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BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 135-140

Protocolos de Neonatologa

Insuficiencia renal aguda del neonato

G. SOLS SNCHEZ, C. MENNDEZ ARIAS

Servicio de Pediatra. Hospital de Cabuees. Gijn

INTRODUCCIN y el clculo posterior del filtrado glomerular (FG) median-

El rin madura su funcin de forma progresiva desde
la vida fetal hasta llegar al adulto. El feto inicia la produc-
cin de orina en las primeras semanas de edad gestacional
y al nacimiento, el rin est perfectamente capacitado para
realizar su actividad fisiolgica, pero presenta grandes limi-
taciones funcionales en situaciones de estrs.
Las principales diferencias del rin neonatal con el del
sujeto adulto radican en:
1. El flujo renal neonatal es menor (15% frente a 25%) por
un aumento de las resistencias vasculares renales y por
una presin arterial sistmica media baja.
2. La tasa de filtracin glomerular neonatal es menor, tanto
por el bajo flujo renal como por la menor superficie de
filtrado.
3. Los mecanismos tubulares de concentracin urinaria son
menos eficaces en el neonato.
4. El tamponamiento cido-base renal neonatal es lento y
limitado.
te la frmula de Schwartz:
Longitud (cm) x Constante K
FG (ml/min/1,73 m2) =
Creatinina en sangre
Al nacimiento, la creatinina plasmtica refleja el valor
materno y es proporcionalmente elevada para el tamao y
masa muscular del neonato. Esta cifra desciende progresi-
vamente hasta valores estables al cabo de dos o tres sema-
nas de vida. En el prematuro, inicialmente, puede existir un
aumento transitorio debido a una posible reabsorcin tubu-
lar de creatinina.
Para el clculo del FG por Schwartz se utilizan las cons-
tantes de 0,33 en neonatos de bajo peso y 0,45 en neonatos
a trmino. El FG del neonato a los 3 das de vida es para el
nio a trmino de 15-20 ml/min/1,73 m2 y para el pretr-
mino de 10-15 ml/min/1,73 m2.
La excrecin fraccional de sodio (Naorina x Creatinina-
plasma x 100/Naplasma x Creatininaorina) (EFNa) al nacimiento

Adems, el recin nacido presenta en su composicin
un mayor porcentaje de agua total y de agua extracelular,
lo que supone una dificultad extra en la funcionalidad renal.
VALORES NORMALES DE LA FUNCIN RENAL
NEONATAL
En la prctica clnica diaria la funcin renal se calcula
mediante la determinacin repetida de creatinina en sangre
es elevada pudiendo llegar hasta el 5% y se normaliza en
los primeros das de vida en el neonato a trmino, y algo
ms lentamente en el pretrmino.
El 10-15% de los neonatos orinan en la sala de partos, el
50% lo hace en las primeras 8 horas de vida y ms del 90%
dentro de las primeras 24 horas de vida. La orina del neo-
nato es muy diluida en las primeras semanas de vida. Este
defecto en la concentracin urinaria tiene poca importancia

