ESTUDIO DEMOGRFICO Y SOCIOECONMICO

PLANILLA N ___________
FECHA:________________
I. UBICACIN GEOGRFICA DE LA COMUNIDAD
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA SECTOR NOMBRE DE LA COMUNIDAD DIRECCIN

II. DATOS PERSONALES DEL NOMBRES C.I. N FECHA DE NACIMIENTO SEXO

JEFE DEL GRUPO FAMILIAR APELLIDOS V E EDAD M F
TELF. CEL. TELF. OFIC. ESTADO CIVIL NIVEL DE INSTRUCCIN PROFESIN /OFICIO TRABAJA
Soltero(a) Casado(a) Sin Instruccin _____________________ ACTUALMENTE
TELF. HAB. E-MAIL Divorciado(a) Viudo(a) Bsica Bachiller Tcnico Medio Indique a que se dedica
SI NO
Concubino(a) Tcnico Superior Universitario
Post Grado
CLASIFICACIN DEL INGRESO FAMILIAR INGRESO MENSUAL Bs.
Diario Semanal Quincenal Mensual Por Trabajo Realizado
III. CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR N DE FAMILIAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA:
CDULA NIVEL DE INGRESO PROF. / OCUP
N APELLIDOS Y NOMBRES SEXO IDENTIDAD EDAD PARENTESCO INSTRUCCIN MENSUAL U OFICIO
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 IV. SITUACIN ECONOMICA
Donde Trabaja? Institucin Pblica Privada Comercial Realiza algn tipo de actividad comercial dentro de la Vivienda? SI
Por cuenta Propia Buhonera Otro:_____________________ NO
VENTAS DE: Dulces Helados Empandas Refrescos Cervezas
Malta Hielo Otro:
INGRESO FAMILIAR: Ninguno
Menos de 200.000 200.001 a 600.000
600.001 a 2.000.000 2.000.0001 y ms
V. SITUACIN DE VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA FORMA DE TENENCIA TERRENO PROPIO HABITACIONES DE VIVIENDA
Quinta Casa Apartamento Propia Alquilada Compartida
SI NO Sala Comedor Cocina
Racho Barraca Otro Invadida Traspasada Prestada
PERTENECE UD. A UNA Bao Cant.de
Habitacin o anexo Otros:___________________ (OCV) Habitaciones___
SI NO
TIPO DE PAREDES TIPO DE TECHO ENSERES DE LA VIVIENDA CONDICIONES DE
Frisadas Sin Frisar Tablas Platabanda Asbesto Nevera Cocina Gabinete SALUBRIDAD
Bahareque o adobe Zinc Tejas Madera Zinc Camas Aire Acondicionado DE LA VIVIENDA
Cartn Piedra Otro: Machihembrado Raso Ventilador Juego de Comedor Limpia Sucia
Otro: Muebles de Sala Utensilios de Medianamente Limpia
Cocina T.V. Otros: Medianamente Sucia Otros
PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI NO TIENE ANIMALES DOMSTICOS EN LA VIVIENDA SI NO
Moscas Hormigas Ratones Cucarachas Ciempis Otros Perro Gato Pjaros Gallinas Patos Cochinos
Otros
VI. SALUD
Existen en su ncleo familiar personas que Necesita usted de alguna ayuda especial Situacin de Exclusin
padezcan de: Cncer Diabetes SIDA para familiares enfermos en su hogar? Nios de la Calle. Cuntos? __________
Corazn Hepatitis Leucemia Epilepsia SI NO Cul (es):_____________________ Indigentes. Cuntos? ________________
Tuberculosis Hipertensin Asma Otros ________________________________________ Enfermos terminales. Cuntos? _______
Otros:__________________________________ Discapacitados Cuntos? __________
Tercera Edad Cuntos? _____________
Otros:_____________________________
VII. SERVICIOS
AGUAS BLANCAS AGUAS SERVIDAS GAS SISTEMA ELCTRICO RECOLECCIN DE BASURA
Acueducto Camin Cloacas Pozo sptico Bombona Electrificado Pblico Aseo Urbano
Pila pblica Del ro Letrinas Al aire libre Tubera Planta Elctrica Propia Container Bajante
Otros: Depositada en bolsas No posee No Tiene Camin Al aire libre
Tiene Medidor SI NO Otros:_________________ Tiene Medidor SI NO Quemada Otros
TELEFONA TRANSPORTE MECANISMOS DE INFORMACIN SERVICIOS COMUNALES
Domiciliaria Celular Propio Pblico Televisin Radio Prensa Mercado Abastos Bodega Farmacia
Prepago Centro de Bestias Privado (taxi) Internet Otros Plazas y Parques Preescolar Escuelas
conexin Otros Otros Medios Alternativos Comunitarios Liceos Centro de Salud Canchas
No posee Casa Comunal Iglesia Otros:
VIII. PARTICIPACIN COMUNITARIA
Existen Organizaciones Participa Usted en alguna de Participa algn miembro de Cules misiones se estn implementando en la
Comunitarias? ellas? la familia? comunidad?
SI NO SI NO SI NO Ribas Sucre Vuelvan Caras Identidad Barrio
Cules? Adentro Mercal Ezequiel Zamora Otras
_______________________ Cules? _____________________________________
_______________________ _____________________________________________
Cree Ud. que en la actualidad el Est de acuerdo, que segn la Tiene informacin sobre la Estara dispuesto(a) a apoyar
pueblo est interviniendo en las Constitucin, es ahora el Pueblo organizado propuesta de creacin de consejos y participar en la creacin de un
decisiones sobre cmo deben quien debe tener el protagonismo y el Poder comunales? SI NO Cmo consejo comunal en su
gastarse los recursos de su para decidir sobre como invertir el la obtuvo? comunidad? SI NO
comunidad? SI NO presupuesto en su comunidad? SI NO
De crearse un consejo comunal en su comunidad, en cual rea de trabajo le gustara participar? (Marque 3 opciones)
Contralora y Seguimiento Relaciones Pblicas y Medios Seguridad Ciudadana Infraestructura, Vivienda y Servicios Pblicos
Formacin y Conciencia Ideolgica Elaboracin de Proyectos de Desarrollo Comunitario(Endgeno) Alimentacin y Nutricin Educacin
Cultura y Tecnologa Salud, Deporte y Saneamiento Ambiental Ejecucin de Programas Sociales y las Misiones Otro
Cul? __________________________________________________________________________________________________________________
IX. SITUACIN DE LA COMUNIDAD
En orden de importancia: Cules cree Ud. que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su comunidad?___________________
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En orden de importancia Cules cree Ud. que son los principales problemas y debilidades de su comunidad? ___________________________________
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X. DATOS DEL ENCUESTADOR NOMBRE Y APELLIDO No. C.I. FIRMA