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Rco Neonatal 6ta. Edicion PDF
Rco Neonatal 6ta. Edicion PDF
EDITORES ASISTENTES
Khalid Aziz, MD, FRCPC Jay P. Goldsmith, MD, FAAP Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, FAAP
Christopher Colby, MD, FAAP Louis P. Halamek, MD, FAAP Mildred Ramirez, MD, FACOG
Marilyn Escobedo, MD, FAAP Praveen Kumar, MD, FAAP Steven Ringer, MD, PhD, FAAP
Karen D. Fairchild, MD, FAAP George A. Little, MD, FAAP Gary M. Weiner, MD, FAAP
John Gallagher, RRT-NPS Barbara Nightengale, RN, MSN, Myra H. Wyckoff, MD, FAAP
NNP-BC
Editores
Louis P. Halamek, MD, FAAP Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC
Editores asociados
JoDee Anderson, MD, MsEd, FAAP Susanna Lai, MPH
Dana A. V. Braner, MD, FAAP John Kattwinkel, MD, FAAP
Editores asistentes
Khalid Aziz, MD, FRCPC Louis P. Halamek, MD, FAAP Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, FAAP
Christopher Colby, MD, FAAP Praveen Kumar, MD, FAAP Mildred Ramirez, MD, FACOG
Marilyn Escobedo, MD, FAAP Douglas T. Leonard, MD, FAAP Steven Ringer, MD, PhD, FAAP
Karen D. Fairchild, MD, FAAP George A. Little, MD, FAAP Gary M. Weiner, MD, FAAP
John Gallagher, RRT-NPS Barbara Nightengale, RN, MSN, Myra H. Wyckoff, MD, FAAP
Jay P. Goldsmith, MD, FAAP NNP-BC
Colaboradores Animador
Julie Arafeh, RN, MSN Cheryl Major, RNC-NIC, BSN Scott Eman
Kimberly D. Ernst, MD, MSMI, Ptolemy Runkel
FAAP Scott Runkel
Jay P. Goldsmith, MD, FAAP Bret Van Horn
Sexta edicin, 2011
Quinta edicin, 2006
Cuarta edicin, 2000
Tercera edicin, 1994
Segunda edicin, 1990
Primera edicin, 1987
ISBN-13: 978-1-58110-500-1
NRP302
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Representantes de enlaces
Mildred Ramirez, MD, FACOG, American College of Obstetricians and
Gynecologists
Barbara Nightengale, RN, MSN, NNP-BC, National Association of Neonatal
Nurses
Praveen Kumar, MD, FAAP, AAP Committee on Fetus and Newborn
Khalid Aziz, MD, FRCPC, Canadian Paediatric Society
John Gallagher, RRT-NPS, American Association for Respiratory Care
Hypix Media
Scott Runkel
Ptolemy Runkel
Bret Van Horn
iv
ndice
Prlogo PRNTM
REANIMACIN NEONATAL v
ndice
Anexo:
Pautas 2010 de la Asociacin Americana del Corazn
(American Heart Association) para la Reanimacin
Cardiopulmonar y la Atencin Cardiovascular de
Emergencia .................................................................................303
ndice .....................................................................................321
Formulario de Evaluacin
vi
Prlogo
PRNTM
menos una persona capacitada en para la reanimacin de nios y los principios cientficos definidos
reanimacin neonatal atendiendo en recin nacidos. en las CoSTR. La parte neonatal de
cada una de las aproximadamente La actividad ms reciente de CPR- las Pautas de tratamiento de los
5,000 salas de parto de los Estados ECC tuvo lugar hace casi 5 aos y se EE.UU. fue publicada en Circulation
Unidos. El PRN tambin se ha usado realiz en 2 partes. Primero, (2010;122:S909-S919) y Pediatrics
como modelo para programas de comenzando a fines de 2006, el (2010;126;e1400-e1413) y se vuelve a
reanimacin neonatal similares en subgrupo de neonatologa del imprimir en la parte final de este
otros 92 pases. International Liaison Committee on libro de texto. Como resultado de
La ciencia detrs del programa Resuscitation (ILCOR), liderado por este proceso, cada edicin sucesiva
tambin ha sufrido una evolucin Jeff Perlman de los Estados Unidos y del PRN contiene ms
importante. Mientras los principios Jonathan Wyllie del Reino Unido recomendaciones que se basan en
de ABCD (vas respiratorias, identific una serie de 32 preguntas evidencia, en lugar de simplemente
respiracin, circulacin, frmacos) que identifican problemas reflejar las prcticas comunes. Lo
han sido estndar durante varias controvertidos con respecto a la animamos a repasar la evidencia y, lo
dcadas, los detalles de cmo y reanimacin neonatal. Luego se que es ms importante, a llevar a
cundo lograr cada uno de los pasos asign a los miembros individuales cabo los futuros estudios necesarios
y qu hacer de forma diferente para del ILCOR que desarrollaran hojas para definir mejor las prcticas
los recin nacidos en comparacin de trabajo para cada pregunta. Los ptimas.
con nios ms grandes o adultos han avances en las bases de datos La ltima edicin del PRN introdujo
requerido evaluacin y cambios computarizadas y los motores de 2 captulos nuevos para tratar los
constantes. Adems, mientras las bsqueda facilitaron la revisin de la desafos exclusivos presentados por
recomendaciones tradicionalmente literatura y permitieron la la estabilizacin y reanimacin de
se han basado en opiniones de actualizacin de la voluminosa base los bebs prematuros (Leccin 8) y
expertos en el campo, recientemente de datos detallada de publicaciones para discutir los asuntos importantes
ha existido un esfuerzo coordinado sobre reanimacin de la AHA. La relacionados con la tica de la
para basar las recomendaciones en informacin de las hojas de trabajo reanimacin neonatal (Leccin 9).
pruebas experimentales o de se debati en una serie de Estos captulos han sido conservados
experiencia, recopiladas de estudios conferencias, a continuacin de las y actualizados en la 6 edicin.
realizados en el laboratorio, estudios cuales se public un documento Notar un nuevo algoritmo
de control de asignacin aleatoria internacional titulado Consensus on ("diagrama de flujo") en esta edicin,
llevados a cabo en hospitales y series Cardiopulmonary Resuscitation con los bloques de evaluacin y
de observaciones recopiladas (CPR) and Emergency accin cambiados para reflejar mejor
sistemticamente de los mdicos. Cardiovascular Care (ECC) Science el formato cientfico. Existen algunos
La AHA se ha encargado de este With Treatment Recommendations cambios importantes que sern
proceso de evaluacin facilitando (CoSTR) de forma simultnea en reconocidos por el estudiante ms
conferencias peridicas Circulation (2010;122[suppl experimentado del PRN. Primero,
internacionales sobre Reanimacin 2]:S516-S538), Resuscitation las preguntas iniciales realizadas en
Cardaca y Atencin Cardaca de (2010;81[suppl]:e260-287) y la parte superior del diagrama de
Emergencia (CPR-ECC) cada 5 a Pediatrics (2010;126;e1319-e1344). A flujo han sido reducidas de 4 a 3,
8aos para establecer pautas para la continuacin, a cada consejo de eliminando "lquido amnitico
reanimacin de todos los grupos reanimacin que forma parte de transparente?". Mientras las pautas
etarios y para todas las causas de ILCOR se le asign el desarrollo de para la succin del meconio de las
paro cardiopulmonar. La AAP se pautas de reanimacin adecuadas vas respiratorias no han cambiado,
uni formalmente a ese proceso en para los recursos de atencin mdica un cuidadoso repaso de la evidencia
1992 para el desarrollo de las pautas existentes en (cada una de) sus no pudo demostrar la necesidad de
regiones del mundo, pero basadas en intervenir con un beb nacido a
viii
trmino que est teido de meconio modificaciones en el equipo del sujeto; en el caso del beb recin
pero est respirando fcilmente y requerido y las acciones indicadas en nacido, la respuesta ser
exhibe buen tono muscular. Esta las etapas tempranas del diagrama de prcticamente siempre respiratoria,
situacin ocurrir en ms del 10% de flujo. Los oxmetros, una fuente de antes que cardaca. Una observacin
los nacimientos y el Comit cree que aire comprimido y las mezcladoras relacionada es que algunos
estos bebs no deben ser alejados de de oxgeno/aire debern estar resucitadores de recin nacidos
sus madres, ya que pueden realizarse disponibles de inmediato en el rea aparentemente inician compresiones
ms evaluaciones con una mnima de parto y ahora se recomienda su torcicas antes de asegurar una
interrupcin de sus primeros uso siempre que el oxgeno ventilacin adecuada. Por lo tanto, se
momentos con su nuevo hijo o hija. complementario continuo sea insert un paso adicional en el
En segundo lugar, se ha publicado necesario, y siempre que se alcance diagrama de flujo, involucrando una
mucha ms evidencia para fortalecer la etapa en el diagrama de flujo nueva ayuda nemotcnica (MR
nuestra opinin de que el aumento donde se establece presin positiva, SOPA) para asegurar la provisin de
de los niveles de oxgeno en sangre ya sea como ventilacin con presin la ventilacin adecuada.
por encima de aquellos presentes en positiva (PPV) o como presin Hay un sinfn de cambios ms
bebs sanos nacidos a trmino no positiva continua en las vas areas pequeos pero importantes en esta
ofrece ninguna ventaja y que la (CPAP). Se agreg una tabla para nueva edicin que podran pasarse
administracin de un exceso de designar los objetivos de Spo2, que por alto si no se lee atentamente.
oxgeno puede lesionar los tejidos fueron definidos mediante estudios Preste atencin al mayor nfasis en
que han estado comprometidos de bebs sanos a trmino. Adaptarse las etapas posteriores del diagrama
previamente. Por lo tanto, la nueva este cambio representar un desafo de flujo al establecer el acceso
edicin presenta nuevas estrategias para algunos hospitales pequeos y vascular, un menor nfasis de la
para evitar la hiperoxemia. Adems, centros de nacimiento que podran administracin endotraqueal de
varios estudios han demostrado que no tener todos los insumos adrenalina y algunos cambios en la
la cianosis puede ser normal durante mencionados anteriormente como dosis endotraqueal de adrenalina, si
los primeros minutos luego del equipo estndar. se utiliza. Adems, hay algunas
nacimiento y que el color de la piel En tercer lugar, si bien las nuevas estrategias nuevas sugeridas para
puede ser un mal indicador de la recomendaciones para la mantener calientes a los bebs con
saturacin de oxgeno. Por lo tanto, reanimacin de nios mayores y bajo peso al nacer (ELBW) durante
el color ha sido eliminado de la lista adultos han desplazado el foco a la el proceso de reanimacin o
de signos clnicos principales a importancia de las compresiones estabilizacin, y un mayor respaldo a
menos que se considere que la torcicas, con un nfasis reducido en considerar la hipotermia teraputica
cianosis es persistente y la la ventilacin (C-A-B ms que para el beb a trmino que
observacin del color ha sido A-B-C), la evidencia contina experiment un evento
reemplazada por la oximetra como apoyando la importancia principal hipxico-isqumico importante. Hay
un medio ms confiable para juzgar de asegurar una ventilacin otros cambios diseminados a lo largo
la necesidad de oxgeno. El Comit adecuada (A-B-C) al reanimar un del programa, por lo que
lleg al consenso de que si la recin nacido. Al enfrentarse a esta recomendamos que incluso los
reanimacin es de esperar o es diferencia, algunos estudiantes estudiantes ms experimentados lean
necesaria, el objetivo debe ser preguntan Cul es la edad por completo el programa nuevo.
intentar hacer coincidir el aumento apropiada para cambiar de ABC al Adems, la publicacin de Pautas al
de la oxigenacin de la sangre con la nuevo CAB? Si bien no hay datos dorso del libro de texto y el Manual
exhibida por el beb nacido a definitivos con los cuales guiarse en del Instructor resumen la mayora de
trmino sano sin riesgos. Estas este enigma, probablemente la los nuevos detalles.
observaciones y la recomendacin respuesta ms simple sea considerar La produccin del PRN pudo ser
darn como resultado algunas la etiologa probable de la afectacin posible gracias a los esfuerzos de una
REANIMACIN NEONATAL ix
Prlogo
gran cantidad de personas y varias Programa y la produccin de los Lab y Hypix Media por su trabajo en
organizaciones. Las relaciones de materiales de apoyo reflejan el DVD del libro de texto. Tambin
colaboracin de la AHA, AAP, inversin de tiempo, innovacin y debo mencionar a nuestro socio de
ILCOR y el Subcomit Peditrico de esfuerzo personal tal vez an alianza estratgica, Laerdal Medical,
la AHA brindaron la infraestructura mayores. La innovacin, el por su apoyo en el desarrollo de
para desarrollar recomendaciones conocimiento y el pensamiento nuevas tecnologas y herramientas
que se basan ms en la evidencia y, creativo de Lou Halamek han sido la educativas que ayudan a incrementar
por lo tanto, estn respaldadas a fuerza conductora detrs del nuevo la eficacia de la capacitacin de
nivel internacional. Los miembros enfoque del PRN en el desempeo destrezas a travs de Simply NRP y
del Comit Directivo del PRN, de la reanimacin coordinada ms SimNewB y su catlogo de
listados al frente de este libro, que la simple adquisicin de escenarios de aprendizaje. Lo que es
debatieron incansablemente la conocimientos, y su equipo de ms importante, este programa le
evidencia y alcanzaron el consenso especialistas de educacin y debe su xito al compromiso de la
en una multitud de produccin en el CAPE (Center for AHA y la devocin de la AAP
recomendaciones, permaneciendo Advanced Pediatric and Perinatal respecto a mejorar y mantener la
sensibles a las implicaciones Education Center [Centro para salud infantil. No obstante, todos los
prcticas del cambio. En particular, Educacin Avanzada Peditrica y involucrados en la produccin de
Gary Weiner es reconocido por su perinatal] de Stanford) merece este complejo y ambicioso proyecto
pensamiento innovador, que muchos elogios por dirigir al PRN estarn de acuerdo que una persona
condujo al nuevo formato del hacia un objetivo de mejora real de es realmente responsable de hacer
diagrama de flujo y a la creacin de la mortalidad y morbilidad perinatal, que cada componente estuviera en
MR SOPA. Jane McGowan y ms que solamente lograr la su lugar dentro del presupuesto y el
Jeanette Zaichkin son excelentes capacidad de hacerlo. marco de tiempo necesario. Ella
coeditoras, con Jeanette Otras personas que deben ser tambin merece un reconocimiento
constantemente recordndonos reconocidas especficamente son especial por su percepcin al
cmo seran interpretadas las Jeanette Zaichkin (Manual del reconocer dnde el PRN no siempre
recomendaciones en el mundo real. Instructor, DVD del Instructor, puede ser la estrategia ms eficaz y
Agradecemos a Jill Rubino por su Simply NRP y esencialmente todos por defender y facilitar el desarrollo
impecable correccin, como a los dems aspectos del PRN), Jerry de las nuevas iniciativas relacionadas
Theresa Wiener por su pericia en Short (pericia en diseo educativo como Helping Babies Breathe para
produccin y el xito de la nueva durante todo el programa y ms regiones con recursos menos
capacidad multicolor. Los miembros recientemente con el examen en abundantes que las del mundo
del personal Sheila Lazier y su lnea), Steven Ringer, por sus desarrollado. Gracias, Wendy Simon,
sucesora Rachel Poulin trabajaron contribuciones de filmacin para el por todo lo que has hecho y
incansablemente para coordinar las DVD y el liderazgo en la transicin a continas haciendo para mejorar las
tareas y mantenernos la prueba en lnea, Cochairs Lou perspectivas de una vida saludable
razonablemente dentro del Halamek y Jane McGowan por su para los bebs recin nacidos en
cronograma pese a los desafos excelente liderazgo del Comit todo el mundo.
involucrados al crear un proyecto Directivo del PRN; Jeff Perlman por
complicado con un grupo de su vasto conocimiento de la
ocupados profesionales, bibliografa y consejo constante de
principalmente voluntarios. mantener nuestra adhesin a la
Si bien este libro de texto oficia de evidencia; y Dana Braner, JoDee
fundamento del contenido del PRN, Anderson, Susanna Lai y Scott John Kattwinkel, MD, FAAP
la estructura en evolucin de la Runkel y sus equipos en Oregon
estrategia de nacimiento del Health & Science University Media
x
Generalidades del curso
para Proveedores o
Reanimadores del PRNTM
Programa de
Reanimacin Neonatal
Pautas cientficas para la reanimacin neonatal
Los materiales del Programa de Reanimacin Neonatal (PRN) se basan en las Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care of the Neonate (Pautas para la
Reanimacin Cardiovascular y Atencin Cardiovascular de Emergencia para el Neonato) de la
Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Asociacin Americana del Corazn (AHA)
(Circulation. 2010;122:S909-S919). El Anexo incluye una reimpresin de estas pautas. Consulte esas
pginas si tiene preguntas acerca del fundamento de las recomendaciones actuales del programa.
Las Pautas, publicadas originalmente en octubre de 2010, se basan en el consenso cientfico de
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation). Las hojas de trabajo basadas en
evidencia, preparadas por miembros de ILCOR, que sirven como base para ambos documentos,
pueden verse en el rea cientfica del sitio web del PRN en www.aap.org/nrp.
Nivel de responsabilidad
El Curso de Proveedor o Reanimador del PRN de duracin estndar consiste en 9 lecciones; sin
embargo, los participantes califican para recibir una Credencial de realizacin del curso si
completan un mnimo de lecciones, las Lecciones 1 a 4 y la Leccin 9. Las responsabilidades de
reanimacin varan de un hospital a otro y es posible que en su caso se requiera trabajar nicamente
con los requisitos mnimos del curso y, tal vez, lecciones adicionales adecuadas a su nivel de
responsabilidad. Por ejemplo, en algunas instituciones el personal de enfermera puede ser
responsable de intubar al recin nacido, pero en otros puede ser el mdico o terapeuta respiratorio.
La cantidad de lecciones que necesitar para completarlo depende de su nivel personal de
responsabilidad y la poltica de su hospital respecto a los requisitos de finalizacin del curso.
Antes de comenzar el curso debe tener una idea clara de sus responsabilidades exactas. Si tiene
alguna pregunta acerca del nivel de sus responsabilidades durante la reanimacin, consulte a su
instructor o supervisor.
Nota especial: la reanimacin neonatal es ms efectiva cuando es realizada por un equipo designado
y coordinado. Es importante que conozca las responsabilidades de la reanimacin neonatal de los
miembros del equipo que trabajan con usted. La prctica peridica entre los miembros del equipo
facilitar la atencin coordinada y eficaz del recin nacido.
REANIMACIN NEONATAL xi
Generalidades del curso para Proveedores o Reanimadores del Programa de Reanimacin Neonatal
Se aconseja a los participantes que utilicen Simply NRP antes de asistir a un curso del PRN.
Simply NRP es un kit de aprendizaje autodirigido que ofrece instrucciones prcticas en video de
las destrezas esenciales en las primeras cuatro lecciones del PRN. El kit permite a los estudiantes
practicar las destrezas utilizando el equipo requerido para reanimacin neonatal, incluida la
ventilacin con mscara de oxgeno y compresiones torcicas.
Los participantes califican para recibir una Credencial de realizacin del curso si completan con
xito un mnimo de lecciones, las Lecciones 1 a 4 y la Leccin 9. Esta verificacin de participacin
no es emitida el da del curso. Los instructores distribuirn las Credenciales de realizacin del curso
despus de que el personal de soporte vital de la AAP reciba y procese la lista de asistencia. Las
Credenciales de realizacin del curso no sern distribuidas el da del curso.
Para obtener ms informacin sobre las pruebas en lnea, visite www.healthstream.com/hlc/aap o
http://www.aap.org/nrp.
Precauciones estndar
Los centros para control y prevencin de enfermedades de EE.UU. recomiendan tomar
precauciones estndar siempre que haya riesgo alto de exposicin a la sangre o fluidos corporales y
el estado de infeccin potencial del paciente sea desconocido, como precisamente es el caso en la
reanimacin neonatal.
Todos los fluidos de los pacientes (sangre, orina, heces, saliva, vmito, etc.) deben ser tratados como
potencialmente infecciosos. Es preciso usar guantes al reanimar a un recin nacido, y la persona que
realiza el rescate no debe usar su boca para aplicar succin a travs de un dispositivo de succin. Se
debe evitar la reanimacin boca a boca, teniendo siempre a mano una bolsa de reanimacin con
mascarilla o un resucitador en T para usar durante la reanimacin. Es preciso usar mscaras y
anteojos protectores o mscaras durante los procedimientos que probablemente generen gotas de
sangre u otros lquidos corporales. Es preciso usar batas o delantales durante los procedimientos
xii
que probablemente generen salpicaduras de sangre u otros lquidos corporales. Las salas de parto
deben contar con bolsas de reanimacin, mscaras, laringoscopios, tubos endotraqueales,
dispositivos de succin mecnica y los escudos de proteccin necesarios.
Generalidades y principios
sobre reanimacin
El programa de reanimacin neonatal (PRNMR) lo ayudar a aprender a reanimar
recin nacidos. Al estudiar este libro y practicar las destrezas, usted aprender a ser
un integrante valioso del equipo de reanimacin.
En el programa se ensean muchos conceptos y destrezas. Sin embargo, el
siguiente es el concepto fundamental en el que se hace hincapi durante todo el
programa:
La ventilacin de los
pulmones del beb es
la medida ms
importante y eficaz en
la reanimacin
neonatal.
1
Generalidades y principios sobre reanimacin
2
LECCIN 1
Evaluar el riesgo del beb de requerir reanimacin
Necesario para todo Proporcionar calor
recin nacido Poner en posicin, despejar las vas respiratorias, si es necesario
Secar, estimular para que respire
Proporcionar compresiones
torcicas
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
1. Aproximadamente el ______________________% de los recin nacidos
necesitar algn tipo de asistencia para comenzar a respirar regularmente.
2. Aproximadamente el ______________________% de los recin nacidos
necesitar importantes medidas de reanimacin para sobrevivir.
3. Una cuidadosa identificacin de los factores de riesgo durante el embarazo
y el trabajo de parto puede identificar a todos los bebs que requerirn
reanimacin. (Verdadero) (Falso).
4. Cuando se reanima a recin nacidos las compresiones torcicas y los
medicamentos (rara vez) (frecuentemente) son necesarios.
3
Generalidades y principios sobre reanimacin
4
LECCIN 1
Conducto
arterioso
Arteria
pulmonar
Pulmn Pulmn
Corazn
Figura 1.2. Derivacin de sangre a travs del conducto arterioso y fuera del pulmn antes del nacimiento
5
Generalidades y principios sobre reanimacin
Conducto arterioso
Sangre enriquecida Esta disminucin de la resistencia,
con oxgeno en la aorta
cerrndose junto con el aumento de la presin
sangunea sistmica, conduce a un
importante aumento del flujo
sanguneo pulmonar y una
disminucin en el flujo a travs del
conducto arterioso. El oxgeno de los
Arteria
alvolos es absorbido por la sangre en
pulmonar los vasos pulmonares, y la sangre
enriquecida con oxgeno regresa al
Pulmn Pulmn lado izquierdo del corazn, donde es
bombeada hacia los tejidos del
cuerpo del recin nacido.
Figura 1.5. Interrupcin de la
Corazn
derivacin a travs del conducto En la mayora de las circunstancias, el
arterioso despus del nacimiento, aire proporciona suficiente oxgeno
la sangre fluye preferentemente (21%) para iniciar la relajacin de los
hacia los pulmones
vasos sanguneos pulmonares. A medida que aumentan los niveles de oxgeno
en la sangre y los vasos sanguneos pulmonares se relajan, el conducto arterioso
comienza a contraerse. La sangre desviada previamente a travs del conducto
arterioso ahora fluye a travs de los pulmones, donde recoge ms oxgeno para
transportar a los tejidos en todo el cuerpo (Figura 1.5).
Al finalizar esta transicin normal, el beb est respirando aire y usando sus
pulmones para transportar oxgeno a su sangre. Su llanto inicial y las
respiraciones profundas han sido lo suficientemente fuertes para ayudar a
desplazar el lquido de sus vas areas. El oxgeno y la distensin gaseosa de los
pulmones son el principal estmulo para que los vasos sanguneos pulmonares
se relajen. A medida que ingresa una cantidad adecuada de oxgeno a la sangre,
la piel del beb se vuelve gradualmente de gris/azul a rosada.
Si bien los pasos iniciales en una transicin normal ocurren en un lapso de
pocos minutos a partir del nacimiento, el proceso completo puede no
completarse hasta horas o incluso varios das despus del nacimiento. Por
ejemplo, los estudios han demostrado que, en recin nacidos normales nacidos
a trmino, puede tomar hasta 10 minutos lograr una saturacin de oxgeno de
90% o mayor. El cierre funcional del conducto arterioso puede no ocurrir hasta
12 a 24 horas despus del nacimiento, y la relajacin completa de los vasos
pulmonares no tiene lugar hasta despus de varios meses.
6
LECCIN 1
que las dificultades que se enfrentan despus del nacimiento reflejen problemas
con las vas areas del beb y/o los pulmones. A continuacin se describen
algunos de los problemas que podran afectar negativamente una transicin
normal:
Los pulmones podran no llenarse de aire incluso cuando est
presente una respiracin espontnea (ventilacin inadecuada). Las
primeras respiraciones del beb pueden no ser lo suficientemente fuertes
como para forzar el lquido fuera de los alvolos, o podra haber presencia
de material tal como el meconio bloqueando el ingreso de aire a los alvolos.
Como resultado, el oxgeno puede no llegar a la sangre que circula a travs
de los pulmones.
Puede no suceder el aumento esperado en la presin sangunea
(hipotensin sistmica). La prdida excesiva de sangre o hipoxia e
isquemia neonatal podran causar una contractilidad cardaca insuficiente o
bradicardia (baja frecuencia cardaca) y una baja presin arterial en el recin
nacido.
Las arteriolas pulmonares podran permanecer contradas despus
del nacimiento debido a una falla completa o parcial de distensin gaseosa
de los pulmones o una falta de oxgeno antes o durante el nacimiento
(hipertensin pulmonar persistente del recin nacido, HPPRN). Como
resultado, el flujo sanguneo hacia los pulmones se ve disminuido lo que
reduce el suministro de oxgeno a los tejidos corporales. En algunos casos,
las arteriolas pulmonares podran no relajarse incluso despus de que los
pulmones se llenen de aire.
7
Generalidades y principios sobre reanimacin
8
LECCIN 1
La frecuencia cardaca comienza a disminuir Apnea Apnea
primaria secundaria
prcticamente al mismo tiempo en el que el beb
comienza la apnea primaria. La presin sangunea
generalmente se mantiene hasta el comienzo de una
Frecuencia cardaca
apnea secundaria a menos que la prdida de sangre
haya provocado un cuadro previo de hipotensin Tiempo
(Figura 1.7). Presin arterial
5. Antes del nacimiento, los alvolos en los pulmones del beb estn
(colapsados) (expandidos) y llenos de (lquido) (aire).
6. El aire que llena los alvolos del beb durante una transicin normal
contiene _____________% de oxgeno.
9
Generalidades y principios sobre reanimacin
7. El aire en los pulmones del beb hace que las arteriolas pulmonares se
(relajen) (contraigan) de modo que el oxgeno se pueda absorber desde los
alvolos y sea distribuido a todos los rganos.
10
LECCIN 1
Evaluacin del efecto del Bloque A. Usted evala al recin nacido durante e
inmediatamente despus de estas primeras intervenciones, lo cual
generalmente no requieren ms de 30 segundos para completar. Debe evaluar
simultneamente las respiraciones y la frecuencia cardaca. Si el recin nacido
no est respirando (tiene apnea o boquea) o tiene una frecuencia cardaca por
debajo de 100 latidos por minuto (lpm), proceda inmediatamente con el Bloque
B (lado izquierdo). Si las respiraciones parecen forzadas o si el beb se ve
continuamente ciantico, proceda con el Bloque B (lado derecho).
B Bloque B (Respiracin). Si el beb tiene apnea o una frecuencia cardaca
por debajo de 100 lpm, comience inmediatamente a ayudar al beb a respirar
proporcionando VPP. Si el beb est respirando pero contina teniendo
dificultades respiratorias, muchos mdicos clnicos administran presin
positiva continua en las vas areas (CPAP) con una mscara, especialmente si
se trata de un beb prematuro. Si inicia VPP o CPAP, debe colocar un oxmetro
para determinar la necesidad de oxgeno suplementario. La tcnica de
oximetra y la interpretacin de la tabla de saturacin de oxgeno que se
muestra en el diagrama de flujo de reanimacin se analizarn en la Leccin 2.
Evaluacin del efecto del Bloque B. Despus de aproximadamente
30segundos de VPP, CPAP eficaz y/u oxgeno suplementario, evale
nuevamente al recin nacido para asegurarse de que la ventilacin sea
adecuada. Es fundamental asegurarse de que se est proporcionando
ventilacin eficaz antes de pasar a los pasos siguientes de la reanimacin. En la
mayora de los casos, con una tcnica de ventilacin adecuada, la frecuencia
cardaca aumentar por encima de los 100 lpm. Sin embargo, si la frecuencia
cardaca est por debajo de los 60 lpm, proceda con el Bloque C.
C Bloque C (Circulacin). Para apoyar la circulacin se comienza con las
compresiones torcicas. En este punto se recomienda la intubacin
endotraqueal, si no se hizo previamente, para facilitar y coordinar las
compresiones torcicas eficaces y la VPP.
Evaluacin del efecto del Bloque C. Despus de proporcionar las
compresiones torcicas y la VPP, evale al recin nacido nuevamente. Si la
frecuencia cardaca an est por debajo de los 60 lpm a pesar de la ventilacin
y las compresiones torcicas, proceda con el Bloque D.
D Bloque D (Medicamentos). Administre adrenalina mientras contina
con la VPP y las compresiones torcicas.
Evaluacin del efecto del Bloque D. Si la frecuencia cardaca permanece por
debajo de los 60 lpm, se continan y repiten las medidas de los Bloques C y D.
Esto est indicado mediante la flecha en U inferior.
Cuando la frecuencia cardaca mejora por encima de los 60 lpm, se
interrumpen las compresiones torcicas. La ventilacin con presin positiva se
contina hasta que la frecuencia cardaca est por encima de los 100 lpm y el
beb est respirando. Se puede administrar oxgeno suplementario y/o CPAP, si
es necesario, basndose en la saturacin de oxgeno medida mediante oximetra
de pulso (Spo2). Se debe tener cuidado de evitar que la Spo2 pueda superar el
95%. (Consulte la Leccin 2).
11
Generalidades y principios sobre reanimacin
S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2 B
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Evaluacin
S
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Considerar intubacin
Compresiones torcicas C
Coordinar con VPP
Adrenalina EV D
12
LECCIN 1
Usted decidir si un paso especfico es eficaz Nacimiento
mediante la evaluacin de cada uno de estos 3 Embarazo a trmino?
signos. Si bien evaluar los 3 signos en forma Respira o llora?
Tiene buen tono?
simultnea, una frecuencia cardaca baja es ms
importante para determinar si debe proceder
No
con el paso siguiente. Este proceso de
Calor, despejar las vas respiratorias si
*
evaluacin, decisin y accin se repite
es necesario, secar, estimular
frecuentemente durante la reanimacin.
Tenga en cuenta los siguientes puntos
importantes sobre el diagrama de flujo: No Respira con
FC menor a 100 lpm,
30 seg. boqueo o apnea? dificultad o cianosis
Hay 2 frecuencias cardacas que se deben persistente?
recordar: 60 lpm y 100 lpm. En general, una
frecuencia cardaca por debajo de los 60 lpm S
S
indica que se necesitan pasos de reanimacin
adicionales. Una frecuencia cardaca por VPP, vigilancia
* Despejar vas areas,
vigilancia de SPO2
de SPO2 considerar CPAP
encima de los 100lpm generalmente indica
60 seg.
que se pueden suspender los procedimientos
de reanimacin posteriores al Bloque A, a
menos que el paciente est apneico o FC menor a 100 lpm?
presente niveles persistentes de baja
saturacin de oxgeno.
S
Los asteriscos (*) indican puntos en los que
Implementar pasos
*
se debe considerar la intubacin correctivos de ventilacin
endotraqueal. El primer punto es para la
situacin especial de extraer meconio de la
va area; la intubacin en los dems puntos No
FC menor a 60 lpm?
de la reanimacin optimizar el paso ms
importante en la reanimacin neonatal
(ventilacin) y/o maximizar la eficacia de S
las compresiones torcicas. Considerar intubacin
*
Compresiones torcicas
Las acciones principales en la reanimacin Coordinar con VPP
neonatal estn dirigidas a la ventilacin de
los pulmones del beb (Bloques A y B). Una
vez que esto se logra, la frecuencia cardaca,
FC menor a 60 lpm?
la presin arterial y el flujo de sangre
pulmonar generalmente mejorarn en forma
S
espontnea, asumiendo que existe ventilacin
continua eficaz. Sin embargo, si los niveles de Adrenalina EV
oxgeno en sangre y en los tejidos son bajos,
es posible que el rendimiento cardaco deba
ser asistido mediante compresiones torcicas
y adrenalina (Bloques C y D) para que la sangre llegue a los pulmones para
recoger oxgeno. No comience el masaje cardaco hasta no haber asegurado
una ventilacin adecuada.
Si bien la entrega de oxgeno al corazn y otros tejidos es importante, el
exceso de oxgeno tambin puede lesionar los tejidos. Por lo tanto, a partir del
Bloque B ser importante guiar su uso de oxgeno suplementario colocando
un oxmetro al beb.
13
Generalidades y principios sobre reanimacin
14
LECCIN 1
Por qu no se usa el puntaje de Apgar para guiar
la reanimacin?
El puntaje de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin clnica
del recin nacido y es til para transmitir informacin sobre el estado general
del recin nacido y la respuesta a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin
debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de 1 minuto. Por lo tanto, el
puntaje de Apgar no se usa para determinar la necesidad de aplicar
tcnicas de reanimacin, qu pasos de la reanimacin son necesarios,
ni cundo ponerlos en prctica. Los 3 signos que usted usar para decidir
cmo y cundo aplicar las tcnicas de reanimacin (respiraciones, frecuencia
cardaca, y evaluacin de la oxigenacin por el color o mediante oximetra)
forman parte del puntaje. Dos elementos adicionales (tono muscular e
irritabilidad refleja) reflejan el estado neurolgico. Cabe destacar que los
valores de los elementos individuales del puntaje sern diferentes si el beb es
reanimado; por lo tanto, el registro debera indicar qu medidas de
reanimacin se tomaron, si se tom alguna, cada vez que se asigna un puntaje.
(Consulte el formulario especial en el Anexo de esta leccin).
El puntaje de Apgar se asigna normalmente a 1 minuto y nuevamente a
5minutos de haber nacido. Cuando el puntaje a los 5 minutos es menor que 7,
se deberan asignar puntajes adicionales cada 5 minutos durante un mximo de
20 minutos. Si bien el puntaje de Apgar no es un buen elemento pronstico de
resultados, el cambio del puntaje en momentos secuenciales despus del
nacimiento puede reflejar cmo est respondiendo el beb a los esfuerzos de
reanimacin. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en el Anexo al
final de esta leccin.
15
Generalidades y principios sobre reanimacin
16
LECCIN 1
Por qu los bebs prematuros presentan un
riesgo mayor?
Muchos de estos factores de riesgo pueden provocar que un beb nazca antes
de completar las 37 semanas de gestacin. Los bebs prematuros tienen
caractersticas anatmicas y fisiolgicas que difieren bastante de las de los
bebs nacidos a trmino. Estas caractersticas incluyen
Pulmones con deficiencia de surfactante, lo que puede dificultar la ventilacin
Desarrollo inmaduro del cerebro, que puede disminuir el impulso de respirar
Msculos dbiles, que pueden dificultar la respiracin espontnea.
Piel delgada, gran superficie, y menor cantidad de grasas, lo que contribuye
a una rpida prdida de calor
Mayor probabilidad de nacer con una infeccin
Vasos sanguneos muy frgiles en el cerebro, que pueden sangrar durante
perodos de estrs
Poco volumen de sangre, que aumenta la susceptibilidad de efectos
hipovolmicos de prdida de sangre
Tejidos inmaduros, que se pueden daar ms fcilmente debido al exceso de
oxgeno
Estos y otros aspectos de los bebs prematuros deben ponerlo en alerta para
buscar ayuda adicional cuando se prev un nacimiento de un beb prematuro.
Los procedimientos especficos y las precauciones asociadas con la reanimacin
de un beb prematuro se presentarn en la Leccin 8.
17
Generalidades y principios sobre reanimacin
para cada integrante. (En los casos de nacimientos mltiples, debe estar
presente un equipo completo en la sala de partos para cada beb).
Por ejemplo, si hay una enfermera de sala de partos en un nacimiento sin
complicaciones, esta enfermera podra desobstruir las vas areas y
proporcionar estimulacin tctil, y evaluar las respiraciones y la frecuencia
cardaca. Si un recin nacido no responde en forma adecuada, la enfermera
podra iniciar la VPP y pedir ayuda. Una segunda persona podra ayudar a
evaluar la eficacia de la VPP. Un mdico u otro profesional sanitario con
destrezas de reanimacin completa debe estar cerca y disponible para intubar la
trquea y asistir con compresiones torcicas y ventilacin coordinadas, y para
ordenar medicamentos.
En el caso de un nacimiento que se anticipa que ser de alto riesgo, podra ser
necesario tener 2, 3 o incluso 4 personas presentes en el nacimiento con
diferentes grados de destreza en las tcnicas de reanimacin. Una de ellas, con
destrezas de reanimacin completa, podra ser el lder del equipo y podra
probablemente ser el que posicione al beb, despeje las vas areas e intube la
trquea si fuera necesario. Las otras dos personas ayudaran en el
posicionamiento, la succin, el secado y la administracin de oxgeno. Estas
personas podran administrar VPP o compresiones torcicas segn las
indicaciones del lder. Una cuarta persona podra ser til para administrar
medicamentos y/o documentar los eventos.
18
LECCIN 1
Por lo tanto, las destrezas tales como la comunicacin eficaz y la asignacin de
tareas deben ponerse en prctica en forma regular en condiciones que sean lo
ms realistas posibles, de la misma forma que practica la ventilacin con bolsa
y mscara.
19
Generalidades y principios sobre reanimacin
20
LECCIN 1
Nacimiento S; permanece Cuidado de rutina
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? areas, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No
No Respira con
FC menor a 100 lpm,
30 seg. dificultad o cianosis
boqueo o apnea?
persistente?
S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
No
FC menor a 60 lpm?
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
21
Generalidades y principios sobre reanimacin
Generalid
Repaso
Re Nacimiento
Embarazo a trmino?
(La respuestas estn en la seccin
(Las Respira o llora?
Tiene buen tono?
anterior y al final de la leccin).
No
11. La reanimacin (debera) (no
debera) retrasarse hasta que est Calor, despejar las vas areas si
es necesario, secar, estimular
disponible el puntaje de Apgar de 1
minuto.
No Respira con
12. Los bebs prematuros pueden 30 seg. dificultad o cianosis
presentar desafos exclusivos durante persistente?
la reanimacin debido a
A. Capilares cerebrales frgiles que S
S
podran sangrar
Despejar vas areas,
B. Pulmones deficientes en vigilancia de SPO2
surfactante, lo que dificulta la considerar CPAP
60 seg.
ventilacin
C. Control deficiente de la
temperatura FC menor a 100 lpm?
D. Mayor probabilidad de una
infeccin
S
E. Todo lo anterior
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
13. Complete las partes faltantes del
diagrama.
A. Apnea o frecuencia cardaca
No
por debajo de ______________
B. Proporcione _______________ S
y aplique _______________
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
C. Frecuencia cardaca por debajo Coordinar con VPP
de _________
S
E. Introduzca una _____________
y administre _______________
15. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe(n) estar presente(s) en el nacimiento al menos
__________(cantidad) persona(s) experta(s), cuya nica responsabilidad sea la reanimacin y el manejo
del recin nacido.
22
LECCIN 1
16. Cuando en un nacimiento se anticipa un recin nacido deprimido, el
equipo de reanimacin (debera) (no debera) estar desempacado y listo
para usar.
17. A un beb que estaba teido con meconio y no se lo vio enrgico al nacer
se le succion meconio de la trquea y continu necesitando oxgeno
suplementario para mantener una saturacin de oxgeno medida mediante
oximetra de pulso (Spo2) 85%. En cuanto la frecuencia cardaca est
por encima de 100lpm, este beb debera recibir atencin
(de rutina) (post reanimacin).
Puntos clave
1. La mayora de los bebs recin nacidos son enrgicos. nicamente cerca
del 10% requerir algn tipo de asistencia y solo el 1% necesitar medidas
de reanimacin importantes (intubacin, compresiones torcicas, y/o
medicamentos) para sobrevivir.
5. El inicio de una ventilacin con presin positiva eficaz durante una apnea
secundaria generalmente da como resultado una rpida mejora de la
frecuencia cardaca.
7. Todos los recin nacidos requerirn una evaluacin inicial para determinar
si se necesita reanimacin.
