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III. ENFERMEDADES DEL ODO MEDIO

Sumario
Exploracin otoscpica, tcnica, membrana timpnica normal. Enfermedades de la membrana
timpnica, miringitis bulosa: cuadro clnico, diagnstico, conducta a seguir, calcificaciones,
secuelas cicatriciales posotticas y postraumticas en la membrana timpnica, tmpano
monomrico.
Lesiones traumticas de la membrana timpnica, patogenia, diagnstico, tratamiento.
Otitis media aguda purulenta, patogenia, etapas clnicas, diagnstico, conducta a seguir.
Tcnica de la miringotoma. Complicaciones de la otitis media aguda. Otitis media secretoria
aguda, patogenia, diagnstico y tratamiento. Otitis media crnica. Clasificacin. Otitis media
crnica simple. Factores predisponentes. Cuadro clnico diagnstico y conducta a seguir.
Otitis media crnica ostetica, diagnstico. Colesteatoma del odo medio.

Exploracin otoscpica

Constituye la base de un buen diagnstico de las enfermedades del odo medio, ya que casi
la totalidad de estas manifiestan en mayor o menor grado alguna alteracin.
Para realizar dicha exploracin se requiere, en primer trmino de un instrumental adecuado
comenzando por el otoscopio, el ms comn es el de la forma de embudo (Toimbe), de
diferentes dimetros o en su defecto, los de iluminacin directa, muy tiles para diagnsticos,
pero poco prcticos para realizar cualquier proceder curativo en el odo. Los otoscopios
elctricos actualmente estn dotados de iluminacin halgena y conduccin de la luz por fibra
ptica, lo que ha mejorado la calidad visual, algunos modelos traen incorporado un sistema
neumtico que permite explorar mediante las presiones negativas y positivas alternantes, la
movilidad de la membrana timpnica (tipo Siegle) (figura 1).

En las consultas especializadas usaremos el otoscopio simple, reservando el descrito

anteriormente para exmenes en la cabecera del enfermo u otras situaciones especiales
(figura 2).
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Tcnica
Con el paciente sentado de lado, con la oreja a examinar frente al mdico, se enfoca el haz de
luz refleja sobre el rgano y haciendo una ligera traccin del pabelln hacia arriba y atrs, con
el fin de enderezar el conducto auditivo externo, a continuacin se introduce con cuidado el
otoscopio, usando siempre el de mayor dimetro que admita, en caso de nios no debemos
olvidar lo necesario que resulta la inmovilizacin de la cabeza, ya que los movimientos
intempestivos pueden ocasionar lesiones en el conducto y a veces (cuando se utilizan
espculos muy finos) de la membrana timpnica. La cabeza del paciente inicialmente
colocada en el plano horizontal en relacin con el mdico debe de ladearse hacia el lado
contrario cuando queremos ver la parte superior del tmpano (figura 3).

Membrana timpnica normal

En el fondo del conducto auditivo externo, inclinado ligeramente, visualizamos la membrana

timpnica, en estado normal es de color blanco nacarado, muchas veces algo transparente en
cuyo caso podemos ver, a travs de ella algunos elementos de la caja timpnica como el
tendn del estribo y el final de la rama larga del yunque, con fines topogrficos; la membrana
la dividimos en cuatro cuadrantes, dos anteriores (con una lnea que pasa longitudinalmente
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siguiendo el mango del martillo) y dos posteriores, otra lnea que corta la anterior
perpendicularmente al nivel de la punta del mango hace la divisin superior e inferior, as
tenemos un cuadrante anteroinferior (AI), uno anterosuperior (AS), otro posteroinferior (PI) y
por ltimo el posterosuperior (PS) (figura 4).
En el cuadrante posteroinferior, y a veces algo ms ventral, aparece un reflejo generado por la
reflexin de la luz incidente que es ndice de normalidad de la membrana y se conoce como
reflejo luminoso de Politzert o tringulo luminoso de Wilde (TLP) para los autores
anglosajones.
Hacia la parte superior encontramos los repliegues timpanomaleolares anteriores y posteriores
que constituyen los lmites entre el mesotmpano o pars tensa(que consta de tres capas:
mucosa, media fibrosa y epitelial) y el epitmpano o parts flcida (membrana de Srapnell), la
cual es de un color rosado y carente de brillo, en el cual histolgicamente solo encontramos
dos capas: la mucosa interna y la epitelial externa.

