Actomedico PDF

SEMINARIO NACIONAL
ACTO MDICO
SEMINARIO NACIONAL
ACTO MDICO
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Seminario Nacional Acto Mdico
Ministerio de Salud
Dr. Marino Costa Bauer
Ministro de Salud
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Vice Ministro de Salud
Responsables de la Organizacn:
Dr. Alejandro Velandres - Asesor del Despacho ViceMinisterial de Salud
Lic. Ruth Prez - Directora General de la Oficina de Comunicaciones
Dr. Augusto Meloni - Director General de la Oficina de Financiamiento,
Inversiones y Cooperacin Externa
Drs. Pedro Mendoza, Ricardo Corcuera, Guillermo Fras, Diego Gonzlez y Mario Ros -
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA -BID)
Drs. Ariel Frisancho e Ins Romero - Proyecto Generacin de Capacidades en el
Ministerio de Salud (MINSA - DFID)
Auspicio:
Oficina de Comunicaciones del Ministerio de Salud
Proyecto Generacin de Capacidades en el Ministerio de Salud (MINSA - DFID)
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA - BID)
Editores:
Dr. Mario Ros y Lic. Eduardo Arenas.
Especial agradecimiento a:
Dra. Ada Pastor - Instituto Peruano de Seguridad Social
Dr. Jos Caballero - Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dr. Alfredo Benavides - Colegio Mdico del Per
Dr. Guillermo Garrido - Asociacin Peruana de Clnicas Privadas
Dr. Marcial Rubio - Pontificia Universidad Catlica del Per
Dr. Jos Piscoya - Universidad Nacional Mayor de San Marcos
As como a los ilustres abogados:
Dr. Enrique Varsi y Dr. Jos Ugaz.
Octubre de 1998
MINISTERIO DE SALUD
Av. Salaverry, cuadra 8 s/n
Telfono 432-3535, Fax 431-6665
postmaster@minsa.gob.pe
http://www.minsa.gob.pe
Jess Mara, Lima-Per
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NDICE
PRESENTACIN 7
ACTO MDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO 9
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco 9
PANEL N 1
EL ACTO MDICO,
EL ROL DE LOS ACTORES 23
Posicionamiento institucional del IPSS 25
Dra. Ada Pastor 25
Las universidades y el acto mdico 33
Dr. Jos Caballero 33
El Colegio Mdico y el acto mdico 39
Dr. Alfredo Benavides 39
Posicionamiento de la Asociacin
de Clnicas Privadas 49
Dr. Guillermo Garrido Lecca 49
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PANEL N 2
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS
Y EL ACTO MDICO, ASPECTOS
JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL DE SALUD 59
Los derechos de la persona y el acto mdico 61
Dr. Marcial Rubio 61
El acto mdico en la Ley General de Salud 75
Dr. Diego Gonzalez 75
La formalidad del acto mdico: la historia clnica 97
Dr. Jos Piscoya Arbail 97
PANEL N 3
EL ACTO MDICO Y LA MALA
PRCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL E INSTITUCIONAL 111
Aspectos conceptuales relacionados
sobre el acto mdico y la mala prctica
mdica, la responsabilidad penal 113
Dr. Jos Ugaz 113
Aspectos conceptuales al dao
de la persona en el acto mdico
y la responsabilidad civil 135
Dr. Enrique Varsi 135
PALABRAS DE CLAUSURA 151
Dr. Augusto Meloni Navarro 151
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PRESENTACIN
E l 17 de julio en el local del Instituto Nacional de Enferme-

dades Neoplsicas se llev a cabo el Primer Seminario Na-
cional de Acto Mdico organizado por el Ministerio de Salud con
el apoyo del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
y el Proyecto de Generacin de Capacidades.
Este Seminario marca el inicio de un debate tantas veces poster-

gado en el Sector Salud, la responsabilidad frente al acto mdico
y los derechos de las personas en los servicios de salud.
Se viene desarrollando una ciudadana moderna que busca in-

crementar la calidad de atencin de los servicios de salud por la
va de los derechos de la persona, esto nos plantea nuevos retos
en el ejercicio de la profesin y tambin la revisin de paradigmas
en el proceso de nuestra formacin. Esta en cuestin nuestro
paradigma de beneficencia y cada vez ms la tendencia es al
desarrollo del paradigma de la autonoma.
La relacin mdico paciente no es ms de subordinacin y se

da entre sujetos que juntos deben de participar en la toma de
decisiones con la finalidad de rehabilitar, recuperar, prevenir o
promover la salud de las personas. Esta nueva circunstancia de
desarrollo del acto mdico nos plantea cambios en la gestin de
los servicios de salud y en los procesos de intervencin quirrgi-
ca y en el itinerario teraputico que debe realizar la persona.
Estos cambios se han visto reflejados en la Ley General de Salud,

pero no basta la norma, tambin es necesario el compromiso de
los diferentes actores involucrados en el ejercicio del acto mdi-
co para elevar la calidad del mismo.
7
El seminario ha significado en este aspecto un paso importante en el

compromiso de los actores y en su involucramiento para construir
alternativas serias y viables.
Con el presente documento el Ministerio de Salud quiere presentar

las distintas ponencias desarrolladas en el seminario y las conclusio-
nes a las que se lleg, con la finalidad que sirva de aliento al debate y
a la construccin de alternativas desde la perspectiva de los diferen-
tes actores, en el camino de servir cada vez mejor a las personas.
Dr. Marino Costa Bauer
Ministro de Salud
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EXPOSICIN INAUGURAL

Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO

Viceministro de Salud
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10
Exposicin Inaugural

Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO

Viceministro de Salud
Muy distinguido seor Director del Instituto Nacional de Enfermeda-

des Neoplsicas, Profesor don Rodrigo Travezn. Muy distinguido se-
or representante del Colegio Mdico del Per, Profesor Dr. don Alfredo
Benavides, distinguidos colegas, distinguidos participantes.
Sean estas primeras palabras para darles la bienvenida, en este es-

fuerzo que hace el Ministerio de Salud para poder llegar a conclusio-
nes importantes sobre el acto mdico y asimismo colocar en su exac-
ta dimensin como protagonista, como actor de la salud, a todos los
profesionales mdicos.
Mejoramiento de la situacin de la salud en los noventas

El mejoramiento sostenido de la situacin de la salud en nuestro pas
en la dcada de los noventas, es un hecho reconocido por todos. Han
mejorado los indicadores epidemiolgicos y demogrficos correspon-
dientes a la mortalidad infantil, la esperanza de vida al nacer, la tasa
global de fecundidad, los porcentajes de poblacin infantil con pro-
blemas de malnutricin, las tasas de mortalidad materna, las tasas de
morbilidad de la mayora de enfermedades transmisibles, entre otras.
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Los grandes logros polticos y acciones sectoriales y

extrasectoriales
Esta mejora de la situacin de salud es consecuencia de acciones
sectoriales, especficamente sanitarias, y tambin es el resultado de
esfuerzos extrasectoriales, dentro de los cuales destacan los progra-
mas de lucha contra la pobreza, el mejoramiento de la educacin y
de las condiciones de vida de las poblaciones ms vulnerables. En el
plano de las grandes decisiones polticas, la estabilizacin de la eco-
noma al derrotar la inflacin, la pacificacin del pas al vencer al
terrorismo destructor y la reinsercin en el circuito financiero inter-
nacional, constituyen algunas de las constantes en esta ecuacin de
mejoramiento progresivo que se ha mantenido en el Per de los no-
ventas.
Las Redes de servicios de salud del MINSA, del IPSS y del sector
privado, se han ampliado y fortalecido. Tenemos ms servicios y es-
tn mejor equipados. El nmero de hospitales centros de salud y
puestos sanitarios del MINSA ha aumentado de tres mil novecientos
en 1992 a cinco mil novecientos en 1996, y en todo el sector salud,
de 4,630 establecimientos en 1992 se aument a 7,306 en 1996.
Adems de inaugurarse centenares de nuevos establecimientos, los

que ya existan se han reequipado mediante proyectos de inversin
en salud y se han fortalecido con ampliacin de turnos de atencin,
con fondos del programa de salud bsica para todos.
Inversin en tecnologa
El mejoramiento de instrumental y equipos en las Redes del MINSA,
del IPSS y del sector privado ha sido notable. El Sector Salud en
conjunto -el MINSA, el IPSS y el sector privado- ha invertido cientos
de millones de dlares para disminuir el rezago tecnolgico que ha-
bamos acumulado durante dcadas.
La medicina peruana de la dcada de los noventa ha incorporado

equipos de Resonancia Magntica Nuclear, Tomgrafo Axial
12
Exposicin Inaugural
computarizado, Tomografa por Emisin de Positrones, Litotrictores

de Masa, Ciruga Laparoscpica, Capngrafos, Oxmetros, equipos y
tcnicas de laboratorio modernos como la Reaccin en Cadena de la
Polimerasa, etc. Toda esta tecnologa nos permite mejorar el diag-
nstico y el tratamiento.
Modernizacin de la gestin
Tambin han sido introducidas una serie de mejoras significativas en
la gestin en el mbito de los establecimientos, de los hospitales y de
los centros de salud, a partir de innovaciones en las estrategias polti-
cas, como la focalizacin del gasto, el seguro escolar gratuito, el ma-
yor nfasis en los programas de planificacin familiar y de control de
Tuberculosis.
Los indicadores epidemiolgicos, las inversiones, y las cifras de pro-

duccin hablan por s mismas. Para reconocer algo basta recordar y
observar. En este caso, tambin basta recordar y observar para reco-
nocer que el avance del sector salud durante los noventa ha sido,
gracias a Dios, formidable.
Queda mucho por hacer

Sin embargo, tambin es verdad que como consecuencia de la
desinversin acumulada hasta 1990, el retroceso tanto en el IPSS
como el MINSA y el subsector PRIVADO haba sido enorme; por ello,
y a pesar de tales avances, an queda mucho por hacer.
En resumen nadie se atreve a sealar que estamos peor y, aunque

tampoco se puede decir que estamos bien, el escenario sanitario de
los ltimos veinte aos demuestra concluyentemente que estamos
mejor.
Paradojas del progreso

Lo paradjico en esta atmsfera impregnada de la idea que las cosas
mejoran, es que el tema que hoy nos convoca est estimulado por el
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cuestionamiento, el reclamo y la querella sobre la accin de la medi-

cina y de la atencin de la enfermedad.
Empecemos por sealar que esta paradoja acontece en casi todos los
pases. Al respecto un tratadista espaol del tema, el Dr. Fernando
Snchez Calero, seala: La medicina, los mdicos y cuantos los ayu-
dan al cuidado de la salud, son vctimas en este caso de la responsa-
bilidad civil de su propio xito, ya que al observar los pacientes los
triunfos que va obteniendo la medicina, frente a la enfermedad, cul-
pan con frecuencia al mdico de no haberla vencido y con frecuen-
cia los familiares del enfermo ante su fallecimiento no admiten que
la muerte es un hecho ineludible y tratan de responsabilizar de ello
a quien hizo todo lo posible por evitarlo.
No cabe duda que estamos frente a un proceso global de cambios,

que debemos comprender y a los que tenemos que responder con
inteligencia y con tino.
Cambios polticos sustanciales

Los noventa han sido un cambio poltico importante en el desarrollo,
han surgido nuevos actores polticos y nuevos actores sociales.
Han aparecido nuevas formas de representacin ciudadana. Es evi-

dente que la legitimidad de la participacin poltica no pasa ahora
por las estructuras tradicionales de los partidos polticos ni las for-
mas de organizacin gremial clsicas.
En los ltimos aos, la poblacin ha ido desarrollando un mayor

nivel de exigencia en la calidad de los servicios pblicos que se le
prestan. Con el objetivo de cautelar estos intereses y canalizar tales
exigencias, se han ido generando, desde el Estado, diversos organis-
mos con la finalidad de procesar los reclamos de los usuarios.
Defensoras y superintendencias
En ese sentido, la Defensora del Pueblo ha nombrado un Defensor
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Exposicin Inaugural
de los servicios pblicos; se han generado superintendencias de con-

trol en los servicios de comunicacin, como OSIPTEL, en el caso del
agua la SUNASS y en los servicios elctricos OSINERG.
Derecho a exigir calidad

Los niveles de exigencia de calidad por parte de los ciudadanos se
han visto fortalecidos por el incremento de capacidades educativas y
el mayor nivel de informacin que tienen las personas respecto a los
servicios que reciben.
El ciudadano ha pasado a tomar conciencia que no slo tiene la

potestad de elegir a sus gobernantes y ser consultado sobre aspectos
del gobierno sino que puede decidir sobre lo que consume y lo que
usa. El respeto de los derechos humanos, el respeto a los derechos
polticos que permiten elegir y ser elegido cada vez que el gobierno
convoca elecciones, se ha extendido al respeto de los usuarios y los
consumidores, que se ejercen todos los das, y a cada paso, y sin
necesidad de convocatoria oficial. El derecho basado en el inters
colectivo, de grupo, ha sido desplazado por el ejercicio de derechos
individuales con los cuales se ejerce ciudadana moderna.
Las exigencias de mayor calidad por parte de los usuarios, indepen-

dientemente de los avances logrados en la mejora de la calidad de los
prestadores de salud, han generado el cuestionamiento de las condi-
ciones en las que se desarrolla el acto mdico. Los medios de comu-
nicacin con creciente frecuencia se vienen ocupando de las denun-
cias realizadas por personas que presuntamente habran sufrido da-
os en un establecimiento de salud.
Exigencias sobre el acto mdico

De pronto hemos pasado a tener los mismos reclamos que se apre-
cian en los pases desarrollados, y este nuevo modo de posiciona-
miento colectivo no tiene que ver slo con la calidad global de los
servicios, sino con el mejoramiento de la calidad de ciudadana.
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El ciudadano ha cambiado su relacin con la autoridad. Pero recor-

demos que el mdico, como el odontlogo, la obstetriz, la enfermera
y todos los profesionales de salud que operan como proveedores pro-
fesionales de servicios de atencin, de algn modo somos autoriza-
dos y tenemos autoridad para hacer algo que los dems ciudadanos
no pueden hacer. Cuando decimos mdico nos estamos refiriendo a
todos lo profesionales.
La profesin como privilegio conferido por el Estado

El Estado, mediante la formalidad del derecho, establece privilegios
para los mdicos y sanciones para quienes acten como mdicos sin
poseer la titulacin debida. Est penado el ejercicio ilegal de la medi-
cina.
Estos privilegios que otorga el Estado al mdico, no conllevan inmu-

nidades ni prebendas sino responsabilidades y obligaciones, exigibles
por cualquier ciudadano que se sienta afectado por mala practica o
negligencia.
La apreciacin del acto mdico, el enfoque que de l hacemos, de-

pende de la cultura bajo la cual se analiza y, en consecuencia, se
sujeta a consideraciones de carcter tico, legal, social, cientfico, tec-
nolgico y cultural. El acto mdico est sujeto al cambio. Por ejem-
plo, ahora no es dable una aproximacin al acto mdico centrado en
el mdico, el paciente es un actor fundamental.
Lex artis ad hoc

Al influjo de estos cambios en la apreciacin del acto mdico, en
muchos pases se ha puesto en cuestin la lex artis ad hoc, que
puede entenderse como aquel criterio valorativo de la correccin del
acto mdico ejecutado por el profesional de la medicina ciencia o
arte mdica- que tiene en cuenta las especiales caractersticas de su
autor, de la profesin, de la complejidad y trascendencia vital del
actor, y, en su caso, de la influencia en otros factores endgenos
16
Exposicin Inaugural
estado o intervencin del enfermo- de sus familiares, o de la misma

organizacin sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o no
con la tcnica normal requerida.
Problemas por consecuencias indeseables del acto mdico

Este cuestionamiento nos lleva a reflexionar acerca de los problemas
que estn subsistiendo para que se produzcan consecuencias inde-
seables como producto del ejercicio del acto mdico. Si bien es cierto
estos casos no son estadsticamente significativos, pero si generan
gran desconfianza de la poblacin en los servicios de salud, pueden
afectar la imagen de la institucin y del establecimiento que es un
recurso importante porque le asegura legitimidad y credibilidad.
La especificidad del acto mdico

En esta turbulencia de ideas sobre el cambio de apreciacin del acto
mdico, conviene mantener el principio de especificidad del mis-
mo, para que no sea asimilado incorrecta e indebidamente a una
mera relacin extracontractual o contractual, o de arrendamiento de
servicios, porque el fundamento de la relacin mdico-enfermo radi-
ca en el compromiso del mdico de estar al servicio del paciente y de
jams causarle dao.
Acto mdico: acto litrgico

El acto mdico NO es un acto litrgico pero tiene semejanzas que
ayudan a comprenderlo.
Acto mdico es un trmino aejo, acuado por el ejercicio profesio-

nal de la medicina. Conlleva la solemnidad de un acto litrgico por-
que sus actores cumplen un rol para modificar el destino natural de
una existencia avasallada por el padecimiento de una enfermedad, de
un episodio generalmente impregnado de dolor y tras el cual acecha
la muerte. En este acto los participantes se desprenden de la condi-
cin individual de su existencia como ciudadanos comunes y, slo
17
despus de haber cumplido este requisito, el enfermo, aunque sea

mdico o juez asume su rol de paciente, y el profesional asume e
interpreta su papel de mdico tratante. Como los roles familiares de
padre, hijo o hermano tienen mucha fuerza, resulta difcil instaurar la
relacin mdico paciente dentro de los propios familiares del mdico.
El mdico, premunido de sus ornamentos, invocando los principios

de su ciencia, plantea un diagnstico como frmula sagrada para
conjurar un padecimiento, y despus de ello oficia con su tecnologa
todo lo necesario para evitar la fatalidad de un destino. El acto
litrgico es competencia del mdico de almas, el acto mdico, del
fsicoantes se nos llam fsicos porque atendemos y curamos los
cuerpos y no los espritus.
Acto mdico: acto jurdico

El concepto de acto mdico tiene tambin connotaciones de formali-
dad y trascendencia del acto jurdico. Se formaliza en una historia
clnica, sigue procedimientos pre establecidos y slo puede ser ejecu-
tado por personas competentes. El acto mdico precisa un mdico
debidamente titulado y colegiado para no ser considerado como vi-
ciado o espreo.
Acto mdico y honorarios por servicio

Finalmente, el acto mdico constituye, en algunos esquemas de pago
por prestacin de servicios profesionales, la unidad de referencia
para determinar la retribucin econmica como honorarios o como
incentivos- De este modo, el acto mdico respalda el pago de hono-
rarios.
Bases ticas del acto mdico

El enfoque actual del acto mdico, ha abandonado la actitud
paternalista del mdico sobre el paciente, la nueva realidad sanitaria
incorpora el rol del paciente y las responsabilidades vinculadas a pro-
18
Exposicin Inaugural
visin de los medios necesarios para atender la recuperacin de su

salud. Este cambio significa disminuir la hegemona del supuesto
tico de beneficencia, en donde la accin se subordina a buscar el
bien para el paciente, en una relacin en la que el prestador es el
nico sujeto y el usuario que no es sujeto se toma como cuasi-obje-
to. Aparentemente, el marco doctrinario de nuestra legislacin ha
dado paso al principio de autonoma, en virtud del cual el paciente
decide y cogobierna el proceso de su recuperacin.
Los cambios implican oportunidad

No podemos sustraernos a las condiciones del nuevo escenario, de-
bemos tenerlas en cuenta para maximizar sus beneficios y reducir
sus perjuicios. Es posible, por ejemplo, orientar esta presin para
estimular el desarrollo de una medicina basada en evidencias y para
desarrollar la calidad en la atencin de salud. Por el contrario tam-
bin puede cautelarse el desarrollo de una medicina defensiva, que
eleve significativamente los costos porque abusa de procedimientos
innecesarios con la finalidad de redundar en seguridades, o que de-
termine prcticas inhibidas que den mayor peso a los riesgos del
profesional que a los beneficios que puede servir al paciente.
Sobre la base de estas reflexiones podemos intentar algunas

alternativas para desarrollar el ejercicio del acto mdico.
Idoneidad y competencia
En primer lugar, el concepto de acto mdico lleva implcita la no-
cin de idoneidad y de competencia de quien cumple el rol de mdi-
co tratante. Para ello, la sociedad tiene que generar los mecanismos
apropiados para garantizar que quienes van a ser actores, es decir
prestadores, sean, efectivamente, competentes para realizar satisfac-
toriamente el tipo de acto mdico en el cual participan. Este simple
enunciado anticipa una serie de medidas para auditar peridicamen-
te las competencias exigibles tanto a mdicos generales como a espe-
cialistas. Implica un acuerdo entre actores sociales relevantes para
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establecer quin fija los estndares, quin elabora las pruebas de

rendimiento y de desempeo, quien audita o supervisa a los rbitros,
quin o quienes fiscalizan las violaciones a la norma.
Adems de actuar sobre los profesionales ya formados, con ttulo y

con colegiacin profesional, tambin hay que actuar en el nivel de
formacin de futuros profesionales, es decir del Pregrado Universita-
rio, pero diferenciando las consecuencias inmediatas y las de largo
plazo en cada intervencin. En el caso de los estudiantes y de las
instituciones del pregrado, los mecanismos de acreditacin y evalua-
cin en este nivel estn orientados a proteger a los estudiantes de
obtener un ttulo que no va a tener vigencia, porque su formacin no
garantiza la superacin de las evaluaciones en el mbito de profesio-
nal formado. En el largo plazo se garantiza una mejora del recurso
profesional.
La evaluacin de los profesionales colegiados tiene como efecto

inmediato preservar a la sociedad de profesionales que, en el mo-
mento de la evaluacin, no cumplen los estndares exigibles. En el
largo plazo, los procedimientos de evaluacin terminan por modificar
la cultura profesional.
Este esquema de divisin de tareas y de responsabilidades supone

una atmsfera de confianza, respeto y transparencia entre institucio-
nes, el abandono de intereses subalternos de todo tipo y la priorizacin
del inters comn debidamente traducido en misiones institucionales
concretas.
Formalidad y profesionalismo
En segundo lugar, el acto mdico supone una actuacin formaliza-
da, me refiero a la formalidad documental. Es imprescindible impul-
sar un proceso de formalizacin extendida hasta la universalidad de
todos los servicios y de todos los establecimientos, ms all de las
instituciones acadmicas, a toda la prctica profesional.
20
Exposicin Inaugural
Los estmulos para la formalizacin proceden de las leyes y normas

que marcan obligaciones, de la conducta ciudadana que exige el res-
peto de sus derechos y de la cultura profesional que se transforma
instaurando nuevas inteligencias colectivas.
Los dos primeros estmulos, el que procede de las leyes y de la socie-
dad estn en marcha. La Ley General de Salud, establece cmo no
ha de llenarse un certificado de defuncin, y cmo debe formularse
una prescripcin. Seala, adems, que la copia de Historia Clnica
debe ser entregada al paciente cuando la solicite y que cada accin
est sometida a su consentimiento informado.
Estos cambios estn en marcha, son, sin duda, ms lentos en las
subculturas profesionales, pero tambin se han iniciado las respues-
tas adaptativas a las nuevas realidades y las propuestas para impulsar
el desarrollo de la profesin bajo estas lgicas.
Dignidad como formalidad intangible

En tercer lugar, el acto mdico conlleva una formalidad intangible,
de estilos, de expectativas y de comunicacin apropiada, que impo-
nen al acto mdico idneo una majestad, una dignidad, un estilo de
respeto consideracin y mutua confianza. Nunca se insistir suficien-
temente en el componente no tecnolgico de la atencin, en la sensa-
cin de compromiso y de inters, en la demostracin de voluntad real
de servir que subyace tras toda buena prctica mdica. Despus de
todo, asumir el rol de paciente es practicar un acto de fe, basado en la
confianza inicial sostenida por una imagen institucional y un desem-
peo profesional que la refuerzan.
Control institucional de los procesos

En cuarto lugar, las respuestas son individuales, grupales e
institucionales. Por ello las organizaciones deben responder apropia-
damente, bajo procedimientos, normas y protocolos estructurados que
permitan el control de las situaciones y de los procesos de produc-
cin.
21
Finalmente, los mltiples mecanismos de deteccin de fallas y de

correccin de errores deben ser incorporados al manejo de la organi-
zacin. Tenemos que afrontar el reto de avanzar hacia la calidad total
desarrollando buenas prcticas profesionales en el mbito de cada
servicio y de cada establecimiento.
Deseando que la experiencia en la que hoy participamos marque un

hito positivo en el desarrollo del sector salud, declaro inaugurado el
Seminario Nacional sobre Acto Mdico.
22
PANEL N 1
EL ACTO MDICO,
EL ROL DE LOS ACTORES
Presidente : Dr. Augusto Meloni Navarro

Relator : Dr. Pedro Mendoza Arana
Panelistas : Dra. Ada Pastor (IPSS)
Dr. Jos Caballero (Universidad)
Dr. Alfredo Benavides (Colegio Mdico)
Dr. Guillermo Garrido (Sector privado)
23
24
Panel N 1: El Acto Mdico, el Rol de los Actores
POSICIONAMIENTO INSTITUCIONAL
DEL IPSS
Dra. ADA PASTOR

Gerente Central de Salud
IPSS
Traigo el agradecimiento del Instituto Peruano de Seguridad Social

por la cordial invitacin recibida. Asimismo, la felicitacin por la ini-
ciativa al Ministerio de Salud y ms an la felicitacin que me hago
personalmente por la oportunidad de dirigirme ante tan selecta con-
currencia.
El posicionamiento institucional del Instituto Peruano de Seguridad

Social, en su rol de prestador de servicios de salud, est regido por la
Ley 26790 y cubierto por la Ley de modernizacin de la seguridad
social, as como reglamentado por el Decreto N 009.
El Instituto Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de sa-

lud, prestaciones de bienestar y promocin social y prestaciones en
dinero.
Las prestaciones de salud en el Instituto Peruano de Seguridad

Social
Respecto a las prestaciones de salud, stas comprenden una diversi-
dad de acciones. Estn diseadas las prestaciones preventivo-
promocionales en donde sealamos la importancia de lo que es la
25
educacin para la salud, evaluacin y control de riesgos, donde inclui-

mos tambin la evaluacin y control de riesgos profesionales, lo que
llamamos salud ocupacional y otras actividades relacionadas al obje-
tivo de compartir la responsabilidad en salud con nuestros usuarios.
Adems de las prestaciones preventivo-promocionales, el Instituto

Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de recuperacin
que incluyen la atencin mdica recuperativa habitual, tanto
ambulatoria como hospitalaria y tambin las atenciones de emergen-
cia, da provisin de medicinas e insumos mdicos y servicios de reha-
bilitacin. Asimismo, provee prtesis y aparatos ortopdicos de acuerdo
a lo que estipula la Ley.
Para lograr tal cometido el Instituto Peruano de Seguridad Social

cuenta con 318 establecimiento de salud en todo el pas, cada uno de
ellos con diferentes capacidades resolutivas, as como hospitales y
servicios tambin en las partes alejadas del pas.
Tenemos servicios extramurales, una caracterstica de servicios dise-

ados que podemos brindar en hospitales de campaa, policlnicos
mviles, programas de atencin ambulatoria descentralizada, progra-
ma de atencin domiciliaria, que llamamos PADOMI, y, asimismo,
tambin proveemos el servicio de transporte asistido en ambulancias
para atenciones de emergencia que se llama STAE.
Tenemos un Programa Nacional de Transplante de Organos y Teji-

dos, un sistema para hacer consultas telefnicas, llamado Al IPSS,
Centros de Rehabilitacin, as como programas locales para progra-
mas preventivo promocionales.
Contamos, adems, con centros especializados como son los centros

de hemodilisis, el Instituto del Corazn, el Instituto Peruano de Of-
talmologa y el Instituto de Medicina Tradicional, el IMET.
26
Los protagonistas del acto mdico

Ortega y Gasset, expresaba, que el hombre era l y sus circunstancias,
igualmente en salud hablamos de que es el hombre y su entorno.
Cuando hablamos de acto mdico nos imaginamos y aplicamos tam-
bin la palabra de que es el acto en el que hay dos personas, el que
provee el acto mdico de salud y quien solicita el servicio, pero no
slo son estas dos personas que participan sino que estas dos perso-
nas tienen un escenario y este escenario es justamente el entorno.
Debemos pues admitir que no bastan los protagonistas, mdico

paciente, para que se configure totalmente el acto mdico sino que
hay estructuras y procesos que rodean a ste y que influyen en l.
Los problemas del IPSS

El IPSS ha venido pasando por circunstancias financieras muy difci-
les en el anterior quinquenio. A partir del ao 90, el modelo financie-
ro jug un rol protagnico, sin el cual la marcha de la institucin no
hubiera sido viable en los ltimos aos y de no haberlo desarrollado,
probablemente hoy no estaramos aqu compartiendo con ustedes
este podio.
Recuerdo que en el ao 1988, el 30 de agosto en una guardia no

tenamos fluido elctrico, no haba agua, no tenamos medicamentos
y haba una crisis dentro del Instituto Peruano de Seguridad Social.
Comprometidos, viendo la necesidad y el esfuerzo que
desarrollabamos, tuvimos que escoger un modelo financiero para poder
llegar hasta hoy.
Nuestros trabajadores mdicos y tambin no mdicos, han tenido

que desarrollar un gran esfuerzo y un gran sacrificio personal para
hacer esto posible. La productividad y los rendimientos hicieron visi-
ble una demanda creciente del producto y tambin de una poblacin
de usuarios que iba recuperando su confianza en el sistema que pro-
vea el Instituto Peruano de Seguridad Social, y evidenci una capaci-
27
dad financiera que todava no poda equilibrar las ofertas con las
demandas.
Este escenario incluy una poltica de reduccin de costos, efectiva,

que buscaba corregir el dispendio de recursos en busca de lograr una
institucin ms preparada para el enfrentamiento hacia el futuro.
Los nuevos procesos en desarrollo en el IPSS

Nos hemos esforzado tanto que hemos llegado hoy, despus de unos
aos, a publicaciones periodsticas en donde se menciona
desconcertantemente que hay 1700,000 soles no utilizados. En cir-
cunstancias, en que probablemente nos damos cuenta que el
equipamiento y otras necesidades, incluyendo honorarios profesiona-
les, deberan ser mejorados.
Superada esta etapa, hoy estamos trabajando conjuntamente con los

gremios en la bsqueda de definir los mejores instrumentos de con-
trol de gestin, que optimicen productividad y calidad.
Luego de esta breve descripcin del contexto en el que se ha venido

desarrollando el IPSS en esta labor, podemos decir que estamos a
puertas de iniciar el nuevo siglo y que tenemos mltiples dificultades:
Nuestro rol como prestadores de salud frente al acto mdico pasa

por asegurar que el mismo se desarrolle y ejecute en el entorno ms
propicio y adecuado, de ser posible en condiciones ideales, siempre y
cuando la situacin institucional y la situacin del pas as nos lo
permita.
Para ello es necesario procurar instalaciones que renan todas las

caractersticas arquitectnicas que el desarrollo sanitario actual nos
exige. Actualmente nos encontramos revisando nuestra infraestruc-
tura, nuestros modelos para proporcionar una atencin ms adecua-
da a nuestros pacientes, a fin de proceder a reemplazar muchas de
ellas, toda vez que fueron acondicionadas, en varios de los casos,
28
para desarrollar actividades de salud pero no fueron edificadas para

ello.
Un ejemplo de lo mencionado es la carencia, muchas veces, de ascen-

sores, de dimensiones apropiadas para poder movilizar camillas, o la
falta de rampas que faciliten una pronta evacuacin en caso de si-
niestros.
Otro hecho importante en el que estamos trabajando arduamente es

la organizacin, que ha sido diseada para responder a las exigencias
de oportunidad logstica que un servicio de salud demanda, sin pres-
cindir siempre que sea posible de las ventajas de la economa de
escala.
La organizacin muestra cmo hemos ordenado los establecimien-

tos de salud. En unas redes de referencia y contrarreferencia, redes
de servicio de emergencia, redes de servicio de atencin para el trans-
porte asistido de pacientes en estado de emergencia por el STAE.
Se hace necesario tambin, optimizar los procedimientos de com-

pras y para ello se requiere sistemas transparentes, tener directorios
actualizados de los proveedores, cumplir con los cronogramas de
licitacin y tener petitorios de medicamentos, instrumental, materia-
les y equipos biomdicos. Debemos definir compras centralizadas y
descentralizadas.
El equipamiento para el ejercicio del acto mdico

En lo que se refiere a los servicios de apoyo al diagnstico y terapu-
tico, es necesario contar con capacidades de ejecucin que garanti-
cen distintos grados de respuesta, de modo tal que se pueda adecuar
la oferta a las necesidades de los usuarios internos y externos.
Los medicamentos, materiales fungibles y no fungibles e insumos

deben contar con controles de calidad previos a la compra y posterio-
res, en el transcurso de su uso y antes de ser dispensados. Para ello,
es necesario contar con el apoyo de reas especializadas.
29
Los equipos biomdicos deben de responder permanentemente a las

exigencias mnimas que motivaron su adquisicin, su manejo debe
de ser sencillo y el personal debe de estar familiarizado con el mismo.
Es necesario, adems, realizar un estudio detallado de todos los pro-
cesos a fin de simplificar los procesos de atencin.
Normas y protocolizacin de la prestacin de los servicios

Luego de ello, se debe establecer normas que estandaricen estos pro-
cesos y permitan resultados ms o menos previsibles. Dentro de ellas
son indispensables las relacionadas a indicadores y estndares de
rendimiento y calidad, en los que ya venimos trabajando desde hace
tres aos.
Es til la aplicacin de protocolos de diagnstico y tratamiento, con-

tamos con protocolos para el manejo de ayuda al diagnstico, de
radio diagnstico, con protocolos para el manejo de emergencias,
con protocolos para el manejo de las diez primeras entidades
nosolgicas que vemos en consulta externa.
Estos protocolos es ideal que sean elaborados siempre por los pro-
pios actores de la atencin, para ello se deben brindar las facilidades
para acceder al material bibliogrfico necesario.
Conduccin institucional y la tica en el acto mdico

Es igualmente importante normar la educacin mdica continua con
carcter obligatorio.
Todo lo anterior no permite alcanzar los objetivos institucionales si

no existen los principios o valores que trasciendan lo material, que
estn incorporados dentro de la cultura organizacional y que deben
estar resumidos en la misin y visin institucional.
La visin es: nos constituiremos en una institucin moderna, eficien-

te y competitiva que conserve el principio de solidaridad y se caracte-
rice por una alta especializacin y capacidad de resolucin. Al costo
30
ms adecuado, entregar en forma amable sus servicios que genere

una gran lealtad en sus usuarios y que al cultivar los ms excelsos
valores de la humanidad vaya creciendo hasta alcanzar el postulado
de la universalidad en la atencin de la salud de la poblacin al cual
adherimos.
La misin: Somos una institucin de mbito nacional al servicio de

la proteccin integral de las familias y empresas peruanas asegura-
das. Brindamos prestaciones asistenciales, sociales, econmicas y ase-
sora tcnica especializada. Respetamos los principios vigentes de la
seguridad social de universalidad, solidaridad y equidad,
enriquecindolos con los atributos de una moderna gestin referidos
a eficiencia, calidad y calidez.
Todos estos conceptos y la exigencia institucional de que se acte

permanentemente dentro de los cnones del Cdigo de Etica y Deon-
tologa del Colegio Mdico son las nicas herramientas que pueden
salvaguardar el rol que les compete a las organizaciones prestadoras
de salud en relacin con el acto mdico.
Produccin de actos mdicos en el IPSS

En estos momentos debemos mencionar que para una poblacin de
asegurados y de derecho habientes, de aproximadamente cinco mi-
llones de personas, el IPSS atiende actualmente a 2564,704
consultantes en sus diversos establecimientos y de otro lado, slo
respecto de los cuatro hospitales nacionales, Rebagliati, Almenara, el
de Arequipa y Chiclayo, existen en los servicios de historias clnicas y
archivo un aproximado de cuatro millones de historias clnicas.
Todo ello se orienta a la siguiente conclusin: el IPSS produce