23
Generalidades y principios sobre reanimacin
Puntos clavecontinuacin
8. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos 1 persona cuya nica
responsabilidad sea el beb y que sea capaz de iniciar la reanimacin. Ya
sea esa persona o alguien ms que est disponible de inmediato debe tener
las destrezas adicionales necesarias que se requieran para realizar una
reanimacin completa. Cuando se anticipa la necesidad de reanimacin,
debe estar presente personal adicional en la sala de partos antes de que
tenga lugar el nacimiento.
24
LECCIN 1
Repaso de la Leccin 1
(Las respuestas estn a continuacin).
5. Antes del nacimiento, los alvolos en los pulmones del beb estn
(colapsados) (expandidos) y llenos de (lquido) (aire).
6. El aire que llena los alvolos del beb durante una transicin normal
contiene _________% de oxgeno.
7. El aire en los pulmones del beb hace que las arteriolas pulmonares se
(relajen) (contraigan) de modo que el oxgeno se pueda absorber desde los
alvolos y sea distribuido a todos los rganos.
11. La reanimacin (debera) (no debera) retrasarse hasta que est disponible
el puntaje de Apgar de 1 minuto.
25
Generalidades y principios sobre reanimacin
Embarazo a trmino?
continuacin Respira o llora?
Tiene buen tono?
13. Complete las partes faltantes del
diagrama. No
17. A un beb que estaba teido con meconio y no estaba enrgico al nacer se le succion meconio de la
trquea y continu requiriendo oxgeno suplementario para mantener la saturacin de oxgeno medida
mediante un oxmetro de pulso (Spo2) 85%. En cuanto la frecuencia cardaca est por encima de
100lpm, este beb debera recibir atencin (de rutina) (post reanimacin).
18. Cuando se esperan mellizos, debe haber ______(cantidad) persona(s) presente(s) en la sala de partos
para integrar el equipo de reanimacin.
26
LECCIN 1
Respuestas a las preguntas de la Leccin 1
1. 10%.
2. 1%.
3. Falso.
6. El aire que llena los alvolos del beb durante una transicin normal
contiene 21% de oxgeno.
13. A. Apnea o frecuencia cardaca por debajo de 100 latidos por minuto.
B. Proporcione ventilacin con presin positiva y coloque un oxmetro
(Spo2).
C. Frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto.
D. Frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto.
E. Introduzca una va intravenosa (catter umbilical) y administre
adrenalina IV.
14. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos 1 persona experta.
27
Generalidades y principios sobre reanimacin
PRNTM No
Evaluacin constante
S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
28
LECCIN 1
Verificacin de conocimientos
Por qu es importante tener una rutina organizada para verificar la
presencia y el funcionamiento de los insumos y el equipo de reanimacin
antes de cada nacimiento?
Adems de verificar la presencia y el funcionamiento del equipo, qu otros
recursos deberan reunirse antes de un nacimiento identificado como de
alto riesgo?
Objetivos de aprendizaje
29
Generalidades y principios sobre reanimacin
30
LECCIN 1
Pasos de desempeo Detalles
Termorregulacin
Para muchos recin nacidos
prematuros
Bolsa o envoltorio de plstico
Almohadilla calentadora de
activacin qumica
Incubadora para traslado
Otros Estos artculos pueden ser especficos
Artculos especficos para la unidad para su unidad.
Disee la lista de verificacin del equipo
que cumpla con los requisitos de su
centro.
Not algo en esta lista de verificacin del equipo que est faltando, que
sea especfico para su entorno de nacimiento? Qu cambiara en esta lista
de verificacin?
31
Generalidades y principios sobre reanimacin
Anexo
Suministros y equipo de reanimacin neonatal
Equipo de succin
Pera de goma
Succin mecnica y tubos
Catteres de succin, 5F o 6F, 8F, 10F, 12F o 14F
Sonda de alimentacin 8F y jeringa de 20ml
Aspirador de meconio
Equipo de bolsa y mscara
Dispositivo para proporcionar ventilacin con presin positiva, capaz de
suministrar 90% a 100% de oxgeno.
Mscaras, tamaos para recin nacidos y bebs prematuros (se prefieren
mscaras con bordes acolchonados)
Fuente de oxgeno
Fuente de aire comprimido
Mezclador de oxgeno para mezclar oxgeno y aire comprimido con un
flujmetro (velocidad de flujo de hasta 10 l/min) y tubos
Oxmetro de pulso y sonda de oxmetro
Equipo de intubacin
Laringoscopio de hojas rectas, n. 0 (prematuro) y n. 1 (a trmino)
Bombillas y bateras adicionales para el laringoscopio
Tubos endotraqueales, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0mm de dimetro interno (DI)
Estilete (opcional)
Tijeras
Cinta o dispositivo para asegurar el tubo endotraqueal
Esponjas de alcohol
Detector de CO2 o capngrafo
Va area con mscara larngea
Medicamentos
Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/ml), ampollas de 3ml o 10ml
Cristaloide isotnico (solucin salina normal o lactato de Ringer) para
expansin de volumen, 100 o 250ml
Dextrosa al 10%, 250 ml
Solucin salina normal para enjuagues
Suministros para cateterizacin de vaso umbilical
Guantes estriles
Escalpelo o tijeras
Solucin de preparacin antisptica
Cinta umbilical
Catteres umbilicales, 3.5F, 5F
Llave de tres vas
Jeringas, 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
Agujas, calibre 25, 21, 18, o dispositivo de puncin para sistema sin aguja
32
LECCIN 1
Suministros y equipo de reanimacin neonatalcontinuacin
Varios
Guantes y proteccin personal adecuados
Calentador radiante u otra fuente de calor
Superficie de reanimacin firme y acolchonada
Reloj con segundero (cronmetro opcional)
Mantas o campos
Estetoscopio (con cabeza neonatal)
Cinta, 1/2 o 3/4pulgadas
Monitor cardaco y electrodos u oxmetro de pulso y sonda (opcional para la
sala de partos)
Vas areas orofarngeas (tamaos 0, 00, y 000 o 30, 40, y 50mm de largo)
Para bebs muy prematuros
Hoja de laringoscopio tamao 00 (opcional)
Bolsa plstica de grado alimenticio que permite volver a cerrarse (1 galn de
volumen) o envoltorio plstico
Almohadilla calentadora de activacin qumica (opcional)
Incubadora porttil para mantener la temperatura del beb mientras se lo
traslada a la guardera
33
Generalidades y principios sobre reanimacin
34
LECCIN 1
Puntaje de Apgar
El puntaje de Apgar describe la condicin del recin nacido inmediatamente
despus del nacimiento y, cuando se aplica correctamente, proporciona un
mecanismo estandarizado para registrar la transicin fetal a neonatal. A cada
uno de los 5 signos se le otorga un valor de 0, 1 o 2. Estos 5 valores luego se
suman, y la suma se convierte en el puntaje de Apgar. Las intervenciones de
reanimacin modifican los componentes del puntaje de Apgar, por lo tanto, las
medidas de reanimacin que se estn administrando en el momento en el que
se asigna el puntaje tambin deben registrarse. En la siguiente tabla se muestra
un formulario sugerido para completar en los nacimientos.
SIGNO 0 1 2
1 minuto 5 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos
Completamente
Color Azul o plido Acrociantico
rosado
Frecuencia
Ausente 100 lpm 100 lpm
cardaca
Irritabilidad Llanto o retiro
Sin respuesta Mueca
refleja activo
Movimiento
Tono muscular Flcido Algo de flexin
activo
Llanto dbil;
Respiracin Ausente Buen llanto
hipoventilacin
TOTAL
Comentarios:
Reanimacin
Minutos 1 5 10 15 20
Oxgeno
VPP/CPAP nasal
TET
Compresiones
torcicas
Adrenalina
35
L E C C I N
Pasos iniciales de la
reanimacin
En la Leccin 2, aprender lo siguiente:
Decidir si un recin nacido necesita ser reanimado.
Despejar las vas areas y realizar los dems pasos iniciales de
reanimacin.
Reanimar a un recin nacido cuando hay presencia de meconio.
Administrar oxgeno de flujo libre y/o presin positiva continua
en las vas areas cuando sea necesario.
Conectar un oxmetro e interpretar sus lecturas.
37
Pasos iniciales de la reanimacin
Caso 1.
Nacimiento sin complicaciones
Una mujer de 24 aos de edad ingresa al hospital en trabajo de parto activo,
con embarazo a trmino. El saco amnitico se rompi 1 hora antes, y el lquido
amnitico era transparente. El cuello del tero se dilat progresivamente y,
luego de varias horas, nace una nia por nacimiento natural, en presentacin
ceflica.
Se pinza y corta el cordn. La beb comienza a llorar y se la seca con un campo
tibio.
Se muestra activa y llora, se observa que tiene buen tono muscular y, por lo
tanto, se la ubica sobre el pecho de la madre para que se mantenga caliente y
para seguir con la transicin, a medida que su color se torna cada vez ms rosa.
Cuidado de rutina
S; permanecer
Proporcionar calor
Embarazo a trmino? con la madre
Despejar las vas
Respira o llora?
areas, si es necesario
Tiene buen tono?
Secar
Evaluacin constante
38
LECCIN 2
Caso 2.
Reanimacin en presencia de lquido amnitico
teido con meconio
Una mujer multpara, con embarazo a trmino, se presenta con principio de
trabajo de parto. Poco despus de su internacin, se rompe el saco amnitico y
se observa que el lquido contiene meconio. El monitoreo de la frecuencia
cardaca fetal muestra un patrn de Categora II (patrn indeterminado que
necesita evaluacin, vigilancia y posiblemente otras pruebas para garantizar el
bienestar del feto). Se decide permitir un nacimiento natural.
Inmediatamente despus del nacimiento, el beb exhibe un tono pobre y
mnimos esfuerzos respiratorios. Se lo coloca bajo un calentador radiante
mientras se le retira el meconio de la orofaringe con un catter de succin de
calibre ancho. Se intuba la trquea y se aplica succin por el tubo endotraqueal,
a medida que se retira lentamente de la trquea, pero no se recupera nada de
meconio. El beb contina exhibiendo esfuerzos respiratorios dbiles.
Se seca al beb con un campo tibio y se le estimula para que respire, dndole
pequeos "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies. Al mismo tiempo,
se reubica la cabeza para despejarle las vas areas. Inmediatamente comienza a
respirar mejor, y al medir la frecuencia cardaca es de ms de 120 latidos por
minuto (lpm). Como sigue ciantico a ms de 5 minutos de haber nacido, se le
administra oxgeno suplementario sosteniendo una mscara de oxgeno cerca
de su cara, a la vez que se le coloca una sonda de oximetra en la mano derecha.
La lectura del oxmetro es superior al valor esperado que se ve en el diagrama
de flujo, por lo que se retira gradualmente el oxgeno para que los valores
queden dentro del rango.
10 minutos despus de haber
nacido, el beb respira regularmente
y su saturacin de oxgeno, segn la S; permanece Cuidado de rutina
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
medicin por oximetra de pulso Respira o llora? Despejar las vas
(Spo2) se acerca al 90%, por lo que Tiene buen tono? areas, si es necesario
Secar
se retira gradualmente el oxgeno Evaluacin constante
suplementario sobre la base de las No
lecturas del oxmetro. Ahora tiene Calor, despejar las vas areas si
una frecuencia cardaca de 150 lpm es necesario, secar, estimular
No
y permanece de color rosa con una
Spo2 de entre 90 y 95% sin oxgeno
suplementario. Se lo coloca sobre el Respira con
FC menor a 100 lpm, No
pecho de la madre, con el oxmetro boqueo o apnea? dificultad o cianosis
persistente?
an conectado, para continuar la
transicin, mientras se observan SPO2 preductal meta
atentamente y se controlan con despus del nacimiento
frecuencia los signos vitales y la 1 min 60%-65%
2 min 65%-70%
actividad, para detectar un posible
3 min 70%-75%
deterioro.
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
10 min 85%-95%
39
Pasos iniciales de la reanimacin
Figura 2.1. Recin nacido en riesgo: buen tono. Este beb es apenas Figura 2.2. Recin nacido en riesgo: mal tono. El bajo tono de este
prematuro y pequeo para su edad de gestacin. No obstante, su tono beb es peor de lo que se prevea por el hecho de ser prematuro.
es excelente.
40
LECCIN 2
Cules son los pasos iniciales y cmo se
administran?
Si el beb nace a trmino y se muestra vigoroso, se pueden administrar los
Pasos iniciales
pasos iniciales de manera modificada, tal como se describe en la Leccin 2
(pgina 20, en "Cuidado de rutina"). Proporcione calor
Una vez que decida si se necesita o no reanimacin, se debe comenzar con los Ponga en posicin; despeje las
pasos iniciales en pocos segundos. Si bien estn enumerados como "iniciales" y vas areas (segn sea
necesario)
se mencionan en un orden particular, deben aplicarse durante todo el proceso
de reanimacin. Seque, estimule y vuelva a
poner en posicin
Proporcione calor.
El beb debe colocarse bajo un calentador radiante, para que el equipo de
reanimacin pueda acceder a l fcilmente; adems el calor radiante ayuda a
reducir la prdida de calor (Figura 2.3). No hay que cubrir al beb con mantas
ni campos. Deje al beb descubierto para ofrecer una total visualizacin y
permitir que el calor radiante le llegue. Si sospecha que el beb tiene una asfixia
importante, es preciso tener especial cuidado de no darle demasiado calor.
Despeje las vas areas extendiendo ligeramente el cuello.
El beb debe colocarse boca arriba o de lado, con el cuello ligeramente
extendido en la posicin de "olfateo". Esto alinear la faringe posterior, la
laringe y la trquea, y facilitar la entrada de aire irrestricta. Esta alineacin en
decbito dorsal tambin es la mejor posicin para la ventilacin asistida con
una mscara y/o para la colocacin de un tubo endotraqueal. El objetivo es
mover la nariz del beb lo ms atrs posible, en posicin anterior, creando as Figura 2.3. Calentador radiante para
la posicin de "olfateo". reanimacin de recin nacidos
Es preciso tener cuidado para evitar una hiperextensin o flexin del cuello, ya
que cualquiera de esas dos podra restringir la entrada de aire (Figura 2.4).
Correcto
41
Pasos iniciales de la reanimacin
Presencia de meconio?
No S
Beb vigoroso?*
S No
42
LECCIN 2
Introduzca un tubo endotraqueal en la
trquea.
Conecte el tubo endotraqueal a una fuente
de succin. (Se necesitar un dispositivo
de aspiracin especial.) (Figura 2.6)
Aplique succin durante varios segundos
cuando el tubo est en la trquea, y
contine a medida que el tubo se vaya
retirando lentamente. Puede que resulte
til contar "1 (uno, dos, tres), 2 (uno, dos,
tres), 3 (uno, dos, tres), retiro".
Repita el proceso segn sea necesario
hasta que se extraiga muy poco meconio
adicional o hasta que la frecuencia
cardaca del beb indique que es preciso
proceder sin demora con la reanimacin
(Figura 2.7). Figura 2.6. Visualizacin de la glotis y succin de meconio de la trquea con un
laringoscopio y un tubo endotraqueal. (Consulte la Leccin 5 para obtener ms
detalles).
A B
C D
Figura 2.7.
A. Beb flcido cubierto de meconio.
B. Reanimador preparndose para intubar.
C. Se introdujo el tubo endotraqueal, se conect a ste un dispositivo de aspiracin de meconio y se est por
conectar la sonda de succin.
D. El puerto de control de succin est ocluido, para poder succionar el meconio de la trquea a medida que se
retira el tubo.
43
Pasos iniciales de la reanimacin
44
LECCIN 2
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
(1) _________________________________________________
(2) _________________________________________________
(3) _________________________________________________
A B C
45
Pasos iniciales de la reanimacin
luego la nariz
Precaucin: cuando succione, en particular
Figura 2.8. Succin en boca y nariz: B cuando use un catter, tenga cuidado de no
antes que N
succionar enrgica ni profundamente. La
estimulacin de la faringe posterior durante
los primeros minutos despus del nacimiento
puede provocar una reaccin vagal, causando
bradicardia o apnea grave. La succin breve y
suave con una pera de goma suele ser lo
adecuado para retirar secreciones.
46
LECCIN 2
Una vez limpias las vas areas, qu debe
hacerse para prevenir una futura prdida de calor
y para estimular la respiracin?
A menudo, colocar al beb en la posicin correcta y
succionar las secreciones proporcionar la estimulacin
suficiente para que empiece a respirar. Secarlo tambin
brindar estimulacin. Secar el cuerpo y la cabeza
tambin impide que pierda calor. Si hay 2 personas
presentes, la segunda persona puede estar secando al
beb mientras la primera est colocando en posicin y
despejando las vas areas.
Como parte de la preparacin para una reanimacin,
debe tener a mano varios campos o mantas absorbentes,
previamente calentadas. Inicialmente, el beb se coloca
en uno de estos campos, que se puede usar para secar la Figura 2.9. Recin nacido inmediatamente despus del nacimiento.
mayor parte del lquido. Luego, se debe desechar ese Secarlo y quitarle las mantas o campos hmedos probablemente
campo y usar campos o mantas limpias, previamente estimule la respiracin y evite que el cuerpo se enfre.
calentadas, para seguir secndolo y continuar con la
estimulacin (Figuras 2.9 y 2.10).
Cuando seque al beb, y de ah en
adelante, asegrese de mantener la Secar bien
cabeza en la posicin de "olfateo" para
mantener en buena posicin las vas
areas.
NOTA: las estrategias adicionales para
reducir la prdida de calor en bebs
prematuros se describirn en la
Leccin 8.
Reubicacin
de la cabeza
Figura 2.10. Seque al beb y qutele las mantas o campos hmedos para evitar la prdida
de calor, y vuelva a colocar la cabeza de modo tal de asegurar la apertura de las vas areas
47
Pasos iniciales de la reanimacin
48
LECCIN 2
Qu formas de estimulacin pueden ser
peligrosas?
Determinadas acciones que solan usarse en el pasado para brindar
estimulacin tctil a recin nacidos apneicos, tales como palmadas en la
espalda o en las nalgas, o sacudir al beb, pueden hacer dao al beb y no
deben emplearse.
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
8. Ponga una marca junto a las formas correctas de estimular a un recin nacido.
49
Pasos iniciales de la reanimacin
50
LECCIN 2
Nacimiento
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
No
S
S
Despejar vas areas, SPO2 preductal meta
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2 despus del nacimiento
de SPO2 Considerar CPAP 1 min 60%-65%
60 seg. 2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
10 min 85%-95%
51
Pasos iniciales de la reanimacin
52
LECCIN 2
Cmo funciona un oxmetro y cmo se
usa?
Un oxmetro (Figura 2.15) mide el color de la sangre que fluye LPM SpO2(%)
por los capilares de la piel y lo compara con el color conocido de
la sangre con variados contenidos de oxgeno. El oxgeno es
transportado por la hemoglobina contenida en los glbulos 90
95
85
200
130
rojos. La hemoglobina que no tiene oxgeno es de color azul, y la
100
Un oxmetro tiene una sonda que contiene una pequea fuente de luz y un
detector de luz (Figura 2.6A). La sonda se coloca en la piel, la luz brilla a travs
de la piel, se refleja en los glbulos rojos de los capilares de la piel y el sensor la
detecta. El sistema de circuitos del oxmetro convierte la seal del sensor en un Lo instamos a mirar este video
nmero, que se muestra en el monitor y que significa el porcentaje de oxgeno en el DVD que acompaa a este
que est saturando la hemoglobina. Como la sangre de los capilares es pulstil, libro de texto: "Using Pulse
el oxmetro tambin puede exhibir una frecuencia cardaca precisa. Oximetry" (Uso de oximetra de
pulso)
La colocacin correcta de la sonda es importante por los siguientes motivos:
La sonda debe estar conectada a una zona de la piel y de tejidos lo
suficientemente delgada, con capilares lo suficientemente cerca de la Detector
de luz
Fuente
de luz
superficie como para que la fuente de luz pueda atravesar la piel con
facilidad y ser detectada por el sensor. En un beb, funciona bien el lado de
la mueca o la palma de la mano. A
La luz y el sensor deben estar correctamente orientados para que el sensor
pueda detectar la luz reflejada. La sonda debe envolver el tejido, para que el
sensor pueda "ver" la fuente de luz.
Usted desea que la sangre detectada por el oxmetro tenga la misma
saturacin de oxgeno que la sangre perfundida en los rganos vitales, como
el msculo cardaco y el cerebro. En los recin nacidos, esto implica colocar
la sonda del oxmetro en el brazo derecho (Figura2.16), que recibe sangre
de la aorta antes de que llegue al conducto arterioso. La sangre de la aorta
que atraviesa el conducto arterioso podra estar mezclada con sangre con
bajos niveles de oxgeno provenientes de la arteria pulmonar a travs del B
conducto, que puede permanecer abierto durante horas despus del
nacimiento. Figura 2.16. Sonda de oxgeno (A)
conectada a la mano de un beb en la
eminencia hipotenar
53
Pasos iniciales de la reanimacin
54
LECCIN 2
su apreciacin del color de la piel sugiere cianosis, querr confirmar dicha
apreciacin usando un oxmetro. Si las dificultades respiratorias empeoran
hasta el punto en que la frecuencia cardaca cae por debajo de los 100 lpm, o si
no es posible mantener la saturacin por encima del 90% pese al oxgeno al
100%, debe administrar ventilacin con presin positiva.
Mezclador
de oxgeno
Al flujmetro
21%
100%
Aire
(lnea
amarilla)
O2
(lnea
verde)
55
Pasos iniciales de la reanimacin
Reanimador en T
Tubo de oxgeno sostenido cerca de la boca y la nariz del beb (Figura 2.20)
Cualquiera sea el mtodo que use, la mscara debe sostenerse cerca de la cara,
para mantener la concentracin de oxgeno, pero no con tanta firmeza como
para que acumule presin dentro de la mscara (Figura 2.21).
Oxgeno Oxgeno
mezclado mezclado
Presin
del circuito
Liberacin Control
de la de presin
presin inspiratoria
mxima
Figura 2.21. Oxgeno de flujo libre administrado con bolsa inflada por flujo (izquierda) y por reanimador en T (derecha). Note cmo la
mscara no se sostiene ajustada sobre la cara, salvo que se est administrando presin positiva continua en las vas areas. Se necesitarn una
fuente de aire comprimido y un mezclador de oxgeno para administrar una concentracin variable de oxgeno.
56
LECCIN 2
Cmo decide cunto oxgeno suplementario
administrar?
Existe una controversia respecto a cunto oxgeno usar durante una
reanimacin neonatal. Las Guas de 2010 (vase el dorso del libro)
recomiendan que, durante la reanimacin de bebs nacidos a trmino, se inicie
la reanimacin con aire del ambiente y luego guiarse por oximetra para usar la
concentracin de oxgeno necesaria para alcanzar saturaciones de oxgeno que
se aproximen a las exhibidas por bebs nacidos a trmino, sin problemas, que
atraviesan una transicin normal. Tal como se describi anteriormente en esta
leccin, dichas saturaciones comienzan en el valor en el tero (~60%) y
aumentan gradualmente, durante un lapso de 10 minutos, al valor neonatal por
encima del 90%. (Ver la Figura 2.14 y la tabla en el diagrama de flujo). Si el
beb es prematuro (consulte la Leccin 8) o si se puede anticipar la necesidad
de reanimacin, alcanzar estas metas ser ms sencillo si se conecta el oxmetro
al principio del proceso de estabilizacin y se tiene a mano oxgeno mezclado.
57
Pasos iniciales de la reanimacin
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
11. Un recin nacido tiene bajo tono, respira con dificultad y est ciantico.
Los pasos iniciales son (marque todos los que correspondan).
58
LECCIN 2
12. Qu dibujos muestran la forma correcta de administrar oxgeno de flujo
libre a un beb?
A B C
13. Marque verdadero o falso para cada una de las siguientes afirmaciones
sobre la administracin de oxgeno:
VERDADERO FALSO
_______ ______ Los oxmetros son dispositivos que miden el Po2 de
la sangre.
_______ ______ En la sala de partos, la sonda del oxmetro siempre
debe colocarse en la mano o mueca derecha del
beb.
_______ ______ Es de esperar que la saturacin de oxgeno sea del
90% a los 2 minutos de edad.
_______ ______ Un beb ciantico y apneico debe recibir oxgeno de
flujo libre como tratamiento ideal.
59
Pasos iniciales de la reanimacin
Puntos clave
60
LECCIN 2
12. Use oximetra de pulso:
Cuando se prev la necesidad de reanimacin
Cuando se necesite ventilacin con presin positiva durante ms de
algunas respiraciones
Cuando la cianosis central es persistente
Cuando se administra oxgeno suplementario
Para confirmar su percepcin de cianosis
Repaso de la Leccin 2
(Las respuestas estn a continuacin).
(1) _________________________________________________
(2) _________________________________________________
(3) _________________________________________________
A B C
61
Pasos iniciales de la reanimacin
11. Un recin nacido tiene bajo tono, respira con dificultad y est ciantico.
Los pasos iniciales son (marque todos los que correspondan).
62
LECCIN 2
Repaso de la Leccin 2 continuacin
12. Qu dibujos muestran la forma correcta de administrar oxgeno de flujo
libre a un beb?
A B C
13. Marque verdadero o falso para cada una de las siguientes afirmaciones
sobre la administracin de oxgeno:
VERDADERO FALSO
_______ ______ Los oxmetros son dispositivos que miden el Po2 de
la sangre.
_______ ______ En la sala de partos, la sonda del oxmetro siempre
debe colocarse en la mano o mueca derecha del
beb.
_______ ______ Es de esperar que la saturacin de oxgeno sea del
90% a los 2 minutos de edad.
_______ ______ Un beb ciantico y apneico debe recibir oxgeno de
flujo libre como tratamiento ideal.
63
Pasos iniciales de la reanimacin
1. No necesita reanimacin.
13. Falso (los oxmetros miden la Spo2); Verdadero; Falso (se espera que la
Spo2 sea 65% a los 2 minutos de vida); Falso (un beb apneico debe
recibir ventilacin con presin positiva como tratamiento ideal).
64
LECCIN 2
Leccin 2: Pasos iniciales
Lista de verificacin del desempeo
Nacimiento Cuidado de rutina
S; permanece
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? areas, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No
S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
65
Pasos iniciales de la reanimacin
Objetivos de aprendizaje
66
LECCIN 2
Opcin 2: Lquido amnitico teido con meconio; recin nacido no vigoroso.
Ha nacido el beb.
Muestra de signos
vitales Pasos de desempeo Detalles
Aparentemente a Completa la evaluacin inicial al Este beb necesita los pasos iniciales, an sin el factor de riesgo
trmino nacer el beb. adicional del lquido amnitico teido con meconio.
No respira El estudiante hace 3 preguntas:
Flcido Nacido a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
FR - Apneico Recibe en el calentador radiante. Este es un beb "no vigoroso" teido de meconio.
FC - 70 lpm No lo seca ni lo estimula para
Tono - flcido respirar. La intubacin y el procedimiento de succin traqueal se
Evala la respiracin, la comentan en la Leccin 5.
frecuencia cardaca y el tono.
Indica que ser necesaria una
succin traqueal.
Se ha intubado y succionado al beb.
Continuar con cualquiera de las opciones a continuacin y comenzar con
"Se recibe en el calentador radiante".
Opcin 3: Lquido transparente, el recin nacido necesita los pasos iniciales
Ha nacido el beb.
A trmino - s Completa la evaluacin inicial al El instructor puede personalizar el escenario para cubrir las
FR - dbil nacer el beb necesidades del estudiante; cualquiera o todas las preguntas de
Tono - flcido El estudiante hace 3 preguntas: la evaluacin pueden generar el inicio de los pasos iniciales.
Nacido a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
Recibe al beb en el El estudiante debe pasar estos pasos rpidamente.
calentador radiante
Coloca en posicin la va area
Succiona la boca y la nariz
Seca con un campo o manta
Quita los campos o mantas
hmedas
Estimula dando pequeos
"latigazos" con los dedos en las
plantas de los pies o frotando
la espalda
FR - llanto Evala la frecuencia respiratoria y Si el estudiante considera que el beb est ciantico y necesita
FC - 120 lpm cardaca oxgeno suplementario, deber administrar oxgeno de flujo
Tono - bueno libre y conectar inmediatamente un oxmetro de pulso para
Color - ciantico confirmar la sospecha de cianosis.
"El beb tiene 3 minutos de nacido y parece ciantico"
Respira Inicia el oxgeno suplementario El oxgeno de flujo libre se puede administrar con mscara de
FC - 140 lpm Coloca la sonda del oxmetro en oxgeno, con bolsa inflada por flujo y mscara, con reanimador
Aparentemente la mano o mueca derecha y en T o con tubo de oxgeno. No se puede administrar a travs
ciantico luego la conecta al oxmetro. de la mscara de una bolsa autoinflable.
Confirma una seal confiable
garantizando que el audio/la luz
pulsante estn correlacionados
con la frecuencia cardaca real
del beb.
67
Pasos iniciales de la reanimacin
68
LECCIN 2
El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde
correctamente.
El instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante, para
permitir la autoevaluacin, como por ejemplo:
69
L E C C I N
Uso de dispositivos
de reanimacin para
ventilacin con presin
positiva
En la Leccin 3, aprender lo siguiente:
Cundo administrar ventilacin con presin positiva
Las similitudes y diferencias entre bolsas infladas por flujo,
bolsas autoinflables y reanimadores en T
Cmo evaluar la oxigenacin y manejar la administracin de
oxgeno a bebs que reciben ventilacin con presin positiva
Colocacin correcta de una mscara en el rostro del recin
nacido
Cmo probar y resolver problemas de dispositivos utilizados
para administrar ventilacin con presin positiva
Cmo administrar ventilacin con presin positiva con una
mscara facial y un dispositivo de presin positiva y evaluar si la
ventilacin es efectiva
71
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Caso 3.
Reanimacin con ventilacin con presin positiva
con bolsa y mscara
Se induce el trabajo de parto a una mujer de 20 aos, con hipertensin
provocada por su embarazo, a las 38 semanas de gestacin. Se notan varias
desaceleraciones tardas de la frecuencia cardaca fetal, pero el trabajo de parto
progresa rpidamente y pronto da a luz un beb de sexo masculino.
Est flcido y apneico, y se lo lleva al calentador radiante, donde una enfermera
lo coloca en la posicin correcta para despejarle las vas areas, a la vez que le
limpian la boca y la nariz con una pera de goma para eliminar las secreciones.
Se lo seca con campos tibios, le retiran el campo hmedo, se vuelve a colocar su
cabeza en la posicin correcta y se lo sigue estimulando para que respire,
dndole pequeas "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies.
No se percibe respiracin espontnea luego de estas acciones; por lo tanto, se
administra ventilacin con presin positiva (VPP) con bolsa, mscara, y
oxgeno al 21% (aire del ambiente). Llega una segunda persona para ayudar;
coloca un sensor de oxmetro en la mano derecha del beb y la conecta a un
oxmetro de pulso. El ayudante ausculta el pecho e informa que la frecuencia
cardaca es de 70 latidos por minuto (lpm) y que no est aumentando, la
saturacin es de 63% y no aumenta y no se escuchan sonidos respiratorios en
ninguno de los lados del pecho.
La enfermera inicia las medidas correctivas de ventilacin reaplicando la mscara
sobre la cara y volviendo a colocar correctamente la cabeza del beb para
despejarle las vas areas. El ayudante informa que sigue sin haber movimiento
de pecho ni sonidos respiratorios audibles. La enfermera deja de ventilar y
succiona rpidamente la boca y la nariz, abre la boca del beb y vuelve a intentar
la VPP; no obstante, sigue sin haber evidencia de ventilacin eficaz. La enfermera
aumenta la presin de inspiracin mientras su ayudante ausculta el pecho del
recin nacido, informando que no hay sonidos respiratorios bilaterales ni
elevacin del pecho. Se aumenta la presin nuevamente, a aproximadamente 30
cm de H2O. El ayudante informa que hay sonidos respiratorios bilaterales y
movimiento del pecho con cada ventilacin. El beb tiene unos 2 minutos de
nacido; la frecuencia cardaca es de 80 lpm y la saturacin de oxgeno es de 64%.
El ayudante aumenta la concentracin de oxgeno a 40%.
El ayudante controla el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardaca y la
saturacin de oxgeno del beb, mientras la enfermera aplica ventilacin al beb,
de manera eficaz, durante unos 30 segundos ms. En este momento, el beb
respira de manera espontnea, espordicamente, su frecuencia cardaca es de
120lpm y la saturacin de oxgeno es de 82% a los 3 minutos de nacido. El
mezclador de oxgeno se baja a 25%. El ayudante introduce rpidamente una
sonda orogstrica. La enfermera disminuye la frecuencia de ventilacin y observa
si hay mejora en los esfuerzos respiratorios, mientras el ayudante estimula al
72
LECCIN 3
beb para que respire. Cuando el recin nacido tiene 4 minutos de nacido, est
respirando espontneamente, la frecuencia cardaca es de 140 lpm, la saturacin
de oxgeno es de 87% y se suspende la VPP. Se suspende el oxgeno
suplementario de flujo libre, ya que la saturacin permanece por encima del 85%,
y se retira la sonda orogstrica. Se muestra el beb a la madre, y se la insta a
cargarlo mientras se explican los siguientes pasos a dar. Luego de algunos
minutos ms de observacin, se traslada al beb a la sala de recin nacidos para
el cuidado post-reanimacin, donde se controlan atentamente los signos vitales,
la oximetra y el estado de salud general del beb para anticipar posibles
problemas.
S
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Atencin posterior
a la reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
73
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
15
Presin inspiratoria pico (PIP): esta es la presin producida con cada
Presin
74
LECCIN 3
Cules son los distintos tipos de dispositivos de
reanimacin disponibles para ventilar a recin
nacidos?
Hay 3 tipos de dispositivos disponibles para ventilar a recin nacidos, y
funcionan de maneras diferentes.
75
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
La bolsa inflada por flujo , cuando no est en uso, queda colapsada como un
globo desinflado (Figura 3.3). Se infla slo cuando se introduce a la fuerza una
fuente de gas en la bolsa y la abertura de la bolsa est sellada, como cuando la
mscara est colocada bien ajustada sobre la cara de un beb o cuando el beb
est intubado y se adjunta la bolsa en el tubo endotraqueal. La presin
inspiratoria pico se controla mediante la velocidad de flujo del gas que ingresa,
Lo instamos a mirar este video en el ajuste de la vlvula de control de flujo y la fuerza con la que se aprieta la
el DVD que acompaa a este libro bolsa. Presin positiva al final de la espiracin o la CPAP se controlan mediante
de texto: "CPAP Administration" una vlvula ajustable de control de flujo.
(Administracin de CPAP)
Flujmetro
Aire Oxgeno
Oxgeno a la
concentracin
deseada
Vlvula de
control de
flujo
Figura 3.3. Las bolsas infladas por flujo se inflan slo con una fuente de gas comprimido y la mscara
sellada sobre la cara; de lo contrario, la bolsa permanece desinflada (recuadro)
76
LECCIN 3
El reanimador en T
(Figura 3.4) tiene flujo Flujmetro Ajuste de
PEEP
controlado y presin
limitada. Al igual que la
bolsa inflada por flujo, este
dispositivo requiere de una Aire
77
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
78
LECCIN 3
objetiva de presin inspiratoria pico y para ayudar a mantener la
regularidad de cada respiracin asistida.
El reanimador en T (Figura 3.7) tiene muchas similitudes con la bolsa
inflada por flujo, con la caracterstica adicional de control mecnico de las
presiones de las vas areas. Al igual que la bolsa inflada por flujo, el
reanimador en T necesita flujo de gas de una fuente de gas comprimido, y
tiene una vlvula ajustable de control de flujo para regular la cantidad
deseada de CPAP o PEEP. El reanimador en T tambin requiere de un
sello ajustado de la mscara a la cara para proporcionar una respiracin, y
puede administrar oxgeno de flujo libre hasta al 100%. El dispositivo
tambin requiere de cierto tiempo de preparacin para armarlo antes de
usarlo, y los lmites de presin deben calcularse sobre la base de las
necesidades esperadas del recin nacido. Figura 3.7. Reanimador en T
Ventajas
El reanimador en T difiere de la bolsa inflada por flujo en que la presin Presin constante
inspiratoria pico se controla a travs de un ajuste mecnico en vez de la Control confiable de presin inspiratoria pico y
fuerza con la que se aprieta la bolsa. El flujo de gas es dirigido al beb o al presin positiva al final de la espiracin
ambiente cuando se ocluye y abre, alternadamente, la apertura del tapn Administracin confiable de oxgeno al 100%
El operador no se cansa de trabajar con la
de PEEP con un dedo o el pulgar. El reanimador en T proporciona una
bolsa
presin ms regular con cada respiracin que cualquiera de las otras dos
Desventajas
bolsas, la autoinflable y la inflada por flujo, y no depende del cansancio
Requiere de un suministro de gas comprimido
del operador que pudiera suceder mientras se aprieta una bolsa. Sin Requiere que se fijen las presiones antes del
embargo, existe el riesgo de administrar respiraciones con un tiempo de uso
inspiracin ms prolongado de lo deseado si el operador no controla la Es ms difcil cambiar la presin de insuflacin
duracin de la oclusin del tapn de PEEP con cada respiracin. durante la reanimacin
Hay riesgo de tiempo de inspiracin
prolongado
79
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
10 10 10 10
5 5 5 5
Mezclador
4 4 de oxgeno 4 4
3 3 3 3
2 2 2 2
1 1 1 1
80
LECCIN 3
Capacidad de controlar la presin pico, la presin espiratoria
final y el tiempo de inspiracin
Establecer una ventilacin adecuada es el paso ms importante en la
reanimacin de recin nacidos. La cantidad de presin positiva requerida
variar, segn el estado de los pulmones del recin nacido. La administracin
de un exceso de presin positiva puede lesionar los pulmones, mientras que el
uso de presin inadecuada podra retrasar la implementacin de una
ventilacin eficaz. Aadir PEEP cuando se administra ventilacin asistida con
presin positiva intermitente, o cuando se administra CPAP a bebs que
respiran espontneamente, puede resultar til para establecer una insuflacin
pulmonar efectiva, en particular en bebs con pulmones inmaduros, tal como
se comentar en la Leccin 8. La presencia de un manmetro de presin es til
para monitorear las presiones pico y espiratoria final que se administran.
La duracin del tiempo de inspiracin es un factor que contribuye a insuflar los
pulmones. El aumento del tiempo de inspiracin se logra apretando una bolsa
inflada por flujo durante ms tiempo, o manteniendo el dedo en el tapn de
PEEP del reanimador en T por ms tiempo. No obstante, el tiempo de
inspiracin ptimo a utilizar durante la reanimacin de un recin nacido no se
ha determinado.
Caractersticas de seguridad
Para minimizar complicaciones que puedan resultar de altas presiones de
ventilacin, los dispositivos de reanimacin deben contar con determinadas
caractersticas de seguridad para prevenir o proteger contra el uso involuntario
de altas presiones. Estas caractersticas sern diferentes en cada tipo de
dispositivo.
81
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Vlvula
de control
de flujo
82
LECCIN 3
Los reanimadores en T tienen 2 controles para Flujmetro
lmite definido por la institucin cuando el Figura 3.11. Controles de mxima liberacin de presin y de presin
dispositivo se ponga en servicio originalmente inspiratoria en un reanimador en T
y que no se reajuste durante el uso regular.
Tabla 3-1. Caractersticas de los dispositivos utilizados para ventilacin con presin positiva durante la
reanimacin neonatal
Caracterstica Bolsa autoinflable Bolsa inflada por flujo Reanimador en T
Presin inspiratoria pico Fuerza de apriete medida Fuerza de apriete medida por Presin inspiratoria pico
por el manmetro de el manmetro de presin determinada por
presin recomendada configuracin mecnica
ajustable
Presin positiva al final Sin control directo (salvo que Ajuste de vlvula de control Control de PEEP
de la espiracin (PEEP) se conecte una vlvula de de flujo
PEEP opcional)
Cada una de estas caractersticas se describir en el Anexo, bajo la descripcin detallada de cada dispositivo.
83
Uso de Dispositivos de Reanimacin
Reanima para Ventilacin con Presin Positiva
Repaso
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final de la leccin).
(La
1. Las bolsas infladas por flujo (funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente
de gas comprimido.
84
LECCIN 3
Cmo evalo la efectividad de la ventilacin con
presin positiva?
El aumento de la frecuencia cardaca es el indicador ms importante de los
esfuerzos de reanimacin exitosos. Cada vez que se inicia la VPP, se evala en
primer lugar la frecuencia cardaca, junto con la saturacin del oxgeno, si
hubiera un oxmetro de pulso funcionando.
Si la frecuencia cardaca no aumenta con la VPP, se evaluar si la ventilacin
est siendo eficaz escuchando si existen sonidos respiratorios bilaterales y
observando si hay movimiento del pecho con cada respiracin de presin
positiva. La ventilacin con presin positiva que logra sonidos respiratorios
bilaterales y movimiento del pecho se considera efectiva, aun cuando el beb
no responda con una frecuencia cardaca en aumento ni saturacin de oxgeno
mejorada.
