Anexo 01

ANEXO 01
VERIFICACIN DE LA INCLUSIN
DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA (PIP) EN EL ANEXO II DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEIA O
EN SUS ACTUALIZACIONES
PASOS A SEGUIR
Todas las entidades y empresas del Sector Pblico No financiero de los tres niveles de Gobierno deben
desarrollar la informacin en este Anexo y adjuntarla al estudio de Pre inversin a nivel de perfil o de
factibilidad segn corresponda.
Paso 1: Verificacin de inclusin en el Anexo II del Reglamento de la Ley del SEIA o en sus actualizaciones
(Decreto Supremo N 019-2009-MINAM)
Nombre del PIP: interconexin para la lnea de transmisin de enlace punto a punto entre moyococha y
nueva sub estacin moyococha
El PIP est en el Anexo II del Reglamento de la Ley del SEIA?:
S: X (seguir Paso 2)
NO: ______ (El PIP se encuentra fuera del SEIA y deber aplicar lo establecido por la autoridad competente
del SEIA en concordancia con el artculo 23 del Reglamento de la Ley del SEIA).
Paso 2: Clasificacin anticipada del PIP en el marco del SEIA (Artculo 39 Reglamento de la Ley del SEIA)
2.1 Dispone de clasificacin anticipada:
Si: X No: ____
En caso afirmativo completar la siguiente tabla:

Autoridad Competente del SEIA Ministerio del Ambiente
Ministerio de Transporte y comunicaciones
Norma legal que aprueba la Articulo N39 Reglamento de la Ley del SEIA
clasificacin anticipada, indicando el correspondiente en el artculo N9 de la
artculo que lo sustenta.
Clasificacin asignada al PIP (marque la categora asignada):
DIA: EIA-sd: X EIA-d:
Nota: El Estudio asignado se desarrollar en la fase de inversin del PIP, tal como se seala en el artculo
6 de la presente Directiva. Sin embargo, en los estudios de preinversin se consignar la informacin que
permita estimar los costos de los estudios ambientales y de las medidas de control de los impactos
ambientales negativos.
En caso negativo (no existe norma sobre clasificacin anticipada), se debe aplicar lo siguiente:
a) Para los PIP a nivel de PERFIL: Aplicar la Parte I del formato de Evaluacin Preliminar para la
categorizacin del PIP de acuerdo al riesgo ambiental, indicado en el Anexo 02 de la presente Directiva.
b) Para los PIP a nivel de FACTIBILIDAD: Aplicar Evaluacin Preliminar - EVAP, del Anexo VI del
Reglamento de la Ley del SEIA.
Fecha: Nombre1 y Firma:

ANEXO 02
INFORMACIN PARA LA EVALUACIN PRELIMINAR

PARA LA CATEGORIZACIN DE LOS PIP DE ACUERDO
AL RIESGO AMBIENTAL, A NIVEL DE PERFIL
PARTE I
Los aspectos especificados en la Parte I deben ser considerados por las Entidades y Empresas del Sector
Pblico No Financiero de los tres niveles de Gobierno, en el estudio de pre inversin a nivel de perfil.
Para tal caso, el equipo que elabore el estudio debe contar con la participacin de un profesional con
experiencia en materia ambiental:
1.1 Autoridad Competente para realizar la Evaluacin Preliminar para la categorizacin del PIP de
acuerdo al riesgo ambiental, es aquella prevista en el Anexo II del Reglamento del SEIA, aprobado
mediante Decreto Supremo N 019-2009-MINAM y sus actualizaciones.
1.2 Informacin General del PIP:

Ubicacin del PIP: Moyococha
Direccin:
Av., Calle, Jr. y Nmero: calle San Martin n831 Trujillo
Distrito: Trujillo
Provincia: Trujillo
Departamento: La Libertad
Incluir referencias de la ubicacin o en caso se disponga de informacin incluir Coordenadas UTM.
Zonificacin distrital o provincial: Cuando no disponga de una zonificacin aprobada, se debe
indagar sobre el uso actual y potencial del suelo.
Indicar si el PIP se encuentra en una rea Natural Protegida (ANP)2 o en su zona de
amortiguamiento, en un rea cercana a cuerpos de agua (ro, lagos, lagunas, mar) o en cabeceras de
cuenca, cercano a poblaciones que podran ser afectadas (incluyendo comunidades nativas o
campesinas), cercano a zonas de patrimonio histrico3 o arqueolgico, entre otros.
Terreno: 1,062.01 Km.
Situacin legal del terreno: rea virgen (en los alrededores se encuentran chacras)
Existencia de focos contaminantes cerca al terreno, tales como botaderos, pasivos ambientales,
entre otros.
Vida til del proyecto: 5 aos.
1.3 Caractersticas Ambientales del PIP
1.3.1 Fase de inversin:

