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III. CAVIDAD ORAL Y FARINGE

Captulo 70
SEMIOLOGA Y EXPLORACIN CLNICA DE LA CAVIDAD ORAL Y LA
FARINGE
Jorge Mern Gil, Elisabeth Masgoret Palau, ngel Ramos Macas

Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno - Infantil

Las Palmas de Gran Canaria

1.- INTRODUCCIN

El otorrinolaringlogo examina varias veces al da la cavidad oral y la faringe, ya que la

exploracin de estas partes se realiza a menudo de forma habitual en el contexto de una
exploracin clnica otorrinolaringolgica rutinaria. Este examen tiene la reputacin de ser
simple, considerando el ORL que normalmente las patologas que aparecen en estas reas
carecen de complejidad diagnstica. Sin embargo, en ocasiones dicha exploracin desempea
un papel capital cuando el paciente refiere algn sntoma local que pueda hacer pensar en un
proceso farngeo localizado, o como sucede en algunas ocasiones, en las que estos sntomas
pueden pertenecer a enfermedades regionales o a distancia.

2.- RESEA ANATMICA

2.1 CAVIDAD ORAL

La cavidad oral se divide en vestbulo y boca propiamente dicha. El vestbulo es el espacio

anterolateral delimitado entre la mucosa bucal y la superficie externa de encas y dientes. La
boca propiamente dicha, es en la que se encuentran la lengua, los dientes y las encas, constituye
la abertura anterior de la orofaringe. El techo de la boca est formado por el arco seo del
paladar duro y por el paladar blando fibroso. La vula pende del borde posterior del paladar
blando. El arco conformado por el borde posterior del paladar blando y la vula, por arriba, el
borde libre de ambos pilares anteriores del velo del paladar, a los lados, y la cara superior de la
base de la lengua, por abajo, conforman un limite llamado istmo de las fauces, que divide la
cavidad oral propiamente dicha de la orofaringe.
El suelo de la boca est formado por un tejido mvil y laxo que reviste la mandbula. La lengua
est anclada por su base en la porcin dorsal de la cavidad oral, y al suelo de la boca por el
frenillo lingual. La superficie dorsal de la lengua est recubierta por una gruesa membrana
mucosa que aloja las papilas filiformes. En la cara ventral de la lengua se hacen visibles las
venas raninas, una serie de franjas y una fina membrana mucosa con crestas.
Las glndulas salivales partidas, submandibulares y sublinguales estn alojadas en tejidos
circundantes de la cavidad oral. La saliva secretada inicia la digestin y humedece la mucosa.
Los conductos de Stenon, son los conductos de drenaje de ambas partidas que desembocan en
la mucosa bucal enfrente del segundo molar del maxilar superior de cada lado en el vestbulo de
la cavidad oral. Los conductos de Wharton, drenan la saliva de las 2 glndulas submandibulares,
se abren a cada lado del frenillo, debajo de la lengua. Las glndulas sublinguales poseen una
gran cantidad de conductos que desembocan a lo largo del pliegue sublingual. Las encas o
gingiva son unas formaciones de tejido fibroso recubierto por mucosas directamente sujetas a la
superficie de los alvolos dentarios. Las races de los dientes estn ancladas en las crestas
alveolares, y las encas cubren el cuello y las races de todos los dientes. Los adultos, por lo
general, posen 32 dientes permanentes distribuidos en dos arcos dentarios (superior e inferior),
cada uno de los cuales tiene 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluidas las
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muelas del juicio o cordales). (Fig. 1)

Fig. 1. Dentadura normal en el adulto sin los terceros molares.

2.2 FARINGE

La faringe por su parte es un conducto, constituido por cuatro paredes que delimitan una luz
central en forma de embudo. En el adulto la faringe alcanza una longitud de 12 a 13 cm. y se
divide de forma arbitraria en tres niveles.

Rinofaringe (cavum, nasofaringe, epifaringe)

En su interior y lateralmente se encuentran los orificios farngeos de las trompas de

Eustaquio, los pliegues tubricos e inmediatamente detrs de ellos, las fositas de
Rosenmller (recesos farngeos)

Orofaringe (mesofaringe)

Lateralmente encontramos las zonas amigdalares. La mitad superior de la pared anterior

est constituida por un orificio: el istmo de las fauces. La mitad inferior de la pared anterior
de la orofaringe se halla representada por la base de la lengua, las valculas y la parte
suprahioidea de la epiglotis.

Hipofaringe (laringofaringe)

Es la porcin ms inferior de la faringe y termina abrindose en la boca del esfago que

corresponde a la entidad fisiolgica del esfnter superior del esfago. Por delante, su parte
superior corresponde al orificio superior de la laringe. La parte lateral estar formada por
los senos piriformes, mientras que la parte media se le denomina zona retrocricoidea.

3.- SEMIOLOGIA DE LA CAVIDAD ORAL Y LA FARINGE.

La semiologa de la cavidad oral y la faringe es muy heterognea, ya que muchas de las lesiones
encontradas pueden corresponder a patologa local, pero tambin se pueden relacionar a
patologa locoregional adyacente e incluso general.
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Un correcto interrogatorio siempre es importante y precisa, en primer lugar prestar atencin a
datos como:

- La evolucin de los sntomas: fecha de aparicin, intensidad, evolucin, tratamientos

propuestos y sus efectos.

- Los signos locales o generales que se le asocian o que le han sido asociados.

- La etnia, sobre todo si se pone de manifiesto una sintomatologa que se orienta hacia
una patologa nasofarngea (cncer de cavum).

- La profesin (manipulador de madera, de amianto, contaminacin y climatizacin en el

lugar de trabajo).

- La idea de un posible contagio que pueda producir una enfermedad infecciosa

(tuberculosis, mononucleosis infecciosa, sfilis, SIDA, etc).

- Antecedentes mdicos generales.