No obstante, la mayora de los recin nacidos responden a la ventilacin
El indicador ms
efectiva con un aumento de la frecuencia cardaca que supera los 100lpm, una
importante de una
mejora en la saturacin del oxgeno y, finalmente, un esfuerzo respiratorio
ventilacin con
espontneo.
presin positiva
Si presta atencin a estos importantes signos, se puede administrar VPP exitosa es el aumento
efectivamente con cualquiera de los dispositivos de presin positiva descritos de la frecuencia
en esta leccin. La eleccin de cul o cules emplear debe ser determinada por cardaca.
cada centro en particular.
85
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Una vez que el oxmetro ofrezca una lectura confiable, segn lo indicado por la
onda de pulso del monitor, ajuste el mezclador hacia arriba o hacia abajo para
intentar lograr una lectura de Spo2 en el rango de saturacin que se muestra en
la tabla.
86
LECCIN 3
Puede administrar oxgeno de flujo libre con un
dispositivo de reanimacin?
Bolsa autoinflable:
No se puede administrar oxgeno de flujo libre a travs de la mscara de un
dispositivo de bolsa autoinflable y mscara (Figura 3.13).
100% O2
Normalmente, el flujo de oxgeno que ingresa en una bolsa autoinflable se
desviar hacia la entrada de aire, a travs del reservorio de oxgeno
conectado, y luego se evacuar por el extremo del reservorio de oxgeno o
por una vlvula conectada al reservorio. La cantidad de oxgeno enviada al
paciente depender de la resistencia relativa de las diversas vlvulas y, por lo
tanto, es posible que no llegue al paciente salvo que se est apretando la
bolsa. Si su hospital est equipado con bolsas autoinflables, es probable que
deba tener arreglos disponibles aparte para administrar oxgeno de flujo
libre, tal como se describi en la Leccin 2.
Figura 3.13. No se puede administrar
Bolsa inflada por flujo/reanimador en T: oxgeno de flujo libre de manera confiable con
Se puede usar una bolsa inflada por flujo o un reanimador en T para una bolsa autoinflable; la bolsa debe apretarse
administrar oxgeno de flujo libre (Figura 3.14). para administrar oxgeno confiablemente, por
lo que puede que sea necesario hacer otros
La mscara debe colocarse floja sobre la cara, dejando escapar algo de gas arreglos para administrar oxgeno de flujo libre
alrededor de los bordes. Si la mscara se sostiene ajustada contra la cara, se
acumular presin en la bolsa o en el dispositivo en T y se transmitir a los
pulmones del recin nacido en forma de CPAP o PEEP. Si se usa una bolsa
inflada por flujo, la misma no debe inflarse cuando se usa para administrar
oxgeno de flujo libre. Una bolsa inflada indica que la mscara est ajustada
contra la cara y que se est administrando presin positiva.
Presin
del circuito
Control de
Liberacin presin
de la inspiratoria
presin
mxima
Figura 3.14. Oxgeno de flujo libre administrado con bolsa inflada por flujo (izquierda) y por reanimador en T (derecha). Note cmo la mscara no se
sostiene ajustada sobre la cara. La administracin de oxgeno a menos de 100% requerir de aire comprimido y un mezclador.
87
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Las mscaras tambin vienen en varios tamaos. Debe haber disponibles para
usar mscaras adecuadas para bebs prematuros y para bebs nacidos a
trmino.
Si la mscara es del tamao correcto, el borde cubrir la punta del mentn, la
boca y la nariz, pero no los ojos (Figura 3.17).
Demasiado grande: puede causar dao en los ojos y no sellar bien
Correcto
Cubre boca, nariz y mentn
pero no los ojos Demasiado pequea: no cubrir la boca y la nariz, y puede ocluir la nariz
88
LECCIN 3
Prepare el oxmetro y asegrese de que haya a disposicin un sensor de tamao
neonatal. (Nota: si no hay un mezclador de oxgeno y un oxmetro de pulso a
disposicin inmediata, comience la VPP con oxgeno al 21% [aire del
ambiente] mientras consigue una fuente de aire-oxgeno y un oxmetro).
Pruebe el equipo
Una vez que haya escogido y armado el equipo, revise el dispositivo y la
mscara para asegurarse de que funcionen correctamente. No deben usarse
bolsas rasgadas o con agujeros, vlvulas que se peguen o tengan prdidas,
dispositivos que no funcionen correctamente ni mscaras defectuosas. El
equipo debe revisarse cuando se surten de material las salas, y nuevamente
antes de cada nacimiento. El operador debe volver a revisarlo justo antes de
usarlo. Hay una lista de verificacin especfica para cada uno de los
dispositivos, tal como se describen en los anexos correspondientes.
Repaso
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final de la leccin).
(La
11. Cuando administre oxgeno de flujo libre con una bolsa inflada por flujo y
una mscara, es preciso colocar la mscara (ajustada) (floja) sobre la cara
del beb, para permitir que salga algo de gas por los bordes de la mscara.
89
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
90
LECCIN 3
Cmo coloca la mscara sobre la cara?
La mscara debe colocarse sobre la cara de modo tal que cubra la nariz y la boca, y
la punta del mentn quede apoyada dentro del borde de la mscara. Tal vez le
resulte til comenzar colocando mentn en la mscara y luego cubrir la nariz
(Figura 3.21).
Las mscaras con forma anatmica deben colocarse con el extremo puntiagudo
sobre la nariz. Una vez colocada la mscara, se puede formar un sello hermtico
usando una ligera presin hacia abajo, en el borde de la mscara, o apretando
suavemente la mandbula hacia arriba en direccin a la mscara (Figura 3.22).
La mscara suele sostenerse en la cara con el pulgar, el ndice y/o el dedo del
medio, formando un crculo alrededor de la mayor parte del borde de la mscara,
mientras que los dedos anular y meique levantan el mentn hacia adelante para
mantener una va area evidente.
Es preciso ser cuidadoso al sostener la mscara. Respete las siguientes precauciones:
No apriete demasiado la mscara sobre el rostro. Demasiada presin podra
formar hematomas en la cara y flexionar involuntariamente el cuello del beb.
Tenga cuidado de no apoyar los dedos ni la mano en los ojos del beb.
Vuelva a revisar la posicin de la mscara y de la cabeza del beb de vez en
cuando, mientras administra VPP, para asegurarse de que an estn en la
posicin correcta.
Figura 3.21. Coloque el mentn en la mscara y Figura 3.22. Mscara colocada correctamente
luego cubra la nariz sobre la cara. Una presin suave sobre la mscara
ayudar a crear un sello. Tambin puede ayudar
ejercer presin anterior sobre el borde posterior
de la mandbula (no se muestra).
91
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
No Cada respiracin puede mover el pecho del beb; sin embargo, es posible
FC menor a 60 lpm? administrar una ventilacin adecuada sin que haya movimientos de pecho
visibles, en especial si el recin nacido es prematuro.
S
Los mejores indicios de que la mscara est sellada y los
pulmones se estn insuflando adecuadamente son el
aumento de la frecuencia cardaca y los sonidos audibles
respiratorios bilaterales. Cuando la oximetra de pulso ofrece
una seal confiable, tambin debera aumentar la saturacin
del oxgeno, y es probable que observe movimientos del
pecho con la ventilacin.
92
LECCIN 3
Si el beb parece estar respirando de manera Tamao de la respiracin (volumen corriente)
muy profunda durante la VPP, los pulmones se de un recin nacido = 4 a 6 ml/kg
Bolsa de
Qu debe hacer si la 750 ml
frecuencia cardaca y la
saturacin de oxgeno del
beb no aumentan y no
Figura 3.23. Tamaos relativos de respiraciones normales y de bolsas de
escucha sonidos respiratorios reanimacin comunes
bilaterales ni observa
movimiento del pecho?
Los pasos recomendados se resumen en la Tabla3.2. Ha apretado la bolsa o
configurado el reanimador en T para administrar una presin de 20cm de
H2O. Si la frecuencia cardaca y la oximetra no mejoran rpidamente (dentro
de las primeras 5 a 10 respiraciones), observe si hay movimiento en el
pecho con cada respiracin de presin positiva y pida a su ayudante que
escuche con un estetoscopio si hay sonidos respiratorios bilaterales. Tenga
cuidado de no confundirse con el movimiento abdominal debido al ingreso de
aire al estmago para una ventilacin eficaz de los pulmones.
Si el pecho no se mueve con cada respiracin y hay sonidos respiratorios
pobres, comience la secuencia correctiva de ventilacin. La ventilacin
ineficaz tiene 3 motivos posibles:
Un sello inadecuado entre la mscara y la cara del beb.
La va area del beb est obstruida.
No se est empleando suficiente presin para insuflar los pulmones.
Sello inadecuado
Si escucha o siente aire saliendo alrededor de la mscara, o si los 4 signos
no estn mejorando, vuelva a colocar la mscara sobre la cara para formar
un mejor sello. Use un poco ms de presin en el borde de la mscara y
levante la mandbula un poquito ms hacia adelante. No presione hacia
abajo con fuerza sobre la cara del beb. El lugar ms comn donde
ocurren prdidas es entre la mejilla y el caballete de la nariz (Figura 3.24). Figura 3.24. El sellado inadecuado de la
mscara sobre la cara podra resultar en
movimientos del pecho insuficientes
93
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Va area bloqueada
Otro posible motivo de ventilacin insuficiente de los pulmones del beb es
una va area bloqueada. Para corregir esto:
Corrija la posicin de la cabeza del beb.
Revise la boca, la orofaringe y la nariz por si hubiera secreciones; succione la
boca y la nariz si fuera necesario.
Pruebe ventilar con la boca del beb ligeramente abierta (esto es
particularmente til en bebs prematuros sumamente pequeos, con narinas
muy pequeas).
Corregir la posicin de la mscara sobre la cara para asegurar un buen sello y
reposicionar la cabeza del beb para asegurar que haya una va area despejada
suele resolver el problema. El siguiente intento de ventilacin del recin nacido
suele dar resultado.
Presin insuficiente
Suele ser necesario aumentar la cantidad de presin positiva a 30 cm de H2O o
ms si no hubiera mejoras. El uso de un manmetro de presin hace ms fcil
evitar altos volmenes de presin en los pulmones y las vas areas, evaluar la
respuesta de los pulmones y guiar la seleccin de posteriores configuraciones
del ventilador, si fuera necesario.
Aumente gradualmente la presin cada algunas respiraciones, hasta que
haya sonidos respiratorios bilaterales y movimiento del pecho visible con
cada respiracin. Con el movimiento del pecho tambin deben mejorar la
frecuencia cardaca y la saturacin del oxgeno. Recuerde ajustar la
concentracin de oxgeno para satisfacer las saturaciones meta en la tabla.
Anote la cantidad de presin requerida para lograr mejoras en la frecuencia
cardaca, Spo2 y color, sonidos respiratorios y movimientos de pecho
perceptibles.
Cuando usa una bolsa autoinflable, si la vlvula de liberacin de presin se
abre o libera aire antes de lograr los 40 cm de H2O, se puede ocluir la
vlvula de liberacin de presin para lograr una presin ms alta. Hgalo, y
aumente con cuidado la presin hasta un mximo de 40cm de H2O.
Si no puede lograr un movimiento de pecho y un aumento de la frecuencia
cardaca, debe considerar la insercin de una va area ms efectiva, ya sea
un tubo endotraqueal o una va area con mscara larngea. (Consulte la
Leccin 5). Esto podra requerir que pida ayuda a un colega con la
experiencia necesaria.
Una vez establecido el volumen gaseoso (capacidad funcional residual) en los
pulmones del recin nacido, pueden utilizarse presiones ms bajas para las
respiraciones posteriores. Reduzca con cuidado la presin inspiratoria siempre
y cuando el movimiento del pecho sea adecuado y el estado clnico permanezca
estable. Ajuste la concentracin de oxgeno para satisfacer las saturaciones meta
en la tabla impresa con el diagrama de flujo.
94
LECCIN 3
Tabla 3-2. Tcnica para mejorar la ventilacin con presin positiva
mediante una mscara
Tenga en cuenta usar el acrnimo "MR SOPA" para recordar los pasos correctivos de
ventilacin. Los primeros 2 pasos (M y R) deben atenderse en primer lugar, y luego los
siguientes 2 pasos (S y O). Si para entonces no hubiera un movimiento de pecho
adecuado, ppase a los siguientes
g 2 (P y A).
Figura 3.25. Cuente en voz alta para ayudar a mantener un ritmo de entre 40 y 60 respiraciones por minuto. Diga "ventila" mientras aprieta
la bolsa u ocluye el tapn de PEEP del reanimador en T, y suelte mientras dice "dos, tres".
95
Uso de Dispositivos de Reanimacin
Reanima para Ventilacin con Presin Positiva
Repaso
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final de la leccin).
(La
14. Qu beb est en posicin correcta para recibir ventilacin con presin
positiva?
A B C
15. Qu ilustracin o ilustraciones muestran la posicin correcta para la
ventilacin asistida por presin positiva?
A B C
16. Debe sostener el dispositivo de reanimacin de modo tal que pueda ver
__________________ y _____________________ del recin nacido.
17. Una mscara con forma anatmica debe colocarse con el extremo
(puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recin nacido.
20. Comience la ventilacin con presin positiva con una presin inspiratoria
inicial de ___cm de H2O.
96
LECCIN 3
21. MR SOPA es el acrnimo de:
M __________________
R __________________
S __________________
O __________________
P __________________
A __________________
A B
(1) _____________________________________________
(2) _____________________________________________
(3) _____________________________________________
_________________ o ___________________.
97
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
FC menor a 100 lpm, Comenz con una presin inspiratoria de aproximadamente 20cm de H2O,
boqueo o apnea? a una frecuencia de entre 40 y 60 respiraciones por minuto.
Llam a su ayudante.
Su ayudante conect una sonda de oxmetro de pulso en la mano o la
S
mueca derecha del beb, y luego escuch para detectar una frecuencia
cardaca en aumento y evalu la mejora de la saturacin de oxgeno. Si esos
VPP, vigilancia
de SPO2 signos no fueron evidentes, su ayudante escuch los sonidos respiratorios
bilaterales y observ el movimiento del pecho con cada respiracin por
presin positiva.
Si esto no fue evidente en las primeras 5 a 10 respiraciones, inici los pasos
FC menor a 100 lpm? correctivos de ventilacin (MR SOPA).
Si el estado del beb sigue deteriorndose, o no mejora, y la
frecuencia cardaca es de menos de 60 lpm pese a 30 segundos de
S
VPP eficaz (definida por sonidos respiratorios bilaterales audibles y
Implementar pasos movimiento del pecho con la ventilacin), el siguiente paso a dar ser
correctivos de ventilacin comenzar las compresiones torcicas. Esto se describir en la Leccin 4.
Cuando comience las compresiones torcicas, aumente la concentracin de
oxgeno a 100%. Cuando la frecuencia cardaca se eleve a ms de 60 lpm y el
oxmetro de pulso est disponible y sea confiable, ajuste la concentracin de
No oxgeno para cumplir con el rango de saturacin meta indicada en la tabla
FC menor a 60 lpm?
incluida debajo del diagrama de flujo.
Si la frecuencia cardaca es superior a 60 lpm, pero inferior a
S 100lpm, siga administrando VPP, siempre y cuando el beb est exhibiendo
una mejora estable.
Considerar intubacin
Compresiones torcicas Controle la saturacin del oxgeno y ajuste la concentracin de oxgeno para
Coordinar con VPP cumplir con el rango de saturacin meta indicada en la tabla incluida debajo
del diagrama de flujo.
Considere la insercin de una sonda orogstrica si continuara la ventilacin
(esto se comenta en la prxima seccin).
FC menor a 60 lpm?
Considere disminuir la presin inspiratoria si la expansin del pecho ahora
pareciera excesiva.
S
Mientras contina la ventilacin, vuelva a evaluar el esfuerzo respiratorio, la
Adrenalina EV frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno continuamente, o por lo
menos cada 30 segundos.
98
LECCIN 3
Establecer una ventilacin eficaz es
la clave para casi todas las
reanimaciones neonatales exitosas.
gstrica en su sitio y sin tapar, para que acte como una va de salida para el
gas del estmago durante el resto de la reanimacin.
99
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Figura 3.27. Medicin de la distancia correcta para introducir una sonda orogstrica. En
este ejemplo, la sonda orogstrica debe introducirse 10 + 12 = 22 cm.
En primer lugar, mida el largo de tubo que desea introducir. Debe ser lo
suficientemente largo para que llegue al estmago pero no tanto como para
que se pase de largo. El largo del tubo insertado debe ser igual a la
distancia desde el caballete de la nariz hasta el lbulo de la oreja y desde el
lbulo de la oreja hasta un punto medio entre el apndice xifoides (la punta
inferior del esternn) y el ombligo. Note la marca en centmetros en este
Lo instamos a mirar este video lugar, sobre el tubo (Figura3.27).
en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Orogastric Tube Para minimizar la interrupcin de la ventilacin, la medicin de la sonda
Placement" (Colocacin de una orogstrica puede calcularse de manera aproximada, con la mscara
sonda orogstrica) colocada.
100
LECCIN 3
Introduzca la sonda a travs de la boca en vez de hacerlo por la nariz
(Figura 3.28A). La nariz debe dejarse despejada para seguir la ventilacin.
Se puede reiniciar la ventilacin en cuanto la sonda quede colocada.
Pegue con cinta la sonda en la mejilla del beb para asegurarse de que la
punta permanezca en el estmago y no sea jalada hacia atrs, quedando en
el esfago (Figura 3.28D).
101
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Una vez que la lectura del oxmetro est dentro del rango meta, tambin puede
irse reduciendo el oxgeno suplementario, segn se tolere, si se estuviera
usando.
Repaso
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final de la leccin).
(La
26. Ha administrado ventilacin con presin positiva (con sonidos
respiratorios laterales y movimiento del pecho) durante 30 segundos. Qu
debe hacer si la frecuencia cardaca del beb es ahora
de menos de 60 latidos por minuto? ____________________________
de ms de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero va mejorando
regularmente con la ventilacin con presin positiva? ______________
___________________
de ms de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero no mejora con
ventilacin con presin positiva? _______________________________
28. Si debe continuar con la ventilacin con presin positiva con mscara
durante ms de algunos minutos, deber insertarse un(a)
___________________________ para que funcione como va de salida
para el gas del estmago durante el resto de la reanimacin.
102
LECCIN 3
Puntos clave
1. El paso ms importante y ms eficaz de todos en la reanimacin
cardiopulmonar del recin nacido comprometido es la ventilacin de los
pulmones.
4. Bolsas autoinflables
Se llenan espontneamente despus de apretarlas, haciendo entrar
oxgeno o aire dentro de la bolsa.
Permanecen infladas en todo momento.
Deben tener un sello hermtico entre la mscara y la cara para poder
insuflar los pulmones.
Pueden administrar ventilacin con presin positiva (VPP) sin una
fuente de gas comprimido; el usuario debe asegurarse de que la bolsa
est conectada a una fuente de oxgeno con el fin de realizar una
reanimacin neonatal.
Requieren que se les conecte un reservorio de oxgeno para administrar
una alta concentracin de oxgeno.
No se pueden usar para administrar oxgeno de flujo libre de manera
confiable a travs de la mscara ni se pueden usar para administrar
presin positiva continua en las vas areas (CPAP).
Debe tener un manmetro de presin integral o, si hubiera un lugar
donde conectar un manmetro de presin (manmetro), debe estar
conectado.
103
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
7. Reanimadores en T
Dependen de una fuente de gas comprimido.
Deben tener un sello hermtico entre la mscara y la cara para poder
insuflar los pulmones.
Requieren que se seleccione una presin mxima, una presin
inspiratoria pico y una presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
Puede que requieran un ajuste de la presin inspiratoria pico durante la
reanimacin para lograr mejoras fisiolgicas, sonidos respiratorios
audibles y movimientos de pecho perceptibles.
Proporcionan presin positiva cuando el operador ocluye y abre, en
forma alternada, la abertura del tapn de PEEP.
Se pueden usar para administrar oxgeno de flujo libre y CPAP.
104
LECCIN 3
13. El indicador ms importante de una VPP exitosa es el aumento de la
frecuencia cardaca.
15. Los signos de que la VPP ha sido efectiva, y las indicaciones de que es
posible suspender la VPP, son
Frecuencia cardaca que sube por encima de los 100 latidos por minuto
Mejora en la saturacin de oxgeno
Aparicin de respiraciones espontneas
105
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Repaso de la Leccin 3
(A continuacin se incluyen las respuestas).
1. Las bolsas infladas por flujo (funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente
de gas comprimido.
106
LECCIN 3
Repaso de la Leccin 3 continuacin
10. Se puede administrar con confianza oxgeno de flujo libre a travs de la
mscara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa autoinflable)
(un reanimador en T).
11. Cuando administre oxgeno de flujo libre con una bolsa inflada por flujo y
una mscara, es preciso colocar la mscara (ajustada) (floja) sobre la cara
del beb, para permitir que salga algo de gas por los bordes de la mscara.
14. Qu beb est en posicin correcta para recibir ventilacin con presin
positiva?
A B C
15. Qu ilustracin o ilustraciones muestran la posicin correcta para la
ventilacin asistida por presin positiva?
A B C
107
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
17. Una mscara con forma anatmica debe colocarse con el extremo
(puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recin nacido.
20. Comience la ventilacin con presin positiva con una presin inspiratoria
inicial de ___cm de H2O.
A B
108
LECCIN 3
Repaso de la Leccin 3 continuacin
24. Ha iniciado la administracin de ventilacin con presin positiva a un
beb apneico. La frecuencia cardaca no aumenta, la saturacin del oxgeno
no mejora, y su ayudante no escucha sonidos respiratorios bilaterales.
Mencione 3 posibilidades de lo que puede estar mal.
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________
28. Si debe continuar con la ventilacin con presin positiva con mscara
durante ms de algunos minutos, deber insertarse un(a)
___________________________ para que funcione como va de salida
para el gas del estmago durante el resto de la reanimacin.
109
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
1. Las bolsas infladas por flujo no funcionarn sin una fuente de gas
comprimido.
10. El oxgeno de flujo libre puede administrarse con confianza con una bolsa
inflada por flujo y un reanimador en T, pero no a travs de la mscara
conectada a una bolsa autoinflable.
11. Cuando administre oxgeno de flujo libre con una bolsa inflada por flujo y
una mscara, es preciso colocar la mscara floja sobre la cara del beb,
para permitir que salga algo de gas por los bordes de la mscara.
110
LECCIN 3
Respuestas a las preguntas continuacin
17. Una mscara con forma anatmica debe colocarse con el extremo
puntiagudo sobre la nariz del recin nacido.
20. Comience la ventilacin con presin positiva con una presin inspiratoria
inicial de 20cm H2O.
25. Por lo general, tendr que insertar un tubo endotraqueal o una va area
con mscara larngea.
28. Es preciso insertar una sonda orogstrica para que funcione como
ventilacin para el gas del estmago.
111
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
No Respira con
FC menor a 100 lpm, dificultad o cianosis
30 seg.
boqueo o apnea? persistente?
S
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Atencin posterior
a la reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
112
LECCIN 3
Verificacin de conocimientos
Cmo verificara el funcionamiento del dispositivo de ventilacin con
presin positiva (VPP) que usar?
Cules son los indicadores para iniciar la VPP?
Cul es la frecuencia correcta de ventilacin?
Qu 2 indicadores se evalan al comenzar la VPP por primera vez? Si esos
2 indicadores no mejoran, qu otros 2 indicadores se observan a
continuacin para evaluar la efectividad de la ventilacin?
Cmo se utiliza la oximetra de pulso durante la VPP?
Cules son los pasos correctivos de ventilacin (MR SOPA)?
Cul es el propsito de una sonda orogstrica, y cundo se coloca?
Cules son las indicaciones para suspender la VPP?
Objetivos de aprendizaje
113
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente.
114
LECCIN 3
Muestra de signos
vitales Pasos de desempeo Detalles
Pasos correctivos de ventilacin El instructor puede indicar movimientos del pecho y
sonidos respiratorios en cualquier momento de la
secuencia.
Mscara: ajstela
Reubicacin de la cabeza Realice M y R en primer lugar, y vuelva a intentar la VPP
Succin en boca y nariz
O: boca abierta Si no hubiera sonidos respiratorios o movimientos del
Aumentar la Presin pecho, realice S y O y vuelva a intentar la VPP.
Si no hubiera sonidos respiratorios ni movimiento del
pecho, aumente gradualmente la Presin cada algunas
respiraciones hasta que haya sonidos respiratorios
Tener en cuenta vas areas bilaterales y movimiento del pecho visible con cada
Alternativas respiracin, hasta una presin mxima de 40 cm de H2O.
Si no hubiera sonidos respiratorios ni movimiento del
pecho, considere la posibilidad de realizar una
intubacin endotraqueal o de colocar una va area con
mscara larngea. (La Leccin 5 menciona las
limitaciones de la va area con mscara larngea).
Luego de lograr sonidos respiratorios Controlar la hiperinsuflacin de los pulmones, ya que la
bilaterales y movimiento del pecho capacidad funcional residual se determina con las
Administra VPP eficaz durante 30 primeras respiraciones efectivas.
segundos
Evala la FC y la SPO2 El instructor elige entre las opciones incluidas a
continuacin.
Opcin 1
FC - 70 lpm Contina con la VPP eficaz siempre Si la FC sube a 100 lpm, proceder con la Opcin 2.
FR - 4 respiraciones y cuando siga subiendo la FC
por minuto Si la FC no aumenta, repite todos El estudiante demuestra una constante evaluacin de la
(respiracin los pasos correctivos de ventilacin FC y de la SPO2 , y la capacidad de resolver problemas
entrecortada) (MR SOPA) para asegurar una basndose en la respuesta del recin nacido.
SPO2 - 67% ventilacin eficaz
Ajusta el oxgeno conforme a la
oximetra
Tiene en cuenta la posibilidad de
intubar si la FC sigue entre
60lpm y 100 lpm
Opcin 2
FC - 120 lpm Estimula al recin nacido para que
FR - 10 respiraciones respire espontneamente y reduce
por minuto (llanto la frecuencia de la VPP a medida
dbil) que la respiracin se torna eficaz
SPO2 - 74% Ajusta el oxgeno conforme a la
oximetra
FC - 140 lpm Controla el esfuerzo respiratorio, la
FR - 60 respiraciones FC y la SPO2 del recin nacido
por minuto Retira gradualmente la VPP y ajusta
(quejidos) el oxgeno a medida que la SPO2
SPO2 - 97% aumenta, y luego suspende el
oxgeno de flujo libre
Actualiza la informacin a la familia
Da instrucciones para el cuidado
posterior a la reanimacin
115
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Opcin 3
FC - 40 lpm Evala rpidamente los posibles Tener en cuenta el mal funcionamiento del equipo, la
FR - Apneico motivos por los cuales el beb no concentracin de oxgeno, la necesidad de una sonda
SPO2 - - - est respondiendo orogstrica u otro problema (neumotrax, hipovolemia).
Si la mala respuesta no tiene Oxmetro - sin seal.
motivo evidente, seala la
necesidad de intubar y comenzar
con las compresiones torcicas
116
LECCIN 3
Anexo
Lea la o las secciones referidas al tipo de dispositivo que se usa en su hospital.
A. Bolsas de reanimacin autoinflables
Cules son las piezas de una bolsa
autoinflable?
7. Manmetro de presin
Una bolsa autoinflable tiene 7 piezas bsicas
(Figura 3A.1). 1. Entrada de aire
(con reservorio de
1. Entrada de aire y sitio de conexin del oxgeno conectado) 6. Vlvula de liberacin
reservorio de oxgeno de presin
5. Reservorio de oxgeno
6. Vlvula de liberacin de presin 3. Salida al paciente
117
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Anexo continuacin
Las bolsas autoinflables tienen un ensamble de vlvula ubicado entre la
bolsa y la salida para el paciente (Figura 3A.2). Cuando se aprieta la bolsa
Presin desde
la bolsa
durante la ventilacin, se abre la vlvula liberando oxgeno/aire al paciente.
Cuando la bolsa vuelve a inflarse (durante la fase de exhalacin del ciclo),
se cierra la vlvula. Esto impide que el aire exhalado por el paciente entre
Salida al paciente
en la bolsa y se vuelva a respirar. Debe familiarizarse con el ensamble de la
vlvula, cmo se ve y cmo responde cuando aprieta y suelta la bolsa. Si
Aire exhalado
falta algo o funciona mal, no debe usarse la bolsa.
Por qu es necesario un reservorio de oxgeno en una bolsa
autoinflable?
Algunos bebs que necesitan reanimacin con ventilacin asistida al nacer
Del paciente
tal vez se beneficien adems de la administracin de oxgeno
suplementario. La cantidad de oxgeno suplementario a usar durante la
Figura 3A.2. Principio de ensamble de
VPP debe determinarse mediante un oxmetro de pulso.
vlvula de una bolsa autoinflable
Si una bolsa autoinflable est conectada a una fuente de oxgeno al 100%, el
oxgeno entra en la bolsa a travs del tubo
Sin depsito conectado entre una fuente de oxgeno y el
de oxgeno
puerto de entrada de oxgeno en la bolsa. No
obstante, cada vez que la bolsa vuelve a
inflarse despus de apretarla, entra aire (con
una concentracin de oxgeno de 21%) en la
bolsa a travs de la entrada de aire. El aire
100%
diluye la concentracin de oxgeno en la
Aire de la bolsa. Por lo tanto, pese a que tal vez haya
habitacin
oxgeno al 100% fluyendo por la entrada de
oxgeno, se diluye con el aire que entra cada
Aproximadamente vez que se vuelve a inflar la bolsa. Como
40% resultado, la concentracin de oxgeno que
recibe el paciente en realidad se reduce, y la
concentracin exacta es impredecible
al paciente (Figura3A.3). (La concentracin real
depender de la velocidad de flujo del
oxgeno que entra desde la fuente y de la
Figura 3A.3. Bolsa autoinflable sin reservorio de oxgeno y con lnea de oxgeno
frecuencia con la que se aprieta la bolsa).
conectada a una fuente de oxgeno al 100%. Este sistema slo administrar al
paciente oxgeno al 40% aproximadamente, y slo cuando se apriete la bolsa.
118
LECCIN 3
Anexo continuacin
Las concentraciones de oxgeno ms altas
que la presente en el aire del ambiente se
administran, de manera ms confiable, Con reservorio
de oxgeno
usando un mezclador y un reservorio de
oxgeno. Un reservorio de oxgeno es un
artefacto que se puede colocar sobre la
entrada de aire de la bolsa (Figura 3A.4).
El reservorio permite que el gas que entra
desde el mezclador se acumule en la
entrada, impidiendo as que el gas del
Reservorio de oxgeno
mezclador se diluya con el aire del
ambiente. No obstante, el flujo de oxgeno
se administra en forma confiable al
21%100% O2 al paciente
paciente slo cuando se aprieta la bolsa.
Cuando no se est apretando la bolsa, el
Figura 3A.4 La bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno administra al paciente
gas escapa por el extremo abierto del oxgeno desde 21% a 100%, dependiendo de la configuracin del mezclador
reservorio y nunca llega al beb.
Hay varios tipos diferentes de reservorios
de oxgeno, pero todos desempean la
misma funcin. Algunos tienen
extremos abiertos, y otros tienen una
vlvula que permite que algo de aire
ingrese en el reservorio (Figura 3A.5).
Cuando se usan estos dispositivos, la
concentracin del oxgeno que se logra
con una bolsa autoinflable con
reservorio de oxgeno adjunto ser
similar a la concentracin configurada
Extremo cerrado Extremo abierto
en el mezclador.
Figura 3A.5. Distintos tipos de reservorios de oxgeno para bolsas autoinflables
119
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
40 Anexo continuacin
Cmo se prueba una bolsa autoinflable
antes de usarla?
En primer lugar, asegrese de que el tubo
de oxgeno y el reservorio de oxgeno
estn conectados. Ajuste el flujo a entre 5
y 10 l/min.
Para verificar el funcionamiento de una
bolsa autoinflable, bloquee la mscara o la
salida para el paciente con la palma de la
mano y apriete la bolsa (Figura 3A.6).
Siente presin contra la mano?
Puede forzar la vlvula de liberacin
de presin para que se abra?
El manmetro de presin (si lo
hubiera) registra una presin de 30 a 40
cm de H2O cuando se abre la vlvula de
liberacin de presin?
De no ser as,
Las bolsas autoinflables suelen tener ms piezas que las bolsas infladas por
flujo. Durante la limpieza, es posible que queden piezas afuera o se arme
incorrectamente. Si las piezas quedaran hmedas despus de la limpieza, puede
que se peguen entre s. Si hubiera algn problema con la bolsa, obtenga una
nueva.
120
LECCIN 3
Anexo continuacin
Cmo se controla la presin de una bolsa autoinflable?
La cantidad de presin administrada por una bolsa autoinflable no depende del
flujo de oxgeno que ingresa a la bolsa. Cuando selle la mscara sobre la cara
del beb (o conecte la bolsa a un tubo endotraqueal), no habr cambios en la
inflacin de una bolsa autoinflable. La cantidad de presin y volumen
administrada con cada respiracin depende de los siguientes 3 factores:
La fuerza con la que aprieta la bolsa
Toda prdida que pueda haber entre la mscara y la cara del beb
El punto en que est configurada la vlvula de liberacin de presin
Repaso Anexo A
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final del Anexo).
(L
A-1. Una bolsa autoinflable con un sitio para manmetro de presin slo
funcionar si tiene un manmetro de presin conectado en dicho sitio o
si el sitio de conexin (queda abierto) (est tapado).
A-2. Una bolsa autoinflable conectada a una fuente de oxgeno al 100%
administrar oxgeno de hasta un 100% (por s sola) (slo cuando hay un
reservorio de oxgeno conectado).
A-3. Una bolsa autoinflable conectada a oxgeno al 100%, pero sin un
reservorio de oxgeno conectado a ella, slo administra oxgeno al
_____% aproximadamente.
A-4. Est probando una bolsa de reanimacin. Cuando aprieta la bolsa, (debe)
(no debe) sentir presin contra la mano.
A-5. Qu nmero debe leerse en el manmetro de presin en la ilustracin de
la derecha cuando aprieta la bolsa?
______________________
121
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Anexo continuacin
B. Bolsas de reanimacin infladas por flujo
3. Vlvula de control Manmetro integrado Cules son las piezas de una bolsa inflada
de flujo
o sitio de conexin por flujo?
para manmetro
1. Entrada de oxgeno Una bolsa inflada por flujo tiene 4 piezas
bsicas (Figura 3B.1)
1. Entrada de oxgeno (del mezclador)
2. Salida para paciente
3. Vlvula de control de flujo
4. Sitio de conexin del manmetro de presin
2. Salida al paciente para conectar una
El oxgeno proveniente de una fuente
mscara para tubo endotraqueal
comprimida (o de una mezcla de aire y
oxgeno de un mezclador) entra en la bolsa
Figura 3B.1. Piezas de una bolsa inflada por flujo
por la entrada de oxgeno. La entrada es una
pequea proyeccin diseada para calzar en
el extremo del tubo de suministro de gas. La entrada puede estar en cualquiera
de los extremos del dispositivo, dependiendo de la marca y el modelo que use.
El oxgeno (cualquiera que sea la concentracin que ingrese por la entrada) sale
de la bolsa hacia el paciente por la salida para el paciente, donde se conecta la
mscara o el tubo endotraqueal al dispositivo. Recuerde que, aunque tenga
planeado usar oxgeno al 21% (es decir, aire) para la ventilacin con presin
positiva (VPP), debe tener una fuente de gas comprimido para llenar la bolsa
inflada por flujo.
La vlvula de control de flujo proporciona un escape ajustable que le permite
regular la presin de la bolsa cuando est conectada a un tubo endotraqueal o
cuando la mscara se est sosteniendo firmemente sobre la cara del paciente.
La abertura ajustable ofrece una salida adicional para el gas que entra y permite
que el exceso de gas salga en vez de inflar en exceso la bolsa o que el mismo sea
forzado hacia el paciente.
Las bolsas infladas por flujo suelen tener un sitio para conectar un manmetro
de presin (Figura 3B.2). El sitio de conexin suele estar cerca de la salida para
el paciente. El manmetro de presin registra la cantidad de presin que est
usando para ventilar al recin nacido. Si su bolsa inflada por flujo tiene un sitio
de conexin para un manmetro de presin, debe adjuntarse un manmetro en
Figura 3B.2. Bolsa inflada por flujo ese sitio, de lo contrario hay que ocluir el sitio de conexin con un tapn. De
conectada a una fuente de oxgeno y a un
no ser as, el sitio ser una fuente de prdida y la bolsa no se inflar
manmetro de presin
correctamente.
122
LECCIN 3
Anexo continuacin
Cmo funciona una bolsa inflada por flujo?
Para que una bolsa inflada por flujo funcione correctamente, debe haber un
flujo de aire adecuado de una fuente, y un sistema sellado. La bolsa no se
inflar correctamente si (Figura 3B.3) Lo instamos a mirar este video
en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Positive-
Pressure Ventilation With a
Flow-Inflating Bag" (Ventilacin
con presin positiva con una
bolsa inflada por flujo)
123
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Anexo continuacin
Cmo se prueba una bolsa inflada por flujo antes de usarla?
Para revisar una bolsa inflada por flujo, conctela a una fuente de gas. Ajuste el
flujmetro a entre 5 y 10 l/min. Bloquee la salida para el paciente para
asegurarse de que la bolsa se llene correctamente (Figura 3B.4). Hgalo
formando un sello entre la mscara y la palma de la mano. Ajuste la vlvula de
control de flujo de modo tal que la bolsa no se distienda en exceso. Observe el
manmetro de presin y ajuste la vlvula de modo tal que haya una presin
aproximada de 5 cm de H2O cuando la bolsa no se est apretando (PEEP), y
una presin de insuflacin pico de entre 30 y 40 cm de H2O cuando se aprieta
la bolsa con firmeza (presin pico).
La bolsa se llena correctamente?
De no ser as,
hay alguna fisura o rasgadura en
la bolsa?
la vlvula de control de flujo est
demasiado abierta?
est conectado el manmetro de
presin?
est conectada en forma segura
la lnea del oxgeno?
est lo suficientemente
bloqueada la salida para el
paciente?
124
LECCIN 3
Anexo continuacin
Cmo ajusta el flujo de oxgeno, la concentracin y la presin
Mezclador
en una bolsa inflada por flujo? de oxgeno
Cuando use una bolsa inflada por flujo, debe inflar la bolsa con Al flujmetro
gas comprimido (es decir, una mezcla de oxgeno y aire
proveniente de un mezclador) (Figura 3B.5). El flujo del
flujmetro debe ajustarse a entre 5 y 10 l/min, y tal vez sea 21%
necesario aumentarlo si la bolsa no se llena lo suficiente. Una 100%
vez que el gas entra en la bolsa, no se diluye como lo hara en
una bolsa autoinflable sin reservorio. Por lo tanto, cualquier Aire
concentracin de oxgeno que entre en la bolsa ser la que se (lnea
amarilla)
administre al paciente. O2
(lnea
Una vez que la mscara est debidamente colocada en la cara del verde)
beb (o la bolsa est conectada a un tubo endotraqueal, tal como
aprender en la Leccin 5), la mayor parte del gas proveniente Figura 3B.5. Mezcla de oxgeno y aire con un
de la pared o del mezclador se dirigir a la bolsa (y por ende, al mezclador de oxgeno. Hay una perilla de control para
paciente), con parte del mismo saliendo por la vlvula de control fijar en el cuadrante la concentracin de oxgeno
de flujo. Esto har que se infle la bolsa (Figura3B.6). Hay 2 deseada.
formas en las que puede ajustar la presin de la bolsa y por tanto
el volumen de inflacin de la bolsa: Flujo de gas
ajustado con
Al ajustar el flujmetro, regula la flujmetro
cantidad de gas que entra en la bolsa. Presin verificada
con manmetro
Al ajustar la vlvula de control de flujo,
regula cunto gas escapa de la bolsa.
Oxgeno
al porcentaje
fijado para
el beb
125
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Anexo continuacin
El flujmetro y la vlvula de control de flujo deben
configurarse de modo tal que la bolsa se infle hasta
un punto en que sea cmoda de manipular y no se
desinfle del todo con cada ventilacin
(Figura3B.7).
Una bolsa demasiado inflada es difcil de manipular
y podra administrar alta presin al beb; podra
desarrollarse un neumotrax u otra prdida de aire.
Una bolsa inflada de menos hace que sea difcil
alcanzar la presin de insuflacin deseada
(Figura3B.8). Con la prctica, podr hacer los
ajustes necesarios para lograr un equilibrio. Si hay
un sellado adecuado entre la cara del beb y la
mscara, debe poder mantener la cantidad de
inflacin adecuada con el flujmetro configurado
en entre 5 y 10 l/min.
126
LECCIN 3
Repaso Anexo B
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final del Anexo).
(La
B-1. Mencione 4 motivos por los que la bolsa inflada por flujo puede no
ventilar al beb.