Diagrama de procesos y subprocesos para ejecutar el PIP.
Listado y breve descripcin de los principales requerimientos de recursos naturales renovables y no

renovables: si
1. Entidades y Empresas del Sector Pblico No financiero de los tres niveles de gobierno.
2. Los documentos de sustento respectivo, sern solicitados de acuerdo requerimientos que
establezca la autoridad competente.
3. Los documentos de sustento respectivo, sern solicitados de acuerdo requerimientos que
establezca la autoridad competente
Tipo de Recurso Natural Unidad de Medida (kg, Tm, L) Cantidad estimada (indicar
(Breve descripcin) perodo)
Ganadera kilogramo 10
Rio (agua) Metro cubico
Cultivos (quinua, choclo) kilogramo
De ser aplicable en esta Fase incluir un listado y breve descripcin de los residuos slidos, efluentes,
emisiones, ruidos, vibraciones, radiaciones, y otros que se generarn en cada uno de los procesos
para ejecutar el PIP.
Indicar si el PIP generar posibles impactos negativos en el ANP o su zona de amortiguamiento, cursos
de aguas o cauces, zonas con valor paisajstica, ecosistemas frgiles, flora y fauna silvestre,
comunidades campesinas nativas y pueblos indgenas, entre otros.
Indicar las medidas de control de los impactos ambientales relacionados a los factores contaminantes
o la degradacin de los recursos naturales, en caso de ser aplicable.
Describir las actividades que se van a desarrollar para el cierre de la fase de ejecucin, sealando las
acciones para restituir el rea a sus condiciones originales o similares. De ser pertinente indicar la
situacin en la quedarn los almacenes, campamentos, depsitos de materiales excedentes, canteras,
botaderos, otros.
1.3.2 Fase post-inversin (operacin y mantenimiento)
Diagrama de procesos y subprocesos para producir el bien o servicio sobre el cual se intervino con el
PIP, as como para mantener los activos generados por el PIP.
Listado y breve descripcin de los principales requerimientos de recursos naturales renovables y no
renovables, as como de los principales insumos qumicos utilizados:
Tipo de Recurso Natural Unidad de Medida (kg, Tm, L) Cantidad estimada (indicar
agua Litros cbicos
cultivos kilogramos
Tipo de Insumo qumico Unidad de Medida (kg, Tm, L) Cantidad estimada (indicar
Aceite dielctrico Litros 60
Indicar si el PIP generar posibles impactos negativos en el ANP o su zona de amortiguamiento, cursos
de aguas o cauces, zonas con valor paisajstica, ecosistemas frgiles, flora y fauna silvestre,
comunidades cam pesinas nativas y pueblos indgenas, entre otros.
La zona en donde se construir la represa de angostura vivan alrededor

de 52 familias que tuvieron que ser re-ubicadas para que este proyecto
se pueda dar, en estos momentos hay problemas con ellos ya que su
reubicacin an no se da en su totalidad por que ellos exigen hectreas
por cada familia y la empresa solo quiere darles 5 hectreas
Listado y breve descripcin de los residuos slidos, efluentes, emisiones, ruidos, vibraciones,
radiaciones, y otros que se generarn en cada uno de los procesos para ejecutar el PIP, as como los
posibles efectos de estos factores contaminantes (generacin de patgenos y vectores sanitarios,
contaminacin de cuerpos de agua y poblaciones, etc.).
Durante la construccin de la represa se generaran residuos tales como:

