Guías Práctica Hipertensión

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ARTCULO ESPECIAL
Guas de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin

arterial 2007
Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensin Arterial de la Sociedad Europea
de Hipertensin (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
Autores/miembros del grupo de trabajo: Giuseppe Mancia, copresidente (Italia), Guy De Backer,
copresidente (Blgica), Anna Dominiczak (Reino Unido), Renata Cifkova (Repblica Checa), Robert
Fagard (Blgica), Giuseppe Germano (Italia), Guido Grassi (Italia), Anthony M. Heagerty (Reino Unido),
Sverre E. Kjeldsen (Noruega), Stephane Laurent (Francia), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Luis Ruilope
(Espaa), Andrzej Rynkiewicz (Polonia), Roland E. Schmieder (Alemania), Harry A.J. Struijker Boudier
(Pases Bajos) y Alberto Zanchetti (Italia)
Comit de Guas de Prctica Clnica (CPG) de la ESC: Alec Vahanian, presidente (Francia), John Camm (Reino Unido), Raffaele De
Caterina (Italia), Veronica Dean (Francia), Kenneth Dickstein (Noruega), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano
(Francia), Irene Hellemans (Pases Bajos), Steen Dalby Kristensen (Dinamarca), Keith McGregor (Francia), Udo Sechtem (Alemania),
Sigmund Silber (Alemania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Repblica Checa) y Jos Luis Zamorano (Espaa)
Consejo Cientfico de la ESH: Sverre E. Kjeldsen, presidente (Noruega), Serap Erdine, vicepresidente (Turqua), Krzysztof Narkiewicz,
secretario (Polonia), Wolfgang Kiowski, tesorero (Suiza), Enrico Agabiti-Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Renata Cifkova
(Repblica Checa), Anna Dominiczak (Reino Unido), Robert Fagard (Blgica), Anthony M. Heagerty, Stephane Laurent (Francia), Lars
H. Lindholm (Suecia), Giuseppe Mancia (Italia), Athanasios Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Suecia), Josep Redon (Espaa), Roland
E. Schmieder (Alemania), Harry A.J. Struijker-Boudier (Pases Bajos) y Margus Viigimaa (Estonia)
Revisores del documento: Gerasimos Filippatos (coordinador de revisin del CPG) (Grecia), Stamatis Adamopoulos (Grecia), Enrico
Agabiti-Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Vicente Bertomeu (Espaa), Denis Clement (Blgica), Serap Erdine (Turqua), Csaba
Farsang (Hungra), Dan Gaita (Rumania), Wolfgang Kiowski (Suiza), Gregory Lip (Reino Unido), Jean-Michel Mallion (Francia),
Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Suecia), Eoin OBrien (Irlanda), Piotr Ponikowski (Polonia), Josep Redon (Espaa),
Frank Ruschitzka (Suiza), Juan Tamargo (Espaa), Pieter van Zwieten (Pases Bajos), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber
(Suiza), Bryan Williams (Reino Unido) y Jos Luis Zamorano (Espaa)
La filiacin de los miembros del grupo de trabajo se indica en el apndice. Se puede obtener sus declaraciones de conflictos de intereses en los sitios web de las res-
pectivas sociedades. Estas guas se publican tambin en el Journal of Hypertension, doi:10.1097/HJH.0b013e3281fc975a
*Correspondencia: Giuseppe Mancia. Clinica Medica. Ospedale San Gerardo. Universit Milano-Bicocca. Via Pergolesi, 33. 20052 Monza. Milano. Italia. Tel.: +39 039
233 3357; fax: +39 039 32 22 74. Correo electrnico: giuseppe.mancia@unimib.it
*Correspondencia: Guy de Backer. Dept. of Public Health. University Hospital. De Pintelaan, 185. 9000 Ghent. Blgica. Tel.: +32 9 240 3627; fax: +32 9 240 4994.
Correo electrnico: Guy.DeBacker@ugent.be
El contenido de estas Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) se ha publicado para uso personal y de formacin nicamente. No se autoriza uso comer-
cial alguno. Ninguna parte de las Guas de la ESC puede ser traducida o reproducida en forma alguna sin el consentimiento por escrito de la ESC. El permiso puede
obtenerse presentando una solicitud por escrito a Oxford University Press, el editor del European Heart Journal y la parte autorizada para la gestin de estos permisos
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Deslinde de responsabilidades: las guas de la ESC representan el punto de vista de la ESC y se han establecido tras una cuidadosa consideracin de la evidencia
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guas no anulan la responsabilidad individual de los profesionales de la salud de tomar las decisiones apropiadas en las circunstancias de cada paciente individual, en
consulta con el paciente y, cuando sea apropiado y necesario, con el tutor o cuidador del paciente. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las
reglas y las regulaciones aplicables a los frmacos y los dispositivos en el momento de la prescripcin.
2007 The European Society of Cardiology (ESC) y European Society of Hypertension (ESH). Reservados todos los derechos. Para permisos, dirjanse por correo
electrnico a: journals.permissions@oxfordjournals.org
Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de las Guas han sido realizados por el Dr. Vicente Bertomeu (Alicante, Espaa).
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Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94 1e

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Mancia G. Gua Europea de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial 2007
NDICE 4.5. Ensayos aleatorizados basados en variables

de valoracin intermedias . . . . . . . . . . . .28
1. Introduccin y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 4.5.1. Corazn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
2. Definicin y clasificacin de la hipertensin . . . .3 4.5.2. Pared arterial y aterosclerosis . . . .30
2.1. Presin arterial sistlica frente a presin 4.5.3. Cerebro y funcin cognitiva . . . . .30
diastlica y presin del pulso . . . . . . . . . .4 4.5.4. Funcin renal y enfermedad . . . . .31
2.2. Clasificacin de la hipertensin . . . . . . . . .4 4.5.5. Diabetes de nueva aparicin . . . . .32
2.3. Riesgo cardiovascular total . . . . . . . . . . . . .5 5. Abordaje teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
2.3.1. Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 5.1. Cundo iniciar un tratamiento
2.3.2. Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 antihipertensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
2.3.3. Limitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . .9 5.2. Objetivos del tratamiento . . . . . . . . . . . . .35
3. Evaluacin diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 5.2.1. Objetivo de presin arterial en la
3.1. Determinacin de la presin arterial . . . .10 poblacin general hipertensa . . . .35
3.1.1. Presin arterial en la consulta 5.2.2. Objetivos de presin arterial en
o en la clnica . . . . . . . . . . . . . . . .10 pacientes diabticos y pacientes
3.1.2. Presin arterial ambulatoria . . . . .11 de riesgo alto o muy alto . . . . . . .36
3.1.3. Presin arterial domiciliaria . . . . .12 5.2.3. Objetivos de presin arterial
3.1.4. Hipertensin aislada en la consulta domiciliaria y ambulatoria . . . . . .37
o de bata blanca . . . . . . . . . . . . . .13 5.2.4. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . .37
3.1.5. Hipertensin ambulatoria aislada o 5.3. Relacin coste-efectividad del tratamiento
hipertensin enmascarada . . . . . . .14 antihipertensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
3.1.6. Presin arterial durante el ejercicio 6. Estrategias de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . .38
y el estrs de laboratorio . . . . . . .14 6.1. Cambios de estilo de vida . . . . . . . . . . . . .38
3.1.7. Presin arterial central . . . . . . . . .15 6.1.1. Dejar de fumar . . . . . . . . . . . . . . . .39
3.2. Antecedentes familiares e historia clnica .15 6.1.2. Moderacin del consumo de alcohol . .39
3.3. Exploracin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 6.1.3. Restriccin de sodio . . . . . . . . . . .40
3.4. Exploraciones complementarias . . . . . . . .16 6.1.4. Otros cambios de la dieta . . . . . . .40
3.5. Anlisis gentico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 6.1.5. Reduccin del peso . . . . . . . . . . . .40
3.6. Bsqueda de posibles lesiones subclnicas 6.1.6. Ejercicio fsico . . . . . . . . . . . . . . . .41
de rganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 6.2. Tratamiento farmacolgico . . . . . . . . . . . .41
3.6.1. Corazn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 6.2.1. Eleccin de los frmacos
3.6.2. Vasos sanguneos . . . . . . . . . . . . . .20 antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . .41
3.6.3. Rin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 6.2.2. Monoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . .45
3.6.4. Examen del fondo de ojo . . . . . . . .21 6.2.3. Tratamiento combinado . . . . . . . . .45
3.6.5. Cerebro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 7. Abordaje teraputico en situaciones especiales . . . .47
4. Evidencia relativa al manejo teraputico de la 7.1. Ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 7.2. Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
4.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 7.3. Enfermedad cerebrovascular . . . . . . . . . . .50
4.2. Ensayos basados en episodios en los que 7.3.1. Ictus y accidentes isqumicos
se compara un tratamiento activo con transitorios . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
un placebo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 7.3.2. Disfuncin cognitiva y demencia . .52
4.3. Ensayos basados en episodios en los que se 7.4. Enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca
compara la reduccin de la presin arterial 52
ms intensa con la menos intensa . . . . . . . .24 7.5. Fibrilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . .53
4.4. Ensayos basados en episodios en los que se 7.6. Enfermedad renal no diabtica . . . . . . . . .54
comparan diferentes tratamientos activos . . .24 7.7. Hipertensin en las mujeres . . . . . . . . . . .54
4.4.1. Antagonistas del calcio frente a 7.7.1. Anticonceptivos orales . . . . . . . . .55
diurticos tiazdicos y bloqueadores 7.7.2. Terapia hormonal sustitutiva . . . .55
beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 7.7.3. Hipertensin en el embarazo . . . .56
4.4.2. IECA frente a diurticos tiazdicos 7.8. Sndrome metablico . . . . . . . . . . . . . . . .57
y bloqueadores beta . . . . . . . . . . .25 7.9. Hipertensin resistente . . . . . . . . . . . . . . .60
4.4.3. IECA frente a antagonistas 7.10. Emergencias hipertensivas . . . . . . . . . . .61
del calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 7.11. Hipertensin maligna . . . . . . . . . . . . . . .61
4.4.4. Antagonistas de los receptores de 8. Tratamiento de los factores de riesgo asociados . . .62
angiotensina frente a otros frmacos . . .26 8.1. Frmacos hipolipemiantes . . . . . . . . . . . .82
4.4.5. Ensayos con bloqueadores beta . . .26 8.2. Tratamiento antiagregante plaquetario . . .63
4.4.6. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . .27 8.3. Control de la glucemia . . . . . . . . . . . . . . .64
2e Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94
9. Deteccin y tratamiento de las formas recomendaciones prcticas que se publicarn poco des-
secundarias de hipertensin . . . . . . . . . . . . . . .64 pus, como se hizo ya en 20035; c) considerar funda-
9.1. Enfermedad del parnquima renal . . . . . .64 mentalmente los datos de grandes ensayos aleatorizados,
9.2. Hipertensin vasculorrenal . . . . . . . . . . . .65 pero utilizar tambin, en caso necesario, estudios obser-
9.3. Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 vacionales y otras fuentes de datos, siempre que se los
9.4. Aldosteronismo primario . . . . . . . . . . . . .66 haya obtenido en estudios que satisfagan los criterios de
9.5. Sndrome de Cushing . . . . . . . . . . . . . . . .67 alta calidad cientfica; d) resaltar que las guas abordan
9.6. Apnea obstructiva durante el sueo . . . . .67 los trastornos mdicos en general y que, por lo tanto, su
9.7. Coartacin de aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 papel debe ser formativo y no prescriptivo ni coercitivo
9.8. Hipertensin inducida por sustancias . . . .68 para el tratamiento de pacientes individuales, que pue-
10. Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 den diferir ampliamente en sus caractersticas persona-
11. Aplicacin de las guas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 les, mdicas y culturales y por ello requerir decisiones
Apndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 diferentes de las genricas que se recomiendan en las
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 guas, y e) evitar una clasificacin rgida de las recomen-
daciones segn el grado o la solidez de la evidencia cien-
tfica6. El Comit consider que esto a menudo resulta
difcil de aplicar, que slo puede hacerse en determina-
1. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS
dos aspectos teraputicos y que la fuerza de una reco-
Durante varios aos, la Sociedad Europea de Hiper- mendacin slo puede valorarse a partir de la forma en
tensin (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiologa la que se formula y de la referencia a estudios pertinen-
(ESC) decidieron no elaborar sus propias guas sobre tes. No obstante, en el texto y en la bibliografa se ha
el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin, sino identificado la contribucin de ensayos aleatorizados, es-
avalar las guas sobre la hipertensin establecidas por tudios observacionales, metaanlisis y revisiones crticas
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la So- u opiniones de expertos.
ciedad Internacional de Hipertensin (ISH)1,2, con al- Los miembros del Comit de Guas nombrado por la
gunas adaptaciones para reflejar la situacin de Euro- ESH y la ESC han participado de manera independien-
pa. Sin embargo, en 2003 se tom la decisin de te en la preparacin de este documento, basndose en
publicar unas guas especficas de la ESH y la ESC3 su experiencia acadmica y clnica y aplicando crite-
basada en que, puesto que las guas de la OMS y la rios objetivos y crticos en el examen de la literatura
ISH van destinadas a pases con amplias diferencias en mdica existente. En su mayora han realizado o estn
su grado de asistencia sanitaria y disponibilidad de re- realizando trabajos en colaboracin con la industria y
cursos econmicos, contienen recomendaciones diag- con prestadores de asistencia sanitaria pblicos y priva-
nsticas y teraputicas que pueden no ser totalmente dos (estudios de investigacin, conferencias docentes,
apropiadas para los pases europeos. En Europa, la consultora), pero todos ellos consideran que estas acti-
prestacin de asistencia sanitaria a menudo permite vidades no han influido en su juicio. La mejor garanta
una evaluacin diagnstica con mayor profundidad del de su independencia es la calidad de sus trabajos cient-
riesgo cardiovascular y la lesin de rganos de los in- ficos previos y actuales. Sin embargo, para asegurar la
dividuos hipertensos, as como una eleccin ms am- mxima transparencia, en los sitios web de la ESH y la
plia de tratamientos antihipertensivos. ESC (www.eshonline.org y www.escardio.org) se in-
Las guas de 2003 de ESH/ESC3 fueron bien recibi- forma de sus relaciones con la industria, los gobiernos
das en el mbito clnico y han sido el artculo ms am- y los prestadores de asistencia privados. Los gastos que
pliamente citado en la literatura mdica en los ltimos ha comportado el Comit de Redaccin y la elabora-
2 aos4. Sin embargo, desde 2003 se ha obtenido una cin de estas guas han sido asumidos en su totalidad
considerable evidencia adicional sobre cuestiones impor la ESH y la ESC.
portantes relacionadas con los enfoques diagnsticos
y teraputicos de la hipertensin, por lo que parece
aconsejable una actualizacin de las guas previas.
2. DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA
En la elaboracin de las nuevas guas, el Comit esta-
HIPERTENSIN
blecido por la ESH y la ESC ha acordado adherirse a los
principios que informaron las guas de 2003, es decir: a) Histricamente, se ha puesto mayor nfasis en la
intentar ofrecer la mejor recomendacin disponible y la presin arterial diastlica que en la sistlica como pre-
ms equilibrada a todos los profesionales de la asistencia dictor de los episodios de morbilidad y mortalidad car-
sanitaria que intervienen en el tratamiento de la hiperten- diovascular7. Esto se refleja en las guas iniciales del
sin; b) abordar este objetivo nuevamente mediante una Joint National Committee, que no tuvieron en cuenta
revisin amplia y crtica de los datos, junto con la pre- la presin arterial sistlica y la hipertensin sistlica
sentacin de una serie de tablas en las que se dan reco- aislada en su clasificacin de la hipertensin8,9. Lo
mendaciones especficas, as como una serie concisa de mismo se reflej tambin en el diseo de los primeros
ensayos clnicos aleatorizados, que basaron casi inva- cos asociados, la presin del pulso mostr un potente
riablemente los criterios de seleccin de pacientes en valor predictivo de episodios cardiovasculares24-27.
los valores de la presin arterial diastlica10. Sin em- Es preciso reconocer que la presin del pulso es una
bargo, un gran nmero de estudios observacionales ha medida derivada que combina la imperfeccin de las
puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad medidas originales. Adems, aunque se ha propuesto
cardiovasculares mantienen una relacin continua tanto cifras como 50 o 55 mmHg28, no se han establecido
con la presin arterial sistlica como con la diastli- valores de corte prcticos que separen la normalidad
ca7,11. Se ha descrito que esta relacin es menos pro- de la presin del pulso de los valores anormales para
nunciada para los episodios coronarios que para el diferentes edades. Como se comenta en el apartado
ictus, al que en consecuencia se considera la complica- 3.1.7, la presin del pulso central, que tiene en cuenta
cin ms importante relacionada con la hiperten- los fenmenos de amplificacin entre las arterias
sin7. Sin embargo, en varias zonas de Europa, aun- perifricas y la aorta, es una medida ms precisa y
que no en todas, el riesgo atribuible, es decir, el exceso puede reducir esas limitaciones.
de muertes debido a una presin arterial elevada, es En la prctica, la clasificacin de la hipertensin y
mayor para los episodios coronarios que para el ictus, la valoracin del riesgo (vanse los apartados 2.2 y
puesto que la cardiopata sigue siendo el trastorno car- 2.3) debe continuar basndose en las presiones arteria-
diovascular ms frecuente en estas zonas12. Adems, les sistlica y diastlica. Ello debe ser as de manera
tanto la presin arterial sistlica como la diastlica clara por lo que respecta a las decisiones relativas al
muestran una relacin independiente y gradual con la umbral de presin arterial y el objetivo del tratamien-
insuficiencia cardiaca, la enfermedad arterial perifri- to, puesto que stos han sido los criterios utilizados en
ca y la enfermedad renal en fase terminal13-16. En con- los ensayos controlados y aleatorizados sobre la hiper-
secuencia, se debe considerar la hipertensin un factor tensin sistlica aislada y la sistlica-diastlica. Sin
de riesgo importante para toda una gama de enferme- embargo, puede utilizarse la presin del pulso para
dades cardiovasculares y relacionadas, as como para identificar a pacientes ancianos con hipertensin sist-
enfermedades que dan lugar a un notable aumento del lica que presentan un riesgo especialmente elevado. En
riesgo cardiovascular. Esto, junto con la gran prevalen- estos pacientes, una presin del pulso alta es un indi-
cia de presin arterial elevada en la poblacin17-19, ex- cador de un aumento pronunciado de la rigidez de las
plica por qu en un informe de la OMS se ha citado la grandes arterias y, por lo tanto, de una lesin de rga-
presin arterial elevada como primera causa de muerte nos avanzada28 (vase el apartado 3.6).
en todo el mundo20.
2.2. Clasificacin de la hipertensin (*)
2.1. Presin arterial sistlica frente a presin
La presin arterial tiene una distribucin unimodal
diastlica y presin del pulso
en la poblacin29, as como una relacin continua
En los ltimos aos, el concepto de una relacin con el riesgo cardiovascular hasta valores sistlicos y
directa sencilla entre el riesgo cardiovascular y las diastlicos de tan slo 115-110 y 75-70 mmHg, res-
presiones arteriales sistlica y diastlica se ha visto pectivamente7,11. Este hecho hace que la palabra hiper-
complicado por los resultados de los estudios observa- tensin sea cientficamente cuestionable y que su cla-
cionales que indican que, en los individuos ancianos, el sificacin basada en valores de corte sea arbitraria. Sin
riesgo es directamente proporcional a la presin arterial embargo, el cambio de una terminologa ampliamente
sistlica y que, para cada valor sistlico dado, la evolu- conocida y aceptada puede generar confusin, y el uso
cin clnica es inversamente proporcional a la presin de valores de corte simplifica el abordaje diagnstico y
arterial diastlica21-23, con un alto valor predictivo de la teraputico en la prctica clnica diaria. En consecuen-
presin del pulso (sistlica menos diastlica)24-27. El va- cia, se ha mantenido la clasificacin de la hipertensin
lor predictivo de la presin del pulso puede variar en utilizada en las guas de ESH/ESC de 2003 (tabla 1),
funcin de las caractersticas clnicas de los individuos. con las siguientes consideraciones:
En el metaanlisis de datos de estudios observacionales
ms amplio realizado hasta el momento (61 estudios en
casi 1 milln de individuos sin una enfermedad cardio-
vascular manifiesta, de los que un 70% son europeos)11,
tanto la presin arterial sistlica como la diastlica mos- *
( ) Frente a la clasificacin del JNC VII1, las guas de la ESC mantienen
la misma clasificacin de 2003 diferenciando categoras de presin
traron una prediccin independiente y similar para el ic- arterial normal y normal-alta, pero no reconocen el concepto de
tus y la mortalidad coronaria, y la contribucin de la prehipertensin. Sin embargo, el Strong Heart Study ha demostrado que
los sujetos prehipertensos muestran un riesgo de complicaciones
presin del pulso fue baja, en especial en los individuos cardiovasculares aumentado2 y el estudio TROPHY, que la progresin a
de menos de 55 aos de edad. En cambio, en los indivi- hipertensin arterial es muy alta a corto plazo3.
1
Chobanian AV et al. Hypertension. 2003;42:1206-52.
duos hipertensos de mediana edad24,25 y los ancianos26,27 2
Zhang Y et al. Hypertension. 2006;47:410-4.
con factores de riesgo cardiovascular o trastornos clni- 3
Julius S et al. N Engl J Med. 2006;354:1685-97.

TABLA 1. Definiciones y clasificacin de los valores comparacin con los que tenan una presin arterial
de presin arterial (mmHg) normal (120-129/80-84 mmHg)32,33 y, por lo tanto, hay
Categora PAS PAD pocas razones para combinar ambos grupos; b) dado el
significado negativo que tiene la palabra hipertensin
ptima < 120 y < 80 para la poblacin en general, el trmino prehiperten-
Normal 120-129 y/o 80-84 sin puede causar ansiedad y comportar que se solici-
Normal alta 130-139 y/o 85-89 te visitas y exploraciones mdicas innecesarias para
Hipertensin de grado 1 140-159 y/o 90-99
muchos individuos34, y c) lo ms importante, aunque
Hipertensin de grado 2 160-179 y/o 100-109
Hipertensin de grado 3 180 y/o 110
los cambios de estilo de vida recomendados por las
Hipertensin sistlica aislada 140 y 90 guas del JNC 7 de 2003 para todos los individuos con
prehipertensin pueden ser tiles como estrategia
PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. El grado de la
hipertensin sistlica aislada debe ser calificado (1, 2, 3) en funcin de los va-
poblacional30, en la prctica esta categora est clara-
lores de presin arterial sistlica de los lmites indicados, siempre que los vamente diferenciada, con unos extremos en los que se
lores diastlicos sean < 90 mmHg. Los grados 1, 2 y 3 corresponden a la cla- encuentran individuos sin necesidad de intervencin
sificacin de hipertensin leve, moderada y grave, respectivamente. Estos
trminos se han omitido ahora para evitar confusiones con la cuantificacin alguna (p. ej., un anciano con presin arterial de
del riesgo cardiovascular total. 120/80 mmHg) y tambin individuos con un perfil de
riesgo muy alto o alto (p. ej., tras un ictus o con diabe-
tes) en los que es necesario un tratamiento farmacol-
1. Cuando los valores de presin arterial sistlica y gico.
diastlica de un paciente se encuentran en categor- En resumen, podra ser apropiado utilizar una clasi-
as diferentes, debe aplicarse la categora superior ficacin de la presin arterial sin el trmino hiperten-
para la cuantificacin del riesgo cardiovascular to- sin. Sin embargo, este nombre se ha mantenido en la
tal, las decisiones relativas al tratamiento farmaco- tabla 1 por razones prcticas y con la matizacin de
lgico y la estimacin de la eficacia del tratamiento. que el umbral real para la hipertensin debe conside-
2. El grado de la hipertensin sistlica aislada (grados rarse flexible, con valores ms altos o ms bajos en
1, 2 y 3) debe establecerse segn los mismos valo- funcin del riesgo cardiovascular total de cada indivi-
res de presin arterial sistlica que se indican para duo. Esto se ilustra con mayor detalle en el apartado
la hipertensin sistlica-diastlica. Sin embargo, 2.3 y en la figura 1.
como se ha mencionado antes, la asociacin con
una presin arterial diastlica baja (p. ej., 60-70
2.3. Riesgo cardiovascular total
mmHg) debe considerarse un riesgo adicional.
(tabla 2)
3. El umbral para la hipertensin (y la necesidad de
tratamiento farmacolgico) debe considerarse fle- 2.3.1. Concepto
xible en funcin del nivel y del perfil de riesgo car-
diovascular total. Por ejemplo, un valor de presin Durante mucho tiempo, las guas sobre la hiperten-
arterial puede considerarse inaceptablemente alto y sin se han centrado en los valores de presin arterial
que requiere tratamiento en situaciones de alto ries- como nica o principal variable para determinar la ne-
go, pero puede ser aceptable en pacientes de riesgo cesidad y el tipo de tratamiento. Aunque este enfoque
bajo. La evidencia que respalda esta afirmacin se se mantuvo en las guas del JNC 7 de 200330, las guas
presentar en el apartado sobre abordaje teraputi- de ESH/ESC de 20033 destacaron que el diagnstico y
co (apartado 5). el tratamiento de la hipertensin deban relacionarse
con la cuantificacin del riesgo cardiovascular total (o
Las guas sobre hipertensin del Joint National general). Este concepto se basa en el hecho de que so-
Committee de Estados Unidos (JNC 7) publicadas en lamente una pequea parte de la poblacin hipertensa
200330 unificaron las categoras de presin arterial nor- presenta nicamente una elevacin de la presin arte-
mal y normal alta en una sola entidad denominada rial, y la gran mayora tiene otros factores de riesgo
prehipertensin. Esto se basaba en la evidencia ob- cardiovascular adicionales35-39, con una relacin entre
tenida en el estudio de Framingham31,32 que indica que la magnitud de la elevacin de la presin arterial y la
en estos individuos la probabilidad de que se desarro- de las alteraciones del metabolismo de la glucosa y los
lle una hipertensin es mayor que en los que tienen lpidos40. Adems, cuando son simultneos, la presin
una presin arterial < 120/80 mmHg (denominada pre- arterial y los factores de riesgo metablicos se poten-
sin arterial normal) a todas las edades. El Comit cian entre s y dan lugar a un riesgo cardiovascular to-
de ESH/ESC ha decidido no utilizar esta terminologa tal que es superior a la suma de sus componentes35,41,42.
por las siguientes razones: a) incluso en el estudio de Por ltimo, hay evidencia de que en los individuos de
Framingham el riesgo de que se desarrolle hiperten- riesgo alto, los umbrales y los objetivos del tratamien-
sin fue claramente superior en los individuos con una to antihipertensivo, as como otras estrategias terapu-
presin arterial normal alta (130-139/85-89 mmHg) en ticas, deben ser diferentes de las aplicadas en los indi-
Presin arterial (mmHg)
Otros factores de riesgo, Normal Normal alta HT grado 1 HT grado 2 HT grado 3

LO o enfermedad PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD 110
Sin otros factores de riesgo Riesgo medio Riesgo medio Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional
bajo moderado alto
Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional
1-2 factores de riesgo
bajo bajo moderado moderado muy alto
3 o ms factores de riesgo, Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional
SM, LO o diabetes moderado alto alto alto muy alto
Enfermedad cardiovascular Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional
o renal establecida muy alto muy alto muy alto muy alto muy alto
Fig. 1. Estratificacin del riesgo cardiovascular en cuatro categoras. El riesgo bajo, moderado, alto y muy alto hace referencia al riesgo a 10 aos
de un episodio cardiovascular mortal o no mortal. El trmino adicional indica que en todas las categoras el riesgo es superior al medio. La lnea
a trazos indica la manera en la que puede variar la definicin de la hipertensin en funcin del grado de riesgo cardiovascular total. CV: cardiovas-
cular; HT: hipertensin; LO: lesin subclnica de rganos; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; SM: sndrome metablico.
TABLA 2. Declaracin de toma de postura: riesgo cardiovascular total
Los factores de riesgo dismetablico y la lesin de rganos subclnica son frecuentes en los pacientes hipertensos
Se debe clasificar a todos los pacientes no slo en relacin con los grados de hipertensin, sino tambin en cuanto al riesgo cardiovascular
total derivado de la concomitancia de diferentes factores de riesgo, lesiones de rganos y enfermedades
Las decisiones sobre las estrategias de tratamiento (inicio de un tratamiento farmacolgico, umbral de presin arterial y objetivo del
tratamiento, uso de tratamiento combinado, necesidad de una estatina y otros frmacos no antihipertensivos) dependen, todas ellas de manera
importante, del grado de riesgo inicial
Existen varios mtodos que permiten valorar el riesgo cardiovascular total, cada uno de ellos con sus ventajas y limitaciones. La clasificacin
del riesgo total como riesgo adicional bajo, moderado, alto o muy alto tiene la ventaja de la simplicidad y se puede, pues, recomendar. La
denominacin de riesgo adicional hace referencia al riesgo aadido al riesgo medio
El riesgo total suele expresarse en forma de riesgo absoluto de presentar un episodio cardiovascular en un plazo de 10 aos. Dada la intensa
dependencia de la edad, en los pacientes jvenes el riesgo cardiovascular total absoluto puede ser bajo aun con una presin arterial elevada con
factores de riesgo adicionales. Sin embargo, si el tratamiento es insuficiente, esta situacin puede llevar a un estado de alto riesgo parcialmente
irreversible aos despus. En los individuos de menos edad, es mejor orientar las decisiones de tratamiento mediante la cuantificacin del
riesgo relativo, es decir, el aumento del riesgo en relacin con el riesgo medio de la poblacin
viduos de bajo riesgo3. Con objeto de optimizar la re-

lacin coste-eficacia del tratamiento de la hiperten- *
( ) Una novedad de las presentes guas es incluir el sndrome metablico
como un criterio diagnstico de alto riesgo cardiovascular. En el registro
sin, es preciso graduar la intensidad del enfoque tera- MESYAS de la Seccin de Cardiologa Preventiva y Rehabilitacin de la
Sociedad Espaola de Cardiologa, el 30% de los hipertensos presentaba
putico en funcin del riesgo cardiovascular total43,44. sndrome metablico y la prevalencia aumentaba hasta el 54% cuando
estaban presentes conjuntamente la hipertensin arterial y la obesidad1.
Por otra parte, en el registro CLYDIA que incluy a pacientes con
2.3.2. Valoracin (*) enfermedad cardiovascular establecida, el 37% presentaba sndrome
metablico, con prevalencia ms elevada en mujeres que en varones (el
La estimacin del riesgo cardiovascular total es sen- 51,5 frente al 31,8%; p < 0,01). Ese estudio respalda el criterio de incluir
en la clasificacin de las guas ESC a los pacientes con sndrome
cilla en determinados subgrupos de pacientes como los metablico como de alto riesgo, puesto que los pacientes que tenan
que presentan: a) un diagnstico previo de enfermedad sndrome metablico mostraron mayor riesgo de complicaciones
cardiovasculares a 10 aos2.
cardiovascular; b) diabetes mellitus tipo 2; c) diabetes 1
Alegra E et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:797-806.
mellitus tipo 1, o d) individuos con gran elevacin de 2
Palma Gmiz JL et al. Med Clin (Barc). 2007;128:407-13.

un solo factor de riesgo. En todas estas situaciones, el se ha mantenido en las presentes guas, con lo que se
riesgo cardiovascular total es alto y obliga a aplicar reserva un lugar aparte para la prevencin secundaria,
medidas intensas de reduccin del riesgo cardiovascu- es decir, la prevencin en pacientes con una enferme-
lar, que se detallan ms adelante. Sin embargo, un gran dad cardiovascular establecida. En esos pacientes, en
nmero de pacientes hipertensos no se encuentran en comparacin con los del grupo de riesgo alto, no slo
una de estas categoras y la identificacin de los indi- puede haber un riesgo total muy superior, sino que
viduos de alto riesgo requiere el empleo de modelos puede ser necesario un tratamiento con mltiples fr-
para estimar el riesgo cardiovascular total, de manera macos para toda la gama de valores de presin arterial,
que pueda ajustarse en consecuencia la intensidad del de normal a alta. La lnea a trazos de la figura 1 ilustra
enfoque teraputico. la manera en que la evaluacin del riesgo cardiovascu-
Se han desarrollado varios mtodos informatizados lar total influye en la definicin de hipertensin cuan-
para calcular el riesgo cardiovascular total, es decir, la do sta se considera correctamente el valor de presin
probabilidad absoluta de tener un episodio cardiovascu- arterial por encima del cual el tratamiento tiene ms
lar, generalmente en el plazo de 10 aos. Sin embargo, efectos favorables que nocivos48.
algunos de estos mtodos se basan en los datos de Fra- En la tabla 3 se indican las variables clnicas ms fre-
mingham45, que slo son aplicables a algunas pobla- cuentes que deben utilizarse para estratificar el riesgo.
ciones europeas debido a las importantes diferencias Se basan en factores de riesgo (demografa, antropome-
existentes en la incidencia de los episodios coronarios tra, antecedentes familiares de enfermedad cardio-
y de ictus12. Ms recientemente, se ha presentado un vascular prematura, presin arterial, hbito tabquico,
modelo europeo basado en la amplia base de datos glucosa y variables lipdicas), medidas de la lesin de
proporcionada por el proyecto SCORE46. Existen gr- rganos diana y diagnstico de diabetes y trastornos cl-
ficos del SCORE para los pases de riesgo alto y bajo nicos asociados, como se indicaba en las guas de
de Europa. Con ellos se estima el riesgo de muerte por 20033. Hay que destacar los siguientes nuevos puntos
enfermedad cardiovascular (no slo coronaria) a lo lar- adicionales:
go de 10 aos y se hace posible el calibrado de los gr-
ficos para cada pas concreto en el que se conozcan las 1. El sndrome metablico49 se ha mencionado porque
estadsticas de mortalidad nacionales y se disponga de representa una agrupacin de factores de riesgo a
estimaciones de la prevalencia de los principales facto- menudo relacionada con presin arterial alta, que
res de riesgo cardiovascular. El modelo SCORE se ha aumenta notablemente el riesgo cardiovascular. No
utilizado tambin en la Heart-Score, que es el instru- se pretende dar a entender que represente una enti-
mento de tratamiento oficial de la ESC para la aplica- dad patognica.
cin de la prevencin de la enfermedad cardiovascular 2. Se ha puesto mayor nfasis en la identificacin de
en la prctica clnica (disponible en el sitio web de la la lesin de rganos diana, puesto que las alteracio-
ESC: www.escardio.org). nes subclnicas de diversos rganos relacionadas
Las guas de 2003 de ESH/ESC3 clasificaron el ries- con la hipertensin indican una progresin en el es-
go cardiovascular total en funcin del esquema pro- pectro continuo de la enfermedad cardiovascular50,
puesto por las guas de OMS/ISH de 1999 sobre la hi- que aumenta notablemente el riesgo por encima del
pertensin2, con la extensin a los individuos con una causado por la simple presencia de factores de ries-
presin arterial normal o normal alta. Esta clasifi- go. Se dedica un apartado especfico (3.6) a la bs-
cacin se mantiene en estas guas (fig. 1). Los trmi- queda de las lesiones subclnicas de rganos, en el
nos de riesgo bajo, moderado, alto y muy que se comenta la evidencia existente respecto al
alto se utilizan para indicar un riesgo aproximado de riesgo adicional de cada alteracin subclnica y se
morbilidad y mortalidad cardiovascular en los 10 aos justifican los valores de corte propuestos.
siguientes, lo cual es anlogo al nivel de riesgo cardio- 3. La relacin de indicadores renales de lesin orgni-
vascular total creciente estimado con los modelos de ca se ha ampliado para incluir las estimaciones del
Framingham45 o del SCORE46. El trmino adicional aclaramiento de creatinina con la frmula de Coc-
se utiliza para resaltar que en todas las categoras el kroft-Gault51 o de la filtracin glomerular con la
riesgo relativo es superior al riesgo medio. Aunque el frmula de MDRD52, debido a la evidencia de que
uso de una clasificacin por clases proporciona datos estos valores estimados son un ndice ms preciso
que, en principio, son menos precisos que los obteni- del riesgo cardiovascular que implica la disfuncin
dos con las ecuaciones basadas en variables continuas, renal.
este enfoque tiene la ventaja de la simplicidad. Las 4. La microalbuminuria se considera ahora un compo-
guas de OMS/ISH de 200347 han simplificado en ma- nente esencial de la valoracin de la lesin orgni-
yor medida el enfoque utilizado al combinar las cate- ca, puesto que su deteccin es sencilla y relativa-
goras de riesgo alto y muy alto que se consideraban mente poco costosa.
similares a la hora de tomar decisiones de tratamiento. 5. Se ha identificado que la hipertrofia ventricular iz-
La distincin entre categoras de riesgo alto y muy alto quierda es el parmetro estructural cardiaco que
TABLA 3. Factores que influyen en el pronstico