1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
3. ____________________________________________________
4. ____________________________________________________
B-2. Qu bolsa inflada por flujo se est usando correctamente?
A B C
B-3. Para regular la presin del oxgeno dirigido al beb con una bolsa inflada
por flujo, puede ajustar el flujmetro en la pared o (la vlvula de control
de flujo) (el manmetro de presin).
B-4. Si el flujo de gas a travs de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto,
(hay) (no hay) un mayor riesgo de neumotrax.
127
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Anexo continuacin
C. Reanimador en T
Cules son las piezas de un reanimador en T?
Un reanimador en T de flujo controlado y presin limitada tiene 6 piezas
(Figura 3C.1).
1. Entrada de gas
Ajuste de
2. Salida para el paciente (gas)
PEEP
3. Control de mxima liberacin de presin
4. Manmetro de presin del circuito
Liberacin Presin
de la del circuito 5. Presin inspiratoria pico
presin
mxima 6. Dispositivo en T del paciente con tapn de
Presin presin positiva al final de la espiracin
inspiratoria
pico
(PEEP)
El gas de una fuente comprimida entra en el
reanimador en T en la entrada de gas. La
entrada es una pequea proyeccin diseada
para que calcen los tubos de oxgeno y se
Entrada de gas Salida de gas encuentra debajo del control de mxima
liberacin de presin. La presin mxima
Figura 3C.1. Piezas del reanimador en T
deseada se configura despus de ocluir el
tapn de PEEP y fijar el control de mxima
liberacin de presin (ver el texto a
continuacin) en el lmite mximo de presin. El fabricante de un dispositivo
ha fijado el nivel predeterminado de 40 cm H2O; no obstante, esto puede
ajustarse. Debe fijarse a unos 10 mm Hg por encima de la presin inspiratoria
pico mxima anticipada, por ende alrededor de 40 mm Hg para los bebs
nacidos a trmino y alrededor de 30 mm Hg para los bebs prematuros.
El oxgeno sale por la salida para el paciente (gas) del reanimador en T por la
lnea de suministro de gas al dispositivo en T del paciente, donde se conecta la
mscara o el tubo endotraqueal.
El control de presin inspiratoria pico se usa para fijar la presin inspiratoria
pico deseada.
El tapn de PEEP se usa para fijar la PEEP.
El manmetro de presin del circuito se usa para fijar y controlar la presin
inspiratoria pico, la PEEP y la presin mxima del circuito.
Cmo funciona un reanimador en T?
El reanimador en T est especialmente diseado para la reanimacin neonatal.
Lo instamos a mirar este video El operador debe fijar los controles de presin para la presin mxima, la
en el DVD que acompaa a este presin inspiratoria pico y la PEEP antes de usarlo (vea el texto a
libro de texto: "Using the continuacin). Cuando la vlvula de PEEP es ocluida por el operador, se
T-piece Resuscitator" (Uso del administra la presin inspiratoria pico predeterminada al paciente mientras la
reanimador en T) vlvula de PEEP est ocluida.
128
LECCIN 3
Anexo continuacin
Cmo prepara el reanimador en T para usarlo?
En primer lugar, arme las piezas del reanimador en T
segn las instrucciones del fabricante.
En segundo lugar, conecte un pulmn de prueba en la
salida para el paciente. El pulmn de prueba es un
baln inflable que debe haber proporcionado el
fabricante del dispositivo. Como alternativa, se puede
ocluir la salida durante la prueba, aunque el tiempo
Pulmn de prueba
de inflacin ser inferior al que se registrar cuando Presin
del circuito
se use en un entorno clnico.
Liberacin Control
de la de presin
En tercer lugar, conecte el dispositivo a una fuente de presin
mxima
inspiratoria
Anexo continuacin
Si desea cambiar la presin inspiratoria pico, deber reajustar el control de
presin inspiratoria pico. Esto se puede hacer mientras est ventilando al
paciente, y no es preciso volver a conectar el pulmn de prueba.
Cmo ajusta la concentracin de oxgeno en un reanimador en T?
La concentracin de oxgeno administrada al reanimador en T es la misma que
la que se administra al beb. Por lo tanto, si el reanimador en T est conectado
a una fuente de oxgeno al 100%, se administrar oxgeno al 100% al beb. Para
administrar menos de 100%, deber tener una fuente de aire comprimido y el
dispositivo conectado a un mezclador de oxgeno. El mezclador puede entonces
proporcionar cualquier concentracin de oxgeno entre 21% y 100%.
Qu puede estar mal si el beb no mejora o si no se alcanza la presin pico
deseada?
La mscara puede no estar correctamente sellada sobre la cara del beb.
El suministro de gas puede no estar conectado, o tal vez el flujo sea
insuficiente.
Puede que la presin mxima de circuito, la presin inspiratoria pico o la
PEEP estn configuradas de manera incorrecta.
Puede administrar oxgeno de flujo libre con un reanimador en T?
Se puede administrar con confianza oxgeno de flujo libre con un reanimador
en T (Figura 3C.4) si ocluye el tapn de PEEP y sostiene la mscara floja sobre
la cara. La velocidad de flujo del oxgeno o el gas que entran en el reanimador
en T es igual a la velocidad de flujo que sale del dispositivo en T del paciente
hacia el beb cuando se ocluye el tapn del PEEP. Cuando la mscara se
sostiene floja sobre la cara, se mantiene el flujo sin generar presin mientras el
oxgeno o el gas se difunde en el ambiente alrededor de la boca y las narinas.
130
LECCIN 3
Repaso Anexo C
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final del Anexo).
(La
C-1. Qu presiones deben configurarse antes de usar un reanimador en T?
________________________________
________________________________
________________________________
C-2. La velocidad de flujo en un reanimador en T tal vez deba (aumentarse)
(disminuirse) si no se logra obtener la presin inspiratoria pico deseada.
C-3. El oxgeno de flujo libre administrado a travs de un reanimador en T
requiere que el tapn de PEEP est (abierto) (ocluido).
C-4. Los reanimadores en T (funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente de
gas comprimido.
131
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
132
L E C C I N
Compresiones torcicas
En la Leccin 4, aprender lo siguiente
Cundo comenzar las compresiones torcicas durante una
reanimacin
Cmo administrar compresiones torcicas
Cmo coordinar las compresiones torcicas con la ventilacin
con presin positiva
Cundo detener las compresiones torcicas
133
Compresiones Torcicas
Caso 4.
Reanimacin con ventilacin con presin positiva
y compresiones torcicas
Una mujer embarazada se pone en contacto con su obstetra luego de notar una
pronunciada disminucin de los movimientos fetales a las 34 semanas de
gestacin.
Se la admite en la unidad de trabajo de parto y alumbramiento, donde se nota
una persistente bradicardia fetal. Se convoca a personal capacitado adicional
para trabajar en la sala de partos, se enciende el calentador radiante y se
prepara el equipo de reanimacin. Se realiza una cesrea de emergencia y se
transfiere un beb flcido y apneico al equipo neonatal.
El equipo pone en posicin la cabeza del beb, aplica succin en la boca y la
nariz, lo estimula secndolo y dndole pequeas "palmadas" con los dedos en
las plantas de los pies y se le quita el campo hmedo. No obstante, a los
30segundos de haber nacido, el beb sigue flcido, ciantico y sin respiraciones
espontneas.
Un miembro del equipo comienza la ventilacin con presin positiva (VPP)
con bolsa y mscara, mientras que un segundo miembro del equipo palpa el
cordn umbilical en busca de pulso y escucha con estetoscopio para detectar
sonidos respiratorios. Al mismo tiempo, un tercer miembro del equipo coloca
un sensor de oximetra en la mano derecha del beb. La frecuencia cardaca
permanece por debajo de los 60 latidos por minuto (lpm) pese a la presencia de
sonidos respiratorios y un leve movimiento de subida y bajada en el pecho con
cada respiracin manual. Luego de 30 segundos de VPP, el beb tiene una
frecuencia cardaca muy baja /entre 20 y 30lpm) y sigue ciantico y flcido. El
oxmetro no est registrando frecuencia cardaca ni saturacin.
Como la frecuencia cardaca no ha aumentado, un miembro del equipo revisa
para asegurarse de que la mscara est bien colocada sobre la cara, la frecuencia
de ventilacin sea de 40 a 60 respiraciones por minuto, las vas areas estn
despejadas, la cabeza est colocada correctamente y el pecho est subiendo
ligeramente con cada respiracin. Pese a un aumento de presin en la bolsa
para aumentar la elevacin del pecho, la frecuencia cardaca sigue por debajo
de los 60 lpm, por lo que el lder del equipo intuba la trquea para garantizar
una ventilacin eficaz. El equipo comienza las compresiones torcicas
coordinadas con la VPP usando una proporcin de 3 a 1 de compresiones a
ventilaciones, y aumentando la concentracin de oxgeno al 100%, ya que el
oxmetro sigue sin registrar valores.
134
LECCIN 4
Nacimiento S; permanece Cuidado de rutina
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? respiratorias, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No
S
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
135
Compresiones Torcicas
136
LECCIN 4
Cuntas personas se necesitan para
administrar compresiones torcicas, y dnde
deben pararse?
Recuerde que poco valen las compresiones torcicas salvo que tambin se
estn ventilando los pulmones. Por lo tanto, para administrar
compresiones torcicas eficaces se necesitan 2 personas: una que comprima
el pecho y otra que siga con la ventilacin. Esta segunda persona puede ser
la misma que vino a controlar la frecuencia cardaca y los sonidos
respiratorios durante la VPP.
La persona que realiza compresiones torcicas debe tener acceso al pecho y Figura 4.2. Cuando se administran las
compresiones torcicas, se necesitan 2
poder colocar las manos correctamente. La persona que realiza la
personas
ventilacin asistida debe ubicarse en la cabecera del beb, para poder
mantener un sellado eficaz entre la mscara y la cara (o para estabilizar el
tubo endotraqueal) y observar que haya movimientos de pecho eficaces
con la ventilacin (Figura 4.2). Se necesitarn otros miembros del equipo para
garantizar el funcionamiento adecuado del oxmetro y para prepararse para un
acceso vascular y administracin de medicamentos en caso de que la frecuencia
cardaca no mejore slo con ventilacin y compresiones torcicas. (Consulte la
Leccin 6). A fin de proporcionar ms lugar para que otro miembro del equipo
introduzca un catter umbilical venoso de emergencia, es posible que la
persona que administra compresiones torcicas deba pasar a la cabecera de la
cuna, junto al miembro del equipo que est administrando las ventilaciones.
137
Compresiones Torcicas
138
LECCIN 4
A B
Figura 4.5. Tcnica del pulgar para compresiones torcicas administradas desde abajo (A), desde arriba (B) y para pechos pequeos, con
pulgares superpuestos (C)
Correcto Incorrecto
(presin sobre el esternn) (presin lateral)
Figura 4.6. Aplicacin correcta e incorrecta de presin con la tcnica del pulgar para
compresiones torcicas
139
Compresiones Torcicas
Cuando use la tcnica de 2 dedos, la otra mano debe estar colocada plana bajo
el centro de la espalda del recin nacido, de modo tal que el corazn pueda
comprimirse con ms eficacia entre el esternn y la columna. Con la otra mano
sosteniendo la espalda, tambin puede juzgar ms fcilmente la presin y la
profundidad de las compresiones.
Cuando comprima el pecho, slo deben estar apoyadas en el pecho las 2 puntas
de los dedos. De este modo, puede controlar mejor la presin que aplica sobre
el esternn y la columna vertebral (Figura 4.8A).
Al igual que en la tcnica del pulgar, la presin debe aplicarse verticalmente
para comprimir el corazn entre el esternn y la columna (Figura 4.8A).
Tal vez encuentre que la tcnica de 2 dedos es ms agotadora que la del pulgar
si es preciso aplicar compresiones torcicas durante un perodo prolongado.
A. Correcto B. Incorrecto
Figura 4.8. Aplicacin correcta e incorrecta de presin con la tcnica de 2 dedos
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
140
LECCIN 4
3. La frecuencia cardaca es de 40 latidos por minuto segn se determina
mediante auscultacin, y el oxmetro ha dejado de funcionar. Se
comenzaron las compresiones torcicas, pero el beb sigue recibiendo
oxgeno del aire del ambiente. Qu debe hacerse en cuanto a la
administracin de oxgeno? (Seguir con el aire del ambiente) (Aumentar la
concentracin de oxgeno al 100%).
141
Compresiones Torcicas
Costillas quebradas
Corazn
Pulmones
Xifoides
Hgado
142
LECCIN 4
Adems, las costillas son frgiles y se pueden quebrar con facilidad.
Al seguir el procedimiento detallado en esta leccin, se puede minimizar el
riesgo de estas lesiones.
Persona 1:
(Compresiones
torcicas)
Persona 2:
(Ventilacin con
presin positiva)
La persona que realiza las compresiones asume el recuento en voz alta cuando
deje de hacerlo la persona que administra la ventilacin. El que comprime
cuenta uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y mientras la persona que ventila aprieta
durante ventila-y libera durante uno-y. Note que la exhalacin tiene lugar
durante la presin hacia abajo de la siguiente compresin. Contar la cadencia
ayudar a desarrollar un procedimiento sin inconvenientes y bien coordinado.
Un ciclo de eventos consta de 3 compresiones ms una ventilacin.
Debe haber alrededor de 120 eventos por cada 60 segundos (1 minuto): 90
compresiones ms 30 respiraciones.
Observe que, durante las compresiones torcicas, la frecuencia de ventilacin
es, de hecho, 30respiraciones por minuto ms que la frecuencia que aprendi
anteriormente para la VPP, que era de entre 40 y 60 respiraciones por minuto.
Esta frecuencia respiratoria ms baja es necesaria para aplicar un nmero de
compresiones adecuado y evitar administrar compresiones y ventilacin
simultneamente. Para asegurarse de que el proceso pueda coordinarse, es
importante practicar con otra persona y practicar los roles tanto de quien aplica
compresiones como de quien ventila.
143
Compresiones Torcicas
144
LECCIN 4
Cundo detiene las compresiones torcicas?
Si bien antes le dijeron que vuelva a evaluar los efectos de sus acciones
aproximadamente cada 30 segundos, los estudios han demostrado que el
retorno de la circulacin espontnea puede tardar un minuto, ms o menos,
luego del inicio de las compresiones torcicas. Adems, cualquier interrupcin
de las compresiones torcicas necesarias para verificar la frecuencia cardaca
podra resultar en una disminucin de la presin de perfusin en las arterias
coronarias. Los estudios en adultos y con animales sugieren que tal vez haya
una demora de 45 segundos o ms despus de reiniciar las compresiones y
antes de que la presin de perfusin coronaria vuelva a su valor anterior. Por lo
tanto, tal vez desee esperar por lo menos entre 45 y 60 segundos despus de
haber establecido compresiones torcicas y ventilacin
bien coordinadas antes de pausar brevemente para
volver a determinar la frecuencia cardaca. El uso de
un oxmetro y de un monitor cardaco podra resultar Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
til para evaluar la frecuencia cardaca sin interrumpir de SPO2 Considerar CPAP
las compresiones; sin embargo, si la perfusin es muy
baja, puede que el oxmetro de pulso no detecte un
pulso constante. Debe dejar de administrar No
compresiones torcicas cuando la frecuencia cardaca FC menor a 100 lpm?
sea de ms de 60lpm y concntrese en administrar una
ventilacin eficaz a la frecuencia ms alta de entre 40 y S
60respiraciones por minuto.
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
Si la frecuencia cardaca aumenta a ms de
60lpm mientras se estn administrando
compresiones, No
FC menor a 60 lpm?
Puede suspender las compresiones torcicas, pero siga
con la VPP a la frecuencia de 40 a 60respiraciones por S
minuto. No debe seguir con las compresiones torcicas,
Considerar intubacin
ya que el rendimiento cardaco probablemente sea Compresiones torcicas
adecuado y las compresiones podran disminuir la Coordinar con VPP
eficacia de la VPP.
Una vez que la frecuencia cardaca suba a ms de
100lpm, si el beb comienza a respirar FC menor a 60 lpm?
espontneamente, debe reducir gradualmente la
frecuencia y disminuir la presin de la VPP, tal como S
se describi en la Leccin 3, y trasladar al beb a la sala
Adrenalina EV
de recin nacidos para proporcionarle cuidadod
post-reanimacin.
145
Compresiones Torcicas
FC menor a 60 lpm?
Como se ilustra en el Caso 4, al principio de esta leccin, es probable que,
llegado este punto en una reanimacin, usted haya querido intubar la trquea
S
del beb. Por lo tanto, si la intubacin no est dentro de su mbito de prctica,
deber llamar a alguien capacitado en intubacin endotraqueal para que se
Adrenalina EV presente en la sala de partos en cuanto reconozca que tal vez sea necesaria una
reanimacin extensa. La tcnica de la intubacin endotraqueal se describir en
la Leccin 5.
Puntos clave
2. Una vez que la frecuencia cardaca est por debajo de 60 latidos por
minuto, puede que el oxmetro deje de funcionar. Debe aumentar el
oxgeno a 100% hasta que vuelva la lectura del oxmetro para guiarlo en el
ajuste adecuado del oxgeno administrado.
3. Compresiones torcicas
Comprimen el corazn contra la columna vertebral.
Aumentan la presin intratorcica.
Hacen circular la sangre hacia los rganos vitales, incluyendo el cerebro.
146
LECCIN 4
Puntos clavecontinuacin
5. Localice el rea correcta para aplicar compresiones pasando los dedos por
el borde inferior de la caja torcica hasta ubicar el xifoides. Luego, coloque
los pulgares o los dedos sobre el esternn, por encima del xifoides y sobre
una lnea imaginaria que conecta los pezones.
147
Compresiones Torcicas
Repaso de la Leccin 4
(Las respuestas estn a continuacin).
148
LECCIN 4
Repaso de la Leccin 4continuacin
A B
149
Compresiones Torcicas
S
A. _____________________________
No
FC menor a 60 lpm?
S
B. _____________________________
_____________________________
_____________________________
C. _____________________________
_____________________________
S
D. _____________________________
Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax
150
LECCIN 4
Respuestas a las preguntas continuacin
5. rea de compresin.
11. La proporcin es de 3 a 1.
13. Debe haber 120 eventos por minuto durante las compresiones torcicas.
15. Ocho latidos en 6 segundos son 80 latidos por minuto. Debe detener las
compresiones torcicas.
16. Cuatro latidos en 6 segundos son 40 latidos por minuto. Tal vez desee
tener en cuenta una intubacin endotraqueal, la introduccin de un
catter umbilical y la administracin de adrenalina.
151
Compresiones Torcicas
No
FC menor a 60 lpm?
S B. Considerar intubacin
_____________________________
Compresiones torcicas
_____________________________
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
_____________________________
Coordinar con VPP
Implementar pasos correctivos de ventilacin
C. _____________________________________
Intubar si no se eleva el pecho
_____________________________
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
FC menor a 60 lpm?
Intubar si no
se eleva el pecho!
S
Frecuencia cardaca menor a 60 lpm
D. _____________________________________
Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax
152
LECCIN 4
Leccin 4: Compresiones torcicas
Lista de verificacin del desempeo
Nacimiento
Cuidado de rutina
S; permanece
Embarazo a trmino? Proporcionar calor
con la madre
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? respiratorias, si es necesario
Secar
No
Evaluacin constante
PRNTM
Calor, despejar las vas respiratorias si
es necesario, secar, estimular
No
No Respira con
FC menor a 100 lpm, dificultad o cianosis
30 seg.
boqueo o apnea? persistente?
Yes
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Atencin posterior
a la reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
153
Compresiones Torcicas
Objetivos de aprendizaje
154
LECCIN 4
Muestra de signos
vitales Pasos de desempeo Detalles
Manejo del meconio (opcional)
Realiza los pasos iniciales Calentar, colocar la va area en posicin, succionar boca y
nariz, secar, retirar el campo hmedo, estimular.
Frecuencia Evala las respiraciones y la Ausculta el pulso apical o palpa el ombligo.
respiratoria (FR) - frecuencia cardaca
apneico
Frecuencia cardaca
(FC) - 40 latidos
por minuto (lpm)
Inicia ventilacin con presin Se comienza con oxgeno al ____% conforme al protocolo
positiva (VPP) del hospital, a una presin de aprox. 20 cm de H2O.
Frecuencia 40-60/min.
Pide ayuda adicional si es Si se requiere VPP, se necesitan como mnimo 2 integrantes
necesario del equipo de reanimacin. El equipo debe armarse antes
del nacimiento.
Solicita oximetra de pulso El ayudante coloca el sensor en la mano o mueca derecha
antes de enchufarla al monitor.
FR - Apneico Solicita evaluacin de la La oximetra de pulso no funciona con FC baja.
FC - 40 lpm frecuencia cardaca y
SPO2 - - oximetra de pulso
No hay sonidos
Si no se eleva, solicita la
respiratorios ni
evaluacin de los sonidos
movimiento del
respiratorios bilaterales y el
pecho
movimiento del pecho
Realiza los pasos correctivos Mscara: ajustar y Reubicacin de la va area (nuevo
de ventilacin (MR SOPA) intento cada 5-10 respiraciones).
Succin en boca y nariz y o: boca abierta (nuevo intento
cada 5-10 respiraciones).
Aumenta gradualmente la presin cada algunas
respiraciones, hasta que haya sonidos respiratorios
bilaterales y movimiento del pecho visible con cada
respiracin, hasta un mximo de 40 cm H2O de presin, si
fuera necesario.
movimiento del Solicita una evaluacin de Si se realizaron todos los pasos correctivos y sigue sin
pecho elevacin del pecho y sonidos haber movimiento del pecho, sonidos respiratorios ni
sonidos respiratorios aumento de frecuencia cardaca, el estudiante indica la
respiratorios necesidad de procurar una va area alternativa, como por
ejemplo una intubacin.
movimiento del Se administran 30 segundos El ayudante percibe sonidos respiratorios bilaterales y
pecho de VPP; se notan sonidos movimiento del pecho.
sonidos respiratorios bilaterales y
respiratorios movimiento del pecho
FC - 50 lpm Se evalan la frecuencia El ayudante ausculta o palpa la FC (el oxmetro an no
SPO2 cardaca y la SPO2 funciona debido a la baja frecuencia cardaca).
Pide ayuda adicional Es posible que el equipo ya est presente. No olvidar que
Inicia compresiones torcicas alguien debe documentar los eventos en la planilla de
Aumenta el oxgeno a 100% cdigos.
El lder delega la VPP y otras tareas segn sea necesario.
Ubica la posicin adecuada
en el tercio inferior del
esternn
155
Compresiones Torcicas
156
LECCIN 4
Muestra de Pasos de desempeo Detalles
signos vitales
FC - 120 lpm Proporciona 30 segundos
SPO2 - 74% adicionales de ventilacin
FR - 10 efectiva sin compresiones El equipo debe notar la mejora de los signos vitales del
respiraciones torcicas. recin nacido y ponerse de acuerdo sobre los siguientes
por minuto Evala el esfuerzo respiratorio, pasos a dar.
la FC y la oximetra de pulso
del recin nacido.
Reduce la frecuencia de la VPP
FC - 140 lpm a medida el recin nacido
SPO2 - 97% respira espontneamente.
FR - llanto dbil Suspende gradualmente la VPP
y ajusta el oxgeno de flujo
libre basndose en la oximetra.
Eventualmente suspende el
oxgeno de flujo libre
basndose en la oximetra.
Se actualiza la informacin a la
familia
Se ordena el cuidado
post-reanimacin adecuada
Opcin 2
FC - 40 lpm Administra entre 45 y 60 Analizar los motivos de la mala respuesta:
SPO2 - - - segundos de compresiones Ventilacin ineficaz?
(Oxmetro - sin torcicas y ventilacin Tubo endotraqueal desplazado (o necesidad de intubar
seal) coordinadas y analiza los ahora)?
motivos de la mala respuesta Se est administrando oxgeno suplementario?
Tcnica de compresin adecuada (ubicacin,
profundidad, frecuencia)?
Coordinacin de compresiones torcicas y ventilaciones?
FC - 50 lpm Solicita una evaluacin de FC Es posible que el equipo necesite ayuda adicional para
SPO2 - - - despus de completar ms de colocar un CVU de emergencia y administrar adrenalina e
(Oxmetro - sin 45 a 60 segundos de intubar al recin nacido.
seal) compresiones y VPP
coordinadas
Comunica el plan para los
siguientes pasos
Intubar, si an no se hizo
Introducir un CVU de
emergencia y administrar
adrenalina
157
Compresiones Torcicas
158
L E C C I N
Intubacin endotraqueal e
insercin de va area con
mscara larngea
En la Leccin 5 aprender lo siguiente
Las indicaciones para una intubacin endotraqueal durante la
reanimacin
Cmo elegir y preparar el equipo adecuado para la intubacin
endotraqueal
Cmo usar el laringoscopio para introducir un tubo
endotraqueal
Cmo determinar si el tubo endotraqueal est en la trquea
Cmo usar el tubo endotraqueal para succionar meconio de la
trquea
Cmo usar el tubo endotraqueal para administrar ventilacin
con presin positiva
Cundo considerar el uso de una va area con mscara larngea
para la ventilacin con presin positiva
Cmo colocar una va area con mscara larngea
159
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
160
LECCIN 5
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
No
No Respira con
FC menor a 100 lpm, dificultad o cianosis
boqueo o apnea? persistente?
S
S
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
*
No
FC menor a 60 lpm?
Considerar intubacin *
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP * Puntos crticos en los cuales se debe
considerar la intubacin endotraqueal.
FC menor a 60 lpm?
Yes
Adrenalina EV
161
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Tubos endotraqueales con dimetro interior de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm.
Tijeras.
Va area oral.
Aspirador de meconio.
162
LECCIN 5
Pulmn
de prueba
95
90 85
200
130 100
163
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
164
LECCIN 5
Cmo prepara el tubo endotraqueal para usarlo? Una vez iniciada la
reanimacin, los
Seleccione el tamao de tubo adecuado.
retrasos en la
prestacin de la
terapia adecuada, en
especial la
Tabla 5-1. Tamao del tubo endotraqueal para bebs de varios pesos y ventilacin, podran
p de ggestacin
tiempos dar como resultado
una hipoxemia
Edad de gestacin Tamao del tubo (mm)
Peso (g) (semanas) (dimetro interno) prolongada. Es
importante la
Menos de 1000 g Menos de 28 2.5
preparacin del
Entre 1000 y 2000g 28 - 34 3.0 equipo de intubacin
Entre 2000 y 3000g 34 - 38 3.5 antes de un
Ms de 3000g Ms de 38 3.5 - 4.0 nacimiento de alto
riesgo previsto.
165
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Figura 5.6. Estilete opcional para aumentar la rigidez del tubo endotraqueal y
mantener la curvatura durante la intubacin
Si bien muchos tal vez encuentren til al estilete, otros consideran que es
adecuada la rigidez del tubo solamente. El uso de un estilete es opcional, y
depende de la preferencia y la habilidad del operador.
Revise la luz.
A continuacin, encienda la luz colocando la hoja en la posicin "abierta", para
verificar que las bateras y la bombilla funcionen. Revise que la bombilla est
bien enroscada, para asegurarse de que no parpadee ni se salga durante el
procedimiento.
166
LECCIN 5
Prepare el equipo de succin.
Tabla 5-2. Tamao del catter de
Ajuste la fuente de succin a entre 80 y 100 mm Hg aumentando o succin para tubos
disminuyendo el nivel de succin mientras ocluye el extremo de la sonda de endotraqueales de dimetros
succin. internos variados
Conecte un catter de succin de 10F (o ms grande) a la sonda de succin
para que est disponible para succionar secreciones de la boca y la nariz. Tamao del
Tamao del
tubo
Los catteres de succin ms pequeos (5F, 6F o 8F, dependiendo del catter
endotraqueal
tamao de la sonda endotraqueal) deben estar disponibles para succionar 2.5 5F o 6F
secreciones del tubo si se volviera necesario dejar insertado el tubo
3.0 6F o 8F
endotraqueal. Los tamaos adecuados se enumeran en la Tabla 5-2.
3.5 8F
Prepare el dispositivo para administrar presin positiva.
4.0 8F o 10F
Es preciso tener a mano una bolsa de reanimacin o un reanimador en T y una
mscara para ventilar al beb entre intentos de intubacin, si la misma no fuera
exitosa, o para administrar VPP si fuera necesario, despus de succionar
meconio. El dispositivo de reanimacin sin la mscara tambin puede usarse Cuando prevea una
para verificar la colocacin del tubo y, posteriormente, para proporcionar reanimacin, por
ventilacin continua, si fuera necesario. Verifique el funcionamiento del ejemplo en el caso de
dispositivo segn se describe en la Leccin 3. un beb con una
malformacin
Ponga el detector de CO2 espiratorio final al alcance de la mano. conocida o con
Ser necesario para ayudar a confirmar la colocacin del tubo endotraqueal en sufrimiento fetal, o
la trquea. para un beb
prematuro, preprese
Encienda la mezcla de aire y oxgeno del mezclador. para usar un
La sonda debe estar conectada a el mezclador y estar disponible para mezclador para
administrar una cantidad variable de oxgeno, de flujo libre, de entre 21 y administrar una
100%, y para conectarse al dispositivo de reanimacin. El flujo del mezclador cantidad variable de
debe fijarse a entre 5 y 10 l/min. oxgeno. Si no hay
tiempo suficiente
Asegrese de que haya un estetoscopio en la cuna de reanimacin.
para prepararse
Necesitar un estetoscopio para revisar la frecuencia cardaca y los sonidos completamente,
respiratorios. puede comenzar la
reanimacin con aire
Corte cinta o prepare el estabilizador.
del ambiente hasta
Corte varias tiras de cinta adhesiva para pegar el tubo a la cara, o prepare un que estn disponibles
soporte de tubo endotraqueal si se usara en su hospital. la mezcla de oxgeno
y un oxmetro.
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
3. Para bebs que pesen menos de 1000 g, el dimetro interior del tubo
endotraqueal debe ser de _______ mm.
Qu conocimiento anatmico
necesita para insertar el tubo
correctamente?
Las referencias anatmicas relacionadas con la
intubacin se indican en las Figuras 5.7 a 5.9. Estudie la
posicin relativa de estas referencias, usando todas las
figuras, porque cada una es importante para su
comprensin del procedimiento.
168
LECCIN 5
EpiglotisLa estructura similar a un prpado que cuelga sobre la entrada
de la trquea.
7. Trquea
2. Valcula
8. Bronquios
principales
3. Esfago
1. Epiglotis 3. Esfago
Figura 5.8. Corte sagital de las vas areas con laringoscopio colocado
1. Epiglotis
5. Glotis 1. Epiglotis
Figura 5.9. Fotografa y dibujo de la vista laringoscpica de la glotis y las estructuras aledaas. (Dibujo de Klaus M, Fanaroff A. Care of the
High Risk Neonate, Filadelfia, PA: WB Saunders, 1996.)
169
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Correcto - Lnea de visin despejada (la hoja TrqueaEl paso de aire que va desde la garganta hasta los
del laringoscopio elevar la lengua)
bronquios principales
170
LECCIN 5
Lengua
Valcula
Epiglotis
Figura 5.12. Preparacin para insercin de laringoscopio Figura 5.13. Puntos de referencia para colocacin
de laringoscopio
171
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
No eleve la punta de
la hoja mecindola y
tirando el mango
hacia usted.
Correcto Incorrecto
Figura 5.14. Mtodo correcto (izquierda) e incorrecto (derecha) para levantar la hoja del
laringoscopio a fin de exponer la laringe
Lengua Valcula
Epiglotis
Valcula Glotis
Cuerdas vocales
Epiglotis Esfago
172
LECCIN 5
Figura 5.16A. Vista de la faringe posterior Figura 5.16B. Vista del esfago luego de
despus de la primera insercin del haber introducido demasiado el
laringoscopio laringoscopio
Figura 5.16C. Vista del aritenoides y de la Figura 5.16D. Vista de la glotis y las
glotis posterior a medida que se retira cuerdas vocales al levantar suavemente el
suavemente la hoja del laringoscopio laringoscopio
Figura 5.17. Mejora de la visualizacin con presin Figura 5.18. Succin de secreciones
aplicada en la laringe por parte de un ayudante
La visualizacin
En quinto lugar, introduzca el tubo (Figura 5.19). inadecuada de la
glotis es el motivo
Sosteniendo el tubo en la mano derecha, introdzcalo por el lado derecho de la ms comn de una
boca del beb, con la curva del tubo apoyada en el plano horizontal de modo intubacin no exitosa.
tal que el tubo forme una curva de izquierda a derecha. Esto evitar que el tubo
bloquee su visin de la glotis.
173
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Cuerda vocal
Gua de cuerdas
vocales
174
LECCIN 5
Figura 5.21. Estabilizacin del tubo durante el retiro del laringoscopio Figura 5.22. Retiro del estilete del tubo endotraqueal
Ahora ya est listo para usar el tubo con el fin que lo introdujo.
Si bien es importante
Si la finalidad es succionar meconio, use el tubo tal como se describe en las sostener el tubo con
pginas 176 a 178. firmeza, tenga
Si la finalidad es ventilar al beb, entonces conecte rpidamente una bolsa cuidado de no
de ventilacin o un reanimador en T al tubo, tome las medidas necesarias presionar ni apretar
para asegurarse de que el tubo est en la trquea conectndole un detector el tubo tan fuerte
de CO2, observe si hay cambios de color y reinicie la VPP (Figura 5.23). que el estilete no se
Pida a otro miembro del equipo que sujete el tubo con cinta o con un pueda sacar o que el
dispositivo de sujecin de tubo endotraqueal. Estos pasos se describirn tubo comprimido
despus de la seccin sobre succin de meconio. obstruya el flujo de
aire.
175
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
176
LECCIN 5
A B
177
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Si recupera meconio la primera vez que succiona la trquea, tal vez desee
tener en cuenta la posibilidad de intubar y succionar por segunda vez, ya
que la presencia de meconio en las vas areas podra dificultar su capacidad
de administrar VPP de manera eficaz. No obstante, las intubaciones
reiteradas podran retrasar ms los esfuerzos de reanimacin. Antes de
intubar por segunda vez, controle la frecuencia cardaca. Si el beb no tiene
Lo instamos a mirar este video bradicardia, vuelva a intubar y succione otra vez. Si la frecuencia cardaca es
en el DVD que acompaa a este baja, tal vez decida administrar presin positiva sin repetir el procedimiento.
libro de texto: "Using an End-
tidal CO2 Detector" (Uso de un
detector de CO2 espiratorio Si intub para ventilar al beb, cmo revisa para
final)
asegurarse de que el tubo est en la trquea?
Observar el tubo pasando entre las cuerdas vocales, observar el movimiento del
pecho despus de la aplicacin de presin positiva, y escuchar para detectar
sonidos respiratorios son todos signos tiles que indican que el tubo est en la
Asegrese de que el trquea y no en el esfago. No obstante, estos signos pueden ser engaosos.
tubo endotraqueal Una frecuencia cardaca en aumento y la evidencia de CO2 exhalado en el tubo
est en la trquea. Un son los mtodos primarios para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal
tubo mal colocado es (Figura 5.26).
peor que no colocar
Hay 2 tipos bsicos de detectores de CO2 disponibles.
ningn tubo.
Hay dispositivos colorimtricos que se conectan al tubo endotraqueal y
cambian de color en presencia de CO2 (Figuras 5.26 y 5.27).
Detector de CO2
178
LECCIN 5
179
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
180
LECCIN 5
* *
*
Figura 5.28. Los asteriscos indican los 3 sitios donde hay que escuchar con un estetoscopio.
Los sonidos respiratorios deben ser audibles en ambas axilas pero no sobre el estmago.
181
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
182
LECCIN 5
bermelln del labio superior. Tal vez le ayude a recordar "punta a labio: 1-2-3
7-8-9". (Nota: esta regla es menos confiable en aquellos bebs con anomalas
congnitas del cuello y de la mandbula [p. ej., sndrome de Robin].)
Recuerde que la distancia "punta a labio" es slo una aproximacin de la
posicin correcta del tubo. Por lo tanto, debe escuchar los sonidos respiratorios
en ambas axilas despus de colocar el tubo endotraqueal en posicin. Si el tubo
est colocado correctamente y se insuflan los pulmones, escuchar sonidos
respiratorios de igual intensidad en cada lado.
Si el tubo est demasiado introducido, escuchar sonidos respiratorios ms
altos de un lado que del otro (por lo general, del lado derecho). Si este fuera el
caso, tire hacia atrs el tubo, muy lentamente, mientras escucha del lado
izquierdo del pecho. Cuando se tire el tubo hacia atrs y la punta llegue a la
carina, deber escuchar un aumento de los sonidos respiratorios del lado
obstruido, y sonidos respiratorios iguales al comparar los 2 lados.
Si el tubo se va a dejar colocado despus de la reanimacin inicial, debe hacer
una radiografa como confirmacin final de que el tubo est en la posicin
correcta.
Si el tubo est colocado correctamente, la punta estar en la trquea, a medio
camino entre las cuerdas vocales y la carina. En la radiografa, la punta debe
estar visible a la altura de las clavculas, o ligeramente por debajo (Figura 5.29).
Si est demasiado introducido, por lo general llega al bronquio principal
derecho, y usted estar ventilando slo el pulmn derecho (Figura 5.30).
Figura 5.29. Colocacin correcta del Figura 5.30. Colocacin incorrecta del
tubo endotraqueal con la punta en tubo endotraqueal con la punta en el
medio de la trquea. La flecha bronquio principal derecho. Note la
horizontal apunta hacia la punta del atelectasia del pulmn izquierdo.
tubo. Las flechas verticales apuntan a
las clavculas.
183
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
184
LECCIN 5
185
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
186
LECCIN 5
En casos excepcionales, los sonidos respiratorios desiguales tambin pueden ser
un signo de neumotrax unilateral o hernia diafragmtica congnita. (Vea la
Leccin 7).
Si cree que el tubo puede haber llegado al bronquio principal derecho, revise
primero la medida punta a labio para ver si el nmero en el labio es superior a
la medida estimada (Tabla 5-3). An si la medida parece estar correcta, si los
sonidos respiratorios siguen desiguales, debe retirar ligeramente el tubo
mientras escucha el lado izquierdo del pecho para or si los sonidos
respiratorios del lado izquierdo se tornan ms altos.
Tal vez se le presenten otras complicaciones (Tabla 5-4).
187
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Si se va a dejar el tubo
colocado, cmo lo sujeta en
13
12
11
su sitio?
10
9
Despus de haberse asegurado de que el tubo
est en la posicin correcta, tome nota de la
marca en centmetros que aparece sobre el
labio superior. Esto puede ayudarlo a
mantener la profundidad de insercin correcta
(Figura 5.35).
Para una VPP de ms de algunos minutos, el
tubo debe sujetarse a la cara. Los mtodos
especficos para sujetar el tubo varan entre
profesionales. Se puede usar cinta adhesiva
impermeable o un dispositivo especficamente
diseado para sujetar un tubo endotraqueal.
Figura 5.35. Medicin de la marca del tubo endotraqueal en el labio Un mtodo es cortar un trozo de cinta que sea
lo suficientemente largo como para extenderse
desde un lado de la boca del beb, por encima
del surco nasolabial y hasta aprox. 2 cm sobre la mejilla opuesta (Figura 5.36).
Coloque una tira de cinta autoadhesiva transparente entre la nariz del beb
y su labio superior.
Corte 2 trozos de cinta de media pulgada, de aproximadamente 4 pulgadas
de largo.
Lo instamos a mirar este video Divida cada trozo hasta la mitad de su largo.
en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Endotracheal Pegue la parte de cinta sin dividir y uno de los trozos divididos por encima
Tube: Emergency Tape del labio superior del beb.
Technique" (Tubo Envuelva el otro trozo dividido en espiral alrededor del tubo endotraqueal.
endotraqueal: tcnica de
encintado de emergencia)
Figura 5.36. Cmo fijar con cinta el tubo endotraqueal en su lugar. (Usado con autorizacin
de Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek GA, Short JG, Crosby WM, editores. Maternal and
Fetal Evaluation and Immediate Newborn Care. Elk Grove Village, IL: American Acadamy of
Pediatrics; 2007:199. PCEP Perinatal Continuing Education Program; libro 1.)
188
LECCIN 5
Coloque la segunda cinta en direccin opuesta.
Escuche con el estetoscopio a ambos lados del pecho para asegurarse de que
el tubo no se haya movido de lugar.
Si no acort el tubo previamente, sera adecuado que lo hiciera en este
momento. No obstante, est listo para reinsertar el conector rpidamente, ya
que no podr conectar la bolsa de reanimacin ni el reanimador en T hasta que
lo haga.
Conector de 15 mm
Lnea de inflado
Tubo de
Borde ventilacin
acolchonado Baln piloto de inflado
Vlvula
Barra de apertura
189
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Caso 5.