- Antecedentes quirrgicos generales.

- Antecedentes medicoquirrgicos en ORL (rinolgicos, adenoidectoma,

amigdalectoma, etc.) y estomatolgicos.

- En caso de ser una lesin o sintomatologa delimitada a la cavidad oral, se debe de

hacer nfasis en aspectos como: halitosis, sialorrea o aslia, dolor dentario, sangrado de
encas, problemas para masticar y ulceraciones en boca o lengua.

3.1 SEMIOLOGIA DE LA CAVIDAD ORAL

3.1.1 LABIOS

Los labios secos y agrietados (queilitis) pueden deberse a deshidratacin por el viento o el fro,
dentaduras postizas, braquets o excesiva humidificacin de stos. La existencia de grietas
profundas en las comisuras de la boca (queilosis) puede indicar deficiencia de riboflavina o de
hiperoclusin bucal, que hace posible que la saliva llegue a macerar el tejido. La inflamacin de
los labios puede deberse a infeccin, mientras que el angiedema puede indicar alergia. Las
lesiones, placas, vesculas, ndulos y ulceraciones pueden ser un signo de infeccin, irritacin o
cncer de piel.

El color de los labios puede estar alterado por muchas circunstancias. La palidez de los labios se
asocia a anemia, mientras que la palidez circumoral se asocia a escarlatina, la cianosis por
patologa respiratoria o cardiovascular da lugar a una coloracin azul-purprea; un color rojo
cereza se asocia a acidosis e intoxicacin por monxido de carbono. La existencia de manchas
redondas, ovales o de contorno irregular y color gris-azulado de intensidad variable en labios y
mucosa bucal se relacionan con el Sndrome de Peutz-Jeghers.

Debemos saber que la forma y el volumen de los labios vara con la raza; as, los negros y
judos tienen los labios ms grandes. El color de los labios se encuentra comprometido en casos
de anemia (plidos), cianosis (oscuros), policitemia (azul-rojizos). Adems, el color natural
puede enmascararse, sobre todo en mujeres.

Pueden haber malformaciones congnitas que por lo general son ms frecuentes en el labio
superior, entre las ms frecuentes tenemos el labio leporino que puede ser unilateral o bilateral
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donde hay una prdida de la continuidad del labio que se debe a falta de unin del proceso
maxilar con el frontonasal. La falta de continuidad puede ser slo de piel o a de otras estructuras
como huesos. El labio leporino puede ser parcial si slo afecta la piel o total si afecta piel y
hueso (unin de la cavidad bucal con nasal); en este ltimo caso la anomala es ms frecuente en
el labio inferior.

3.1.2 MUCOSA BUCAL, DIENTES Y ENCAS

La mucosa bucal debe ser de color rojo rosado, suave y hmeda. Las manchas de Fordyce son
glndulas sebceas ectpicas que aparecen en la mucosa bucal y en los labios en forma de
pequeas y numerosas formaciones de color blanco-amarillento y ligeramente elevadas, que
constituyen una variante normal. Una mucosa muy pigmentada puede indicar patologa
endocrina. Las cicatrices blanquecinas o rosadas suelen ser un resultado de traumatismos
secundarios a una deficiente alineacin dental. La existencia de una mancha roja en la mucosa
bucal en la desembocadura del conducto de Stenson se relaciona con parotiditis (paperas). Las
lceras aftosas de la mucosa bucal aparecen en forma de lesiones blanquecinas, redondas u
ovales, circundadas por un halo rojo. (Fig. 2)

Fig. 2. Quizs una de las afecciones ms comunes y ms

clsicas dentro de las lesiones vesculo-ulcerativas, sean las
aftas, las que se presentarn en forma recurrente durante
toda la vida del individuo, en cantidades de una a varias
simultneamente.

Por lo general, los dientes tienen un color marfil, pero pueden presentar una coloracin
amarillenta por el tabaco o marroncea por el caf o el t. Los dientes sueltos pueden deberse a
patologa periodntica o a traumatismo. Las alteraciones de color en la corona del diente deben
hacer sospechar la existencia de caries. (Fig.3)

Fig. 3. Aspecto tpico de la dentadura en pacientes fumadores.

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Una enca normal presenta aspecto rosado y ligeramente punteado, con bordes claramente
definidos y perfectamente ajustados sobre cada diente. La superficie de las encas de debajo de
las dentaduras artificiales no debe presentar inflamacin, hinchazn o hemorragias. El pulis,
un granuloma que produce un aumento localizado del tamao de la enca, suele corresponder a
una alteracin inflamatoria, ms que maligna. El embarazo, los tratamientos con dilantina, la
pubertad y la leucemia originan aumento de tamao de las encas. La existencia de una lnea
azul-negruzca aproximadamente a 1mm del borde de la enca puede indicar intoxicacin crnica
por plomo o bismuto. Las hemorragias frecuentes, las encas hinchadas con huecos aumentados
entre los dientes y los bordes de la enca o con bolsas llenas de desechos en los bordes dentarios
se asocian con gingivitis o parodontosis.

3.1.3 CAVIDAD ORAL

En cuanto a los signos que podemos encontrar en la cavidad bucal tenemos el trismus que es
una contraccin sostenida de los msculos que cierran la boca, no se puede abrir, obedeciendo a
una contraccin sostenida de los msculos milohioideo y vientre anterior del digstrico. Se ve
en casos de ttano, enfermedades de la articulacin tmporo-mandibular, lo que hace la apertura
de la boca muy dolorosa.

Tambin podemos encontrar halitosis al realizar la exploracin de la boca, es un olor

desagradable que en individuos sanos puede deberse a expulsin de sustancias voltiles que
provienen de la digestin incompleta de grasas o leche, el hbito de fumar o ingestin de
comidas con ajo o cebolla. En caso de patologas las causas ms frecuentes son infeccin
respiratoria crnica como rinitis, bronquiectasias, absceso pulmonar, lceras retrofarngeas,
procesos de sepsis oral sin putrefaccin como las amigdalitis o infeccin bacteriana. En la
insuficiencia renal por uremia, hay aliento ruinoso. En casos de acidosis metablica hay un olor
dulzn como a frutas y en casos de insuficiencia heptica hay una aliento a pescado.

