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Capitulo 10 PDF
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CAPTULO X
AMPUTACIONES EN EL PIE
DIABTICO
Alvarez J., Carreo J., Rodrguez J.
Indicaciones
Amputacin transfalngica
Lesiones necrticas de los tejidos que recubren
La reseccin de tejido es mnima y no precisa
la falange proximal con indemnidad del espacio
de rehabilitacin, ya que despus de la misma el
interdigital, del pliegue cutneo y de la articulacin
pie se mantiene con una buena funcionalidad.
metatarso-falngica.
Indicaciones 131
Contraindicaciones
En las lesiones localizadas en la falange media
- Artritis sptica de la articulacin metatarso-
y la distal, siempre que en la base del dedo reste
falngica.
una zona de piel lo suficientemente extensa como
para recubrir la herida. El tipo de lesin suele ser
una gangrena seca bien delimitada, ulceraciones - Celulitis que penetra en el pie.
neurotrficas u osteomielitis.
- Afeccin del espacio interdigital.
Contraindicaciones
- Lesiones de varios dedos del pie.
- Gangrena o infeccin que incluye el tejido
blando que recubre la falange proximal. En este ltimo caso, es recomendable realizar
de primera intencin una amputacin transmeta-
- Artritis sptica de la articulacin metatarso- tarsina, ya que la amputacin de dos o ms dedos
falngica. suele conllevar la sutura a tensin, y el pie queda
con una alteracin importante en la transmisin
- Celulitis que penetra en el pie. normal de la carga, lo que ocasionar, en un futuro,
nuevas lesiones por roce o el desarrollo de un mal
- Afeccin del espacio interdigital. perforante plantar.
Amputacin del segundo, tercero y cuarto dedos La ventaja que aporta esta tcnica sobre la clsica
de amputacin total del dedo es que el traumatismo
La incisin se inicia en la base del dedo por sus tisular es mnimo, aspecto importante en este tipo
caras interna y externa, dejando algunos milme- de enfermos, que tienen una vascularizacin distal
tros de piel en la falange proximal para facilitar el muy deficiente. Puede seguirse el mismo procedi-
cierre de la herida sin tensin. Se prolonga en su miento en el caso de la ulceracin de un hallux
cara dorsal hasta converger sobre el eje metatar- valgus.
siano a unos cuatro centmetros de la base del dedo.
Descrita por primera vez por McKittrick en 1949, Descrita por este autor en 1842, se realiza a nivel
se basa en la seccin de los radios de los metatar- de la articulacin del tobillo. Se consigue un buen
sianos en su tercio medio, que posteriormente se mun de apoyo, restando espacio suficiente entre
recubren con un colgajo plantar. el extremo del mun y el suelo, para la adaptacin
de la prtesis que supla sus funciones.
Se realiza una incisin dorsal, que cruza trans-
versalmente el pie en la zona media de los metatar- Indicaciones
sianos, y concluye al alcanzar el borde inferior de
las difisis primera y quinta. A continuacin, la inci- - Fracaso de la amputacin transmetatarsiana.
sin sigue un ngulo recto que se prolonga longitu-
dinalmente siguiendo el borde inferior de los meta- - Gangrenas o lceras bien delimitadas del
tarsianos laterales hasta llegar a un centmetro del antepi, tanto dorsales como plantares, que
surco de piel metatarso-falngico, donde se vuelve imposibiliten la realizacin de una amputacin
a cambiar de sentido, continuando de forma para- transmetatarsiana.
lela a este surco, hasta que se unen las dos incisiones.
Contraindicaciones
Los metatarsianos se seccionan paralelamente a
la articulacin tarso-metatarsiana entre uno y dos - Lesiones prximas al tobillo y que no permitan
centmetros ms proximalmente que la incisin prac- el espacio suficiente para realizarla.
ticada en la piel.
- Isquemia, ulceraciones o infecciones del taln.