Intubacin difcil
Un beb nace a trmino despus de un nacimiento complicado por
desaceleraciones fetales. El lquido est limpio, sin meconio. Al llevarlo al
calentador radiante, el beb est flcido, morado y apneico. Se llevan a cabo los
pasos iniciales de la reanimacin y se inicia la ventilacin con presin positiva
(VPP) con un dispositivo de bolsa y mscara, pero el equipo no logra una
ventilacin eficaz pese a los ajustes adecuados. El equipo de reanimacin
intenta, sin xito, colocar un tubo endotraqueal mediante una laringoscopa
directa. El lder del equipo nota que el beb tiene una mandbula relativamente
pequea. El beb sigue flcido y apneico.
Un miembro del equipo coloca rpidamente una va area con mscara
larngea, infla el manguito, conecta una bolsa de reanimacin y logra una VPP
eficaz, lo que resulta en un aumento de la frecuencia cardaca y buenos sonidos
respiratorios. La saturacin de oxgeno del beb (Spo2) mejora, y comienza a
exhibir respiraciones espontneas. Debido a la aparente obstruccin de las vas
areas altas, se deja colocada la va area con mscara larngea y se lo transfiere
a la unidad de cuidados intensivos neonatales para realizarle ms evaluaciones
y administrar el cuidado post-reanimacin.
190
LECCIN 5
En qu situaciones podra ser til una va area
con mscara larngea?
La va area con mscara larngea puede ser til en situaciones en las que la
presin positiva con mscara facial no logre una ventilacin eficaz, y la
intubacin endotraqueal sea inviable o no sea exitosa. Cuando "no pueda
ventilar y no pueda intubar", probablemente el dispositivo ofrezca una va area
de rescate exitosa.
Por ejemplo, una va area con mscara larngea puede resultar til cuando un
recin nacido presente lo siguiente:
Anomalas congnitas que afecten la boca, el labio o el paladar, donde sea
difcil lograr un buen sello con una mscara.
Anomalas de la boca, la lengua, la faringe o el cuello que provoquen
dificultades para la visualizacin de la laringe con un laringoscopio.
Una mandbula muy pequea o una lengua relativamente grande, como en
casos de sndrome de Robin y Trisoma 21.
La ventilacin con presin positiva administrada con bolsa y mscara, o
reanimador en T, resulta ineficiente, y los intentos de intubacin son
inviables o fracasan.
La va area con mscara larngea no requiere de un sellado firme contra la
cara. Adems, a diferencia de una mscara facial, la mscara larngea flexible
elimina la interferencia de la lengua, permitiendo una ventilacin ms efectiva
de los pulmones que con una mscara facial. Sumado a eso, no se necesitan
instrumentos para visualizar la laringe a fin de colocar el dispositivo. Se coloca
"ciegamente", usando el dedo del operador para guiarla en su sitio. Aunque una
va area con mscara larngea no siempre proporciona un sello tan cerrado en
la va area como un tubo endotraqueal, puede ofrecer una alternativa
aceptable en muchos casos.
La va area con mscara larngea la usan los anestesistas para ventilar a
pacientes con pulmones normales durante la anestesia en muchos quirfanos
de hospitales.
191
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
192
LECCIN 5
Conecte la jeringa incluida al puerto de vlvula del baln piloto y pruebe el
manguito inflndolo con 4ml de aire. Usando la jeringa conectada, retire
el aire del manguito.
Antes de quitar el dedo, tome el tubo de la va area con la otra mano para
mantenerlo en su sitio (Figura 5.40C). Esto impide que el dispositivo se
salga del lugar mientras est moviendo el dedo. En este momento, la punta
de la mscara debe quedar apoyada cerca de la entrada del esfago
(esfnter esofgico superior).
193
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
A B
6
5
4
3
2
1
C D
Figura 5.40. A-D. Insercin de la va area con mscara larngea. El manguito debe insertarse
cuando est desinflado y luego inflarse despus de la insercin.
194
LECCIN 5
Cmo sabe si la va area con mscara larngea
est correctamente colocada?
Si el dispositivo est correctamente colocado, notar un rpido aumento de la
frecuencia cardaca del beb, sonidos respiratorios parejos al escuchar con
estetoscopio, un aumento de la Spo2 y movimientos de las paredes torcicas,
similares a los que se esperaran con un tubo endotraqueal correctamente
colocado. Si coloca un monitor colorimtrico de CO2 en el adaptador, debera
notar un rpido cambio de color que indique el CO2 espirado. Es posible que el
beb respire espontneamente a travs de la va area con mscara larngea; por
lo tanto, puede que escuche resoplidos o llantos a travs del dispositivo. No
debera escuchar una gran prdida de aire proveniente de la boca del beb ni
ver un bulto que aumenta de tamao en el cuello del beb.
195
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Puntos clave
196
LECCIN 5
Introduzca el tubo del lado derecho de la boca, con la curva del tubo
apoyada en el plano horizontal de modo tal que el tubo forme una
curva de izquierda a derecha.
Si las cuerdas estn cerradas, espere a que se abran. Inserte la punta del
tubo endotraqueal hasta que la gua de la cuerda vocal est a la altura de
las cuerdas.
Sostenga el tubo con firmeza contra el paladar del beb mientras retira
el laringoscopio. Sostenga el tubo en su lugar mientras retira el estilete,
si es que us uno.
9. La colocacin de una va area con mscara larngea puede ser til en las
siguientes situaciones:
Cuando las malformaciones faciales o de las vas areas altas hacen que
la ventilacin por mscara sea ineficaz
Cuando la ventilacin con presin positiva con mscara facial no logra
una ventilacin eficaz, y la intubacin endotraqueal no es posible
197
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Repaso de la Leccin 5
(Las respuestas estn a continuacin).
3. Para bebs que pesen menos de 1000 g, el dimetro interior del tubo
endotraqueal debe ser de _______ mm.
A B C
6. Tanto las personas diestras como las zurdas deben sostener el
laringoscopio en la mano _______.
198
LECCIN 5
Repaso de la Leccin 5 continuacin
A B
10. Tienen la glotis a la vista, pero las cuerdas vocales estn cerradas. (Debe)
(No debe) esperar a que se abran para introducir el tubo.
A B
199
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
17. Un beb nace con labio leporino y fisura palatina bilateral y una
mandbula muy pequea, y necesita ventilacin con presin positiva. No
logra formar un sello con bolsa y mscara. Un siguiente paso razonable
sera: _______________________________________________________
18. Nace un beb con peso sumamente bajo y necesita ventilacin asistida. La
insercin de una va area con mscara larngea sera una alternativa
razonable a la intubacin. (Verdadero, Falso)
200
LECCIN 5
Respuestas a las preguntas continuacin
9. La ilustracin A es correcta.
10. Usted debe esperar a que se abran las cuerdas vocales para introducir el
tubo.
15. Debe retirar apenas el tubo y escuchar otra vez con el estetoscopio.
201
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
PRNTM Nacimiento
S; permanece Cuidado de rutina
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? respiratorias, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No
No Respira con
FC menor a 100 lpm, dificultad o cianosis
30 seg.
boqueo o apnea? persistente?
S
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
202
LECCIN 5
Verificacin de conocimientos
Cules son las indicaciones para una intubacin endotraqueal durante la
reanimacin?
Cmo determina si un beb nacido con lquido amnitico teido de
meconio necesita succin traqueal?
Cules son los signos de la correcta colocacin del tubo endotraqueal en la
trquea?
Cules son las indicaciones para colocar una va area con mscara
larngea?
Cules son las limitaciones de una va area con mscara larngea?
Objetivos de aprendizaje
203
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
El instructor debera marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente.
204
LECCIN 5
Durante el procedimiento de intubacin, el rol de quien est intubando est en
la columna izquierda y el rol del ayudante est en la columna derecha. Algunas
acciones y decisiones pueden tomarlas quien est intubando, el ayudante o
ambos (columnas fusionadas).
205
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
206
LECCIN 5
Realizacin de la intubacin Ayuda con la intubacin
Se prepara para intubar
(La mayora de estos pasos se llevaron a cabo durante la preparacin para el nacimiento).
Selecciona el tubo de tamao correcto
Introduce correctamente el estilete (estilete opcional)
Revisa la luz de la hoja (tamao 1 para beb nacido a trmino)
Asegura que la succin funciona a 80-100mmHg y confirma la conexin a un catter 10F o 12F
Obtiene el detector de CO2 espiratorio final
Prepara cinta u obtiene un dispositivo para asegurar el tubo endotraqueal
Sostiene correctamente el laringoscopio en la Coloca en posicin la cabeza del recin nacido.
mano izquierda
Introduce con cuidado la hoja en la base de la Controla un marco de tiempo de 30 segundos para la
lengua intubacin.
Solicita succin si fuera necesaria para la Coloca el catter de succin en la mano de la persona que
visualizacin intuba y administra succin si fuera necesario. La persona que
intuba no debe quitar la vista de los puntos de referencia.
Levanta usando el movimiento correcto (sin mecer Da pequeos golpecitos al ritmo de la frecuencia cardaca (FC)
hacia atrs) (si no se escuchara FC con el oxmetro de pulso) donde la
persona que intuba pueda verlo con su visin perifrica.
Solicita presin del cricoides, si fuera necesario Aplica presin del cricoides, si se solicita.
Identifica los puntos de referencia vistos
Toma medidas correctivas para visualizar la glotis si
fuera necesario
Inserta el tubo por el lado derecho, no por el medio
de la hoja del laringoscopio
Alinea la gua de cuerda vocal con las cuerdas
vocales
Retira el laringoscopio (y el estilete) mientras Retira la mscara del dispositivo de ventilacin con presin
sostiene con firmeza el tubo contra el paladar del positiva (VPP). Conecta el detector de CO2 al tubo endotraqueal
beb y el dispositivo de VPP al detector de CO2.
Sostiene el tubo contra el paladar del beb con una El ayudante entrega el dispositivo de VPP a la persona que
mano y el dispositivo de VPP con la otra mano, y intuba, de modo que sta sostenga tanto el tubo endotraqueal
reinicia la ventilacin como el dispositivo de VPP.
Asegura la profundidad de insercin correcta:
Estima el peso del recin nacido en kg 6
Ejemplo: 3 kg 6 marca en el labio superior a los 9 cm
Mira y escucha para detectar signos que confirmen la colocacin correcta del tubo.
El tubo se empaa durante la exhalacin
Confirmacin por detector de CO2 (puede que no funcione si el recin nacido tiene una perfusin cardaca
muy mala)
Frecuencia cardaca en aumento
Saturacin de oxgeno en aumento
Sonidos respiratorios bilaterales
Movimiento de pecho simtrico (no se infla en exceso)
Si no se puede confirmar la colocacin correcta, el ayudante y la persona que intuba lo comentan y toman las medidas
correctivas necesarias.
Repetir los pasos de confirmacin.
Volver a evaluar la medida de la punta al labio.
Volver a insertar el laringoscopio y visualizar la colocacin de la franja a la altura de las cuerdas vocales.
y/o
Retirar el tubo endotraqueal, ventilar con mscara y dispositivo de VPP y repetir la intubacin.
O
Considerar la posibilidad de una va area de rescate (va area con mscara larngea). DIRJASE A UNA VA AREA
ALTERNATIVA.
207
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
FC - 50 lpm Evala el esfuerzo respiratorio, la FC
y la SPO2 al reiniciar la VPP
Reinicia las compresiones torcicas El ayudante reinicia las compresiones torcicas diciendo la
cadencia en voz alta. Ahora que el beb est intubado, la
persona que realiza las compresiones puede pasar a la
cabecera de la cama para dejar libre el acceso al ombligo, si
fuera necesario.
FC - 70 lpm Controla la frecuencia cardaca
SPO2 - 67% despus de 45 a 60 segundos de
compresiones torcicas
Suspende las compresiones
Contina la ventilacin
Ajusta el oxgeno segn el oxmetro
y la edad del recin nacido
FR - Apneico Despus de 30 segundos de VPP con
FC - 120 lpm tubo endotraqueal, controla el
SPO2 - 74% esfuerzo respiratorio, la FC y la SPO2
Ajusta el oxgeno segn el oxmetro
y la edad del recin nacido
FR - boqueo Se puede continuar la VPP durante
ocasional 30 segundos adicionales. Se ajusta el
FC - 140 lpm oxgeno segn el oxmetro y la edad
SPO2 - 97% del recin nacido.
O
Se toma la decisin en equipo de
Actualizar la informacin a la
familia.
Asegurar el tubo endotraqueal.
Pasar a el cuidado posterior a la
reanimacin.
VA AREA ALTERNATIVA: Colocacin de una va area con mscara larngea
"No ha podido ventilar ni intubar al beb. Decide insertar una va area con mscara larngea".
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
FC - 50 lpm Da la orden de comenzar las El recin nacido necesita esfuerzos continuados de
SPO2 - - - compresiones torcicas mientras ventilacin y compresiones torcicas. La concentracin de
prepara una va area de rescate oxgeno debe estar al 100% durante las compresiones
torcicas.
Obtiene una va area con mscara Puede tener en cuenta la colocacin de una sonda
larngea de tamao 1 y una jeringa orogstrica para aliviar la distensin gstrica antes de
de 5ml colocar la va area con mscara larngea.
Usando la jeringa de 5 ml, infla El estudiante debe pasar rpidamente a la insercin de la va
rpidamente el manguito con no area de rescate.
ms de 4 ml de aire para revisar que
no haya prdidas ni roturas
Quita el aire; no obstante, deja aire Tenemos poca experiencia en el uso de la va area con
suficiente en el manguito para mscara larngea. Esta tcnica podra impedir que la va
eliminar las arrugas area se doble sobre s misma durante la insercin.
208
LECCIN 5
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Solicita una pausa en las compresiones
torcicas mientras coloca una va area
Coloca la cabeza del beb en posicin A diferencia de la colocacin de una va area con mscara
de "olfateo" larngea en un adulto, la va area se introduce
Sosteniendo la va area con mscara directamente en la hipofaringe del beb en la posicin
larngea como si fuera una pluma, abre deseada. No se "da vuelta" para colocarla en posicin en la
suavemente la boca del beb e parte trasera de la garganta.
introduce la va area delicada y
rpidamente a lo largo del paladar
duro hasta encontrar resistencia, justo
despus de pasar la base de la lengua
Sostiene la va area en su sitio con la
otra mano y retira el dedo ndice sin
mover la va area de su sitio
Se asegura de que la va area Es posible que las vas areas no se eleven y se apoyen en
permanezca en su lugar sostenindola su sitio en el maniqu. Tambin es posible que se
contra el paladar duro; no obstante, la introduzca demasiado la va area en el maniqu, lo que
sostiene con la delicadeza suficiente resultar en una ventilacin ineficaz.
como para que la va area se pueda
elevar y apoyar en cuanto se infle el
manguito
Infla el manguito con la jeringa de
5ml hasta un total de no ms de 4ml
de aire
Conecta la va area a un detector de El profesional sostiene la va area en su lugar del mismo
CO2 espiratorio final y a un dispositivo modo que se sostiene el tubo endotraqueal en su sitio: con
de VPP un dedo contra el paladar duro del beb. La otra mano
Sostiene la va area contra el paladar sostiene el dispositivo de VPP.
duro del beb, para evitar que se salga
del lugar
sonidos Inicia la VPP a 40 - 60 respiraciones por
respiratorios minuto
movimiento del Confirma la colocacin correcta
pecho Sonidos respiratorios bilaterales
Movimiento del pecho
Cambio de color en el detector de
CO2
FC - 70 lpm Suspende las compresiones torcicas
SPO2 - 67% Sigue con las ventilaciones durante
30segundos
FC - 120 lpm Disminuye la frecuencia de la VPP y se
Respiraciones estimula al beb para que respire
ocasionales Controla la oximetra de pulso y
SPO2 - 74% disminuye el oxgeno al 100% para
llegar al objetivo de saturacin de la
edad del beb
209
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
FC - 140 lpm Succiona la boca y la garganta La va area con mscara larngea puede quedar colocada si se
Respiraciones del beb con un catter de desea. El beb puede respirar espontneamente con la va area
espontneas succin colocada. La va area se puede pegar con cinta en su sitio,
SPO2 - 97% Quita aire de la va area y retira usando la tcnica de encintado de emergencia de tubo
la va area con mscara larngea endotraqueal.
210
L E C C I N
Medicamentos
En la Leccin 6 aprender lo siguiente
Cundo administrar medicamentos durante la reanimacin
Qu medicamentos administrar durante la reanimacin
Dnde administrar medicamentos durante la reanimacin
Cmo introducir un catter venoso umbilical de emergencia
Cmo administrar adrenalina
Cundo y cmo administrar lquidos intravenosos para restituir
el volumen intravascular durante una reanimacin
211
Medicamentos
Caso 6.
Reanimacin con ventilacin con presin
positiva, compresiones torcicas y medicamentos
Una mujer embarazada, casi a trmino, ingresa al departamento de emergencia
con principio de trabajo de parto y hemorragia vaginal intensa.
Se diagnostica vasa previa, y se notan desaceleraciones tardas reiteradas en el
rastreo de la frecuencia cardaca fetal. Se convoca a personal capacitado
adicional para trabajar en la sala de partos, se enciende el calentador radiante y
se prepara el equipo de reanimacin. Se llena un catter umbilical con solucin
salina al 0.9%, ya que se anticipa la necesidad de reanimacin avanzada. Se
realiza una cesrea de emergencia y se entrega un beb flcido y plido, de un
peso aparente de aproximadamente 3 kg, al equipo neonatal.
Un miembro del equipo le pone la cabeza en posicin, succiona la boca y la
nariz y lo estimula al secarlo. No obstante, el beb sigue flcido, ciantico y sin
respiraciones espontneas.
Se inicia la ventilacin con presin positiva (VPP) con bolsa y mscara y
oxgeno al 21%, y se le coloca una sonda de oximetra de pulso en la mano
derecha para controlar la oxigenacin. No obstante, el beb sigue apneico y
ciantico, y la VPP es ineficaz, incluso despus de realizar medida correctivas;
por lo tanto, se intuba al beb. Luego de 30 segundos de ventilacin efectiva,
sigue ciantico y flcido, con una frecuencia cardaca muy baja (entre 20 y
30latidos por minuto [lpm]). No se puede detectar ninguna seal con el
oxmetro de pulso.
Se aplican compresiones torcicas y se coordinan con VPP usando oxgeno al
100%. Un miembro del equipo escucha con estetoscopio para asegurarse de que
haya sonidos respiratorios iguales y que la ventilacin est moviendo el pecho
de manera adecuada. No obstante, luego de 60 segundos, la frecuencia cardaca
no ha aumentado.
Un miembro del equipo limpia el trozo de cordn umbilical del beb y
comienza a introducir la lnea venosa umbilical previamente preparada. La
frecuencia cardaca ahora es indetectable, por lo que se infunde 1.5ml de
adrenalina al 1:10,000 en el tubo endotraqueal mientras que se sujeta el acceso
venoso umbilical. Se revisa la frecuencia cardaca mientras continan las
compresiones torcicas y la VPP coordinadas. La frecuencia cardaca sigue
siendo indetectable.
212
LECCIN 6
Luego de haber colocado el catter venoso umbilical y que un miembro del
equipo confirma que hay flujo de sangre libre al aspirar con una jeringa, se
administra una dosis de 0.06 ml de adrenalina al 1:10,000 en el catter, seguida
de un enjuague con solucin salina normal. Ahora, la frecuencia cardaca es
audible con estetoscopio pero sigue siendo inferior a 60 lpm. Como el beb
tiene bradicardia persistente y antecedentes de posible prdida de sangre, se le
administran 30 ml de solucin salina por el catter umbilical. La frecuencia
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
No
S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax
213
Medicamentos
214
LECCIN 6
No es necesaria la administracin de naloxona, un antagonista de narcticos
que se administra a bebs con respiracin deprimida a causa de narcticos
recibidos por la madre, durante las fases agudas de la reanimacin, y se tratar
en la Leccin 7. Se puede usar bicarbonato de sodio para el tratamiento de la
acidosis metablica, y se pueden usar vasopresores, como la dopamina, para la
hipotensin o el bajo gasto cardaco, pero se administran con mayor frecuencia
en el perodo posterior a la reanimacin y tambin se trata este tema en la Lo instamos a mirar estos
Leccin 7. Otros frmacos, como p. ej. la atropina y el calcio, a veces se usan videos en el DVD que
durante circunstancias especiales de reanimacin, pero no estn indicados acompaa a este libro de texto:
durante la fase aguda de la reanimacin neonatal. "Preparing the Emergency UVC
for Insertion" (Preparacin del
La va ms confiable de administracin de medicamentos es la va intravenosa. CVU de emergencia para su
Por lo tanto, en esta leccin, aprender cmo preparar los medicamentos y insercin)
cmo preparar e insertar un catter venoso umbilical. Si bien se necesitan y
como mnimo 2 personas para administrar VPP y compresiones torcicas "Placing an Emergency UVC"
coordinadas, se necesitarn una tercera y tal vez una cuarta persona para (Colocacin de un CVU de
obtener un acceso intravenoso y administrar medicamentos intravenosos. emergencia)
215
Medicamentos
Correcto Incorrecto
216
LECCIN 6
Mientras una persona sostiene el catter en su sitio, otra puede administrar
la dosis adecuada de adrenalina o un expansor de volumen (consulte las
pginas 220 y 223), seguido de 0.5 a 1ml de solucin salina para que el
frmaco fluya por el catter hacia el beb.
Despus de haber administrado los medicamentos, retire el catter o sujtelo
en su lugar para tener un acceso IV constante mientras se traslada al beb a
la sala de recin nacidos. No haga avanzar el catter si el campo estril se Lo instamos a mirar este video
contamin. en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Securing and
Safeguarding the Emergency
UVC" (Sujecin y proteccin del
CVU de emergencia)
Figura 6.5. Detencin del sangrado de la vena umbilical. (Usado con autorizacin de
Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek GA, Short JG, Crosby WM, editores. Neonatal
Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2007:151,221,228. PCEP
Perinatal Continuing Education Program; libro 2.)
217
Medicamentos
Acceso intraseo
Cuando reanime a un recin nacido en el entorno hospitalario, la vena
umbilical es, claramente, el acceso vascular de ms rpida disponibilidad. En el
entorno ambulatorio, cuando tal vez no haya catteres venosos umbilicales
disponibles de inmediato, el enfoque intraseo podra ser una va alternativa
razonable para el acceso vascular para quienes hayan recibido capacitacin en
dicha tcnica. No obstante, hay datos limitados acerca de la administracin de
medicamentos por lneas intraseas en recin nacidos, en particular en bebs
prematuros. En la sala de partos, la ruta venosa umbilical es la preferida para la
administracin de frmacos.
218
LECCIN 6
Qu es la adrenalina y cundo debe La adrenalina est indicada
administrarla? para casos en los que la
frecuencia cardaca
permanece por debajo de los
El clorhidrato de adrenalina (a veces denominado cloruro de adrenalina) es un
60 latidos por minuto
estimulante. La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de las
despus de haber
contracciones cardacas, pero lo ms importante es que causa vasoconstriccin
administrado 30 segundos de
perifrica, lo que aumenta el flujo de sangre al cerebro y a las arterias ventilacin con presin
coronarias, de modo tal que el corazn recibe oxgeno y sustrato para abastecer positiva eficaz
de energa a la funcin miocrdica. La administracin de adrenalina puede (preferentemente despus de
ayudar a restablecer un flujo sanguneo miocrdico y cerebral normal. la intubacin endotraqueal),
y por lo menos otros 45 a 60
No se indica el uso de adrenalina antes haber establecido una ventilacin
segundos de compresiones
adecuada porque
torcicas y ventilacin eficaz
El tiempo que se tarda administrando adrenalina es mejor usarlo en coordinadas.
establecer una ventilacin y una oxigenacin efectivas.
La adrenalina aumentar la carga de trabajo y el consumo de oxgeno del
msculo cardaco, lo que en ausencia de oxgeno disponible podra causar
lesiones miocrdicas.
Cmo debe preparar la adrenalina y cunto debe Lo instamos a mirar este video
administrar? en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Drawing Up and
Si bien la adrenalina viene en 2 concentraciones, slo se puede usar la Administering Epinephrine"
preparacin de 1:10,000 en reanimacin neonatal. (Extraccin y administracin de
adrenalina)
La adrenalina debe administrarse en forma intravenosa. No obstante, como la
administracin podra retrasase debido al tiempo necesario para establecer un
acceso intravenoso, es posible que algunos mdicos opten por administrar una Concentracin recomendada =
dosis de adrenalina endotraqueal mientras se est colocando la va venosa
1:10,000
umbilical. La va endotraqueal tal vez sea ms fcil de establecer, pero da como
resultado niveles en sangre ms bajos e impredecibles que suelen no ser
eficaces. Si la necesidad de medicamentos puede preverse, la preparacin de un Va recomendada =
catter venoso umbilical antes del nacimiento le permitir una rpida
administracin de adrenalina intravenosa si se indicara durante la reanimacin. intravenosa (considere la va
endotraqueal SLO mientras se
La dosis intravenosa recomendada para recin nacidos es de 0.1 a 0.3ml/kg de obtiene un acceso intravenoso)
una solucin de 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03mg/kg). Necesitar calcular
el peso del beb despus del nacimiento.
En el pasado, se han sugerido dosis intravenosas ms altas para adultos y nios
Dosis recomendada =
mayores cuando no respondan a una dosis ms baja. No obstante, no existe
evidencia de que esto provoque un mejor resultado, y s existe alguna evidencia 0.1 a 0.3 ml/kg de una solucin
respecto a que las dosis ms altas en bebs podran causar lesiones cerebrales y de 1:10,000 (tenga en cuenta
una dosis de 0.5 a 1ml/kg, pero
cardacas.
slo en casos de administracin
endotraqueal)
219
Medicamentos
Velocidad de administracin
La adrenalina debe administrarse rpido, ya sea por va intravenosa o
recomendada = intratraqueal. Cuando administre adrenalina por el tubo endotraqueal,
asegrese de administrar el frmaco directamente en el tubo, teniendo cuidado
rpidamente - lo ms rpido de no dejarla depositada en el conector del tubo endotraqueal o a lo largo de
posible
las paredes del tubo. Algunas personas prefieren usar un catter para
administrar el frmaco a mayor profundidad dentro del tubo, pero no se ha
demostrado que esto sea ms eficaz. Como necesitar administrar una dosis
ms alta por va intratraqueal, estar administrando un volumen de lquido
relativamente grande en el tubo endotraqueal (hasta 1 ml/kg). La
administracin del frmaco debe ir seguida de varias respiraciones con presin
positiva para distribuir el frmaco por los pulmones a fin de que se absorba.
Cuando el frmaco se administra por va intravenosa, a travs de un catter,
debe ir seguido de un enjuague de 0.5 a 1 ml de solucin salina normal, para
asegurarse de que el frmaco haya llegado a la sangre.
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
2. Tan pronto como sospeche que los medicamentos podran ser necesarios
durante una reanimacin, un miembro del equipo debe comenzar a
introducir un(a) _________________ para administrar el o los frmacos.
220
LECCIN 6
6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la presin arterial y la fuerza de las
contracciones cardacas, y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las
contracciones cardacas.
221
Medicamentos
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
No
S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
No
FC menor a 100 lpm?
implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax
222
LECCIN 6
Qu debe hacer si el beb sigue bradicrdico
despus de la administracin de adrenalina, y
hay firmes sospechas de una prdida de sangre
aguda?
Si el beb parece
Si hubo placenta previa o prdida de sangre por el cordn umbilical, es posible estar en choque y no
que el beb est en choque hipovolmico. En algunos casos, puede que el beb responde a la
haya perdido sangre que entr en la circulacin materna, y que haya signos de reanimacin, podra
choque sin evidencia obvia de prdida de sangre. Los bebs hipovolmicos indicarse la
posiblemente se vean plidos, tengan un retraso en el llenado de los capilares administracin de un
y/o que tengan pulso dbil. Puede que tengan una frecuencia cardaca expansor de
persistentemente baja, y el estado circulatorio suele no mejorar en respuesta a volumen.
una ventilacin eficaz, compresiones torcicas y adrenalina.
223
Medicamentos
Si se sospecha que hay hipovolemia, llene una jeringa grande con solucin
Va recomendada = salina normal u otro expansor de volumen mientras otras personas del equipo
vena umbilical continan con la reanimacin. Se debe administrar un expansor de volumen en
el sistema vascular. La vena umbilical suele ser la ms accesible en un recin
nacido. Se pueden usar otras rutas (p. ej. intrasea), pero esto es ms probable
fuera de la sala de recin nacidos o la sala de partos. (Consulte la pgina 218).
La hipovolemia aguda, que resulte en una necesidad de reanimacin, debe
Velocidad de administracin poder corregirse bastante rpido, en la mayora de los casos. Hay cierta
recomendada = evidencia que sugiere que la administracin rpida de un expansor de volumen
a un recin nacido podra resultar en una hemorragia intracraneana, en
durante 5 a 10 minutos
particular en bebs prematuros; por consiguiente, sera recomendable
administrar el volumen durante un perodo ms prolongado en el proceso de
reanimacin de un recin nacido con edad de gestacin menor de 30semanas.
No se han realizado estudios clnicos para definir una velocidad de infusin
ptima, pero es razonable una infusin constante durante 5 a 10minutos.
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
11. Si la frecuencia cardaca del beb permanece por debajo de los 60 latidos
por minuto, puede reiterar la dosis de adrenalina cada _______ a
________ minutos.
12. Si la frecuencia cardaca del beb sigue por debajo de los 60 latidos por
minuto despus de haber administrado adrenalina, tambin debe revisar
para asegurarse de que la ventilacin est produciendo una insuflacin
pulmonar adecuada y que ______________________ se estn realizando
correctamente.
224
LECCIN 6
Nacimiento
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
No
No Respira con
FC menor a 100 lpm,
30 seg. dificultad o cianosis
boqueo o apnea?
persistente?
S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
225
Medicamentos
correctivas para garantizar que cada paso se realice de manera ptima antes de
tener en cuenta el siguiente paso.
Evaluacin y pasos iniciales
Ventilacin con presin positiva
Ventilacin con presin positiva y compresiones torcicas
Ventilacin con presin positiva, compresiones torcicas y adrenalina
Se suele realizar una intubacin endotraqueal cuando la reanimacin avanza
hasta este punto. Habr verificado la eficacia de cada uno de los pasos y habr
considerado la posibilidad de una hipovolemia. Si la frecuencia cardaca es
detectable pero sigue por debajo de los 60 lpm, sigue siendo posible que el beb
responda, finalmente, a la reanimacin, salvo que el beb sea demasiado
inmaduro o tenga alguna malformacin congnita grave. Si est seguro de que
se estn administrando ventilacin, compresiones torcicas y medicacin
efectivas, entonces podr tener en cuenta las causas mecnicas de la mala
respuesta, como p. ej. una malformacin de las vas areas, neumotrax, hernia
diafragmtica o insuficiencia cardaca congnita (que se trata en la Leccin 7).
Si no hubiera frecuencia cardaca, o no se estuviera progresando en condiciones
especficas, como en casos de prematurez extrema, tal vez sea adecuado
considerar suspender los esfuerzos de reanimacin. Cunto tiempo prolongar
los esfuerzos de reanimacin y las consideraciones ticas implicadas en la
decisin de suspender la reanimacin se tratarn en la Leccin 9.
Puntos clave
2. Adrenalina recomendada
Concentracin: 1:10,000 (0.1 mg/ml).
Va: intravenosa. Se puede tener en cuenta la administracin
endotraqueal mientras se est preparando un acceso intravenoso.
Dosis: 0.1 a 0.3 ml/kg de una solucin con una concentracin de
1:10,000 (tenga en cuenta una dosis mayor, de 0.5 a 1 ml/kg, slo en
casos de administracin por va endotraqueal).
Velocidad: Rpidamente - lo ms rpido posible.
226
LECCIN 6
4. Las indicaciones para expansin de volumen durante la reanimacin
incluyen
El beb no responde a la reanimacin.
Y
El beb parece estar en choque (color plido, pulso dbil, frecuencia
cardaca persistentemente baja, sin mejora de su estado circulatorio
pese a los esfuerzos de reanimacin).
O
Hay antecedentes de una afeccin asociada con prdida de sangre fetal
(p. ej. hemorragia vaginal abundante, placenta previa, transfusin de un
mellizo a otro, etc.)
Repaso de la Leccin 6
(Las respuestas estn a continuacin).
227
Medicamentos
11. Si la frecuencia cardaca del beb permanece por debajo de los 60 latidos
por minuto, puede reiterar la dosis de adrenalina cada _______ a
________ minutos.
12. Si la frecuencia cardaca del beb sigue por debajo de los 60 latidos por
minuto despus de haber administrado adrenalina, tambin debe revisar
para asegurarse de que la ventilacin est produciendo una insuflacin
pulmonar adecuada y que ______________________ se estn realizando
correctamente.
228
LECCIN 6
Respuestas a las preguntas continuacin
11. Si la frecuencia cardaca del beb permanece por debajo de los 60 latidos
por minuto, puede repetir la dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos.
229
Medicamentos
No Respira con
FC menor a 100 lpm,
30 seg. dificultad o cianosis
boqueo o apnea?
persistente?
Yes
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Adrenalina EV
230
LECCIN 6
La Lista de verificacin del desempeo es una herramienta de aprendizaje
El estudiante utiliza la lista de verificacin como una referencia durante una
prctica independiente, o como una gua para el debate y la prctica con un
instructor del Programa de Reanimacin Neonatal (PRNTM). Cuando el
estudiante y el instructor estn de acuerdo en que el estudiante puede realizar
las destrezas correctamente y sin problemas, sin supervisin y dentro del
contexto de un caso real, el estudiante podr pasar a la siguiente leccin de la
Lista de verificacin de desempeo.
Verificacin de conocimientos
Cules son las indicaciones para administrar adrenalina?
Cules son las 2 vas? Cules son las 2 dosis? Cul es la va preferida?
Cules son las indicaciones para administrar volumen? Qu se usa y cul
es la dosis?
Cunto se introduce en la vena el catter venoso umbilical (CVU) de
emergencia?
Objetivos de aprendizaje
231
Medicamentos
232
LECCIN 6
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
movimiento del Solicita una evaluacin de los movimientos del Los pasos correctivos de ventilacin pueden dar
pecho pecho y sonidos respiratorios como resultado movimiento del pecho y sonidos
sonidos Evala la frecuencia cardaca y la oximetra de respiratorios bilaterales en cualquier momento de la
respiratorios pulso secuencia.
FC - 30 lpm
SPO2 - - - -
Administra VPP con mscara durante
30segundos
FC - 40 lpm Evala la frecuencia cardaca y la oximetra de La FC sigue por debajo de los 60 lpm pese a
SPO2 - - - - pulso 30segundos de ventilacin efectiva.
movimiento del
pecho
sonidos
respiratorios
Se requieren compresiones torcicas Se inician las compresiones torcicas mientras
Aumenta el oxgeno a 100% quien intuba prepara el equipo.
Indica la necesidad de intubacin
Instruye al asistente que contine controlando
la FC y la SPO2 (cuando la SPO2 funciona)
Solicita una pausa en las compresiones Si la colocacin correcta del tubo endotraqueal (ET)
torcicas (CT) cuando tiene lugar la intubacin no fuera evidente:
Realiza las acciones correctivas si no fueran Se repiten los pasos de confirmacin;
evidentes los signos de colocacin correcta Se verifica la medida de punta a labio;
Se vuelve a insertar el laringoscopio y se visualiza la
colocacin;
Se retira el tubo ET y se ventila con mscara;
Se repite la intubacin o se considera la va area
con mscara larngea.
Se reinician las CT despus de confirmar la La persona que realiza las compresiones puede
colocacin del tubo pasar a la cabecera de la cama para dejar libre el
La CT y las ventilaciones continan durante al acceso al ombligo, para la colocacin del CVU.
menos 45 a 60 segundos
FC - 40 lpm Evala la FC y la oximetra de pulso El asistente controla la FC y la SPO2 (si fuera posible)
SPO2 - 63% durante todo el procedimiento.
Solicita adrenalina por tubo ET mientras se Ejemplo: El lder manifiesta,
coloca el CVU "El beb pesa unos 3 kg. Dmosle 3 ml de
Calcula el peso del beb adrenalina 1:10,000 por el tubo endotraqueal".
Ordena una dosis de medicacin y la va La persona a cargo de la medicacin repite: "3 ml de
Pide a la persona a cargo de la medicacin que adrenalina 1:10,000 por el tubo endotraqueal".
repita la orden de medicacin (si fuera Lder: "Es correcto".
necesario)
Confirma que la orden se recibi correctamente
Extrae adrenalina a 1:10,000: Usa una jeringa de 5 6 ml para una dosis
Verifica la etiqueta del medicamento intratraqueal.
Abre la caja
Saca los tapones amarillos
Enrosca juntas 2 piezas
Retira el tapn protector de la aguja
Conecta una llave de paso de 3 vas o un
conector de jeringa Luer lock
Conecta una jeringa del tamao adecuado al
conector
Extrae el volumen correcto
Etiqueta correctamente la jeringa
233
Medicamentos
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Administra adrenalina intratraqueal Ejemplo:
Dice en voz alta el medicamento, la dosis y "Tengo 3 ml de adrenalina 1:10,000 para el tubo ET".
la va prevista
Recibe la confirmacin de la orden del Si el detector de CO2 se humedece, ya no ser
medicamento confiable.
Retira el dispositivo de VPP del tubo ET
Administra rpidamente el frmaco Se puede repetir la adrenalina cada 3 a 5 minutos.
directamente en el tubo
Vuelve a conectar el dispositivo de VPP al
tubo ET
Anuncia que se administr la medicacin y
puede documentar la dosis, la va, la hora y
la respuesta en la hoja de cdigos
Prepara el CVU de emergencia (Si ya no se hizo durante la verificacin del equipo)
Obtiene la jeringa con solucin salina
normal
Conecta una llave de paso de 3 vas al CVU
Enjuaga el CVU y la llave de paso con
solucin salina
Cierra la llave de paso al catter
Inserta el CVU de emergencia Es posible que el ayudante deba sostener el
Prepara la base y los 2 cm inferiores del ombligo levantado del abdomen con un frceps u
cordn con solucin antisptica otro instrumento para permitir la limpieza, el
Anuda la cinta umbilical floja sobre la piel anudado y el corte del cordn umbilical.
alrededor de la base del cordn
Corta el cordn recto a no ms de 2 cm Asegrese de que el equipo tenga presente el
encima del abdomen momento en que el bisturi entra en el campo.
Introduce el catter en la vena, de 2 a 4 cm
Abre la llave de paso entre el beb y la Use la tcnica estril, lo mejor que pueda, bajo
jeringa, y aspira suavemente la jeringa para circunstancias de emergencia.
detectar un reflujo de sangre
Hace avanzar el catter hasta detectar el
reflujo de sangre
Elimina todo el aire del catter y de la llave
de paso
FC - 40 lpm Evala la FC y la oximetra de pulso Volver a evaluar la frecuencia cardaca y la
SPO2 - 63% Tambin puede evaluarse nuevamente la efectividad de la ventilacin antes de cada dosis de
+ sonidos efectividad de la ventilacin adrenalina cada 3 a 5 minutos.
respiratorios
+ movimiento del
pecho
Solicita adrenalina por CVU Ejemplo:
Calcula el peso del beb El lder manifiesta,
Manifiesta la medicacin, la dosis deseada y "El beb pesa unos 3 kg. Dmosle 0.9 ml de
la va adrenalina 1:10,000 por el CVU".
Pide a la persona a cargo de la medicacin La persona a cargo de la medicacin repite: "0.9 ml
que repita la orden de medicacin (si fuera de adrenalina 1:10,000 por el CVU".
necesario) Lder: "Es correcto".
Confirma que la orden se recibi
correctamente
Se administra adrenalina por CVU
Conecta una jeringa del tamao adecuado
(jeringa de 1 ml) al conector
Extrae el volumen correcto de medicacin
Etiqueta correctamente la jeringa
234
LECCIN 6
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Administra adrenalina por CVU
Dice en voz alta el medicamento, la dosis y
la va prevista
Recibe la confirmacin
Garantiza que el catter se est
sosteniendo en su sitio; conecta la jeringa a
la llave de paso y administra rpidamente
sin burbujas de aire
Enjuaga con 0.5 a 1 ml de solucin salina
normal
Anuncia: "entr la adrenalina", y puede
documentar la dosis, la va, la hora y la respuesta
en la hoja de cdigos
Controla la FC y la oximetra de pulso (si est
funcionando)
Contina la VPP y las CT durante al menos
45- 60 segundos despus de administrar la
adrenalina
FC - 70 lpm Evala la FC y la oximetra de pulso en
SPO2-67% relacin a la edad del beb
FR - primeros Suspende las CT
boqueos
Plido, mala
perfusin
Solicita un expansor de volumen Ejemplo:
Reitera el peso calculado El lder manifiesta,
Ordena 10 ml/kg de solucin salina normal "El beb pesa unos 3 kg. Dmosle 30 ml de solucin
por CVU durante 5 a 10 minutos salina normal por el CVU durante 5 a 10 minutos".
Recibe la confirmacin de la orden del La persona a cargo de la medicacin repite: "30 ml
medicamento de solucin salina normal por el CVU durante 5 a
Confirma que la orden se recibi 10minutos".
correctamente Lder: "Es correcto".