La lengua normalmente muestra un color apagado, hmedo y brillante. Su porcin anterior debe
presentar una superficie lisa y suave, aunque sembrada de papilas y pequeas fisuras. La
superficie de la porcin posterior deber ser suave, ligeramente irregular o arrugada y provista
de una mucosa ms fina que la anterior. La llamada lengua geogrfica, una variante normal,
presenta zonas superficiales circulares o irregulares desnudas, en las que quedan expuestas las
puntas de las papilas. Una lengua lisa, roja y de aspecto meloso puede indicar dficit de niacina
o vitamina B1. Un aspecto peludo de la lengua, con papilas alargadas y de tonalidad que puede
ir del amarillo-pardo al negro en el dorso, se observa en ocasiones asociada a tratamientos
antibiticos.

El paladar duro, de tonalidad blanquecina, debe presentar forma abovedada, con arrugas
transversas, continundose con el paladar blando, de tonalidad ms rosada. La vula, una
prolongacin del paladar blando situada en la lnea media, tiene una longitud y grosor que
varan de unos individuos a otros. El paladar duro puede presentar una protuberancia sea en la
lnea media, que recibe el nombre de torus palatinus y carece de importancia clnica.

3.2 SEMIOLOGA FARNGEA

La semiologa farngea es un tema muy amplio que sobrepasa al estricto marco de la faringe.
As, las lesiones funcionales farngeas pueden relacionarse con una patologa farngea local,
pero tambin con una patologa locorregional adyacente (reflujo gastroesofgico, sinusitis, etc)
e incluso general. Por otra parte, una patologa farngea puede manifestarse por una
sintomatologa distante o general (eritema nudoso, sndrome de apnea del sueo,).
En algunas ocasiones no es fcil relacionar un signo funcional con una zona precisa de la
faringe, sobretodo en lo que se refiere a la orofaringe y a la hipofaringe debido a que existe una
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superposicin de la semiologa; sin embargo, la semiologa de la epifaringe es bastante
caracterstica.

3.2.1 SEMIOLOGA DE NASOFARINGE

Es muy polimorfa, con un predominio de las manifestaciones nasales:

A.- Obstruccin nasal: Segn sea uni o bilateral, diferenciamos:

Obstruccin nasal bilateral:

El recin nacido respira exclusivamente por la nariz, por lo que una obstruccin
nasal bilateral en los primeros das de vida (imperforacin coanal,
disembrioplasia, quiste o ms raramente una hipertrofia de vegetaciones
adenoideas en perodo neonatal) provoca dificultades respiratorias.
En el nio, la impermeabilidad nasofarngea crnica, en la mayora de los casos,
resultado de hipertrofia o vegetaciones adenoideas, es responsable de una
serie de caractersticas clnicas: rinolalia cerrada, respiracin nocturna ruidosa,
boca abierta y separacin de los pliegues nasogenianos. A estos signos puede
aadirse otros ms distantes, principalmente una rinorrea crnica y una
repercusin otolgica (otitis medias agudas de repeticin, otitis seromucosa).
Obstruccin nasal unilateral
Tanto en el nio como en el adulto, una patologa del cavum responsable de la
obstruccin unilateral debe sugerir prioritariamente una etiologa tumoral,
sobretodo si la evolucin es progresiva, en mancha de aceite o si existen otros
signos asociados, como una repercusin otolgica unilateral. La posibilidad de
un carcinoma o fibroma nasofarngeo justifica el examen detallado del cavum
sea con anestesia local o general (sobretodo en nios).

B.- Rinorrea posterior

El cuadro que describen los pacientes es muy amplio referido como molestia o cuerpo extrao
en la parte posterior, carraspeo, o como golpes de tos que el paciente le atribuye. Podemos
describir la rinorrea en funcin de la consistencia de las secreciones: acuosas, mucosas,
purulentas o mucupurulentas. El origen de una rinorrea posterior mucosa o mucopurulenta es
casi siempre nasosinusal. En cambio, una secrecin posterior clara, sobretodo si se asocia a una
rinorrea anterior clara unilateral, debe prioritariamente sugerir la hiptesis de una rinorrea
cerebroespinal. sta ltima, en un contexto traumtico, procede casi siempre de una herida
etmoidal o petrosa que, en este ltimo caso, la irrupcin de lquido cerebroespinal en el cavum
se produce por la trompa de Eustaquio. En ausencia de contexto traumtico, el origen esfenoidal
(sndrome de la silla turca vaca) es el ms probable.

C.- Epistaxis

Debemos sospechar de hemorragia de origen epifarngeo cuando la hemorragia es

esencialmente posterior o cuando el paciente no puede describir el lado predominante del inicio
de la hemorragia (normalmente, el paciente con epistaxis anterior describe un comienzo
lateralizado). Orienta firmemente hacia algunas patologas:
Fibroma nasofarngeo: sobretodo si se trata de un adolescente de sexo masculino
(pueden llegar a ser muy abundantes)
Carcinoma nasofaringe: sobretodo si la hemorragia es reincidente y segn la raza
(Asia del Sur o frica del Norte).
Ruptura en dos tiempos de la arteria cartida: causa excepcional, cataclsmica y a
menudo mortal.
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3.2.2 SEMIOLOGA DE OROFARINGE E HIPOFARINGE

Los principales sntomas son dolor y disfagia. La disfagia se define como una anomala de la
deglucin. Una disfagia dolorosa se denomina odinofagia.

A.- Dolor

Puede ser espontneo, pero casi siempre es provocado o exacerbado durante la deglucin
(odinofagia). El origen puede ser farngeo o extrafarngeo.
Dolor de origen farngeo: principalmente revela la presencia de un cuerpo
extrao, de una patologa infecciosa o una etiologa tumoral. El dolor farngeo
puede reflejarse en el odo (otalgia refleja). La otalgia refleja es frecuente en la
patologa infecciosa faringobucal (patologa amigdalina). Si no existe un contexto
infeccioso, la otalgia debe sugerir siempre la presencia de una patologa tumoral de
las vas aerodigestivas superiores. El dolor farngeo puede ir acompaado de
trismus; ste constituye un signo de gravedad, ya que refleja la difusin de la
infeccin o del tumor a los espacios parafarngeos y/o msculos pterigoideos.
Dolor de origen extrafarngeo: La disfuncin de la articulacin
temporomandibular puede provocar dolores farngeos lateralizados, a menudo
engaosos, ya que se asocian a una irradiacin otolgica, a veces con acfenos. Por
lo tanto, ser el examen de la abertura bucal asociado a la palpacin de las
articulaciones tempromandibulares lo que permitir establecer el diagnstico,
buscando dolor, subluxacin, limitacin de la abertura bucal o anomala de la
correspondencia dental. La neuralgia del nervio glosofarngeo, poco frecuente, es
muy caracterstica: se presenta bajo la forma de accesos dolorosos muy intensos,
breves, sin prdromos, localizados en la base de la lengua. La carotidodnia
tambin puede tener irradiaciones farngeas, pero se trata de una patologa poco
frecuente que slo debe considerarse por eliminacin. Por ltimo, el sndrome de la
apfisis estiloides larga, diagnstico en el que no existe ningn criterio de
interrogatorio ni examen patognomnico, diagnosticndose a travs de la palpacin
transfarngea de una estiloides larga. (CUADRO 1)

Tratamiento mdico a domicilio

SIN SIGNOS DE GRAVEDAD En ocasiones:
Muestras bacterianas
Test Mononucleosis
FEBRIL Probable etiologa INFECCIOSA
Cuerpo extrao
Radiografas simples
CON SIGNOS DE GRAVEDAD Absceso retrofarngeo
Trismus, edema de vula Hemograma
Enfisema subcutneo
Alteracin estado general Muestras locales
Tortcolis Hemocultivos
Angina necrtica Tratamiento endovenoso/quir rgico

visible Extraccin bajo anestesia local/ general

DOLOR CUERPO EXTRAO
FARNGEO Rx
invisible
Endoscopia bajo anestesia General

Anlisis preteraputico :
Panendoscopia + biopsia
Tumor Visible TC cervical TUMOR DIAGNOSTICADO
Anlisis de extensin
TUMOR de VIAS Analtica general
AFEBRIL AERODIGESTIVAS
SUPERIORES probable
10 das de PANENDOSCOPIA bajo AG
tratamiento Surco amigdalogloso
Tumor no visible
Seno piriforme

Disfuncin de la ATM
Irradiacin farngea de Neuralgia del IX TUMOR NO DIAGNOSTICADO
causa extrafarngea Carotidodinia Control clnico mensual
Sndrome de la apfisis estiloides larga Plantear endoscopia 1 a 2 meses

CUADRO 1.- Estudio diagnstico del dolor farngeo.

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B.- Transtornos de la deglucin

El paciente puede referir una sensacin de molestia, de cuerpo extrao o de depsito. Si estas
sensaciones aparecen o aumentan durante la deglucin, debe considerarse sistemticamente una
causa orgnica, principalmente tumoral. Si las molestias desaparecen con la deglucin,
probablemente pertenezcan al cuadro de parestesias farngeas que se evocarn posteriormente.
En otros casos, existe un estancamiento del bolo alimentario en la faringe, a menudo
acompaado de aspiraciones traqueales (tos) o regurgitaciones nasales. Debido a que el tiempo
farngeo de la deglucin es puramente reflejo, es probable que nos encontremos tras un
problema orgnico, ya sea neurolgico (parlisis de los ltimos pares craneales, trastorno
cerebeloso, acalasia del msculo cricofarngeo), o bien estentico (estenosis postoperatoria
de la hipofaringe, postirradiacin, consecutiva a una quemadura custica de la faringe).
La disfagia indolora tambin puede deberse a un divertculo faringoesofgico: el paciente,
generalmente de edad avanzada, describe una sensacin de bloqueo de los alimentos,
principalmente de los slidos y despus de algunas degluciones, a veces acompaada de
aspiraciones traqueales y sobretodo de regurgitaciones precoces de alimentos no digeridos.
Otra causa ms subjetiva es la disfagia del nio de corta edad o de pacientes con problemas
psiquitricos que presentan un rechazo alimenticio, as como sialorrea o provocacin del
vmito. (CUADRO 2)

Patologa infecciosa Cultivo, hemograma

Cuerpo extrao Rx, endoscopia
Con la deglucin Causa orgnica
Causa tumoral TC, endoscopia
Causa extrafarngea

SUBJETIVO MOLESTIA FARNGEA

Faringe normal Parestesia farngea

Sin alteracin en
la deglucin Reflujo Gastroesofgico Phmetra, TFE
Rnosinusitis crnica Endoscopia, Rx
Faringitis crnica Alrgica Anlisis alergolgi
Irritativa Tabaco, profesin
Amigdalitis crnica
TRANSTORNOS Catamenial
DE LA
DEGLUCIN STOP BUCAL Origen psicgeno

Parlisis de PC bajos Trnsito Faringo-Esofgico

Enfermedad degenerativa, miopata Manometra
Origen Neurolgico
Incoordinacinfaringoesofgica EMG
Espasmo de cardias Examen neurolgico

OBJETIVO STOP FARNGEO

Tumoral Rx crvico -torcica

Origen Farngeo Bocio compresivo Trnsito Faringo-Esofgico
(estenosis intr/extrnseca Divertculo de Zenker Endoscopia
de hipofaringe o esfago) Estenosis custica
Artrosis exuberante

Regurgitacin precoz Trnsito Faringo-Esofgico

+ bloqueo alimentario Divertculo de Zenker

CUADRO 2.- Estudio diagnstico de las alteraciones de la deglucin.

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C.- Hemorragia

La expulsin de sangre por la boca puede tener varios orgenes extrafarngeos: laringe, vas
areas subglticas, fosas nasales y aparato digestivo.
En cuanto a la cantidad, cuando la hemorragia es moderada, en forma de estras sanguinolentas
o de cogulos, el origen bucofarngeo parece ser el ms evidente. Es importante examinar al
paciente en el perodo hemorrgico para poder objetivar el origen exacto del sangrado; en el
nio, debemos interrogar sobre un posible traumatismo (cada con un objeto contundente en la
boca, que lesiona a nivel de la pared posterior o el pilar amigdalino); en el adulto, se evocar
una causa tumoral (la revelacin de un tumor por un sangrado farngeo es excepcional, pero
induce al paciente a consultar rpidamente). Otra causa de hemorragia farngea son las
denominadas varices linguales (vasos hipertrofiados de la base de la lengua).
Si se trata de una hemorragia abundante, estamos ante un cuadro que requiere medidas de
urgencia. En un primer momento, es raro evocar el origen farngeo, sobre todo cuando la
hemorragia bucal va acompaada de una hemorragia nasal o de signos de inundacin traqueal
con tos, que hacen pensar prioritariamente en una hemoptisis muy importante, una epistaxis
posterior grave, una hemorragia digestiva o una ruptura cartida. Las causas principales de
hemorragia masiva de origen farngeo son los tumores con permeacin cervical y erosin
arterial, sangrados de las glndulas tiroides ectpicas linguales y el caso particular de
accidentes posteriores a las amigdalectomas. En este contexto, la prctica endoscpica
urgente y la traqueotoma asociada, permiten el diagnstico as como las primeras medidas
teraputicas (coagulacin, packing,).

D. Alteraciones de la voz

La modificacin de la voz sugiere en primer lugar una etiologa larngea. Sin embargo, puede
deberse a algunas anomalas relativas a velofaringe o base de lengua.
A nivel de la base de la lengua: se trata de un voz profunda, la llamada voz de
ocupacin, calificada a menudo como voz de patata caliente, que en el adulto casi
siempre es de etiologa tumoral.
A nivel de la velofaringe, la causa principal es la insuficiencia velofarngea. La
nasalizacin es la fuga de aire hacia el cavum y las fosas nasales que se manifiesta
sobretodo en las letras oclusivas. Si la fuga de aire es mayor, se acompaa de
regurgitaciones alimentarias, sobre todo lquidas.

E. Roncopata y disnea

El principal objetivo del interrogatorio es diferenciar el ronquido simple del ronquido asociado
a anomalas respiratorias apneicas (sndrome de apnea durante el sueo o SAS) o no
apneicas, de principal importancia para la orientacin teraputica. El interrogatorio debe
basarse en sntomas nocturnos y diurnos, sin obviar los antecedentes de las posibles patologas
asociadas, las cuales tambin son decisivas en las indicaciones teraputicas.
Signos nocturnos: un sueo patolgico nos ser indicado frente a un
adormecimiento rpido apenas cada la noche, as como, la imposibilidad de
permanecer despiertos. Es importante analizar los despertares nocturnos, frecuentes,
paradas respiratorias (siendo importante la frecuencia, duracin y modo de
reanudacin inspiratoria), poliuria nocturna sin causa urolgica, que deben evocar la
posibilidad de SAS. Tambin haremos referencia al despertar matinal: la astenia al
despertarse, a veces asociada con cefaleas y la sensacin de no haber tenido un
sueo reparador son aspectos que deben tenerse en cuenta en el caso de una
roncopata grave.
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Signos diurnos: debemos interrogar sobre la actividad profesional, la posible
existencia de astenia anormal durante el da y sobretodo, la somnolencia diurna.

En cuanto a la roncopata del nio, hay constatar la existencia de retraso escolar, muy
frecuente, en los dficits de atencin, las alteraciones del carcter, alteraciones en el apetito y el
consecuente retraso pondoestatural y, por ltimo, la enuresis.

F. Parestesias farngeas

Este trmino agrupa sensaciones muy variables como son la sensacin de bola en la garganta,
molestia, presencia de cuerpo extrao, secreciones posteriores con su consecuente carraspeo, tos
irritativa o tics bucofarngeos diversos. Deber investigarse sobre un factor irritante regional,
principalmente el reflujo gastroesofgico, la rinosinusitis, o la presencia de una faringitis
crnica o faringitis seca. En otras ocasiones puede asociarse a un contexto psicolgico
particular de ansiedad, estrs o acontecimiento personal de fuerte connotacin afectiva.

4.- EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE

4.1. EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ORAL

Labios

La exploracin de la cavidad oral se inicia con la boca del paciente cerrada. Se debe
inspeccionar y palpar los labios de nuestro paciente, ver si hay asimetra, su color, existencia de
edema y anomalas de su superficie. Asegrese de que las pacientes eliminan por completo la
pintura de labios antes de la inspeccin. Los labios deben ser rosados y simtricos ya sea en el
eje vertical como en el horizontal y tanto en reposo como en movimiento. El borde neto entre
los labios y la piel de la cara no debe estar interrumpido ni desdibujado por lesiones; la piel de
los labios debe ser lisa, suave y sin lesiones.

Mucosa bucal, diente y encas.

Se le debe pedir al paciente que cierre los dientes y separe los labios, de modo que pueda
observar la oclusin de los dientes. Esta maniobra le permite explorar tambin el nervio facial
(VII nervio craneal). La oclusin es correcta cuando los molares superiores se apoyan
directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores sobresalen ligeramente por delante
de los inferiores. La protusin de los incisivos superiores o inferiores, la ausencia de
solapamiento de los incisivos superiores sobre los inferiores y la existencia de piezas dentarias
posteriores que no coinciden con sus homlogos del otro arco dentario son signos de
maloclusin.

Haga que el paciente retire cualquier tipo de prtesis dentaria mvil y abra la boca parcialmente.
Empleando un depresor de lengua y una fuente de iluminacin potente, inspeccione la mucosa
bucal, las encas y los dientes. La mucosa bucal debe ser de color rojo rosado, suave y hmeda;
la desembocadura del conducto de Stenon debe aparecer en forma de una pequea protusin
blanco-amarillenta o blanco-rosada, alineada aproximadamente con el segundo molar superior.

Empleando guantes, palpe las encas en busca de lesiones de cualquier tipo, induraciones
engrosamientos o masas. No debe haber dolor a la palpacin.

Inspeccione y cuente los dientes, observando eventuales signos de desgaste, escotaduras, caries
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y aftas. Asegrese de que los dientes estn firmemente anclados, comprobando cada uno con un
depresor de lengua.

Al examinar la mucosa yugal podemos encontrar aftas que son lesiones ulcerosas de
aproximadamente 1 cm. de dimetro, excavadas y con un borde rosado y ligeramente levantado
sobre la superficie de la mucosa. En casos de hongos se ve la mucosa roja con puntitos blancos
que sangran con el roce. El enantema es similar al exantema, pero recibe este nombre cuando
aparecen en mucosas, entre los principales tenemos las manchas de Koplik que son manchas
blancoazuladas o blancopizarra rodeadas de una areola rojiza; aparecen de 5 a 20 en los nios
cuando tienen sarampin; son de carcter transitorio y en raras ocasiones aparecen en la mucosa
del labio. La escarlatina es el enrojecimiento difuso rojo escarlata de la mucosa yugal. En la
viruela hay enantema y enrojecimiento de la mucosa; adems, ppulas que se ulceran. En la
parotiditis se enrojece y se ensancha el conducto de Stenon ( a nivel del 2 molar superior). La
estomatitis es la inflamacin de la mucosa oral que puede ser local o generalizada afectando
toda la mucosa, incluso el paladar superior y la cara interna de los carrillos o el labio. (Fig. 4)

Fig. 4. Lesin leucoplsica de la mucosa oral. El trmino

leucoplasia, que literalmente significa "placa blanca", es una
expresin clnica utilizada para designar aquellos trastornos de la
mucosa aerodigestiva que dotan a sta de una coloracin ms
blanca que lo normal, que no puede eliminarse por un simple
raspado y que no pueden ser clasificados como ninguna otra
lesin diagnosticable (OMS, 1978).

Toda lesin blanquecina o ulcerada de la mucosa oral que dure ms de 3 semanas debe ser
valorada para descartar la presencia de un carcinoma oral.

Cavidad bucal

Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazn, modificaciones del

tamao o el color, existencias de velos o ulceraciones. Haga que el paciente extienda la lengua y
examine cualquier signo de desviacin, temblor o limitacin de movimientos de sta. El
procedimiento sirve tambin para explorar el nervio hipogloso. La lengua extendida no mostrar
signos de atrofia y debe mantenerse en la lnea media sin fasciculaciones. Su desviacin hacia
un lado indica atrofia lingual lateral y alteracin del nervio hipogloso.

Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada inmediatamente
detrs de los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la boca y la superficie ventral de la
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lengua en busca de signos de hinchazn y varicosidades, observando tambin el frenillo, la
cresta sublingual y los conductos de Wharton. El paciente no debe tener dificultad alguna en
tocar con la punta de la lengua el paladar, por detrs de los incisivos medios superiores. La cara
ventral de la lengua debe presentar una apariencia rosada y lisa, con grandes venas entre el
frenillo y las franjas de la mucosa. Los conductos de Wharton deben ser evidentes a ambos
lados del frenillo.

Sosteniendo la lengua con un trocito de gasa y la mano enguantada, tire de la misma hacia
ambos lados, inspeccionando sus bordes laterales. Si observa bordes blanquecinos o rojos,
efecte un pequeo raspado para determinar si se trata de partculas de comida, leucoplasia u
otras anomalas fijas. Seguidamente, palpe la lengua y el suelo de la boca en busca de bultos,
ndulos y ulceraciones. La lengua debe presentar una textura lisa y suave, exenta de ndulos,
ulceraciones y zonas induradas. La presencia de cualquier ulceracin, ndulo o mancha blanca
gruesa en los bordes laterales o la superficie ventral de la lengua debe hacer sospechar la
existencia de un proceso maligno. (Fig. 5 y 6)
Fig. 6. Candidiasis Pseudomembranosa.
sta es la lesin comnmente llamada
"algodoncillo, moniliasis o thrush".
Aparece como placas blancas que se
pueden presentar en cualquier parte de la
boca.

Fig. 5. Eritoplasia de la mucosa oral y lengua.

Literalmente el trmino significa "una mancha o
placa roja" y se usa para describir lesiones rojas de
las mucosas de la cavidad oral que no tienen causa
aparente. Suele ser una lesin asintomtica que
aparece principalmente en hombres mayores,
fumadores. Puede encontrarse en el piso de la boca,
superfcies lateral y ventral de la lengua, mucosa del
carrillo y paladar blando.

Haga que el paciente incline la cabeza hacia atrs para inspeccionar el paladar y la vula. Para
estudiar la movilidad del paladar blando se pide al paciente que diga aah al tiempo que, en
caso necesario, se deprima la lengua. Cuando el paciente vocalice, observe la elevacin
simtrica del paladar blando, mientras la vula permanece en la lnea media. Esta maniobra
tambin permite explorar los nervios glosofarngeo y vago. La ausencia de elevacin bilateral
del paladar blando al vocalizar puede deberse a parlisis del vago, en cuyo caso la vula se
desviar hacia el lado del nervio no afectado.

