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Estudio de La Hiponatremia PDF
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Artculo de revisin
RESUMEN
La hiponatremia origina gran morbilidad y mortalidad porque los pacientes sufren alteraciones neurolgicas importantes. La disminucin
del sodio srico con frecuencia desencadena trastornos electrolticos en pacientes ambulatorios u hospitalizados. En este artculo se
muestran las causas, fisiopatologa y tratamiento de la hiponatremia, con el fin de que los mdicos estn actualizados en lo concerniente
a este trastorno electroltico.
Palabras clave: hiponatremia, alteraciones neurolgicas, sodio srico, trastornos electrolticos.
ABSTRACT
Hyponatremia causes great morbidity and mortality because patients suffer importan neurological disorders. Reduced serum sodium cau-
ses frequently electrolitic disorders in out- and in-patients. This article reviews causes, phisiopathology and treatment of hyponatremia, in
order to physicians have the most current information about this electrolitic disorder.
Key words: hyponatremia, neurological disorders, serum sodium, electrolitic disorders.
E
l agua corporal total del organismo vara se- La osmolaridad del plasma est determinada por
gn el gnero y la edad del individuo (cuadro las concentraciones de sodio, potasio, glucosa y nitr-
1). El 20% del agua se encuentra como lquido geno ureico y su clculo se obtiene con la siguiente
extracelular (5% como plasma y 15% como frmula:
lquido intersticial) y el resto como lquido intracelular.
De la cantidad extracelular (aproximadamente 2,000 Osmolaridad plasmtica = 2(Na+ + K+) + glucosa/18
mmol), 2 al 5% est en el lquido intracelular y 40% + BUN/2.8
en los huesos.1 La osmolaridad plasmtica normal se encuentra
entre 280 y 295 mOsmo/L.
Cuadro 1. Agua corporal total (como porcentaje de peso corporal)2
El nmero 18 de la frmula se obtiene de la conver-
Edad Varn (%) Mujer (%) sin de la glucosa de mg/dL a miliosmoles, ya que
180 mg/dL de glucosa equivalen a un miliosmol y un
18 a 40 60 50
40 a 60 60 a 50 50 a 40
miliosmol de nitrgeno ureico equivale a 28 mg/dL.
Ms de 60 50 40 El clculo de la osmolaridad efectiva se obtiene
al considerar los mismos elementos mencionados,
La osmolalidad es la concentracin de solutos en un excepto el nitrgeno ureico porque atraviesa la mem-
kilogramo de agua y la osmolaridad la concentracin de brana celular.
solutos en un litro de solucin.2 Ambos trminos son co-
rrectos y los solutos reciben el trmino de osmolitos. Osmolaridad plasmtica efectiva = 2(Na+ + K+) + glu-
cosa/18
* Medicina interna. Hospital ngeles del Pedregal.
HIPONATREMIA
Correspondencia: Dr. Luis Fernando Garca-Frade Ruz. Camino a
Santa Teresa 13, local 43, colonia Hroes de Padierna, CP 14200,
Mxico, DF. Tel.: 5652-42-47. E-mail: doctorfrade@starmedia.com La definicin de hiponatremia tiene gran diferencia en
Recibido: agosto, 2006. Aceptado: diciembre, 2006. las distintas publicaciones internacionales, en donde
La versin completa de este artculo tambin est disponible en algunos autores la definen como la concentracin
internet www.revistasmedicasmexicanas.com.mx srica de sodio menor de 128 mEq/L,3 otros como
menor de 130 mEq/L,4 unos ms como menor de 134 125 mEq/L; sin embargo, por s sola no determina
mEq/L,5 otros menor de 136 mEq/L6 y en la literatura los sntomas porque tal disminucin depende de la
mexicana como menor de 135 mEq/L. velocidad de inicio de la misma; es decir, es comn en-
La frecuencia de hiponatremia en pacientes hospita- contrar pacientes con concentraciones de sodio srico
lizados vara en las distintas publicaciones mexicanas menores a 125 mEq/L asintomticos, porque la hipo-
y extranjeras, en estas ltimas refieren frecuencias natremia se lleva a cabo de manera paulatina (crnica).