La parte plantar del colgajo se despega de la
superficie inferior de los metatarsianos mediante - La presencia de un pie neuroptico con
bistur. Los tendones flexores y extensores deben ausencia de sensibilidad en el taln es una
seccionarse de forma lo ms proximalmente posible, contraindicacin relativa.
TRATADO DE PIE DIABTICO
Tcnica
Indicaciones
Amputacin de Pirogoff
- Fracaso de la amputacin transmetatarsiana.
Tcnicamente es similar a de Syme, difiriendo
nicamente en la conservacin de una porcin del - Gangrena de pie que invade la regin meta-
hueso calcneo como zona de apoyo. tarsiana e impide realizar una amputacin a
este nivel.
Se extirpa la parte anterior del mismo, dejando
la posterior con la insercin del tendn de Aquiles Contraindicaciones
para, a continuacin, rotar su tuberosidad con el fin
de afrontarlo con la superficie seccionada de la tibia - Gangrena extensa de la pierna.
y del peron.
- Articulacin de la rodilla en flexin irreduc-
Tiene el inconveniente de que el mun pierde tible de ms de veinte grados.
poca altura con respecto al suelo, lo que impide el
acoplamiento posterior de una prtesis a nivel de - Enfermos a que, por sus condiciones generales,
la articulacin del tobillo, y por este motivo es nece- no va a ser fcil colocar una prtesis.
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO. lvarez J., Carreo J., Rodrguez J.
Existen muchas variantes tcnicas de la ampu- y otro externo que se unen y finalizan en la lnea
tacin infracondlea, y en este captulo se describen media de la cara posterior.
las dos ms utilizadas, que se diferencian entre s
por la construccin de los colgajos miocutneos. Los tejidos blandos se seccionan perpendi-
cularmente, siguiendo el mismo trazado que la
Tcnica del colgajo posterior lnea cutnea. La seccin de la tibia y el peron
debe ser lo suficientemente alta como para que
Se realiza una incisin transversa en la totalidad queden bien recubiertos por la unin de los
de la parte anterior de la pierna y a unos diez cent- colgajos laterales.
metros de la tuberosidad tibial, prolongando sus
extremos por la lnea media lateral interna y la Precauciones especficas:
externa en una extensin semejante, para luego
unirse transversalmente en la cara posterior de la - La tibia no debe sobrepasar la longitud de los
misma. colgajos musculares laterales ya que implicara
una sutura a tensin del mun con riesgo de
A continuacin, se procede a la seccin de todos fracaso en la cicatrizacin.
los msculos del compartimiento tibial anterior, a
la diseccin y ligadura del paquete vsculo-nervioso, - Tampoco debe quedar excesivamente corta,
y a la retraccin proximal de la piel, los msculos ya que ello dificulta la colocacin de la
y el periostio con la finalidad de seccionar la tibia prtesis.
unos centmetros ms proximal a la incisin de la
piel.
Debe colocarse una frula posterior para evitar
la contractura en flexin de la articulacin.
Aunque la tibia se secciona transversalmente,
es necesario confeccionar un bisel corto en la cresta
- Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la
con la finalidad de evitar una zona de decbito. El
exteriorizacin del hueso por la presin de esta 135
peron se secciona a un nivel ms proximal con
prominencia contra la prtesis.
respecto a la tibia.
136 El tendn rotuliano se sutura con los ligamentos - Fracaso de cicatrizacin en la amputacin infra-
cruzados en la escotadura intercondlea. Finalmente, condlea.
se procede al cierre de la aponeurosis profunda y
los tejidos subcutneos. - Contractura de los msculos de la pantorrilla
con flexin en la articulacin de la rodilla.
Se han descrito otras tcnicas de amputacin por
desarticulacin de la rodilla y que consisten en Contraindicaciones
ligeras modificaciones de la anterior.
