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Nuevas Guas Americanas AHA/ACC/HRS 2014 para el manejo de pacientes con Fibrilacin Auricular: La FA sigue de moda
Estas Guas AHA/ACC/HRS 2014 en su conjunto son una actualizacin y puesta al da de las
previas de 2006, que sufrieron un focused update en 2011, para equipararse a las ltimas Guas
ESC 2010, que igualmente sufrieron un focused update en 2012. Sin embargo estas nuevas
Guas 2014 aportan una serie de consideraciones muy interesantes y que enriquecen la
informacin de Guas previas.
Definiciones
En las Definiciones de fibrilacin auricular encontramos por fin la definicin de
fibrilacin auricular no valvular como aquella en ausencia de estenosis mitral reumtica,
prtesis valvular cardaca o reparacin valvular mitral. Por tanto la fibrilacin auricular
no valvular puede incluir valvulopata artica o mitral no incluida en esas definiciones.
Se reconoce el papel importante de los dispositivos de estimulacin cardiaca en la
deteccin de fibrilacin auricular silente, manifestados como episodios de frecuencia
rpida auricular. Se reconoce la importancia de estos episodios que se han relacionado en
mltiples estudios (ASSERT, MOST, TRENDS, entre otros) a una mayor incidencia de
ictus o embolia sistmica. Sin embargo, no se establece un criterio diagnstico
(frecuencia auricular, duracin) para considerarlos relevantes, ni unas recomendaciones
en cuanto a su manejo.
Tratamiento Antitrombtico
En cuanto a la valoracin del riesgo tromboemblico de la fibrilacin auricular, estas
Guas recomiendan el uso del score CHA2DS2VASc sobre el CHADS2 (Recomendacin
Clase I).
En cambio, ninguno de los esquemas de valoracin del riesgo hemorrgico, incluido el
HAS-BLED, ofrece la fiabilidad necesaria para condicionar el uso o no de un
tratamiento, por lo que las Guas le otorgan un papel meramente orientativo.
El tratamiento antitrombtico de la fibrilacin auricular es la anticoagulacin. Las Guas
hacen una extensa revisin de los estudios en este sentido que demuestran el ms que
limitado papel de la antiagregacin, no slo para los pacientes de bajo riesgo, donde no
hay estudios, sino tambin en los pacientes mayores de 75 aos o en los que a priori no se
considera candidatos a tratamiento anticoagulante con warfarina.
Aparecen los Nuevos Anticoagulantes al mismo nivel de recomendacin que la
Warfarina (Recomendacin Clase I) para pacientes con fibrilacin auricular no valvular
con un CHA2DS2VASc2. La decisin del tratamiento a elegir deber individualizarse
segn las caractersticas del paciente, pero igualmente hacindole partcipe de la decisin.
Para pacientes con CHA2DS2VASc=0 es razonable no indicar anticoagulacin
(Recomendacin Clase IIa), y para pacientes con CHA2DS2VASc=1 cualquier opcin es
posible (nada, anticoagular o antiagregar) (Recomendacin Clase IIb).
Aunque se presentan todos los estudios de los Nuevos Anticoagulantes y se reconoce sus
similitudes en diseo, como era esperable las Guas no se inclinan hacia el uso de uno u
otro en diferentes escenarios atendiendo a sus diferencias. Fundamentndose en que no
existen estudios que los hayan comparado directamente (y posiblemente no los habr
nunca), las Guas adoptan una posicin salomnica en cuanto a su uso.
Respecto al cierre percutneo de la orejuela izquierda hoy por hoy no es una opcin
considerada por las Guas para emitir una recomendacin.