PRESENTACION DL PACIENTE (CASO CLINICO)

Paciente de 80 aos de edad de sexo masculino, que fue trado por la ambulancia el da
22/05/13 a la Guardia del hospital Mi Pueblo por presentar: disnea, taquipnea, estar
confuso, con un cuadro de deshidratacin e hiperglucemia. Es un paciente que no tiene
controlada su diabetes y no toma ninguna medicacin. Antes de ser llevado al hospital el
paciente recibi un tratamiento con claritromicina de tres das de evolucin, por probable
foco infeccioso. En la Guardia se le realizan estudios de laboratorio, rx y control de
glucemia dando como resultado estos datos:
PH: 7.20 meq/l
PCO2: 7mm/hg
Glucemia: 389 mg /dl
K +:26 meq/l
Na +: 157 meq/l
HCO3: 3 meq/l
Se lo diagnostico con Cetoacidosis Diabtica.
El paciente permaneci en el piso durante cinco das, donde luego fue llevado a la UTI
(28/05/2013), sin sedacin, con analgesia debido a un deterioro del sensorio, disneico, y
con una sepsis generalizada, con un valor de leucocitos de 36.7/ml.
Actualmente el paciente cursa su 4to da de internacin en la UTI, en mal estado general, en
ARM, sin respuesta a estmulos fsicos, sin sedacin con analgesia, donde secundariamente
presento falla renal, sepsis. Este paciente en horas de la maana se lo dializo durante tres
horas donde al terminar la dilisis, presento bradicardia.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ANAMNESIS

Datos generales
Nombre y Apellido: Caete Francisco
Servicio: Unidad de Terapia Intensiva
Historia Clnica: 2014
Fecha de nacimiento: 12/05/1933
Domicilio: Sallares N 1552
Creencias: Catlico
Ocupacin: Jubilado
Motivo de ingreso: Disnea, taquipnea, estar confuso, con un cuadro de deshidratacin e
hiperglucemia.
Enfermedad actual: Cetoacidosis Diabtica
Patologas de base: Diabetes
Internaciones anteriores: Registra
Adicciones: Tabaco: No, Alcohol: Si, Drogas: No
 VALORACION

Paciente masculino de 80 aos de edad que se encuentra cursando su 4to da de internacin en la Unidad de
Terapia Intensiva conectado a una monitor continuo de la frecuencia cardiaca , en ARM, y con saturacin de
oxigeno continua en donde realice esta valoracin cfalo- caudal.
Presentaba una TA 115/ 81 mm/hg, una TAM (tensin arterial media) de 82, una T de 36,5 grados, una
saturacin de oxigeno de 97 y un HGT (hemoglucotest) de 340 mg /dl.
El crneo del paciente es simtrico, con poco cabello corto, limpio y fino, sin protuberancias, ni tumores. La
exploracin fsica arroja signos de deshidratacin, presentaba una piel seca, ojos cerrados y hundidos con
pupilas isocoricas, sin reactividad, nariz alineada con secreciones y sequedad en fosas nasales con elasticidad
de la piel por ms de tres segundos. En orejas, los pabellones auriculares se encontraban implantados
asimtricos, presentaba secreciones sertinas. El facie del paciente es inexpresiva.
En la boca presentaba un tubo endotraqueal de 8,5, la boca se encontraba seca y con secreciones, que luego
fueron aspiradas y por lo cual posteriormente se procedi al lavado bucal. En la cavidad bucal presentaba
faltantes de piezas dentarias, y las restantes en mal estado general, el paciente presenta SNG a debito con
caracterstica verde oscuro. El cuello es simtrico, cilndrico donde presentaba una va central en la zona
subclavia derecha. Presentaba ganglios sin particularidad, la traquea se encontraba alineada
En el tronco presentaba un trax de forma cilndrico y simtrico, a la auscultacin no presentaba ruidos
agregados.
El abdomen del paciente es globoso, a la palpacin no presenta lesiones es blando y sin dolor.
En los miembros superiores presenta edemas, en ambos brazos.
En los miembros inferiores, tambin con edemas y en pierna izquierda presentaba un catter de Cook en la
zona femoral.
En los pies, se encontraban resecos y presentaba necrosis.
Presentaba lunares en la zona dorsal, y en una pequea escara en la zona del coxis.

INDICACIONES MDICAS

Solucin Fisiolgica 500ml + 2 amp Diclofenac a pasar en 2 hs

// Solucin Fisiolgica 100 ml + insulina corriente a un goteo a de 5 m /h
Vancomicina 1g en 100cc de solucin fisiolgica cada 12 hs (9 am)
Solucin Fisiolgica 250 ml + 30 ml de furosemida a pasar en 2 hs
Dextrosa 5 % de 500 ml con 8 amp Na en 3 hs
Omeprazol 40 mg + 100 solucin fisiolgica ( 7am)
Reliveran 1 amp En bolo ( 7 am)
Heparina 5000UI subcutnea cada 12 hs
PATRONES FUNCIONALES (marjory gordon)
PATRON N 1 PERCEPCION Y MANEJO DE LA SALUD
Paciente de 80 aos que ingresa al hospital por presentar disnea, taquipnea, e
hiperglucemia, con un valor de 380 mg /dl. Se lo diagnostica con cetoacidosis diabtica.
Debido a una complicacin con su glucemia, sumado a una sepsis generalizada con unos
leucocitos de 36,7/ml.
El paciente no toma su medicacin.

PATRON N 2 NUTRICION Y METABOLISMO

El paciente no realiza ningn tipo de dieta, ni control mdico por su diabetes. Tiene un IMC
de 37,4, teniendo una obesidad tipo II.
Es un paciente diabtico que no realiza ningn tipo de tratamiento ambulatorio y debido a
su no control en las comidas ni bebidas, no tiene un control de su glucemia. No tena
control en los azucares y coma con sal. Es un hombre de contextura grande,
aproximadamente 120 kilos, en mal estado general.
Presenta una sonda nasogastrica a debito con un total de 250 cc en 2 hs con caractersticas
de verdoso biliar.

PATRON N 3 ELIMINACION
El paciente presenta una sonda vesical, con una diuresis diaria de 550 ml/ en las 3hs en que
se lo controlo. El Pte. Presenta estreimiento en la eliminacin.

PATRON N4 ACTIVIDAD- EJERCICIO

No presenta movimiento de sus extremidades, lo cual lo llevo a presentar una escara en la
zona del cccix.

PATRON N5 SUEO Y DESCANSO.

El paciente se encuentra la mayor parte del da dormido, no tiene sedacin.

PATRON N6 COGNITIVO- PERCEPTUAL

El paciente se encontraba inconsciente, comatoso sin respuesta a estmulos fsicos.
Se encontraba en coma hiperosmolar, que es una complicacin de la diabetes, caracterizado
por deshidratacin, hiperglucemia grave e hiperosmolar sin cetoacidosis .Usualmente
aparece luego de una enfermedad precipitante como una infeccin.

PATRON N7 AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO

No describe.

PATRON N 8 ROL RELACIONES

El paciente vive solo en la zona de Villa Anglica.
 PATRON N 9 SEXUALIDAD-REPRODUCCION
No describe.

PATRON N 10 ADAPTACION TOLERANCIA AL STRESS

No describe.

PATRON N 11 VALORES CREENCIAS.

Es Catlico.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Alteracin del estado metablico R/C dficit de insulina M/P hiperglucemia, incremento de lactato, cetonuria
,intranquilidad y confusin mental
Alteracin del equilibrio Acido-base R/C el aumento de los cuerpos cetonicos
Desequilibrio hidroelectroltico relacionado con diuresis osmtica secundaria a hiperglucemia y manifestado
por mucosa oral muy seca, hiperglucemia, hipernatremia, alteracin del estado de conciencia e
hiperosmolaridad
Estreimiento R/C deshidratacin M/P heces duras, secas y formadas.
Deterioro de la integridad cutnea, R/C alteracin de la sensibilidad, factores mecnicos y alteracin de la
circulacin M/P ulcera por presin en el cccix.
Potencial riesgo de broncoaspiracin R/C disminucin del estado de conciencia.
Riesgo de ulceracin corneal r/c la prdida del reflejo del parpadeo
Riesgo de ulceracin de la mucosa oral y nasal r/c el dficit de Autocuidado
Potencial riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c edema de los miembros inferiores y superiores.

OBJETIVO

Se lograra regular el metabolismo del paciente

Al finalizar la estada en el hospital el paciente mejorara su acidosis metablica
Lograr establecer un equilibrio hidroelectroltico del paciente en el lapso de 30 minutos
El paciente lograra restaurar el funcionamiento intestinal
El paciente no presentara signos de deterioro de la integridad cutnea durante el estado de prdida de
conciencia.
El paciente no presentara bronco aspiracin durante la internacin
El paciente presentar las crneas intactas mientras dure el estado de inconciencia.
El paciente mantendr la mucosa oral y nasal intactas mientras permanezca en el estado de inconciencia
Se mantendrn controlado el edema que presenta el paciente en los miembros inferiores y superiore.