MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Lineamientos tcnicos para la prevencin y control de

la fiebre Chikungunya

San Salvador, junio de 2014.

1
 Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Direccin de Vigilancia Sanitaria

Viceministerio de Servicios de Salud

Direccin de Enfermedades Infecciosas
Direccin del Primer Nivel de Atencin
Direccin Nacional de Hospitales

Lineamientos tcnicos para la prevencin y control de

la fiebre Chikungunya

San Salvador, El Salvador, junio de 2014.

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FICHA CATALOGRFICA.

2014 Ministerio de Salud.

Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta
obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter
comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como
los cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

Edicin y distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2205 7000
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Impreso en El Salvador por:

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de

Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin de Vigilancia Sanitaria. Viceministerio de
Servicios de Salud. Direccin de Enfermedades Infecciosas. Direccin del Primer Nivel de
Atencin. Direccin Nacional de Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A.
Lineamientos tcnicos para la prevencin y control de la fiebre Chikungunya

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 AUTORIDADES

DRA. ELVIA VIOLETA MENJIVAR

MINISTRA DE SALUD

DR. EDUARDO ANTONIO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD

DR. JULIO OSCAR ROBLES TICAS

VICEMINISTRO DE SERVICIOS DE SALUD

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 NDICE

I. Introduccin 7
II. Base Legal 9
III. Objetivos 9
IV. mbito de Aplicacin 10
V. Contenido Tcnico 10
1. Dinmica de la transmisin 10
A. Fase aguda 11
B. Fase subaguda 16
C. Fase crnica 17
2. Vigilancia de laboratorio 25
3. Vigilancia epidemiolgica 27
4. Vigilancia entomolgica y control de vectores 32
5. Comunicacin y promocin de la salud 35
V. Disposiciones finales 38
VI. Abreviaturas y siglas 38
VII. Anexos 39
VIII. Vigencia 39
Bibliografa 40

5
 EQUIPO TCNICO

Nombre Dependencia
Dr. Eduardo Suarez Castaneda Direccin de Enfermedades Infecciosas
Dra. Silvia Patricia Girn
Dr. Ernesto Benjamn Pleits Hospital Nacional de Nios Benjamn
Bloom
Dr. Julio Armero Guardado Direccin de Vigilancia Sanitaria
Dr. Elmer Mendoza
Dr. Oscar Ren Sorto
Dr. Hctor Ramos
Dra. Mirna E. Gavidia Direccin de Salud Ambiental
Dra. Lilian Cruz
Ing. Eduardo Romero
Dr. Rolando Mass Asistente tcnico del Viceministerio de
Polticas de Salud
Licda. Mara Guadalupe H. de Guzmn Laboratorio Nacional de Referencia
Licda. Celina de Lozano
Lic. Oscar Snchez Unidad de Promocin de la Salud
Licda. Mara Teresa Escalona Unidad de Comunicaciones
Licda. Candy Ynez
Dr. Vctor Odmaro Rivera Martnez Direccin de Regulacin y Legislacin en
Dr. Carlos Roberto Torres Salud
Licda. Kathya Jovel Organizacin Panamericana de la Salud
Dr. Miguel Aragn
Ing. Eduardo Ortiz

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 I. INTRODUCCIN.

La fiebre chikungunya, en adelante CHIK, es una enfermedad emergente transmitida por

mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya, en adelante CHIKV, el cual es
transmitido principalmente por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, las
mismas especies involucradas en la transmisin del dengue.

En el ao 1770 se reportaron epidemias de fiebre, exantema y artritis semejantes a CHIK,

sin embargo el virus no se aisl de suero humano y de mosquitos hasta que ocurri una
epidemia en Tanzania en 19521953. Posteriormente ocurrieron brotes en frica y Asia
que afectaron principalmente a comunidades pequeas o rurales. En Asia se aislaron
cepas de CHIKV durante grandes brotes urbanos en Bangkok, Tailandia, en la dcada de
1960, y en Calcuta y Vellore, India, durante las dcadas de 1960 y 1970.

Las epidemias de CHIKV han mostrado histricamente una presentacin cclica, con
perodos interepidmicos que oscilan entre cuatro y treinta aos. Desde el ao 2004, el
CHIKV ha expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando epidemias
sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y frica, considerando algunas zonas
como endmicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios
nuevos de las islas del Ocano ndico y en Italia. Esta reciente reemergencia del CHIKV
ha aumentado la preocupacin y el inters respecto al impacto de este virus sobre la
salud pblica mundial.

La OPS/ OMS recientemente, el 6 de diciembre de 2013, recibi la confirmacin de los

primeros casos de transmisin autctona del CHIKV en el continente americano, en la
isla de San Martn (territorio francs), luego de esta notificacin a finales de enero de
2014, otros cinco territorios en el Caribe, han notificado transmisin autctona:
Guadalupe, Islas Vrgenes Britnicas, Martinica, San Bartolom y San Martn (territorio
holands).

7
Hasta el 24 de enero de 2014, el total de casos registrados asciende a 786. En este
perodo tambin se han registrado casos importados en Guyana francesa (uno importado
de Martinica y otro de San Martn) y en Dominica (un caso importado de San Martn).
Hasta el momento, la capacidad de los servicios de salud no ha sido sobrepasada en
ninguno los pases y territorios que registran casos (Guadalupe, Islas Vrgenes Britnicas,
Martinica, San Bartolom, San Martn -territorio francs y holands-).

El control de la diseminacin de los virus transmitidos por artrpodos (Arbovirus) en el

continente americano no ha sido muy exitoso. El dengue contina causando estragos en
muchas reas del continente extendindose desde los Estados Unidos por el norte hasta
la Argentina por el sur. De igual manera durante el primer trimestre del ao 2010,
ocurrieron varios brotes de dengue en la regin con una magnitud sin precedentes para
esta poca del ao, especialmente en Amrica Central y el Caribe.

Teniendo en cuenta estos factores, la Organizacin Panamericana de la Salud, en

adelante OPS, con el apoyo de la Divisin de Enfermedades Transmitidas por Vectores
de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos
(DVBD, CDC), form un grupo de trabajo y convoc a una reunin en Lima, Per, los das
21 al 23 de julio de 2010, para discutir la amenaza que este virus representa y para
examinar las medidas que podran tomarse para mitigarla. En esta convocatoria se
elabor la Gua de preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en
Amrica, concebidas para ser adaptadas por cada pas miembro.

Retomando dicha experiencia acumulada de la OPS-CDC y en el contexto de la

implementacin de la Reforma de Salud en El Salvador, contemplada en la Poltica
Nacional de Salud 2009-2014, que permite una mayor cobertura en la prestacin de
servicios de salud, facilita la identificacin temprana de CHIK en comunidades rurales
perifricas del rea Metropolitana de San Salvador, como enfermedad emergente que
afecta a poblacin vulnerable. Por lo anterior la importancia de la definicin de los
presentes Lineamientos tcnicos de la atencin a las personas, familias y comunidades,
que permita respuestas integrales de manera oportuna y acordes a la realidad
salvadorea.

8
 II. BASE LEGAL.

Cdigo de Salud.

Art. 41.- Corresponde al Ministerio:

Numeral 4: Organizar, reglamentar y coordinar el funcionamiento y las atribuciones de

todos los servicios tcnicos y administrativos de sus dependencias.

Art. 129.- Se declara de inters pblico las acciones permanentes del Ministerio, contra
las enfermedades transmisibles y zoonosis.

Art. 130.- El Ministerio tendr a su cargo en todos sus aspectos al control de las
enfermedades transmisibles y zoonosis, para lo cual debern prestarle colaboracin
todas aquellas instituciones pblicas y privadas en lo que sea de su competencia.

Reglamento Interno del rgano Ejecutivo.

Art. 42.- Compete al Ministerio de Salud:

Numeral 2: Dictar las Normas y tcnicas en materia de salud y ordenar las medidas y
disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin.

III. OBJETIVOS.

Objetivo General

Definir la vigilancia epidemiolgica, diagnstico, clasificacin y tratamiento de caso de

CHIKV en El Salvador, que permita al personal de salud la atencin integral del paciente
y la oportuna notificacin a nivel internacional as como el abordaje de las determinantes
sociales de la salud relacionadas.

