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Instrucciones generales: Debe ser breve y resumir los datos ms importantes que usted
ha recolectado en la evaluacin diagnstica de este paciente. Sea concreto y especfico al
realizarla.
A. Datos Generales.
Utilice un nombre ficticio para proteger la confidencialidad del paciente.
Use este nombre ficticio a travs de toda la historia de caso y su
formulacin. Describa la edad del paciente, sexo, etnia o raza, estado civil
y ocupacin.
B. Motivo de consulta.
Describa la queja principal del paciente en sus propias palabras.
C. Historia de la enfermedad actual.
Describa la enfermedad actual, incluyendo los sntomas emocionales,
cognitivos y fisiolgicos. Mencione los eventos disparadores de estrs.
Realice una revisin breve de los tratamientos (en caso hayan sido
utilizados) para la enfermedad actual.
D. Antecedentes Psiquitricos o Psicopatolgicos.
Describa brevemente cualquier trastorno psiquitrico, inc luyendo el abuso
de sustancias.
E. Historia personal y social.
Describa las experiencias ms importantes, tales como trauma, personas
de apoyo, intereses y relaciones con los dems. Indique problemas por
abuso de sustancias.
F. Historial Mdico
Mencione cualquier problema medico (Enfermedades hormonales,
cardiovasculares, cncer, enfermedades crnicas o dolor crnico) que
pudiera tener una influencia en el funcionamiento psicolgico o en el
tratamiento.
G. Estado mental
Describa 3 5 observaciones ms relevantes del examen mental en el
momento que se inicia el tratamiento. Incluya la descripcin de la
apariencia general, afecto y nimo. No describa todo el examen mental.
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II. Formulacin de caso (Nmero sugerido de palabras: 500)
A. Agentes precipitantes:
Los agentes precipitantes son eventos de gran escala que podran jugar un
papel en el desarrollo de la enfermedad. Un ejemplo caracterstico puede
ser un episodio depresivo que ha sido precipitado por diversos estresores,
tales como, el fracaso en un ascenso laboral, la muerte de un amigo
cercano o un fracaso matrimonial. En algunos casos (ej: Trastorno
bipolar, episodios depresivos recurrentes con alto componente biolgico)
pueden no existir precipitantes psicosociales muy claros. Si no se
identifican estresores psicosociales, puede mencionar cualquier aspecto
importante de la historia personal del paciente, que pudiera estar asociada
al desarrollo de la enfermedad.
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Esta porcin de la conceptualizacin de caso se enfoca en una perspective
longitudinal del funcionamiento cognitivo y conductual. La visin
longitudinal se desarrolla conforme a la terapia y al descubrir los
esquemas subyacentes (Creencias nucleares, reglas y presunciones) y los
patrones de conducta en respuesta a ellos (estrategias compensatorias).
D. Fortalezas y apoyo.
Describa en pocas palabras todas las fortalezas del paciente (ej: salud
fsica, inteligencia, habilidades socials, red de apoyo, historial laboral,
etc.).
A. Lista de problemas
Todos quellos problemas que sean significativos para el paciente.
Usualmente se pueden listar los problemas en varios dominios (ej:
Psicol gicos/psiquitricos, interpersonales, ocupacionales, mdicos,
financieros, vivienda, legales o de las reas de ocio y descanso).
La lista de problemas generalmente tiene de 2 a 6 items, y algunas veces
puede llegar a 9. Describa brevemente los problemas, o si fueron descritos
en la seccin de la historia, slo haga mencin de ellos.
B. Metas del tratamiento
Indique los objetivos del tratamiento que han sido establecidos en forma
colaborativa con el paciente.
C. Plan de tratamiento
Tomando en cuenta los objetivos, la historia del caso, y la hiptesis de
trabajo, estructure brevemente el plan de tratamiento para este paciente.
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IV. Curso del tratamiento (# sugerido de palabras: 500)
A. Relacin teraputica.
Detalle la naturaleza y calidad de la alianza teraputica, cualquier
problema encontrado, cmo se conceptualiz y resolvi.
B. Intervenciones/Procedimientos
Describa las tres tcnicas cognitivas ms importantes que utiliz, junto
con las bases racionales de su uso en base a los objetivos de la terapia y la
hiptesis de trabajo.
C. Obstculos
Presente un ejemplo de cmo resolvi un obstculo en la terapia. Describa
la conceptualizacin de por qu el obstculo apareci y que se hizo acerca
de ello. Si no se hubiera encontrado ningn obstculo significativo en la
terapia; describa un ejemplo de cmo fue capaz de utilizar las fortalezas
del paciente dentro del proceso teraputico.
