FORM-001

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCIN NACIONAL DE TALENTO HUMANO
FICHA PERSONAL DE TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES:
AUTOIDENTIFICACIN ETNICA
TI ENE ALGN TIPO DE DISCAPACIDAD SI .. NO. TIPO: .N Carn CONADIS.

CDULA DE CIUDADANA:

NOMBRE DE LA LTIMA INSTITUCIN PBLICA EN

CASO DE HABER LABORADO:
DIRECCIN DOMICILIARIA:

TELFONOS CELULAR Y CONVENCIONAL:

ESTADO CIVIL: ------- N.HIJOS --

NOMBRE DEL CONYUGUE O CONVIVIENTE CI: -------------

FECHA DE NACIMIENTO: --------------------

LUGAR DE NACIMIENTO::
PROVINCIA ----------- CANTN ----------------- PARROQUIA --------------------------

TIPO DE SANGRE:
------------------------

INSTRUCCIN:
TTULO OBTENIDO:

. Bachiller

. Estudiante universitario (ao o nivel)

. Superior completo

TTULO DE POSTGRADO: TTULO OBTENIDO:

Diplomado

Especializacin

Maestra

FECHA DE INGRESO AL MSP:

-----------------------------------

CARGO:
-------------------------------------

LUGAR DONDE SUFRAGA: PROVINCIA ---------------------CANTN ---------------- PARROQUIIA:

-------------------
NOMBRE DE LA INSTITUCIN BANCARIA Y NMERO
DE CUENTA : ---------------------

E-MAIL INSTITUCIONAL O LABORAL:

E-MAIL PERSONAL

NOMBRE Y APELLIDO CONTACTO DE EMRGENCIA/ ---------------------------------

TELEFONO CONVENCIONAL Y CELULAR

NOTA: Todos los casilleros debern estar llenos y en caso de existir algn cambio en los datos consignados favor, notificar de manera
inmediata , a la Unidad de Talento Humano
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