Objetivos Especficos

1. Definir los mecanismos de vigilancia epidemiolgica y laboratorial que permitan

conocer la evolucin de la enfermedad en las comunidades afectadas.
2. Establecer las directrices necesarias para la identificacin temprana, clasificacin
de los enfermos de CHIKV y acciones coordinadas de promocin y prevencin.
3. Implementar el tratamiento clnico y aplicacin oportuna del esquema de
tratamiento en las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud.

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 IV. MBITO DE APLICACIN

Estn sujetos al cumplimiento de los presentes Lineamientos tcnicos, el personal tcnico

y administrativo que labora en el Sistema Nacional de Salud, en adelante SNS,
incluyendo el Instituto Salvadoreo del Seguro Social y los prestadores de servicios de
salud privados.

V. CONTENIDO TCNICO.

1. Dinmica de la transmisin.
1.1 Definicin de caso clnico.
Criterios clnicos:
Fiebre mayor de 38.5C y
Artralgia/artritis intensa que no se explica por otras condiciones mdicas.
Criterios epidemiolgicos: la persona reside o ha visitado reas con transmisin de CHIKV en los
ltimos catorce das previos al inicio de los sntomas (tiene contacto con otra persona o vive en un
rea en la que se ha confirmado la enfermedad por el laboratorio).
Criterios de laboratorio, al menos una prueba positiva:
Aislamiento del virus.
Presencia de ARN viral mediante RT-PCR.
Presencia de anticuerpos IgM especficos del virus en una sola muestra de suero en la
etapa aguda o convaleciente (92% de sensibilidad y 95% de especificidad).
Aumento de cuatro veces en los ttulos de Anticuerpos especficos para CHIKV, en
muestras recolectadas con un intervalo entre ellas de dos a tres semanas.

1.2 Perodos de incubacin.

Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico. Despus de un periodo promedio de
incubacin extrnseca de diez das, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un husped susceptible,
como a un ser humano. Estudios serolgicos indican que entre el 3% y el 28% de las personas con
anticuerpos positivos para el CHIKV tienen infecciones asintomticas. Los individuos con infeccin aguda
por CHIKV con manifestaciones clnicas o asintomticas, pueden contribuir a la diseminacin de la
enfermedad, si los vectores que transmiten el virus estn presentes y activos en la misma zona.

10
En los humanos picados por un mosquito infectado, los sntomas de enfermedad aparecen generalmente
despus de un perodo de incubacin intrnseca de tres a siete das (rango: uno a doce das) (Figura 1).

Manifestaciones clnicas, existen tres fases: aguda, sub aguda y crnica.

A. Fase Aguda.
La enfermedad aguda generalmente se caracteriza por inicio sbito de fiebre intensa (tpicamente
superior a 39C) y dolor articular intenso. Otros signos y sntomas pueden incluir cefalea, dolor de
espalda difuso, mialgias, nuseas, vmitos, artritis de varias articulaciones, exantema muy pruriginoso y
conjuntivitis La fase aguda dura entre tres y diez das.

Tabla 1. Signos y Sntomas Fiebre Chikungunya

Signo o sntoma Rango de frecuencia* Estudio de campo**
Fiebre 76-100% 94 %
Poliartralgias 71-100% 87 %
Exantema mculo papular 28-77% 60 %
pruriginoso
Cefalea 17-74 63 %
Mialgia 46-72 60 %
Dolor de espalda 34-50
Nauseas 50-69 3%
Vmitos 4-59
Diarrea 10 %
Poliartritis 12-32
Adenopatas 9%
Conjuntivitis 3-56
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington D.C. OPS, 2011.

La fiebre generalmente dura entre uno y siete das. Puede ser continua o intermitente, pero la
disminucin de la temperatura no se asocia a mayor gravedad de los pacientes. Ocasionalmente la fiebre
puede acompaarse de bradicardia relativa.

Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms frecuencia en manos y pies,
pero tambin pueden afectar articulaciones ms proximales. Tambin se puede observar tumefaccin,
asociada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo los pacientes estn gravemente incapacitados por el
dolor, la sensibilidad, la inflamacin y la rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades
habituales ni presentarse a trabajar y con frecuencia estn confinados en cama debido a estos sntomas.

11
El exantema aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la fiebre en
aproximadamente la mitad de los pacientes y este se acompaa de prurito intenso. El exantema es
tpicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque tambin puede afectar palmas,
plantas y rostro. El exantema tambin puede presentarse como un eritema difuso que palidece con la
presin. En los recin nacidos y lactantes, las lesiones vesculo-ampollosas son las manifestaciones
cutneas ms comunes.

No se observan hallazgos hematolgicos patognomnicos significativos en las infecciones por CHIKV. Los
hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia (de 100,000 mm 3 a <150,000
mm3), algunas veces hay leucopenia y las pruebas de funcin heptica estn elevadas. La velocidad de
sedimentacin globular y la protena C reactiva estn generalmente elevadas.

En raras ocasiones, pueden ocurrir formas graves de la enfermedad. Se considera que las muertes
relacionadas con infeccin por CHIKV son raras. Sin embargo, se report un aumento en las tasas brutas
de mortalidad durante las epidemias de 20042008 en la India y Mauricio.

A.1 Tratamiento en la fase aguda (cero a diez das desde el inicio de la enfermedad)
Reposo en cama (uso de mosquitero durante la fase febril).
Dieta normal para la edad ms lquidos abundantes:
Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos, cinco vasos -de 250 ml-
o ms al da, para un adulto promedio de 70kg).
Nias y nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas naturales,
con precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral) o agua de
cebada, de arroz o agua de coco recin preparadas. Se debe tener precaucin
con el uso exclusivo de agua para la rehidratacin, ya que puede causar
desequilibrio hidroelectroltico. Se debe escribir la cantidad prescrita en vasos
(250 ml), onzas o en litros.
Acetaminofn.
Adultos: 500 mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis mxima diaria de 4
gramos.

12
 Nias y nios: dosis de 10 mg/kg cada seis horas, dosis mxima diaria 3 gramos.
Escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o el nmero de tabletas
Lienzos de agua tibia en la frente.
Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de Aedes, en las casas y sus
alrededores.
Qu debe evitarse durante la fase aguda y hasta no tener un diagnstico preciso de CHIK?
Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamacin, por ejemplo, AINES (cido
acetilsaliclico, metamizol, diclofenaco, entre otros) o esteroides, antibiticos y
anticoagulantes orales.

A.2 Manifestaciones en el recin nacido.

A partir del tercer da de vida y hasta el sptimo da, con una media de cuatro das, puede iniciar uno o
ms de los siguientes signos y sntomas: fiebre, hiperpirexia, osteomialgias, edema de extremidades o
diversas manifestaciones de la piel (erupcin maculopapular, vesculo-ampollar, descamacin de la piel
o hiperpigmentacin). Alteraciones del sensorio, signos menngeos como crisis convulsivas, irritabilidad
(llanto que no cede aun cuando el nio esta siendo consolado por su madre), algunas veces dificultad
respiratoria y anormalidades ecocardiogrficas.

A.3 Tratamiento
Todo nio o nia, nacido de una madre a la cual se le proponga el diagnstico de caso probable
CHIKV desde cuatro das antes del parto y hasta seis das despus de haber nacido, debe ser
referido a un hospital de segundo nivel de atencin, para su evaluacin y observacin
correspondiente. Luego de siete das de vida, si contina asintomtico se le debe indicar el alta.

A.4 Expresiones clnicas menos frecuentes de la fiebre CHIKV.

Aunque la mayora de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre y artralgias, tambin
pueden ocurrir manifestaciones atpicas. Estas manifestaciones pueden deberse a efectos
directos del virus, la respuesta inmunolgica frente al virus o la toxicidad de los medicamentos.

13
 Tabla 2. Expresiones clnicas menos frecuentes de la fiebre por CHIKV
Sistema Manifestaciones clnicas
Neurolgico Meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones, sndrome de Guillain-Barr, sndrome
cerebeloso, paresia, parlisis, neuropata
Ocular Neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uvetis
Cardiovascular Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca, arritmias, inestabilidad hemodinmica
Dermatolgico Hiperpigmentacin, fotosensible, lceras intertriginosas similares a lceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosas
Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda
Otros Discrasias sangrantes, neumona, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), hipoadrenalismo
Fuente: Adaptado de Rajapakse et al.

