DIRECCIN REGIONAL DE SALUD Historia Clnica

084433
HOSPITAL II - 2 TARAPOTO

1. FECHA Y HORA DE INGRESO Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

DIA MES AO HORA VSQUEZ MENDOZA ELISA
28 02 2017 7:00 SEXO F EDAD 70
S.O.A.T. Cod. Afiliado SIS.: 300 - 2 - 00983234
DIAGNOSTICO(S) DE INGRESO CIE 10 VA DE ADMISION C.Ext. X Emerg.
CARCINOMA ESCAMOSO DE CERVIX C53.X N DE CAMA
SERVICIO / ESPECIALIDAD LUGAR DE PROCEDENCIA
GINECOLOGA JUANJUI

Resumen de la Enfermedad Actual: TE: 4 AOS FI: INSIDIOSO C: PROGRESIVO

PACIENTE DE 70 AOS, CON DIAGNSTICO DE CARCINOMA ESCAMOSO ESTADIO IIB, ACUDE A CONSULTORIO PARA SU REFERENCIA A
HOSPITAL DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA. ANTECEDENTES: PACIENTE CON RESULTADO DE BIOPSIA DE MUESTRA TOMADA EL
16/02/17 RESULTANDO CON DIAGNOSTICO DE CARCINOMA ESCAMOSO SIN COMPONENTE ESTROMAL.

Resumen del Exmen Fsico: Funciones Vitales: PA: 155/84 mmHg. FC: 77 X` FR: 20 X` T: 36.5 C.
Paciente despierta, lcida, orientada, afebril, ventilando espontneamente, hemodinmicamente estable. Piel y mucosas: rosada,
elasticidad y turgencia conservada. Mucosa oral hmeda y rosada Mamas: blandas, depresibles, no dolorosas. Trax: BPMV en ACP,
no ruidos agregados. ACV: Ruidos cardicos ritmicos, regulares, sincrnicos, de moderada intensidad, no soplos. Abdomen: Blando,
depresible , no doloroso a la palpacin, no masas palpables. Genitales externos: no sangrado ni perdidad de liquido por canal vaginal.
Colposcopa: no adecuada. Zona T tipo 2. Locomotor: Tono y fuerza muscular conservado . Neurolgico: LOTEP, No signos menngeos
ni de focalizacin neurolgica, glasgow 15 puntos.
Exmenes Auxiliares: BIOPSIA ESCISIONAL (16/02/2017) Topografa: cervix R-12, Microscopa: fragmento de carcinoma escamoso, sin
componente estromal.

Tratamiento Recibido Durante la Hospitalizacin:

Nombre Genrico Dosis Va de Administracin Frecuencia Das de

Procedimientos Teraputicos y Diagnsticos Realizados(Anotar en orden de Importancia)

Nombre Cod. CTP

INFORME MEDICO
Evolucin:

Tipo de Alta:
Alta Mdica
Fuga
Retiro Voluntario
Referencia de Emergencia
Referencia Ambulatoria X En Caso de Referencia Indicar Establecimiento de Destino
Condicin de Alta
Curado Mejorado Estable x Mal Estado LIMA

Grave Fallecido
La Referencia del Paciente es Posible en Posicin:
Sentado X Camilla
Pronstico
Bueno Reservado x Malo

Diagnstico de Egreso CIE 10

CARCINOMA ESCAMOSO DE CERVIX C53.X

MOTIVO O JUSTIFICACIN EN CASO DE REFERENCIA DE EMERGENCIA TIPO DE PRIORIDAD III

SE REFIERE A PACIENTE A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD PARATRATAMIENTO Y CONTROL AL SERVICIO DE ONCOLOGA

ELABORACION DE LA EPICRISIS
DIA MES AO
2 8 0 2 2017

Firma y Sello del (de los) Mdico(s) que Deciden la Necesidad de Referencia a EE.SS de Mayor Nivel de Complejidad.

Firma y Sello del Mdico Firma y Sello del Mdico

Firma y Sello Mdico Firma y Sello del Mdico

INFORME MEDICO