Correspondencia: Dr. Gonzalo Sols Snchez. Servicio de Pediatra. Hospital de Cabuees. C/Cabuees s/n. Gijn.
Correo electrnico: gsolis@telefonica.net
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
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Insuficiencia renal aguda del neonato
TABLA I. VALORES NORMALES DE LA FUNCIN RENAL EN EL NEONATO (MODIFICADO DE DRUKKER Y GUIGNARD(5)).
Prematuro
Diuresis (cc/kg/da)
Osmolaridad urinaria mxima (mOsm/kg H2O)
Filtrado glomerular (cc/min/1,73 m2)
en neonatos sanos pero es determinante para neonatos enfer-
mos y, sobre todo, prematuros. As, la osmolaridad urina-
ria mxima a los 3 das de vida es de 400-500 mOsm/kg
de H2O para el pretrmino y de 600-800 mOsm/kg de H2O
para el neonato a trmino.
Otros datos interesantes son la posible proteinuria y leu-
cocituria leves, as como el alto contenido en cido rico que
puede colorar la orina. En algunas ocasiones tambin se
puede encontrar una ligera glucosuria transitoria debida al
bajo umbral a la glucosa del rin inmaduro.
En la Tabla I se pueden leer los valores normales de la
funcin renal en el neonato.
DEFINICIN DE FRACASO RENAL AGUDO
EN EL NEONATO
Siguiendo a Gordillo, podemos definir la insuficiencia
renal aguda neonatal (IRA-N) como la reduccin brusca y
potencialmente reversible de la capacidad renal para regu-
lar el volumen y la composicin de la orina en relacin con
las necesidades del organismo neonatal.
En trminos analticos se acepta que una creatinina en
sangre mayor de 1,5 mg/dl (132,5 micromol/L) o un incre-
mento diario mayor de 0,2-0,3 mg/dl desde los 2 das de vida
es indicativo de IRA-N (en los dos primeros das de vida es
necesario tener en cuenta la cifra materna de creatinina). Algu-
nos autores, sin embargo, slo hablan de IRA-N cuando la
cifra de creatinina es superior a 2 desviaciones estndar el
valor medio para cada edad gestacional y edad postanatal.
En cuanto a la diuresis horaria, hablaremos de oligu-
ria a flujos urinarios inferiores a 1 ml/kg/hora en el neo-
nato a trmino y en el pretrmino de ms de 48 horas de
vida, mientras que en el pretrmino menor de 48 horas el
lmite es 0,5 ml/kg/hora. Algunos grandes prematuros sin
IRA-N pueden presentar fases de oliguria que se resuel-
ven espontneamente en los primeros das de vida. Por
136 VOL. 46 SUPL. 1, 2006
A trmino
3 das 3 das 2 semanas 8 semanas 1 ao
15-75 20-75 25-120 80-130 40-100
400-500 600-800 800-900 1.000-1.200 1.200-1.400
10-15 15-20 35-45 75-80 90-110
supuesto, la ausencia de oliguria no es equivalente a buena
funcin renal.
Aunque no existen muchos datos sobre la incidencia
real de la IRA-N, se calcula que el 0,4% de los neonatos
vivos, el 3% de los neonatos ingresados en una unidad
neonatal y el 8-24% de los neonatos ingresados en unida-
des de cuidados intensivos neonatales presentan criterios
de IRA-N.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Etiopatolgicamente la IRA-N se clasifica en prerrenal,
renal y postrenal.
La IRA-N prerrenal responde a una baja perfusin renal,
ya sea de origen sistmico (retraso crecimiento intrau-
terino grave, transfusin feto-fetal, shock sptico, deshi-
dratacin, insuficiencia cardaca,) o de origen vascu-
lar renal (indometacina, tolazolina, asfixia perinatal,).
Las causas prerrenales son los desencadenantes ms fre-
cuentes en la produccin de IRA-N (85%), y dentro de
ellas destaca por su importancia la asfixia perinatal.
La IRA-N renal o intrnseca (10%) puede ser secundaria a
malformaciones congnitas, a necrosis cortical o medular,
a trombosis arteria o vena renal, a CID, a algunas infec-
ciones, o a mioglobinurias o hemoglobinurias masivas.
Por ltimo, la IRA-N postrenal u obstructiva (5%) suele
ser secundaria a alteraciones obstructivas congnitas
(vlvulas de uretrales, vejigas neurgenas,) o, ms
raramente, adquiridas (candidiasis).
En la Tabla II se puede leer una clasificacin etiolgica
completa de la IRA-N.
ACTITUD DIAGNSTICA
Tras diagnosticar una IRA-N por una elevacin de la
cifra de creatinina plasmtica, con o sin oliguria, debemos
realizar distintos estudios encaminados a conocer su origen,
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G. SOLS SNCHEZ, C. MENNDEZ ARIAS

TABLA II. CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL rial, saturacin de oxgeno), deteccin de malforma-
AGUDA NEONATAL (MODIFICADO DE GOUYON Y
GUIGNARD(7))
ciones externas, palpacin abdominal detallada y bs-
queda de edemas. Sin embargo, en muchas ocasiones no
Por dao vascular prenatal
existen datos clnicos de inters.
Tratamiento materno con AINEs * o con IECAs ** La orina, cuantificando su cantidad horaria por peso, su
Transfusin feto-fetal sedimento, su pH, su densidad, la proteinuria y gluco-
Muerte de un gemelo intratero suria, su osmolaridad y la determinacin de iones y cre-
CIR grave con oligoamnios
atinina.
Por enfermedad renal primaria La analtica de sangre, incluyendo hemograma, bioqu-
mica bsica con creatinina e iones, equilibrio cido-base,
Uropatas obstructivas congnitas
osmolaridad y otras determinaciones segn cada caso.
Enfermedad renal poliqustica
La administracin de dos tandas de 10-20 ml/kg de suero
Displasia multiqustica
Agenesia renal salino en nios sin sobrecarga hdrica puede servir para
diagnosticar una IRA-N prerrenal.
Por enfermedad postnatal adquirida La EFNa tiene un valor limitado para distinguir IRA-
Asfixia perinatal N prerrenal de renal debido a que los valores lmites (2,5-
Shock 3%) se solapan segn la edad gestacional y cronolgi-
Distrs respiratorio ca del nio.
Deshidratacin Por ltimo, las pruebas de imagen, con radiografas de
Hemorragia perinatal
trax y abdomen, as como la ecografa abdominal con
Enterocolitis necrotizante
Fallo cardaco
o sin Doppler, y las gammagrafas renales pueden ayu-
Coagulacin intravascular diseminada dar a un diagnstico definitivo.
Trombosis arteria o vena renal
Infeccin TRATAMIENTO
Toxicidad renal por frmacos: El tratamiento etiolgico precoz es clave en la evolucin
- AINEs *, IECAs **
de la IRA-N. La hipovolemia, hipotensin e hipoxemia
- Contrastes intravenosos
- Aminoglucsidos, vancomicina, anfotericina B, deben ser corregidos rpidamente. Los fracasos prerrena-
les suelen responder al aumento de la perfusin renal y los
* AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos.** IECAs: Inhibidores del fracasos postrenales suelen requerir desobstruccin qui-
enzima convertidor de la angiotensina. rrgica. Los fracasos intrnsecos establecidos pueden reque-
rir dilisis.
Podemos resumir en un declogo las siguientes medi-
ya que el tratamiento de la causa es la pieza angular en el das terapeuticas:
tratamiento de la IRAN. 1. Prueba de sobrecarga hdrica: en caso de sospecha de
La historia clnica, la exploracin fsica y las determina- IRA-N prerrenal conviene probar la respuesta a la admi-
ciones de estudios complementarios (analtica sangunea, nistracin de lquidos. La respuesta aparece en pocas
urinaria y pruebas de imagen) sern fundamentales: horas. Si tras dos cargas no se obtiene respuesta, puede
La historia clnica a travs de una detallada revisin del probarse con furosemida. El fracaso de ambas medi-
embarazo (ecografas, infecciones, frmacos mater- das har sospechar la posibilidad de IRA-N renal ya esta-
nos,), parto y perodo neonatal previo (depresin peri- blecida.
natal, infecciones, dificultad respiratoria, tratamientos 2. Manejo de lquidos: el manejo de la IRA-N establecida
instaurados,). se basa en un manejo escrupuloso de lquidos e iones,
La exploracin fsica, incluyendo monitorizacin de cons- realizando balances cada 8 horas, con entradas y salidas,
tantes (frecuencias cardacas y respiratorias, tensin arte- prdidas insensibles y posibles volmenes extras de lava-

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Insuficiencia renal aguda del neonato
dos de sondas, administracin de frmacos, transfu-
siones,El peso del nio es la mejor gua de tratamien-
to y debe realizarse cada 12 horas. Las prdidas insen-
sibles varan segn la edad gestacional y segn la situa-
cin del nio (incubadoras, fototerapia,).
3. Sodio y potasio: la hiponatremia puede aparecer por dilu-
cin, por lo que la restriccin hdrica puede ser suficien-
te. Las hiponatremias importantes, por debajo de 120
mEq/L, y sintomticas pueden precisar administrar sodio
rapidamente. En caso de hiperpotasemias se valorar el
uso de gluconato clcico, bicarbonato, glucosa e insulina,
o perfusin i.v. con salbutamol. La hiperpotasemia leve
(6-6.5 mmol/L) con ECG normal puede tratarse con res-
triccin de aporte de potasio y con correccin de la aci-
dosis. La hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mmol/L) con
ondas T picudas en el ECG puede precisar el uso de glu-
conato clcico, de glucosa e insulina o de salbutamol intra-
venos. La hiperpotasemia grave (mayor de 7,5 mmol/L
o cambios importantes en el ECG) necesita dilisis.
4. Calcio, magnesio y fsforo: se valorar la necesidad de
administrar calcio y/o magnesio, y de controlar la hiper-
fosfatemia. Para la hipocalcemia sintomtica se utiliza-
r gluconato clcico en bolo intravenoso con monito-
rizacin cardaca. La hiperfosfatemia puede precisar la
suspensin del aporte de fsforo y el uso de calcio oral
para reducir su absorcin intestinal. No debe utilizarse
el hidrxido de aluminio por su neurotoxicidad.
5. Protenas: se valorar la necesidad de administrar alb-
mina al 20% o plasma.
6. Equilibrio cido-base: la acidosis metablica puede pre-
cisar correccin con bicarbonato si la concentracin san-
gunea de este es menor de 12 mEq/L o si el pH san-
guneo baja por debajo de 7,20.
7. Drogas vasoactivas: la dopamina precoz en perfusin
continua puede mejorar la perfusin renal, pero no dis-
minuye la necesidad de dilisis ni mejora el pronsti-
co final.
8. Dilisis: la hiperkaliemia, acidosis, sobrecarga de volu-
men y oliguria importantes pueden indicar el inicio de
la dilisis. La decisin sobre el tipo de dilisis (perito-
neal, ultrafiltracin o hemofiltracin veno-venosa) viene
marcada por la experiencia del centro y el tipo de neo-
nato. Tcnicamente se puede realizar hasta en neonatos
menores de un kilogramo de peso.
138 VOL. 46 SUPL. 1, 2006
TABLA III. DOSIS DE LAS DIFERENTES DROGAS UTILIZADAS EN EL
FRACASO RENAL AGUDO NEONATAL
Sobrecarga hdrica
1. Suero salino fisiolgico 10-20 cc/kg i.v. (se puede repetir la
dosis)
2. Furosemida 1-2 mg/kg i.v.
Hiponatremia
1. Restriccin hdrica
2. Administracin de Na
Na (mmol) = [Na deseado Na actual (mmol/L)] x 0,8 x
peso (kg)
Hiperpotasemia
1. Restriccin de su administracin
2. Gluconato clcico: al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con
monitorizacin cardaca
3. Bicarbonato sdico 1 mEq/kg
4. Glucosa e insulina: 0,5 g/kg de glucosa con 0,2 UI de
insulina regular por gramo de glucosa a pasar en 2 horas
5. Salbutamol intravenoso: 4 g/kg en 20 minutos
6. Dilisis
Hipocalcemia
Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con
monitorizacin cardaca
Acidosis
Bicarbonato (mEq) = [16 Bicarbonato actual (mEq)] x 0,4 x
Peso (kg) o empricamente a 1-2 mEq/kg
Hipotensin
Dopamina 1-3 mcg/kg/min
9. Cuestiones ticas: la valoracin tica de cada caso puede
ser decisiva en el tipo de tratamiento.
10. Prevencin: el pronstico, en la mayora de las ocasio-
nes, depende de la enfermedad subyacente, siendo la
prevencin el mejor tratamiento posible.
En la Tabla III pueden leerse las dosis de las diferentes
drogas y en la Figura 1 un esquema de manejo.
PRONSTICO
La supervivencia es buena en la IRA-N no oligrica,
mientras que la mortalidad vara del 25 al 75% en la oligo-
anrica.
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G. SOLS SNCHEZ, C. MENNDEZ ARIAS

Insuficiencia renal aguda neonatal

Ecografa abdominal y sondaje vesical

Sobrecarga hdrica

Respuesta No respuesta

Furosemida

Insuficiencia renal Insuficiencia renal

Respuesta No respuesta
aguda prerrenal aguda postrenal

Insuficiencia renal aguda intrnseca

Tratamiento
complicaciones:
Hiponatremia
Hiperpotasemia Tratamiento precoz Ajuste escrupuloso de
de la causa lquidos y balances
Acidosis
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Hipoproteinemia
Anemia

Figura 1. Esquema de manejo de la insuficiencia renal aguda en el neonato.

En cuanto a la morbilidad, el pronstico de la funcin BIBLIOGRAFA

renal es muy bueno en las IRA-N prerrenales y malo en
las intrnsecas y en las postrenales. Las consecuencias a largo
plazo son muy variables y pueden producir disminucin
del filtrado glomerular, hipertensin y/o alteracin en las
capacidades tubulares.
En resumen, podemos concluir que el pronstico de la
IRA-N va a depender en gran medida de su causa y del tra-
tamiento precoz y efectivo de la misma.
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BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN 139

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Insuficiencia renal aguda del neonato

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140 VOL. 46 SUPL. 1, 2006