Determinadas expresiones clnicas son ms comunes en ciertos grupos. Por ejemplo, la

meningoencefalitis y la dermatosis vesiculoampollosa se observan con ms frecuencia en recin
nacidos y lactantes, respectivamente.

A.5 Grupos de alto riesgo.

La fiebre por CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo, se considera
que la presentacin clnica vara con la edad, siendo los individuos muy jvenes (neonatos) y los
adultos(as) mayores, ms propensos a desarrollar formas ms graves. Adems de la edad, se han
identificado las comorbilidades (enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolucin
desfavorable.

En la mayora de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo el virus no se transmite al
feto. Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontneos despus de una infeccin por
CHIKV en la madre. El riesgo ms alto de transmisin vertical parece producirse cuando la mujer est
infectada y con sntomas en el perodo intraparto, momento en el que la tasa de transmisin vertical
puede alcanzar un 49%. Los nios y nias generalmente nacen asintomticos y luego desarrollan fiebre,
dolor, exantema y edema perifrico. Aquellos que se infectan en el perodo intraparto tambin pueden
desarrollar enfermedad neurolgica (meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral
y hemorragia intracraneala, entre otras), sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio. Los
hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de funcin heptica elevadas, recuentos bajos de
plaquetas y linfocitos, y disminucin de los niveles de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad
neurolgica generalmente desarrollan discapacidades a largo plazo. No hay evidencia de que el virus se
transmita a travs de la leche materna.

14
Los adultos mayores de sesenta y cinco aos son ms propensos a experimentar enfermedad grave y
muerte. Las personas mayores de sesenta y cinco aos presentaron una tasa de mortalidad cincuenta
veces mayor a la de los adultos ms jvenes (menores de cuarenta y cinco aos). Aunque no est claro
por qu los adultos mayores tienen ms riesgo de enfermedad grave, puede deberse a que presentan
con mayor frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o respuesta inmunolgica disminuida.

A.6 Diagnstico diferencial.

La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestacin atribuible a muchas otras enfermedades. El CHIKV
puede presentarse de forma atpica o puede coexistir con otras enfermedades infecciosas como el
dengue o el paludismo. Las enfermedades a ser consideradas en el diagnstico diferencial pueden variar
en relacin a algunas caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el lugar de residencia,
antecedentes de viajes y exposicin.

Tabla 3. Diagnstico diferencial de la Fiebre por Chikungunya

Enfermedad Presentacin
Paludismo Periodicidad de la fiebre y alteracin de la conciencia
Dengue Fiebre y dos o ms de los siguientes signos o sntomas: dolor
retro-orbital u ocular, cefalea, exantema, mialgias, artralgias, leucopenia
o manifestaciones hemorrgicas.
Leptospirosis Mialgia grave localizada en los msculos de la pantorrilla y congestin
conjuntival/ o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.
Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada
Infecciones por alfavirus Presentacin clnica similar a CHIKV; recurrir a antecedentes de viajes y
(virus Mayaro, Ross River, reas conocidas de Mayaro en las Amricas
Barmah Forest, Onyong
nyong y Sindbis)
Artritis post-infeccin Artritis en una o ms articulaciones, generalmente grandes, debido a
(incluyendo fiebre enfermedad infecciosa como Clamidia, Shigella y gonorrea. La fiebre
reumtica) reumtica se presenta ms comnmente en nios como poliartritis
migratoria que afecta sobre todo a articulaciones grandes. Considerar
ttulo de antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de
garganta junto con los criterios de Jones para el diagnstico de fiebre
reumtica
Artritis reumatoide juvenil Comienzo abrupto de fiebre y compromiso articular subsecuente en
nios

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington D.C. OPS, 2011.

15
 Tabla 4. Diagnstico diferencial de la Fiebre Chikungunya y Fiebre del Dengue.*
Caractersticas clnicas y de Infeccin por virus del
Chikungunya
laboratorio dengue
Fiebre (>39C o 102F) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++**
Exantema ++ +
Prurito +++ ++
Sangrados +/- ++
Choque - +
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Hematocrito elevado - ++
Trombocitopenia + +++
PCR ++ -
VSG ++ -
*Frecuencia media de los sntomas a partir de estudios donde las dos enfermedades se compararon directamente entre pacientes que
solicitaron atencin sanitaria; **Generalmente retro-orbital.
Tabla modificada a partir de Staples et al. (+++) = 70-100% de los pacientes; (++) = 40-69%; (+) = 10-39%; (+/-) = <10%; - = 0%
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington D.C. OPS, 2011.

B. Fase Sub Aguda (once a noventa das)

Despus de los primeros diez das, la mayora de los pacientes sentirn una mejora en su estado general
de salud y del dolor articular. Sin embargo, posteriormente puede ocurrir una reaparicin de los sntomas y
algunos pacientes pueden presentar sntomas reumticos como artritis de varias articulaciones,
principalmente de manos y pies, exacerbacin del dolor en articulaciones y huesos previamente
lesionados y tenosinovitis hipertrfica subaguda en muecas y tobillos. Estos sntomas son ms comunes
dos o tres meses despus del inicio de la enfermedad. Algunos pacientes tambin pueden desarrollar
trastornos vasculares perifricos transitorios, tales como el sndrome de Raynaud. Adems de los
sntomas fsicos, la mayora de los pacientes sufrir sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.

16
B. 1 Tratamiento del CHIKV en la fase sub aguda.
Si la inflamacin o el dolor persisten despus de diez das de haber iniciado la enfermedad usted debe
aplicar la siguiente conducta:
Reposo
Informe al paciente sobre la duracin de la enfermedad
Antiinflamatorios no esteroideos
Clorfeniramina para aliviar el prurito
Humectantes de la piel.

B.2 Qu se debe evitar?

a) Esteroides tpicos y sistmicos
b) cido acetil saliclico
c) Antibiticos
d) Automedicacin.

C. Fase crnica.
C.1 Enfermedad crnica (Despus de noventa das).
Se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms de tres meses. La frecuencia con que los pacientes
reportan sntomas persistentes vara sustancialmente segn el estudio y el tiempo transcurrido entre el
inicio de los sntomas y el seguimiento. Estudios hechos en Sudfrica reportan que 12%18% de los
pacientes tendrn sntomas persistentes a los dieciocho meses y hasta dos a tres aos despus. En
estudios ms recientes de la India, la proporcin de pacientes con sntomas persistentes a los diez
meses fue de 49%. Tambin se encontr que hasta 80% al 93% de los pacientes experimentar sntomas
persistentes tres meses despus del comienzo de la enfermedad; esta proporcin disminuye a 57% a los
quince meses y a 47% a los dos aos.

El sntoma persistente ms frecuente es la artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se

vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no hay cambios significativos en las pruebas de
laboratorio, ni en las radiografas de las reas afectadas. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan
artropata/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o psorisica.

17
Otros sntomas o molestias durante la fase crnica pueden incluir fatiga y depresin. Los factores de
riesgo para la persistencia de los sntomas son la edad avanzada (mayores de sesenta y cinco aos), los
trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda ms grave.

C.2 Tratamiento.
Si bien la recuperacin es el resultado esperado, el periodo de convalecencia puede ser prolongado (en
ocasiones hasta un ao o ms) y el dolor articular persistente puede requerir tratamiento analgsico,
incluyendo terapia antiinflamatoria prolongada. Aunque un estudio previo sugera que el fosfato de
cloroquina ofreca algn beneficio, un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo no
encontr un beneficio real para los sntomas articulares con este tratamiento. La artritis perifrica
incapacitante que tiene tendencia a persistir por meses, si es refractaria a otros agentes, puede
ocasionalmente responder a los corticoesteroides a corto plazo (siete a diez das).