- Extensin de la gangrena o la infeccin a nivel
Mazet recomienda la reseccin de las superfi- del muslo.
cies sobresalientes medial, lateral y posterior de los
Tcnica
cndilos femorales con el objetivo de crear un
mun al que se pueda ajustar una prtesis ms
Se realiza una incisin circular o bien en
esttica y con mejor tolerancia.
dos colgajos, uno anterior y otro posterior, de
igual tamao, inicindose la incisin en el punto
Existen tambin variaciones tcnicas en la cons-
medio de la cara interna del muslo al nivel
truccin de los colgajos. Kjoble propone realizarlos donde va a seccionarse el fmur, descendiendo
laterales en lugar de antero-posteriores, para poder hacia fuera, y describiendo una curva amplia
cubrir el cndilo interno, que tiene mayor volumen que, cruzando la cara anterior del muslo, siga
que el externo. una trayectoria ascendente que finalice en el
punto de partida.
Otra variante, que no constituye propiamente
una desarticulacin, es la de Gritti-Stoke, que El colgajo posterior se prepara de igual forma.
consiste en cortar el fmur transversalmente a nivel Se profundiza la incisin cutnea a travs del
supracondleo y luego serrar la cara posterior de la tejido subcutneo y de la aponeurosis profunda,
rtula, fijndola al extremo del fmur seccionado. y se contina en los tejidos musculares oblicua-
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO. lvarez J., Carreo J., Rodrguez J.
mente hasta llegar al fmur, lo que facilitar la - El hematoma, cuyas consecuencias son el incre-
aproximacin de los bordes del colgajo sin mento de la presin interna del mun, la
tensin. isquemia secundaria y la infeccin.
Se retrae proximalmente el colgajo, hasta el nivel - La infeccin, que es una complicacin muy
de la incisin sea. grave y que en la mayor parte de los casos
hace fracasar la amputacin y deteriora grave-
Se localizan y ligan por separado la arteria y la mente la situacin general del enfermo.
vena femorales. El nervio citico se secciona a un Generalmente, se manifiesta en forma de dolor
nivel alto a fin de que no produzca neurinomas. Es en el mun y suele ir acompaada por fiebre
importante la ligadura del nervio para evitar la hemo- y leucocitosis. Cuando estos signos son inequ-
rragia ya que en los enfermos isqumicos la arteria vocos hay que adoptar una actitud decidida en
que lo acompaa suele estar muy desarrollada como cuanto a realizar la reintervencin, ya que retar-
mecanismo compensatorio. darla supone la extensin de los tejidos necro-
sados y la difusin de la infeccin, que en el
Por ltimo, se completa la amputacin caso de que est causada por grmenes anae-
robios, es de una elevada toxicidad sistmica.
mediante la seccin del resto de los msculos y
del fmur transversalmente en la unin del tercio
- Fracaso en la cicatrizacin como consecuencia
medio-inferior.
de una inadecuada eleccin del nivel de ampu-
tacin.
Amputacin en guillotina
Son heridas que, en el curso del postoperatorio,
presentan necrosis marginales en los bordes cut-
Indicada cuando la infeccin abarca amplias neos y escaras. stas, si presentan signos inflama-
estructuras del pie con progresin extensa a travs torios evidentes, deben resecarse para evitar su
de las vainas tendinosas de la pierna. progresin y nicamente puede adoptarse un criterio 137
expectante si espontneamente se advierte un inicio
Consiste en una seccin por encima de los mal- de separacin entre el tejido necrtico y el sano.
olos y perpendicular al eje de la pierna, de la piel,
tejidos blandos y huesos. Una vez controlada la - Percepcin de la extremidad amputada
infeccin se procede a realizar, en un segundo sndrome del "miembro fantasma" que
tiempo, una amputacin estandarizada. consiste en la sensacin expresada por el paciente
de seguir percibiendo fsicamente no slo la
parte de extremidad amputada, sino adems con
6.- COMPLICACIONES la sintomatologa del dolor isqumico pre-opera-
torio. Se advierte con mayor frecuencia en las
La amputacin es una intervencin compleja, amputaciones supracondleas.
cuyas complicaciones constituyen a menudo el
fracaso de la intervencin y repercusiones sist- - Contractura en flexin de la articulacin de la
micas graves. Las principales son: rodilla o cadera por dolor en el mun.