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SEPSIS NEONATAL Colombia 2009 PDF
SEPSIS NEONATAL Colombia 2009 PDF
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Sepsis neonatal
Resumen
La sepsis neonatal es una causa importante de muerte en pacientes crticamente enfermos, sobre todo en pases en vas de desarrollo donde 5 millones
de pacientes fallecen en el periodo neonatal debido a esta causa; y cerca de 1.6 millones de muertes son provocadas por infecciones neonatales.
Cabe mencionar que hay una mayor generacin de conocimiento en el entendimiento de lo que sucede en los recin nacidos con sepsis
neonatal temprana, sto debido a la comprensin del concepto de sndrome de respuesta inflamatoria fetal.
La aplicacin adecuada de los diferentes conceptos en sepsis neonatal; el establecimiento de protocolos de manejo basados en la epidemiologa
local y; tener el conocimiento del perfil de resistencia de los grmenes tendrn como impacto una mejor calidad en la atencin neonatal, un
uso racional y adecuado de los diferentes medicamentos (entre stos los antibiticos), una mejora en la morbimortalidad y un menor impacto
en la generacin de resistencia bacteriana.
Cada da hay conceptos novedosos acerca de la sepsis neonatal, los cuales deben ser conocidos e incorporados, si lo ameritan, a la prctica
mdica para generar una atencin de mayor calidad.
Palabras clave: Sepsis neonatal, sndrome de respuesta inflamatoria fetal, procalcitonina, interleuquinas, B- lactamasas de espectro extendido.
Abstract
Neonatal sepsis is a major contributor to newborn die in developing countries. Five millions patients die in the neonatal period and around 1.6
million neonatal deaths occur each year are due to infections.
At present, there is more knowledge about neonatal sepsis. This is particularly so in the light of our recent understanding that early-onset (<72 h)
infection in neonates is due to fetal inflammatory response syndrome.
It is important for clinicians to make the diagnosis of infection early and accurately, so that they can institute appropriate treatment. Early and
accurate diagnosis is also essential to maintain surveillance, which is important to prevent infection and management strategies, antimicrobial
resistance and reduction antibiotic prescribing.
This article proposes a set of definitions that are based as much as possible on current evidence. These definitions may be applicable widely for
daily management of an infant with an infection.
Keywords: Neonatal sepsis, fetal inflammatory response syndrome, procalcitonin, interleukin, ESBL.
L a sepsis es la principal causa de muerte de los pa- turez y asfixia; las infecciones neonatales provocan
cientes crticamente enfermos en los pases en vas alrededor de 1.6 millones de muertes neonatales, en
de desarrollo. La epidemiologa es pobre en las nacio- su mayora debido a sepsis y meningitis.
nes del tercer mundo por lo que se cita con frecuen- El diagnstico de infecciones en estancia hospitala-
cia datos de pases industrializados. La incidencia de ria es entre 33 y 66% de los recin nacidos ingresados
infeccin en pases subdesarrollados es de 2.2 a 8.6 a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN).1,
por cada mil nacidos vivos; 48% sucede en los meno- 2, 3, 4.
En Amrica Latina la incidencia de sepsis neona-
res de un ao y 27% en el periodo neonatal.1, 2. tal se encuentra entre 3.5 y 8.9 por ciento.2
*Correspondencia:
Dr. Wilfrido Coronell R.
Pediatra Infectlogo
Direccin: Crespo, calle 65 Avenida 2 #65-26
Telfono: 6566773, Cel. 3106823339
E-mail: Wilfridocoronell@gmail.com / almawil2000@yahoo.com
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cin de un rgano.
Sepsis asociada con hipotensin o disfuncin
Shock sptico: Se trata de una sepsis severa sin de un rgano.