de alrededor del 2%,2 cifra similar a la encontrada en Cada individuo tiene una susceptibilidad distinta de
nuestro estudio hace unos aos del 2.2%;7 no obstante, tolerancia a diferentes concentraciones de sodio
hay quien informa que la incidencia de hiponatremia srico, por lo que pueden tenerse manifestaciones de
intrahospitalaria es del 15 al 22% cuando sta es menor hiponatremia en individuos con concentraciones de
de 135 mEq/L.8 Los pacientes hospitalizados con hipo- sodio srico por arriba de 125 mEq/L.7
natremia tienen un rango de mortalidad de 7 a 60 veces
mayor que los hospitalizados sin hiponatremia.9 Velocidad con la que se inicia la hiponatremia
La velocidad con la que se inicia la hiponatremia es
EPIDEMIOLOGA el principal determinante de las manifestaciones cl-
nicas, ya que sta depende de los distintos tiempos
La prevalencia de hiponatremia es similar en hombres que ocupa el sistema nervioso central en alcanzar
y mujeres. La edad promedio de manifestacin es de sus diferentes concentraciones de adaptacin a los
67 aos, con mayor frecuencia en mayores de 60 aos, cambios de la osmolaridad plasmtica.
donde las mujeres muestran en forma importante con- Las neuronas contienen, en su interior, electrlitos
centraciones de sodio ms bajas, en comparacin con sricos y osmolitos ideognicos o cuerpos osmolares
las de los hombres.7 La incidencia de hiponatremia au- que se forman por aminocidos. Estos elementos intra-
menta conforme ms edad se tiene debido a distintos celulares le permiten al cerebro mantener el equilibrio
factores fisiolgicos degenerativos, como: disminucin entre la osmolaridad plasmtica y la osmolaridad
en el flujo sanguneo renal, en la capacidad de concen- cerebral, con el consiguiente equilibrio del contenido
tracin de la orina, trastornos en la osmorregulacin de agua.
con liberacin de hormona antidiurtica (ADH por sus Debido a la disminucin de la osmolaridad
siglas en ingls) a osmolaridades plasmticas inferio- plasmtica (tal y como sucede en algunos casos
res a las habituales, enfermedades concomitantes que de hiponatremia) el cerebro inicia un proceso de
aumentan la liberacin de ADH, ingestin de frmacos adaptacin rpida al liberar electrlitos sricos de sus
que aumentan la excrecin de sodio a concentracin compartimentos intracelulares e intenta equilibrar las
renal o, bien, que incrementan la liberacin o accin diferencias de osmolaridades. En caso de no alcanzar
de la hormona antidiurtica, etctera. el equilibrio, el cerebro desarrolla un segundo proce-
La hiponatremia, entendida como la concentracin so de adaptacin lenta que consiste en la liberacin de
de sodio srico menor a 135 mEq/L suele desenca- cuerpos osmolares. Este ltimo proceso tarda, aproxi-
denar manifestaciones clnicas de acuerdo con las madamente, 48 horas en realizarse.
siguientes tres caractersticas: La hiponatremia aguda es la disminucin del
1. Grado de disminucin del sodio srico. sodio srico que sucede en un lapso menor de 48
2. Velocidad con la que se desarrolla dicha dismi- horas;9 es decir, tiempo menor al que normalmente
nucin. ocupa el sistema nervioso central para alcanzar me-
3. Enfermedad neurolgica concomitante o pre- nor osmolaridad, motivo por el que los pacientes con
existente. hiponatremia aguda tienen manifestaciones clnicas
de encefalopata hiponatrmica secundaria a edema
Grado de disminucin del sodio srico cerebral.
Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia con- Se denomina hiponatremia crnica a cualquier dismi-
sisten en concentraciones de sodio srico menores a nucin del sodio srico que sucede en un lapso mayor
de 48 horas10 y que habitualmente es asintomtica (por mencionada. Posteriormente debe valorarse el estado
adaptacin cerebral lenta). de volumen del paciente de acuerdo con las siguientes
consideraciones clnicas:
Enfermedad neurolgica concomitante o preexistente
Los pacientes con alguna enfermedad del sistema ner- Hipovolemia
vioso central tienen mayor susceptibilidad a padecer El paciente con hipovolemia puede cursar con datos
encefalopata hiponatrmica. clnicos de deshidratacin, en donde el signo ms
fidedigno es la turgencia de la piel, sta se revisa en la
MANIFESTACIONES CLNICAS superficie del esternn, adems de la adecuada explora-
cin fsica del estado de hidratacin de las mucosas.
Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia El paciente con prdida de volumen puede mostrar,
se generan debido al edema cerebral secundario a a la exploracin fsica, datos de taquicardia en reposo
la disminucin de la osmolaridad plasmtica. De u ortostatismo, adems de datos clnicos de sndrome
acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro ortosttico con disminucin de la tensin arterial
estudio las manifestaciones clnicas ms frecuentes, sistlica mayor de 20 mmHg o de la tensin arterial
en orden decreciente, fueron: somnolencia, nusea, diastlica mayor de 10 mmHg despus de tres minutos
vmito, cefalea, calambres musculares y estupor.7 Se de haber adoptado la posicin supina.
puede tener, adems, disminucin de los reflejos os-
teotendinosos, estado de coma, convulsiones, edema Hipervolemia
pulmonar no cardiognico, paro respiratorio, infarto La hipervolemia se reconoce clnicamente por: edema
cerebral y muerte.6 Las manifestaciones clnicas ms de miembros inferiores, regin sacra o periorbitaria
frecuentes encontradas en otro estudio realizado en o ascitis.
Mxico fueron, en orden de frecuencia: anorexia,
nusea, somnolencia, letargia, alteraciones del sistema Euvolemia
nervioso central (distermias, reflejos patolgicos, crisis La euvolemia se distingue por la ausencia de los datos
convulsivas, coma), desorientacin o agitacin.8 anteriormente descritos para los casos de hipovolemia
Las concentraciones de sodio srico promedio e hipervolemia.
concomitantes con dichas manifestaciones son, de En ocasiones puede ser complicado distinguir clni-
acuerdo con nuestro estudio: somnolencia con sodio camente entre una ligera deshidratacin y euvolemia,
srico promedio de 120 mEq/L, nusea y vmito con para lo cual las determinaciones sricas del nitrgeno
sodio srico promedio de 118 mEq/L, cefalea con sodio ureico y el cido rico pueden ser de utilidad.
srico promedio de 123 mEq/L, estupor con sodio s- Despus que se conocen la osmolaridad srica y el
rico promedio de 107 mEq/L y calambres musculares estado de volumen se puede iniciar el adecuado estu-
con sodio srico promedio de 117 mEq/L.7 dio de la hiponatremia de acuerdo con las siguientes
A diferencia de los trastornos de otros electrlitos clasificaciones:
sricos, las manifestaciones neuromusculares no suelen
ser la manifestacin ms habitual de la hiponatremia. Hiponatremia hipotnica hipovolmica
La hiponatremia con osmolaridad plasmtica me-
CLASIFICACIN DE LA HIPONATREMIA nor a 280 mOsm/L y con caractersticas clnicas de
hipovolemia puede deberse a causas extrarrenales
En la figura 1 se muestra un protocolo de estudio para o renales.
el abordaje del paciente con hiponatremia de acuerdo Causas extrarrenales: la hiponatremia debida a la
con las siguientes observaciones: prdida de agua y sodio por trastornos gastrointesti-
Lo primero que debe conocerse en un paciente con nales (diarrea o vmito), sudoracin excesiva en atletas
sodio srico menor a 135 mEq/L es su osmolaridad o por secuestro de lquidos y electrlitos al tercer
srica, misma que se calcula mediante la frmula espacio2 (como peritonitis, pancreatitis, quemaduras,
Aguda Crnica
Osmolaridad plasmtica
Diarrea Hipotiroidismo
Vmito Normal > 100 mOsm/L
Secuestro tercer
espacio
+ Peritonitis Estimulacin Edo. posoperatorio Na urinario
+ Obstruccin cosintropina Polidipsia psicgena > 20 mEq/L
intestinal Potomana por
+ Quemaduras cerveza
Anormal Tiacidas
Diurticos IECA
IECA Ejercicio por SIADH
Nefropata Insuficiencia resistencia
Deficiencia de suprarrenal
mineralocorticoides
Sx. desgaste
Enf. SNC
de sodio cerebral
Enf. pulmonar
Bicarbonaturia
Frmacos
Cetonuria
Liberacin
ADH
su accin
VIH
Hipocaliemia
Enf. maligna
Embarazo
obstruccin intestinal, etc.)11 provocan un estado de potasio sricos a las dos a tres semanas de inicio del
prdida del volumen intravascular que condiciona la tratamiento.
disminucin de la perfusin renal con la consiguiente Los diurticos son la causa ms frecuente de hipo-
activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona natremia.7
con reabsorcin de sodio en el tbulo distal (avidez Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
renal de sodio) lo que genera disminucin de la con- (IECA). Estos medicamentos inhiben el eje renina-
centracin del sodio en la orina con una fraccin de la angiotensina-aldosterona y la reabsorcin de sodio a
excrecin renal de sodio (FENA) menor al 1%. Dicho concentracin del tbulo distal, lo que puede condi-
estado prerrenal condiciona el aumento despropor- cionar hiponatremia e hipercaliemia.