Generacin de polvo
Problemas con la erosin de la rivera
Movimiento de tierra
Perdida de la vegetacin de la ribera
Indicar las medidas de control de los impactos ambientales relacionados a los factores contaminantes
o la degradacin de los recursos naturales identificados, en caso de ser aplicable, por ejemplo:
- Para la disposicin de los efluentes o residuos lquidos precisar si se dispondrn en: Sistema
de alcantarillado (indicar si es pblico o privado), pozo sptico, suelo, acequia de regado, cauce
de ro, laguna, lago, ocano, entre otros.
El siguiente cuadro muestra el plan de manejo de ambiental que se tiene

previsto para la construccin de la represa angostura
Residuos lquidos provenientes de la limpieza de equipos y maquinaria; y del aseo del personal
que labora. Cada persona genera 1.8 litros de material fecal diariamente, correspondiendo a
113.5 gramos de slidos secos/ por persona: incluidos 90 gramos de materia orgnica, 20
gramos de nitrgeno, ms otros nutrientes, principalmente fsforo y potasio.
- Para los residuos slidos precisar: Sistemas de almacenamiento, segregacin,

acondicionamiento y tratamiento dentro de las instalaciones, destino final previsto, forma de
transporte a destino final, actividades de reciclaje que se propone realizar en el proyecto,
almacenamiento de residuos peligrosos.
- (Pgina 40)
Residuos Slidos
Papelera como cartn y bolsas plstica
Plsticos en general, como: envases de bebidas,
tapas, etc.
Restos de plantas
Restos de alimentos para seres humanos
-
Residuos Slidos Industriales No Peligrosos
Residuos de tubos de acero, sellos de bridas,
accesorios de equipos de obra
Algunos residuos como cartones y papeles
Residuos de vidrios simples
Residuos de madera no elaborada
Residuos de plstico
Residuos metlicos de acero (ferrosos)
Residuos de maleza y tierra
Residuos de repuestos elctricos y mecnicos
Residuos slidos de excavacin de las zanjas de obra
-
Residuos Slidos Industriales Peligrosos
Residuos de arena conteniendo hidrocarburos
Residuos de trapos industriales impregnados de
combustible y lubricantes
Residuos de envases de productos qumicos industriales
Residuos de aceites minerales usados
Residuos de luminarias fluorescentes
Residuos de elementos de filtros de aceite
Describir las actividades que se van a desarrollar para el cierre o abandono de la fase de post inversin
sealando entre otras las acciones para restituir el rea a sus condiciones originales o similares.
PARTE II
Debe ser desarrollada por la autoridad competente del SEIA y se aplicar sobre la alternativa
seleccionada.
2.1. APLICACIN DE CRITERIOS DE PROTECCIN AMBIENTAL
La autoridad competente, como parte de su anlisis, completar la siguiente tabla y ponderar con
valor alto, medio y bajo:
CRITERIO 1: La proteccin de la salud pblica y de las personas.

Para determinar la ocurrencia del nivel de riesgo a la salud de las personas, se considerarn los
siguientes factores:
FACTOR ALTO MEDIO BAJO

a. La exposicin o disposicin inadecuada de residuos slidos
industriales y peligrosos, materiales inflamables, txicos,
corrosivos y radioactivos, que vayan a ser usados en las diversas 1
etapas de la accin propuesta, tomando en cuenta su
peligrosidad, cantidad y concentracin
b. La generacin de efluentes lquidos, emisiones gaseosas y de
partculas en lugares prximos a poblaciones o que pongan en 1
riesgo a pobladores.
c. Los ruidos, vibraciones y radiaciones que afecten la salud de
las personas. 1
d. Los residuos domsticos o domiciliarios que por sus
caractersticas constituyan un peligro sanitario a la poblacin 1
expuesta.
e. Las emisiones fugitivas de gases o partculas generadas en las
diferentes etapas de desarrollo de la accin propuesta que 1
pongan en riesgo a la poblacin.
f. El riesgo de proliferacin de patgenos y vectores sanitarios
como consecuencia de la aplicacin del proyecto. 1
SUBTOTAL 0 0 6
TOTAL
6
Paso 1: Asignar un nico valor por cada factor. Si se califica como Alto asignar un valor igual a 3, como
medio un valor igual a 2 y como bajo un valor igual a 1.
Paso 2: Realizar la sumatoria por columnas y sumar los Subtotales colocndolos en el Total.
Paso 3: El valor Total determinar el nivel de riesgo que se le asignar a este criterio.
Paso 4: Del resultado obtenido indicar lo siguiente:
Si el valor total es > o igual a 14: ALTO
Si el valor total es de 10-13: MEDIO
Si el valor es < 10: BAJO
Criterio 1: valor 6 bajo
Paso 5: El nivel identificado (ALTO, MEDIO O BAJO) ser asignado en la Tabla de Resultados precisado en
el numeral 2.2.
CRITERIO 2: La proteccin de la calidad ambiental, tanto del aire, del agua, del suelo, como la incidencia
que puedan producir el ruido y vibracin, residuos slidos y lquidos, efluentes, emisiones gaseosas,
radiaciones y de partculas y residuos radiactivos.