Administra solucin salina normal por CVU
Extrae el volumen correcto de solucin
salina normal o usa jeringas previamente
cargadas. Numera ms de una jeringa
(n.1, n. 2)
Dice en voz alta el medicamento, la dosis y
la va
Recibe la confirmacin
Garantiza que el catter se est
sosteniendo en su sitio; conecta la jeringa
n. 1 a la llave de paso; administra toda la
dosis, en infusin lenta constante, durante
5 a 10 minutos, sin burbujas de aire
Anuncia que se administr la medicacin y
puede documentar la dosis, la va, la hora y
la respuesta en la hoja de cdigos
Respiraciones - Despus de 30 segundos de VPP con tubo
boqueo endotraqueal, controla el esfuerzo
ocasional respiratorio, la FC y la SPO2
FC - 120 lpm Ajusta el oxgeno segn el oxmetro y la edad
SPO2 - 74% del recin nacido
235
Medicamentos
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
FR - boqueo Se puede continuar la VPP durante
ocasional 30segundos adicionales para ayudar a
FC - 140 lpm asegurar la estabilidad antes del traslado a la
SPO2 - 97% sala de recin nacidos.
Ajustar el oxgeno segn el oxmetro y la
edad del recin nacido
Tomar la decisin en equipo de
Actualizar la informacin a la familia.
Asegurar el tubo ET.
Sujetar o quitar el CVU
Pasar a la atencin posterior a la
reanimacin
236
L E C C I N
Consideraciones
especiales
En la Leccin 7 aprender lo siguiente
Situaciones especiales que pueden complicar la reanimacin y
ocasionar problemas constantes
Cmo tratar al beb que requiri reanimacin
Cmo se aplican los principios de este programa a bebs que
requieran reanimacin despus del perodo inmediato al
nacimiento o fuera de la sala de partos del hospital
237
Consideraciones especiales
238
LECCIN 7
Birth
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
No
S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 sec
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
FC menor a 60 lpm?
Intubar si no se
eleva el pecho!
S
Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax
hacer todo lo que pueda para establecer una va area (A) alternativa,
colocando un tubo en la trquea o insertando una va area con mscara
larngea para establecer un buen movimiento de aire mediante la ventilacin
directa de los pulmones. Si ha tomado todos los pasos indicados de MR SOPA
(colocacin de Mscara, Reposicin de la va area, Succin de boca y nariz, O:
boca abierta, aumento de Presin y va area alternativa) y aun no logra
239
Consideraciones especiales
detectar un buen movimiento de aire, podra haber otros factores que estn
interfiriendo con la ventilacin eficaz. Aunque estos factores no se ven
comnmente, debe tener en cuenta las posibilidades.
Bloqueo de la va area
Atresia de coanas
La anatoma de la va area de un beb requiere que los pasajes nasales estn
bien formados y despejados para que el aire llegue a los pulmones durante la
respiracin espontnea. Los bebs no pueden respirar por la boca fcilmente a
menos que estn llorando. Por eso, si la va area nasal est llena de mucosidad
o meconio, o si la va area nasal no est formada adecuadamente (ejemplo,
atresia de coanas), el beb tendr dificultad respiratoria (figura 7.1). Aunque
por lo general la atresia de coanas no le impedir ventilar al beb con presin
positiva por la orofaringe, es posible que el beb no logre mover el aire en
forma espontnea por la nasofaringe bloqueada.
Haga una prueba de atresia de coanas pasando un catter de succin de calibre
pequeo dentro de la faringe posterior primero a travs de una narina, y luego
a travs de la otra. Apunte el catter en forma perpendicular a la cara del beb
para que se desplace a lo largo del piso del pasaje nasal. Si el catter bien
apuntado no pasa, es posible que haya atresia de coanas. Deber insertar una
va area oral plstica para permitir el paso del aire por la boca (Figura7.2) o
podr utilizar un tubo endotraqueal como va area oral, pasndolo por la boca
para que la punta del tubo llegue a la faringe posterior sin insertarlo del todo
en la trquea.
Obstruccin congnita de
la nasofaringe posterior va area oral
Figura 7.1. Atresia de coanas con Figura 7.2. Alivio temporal del bloqueo
bloqueo congnito de la va area nasal nasal mediante la colocacin de una va
area oral
240
LECCIN 7
Mandbula
Mandbula anormalmente
Lengua pequea
Lengua
forzada
contra la
faringe
posterior
Recin nacido normal Recin nacido con
sndrome de Robin
Figura 7.3. Recin nacido con anatoma normal (izquierda) y recin nacido con sndrome de
Robin (derecha)
241
Consideraciones especiales
Neumotrax
No es extrao que ocurran pequeas fugas de aire cuando el pulmn del recin
nacido se llena de aire. La posibilidad aumenta significativamente si se
proporciona VPP, especialmente en presencia de meconio o de una
malformacin pulmonar, como una hernia diafragmtica congnita. (Consulte
la pgina 245). El aire que se filtra desde el interior del pulmn y se junta en la
cavidad pleural se llama neumotrax (Figura 7.5). Si el neumotrax es lo
suficientemente grande, el aire atrapado bajo presin puede
impedir que el pulmn se expanda lo suficiente. Tambin
puede restringir el flujo de sangre a los pulmones, lo que
ocasiona dificultad respiratoria, desaturacin de oxgeno y
Aire a tensin en bradicardia.
cavidad pleural
El sonido de la respiracin ser ms bajo del lado del
neumotrax. Se puede obtener un diagnstico definitivo
mediante una radiografa. Como procedimiento de
deteccin, puede resultar til la transiluminacin del
pecho. Para esto, se sostiene una luz de transiluminacin
contra la pared del pecho de un lado, y se compara la
transmisin de luz a travs de los tejidos con la del otro
lado (Figura 7.6). En la transiluminacin, el lado del pecho
del beb con el neumotrax se ver ms brillante que el
lado contralateral. Tenga precaucin al interpretar los
resultados de la transiluminacin en bebs muy
242
LECCIN 7
prematuros, ya que su piel puede ocasionar brillo en ambos lados, incluso si no
tiene un neumotrax. Precaucin: La
prdida de sonidos
Si un neumotrax causa dificultad respiratoria, es necesario aliviarlo colocando respiratorios a la
un catter percutneo o una aguja en la cavidad pleural para evacuar el aire. izquierda tambin
(Consulte la seccin siguiente). Por lo general, los neumotrax pequeos se podra ser un reflejo
resuelven espontneamente y no requieren tratamiento. En el caso de un de un exceso de
neumotrax grande, o cuando el beb ha tenido dificultad respiratoria continua insercin del tubo
y/o baja saturacin de oxgeno (Spo2), incluso luego de que se ha resuelto el endotraqueal (es
neumotrax segn lo descrito, es posible que alguien con la capacitacin decir, dentro del
pertinente deba colocar un tubo para drenar el aire en forma continua bronquio principal
mediante succin (tubo de toracostoma). derecho).
Derrames pleurales
En circunstancias excepcionales se junta lquido de edema, quilo (lquido
linftico) o sangre en la cavidad pleural de un recin nacido, lo que impide a
los pulmones expandirse adecuadamente. Estas acumulaciones de lquido
dentro de la cavidad pleural ocasionan los mismos sntomas que un
B
neumotrax. A menudo se presentan otros sntomas de problemas en recin
nacidos de este tipo, como un edema generalizado (hidropesa fetal). Figura 7.6. Transiluminacin de un
neumotrax. Transiluminacin positiva
Se puede confirmar la presencia de aire o de lquido en la cavidad pleural del lado izquierdo del beb (A),
mediante una radiografa. Si la dificultad respiratoria es importantes, tal vez transiluminacin negativa del lado
deba insertar un catter percutneo o una aguja en la cavidad pleural para derecho (B). (Usado con autorizacin de
drenar el aire o el lquido, como se describe en el procedimiento para Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek
GA, Short JG, Crosby WM, editores.
neumotrax.
Neonatal Care. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics;
Cmo se drena un neumotrax o un derrame pleural? 2007:151, 221, 228. PCEP Perinatal
El aire se puede aspirar insertando una aguja ya sea en el cuarto espacio Continuing Education Program; libro 2.)
intercostal en la lnea axilar anterior o en el segundo espacio intercostal en la
lnea clavicular media del lado afectado. (Consulte las posiciones "X" en la
figura 7.7.) En primer lugar, el beb debe estar posicionado con el lado a
aspirar hacia arriba, para permitir el ascenso del aire.
243
Consideraciones especiales
La aguja se retrae en
el eje de seguridad
Figura 7.7. Lugares para aspiracin percutnea de aire intrapleural del pecho. Note que la
Lo instamos a mirar este video aguja ingresa justo por encima de la costilla, para evitar tocar la arteria que est justo debajo de
en el DVD que acompaa a este la costilla que le sigue en forma ascendente.
libro de texto: "Needle
Thoracentesis" (Toracocentesis
con aguja)
Se inserta un dispositivo de calibre 18 o 20 de catter
percutneo en forma perpendicular al pecho y justo
por encima de la costilla. La aguja se coloca justo por
encima de la costilla inferior en lugar de hacerlo justo
debajo de la costilla superior, para evitar la
perforacin de una de las arterias intercostales
(Figura7.7).
Luego se quita la aguja del catter, y se le conecta una
llave de cierre de 3 vas conectada a una jeringa de
20ml (Figura 7.8). Se abre la llave de cierre entre la
jeringa y el catter, y se utiliza la jeringa para aspirar
el aire o el lquido. Cuando la jeringa est llena, se
puede cerrar la llave de paso hacia el pecho para
vaciar la jeringa. Luego se puede volver a abrir la llave
de paso al pecho para aspirar ms aire o lquido, hasta
que mejore la condicin del beb. Para evitar la
Figura 7.8. Insercin de un catter percutneo para drenaje de reinyeccin accidental de aire o lquido en la cavidad
neumotrax o lquido pleural (vase el texto). Es posible que deba torcica, debe prestarse especial atencin al manipular
colocarse la aguja en cualquiera de las marcas "X" que se muestran en la la llave de paso. Deber realizarse una radiografa
Figura 7.7, pero siempre debe hacerse en sentido perpendicular a la
para documentar la presencia o ausencia de un
superficie del pecho. Note que la aguja presente en la Figura 7.7 se ha
retirado y slo queda el catter en el espacio pleural.
neumotrax o derrame residual.
244
LECCIN 7
Se puede utilizar una aguja mariposa de calibre 19 o 21 si no hay disponibilidad
de un catter percutneo con el calibre adecuado. En este caso, se puede
conectar la llave de paso directamente al tubo de la aguja mariposa. No
obstante, hay una pequea posibilidad de perforar el pulmn con la aguja
mariposa al aspirar el lquido o el aire.
245
Consideraciones especiales
Figura 7.10. Tratamiento de estabilizacin para un beb con hernia diafragmtica (tubo
endotraqueal en la trquea y sonda Replogle en el estmago). La sonda Replogle debe
aspirarse intermitentemente con una jeringa, o conectndola a un aspirador. Ambas sondas
deben sujetarse a la cara, pero en esta figura no se muestra el encintado para no oscurecer
otros detalles de la figura.
Hipoplasia pulmonar
El desarrollo pulmonar normal requiere la presencia de lquido amnitico.
Cualquier afeccin que cause oligohidramnios (poco lquido amnitico), como
ser agenesia renal, puede hacer que los pulmones no se desarrollen lo suficiente
(o sea, hipoplasia pulmonar). Se necesitan presiones de insuflacin altas para
proporcionar ventilacin adecuada en bebs con este problema y es comn que
se presente neumotrax. La hipoplasia pulmonar grave en general no permite
la supervivencia.
Prematuridad extrema
Puede ser muy difcil ofrecer ventilacin a los bebs extremadamente
prematuros debido a la inmadurez estructural de sus pulmones y la ausencia de
un surfactante pulmonar. Inicialmente pueden ser necesarias presiones de
insuflacin altas para insuflar los pulmones durante la VPP, aunque deber
evitarse el uso de presiones altas en forma continua en pulmones inmaduros.
(Consulte la Leccin 8).
Neumona congnita
Aunque la neumona congnita suele manifestarse como una enfermedad
pulmonar que empeora luego del nacimiento, algunas infecciones muy
agresivas (como la enfermedad por estreptococo del grupo B) pueden
presentarse como insuficiencia respiratoria inmediatamente despus del
nacimiento. Adems, la aspiracin de lquido amnitico, en particular si est
contaminado de meconio, puede representar un problema respiratorio grave.
246
LECCIN 7
Qu pasa si el beb contina ciantico o Los bebs con
bradicrdico pese a tener buena ventilacin? cardiopata
congnita casi nunca
Si el beb contina bradicrdico o ciantico con Spo2 que confirme baja estn crticamente
saturacin de oxgeno en la sangre, asegrese en primer lugar de que el pecho enfermos
del beb se est moviendo adecuadamente y de que oye sonidos de respiracin inmediatamente
iguales en ambos lados del pecho. Si aun no lo ha hecho, aumente la despus de nacer. La
concentracin de oxgeno hasta el 100%. Si el beb contina bradicrdico y/o falta de respuesta a
tiene un nivel bajo de Spo2, puede tener una cardiopata congnita, aunque por la reanimacin casi
lo general este diagnstico no puede realizarse en la sala de partos a menos que siempre se debe una
haya sido establecido antes del nacimiento. Recuerde que el bloqueo cardaco ventilacin ineficaz
congnito, e incluso la cardiopata congnita ciantica son afecciones poco del beb.
comunes, y la ventilacin inadecuada luego del nacimiento es una causa mucho
ms comn de desaturacin de oxgeno persistente y bradicardia.
0.1 mg/kg
247
Consideraciones especiales
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
248
LECCIN 7
Qu se debe hacer luego de que se ha No asuma que un
reanimado a un beb exitosamente? beb que ha sido
reanimado con xito
Por lo general, los bebs que necesitan VPP en forma prologada, intubacin y/o est sano y slo
compresiones torcicas han sufrido dificultades graves y corren el riesgo de necesita atencin de
malfuncionamiento de mltiples rganos, que podra no ser evidente en forma rutina.
inmediata.
Luego de la reanimacin algunos bebs respiran normalmente, otros padecen
dificultad respiratoria persistente, y otros requieren ventilacin asistida
continua. Todos los bebs deberan tener una
frecuencia cardaca de ms de 100 latidos por minuto Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
(lpm) y Spo2 normal. de SPO2 Considerar CPAP
249
Consideraciones especiales
Acidosis metablica
El uso de bicarbonato de sodio durante la reanimacin neonatal es
controversial. Puede ser til para corregir la acidosis metablica resultante de
una acumulacin de cido lctico mientras el beb tiene hipoxemia y gasto
cardaco insuficiente. El cido lctico se forma cuando los tejidos no tienen
suficiente oxgeno. La acidosis grave hace que el miocardio no se contraiga bien
y que los vasos sanguneos de los pulmones se contraigan, reduciendo el flujo
de sangre hacia los pulmones e impidiendo a los pulmones oxigenar la sangre
adecuadamente.
Sin embargo, el bicarbonato de sodio puede ser nocivo, especialmente si es
administrado demasiado pronto durante una reanimacin. El uso de
No le administre bicarbonato de sodio puede aumentar el pH del suero, pero agravar la acidosis
bicarbonato de sodio intracelular. Debe estar seguro de que la ventilacin de los pulmones sea
salvo que los adecuada antes de administrar bicarbonato de sodio. Cuando el bicarbonato de
pulmones estn sodio se mezcla con cido, se forma CO2. Los pulmones deben estar bien
debidamente ventilados para poder eliminar el CO2.
ventilados.
250
LECCIN 7
Si decide administrar bicarbonato de sodio, recuerde que es muy hipertnico e
irritante para los vasos sanguneos, y que por eso debe administrarse en una El bicarbonato de
vena grande, en la que haya buen retorno de sangre. La dosis habitual durante sodio es muy custico
una reanimacin es de 2 mEq/kg, administrada como solucin al 4.2% y NUNCA se
(0.5mEq/ml) a una velocidad de no ms de 1 mEq/kg/min. La administracin administra a travs
rpida de bicarbonato de sodio se ha identificado como causa de hemorragias del tubo
intraventriculares en recin nacidos prematuros, por lo que debe tenerse endotraqueal
especial precaucin de administrarlo lentamente en este grupo. (Consulte la durante la
Leccin 8). reanimacin.
Hipotensin
Los problemas perinatales pueden afectar negativamente al msculo cardaco o
provocar una menor tonicidad vascular, lo que puede llevar a hipotensin. Con
frecuencia se pueden or soplos cardacos por insuficiencia transitoria de la
vlvula tricspide, que puede asociarse con un rendimiento del ventrculo
derecho disminuido. Si el motivo por el cual el beb requiri reanimacin fue
sepsis o prdida de sangre, el volumen efectivo de sangre circulante puede ser
bajo, lo que tambin puede contribuir a la hipotensin.
Debern controlarse la frecuencia cardaca y la presin arterial de los bebs que
requieran reanimacin importante hasta que la presin arterial y la perfusin
perifrica sean normales y estables. Como se describe en la Leccin 6, podran
indicarse una transfusin sangunea u otra expansin de volumen, y algunos
bebs pueden necesitar una infusin de algn agente inotrpico como
dopamina para contribuir con el rendimiento cardaco y la tonicidad vascular
si la administracin del volumen inicial en bolo no da como resultado la
normalizacin de la presin arterial.
Manejo de lquidos
Cuando hubo problemas perinatales graves, deben controlarse con frecuencia
la produccin de orina, el peso corporal y los niveles de electrolitos sricos
durante los primeros das despus del nacimiento. Los problemas perinatales
pueden ocasionar disfuncin renal (como necrosis tubular aguda [NTA]), que
en general es transitoria, pero que puede ocasionar anomalas graves de
electrolitos y cambios en los lquidos. Considere controlar la orina para
detectar signos de NTA como por ejemplo sangre y/o protena en la orina para
descartar necrosis tubular aguda. Las anomalas de electrolitos tambin pueden
aumentar el riesgo de arritmias cardacas.
La ingesta de lquidos y electrolitos debe ajustarse segn los signos vitales del
beb, su produccin de orina y el resultado de los anlisis de laboratorio. Como
se puede presentar hipocalcemia despus de la asfixia perinatal, tambin puede
ser necesario administrar calcio suplementario a estos bebs.
Convulsiones y apnea
Los recin nacidos con problemas perinatales que hayan requerido
reanimacin pueden presentar sntomas de EHI ms adelante. En principio, el
beb puede presentar tonicidad muscular disminuida, pero las convulsiones
pueden darse despus de varias horas. La apnea o hipoventilacin tambin
pueden reflejar EHI. Estos mismos sntomas adems pueden ser
manifestaciones de anomalas metablicas o problemas de electrolitos.
251
Consideraciones especiales
Hipoglucemia
El metabolismo en condiciones de falta de oxgeno, que puede suceder durante
problemas perinatales, consume mucha ms glucosa que el mismo
metabolismo en presencia de oxgeno adecuado. Aunque en principio la
secrecin de catecolamina causa niveles de glucosa en suero elevados, las
acumulaciones de glucgeno son eliminadas rpidamente durante las
dificultades perinatales, lo que puede resultar en hipoglucemia. Debido a que
la glucosa es un combustible esencial para las funciones cerebrales de los recin
nacidos, la hipoglucemia prolongada puede contribuir a disfunciones
neurolgicas despus de la reanimacin.
Deben verificarse los niveles de glucosa en sangre de los bebs que requieran
reanimacin poco tiempo despus de la misma, y posteriormente en intervalos
regulares, hasta que varios valores se encuentren dentro de los lmites de lo
normal y se haya asegurado la ingesta adecuada de glucosa. A menudo se
necesita glucosa intravenosa para mantener los niveles de glucosa en sangre
normales, particularmente en bebs que no puedan alimentarse por boca.
Problemas de alimentacin
El tracto gastrointestinal de un recin nacido es muy sensible a la hipoxia-
isquemia. Pueden ocurrir leo, hemorragias gastrointestinales e incluso
enterocolitis necrosante. Adems, debido a los problemas neurolgicos despus
de la reanimacin, los problemas en el patrn y la coordinacin de la succin,
as como los problemas para tragar y para respirar pueden tardar varios das en
normalizarse. Durante este perodo, se requerirn lquidos y alimentacin
intravenosos.
La hipertermia
Manejo de la temperatura
(exceso de calor)
puede ser muy Los bebs que han sido reanimados pueden quedar fros por una serie de
daina para un beb. razones. En la Leccin 8 se tratan tcnicas especiales para mantener la
Tenga cuidado de no temperatura corporal normal en bebs prematuros. Otros bebs (en especial
calentar de ms al aquellos con madres con corioamnionitis) pueden tener una temperatura
beb durante o corporal elevada en la sala de partos. Debido a que la hipertermia se asocia con
despus de la resultados adversos en los recin nacidos, es importante no sobrecalentar al
reanimacin. beb despus de la reanimacin. Es importante mantener la temperatura de los
bebs en el rango normal.
252
LECCIN 7
Hipotermia teraputica
Estudios recientes han demostrado que la hipotermia teraputica (temperatura
corporal entre 33.5C y 34.5C) instaurada tras la reanimacin, mejora los
resultados neurolgicos en algunos bebs prematuros tardos y bebs a trmino
con encefalopata hipxica isqumica (EHI). La implementacin de hipotermia
teraputica post-asfixia debe estar guiada por el grado de afeccin provocada
por la asfixia y el tiempo transcurrido desde que ocurri la afeccin. Sobre la
base de ensayos clnicos publicados, es preciso aplicar los siguientes criterios al
tener en cuenta si un beb es candidato para hipotermia teraputica posterior a
la reanimacin:
253
Consideraciones especiales
Tabla 7-1. Posible lesin de un sistema de rganos luego de una reanimacin y medidas teraputicas
Sistema de
Complicacin potencial Accin post-reanimacin
rganos
Cerebro Apnea Controlar apnea.
Convulsiones Administrar ventilacin de apoyo segn sea necesario.
Cambio en el examen neurolgico Controlar glucosa y electrolitos.
Evitar hipertermia.
Considerar una terapia anticonvulsiva.
Considerar hipotermia teraputica.
Pulmones Hipertensin pulmonar Mantener oxigenacin y ventilacin adecuadas.
Neumona Considerar administracin de antibiticos.
Neumotrax Obtener radiografa y gas en sangre.
Taquipnea transitoria Considerar administracin de surfactante.
Sndrome de aspiracin de meconio Retrasar alimentacin si hubiera dificultad respiratoria.
Deficiencia de surfactante
Cardiovascular Hipotensin Controlar presin arterial y frecuencia cardaca.
Considerar el reemplazo de volumen seguido de una
administracin de intropo si hubiera hipotensin.
Riones Necrosis tubular aguda Controlar produccin de orina.
Controlar electrolitos en suero.
Restringir lquidos si el beb est oligrico y el
volumen vascular es adecuado.
Gastrointestinal leo Retrasar inicio de alimentacin.
Enterocolitis necrosante Administrar lquidos por va intravenosa.
Considerar nutricin parenteral.
Metablico/ Hipoglucemia Controlar glucosa en sangre.
Hematolgico Hipocalcemia; hiponatremia Controlar electrolitos.
Anemia, si hubiera antecedentes de Controlar hematocrito.
prdida de sangre aguda Controlar plaquetas.
Trombocitopenia
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
254
LECCIN 7
9. Un beb que necesit reanimacin an tiene baja presin arterial y mala
perfusin despus de haber recibido una transfusin de sangre por
sospecha de prdida de sangre perinatal. Tal vez necesite una infusin de
________________________ para mejorar su rendimiento cardaco y su
tono vascular.
10. Es posible que los bebs que fueron reanimados tengan dao renal, y
probablemente necesiten (ms) (menos) lquidos despus de la
reanimacin.
2. __________________________
3. __________________________
13. Un beb tiene una convulsin 10 horas despus de haber sido reanimado.
Un anlisis de glucosa en sangre y electrolitos en suero da un resultado
normal. Qu clase de frmaco debera usarse para tratar la convulsin?
______________________________________________
255
Consideraciones especiales
Caso 7.
Reanimacin de un recin nacido aparentemente
sano
Un beb de 3 kg 400 g nace en el hospital, a trmino, luego de un embarazo,
trabajo de parto y nacimiento sin complicaciones. El perodo de transicin
transcurre sin incidentes; permanece con su madre y comienza a amamantarse
poco despus de nacer.
Aproximadamente 20 horas despus de nacido, su madre nota que no respira ni
responde a estmulos en la cuna. Activa la alarma de emergencia y una
enfermera perinatal del piso responde de inmediato.
256
LECCIN 7
Nacimiento
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
No
No Respira con
FC menor a 100 lpm,
30 seg. dificultad o cianosis
boqueo o apnea?
persistente?
S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.
No
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
FC menor a 60 lpm?
Intubar si no se
eleva el pecho!
S
Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax
257
Consideraciones especiales
Control de la temperatura
Cuando los bebs nacen fuera del entorno de la sala de partos, mantener la
temperatura corporal puede convertirse en un desafo importante, porque
probablemente no tenga un calentador radiante disponible de inmediato.
Algunas sugerencias para minimizar la prdida de calor son las siguientes:
Encienda la fuente de calor en la habitacin o el vehculo, si correspondiera.
Seque bien al beb con toallas de bao, una manta o ropa limpia.
Use el cuerpo de la madre como fuente de calor. Considere la posibilidad de
colocar al beb piel con piel contra su madre y cubrirlos a ambos con una
manta.
Los escuadrones de rescate deben considerar tener a mano envoltorios
plsticos o calentadores qumicos en sus vehculos de emergencia, para
ayudar a mantener la temperatura de los bebs nacidos demasiado
prematuros.
258
LECCIN 7
Mantener una temperatura corporal normal es menos difcil si el beb no es
recin nacido, porque el cuerpo del beb por lo general no est hmedo, por lo
que disminuye la prdida de calor en comparacin con un recin nacido. No
obstante, deben hacerse esfuerzos para prevenir el enfriamiento, en especial
durante los meses fros de invierno, tales como poner al beb sobre mantas
calientes y usar un gorro si hubiera uno disponible.
Ventilacin
La mayora de los bebs respiran espontneamente despus de nacer. Secar al
recin nacido, frotarle la espalda y darle pequeos "latigazos" con los dedos en
las plantas de los pies son mtodos aceptables de estimulacin. No obstante,
algunos bebs nacidos fuera del hospital tal vez necesiten VPP para ventilar los
pulmones. Si no hubiera disponible un dispositivo de reanimacin con bolsa y
mscara, se puede administrar VPP mediante reanimacin boca a boca y nariz.
Se coloca al beb en la posicin de "olfateo", y la persona que reanima pone su
boca sobre la boca y la nariz del beb, formando un sello firme. Si el beb es
muy grande, o si quien realiza la reanimacin tiene la boca muy chica, tal vez
sea necesario cubrir slo la boca del beb con la de la persona que lo reanima
mientras se aprieta la nariz del beb para sellar la va area. Esta tcnica implica
un riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas.
Compresiones torcicas
Las recomendaciones actuales para bebs ms grandes, nios y adultos
incluyen la administracin de compresiones torcicas a una proporcin de 30 a
2 con las ventilaciones, o incluso constantemente, sin ventilaciones, si hubiera
una sola persona para realizar el rescate. Este cambio se efectu porque, ms
all del grupo etario neonatal y peditrico, la etiologa de un paro suele ser, con
mayor frecuencia, cardaca. Durante las primeras semanas despus del
nacimiento, la causa de casi todos los paros seguir siendo respiratoria, y debe
emplearse la recomendacin del PRNTM de una proporcin de 3 a 1 de
compresiones y ventilacin. No obstante, si hubiera una razn para sospechar
de una etiologa cardaca, debe tenerse en cuenta el uso de una mayor
proporcin.
259
Consideraciones especiales
Acceso vascular
La cateterizacin de los vasos umbilicales no suele ser una opcin fuera del
hospital o ms all de los primeros das despus del nacimiento. En dichos
casos, una pronta canalizacin de una vena perifrica o una insercin de aguja
intrasea en la tibia son alternativas razonables. La descripcin detallada de
estas tcnicas est fuera del mbito que abarca este programa.
Medicamentos
La adrenalina debe seguir siendo el frmaco principal usado para la
reanimacin de bebs que no responden a la VPP y las compresiones torcicas.
No obstante, puede que tambin se necesiten otros medicamentos (como p. ej.
calcio), dependiendo de la causa del paro. Los pasos de diagnstico necesarios
y los detalles del uso de estos frmacos estn fuera del mbito que abarca este
programa.
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
14. Es probable que tenga (ms) (menos) (ms o menos la misma) dificultad
para controlar la temperatura corporal de los bebs que necesiten
reanimacin pasado el perodo inmediatamente posterior al nacimiento.
A. Desfibrilar el corazn.
B. Expandir el volumen de sangre.
C. Establecer una ventilacin efectiva.
D. Administrar adrenalina.
E. Aplicar compresiones torcicas.
16. Si no hubiera succin de vaco disponible para despejar las vas areas, los
2 mtodos alternativos son ________________ y
_____________________.
260
LECCIN 7
Puntos clave
261
Consideraciones especiales
11. Los pasos del manejo de bebs que necesitan reanimacin fuera de la sala
de partos incluyen los siguientes:
Mantener la temperatura colocando al beb piel con piel con su madre
y aumentando la temperatura del ambiente.
Limpiar las vas areas con una pera de goma o con un pao en el dedo.
Usar respiracin boca a boca y nariz para administrar ventilacin con
presin positiva.
Obtener acceso vascular canalizando una vena perifrica, o colocando
una aguja intrasea en el espacio intraseo de la tibia.
Repaso de la Leccin 7
(Las respuestas estn a continuacin).
262
LECCIN 7
Repaso de la Leccin 7 continuacin
10. Es posible que los bebs que fueron reanimados tengan dao renal, y
probablemente necesiten (ms) (menos) lquidos despus de la
reanimacin.
2. __________________________
3. __________________________
13. Un beb tiene una convulsin 10 horas despus de haber sido reanimado.
Un anlisis de glucosa en sangre y electrolitos en suero da un resultado
normal. Qu clase de frmaco debera usarse para tratar la convulsin?
___________________________________________
14. Es probable que tenga (ms) (menos) (ms o menos la misma) dificultad
para controlar la temperatura corporal de los bebs que necesiten
reanimacin pasado el perodo inmediatamente posterior al nacimiento.
A. Desfibrilar el corazn.
B. Expandir el volumen de sangre.
C. Establecer una ventilacin efectiva.
D. Administrar adrenalina.
E. Aplicar compresiones torcicas.
263
Consideraciones especiales
16. Si no hubiera succin de vaco disponible para despejar las vas areas, los
2 mtodos alternativos son ________________ y
_____________________.
264
LECCIN 7
Respuestas a las preguntas continuacin
10. Es posible que los bebs que fueron reanimados tengan dao renal, y
probablemente necesiten menos lquidos despus de la reanimacin.
11. Los niveles de glucosa en sangre tal vez sean bajos despus de una
reanimacin.
13. Un beb con una convulsin 10 horas despus de haber sido reanimado y
con niveles normales de glucosa en sangre debe ser tratado con un
anticonvulsivo (como el fenobarbital).
16. Si no hubiera succin de vaco disponible para despejar las vas areas, los
2 mtodos alternativos son la succin con pera de goma y la limpieza de
las vas areas con un pao limpio.
18. Un beb nacido a trmino que necesit reanimacin y ahora muestra los
primeros signos de una encefalopata hipxica isqumica podra
beneficiarse de la administracin precoz de hipotermia teraputica.
265
L E C C I N
Reanimacin de bebs
prematuros
En la Leccin 8, aprender lo siguiente
Los factores de riesgo asociados con los nacimientos prematuros
Los recursos adicionales necesarios para estar preparado para un
nacimiento prematuro
Estrategias adicionales para conservar la temperatura corporal de un
beb prematuro
Factores adicionales para el manejo de oxgeno en un beb prematuro
Cmo aplicar ventilacin asistida cuando un beb prematuro tiene
problemas para respirar
Formas de disminuir las posibilidades de lesin cerebral en bebs
prematuros
Precauciones especiales a tener en cuenta despus de reanimar a un
beb prematuro
Caso 8.
Reanimacin y estabilizacin de un beb
extremadamente prematuro
Una mujer de 24 aos ingresa al hospital con 26 semanas de gestacin. Informa
que las contracciones comenzaron aproximadamente 6 horas antes, que el saco
amnitico se rompi justo antes de llegar al hospital y que el lquido era
sanguinolento. Al examinarla, el cuello del tero tiene 6 cm de dilatacin, y se
ve que el nacimiento es inminente.
Se convoca a la sala de partos a un equipo con experiencia en reanimacin
neonatal, incluyendo a personas con habilidades para intubar y colocar
catteres umbilicales. Se realiza una revisin del equipo que incluye medidas
adicionales de preparacin para un nacimiento prematuro. Un miembro del
equipo verifica que haya un mezclador conectado a fuentes de oxgeno y aire,
conecta una mscara de tamao para prematuros a la bolsa de reanimacin y
prepara un laringoscopio con una hoja tamao 0 y un tubo endotraqueal de
2.5mm. Se ajusta el mezclador a la concentracin de oxgeno acordada de 40%.
Otro miembro del equipo aumenta la temperatura en la sala de partos, activa
una almohadilla calentadora desechable, enciende el calentador radiante y
coloca varias capas de mantas de abrigo bajo el calentador radiante. Luego,
corta la base de una bolsa para alimentos con cierre y la coloca en el campo de
reanimacin. El equipo identifica un lder y repasa el rol de cada miembro del
equipo, incluyendo quin ser responsable de manejar la va area y la
ventilacin con presin positiva (VPP), controlar la frecuencia cardaca y la
oximetra de pulso, preparar medicamentos, introducir un catter umbilical de
emergencia si fuera necesario y registrar los eventos. El lder se presenta ante la
madre y el padre y explica los eventos futuros previstos.
Nace el beb y se entrega a un miembro del equipo de reanimacin, quien lo
coloca en la bolsa de polietileno cubrindolo hasta el cuello y lo apoya
suavemente sobre los campos previamente calentados, bajo el calentador
radiante (Figura 8.1). Se le succiona el lquido amnitico sanguinolento de la
boca y la nariz, se estimula su respiracin frotndole suavemente sus
extremidades, y otro miembro del equipo conecta una sonda de oxmetro a la
mueca derecha del beb para luego conectarla al oxmetro. El tono del beb es
bastante bueno, y se aprecian esfuerzos respiratorios dificultosos. Se administra
presin positiva continua en las vas areas (CPAP, por sus siglas en ingls) con
268
LECCIN 8
B D
269
Reanimacin de bebs prematuros
270
LECCIN 8
Posiblemente tengan pulmones inmaduros, con deficiencia de surfactante, lo
que hace que la ventilacin sea difcil y que sea ms probable sufrir lesiones
por la ventilacin con presin positiva (VPP).
Es probable que sus sistemas inmunitarios estn inmaduros, lo que aumenta
el riesgo de infeccin.
Los capilares frgiles dentro de los cerebros en desarrollo podran romperse.
Su escaso volumen de sangre los hace ms proclives a sufrir los efectos
hipovolmicos de la prdida de sangre.
Estos y otros aspectos de los bebs prematuros deben ponerlo en alerta para
buscar ayuda adicional cuando se prev el nacimiento de un beb prematuro.
271
Reanimacin de bebs prematuros
272
LECCIN 8
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
273
Reanimacin de bebs prematuros
SPO2 preductal objetivo de pulso y un mezclador de oxgeno que le permitan variar la cantidad de
despus del nacimiento oxgeno que administra para lograr un nivel adecuado de oxgeno en la
circulacion del beb lo antes posible. Este equipo adicional es particularmente
1 min. 60% - 65%
fundamental en bebs prematuros nacidos con menos de 32 semanas de
2 min. 65% - 70% gestacin, aproximadamente.
3 min. 70% - 75%
4 min. 75% - 80% Cmo ajusta el oxgeno?
5 min. 80% - 85%
10 min. 85% - 95% Tal como se describi en la Leccin 2, los estudios de observacin realizados
con bebs nacidos a trmino luego de un nacimiento sin complicaciones y la
iniciacin de respiraciones de aire han demostrado que normalmente suele
llevar hasta 10 minutos para que las saturaciones de oxgeno en sangre suban al
90%, y que las cadas ocasionales al rango alto del 80% son normales durante
Si la frecuencia los primeros das de vida extrauterina. Hasta que haya ms evidencia
cardaca no responde disponible respecto a la saturacin de oxgeno ptima segn mediciones con
con un rpido oxmetro de pulso (Spo2) para un beb prematuro, se recomienda que intente
aumento a ms de mantener al beb prematuro dentro del mismo rango de saturacin que el
100 lpm, es probable exhibido para un beb nacido a trmino. Ese rango variable es una funcin del
que el beb no est tiempo desde el nacimiento, tal como se muestra en la tabla de esta pgina, que
recibiendo la tambin aparece en el diagrama de flujo de reanimacin del que se habla en
ventilacin todo este libro. Debe poder valorar la Spo2 del beb al rango que se muestra en
adecuada. Corrija el la tabla ajustando la concentracin de oxgeno administrada desde el
problema de mezclador.
ventilacin y ajuste la
concentracin de
oxgeno Cmo ayuda con la ventilacin?
administrada para
que coincidan con los Los bebs nacidos significativamente prematuros tienen pulmones inmaduros
objetivos que probablemente resulten difciles de ventilar, pero que adems se lesionan
enumerados en la ms fcilmente por respiraciones con presin positiva intermitentes. Si el beb
tabla. El aumento de respira espontneamente y tiene una frecuencia cardaca de ms de 100 lpm, tal
la concentracin de vez sea preferible dejarlo seguir progresando durante los primeros minutos de
oxgeno sin corregir transicin sin ayuda. No obstante, emplee con un beb prematuro los mismos
una ventilacin criterios de ventilacin asistida que aprendi respecto a la ventilacin asistida
inadecuada no dar de un beb nacido a trmino. (Consulte el diagrama de flujo). A continuacin
como resultado la se incluyen consideraciones especiales para la ventilacin asistida de bebs
mejora de la prematuros:
frecuencia cardaca ni
Considere la posibilidad de administrar presin positiva continua en la va
de la SPO2.
area (CPAP). Si el beb respira espontneamente y tiene una frecuencia
cardaca de ms de 100 lpm, pero le cuesta respirar, est ciantico o tiene una
Spo2 baja, puede que resulte til administrar CAAP.
Qu es la CPAP?
274
LECCIN 8
una bolsa de reanimacin o reanimador en T y se sostienen con firmeza sobre
la cara o la nariz del beb para proporcionar presin continua en la va area
del beb que es mayor que la presin de la atmsfera circundante. La CPAP
mantiene los pulmones ligeramente insuflados en todo momento y es de
mxima ayuda en bebs prematuros cuyos pulmones posiblemente tengan una
deficiencia de surfactante y cuyos alvolos tiendan a colapsar al final de cada
exhalacin. Adems, la CPAP puede ser beneficiosa para bebs con pulmones
infectados o llenos de lquido que puedan no expandirse totalmente despus de
la transicin. Cuando se administra CPAP, el beb no tiene que esforzarse tanto
para reinsuflar los pulmones con cada inhalacin.
Cmo administra CPAP durante la reanimacin, y cunta administra?
275
Reanimacin de bebs prematuros
276
LECCIN 8
Qu puede hacer para disminuir las
posibilidades de lesin neurolgica en bebs
prematuros?
Antes de las 32 semanas de gestacin, ms o menos, los bebs prematuros
tienen una frgil red de capilares en una zona del cerebro llamada matriz
germinal. Estos capilares tienden a romperse y sangrar. Los cambios rpidos en
los niveles de dixido de carbono (CO2) en sangre, la presin arterial o el
volumen de sangre en los vasos sanguneos del cerebro, al igual que la
obstruccin del drenaje venoso proveniente de la cabeza, podra aumentar el Lo instamos a mirar este video
riesgo de ruptura de estos capilares. El sangrado en la matriz germinal podra en el DVD que acompaa a este
causar una hemorragia intraventricular, hidrocefalia y una discapacidad para libro de texto: "The ELBW
Infant: Aspects of Delivery
toda la vida. El flujo de sangre y el suministro de oxgeno inadecuados pueden
Room Management" (El beb
causar daos en la materia blanca del cerebro, provocando parlisis cerebral
de bajo peso extremo al nacer:
incluso cuando no haya hemorragia. La administracin excesiva de oxgeno aspectos de gestin de sala de
puede causar daos en la retina en desarrollo, dando como resultado una partos)
retinopata por prematurez y prdida de visin.
Las siguientes precauciones se aplican a los bebs de todos los tiempos de
gestacin, pero son en particular importantes al reanimar a un beb prematuro:
Manipule al beb con delicadeza. Si bien esto puede parecer obvio al tratar a
cualquier beb, este aspecto de la atencin tal vez se olvide durante el estrs de
la reanimacin, cuando todos los miembros del equipo estn intentando actuar
con rapidez y eficacia.
Evite colocar al beb con los pies a una altura superior a la de la cabeza
(posicin de Trendelenburg). La mesa de reanimacin debe ser plana.