4.2 EXPLORACIN DE LA FARINGE

El examen de la faringe se realiza de forma rutinaria en la consulta de cualquier facultativo

ORL. La exploracin de la faringe debe incluir sobretodo, el estudio de las fosas nasales, boca,
la laringe y las zonas ganglionares del cuello. Al iniciar el examen siempre es importante
tranquilizar al paciente y explicar el tipo de exploracin que se va a realizar. Se le pide que se
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quite las posibles prtesis dentales y que respire por la boca (salvo en caso de nasofibroscopia,
que se le pide que respire por la nariz). Es necesario una buena iluminacin procedente de un
espejo de Clar o de una fuente de luz fra.

4.2.1 EXPLORACIN DE LA OROFARINGE

Comienza con una simple inspeccin, invitando al paciente a abrir la boca, sin introducir el
depresor lingual y pidindole que pronuncie la letra a. Esta maniobra ofrece una visin parcial
de la orofaringe, principalmente del velo del paladar y de la cpula de la base de la lengua,
permitiendo apreciar su movilidad. En el nio, la exploracin sin depresor ofrece a veces una
visin sorprendente de las vas aerodigestivas superiores, desde la parte baja del cavum, hasta la
epiglotis suprahioidea, mientras que la introduccin prematura del depresor puede comprometer
el xito del examen.
A continuacin, el examen exige el uso del depresor. Hay que aplicarlo con cuidado sobre la
pared lateral, sobre una hemilengua y luego sobre la otra, y a veces, utilizar un segundo
depresor para separar la mejilla. Por lo general los nios toleran mejor el depresor de madera
por ser ms pequeo y menos fro. (Fig. 7)

Fig. 7. Orofaringoscopia con depresor lingual.

Posteriormente se procede al estudio con el espejo. El examinador toma la punta de la lengua

realizando pinza entre el pulgar y el dedo medio, manteniendo la boca abierta del paciente con
el dedo ndice apoyado sobre el arco alveolar superior; as se ejerce una suave traccin de la
lengua hacia el exterior, lo que permite borrar la base de la lengua del campo de investigacin.
Con esto se procede a visualizar la base de la lengua. El espejo debe calentarse para evitar el
empaamiento, tener un tamao adecuado y no tocar la mucosa para evitar reflejos nauseosos.
La utilidad de los instrumentos pticos en el examen de la orofaringe es limitado; no obstante,
estos pueden ser interesantes para visualizar la base de lengua y las fosetas subamigdalares,
principalmente cuando el examen es imposible debido a un reflejo de nusea importante.
La palpacin es fundamental en la exploracin de la orofaringe, sobretodo si se sospecha la
existencia de un tumor. Como con frecuencia provoca un reflejo nauseoso, por lo que sta debe
realizarse tras la inspeccin.
El explorador se sita a la derecha del paciente, coloca la mano izquierda en la nuca e introduce
el dedo ndice en la regin lateral y despus posterior para descender rpidamente al surco
amigdalogloso y base de la lengua. La palpacin de estas dos regiones anatmicas es
fundamental; sobretodo en caso de tumores submucosos de la base de la lengua o tumores
infiltrantes del surco amigdalogloso. Con estas circunstancias el tumor se palpa ms que se ve.
La palpacin es importante si se sospecha de una apfisis estiloides larga y para provocar la
salida de pus a la presin del pilar amigdalino anterior en caso de amigdalitis crnica. (Fig. 8)
Por ltimo, el examen de la orofaringe comprender un estudio neurolgico cuando se sospecha
una parlisis de los ltimos pares. La parlisis del velo del paladar se traduce por el signo del
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teln: el velo se desplaza hacia el lado sano durante la pronunciacin de la letra a. Este dficit
motor se debe a una lesin del IX par, del X y/o de la ramificacin interna del XI. El
diagnstico ser ms preciso al analizarse la sensibilidad y la sensorialidad gustativa de la base
de la lengua, que depende del IX par, con estudio de la movilidad gltica que depende del IX
par y con el examen de la movilidad escapular que depende del XI. El estudio del XII par
mediante el anlisis de la movilidad lingual deber asociarse simultneamente a los anteriores.

4.2.2 EXAMEN DE LA RINOFARINGE

Antiguamente era difcil examinar regularmente y de forma satisfactoria el cavum, el cual slo
se poda explorar mediante rinoscopia posterior indirecta o con espejo. Se realiza deprimiendo
suavemente la lengua y con un espejo de pequeo tamao, mientras el sujeto respira por la
nariz, es posible en ocasiones explorar el cavum. A veces es difcil por el reflejo nauseoso o por
la escasa anterorizacin del velo. Tambin lo es en el nio menor de siete u ocho aos. De esta
manera, pueden observarse coanas, el arco coanal, el techo y la pared del cavum vegetaciones
adenoideas, as como los rodetes tubricos. Sin embargo, esta exploracin del cavum ha cado
en desuso con la aparicin de mtodos pticos.