a. La generacin, reciclaje, recoleccin, almacenamiento,
transporte y disposicin de residuos slidos industriales y
peligrosos, materiales inflamables, txicos, corrosivos y 2
radioactivos, que vayan a ser usados en las diversas etapas
de la accin propuesta, tomando en cuenta su peligrosidad,
cantidad, y concentracin
b. La generacin de efluentes lquidos, emisiones gaseosas y de
partculas, cuyas concentraciones superen las normas de 1
calidad ambiental establecidas en la legislacin nacional
c. Los niveles, frecuencia y duracin de ruidos, vibraciones y 1
radiaciones
d. La produccin, generacin, reciclaje, recoleccin, transporte 2
y disposicin de residuos domsticos o domiciliarios que por
sus caractersticas constituyan un peligro sanitario a la
poblacin expuesta
e. La composicin, calidad y cantidad de emisiones fugitivas de
gases o partculas generadas en las diferentes etapas de 1
desarrollo de la accin propuesta
f. El riesgo de proliferacin de patgenos y vectores sanitarios 1
como consecuencia de la aplicacin del proyecto
g. La generacin o promocin de descargas de residuos slidos 1
y lquidos cuyas concentraciones sobrepasen las normas de
calidad o lmites de emisin y vertimiento correspondientes
h. El riesgo de emisiones provenientes de residuos que 1
contengan fuente radiactiva
SUBTOTAL 4 6
TOTAL 10
Criterio 2: nivel Bajo
Paso 5: El nivel identificado (ALTO, MEDIO o BAJO) ser asignado en la Tabla de Resultados precisado en
el numeral 2.2.
CRITERIO 3: La proteccin de los recursos naturales, especialmente las aguas, los bosques y el suelo, la
flora y fauna.

a. Alteracin del estado de conservacin de suelos, generando 1
erosin
b. Prdida de fertilidad natural de los suelos adyacentes a la 1
accin propuesta
c. Induccin al deterioro del suelo y prdida de su capacidad 1
productiva, tales como desertificacin, acidificacin,
generacin o avance de dunas.
d. Acumulacin de sales y mal drenaje 1
e. Vertido de sustancias contaminantes sobre el suelo 1
f. La induccin de tala de bosques nativos 1
g. La alteracin de los parmetros fisco, qumicos y biolgicos 1
del agua
h. La modificacin de los causes y usos actuales del agua 1
i. La alteracin de los cursos o cuerpos de aguas subterrneas 1
j. La alteracin de la calidad del agua superficial, continental o 1
martima, lacustre y subterrnea
SUBTOTAL 10
TOTAL 10
Criterio 3: nivel bajo
el numeral 2.2.
CRITERIO 4: La proteccin de las reas naturales protegidas.

a. La afectacin, intervencin o explotacin de recursos 1
naturales que se encuentran en reas Naturales Protegidas
b. La generacin de nuevas reas protegidas 1
c. La modificacin en la demarcacin de reas Naturales 1
Protegidas
d. La prdida de ambientes representativos y protegidos
e. La afectacin, intervencin o explotacin de territorios con 2
valor paisajstico y/o turstico
f. La obstruccin de la visibilidad de zonas de valor paisajstico 2
g. La modificacin de la composicin del paisaje natural 2
SUBTOTAL 6 3
TOTAL 9
el numeral 2.2.
CRITERIO 5: Proteccin de la diversidad biolgica y sus componentes: ecosistemas, especies y genes;

as como los bienes y servicios ambientales y bellezas escnicas, reas que son centros de origen y
diversificacin gentica por su importancia para la vida natural.

a. Afectacin a los ecosistemas, especies y genes 1
b. Prdida de fertilidad natural de los suelos adyacentes a la
Alteracin de la oferta natural de bienes y servicios 1
ambientales y bellezas escnicas
c. Alteracin de reas que son centros de origen y
diversificacin gentica por su importancia para la vida 1
natural
d. Alteracin de especies de flora y fauna vulnerables, raras, o
en peligro de extincin, o de aquellas no bien conocidas 1
e. La introduccin de especies de flora y fauna exticas. No se

considera a las especies naturalizadas, es decir aquellas que 1
ya existen previamente en el territorio involucrado
f. La promocin de actividades extractivas, de explotacin o
manejo de la fauna y flora terrestre y acutica 1
g. La presentacin de algn efecto adverso sobre la biota, 1

especialmente la endmica
h. El reemplazo de especies endmicas o relictas 1
i. La alteracin de la representatividad de las formaciones
vegetales y ecosistemas a nivel nacional, regional y local 1
subterrneas
j. La alteracin de ecosistemas frgiles, vulnerables y nicos,
como bofedales y lomas, entre otras 1
SUBTOTAL 10
TOTAL 10
medio un valor igual a 2 y como bajo un valor igual a 1
el numeral 2.2.
CRITERIO 6: La proteccin de los sistemas y estilos de vida de las comunidades campesinas, nativas y
pueblos indgenas.

a. La induccin a las comunidades que se encuentren en el rea de 1
influencia, a reasentarse o reubicarse, temporal o
permanentemente.
b. La afectacin a los grupos humanos protegidos por 1
disposiciones especiales
c. La transformacin de las actividades econmicas, sociales o 1
culturales con base ambiental del grupo o comunidad local
d. La obstruccin del acceso a recursos naturales que sirvan de 2
base para alguna actividad econmica o de subsistencia de
comunidades
e. La generacin de procesos de ruptura de redes o alianzas 2
sociales y culturales
f. Los cambios en la estructura demogrfica local 1
g. La alteracin de los sistemas de vida de grupos tnicos con alto 1
valor cultural
h. La generacin de nuevas condiciones de vida para los grupos o 2
comunidades
i. La alteracin o desaparicin de sus estilos de vida coherentes 2
con la conservacin de la diversidad biolgica y que involucren
conocimientos tradicionales asociados a ellas
SUBTOTAL 8 5
TOTAL 13
el numeral 2.2.
CRITERIO 7: La proteccin de los espacios urbanos.

a. La modificacin de la composicin del paisaje o cultural 1
b. La reubicacin de ciudades 1
c. Desarrollo de actividades del proyecto cuya rea de 1
influencia comprenda espacios urbanos
d. El uso de las facilidades e infraestructura urbanas para los 1
fines del proyecto
e. El aislamiento de las ciudades por causas del proyecto 1
f. La localizacin del proyecto 1
SUBTOTAL 6
TOTAL 6
el numeral 2.2.
CRITERIO 8: La proteccin del patrimonio arqueolgico, histrico, arquitectnico y monumentos
nacionales; y

a. La afectacin, modificacin y deterioro de algn monumento 1
histrico, arquitectnico, monumento pblico, arqueolgico,
zona tpica o santuario natural
b. La extraccin de elementos de zonas donde existan piezas o 1
construcciones de valor histrico, arquitectnico o
arqueolgico en cualquiera de sus formas
c. La afectacin de recursos arqueolgicos en cualquiera de sus 1
formas
SUBTOTAL 3
TOTAL 3
medio un valor igual a 2 y como bajo un valor igual a 1
el numeral 2.2.
2.2 RESULTADO DE LA PONDERACIN DE LOS CRITERIOS DE PROTECCIN AMBIENTAL

(Este numeral debe ser completado por la Autoridad Competente del SEIA)
De acuerdo a los resultados obtenidos en el Paso 5 de cada Criterio, completar la tabla adjunta:
CRITERIOS DE PROTECCION AMBIENTAL ALTO MEDIO BAJO

CRITERIO 1: La proteccin de la salud pblica y de las personas X
CRITERIO 2: La proteccin de la calidad ambiental, tanto del aire, del X
agua, del suelo, como la incidencia que puedan producir el ruido y
vibracin, residuos slidos y lquidos, efluentes, emisiones gaseosas,
radiaciones y de partculas y residuos radiactivos
CRITERIO 3: La proteccin de los recursos naturales, especialmente las X
aguas, los bosques y el suelo, la flora y fauna
CRITERIO 4: La proteccin de las reas naturales protegidas X
CRITERIO 5: Proteccin de la diversidad biolgica y sus X
componentes: ecosistemas, especies y genes; as como los bienes y
servicios ambientales y bellezas escnicas, reas que son centros de
origen y diversificacin gentica por su importancia para la vida
natural
CRITERIO 6: La proteccin de los sistemas y estilos de vida de las X
comunidades campesinas, nativas y pueblos indgenas
CRITERIO 7: La proteccin de los espacios urbanos X
CRITERIO 8: La proteccin del patrimonio arqueolgico, histrico, X
arquitectnico y monumentos nacionales, y
SUBTOTAL
TOTAL
CRITERIOS PARA DETERMINAR EL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL:
- Si se tiene cuatro (04) CRITERIOS IDENTIFICADOS COMO ALTO SE REQUIERE UN EIA-d4

- Si se tiene cuatro (04) CRITERIOS IDENTIFICADOS COMO MEDIO SE REQUIERE EIA-sd
- Si se tiene cuatro (04) CRITERIOS IDENTIFICADOS COMO BAJO SE REQUIERE DIA
POR LO TANTO AL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA LE CORRESPONDE (marcar con X):
INSTRUMENTO DE EIA DETALLADO (EIA-d) EIA SEMIDETALLADO DECLARACIN DE

GESTIN AMBIENTAL (EIA-sd) IMPACTO AMBIENTAL
QUE CORRESPONDE (DIA)
X
ELABORAR:
FECHA: NOMBRE y FIRMA:

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ANEXO 01

El PIP est en el Anexo II del Reglamento de la Ley del SEIA?:

2.1 Dispone de clasificacin anticipada:

Si: X No: ____

En caso afirmativo completar la siguiente tabla:

DIA: EIA-sd: X EIA-d:

Fecha: Nombre1 y Firma:

INFORMACIN PARA LA EVALUACIN PRELIMINAR

1.2 Informacin General del PIP:

1.3.1 Fase de inversin:

Listado y breve descripcin de los principales requerimientos de recursos naturales renovables y no

1.3.2 Fase post-inversin (operacin y mantenimiento)

La zona en donde se construir la represa de angostura vivan alrededor

Durante la construccin de la represa se generaran residuos tales como:

El siguiente cuadro muestra el plan de manejo de ambiental que se tiene

- Para los residuos slidos precisar: Sistemas de almacenamiento, segregacin,

2.1. APLICACIN DE CRITERIOS DE PROTECCIN AMBIENTAL

CRITERIO 1: La proteccin de la salud pblica y de las personas.

FACTOR ALTO MEDIO BAJO

FACTOR ALTO MEDIO BAJO

FACTOR ALTO MEDIO BAJO

Criterio 3: nivel bajo

CRITERIO 4: La proteccin de las reas naturales protegidas.

FACTOR ALTO MEDIO BAJO

Criterio 4: nivel bajo

CRITERIO 5: Proteccin de la diversidad biolgica y sus componentes: ecosistemas, especies y genes;

FACTOR ALTO MEDIO BAJO

e. La introduccin de especies de flora y fauna exticas. No se

g. La presentacin de algn efecto adverso sobre la biota, 1

FACTOR ALTO MEDIO BAJO

Criterio 6: nivel bajo

CRITERIO 7: La proteccin de los espacios urbanos.

FACTOR ALTO MEDIO BAJO

Criterio 7: nivel bajo

FACTOR ALTO MEDIO BAJO

Criterio 8: nivel bajo

2.2 RESULTADO DE LA PONDERACIN DE LOS CRITERIOS DE PROTECCIN AMBIENTAL

CRITERIOS DE PROTECCION AMBIENTAL ALTO MEDIO BAJO

CRITERIOS PARA DETERMINAR EL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL:

- Si se tiene cuatro (04) CRITERIOS IDENTIFICADOS COMO ALTO SE REQUIERE UN EIA-d4

POR LO TANTO AL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA LE CORRESPONDE (marcar con X):

INSTRUMENTO DE EIA DETALLADO (EIA-d) EIA SEMIDETALLADO DECLARACIN DE

FECHA: NOMBRE y FIRMA:

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