Evite administrar un exceso de presin positiva durante la VPP o la CPAP.
Hay que administrar una presin suficiente para lograr un aumento de la
frecuencia cardaca y una ventilacin adecuada, pero la presin de insuflacin
excesiva o demasiada CPAP puede restringir el retorno venoso desde la cabeza
o crear un neumotrax, ambos asociados con un aumento del riesgo de
hemorragia intraventricular.
Use un oxmetro y gases sanguneos para ajustar la ventilacin y la
concentracin de oxgeno gradual y adecuadamente. Los cambios rpidos en
los niveles de CO2 provocan cambios correspondientes en el flujo sanguneo
cerebral, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragia. La Spo2 se debe
controlar constantemente durante la reanimacin. Se debe obtener el gas
sanguneo arterial o capilar lo antes posible, despus de la reanimacin, para
asegurarse de que el nivel de CO2 no est demasiado bajo ni demasiado alto.
No administre infusiones rpidas de lquido. Si se torna necesaria una
expansin de volumen (consulte la Leccin 6), evite administrar la infusin
demasiado rpido. Las soluciones intravenosas hipertnicas, tales como
bicarbonato de sodio o glucosa hipertnica, tambin deben evitarse o
administrarse muy lentamente.
277
Reanimacin de bebs prematuros
278
LECCIN 8
Puntos clave
279
Reanimacin de bebs prematuros
Repaso de la Leccin 8
(Las respuestas estn a continuacin).
280
LECCIN 8
Repaso de la Leccin 8 continuacin
4. Nace un beb de 30 semanas de gestacin. Necesita ventilacin con presin
positiva para una frecuencia cardaca inicial de 80 latidos por minuto
(lpm), pese a la estimulacin tctil. Responde rpidamente, con una
frecuencia cardaca en aumento y respiraciones espontneas. A los
2minutos de nacido, respira, tiene una frecuencia cardaca de 140 lpm y
est recibiendo presin positiva continua en las vas areas (CPAP) con
una mscara de inflado por flujo y oxgeno al 50%. Ha conectado un
oxmetro cuya lectura es ahora de 95% y va en aumento. Debe (aumentar
la concentracin de oxgeno) (disminuir la concentracin de oxgeno)
(dejar la misma concentracin de oxgeno).
281
Reanimacin de bebs prematuros
8. Despus de la reanimacin,
Revise la glucosa en sangre.
Controle que no haya apnea ni bradicardia.
Controle la oxigenacin.
Considere la posibilidad de retrasar la alimentacin.
Aumente la sospecha de infeccin.
282
L E C C I N
283
tica y Cuidados al Final de la Vida
Notas
Si bien esta leccin est dirigida al miembro del equipo de reanimacin que
gua la toma de decisiones mdicas, todos los miembros del equipo deben
comprender el razonamiento detrs de las decisiones. Debe haber tanto
apoyo unificado como sea posible para los padres durante este perodo de
crisis tan personal. Esta leccin se refiere a "los padres", si bien se reconoce
que a veces la madre o el padre estn solos durante la crisis y que, en otros
momentos, contarn con el apoyo del resto de su familia o de sus parejas.
Esta leccin se aplica a los profesionales de la salud que participan en todos
los aspectos de la atencin de mujeres embarazadas y recin nacidos, desde
proveedores de atencin prenatal y pediatras que realizan visitas o consultas
previas a la concepcin y prenatales, hasta el equipo de atencin perinatal de
pacientes internadas y profesionales que atienden a familias que sufrieron
una muerte neonatal.
Los datos de morbimortalidad por edad de gestacin, recopilados a partir de
datos reunidos por los centros perinatales de los Estados Unidos y varios
otros pases, se pueden encontrar en el sitio web del Programa de
Reanimacin Neonatal (PRNTM) (http://www.aap.org/nrp).
Es importante reconocer que las recomendaciones que se hacen en esta
leccin estn determinadas, hasta cierto punto, por el contexto cultural y los
recursos disponibles, y que posiblemente requieran ser adaptadas antes de
aplicarse a otras culturas y pases. Estas recomendaciones se basaron en los
datos de morbimortalidad disponibles en el momento de la publicacin. Las
decisiones respecto al inicio o no de una reanimacin se toman mejor sobre
la base de los datos locales actuales y las terapias disponibles.
Caso 9.
Atencin de un beb que no se puede reanimar
Ingresa al piso de obstetricia una mujer trigesta, con 23 semanas de gestacin,
proveniente de un hospital comunitario rural, con contracciones, fiebre y
ruptura de membranas. La gestacin fue calculada mediante ecografas seriales
del primer y segundo trimestre. El obstetra le pide que lo acompae a hablar
con los padres sobre las implicancias de un nacimiento en esta etapa prematura
de la gestacin. Antes de la reunin, ustedes dos hablan sobre las estadsticas de
mortalidad regional durante los ltimos 5 aos y consultan la Calculadora de
resultados de Child Health & Human Development (Salud infantil y desarrollo
humano) respecto a la morbilidad a largo plazo de los supervivientes luego de
un nacimiento a 23 semanas de gestacin. El obstetra recomienda no practicar
una toclisis debido a la sospecha de corioamnionitis, y manifiesta que el
trabajo de parto est demasiado avanzado como para intentar trasladar a la
madre a un centro que se dedique a atender bebs de esta edad de gestacin.
Ambos ingresan a la habitacin de la madre, se presentan, y sugieren a las
284
LECCIN 9
visitas que se retiren a la sala de espera mientras hablan con ambos padres,
salvo que los padres prefieran que las visitas se queden. Se apaga la televisin, y
ambos se sientan en sillas junto a la cama de la madre. El obstetra describe el
plan de atencin obsttrica. Usted explica las implicaciones de un nacimiento
demasiado prematuro, con la complicacin adicional de una posible
corioamnionitis, incluyendo la informacin de morbimortalidad disponible y
algunas de las expectativas asociadas con los cuidados intensivos neonatales.
Usted describe el equipo de reanimacin que estar a disposicin durante el
nacimiento, qu procedimientos pueden necesitarse para asistir al beb para
que sobreviva y que algunos padres pueden optar por no intentar una
reanimacin en vista de los riesgos involucrados en el probable resultado. Los
padres responden: "Queremos que se haga todo si existe alguna posibilidad de
que nuestro beb viva".
Durante la siguiente hora, el trabajo de parto progresa, el nacimiento se torna
inminente, y se alerta al equipo de traslado neonatal del centro mdico regional
en caso de que sea necesario un traslado neonatal. Se realizan las preparaciones
de equipo y personal adecuadas para un nacimiento extremadamente
prematuro. Cuando se entrega el beb al equipo neonatal, tiene la piel fina y
gelatinosa, no tiene tono muscular y los esfuerzos respiratorios son mnimos.
Se llevan a cabo los pasos iniciales y se administra ventilacin con presin
positiva (VPP) con mscara. Se coloca un sensor de oxmetro de pulso y se
conecta al oxmetro, y se detecta una frecuencia cardaca de aproximadamente
40 latidos por minuto, que se confirma por auscultacin. Se intuba la trquea y
se contina la VPP por el tubo endotraqueal. No obstante, es difcil escuchar
sonidos respiratorios pese al uso de presiones de insuflacin en aumento. Pese
a la administracin de ms medidas de reanimacin, la frecuencia cardaca
disminuye gradualmente. Explica a los padres que la reanimacin no tuvo
xito. Se retira el tubo endotraqueal, se envuelve al beb en una manta limpia y
se pregunta a los padres si desean cargarlo. Los padres lo hacen, y un miembro
del equipo permanece junto a ellos ofreciendo apoyo. Se toma una fotografa, y
se entrega a los padres. El beb es declarado muerto cuando ya no quedan
signos de vida.
Ms tarde ese da, un miembro del equipo de la sala de recin nacidos regresa a
la habitacin de los padres, expresa sus condolencias, responde preguntas sobre
la imposibilidad del beb de responder a los intentos iniciales de reanimacin y
la evaluacin del equipo sobre su viabilidad, y pregunta a los padres si desean
una autopsia. Se menciona que se recomienda una visita de seguimiento. Al da
siguiente, se identifica una empresa funeraria. Aproximadamente 1 mes
despus, un miembro del equipo de la sala de recin nacidos se pone en
contacto con los padres, ofreciendo programar una cita con el mdico a fin de
comentar los resultados de la autopsia y las implicaciones y problemas que los
padres y hermanos pudieran estar sufriendo para adaptarse a la prdida, as
como para responder cualquier pregunta que pudiera quedar sobre la muerte
de su hijo.
285
tica y Cuidados al Final de la Vida
286
LECCIN 9
3. El grado hasta el cual la terapia, de ser exitosa, prolongara la vida
4. El dolor y las molestias asociados con la terapia
5. La calidad de vida que se prev para el recin nacido con y sin
tratamiento
287
tica y Cuidados al Final de la Vida
Salvo que la concepcin hubiera ocurrido a travs de una fertilizacin in vitro, las tcnicas
utilizadas por los obstetras para determinar las fechas son exactas de 3 a 5 das, si se aplican en
el primer trimestre, y slo de 1 a 2 semanas de ah en adelante. Los clculos del peso fetal son
exactos slo entre 15% a 20%. Incluso las pequeas discrepancias de 1 a 2 semanas entre el
tiempo de gestacin calculado y la edad de gestacin real, de 100 a 200 g de diferencia en el
peso al nacer, podran tener implicancias en la supervivencia y en la morbilidad a largo plazo.
Adems, el peso fetal podra ser engaoso si hubiera habido una restriccin del crecimiento
intrauterino, y los resultados podran ser menos predecibles. Estas incertidumbres recalcan la
importancia de no realizar compromisos firmes sobre administrar o no reanimacin hasta que
haya tenido la oportunidad de examinar al beb despus del nacimiento.
288
LECCIN 9
Existen ocasiones en las que deba reanimar a un
beb contra los deseos de sus padres?
Si bien los padres suelen considerarse las mejores alternativas para tomar
decisiones respecto a sus propios hijos, los profesionales mdicos tienen una
obligacin legal y tica de proporcionar la atencin adecuada al beb basndose
en la informacin mdica actual y su evaluacin clnica. En problemas
relacionados con una alta tasa de supervivencia y un riesgo de morbilidad
aceptable, casi siempre est indicada la reanimacin. En dichos casos, tal vez
resulte til solicitar una segunda opinin a un colega. Cuando el equipo de
atencin mdica no es capaz de ponerse de acuerdo con los padres acerca de
una estrategia de tratamiento razonable, puede que sea necesario consultar con
el comit de tica o el asesor legal del hospital. Si no hubiera tiempo suficiente
para consultar recursos adicionales, y el mdico responsable concluyera que la
decisin de los padres no es lo mejor para el nio, suele ser adecuado reanimar
al beb pese a la objecin de los padres. Es fundamental documentar con
exactitud las conversaciones con los padres y los fundamentos de la decisin.
289
tica y Cuidados al Final de la Vida
290
LECCIN 9
Cmo se proporcionar el tratamiento paliativo o el cuidado para el
bienestar, si se acord hacer eso (sujeto a la confirmacin del estado del
beb, tal como se describi anteriormente). Asegure a los padres que la
atencin se concentrar en evitar o aliviar el dolor y el sufrimiento. Explique
que, en este caso, es prcticamente seguro que el beb muera (o, en el caso
de malformaciones consideradas mortales, que es muy probable), pero que
el tiempo puede ser de minutos, horas e incluso das despus del nacimiento.
De una manera que respete la sensibilidad cultural, hable de las formas en
que la familia podra participar, y permita que la familia haga sugerencias o
solicitudes adicionales.
Cuando vaya a ocurrir una reanimacin, quin estar en la sala de partos y
cules sern sus roles. Los hechos probablemente sean muy diferentes al
Despus de reunirse
nacimiento privado que los padres haban imaginado originalmente.
con los padres,
Ofrezca a la madre y al padre (o a la persona de apoyo) un tiempo en documente un
privado para hablar sobre lo que usted les plante. Algunos padres tal vez resumen de la
deseen consultar a otros familiares, o a un integrante del clero. Luego, haga conversacin en la
una nueva visita para confirmar que entendieron lo que podra ocurrir y historia clnica de la
que usted entiende lo que ellos desean. madre.
Revise lo comentado con los proveedores de atencin obsttrica y los dems
miembros de su equipo de reanimacin de la sala de recin nacidos. Si se
decidi no iniciar una reanimacin, asegrese de que todos los miembros de su
equipo, incluyendo al personal de guardia y a los proveedores de atencin
obsttrica, estn informados y de acuerdo con esta decisin. Si hubiera
discrepancias, convrselas con anticipacin y consulte a otros profesionales si
fuera necesario.
Este enfoque tal vez sea preferible tambin para muchos padres, ya que se
sentirn ms cmodos al ver que se hizo el esfuerzo. Debe evitar un escenario
en el cual se haya tomado la decisin inicial de no reanimar para luego iniciar
una reanimacin agresiva, varios minutos despus del nacimiento, debido a un
cambio de planes. Si el recin nacido sobrevive a esta reanimacin retrasada,
podra aumentar su riesgo de padecer una discapacidad grave.
291
tica y Cuidados al Final de la Vida
292
LECCIN 9
Cmo decirle a los padres que su beb ha
muerto o que est muriendo?
Tan pronto como sea posible, sintese junto a la madre y el padre (u otra
persona de apoyo) para decirles que su beb ha muerto (o est muriendo). No
hay palabras para hacer que esta conversacin sea menos dolorosa. No utilice
eufemismos como por ejemplo "Su beb ha fallecido". Refirase al beb por su
nombre, si los padres ya haban elegido uno, o por el gnero correcto, si an no
tena nombre. Su rol es apoyar a los padres dndoles informacin clara y
honesta de manera solidaria y amable. Exprese su compasin y asegreles que
el resultado no se debi a nada que ellos hayan o no hayan hecho.
Cuando se les entrevist, las familias han descrito comentarios hechos por
algunos profesionales que eran ms perturbadores que reconfortantes. Tenga
cuidado de no usar frases tales como:
Fue lo mejor o Tena que ser as.
Pueden tener ms hijos.
Al menos era tan slo una beb y no tuvieron la oportunidad real de
conocerla.
293
tica y Cuidados al Final de la Vida
conversaciones del personal. Cuando los padres estn listos para que se lleve al
beb, habr que llevarlo a un lugar previamente designado y privado hasta que
est listo para trasladarlo a la morgue.
Es muy til entender las expectativas culturales y religiosas en torno a la
muerte en la comunidad donde trabaja. Algunas familias tienen su duelo
discretamente, mientras que otras son ms demostrativas; no obstante, todos
los modos son aceptables y hay que darle cabida a todos. Algunos padres tal
vez prefieran estar solos, mientras que otros quiz deseen que el resto de su
familia, amigos, miembros de la comunidad y/o clrigos los acompaen. Tal
vez las familias pidan llevar a su beb a la capilla del hospital o a un entorno
ms tranquilo en el exterior, o quiz pidan ayuda para hacer arreglos para
bendiciones o ritos para su beb muerto o a punto de morir. Debe ser tan
flexible como pueda para satisfacer sus deseos.
294
LECCIN 9
Cmo apoyar al personal de la sala de recin
nacidos luego de una muerte perinatal?
Los miembros del personal que participaron en la atencin del beb y de la
familia tambin necesitan apoyo. Se sentirn tristes, y tal vez tambin sientan
enojo y culpa. Tenga en cuenta organizar una reunin de presentacin de
informes, poco despus de la muerte del beb, para poder plantear
abiertamente preguntas y sentimientos en un entorno profesional, que ofrezca
apoyo y no juzgue. No obstante, habr que evitar la especulacin basada en
informacin de segunda mano en ese tipo de reuniones, y las preguntas y
temas respecto a las decisiones y medidas de atencin se deben comentar slo
en una sesin de revisin entre colegas calificados, siguiendo las normas del
hospital para dichas sesiones.
Puntos clave
4. En los casos en los que la gestacin, el peso al nacer y/o las anomalas
congnitas se asocien con una muerte prematura casi segura, o que es
probable una morbilidad inaceptablemente alta entre los extraordinarios
supervivientes, no est indicada la reanimacin, aunque tal vez sea
razonable hacer excepciones para cumplir con los deseos de los padres.
295
tica y Cuidados al Final de la Vida
Repaso de la Leccin 9
(Las respuestas estn a continuacin).
2. Por lo general, se considera que son los padres los mejores responsables
sustitutos de toma de decisiones para sus propios bebs. (Verdadero/Falso)
3. Los padres de un beb que est por nacer a las 23 semanas de gestacin
han solicitado que, si hubiera alguna posibilidad de dao cerebral, no se
intente reanimar a su beb. Cul de las opciones siguientes es la ms
adecuada?
A. Respetar sus deseos y prometerles brindar al beb "slo cuidados de
bienestar" despus de nacido.
B. Decirles que intentar respetar su decisin pero deber esperar a
examinar al beb despus de nacido para determinar qu har.
C. Decirles que todas las decisiones mdicas sobre la reanimacin las
toma el equipo mdico y el mdico a cargo.
D. Intentar convencerlos de cambiar de parecer.
296
LECCIN 9
Repaso de la Leccin 9 continuacin
6. Cul de las siguientes cosas son adecuadas para decir a los padres de un
beb que acaba de morir luego de una reanimacin no exitosa? (Seleccione
todo lo que corresponda):
A. "Lo siento, intentamos reanimar a su beb pero no lo logramos y ha
muerto".
B. "Esto es una tragedia terrible, pero tena que ser as, dadas sus
malformaciones".
C. "Lamento mucho que su beb haya muerto. Es un beb hermoso".
D. "Por suerte ambos son jvenes y pueden tener otro beb".
297
tica y Cuidados al Final de la Vida
2. Verdadero.
298
Lista de Verificacin de Desempeo de la estacin de
Destrezas Integradas (Bsicas)
La Estacin de Destrezas Integradas es un componente obligatorio del curso utilizado
para la evaluacin del estudiante.
El instructor podr usar varios escenarios para permitir al alumno demostrar todos los pasos del
TM
PRN Diagrama de Flujo del Programa de Reanimacin Neonatal (PRN) (lecciones 1 a 4) en el orden
correcto, usando la tcnica indicada, sin la ayuda del instructor. Si el alumno comete errores
importantes en los tiempos, la secuencia o la tcnica, regresa a la Estacin de Destrezas de
Desempeo adecuada para obtener ms ayuda y practicar ms.
Si el instructor quiere ms detalles y muestras de los signos vitales, se puede usar la Lista de Verificacin de
Desempeo4.
299
Aumenta el oxgeno al 100% para prepararse Cuando se inician las compresiones torcicas, aumenta la
para las compresiones torcicas concentracin de oxgeno al 100%.
Inicia compresiones torcicas coordinadas 2 pulgares (mtodo preferido) en el tercio inferior del esternn;
con VPP 3compresiones: 1 ventilacin. Se comprime un tercio del dimetro
anterior-posterior del pecho.
Pide ayuda adicional Indica la necesidad de ayuda con la intubacin, la colocacin de una
lnea y la administracin de medicamentos.
Despus de por lo menos 45 a 60 segundos Frecuencia cardaca de ms de 60 lpm. Respiracin espontnea
de compresiones torcicas, evala la FC, la ocasional. Oximetra de pulso en funcionamiento.
respiracin y la saturacin de oxgeno
Suspende las compresiones y sigue con las Si la frecuencia cardaca supera los 60 lpm, suspender las
ventilaciones durante 30 segundos compresiones. Se vuelve a evaluar cada 30 segundos.
Evala la FC, la respiracin y la saturacin de Ajustar la concentracin de oxgeno basndose en la oximetra y la
oxgeno. Contina/suspende la VPP segn edad del recin nacido. Continuar la VPP hasta que la FC sea de ms
sea adecuado. Puede administrar oxgeno de de 100 lpm con la respiracin adecuada.
flujo libre y ajustar la concentracin de
oxgeno por oximetra.
Da instrucciones para la atencin Evaluacin y control permanentes. Comunicacin efectiva con los
post-reanimacin padres.
Preguntas de reflexin:
1. Qu pens que deba hacer cuando se coloc a este beb en el calentador radiante?
2. Qu sali bien durante esta reanimacin? Qu hara diferente la prxima vez?
3. Qu Habilidades conductuales claves de PRN se utilizaron? D ejemplos.
Habilidades conductuales claves del Programa de Reanimacin Neonatal
Conozca su entorno. Delegue la carga de trabajo en forma ptima. Use todos los recursos disponibles.
Anticpese y planifique. Dirija su atencin de manera inteligente. Pida ayuda cuando la necesite.
Asuma el rol de liderazgo. Use toda la informacin disponible. Mantenga una conducta profesional.
Comunquese eficazmente.
300
Lista de Verificacin de Desempeo de la estacin de
Destrezas Integradas (Avanzadas)
La Estacin de Destrezas integradas es un componente obligatorio del curso utilizado
para la evaluacin del estudiante.
El instructor podr usar varios escenarios para permitir al alumno demostrar todos los pasos del
TM
PRN Diagrama de Flujo del Programa de Reanimacin Neonatal (PRN) (lecciones 1 a 4) en el orden
correcto, usando la tcnica indicada, sin la ayuda del instructor. Si el alumno comete errores
importantes en los tiempos, la secuencia o la tcnica, regresa a la Estacin de Destrezas de Desempeo adecuada para
obtener ms ayuda y practicar ms.
Si el instructor desea ms detalles y signos vitales de muestra, se podr usar la Lista de Verificacin de Desempeo 6.
Solicita la evaluacin de los sonidos Hay sonidos respiratorios bilaterales y movimiento del pecho.
respiratorios bilaterales y el movimiento del
pecho
Administra 30 segundos de VPP eficaz
Evala la FC, la respiracin y la saturacin de La frecuencia cardaca sigue por debajo de 60 lpm. Apneico. Puede
oxgeno que la oximetra de pulso no est funcionando.
301
Intuba o indica intubacin y evala la Se recomienda la intubacin antes de comenzar con las compresiones
colocacin de un tubo endotraqueal torcicas.
Aumenta al oxgeno al 100% para prepararse Cuando se inician las compresiones torcicas, aumenta la
para las compresiones torcicas (CT) concentracin de oxgeno a 100%.
Inicia compresiones torcicas coordinadas 2 pulgares (mtodo preferido) en el tercio inferior del esternn;
con VPP 3compresiones: 1 ventilacin. Se comprime un tercio del dimetro
anterior-posterior del pecho.
Pide ayuda adicional Un escenario complejo tal vez requiera ms ayuda.
Despus de por lo menos 45 a 60 segundos La FC sigue por debajo de 60 lpm. Apneico. Puede que la oximetra
de compresiones torcicas, evala la FC, la de pulso no est funcionando.
respiracin y la saturacin de oxgeno
Puede tener en cuenta la administracin de Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/kg).
adrenalina intratraqueal mientras se est Dosis intratraqueal: 0.5 a 1 ml/kg.
colocando un catter venoso umbilical (CVU) No se espera respuesta ante adrenalina intratraqueal durante por lo
menos 1 minuto, y quiz durante ms tiempo.
Coloca o indica la colocacin de un CVU Las CT se pueden realizar desde la cabecera del beb despus de una
intubacin. Introducir el CVU de 2 a 4 cm. Sostener o encintar el catter
para evitar que se salga de lugar.
Despus de por lo menos 45 a 60 segundos La frecuencia cardaca sigue por debajo de 60 lpm. Apneico.
de compresiones torcicas, evala la FC, la Puede que el oxmetro no est funcionando.
respiracin y la saturacin de oxgeno
Administra o indica la administracin de Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/kg).
adrenalina IV Dosis IV: 0.1 a 0.3 ml/kg.
Enjuagar el CVU con 0.5 a 1 ml de solucin salina normal.
Despus de por lo menos 45 a 60 segundos Frecuencia cardaca de ms de 60 lpm.
de compresiones torcicas, evala la FC, la Boqueadas ocasionales.
respiracin y la saturacin de oxgeno Oximetra de pulso en funcionamiento.
Suspende las compresiones y sigue con la Si la FC supera los 60 lpm, suspender las compresiones. Se vuelve a
ventilacin a entre 40 y 60 respiraciones por evaluar cada 30 segundos.
minuto
(Opcin) Basndose en el escenario, identifica Factores de riesgo: placenta previa, desprendimiento, prdida de sangre
la necesidad de reemplazo de volumen por el cordn umbilical.
(especifica la solucin, la dosis, la ruta y la Soluciones: solucin salina normal, lactato de Ringer o concentrado de
velocidad) clulas sanguneas ORh-negativo.
Dosis: 10 ml/kg durante 5 a 10 minutos.
Va: vena umbilical. Velocidad: durante 5 a 10 minutos.
Sigue controlando la FC, la respiracin y la Ajustar el oxgeno basndose en la oximetra y la edad del recin nacido.
saturacin de oxgeno cada 30segundos Continuar la VPP hasta que la FC sea de ms de 100 lpm con un esfuerzo
durante la reanimacin respiratorio adecuado (el recin nacido puede seguir intubado).
Da instrucciones para la atencin posterior a Evaluacin y control permanentes. Comunicacin efectiva con los
la reanimacin padres.
Preguntas de reflexin:
1. Qu pens que deba hacer cuando se coloc a este beb en el calentador radiante?
2. Qu sali bien durante esta reanimacin? Qu hara diferente la prxima vez?
3. Qu Habilidades conductuales claves de PRN se utilizaron? D ejemplos.
Habilidades conductuales claves del Programa de Reanimacin Neonatal
Conozca su entorno. Delegue la carga de trabajo en forma ptima. Use todos los recursos disponibles.
Anticpese y planifique. Dirija su atencin de manera inteligente. Pida ayuda cuando la necesite.
Asuma el rol de liderazgo. Use toda la informacin disponible. Mantenga una conducta profesional.
Comunquese eficazmente.
302
Apndice
PRNTM
Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
John Kattwinkel, Jeffrey M. Perlman, Khalid Aziz, Christopher Colby, Karen
Fairchild, John Gallagher, Mary Fran Hazinski, Louis P. Halamek, Praveen Kumar,
George Little, Jane E. McGowan, Barbara Nightengale, Mildred M. Ramirez, Steven
Ringer, Wendy M. Simon, Gary M. Weiner, Myra Wyckoff and Jeanette Zaichkin
Pediatrics 2010;126;e1400-e1413; originally published online Oct 18, 2010;
DOI: 10.1542/peds.2010-2972E
The online version of this article, along with updated information and services, is
located on the World Wide Web at:
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/126/5/e1400
305
Special ReportNeonatal Resuscitation:
2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care
The following guidelines are an interpretation of the evidence present- John Kattwinkel, Co-Chair*, Jeffrey M. Perlman, Co-Chair*,
ed in the 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resusci- Khalid Aziz, Christopher Colby, Karen Fairchild, John
Gallagher, Mary Fran Hazinski, Louis P. Halamek, Praveen
tation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Kumar, George Little, Jane E. McGowan, Barbara
Recommendations1). They apply primarily to newly born infants under- Nightengale, Mildred M. Ramirez, Steven Ringer, Wendy
going transition from intrauterine to extrauterine life, but the recom- M. Simon, Gary M. Weiner, Myra Wyckoff,
mendations are also applicable to neonates who have completed peri- Jeanette Zaichkin
natal transition and require resuscitation during the rst few weeks to KEY WORDS
cardiopulmonary resuscitation
months following birth. Practitioners who resuscitate infants at birth
The American Heart Association requests that this document be
or at any time during the initial hospital admission should consider cited as follows: Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C,
following these guidelines. For the purposes of these guidelines, the Fairchild K, Gallagher J, Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little
terms newborn and neonate are intended to apply to any infant during G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S, Simon
WM, Weiner GM, Wyckoff M, Zaichkin J. Part 15: neonatal
the initial hospitalization. The term newly born is intended to apply resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for
specically to an infant at the time of birth. Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation. 2010;122:S909 S919.
Approximately 10% of newborns require some assistance to begin
*Co-chairs and equal rst co-authors.
breathing at birth. Less than 1% require extensive resuscitative mea-
(Circulation. 2010;122:S909 S919.)
sures.2,3 Although the vast majority of newly born infants do not require
2010 American Heart Association, Inc.
intervention to make the transition from intrauterine to extrauterine
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org.
life, because of the large total number of births, a sizable number will
doi:10.1542/peds.2010-2972E
require some degree of resuscitation.
Those newly born infants who do not require resuscitation can gener-
ally be identied by a rapid assessment of the following 3
characteristics:
Term gestation?
Crying or breathing?
Good muscle tone?
If the answer to all 3 of these questions is yes, the baby does not need
resuscitation and should not be separated from the mother. The baby
should be dried, placed skin-to-skin with the mother, and covered with
dry linen to maintain temperature. Observation of breathing, activity,
and color should be ongoing.
If the answer to any of these assessment questions is no, the infant
should receive one or more of the following 4 categories of action in
sequence:
A. Initial steps in stabilization (provide warmth, clear airway if neces-
sary, dry, stimulate)
B. Ventilation
306
FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
FIGURE.
Newborn Resuscitation Algorithm.
C. Chest compressions assessment of 2 vital characteristics: estimate of the pulse and is more accu-
D. Administration of epinephrine and/ respirations (apnea, gasping, or labored rate than palpation at other sites.4,5
or volume expansion or unlabored breathing) and heart rate A pulse oximeter can provide a contin-
Approximately 60 seconds (the Golden (whether greater than or less than 100 uous assessment of the pulse without
Minute) are allotted for completing the beats per minute). Assessment of heart interruption of other resuscitation
initial steps, reevaluating, and beginning rate should be done by intermittently measures, but the device takes 1 to 2
ventilation if required (see Figure). The auscultating the precordial pulse. When minutes to apply, and it may not func-
decision to progress beyond the initial a pulse is detectable, palpation of the tion during states of very poor cardiac
steps is determined by simultaneous umbilical pulse can also provide a rapid output or perfusion. Once positive
307
pressure ventilation or supplementary (American Academy of Pediatrics, in prewarming the linen, drying and swad-
oxygen administration is begun, as- press).11 If a preterm delivery (37 dling, placing the baby skin-to-skin with
sessment should consist of simulta- weeks of gestation) is expected, spe- the mother and covering both with a
neous evaluation of 3 vital characteris- cial preparations will be required. Pre- blanket) and are recommended, but they
tics: heart rate, respirations, and the term babies have immature lungs that have not been studied specically (Class
state of oxygenation, the latter opti- may be more difcult to ventilate and IIb, LOE C). All resuscitation procedures,
mally determined by a pulse oximeter are also more vulnerable to injury by including endotracheal intubation, chest
as discussed under Assessment of Ox- positive-pressure ventilation. Preterm compression, and insertion of intrave-
ygen Need and Administration of Oxy- babies also have immature blood ves- nous lines, can be performed with these
gen below. The most sensitive indica- sels in the brain that are prone to hem- temperature-controlling interventions in
tor of a successful response to each orrhage; thin skin and a large surface place (Class IIb, LOE C).
step is an increase in heart rate. area, which contribute to rapid heat
Infants born to febrile mothers have
loss; increased susceptibility to infec-
been reported to have a higher inci-
ANTICIPATION OF tion; and increased risk of hypovole-
dence of perinatal respiratory depres-
RESUSCITATION NEED mic shock related to small blood
volume. sion, neonatal seizures, and cerebral
Anticipation, adequate preparation,
palsy and an increased risk of mortal-
accurate evaluation, and prompt initi-
ation of support are critical for suc- INITIAL STEPS ity.18,19 Animal studies indicate that hy-
cessful neonatal resuscitation. At ev- The initial steps of resuscitation are to perthermia during or after ischemia is
ery delivery there should be at least 1 provide warmth by placing the baby associated with progression of cere-
person whose primary responsibility under a radiant heat source, position- bral injury. Lowering the temperature
is the newly born. This person must be ing the head in a snifng position to reduces neuronal damage.20 Hyperther-
capable of initiating resuscitation, in- open the airway, clearing the airway if mia should be avoided (Class IIb, LOE C).
cluding administration of positive- necessary with a bulb syringe or suc- The goal is to achieve normothermia and
pressure ventilation and chest com- tion catheter, drying the baby, and avoid iatrogenic hyperthermia.
pressions. Either that person or stimulating breathing. Recent studies
someone else who is promptly avail- have examined several aspects of Clearing the Airway
able should have the skills required to these initial steps. These studies are When Amniotic Fluid Is Clear
perform a complete resuscitation, in- summarized below. There is evidence that suctioning of the
cluding endotracheal intubation and nasopharynx can create bradycardia
administration of medications.6 Sev- Temperature Control
during resuscitation21,22 and that suc-
eral studies have demonstrated that a Very low-birth-weight (1500 g) pre-
tioning of the trachea in intubated ba-
cesarean section performed under re- term babies are likely to become hypo-
bies receiving mechanical ventilation
thermic despite the use of traditional
gional anesthesia at 37 to 39 weeks, in the neonatal intensive care unit
techniques for decreasing heat loss.12
without antenatally identied risk fac- (NICU) can be associated with deterio-
For this reason additional warming tech-
tors, versus a similar vaginal delivery ration of pulmonary compliance and
niques are recommended (eg, prewarm-
performed at term, does not increase oxygenation and reduction in cerebral
ing the delivery room to 26C,13 covering
the risk of the baby requiring endotra- blood ow velocity when performed
the baby in plastic wrapping (food or
cheal intubation.710 medical grade, heat-resistant plastic) routinely (ie, in the absence of obvious
With careful consideration of risk fac- (Class I, LOE A14,15), placing the baby on an nasal or oral secretions).23,24 However,
tors, the majority of newborns who exothermic mattress (Class IIb, LOE B16), there is also evidence that suctioning
will need resuscitation can be identi- and placing the baby under radiant heat in the presence of secretions can de-
ed before birth. If the possible need (Class IIb, LOE C17). The infants tempera- crease respiratory resistance.25 There-
for resuscitation is anticipated, addi- ture must be monitored closely because fore it is recommended that suctioning
tional skilled personnel should be re- of the slight, but described risk of hyper- immediately following birth (including
cruited and the necessary equipment thermia when these techniques are used suctioning with a bulb syringe) should
prepared. Identiable risk factors and in combination (Class IIb, LOE B16). Other be reserved for babies who have obvi-
the necessary equipment for resusci- techniques for maintaining tempera- ous obstruction to spontaneous breath-
tation are listed in the Textbook of ture during stabilization of the baby in ing or who require positive-pressure
Neonatal Resuscitation, 6th Edition the delivery room have been used (eg, ventilation (PPV) (Class IIb, LOE C).
308
FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
When Meconium is Present bin saturation may normally remain in can be anticipated,2 when positive
Aspiration of meconium before deliv- the 70% to 80% range for several min- pressure is administered for more
ery, during birth, or during resuscita- utes following birth, thus resulting in than a few breaths, when cyanosis is
tion can cause severe meconium aspi- the appearance of cyanosis during persistent, or when supplementary ox-
ration syndrome (MAS). Historically a that time. Other studies have shown ygen is administered (Class I, LOE B).
variety of techniques have been rec- that clinical assessment of skin color To appropriately compare oxygen sat-
ommended to reduce the incidence of is a very poor indicator of oxyhemoglo- urations to similar published data, the
MAS. Suctioning of the oropharynx be- bin saturation during the immediate probe should be attached to a preduc-
fore delivery of the shoulders was con- neonatal period and that lack of cyano- tal location (ie, the right upper extrem-
sidered routine until a randomized sis appears to be a very poor indicator ity, usually the wrist or medial surface
controlled trial demonstrated it to be of the state of oxygenation of an un- of the palm).43 There is some evidence
of no value.26 Elective and routine en- compromised baby following birth. that attaching the probe to the baby
dotracheal intubation and direct suc- Optimal management of oxygen during before connecting the probe to the in-
tioning of the trachea were initially neonatal resuscitation becomes par- strument facilitates the most rapid ac-
recommended for all meconium-stained
ticularly important because of the evi- quisition of signal (Class IIb, LOE C).42
newborns until a randomized con-
dence that either insufcient or exces-
trolled trial demonstrated that there Administration of
sive oxygenation can be harmful to the
was no value in performing this pro- Supplementary Oxygen
newborn infant. Hypoxia and ischemia
cedure in babies who were vigorous Two meta-analyses of several random-
are known to result in injury to multi-
at birth.27 Although depressed infants ized controlled trials comparing neo-
ple organs. Conversely there is grow-
born to mothers with meconium-stained natal resuscitation initiated with room
ing experimental evidence, as well as
amniotic uid (MSAF) are at increased
evidence from studies of babies receiv- air versus 100% oxygen showed in-
risk to develop MAS,28,29 tracheal suction-
ing resuscitation, that adverse out- creased survival when resuscitation
ing has not been associated with reduc-
comes may result from even brief ex- was initiated with air.44,45 There are no
tion in the incidence of MAS or mortality
posure to excessive oxygen during and studies in term infants comparing out-
in these infants.30,31 The only evidence
following resuscitation. comes when resuscitations are initi-
that direct tracheal suctioning of meco-
ated with different concentrations of
nium may be of value was based on com-
Pulse Oximetry oxygen other than 100% or room air.
parison of suctioned babies with historic
Numerous studies have dened the One study in preterm infants showed
controls, and there was apparent selec-
percentiles of oxygen saturation as a that initiation of resuscitation with a
tion bias in the group of intubated babies
function of time from birth in uncom- blend of oxygen and air resulted in less
included in those studies.3234
promised babies born at term (see hypoxemia or hyperoxemia, as dened
In the absence of randomized, con- table in Figure). This includes satura- by the investigators, than when resus-
trolled trials, there is insufcient evi- tions measured from both preductal citation was initiated with either air
dence to recommend a change in the and postductal sites, following both or 100% oxygen followed by titration
current practice of performing endo- operative and vaginal deliveries, and with an adjustable blend of air and
tracheal suctioning of nonvigorous those occurring at sea level and at oxygen.46
babies with meconium-stained amni- altitude.35 40
otic uid (Class IIb, LOE C). However, if In the absence of studies comparing
attempted intubation is prolonged Newer pulse oximeters, which employ outcomes of neonatal resuscitation
and unsuccessful, bag-mask ventila- probes designed specically for neo- initiated with other oxygen concentra-
tion should be considered, particularly nates, have been shown to provide re- tions or targeted at various oxyhemo-
if there is persistent bradycardia. liable readings within 1 to 2 minutes globin saturations, it is recommended
following birth.41 43 These oximeters that the goal in babies being resusci-
Assessment of Oxygen Need are reliable in the large majority of tated at birth, whether born at term or
and Administration of Oxygen newborns, both term and preterm, and preterm, should be an oxygen satura-
There is a large body of evidence that requiring resuscitation or not, as long tion value in the interquartile range of
blood oxygen levels in uncompromised as there is sufcient cardiac output preductal saturations (see table in Fig-
babies generally do not reach extra- and skin blood ow for the oximeter to ure) measured in healthy term babies
uterine values until approximately 10 detect a pulse. It is recommended that following vaginal birth at sea level
minutes following birth. Oxyhemoglo- oximetry be used when resuscitation (Class IIb, LOE B). These targets may be
309
achieved by initiating resuscitation some term babies without spontane- choice may be guided by local exper-
with air or a blended oxygen and titrat- ous ventilation (Class IIb, LOE C).48,50,54 If tise and preferences. There is no evi-
ing the oxygen concentration to circumstances preclude the use of dence to support or refute the use of
achieve an SpO2 in the target range as pressure monitoring, the minimal in- CPAP in the delivery room in the term
described above using pulse oximetry ation required to achieve an increase baby with respiratory distress.
