Guías de Atención en Urgencias Psiquiátricas Revisado Octubre

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DISTRITAL DE SALUD-DADIS
DIRECCION OPERATIVA DE VIGILANCIA Y CONTROL

CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES
GESUR03D003
GUAS DE ATENCIN EN URGENCIAS PSIQUITRICAS
CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES DE CARTAGENA
LEX GONZLEZ GRAU, MD

Psiquiatra
LVARO CRUZ QUINTERO, MD

Coordinador CRUE Cartagena
Psiclogos:
NARA C. RETAMOZA MENDEZ
ADOLFO CASTILLA SNCHEZ
Cartagena, abril de 2011

Revisin de octubre de 2014
Centro Regulador de Urgencias, CRUED.

Getseman, Cll. Larga, Edificio Ftima No.25-01. Cartagena, Colombia
Telfonos: 6602381-6602193-3175030461
Correo electrnico: cruecartagena@hotmail.com
NDICE
Pgina
Introduccin 3
Trastorno depresivo mayor 4
Trastornos bipolares 11
Esquizofrenias 19
Trastorno psictico breve y trastorno esquizofreniforme 26
Trastorno esquizoafectivo 34
Trastorno de pnico (trastorno de angustia) 41
Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno mixto de ansiedad y depresin 48
Trastorno por estrs postraumtico 54
Trastornos de adaptacin 64
Trastorno de conversin 70
Apndice 1: Valoracin de factores de riesgo relacionados con el suicidio 77
Apndice 2: Lineamientos generales de hospitalizacin en psiquiatra 95
Lecturas recomendadas 96
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INTRODUCCIN
El presente manual tiene como objetivo principal ofrecer al mdico que atiende un servicio de
atencin primaria las herramientas bsicas para afrontar una urgencia psiquitrica. El alcance el
texto llega hasta las alteraciones cognitivas, conductuales o emocionales que con mayor
frecuencia son motivo de consulta en un servicio de urgencias mdicas.
La clasificacin por trastornos se hace con el fin de ofrecer un abordaje lo ms individualizado

posible, ofreciendo, sin embargo, una flexibilidad basada en un sentido de lo prctico. En ningn
momento sern estas guas una camisa de fuerza para el clnico. Son sencillamente fundamentos
prcticos orientados a la solucin de urgencias de este tipo.
Con el fin de facilitar la atencin, en cada captulo se describen los elementos diagnsticos, los
factores de riesgo y el abordaje teraputico sugeridos para cada alteracin incluida. Todos estos
aspectos se basan en la evidencia clnica y se conducen a travs de parmetros de calidad en la
atencin.
El diagnstico de cada trastorno se hace con base en los criterios de la cuarta edicin del Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) y de la dcima edicin de la
Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE 10).
El abordaje teraputico se fundamenta en dos lineamientos. Primero, se ofrece una serie de pasos
racionales dirigidos a garantizar un abordaje lo ms individualizado posible, tomando en cuenta
elementos tales como los factores de riesgo, enfermedades concomitantes, circunstancias
particulares de cada paciente, establecimiento de una alianza teraputica y monitoreo clnico.
Segundo, se ofrecen pautas de manejo farmacolgico que renan las condiciones de ser sencillas,
fciles de recordar e implementar, y que posean demostrada eficacia clnica.
Se espera con este trabajo, contribuir a mejorar la calidad en la atencin a los pacientes
psiquitricos que acuden a un servicio de urgencias en la ciudad de Cartagena. La elaboracin de
este manual hace parte de las funciones formativas del autor dentro de las responsabilidades de
su cargo como psiquiatra del Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres del Distrito
de Cartagena.
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Trastorno Depresivo Mayor
El trastorno depresivo mayor se diagnostica por la presencia o antecedentes de uno o ms

episodios depresivos mayores que no sean causados por una enfermedad mdica o por los efectos
de una sustancia; tampoco debe ser atribuible a otro trastorno mental. Los sntomas ms
importantes son el nimo bajo y la prdida del inters y del placer. Otros criterios consisten en
alteraciones del apetito, alteraciones del sueo, baja autoestima, hipoprosexia o indecisin,
agitacin o enlentecimiento psicomotor, e ideas de muerte o de suicidio. Se presenta en el 10% al
25% de las mujeres y en el 5% al 12% de los hombres, sin diferencias significativas entre razas,
culturas o nivel socioeconmico. Su expresin puede concebirse como la interaccin entre
vulnerabilidad gentica y estresores medioambientales. En la mayora de los casos se presenta
entre los 30 y los 50 aos, sin que sea exclusivo de estas edades.
El trastorno depresivo mayor puede concebirse como la expresin de la interaccin entre una
vulnerabilidad determinada genticamente y estresores medioambientales. Participan en su
fisiopatologa sistemas de neurotransmisores (noradrenalina, serotonina, dopamina) y
neurorreceptores correspondientes, adems de hormonas. Comprende diversas reas enceflicas,
entre las que podemos destacar la corteza prefrontal y algunos elementos del sistema lmbico y el
diencfalo.
La influencia del medio ambiente es de suma importancia. Por ejemplo, la presencia de estresores
importantes durante la niez (ej. muerte de un padre) triplica el riesgo de padecer el trastorno. La
prdida de la pareja es el evento aislado ms frecuente como desencadenante de un episodio en
la adultez.
En relacin con el estilo de vida, el consumo de alcohol u otras sustancias, as como la falta de
ejercicio fsico y el manejo inadecuado del estrs incrementan el riesgo de padecer el trastorno.
Respecto a los factores hereditarios, se hereda la predisposicin a la enfermedad, no el trastorno

como tal.
Diagnstico
El diagnstico del trastorno depresivo mayor se hace tomando en cuenta los criterios diagnsticos
de la American Psychiatric Association. Los siguientes son los criterios diagnsticos para un
episodio depresivo mayor. Al menos uno de los dos primeros sntomas debe estar presente y
acompaarse de por lo menos cuatro de los restantes.
1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio
sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En
los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan
los dems)
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3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de
ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da.
Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada da
5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no
simples sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o prdida de energa casi cada da
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea
una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida
recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para
suicidarse
La gravedad de la enfermedad est sugerida en gran medida por la presencia de ideas de muerte o
de suicidio, o de elementos psicticos.
La principal complicacin es el suicidio o los intentos de suicidio, por lo cual se debe estar alerta
ante este tipo de ideas o ideas relacionadas, como las de desesperanza, desamparo o muerte.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye las siguientes enfermedades:
1. trastornos bipolares
2. trastornos de ansiedad (incluyendo trastorno por estrs postraumtico)
3. trastorno depresivo debido a enfermedad mdica
4. trastorno depresivo inducido por sustancias
5. trastorno esquizoafectivo
6. depresiones psicticos
Exmenes auxiliares
1. Como paraclnicos bsicos se solicitarn los siguientes: hemograma, glicemia, nitrgeno

ureico, creatinina, transaminasas y parcial de orina. Cabe recordar que niveles muy bajos
de colesterol se han relacionado con mayor riesgo de suicidio. Otros paraclnicos segn
criterio mdico
2. EKG en mayores de 40 aos o en quienes se considere indicado por cualquier motivo
3. TAC cerebral o RMN ante sospecha de organicidad
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Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva
Tratamiento psiquitrico
1. Realizar una evaluacin diagnstica:
Determinar si el diagnstico de depresin es correcto
Determinar si hay comorbilidad psiquitrica o mdica

La evaluacin debe incluir:
enfermedad actual
antecedentes personales y familiares
historia personal, social y familiar
revisin por sistemas
exmenes fsico, neurolgico y mental
paraclnicos
Evaluar la seguridad del paciente y de los dems
Evaluar riesgo suicida, considerando (vase apndice 1 de estas guas):

ideas, planes o intentos suicidas
ideas de desesperanza
acceso a elementos de suicidio y letalidad de stos
presencia de sntomas psicticos o ansiedad grave
consumo de alcohol u otras sustancias
antecedentes personales de intentos
antecedentes familiares de suicidios
Hospitalizar segn gravedad del riesgo

Evaluar estresores psicosociales: evaluar problemas de grupo de apoyo primario, ocupacionales,
de vivienda, acceso a servicios de salud, seguridad social, etc.
Determinar el mbito de tratamiento
El mbito de tratamiento se escoge considerando:

situacin clnica (gravedad, comorbilidad, riesgo de suicidio u homicidio, y nivel de
funcionamiento)
sistemas de apoyo disponibles
capacidad del paciente de cuidarse a s mismo y de cooperar con el tratamiento
Considerar hospitalizacin en caso de:

alto riesgo de auto o heteroagresin
depresin grave sin apoyo social adecuado
comorbilidad mdica o psiquitrica
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ausencia de respuesta al tratamiento ambulatorio
Establecer y mantener la alianza teraputica

Atencin a los intereses del paciente y la familia
Atencin a transferencia y contratransferencia
Realizar seguimiento del estado psiquitrico y de la seguridad

Controlar los impulsos del paciente en cuanto a impulsos destructivos hacia s mismo o
hacia los dems
Atencin al seguimiento de los cambios en el estado psiquitrico
Reevaluacin diagnstica segn curso clnico o cambio de sntomas
Educacin a pacientes y familiares

Destacar que el trastorno depresivo mayor es una enfermedad real
Brindar informacin sobre el tratamiento mejora la adherencia teraputica
Incrementar el cumplimiento con la medicacin haciendo nfasis en:

posologa
tiempo necesario para observar mejora
necesidad de continuar tratamiento a pesar de la mejora
necesidad de consultar antes de suspender el tratamiento
qu debe hacerse si aparecen problemas
simplificar la medicacin en los ancianos
considerar psicoterapia
Tratar los primeros signos de recadas
Informar al paciente y a la familia sobre riesgo de recadas
Ensear a identificar nuevos episodios
Explicar la importancia de la intervencin temprana
Tratamiento de la fase aguda
El tratamiento se realizar de acuerdo al sndrome presente:
1. Paciente con diagnstico de trastorno depresivo mayor, con caractersticas atpicas

(hipersomnio, hiperfagia, reactividad del humor, pesadez)
Utilizar inhibidores especficos de la recaptacin de la serotonina:

(fluoxetina, 20 mg en la maana, o sertralina 50 a 100 mg en la maana)
2. Paciente con trastorno depresivo mayor, con caractersticas catatnicas (o con caractersticas
melanclicas en presencia de inhibicin psicomotora marcada)
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fluoxetina 20 mg en la maana o sertralina 50 mg en dosis nica matutina (como
alternativa puede utilizarse imipramina a 75 mg da)
lorazepam 2 a 4 mg al da, administrados en una a tres dosis
considerar terapia electroconvulsiva si existe riesgo de inanicin
3. Paciente con trastorno depresivo mayor, con marcada agitacin psicomotora (por ejemplo,
con caractersticas melanclicas o con ansiedad significativa)
sertralina 50 a 100 mg en la maana, o mirtazapina 30 mg en la noche, o

amitriptilina 75 mg al da iniciando con 25 mg al da y aumentar 25 mg cada 2 3
das hasta alcanzar 75 mg al da.
clonazepam 2 a 4 mg al da, repartidos en dos dosis; o lorazepam 2 a 6 mg al da,
repartidos en tres dosis
4. Paciente con trastorno depresivo mayor, con caractersticas psicticas

fluvoxamina 150 mg al da (iniciar con 50 mg al da), o fluoxetina 20 mg al da, o
doxepina 100 mg al da
lorazepam 2 a 8 mg al da
haloperidol 5 mg IM cada 8 a 12 horas o quetiapina, administrando en dosis nica
nocturna; 50 mg el primer da, 100 mg el segundo, 200 el tercero y continuar con
300 mg al da. La titulacin puede ser ms lenta si existe sedacin marcada.
considerar terapia electroconvulsiva si hay riesgos vitales
5. Paciente con trastorno depresivo mayor, con alto riesgo suicida
hospitalizacin inmediata en un servicio de psiquiatra

antidepresivos segn sndromes anotados
benzodiazepinas a dosis necesarias para sedacin
antipsicticos segn necesidad
considerar el uso de terapia electroconvulsiva como primera eleccin
7. Paciente en fase depresiva del trastorno bipolar I II
la ansiedad y el insomnio se pueden manejar con benzodiacepinas

la agitacin se manejar con benzodiacepinas o antipsicticos segn gravedad
use quetiapina, olanzapina o haloperidol en caso de sntomas psicticos
una vez estabilizado el paciente, inicie un estabilizador del nimo (v.g. cido
valproico, inicialmente 15 a 25 mg/kg/da repartidos en 3 tomas, o
carbamazepina, inicialmente 400 a 800 mg al da repartidos en 3 tomas
una vez superada la urgencia el psiquiatra que corresponda determinar si aplica
el esquema uno de los siguientes esquemas:
o estabilizador del nimo + quetiapina, o
o estabilizador del nimo + fluoxetina + olanzapina.
notas sobre la olanzapina:
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o no se recomienda el uso concomitante de olanzapina con benzodiazepinas
parenterales debido al potencial de sedacin excesiva y depresin
respiratoria.
o Vigilar la aparicin de hipotensin, bradiarritmia o hipoventilacin en
pacientes bajo tratamiento con olanzapina IM.
Referencia y contrarreferencia
Las remisiones se originarn en los centros de atencin primaria, teniendo como referencia los
que cuentan con servicios de psiquiatra y las clnicas psiquitricas de la ciudad. Las remisiones
para casos agudos o graves se harn al servicio de urgencias. Las remisiones para depresiones
leves o moderadas se dirigirn al servicio de consulta externa.
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Flujograma
Tratamiento de la fase aguda del trastorno depresivo mayor
Inicio del tratamiento: ordenar medicacin, psicoterapia de apoyo

Controlar angustia e insomnio. Controlar:
Valorar riesgo de suicidio.
Solicitar paraclnicos. Grado de peligro
Si no hay respuesta o la gravedad lo justifica, puede para s mismo y
considerarse: para los dems
Aumentar la dosis del frmaco
Cambiar a otro frmaco con diferencias farmacodinmicas
Terapia electroconvulsiva Estado sintomtico
3 - 6 semanas: volver a evaluar la respuesta Estado funcional
Respuesta al
No hay respuesta Respuesta parcial Respuesta
tratamiento
completa
Efectos secundarios
Considerar: Considerar: Pasar a la fase de
Cambiar de Cambio de dosis continuacin del Cumplimiento
antidepresivo Potenciar al tratamiento teraputico
Aadir psicoterapia antidepresivo
Signos de cambio a
TEC Cambiar de
mana
antidepresivo
Aadir psicoterapia Comorbilidad
TEC
3 - 6 semanas: volver a evaluar la respuesta
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Trastornos Bipolares
Los trastornos bipolares se caracterizan por la presencia de episodios de caractersticas

manieformes que alternan con otros de caractersticas depresivas. Dentro de este grupo de
trastornos, los pacientes que presenten episodios depresivos mayores, manacos o mixtos,
particularmente de severidad moderada o grave, sern los que ms probablemente acudan a un
servicio de urgencias. Estos sndromes se dan en el contexto de los trastornos bipolares I y II.
El trastorno bipolar I consiste en la presencia de episodios manacos que alternan con episodios
depresivos mayores y, por lo general, con perodos de remisin completa o incompleta. En el 90%
de los pacientes se presentan tanto episodios manacos como episodios depresivos mayores. En el
10 % de los pacientes se presentan nicamente episodios manacos. Los episodios mixtos cuentan
como episodios manacos.
El trastorno bipolar II se caracteriza por la alternancia de episodios depresivos mayores y episodios

hipomanacos. En el trastorno bipolar II no se presentan episodios manacos.
La principal complicacin de los episodios depresivos y mixtos es el suicidio o los intentos de

suicidio, por lo cual se debe estar alerta ante este tipo de ideas o ideas relacionadas, como las de
desesperanza, desamparo o muerte.
La gravedad del episodio manaco est sugerida en gran medida por la presencia de elementos
psicticos.
El trastorno bipolar I se da en el 1% de la poblacin. Afecta a ambos sexos por igual. El trastorno