SEPSIS SEVERA
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Etapa 3. La infeccin puede invadir los vasos feta- dis o coagulasa negativos, Streptococcus pneumo-
les (coriovasculitis) o ingresar a travs del amnios niae y Streptococcus pyogenes).2,18 En una revisin
(amnionitis) en la cavidad amnitica y provoca in- de 11,471 hemocultivos positivos, 60% de los creci-
vasin microbiana e infeccin intraamnitica. 16,17 mientos bacterianos se debi a grmenes Gram ne-
Etapa 4. En la cavidad amnitica la bacteria pue- gativos, de los cuales, Klebsiella pneumoniae se aisl
de acceder al feto por diferentes puertas de entra- en mayor proporcin (16-28%).18 En el estudio WHO
da como es la aspiracin de lquido amnitico que Young Infant Study se incluyeron 360 neonatos, 26%
conlleva a neumona congnita.16,17 de ellos present cultivos positivos y el mayor creci-
miento se debi a E. coli.4
Sndrome de respuesta inflamatoria fetal
El origen etiolgico de la sepsis neonatal tempra-
El sndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) es na depender de factores como la presencia en la
una condicin subclnica descrita inicialmente en fe- madre de membranas ovulares ntegras o rotas;
tos de madres con inicio de trabajo de parto y mem- cuando hay membranas ovulares ntegras se sos-
branas ntegras, se observa tambin en pretrminos pecha principalmente de infeccin por: Mycoplasma
producto de embarazos con ruptura prematura de hominis, Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp,
membranas. Es definido con valores de interleucina 6 Gardnerella spp, Bacterioides spp, Peptostreptococ-
(IL6) mayores de 11 pg/ml. 6, 13, 16, 17 cus spp, Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachoma-
La invasin microbiana fetal provoca un SRIF que tis. Cuando hay ruptura de membranas ovulares los
puede generar shock sptico, disfuncin multiorgni- organismos relacionados son el Streptococo beta-he-
ca y muerte en ausencia de parto oportuno. En esta moltico del grupo B (EGB) o el Streptococcus agalac-
situacin se produce incremento en las concentracio- tiae y los Gram negativos entricos, que son los que
nes plasmticas de matriz metaloproteinasa9, y enzi- con mayor frecuencia se aslan en el recto y vagina
mas involucradas en la digestin de colgeno tipo IV. materna al final de la gestacin.18
Presentan neutrofilia, un alto nmero de glbulos ro- Cerca de la mitad de infecciones tempranas en
jos nucleados y elevados niveles plasmticos de factor los pases subdesarrollados son debidas a Klebsiella,
estimulante colonias de granulocitos.6, 13, 16 ,17 Pseudomonas y Acinetobacter spp, los cuales colonizan
Dentro de los cambios histolgicos se encuentra objetos inanimados como: envases de medicamentos,
la funisitis (inflamacin en el cordn umbilical) que jabones lquidos y antispticos dentro de las UCIN.19
incrementa el riesgo de sepsis. La inflamacin fetal
El S. aureus es una causa importante de sepsis en
se relaciona con parto pretrmino e infeccin intrau-
el periodo neonatal (8-22%)19 debido a su capacidad
terina ascendente. El mecanismo para conocer si un
para invadir la piel y el sistema musculoesqueltico.8,
feto presenta SRIF es estudiar el cordn umbilical;
La principal fuente de contaminacin son las manos
la funisitis y la vasculitis corinica son los hallazgos
de los trabajadores de la salud en las unidades de
histopatolgicos ms importantes de este proceso.