Para limitar el uso de corticoesteroides orales se pueden usar inyecciones locales (intra-articulares) de
corticoesteroides o terapia tpica con AINES. En pacientes con sntomas articulares refractarios se pueden
evaluar terapias alternativas como el metotrexato. Adems de la farmacoterapia, los casos con artralgias
prolongadas y rigidez articular pueden beneficiarse con un programa progresivo de fisioterapia. El
movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso
puede exacerbar los sntomas.
Tabla 5. Medicamentos para el tratamiento de sntomas articulares.
Medicamento Dosis nios DMD* Dosis adultos DMD* Embarazo Contraindicaciones y precauciones
Ibuprofeno 6 meses a 12 2.4 g 400-800 mg por 3. 2 g CD Hipersensibilidad, asma, urticaria,
aos: toma, VO c/ 6-8h enfermedad gastrointestinal activa,
30-40 enfermedad ulcerosa, trombocitopenia,
mg/kg/da, VO, defectos de la coagulacin, alcoholismo
fraccionado crnico, insuficiencia heptica, enfermedad
c/6-8 h. cardiovascular, insuficiencia renal.
No usar en las primeras 28 semanas de la
gestacin.

Morfina Menor de 2 10 10 a 30 mg, VO, 10 mg B Hipersensibilidad, depresin respiratoria

meses: mg c/3-4 h grave, asma aguda, ileo paraltico,
0.1mg/kg Considere la dosis obstruccin intestinal, coma, choque.
ms baja y el Evitar suspender abruptamente si se ha
2 meses a 12 intervalo ms largo usado por ms de una semana.
aos: 0.2 a 0.5 en los enfermos
mg/kg/dosis, menores de 50 kg y
VO, c/2 a 6 h en los mayores 65
aos
Prednisona 0.05 a 2 60mg 5 a 60 mg, vo, 60 C Hipersensibilidad, infeccin mictica,
mg/kg/da, VO, c/24h infeccin activa o reciente por varicela o
fraccionada sarampin. Evite suspenderla
c/12-24 h abruptamente s se la ha usado por ms de

18
 Medicamento Dosis nios DMD* Dosis adultos DMD* Embarazo Contraindicaciones y precauciones
Prenisolona 0.1 a 2 60mg 5-60 mg/da, 80 C una semana
mg/kg/da, No usar esteroides en nios menores de 3
fraccionada aos.
c/6-8h No usar esteroides en la fase aguda o
subaguda (0 a 90 das)
Tramadol 1a2 2 mg/ 100 mg vo, C/8 h 300 C Hipersensibilidad a la droga, Insuficiencia
mg/kg/dosis, Kg/ mg/da renal aguda, Insuficiencia heptica,
vo, c/ 8 h dosis conducta suicida, intoxicacin aguda por
alcohol, No usar concomitantemente con
hipnticos, analgsicos opioides, frmacos
psicotrpicos, pacientes que estn
recibiendo inhibidores de la MAO o que los
hayan tomado en los ltimos 14 das.
Metotrexate Nios > 2 aos 10mg 7.5 a 25 mg, vo, 25 mg D Insuficiencia renal, hepatopatas,
10mg/m2 /m2 cada semana leucopenia menor de 3,000/mm3,
administrados (iniciar con 7.5 a 10 trombocitopenia menor de 100,000 mm3,
una vez a la mg durante 4 adulto mayor de 65 maos, neoplasia
semana semanas y maligna, embarazo o problemas de
aumentar 2.5 a 5 fertilidad, historia de drogadiccin
mg cada 2 a 6 (Alcoholismo crnico, EPOC, otras
semanas. infecciones agudas o crnicas.
Acompaar el
tratamiento con
cido flico 5-10
mg/semana.
Ajustar la dosis en
insuficiencia renal.
Puede usarse por
va parenteral
*DMD: dosis mxima diaria
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington D.C. OPS, 2011.

1.3 Resumen de clnica.

La etapa aguda es sintomtica en la mayora de las personas y cursa con fiebre de inicio sbito,
polialtralgias distales y ocasionalmente exantema.
Las formas graves y letales son ms frecuentes en pacientes mayores de sesenta y cinco aos o
con enfermedades crnicas subyacentes.
En mujeres embarazadas, con mayor riesgo de infeccin grave para el neonato en el perodo
inmediatamente antes y durante el parto.
La mayora de los pacientes presenta inicialmente sntomas articulares modorrados o intensos e
incapacitantes; muchos desarrollan posteriormente reumatismo prolongado, fatiga y depresin,
con el consecuente deterioro en su calidad de vida durante meses o aos.

19
1.4 Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes.
Para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la comunidad o el hospital, debe evitarse que el
paciente con CHIKV agudo sea picado por mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus durante la fase de
viremia, que generalmente es la primera semana de la enfermedad. Como estos mosquitos pican durante
el da, desde el amanecer hasta el crepsculo, e incluso despus del anochecer si hay luz artificial, es
altamente recomendable protegerse con mosquiteros tratados con insecticida (TI) o permanecer en un
lugar protegido con mallas o mosquiteros. Adems, el personal de salud que visiten a pacientes infectados
por CHIKV debe evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos, usando camisas con
mangas largas y pantalones largos.

Se ha identificado una infeccin por CHIKV relacionada con el medio hospitalario en un caso reportado de
un profesional de la salud que se pinch accidentalmente con la aguja de un paciente con CHIKV. Varios
trabajadores de laboratorio tambin contrajeron la infeccin por CHIKV, despus de manipular sangre
infectada. Estas exposiciones indican que puede ocurrir transmisin por contacto directo. Sin embargo, no
se han documentado otras formas de transmisin, como a travs de microgotas o partculas respiratorias.

1.5 Criterios de referencia hacia el segundo nivel.

Persona con signos o sntomas neurolgicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia, cefalea intensa
o fotofobia.
Todo individuo que presente signos menngeos ser referido al tercer nivel.
Cualquier persona con dolor en el pecho, dificultad para respirar o vmitos persistentes.
Todo individuo con fiebre persistente por ms de cinco das (indicativa de otra enfermedad).
Cualquier persona que desarrolle uno o ms de los siguientes signos o sntomas, especialmente
cuando la fiebre ya ha disminuido:
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmitos persistentes
Sangrado de mucosas o cualquier sangrado espontneo
Edema clnico
Letargo o intratabilidad
Lipotimia

20
 Extremidades fras, cianosis
Disminucin de la diuresis (no orina en un periodo de seis horas).
Dolor osteoarticular que no responde al tratamiento convencional.
Embarazadas. (prioritariamente en el periparto).
Los recin nacidos, de madres que adolecieron la enfermedad desde cuatro das antes del parto
hasta seis das despus del nacimiento.
Los lactantes menores de un ao.
Las personas con enfermedad subyacente crnica no controlada.

1.6 Triage en el punto de contacto inicial (primer nivel de atencin)

Descartar otras enfermedades mediante la valoracin de los antecedentes, el examen clnico y las
pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo pero no limitndose al hemograma completo. Se debe
evaluar cuidadosamente la presencia de signos de alarma compatibles con formas graves de
dengue o fiebre tifoidea, hepatitis viral o paludismo. Si estos signos existen, se debe derivar al
paciente inmediatamente al hospital.
Evaluar el estado de hidratacin del paciente y administrar la terapia de rehidratacin adecuada
segn sea necesario.
Evaluar el estado hemodinmico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes con pulso
dbil, llenado capilar mayor de tres segundos, hipotensin, oliguria (no ha orinado por ms de seis
horas), alteracin del sensorio o manifestaciones hemorrgicas.
Tratar los sntomas (acetaminofn).
En aquellas personas con dolor articular despus de una semana de haber iniciado la enfermedad
y despus de tres das de tratamiento sintomtico considerar un tratamiento del dolor ms
agresivo por corto plazo.
Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas mayores de
sesenta y cinco aos, con enfermedades crnicas descompensadas, nios y nias recin nacidos
y lactantes menores).

21
1.7 Triage en el nivel de atencin secundaria (hospital de segundo nivel)
Tratar los sntomas (segn lo mencionado anteriormente).
Evaluacin clnica del paciente para determinar la necesidad de pruebas para corroborar la
presencia de insuficiencia renal, signos y sntomas neurolgicos, insuficiencia heptica,
enfermedad cardaca, trombocitopenia y paludismo.
Valorar el estado hemodinmico; administrar el tratamiento de soporte adecuado y la terapia de
rehidratacin oral o intravenosa segn corresponda.
Considerar la puncin lumbar si se sospecha meningitis, previo fondo de ojo.
Tomar muestras de sangre para realizar las pruebas serolgicas para CHIKV y otras
enfermedades consideradas en el diagnstico diferencial (dengue, entre otros).
Revisar los antecedentes de la enfermedad actual y evaluar si el paciente tiene signos de alarma
compatibles con dengue grave. Si los tiene, administrar tratamiento de soporte en una unidad que
pueda evaluar los signos vitales cada hora durante la fase crtica.
Derivar a un hospital de tercer nivel a los pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones:
embarazo con parto que se proyecta en los siguientes cuatro das, oliguria/anuria, hipotensin
refractaria, sangrado que ponga en riesgo la vida u rgano vital, alteracin del sensorio,
meningoencefalitis, fiebre persistente de ms de una semana de duracin y signos de
descompensacin de enfermedades subyacentes.

1.8 Triage en el tercer nivel de atencin

Asegurarse de que se hayan completado todos los procedimientos mencionados anteriormente y
que haya un equipo mdico integral para asistir en el manejo de los pacientes con enfermedad
grave.
Tomar muestras de sangre para serologa o RT-PCR.
Considerar otras enfermedades reumticas (artritis reumatoide, gota, fiebre reumtica, entre otras)
o infecciosas (meningoencefalitis viral o bacteriana entre otras).
Tratar las complicaciones graves como uso de transfusiones para los trastornos hemorrgicos o
dilisis para la insuficiencia renal aguda, en los casos requeridos.
Evaluar la discapacidad y recomendar terapias de rehabilitacin cuidadosa.

22
 Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor a largo plazo que produce el CHIKV, se debe
disponer de tratamientos para el dolor, asistencia psicolgica y se debe considerar el desarrollo
de protocolos, equipos y centros para el manejo del dolor crnico. Se debe considerar la autopsia
con intervencin del patlogo en todos los pacientes fallecidos.

1.9. Seguridad de la sangre, rganos y tejidos.

Es posible la transmisin del virus a travs de la sangre. Existen casos documentados de infecciones
adquiridas por personal de laboratorio que manipulaba sangre infectada y de un trabajador de salud
que extrajo sangre a un paciente infectado. Estos casos apoyan la hiptesis de que es posible la
transmisin del CHIKV a travs de hemoderivados.
Para determinar el impacto del CHIKV en la seguridad del suministro de sangre se debe considerar:
La incidencia de viremia entre los donantes de sangre (puede variar de acuerdo al momento del
brote)
El impacto clnico en los receptores que contraigan la infeccin
La disponibilidad de medidas para reducir la transmisin por transfusiones (pruebas de
amplificacin de cido nucleico o tratamiento fotoqumico para la inactivacin de agentes
patgenos, entre otros)
Disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (de reas no afectadas)
El costo econmico que representara adoptar estas medidas.
Adems promover el uso ptimo de los componentes sanguneos, las consideraciones para la
seguridad de la sangre en reas donde el CHIKV ha sido introducido podran incluir:
Continuar obteniendo donaciones de sangre de personas locales hasta que la incidencia o la
prevalencia de infeccin en la comunidad sea inaceptable.
Evaluar la sintomatologa de los donantes de sangre antes de la donacin.
Solicitar a los donantes que reporten cualquier enfermedad que se presente despus de la
donacin, mientras se retienen las donaciones de sangre por algunos das (dos a cinco) antes de
disponer de ellas.
Si es factible, interrumpir todas las donaciones de sangre en el rea donde se sabe que hay
infecciones por CHIKV e importar los productos sanguneos de reas no infectadas.
Instituir el control del suministro de sangre para CHIKV.
Se deben considerar medidas similares para el trasplante de rganos y tejidos (injertos).

23
1.10 Resumen de la seccin manejo de casos.
El tratamiento de la CHIKV en la fase aguda es de soporte e incluye el uso de antipirticos,
analgsicos (acetaminofn) adecuados y lquidos en el hogar.
Los pacientes con infeccin aguda necesitan proteccin contra las picaduras de mosquito para
evitar una mayor diseminacin de la enfermedad en el hogar, la comunidad y el establecimiento
de salud.
Debido a la introduccin del CHIKV supone una gran carga para la comunidad en todos los
niveles del sistema sanitario, es necesario implementar con antelacin protocolos y planes de
contingencia bien establecidos para favorecer el triage, la atencin y rehabilitacin de los
pacientes.
No existe un tratamiento especfico ni una vacuna comercialmente disponible para prevenir la
infeccin por CHIKV. el nico medio efectivo para su prevencin es proteger a los individuos
contra las picaduras de mosquito y que el nico mtodo disponible para prevenir la transmisin
durante una epidemia de CHIKV, es el control vectorial.
Reservorios. Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los perodos
epidmicos. En los perodos interepidmicos, diversos vertebrados han sido implicados como
reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamferos
pequeos.
Susceptibilidad e inmunidad. Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV estn
en riesgo de adquirir la infeccin y desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al
CHIKV, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfeccin.
Distribucin de Vector a nivel nacional. Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes
aegypti y Aedes albopictus. Dada la amplia distribucin de estos vectores en las Amricas y
especficamente en el territorio nacional toda la Regin es susceptible a la invasin y la
diseminacin del virus.

24
2. Vigilancia por laboratorio.
El Chikungunya es un virus ARN, que pertenece al gnero Alfavirus de la familia Togaviridae. La
eleccin apropiada de la prueba de laboratorio se basa en el origen de la muestra y en el momento de
recoleccin de la muestra con relacin al comienzo de los sntomas.

En el Laboratorio Nacional de Referencia en adelante LNR, se utilizan tres tipos de pruebas para el
diagnstico de CHIKV:
Prueba rpida para deteccin de anticuerpos IgM en muestra aguda y convaleciente
Reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en tiempo real para deteccin de ADN
viral en muestras agudas
MAC-ELISA para deteccin de anticuerpos IgM en muestras aguda y convaleciente

2.1 Seleccin de muestra vigilancia laboratorial.

Paciente con sospecha de dengue grave con resultados de laboratorio negativo.
Paciente febril con sintomatologa articular severa pacientes que no se explican por otras
condiciones mdicas y no cumple nexo epidemiolgico.
Seleccin de muestra por vigilancia epidemiolgica: Todos aquellos que cumplan con la
definicin de caso sospechoso establecidas por la Direccin de Vigilancia Sanitaria.
Tiempo de toma de muestras: Las muestras para deteccin de anticuerpos IgM deben ser
pareadas.
Muestras de la fase aguda: Tomarlas en los primeros ocho das de la enfermedad.
Muestras de la fase convaleciente: Tomarlas diez a catorce das despus de tomada la
primera muestra.
Tipo de muestra: Tomar de dos a cinco mililitros de sangre en tubo sin anticoagulante para
obtener de uno a dos mililitros de suero por centrifugacin para los establecimientos que
tienen laboratorio o por retraccin de coagulo y decantacin del suero en establecimientos
que no tienen laboratorio, colocar el suero en viales o tubos estriles y mantener en la parte
baja de la refrigeradora (8 C). Enviar las muestras lo ms pronto posible al LNR.

25
 Otros tipos de muestras para examen de laboratorio: Estas muestras sern tomadas por el
mdico segn su valoracin y por el mtodo especfico, tomando la cantidad indicada para
cada una de ellas:
LCR en caso de meningoencefalitis (de 0.5 a 1ml)
Liquido sinovial en caso de artritis con derrame (0.5-10 ml)
Material de autopsia. Puede ser cualquier tejido disponible (1-2 cm de cualquier tejido
en 3 ml de solucin salina estril). Estos otros tipos de muestras sern tomados segn
criterio mdico.

2.2 Conservacin de muestras.

Las muestras deben ser conservadas a 8C hasta su envo; idealmente se deben enviar el mismo da
hasta un mximo de cuarenta y ocho horas despus de la toma.

Transporte y envo de muestra:

Si las muestras van a ser transportadas, deben embalarse de conformidad con la normativa vigente
conservando la cadena de fro (termo con bloques refrigerantes congelados).
Enviar las muestras acompaadas del formulario VIGEPES-02, ver anexo 4, al LNR.

Tabla 6. Resultados tpicos y su interpretacin de las muestras analizadas en distintos

momentos despus de la infeccin
Das desde el
Pruebas
inicio de la Pruebas virolgicas Interpretacin
serolgicas
enfermedad
Elisa
Dia 1-3 RT-PCR= Positivo Confirmado
IgM=Negativo
Elisa
Dia 4-8 RT-PCR= Positivo Confirmado
IgM=Positivo
Elisa Enviar a otro
IgM=Positivo laboratorio para
>Dia 8 mas RT-PCR=Negativo
en muestras confirmar por
pareadas Neutralizacin
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington D.C. OPS, 2011.

Generalmente se desarrolla la IgM especfica para CHIKV y anticuerpos neutralizantes hacia el final
de la primera semana de la enfermedad. Por lo tanto, para descartar definitivamente el diagnstico, se

26
deben obtener muestras de la fase convaleciente en pacientes cuyas muestras de la fase aguda
fueron negativas.

3. Vigilancia epidemiolgica.

3.1 Sistema de vigilancia.

La fiebre causada por CHIKV representa un nuevo problema de salud pblica en El Salvador, desde
que fue detectada casos probables en el territorio Salvadoreo a principios de junio 2014.
Enfermedad que por primera vez afecta al continente Americano y El Salvador, toda la poblacin es
susceptible, trasmitida por el mosquito Aedes aegypti, presente en todo el territorio nacional, pudiera
presentarse un gran nmero de casos con impacto en la calidad de vida de nuestra poblacin.

3.1.1 Generalidades.
El 15 de junio de 2014 se informa que existe evidencia que el pas est ante un brote de enfermedad
exantemtica febril PROBABLEMENTE asociada al CHIKV. Dicha enfermedad desconocida en El
Salvador. Segn la literatura, los sntomas de esta enfermedad son: fiebre alta de 38.5C, dura entre
cuatro y siete das, seguida de dolor intenso en las articulaciones, dolor de cabeza y en ocasiones
exantema (sarpullido que puede formar placas).

El LNR report que de seis muestras procesadas, cinco resultaron positivas a CHIKV por IgM
(medicin de la respuesta del sistema inmunolgico).

Adems en la investigacin epidemiolgica de campo realizada por personal del MINSAL, en el

cantn Zapote Abajo del municipio de Ayutuxtepeque, departamento de San Salvador, fueron
investigadas doscientas ochenta y cinco personas, de las cuales ciento ochenta y una reportaron
haber padecido los sntomas de la misma enfermedad (tasa de ataque: 64%).

Se reportan un mil ciento diecinueve casos acumulados con sintomatologa de fiebre, artralgias (dolor
de articulaciones) osteomialgias (dolor de huesos y msculos) y exantema (ronchas que forman
placa) en el rea de investigacin y comunidades aledaas correspondientes a los municipios de
Ayutuxtepeque, Mejicanos, San Salvador y San Vicente.

27
3.1.2 Fase de la Vigilancia.

Vigilancia en la Fase Aguda de la Enfermedad.

La vigilancia sanitaria establece las disposiciones tcnicas para obtener informacin til para la toma
de decisiones y la realizacin oportuna de intervenciones con el fin de prevenir la propagacin de la
enfermedad, proteger contra esa propagacin, controlar y dar una respuesta proporcionada y
restringida a los riesgos para la salud pblica en todos los niveles de atencin. Para efecto de
vigilancia epidemiolgica solo se reportaran los casos en fase aguda detectados a travs de la
bsqueda pasiva o activa de esta enfermedad.

A partir de la semana 25 del 2014 el sistema oficial para reporte de casos de CHIKV es el Sistema
nico de Informacin en Salud, en adelante SUIS, en el mdulo del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica de EL Salvador, en adelante VIGEPES y las acciones de control vectorial en el
Sistema de Vectores.

3.1.3 Definicin de Caso

Caso sospechoso de Chikungunya agudo: Proceso febril de inicio sbito y artralgias,
acompaado de exantema pruriginoso o cefalea intensa; que adems tiene el
antecedente de haber visitado, en las ltimas dos semanas, departamentos en los que
se encuentra circulando el virus, tener casos similares en la familia o en su comunidad,
en el mismo periodo de tiempo.

3.1.4 Deteccin, notificacin e informe de casos.

El personal mdico del sector pblico o privado que detecte un caso sospechoso de CHIKV debe
informar inmediatamente a travs del Formulario para la Notificacin individual de enfermedades
objeto de Vigilancia Sanitaria (VIGEPES-01).

El mdico(a) tratante que detecte el caso debe anotar en el expediente clnico todos los hallazgos
encontrados en el paciente, el manejo indicado entre otros.

28
En los establecimientos de Salud del MINSAL- FOSALUD que utilizan el Registro Diario de Consultas
Ambulatorio y Atenciones Preventivas, los(as) mdicos(as) que detecten casos sospechosos de
CHIKV, deben especificar el tipo de consulta (primera vez o subsecuente), marcar la opcin sospecha
y en el diagnstico principal anotar fiebre por el CHIKV.

Los casos sospechosos de CHIKV deben ingresarse por el personal de estadstica en el SUIS, en el
mdulo de VIGEPES, en las primeras veinticuatro horas de haberse informado el caso.

La notificacin del Nivel Local que no dispone de internet debe hacerla por cualquier medio al centro
de acopio definido por el SIBASI, ste tomar los datos y los ingresar inmediatamente al SUIS en el
mdulo de VIGEPES.

El establecimiento de salud al reportarse un caso debe realizar la visita domiciliar donde vive el (la)
paciente sospechoso de CHIKV para identificar ms casos, de encontrar casos nuevos deben de
llenarle formulario VIGEPES-01 a cada caso agudo detectado.

Todo caso reportado por instituciones del SNS, debe ser corroborado por el Nivel Local y realizar las
acciones respectivas.

Para efecto de vigilancia no se tomar muestra a todos casos sospechoso CHIKV notificado y
manejados ambulatoriamente. Se tomarn muestras para confirmacin en los conglomerados de
casos por cada SIBASI.

Con el fin de documentar la presencia del CHIKV en los SIBASI, para esta primera fase, las muestras
de casos sospechosos sern seleccionadas y recolectadas por el(la) epidemilogo(a) del SIBASI.

Una vez se confirme la presencia del virus en el SIBASI se debe dejar de tomar muestras en los
conglomerados que se presente y se dejara el tamizaje para casos especiales.

Algunas consideraciones que el(la) epidemilogo(a) debe tomar en cuenta para la seleccin de
pacientes a tamizar son:

29
 Pacientes con dolor articular abrupto sin otra explicacin, neonatos con bulas en piel.
Se recolectarn 5 mililitros de sangre completa, para la muestra se deber asegurar que
llevan todos los datos completos del paciente en el VIGEPES-02, especificando que es
sospecha diagnostica de CHIKV.
Las muestras seleccionadas no deben ser necesariamente en la misma familia, pero s de la
misma comunidad.
A todo paciente que se le colecte muestra debe tener expediente en el establecimiento de
salud.
La toma de muestra se har entre del octavo y dcimo cuarto da del inicio de sntomas.

A los pacientes que en su atencin requirieron UCI o que fallecen con cuadro clnico compatible con
CHIKV, se le debe tomar muestra (hemtica o de tejidos) independiente del tiempo de evolucin del
cuadro clnico.

Los casos de muertes por sospecha de CHIKV sean auditados por el Comit Nacional de Auditoria
mdica sobre mortalidad de origen infeccioso con potencial epidmico.

Las acciones anti vectoriales para el control del CHIKV deben ser anotadas en el AEDES 2 y 4, y
digitadas en el Sistema de Vectores especificando que son acciones contra CHIKV.

Para conocer la situacin epidemiolgica de su rea y otras de inters, el Nivel Local debe verificar
diariamente el VIGEPES, para ver si han ingresado casos objeto de vigilancia por otros
establecimientos de salud y que residan en su rea de responsabilidad.

Corresponde al personal de estadstica y epidemilogo de SIBASI y Regin de Salud, realizar

semanalmente el control de calidad de la informacin as como la correccin de la misma de manera
oportuna.

3.1.5 Fase sub aguda y crnica

De los casos notificados como sospechosos se les debe realizar seguimiento a los sesenta, noventa y
ciento ochenta das de haber presentado su fase aguda.

30
No se realizar el seguimiento al 100% de casos notificados en la fase aguda, sino que se
establecern en cada SIBASI investigaciones operativas puntuales, cuyo protocolo estar siendo
elaborado y coordinado por la Comisin de Investigacin del MINSAL.

El mdico(a) tratante que atienda pacientes con manifestaciones sub agudas o crnicas por CHIKV
debe anotar en el Registro Diario de Consulta Ambulatoria en el diagnstico principal, la afeccin que
est tratando al momento de la consulta, y como segundo diagnstico (otras afecciones) fiebre por el
CHIKV, especificando como tipo de consulta subsecuente.

En los diferentes niveles se deben activar las salas situacionales, la frecuencia de reuniones de los
equipos tcnicos y el anlisis de tendencias e inclusin de informes se har segn la problemtica
registrada en cada nivel.

3.2 Reglamento Sanitario Internacional y medidas en fronteras.

Se debe fortalecer la vigilancia y acciones de control vectorial en las fronteras.

Los casos sospechosos de CHIKV detectados en territorio nacional deben notificarse a travs del
VIGEPES -01, para que a travs del Centro Nacional de Enlace de pas se informe al pas donde
reside el paciente.

El personal designado en las Oficinas Sanitarias Internacionales debe aplicar los procedimientos
establecidos en su plan de respuesta, desde la identificacin, evaluacin del viajero, traslado si fuere
necesario a otro establecimiento y la notificacin.

Se debe ejecutar el plan de control de vectores en las instalaciones de la frontera y cuatrocientos

metros alrededor.

No se debe realizar medidas adicionales como cierre de fronteras, implementar cuarentena o

cordones sanitarios, restricciones al equipaje, carga, contenedores, mercancas mas all de las
prcticas establecidas.

31
Se debe coordinar con la Organizacin Internacional Regional de Sanidad Agropecuaria (OIRSA) para
fortalecer con la fumigacin de vehculos que transiten por las fronteras.

4. Vigilancia entomolgica y control de vectores

4.1 Vigilancia entomolgica.
El(la) director(a) del establecimiento de salud del Primer Nivel de Atencin debe garantizar mantener
actualizada la vigilancia entomolgica de su rea de responsabilidad de forma semanal, delegando la
responsabilidad al jefe(a) de Salud Ambiental de su establecimiento, considerando los siguientes
aspectos:

Los instrumentos para la recoleccin de informacin entomolgica en Aedes 1 y 2.

Para el anlisis de la informacin entomolgica se utilizarn los parmetros de riesgo siguientes:

Tabla 7. Riesgos y parmetros entomolgicos.
Riesgo Parmetros entomolgicos
Vivienda Depsito Breteau
Bajo Menor o igual a 4.0% Menor o igual a 3.0% Menor o igual al 5.0%
Alto Mayor a 4.0% Mayor a 3.0% Mayor al 5.0%
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington D.C. OPS, 2011.

El ndice de infestacin de vivienda en controles de foco, acciones de brote o epidemia, debe ser
0.0%

4.2 Control del vector transmisor.

De conformidad a los resultados de los anlisis de las encuestas entomolgicas, los(as) directores(as)
de los establecimientos del Primer Nivel de Atencin, para la prevencin y el control del vector
transmisor del CHIKV, debe garantizar a travs de Salud Ambiental de su establecimiento,
implementar acciones utilizando los mtodos de control siguiente:

32
a. Mtodo de control fsico: utilizados en forma continua y permanente para la realizacin de las
actividades de eliminacin, reduccin o modificacin de los criaderos del vector transmisor,
ejecutndose los siguientes: lavar, voltear, destruir, enterrar, cubrir, uso de piqueta o perforado y
tratamiento o eliminacin de los depsitos naturales (rellenar huecos en los rboles, rocas y
eliminar el agua de las axilas de las plantas), proteger bajo techo, colocar mallas en puertas y/o
ventanas y el uso de mosquiteros.
b. Mtodo de control biolgico: Implementados para el control del vector, utilizando especies
animales, tales como: alevines u otros que se alimenten del vector transmisor. Estos deben ser
utilizados previo anlisis tcnico de factibilidad en las reas donde se aplicar.
c. Mtodo de control qumico: Implementado para controlar el vector en sus dos estadios larvario y
adulto, de la siguiente manera:
1) Aplicacin de larvicida granulado Temephos al 1.0%: debe considerarse la aplicacin en todos
los depsitos tiles, inservibles o naturales, utilizando la bolsa matalarva (veinte gramos en
una bolsa plstica) o a granel, segn sea el depsito a tratar.
2) Aplicacin de aerosoles: debe llevarse a cabo a cualquier hora del da, en situaciones de alto
riesgo, controles de foco, brotes o epidemia.
3) Aplicacin de aerosoles con equipos pesados Ultra Bajo Volumen (ULV) o equipo pesado
trmico: deben ser utilizados cuando los ndices de infestacin larvaria en vivienda, sean de
alto riesgo (mayor al 4.0%), en horarios de 4:00 am a 8:00 am y de 4:00 pm a 9:00 pm, el
vehculo que transporta el equipo debe desplazarse a una velocidad entre cinco a diez
kilmetros por hora.

4.3 Actividades de control del vector en situaciones endmicas.

Los(as) directores(as) de los diferentes niveles de atencin, deben garantizar que la dependencia de
Salud Ambiental de su establecimiento, elabore y ejecute el plan anual operativo de prevencin y
control en su rea de responsabilidad, vinculado con el ejecutado para la prevencin del dengue,
dicho plan debe considerarse lo siguiente:
a. Activacin de plan operativo de sostenimiento de acciones de control del dengue.
b. Establecer el cronograma de capacitaciones sobre la enfermedad.

33
 c. Planificacin y ejecucin de campaas de recoleccin y eliminacin de objetos inservibles, las
cuales deben de realizarse al inicio y al final del ao o cuando se le considere pertinente,
considerando el riesgo.
d. Fortalecer la coordinacin con las diferentes instituciones que conforman las Comisiones de
Proteccin Civil.
e. Priorizacin de reas para la ejecucin de acciones, estableciendo cronograma.
f. Alertar las Oficinas aduanales para la vigilancia de la enfermedad.

4.4 Del control de foco.

Ante la deteccin o notificacin de un sospechoso de CHIK, los(as) directores(as) de los diferentes
niveles de atencin deben garantizar en su rea de responsabilidad, la ejecucin a travs de Salud
Ambiental, de tres acciones de control de foco en las viviendas u otras edificaciones ubicadas en un
radio de cien metros a partir de la vivienda donde se ubica el caso.

4.4.1 Primer control de foco.

El primer control de foco debe realizarse en las primeras veinticuatro horas de detectado o
notificacin, las siguientes deben realizarse con un intervalo de tres das cada uno.
En la primera intervencin de control de foco se debe realizar lo siguiente:
Fumigacin intra y peridomiciliar
Tratamiento de criaderos
Eliminacin de depsitos inservibles
Bsqueda de febriles
Promocin de la salud
Estudio epidemiolgico del caso.
Control de calidad de las acciones veinticuatro horas posteriores a la primeras acciones,
El ndice de infestacin de vivienda pos acciones debe de ser cero por ciento.

4.4.2 Controles de foco subsecuentes.

En las siguientes actividades de control de foco, deben realizarse las actividades siguientes:
Fumigacin

34
 Bsqueda activa de casos sospechosos,
Eliminacin de depsitos,
Promocin de la salud y recuperacin de viviendas que no se inspeccionaron en la primera
visita.

4.4.3 Actividades de control del vector en situaciones de brote.

Ante el aparecimiento de dos o ms casos sospechosos de CHIK en un periodo de una semana en un
rea determinada, debe considerarse como un brote, para lo cual el(la) director(a) del establecimiento
de salud del primer nivel de atencin, debe de realizar lo siguiente:
Delimitar el rea.
Priorizar acciones
Ejecutar plan operativo de acciones integrales
Alertar de forma inmediata a las instituciones de su Red y al SIBASI respectivo.
Mantener actualizado el mapa de riesgo

4.4.4 Actividades en Situaciones de epidemia.

Ante la presencia de una epidemia decretada por el incremento de casos de CHIK, todos los niveles
de atencin deben activar su plan de contingencia, considerando las actividades ejecutadas en
situaciones de brote, estableciendo adems un centro de operaciones, donde se debe de implementar
la sala situacional.
Los instrumentos de recoleccin de la informacin de las acciones son los Aedes 3 y 4.

5. Comunicacin y promocin de la salud.

La preparacin a una respuesta de cuadros mrbidos de CHIKV requiere que la poblacin en general
conozca sobre la enfermedad: signos y sntomas, formas de transmisin y medidas de prevencin y
control. Lo anterior demanda la elaboracin de materiales educativos en sus diferentes modalidades:
impresos, publicitarios, de audio y video. De igual manera el aprovechamiento de espacios gratuitos
a voceros seleccionados a travs de los medios masivos de comunicacin: radio, televisin y medios
impresos.

35
El nfasis para la prevencin y control de la enfermedad est en funcin de la lucha vectorial,
especficamente el Aedes aegypti. Acciones en la lucha contra el dengue anan o suman en la
prevencin y control del CHIKV. Estos esfuerzos requieren que el personal de las Unidades
Comunitarias de Salud Familiar, en adelante UCSF, debe promover la organizacin comunitaria y la
participacin activa, consciente y voluntaria de la poblacin, debiendo realizarse con mayor intensidad
en aquellas que cuenten con Ecos Familiares. La prevencin de epidemias, requiere la coordinacin
de esfuerzos intra e intersectoriales, para aumentar la concientizacin sobre la eliminacin del Aedes
aegypti, por lo que el personal del SNS en coordinacin con otros sectores y en colaboracin estrecha
con la ciudadana debe:
1. Organizar a la comunidad para impulsar el abordaje participativo en la prevencin del zancudo
de ambas enfermedades, en sus fases seca, acutica y voladora.
2. Identificar los objetos tiles y no tiles, como medio de proliferacin de larvas de zancudo que
causan el dengue y CHIKV.
3. Evitar el lanzamiento y acumulo de objetos inservibles en viviendas, predios baldos,
quebradas, calles, entre otros.
4. Realizar intervenciones educativas con la comunidad, instituciones gubernamentales y no
gubernamentales, orientadas a disminuir el acumulo de objetos inservibles y la proliferacin de
criaderos de zancudos.
5. Coordinar con los diferentes medios masivos de comunicacin para la generacin de espacios
informativos y de educacin enmarcados en la prevencin del dengue y CHIKV.
6. Utilizar las diferentes alternativas para la eliminacin de criaderos de zancudos como peces,
tapado hermtico, uso de leja para el lavado de pilas, entre otras.
7. Realizar demostraciones educativas de cmo llevar a cabo las acciones para eliminar los
criaderos de zancudos.
8. Recolectar las llantas no tiles, para evitar que sean un medio de proliferacin de larvas de
zancudos que causan el dengue y el CHIKV.
9. Brindar capacitaciones permanentes a personas que venden y reparan llantas, para que
conozcan el manejo y disposicin adecuada, de las que ya se utilizan para los fines que
fueron fabricadas.
10. Dar a conocer los beneficios del almacenamiento y uso adecuado del agua.

36
 11. Promover hbitos y prcticas adecuadas para el almacenamiento, con la finalidad de evitar
criaderos de zancudos.
12. Dotar a las diferentes instituciones de material educativo, para que se promueva la
elaboracin de murales informativos y educativos.
13. Gestionar espacios en los diferentes medios de comunicacin social, para divulgar mensajes
educativos con la finalidad de evitar la proliferacin del vector.
14. Implementar la estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin, en adelante IEC, sobre
dengue.

Para el desarrollo de acciones de prevencin y promocin se debe implementar la estrategia de IEC

en el abordaje del dengue/CHIK y reportar dichas acciones desde el Nivel Local a cada Regin de
Salud para remitirlas a la Unidad de Promocin de Salud del Nivel Superior, por los canales
institucionales correspondientes.

Antes y durante las epidemias de dengue/CHIK, el personal de salud debe coordinar con instituciones
formadoras de recursos, estudiantes de enfermera, medicina y otras disciplinas de salud, junto con
lderes de las comunidades y representantes del Foro Nacional de Salud para visitar las casas, con la
finalidad de realizar educacin sanitaria, deteccin y seguimiento de casos de dengue. Esto ha
demostrado ser factible, econmico y efectivo, por lo que debe coordinarse con las UCSF, Ecos
Familiares y Ecos Especializados. Es conveniente disponer de informacin impresa y sobre la
enfermedad del dengue/CHIK y los signos de alarma para su distribucin a los miembros de la
comunidad. A nivel institucional puede hacerse uso de radios de circuitos cerrados y de medios
audiovisuales con las que cuentan las instituciones, para lo cual debe contarse con cuas y videos
distribuidos estratgicamente. Los proveedores de atencin mdica (pblicos, privados, ongs y
otros) deben incluir en su trabajo diario planes de educacin sanitaria dirigidas a la prevencin del
dengue y CHIK en los diferentes escenarios: familiar, laboral, escolar y comunitario.

37
 V. DISPOSICIONES FINALES.

a. Sanciones por el incumplimiento.

Es responsabilidad del personal del MINSAL, dar cumplimiento a los presentes
Lineamientos tcnicos, caso contrario se aplicarn las sanciones establecidas en la
legislacin administrativa respectiva.

b. De lo no previsto.
Todo lo que no est previsto en los presentes Lineamientos tcnicos, se debe resolver a
peticin de parte, por medio de escrito dirigido a la Titular de esta Cartera de Estado,
fundamentando la razn de lo no previsto, tcnica y jurdicamente.

VI. ABREVIATURAS Y SIGLAS.

CAREC: Centro de Epidemiologa del Caribe

CC OMS: Centro Colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud

CDC: Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos

CHIK: Fiebre Chikungunya

CHIKV: Virus Chikungunya

CIC: Centro de Informacin Conjunta

Ecos Especializados: Equipos Comunitarios de Salud Familiar Especializados

Ecos Familiar: Equipos Comunitarios de Salud Familiar

MINSAL: Ministerio de Salud

OMS: Organizacin Mundial de la Salud

OPS: Organizacin Panamericana de la Salud

RELDA: Red de Laboratorios de Dengue de las Amricas
RIISS: Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud
RSI: Reglamento Sanitario Internacional
SNS: Sistema Nacional de Salud
UCSF: Unidad Comunitaria de Salud Familiar

38
 VII. ANEXOS.

Forman parte de los presentes Lineamientos tcnicos, los siguientes anexos:

Anexo 1: Perodo de incubacin extrnseca e intrnseca del virus chinkungunya.
Anexo 2: Viremia y respuesta inmune despus de la infeccin por chikungunya.
Anexo 3: Formulario para solicitud de examen por enfermedad objeto de vigilancia.
Anexo 4: Formulario para investigacin y cierre de enfermedades objeto de
vigilancia sanitaria.

VIII. VIGENCIA.

Los presentes Lineamientos Tcnicos entran en vigencia a partir de la fecha de la firma

de los mismos, por parte de la Titular de esta Cartera de Estado.

San Salvador, a los 19 das del mes de junio de 2014.

DIOS, UNION, LIBERTAD.

Dra. Elvia Violeta Menjvar

MINISTRA DE SALUD

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 BIBLIOGRAFA

1. Ministerio de Salud Pblica, Repblica Dominicana, Gua de Manejo Clnico para la

infeccin por el virus chikungunya (CHIKV) Mayo 2014.

2. Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual

introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington D.C. OPS, 2011.

40
ANEXOS

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 Anexo 1
Perodos de incubacin extrnseco e intrnseco del virus chikungunya.

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington D.C. OPS, 2011.

42
 Anexo 2
Viremia y respuesta inmune despus de la infeccin por chikungunya.

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington D.C. OPS, 2011.

43
 Anexo 3
Formulario para solicitud de examen por enfermedad objeto de vigilancia
sanitaria
(VIGEPES 02)

Fuente: Ministerio de Salud (MINSAL), El Salvador. 2014.

44
Anexo 4

45
46