(Class IIb, LOE C). If blended oxygen is in heart rate should be used. There is Although positive end expiratory pres-
not available, resuscitation should be insufcient evidence to recommend an sure (PEEP) has been shown to be ben-
initiated with air (Class IIb, LOE B). If optimum ination time. In summary, ecial and its use is routine during me-
the baby is bradycardic (HR 60 per assisted ventilation should be deliv- chanical ventilation of neonates in
minute) after 90 seconds of resuscita- ered at a rate of 40 to 60 breaths per intensive care units, there have been
tion with a lower concentration of oxy- minute to promptly achieve or main- no studies specically examining PEEP
gen, oxygen concentration should be tain a heart rate 100 per minute versus no PEEP when PPV is used dur-
increased to 100% until recovery of a (Class IIb, LOE C). ing establishment of an FRC following
normal heart rate (Class IIb, LOE B). The use of colorimetric CO2 detectors birth. Nevertheless, PEEP is likely to be
during mask ventilation of small num- benecial and should be used if suit-
Positive-Pressure Ventilation (PPV) bers of preterm infants in the intensive able equipment is available (Class IIb,
If the infant remains apneic or gasp- care unit and in the delivery room has LOE C). PEEP can easily be given with a
ing, or if the heart rate remains 100 been reported, and such detectors may ow-inating bag or T-piece resuscita-
per minute after administering the ini- help to identify airway obstruction.55,56 tor, but it cannot be given with a self-
tial steps, start PPV. However, it is unclear whether the use inating bag unless an optional PEEP
of CO2 detectors during mask ventila- valve is used. There is, however, some
Initial Breaths and
tion confers additional benet above evidence that such valves often deliver
Assisted Ventilation
clinical assessment alone (Class IIb, inconsistent end-expiratory pressures.58,59
Initial inations following birth, either
LOE C).
spontaneous or assisted, create a func- ASSISTED-VENTILATION DEVICES
tional residual capacity (FRC).4750 The End-Expiratory Pressure Effective ventilation can be achieved
optimal pressure, ination time, and Many experts recommend administra- with either a ow-inating or self-
ow rate required to establish an effec- tion of continuous positive airway inating bag or with a T-piece mechan-
tive FRC when PPV is administered dur- pressure (CPAP) to infants who are ical device designed to regulate pres-
ing resuscitation have not been deter- breathing spontaneously, but with dif- sure.60 63 The pop-off valves of self-
mined. Evidence from animal studies culty, following birth, although its inating bags are dependent on the
indicates that preterm lungs are easily use has been studied only in infants ow rate of incoming gas, and pres-
injured by large-volume inations imme- born preterm. A multicenter random- sures generated may exceed the value
diately after birth.51,52 Assisted ventila- ized clinical trial of newborns at 25 to specied by the manufacturer. Target
tion rates of 40 to 60 breaths per minute 28 weeks gestation with signs of respi- ination pressures and long inspira-
are commonly used, but the relative ef- ratory distress showed no signicant tory times are more consistently
cacy of various rates has not been difference in the outcomes of death or achieved in mechanical models when
investigated. oxygen requirement at 36 weeks post- T-piece devices are used rather than
The primary measure of adequate ini- menstrual age between infants started bags,60,61 although the clinical implica-
tial ventilation is prompt improvement on CPAP versus those intubated and tions of these ndings are not clear
in heart rate.53 Chest wall movement placed on mechanical ventilation in the (Class IIb, LOE C). It is likely that ina-
should be assessed if heart rate does delivery room. Starting infants on tion pressures will need to change as
not improve. The initial peak inating CPAP reduced the rates of intubation compliance improves following birth,
pressures needed are variable and un- and mechanical ventilation, surfactant but the relationship of pressures to de-
predictable and should be individual- use, and duration of ventilation, but in- livered volume and the optimal volume
ized to achieve an increase in heart creased the rate of pneumothorax.57 to deliver with each breath as FRC is
rate or movement of the chest with Spontaneously breathing preterm in- being established have not been stud-
each breath. Ination pressure should fants who have respiratory distress ied. Resuscitators are insensitive to
be monitored; an initial ination pres- may be supported with CPAP or with changes in lung compliance, regard-
sure of 20 cm H2O may be effective, but intubation and mechanical ventilation less of the device being used (Class IIb,
30 to 40 cm H2O may be required in (Class IIb, LOE B). The most appropriate LOE C).64
310
FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
Laryngeal Mask Airways diac output conrms placement of the higher peak systolic and coronary
Laryngeal mask airways that t over endotracheal tube within the trachea, perfusion pressure than the 2-nger
the laryngeal inlet have been shown to whereas a negative test result (ie, no CO2 technique,76 80 the 2 thumb encircling
be effective for ventilating newborns detected) strongly suggests esophageal hands technique is recommended for
weighing more than 2000 g or deliv- intubation.68 72 Exhaled CO2 detection is performing chest compressions in
ered 34 weeks gestation (Class IIb, the recommended method of conr- newly born infants (Class IIb, LOE C).
LOE B65 67). There are limited data on mation of endotracheal tube place- The 2-nger technique may be prefer-
the use of these devices in small pre- ment (Class IIa, LOE B). However, it able when access to the umbilicus is
term infants, ie, 2000 g or 34 should be noted that poor or absent required during insertion of an umbil-
weeks (Class IIb, LOE C65 67). A laryn- pulmonary blood ow may give false- ical catheter, although it is possible
geal mask should be considered dur- negative results (ie, no CO2 detected to administer the 2 thumb encircling
ing resuscitation if facemask ventila- despite tube placement in the tra- hands technique in intubated infants
tion is unsuccessful and tracheal chea). A false-negative result may thus with the rescuer standing at the babys
intubation is unsuccessful or not feasi- lead to unnecessary extubation and re- head, thus permitting adequate access
ble (Class IIa, LOE B). The laryngeal intubation of critically ill infants with to the umbilicus (Class IIb, LOE C).
mask has not been evaluated in cases poor cardiac output. Compressions and ventilations should
of meconium-stained uid, during be coordinated to avoid simultaneous
Other clinical indicators of correct en-
chest compressions, or for adminis- delivery.81 The chest should be per-
dotracheal tube placement are con-
tration of emergency intratracheal mitted to reexpand fully during relax-
densation in the endotracheal tube,
medications. ation, but the rescuers thumbs should
chest movement, and presence of
Endotracheal Tube Placement equal breath sounds bilaterally, but not leave the chest (Class IIb, LOE C).
Endotracheal intubation may be indi- these indicators have not been system- There should be a 3:1 ratio of com-
cated at several points during neona- atically evaluated in neonates (Class pressions to ventilations with 90 com-
tal resuscitation: 11b, LOE C). pressions and 30 breaths to achieve
approximately 120 events per minute
Initial endotracheal suctioning of non-
Chest Compressions to maximize ventilation at an achiev-
vigorous meconium-stained newborns
Chest compressions are indicated for able rate. Thus each event will be allot-
If bag-mask ventilation is ineffective
a heart rate that is 60 per minute ted approximately 1/2 second, with
or prolonged exhalation occurring during the rst
despite adequate ventilation with sup-
When chest compressions are plementary oxygen for 30 seconds. Be- compression after each ventilation
performed cause ventilation is the most effective (Class IIb, LOE C).
For special resuscitation circum- action in neonatal resuscitation and There is evidence from animals and
stances, such as congenital dia- because chest compressions are likely non-neonatal studies that sustained
phragmatic hernia or extremely low to compete with effective ventilation, compressions or a compression ratio
birth weight rescuers should ensure that assisted of 15:2 or even 30:2 may be more effec-
The timing of endotracheal intubation ventilation is being delivered optimally tive when the arrest is of primary car-
may also depend on the skill and expe- before starting chest compressions. diac etiology. One study in children
rience of the available providers. Compressions should be delivered on suggests that CPR with rescue breath-
After endotracheal intubation and ad- the lower third of the sternum to a ing is preferable to chest compres-
ministration of intermittent positive depth of approximately one third of the sions alone when the arrest is of non-
pressure, a prompt increase in heart anterior-posterior diameter of the cardiac etiology.82 It is recommended
rate is the best indicator that the tube chest (Class IIb, LOE C7375). Two tech- that a 3:1 compression to ventilation
is in the tracheobronchial tree and niques have been described: compres- ratio be used for neonatal resuscita-
providing effective ventilation.53 Ex- sion with 2 thumbs with ngers encir- tion where compromise of ventilation
haled CO2 detection is effective for con- cling the chest and supporting the is nearly always the primary cause, but
rmation of endotracheal tube place- back (the 2 thumb encircling hands rescuers should consider using higher
ment in infants, including very low- technique) or compression with 2 n- ratios (eg, 15:2) if the arrest is believed
birth-weight infants (Class IIa, LOE B68 71). gers with a second hand supporting to be of cardiac origin (Class IIb, LOE C).
A positive test result (detection of ex- the back. Because the 2 thumb encir- Respirations, heart rate, and oxygena-
haled CO2) in patients with adequate car- cling hands technique may generate tion should be reassessed periodically,
311
and coordinated chest compressions venous access is established (Class monitoring and anticipatory care can
and ventilations should continue until IIb, LOE C). be provided.
the spontaneous heart rate is 60 per The recommended IV dose is 0.01 to
Naloxone
minute (Class IIb, LOE C). However, fre- 0.03 mg/kg per dose. Higher IV doses
Administration of naloxone is not rec-
quent interruptions of compressions are not recommended because ani-
ommended as part of initial resuscita-
should be avoided, as they will com- mal86,87 and pediatric88,89 studies show
tive efforts in the delivery room for
promise articial maintenance of sys- exaggerated hypertension, decreased
newborns with respiratory depression.
temic perfusion and maintenance of myocardial function, and worse neuro-
Heart rate and oxygenation should be
coronary blood ow (Class IIb, LOE C). logical function after administration of
restored by supporting ventilation.
IV doses in the range of 0.1 mg/kg. If
MEDICATIONS the endotracheal route is used, doses Glucose
Drugs are rarely indicated in resusci- of 0.01 or 0.03 mg/kg will likely be inef- Newborns with lower blood glucose
tation of the newly born infant. Brady- fective. Therefore, IV administration of levels are at increased risk for brain
cardia in the newborn infant is usually 0.01 to 0.03 mg/kg per dose is the pre- injury and adverse outcomes after a
the result of inadequate lung ination ferred route. While access is being ob- hypoxic-ischemic insult, although no
or profound hypoxemia, and establish- tained, administration of a higher dose specic glucose level associated with
ing adequate ventilation is the most (0.05 to 0.1 mg/kg) through the endo- worse outcome has been identied.91,92
important step toward correcting it. tracheal tube may be considered, but Increased glucose levels after hypoxia
However, if the heart rate remains the safety and efcacy of this prac- or ischemia were not associated with
60 per minute despite adequate ven- tice have not been evaluated (Class IIb, adverse effects in a recent pediatric
tilation (usually with endotracheal in- LOE C). The concentration of epineph- series93 or in animal studies,94 and they
tubation) with 100% oxygen and chest rine for either route should be 1:10,000 may be protective.95 However, there
compressions, administration of epi- (0.1 mg/mL). are no randomized controlled trials
nephrine or volume expansion, or both, that examine this question. Due to the
may be indicated. Rarely, buffers, a VOLUME EXPANSION paucity of data, no specic target glu-
narcotic antagonist, or vasopressors Volume expansion should be consid- cose concentration range can be iden-
ered when blood loss is known or sus- tied at present. Intravenous glucose
may be useful after resuscitation, but
pected (pale skin, poor perfusion, weak infusion should be considered as soon
these are not recommended in the de-
pulse) and the babys heart rate has as practical after resuscitation, with
livery room.
not responded adequately to other re- the goal of avoiding hypoglycemia
suscitative measures (Class IIb, LOE C).90 (Class IIb, LOE C).
Rate and Dose of
An isotonic crystalloid solution or
Epinephrine Administration
blood is recommended for volume ex- Induced Therapeutic Hypothermia
Epinephrine is recommended to be ad-
pansion in the delivery room (Class IIb, Several randomized controlled multi-
ministered intravenously (Class IIb, center trials of induced hypothermia
LOE C). The recommended dose is 10
LOE C). Past guidelines recommended (33.5C to 34.5C) of newborns 36
mL/kg, which may need to be repeated.
that initial doses of epinephrine be weeks gestational age, with moderate
When resuscitating premature infants,
given through an endotracheal tube to severe hypoxic-ischemic encepha-
care should be taken to avoid giving
because the dose can be administered lopathy as dened by strict criteria,
volume expanders rapidly, because
more quickly than when an intra- rapid infusions of large volumes have showed that those babies who were
venous route must be established. been associated with intraventricular cooled had signicantly lower mortal-
However, animal studies that showed a hemorrhage (Class IIb, LOE C). ity and less neurodevelopmental dis-
positive effect of endotracheal epi- ability at 18-month follow-up than ba-
nephrine used considerably higher POSTRESUSCITATION CARE bies who were not cooled.96 98 The
doses than are currently recommend- Babies who require resuscitation are randomized trials produced similar
ed,83,84 and the one animal study that at risk for deterioration after their vi- results using different methods of
used currently recommended doses tal signs have returned to normal. cooling (selective head versus system-
via endotracheal tube showed no ef- Once adequate ventilation and circula- ic).96 100 It is recommended that infants
fect.85 Given the lack of supportive tion have been established, the infant born at 36 weeks gestation with
data for endotracheal epinephrine, the should be maintained in, or trans- evolving moderate to severe hypoxic-
IV route should be used as soon as ferred to an environment where close ischemic encephalopathy should be
312
FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
offered therapeutic hypothermia. The functional survival is highly unlikely.103 birth-weight babies born in a network
treatment should be implemented ac- The following guidelines must be inter- of regional perinatal centers may be
cording to the studied protocols, which preted according to current regional found at that site. However, unless con-
currently include commencement within outcomes: ception occurred via in vitro fertiliza-
6 hours following birth, continuation for When gestation, birth weight, or tion, techniques used for obstetric dat-
72 hours, and slow rewarming over at congenital anomalies are associ- ing are accurate to only 3 to 4 days if
least 4 hours. Therapeutic hypothermia ated with almost certain early death applied in the rst trimester and to
should be administered under clearly and when unacceptably high mor- only 1 to 2 weeks subsequently. Esti-
dened protocols similar to those used bidity is likely among the rare survi- mates of fetal weight are accurate to
in published clinical trials and in facili- vors, resuscitation is not indicated. only 15% to 20%. Even small discrep-
ties with the capabilities for multidisci- ancies of 1 or 2 weeks between esti-
Examples include extreme prematu-
plinary care and longitudinal follow-up mated and actual gestational age or a
rity (gestational age 23 weeks or
(Class IIa, LOE A). Studies suggest that 100- to 200-g difference in birth weight
birth weight 400 g), anencephaly,
there may be some associated adverse may have implications for survival and
and some major chromosomal ab-
effects, such as thrombocytopenia and long-term morbidity. Also, fetal weight
normalities, such as trisomy 13
increased need for inotropic support. can be misleading if there has been
(Class IIb, LOE C).
intrauterine growth restriction, and
GUIDELINES FOR WITHHOLDING In conditions associated with a high outcomes may be less predictable.
AND DISCONTINUING rate of survival and acceptable mor- These uncertainties underscore the
RESUSCITATION bidity, resuscitation is nearly al- importance of not making rm com-
For neonates at the margins of viability ways indicated. This will generally mitments about withholding or provid-
or those with conditions which predict include babies with gestational age ing resuscitation until you have the op-
a high risk of mortality or morbidity, 25 weeks and those with most portunity to examine the baby after
attitudes and practice vary according congenital malformations (Class IIb, birth.
to region and availability of resources. LOE C).
Studies indicate that parents desire a In conditions associated with uncer- Discontinuing Resuscitative Efforts
larger role in decisions to initiate re- tain prognosis in which survival is In a newly born baby with no detect-
suscitation and continue life support borderline, the morbidity rate is rel- able heart rate, it is appropriate to
of severely compromised newborns. atively high, and the anticipated consider stopping resuscitation if the
Opinions among neonatal providers burden to the child is high, parental heart rate remains undetectable for 10
vary widely regarding the benets and desires concerning initiation of re- minutes (Class IIb, LOE C104 106). The de-
disadvantages of aggressive therapies suscitation should be supported cision to continue resuscitation efforts
in such newborns. (Class IIb, LOE C). beyond 10 minutes with no heart rate
should take into consideration factors
Withholding Resuscitation Assessment of morbidity and mortality
such as the presumed etiology of the
It is possible to identify conditions as- risks should take into consideration
arrest, the gestation of the baby, the
sociated with high mortality and poor available data, and may be augmented
presence or absence of complications,
outcome in which withholding resusci- by use of published tools based on
the potential role of therapeutic hypo-
tative efforts may be considered rea- data from specic populations. Deci-
thermia, and the parents previously
sonable, particularly when there has sions should also take into account
expressed feelings about acceptable
been the opportunity for parental changes in medical practice that may
risk of morbidity.
agreement (Class IIb, LOE C101,102). occur over time.
A consistent and coordinated ap- Mortality and morbidity data by gesta- STRUCTURE OF EDUCATIONAL
proach to individual cases by the ob- tional age compiled from data col- PROGRAMS TO TEACH
stetric and neonatal teams and the lected by perinatal centers in the US NEONATAL RESUSCITATION
parents is an important goal. Nonini- and several other countries may be Studies have demonstrated that use of
tiation of resuscitation and discontinu- found on the Neonatal Resuscitation simulation-based learning methodolo-
ation of life-sustaining treatment dur- Program (NRP) website (www.aap. gies enhances performance in both
ing or after resuscitation are ethically org/nrp). A link to a computerized tool real-life clinical situations and simu-
equivalent, and clinicians should not to estimate mortality and morbidity lated resuscitations,107110 although a
hesitate to withdraw support when from a population of extremely low- few studies have found no differences
313
when compared to standard or other data is complicated by the hetero- gram adopt simulation, brieng, and
nonsimulated training.111,112 Also, stud- geneity and limitations of the studies, debrieng techniques in designing an
ies examining briengs or debriengs including a paucity of data about education program for the acquisition
of resuscitation team performance clinical outcomes. Based on available and maintenance of the skills neces-
have generally shown improved knowl- evidence, it is recommended that the sary for effective neonatal resuscita-
edge or skills.113118 Interpretation of AAP/AHA Neonatal Resuscitation Pro- tion (Class IIb, LOE C).
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DISCLOSURES
GUIDELINES PART 15: Neonatal Resuscitation Writing Group Disclosures
Writing Group Employment Research Grant Other Research Support Speakers Bureau/ Honoraria Ownership Consultant/ Advisory Board Other
Member Interest
John University of VirginiaProfessor None None None None None None
Kattwinkel of Pediatrics
Jeffrey M. Weill Cornell-Professor of NIH-NIH- Improving antimicrobial None None None None None
Perlman Pediatrics prescribing practices in the NICU
Khalid Aziz University of Alberta Associate None None None None None None
Professor of Pediatrics
Christopher Mayo Clinicphysician None None None None None None
Colby
Karen University of Virginia Health None None None None None None
Fairchild SystemAssociate Professor of
Pediatrics
John Univ. Hosp of Cleveland-Crit None None None None None None
Gallagher Care Coordinator of Ped.Resp
Care
Mary Fran Vanderbilt University School of None None None None None None
Hazinski NursingProfessor; AHA ECC
Product Development-Senior
Science Editor
Signicant AHA compensation
to write, edit and review
documents such as the 2010
AHA Guidelines for CPR and ECC.
Louis P. Stanford UniversityAssociate Laerdal Foundation: The Laerdal None *I have received 10 honoraria None *Laerdal Medical Advanced *I provide medical
Halamek Professor Foundation (not company) in amounts of $500 or less from Medical Simulation Both of consultation to the legal
provided a grant to the Center for speaking at various academic these companies profession for which I am
Advanced Pediatric and Perinatal meetings in the past 24 months; reimburse me directly. reimbursed directly.
Education at Packard Childrens none of these meetings were
Hospital at Stanford during the conducted by for-prot entities.
academic years 200607, 200708,
200809; I develop simulation-
based training programs and
conduct research at CAPE. This
support was provided directly to
my institution.
Praveen PEDIATRIC FACULTY FOUNDATION- None None None None None None
Kumar ATTENDING NEONATOLOGIST
George Little Dartmouth College- Ped. None None None None None None
Professor; Dartmouth Hitchcock
Medfont. Center Neonatologist
Jane E. St Christophers Pediatric None None None None None * reviewed records of cases
McGowan Associate/ involving neonatal
Tenet HealthcareAttending resuscitation on one or two
neonatologist; medical director, occasions over the past 5
NICU years.
*As co-editor for Textbook of
Neonatal Resuscitation 6th
edition, to be published by
the AAP, being paid a total
of $4000 over 3 years by the
AAP.
Barbara Univ.Health Assoc,Nurse None None None None None None
Nightengale Practitioner
Mildred M. Univ of Texas Med School None None *Signed as consultant for Cyto- None None *Expert for Current expert
Ramirez Houston-Physician kine Pharmasciences, Inc., for a case of triplets and preterm
lecture in Mexico City. Product delivery. Money to the
Propress for cervical rippening. university 09
$2,000 Money to Univ.
Steven Ringer Brigham and Womens None None *Vermont Oxford Neonatal None *Alere $2000, consultation Several Attorneys, serving
HospitalChief, Newborn Network, $1000, comes to me Dey Pharamaceutical $1000 as expert witness in
Medicine Consultation Forrest Medical malpractice cases
Pharmaceuticals $1500
Grant Review Committee
Wendy M. American Academy of None None None None None None
Simon PediatricsDirector, Life
Support Programs
Gary M. St. Joseph Mercy Hospital-Ann None Received equipment on-loan None None None None
Weiner Arbor MichiganAttending (3 resuscitation mannequins,
Neonatologist 2 sets of video recording
equipment) from Laerdal
Medical Corporation to be
used to complete a research
project evaluating
educational methods for
teaching neonatal
resuscitation. The value of the
on-loan equipment is
approximately $35,000.
(Continued)
318
FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
This table represents the relationships of writing group members that may be perceived as actual or reasonably perceived conicts of interest as reported on the Disclosure Questionnaire,
which all members of the writing group are required to complete and submit. A relationship is considered to be signicant if (a) the person receives $10 000 or more during any 12-month
period, or 5% or more of the persons gross income; or (b) the person owns 5% or more of the voting stock or share of the entity, or owns $10 000 or more of the fair market value of the
entity. A relationship is considered to be modest if it is less than signicant under the preceding denition.
*Modest.
Signicant.
319
Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
John Kattwinkel, Jeffrey M. Perlman, Khalid Aziz, Christopher Colby, Karen
Fairchild, John Gallagher, Mary Fran Hazinski, Louis P. Halamek, Praveen Kumar,
George Little, Jane E. McGowan, Barbara Nightengale, Mildred M. Ramirez, Steven
Ringer, Wendy M. Simon, Gary M. Weiner, Myra Wyckoff and Jeanette Zaichkin
Pediatrics 2010;126;e1400-e1413; originally published online Oct 18, 2010;
DOI: 10.1542/peds.2010-2972E
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320
ndice
PRNTM
ndice
PRNTM
Circulacin, 2 Distensin abdominal, problemas relacionados Feto, recepcin de oxgeno antes del
Cloruro de adrenalina, 219 con la, 99 nacimiento, 4-5
Cdigo de tica mdica de AMA, 286-287 Distensin gstrica, problemas relacionados Final de la vida, tica y cuidados al, 283-298
Compresiones torcicas, 14, 98, 133 - 158, 160, con la, 99 Frecuencia cardaca
221, 258, 259 Dopamina, 215 acciones si es anormal, 50-51
administracin de adrenalina y, 221 infusin de, 251 en la evaluacin de recin nacidos, 50
ausencia de mejora del beb, 146 qu hacer si no aumenta, 93-95
coordinacin, con ventilacin, 143-144 suspensin de compresiones torcicas y, 145
definicin, 136
E Frecuencia cardaca fetal, 72
indicaciones para comenzar, 136 Edad de gestacin, 288 control de, 39
intubacin endotraqueal y, 136 Edema de todo el cuerpo (hidropsa fetal), 16, 243 Fuente de aire comprimido y oxgeno, 80
lista de verificacin del desempeo y, 153-157 Encefalopata hipxico-isqumica (EHI), 247, Funcin miocrdica
medicamentos y, 212 214 251-252, 253 adrenalina para, 136
motivos para realizar, 136 Encas, contusiones o laceraciones de, 187 comprometida, 223
personas necesarias para trabajar, 17, 137 Enfermera de sala de partos, 18 deterioro de la, 7, 9, 136
posicin de las manos sobre el pecho, 137 Enterocolitis necrotizante, 252, 278
posicin de pulgares o dedos, 138 Entrada de aire en bolsas de reanimacin
presin usada en, 141-142 autoinflables, 87, 117, 118, 119 G
reanimacin con ventilacin con presin Entrada de oxgeno (gas) Gestacin a trmino, 40
positiva y, 134-135, 212-214 en bolsas de reanimacin autoinflables, 117 Glotis, 169, 170
riesgos asociados con la administracin, en bolsas de reanimacin infladas por visualizacin de, e insercin de tubo
142 - 143 flujo, 122 endotraqueal, 42, 43, 168, 171-175,
suspensin, 145 en reanimador en T, 128 182, 184
tcnica de 2 dedos en, 138, 139-140 Epiglotis, 169, 171, 172, 190 Glucosa en sangre, control de, 278
tcnica del pulgar en, 137-139 Equilibro entre cidos y bases, 4 Glucosa, 252
tiempo en, 143-144 Equipo, 19 Grupo de apoyo para casos de prdida
ventajas de una tcnica sobre la otra, 137-138 listas de verificacin, 19, 28-29, 32-33 perinatal, 294
Conducto arterioso, 4, 5, 6 Equipo de intubacin, 32 Gua de cuerda vocal, 164
Contenido gstrico, aspiracin de, 99 Equipo de reanimacin, 17
hbitos de trabajo eficaces, 18-19
Contracciones cardacas, ritmo de, 219
Convulsiones, 248, 254-252, 253, 254 Equipo de succin, 32
H
Corioamnionitis, 16, 252, 278, 284, 285 preparacin, para intubacin Hemorragia gastrointestinal, 252
Cricoides, 169, 172 endotraqueal, 167 Hernia diafragmtica, 226
aplicacin de presin al, 185 Esfago, 169 congnita, 242, 245
Cuello, anomalas del, y necesidad de va area introduccin de tubo endotraqueal en el, Hernia diafragmtica congnita, 242, 245
con mscara larngea, 191 184-187 Hidropsa fetal, 16, 243
Cuerdas vocales, 170 perforacin del, 187 Higroma qustico, 242
tubo endotraqueal, insercin de, 164, 172, Estetoscopio en intubacin endotraqueal, 162 Hipertensin
173, 182, 183, 185, 190 Estilete provocada por el embarazo, 272
Cuidado de rutina, luego de una reanimacin colocacin de, a travs de un tubo pulmonar, 16, 245, 249-250, 254
neonatal, 20 endotraqueal, 166 persistente, en el recin nacido, 7, 58
en intubacin endotraqueal, 162 Hipertensin pulmonar, 16, 245, 249-250, 254
Estimulacin persistente, en el recin nacido, 7, 58
D evitar la, demasiado vigorosa, 48 Hipertensin pulmonar persistente del recin
Dedos, posicin sobre el pecho, en compresiones formas peligrosas de, 49 nacido, 7, 58
torcicas, 138 tctil, 48 Hipertermia, 252, 253, 254
Derrames pleurales, 243 Estimulacin tctil, 18, 48, 50 Hipoglucemia, 8, 252, 254
Desaceleraciones fetales, necesidad de va area Estimulacin vigorosa, 48 Hipoplasia pulmonar, 246
con mscara larngea y, 190 tica Hipotensin, 251, 254
Determinacin obsttrica de fechas, 288 al final de la vida, 283-298 aparicin precoz de, 9
Determinaciones de gas en sangre arterial, 57, 58 aplicacin a la reanimacin sistmica, 7
Dispositivo de presin positiva nenonatal, 286-287 vasopresores para, 215
en intubacin endotraqueal, 162 Expansin de volumen, 214, 251 Hipotensin sistmica, 7
preparacin, para administracin, 167 Expansor de volumen, 217 Hipotermia teraputica, 253
Dispositivos de reanimacin Hipovolemia aguda, 224
caractersticas de seguridad de, 82-83 Hipovolemia, 99, 221, 226
caractersticas de, 79-81
F aguda, 224
controles de lmites respiratorios durante Factores durante el nacimiento, necesidad de tratamiento de, 223, 224
ventilacin con presin positiva, 83 reanimacin neonatal y, 16 Hipoxemia, 7, 168, 250
preparacin, para una reanimacin Factores previos al nacimiento, necesidad de administracin de CPAP para, 54
prevista, 88-89 reanimacin neonatal y, 16 hernia diafragmtica congnita y, 245
uso de, para ventilacin con presin Fenobarbital, 252 minimizacin de, en intubacin
positiva, 71-132 Fertilizacin in vitro, 288 endotraqueal, 168
324
vulnerabilidad de, luego de reanimacin de preparacin, 166-167 presencia de
beb prematuro, 278 Lengua en beb no vigoroso, 42-44
Hipoxia, 7 anomalas de la, y necesidad de va area en beb vigoroso, 44
como complicacin de transicin, 7 con mscara larngea, 191 en lquido amnitico, 39
complicacin de, en intubacin contusiones o laceraciones de, 187 reanimacin relacionada con, 39
endotraqueal, 187, 218 Lesin cerebral, 247 succin de, 14, 175
expansin del volumen de sangre e, 223 disminucin de probabilidades de, 277 Medicamentos, 211-236
necesidad de reanimacin, 40 Lesin hiperxica por reperfusin, 273 adrenalina, 161, 214, 217, 218, 260
Hojas en intubacin endotraqueal, 162 Lesiones neurolgicas a travs del tubo endotraqueal, lista
Hospital, reanimacin neonatal para bebs disminucin de probabilidades de, 277 de verificacin del desempeo
nacidos fuera del, 255-256 lesin cerebral. Consultar Lesin cerebral y, 230-236
Lnea de suministro de gas en reanimador administracin de, 146, 219
en T, 128 ante la ausencia de mejora de un
I Listas de verificacin de desempeo recin nacido, 146
leo, 252, 254 adrenalina a travs del tubo cantidad a administrar, 219-220
Infeccin endotraqueal y, 230-236 preparacin, 219-220
aumento de la sospecha de, 278 compresiones torcicas y, 153-157 resultados de la administracin,
complicacin de, en intubacin intubacin endotraqueal y, 202-210 221-222
endotraqueal, 187 medicamentos por vena umbilical alternativas al acceso intravenoso para la
Inmadurez, extrema, 246 y, 230-236 administracin de, durante la
Intubacin endotraqueal, 13, 17, 159-210, 226 medicamentos y, 230-236 reanimacin de un recin nacido, 218
acciones si sospecha que el tubo no est en para ventilacin con presin positiva, 112-116 atropina, 215
la trquea, 182 ausencia de mejora, 226
alternativas a la, 160 choque y, 223
anatoma e insercin adecuada del M cloruro de adrenalina, 219
tubo, 168-170 Malformacin congnita, 238, 242 disposicin de un acceso intravenoso
complicaciones de, 184-187 Malformacin de la va area durante la reanimacin de un recin
compresiones torcicas y, 136 farngea, 241-242 nacido, 215-217
dentro del bronquio principal Malformacin, congnita, 238, 242 expansin del volumen sanguneo, 223-224
derecho, 186-187 Manejo de lquidos, 251 infusin de dopamina, 251
difcil, 190 Manmetro de presin del circuito en lista de verificacin del desempeo
en el esfago, 184-187 reanimador en T, 128 y, 230-236
equipos y suministros en, 162-164 Manmetro de presin en bolsas de reanimacin naloxona, 214, 247, 248
forma de sostener el laringoscopio en, 170 autoinflables, 117 xido ntrico, 250
indicaciones para, 160 Manos, posicin de las para reanimacin neonatal, 32
insercin del tubo en tcnica de 2 dedos, 139-140 por vena umbilical, lista de verificacin del
intentos de, 176 en tcnica del pulgar, 138-139 desempeo y, 230-236
lista de verificacin del desempeo sobre el pecho al comenzar compresiones reanimacin con ventilacin con presin
y, 202-210 torcicas, 137 positiva, compresiones torcicas
posicionamiento del recin nacido en, 170 Mantenimiento con metadona, 248 y, 212-214
posicionamiento del tubo en la Mscara de oxgeno, 55 sulfato de magnesio, 248
trquea, 178-182 Mscaras Membrana placentaria, 4
preparacin de tubos para el uso, 165-166 cara. Consultar Mscaras faciales Membranas larngeas, 242
preparacin del laringoscopio para, 166-167 ventilacin con bolsa y mscara, 72-73 Mezclador de oxgeno, 32, 54, 55, 56, 72, 80, 88,
reanimacin durante, 168 equipo para, 32 89, 125, 130, 271, 274
succin de meconio y, 176-178 va area con mscara larngea. Consultar Mezclador. Consulte Mezclador de oxgeno
tipos de tubos usados en, 164 Va area con mscara larngea Monitor o detector de dixido de carbono (CO2)
tubos endotraqueales correctamente oxgeno, 55 en intubacin endotraqueal, 162,
insertados, 182-183 tamaos de, en ventilacin con presin 180-182
uso de va area con mscara positiva, 79 Mortalidad, 284
larngea, 190-195 Mscaras faciales Movimiento abdominal, 93
visualizacin de la glotis e insercin del caractersticas de, y efectividad para ventilar Movimiento del pecho, verificacin de
tubo, 171-175, 184 a recin nacidos, 88 adecuado, 98
Irritabilidad refleja, 15 colocacin sobre la cara, 91 Movimiento simtrico del pecho en la
Isquemia, 7, 40, 252, 278 establecer un sello entre la cara y, 92 confirmacin de la colocacin de
sello inadecuado entre la cara y, 93 tubo endotraqueal, 181
tamaos de, 88, 90
L Mximo control de liberacin de presin en
MR SOPA, 95, 98, 238, 239, 276
Muerte perinatal, apoyo para el personal de
Lactato de Ringer, 32, 223 reanimador en T, 128 enfermera luego de, 295
Laringe, 190 Meconio, 7 Muertes neonatales, 2
Laringoscopio, en intubacin endotraqueal, 162 introduccin de tubo endotraqueal y, 176-178
cmo sostener el, 170 necesidad de intubacin endotraqueal y, 160
326
caractersticas de mscaras faciales y frecuencia cardaca en la evaluacin del, 50
efectividad de, 88 incertidumbre sobre las probabilidades de
T
caractersticas de seguridad de supervivencia, 291 Tapn de presin espiratoria final positiva
dispositivos, 82-83 necesidad de reanimacin, 2 (PEEP) en reanimador en T, 95, 128
concentracin de oxgeno usada en posicin de la cabeza, 90 Taquipnea, 8, 254
ventilacin con presin posicin del, en intubacin endotraqueal, 170 Tcnica de 2 dedos
positiva, 85-86 presentacin de nalgas del, 16 en compresiones torcicas, 138
contra los deseos de los padres, 289 problemas perinatales en, 8-9 posicin de las manos sobre el pecho, 139-140
cuidado de rutina posterior a la, 20 reanimacin de uno aparentemente sano, Tcnica de bolsa de plstico, 272
despeje de va area y, 42, 46 256-258 Tcnica del pulgar
determinacin de necesidad de, 40 respiraciones en la evaluacin del, 50 en compresiones torcicas, 137-139
disposicin de un acceso intravenoso respuesta del, a la interrupcin durante una posicin de las manos en, 138-139
durante, 215-217 transicin normal, 7-8 Temperatura
equipo/suministros necesarios para, 19, ventilacin asistida en, con problemas, 50-51 control de, 258-259
162-164 Reservorio de oxgeno, necesario para bolsas manejo de la, 252
estimulacin de respiracin, 47-49 autoinflables, 118-119 mantenimiento, 272
tica al no iniciarla, 287-288 Respiracin, 2, 40 Tensin respiratoria, 242, 243
factores de riesgo asociados con la estimulacin, 39, 47-48 atresia de coanas y, 240
necesidad de, 16 Respiracin entrecortada, 40 cianosis y, 54
intubacin endotraqueal, suspensin de, 168 Respiraciones despus de una reanimacin, 249, 250
lista de verificacin del desempeo acciones si es anormal, 50-51 hernia diafragmtica, beb con, 245
para, 65-69 en la evaluacin de recin nacidos, 50 VPP ante persistencia o empeoramiento
motivos para aprender, 2 imposibilidad de ser espontneas, 247-248 de, 11, 55
para bebs nacidos fuera del hospital, 255-256 Terapia anticonvulsiva, 252, 254
pasos iniciales en, 41-42 Trmino, nacimiento de un beb a, 40
posicin del beb, 41-42
S Termorregulacin, 20
preparacin de dispositivo de reanimacin Salida para el paciente (gas) Tiempo de inspiracin
para una anticipada, 88-89 en bolsas de reanimacin autoinflables, 117 capacidad de controlar el, 81
preparativos para, 15 en bolsas de reanimacin infladas por duracin del, 81
presencia de meconio, 42-44 flujo, 122 Tijeras en intubacin endotraqueal, 162
prevencin de prdida de calor, 47 en reanimador en T, 128 Toclisis, 284
prioridad de acciones en, 14 Sangre fetal, 4 Tono muscular, 15, 40
puntaje de Apgar y, 15 Saturacin de oxihemoglobina, 85, 274, 279 Transfusin de sangre, 251
rol de los padres en las decisiones sobre, 287 Sensor orogstrica Transicin, 2, 40
soporte vital luego de, 292 colocacin de va area con mscara pasos en una, normal, 6
suministros y equipo, 32-33 larngea y, 192 problemas en la, 6-7
tipos de dispositivos en, 75-77 en ventilacin de estmago, 146 respuesta del recin nacido a la
ventajas y desventajas de los dispositivos de equipo para insercin, 100 interrupcin en una, normal, 7-8
ventilacin, 77-78 necesidad de, 98, 99, 116, 208 Transiluminacin del pecho, 242-243
va area con mscara larngea en, 160 pasos para la insercin, 100-101 Trquea, 170
Reanimadores en T, 56, 75, 77 retiro de, 73, 192 acciones si sospecha que el tubo
administracin de oxgeno de flujo libre ventilacin con bolsa y mscara y, 72, 73 endotraqueal no est en la, 182
con, 87, 130 Sepsis bacteriana, 250 administracin de adrenalina por la, 220
ajuste de concentracin de oxgeno en, 130 Sndrome de aspiracin de meconio, 42 largo de, en bebs prematuros, 164
ausencia de mejora con, 130 Sndrome de Robin, 241-242 perforacin de, 187
caractersticas de seguridad de, 83 intubacin endotraqueal y, 183 posicionamiento del tubo en la
piezas de, 128 necesidad de va area con mscara larngea trquea, 178-182
preparacin para el uso, 129-130 y, 191 tubos endotraqueales correctamente
uso de, 128 Sndrome de trisoma 18, 297 insertados, 182-183
ventajas y desventajas de, 79 Sndrome de trisoma 21, 191 Trastorno neuromuscular congnito, 247
Recalentamiento, 252, 272 Sitio de conexin del manmetro de presin en Trastorno neuromuscular, congnito, 247
Recin nacido comprometido, ventilacin bolsas de reanimacin infladas por Tratamiento paliativo, 290, 291
asistida en, 50-51 flujo, 122 Tratamiento slo con cuidados para el
Recin nacidos Sonidos respiratorios bilaterales en la bienestar, 290, 291
atencin de, que no se pudo reanimar, confirmacin de la colocacin de Tres puntos bsicos de la reanimacin, 2
284-285 tubo endotraqueal, 182 Tubo en punta, desventajas del, 164
ausencia de mejora del, y compresiones Soplos cardacos, 251 Tubo endotraqueal
torcicas, 146 Soporte vital, luego de una reanimacin acciones de, si sospecha que no est en la
caractersticas de mscaras faciales y neonatal, 292 trquea, 182
efectividad de, para, 88 Succin endotraqueal, 43 administracin de adrenalina por, 220
cuidado de uno muerto o que est Succin, 46 adrenalina a travs de lista de verificacin
muriendo, 293-294 Sulfato de magnesio, 248 de desempeo, 230-236
Surfactante, administracin a prematuros, 276 colocacin de estilete a travs del, 166
328
Libro de Texto sobre Reanimacin Neonatal, 6 Edicin
Evaluacin
1. En qu curso del Programa de Reanimacin Neonatal (PRN) us el Libro de Texto de Reanimacin Neonatal?
Curso para proveedores o Reanimadores Curso para Instructores con componente de Proveedores o Reanimadores
4. Utilice la escala a continuacin para calificar el Libro de Texto de Reanimacin Neonatal, 6a Edicin, respecto a las cualidades
enumeradas.
1 Totalmente en desacuerdo 2 En desacuerdo 3 De acuerdo 4 Totalmente de acuerdo
El libro de texto estaba bien redactado. 1 2 3 4
El libro de texto transmite eficazmente los principios del 1 2 3 4
Programa de Reanimacin Neonatal.
El diagrama de flujo de reanimacin es fcil de usar. 1 2 3 4
La informacin sigue una secuencia lgica de una leccin a la otra. 1 2 3 4
El libro de texto prepara adecuadamente a un profesional de la salud para 1 2 3 4
participar en una reanimacin neonatal.
Los escenarios de casos son tiles. 1 2 3 4
Las ilustraciones son tiles. 1 2 3 4
Las listas de verificacin de desempeo coinciden con el contenido del curso. 1 2 3 4
El libro de texto es atractivo y est bien diseado. 1 2 3 4
Las fotos a color que hay por todo el texto son tiles. 1 2 3 4
El diseo general del libro de texto fomenta el aprendizaje independiente. 1 2 3 4
Las actividades prcticas ayudan en el proceso de aprendizaje. 1 2 3 4
5. Ha usado el DVD-ROM multimedia del Libro de texto sobre reanimacin neonatal, 6a edicin? S No
5a. Los cuadros dentro del texto que le indicaban ver determinados segmentos del DVD-ROM
le resultaron tiles? S No
5b. Si respondi s a la pregunta anterior, sintase en la libertad de incluir cualquier comentario sobre el DVD-ROM a
continuacin.
Esta evaluacin tambin se puede completar por Internet, en http://www.aap.org/nrp/survey, o puede entregarla ya completada a su
instructor del curso. Enve las evaluaciones completadas por fax al 847/228-1350, o por correo a
American Academy of Pediatrics, Division of Life Support Programs, 141 Northwest Point Blvd, Elk Grove Village, IL 60007-1098.