bipolar II afecta aproximadamente al 0.5% de la poblacin y es ms frecuente en mujeres. La edad
de inicio ms frecuente de los trastornos bipolares suele situarse entre los 15 y los 25 aos de
edad.
Al igual que otros trastornos del estado de nimo, el trastorno bipolar se concibe como la
expresin de la interaccin entre una vulnerabilidad determinada genticamente y estresores
medioambientales. Participan en su fisiopatologa sistemas de neurotransmisores (noradrenalina,
serotonina, dopamina) y neurorreceptores correspondientes, adems de hormonas. Comprende
diversas reas enceflicas, entre las que podemos destacar la corteza prefrontal y algunos
elementos del sistema lmbico y el diencfalo, zonas involucradas en la regulacin de las
emociones.
El papel que juega la gentica es mucho ms evidente en el trastorno bipolar que en el trastorno
depresivo mayor. Las probabilidades de que un hijo de alguien afectado por trastorno bipolar
herede el trastorno van de 25% a 50%. En el caso de que ambos padres padezcan el trastorno, las
probabilidades se elevan hasta 50% a 75%. Los gemelos monocigticos expresan una concordancia
de alrededor del 75%.
La influencia del medio ambiente es de suma importancia, por supuesto. Por ejemplo, la presencia
de estresores importantes durante la niez incrementa el riesgo de padecer el trastorno. En
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relacin con el estilo de vida, el consumo de alcohol u otras sustancias, as como la falta de
ejercicio fsico y el manejo inadecuado del estrs incrementan el riesgo de sufrirlo.
Diagnstico
El diagnstico de los trastornos bipolares se hace tomando en cuenta los criterios diagnsticos de
la American Psychiatric Association.
As, el trastorno bipolar I se diagnostica cuando la persona ha padecido por lo menos un episodio
manaco; en el 90% de los pacientes se presentan tanto episodios manacos como episodios
depresivos mayores. Los episodios mixtos cuentan como manacos.
El trastorno bipolar II se diagnostica cuando la persona ha padecido episodios depresivos mayores

que alternan con episodios de hipomana. Los episodios de hipomana tienen los mismos sntomas
de los episodios manacos, pero son de menor severidad y duracin y no deterioran el
funcionamiento del individuo ni ameritan hospitalizacin.
En ninguna de las situaciones anteriores los sntomas tendrn causa orgnica ni se darn en el
contexto de otra enfermedad mental.
Los siguientes son los criterios para un episodio manaco:
Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o

irritable, que dura al menos 1 semana (o menos si es necesaria la hospitalizacin).
Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable):
1. autoestima exagerada o grandiosidad

2. disminucin de la necesidad de dormir
3. locuacidad
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. distraibilidad
6. aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves
Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral
o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar
hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas
psicticos.
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Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una
enfermedad mdica.
Los siguientes son los criterios para un episodio mixto:
Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor
durante un perodo de al menos una semana.
La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante

deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el
fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a enfermedad
mdica.
Diagnstico diferencial del trastorno bipolar
El diagnstico diferencial incluye las siguientes enfermedades:
1. esquizofrenia
3. trastorno psictico breve
4. trastorno esquizofreniforme
5. trastorno depresivo mayor
6. trastornos del nimo debidos a enfermedades mdicas
7. trastornos del nimo inducidos por sustancias
8. intoxicaciones por sustancias como cocana, anfetaminas y alcohol
Exmenes auxiliares
1. Como paraclnicos bsicos se solicitarn los siguientes: hemograma, glicemia, nitrgeno

ureico, creatinina, transaminasas y parcial de orina. Cabe recordar que niveles muy bajos
de colesterol se han relacionado con mayor riesgo de suicidio. Otros paraclnicos segn
criterio mdico (por ejemplo, pruebas tiroideas)
3. TAC cerebral, EEG o RMN ante sospecha de organicidad
Realizar una evaluacin diagnstica:

Determinar si el diagnstico de bipolaridad es correcto
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enfermedad actual
paraclnicos
Evaluar riesgo suicida, considerando (vase gua correspondiente):

Evaluar estresores psicosociales: evaluar problemas de grupo de apoyo primario, ocupacionales,


funcionamiento)

agitacin grave

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hacia los dems

Destacar que el trastorno bipolarr es una enfermedad real

posologa

El tratamiento del trastorno bipolar se hace de acuerdo a la fase presente.
1. Atencin en urgencias del paciente manaco (o en episodio mixto):
El paciente manaco suele ser llevado a urgencias en un estado de agitacin psicomotora. Parte
esencial en el tratamiento del episodio manaco es dormir al paciente. Tpicamente, el episodio
manaco se instala bruscamente, en cuestin de unos cuantos das. La falta de sueo dispara o
exacerba los sntomas manacos, los cuales a su vez disminuyen la disminucin de la necesidad de
sueo. Lo primero es romper este crculo.
Administrar una benzodiacepina. En la consulta de urgencia puede utilizarse

midazolam o diazepam IV (lentamente y diludo). Para las dosis de mantenimiento
se preferir el diazepam por su mayor vida media.
Las benzodiacepinas se administrarn va IM slo en caso de no poder tener
acceso a una va venosa.
Con cierta frecuencia el paciente manaco acepta recibir la medicacin. Como
alternativa a la medicacin intravenosa pueden utilizarse alprazolam o lorazepam
sublingual.
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Para el control de la agitacin se usar un antipsictico, independientemente de que el paciente
presente agitacin secundaria a mana psictica o a mana sin sntomas psicticos. Los
antipsicticos son excelentes en el manejo de la agitacin en el paciente manaco:
Haloperidol, 5 a 10 mg cada 8 horas va intramuscular.
Los antipsicticos atpicos poseen un efecto como estabilizador del nimo y tienen menor
predisposicin a causar sntomas extrapiramidales.
Puede usarse la olanzapina 10 mg IM cada 12 horas, si no se usan benzodiacepinas

parenterales.
Notas sobre la olanzapina:
respiratoria.
El estabilizador del nimo se iniciar tan pronto el paciente acepte la medicacin oral. Su efecto no
es inmediato, pero en algn momento debe iniciarse. Se recomiendan los anticonvulsivantes. En
caso de sedacin puede disminuirse la dosis del estabilizador del nimo o de la benzodiazepina.
Puede prescribirse alguna de las siguientes alternativas
cido valproico, 15 a 25 mg/kg/da (como dosis de inicio) repartidos en 3 tomas, o

Carbamazepina 400 a 800 mg al da (como dosis de inicio) repartidos en 3 tomas
Atencin en urgencias del paciente en fase depresiva del trastorno bipolar I II
Los episodios depresivos mayores de la enfermedad bipolar se encuentran en los trastornos

bipolares I y II. Existen antecedentes de episodios manacos o mixtos en el bipolar I o slo de
episodios hipomanacos en el bipolar II. Contrario a lo que suele suceder en el trastorno depresivo
mayor, en el cual los episodios depresivos suelen iniciarse de manera insidiosa, en el trastorno
bipolar los episodios depresivos inician bruscamente. Con frecuencia se acompaan de ansiedad o
agitacin importantes y se complican fcilmente con sntomas psicticos. El riesgo de suicidio en la
fase depresiva del trastorno bipolar llega al 15%.
Indicadores de bipolaridad en pacientes deprimidos sin antecedentes de episodios manieformes
Ante la falta de antecedentes de episodios manacos, mixtos o hipomanacos en un paciente que

acuda a urgencias presentando un sndrome depresivo, existen elementos clnicos que, si bien no
son exactos, sugieren bipolaridad y deben ser tenidos en cuenta al momento de iniciar el
tratamiento. Estos son:
instalacin brusca de un cuadro depresivo severo

sntomas psicticos
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retardo psicomotor
retardo psicomotor
ausencia de psicopatologa prepuberal
edad temprana (v.g. inferior a 25 aos)
antecedentes familiares de trastorno bipolar.
A continuacin se detallan las pautas para el manejo en urgencias del paciente bipolar en fase
depresiva
la ansiedad y el insomnio se pueden manejar con benzodiacepinas

la agitacin se manejar con benzodiacepinas o antipsicticos (preferiblemente
atpicos) segn gravedad
use olanzapina, quetiapina o haloperidol en caso de sntomas psicticos
una vez estabilizado el paciente, inicie un estabilizador del nimo (v.g. cido
valproico, inicialmente 15 a 25 mg/kg/da repartidos en 3 tomas, o
carbamazepina, inicialmente 400 a 800 mg al da repartidos en 3 tomas
una vez superada la urgencia el psiquiatra que corresponda determinar si aplica
el esquema uno de los siguientes esquemas:
o estabilizador del nimo + quetiapina, o
o estabilizador del nimo + fluoxetina + olanzapina.
respiratoria.
Tratamiento en urgencias del paciente con trastorno bipolar, en fase depresiva o mixta, con alto
riesgo suicida
hospitalizacin inmediata en un servicio de psiquiatra

benzodiazepinas a dosis necesarias para sedacin
antipsicticos segn necesidad (preferiblemente atpicos, como la olanzapina)
considerar terapia electroconvulsiva como primera eleccin
Las remisiones se originarn en los centros de atencin primaria, teniendo como referencia los
que cuentan con servicios de psiquiatra y las clnicas psiquitricas de la ciudad. Las remisiones
para episodios agudos o graves, sean manacos, mixtos o depresivos se harn al servicio de
urgencias. Las remisiones para depresiones leves o moderadas o para episodios hipomanacos se
dirigirn a los servicios de consulta externa.
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Flujograma
Tratamiento de la mana aguda
Inicio del tratamiento: ordenar medicacin,

solicitar paraclnicos, Controlar:
Garantizar sueo del paciente: benzodiazepinas Grado de peligro

para s mismo y
Manejo de la agitacin: antipsicticos para los dems
Estado sintomtico
Una vez controlados la agitacin y restituido el sueo
Iniciar un estabilizador del nimo Estado funcional
Respuesta al
tratamiento
completa Efectos secundarios
Considerar: Considerar: Pasar a la fase de Cumplimiento

Cambio de dosis continuacin del teraputico
Cambiar de tratamiento
antipsictico o de Cambiar de
estabilizador del antipsictico o de
Efectos adversos
nimo estabilizador del
nimo
Comorbilidad
Evaluar la respuesta con la frecuencia requerida segn el estado clnico
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Esquizofrenia
La esquizofrenia se caracteriza por la presencia de delirios, alucinaciones, alteraciones del

lenguaje, conducta catatnica o conducta desorganizada y sntomas negativos, como hallazgos
ms relevantes. En el subtipo paranoide predominan los delirios y las alucinaciones; en la
desorganizada (hebefrnica) la desorganizacin del lenguaje y de la conducta; en la catatnica los
sntomas del mismo nombre; en la indiferenciada se dan los sntomas pero no puede ser clasificad;
en el estado residual hay evidencia de historia de sntomas activos, los cuales, sin embargo, estn
atenuados en la actualidad, mientras predominan los sntomas negativos. Se presenta en el 1% de
la poblacin mundial, sin diferencias significativas entre sexos, razas, culturas o nivel
socioeconmico. Su expresin puede concebirse como la interaccin entre una vulnerabilidad
gentica, que se hereda en diferentes grados de penetracin, y estresores medioambientales. El
consumo de cannabis durante la adolescencia multiplica por cuatro el riesgo de padecer
esquizofrenia. En la mayora de los casos se presenta desde la adolescencia hasta los treinta aos.
Suele iniciar ms temprano en hombres.
La esquizofrenia puede concebirse como la expresin de la interaccin entre una vulnerabilidad

gentica, heredada en diversos grados de penetracin, y estresores medioambientales. Participan
en su fisiopatologa sistemas de neurotransmisores (serotonina, dopamina, GABA, glutamato) y
neurorreceptores correspondientes, adems de hormonas. Comprende diversas reas enceflicas,
entre las que podemos destacar la corteza prefrontal, y los tractos mesolmbico y mesocortical.
Existe evidencia importante acerca de la participacin de una migracin neuronal defectuosa en su
fisiopatologa. Se discute acerca de la participacin viral.
En relacin con los factores de riesgo, la influencia del medio ambiente depender del grado de
herencia de la enfermedad. Ante una gran predisposicin a la enfermedad, poco importantes
sern los estresores. Por el contrario, ante escasa predisposicin, se necesitarn estresores de
importancia. El consumo de cannabis u otras sustancias, incrementa el riesgo de padecer el
trastorno; as mismo, agrava su curso y empeora el pronstico.
Diagnstico
El diagnstico de Esquizofrenia se hace tomando en cuenta los criterios diagnsticos de la

American Psychiatric Association:
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
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Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
B. Disfuncin social y laboral.
C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de
6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales.
La gravedad de la enfermedad est sugerida en gran medida por la presencia de sntomas

negativos prominentes, pobre adaptacin previa, signos neurolgicos suaves pobre respuesta al
tratamiento, inicio temprano, subtipo desorganizado (hebefrnico), sexo masculino y ausencia de
perodos de remisin (presentacin continua).
La principal complicacin es la agresin a otros o a s mismos. El riesgo de suicidio es

particularmente alto en la denominada depresin postesquizofrnica, pero puede darse en
cualquier momento de la enfermedad. El riesgo es tan alto como en el trastorno depresivo mayor.
De otro lado, con frecuencia la enfermedad se complica con uso de sustancias psicoactivas.
Diagnstico diferencial: incluye las siguientes entidades:
2. trastorno psictico debido a enfermedad mdica
3. trastorno psictico inducido por sustancias
4. trastorno psictico breve (trastorno psictico agudo)
7. depresiones psicticas
8. casos muy severos de trastorno obsesivo compulsivo
9. trastorno de estrs postraumtico
Examenes auxiliares
1. Como paraclnicos bsicos se solicitarn los siguientes: hemograma, glicemia,

nitrgeno ureico, creatinina, transaminasas y parcial de orina. Otros paraclnicos segn
criterio mdico
4. Deteccin de txicos en orina (metabolitos de cocana, anfetaminas y cannabis)
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Determinar si el diagnstico de esquizofrenia es correcto
Determinar si hay comorbilidad psiquitrica (trastornos por uso de sustancias, trastornos de

personalidad) o mdica

enfermedad actual
antecedentes personales y familiares.
exmenes fsico, neurolgico y mental. Especial atencin a la funcin cardaca.
paraclnicos
Evaluar riesgo de agresin a otros considerando:

alucinaciones que se impongan a la voluntad
ideas de perjuicio, persecucin, referencia o reivindicacin
trastornos premrbidos de la personalidad
confusin mental
disponibilidad de armas
Evaluar riesgo suicida, considerando (vase gua correspondiente):

presencia de ansiedad grave
Evaluar estresores psicosociales. Evaluar problemas de grupo de apoyo primario, ocupacionales,

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funcionamiento)
elegir el mbito de tratamiento menos restrictivo que sea clnicamente eficaz


hacia los dems

Destacar que el trastorno es una enfermedad real

posologa

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1. Tratamiento farmacolgico
Eleccin de un frmaco antipsictico

considerar los siguientes factores: eficacia de la respuesta, efectos secundarios, respuestas
anteriores
utilizar frmacos de alta potencia en caso de agitacin
Las dosis de medicacin antipsictica equivalen al rango de 300 a 1000 mg al da de clorpromazina

(la cual ya no suele utilizarse). Por ejemplo, 4 a 6 mg de risperidona o 10 a 20 mg de olanzapina.
No debe usarse la neuroleptizacin rpida
Atencin al tratamiento de los trastornos comrbidos
rdenes mdicas:
1. Haloperidol 5 a 10 mg IM cada 8 o cada 12 horas. Use las dosis en el rango superior

(haloperidol 30 mg/da) en el paciente agitado y las menores (haloperidol 6 a 10 mg/da)
en el paciente inhibido.
2. Diazepam 10 mg cada 8 horas IV o IM. Al inicio del tratamiento puede utilizarse midazolam
IV o IM
3. Como alternativa al haloperidol puede utilizarse olanzapina 10 mg IM cada 12 - 24 horas.
Use las dosis en el rango superior (olanzapina 20 mg/da) en el paciente agitado y las
menores (olanzapina 10 mg/da) en el paciente inhibido. No usar olanzapina si se
administran benzodiacepinas parenterales.
4. Paraclnicos: hemograma, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas, urianlisis, VDRL, anti
HIV; deteccin de metabolitos de cannabis, anfetaminas y cocana en orina. Otros
paraclnicos segn criterio mdico
5. EKG segn criterio mdico
6. Dieta corriente
7. Administrar lquidos endovenosos de restitucin en caso de signos de deshidratacin
8. Control de signos vitales cada 6 horas. Avisar cambios.
9. Inmovilizar PRN

no se recomienda el uso concomitante de olanzapina con benzodiazepinas
parenterales debido al potencial de sedacin excesiva y depresin respiratoria.
Vigilar la aparicin de hipotensin, bradiarritmia o hipoventilacin en pacientes bajo
tratamiento con olanzapina IM.
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Las remisiones se originarn en los diferentes centros de atencin primaria, teniendo como
referencia los que cuentan con servicios de psiquiatra y las clnicas psiquitricas de la ciudad. Las
remisiones para casos con riesgo de auto o heteroagresin se harn al servicio de urgencias. Las
remisiones para pacientes sin estos riesgos (v.g. pacientes crnicos residuales) se dirigirn al
servicio de consulta externa.
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Resumen del tratamiento en urgencias del paciente psictico
Paciente psictico, en estado de agitacin psicomotora
Esquema A:
1. Haloperidol 5 a 10 mg cada 8 horas IM
2. Benzodiazepinas: diazepam 10 mg c/8 horas IV IM.
3. Como alternativa a la benzodiacepina puede usarse levomepromazina 25 mg c/8 horas IM.
Esquema B:
1. Olanzapina 10 mg cada 12 o cada 24 horas IM
2. Benzodiazepinas: lorazepam o clonazepam va oral
En ambos esquemas se deben solicitar paraclnicos y pruebas diagnsticas sugeridas segn

necesidad.
Administrar lquidos endovenosos en el paciente deshidratado.
o Vigilar la aparicin de hipotensin, bradiarritmia o hipoventilacin en pacientes
bajo tratamiento con olanzapina IM.
Paciente psictico, en estado de inhibicin psicomotora
Esquema A:
1. Lquidos endovenosos para restitucin y distribucin

3. Benzodiazepinas: diazepam 5 a 10 mg cada 8 a 24 horas, IV lento y diluido
Esquema B:

En ambos esquemas solicitar paraclnicos y pruebas diagnsticas sugeridas segn

necesidad.
Considerar terapia electroconvulsiva si el paciente no responde.
Puede ser necesaria la alimentacin por sonda nasogstrica.
respiratoria.
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Flujograma. Tratamiento farmacolgico de la fase aguda de la esquizofrenia
Grupo 1: medicacin antipsictica convencional.

Grupo 2: medicacin atpica. Grupo 3: clozapina
Escoger una medicacin del grupo 1 2
S Respuesta adecuada al tratamiento sin

Continuar
efectos secundarios intolerables?
Efectos secundarios intolerables No Respuesta inadecuada de sntomas positivos
Escoger una medicacin distinta del grupo 1 2. Escoger otra medicacin de los grupos 1 2
Considerar el grupo 2 si los efectos secundarios o
extrapiramidales son un problema

Continuar efectos secundarios intolerables?
Escoger otra medicacin de los grupos 2 3 Escoger una medicacin de los grupos 1, 2 3
S
Continuar Respuesta adecuada al tratamiento sin
efectos secundarios intolerables?
Escoger una medicacin distinta del grupo 1 2. Escoger una medicacin distinta de los
Considerar
Trastorno elpsictico
grupo 2 sibreve
los efectos secundarios o grupos 1, 2 3
extrapiramidales constituyen un problema
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Trastorno psictico breve y trastorno esquizofreniforme
DEFINICIN
Trastorno psictico breve
El trastorno psictico breve consiste en la manifestacin brusca y de corta duracin de un cuadro

de caractersticas psicticas. Debe presentarse al menos uno de los siguientes sntomas: delirios,
alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
La duracin de los sntomas es de al menos un da, pero mximo un mes. Posterior al episodio, el
paciente volver a su funcionamiento habitual. Debe descartarse cualquier causa orgnica, as
como la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo o un trastorno del nimo con caractersticas
psicticas.
Trastorno esquizofreniforme
El trastorno esquizofreniforme se diagnostica cuando el paciente presenta por lo menos dos de los
siguientes sntomas: delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico
o gravemente desorganizado, los cuales deben expresarse durante un perodo que va de uno a
seis meses de duracin. Debe descartarse cualquier causa orgnica, as como la esquizofrenia, el
trastorno esquizoafectivo o un trastorno del nimo con caractersticas psicticas.
ETIOLOGIA
Los trastornos psicticos breves y esquizofreniformes suelen corresponder en el fenotipo

comportamental a la expresin temporal de una predisposicin gentica, de desajustes
importantes en la personalidad (por ejemplo, personalidad limtrofe) o de un dficit en la eficacia
de los estilos de afrontamiento del individuo (por ejemplo, funcionamiento intelectual bajo,
trastornos de personalidad). Sin embargo, dado que es imposible hasta la fecha predecir quien ha
heredado dicha predisposicin gentica y quien no, se considera que estos trastornos pueden
presentarse virtualmente en cualquier individuo ante un estresor suficientemente severo. La
ausencia de estresores que acten como desencadenantes es indicativa de alta predisposicin
hacia la psicosis.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Es frecuente el antecedente inmediato de estresores. Por ejemplo, situaciones de combate,

torturas, duelos. El consumo de cannabis u otras sustancias, incrementa el riesgo de presentar un
trastorno psictico; as mismo, agrava su curso y empeora el pronstico. En cuanto a la gentica,
se hereda la susceptibilidad a sufrir un trastorno de este tipo. Los trastornos de la personalidad
que ms se asocian con este tipo de trastornos con la limtrofe y la esquizotpica. As mismo, un
bajo cociente intelectual suele asociarse con el trastorno psictico breve. Se considera que los
procesos de aculturacin favorecen las psicosis.
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DIAGNSTICO
Los criterios de la Asociacin Psiquitrica Americana para el Trastorno psictico breve son los
siguientes:
Presencia de al menos uno de los siguientes sntomas:
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
Nota: No incluir un sntoma si es un patrn de respuesta culturalmente admitido.
La duracin de un episodio de la alteracin es de al menos 1 da, pero inferior a 1 mes, con retorno
completo al nivel premrbido de actividad.
La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, a un

trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia o de una enfermedad mdica.
Subtipos:
Con desencadenante grave (psicosis reactiva breve): si los sntomas psicticos se presentan poco
despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que, solos o en conjunto, seran
claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto
cultural.
Sin desencadenante grave: si los sntomas psicticos no se presentan poco despus o no parecen
una respuesta a acontecimientos que seran claramente estresantes para cualquier persona en
circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto.
Trastorno esquizofreniforme
El diagnstico del Trastorno esquizofreniforme se hace considerando en esencia los mismos

sntomas de la esquizofrenia. El paciente debe presentar por lo menos dos de los siguientes
sntomas:
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
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La duracin de un episodio de la alteracin es de un mes a seis meses.
Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y los trastornos del estado de nimo con sntomas
psicticos, ya que no se refieren episodios depresivos mayores, manacos o mixtos.
El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad
mdica.
Diagnstico diferencial: incluye las siguientes entidades:

4. esquizofrenias
8. trastornos de adaptacin
9. trastornos disociativos
EXAMENES AUXILIARES

criterio mdico
4. Deteccin de txicos en orina (metabolitos de cocana y cannabis)
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Determinar si el diagnstico es correcto.

personalidad) o mdica.

enfermedad actual
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paraclnicos

confusin mental
Evaluar riesgo suicida, considerando:

antecedentes personales de intentos suicidas
Hospitalizar segn gravedad del riesgo.
Evaluar estresores psicosociales:
Evaluar problemas de grupo de apoyo primario, ocupacionales, de vivienda, acceso a servicios de

salud, seguridad social, etc.
Determinar el mbito de tratamiento:

funcionamiento)
uso del mbito de tratamiento menos restrictivo que sea clnicamente eficaz
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hacia los dems

Destacar que el trastorno depresivo mayor es una enfermedad real

posologa

Tratamiento farmacolgico
Eleccin de un frmaco antipsictico

considerar los siguientes factores: eficacia de la respuesta, efectos secundarios, respuestas
anteriores
Las dosis de medicacin antipsictica equivalen al rango de 300 a 1000 mg al da de clorpromazina

(la cual ya no suele utilizarse). Por ejemplo, 4 a 6 mg de risperidona o 10 a 20 mg de olanzapina.
Tratamiento de los trastornos comrbidos
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rdenes mdicas:
1. Olanzapina 10 mg IM cada 24 horas (o haloperidol 5 a 10 mg IM cada 8 horas)

2. Diazepam 10 mg cada 8 horas IV o IM
3. Paraclnicos: hemograma, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas, urianlisis, VDRL,
anti HIV; deteccin de metabolitos de cannabis y cocana en orina. Otros paraclnicos
segn criterio mdico
5. Dieta corriente
8. Inmovilizar PRN. Es preferible la inmovilizacin por las cuatro extremidades (y
eventualmente por el trax) con el fin de disminuir riesgo de lesiones.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
referencia los que cuentan con servicios de psiquiatra y las clnicas psiquitricas de la ciudad.. Las
remisiones se dirigirn al servicio de urgencias.
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Resumen del tratamiento en urgencias del paciente psictico
Paciente psictico, en estado de agitacin psicomotora
Esquema A:
2. Benzodiazepinas: diazepam 10 mg c/8 horas IV o IM.
3. Como alternativa a la benzodiacepina puede usarse levomepromazina 25 mg c/8 horas
IM.
Esquema B:
En ambos esquemas se deben solicitar paraclnicos y pruebas diagnsticas sugeridas segn

necesidad.
Administrar lquidos endovenosos en el paciente deshidratado.
o Vigilar la aparicin de hipotensin, bradiarritmia o hipoventilacin en pacientes
bajo tratamiento con olanzapina IM.
Paciente psictico, en estado de inhibicin psicomotora
Esquema A:

3. Benzodiazepinas: diazepam 5 a 10 mg cada 8 a 24 horas, IV lento y diluido
Esquema B:

En ambos esquemas solicitar paraclnicos y pruebas diagnsticas sugeridas segn

necesidad.
Considerar terapia electroconvulsiva si el paciente no responde.
Puede ser necesaria la alimentacin por sonda nasogstrica.
respiratoria.
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FLUJOGRAMA
Tratamiento farmacolgico del trastorno psictico breve

Grupo 1: medicacin antipsictica convencional.
Grupo 2: medicacin atpica (excepto clozapina)
Escoger una medicacin del grupo 1 2

No
Efectos secundarios intolerables Respuesta inadecuada de sntomas positivos
Escoger una medicacin distinta del grupo 1 2. Escoger otra medicacin de los grupos 1 2
Considerar el grupo 2 si los efectos secundarios o

No
Efectos secundarios intolerables Respuesta inadecuada de sntomas positivos
Escoger una medicacin distinta, del grupo 1 2. Escoger una medicacin distinta, de los
Considerar el grupo 2 si los efectos secundarios o grupos 1, 2
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Trastorno esquizoafectivo.
Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar

Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
Definicin
El trastorno esquizoafectivo se caracteriza por la concomitancia de sntomas psicticos y del

estado de nimo a lo largo de toda la enfermedad. El paciente presenta tanto sntomas
caractersticos de la esquizofrenia como episodios depresivos o manacos. Se distinguen
bsicamente los subtipos bipolar y depresivo, de acuerdo a las caractersticas del sndrome
anmico. Se presenta en alrededor del 0.6% al 1% de la poblacin mundial, sin diferencias
significativas entre razas, culturas o nivel socioeconmico. Probablemente es ms frecuente en
mujeres. Su expresin puede concebirse como la interaccin entre una vulnerabilidad gentica y
estresores medioambientales. En la mayora de los casos se presenta desde la adolescencia hasta
los cuarenta aos, con un inicio ms temprano en hombres, al igual que en la esquizofrenia
El trastorno esquizoafectivo puede concebirse como la expresin de la interaccin entre una

vulnerabilidad gentica y estresores medioambientales. Participan en su fisiopatologa sistemas de
neurotransmisores (serotonina, dopamina, GABA, noradrenalina, glutamato) y neurorreceptores
correspondientes, adems de hormonas. Comprende diversas reas enceflicas, entre las que
podemos destacar la corteza prefrontal, y los tractos mesolmbico y mesocortical.
En relacin con los factores de riesgo asociados, los estresores medioambientales actan como
disparadores de la enfermedad. El consumo de sustancias incrementa el riesgo de padecer el
trastorno, agrava su curso y empeora el pronstico. Respecto a los factores hereditarios, se hereda
en mayor o menor grado la predisposicin a la enfermedad. Como otro factor de riesgo
importante, se ha reportado su relacin con el trastorno esquizotpico de la personalidad
Diagnstico
El trastorno esquizoafectivo es una enfermedad caracterizada por la presencia de los sntomas que
caracterizan la esquizofrenia, simultneamente con episodios depresivos mayores, manacos o
mixtos.
Ambos grupos de sntomas, tanto psicticos como del nimo, dominan el cuadro clnico. Sin
embargo, los sntomas psicticos no necesariamente se presentan en asociacin con sntomas
anmicos graves.
Cuando la alteracin del nimo consiste en sntomas depresivos o mixtos, el riesgo de suicidio en
el trastorno esquizoafectivo es tan alto como en el trastorno depresivo mayor.
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Los siguientes son los criterios diagnsticos de la American Psychiatric Association:
A. Un perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algn momento un episodio

depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente con sntomas que cumplen el Criterio A para
la esquizofrenia.
B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al

menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados.
C. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin del estado de nimo
estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de las fases activa y residual
de la enfermedad.
D. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una
droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad mdica.
Existen dos tipos del trastorno esquizoafectivo:
Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio manaco o mixto (o un episodio manaco o

mixto y episodios depresivos mayores)
Tipo depresivo: si la alteracin slo incluye episodios depresivos mayores
Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar
Lo que confiere la caracterstica de bipolaridad es la presencia de sntomas manacos o mixtos. Los

sntomas esquizofrnicos y los manacos (o mixtos) son destacados en el mismo episodio de
enfermedad. La alteracin del humor se manifiesta generalmente en forma de euforia
acompaada de aumento de la estimacin de s mismo e ideas de grandeza, pero a veces son ms
evidentes la excitacin o irritabilidad, acompaadas de un comportamiento agresivo y de ideas de
persecucin. Existe un aumento de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de concentracin y una
prdida de la inhibicin social normal. Los sntomas psicticos son los mismos de la esquizofrenia.
Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo
Los sntomas esquizofrnicos y depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad.

La depresin del humor suele acompaarse de varios sntomas depresivos caractersticos o de
trastornos del comportamiento tales como inhibicin psicomotora, insomnio, prdida de vitalidad,
de apetito o de peso, reduccin en los intereses habituales, dificultades de concentracin,
sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo tiempo o dentro del mismo
episodio estn presentes otros sntomas tpicamente esquizofrnicos. Los trastornos
esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los
episodios esquizoafectivos de tipo manaco, pero tienden a durar ms y el pronstico es menos
favorable. Aunque la mayora de enfermos se recuperan completamente, algunos desarrollan con
el tiempo un deterioro esquizofrnico. El riesgo de suicidio es tan alto como en el trastorno
depresivo mayor.
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El diagnstico diferencial del trastorno esquizoafectivo incluye los siguientes:
1. esquizofrenias
Exmenes auxiliares

criterio mdico
4. Deteccin de txicos en orina (metabolitos de cocana y cannabis)

Determinar si el diagnstico de trastorno esquizoafectivo es correcto
personalidad) o mdica

enfermedad actual
paraclnicos

confusin mental
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Telfonos: 6602381-6602193-3175030461



funcionamiento)
uso del mbito de tratamiento menos restrictivo que sea clnicamente eficaz


hacia los dems
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Destacar que el trastorno esquizoafectivo es una enfermedad real

posologa

Eleccin de un frmaco antipsictico (los atpicos poseen un efecto estabilizador del humor)
considerar los siguientes factores: eficacia de la respuesta, efectos secundarios,
respuestas anteriores
Las dosis de medicacin antipsictica equivalen al rango de 300 a 1000 mg al da
de clorpromazina (la cual ya no suele utilizarse). Por ejemplo, 4 a 6 mg de
risperidona o 10 a 20 mg de olanzapina.
Eleccin de un estabilizador del nimo. Pueden utilizarse:

cido valproico 15 a 60 mg por kilogramo de peso por da, repartidos en tres dosis
(generalmente se inicia con dosis de 750 a 1500 mg al da). Puede exacerbar
sntomas disppticos.
Carbamazepina 400 a 1200 mg al da, repartidos en tres dosis
Tratamiento de los trastornos comrbidos
Considere la terapia electroconvulsiva si existe riesgo alto de suicidio.
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rdenes mdicas:
1. Haloperidol 5 a 8 mg IM cada 8 horas)

a. Tambin puede usarse la olanzapina 10 mg IM cada 12 o cada 24 horas
2. cido valproico 250 a 500 mg cada 8 horas VO
a. O carbamazepina 400 a 600 mg al da inicialmente, repartidos en tres dosis
3. Diazepam 10 mg cada 8 horas IV (pasar a lorazepam o clonazepam tan pronto se
maneje la agitacin y acepte la va oral)
4. Paraclnicos: hemograma, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas, urianlisis, VDRL,
anti HIV; deteccin de metabolitos de cannabis y cocana en orina. Otros paraclnicos
segn criterio mdico
6. Dieta corriente
9. Inmovilizar PRN

respiratoria.
referencia aquellos que cuentan con servicio de psiquiatra y las clnicas psiquitricas de la ciudad.
Las remisiones para casos con riesgo de auto o heteroagresin, o que por cualquier motivo
impliquen necesidad de hospitalizacin inmediata se harn al servicio de urgencias. Las remisiones
para pacientes sin estos riesgos se dirigirn al servicio de consulta externa.
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Flujograma
Tratamiento farmacolgico de la fase aguda del trastorno esquizoafectivo
Inicio del tratamiento: ordenar medicacin (antipsictico,

estabilizador del nimo y benzodiazepinas) Controlar:
Si no hay respuesta o la gravedad lo justifica, puede Grado de peligro

considerarse: para s mismo y
Aumentar la dosis del antipsictico para los dems
Cambiar a otro antipsictico con diferencias farmacodinmicas
Terapia electroconvulsiva
Estado sintomtico
1-2 semanas: volver a evaluar la respuesta Estado funcional
Respuesta al
tratamiento

Cambiar de Cambio de dosis de continuacin del teraputico
antipsictico o de antipsictico o de tratamiento
estabilizador del estabilizador del
Comorbilidad
humor humor
TEC TEC
1-2 semanas: volver a evaluar la respuesta
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Trastorno de pnico (trastorno de angustia)
El trastorno de pnico o trastorno de angustia consiste en la aparicin repetida de episodios de

miedo o malestar marcados que se acompaan de sntomas autonmicos y psicolgicos. Al
contrario de lo que sucede en las fobias, en el trastorno de pnico los episodios no se relacionan
con la presencia de una situacin especfica, sino que se presentan espontneamente, en
cualquier circunstancia. Estos episodios tienen una duracin breve, limitndose a minutos; sin
embargo, por el malestar tan grave que ocasionan, el paciente los vive como si fueran mucho ms
prolongados. En relacin con la severidad de los ataques, con frecuencia son tan graves que
ameritan la bsqueda inmediata de atencin por urgencias, mientras que otros nicamente
alcanzan un estado de escasa intensidad y duran muy poco tiempo; se conocen como ataques de
pnico con sntomas limitados. La frecuencia de las crisis es variable; en algunos pacientes se
presentarn a diario, mientras que en otros los perodos asintomticos sern de varias semanas.
Muchos pacientes desarrollan ansiedad anticipatoria ante la expectativa de nuevos ataques. Este
estado de ansiedad flotante no debe confundirse con las verdaderas crisis de pnico.
La prevalencia del trastorno de pnico est en promedio en el 2.5% de la poblacin, afectando dos
a tres veces ms a las mujeres que a los hombres.
La principal complicacin del trastorno de pnico es el trastorno depresivo mayor, el cual puede
llegar a presentarse en el 80% de los pacientes.
Con respecto a su etiologa, los trastornos de ansiedad se interpretan como el resultado de la

interaccin de mltiples elementos. Por ejemplo, la herencia es uno de los factores involucrados
en el desarrollo de los trastornos de ansiedad, fenmeno reconocido desde finales del siglo XIX,
aunque los conceptos psicodinmicos la teora del aprendizaje dominaron su estudio hasta la
dcada de 1980. Sin embargo, en especial respecto al trastorno de pnico en particular, cada vez
se presta ms atencin al papel de los factores genticos en su etiologa.
Entre las estructuras anatmicas relacionadas con el trastorno de pnico se enumeran el ncleo
del locus coeruleurs,el hipocampo, el giro parahipocmpico, la amgada, el cerebelo anteromedial
y la corteza prefrontal. Los sistemas de neutrotransmisores implicados incluyen los de
noraderenalina, serotonina, benzodiacepinas y colecistoquininas.
Respecto a los factores psicosociales, la teora psicoanaltica considera la ansiedad la expresin de

conflictos intrapsquicos sin resolver; la teora cognitiva la considera el resultado de pensamientos
desadaptativos automticos, resultado a su vez de creencias primarias y secundarias
distorsionadas; y la teora conductista la considera como un patrn de respuesta maladaptativo
ante malinterpretadas seales de peligro.
Al igual que ocurre con otros trastornos de ansiedad, el consumo de alcohol u otras sustancias
(tabaquismo, por ejemplo), as como la falta de ejercicio fsico y el manejo inadecuado del estrs
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incrementan el riesgo de padecer el trastorno. Los estresores medioambientales importantes
favorecen la presentacin del trastorno.
Diagnstico
El trastorno de pnico se diagnostica cuando el paciente experimenta ataques de pnico

recurrentes. Estos ataques de pnico se presentan en cualquier circunstancia, sin que haya
necesariamente relacin con un evento desencadenante aparente. Un ataque de pnico se define
como un episodio de miedo intenso acompaado de por lo menos cuatro sntomas autonmicos o
cognitivos del listado que a continuacin se enumera.
Los ataques de pnico consisten en episodios de miedo o malestar intensos, acompaados de

cuatro o ms de los siguientes sntomas, y que alcanzan su mxima expresin en un perodo de 10
minutos.
palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca

sudoracin
temblores o sacudidas
sensacin de ahogo o falta de aliento
sensacin de atragantarse
opresin o malestar torcico
nuseas o molestias abdominales
inestabilidad, mareo o desmayo
desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sensacin de
extraeza o de estar separado de uno mismo)
miedo a morir, a perder el control o a volverse loco
parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
escalofros o sofocaciones
El Trastorno de pnico se diagnostica, de acuerdo al DSM IV TR, cuando se cumplen los siguientes
requisitos:
1. El individuo ha presentado crisis de pnico inesperadas y recidivantes

2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante al menos un mes de por lo menos uno de los
siguientes sntomas:
inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis

preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el
control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")
cambio significativo del comportamiento relacionado con el hecho de estar sufriendo las
crisis
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Se deben excluir causas orgnicas, tales como enfermedades mdicas o sustancias de cualquier
tipo. Las crisis tampoco sern debidas a otra enfermedad psiquitrica.
Subtipos
De acuerdo a la presencia o ausencia de agorafobia, se distinguen dos subtipos del trastorno de

pnico:
a. Trastorno de pnico con agorafobia

b. Trastorno de pnico sin agorafobia
La agorafobia se define como la aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones

donde escapar o recibir ayuda puede resultar difcil en el caso de aparecer una crisis de angustia.
Los temores agorafbicos suelen relacionarse con un conjunto de situaciones caractersticas,

tpicamente relacionadas estar slo fuera de casa, especialmente en lugares atestados de gente. El
paciente evita este tipo de situaciones y busca la compaa de un compaero fbico.
El diagnstico diferencial incluye las siguientes entidades:
1. enfermedades mdicas generales como la angina de pecho, alteraciones tiroideas y

paratiroideas, crisis parciales autonmicas, hipoglucemia, feocromocitoma, etc.
2. intoxicacin por sustancias (por ejemplo, cocana, anfetaminas, cafena, etc)
3. trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica
4. trastorno de ansiedad inducido por sustancias
5. trastornos depresivos
6. trastorno mixto de ansiedad y depresin
7. trastorno de ansiedad generalizada
8. trastornos somatomorfos
9. fobia social
10. fobias especficas
Exmenes auxiliares

nitrgeno ureico, creatinina, transaminasas, parcial de orina
2. T3, T4, TSH y Otros paraclnicos segn criterio mdico
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Determinar si el diagnstico es correcto
enfermedad actual
paraclnicos
Evaluar estresores psicosociales



Destacar que el trastorno de pnico es una enfermedad real

posologa
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Escogencia de un frmaco:
El tratamiento del trastorno de pnico se hace generalmente combinando antidepresivos y

benzodiazepinas. Las benzodiazepinas tienen riesgo de causar dependencia, por lo que se prefiere
utilizarlas durante perodos relativamente breves; tampoco deben utilizarse como monoterapia. El
manejo a largo plazo se hace con antidepresivos.
El tratamiento farmacolgico del trastorno de pnico se basa en los antidepresivos. Las

benzodiacepinas proporcionan el alivio inmediato, mas no el control del problema fundamental.
Para el tratamiento farmacolgico se recomienda lo siguiente:
Antidepresivos:
Un Inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina: fluoxetina 20 mg al da, o
sertralina 50 mg al da
tambin puede utilizarse imipramina. Iniciar con 25 a 50 mg al da e incrementar a 75 mg
al da durante la primera semana de tratamiento
Benzodiazepinas: las benzodiazepinas ms utilizadas para el control de la ansiedad son el

clonazepam y el alprazolam. El alprazolam sublingual (1 mg en promedio) es una excelente opcin
para el control de los sntomas ansiosos en la urgencia. En su defecto puede administrarse
diazepam o midazolam IM.
rdenes mdicas:
1. sertralina 50 mg VO 8:00 AM (o fluoxetina 20 mg VO 8 AM)

2. clonazepam 0.5 mg cada 8 ( cada 12) horas VO como dosis de inicio
3. hemograma, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas, parcial de orina
4. T3, T4 y TSH a criterio del mdico tratante
5. Si por cualquier motivo va a hidratar al paciente, evite en lo posible el uso de lactato de
Ringer (contiene lactato de sodio, capaz de evocar crisis de angustia)
Psicoterapia
La tendencia actual se dirige a la terapia cognitivo-conductual.
Educar al paciente sobre la naturaleza del trastorno y el pronstico representa una

disminucin de la carga de ansiedad.
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Ensese al paciente cmo controlar los episodios de ansiedad mediante la prctica de la
respiracin lenta y abdominal. Tambin es til respirar en una bolsa de papel.
Educacin
Debe brindarse toda la informacin necesaria a pacientes y familiares acerca del trastorno, el
tratamiento y el pronstico.
En general el manejo de la crisis de angustia se hace en el contexto de urgencias y se deriva al

paciente a consulta externa. Sin embargo, ante particular gravedad o sospecha de organicidad, la
remisin de urgencias se har al servicio correspondiente (por ejemplo, medicina interna o
psiquiatra).
Las remisiones se originarn en las diferentes unidades de atencin primaria o secundaria,

teniendo como referencia las que cuentan con servicio de psiquiatra y las clnicas psiquitricas de
la ciudad.
Nota: ante sospecha de organicidad solicite las interconsultas o haga las remisiones a servicios
mdicos que considere necesarias.
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Flujograma
Tratamiento en urgencias del trastorno de pnico
Inicio del tratamiento:
Brindar un entorno seguro

Elabore una historia clnica, incluyendo la anamnesis y el
examen fsico completos
Descarte organicidad. Haga uso de interconsultas y
paraclnicos de ser necesario
Identifique estresores medioambientales
Ensele al paciente la respiracin abdominal, lenta
Benzodiacepinas: por ejemplo, alprazolam sublingual, 1 mg
Solicite paraclnicos
Interconsultas o remisiones segn necesidad
Evaluar respuesta
Control parcial de Pobre control de

Control de sntomas sntomas sntomas o alto
riesgo suicida
De alta con Administrar

indicaciones y benzodiazepina Hospitalizar
control por consulta
externa Dejar en Reconsiderar
observacin diagnstico
Ttratamiento
Ambulatorio con un
ISRS y una
benzodiazepina
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Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno mixto de ansiedad y depresin
La caracterstica esencial del TAG es, como su nombre lo indica, una ansiedad generalizada y
persistente, que no est limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en
particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante"). Como en el caso de otros trastornos
de ansiedad los sntomas predominantes son muy variables, pero lo ms frecuente son quejas de
sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensin muscular, sudo-racin, mareos,
palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que
uno mismo o un familiar enferme o tenga un accidente, junto con otras preocupaciones y
presentimientos muy diversos. Este trastorno es ms frecuente en mujeres y est a menudo
relacionado con estrs ambiental crnico. Su curso es variable, pero tiende ser fluctuante y
crnico. Su prevalencia de vida es de alrededor del 5% de la poblacin. En la mayora de los casos
se presenta ansiedad clnicamente importante desde la niez o la adolescencia.
En el trastorno mixto de ansiedad y depresin estn presentes sntomas de ansiedad y de

depresin, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como
para justificar un diagnstico por separado. Una ansiedad grave, acompaada de depresin de
intensidad ms leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categoras de trastorno de ansiedad
o de ansiedad fbica. Cuando ambas series de sntomas, depresivos y ansiosos, estn presentes y
sean tan graves como para justificar un diagnstico individual deben recogerse ambos trastornos y
no debera usarse esta categora. Si por razones prcticas de codificacin slo puede hacerse un
diagnstico, debe darse prioridad al de depresin. Algunos sntomas vegetativos (temblor,
palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigstricas, etc.) deben estar presentes aunque slo
sea de un modo intermitente. No debe utilizarse esta categora si slo aparecen preocupaciones
respecto a estos sntomas vegetativos. Si sntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se
presentan estrechamente relacionados con cambios biogrficos significativos o acontecimientos
vitales estresantes, debe utilizarse la categora de trastornos de adaptacin.
Este tipo de enfermos con una mezcla de sntomas comparativamente leves se ve con frecuencia
en atencin primaria y su prevalencia es an mayor en la poblacin general, pero la mayora de los
afectados rara vez demandan cuidados mdicos o psiquitricos.
En cuanto a los factores biolgicos, gran parte de las investigaciones se han concentrado en el
lbulo occipital, el cual posee la mayor concentracin de receptores benzodiazepnicos en el
cerebro. Tambin se han involucrado el sistema lmbico, los ganglios basales y la corteza frontal.
Los sistemas de neurotransmisores ms afectados parecen ser los de la serotonina, noradrenalina
y colecistoquinina. En un 25% de pacientes se reportan familiares afectados. Respecto a los
factores psicosociales, la teora psicoanaltica considera la ansiedad la expresin de conflictos
intrapsquicos sin resolver; la teora cognitiva la considera el resultado de pensamientos
desadaptativos automticos, resultado a su vez de creencias primarias y secundarias
distorsionadas; y la teora conductista la considera como un patrn de respuesta maladaptativo
ante malinterpretadas seales de peligro.
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El papel del medio ambiente es de suma importancia. Por ejemplo, problemas de grupo de apoyo
primario, problemas econmicos, problemas ocupacionales, cualquier tipo de amenaza contra la
integridad personal, etc. El consumo de alcohol u otras sustancias (tabaquismo, por ejemplo), as
como la falta de ejercicio fsico y el manejo inadecuado del estrs incrementan el riesgo de
padecer el trastorno. En cuanto a los factores hereditarios, se ha reportado la enfermedad en los
familiares del 25% de los pacientes afectados por este trastorno
Diagnstico
Para diagnosticar un trastorno de ansiedad generalizada, el afectado debe tener sntomas de

ansiedad la mayor parte de los das durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben
estar presentes rasgos de:
a) Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al lmite", dificultades de

concentracin, etc.).
b) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin, temblores,
incapacidad de relajarse).
c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas,
vrtigo, sequedad de boca, etc.).
En los nios suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somticas
recurrentes.
La principal complicacin es el desarrollo de sntomas depresivos importantes.
1. trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica

2. trastorno de ansiedad inducido por sustancias
5. trastorno obsesivo compulsivo
6. trastorno de angustia (trastorno de pnico)
7. trastorno por estrs postraumtico
8. trastornos somatomorfos
9. fobia social
10. agorafobia sin ataques de pnico
Exmenes auxiliares

2. T3, T4, TSH y Otros paraclnicos segn criterio mdico
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enfermedad actual
paraclnicos
Evaluar estresores psicosociales



Destacar que el trastorno de ansiedad generalizada es una enfermedad real

posologa
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El tratamiento de la ansiedad generalizada se hace generalmente combinando antidepresivos y

benzodiazepinas. Las benzodiazepinas tienen riesgo de causar dependencia, por lo que se prefiere
utilizarlas durante perodos relativamente breves; tampoco deben utilizarse como monoterapias.
El manejo a largo plazo se hace con antidepresivos. La buspirona no ha demostrado mayor eficacia
que los anteriores, y las dosis ansiolticas (30 mg al da) conlleva efectos colaterales molestos;
adems, su inicio de accin se da despus de 3 semanas de tratamiento, en contraste con las
benzodiazepinas, las cuales poseen inicio de accin inmediato.
En general no debe hacerse monoterapia con benzodiacepinas. Lo ideal es prescribir

simultneamente antidepresivos (idealmente ISRS) y benzodiacepinas.
El tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansiedad se basa en los antidepresivos. Las

benzodiacepinas proporcionan el alivio inmediato, mas no el control del problema fundamental.
Para el tratamiento farmacolgico se recomienda lo siguiente:
Antidepresivos:

La venlafaxina a dosis entre 37.5 y 75 mg al da puede usarse como terapia inicial
Tambin puede utilizarse un antidepresivo tricclico: amitriptilina o maprotilina. En ambos
casos iniciar con 25 a 50 mg al da e incrementar a 75 mg al da durante la primera semana
de tratamiento
Benzodiazepinas: las benzodiazepinas ms utilizadas para el control de la ansiedad son el

clonazepam y el alprazolam. El alprazolam sublingual (1 mg) es una excelente opcin para el
control de los sntomas ansiosos en la urgencia.
rdenes mdicas:
1. sertralina 50 mg VO 8:00 AM (o fluoxetina 20 mg VO 8 AM)

2. clonazepam 0.5 mg cada 8 ( cada 12) horas VO como dosis de inicio
3. hemograma, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas, parcial de orina
4. T3, T4 y TSH a criterio del mdico tratante
Psicoterapia
La tendencia actual se dirige a la terapia cognitivo-conductual.

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Educacin
Debe brindarse toda la informacin necesaria a pacientes y familiares acerca del trastorno, el

teniendo como referencia las que cuentan con servicio de psiquiatra y las clnicas psiquitricas de
la ciudad. Las remisiones para casos agudos o graves se harn al servicio de urgencias. Las
remisiones para cuadros leves o moderados se dirigirn al servicio de consulta externa.
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Flujograma
Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
Inicio del tratamiento: ordenar medicacin,

solicitar paraclnicos, psicoterapia Controlar:
Si no hay respuesta o la gravedad lo justifica, puede

considerarse: Estado sintomtico
Aumentar la dosis del frmaco
Cambiar a otro frmaco con diferencias farmacodinmicas
Estado funcional
Respuesta al
tratamiento

Cambiar de Cambio de dosis de continuacin del teraputico
antidepresivo a benzodiazepina y tratamiento
otro con diferente de antidepresivo Comorbilidad
mecanismo de Cambiar
accin antidepresivo
Aadir psicoterapia Aadir psicoterapia
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Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno por estrs agudo
El trastorno de estrs postraumtico consiste en un sndrome que surge como respuesta tarda o
diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos malestar generalizado
en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes naturales o producidas por el hombre, combates,
accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura,
terrorismo, de una violacin o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo,
compulsivos o astnicos) o antecedentes de enfermedad neurtica, si estn presentes, pueden ser
factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparicin del sndrome o para
agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del
mismo.
Las caractersticas tpicas del trastorno de estrs postraumtico son: episodios reiterados de volver
a experimentar el trauma en forma de reviviscencias o sueos que tienen lugar sobre un fondo
persistente de una sensacin de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los
dems, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitacin de actividades y
situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que
recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramticos y
agudos de miedo, pnico o agresividad, desencadenados por estmulos que evocan un repentino
recuerdo, una actualizacin del trauma o de la reaccin original frente a l o ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la

reaccin de sobresalto e insomnio. Los sntomas se acompaan de ansiedad y de depresin y no
son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede
ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un perodo de latencia cuya duracin vara desde unas pocas
semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede
esperar la recuperacin en la mayora de los casos. En una pequea proporcin de los enfermos, el
trastorno puede tener durante muchos aos un curso crnico y evolucin hacia una
transformacin persistente de la personalidad.
Por definicin, el estresor es el principal factor implicado en la fisiopatologa del estrs

postraumtico. Sin embargo, no todo individuo que experimenta un evento traumtico desarrolla
el sndrome, as que el evento no es suficiente. Deben considerarse factores biolgicos y
psicosociales y eventos posteriores al trauma. Se hace mayor nfasis en la respuesta subjetiva del
individuo ante el estresor, antes que en la severidad del trauma. Los rasgos de personalidad,
estilos de afrontamiento, historia remota o reciente de eventos estresantes y la carencia de apoyo
familiar o social se consideran importantes en la gnesis del sndrome. Los factores biolgicos
implicados incluyen diversos sistemas de neurotransmisores, como la norepinefrina, dopamina,
opiceos endgenos, y receptores benzodiazepnicos; el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal; e
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incremento en la actividad del sistema nervioso autnomo. Los eventos estresantes previos
explicaran la mayor predisposicin al sndrome mediante el fenmeno del kindling neuronal.
Los factores predisponentes que parecen desempear un papel principal en determinar si se

desarrolla el sndrome incluyen eventos traumticos durante la niez; rasgos de personalidad
paranoide, limtrofe, dependiente o antisocial; sistemas de apoyo insuficientes; vulnerabilidad
gentica; cambios vitales estresantes recientes; percepcin de un locus de control externo antes
que interno; e ingesta reciente e importante de alcohol.
Diagnstico
Para hacer el diagnstico de estrs postraumtico, la persona debe haber estado expuesta a un
acontecimiento traumtico en el que (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han
explicado acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de
los dems, y (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o
agitados.
El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una o ms de las

siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se
incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. En los nios pequeos esto puede expresarse
en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma
2. sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. En los nios
puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible
3. el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se
incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios
disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Los nios
pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico
4. malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o

recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
5. respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan

un aspecto del acontecimiento traumtico.
Hay evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad

general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres o ms de los siguientes
sntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico
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2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas
5. sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
6. restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
7. sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una
familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
Se dan sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausentes antes del trauma),
tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueo
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
Las alteraciones mencionadas se prolongan durante ms de 1 mes.
Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
El trastorno de estrs postraumtico se considera agudo si los sntomas duran menos de 3 meses
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.
Se califica como de inicio demorado si entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los

sntomas han pasado como mnimo 6 meses.
La gravedad de la enfermedad est sugerida en gran medida por la presencia de embotamiento de

la reactividad general del individuo, pues este grupo de sntomas es el que representa mayor
desafo teraputico. La principal complicacin es la cronificacin del cuadro, lo que puede dar
lugar a cambios de personalidad relacionados con experiencias catastrficas. El riesgo de suicidio
no es despreciable.
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Nota sobre el trastorno por estrs agudo:
El trastorno por estrs agudo comparte un cuadro clnico bastante similar con el trastorno por
estrs postraumtico. Los criterios relacionados con la exposicin a un evento grave y la respuesta
inicial del individuo son los mismos en ambos. En el trastorno por estrs agudo tienen especial
relevancia los sntomas disociativos: sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia
de reactividad emocional, reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido),
desrealizacin, despersonalizacin, amnesia disociativa e incapacidad para recordar un aspecto
importante del trauma). Los sntomas relacionados con la reexperimentacin del evento son
similares, al igual que aquellos que tienen que ver con la evitacin de estmulos que recuerden el
trauma y con ansiedad y aumento de la evitacin. Una diferencia fundamental consiste la duracin
del cuadro, que en el trastorno por estrs agudo va de dos a veintiocho das.
Los objetivos de la identificacin e intervencin temprana en los pacientes con trastorno por
estrs agudo tambin son en esencia los mismos que en el trastorno por estrs postraumtico:
1. Alivio de los sntomas

2. Restablecimiento del funcionamiento habitual del afectado
3. En consecuencia, mejora de la calidad de vida
4. Prevencin de la prolongacin temporal del cuadro y de complicaciones personales,
familiares y sociales
En consecuencia, el manejo inicial del trastorno por estrs agudo se aborda en el mismo captulo
que el trastorno por estrs postraumtico.
1. trastorno de estrs agudo o trastorno de estrs postraumtico

2. trastornos adaptativos
4. trastorno de ansiedad generalizada
6. trastorno de pnico, con agorafobia
7. trastornos psicticos
9. depresiones psicticos
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Exmenes auxiliares

criterio mdico

enfermedad actual
paraclnicos


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funcionamiento)

depresin grave sin apoyo social adecuado


hacia los dems

Destacar que el trastorno por estrs post-traumtico es una enfermedad real

posologa
Tratar los primeros signos de recadas.
Ensearles a identificar nuevos episodios

Eleccin de frmacos
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Nota: el tratamiento se realizar de acuerdo al sndrome dominante:
1. En caso de prominencia de pensamientos intrusivos, imgenes en flashback,

embotamiento afectivo, retraimiento, prdida del inters y del placer, dificultad para
concentrarse, sntomas disociativos, culpa o vergenza, se sugiere emplear ISRS,
venlafaxina o antidepresivos tricclicos.
2. Ante temores relacionados con el trauma, pnico y evitacin, se sugiere utilizar ISRS,
venlafaxina, antidepresivos tricclicos o clonazepam
3. Ante ansiedad generalizada (hiperactivacin, hipervigilancia) se sugieren los ISRS,
venlafaxina o antidepresivos tricclicos, benzodiazepinas o antiadrenrgicos
(betabloqueadores)
4. Si los trastornos del sueo son un hallazgo prominente, se sugiere el uso de trazodone,
zolpidem, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos o benzodiazepinas (v.g. clonazepam)
5. La irritabilidad y las explosiones de ira pueden manejarse con ISRS, venlafaxina,
antidepresivos tricclicos, antiadrenrgicos o estabilizadores del nimo (v.g. divalproato de
sodio)
6. Los antipsicticos atpicos (v.g. quetiapina, olanzapina) pueden utilizarse en caso de
extrema agitacin o refractariedad de los sntomas
Por otra parte, cuando el estresor principal est dado por situaciones de combate militar, se
sugiere el empleo de ISRS, venlafaxina, antidepresivos tricclicos o estabilizadores del nimo (v.g.
divalproato de sodio).
Psicoterapia
Diversas modalidades psicoteraputicas estn indicadas, entre ellas:
1. terapia cognitiva
2. terapia de exposicin a estmulos
3. psicoeducacin
4. manejo de la ansiedad
5. terapia de grupo
En el contexto de urgencias se facilitar la abreaccin o catarsis, mediante la escucha emptica, el

apoyo emocional y utilizar las tcnicas, para establecer una relacin armoniosa. Faciltele al
paciente la narracin completa de los hechos sufridos.
En caso de que el paciente haya sido vctima de agresiones contra su integridad o testigo, haga un
registro completo de su declaracin.
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teniendo como referencia los que cuentan con servicio de psiquiatra y las clnicas psiquitricas de
la ciudad. Las remisiones para casos agudos o graves se harn al servicio de urgencias. Las
remisiones para casos leves o moderados se dirigirn al servicio de consulta externa.
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Flujograma
Medicacin preferida segn sntomas dominantes
Sntoma ms prominente Medicacin recomendada Considere tambin
Pensamientos intrusivos ISRS, venlafaxina ADT
Flashbacks ISRS, venlafaxina ADT
Temores relacionados con el ISRS, venlafaxina ADT, benzodiazepinas (v.g.

trauma, pnico y evitacin clonazepam)
Ansiedad generalizada ISRS, venlafaxina ADT, benzodiazepinas,
(hiperactivacin, antiadrenrgicos
hipervigilancia)
Embotamiento, aislamiento, ISRS, venlafaxina ADT
prdida del inters
Sntomas disociativos ISRS, venlafaxina, ADT
Zolpidem, antihistamnicos,
Alteracin del sueo Trazodone ADT, benzodiazepinas
Estabilizadores del nimo,
Irritabilidad, brotes de ira ISRS, venlafaxina ADT, antiadrenrgicos
Dificultad para concentrarse ISRS, venlafaxina ADT
Culpa, vergenza ISRS, venlafaxina ADT
Agitacin marcada Antipsicticos atpicos Estabilizadores del nimo
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

ADT: antidepresivos tricclicos
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Tiempo de espera (en semanas) antes de aadir o cambiar medicacin
Sin respuesta Respuesta parcial

Antidepresivos 6 semanas 8 semanas
Antipsicticos 3 4
Benzodiazepinas 2 3
Estabilizadores del nimo 4 6
Antiadrenrgicos 2 3
Paciente con cuadro refractario al tratamiento
Presentacin Sin respuesta a Sin respuesta a Sin respuesta a

psicoterapia sola medicacin sola terapia combinada
TEPT agudo o crnico Aada medicacin o Aada psicoterapia o Cambie a otra

cambie de modalidad cambie de medicacin o a otra
psicoteraputica medicacin psicoterapia (o
ambos cambios)
Cmo hacer el cambio de medicacin
Si la primera medicacin fue: Cambie a:

Un ISRS ADT
Otro ISRS
Venlafaxina
Un estabilizador del nimo
Venlafaxina ISRS
ADT
Estabilizador del nimo
Un estabilizador del nimo prescrito por Otro estabilizador del nimo

comportamiento explosivo, irritable, agresivo ISRS
o violento Un antipsictico atpico
Venlafaxina
ADT
Un estabilizador del nimo prescrito por Contine el estabilizador del nimo
comorbilidad con trastorno bipolar Aada un ISRS
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Un antipsictico atpico prescrito por Estabilizador del nimo
comportamiento explosivo, irritable, agresivo Antidepresivo
o violento Otro antipsictico atpico
Un antipsictico atpico prescrito por Estabilizador del nimo

flashbacks prominentes, sntomas Antidepresivo
disociativos, o sntomas psicticos asociados Otro antipsictico atpico
con TEPT
Notas:
1. Al hacer un cambio de medicacin tenga en cuenta las potenciales interacciones

medicamentosas.
2. De todos los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, la fluoxetina se considera

el principal inhibidor de la mayora de las enzimas lisosomales hepticas.
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Trastornos de adaptacin
Se trata de estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que, por lo

general, interfieren con la actividad social y aparecen en el perodo de adaptacin a un cambio
biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar
la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separacin) o al sistema
ms amplio de los soportes y valores sociales (emigracin, condicin de refugiado). El agente
estresante puede afectar slo al individuo o tambin al grupo al que pertenece o a la comunidad.
Sin embargo, debe resaltarse que dentro de la cultura del individuo el malestar es mayor que lo
habitualmente esperable en respuesta al evento estresante.
Dado que se trata de respuestas exageradas a estmulos que por lo general no producen la misma
respuesta en la mayora de personas de una cultura, lo ms importante en la gnesis del cuadro no
es la severidad del estresor en s misma, sino otros factores, tales como los estilos de
afrontamiento utilizados por el sujeto, rasgos de personalidad, nivel cognoscitivo, estado
emocional de base, exposicin previa a estresores de importancia y el significado que se le de al
desencadenante. Los factores biolgicos incluyen la participacin de neurotransmisores como la
serotonina, la noradrenalina y el GABA. Se ha mencionado la participacin de algunas estructuras
del sistema lmbico (como la amgdala) y la corteza frontal.
El medio ambiente juega un papel de mucha importancia. Por ejemplo, problemas de grupo de
apoyo primario, problemas econmicos, problemas ocupacionales, cualquier tipo de amenaza
contra la integridad personal, etc. En relacin con el estilo de vida, el consumo de alcohol u otras
sustancias, as como la falta de ejercicio fsico y el manejo inadecuado del estrs incrementan el
riesgo de padecer el trastorno.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy variadas e incluyen humor
depresivo, ansiedad, preocupacin (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para
afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situacin presente y un
cierto grado de deterioro del cmo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar
predispuesto a manifestaciones dramticas o explosiones de violencia, las que por otra parte son
raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial)
puede ser una caracterstica sobreaadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los sntomas
es por s solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnstico ms
especfico. En los nios los fenmenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna,
utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomtico. El
cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin del cambio biogrfico o del
acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas rara vez excede los seis meses, excepto
para la reaccin depresiva prolongada.
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Pautas para el diagnstico
a) La forma, el contenido y la gravedad de los sntomas.

b) Los antecedentes y la personalidad.
c) El acontecimiento estresante, la situacin o la crisis biogrfica.
Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptacin, la forma clnica o manifestacin

predominantes pueden ser especificadas:
Reaccin depresiva breve: Estado depresivo moderado y transitorio cuya duracin no excede de
un mes.
Reaccin depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la
exposicin prolongada a una situacin estresante, pero cuya duracin no excede los dos aos.
Reaccin mixta de ansiedad y depresin: Tanto los sntomas de ansiedad como los depresivos son
destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y
depresin u otro trastorno mixto por ansiedad
Con predominio de alteraciones de otras emociones: Los sntomas suelen incluir otros tipos de
emocin, como ansiedad, depresin, preocupacin, tensiones e ira. Los sntomas de ansiedad y
depresin pueden satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y depresin o de otros
trastornos mixtos de ansiedad pero no son lo suficientemente relevantes como para permitir
diagnosticar un trastorno ms especfico depresivo o de ansiedad. Esta categora debe utilizarse
tambin para las reacciones en los nios en los que se presenten tambin una conducta regresiva
como enuresis nocturna o succin del pulgar.
Con predominio de alteraciones disociales: La alteracin principal es la del comportamiento, por

ejemplo una reaccin de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento
agresivo o disocial.
Con alteracin mixta de emociones y disociales: Tanto los sntomas emocionales como el
trastorno del comportamiento son manifestaciones destacadas.
Otro trastorno de adaptacin con sntomas predominantes especificados.

El diagnstico diferencial incluye los siguientes:
1. trastorno de estrs agudo

4. trastornos de ansiedad, incluyendo el trastorno de estrs postraumtico
5. intoxicaciones por sustancias psicoactivas (v.g. etanol, cocana)
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Exmenes auxiliares


enfermedad actual
paraclnicos



Considerar psicoterapia.
Evaluar riesgo suicida:
Los trastornos adaptativos son responsables de un alto porcentaje de intentos suicidas, los cuales,
si bien por ser realizados de manera impulsiva pocas veces son exitosos, representan de todas
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maneras tanto una conducta sumamente riesgosa como un estilo de afrontamiento
desadaptativo. Evaluar riesgo considerando (vase apndice 1 de estas guas):

Hospitalizar o dejar en observacin segn gravedad del riesgo
1. Psicoterapias. Puede utilizarse:
psicoterapia de apoyo, incluyendo catarsis y abreaccin

educacin cognitiva
En un entorno de urgencias escuchar al paciente de manera incondicional suele ser un mtodo

psicoteraputico sencillo pero confiable, y a menudo consigue el control de la angustia y otros
sntomas relacionados.
2. Aislamiento temporal de estresores inmediatos. Con frecuencia basta la observacin o una

breve internacin para el control del cuadro
3. Tratamiento farmacolgico. En caso necesario puede administrarse una benzodiazepina en

urgencias, seguida de un ensayo breve con un antidepresivo inhibidor de la serotonina o tricclico
a dosis bajas
1. Antidepresivos:


de tratamiento
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2. Benzodiazepinas: El alprazolam sublingual (1 mg) es una excelente opcin para el control de los
sntomas ansiosos en la urgencia. En su defecto puede administrarse diazepam o midazolam IM.
3. Debe brindarse toda la informacin necesaria a pacientes y familiares acerca del trastorno, el
Las remisiones se originarn en los diferentes centros de atencin primaria o secundaria, teniendo
como centros de referencia aquellos que cuentan con atencin psiquitrica y las clnicas
psiquitricas de la ciudad. Las remisiones para casos agudos o graves se harn al servicio de
urgencias. Las remisiones para cuadros leves o moderados se dirigirn al servicio de consulta
externa.
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Flujograma
Tratamiento en urgencias del trastorno de adaptacin
Inicio del tratamiento: psicoterapia de apoyo,

brindar un entorno seguro
Evaluar respuesta

riesgo suicida

Considerar un
antidepresivo
ambulatorio
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Trastorno de conversin
El trastorno de conversin consiste en el desarrollo de sntomas neurolgicos (afasia, parlisis,

convulsiones, ceguera, zonas de anestesia, etc.) que ocurren como respuesta a la presencia de un
evento estresante. Los trastornos de conversin son un motivo de consulta bastante frecuente
dentro de las urgencias de atencin primaria. La presentacin del cuadro suele ser bastante
aparatosa y dramtica. Por lo general el paciente acude llevado por multitud de familiares
impresionados ante la instalacin del cuadro.
En el trastorno de conversin los sntomas obedecen a la bsqueda de una ganancia primaria

(alivio de la angustia) y de una ganancia secundaria (por ejemplo, evitar una situacin difcil,
obtener ayuda de familiares, etc.). Sin embargo, estos sntomas son de naturaleza involuntaria,
por lo cual el clnico debe prestar atencin suficiente al control de la contratransferencia.
Al igual que lo expresado en relacin con los trastornos de adaptacin, dado que se trata de
respuestas exageradas a estmulos que por lo general no producen la misma respuesta en la
mayora de personas de una cultura, lo ms importante en la gnesis del cuadro no es la severidad
del estresor en s, sino otros factores, tales como los estilos de afrontamiento utilizados por el
sujeto, rasgos de personalidad, nivel cognoscitivo, estado emocional de base, exposicin previa a
estresores de importancia y el significado que se d al desencadenante. Los factores biolgicos
incluyen la participacin de neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina y el GABA. Se
ha mencionado la participacin de algunas estructuras del sistema lmbico (como la amgdala) y la
corteza frontal.
De la misma manera que ocurre con respecto a los trastornos de adaptacin, el medio ambiente
juega un papel clave. Por ejemplo, problemas de grupo de apoyo primario, problemas
econmicos, problemas ocupacionales, cualquier tipo de amenaza contra la integridad personal,
etc. En relacin con el estilo de vida, el consumo de alcohol u otras sustancias, as como la falta de
ejercicio fsico y el manejo inadecuado del estrs incrementan el riesgo de padecer el trastorno.
Clsicamente el cuadro clnico se presenta despus de una situacin inmanejable para el sujeto.
Esta situacin puede hallarse dentro de la categora de las experiencias cotidianas (problemas de
pareja, de familia o sociales) o representar verdaderas situaciones de riesgo.
Diagnstico
A continuacin se detallan los criterios diagnsticos del DSM IV:
A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que
sugieren una enfermedad neurolgica o mdica.
B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el
inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
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C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo
que ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin).
D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una
enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o
experiencia culturalmente normales.
E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de

otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atencin mdica.
F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el

transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
Subtipos:
Con sntoma o dficit motor

Con crisis y convulsiones
Con sntoma o dficit sensorial
De presentacin mixta
Debe hacerse nfasis en que el trastorno de conversin es un diagnstico de exclusin. Por muy
evidentes que sean los estresores y su relacin temporal con el cuadro clnico, deber descartarse
la organicidad. Con este fin, debern practicarse una anamnesis y un examen fsico completos.
Particular atencin merece el examen neurolgico. Tambin deben realizarse todas las pruebas
auxiliares que se consideren pertinentes.
El diagnstico diferencial incluye los siguientes:
1. enfermedades neurolgicas como la epilepsia, la enfermedad cerebrovascular,

lesiones ocupando espacio en el sistema nervioso central, traumatismos
neurolgicos, enfermedades desmielinizantes o atrficas, infecciones del SNC, etc.
2. enfermedades fuera del sistema nervioso central capaces de producir sntomas
neurolgicos (v.g. enfermedades metablicas o endocrinas, neoplasias,
infecciones, traumatismos, etc.)
3. trastornos de adaptacin
4. trastornos somatomorfos en general (trastornos de somatizacin, por dolor,
hipocondra)
5. trastorno de estrs agudo
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8. trastornos de ansiedad, incluyendo el trastorno de estrs postraumtico
9. intoxicaciones por sustancias psicoactivas (v.g. etanol, cocana)
10. trastornos psicticos
11. trastornos facticios
12. simulacin
Exmenes auxiliares

2. Metabolitos de sustancias en orina (THC, cocana, cannabis) o en sangre (alcohol)
3. EEG si se considera necesario
4. Imgenes diagnsticas del SNC (TAC, RMN) si se precisa
5. EKG en quienes se considere indicado por cualquier motivo
6. Cualquier paraclnico que se considere de utilidad
Determinar si el diagnstico es correcto.
Determinar si hay comorbilidad psiquitrica o mdica.

enfermedad actual
paraclnicos


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Considerar psicoterapia
Evaluar riesgo suicida considerando:

Hospitalizar o dejar en observacin segn gravedad del riesgo. Lo ideal es el manejo ambulatorio
una vez se han descartado potenciales causas orgnicas.
1. Psicoterapias. Pueden utilizarse las siguientes tcnicas:

establezca contacto con el adulto que existe dentro de cada persona (alese con la parte
sana)
nunca luche contra el sntoma
identifique su contratransferencia y sela de manera constructiva (recuerde que los
sntomas que presenta el paciente son involuntarios, resultados de un proceso
inconsciente)
demuestre conocimiento y autoridad en el manejo de la situacin
psicoterapia de apoyo, incluyendo catarsis y abreaccin
sugestin
Nunca debe lucharse contra el sntoma. Hacerlo equivale a confirmarlo y concederle importancia
clnica.
En un entorno de urgencias escuchar al paciente de manera incondicional suele ser un mtodo

psicoteraputico sencillo pero confiable, y a menudo consigue el control de la angustia y otros
sntomas relacionados.
2. Aislamiento temporal de estresores inmediatos. Con frecuencia basta la observacin o una

breve internacin para la remisin del cuadro. Una vez confirmado el diagnstico, deje al paciente
libre de pblico (familiares, acompaantes).
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3. Tratamiento farmacolgico. En caso necesario puede administrarse una benzodiazepina en
urgencias, seguida de un ensayo breve con un antidepresivo inhibidor de la serotonina o tricclico
a dosis bajas
4. Evite el uso de medidas agresivas hacia el paciente o hacia familiares (por ejemplo, infligir dolor
o cualquier tipo de malestar)
1. Benzodiazepinas:
El alprazolam sublingual (1 mg) es una excelente opcin para el control de los sntomas
ansiosos en la urgencia. En su defecto puede administrarse diazepam o midazolam IM.
2. Antidepresivos:
Se emplearn para el manejo ambulatorio si se precisa


de tratamiento
3. Debe brindarse toda la informacin necesaria a pacientes y familiares acerca del trastorno, el
Las remisiones se originarn en los diferentes centros de atencin primaria o secundaria, teniendo
como centros de referencia aquellos que cuentan con atencin psiquitrica y las clnicas
psiquitricas de la ciudad. Las remisiones para casos agudos o graves se harn al servicio de
urgencias. Las remisiones para cuadros leves o moderados se dirigirn al servicio de consulta
externa. Muchas veces la situacin se resuelve en la consulta de urgencias y se da cita a consulta
externa.
Interconsultas. No debe dudarse en solicitar las interconsultas (v.g. neurologa, medicina interna,
ciruga) que se consideren necesarias a partir de la anamnesis y el examen fsico. Con el fin de
llegar a un diagnstico acertado y de evitar reforzar estilos de afrontamiento desadaptativos, en
estos casos debe actuarse con el mayor grado de racionalidad y objetividad posibles.
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Resumen de la atencin en urgencias del paciente con trastorno de conversin:
1. Elabore una historia clnica, incluyendo la anamnesis y el examen fsico completos

2. Descarte organicidad. Haga uso de interconsultas y paraclnicos de ser necesario
3. Identifique estresores medioambientales
4. Busque al adulto presente en el paciente; alese con la parte sana
5. Retire el pblico
6. Nunca luche contra el sntoma
7. Emplee tcnicas psicoteraputicas tales como la abreaccin, apoyo emocional y sugestin
8. Utilice una benzodiazepina en caso necesario
9. Considere un ensayo breve con antidepresivos
10. Remita a psiquiatra o psicologa
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Flujograma
Tratamiento en urgencias del trastorno de conversin
Inicio del tratamiento:

Brindar un entorno seguro
Elabore una historia clnica, incluyendo la anamnesis y el
examen fsico completos
Descarte organicidad. Haga uso de interconsultas y
paraclnicos de ser necesario
Identifique estresores medioambientales
Busque al adulto presente en el paciente; alese con la parte
sana
Retire el pblico
Nunca luche contra el sntoma
Emplee tcnicas psicoteraputicas tales como la abreaccin,
apoyo emocional y sugestin
Evaluar respuesta

riesgo suicida

Considerar
antidepresivo
ambulatorio
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Apndice 1
Valoracin de factores de riesgo relacionados con el suicidio.
Gua para conducir la entrevista.
Introduccin
El encargado de atender personas potenciales suicidas en un servicio de coordinacin de urgencias

tiene una triple funcin:
1. Estimacin del riesgo suicida

2. Apoyo emocional mediante catarsis
3. Derivacin correcta
La tarea no es nada fcil, si se tiene en cuenta que se est en un servicio atiborrado de urgencias
variadas, comunicndose con una persona de quien sabemos slo lo que acepte comunicarnos,
sosteniendo con los dedos el delicado equilibrio de la conversacin, y sometidos a la presin de
que todas las funciones renglones arriba enumeradas deben llevarse a cabo de manera eficaz en
un breve lapso de tiempo.
La estimacin del riesgo suicida se hace mediante la identificacin de una serie de factores de
riesgo. Sin embargo, sera totalmente incorrecto pensar que la interpretacin de tales factores es
una operacin matemtica que nos permitir llegar con precisin a una decisin diagnstica y
teraputica. En realidad, la valoracin de los factores de riesgo relacionados con el suicidio
proporciona al clnico una idea bastante aproximada de la gravedad de cada situacin, pero sin
llegar nunca a la certeza absoluta en uno u otro sentido. Nunca estaremos absolutamente seguros
de quin va a cometer el suicidio y quin no. Incluso un paciente que quiera nicamente llamar la
atencin puede eventualmente cometer un error de clculo con resultados fatales.
La dificultad para establecer pronsticos adecuados en el paciente potencialmente suicida

constituye un complemento a lo anterior. El paciente, como toda persona, est en constante
proceso de cambio, lo cual incluye tanto sus circunstancias vitales como sus emociones y
pensamientos, llegando a la psicopatologa, por supuesto, por lo que es imposible prever con
relativa cercana una estimacin de riesgo suicida ms all del momento inmediato.
Hasta este punto puede deducirse que el clnico que atienda urgencias relacionadas con el suicidio
deber estar preparado para afrontar una buena carga de frustracin.
Es bastante vlido el concepto de que aquella persona que desea verdaderamente suicidarse no
pedir ayuda, pero no debemos olvidar que indudablemente quien llama en estas circunstancias
solicitando ayuda presenta un mayor o menor grado de riesgo de llegar al intento o al acto como
tal. Quin solicita ayuda en esta situacin suele encontrarse ante la disyuntiva de ceder a los
impulsos relacionados con su estado psicopatolgico o de obedecer a su parte sana. En sntesis,
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aqul que ha tomado la decisin definitiva no pedir ayuda, pero quin an tiene dudas s lo har.
La adecuada intervencin en este momento puede ser determinante para evitar un desenlace
fatal.
A continuacin se hace una revisin de los factores de riesgo relacionados con el suicidio,
discutiendo los aspectos ms relevantes de cada uno de ellos. Tambin se sugiere la manera de
conducir la entrevista, incluyendo el tipo de preguntas que se recomienda hacer, sin que estos
lineamientos generales constituyan una camisa de fuerza.
Factores de riesgo relacionados con el suicidio. Estimacin de letalidad.
Para estimar el riesgo de suicidio en un paciente determinado se debe tener en cuenta una serie
de factores epidemiolgicos, psicosociales y clnicos.
Factores epidemiolgicos
Sexo
El suicidio es ms frecuente en hombres que en mujeres, con una relacin de 3 a 1 a favor de los
primeros. Los intentos de suicidio son ms frecuentes en mujeres que en hombres con la misma
relacin de 3 a 1. Las razones de estas diferencias tienen que ver con los mtodos empleados y
con las diferencias en la prevalencia de algunos de los trastornos relacionados con intentos de
suicidio poco estructurados.
En general es bastante sencillo determinar el sexo de la persona durante la entrevista. Sin

embargo, no debe dudarse en preguntarlo directamente cuando exista algn grado de duda.
Edad
Tradicionalmente se ha sostenido que el suicidio es mayor en personas mayores que en jvenes.

En trminos generales sigue siendo cierta la aseveracin de que no debe menospreciarse una
amenaza de suicidio expresada por un anciano. Sin embargo, en varios pases, entre ellos
Colombia, se ha visto durante las ltimas dcadas una mayor tendencia al suicidio entre los
jvenes. De hecho, en nuestra ciudad la mayora de los casos de suicidio se ubican en personas
que an no han alcanzado la senectud o que ni siquiera son adultos mayores.
La edad debe preguntarse en toda entrevista de este tipo, preferiblemente durante los primeros
minutos de conversacin.
Estado marital y presencia de hijos
El riesgo de suicidio decrece en el siguiente orden: tienen mayor riesgo los viudos, seguidos por
los divorciados, separados, solteros y casados sin hijos; por ltimo, aquellos con menor riesgo de
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suicidio son los casados con hijos. El hecho de tener una relacin de pareja estable (v.g. unin libre
o de hecho) tiene el mismo efecto protector que el matrimonio.
Debe anotarse que ms que el hecho de ser soltero, pesa ms el vivir slo. Las personas con mayor
riesgo de suicidio son aquellas que viven solas.
Pregntele al paciente por su estado civil y con quin vive. De ser necesario, pdale que le aclare si
vive slo o acompaado.
Estado marital
Viudo
Divorciado
Separado
Soltero
Con o sin novio
Casado o en unin permanente
Tiene una relacin estable?
Preguntar sobre el clima de la relacin
Hijos
Nmero de hijos
Vive con ellos?
Tipo de relacin
Estado ocupacional
Ms que con oficios o profesiones determinados, el suicidio se relaciona con el estado

ocupacional. En efecto, el riesgo de suicidio aumenta en aquellas personas que sbitamente se
ven desempleadas, especialmente si este hecho conlleva una crisis financiera.
Se debe interrogar principalmente acerca del estado laboral. De todas maneras deber conocerse
el oficio de la persona, lo que nos dar una idea acerca de su nivel cultural, de su adaptacin social
y de cmo debe orientarse la entrevista.
Ocupacin
Trabaja actualmente o no?
Tiempo de estar cesante
Posibilidades laborales
Estado financiero
Lugar de residencia
Tradicionalmente se ha considerado que el riesgo de suicidio es mayor en zonas urbanas que en

zonas rurales. Las circunstancias sociales, polticas y econmicas de Colombia hacen que no
siempre se cumpla esta ecuacin. Particularmente debe importarnos si el paciente vive o
permanece en una zona de difcil acceso a servicios de salud o de emergencias.
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Es importante saber la localizacin habitual del individuo desde el principio de la entrevista.
Religin
Practicar una religin es factor de proteccin contra el suicidio por varias razones. La persona que
tiene fe en un ser superior que le ayudar albergar ms fcilmente la confianza en que las cosas
pueden mejorar. Adems, el hecho de asistir regularmente a los ritos y prcticas suministra una
red de apoyo social importante. La confesin catlica es, entre otras cosas, un mecanismo de
catarsis. Por ltimo, no debemos olvidar que las religiones monotestas practicadas en occidente
condenan el suicidio.
Mencin aparte merece el fanatismo religioso, el cual puede favorecer prcticas suicidas.
Interrogue a su interlocutor acerca de si practica alguna religin.

Puede hacer las preguntas relacionadas que considere importantes; por ejemplo, en relacin con el
grado de relaciones sociales establecidas por este medio o con la confianza que le infundan sus
creencias.
Sea sutil.
A menos que sean francamente compartidas por los interlocutores, evite hacer sugerencias o
recomendaciones basadas en las propias creencias, con el fin de evitar herir susceptibilidades.
Practica alguna religin?
Asiste regularmente a las celebraciones?
Participa en las actividades?
Identificar fanatismo
Otros sistemas de apoyo
En el momento que considere oportuno de acuerdo al transcurrir de la entrevista, pregntele al

paciente acerca de la presencia de amistades significativas, vinculacin a juntas de accin
comunal, clubes sociales o deportivos, asociaciones de padres de familia, etc.
Lo que verdaderamente nos interesa en este punto es identificar si estamos ante una persona
solitaria, sin redes potencialmente suministradoras de apoyo en un momento crtico.
Tiene amigos, vecinos, socios, compaeros de confianza? (se preguntan por
separado)
Habla con ellos?
Cuenta con ellos?
Asociaciones de vecinos, laborales, escolares
Clubes deportivos
Etc.
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Trastorno psiquitrico de base
El intento de suicidio no constituye un diagnstico. Este tipo de comportamientos hace parte de

los hallazgos clnicos que se encuentran en una amplia gama de trastornos mentales. Ms an, las
ideas y las conductas suicidas no son exclusivas de los trastornos mentales ni patognomnicas de
ninguno de estos.
Ms del 90% de las personas que intentan el suicidio padecen un trastorno mental demostrable,
independientemente de que haya sido o no previamente diagnosticado.
La lista de los trastornos psiquitricos relacionados con el suicidio est encabezada por el
trastorno depresivo mayor.
Indagar si el paciente:
Est bajo tratamiento psiquitrico o psicolgico
Ha padecido alguna enfermedad mental
Toma algn medicamento psiquitrico
Ha estado hospitalizado por esta causa
Preguntar el nombre del terapeuta
Nota: explore principalmente el sndrome que, segn la entrevista, sea ms probable que padezca
el paciente.
No es posible en una entrevista hacer una revisin exhaustiva de todos los grupos de trastornos
mentales.
Los grupos de sntomas a explorar dependern en gran medida de las quejas expresadas por el
paciente al inicio de la entrevista o de lo que el entrevistador considere pertinente segn su
valoracin de la situacin.
Trastorno depresivo mayor
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por la presencia de uno o ms episodios depresivos

mayores que no tengan una causa orgnica, como una enfermedad mdica subyacente o la
exposicin a una sustancia, y que tampoco se den en el contexto de otro trastorno psiquitrico
como el trastorno esquizoafectivo o los trastornos bipolares, por ejemplo.
Estos episodios depresivos mayores se caracterizan por la presencia de al menos cinco de los
siguientes sntomas, entre los cuales se requiere la presencia de por lo menos uno de los dos
primeros, durante un perodo mnimo de 2 semanas: estado de nimo depresivo o irritable,
prdida del inters y del placer por las actividades cotidianas, cambios en el apetito o el peso
corporal, insomnio o hipersomnia, agitacin o enlentecimiento, fatiga o prdida de energa,
sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, disminucin de la capacidad para
pensar o concentrarse o indecisin y, por ltimo, pensamientos recurrentes de muerte o de
suicidio, tentativas o planes de suicidio.
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Este trastorno afecta del 5% al 12% de los hombres y del 10% al 25% de las mujeres. El riesgo de
muerte por suicidio en el trastorno depresivo mayor llega al 10% o 15% de los pacientes.
Explore:
Cmo est de nimo?
Prdida del inters y del placer: Le gustan las mismas cosas de antes? Tiene ganas de salir?
Trabaja porque le gusta o porque le toca hacerlo? Le dan ganas de vestir bien?
Tristeza: Llora mucho?
Irritabilidad: Se molesta fcilmente?
Labilidad del humor. Le cambia mucho el nimo?
Est muy contento sin motivo en algunas oportunidades? (Una respuesta positiva sugiere
bipolaridad, lo cual incrementa el riesgo de suicidio)
Cambios en el apetito o en el peso corporal
Cambios en el sueo
Capacidad de concentracin. Se le olvidan las cosas? Entiende lo que lee? Se concentra en equis
actividad?
Indecisin
Cansancio, fatiga
Ideas de culpa, remordimientos, reproches
Nivel de autoestima
Angustia
(La exploracin de las ideas de suicidio, por su importancia se expondr ms adelante, en relacin
con la bsqueda de sntomas especficos).
Trastornos bipolares
El trastorno bipolar I se caracteriza por la presencia de episodios manacos o mixtos que suelen
alternar con episodios depresivos mayores. El trastorno bipolar II se caracteriza por la presencia de
episodios depresivos mayores que alternan con episodios de hipomana. El riesgo de muerte por
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suicidio es, en trminos relativos, mayor en los trastornos bipolares que en el trastorno depresivo
mayor. Los intentos de suicidio suelen darse durante los episodios depresivos o los mixtos. Un
episodio mixto se caracteriza por la presentacin simultnea de sntomas depresivos y sntomas
manieformes. El trastorno bipolar I afecta al 1% de la poblacin. Su prevalencia es igual en ambos
sexos. El trastorno bipolar II afecta ms a las mujeres que a los hombres; su prevalencia est
alrededor del 0.6% de la poblacin. El riesgo de suicidio en estas enfermedades llega al 15%.
Para la evaluacin de potencial riesgo suicida ante la sospecha de que se est en presencia de
episodios depresivos en el contexto de los trastornos bipolares, lanse las sugerencias relacionadas
con el trastorno depresivo mayor.
No olvidar, si se considera necesario o til, descartar la presencia de episodios durante los cuales el
paciente presente algunos de los siguientes sntomas:
Euforia o irritabilidad inmotivadas
Aumento de la autoestima
Disminucin de la necesidad de dormir
Locuacidad
Fuga de ideas
Distraibilidad
Aumento de la actividad intencionada
Involucramiento excesivo en actividades placenteras potencialmente dainas
Esquizofrenia
La esquizofrenia se caracteriza por la presencia de por lo menos dos de los siguiente tipos de
sntomas durante un perodo mnimo de un mes: delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
conducta catatnica o desorganizada, y sntomas negativos. El diagnstico de esquizofrenia se
hace despus de 6 meses de evolucin del cuadro clnico. Esta enfermedad afecta al 1% de la
poblacin. Su prevalencia es igual en ambos sexos. El riesgo de suicidio en esta enfermedad
alcanza el 15%, aunque se estima que el 50% de las personas afectadas cometern por lo menos
un intento en algn momento de la vida.
Los delirios se harn evidentes a partir del discurso del sujeto, al igual que las alucinaciones. Ambos
grupos de sntomas merecen una bsqueda activa.
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Las alteraciones del lenguaje sern fcilmente perceptibles en este tipo de entrevistas, basadas
completamente en el lenguaje verbal.
Indudablemente, no es muy probable que un paciente con predominio de sntomas negativos llame
a una lnea de atencin psiquitrica.
Las alteraciones de la conducta no pueden apreciarse por telfono, a menos que las refiera un
allegado del paciente.
Trastorno esquizoafectivo
Esta enfermedad se caracteriza por la presencia simultnea de sntomas similares a los de la

esquizofrenia y de episodios manacos, mixtos o depresivos. Afecta alrededor del 1% de la
poblacin. El riesgo de suicidio en este trastorno es esencialmente el mismo que en las
enfermedades anotadas anteriormente.
La exploracin de sntomas se har segn las recomendaciones hechas respecto a la esquizofrenia

y los trastornos del estado de nimo.
Trastornos de ansiedad
Los principales trastornos de ansiedad son el trastorno de estrs postraumtico, el trastorno de

estrs agudo, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de angustia (pnico) con o sin
agorafobia, la agorafobia sin ataques de pnico, el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia
social y la fobia especfica.
La evaluacin de estos trastornos en el contexto de la atencin telefnica de urgencias ante un

probable riesgo suicidio girar bsicamente en torno a la evaluacin de la angustia presente, ms
que del trastorno en s.
De todas maneras merece la pena recordar que los trastornos de ansiedad ms relacionados con el
suicidio son el trastorno de estrs postraumtico, el trastorno de pnico y el trastorno obsesivo
compulsivo, sin que ninguno de ellos alcance un riesgo tan alto como los trastornos psicticos o los
trastornos del estado de nimo.
La valoracin de la angustia y de los ataques de pnico se har en el apartado de sntomas clnicos

especficos.
Trastornos relacionados con sustancias
El uso de sustancias psicoactivas incrementa el riesgo de suicidio a travs de varios mecanismos.

Por ejemplo, el uso de sustancias debilita o desva el juicio de realidad, lo que puede llevar al
individuo a creer que al suicidarse est tomando la decisin correcta. As mismo, el uso de
sustancias puede producir cambios del humor, ansiedad o sntomas psicticos. Por ltimo, estas
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sustancias suelen ser utilizadas por sujetos impulsivos y con pobre capacidad de manejar la
frustracin, quienes a su vez estn en mayor riesgo de cometer suicidio.
Particular atencin merece el uso de alcohol, el cual se asocia con frecuencia con sntomas
depresivos.
La combinacin de alcoholismo, sntomas depresivos, soledad e ideas de suicidio es una bomba de

tiempo.
Pregunte acerca del uso de alcohol u otras sustancias:
Cuales sustancias?
Tiempo de evolucin del consumo
Patrn de consumo
Abuso
Dependencia
Uso social
Fecha de ltimo consumo
Dosis aproximada por da de consumo
Repercusiones del uso; problemas relacionados
Trastornos adaptativos
Los trastornos adaptativos consisten en respuestas emocionales o conductuales de magnitud

exagerada en relacin con la situacin que acta cmo evento desencadenante. Pueden
manifestarse mediante tristeza, ansiedad, alteraciones del comportamiento o combinaciones de
los anteriores. El desencadenante suele estar relacionado con problemas de pareja, familia,
trabajo, estudio, econmicos, etc.
Ante la presencia de estresores medioambientales (cmo problemas familiares, de pareja,

laborales, acadmicos, econmicos, etc.):
Pregunte sobre el estado de nimo
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Explore tristeza y ansiedad
Pregunte por las funciones bsicas de sueo y alimentacin
Indague irritabilidad, rabietas y conducta impulsiva
Problemas psicosociales y medioambientales.
Pregunte por la presencia de:
Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Problemas relativos al ambiente social
Problemas acadmicos
Problemas laborales
Problemas de vivienda (ej., sin hogar, barrio inadecuado)
Problemas econmicos
Problemas de acceso a los servicios de salud
Problemas legales
Otros problemas psicosociales o ambientales
Hallazgos clnicos especficos relacionados con el riesgo de suicidio
A continuacin revisaremos una serie de hallazgos clnicos que se relacionan claramente con el
riesgo de suicidio, independientemente del diagnstico psiquitrico que pueda padecer el
paciente.
Ideas de desesperanza
Las ideas de desesperanza representan el sntoma aislado ms frecuentemente relacionado con el

suicidio. Son habituales en los estados depresivos y su exploracin es relativamente sencilla.
Cmo ve el futuro?
Qu soluciones se le ocurren ante el problema actual?
Pesimismo
Sentimientos de desamparo
Se siente solo?
Est solo?
Cuenta con alguien?