Estudio del cavum por procedimientos pticos

Es posible con instrumentos pticos flexibles o rgidos tanto por va anterior como
posterior. El estudio por va posterior se sirve de un epifaringoscopio rgido. La visin
del cavum es totalmente comparable a la que se obtiene por una rinoscopia posterior
indirecta, aunque al tener una mejor iluminacin, la imagen tambin es mejor. Sin
embargo, presenta unas limitaciones similares a la rinoscopia posterior indirecta. Por
esta razn esta tcnica se sigue practicando poco.
El estudio del cavum por instrumentos pticos introducidos por va anterior es ms
corriente. La solucin ms rpida consiste en utilizar un fibroscopio flexible, cuya
introduccin y proyeccin en la fosa nasal se puede realizar sin anestesia en el adulto.
En el nio tambin, generalmente no es necesaria la anestesia local. El uso de un
aparato ptico rgido es, en realidad, la extensin posterior de la rinoscopia ptica. Este
examen es ms largo, puesto que es necesario realizar previamente una anestesia local
de ambas fosas. Su ventaja respecto al rinoscopio es que permite explorar mejor las
fosas nasales. (Fig. 8)
Por ltimo, la palpacin de la rinofaringe, tambin ha perdido terreno, despus de la
aparicin de la nasofaringoscopia.

Fig. 8. Imagen del cavum obtenida

mediante fibroscopio flexible.
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4.2.3 EXAMEN DE LA HIPOFARINGE

La hipofaringe se puede explorar de manera indirecta (espejo) o mediante instrumentos pticos.

Hipofaringoscopia indirecta
Se realiza con espejo y representa el examen bsico de la hipofaringe. El mtodo de
exploracin es similar al descrito para la orofaringe sin olvidar pedirle al paciente que
pronuncie la letra e o i, lo que permite ver la movilidad de la laringe, a la vez que
abre la hipofaringe.

Hiopofaringoscopia con instrumento ptico

Se usa cuando el examen se hace extremadamente difcil por el reflejo nauseoso. Se
pede realizar con fibroscopio flexible, introducido por va nasal, o bien, con ptica
rgida. Aunque las pticas rgidas obtienen imgenes excelentes, en la practica se utiliza
sobre todo el nasofibroscopio flexible. (Fig. 9)
La limitacin que presenta es que puede producirse una apertura insuficiente de la
hipofaringe, ya que no se tracciona la lengua, como sucede en la exploracin con
espejo.

Fig. 9. Visin mediante endoscopio rgido de la hipofaringe.

4.2.4 EXMENES CLNICOS COMPLEMENTARIOS

EXAMEN BAJO ANESTESIA GENERAL

Debido a los progresos de la exploracin clnica, la anestesia general es cada vez menos
necesaria para el estricto propsito de visualizar una zona de la faringe que hubiese podido
permanecer oculta durante la exploracin en la consulta. Actualmente el examen bajo anestesia
general comporta tres objetivos:
1. Determinar las caractersticas de una anomala faringea (extensin, palpacin ms precisa).
2. Realizar una biopsia y explorar conjuntamente el esfago y el rbol traqueobronquial.
3. En el marco de una panendoscopia.
La visin de la orofaringe y la hipofaringe bajo anestesia general es directa, mientras que el
examen del cavum sigue siendo indirecto.
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EXAMEN REGIONAL Y GENERAL

El examen regional va dirigido sobretodo a la palpacin de las zonas ganglionares cervicales. El

examen general es importante cuando la sintomatologa es atpica, y debe de ir incluida en todo
buen examen de ORL.

5.- EXMENES COMPLEMENTARIOS

Despus de un anlisis semiolgico y un examen detallado, el diagnstico puede requerir un

complemento paraclnico.

5.1 Radiografa estndar

Las radiografas sinusales son importantes dentro del anlisis de algunas patologas farngeas
crnicas. Las radiografas de crneo y del raquis pueden objetivar lesiones seas lticas o
condensantes que pueden sugerir una localizacin secundaria, posible causante de una
sintomatologa farngea. Cuando se sospecha de la ingestin de un cuerpo extrao radioopaco,
la radiografa simple podr revelar su presencia y precisar su situacin.

5.2 Radiografa de partes blandas

En el caso de un proceso infeccioso o traumtico puede demostrar la existencia de una coleccin

gaseosa cervical.
Es til para visualizar vegetaciones adenoideas hipertrficas, aunque con frecuencia se observan
con una fibroscopia de cavum, por lo que no sera necesario realizar ninguna prueba
radiolgica.

5.3 Radiografa con opacificacin de la luz farngea

En el caso del trnsito faringoesofgico, permite observar una anomala intraluminal o una
compresin extrnseca por una imagen en defecto.
La utilizacin de un contraste opaco resulta til para explorar la hipofaringe y sobretodo la boca
del esfago, que de otra manera es difcil valorar, as como para investigar falsas rutas.

5.4 Scanner y Resonancia magntica de la faringe

Estos exmenes permiten visualizar las paredes de la faringe y tambin las estructuras
cervicales. A estos exmenes se recurre principalmente cuando se sospecha de un tumor
farngeo maligno, por la presencia de adenopatas sin que el examen haya podido mostrar
anomalas de las vas areodigestivas superiores, o bien, para documentar una forma clnica
principalmente importante.

5.5 Otros exmenes

Exmenes bacteriolgicos y microbiolgicos

Ambas muestras se realizan casi siempre en la consulta. Se realizan en caso de ser
necesario mediante un porta algodones o escobilln, sobretodo en la amgdala y pared
farngea posterior. Estos exmenes locales podrn complementarse con anlisis
sanguneos.

Pruebas alergolgicas
Son necesarias en el estudio de faringitis crnica, sobretodo si se le asocia una
sintomatologa nasosinusal. Las tcnicas que deben emplearse siguen siendo objeto de
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debates y contradictorios, ya que cada escuela opina de manera diferente. Los exmenes
de diagnstico precoz comprenden la determinacin de las Ig E totales, cuyo inters se
pone actualmente en duda.

Determinacin de un reflujo gastroesofgico

El reflujo gastroesofgico tambin es una de las causas de faringitis crnica, e incluso,
de laringitis crnica o patologas traqueobronquiales. Por lo tanto, la demostracin del
reflujo con prueba documentada es a veces necesario. Los exmenes posibles son la
radiografa, la endoscopia esofagogstrica, medida del pH faringoesofgico y la
gammagrafa.
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