Factores de riesgo Lesin subclnica de rganos
Valores de PAS y PAD HVI electrocardiogrfica (Sokolow-Lyon > 38 mm;

Cornell > 2.440 mm/ms) o:
Niveles de presin del pulso (en los ancianos) HVI ecocardiogrficaa (IMVI: varones, 125 g/m2; mujeres,
110 g/m2)
Edad (varones, > 55 aos; mujeres, > 65 aos) Engrosamiento de pared carotdea (GIM > 0,9 mm) o placa
Tabaquismo Velocidad de onda de pulso carotdeo-femoral > 12 m/s
Dislipidemia ndice de PA tobillo/brazo < 0,9
CT > 5,0 mmol/l (190 mg/dl) o: Ligero aumento de creatinina plasmtica:
cLDL > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) o: Varones, 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl);
cHDL: varones, < 1 mmol/l (40 mg/dl); mujeres, < 1,2 mmol/l Mujeres, 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl)
(46 mg/dl) o:
TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Filtracin glomerular estimada bajab (< 60 ml/min/1,73 m2)
o aclaramiento de creatinina bajoc (< 60 ml/min)
Glucosa plasmtica en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o cociente albmina-creatinina:
22 (varones) o 31 (mujeres) mg/g de creatinina
Prueba de tolerancia a la glucosa anormal
Obesidad abdominal (permetro de cintura > 102 cm [varones]
o > 88 cm [mujeres])
Antecedentes familiares de ECV prematura (varones a edad
< 55 aos; mujeres, < 65 aos)
Diabetes mellitus ECV o renal establecida
Glucosa plasmtica en ayunas 7 mmol/l (126 mg/dl) Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico; hemorragia cerebral,
en determinaciones repetidas o accidente isqumico transitorio
Glucosa plasmtica tras sobrecarga > 11 mmol/l (198 mg/dl) Cardiopata: infarto de miocardio; angina; revascularizacin
coronaria, insuficiencia cardiaca
Enfermedad renal: nefropata diabtica; deterioro de la funcin renal
(creatinina srica: varones, > 133; mujeres, > 124 mmol/l);
proteinuria (> 300 mg/24 h)
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila
Nota. La agrupacin de 3 de los 5 factores de riesgo como

obesidad abdominal, alteracin de la glucosa plasmtica en ayunas,
PA > 130/85 mmHg, cHDL bajo y TG altos (segn lo definido antes)
indica sndrome metablico.
ECV: enfermedad cardiovascular; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; GIM: grosor de
ntima-media; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; PA: presin arterial; PAD: PA diastlica; PAS: PA sistlica; TG: triglicridos.
a
Riesgo mximo de hipertrofia ventricular izquierda concntrica: aumento de IMVI (ndice de masa ventricular izquierda) con un cociente grosor de pared/radio >
0,42.
b
Frmula de MDRD.
c
Frmula de Cockroft-Gault.
aumenta de manera ms notable el riesgo cardio- obtener de la enfermedad aterosclertica y del au-
vascular. mento del riesgo cardiovascular total56.
6. Siempre que sea posible, se recomienda valorar la 9. Se recomienda la valoracin de las lesiones de r-
lesin orgnica en diferentes tejidos (p. ej., cora- ganos no slo antes del tratamiento (con objeto de
zn, vasos sanguneos, rin y cerebro) debido a estratificar el riesgo), sino tambin durante ste,
que la lesin multiorgnica conlleva un peor pro- debido a los indicios de que la regresin de la hi-
nstico53. pertrofia ventricular izquierda y la reduccin de la
7. Se aade el aumento de la velocidad de onda de proteinuria proporcionan una proteccin cardiovas-
pulso a la relacin de factores que influyen en el cular inducida por el tratamiento57-61.
pronstico, como indicador temprano de la rigidez 10. Puede haber motivos para incluir la frecuencia car-
de las grandes arterias54,55, aunque advirtiendo de la diaca elevada como factor de riesgo, ya que un
escasa disponibilidad en la prctica clnica. cuerpo de evidencia cada vez mayor indica que los
8. Se incluye un bajo cociente de presin tobillo-bra- valores elevados de sta estn relacionados con el
zo (< 0,9) como marcador relativamente fcil de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular,
TABLA 4. Individuos de riesgo alto/muy alto 2.3.3. Limitaciones

Presin arterial 180 mmHg sistlica y/o 110 mmHg diastlica Todos los modelos disponibles para la valoracin
Presin arterial sistlica > 160 mmHg con presin arterial diastlica del riesgo cardiovascular tienen limitaciones que se
baja (< 70 mmHg) deben tener en cuenta. Los modelos del riesgo cardio-
Diabetes mellitus
vascular total no tienen en cuenta la duracin de la ex-
Sndrome metablico
3 factores de riesgo cardiovascular
posicin a un factor de riesgo o una enfermedad, y su
Una o varias de las siguientes lesiones subclnicas de rganos: cuantificacin suele basarse tan slo en algunos facto-
Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica (en especial res de riesgo, mientras que se presta escasa atencin a
con sobrecarga) o ecocardiogrfica (en especial concntrica) otras variables ligadas a la evolucin cardiovascular
Signos ecogrficos de engrosamiento de la pared o presencia de (p. ej., la actividad fsica y el estrs)70. Adems, la im-
una placa en la arteria cartida portancia de la lesin de rganos diana para determi-
Aumento de la rigidez arterial nar el clculo del riesgo general depende del detalle
Aumento moderado de la creatinina srica con el que se evalen estas lesiones, en funcin de los
Reduccin de la filtracin glomerular o el aclaramiento de medios disponibles. Adems, hay varios marcadores
creatinina estimados
adicionales de la lesin de rganos diana que no se
Microalbuminuria o proteinuria
Enfermedad cardiovascular o renal establecida
han incluido en la tabla 3 debido a una dificultad de
medida, una importancia pronstica no tan bien esta-
blecida o problemas prcticos (baja disponibilidad,
gran dependencia de la pericia del operador, falta de
estandarizacin, necesidad de dedicar tiempo, invasivi-
as como con la mortalidad por todas las causas62-65. dad, coste, etc.). Sin embargo, dado que estas medidas
Adems, hay evidencia de que una frecuencia actualmente estn siendo objeto de una amplia investi-
cardiaca elevada aumenta el riesgo de una hiperten- gacin que puede hacer que sean ms tiles en un fu-
sin de nueva aparicin66,67 y se asocia con frecuen- turo prximo, se las comenta en el apartado 3.6 y se
cia a alteraciones metablicas y al sndrome meta- incluyen en la tabla 5 junto con una valoracin de su
blico67-69. Sin embargo, dada la amplia gama de utilidad clnica y sus limitaciones. Esta cuestin se co-
valores de la frecuencia cardiaca en reposo acepta- menta con mayor detalle en el apartado 3.6.
dos como normales (60-90 lat/min), no puede pro- Se debe mencionar tambin las limitaciones concep-
ponerse en la actualidad un valor de corte para au- tuales. Conviene no olvidar en ningn momento que el
mentar la exactitud de la estratificacin del riesgo fundamento de la estimacin del riesgo cardiovascular
cardiovascular total. total es orientar el mejor uso posible de unos recursos
11. Los elementos diagnsticos principales para clasifi- limitados para prevenir la enfermedad cardiovascular,
car a los individuos en las categoras de riesgo alto es decir, graduar las medidas preventivas en relacin
o muy alto se resumen en la tabla 4. Conviene secon el aumento de riesgo. Sin embargo, a menudo los
alar que la presencia de mltiples factores de ries- prestadores de asistencia sanitaria pblica o privada
go, diabetes mellitus o lesin orgnica comporta utilizan la estratificacin del riesgo absoluto para esta-
invariablemente la clasificacin de los individuos blecer una barrera por debajo de la cual se desaconseja
con hipertensin en la categora riesgo de alto, aun el tratamiento. El umbral de riesgo de enfermedad car-
cuando la presin arterial sea normal alta. diovascular en 10 aos de un 20% es arbitrario y sim-
TABLA 5. Disponibilidad, valor pronstico y coste de algunos marcadores de la lesin de rganos (puntuacin
de 0 a 4 cruces)
Marcadores Valor predictivo CV Disponibilidad Coste
Electrocardiografa ++ ++++ +
Ecocardiografa +++ +++ ++
Grosor de ntima-media carotdea +++ +++ ++
Rigidez arterial (velocidad de onda de pulso) +++ + ++
ndice tobillo-brazo ++ ++ +
Contenido de calcio coronario + + ++++
Composicin del tejido cardiaco/vascular ? + ++
Marcadores del colgeno circulatorio ? + ++
Disfuncin endotelial ++ + +++
Lagunas cerebrales/lesiones de sustancia blanca ? ++ ++++
Filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina estimados +++ ++++ +
Microalbuminuria +++ ++++ +
CV: cardiovascular

plista, y no se puede respaldar el uso de un valor de enfermedades simultneas o trastornos clnicos acom-
corte que lleve a intervenciones intensas por encima de paantes.
ese umbral y de ninguna accin por debajo de l. Es Los procedimientos diagnsticos incluyen:
preciso tener presente el intenso efecto de la edad en
los modelos de riesgo cardiovascular. Dicho efecto es Determinaciones repetidas de la presin arterial.
tan intenso que en los adultos jvenes (en especial las Anamnesis.
mujeres) es improbable que se alcance un grado de Exploracin fsica.
riesgo elevado a pesar de que haya ms de un factor Anlisis de laboratorio y exploraciones instrumen-
de riesgo y un aumento claro del riesgo relativo (es de- tales. Algunas de ellas debern formar parte del abor-
cir, el riesgo existente en comparacin con el de otras daje sistemtico en todos los individuos con una pre-
personas de iguales caractersticas). En cambio, en la sin arterial alta; algunos se recomiendan y pueden
mayora de los varones ancianos (p. ej., los de ms de utilizarse ampliamente en los sistemas sanitarios avan-
70 aos), se alcanzar a menudo un grado de riesgo to- zados de Europa; otros estn indicados solamente
tal elevado a pesar de que el aumento del riesgo relati- cuando la exploracin bsica o la evolucin clnica del
vo respecto a otras personas de iguales caractersticas paciente lo requieran.
sea muy pequeo. La consecuencia es que la mayor
parte de los recursos se concentra en los individuos de
3.1. Determinacin de la presin arterial
mayor edad, cuya posible supervivencia es relativa-
mente corta a pesar de las intervenciones aplicadas, y La presin arterial se caracteriza por presentar varia-
se presta poca atencin a los individuos de menos edad ciones espontneas amplias tanto durante el da como
con un riesgo relativo elevado a pesar de que, en au- entre distintos das, meses y temporadas72-74. En conse-
sencia de intervencin, su exposicin a largo plazo a cuencia, el diagnstico de la hipertensin debe basarse
un aumento del riesgo puede conducir a una situacin en determinaciones mltiples de la presin arterial, ob-
de riesgo alto y parcialmente irreversible a mediana tenidas en momentos diferentes durante cierto tiempo.
edad, con la consiguiente posibilidad de acortar su es- Si la presin arterial est slo ligeramente elevada, se
peranza de vida que, por lo dems, sera ms prolon- debe obtener determinaciones repetidas durante varios
gada. Como se sealaba ya en las guas de ESH/ESC meses, para definir la presin arterial habitual del
de 20033, se puede evitar estos inconvenientes emple- paciente con la mayor exactitud posible. En cambio, si
ando el riesgo relativo como gua para valorar la nece- el paciente presenta una elevacin ms intensa de la
sidad y la intensidad de las intervenciones teraputicas presin arterial, signos de lesiones de rganos relacio-
en los individuos jvenes. Esto es posible con el ins- nadas con la hipertensin o un perfil de riesgo cardio-
trumento de tratamiento HeartScore (disponible en: vascular alto o muy alto, se debe efectuar determina-
www.escardio.org), utilizando la actualizacin que se ciones repetidas en perodos ms cortos (de semanas o
presenta en las guas para la prevencin de la enferme- das). En general, el diagnstico de la hipertensin
dad cardiovascular en la prctica clnica elaboradas debe basarse en al menos 2 determinaciones de la pre-
por el Fourth Joint European Task Force71. Es impor- sin arterial por visita y al menos 2-3 visitas, aunque
tante recordar que en los individuos jvenes que pre- en casos especialmente graves el diagnstico puede
sentan un riesgo absoluto bajo debido a su edad pero basarse en determinaciones efectuadas en una sola vi-
tienen factores de riesgo importantes debe aplicarse un sita. La presin arterial pueden determinarla el mdico
tratamiento no farmacolgico y, si son necesarias, in- o la enfermera en la consulta o en la clnica (presin
tervenciones farmacolgicas para mejorar el perfil de arterial de la consulta o la clnica) y el paciente o un
riesgo y prevenir el desarrollo de una situacin de ries- familiar en el domicilio, o puede efectuarse una deter-
go alto en una fase posterior de la vida. En ausencia de minacin automtica durante 24 horas. Sobre la base
tratamiento, esto puede producirse antes de lo que inde las recomendaciones de la ESH75, estos mtodos
dican los grficos de riesgo, puesto que hay factores pueden resumirse como sigue.
de riesgo que tienden a ser ms pronunciados a medi-
da que avanza la edad y es frecuente que la elevacin
3.1.1. Presin arterial en la consulta o en la
de la presin arterial a lo largo de la vida se acompae
clnica
de un desarrollo de lesiones de rganos.
La presin arterial puede determinarse mediante un
esfigmomanmetro de mercurio, cuyos diversos ele-
3. EVALUACIN DIAGNSTICA
mentos (tubos de goma, vlvulas, cantidad de mercu-
Los procedimientos diagnsticos tienen como obje- rio, etc.) deben mantenerse en buen estado. Se puede
tivo: a) determinar la presin arterial; b) identificar po- usar tambin otros dispositivos no invasivos (dispositi-
sibles causas secundarias de hipertensin, y c) evaluar vos semiautomticos auscultatorios u oscilomtricos),
el riesgo cardiovascular general mediante la bsqueda que ciertamente adquirirn una importancia cada vez
de otros factores de riesgo, lesiones de rganos diana y mayor debido a la progresiva prohibicin del uso m-
TABLA 6. Determinacin de la presin arterial TABLA 7. Declaracin de toma de postura:

determinaciones de la presin arterial ambulatoria
Cuando se determina la presin arterial, es preciso tener cuidado en
y domiciliaria
lo siguiente:
Presin arterial ambulatoria
Dejar que el paciente permanezca sentado durante varios minutos en Aunque la presin arterial (PA) en la consulta debe utilizarse como
una sala silenciosa antes de iniciar las determinaciones de la referencia, la PA ambulatoria puede mejorar la prediccin del
presin arterial riesgo cardiovascular en pacientes tratados o no tratados
Obtener al menos 2 determinaciones con una separacin de 1-2 min, Los valores normales son diferentes para la determinacin en la
y determinaciones adicionales si las 2 primeras presentan una consulta y la ambulatoria (tabla 8)
diferencia notable Debe considerarse la monitorizacin ambulatoria de la PA de 24 h,
Utilizar un manguito estndar (12-13 cm de longitud y 35 cm de en especial en los siguientes casos:
anchura), pero disponiendo de uno ms grande y otro ms Se observa una variabilidad considerable de la PA de la
pequeo para los brazos con mucha grasa o delgados, consulta en la misma visita o en visitas diferentes
respectivamente. Con los nios se debe utilizar el manguito Se determina en la consulta una PA elevada en individuos que
pequeo por lo dems tienen un riesgo cardiovascular total bajo
Colocar el manguito a la altura del corazn, sea cual sea la posicin Hay una notable discrepancia entre los valores de PA
del paciente determinados en la consulta y los domiciliarios
Utilizar los ruidos de Korotkoff de la fase I y V (desaparicin) para Se sospecha una resistencia al tratamiento farmacolgico
identificar la presin arterial sistlica y la diastlica, Se sospechan episodios de hipotensin, en especial en los
respectivamente pacientes ancianos y diabticos
Determinar la presin arterial en ambos brazos en la primera visita La PA en la consulta es elevada en mujeres embarazadas
para detectar posibles diferencias debidas a una enfermedad y se sospecha una preeclampsia
vascular perifrica. En ese caso, hay que tomar como referencia Presin arterial domiciliaria
el valor mayor La determinacin de la PA realizada por el propio paciente en su
Determinar la presin arterial tras 1 y 5 min de bipedestacin en los domicilio tiene utilidad clnica y su significacin pronstica est
individuos ancianos, diabticos y en otras situaciones en que la ahora demostrada. Deben alentarse estas determinaciones con
hipotensin postural puede ser frecuente o se la sospeche los siguientes objetivos:
Determinar la frecuencia cardiaca mediante palpacin del pulso (al Proporcionar ms informacin sobre el efecto del tratamiento
menos durante 30 s) tras la segunda determinacin en en cuanto a la reduccin de la PA en el momento valle, y por
sedestacin tanto sobre la cobertura teraputica durante todo lapso entre
dosis
Mejorar la adhesinn del paciente a las pautas de tratamiento
Se duda de la fiabilidad tcnica/condiciones ambientales de
dico de mercurio. Sin embargo, hay que validar estos los datos de PA ambulatoria
Debe desaconsejarse la determinacin de la PA por el propio
dispositivos utilizando protocolos estandarizados76
paciente en su domicilio en los siguientes casos:
(disponible en: www.dableducational.org) y verificar Si causa ansiedad al paciente
peridicamente su exactitud mediante la comparacin Si induce una modificacin decidida por el propio paciente de
con los valores obtenidos con esfigmomanmetros de la pauta de tratamiento
mercurio. Las instrucciones para una determinacin Los valores normales para la PA de la consulta y la domiciliaria
correcta de la presin arterial en la consulta se resu- son diferentes (tabla 8)
men en la tabla 6.
3.1.2. Presin arterial ambulatoria (tabla 7)

do tambin que la presin arterial ambulatoria: a) se
Existen varios dispositivos (en su mayor parte osci- correlaciona con la lesin de rganos asociada a la hi-
lomtricos) para la determinacin automtica de la pertensin y sus cambios con el tratamiento con una
presin arterial de pacientes a los que se permite reali- relacin ms directa que la que tiene la presin arterial
zar una vida casi normal. Estos dispositivos aportan de la consulta80-85; b) tiene una relacin con los episo-
informacin sobre la presin arterial media de 24 h, dios cardiovasculares que es ms pronunciada que la
as como sobre los valores medios por perodos ms que se observa en la presin arterial de la clnica, y la
cortos, como el da, la noche o la maana. No se debe prediccin del riesgo cardiovascular es mayor y se
considerar que estos datos sustituyen la informacin agrega a la que proporcionan los valores de presin ar-
obtenida con las determinaciones convencionales de la terial de la consulta en las poblaciones y tambin en
presin arterial. Sin embargo, pueden tener una impor- los hipertensos no tratados y tratados86-96, y c) mide
tante utilidad clnica adicional, puesto que en estudios con mayor exactitud que la presin arterial de la clni-
cruzados y longitudinales se ha demostrado que la pre- ca el grado de reduccin de la presin arterial inducido
sin arterial de la consulta tiene poca relacin con la por el tratamiento, puesto que tiene una mayor repro-
presin arterial de 24 h y, por tanto, con lo que ocurre ducibilidad con el tiempo97,98 y unos efectos de bata
en la vida cotidiana77-79. Estos estudios han demostra- blanca99 y placebo100,101 inexistentes o desdeables.
TABLA 8. Umbrales de presin arterial (mmHg) para Utilizar manguitos del tamao apropiado y compa-
definir hipertensin con diferentes tipos de rar los valores iniciales con los de un esfigmoma-
determinaciones nmetro para verificar que las diferencias no son
PAS PAD superiores a 5 mmHg.
Programar las lecturas automticas a unos interva-
Consulta o clnica 140 90 los no superiores a los 30 min para obtener un n-
24 h 125-130 80 mero suficiente de valores y disponer de datos co-
Diurna 130-135 85 rrespondientes a la mayor parte de las horas en el
Nocturna 120 70
caso de que se rechace alguna de las lecturas a cau-
Domiciliaria 130-135 85
sa de artefactos.
PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. Que el deshinchado automtico del equipo se realice
a una velocidad no superior a 2 mmHg/s.
Indicar al paciente que realice las actividades nor-
Aunque algunas de las ventajas citadas pueden obte- males, pero se abstenga de realizar ejercicios exte-
nerse aumentando el nmero de determinaciones de la nuantes y mantenga el brazo extendido y quieto
presin arterial en la consulta82,98, la monitorizacin mientras se hincha el manguito.
ambulatoria de la presin arterial de 24 horas puede Indicar al paciente que registre en un diario la in-
ser til en el momento del diagnstico y en diversos formacin sobre los acontecimientos poco habitua-
intervalos durante el tratamiento. Debe hacerse lo po- les y la duracin y la calidad del sueo nocturno.
sible para ampliar la monitorizacin ambulatoria de la Obtener otra determinacin de la presin arterial
presin arterial a 24 horas, con objeto de obtener in- ambulatoria si la primera ha producido menos de
formacin sobre los perfiles de presin arterial diurno un 70% del nmero esperado de valores vlidos a
y nocturno, la diferencia de presin arterial entre el da causa de artefactos frecuentes, y asegurarse de que
y la noche, el aumento de presin arterial de la maa- las proporciones de valores vlidos durante el da y
na y la variabilidad de la presin arterial. Los valores durante la noche son similares.
de presin arterial diurnos y nocturnos y los cambios Recordar que la presin arterial ambulatoria suele
obtenidos con el tratamiento estn relacionados entre ser inferior en varios mmHg a la presin arterial de
s78,79, pero se ha observado que el valor pronstico de la consulta123-125. Diversos estudios de poblacin in-
la presin arterial nocturna es superior al de la presin dican (tabla 8) que los valores en la consulta de
arterial diurna87,89-92,94. Adems, se ha descrito que los 140/90 mmHg corresponden a unos valores medios
individuos en los que la reduccin nocturna de la pre- de 24 h de 125-130 mmHg de presin sistlica y
sin arterial est amortiguada (non-dippers)102 presentan 80 mmHg de la diastlica, y que los correspondien-
una mayor prevalencia de lesiones de rganos y una tes valores medios diurnos y nocturnos son 130-
evolucin menos favorable, aunque en algunos estudios 135/85 y 120/70 mmHg. Se puede considerar estos
el valor pronstico de este fenmeno se perda al incluir valores como los umbrales aproximados para el
en el anlisis multivariable la presin arterial media de diagnstico de la hipertensin mediante la presin
24 horas87,88,90,92,93,103-106. Tambin hay evidencia de que arterial ambulatoria.
los episodios cardiacos y cerebrovasculares alcanzan Las decisiones clnicas deben basarse principalmen-
una prevalencia mxima por la maana107-110, posible- te en los valores medios de 24 h, diurnos y/o noc-
mente por el aumento brusco de la presin arterial que turnos. Otras informaciones derivadas de la presin
se produce al despertar del sueo72,111-113 y el aumento arterial ambulatoria (p. ej., la elevacin matinal de
de la agregabilidad plaquetaria, la reduccin de la acti- la presin arterial y las desviaciones estndar de la
vidad fibrinoltica y la activacin simptica114-118. El presin arterial) son prometedoras clnicamente,
agravamiento de las lesiones de rganos y la incidencia pero se debe considerar que este campo est todava
de episodios se han relacionado tambin con la variabi- en fase de investigacin.
lidad de la presin arterial cuantificada mediante la des-
viacin estndar respecto a los valores medios119-121.
3.1.3. Presin arterial domiciliaria (tabla 7)
Aunque en estos estudios no siempre se descart el pa-
pel de los factores de confusin, recientemente se ha La determinacin de la presin arterial realizada
confirmado un papel independiente de la variabilidad de por el propio paciente en su domicilio no puede apor-
la presin arterial mediante un estudio observacional de tar la informacin detallada sobre los valores de pre-
larga duracin122. sin arterial de la vida diaria que proporciona la mo-
Al determinar la presin arterial de 24 h75 hay que nitorizacin ambulatoria de la presin arterial. Sin
cuidar de: embargo, puede proporcionar valores correspondien-
tes a das diferentes en un contexto muy prximo al
Utilizar solamente dispositivos validados mediante de la vida cotidiana. Si se promedian los valores co-
protocolos internacionales estandarizados. rrespondientes a un perodo de unos pocos das, se
dispone de algunas de las ventajas de la presin arte- sin arterial diurna o de 24 horas, o la presin arterial
rial ambulatoria, por cuanto se evita un efecto de bata domiciliaria, estn dentro de los lmites normales. A
blanca significativo, las lecturas son ms reproduci- esta situacin se la denomina, en general, hiperten-
bles y se predice la presencia o progresin de la lesin de bata blanca129, aunque es preferible el trmino
sin de rganos, as como el riesgo de episodios car- ms descriptivo y menos mecanicista hipertensin
diovasculares, mejor que con los valores obtenidos aislada en la consulta (o la clnica), puesto que la di-
en la consulta81,89,90,92,126,127. En consecuencia, puede ferencia de presin arterial ambulatoria en la consulta
recomendarse el empleo de determinaciones domici- no est correlacionada con la elevacin de la presin
liarias de la presin arterial en perodos adecuados arterial en la consulta inducida por una respuesta de
antes del tratamiento y durante ste, tambin porque alerta ante un mdico o una enfermera130, lo cual es el
este mtodo relativamente barato puede mejorar la verdadero efecto de bata blanca131,132. Sea cual sea la
adhesin del paciente al tratamiento128. terminologa utilizada, actualmente hay evidencia de
Al aconsejar la determinacin de la presin arterial que la hipertensin aislada de la consulta puede darse
por el propio paciente en el domicilio, hay que tener en alrededor del 15% de la poblacin general y puede
en cuenta las siguientes cuestiones75: explicar una parte apreciable (un tercio o ms) de los
casos en los que se diagnostica hipertensin106,133,134.
Indicar el empleo de dispositivos validados. Pocos Hay evidencia clara de que en los individuos con hi-
de los dispositivos de mueca actualmente comercializa- pertensin aislada en la consulta el riesgo cardiovascu-
dos para la determinacin de la presin arterial han sido lar es inferior al de los individuos con elevacin de la
validados satisfactoriamente76; en el caso de que deba presin arterial tanto en la consulta como ambulatoria-
utilizarse uno de estos dispositivos, se deber recomen- mente90,92,106,133-138. Sin embargo, varios estudios, aun-
dar al paciente que mantenga el brazo a la altura del co- que no todos, han descrito que este trastorno se asocia
razn durante la determinacin. a una prevalencia de lesiones de rganos y de anomalas
Se prefiere los dispositivos semiautomticos al es- metablicas superior a la de los individuos normoten-
figmomanmetro de mercurio, para evitar las dificulta- sos, lo cual seala que puede no ser un fenmeno cl-
des que plantea la enseanza de su uso al paciente y el nicamente inocente133. Las evidencias de su trascen-
error derivado de los problemas auditivos en los indi- dencia pronstica adversa son menos uniformes en los
viduos ancianos. estudios de evolucin clnica cuando se introduce un
Se indicar al paciente que realice las determina- ajuste adecuado de los datos respecto a la edad y el
ciones estando sentado y tras varios minutos de repo- sexo92,106,133,138, pero un estudio ha descrito su asocia-
so, preferiblemente por la maana y por la noche. Se cin con una tasa de episodios cardiovasculares que es
le debe informar de que los valores pueden diferir en intermedia entre la de los individuos con una presin
distintas determinaciones a causa de la variabilidad es- arterial normal o con hipertensin observadas en la
pontnea de la presin arterial. consulta y fuera de ella133.
Se evitar solicitar un nmero excesivo de deter- Resulta difcil predecir qu pacientes, de los que
minaciones, pero hay que asegurarse de que las obte- presentan hipertensin en la consulta, tendrn hiper-
nidas incluyan el perodo previo a la toma del frma- tensin aislada en ella, pero esta situacin es ms fre-
co, con objeto de disponer de informacin sobre la cuente cuando hay hipertensin de grado 1 (leve) en
duracin de los efectos del tratamiento. las mujeres, a edades ms avanzadas, en no fumado-
Conviene recordar que, al igual que para la deter- res, en la hipertensin de inicio reciente y cuando hay
minacin de la presin arterial ambulatoria, los valores un nmero escaso de determinaciones de la presin ar-
normales son inferiores para la presin arterial domici- terial en la consulta75. La hipertensin aislada en la
liaria que para la obtenida en la consulta. Los valores consulta debe diagnosticarse siempre que la presin
de 130-135/85 mmHg pueden tomarse como los apro- arterial en la consulta sea 140/90 mmHg al menos en
ximadamente correspondientes 140/90 mmHg medi- 3 ocasiones, mientras que las cifras diurna y media de
dos en la consulta o la clnica (tabla 8). 24 h de la presin arterial se encuentran dentro de los
Se debe dar al paciente instrucciones claras sobre lmites normales. Su diagnstico puede basarse tam-
la necesidad de proporcionar al mdico una documen- bin en los valores de presin arterial domiciliarios
tacin adecuada de los valores obtenidos y evitar cam- (cuando la media de varias lecturas domiciliarias es
bios realizados por el propio paciente en las pautas de < 135/85 mmHg y los valores en la consulta son
tratamiento. 140/90 mm Hg), teniendo presente que los indivi-
duos con una hipertensin aislada en la consulta diag-
nosticados mediante monitorizacin ambulatoria de la
3.1.4. Hipertensin aislada en la consulta o de
presin arterial pueden no ser exactamente el mismo
bata blanca
grupo que se identifica mediante las determinaciones
En algunos pacientes, la presin arterial de la con- domiciliarias de la presin arterial133,139. Algunos indi-
sulta es persistentemente elevada mientras que la pre- viduos pueden presentar una presin arterial domici-
liaria alta y una presin arterial ambulatoria normal o 3.1.6. Presin arterial durante el ejercicio y el
viceversa. La identificacin de una hipertensin aisla- estrs de laboratorio
da en la consulta debe ir seguida de una bsqueda de
posibles factores de riesgo metablicos y de lesiones En el laboratorio se han aplicado factores de estrs
de rganos. Debe instaurarse un tratamiento farmaco- tanto fsico como mental para valorar la respuesta de
lgico cuando haya signos de lesin en rganos o un la presin arterial a los estmulos y su posible utilidad
perfil de riesgo cardiovascular elevado. Sin embargo, clnica. El estrs fsico comporta una actividad fsica
se recomiendan cambios de estilo de vida y un segui- activa (ejercicio dinmico o esttico) o un estrs fsico
miento estrecho de todos los pacientes con una hiper- pasivo, como el de la prueba presora de fro. El estrs
tensin aislada en la consulta a pesar de que se opte mental se provoca mediante un problema de carcter
por no iniciar un tratamiento farmacolgico. matemtico, tcnico o de decisin143.
Todos los factores de estrs aumentan la presin arte-
rial y la respuesta individual variable de sta se ha evalua-
3.1.5. Hipertensin ambulatoria aislada
do en cuanto a su relacin con la prediccin de una hiper-
o hipertensin enmascarada
tensin de nueva aparicin, la lesin de rganos diana y
Se ha descrito tambin el fenmeno inverso a la hi- la enfermedad cardiovascular incidental o la muerte.
pertensin de bata blanca, es decir, los individuos con Los datos existentes respecto a la prediccin de hi-
una presin arterial en la consulta normal (< 140/90 pertensin futura son contradictorios144. Algunos estu-
mmHg) pueden presentar valores de presin arterial dios han indicado un riesgo significativo e indepen-
ambulatorios o domiciliarios elevados, a lo cual se de- diente de hipertensin incidental en individuos con
nomina hipertensin ambulatoria aislada o hiper- respuestas de presin arterial desproporcionadas al
tensin enmascarada92,95,106,132-134,137,139-141. La preva- ejercicio145; en funcionarios varones, las reacciones de
lencia en la poblacin es aproximadamente la misma la presin arterial al estrs mental predijeron los valo-
que la de la hipertensin aislada de la consul- res futuros de presin arterial y los datos de hiperten-
ta106,133,134,141 y se ha calculado que alrededor de 1 de sin en 10 aos de seguimiento146. Sin embargo, slo
cada 7-8 individuos con presin arterial normal en la una pequea parte de la variancia de los valores futu-
consulta pueden encontrarse en esta categora133. Aun- ros de presin arterial se explicaba por las diferencias
que la informacin existente sobre la persistencia de de respuesta al estrs mental y otros estudios147 han
esta situacin es poca142, se ha demostrado que estos dado resultados negativos.
individuos tienen una prevalencia de lesiones de rga- Por lo que respecta a la lesin de rganos, la mayor
nos superior a la normal139, con un aumento de la pre- parte de los estudios sobre individuos normotensos e hi-
valencia de factores de riesgo metablicos133 en com- pertensos no han observado una relacin significativa
paracin con los individuos con una presin arterial entre el efecto presor del ejercicio dinmico y la hiper-
verdaderamente normal. Los estudios de evolucin cl- trofia ventricular izquierda tras introducir un ajuste ade-
nica han sealado que la hipertensin enmascarada au- cuado para la presin arterial en reposo148-154, si bien en
menta el riesgo cardiovascular, hasta situarlo en un va- un reciente estudio se ha observado que el cambio de la
lor muy prximo al de la hipertensin de la consulta y presin arterial sistlica entre la situacin de reposo y la
de fuera de ella92,106,133,134,137,141. de ejercicio submximo era un potente predictor de la
En resumen, los estudios realizados en los ltimos hipertrofia ventricular izquierda en individuos prehiper-
aos han aportado un cuerpo de evidencia creciente tensos155. La importancia de la reactividad de la presin
sobre la importancia clnica de las determinaciones arterial al ejercicio esttico se ha abordado con muy
de la presin arterial fuera de la consulta, puesto que poca frecuencia, pero en un estudio no se ha observado
permiten caracterizar con mayor precisin la grave- una asociacin significativa entre la respuesta de pre-
dad de la hipertensin e identificar un perfil de riesgo sin arterial a la prensin manual y la masa ventricular
ms alto en algunos individuos aparentemente nor- izquierda156, mientras que el aumento de la presin arte-
motensos. En un reciente estudio observacional de rial inducido por la prueba presora de fro predijo la
larga duracin, el riesgo de muerte a 12 aos aumen- masa ventricular izquierda153 en un estudio pero no en
t progresivamente entre el estado de normotensin otro157. El efecto en la presin arterial de una tarea arit-
en la consulta, el domicilio y las determinaciones mtica mostr en un estudio158 una relacin significativa
de 24 h y la observacin de hipertensin en una, dos con el remodelado concntrico del ventrculo izquierdo,
o las tres formas de determinacin de la presin arte- pero no con la masa ventricular izquierda, mientras que
rial133. La presin arterial ambulatoria y domiciliaria otros estudios no han observado una asociacin positiva
puede aportar una informacin til a pesar de que no entre la estructura ventricular izquierda y este tipo de
haya una elevacin aparente de la presin arterial en reactividad de la presin arterial153,157.
la clnica, en especial en los individuos en los que Hay datos contradictorios respecto a si una respuesta
hay mltiples factores de riesgo y lesiones de rga- exagerada de la presin arterial al ejercicio de bicicleta
nos. puede predecir la morbilidad y la mortalidad cardio-
vasculares de manera independiente de los valores en ria perifrica164,165. El uso de este mtodo ha confirma-
reposo149,159, si bien los resultados de un seguimiento do que los efectos de los frmacos antihipertensivos en
de 21 aos han mostrado recientemente que tanto la las presiones sistlica y del pulso centrales no se co-
presin arterial sistlica en decbito supino como la rresponden invariablemente con los observados en la
observada tras 6 min de ejercicio proporcionan una in- arteria humeral166,167. Adems, los resultados obtenidos
formacin predictiva de la muerte cardiovascular, en en un amplio subestudio realizado en un ensayo alea-
especial en los individuos con una elevacin leve de la torizado han indicado que la presin del pulso central
presin arterial160. Sin embargo, la situacin puede ser evaluada a partir del ndice de aumento tiene una re-
diferente en la hipertensin ms grave. Que el aumen- lacin significativa con los episodios cardiovascula-
to excesivo de la presin arterial durante el ejercicio res166. Sin embargo, el papel pronstico de la presin
aporte una informacin pronstica adicional a la de la arterial central en contraposicin con la perifrica de-
presin arterial en reposo puede depender del efecto ber confirmarse en estudios observacionales y de in-
del ejercicio en el gasto cardiaco. Si se produce un de- tervencin a mayor escala.
terioro del aumento del gasto cardiaco inducido por el
ejercicio, como puede ocurrir en la hipertensin grave,
3.2. Antecedentes familiares e historia clnica
la presin arterial durante el ejercicio puede dejar de
(tabla 9)
tener una significacin pronstica independiente. Hay
algunos indicios de que el deterioro de la reduccin de Se debe obtener unos antecedentes familiares detalla-
la resistencia vascular sistmica durante el ejercicio dos, con especial atencin a la hipertensin, la diabetes,
comporta peor pronstico159,161. la dislipidemia, la enfermedad coronaria prematura, el
En resumen, los resultados obtenidos en cuanto a las ictus, la arteriopata perifrica o la enfermedad renal.
relaciones independientes de la respuesta de presin
arterial a los factores de estrs fsicos y mentales, la
hipertensin futura y la lesin de rganos diana no son TABLA 9. Guas relativas a los antecedentes
uniformes y, si son significativos, la variancia adicio- familiares y la historia clnica
nal explicada es poca. Por lo que respecta a la predic-
1. Tiempo de evolucin y valores de PA previos elevados
cin de los episodios cardiovasculares, el estudio de
2. Indicios de hipertensin secundaria
seguimiento de 21 aos mencionado antes160 indica Antecedentes familiares de enfermedad renal (rin poliqustico)
que una prueba de ejercicio puede aportar cierta infor- Enfermedad renal, infeccin urinaria, hematuria, abuso de
macin pronstica adicional al menos en los indivi- analgsicos (enfermedad renal parenquimatosa)
duos con una elevacin leve de la presin arterial Consumo de frmacos/sustancias: anticonceptivos orales,
puesto que, en ausencia de otros factores de riesgo o regaliz, carbenoxolona, gotas nasales, cocana, anfetaminas,
lesiones de rganos, la decisin sobre la necesidad de corticoides, frmacos antiinflamatorios no esteroideos,
una intervencin teraputica puede ser difcil. Por lti- eritropoyetina, ciclosporina)
mo, no debe olvidarse que las determinaciones no in- Episodios de sudoracin, cefalea, ansiedad, palpitaciones
vasivas de la presin arterial durante el ejercicio se li- (feocromocitoma)
Episodios de debilidad muscular y tetania (aldosteronismo)
mitan a los valores sistlicos, y que su exactitud es
3. Factores de riesgo
muy inferior a la de los valores obtenidos en reposo. Antecedentes familiares y personales de hipertensin
y enfermedad cardiovascular
3.1.7. Presin arterial central Antecedentes personales y familiares de dislipidemia
Antecedentes personales y familiares de diabetes mellitus
Dada la superposicin variable de las ondas de pre- Hbito tabquico
sin arterial que llegan y las reflejadas a lo largo del Hbitos alimentarios
rbol arterial, la presin artica sistlica y del pulso Obesidad; grado de ejercicio fsico
(es decir, la presin ejercida a la altura del corazn, el Ronquidos; apnea durante el sueo (informacin que obtener
cerebro y el rin) pueden ser diferentes de la presin tambin de la pareja)
Personalidad
humeral medida de la forma convencional162. Adems,
4. Sntomas de lesiones de rganos
desde hace tiempo se ha afirmado que las presiones Cerebro y ojos: cefalea, vrtigo, deterioro de la vista, accidentes
sistlica y del pulso perifricas y centrales pueden ver- isqumicos transitorios, dficit sensitivo o motor
se afectadas de manera diferente por los frmacos an- Corazn: palpitaciones, dolor torcico, dificultad respiratoria,
tihipertensivos163. La necesidad de una determinacin edema maleolar
invasiva de la presin arterial central ha limitado este Rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria
tema al mbito de la investigacin. Sin embargo, re- Arterias perifricas: extremidades fras, claudicacin intermitente
cientemente se ha descrito un mtodo de estimacin 5. Tratamiento antihipertensivo previo
no invasivo de la presin arterial artica mediante el Frmaco(s) utilizado(s), eficacia y efectos adversos
clculo del ndice de aumento a partir del contorno 6. Factores personales, familiares y ambientales
de la presin de onda del pulso registrada en una arte- PA: presin arterial