8975,996 consultas a travs de sus centros asistenciales y si a esa
cantidad agregamos aproximadamente el milln de consultas que se
brindan a travs de sus servicios especiales, es decir, slo en consul-
tas el IPSS est ofreciendo un aproximado de diez millones de aten-
ciones lo que implican actos mdicos, a los cuales, a su vez, habra
31
que agregar ms de 300 mil egresos anuales que implican una multi-
plicidad de actos mdicos, sin incluirse las sesiones de hemodilisis,
ms de 120 mil sesiones anuales, intervenciones quirrgicas, ms de
200 mil anuales, 1300,000 sesiones odontolgicas, 1453,000 aten-
ciones de urgencia y 425 mil atenciones de emergencia.
Esta produccin masiva de actos mdicos se realiza, como se aprecia

a travs tanto de atenciones finales como intermedias, en la cual el
elemento primordial de dichas prestaciones es el mdico cirujano, en
armona con las prestaciones que dan los distintos trabajadores de la
salud.
Esta es una somera descripcin de cul es el posicionamiento del

IPSS, de una entidad prestadora de salud en relacin al acto mdico.
En cada una de estas actividades hay riesgo cada da y generalmente

es preocupacin de todos los medios de comunicacin sealar las
cantidades de actos mdicos en dnde estn los errores.
Tenemos la obligacin en conjunto, de dar las normas y poner el

cuidado para comprometernos cada vez ms, y en eso estamos, de
tener cada vez menor cantidad de errores porque somos conscientes,
como dijimos al inicio, de que nunca sabemos de qu lado de la mesa
vamos a estar sentados, y cada vez nos comprometemos ms a brin-
dar un mejor servicio y en apoyar a los profesionales de la salud para
que tengan las garantas suficientes para poder tener seguridad en
sus actos mdicos.
Muchas Gracias.
32
LAS UNIVERSIDADES Y EL ACTO MDICO
Dr. JOS CABALLERO

Representante
Universidad Peruana Cayetano Heredia
En primer lugar, quiero agradecer al Ministerio de Salud por la invita-

cin a la Universidad y quiero tambin felicitarlos por realizar activi-
dades de este tipo, que creo que son bastante tiles para el bien del
pas.
Vamos a revisar un poco cul es la funcin de la universidad en la

formacin de los profesionales de la salud que van a realizar un acto
mdico.
Empezamos un poco definiendo qu cosa es el Acto Mdico.
Definicin de acto mdico

El Acto Mdico es un conjunto de acciones que recibe el usuario o
paciente en los servicios de salud, las cuales tienen como objeto la
recuperacin del paciente y son realizadas por un profesional de la
salud.
Este acto mdico si bien tpicamente lo realiza el mdico, tambin

puede ser realizado por otro tipo de profesional de la salud llmese
odontlogo, obstetriz, enfermera, tcnico, etc.
33
Responsabilidad frente al acto mdico

Quines son los responsables del acto mdico? Vemos que hay tres
niveles de responsabilidad.
Por un lado, tenemos al profesional de la salud que debe tener la

suficiente competencia para realizar el acto. Por otro lado, al usuario
que es la parte ms importante de este acto, la responsabilidad del
usuario es que debe cumplir racionalmente, dentro de lo que dicta la
razn, las indicaciones del profesional de la salud para poder recupe-
rar la salud del paciente. Y el tercer nivel es la institucin donde se
realiza el servicio, que tiene la responsabilidad de tener las condicio-
nes adecuadas para el acto mdico, llmese locales, todo lo que es
implementacin de equipos, tiempo disponible para realizar el acto.
La universidad
Ahora, cul es el rol de la universidad? Las universidades en general
tienen la responsabilidad de preparar profesionales de la salud con la
suficiente competencia para que cuando realicen alguna prestacin
de salud, bajo las condiciones adecuadas, la posibilidad de cometer
un error significativo que pueda ser catalogado al final como una
negligencia o mala praxis, sea mnima, realmente ms ligada al azar o
a la natural posibilidad de falibilidad que realmente tenemos como
seres humanos.
Las universidades tienen una serie de objetivos en la formacin del

mdico. Vamos a revisar algunos de ellos, que tienen mucha impor-
tancia en la actividad del acto mdico.
Un primer punto es que el mdico no debe olvidarse que la medicina

es una profesin de servicio y para esto debe tener una actitud de
servicio y tener tambin aptitudes para realizar este servicio. Por ms
nivel acadmico que pueda tener este mdico, no debe sentirse un
ser superior sino realmente debe tener una actitud de servicio y darse
al paciente.
34
El otro punto es que el mdico debe atender con eficacia, eficiencia y

con un enfoque integral los problemas de salud ms frecuente del
individuo, la familia y la sociedad. Debe tener el criterio necesario
para conocer sus capacidades y limitaciones.
La medicina
La importancia de este objetivo es que actualmente la medicina est
sumamente desarrollada. Hay diferentes subespecialidades y el m-
dico no puede ser un todista, debe saber hasta donde van sus cono-
cimientos, debe aprender a trabajar en equipo y saber cundo derivar
o buscar la ayuda de otros profesionales, ya sean mdicos u otros
profesionales de la salud, sean stos nutricionistas o enfermeras.
Actualmente el conocimiento cientfico est en un crecimiento

exponencial, y si el mdico no tiene una actitud de autoaprendizaje y
de continuar su formacin profesional, con el paso del tiempo o a los
pocos aos, probablemente lo que va aprendiendo ya no pueda ser
aplicable en muchos casos, entonces el mdico debe seguir conti-
nuando su formacin profesional, se le debe fomentar el
autoaprendizaje participando en programas de educacin continua o
de investigacin.
El estudiante de medicina
Otra condicin que debe aprender el alumno de medicina que va a
terminar siendo mdico es que debe evaluar su desempeo, ya sea en
su actividad personal como tambin el desempeo de la institucin
donde participa, para poder promover y sugerir las mejoras necesa-
rias que faciliten una mejor atencin y mejoren la atencin de los
pacientes.
La relacin mdico paciente

La relacin mdico-paciente es una condicin que es muy importan-
te recalcar y fomentar en nuestros alumnos. Hay digamos tres niveles
de relacin mdico-paciente.
35
Hay una relacin mdico-paciente donde puede haber una actividad

autoritaria del mdico, donde el mdico tiene el conocimiento y trata
de imponer un tratamiento, muchas veces, sin dar explicaciones lo
cual no es lo que uno fomenta en el mdico.
Hay otra actitud que es ms bien paternalista donde tambin se im-

pone una condicin, pero que realmente no es la mejor manera de
tratar a los pacientes. La mejor relacin mdico-paciente es la rela-
cin de igualdad. Eso no quiere decir que el mdico por sus conoci-
mientos, en lo que es la parte de medicina evidentemente sabe mu-
cho ms que el paciente, pero eso no quiere decir que el paciente sea
inferior. Por otro lado, si el paciente es una persona muy importante,
tampoco es superior al mdico porque su cargo es de suma impor-
tancia. Esta relacin de igualdad es primordial para que se realice un
acto mdico adecuado.
Esa relacin de igualdad en la relacin mdico-paciente es importan-

te para conseguir este objetivo, el mdico no debe ser solamente un
diagnosticador sino debe adems educar al paciente, debe motivar al
paciente o a la colectividad para que participe activamente en identi-
ficar sus problemas de salud y en solucionarlos. El mdico realmente
debe volcar sus conocimientos para que el paciente entienda su con-
dicin y acepte su tratamiento, sin que ste crea que es una imposi-
cin del mdico o tome las cosas y no sepa por qu las toma, sino
porque se las ha indicado el mdico.
Para poder tener realmente una actividad educadora, el mdico debe

ser un comunicador de salud que sepa llegar al paciente y comunicar
todos los conocimientos que ste necesita para entender su enferme-
dad y su tratamiento.
tica en la formacin mdica

El otro punto importante y primordial es la formacin y principios
ticos en los estudiantes de medicina, y tal vez sea una de las cosas
ms difciles de ensear. La tica no se ensea con una clase terica.
36
La preocupacin de la universidad es tratar de ensear con el ejem-

plo, que los alumnos vean en sus profesores una imagen a seguir y
que cumplen con los principios ticos.
Cuando uno habla de tica hay varios niveles en los cuales actuar.
Uno es tener valores ticos o conocer sobre valores ticos, lo cual es
muy fcil, o sea, es muy fcil saber lo que est bien o est mal. Uno
debe tener adems una actitud tica, lo cual quiere decir que uno
quiere actuar ticamente, tiene el deseo de actuar ticamente; y lo
ms difcil es tener la conducta tica, donde realmente la conducta
que realiza el mdico es realmente tica, es lo que al final se debe
conseguir en los profesionales.
Recursos escasos para la prctica mdica

En el Per, por su situacin de pas de bajos recursos, estamos acos-
tumbrados a trabajar con escasez de ellos, muchas veces tenemos
limitaciones en materiales de trabajo, en exmenes auxiliares; los
pacientes mismo tienen limitaciones en recursos por lo que no pue-
den costear tratamientos, no pueden costear algunos exmenes.
Entonces, en su preparacin, el mdico aprende mucho a trabajar

con pocos recursos, lo cual fomenta su capacidad de raciocinio. Cuando
estos mdicos, que estn bien formados, trabajan en lugares donde
tienen disponibilidad de recursos, son mdicos que sobresalen, pero
esta limitacin y esta racionalizacin puede ser una condicin que si
se lleva al extremo puede traer dificultades y errores.
La conclusin es que, en primer lugar, la responsabilidad del acto

mdico no es slo del profesional de la salud, vemos que el paciente
mismo tiene una responsabilidad, as como la institucin donde se
desarrolla el acto mdico.
En segundo lugar, la formacin de los profesionales de la salud no

solamente debe basarse en conocimientos. Ya hemos hablado que es
muy importante la formacin y educacin del paciente en comunica-
cin y en aspectos ticos para poder tener una persona bien formada.
37
El rol de la universidad es preparar adecuadamente a los profesiona-

les de salud, para que se reduzca al mnimo las posibilidades de co-
meter un error significativo cuando actan bajo situaciones adecua-
das, cuando el entorno tambin es adecuado.
Muchas gracias
38
EL COLEGIO MDICO
Y EL ACTO MDICO
Dr. ALFREDO BENAVIDES

Presidente
Comit de Etica del Colegio Mdico Peruano
Quiero felicitar de manera muy especial al Ministerio de Salud y a los

organizadores del evento al permitir que temas de actualidad, y que
constituyen probablemente la mdula y la clula fundamental de la
actividad profesional, se debatan.
Estamos convencidos que la medicina ha cambiado en los ltimos

diez aos. La mayor parte de nosotros hemos recibido de herencia
una medicina curativa, probablemente orientada a un aspecto emi-
nentemente galenizado y que ha permitido desarrollarnos en este
mbito en condiciones lamentables.
La modernidad indudablemente ha constituido y constituye para el

acto mdico una innovacin, que hoy da permite racionalizar de al-
guna manera los escasos recursos con los que nuestro pas cuenta,
sobre todo, en las reas de salud.
Por otro lado, en representacin del Colegio Mdico quisiera hacer

algunas afirmaciones que creo que todos compartimos. El Colegio
Mdico es una institucin descentralizada que tiene entre sus alcan-
ces algunos objetivos que en su mayora no han sido cumplidos.
39
Los cambios y el ejercicio de la profesin mdica

Empezamos casi exactamente con el tiempo en que el hombre pis
la luna y la tecnologa que se ha desarrollado en los ltimos aos
evidentemente nos ha distanciado tremendamente de las condicio-
nes del desarrollo mdico sino de desarrollo.
Hoy da sabemos que la informtica y la informacin han logrado

cambiar radicalmente las condiciones en general de las actividades
humanas, creo que la medicina en especial es una de ellas.
La tica en el acto mdico

Por otro lado, si ustedes revisan el cdigo de Etica, los estatutos y la
ley, todos se reducen a dos cosas fundamentales, una es la preserva-
cin del acto mdico en defensa de la poblacin y otro es el desarro-
llo propio del mdico.
El eje programtico de la carrera es la tica, considerada como la

teora de la moral como un fenmeno de actividades que tiene mu-
cha relacin fundamentalmente con el proceso cultural y sociolgico
del hombre, y de esa interpretacin es que el mdico toma los datos
que requiere para que su ejercicio sea adecuado, pertinente y oportu-
no.
De esta manera, nuestra misin como Colegio y nosotros como cole-

giados es de mantener ese espritu y esa contingencia que permita
que el acto mdico sea siempre considerado como un acto adaptado
a la modernidad y a la proyeccin que le da las necesidades y el
desarrollo modernos.
Es por ello, que el hombre es el nico primate responsable de sus

actos, que conlleva una serie de acciones que tiene que ver muchsi-
mo con el desarrollo y el adelanto, tenemos que adaptarnos a la mo-
dernidad y tenemos que ir al ritmo de ella para lograr nuestros prop-
sitos.
40
Es por esto, hoy en da, todos los miembros de la Orden, todo el

sistema tiene que involucrar definidamente actitudes ticas que con-
llevan entre otros un pensamiento, que de repente es filosfico y es
pragmtico, porque los dems, los pacientes y los dems miembros
de la sociedad requieren que el mdico trasunte su nivel.
Las universidades, hoy en da, deben tener un eje programtico fun-

damentalmente basado en problemas de consideraciones ticas.
La negligencia mdica, hoy en da es el fiel, el termmetro y el tema

por el cual el mdico es considerado como parte, a veces peyorativa,
de un sistema que tiene tantas ineficiencias como tantas otras reas
del quehacer humano.
La mayor parte del directorio de hospitales, la mayor parte de res-

ponsables del sistema se esmeran en ofrecer y en producir situacio-
nes que a veces son contraproducentes, con los recursos que tienen
no siempre logran ofrecer un acto mdico que tenga las caractersti-
cas de equidad, igualdad, universalidad y otras que estn programa-
das y bien diseadas y difundidas a nivel del mundo entero.
El Colegio Mdico y los aspectos ticos

En el Colegio Mdico, en una ltima reunin que tuvimos hace pocos
meses sobre el planeamiento estratgico del problema de la tica, se
tomaron dos puntos:
Primero, el Colegio Mdico, pese a que es un formidable ejrcito con-

formado por 33 mil mdicos registrados, 22 mil de los cuales estamos
en plena actividad, sin embargo, con todo ese potencial no tenamos
la capacidad de definir algunos puntos importantes de su participa-
cin en las toma de decisiones.
El Colegio fue descrito como una institucin tradicional y burocrti-

ca. Eso impacto enormemente y reconozco que en gran parte el Co-
legio Mdico se ha conformado de esa manera. Lo muestran la relati-
va mora que tenemos en la respuesta que hay ante las denuncias
mdico-ticas o las transgresiones al Cdigo de tica.
41
Y por otro lado, es importante considerar que del presupuesto que

tiene casi nada se invierte en acciones relacionadas con la tica mdi-
ca. Esta es una realidad que ha llamado la atencin, entonces pode-
mos analizar nosotros en el pasado qu hicieron las gestiones, a qu
se dedicaron las y por qu el instrumento, el ms formidable del Co-
legio profesional del pas no logra arribar a algunos de los niveles que
ya debera tener.
Esto implica indudablemente que la gestin actual esta haciendo una

reforma profunda de las estructuras, fundamentalmente doctrinaria
del Colegio Mdico y que reposan no slo en los estatutos sino tam-
bin en el Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per.
En los ltimos meses hemos estado trabajando con un espritu de

cambio, orientado a involucrar la tica y la biotica dentro del contex-
to que hoy da debe tener. Y en este aspecto hemos logrado hacer
una serie de actividades, todas modestas y con una representacin en
cantidad bastante magra, pero muy grande en calidad. Porque en los
ltimos meses puedo percibir una orientacin de muchos de los cole-
gas a tocar los puntos de biotica.
Tenemos hoy da trabajando algunos temas, hemos trabajado a nivel

del pas descentralizadamente una serie de temas relacionados con
biotica, hay una buena respuesta. Hemos logrado hacer un contacto
a travs de la OPS con el Captulo de Biotica para Latinoamrica y
el Caribe que tiene su sede en Chile, y tenemos la posibilidad hoy en
da de implementar una actividad acadmica que permita involucrar
a un buen grupo de mdicos a tocar los temas de biotica.
La biotica evidentemente es un elemento fundamental para el desa-

rrollo institucional. Sera muy difcil si no tenemos estos conceptos de
base que logremos tener resultados frente a problemas que hoy pa-
decemos.
Los puntos que se han tocado anteriormente son insumos para po-
der interpretar algunos de los resultados de lo que es el acto mdico.
42
La universidad, la formacin profesional y el acto mdico

El acto mdico es producido por los profesionales mdicos y encami-
nada a la conservacin, fomento, restitucin y rehabilitacin fsica o
psicosocial de la colectividad que involucra la prevencin, diagnsti-
co, tratamiento de las enfermedades, determinacin de las causas de
muerte, peritaje, asesoramiento mdico forense, as como la investi-
gacin y docencia clnica en los seres humanos.
La universidad peruana, por lo menos hasta lo que va del siglo repre-

senta patrones clsicos de docencia cuyas caractersticas, indudable-
mente, requieren una reforma profunda. En la medicina, por eviden-
cia y las formas de integracin lo ms precozmente posible a las
actividades clnicas de parte de los estudiantes de medicina, que
involucran el conocimiento de las reas asistenciales as como de las
reas ticas y de investigacin son fundamentales.
El estudiante debe tener un perfil estudiantil vocacional o un perfil

profesional del futuro, que involucre definitivamente reas relaciona-
das con la tica, como eje formador, con la investigacin como eje de
superacin. No a la investigacin de repente elitista de producir acti-
vidad cientfica sino la actitud cientfica del mdico para poder reno-
var los conocimientos, y una muy importante de desarrollo de las
actividades relacionadas fundamentalmente con su quehacer princi-
pal, el de la asistencia profesional.
El acto mdico se remonta de repente a las pocas de las cavernas y

seguramente se entroniza en Grecia y se convierte en una sofistica-
cin que fue muy daina de alguna manera para el paciente. En la
edad media, el acto mdico era de repente ms traumtico y ms
terrible, porque durante toda esa poca, casi hasta el 900, los proce-
dimientos que conllevaban un acto mdico eran verdaderamente agre-
sivos en relacin al mdico.
Y esto genera estos elementos que hoy en da son parte de la biotica,

la historia clnica con todas sus consecuencias y todas sus conclusio-
43
nes, la confidencialidad que tiene caractersticas especiales hoy y la

presencia del secreto profesional, que hoy en da requiere de un ma-
nejo ms de biotica que desde el punto de vista legal o de cualquier
otro, y que creo que es algo que nosotros debemos discutir y que
tambin conlleva entre otros al elemento fundamental que es la pres-
cripcin mdica. El mdico se ha entronizado probablemente como
un nivel dentro de lo que es el acto mdico, como un nivel de tera-
peuta que le da ciertas caractersticas y que le llevan un poco al sesgo,
porque el mdico a travs del acto mdico no slo debe comportarse
como un prescriptor de medicamentos o de procedimientos sino como
un experto y las nuevas modalidades que hay de acto mdico lo de-
muestran. Hay un cambio que es observable en el acto mdico.
Entonces el acto mdico para el mdico, especialmente el mdico

peruano como ser humano, est en un contexto en el cual tenemos
tres puntos fundamentales: primero, la realidad nacional con todos
sus defectos, con todas sus deficiencias, con todas sus virtudes, con
todas sus grandezas. Segundo, la produccin irracional de profesio-
nales en nuestro pas que no solamente tiene que ver con el nmero,
que esto todava podra ser controlado de acuerdo a una redistribucin
del mdico dentro del contexto nacional, sino tambin con la baja
calidad de algunas universidades y, tercero, el hecho que algunos
mdicos ven en la educacin mdica un fin de lucro y no otro, el que
debe ser, el que la universidad conlleva.
Esto implica la capacitacin continua, esto es un enorme captulo,

que solamente a travs de la recertificacin racionalizada sin toga y
sin birrete, con caractersticas humanizadas del acto mdico permiti-
rn que ste alcance los niveles necesarios.
Y por otro lado, definitivamente, estamos sujetos a las normas que

son las que debemos conocer y que debemos desempear a lo largo
de nuestra vida a travs de la constitucin, de los cdigos sanitarios,
los cdigos de tica del Colegio Mdico, los cdigos universales segu-
ramente podremos alcanzar un acto mdico impecable en lo que las
necesidades obligan.
44
Y ac hay tres puntos fundamentales que ya se han tocado y que slo

son para remarcar: el aspecto tico, el aspecto tecnolgico y el aspec-
to social. Los estudiantes de medicina siguen estudiando pensando
en el aspecto curativo de su actividad. Sin embargo, dentro de los
aspectos ticos lo positivo es que permiten siempre valorar el acto
profesional como un acto que an sigue siendo litrgico.
Y por otro lado, los aspectos tecnolgicos meramente asistenciales

que son buenos, que recetan, que curan, y que hoy en da el concepto
de cura y de alivio han entrado a tallar como elementos fundamenta-
les y que conceden estos tres elementos que todos perseguimos y que
no podemos negarnos como seres humanos y profesionales que son
el prestigio, el dinero y el poder.
Y por otro lado, en los aspectos sociales, entre uno de los aspectos
ms importantes est el del beneficio de la comunidad. Este es un
elemento fundamental que es parte fundamental del desarrollo m-
dico. No habr acto mdico mientras no se considere y se conciba a
la sociedad en su conjunto como elemento fundamental del objetivo
de nuestros esfuerzos.
Los factores extrnsecos e intrnsecos del acto mdico

Ac hay algunos factores determinantes, podemos clasificarlos en fac-
tores extrnsicos e intrnsecos. Dentro de los intrnsecos tenemos la
estructura de las organizaciones, depende de cmo son, a dnde van,
el liderazgo mdico, la deshumanizacin de la relacin mdico pa-
ciente que son evidentes. Hay una serie de efectos tecnolgicos que
no permiten otro tipo de acercamiento.
Los procesos de desmoralizacin del mdico, esto es un factor impor-

tante que el Ministerio de Salud y las instituciones proveedoras de
salud deben considerar. Nosotros cada da nos rebajamos ms en el
nivel profesional, no digo que las otras profesiones de salud, ni las
otras profesiones peyorativamente puedan tener menos alcances, sin
45
embargo, se nota, se siente en toda la profesin mdica una disminu-

cin enorme a este respecto.
Dentro de los valores extrnsecos, indudablemente hay lo que noso-

tros ms o menos podemos percibir en lo que son las condiciones del
ambiente de trabajo y eso depende de la obsolescencia, de la sofisti-
cacin y tecnologa que hoy da ofrece en resonancia magntica por
un programa entero de cualquier rea manejable de la atencin pri-
maria o de las atenciones de ms complejidad, los conceptos de soli-
daridad y competencia que son indudablemente relacionados tanto
por el Ministerio como por los Colegios Profesionales, en especial el
Colegio Mdico.
Analicemos algunos de los puntos dentro de las condiciones del am-

biente de trabajo. Hay indudablemente lo que denominamos la infra-
estructura inadecuada y obsoleta. Cada cinco aos los aparatos pier-
den vigencia y las casas que producen estos elementos asumen sus
costos y esto trastoca todo el proceso del acto mdico, la dificultad
que existe para lograr estndares en un pas tan variopinto, tan diver-
so, tan culturalmente diferente.
Las limitaciones para el ejercicio de la docencia y la investigacin,

este es un elemento fundamental. La docencia y la investigacin es-
tn ligadas al quehacer mdico y deben involucrarse desde los prime-
ros aos de formacin profesional.
La desnaturalizacin del acto mdico, donde la prdida de la capaci-

dad del mdico para enfrentar problemas por una serie de razones, la
incapacidad de superar paradigmas que estn firmemente estableci-
dos en la mayor parte de nosotros y que no nos permiten, a veces,
avizorar los cambios que se requieren para alcanzar algunos niveles.
Y la presin institucional, esta es una cosa fundamental, la presin
institucional para alcanzar la productividad, el gran dios del ltimo
siglo.
46
Relacin mdico-paciente
La deshumanizacin de la medicina como parte de la relacin mdi-
co paciente se puede definir entre estos elementos como son, hay
una distorsin de objetivos, los dirigentes, las dirigencias, los elemen-
tos, los funcionarios tienen una visin de la medicina y nosotros los
mdicos tenemos otra visin de la medicina y los pacientes tienen
otra visin de la medicina y la comunidad en general tiene otra visin
de la medicina. Se requiere de una comunicacin social muy podero-
sa que pueda alcanzar para que estas visiones sean ms o menos
homogneas.
La visin curativa del mdico viene de hace siglos, hoy en da existe la

tendencia del mdico a pensar y repensar que no solamente el mdi-
co cura, sino alivia y es asesor de otras reas. Hay hoy da muchsimos
profesionales de la salud interesados en la administracin, en la ges-
tin, cosas tab, que para los mdicos era casi una violacin de su
decisin personal. Haba una resistencia tremenda para involucrarse
en condiciones gestionarias que son las que benefician directamente
el acto de la salud, el acto mdico.
La prdida de las cualidades humanas del acto mdico, hoy da cada

vez somos ms tecnolgicos, hoy da se pretende y con buenos resul-
tados hacer teleconferencias o teleconsultas que evidentemente vio-
lan el Cdigo de Etica pero que son de profunda trascendencia, el
acto mdico tiene que haber cambiado, definitivamente.
La cosificacin de los pacientes, la numeralizacin de los pacientes.

El paciente como un rgano y no como un todo. Los sistemas, los
programas que no piensan en el paciente en sus efectos y sus tras-
cendencias que son fundamentalmente de orden sicolgico social.
Las prioridades gestionarias que se autoimponen los sistemas, evi-

dentemente con los objetivos muy claros y muy concretos y muchas
veces utilitarios.
47
Y, por ltimo, la profesionalizacin y tecnologa que se ha menciona-

do donde existe indudablemente un tremendo despliegue de lo que
es la automatizacin, que conlleva igualmente a una sofisticacin de
los procesos que son inalcanzables por nuestros criterios y nuestra
preparacin, y por ltimo, los costos inalcanzables de la medicina
moderna.
De esta manera, hemos podido observar algunos de los puntos tras-

cendentes de lo que es el acto mdico, reitero mi felicitacin a los
organizadores, espero que de estas acciones podamos sacar conclu-
siones que sean verdaderamente valederas.
Muchas gracias.
48
POSICIONAMIENTO DE LA ASOCIACIN
DE CLNICAS PRIVADAS
Dr. GUILLERMO GARRIDO LECCA

Presidente
Asociacin de Clnicas Privadas
Agradezco a los seores organizadores del evento por la invitacin y

al mismo tiempo los felicito. Espero que ste sea el inicio de nuevos
seminarios sobre temas tan importantes como por ejemplo, lo que
acabamos de escuchar del representante del Colegio Mdico, sobre
tica y que tiene puntos sumamente candentes y los deberamos revi-
sar peridicamente para la salud mental del mdico.
El ttulo dice El rol de los actores, con la venia de los organizadores

me gustara cambiar el trmino actores por el de proveedores, tenien-
do presente que hoy el llamado acto mdico ha dejado de ser una
accin aislada para convertirse en la compleja operacin proveedor
usuario financiador.
El contexto de desarrollo del acto mdico

Esta transformacin es parte de los cambios socio-econmicos en los
que se ha visto envuelto el mundo principalmente despus de la Se-
gunda Guerra Mundial.
Hay que reconocer que en este cambiante universo, en el que nos ha

tocado vivir precipitadamente, la atencin de los servicios de salud
49
contemplado de manera global se ha visto asaltado por tres grandes

problemas, no slo aqu sino en el mundo entero, lo que obliga a
efectuar cambios radicales para poderles dar solucin.
El primero de stos, es el costo de los servicios. Los problemas son

principalmente el incremento de los costos de los servicios, que se
debe en gran parte al crecimiento demogrfico. En el Per, nos he-
mos duplicado en 32 aos. El progreso y cambios tecnolgicos en el
diagnstico y tratamiento que ya se ha mencionado. Y, en tercer lu-
gar, la mayor expectativa y una mayor demanda del usuario por una
mejor educacin sobre su salud y la demanda sobre los servicios.
El segundo, es la restriccin de las fuentes econmicas, tanto guber-

namentales como particulares, obedeciendo a teoras y tendencias
polticas modernas.
Y, en tercer lugar, el problema es la confrontacin de los resultados

de los servicios de salud, como elementos de inversin que han fraca-
sado y que no han mostrado en ningn momento un autntico pro-
greso en la salud pblica. No han mejorado la salud de la poblacin
significativamente para el dinero invertido.
Se demostr una incompatibilidad fundamental entre los suminis-

tros del recurso del sector y en la satisfaccin de la demanda en los
servicios.
El IPSS, por ejemplo, en ms de 60 aos slo atiende al 22% de la

poblacin y tiene una reserva de ms de 1700,000 soles, con una
gran parte de su infraestructura ociosa, y sin embargo, hay una gran
poblacin no servida.
El Ministerio de Salud tiene tambin reas y tiene tambin zonas de

gran demanda y otras con infraestructura ociosa. Existe, pues, un
verdadero caos dentro de lo que son los servicios de salud.
Pero, veamos al proveedor, es decir al profesional mdico que es el

que me corresponde dentro de todo esto. Qu papel juega?
50
Dejemos la organizacin financiera y estructura del sistema porque le

toca a la poltica del Estado, pero tengamos presente que el mdico
siempre cumpli su papel de cuidar y sanar al enfermo, que es para lo
que fue educado. Pero, esto no quiere decir que no tengamos voz y
voto en cuanto se refiere a ese cuidado del paciente y lo qu hay que
hacer para mantener al ciudadano sano y produciendo, vale decir en
la medicina preventiva.
Los sistemas de servicio de salud en el Per

Con estos problemas por delante hemos tenido tres grandes sistemas
de servicio de salud, con un sinnmero de variantes, segn las cir-
cunstancias que acontecieron en el Per. Estos sistemas estn en
prueba y en ejecucin porque an no se encuentra la solucin a
todos, pero las mencionar para ver al mdico en las prestaciones de
servicios de salud.
El primero es el sistema Beveridge, tambin llamado sistema esta-

tal, nacional o simplemente sistema de salud. Est financiado por el
presupuesto general de la Repblica y por impuesto directos o indi-
rectos. Hay una cobertura total, un control gubernamental, fondo so-
bre el presupuesto respectivo, infraestructura hospitalaria pblica,
algunos hospitales pblicos, algunos especializados privados, bajo
contrato y los pases ejemplo son Inglaterra, Italia y Suecia.
El mdico ah est asalariado por determinado nmero de horas,

algunos privados o por contrato. No ha dejado de existir un pequeo
sector privado dentro de este sistema. Por ejemplo en Inglaterra,
donde evidentemente la poltica de Margaret Thatcher hizo grandes
cambios dentro del sistema, con tendencia de darle mayor cabida al
sector privado.
El sistema privado, mal llamado tambin neoliberal, la financia-

cin es de fuente privada y de libre competencia entre las personas o
empresas y en la mayora de los casos los empleadores cubren el
costo segn la planilla. La cobertura es limitada a la pliza seleccio-
51
nada, y hay tambin seleccin adversa, es decir se selecciona ciertos

tipos y se excluye otros de mayor riesgo. El riesgo se selecciona den-
tro de las plizas al asegurado.
El control es privado o mixto, dependiendo de la financiacin. Los

fondos son particulares y la infraestructura privada, contratada o de
pago por servicios. Los pases ejemplo son Estados Unidos y Chile.
Esos son tpicos, sobre todo los de Estados Unidos y Chile. An en
Estados Unidos tienen ya ms de veinte tipos diferentes de sistemas y
dentro de ellos hay ms de 300 variedades de servicios de los siste-
mas MHO, PPOD y una serie de otros que aparecen segn las cir-
cunstancias de cada Estado.
El mdico aqu trabaja por tarifas prospectivas renovables peridica-

mente. En algunos hay pago por servicio. Hay libertad de escoger su
mdico y hospital. La libre competencia juega un papel importantsimo
dentro de este sistema.
Y por ltimo el sistema bismarkiano, conocido tambin como el

hbrido, por ser hasta cierto punto una mezcla de los dos anteriores.
Esta financiada por un determinado porcentaje del salario y la plani-
lla a que contribuye el empleador y el empleado. La cobertura es
total, el control es autnomo o tripartito. Fondos de las aportaciones
de los contribuyentes o partes integrantes del sistema. La infraestruc-
tura en la mayora es privada o contratada, algunos tienen propia.
Los pases ejemplo son Holanda, Francia y Japn. Los mdicos son
asalariados a tiempo completo y parcial.
La existencia de varios sistemas y muchas veces la combinacin de

stos para tratar de satisfacer la demanda, demuestra que no existe
un modelo perfecto en el mundo, ni tampoco podr tenerse un siste-
ma puramente privado o puramente pblico, ya que el primero es
sumamente oneroso para todos e injusto para los que no pueden
pagar, y el segundo es un deber social ineludible y una obligacin
solidaria y de equidad, que el gobierno est obligado a atender en la
mejor forma y la sociedad a contribuir y mantener.
52
Sistemas de Pago. Son muchos los sistemas y seguros de salud que

calculan los gastos del mdico, incluyendo lo que el usuario desem-
bolsa como franquicia o pago deducible, etc., que vienen a ser los
mecanismos de control sobre la demanda de los servicios que esta-
blecen las financieras y, por otro lado, existen los honorarios que
generalmente se aportan o pactan previamente.
Sobre los primeros, slo las financieras tienen el control, mientras

que sobre los segundos debemos llegar a un acuerdo peridico que
desgraciadamente en este pas, por lo general, son unilaterales e
impositivos. A esto es a lo que me quiero referir.
Dentro de cada uno de los sistemas de seguro debemos separar dos

grandes categoras: los retrospectivos y los prospectivos.
Los primeros, poco a poco han ido desapareciendo y los segundos

son los que subsisten. Ya que las financieras requieren fijar sus presu-
puestos de donde deben salir los clculos de las primas y que es hoy
la modalidad predominante.
En la ltima dcada, los economistas al tratar de ajustar las finanzas

de los Estados se han ido introduciendo en las ciencias sociales debi-
do a los gastos que stas representan dentro de la economa estatal y
consecuentemente han tocado la medicina, convirtindola en una
mercanca ms, incluyndola en el mercado y midiendo el dinero
invertido contra el beneficio obtenido. Y a decir verdad, al analizar y
comparar los resultados de la salud de la poblacin no han ido pare-
jo. La desigualdad acusa injusticia y frustracin.
Por eso, todos estamos de acuerdo en corregir el desbalance. El pro-

blema viene ahora, cmo?
Dentro de los sistema de salud mencionados se han presentado una

serie de mtodos y claro est, mejor funciona donde mejor se adapte,
segn las circunstancias de cada pas, dando lugar a la aparicin de
muchas modalidades, pero con la tendencia egosta innata cada uno
defiende a ultranza la preservacin de su mtodo sin querer cambiar
53
en gran parte, siguiendo el instinto conservador que tenemos, pero

las cosas no son as y el cambio y la evolucin, sin llamarla moderni-
zacin no se puede dejar de atender, ni tampoco se puede detener,
viene de todas maneras.
Lo sucedido en el Per
Veamos suscintamente lo que ha sucedido en el Per. Cuando naci
aqu la seguridad social para la poblacin asalariada fue un sistema
netamente bismarkiano, pero como he dicho con una modalidad,
porque no haba un sector privado lo suficientemente capaz de so-
portar esta sbita y creciente demanda de los servicios.
El sistema cre su propia infraestructura y adems absorbi el rubro

de pensiones, generndose as una modalidad sui generis y complica-
da. La gran mayora de la poblacin y de los indigentes eran y an
son atendidos por el Ministerio de Salud, y una minora que no llega
al 18% por el sector privado.
As ha venido funcionando por muchos aos la atencin de la salud

en nuestro pas, hasta que despus de la II Guerra comenzaron a
presentarse los factores que han invadido la ciencia mdica y sus
servicios y tanto aqu como en el mundo entero que obligan a efec-
tuar cambios para mejorarla.
El sector privado, aunque yo dira que se est volviendo un factor

dependiente, ha venido sufriendo una profunda transformacin, ha
dejado de ser netamente privado en el sentido de la independencia y
su clientela es prcticamente dependiente de las compaas de segu-
ros y autoseguros surgidos para poder hacer frente al creciente costo
de la atencin, primordialmente a la teraputica, vale decir, a los pre-
cios de los medicamentos, a los mtodos de diagnstico, al gasto
hospitalario, mucho ms que al honorario mdico.
Situacin actual del acto mdico

El acto mdico es hoy malbarateado, primero por el subempleo de la
54
profesin y tambin por el desempleo, porque muchos son los cole-

gas que por falta de trabajo aceptan honorarios, que si se le puede
llamar as son de miseria, porque la necesidad que tienen es grande.
Segundo, por la falta de seguridad en lo econmico frente a los pre-

supuestos respectivos que las compaas presentan, no somos capa-
ces de mostrar unidad.
Tercero, el cabal cumplimiento del Cdigo de tica y deontologa de

nuestro Colegio Mdico, pero, el principal motivo de la baja cotiza-
cin de los honorarios del acto mdico es el hecho que al caer el
seguro de salud en manos de las compaas de seguros generales, y
al verse stas frente a una nueva rama como algo necesario y tener
que vender plizas de seguro de salud, sin saber exactamente de que
se trataba y lo complejo que es el tema, han querido simplificarlo sin
comprender bien lo que vendan, tratando de reducir gastos, desco-
nociendo procedimientos, objetando tratamientos, olvidando que lo
que aseguraban era la salud de las personas y obligando al mdico a
tener que disfrazar mtodos y sistemas en bien del enfermo y no en
perjuicio de la compaa, como ellos creen.
Viene aqu el penoso tema de las revisiones y auditoras de las com-

paas de seguros, en el que la Asociacin ya se ha presentado al
Colegio Mdico con el fin de constituir un tribunal, porque la decisin
de las compaas de seguros es totalmente unilateral. Las clnicas y
los hospitales particulares acatan la decisin de las compaas de
seguro sin tener ninguna autoridad, ni tampoco un tribunal al que
acudir que sea dirimente.
Por eso, hemos acudido al Colegio Mdico con el afn de que se

constituya una autoridad a la que se pueda apelar, que est constitui-
do por un miembro del Colegio Mdico, ms los especialistas de las
sociedades en cuyo mbito el problema surja, adems un represen-
tante de la clnica, as como un representante de la compaa de
seguros para poder deslindar responsabilidades en casos que son
obviamente errneos.
55
Es por eso que esperamos muy pronto tener una respuesta y poder
ver nuestras ansias satisfechas, porque tenemos un problema suma-
mente serio con algunas de ellas, a tal punto, por ejemplo, que las
compaas de seguros no reconocen el pago de anlisis, que son
normales, porque dicen que por qu se pidi un anlisis si es normal.
A ese extremo hemos llegado. Los mdicos no podemos seguir ejer-

ciendo una profesin ni cuidando al enfermo bajo estas reglas, por-
que restringir el acto mdico?, cuando se acta con honestidad, se
favorece la salud del asegurado.
Los costos y la distribucin de los ingresos en el sistema de

seguros
Bien deca un editorial de los anales de medicina interna del Colegio
de Internistas de los Estados Unidos: si es verdad que se ha trado
una mejor eficiencia y reducido en el gasto, tambin es verdad que se
ha trado una creciente sensacin de que un profundo error est
afectando la medicina. Ms an la fijacin de tarifas para estos actos
mdicos es para satisfaccin de las financieras e injusto para el mdi-
co. Esto ha movido las races de la profesin, hasta la tica se ha visto
afectada.
As deca un comentarista sobre el tema. La tica mdica y la econo-

ma mdica estn en creciente conflicto y yo aadira por culpa del
maltrato del acto mdico.
Si examinamos el destino de los ingresos, como lo hemos hecho en la

Asociacin, y cogemos para ello, una clnica que estrictamente se
mueve sobre seguros, encontraremos que el 99% de su movimiento
es a base de seguros y autoseguros.
La estructura de gastos esta compuesta por impuestos, pagos de

medicamentos (farmacia), hospitalizacin y honorarios. El objetivo de
las compaas de seguros ha sido reducir los gastos en honorarios y
56
hospitalizacin, jams han discutido lo que se gasta en farmacia y en

impuestos.
Lo ms trascendental para la solucin integral del problema de los

servicios de salud es la dacin de una ley de seguros de salud y la
adopcin de las empresas prestadoras de salud en la realidad nacio-
nal, ya que estas ltimas no podrn funcionar eficientemente sin cam-
bios sustanciales, mientras tanto el acto mdico no podr ser consi-
derado como un acto digno.
Muchas gracias.
57
58
PANEL N 2
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS

Y EL ACTO MDICO, ASPECTOS
JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL
DE SALUD
Presidente : Dr. Guillermo Fras

Relator : Dr. Mario Ros
Panelistas : Dr. Marcial Rubio
Dr. Diego Gonzlez
Dr. Jos Piscoya
59
60
Panel N 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Mdico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
LOS DERECHOS DE LA PERSONA

Y EL ACTO MDICO
Dr. MARCIAL RUBIO

Profesor
Facultad de Derecho Pontificia Universidad Catlica
Esta es una exposicin desde la perspectiva de un abogado.
He tratado de considerar los derechos que de diversas maneras inter-

vienen en lo que uno podra imaginarse como la relacin entre el
mdico y un paciente, entre el mdico y un ser humano que debe ser
atendido por l.
Indudablemente, los matices y la variedad de situaciones que pueden

presentarse solamente podrn salir a la luz de un debate creativo y
crtico entre abogados y mdicos.
Hay aproximadamente doce derechos establecidos en la Constitu-

cin y en el Cdigo Civil. La Ley General de Salud hace un detalle
muy especfico de ciertos derechos en su ttulo preliminar.
Derecho a la vida y la salud

Los dos primeros son el derecho a la vida y el derecho a la salud.
Entre mdicos yo no voy a pretender pontificar sobre estos derechos,
que ustedes conocen con toda seguridad, con mayor detalle..
Uno tiene, desde el punto de vista del derecho, derecho a la vida o
61
derecho a la salud, pero no tiene un derecho sobre su vida y un

derecho sobre su salud. Es decir, tiene derecho a mantenerlos pero
no a terminar con ellos.
Este es un aspecto en el cual la prctica mdica puede tener infinitas

conexiones con la realidad, cuando alguien est protegiendo su vida
o protegiendo su salud y cuando alguien est disponiendo de parte
de ello.
Derecho a la integridad
Hay otro derecho establecido en la Constitucin y tambin en Cdigo
Civil que es el llamado derecho a la integridad fsica.
Desde el punto de vista jurdico, este derecho tiene cuando menos

tres contenidos. Tres contenidos que la doctrina del derecho conside-
ra indesligables, unidos entre s, aunque probablemente los ha ido
tomando prestados de las ciencias mdicas, uno tras otro.
El primero es que las partes del cuerpo permanezcan en el cuerpo,

as de simple. Seguramente partes del cuerpo es un concepto
picapedresco frente a Uds., pero Uds. tendrn muchas maneras espe-
cficas de llamar a las partes del cuerpo, rganos, tejidos, en fin, sabe
Dios.
Pero, un primer sentido que en el derecho tiene la integridad fsica, es

que la persona dentro de lo posible debe mantener en su cuerpo
todo aquello que naturalmente le pertenece a l.
Hay una segunda dimensin que se toma en el derecho, no basta con

tener las partes del cuerpo, hay que tener tambin las funciones. Uno
puede mantener todas las partes pero perder ciertas funciones
artificialmente. La idea es que la integridad fsica tambin mantiene
esas funciones.
Y una tercera idea en la integridad fsica, es que esto tiene una pro-
yeccin en el tiempo, que obviamente se va perdiendo calidad confor-
62
me la edad de la persona avanza y crecen otros factores que atentan

contra todas las posibilidades somticas que tiene una persona des-
de el inicio de su vida, pero la idea es que adems en el tratamiento
con la persona, esas habilidades, capacidades, partes, funciones per-
manezcan con la persona tanto como sea posible.
Derecho a la buena reputacin

Hasta aqu unos derechos casi materiales de la persona: la actividad
fsica, la vida y la salud no son slo materiales, pero digamos que
tienen una traduccin material.
Ahora, me quisiera referir a derechos que estn un poco ms aleja-

dos de los que en la medicina y tal vez tambin un poco ms lejanos
de la reflexin usual de una persona que ha estudiado derecho.
Uno de ellos, es quizs, el derecho a la buena reputacin. El derecho

a la buena reputacin consiste en que yo tengo derecho a que los
dems tengan una buena opinin de m. La persona recibe un agra-
vio en su derecho a la buena reputacin no solamente cuando se
miente sobre ella, cuando se le asigna un defecto que no tiene sino
tambin cuando se dice pblicamente un defecto que la persona tie-
ne, pero que no debiera saberse, porque permanece en la esfera nti-
ma de la persona.
Aqu hay una conexin muy estrecha con otro derecho que vamos a
ver despus, que es el de la intimidad. La intimidad protege casi esa
informacin.
La buena reputacin protege a la persona de la apreciacin que los

otros hagan de ella.
Generalmente divulgar algo cierto o falso que desamerite esa acredi-

tacin que los dems hacen de uno ser pues, al margen de que sea
cierto o falso, un agravio a la buena reputacin.
El profesional de medicina estar vinculado con veinte mil detalles
63
que cada uno de nosotros tiene y que podran malograr su reputa-

cin, tanto en general como en aspectos especficos, como por ejem-
plo, el aspecto laboral o en fin muchos otros de la vida cotidiana.
Derecho al honor
El derecho al honor es el derecho de la propia valoracin de la perso-
na. Nosotros solemos usar el derechos al honor como el derecho a la
buena reputacin, es decir, el derecho al honor ante los dems, pero
en el derecho se distingue el derecho al honor y el derecho a la buena
reputacin, en el texto de la Constitucin y en el texto del Cdigo
Civil tambin.
El derecho al honor es un derecho a la propia valoracin. Es un

derecho subjetivo de la persona para s misma. Es su autovaloracin.
Cuando se hace o se dice de manera que la persona pierda esa valo-

racin de s misma, entonces estamos afectando su honor.
La forma ms extendida de afectar el honor de la persona es humi-

llarla, de tal manera que ella se avergence de s misma.
Una mujer violada, por ejemplo, en el derecho, es el caso tpico. La

violacin generalmente no ocurre delante de las personas, pero no
hace falta que ocurra delante de alguien, basta que suceda el hecho
para que la persona afectada sienta una desvalorizacin, al margen
de que pueda o no evitarlo, en fin, de que sea una circunstancia
completamente ajena a su voluntad y an a sus previsiones.
Es no solamente el dao sino la desvalorizacin que la persona sufre

de s misma en su autoapreciacin.
Un mdico puede tirar al piso el honor de una persona, obviamente

con slo contar qu tiene determinada enfermedad. Este es uno de
los aspectos que es ms complicado en la discusin entre el derecho
y la medicina a propsito del acto mdico.
64
Derecho a la identidad
Otro derecho que est vinculado a esto, es el derecho a la identidad
que la persona tiene a identificarse consigo mismo. No es en este
caso la valoracin que los dems tienen que es la buena reputacin,
no es su autovaloracin, es su autoidentificacin.
Es como si nosotros le borrramos su nombre, si nosotros le borra-

mos el nombre a una persona, le prohibimos usar su nombre, le
quitamos el nombre, la persona ya no tiene identidad ni consigo mis-
ma ni en la relacin con los dems.
Pero la identidad de la persona es mucho ms que eso. Va desde sus

rasgos fsicos. Yo me identifico porque tengo una nariz grande, por-
que tengo cejas de tal tipo o por lo que fuera, hasta porque yo creo en
estas cosas. Mi religin es una manera de autoidenficarme tremenda-
mente potente. Probablemente ms potente que el tamao de mi
nariz.
El derecho a la identidad en los diversos aspectos no puede ser toca-

do porque es un derecho de la persona.
La medicina, indudablemente, tendr muchsimas formas de acercar-

se a la identidad de las personas, desde el punto de vista anatmico,
de imagen, de funcionalidad y an de probabilidades de realizacin o
de capacidades de realizacin.
Este es otro inmenso campo, como el derecho al honor en el cual

slo podemos decir un prrafo y dos ms. Un prrafo escrito y dos
ms dichos, pero es un mundo abierto a la forma como se realiza la
relacin entre un ser humano y un mdico. Como una relacin entre
un ser humano y su profesor o cualquier otro.
Derecho a la libertad
Otro factor que puede ser alterado o tocado en el acto mdico es la
libertad.
65
En derecho hay muchas definiciones de la libertad. Hay una libertad

tica, hay una libertad religiosa, bueno, muchas.
En el derecho nosotros osamos decir que la libertad consiste en de-

terminarse por s mismo, teniendo como nicos lmites los estableci-
dos dentro del derecho, digo del derecho porque el derecho puede
ser la ley de hecho, es la ley, pero no slo es la ley.
El derecho es muchas ms cosas adems de la ley, son principios

generales, reglas universales, uno se choca con los principios genera-
les; por ejemplo, para tocar un tema que yo conozco vinculado a la
medicina, aunque obviamente habr muchos ms vinculados a la
medicina, cuando hay un vientre alquilado para gestar un nio y en-
tregrselo a otra persona, quin ser la madre legal?, si a pesar de
que hay contrato y eventualmente un pago, esa madre que dio a luz
dice no, este hijo es mo y me lo quedo.
Entonces, esto es una cosa que no se puede resolver con las leyes,
entre otras cosas, porque las leyes no han previsto esta posibilidad,
por lo menos en el Per. No la haban previsto en el sistema norte-
americano, cuando el caso efectivamente se produjo y tuvo que drsele
solucin, entonces ah entran a jugar otros elementos de juicio que
son los principios generales y con los cuales, como ustedes saben, se
ha tendido a preferir a la madre que efectivamente gest y dio a luz al
nio por sobre las otras, no importa los derechos que tengan las
otras.
Esto es aplicacin de principios generales del derecho, concretamen-

te el principio de que la que pari es la madre. El derecho ha dicho: la
madre siempre es cierta porque es la que ha dado a luz. Hoy da ya
esto se ha complicado mucho pero es un principio de derecho que se
aplic concretamente en un caso.
El caso este al que me estoy refiriendo es mucho ms complejo por-

que intervena un padre al cual se le dio la patria potestad, pero
detalles de por medio, el principio de que la madre que gesta y da a
66
luz es la que tiene el primer derecho sobre un nio en el que ha

habido reproduccin humana asistida, no parte de la leyes, parte del
derecho.
La libertad est restringida por las leyes, pero tambin por otros as-
pectos del derecho. Este caso es un caso tpico, la mujer que organiz
todo para acabar siendo la madre sin gestar al nio pierde un dere-
cho concreto que le da la ley. La obligacin de cumplir los contratos,
porque hay un derecho mayor, natural diramos, en este caso, de la
otra persona para quedarse con el nio. De hecho, as se ha hecho en
las soluciones concretas.
La libertad, teniendo como nicos lmites los establecidos dentro del

derecho, as en sus trminos generales, puede ser vulnerada, tocada
en el acto mdico en multitud de circunstancias.
Imaginemos solamente a aqullos a quienes la religin les prohibe

una transfusin sangunea o a aqullos que creen que no pueden
usar sustancias artificiales, no s ah hay veinste mil circunstancias
tremendamente complicadas en las cuales la libertad puede ser toca-
da.
Derecho al trato humano, no al trato humillante

Tambin hay la prohibicin del trato inhumano o humillante que es
una norma recogida en la Constitucin del Estado.
El trato inhumano es aquel que no corresponde a la forma de relacio-

narse con una persona entendida como un ser humano, sino a la
forma de relacionarse con un animal o una cosa. Esto se puede decir
de muchas maneras, pero no es inexacto decir, tratar a una persona
como si fuera un animal o una cosa o an en el intermedio en el trato
que se debe como ser humano y como cosa. Una persona podr ser
tratada como cosa muchas veces, en la ciencia mdica.
Recuerdo una pelcula, MASH creo que se llamaba, donde Donald

Southerland, hace de mdico y viene un pobre hombre que estaba
67
herido y le dice: puntada gruesa o delgada? Es sargento, le dicen, ah!

puntada gruesa noms. Si era coronel le haca puntada delgada.
Bueno, es el ejemplo que se me ha ocurrido por absurdo, pero que

puede demostrar que puede haber un trato no humano a las perso-
nas por las diferencias que tienen encima del hombro.
El trato humillante ya no tiene que ver con lo anterior, tiene que ver
con la dignidad de la persona. Hay un respeto que la persona debe
tener y que cuando es vulnerado se afecta.
No es un trato de animal o de cosa, por ejemplo, el hacer esclavo a

alguien. Se deca que el esclavo era una cosa pero en realidad, ni
siquiera eso es un trato de cosa, eso es un trato humillante ya que
afecta a la dignidad de ser humano, hacer que dependa enteramente
de otro.
Puede ser que el borde entre lo inhumano o lo humillante sea un

borde difcil, porque tal vez lo humillante es una especie de un gne-
ro que se llama inhumano, porque todo lo humillante ser inhuma-
no, aunque no necesariamente todo lo inhumano sea humillante.
En realidad, en todo esto hay otro mundo abierto a la relacin del

mdico con el ser humano al que atiende y que solamente podemos
delinear aqu.
Derecho a la intimidad
La intimidad abarca todos los aspectos que corresponden a la dimen-
sin ntima de la persona o de ella y de su familia, y que no puede ser
divulgado porque al pertenecer all, slo puede ser divulgado porque
la persona decide o porque la familia, en caso de que sea la familia,
decide.
La intimidad no significa no revelar lo malo, puede ser no revelar lo

bueno, puede ser que alguien sabe que una persona que pasa por
muy rica y muy vanidosa, en realidad es una persona muy desprendi-
68
da y da todos sus bienes a la caridad, pero revelar eso es violentar la

intimidad. Revelar que alguien es superdotado puede ser violentar la
intimidad.
Porque la intimidad tiene que ver con un espacio secreto, bueno o

malo. No todo lo que viola la intimidad viola la buena reputacin, no
es as. La intimidad por eso es un derecho ms amplio.
El mdico podr conocer intimidades de la persona o su familia que

tampoco puede revelar por ms buenas que sean, no slo porque
sean malas.
Derecho al libre desarrollo

El libre desarrollo es un derecho que est tambin en la Constitucin
y que consiste en que la persona tenga la posibilidad de desarrollar
todas sus virtualidades. Por ejemplo, si esa persona tiene cualidades
innatas para el deporte, pues las puede desarrollar al margen de sus
cualidades intelectuales, que tambin la puede desarrollar, y si ade-
ms tiene un sentido para la msica tambin puede desarrollar la
msica y si adems puede ser malabarista y hacer malabarismos, con
seis pelotas en 28 de julio en un circo, tambin.
El derecho al libre desarrollo protege a la persona en todas esas

posibilidades de desarrollo. Es muy claro que en la relacin mdico
paciente cuando hay que elegir entre curarle esto, que le puede pro-
ducir este otro efecto secundario, o no curarle nada y que se vaya
cuesta abajo, se elegir probablemente sacrificar algunas virtualidades
de la persona para asegurar ciertos otros bienes.
Bueno, esto es un aspecto que se vincula mucho con la libertad de la

persona. La persona tiene que saber que se estn recortando esas
posibilidades. Puede ser que en ese momento no le interesen, tiene
que ser libre su decisin.
Uno puede ser un muy buen pianista a partir de los 40 aos, as

como Arthur Rubinstein, y puede ser que entre los 20 y los 40 no le
69
haya preocupado esa posibilidad y slo sea un mal pianista, pero que
despus decida desarrollarse como l, Arthur Rubinstein fue as, re-
cortarle eso porque a los 30 aos ha decidido que todava no est
seguro de ser pianista, sera en el mdico atentar contra el libre desa-
rrollo si tomara una decisin de curacin o de lo que fuere, que pu-
diera atentar contra eso sin tener la autorizacin de la persona.
Derecho a la reserva de la informacin

La persona tiene derecho a que la informacin sea reservada, no slo
a que no se divulgue, porque eso afectara la intimidad o la buena
reputacin, sino a que la informacin slo sea utilizada para los fines
que esa persona ha autorizado y no para otros.
Esto est estrechamente vinculado al secreto profesional, que como

ustedes saben, es un derecho del profesional, el derecho de proteger-
se y de no decir, pero tambin, al mismo tiempo, es un deber como
secreto que es frente al paciente.
La vinculacin entre reserva de informacin y secreto profesional es

muy estrecha y es bastante distinta por estas razones de lo que son la
intimidad y el derecho a la buena reputacin, que si bien tiene co-
nexiones, porque si alguien viola la reserva de informacin puede
afectar aquellos otros dos derechos. Sin embargo, podra ser que no
se afecte ninguno, ni la intimidad, ni la buena reputacin y que sin
embargo el propio mdico utilice esa informacin para fines distintos
para los que ha sido encargada a l. Tambin ah se estara violando
la reserva de informacin.
Mecanismos de proteccin jurisdiccional

Todo esto se protege con tres acciones constitucionales que se lla-
man:
Una es el habeas corpus, la otra es el habeas data, la otra es el ampa-

ro. Hay ms acciones que stas y muchas ms no constitucionales:
accin de daos y perjuicios, en fin, lo que fuera.
70
Pero desde el punto de vista constitucional, los derechos se defien-

den principalmente con estas tres acciones.
El habeas corpus que defiende la libertad. Todo lo que violente la

libertad en general, puede haber excepciones, pero en general se tra-
mita con un habeas corpus, que es una accin muy rpida.
En la accin de habeas corpus, presentada la accin lo que debe

ocurrir es que el juez toma un taxi va a donde est la persona agravia-
da y en el acto decide y si debe respetarse su libertad, hace que se
respete en ese momento, la saca del calabozo, la saca de la cama, se
la lleva a la calle, lo que fuera.
El habeas data, que est referido simplemente a recibir la informa-

cin ma que yo tengo derecho a tener porque es ma o a que quien
tenga informacin ma no se la da a terceros.
Y el amparo, es el cajn de sastre, que defiende todos los dems

derechos.
Muchas gracias.
Respuestas del Dr. Marcial Rubio
Obligacin de los familiares

En esto hay lo que se llama el derecho de alimentos que es el dere-
cho que otra persona nos sufrague los alimentos y desde esa perspec-
tiva, quien debe alimentos deber atender las necesidades de salud
que son elementales.
Ya en la forma cmo esto se lleva a cabo es totalmente distinta, si es

el hijo evidentemente el padre o la madre, pero ya si es el to, el
sobrino, el primo, entonces los procedimientos son un poco ms com-
plicados, pero debe regirse por esas reglas.
71
La negligencia mdica es delito en el Per, cmo est tipificado en el

Cdigo Civil?
Normalmente tendra una dimensin penal cuando intencionalmente

o por negligencia causa un dao grave a ciertos bienes protegidos
penalmente como la salud y la vida, sino hay una intencin especfica
de daar as entonces normalmente habr una consecuencia civil. La
consecuencia civil en el dao es la indemnizacin.
Cuando hay un dao hay dos obligaciones, una obligacin es restituir

a la situacin anterior, si es posible, a veces ser posible, depende de
qu se trata. Otras veces, si ya no es posible revertir el dao, entonces,
la consecuencia es la indemnizacin. Hay otras consecuencias civiles
que podran caber en la relacin con un mdico pero en realidad la
primera consecuencia es la de cumplir las obligaciones que uno tie-
ne, si uno se comprometi a tratar a un paciente y despus le dice ya
no, tiene un contrato obligatorio, pero no se puede ejecutar directa-
mente porque se atentara contra la libertad.
En realidad la diferencia es la indemnizacin en el mbito civil y la

crcel en el mbito penal o la pena equivalente.
Si el director o autoridad es autocrtico y atropella la dignidad del

mdico, puede el mdico hacer uso de la accin de amparo?
Desde que el mdico es persona por supuesto que puede. Hay una
serie de requisitos adicionales, que efectivamente haya una violacin
del derecho al honor, a la reputacin o a la dignidad de la persona y
que ese derecho sea remediable, pero si esas condiciones se cum-
plen, por supuesto que s y tambin a favor del hijo por el padre, por
supuesto, con mayor razn en una relacin que no es tan ntima.
Paciente: objeto de enseanza

Lo que hay que resguardar es la intimidad y el respeto a la reserva y
el secreto profesional, pero si se presenta un caso, de tal manera en
que el paciente no puede ser identificado, no hay ningn inconve-
72
niente del paciente a restringir ese uso porque lo importante es que

no sea identificado. Habr que tomar las precauciones del caso para
que esto sea as y si no pudiera ser, es decir, si el paciente siempre
pudiera ser identificado, entonces si estaramos violando sus dere-
chos porque estaramos exponiendo algo a conocimiento pblico.
73
74
EL ACTO MDICO EN LA LEY GENERAL DE SALUD
DIEGO GONZALEZ
Doctor en Medicina y Master of Public Health
Consultor de Programa de Fortalecimiento de
Servicios de Salud del Ministerio de Salud
La civilizacin puede tomarse como una expansin bipolar: de la

responsabilidad de la persona y de sus derechos. Se piensa que las
sociedades primitivas, los brbaros, son menos civilizados pues se
manejan sin derechos, en la informalidad y en la arbitrariedad. Es
pertinente recordar que los derechos estn acotados por leyes, espe-
cialmente ahora que vamos a examinar el acto mdico en la Ley
General de Salud.
Complejidad y Especificidad tras el concepto de acto mdico

Se ha planteado el acto mdico como un concepto complejo y aejo.
En realidad el acto mdico, a juzgar por lo que se puede encontrar
al revisar las publicaciones y las pginas WEB, es un concepto ms
antiguo que actual. Por ello, ha sido apropiado catalogarlo
analgicamente como un acto litrgico, que tiene solemnidad reli-
giosa que emana del sacerdote, del altar, de la fe y de la creencia; en
tanto que el acto mdico est revestido de solemnidad vital, del ciru-
jano, del quirfano, de otra fe y otra creencia.
El acto mdico est gobernado por la tica, por la norma moral y

por el deber que se expresan a travs de la conciencia moral del
facultativo.
75
No hay acto mdico abstracto, sin paciente. Ahora menos que

nunca, el acto mdico mal puede tomarse como la pura accin del
mdico, pues es accin mdica en el substrato de la expectativa que
tiene el paciente de ser sanado y la obligacin de curarlo que asume
el mdico. Hay, pues, en el acto mdico la concurrencia de dos
intenciones claras y precisas que se dan encuentro a travs de la
actividad del facultativo, tal como ocurre con una transaccin o un
contrato, donde similarmente se articulan dos intenciones sobre algo
que se contrata.
Pero no es por la analoga con la transaccin o con el contrato que el

acto mdico puede ser enfocado como un acto jurdico, o ms
bien como un hecho jurdico, sino por las formalidades inherentes de
las que ambos deben estar revestidos. Sin formalidad no hay ni
acto mdico ni hecho jurdico.
En el plano de lo econmico, contable, o meramente retributivo, el

acto mdico tiene que ver con la actividad prestacional, con los
honorarios, en donde pasa a ser el referente de la unidad de produc-
cin y de facturacin.
Se ha reclamado que el acto mdico debe ser especfico y no circuns-

cribirse a las condiciones de un contrato o de un arrendamiento o de
una relacin extracontractual.
Como acabamos de ver, el concepto de acto mdico cubre una

gama de connotaciones que van de la liturgia a los honorarios, es un
concepto muy amplio que, adems, est en evolucin.
Como ejemplo de esta evolucin, sealaremos que Lain Entralgo,

uno de los ms ilustrados pensadores, al revisar la relacin mdico
paciente, considera que el paciente no es ms un ens indigens, ya
no es un ser indigente en una dualidad en la que el mdico sola ser
el protector, el beneficente, o el salvador de tal ens indigens. En este
seminario, el Doctor Garrido Lecca, haca notar en su presentacin
cmo el acto mdico no podr ms circunscribirse a los dos actores y
76
a su escenario, sino que deber tener en cuenta, adems del profe-

sional y del paciente, una interferencia inexorable, porque siempre
est presente en todas las sociedades modernas: el financiador. Esto
replantea la relacin, Lan Entralgo da por concluida la condicin
indigens del paciente, Garrido Lecca da por concluida la dualidad
pura. Esto demuestra la evolucin del concepto.
El acto mdico, como concepto, es complejo y aejo, pero es la

piedra angular de varias cosas que aparecen mirando al futuro, entre
otras, la buenas prcticas profesionales, que es un concepto de
la industria que viene de Good Manufacturing Practices, vale decir de
Buenas Prcticas Mdicas o de un concepto muy similar que se
arrastra tambin desde el derecho romano con la idea de lex artis ad
hoc, o sea, hacer las cosas bien, y cuando se tiene en mente estas
condiciones uno sta pensando en calidad total.
La ley
Digamos, para trasmitir la idea, que hay LEYES con grandes letras
maysculas, leyes corrientes y leyes con letritas tan chiquitas que casi
no se ven porque no tienen mayor impacto.
Por ejemplo, cuando recordamos algo que se reconoce como Miran-

da o Ley Miranda1 , que en realidad no es una ley sino una disposi-
cin de la Corte Suprema de Estados Unidos que procede del caso
Miranda versus Arizona, en 1966, el cual ha tenido un impacto tre-
mendo sobre los derechos humanos en el mundo.
Cada vez que un polica norteamericano captura un sospechoso, en

la vida real como en la TV, le lee un mensaje rutinario 2: Tiene dere-
cho a guardar silencio, todo lo que diga puede ser usado en su
contra, Ud. tiene derecho a tener un abogado y si no lo puede pagar
(1)
Where rights secured by the Constitution are involved, there can be no rule making
or legislation which would abrogate them, Miranda vs. Arizona 384 US 436 p.491.
77
tiene el derecho que el Estado se lo pague. Sin ninguna duda Mi-

randa versus Arizona ha tenido un impacto terrible en las leyes de
todo el mundo, en los derechos humanos de todo el mundo, y ha
desterrado esa prctica policial que antes era autnoma y que poda
ser arbitraria y hasta abusiva, y que ahora, por el contrario, requiere
de los fiscales, en casi todos los pases.
Entonces, aunque formalmente todas tienen vigencia y todas rigen,

cuando se avanza ms all de la pura formalidad, hay leyes
supremamente importantes, otras de menor trascendencia y otras
que no tienen ninguna.
Leyes en salud
En la medicina peruana, la ley que ms importancia ha tenido, y que
mantiene su vigencia efectiva an despus de derogada3, es la Ley de
Emergencia 19609, promulgada en 1972 por el gobierno militar. La
Ley de Emergencia signific un cambi en el derecho positivo de las
(2)
MIRANDA WARNING:
1. You have the right to remain silent,
2. Anything you say can and will be used against you in a court of law,
3. You have the right to talk to a lawyer and have him present with you while being
questioned,
4. If you cannot afford to hire a lawyer one will be appointed to represent you before
any questioning,
5. You may also waive the right to counsel and your right to remain silent and you
may answer any question or make any statement you wish. If you decide to answer
questions you may stop answering questions at any time, to consult with an attorney,
6. Do you understand what I have told you?
(3)
La Ley General de Salud incorpora la Ley 19609 cuando seala: Artculo 39.-
Los establecimientos de salud, sin excepcin, estn obligados a prestar atencin
mdico-quirrgica de emergencia, a quien la necesita y mientras subsista el esta-
do de grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones que establece
el reglamento.
78
personas porque marc la obligacin de los establecimientos y de los

profesionales para dar atencin de salud en situaciones de emergen-
cia. Es un punto de quiebre en los derechos de los peruanos. Al
principio, adoptar esta ley y adaptarse a ella, cost mucho trabajo a
los mdicos y a las instituciones, porque no es fcil cambiar paradigmas,
especialmente en las personas que tienen ms consolidados los mo-
dos antiguos de ver el mundo. La LGS mejora la Ley de Emergencia
porque la aborda desde el lado de las obligaciones de los estableci-
mientos4 y de los derechos del paciente 5. Una cosa es que los esta-
blecimientos estn obligados, como en la Ley 19609 y otra, que los
ciudadanos tengan, adems derechos exigibles.
La Ley General de Salud

La Ley General de Salud, Ley N 26842, corresponde al grupo de
leyes potencialmente potentes porque, a partir de una serie de con-
ceptos nuevos, introduce innovaciones sustantivas en el modo de re-
lacionar la medicina y el derecho en nuestro pas. Advertimos que
por limitaciones de tiempo slo vamos a revisar algunos de los aspec-
tos ms saltantes en relacin con el acto mdico.
Qu reflexiones podemos plantear para enfocar los cambios vincula-

dos a esta ley? En primer lugar que el derecho es lento, el derecho
consolida lo que ya est en el mundo, no es socialmente innovador.
Diremos que en el campo de la atencin de salud, en lo que respecta

a Amrica Latina, el Per tiene una posicin ms avanzada respecto
(4)
Artculo 39.- Los establecimientos de salud, sin excepcin, estn obligados a
prestar atencin mdico-quirrgica de emergencia, a quien la necesita y mientras
subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones
que establece el reglamento.
(5)
Artculo 3.- Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de
salud, atencin mdico-quirrgica de emergencia cuando la necesite y mientras
subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud.
79
de buen nmero de pases que todava no han asumido el reto de

definir los derechos de las personas, de los usuarios y de los pacien-
tes, a pesar que la tendencia universal va por ah. El ciudadano est
en el escotoma6 de estas legislaciones.
En el ttulo preliminar, define ntidamente la responsabilidad que el

Estado tiene en salud colectiva y la diferencia de otras responsabili-
dades que el Estado tiene en materia de salud individual7.
En este sentido, la Ley General de Salud, a la que en nos referiremos

por sus siglas LGS, plantea que la salud pblica es responsabilidad
primaria del Estado. Para el Estado moderno la salud pblica, es lo
relacionado con el colectivo, lo que tiene externalidades, es decir atri-
butos o consecuencias que afectan la salud de terceros. En salud
pblica la responsabilidad primaria, hegemnica e ineludible corres-
ponde al Estado y marginalmente a los individuos. La responsabili-
dad en materia de salud individual, en cambio, es compartida por el
individuo, la sociedad y el Estado.
Anteriormente el Estado era tomado como algo superior al individuo

y, en tal virtud, no caba diferenciar la salud individual de la salud
colectiva. En la actualidad, se ha dado un cambio sustantivo en las
legislaciones modernas que termina por limitar la hegemona del Es-
tado slo al campo de la salud pblica. Esto explica por qu la legis-
lacin anteriormente sancionaba la huelga de hambre, que es una
decisin personal que ocasiona un problema de salud individual, y
por qu las legislaciones modernas en lugar de castigar al huelguista,
por el contrario, obligan a respetar la voluntad del actuante.
(6)
Area ciega dentro del campo visual.
(7)
TITULO PRELIMINAR IV. La salud pblica es responsabilidad primaria del Esta-
do. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el indi-
viduo, la sociedad y el Estado.
80
El acto mdico es expresamente mencionado en los artculo 15, 25,

29, 40 y 42 de la LGS, pero tiene que ver con toda la LGS y con todo
el cuerpo legal del Estado peruano.
La LGS dice, VI. Es de inters pblico la provisin de servicios de

salud, cualquiera sea la persona o institucin que los provea. Es
responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanti-
cen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la pobla-
cin, en trminos socialmente aceptables de seguridad, oportuni-
dad y calidad De este modo est calificando como de inters pbli-
co el acto de dar servicios de salud y esto implica que es Estado
pueda tener una intervencin en cualquiera que sea el tipo de servi-
cios que se presten.
Aqu est traduciendo unos conceptos de la Constitucin: el Estado
promueve el aseguramiento universal y progresivo de la poblacin.
Es decir, tendemos hacia el seguro universal y garantiza la libre elec-
cin de sistemas previsionales, ojo, eso est en la Constitucin. Sea-
la adems: sin perjuicio de un sistema obligatoriamente impuesto
por el Estado para que nadie quede desprotegido.
El Estado se compromete a dar seguridad social, a obligar a la segu-
ridad social, pero permitir la libre eleccin dentro de lo que puedan
dar los sistemas previsionales, y esto es constitucional.
La LGS seala: VIII. El financiamiento del Estado se orienta prefe-

rentemente a las acciones de salud pblica y a subsidiar total o
parcialmente la atencin mdica a las poblaciones de menores re-
cursos, que no gocen de la cobertura de otro rgimen de prestacio-
nes de salud, pblico o privado. La idea de que el Estado tenga que
subsidiar a las poblaciones de menores recursos es un imperativo
universal.
La otra opcin es que el Estado pretenda subsidiarlo todo. Pero en

este momento para todos los Estados, esto es prcticamente inalcan-
zable y tiene que fijar sus compromisos en poblaciones especficas y
en este caso se seala las de menores recursos.
81
Derechos de las personas

Como ya se ha visto, la LGS recoge el derecho de las personas y la
obligacin de los establecimientos en materia de atencin de emer-
gencia. No slo se recoge sino que se perfecciona esa ley
importantsima del gobierno militar.
Consentimiento8. En realidad no debemos hablar de autorizacin sino

de consentimiento informado. Ninguna persona puede ser sometida
a tratamiento mdico o quirrgico sin su consentimiento previo o el
de la persona llamada legalmente a darlo.
Qu significa esto? Significa que el paciente deja de ser un objeto

manipulable arbitrariamente bajo la voluntad y el buen entendimien-
to del mdico, porque tiene que tomar parte en estas decisiones, tie-
ne que dar su consentimiento y expresar su voluntad para lo cual
debe esta apropiadamente informado.
Este es un movimiento mundial, esto cambia totalmente los

paradigmas de la medicina tradicional y nos pone en situaciones que
son desconocidas en buena parte de la prctica mdica.
(8)
Artculo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirr-
gico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo,
si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito
las intervenciones de emergencia.
La negativa a recibir tratamiento mdico o quirrgico exime de responsabilidad
al mdico tratante y al establecimiento de salud, en su caso.
En caso que los representantes legales de los absolutamente incapaces o de los
relativamente incapaces, a que se refieren los numerales 1 al 3 del Artculo 44 del
Cdigo Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento mdico o quirrgico
de las personas a su cargo, el mdico tratante o el establecimiento de salud, en su
caso, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas
las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los
mismos.
El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben obser-
varse para que el consentimiento se considere vlidamente emitido.
82
Y aqu, ciertamente, hay que entender que las nuevas realidades se-
rn siempre ms fciles de asimilar para los jvenes que para las
personas que tienen esquemas que estn muy enraizados dentro de
toda su estructura mental.
Entonces, el hecho de pasar al consentimiento informado, significa

replantear totalmente la relacin mdico-paciente. Imagnense cun
difcil es tener que conseguir el consentimiento informado de una
persona de menor cultura o de una persona que est en un trance de
enfermedad psiquitrica, modernamente, an a los pacientes psiqui-
tricos, se les trata de conseguir consentimiento, en todos los casos
que esto se pueda.
El consentimiento informado no es universal en la LGS9. Se excepta

de este requisito todas las intervenciones de emergencia, o sea, si hay
un paro cardaco no vamos a esperar a que haya un consentimiento
informado para que haya la maniobra de reanimacin, eso sera inau-
dito, pero en todos los dems casos, siempre que se pueda esta for-
malidad tendr que llenarse y ser cuidadosos.
La LGS nos obliga a emplear trminos que sean comprensibles10 por

el paciente, emplear formatos para dejar evidencia que en efecto se
han cumplido con las formalidades y no dar la impresin que se est
coaccionado, porque si se coacciona no se dan las condiciones para
formar debidamente una voluntad y una decisin.
(9)
Artculo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirr-
gico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo,
si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito
las intervenciones de emergencia.
(10)
Artculo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: ... h) A
que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento
informado, previo a la aplicacin de cualquier procedimiento o tratamiento, as
como negarse a ste;
83
Este artculo cuarto sigue con la idea de quien puede dar consenti-
miento y las personas que estn llamadas a darlas de acuerdo al
cdigo civil.
Aqu queda muy claro que para la aplicacin de cualquier mtodo

anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. La
idea es consentimiento informado y que, en caso de mtodos definiti-
vos, la declaracin del consentimiento debe constar en un documen-
to escrito. Los mtodos definitivos son mtodos quirrgicos y la
medicina ya vena, en la mayora de hospitales, en todos dira yo,
llevando adelante la prctica de formalizar las autorizaciones para
el procedimiento quirrgico.
Insistimos que, en realidad, no se trata de autorizaciones, el mdico

no est autorizado por el paciente, porque el paciente no tiene auto-
ridad sobre el mdico. Ambos construyen una relacin distinta, una
relacin de igualdad en donde el mdico explica y da informacin, y
sobre esa base de una buena informacin real, sin exageraciones y
sin omitir informacin sustantiva, el paciente decide.
Entonces, eso de hablar de autorizaciones no se ajusta a la realidad y

es lo primero que tendra que cambiar.
Los discapacitados11 deben estar priorizados en nuestro sistema de

atencin. En la maana ya ha habido varios mea culpa, estos mea
culpa reconocen que buena parte de nuestras instituciones no estn
preparadas para atender pacientes en sillas de ruedas ni en los con-
sultorios, ni en los servicios higinicos, ni en los departamentos de
examen.
Respecto al derecho a la salud mental, sealamos que el Estado reco-

noce la prioridad de la salud mental. El alcoholismo, la frmaco-de-
(11)
V. Es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de
desnutricin y de salud mental de la poblacin, los de salud ambiental, as como
los problemas de salud del discapacitado, del nio, del adolescente, de la madre
y del anciano en situacin de abandono social.
84
pendencia, los trastornos psiquitricos, y los de violencia familiar se

consideran problemas de salud mental. Esto es muy importante en
las polticas de salud, porque significa abrirse hacia la calidad de vida
y no quedarse nicamente en objetivos y metas de supervivencia, que
dicho sea de paso, hasta la dcada del 90, los hemos avanzado nota-
blemente en el desarrollo de la salud en el Per.
Responsabilidades de la familia. Queda bien claro que no es dable

que el Estado asuma la responsabilidad del manejo y atencin de
todos los individuos. En principio cada individuo est respaldado por
la responsabilidad de sus propios familiares. Y creo que esto tiene
una proyeccin fundamental dentro de nuestra cultura, porque pa-
ses como el nuestro, sustentan su propia seguridad social en el apoyo
familiar, antes que en la previsin de sistemas financieros que pue-
dan servir para la compra de servicios sustitutorios de lo que una
familia tiene y debe dar, a todos sus miembros, en cuanto pueda.
Los derechos de los ciudadanos en una sociedad moderna, tienen

que estar adecuadamente vigilados. Hay derechos individuales que se
pueden exigir como usuarios de servicios de salud, y aqu recalcamos
el respeto a su personalidad, dignidad e intimidad, los cuales, traduci-
dos en los reglamentos significan una serie de prcticas concretas
que debern incorporarse al manejo corriente de los establecimien-
tos.
Esto quiere decir, por ejemplo, que no hay derecho para tratar
annimamente al usuario, ni desde la identificacin como un nme-
ro de historia clnica o rebautizando al paciente con el nombre de su
enfermedad. Por la misma razn, tampoco podemos tratarlo desde el
anonimato del proveedor.
Por eso es que, en todos los servicios del mundo moderno, lleva iden-
tificacin el que provee el servicio y esto de por s genera una atms-
fera de respeto y de buen trato que eleva naturalmente el manejo de
las instituciones.
85
Otro de los derechos es exigir la reserva de informacin relacionada

con el acto mdico y su historia clnica.
La persona tiene derecho a no ser sometida sin su consentimiento a
exploracin, tratamiento o exhibicin con fines docentes. Es decir, al
paciente hay que pedirle consentimiento para todo y tiene derecho
para dar consentimiento, para revocarlo o rehusarse.
El usuario de los servicios de salud tiene derecho a que se le d, en
trminos comprensibles, informacin completa y continuada sobre
su proceso
Las leyes son principios generales y, a veces, pueden haber colisiones
de derechos, por ejemplo, algunas personas pudieran sentirse afecta-
das al conocer realmente cul es el diagnstico ominoso que les co-
rresponde, pero la mayora va a ganar y la ley tiene que ponerse en las
condiciones de beneficio mayoritario y ha tomado esta opcin.
Otro de los puntos que se pone en este artculo es a que se le comu-
nique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento infor-
mado. O sea, no se trata de que firme una autorizacin o un formula-
rio mecnicamente o se va, no, hay que informarle para que tome su
decisin.
Y finalmente vemos que tiene derecho a que se le entregue
automticamente el informe de alta. Al finalizar su estancia en el
establecimiento y si lo solicita copia de la epicrisis y de su historia
clnica. Esto rige, me parece, a partir del 16 de enero de este ao y da
todo un enfoque distinto sobre la propiedad de la informacin de la
historia clnica.
Autoridad de salud y la certificacin de salud

La autoridad no puede exigir certificados a la persona. Este artculo
es sumamente importante porque refleja el cambio de posiciones
entre el individuo como ciudadano, el Estado como ente que regula
derechos, libertades, responsabilidades y obligaciones y las organiza-
ciones intermedias de la sociedad civil.
86
La autoridad de acuerdo a la ley de salud no tiene derecho a pedir ni

carn de salud, ni ninguna certificacin masiva para que demuestre
el ciudadano que est sano.
La nica excepcin prevista que permite a la autoridad exigir certifi-

cacin de la salud de la persona es para poder cumplir las exigencias
de una licencia de manejo de vehculos, pero para todo lo dems
ninguna autoridad puede exigir certificados de salud o certificado
que no tienen parsitos, ni a los ambulantes, ni a los vendedores de
dlares.
Dicho sea de paso, generalmente, es absolutamente intil la prctica

de pedir certificados de salud para hacer prevencin de salud. Las
cosas funcionan vigilando el estado de salud de los proveedores de
servicios en formas mucho ms directa, con un monitoreo constante,
pero un certificado de salud es, obviamente, apenas un medio de
recaudacin de fondos para las entidades.
Del ejercicio de los profesionales de la salud

Expedicin de recetas. En este caso la Ley General de Salud es muy
puntual. Un artculo especfico de la ley seala que la expedicin de
recetas y certificados e informes directamente relacionados con la
atencin de pacientes, la ejecucin de intervenciones quirrgicas, la
prescripcin o experimentacin de drogas, medicamentos o cualquier
producto, sustancia o agente destinado al diagnstico, prevencin o
tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesio-
nal de la medicina y estn sujetos a la vigilancia de los colegios profe-
sionales12 correspondientes.
Esto cambia la posibilidad de accin de los colegios profesionales, les

permite abordar no slo la tica sino todo el ejercicio de la profesin.
A la larga esto significa una serie de cambios que van a generar nue-
(12)
Artculo 24.- La expedicin de recetas, certificados e informes directamente rela-
cionados con la atencin de pacientes, la ejecucin de intervenciones quirrgicas,
la prescripcin o experimentacin de drogas, medicamentos o cualquier produc-
87
vos espacios para la disciplina, para las buenas prcticas mdicas y

para la adecuacin tecnolgica.
Toda informacin relativa al acto mdico tiene carcter de reservado,

pero aqu el asunto es que se penaliza la difusin de esta informa-
cin. Esto es muy importante. Cuando se muestra a un paciente con
su diagnstico en la televisin, si uno no tiene autorizacin, dado que
aqu si se requiere autorizacin porque el paciente s tiene autoridad
sobre la informacin que concierne a su persona, se corre el riesgo de
ser enjuiciado por haber vulnerado una serie de disposiciones lega-
les.
Slo los mdicos pueden prescribir medicamentos. Los cirujanos den-

tistas y las obstetrices, que en la OIT tambin se consideran como
profesiones mdicas, pueden hacerlo dentro del mbito de su profe-
sin, los dems no pueden hacerlo.
Esto significa que profesionales no mdicos, incluyendo internos de

medicina, incluyendo enfermeras y tcnicos incurren en algo ilegal si
suscriben recetas.
Cmo debe hacerse la receta? La ley es muy precisa13. Al prescribir

medicamentos, deben considerar obligatoriamente la denominacin
comn internacional, no solamente el nombre comercial sino el DCI,
to, sustancia o agente destinado al diagnstico, prevencin o tratamiento de en-

fermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y estn
sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes.
(13)
Artculo 26.- Slo los mdicos puedes prescribir medicamentos. Los cirujano-
dentistas y las obstetrices slo pueden prescribir medicamentos dentro del rea
de su profesin.
Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su Denominacin
Comn Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviere, la forma farmacu-
tica, posologa, dosis y perodo de administracin. Asmismo, estn obligados a
informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e
interacciones que su administracin puede ocasionar y sobre las precauciones
que debe observar para su uso correcto y seguro.
88
tambin pueden poner el nombre de marca si lo tuvieran, la forma

farmacutica, posologa, dosis y periodo de administracin.
Asimismo, estn obligados a informar al paciente sobre los riesgos,

contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su ad-
ministracin puede ocasionar y sobre las precauciones que deben
observar para su uso correcto y seguro.
Si ustedes chequean este artculo de la ley con las prcticas prevalentes

de prescripcin, probablemente muchos van a estar en una posicin
incorrecta legalmente.
La ley seala que los profesionales estn obligados a sus pacientes.

El mdico tratante, as como el cirujano dentista y la obstetriz estn
obligados a informar al paciente sobre el diagnstico, pronstico, tra-
tamiento y manejo de su problema de salud.
Por qu la ley seala esta obligacin? Qu es lo que trata de com-

pensar? La ley lo que trata de compensar es una tradicin de mutis-
mo profesional. Te dan una receta, te despiden, no demuestra que les
interesa lo que tienes. Eso, ahora, es ilegal.
El acto mdico y la historia clnica

Acto mdico sustentado en historia clnica. La LGS seala que el acto
mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficien-
te, que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente
para resolver el problema de salud diagnosticado. El desarrollo de la
historia clnica es el documento fundamental de la relacin mdico
- paciente.
Comentamos que cuando el derecho empieza a impregnar cada vez

ms la medicina, la trinchera de la medicina, de la buena medicina,
est en una buena historia clnica. Y, esto es uno de los campos en
donde es necesario efectuar una serie de desarrollos, especialmente
en aquellas instituciones en donde no hay prctica docente. Porque
existiendo una prctica docente las historias estn, habitualmente,
89
bien hechas o al menos, son extensas en virtud del trabajo y el aporte

de los propios estudiantes.
La LGS seala que hay obligacin de comunicar las reacciones ad-

versas a drogas. Esto permite hacer una vigilancia de los efectos inde-
seables de las sustancias teraputicas que empleamos.
Tambin la LGS seala: Quienes desarrollan actividades profesiona-

les tcnicas o auxiliares a las relacionadas con la salud de las perso-
nas se limitarn a ejercerlas en el rea que el ttulo certificado u
autorizacin legalmente expedidos determinen.
Ello significa que, las acciones que se llevan a cabo en los programas
de salud pblica, a travs de proveedores de salud que no son profe-
sionales, tendrn que ceirse a protocolos diseados y supervisados
por profesionales, que amparen su accin. De manera que esto no los
faculte para ejercer una medicina respecto de la cual no tienen ttu-
los.
Responsabilidad profesional
Responsabilidad Profesional. La LGS seala en su Artculo 36 Los
profesionales, tcnicos y auxiliares a que se refiere este Captulo, son
responsables por los daos y perjuicios que ocasionen al paciente
por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus activida-
des.
Tambin es necesario comprender de que estos aspectos del dere-

cho, probablemente van a tener un desarrollo conceptual mucho
mayor, separando responsabilidad y culpa, separando negligencia de
lo que es mal praxis.
De hecho, en este artculo se estn trasladando conceptos del Cdigo

Civil, si no fuese as hubiese sido mucho ms difcil su incorporacin
en la Ley General de Salud.
90
Las auditoras mdicas en la ley

Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el presente
captulo quedan sujetos a la evaluacin y control peridicos y a las
auditoras que disponen la autoridad de salud.
Aqu, estamos hablando en la idea de auditoras mdicas, de las bue-

nas prcticas profesionales. No de las auditoras tradicionales que
corresponden a los organizamos de control que llevan a cabo funcin
pblica.
Todo acto mdico que se lleva a cabo en un establecimiento de salud

o servicio mdico de apoyo es susceptible de auditoras externas. Esto
rompe la idea de que las cosas tenan que verse en casa.
En el futuro, en esta nueva situacin lo ms probable es que las

prcticas de control y supervisin externa se lleven a cabo por otras
instancias que no son las propias.
Los establecimientos de salud

Los establecimientos obligados a atender emergencias, mantienen
los principios de la Ley 19609 que obliga a dar atencin de emergen-
cia en los establecimientos de salud.
Los establecimientos tambin estn obligados a actuar bajo la prcti-

ca del consentimiento informado, el derecho penal es personalsimo
dicen, slo se va a sancionar a los profesionales, es uno de los rasgos
que tiene el manejo de derecho en la medicina actual, es personalsimo
y especial.
Pero en este caso la Ley General de Salud establece responsabilida-

des para los establecimientos, este es un aporte importante.
En los establecimientos de emergencia no estn obligados a actuar

bajo consentimiento informado. Esto es una prctica corriente en
91
todo el mundo tambin y no tendra por qu ser diferente en nuestro

pas.
La obligacin de dar informe de alta, copia y epicrisis de la historia

clnica tambin corre a cargo de los establecimientos y se pide que
los establecimientos tomen en cuenta que estn obligados a practicar
necropsia por razones clnicas, pero pidiendo autorizacin de los fa-
miliares.
Los establecimientos tienen responsabilidad, este concepto es impor-

tante.
Los certificados de defuncin

Respecto de la causa de muerte, hay una precisin tambin muy clara
que trata de mejorar la informacin que contienen nuestros certifica-
dos de defuncin expedidos por profesionales mdicos. Recordemos
que existe la inveterada e incorrecta costumbre de poner como cau-
sa de muerte paro cardaco o paro cardio-respiratorio, no sien-
do sta la causa, sino la caracterstica de la muerte.
Por lo tanto, por ley ninguno de estos criterios paro cardaco o paro
respiratorio deben figurar como causa de muerte y la gente debe
estar atenta a esta situacin, porque indicara falta de competencia
en quienes ni siquiera tengan en cuenta a lo que est dispuesto por
ley.
La definicin de muerte est claramente expuesta en la LGS. La muerte

pone fin a la persona, esto generalmente corre a cargo de un mdico
y tiene una gran trascendencia en los derechos de la persona.
Muchas Gracias.
92
Respuestas del Dr. Diego Gonzlez
La auditora
La auditora mdica es una actividad bastante diferente a las auditoras
contables que practica la contralora.
La historia clnica y el derecho a la informacin

Cada vez que preguntan por qu tenemos que entregar copia de la
Historia Clnica, recuerdo una pregunta parecida hace 25 aos: Con
qu derecho el gobierno nos obliga a atender una emergencia? Al
principio cuesta aceptarlo, y hay gente que nunca va a entender esto,
pero en todo el mundo se hace as, y creo que nosotros, felizmente en
este caso, no nos podemos librar de esta realidad.
Proteccin de los pacientes y medios de comunicacin

En general, el paciente muchas veces necesita que su condicin no
sea conocida. Un paciente en televisin con un informe periodstico
puede ser condenado de antemano en el caso de estar implicado en
una situacin vedada.
El paciente debe tener el derecho a ser protegido por la institucin,

no podemos impedir en cambio, que el paciente ofrezca cualquier
declaracin. Esto es lo que no podemos hacer, pero s estamos obli-
gados -a defender su voluntad y sus intereses-, a proteger que la pren-
sa lo aborde.
Hay un cambio de la situacin. En la lgica de quienes ms aos

tienen, los artculos 72 y 74 de la ley 11377 del servicio pblico, nos
impedan dar declaraciones. Esta situacin un poco que ha cambia-
do, de lo que se trata es impedir el ejercicio de la prensa que vulnere
la reserva de la informacin.
Respecto a la exoneracin de responsabilidad mdico tratante y el

hospital, solamente ocurre porque el paciente desiste de seguir ex-
93
presamente en la institucin. Es su retiro voluntario, lo puede hacer a

media noche, lo puede hacer cuando guste. No nos exonera de res-
ponsabilidad, nos puede cobrar culpas por lo que aconteci antes de
su egreso.
Receta por mdicos y los paramdicos?

La ley es lo que dice la letra, si quieren salvar a vctimas de futuros
desastres, hagan protocolos y asuman la responsabilidad tras un pro-
tocolo precondicionado para actuar completamente.
Respecto de si el certificado de defuncin en las emergencias debe

ser llenado en 24 48 horas de llegar. Esas son disposiciones del ao
23 24 y una resolucin ministerial, creo del 3 4 de setiembre que
ha venido haciendo tradicin.
El mdico en emergencia slo puede dar certificado de defuncin si

descarta que exista una situacin que lo compromete a l mismo, al
paciente o a sus familiares. Es decir, que no haya indicios de acciden-
tes, violencia o suicidio o de enjuiciamiento por mala prctica o negli-
gencia a la propia institucin.
Si creen que va a ocurrir cualquier cosa de stas, mejor soliciten la

intervensin del Ministerio Pblico para que enven el cadver a la
morgue, para que all se d el certificado, y si no denlo de inmediato
para que los familiares no sufran.
En cuanto a las ligaduras, es legal que se haya excluido al

esposo para dar la autorizacin?
Por supuesto, la mujer tiene suficiente competencia sobre su propio
cuerpo para autorizar, para dar consentimiento de lo que necesita
hacer. Era un atraso el que el marido est autorizando a que su
mujer se haga una operacin. Imaginmonos al revs, sera tambin
un atraso para que la mujer diera una autorizacin para que se prac-
tique al marido una vasectoma.
94
Pacientes de SIDA y la confidencialidad

Hay que tener especial cuidado con los pacientes de SIDA, tienen un
gran apoyo en toda la sociedad, su manejo tiene que ser hecho con
todas las reservas del caso y no se les puede discriminar.
La exigencia de productividad disminuye la calidad de

atencin?
Tenemos dos exigencias de productividad. Una exigencia de produc-
tividad al estilo de la salud pblica clsica, ms atenciones, ms ren-
dimiento por hora, por supuesto que esto altera netamente la cali-
dad. Pero cuando se tiene un trabajo ms gerenciado, con protocolos
con estndares de atencin, la productividad tiene que ceirse a eso.
Modernamente no tiene que haber tanto conflicto entre uno y otro

qu es lo que nos pasa? Seguimos con criterios de trabajo muy anti-
guos.
Copia de la historia clnica y la opinin de otro

El paciente tiene derecho a tener una copia de la historia y est en su
decisin someter esta informacin a la opinin de otro profesional.
95
96
LA FORMALIDAD DEL ACTO MDICO:

LA HISTORIA CLNICA
Dr. JOS PISCOYA ARBAIL

Decano
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Asistimos a mltiples cambios en todo orden de cosas que se suce-

den a un ritmo vertiginoso, los que pueden describirse como revolu-
ciones.
Arnold Rellman, editor emrito de New England Journal Medicine,

describe la revolucin actual en tres fases:
La primera, iniciada en los aos 40, se caracteriza por una gran ex-
pansin de la actividad mdica, ntimamente relacionada con el des-
lumbrante desarrollo tecnolgico.
La segunda, a partir de la dcada de los 80, dirigida bsicamente a

tratar de limitar los costos corrientes de la prctica mdica.
Y, finalmente, una tercera que se caracteriza fundamentalmente por

la calidad de la atencin mdica.
Nuevo escenario e intereses en la prctica mdica

Otra variante en el escenario de la salud est dada por la actitud de
los pacientes, de interesarse, cada vez ms en la naturaleza de sus
97
enfermedades y de los mdicos por el renovado inters de reconocer

medios y tratar la iatrogenia, surgiendo aqu terceros, que se aprove-
chan de la deficiente comunicacin entre mdicos y pacientes, la po-
bre cultura mdica, la prensa, legisladores y abogados que analizan
desde su propia ptica esta problemtica, condicionando una inter-
pretacin sesgada de los hechos.
Calidad de atencin y auditora mdica

Precisamente la Ley General de Salud, en su ttulo preliminar, en el
artculo sexto, dcimo quinto, dcimo sexto, como en el ttulo prime-
ro y ms explcitamente en el captulo segundo. Se refieren puntual-
mente a la auditora de salud, tema que nos convoca y en el cual
presentaremos alguna contribucin de nuestra experiencia profesio-
nal, desarrollada en casi una dcada de ejercicio cotidiano como res-
ponsable de la oficina de auditora mdica del Hospital Almenara.
Tenemos los participantes directos, llmense facultades de medicina,
sus organismos efectores, la responsabilidad de conducir un debate
que garantice un modelo equitativo y estimulante cuyo nico objetivo
sea mejorar la calidad y la eficiencia de la atencin al paciente, en el
marco de una competencia regular.
Esta innovacin requiere disponer de indicadores que permitan cuan-
tificar y comparar la calidad de la atencin dispensada, tarea bsica
que se constituye en una de las prioridades de los programas de
garanta de calidad en salud, orientndose hacia un modelo concep-
tual que sea fiable, esto es que tenga consistencia interna,
reproducibilidad, validez y factibilidad en su uso.
La historia clnica
Sobre el concepto de la historia clnica. Siendo el instrumento bsico
de la auditora mdica, la historia clnica ha merecido tradicional-
mente abordajes diferentes, tanto en los centros hospitalarios estata-
les como en la prctica privada, con disimilitudes notables en los
servicios docentes y no docentes, como ha sido sealado tambin,
98
olvidndose que es el documento fundamental en la relacin mdico

paciente, y probablemente por la escasa o nula normatividad legal
al respecto.
Asistimos, en este momento, a su revalorizacin y al surgimiento de
interrogantes como su propiedad, la naturaleza, su contenido, el des-
tino, las caractersticas comunes, etc., que se hacen ms patentes por
su rol protagnico en la nueva ley de salud.
El diccionario de la Real Academia de la lengua Espaola, seala que
la historia es la narracin y exposicin ordenada de hechos pasados
y memorables y como acepcin del trmino historia, exponer las vici-
situdes por las que ha pasado una persona mientras que clnico o
clnica es la parte prctica de la enseanza de la medicina.
Analizando el concepto gramatical es insuficiente tanto desde la p-
tica mdica, como la jurdica; pues la historia clnica no slo es la
narracin de hechos, juicios o informaciones pasadas, sino que se va
construyendo en la expresin de la relacin mdico paciente. Debe
aadirse adems, desde el punto de vista jurdico, la garanta de
confidencialidad y la obligacin de su conservacin.
Aunque existen pocos conceptos mdicos doctrinales sobre la histo-
ria clnica, se acepta que es el relato escrito o verbal de la enfermedad
del paciente, pudiendo obtenerse a travs del propio paciente o a
travs de terceros.
La historia clnica en la Ley General de Salud

La Ley General de Salud pone a disposicin de los enfermos la histo-
ria clnica, salvaguardando la intimidad personal y familiar, el deber
de guardar secreto de quien en virtud de sus competencias tenga
acceso a sta.
Desde el inicio en el servicio de auditora mdica pasamos por una

problemtica que es comn en los centros hospitalarios. Esto es la
disponibilidad de la historia en los archivos y su provisin cuando es
necesaria.
99
Tambin existe asimetra en cuanto a los formatos en diferentes ser-

vicios y en diferentes hospitales. Su elaboracin es tarea al parecer
sencilla, pero sin embargo se tarda en constituir un modelo nico
nacional.
Teoras de la propiedad de la historia clnica

La teora de la propiedad del paciente se cimienta en el hecho que se
redacta en beneficio del paciente, refirindose a su identificacin, a
su salud y a su intimidad, por lo que algunos autores sostienen que es
propiedad del paciente, debiendo entenderse como que lo proceden-
te es la utilizacin de los contenidos en la historia en su beneficio
personal.
Hay quien sostiene que es propiedad del mdico en cuanto propie-

dad intelectual y cientfica, refirindose a tribunales norteamericanos
que niegan al paciente el derecho de la historia clnica. Sin embargo,
esta concepcin pierde validez cuando el tratamiento se produce en
centros hospitalarios en los que hay una dependencia laboral o de
funcionario por parte del mdico.
La propiedad del centro sanitario es una postulacin meramente

administrativa, al ser el hospital el que provee el soporte para reali-
zarla y est obligado a conservarla.
Al no haber consenso en las afirmaciones anteriores, se buscan posi-

ciones conciliadoras que ms all del derecho de propiedad se refiere
mejor al acceso, disposicin, utilizacin y por cierto a las obligacio-
nes del secreto y su conservacin.
La historia clnica y su uso adecuado

Cada especialista aspira a tener un modelo de historia ad-hoc y esto
da lugar a confusiones en el acto mdico, as como dificulta notable-
mente el proceso de evaluacin rutinaria.
Diariamente sealo que si todos los mdicos practicramos la semio-
100
loga, como la aprendimos en las facultades de medicina, garantiza-

ramos una buena prctica mdica. Sin embargo, su homogenizacin
sigue siendo un reto institucional e interinstitucional.
Se sealan algunos detalles relevantes que bsicamente se refieren a

si la historia es completa, si es precisa, ya que con frecuencia asisti-
mos a la evaluacin de historias incompletas, no slo en los datos de
filiacin sino en la falta de un responsable.
Por ello, insistimos en que cada historia debe llevar al inicio de ella el
nombre del mdico tratante, tipificacin exacta que acredita la res-
ponsabilidad del contenido, por lo general realizada por el externo, el
interno, el mdico residente o un asistente.
El completar los datos sealados nos permitir una visin objetiva de

la actuacin profesional, en lo que se refiere a si la admisin fue
pertinente o no, si los tiempos de hospitalizacin fueron los necesa-
rios, los exmenes auxiliares, el tratamiento y las complicaciones, si
stos se enmarcan en los estndares.
Un aspecto crtico es respecto a la evolucin, que debe ser diaria,

legible, completa, precisando todas las indicaciones, anlisis e
interacciones.
En el Hospital Almenara se ha establecido como rutina, que todos los

mdicos tengan un sello autoportable de modo tal que no existan
actos annimos, e insistimos permanentemente en incorporar, como
parte de la rutina, la suscripcin de la fecha y hora del acto mdico,
no slo en las unidades de alta complejidad sino en todos los mbi-
tos del hospital.
De ms est sealar, que la redaccin debe ser cuidadosa tanto en su

ortografa como en la escritura, con buena caligrafa o mecanografia-
da.
No voy a insistir sobre las partes de la historia clnica y su secuencia,

pues sera materia de un ciclo de reuniones. Enfatizo s en la epicrisis,
101
que debe ser un resumen claro y preciso y no una repeticin de la

historia clnica, teniendo la necesidad de incorporar rutinariamente
un plan post alta para los pacientes hospitalizados.
La historia clnica y la auditora mdica

Se asocia la frase auditora mdica con gran recelo, como si se tratara
de una amenaza de inspeccin o crtica, cuando implica simplemente
comparacin mediante un proceso de evaluacin del grado de aten-
cin dados a los pacientes contra protocolos y estndares, conocin-
dose ello como calidad de la atencin mdica.
Por un proceso de eliminacin, podemos concordar que la nica fuente

prctica de informacin es la historia clnica y esto se refleja en la
definicin que presentamos, enfatizando que un componente muy
importante del procedimiento es el proceso educacional que conlle-
va.
Los procedimiento de auditora mdica establecen un proceso de

energa autogenerada que demanda la evaluacin de las propias nor-
mas, la revisin de la atencin y la continua valoracin de esa aten-
cin. El resultado de un sistema educativo extremadamente dinmi-
co y altamente motivado.
Por ello, la auditora mdica, originalmente establecida como un m-

todo para detectar problemas ha evolucionado hacia un sistema di-
nmico y efectivo de educacin continuada del cuerpo mdico. Ade-
ms, se ha desarrollado una metodologa, por medio de la cual, un
cuerpo mdico puede vigilar convenientemente toda la atencin y
todo el proceso de auditora puede ser satisfactorio.
La mejora en la calidad de la atencin de los pacientes es la razn de

ser de la auditora mdica. Segundo Anabedia, uno de los autores
clsicos en calidad de atencin en salud, dice que la calidad de los
servicios sanitarios tiene tres componentes fundamentales: compo-
nente tcnico, interpersonal y de amenidad.
102
Los elementos tcnicos se refieren a investigacin, tratamiento, inter-

venciones, es prcticamente el mbito de la auditora mdica. Los
interpersonales incluyen la comunicacin y consideracin al paciente
y la amenidad a las consideraciones del entorno y la hotelera. A esto
habra que agregarle la accesibilidad, relevancia de la necesidad, equi-
dad, aceptabilidad social, eficiencia y efectividad.
Desde el punto de vista prctico puede interrelacionarse la calidad

para el paciente, la calidad administrativa y la calidad profesional.
Dimensiones que se sobreponen, pues ninguno de ellos por s solos
pueden lograr un mejoramiento continuo.
Calidad de atencin y auditora mdica

Esta aproximacin a la calidad tiene muchas repercusiones, una de
ellas el costo econmico tan relevante en los actuales sistemas de
salud, ya que un aumento de la calidad reduce los costos, a travs de
incurrir en menores faltas o errores como son duplicacin de accio-
nes, readminisiones, dilaciones y negligencias, entre otros.
De las tres dimensiones de la calidad sealadas, nos centramos en

una de ellas: la calidad profesional o auditora mdica, insistiendo
que son indesligables y por ello es recomendable una aproximacin
sistemtica para guiar acciones futuras y reevaluar lo que se est
haciendo, nica garanta de sostenibilidad de procedimientos.
Se han postulado muchos conceptos alrededor del trmino auditora,

el mejor referente es uno del Servicio Nacional de Salud britnico
que la define como el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la
asistencia mdica, incluyendo procedimientos y diagnsticos tera-
puticos. El uso de recursos y los resultados de los mismos, en cuanto
a desenlaces clnicos y calidad de vida del paciente.
El anlisis sistemtico alude al hecho de que la mejora de la calidad

no tiene un punto final, y por lo tanto su aplicacin debe ser conti-
nuada, lo que se trata de expresar con la respuesta de un ciclo de
103
auditora, siendo los dos primeros puntos: el formular estndares de

calidad y observar y medir la prctica habitual, los ms controversiales
por la dificultad que encierran, pues los estndares tienen que ser
explcitos.
Luego de contrastar con estndares, debe plantearse el cambio, ana-

lizar los efectos del cambio y continuar con el ciclo, que para algunos
ms que un proceso circular es un proceso en espiral ascendente, en
donde los criterios o estndares deben ser continuamente replanteados
para mantener el proceso de mejoramiento continuo y por ello la
salud de los pacientes.
La auditora como proceso educativo y de mejora de la calidad

de atencin
Las diferentes metodologas aplicadas a la auditora, y descritas en la
literatura, incluyen revisin de historias clnicas, anlisis de los datos
de los servicios recogidos rutinariamente, auditora basada en los cri-
terios de asistencia, revisin por pares y descripcin de acontecimien-
tos adversos. En base a este histrico es que marcamos algunas dife-
rencias de la auditora que el ejercicio demuestra por su mayor vigen-
cia a escrutar efectos adversos o a investigar confidencialmente muertes
perioperatorias o muertes obsttricas.
Coincido con Ortega Benito cuando dice que elegir la auditora es

elegir un marco que no amedrente a los nefitos, que excite a los
expertos y que incite a los recalcitrantes, recalcando que para mante-
ner una correcta distensin, para limar asperezas o disipar amenazas
el procedimiento debe ser confidencial.
Si la educacin se puede definir como la transmisin de la herencia

cultural, la iniciacin a modo de comportamientos vlidos y el fomen-
to al desarrollo individual, la auditora se orienta a estos dos ltimos
aspectos: conduce a la mejora de la prctica clnica por medio de
mecanismos educativos, ya que condiciona la autoevaluacin y el
desarrollo profesional a travs de revisiones del rendimiento.
104
Debe estimularse la autoevaluacin y no ser ejercicio de control y

supervisin ejercido desde arriba.
En resumen el Programa de garanta y calidad debe reducir la

morbilidad y la discapacidad, los problemas iatrognicos y aprove-
char mejor los recursos econmicos, pero adems de resultados cuan-
titativos, debe haber satisfaccin de los pacientes y sus familiares.
Experiencia de auditora mdica

La experiencia nacional est resumida en el cuadro, destacndose
por el tiempo de vigencia el servicio de auditora mdica del hospital
Almenara, del Instituto Peruano de Seguridad Social, que fue creada
en 1991 y funciona ininterrumpidamente desde esa fecha, inicindose
con un compromiso slido del cuerpo directivo y del cuerpo mdico
que tuvo y tiene una participacin preponderante desde el diseo de
la organizacin, pasando por la adecuacin de mtodos y procedi-
mientos y sobre todo por la confiabilidad, luego de superar en los
albores un manejo inadecuado de la informacin.
An cuando la autocrtica es implcita en el ejercicio de la medicina,

el procedimiento de la auditora mdica, efectuada en forma sistem-
tica y ordenada es relativamente reciente, es a travs del conocido
Informe Flexner en 1910, el cual es una severa crtica a las condicio-
nes en las que se practicaba la medicina en Norteamrica en ese
tiempo, que se inici un movimiento para mejorar la educacin mdi-
ca.
Posteriormente, el Colegio Norteamericano de Cirujanos, ACS por

sus siglas en ingls, pone en marcha en 1917 normas para la acredi-
tacin hospitalaria y esto concluye en 1952, con la constitucin de
una comisin conjunta para la acreditacin de hospitales donde ac-
tan mancomunadamente el Colegio Norteamericano de Cirujanos,
el Colegio Norteamericano de Mdicos y la Asociacin Mdica Norte-
americana.
105
Al mismo tiempo en 1950, se forma una comisin similar en Michigan,

la cual analiza en dos subcomisiones el estudio y la actividad profe-
sional y un programa de auditora mdica. Actualmente el procedi-
miento est incorporado como rutinario y con matices en todos los
hospitales que hayan pasado un proceso de acreditacin.
Inicialmente, y en forma peridica realizamos un anlisis para cimen-

tar el procedimiento, de l tomo solamente el aspecto de debilidades,
en el entendido que un auditorio plurinstitucional debe conocerlo
para abordar tempranamente estos aspectos y evitar desfases en el
procedimiento que pueden ser previsibles.
El compromiso de la organizacin, y dentro de ella una alianza estra-

tgica entre los niveles gerencial y el cuerpo mdico, es condicin
sine qua non para el desarrollo de la auditora mdica. Por ello, una
de las primeras tareas que se abord fue la reunin con la directiva
del cuerpo mdico y el comit de gerencia, involucrando a los niveles
jefaturales de los departamentos y servicios.
Un detalle significativo es el trabajar con protocolos y estndares,

mayormente internacionales por lo deficitario de los nacionales.
El cambio de cultura organizacional, es un proceso que se da en

mayor o menor grado a nivel del pas y se superan las organizaciones
que lo logran.
Respecto a los trminos de auditora y fiscalizacin si bien a priori se

piensa que son lo mismo y eventualmente se confunden sus alcances,
se presentan aqu algunas diferencias significativas.
Auditora y fiscalizacin
En cuanto a objetivos, la auditora es educacin mdica continua, la
fiscalizacin es el control de normas y procedimientos, las funciones
tambin se enmarcan en lo que es educacin mdica para la auditora
y la racionalizacin del trabajo mdico para la fiscalizacin.
106
El instrumento bsico para la auditora es la historia clnica, en el

caso de la fiscalizacin son las normas y reglamentos. En la auditora
el sujeto de la observacin es todo el proceso de atencin mdica, en
la fiscalizacin es toda la documentacin que avala la atencin, inclu-
yendo la factura.
El informe final citando los mecanismos de correccin es con fines de

retroalimentacin, en tanto es proceso educativo. La auditora es de
correccin o adecuacin de contratos con la realidad vigente en ca-
sos de fiscalizacin.
Bsicamente la auditora se puede dividir en interna y externa. La

que se realiza en Almenara es interna, realizada por los propios m-
dicos, es incoveniente e innecesario establecer comits externos, por-
que creara un clima de inestabilidad que sera la anttesis de lo pos-
tulado como bsico para la persistencia del procedimiento y conse-
cuencia del fracaso de su implementacin en otros hospitales.
La auditora de estructura est en relacin directa al anlisis

organizacional del sistema prestador. La auditora del proceso sigue
el anlisis de la oferta en su relacin directa con el requerimiento de
la demanda y da en consecuencia un perfil epidemiolgico de la aten-
cin brindada; y la auditora de resultado analiza un conjunto de
indicadores que da cuenta de la eficiencia, eficacia y efectividad de la
cobertura del sistema prestacional vigente, de la aceptabilidad o de la
satisfaccin del beneficiario.
Muchas gracias.
Respuestas del Dr. Jos Piscoya
La Confidencialidad
La experiencia que tuvimos en el Almenara al inicio del proyecto, en
el ao 91, es que tenamos los archivos de las auditoras mdicas
107
abiertos para quienes los solicitaran eventualmente, como hacen los

que trabajan en el Seguro y quienes no trabajan all. Tenemos mu-
chos mecanismos de control en el Seguro Social, tenemos contralora,
inspectora y consejo de vigilancia.
Incidentalmente, por decirlo de alguna forma, inspectora pidi las

auditoras para ver el avance del procedimiento y luego de tenerlas a
mano seleccion algunas e hizo denuncias contra los mdicos de
mala prctica. Esto por cierto fue un problema notable en las relacio-
nes con el cuerpo mdico, hubo una retraccin con el cuerpo mdico,
natural porque habamos insistido en que el procedimiento es confi-
dencial, pero al no haber tomado las precauciones debidas en la ins-
titucin, tuvimos necesidad de solicitar a nivel ms alto de la institu-
cin que nos diera una nueva excepcin para retener estos archivos
de auditora en forma confidencial.
Y nos dieron la excepcin, pero exceptuando a los pedidos de punto

de vista legal, o sea, desde el punto de vista legal hay que proveer los
informes de auditora, estn abiertos para ellos, no hay forma de ob-
viar esto.
Como evaluar calidez del acto mdico?

Bsicamente, a travs de la auditora podemos valorar la calidez del
acto mdico. Existen otras metodologas, la encuesta a la salida del
paciente del consultorio o la entrevista a los familiares, que objetiva-
mente hechas en base a unas fichas prediseadas pueden darnos
una idea cabal de la calidez del acto mdico.
La historia clnica como fuente de informacin

El avance de las tecnologa prcticamente hace que las puedan cui-
dar ad infinitum, si podemos ponerla en una base de datos organiza-
da.
En los hospitales normalmente, y la experiencia del Almenara es que

ya no tenamos espacio, ocupbamos dos habitaciones grandes en el
108
hospital para acumular las historias. Se han reordenado las historias,

y existe el proyecto, pero an no estn pasadas a una base de datos,
cuando se haga esto permitir tenerlas en un archivo permanente.
No cree ud. que las Auditoras Externas son imprescindibles

en aras de velar por la transparencia de las Auditoras
Internas?
Esto sera dudar de la honorabilidad del cuerpo mdico y de quienes
hacemos este procedimiento rutinariamente, sea bajo el nombre de
auditora, como conversatorio clnico patolgico, clnico radiolgico,
conversatorio de muerte, etc., o la discusin a la cabecera del pacien-
te. En mi entender, en la experiencia que tengo y en la experiencia de
otros hospitales, las auditoras externas han sido un fracaso.
El Almenara empieza el ttulo de auditora el 87, cuando Carl Lewis,

un experto de OPS viene a hacer un proyecto de auditora y termina
ordenando el archivo de historias clnicas, porque no trabajaba con el
cuerpo mdico. El cuerpo mdico simplemente no participaba y si no
participa el cuerpo mdico, no hay auditora que tenga validez.
Esta es una concepcin adecuada a nuestra realidad, porque todos

sabemos que en otros pases desarrollados el Comit de Auditora,
como en los hospitales norteamericanos, est conformado por no
mdicos, por profesionales de la salud, tecnlogos mdicos, obstetrices,
qumicos farmaceticos, odontlogos, etc., pero trabajan bajo proto-
colos y estndares y nosotros no los tenemos y nuestra cultura no nos
permitira en el momento actual hacerlo de esta manera.
109
110
PANEL N 3
EL ACTO MDICO Y LA MALA

PRCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL E INSTITUCIONAL
Presidente : Dr. Diego Gonzlez

Relator : Dr. Gustavo Franco
Panelista : Dr. Jos Ugaz
Dr. Enrique Varsi
111
112
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
ASPECTOS CONCEPTUALES RELACIONADOS

SOBRE EL ACTO MDICO Y LA MALA PRCTICA
MDICA, LA RESPONSABILIDAD PENAL
Dr. Jos Ugaz
El tema que me toca desarrollar es un tema de gran complejidad, sin

duda, no es un tema especfico, an en la dogmtica penal, pese a la
cantidad de aos que se viene trabajando. Constantemente surgen
nuevas circunstancias, por el propio desarrollo de la ciencia mdica y
la tecnologa, que hacen que el tema de agenda en la noticia, casi
constantemente, sea el tema de las responsabilidades penales que
pueden derivarse del ejercicio de la profesin mdica.
Tenemos todava un amplio debate sobre el tema de las esterilizacio-

nes, por ejemplo, hasta qu punto los profesionales mdicos asumen
responsabilidad por la toma de ese tipo de decisiones y algunos otros
resultados derivados de la intervencin mdica. Como puede ser el
resultado muerte o como puede ser el resultado dao en la salud,
dao no deseado, por supuesto, en la salud de una persona.
Antes de entrar propiamente a dar algunos conceptos bsicos que

permitirn posteriormente tener un debate ms sobre las preguntas e
inquietudes que Uds. formulen, y dado que asumo que la mayora
aqu no son abogados, voy dar una brevsima presentacin de un
esquema que permite afirmar cuando estamos frente a un hecho
delictivo.
113
Bienes jurdicos protegidos por el Estado

Hay ciertas conductas que afectan, lo que los abogados llamamos
bienes jurdicos. Los bienes jurdicos en trminos sencillos no son
otra cosa que determinados valores que el Estado considera que hay
que proteger.
El mximo valor de proteccin, sin duda alguna, es la vida, pero hay

otros muchos valores de inferior jerarqua que vienen detrs de la
vida como son la salud, el honor, la propiedad, la correcta administra-
cin de justicia, la administracin pblica, etc.
El Estado procura proteccin a estos bienes jurdicos o a estos valo-

res a travs de un sistema gradual. Por ejemplo, el derecho adminis-
trativo, es un elemento de proteccin, el derecho civil es otro y as, se
empieza por los llamados medios de control no institucionalizados
como pueden ser la educacin, los medios de comunicacin, la
sicologa, la religin y hay tambin los llamados instrumentos de con-
trol o medios de control institucionalizados que se traman bsica-
mente en el derecho.
Rol punitivo del derecho penal

De los medios jurdicos de proteccin de determinados bienes, el
derecho penal constituye el de mximo rigor. Por eso se dice que el
derecho penal es la ltima ratio, la ltima razn del Estado, slo se
puede apelar al derecho penal cuando han fracasado todas las ins-
tancias de control social.
Esto para ponerlo en trminos simples equivale a la correccin de un

nio: si un nio est jugando en la sala y hay un jarrn de porcelana
el padre lo llama y le dice: oye no juegues que se puede romper el
jarrn. Si el chico insiste probablemente lo amenace con un castigo;
te vas a ir a tu cuarto y no vas a salir hoy da. Pero si la criatura no
acepta a pesar de ese castigo modificar su conducta, es probable que
lo obliguen a poner la pijama y guardarlo en el cuarto, pero si a pesar
de eso insiste se va a llegar a que la ltima alternativa sea el manazo.
114
Y el manazo es el derecho penal, es la respuesta violenta del Estado,

es la ltima respuesta para tratar de proteger determinados valores.
Por eso digo, siendo una respuesta violenta y que no soluciona lo que
quiere corregir, se le reserva como ltimo remedio no deseado, pero
algunas veces necesario.
El Cdigo Penal y las conductas delictivas

Esas conductas que afectan estos valores que el Estado considera
vitales para la convivencia en sociedad, estn en un catlogo que
contiene el llamado Cdigo Penal.
En el Cdigo Penal hay una lista de conductas que se consideran

delictivas, quien incurra en esas conductas comete un delito.
Bsicamente hay dos tipos de delitos que se consideran en este siste-

ma, los llamados delitos dolosos que son delitos intencionales, que
me atrevera a decir son aproximadamente el 95% de los delitos, y
excepcionalmente existen algunos denominados delitos culposos o
delitos por negligencia.
Son aquellos que se cometen cuando el autor de esa conducta no

acta con la intencin de producir el resultado, sino que se produce
el resultado por un acto culposo, un acto negligente.
Es evidente que quien desenfunda un revlver y le dispara cuatro

balazos a otra persona y la mata ha actuado intencionalmente. Esa
persona ser responsable de homicidio si es que no puede justificar
su conducta, por supuesto a ttulo doloso. Se le aplicar el artculo
106 del Cdigo, que describe el acto de matar interncionalmente.
Pero si esa persona viene en su vehculo a excesiva velocidad con las

luces bajas, probablemente distrado, escuchando msica, est llo-
viendo, no ha prendido los limpiaparabrisas, etc., y siendo su inten-
cin llegar a casa, en el camino a la casa se le cruza una persona y la
mata.
115
Esa persona tambin ser responsable de homicidio pero no puede

ser equivalente esa responsabilidad a la de la otra persona que sac
un revlver y causa la muerte intencionalmente.
Ah hay un resultado daoso que afecta un inters, el de mxima

proteccin que es la vida, pero no se produce intencionalmente, ese
es un tpico acto de negligencia.
Delitos por negligencia y la especialidad de la ley penal

Los delitos por negligencia entonces son delitos no intencionales, son
muy escasos, la ley exige que tengan que estar especficamente des-
critos, que el artculo que los contempla diga que son delitos por
negligencia.
As que uno no puede ir asimilando a cada delito dolo, tiene que

haber un texto expreso de la ley que diga que determinados actos de
negligencia constituye un delito.
Por ejemplo, las lesiones culposas o lesiones por negligencia, el homi-

cidio culposo, de homicidio por negligencia y algunos otros pocos
delitos, el incendio por negligencia, el peculado por negligencia, no
son ms de seis.
Entonces la excepcin en el cdigo son estos delitos negligentes y de

eso nos vamos a ocupar hoy da porque evidentemente no es usual ni
es el tema de preocupacin actual el caso de aquel mdico que ejer-
ciendo su profesin intencionalmente mata a otro. Esos, normalmen-
te, son casos que pertenecen a la siquiatra forense y que no es el
caso analizar ahora.
La mala prctica y los delitos culposos

En el ejercicio de la profesin mdica se producen resultados no
deseados, por eso no son delitos intencionales, no son dolosos, pero
que causan dao en la salud o pueden generar el resultado muerte.
116
Vamos a hablar solamente de los casos culposos derivados de la prc-

tica mdica, lo que en el sistema anglosajn se denomina mal practice.
Y estamos hablando de la regulacin de la mal practice en el Per,

que bsicamente est contemplada en dos artculos: en el artculo
111 del Cdigo Penal de 1991, que tipifica el homicidio por negligen-
cia, y en el artculo 124 del mismo Cdigo que tipifica las lesiones
culposas o lesiones por negligencia.
Qu protegen estas normas? Decamos que detrs de cada norma

hay un inters que el Estado quiere proteger. En el caso de los delitos
de homicidio, de la normas que sancionan los delitos de homicidio, el
inters protegido es la vida y jurdicamente definimos la vida como la
unidad bio-sicosocial y eso es lo que el Estado pretende defender.
Cuando se afecta la vida, entonces se produce un resultado daoso

que constituir delito de homicidio culposo si ha sido por un acto de
negligencia o delito de homicidio doloso si ha habido una
intencionalidad detrs.
La vida: bien jurdico protegido por el Estado

Alrededor del bien jurdico vida, hay temas mucho ms complejos. Se
discute hace mucho tiempo en el Derecho, cundo empieza la vida.
La constitucin dice que la vida se inicia con la concepcin, pero
jurdicamente hablando el tema no es tan simple. Por ejemplo, esto
tiene que ver con actividades de la profesin mdica, el dispositivo
intrauterino es o no es un microabortivo?
Porque si asumimos que se produce la vida o se genera la vida jurdi-

camente hablando desde el momento de la concepcin, podra consi-
derarse que este dispositivo que es aplicado legalmente en nuestro
medio y promovido por el Estado, muchas veces, entra dentro de una
conducta prevista en la ley como delito.
La otra pregunta es cundo termina la vida? Hay distintas teoras al

respecto, la ms aceptada hasta hoy es que la vida termina con el
117
cese irreversible de la funcin cerebral y asume que, la mayora de los

dogmticos en materia penal, para efectos prcticos y concretos, des-
de el punto de vista jurdico penal me refiero, independientemente
de una posicin tica, valorativa o de otro tipo o biolgica, incluso, la
vida empieza en el momento de la implantacin del embrin en el
tero de la mujer.
Este bien jurdico vida, entonces, es el bien jurdico ms importante y
por eso la sancin prevista para este tipo de conductas es una san-
cin muy rigurosa, hoy da distorsionada, por supuesto, con todos
estos decretos de seguridad ciudadana, la vida ha pasado ahora de
ser el bien ms protegido a ser un bien de tercer o cuarto orden,
porque hay cadena perpetua para otros delitos como el asalto, etc.,
mientras que no lo hay para el caso de homicidio.
El homicidio por negligencia

Sin embargo, tratndose de homicidio culposo u homicidio por negli-
gencia, dado que se asume que el autor no ha actuado con intencin
sino con imprudencia, la sancin es una sancin relativamente me-
nor. Dice el artculo 111 que comete homicidio culposo el que por
culpa, es decir por negligencia, ocasiona la muerte de una persona y
la pena aplicable, en este caso, ser privacin de libertad no mayor de
dos aos y/o prestacin de servicios comunitarios.
Como ven ustedes, es una pena relativamente modesta, ms an si

tenemos en cuenta que en el sistema penal peruano, no puede haber
detencin cuando las sanciones estn por debajo de los cuatro aos
de privacin de libertad. Lo que quiere decir que jams un homicidio
culposo va a generar un acto detencin.
Las lesiones culposas

La segunda norma que nos interesa recordar aqu es el artculo 124.
El artculo 124 prev el delito de lesiones culposas. Cul es el bien
jurdico protegido detrs de esta descripcin normativa del artculo
124? Ciertamente, ya no es la vida, para eso est el homicidio. En este
118
caso el bien jurdico protegido ser la salud y como dice el Organismo

Mundial de la Salud, la salud, valga la redundancia, no es un estado
de mera ausencia de enfermedad sino ms bien es un estado de
bienestar integral, de bienestar bio-sicosocial.
Las lesiones culposas son aquellas conductas en las que se causa un
dao a la salud sin intencin, pero como consecuencia de un acto
negligente, dice el artculo 124 que comete delito de lesiones culposas
el que por culpa, es decir, por negligencia, causa a otro un dao en el
cuerpo o en la salud, y la pena aplicable, en este caso, es prisin no
mayor de un ao.
Causas atenuantes o agravantes de la sancin penal

En el caso del homicidio culposo hay un segundo prrafo de la nor-
ma que establece una circunstancia agravante. Normalmente en la
ley penal se describe la conducta que constituye delito, pero hay cier-
tas circunstancias que pueden hacer que ese delito sea agravado o
atenuado, es decir, que la pena se aumente cuando concurra en de-
terminadas circunstancias o se reduzca.
Por ejemplo, el que mata a otro bajo el imperio de una emocin

violenta, conforme est descrito en la ley, tendr una pena menor que
aquel que mata intencionalmente sin que haya una alteracin emo-
cional.
Mientras que en el caso del homicidio culposo u homicidio por negli-

gencia se agrava la sancin cuando el autor es un profesional y ha
cometido el delito en el ejercicio de la profesin. Dice el segundo
prrafo que la pena aumentar de dos a seis aos cuando son varias
las vctimas del mismo hecho o el delito resulte de la inobservancia
de reglas tcnicas de profesin u ocupacin. Claramente, este su-
puesto comprende el ejercicio de la profesin mdica.
Un mdico que en el ejercicio de su profesin incurre en negligencia,

en los trminos que vamos a expresar en un momento, est dentro de
la circunstancia agravada del segundo prrafo del artculo 111, por lo
119
tanto el supuesto de pena, el supuesto punitivo de este caso sube de

un mximo de dos aos a un mximo de seis aos de privacin de
libertad.
En el caso de las lesiones culposas o lesiones por negligencia no hay

estas circunstancias agravantes, es decir, la regulacin ser siempre
la propia norma establecida en el primer prrafo del artculo 124.
Cundo es que se comete, entonces, un delito de lesiones

culposas o de homicidio culposo?
Hay que verificar para poder determinar la existencia de un delito la
concurrencia de dos tipos de elementos:
En primer lugar, tiene que presentarse la conducta que est descrita

en la ley, es lo que llamamos tipicidad objetiva, es decir, tiene que
haber una conducta objetivamente descrita en la ley. En este caso,
para el caso de homicidio, tiene que haber una muerte y esa muerte
tiene que haber producido sin duda el trmino del bien jurdico vida.
Mientras que en el caso de las lesiones, la conducta prevista en la ley
es la causacin del resultado afectacin de la salud.
Esa es la dimensin objetiva del delito, pero a diferencia del derecho

administrativo, por ejemplo, en el derecho penal no basta la sola pro-
duccin del resultado, y sta es la gran base de arbitrariedad que
tiene el sistema con el que nosotros trabajamos, porque la ley penal
obliga a indagar sobre el mundo subjetivo de la gente.
Si se produce un resultado y el agente no quiso causarlo, ni pudo

prever que eso iba a ocurrir, entonces ese resultado es penalmente
irrelevante. Como diran algunos penalistas sera como matar una
mosca. Por eso el penalista, el juez, el fiscal que investiga un caso no
debe ver simplemente si se ha producido el resultado objetivo, sino
que tiene que entrar en el mundo del autor para saber por qu actu
de esa manera y ver si lo hizo con intencin, si lo hizo con negligencia
o si actuaba bajo un supuesto de error, por ejemplo.
120
Aquel cazador, que est cazando, que est haciendo caza mayor es-
cucha ruidos detrs de un arbusto, cree que es un venado, dispara y
mata al compaero que estaba agazapado detrs de los arbustos. En
el caso evidentemente ha habido intencin pero no de matar a un
hombre, ha habido intencin de disparar y generar un resultado
pensando que era un animal, actu bajo una situacin de error. Ha-
br que ver si habr sido diligente y segn eso se le sancionar o no
desde el punto de vista penal.
Entonces, hay dos elementos a tener en consideracin cuando se

evala si se ha cometido o no un delito. Primero si la conducta est
descrita en la ley penal como un delito y segundo si el autor de esa
conducta ha actuado, subjetivamente hablando, con intencin en este
caso, en el caso que nos interesa ahora, si ha actuado negligentemen-
te.
Por eso, es muy importante para los delitos culposos saber cundo se
produce la negligencia, en qu casos y cmo se va a agravar una
conducta para tildarla de negligencia.
En el caso de la conducta objetiva, no es difcil, porque la ley en ese

sentido es clara. Cuando se comete un homicidio, cuando se produce
una muerte, lo que queda averiguar es cundo esa muerte puede ser
imputada a una persona a ttulo de negligencia.
Cundo se produce la negligencia?

Bsicamente, diramos entonces que la estructura del delito culposo
es la siguiente; conducta objetiva descrita en la ley, resultado, que en
el caso del homicidio ser la muerte y en el caso de las lesiones, dao
a la salud, tiene que haber un nexo causal que una al resultado con la
conducta de la gente. Ese nexo casual tiene que ser atribuido a ttulo
de la negligencia.
Cundo, entonces, estamos hablando de negligencia? Fundamental-

mente, establece la dogmtica penal que se produce negligencia cuan-
121
do ocurre lo que llamamos nosotros la falta al deber objetivo de cui-

dado.
Qu es la falta al deber objetivo de cuidado? No es otra cosa que la

ausencia de diligencia.
Y cundo estamos ante una conducta que no puede ser considerada

de diligente o inversamente debe ser considerada como negligente?
Fundamentalmente, cuando quien ha realizado la conducta lo ha

hecho salindose de lo que se estima una conducta promedio.
Antiguamente los romanos hablaban del modelo del buen padre de

familia, el ciudadano promedio. Hay muchos estndares que se han
desarrollado para tratar de medir una conducta medianamente dili-
gente. Como ven ustedes es absolutamente subjetivo y arbitrario ha-
cer asignaciones de este tipo, pero lamentablemente no se han en-
contrado mejores categoras.
Habr negligencia, entonces, cuando quien acta, lo hace con falta al

deber objetivo de cuidado. Cmo se mide esa falta al deber objetivo
de cuidado?
La lex artis
Primero, comparando su conducta con la conducta media exigida a
un ciudadano promedio. Esto que puede ser pasto para muchas arbi-
trariedades, ha tratado de afincarse de una manera ms concreta, y
en el caso de la profesin mdica se regula fundamentalmente la
falta al deber objetivo y cuidado, con lo que se denomina la violacin
a la lex artis, es decir, cuando hablamos de lex artis estamos hablan-
do de un conjunto de reglas tcnicas y ticas que regulan la conducta
de un mdico.
Habr que ver, entonces, cules son los reglamentos que establecen
determinadas obligaciones para el mdico al momento de realizar
una operacin, habr que ir a la ley de salud y ver si ah se imponen
122
determinadas obligaciones, habr que verificar ms all de lo propia-

mente reglamentario, si es que ese mdico ha procedido en el ejerci-
cio de su profesin cumpliendo los estndares medios de diligencia.
Y ah tiene que entrar todo el tema de la ciencia mdica, qu estable-
cen los manuales, qu establece la literatura mdica para la realiza-
cin de una determinada conducta.
Por eso el debate no es un debate jurdico, pero eso yo siempre se lo

he manifestado a los mdicos o familiares de vctimas que me han
venido a pedir asistencia legal, en realidad el abogado funciona sim-
plemente como un moderador, el debate ms bien como un debate
tcnico mdico para determinar si el profesional a quien se le impu-
ta un resultado de lesiones por negligencia u homicidio por negligen-
cia se ha salido de los estndares que establecen las reglas jurdicas,
las normas jurdicas que regulan la medicina o se ha salido de los
estndares no reglamentarios, pero que estn establecidos en la lite-
ratura mdica para realizar determinado tipo de conductas.
Hay por supuesto, desde casos gruesos hasta casos muy sofisticados.
Hace algunos aos vino a buscarme una mujer que haba sido opera-
da varios aos antes, en vspera de navidad se sinti mal, tres o cuatro
aos despus de la operacin a la vescula, me parece que haba sido
un xito aparentemente, tres o cuatro aos despus se siente mal, la
llevan de emergencia, le hacen una radiografa y encuentran un cuer-
po extrao en la zona donde haba sido operada, es intervenida de
emergencia y encuentran que haban olvidado, tres aos antes, la
gasa que tiene un aro de metal, adems, segn me explicaron poste-
riormente, justamente para que cuelgue fuera de la herida y que no
sea olvidada, el mdico a la hora de cerrar cerr con gasa y anillo
dentro, se form un tumor, en fin, y tuvieron que extirparle tres cuar-
tos de estmago.
Ese es un caso de negligencia grave. Es evidente que hay una serie de

procedimientos que tienen que ir chequeando las enfermeras con los
123
mdicos al momento de ir cerrando. En este caso stos fueron viola-

dos y se caus un grave dao en la salud de esta persona.
Hay casos mucho ms complejos, porque la ciencia mdica tampoco

es unvoca, hay teoras como en la ciencia del derecho, hay quienes
sostienen que frente a un determinado diagnstico siempre hay que
operar, otros dicen que no, cuando abren y encuentran una situacin
colateral, algunos son partidarios de seguir, en el caso de la vescula
por ejemplo, otros son ms moderados y no hay, incluso, en la doctri-
na mdica, en la literatura mdica una sola posicin respecto a deter-
minados tratamientos o formas a seguir. Eso hace que el debate sea
muy complejo. Por supuesto que es un tema de alta controversia. Las
posibilidades de imputar negligencia al profesional que ha actuado
segn algunas posiciones y consecuente con esa posicin, son esca-
sas.
Ah creo que sera difcil imputarle a una persona negligencia cuando

ha optado por una posicin, que es una posicin vlida desde la
perspectiva cientfica de la medicina.
Este es un primer elemento a tener en cuenta, para ver cuando se ha

incurrido en negligencia, si se han violado o no las normas de la lex
artis, estamos hablando entonces de reglamentos que puedan existir
sobre la prctica mdica, manuales, conductas ticas previamente
descritas y sobre todo la literatura cientfica que orienta el proceder
de la medicina en el diagnstico y la prctica misma.
El consentimiento del paciente

Otro tema fundamental para determinar si ha habido delito es ver si
se cont o no con el consentimiento del paciente. Este que parece un
tema irrelevante, en realidad no lo es. Necesariamente para proceder
mdicamente y exonerarse posteriormente de responsabilidad debe
recabarse el consentimiento del paciente, si un mdico procede a
una operacin.
124
Y por qu es necesario recabar el consentimiento?, porque la medi-

cina tampoco es una ciencia exacta, es una ciencia que admite mr-
genes de error, hay muchas contingencias que pueden determinar
que el resultado deseado no sea el que se produzca y que se produz-
ca un resultado no deseado con perjuicio para la salud o la vida del
paciente. Ahora, el paciente debe ser consciente desde el momento
en que se somete a una prctica mdica que hay un margen de error
que l admite y expresamente admite con el consentimiento. Si no se
recaba el consentimiento, hay el serio riesgo de asumir, por parte del
mdico, el ntegro del resultado, y ah, si no entra para un delito de
lesiones u homicidio podra entrar en un delito contra la libertad por
no haber sido consultado el que va a ser objeto de la prctica mdica.
Sobre esto hay casos de permanente controversia.
En el caso de los Testigos de Jehov que no admiten transfusiones

sanguneas, qu pasa con el mdico de una emergencia que recibe a
un Testigo de Jehov que requiere de una transfusin sangunea in-
mediata y que se niega a hacerlo pues su religin se lo prohibe. Algu-
nos son partidarios de que hay que obviarlos porque primero est la
vida y hay que proteger esa vida.
Los dogmticos europeos, en su mayora, sostienen que eso no debe

ser as y que la persona si no consiente la transfusin, el mdico no
puede obligarla, que esa persona asume su propio resultado y ver la
forma de asumir las consecuencias que de eso se derive.
En Espaa hubo un caso, hace algunos aos, que lleg hasta la Corte
Suprema, al Tribunal Supremo espaol, en virtud de cuando un m-
dico entra a operar a un paciente por una hernia inguinal, cuando ha
abierto y est en plena operacin cree advertir que hay un sarcoma
en el pene y decide en ese momento de operacin extirparle el pene.
Por supuesto esto no le poda ser consultado al paciente, no le fue
consultado a sus familiares, posteriormente se hace la biopsia y no
haba tal sarcoma.
125
Quin asume la responsabilidad en ese caso? El mdico que decide

variar la razn por la cual entr al acto quirrgico por su propia
decisin? Evidentemente al no haber recabado el consentimiento y
haber entrado en un campo que no era el autorizado por el paciente,
incurri en un acto arbitrario y en este caso debi asumir integramente
la responsabilidad por delito de lesiones graves al haber extirpado un
miembro a una persona sana.
Esto, entonces, como ven ustedes no es un tema de mucha exactitud.
El riesgo quirrgico
Aqu entramos en un campo muy arenoso. Evaluar si hubo o no hubo
negligencia es un tema de una base subjetiva sumamente amplia. Sin
embargo, los elementos y los criterios a tener en cuenta oscilan entre
estos dos parmetros, fundamentalmente verificar si se han cumplido
con todas las normas reglamentarias que orientan la medicina, por
ejemplo, todo el tema de riesgo quirrgico.
Si una persona es sometida a una operacin y no se han cumplido

las normas que establecen cual es la verificacin para el riesgo qui-
rrgico. Esto tambin vara mucho en funcin de las circunstancias
concretas que se presenten, estamos hablando de comisiones de tiem-
po y de lugar.
Eso mismo, se puede exigir la misma diligencia en materia de eva-

luacin, por ejemplo, a los mdicos de turno del Hospital de San
Antonio que reciben permanentemente emergencias? Ese mdico que
recibe un accidente de trnsito o de mnibus donde hay 25 personas
que atender, debe respetar escrupulosamente las normas que esta-
blecen ciertas verificaciones?, si no hay personal mdico de asisten-
cia, cmo hace?
Eventualmente, en esos casos deber atenderse tambin a la circuns-

tancia en la que se produce la intervencin del mdico.
No se puede medir a todos en una misma tabla y en ese caso tratar
126
de evaluar la conducta de ese mdico bajo los estndares del John

Hopkins. Evidentemente ah hay otras condiciones.
El mdico que trabaja en una zona rural sin el adecuado instrumen-

tal quirrgico, que no cumple con algunas normas de desinfeccin,
etc., existe las condiciones y posibilidades para que cumpla con los
estndares promedio? En fin, es un tema de gran debate.
Respuestas del Dr. Jos Ugaz
La subjetividad como criterio legal

Bueno, definitivamente el elemento subjetivo es un elemento funda-
mental para determinar la responsabilidad de una persona. El delito
tiene dos realidades que deben ser verificadas por el juez.
La realidad objetiva, que nosotros llamamos de tipo objetivo, donde

se verificar si su conducta cumple con los requisitos de la conducta
que se ha descrito en la ley, pero adems el juez tiene que verificar
para poder condenar a una persona que ese resultado objetivo ha
sido realizado o con intencin o con negligencia, segn sea el caso
que establece el artculo que regule esa conducta. Por lo tanto, no
puede haber, y lo dice expresamente el Cdigo Penal en el ttulo
preliminar, no puede haber responsabilidad penal por el solo resulta-
do, tiene necesariamente que verificar si esa persona actu con inten-
cin, y en el caso de los delitos que hemos mencionado que actu
faltando al deber objetivo de cuidado, es decir actu negligentemen-
te.
Por lo tanto, la respuesta es s. Necesariamente para emitir una sen-

tencia que determine o declare responsabilidad penal, el elemento
subjetivo es un elemento fundamental.
127
Valor probatorio de la historia clnica

Un acto mdico que se ventila en la va penal, ya sea por lesiones o
por homicidio no es un acto que va a ser decidido fundamentalmente
con criterios jurdicos. El juez en estos casos descansa en las infor-
mes periciales. Lamentablemente, hay que decir, que por una mala
solidaridad muchas veces ha sido difcil conseguir mdicos que obje-
tivamente apunten dnde ha habido responsabilidad de algunos co-
legas. Yo creo que eso no le hace bien a la profesin mdica sino todo
lo contrario.
Esa tendencia est cambiando, si bien es cierto que no estamos en

los niveles de Estados Unidos y ojal nunca lo estemos, tampoco creo
que la cobertura de un paciente es adecuada en estos momentos.
Los extremos de los Estados Unidos los conocemos. Es el costo de la

medicina de los seguros, por esta excesiva responsabilidad que han
generado los abogados y las cortes. Un caso famossimo en los lti-
mos aos: una mujer va a una operacin del cerebro, la operacin es
un xito, se va a su casa, ella feliz, el mdico feliz y a los seis meses le
llega una demanda millonaria al mdico. Qu haba pasado? La se-
ora alegaba que antes de operarse tena facultades parasicolgicas y
que las haba perdido despus de la operacin.
Curiosamente le pag al mdico y hubo que pagarle despus indem-

nizacin.
El otro extremo es el nuestro, donde un laboratorio equivoca la fr-

mula de una pastilla, se vende esa pastilla, se causa dao a la salud, y
en este pas hay personas que han recibido como compensacin a
ese dao, el slo hecho de que se han atendido gratis por un mdico
o por un fin de semana en Huampan. Increble.
Los abogados que vinieron del extranjero para negociar las

indemnizaciones, no podan creer que hubiera una falta de concien-
cia tan extendida en nuestro medio acerca de las indemnizaciones
por negligencia vinculada a los actos mdicos.
128
Responsabilidad institucional
La responsabilidad penal es personal, no pueden haber delitos come-
tidos por personas jurdicas o por entes jurdicos. El responsable es el
mdico, el que atendi al paciente, l en persona asume la responsa-
bilidad penal, ser l el procesado y ser l el sancionado, si es que se
le encuentra responsabilidad en el acto de la profesin.
La institucin asume la responsabilidad patrimonial que se deriva de

una eventual sentencia condenatoria.
Toda condena penal trae dos efectos el privativo de la libertad y el

patrimonial. Adems de la sancin penal se impone una reparacin
civil, una indemnizacin que normalmente es muy ridcula pero que
simblica o no ah est. La responsabilidad patrimonial es solidaria
entre la institucin que representa el mdico y el propio mdico que
asume la responsabilidad personal.
Eutanasia
No es posible generar actos de eutanasia en nuestro medio. La nica
posibilidad atenuada que contempla la ley penal es el denominado
homicidio por piedad, es decir, quien mata a otro por ruego de ste
por estar sufriendo, dice la ley, una enfermedad dolorosa e incurable.
Solamente en esos casos la responsabilidad penal que existe se dis-
minuye.
Pero en todos los dems casos, sobre todo en eutanasia activa, hay
delito de homicidio, que ser en su momento atenuado por el mvil,
pero que sin duda alguna genera responsabilidad penal.
Si los jueces y fiscaIes son ingnorantes en materia mdica por

qu acusan sin efectuar las diligencias correspondientes?
No deberan, en realidad es cierto que muchas veces se dictan sen-
tencia sin haber hecho las evaluaciones periciales adecuadas. Pero
eso no solamente es un drama de los mdicos, sino es un drama de
129
los ciudadanos de este pas en general. La justicia en el Per est

muy mal, lo sabemos todos y lo que ustedes ven sectorialmente desde
la perspectiva de mdicos que son llevados a sentencias sin que exis-
tan elementos, es un drama de todos los das y de mucha gente en
este pas.
Consentimiento
Hay dos preguntas sobre el tema de consentimiento, qu pasa cuan-
do el paciente se retira, se niega a ser internado, tratndose de un
estado de intoxicacin alcohlica o de farmaco-dependencia, o de
padres que retiran a sus hijos pese a la indicacin del mdico. Qu
responsabilidad asume el mdico.
Bueno, si se deja constancia evidente y expresa de que es una deci-

sin del paciente retirarse, pese a la advertencia del mdico, ya sea
por l o por decisin de sus padres, evidentemente ah no se asume
ninguna responsabilidad.
Penalmente hablando, un mdico no puede coaccionar a una perso-

na a que se quede internada si no desea hacerlo, en ese caso se
exonera de toda responsabilidad, siempre y cuando puedan dejar
efectiva constancia de que se ha retirado esta persona por decisin
propia.
Ante la falta de estndares, tratndose del empleo de nuevas tecnolo-

gas, se incurre en faltas agravantes.
Evidentemente en el caso de nuevas tecnologas donde no hay mu-

cha literatura y procedimientos preestablecidos, la negligencia debe-
r evaluarse en funcin a los elementos que se tengan en ese mo-
mento. En todo caso, si es un tratamiento experimental el mdico
est en la obligacin de hacrselo saber al paciente y recabar el con-
sentimiento expreso de ste en el sentido de que sabe que est asu-
miendo, por tratarse de una tecnologa nueva, un riesgo mayor que el
que asume en un tratamiento tradicional. Con la salvedad del pleno
130
consentimiento por parte del paciente, se exonerara el mdico de

estas tecnologas experimentales o de prueba.
Implementacin de los servicios mdicos

Hace poco vimos en televisin una discusin entre la plana mdica
de un hospital y su director por la falta de implementacin de ele-
mentos bsicos como aire acondicionado en la sala de operaciones,
etc.
Evidentemente, las circunstancias en las que se ve obligado a trabajar

el mdico, por razones de instrumental deficiente, de mala
implementacin, falta de medicinas o lo que fuera tendr que ser
evaluada al momento de determinar la responsabilidad, porque la
negligencia disminuye o se elimina si es que no es un acto propio del
mdico, sino que son las condiciones en que est obligado a trabajar.
Imaginemos una posta mdica en la que no hay materiales de desin-

feccin, por ejemplo, y se produce un accidente que requiere una
intervencin. El mdico en el mximo de su diligencia tratar de este-
rilizar los instrumentos con lo que tenga a la mano pero no puede
operar porque puede generar una septicemia o algn otro tipo de
circunstancia.
Las circunstancias en las que se ve obligado a trabajar el mdico son

uno de los elementos que debe ser necesariamente evaluado para
poder acusar a esa persona de haber actuado de manera negligente o
con poca diligencia. Sin duda es un elemento que determina el grado
de responsabilidad y puede reducir sustancialmente la responsabili-
dad o incluso eliminarla.
Responsabilidad del cirujano y del jefe del departamento

Si el jefe de departamento o las instancias superiores jerrquicas no
han tenido nada que ver con esa intervencin, no tienen por qu
asumir responsabilidad penal.
131
La responsabilidad penal se genera en tres niveles: el del autor, quien

es el que interviene en el acto, el del coautor, que es el que interviene
en la comisin del delito y el del cmplice. Adems est el del instiga-
dor, llamado algunas veces autor intelectual.
Pero si un jefe de departamento que tiene bajo su supervisin a 25

mdicos va a asumir la responsabilidad por cada uno de los actos de
stos, evidentemente no es otra cosa que un fusible; est ah para ir a
los juzgados permanentemente y se no es el caso.
La responsabilidad la asume el profesional, administrativamente ha-

blando el jefe de departamento puede eventualmente responder por
no haber evaluado convenientemente a su personal, por no haber
reportado a un mdico deficiente, impreparado, o lo que fuera. Esa
responsabilidad administrativa se regula por las normas del Ministe-
rio y se sanciona por las normas institucionales, pero nada tiene que
ver con la responsabilidad penal. Slo asumen responsabilidad pe-
nal los que acten en el hecho delictivo, participando plenamente en
l o idendolo y motivando a otro a cometer un delito.
Mala prctica dolosa de los abogados

Hay dos posibilidades, la primera llevarlo al Colegio de Abogados, lo
cual lamentablemente es bastante complicado y difcil porque galli-
nazo no come gallinazo, dicen y es difcil, pues tambin entre los
abogados existe esta mal entendida solidaridad y es difcil llevar a los
abogados a una sancin por el tribunal de tica del Colegio. Eso
aparentemente est cambiando.
La otra es la responsabilidad penal que se deriva de la conducta

ilegal de un abogado. Un abogado que denuncia a sabiendas que esa
denuncia es falsa contra un mdico, asume responsabilidad por deli-
to de calumnia o por delito de administracin de justicia si es que
falsea las pruebas, falsea la verdad, etc. Hay posibilidad de llevar a los
abogados a los propios tribunales penales y sancionarlos cuando han
actuado de manera ilegal.
132
Homicidio culposo en los servicios de emergencia

Evidentemente que s. Lo que habr que evaluar es que la situacin
de emergencia es una situacin distinta a la norma en la cual el
mdico tiene, con la calma del caso, hacer ciertas evaluaciones ms
pautadas, etc.
Pero si hay que atender una emergencia tambin, entiendo, los servi-
cios de emergencia tienen sus estndares de calidad. Hay ciertas prue-
bas bsicas, ciertos procedimientos que deben respetarse. Si esos
procedimientos especiales para los servicios de urgencias no son res-
petados, se incurre en acto de negligencia y por lo tanto hay respon-
sabilidad penal.
Inicio de la vida en la ley penal

En realidad no es un problema de la ley, es un problema de la doctri-
na. Y la doctrina mayoritaria hoy da, sobre todo la que sigue el Per
que es bsicamente la europea, sostiene que por razones prcticas
debe entenderse que la vida empieza con la implantacin del em-
brin en el tero, porque el tema de la concepcin es un tema que
genera materia de prueba sumamente complicada.
Auditora externa y valor probatorio

No existen pruebas plenas en materia penal. No hay ninguna sola
prueba, a diferencia de otros procedimientos legales que en penal se
considere como prueba plena, ni siquiera la propia existencia de un
cadver en caso de homicidio.
El juez siempre tendr criterio de conciencia para decidir y evaluar

todas las pruebas. Hay pruebas ms importantes que otras y la auditora
mdica debe ser tomada como una prueba valiosa, aunque siempre
deber ser sujeta a anlisis y evaluacin, porque tambin en la auditora
mdica podra haber un sesgo para pretender encubrir determinadas
responsabilidades que pueden generar problemas administrativos para
algunos que han intervenido en la propia auditora, por ejemplo.
133
En fin, debe ser una prueba importante que ilustre al juez sobre los
procedimientos seguidos o los procedimientos violados pero, insisto,
no hay prueba plena, por lo tanto, no necesariamente el juez tiene
que seguirla al pie de la letra conforme aparece.
La responsabilidad administrativa, independientemente de la

civil y la penal
La responsabilidad administrativa se ventila en su campo que es el
campo administrativo. Mientras una persona, un mdico puede ser
llevado a proceso penal y procesado penalmente, simultneamente
tambin puede ser procesado en la va civil si se cumplen con ciertos
requisitos, de retirarse como parte civil el agraviado del proceso pe-
nal, y adems puede ser procesado administrativamente. No hay nin-
gn impedimento para que eso ocurra. La nica limitacin es que si
es sancionado patrimonialmente en la va civil o es sancionado
patrimonialmente primero en la va penal ya no se puede volver a
cobrar en la otra va, es decir, se estara violando el principio de non
visim idem. Solamente se puede ser sancionado patrimonialmente
una vez, pero independientemente de eso puede ser procesado
penalmente y recibir una sancin penal, puede ser procesado civil-
mente y recibir una sancin patrimonial y puede ser procesado
administrativamente y recibir una sancin administrativa con una
suspensin, una multa o una expulsin del centro de trabajo.
La enfermera tiene responsabilidad en el acto mdico

Las enfermeras tambin estn comprendidas dentro de las clusulas
de la lex artis, ellas deben seguir ciertas normas profesionales al
momento de cumplir con su funcin y si violan esas normas, si violan
esos procedimientos, si son negligentes, es decir, estn fuera de la lex
artis.
Ellos han recibido un ttulo a nombre de la nacin, han sido prepara-
dos para cumplir esa funcin y por lo tanto no deberan incurrir en
actos negligentes y eso le da una mayor gravedad al reproche jurdico
en este caso.
134
ASPECTOS CONCEPTUALES AL DAO

DE LA PERSONA EN EL ACTO MDICO
Y LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Dr. ENRIQUE VARSI
Y que mayor derecho de la persona que la vida y la salud, que estn

ntimamente relacionadas con la medicina.
Ahora, que comenzaba el moderador esta charla me entraba a m

una duda. Creo que los mdicos y los abogados siempre tenemos que
estar comunicados con nuestros clientes o con nuestros pacientes.
Qu significara el hecho de que algunos de ustedes mdicos apa-

guen ahorita su celular o desconecten su beeper y reciban alguna
llamada de urgencia de alguno de sus pacientes. Estara incurriendo
all en responsabilidad, qu tipo de responsabilidad sera.
Y esto entraba a colacin porque el cdigo de tica de la provincia de

Mendoza de Buenos Aires establece que una de las principales obli-
gaciones del mdico es atender cualquiera sea la llamada o los re-
querimientos de los pacientes, porque esa es la funcin del mdico.
Estar al tanto y estar pendiente de lo que es la salud, la integridad en

s de la persona.
Bueno, yo voy a tocar muchos temas que estn relacionados con lo

que ha expuesto mi amigo Jos, pero bsicamente dadas al mbito
135
civil, l ha tocado el mbito penal, a m me interesa el mbito civil

relacionado con el tema de la indemnizacin por aquellos daos cau-
sados por algn tipo de culpa mdica.
La indemnizacin y la responsabilidad civil
El derecho y la persona
La funcin del derecho en esencia es dictar normas que se encar-

guen de regular la vida en sociedad, eso es el derecho. Al derecho le
interesa que la sociedad se desenvuelva y camine en base a los prin-
cipios de equidad y de justicia.
Pero el ente fundamental del derecho es la persona y esa persona es

la que tiene que ser cuidada en base a todas las medidas de correc-
cin correspondientes. Entonces, si alguien daa a la persona o al-
guien intenta perjudicar el inters de la persona, que puede ser un
inters patrimonial o un inters extrapatrimonial, inmediatamente
entra el derecho para sancionar, desde el punto de vista penal o para
fijar una determinada reparacin como consecuencia del dao cau-
sado a esa persona. Ah est el mbito civil.
La responsabilidad civil
Entonces la responsabilidad civil desde la ptica jurdica est justa-

mente vinculada con el hecho de regular aquellas relaciones que traen
como consecuencia un dao y que ese dao tiene que ser resarcido,
ese dao tiene que ser indemnizado y ese dao tiene que ser repara-
do adecuadamente.
La responsabilidad de nuestro sistema civil es de dos tipos: una de

responsabilidad subjetiva y otra de responsabilidad objetiva.
La responsabilidad subjetiva es aqulla en la cual la persona acta de

una manera diligente y no existe ningn tipo de medio peligroso por
la cual pueda causar un dao, esa es la responsabilidad subjetiva.
136
Mientras que la responsabilidad objetiva es aqulla en la que la per-

sona acta de una manera dolosa o de una manera culposa y
adicionalmente tiene un elemento que s puede causar un peligro por
las consecuencias daosas contra otra persona.
La responsabilidad civil tiene una trada en base a la cual surge, y

cuando hablamos de responsabilidad civil hablamos de la existencia
de un dao, de la existencia de una reparacin, pero que tiene que
haber un nexo causal. Es decir, tiene que haber una consecuencia
lgica de la existencia del dao causado y quien, supuestamente, oca-
sion ese dao.
Entonces, cuando hablamos de dao estamos hablando de una de-

terminada lesin a un inters que tiene la persona.
El dao y la indemnizacin
Cuando hablamos de una reparacin estamos hablando de una

indemnizacin, pero ojo, no todo dao puede ser reparado econmi-
camente, no todo dao puede ser resarcido inmediatamente despus
por una retribucin econmica, de all que exista toda una teora
acerca de los daos que se le pueden causar a una persona.
Vamos a ver que segn esta clasificacin existe de acuerdo a la natu-

raleza del ente afectado un dao subjetivo, fjense ustedes otra vez lo
que es el aspecto subjetivo el cual est referido bsicamente a lo que
es la persona.
Es decir, afecta en esencia al ser humano. Entonces este dao puede

ser un dao sicosomtico, en el cual se est atentando bsicamente
contra la libertad, contra el honor, contra la creencia de una persona
y surge aqu lo que es el dao biolgico, el dao en s mismo a la
persona, pero tambin puede haber una dao a la salud, en el cual
no afecto bsicamente lo que es la psique de la persona sino que
afecto ahora el soma de la persona, lo que es el cuerpo de la persona
y este es el denominado dao a la salud.
137
Por otro lado, tambin tenemos lo que es el dao a la libertad y ese

dao a la libertad es aquella accin que frustra un determinado pro-
yecto de vida de la persona, por ejemplo, aquella persona a la cual se
le extirpa, de una manera negligente el pene, a esa persona aparte de
haberle causado ah un dao, un dao biolgico, un dao a la salud
indiscutiblemente tambin un dao a la libertad, porque esa persona
habra querido seguir manteniendo sus relaciones sexuales y ms
an habr querido tener sus hijos.
Entonces, indiscutiblemente ac se le va a causar ms que un dao a

la salud una frustracin a la persona y ese tipo de frustracin econ-
micamente no puede ser reparado, no hay precio para poder indem-
nizar a esa persona por el dao que se le ha causado, entonces esto
ha llevado a la doctrina jurdica a establecer determinadas formas de
reparacin.
Estas formas de reparacin estn dadas especficamente por una ta-

bla de valores. Entonces, no es lo mismo, por ejemplo como estable-
cen las leyes laborales, no es lo mismo que a un trabajador como
consecuencia de su actividad pierda un dedo o que pierda una mano
o que pierda las dos piernas.
Qu pasa cuando esta tabla de valores la tratamos de aplicar a la

actividad mdica?, no tiene ningn tipo de consecuencia, no tiene
ningn tipo de efecto, entonces, vamos a ver que en nuestro medio la
actividad mdica o aquellos tipos de responsabilidad mdica no tie-
nen una base, no tienen un criterio jurisprudencial claramente esta-
blecido.
Es esencialmente necesario responder algunas preguntas, cul es la

funcin del mdico?, de qu se encarga el mdico?, ojo, yo estoy
hablando desde el punto de vista jurdico, cmo es que lo ha com-
prendido la jurisprudencia o los tratados que sobre este tema existen.
Relacin jurdica mdico-paciente

La relacin jurdica mdico paciente est bsicamente orientada a
138
que el mdico est obligado a la recuperacin del paciente, es decir a

aplicar tcnicas curativas. De all que exista un rea de la medicina
que est bsicamente investigando todo lo que es la curacin del
paciente.
Pero, sin embargo, la medicina no se agota all. Sino que la medicina

tambin tiene dentro de sus obligaciones y deberes lo que es la labor
de conservacin de salud del paciente o de la vida del paciente. Y esta
relacin de conservacin est vinculada tambin con la obligacin de
prevenir determinadas enfermedades.
Entonces, vamos a ver que la labor de prevencin como de conserva-

cin busca lo que es la proteccin de la vida. La salvaguarda de la
salud y la integracin de este derecho bsico de la persona que es la
integridad para que pueda desarrollarse de una manera amplia y de
una manera cabal.
Cmo probar una culpa mdica?
Ah s hay un grave problema. Existe un aforismo en el derecho que

establece que todo aquel que alega un hecho debe probarlo. Cmo
probar que el mdico acto con toda la diligencia del caso?, cmo
poder comprobar que el mdico puso a disposicin de la atencin del
paciente todos los conocimientos que en la universidad, en sus con-
gresos, seminarios, haba adquirido? Es una cuestin bastante subje-
tiva y justo sobre este tema se ha discutido bastante en derecho,
acerca de qu tipo de obligacin es la que tiene el mdico.
Y sobre esto tenemos que diferenciar nosotros que en derecho hay

dos tipos de obligaciones: una obligacin de medios y una obligacin
de resultados. Entonces, por ejemplo, a m como abogado me encar-
gan un caso y me dicen: doctor Ud. va a ganar ese caso? Bueno, yo
voy a poner todo de mi parte para poder ganar el caso pero si yo
resolviera y yo defendiera le doy si es posible seguridad. Pero le co-
rresponde a l solo dar una respuesta, dar una salida eficiente a ese
caso.
139
Entonces estamos en la obligacin, y no es una obligacin de resulta-

dos sino una obligacin de medios, que voy a poner toda la inteligen-
cia del caso para poder ganar ese caso. Esa tambin es la obligacin
del mdico, una obligacin de medios, no es una obligacin de resul-
tados.
De all que al ser una responsabilidad de medios, la responsabilidad

del mdico es una responsabilidad subjetiva. Es decir, que debemos
probar la culpa, la negligencia o la impericia del galeno para poder
establecer el grado de responsabilidad y la consecuente indemniza-
cin del caso.
Sin embargo, el mdico se compromete a obtener un resultado a un

paciente, inmediatamente esta obligacin deja de ser de medios y se
transforma en una obligacin de resultados y all su responsabilidad
no sera una responsabilidad subjetiva sino que sera una responsabi-
lidad objetiva y tenemos que comprobar aqu que el dolo o la actitud
maliciosa del mdico de utilizar a esta persona para poder obtener
ms que un beneficio de la misma, una determinada ganancia econ-
mica o una determinada experimentacin de la misma.
Entonces, esto trae como consecuencia el hecho de que la probanza

y la culpa mdica sea lo ms difcil de establecer para lograr una
indemnizacin del caso.
La labor en esencia del derecho es tratar, en lo que respecta a la

responsabilidad mdica, de establecer cules son las obligaciones,
cules son los deberes de mdico.
Deberes y derechos del paciente
Pero ojo, ac no se inicia ni se agota el tema sino que ahora tambin

hablamos de unas determinadas obligaciones y deberes del paciente.
El paciente sabe a qu va y el mdico sabe que debe aplicar sus
conocimientos en base al juramento hipocrtico.
Pero tambin sabemos nosotros que ese paciente, que ese enfermo,
140
que va en busca de atencin debe tener la diligencia del caso para ser
atendido como l se merece y como l quiere.
Cuntos casos hemos visto de que una persona que tiene una deter-
minada afeccin gastrointestinal a veces, va al traumatlogo para que
la atiendan y el traumatlogo muy suelto de huesos lo atiende, y le
prescribe determinada receta.
Pregunto la responsabilidad ah de quin es?, en quin se inicia la

responsabilidad?
Este seor, imaginmonos que es Juan, saba pues que su primo es

traumatlogo y por no pagar la consulta va a visitarlo a l, pero l es
quien est actuando desde un inicio mal. Pero el mdico aqu es el
que est olvidando todas sus obligaciones y todos sus deberes natu-
rales para poder cumplir con esa situacin.
Mdico-paciente, relacin contractual y extracontractual
El hecho coyuntural tambin desde el punto de vista jurdico es que

tipo de relacin hay entre el mdico y el paciente, es una relacin
contractual o una relacin extracontractual?
Cuando hablamos de una relacin contractual. Nosotros sabemos

que el contrato es una relacin que genera un beneficio econmico,
es todo aquello que est orientado a generar una ganancia. Pero para
que el contrato exista no solamente tiene que estar escrito, puede ser
un contrato verbal.
Entonces, qu relacin hay entre mdico paciente, hay una relacin

jurdica contractual o hay una relacin jurdica extracontractual.
En esencia, la relacin mdico paciente es una relacin contractual,

una relacin contractual verbal, tcita por excelencia, la cual no le
exime de responsabilidad y cuntas veces tambin hemos visto noso-
tros que alguna persona quiere evadir responsabilidad y hace una
redaccin de una clusula de lo ms bonitas, unas clusulas dignas
141
de Gabriel Garca Mrquez por el contenido literario de la misma,

que se exime de responsabilidad por todos aquellos actos que como
consecuencia de este contrato surjan.
Ese tipo de clusulas de exoneracin de responsabilidad no tiene
validez, son nulas. Sobre todo cuando est de por medio el ejercicio
de una profesin, indistintamente, sea cual sea esta profesin. Enton-
ces, no necesariamente tenemos que ver un contrato fsicamente, por
qu tenemos que redactar un contrato para decir que hay una rela-
cin contractual. La relacin mdico paciente es una relacin con-
tractual verbal en este sentido.
Sin embargo, vamos a ver que esta relacin contractual surte efecto
cuando es el paciente el que pide la atencin del caso, cuando no es
el paciente el que pide la atencin del caso esta relacin contractual
se convierte en una relacin extracontractual. Cuando son terceros,
cuando son familiares y no es el propio paciente el que pide la aten-
cin del caso esta relacin jurdica mdico terceros, mdico fami-
liar se transforma en una relacin extracontractual. Entonces, en este
sentido vamos a ver que existe una doble diferenciacin en cuanto a
los efectos y los tipos de responsabilidad en cada uno de estos casos.
Dolo y culpa en la mbito civil
Hay algunas situaciones que debemos de diferenciar. En el mbito

penal existe el dolo y la culpa y en el mbito civil tambin nosotros
tenemos la existencia de un dolo, un dolo civil y una culpa, una culpa
civil que tiene una connotacin distinta a la del mbito penal y por
ejemplo siempre, cuando hablamos de culpa mdica, debe de probar-
se todo, mediante todos los medios necesarios cual ha sido la diligen-
cia del mdico para poder lograr la cura o la sanacin de su paciente.
Y ac se habla de un trmino que es la necesaria inferencia mdica y

citamos algunos casos:
En qu casos habra una real negligencia mdica? Un caso sera

objetos que se han dejado caer en el paciente durante una ciruga,
142
dao a una parte saludable del cuerpo en el rea de tratamiento, a

una parte remota al rea de tratamiento bien sea que sea saludable o
no, la remocin equivocada del cuerpo cuando otra parte fue la in-
tencionada, dientes que se dejan caer en la trquea, por ejemplo en el
caso de los dentistas, en el caso de los odontlogos, quemaduras de
lmparas, calentadoras de radiografas, vaporizantes, productos qu-
micos, en fin. Infeccin resultante de instrumentos sin esterilizar, la
negativa a tomar radiografas, la fractura colocada tan equivocada-
mente que hace una deficiencia en el trabajo, la incapacidad que ha
resultado directamente en la inyeccin de una droga al cuerpo, la
explosin de gases txicos.
El acto mdico desde el punto de vista jurdico

Y esto nos lleva a establecer qu cosa es acto mdico, lo podemos
entender en dos sentidos. El acto mdico puro es aqul que realiza el
galeno, es aqul que realiza el mdico, y hay un acto mdico impuro
o un acto mdico impropio, que es el que se produce por la presta-
cin de determinado servicio, entonces el acto mdico puede generar
un determinado dao si es ste puro o propio, cometido por el mdi-
co en s, pero tambin a travs de los servicios que presta el mdico
se pueden producir daos.
El hecho est en valorar cul de estos dos tiene ms valor que otros,
en qu casos hay una indemnizacin por el actuar de la persona y en
qu casos hay una indemnizacin por la mala conservacin de los
instrumentos que se utilizan para poder brindar una atencin al pa-
ciente.
Entonces, imaginemos nosotros que la mquina que sirve para tomar

los rayos X est mal calibrada y esto cause determinada afeccin de
salud en la persona. De quin es la culpa, la culpa es del radilogo,
del tcnico que tuvo que saber del mantenimiento de la mquina o
en todo caso la culpa recae en el mdico quien fue que prescribi que
se deba tomar una placa en ese lugar.
143
Entonces, vamos a ver nosotros que cuando hablamos de acto mdi-

co no tenemos que responsabilizar al mdico en s, sino que vamos a
verificar si el dao se ha producido por su actuar o por el servicio
prestado o por alguna consecuencia que el paciente dej de informar
al mdico.
La falta de informacin del mdico

Ustedes, mejor que yo pueden conocer que un paciente va a infor-
marles, doctor me duele la barriga, desde cundo?, desde ayer doc-
tor. No era desde ayer, era desde hace cinco meses, pero siente un
temor de que usted le de una mala noticia o que le diga que tiene
algo que le va a producir un internamiento, la muerte.
La falta de informacin del mdico, podemos decir que lo exime de

culpa, pero ah est tambin la responsabilidad del paciente de infor-
mar completamente acerca de su estado de salud. Esto nos lleva a
pensar de que en la realidad actual, y sobre todo en nuestro medio, la
responsabilidad del acto mdico no est teniendo la acogida del caso.
Debemos decir que los mdicos tienen ahorita una cierta liberalidad,
una cierta libertad para poder hacer lo que mejor les plazca y que no
hay una legislacin que est brindando una proteccin adecuada al
paciente, pero esto es beneficioso o es perjudicial?
Esto, en pocas palabras viene a ser muy perjudicial para el mdico,

porque lo mejor es tener una legislacin, lo mejor es contar con una
jurisprudencia que vaya fijando ya los parmetros del acto mdico y
sobre todo establecer los niveles de responsabilidad y que se vayan
brindando todas las medidas de proteccin al paciente.
El derecho mdico y la Ley General de Salud

Felizmente la ley de salud ha sido un gran paso, un gran paso para
poder hablar sobre derecho mdico en el Per, as como se habla de
un derecho mdico en todo el mundo.
144
Sin embargo, esta ley de salud no agota el tema de la responsabilidad

civil, la denominada objecin de conciencia, en los casos que por
creencias los pacientes no quieren transfusin de sangre, felizmente
ha sido solucionada por la ley general de salud, el mdico est en la
obligacin de salvar la vida, por sobre la libertad, por sobre la creen-
cia o por sobre la razn de la persona.
Ah se aplica lo que es la teora de la ley del balance y qu cosa es lo

que vale ms en la persona, la vida o la libertad. La vida o la creencia.
Antiguamente, la dogmtica de la teora del derecho civil haba llega-

do a establecer que ms vale la libertad de una persona frente a su
derecho a la vida y cuntos casos de prisin de conciencia, cuntos
casos de Testigos de Jehov llegaron a derivar en grandes demandas
contra los mdicos.
Quienes han tenido la oportunidad de estar en el extranjero, sobre

todo en Estados Unidos, han visto que hay incluso propagandas de
televisin, propagandas que hacen nuestros colegas los abogados
contra los mdicos.
Recibi mal tratamiento mdico? Nosotros inmediatamente le bus-

camos una buena indemnizacin.
Fjense ustedes lo que es el lucro de la actividad jurdica, contra unos

profesionales que son los mdicos, que buscan siempre curar, siem-
pre sanar. Pero debemos partir de que el mdico siempre busca ago-
tar todos los medios necesarios para sanar a una persona.
Nunca puede ofrecer un resultado efectivo, pues no depende de l

sino depende del tratamiento en s del paciente.
Es necesario tomar en cuenta de que la medicina comporta un deber

humanitario y altruista, de consagrar al enfermo todo el saber univer-
sitario y todo el saber humano. Nosotros los abogados lo nico que
buscamos es la compenetracin con la medicina a efectos de lograr
145
una seguridad en lo principal que hay en nuestra sociedad, la perso-

na humana.
Muchas gracias.
Respuestas Dr. Enrique Varsi
Responsabilidad mdica
Hasta qu punto existe una responsabilidad del mdico cuando el
paciente no cumple con el tratamiento por falta de medicinas e ins-
truccin o por falta de recursos de la familia. El mdico est obliga-
do a cubrir esta necesidad por su propio peculio? Debera ser o no?
Indiscutiblemente este es un caso bastante comn, en el cual el pa-

ciente no sigue el tratamiento del caso, sea por una negligencia, no
tiene tiempo, no tiene la fe sobre la cura que le va a producir el
tratamiento o por ltimo no tiene la plata necesaria para poder com-
prar las medicinas del caso.
La situacin est en que el mdico se eximira de responsabilidad si

es que llega a probar de que su paciente no ha cumplido con las
dosis o con la prescripcin del caso, pero de ninguna manera vamos
a permitir de que el mdico subvencione todos los gastos de curacin
de su paciente.
El consentimiento
El consentimiento es la regla bsica o la regla primaria dentro de la
estructura jurdica y as est tomada en cuenta en la ley general de
salud. Es decir, el consentimiento del paciente para poder intervenirlo
quirrgicamente. Hay algunos casos en los cuales el paciente est
privado de su discernimiento, es decir, no tiene la capacidad de poder
comunicarse o est privado de la capacidad de poder mantener una
conversacin con el mdico.
146
Si es se el caso, el mdico puede actuar de una manera libre siem-

pre y cuando est justificada su intervencin, si actu en defensa de
la vida o defensa de la salud. Sin embargo, si el paciente por su pro-
pio inters le dice al mdico que no quiere ser intervenido, que no
quiere ser curado y que lo deje ir, el mdico se puede eximir ah de la
responsabilidad, pero esa eximencia de responsabilidad cmo sera
legtima?, a travs de qu medio sera legtima?
Claro, sera legtima a travs de un documento que firme la persona,

la cual se est retirando de una manera voluntaria de la clnica. Pero
ojo, esto debe ser tomado en cuenta con mucha delicadeza porque
en algunos casos hay personas que se retiran de la clnica sufriendo
estados emocionales. Entonces, estos documentos pueden carecer
de valor porque la persona careca de un discernimiento completo.
Son documentos que deben ser tocados con mucho cuidado.
Cundo es que un familiar o un tercero puede firmar el

permiso operatorio?
Justamente cuando la persona o el paciente est imposibilitado de
mantener una conversacin o una comunicacin con el mdico.
Seguros por la mala praxis mdica

Sinceramente creo que no. Al menos por el momento no creo, por-
que el seguro tiene una finalidad, que es anticiparse a la reparacin
de un dao. Mientras que los sistemas de salud tienen como conse-
cuencia la reparacin inmediata de un ao. Claro, el problema est
en tratar de comprender cul es poltica del sistema de seguro priva-
do que se vaya a aplicar.
La confidencialidad y los seguros

Los seguros no deberan solicitar informacin que pertenece slo a
los pacientes. A propsito, es bueno relacionar con este tema que
toda persona tiene un derecho y es el derecho a la intimidad. Y este
derecho a la intimidad relacionada con su salud, implica de que la
147
prescripcin mdica, la historia clnica y todos los antecedentes de

salud que tiene una persona debe de guardarse con la mayor
confidencialidad, con el mayor secreto y con todas las reservas del
caso.
Es ms, algunas compaas de seguro condicionan la suscripcin de

la pliza si es que la persona no presenta un examen gentico acerca
de determinadas enfermedades que pueda tener o que puedan afec-
tarle. Indiscutiblemente, este es un atentado y este es un acto ilegal.
Formalizacin del consentimiento con conocimientos de

riesgos
Se puede formalizar el consentimiento a travs de un contrato donde
se hagan las especificaciones del riesgo pre y post operatorio.
Pero, lo que no podemos nosotros es establecer una exoneracin en

cuanto a la responsabilidad. El mdico se responsabiliza y el mdico
se obliga a actuar con la mayor diligencia del caso, aplicando todos
los conocimientos que el mdico haya adquirido. Insisto, el mdico
no puede asegurar un resultado pero s tiene que cumplir con los
medios necesarios para lograr la sanacin de su paciente.
Docencia mdica en fiscalas y juzgados

Si debe existir. Porque ahora nadie ms que el fiscal, nadie ms que
el juez y los abogados y sobre todo toda la sociedad debera tener los
conocimientos mnimos de lo que es la medicina, los objetivos de la
medicina, la finalidad de la medicina y sobre todo tener en cuenta lo
que es un tratamiento, un acto mdico o la responsabilidad mdica
en s.
Responsabilidad de los medios de comunicacin

Bueno, ac hay un tema fundamental porque es el honor profesional.
Nadie tiene el derecho de denunciar sin ningn fundamento a otra
persona, o hablar mal de otra persona ni crear ningn tipo de suspi-
148
cacias en cuanto al ejercicio de este profesional, puesto que esto aten-

tara contra el honor del profesional, contra su reputacin y el decoro
y en s contra su personalidad, y el honor es uno de los derechos
morales ms importantes que tiene la persona. Tanto el honor como
la vida son los derechos fundamentales, son los derechos bsicos.
A una persona se le puede afectar el honor, pero sta tiene los me-
dios o los mecanismos judiciales adecuados para poder denunciar el
atentado contra ese derecho. Puede sufrir una injuria, una difama-
cin o una calumnia segn sea el caso.
Cules con los derechos de los mdicos en el Per?

Bueno, ese tema nos lleva a pensar de que actualmente no existe una
legislacin que proteja de manera adecuada o de manera consciente
lo que es la actividad mdica. Tenemos lo que es la ley general de
salud, que por desgracia no ha tenido la adecuada difusin del caso.
Fjense, la ley ms importante que regula la actividad mdica pero en

la cual no estn fijados los derechos de los mdicos pero si estn
fijadas sus obligaciones, pero hay que tener en cuenta que toda obli-
gacin trae como consecuencia la existencia de un derecho que es la
proteccin de la facultad que tiene toda persona para poder actuar
de una manera adecuada o de una manera consciente en la socie-
dad.
Responsabilidad en las AQV

La situacin es la siguiente, qu pasa si a una mujer a la cual se le
liga las trompas llega a gestar?, tiene responsabilidad el mdico o
no? Si a un hombre se le hace la vasectoma y llega a procrear con
una mujer, tiene responsabilidad el mdico? Por qu le van a echar
la culpa al mdico en este caso o debemos echarle la culpa?
Ac, hay varias situaciones, primeramente, fjense si existe una rela-

cin matrimonial en la persona a la cual se le va a hacer la histerecto-
149
ma o se le va a hacer la vasectoma se requiere la autorizacin del

cnyuge?
Primera pregunta, qu pasa si el mdico no cumple con esa diligen-

cia de pedir la autorizacin al cnyuge?, la mujer puede denunciar al
mdico por haber dispuesto de una manera ilegtima, o de una mane-
ra inadecuada, de la integridad de su cnyuge limitando su derecho a
procrear, que no slo es de l sino tambin es de ella. Puede denun-
ciar la mujer al mdico? En todo caso, puede la mujer ahora tener
una causal de divorcio vlida contra el marido por haber dispuesto
ilegtimamente de su cuerpo sin haberle pedido su autorizacin?
Porque claro, si yo me voy a hacer la vasectoma debo preguntarle a

mi mujer, hijita ests de acuerdo que haga la vasectoma? Si me dice
que no, no lo puedo hacer.
Claro, distinto es que yo quiera donar un rin o que quiera donar un

poco de piel, para eso no requiero de consentimiento del cnyuge y
por qu si requiero de consentimiento para lo otro?
150
PALABRAS DE CLAUSURA
Dr. AUGUSTO MELONI NAVARRO
151
152
Palabras de Clausura
S eoras y seores, distinguidos panelistas, distinguidos partici-

pantes, hemos recibido el encargo especial de la alta direccin de
acudir a este evento a su momento de clausura, sin embargo, consi-
deramos que probablemente un evento como este no puede ser clau-
surado, ms que una clausura se necesita la continuacin de un de-
bate, que requiere no solamente comprensin sobre el proceso sino
fundamentalmente tomar acciones y decisiones que hagan que la
salud de la poblacin atendida mediante actos mdicos tenga mejo-
res productos.
De las discusiones y debates tenidos en el da de hoy identificamos

que hay una base de consenso, que radica en el hecho de que existe
una responsabilidad compartida en relacin a las condiciones nece-
sarias para que el acto mdico cumpla sus fines.
Por ello requerimos una accin de consenso que implica encontrar

salidas integrales a un problema, ms all de encontrar exclusiva-
mente responsables o culpables.
Una salida integral, por tanto, debera de considerar entre otros ele-
mentos, el que existan mecanismos apropiados para garantizar que
las prestaciones se realicen con la competencia e idoneidad necesa-
ria.
En ello, es importante como se ha visto, la participacin de las institu-

ciones formadoras universitarias y un proceso de adecuacin y edu-
cacin permanente, continuo. La participacin de los colegios profe-
sionales es un aspecto fundamental.
Otro elemento crtico para estas opciones integrales, ante la proble-

mtica derivada del acto mdico, es que el acto mdico tiene que ser
formalizado en todos sus niveles, incluyendo los registros en las his-
torias clnicas.
153
Otro elemento importante, es tratar de estandarizar o protocolizar en

lo posible una relacin tan compleja como es la relacin entre los
profesionales mdicos y sus pacientes. Es obviamente ms sencillo
protocolizar otros procesos de produccin, pero un proceso tan com-
plejo, si bien es cierto es difcil de protocolizar, no significa que no
podamos avanzar en ese camino. Ligado a este proceso de
protocolizacin es necesario tambin precisar las responsabilidades y
los criterios de operacin de los establecimientos de salud donde se
producen los actos mdicos.
Y en relacin a ello, debemos tomar en cuenta el entorno

intrainstitucional de estos establecimientos, en relacin no slo a la
infraestructura sino al equipamiento y a las condiciones generales en
que se desarrolla el acto mdico, pero adicionalmente pensamos que
una solucin integral u opciones integrales deben incluir establecer
una serie de normas, tanto en lo que es el nivel de establecimientos
como la certificacin del personal de salud.
Pensamos que este taller contribuye al desarrollo del compromiso de

cada uno de nosotros y que luego de esta reunin se podr alcanzar
estos consensos que nos lleven a una mejora continua de calidad y
entender que este proceso es cotidiano.
Evidentemente, encontramos que como producto de las discusiones

tenidas el da del hoy, podemos afirmar que frente a la situacin, en el
debate entre profesionales al interior del gremio mdico, de los gre-
mios de la salud, con la participacin de otros profesionales y otras
disciplinas, existe una actitud distinta para abordar el problema.
Por tanto, ya hemos resuelto el primer problema, que es reconocer

justamente que este es un problema que requiere de un abordaje
distinto, pensamos que lo fundamental es reconocer los derechos de
los pacientes y entendiendo como ha sido mencionado en el curso de
las discusiones que el paciente es un sujeto con derechos y no sim-
plemente un paciente cuasi objeto, y estos derechos inalienables son
la vida, la salud, la identidad, la reputacin, la confidencialidad, el
154
Palabras de Clausura
honor, la libertad, la autonoma de su voluntad, la identidad, la infor-

macin.
Por tanto, esto genera obligaciones de parte del personal tratante.

Todo ello, nos lleva obviamente a modificar paradigmas. Ha sido men-
cionado tambin que con todos estos procesos globales de desarrollo
tecnolgico, cambios en los sistemas de informacin -caracterizado
por una informacin abundante- y mayor ciudadana, se estn modu-
lando y dinamizando no slo los cambios de relacin al interior del
acto mdico sino los cambios de relacin entre las instituciones, el
Estado y las personas, como ha planteado el Ministerio de Salud al
proponer un concurso de reformas que intentan justamente lograr
equidad, calidad y eficiencia.
Estamos seguros que este seminario, que ha convocado un nmero

importante de profesionales de la salud y de otras especialidades, va
a ser un paso importante en este proceso en el que todos tenemos un
rol y no slo beneficios y derechos, sino tambin obligaciones, a efec-
tos de alcanzar algn da el ideal que creo que todos compartimos de
tener ms y mejor salud para todos los peruanos.
Por todo ello, en nombre del seor Ministro de Salud, quiero agrade-
cer muy especialmente la participacin de los excelentes ponentes
convocados para el presente seminario, y a todos ustedes por su acti-
va participacin y por haber discutido en torno a este tema.
A nombre del seor Ministro declaro clausurado el Seminario Nacio-

nal Acto Mdico.
Muchas gracias.
155
156
PANEL N 3
LEY GENERAL DE SALUD
157
158
Ley General de Salud
LEY N 26842
EL PRESIDENTE DE LA REPBLICA
POR CUANTO:
El Congreso de la Repblica ha dado la Ley siguiente:
EL CONGRESO DE LA REPBLICA;
Ha dado la ley siguiente:
CONTENIDO
TTULO PRELIMINAR
TTULO PRIMERO: Derechos, deberes y responsabilidades concernientes
a la salud individual.
TTULO SEGUNDO: De los deberes, restricciones y responsabilidades en
consideracin a la salud de terceros.
Captulo I : Del ejercicio de las profesiones mdicas y afines y de las activida-
des tcnicas y auxiliares en el campo de la salud.
Captulo II : De los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo.
Captulo III : De los productos farmacuticos y galnicos, y de los recursos
teraputicos naturales.
Captulo IV : Del control nacional e internacional de las enfermedades trans-
misibles.
Captulo V : De los alimentos y bebidas, productos cosmticos y similares,
insumos, instrumental y equipo de uso mdico-quirrgico u odontolgico,
productos sanitarios y productos de higiene personal y domstica.
159
Captulo VI : De las sustancias y productos peligrosos para la salud.

Captulo VII : De la higiene y seguridad en los ambientes de trabajo.
Captulo VIII : De la proteccin del ambiente para la salud.
TTULO TERCERO : Del fin de la vida.
TTULO CUARTO : De la informacin en salud y su difusin.
TTULO QUINTO : De la Autoridad de Salud.
TTULO SEXTO : De las medidas de seguridad, infracciones y sanciones.
Captulo I : De las medidas de seguridad.
Captulo II : De las infracciones y sanciones.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS Y FINALES
TTULO PRELIMINAR
I. La salud es condicin indispensable del desarrollo humano y medio

fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo.
II. La proteccin de la salud es de inters pblico. Por tanto, es responsa-
bilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
III. Toda persona tiene derecho a la proteccin de su salud en los trmi-
nos y condiciones que establece la ley.
El derecho a la proteccin de la salud es irrenunciable.
El concebido es sujeto de derecho en el campo de la salud.
IV. La salud pblica es responsabilidad primaria del Estado. La responsa-
bilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo,
la sociedad y el Estado.
V. Es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas
de desnutricin y de salud mental de la poblacin, los de salud am-
biental, as como los problemas de salud del discapacitado, del nio,
del adolescente, de la madre y del anciano en situacin de abandono
social.
VI. Es de inters pblico la provisin de servicios de salud, cualquiera sea
la persona o institucin que los provea. Es responsabilidad del Estado
promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de
160
prestaciones de salud a la poblacin, en trminos socialmente acepta-

bles de seguridad, oportunidad y calidad.
Es irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisin de servicios
de salud pblica. El Estado interviene en la provisin de servicios de
atencin mdica con arreglo a principios de equidad.
VII. El Estado promueve el aseguramiento universal y progresivo de la po-
blacin para la proteccin de las contingencias que pueden afectar su
salud y garantiza la libre eleccin de sistemas previsionales, sin perjui-
cio de un sistema obligatoriamente impuesto por el Estado para que
nadie quede desprotegido.
VIII. El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las accio-
nes de salud pblica y a subsidiar total o parcialmente la atencin
mdica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de la
cobertura de otro rgimen de prestaciones de salud, pblico o privado.
IX. La norma de salud es de orden pblico y regula materia sanitaria, as
como la proteccin del ambiente para la salud y la asistencia mdica
para la recuperacin y rehabilitacin de la salud de las personas. Nadie
puede pactar en contra de ella.
X. Toda persona dentro del territorio nacional est sujeta al cumplimien-
to de la norma de salud. Ningn extranjero puede invocar su ley terri-
torial en materia de salud.
XI. En caso de defecto o deficiencia de la norma de salud, se aplican los
principios generales del derecho.
XII. El ejercicio del derecho a la propiedad, a la inviolabilidad del domici-
lio, al libre trnsito, a la libertad de trabajo, empresa, comercio e indus-
tria as como el ejercicio del derecho de reunin estn sujetos a las
limitaciones que establece la ley en resguardo de la salud pblica. Las
razones de conciencia o de creencia no pueden ser invocadas para
eximirse de las disposiciones de la Autoridad de Salud cuando de tal
exencin se deriven riesgos para la salud de terceros.
XIII. El uso o usufructo de los bienes en condiciones higinicas y sanitarias
inaparentes para el fin al que estn destinadas, constituye un abuso
del derecho, cualquiera que sea el rgimen a que estn sujetas.
XIV. La informacin en salud es de inters pblico. Toda persona est obli-
gada a proporcionar a la Autoridad de Salud la informacin que le sea
exigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es de
dominio pblico, con las excepciones que establece la ley.
161
XV. El Estado promueve la investigacin cientfica y tecnolgica en el cam-

po de la salud, as como la formacin, capacitacin y entrenamiento de
recursos humanos para el cuidado de la salud.
XVI. El Estado promueve la educacin en salud en todos los niveles y mo-
dalidades.
XVII. La Promocin de la medicina tradicional es de inters y atencin pre-
ferente del Estado.
XVIII. El Estado promueve la participacin de la comunidad en la gestin de
los servicios pblicos de salud.
TTULO I
DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES

CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL
Artculo 1.- Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de
salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.
Artculo 2.- Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a
la atencin de su salud correspondan a las caractersticas y atributos indica-
dos en su presentacin y a todas aquellas que se acreditaron para su autori-
zacin.
As mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la
atencin de su salud cumplan con los estndares, de calidad aceptados en
los procedimientos y prcticas institucionales y profesionales.
Artculo 3.- Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier estableci-
miento de salud, atencin mdico-quirrgica de emergencia cuando la nece-
site y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud.
El reglamento establece los criterios para la calificacin de la situacin de
emergencia, las condiciones de reembolso de grados y las responsabilidades
de los conductores de los establecimientos.
Artculo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o
quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legal-
mente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excep-
ta de este requisito las intervenciones de emergencia. La negativa a recibir
tratamiento mdico o quirrgico exime de responsabilidad al mdico tratan-
te y al establecimiento de salud, en su caso. En caso que los representantes
legales de los absolutamente incapaces o de los relativamente incapaces, a
162
que se refieren los numerales 1 al 3 del Artculo 44 del Cdigo Civil, negaren
su consentimiento para el tratamiento mdico o quirrgico de las personas a
su cargo, el mdico tratante o el establecimiento de salud, en su caso, debe
comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas las ac-
ciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los mis-
mos.
El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben
observarse para que el consentimiento se considere vlidamente emitido.
Artculo 5.- Toda persona tiene derecho a ser debida y oportunamente in-
formada por la Autoridad de Salud sobre medidas y prcticas de higiene,
dieta adecuada, salud mental, salud reproductiva, enfermedades transmisi-
bles, enfermedades crnico degenerativas, diagnstico precoz de enfermeda-
des y dems acciones conducentes a la promocin de estilos de vida saluda-
ble. Tiene derecho a recibir informacin sobre los riesgos que ocasiona el
tabaquismo, el alcoholismo, la drogadiccin, la violencia y los accidentes.
Asimismo, tiene derecho a exigir a la Autoridad de Salud a que se le brinde,
sin expresin de causa, informacin en materia de salud, con arreglo a lo que
establece la presente ley.
Artculo 6.- Toda persona tiene el derecho a elegir libremente el mtodo
anticonceptivo de su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, con
carcter previo a la prescripcin o aplicacin de cualquier mtodo anticon-
ceptivo, informacin adecuada sobre los mtodos disponibles, sus riesgos,
contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos fsicos, fisiolgicos o
psicolgicos que su uso o aplicacin puede ocasionar.
Para la aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo se requiere del con-
sentimiento previo del paciente. En caso de mtodos definitivos, la declara-
cin del consentimiento debe constar en documento escrito.
Artculo 7.- Toda persona tiene derecho a recurrir al tratamiento su inferti-
lidad, as como a procrear mediante el uso de tcnicas de reproduccin asis-
tida siempre que la condicin de madre gentica y de madre gestante recaiga
sobre la misma persona. Para la aplicacin de tcnicas de reproduccin asis-
tida se requiere del consentimiento previo y por escrito de los padres biolgi-
cos.
Est prohibida la fecundacin de vulos humanos con fines distintos a la
procreacin, as como la clonacin de seres humanos.
Artculo 8.- Toda persona tiene derecho a recibir rganos o tejidos de seres
humanos vivos de cadveres o de animales para conservar su vida o recupe-
rar su salud. Puede, asimismo, disponer a ttulo gratuito de sus rganos y
163
tejidos con fines de transplante, injerto o transfusin, siempre que ello no

ocasione grave perjuicio a su salud o comprometa su vida. La disposicin de
rganos y tejidos de seres humanos vivos est sujeta a consentimiento expre-
so y escrito del donante. Los representantes de los incapaces, comprendidos
dentro de los Alcances del Artculo 4 de esta ley, carecen de capacidad legal
para otorgarlo.
Para la disposicin de rganos y tejidos de cadveres se estar a lo declarado
en el Documento Nacional de Identidad salvo declaracin posterior en con-
trario hecha en vida por el fallecido que conste de manera indubitable y los
casos previstos en el Artculo 110 de la presente ley.
En caso de muerte de una persona, sin que sta haya expresado en vida su
voluntad de donar sus rganos o tejidos, o su negativa de hacerlo, correspon-
de a sus familiares ms cercanos disponerlo.
Artculo 9.- Toda persona que adolece de discapacidad fsica, mental o sen-
sorial tiene derecho al tratamiento y rehabilitacin el Estado da atencin
preferente a los nios y adolescentes.
Las personas con discapacidad severa, afectadas adems por una enferme-
dad, tienen preferencia en la aleacin de su salud.
Artculo 10.- Toda persona tiene derecho a recibir una alimentacin sana y
suficiente para cubrir sus necesidades biolgicas. La alimentacin de las
personas es responsabilidad primaria de la familia. En los programas de
nutricin y asistencia alimentaria, el Estado brinda atencin preferente al
nio, a la madre gestante y lactante, al adolescente y al anciano en situacin
de abandono social.
Artculo 11.- Toda persona tiene derecho a la recuperacin, rehabilitacin y
promocin de su salud mental. El alcoholismo, la farmacodependencia, los
transtornos psiquitricos y los de violencia familiar se consideran problemas
de salud mental. La atencin de la salud mental es responsabilidad primaria
de la familia y del Estado.
Artculo 12.- Las obligaciones a que se refieren los Artculos 10 y 11 de la
presente ley, son exigibles, por el Estado o por quienes tengan legtimo inte-
rs, a los responsables o familiares, con arreglo a lo que establecen los Art-
culos 473 y siguientes del Libro Tercero, Seccin Cuarta, Ttulo 1, Captulo I,
de los Alimentos, del Cdigo Civil. Tratndose de nios o adolescentes se
estar a lo que dispone la ley de la materia.
En los casos que, por ausencia de familia, la persona se encuentre
desprotegida, el Estado deber asumir su proteccin.
164
Artculo 13.- Toda persona tiene derecho a que se le extienda la certifica-

cin de su estado de salud cuando lo considere conveniente.
Ninguna autoridad pblica podr exigir a las personas la certificacin de su
estado de salud, carn sanitario, carn de salud o documento similar, como
condicin para el ejercicio de actividades profesionales, de produccin, co-
mercio o afines.
Lo dispuesto en la presente disposicin no exime a las personas del cumpli-
miento de las disposiciones relacionadas con el carn o certificado de
vacunaciones, de conformidad con lo que establece la norma de salud, ni de
aquellas relacionadas con la certificacin de su estado de salud como requi-
sito para obtener licencias para conducir vehculos naves y aeronaves, o ma-
nejar armas o explosivos con arreglo a la ley de la materia.
Artculo 14.- Toda persona tiene el derecho de participar individual o
asociadamente en programas de promocin y mejoramiento de la salud
invidual o colectiva.
Artculo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho:
a) Al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad;
b) A exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto mdico y
su historia clnica, con las excepciones que la ley establece;
c) A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploracin, tratamiento o
exhibicin con fines docentes;
d) A no ser objeto de experimentacin para la aplicacin de medicamen-
tos o tratamientos sin ser debidamente informada sobre la condicin
experimental de stos, de los riesgos que corre y sin que medie previa-
mente su consentimiento escrito o el de la persona llamada legalmen-
te a darlo, si correspondiere, o si estuviere impedida de hacerlo;
e) A no ser discriminado en razn de cualquier enfermedad o padeci-
miento que le afectare;
f) A que se le brinde informacin veraz, oportuna y completa sobre las
caractersticas del servicio, las condiciones econmicas de la presta-
cin y dems trminos y condiciones del servicio;
g) A que se le d en trminos comprensibles informacin completa y
continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnstico, pronstico y
alternativas de tratamiento, as como sobre los riesgos, contraindica-
ciones, precauciones y advertencias de las medicamentos que se le
prescriban y administren;
165
h) A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su con-

sentimiento informado, previo a la aplicacin de cualquier procedi-
miento o tratamiento, as como negarse a ste;
i) A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el
establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su
historia clnica.
Artculo 16.- Toda persona debe velar por el mejoramiento la conservacin
y la recuperacin de su salud y la de las personas a su cargo.
El deber personal de atender conservar la propia salud slo puede ser exigi-
do cuando tal omisin es susceptible de incidir negativamente en la salud
pblica o en la de terceras personas.
Artculo 17.- Ninguna persona puede actuar o ayudar en prcticas que sig-
nifiquen peligro, menoscabo o dao para la salud de terceros de la pobla-
cin.
Artculo 18.- Toda persona es responsable frente a terceros por el incumpli-
miento de las prcticas sanitarias y de higiene destinadas a prevenir la apari-
cin y propagacin de enfermedades transmisibles, as como por los actos o
hechos que originen contaminacin del ambiente.
Artculo 19.- Es obligacin de toda persona cumplir con las normas de
seguridad que establecen las disposiciones pertinentes y participar y colabo-
rar en la prevencin y reduccin de los riesgos por accidentes.
Artculo 20.- Es deber de toda persona participar en el mejoramiento de la
cultura sanitaria de su comunidad.
Artculo 21.- Toda persona tiene el deber de participar y cooperar con las
autoridades pblicas en la prevencin y solucin de los problemas ocasiona-
dos por situaciones de desastre.
TTULO II
DE LOS DEBERES, RESTRICCIONES Y RESPONSABILIDADES EN

CONSIDERACI N A LA SALUD DE TERCEROS
CAPTULO I
DEL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES MDICAS Y AFINES DE LAS
ACTIVIDADES TCNICAS Y AUXILIARES EN EL CAMPO DE LA SALUD
Artculo 22.- Para desempear actividades profesionales propias de la me-
dicina, odontologa, farmacia o cualquier otra relacionada con la atencin de
166
la salud, se requiere tener ttulo profesional en los casos que la ley as lo

establece y cumplir con los requisitos de colegiacin, especializacin, licen-
ciamiento y dems que dispone la ley.
Artculo 23.- Las incompatibilidades, limitaciones y prohibiciones as como
el rgimen de sanciones aplicables a los profesionales a que se refiere el
presente Captulo, se rigen por los Cdigos de Etica y normas estatutarias de
los Colegios Profesionales correspondientes.
Artculo 24.- La expedicin de recetas, certificados e informes directamente
relacionados con la atencin de pacientes, la ejecucin de intervenciones
quirrgicas, la prescripcin o experimentacin de drogas, medicamento o
cualquier producto, sustancia o agente destinado al diagnstico, prevencin
o tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de
la medicina y estn sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales co-
rrespondientes.
Artculo 25.- Toda informacin relativa al acto mdico que se realiza, tiene
carcter reservado.
El profesional de la salud, el tcnico o el auxiliar que proporciona o divulga,
por cualquier medio, informacin relacionada al acto mdico en el que par-
ticipa o del que tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal,
segn el caso, sin perjuicio de las sanciones que correspondan en aplicacin
de los respectivos Cdigos de Etica Profesional.
Se exceptan de la reserva de la informacin relativa al acto mdico en los
casos siguientes:
a) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente;
b) Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente;
c) Cuando fuere utilizada con fines acadmicos o de investigacin cient-
fica, siempre que la informacin obtenida de la historia clnica se con-
signe en forma annima;
d) Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente con
el propsito de beneficiarlo, siempre que ste no lo prohiba expresa-
mente;
e) Cuando versare sobre enfermedades y daos de declaracin y notifica-
cin obligatorias, siempre que sea proporcionada a la Autoridad de
Salud;
f) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administra-
dora de financiamiento vinculada con la atencin prestada al paciente
167
siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscali-

zacin o auditora; y,
g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atencin
mdica al paciente.
La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos a
los que se refiere el Artculo 30 de esta ley, deber ser proporcionada a la
autoridad policial o al Ministerio Pblico a su requerimiento.
Artculo 26.- Slo los mdicos puedes prescribir medicamentos. Los ciruja-
nos-dentistas y las obstetrices slo pueden prescribir medicamentos dentro
del rea de su profesin.
Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su Denomi-
nacin Comn Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviere, la for-
ma farmacutica, posologa, dosis y perodo de administracin. Asimismo,
estn obligados a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones,
reacciones adversas e interacciones que su administracin puede ocasionar
y sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro.
Artculo 27.- El mdico tratante, as como el cirujano- dentista y la obstetriz
estn obligados a informar al paciente sobre el diagnstico ,pronstico, trata-
miento y manejo de su problema de salud, as como sobre los riesgos y
consecuencias de los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizar
pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psquica o
fsicamente al paciente, el mdico est obligado a obtener por escrito su
consentimiento informado.
Artculo 28.- La investigacin experimental con personas debe ceirse a la
legislacin especial sobre la materia y a los postulados ticos contenidos en
la Declaracin Helsinski y sucesivas declaraciones que actualicen los referi-
dos postulados.
Artculo 29.- El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica
veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al
paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.
La informacin mnima que debe contener la historia clnica se rige por el
reglamento de la presente ley. El mdico y el cirujano-dentista quedan obli-
gados a proporcionar copia de la historia clnica al paciente en caso que ste
o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el
pedido.
Artculo 30.- El mdico que brinda atencin mdica a una persona herida
por arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro
168
tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio o cuando existan

indicios de aborto criminal, est obligado a poner el hecho en conocimiento
de la autoridad competente.
Artculo 31.- Es responsabilidad del mdico tratante, del mdico legista que
practica la necropsia o del mdico sealado por el establecimiento de salud
en el que ocurre el fallecimiento de la persona, el extender debidamente el
certificado de defuncin correspondiente.
Artculo 32.- Los profesionales de la salud, tcnicos y auxiliares estn obli-
gados a informar a la Autoridad de Salud los casos de enfermedades y daos
de declaracin y notificacin obligatorias.
Artculo 33.- El qumico-farmacutico es responsable de la dispensacin y
de la informacin y orientacin al usuario sobre la administracin, uso y
dosis del producto farmacutico, su interaccin con otros medicamentos, sus
reacciones adversas y sus condiciones de conservacin.
Asimismo, est facultado para ofrecer al usuario alternativas de medicamen-
tos qumica y farmacolgicamente equivalentes al prescrito en la receta, en
igual forma farmacutica y dosis.
Artculo 34.- Los profesionales de la salud que detecten reacciones adver-
sas a medicamentos que revistan gravedad, estn obligados a comunicarles a
la Autoridad de Salud de nivel nacional, o a quien sta delegue, bajo respon-
sabilidad.
Artculo 35.- Quienes desarrollan actividades profesionales, tcnicas o auxi-
liares relacionadas con la salud de las personas, se limitarn a ejercerlas en
el rea que el ttulo, certificado o autorizacin legalmente expedidos deter-
mine.
Artculo 36.- Los profesionales, tcnicos y auxiliares a que se refiere este
Captulo, son responsables por los daos y perjuicios que ocasionen al pa-
ciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.
CAPTULO II
DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Artculo 37.- Los establecimientos de salud y los servicios mdicos de apo-
yo, cualquiera sea su naturaleza o modalidad de gestin, deben cumplir los
requisitos que disponen los reglamentos y normas tcnicas que dicta la Au-
toridad de Salud de nivel nacional, en relacin a planta fsica, equipamiento,
personal asistencial, sistemas de saneamiento y control de riesgos relaciona-
dos con los agentes ambientales fsicos, qumicos, biolgicos y ergonmicos y
169
dems que proceden atendiendo a la naturaleza y complejidad de los mis-

mos.
La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien sta delegue, verificar
peridicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposi-
cin.
Artculo 38.- Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el
presente Captulo, quedan sujetos a la evaluacin y control peridicos y las
auditoras que dispone la Autoridad de Salud de nivel nacional.
La Autoridad de Salud de nivel nacional dicta las normas de evaluacin y
control y de auditora correspondientes.
Artculo 39.- Los establecimientos de salud, sin excepcin, estn obligados
a prestar atencin mdico-quirrgica de emergencia, a quien la necesita y
mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la forma
y condiciones que establece el reglamento.
Artculo 40.- Los establecimientos de salud y los servicios mdicos de apoyo
tienen el deber de informar al paciente y sus familiares sobre las caracters-
ticas del servicio, las condiciones econmicas de la prestacin y dems trmi-
nos y condiciones del servicio, as como los aspectos esenciales vinculados
con el acto mdico.
Ningn establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo podr efectuar
acciones que correspondan a actos que no hayan sido previamente autoriza-
dos por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo, si
correspondiere, o estuviere impedido de hacerlo, de conformidad con lo que
establece el reglamento de la presente ley.
Se excepta de lo dispuesto en el prrafo precedente la atencin de emer-
gencia destinada a enfrentar la situacin que pone en peligro inminente la
vida o la salud del paciente.
Artculo 41.- Todo establecimiento de salud deber, al momento de la ad-
misin, consignar por escrito la voluntad del paciente de donar, en caso de
muerte, sus rganos y tejidos para fines de transplante, injerto, docencia o
investigacin, o, en su caso, la negativa de hacerlo. Se excepta de los dis-
puesto en la presente disposicin la admisin de emergencia.
Artculo 42.- Todo acto mdico que se lleve a cabo en un establecimiento
de salud o servicio mdico de apoyo es susceptible de auditoras externas en
las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el
paciente, sean stos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar
acciones de investigacin.
170
Artculo 43.- Son de aplicacin a los establecimientos de salud, el Artculo

25 y el primer y segundo prrafo del Artculo 29 de la presente ley.
En los casos previstos en el Artculo 30 de esta ley, el mdico tratante infor-
mar al Director del establecimiento, quien deber poner en conocimiento
de la autoridad competente el hecho correspondiente.
Artculo 44.- Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de
salud est obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de
alta que contiene el diagnstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el
diagnstico de alta, pronstico y recomendaciones del padecimiento que
amerit el internamiento.
As mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcio-
narle copia de la epicrisis y de la historia clnica, en cuyo caso el costa ser
asumido por el interesado.
Artculo 45.- La ablacin de rganos o tejidos con fines de transplante o
injerto slo puede realizarse en establecimientos de salud debidamente ha-
bilitados o en instituciones mdico-legales, cumpliendo, en cada caso, los
procedimientos que la ley establece. Los transplantes de rganos o injertos
de tejidos slo pueden efectuarse en establecimientos de salud que cuenten
con servicios especializados debidamente acreditados para tal fin.
La ablacin de rganos y tejidos as como el transplante o injerto de los
mismos se rigen por la presente ley, la ley de la materia y su reglamento. Los
establecimientos de salud slo podrn disponer de rganos y tejidos con
fines de transplante o injerto a ttulo gratuito.
Los establecimientos de salud que la Autoridad de Salud de nivel nacional
autorice, podrn instalar y mantener, para fines teraputicos, bancos fsicos
de rganos y tejidos.
Artculo 46.- Las actividades de obtencin, donacin, conservacin, transfu-
sin y suministro de sangre humana, sus componentes y derivados, as como
el funcionamiento de bancos de sangre, centros de hemoterapia y plantas de
hemoderivados, se rigen por la ley de la materia y su reglamento y estn
sujetas a la supervisin y fiscalizacin por parte de la Autoridad de Salud de
nivel nacional o de a quien sta delegue.
Artculo 47.- Los establecimientos de salud, que cuenten con servicios de
internamiento de pacientes, estn obligados a practicar la necropsia por ra-
zones clnicas para vigilar la calidad de la atencin que proveen, siempre que
cuenten con la autorizacin previa del paciente o de sus familiares, a falta de
declaracin hecha en vida por ste, con arreglo a lo dispuesto en el Artculo
13 del Cdigo Civil.
171
No procede practicar necropsias por razones clnicas cuando las circunstan-

cias de la muerte del paciente suponen la obligacin de practicar la necrop-
sia de ley.
Artculo 48.- El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo es
solidariamente responsable por los daos y perjuicios que se ocasionan al
paciente, derivados del ejercicio negligente imprudente o imperito de las
actividades de los profesionales, tcnicos o auxiliares que se desempean en
ste con relacin de dependencia.
Es exclusivamente responsable por los daos y perjuicios que se ocasionan
al paciente por no haber dispuesto o brindado los medios que hubieren
evitado que ellos se produjeran, siempre que la disposicin de dichos medios
sea exigible atendiendo a la naturaleza del servicio que ofrece.
CAPTULO III
DE LOS PRODUCTOS FARMACETICOS Y GALNICOS, Y DE LOS RECURSOS
TERAPETICOS NATURALES
Artculo 49.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada del
control sanitario de los productos farmacuticos y galnicos, as como de
velar por el cumplimiento de las disposiciones que sobre la materia se esta-
blecen en la presente ley y el reglamento.
Artculo 50.- Todos los productos comprendidos en el presente Captulo
requieren de Registro Sanitario para su fabricacin, importacin, distribu-
cin o expendio. Toda modificacin debe, igualmente, constar en dicho Re-
gistro. Slo se podr inscribir o reinscribir en el Registro Sanitario de medi-
camentos las frmulas farmacuticas sealadas en las siguientes obras, en
sus ltimas ediciones y suplementos:
- USP
- Farmacopea Britnica
- Farmacopea Internacional de la Organizacin Mundial de la Salud
- Formulario Nacional Britnico
- Farmacopea Alemana
- Farmacopea Francesa
- Farmacopea Belga
- Farmacopea Europea
- USP-DI
- Farmacopea Helvtica
- Farmacopea Japonesa
Para la obtencin del Registro Sanitario de medicamentos, bajo ninguna
condicin ser exigible por la autoridad de salud otros documentos, visaciones,
172
requisitos previos ni condicionalidad de clase alguna, que los sealados a

continuacin, bajo responsabilidad:
a) Solicitud con carcter de declaracin jurada consignando el nmero
correspondiente al Registro Unificado de la persona natural o jurdica
solicitante, y garantizando la calidad, seguridad y eficacia del producto.
b) Protocolo de anlisis sobre la base metodolgica de una de las
farmacopeas autorizadas.
c) Certificado de libre comercializacin y certificado de consumo del pas
de origen, expedido por la autoridad competente. Alternativamente am-
bas certificaciones podrn constar en un solo documento.
d) Proyecto de rotulado del envase mediato e inmediato en idioma espa-
ol. Tambin podrn inscribirse los productor, cuya formulacin an
no se encuentre comprendida en las obras antes sealadas, que se
encuentren autorizados por las autoridades competentes del pas de
origen. En este caso sern exigibles los requisitos establecidos en los
literales a), c) y d) del presente artculo. En la que respecta al protocolo
de anlisis referido en el literal b), ste deber sustentarse en las
metodologas aplicadas en su pas de origen, que servir de base para
el posterior control de calidad.
La inscripcin en el Registro Sanitario de medicamentos es automtica, con
la sola presentacin de los documentos establecidos en la presente disposi-
cin, teniendo la autoridad de salud un plazo mximo de 7 das tiles para
expedir el documento que acredite el nmero de registro.
Artculo 51.- La Autoridad de Salud de Nivel Nacional aprueba el Formula-
rio Nacional de Medicamentos, el cual contiene la lista de medicamentos
que cuentan con registro sanitario en el pas. Dicho Formulario incorpora de
manera automtica a los productos registrados.
El Formulario Nacional ser elaborado por una Comisin de Expertos, cuya
conformacin y funciones ser determinada por el reglamento correspon-
diente, y precisar, la forma farmacutica, dosis, indicaciones, contraindica-
ciones, reacciones adversas, advertencias y otras especificaciones que garan-
ticen la eficacia y seguridad para el uso de los medicamentos.
Los lineamientos para la elaboracin y actualizacin del citado Formulario
se establecen en el reglamento.
Artculo 52.- Para la importacin de productos farmacuticos y galnicos,
las Aduanas de la Repblica, bajo responsabilidad, procedern al despacho
de los mismos exigiendo nicamente una declaracin jurada consignando lo
siguiente:
173
a) el nmero de registro sanitario, o en su defecto la fecha de presenta-

cin de la solicitud correspondiente; y
b) identificacin del embarque por lote de produccin y fecha de venci-
miento del medicamento; sin perjuicio de la documentacin general
requerida para las importaciones. Adicionalmente, tratndose de pro-
ductos farmacuticos derivados de sangre humana se exigir, por cada
lote de fabricacin, un Certificado Analtico de negatividad de los virus
de inmunodeficiencia humana y hepatitis virales A y B. La razn social
y el registro unificado del importador o distribuidor general debern
figurar obligatoriamente por impresin o etiquetado en cada envase
de venta al consumidor, conjuntamente con la fecha de vencimiento
del medicamento.
La Autoridad de Salud de nivel nacional podr autorizar provisionalmente,
en casos debidamente calificados, la importacin y venta, sin previo registro,
de los productos comprendidos en el presente captulo que correspondan,
para usos medicinales de urgencia.
Artculo 53.- Para fines exclusivos de investigacin podr autorizarse la im-
portacin, produccin y uso de medicamentos no registrados, de conformi-
dad con las disposiciones reglamentarias correspondientes.
Artculo 54.- El Registro Sanitario es temporal y renovable cada cinco aos.
La Autoridad de Salud de nivel nacional podr suspender o cancelar el Re-
gistro de los productos que no cumplen con las especificaciones tcnicas
que amparan su otorgamiento. As mismo proceder la suspensin o cance-
lacin del Registro Sanitario cuando informaciones cientficas provenientes
de la Organizacin Mundial de la Salud determinen que el producto es inse-
guro o ineficaz en su uso en los trminos en que fue autorizado su registro.
Artculo 55.- Queda prohibida la fabricacin, importacin, tenencia, distri-
bucin y transferencia a cualquier ttulo, de productos farmacuticos y de-
ms que seale el reglamento, contaminados, adulterados, falsificados, alte-
rados y expirados. Los productos antes sealados deben ser inmediatamente
retirados del mercado y destruidos apropiadamente, bajo responsabilidad.
Artculo 56.- Para desarrollar sus actividades, las personas naturales o jur-
dicas que se dedican a la fabricacin o almacenamiento de productos farma-
cuticos o ejecuten parte de los procesos que stas comprenden, deben dis-
poner de locales, equipo tcnico y de control adecuados y suficientes segn
lo establece el reglamento. As mismo, deben ceirse a las Buenas Prcticas
de Manufactura, de Laboratorio y de Almacenamiento recomendadas por la
Organizacin Mundial de la Salud o a las que dicte la Autoridad de Salud de
nivel nacional, y a las normas tcnicas de fabricacin segn corresponda.
174

cin.
Artculo 57.- El responsable de la calidad de los productos farmacuticos es
la empresa fabricante, si son elaborados en el pas. Tratndose de productos
elaborados en el extranjero la responsabilidad es del importador o distribui-
dor. Cuando se trate de laboratorios encargados de elaborar productos por
cuenta de terceros, ya sea en su totalidad o en alguna de las etapas del
proceso de produccin, la responsabilidad por la calidad del producto es
asumida solidariamente por ste y por la empresa titular del Registro.
Las distribuidoras y los establecimientos de venta al pblico de productos
farmacuticos, cada uno en su mbito de comercializacin, estn obligados
a conservar y vigilar el mantenimiento de su calidad hasta que sean recibidos
por los usuarios, bajo responsabilidad.
Artculo 58.- Los productos farmacuticos que se comercializan en el pas y
dems que correspondan, deben responder en sus anlisis cualitativos y cuan-
titativos a la frmula y composicin declarada por el fabricante y autorizada
para su fabricacin y expendio al otorgarse el Registro Sanitario.
Artculo 59.- El control de calidad de los productos farmacuticos y dems
productos que correspondan es obligatorio, integral y permanente. Para ga-
rantizar su calidad, las empresas fabricantes, bajo responsabilidad, deben
contar con un sistema de control de calidad, que abarque todos los aspectos
del proceso de elaboracin, desde las materias primas empleadas hasta los
productos terminados.
Artculo 60.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada de
vigilar la calidad de los productos comprendidos en este Captulo. El control
se efecta mediante inspecciones en las empresas fabricantes, distribuidoras
y dispensadoras y la ejecucin de anlisis de muestras de productos
pesquisados en cualquiera de sus etapas de elaboracin, distribucin y ex-
pendio.
Artculo 61.- Los estupefacientes, psicotrpicos y precursores de uso mdi-
co incluidos en los Convenios Internacionales sobre la materia y los que
determine la Autoridad de Salud de nivel nacional, se rigen por esta ley y por
su legislacin especial.
Artculo 62.- La Autoridad de Salud a nivel nacional establece un listado de
plantas medicinales de uso restringido o prohibido por razn de su toxicidad
o peligrosidad.
175
Artculo 63.- La comercializacin de plantas medicinales y sus preparados

obtenidos en forma de extractos, liofilizados, destilados, tinturas, cocimien-
tos o cualquier otra preparacin galnica con finalidad teraputica, diagnstica
o preventiva en la condicin de frmulas magistrales, preparados oficiales o
medicamentos, se sujeta a los requisitos y condiciones que establece el regla-
mento. Las plantas medicinales que se ofrezcan sin referencia a propiedades
teraputicas, diagnsticas o preventivas, pueden comercializarse libremente.
Artculo 64.- Las personas naturales o jurdicas que se dedican a la
comercializacin de productos farmacuticos para desarrollar sus activida-
des deben cumplir con los requisitos y condiciones sanitarias establecidas en
el reglamento, y ceirse a las Buenas Prcticas de Almacenamiento y
Dispensacin que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional.
cin.
Artculo 65.- Queda prohibida la venta ambulatoria de productos farmacu-
ticos. Con excepcin de lo dispuesto en el inciso d) del Artculo 68, de la
presente ley, el comercio de productos farmacuticos slo podr efectuarse
en establecimientos farmacuticos, los que deben estar bajo la responsabili-
dad de un profesional qumico farmacutico. En los lugares donde no exis-
tan qumicos farmacuticos en nmero suficiente, se estar a lo que estable-
ce el reglamento.
Artculo 66.- El profesional qumico-farmacutico que asume la direccin
tcnica o regencia de cualquier establecimiento farmacutico es responsable
de cuanto afecte la identidad, pureza y buen estado de los productos que se
elaboran, preparan, manipulan, almacenan o suministran en stos.
As mismo, responde de que la distribucin o adquisicin de los productos
farmacuticos en los establecimientos que dirigen o regentan, slo se efecte
a y en establecimientos farmacuticos, segn el caso.
La responsabilidad del director tcnico o del regente, no excluye, en ningn
caso, la responsabilidad del establecimiento farmacutico.
Artculo 67.- Los medicamentos debern ser identificados con su nombre
de marca si lo tuvieren, y con su Denominacin Comn Internacional (DCI),
establecida por la Organizacin Mundial de la Salud.
No podrn registrarse como marcas, para distinguir medicamentos, las DCI o
aquellas otras denominaciones que puedan confundirse con stas.
Artculo 68.- La Autoridad de Salud de nivel nacional clasificar los produc-
tos farmacuticos para efectos de su expendio en las siguientes categoras:
176
a) De venta con presentacin de receta especial numerada, que slo pue-

den ser expendidos en farmacias y boticas, las que cumplirn con las
exigencias que determinan los convenios internacionales en los que el
Per es parte, la ley de la materia y su reglamento;
b) De venta bajo receta mdica que slo pueden ser expendidos en far-
macias y boticas;
c) De venta sin receta mdica que se expenden exclusivamente en farma-
cias y boticas; y,
d) De venta sin receta mdica que pueden ser comercializados en esta-
blecimientos no farmacuticos.
Artculo 69.- Pueden ser objeto de publicidad a travs de medios que se
encuentren al alcance del pblico en general, los productos farmacuticos
que cuentan con Registro Sanitario en el pas y autorizados para su venta sin
receta mdica.
Adems de lo dispuesto en las normas generales sobre publicidad en defen-
sa del consumidor, el anuncio publicitario destinado al pblico en general,
no deber contener exageraciones sobre sus propiedades que puedan indu-
cir a error al consumidor.
Slo por excepcin y atendiendo a razones debidamente justificadas, la Au-
toridad de Salud de nivel nacional podr determinar los productos farma-
cuticos de venta bajo receta mdica que pueden ser objeto de publicidad a
travs de medios que se encuentren al alcance del pblico en general. En
este caso la publicidad remitir al consumidor a leer las instrucciones conte-
nidas en el prospecto o inserto que acompaan al producto farmacutico.
Artculo 70.- Queda prohibida la publicidad en envases, etiquetas, rtulos,
empaquen, insertos o prospectos que acompaan a los productos farmacu-
ticos de venta bajo receta mdica.
Artculo 71.- La promocin y la publicidad de productos farmacuticos au-
torizados para venta bajo receta mdica, se encuentra restringida a los profe-
sionales que los prescriben y dispensan. En el caso de tratarse de publicidad
grfica podr hacerse nicamente a travs de revistas especializadas, folle-
tos, prospectos o cualquier otra forma impresa que contenga informacin
tcnica y cientfica.
Por excepcin est permitida la difusin de anuncios de introduccin y
recordatorios dirigidos a los profesionales de los Cuerpos Mdico y Farma-
cutico a travs de medios al alcance del pblico en general. El contenido de
la informacin que se brinde est sujeta a la norma que la Autoridad de
Salud de nivel nacional dicte sobre esta materia.
177
La informacin contenida en la publicidad de los productos farmacuticos

en general, debe arreglarse a lo autorizado en el Registro Sanitario.
Artculo 72.- La publicidad engaosa de medicamentos est sujeta a rectifi-
cacin.
Artculo 73.- Los productores y distribuidores de medicamentos estn obli-
gados a informar a la Autoridad de Salud de nivel nacional las reacciones
adversas de las que tengan conocimiento y que pudieran haberse derivado
por el uso de los medicamentos que fabrican o comercializan, bajo responsa-
bilidad.
Artculo 74.- La Autoridad de Salud de nivel nacional recoge y evala la
informacin sobre las reacciones adversas de los medicamentos que se co-
mercializan en el pas y adopta las medidas a que hubiere lugar en resguardo
de la salud de la poblacin.
Artculo 75.- La Autoridad de Salud de nivel nacional vela por el uso racio-
nal de medicamentos, promoviendo la provisin de medicamentos esencia-
les.
CAPTULO IV
DEL CONTROL NACIONAL E INTERNACIONAL DE LAS
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Artculo 76.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es responsable de
dirigir y normar las acciones destinadas a evitar la propagacin y lograr el
control y erradicacin de las enfermedades transmisibles en todo el territorio
nacional, ejerciendo la vigilancia epidemiolgica e inteligencia sanitaria y
dictando las disposiciones correspondientes.
As mismo tiene la potestad de promover y coordinar con personas e institu-
ciones pblicas o privadas la realizacin de actividades en el campo
epidemiolgico y sanitario.
Artculo 77.- La Autoridad de Salud competente es responsable del control
de las enfermedades transmisibles en el mbito de su jurisdiccin.
Artculo 78.- La Autoridad de Salud de nivel nacional determinar las en-
fermedades transmisibles de declaracin y notificacin obligatorias.
Todas las personas naturales o jurdicas estn obligadas a proporcionar di-
cha informacin epidemiolgica, dentro de los trminos de responsabilidad,
clasificacin, periodicidad, destino y claridad que seala el reglamento.
Artculo 79.- La Autoridad de Salud queda facultada a dictar las medidas
de prevencin y control para evitar la aparicin y propagacin de enfermeda-
178
des transmisibles. Todas las personas naturales o jurdicas, dentro del territo-
rio, quedan obligadas al cumplimiento de dichas medidas, bajo sancin.
Artculo 80.- Slo por razones mdicas o biolgicas podr establecerse ex-
cepciones a la vacunacin y revacunacin obligatorias, establecida por la
Autoridad de Salud de nivel nacional.
Artculo 81.- Las autoridades administrativas, municipales, militares y
policiales, as como los particulares, estn obligados a prestar el apoyo re-
querido por la Autoridad de Salud para controlar la propagacin de enfer-
medades transmisibles en los lugares del territorio nacional en los que stas
adquieran caractersticas epidmicas graves.
Artculo 82.- En la lucha contra las epidemias, la Autoridad de Salud queda
facultada para disponer la utilizacin de todos los recursos mdico-
asistenciales de los sectores pblico y privado existentes en las zonas afecta-
das y en las colindantes.
Artculo 83.- La Autoridad de Salud es responsable de la vigilancia y control
sanitario de las fronteras, as como de todos los puertos martimos, areos,
fluviales, lacustres o terrestres en el territorio nacional.
Artculo 84.- Transitoriamente, y slo por razones de salud pblica, la Auto-
ridad de Salud puede restringir, la realizacin de actividades de produccin
de bienes y servicios y las de comercio, as como el trnsito de personas,
animales, vehculos, objetos y artculos que representen un grave riesgo para
la salud de la poblacin.
Artculo 85.- Los servicios de sanidad internacional se rigen por las disposi-
ciones de esta ley, sus reglamentos y las normas tcnicas que dicta la Autori-
dad de Salud de nivel nacional, as como por los tratados y convenios inter-
nacionales en los que el Per es parte.
Artculo 86.- Las personas naturales o jurdicas que trabajan con virus, hon-
gos, bacterias o sus componentes y, en general, con agentes biolgicos peli-
grosos para la salud humana, debern cumplir con las medidas de
bioseguridad correspondientes. Sus actividades estn sujetas a vigilancia de
la Autoridad de Salud competente.
Artculo 87.- Para evitar la transmisin de enfermedades a las personas, los
propietarios o poseedores de animales domsticos, domesticados o en cauti-
verio deben cumplir las medidas sanitarias que la Autoridad de Salud com-
petente determine. Son responsables frente a terceros los propietarios o po-
seedores de animales que transmitan enfermedades a las personas. La pro-
duccin del dao motiva la prdida de su propiedad o su posesin, debiendo
la Autoridad de Salud competente disponer del mismo en la forma que se-
ale el reglamento.
179
La Autoridad de Salud competente tiene la libre disposicin de los animales

sin dueo o abandonados aunque no representen riesgo inmediato para la
salud humana.
CAPTULO V
DE LOS ALIMENTOS Y BEBIDAS, PRODUCTOS COSMTICOS Y SIMILARES,
INSUMOS INSTRUMENTAL Y EQUIPO DE USO MDICO-QUIRRGICO U
ODONTOLGICO, PRODUCTOS SANITARIOS Y PRODUCTOS DE HIGIENE
PERSONAL Y DOMSTICA
Artculo 88.- La produccin y comercio de alimentos y bebidas destinados
al consumo humano as como de bebidas alcohlicas estn sujetos a vigilan-
cia higinica y sanitaria, en proteccin de la salud.
Artculo 89.- Un alimento es legalmente apto para el consumo humano
cuando cumple con las caractersticas establecidas por las normas sanitarias
y de calidad aprobadas por la Autoridad de Salud de nivel nacional.
Artculo 90.- Queda estrictamente prohibido importar, fabricar, fraccionar,
elaborar, comerciar, traspasar a ttulo gratuito, distribuir y almacenar alimen-
tos y bebidas alterados, contaminados, adulterados o falsificados.
Artculo 91.- Todo alimento y bebida elaborados industrialmente, de produc-
cin nacional o extranjera, slo podrn expenderse previo Registro Sanita-
rio.
Artculo 92.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada del
control sanitario de los alimentos y bebidas, productos cosmticos y simila-
res, as como de insumos, instrumental y equipo de uso mdico-quirrgico u
odontolgico, productos sanitarios y productos de higiene personal y doms-
tica.
El Registro Sanitario de alimentos y bebidas, productos cosmticos y simila-
res, as como de insumos, instrumental y equipo de uso mdico-quirrgico u
odontolgico, productos sanitarios y productos de higiene personal y doms-
tica, ser automtico con la sola presentacin de una solicitud con carcter
de declaracin jurada consignando el nmero de registro unificado de la
persona natural o jurdica solicitante, y la certificacin de libre comercializacin
y de uso, pudiendo constar ambas en un solo documento, emitido por la
autoridad competente del pas de origen o de exportacin del producto.
La inscripcin en el referido Registro Sanitario es automtica, con la sola
presentacin de los documentos establecidos en la presente disposicin, te-
niendo la autoridad de salud un plazo mximo de 7 das tiles para expedir
el documento que acredite el nmero de registro.
180
El mencionado Registro Sanitario es temporal y renovable. Las Aduanas de

la Repblica procedern al despacho de las mercancas a que se refiere el
presente artculo, exigiendo adems de las documentacin general requeri-
da para la importacin, slo la declaracin jurada del importador consignan-
do el nmero de registro sanitario, o en su defecto la fecha de presentacin
de la solicitud correspondiente, as como la fecha de vencimiento en el caso
de alimentos envasados, la misma que debe figurar por impresin o etiqueta-
do en los envases de venta al consumidor, conjuntamente con la razn social
y Registro Unificado del importador o distribuidor general.
Queda prohibida la venta ambulatoria de insumos, instrumental y equipo de
uso mdico-quirrgico u odontolgico.
Artculo 93.- Se prohibe la importacin de todo alimento o bebida cuyo
comercio, distribucin y consumo no estn permitidos en el pas de origen
por constituir riesgo para la salud.
Artculo 94.- El personal que intervenga en la produccin, manipulacin,
transporte, conservacin, almacenamiento, expendio y suministro de alimen-
tos est obligado a realizarlo en condiciones higinicas y sanitarias para
evitar su contaminacin.
Artculo 95.- La fabricacin, elaboracin, fraccionamiento, almacenamiento
y expendio de alimentos y bebidas debe realizarse en locales que reunan las
condiciones de ubicacin, instalacin y operacin sanitariamente adecua-
das, y cumplir con las exigencias establecidas en el reglamento que dicta la
Autoridad de Salud de nivel nacional.
cin.
CAPTULO VI
DE LAS SUSTANCIAS Y PRODUCTOS PELIGROSOS PARA LA SALUD
Artculo 96.- En la importacin, fabricacin, almacenamiento, transporte,
comercio, manejo y disposicin de sustancias y productos peligrosos deben
tomarse todas las medidas y precauciones necesarias para prevenir daos a
la salud humana, animal o al ambiente, de acuerdo con la reglamentacin
correspendiente.
Artculo 97.- Cuando la importacin, fabricacin, transporte, almacenamiento,
comercio y empleo de una sustancia o producto se considere peligroso para
la salud de la poblacin, el Estado debe establecer las meditas de proteccin
y prevencin correspontiente.
181
Artculo 98.- La Autoridad de Salud competente dicta las normas relaciona-

das con la calificacin de las sustancias y productos peligrosos, las condicio-
nes y lmites de toxicidad y peligrosidad de dichas sustancias y productos, los
requisitos sobre informacin, empaque, envase, embalaje, transporte, rotula-
do y dems aspectos requeridos para controlar los riesgos y prevenir los
daos que esas sustancias y productos puedan causar a la salud de las per-
sonas.
Artculo 99.- Los residuos procedentes de establecimientos donde se fabri-
quen, formulen, envasen o manipulen sustancias y productos peligrosos de-
ben ser sometidos al tratamiento y disposicin que sealan las normas co-
rrespondientes. Dichos residuos no deben ser vertidos directamente a las
fuentes, cursos o reservorios de agua, al suelo o al aire, bajo responsabilidad.
CAPTULO VII
DE LA HIGIENE Y SEGURIDAD EN LOS AMBIENTES DE TRABAJO
Artculo 100.- Quienes conduzcan o administren actividades de extraccin,
produccin, transporte y comercio de bienes o servicios, cualesquiera que
stos sean, tienen la obligacin de adoptar las medidas necesarias para ga-
rantizar la promocin de la salud y la seguridad de los trabajadores y de
terceras personas en sus instalaciones o ambientes de trabajo.
Artculo 101- Las condiciones de higiene y seguridad que deben reunir los
lugares de trabajo, los equipos, maquinarias, instalaciones, materiales y cual-
quier otro elemento relacionado con el desempeo de actividades de extrac-
cin, produccin, transporte y comercio de bienes o servicios, se sujetan a las
disposiciones que dicta la Autoridad de Salud competente, la que vigilar su
cumplimiento.
Artculo 102.- Las condiciones higinicas y sanitarias de todo centro de
trabajo deben ser uniformes y acordes con la naturaleza de la actividad que
se realiza sin distincin de rango o categora, edad o sexo.
CAPTULO VIII
DE LA PROTECCIN DEL AMBIENTE PARA LA SALUD
Artculo 103.- La proteccin del ambiente es responsabilidad del Estado y
de las personas naturales y jurdicas, los que tienen la obligacin de mante-
nerlo dentro de los estndares que para preservar la salud de las personas,
establece la Autoridad de Salud competente.
Artculo 104 .- Toda persona natural o jurdica, est impedida de efectuar
descargas de desechos o sustancias contaminantes en el agua el aire o el
182
suelo, sin haber adoptado las precauciones de depuracin en la forma que

sealan las normas sanitarias y de proteccin del ambiente.
Artculo 105.- Corresponde a la Autoridad de Salud competente, dictar las
medidas necesarias para minimizar y controlar los riesgos para la salud de
las personas derivadas te elementos, factores y agentes ambientales, de con-
formidad con lo que establece, en cada caso, la ley de la materia.
Artculo 106.- Cuanto la contaminacin del ambiente signifique riesgo o
dao a la salud de las personas, la Autoridad de Salud de nivel nacional
dictar las medidas de prevencin y control indispensables para que cesen
los actos o hechos que ocasionan dichos riesgos y daos.
Artculo 107.- El abastecimiento de agua, alcantarillado, disposicin de
excretas, reuso de aguas servidoras y disposicin de residuos slidos quedan
sujetos a las disposiciones que dicta la Autoridad de Salud competente, la
que vigilar su cumplimiento.
TTULO TERCERO
DEL FIN DE LA VIDA

Artculo 108.- La muerte pone fin a la persona. Se considera ausencia de
vida al cese definitivo de la actividad cerebral, independientemente de que
algunos de sus rganos o tejidos mantengan actividad biolgica y puedan ser
usados con fines de transplante, injerto o cultivo.
El diagnstico fundado de cese definitivo de la actividad cerebral verifica la
muerte. Cuando no es posible establecer tal diagnstico, la constatacin de
paro cardio-respiratorio irreversible confirma la muerte.
Ninguno de estos criterios que demuestran o corroboran por constatacin la
muerte del individuo, podrn figurar como causas de la misma en los docu-
mentos que la certifiquen.
Artculo 109.- Procede la prctica de la necropsia en los casos siguientes:
a) Por razones clnicas, para evaluar la exactitud y precisin diagnstico y
la calidad del tratamiento de pacientes;
b) Con fines de cremacin, para determinar la causa de la muerte y pre-
ver la desaparicin de pruebas de la comisin de delitos;
c) Por razones sanitarias, para establecer la causa de la muerte con el
propsito de proteger la salud de terceros; y,
183
d) Por razones mdico-legales, para determinar la causa de muerte, en

los casos que la ley lo establece o cuando lo ordena la autoridad judi-
cial competente, o para precisar la identidad del fallecido.
Slo la necropsia por razones clnicas requiere de la autorizacin a que se
refiere el Artculo 47 de la presente ley.
Artculo 110.- En los casos en que por mandato de la ley deba hacerse la
necropsia o cuando se proceda al embalsamamiento o cremacin del cad-
ver se podr realizar la ablacin de rganos y tejidos con fines de transplante
o injerto, sin requerirse para ello de autorizacin dada en vida por el falleci-
do o del consentimiento de sus familiares.
La disposicin de rganos y tejidos de cadveres para los fines previstos en
la presente disposicin se rige por esta ley, la ley de la materia y su reglamen-
to.
Artculo 111.- Slo es permitido inhumar cadveres en cementerios debi-
damente autorizados por la Autoridad de Salud competente, conforme a lo
que dispone la ley de la materia y su reglamento.
Artculo 112.- Todo cadver que haga posible la propagacin de enferme-
dades ser cremado previa necropsia.
Artculo 113.- La Autoridad de Salud competente est obligada a disponer
la erradicacin de cementerios cuando su ubicacin constituya un riesgo
para la salud.
Artculo 114.- Los cadveres de personas no identificadas o, que habiendo
sido identificados, no hubieren sido reclamados dentro del plazo de treintisis
(36) horas luego de su ingreso a la morgue, podrn ser dedicados a fines de
investigacin o estudio. Para los mismos fines podrn utilizarse cadveres o
restos humanos por voluntad manifiesta de la persona antes de fallecer o
con consentimiento de sus familiares.
Artculo 115.- La inhumacin, exhumacin, traslado y cremacin de cad-
veres o restos humanos, as como el funcionamiento de cementerios y cre-
matorios se rigen por las disposiciones de esta ley, la ley de la materia y sus
reglamentos.
Artculo 116.- Queda prohibido el comercio de cadveres y restos humanos.
184
TTULO CUARTO
DE LA INFORMACIN EN SALUD Y SU DIFUSIN

Artculo 117.- Toda persona natural o jurdica, est obligada a proporcionar
de manera correcta y oportuna los datos que la Autoridad de Salud requiere
para la elaboracin de las estadsticas, la evaluacin de los recursos en salud
y otros estudios especiales que sea necesario realizar y concurran al conoci-
miento de los problemas de salud o de las medidas para enfrentarlos.
Artculo 118.- En caso de epidemia declarada o de peligro de epidemia, la
prensa, la radio, la televisin y todo otro medio de comunicacin social debe
colaborar con la Autoridad de Salud competente en la forma que el Poder
Ejecutivo disponga.
Artculo 119.- La informacin, la propaganda y la publicidad que se refiere
a la salud, al tratamiento de enfermedades, a la rehabilitacin, al ejercicio de
las profesiones de la salud y servicios a que se refiere esta ley, no debe indu-
cir a conductas, prcticas o hbitos nocivos que impliquen riesgo para la
salud fsica o mental, ni desvirtuar o contravenir las disposiciones que en
materia de prevencin, tratamiento o rehabilitacin de enfermedades esta-
blece la Autoridad de Salud.
Sin perjuicio de lo dispuesto en las normas generales de publicidad en de-
fensa del consumidor, la publicidad sobre prestacin de servicios de salud
no podr ofrecer tratamientos preventivos, curativos o de rehabilitacin cuya
eficacia no haya sido comprobada cientficamente.
Artculo 120.- Toda informacin en materia de salud que las entidades del
Sector Pblico tengan en su poder es de dominio pblico. Queda exceptua-
do la informacin que pueda afectar la intimidad personal y familiar o la
imagen propia, la seguridad nacional y las relaciones exteriores, as como
aqulla que se refiere a aspectos protegidos por las normas de propiedad
industrial de conformidad con la ley de la materia.
Artculo 121.- Es obligacin de la Autoridad de Salud competente advertir
a la poblacin, por los canales y medios ms convenientes y que mas se
adecen a las circunstancias, sobre los riesgos y daos que ocasionan o
pueden ocasionar a la salud determinados productos, sustancias o activida-
des.
185
TTULO QUINTO
DE LA AUTORIDAD DE SALUD
Artculo 122.- La Autoridad de Salud se organiza y se ejerce a nivel central,
desconcentrado y descentralizado. La Autoridad de Salud la ejercen los r-
ganos del Poder Ejecutivo y los rganos descentralizados de gobierno, de
conformidad con las atribuciones que les confieren sus respectivas leyes de
organizacin y funciones, leyes orgnicas o leyes especiales en el campo de
la salud.
Artculo 123.- Entindase que la Autoridad de Salud de nivel nacional es el
rgano especializado del Poder Ejecutivo que tiene a su cargo la direccin y
gestin de la poltica nacional de salud y acta como la mxima autoridad
normativa en materia de salud.
Artculo 124.- En aplicacin y cumplimiento de las normas de salud que
dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional, los rganos desconcentrados o
descentralizadas quedan facultados para disponer, dentro de su mbito,
medidas de prevencin y control de carcter general o particular en las ma-
terias de su competencia.
Artculo 125.- El ejercicio descentralizado de competencias de control en
materias de salud, no supone, en ningn caso, el ejercicio de competencia
normativa, salvo estipulacin en contrario de la propia ley.
La delegacin de competencias de control en materia de salud, no supone,
en ningn caso, la delegacin de facultades normativas.
Artculo 126.- No se podr dictar normas que reglamentan leyes o que
tengan jerarqua equivalente, que incidan en materia de salud, sin el refren-
do de la Autoridad de Salud de nivel nacional.
Artculo 127.- Quedan sujetas a supervigilancia de la Autoridad de Salud
de nivel nacional, las entidades pblicas que por sus leyes de organizacin y
funciones, leyes orgnicas o leyes especiales estn facultadas para controlar
aspectos sanitarios y ambientales.
Asimismo, quedan sujetos a supervigilancia de la Autoridad de Salud de
nivel nacional los Colegios Profesionales de las ciencias de la salud, nica-
mente en lo que se refiere a la vigilancia que stos realizan sobre las activida-
des que sus asociados efectan en el ejercicio su profesin.
Artculo 128.- En el uso de las atribuciones que le confieren la presente ley,
las leyes orgnicas, las leyes de organizacin y funciones, otras leyes especia-
les y que reglamentos, la Autoridad de Salud est facultada a disponer accio-
186
nes de orientacin y educacin, practicar inspecciones en cualquier bien

mueble o inmueble, tomar muestras y proceder a las pruebas correspondien-
tes, recabar informacin y realizar las dems acciones que considere perti-
nentes para el cumplimiento de sus funciones, as como, de ser el caso, apli-
car medidas de seguridad y sanciones.
Artculo 129.- La Autoridad de Salud podr solicitar el auxilio de la fuerza
pblica para asegurar el cumplimiento de las disposiciones y medidas que
adopte en resguardo de la salud.
TTULO SEXTO
DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD, INFRACCIONES Y SANCIONES

CAPTULO I
DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
Artculo 130.- Son medidas de seguridad las siguientes:
a) El aislamiento;
b) La cuarentena;
c) La observacin personal;
d) La vacunacin de personas;
e) La observacin animal;
f) La vacunacin de animales;
g) La destruccin o control de insectos u otra fauna transmisora y nociva;
h) El decomiso o sacrificio de animales que constituyan peligro para la
seguridad o la salud de las personas;
i) La suspensin de trabajos o servicios;
j) La emisin de mensajes publicitarios que adviertan peligro de daos a
la salud de la poblacin;
k) El decomiso, incautacin, inmovilizacin, retiro del mercado o destruc-
cin de objetos, productos o sustancias;
l) La suspensin temporal del ejercicio de actividades de produccin y
comercio y la restriccin del trnsito de personas, animales, vehculos,
objetos y artculos;
m) ll) El cierre temporal o definitivo de empresas o sus instalaciones;
187
n) Suspensin o cancelacin del Registro Sanitario; y,

o) Las dems que a criterio de la Autoridad de Salud se consideran sani-
tariamente justificables, para evitar que se cause o contine causando
riesgo o daos a la salud de la poblacin.
Artculo 131.- Las medidas de seguridad son de inmediata ejecucin y se
aplican sin perjuicio de las sanciones que correspondan.
Artculo 132.- Todas las medidas de seguridad que adopta la Autoridad de
Salud en aplicacin de la presente ley, se sujetan a los siguientes principios:
a) Deben ser proporcionales a los fines que se persiguen;
b) Su duracin no debe exceder lo que exige la situacin de riesgo inmi-
nente y grave que las justific; y,
c) Debe preferirse aquellas medidas que siendo eficaces para el fin que se
persigue, menos perjudiquen al principio de libre circulacin de las
personas y de los bienes, la libertad de empresa y cualesquiera otros
derechos afectados.
Artculo 133.- El reglamento establece el procedimiento para la aplicacin
de las medidas de seguridad a que se refiere este Captulo.
CAPTULO II
DE LAS INFRACCIONES Y SANCIONES
Artculo 134.- Sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere
lugar, las infracciones a las disposiciones contenidas en la presente ley y su
reglamento, sern pasibles a una o ms de las siguientes sanciones adminis-
trativas:
a) Amonestacin
b) Multa
c) Cierre temporal o clausura del establecimiento; y,
d) Suspensin o cancelacin del Registro Sanitario del producto.
Artculo 135.- Al imponer una sancin, la Autoridad de Salud tendr en
cuenta:
a) Los daos que se hayan producido o puedan producirse en la salud de
las personas;
b) La gravedad de la infraccin; y,
c) La condicin de reincidencia o reiterancia del infractor.
188
Artculo 136.- Toda sancin de clausura y cierre temporal de establecimien-

tos, as como de suspensin o cancelacin de Registro Sanitario de produc-
tos, debe ser publicada, a costa del infractor, por la Autoridad de Salud en la
forma que establece el reglamento.
Artculo 137.- El reglamento establece la calificacin de las infracciones, la
escala de sanciones y el procedimiento para su aplicacin.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS, TRANSITORIAS Y FINALES
Primera.- Los establecimientos a que se refiere el Artculo 37, los estableci-
mientos dedicados a las actividades comprendidas en los Artculos 56, 64,
95, 96 de la presente ley, as como las agencias funerarias, velatorios y dems
servicios funerarios relacionados con stos no requieren de autorizacin sa-
nitaria para su habilitacin o funcionamiento.
Segunda.- La Autoridad de Salud de nivel nacional determina la tarifa por
concepto de registro sanitario, la misma que no podr exceder del 10% de la
Unidad Impositiva Tributaria. Los ingresos provenientes por dicho concepto
sern utilizados exclusivamente para las acciones de inspeccin y control de
calidad.
Tercera.- En los casos de muerte sbita o accidental, y en tanto no se com-
plete el canje de la Libreta Electoral por el Documento Nacional de Identi-
dad al que se refieren las Leyes Nos. 26497 y 26745, se presume la voluntad
positiva del fallecido de donar sus rganos o tejidos para fines de transplante
o injerto, sin que se admita prueba en contrario.
Cuarta.- Derganse las siguientes disposiciones:
a) Decreto Ley No. 17505, que aprueba el Cdigo Sanitario;
b) Decreto Ley No. 19609, referido a la atencin de emergencia;
c) Ley No. 2348, del 23 de noviembre de 1916, de Declaracin, Aisla-
miento y Desinfeccin Obligatoria de Enfermedades;
d) Ley del Ejercicio de la Medicina y la Farmacia, de fecha 28 de noviem-
bre de 1888;
e) Decreto Ley No. 25596 por el cual se establece los requisitos para la
obtencin del Registro Sanitario y de la Autorizacin para la importa-
cin y comercializacin de medicamentos genricos y de marca;
f) Tercera Disposicin Complementaria del Decreto Ley No. 25988, so-
bre carn de salud, as como toda disposicin legal, administrativa y
tcnica que establezca la obligatoriedad de obtener y portar carn de
salud o documento similar, y
189
g) Las dems que se opongan a lo establecido por la presente ley.

Quinta.- El Ministerio de Salud, en el trmino mximo de treinta (30) das,
contados a partir de la vigencia de la presente ley, presentar, para su apro-
bacin, los reglamentos que se requieran para la ejecucin de lo dispuesto
por esta ley.
Sexta.- La presente Ley entrar en vigencia a los ciento ochenta (180) das
calendario de su publicacin, con excepcin de los Captulos III Y V del
Ttulo Segundo, que rigen desde el da siguiente a la publicacin de esta Ley.
Comunquese al seor Presidente de la Repblica para su promulgacin.

En Lima, a los nueve das del mes de julio de mil novecientos noventa y siete.
VICTOR JOY WAY ROJAS

Presidente del Congreso de la Repblica
CARLOS TORRES Y TORRES LARA
Primer Vicepresidente del Congreso de la Repblica
AL SEOR PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPUBLICA

POR TANTO:
Mando se publique y cumpla.
Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los quince das del mes de julio de
mil novecientos noventa y siete.
ALBERTO FUJIMORI FUJIMORI

Presidente Constitucional de la Repblica
ALBERTO PANDOLFI ARBULU
Presidente del Consejo de Ministros
MARINO COSTA BAUER
Ministro de Salud
190

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