cionado de nitrgeno ureico (BUN) en relacin con la Nefropata perdedora de sal. Esta nefropata resulta de
creatinina, por su hemoconcentracin o por disminu- la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y
cin en su depuracin. el sndrome se debe a la expansin del volumen con
Causas renales: las causas de prdida renal de sodio el consiguiente aumento en la excrecin renal de sodio
que condicionan a la vez hipovolemia son: tratamiento como proceso compensatorio.13
con diurticos, inhibidores de la enzima convertidora Sndrome de desgaste de sodio cerebral. De manera
de angiotensina (IECA), nefropatas, deficiencia de habitual existe produccin de factor natriurtico
mineralocorticoides, sndrome de desgaste de sodio auricular, enceflico y quiz renal. Se ha demostrado
cerebral,2 bicarbonaturia (acidosis tubular renal) y ce- que en casos de hemorragia subaracnoidea consecu-
tonuria.11 Estas alteraciones se distinguen, a diferencia tiva a la rotura de un aneurisma se puede producir
de las causas extrarrenales, por el aumento de sodio hiponatremia por aumento en la liberacin de factor
urinario y FENA mayor del 1%. natriurtico enceflico, que inhibe la sntesis de al-
dosterona.14
Na+ urinario/Na+ plasmtico El sndrome de desgaste de sodio cerebral es un
FENA =
Cr urinaria/Cr plasmtica diagnstico de exclusin que requiere natriuresis en
un paciente con disminucin del volumen sanguneo
Diurticos T. Tanto los diurticos del tipo de las efectivo y ausencia de otra causa de excrecin de
tiacidas, como los de asa y los ahorradores de potasio sodio.15 Los parmetros de laboratorio son ms rele-
son capaces de conducir a la hiponatremia. vantes para determinar el volumen vascular eficaz
Las tiacidas son los diurticos que con mayor faci- que una cuidadosa exploracin fsica.16
lidad pueden condicionar este trastorno electroltico En el cuadro 2 se muestran las causas que deben
al actuar mediante inhibicin del transporte sodio- excluirse para establecer el diagnstico de sndrome
cloro a concentracin del tbulo distal y excretar de desgaste de sodio cerebral.15
menor cantidad de agua libre en comparacin con
los diurticos de asa. Los diurticos de asa actan Hiponatremia hipotnica euvolmica
a travs de la inhibicin de la bomba sodio-potasio Puede ser la hiponatremia de ms difcil diagnstico
ATPasa en la rama ascendente del asa de Henle. El y sus causas pueden ser: sndrome de secrecin in-
triamtereno y la amilorida actan por bloqueo de los adecuada de hormona antidiurtica (SIADH), estado
canales apicales de sodio. La espironolactona acta a posoperatorio, hipotiroidismo, polidipsia psicgena,
travs de su antagonismo con la aldosterona, lo que potomana por cerveza, reaccin idiosincrsica al
la hace el diurtico de primera eleccin para pacientes consumo de tiacidas o IECA, ejercicio por resistencia
con insuficiencia heptica.12 e insuficiencia suprarrenal.2
El mayor efecto diurtico de las tiacidas sucede
en las primeras dos a tres semanas de tratamiento, Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
despus de las cuales su principal mecanismo an- antidiurtica
tihipertensivo se logra a travs de otros procesos. La hormona antidiurtica la sintetiza el hipotlamo
Esta es la razn por la que deben medirse el sodio y y se almacena y libera por los ncleos suprapticos
Cuadro 2. Diagnstico de sndrome de desgaste de sodio cere- fermedad tiroidea y suprarrenal, e) sodio urinario
bral15
mayor a 20 mEq/L de manera habitual, f) nitrgeno
Debe existir lesin intracerebral con excrecin de sodio y cloro ureico y cido rico disminuidos, de lo contrario
sin otra causa. Se deben excluir las siguientes causas: un nitrgeno ureico elevado va a favor de hipovo-
lemia, lo que descarta la existencia de sndrome de
Causa fisiolgica de excrecin de sodio y cloro
Causa no cerebral de natriuresis secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.2 La
Administracin de diurticos disminucin de las concentraciones de nitrgeno
Estados con baja accin de aldosterona ureico y cido rico se deben a dilucin y al au-
Sndrome de Bartter y de Gitelman
Ligandos para el receptor de calcio en el asa de Henle como hi-
mento en su depuracin. Las causas del sndrome
percalcemia, frmacos catinicos (gentamicina), y posiblemente de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
protenas catinicas como en el mieloma mltiple. se muestran en el cuadro 3.