Figura 4. Cuadrantes de la membrana timpnica y TLP

Enfermedades de la membrana timpnica

El tmpano constituye un elemento de todo un sistema, por lo que las enfermedades aisladas
de ste no son muy frecuentes, as tendremos: la miringitis vesicular o bulosa, la miringitis
granulomatosa, las calcificaciones intratimpnicas y las cicatrices limitadas de las membranas
secundarias a traumatismos curados de ella y secuelas de procesos inflamatorios.
Describiremos las ms comunes en la prctica diaria, a las restantes le corresponde un estudio
ms especializado.

Miringitis vesicular o bulosa

Es un cuadro agudo, en muchas oportunidades resulta difcil de diferenciar de la otitis media
aguda bacteriana, al igual que ella es de aparicin sbita, acompaada de otalgia ms o menos
intensa y acfenos; sin embargo, al contrario de la infeccin bacteriana del odo medio, la
fiebre suele estar ausente.
El diagnstico se establece por la otoscopia, la cual es patognomnica, la membrana
timpnica presenta unas bulas o vesculas llenas de un contenido hemtico, limitadas a la capa
epitelial; por lo que dichas bulas aparecen en diferentes estadios, es decir algunas
coleccionadas a tensin y otras han estallado dejando salir su contenido hemtico.

Conducta a seguir
Por tratarse de una entidad benigna recomendamos una conducta no invasiva, es decir no
intentar punsionar las vesculas u ampollas ya que se pueden infectar secundariamente,
indicaremos analgsicos, sedantes, y queda a criterio del mdico en los casos en que se
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sospeche la infeccin secundaria el uso de antibiticos, aunque algunos autores lo

recomiendan en forma profilctica.

Calcificaciones
Aparicin de acumulo de sales de calcio en la capa media o fibrosa del tmpano, los cuales se
observan a la otoscopia como manchas blancas en el interior de la membrana, pueden ser
en muchos pacientes del tipo idioptico, no es raro encontrarse con ellas cuando se realizan
otoscopias de rutina en la consulta, en pacientes que acuden por otra razn (chequeos de
grupos preempleo, servicio militar etc.) sin el antecedente de padecimientos ticos anteriores,
tambin se describen como una manifestacin del hiperparatiroidismo, por ultimo otro grupo
de estas calcificaciones acompaan por causas desconocidas a la cicatrizacin de lesiones de
diferentes orgenes de la membrana timpnica.

Conducta a seguir
Las calcificaciones timpnicas en s no deben considerarse necesariamente como una
enfermedad, sobre todo, en los casos idiopticos en los que no se encuentra ningn tipo de
antecedente ni hay en el momento del examen ningn tipo de sintomatologa tica; sin
embargo, para afirmar lo anterior resulta al menos necesario realizar un estudio audiomtrico
y timpanomtrico, y de resultar ambos normales es que podemos descartar que las
calcificaciones sean secuelas de procesos patolgicos del rgano, ignorados por el paciente.

Secuelas cicatriciales

Con mucha frecuencia estas secuelas se encuentran en la prctica otolgica diaria en una gran
variedad de grados, resultando los ms comunes asociados a otros estados patolgicos de las
estructuras del odo medio, y ms aisladamente, limitados al tmpano solamente.
En estos ltimos casos tendremos las cicatrices resultantes de los traumatismos timpanales, ya
sean directos o indirectos, observndose en la otoscopia zonas claras en la membrana, es
decir, menos opacas de forma lineal cuando han sido resultado de curacin de traumas y en
forma redondeada cuando lo son de procesos inflamatorios curados; en los casos en que la
secuela est limitada a la membrana, no existen retracciones ni alteraciones de otros detalles
normales del tmpano.

Tmpano monomrico

Aparece como resultado de la reparacin por el organismo de un defecto relativamente amplio

del tmpano, sean traumticos o ms comnmente de perforaciones ocasionadas por las otitis
medias crnicas simples.
El diagnstico se hace por la otoscopia, en la cual veremos un rea grande de la membrana
muy clara rodeada de otra de aspecto normal, esta imagen se produce debido a que durante el
proceso de reparacin la capa media o fibrosa no se regenera quedando como nica expresin
la capa epitelial, lo que le da su nombre de monomrico.
Resulta notable cmo estas grandes reparaciones timpanales son funcionalmente buenas ya
que es infrecuente encontrar una hipoacusia de conduccin, salvo en los casos de que por
otras razones exista alguna limitacin o condicin patolgica en la cadena osicular.
Aunque el audiograma resulte normal, es tpica que se obtenga una grfica timpanomtrica
especial conocida como Ad o timpanograma abierto), la cual traduce una enorme
distensibilidad de la membrana (figura 5).
Las personas con este tipo de lesiones residuales aunque con audicin normal deben ser
precavidas frente a una serie de situaciones comunes, pero como ellas tienen esta condicin
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especial, el tmpano monomrico resulta extremadamente vulnerable a los cambios de

presiones, por ejemplo, los baos de inmersin resultan especialmente peligrosos, as como
los viajes en avin cuando el paciente presenta algn estado catarral banal de vas areas
superiores (rinitis, resfriado comn) que limiten un funcionamiento ptimo de la trompa de
Eustaquio y por lo tanto un cambio efectivo del gradiente de presiones en el odo medio
durante el vuelo.

Figura 5. Timpanograma A-D

Traumatismos de la membrana timpnica

A pesar de que la membrana timpnica se encuentra muy bien protegida por su ubicacin en
las profundidades del hueso temporal, frecuentemente resulta daada como resultados de
traumatismos, los cuales se clasifican en directos e indirectos.
- Indirectos
Son aquellos en que la lesin se ha producido indirectamente, como su nombre o indica, por
un aumento o disminucin sbita de la presin en el odo externo, con suficiente energa
cintica como para llevar a un punto crtico la resistencia elstica de la membrana.
Los traumas indirectos aparecen, por ejemplo al ser golpeado el pabelln auricular por un
agente que lo ocluya totalmente y por ende comprima el aire en el conducto; otras veces por
una onda expansiva, y menos frecuente, por un golpe hidrulico como suele ocurrir durante la
prctica de deportes nuticos.

- Directos
En este grupo el agente vulnerante penetra en el conducto, encuentra el plano de resistencia
del tmpano y lo perfora, pocas veces son proyectiles o fragmentos con alta energa, ya que la
configuracin del conducto casi nunca es rectilnea y estos elementos suelen daar ms las
paredes de este que la membrana, en su mayora son el resultado de accidentes que se
producen cuando el paciente rasca el conducto con los ms abigarrados objetos y por
descuido se introducen profundamente.
En los nios son consecuencia por igual de la introduccin en el odo de objetos con dimetro
lo suficientemente pequeos para penetrar y en algunas oportunidades, desdichadamente no
raras, las lesiones resultan consecutivas a maniobras intempestivas realizadas para extraer
cuerpos extraos del conducto.
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Cuadro clnico
La otalgia intensa aparece inmediatamente, acompaada de acfenos e hipoacusia, adems de
otorragia de poca intensidad que cesa rpidamente. Algunos enfermos presentan un cuadro
vertiginoso ligero, pero el mdico debe de estar alerta ya que si esos vrtigos se asocian a
manisfestaciones vestibulares espontneas evidente es de temer una agresin directa al
vestbulo de serias consecuencias para la funcin auditiva.

Diagnstico:
Se realiza mediante la simple otoscopia, para lo cual previamente limpiaremos con material
estril los cogulos sanguneos presentes en el conducto, hasta lograr precisar la membrana
timpnica.
Podemos hallar varios tipos de perforaciones timpanales, pero la ms comn es la de forma
estrellada (figura 6), otras del tipo lineal, y menos frecuentes las grandes lesiones en que el
mango del martillo parece desnudo y los restos desgarrados del tmpano invaginados en
las mrgenes del rodete con sus extremos en el odo medio.

Figura 6. Perforacin traumtica de forma estrellada

Conducta a seguir
Afortunadamente la membrana timpnica tiene un asombroso poder de cicatrizacin, pero
condicionado por la ausencia de infeccin, por lo que la accin teraputica fundamental debe
estar dirigida al control de sta, ya que esas lesiones se consideran potencialmente spticas.
Se indicar antibiticos del tipo de las penicilinas o cefalosporinas durante un espacio de
tiempo mnimo de 10 das, se proscribirn todo tipo de gotas ticas analgsicas o antibiticas,
las que potencialmente pueden arrastrar los grmenes del conducto hacia el odo medio y
generar una infeccin mixta de ms difcil control.
Los analgsicos sern administrados inicialmente por va parenteral y cuando comience a
disminuir la intensidad del dolor los usaremos por va oral.
No debemos olvidar jams, aunque es una posibilidad remota, que los objetos punzantes
contaminados que han perforado el tmpano pueden ser portadores del Clostridium tetani, por
lo que en este tipo de accidente se reactivar siempre el toxoide tetnico.

- Conducta quirrgica
Ha sido muy discutida, en primer lugar, como afirmamos anteriormente, por la capacidad tan
grande de cicatrizacin de la membrana, y en segundo lugar por la estadstica de muchos
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autores en que el ndice de infecciones ha sido mayor cuando se ha adoptado una conducta
quirrgica.
En este aspecto creemos que el mdico debe tener presente la caracterstica individual de cada
caso y basado en ello, solo operar las perforaciones traumticas cuyos bordes estn muy
separados o que hayan penetrado en la cavidad timpnica, en dichos casos se limitarn, con el
uso del microscopio quirrgico e instrumental especial de cofociruga, a reponer en su lugar
de origen los colgajos, bajo las ms estrictas medidas de asepsia y antisepsia, y a manera de
frula se aplicar una delgada lmina de papel muy fino o una pelcula de gelatina prensada;
esta tcnica sencilla cumple casi siempre con el objetivo de lograr una curacin lo ms
anatmica posible.

Otitis media aguda purulenta

Es la infeccin bacteriana aguda de las estructuras del odo medio, y en la prctica mdica
diaria es la enfermedad del odo medio ms frecuente, de aqu la extraordinaria importancia
que reviste un diagnstico y tratamiento adecuados.

Patogenia
Las bacterias alcanzan el odo medio casi siempre por va ascendente, es decir, a travs de la
trompa de Eustaquio, como consecuencia de secreciones infectadas procedentes del cavum
nasofarngeo; en otros casos el odo es infectado como consecuencia de violaciones de la
membrana timpnica, la infeccin por la llamada va hemtica es una verdadera rareza en los
momentos actuales.
Las bacterias que suelen infectar agudamente al odo medio son en su gran mayora grmenes
grampositivos, dentro de los ms comunes los estreptococos y estafilococos patgenos, pero
actualmente no resultan infrecuentes las infecciones bacterianas por el Hemfillus y las
Klebsielas; en algunos enfermos inmunosuprimidos cada da se reportan ms infecciones por
gramnegativos de las especies Pseudomonas y Proteus, los cuales antiguamente se vean
limitados a las infecciones crnicas del odo.

Diagnstico:
Etapas clnicas de las otitis medias agudas(OMA)
La enfermedad transcurre por cuatro fases o etapas bien definidas:
Etapa inicial (o congestiva): Es el inicio de la enfermedad, el paciente comienza con la
otalgia intensa, los acfenos y sntomas generales que coinciden con la aparicin de la fiebre,
hemos observado que en los nios adems de la irritabilidad, el dolor aparece en forma de
verdaderas crisis, es decir, el paciente est tranquilo, cuando sbitamente comienza a llorar
llevndose la mano al odo afecto; en el lactante es clsico el llamado signo de Vacher que es
cuando se niega a tomar el pecho materno y si se le apoya la oreja del odo enfermo sobre el
brazo de la madre, aceptndolo cuando se coloca del lado opuesto, este signo al igual del que
se encuentra al presionar la entrada del conducto en presencia de una OMA en el lactante, se
debe a la no completa osificacin del hueso timpanal, que permite que la presin pueda
indirectamente ejercerse y por tanto desencadenar el dolor.
La otoscopia en esta etapa se traduce por una congestin difusa de la membrana con marcado
acento de los pequeos vasos capilares que transcurren a lo largo del mango del martillo.

Etapa de abombamiento: Conocida tambin como segunda etapa, es el resultado de la

evolucin natural de la enfermedad, en ella los sntomas iniciales se acentan notablemente,
sobre todo la otalgia que se hace casi insoportable.
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En el examen otoscpico observaremos una membrana timpnica muy congestiva, donde no

se definen claramente sus relieves anatmicos y que se encuentra, como su nombre lo indica,
abombada hacia el odo externo.
Etapa de perforacin: Es la tercera, ya aqu tenemos la perforacin espontnea del
tmpano, los sntomas se atenan marcadamente, sobre todo la otalgia, aunque se mantienen
los acfenos y la hipoacusia, tambin la fiebre tiende a desaparecer; el examen otoscpico
arrojar la presencia de una membrana an muy congestiva, pero en la cual ya se ha
producido una perforacin por donde sale el pus animado de un pulso capilar, el cual al ser
reflejado por la luz incidente del instrumento aparece como un pequeo faro.
Existe una cuarta fase no reconocida por todos los autores, en ella en la enfermedad para a la
supuracin externa, es decir que la otorrea sale al exterior por el conducto auditivo externo,
pero en la actualidad con los progresos de la teraputica creemos que en realidad debe
clasificarse como fase de resolucin o de curacin.

Conducta a seguir:
Por tratarse de un proceso sptico, el tratamiento estar basado en el uso de antibiticos que
usados adecuada y oportunamente pueden abortar el proceso e impedir su paso a estadios
siguientes, es decir que no pase de la primera fase en la cual siempre se logra la curacin ad
integrum
El antibitico de eleccin durante muchos aos ha sido la penicilina, por un espacio no menor
de 10 das, pero en los ltimos tiempos la aparicin de cepas microbianas productoras de beta-
lactanasas y sobre todo el reporte frecuente de infecciones por hemfillus obliga a tener en
consideracin la posibilidad de iniciar el tratamiento con las penicilinas semisintticas con
cido clavulnico, las cefalosporinas de tercera generacin y en caso de hipersensibilidad a
los macrlidos.
Como parte integral del tratamiento usaremos analgsicos como el paracetamol o
acetaminofen, las aspirinas tienden a desaparecer en el tratamiento del dolor en nios por su
asociacin con el grave sndrome de Rey.
Se administrarn gotas nasales simples en el caso de pacientes peditricos y en mayores de 5
aos resultan tiles las gotas nasales compuestas de vasoconstrictores y antispticos.
Cuando una OMA llega a nosotros en la segunda fase (abombamiento) el tratamiento anterior
resulta insuficiente si no realizamos un sencillo proceder quirrgico conocido como
miringotoma o paracentesis timpnica.

Tcnica de la miringotoma

Es un proceder algo doloroso que en el adulto puede efectuarse con una simple anestesia
tpica, pero que en el nio requiere, adems, de la ms completa inmovilizacin, la sedacin o
anestesia de corto efecto como el Ketalar.
Realizamos una otoscopia convencional y con la lanceta, aguja de paracentesis o miringtomo
se punsiona la membrana timpnica en el cuadrante posteroinferior (figura 7). Se elige este
sitio ya que en l topogrficamente no se sitan por detrs estructuras susceptibles de ser
daadas por el proceder, la incisin debe seguir la direccin de las fibras radiales de la
membrana timpnica.
Inmediatamente veremos salir las secreciones purulentas animadas de latidos y el dolor
comienza a ceder.
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Figura 7. Punto de miringotoma

En la tercera fase, el tratamiento bsicamente es el mismo, pero se recomienda a criterio del

mdico la posibilidad de ampliar la perforacin espontnea del tmpano si a su juicio esta
resulta puntiforme, es decir demasiado pequea y con tendencia al cierre prematuro.

Complicaciones de la otitis media aguda

Son mltiples, pero con el manejo adecuado de los antimicrobianos y el diagnstico precoz
cada da resultan menos frecuentes, como es el caso de las petrositis que generan el sndrome
de Gradenigo que actualmente es una verdadera rareza.
Se dividen en dos grandes grupos: complicaciones extracraneales e intracraneales.
! Extracraneales
- Mastoiditis agudas en sus diferentes variantes (absceso subperistico mastoideo,
Bezold, Pseudo-Bezold temporocigomticas).
- Parlisis faciales perifricas otgenas.
- Laberintitis purulentas
! Intracraneales
- Meningitis bacteriana otgena
- Abscesos cerebrales y cerebelosos otgenos
- Tromboflebitis sptica del seno sigmoideo o lateral.
Todas estas complicaciones son sumamente graves y con una letalidad an en nuestros das
bastante elevadas, por lo que el mdico debe estar prevenido, para ello resulta muy til
conocer los llamados signos de alarma o de advertencia de dichos procesos, entre los cuales se
encuentran:

Mastoiditis aguda

Aparicin de dolor intenso e incremento de la fiebre, acompaada de aumento de volumen

retroauricular que desplaza el pabelln auricular hacia abajo y delante, segn la variante de la
mastoiditis (la ms habitual es el absceso subperistico mastoideo), puede aparecer la
coleccin en la punta de la mastoides(tipo Bezold) o incluso en la regin supra y
preauricular(tipo temporozigomtica). La otoscopia en las fases iniciales indica una cada de
la pared posterosuperior del conducto auditivo externo.
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Parlisis facial

Es del tipo perifrico, comienza por una ligera toma de los msculos inervados por los axones
de las neuronas motoras del facial inferior, pero en el transcurso de pocas horas ya se hace
completa y aparece el signo de Bell.

Laberintitis purulenta

Es el paso de la infeccin a travs de una de las ventanas del laberinto a las estructuras del
odo medio, generalmente es un cuadro muy agudo, aparece el nistagmo horizontal-rotatorio
de irritacin y una hipoacusia que progresa en el curso de pocas horas a la cofosis; como
signo de advertencia veremos que en el curso de una OMA el enfermo comienza a quejarse
de vrtigos perifricos, pero este estado patolgico tan agudo da pocas oportunidades de
controlarlo y evitar la lesin del laberinto, la importancia de su diagnstico reside en que una
laberintitis purulenta es la antesala muchas veces de una meningitis bacteriana, por lo que una
vez diagnosticada la laberintitis, se requiere un tratamiento mucho ms enrgico.
- Complicaciones intracraneales
Todas son muy graves, el diagnstico temprano influye en las cifras de mortalidad, el mdico
estar alerta ante una cuadro de OMA que comience con cefaleas, irritabilidad, fotofobia y
otros signos menngeos, en el caso de la tromboflebitis del seno lateral, la aparicin de una
fiebre en agujas se describe como clsica; todas se tendrn presente frente a la OMA que
comience a adoptar una evolucin desacostumbrada o trpida.

Otitis media secretoria aguda

Esta enfermedad del odo medio, se nos presenta en muchas oportunidades como una afeccin
aislada del rgano o bien como secundaria a otras situaciones patolgicas.

Cuadro clnico
El paciente comienza a referir una sensacin de ocupacin o plenitud en el odo, acompaada
de acfenos, y discreta hipoacusia de conduccin, otras veces refiere verdadera sensacin de
que tiene lquido en el odo y de que se desplaza con la posicin de la cabeza, no hay dolor.

Patogenia
Puede la OMS ser consecuencia de mltiples factores entre los cuales se encuentran las
infecciones virales del odo medio, rara vez aisladas sino como consecuencia de un catarro
comn, en el curso del cual aparecen los sntomas ticos antes descritos, como secundarias a
episodios alrgicos respiratorios que es una de las consecuencias ms frecuentes, puede
resultar tambin por una infeccin subclnica por Hemfillus Influenzae y como expresin
tambin de un Barotrauma, que se instala pocas horas despus del accidente barotraumtico
(vuelo en aviones con problemas en la presurizacin de la cabina y otras situaciones
relacionadas).
En fin, prcticamente cualquier estado de mal funcin de la trompa de Eustaquio puede
ocasionar este complejo sintomtico; cuando se crea la oclusin total de la tuba, el aire
encerrado en la caja es reabsorbido y aparece primero una presin negativa, cuando esta
sobrepasa los 300 decipascales comienza el transudado de lquido seroso, el cual
inicialmente es parcial y genera la tpica imagen timpnica de Politzer, y a posteriori se
convierte en total (atelectasia del odo medio).
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Diagnstico

Una vez establecida la sospecha de una otitis media simple (OMS) por el interrogatorio, se
encontrarn sus signos otoscpicos que son: prdida del brillo normal de la membrana,
congestin aislada de los vasos del mango del martillo y la clsica imagen de Politzer, que se
traduce por la presencia de burbujas de aire o de un nivel hidroareo visible en el odo medio,
la movilidad de la membrana explorada con el otoscopio neumtico de Siegle se encuentra
disminuida, el timpanograma puede variar en dependencia de su intensidad desde un tipo B
por atelectasia del odo medio hasta un C intermedio.

Conducta a seguir

Por principio, las acciones teraputicas se orientan a lograr la permeabilizacin de la trompa

de Eustaquio, para ello resulta de utilidad el uso de descongestionantes nasales, inhalaciones
de vapor, y por va parenteral se prescribirn antinflamatorios no esteroideos, se agregar al
esquema teraputico algn antihistamnico cuando exista una base alrgica evidente y en
situaciones especiales ha demostrado su eficacia el uso de esteroides por un corto periodo.
En los ltimos tiempos, muchos investigadores han asociado la otitis media secretoria aguda a
las infecciones por hemfillus, por lo que asocian una ampicillina o amoxicilina con cido
clavulnico a aquellos casos en los que se sospeche, por ejemplo: cuando aparece
aisladamente, es decir no relacionada a factores regionales o fsicos que la expliquen

Otitis media crnica (OMC)

En este grupo de enfermedades se renen varias entidades que tienen como denominador
comn la supuracin de las cavidades del odo medio por un espacio mayor de 6 semanas,
esta afirmacin no puede ser absoluta, ya que muchos estados crnicos del rgano no se
acompaan necesariamente de supuracin como veremos ms adelante.

Clasificacin

Se dividen en dos grandes grupos: la otitis media crnica simple (OMCS) y la otitis media
crnica ostetica (OMCO) estas ltimas subdivididas en con colesteatoma y sin colesteatoma.

Otitis media crnica simple

Esta forma de otorrea crnica, es sumamente frecuente y suele comenzar en las edades
tempranas, una de sus caractersticas es la presencia de una supuracin mucoide, filante,
abundante y que se acenta con los estados catarrales de las vas areas superiores,
habitualmente no es ftida, salvo que se infecte secundariamente con grmenes anaerobios,
dicha otorrea drena al exterior a travs de una perforacin de la membrana timpnica, ubicada
siempre en el mesotmpano; esta perforacin mesotimpnica se sita, sobre todo, en los
cuadrantes inferiores, con ms frecuencia en el anteroinferior (perforaciones tubricas).
En el curso de su evolucin crnica la perforacin adopta la forma arrionada, como si
contorneara a la punta del mango del martillo, no es infrecuente ver grandes perforaciones que
prcticamente han destruido todo mesotmpano (figura 8).
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Figura 8. Tipos de perforaciones mesotimpnicas

Factores predisponentes

Es irrebatible que en la OMCS los factores regionales anatomofisiolgicos influyan en la

cronicidad del proceso, entre los ms importantes se encuentran:
- Procesos spticos regionales, amigdalitis, sinusitis y sobre todo, nasofarngeos (adenoiditis)
- Desviaciones del septum nasal con mala ventilacin.
- Malformaciones congnitas del paladar (palatoquisis)
Y de tipo generales como:
- Alergias respiratorias.
- Malnutricin, hipovitaminosis o ambos
- Enfermedades inmunodepresoras.

Cuadro clnico
La OMCS va a estar dominada por un cuadro otorreico abundante, filante y mucoso
permanente y que aumenta notablemente cuando un factor de los antedichos predomina,
sobre todo con las afecciones respiratorias altas, no cursa con dolor y tanto la aparicin como
la detencin sbita de la supuracin puede ser un signo de alerta de una complicacin por
cierre del drenaje a travs del Aditus ad antrum, la hipoacusia del tipo conductivo puede estar
presente en dependencia de la ubicacin de la perforacin, y es ms acentuada en aquellas
que exponen la ventana redonda (fenmeno de interferencia de fases), y aunque en esencia el
proceso patolgico est limitado a la mucosa del odo medio, en los procesos muy antiguos
podemos encontrar necrosis de la apfisis larga del yunque lo que genera una hipoacusia
conductiva de mayor grado. En muchos enfermos, producto del tratamiento o de una curacin
espontnea, dicha supuracin puede desaparecer por un largo perodo y queda como expresin
la perforacin mesotimpnica seca, pero por estar expuesta la mucosa del odo medio es muy
frecuente la reactivacin o reinfeccin.

Hallazgos bacteriolgicos

Al contrario de los procesos agudos del odo medio, la flora microbiana que encontraremos en
las secreciones de los procesos crnicos sern gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa,
Proteus, Klebsielas, Colibacilos e inclusos anaerobios.

Diagnstico
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Habitualmente no reviste grandes dificultades y nos plantearemos su diagnstico frente a cada

otorrea crnica, con las caractersticas mucoides, en la cual veamos una perforacin
mesotimpnica, pero tendremos que ser cuidadosos en esta interpretacin, ya que el
diagnstico diferencial lo haremos con los procesos osteticos potencialmente muy peligrosos.
El estudio radigrfico es muy til porque podemos observar el estado de las celdas
mastoideas, la vista ms empleada es la de Schller; la mayor parte de los pacientes mostraran
una mastoides poco neumatizada y en los de larga fecha de evolucin puede haberse detenido
el desarrollo celular (tipo esclertica).

Conducta a seguir
Va a dirigirse en dos sentidos: El primero, a controlar todos los factores regionales o
generales que estudiamos anteriormente (eliminar focos spticos, tratar las causas de mala
ventilacin tubrica, corregir los estados alrgicos y dficit inmunolgico, entre otros); el
segundo es el tratamiento local, para esto son indicados los lavados de odo con soluciones
antispticas, como la solucin de cido actico al 2%, gotas ticas con antibiticos y
antinflamatorios que se prolongarn por un tiempo suficiente hasta controlar la

Concepto
Es una infeccin crnica del odo medio, en la cual hay participacin con compromiso
necrtico del hueso temporal.
La enfermedad tiene a menos dos variantes bien definidas, una de ellas es la OMCO como tal
y otra llamada OMCO colesteatomatosas.

Cuadro clnico
Se caracteriza por cursar con una otorrea escasa y no filante, la cual no tiene perodos de
remisin espontnea y tampoco es influida por las afecciones respiratorias altas. La otorrea
tiene como principal caracterstica, adems de su escasez, la fetidez tpica que es la expresin
de la necrosis sea; el aparato transductor de sonidos en el odo medio se ve rpidamente
afectado debido a la destruccin de los elementos osiculares de la cadena.
En el caso de la OMCO colesteatomatosas pueden aparecer dos variantes clnicas de
presentacin muy diferentes.
El colesteatoma del odo medio conceptualmente es un seudotumor formado por mltiples
capas epiteliales concntricas (epidermosis), en cuyo interior se encuentran cristales de
colesterina, de ah su nombre. Su crecimiento se efecta por acumulo de capas que
comprimen el hueso circundante y por la accin qumica de la propia colesterina, dicho
crecimiento al destruir el hueso temporal dar origen a la aparicin de mltiples
complicaciones.
Existen colesteatomas secundarios y primarios:
El secundario aparece en el curso de una supuracin crnica debido a la penetracin de
continuidad en la membrana timpanal de tipo epitimpnica o marginal, an est en discusin
si tambin puede ser originado por una metaplasia epitelial, estimulada por la infeccin
crnica.
En el caso del colesteatoma primario (el cual tiene que diferenciarse del colesteatoma
genuino o margarinoma de Virchow que es congnito y puede verse en cualquier hueso
craneal), no tendremos el antecedente de otorrea, y aparece siempre en el epitmpano para
extenderse a otras partes del temporal, este tipo de colesteatoma se produce por una mala
ventilacin del tico, bien sea en la bolsa de Prussak o en la de von Trslch, condicionada o
no por un tabicamiento con la caja timpnica adquirido o congnito (pliegue, cuerda, tendn),
lo cierto es que el tico se ventila, se produce la retraccin de ste y la invaginacin de la
piel del epitmpano en el odo medio (figura 9).
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Figura 9. Perforacin epitimpnica y marginal

En estudio radiogrfico, en la clsica vista de Schller, podremos observar en casi 20% de los
enfermos el signo del colesteatoma, dado por una osteolisis redondeada, rodeada de un halo
de ostetis condensante, el colesteatoma se presenta mayoritariamente en apfisis mastoides
del tipo esclertica o diploica y excepcionalmente en las neumatizadas.
Complicaciones: Al igual que las de las otitis medias agudas van a ser extracraneales
(laberintitis, parlisis facial perifrica, mastoiditis agudas en sus diversos tipos) e
intracraneales (meningitis, abscesos cerebrales y cerebelosos, tromboflebitis del seno lateral),
tambin las paquimeningitis y abscesos extradurales se presentan ms en estos procesos
crnicos que en los agudos.

Conducta a seguir
Como norma bsica, toda otitis media ostetica, con o sin colesteatoma, siempre ser
quirrgica debido a sus potenciales y graves consecuencias.
Insistimos en la importancia de un diagnstico temprano para su mejor curacin, mientras
ms crnico es el proceso, ms difcil ser tcnicamente la eliminacin quirrgica de todos los
focos, y tendr que ser sacrificada por el cirujano mayor cantidad de elementos osiculares, de
manera que resulta mucho ms difcil la reconstruccin del mecanismo de transmisin de los
sonidos; por otra parte la presencia de una OMCO es una amenaza potencial para la vida del
paciente por las graves complicaciones que inexorablemente ocasionar si no es operada.