cuidados intensivos.19
La funisitis desarrolla una activacin endotelial que da
lugar a una lesin orgnica; as mismo, los neonatos Los Staphylococcus coagulasa-negativos, grme-
tienen mayor riesgo de presentar displasia broncopul- nes comensales de la piel, provocan cerca de 50%
monar y parlisis cerebral. La inflamacin corinica se de los casos de sepsis neonatal tarda (SNT). Dentro de
relaciona con parto pretrmino y ruptura de membra- los factores que provocan esta alta incidencia se en-
nas ovulares.17 cuentra el uso de dispositivos invasivos como catteres
Los rganos afectados por el SRIF incluyen: sistema centrales, bajo peso al nacer, prematurez, estancia
hematopoytico, sistema adrenal, corazn, cerebro, hospitalaria prolongada.19, 20
aparato respiratorio y piel.17 La exposicin a Streptococcus agalactiae durante
el nacimiento es comn, lo que da como resultado la
Etiologa colonizacin de 1 de cada 10 recin nacidos. Gene-
ralmente es adquirido durante el trabajo de parto, es
Los patgenos que producen sepsis neonatal en los raro observarlo en neonatos nacidos por va cesrea
pases desarrollados difieren de los que la producen con membranas integras.6 Los factores de riesgo para
en los pases en desarrollo. En los pases del tercer su aparicin son recin nacidos pretrmino, hijos de
mundo es causada principalmente por microorga- madres con antecedentes de sepsis neonatal en em-
nismos Gram negativos (Klebsiella, Escherichia coli, barazos anteriores, infeccin de vas urinarias en el
Pseudomonas y Salmonella), seguido de organismos embarazo actual por S. agalactiae, ruptura prematura
Gram positivos (Streptococcus agalactiae del grupo de membranas mayor de 18 horas, fiebre intraparto.
B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermi- Se asocia a una mortalidad entre 5 y 20%.21.
La sepsis neonatal de aparicin tarda (luego de 72 subaguda, insidiosa (sobre todo en infecciones por
horas de nacido), puede ser consecuencia tanto de S. epidermidis e IFI) y presenta caractersticas como
patgenos provenientes de la madre, como de ad- deterioro en el estado hemodinmico, ventilatorio y
quisicin comunitaria o grmenes nosocomiales. Los metablico, desaceleraciones en la frecuencia cardia-
patgenos identificados de manera ms comn son ca, necesidad de aumentar parmetros ventilatorios
Staphylococcus aureus, Estafilococo coagulasa nega- si el paciente se encuentra con asistencia respiratoria
tivo, Enterococos y, en un estado ms tardo, Candi- mecnica o reiniciar la ventilacin mecnica en caso de
da spp o P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, haberse suspendido; en las IFI suele haber alteraciones
etctera, con un perfil de susceptibilidad diferente de en el metabolismo de los hidratos de carbono.6, 25, 26
los grmenes aislados en la comunidad. Dentro de los El diagnstico de sepsis neonatal probada es difcil
factores que se asocian a su aparicin se encuentran por el alto porcentaje de cultivos negativos, por ello
el uso de catteres intravasculares, bajo peso al nacer se ha creado el trmino de sepsis clnica, basado en
(<1000 gr), nutricin parenteral con lpidos, cateteris- los sntomas que se originan del SRIF (Figura 1) y las
mo de vasos umbilicales o transfusiones a travs de caractersticas clnicas descritas.25, 26
catteres centrales.12,22
Las Infecciones Fngicas Invasivas (IFI) juegan un
rol importante en la sepsis neonatal, debido a que
Diagnstico
presentan una mortalidad cercana a 60%.23,24 La co- Para el diagnstico de sepsis neonatal se necesita la
lonizacin previa por hongos, principalmente Candi- historia clnica, la exploracin fsica y la realizacin de
da spp, es el factor nmero uno para desarrollar IFI pruebas complementarias.
y el intestino es el sitio anatmico donde se localiza
ms frecuentemente. La adquisicin puede deberse No existe en la actualidad ningn marcador analtico
a transmisin vertical o nosocomial. Los factores de que confirme o descarte con seguridad la infeccin en
riesgo relacionados con IFI incluyen prematurez, inma- el neonato y el clnico no puede esperar a los resulta-
durez inmune y factores exgenos como son procedi- dos de los cultivos de sangre y/o lquido cefalorraqu-
mientos invasivos, cirugas abdominales, uso de anti H2 deo (LCR) para iniciar el tratamiento antibitico. Esto
y antibiticos de amplio espectro, entre otros.23 ha conducido al uso de distintas combinaciones de test
diagnsticos, con resultados muy dispares.