Insuficiencia renal
al 5% se puede tener una hiponatremia isotnica,6 a El uso de manitol como inductor de diuresis osmti-
pesar de que se utilice potenciometra directa para la ca y medios de contraste puede producir hiponatremia
determinacin del sodio srico. hipertnica como causas menos frecuentes.18
Hiponatremia euvolmica
Sintomtica Asintomtica
Aguda Tiempo
desconocido
Requiere correccin de
urgencia
No correccin
- Sol. salina hipertnica (3%)
inmediata
de 1 a 2 mL/kg/h
- Coadministrar furosemida
Cuadro 5. Concentracin de sodio en distintas soluciones en la concentracin del sodio srico en los pacientes
Solucin (%) Concentracin de sodio (mEq/L)
con hiponatremia crnica. Esta complicacin se suele
cursar tras elevaciones del sodio srico mayores a los
NaCl 5 855 12 mEq/L en las primeras 24 horas o en elevaciones
NaCl 3 513
mayores a 19 mEq/L en las primeras 48 horas, o bien
NaCl 0.9 154
Hartmann 130
con elevaciones mayores de 0.5 mEq/L/hora.6 La
NaCl 0.45 77 desmielinizacin se puede tratar posterior a cualquier
Dextrosa 5 0 mtodo teraputico, para alcanzar tal elevacin del
Ampolleta de sodio 30 sodio, aun con la sola restriccin de lquidos.
concentrado Esta ocurre con mayor frecuencia en pacientes trata-
dos con diurticos, insuficiencia heptica, insuficiencia
cardiaca congestiva y en pacientes de edad avan-
Cambio en el sodio srico = infusin Na+ - Na+ srico zada.30 Los pacientes que desarrollan hiponatremia
/ ACT + 16 posterior a un trasplante de hgado son particular-
mente vulnerables a la desmielinizacin osmtica si
Cambio en el sodio srico = (infusin Na+ + infusin la hiponatremia es corregida de manera rpida.28 La
K+) Na+ srico / ACT + 16 desnutricin y la hipocaliemia son otros factores de
riesgo para la desmielinizacin cerebral.10
ACT = agua corporal total Las manifestaciones clnicas de la desmieliniza-
El nmero 1 de la frmula se obtiene de la simplifi- cin osmtica ocurren dos a seis das despus de la
cacin de (infusin de Na+ - Na+ srico) x 1 litro.6 correccin del sodio srico.27 Estas manifestaciones
suelen consistir en signos clnicos de parlisis bulbar
Hiponatremia hipotnica hipervolmica y pseudobulbar, irreversibles o parcialmente rever-
1. Tratamiento de la causa desencadenante. sibles e incluyen disartria, disfagia, paraparesia o
2. Restriccin de sal y lquidos. La restriccin de cuadriparesia, letargia y coma; las convulsiones son
lquidos a menos de 1.25 L/da es fundamental, al menos frecuentes.31
igual que limitar el consumo de sodio a menos de 70 Las lesiones desmielinizantes pueden ser detec-
mmol/da.20 tadas por tomografa computada o preferentemente
3. Uso de diurticos de asa, los cuales aumentan por resonancia magntica. De cualquier forma, estos
la excrecin de agua libre. Pueden ser de utilidad en estudios de imagen pueden no resultar positivos sino
algunos casos los diurticos ahorradores de potasio. hasta despus de 6 a 10 das de las manifestaciones
4. Hemodilisis en pacientes con insuficiencia renal. clnicas,10 por lo que un estudio radiogrfico negativo
5. Sndrome nefrtico: tratamiento especfico (cor- en un paciente con sntomas neurolgicos posteriores
ticoesteroides y tratamiento inmunosupresor) para a una rpida correccin de la hiponatremia no excluye
disminuir la proteinuria. la desmielinizacin osmtica.
6. Monitorizacin del sodio srico. No se cuenta an con un tratamiento eficaz para
la desmielinizacin; no obstante, se ha utilizado en
En casos de hipervolemia se debe evitar el uso de algunos casos plasmafresis inmediatamente despus
soluciones hipertnicas ya que stas aumentan el vo- del diagnstico con resultados parciales.31
lumen extracelular por un lado, y por otro se puede
condicionar sobrecarga circulatoria en pacientes con CONCLUSIN
insuficiencia cardiaca.
La hiponatremia es el trastorno electroltico ms
Desmielinizacin osmtica frecuente, el cual se puede manifestar en pacientes
La desmielinizacin osmtica fue reconocida en 1959.28 ambulatorios y hospitalizados, por lo que tanto los
Dicho proceso puede resultar de la rpida elevacin mdicos de primer contacto como los especialistas
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