Tcnica de Entrevista

Inmersos en nuestras tareas rutinarias, pocas veces nos paramos a reflexionar

sobre la importancia de la comunicacin y la trascendencia que desde el punto de
vista profesional tendr en los pacientes a los que atendemos.
En el proceso de intercambio que se produce entre dos o ms personas, intervienen
al menos tres factores:
* Los mensajes estrictamente verbales.
* Los factores paraverbales.
* Las expresiones faciales y corporales.
Es decir nos comunicamos de forma verbal y no verbal, generalmente tendemos a
dar mas importancia a la primera, quizs porque la no verbal no se emite para ser
entendida sino para ser sentida, pero debemos tener en cuenta que la informacin
que se capta y conserva en mayor porcentaje la adquirimos de forma visual y que
slo el 30% del contenido de los mensajes viene vehiculizado por las palabras.
Adems no siempre son confirmados y reforzados por nuestras expresiones sino
que incluso pueden contradecirse.
En la entrevista realizamos una comunicacin verbal, pero este es un espacio en el
que se generan contenidos no verbales muy importante, ligados a aspectos ricos en
informacin como la expresin de emociones y sentimientos.
De todo ello puede deducirse:
* La conveniencia de rentabilizar este 30% de mensajes que emitimos con nuestras
palabras.
* El inters de interpretar y controlar los mensajes emitidos por el cuerpo.
* Integrar la comunicacin verbal y no verbal en el conjunto del acto comunicativo.
Observacin sistemtica
Consiste en el uso de los sentidos para obtener informacin acerca del paciente,
sus seres queridos, el entorno y las interacciones entre estas 3 variables. La
observacin es una habilidad que exige disciplina y prctica por su parte; exige
una amplia base de conocimientos y el uso consciente de los sentidos (vista, olfato
y sensibilidad).
La observacin identificada por los sentidos puede ser indicios positivos o
negativos en un determinado paciente, ejemplo, el llanto puede considerarse una
expresin positiva de duelo en los padres de un nio con enfermedad terminal; el
olor a perfume puede indicar progreso en una mujer despus de una ciruga
desfigurante de la mama, o la presencia de ruidos intestinales pueden indicar la
recuperacin de la funcin intestinal despus de una ciruga abdominal.
Anamnesis
En las ciencias de la salud, la anamnesis (del griego , recoleccin,
reminiscencia) alude a la informacin recopilada por un(a) especialista de la salud
mediante preguntas especficas, formuladas bien al propio paciente o bien a otras
personas relacionadas (en este caso, tambin se le denomina heteroanamnesis)
para obtener datos tiles, y elaborar informacin valiosa para formular el
diagnstico y tratar al paciente.
Las quejas o indicios mdicamente relevantes que aportan el paciente o personas
de su entorno son referidas como sntomas, en contraste con los signos clnicos,
que son revelados a partir de una exploracin fsica por parte del personal mdico.
La mayora de los datos conseguidos en una entrevista clnica son aportados al
historial clnico del paciente. La longitud, profundidad y naturaleza de los datos de
dicho historial vara en funcin de la especialidad mdica. As, un paramdico
limitar su historial a detalles importantes como el nombre, la queja del paciente,
alergias, etctera, mientras que un psiquiatra aportar datos relevantes sobre la
vida del paciente que puedan resultar necesarios a la hora de diagnosticar una
enfermedad mental.
La informacin obtenida de esta manera, junto con los datos revelados a partir de
un examen clnico, permiten al mdico elaborar un diagnstico y un tratamiento. Si
no existe informacin suficiente como para un diagnstico seguro, se elabora uno
provisional, y otras posibilidades (diagnstico diferencial) pueden ser tomadas,
segn su orden de probabilidad. El tratamiento puede, en dicho caso, incluir
investigaciones ulteriores con el propsito de clarificar el diagnstico.
La catamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de un(a)
paciente, una vez concluido su estudio y tratamiento.
Exploracin fsica
Es el tercer mtodo principal de la recogida de datos durante el proceso de
valoracin. El objetivo de la exploracin fsica del mdico es el diagnstico de la
enfermedad.
La exploracin del profesional de enfermera se concentra en:
1. Mayor definicin de la respuesta del paciente al proceso de la enfermedad,
especialmente de aquellas respuestas susceptibles a las intervenciones de
enfermera.
2. Establecimiento de los datos bsicos para la evaluacin de la eficacia de
las intervenciones de enfermera.
3. Comprobacin de los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista o
cualquier otra interaccin entre el profesional de enfermera y el paciente.
Tcnicas de la exploracin
Inspeccin. Se refiere a la exploracin visual del paciente para determinar datos o
respuestas normales, no habituales o anormales. Es un tipo de observacin
enfocado en conductas o caractersticas fsicas especficas. La inspeccin es ms
especfica o detallada que la observacin, la cual define caractersticas como
tamao, forma, posicin, localizacin anatmica, color, textura, aspecto,
movimientos y simetra. Por lo general, la inspeccin se refiere al uso de los ojos
sin ninguna ayuda; si embargo, debido al mayor papel que desempea el
profesional de enfermera en diversos campo, es posible que incorpore el uso de
instrumentos.
Palpacin. Es el uso del tacto para determinar las caractersticas de las
estructuras corporales por debajo de la piel. Esta tcnica permite evaluar el
tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsacin, vibracin, consistencia
y movilidad. Las manos son los instrumentos de la palpacin, se utilizan partes
concretas para valorar caractersticas particulares. El dorso de las manos es la
parte ms til para valorar la temperatura, ya que la piel es la zona ms fina y
permite detectar las diferencias de temperatura. La punta de los dedos se utilizan
para determinar textura y tamao, dada la concentracin de terminaciones
nerviosa en ellas. Las superficies palmares de las articulaciones metacarpianas
son las ms sensibles a las vibraciones, por lo que resulta especialmente tiles en
la determinacin de fenmenos como frmitos sobre el corazn o peristaltismo.
La palpacin suave es el mtodo utilizado para explorar la mayor parte del cuerpo.
Es preferible el uso de la mano dominante, mantener la mano paralela a la parte
del cuerpo que est examinando, con los dedos extendidos. Se ejerce una suave
presin hacia abajo, mientras la mano sigue un movimiento circular. Se utiliza con
frecuencia en la exploracin de la mama para determinar la presencia o
caractersticas de masa anormales. La palpacin profunda es especialmente
eficaz en la exploracin del abdomen, para localizar los rganos o identificar
masas no habituales. En esta tcnica es necesario utilizar ambas manos, una para
aplicar la presin y otra para percibir las sensaciones, se coloca la mano
dominante sobre el rea que va a palpar, se convierte as en perceptora pasiva de
sensaciones; la otra, se coloca por encima y se utiliza para aplicar presin. La
expresin facial del paciente y los movimientos del cuerpo durante la palpacin le
proporciona informacin aadida al profesional, lo que le ayudar para la
evaluacin de variables como el grado de dolor o de molestia.
Percusin. Consiste en golpear la superficie del cuerpo con el dedo o los dedos,
para provocar sonidos, esto permite determinar el tamao, densidad, lmites de un
rgano y localizacin. La percusin directa se produce cuando se golpea o percute
la superficie del cuerpo con uno o ms dedos de una mano. Este mtodo se utiliza
con frecuencia para definir el borde cardaco. La percusin indirecta se utiliza con
mayor frecuencia; se coloca el dedo ndice o medio de una mano sobre la piel con
el dedo medio de la otra mano. Los sonidos producidos por la percusin se
pueden describir como mates, sordos, resonantes o timpnicos:
1. Los sonidos mate son de tonos graves y bruscos, se producen al percutir
msculos o huesos.
2. Los sonidos sordos son de tono medio y se puede escuchar sobre el hgado
y el bazo.
 3. La resonancia es un sonido claro y hueco producido por la percusin sobre
el pulmn normal lleno de aire.
4. El timpnico es un sonido alto, agudo, que se escucha sobre el estmago
lleno de gas o sobre la mejilla hinchada.
Auscultacin. Consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del
cuerpo. Se puede utilizar la auscultacin directa (con el odo, sin ayuda) para
detectar sonidos como el jadeo, sin embargo, por lo general se evalan los
sonidos de forma indirecta, mediante un estetoscopio. Esta tcnica se emplea con
frecuencia para determinar las caractersticas de los ruidos pulmonares, cardacos
e intestinales; permite identificar la frecuencia, intensidad, calidad y duracin de
los sonidos auscultados.

Signos vitales

Temperatura
Se refiere al grado de calor o de fro, expresados en trmino de una escala
especfica. La temperatura corporal representa un equilibrio entre el calor
producido por el cuerpo y su prdida. Cuando la produccin de calor es
equivalente a la prdida de temperatura corporal, sta ltima se mantiene
constante en condiciones normales. El control de la temperatura del cuerpo est
regulada en el hipotlamo, que mantiene constante la temperatura central. La
temperatura normal media de un paciente adulto est entre 36.7 y 37C.

Hipertermia: Incremento importante de la temperatura corporal (ms de 39C).

Hipotermia: Temperatura corporal menor de la normal (menos de 36C).

Presin arterial
La presin arterial se define como la fuerza que ejerce la sangre contra las
paredes arteriales. Depende de la fuerza de contraccin ventricular, elasticidad de
la pared arterial, resistencia vascular perifrica, volumen y viscosidad sanguneos.
El corazn genera presin durante el ciclo cardiaco para distribuir la sangre a los
rganos del cuerpo. Existen siete factores principales que afectan a la presin
arterial: Gasto cardiaco, resistencia vascular perifrica, elasticidad y distensibilidad
de las arterias, volumen sanguneo, viscosidad de la sangre, hormonas, enzimas y
quimiorreceptores.
Hipertensin: Presin arterial mayor a los lmites
normales. En el paciente adulto se puede
considerar hipertensin cuando la presin sistlica
es igual o mayor de 140 mmHg y la presin
diastlica es igual o mayor de 90 mmHg.

Hipotensin: Disminucin de la presin arterial

sangunea. En el paciente adulto de peso promedio
se considera una presin sistlica menor de 90
mmHg, sin embargo, sta debe relacionarse con
signos y sntomas o con alguna enfermedad como El pulso constituye un ndice
la enfermedad de Addison. de
frecuencia y ritmos
Pulso cardiacos.
El pulso es la expansin transitoria de una arteria y
constituye un ndice de frecuencia y ritmos
cardiacos. La frecuencia cardiaca es el nmero de
latidos del corazn por minuto. Por cada latido, se
contrae el ventrculo izquierdo y expulsa la sangre
al interior de la aorta. Esta expulsin enrgica de la
sangre origina una onda que se transmite a la
periferia del cuerpo a travs de las arterias.
Las cifras normales de la frecuencia del pulso en el
paciente adulto hombre es de 70 por minuto, y en la mujer
adulta es de 80 por minuto (oscila entre 60 y 80 por
minuto).

Bradicardia: Disminucin de los latidos cardiacos con una

frecuencia menor de 60 por minuto.

Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a los 100

latidos por minuto.

Respiracin
La respiracin es el proceso constituido por el transporte de oxgeno a los tejidos
corporales y la expulsin de bixido de carbono. El proceso consiste en inspiracin
y espiracin, difusin del oxgeno desde los alvolos pulmonares a la sangre y del
bixido de carbono desde la sangre a los alvolos, y transporte de oxgeno hacia
tejidos y rganos corporales.

El centro respiratorio se encuentra en el bulbo raqudeo enceflico, conjuntamente

a los valores del bixido de carbono en la sangre, controlan la frecuencia y
profundidad de la respiracin. La frecuencia respiratoria normal de un paciente
adulto sano es de 15 a 20 respiraciones por minuto (con un margen de 24 a 28
respiraciones por minuto).
Fases de la respiracin
Ventilacin pulmonar: Es la entrada y salida de aire de
los pulmones.

Difusin: Es el intercambio entre CO2 y O2 que se realiza

a travs de la membrana
alvolo-capilar.

Perfusin: Es el transporte del oxgeno a todos los tejidos

del organismo a travs de la circulacin sangunea.

Complicaciones
Apnea: Ausencia de respiracin.

Bradipnea: Respiraciones irregulares lentas con

frecuencia menor de 10 por minuto.

Taquipnea: Frecuencia respiratoria aumentada, mayor de

20 por minuto.

Respiracin de Biot: Respiracin con interrupciones

abruptas que ocurren con una frecuencia respiratoria ms
rpida y profunda.

Respiracin de Cheyne-Stokes: Respiracin irregular

que se presenta con periodos de apnea, seguidos de
respiraciones rpidas y profundas, continuando con
respiraciones lentas y superficiales. Los periodos de apnea
suelen durar hasta 10 segundos, iniciando nuevamente el
ciclo.

Respiracin de Kussmaul: Respiracin difcil que se

presenta en forma paroxstica, llamada hambre de aire,
comnmente se presenta en pacientes en coma diabtico.
Ingreso y egreso del paciente
Establecer comunicacin directa y adecuada con el paciente y la
familia ofreciendo informacin y orientacin general dentro del rea
de hospitalizacin.
Proporcionar atencin de enfermera inmediata segn el estado de salud
del paciente.
Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Identificar al paciente, en lo posible confrontar la identificacin con
el documento de identidad.
 2. Saludar cordialmente al paciente y su familia e identificarse con su nombre y
cargo.
3. Indicarle la cama o cuarto asignado y darle la orientacin referente al servicio
(sitio del bao, horas de visita, normas y mecanismos para obtener tarjeta de
visita.
4. Si el paciente llega a Urgencias, brindarle los cuidados iniciales y
despus cumplir con el procedimiento.
5. Valorar el estado de salud del paciente y revisar la historia clnica.
EGRESO DEL PACIENTE
DEFINICIN
Es la salida del paciente de la sala de hospitalizacin a cualquiera de
los siguientes destinos: casa, otra Institucin de salud, otro servicio, anfiteatro,
alta voluntaria, permiso o fuga.
OBJETIVOS
Brindar atencin de enfermera al paciente cuando por cualquier causa egresa
del servicio o de la Institucin.
Explicar al paciente y a la familia las condiciones de salud y los cuidados
a realizar en su nuevo destino.
Diligenciar y completar los registros establecidos por la Institucin para
llevar a cabo el egreso del paciente.
Realizar los pasos necesarios para el traslado o remisin del paciente a
otro servicio, Institucin de salud o anfiteatro.
EGRESO POR ORDEN MEDICA
PROCEDIMIENTO
1. Verificar que los registros de salida estn completamente diligenciados
por parte del personal mdico (Epicrisis, hoja de remisin y hoja de
orden mdica con nota de salida).
2. Informar al paciente y familiar de la orden de salida
3. Permitir la participacin de la familia en el egreso.
4. Reforzar al paciente y la familia los conocimientos adquiridos durante
la educacin dada en el tiempo de hospitalizacin y
explicarle cuidadosamente los cuidados a tener en casa: tratamiento, dieta a
llevar, controles y otros.
5. Orientar al paciente hacia la consulta externa o a otros servicios de
salud segn el caso. Es importante hacer nfasis en la educacin preventiva.
Entrega y recibo de turno
1.- PROPSITO
Garantizar la continuidad de los cuidados del usuario en el hospital de San
Fernando.

1.1 Objetivos:
Asegurar la continuidad y calidad de los cuidados de enfermera.
Evitar la ocurrencia de eventos adversos.

2.- ALCANCE:
 Unidad de Gestin del cuidado de enfermera rea adulto, peditrica,
Unidad de paciente crtico y paciente particular.

3.- ENCARGADO DE LA EJECUCIN Y SU RESPONSABILIDAD

Subdireccin Enfermera: Socializar el documento que detalla el
procedimiento.
Enfermera (o) Supervisora (r): Supervisar la correcta aplicacin y
monitorizar su
cumplimiento
Enfermera (o) Clnica(o) o de Turno: Aplicacin del procedimiento.

4.- DEFINICIONES

4.1 Entrega de turno: Es el relevo del personal de enfermera en donde se

produce la
transferencia de informacin relacionada con las funciones asistenciales y
administrativas propias de cada cargo entre el que se retira del turno y
quien lo asume durante las prximas horas.
El personal de enfermera al iniciar o terminar su jornada de trabajo entrega
o recibe en forma clara y concreta todo lo que ha ocurrido en su turno e
informa sobre los cuidados y/o tratamientos proporcionados a los pacientes,
as como tambin a aquellos que han quedado pendiente dejando el
registro escrito de ello.

4.2 Personal de enfermera: Comprenden enfermera (o) tcnico

paramdico, auxiliar de servicio.

4.3 Enfermera supervisora: Profesional encargada de programar,

coordinar, supervisar y evaluar la gestin del cuidado de enfermera.

4.4 Enfermera (o) clnica asistencial: Profesional encargado del cuidado

directo del paciente.

5.- DESARROLLO:
5.1 Actividades generales:
La entrega de turno del personal se realiza diariamente, segn horario de
ingreso del personal de cada servicio o cada unidad, al inicio y trmino del
turno
El personal de enfermera deber presentarse a la hora establecida para el
ingreso en el servicio o unidad.
Para la entrega de turno se debe utilizar hoja de enfermera y hoja o libro
de entrega de turno.
 Los procedimientos que queden pendientes de un turno a otro deben tener
justificacin cientfica asistencial o administrativa, de lo contrario debe ser
realizado por el turno saliente o asumido con conformidad por el entrante.

5.2 Actividades especficas:

5.2.1 Del proceso de entrega clnico asistencial

El relevo de turno
1. Se inicia con el lavado de mano al ingresar a la unidad
2. Se realizar paciente por paciente
3. Contempla buen trato entre pares y pacientes
4. Con lenguaje tcnico
5. Por estamento
6. Destacar informacin relevante del paciente
7. Se entiende que una vez que el equipo recibe el turno CONFORME asume
la totalidad de la responsabilidad de la continuidad del cuidado de l o los
pacientes.

5.2.2 Del proceso de entrega clnico administrativo (enfermera supervisora,

enfermeras de turno)
Se debe informar a enfermera de turno
1. disponibilidad de personal profesional y tcnicos de enfermera
2. disponibilidad de insumos clnicos

5.3 Informacin clnica verbal: debe incluir al menos las siguientes variables
dependiendo de las condiciones del paciente. Ver Anexo 1.

6.4 REGISTRO POR ESCRITO DE ENTREGA DE TURNO

6.4.1.-Generalidades:
Realizada en una hoja de entrega de turno o libro de entrega de turno
Realizada por enfermera (o) que entrega el turno
Con vigencia diaria (24hrs)
Periodo de almacenamiento segn poltica de registros del establecimiento

6.4.2.- Registros Especficos

El criterio de eleccin del paciente: La entrega de turno por escrito ser
determinada por:
a) La categorizacin: Pacientes con mayor gravedad y dependencia dentro
de cada servicio o unidad.
b) Criterio de enfermera: Ejemplo:
Mayor inestabilidad hemodinmica (especialmente en servicios con
pacientes crticos o complejos) ejemplo:
o Hipotensin asociado a compromiso vital
o Taquicardia asociado a compromiso vital
o Bradicardia asociado a compromiso vital
 o Hipertensin que no ceda a medicamento EV o se asocia a
compromiso
general del paciente.
Paciente que se encuentre en espera de traslado a otro servicio
Paciente con droga o medicamento que requiera control de
exmenes
Requerimientos de procedimientos de enfermera especial
En UPC los pacientes con ventilacin mecnica invasiva, o no
invasiva

c) Datos mnimos a registrar en hoja de entrega de turno: Los

datos mnimos estarn dados por el formato de la hoja de entrega de turno
de los servicios o del libro de entrega de turno.
d) tem que no deben faltar:
Nombre del servicio o unidad y estamento
Fecha
Ubicacin
Nombre del paciente
Informacin relevante a registrar
Nombre y firma de la enfermera(o) que registro la informacin
relevante y de las observaciones de da y noche

6.4.3- Registros:
Hojas de enfermera
Cuaderno de entrega de turno
Hoja de entrega de turno
Cuaderno de novedades de enfermera
Informacin Clnica Verbal (ANEXO 1)