Otra causa de sepsis neonatal tarda es la neumona
neonatal de inicio tardo (entre 7 y 28 das de vida). Un marcador de sepsis neonatal debera, por un lado,
Se debe diferenciar del edema pulmonar secundario permitir un diagnstico precoz de forma sensible (diferen-
a cardiopata congnita y patologas que cursen con ciar entre causa infecciosa o no ante una inflamacin) y, si
infarto o hemorragia pulmonar. Los agentes etiolgi- es posible, informar acerca del pronstico.27
cos incluyen los grmenes del canal del parto, Strep- Hemograma
tococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.13 La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) efectu un El recuento de leucocitos en sangre perifrica es uno
estudio multicntrico que involucr a 1,313 pacien- de los indicadores directos ms tiles de la infeccin
tes entre 7 y 29 das de nacidos, a los cuales se les bacteriana, la alteracin (leucopenia o leucocitosis) es
realiz hemocultivos y cultivo de lquido cefalorraqu- parte esencial de los componentes del SRIS.1, 2, 3, 7, 8
deo, con resultados positivos en 5%; el porcentaje El conteo de leucocitos y neutrfilos absolutos, la
de aislamiento de Streptococcus pneumoniea fue de relacin de neutrfilos inmaduros/ maduros, cambios
23%, resultado mayor que los bacilos Gram negati- en la morfologa o degeneracin como la vacualiza-
vos (15.6%) y Streptococcus del grupo B (3.1%).4 cin, bacterias intracelulares, granulaciones txicas,
deben ser estudiados y analizados individualmente,
Manifestaciones clnicas y en conjunto.
En ausencia de hipertensin materna, asfixia gra-
Los signos y sntomas de la sepsis neonatal son ines- ve, hemorragia periventricular, fiebre materna o en-
pecficos y muy variados, incluyen apnea, rechazo a fermedad hemoltica, la neutropenia total absoluta
la va oral, distensin abdominal, prueba de guayaco y una relacin elevada entre las formas neutroflicas
positiva, incremento de soporte respiratorio, letargia inmaduras y las totales sugieren firmemente una infec-
e hipotona, etctera.6,25 cin bacteriana.8 La presencia de neutropenia se asocia
En la sepsis neonatal temprana las manifestaciones a un mal pronstico, ya que generalmente indica dismi-
clnicas son de aparicin abrupta con falla multisis- nucin de la reserva de neutrfilos en mdula sea, dis-
tmica, distress respiratorio severo, cianosis y ap- turbios en la liberacin de stos a la periferia e ineficacia
nea, mientras que la sepsis neonatal nosocomial es de las clulas madre para responder a las demandas.7
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ctico o parasitario, mientras que los procesos provoca- plia gama de enfermedades infecciosas, incluyendo
dos por virus no presentan elevacin de la PCT.33 las originadas por bacterias, levaduras, virus y proto-
zoarios. Jordan y Durson realizaron un estudio que
Interleucina 6
incluy 548 RN comparando RCP con hemocultivos,
La interleucina 6 (IL-6) es una citoquina proinflamatoria encontrando alto valor predictivo negativo y positivo,
de 22 a 29 kDA producida por monocitos, macrfagos, as como una alta sensibilidad y especificidad. Los re-
clulas endoteliales, astrocitos, fibroblastos y linfoci- sultados de RCP antes de 18 horas de nacido podran
tos B y T; es un marcador de inflamacin sistmica, ayudar a descartar sepsis neonatal temprana, lo que
liberada por estmulo del Factor de Necrosis Tumoral provocara menor uso de antibiticos y disminuira
alfa (TNF) e IL-1; se libera precozmente en el hus- la estancia en UCIN. Actualmente, su positividad se
ped, sus valores en sangre aumentan rpidamente ha incorporado en la definicin de sepsis probada.
luego de la exposicin a las bacterias y sus toxinas,
Su inconveniente es el alto costo para la aplicacin de
se eleva ms rpidamente que la PCR. La IL-6 medida
la prueba y disponibilidad limitada en los en laborato-
en sangre del cordn umbilical tiene una sensibilidad
de 87-100%, un valor predictivo negativo entre 93 y rios convencionales.37
100%. Es efectiva para el diagnstico de sepsis neo- Puncion lumbar
natal tarda en neonatos pretrmino. Al comienzo de
la infeccin posee una alta sensibilidad (89%) y un La puncin lumbar (PL) es importante para el diag-
valor predictivo negativo de 91%, sin embargo, tie- nstico de meningitis. En el periodo neonatal la sep-
ne una vida media muy corta y sus valores en sangre ticemia puede ser indistinguible de la meningitis. La
caen rpidamente luego de instaurado el tratamien- incidencia de meningitis en recin nacidos es de 0.5
to; a las 24 horas en muchos pacientes los valores en a 1 por cada mil nacidos vivos. Existe controversia so-
sangre son indetectables; la sensibilidad cae despus bre la realizacin de la PL en las primeras 72 horas de
de 24 y 48 horas (67% y 58% respectivamente) del vida. Visser y colaboradores encontraron una inciden-
comienzo de la sepsis.28, 35, 36 cia de 1.8% en los primeros 3 das de vida, se agrega
La IL-6 se debe considerar un marcador de infeccin a la polmica el hecho que puede coexistir hasta en
precoz, con alta sensibilidad al interpretarse junto a la 30% meningitis y sepsis neonatal, sin embargo, Aja-
PCR en las primeras 48 horas de infeccin.28 yi-Mokuolo, Shapiro y Hendricks-Muoz encontraron
incidencia mucho ms baja de meningitis. Por todo
Inmunoglobulina M
lo anterior, se recomienda realizar puncin lumbar en
Es la primera inmunoglobulina producida por los pacientes de ms de 72 horas de vida (sepsis neona-
neonatos. Los niveles policlonales de IgM se elevan tal tarda ya que en este grupo puede llegar a 15%
en infecciones bacterianas, virales y parasitarias, an la incidencia), y en menores de 72 horas slo si hay
faltan estudios para su aplicacin.35 sospecha muy alta de meningitis.38
Hemocultivos Urocultivo
La prueba de oro para el diagnstico de sepsis El urocultivo en neonatos de menos de 72 horas de
en cualquier grupo etario es la presencia de dos he-
vida tiene baja sensibilidad (<0,5% en <24 horas) y en
mocultivos positivos, sin embargo, en pediatra y en
ausencia de anomalas anatmicas conocidas (eco-
especial en neonatologa los resultados positivos lle-
gan slo a 30% debido a factores como antibiticos grafa fetal) no est recomendado. Sin embargo, su
previos, antibiticos en la madre, cantidad de sangre realizacin es obligada en todos los recin nacidos eva-
insuficiente, mal procesamiento de la muestra. En luados por sepsis tarda o nosocomial. La muestra debe
ocasiones, el nmero de casos con alta sospecha de tomarse por puncin suprapbica o sondaje vesical.7
sepsis, pero con cultivos negativos, rebasa el nmero
de casos probados. Si se sospecha sepsis relacionada
con catter debe realizarse cultivo simultneo de san-
Tratamiento
gre obtenida del catter y de una va perifrica.7, 27, En trminos generales la adecuada seleccin de un
36
Fischer y colaboradores encontraron que al tomar antibitico est basada en:39
1 ml de sangre la sensibilidad es aproximadamente
de 30 a 40%, mientras que con 3 ml se puede lograr Epidemiologa local
una sensibilidad de 70 a 80%.3 Va de administracin
Reaccin en cadena de la polimerasa Adecuada dosificacin
La reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) se ha Porcentaje de unin a las protenas
utilizado con xito para el diagnstico de una am- Sitio anatmico del compromiso
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Dentro de los antibiticos a utilizar en infeccio- o menos 15%, la dosis recomendada es de 306 mg/
nes nosocomiales a nivel neonatal tenemos a los B- kg 2 veces por semana, teniendo en cuenta un buen
lactmicos tipo cefalosporinas de cuarta generacin seguimiento desde el punto de vista del desarrollo
(cefepima), piperacilina-tazobactam, carbapenems, neurolgico, aparicin de cepas resistentes a fluco-
vancomicina, aminoglucsidos, todos ellos con una nazol o efectos secundarios del fluconazol a largo
indicacin especfica. El uso de cefalosporinas de plazo.46, 47, 48, 49, 50
tercera generacin no est indicado para el manejo El tratamiento combinado emprico tiene sus bases en:
de infecciones nosocomiales por la probabilidad de
Cubrir un amplio rango de posibilidades diag-
induccin de B-lactamasas.
nsticas, incluida la infeccin por Gram nega-
Al momento de utilizar piperacilina-tazobactam tivos y Gram positivos, que puede ser difcil de
se debe estar seguro de que no existe compromiso distinguir en la prctica clnica.
del Sistema Nervioso Central (SNC), ya que su pene- Debido a que puede haber bacteriemia polimi-
tracin es deficiente. crobiana, el uso de dos agentes, en lugar de ser
El uso de vancomicina empricamente est justifi- duplicativo, puede proporcionar tratamiento
cado en el neonato con mltiples factores de riesgo apropiado para las infecciones dobles.
para infeccin por cocos Gram positivos (S. aureus El uso de dos agentes puede prevenir la aparicin
y coagulasas negativos resistentes a meticilina) sin em- de resistencia al eliminar pequeas subpoblacio-
bargo, su continuidad en el tratamiento est sujeta a nes resistentes a uno de los componentes de la
la presencia de cultivos positivos entre las 48 y las 72 combinacin.
horas para cocos Gram positivos resistentes, si los culti-
Dos antimicrobianos pueden interactuar de for-
vos son negativos se debe retirar la vancomicina.
ma aditiva o sinrgica y reforzar de esa manera la
Tener muy en cuenta la cobertura para hongos, suma de las actividades antimicrobianas o, en el
en vista de la alta morbi-mortalidad (2040%) de caso de la sinergia, permitir reducir la dosis de un
dichas infecciones en pacientes neonatales, sobre componente de la combinacin, como el agente
todo en pretrminos o pretrminos extremo. El uso que puede ser txico.
de nutricin parenteral total, catteres centrales, Sin embargo, en vista del costo tan alto de las in-
antibiticos previos y ventilacin mecnica se ha fecciones nosocomiales, todos los comits de infec-
relacionado con una alta probabilidad de infeccin ciones de las diferentes instituciones hospitalarias
por hongos. Por lo cual se sugiere sospechar y des- apuntan al control y fundamentalmente a la pre-
cartar infeccin mictica en todo prematuro, que se vencin de ellas.
encuentre en ventilacin mecnica con larga estancia
hospitalaria, antibiticos previos, uso de anti H2,
cirugas abdominales, plaquetopenia, y que tenga
Prevencin de infeccin
una mala evolucin clnica.
nosocomial
Los medicamentos antifngicos tambin depen-
den de la epidemiologa local, de la frecuencia de Lavado de manos
aislamientos de cndidas, de su perfil de susceptibi- Es la medida que mejores resultados ha mostrado
lidad. Dentro de los antifngicos tenemos: los azoles para disminuir las infecciones nosocomiales, sin em-
como el fluconazol, los polienos como la anfoteri- bargo, su prctica en el mundo es complicada. En los
cina B y las equinocandinas como la caspofungina. pases subdesarrollados la falta de agua, jabn y la-
El Voriconazol aun no es aceptado en menores de vamanos adecuados son los principales inconvenien-
2 meses. Igualmente la tendencia actual es el de- tes, as como personal de enfermera insuficiente y el
escalamiento, es decir se hace un manejo emprico sobrecupo en las UCIN no favorecen su aplicabilidad;
inicial cubriendo las posibilidades etiolgicas y luego, se requieren estrategias como educacin continua y
cuando se tiene el hongo identificado, se utiliza el an- retroalimentacin para crear conciencia de su necesi-
timictico que mejor cobertura tenga sobre ste. dad en el personal mdico, paramdico y familiares
de los pacientes.2, 4, 12, 51, 52
Sin embargo las ltimas recomendaciones con un
nivel de evidencia (AI) es que la profilaxis antimicti- Una de las estrategias para aumentar la adherencia al
ca con fluconazol est indicada en aquellos pacientes lavado de manos es el uso de alcohol glicerinado.
prematuros de muy bajo peso al nacer (<1000 g). Nutricin
En unidades de cuidados intensivos neonatales La sepsis neonatal se correlaciona con el uso de nu-
que tengan una tasa de Candidiasis invasiva de ms tricin parenteral, especialmente cuando contiene
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lpidos intravenosos, se debe limitar el uso de estas Profilaxis antimicrobiana para Streptococcus
soluciones, as como la permanencia de catteres agalactiae
umbilicales por el tiempo mnimo posible; iniciar la
En 1996, el CDC de Atlanta, E.U., en conjunto con
alimentacin enteral lo ms pronto posible en los
el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa
neonatos, si es pretrmino se comienza con dosis
(ACOG) y la Academia Americana de Pediatra (AAP),
trficas de leche idealmente materna. En general el
publicaron las guas para la prevencin de sepsis por
uso de leche materna de forma precoz disminuye
S. agalactiae. En ese momento propusieron dos es-
el riesgo de enterocolitis necrotizante as como infec-
trategias de prevencin igualmente aceptables: una
cin nosocomial; la suplementacin con glutamina se
basada slo en factores de riesgo, y la otra agregaba
ha relacionado con una reduccin de sepsis nosoco-
el cultivo universal a las 35-37 semanas de gestacin.
mial.51, 52, 53, 54
Los resultados de la implementacin de estas estra-
Catteres intravasculares tegias concluyeron que la prevencin de factores de
riesgo disminuye alrededor de 68% de la sepsis por
Existe clara relacin entre infeccin nosocomial y el
S. agalactiae y que la incorporacin de cultivo puede te-
uso de catteres centrales; es un factor de riesgo para ner una eficacia de 88%, disminuyendo la incidencia
infecciones por Staphylococcus en especial los coa- de 1.7 a 0.4/1.000 nacidos vivos entre 1993 y 1999.22-24
gulasa-negativos. Dentro de las medidas para preve- Por ello, el CDC modific en 2002 su normativa y
nir su aparicin se encuentra la utilizacin de tcnica propuso aplicar slo el protocolo basado en el cultivo
asptica para su colocacin que incluye: utilizacin universal a las madres gestantes.21, 58
de gorros, tapabocas y guantes estriles. Se debe re-
mover de manera pronta cuando no sea necesario Las recomendaciones emitidas por la CDC son las
siguientes:
su uso, o cuando haya cultivos repetidos del catter
positivos para Staphylococcus aureus o coagulasas Cultivo vaginal y rectal selectivo para indentificar
negativos. S. agalactiae a las 35-37 semanas a toda mujer em-
barazada; excepto que la paciente presentara bacte-
Se debe utilizar como antisptico soluciones yo-
riuria por S. agalactiae en el embarazo actual o que
dadas o clorhexidina, no se deben utilizar soluciones
existiera el antecedente de enfermedad invasora por
orgnicas, ni ungentos antibiticos. El uso de van- S. agalactiae en un hijo previo.
comicina profilctica no se recomienda. El sistema
debe estar cerrado, los cambios en este deben ha- Se indica profilaxis antimicrobiana intraparto si existe:
cerse con tcnica estril. No se recomienda ordenar Bacteriuria por S. agalactiae en el embarazo actual.
cultivos de punta del catter ya que segn datos
Antecedente de enfermedad invasora por S. aga-
suministrados por el CDC de Atlanta, entre 20 y 25% lactiae en un hijo previo.
estn colonizadas. Por ltimo se recomienda crear
equipos o comits para la colocacin y cuidados del Resultado positivo del tamizaje en el embarazo ac-
catter, integrado por enfermeras, personal del comi- tual (excepto si el parto se resolviera por cesrea
t de infecciones, liderado por el neonatlogo; dentro electiva y en presencia de membranas ntegras).
de sus funciones se encuentran llevar a cabo educa- Si el resultado del tamizaje resulta desconocido se ad-
cin continua, revisin de las guas y protocolos pe- ministra profilaxis si:
ridicamente, calificar la colocacin y los cuidados de El trabajo de parto se desencaden antes de las 37
estos dispositivos.12, 51, 52, 55, 56, 57 semanas de gestacin.
Cuidados de la piel Hay ruptura de membranas por un perodo mayor
o igual a 18 horas.
La piel de los recin nacidos es frgil, en especial la
de los prematuros; en las UCIN debido a los proce- Se presenta fiebre mayor o igual a 38 C intraparto.21
dimientos invasivos y las tomas de sangre continuas Profilaxis intraparto
se produce una puerta de entrada para grmenes in-
De eleccin: penicilina G sdica 5.000.000 UI,
trahospitalarios y riesgo de sepsis neonatal. Un estu-
endovenosa. Repetir 2.500.000 UI, endovenosa,
dio clnico realizado con neonatos de 501 a 1000 g
cada 4 horas hasta que se produzca el parto.
confirm que la utilizacin de ungentos emolientes
se relacion con infecciones nosocomiales. Campbell De segunda eleccin: ampicilina 2 g endovenosa.
y colaboradores encontraron que la utilizacin de Luego 1 g endovenosa cada 4 horas hasta que se
petrolato tpico aumentaba el riesgo de candidiasis produzca el parto.
sistmica. No se recomienda la utilizacin profilctica En caso de alergia a la penicilina y derivados: cefa-
de emolientes.51 zolina/cefalotina 2g endovenosa, luego 1g cada 8
horas hasta el parto, o bien, clindamicina 900mg riquecida con inmunoglobulina M se puede explicar
endovenosa cada 8 horas hasta el parto. por tres mecanismos:
En caso de alergia mayor a la penicilina y deriva- 1- Contiene varios anticuerpos que pueden proteger
dos. Clindamicina igual al esquema anterior . contra las endotoxinas bacterianas y exotoxinas me-
En caso de resistencia del EGB a la clindamicina: diadas por la neutralizacin del antgeno.
vancomicina 1g endovenosa cada 12 horas hasta 2- La capacidad de opsonizacin de los anticuerpos
el parto.59 contenidos en la inmunoglobulina puede estimular la
Es importante mencionar que el uso intraparto de fagocitosis e incrementar la actividad bactericida de
antibiticos ha reducido la prevalencia de sepsis neonatal los neutrfilos.
temprana por EGB en los pases que lo han implemen- 3- Resultados in vitro e in vivo demuestran una ac-
tado de forma adecuada, sin embargo, es preocupante tividad sinrgica con los antibiticos betalactmicos
que paralelamente ha aumentado la incidencia de infec- dado por su alto contenido de anticuerpos antibe-
ciones por E. coli y K. pneumoniae resistente a la ampici- talactamasas adicionando una mayor accin contra
lina. En un estudio de Stoll y colaboradores encontraron Enterococcus, Staphylococcus y Klebsiella.57
resistencia de 85% en recin nacidos con sepsis neo- La concentracin de inmunoglobulina en el recin
natal temprana por E. coli, hijos de madres que haban nacido es similar a la del adulto, proviene de la madre
recibido antibiticos intraparto.56 por el paso transplacentario, si estos niveles caen hay
El manejo integral de sepsis neonatal en UCIN incluye: mayor susceptibilidad a infecciones, sin embargo, el
prematuro posee apenas 40% de las reservas de los
Oxigenoterapia
recin nacidos a trmino.41
Ventilacin mecnica
En adultos, su uso ha tenido resultados favorables,
Lquidos endovenosos pero en neonatos existe controversia tanto en el trata-
Soporte inotrpico miento de la sepsis neonatal como profilctico.10, 41, 52
Alimentacin parenteral
Protena C activada recombinante humana
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