D. Resultado
Reporte brevemente el resultado de la terapia. Si el tratamiento no ha sido
completado; describa el progreso del paciente hasta la fecha actual.
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EJEMPLO DE CASO CLINICO
Diciembre 2, 1998
750)
A. Datos Generales: Ana es una mujer de 44 aos de edad, divorciada dos veces,
caucsica, sin hijos, que vive sola y ha estado trabajando tiempo complete como
que inici en el mes de Octubre de 1996. Reportaba que tambin estaba teniendo
atracones y usaba laxantes por lo menos una vez a la semana, aunque ella estaba
hasta alcanzar su nivel ms grave en Marzo del 1997. En la cita inicial (Mayo
desvalorizacin y desamor.
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Sntomas conductuales: Llanto y aislamiento social.
primera cita, report que haba tenido atracones, que se senta que no los
tenido varias citas desde su ltimo divorcio, pero cada una significaba tener
relaciones sexuales por una sola noche, lo que le dejaba la sensacin de rechazo
haba aislado en el presente y se senta triste, solitaria y rechazada por los dems.
Aunque ella encontraba que era ms difcil realizar su trabajo, ste no constitua
un estresor importante.
Ana volvi a tomar Prozac hace dos semanas (prescrito por su medico
depresivos.
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por primera vez en su vida. La depresin alcanz remisin despus de 4 meses de
pareja (de orientacin psicodinmica), la cual ella describi como levemente til.
decisin.
como el patito feo de la familia. Su hermana mayor era vista como delgada y
bonita, mientras Ana como regordeta y de nariz grande. Se senta como una carga
extra a la familia, ya que ellos queran un hijo varn cuando ella naci. Su
Asisti a una escuela catlica donde report haber sido entrenada para ser la
soldado perfecta. Se cas por primera vez cuando tena 18 aos de edad.
Reportaba haber sido abusada y controlada por su primer esposo, quin fue
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violento en ocasiones. Ella crea que mereca el maltrato y asumi una actitud
Su segundo esposo pasaba una gran cantidad de tiempo con hombres jvenes y
ella sospechaba de que fuera bisexual. El dej de tener cualquier tipo de relacin
conyugal con ella, despus de tres aos de matrimonio. Aunque trataron de tener
H. DSM IV Diagnstico:
III: Ninguno
de palabras: 500)
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A. Precipitantes: El segundo divorcio de Ana probablemente fue un predisponerte
ser amada en general, ella se aisl. No obtena atencin positiva de parte de sus
ellos; de la misma manera que su divorcio, este hecho lo perciba como rechazo,
Una situacin problemtica actual comn es que Ana tuvo relaciones sexuales en
la primera cita con un muchacho. Cuando estaba en la cama con l ella tena los
senta triste, tena atracones y usaba laxantes. Una tercera es asistir a una cena
familiar, donde percibe a su padre como crtico hacia ella y su madre como poco
cariosa. Ella piensa, A nadie le importo; debe de haber algo malo conmigo, no
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soy valiosa Se senta triste y dejaba de participar en la conversacin,
padre que era demandante y crtico y una madre que era emocionalmente distante.
padre, las crticas de sus profesores y sus propias comparaciones con su hermana
mayor, quin era ms atractiva que ella. Ella desarroll las siguientes
D. Fortalezas
Ana haba tenido mucho xito en su vida profesional. En su rol como profesora,
era muy apreciada por sus estudiantes y alabada por sus colegas.
Podemos entender que Ana se ve a s misma como no querida o defectuosa por las
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bases y reforzaron la visin negativa de s misma. Esta visin negativa se activa
Tengo que ser perfecta o las personas me rechazarn, Tengo que complacer a
A. Lista de problemas:
Aislamiento.
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4. Encontrar maneras ms sanas de divertirse.
interpersonales.
de palabras: 500)
aceptaba las sugerencias, algunas veces sin realmente reflexionar en las hiptesis
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digo a alguien que no estoy de acuerdo, entonces lo tomarn como una crtica),
B. Intervenciones/Procedimientos:
C. Obstculos: Cuando Ana tena una mala semana, se volva perda esperanza en la
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D. Curso: La depresin de Ana gradualmente se redujo durante un perodo de 4
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Academia de Terapia Cognitiva
Escala de revisin de caso
Instrucciones: Por favor revise la informacin de caso que le ha sido otorgada, y califique
observando las siguientes dimensiones. Para cada item, evalu de la siguiente manera:
(0) - No presente
(1) - Presente pero inadecuado
(2) - Presente y adecuado
(0) (1) (2) 1. Datos generales y lista de problemas (quejas principales, diagnsticos, etc.)