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Tiene personas a quienes acudir?
Su familia se ocupa de usted?
Tiene amigos?
Insomnio severo
Cmo est durmiendo ltimamente?
Identificar tipo de insomnio, si lo hay
Especial atencin merece el insomnio global
Tiempo de evolucin del problema de sueo
Toma algn medicamento para dormir?
Somnolencia
Tiene mucho sueo durante el da?
Tiende a quedarse dormido en cualquier momento?
Se torna irritable con facilidad?
Ideas o planes suicidas
Las ideas y los planes suicidas se relacionan con el intento de suicidio en relacin con su
persistencia, grado de estructuracin y tiempo de evolucin.
Punto clave: determinar el grado de estructuracin
Preguntar por la presencia de ideas de suicidio no es sugerirlo. Acte con sutileza. Puede realizar
las preguntas indagando inicialmente sobre temor a morir e ideas de muerte, para luego progresar
a preguntas relacionadas con ideas o planes suicidas.
Tiene miedo a morir?
Ha deseado morir?
Ha pensado que sera mejor estar muerto?
Ha pensado alguna vez en quitarse la vida?
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Desde cundo est pensndolo?
Piensa en ello frecuentemente?
Ha hecho algn plan? Cul?
Ha decidido hacerlo?
Evaluar prospeccin: razones personales para continuar viviendo
Haga las preguntas utilizando transiciones a modo de introduccin. Por ejemplo, Ahora que est
tan triste (o ansioso, o preocupado, o desesperado, etc.) ha llegado a pensar que sera mejor estar
muerto?
Ansiedad grave
Evale los siguientes aspectos:
Preocupacin constante
Qu le preocupa?
Est ansioso (o nervioso) ltimamente?
Ansiedad permanente o episdica?
Tensin
Hipervigilancia
hiperexcitabilidad
Sntomas neurovegetativos
Ataques de pnico
Los ataques de pnico o crisis de angustia son episodios de minutos de duracin que se presentan
sin causa aparente, y se caracterizan por una sensacin de miedo o malestar intensos
acompaados de una cascada de sntomas neurovegetativos y psicolgicos. Con frecuencia se
confunden con un ataque cardaco o con otras enfermedades mdicas.
Ante la sospecha de ataques de pnico, evale:
Episodios de miedo o malestar intensos
Sntomas autonmicos y psicolgicos que acompaan el miedo:
palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca

sudoracin
temblores o sacudidas
sensacin de ahogo o falta de aliento
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sensacin de atragantarse
opresin o malestar torcico
nuseas o molestias abdominales
inestabilidad, mareo o desmayo
desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sensacin de
extraeza o de estar separado de uno mismo)
miedo a morir, a perder el control o a volverse loco
parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
escalofros o sofocaciones
Baja autoestima
Indagar sobre aspectos positivos
Preguntar por habilidades
Sentido de vala y de autoimportancia
Es necesario o til para alguien?
Sera mejor o peor para los dems que muriera?
A quin beneficiara su muerte?
Planes para el futuro
Disforia
La disforia es un estado de nimo desagradable, caracterizado por la presencia de ira y tristeza

simultneas.
Evale presencia de malestar psicolgico
Pregunte por irritabilidad fcil
Dificultad para concentrarse
Tiene la mente tan despejada cmo siempre?
Se le olvidan las cosas?
Le cuesta trabajo tomar decisiones?
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Le es difcil pensar?
Piensa con claridad?
Se concentra en las conversaciones? (o leyendo o viendo tv, etc.)
Ha disminuido el rendimiento en el trabajo? (o en el estudio?
Hace las cosas con la facilidad habitual?
Sntomas psicticos
La presencia de sntomas psicticos incrementa el riesgo de suicidio. Los elementos psicticos por
excelencia son las alucinaciones y los delirios. La persona afectada por sntomas psicticos tiene
alterado el juicio de realidad. Por lo tanto, dar por hecho que el contenido de sus delirios o de sus
alucinaciones es real y valedero. En consecuencia, dirigir su conducta de acuerdo con dicho
contenido, pudiendo en oportunidades llegar a agredir a otros o a s misma.
De particular inters en cuanto a la relacin con el riesgo de suicidio son algunos tipos de delirios y
de alucinaciones. Por ejemplo, los delirios de culpa, de ruina, de minusvala, de perjuicio y
nihilistas incrementan el riesgo de cometer suicidio.
Respecto a las alucinaciones, aquellas que incrementan en mayor grado el riesgo de suicidio son
las auditivas complejas que le ordenan al paciente matarse o le humillan sistemticamente.
Los delirios y las alucinaciones se evalan activamente una vez establecida una buena
comunicacin con el paciente
Se indagan si se sospechan a partir de lo expresado por el paciente
Sea sutil en la bsqueda de estos sntomas
Para evaluar los delirios pueden hacerse preguntas como:
Hay gente en contra suya?
Qu quieren hacerle?
Tiene usted alguna misin especial en la vida?

Hay algo que lo haga sentir culpable?
Podramos hablar del tema?
Etc.
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Rstele importancia a la culpa, pero que suene natural.
Para evaluar las alucinaciones puede hacer preguntas como:
Ha podido or voces (o cosas) que los dems no puedan or?
De quin son esas voces?
Qu le dicen esas voces?
Le dicen cosas desagradables?
Le dan rdenes?
Le ordenan hacerse dao?
Usted les obedecera?
Antecedentes de intentos de suicidio en el paciente
Nmero de intentos
Mtodos utilizados
Impulsivos o planeados?
Antecedentes de suicidio en familiares

S __ No ___ Quin?__________________
Antecedentes de suicidio en amigos cercanos

S __ No ___
Antecedentes mdicos
- Enfermedades incapacitantes o de mal pronstico
- Evaluar dolor crnico, severo
Trastornos de la personalidad y riesgo de suicidio
Los trastornos de la personalidad se relacionan ms con los intentos de suicidio que con los
suicidios consumados. Los ms relacionados con tales intentos son la personalidad histrinica y la
limtrofe. La personalidad narcisista y la antisocial se relacionan tambin con las conductas
suicidas, pero en menor grado.
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La personalidad histrinica se caracteriza en esencia por la necesidad de ser el centro de atraccin
y por la excesiva emotividad.
La personalidad limtrofe se caracteriza por la inestabilidad en todas las reas de funcionamiento y

por la impulsividad.
Se necesita que un trastorno de personalidad sea muy evidente para diagnosticarlo en situaciones
de urgencias, especialmente si la atencin es telefnica.
La evaluacin telefnica de urgencias relacionadas con el suicidio no va dirigida a establecer

diagnsticos de este tipo de trastornos.
En el contexto de las situaciones de urgencias, resulta ms prctico evaluar los rasgos de

personalidad ms relacionados con las conductas suicidas que intentar la difcil tarea de
diagnosticar un trastorno de la personalidad.
Rasgos de personalidad relacionados con el suicidio
Los rasgos de personalidad ms relacionados con las conductas suicidas son los siguientes:
Control
Dependencia
Impulsividad
Pobre control de la ira
Inestabilidad
Teatralidad
Individuos involucrados en relaciones simbiticas
Es poco lo que se puede obtener en este sentido en una entrevista de urgencias, a menos que exista
un trastorno de personalidad muy grave y evidente
Los rasgos de personalidad se evalan segn las prioridades, el tiempo disponible y el problema
actual
Puede preguntar sobre la forma de ser o cmo lo ven los dems; virtudes y defectos.
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No es fcil obtener esta informacin en el contexto de una situacin de crisis.
La evaluacin de los rasgos de personalidad se justificar si va dirigida a un claro objetivo

teraputico. Los individuos afectos de personalidades limtrofes e histrinicas suelen ser bastante
manipuladores.
Sin embargo, los rasgos anotados varios renglones ms arriba pueden manifestarse claramente en
situaciones de crisis emocionales.
Pueden hacerse preguntas como:
Es impulsivo?
Cmo manifiesta esta impulsividad?
Le cambia mucho el nimo?
Es incomprendido?
Se torna irritable con facilidad?
Cmo maneja la ira?
Cmo maneja las frustraciones?
Lo ideal sera tener informacin sobre el estilo habitual de comunicacin
Procesamiento de la informacin y toma de decisiones
A estas alturas de la entrevista se ha recopilado una buena cantidad de informacin de calidad

suficiente para hacer una estimacin aproximada del riesgo suicida del paciente.
As mismo, si se ha escuchado activamente al paciente, se ha hecho catarsis y se ha brindado

apoyo emocional.
Qu hago en este momento?
Aclare cualquier duda que usted pueda tener.
Ofrezca responder a interrogantes o aclarar dudas del paciente.
Haga una recapitulacin de la informacin y valore el riesgo de suicidio.
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Plantese si la hospitalizacin inmediata es necesaria o no.
Ante la duda, hospitalice.
Pida siempre valoracin del paciente por psiquiatra.
Recomendaciones finales:
Deje siempre las puertas abiertas. Habr pacientes reacios a recibir ayuda, pero podrn aceptarla
ms adelante.
Acepte las heridas narcisistas.
Diligencie el formato gua para la valoracin del riesgo suicida. Asegrese de que no obvi ninguna
informacin importante.
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Apndice 2
Lineamientos de hospitalizacin en el paciente psiquitrico
Los parmetros enumerados a continuacin ofrecen una orientacin acerca de las circunstancias
en las cuales est indicada una hospitalizacin en el paciente psiquitrico que acude a un servicio
de urgencias. Consisten en lineamientos generales tiles para definir la necesidad de
hospitalizacin en el paciente psiquitrico:
Indicaciones absolutas:
1. Riesgo de autoagresin. Incluye riesgo de suicidio

2. Riesgo de agresin a otros
3. Riesgo de muerte o lesin por inanicin o por cualquier conducta o decisin derivada de
sus sntomas
4. Comorbilidad mdica importante
5. Incapacidad para ofrecer un control del cuadro clnico a travs de un servicio ambulatorio
6. Incapacidad para cuidar de s mismo
Indicaciones relativas:
1. Falta de garanta en el cumplimiento teraputico (es una continuacin del numeral 5 de

las indicaciones absolutas)
2. Dudas diagnsticas
Nota: en trminos generales el tratamiento psiquitrico deber ofrecerse en el mbito menos

restrictivo posible para el paciente, siempre y cuando no se comprometan su integridad ni la de
terceros.
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric

Disorders: Compendium 2006. APA press, Washington, 2006.
2. Argo T, Crismon M, Miller A, Moore T, Bendele S, Suehs B. Texas medication algorithm
project. Schizophrenia algorithms. Texas department of State Health Services. 2008.
3. Baron D, David W, Ning A. Other Psychiatric emergencies. Kaplan & Sadock's
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins,
2009.
4. Biological therapies. Kaplan & Sadock's. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th
Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
5. Crismon M, Argo T, Bendele S, Suppess T. Texas medication algorithm project. Bipolar
disorder algorithms. Texas department of State Health Services. 2007.
6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.
Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
7. Florea R, Quoc H, Courtet P. Reasons for admission of psychotic patients to psychiatric
emergency services. Eur neuropsychopharmacol. 2010; 20: S451-S452.
8. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,
Clinical Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa, 2007.
9. Lipson R, Berlin J, Fishkind A, Zeller S. Emergency Psychiatry: Principles and Practice.
Lippincott William and Wilkins, Philadelphia, 2008.
10. Petit JR. Handbook of Emergency Psychiatry. Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia, 2004.
11. Rosenbaum JF, Arana GW, Hyman S, Labbate LA, Fava M. Handbook of Psychiatric
Drug Therapy. Lippincott William and Wilkins, Philadelphia, 2005.
12. Shah S, Fiorito M, McNamara R. A screening tool to medically clear psychiatric patients
in the emergency department. J Emerg Med. In press.
13. Sudak H. Suicide. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th
Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
14. Suehs B, Argo T, Bendele S, Crismon M, Trivedi M, Kurian B. Texas medication
algorithm project. Major depressive disorder algorithms. Texas department of State
Health Services. 2008.
15. World Health Organization (WHO). The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders: Diagnostic criteria for research. International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Version for
2007. WHO, Genve, 2007.
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DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DISTRITAL DE SALUD-DADIS

DIRECCION OPERATIVA DE VIGILANCIA Y CONTROL

GUAS DE ATENCIN EN URGENCIAS PSIQUITRICAS

CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES DE CARTAGENA

LEX GONZLEZ GRAU, MD

LVARO CRUZ QUINTERO, MD

ADOLFO CASTILLA SNCHEZ

Cartagena, abril de 2011

Centro Regulador de Urgencias, CRUED.

Trastorno depresivo mayor 4

Trastorno psictico breve y trastorno esquizofreniforme 26

Trastorno de pnico (trastorno de angustia) 41

Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno mixto de ansiedad y depresin 48

Trastorno por estrs postraumtico 54

Apndice 1: Valoracin de factores de riesgo relacionados con el suicidio 77

Apndice 2: Lineamientos generales de hospitalizacin en psiquiatra 95

La clasificacin por trastornos se hace con el fin de ofrecer un abordaje lo ms individualizado

El trastorno depresivo mayor se diagnostica por la presencia o antecedentes de uno o ms

Respecto a los factores hereditarios, se hereda la predisposicin a la enfermedad, no el trastorno

El diagnstico diferencial incluye las siguientes enfermedades:

1. Como paraclnicos bsicos se solicitarn los siguientes: hemograma, glicemia, nitrgeno

1. Realizar una evaluacin diagnstica:

Determinar si el diagnstico de depresin es correcto

Determinar si hay comorbilidad psiquitrica o mdica

Evaluar la seguridad del paciente y de los dems

Evaluar riesgo suicida, considerando (vase apndice 1 de estas guas):

Hospitalizar segn gravedad del riesgo

Determinar el mbito de tratamiento

El mbito de tratamiento se escoge considerando:

Considerar hospitalizacin en caso de:

Establecer y mantener la alianza teraputica

Realizar seguimiento del estado psiquitrico y de la seguridad

Educacin a pacientes y familiares

Incrementar el cumplimiento con la medicacin haciendo nfasis en:

Tratamiento de la fase aguda

El tratamiento se realizar de acuerdo al sndrome presente:

1. Paciente con diagnstico de trastorno depresivo mayor, con caractersticas atpicas

Utilizar inhibidores especficos de la recaptacin de la serotonina:

sertralina 50 a 100 mg en la maana, o mirtazapina 30 mg en la noche, o

4. Paciente con trastorno depresivo mayor, con caractersticas psicticas

5. Paciente con trastorno depresivo mayor, con alto riesgo suicida

hospitalizacin inmediata en un servicio de psiquiatra

7. Paciente en fase depresiva del trastorno bipolar I II

la ansiedad y el insomnio se pueden manejar con benzodiacepinas

Tratamiento de la fase aguda del trastorno depresivo mayor

Inicio del tratamiento: ordenar medicacin, psicoterapia de apoyo

3 - 6 semanas: volver a evaluar la respuesta Estado funcional

3 - 6 semanas: volver a evaluar la respuesta

Los trastornos bipolares se caracterizan por la presencia de episodios de caractersticas

El trastorno bipolar II se caracteriza por la alternancia de episodios depresivos mayores y episodios

La principal complicacin de los episodios depresivos y mixtos es el suicidio o los intentos de

El trastorno bipolar I se da en el 1% de la poblacin. Afecta a ambos sexos por igual. El trastorno

El trastorno bipolar II se diagnostica cuando la persona ha padecido episodios depresivos mayores

Los siguientes son los criterios para un episodio manaco:

Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o

1. autoestima exagerada o grandiosidad

Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

Los siguientes son los criterios para un episodio mixto:

La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante

Diagnstico diferencial del trastorno bipolar

El diagnstico diferencial incluye las siguientes enfermedades:

1. Como paraclnicos bsicos se solicitarn los siguientes: hemograma, glicemia, nitrgeno

Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva

Realizar una evaluacin diagnstica: