Rev Chil Anest, 2009; 38: 152-156

MANEJO DE LA VA AREA CON

FIBROBRONCOSCOPA FLEXIBLE

JAIME ESCOBAR D.1

La introduccin del fibrobroncoscopio (FBC) del paciente.

flexible en el campo de la anestesiologa ha sido 4) dificultad en realizacin de traqueostoma.
uno de los caminos ms efectivos en situaciones en
las que la laringoscopa es peligrosa, inadecuada o Una vez establecida la situacin de va area
imposible, ya que permite practicar con el paciente difcil anticipada se debe asegurar el aporte de O2
despierto y bajo visin directa una intubacin suplementario durante todo el tiempo que duren
suave, rpida, y atraumtica, an en los casos que las maniobras de intubacin. Luego se deben
existan importantes alteraciones anatmicas1,2,3. De considerar los mritos relativos de cada una de las
hecho, se le reconoce como la tcnica de eleccin siguientes posibilidades de manejo bsico de la
en pacientes con va area difcil anticipada y situacin:
los anestesilogos debiramos ser capaces de
manejarla con la misma facilidad con que hacemos 1) Intubacin vigil versus Intentar intubacin
una laringoscopa directa 3. despus de la
Dicha tcnica se realiza mejor con el paciente induccin de una
despierto, respirando espontneamente, disminu- anestesia general.
yendo de esta forma el riesgo de hipoxia. Emplean- 2) Aproximacin Aproximacin
do este mtodo se reduce asimismo el nmero de inicial a la versus inicial a la
complicaciones, ya que la visualizacin directa y intubacin intubacin
constante hace que en todo momento el anestesi- con una tcnica con una tcnica
logo controle sus maniobras. no invasiva invasiva
3) Ventilacin Supresin de
espontnea versus la ventilacin
Indicaciones de fibrobroncoscopa en va area espontnea

La recomendacin general del uso de FBC con-
sidera a los pacientes en quines se ha establecido
una va area difcil de manera anticipada y dan su
consentimiento y pueden cooperar con el procedi-
miento.
La Gua Clnica de la Sociedad Americana de
Anestesiologa (ASA) del ao 20033 recomienda
iniciar la evaluacin del paciente con una historia
clnica de la va area y la identificacin de los
diferentes predictores de va area difcil, valorando
la posibilidad de que se produzca y el impacto
clnico de:
1) Dificultad de ventilacin.
2) Dificultad de intubacin.
3) Dificultad en la cooperacin y/o consentimiento
Si esta valoracin considera dificultad de venti-
lacin y/o intubacin del paciente, el enfrentamien-
to recomendado ser mediante una tcnica con pa-
ciente vigil.
La intubacin vigil por fibrobroncoscopa
flexible es la tcnica ms verstil para el manejo de
la va area difcil anticipada, no de emergencia. Es
la tcnica que posee la mayor tasa de xito, aunque
no alcanza el 100% de los casos. Es la tcnica que
ha mostrado tener la menor tasa de complicaciones,
lo cual se explica fcilmente por ser una tcnica
poco invasiva y no ciega4.
En las Tablas 1, 2 y 3 se muestra el comporta-
miento de diferentes aparatos para la realizacin de
una tcnica de intubacin vigil, segn lo expuesto
por J. Schaeffer del UPMC (Pittsburgh, USA). Se

1
Profesor Asistente. Departamento de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico de la Universidad de Chile.

152
 MANEJO DE LA VA AREA CON FIBROBRONCOSCOPA FLEXIBLE
Tabla 1. Aparatos, de mayor a menor
versatilidad y costo
Aparatos para intubacin vigil (J. Schaeffer)
Versatilidad Costo
Fibrobroncoscopio Fibrobroncoscopio
Shikani scope/Bonfils Shikani scope/Bonfils
FTLMA FTLMA
Intubacin retrgrada Intubacin retrgrada
Tabla 3. Aparatos, de menor a mayor riesgo
de complicaciones
Perfil de complicaciones (J. Schaeffer)
Firobroncoscopio
Shikani scope/Bonfils
FTLMA
Intubacin retrgrada
presentan los aparatos de mayor a menor versatili-
dad, costo, dificultad de aprendizaje y posibilidad
de prctica en pabelln. El FBC aparece como el
aparato ms verstil y con el mejor perfil para evitar
complicaciones. Pero por otro lado, es el ms cos-
toso de la lista estudiada y el que ms dificultades
presenta para su aprendizaje4.
Otra limitante para el uso de las tcnicas de
intubacin vigil est dada por la situacin de
cooperacin y/o consentimiento del paciente. Sin
una mnima cooperacin no es posible realizar
el procedimiento con los niveles necesarios de
seguridad para el paciente, tasa de xito y seguridad
para los equipos. Adems, stos son procedimientos
relativamente lentos y que requieren un mnimo de
tiempo, lo que no es compatible con las situaciones
de emergencia.
Las otras limitaciones no derivadas directamente
del paciente, pero de igual manera muy importantes
para el xito del procedimiento, estn relacionadas
con el costo de los equipos, su fragilidad y la mayor
dificultad para adquirir la destreza adecuada en
la tcnica. El costo y la fragilidad de los equipos
estn directamente relacionados con un uso
normal y cuidadoso. La vida til de los mismos es
relativamente corta para la inversin que se debe
realizar. Esto es mucho ms evidente durante la
etapa de implementacin de la tcnica, ya que los
equipos son mucho ms utilizados con fines de
aprendizaje.
En resumen, para realizar esta tcnica se
Rev Chil Anest 2009; 38: 152-156
Tabla 2. Aparatos, de mayor a menor
dificultad de aprendizaje
Aparatos para intubacin vigil (J. Schaeffer)
Dificultad de Permite prctica
aprendizaje en pabelln
Fibrobroncoscopio Fibrobroncoscopio
Intubacin retrgrada Shikani scope/Bonfils
FTLMA FTLMA
Shikani scope
requiere haber diagnosticado una va area difcil
anticipada (no de emergencia), en un paciente
vigil, cooperador. Se debe disponer de los equipos
adecuados y tener un nivel de capacitacin
adecuado. Si se est en un proceso de aprendizaje,
es necesario contar con un tutor que gue en el
procedimiento2,4.
Preparacin del paciente
Es fundamental que se cumplan dos condicio-
nes: que el paciente est informado del procedi-
miento, tranquilo y cooperador, y que est venti-
lando espontneamente con reflejos de va area
mantenidos. Ambas situaciones pueden parecer
contradictorias, pero deben ser preservadas para el
xito de la tcnica.
La tranquilidad del paciente depender de
lo bien que est informado sobre la indicacin y
seguridad del procedimiento, de los pasos a seguir,
y el tipo de sedacin y anestesia regional de la va
area que se vaya a utilizar.
Hay que destacar que una sedacin exagerada
no slo puede producir problemas con el control
del paciente, quin puede moverse y no obedecer
las instrucciones, sino tambin el paciente puede
hipoventilar y crear una situacin de va area
difcil de emergencia de mucho ms difcil manejo.
Adems, la sedacin profunda puede producir
cambios en la anatoma de la va area superior,
con un desplazamiento hacia posterior de la lengua
y una mucho mayor dificultad para la visin con el
fibrobroncoscopio, tornndola casi imposible.
En nuestro centro enfatizamos la sedacin su-
perficial de los pacientes, utilizando a veces slo
la persuasin y evitando el uso de frmacos. Reco-
mendamos fuertemente la realizacin de anestesia
regional de la va area supra e infragltica, de lo
contrario el procedimiento es muy mal tolerado por
el paciente y aumentan las posibilidades de falla
y/o complicaciones. La Tabla 4 muestra un listado
153
JAIME ESCOBAR D.

Tabla 4. Frmacos coadyuvantes La pieza ptica incluye al lente con su sistema

en fibrobroncoscopa vigil
Sedantes menores Benzodiazepinas
Opioides
Propofol
Otros
Antisialogogos Atropina
Glicopirrolato
de frmacos que pueden ser tiles durante el proce-
dimiento.
La anestesia regional de la va area es un pilar
imprescindible para conseguir mejorar el confort,
tolerancia y cooperacin del paciente durante el
procedimiento. Habitualmente lo que se realiza
es la anestesia de la cavidad oral, inervada por el
nervio glosofarngeo, para lo que se utilizan los
aerosoles o nebulizaciones con anestesia local.
Tambin se recomienda el bloqueo del nervio
laringeo superior, que inerva la zona de la glotis, y
el bloqueo transtraqueal para anestesia de la regin
subgltica5.
de enfoque. En esta pieza se puede conectar una
cmara de video que permita la visualizacin en un
monitor de video.
La pieza de control incluye los mandos para
maniobrar la punta de la fibra ptica y el sistema de
aspiracin o aporte de O2. Combinando la rotacin
del equipo con la movilidad anteroposterior del
extremo de la fibra se puede obtener una visin en
360. Hay que considerar que el ngulo de visin
(campo mximo posible) que permiten los equipos
de intubacin por lo general vara entre 90 y 110.
A travs del canal de aspiracin que poseen estos
equipos es posible administrar O2 suplementario
durante el procedimiento. Este canal no siempre
satisface nuestras necesidades; en equipos de
menos de 4 mm de dimetro su extremo distal suele
tener menos de 1 mm de dimetro.
La fibra ptica es la parte ms sensible y
delicada del equipo. Posee movilidad dirigida y
controlada en su extremo distal a travs de la pieza
de control. Esta movilidad es slo anteroposterior,
debiendo rotarse todo el equipo para obtener visin
lateral.

El aparato Gua para el procedimiento de intubacin con

fibrobroncoscopio flexible
El equipo de fibrobroncoscopa flexible consta
de 3 partes (Figura 1): a) El operador se ubica en la cabecera del paciente.
b) Se debe conseguir una disposicin lo menos
1) Pieza ptica. curvada posible del equipo; para ello la camilla
2) Pieza de control y manejo. del paciente debe estar en la posicin ms baja
3) Fibra ptica. y, de ser necesario, usar un pedestal para el

Figura 1. Fibrobroncoscopio. A:
Pieza ptica; B: Pieza de control;
C: Fibra ptica (luz); D: Conector
(ensamblaje); E: Fibra ptica (luz y
visin).

154 Rev Chil Anest 2009; 38: 152-156

 MANEJO DE LA VA AREA CON FIBROBRONCOSCOPA FLEXIBLE
operador. Las angulaciones forzadas del FBC
pueden daar sus fibras y adems dificultan la
orientacin.
c) El paciente debe estar en decbito supino, con
la cabeza en posicin de olfateo.
d) Siempre se debe usar una cnula de proteccin
oral.
e) Pasar el tubo orotraqueal elegido a travs del
fibrobroncoscopio, retirando previamente la
unin universal del tubo, fijndolo a la seccin
de control del aparato firmemente.
f) No usar lubricantes no absorbibles ni vaselina
en el tubo orotraqueal o fibrobroncoscopio, ya
que lo daan y/o pueden ser aspirados por el
paciente. Se debe utilizar lubricantes especficos
para el equipo o solucin fisiolgica abundante.
g) La lengua puede representar un obstculo para
el fibrobroncoscopio, empaando el lente distal
o impidiendo el paso. De existir este problema
se puede hacer fonar al paciente o usar un
laringoscopio rgido para elevar la lengua
(requiere un 2 operador).
h) El operador toma el FBC desde la seccin de
control con la mano izquierda. Con la mano
derecha toma el extremo distal apoyando la
mano en la boca del paciente, con la finalidad de
tener un mejor control de ese extremo distal. Se
debiera avanzar el equipo con el extremo distal
recto aproximadamente 4-6 cm, hasta pasar los
dientes, siempre por la lnea media; slo en este
momento se puede ver claramente por la ptica.
Hay que tener cuidado de no desviarse de la
lnea media y caer en un receso piriforme, por
ejemplo.
i) Si el lente se empaa al tocar la mucosa bucal o
la lengua, se debe retirar el FBC hasta los dientes
y comenzar nuevamente con el procedimiento;
no intentar avanzar si no hay una adecuada
visin.
Rev Chil Anest 2009; 38: 152-156
j) Despus del paso de los dientes se debe angular
suavemente hacia arriba la porcin flexible del
FBC hasta observar la aparicin de la laringe.
k) La epiglotis tambin representa una barrera al
paso del FBC al estar protegiendo la va area,
en contacto con la pared posterior de la laringe.
l) Se avanza el FBC suavemente a travs de las
cuerdas vocales; la primera estructura que se
visualiza es el cartlago tiroides y luego los
cartlagos de la trquea. Se avanza hasta ver la
carina, evitando tocarla.
m) Finalmente se avanza el tubo orotraqueal
suavemente hasta traspasar las cuerdas vocales.
n) Debido al ngulo agudo que adquiere el FBC al
entrar a la laringe, el tubo orotraqueal puede ser
difcil de avanzar e impactarse en los aritenoi-
des; se recomienda avanzar el tubo desde una de
las comisuras de la boca para evitar la epiglotis
en la lnea media. Adems una elevacin de la
lengua y la mandbula y una suave rotacin an-
tihoraria del tubo facilitan su paso.
o) El fibrobroncoscopio debe introducirse varios
centmetros en la trquea para evitar que al
empujar el tubo orotraqueal el equipo se salga
de la traquea, cayendo al esfago.
p) Siempre mantener O2 suplementario de la
manera que sea posible.
Una vez adquirida la destreza, esta tcnica pasa
a ser fcil de realizar, rpida y muy segura. Es en
este contexto que tiene un primer lugar en el manejo
de la va area difcil anticipada, no de emergencia.
En base a las consideraciones anteriores los
anestesilogos debiramos preocuparnos de que
esta tcnica est disponible en los distintos lugares
donde pueda encontrarse pacientes con va area
difcil. Adems debiera ser una preocupacin
central la capacitacin de cada uno de nosotros
hasta obtener un nivel de destreza adecuado.
Figura 2. ngulo de visin (De Fiberoptic
Intubation, de Neil Hawkins).
155
JAIME ESCOBAR D.
BIBLIOGRAFA
1. Koerner IP, Brambrink AM.
Fiberoptic techniques. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol 2005; 19:
611-21.
2. Stackhouse RA. Fiberoptic airway
management. Anesthesiol Clin
North America 2002; 20: 933-51.
Correspondencia:
Dr. Jaime Escobar D.
E-mail: jescobard@gmail.com
156
3. ASA Task Force on Management
of the Difficult Airway: Practice
guidelines for management of the
difficult airway, an updated report.
Anesthesiology 2003; 98: 1269-77.
4.- John J. Schaefer, III, MD Assistant
Professor of Anesthesiology. Di-
rector, Peter M. Winter Institute for
Simulation Education and Research
UPMC, Pittsburgh, USA. CD
resumen XXXII Congreso Chileno
de Anestesiologa. Valdivia. Chile.
Noviembre 2004.
5. Simmons ST, Schleich AR. Airway
Regional Anesthesia for Awake
Fiberoptic Intubation. Regional An-
esthesia and Pain Medicine 2002;
27: 180-192.
Rev Chil Anest 2009; 38: 152-156