(0) (1) (2) 2. Historia (personal y social, problemas, diagnsticos, enfermedades mdicas)
Formulacin de caso
Comentarios:
Terapeuta:__________________________________________
Paciente:___________________________________________
Fecha de la sesin:__________________ Fecha de la escala:_______________
ID de Grabacin:____________________ Evaluador:______________________
Sesin #:_____ ( ) Video ( ) Audiocassette ( ) Supervisin en vivo.
Instrucciones: Para cada uno de los tems, evalu al terapeuta en una escala del 0 al 6, y escriba
la calificacin en la lnea de la izquierda de la numeracin del item evaluado. Se le dan
descripciones para los nmeros pares. Si usted cree que el terapeuta puede ser calificado entre dos
descripciones, elija el nmero impar (1,3,5). Por ejemplo, si el terapeuta estableci una buena
agenda, pero no llevo a cabo las prioridades, asigne 5 en lugar de 4 6.
Si las descripciones para un item en particular no parecieran aplicar a la sesin que usted est
evaluando, sintase libre de usar la escala general siguiente:
Por favor no deje ningn espacio en blanco. Para todos los tems, ponga atencin a las habilidades
del terapeuta, tomando en cuenta que tan difcil el paciente parece ser.
____ 1. AGENDA
0 El terapeuta no estableci la agenda.
4 El terapeuta trabaj con el paciente para establecer colaborativamente una agenda que
inclua problemas especficos (ej.: Ansiedad en el trabajo, problemas maritales).
6 El terapeuta trabaj con el paciente para establecer una agenda apropiada con problemas
especficos, adecuada al tiempo disponible. Se establecieron prioridades y se sigui con los
puntos de la misma.
____2. RETROALIMENTACIN
4 El terapeuta realiz preguntas suficientes para estar seguro que el paciente comprendi los
puntos principales de la sesin y determinar las reacciones del paciente a la misma. El
terapeuta ajust su conducta en respuesta a la retroalimentacin cuando era apropiado.
____5. COLABORACION
2 El terapeuta intent colaborar con el paciente, pero tuvo dificultad en definir el problema
que el paciente consideraba importante o establecer rapport.
6 Excelente colaboracin, el terapeuta estimul al paciente para que tomara un rol activo
durante la sesin (ej.: ofreciendo opciones.), funcionando como un equipo.
2 La sesin tena cierta direccin, pero el terapeuta tena problemas significativos con el
orden o la estructura. (Ej.: Poca estructura, inflexibilidad en el orden, sesin muy lenta o
muy rpida).
4 El terapeuta tuvo un xito razonable en la utilizacin del tiempo. Mantuvo un control
apropiado de la discusin y el ritmo de la sesin.
____9. ESTRATEGIA PARA EL CAMBIO. (Nota: para este item, ponga atencin en la calidad de la
estrategia del cambio del terapeuta, no en qu tan efectivamente la estrategia fue implementada o
si el cambio ocurri).
6 El terapeuta sigui una estrategia consistente para el cambio que parece muy promisoria e
incorpora tcnicas cognitivas-conductuales muy apropiadas.
6 El terapeuta fue muy habilidoso y tena una amplia variedad de tcnicas cognitivas-
conductuales.
____11. TAREA
4 El terapeuta revis la tarea anterior y asign tarea siguiendo los est ndares de la terapia
cognitiva, de manera relevante a lo tratado en la sesin. La tarea fue explicada en detalle
suficiente.
Si estuviera dirigiendo un estudio de terapia cognitiva, usted seleccionara a este terapeuta para
participar en el mismo? (Asumiendo que la sesin lo muestra como es usualmente).
0 Definitivamente no.
1 Probablemente no.
2 No estoy seguro.
3 Probablemente s.
4 Definitivamente s.
Usando la escala de arriba, provea de una calificacin general de las habilidades del terapeuta
demostradas en esta cinta. Haga un crculo en el nmero apropiado.
Para instrucciones en el uso de esta escala: Young J.E:; Beck A.T. (Agosto 1980). Manual de
calificacin de la escala de Terapia Cognitiva.
Para permisos en la utilizacin de esta escala o copias del Manual escribir a: