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ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CON FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES 2013

ESENCIALES I GUA DE VERIFICACIN
Cdigo RENAES
Decreto Legislativo N 604 Ley de Organizacin de Funciones del INEI.
Decreto Supremo N 0432001PCM del Secreto Estadstico y Confidencialidad de la Informacin.
ENESA.02
I. LOCALIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
A.UBICACIN GEOGRFICA B.UBICACIN CENSAL

1. REGIN 6. REA Urbana.....1 Rural.2
2. DEPARTAMENTO 7. ZONA
3. PROVINCIA 8. MANZANA
4. DISTRITO 9. FRENTE
5. CENTRO POBLADO 10. AER N Inicial: Final:
11. Direccin del Establecimiento de Salud: (Circule slo un cdigo)
Tipo de Va: Avenida ........ 1 Jirn .......... 2 Calle.......... 3 Pasaje ............... 4 Carretera ......... 5 Prolongacin..6 Otro.... 7
Nombre de Va N de Puerta Block Int. Piso Mz. Lote Km. Telfono
Referencia de la Direccin
II. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
1. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud: (Verifique la resolucin respectiva)

Tipo de Establecimiento: Puesto de Salud.... 1 Centro de Salud .... 2 Hospital ...........3 (Circule slo un cdigo)
Nombre:
2. Direccin Regional de Salud (DIRESA), Direccin de Salud

(DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA):
3. Red: 4. Micro Red:
5. Categora del Establecimiento de Salud: (Segn reciente evaluacin)

I - 2 ........ 1 I - 3 ............... 2 I - 4............ 3 II - 1 .............. 4 II E .............5 II 2 ............. 6 III 1.7
6. Radio: a. Frecuencia: b. Indicativo: No tiene .............. 1
III. ENTREVISTA Y SUPERVISIN

Evaluador Externo Supervisor Nacional / Coordinador Departamental
Visita en el
EE.SS. Hora Prxima visita Resultado de Hora Resultado de
Fecha Fecha
De A Fecha Hora la visita (*) De A la visita (*)
1
2
3
4
5
6
RESULTADO DE ENTREVISTA
Resultado:
DE LA ENESA.02 (*) CDIGO DE RESULTADO
RESULTADO FINAL DE LA Fecha: 1. Completa 2. Incompleta 3. Otro _______________

ENTREVISTA EN EL
(Especifique)
ESTABLECIMIENTO DE SALUD Resultado:
IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA
Cargo DNI Nombre y Apellidos
Evaluador Externo
Coordinador Departamental
Supervisor Nacional
V. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
A. DEL JEFE Y DE LA ORGANIZACIN
Nombres y apellidos Es el Jefe del S ......1 PASE A 2

del Informante: Establecimiento de Salud? No .....2
1. Cules son los nombres y apellidos del Jefe del

Establecimiento de Salud? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Cul es su profesin? Mdico general ............................ 1 Mdico cirujano general ..................4

(Circule slo un cdigo) Mdico gneco obstetra ............... 2 Obstetra ...........................................5
Mdico pediatra ..........................3 Otra _________________________6
(Especifique)
3. Cul es su condicin laboral? Nombrado .................................... 1 SERUMS .........................................3

(Circule slo un cdigo) Contratado ................................... 2 Otra _________________________4
(Especifique)
4. Cunto tiempo de servicios tiene laborando en este

Establecimiento de Salud? Aos Meses
5. Cunto tiempo de servicios tiene laborando como Jefe

en este Establecimiento de Salud? Aos Meses
6. El Establecimiento de Salud cuenta con el Plan

Operativo Institucional (POI) del 2013? S ................................................. 1 No ....................................................2
(Verificar)
7. El Establecimiento de Salud cuenta con las normas y Normas y documentos tcnicos S No
documentos tcnicos vigentes del rea Nio y de la
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y 1. Norma tcnica de planificacin familiar? .................................. 1 2
Reproductiva, tales como:
(Verificar archivo documentario o documentos disponibles 2. Norma tcnica para la atencin del parto vertical con
adecuacin intercultural? ............................................................ 1 2
del servicio)
3. Directiva sanitaria de evaluacin de las funciones obsttricas
y neonatales en los establecimientos de salud? ........................ 1 2
4. Guas nacionales de atencin integral de la salud sexual y
1 2
reproductiva (SSR) 2004 2005? ..............................................
5. Estndares e indicadores de calidad materno perinatales? 1 2
6. Norma de prevencin de la transmisin vertical del VIH? ........ 1 2

7. Manual de orientacin / consejera en salud sexual y
1 2
reproductiva? ..............................................................................
8. Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias
1 2
obsttricas, segn nivel de capacidad resolutiva? .....................
9. Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido? . 1 2
10. Plan estratgico nacional para la reduccin de la mortalidad
1 2
materna y perinatal 2009 - 2015? ...............................................
11. Definiciones operacionales y criterios de programacin de los
1 2
programas estratgicos? ............................................................
12. Guas tcnicas para la atencin, diagnstico y tratamiento de
1 2
10 condiciones obsttricas?........................................................
13. Norma tcnica de salud que establece el conjunto de
intervenciones articuladas para la reduccin de la mortalidad
1 2
neonatal en el primer nivel de atencin de salud, en la familia y
comunidad? ................................................................................
8. El Establecimiento de Salud tiene un Comit de

Prevencin de Mortalidad Materna y Perinatal? S ................................................. 1
No ................................................ 2 PASE A 10
(Verificar)
9. El Comit de Prevencin de Mortalidad Materna y

Perinatal cuenta con resolucin directoral y reglamento
de funcionamiento? S ................................................. 1 No ....................................................2
(Verificar)
2
10. El Establecimiento de Salud cuenta con los servicios
complementarios siguientes: Servicios complementarios S No
(Verifique si cuenta con el servicio) 1. Lavandera? ............................................. 1 2
2. Limpieza? ................................................ 1 2
3. Alimentacin? .......................................... 1 2
4. Nutricin?................................................. 1 2
5. Casa de fuerza? ...................................... 1 2
6. Mantenimiento? ....................................... 1 2
7. Otros? __________________________ 1 2
(Especifique)
B. DE LOS APLICATIVOS INFORMTICOS

1. El Establecimiento de Salud, Tiene el aplicativo de
S ................................................. 1
Funciones Obsttricas y Neonatales (FON) instalado en
una computadora para el respectivo ingreso de datos? No ................................................ 2 PASE A 3
(Verificar que se encuentre instalado en una computadora)
2. El Establecimiento de Salud, en el primer semestre del
2013, Ha realizado el recojo de informacin e ingreso
de datos en el aplicativo de Funciones Obsttricas y
Neonatales (FON)? S ................................................. 1 No ....................................................2
(Verificar el ingreso de datos, revisando la informacin del

primer semestre del 2013 en el mismo aplicativo)
3. El Establecimiento de Salud, Cuenta con el aplicativo
de Sistema de Informacin Perinatal (SIP) 2000 instalado S ................................................. 1
en una computadora para el respectivo ingreso de
No ................................................ 2 PASE A 5
datos?
4. La informacin del aplicativo Sistema de Informacin
Perinatal (SIP) 2000, se encuentra actualizada al ao
2012? S ................................................. 1 No ....................................................2
(Verificar que exista informacin para el ao 2012 en el
mismo aplicativo)
5. El Establecimiento de Salud, Tiene el aplicativo Health S ................................................. 1
Information System (HIS) instalado en una computadora
para el respectivo ingreso de datos? No ................................................ 2 PASE A 7
6. En el mes de ................, El Establecimiento de Salud
(mes anterior)
ha realizado el ingreso de datos en el aplicativo HIS para
actualizar su informacin? S ................................................. 1 No ....................................................2
mes anterior en el mismo aplicativo)
7. El Establecimiento de Salud, Tiene el aplicativo del
Seguro Integral de Salud (SIS), instalado en una S ................................................. 1
computadora para el respectivo ingreso de datos? No ................................................ 2 PASE A CAPTULO VI
8. En el mes de ................, El Establecimiento de Salud
(mes anterior)
ha realizado el ingreso de datos en el aplicativo Seguro
Integral de Salud (SIS) para actualizar su informacin? S ................................................. 1 No ....................................................2
mes anterior en el mismo aplicativo)
Observaciones
3
VI. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES
A. RECURSOS HUMANOS
Es responsable del rea?
Nombre y apellido del Informante del rea: S ............. 1 No ........... 2
1. El Establecimiento de Salud tiene el personal siguiente:

Mdicos Internistas para la atencin obsttrica y
1.
neonatal, disponibles las 24 horas?
Mdicos Gneco obstetras para la atencin de gestantes
2.
y purperas, disponibles las 24 horas?
Mdicos Pediatras para atenciones neonatales,
3.
disponibles las 24 horas?
4. Mdicos Anestesilogos disponibles las 24 horas?
5. Mdicos Cirujanos Generales disponibles las 24 horas?

Obstetras para el manejo de gestantes, purperas y
6.
planificacin familiar, disponibles las 24 horas?
Enfermeros(as) para el manejo de neonatos, disponibles
7.
las 24 horas?
8. Personal de Laboratorio disponibles las 24 horas?
9. Personal de Banco de Sangre disponibles las 24 horas?
10. Personal de Farmacia disponibles las 24 horas? S ................................................. 1 No ....................................................2

Tcnicos(as) en Enfermera para el apoyo en la atencin
11. S ................................................. 1 No ....................................................2
obsttrica, disponibles las 24 horas?
Tcnicos(as) en Enfermera para el apoyo en la atencin
12. S ................................................. 1 No ....................................................2
neonatal, disponibles las 24 horas?
13. Tcnicos(as) de esterilizacin disponibles las 24 horas? S ................................................. 1 No ....................................................2
14. Choferes disponibles las 24 horas? S ................................................. 1 No ....................................................2
Cuntos?
15. Mdico Radilogo? S ......................... 1 No ...........................2
Cuntos?
16. Tecnlogo Mdico de Rayos X? S ......................... 1 No ...........................2
Cuntos?
17. Odontlogo? S ......................... 1 No ...........................2
Cuntos?
18. Nutricionista? S ......................... 1 No ...........................2
Cuntos?
19. Psiclogo? S ......................... 1 No ...........................2
Observaciones
4
B. CONSULTORIO EXTERNO DE GNECO OBSTETRICIA
(Si existe ms de un consultorio de gneco obstetricia, verifique slo uno de ellos)
Es responsable del servicio?
Nombre y apellido del Informante del servicio: S............. 1 No ........... 2
1. El Establecimiento de Salud, Cuntos

consultorios externos de gneco obstetricia
N de consultorios
tiene?
(Verificar)
2. El Establecimiento de Salud cuenta con un rol
oficial de atencin mensual del personal (por
das y turnos), para el servicio de gneco S..................................................1 No ........................................................... 2
obstetricia?
(Verificar que el rol est sellado y firmado)
3. La atencin prenatal en los consultorios externos Mdico gneco obstetra? ............. 1 Obstetra? ............................................. 4
de gneco obstetricia es realizada por un(una):
(Circule uno o ms cdigos, verificar) Mdico general? .......................... 2 SERUMS? ............................................ 5
Mdico residente de gneco........... Otro? __________________________ 6
obstetricia?..................................... 3 (Especifique)
4. La atencin prenatal en los consultorios externos Diario .............................................. 1 De lunes a viernes.................................. 4

de gneco obstetricia, Con qu frecuencia se
realiza? Interdiario ....................................... 2 4 veces por semana ............................... 5
(Circule solo un cdigo, verificar) De lunes a sbado ......................... 3 Otra ____________________________ 6
(Especifique)
5. La atencin prenatal en los consultorios externos Slo en el turno maana?............. 1 En el turno maana y tarde?................ 3
de gneco obstetricia se realiza:
(Circule slo un cdigo, verificar) Slo en el turno tarde? ................. 2
6. Los consultorios externos de gneco obstetricia

S No No operativo
cuenta con los insumos:
(Verificar los insumos) 1. Prueba rpida de VIH? .................................... 1 2 3
2. Prueba rpida de RPR? ................................... 1 2 3
7. El servicio de gneco obstetricia tiene:

Cuntos Cuntos estn
(Verificar) Equipo S No
tiene? operativos?
1. Ecgrafo? .............................. 1 2
2. Monitor fetal?......................... 1 2
3. Equipo de curaciones? .......... 1 2
4. Equipo de insercin de DIU? 1 2
5. Espculo Graves chico? ....... 1 2
6. Espculo Graves mediano? .. 1 2
7. Espculo Graves grande?..... 1 2
8. Durante el ao 2012, en total, Cuntas:

(Verificar) N de N de
Atenciones / Gestantes
atenciones gestantes
1. Atenciones prenatales se realizaron en el
Establecimiento de Salud? .......................
2. Gestantes controladas ha tenido el
Establecimiento de Salud? ........................
9. Durante el ao 2012, Cuntos casos de muertes

maternas fueron: Tipo Total Institucional Domiciliario Otro
(Verificar) 1. Directas?
2. Indirectas?
(Si el establecimiento es cabecera de Micro Red 3. No relacionadas? 1/
contabilice todas las muertes maternas de su
jurisdiccin) 1/ No relacionadas: Incluye muerte no materna y no determinada
5
10. El consultorio de gneco obstetricia tiene: Consultorio N
RECURSO CDIGO SIGA DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA CDIGO DE CALIFICACIN
a. los equipos
602206520001 Balanza de pie con tallmetro? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
1. 1 Balanza de pie y tallmetro 602206720014 Balanza de plataforma mecnica? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
646200050053 Tallmetro de madera adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
2. 1 Biombo 536410020001 Biombo de metal? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
1 Camilla o mesa de examen ginecolgico con Camilla metlica para examen
3. 536427150001 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
pierneras, tobilleras o taconeras ginecolgico?
4. 1 Cinta obsttrica CLAP 495700220001 Cinta obsttrica? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
5. 1 Coche de curaciones 536430960001 Coche metlico para curaciones? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Papelera con tapa (De 10 litros o
1 Depsito para desechos con bolsa 64610002 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
6. ms)?
descartable
51200028 Bolsa de plstico descartable? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Escalinata gradilla de 2
7. 1 Escalinata metlica de dos peldaos 536446650002 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
peldaos?
8. 1 Gestograma 470300140020 Gestograma? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Lmpara elctrica cuello de
462269370015 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
ganso de pie fijo?
9. 1 Lmpara de pie de cuello de ganso
462269370014 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
ganso rodante?
10. 1 Lavamanos Lavamanos? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
11. 1 Negatoscopio 536484270001 Negatoscopio? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Bandeja de acero quirrgico para
497000020299 desinfeccin de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
quirrgico 60 cm x 30 cm x 20 cm?
12. 1 Recipiente para descontaminacin
Portabalde rodable con balde de
497000020614 acero inoxidable (De 15 litros o S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
ms)?
b. el equipo de curacin
13. 1 Caja o cubeta de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
14. 1 Pinza de diseccin con ua S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
15. 1 Pinza de diseccin sin ua S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Set instrumental quirrgico de
16. 1 Pinza de Kelly o Pean 495100130405 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
curaciones por 6 piezas?
2 Pinzas hemostticas Kelly curvas o tipo
17. S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
mosquito
18. 1 Tijera Mayo curva S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
c. los instrumentales
1 Histermetro maleable
S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
graduado en cm de Sims?
19. 1 Equipo de insercin de DIU 495100130660 1 Pinza Tirabalade diente
S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
(Schroeder)?
1 Pinza de anillo Foerster recta? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Detector de latidos fetales de
532230960002 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
1 Equipo Doppler de deteccin de latidos sobremesa?
20. fetales Detector de latidos fetales
532230960003 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
porttil?
495100050030 1 Espculo Graves chico? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
21. 6 Espculos vaginales de Graves 495100050031 2 Espculos Graves grande? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495100050032 3 Espculos Graves mediano? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
22. 1 Estetoscopio adulto 495100060012 Estetoscopio clnico adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
23. 1 Fetoscopio de Pinard 532263930004 Fetoscopio de Pinard? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
24. 1 Martillo de reflejos 495100130844 Martillo de reflejo? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
25. 1 Pantoscopio 532289980001 Pantoscopio? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
6
10. El consultorio de gneco obstetricia tiene: (continuacin)
c. los instrumentales (continuacin)
Tensimetro con estetoscopio
602287620014 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
incorporado?
26. 1 Tensimetro
Tensimetro aneroide para
602287620032 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
adulto?
d. los materiales fungibles
27. Algodn 49570007 Algodn en torunda estril? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
28. Bajalenguas (adulto) 495700110031 Bajalengua de madera adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Carn perinatal control del
29. Carn perinatal 475100015501 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
embarazo?
Tira reactiva para albmina en
Cinta reactiva para albmina en orina o cido 351000024940 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
30. orina?
sulfosaliclico
351000023638 cido sulfosaliclico? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Tira reactiva para glucosa en
351100020524 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
sangre?
31. Cinta reactiva para glucosa y glucmetro 35860009 Tira reactiva para glucmetro? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
602246040002 Glucmetro porttil? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
32. Esparadrapo 49570025 Esparadrapo hipoalergnico? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
33. Esptulas de Ayre 495100040002 Esptula de madera de Ayre? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
34. Gasa estril 49570027 Gasa estril? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495700280012 Guante para examen descartable S? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
35. Guantes para examen descartable S, M y L 495700280011 Guante para examen descartable M? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495700280010 Guante para examen descartable L? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Formato historia clnica materno
36. Historia clnica materno perinatal 475100018627 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
perinatal?
37. Lminas porta objeto 51200018 Lmina porta objeto? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
13920016 Papel toalla? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
38. Papel secante o secadora de manos
252285360001 Secadora de manos? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Papel indicador tornasol color
39. Papel tornasol rosado o nitrazina 512000210022 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
rojo?
40. 1 Termmetro oral 495100100001 Termmetro clnico oral? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
e. la ropa en funcin al nmero de procedimientos
41. Bata para paciente 49550001 Bata para paciente talla estndar? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Sbanas de camilla (De 1.70 m
42. Sbanas para camilla 79810006 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
de largo como mnimo)?
Solera de dril (De 1.20 m x 70
495500020400 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
cm como mnimo)?
43. Soleras
Solera de hule (De 1.20 m x 70
495500020398 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
cm como mnimo)?
f. las soluciones
44. Alcohol 353800010019 Alcohol etlico (etanol) 70? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
45. Bencina 13300004 Bencina? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
46. Jabn lquido 139200100026 Jabn germicida lquido? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
47. Solucin antisptica (yodo-povidona) 58360019 Yodo povidona solucin? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
13300024 Leja (hipoclorito de sodio)? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Solucin de hipoclorito de sodio o detergente Detergente enzimtico para
48.
enzimtico 495701270003 desinfeccin de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
mdico?
49. Vaselina lquida 495701420020 Vaselina lquida? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
11. En los consultorios externos, adems de la Planificacion familiar?...............................1 Consejera de lactancia materna
atencin de gneco obstetricia, Se realiza la exclusiva?...............................................4
atencin en: Control de puerperio?...............................2
Psicoprofilaxis del parto?..........................3 Otro?___________________________5
(Circule uno o ms cdigos, verificar) (Especifique)
7
C. CONSULTORIO EXTERNO DE PLANIFICACIN FAMILIAR
(Si existe ms de un consultorio de planificacin familiar, verifique slo uno de ellos)
1. El Establecimiento de Salud, Cuenta con N de Consultorios

consultorios externos exclusivos para la
atencin de planificacin familiar? S............................ 1 No .................................. 2
(Verificar)
2. El Establecimiento de Salud cuenta con un rol
oficial de atencin mensual del personal (por
das y turnos), para el servicio de planificacin S..................................................... 1 No ........................................................... 2
familiar?
(Verificar que el rol est sellado y firmado)
3. La atencin en el(los) consultorio(s) externo(s) Mdico gneco obstetra?.............. 1 Obstetra? ............................................. 4
de planificacin familiar es realizada por un(una):
Mdico general? .......................... 2 SERUMS?. .......................................... 5
(Circule uno o ms cdigos, verificar)
Mdico residente de gneco ........... Otro? __________________________ 6
obstetricia ..................................... 3 (Especifique)
4. La atencin en el(los) consultorio(s) externo(s) Diario ............................................... 1 De lunes a viernes.................................. 4
de planificacin familiar, Con qu frecuencia se
realiza? Interdiario ........................................ 2 4 veces por semana ............................... 5
(Circule slo un cdigo, verificar) De lunes a sbado .......................... 3 Otra ____________________________ 6
(Especifique)
5. La atencin en el(los) consultorio(s) externo(s)
Slo en el turno maana?............. 1 En el turno maana y tarde?................ 3
de planificacin familiar se realiza:
Slo en el turno tarde? ................. 2
(Circule slo un cdigo, verificar)
6. Durante el ao 2012, en total, Cuntas
atenciones de planificacin familiar se realizaron
N de Atenciones
en el Establecimiento de Salud?
(Verificar)
7. El consultorio de planificacin familiar tiene: Consultorio N
a. los equipos
602206520001 Balanza de pie con tallmetro? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Balanza de plataforma
1. 1 Balanza de pie y tallmetro 602206720014 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
mecnica?
646200050053 Tallmetro de madera adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
2. 1 Biombo 536410020001 Biombo de metal? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
3. 536427150001 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
4. 1 Coche de curaciones 536430960001 Coche metlico para curaciones? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
1 Depsito para desechos con bolsa 64610002 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
5. ms)?
descartable
51200028 Bolsa de plstico descartable? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
6. 1 Escalinata metlica de dos peldaos 536446650002 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
peldaos?
462269370015 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
ganso de pie fijo?
462269370014 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
ganso rodante?
8. 1 Lavamanos Lavamanos? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
9. 1 Negatoscopio 536484270001 Negatoscopio? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
497000020299 desinfeccin de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
497000020614 acero inoxidable (De 15 litros o S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
ms)?
8
7. El consultorio de planificacin familiar tiene: (continuacin)
b. el equipo de curacin
11. 1 Caja o cubeta de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
12. 1 Pinza de diseccin con ua S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
13. 1 Pinza de diseccin sin ua S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3

Set instrumental quirrgico de
495100130405
14. 1 Pinza de Kelly o Pean curaciones por 6 piezas? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
15. S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
mosquito
16. 1 Tijera Mayo curva S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
17. 1 Equipo de insercin de DIU 495100130660 1 Pinza Tirabala de diente
S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
(Schroeder)?
495100050030 1 Espculo Graves chico? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
18. 6 Espculos vaginales de Graves 495100050031 2 Espculos Graves grande? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495100050032 3 Espculos Graves mediano? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
19. 1 Estetoscopio adulto 495100060012 Estetoscopio clnico adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
20. 1 Martillo de reflejos 495100130844 Martillo de reflejo? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
602287620014 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
incorporado?
21. 1 Tensimetro
602287620032 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
adulto?
d. los medicamentos e insumos
Etinilestradiol + levonorgestrel
585900430008 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
30 mcg + 150 mcg tab?
22. Anticonceptivos temporales orales combinados Etinilestradiol + hierro +
585900430001 levonorgestrel 30 mcg + 75 mg + S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
150 mcg tab?
Medroxiprogesterona acetato
23. Anticonceptivo temporal inyectable trimestral 583900490004 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
150 mg/ml iny 1 ml?
Noretisterona + valerato de
24. Anticonceptivo temporal inyectable mensual 585900310001 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
estradiol 50 mg + 5 mg/ml iny 1 ml?
25. Anticonceptivo temporal de implante 583900120001 Etonogestrel 68 mg? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
26. Anticonceptivo DIU 583900410002 Dispositivo intrauterino de cobre? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Preservativo (condn) masculino
27. Preservativo (condn) masculino sin nonoxinol 583900420001 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
sin nonoxinol?
28. Preservativo (condn) femenino 495700742209 Preservativo (condn) femenino? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
e. los materiales fungibles
29. Algodn 49570007 Algodn en torunda estril? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
30. Bajalenguas (adulto) 495700110031 Bajalengua de madera adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
31. Esparadrapo 49570025 Esparadrapo hipoalergnico? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
32. Esptulas de Ayre 495100040002 Esptula de madera de Ayre? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
33. Gasa estril 49570027 Gasa estril? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495700280012 Guante para examen descartable S? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
34. Guantes para examen descartable S, M y L 495700280011 Guante para examen descartable M? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495700280010 Guante para examen descartable L? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
35. Historia clnica Historia clnica? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
36. Lminas porta objeto 51200018 Lmina porta objeto? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
9
7. El consultorio de planificacin familiar tiene: (continuacin)
e. los materiales fungibles (continuacin)
13920016 Papel toalla? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
252285360001 Secadora de manos? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
38. 1 Termmetro oral 495100100001 Termmetro clnico oral? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
f. la ropa en funcin al nmero de procedimientos
Bata para paciente talla
39. Bata para paciente 49550001 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
estndar?
40. Sbanas para camilla 79810006 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495500020400 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
cm como mnimo)?
41. Soleras
495500020398 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
cm como mnimo)?
g. las soluciones
43. Jabn lquido 139200100026 Jabn germicida lquido? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
44. Solucin antisptica (yodo-povidona) 58360019 Yodo povidona solucin? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
13300024 Leja (hipoclorito de sodio)? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
45.
enzimtico 495701270003 desinfeccin de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
mdico?
46. Vaselina lquida 495701420020 Vaselina lquida? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Observaciones
D. ECOGRAFA Y RADIOLOGA
Nombre y apellido del Informante del servicio de Ecografa: S ............... 1 No ........... 2
Nombre y apellido del Informante del servicio de Radiologa: S............. 1 No ........... 2
1. El examen de ecografa es realizado por un(una): Mdico general? ........................ 1 Tecnlogo mdico? .......................4
(Circule uno o ms cdigos, verificar) Mdico gneco obstetra? ........... 2 Tcnico(a) en radiologa? .............5
Mdico radilogo? ..................... 3 Otro? ______________________6
(Especifique)
2. El examen de radiologa es realizado por Mdico general? ........................ 1 Tcnico(a) en radiologa? .............4
un(una):
Mdico radilogo? ..................... 2 Otro? ______________________5
Tecnlogo mdico? ................... 3 (Especifique)
3. El servicio de ecografa y radiologa tiene:

Equipo ecgrafo multipropsito
1. 1 Ecgrafo 532250000017 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
con 2 transductores?
Equipo de Rayos X para
532247300001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
radiografa y fluoroscopia?
2. 1 Equipo de Rayos X 672247770001 Equipo de Rayos X? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
672247770006 Equipo de Rayos X porttil? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
10
E. FARMACIA CENTRAL
1. El Establecimiento de Salud, dispone de

medicamentos en: S No
(Verificar el lugar donde funcionan estos servicios) 1. Farmacia central? ........................................................................ 1 2
2. Farmacia en emergencia? ........................................................... 1 2
3. Farmacia en centro quirrgico? ................................................... 1 2
4. Farmacia del seguro integral de salud (SIS)? ............................. 1 2
5. Botiquin de emergencia? ............................................................. 1 2
6. Botiquin de sala de partos?.......................................................... 1 2
7. Botiquin en rea de atencin inmediata del recin nacido? ....... 1 2
8. Consultorio externo de planificacin familiar? ............................. 1 2
9. Otro? _____________________________________________
1 2
(Especifique)
2. En la farmacia, est programado el personal Cuntas

siguiente: S No
personas?
(Verificar)
1. Qumico(a) farmacutico? ................................... 1 2
2. Tcnico(a) en farmacia? ..................................... 1 2
3. Auxiliar en farmacia? .......................................... 1 2
4. Tcnico(a) en enfermera? .................................. 1 2
5. Auxiliar en enfermera? ....................................... 1 2
6. Otro? _________________________________
1 2
(Especifique)
3. La farmacia central, Con qu frecuencia brinda

este servicio? Diario ........................................... 1 De lunes a viernes........................... 4
(Circule slo un cdigo, verificar) Interdiario..................................... 2 4 veces por semana ........................ 5
De lunes a sbado ...................... 3 Otra ________________________ 6
(Especifique)
4. La atencin en la farmacia central, se realiza:

Slo en el turno maana? ......... 1 En el turno maana y tarde? ........ 3
Slo en el turno tarde? .............. 2 En los 3 turnos? ............................ 4
5. La farmacia central tiene los medicamentos e insumos:
1. cido flico 582800250001 cido flico 500 mcg tab (0.5 mg)? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2. Agua destilada 585100140001 Agua destilada iny 5 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Aguja hipodrmica descartable
495700030033 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 18 G x 1 1/2"?
495700030021 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 20 G x 1 1/2"?
3. Agujas descartables N 18, N 20, N 21 y N 23 495700030024 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 21 G x 1 1/2"?
495700030023 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 21 G x 1"?
495700030029 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 23 G x 1"?
Aminofilina 25 mg/ml iny 10 ml
5. Aminofilina parenteral 585000520001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(250 mg)?
Diclofenaco 25 mg/ml iny 3 ml
580200470003 (75 mg)? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
6. Analgsicos oral y parenterales
Metamizol sdico 500 mg/ml iny
580200440006 2 ml (1 g)? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
11
5. La farmacia central tiene los medicamentos e insumos: (continuacin)
580200460011 Paracetamol 500 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Analgsicos oral y parenterales
6. Tramadol clorhidrato 50 mg/ml
(continuacin) 586900060009 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
iny 1 ml?
580100140001 Halotano sol 250 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Sevoflurano 99,97 100%
7. Anestsicos generales inhalatorios 580100010001 S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
lquido inhalatorio 250 ml?
580100070002 Isoflurano sol 100 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Lidocana clorhidrato sin
580100210019 preservantes 2% iny 20 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
8. Anestsicos regionales
Bupivacana sin preservantes 5
580100200001 mg/ml iny 20 ml (100 mg)? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Ampicilina sdica 500 mg iny

580700090003 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(con diluyente)?
Ampicilina sdica 1 g iny (con
580700090008 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
diluyente)?
580700100007 Amoxicilina 500 mg tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
580700100045 Amoxicilina 1 g tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Amoxicilina + cido clavulnico
580700150007 (como sal potsica) 500 mg + S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
125 mg tab?
Bencilpenicilina sdica
580700170003 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
equivalente 1000,000 UI iny?
Bencilpenicilina benzatnica
580700160006 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Cefazolina sdica 1 g iny con
580800210002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
diluyente?
Ceftriaxona sdica 1 g iny con
9. Antibiticos orales y parenterales 580800240007 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
diluyente?
Amikacina sulfato 250 mg/ml iny
580900030001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
2 ml (500 mg)?
Amikacina sulfato 50 mg/ml iny 2
580900030002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ml (100 mg)?
Gentamicina sulfato 10 mg/ml iny
580900040003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2 ml (20 mg)?
580900040002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
2 ml (80 mg)?
580900040004 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
2 ml (160 mg)?
581000060011 Eritromicina 500 mg tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
581000070002 Clindamicina 300 mg tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Clindamicina 150 mg/ml iny 4 ml
581000070003 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(600 mg)?
581900040009 Metronidazol 500 mg iny 100 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
581500080003 Nitrofurantoina 100 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
582100070003 Cloroquina (fosfato) 150 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
582100100005 Quinina sulfato 300 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
10. Antimalricos orales
581000070002 Clindamicina 300 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
582100090003 Primaquina (fosfato) 15 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
581700040002 Estreptomicina sulfato 5 g iny? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
581700040003 Estreptomicina sulfato 1 g iny? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
11. Antituberculosos orales y parenterales
581700060001 Isoniazida 100 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
581700080001 Rifampicina 300 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
12
581700050003 Etambutol clorhidrato 400 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
581700070006 Pirazinamida 500 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
581700140005 Etionamida 250 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Antituberculosos orales y parenterales Acido paraaminosaliclico 4 g

11. 581700120041 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(continuacin) GRAN?
581700100001 Kanamicina 1 g iny 5 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Capreomicina (como sulfato)
581700130001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 g iny?
581700090008 Cicloserina 250 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Etinilestradiol + levonorgestrel 30
585900430008 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mcg + 150 mcg tab?
Anticonceptivos temporales orales
12. Etinilestradiol + hierro +
combinados
585900430001 levonorgestrel 30 mcg + 75 mg + S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
150 mcg tab?
Medroxiprogesterona acetato
13. Anticonceptivo temporal inyectable trimestral 583900490004 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
150 mg/ml iny 1 ml?
14. Anticonceptivo DIU 583900410002 Dispositivo intrauterino de cobre? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Preservativo (condn) masculino sin Preservativo (condn) masculino
15. 583900420001 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
nonoxinol sin nonoxinol?
16. Preservativo (condn) femenino 495700742209 Preservativo (condn) femenino? S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
Noretisterona + valerato de
17. Anticonceptivo temporal inyectable mensual 585900310001 estradiol 50 mg + 5 mg/ml iny S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 ml?
18. Anticonceptivo temporal de implante 583900120001 Etonogestrel 68 mg? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Dimenhidrinato 10 mg/ml iny 5 ml
583800750001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(50 mg)?
583800750003 Dimenhidrinato 50 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
19. Antiemticos orales y parenterales Metoclopramida clorhidrato
583800760002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
5 mg/ml iny 2 ml (10 mg)?
Metoclopramida clorhidrato
583800760003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
10 mg tab?
Atropina sulfato 250 mcg/ml iny
580400170001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(0.25 mg/ml)?
Escopolamina butilbromuro 20
20. Antiespasmdicos orales y parenterales 583800810004 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
mg/ml iny?
Escopolamina butilbromuro 10
583800810005 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
mg tab?
583100300001 Nifedipino 10 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
21. Antihipertensivos orales
583100350002 Metildopa 250 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
22. Bicarbonato de sodio al 8.4% 585100120003 Sodio bicarbonato 8.4% iny 20 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Bolsa colectora de sangre x
495700150001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
250 ml?
23. Bolsa colectora de sangre
Bolsa colectora de sangre x
495700150004 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
500 ml?
495700140034 Bolsa colectora de orina x 20 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
24. Bolsa colectora de orina neonatal
495700140009 Bolsa colectora de orina x 100 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
25. Bolsa colectora de orina adulto 495700140006 Bolsa colectora de orina x 2 L? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Calcio carbonato 1.25 g (equiv. a
26. Carbonato de calcio 585200200001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
500 mg de Ca) tab?
Catter endovenoso perifrico N
495700210111 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
16 G x 1 1/4"?
495700210006 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
27. Catteres endovenosos N 16 y N 18 18 G x 1 1/4"?
18 G (Incluye otras longitudes de S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
aguja)?
13
Catter endovenoso perifrico
495700210101 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
N 23 G x 1"?
495700210082 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
28. Catteres endovenosos N 23 y N 24 N 24 G x 3/4"?
N 24 G (Incluye otras S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
longitudes de aguja)?
29. Catter endovenoso N 25 495700210068 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
N 25 G x 3 1/2"?
Sutura catgut crmico 0 c/a 1/2
30. Catgut crmico 0 c/a 1/2 MR 35 49570057 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
crculo redonda 35 mm?
Sutura catgut crmico 2/0 c/a 1/2
49570057 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
31. Catgut crmico 2/0 c/a 1/2 MR 25 35
49570057 S ..... 1 No .. 2 No operativo .... 3
49570057 S ..... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Catgut crmico y sutura de cido poligliclico crculo redonda 25 mm?
32.
3/0 c/a 1/2 MR 25 Sutura cido poliglactn 3/0 c/a
49570135 S ..... 1 No .. 2 No operativo .... 3
1/2 crculo redonda 25 mm?
49570057 S ..... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Catgut crmico y sutura de cido poligliclico crculo redonda 35 mm?
33.
1 c/a 1/2 MR Sutura cido poliglactn 1 c/a 1/2
49570135 S ..... 1 No .. 2 No operativo .... 3
circulo redonda 30 mm?
Sutura catgut simple 0 c/a 1/2
34. Catgut simple 0 c/a 1/2 MR 40 49570057 S ..... 1 No .. 2 No operativo .... 3
35. Cloruro de potasio al 20% 585100090002 Potasio cloruro 20% iny 10 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
36. Cloruro de sodio al 20% 585100100008 Sodio cloruro 20% iny 20 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
585100100011 Sodio cloruro 0.9% iny 1 L? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
37. Cloruro de sodio al 0.9% 585100100009 Sodio cloruro 0.9% iny 500 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
585100100005 Sodio cloruro 0.9% iny 250 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
587100020001 Betametasona 4 mg iny 1 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
587100030006 Dexametasona 0.5 mg tab? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
587100030005 Dexametasona 4 mg tab? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
38. Corticoides orales y parenterales Dexametasona fosfato 2 mg/ml
587100030001 S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
iny 2 ml (4 mg)?
Hidrocortisona succinato sdico
587100010001 S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
100 mg iny?
587100070001 Prednisona 5 mg tab? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
39. Dextrosa al 10% 585100070013 Dextrosa 10% iny 1 L? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
40. Dextrosa al 33.3% 585100070012 Dextrosa 33.3% iny 20 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
585100070007 Dextrosa 5% iny 100 ml? S ..... 1 No .. 2 No operativo .... 3
585100070008 Dextrosa 5% iny 250 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
41. Dextrosa al 5%
585100070010 Dextrosa 5% iny 500 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
585100070011 Dextrosa 5% iny 1 L? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
584900280001 Diazepam 5 mg tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
42. Diazepam orales y parenteral 584900280002 Diazepam 10 mg tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Diazepam 5 mg/ml iny 2 ml
584900280003 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(10 mg)?
Deslansido 200 mcg/ml iny 2 ml
583000470001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(400 mcg)?
43. Digitlicos parenterales
Lanatsido C 200 mcg/ml iny 2 ml
583000180001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(0.2 mg/ml)?
Furosemida 10 mg/ml iny 2 ml
583700010004 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
44. Diurtico oral y parenteral (20 mg)?
583700010002 Furosemida 40 mg tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
14
Epinefrina (como clorhidrato o
45. Epinefrina 580300190002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
tartrato) 1 mg iny 1 ml?
46. Equipo de transfusin sangunea 495701290041 Equipo de transfusin de sangre? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
47. Equipo de venoclisis 495701290012 Equipo de venoclisis? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Equipo microgotero con volutrol
495701290006 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
100 ml?
Equipo de venoclisis con cmara de
48. Equipo microgotero con volutrol
microgotero
495701290007 (Incluye otros volmenes de S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
volutrol)?
Poligelina 3.5 g/100 ml iny
582900030004 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
49. Expansores plasmticos 500 ml?
582900030002 Poligelina 4 g/100 ml iny 500 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Fenitona sdica 50 mg/ml iny 5 ml
580500100002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
50. Fenitona oral y parenteral (250 mg)?
580500100003 Fenitona sdica 100 mg tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Fenobarbital sdico 100 mg/ml
580500110004 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
51. Fenobarbital oral y parenteral iny 2 ml (200 mg)?
580500110003 Fenobarbital sdico 100 mg tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
52. Gluconato de calcio al 10% 585100110001 Calcio gluconato 10% iny 10 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Insulina de accin intermedia
584000060018 humana (NPH-lenta) 100 UI/ml S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
53. Insulina iny 10 ml?
Insulina humana 100 UI/ml x
584000060007 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
10 ml?
Jeringa descartable de
495700350211 tuberculina 1 ml con aguja 23 G S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
x 1"?
Jeringa descartable 3 ml con
495700350021 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
54. Jeringas descartables 1, 3, 5, 10 y 20 ml Jeringa descartable 5 ml con
495700350032 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350051 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350055 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
Ketamina 50 mg/ml iny 10 ml
580100150001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
55. Ketamina o tiopental sdico (500 mg)?
580100170002 Tiopental sdico 1 g iny? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Petidina clorhidrato 50 mg/ml iny
56. Meperidina 586900040001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2 ml (100 mg)?
584400590006 Gentamicina 3 mg/ml sol oft 5 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Gentamicina 3 mg/ml sol oft
57. Gotas oftlmicas antibiticas 584400590003 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
15 ml?
Sulfacetamida sdica 10%
584400660008 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
solucin oftlmica 15 ml?
584500010001 Oxitocina 5 UI iny 1 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
584500010002 Oxitocina 10 UI iny 1 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
58. Oxitcicos Ergometrina maleato 200 mcg/ml
584500020003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
iny 1 ml (0.2 mg/ml)?
583800400001 Misoprostol 200 mcg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Sutura seda negra trenzada
59. Seda 0 s/a 49570058 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
0 s/a?
Sonda de aspiracin con control
495700480015 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
de flujo descartable N 5?
495700480018 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Sondas de aspiracin N 5F, N 8F, N 12F y de flujo descartable N 8?
60.
N 14F Sonda de aspiracin con control
495700480017 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700480022 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
15
495700510002 Sonda vesical tipo Nlaton N 12? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
61. Sondas de Nlaton N 12 y N 14
Sonda vesical 2 vas descartable
495700540025 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 14?
62. Sondas vesicales Foley N 14 y N 16
495700540024 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 16?
63. Cloruro de sodio al 0.9% amp 585100100010 Sodio cloruro 0.9% iny 20 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
580400170002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
64. Sulfato de atropina (0.5 mg/ml)?
580400170003 Atropina sulfato 1 mg iny? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Magnesio sulfato 200 mg/ml iny
65. Sulfato de magnesio 580500140002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
10 ml (2 g)?
cido flico + ferroso sulfato
66. Sulfato ferroso y cido flico oral 582800240001 heptahidrato (equiv. Hierro S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
elemental) 400 mcg + 60 mg tab?
67. Tocoltico 586300250003 Isoxsuprina 10 mg iny 2 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
68. Vitamina K parenteral 582800300002 Fitomenadiona 10 mg/ml iny 1 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Observaciones
F. LABORATORIO
Nombre y apellido del Informante del servicio: S ............... 1 No ........... 2
1. El Establecimiento de Salud cuenta con un

ambiente exclusivo para laboratorio? S .................................................... 1 No ....................................................2
(Verificar)
2. El servicio de laboratorio tiene:
a. los equipos e instrumentales

Microscopio binocular con lente
532278560003 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
de inmersin?
1. Microscopio
Microscopio de contraste de
532278820001 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
fase?
2. Espectrofotmetro 602239530001 Espectrofotmetro? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Centrfuga de mesa de 16 tubos
53222049 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
3. Centrfuga o ms?
53222049 Centrfuga para tubos capilares? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
4. Cmara de flujo laminar 532215730001 Cmara de flujo laminar? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
5. Incubadora de cultivo 532269040016 Incubadora de cultivo? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Analizador de gases y
6. Analizador de gases y electrolitos 532204420001 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
electrolitos?
b. insumos para exmenes de bioqumica
7. cido rico 351100020092 cido rico? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
8. Bilirrubinas totales y fraccionadas 351100020015 Bilirrubina total y fraccionada? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
16
2. El servicio de laboratorio tiene: (continuacin)
b. insumos para exmenes de bioqumica (continuacin)
351100020024 Creatinina cintica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
9. Creatinina 351100020477 Creatinina colorimtrica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
351100020656 Creatinina enzimtica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
10. Depuracin de creatinina Depuracin de creatinina? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
11. Deshidrogenasa lctica 351100020139 Deshidrogenasa lctica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
12. Fosfatasa alcalina 351100020147 Fosfatasa alcalina? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
351100020524 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
sangre?
35860009 Tira reactiva para glucmetro? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
13. Glucosa
602246040002 Glucmetro porttil? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
351100020153 Glucosa enzimtica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
351100020178 Protenas en LCR? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
14. Lquido cefaloraqudeo: estudio citoqumico Adenosina deaminasa
351100020099 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
enzimtico?
Glucosa anhidra para test de
15. Tolerancia a la glucosa 351000020595 tolerancia (consumo humano) x S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
100 g?
Transaminasa glutmica
16. Transaminasa oxalactica 351100020420 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
oxalactica (TGO)?
Transaminasa glutmica pirvica
17. Transaminasa pirvica 351100020419 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(TGP)?
351100020258 rea cintica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
18. rea 351100020261 rea colorimtrica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
351100020187 rea enzimtica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
19. Dosaje de electrolitos (sodio, potasio, cloro) Reactivo para gases, electrolitos S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
351100020328 y metabolitos sanguneos
20. Gases arteriales arteriales? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Protenas totales y fraccionadas
21. Protenas totales y fraccionadas 351100020175 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
x 100 determinaciones?
22. Magnesio 351100020167 Magnesio? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
23. Fsforo 351100020150 Reactivo de fsforo? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
24. Calcio 351100020335 Calcio? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
25. Dmero D 355100020007 Dosaje de dmero D? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Creatinina fosfoquinasa srica fraccin MB Creatinina fosfoquinasa srica
26. 351100020608 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(CPK MB) fraccin MB (CPK MB)?
27. Troponina 351100020269 Test de troponina? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
28. cido lctico 351100020473 cido lctico? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
c. insumos para exmenes de hematologa
29. Fibringeno 355100020013 Fibringeno? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
30. Frots de sangre perifrica 51200018 Lmina porta objeto? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Colorante Giemsa (eosina + azul
31. Gota gruesa 351000022742 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
de metileno)?
Tubo capilar para hematocrito
32. Hematocrito 511000080568 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
con heparina?
532266650001 Hemoglobinometro (Hemocue)? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
51200026 Microcubeta hemocue? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
33. Hemoglobina
351100020646 Hemoglobina mtodo manual? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
358600090576 Hemoglobina glicosilada? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
17
c. insumos para exmenes de hematologa (continuacin)
35510002 Hemograma automatizado? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
34. Hemograma
Hemograma manual? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Solucin para recuento de
35. Plaquetas 354700010158 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
plaquetas x 100 ml?
36. Tiempo de coagulacin Tiempo de coagulacin? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
37. Tiempo de protrombina 355100020012 Dosaje de tiempo de protrombina? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
38. Tiempo de trombina activado Tiempo de trombina activado? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
39. Tiempo de sangra Tiempo de sangra? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
40. Reticulocitos 358600092151 Reactivo para reticulocitos? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
41. Velocidad de sedimentacin Velocidad de sedimentacin? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
d. insumos para exmenes de inmunologa
Kit de antgenos febriles (A, B, H,
42. Aglutinaciones 358600030403 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
O, Brucellas) x 5 ml?
Prueba de Coombs
43. Coombs directo 354700010099 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
monoespecfico en columna?
Prueba de Coombs
44. Coombs indirecto 354700010100 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
poliespecfico en tarjeta?
Anticuerpo anti VIH Elisa x 96
358600090863 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
determinaciones?
45. VIH 358600091371 Prueba rpida para VIH 1-2? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Prueba rpida para VIH x 25
35860009 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
determinaciones o ms?
46. Factor Rh 354700010068 Grupo sanguneo fenotipo Rh? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Treponema Pallidum IgG FTA Abs
358600091633 inmunofluorescencia indirecta (IFI) S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
x 50 determinaciones?
47. FTA - ABS o TPH
TPHA (microhemaglutinacin de
358600091077 Treponema pallidum) x 96 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
determinaciones?
Prueba rpida de hormona
48. Gonadotrofinas corinicas en orina 358600091861 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
gonadotropina corinica (HCG)?
Hormona gonadotrofina corinica
Gonadotrofinas corinicas en sangre sub
49. 358600091206 (HCG) sub unidad beta Elisa x S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
unidad beta
96 determinaciones?
Grupo sanguneo (anti A-B-D) x
50. Grupo sanguneo 354700010067 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
10 ml kit?
Prueba rpida para diagnstico
51. RPR/VDRL (prueba rpida) 358600091227 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
de sfilis (RPR)?
e. insumos para exmenes de microbiologa
Colorante para baciloscopa
52. BK en esputo 351000040235 (fucsina bsica + cido alcohol + S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
azul de metileno)?
53. Cultivo de fluidos corporales 358600100665 Agar Mueller Hinton? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Set colorante Gram (violeta de
54. Gram 351000040022 genciana + lugol + safranina + S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
alcohol acetona)?
358600100775 Hemocultivo adulto x 60 ml? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
55. Hemocultivo
358600100777 Hemocultivo neonatal x 15 ml? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
358600100669 Agar Mac Conkey? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
358600100620 Agar base sangre? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
56. Urocultivo Disco de sensibilidad de
35860001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ampicilina?
Disco de sensibilidad de
35860001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
cefazolina?
18
e. insumos para exmenes de microbiologa (continuacin)
35860001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ceftriaxona?
35860001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
gentamicina?
35860001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
clindamicina?
56. Urocultivo (continuacin)
35860001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
nitrofurantoina?
35860001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
penicilina?
35860001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
amikacina?
f. insumos para exmenes de orina
Tira reactiva de orina de 10
351100020038 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
parmetros?
57. Examen completo de orina
Frasco de poliestireno estril
512000150697 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
descartable x 250 ml?
58. Proteinuria de 24 horas 351100020617 Protena en orina? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
3. En el laboratorio se realiza el dosaje de la
Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH)? S ................................................. 1 No ................................................ 2
(Verificar)
4. El servicio de laboratorio funciona durante las
24 horas? S ................................................. 1 No ................................................ 2
(Verificar su funcionamiento)
5. El mes de ,
(mes anterior)
en el laboratorio, Se Exmenes S No Cuntos?
realizaron los exmenes siguientes:
1. Bilirrubinas? ..................................................................... 1 2
(Verificar)
2. Depuracin de creatinina? ............................................... 1 2
3. Deshidrogenasa lctica? .................................................. 1 2
4. Fosfatasa alcalina? .......................................................... 1 2
5. Glucosa? .......................................................................... 1 2
6. LCR: estudio citoqumico? ............................................... 1 2
7. Tolerancia a la glucosa? .................................................. 1 2
8. Transaminasa oxalactica? ............................................. 1 2
9. Transaminasa pirvica? ................................................... 1 2
10. rea?................................................................................ 1 2
11. Fibringeno? .................................................................... 1 2
12. Hemograma? ................................................................... 1 2
13. Tiempo de coagulacin? .................................................. 1 2
14. Tiempo de sangra? ......................................................... 1 2
15. Coombs directo? .............................................................. 1 2
16. Coombs indirecto? ........................................................... 1 2
17. VIH? ................................................................................. 1 2
18. Factor Rh? ....................................................................... 1 2
19. FTA - ABS o TPH? ........................................................... 1 2
20. Gonadotrofinas corinicas en sangre sub unidad beta? 1 2
21. Grupo sanguneo? ............................................................ 1 2
22. RPR/VDRL (prueba rpida)? ............................................ 1 2
23. BK en esputo?................................................................... 1 2
24. Gram? ............................................................................... 1 2
25. Hemocultivo? .................................................................... 1 2
26. Urocultivo? ........................................................................ 1 2
27. Proteinuria de 24 horas? ................................................... 1 2
19
G. RIESGO QUIRRGICO
Nombre y apellido del Informante del rea: S ............... 1 No ........... 2
1. En el Establecimiento de Salud se realiza la

evaluacin de riesgo quirrgico? S .................................................... 1 No ....................................................2
(Verificar)
2. El Establecimiento de Salud tiene:
1. Electrocardiograma 532234770001 Electrocardigrafo? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
H. BANCO DE SANGRE
1. El servicio de banco de sangre tiene:

a. los equipos
1. 1 Bao mara 672243310001 Equipo bao mara? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Centrfuga de mesa de 16 tubos
2. 1 Centrfuga de inmunohematologa 53222049 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
o ms?
1 Conservadora de sangre de +2C a +6C con Refrigeradora conservadora de
3. 112255720009 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
registro de temperatura y alarma audiovisual sangre para 70 bolsas o ms?
1 Congeladora de -20C o menos con registro Congelador de plasma - 20C o
4. 112218980002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
de temperatura y alarma audiovisual menos?
5. 1 Microscopio ptico 532278560016 Microscopio ptico? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
6. Pipetas automticas 51100006 Pipeta automtica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
7. 1 Cronmetro 51100015 Cronmetro? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Termmetro reloj digital
8. 1 Termmetro de laboratorio 602292710002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ambiental?
9. 1 Autoclave 53226047 Autoclave elctrica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Caja conservadora de
10. 1 Cooler para transporte de unidades 532210740032 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
temperatura cooler x 12 L?
11. 1 Rotador de plaquetas 532292990001 Rotador de plaquetas? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
b. los hemoderivados
Paquete globular o glbulos rojos
12. Paquete globular o glbulos rojos S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(+2C a + 6C / hasta 42 dias)?
Plasma fresco congelado (-18C
a -29C / hasta 6 meses; de -
13. Plasma fresco congelado a -20 C S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
30C a menor temperatura /
hasta 12 meses)?
Plaquetas (a temperatura ambiente
14. Plaquetas S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
en agitacin constante / 5 dias)?
Crioprecipitados (-20C menos
15. Crioprecipitados S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
/ hasta 12 meses)?
Sangre total (+2C a +6C /
16. Sangre total S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
hasta 42 dias)?
2. Los hemoderivados estn disponibles las 24
horas? S ................................................. 1 No ....................................................2
(Verificar)
Observaciones
20
I. TRIAJE DE EMERGENCIA
1. El rea de triaje de emergencia tiene:
a. los equipos
1. 1 Camilla para exmenes y curaciones 536425250001 Camilla de metal? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2. 1 Escalinata metlica de dos peldaos 536446650002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
peldaos?
602206520001 Balanza de pie con tallmetro? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
3. 1 Balanza de pie y tallmetro 602206720014 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
mecnica?
646200050053 Tallmetro de madera adulto? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
b. los instrumentales
602287620014 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
incorporado?
4. 1 Tensimetro
602287620032 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
adulto?
5. 1 Tensimetro peditrico 602287620013 Tensimetro aneroide peditrico? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
6. 1 Estetoscopio adulto 495100060012 Estetoscopio clnico adulto? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
7. 1 Estetoscopio neonatal 495100060025 Estetoscopio clnico neonatal? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
8. 1 Termmetro oral 495100100001 Termmetro clnico oral? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
J. EMERGENCIA OBSTTRICA
(En caso de NO existir emergencia obsttrica recopile obligatoriamente informacin en emergencia general)
1. El Establecimiento de Salud tiene personal

permanente (no debe tener otra labor) para
realizar la atencin de las emergencias S.................................................. 1 No ................................................... 2
obsttricas?
(Verificar)
2. La atencin de la emergencia obsttrica es Mdico general? ........................ 1 Enfermero(a)? .............................. 5
realizada por un(una):
Mdico gneco obstetra? ........... 2 SERUMS? .................................... 6
Mdico residente de gneco ........ Otro? _____________________ 7
obstetricia?..3 (Especifique)
Obstetra? ................................... 4
3. El servicio de emergencia obsttrica tiene:
a. los equipos
Aspirador de secreciones para
1. 1 Aspirador elctrico para adulto 532208120004 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
adultos?
1 Monitor con desfibrilador con paletas
2. 532281800001 Monitor desfibrilador? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
externas
Equipo ecgrafo - ultrasonido
3. 1 Ecgrafo porttil 532250000004 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
porttil?
4. 1 Balanza de pie y tallmetro 602206720014 Balanza de plataforma mecnica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
646200050053 Tallmetro de madera adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
536404310001 Baln de oxgeno? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Baln con oxgeno, manmetro y flujmetro
5. Flujmetro para equipo de
o suministro de oxgeno empotrado 513000040245 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
oxgeno?
21
3. El servicio de emergencia obsttrica tiene: (continuacin)
a. los equipos (continuacin)
Manmetro de oxgeno de
1 Baln con oxgeno, manmetro y flujmetro 493700200035 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
presin normal?
5. o suministro de oxgeno empotrado
(continuacin) Oxgeno empotrado con
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
flujmetro?
6. 1 Biombo 536410020001 Biombo de metal? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Camilla de metal rodante con
7. 1 Camilla para transporte 536425250033 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
barandas?
8. 1 Cinta obsttrica CLAP 495700220001 Cinta obsttrica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
9. 1 Coche de curaciones 536430960001 Coche metlico para curaciones? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Depsito para desechos con bolsa 64610002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
10. ms)?
descartable
51200028 Bolsa de plstico descartable? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
peldaos?
12. 1 Gestograma 470300140020 Gestograma? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
462269370015 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ganso de pie fijo?
1 Lmpara de pie de cuello de ganso o Lmpara elctrica cuello de
13. 462269370014 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
cialtica ganso rodante?
532270940001 Lmpara cialtica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Linterna para examen mdico
14. 1 Linterna a pilas 495100130310 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mediana?
15. 1 Oxmetro de pulso 532288390004 Oxmetro de pulsos porttil? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Camilla o mesa de examen ginecolgico Camilla metlica para examen
16. 536427150001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
con pierneras, tobilleras o taconeras ginecolgico?
497000020299 desinfeccin de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
497000020614 acero inoxidable (De 15 litros o S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ms)?
Soporte metlico para equipo de
18. 1 Soporte para soluciones 497000020257 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
venoclisis?
19. 1 Silla de ruedas estndar 536493790001 Silla de ruedas metlica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Bolsa autoinflable de reanimacin con Bolsa de reanimacin con
20. 495701430010 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mscara para adulto mscara para adulto?
21. reservorio y mscara para recin nacido a 495701430019 mscara para recin nacido y S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
trmino y prematuro prematuro?
495700940148 Cnula de Guedel N 2? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
22. 2 Cnulas Mayo Guedel N 2 y N 3
1 Estilete? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Mango de bistur N 3 o N 4? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Pinza de diseccin con ua? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Pinza de diseccin sin ua? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
23. 1 Equipo de flebotoma 495100132343 1 Pinza Kelly? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
3 Pinzas hemostticas Kelly
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
curvas o tipo mosquito?
1 Porta agujas? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Tijera de Metzembaun? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Tijera Mayo recta? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
22
b. los instrumentales (continuacin)
532230960002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
24
fetales Detector de latidos fetales
532230960003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
porttil?
495100050030 1 Espculo Graves chico? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
25. 6 Espculos vaginales de Graves 495100050031 2 Espculos Graves grande? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495100050032 3 Espculos Graves mediano? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
26. 1 Estetoscopio adulto 495100060012 Estetoscopio clnico adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
27. 1 Estetoscopio neonatal 495100060025 Estetoscopio clnico neonatal? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
28. 1 Fetoscopio de Pinard 532263930004 Fetoscopio de Pinard? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700330036 Hoja de laringoscopio recta N 0? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
29. 1 Laringoscopio con hojas rectas N 0 y N 1 495700330037 Hoja de laringoscopio recta N 1? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
532272090003 Laringoscopio neonatal? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
30. 1 Laringoscopio para adulto 532272090002 Laringoscopio para adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
31. 1 Martillo de reflejos 495100130844 Martillo de reflejo? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
32. 1 Pantoscopio 532289980001 Pantoscopio? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
602287620014 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
33. 1 Tensimetro incorporado?
602287620032 Tensimetro aneroide para adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Tubo endotraqueal descartable
495700630323 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 2.5 sin cuff?
495700630331 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 3.0 sin cuff?
34. Tubos endotraqueales 2.5, 3, 3.5 y 4
495700630319 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 3.5 sin cuff?
495700630320 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 4.0 sin cuff?
495700630017 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 7.0 con baln?
35. Tubos endotraqueales para adulto 495700630019 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 7.5 con baln?
495700630041 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 7.5 con cuff?
c. los materiales fungibles
36. Algodn 49570007 Algodn en torunda estril? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700210111 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
16 G x 1 1/4"?
495700210006 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
18 G (Incluye otras longitudes de S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
aguja)?
49570057 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
49570057 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Cinta reactiva para albmina en orina o cido 351000024940 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
39. orina?
sulfosaliclico
351000023638 cido sulfosaliclico? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
351100020524 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
sangre?
40. Cinta reactiva para glucosa y glucmetro 35860009 Tira reactiva para glucmetro? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
602246040002 Glucmetro porttil? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
23
c. los materiales fungibles (continuacin)
41. Clamp descartable para cordn umbilical 495700230001 Clamp umbilical descartable? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
44. Esparadrapo 49570025 Esparadrapo hipoalergnico? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
45. Gasa estril 49570027 Gasa estril? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Guante quirrgico estril
495700290002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
descartable N 6 1/2?
495700290003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
descartable N 7?
46. Guantes quirrgicos N 6 1/2 al N 8
495700290004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700290005 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
descartable N 8?
Papel indicador tornasol color
47. Papel tornasol rosado o nitrazina 512000210022 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
rojo?
48. Pera de aspiracin 495700740911 Pera de goma? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700480015 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700480018 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Sondas de aspiracin N 5F, N 8F, N 12F y de flujo descartable N 8?
49.
N 14F Sonda de aspiracin con control
495700480017 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700480022 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700540025 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 14?
495700540024 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 16?
52. 1 Termmetro oral 495100100001 Termmetro clnico oral? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
d. los medicamentos
580200470003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(75 mg)?
580200440006 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
53. Analgsicos oral o parenterales 2 ml (1 g)?
580200460011 Paracetamol 500 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Tramadol clorhidrato 50 mg/ml
586900060009 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
iny 1 ml?
580700090003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(con diluyente)?
580700090008 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
diluyente)?
580700100007 Amoxicilina 500 mg tab? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
580700170003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
54. Antibiticos orales y parenterales 580700160006 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
580800210002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
diluyente?
580800240007 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
diluyente?
580900040003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (20 mg)?
580900040002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2 ml (80 mg)?
24
d. los medicamentos (continuacin)
Antibiticos orales y parenterales 580900040004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
54. 2 ml (160 mg)?
(continuacin)
581000060011 Eritromicina 500 mg tab? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
583100300001 Nifedipino 10 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
583100350002 Metildopa 250 mg tab? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Sodio bicarbonato 8.4% iny
56. Bicarbonato de sodio al 8.4% 585100120003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
20 ml?
57. Cloruro de potasio al 20% 585100090002 Potasio cloruro 20% iny 10 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
58. Cloruro de sodio al 0.9% 585100100011 Sodio cloruro 0.9% iny 1 L? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
587100020001 Betametasona 4 mg iny 1 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
587100030006 Dexametasona 0.5 mg tab? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
587100030005 Dexametasona 4 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
59. Corticoides orales y parenterales Dexametasona fosfato 2 mg/ml
587100030001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
iny 2 ml (4 mg)?
587100010001 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
100 mg iny?
587100070001 Prednisona 5 mg tab? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
585100070010 Dextrosa 5% iny 500 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
60. Dextrosa al 5%
585100070011 Dextrosa 5% iny 1 L? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
61. Diazepam parenteral 584900280003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(10 mg)?
583000470001 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(400 mcg)?
Lanatsido C 200 mcg/ml iny
583000180001 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (0.2 mg/ml)?
63. Diurtico parenteral 583700010004 S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(20 mg)?
582900030004 Poligelina 3.5 g/100 ml iny 500 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
65. Expansores plasmticos
582900030002 Poligelina 4 g/100 ml iny 500 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
66. Fenobarbital parenteral 580500110004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
iny 2 ml (200 mg)?
67. Gluconato de calcio al 10% 585100110001 Calcio gluconato 10% iny 10 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Lidocana al 2% sin epinefrina, sin Lidocana clorhidrato sin
68. 580100210019 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
preservantes parenteral preservantes 2% iny 20 ml?
584500010001 Oxitocina 5 UI iny 1 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
69. Oxitcicos parenterales 584500010002 Oxitocina 10 UI iny 1 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Ergometrina maleato 200 mcg/ml
584500020003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
580400170002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
580400170003 Atropina sulfato 1 mg iny? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
71. Sulfato de magnesio 580500140002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
10 ml (2 g)?
72. Tocoltico 586300250003 Isoxsuprina 10 mg iny 2 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

73. Bata para paciente 49550001 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
estndar?
2 Campos estriles (De 1 m x
74. 2 Campos estriles 49570098 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 m como mnimo)?
75. Sbanas para camilla 79810006 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
25
e. la ropa en funcin al nmero de procedimientos (continuacin)
Kit para cirujano (gorro, mscara,
76. Set de ropa para atencin de partos 495500011288 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
bota, chaqueta, pantaln)?
495500020400 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
cm como mnimo)?
77. Soleras
495500020398 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
cm como mnimo)?
f. set para partos
78. 1 Pinza de limpieza de Pean larga S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
79. 2 Pinzas de Kocher o Rochester Pean Set instrumental para atencin S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495100130557
80. 1 Tijera de cordn umbilical de parto? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
81. 1 Tijera Mayo recta S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
g. las soluciones
83. Bencina 13300004 Bencina? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
84. Jabn lquido 139200100026 Jabn germicida lquido? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
85. Solucin antisptica (yodo-povidona) 58360019 Yodo povidona solucin? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
13300024 Leja (hipoclorito de sodio)? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
86.
enzimtico 495701270003 desinfeccin de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mdico?
A. Evaluador Externo: Encierre en un crculo el

cdigo del servicio en el que realiz la Emergencia obsttrica ..............1 Emergencia general .................... 2
evaluacin.
Observaciones
K. SALA DE PREPARACIN PARA PARTO

Nombre y apellido del Informante del rea: S............. 1 No ........... 2
1. La sala de preparacin para parto tiene:

a. los equipos

1. 536427150001 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
peldaos?
3. 1 Coche de curaciones 536430960001 Coche metlico para curaciones? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
462269370015 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ganso de pie fijo?
462269370014 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ganso rodante?
Observaciones
26
L. SALA DE DILATACIN
(Si existe ms de una sala de dilatacin, verifique solo una de ellas)
1. El centro obsttrico tiene sala de dilatacin

exclusiva? S .....................................................1 No .......................................................2
(Verificar el lugar fsico)
2. El rea de Sala de dilatacin tiene:
Cuntas Cuntas estn
S No
(Verificar) tiene? operativas?
1. Cama? ......................................... 1 2
2. Camilla? ....................................... 1 2
3. La sala de dilatacin tiene: Sala N
a. los equipos
1. 2 Camas para trabajo de parto 536417630001 2 Camas de metal? S .... 1 No ... 2 No operativo..... 3
2 Escalinatas gradilla de 2
2. 2 Escalinatas metlicas de dos peldaos 536446650002 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
peldaos?
3. 1 Coche de curaciones 536430960001 Coche metlico para curaciones? S .... 1 No ... 2 No operativo..... 3
462269370015 S .... 1 No ... 2 No operativo..... 3
ganso de pie fijo?
462269370014 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
ganso rodante?
4. 2 Lmparas de pie de cuello de ganso
2 Lmparas elctricas cuello de
462269370015 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ganso de pie fijo?
2 Lmparas elctricas cuello de
462269370014 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
ganso rodante?
5. ms)?
descartable
51200028 Bolsa de plstico descartable? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
2 Soportes metlico para
6. 2 Soportes para soluciones 497000020257 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
equipo de venoclisis?
b. el formato
Formato partograma de la
7. Formato de partograma 475100050326 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Organizacin Mundial de la Salud?
M. SALA DE PARTOS
(Si existe ms de una sala de partos, verifique solo una de ellas)
1. El centro obsttrico, Tiene sala de partos Cuntas salas tiene?

exclusiva? S ......................... 1 No ........................... 2
2. El centro obsttrico, Dispone de un rea para la Cuntas reas tiene?

atencin inmediata del recin nacido exclusivo? S ......................... 1 No ........................... 2
3. El centro obsttrico, Tiene sala de puerperio

inmediato exclusivo? S .................................................. 1 No .................................................2
4. El rea de Sala de puerperio tiene:

Cuntas Cuntas estn
(Verificar) S No
tiene? operativas?
1. Cama? ......................................... 1 2
2. Camilla? ....................................... 1 2
27
5. El centro obsttrico tiene los sets siguientes: S No Cuntos Sets?
(Verificar)
1. Episiotoma? ................................................... 1 2
2. Parto? ............................................................. 1 2
3. Revisin de cuello uterino o vagina?.............. 1 2
4. Legrado puerperal? ........................................ 1 2
6. La sala de partos tiene: Sala N
a. los equipos
1. 1 Aspirador elctrico para adulto 532208120004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
adultos?
2. 1 Amnioscopio 532202180001 Amnioscopio? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
536404310001 Baln de oxgeno? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Flujmetro para equipo de
513000040245 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 Baln con oxgeno, manmetro y flujmetro oxgeno?
3. Manmetro de oxgeno de
o suministro de oxgeno empotrado 493700200035 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
presin normal?
Oxgeno empotrado con
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
flujmetro?
4. 1 Bomba de infusin de un canal 532210020007 Bomba de infusin de un canal? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
5. 1 Biombo 536410020001 Biombo de metal? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
1 Depsito para desechos con bolsa 64610002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
6. ms)?
descartable
51200028 Bolsa de plstico descartable? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Balde de acero inoxidable (De 10
7. 1 Depsito para placenta 64630007 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
litros o ms)?
532230960002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
8.
fetales Detector de latidos fetales
532230960003 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
porttil?
9. 1 Fuente de calor 532262380001 Estufa? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
462269370015 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
ganso de pie fijo?
1 Lmpara de pie de cuello de ganso o Lmpara elctrica cuello de
10. 462269370014 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
cialtica ganso rodante?
532270940001 Lmpara cialtica? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
11. 1 Lavamanos Lavamanos? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
12. 1 Linterna a pilas 495100130310 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
mediana?
13. 1 Mesa de Mayo para instrumental 536453810001 Mesa de mayo? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Mesa hidrulica quirrgica
1 Mesa de partos con mecanismo para 536459520002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
ginecolgica?
14. Trendelemburg con pierneras, tobilleras o
taconeras Mesa de partos mecnica con
536458570004 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
mecanismo de Trendelemburg?
15. 1 Monitor materno fetal 532281880001 Monitor fetal? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
16. 1 Negatoscopio 536484270001 Negatoscopio? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
497000020299 desinfeccin de instrumental S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
497000020614 acero inoxidable (De 15 litros o S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
ms)?
18. 1 Soporte para soluciones 497000020257 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
venoclisis?
2 Bolsas autoinflables de reanimacin con 2 Bolsas de reanimacin con
19. 495701430010 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
28
6. La sala de partos tiene: (continuacin)
495700940148 Cnula de Guedel N 2? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700940149 Cnula de Guedel N 3? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 Estilete? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 Mango de bistur N 3 o N 4? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 Pinza de diseccin con ua? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 Pinza de diseccin sin ua? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
21. 1 Equipo de flebotoma 495100132343 1 Pinza Kelly? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 Porta agujas? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 Tijera de Metzembaun? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 Tijera Mayo recta? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
22. 1 Estetoscopio adulto 495100060012 Estetoscopio clnico adulto? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
23. 1 Fetoscopio de Pinard 532263930004 Fetoscopio de Pinard? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
24. 1 Laringoscopio para adulto 532272090002 Laringoscopio para adulto? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
602287620014 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
incorporado?
25. 1 Tensimetro
602287620032 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
adulto?
26. 1 Termmetro ambiental 602292710006 Termmetro ambiental? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700630017 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 7.0 con baln?
27. Tubos endotraqueales para adulto 495700630019 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 7.5 con baln?
495700630041 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 7.5 con cuff?
28. Algodn 49570007 Algodn en torunda estril? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700210111 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
16 G x 1 1/4"?
495700210006 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
18 G (Incluye otras longitudes de S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
aguja)?
49570057 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
49570057 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
31. Clamp descartable para cordn umbilical 495700230001 Clamp umbilical descartable? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
Equipo de transfusin de
32. Equipo de transfusin sangunea 495701290041 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
sangre?
33. Equipo de venoclisis 495701290012 Equipo de venoclisis? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
34. Esparadrapo 49570025 Esparadrapo hipoalergnico? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
35. Gasa estril 49570027 Gasa estril? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700290002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700290003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
descartable N 7?
495700290004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700290005 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
descartable N 8?
29
495700350021 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350032 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
37. Jeringas descartables 3, 5, 10 y 20 ml
495700350051 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350055 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
38. Pera de aspiracin 495700740911 Pera de goma? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700510002 Sonda vesical tipo Nlaton N 12? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700510003 Sonda vesical tipo Nlaton N 14? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700540025 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 14?
495700540024 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 16?
41. 1 Termmetro oral 495100100001 Termmetro clnico oral? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
d. los medicamentos
580200440006 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
42. Analgsicos oral y parenteral 2 ml (1 g)?
580200460011 Paracetamol 500 mg tab? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
43. Anestsico regional 580100210019 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
preservantes 2% iny 20 ml?
580700090008 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
diluyente)?
580700100045 Amoxicilina 1 g tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
580700170003 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
580700160006 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
580800210002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
diluyente?
44. Antibiticos orales y parenterales Ceftriaxona sdica 1 g iny con
580800240007 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
diluyente?
580900030001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
2 ml (500 mg)?
580900040002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (80 mg)?
580900040004 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
2 ml (160 mg)?
581000070003 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(600 mg)?
581900040009 Metronidazol 500 mg iny 100 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
583100300001 Nifedipino 10 mg tab? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
583100350002 Metildopa 250 mg tab? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
46. Bicarbonato de sodio al 8.4% 585100120003 Sodio bicarbonato 8.4% iny 20 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
47. Cloruro de potasio al 20% 585100090002 Potasio cloruro 20% iny 10 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
48. Cloruro de sodio al 20% 585100100008 Sodio cloruro 20% iny 20 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
49. Cloruro de sodio al 0.9% 585100100011 Sodio cloruro 0.9% iny 1 L? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
587100020001 Betametasona 4 mg iny 1 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
587100030006 Dexametasona 0.5 mg tab? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
587100030005 Dexametasona 4 mg tab? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
50. Corticoides orales y parenterales
Dexametasona fosfato 2 mg/ml
587100030001 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
iny 2 ml (4 mg)?
587100010001 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
100 mg iny?
30

51. Dextrosa al 5% 585100070011 Dextrosa 5% iny 1 L? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
52. Diazepam parenteral 584900280003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(10 mg)?
583000470001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(400 mcg)?
Lanatsido C 200 mcg/ml iny 2 ml
583000180001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
(0.2 mg/ml)?
54. Diurtico parenteral 583700010004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(20 mg)?
55. Epinefrina 580300190002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
582900030004 Poligelina 3.5 g/100 ml iny 500 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
582900030002 Poligelina 4 g/100 ml iny 500 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
57. Fenobarbital parenteral 580500110004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
iny 2 ml (200 mg)?
58. Gluconato de calcio al 10% 585100110001 Calcio gluconato 10% iny 10 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Petidina clorhidrato 50 mg/ml iny
59. Meperidina 586900040001 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (100 mg)?
584500010001 Oxitocina 5 UI iny 1 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
60. Oxitcicos parenterales 584500010002 Oxitocina 10 UI iny 1 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
584500020003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
580400170002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
580400170003 Atropina sulfato 1 mg iny? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
10 ml (2 g)?
63. Vitamina K parenteral 582800300002 Fitomenadiona 10 mg/ml iny 1 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
64. Bata para paciente 49550001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
estndar?
65. 2 Campos estriles 49570098 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 m como mnimo)?
Mandiln de proteccin de dril
495500011329 manga larga unisex talla S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
66. Mandiln estril estndar?
Mandiln descartable talla
495500010300 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
estndar?
49550002 Piernera de dril? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
67. Pierneras de tela o campos estriles Campo inferior para parto de dril
495700980135 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
sanforizado 80 cm x 80 cm?
Sbanas de cama (De 1.70 m de
68. Sbanas para cama 79810006 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
largo como mnimo)?
69. Solera 495500020398 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
cm como mnimo)?
Ropa estril para procedimiento: gorro, Kit para cirujano (gorro, mscara,
70. 495500011288 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
mscara, bota, chaqueta, pantaln bota, chaqueta, pantaln)?
f. set para episiotoma
71. 1 Pinza de diseccin mediana con ua S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
72. 1 Porta agujas Mayo Hegar recto Set instrumental quirrgico para S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495100130729
73. 1 Tijera de episiotoma episiotoma? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
74. 1 Tijera Mayo recta S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
31
g. set para legrado puerperal
75. 1 Cureta para legrado puerperal S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
76. 2 Pinzas de anillo Foerster (curva y recta) S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Set instrumental para legrado
1 Pinza de restos placentarios de Winter 495100130738
77. puerperal? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(Kelly) recta
78. 2 Valvas vaginales de Doyen S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
h. set para parto distcico
Equipo de extraccin de vaco
79. 1 Equipo de extraccin de vaco Mallmstrom S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Mallmstrom?
80. 1 Frceps Simpson mediano 495100200054 Frceps obsttrico 36 cm? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
81. 1 Oxmetro de pulso 532288390001 Oxmetro de pulsos? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
i. set para partos
82. 1 Pinza de limpieza de Pean larga S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
83. 2 Pinzas de Kocher o Rochester Pean Set instrumental para atencin de S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495100130557
84. 1 Tijera de cordn umbilical parto? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
85. 1 Tijera Mayo recta S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
j. set para revisin de cuello uterino o vagina
86. 4 Pinzas de anillo Foerster (curva y recta) S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
87. 1 Pinza de diseccin sin ua larga S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Set instrumental para revisin de
88. 1 Porta agujas Mayo Hegar 495100130730 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
cuello uterino?
89. 1 Tijera Mayo Harrington S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
90. 2 Valvas vaginales de Doyen S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
k. las soluciones
91. Alcohol 353800010019 Alcohol etlico (etanol) 70? S .... 1 No... 2 No operativo ..... 3
92. Jabn lquido 139200100026 Jabn germicida lquido? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
93. Solucin antisptica (yodo-povidona) 58360019 Yodo povidona solucin? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
13300024 Leja (hipoclorito de sodio)? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
94.
enzimtico 495701270003 desinfeccin de instrumental S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
mdico?
Observaciones
32
N. REA DE ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS
Nombre y apellido del Informante del rea: S ............. 1 No ........... 2
1. El rea de atencin inmediata del recin nacido en la sala de partos tiene:
a. los equipos
1. 1 Aspirador elctrico para recin nacido 532208120009 Aspirador de secreciones? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
2. 1 Balanza peditrica 602208560009 Balanza peditrica de sobremesa? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
536404310001 Baln de oxgeno? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
513000040245 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
o suministro de oxgeno empotrado 493700200035 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
presin normal?
S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
flujmetro?
1 Bolsa autoinflable de reanimacin con Bolsa de reanimacin con mscara
4. reservorio y mscara para recin nacido a 495701430019 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
trmino y prematuro para recin nacido y prematuro?
Cnula binasal para oxgeno
495700180025 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
2 Cnulas para va area para recin nacido neonato?
5.
a trmino y prematuro Cnula binasal para oxgeno
495700180032 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
prematuro?
6. 1 Incubadora o cuna para transporte 532269990003 Incubadora de transporte? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
7. 1 Negatoscopio 536484270001 Negatoscopio? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
8. 1 Rodillo para huella plantar (pelmatoscopa) Rodillo para huella plantar? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
1 Servocuna o mesa con fuente de calor para
9. 532227630001 Cuna de calor radiante? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
la atencin del recin nacido
Mesa de examen peditrico con
536451900003 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
10. 1 Tallmetro peditrico tallmetro?
602250000002 Infantmetro de 65 cm? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
Cinta mtrica para medidas
497000020291 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
antropomtricas de 5 mm x 2 m?
11. 1 Cinta mtrica
497000020267 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
antropomtricas de 2 cm x 1.50 m?
12. 1 Estetoscopio neonatal 495100060025 Estetoscopio clnico neonatal? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
495700330036 Hoja de laringoscopio recta N 0? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
13. 1 Laringoscopio con hojas rectas N 0 y N 1 495700330037 Hoja de laringoscopio recta N 1? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
532272090003 Laringoscopio neonatal? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
14. Reloj con segundero Reloj con segundero? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
15. 1 Tijera de cordn umbilical 49510011 Tijera para cordn umbilical? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
495700030029 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
N 23 G x 1"?
16. Agujas descartables N 23 y N 25
495700030030 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
N 25 G x 1"?
Brazalete de identificacin para
495700160002 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
nio celeste?
17. Brazaletes de identificacin
Brazalete de identificacin para
495700160003 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
nia rosado?
495700210101 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
Catteres endovenosos N 23, N 24 y 23 G x 1"?
18.
N 25 Catter endovenoso perifrico N
495700210082 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
24 G x 3/4"?
33
1. El rea de atencin inmediata del recin nacido en la sala de partos tiene: (continuacin)
24 G (Incluye otras longitudes de S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
Catteres endovenosos N 23, N 24 y N 25 aguja)?
18.
(continuacin)
495700210068 S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
25 G x 3 1/2"?
19. Clamp descartable para cordn umbilical 495700230001 Clamp umbilical descartable? S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
495701290006 S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
100 ml?
microgotero
495701290007 (Incluye otros volmenes de S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
volutrol)?
21. Esparadrapo 49570025 Esparadrapo hipoalergnico? S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
22. Gasa estril 49570027 Gasa estril? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
495700290002 S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
495700290003 S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
descartable N 7?
495700290004 S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
495700290005 S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
descartable N 8?
Jeringa descartable de tuberculina
24. Jeringa de tuberculina con aguja N 23 495700350211 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
1 ml con aguja 23 G x 1"?
495700350021 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350032 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350051 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350055 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700480015 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
26. Sondas de aspiracin N 5F y N 8F
495700480018 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
27. Termmetro rectal 495100100004 Termmetro clnico rectal? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
495700630323 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
N 2.5 sin cuff?
495700630331 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
N 3.0 sin cuff?
495700630319 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
N 3.5 sin cuff?
495700630320 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
N 4.0 sin cuff?
d. los medicamentos
29. Agua destilada 585100140001 Agua destilada iny 5 ml? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
30. Bicarbonato de sodio al 8.4% 585100120003 Sodio bicarbonato 8.4% iny 20 ml? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
31. Dextrosa al 33.3% 585100070012 Dextrosa 33.3% iny 20 ml? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
585100070010 Dextrosa 5% iny 500 ml? S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
32. Dextrosa al 5%
585100070011 Dextrosa 5% iny 1 L? S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
33. Epinefrina 580300190002 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
34. Vitamina K parenteral 582800300002 Fitomenadiona 10 mg/ml iny 1 ml? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
35. Gluconato de calcio al 10% 585100110001 Calcio gluconato 10% iny 10 ml? S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
34
1. El rea de atencin inmediata del recin nacido en la sala de partos tiene: (continuacin)
584400590006 Gentamicina 3 mg/ml sol oft 5 ml? S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
36. Gotas oftlmicas antibiticas 584400590003 Gentamicina 3 mg/ml sol oft 15 ml? S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
584400660008 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
585100100011 Sodio cloruro 0.9% iny 1 L? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
37. Cloruro de sodio al 0.9% 585100100009 Sodio cloruro 0.9% iny 500 ml? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
585100100005 Sodio cloruro 0.9% iny 250 ml? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
38. 2 Campos estriles 49570098 S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
1 m como mnimo)?
Frazada antialrgica de lana para
39. 1 Frazadita 798100040033 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
neonato?
495500011329 manga larga unisex talla S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
495500010300 S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
estndar?
41. Sbanas para cuna 79810006 Sbanas de cuna? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
f. las soluciones
42. Alcohol 353800010019 Alcohol etlico (etanol) 70? S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
43. Jabn lquido 139200100026 Jabn germicida lquido? S.....1 No ... 2 No operativo ..... 3
13300024 Leja (hipoclorito de sodio)? S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
44.
enzimtico 495701270003 desinfeccin de instrumental S.... 1 No ... 2 No operativo .....3
mdico?
2. El Establecimiento de Salud realiza el
procedimiento de alojamiento conjunto en
alguna de sus reas o servicios? S ................................................. 1 No.................................................... 2
(Verificar)
Observaciones
O. SALA DE LEGRADO UTERINO O SALA DE AMEU

1. En el Establecimiento de Salud, Dnde se

realizan los legrados uterinos o aspiracines Sala de operaciones ....................... 1 Sala de parto...4
manuales endouterinas (AMEU)? Sala de legrado uterino........2 Otro_______________________5
(Circule uno o ms cdigos, verificar) Sala de AMEU...........3 (Especifique)
2. La sala de legrado uterino o sala de AMEU tiene:

S No Cuntos?
(Verificar) 1. Equipo de aspiracin endouterina (AMEU)?...... 1 2
2. Set para legrado uterino? .................................... 1 2
3. Durante el ao 2012, en total, Cuntos(as): N de

Atenciones
(Verificar) procedimientos
1. Legrados uterinos se realizaron en el
Establecimiento de Salud?................................
2. Aspiraciones manuales endouterinas (AMEU)
se realizaron en el Establecimiento de Salud? .
35
4. La sala de legrado uterino o sala de AMEU tiene:
a. los equipos
1. 1 Aspirador elctrico para adulto 532208120004 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
adultos?
536404310001 Baln de oxgeno? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
513000040245 Flujmetro para equipo de oxgeno? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
1 Baln con oxgeno, manmetro y flujmetro Manmetro de oxgeno de
2. 493700200035 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
o suministro de oxgeno empotrado presin normal?
S.....1 No ... 2 No operativo .....3
flujmetro?
1 Depsito para desechos con bolsa 64610002 S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
3. ms)?
descartable
51200028 Bolsa de plstico descartable? S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
2 Kits de aspiracin manual
4. 2 Equipos de aspiracin endouterina (AMEU) 495100131437 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
endouterina (AMEU) x 10 piezas?
Histermetro maleable graduado
S.....1 No ... 2 No operativo .....3
en cm de Sims?
5. 1 Equipo de insercin de DIU 495100130660 1 Pinza tirabala de diente
S.....1 No ... 2 No operativo .....3
(Schroeder)?
1 Pinza de anillo Foerster recta? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
462269370015 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
ganso de pie fijo?
6. 1 Lmpara de pie de cuello de ganso o cialtica Lmpara elctrica cuello de
462269370014 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
ganso rodante?
532270940001 Lmpara cialtica? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
7. 1 Mesa de Mayo para instrumental 536453810001 Mesa de mayo? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
1 Mesa de partos con mecanismo para 536459520002 S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
ginecolgica?
8. Trendelemburg con pierneras, tobilleras o
taconeras Mesa de partos mecnica con
536458570004 S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
mecanismo de Trendelemburg?
497000020299 desinfeccin de instrumental S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
497000020614 acero inoxidable (De 15 litros o S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
ms)?
10. 1 Soporte para soluciones 497000020257 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
venoclisis?
11. 495701430010 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
495700940148 Cnula de Guedel N 2? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
495700940149 Cnula de Guedel N 3? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
13. 1 Estetoscopio adulto 495100060012 Estetoscopio clnico adulto? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
14. 1 Laringoscopio para adulto 532272090002 Laringoscopio para adulto? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
602287620014 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
15. 1 Tensimetro incorporado?
602287620032 Tensimetro aneroide para adulto? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
495700630017 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
N 7.0 con baln?
. Tubo endotraqueal descartable
495700630019 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
16. Tubos endotraqueales para adulto N 7.5 con baln?
495700630041 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
N 7.5 con cuff?
17. Algodn 49570007 Algodn en torunda estril? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
18. Catteres endovenosos N 16 y N18 495700210111 S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
16 G x 1 1/4"?
36
4. La sala de legrado uterino o sala de AMEU tiene: (continuacin)
495700210006 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
18 G x 1 1/4"?
Catteres endovenosos N 16 y N 18
18. Catter endovenoso perifrico N
(continuacin)
18 G (Incluye otras longitudes de S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
aguja)?
19. Equipo de transfusin sangunea 495701290041 Equipo de transfusin de sangre? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
20. Equipo de venoclisis 495701290012 Equipo de venoclisis? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
21. Esparadrapo 49570025 Esparadrapo hipoalergnico? S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
22. Gasa estril 49570027 Gasa estril? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
495700290002 S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
495700290003 S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
descartable N 7?
495700290004 S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
495700290005 S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
descartable N 8?
495700350021 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350032 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350051 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350055 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700510002 Sonda vesical tipo Nlaton N 12? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
495700510003 Sonda vesical tipo Nlaton N 14? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
d. set para legrado uterino
3 Curetas uterinas fenestradas (2 - 4 - 6
26. S.....1 No ... 2 No operativo .....3
cortantes)
1 Histermetro maleable graduado en cm de
27. S.....1 No ... 2 No operativo .....3
Sims
28. 1 Pinza Bozeman para limpieza vaginal S.....1 No ... 2 No operativo .....3
29. 2 Pinzas de anillo Foerster (curva y recta) S.....1 No ... 2 No operativo .....3
Set instrumental para legrado
30. 1 Pinza de limpieza de Pean larga 495100130549 S.....1 No ... 2 No operativo .....3
uterino?
1 Pinza de restos placentarios de Winter
31. S.....1 No ... 2 No operativo .....3
(Kelly) recta
32. 1 Pinza Tirabala de diente (Schroeder) S.....1 No ... 2 No operativo .....3
33. 1 Valva vaginal de peso Auvard S.....1 No ... 2 No operativo .....3
34. 1 Valva vaginal de Doyen S.....1 No ... 2 No operativo .....3
e. las soluciones
35. Agua estril Agua estril? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
36. Alcohol 353800010019 Alcohol etlico (etanol) 70? S ....1 No ... 2 No operativo ......3
37. Jabn lquido 139200100026 Jabn germicida lquido? S.....1 No ... 2 No operativo..... 3
38. Solucin antisptica (yodo-povidona) 58360019 Yodo povidona solucin? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
13300024 Leja (hipoclorito de sodio)? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
39.
enzimtico 495701270003 desinfeccin de instrumental S.....1 No ... 2 No operativo .....3
mdico?
40. Vaselina lquida 495701420020 Vaselina lquida? S.....1 No ... 2 No operativo .....3
B. Evaluador Externo: Encierre en un crculo el Sala de operaciones ....................... 1 Sala de parto...4

cdigo del servicio en el que realiz la evaluacin Sala de legrado uterino........2 Otro_______________________5
Sala de AMEU...........3 (Especifique)
37
P. CENTRO QUIRRGICO
(Si existe ms de una sala de operaciones, verifique slo una de ellas)
1. El Establecimiento de Salud, Cuntas salas de

operacin tiene? N de salas de operacin
(Verificar)
2. Cuntas salas de operacin son utilizadas
exclusivamente para emergencias obsttricas
durante las 24 horas? N de salas de operacin Ninguna ............... 1
(Verificar)
3. Cuntas salas de operacin son utilizadas
exclusivamente para cirugas obsttricas N de salas de operacin Ninguna ............... 1
programadas?
(Verificar)
4. En el servicio de sala de operaciones, est Cuntas
programado el personal siguiente: S No
personas?
(Verificar) 1. Mdico anestesilogo?.................. 1 2
2. Mdico gineco obstetra? ............... 1 2
3. Mdico cirujano general? .............. 1 2
4. Mdico general? ............................ 1 2

5. Enfermero(a)? ............................... 1 2
6. Tcnico(a) en enfermera? ............ 1 2

7. Otro? ______________________
1 2
(Especifique)
5. El centro quirrgico tiene un rea de atencin

inmediata del recin nacido? S.................................................. 1 No ................................................... 2
(Verificar)
6. El centro quirrgico tiene sala de recuperacin
post quirrgica? S ................................................. 1
(Verificar) No ................................................ 2 PASE A 9
7. La sala de recuperacin post quirrgica tiene: Cuntas Cuntas estn

S No
1. Cama?............................................ 1 2
2. Camilla? ......................................... 1 2
8. La sala de recuperacin post quirrgica est

operativa durante las 24 horas? S.................................................. 1 No ................................................... 2
(Verificar)
9. La sala de operaciones tiene los sets
S No Cuntos Sets?
siguientes:
(Verificar) 1. Cesrea? ......................................... 1 2
2. Laparotoma / histerectoma
1 2
abdominal?......................................
3. Ligadura de trompa post parto?.. 1 2
4. Flebotoma? ..................................... 1 2
10. La sala de operaciones tiene: Sala N
a. los equipos:
1. 1 Aspirador elctrico para adulto 532208120004 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
adultos?
Aspirador de secreciones
2. 1 Aspirador elctrico para recin nacido 532208120003 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
neonatal?
38
10. La sala de operaciones tiene: (continuacin)
a. los equipos: (continuacin)
536404310001 2 Balones de oxgeno? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2 Flujmetros para equipo de
513000040245 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
oxgeno?
2 Balones con oxgeno, manmetro y
3. 2 Manmetros de oxgeno de
flujmetro o suministro de oxgeno empotrado 493700200035 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
presin normal?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
flujmetro?
4. 1 Bomba de infusin de un canal 532210020007 Bomba de infusin de un canal? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Equipo para aire acondicionado
5. 1 Equipo de aire acondicionado 112240100001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
tipo industrial?
5 Pinzas Backhaus? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Mango de bistur N 2 o N3? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2 Pinzas Kocher rectas? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Tijera de Mayo recta o curva? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
5 Pinzas Kelly curvas? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
6. 1 Equipo para ligadura de trompas post parto 2 Separadores de Farabaeuff? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2 Pinzas Babcook o Allis? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Tijera Mayo Harrington? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Porta agujas Mayo Hegar? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
7. 1 Fuente de calor 532262380001 Estufa? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
8. 1 Incubadora o cuna para transporte 532269990003 Incubadora de transporte? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
9. 1 Lmpara cialtica auxiliar rodable 532270940008 Lmpara cialtica rodable? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
10. 1 Lmpara cialtica de techo 532270940006 Lmpara cialtica de techo? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mediana?
Equipo de anestesia de tres
532237630006 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Mquina de anestesia (con vaporizador de gases?
12. gases) Equipo de anestesia de dos
532237630004 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
gases?
Mesa metlica rodable porta
13. 1 Mesa auxiliar semicircular para instrumental 536478560001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
instrumental?
14. 1 Mesa de Mayo para instrumental 536453810001 Mesa de mayo? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Mesa de partos con mecanismo para
15. Trendelemburg con pierneras, tobilleras o 536459520002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ginecolgica?
taconeras
16. 1 Monitor cardiovascular con desfibrilador 532281800001 Monitor desfibrilador? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
17. 1 Negatoscopio 536484270001 Negatoscopio? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
18. 1 Oxmetro de pulso 532288390001 Oxmetro de pulsos? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
19. 532227630001 Cuna de calor radiante? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
venoclisis?
b. el equipo para flebotoma
21. 1 Estilete S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
22. 1 Mango de bistur N 3 o N 4 Set instrumental quirrgico para S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495100132343
23. 1 Pinza de diseccin con ua flebotomia x 11 piezas? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
24. 1 Pinza de diseccin sin ua S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
39
b. el equipo para flebotoma (continuacin)
25. 1 Pinza Kelly S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
26. S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mosquito Set instrumental quirrgico para
27. 1 Porta agujas 495100132343 flebotomia x 11 piezas? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(coninuacin)
28. 1 Tijera de Metzembaun S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
30. 495701430010 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
31. reservorio y mscara para recin nacido a 495701430019 mscara para recin nacido y S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
33. 1 Estetoscopio adulto 495100060012 Estetoscopio clnico adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Electro bistur mono/bipolar
34. 1 Electro bistur mono/bipolar 532233820004 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
potencia alta?
495700330036 Hoja de laringoscopio recta N 0? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
35. 1 Laringoscopio con hojas rectas N 0 y N 1 495700330037 Hoja de laringoscopio recta N 1? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
532272090003 Laringoscopio neonatal? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
36. 1 Laringoscopio para adulto 532272090002 Laringoscopio para adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
602287620014 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
incorporado?
37. 1 Tensimetro
602287620032 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
adulto?
38. 1 Termmetro ambiental 602292710006 Termmetro ambiental? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700630323 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 2.5 sin cuff?
495700630331 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 3.0 sin cuff?
495700630319 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 3.5 sin cuff?
495700630320 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 4.0 sin cuff?
495700630017 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 7.0 con baln?
40. Tubos endotraqueales para adulto 495700630041 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 7.5 con cuff?
495700630019 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 7.5 con baln?
d. los materiales fungibles
495700210111 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
16 G x 1 1/4"?
495700210006 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja)?
495700230001 Clamp umbilical descartable? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
43. Clamp y catter umbilical
49570019 Catter umbilical? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Equipo de transfusin de
44. Equipo de transfusin sangunea 495701290041 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
sangre?
40
d. los materiales fungibles (continuacin)
495700290002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700290003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
descartable N 7?
495700290004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700290005 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
descartable N 8?
495700330005 Hoja de bistur descartable N 23? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
49. Hoja para bistur N 20 y N 23
495700330012 Hoja de bistur descartable N 20? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700350021 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350032 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350051 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350055 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700480015 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
51. Sonda de aspiracin N 5F y N 8F
495700480018 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700540025 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 14?
495700540024 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 16?
e. los medicamentos
580200440006 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2 ml (1 g)?
54. Analgsicos parenterales 580200470003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(75 mg)?
Tramadol clorhidrato 50 mg/ml
586900060009 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
iny 1 ml?
580100140001 Halotano sol 250 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Sevoflurano 99,97 100%
55. Anestsicos generales inhalatorios 580100010001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
lquido inhalatorio 250 ml?
580100070002 Isoflurano sol 100 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
580100210019 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
56. Anestsicos regionales
Bupivacana sin preservantes 5
580100200001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mg/ml iny 20 ml (100 mg)?
580700090003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(con diluyente)?
580700090008 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
diluyente)?
580700170003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
57. Antibiticos parenterales
580700160006 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
580800210002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
diluyente?
580800240007 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
diluyente?
41
e. los medicamentos (continuacin)
580900030001 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (500 mg)?
580900030002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (100 mg)?
580900040003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Antibiticos parenterales 2 ml (20 mg)?
57.
(continuacin) Gentamicina sulfato 40 mg/ml iny
580900040002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (80 mg)?
580900040004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (160 mg)?
581000070003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(600 mg)?
58. Bicarbonato de sodio al 8.4% 585100120003 Sodio bicarbonato 8.4% iny 20 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
59. Cloruro de potasio al 20% 585100090002 Potasio cloruro 20% iny 10 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
60. Cloruro de sodio al 20% 585100100008 Sodio cloruro 20% iny 20 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
61. Cloruro de sodio al 0.9% 585100100011 Sodio cloruro 0.9% iny 1 L? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
587100020001 Betametasona 4 mg iny 1 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Dexametasona fosfato 2 mg/ml
62. Corticoides parenterales 587100030001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
iny 2 ml (4 mg)?
587100010001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
100 mg iny?
63. Dextrosa al 5% 585100070011 Dextrosa 5% iny 1 L? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
64. Diazepam parenteral 584900280003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(10 mg)?
66. Etilefrina 583000510001 Etilefrina 10 mg iny 1 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
582900030004 Poligelina 3.5 g/100 ml iny 500 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
68. Gluconato de calcio al 10% 585100110001 Calcio gluconato 10% iny 10 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
10 ml (2 g)?
Ketamina 50 mg/ml iny 10 ml
580100150001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
70. Ketamina o tiopental sdico (500 mg)?
580100170002 Tiopental sdico 1 g iny? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
584500010001 Oxitocina 5 UI iny 1 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
71. Oxitcicos parenterales 584500010002 Oxitocina 10 UI iny 1 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
584500020003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
580400170002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
580400170003 Atropina sulfato 1 mg iny? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
f. la ropa en funcin al nmero de procedimientos
73. 2 Campos estriles 49570098 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 m como mnimo)?
495500011329 manga larga unisex talla S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495500010300 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
estndar?
Poncho quirrgico de dril talla
75. Poncho quirrgico estril 495500010974 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
estndar?
largo como mnimo)?
42
f. la ropa en funcin al nmero de procedimientos (continuacin)
Sbanas estriles para mesa
77. Sbanas estriles para mesa de operaciones 79810006 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
de operaciones?
495500020400 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
cm como mnimo)?
78. Soleras
495500020398 S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
cm como mnimo)?
Kit para cirujano (gorro, mscara,
495500011288 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Ropa estril para procedimiento: gorro, bota, chaqueta, pantaln)?
79.
mscara, bota, chaqueta, pantaln Kit de ropa descartable para
495500010750 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ciruga?
g. set de suturas para cesrea, laparotoma, histerectoma y otros
80. Catgut crmico 0 c/a 1/2 MR 35 49570057 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
49570057 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
49570057 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
49570057 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Catgut crmico o sutura de cido poligliclico crculo redonda 25 mm?
82.
3/0 c/a 1/2 MR 25 Sutura cido poliglactn 3/0 c/a
49570135 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1/2 circulo redonda 25 mm?
83. Catgut crmico 1 c/a 1/2 MR 35 49570057 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Sutura catgut simple 0 c/a 1/2
84. Catgut simple 0 c/a 1/2 MR 40 49570057 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
85. Seda 0 s/a 49570058 Sutura seda negra trenzada 0 s/a? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Sutura cido poliglactin 1 c/a 1/2
86. Sutura de cido poligliclico 1 c/a 1/2 MR 30 49570135 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
h. set para anestesia epidural
87. 1 Aguja epidural Touohy N 18 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Set de anestesia epidural con
88. Jeringa de 20 cc de vidrio o descartable 495701440055 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
aguja N 18 G x 3 1/2"?
89. Jeringa de 3 cc de vidrio o descartable S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
i. set para cesrea
90. 1 Mango de bistur N3 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
91. 1 Cnula de succin de Yankauer S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Juego de separadores de Farabeauff
92. S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mediano
3 Pinzas de anillo Foerster (2 curvas y 1
93. S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
recta)
94. 5 Pinzas de Backhaus o similar S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
95. 1 Pinza de diseccin con ua S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
97. 1 Pinza de limpieza de Pean larga Set instrumental quirrgico para S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495100132232
cesrea?
98. 6 Pinzas de Kelly curvas medianas S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
99. 2 Pinzas de Kocher rectas S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
100. 2 Porta agujas Mayo Hegar mediano S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
101. 1 Tijera de cordn umbilical S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
102. 1 Tijera de Metzembaun mediana S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
103. 1 Tijera Mayo curva S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
105. 1 Valva suprapbica tipo Balfour S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
43
j. set para laparotoma / histerectoma abdominal
106. 1 Mango de bistur N3 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
107. 1 Cnula de succin de Yankauer S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Juego de separadores de Balfour con
108. S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
valva suprapbica disponible
1 Juego de separadores de Farabeauff
109. S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mediano
110. 2 Pinzas Babcock S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
111. 2 Pinzas de Allis S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
112. 2 Pinzas de anillo Foerster (curva y recta) S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
113. 5 Pinzas de Backhaus o similar S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
114. 2 Pinzas de Crafoord con pico fino S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
115. 1 Pinza de diseccin con ua S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
117. 1 Pinza de diseccin sin ua larga S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Set instrumental quirrgico para
118. 2 Pinzas de Heaney de dos puentes 495100132113 laparotoma / histerectoma S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
abdominal?
119. 1 Pinza de limpieza de Pean larga S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
120. 8 Pinzas de Kelly curvas medianas S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
121. 2 Pinzas de Kelly rectas medianas S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
122. 2 Pinzas de Kocher rectas S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
123. 2 Pinzas Rochester Pean S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
124. 1 Porta agujas Mayo Hegar grande S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
125. 1 Porta agujas Mayo Hegar S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2 Separadores de Deaver medianos o valvas
126. S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
maleables disponibles
127. 1 Tijera de Metzembaun mediana S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
128. 1 Tijera Mayo curva S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
129. 1 Tijera Mayo Harrington S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
k. las soluciones
Observaciones
44
Q. CENTRAL DE ESTERILIZACIN
1. El servicio de central de esterilizacin tiene:
a. los equipos
1. 1 Autoclave 322200250028 Autoclave 200 L o mas? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2. 1 Destilador de agua de 4 litros por hora 532230630002 Destilador de agua 4 litros por hora? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
3. 1 Sellador de bolsas 675070900002 Selladora de bolsa plstica? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
4. 1 Cortador de gasas 532224610001 Cortador de gasas? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
b. los materiales fungibles
Guantes de jebe para examen de material a
5. 13500036 Guante de jebe de uso domstico? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
esterilizar
Indicadores de esterilizacin para material
Cinta indicadora de esterilizacin a
6. esterilizado en ambiente hmedo interno y 512000060180 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
calor hmedo x 50 m?
externo
Indicadores de esterilizacin para material
Cinta indicadora de esterilizacin
7. esterilizado en ambiente seco interno y 512000060002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
para estufa?
externo
8. Papel Kraff o similar Papel Kraff o similar? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
c. la ropa en funcin al nmero de procedimientos
9. Mandiln estril 495500011329 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
manga larga unisex talla estndar?
d. las soluciones
10. Detergente 49570127 Detergente neutro + desinfectante? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2. El servicio de central de esterilizacin est
operativa durante las 24 horas? S .................................................. 1 No ................................................... 2
(Verificar)
Observaciones
45
R. HOSPITALIZACIN OBSTTRICA
1. El servicio de hospitalizacin obsttrica tiene:
a. los equipos
1. 1 Balanza de pie y tallmetro 602206720014 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mecnica?
646200050053 Tallmetro de madera adulto? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2. 1 Biombo 536410020001 Biombo de metal? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
536404310001 Baln de oxgeno? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
513000040245 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
oxgeno?
1 Baln con oxgeno, manmetro y flujmetro
o suministro de oxgeno empotrado 493700200035 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
presin normal?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
flujmetro?
4. 1 Bomba de infusin de un canal 532210020007 Bomba de infusin de un canal? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
5. 1 Cama clnica rodable para adulto 536415730001 Cama clnica metlica rodable? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1 Depsito para desechos con bolsa 64610002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
6. ms)?
descartable
51200028 Bolsa de plstico descartable? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
7. 1 Equipo de insercin de DIU 495100130660 1 Pinza Tirabala de diente
S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
(Schroeder)?
peldaos?
462269370015 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ganso de pie fijo?
462269370014 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ganso rodante?
10. 1 Lavamanos Lavamanos? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mediana?
1 Camilla o mesa para examen ginecolgico Camilla metlica para examen
12. 536427150001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
con pierneras, tobilleras o taconeras ginecolgico?
13. 1 Negatoscopio 536484270001 Negatoscopio? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
497000020299 desinfeccin de instrumental S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
497000020614 acero inoxidable (De 15 litros o S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
ms)?
venoclisis?
1 Caja o cubeta de instrumental? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
1 Pinza de diseccin con ua? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
16. 1 Equipo de curaciones 495100130405
1 Pinza de diseccin sin ua? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
1 Pinza de Kelly o Pean? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
46
1. El servicio de hospitalizacin obsttrica tiene: (continuacin)
1 Equipo de curaciones S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
16. 495100130405 curvas o tipo mosquito?
(continuacin)
1 Tijera Mayo recta o curva? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495100050030 1 Espculo Graves chico? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
17. 6 Espculos vaginales de Graves 495100050031 2 Espculos Graves grande? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495100050032 3 Espculos Graves mediano? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
18. 1 Estetoscopio adulto 495100060012 Estetoscopio clnico adulto? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
495100090889 Pinza Foerster curva 16 cm? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
19. 2 Pinzas de anillo Foerster (curva y recta)
495100090888 Pinza Foerster recta 16 cm? S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
602287620014 S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
incorporado?
20. 1 Tensimetro
602287620032 S.... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
adulto?
495700210111 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 16 G x 1 1/4"?
495700210006 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
22. Catteres endovenosos N 16 N 18 N 18 G x 1 1/4"?
aguja)?
Cinta reactiva para albmina en orina o cido 351000024940 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
23. orina?
sulfosaliclico
351000023638 cido sulfosaliclico? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700290002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700290003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
descartable N 7?
495700290004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700290005 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
descartable N 8?
13920016 Papel toalla? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
252285360001 Secadora de manos? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700540025 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 14?
495700540024 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
N 16?
495100100001 Termmetro clnico oral? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
32. Termmetro oral y rectal
495100100004 Termmetro clnico rectal? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
d. la ropa en funcin al nmero de procedimientos
33. Bata para paciente 49550001 Bata para paciente talla estndar? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
largo como mnimo)?
47
1. El servicio de hospitalizacin obsttrica tiene: (continuacin)
d. la ropa en funcin al nmero de procedimientos (continuacin)
35. Sbanas para camilla 79810006 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Solera de dril (De 1.20 m x 70 cm
495500020400 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
como mnimo)?
36. Soleras
495500020398 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
cm como mnimo)?
e. las soluciones
37. Alcohol 353800010019 Alcohol etlico (etanol) 70? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
38. Bencina 13300004 Bencina? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
13300024 Leja (hipoclorito de sodio)? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
41.
enzimtico 495701270003 desinfeccin de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
mdico?
2. El servicio de hospitalizacin obsttrica tiene:
Cuntas Cuntas estn
S No
1. Cama? .......................................... 1 2
2. Camilla? ....................................... 1 2
3. En el servicio de hospitalizacin obsttrica, est

Cuntas
personas?
(Verificar)
1. Mdico general? ........................................... 1 2
2. Mdico gneco obstetra? .............................. 1 2
3. Mdico residente de gneco obstetricia? ..... 1 2
4. Obstetra?...................................................... 1 2
5. Enfermero(a)? .............................................. 1 2
6. Tcnico(a) en enfermera? ........................... 1 2
7. Otro? ______________________
1 2
(Especifique)
Observaciones
48
S. HOSPITALIZACIN NEONATAL
1. El servicio de hospitalizacin neonatal tiene:

a. los equipos
1. 1 Aspirador elctrico para recin nacido 532208120009 Aspirador de secreciones? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Balanza peditrica de
2. 1 Balanza peditrica 602208560009 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
sobremesa?
536404310001 Baln de oxgeno? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
513000040245 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
o suministro de oxgeno empotrado 493700200035 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
presin normal?
S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
flujmetro?
4. reservorio y mscara para recin nacido a 495701430019 mscara para recin nacido y S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
5. 1 Bomba de infusin de un canal 532210020007 Bomba de infusin de un canal? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Cabezal de oxgeno acrlico para
493700110001 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
2 Cabezales para administrar oxgeno para recin nacido prematuro?
6.
recin nacido a trmino y prematuro Cabezal de oxgeno acrlico para
493700110002 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
recin nacido a trmino?
Cnula binasal para oxgeno
495700180025 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
2 Cnulas para va area para recin nacido a neonato?
7.
trmino y prematuro Cnula binasal para oxgeno
495700180032 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
prematuro?
497000020291 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
antropomtricas de 5 mm x 2 m?
8. 1 Cinta mtrica
497000020267 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
antropomtricas de 2 cm x 1.50 m?
9. 1 Coche de curaciones 536430960001 Coche metlico para curaciones? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Equipo CPAP para recin
10. 1 CPAP neonatal 495700741801 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
nacido?
Cuna acrlica para transporte de
11. 1 Cuna acrlica rodable para recin nacido 536446190019 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
recin nacido?
12. ms)?
descartable
51200028 Bolsa de plstico descartable? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
13. 1 Equipo de cateterismo umbilical 532238810001 Equipo de cateterismo? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Equipo de exsanguneo
14. 1 Equipo de exsanguneo transfusin S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
transfusin?
1 Estilete? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Mango de bistur N 3 o N 4? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
15. 1 Equipo de flebotoma 495100132343 1 Pinza Kelly? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Porta agujas? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Tijera de Metzembaun? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 Tijera Mayo recta? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
16. 1 Equipo de fototerapia 532245240001 Equipo de fototerapia? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
49
1. El servicio de hospitalizacin neonatal tiene: (continuacin)
a. los equipos (continuacin)
17. 1 Equipo para puncin lumbar 495700741442 Equipo de puncin lumbar? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Incubadora para bebes -
18. 1 Incubadora 532269990001 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
incubadora para neonatos?
19. 1 Incubadora o cuna para transporte 532269990003 Incubadora de transporte? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
462269370015 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
ganso de pie fijo?
462269370014 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
ganso rodante?
21. 1 Lavamanos Lavamanos? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
1 Monitor cardiorespiratorio y de presin Monitor cardaco adulto/peditrico
22. 532219540005 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
arterial para neonatos multiparmetro?
23. 1 Negatoscopio 536484270001 Negatoscopio? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
24. 1 Oxmetro de pulso 532288390006 Oxmetro de pulsos neonatal? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
497000020299 desinfeccin de instrumental S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
497000020614 acero inoxidable (De 15 litros o S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
ms)?
26. 1 Reloj con segundero Reloj con segundero? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
27. 532227630001 Cuna de calor radiante? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
28. 1 Soporte para soluciones 497000020257 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
venoclisis?
Mesa de examen peditrico con
536451900003 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
29. 1 Tallmetro peditrico tallmetro?
602250000002 Infantmetro de 65 cm? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
30. 1 Estetoscopio neonatal 495100060025 Estetoscopio clnico neonatal? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
495700330036 Hoja de laringoscopio recta N 0? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
31. 1 Laringoscopio con hojas rectas N 0 y N 1 495700330037 Hoja de laringoscopio recta N 1? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
532272090003 Laringoscopio neonatal? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
32. 3 Llaves de 3 vas 495700380002 Llave de triple va descartable? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
33. 1 Pinza Kelly curva 49510009 Pinza Kelly curva? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
495700030023 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
N 21 G x 1"?
34. Agujas descartables N 21, N 23 y N 25 495700030029 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
N 23 G x 1"?
495700030030 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
N 25 G x 1"?
495700210101 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
N 23 G x 1"?
495700210082 S ..... 1 No ... 2 No operativo ..... 3
N 24 G x 3/4"?
35. Catteres endovenosos N 23, N 24 y N 25 Catter endovenoso perifrico
N 24 G (Incluye otras longitudes S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
de aguja)?
495700210068 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
N 25 G x 3 1/2"?
35860009 Tira reactiva para glucmetro? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
36. Cinta reactiva para glucosa y glucmetro
602246040002 Glucmetro porttil? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
37. Clamp descartable para cordn umbilical 495700230001 Clamp umbilical descartable? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
50
495701290006 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
100 ml?
microgotero
495701290007 (Incluye otros volmenes de S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
volutrol)?
495700140034 Bolsa colectora de orina x 20 ml? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
39. Bolsa colectora de orina neonatal
495700140009 Bolsa colectora de orina x 100 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
40. Esparadrapo 49570025 Esparadrapo hipoalergnico? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
41. Gasa estril 49570027 Gasa estril? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
495700290002 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700290003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
descartable N 7?
495700290004 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700290005 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
descartable N 8?
Jeringa descartable de tuberculina
43. Jeringa de tuberculina con aguja N 23 495700350211 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
1 ml con aguja 23 G x 1"?
495700350021 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350032 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350051 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
495700350055 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
aguja 21 G x 1 1/2"?
13920016 Papel toalla? S .... 1 No ... 2 No operativo..... 3
252285360001 Secadora de manos? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
495700470001 Sonda de alimentacin N 5? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
46. Sonda de alimentacin N 5F y N 8F
495700470003 Sonda de alimentacin N 8? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
47. Termmetro rectal 495100100004 Termmetro clnico rectal? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
495700630323 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
N 2.5 sin cuff?
495700630331 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
N 3.0 sin cuff?
495700630319 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
N 3.5 sin cuff?
495700630320 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
N 4.0 sin cuff?
d. los medicamentos
49. Agua destilada 585100140001 Agua destilada iny 5 ml? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
580700090003 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
(con diluyente)?
580700170003 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
50. Antibiticos parenterales 580700160001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
580900040003 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
2 ml (20 mg)?
580900030002 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
2 ml (100 mg)?
51. Cloruro de sodio al 20% 585100100008 Sodio cloruro 20% iny 20 ml? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
52. Dextrosa al 10% 585100070013 Dextrosa 10% iny 1 L? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
53. Dextrosa al 33.3% 585100070012 Dextrosa 33.3% iny 20 ml? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
51
585100070010 Dextrosa 5% iny 500 ml? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3

54. Dextrosa al 5%
585100070011 Dextrosa 5% iny 1 L? S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
583000470001 S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(400 mcg)?
583000180001 Lanatsido C 200 mcg/ml iny 2 ml
S ..... 1 No ... 2 No operativo .... 3
(0.2 mg/ml)?
56. Diurtico parenteral 583700010004 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
(20 mg)?
57. Epinefrina 580300190002 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
582900030004 Poligelina 3.5 g/100 ml iny 500 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
582900030002 Poligelina 4 g/100 ml iny 500 ml? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Fenitona sdica 50 mg/ml iny 5 ml
59. Fenitona parenteral 580500100002 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
(250 mg)?
60. Fenobarbital parenteral 580500110004 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
iny 2 ml (200 mg)?
61. Gluconato de calcio al 10% 585100110001 Calcio gluconato 10% iny 10 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
584400590006 Gentamicina 3 mg/ml sol oft 5 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
62. Gotas oftlmicas antibiticas 584400590003 Gentamicina 3 mg/ml sol oft 15 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
584400660008 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
585100100011 Sodio cloruro 0.9% iny 1 L? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
63. Cloruro de sodio al 0.9%
585100100009 Sodio cloruro 0.9% iny 500 ml? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
Lpidos intravenoso (omega 3 y
S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
64. Soluciones para alimentacin parenteral aceite de pescado)?
Aminocidos sin electrolitos? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
65. Vitamina K parenteral 582800300002 Fitomenadiona 10 mg/ml iny 1 ml? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3

66. 2 Campos estriles 49570098 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
1 m como mnimo)?
Frazada antialrgica de lana
67. 1 Frazadita 798100040033 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
para neonato?
495500011329 manga larga unisex talla S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
Mandilon descartable talla
495500010300 S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
estndar?
Kit de recin nacido (01 manta,
69. Ropa de recin nacido 495500020090 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
01 ropa para beb, 04 paales)?
70. Sbanas para cuna 79810006 Sbanas de cuna? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
f. las soluciones
71. Alcohol 353800010019 Alcohol etlico (etanol) 70? S .... 1 No ... 2 No operativo...... 3
72. Bencina 13300004 Bencina? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
73. Glutaraldehido 49570034 Glutaraldehido 2 g/100 ml sol? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
74. Jabn lquido 139200100026 Jabn germicida lquido? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
13300024 Leja (hipoclorito de sodio)? S ....1 No ... 2 No operativo..... 3

75.
enzimtico
495701270003 desinfeccin de instrumental S ....1 No ... 2 No operativo..... 3
mdico?
52
2. El servicio de hospitalizacin neonatal, tiene: Cuntas Cuntas estn
S No
1. Incubadora fija?............................. 1 2
2. Incubadora de transporte? ............ 1 2
3. Servocuna? ................................... 1 2
4. Cuna? ............................................ 1 2
3. En el servicio de hospitalizacin neonatal, est Cuntas

personas?
(Verificar) 1. Mdico neonatlogo?.................... 1 2
2. Mdico pediatra? .......................... 1 2
3. Mdico residente de pediatra o
1 2
neonatologa?................................
4. Mdico general? ........................... 1 2
5. Enfermero(a)? ............................... 1 2
6. Tcnico(a) en enfermera?............ 1 2
7. Otro? ______________________
1 2
(Especifique)
Observaciones
T. REA DE COMUNICACIONES
Nombre y apellido del Informante del rea de Comunicaciones: S .............. 1 No ............2

Equipo de radio transmisor
1. 1 Equipo de radio transmisor/receptor 952269650001 S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
receptor?
2. 1 Telfono disponible 952282870001 Telfono? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
U. REA DE TRANSPORTE
Nombre y apellido del Informante del rea de Transporte: S .............. 1 No ............2

678200500001 Ambulancia? S .... 1 No ..... 2 No operativo .... 3
CONTINUE DILIGENCIANDO:
Slo si marc el cdigo 1 (S) en ambulancia
Equipo de radio transmisor
952269650001 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
receptor?
1. 1 Ambulancia equipada 602287620032 Tensimetro aneroide para adulto? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
602287620013 Tensimetro aneroide peditrico? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
495100060012 Estetoscopio clnico adulto? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
495100060025 Estetoscopio clnico neonatal? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
49510013 Linterna para examen mdico? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
53
1. El Establecimiento de Salud tiene: (continuacin)
536404310001 Baln de oxgeno? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
513000040245 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
oxgeno?
Manmetro de oxgeno de presin
493700200035 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
normal?
532208120004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
adultos?
536424060039 Camilla telescpica? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
49690034 Collarn cervical (para adulto)? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
536498030001 Tabla espinal? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
496900010006 Juego de frulas? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
497000020375 Chaleco de estricacin? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Maletn de soporte bsico? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Bolsa de reanimacin con mscara
495701430010 para adulto? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Bolsa de reanimacin con mscara

495701430019 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
para recin nacido y prematuro?
532272090002 Laringoscopio para adulto? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
532272090003 Laringoscopio neonatal? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
53228839 Oxmetro de pulso? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
532230010004 Desfibrilador porttil? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
495700630323 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 2.5 sin cuff?
495700630331 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 3.0 sin cuff?
1 Ambulancia equipada Tubo endotraqueal descartable
1. 495700630319 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(continuacin) N 3.5 sin cuff?
495700630017 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 7.0 con baln?
495700630041 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 7.5 con cuff?
580500140002 S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
10 ml (2 g)?
585100110001 Calcio gluconato 10% iny 10 ml? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
580300190002 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
585100120003 Sodio bicarbonato 8.4% iny 20 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
585100090002 Potasio cloruro 20% iny 10 ml? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
585100100011 Sodio cloruro 0.9% iny 1 L? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Dexametasona fosfato 2 mg/ml iny
587100030001 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (4 mg)?
585100070011 Dextrosa 5% iny 1 L? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
580200470003 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(75 mg)?
Fenobarbital sdico 100 mg/ml iny
580500110004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2 ml (200 mg)?
583700010004 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(20 mg)?
Metamizol sdico 500 mg/ml iny 2 ml
580200440006 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(1 g)?
580100210019 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
353800010019 Alcohol etlico (etanol) 70? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
54
1. El Establecimiento de Salud tiene: (continuacin)
49570007 Algodn en torunda estril? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
18 G (Incluye cualquier longitud de S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
aguja)?
24 G (Incluye cualquier longitud de S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
aguja)?
495701290012 Equipo de venoclisis? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
49570027 Gasa estril? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Guante para examen descartable
49570028 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
(Incluye cualquier talla?
1 Ambulancia equipada 49570029 descartable (Incluye cualquier S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
1. talla)?
(continuacin)
Jeringa descartable con aguja 21 G
x 1 1/2" (Incluye volumen de 3, 5, S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
10 20 ml)?
Sonda de aspiracin con control de
495700480015 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
flujo descartable N 5?
Sonda de aspiracin con control de
495700480018 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
flujo descartable N 8?
49570054 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 14 N 16 (Sonda Foley)?
Sonda vesical tipo Nlaton N 12
49570051 S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
N 14?
495100100001 Termmetro clnico oral? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
49570094 Cnula de Guedel N 2 N 3? S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
Formule la pregunta 2, slo si en el tem Ambulancia (678200500001), tiene circulado el cdigo 1 (S)
2. El Establecimiento de Salud tiene disponible

la ambulancia durante las 24 horas para el
traslado de pacientes de emergencia? S .................................................. 1 No ................................................... 2
(Verificar)
3. La ambulancia cuenta con una bitcora para

el registro de las referencias de emergencia? S .................................................. 1 No ................................................... 2
(Verificar el documento actualizado)
Observaciones
55
VII. EVALUACIN DE LA SEGURIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
A. ESTRUCTURA DEL ESTABLECIMIENTO

Es el Jefe del
Nombre y apellido del Informante: Establecimiento de Salud?
S..1 No. 2
1. El local que ocupa el Establecimiento de Salud es: Propio con ttulo? ........................ 1 Cedido con ttulo? ................................. 3
Alquilado?.................................... 2 Otro?___________________________ 4
(Especifique)
Se verific esta informacin? S .....1 No ... 2
2. Cunto tiempo de antigedad tiene la construccin del

local del Establecimiento de Salud? Antes de 1970 ............................... 1 A partir de 1998 ....................................... 3
(Verificar) Entre 1970 a 1997 ......................... 2
Se verific esta informacin? S .....1 No ... 2
3. Cuntos pisos tiene el Establecimiento de Salud? N de pisos
(Verificar el lugar fsico) Se verific esta informacin? S ...1 No ..... 2
4. El material predominante en las paredes exteriores e Ladrillo o bloque de cemento? ......... 1 Quincha (caa con barro)? ...........4
interiores del Establecimiento de Salud es:
Piedra o sillar con cal o cemento? ... 2 Otro? ______________________ 5
Adobe o tapia? ................................. 3 (Especifique)
5. Alguna pared del Establecimiento de Salud se S No

encuentra:
1. Inclinada? ................................................. 1 2
(De circular el cdigo 1, verificar)
2. Rajada en el acabado? ............................. 1 2
3. Rajada en el muro? .................................. 1 2
4. Con grietas o huecos? .............................. 1 2
5. Humedecida/salitrada? ............................. 1 2
6. El material predominante en los techos del Concreto armado? ........................... 1 Madera? ........................................4
Establecimiento de Salud es:
Tejas?............................................... 2 Otro? ______________________ 5
Planchas de calamina, (Especifique)
fibra de cemento o similares? .......... 3
7. El techo del Establecimiento de Salud se encuentra: S No

(De circular el cdigo 1, verificar) 1. Inclinado? ................................................. 1 2
2. Rajado en el acabado? ............................. 1 2
3. Rajado en su estructura? ......................... 1 2
4. Con grietas o huecos? .............................. 1 2
5. Humedecido/salitrado? ............................. 1 2
Observaciones
56
B. ELEMENTOS DE ARQUITECTURA DEL ESTABLECIMIENTO
1. El material predominante de la(s) puerta(s) de ingreso al Fierro? ......................................... 1 Otro?_________________________ 4
Establecimiento de Salud es:
Madera? ...................................... 2 (Especifique)
Aluminio? .3
2. La(s) puerta(s) de ingreso al Establecimiento de Salud se

encuentra(n): S No
(De circular el cdigo 1, verificar) 1. Apolillada(s) u oxidada(s)? ....................... 1 2
2. Rota(s) o agrietada(s)? ............................. 1 2
3. Otro?_____________________________ 1 2
(Especifique)
3. El material predominante de la(s) ventana(s) externa(s) del

Establecimiento de Salud es: Fierro? ......................................... 1 Otro?_________________________ 4
(Circule slo un cdigo, verificar) Madera? ...................................... 2 (Especifique)
Aluminio? .3
4. Los vidrios de las ventanas externas del Establecimiento

S No
de Salud se encuentran:
1. Rotas?....................................................... 1 2
2. Rajadas? ................................................... 1 2
3. Ausentes (sin vidrio)? ............................... 1 2
5. Los vidrios de las ventanas externas e internas de los

servicios Cuentan con proteccin laminada en: S No
(De circular el cdigo 1, verificar) 1. Consultorio externo? ................................. 1 2
2. Farmacia? ................................................. 1 2
3. Emergencia obsttrica o general? ............ 1 2
4. Centro obsttrico? .................................... 1 2
5. Centro quirrgico? .................................... 1 2
6. Hospitalizacin obsttrica o general? ....... 1 2
6. El Establecimiento de Salud tiene: S No

(De circular el cdigo 1, verificar) 1. Vas de accesos externas libres para
evacuacin? ............................................. 1 2
2. Pasadizos y escaleras libres para la
1 2
circulacin dentro del establecimiento? ...
3. Rampas en buen estado? ......................... 1 2
7. El Establecimiento de Salud presenta:

S No
1. Sealizacin de seguridad (Salida, zona 1 2
segura y riesgo elctrico)? .........................
2. rea de evacuacin identificada? ............ 1 2
3. Extintor operativo en consultorio externo?. 1 2
4. Extintor operativo en farmacia? ................ 1 2
5. Extintor operativo en emergencia
obsttrica?................................................... 1 2
6. Extintor operativo en centro obsttrico? ... 1 2
7. Extintor operativo en centro quirrgico? ... 1 2
8. Extintor operativo en hospitalizacin
obsttrica o general?................................... 1 2
8. La farmacia del Establecimiento de Salud cuenta con Anclados totalmente ......................... 1 NINGUNO ................................... 3
mobiliarios anclados?
(circule slo un cdigo, verificar) Anclados parcialmente ..................... 2
57
C. SERVICIOS DE ENERGA ELCTRICA Y AGUA POTABLE DEL ESTABLECIMIENTO
1. El Establecimiento de Salud tiene energa elctrica por S ..................................................1

red pblica?
No .................................................2 PASE A 5
2. Las instalaciones elctricas del Establecimiento de Salud S No

presentan:
(De circular el cdigo 1, verificar) 1. Cables expuestos?...................................... 1 2
2. Cables desgastados, pelados? ................... 1 2
3. Tubos o canaletas expuestas? ................... 1 2
4. Tubos o canaletas rotas? ............................ 1 2
3. El Establecimiento de Salud tiene sus instalaciones

elctricas conectadas a pozo tierra? S ....................................................1 No .......................................................2
4. El Establecimiento de Salud tiene tableros protegidos

para el control de la electricidad? S ....................................................1 No .......................................................2
5. El Establecimiento de Salud cuenta con un generador

elctrico que cubra la demanda en caso de emergencias? S ...................... 1 No .................... 2 No operativo ......................3
6. El abastecimiento de agua del Establecimiento de Salud

procede de la red pblica (agua potable)? S ....................................................1 No .......................................................2
7. El Establecimiento de Salud cuenta con tanque de agua?

(Circule slo un cdigo, verificar) S ...................... 1 No .................... 2 No operativo ......................3
D. ORGANIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD FRENTE A DESASTRES
1. El Establecimiento de Salud cuenta con un comit o

grupo de trabajo para desastres formalmente
establecido? S ....................................................1 No .......................................................2
2. El Establecimiento de Salud cuenta con un rea fsica

permanente para centro de operaciones de emergencia S ...................................................1
en casos de desastres?
No ..................................................2 PASE A 4
3. El centro de operaciones de emergencia para

desastres del Establecimiento de Salud cuenta con: Equipo de radio transmisor receptor? ..... 1 Otro? _______________ 4
(Circule uno o ms cdigos, verificar) Radio de corto alcance? ......................... .2 (Especifique)
Celular? ................................................... .3 NINGUNO .......................5
4. El Establecimiento de Salud cuenta con un directorio

telefnico actualizado y disponible para casos de
desastres? S ....................................................1 No .......................................................2
5. El Establecimiento de Salud cuenta con el Plan para

casos de desastres del 2013? S ....................................................1 No .......................................................2
6. En los ltimos 6 meses de....a El

Establecimiento de Salud ha realizado ejercicios de
simulacin o simulacros de sismo, incendio e S ....................................................1 No .......................................................2
inundaciones?
58
Observaciones
59
Observaciones
El Jefe del Establecimiento de Salud deja constancia que toda la informacin registrada
en este cuestionario ha sido recopilada por el Evaluador Externo responsable de la
Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones Obsttricas y Neonatales 2013, ____________________________________
dando conformidad a la misma. Sello y Firma
60

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ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CON FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES 2013

A.UBICACIN GEOGRFICA B.UBICACIN CENSAL

II. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud: (Verifique la resolucin respectiva)

2. Direccin Regional de Salud (DIRESA), Direccin de Salud

3. Red: 4. Micro Red:

5. Categora del Establecimiento de Salud: (Segn reciente evaluacin)

6. Radio: a. Frecuencia: b. Indicativo: No tiene .............. 1

III. ENTREVISTA Y SUPERVISIN

RESULTADO FINAL DE LA Fecha: 1. Completa 2. Incompleta 3. Otro _______________

IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA

Cargo DNI Nombre y Apellidos

A. DEL JEFE Y DE LA ORGANIZACIN

Nombres y apellidos Es el Jefe del S ......1 PASE A 2

1. Cules son los nombres y apellidos del Jefe del

2. Cul es su profesin? Mdico general ............................ 1 Mdico cirujano general ..................4

3. Cul es su condicin laboral? Nombrado .................................... 1 SERUMS .........................................3

4. Cunto tiempo de servicios tiene laborando en este

5. Cunto tiempo de servicios tiene laborando como Jefe

6. El Establecimiento de Salud cuenta con el Plan

6. Norma de prevencin de la transmisin vertical del VIH? ........ 1 2

8. El Establecimiento de Salud tiene un Comit de

9. El Comit de Prevencin de Mortalidad Materna y

B. DE LOS APLICATIVOS INFORMTICOS

(Verificar el ingreso de datos, revisando la informacin del

1. El Establecimiento de Salud tiene el personal siguiente:

5. Mdicos Cirujanos Generales disponibles las 24 horas?

9. Personal de Banco de Sangre disponibles las 24 horas?

10. Personal de Farmacia disponibles las 24 horas? S ................................................. 1 No ....................................................2

19. Psiclogo? S ......................... 1 No ...........................2

1. El Establecimiento de Salud, Cuntos

4. La atencin prenatal en los consultorios externos Diario .............................................. 1 De lunes a viernes.................................. 4

6. Los consultorios externos de gneco obstetricia

7. El servicio de gneco obstetricia tiene:

8. Durante el ao 2012, en total, Cuntas:

9. Durante el ao 2012, Cuntos casos de muertes

RECURSO CDIGO SIGA DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA CDIGO DE CALIFICACIN

1. El Establecimiento de Salud, Cuenta con N de Consultorios

RECURSO CDIGO SIGA DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA CDIGO DE CALIFICACIN

12. 1 Pinza de diseccin con ua S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3

13. 1 Pinza de diseccin sin ua S .... 1 No ... 2 No operativo ..... 3

3. El servicio de ecografa y radiologa tiene:

1. El Establecimiento de Salud, dispone de

2. En la farmacia, est programado el personal Cuntas

3. La farmacia central, Con qu frecuencia brinda

4. La atencin en la farmacia central, se realiza:

Ampicilina sdica 500 mg iny

Antituberculosos orales y parenterales Acido paraaminosaliclico 4 g

1. El Establecimiento de Salud cuenta con un

RECURSO CDIGO SIGA DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA CDIGO DE CALIFICACIN

a. los equipos e instrumentales

1. En el Establecimiento de Salud se realiza la

RECURSO CDIGO SIGA DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA CDIGO DE CALIFICACIN

1. Electrocardiograma 532234770001 Electrocardigrafo? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

1. El servicio de banco de sangre tiene:

1. El rea de triaje de emergencia tiene:

RECURSO CDIGO SIGA DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA CDIGO DE CALIFICACIN

1. El Establecimiento de Salud tiene personal

3. El servicio de emergencia obsttrica tiene:

RECURSO CDIGO SIGA DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA CDIGO DE CALIFICACIN

e. la ropa en funcin al nmero de procedimientos

A. Evaluador Externo: Encierre en un crculo el