SOLICITUD DE CUPO AO ESCOLAR 2017 2018

DATOS DEL ASPIRANTE

NOMBRE Y APELLIDO: ALEJANDRA ISABELLA GUERRERO STRUBINGER EDAD: 7 AOS

FECHA DE NACIMIENTO: 02/09/2009 C.I.: N
CURSO SOLICITADO: TERCER GRADO

DATOS DE LA MADRE

NOMBRE Y APELLIDO: GLEYNI STRUBINGER PALMA C.I. 17051112

ESTADO CIVIL: SOLTERA PROFESIN: MEDICO CIRUJANO
LUGAR DE TRABAJO: HOSPITAL VICTORINO SANTAELLA RUIZ
TELFONOS: (HAB) 02123837512 CELULAR: 04125339190 TRABAJO: N
EMAIL: GLEYSG@GMAIL.COM
DIRECCIN: LOS TEQUES EDO MIRANDA, MUNICIPIO CARRIZAL SECTOR COLINAS DE CARRIZAL, CALLE CORRALITO
EL ESPEJO CASA 126 QUINTA DAA BARBARA.

DATOS DEL PADRE

NOMBRE Y APELLIDO: LUIS ATILANO VALERO AGUAY C.I.: 20,651,124

ESTADO CIVIL: SOLTERO PROFESIN: DOCENTE
LUGAR DE TRABAJO: ESCUELA DE ARTES Y OFICIOS LOS TEQUES, ZONA EDUCATIVA
TELFONOS: (HAB) 02123837512 CELULAR: 04242438397 TRABAJO: N
EMAIL: ATILANOVALE@GMAIL.COM
DIRECCIN: LOS TEQUES ESTADO MIRANDA MUNICIPIO CARRIZAL SECTOR COLINAS DE CARRIZAL CALLE
CORRALITO EL ESPEJO CASA 126 QUINTA DOA BARBARA

EN CASO DE VENIR DE OTRO PLANTEL, INDIQUE:

CAUSA DE RETIRO: DISTANCIA LEJANA DEL HOGAR Y LA INSTUCION EDUCATIVA
NOMBRE DEL PLANTEL: JOSE MANUEL ALVAREZ
TELFONOS: DOCENTE DE GRADO: DESIRE 04244533154

SI FUE REFERIDO POR ALGN PERSONAL O REPRESENTANTE DE LA INSTITUCIN, INDIQUE EL NOMBRE:

REPRESENTANTE DE LA INSTITUCION SRA HERLYS ROSAL

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