La historia clnica debe incluir: a) tiempo de evolu- TABLA 10. Exploracin fsica para la hipertensin
cin y valores previos de la presin arterial alta; b) sn- secundaria, lesiones de rganos y obesidad visceral
tomas que sealen a causas secundarias de hiperten- Signos de hipertensin secundaria y lesin de rganos
sin o toma de frmacos o sustancias que puedan Manifestaciones de sndrome de Cushing
elevar la presin arterial, como regaliz, gotas nasales, Estigmas cutneos de la neurofibromatosis (feocromocitoma)
cocana, anfetaminas, anticonceptivos orales, corticoi- Palpacin de riones agrandados (rin poliqustico)
des, frmacos antiinflamatorios no esteroideos, eritro- Auscultacin de soplos abdominales (hipertensin vasculorrenal)
poyetina y ciclosporina; c) factores de estilo de vida, Auscultacin de soplos precordiales o torcicos (coartacin
como el consumo por la dieta de grasas (en especial artica o enfermedad artica)
grasas de origen animal), sal y alcohol, cuantificacin Reduccin o retraso de los pulsos femorales y reduccin de la
del tabaquismo y de la actividad fsica y aumento de presin arterial femoral (coartacin de aorta, enfermedad
artica)
peso desde el comienzo de la vida adulta; d) antece-
Signos de lesiones de rganos
dentes previos o sntomas actuales de enfermedad co- Cerebro: soplos sobre las arterias del cuello, defectos motores
ronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro- o sensitivos
vascular o enfermedad vascular perifrica, enfermedad Retina: anomalas en el examen del fondo de ojo
renal, diabetes mellitus, gota, dislipidemia, asma o Corazn: localizacin y caractersticas del impulso apical, ritmos
cualquier otra enfermedad significativa, y frmacos cardiacos anormales, galope ventricular, estertores
utilizados para tratar estos trastornos; e) tratamiento pulmonares, edema perifrico
antihipertensivo previo, sus resultados y efectos adver- Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos,
sos, y f) factores personales, familiares y ambientales extremidades fras, lesiones isqumicas cutneas
que puedan influir en la presin arterial, el riesgo car- Arterias cartidas: soplos sistlicos
Signos de obesidad corporal
diovascular y la evolucin y el resultado del tratamien-
Peso corporal
to. Adems, los mdicos deben preguntar al paciente Aumento del permetro de cintura (en bipedestacin): varones,
y/o su pareja si ronca, puesto que ello puede ser un > 102 cm; mujeres, > 88 cm
signo del sndrome de apnea durante el sueo y de au- Aumento del ndice de masa corporal (IMC = peso corporal [en
mento del riesgo cardiovascular. kg] / talla2 [en m])
Sobrepeso, IMC 25; obesidad, IMC 30
3.3. Exploracin fsica (tabla 10)

Adems, de la presin arterial, debe registrarse cui-
dadosamente la frecuencia cardiaca (contando el pulso En el bastante uniforme contexto europeo, en el que
durante al menos 30 s o ms si se observan arritmias) las enfermedades cardiovasculares son la principal
puesto que la observacin repetida de valores superio- causa de morbilidad y mortalidad, las exploraciones de
res a los normales puede indicar un mayor riesgo, un uso sistemtico deben incluir las siguientes: bioqumi-
aumento de la actividad simptica o disminucin de la ca hemtica con glucosa en ayunas, colesterol total,
parasimptica62-65 o una insuficiencia cardiaca. La ex- colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
ploracin fsica debe buscar signos de factores de ries- (cLDL), colesterol unido a lipoprotenas de alta densi-
go adicionales, signos indicativos de una hipertensin dad (cHDL), triglicridos (en ayunas), urato, creatini-
secundaria y signos de lesiones de rganos. Debe me- na, potasio, hemoglobina y hematocrito, anlisis de
dirse el permetro de cintura con el paciente en bipe- orina mediante una tira reactiva que permita la detec-
destacin, y debe obtenerse el peso corporal y la talla cin de microalbuminuria; examen microscpico de la
para calcular el ndice de masa corporal mediante una orina y electrocardiograma. La creatinina srica es una
frmula estndar. medida poco precisa de la funcin renal. No obstante,
una elevacin siquiera leve puede indicar una lesin
renal considerable y un aumento del riesgo de enfer-
3.4. Exploraciones complementarias (tabla 11)
medad cardiovascular. Los valores de creatinina srica
Las exploraciones complementarias estn encamina- deben utilizarse tambin para obtener una estimacin
das a obtener signos indicativos de factores de riesgo del aclaramiento de creatinina a travs de la frmula
adicionales, buscar una posible hipertensin secunda- de Cockroft-Gault o del aclaramiento de creatinina
ria y detectar la presencia o ausencia de lesiones de r- mediante la frmula de MDRD abreviada51,52, que son
ganos. Las exploraciones deben utilizarse con una pro- mtodos sencillos que permiten identificar a los pa-
gresin de las ms sencillas a las ms complicadas. cientes con una reduccin de la filtracin glomerular y
Cuanto ms joven sea el paciente, mayor sea la pre- un aumento del riesgo cardiovascular, pero en los que
sin arterial y ms rpido sea el desarrollo de la hiper- los valores de creatinina srica continan estando den-
tensin, ms detallado debe ser el estudio diagnstico. tro de los lmites normales (vase tambin el apartado
Sin embargo, las exploraciones mnimas a realizar 3.6.3). Cuando la glucosa plasmtica en ayunas es
continan siendo objeto de debate. 5,6 mmol/l (100 mg/dl), se recomienda una determi-
TABLA 11. Exploraciones complementarias 3.5. Anlisis gentico

Anlisis y exploraciones de uso sistemtico
Glucosa plasmtica en ayunas A menudo los pacientes hipertensos tienen antece-
Colesterol total en suero dentes familiares de presin arterial alta, lo cual indica
cLDL en suero que la herencia participa en la patogenia de este trastor-
cHDL en suero no. La hipertensin esencial es un trastorno altamente
Triglicridos sricos en ayunas
Potasio en suero
heterogneo, que apunta a una etiologa multifactorial
cido rico en suero y a anomalas polignicas174,175. Las variantes de algu-
Creatinina en suero nos genes podran hacer que un individuo fuera sensi-
Aclaramiento de creatinina estimado (frmula de Cockroft-Gault) ble a un determinado factor del entorno. En el ser hu-
o filtracin glomerular estimada (frmula de MDRD) mano se ha identificado diversas mutaciones de genes
Hemoglobina y hematocrito que codifican importantes sistemas de control de la
Anlisis de orina (complementado mediante la microalbuminuria
detectada con tiras reactivas y examen microscpico)
presin arterial, pero no est claro todava su papel
Electrocardiograma exacto en la patogenia de la hipertensin esencial. Sin
Exploraciones recomendadas embargo, la predisposicin gentica del paciente podra
Ecocardiografa influir en enzimas metabolizadoras de frmacos, lo
Ecografa carotdea cual podra afectar, a su vez, tanto a la eficacia como a
Proteinuria cuantitativa (si la tira reactiva es positiva) los efectos adversos de los agentes antihipertensivos.
ndice de presin arterial tobillo-brazo
Fondo de ojo
Estn apareciendo ejemplos de estudios farmacogenti-
Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glucosa plasmtica en cos y farmacogenmicos que abordan estas cuestiones,
ayunas es > 5,6 mmol/l [100 mg/dl]) y ello ha sido resumido en una publicacin reciente176.
Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial de 24 h y presin Adems, se han descrito varias formas monognicas in-
arterial domiciliaria frecuentes de hipertensin, como el aldosteronismo re-
Determinacin de la velocidad de la onda de pulso (si se dispone mediable con glucocorticoides, el sndrome de Liddle y
de ella)
Evaluacin ampliada (a cargo de especialistas)
otros, en los que la mutacin de un solo gen explica
Bsqueda ms detallada de posibles lesiones cerebrales, plenamente la patogenia de la hipertensin y dicta la
cardiacas, renales y vasculares. Imprescindible en caso de mejor modalidad de tratamiento177.
hipertensin complicada
Bsqueda de una posible hipertensin secundaria cuando lo
indiquen los resultados de la historia clnica, la exploracin 3.6. Bsqueda de posibles lesiones
fsica o las exploraciones de uso habitual: determinacin de subclnicas de rganos (tabla 12)
renina, aldosterona, corticoides, catecolaminas en plasma
y/o en orina, arteriografas, ecografa renal y suprarrenal, Dada la importancia de las lesiones subclnicas de
tomografa computarizada y resonancia magntica rganos como estadio intermedio en el espectro conti-
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol uni-
nuo de la enfermedad vascular y como determinante
do a lipoprotenas de baja densidad. del riesgo cardiovascular general, los signos de afecta-
cin de rganos deben ser objeto de una bsqueda cui-
dadosa. Debe sealarse que actualmente hay un am-
nacin de la glucosa plasmtica tras una sobrecarga de plio cuerpo de evidencia sobre el papel crucial de la
glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa)168. La ob- lesin subclnica de rganos en la determinacin del
servacin repetida de una glucosa plasmtica en ayu- riesgo cardiovascular de los individuos con o sin pre-
nas 7,0 mmol/l (126 mg/dl) y una prueba de toleran- sin arterial elevada.
cia a la glucosa anormal se consideran indicativas de
una diabetes mellitus168. Aunque se ha descrito que los 1. Se ha demostrado repetidas veces que la microal-
valores altos de protena C reactiva de alta sensibilidad buminuria se asocia a un aumento de la incidencia
(hsCRP) predicen la incidencia de episodios cardio- de enfermedad cardiovascular no slo en la diabe-
vasculares en varios contextos clnicos169, su valor aa- tes mellitus, sino tambin en los individuos no dia-
dido para la determinacin del riesgo cardiovascular bticos178-184. Adems, se ha documentado un au-
total no est claro170, excepto en pacientes con sndro- mento del riesgo con concentraciones de protenas
me metablico en los que se ha descrito que los valo- en orina inferiores a las definidas como microalbu-
res de hsCRP se asocian a un notable aumento adicio- minuria181,182,185,186.
nal del riesgo171,172. La utilidad de otros marcadores 2. Se ha confirmado tambin el valor pronstico ad-
inflamatorios (fibringeno, citocinas, homocistena, verso de la hipertrofia ventricular izquierda187-189,
pptido natriurtico cerebral, etc.)173 para la estratifica- as como el del grosor de ntima-media de la carti-
cin del riesgo cardiovascular est siendo objeto de da190-193 junto con la evidencia de que su prevalen-
una activa investigacin, pero en la actualidad no pue- cia en individuos hipertensos ordinarios es muy su-
de recomendarse su determinacin como gua clnica perior a la observada cuando solamente se realizan
en la hipertensin. las exploraciones sistemticas habituales194. Sin las
TABLA 12. Declaracin de toma de postura: bsqueda hipertensos pueden clasificarse errneamente como
de posibles lesiones subclnicas de rganos de riesgo adicional bajo o moderado, mientras que
Dada la importancia de las lesiones subclnicas de rganos como
la presencia de una lesin cardiaca o vascular los
estadio intermedio en el espectro continuo de la enfermedad clasifica en un grupo de riesgo superior194.
vascular y como determinantes del riesgo cardiovascular total, se 3. En anlisis retrospectivos de ensayos prospecti-
debe buscar cuidadosamente, con las tcnicas apropiadas, posibles vos57-61,195, se ha demostrado que las reducciones de
signos de afeccin de rganos: la proteinuria y la hipertrofia ventricular izquierda
1. Corazn: la electrocardiografa debe formar parte de toda inducidas por el tratamiento se acompaan de una
evaluacin estndar de individuos con una presin arterial reduccin de la incidencia de episodios cardiovas-
elevada, con objeto de detectar la posible hipertrofia ventricular culares, lo que indica que es aconsejable la medi-
izquierda, los patrones de sobrecarga, la isquemia y las cin de la lesin de rganos no slo para cuantifi-
arritmias. Se recomienda la ecocardiografa cuando se considere
car el riesgo cardiovascular total inicialmente, sino
til una deteccin ms sensible de la hipertrofia ventricular
izquierda. Los patrones geomtricos pueden definirse
tambin para el seguimiento de la proteccin apor-
ecocardiogrficamente, y la hipertrofia concntrica es la que tada por el tratamiento.
comporta peor pronstico. La funcin diastlica puede evaluarse
mediante Doppler transmitral Por estas razones, en las presentes guas, como se
2. Vasos sanguneos: la exploracin ecogrfica de las arterias hizo en las de 20033, se dedica un apartado especial a
cartidas se recomienda cuando se considera til la deteccin analizar la evidencia existente sobre el riesgo que
de la hipertrofia vascular o de una aterosclerosis asintomtica. comportan diversas anomalas orgnicas y los mtodos
La rigidez de las grandes arterias (que da lugar a una para detectarlas. En general, el examen de deteccin
hipertensin sistlica aislada en el anciano) puede medirse con de la microalbuminuria debe considerarse actualmente
la velocidad de la onda de pulso. Podra recomendarse de
un mtodo de uso sistemtico en todos los pacientes
manera ms amplia si la disponibilidad fuera mayor. Un valor
bajo del ndice de presin arterial tobillo-brazo indica una
hipertensos, as como en los que presentan un sndro-
enfermedad arterial perifrica avanzada me metablico, incluso con presin arterial normal
3. Rin: el diagnstico de la lesin renal asociada a la alta. La ecocardiografa y la ecografa vascular pueden
hipertensin se basa en una reduccin de la funcin renal o un considerarse exploraciones recomendadas, sobre todo
aumento de la excrecin urinaria de albmina. Debe utilizarse en pacientes en los que no se detectan lesiones de r-
sistemticamente la estimacin, a partir de la creatinina srica, ganos con las exploraciones estndar como el electro-
de la filtracin glomerular (frmula MDRD que requiere cardiograma, y en los ancianos en los que son frecuen-
informacin sobre edad, sexo y raza) o el aclaramiento de tes la hipertrofia cardiaca y la lesin arterial. Adems,
creatinina (frmula de Cockroft-Gault, que requiere tambin el puede obtenerse una informacin til sobre la lesin
peso corporal). Se debe utilizar pruebas de tiras reactivas para
vascular con la determinacin de la rigidez arterial
la deteccin de protenas urinarias en todos los pacientes
hipertensos. Si la tira reactiva es negativa, se debe determinar
mediante la velocidad de la onda del pulso. Sin embar-
la posible albuminuria de bajo grado (microalbuminuria) en una go, esta tcnica en la actualidad no est suficientemen-
muestra de orina puntual y relacionarla con la excrecin urinaria te extendida y, por tanto, la informacin que propor-
de creatinina ciona sigue siendo deseable pero difcil de obtener.
4. Fondo de ojo: se recomienda el examen del fondo de ojo tan A continuacin se describe detalladamente los m-
slo en los individuos con hipertensin grave. Las alteraciones todos utilizados para evaluar las lesiones de rganos.
retinianas leves son en gran parte inespecficas, excepto en los
pacientes jvenes. Las hemorragias, exudados y edema de
papila, que slo se dan en la hipertensin grave, se asocian 3.6.1. Corazn (*)
a un aumento del riesgo cardiovascular
La electrocardiografa debe formar parte de toda
5. Cerebro: los infartos cerebrales asintomticos, los infartos
lacunares, las microhemorragias y las lesiones de sustancia
evaluacin estndar de individuos con presin arterial
blanca no son infrecuentes en los hipertensos, y pueden alta. Su sensibilidad en la deteccin de la hipertrofia
detectarse mediante resonancia magntica o tomografa ventricular izquierda es baja, si bien la hipertrofia de-
computarizada. La disponibilidad y los costes no siempre tectada por el ndice de Sokolow-Lyons (SV1+RV5-6 >
permiten un uso indiscriminado de estas tcnicas. En los 38 mm) o por el producto de voltaje por duracin del
hipertensos ancianos pueden ser tiles los tests cognitivos QRS de Cornell (> 2.440 mm/ms) es un predictor in-
para detectar un deterioro cerebral inicial
En la tabla 5 se resume la disponibilidad, el valor pronstico y el
coste de los mtodos utilizados para detectar lesiones subclnicas
de rganos *
( ) Una de las principales lesiones de rgano diana cardiacas es la
hipertrofia ventricular izquierda. En el registro VIIDA de la Seccin de
Hipertensin Arterial de la Sociedad Espaola de Cardiologa, el 24,6%
de los pacientes hipertensos cumpla criterios electrocardiogrficos de
hipertrofia ventricular izquierda, y se corroboran los hallazgos del estudio
exploraciones ecogrficas para identificar la hiper- LIFE. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda se relacionaba con
mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia
trofia ventricular izquierda y el engrosamiento o las cardiaca y cardiopata isqumica1.
placas vasculares, hasta un 50% de los pacientes 1
Gonzlez-Juanatey JR et al. Rev Esp Cardiol. 2007;60:148-56.

dependiente de los episodios cardiovasculares187, y su la relacin entre las ondas E y A de la velocidad del
empleo como marcador de la lesin cardiaca y de la flujo sanguneo transmitral, del tiempo de relajacin
regresin de esta lesin y la proteccin de los pacien- diastlica inicial y del flujo de salida de la vena pul-
tes con el tratamiento parece ser til, al menos en pa- monar hacia la aurcula izquierda207. Puede obtenerse
cientes de ms de 55 aos de edad195,196. La electrocar- tambin una informacin til de las imgenes de Dop-
diografa puede utilizarse para detectar a los pacientes pler tisular en el anillo mitral lateral208. Todas estas
con sobrecarga o tensin ventricular (que se sabe mediciones tienen un gran inters actual, ya que hoy
que indica un riesgo ms grave)187, isquemia, defectos en da se acepta que una parte considerable (alrededor
de conduccin y arritmias, incluida la fibrilacin au- de un 50%) de la insuficiencia cardiaca puede expli-
ricular, que no son infrecuentes en los hipertensos an- carse por una disfuncin diastlica, con un deterioro
cianos. La electrocardiografa Holter est indicada en escaso o nulo de la funcin sistlica, y que la llamada
la hipertensin cuando deben detectarse arritmias o insuficiencia cardiaca diastlica es un trastorno de
episodios isqumicos. Puede aportar tambin indicios muy mal pronstico209. Las alteraciones de la funcin
de una reduccin de la variabilidad de la frecuencia diastlica son frecuentes en los hipertensos, y en los
cardiaca, que puede producirse en la hipertensin gra- individuos ancianos con una presin arterial elevada
ve72. Sin embargo, el valor pronstico negativo de esta pueden afectar a al menos 1 de cada 4 pacientes210. Es-
observacin, aunque observado en la insuficiencia car- tas alteraciones pueden darse en ausencia de cambios
diaca tras un infarto de miocardio197-199, no est demos- de la funcin sistlica o incluso sin que haya una hi-
trado todava. pertrofia ventricular izquierda. Hay una evidencia que
Aunque no est exenta de limitaciones tcnicas (va- indica que la disfuncin diastlica aumenta el riesgo
riabilidad interobservadores, baja calidad de imagen de fibrilacin auricular211. Adems, 2 estudios han in-
en individuos obesos y en individuos con una enferme- dicado que la disfuncin diastlica predice la posterior
dad pulmonar obstructiva, etc.), la ecocardiografa es insuficiencia cardiaca206, y se asocia a un aumento de
ms sensible que el electrocardiograma para diagnosti- la incidencia de mortalidad por todas las causas212, si
car la hipertrofia ventricular izquierda200 y predecir el bien en otro estudio se ha observado que esta asocia-
riesgo cardiovascular188, y puede ser til para estratifi- cin no es independiente de las covariables213. Final-
car de manera ms precisa el riesgo general y determi- mente, la ecocardiografa proporciona cierta informa-
nar el tratamiento a utilizar194. La evaluacin adecuada cin sobre la presencia y el grado de crecimiento de la
incluye mediciones del tabique interventricular, el gro- aurcula izquierda, que tienen relacin con el riesgo de
sor de la pared posterior del ventrculo izquierdo y fibrilacin auricular, enfermedad cardiovascular y
el dimetro telediastlico, con un clculo de la masa muerte214-216. Adems, se puede obtener datos sobre los
ventricular izquierda segn las frmulas actuales201. defectos segmentarios de la contraccin de la pared
Aunque la relacin entre el ndice de masa ventricular ventricular izquierda a causa de la isquemia o de un
izquierda y el riesgo cardiovascular es continua, se uti- infarto previo.
lizan ampliamente umbrales de 125 g/m2 en los varo- Otros mtodos diagnsticos cardiacos, como la re-
nes y 110 g/m2 en las mujeres para las estimaciones sonancia magntica, la gammagrafa cardiaca, las
conservadoras de la hipertrofia ventricular izquierda. pruebas de esfuerzo y la angiografa coronaria, se re-
La hipertrofia concntrica (relacin de la pared respec- servan para indicaciones especiales. La radiografa de
to al radio 0,42 con un aumento de la masa ventricu- trax puede ser un mtodo diagnstico adicional til
lar izquierda)202, la hipertrofia excntrica (aumento de cuando la disnea es el sntoma de presentacin o se
la masa ventricular izquierda con una relacin de la busca informacin sobre las grandes arterias intrator-
pared respecto al radio < 0,42) y el remodelado con- cicas o la circulacin pulmonar, pero en general la ra-
cntrico (relacin de la pared respecto al radio 0,42 diografa de trax es obsoleta como mtodo estndar
con una masa ventricular izquierda normal) predicen para la identificacin de la cardiopata hipertensiva.
todos ellos un aumento de la incidencia de enfermedad En los ltimos aos ha aumentado el inters por la
cardiovascular, pero se ha observado repetidamente que posibilidad de valorar el grado de fibrosis cardiaca
la hipertrofia concntrica es el trastorno que aumenta para mejorar la capacidad de prediccin de la evolu-
de manera ms notable el riesgo203,204. cin clnica a partir del aumento de la masa ventricular
Adems, la ecocardiografa aporta la posibilidad de izquierda. Se han utilizado tcnicas basadas en la re-
valorar la funcin sistlica ventricular izquierda; se ha flectividad de la ecografa cardiaca217,218; las variacio-
propuesto el empleo de la fraccin de eyeccin, as nes cclicas de la seal de retrodispersin pueden re-
como el del acortamiento fraccional endocrdico y de flejar en cierta medida las propiedades contrctiles del
mitad de la pared como posibles factores de prediccin miocardio ms que el contenido de colgeno, mientras
adicionales de los episodios cardiovasculares205-206. El que la ecorreflectividad est correlacionada ms direc-
llenado diastlico del ventrculo izquierdo (que es una tamente con la fibrosis medida histolgicamente. La
media de la denominada funcin diastlica) puede ecorreflectividad ha puesto de manifiesto que la cons-
observarse tambin mediante la medicin Doppler de titucin del tejido de la hipertrofia ventricular izquier-
da puede variar y que los frmacos que favorecen su tolgicos ms importantes de la hipertensin sistlica
regresin pueden diferir en la reduccin de la fibro- aislada y el aumento de la presin del pulso228. La de-
sis219. Hasta la fecha, la medicin ms precisa de la terminacin de la rigidez arterial mediante los cam-
constitucin del tejido cardiaco es la proporcionada bios del dimetro vascular en relacin con los cam-
por la resonancia magntica, pero su coste impide un bios de la presin arterial es compleja y no es
uso a gran escala. Se est investigando tambin con los apropiada para un uso clnico estndar. En cambio, la
marcadores circulantes de la composicin del tejido de determinacin de la velocidad de la onda de pulso ca-
colgeno219, pero stos tan slo en parte proceden del rotdea-femoral proporciona una evaluacin general
corazn. no invasiva de la rigidez arterial, que es sencilla y lo
bastante exacta como para contemplar su uso como
mtodo diagnstico28. Esto se debe a que se ha de-
3.6.2. Vasos sanguneos
mostrado que esta medida tiene un valor predictivo
Existen varias pruebas de deteccin sistemtica no independiente para la mortalidad por todas las causas
invasivas para identificar la estructura o la funcin y la morbilidad cardiovascular, los episodios corona-
anormales de las grandes arterias en la hipertensin. rios y los ictus en pacientes con hipertensin esencial
Se ha observado que la exploracin ecogrfica de las no complicada54,55,229,230. Aunque la relacin entre la
cartidas con determinacin del grosor de ntima- rigidez artica y los episodios clnicos es continua, se
media (GIM) o de la presencia de placas predicen la ha propuesto un umbral > 12 m/s como estimacin
aparicin de ictus e infartos de miocardio190-193. La re- conservadora de la presencia de alteraciones signifi-
lacin entre el GIM carotdeo y los episodios cardio- cativas de la funcin artica en hipertensos de media-
vasculares es continua, pero para las arterias cartidas na edad. Aunque un uso clnico ms amplio de la ve-
primitivas puede tomarse un valor de GIM > 0,9 mm locidad de la onda de pulso y las determinaciones del
como una estimacin conservadora de la presencia de ndice de aumento podran aumentar la precisin de
anomalas. Las exploraciones ecogrficas limitadas a la valoracin de la lesin arterial, la disponibilidad de
las arterias cartidas primitivas (que son una localiza- estas tcnicas est limitada en gran parte a los cen-
cin infrecuente de la aterosclerosis) miden probable- tros de investigacin.
mente tan slo la hipertrofia vascular, mientras que la Como se indica en la tabla 5, otros mtodos diversos
valoracin de la aterosclerosis requiere tambin un de deteccin de las lesiones de rganos vasculares no
examen de las bifurcaciones y/o las cartidas internas, pueden recomendarse para el uso clnico por diversas
donde las placas son ms frecuentes220-222. La presencia razones. Puede medirse un aumento de la relacin de
de una placa puede identificarse por un GIM > 1,3 o la pared respecto a la luz de las arterias pequeas en
1,5 mm o por un aumento focal del grosor de 0,5 mm tejidos subcutneos obtenidos de biopsias glteas. Es-
o de un 50% respecto al valor de GIM circundante220- tas medidas pueden mostrar alteraciones tempranas en
222
. Hay indicios de que estas alteraciones son frecuen- la diabetes y la hipertensin231-234 y tienen un valor pre-
tes en las exploraciones estndar de individuos hiper- dictivo para la morbilidad y la mortalidad cardiovascu-
tensos no tratados y sin lesiones de rganos diana, por lares235, pero la invasividad del mtodo hace que este
lo que la exploracin ecogrfica carotdea puede de- enfoque no sea apropiado para un uso general. El au-
tectar a menudo una lesin vascular y hacer que la es- mento del calcio coronario, cuantificado mediante to-
tratificacin del riesgo sea ms precisa194. Adems, mografa computarizada cardiaca de alta resolucin,
puede ser signo de lesin arterial un ndice de presin ha sido validado tambin prospectivamente como pre-
arterial tobillo-brazo < 0,9 utilizando una unidad Dop- dictor de la enfermedad cardiovascular236, pero la es-
pler de onda continua y un manmetro de presin arte- casa disponibilidad y el coste elevado del instrumental
rial. Un ndice de presin arterial tobillo-brazo bajo innecesario constituyen problemas graves. La disfuncin
dica una enfermedad arterial perifrica y, en general, endotelial predice la evolucin clnica en varias enfer-
una aterosclerosis avanzada56, mientras que las deter- medades cardiovasculares237,238, aunque los datos sobre
minaciones del GIM carotdeo permiten detectar cam- la hipertensin son todava bastante escasos239. Ade-
bios ms tempranos220. No obstante, una reduccin del ms, las tcnicas disponibles para investigar la capaci-
ndice tobillo-brazo est relacionada con una mayor dad de respuesta endotelial a diversos estmulos son
aparicin de angina, infarto de miocardio, insuficien- invasivas y laboriosas y requieren mucho tiempo. Por
cia cardiaca congestiva, necesidad de ciruga de by- ltimo, los mtodos no estn todava estandarizados y
pass coronario, ictus, ciruga vascular carotdea y peri- no hay certeza alguna de que la funcin endotelial eva-
frica15,223-226; en pacientes con enfermedad coronaria luada en un rgano sea representativa de la de otros le-
de mltiples vasos, comporta un riesgo adicional227. chos vasculares. As pues, la evaluacin de la funcin
En los ltimos 10 aos se ha obtenido un amplio endotelial no puede recomendarse como tcnica til
cuerpo de evidencia sobre la rigidez de las grandes para la evaluacin clnica del paciente hipertenso en la
arterias y el fenmeno de reflejo de la onda, que se actualidad. Sin embargo, los estudios que se estn rea-
han identificado como factores determinantes fisiopa- lizando sobre marcadores circulantes de la actividad
endotelial, as como sobre clulas progenitoras de las merular (o del aclaramiento de creatinina) sealan una
clulas endoteliales, parecen prometedores240 y es po- reduccin de la filtracin glomerular, un aumento de la
sible que en el futuro se disponga de marcadores o excrecin urinaria de albmina o protenas seala una
pruebas ms sencillas de la disfuncin o la lesin del alteracin de la barrera de filtracin glomerular. Se ha
endotelio. Esto podra favorecer la evaluacin prospec- observado que la microalbuminuria (tabla 3) predice la
tiva de su papel pronstico a mayor escala y un uso aparicin de una nefropata diabtica manifiesta en los
clnico ms extendido. diabticos, tanto de tipo 1 como de tipo 2245, mientras
que una proteinuria manifiesta indica generalmente
una lesin establecida del parnquima renal246. En pa-
3.6.3. Rin (*)
cientes hipertensos, tanto diabticos como no diabti-
El diagnstico de la lesin renal inducida por la hi- cos, la microalbuminuria, incluso por debajo de los va-
pertensin se basa en la observacin de una reduccin lores actualmente considerados umbral247, predice los
de la funcin renal y/o la deteccin de una excrecin episodios cardiovasculares178186,248 y en varios estudios
urinaria de albmina elevada241. La insuficiencia renal se ha descrito una relacin continua entre la mortali-
se clasifica actualmente en funcin de la estimacin de dad cardiovascular, y tambin la no cardiovascular, y
la filtracin glomerular obtenida con la frmula de los cocientes de protenas/creatinina en orina 3,9
MDRD abreviada, que requiere informacin sobre mg/g en los varones y 7,5 mg/g en las mujeres185,186.
edad, sexo, raza y creatinina srica52. Los valores esti- As pues, el trmino microalbuminuria puede llevar a
mados de filtracin glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 confusin (debido tambin a que sugiere errneamente
indican una enfermedad renal crnica en estadio 3, una lesin menor) y en teora debera ser sustituido
mientras que los valores < 30 y < 15 ml/min/1,73 m2 por albuminuria de bajo grado248. La microalbumi-
indican una enfermedad renal crnica en estadios 4 y nuria puede medirse con muestras de orina puntuales
5, respectivamente242. La otra frmula (denominada (no se aconseja el empleo de muestras de orina de 24 h
frmula de Cockcroft-Gault) estima el aclaramiento de o de orina nocturna debido a la inexactitud en la ob-
creatinina y se basa en la edad, el sexo, el peso corpo- tencin de las muestras), indexando la concentracin
ral y la creatinina srica51. Esta frmula es vlida para de albmina urinaria respecto a la concentracin uri-
valores > 60 ml/min, pero sobrestima el aclaramiento naria de creatinina242. Las tiras reactivas clsicas de-
de creatinina en la enfermedad renal crnica en esta- tectan la albmina por encima de 300 mg/g de creati-
dios 3 a 5242. Ambas frmulas son tiles para detectar nina y las tiras microalbuminricas la detectan por
un deterioro leve de la funcin renal en presencia de encima de 30 mg/g de creatinina. Se est investigan-
unos valores de creatinina srica an dentro de los l- do con tiras reactivas sensibles a valores ms bajos
mites normales242. La reduccin de la filtracin glome- del intervalo correspondiente a la albuminuria de
rular y el aumento del riesgo cardiovascular pueden bajo grado.
inferirse tambin del aumento de las concentraciones En resumen, observar un deterioro de la funcin re-
sricas de cistatina C243. nal en un paciente hipertenso, expresado por cualquie-
A veces puede producirse un aumento leve de la ra de las anomalas mencionadas, es frecuente y cons-
creatinina srica (hasta un 20%) cuando se instaura o tituye un predictor muy potente de los futuros
se potencia un tratamiento antihipertensivo, pero esto episodios cardiovasculares y la muerte, incluso en pa-
no debe interpretarse como un signo de deterioro pro- cientes tratados179,249-253. En consecuencia, se reco-
gresivo de la funcin renal. La hiperuricemia se obser- mienda realizar una estimacin de la filtracin glome-
va con frecuencia en los hipertensos no tratados (en rular y detectar la posible presencia de protenas en
especial en la preeclampsia), y se ha demostrado que orina (mediante tiras reactivas) en todos los pacientes
est correlacionada con una reduccin del flujo san- hipertensos. En los pacientes con resultados negativos
guneo renal y con nefrosclerosis244. de las tiras reactivas, la albuminuria de bajo grado de-
Aunque una elevacin de la concentracin srica de ber determinarse tambin en una muestra de orina
creatinina y un valor estimado bajo de la filtracin glo- puntual utilizando uno de los diversos mtodos comer-
ciales validados, al menos dos veces y en momentos
diferentes. La albuminuria debe relacionarse con la ex-
*
( ) En los ltimos aos han cobrado especial inters las alteraciones de
la funcin renal no relacionadas con la diabetes por su implicacin con el
crecin urinaria de creatinina, mediante la aplicacin
aumento del riesgo cardiovascular. El registro KORAL-CARDIO mostr de los criterios especficos para cada sexo.
una elevada tasa de complicaciones cardiovasculares en pacientes con
hipertensin arterial y microalbuminuria; adems, el tratamiento prescrito
en este grupo de pacientes fue inadecuado a pesar de su elevado riesgo 3.6.4. Examen del fondo de ojo
cardiovascular1. La valoracin de la disfuncin renal inicial es ms precisa
cuando se estima el filtrado glomerular a partir de los valores sricos de
creatinina y por ello se recomienda especialmente en esta versin de las
A diferencia de lo que ocurra en los aos treinta,
guas de la ESC, ya que permite diagnosticar a un gran nmero de cuando Keith, Wagener y Barker clasificaron las alte-
pacientes con alteraciones leves o moderadas de la funcin renal2.
1
Gonzlez-Juanatey JR et al. Nefrologa. 2006;26:426-32.
raciones retinianas hipertensivas en cuatro grados254,
2
Cordero A et al. Med Clin (Barc). 2005;125:653-8. actualmente la mayora de los hipertensos consultan
en una fase temprana del proceso de su enfermedad, y de ictus, declive cognitivo y demencia267-269. La dispo-
es muy infrecuente observar hemorragias y exudados nibilidad y las consideraciones de coste no permiten
(grado 3), por no hablar del edema de papila (grado un uso amplio de la RM en la evaluacin de los hiper-
4). En cambio, las alteraciones retinianas de grado 1 tensos ancianos, pero hay que buscar infartos cerebra-
(estrechamiento arteriolar de carcter focal o general) les asintomticos en todos los hipertensos que presen-
y 2 (dentado [nipping] arteriovenoso) se describen ten una alteracin neurolgica y, en especial, prdida
con mucha mayor frecuencia que los marcadores de de memoria. Dado que las alteraciones cognitivas del
lesiones de rganos con una significacin clnica do- anciano estn relacionadas, al menos en parte, con la
cumentada (hipertrofia ventricular izquierda, placas hipertensin270-272, deben utilizarse tests adecuados
carotdeas y microalbuminuria)255, pero se ha puesto para la evaluacin cognitiva en la evaluacin clnica de
en duda la utilidad de estos grados ms leves de reti- los pacientes hipertensos ancianos.
nopata detectados en el anlisis del fondo de ojo para
valorar el pronstico255-257. Ello se debe a que estos
4. EVIDENCIA RELATIVA AL MANEJO
cambios parecen ser en gran parte alteraciones arte-
TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN
riolares inespecficas, excepto tal vez en los pacientes
jvenes, en los que una desviacin respecto a la retina 4.1. Introduccin
completamente normal debe ser motivo de preocupa-
cin. Por el contrario, las alteraciones retinianas de Las recomendaciones relativas al tratamiento de la
grados 3 y 4 tienen relacin con un aumento del ries- hipertensin van precedidas aqu de algunas conside-
go de episodios cardiovasculares258,259. Se han desa- raciones sobre la fuerza de la evidencia existente sobre
rrollado y estudiado mtodos ms selectivos para los efectos beneficiosos atribuidos al tratamiento an-
investigar objetivamente la lesin ocular en la hiper- tihipertensivo, as como sobre los beneficios compara-
tensin260. Por ejemplo, las fotografas de la retina tivos de las diversas clases de frmacos. Hay consenso
digitalizadas pueden ser analizadas con un programa respecto a que los ensayos clnicos aleatorizados y am-
semiautomtico que cuantifica las propiedades geo- plios que miden los episodios mortales y no mortales
mtricas y topolgicas del rbol arteriolar y venular. representan el tipo de evidencia ms potente de que
Este mtodo ha identificado alteraciones topolgicas disponemos. Sin embargo, habitualmente se reconoce
de los vasos retinianos relacionadas con la hiperten- que los ensayos teraputicos aleatorizados y basados
sin261 y ha demostrado que el estrechamiento arterio- en episodios tienen tambin limitaciones3,273,274.
lar y venular retiniano puede preceder a la aparicin Entre ellas se encuentran la necesidad de seleccionar
de la hipertensin262,263. Sin embargo, su uso contina a pacientes ancianos u otros tipos de pacientes de ries-
estando limitado principalmente al mbito de la inves- go alto, para maximizar el nmero de episodios regis-
tigacin. trados, y con ello la potencia estadstica de los ensayos,
lo cual hace que los pacientes ms jvenes, sin compli-
caciones y de menor riesgo estn muy poco representa-
3.6.5. Cerebro
dos, con lo que lamentablemente se dispone de poca
En pacientes que han sufrido un ictus, las tcnicas informacin directa sobre los efectos beneficiosos del
de imagen permiten una mejora del diagnstico de la tratamiento en un amplio sector de la poblacin hiper-
existencia, la naturaleza y la localizacin de una tensa. Adems, los programas teraputicos de los ensa-
lesin264,265. La tomografa computarizada (TC) craneal yos se apartan a menudo de la prctica teraputica ha-
es el mtodo estndar para el diagnstico del ictus, bitual, ya que los frmacos asignados aleatoriamente al
pero, con la excepcin de la identificacin rpida de inicio del ensayo se mantienen incluso en ausencia de
una hemorragia intracraneal, est siendo sustituida por un efecto de reduccin de la presin arterial, mientras
las tcnicas de resonancia magntica (RM). La RM que en la prctica clnica habitual los mdicos normal-
con ponderacin de difusin permite identificar la le- mente no continan prescribiendo los frmacos que no
sin isqumica en un plazo de minutos tras una oclu- son efectivos; por consiguiente, en los ensayos, pero no
sin arterial. Adems, la RM, en especial en secuen- en la prctica clnica, los efectos beneficiosos que se
cias de recuperacin de inversin atenuadas en producen en los individuos con respuesta al tratamiento
lquidos (FLAIR), es muy superior a la TC para descu- asignado se diluyen por la falta de beneficio existente
brir los infartos cerebrales asintomticos, la mayor en los individuos sin respuesta.
parte de los cuales son pequeos y profundos (infartos Tal vez la limitacin ms importante sea la duracin
lacunares). Varios estudios han demostrado que los innecesariamente corta de un ensayo (en la mayor parte
fartos cerebrales asintomticos pequeos detectados de los casos, de 4 a 5 aos), mientras que la esperanza
mediante RM, las microhemorragias y las lesiones de de vida adicional y, por tanto, la previsin de la dura-
la sustancia blanca no son infrecuentes en la poblacin cin del tratamiento en hipertensos de mediana edad
general266,267 y que su prevalencia aumenta con la edad es de 20 a 30 aos. Los efectos beneficiosos del trata-
y la hipertensin, y se asocia a un aumento del riesgo miento a largo plazo, as como las diferencias al res-
pecto entre distintas clases de medicacin, han sido in- 4.2. Ensayos basados en episodios en los
vestigados recientemente prolongando la observacin que se compara un tratamiento activo con
de los pacientes despus de finalizados los ensayos cl- un placebo
nicos275,276, pero esto slo puede hacerse de manera no
controlada, y ello limita el valor de los resultados ob- Los ensayos controlados con placebo y aleatorizados
tenidos. en los que se han investigado los efectos beneficiosos de
Un enfoque adicional de la valoracin de los benefi- la reduccin de la presin arterial han sido numerosos y
cios teraputicos es el empleo de variables de valora- han producido resultados inequvocos278-291. Se han in-
cin intermedias, como las lesiones subclnicas de rga- cluido varios metaanlisis que se basan en un nmero
nos. La evidencia obtenida en estudios en los que se han impresionante de pacientes10,292-299. Los resultados pue-
utilizado estas variables de valoracin no tiene el mismo den resumirse de la siguiente forma: a) el tratamiento
peso que la basada en variables de valoracin duras antihipertensivo se traduce en reducciones significati-
(infarto de miocardio o ictus mortales o no mortales y vas de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares,
mortalidad cardiovascular o de cualquier causa). Sin mientras que tiene un efecto menos significativo en la
embargo, hay un amplio cuerpo de evidencia de que va- mortalidad por cualquier causa; b) el efecto beneficioso
rias medidas de las lesiones subclnicas de rganos tie- puede observarse tambin a edades avanzadas, incluso
nen un claro valor predictivo respecto a posteriores epi- en pacientes con hipertensin sistlica aislada; c) la re-
sodios mortales y no mortales, y que los cambios de la duccin proporcional del riesgo es similar en varones y
proteinuria y la hipertrofia ventricular izquierda ecocar- mujeres y el tratamiento tiene un efecto beneficioso en
diogrfica o electrocardiogrfica inducidos por el trata- poblaciones caucsicas, asiticas y negras, lo cual indi-
miento predicen una reduccin de las variables de valo- ca que est presente en diversos grupos tnicos, y d) por
racin duras (vase los apartados 3.6 y 4.5). Esto, lo que respecta a los episodios de causa especfica, el
junto con la simple consideracin de que los episodios tratamiento antihipertensivo se asocia a una reduccin
no pueden producirse en un sistema cardiovascular importante del riesgo de ictus mortal o no mortal (alre-
sano, sino que deben precederse siempre de alteraciones dedor de un 30-40%), pero los episodios coronarios se
de la estructura o la funcin de los rganos, hace que reducen tambin, aunque en menor medida (20%). Por
este enfoque sea til, por lo cual se ha tenido en cuenta ltimo, el tratamiento parece causar una mayor reduc-
la informacin derivada de ensayos en los que se han cin de la incidencia de la insuficiencia cardiaca.
utilizado como variables de valoracin las lesiones de Los metaanlisis de ensayos controlados con place-
rganos. De igual modo, un enfoque til para ampliar la bo han abordado tambin por separado el efecto del
evidencia sobre los efectos beneficiosos del tratamiento tratamiento iniciado con diferentes frmacos, aunque
a un lapso ms largo es el empleo como variable de va- las comparaciones son difciles debido a las diferen-
loracin de la incidencia o el agravamiento de las enfer- cias variables de presin arterial entre los grupos de
medades con un impacto pronstico adverso, como la tratamiento activo y de placebo en los distintos ensa-
diabetes mellitus, los trastornos metablicos o la enfer- yos. Sin embargo, los resultados generales muestran
medad renal en fase terminal. Esta ltima conlleva un un efecto beneficioso en cuanto a la morbilidad y la
notable aumento del riesgo cardiovascular186,277, y de he- mortalidad cardiovasculares, as como en cuanto a los
cho se ha utilizado como variable de valoracin en va- episodios de causa especfica, cuando se administra
rios ensayos teraputicos. La diabetes de nueva apari- como primer frmaco un diurtico tiazdico o un blo-
cin est siendo utilizada tambin como variable de queador beta. No obstante, tambin se ha observado
valoracin intermedia, y su valor predictivo se comenta efectos beneficiosos al iniciar el tratamiento con un
detalladamente en el apartado 4.5.5. antagonista del calcio o un inhibidor de la enzima de
Por ltimo, siempre que ha sido til se ha prestado conversin de angiotensina (IECA)292,293.
la debida atencin a los metaanlisis, pero no necesa- La demostracin de los efectos beneficiosos de la re-
riamente se los ha considerado representativos del ni- duccin de la presin arterial ha hecho que sea tica-
vel ms alto de evidencia. De hecho, aunque los meta- mente inaceptable realizar ensayos controlados con
anlisis tienen una potencia estadstica superior a la de placebo segn el diseo previo, es decir, con grupos a
los ensayos individuales, y pueden aportar tiles medi- placebo no tratados. Por este motivo, en los ensayos
das medias de los efectos del tratamiento, tambin tie- ms recientes, se ha comparado el frmaco investigado
nen limitaciones. Por definicin, se trata de anlisis con placebo en grupos de pacientes ya tratados con
post-hoc, los criterios de inclusin de ensayos con fre- otros antihipertensivos. Esto ha aportado una evidencia
cuencia son arbitrarios, los ensayos incluidos no son adicional sobre el efecto beneficioso de diversos frma-
homogneos y las diferencias no siempre pueden ser cos antihipertensivos, documentando adems que el be-
evaluadas mediante pruebas estadsticas. En conse- neficio puede ser sustancial a pesar de que las reduc-
cuencia, los datos de los metaanlisis se han revisado ciones de la presin arterial sean pequeas y la presin
crticamente, al igual que todas las dems fuentes de arterial inicial est por debajo del valor de corte tradi-
informacin. cional para definir la hipertensin. En el ensayo HOPE,
realizado en pacientes con un riesgo cardiovascular ele- fermedad renal (variable de valoracin principal), sin
vado (principalmente por los antecedentes de infarto de mostrar ningn efecto beneficioso significativo en
miocardio) y, por tanto, con mltiples tratamientos far- cuanto a la mayora de las variables de valoracin car-
macolgicos, la administracin de ramipril caus una diovasculares secundarias, aunque los estudios no con-
reduccin modesta de la presin arterial (unos 3 mmHg taban con una potencia estadstica suficiente para eva-
de presin arterial sistlica) y una reduccin clara luarlas. No obstante, al combinar estos 2 estudios en
(22%) de la incidencia de episodios cardiovasculares un metaanlisis, se observ una reduccin significativa
en comparacin con el grupo placebo300. En el ensayo de la morbilidad cardiovascular en el grupo de trata-
FEVER, se compar el antagonista del calcio felodipi- miento con el antagonista de los receptores de angio-
no con placebo en pacientes hipertensos de riesgo mo- tensina310. As pues, cabe concluir que la reduccin de
derado, en los que la presin arterial se haba reducido la presin arterial con los antagonistas de los recepto-
a menos de 160/90 mmHg con el tratamiento de res de angiotensina tambin es beneficiosa.
base301. En el grupo de felodipino, en el que la presin
arterial alcanzada fue ligeramente inferior que en el
4.3. Ensayos basados en episodios en los que
grupo placebo (3,5/1,5 mmHg), la incidencia de to-
se compara la reduccin de la presin arterial
das las variables de valoracin cardiovasculares se re-
ms intensa con la menos intensa
dujo significativamente en alrededor del 28%. En el en-
sayo EUROPA302, llevado a cabo en pacientes con La mayor parte de la informacin disponible contina
enfermedad coronaria (y por tanto con mltiples trata- basndose en el ensayo ms amplio de este tipo, el estu-
mientos de base), la reduccin de la presin arterial dio HOT311, pero tambin hay datos adicionales de otros
(5/2 mmHg) con un IECA (perindopril con la posi- ensayos ms pequeos, la mayora de ellos en pacientes
ble adicin de indapamida) se acompa de unos efec- diabticos. Los datos de 5 ensayos con alrededor de
tos cardiovasculares beneficiosos en comparacin con 22.000 pacientes se han incluido en los metaanlisis de
los observados con placebo, de manera independiente colaboracin de los Blood Pressure Lowering Treat-
del valor basal de presin arterial. En el ensayo ment Trialists (BPLTT)292,296, y los resultados muestran
ACTION, realizado en pacientes con angina de pecho, un efecto beneficioso significativo, con una reduccin
una reduccin modesta de la presin arterial obtenida ms intensa de la presin arterial, en lo que se refiere a
con nifedipino de liberacin prolongada aadido a los ictus y episodios cardiovasculares mayores, en espe-
otros frmacos redujo tambin la incidencia de episo- cial en los diabticos. Tambin puede obtenerse ms in-
dios cardiovasculares en comparacin con placebo, formacin de algunos ensayos controlados con placebo
aunque solamente en el subgrupo con hipertensin ba- recientes (comentado ms arriba) en los que el grupo
sal303,304. Se observ tambin una reduccin de los epi- placebo recibi a menudo un tratamiento antihipertensi-
sodios cardiovasculares en el ensayo CAMELOT en vo algo menos intenso. Por ltimo, puede obtenerse
pacientes coronarios tratados, en los que la adicin de cierta evidencia indirecta en ensayos como el HDFP312,
amlodipino redujo la presin arterial en unos pocos en el que se compararon pautas de tratamiento activo de
mmHg en comparacin con placebo305. Sorprendente- diferente intensidad y no se obtuvieron valores iguales
mente, otro ensayo realizado en pacientes coronarios y de presin arterial en los distintos grupos de tratamien-
con diferencias de presin arterial similares, en el que to. Casi invariablemente, la presin arterial inferior se
se compar un IECA con placebo, no observ benefi- acompa de al menos una tendencia a un menor nme-
cio alguno306. ro de ictus (vase el apartado 4.4).
Se ha utilizado un enfoque similar para estudiar
nuevos frmacos como los antagonistas de los recepto-
4.4. Ensayos basados en episodios en los que
res de angiotensina. En el estudio SCOPE307, realizado
se comparan diferentes tratamientos activos
en pacientes hipertensos ancianos (edad > 70 aos), el
antagonista de los receptores de angiotensina cande- Tras la aparicin de las guas de ESH/ESC de 2003,
sartn, administrado a menudo como tratamiento adi- la colaboracin BPLTT public un gran metaanlisis292
cional a un diurtico, redujo la presin arterial en un de ensayos en los que se comparaban pautas de trata-
grado modestamente superior al obtenido con placebo, miento activo220,222,313-327. Hemos tomado ese metaan-
administrado tambin con frecuencia adems del trata- lisis como base para el siguiente comentario. Sin em-
miento convencional basado en un diurtico (diferen- bargo, hemos comentado tambin los resultados de
cia, 3,2/1,6 mmHg), con una reduccin concomitante ensayos ms recientes no incluidos en el metaanlisis
significativa de los ictus no mortales. En los estudios de BPLTT y hemos abordado crticamente algunos de
RENAAL e IDNT en pacientes hipertensos con diabe- los problemas inherentes a muchos de estos ensayos,
tes mellitus tipo 2 y nefropata, la adicin de los anta- as como a los diversos tipos de anlisis328,329.
gonistas de los receptores de angiotensina losartn308 e De hecho, estos estudios aportan una informacin im-
irbesartn309 a un tratamiento ya utilizado con mlti- portante sobre la eficacia relativa de las diversas clases
ples antihipertensivos retard la progresin de la en- de frmacos antihipertensivos, pero su interpretacin di-
recta resulta con frecuencia difcil, dado que no se al- tamiento combinado (antagonista del calcio con IECA
canzaron valores de presin arterial comparables con o bloqueador beta con diurtico tiazdico).
los diferentes tratamientos. Hay que admitir que las di-
ferencias son con frecuencia pequeas, pero incluso una
4.4.2. IECA frente a diurticos tiazdicos
diferencia pequea de la presin arterial puede asociar-
y bloqueadores beta
se a diferencias importantes en la evolucin clnica273,274,
y el ajuste estadstico es una forma imperfecta de afron- El anlisis de la colaboracin BPLTT incluy 6
tar el hecho de que no se cumpla un requisito del proto- ensayos, con unos 47.000 pacientes incluidos en las
colo. Los anlisis de metarregresin pueden aportar una asignaciones aleatorias para comparar IECA con diu-
informacin que tiene en cuenta las diferencias de los rticos y bloqueadores beta292. Las odds ratio combi-
efectos de la presin arterial, en el entendido de que la nadas, que expresan los posibles efectos beneficiosos
homogeneidad de los ensayos incluidos en una metarre- de los IECA frente al tratamiento convencional, fueron
gresin es an menor que la de los metaanlisis clsi- muy prximas a la unidad y no significativas para la
cos. Por ltimo, en los ensayos de comparacin de dife- mortalidad total, el conjunto de episodios cardiovascu-
rentes frmacos se comparan de hecho pautas tan slo lares, la mortalidad cardiovascular y la enfermedad co-
iniciadas con los diferentes frmacos, puesto que la ma- ronaria. Sin embargo, hubo tendencias no significati-
yora de los pacientes incluidos en la asignacin aleato- vas a una proteccin menos efectiva con los IECA en
ria acaban utilizando un tratamiento combinado que in- lo que respecta al ictus y la insuficiencia cardiaca con-
cluye frmacos con una distribucin similar en los gestiva. Se han descrito tambin diferencias no signifi-
grupos de comparacin. cativas de la odds ratio para los episodios cardiovascu-
lares totales y de causa especfica en un metaanlisis
en el que se ha examinado por separado a los pacientes
4.4.1. Antagonistas del calcio frente a diurticos
diabticos y no diabticos296.
tiazdicos y bloqueadores beta
Es preciso mencionar que los ensayos de compara-
En un reciente metaanlisis de 9 ensayos en los que cin de IECA con diurticos no siempre han dado re-
se compararon antagonistas del calcio con frmacos sultados enteramente concordantes. En el segundo
convencionales, se utilizaron datos de ms de 68.000 estudio australiano de la presin arterial327, los pacien-
pacientes292. Dado que las reduccionales de la presin tes hipertensos a los que se asign aleatoriamente un
arterial fueron similares o presentaron tan slo leves di- IECA presentaron una reduccin del nmero de episo-
ferencias entre los grupos, las odds ratio que expresan dios cardiovasculares en comparacin con los pacien-
el posible efecto beneficioso de los antagonistas del tes a los que se asign aleatoriamente a diurticos tia-
calcio respecto a los frmacos convencionales fueron zdicos, aunque la diferencia fue pequea, tan slo
prximas a la unidad y no significativas para la morta- evidente en los varones y significativa nicamente si
lidad total, la mortalidad cardiovascular, el total de epi- se incluan los episodios recurrentes. En cambio, en el
sodios cardiovasculares y los infartos de miocardio. ensayo ALLHAT322, los pacientes hipertensos tratados
Los antagonistas del calcio aportaron una proteccin li- con el diurtico clortalidona mostraron una incidencia
geramente superior contra el ictus, pero mostraron me- similar de enfermedad coronaria (variable de valora-
nor capacidad que el tratamiento convencional para cin principal) en comparacin con los asignados al
proteger de la aparicin de insuficiencia cardiaca. Los IECA lisinopril, pero la insuficiencia cardiaca y el ic-
resultados fueron similares al analizar por separado a tus fueron significativamente menos frecuentes en el
los individuos diabticos y no diabticos296. El ensayo grupo tratado con el diurtico (que mostr tambin
ASCOT ha aadido recientemente ms informacin so- una mayor reduccin de la presin arterial).
bre la eficacia comparada del tratamiento iniciado con
un antagonista del calcio (amlodipino) o un frmaco
4.4.3. IECA frente a antagonistas del calcio
convencional330. El INVEST, no incluido en el metaa-
nlisis, ha mostrado tambin una misma incidencia de Las comparaciones de estas dos clases de frmacos
episodios cardiovasculares en pacientes con enferme- realizadas en el metaanlisis de BPLTT se basan en un
dad coronaria en los que el tratamiento se inici con un total de casi 26.000 pacientes de 6 estudios292. Los re-
antagonista del calcio (verapamilo, a menudo en com- sultados indican que la odds ratio correspondiente a
binacin con un IECA) o con un bloqueador beta (ate- los beneficios relativos de las dos pautas es prxima a
nolol, a menudo en combinacin con un diurtico)331. la unidad y no significativa para el total de episodios
El tratamiento basado en amlodipino produjo una re- coronarios, la mortalidad cardiovascular, la mortalidad
duccin de la presin arterial ligeramente superior total y la enfermedad coronaria. Por el contrario, la
acompaada de una reduccin significativa de los ictus, proteccin contra el ictus fue significativamente ms
la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cual- efectiva con los antagonistas del calcio, mientras que
quier causa. Como en la mayora de los ensayos, la mala proteccin contra la insuficiencia cardiaca fue mejor
yor parte de los pacientes del ASCOT recibieron un tra- con los IECA.
4.4.4. Antagonistas de los receptores de pero hubo una reduccin significativa del infarto de
la angiotensina frente a otros frmacos miocardio y una tendencia no significativa a una menor
incidencia de ictus en el grupo de amlodipino; en cam-
En 5 ensayos se ha comparado los antagonistas de bio, el riesgo de insuficiencia cardiaca mostr una ten-
los receptores de angiotensina con otros frmacos an- dencia favorable a valsartn. El anlisis de los datos
tihipertensivos. El uso de frmacos de comparacin di- combinados ha mostrado que los efectos beneficiosos
ferentes hace que el metaanlisis de estos estudios re- de los antagonistas de los receptores de angiotensina
sulte difcil. En el estudio LIFE332, realizado en ms de para la insuficiencia cardiaca son especialmente impor-
9.000 pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular tantes en los pacientes diabticos, aunque el nmero de
izquierda electrocardiogrfica, la media de presin ar- observaciones es bajo296.
terial se redujo en el mismo grado en los grupos en los Recientemente se ha afirmado que los antagonistas
que el tratamiento se inici con losartn o con el blo- de los receptores de la angiotensina podran aportar
queador beta atenolol. Durante los aproximadamente 5 menos proteccin contra el infarto de miocardio que
aos de seguimiento, los pacientes tratados con losar- otros frmacos antihipertensivos336. Sin embargo, esto
tn presentaron una reduccin significativa del 13% en no ha sido confirmado por los metaanlisis amplios
los episodios cardiovasculares mayores (variable de va- recientemente publicados, que muestran que la inci-
loracin principal), sin diferencias en cuanto a la incidencia de infarto de miocardio es similar a la que se
dencia de infarto de miocardio, pero con una diferencia produce con otros frmacos337,338. Sin embargo, no
del 25% en la incidencia de ictus. Se observ tambin disponemos de comparaciones directas entre los efec-
una reduccin significativa en los ictus no mortales tos beneficiosos en general y los de causa especfica
(aunque no en la variable de valoracin principal) en de los antagonistas de los receptores de angiotensina
pacientes ancianos del ensayo SCOPE, en los que el y los de los IECA (es decir, las clases que se oponen
candesartn redujo la presin arterial en un grado lige- de manera especfica a las influencias cardiovascula-
ramente superior al observado con placebo y el trata- res del sistema renina-angiotensina) en la hiperten-
miento habitual307. En el ensayo MOSES333, realizado sin; esto hace que sean de gran importancia los re-
en unos 1.500 pacientes hipertensos con un episodio sultados de un amplio ensayo actualmente en marcha,
cerebrovascular previo, se efectu una comparacin de en pacientes hipertensos y normotensos de alto riesgo
los tratamientos iniciados con eprosartn o con el anta- a los que se asigna aleatoriamente a ramipril o telmi-
gonista del calcio nitrendipino. Durante una media de sartn (ONTARGET)339. Los ensayos aleatorizados
seguimiento de 2,5 aos, y para una reduccin de la comparativos en la insuficiencia cardiaca o en pacien-
presin arterial similar, los episodios cardiovasculares tes que han sufrido un infarto de miocardio y presen-
fueron significativamente menores en los pacientes tra- tan una disfuncin ventricular izquierda no muestran
tados con eprosartn, mientras que la incidencia de ic- diferencias significativas entre los tratamientos en
tus se redujo solamente si se tena en cuenta los ictus cuanto a la incidencia de ictus, episodios coronarios
observados de manera recurrente en un mismo pacien- mayores o insuficiencia cardiaca en pacientes tratados
te. En el ensayo JIKEI HEART334, llevado a cabo en con IECA o con antagonistas de los receptores de an-
ms de 3.000 pacientes japoneses, hipertensos tratados giotensina340-342. Un reciente anlisis de metarregre-
y de alto riesgo por la concomitancia de enfermedad sin realizado por la BPLTT indica que los antagonis-
coronaria, insuficiencia cardiaca, diabetes o mltiples tas de los receptores de angiotensina tienen el mismo
factores de riesgo, la adicin de valsartn redujo la pre- efecto beneficioso, dependiente de la presin arterial,
sin arterial de 139/81 a 132/78 mmHg. Durante un pe- en los episodios coronarios que los IECA, aunque s-
rodo de tratamiento de 3 aos, esto se acompa de tos pueden producir un pequeo efecto independiente
una notable reduccin de la incidencia de ictus (40%) de la presin arterial329.
en comparacin con el grupo en el que solamente se
alcanzaron valores de presin arterial ligeramente su-
4.4.5. Ensayos con bloqueadores beta (*)
periores (132/78 mmHg) con la adicin de frmacos
diferentes de los antagonistas de los receptores de an- El efecto beneficioso de los bloqueadores beta en
giotensina. Por ltimo, en el ensayo VALUE335, ms de comparacin con los de otros frmacos antihiperten-
15.000 pacientes hipertensos de alto riesgo fueron in-
cluidos en la asignacin aleatoria de un tratamiento con
valsartn o el antagonista del calcio amlodipino. Du- *
( ) Respecto a la controversia despertada por las ltimas guas NICE en
las que se relegaba a los bloqueadores beta al cuarto escaln teraputico
rante un perodo de seguimiento de 5 aos, los pacien- de la hipertensin arterial en los mayores de 55 aos, la ESC ha
tes tratados con amlodipino presentaron un valor de considerado que el beneficio general del tratamiento de la hipertensin
arterial se debe a la reduccin de la presin arterial per se; el control de la
presin arterial ligeramente inferior al de los pacientes presin arterial y el beneficio demostrado por los bloqueadores beta
tratados con valsartn. La incidencia de episodios car- avalan su utilizacin en gran cantidad de pacientes, como los que tienen
insuficiencia cardiaca o cardiopata isqumica, pero no recomienda su
diacos y muerte (variable de valoracin principal) no utilizacin en los pacientes con especial riesgo de desarrollar diabetes
present diferencias significativas entre los dos grupos, mellitus.

sivos ha sido puesto en duda recientemente en fun- la atribucin de los efectos beneficiosos o nocivos a un
cin de los resultados de 2 grandes ensayos aleatori- solo compuesto.
zados, el estudio LIFE332 y el estudio ASCOT330, que
respectivamente han mostrado la superioridad de un
4.4.6. Conclusiones
antagonista de los receptores de la angiotensina y un
antagonista del calcio respecto al tratamiento inicia- Los ensayos aleatorizados comparativos ponen de
do con un bloqueador beta en cuanto al ictus (LIFE) manifiesto que, para reducciones similares de la pre-
y en cuanto al ictus o la mortalidad (ASCOT). Estos sin arterial, las diferencias de incidencia de la morbi-
dos grandes ensayos han influido mucho en el recien- lidad y la mortalidad cardiovasculares entre diferentes
te metaanlisis343, que lleg a la conclusin de que el clases de frmacos son pequeas, lo cual refuerza la
tratamiento iniciado con un bloqueador beta es infe- conclusin de que su efecto beneficioso depende en
rior a otros tratamientos en la prevencin del ictus, gran parte de la reduccin de la presin arterial en s.
pero no en la prevencin del infarto de miocardio y la Dada la lamentable circunstancia de que varios ensa-
reduccin de la mortalidad. Sobre la base de un me- yos comparativos no han observado la misma reduc-
taanlisis similar, el National Institute for Health and cin de la presin arterial en 2 grupos de tratamiento
Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido ha cali- activo, se ha recurrido a un anlisis de metarregresin
ficado el uso nico de bloqueadores beta solamente en el que se tiene en cuenta las diferencias en la pre-
como antihipertensivos de cuarta lnea344. Estas con- sin arterial alcanzada.
clusiones deben analizarse con cuidado, pero tambin A pesar de que, como antes se ha sealado, este en-
con una mente crtica. Tanto el estudio LIFE como el foque tiene algunas limitaciones, todos los anlisis de
ASCOT se caracterizaron por un diseo que implica- metarregresin recientes292,328,329 subrayan el importante
ba el uso temprano de un tratamiento combinado, por papel de la reduccin de la presin arterial para todos
lo que la inmensa mayora de los pacientes a los que episodios de causa especfica, con la excepcin de la
se asign aleatoriamente un bloqueador beta recibie- insuficiencia cardiaca: siempre que fue posible reducir
ron de hecho una combinacin de bloqueador beta y la presin arterial sistlica en 10 mmHg, fuera cual
una tiazida. Se utiliz con frecuencia una combina- fuere el frmaco utilizado, hubo una reduccin notable
cin similar en el grupo de tratamiento con clortali- tanto del ictus como de los episodios coronarios328,329.
dona del ensayo ALLHAT322, que no pudo demostrar Estos anlisis de metarregresin tambin indican que
la inferioridad de esta combinacin ni siquiera en algunos frmacos antihipertensivos pueden tener cier-
la prevencin del ictus. Adems, en el ensayo tos efectos beneficiosos en ciertas causas especficas e
INVEST331, una estrategia de tratamiento basada en independientes de la presin arterial (es decir, una re-
la administracin inicial de un bloqueador beta segui- duccin de los episodios clnicos sin diferencia de pre-
do de la adicin, en la mayora de los pacientes, de sin arterial), los antagonistas del calcio en el caso del
un diurtico tiazdico, se acompa de una incidencia ictus y los IECA en el caso de los episodios corona-
del total de episodios cardiovasculares y de episodios rios. Sin embargo, este efecto es claramente menor (5-
de causa especfica similar a la de un tratamiento ini- 10%) que el efecto protector dominante ejercido por la
ciado con el antagonista del calcio verapamilo seguido reduccin de la presin arterial. Por otra parte, los di-
de la adicin del IECA trandolapril. Por ltimo, un versos ensayos clnicos y sus metaanlisis292,296 con-
reciente metaanlisis ha mostrado que, en compara- cuerdan generalmente en la observacin de una menor
cin con placebo, el tratamiento basado en bloquea- proteccin con los antagonistas del calcio que con los
dores beta redujo realmente de manera significativa diurticos/bloqueadores beta, los IECA y los antago-
los ictus297. Esto indica que, al menos en parte, la in- nistas de los receptores de angiotensina en cuanto a la
ferioridad de la combinacin de bloqueador beta y prevencin de la insuficiencia cardiaca de nueva apari-
tiazida descrita en el ensayo ASCOT puede deberse a cin, con independencia de posibles diferencias de
un menor grado de reduccin de la presin arterial330, presin arterial entre los tratamientos. Se ha resaltado
en especial en cuanto a la presin arterial central166, que la insuficiencia cardiaca de nueva aparicin con
que se observ en este ensayo con esta pauta de trata- frecuencia es de diagnstico difcil y, cuando se admi-
miento. nistran antagonistas del calcio, el diagnstico puede
Las combinaciones de bloqueador beta y tiazida se confundirse con un edema maleolar dependiente de
han asociado, no obstante, de manera uniforme a alte- la vasodilatacin. Adems, frmacos como los diur-
raciones metablicas y a la diabetes de nuevo inicio ticos pueden no prevenir la insuficiencia cardiaca de
(vase el apartado 4.5.5) y pueden tener contraindica- nueva aparicin, sino tan slo enmascarar sus snto-
ciones especficas en pacientes propensos a la diabe- mas3,345,346. Esto ha llevado en algunos ensayos recien-
tes. En cualquier caso, los metaanlisis citados de en- tes, como el VALUE335, a considerar tan slo la hospi-
sayos iniciados con bloqueadores beta297,343 ilustran talizacin por insuficiencia cardiaca como variable de
bien las dificultades inherentes a muchos ensayos re- valoracin adecuada, con lo que se obtiene una evi-
cientes, en los que el tratamiento combinado dificulta dencia ms concluyente de un efecto protector limita-
do de los antagonistas del calcio en comparacin con discutible en cuanto a las ventajas de clases de frma-
los antagonistas de los receptores de la angiotensina en cos concretos349.
cuanto a la aparicin de este trastorno clnico. Parece Se ha obtenido una informacin ms fiable en varios
razonable suponer que, en la prevencin de los efectos estudios amplios y adecuadamente diseados. Tres de
humorales de la insuficiencia cardiaca, influidos de estos estudios350-352 han mostrado una regresin igual
manera diferente por distintos frmacos antihipertensi- con los IECA (lisinopril, enalapril y fosinopril, respec-
vos, pueda desempear un papel directo relevante. Sin tivamente) y con los antagonistas del calcio (amlodipi-
embargo, incluso en estas circunstancias, la reduccin no, nifedipino y amlodipino, respectivamente), un es-
de la presin arterial contina siendo probablemente tudio347 ha observado una regresin igual con un
de capital importancia debido a que, en los pacientes antagonista de los receptores de angiotensina (cande-
hipertensos coronarios del ensayo ACTION, una re- sartn) y un IECA (enalapril), y otros estudios353 ha
duccin de la presin arterial de 14,6/7,6 mmHg en el obtenido una regresin igual de la masa ventricular iz-
grupo asignado aleatoriamente a la administracin de quierda con un antagonista del calcio (lacidipino) y un
nifedipino de liberacin lenta se asoci a una reduc- bloqueador beta (atenolol). Varios estudios354-356 han
cin del 38% en la incidencia de insuficiencia cardiaca demostrado de manera reproducible una mayor regre-
con hospitalizacin, en comparacin con placebo304. sin con varios antagonistas de los receptores de an-
giotensina (valsarn, irbesartn, losartn, respectiva-
mente) que con un bloqueador beta (atenolol en todos
4.5. Ensayos aleatorizados basados en
los estudios), y esta conclusin se ha visto muy refor-
variables de valoracin intermedias
zada por el amplio subestudio ecocardiogrfico del
La posibilidad de que haya diferencias clnicamente LIFE (en el que participaron 960 pacientes), que con-
relevantes en cuanto a los efectos beneficiosos de di- firm una reduccin significativamente superior de la
versas clases de frmacos antihipertensivos no debe hipertrofia ventricular izquierda con losartn que con
explorarse tan slo mediante ensayos basados en epi- atenolol357. Otros dos grandes estudios han comparado
sodios. Las lesiones subclnicas de rganos se produ- una combinacin a dosis fijas de IECA y diurtico (pe-
cen mucho antes que los episodios clnicos en el es- rindopril-indapamida) con el bloqueador beta atenolol
pectro continuo de la enfermedad cardiovascular y o, respectivamente, el IECA enalapril, pero la mayor
pueden ser ms sensibles a las acciones diferenciales reduccin de la masa ventricular izquierda con el trata-
especficas de los diversos compuestos antihipertensi- miento combinado se asoci a una mayor reduccin de
vos274. Por este motivo, se comentan los ensayos alea- la presin arterial358,359, y mostr una correlacin signi-
torizados en los que se emplean como variables de va- ficativa con una mayor reduccin de la presin arterial
loracin las lesiones subclnicas de rganos. central360. Ms datos aportan 2 estudios en los que se
ha utilizado la RM para evaluar la masa ventricular iz-
quierda. En un estudio relativamente grande361, el anta-
4.5.1. Corazn
gonista de la aldosterona eplerenona y el IECA enala-
Muchos estudios han continuado el examen de los pril fueron igual de efectivos, y su combinacin lo fue
efectos de diversos frmacos antihipertensivos en la ms que cualquiera de los dos frmacos solos (pero
hipertrofia ventricular izquierda asociada a la hiperten- con una mayor reduccin de la presin arterial). En un
sin, evaluada principalmente con la medicin de la estudio ms pequeo se compar el antagonista de los
masa ventricular izquierda en la ecocardiografa, pero receptores de angiotensina telmisartn con el bloquea-
solamente unos pocos de ellos han seguido unos crite- dor beta (con propiedades de bloqueo alfa) carvedilol,
rios lo bastante estrictos como para proporcionar una y se observ un efecto significativamente superior de
informacin fiable. Dado que los estudios de pacientes telmisartn, con similar reduccin de la presin arte-
hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda no rial de 24 h362.
pueden ser estudios controlados con placebo, sino que En resumen, la informacin obtenida en ensayos cl-
deben comparar tratamientos activos: a) deben incluir nicos adecuados indica que la reduccin de la presin
un nmero elevado de pacientes para disponer de la arterial con cualquier frmaco o combinacin de fr-
potencia estadstica suficiente para detectar diferencias macos puede acompaarse de una reduccin del au-
entre tratamientos que son presumiblemente pequeas; mento de la masa ventricular izquierda, que para obte-
b) la duracin del tratamiento debe ser de al menos 9- nerse una eficacia equivalente con los IECA, los
12 meses; c) la presin arterial debe reducirse por antagonistas de los receptores de la angiotensina y los
igual con los tratamientos comparados, y d) se debe antagonistas del calcio, y probablemente con los anta-
tomar precauciones especiales para evitar la regresin gonistas de la aldosterona, si bien al menos los antago-
a la media y el sesgo de lectura si no se utiliza un diseo nistas de los receptores de la angiotensina son superio-
que enmascare la secuencia de exploraciones347,348. Da- res a los bloqueadores beta. Por lo que respecta a los
das las limitaciones observadas en muchos estudios, diurticos, el nico estudio con una potencia estadsti-
los metaanlisis no pueden aportar una evidencia in- ca suficiente363 muestra una eficacia significativa de
indapamida; el mismo estudio observ tambin una atenolol371, y el IECA enalapril lo fue ms que el anta-
superioridad de indapamida respecto al IECA enala- gonista del calcio nisoldipino en cuanto a los ndices
pril. Puesto que ste es el nico estudio en el que se ha electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquier-
observado que un IECA no ha inducido una reduccin da372.
de la masa ventricular izquierda, no se puede extraer Existe mucha menos informacin respecto a los
conclusiones sobre la eficacia comparativa de los diu- efectos comparativos de diferentes tratamientos antihi-
rticos respecto a los IECA en cuanto a la regresin de pertensivos sobre las anomalas diastlicas que se pro-
la hipertrofia ventricular izquierda. ducen con frecuencia en los pacientes hipertensos, a
Estudios recientes han aportado nueva informacin menudo, aunque no siempre, de manera simultnea a
de utilidad clnica: 2 ensayos de larga duracin353,357 la hipertrofia ventricular210. Dos estudios que han
han mostrado que la regresin de la hipertrofia ven- puesto de relieve una mayor reduccin de la masa
tricular izquierda se mantiene con el tiempo (pero al- ventricular izquierda con los antagonistas de los recep-
canza un mximo en 2-3 aos). Un estudio de gran ta- tores de angiotensina (losartn, irbesartn) en compa-
mao como el LIFE ha permitido observar que se racin con atenolol no apreciaron, en cambio, diferen-
produce una reduccin de la masa ventricular izquier- cias en los efectos de las pautas comparadas en los
da inducida por el tratamiento que se asocia de manera ndices ecocardiogrficos de la funcin diastlica356,373,
significativa e independiente a una reduccin de los pero ninguno de los 2 estudios exigi que los pa-
episodios cardiovasculares mayores, el ictus y la mor- cientes incluidos presentaran signos de anomalas
talidad cardiovascular y por todas las causas57, lo cual diastlicas. En la actualidad se estn realizando
confirma los resultados obtenidos en otros estudios ob- ensayos amplios que tienen la disfuncin diastlica
servacionales de larga duracin61,364,365. ventricular izquierda como variable de valoracin
La disponibilidad de metodologas no invasivas ha principal.
incrementado el inters por el componente fibroso de Recientemente se ha centrado la atencin en la me-
la hipertrofia ventricular izquierda; 2 ensayos contro- dicin ecocardiogrfica del tamao auricular izquierdo
lados y aleatorizados recientes de la regresin de la hi- como frecuente indicio de hipertrofia ventricular iz-
pertrofia ventricular izquierda347,356 han sido analizados quierda374 y como predictor de los episodios cardiovas-
de nuevo con la tcnica de la ecorreflectividad, y se ha culares375, en paralelo con la evidencia creciente de
observado que el antagonista de los receptores de an- que los frmacos antihipertensivos pueden tener efec-
giotensina losartn es significativamente ms eficaz tos diferentes en el desarrollo de la fibrilacin auricu-
que el bloqueador beta atenolol219 para reducir el ndi- lar376. Dos ensayos amplios en la hipertensin377,378 han
ce de ecorreflectividad de la fibrosis miocrdica217,366, indicado que los antagonistas de los receptores de la
y que otro antagonista de los receptores de angiotensi- angiotensina losartn y valsartn se asocian a una me-
na, candesartn, es eficaz en cuanto al mismo ndice nor incidencia de fibrilacin auricular de nueva apari-
en el mismo grado que el IECA enalapril367. Se obser- cin, en comparacin con el bloqueador beta atenolol
v que los ndices bioqumicos de la fibrosis, como el y el antagonista del calcio amlodipino, respectivamen-
propptido de procolgeno tipo I y III, cambiaban en te. Se ha observado tambin menor incidencia de fibri-
el sentido de una reduccin del contenido de colgeno lacin auricular de nueva aparicin en 3 ensayos reali-
en los pacientes tratados con losartn, pero no en los zados en la insuficiencia cardiaca, al comparar el
tratados con atenolol, en un estudio219, pero no en el IECA enalapril379 o los antagonistas de los receptores
otro368. En 2 estudios comparativos, los pptidos na- de la angiotensina candesartn380 y valsartn381 con pla-
triurticos disminuyeron con losartn y aumentaron cebo, utilizado como tratamiento adicional. En el en-
con atenolol356,369, lo cual indica unos efectos opuestos sayo LIFE, la reduccin de la incidencia de fibrilacin
en la distensibilidad ventricular izquierda. auricular estuvo correlacionada con la regresin de la
Hay tambin alguna evidencia basada en estudios hipertrofia ventricular izquierda382. En estudios ms
electrocardiogrficos de que hay efectos diferentes de pequeos se han abordado los efectos de los antago-
los distintos frmacos antihipertensivos en la hipertro- nistas de los receptores de la angiotensina en la fibrila-
fia ventricular izquierda. El ensayo LIFE demostr que cin auricular recurrente en pacientes con episodios
losartn era significativamente ms efectivo que ateno- previos de arritmia. Se han descrito efectos favorables
lol para inducir una remisin de los ndices electrocar- de irbesartn en comparacin con placebo383 y de lo-
diogrficos de hipertrofia ventricular izquierda370, en sartn en comparacin con amlodipino384, en ambos
consonancia con lo indicado por el subestudio ecocar- casos al aadir estos frmacos al tratamiento con
diogrfico357. Los valores inferiores de hipertrofia elec- amiodarona. As pues, hay una evidencia clara respec-
trocardiogrfica durante el tratamiento se asociaron de to a la fibrilacin auricular de nueva aparicin y una
manera significativa a unas tasas ms bajas de morbili- evidencia menos fuerte en cuanto a la fibrilacin auri-
dad y mortalidad cardiovasculares195. En 2 estudios cular recurrente, favorable a los efectos beneficiosos
ms pequeos otro antagonista de los receptores de la de los antagonistas de los receptores de la angiotensina
angiotensina, irbesartn, fue tambin ms efectivo que en comparacin con los bloqueadores beta, los antago-
nistas del calcio o el placebo. No hay datos comparati- una mayor regresin del nmero de placas con lacidi-
vos de los antagonistas de los receptores de la angio- pino que con atenolol. Sin embargo, la composicin de
tensina frente a los IECA. En este campo, es posible la pared carotdea, estudiada con un mtodo de ecorre-
que se obtenga ms informacin de ensayos especfi- flectividad probado histolgicamente396, no mostr
cos que se estn realizando en la actualidad385. cambios significativamente diferentes con lacidipino y
atenolol397. En resumen, parece haber evidencia sufi-
ciente para establecer la conclusin de que la progre-
4.5.2. Pared arterial y aterosclerosis
sin de la aterosclerosis carotdea puede retrasarse me-
Los metaanlisis de estudios aleatorizados en los diante la reduccin de la presin arterial, pero que los
que se utiliza el grosor de ntima-media de la arteria antagonistas del calcio tienen mayor eficacia que los
cartida como variable de valoracin386 se ven dificul- diurticos y los bloqueadores beta y que los IECA son
tados por las notables diferencias existentes entre los superiores a los diurticos.
estudios: varios de ellos tienen una potencia estadstica Aunque se reconoce que la velocidad de la onda del
insuficiente para valorar diferencias pequeas entre pulso es un mtodo clnico vlido para valorar la dis-
mediciones difciles; otros no han utilizado controles tensibilidad de las grandes arterias, son pocos los estu-
internos para evitar un sesgo de lectura y una regresin dios adecuados que han investigado los efectos del tra-
a la media; por ltimo, los que han utilizado solamente tamiento antihipertensivo en s y de diferentes pautas
la arteria cartida primitiva como variable de valora- de medicacin antihipertensiva sobre este parmetro
cin (ndice de hipertrofia vascular) difcilmente pue- vascular. Muchos de los estudios han sido pequeos,
den analizarse conjuntamente con los que han utiliza- no comparativos o no aleatorizados, y es difcil esta-
do una variable de valoracin combinada que incluye blecer si la reduccin descrita de la velocidad de la
la bifurcacin y/o la cartida interna (ndice ms fiable onda de pulso (y por tanto de la rigidez) se deba a una
de la aterosclerosis). disminucin de la presin arterial, propiedades espec-
Por lo que respecta a la cartida primitiva, 3 estu- ficas de los frmacos utilizados o una regresin a la
dios del tratamiento activo frente a placebo no obser- media.
varon una eficacia superior de los IECA387,388 ni de un Diversos estudios pequeos, controlados con place-
bloqueador beta389. La comparacin de diferentes pau- bo y de duracin relativamente corta (tan slo unas se-
tas antihipertensivas no ha mostrado diferencias de manas) indican que varios frmacos antihipertensivos
efecto de un IECA frente a un diurtico tiazdico390, o pueden influir, de hecho favorablemente, en la veloci-
han mostrado un efecto uniformemente superior de di- dad de la onda de pulso398, pero la disminucin obser-
versos antagonistas del calcio respecto a una tiazida391, vada podra muy bien deberse a una disminucin de la
un bloqueador beta220,221 y un IECA392, respectivamen- presin arterial. Esta conclusin se ve reforzada por un
te. As pues, la evidencia actual indica que los antago- reciente estudio de la reduccin ms o menos intensa
nistas del calcio pueden tener un efecto superior al de de la presin arterial, en el que se observ una reduc-
otros frmacos antihipertensivos en el engrosamiento cin significativa de la velocidad de la onda de pulso
(presumiblemente hipertrofia) de la arteria cartida tan slo en el grupo de tratamiento ms intenso399.
que conlleva la hipertensin. Todava est en gran parte por aclarar si diferentes fr-
Por lo que respecta a la variable de valoracin com- macos tienen efectos diferentes; cuatro estudios com-
binada de engrosamiento de ntima-media carotdea, parativos recientes han producido resultados contradic-
que incluye la bifurcacin y/o la cartida interna (y, torios400-403, probablemente por la insuficiente potencia
por tanto, un ndice probable de aterosclerosis), los es- estadstica de los estudios.
tudios controlados con placebo han mostrado un ma-
yor efecto del tratamiento activo con un antagonista
4.5.3. Cerebro y funcin cognitiva
del calcio393, un IECA394 o un bloqueador beta389, lo
cual posiblemente indique el efecto antiaterosclertico Hay escaso nmero de ensayos aleatorizados sobre
de la reduccin de la presin arterial. La comparacin el tratamiento antihipertensivo que han utilizado las le-
de diferentes pautas antihipertensivas que alcanzan siones cerebrales y la disfuncin cognitiva como varia-
los mismos valores de presin arterial ha puesto de bles de valoracin404. Un pequeo subestudio del ensa-
manifiesto unos efectos uniformemente superiores yo PROGRESS ha explorado el efecto de la reduccin
de los antagonistas del calcio en comparacin, respec- de la presin arterial en la progresin de la afeccin de
tivamente, con hidroclorotiazida395, clortalidona222 y la sustancia blanca (imgenes de resonancia magnti-
atenolol220,221, pero un estudio reciente ha demostrado ca), y ha observado una reduccin significativa del vo-
tambin un efecto superior de un IECA en compara- lumen total medio de nuevas lesiones en el grupo en el
cin con un diurtico tiazdico390. El estudio que perindopril junto con indapamida redujo la presin
ELSA220,221 ha observado tambin que una menor pro- arterial en 11/4 mmHg ms que placebo405.
gresin del parmetro combinado de grosor de ntima- Los ensayos que han utilizado medidas cognitivas
media carotdea es paralelo a una menor progresin y como variables de valoracin han sido objeto de un re-
ciente metaanlisis406. En los 3 estudios, con un total variables de valoracin utilizadas y el tamao muestral
de 13.143 pacientes, en los que se ha utilizado el Mini- y la potencia estadstica de los estudios, esta cuestin
Mental State Evaluation Test para la funcin cogniti- no es ideal para realizar metaanlisis, como ha puesto
va283,407,408, se ha observado una mejora pequea pero de manifiesto el acalorado debate planteado por uno
significativa para una diferencia de presin arterial recientemente publicado415-417. Probablemente, el me-
(respecto a placebo) de 4,8/2,6 mmHg. Los 5 estu- jor enfoque sea el empleo de revisiones crticas y se-
dios, con 717 participantes, que han investigado el lectivas de los datos disponibles418,419.
efecto de la reduccin de la presin arterial en las Una cuestin importante es si, en presencia de una
pruebas de memoria lgica409-413 han observado que enfermedad renal, la funcin renal se preserva mejor
una reduccin de la presin arterial de 3,2/1,5 mmHg con un objetivo de valor presin arterial ms bajo que
(respecto a placebo) se asociaba a unos resultados sig- en la hipertensin no complicada, es decir, un valor
nificativamente superiores tanto en las tareas de me- < 130/80 mmHg en vez de 140/90 mmHg. Aunque
moria inmediata como en las de memoria lejana. En esto se recomienda en todas las guas actuales3,30,420, es
cambio, los 4 estudios aleatorizados, llevados a cabo preciso reconocer que la evidencia obtenida en ensa-
en 2.396 individuos409-412,414, en los que se ha analizado yos clnicos en los que se ha asignado aleatoriamente a
el procesado perceptivo y las capacidades secuencia- los pacientes una reduccin ms o menos intensa de la
les, observaron que una reduccin media de la presin presin arterial es escasa. La evidencia se basa en su
arterial de 17,1/7,0 mmHg se asociaba a una reduccin mayor parte en el seguimiento a largo plazo en el en-
pequea pero significativa en los resultados de la prue- sayo MDRD421, que puso de manifiesto una reduccin
ba. As pues, parece que la reduccin de la presin ar- significativa de la enfermedad renal en fase terminal
terial puede mejorar el rendimiento en las pruebas de en pacientes con una enfermedad renal predominante-
deteccin de la demencia y en los tests de memoria, lo mente no diabtica a los que se asign aleatoriamente
cual respalda nuevamente el efecto beneficioso del tra- un objetivo de reduccin de la presin arterial media
tamiento antihipertensivo en cuanto a la morbilidad hasta un valor < 92 mmHg (es decir, < 120/80 mmHg)
cerebrovascular. Sin embargo, los resultados obtenidos en vez de un valor < 107 mmHg (es decir, < 140/90
en el proceso perceptivo o la capacidad de aprendizaje mmHg). Sin embargo, en otros ensayos, la asignacin
pueden no mejorar con la reduccin de la presin arte- aleatoria a esos objetivos de presin arterial de pacien-
rial, lo que indica que diferentes funciones cognitivas tes con enfermedad renal no diabtica318 o pacientes
pueden estar influidas de maneras diferentes. Debe re- con diabetes mellitus422 no se acompa de mayor pre-
saltarse que los ensayos que no muestran beneficio al- servacin de la funcin renal que con la asignacin
guno en los tests perceptivos y de aprendizaje se aso- aleatoria a una presin arterial algo superior. En otro
ciaron a una reduccin muy superior de la presin ensayo llevado a cabo en pacientes normotensos dia-
arterial, por lo que no se puede descartar un efecto con bticos, la reduccin de la presin arterial hasta un va-
una curva en forma de J406. lor < 120/80 mmHg con el empleo de valsartn no in-
Por ltimo, muchos de los ensayos en los que se uti- fluy en el aclaramiento de creatinina en mayor
lizan tests de la funcin cognitiva han comparado fr- medida que un tratamiento menos intenso que alcanza-
macos antihipertensivos activos con placebo, y los que ba valores de presin arterial ligeramente > 120/80
comparan diferentes pautas antihipertensivas son esca- mmHg, pero la excrecin urinaria de protenas estuvo
sos. En consecuencia, no hay evidencia slida respecto influida favorablemente por el tratamiento ms enrgi-
a si unos frmacos antihipertensivos son ms benefi- co423. En otro ensayo realizado en la nefropata no dia-
ciosos que otros para preservar o mejorar la funcin btica, la mayor reduccin de la presin arterial con la
cognitiva. Sin embargo, debe mencionarse que el nico adicin de un antagonista del calcio a un IECA424 no
estudio controlado con placebo que ha descrito una re- redujo en mayor medida la incidencia de la enferme-
duccin significativa de la incidencia de demencia uti- dad renal en fase terminal y la proteinuria. Sin embar-
liz como frmaco activo el antagonista del calcio ni- go, los datos positivos del MDRD se han reforzado
trendipino275,407. por los anlisis, que hay que admitir que son retros-
pectivos y observacionales, del ensayo IDNT425 y de
11 ensayos realizados en pacientes renales no diabti-
4.5.4. Funcin renal y enfermedad
cos, en los que se observ que la reduccin de la pre-
Son muchos los estudios aleatorizados en los que se sin arterial sistlica a menos de 120 mmHg puede te-
ha investigado sobre los efectos del tratamiento antihi- ner efectos beneficiosos426. Por ltimo, el debate
pertensivo en diversas variables renales, como la mi- acerca del objetivo de presin arterial adecuado para
croalbuminuria o la proteinuria, la filtracin glomeru- preservar la funcin renal en los pacientes diabticos
lar y la enfermedad renal en fase terminal en diversos tal vez sea intil, dada la evidencia existente acerca del
trastornos, como la diabetes, la nefropata diabtica, la efecto beneficioso de una reduccin intensa de la pre-
enfermedad renal no diabtica o simplemente la hiper- sin arterial en esos pacientes, incluso por debajo de
tensin. Dada la diversidad de situaciones clnicas, las 130 mmHg de valor sistlico y 80 mmHg de valor
diastlico, en lo que se refiere a los episodios cardio- nas que un bloqueador beta440, un antagonista del cal-
vasculares311,422,427-429. cio441 o una tiazida442; un antagonista de la aldosterona
Sobre las propiedades nefroprotectoras de los fr- o fue ms eficaz que un antagonista del calcio443, y un
macos antihipertensivos, principalmente los IECA y IECA lo fue ms que un antagonista del calcio432. Sin
los antagonistas de los receptores de la angiotensina, embargo, hay que mencionar tambin otros resultados
se ha investigado en un gran nmero de ensayos alea- divergentes, puesto que se ha descrito que los IECA
torizados. Varios estudios controlados con placebo han son igual de eficaces que los antagonistas del calcio en
mostrado que los antagonistas de los receptores de la tres ensayos319,422,444 o que un diurtico en otro estu-
angiotensina, los IECA o una combinacin de dosis dio445.
bajas de IECA y diurtico retrasan la aparicin de la Tienen inters varios estudios recientes que han in-
enfermedad renal en fase terminal o el aumento signi- vestigado la combinacin de un antagonista de los re-
ficativo de la creatinina srica, y reducen o previenen ceptores de angiotensina con un IECA (en compara-
la microalbuminuria o la proteinuria, en pacientes con cin con las correspondientes monoterapias). El
nefropata diabtica o no diabtica308,309,428,430-435. Se ha estudio COOPERATE ha descrito una reduccin de la
demostrado tambin un efecto antiproteinrico frente a progresin de la nefropata no diabtica con la combi-
placebo con el empleo de espironolactona436. Excepto nacin en comparacin con los componentes de sta
en un estudio430, en todos los dems estudios controla- en monoterapia, sin diferencias de presin arterial en-
dos con placebo, los efectos renales del frmaco activo tre los grupos de tratamiento446. Otros estudios han in-
se acompaaron de una reduccin de la presin arterial dicado una mayor accin antiproteinrica de la combi-
ligeramente mayor, que puede haber sido, al menos en nacin, aunque asociada a una mayor reduccin de la
parte, la causa de los efectos renales. De hecho, tam- presin arterial447,448; de hecho, cuando se ajust la do-
bin un antagonista del calcio (nitrendipino) ha produ- sis del IECA para obtener la misma reduccin de la
cido, en el ensayo SYST-EUR, una preservacin de la presin arterial que con el tratamiento combinado, no
funcin renal mejor que la de placebo437. se observaron diferencias en el efecto antiproteinri-
La comparacin de diferentes pautas de tratamiento co449. Los estudios existentes se han incluido en un re-
activo ha aportado resultados menos claros. Dos ensa- ciente metaanlisis450, que ha confirmado el mayor
yos, uno en pacientes con nefropata diabtica protei- efecto antiproteinrico de la combinacin, asociado a
nrica309 y el otro en pacientes con nefropata no una mayor reduccin de la presin arterial. En cambio,
diabtica317, han mostrado una superioridad de un an- dos estudios pequeos sealan que las dosis muy altas
tagonista de los receptores de la angiotensina o de un de antagonistas de los receptores de la angiotensina
IECA respecto a un antagonista del calcio, para retar- pueden tener un efecto antiproteinrico significativa-
dar la enfermedad renal en fase terminal y los aumen- mente mayor que una dosis estndar sin ningn incre-
tos significativos de la creatinina srica, pero un suba- mento del efecto antihipertensivo451,452. Estos estudios
nlisis post-hoc del ensayo ALLHAT, en pacientes debern ser confirmados en ensayos ms amplios.
hipertensos que presentaban una reduccin de la fun-
cin renal en la situacin basal (sin conocimiento de la
4.5.5. Diabetes de nueva aparicin
posible proteinuria), mostr una incidencia igual de
estas variables de valoracin en los pacientes tratados La diabetes y la hipertensin concurren con fre-
con un diurtico, un antagonista del calcio o un cuencia453 y se sabe que esa combinacin tiene unas
IECA438. Los estudios en los que se ha medido los consecuencias muy negativas454. El conocimiento de
cambios de la filtracin glomerular han producido que varios frmacos antihipertensivos pueden tener
tambin resultados poco uniformes: solamente un es- efectos metablicos indeseables ha estimulado la in-
tudio ha mostrado una reduccin significativamente vestigacin (a menudo post-hoc) sobre la incidencia
inferior con un IECA que con un bloqueador beta o un de diabetes de nueva aparicin en los ensayos del tra-
antagonista del calcio317,318, mientras que otros estu- tamiento antihipertensivo455. Casi todos los ensayos
dios no han observado diferencias de los efectos de los del tratamiento antihipertensivo en los que se ha utili-
IECA en comparacin con los de un antagonista del zado la diabetes de nueva aparicin como variable de
calcio319,422, un bloqueador beta316 o un antagonista de valoracin han mostrado una incidencia significativa-
los receptores de angiotensina439 o los de un antagonis- mente superior en los pacientes tratados con diurti-
ta del calcio y un diurtico438; en otro estudio se obser- cos y/o bloqueadores beta en comparacin con los
v tambin un efecto igual de un antagonista del cal- IECA313,322,327,456, los antagonistas de los receptores de
cio y un diurtico322. la angiotensina307,332,457 o los antagonistas del cal-
Se obtuvieron resultados ms claros al comparar los cio315,321,322,331. Recientemente, se ha demostrado que
efectos de diferentes pautas antihipertensivas en la mi- los antagonistas de los receptores de la angiotensina335
croalbuminuria y la proteinuria. Los antagonistas de y los IECA322 se asocian a la diabetes de nueva apari-
los receptores de la angiotensina resultaron ms efica- cin significativamente menos que los antagonistas
ces en la reduccin de la excrecin urinaria de prote- del calcio. Resulta difcil establecer si los frmacos
que interfieren en el sistema renina-angiotensina ejer- de 10 aos), mayor que el utilizable en los ensayos
cen una accin antidiabetgena real o si simplemente controlados y aleatorizados465.
carecen de una accin diabetgena que s poseen los En estudios observacionales a ms largo plazo (16-
bloqueadores beta y los diurticos y, en menor grado, 30 aos), se ha observado una incidencia de complica-
los antagonistas del calcio455,458. El nico ensayo del ciones cardiovasculares significativamente mayor en
tratamiento antihipertensivo controlado con placebo los pacientes que han presentado diabetes durante el
que ha presentado los resultados en cuanto a diabetes tratamiento antihipertensivo predominantemente con
de nueva aparicin, el ensayo SHEP, ha descrito re- diurticos y/o bloqueadores beta466-470. Una notable ex-
cientemente una mayor incidencia de diabetes en el cepcin es un estudio de seguimiento de 14 aos del
grupo de tratamiento activo (con un diurtico y a me- ensayo SHEP459, durante el cual se observ que la dia-
nudo un bloqueador beta)459. Parece que han hecho betes de nueva aparicin en los pacientes con trata-
observaciones similares en el ensayo MRC de pacien- miento activo (clortalidona, junto con atenolol en caso
tes ancianos288, segn un reciente metaanlisis460 que necesario) no se asoci a un aumento de la mortalidad.
refiere menos casos de diabetes de nueva aparicin en Una limitacin de estos estudios de seguimiento a lar-
el grupo placebo que en el grupo de diurtico o de go plazo es que no se valoraron las variables microvas-
bloqueador beta. En otros ensayos controlados con culares, es decir, las complicaciones altamente relacio-
placebo en trastornos diferentes de la hipertensin nadas con la hiperglucemia. Adems, los estudios de
(riesgo cardiovascular elevado, insuficiencia cardiaca seguimiento a largo plazo no pueden hacerse en condi-
crnica), se ha observado tambin una menor inciden- ciones controladas y los factores de confusin pueden
cia de diabetes de nueva aparicin en pacientes trata- ser frecuentes y desconocidos. En consecuencia, la
dos con IECA306,461,462 o antagonistas de los receptores afirmacin de que la diabetes inducida por el trata-
de la angiotensina463, en comparacin con los pacien- miento y la diabetes de inicio espontneo puedan
tes tratados con placebo, pero en todos estos ensayos ser diferentes desde el punto de vista pronstico es im-
el placebo (al igual que el tratamiento activo) se aa- posible de confirmar o rechazar. A falta de una eviden-
di a mltiples tratamientos farmacolgicos ya utili- cia ms concluyente que indique su carcter inocuo, el
zados, entre los que predominaban los diurticos y los aumento de la incidencia de diabetes con algunos fr-
bloqueadores beta, en la situacin basal y que podran macos antihipertensivos plantea actualmente una preo-
haber variado en un grado desconocido durante el en- cupacin que sera imprudente no tener en cuenta.
sayo. El mismo factor de confusin dificulta la inter-
pretacin del reciente resultado negativo del ensayo
5. ABORDAJE TERAPUTICO
DREAM464: en ese ensayo, la administracin de rami-
pril a pacientes con intolerancia a la glucosa no se 5.1. Cundo iniciar un tratamiento
asoci a una menor incidencia posterior de diabetes, en antihipertensivo
comparacin con la administracin de placebo. Sin em-
bargo, casi la mitad de los participantes en el DREAM La decisin de iniciar un tratamiento antihipertensi-
tenan hipertensin y una tercera parte presentaba disli- vo debe basarse en 2 criterios: a) los valores de pre-
pidemia, y un gran nmero de estos pacientes estaba sin arterial sistlica y diastlica segn la clasificacin
en tratamiento con diversos tipos de frmacos antihi- de la tabla 1, y b) el grado de riesgo cardiovascular to-
pertensivos e hipolipemiantes. Un metaanlisis de red tal. Esto se ilustra en la figura 2.
muy reciente, en el que se han incluido 22 ensayos Todos los pacientes en los que las determinaciones
con ms de 160.000 participantes460, ha calculado que repetidas de la presin arterial muestran una hiperten-
la asociacin ms baja de los frmacos antihipertensi- sin de grados 2 o 3 son candidatos claros a un trata-
vos con la diabetes de nueva aparicin es la de los an- miento antihipertensivo ya que, como se detallaba en
tagonistas de los receptores de la angiotensina y los las guas ESH/ESC de 20033, un gran nmero de ensa-
IECA, seguidos de los antagonistas del calcio, el pla- yos controlados con placebo ha demostrado de manera
cebo, los bloqueadores beta y los diurticos, en ese concluyente que, en pacientes con estos valores de
orden. presin arterial, la reduccin de sta reduce la inciden-
Se ha sealado que la diabetes de nueva aparicin cia de episodios de morbilidad y mortalidad cardiovas-
relacionada con el tratamiento puede no tener el mis- culares, sea cual sea el grado de riesgo total (es decir,
mo efecto pronstico adverso que tiene la diabetes moderado, alto o muy alto)10,23,292,471. Hay que admitir
aparecida espontneamente. Esta afirmacin se basa que la evidencia de que hay efecto beneficioso con el
en la observacin de que, en los ensayos controlados, tratamiento de la hipertensin de grado 1 es ms esca-
los pacientes que han presentado diabetes no han teni- sa, puesto que no se han realizado ensayos especficos
do ms morbilidad que los pacientes sin diabetes de para abordar esta cuestin. Sin embargo, la reciente
nueva aparicin322. Sin embargo, se sabe que las com- observacin del estudio FEVER sobre el efecto protec-
plicaciones cardiovasculares aparecen tras el inicio de tor de la reduccin de la presin arterial sistlica a va-
la diabetes despus de transcurrido largo tiempo (ms lores < 140 mmHg, en vez de ligeramente > 140
Presin arterial (mmHg)
Normal Normal alta HT grado 1 HT grado 2 HTA grado 3

Otros factores de riesgo,
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
LO o enfermedad
o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD 110
Cambios de estilo de Cambios de estilo de Cambios de estilo de

Sin otros factores Ninguna intervencin Ninguna intervencin vida durante varios vida durante varias vida + tratamiento
respecto a la PA respecto a la PA meses, seguido de semanas, seguido de
de riesgo farmacolgico
tratamiento farmacolgico tratamiento farmacolgico inmediato
si la PA no est controlada si la PA no est controlada
Cambios de estilo de vida Cambios de estilo de vida
durante varias semanas, Cambios de estilo
durante varias semanas,
Cambios de estilo Cambios de estilo de vida + tratamiento
1-2 factores de riesgo seguido de tratamiento seguido de tratamiento
de vida de vida farmacolgico
farmacolgico si la PA farmacolgico si la PA
no est controlada inmediato
no est controlada
Cambios de estilo Cambios de estilo

3 factores de riesgo, de vida y considerar Cambios de estilo Cambios de estilo
de vida Cambios de estilo
SM o LO tratamiento farmacolgico de vida de vida de vida
+ tratamiento + tratamiento
Cambios de estilo + tratamiento
Cambios de estilo farmacolgico farmacolgico
Diabetes de vida + tratamiento farmacolgico
de vida inmediato
farmacolgico
Enfermedad Cambios de estilo Cambios de estilo Cambios de estilo Cambios de estilo Cambios de estilo
de vida + tratamiento de vida + tratamiento de vida + tratamiento de vida + tratamiento de vida + tratamiento
cardiovascular o
farmacolgico farmacolgico farmacolgico farmacolgico farmacolgico
renal establecida inmediato inmediato inmediato inmediato inmediato
Fig. 2. Inicio del tratamiento antihipertensivo. HT: hipertensin; LO: lesin subclnica de rganos; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastli-
ca; PAS: presin arterial sistlica; SM: sndrome metablico.
mmHg, incluso en los pacientes hipertensos de riesgo hipertensos de grado 1 sin otros factores de riesgo
moderado301 respalda la recomendacin de contemplar (riesgo adicional bajo), durante varios meses. Sin em-
intervenciones antihipertensivas cuando la presin ar- bargo, incluso en estos pacientes, la falta de control de
terial sistlica es 140 mmHg. la presin arterial tras un perodo adecuado utilizando
En todos los hipertensos de grados 1-3, deben darse intervenciones no farmacolgicas debe llevar a la ins-
instrucciones de estilo de vida en cuanto se diagnostica tauracin del tratamiento farmacolgico adems de los
o se sospecha hipertensin, mientras que la rapidez en cambios de estilo de vida.
la instauracin de un tratamiento farmacolgico depen- Cuando la presin arterial inicial est en valores
de del grado de riesgo cardiovascular total. En los hi- normales altos (130-139/85-89 mmHg), la decisin
pertensos de alto riesgo del estudio VALUE, el grupo respecto a la intervencin farmacolgica depende del
de tratamiento en el que el control de la presin arterial grado de riesgo. En caso de diabetes mellitus o
se retras un cierto tiempo present una tendencia a un antecedentes de enfermedad cerebrovascular, corona-
mayor nmero de episodios cardiovasculares335. Ade- ria o arterial perifrica, los ensayos aleatoriza-
ms, en los pacientes hipertensos del estudio ASCOT dos283,300,302,305,319 han puesto de manifiesto que el trata-
(que tenan factores de riesgo adicionales aunque el miento antihipertensivo se asocia a una reduccin de
riesgo cardiovascular total fuera inferior al de los pa- los episodios cardiovasculares mortales y no mortales,
cientes del VALUE), el efecto beneficioso del trata- aunque en otros 2 ensayos de pacientes coronarios no
miento asociado a un mejor control de la presin arte- se observ beneficio alguno con la reduccin de la
rial se puso claramente de manifiesto en pocos presin arterial306 o hubo una reduccin de los episo-
meses472. As pues, en la figura 2, el retraso aceptable dios cardiovasculares tan slo cuando la presin arte-
para poder valorar los resultados de los cambios de es- rial inicial estaba dentro del intervalo de hiperten-
tilo de vida se ha reducido prudentemente en compara- sin304. Tambin hay indicios de que, en los pacientes
cin con el indicado en las guas previas3. El tratamien- diabticos con aumento de la excrecin urinaria de
to farmacolgico debe iniciarse inmediatamente en la protenas, las reducciones de la presin arterial a valo-
hipertensin de grado 3, as como en las de grados 1 o res muy bajos (< 125/75 mmHg) se asocian a reduc-
2, cuando el riesgo cardiovascular total es alto o muy ciones de la microalbuminuria o la proteinuria (es de-
alto. En los hipertensos de grados 1 o 2 con un riesgo cir, factores de prediccin del deterioro de la funcin
cardiovascular moderado, puede retrasarse el trata- renal y del riesgo cardiovascular)473, as como a una
miento farmacolgico durante varias semanas, y en los reduccin de la rapidez de progresin a estados de
proteinuria ms graves. Esto es lo que ocurre cuando TABLA 13. Declaracin de toma de postura: objetivos
los valores iniciales de presin arterial son < 140/90 del tratamiento
mmHg y se utilizan frmacos con un efecto antiprotei- En pacientes hipertensos, el objetivo principal del tratamiento es
nrico directo, como los inhibidores del sistema reni- alcanzar una reduccin mxima del riesgo total de enfermedad
na-angiotensina319,474,475. Esto justifica la recomenda- cardiovascular a largo plazo
cin de iniciar la administracin de frmacos que Esto requiere un tratamiento de la presin arterial elevada en s, as
reducen la presin arterial (junto con cambios inten- como de todos los factores de riesgo reversibles asociados
sos del estilo de vida) incluso en pacientes en los que La presin arterial debe reducirse al menos a un valor < 140/90
la presin arterial no est elevada, sino que es normal mmHg (sistlica/diastlica) y a valores ms bajos, si son
alta (y a veces normal), siempre que concurra una en- tolerados, en todos los pacientes hipertensos
fermedad cardiovascular o diabetes mellitus. El objetivo de presin arterial debe ser al menos < 130/80 mmHg
en los diabticos y en los pacientes de riesgo alto o muy alto, as
No est claro si un enfoque teraputico similar (es
como en los que presentan trastornos clnicos asociados (ictus,
decir, cambios intensos del estilo de vida combinados infarto de miocardio, disfuncin renal, proteinuria)
con un tratamiento farmacolgico antihipertensivo) A pesar del uso de un tratamiento combinado, la reduccin de la
puede ser beneficioso tambin en individuos con pre- presin arterial sistlica a un valor < 140 mmHg puede resultar
sin arterial normal alta y riesgo elevado por tener 3 difcil, y ms an cuando el objetivo es la reduccin hasta un valor
factores de riesgo adicionales o ms, sndrome meta- < 130 mmHg. Cabe prever otras dificultades adicionales en los
blico o lesiones de rganos. Debe resaltarse que los pacientes ancianos y diabticos y, en general, en los pacientes
estudios observacionales prospectivos han puesto de con una lesin cardiovascular
relieve que los individuos con una presin arterial nor- Para alcanzar con mayor facilidad el objetivo de presin arterial,
mal alta tienen mayor incidencia de enfermedad car- el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse antes de que se
desarrolle una lesin cardiovascular significativa
diovascular que los individuos con presin arterial
normal u ptima7,11,33. Adems, el riesgo de hiperten-
sin es mayor en los individuos con presin arterial
normal alta que en los que tienen valores normales u
ptimos, con un aumento adicional del riesgo cuando, estilo de vida y la estrecha vigilancia de la presin ar-
como sucede a menudo, hay mltiples factores de riesgo terial deben ser las intervenciones que aplicar a los in-
simultneos o un sndrome metablico31,32,69. Por ltimo, dividuos con presin arterial normal y riesgo adicional
la aparicin de la hipertensin puede retardarse algo bajo o moderado.
con la administracin de un frmaco antihipertensi-
vo476. Frente a estos argumentos que pueden ser favo-
5.2. Objetivos del tratamiento (tabla 13) (*)
rables, se plantean los resultados negativos del ensayo
DREAM464, que indic que la administracin de rami- El objetivo principal del tratamiento del paciente hi-
pril a individuos con alteraciones metablicas (en su pertenso es alcanzar la mxima reduccin del riesgo to-
mayor parte con presin arterial normal o hipertensin tal de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo
de grados 1 o 2) no retras de manera significativa la plazo. Esto requiere un tratamiento de todos los factores
aparicin de la diabetes ni redujo los episodios cardio- de riesgo reversibles identificados, como el tabaquismo,
vasculares a pesar de la disminucin de la presin arte- la dislipidemia, la obesidad abdominal y la diabetes, as
rial. Lamentablemente, el estudio DREAM no dispuso como el tratamiento apropiado de los trastornos clnicos
de la potencia necesaria para valorar los efectos en los asociados y de la presin arterial elevada.
episodios cardiovasculares, y sern necesarios ensayos
con la potencia estadstica adecuada para aclarar est
5.2.1. Objetivo de presin arterial en la poblacin
importante cuestin. Por el momento, a los individuos
general hipertensa
con un riesgo cardiovascular alto debido a factores dis-
tintos de la diabetes mellitus, pero con una presin ar-
Las guas de ESH/ESC de 20033, aunque recomen-
terial que se encuentra todava dentro de los valores
daban reducir la presin arterial a menos de 140/90
normales altos, se debe recomendarles que apliquen
mmHg en todos los individuos hipertensos, admitan
medidas intensas de modificacin del estilo de vida
que esto era tan slo una recomendacin prudente,
(incluido dejar de fumar), y se debe mantener estrecha
puesto que la evidencia obtenida en ensayos clnicos
vigilancia de la presin arterial, dada la probabilidad
respecto al beneficio de alcanzar este objetivo se limi-
relativamente alta de que progresen a hipertensin31,32,
que requerir entonces un tratamiento farmacolgico.
Sin embargo, los mdicos y los pacientes pueden con-
siderar a veces el uso de frmacos antihipertensivos, *
( ) La presente versin de las guas ESC enfatizan que el objetivo
en especial los que son ms eficaces para proteger al fundamental del tratamiento del paciente hipertenso es la reduccin del
riesgo cardiovascular total y no nicamente el control de las cifras de
paciente contra las lesiones de rganos y la aparicin presin arterial; se trata de uno de los mensajes ms relevantes del
de hipertensin o diabetes mellitus. Las medidas de documento.

taba a los pacientes con diabetes o con una enfermedad haya indicio alguno de un fenmeno de curva en J
cardiovascular previa, y a un anlisis post-hoc del ensa- dentro de este margen de valores7,11, y c) la evidencia
yo HOT311 que indicaba que la incidencia ms baja de de que la obtencin de un objetivo de presin arterial
episodios era la que se produca con valores de presin ms baja mediante el tratamiento puede potenciar la
arterial de aproximadamente 138/83 mmHg. Adems proteccin en los pacientes hipertensos de mayor ries-
de la evidencia revisada en las guas de 20033, hay go, como se detalla a continuacin.
otras evidencias indirectas que respaldan un objetivo de
presin arterial < 140 mmHg que proceden de anlisis
5.2.2. Objetivos de presin arterial en pacientes
post-hoc de los ensayos VALUE e INVEST. En el pri-
diabticos y pacientes de riesgo alto o muy alto
mero de ellos477, los pacientes hipertensos en los que
la presin arterial se control con tratamiento (< Con objeto de alcanzar la mxima proteccin car-
140/90 mmHg) hubo una incidencia significativamente diovascular, en los pacientes diabticos se ha reco-
inferior de ictus, infarto de miocardio, insuficiencia mendado que el tratamiento antihipertensivo sea ms
cardiaca y de la morbilidad y la mortalidad cardiovas- intenso, y se ha propuesto un objetivo de presin arte-
culares, en comparacin con los individuos que conti- rial < 130/80 mmHg. Hay evidencia muy slida res-
nuaban estando no controlados, con independencia pecto al efecto beneficioso (reduccin de las compli-
de las pautas antihipertensivas que se les asignara. Se caciones macrovasculares y microvasculares) de una
han descrito tambin tasas inferiores de episodios car- reduccin mayor frente a una reduccin menor de la
diovasculares mortales y no mortales en los pacientes presin arterial en los pacientes con diabetes mellitus
hipertensos controlados en comparacin con los no tipo 2, segn lo indicado por los ensayos HOT y
controlados en el estudio INVEST478. Todo ello con- UKPDS311,427, que ha sido confirmado tambin por los
cuerda con lo que se ha descrito en estudios de pacien- estudios ABCD319,422. En un reciente metaanlisis de
tes hipertensos que han sido objeto de un seguimiento los ensayos existentes en pacientes diabticos, se ha
en el contexto de la prctica clnica habitual, puesto calculado una reduccin de la incidencia de episodios
que los que alcanzaron valores de presin arterial cardiovasculares (en especial el ictus) con un trata-
< 140/90 mmHg presentaron una tasa de morbilidad y miento ms intenso en comparacin con el menos in-
mortalidad cardiovasculares muy inferior a la de los tenso, que motivaron una diferencia de presin arte-
tratados pero no controlados479. Hay que reconocer que rial sistlica y diastlica entre los grupos de una
los datos obtenidos fuera de los anlisis por intencin media de 6,0 y 4,6 mmHg, respectivamente296. No
de tratar de ensayos aleatorizados deben interpretarse obstante, hay menos evidencia del efecto beneficioso
con precaucin. Sin embargo, debe sealarse que la re- de un objetivo estricto de presin arterial < 130/80
comendacin de alcanzar un objetivo de presin arte- mmHg. Varios ensayos aleatorizados han mostrado el
rial < 140/90 mmHg se basa ahora en datos directos, efecto beneficioso de la reduccin de la presin arte-
puesto que el reciente estudio FEVER301 ha demostrado rial diastlica hasta valores muy prximos o incluso
que en los pacientes hipertensos a los que se asign inferiores a 80 mmHg311,319,422,427, pero hay muy pocos
aleatoriamente el tratamiento activo y alcanzaron valo- datos sobre los efectos favorables de establecer un ob-
res de presin arterial de 138,1/82,3 mmHg hubo una jetivo de presin arterial sistlica < 130 mmHg. Sin
reduccin del 28% en la incidencia de ictus, episodios embargo, a) en los estudios ABCD319,422 realizados en
coronarios y mortalidad cardiovascular, en compara- pacientes hipertensos o normotensos con diabetes, la
cin con los pacientes a los que se asign un placebo y obtencin de valores de presin arterial sistlica de
continuaron con valores de 141,6/83,9 mmHg. 132 y 128 mmHg, respectivamente, se asoci a una
Tambin hay argumentos favorables a intentar alcan- menor incidencia de los parmetros de valoracin cl-
zar valores < 90 mmHg de presin arterial diastlica y nica (mortalidad total e ictus, respectivamente) en
140 mmHg de sistlica, es decir, lo ms prximos a la comparacin con los grupos con un control de la pre-
presin arterial ptima posible, si el paciente lo tolera sin arterial ligeramente menos riguroso (presin ar-
bien: a) los resultados del estudio HOT311 han indicado terial sistlica de 138 y 137 mmHg, respectivamente),
que no hubo aumento alguno del riesgo cardiovascular y b) un estudio observacional prospectivo enmarcado
en los pacientes asignados aleatoriamente al grupo con en el programa UKPDS ha observado una relacin
un objetivo de presin arterial ms baja, observacin significativa entre la presin arterial sistlica durante
que tiene inters para la prctica clnica habitual, pues- el seguimiento y la incidencia de complicaciones ma-
to que establecer un objetivo de presin arterial crovasculares y microvasculares en pacientes diabti-
inferior permitira a un mayor nmero de pacientes al- cos, con un incremento continuo de las complicacio-
canzar al menos los objetivos tradicionales; b) los es- nes para valores > 120 mmHg429.
tudios observacionales indican una relacin lineal di- Los datos que respaldan un objetivo de presin ar-
recta de los episodios cardiovasculares con valores de terial inferior en los pacientes en una situacin de
presin arterial sistlica y diastlica de hasta tan slo riesgo alto debida a factores distintos de la diabetes
115-110 y 75-70 mmHg, respectivamente, sin que tienen una fuerza diversa. La evidencia ms clara es la
relativa a los pacientes con antecedentes de ictus o ac- nal, en especial en caso de proteinuria (vase el aparta-
cidentes isqumicos transitorios, puesto que en el es- do 4.5.4).
tudio PROGRESS283 los individuos con antecedentes
de enfermedad cerebrovascular a los que el tratamien-
5.2.3. Objetivos de presin arterial domiciliaria
to redujo la presin arterial de 147/86 a 138/82
y ambulatoria
mmHg mostraron reducciones del 28% en la recurren-
cia de ictus y del 26% en la incidencia de episodios La evidencia cada vez mayor sobre la importancia
cardiovasculares mayores, en comparacin con el gru- pronstica de la presin arterial domiciliaria y ambula-
po placebo, en el que la reduccin de la presin arte- toria hace que estas determinaciones se utilicen cada
rial fue desdeable. Se observ tambin un sustancial vez ms para evaluar la eficacia del tratamiento. Para la
efecto cardiovascular beneficioso en pacientes normo- presin arterial ambulatoria, este enfoque est respaldado
tensos, en los que los valores obtenidos durante el tra- por la evidencia de que para unos valores de presin ar-
tamiento se redujeron hasta 127/75 mmHg. Adems, terial similares en la consulta, los valores inferiores de
en un reciente anlisis post-hoc de los datos del PRO- presin arterial ambulatoria alcanzados se asocian a
GRESS, se ha descrito una reduccin progresiva de la una menor tasa de episodios cardiovasculares88. Sin
incidencia de recurrencias del ictus (en especial el ic- embargo, por el momento no hay evidencia que indique
tus hemorrgico) hasta alcanzar valores de presin ar- qu valores de presin arterial domiciliaria y ambulato-
terial sistlica de alrededor de 120 mmHg480. Existe ria se debe considerar como objetivo ptimo. Los valo-
un grado inferior de evidencia respecto a otros grupos res de presin arterial domiciliaria y ambulatoria son
de alto riesgo. Un anlisis de subgrupos post-hoc del varios mmHg inferiores a los de la presin arterial de la
estudio HOT481 indic que las reducciones mayores de consulta (tabla 8), pero estas diferencias son proporcio-
la presin arterial diastlica y sistlica (82 frente a 85 nales a los valores de presin arterial de la consulta484,
mmHg y 142-145 frente a 145-148 mmHg) se asocia- es decir, generalmente son mayores cuando la presin
ban a un efecto beneficioso superior en pacientes con arterial de la consulta es alta y menores para los valores
un riesgo cardiovascular total alto o muy alto (el 50% de presin arterial de la consulta ms bajos correspon-
de la poblacin del HOT), pero no en los pacientes dientes a los objetivos del tratamiento77. Esto, junto con
con un grado de riesgo inferior. En ensayos controla- el mayor efecto de reduccin de la presin arterial que
dos con placebo llevados a cabo en pacientes que han tiene el tratamiento en la presin arterial de la clnica
sobrevivido a un infarto de miocardio, la administra- en comparacin con los valores de presin arterial de
cin de bloqueadores beta o IECA482,483 redujo la inci- 24 h485, hace probable que los objetivos ptimos de pre-
dencia de infarto de miocardio recurrente y de muerte, sin arterial no sean demasiado distintos cuando se de-
a pesar de que la presin arterial fuera normal. Sin terminan en la consulta o fuera de ella.
embargo, puesto que se parta del supuesto de un
efecto protector de estos frmacos por s solos, la pre-
5.2.4. Conclusiones
sin arterial rara vez se consider un posible mecanis-
mo, y a menudo no se presentaron sus valores, aunque Sobre la base de la evidencia actual, puede reco-
cuando se los mencionaba eran inferiores en el grupo mendarse la reduccin de la presin arterial al menos
de tratamiento activo en comparacin con el grupo hasta valores < 140/90 mmHg en todos los pacientes
placebo. Sin embargo, en el apartado 5.1 se ha seala- hipertensos y hasta valores inferiores si el paciente lo
do que la mayora de los ensayos controlados con pla- tolera. El tratamiento antihipertensivo debe ser ms
cebo en pacientes con angina de pecho o enfermedad enrgico en los diabticos, en los que parece razonable
coronaria302,304,305 ha aportado evidencias de una re- un objetivo de presin arterial < 130/80 mmHg. Hay
duccin de la incidencia de episodios cardiovascula- que adoptar objetivos similares en los individuos con
res al reducir la presin arterial a valores bastante ba- antecedentes de enfermedad cerebrovascular, y cabe
jos (EUROPA, 128/78 en vez de 133/80 mmHg; cuando menos considerarlo en los pacientes con enfer-
ACTION-hipertensos, 137/77 en vez de 144/81 medad coronaria. Aunque puede haber diferencias en-
mmHg; CAMELOT, 124/76 en vez de 130/77 tre distintos pacientes, el riesgo de perfusin insufi-
mmHg), si bien en otro ensayo realizado en pacientes ciente de rganos vitales es muy bajo, excepto en los
con angina de pecho, el empleo de objetivos de pre- episodios de hipotensin postural, que hay que evitar,
sin arterial similares (129/74 en vez de 132/76 en especial en pacientes ancianos o diabticos. La
mmHg) no produjo un beneficio adicional306. existencia de una curva en forma de J para la relacin
Los datos de evolucin cardiovascular no son sufi- de los resultados clnicos con la presin arterial alcan-
cientes para poder recomendar un objetivo de presin zada se ha sospechado hasta ahora tan slo como re-
arterial ms baja en los pacientes con una enfermedad sultado de anlisis post-hoc486-490 que, sin embargo,
renal no diabtica, pero hay evidencia suficiente, aun- han descrito que la tasa de episodios aumenta a valores
que no concluyente, de que los valores < 130/80 muy bajos de presin arterial diastlica. Otras eviden-
mmHg pueden ser tiles para preservar la funcin re- cias de que puede producirse una inflexin de la curva
tan slo a valores de presin arterial muy inferiores a pocos aos de duracin del ensayo, lo cual plantea la
los que se pretende alcanzar con un tratamiento antihi- posibilidad de que haya un mayor efecto protector a
pertensivo intenso son los derivados de estudios alea- largo plazo con las reducciones de la presin arterial, y
torizados en pacientes que han sufrido un infarto de c) en individuos hipertensos jvenes de riesgo bajo, lo
miocardio o una insuficiencia cardiaca crnica, en los que parece ser un beneficio relativamente pequeo
que los bloqueadores beta y los IECA han reducido la cuando se calcula a lo largo de un perodo de trata-
incidencia de episodios cardiovasculares a pesar de la miento de 5 aos, puede traducirse en un nmero ms
reduccin de la presin arterial respecto a un valor de considerable de aos de vida aadidos en comparacin
presin sistlica y diastlica inicial ya muy bajo482,491. con los hipertensos ancianos de riesgo alto274. Esto im-
Debe mencionarse que, a pesar del amplio uso de plica que, en individuos de menor edad, la informa-
tratamiento con mltiples frmacos, en la mayor parte cin actuarial puede aportar una valoracin del efecto
de los ensayos la presin arterial sistlica media beneficioso mejor que la obtenida con los datos de en-
alcanzada se mantuvo por encima de 140 mmHg492 e sayos clnicos496. En pacientes jvenes, el objetivo del
incluso en los ensayos que alcanzaron valores medios tratamiento no es prevenir un episodio de morbilidad o
de presin arterial < 140 mmHg, el porcentaje de con- mortalidad improbable en los aos inmediatos, sino
trol fue como mximo de un 60-70% de los pacientes ms bien prevenir la aparicin y/o progresin de lesio-
incluidos. En los individuos diabticos, no se lleg a nes de rganos que, a largo plazo, convertirn al pa-
obtener unos valores medios con el tratamiento < 130 ciente de riesgo bajo en un paciente de riesgo alto. Va-
mmHg492, excepto en el ensayo ABCD en normoten- rios ensayos del tratamiento antihipertensivo, sobre
sos, que incluy a individuos con una presin arterial todo los estudios HDFP312 y HOT497, han demostrado
inicial normal o normal alta319. La consecucin de los que, a pesar de una intensa reduccin de la presin ar-
objetivos de presin arterial recomendados ms arriba terial, la incidencia de episodios cardiovasculares con-
puede resultar, pues, difcil, y esta dificultad puede ser tina siendo muy superior en los pacientes hipertensos
an mayor cuando los valores iniciales de presin arte- de riesgo alto o los hipertensos que presentan compli-
rial son ms altos y en los ancianos, puesto que la edad caciones, en comparacin con los hipertensos con un
hace que la elevacin de la presin arterial sistlica riesgo inicial bajo o moderado. Esto indica que algu-
dependa estrictamente del aumento de la fibrosis y la nos de los cambios importantes del riesgo cardiovas-
rigidez articas. La evidencia obtenida en ensayos cl- cular pueden ser difciles de revertir, y que la limita-
nicos muestra tambin que, para un uso igual o incluso cin del tratamiento antihipertensivo a pacientes de
mayor de tratamientos combinados, la presin arterial riesgo alto o muy alto puede estar lejos de ser una es-
sistlica alcanzada suele ser algo mayor en los diabti- trategia ptima. Por ltimo, el coste del tratamiento
cos que en los no diabticos249,428,493. farmacolgico de la hipertensin se contrasta a menu-
do con el de las medidas de estilo de vida, que se con-
sideran carentes de coste. Sin embargo, la aplicacin
5.3. Relacin coste-efectividad del tratamiento
real, y por tanto la efectividad, de los cambios de esti-
antihipertensivo
lo de vida requieren apoyo conductual, asesoramiento
Varios estudios han puesto de manifiesto que, en pa- y refuerzo, cuyos costes pueden no ser en modo algu-
cientes de riesgo alto o muy alto, el tratamiento de la no desdeables498,499.
hipertensin tiene una relacin coste-efectividad muy
favorable, es decir, que la reduccin de la incidencia
6. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
de enfermedad cardiovascular y muerte compensa am-
pliamente el coste del tratamiento a pesar de que deba 6.1. Cambios de estilo de vida (tabla 14)
mantenerse durante toda la vida494. De hecho, es pro-
bable que los efectos beneficiosos observados sean Las medidas de estilo de vida deben instaurarse,
aun mayores que los calculados mediante el nmero siempre que sea apropiado, en todos los pacientes, in-
de episodios evitados por ao de tratamiento y expre- cluidos los que tienen una presin arterial normal alta
sados mediante el nmero de pacientes que es necesa- y los que necesitan tratamiento farmacolgico. El ob-
rio tratar (NNT)495: a) en varios ensayos controlados jetivo es reducir la presin arterial, controlar otros fac-
con placebo, un nmero considerable de pacientes tores de riesgo y trastornos clnicos y reducir el nme-
asignados aleatoriamente al grupo placebo recibieron ro de dosis de frmacos antihipertensivos que luego se
tratamiento y un cierto nmero de pacientes asignados podra tener que utilizar. Las medidas de estilo de vida
al tratamiento activo abandonaron de hecho este trata- sobre las que hay amplio acuerdo para la reduccin de
miento y, no obstante, se continu considerndolos en la presin arterial o el riesgo cardiovascular, y que se
los grupos originales segn el principio de intencin debe considerar en todos los pacientes son las siguien-
de tratar273; b) algunos ensayos indican que la diferentes: a) dejar de fumar, b) reduccin de peso en los in-
cia en la incidencia de episodios entre los grupos de dividuos con sobrepeso; c) moderacin del consumo
tratamiento y placebo aumenta progresivamente en los de alcohol; d) actividad fsica; e) reduccin del consu-
TABLA 14. Declaracin de toma de postura: cambios les o inferiores a los de los no fumadores505. Sin em-
de estilo de vida bargo, los estudios en los que se ha utilizado una mo-
Se debe instaurar medidas de estilo de vida, siempre que sea
nitorizacin ambulatoria de la presin arterial han in-
apropiado, en todos los pacientes, incluidos los que necesitan dicado que tanto los hipertensos no tratados como los
un tratamiento farmacolgico. El objetivo es reducir la presin normotensos que son fumadores presentan unos valo-
arterial, controlar otros factores de riesgo y reducir el nmero res diurnos de presin arterial superiores a los de los
de dosis de frmacos antihipertensivos que posteriormente se no fumadores506-508, y que este aumento es especial-
administrarn mente pronunciado en los fumadores intensos502. Se ha
Las medidas de estilo de vida son aconsejables tambin en descrito que el tabaquismo predice un futuro aumento
individuos con una presin arterial normal alta y otros factores de de la presin arterial sistlica509, pero no se ha obser-
riesgo adicionales, con objeto de reducir el riesgo de que aparezca vado un efecto crnico del tabaquismo sobre la pre-
hipertensin
sin arterial de carcter independiente en todos los es-
Las medidas de estilo de vida a las que se reconoce ampliamente
un efecto de reduccin de la presin arterial o del riesgo
tudios510 y el hecho de dejar de fumar no reduce la
cardiovascular y que hay que considerar son: presin arterial511.
Dejar de fumar El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular
Reduccin (y estabilizacin) del peso potente512 y dejar de fumar probablemente sea la medi-
Reduccin del consumo excesivo de alcohol da de estilo de vida ms efectiva para la prevencin de
Ejercicio fsico un gran nmero de enfermedades cardiovasculares, in-
Reduccin del consumo de sal cluidos el ictus y el infarto de miocardio512-514. Esto
Aumento del consumo de frutas y verduras y reduccin del est respaldado por la observacin de que los pacien-
consumo de grasas saturadas y totales tes que dejan de fumar antes de alcanzar una edad me-
Las recomendaciones de estilo de vida no deben darse como una
diana de la vida presentan habitualmente una esperan-
simple informacin, sino que deben instaurarse con un apoyo
conductual y experto adecuado, y deben reforzarse
za de vida que no difiere de la de los individuos que
peridicamente no han fumado nunca515,516. As pues, a los fumadores
Dado que el cumplimiento de las medidas de estilo de vida a largo hipertensos se les debe recomendar que dejen de fu-
plazo es escaso y la respuesta de la presin arterial es muy mar.
variable, los pacientes que reciben un tratamiento no Cuando sea necesario, cabe considerar la adminis-
farmacolgico deben ser objeto de un estrecho seguimiento hasta tracin sustitutiva de nicotina517 o un tratamiento con
el inicio del tratamiento con medicacin cuando sea necesario bupoprin, puesto que ello parece facilitar el abandono
y en el momento oportuno del tabaco518. Vareniclina es un nuevo agonista parcial
selectivo de los receptores de acetilcolina nicotnicos,
que se ha desarrollado especficamente para ayudar a
dejar de fumar y tiene una eficacia a corto plazo y a
mo de sal, y f) aumento del consumo de frutas y ver- largo plazo documentada en comparacin con place-
duras y reduccin del consumo de grasas saturadas y bo519. Actualmente est demostrado que el tabaquismo
grasas totales500. Se debe fomentar siempre unos hbi- pasivo produce un aumento del riesgo de enfermeda-
tos de alimentacin saludables. Sin embargo, no se ha des coronarias y otras enfermedades relacionadas con
demostrado que las medidas de estilo de vida preven- el tabaquismo520,521. La exposicin al tabaquismo pasi-
gan las complicaciones cardiovasculares en los pacien- vo puede haberse reducido en los pases en los que se
tes hipertensos, y su cumplimiento a largo plazo es no- han introducido regulaciones para proteger a los no fu-
toriamente bajo501. En ningn caso deben retrasar madores y ex fumadores del humo de tabaco ambien-
innecesariamente la instauracin de un tratamiento far- tal. Es deseable que esto llegue a ser un hecho comn
macolgico, en especial en los pacientes con un grado en toda Europa.
de riesgo ms elevado.
6.1.2. Moderacin del consumo de alcohol
6.1.1. Dejar de fumar
Muchos estudios han mostrado una asociacin en
El tabaquismo causa un aumento agudo de la pre- una curva en forma de U o de J para la relacin entre
sin arterial y la frecuencia cardiaca, que persiste du- la mortalidad y el consumo de alcohol, de tal manera
rante ms de 15 min despus de fumar un cigarrillo502. que consumos ligero y moderado producen una reduc-
Es probable que el mecanismo sea una estimulacin cin de la mortalidad en comparacin con los indivi-
central y en las terminaciones nerviosas del sistema duos que no beben, mientras que los consumidores
nervioso simptico que origina el aumento de las ca- intensos presentan un aumento de la tasa de mortali-
tecolaminas plasmticas paralelo al aumento de la dad522, pero esta relacin ha sido puesta en duda re-
presin arterial503,504. Paradjicamente, varios estudios cientemente por un metaanlisis de los datos existen-
epidemiolgicos han observado que los valores de pre- tes523. La relacin entre el consumo de alcohol, los
sin arterial en los fumadores de cigarrillos son igua- valores de presin arterial y la prevalencia de la hiper-
tensin es lineal en las poblaciones524. Ms all de trarrestar el efecto de reduccin de la presin arterial
esto, el elevado consumo de alcohol se asocia a un alto producido por la restriccin de sodio. Para una dieta
riesgo de ictus525; esto es especialmente as en el caso con restriccin de sal, debe aconsejarse a los pacientes
del consumo de alcohol con borracheras intermitentes. que eviten aadir sal y, evidentemente, eviten los ali-
El alcohol atena los efectos del tratamiento con fr- mentos con exceso de sal (en especial los alimentos
macos antihipertensivos, pero este efecto es al menos elaborados) y que tomen en mayor medida comidas
parcialmente reversible en 1-2 semanas al moderar el elaboradas directamente con los ingredientes naturales
consumo de alcohol en alrededor del 80%526. Los indique contienen ms potasio537. Un consumo excesivo de
viduos con un consumo de alcohol ms intenso (5 o sal puede ser una causa de hipertensin resistente al
ms bebidas estndar al da) pueden experimentar un tratamiento. El consumo diario adecuado recomendado
aumento de la presin arterial tras la abstinencia alco- de sodio se ha reducido actualmente de 100 a 65
hlica aguda y es ms probable que se les diagnosti- mmol/da, lo cual corresponde a 3,8 g/da de cloruro
que como hipertensos al inicio de la semana si tienen sdico, cifra sta que puede ser difcil de alcanzar. Una
un patrn de consumo durante el fin de semana. Los recomendacin que puede alcanzarse es la de menos de
ensayos realizados sobre la reduccin del consumo de 5 g/da de cloruro sdico (85 mmol/da)538.
alcohol han mostrado una reduccin significativa de la
presin arterial sistlica y diastlica500. A los varones
6.1.4. Otros cambios de la dieta
hipertensos que consumen alcohol se les debe aconse-
jar que limiten este consumo a no ms de 20-30 g de En la ltima dcada, se ha planteado que un aumen-
etanol al da, y en las mujeres hipertensas este lmite to del consumo de potasio y un patrn de alimentacin
debe ser de no ms de 10-20 g de etanol al da. Se les basado en la dieta DASH (una dieta rica en frutas, hor-
debe advertir del aumento de riesgo de ictus asociado talizas y productos lcteos con poca grasa, y con un
al consumo de alcohol con borracheras intermitentes. contenido reducido de colesterol, grasas saturadas y
grasas totales)539 tiene tambin un efecto de reduccin
de la presin arterial. Varios ensayos clnicos pequeos
6.1.3. Restriccin de sodio (*)
y sus metaanlisis han documentado que los suple-
Los estudios epidemiolgicos sealan que el consu- mentos ricos en cidos grasos poliinsaturados omega 3
mo de sal en la dieta contribuye a elevar la presin arte- a dosis altas (lo que se denomina habitualmente aceite
rial y a la prevalencia de la hipertensin527,528. Los en- de pescado) pueden reducir la presin arterial en los
sayos controlados y aleatorizados llevados a cabo en individuos hipertensos, aunque el efecto puede obser-
pacientes hipertensos500 indican que la reduccin del varse generalmente tan slo con dosis relativamente
consumo de sodio en 80-100 mmol (4,7-5,8 g de cloru- altas ( 3 g/da)500,540,541. En los individuos hipertensos,
ro sdico) al da, respecto a un consumo inicial de alre- las reducciones medias de la presin arterial sistlica y
dedor de 180 mmol (10,5 g de cloruro sdico) reduce diastlica fueron de 4,0 y 2,5 mmHg, respectivamen-
la presin arterial en una media de 4-6 mmHg529-533, te542. Por lo que respecta al aumento de consumo de fi-
aunque con una gran variabilidad entre distintos pa- bras solas543,544, los datos existentes son insuficientes
cientes. La restriccin de sodio puede tener un efecto para recomendarlo para la reduccin de la presin ar-
antihipertensivo superior si se combina con otras reco- terial. Se ha propuesto el empleo de suplementos de
mendaciones relativas a la dieta500 y puede permitir una calcio o de magnesio500,545,546 como medio de reducir la
reduccin de las dosis y el nmero de frmacos antihi- presin arterial, pero los datos no concuerdan total-
pertensivos utilizados para el control de la presin arte- mente y est justificado realizar nuevas investigacio-
rial. El efecto de la restriccin de sodio en la presin nes antes de realizar recomendaciones sobre otras die-
arterial es mayor en los individuos de raza negra, los de tas especficas, incluidas las que tienen un contenido
mediana edad y los ancianos, as como en los indivi- modificado de hidratos de carbono500,547,548. Como me-
duos con hipertensin, diabetes mellitus o enfermedad dida general, se debe aconsejar a los pacientes hiper-
renal crnica, es decir, los grupos que tienen menor tensos que consuman ms frutas y hortalizas (4-5 ra-
capacidad de respuesta del sistema renina-angiotensi- ciones o 300 g de hortalizas al da)549, coman ms
na-aldosterona534, cuya activacin, junto con una acti- pescado550 y reduzcan el consumo de grasas saturadas
vacin del sistema nervioso simptico535,536, puede con- y colesterol. Puede ser til el consejo por parte de die-
tistas adecuadamente formados.
(*) La recomendacin de la ESC respecto a la restriccin de cloruro

6.1.5. Reduccin del peso
sdico en la dieta (< 5 g/da) es menos estricta que la propuesta por la
American Heart Association en un reciente documento referente a las Existe un cuerpo de evidencia considerable, basado
recomendaciones dietticas para el control de la hipertensin arterial, las en estudios observacionales, que documenta que
cuales proponan un umbral de 2,3 g/da, basndose fundamentalmente
en los estudios que haban utilizado la dieta DASH1. el peso corporal est directamente relacionado con
1
Appel LJ et al. Hypertension. 2006;47:296-308. la presin arterial551 y que el exceso de grasa corporal
predispone a un aumento de la presin arterial y la hi- que se prevea realizar y de los sntomas y signos del
pertensin552. Tambin hay evidencia concluyente de paciente, del riesgo cardiovascular total y de los tras-
que la reduccin del peso reduce la presin arterial en tornos clnicos asociados. Sin embargo, el ejercicio
los individuos obesos y tiene efectos beneficiosos en isomtrico intensivo, como levantar pesos, puede tener
otros factores de riesgo asociados, como la resistencia un notable efecto presor y se debe evitarlo. Si la hiper-
a la insulina, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la tensin est mal controlada, debe desaconsejarse un
hipertrofia ventricular izquierda y la apnea obstructiva ejercicio intenso y la realizacin de pruebas de ejerci-
durante el sueo. En un metaanlisis de los estudios cio mximo o posponerlos hasta haber instaurado un
existentes, las reducciones medias de las presiones ar- tratamiento farmacolgico adecuado y haber reducido
teriales sistlica y diastlica asociadas a una reduccin la presin arterial566.
media de peso de 5,1 kg fueron de 4,4 y 3,6 mmHg,
respectivamente553. En otro anlisis de subgrupos, las
6.2. Tratamiento farmacolgico
reducciones de la presin arterial fueron similares en
(tablas 15 y 16)
individuos hipertensos y no hipertensos, pero fueron
mayores en los que perdieron ms peso. Los anlisis 6.2.1. Eleccin de los frmacos antihipertensivos
de la relacin dosis-respuesta dentro de cada ensa-
yo554,555, as como los estudios prospectivos observa- El gran nmero de ensayos aleatorizados del trata-
cionales556, documentan tambin que la mayor prdida miento antihipertensivo, tanto para comparar un trata-
de peso da lugar a una mayor reduccin de la presin miento activo con placebo como para comparar dife-
arterial. Una reduccin de peso modesta, con o sin re- rentes pautas de tratamiento basadas en compuestos
duccin del sodio, puede prevenir la hipertensin en distintos, confirman la conclusin de las guas de
los individuos con sobrepeso que tienen una presin ESH/ESC de 20033 en cuanto a que: a) los principales
arterial normal557, y puede facilitar una reduccin esca- efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo
lonada de la medicacin e incluso su suspensin558,559. se deben a la reduccin de la presin arterial en s, y
Dado que en individuos de mediana edad, el peso cor- son en gran parte independientes de los frmacos utili-
poral presenta a menudo un aumento progresivo (0,5- zados, y b) los diurticos tiazdicos (as como clortali-
1,5 kg al ao), la estabilizacin del peso puede consi- dona e indapamida), los bloqueadores beta, los antago-
derarse tambin un objetivo que es til alcanzar. nistas del calcio, los IECA y los antagonistas de los
receptores de la angiotensina pueden reducir suficien-
temente la presin arterial y causar una disminucin
6.1.6. Ejercicio fsico
significativa e importante de los episodios cardiovas-
La falta de forma fsica es un predictor potente de la culares. As pues, todos estos frmacos son adecuados
mortalidad cardiovascular, independiente de la presin como tratamiento antihipertensivo de inicio y de man-
arterial y otros factores de riesgo560. Un reciente meta- tenimiento en monoterapia o en ciertas combinaciones
anlisis de ensayos controlados y aleatorizados561 ha de ellos. Cada una de las clases recomendadas puede
llegado a la conclusin de que el ejercicio de resisten- tener ciertas propiedades, ventajas y limitaciones espe-
cia aerobio dinmico reduce la presin arterial sistli- cficas, que se comentan en los prrafos siguientes, de
ca y diastlica en reposo en 3,0/2,4 mmHg y la presin manera que los mdicos pueden elegir los ms apro-
arterial ambulatoria diurna en 3,3/3,5 mmHg. La piados en cada paciente individual.
reduccin de la presin arterial en reposo fue ms Hemos mencionado en el apartado 4.4.5 que, en 2
pronunciada en el grupo de pacientes hipertensos ensayos clnicos recientes a gran escala330,332 y en un re-
(6,9/4,9 mmHg) que en los normotensos (1,9/1,6 ciente metaanlisis343, los bloqueadores beta han pre-
mmHg). Incluso un grado de ejercicio moderado redujo sentado menos capacidad de proteccin contra el ictus,
la presin arterial562, y este tipo de entrenamiento fsi- aun siendo igual de efectivos en la proteccin contra
co redujo tambin el peso corporal, la grasa corporal y los episodios coronarios y la mortalidad. La adminis-
el permetro de cintura, y aument la sensibilidad a la tracin de bloqueadores beta ha resultado beneficiosa
insulina y las concentraciones de cHDL. El entrena- en pacientes con angina de pecho, insuficiencia cardiaca
miento de resistencia dinmico redujo la presin arte- o un infarto de miocardio reciente, que son complica-
rial en reposo en 3,5/3,2 mmHg563. As pues, a los pa- ciones importantes relacionadas con la hiperten-
cientes sedentarios se les debe recomendar que sin482,483,567. As pues, los bloqueadores beta pueden
realicen ejercicio de intensidad moderada de manera continuar siendo una opcin para las estrategias inicia-
regular, por ejemplo, 30-45 min/da564. El tipo de ejer- les y posteriores de tratamiento antihipertensivo. Sin
cicio debe ser principalmente una actividad fsica de embargo, dado que favorecen un aumento de peso568,
tipo continuo (caminar, jogging, nadar) complementa- tienen efectos adversos en el metabolismo lipdico y
do con un ejercicio de resistencia144,564,565. La amplitud aumentan (en comparacin con otros frmacos) la inci-
de la evaluacin cardiovascular previa al inicio del en- dencia de diabetes de nueva aparicin455,458, no debe pre-
trenamiento fsico depender del grado de ejercicio ferirse su empleo en los hipertensos con mltiples facto-
TABLA 15. Declaracin de toma de postura: eleccin TABLA 16. Declaracin de toma de postura.
de los frmacos antihipertensivos Tratamiento antihipertensivo: frmacos preferidos
Los principales efectos beneficiosos producidos por el tratamiento Lesiones de rganos subclnicas
antihipertensivo se deben a la reduccin de la presin arterial en s HVI IECA, AC, ARA
Hay cinco clases principales de frmacos antihipertensivos Aterosclerosis asintomtica AC, IECA
(diurticos tiazdicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la Microalbuminuria IECA, ARA
enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas de los Disfuncin renal IECA, ARA
receptores de la angiotensina y bloqueadores beta) que son Episodios clnicos
adecuados para el inicio y el mantenimiento del tratamiento Ictus previo Cualquier frmaco que reduzca la PA
antihipertensivo, solos o en combinacin. Los bloqueadores beta, IM previo BB, IECA, ARA
especialmente en combinacin con un diurtico tiazdico, no Angina de pecho BB, AC
deben utilizarse en pacientes con sndrome metablico o un Insuficiencia cardiaca Diurticos, BB, IECA, ARA,
riesgo elevado de aparicin de diabetes antialdosternicos
Dado que en muchos pacientes es necesario ms de un frmaco, el Fibrilacin auricular
nfasis en la identificacin de cul es la primera clase de Recurrente ARA, IECA
medicacin a utilizar es intil con frecuencia. No obstante, hay Permanente BB, AC no dihidropiridnicos
muchas situaciones en las que hay evidencia favorable a algunos ERFT/proteinuria IECA, ARA, diurticos de asa
frmacos frente a otros, como tratamiento inicial o como parte de Enfermedad arterial perifrica AC
un tratamiento combinado Caractersticas clnicas
La eleccin de un frmaco o combinacin de frmacos y la evitacin HSA (ancianos) Diurticos, AC
de otros deben tener en cuenta: Sndrome metablico IECA, ARA, AC
1. La experiencia previa favorable o desfavorable de cada paciente Diabetes mellitus IECA, ARA
individual con una determinada clase de compuestos Embarazo AC, metildopa, BB
2. El efecto de los frmacos en los factores de riesgo Negros Diurticos, AC
cardiovascular en relacin con el perfil de riesgo cardiovascular
ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; BB: bloqueadores beta;
de cada paciente AC: antagonistas del calcio; ERFT: insuficiencia renal; HSA: hipertensin sistli-
3. La presencia de lesiones subclnicas de rganos, enfermedad ca aislada; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhibidores de la enzima
cardiovascular clnica, enfermedad renal o diabetes que puedan de conversin de la angiotensina; IM: infarto de miocardio; PA: presin arterial.
ser tratadas de manera ms favorable con unos frmacos que
con otros (tablas 16 y 17)
4. La presencia de otros trastornos que puedan limitar el uso de plean a dosis altas455. Las tiazidas se han administrado
clases especficas de frmacos antihipertensivos (tabla 18) a menudo junto con bloqueadores beta en ensayos que
5. Las posibilidades de interacciones con frmacos utilizados para muestran un exceso relativo de diabetes de nueva apari-
otros trastornos
cin, con lo que se hace difcil distinguir la contribu-
6. El coste de los frmacos, ya sea para el paciente individual o el
prestador de asistencia sanitaria, pero las consideraciones de
cin de los dos frmacos. Sin embargo, esto puede
coste no deben predominar en ningn caso sobre las de no ocurrir con los bloqueadores beta vasodilatadores,
eficacia, tolerabilidad y proteccin del paciente individual como carvedilol y nebivolol, que tienen una accin dis-
Se debe prestar una atencin continuada a los efectos secundarios metablica inferior o nula, as como una menor inci-
de los frmacos, puesto que son la causa ms importante de falta dencia de diabetes de nueva aparicin, en comparacin
de cumplimiento. No todos los frmacos son iguales en cuanto a con los bloqueadores beta clsicos571,572. Los bloquea-
sus efectos adversos, en especial en pacientes individuales dores beta, los IECA y los antagonistas de los recepto-
El efecto de reduccin de la presin arterial debe durar al menos 24 res de la angiotensina son menos efectivos en indivi-
h. Esto puede comprobarse mediante determinaciones de la duos de raza negra, en los que debe preferirse el
presin arterial en la consulta o domiciliarias en el momento de
empleo de diurticos y antagonistas del calcio299,573.
concentraciones valle, o mediante una monitorizacin ambulatoria
de la presin arterial
Los ensayos en los que se ha incluido variables de
Se debe preferir los frmacos que ejercen su accin antihipertensiva valoracin intermedias (lesiones subclnicas de rga-
durante 24 h con una sola administracin diaria, puesto que una nos) indican otras diferencias entre los diversos frma-
pauta de tratamiento sencilla favorece el cumplimiento del cos o compuestos antihipertensivos. As, se ha descrito
tratamiento que los IECA y los antagonistas de los receptores de
angiotensina son especialmente efectivos para reducir
la hipertrofia ventricular izquierda349, incluidos sus
componentes fibrticos219,367; tambin son muy efecti-
res de riesgo metablicos, como el sndrome metablico vos para reducir la microalbuminuria y la proteinu-
y sus principales componentes, es decir, obesidad abdo- ria308,309,430-432,437 y para preservar la funcin renal y
minal, glucemia en ayunas normal alta o alterada e into- retrasar la enfermedad renal308,309,430,431,434; los antago-
lerancia a la glucosa, trastornos que hacen que el riesgo nistas del calcio, adems de ser efectivos en la hiper-
de aparicin de diabetes sea superior569,570. Esto es apli- trofia ventricular izquierda, parecen tener efectos be-
cable tambin a los diurticos tiazdicos, que tienen neficiosos para retardar la progresin de la hipertrofia
efectos dislipidmicos y diabetgenos cuando se em- y la aterosclerosis carotdea220-222,391,392,395.
TABLA 17. Situaciones que favorecen el uso de determinados frmacos antihipertensivos en vez de otros
Antagonistas del calcio Antagonistas del calcio
Diurticos tiazdicos Bloqueadores beta
(dihidropiridnicos) (verapamilo/diltiazem)
Hipertensin sistlica aislada Angina de pecho Hipertensin sistlica aislada Angina de pecho
(ancianos) Tras infarto de miocardio (ancianos) Aterosclerosis carotdea
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Angina de pecho Taquicardia supraventricular
Hipertensin en raza negra Taquiarritmias Hipertrofia del VI
Glaucoma Aterosclerosis
Embarazo carotdea/coronaria
Embarazo
Hipertensin en raza negra
IECA Antagonistas de los receptores Diurticos (antialdosternicos) Diurticos de asa

de angiotensina
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Enfermedad renal en fase terminal
Disfuncin del VI Tras infarto de miocardio Tras infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca
Tras infarto de miocardio Nefropata diabtica
Nefropata diabtica Proteinuria/microalbuminuria
Nefropata no diabtica Hipertrofia del VI
Hipertrofia del VI Fibrilacin auricular
Aterosclerosis carotdea Sndrome metablico
Proteinuria/microalbuminuria Tos inducida por IECA
Fibrilacin auricular
Sndrome metablico
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; VI: ventrculo izquierdo.
TABLA 18. Contraindicaciones concluyentes y posibles para el uso de determinados frmacos antihipertensivos
Concluyente Posible
Diurticos tiazdicos Gota Sndrome metablico

Intolerancia a la glucosa
Embarazo
Bloqueadores beta Asma Enfermedad arterial perifrica
Bloqueo auriculoventricular (grados 2-3) Sndrome metablico
Intolerancia a la glucosa
Deportistas y pacientes fsicamente activos
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Antagonistas del calcio (dihidropiridnicos) Taquiarritmias
Insuficiencia cardiaca
Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem) Bloqueo auriculoventricular (grados 2-3)
Insuficiencia cardiaca
IECA Embarazo
Edema angioneurtico
Hiperpotasemia
Estenosis arterial renal bilateral
Antagonistas de los receptores de la angiotensina Embarazo
Hiperpotasemia
Estenosis arterial renal bilateral
Diurticos (antialdosternicos) Insuficiencia renal
Hiperpotasemia
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
La evidencia relativa a los efectos beneficiosos de presin arterial y tienen efectos metablicos favora-
otras clases de frmacos antihipertensivos es mucho bles574. Se ha observado tambin un efecto de reduc-
ms escasa. Se ha demostrado que los bloqueadores cin de la presin arterial con los antagonistas de la
alfa-1 y los agentes de accin central (agonistas de los aldosterona575. Dado que el nico ensayo de un blo-
receptores adrenrgicos alfa-2 y moduladores de los queador alfa-1 (el grupo de doxazosina del ensayo
receptores de imidazolina) reducen adecuadamente la ALLHAT) fue interrumpido antes de que pudiera ob-
tenerse una evidencia crucial576, los efectos generales el perfil de riesgo cardiovascular de cada paciente; c)
beneficiosos o adversos de los bloqueadores alfa la presencia de lesiones subclnicas de rganos, en-
como tratamiento antihipertensivo continan estando fermedad cardiovascular clnica, enfermedad renal o
sin demostrar. Lo mismo ocurre con los frmacos de diabetes, que pueden tratarse de manera ms favora-
accin central y los antagonistas de la aldosterona. ble con unos frmacos que con otros; d) la presencia
Sin embargo, todos estos frmacos se han utilizado de otros trastornos que pueden limitar el uso de de-
con frecuencia como medicacin adicional en ensayos terminadas clases de frmacos antihipertensivos; e) la
que han demostrado una proteccin cardiovascular, y posibilidad de interacciones con frmacos utilizados
por tanto pueden utilizarse para el tratamiento combi- para otros trastornos del paciente, y f) el coste de los
nado. Los bloqueantes alfa-1 tienen una indicacin frmacos, ya sea para el propio paciente, ya para el
especfica en presencia de una hipertrofia benigna de prestador de la asistencia sanitaria. Sin embargo, las
prstata. Aliskiren, un nuevo frmaco que acta sobre consideraciones de coste no deben predominar nunca
el sistema de la renina en su punto de activacin577, sobre la eficacia, la tolerancia y la proteccin del pa-
est comercializado ya en Estados Unidos y es posi- ciente individual. Los mdicos deben dar preferencia
ble que pronto lo est en Europa. Se ha demostrado a los frmacos que tienen un efecto de larga duracin
que este frmaco reduce de manera efectiva la presin y una capacidad documentada de reducir eficazmente
arterial en la hipertensin, tanto al utilizarlo solo la presin arterial durante 24 h con una sola adminis-
como en combinacin con un diurtico tiazdico578-580, tracin diaria. La simplificacin del tratamiento me-
y tambin que tiene un efecto antiproteinrico en es- jora su cumplimiento584, mientras que un control
tudios preclnicos581. Se ha sealado que la renina efectivo de la presin arterial durante las 24 h tiene
puede tener efectos que no estn relacionados con la una importancia pronstica adicional a la del control
cascada clsica de renina-angiotensina577 y que puede de la presin arterial en la consulta88. Los frmacos
ser un factor pronstico independiente de la produc- de accin prolongada hacen tambin que el efecto an-
cin de angiotensina II582. No disponemos todava de tihipertensivo sea ms homogneo durante las 24 h,
una evidencia concluyente de que esto sea as ni de con lo que se reduce al mnimo la variabilidad de la
datos sobre los efectos de proteccin cardiovascular presin arterial585.
de la inhibicin de la renina. Los criterios utilizados en este apartado permiten ele-
La identificacin de la primera clase de frmacos gir frmacos o combinaciones de frmacos especficos
que utilizar en el tratamiento de la hipertensin ha en muchos pacientes. Las situaciones que favorecen o
sido siempre objeto de debate. Sin embargo, en la ac- no favorecen y a veces contraindican el uso de los diver-
tualidad hay evidencia concluyente, basada en ensa- sos frmacos se indican detalladamente en las tablas 16
yos clnicos, de que en la mayora de los pacientes es a 18, mientras que los abordajes teraputicos especfi-
necesario un tratamiento combinado para controlar la cos para situaciones y grupos de pacientes especiales se
presin arterial583. As pues, si se toma 2 o ms fr- comentan con mayor detalle en el apartado 7.
macos durante toda la vida, la trascendencia de cul En la eleccin inicial de los frmacos, as como
es el que se haya utilizado solo durante las primeras en las modificaciones posteriores del tratamiento,
semanas de tratamiento es marginal. Sin embargo, las debe prestarse especial atencin a los acontecimien-
diversas clases de frmacos (e incluso los compuestos adversos, aun cuando sean puramente subjetivos,
tos de una misma clase) difieren en el tipo y la fre- puesto que son la causa ms importante de falta de
cuencia de los efectos adversos que pueden inducir, y cumplimiento584,586. Los acontecimientos adversos
diferentes individuos pueden tener propensiones dife- aparecidos durante el tratamiento antihipertensivo
rentes a un determinado efecto adverso. Adems, los no son evitables por completo ya que, en parte, tie-
frmacos pueden tener efectos distintos en los facto- nen un carcter psicolgico, y de hecho se describen
res de riesgos, las lesiones de rganos y los episodios tambin durante la administracin de placebo291. Sin
de causas especficas, y pueden mostrar influencias embargo, debe hacerse todo lo posible por limitar
protectoras especficas en grupos especiales de pa- los efectos secundarios relacionados con la medica-
cientes. Esto hace que sea imprescindible o aconseja- cin y preservar la calidad de vida, mediante el
ble la eleccin de un determinado frmaco para utili- cambio de tratamiento suspendiendo el frmaco
zarlo solo o en combinacin con otros en funcin de causal para pasar a otro, o mediante la evitacin de
las circunstancias. De manera general, la eleccin o aumentos de dosis innecesarios del frmaco utiliza-
la evitacin de determinados frmacos debe tener en do. Los efectos secundarios de los diurticos tiazdi-
cuenta lo siguiente: a) la experiencia previa, favora- cos, los bloqueadores beta y los antagonistas del
ble o desfavorable, de cada paciente con una determi- calcio estn relacionados con la dosis, mientras que
nada clase de compuestos, tanto en relacin con la la dependencia es escasa o nula respecto a la dosis
reduccin de la presin arterial como en cuanto a los en los efectos secundarios que se dan con los anta-
efectos secundarios; b) el efecto de los frmacos en gonistas de los receptores de angiotensina o los
los factores de riesgo cardiovascular en relacin con IECA587.
6.2.2. Monoterapia (tabla 19) TABLA 19. Declaracin de toma de postura:

monoterapia frente a tratamiento combinado
El tratamiento puede iniciarse con un solo frmaco, Sea cual sea el frmaco utilizado, la monoterapia permite alcanzar
que debe administrarse inicialmente a una dosis baja. los objetivos de presin arterial (PA) tan slo en un nmero
Si no se controla la presin arterial, puede utilizarse limitado de pacientes hipertensos
una dosis plena del frmaco inicial o puede pasarse a Es necesario el uso de ms de un frmaco para alcanzar el objetivo
un frmaco de una clase diferente (que deber admi- de PA en la mayora de los pacientes. Existe una gran variedad
nistrarse primero a dosis bajas y luego a dosis plenas). de combinaciones efectivas y bien toleradas
El cambio a otro frmaco de una clase diferente es im- En el tratamiento inicial puede utilizarse una monoterapia o una
prescindible en el caso de que el primer frmaco no combinacin de 2 frmacos a dosis bajas, con un posterior
haya producido una reduccin de la presin arterial o aumento de las dosis o el nmero de frmacos, en caso necesario
(figs. 3 y 4)
haya inducido efectos secundarios importantes. Este
La monoterapia podra ser el tratamiento inicial para una elevacin
enfoque de monoterapia secuencial puede permitir leve de la PA con un riesgo cardiovascular total bajo o moderado.
identificar el frmaco al que cada paciente concreto Debe preferirse una combinacin de 2 frmacos a dosis bajas
responde mejor en cuanto a eficacia y tolerabilidad. como primer paso del tratamiento cuando la PA inicial sea de
Sin embargo, aunque la denominada tasa de pacien- grados 2 o 3 o cuando el riesgo cardiovascular total es alto o
tes con respuesta (reduccin de la presin arterial muy alto (fig. 3)
sistlica y diastlica 20 y 10 mmHg, respectiva- Las combinaciones en dosis fijas de 2 frmacos pueden simplificar
mente) a cualquier frmaco en monoterapia es de la pauta de tratamiento y favorecer un mejor cumplimiento
aproximadamente un 50%588, la capacidad de cual- En bastantes pacientes no se logra controlar la PA con 2 frmacos
quier frmaco utilizado solo de alcanzar el objetivo de y es necesaria la combinacin de 3 frmacos o ms
En los individuos con una hipertensin no complicada y en los
presin arterial (< 140/90 mmHg) no supera un 20-
ancianos, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse
30% del total de la poblacin hipertensa, excepto en normalmente de forma gradual. En los hipertensos de mayor
los individuos con hipertensin de grado 1589,590. Ade- riesgo, el objetivo de PA debe alcanzarse con mayor rapidez, y ello
ms, el procedimiento es laborioso y frustrante tanto va a favor del empleo inicial de un tratamiento combinado y un
para los mdicos como para los pacientes y hace que ajuste ms rpido de las dosis
el cumplimiento sea bajo, a la vez que retrasa indebi- PA: presin arterial.
damente el control urgente de la presin arterial en los
hipertensos de riesgo alto. Se ha depositado una gran
esperanza en la farmacogenmica, que en el futuro po- cin (fig. 3). Un inconveniente obvio de iniciar el tra-
dra ser til para identificar los frmacos con una ma- tamiento con 2 frmacos es la posibilidad de exponer a
yor probabilidad de ser efectivos y beneficiosos en pa- algunos pacientes a un frmaco innecesario. Sin em-
cientes individuales. Debe alentarse la investigacin en bargo, tiene las siguientes ventajas: a) al utilizar la
este campo. combinacin, tanto el primero como el segundo frma-
co pueden administrarse a dosis bajas, con las que es
mucho ms probable evitar efectos secundarios, en
6.2.3. Tratamiento combinado (tabla 19)
comparacin con una monoterapia a dosis plenas; b)
En la mayor parte de los ensayos, la combinacin de se puede evitar la frustracin de una bsqueda repetitiva
dos o ms frmacos ha sido la pauta de tratamiento y sin resultado de monoterapias efectivas en pacientes
ms ampliamente utilizada para reducir la presin con valores de presin arterial muy altos o con lesio-
arterial de manera efectiva y alcanzar el objetivo nes de rganos; c) hay combinaciones a dosis fijas que
predeterminado. Se ha observado que el uso de un tra- contienen dosis bajas y permiten administrar los 2 fr-
tamiento combinado es necesario an con ms fre- macos en un solo comprimido, con lo que la simplifi-
cuencia en los pacientes diabticos, renales y de alto cacin del tratamiento optimiza el cumplimiento, y d)
riesgo, y en general siempre que se pretenda obtener iniciar el tratamiento con una combinacin de 2 frma-
valores de presin arterial ms bajos311. Por ejemplo, cos puede permitir alcanzar los objetivos de presin
en un reciente ensayo a gran escala en pacientes hiper- arterial antes que con monoterapia. Esto ltimo puede
tensos de riesgo alto, aproximadamente 9 de cada 10 tener una importancia crucial en pacientes de alto ries-
pacientes fueron tratados con 2 o ms frmacos antihi- go puesto que, en el ensayo VALUE, la mayor reduc-
pertensivos para reducir la presin arterial a un valor < cin de la presin arterial (3,8/2,2 mmHg) observada
140/90 mmHg330. con amlodipino en comparacin con valsartn en los
En las guas de ESH/ESC de 20033, se recomendaba primeros 6 meses se acompa de una diferencia de la
no limitar el tratamiento con 2 frmacos a un paso fre- tasa de episodios cardiovasculares favorable al grupo
cuentemente necesario tras haber ensayado la monote- tratado de manera ms efectiva335. En consecuencia, el
rapia, sino considerar tambin la posibilidad de un tratamiento combinado debe considerarse de primera
tratamiento con 2 frmacos como alternativa a la mo- eleccin, en especial cuando hay un riesgo cardiovas-
noterapia como abordaje teraputico de primera elec- cular alto, es decir, en individuos en los que la presin
Elevacin leve de la PA Eleccin entre

Elevacin de PA considerable
Riesgo cardiovascular bajo/moderado
Riesgo cardiovascular alto/muy alto
Objetivo de PA convencional
Objetivo de PA de valor inferior
Monoterapia Combinacin de 2 frmacos

a dosis bajas a dosis bajas
Si no se alcanza el objetivo de PA
Frmaco previo Cambio a frmaco diferente Combinacin previa Adicin de un tercer

a dosis plenas a dosis bajas a dosis plenas frmaco a dosis bajas
Si no se alcanza el objetivo de PA
Combinacin de 2 o 3 frmacos Monoterapia Combinacin de 2-3 frmacos

a dosis plenas a dosis plenas a dosis plenas
Fig. 3. Estrategias de tratamiento con monoterapia frente a tratamiento combinado. PA: presin arterial.
Diurticos tiazdicos
Bloqueadores beta Antagonistas de los

receptores de la angiotensina
Bloqueadores alfa
Antagonistas del calcio
Inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina
Fig. 4. Posibles combinaciones de algunas clases de frmacos antihipertensivos. Las combinaciones preferidas en la poblacin hipertensa general
se representan con lneas gruesas. Los recuadros indican clases de frmacos con los que se ha demostrado un efecto beneficioso en ensayos de
intervencin controlados.
arterial est muy por encima del umbral de hiperten- terial (debido a los valores iniciales elevados o a los
sin (p. ej., ms de 20 mmHg de valor sistlico o 10 valores bajos de presin establecidos como objetivo),
mmHg del diastlico), o cuando grados ms leves de lo cual es difcil de conseguir con monoterapia.
elevacin de la presin arterial se asocian a mltiples Se pueden combinar frmacos antihipertensivos de
factores de riesgo, lesiones subclnicas de rganos, diferentes clases si: a) tienen mecanismos de accin
diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascu- diferentes y complementarios; b) hay evidencia de que
lar asociada. En todas estas circunstancias, es necesa- el efecto antihipertensivo del tratamiento combinado
rio obtener una reduccin importante de la presin ar- es superior al de cualquiera de los componentes de la
combinacin por s solo, y c) la combinacin puede te- un antagonista de los receptores de la angiotensina con
ner un perfil de tolerabilidad favorable, de tal manera un IECA en el ensayo ONTARGET339. Son posibles
que los mecanismos de accin complementarios de los otras combinaciones, pero se utilizan con menor fre-
componentes reduzcan al mnimo sus efectos secunda- cuencia y la evidencia existente sobre su eficacia tera-
rios individuales. Se ha observado que las siguientes putica es ms limitada. Algunas de estas combinaciones
combinaciones de 2 frmacos son efectivas y bien to- se indican mediante una lnea a trazos en el diagrama de
leradas, y todas ellas se han utilizado con resultados la figura 4.
favorables en ensayos aleatorizados de valoracin de Por ltimo, actualmente estn ampliamente difundi-
la eficacia. Se indican con una lnea gruesa continua das las combinaciones de 2 frmacos en un solo com-
en el diagrama de la figura 3. primido, generalmente a dosis bajas (pero a veces tan-
to a dosis bajas como a dosis altas), en especial las de
Diurtico tiazdico e IECA. un antagonista de los receptores de la angiotensina con
Diurticos tiazdicos y antagonista de los receptores un diurtico tiazdico o un IECA con un diurtico tia-
de la angiotensina. zdico o con un antagonista del calcio, un bloqueador
Antagonista del calcio e IECA. beta con un diurtico y una tiazida con un diurtico
Antagonista del calcio y antagonistas de los recepto- ahorrador de potasio. Aunque las dosis fijas de los
res de la angiotensina. componentes limitan la flexibilidad en las estrategias
Antagonista del calcio y diurtico tiazdico. de aumento y reduccin del tratamiento, las combina-
Bloqueador beta y antagonista del calcio (dihidropi- ciones a dosis fijas reducen el nmero de comprimidos
ridnico). que el paciente debe tomar, y esto tiene una cierta ven-
taja en cuanto al cumplimiento del tratamiento584,597.
La combinacin de un diurtico tiazdico y un blo- Las combinaciones a dosis fijas pueden utilizarse para
queador beta tambin es una combinacin consolidada sustituir las basadas en preparados distintos que han
con el tiempo, que se ha utilizado con xito en muchos permitido controlar satisfactoriamente la presin arte-
ensayos controlados con placebo y con frmacos acti- rial, pero cuando se emplean a dosis bajas, se puede
vos, pero ahora disponemos de evidencias de que estos considerarlas tambin un primer paso del tratamiento,
frmacos tienen efectos dismetablicos que pueden ser siempre que est indicado un uso inicial de 2 frmacos
ms pronunciados aunque se administren juntos (apar- en vez de una monoterapia. Debe resaltarse que las
tados 4.4.5 y 4.5.5). As pues, esta combinacin, aun- combinaciones de 2 frmacos no son siempre capaces
que todava vlida como alternativa teraputica, debe de controlar la presin arterial y puede ser necesario el
evitarse en los pacientes con sndrome metablico y uso de 3 o 4 frmacos en diversos pacientes, en espe-
cuando haya riesgo elevado de aparicin de diabetes. cial los que presenten una enfermedad renal u otros ti-
La combinacin de una tiazida y un diurtico ahorra- pos de hipertensin complicada. Se dispondr de ms
dor de potasio (amilorida, triamtereno o espironolacto- informacin sobre las ventajas de este enfoque tera-
na) se ha utilizado ampliamente durante aos para putico cuando se haya completado el ensayo AC-
prevenir la prdida de potasio asociada a la adminis- COMPLISH598, en el que se compara el efecto en la
tracin de tiazidas, con lo que posiblemente se reduzca morbilidad y la mortalidad cardiovasculares del trata-
la incidencia de muerte sbita591, previniendo la intole- miento iniciado con una combinacin a dosis fijas de
rancia a la glucosa y reduciendo tambin la incidencia un IECA y un antagonista del calcio o un diurtico.
de diabetes asociada a la hipopotasemia inducida por
las tiazidas592,593. La combinacin de un IECA y un an-
tagonista de los receptores de la angiotensina ha sido
7. ABORDAJE TERAPUTICO EN
objeto de atencin en estudios recientes. A pesar de
SITUACIONES ESPECIALES
que los frmacos incluidos en esta combinacin pue-
den interferir con el mismo mecanismo fisiolgico, 7.1. Ancianos (tabla 20)
aunque en diferentes mbitos, se ha descrito que su
combinacin tiene un efecto de reduccin de la pre- En los pacientes de mayor edad, se obtiene un efecto
sin arterial algo superior y un efecto antiproteinrico beneficioso con el tratamiento con frmacos antihiper-
ms pronunciado que el de cualquiera de los compo- tensivos en cuanto a la reduccin de la morbimortali-
nentes solo en la nefropata tanto diabtica como no dad cardiovascular, con independencia de que presen-
diabtica446,594. Tambin se ha demostrado que esta ten hipertensin sistlica-diastlica o hipertensin
combinacin mejora la supervivencia en la insuficien- sistlica aislada294,471. Esto se ha demostrado en un
cia cardiaca595. Aunque contina sin estar claro si pue- gran nmero de ensayos aleatorizados en los que se ha
de reproducirse la ventaja de esta combinacin simple- incluido a pacientes de 60, 70 o ms aos de edad. Un
mente aumentando la dosis de uno u otro componente metaanlisis de estos ensayos ha puesto de manifiesto
en monoterapia449,596, se obtendr mayor evidencia re- que se produjo tambin una reduccin de los episodios
lativa a los efectos beneficiosos de la combinacin de cardiovasculares mortales y no mortales, as como de
TABLA 20. Tratamiento antihipertensivo en los tagonista del calcio dihidropiridnico284. El tratamiento
ancianos se inici tambin con esta ltima clase de frmacos en
Los ensayos aleatorizados llevados a cabo en pacientes de edad 60
2 ensayos realizados en China, uno en la hipertensin
aos con hipertensin sistlica-diastlica o con hipertensin sistlica-diastlica285, en los que se utiliz una asigna-
sistlica aislada han puesto de relieve la notable reduccin de cin del tratamiento alternada en vez de aleatoria. En
la morbimortalidad cardiovascular que puede alcanzarse con el todos estos ensayos, el tratamiento activo fue superior
tratamiento antihipertensivo al placebo o a la ausencia de tratamiento. Otras clases
El tratamiento farmacolgico puede iniciarse con diurticos de frmacos slo se han utilizado en ensayos en los
tiazdicos, antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores que se compara frmacos nuevos con frmacos an-
de la angiotensina, IECA y bloqueadores beta, en consonancia con tiguos. El ensayo STOP-2314 observ que la inciden-
las guas generales al respecto. Los ensayos orientados cia de episodios cardiovasculares era similar en los hi-
especficamente a valorar el tratamiento de la hipertensin
pertensos ancianos a los que se asign aleatoriamente
sistlica aislada han indicado el efecto beneficioso de las tiazidas
y los antagonistas del calcio, pero en subanlisis de otros ensayos
un antagonista del calcio, un IECA o un tratamiento
se ha observado tambin la eficacia de los antagonistas de los convencional con un diurtico o un bloqueador beta, y
receptores de la angiotensina el estudio ALLHAT322 puso de manifiesto que un diu-
Las dosis iniciales y el ajuste de dosis posterior deben ser ms rtico, un antagonista del calcio y un IECA influan en
graduales debido a la mayor posibilidad de efectos indeseables, los episodios cardiovasculares en el mismo grado que
sobre todo en individuos muy ancianos o frgiles en el subgrupo de pacientes de ms de 65 aos. El en-
El objetivo de presin arterial es el mismo que en los pacientes de sayo LIFE332 indic que, en pacientes hipertensos de
menos edad, es decir, un valor < 140/90 mmHg, o incluso inferior entre 55 y 80 aos de edad con signos de hipertrofia
si el paciente lo tolera. Muchos pacientes ancianos necesitan 2 o ventricular izquierda, el antagonista de los receptores
ms frmacos para controlar la presin arterial, y las reducciones
de la angiotensina losartn era ms eficaz para reducir
hasta valores < 140 mmHg de presin arterial sistlica pueden ser
especialmente difciles de alcanzar
los episodios cardiovasculares, y en especial los ictus,
El tratamiento farmacolgico debe ajustarse en funcin de los que el bloqueador beta atenolol, y ello se observ tam-
factores de riesgo, las lesiones de rganos diana y los trastornos bin en los pacientes con hipertensin sistlica
cardiovasculares y no cardiovasculares asociados que son aislada602. El estudio SCOPE307 puso de manifiesto una
frecuentes en el anciano. Dado el mayor riesgo de hipotensin reduccin de los ictus no mortales en los pacientes hi-
postural, la presin arterial debe determinarse siempre en pertensos de edad 70 aos tratados con una pauta an-
bipedestacin tihipertensiva que inclua el antagonista de los recepto-
En los individuos de edad 80 aos, los efectos beneficiosos del res de la angiotensina candesartn, en comparacin
tratamiento antihipertensivo no se han demostrado todava de con los pacientes a los que se administr un tratamien-
forma concluyente. Sin embargo, no hay razn alguna para
to antihipertensivo sin candesartn. Un anlisis de sub-
interrumpir un tratamiento eficaz y bien tolerado cuando
un paciente alcanza la edad de 80 aos
grupo de pacientes del SCOPE con hipertensin sist-
lica aislada mostr una reduccin significativa del
42% en los ictus en los pacientes tratados con cande-
sartn603. En consecuencia, parece que se ha demostra-
do los efectos beneficiosos en los pacientes hiperten-
los ictus, en los pacientes tratados de edad 80 aos, sos ancianos, al menos para un representante de
aunque no hubo una reduccin de la mortalidad por to- diversas clases de frmacos, es decir, diurticos, blo-
das las causas599. Los efectos beneficiosos en la morbi- queadores beta, antagonistas del calcio, IECA y anta-
lidad, pero no en la mortalidad, en los pacientes muy gonistas de los receptores de la angiotensina. As pues,
ancianos han sido confirmados recientemente en el en- no hay un fundamento suficiente para establecer una
sayo piloto HYVET600. estrategia basada en la edad en cuanto a la eleccin de
Los ensayos controlados y aleatorizados que han los frmacos antihipertensivos344.
mostrado el efecto beneficioso del tratamiento antihi- La instauracin de un tratamiento antihipertensivo
pertensivo en comparacin con placebo o con la au- en los pacientes ancianos debe seguir las guas gene-
sencia de tratamiento en pacientes ancianos con hiper- rales. Antes del tratamiento y durante ste debe deter-
tensin sistlica-diastlica han utilizado un diurtico o minarse siempre la presin arterial en sedestacin y
un bloqueador beta como tratamiento de primera l- en bipedestacin, debido al mayor riesgo de hipoten-
nea281,282,287,288. Un reciente metaanlisis ha sealado sin postural que puede acentuarse por los frmacos
que, en los ancianos, los bloqueadores beta pueden te- antihipertensivos604. En los pacientes ancianos es ms
ner un efecto de prevencin de los episodios cardio- frecuente la presencia de otros factores de riesgo, le-
vasculares menos pronunciado que el de los diurticos, siones de rganos diana y trastornos clnicos cardio-
pero en muchos de estos pacientes, los diurticos y los vasculares o no cardiovasculares asociados, en com-
bloqueadores beta se utilizaron juntos601. En ensayos paracin con los pacientes de menos edad. Esto hace
realizados en la hipertensin sistlica aislada, los fr- que la eleccin del primer frmaco deba individuali-
macos de primera lnea fueron un diurtico280 o un an- zarse a menudo con precisin en funcin de las carac-
tersticas de cada paciente. Adems, muchos pacientes TABLA 21. Tratamiento antihipertensivo en pacientes
necesitarn dos o ms frmacos para el control de la diabticos
presin arterial, puesto que en los ancianos resulta es- Cuando sea oportuno, se debe fomentar las medidas no
pecialmente difcil reducir la presin sistlica a un va- farmacolgicas intensas en todos los pacientes diabticos, con
lor < 140 mmHg492,605. especial atencin a la reduccin de peso y a la disminucin del
No est claro cul es el valor ptimo de presin ar- consumo de sal en la diabetes tipo 2
terial diastlica a alcanzar con el tratamiento. En un El objetivo de presin arterial (PA) debe ser < 130/80 mmHg y el
anlisis post-hoc, los investigadores del SHEP evalua- tratamiento con frmacos antihipertensivos puede iniciarse ya
ron el papel de la presin arterial diastlica durante el cuando la PA est en valores normales altos
tratamiento, en pacientes con hipertensin sistlica Para la reduccin de la PA, pueden utilizarse todos los frmacos que
aislada606. Su conclusin fue que el hecho de que se al- sean efectivos y bien tolerados. A menudo, es necesaria una
combinacin de 2 o ms frmacos
canzara una presin arterial diastlica < 70 mmHg, y
La evidencia existente indica que la reduccin de la PA tambin tiene
especialmente < 60 mmHg, identificaba a un grupo de efectos protectores contra la aparicin y la progresin de una
alto riesgo con peor evolucin clnica. Estos autores lesin renal. Puede obtenerse una cierta proteccin adicional con
indicaron que esto posiblemente se deba a un exceso el empleo de un frmaco que bloquee el sistema renina-
de tratamiento. Sin embargo, en el ensayo Syst-Eur no angiotensina (un antagonista de los receptores de la angiotensina
se observ evidencia alguna de un efecto nocivo al re- o un IECA)
ducir la presin arterial diastlica hasta 55 mmHg (por Un bloqueador del sistema renina-angiotensina debe ser un
debajo de esta cifra los datos eran insuficientes), ex- componente habitual del tratamiento combinado y la medicacin
cepto en caso de antecedentes de enfermedad corona- preferida si basta con una monoterapia
ria en la situacin basal607. Adems, en el mismo ensa- La microalbuminuria debe motivar el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo incluso cuando la PA inicial est en valores
yo, una presin arterial diastlica baja se asoci a una
normales altos. Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina
mortalidad no cardiovascular superior tambin en el tienen un intenso efecto antiproteinrico y deben utilizarse de
grupo placebo, lo cual indica que el exceso de riesgo manera preferente
de estos pacientes no se debe a un tratamiento excesi- Las estrategias de tratamiento deben considerar una intervencin
vo. Se ha descrito una mayor mortalidad cardiovascu- dirigida a todos los factores de riesgo cardiovascular, incluida una
lar y no cardiovascular para valores de presin arterial estatina
diastlica y sistlica < 60 y < 120 mmHg, respectiva- Dada la mayor probabilidad de hipotensin postural, es preciso
mente, en un metaanlisis en el que se incluy a varios determinar tambin la PA en bipedestacin
millares de pacientes487. Esto seala una causalidad in-
versa, es decir, que un riesgo inicialmente elevado
puede ser la causa de una reduccin excesiva de la pre-
sin arterial durante el tratamiento y no al revs. Sern Se ha establecido claramente que la concomitancia
necesarios nuevos estudios para determinar hasta qu de hipertensin y diabetes mellitus de uno u otro tipo
punto puede reducirse la presin arterial sin peligro en aumenta sustancialmente el riesgo de que se desarro-
los pacientes ancianos, y en particular, qu valores de llen lesiones renales y de otros rganos diana, con lo
presin arterial diastlica pueden aceptarse cuando se que aumenta en gran manera la incidencia de ictus, en-
intenta conseguir un control ptimo mediante el trata- fermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva,
miento de la hipertensin sistlica aislada. enfermedad arterial perifrica y mortalidad cardiovas-
cular454. Como se ha descrito en el apartado 3.6.3, la
microalbuminuria es un indicador precoz de la enfer-
7.2. Diabetes mellitus (tablas 21 y 22)
medad renal245 y un marcador de un aumento del ries-
La diabetes mellitus tiene 2 formas diferenciadas, la go cardiovascular178,186,248. Los datos relativos a la
de tipo 1, que se produce generalmente en pacientes de proteccin cardiovascular mediante el tratamiento an-
menos edad y se caracteriza por una destruccin de las tihipertensivo son escasos en la diabetes mellitus tipo
clulas beta y dficit absoluto de insulina, y la de tipo 1, en la que, sin embargo, hay evidencia de que el tra-
2, que es ms habitual en los individuos de mediana tamiento convencional o con IECA retarda la progre-
edad o de edad avanzada y se caracteriza por una re- sin de la nefropata434,608.
duccin de la capacidad de la insulina de favorecer el La evidencia existente, que se comenta en el aparta-
transporte de la glucosa a travs de la membrana de las do 4.4, no deja lugar a dudas en cuanto a que, en la
clulas de msculo esqueltico, aunque puede haber diabetes mellitus tipo 2, la reduccin de la presin ar-
tambin defectos de secrecin de insulina168. La forma terial tiene un notable efecto de proteccin cardiovas-
ms frecuente de la enfermedad es, con mucho, la dia- cular, con independencia del frmaco o los frmacos
betes mellitus tipo 2, que se da con una frecuencia que utilizados296,609. Los estudios controlados con placebo
es unas 10-20 veces la de la diabetes mellitus tipo 1 que han dado resultados positivos han utilizado diur-
insulinodependiente, y tiene una prevalencia de hiper- ticos (a menudo en combinacin con bloqueadores
tensin de un 70-80%453. beta), antagonistas del calcio e IECA. Esto permite lle-
TABLA 22. Tratamiento antihipertensivo en pacientes tervenciones que favorecen una reduccin del peso
con disfuncin renal (como la restriccin calrica y el aumento de la activi-
La disfuncin renal y la insuficiencia renal se asocian a un riesgo dad fsica), puesto que el sobrepeso y la obesidad son
muy elevado de episodios cardiovasculares frecuentes en la diabetes mellitus tipo 2, y la reduccin
La proteccin contra la progresin de la disfuncin renal tiene dos de peso se asocia a una cierta disminucin de la pre-
exigencias bsicas: a) un control estricto de la presin arterial sin arterial y a una mejora de la tolerancia a la gluco-
(< 130/80 mmHg o incluso inferior si la proteinuria es > 1 g/da), sa168. Se debe considerar tambin el empleo de frma-
y b) una reduccin de la proteinuria a valores lo ms prximos cos antihipertensivos cuando la presin arterial sea
posibles al normal normal alta y en situacin de microalbuminuria319,473-475.
Para alcanzar el objetivo de presin arterial, suele ser necesario un En principio, cabe considerar todos los frmacos an-
tratamiento combinado con varios frmacos antihipertensivos tihipertensivos, teniendo en cuenta que un control efec-
(incluidos diurticos de asa)
tivo de la presin arterial puede resultar especialmente
Para reducir la proteinuria, es necesario un antagonista de los
receptores de la angiotensina, un IECA o una combinacin de ambos
difcil de alcanzar en la diabetes y que, a menudo, pue-
La evidencia es controvertida respecto a si el bloqueo del sistema de ser necesaria la combinacin de 2 o ms frmacos.
renina-angiotensina tiene o no un efecto beneficioso especfico en No se debe preferir los bloqueadores beta ni los diur-
la prevencin o el retraso de la nefrosclerosis en hipertensos no ticos tiazdicos como frmacos iniciales, dado que
diabticos y no proteinricos, excepto tal vez en los pueden agravar la resistencia a la insulina y motivar un
norteamericanos de raza negra. Sin embargo, la inclusin de uno aumento de dosis o del nmero de frmacos antidiab-
de estos frmacos en el tratamiento combinado que requieren ticos utilizados316,331. La evidencia existente indica
estos pacientes parece estar bien fundamentada que, en caso de microalbuminuria o nefropata diabti-
Con frecuencia es preciso considerar una intervencin teraputica ca, el tratamiento debe iniciarse o incluir un frmaco
integrada (antihipertensivo, estatina y tratamiento antiagregante
que acte bloqueando el sistema renina-angiotensina.
plaquetario) en los pacientes con lesin renal, ya que en esas
circunstancias el riesgo cardiovascular es extremadamente alto
Dada la evidencia reciente que indica que en los pa-
cientes con diabetes mellitus tipo 2 la inhibicin de la
enzima de conversin de la angiotensina previene la
aparicin de microalbuminuria432, pueden recomendar-
gar a la conclusin de que, incluso en la diabetes me- se los IECA tambin como intervencin primaria pre-
llitus, el efecto beneficioso cardiovascular tiene su ori- ventiva de nefropata. Debe considerarse tambin el
gen en gran parte en la reduccin de la presin arterial empleo de frmacos hipolipemiantes, a la vista de los
en s. Un reciente metaanlisis indica que el estableci- resultados del ensayo CARDS, que indicaron que en
miento de valores ms bajos como objetivos de pre- los pacientes diabticos se obtiene un efecto beneficio-
sin arterial puede inducir un efecto beneficioso car- so con un control estricto de los lpidos610.
diovascular superior en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 que en los no diabticos296. La reco-
7.3. Enfermedad cerebrovascular (tabla 23)
mendacin de iniciar un tratamiento cuando la presin
arterial est an en valores normales altos y alcanzar 7.3.1. Ictus y accidentes isqumicos transitorios
un valor de presin arterial < 130/80 mmHg est res-
paldada por los datos comentados en los apartados 5.1 En las guas de ESH/ESC de 2003 se present ya
y 5.2. No se ha establecido tan claramente que estos una evidencia que indicaba que el tratamiento antihi-
valores ms bajos de presin arterial sean tiles tam- pertensivo aporta un efecto beneficioso en los pacien-
bin para retrasar la aparicin de la nefropata diabti- tes con antecedentes de ictus o accidentes isqumicos
ca (vase el apartado 4.5.4). transitorios. Esto se basaba en los resultados de 2 en-
En varios ensayos controlados y aleatorizados se ha sayos controlados con placebo, aleatorizados y a doble
investigado si, en la diabetes mellitus tipo 2, algunos ciego (el PATS en el que se utiliz el diurtico indapa-
frmacos antihipertensivos pueden tener propiedades mida289 y el PROGRESS en el que se utiliz el IECA
de proteccin renal especficas que pudieran aumentar perindopril, a menudo combinado con indapamida283);
la proteccin asociada a la reduccin de la presin ar- en ambos se observ una reduccin de alrededor del
terial en s. Como se comenta en el apartado 4.5.4, hay 30% en los ictus recurrentes en los pacientes con trata-
evidencia de que los antagonistas de los receptores de miento activo. Esos 2 ensayos describieron un efecto
angiotensina y los IECA son superiores, especialmente beneficioso tanto en pacientes hipertensos como en pa-
importante para la prevencin y la reduccin de la mi- cientes que estaban normotensos en la situacin basal.
croalbuminuria y la proteinuria. Se observ tambin una tendencia a un efecto benefi-
En resumen, en los pacientes con diabetes tipo 2, cioso de los IECA en comparacin con placebo en un
puede recomendarse reducir la presin arterial, siem- subgrupo de pacientes del ensayo HOPE que tenan
pre que sea posible, hasta un valor < 130/80 mmHg. antecedentes de ictus611. As pues, la reduccin de la
Deben aplicarse medidas intensivas de modificacin presin arterial es una estrategia de prevencin secun-
del estilo de vida, haciendo especial hincapi en las in- daria efectiva en pacientes con enfermedad cerebro-
TABLA 23. Tratamiento antihipertensivo en pacientes ensayo PROGRESS480 propone un objetivo de presin
con enfermedad cerebrovascular arterial sistlica < 130 mmHg.
En pacientes con antecedentes de ictus o accidentes isqumicos
Se han acumulado tambin datos relativos al uso de
transitorios, el tratamiento antihipertensivo reduce notablemente antagonistas de los receptores de la angiotensina. Un
la incidencia de recurrencias del ictus, as como el alto riesgo anlisis de subgrupo del ensayo SCOPE ha mostrado
asociado de episodios cardiacos una reduccin significativa de los ictus y los episodios
El tratamiento antihipertensivo produce efectos beneficiosos en los cardiovasculares mayores en los pacientes con antece-
pacientes hipertensos, as como en los individuos con presin dentes de ictus a los que se asign aleatoriamente un
arterial (PA) en valores normales altos. El objetivo de PA debe ser tratamiento con candesartn, en comparacin con
un valor < 130/80 mmHg el tratamiento de control ms placebo612. Como se re-
Dado que la evidencia obtenida en ensayos clnicos indica que el sume en el apartado 4.4.4, en el ensayo MOSES333,
efecto beneficioso depende en gran parte de la reduccin de la PA
realizado en pacientes hipertensos con episodios cere-
en s, se puede utilizar todos los frmacos disponibles y sus
razonables combinaciones. Los datos de ensayos clnicos se han
brovasculares previos, la incidencia de episodios car-
obtenido principalmente con IECA y antagonistas de los diovasculares fue un 31% inferior con el antagonista
receptores de la angiotensina, combinados o aadidos al de los receptores de la angiotensina eprosartn, en
tratamiento diurtico o convencional, pero sern necesarios comparacin con el antagonista del calcio nitrendipi-
nuevos datos antes de poder establecer sus propiedades de no, pero la reduccin de las recurrencias de ictus
proteccin cerebrovascular especficas (12%) no alcanz significacin estadstica. En general,
En la actualidad no hay una evidencia de que la reduccin de la PA si bien el papel de la reduccin de la presin arterial
tenga un efecto beneficioso en el ictus agudo, pero se estn parece estar muy bien establecido, es necesario toda-
realizando nuevas investigaciones en este campo. A la espera de va investigar ms para determinar la eficacia compa-
que se obtengan ms datos, el tratamiento antihipertensivo debe
rativa de los diferentes frmacos antihipertensivos en
iniciarse cuando el estado clnico est estable tras el ictus,
generalmente varios das despus del episodio. Sern necesarias
la prevencin de las recurrencias del ictus.
nuevas investigaciones en este campo, ya que hay una disfuncin Hay poca informacin sobre el grado deseable y los
cognitiva en alrededor del 15% de los pacientes de edad 65 mejores mtodos para obtener la reduccin de la pre-
aos y demencia en un 5% de ellos sin arterial en el ictus agudo. La evidencia testimo-
En estudios observacionales, se ha observado una relacin positiva nial y los datos fisiopatolgicos indican que, dado que
del declive cognitivo y de la incidencia de demencia con los hay un deterioro de la autorregulacin cerebral en el
valores de PA. Hay indicios de que puede retrasarse de alguna ictus agudo (en especial en la zona de infarto o hemo-
forma la aparicin de ambas alteraciones con el tratamiento rragia y alrededor de ella), las reducciones rpidas de
antihipertensivo
la presin arterial pueden llevar a una hipoperfusin
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. del rea de penumbra y que se extienda la lesin613.
Sin embargo, en un reciente ensayo realizado en 339
pacientes hipertensos, la administracin de candesar-
vascular a pesar de que la presin arterial inicial est tn desde el primer da siguiente al ictus redujo de ma-
por debajo de 140/90 mmHg, como se comenta en el nera intensa y significativa la mortalidad acumulativa
apartado 5.1. en 12 meses y el nmero de episodios cardiovascula-
Tras la publicacin de las guas de 2003, se han acu- res614. Dado que se administr candesartn en ambos
mulado nuevas evidencias que permiten aclarar el pa- grupos de tratamiento, excepto durante los primeros
pel del tratamiento antihipertensivo en los pacientes das en los que solamente uno de los grupos recibi el
con enfermedad cerebrovascular. Un anlisis adicional antagonista de los receptores de angiotensina, ste po-
del ensayo PROGRESS pone de manifiesto que el dra haber tenido un efecto de proteccin independien-
efecto beneficioso se da tanto en los ictus isqumicos te de la presin arterial o un efecto protector debido a
como en los hemorrgicos283, y que su magnitud es un control ms rpido de la presin arterial. Sern ne-
proporcional a la de la reduccin de la presin arte- cesarios otros estudios aleatorizados sobre el trata-
rial480. En ese ensayo, el tratamiento combinado con miento de la presin arterial durante el ictus agudo
perindopril e indapamida redujo la presin arterial sis- para aclarar esta cuestin, y se estn realizando algu-
tlica en 12,3 mmHg y la incidencia de ictus en un nos estudios de este tipo615,616. Por el momento, hay
43% (el 36% para los ictus isqumicos y el 76% para que tener precaucin al reducir la presin arterial en
los ictus hemorrgicos), mientras que el perindopril las primeras horas siguientes al ictus, a la vista tam-
solo apenas caus una reduccin pequea de la presin bin de la observacin de que los valores elevados de
arterial sistlica y un efecto de proteccin frente al ic- presin arterial que se dan a menudo en estas circuns-
tus no significativo (5%). El grado en el que debe re- tancias tienden a disminuir espontneamente en los
ducirse la presin arterial para alcanzar el mximo das siguientes614. Pero, por otra parte, las elevaciones
efecto beneficioso en los pacientes que han sobrevivi- intensas de la presin arterial pueden poner en peligro
do a ictus y accidentes isqumicos transitorios no se la vida de estos pacientes en una situacin de grave
conoce con exactitud, aunque ese anlisis post-hoc del deterioro, y es necesaria una reduccin inmediata de la
presin arterial en presencia de edema pulmonar, di- TABLA 24. Tratamiento antihipertensivo en pacientes
seccin artica o un infarto de miocardio reciente. En con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca
todas las circunstancias, es preciso reducir la presin En los pacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio,
arterial de manera lenta y en condiciones cuidadosa- la administracin temprana de bloqueadores beta , IECA o
mente controladas. antagonistas de los receptores de la angiotensina reduce la
incidencia de recurrencias del infarto de miocardio y de episodios
mortales. Estos efectos favorables pueden atribuirse a las
7.3.2. Disfuncin cognitiva y demencia propiedades protectoras especficas de estos frmacos, pero
Diversos estudios observacionales indican que la posiblemente tambin a una pequea reduccin de la presin
presin arterial elevada se asocia a la disfuncin cog- arterial (PA) asociada
nitiva y que en los pacientes hipertensos o en indivi- El tratamiento antihipertensivo es beneficioso tambin en los
pacientes hipertensos con una enfermedad coronaria crnica. Los
duos con antecedentes de hipertensin, hay varias for-
efectos favorables pueden obtenerse con diferentes frmacos y
mas de demencia que son ms frecuentes que en los combinaciones de frmacos (incluidos los antagonistas del calcio)
individuos con presin arterial normal270-272. Se sabe y parecen estar relacionados con el grado de reduccin de la PA.
que la presin arterial elevada da lugar a una enferme- Se ha demostrado tambin un efecto beneficioso cuando la PA
dad de los vasos sanguneos pequeos que causa infar- inicial es < 140/90 mmHg y al alcanzar una PA de alrededor de
tos lacunares y lesiones de la sustancia blanca; ambos 130/80 mmHg o inferior
trastornos son ms frecuentes en los individuos hiper- Los antecedentes de hipertensin son frecuentes, pero una PA
tensos y conllevan deterioro cognitivo270,617-620. elevada es relativamente poco comn en los pacientes con
Aunque hay evidencia inequvoca de que la reduc- insuficiencia cardiaca congestiva. En estos casos, el tratamiento
cin de la presin arterial se asocia a una disminucin puede basarse en el empleo de tiazidas y diurticos de asa, as
como bloqueadores beta, IECA, antagonistas de los receptores
del riesgo de ictus, otras formas ms sutiles de enfer-
de la angiotensina y frmacos antialdosternicos aadidos a los
medad cerebrovascular, como las lesiones de la sustan- diurticos. Deben evitarse los antagonistas del calcio, a menos
cia blanca, el deterioro cognitivo y la progresin de la que sean necesarios para controlar al PA o los sntomas
demencia, se ven influidas de manera menos clara. En anginosos
el apartado 4.5.3 se ha comentado los resultados de los La insuficiencia cardiaca diastlica es frecuente en los pacientes
ensayos que han explorado los efectos del tratamiento con antecedentes de hipertensin y comporta un mal pronstico.
antihipertensivo, sobre todo en comparacin con pla- En la actualidad no disponemos de evidencias de la superioridad
cebo, respecto a diversas funciones cognitivas, con la de frmacos antihipertensivos especficos
ayuda de un reciente metaanlisis406. En general, se
observ que la reduccin de la presin arterial mejora-
ba ligeramente la funcin cognitiva y la memoria, pero
no aportaba beneficio en cuanto a la capacidad de sayo se centr en la investigacin de las propiedades
aprendizaje. Por el momento, el deterioro cognitivo en de estos frmacos en la proteccin directa de los rga-
los pacientes hipertensos se puede considerar una indi- nos, ms que en los efectos de la reduccin de la pre-
cacin para la reduccin de la presin arterial, pero sin arterial, hasta el punto de que en algunos de estos
ser necesario investigar ms en este campo, ya que la estudios no se presentaron los datos sobre el cambio
evidencia existente es preliminar y la disfuncin cog- de la presin arterial. En los casos en los que se daba
nitiva se da en alrededor de un 15% de los individuos informacin sobre el cambio de la presin arterial, casi
de 65 aos de edad, con una prevalencia del 5% de de- invariablemente se observ que sta era inferior en los
mencia, que aumenta al 25% a edad 85 aos621. pacientes en tratamiento activo, por lo que no era fcil
diferenciar la contribucin relativa de los efectos bene-
ficiosos directos y los que se producan a travs de la
7.4. Enfermedad coronaria e insuficiencia
presin arterial. Sea cual sea el mecanismo que lo ex-
cardiaca (tabla 24)
plica, hay clara evidencia favorable a la administracin
Los pacientes con enfermedad coronaria a menudo de frmacos antihipertensivos como bloqueadores
tienen presin arterial elevada o antecedentes de hiper- beta, IECA y antagonistas de los receptores de la an-
tensin622, y despus de un infarto de miocardio, el giotensina a los pacientes con un infarto de miocardio
riesgo de un nuevo episodio coronario mortal o no reciente, en especial si se complica con una disfuncin
mortal es mayor cuando la presin arterial est sistlica482,483,625.
elevada623,624. Se ha estudiado el uso inmediatamente o Por lo que respecta a los pacientes con insuficiencia
cierto tiempo despus del infarto de miocardio de di- cardiaca crnica, los resultados de 4 ensayos recientes,
versos bloqueadores beta e IECA y antagonistas de los controlados con placebo, se han resumido en el aparta-
receptores de la angiotensina, en ensayos aleatorizados do 4.2; en 3 de ellos302-305, pero no en el cuarto306, se
controlados con placebo o con medicacin activa, con observ una mejora de la evolucin cardiovascular
reducciones significativas de la morbilidad o la morta- asociada a la reduccin de la presin arterial. El im-
lidad340,341,482,483,625. En muchos casos, el diseo del en- portante papel de la reduccin de la presin arterial en
los pacientes con enfermedad coronaria ha sido respal- evidencia existente contina siendo escasa y las venta-
dado por un anlisis post-hoc del estudio INVEST, en jas de la administracin de frmacos antihipertensivos
el que se observ que, con independencia del tipo de en esta forma frecuente de insuficiencia cardiaca debe-
tratamiento, en los pacientes hipertensos con una en- rn ser confirmadas en los ensayos en curso.
fermedad coronaria conocida, la incidencia de episo-
dios cardiovasculares se reduca de manera intensa en
7.5. Fibrilacin auricular
relacin con el valor de presin arterial alcanzado, y
en los pacientes con presin arterial controlada era La hipertensin es el ms importante factor de riesgo
considerablemente inferior a la de los que no la logra- de fibrilacin auricular en el mbito poblacional627. La
ron478. fibrilacin auricular aumenta el riesgo de morbimorta-
De entre los ensayos que han comparado diferentes lidad cardiovascular en aproximadamente 2-5 veces,
pautas antihipertensivas, el estudio INVEST indic con un notable aumento del riesgo de ictus emblico628.
que la incidencia de episodios coronarios y cardiovas- Se ha identificado un aumento de la masa ventricular
culares era similar en los pacientes coronarios hiper- izquierda y un crecimiento de la aurcula izquierda
tensos tratados con verapamilo (ms trandolapril en como factores determinantes independientes para la fi-
caso necesario) o con atenolol (ms hidroclorotiazida brilacin auricular de nueva aparicin215. Los pacientes
en caso necesario)330. Esta observacin se ha comple- hipertensos con estas alteraciones parecen requerir un
mentado con los datos de un amplio subgrupo de pa- tratamiento antihipertensivo intensivo. Parece que es
cientes coronarios hipertensos del ensayo ALLHAT necesario un estricto control de la presin arterial
que puso de relieve unas incidencias de episodios co- cuando se administra un tratamiento anticoagulante,
ronarios y cardiovasculares similares al utilizar un tra- debido a que los ictus y los episodios hemorrgicos
tamiento con clortalidona, lisinopril o amlodipino322. son ms frecuentes cuando la presin arterial sistlica
As pues, parece que en los pacientes con una enfer- es 140 mmHg629. A la vista de los resultados obteni-
medad coronaria se obtiene un efecto beneficioso con dos en anlisis post-hoc de 2 ensayos recientes376-378,
las intervenciones de reduccin de la presin arterial, y que indican menos incidencia de fibrilacin auricular
que no tiene mucha importancia cul sea el frmaco de nueva aparicin con los antagonistas de los recepto-
utilizado para ello; concretamente, las afirmaciones res de la angiotensina (vase el apartado 4.5.1), estos
que indican que los antagonistas del calcio pueden ser frmacos pueden ser preferibles, aunque es deseable
peligrosos en pacientes coronarios han sido rechaza- obtener una confirmacin en los ensayos clnicos en
das. Evidentemente, en pacientes coronarios puede ser curso.
prudente reducir la presin arterial de manera gradual En los pacientes con fibrilacin auricular previa, 2
y evitar la taquicardia. estudios han descrito una menor frecuencia de recu-
La presin arterial elevada se observa de manera in- rrencias al aadir al tratamiento de amiodarona un anta-
frecuente en pacientes con una insuficiencia cardiaca gonista de los receptores de la angiotensina383,384 (vase
manifiesta por fallo de bombeo y una reduccin del el apartado 4.5.1). Esos 2 estudios eran relativamente
gasto cardiaco. Diversos ensayos aleatorizados han pequeos, y es deseable obtener confirmacin en los
mostrado una mejora de la supervivencia o menos hos- ensayos amplios actualmente en curso antes de reco-
pitalizacin con la administracin de frmacos antihi- mendar claramente la administracin de esos frmacos
pertensivos. El tratamiento puede basarse en el empleo para la prevencin secundaria de la fibrilacin auricu-
de tiazidas o diurticos del asa, as como bloqueadores lar. Sin embargo, por el momento, los antagonistas de
beta, antialdosternicos, IECA y antagonistas de los los receptores de la angiotensina pueden ser los frma-
receptores de la angiotensina administrados adicional- cos preferidos tambin en los pacientes con episodios
mente al tratamiento diurtico (vase el apartado 4). previos de fibrilacin auricular que requieren un trata-
En los pacientes con insuficiencia cardiaca, si la hiper- miento antihipertensivo. En un metaanlisis de los da-
tensin persiste tras el empleo de estos frmacos, pue- tos publicados sobre la prevencin primaria y secunda-
den aadirse antagonistas del calcio dihidropiridnicos, ria de la fibrilacin auricular, se observ que los IECA
en especial si hay una angina simultneamente. Sin y los antagonistas de los receptores de la angiotensina
embargo, cada vez hay ms evidencias de que una parte reducan la incidencia de estos episodios en un grado
importante de los pacientes con insuficiencia cardiaca similar en los pacientes con fibrilacin auricular paro-
crnica, en especial los hipertensos y los individuos xstica e insuficiencia cardiaca congestiva630. Esto in-
ancianos, no presentan una disfuncin sistlica, sino dica que el bloqueo del sistema renina-angiotensina
ms bien una disfuncin diastlica del ventrculo iz- mediante una u otra clase de frmacos tiene efectos
quierdo (vase el apartado 3.6.1). Un ensayo reciente beneficiosos. En la fibrilacin auricular permanente,
ha descrito que la administracin de un antagonista de los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio no
los receptores de la angiotensina se asoci a un efecto dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem) continan
beneficioso modesto en pacientes con insuficiencia siendo clases de medicacin importantes para el con-
cardiaca y una funcin sistlica conservada626, pero la trol de la frecuencia ventricular.
7.6. Enfermedad renal no diabtica (tabla 22) TABLA 25. Hipertensin en las mujeres
1. Tratamiento de la hipertensin en las mujeres

Antes de que se dispusiera del tratamiento antihiper- La respuesta a los frmacos antihipertensivos y los efectos
tensivo, la afeccin renal era frecuente en los pacientes beneficiosos de la reduccin de la presin arterial (PA) parecen
con hipertensin primaria. En 1955, Perera631 descri- ser similares en las mujeres y los varones. Sin embargo, los
bi proteinuria en un 42% e insuficiencia renal crnica IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina
en un 18% de los casos de una serie de 500 pacientes deben evitarse en las mujeres embarazadas o que pretendan
que fueron objetivo de un seguimiento hasta su muer- quedar embarazadas, debido a los posibles efectos teratgenos
te. En esa serie, la esperanza de vida tras la aparicin durante el embarazo
de la afeccin renal no fue superior a 5-7 aos. Tras la 2. Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales, incluso los de dosis bajas
aparicin de los frmacos antihipertensivos, se consi-
de estrgenos, se asocian a un aumento del riesgo de
der relativamente infrecuentes las complicaciones re- hipertensin, ictus e infarto de miocardio. Los que contienen
nales de la hipertensin, pero con la introduccin de tan slo progestgenos son una opcin anticonceptiva para las
frmulas para calcular la filtracin glomerular o el mujeres con PA elevada, pero no se ha estudiado
aclaramiento de creatinina, se ha apreciado que una suficientemente su influencia en los parmetros
parte nada desdeable de los pacientes hipertensos cardiovasculares
presenta una alteracin de la funcin renal, que a su 3. Terapia hormonal sustitutiva
vez es un factor de riesgo importante para la enferme- La evidencia existente indica que el nico efecto beneficioso de
dad cardiovascular252. este tratamiento es una reduccin de la incidencia de fracturas
Tal como se resume en el apartado 4.5.4, hay sufi- seas y de cncer colon que, sin embargo, se acompaa de un
aumento del riesgo de episodios coronarios, ictus,
ciente evidencia para recomendar la reduccin de la
tromboembolias, cncer de mama, enfermedades biliares
presin arterial a un valor de al menos 120/80 mmHg y demencia. Este tratamiento no se recomienda para la
en estos pacientes, en especial cuando haya proteinu- proteccin en las mujeres posmenopusicas
ria. En varios estudios, se ha observado que el bloqueo 4. Hipertensin en el embarazo
del sistema renina-angiotensina es superior para retar- Los trastornos hipertensivos en el embarazo, especialmente la
dar la enfermedad renal en fase terminal, aumentar la preeclampsia, pueden afectar negativamente a la evolucin del
creatinina srica y reducir la proteinuria y la microal- recin nacido y de la madre
buminuria318,430,442. Hay que admitir que esto no se ha El tratamiento no farmacolgico (incluida la supervisin
observado en otros estudios, como el ALLHAT438, y la restriccin estricta de actividades) se debe considerar
pero para alcanzar un valor de presin arterial muy en las mujeres embarazadas con valores de PAS de 140-149
mmHg o de PAD de 90-95 mmHg. En presencia de una
bajo suele ser necesario un tratamiento combinado, y
hipertensin gestacional (con o sin proteinuria), el tratamiento
por tanto parece razonable proponer que cualquier farmacolgico est indicado a valores de PA 140/90 mmHg.
combinacin ha de incluir un IECA o un antagonista Los valores de PAS 170 o los de PAD 110 mmHg deben
de los receptores de angiotensina, y que en los pocos considerarse una urgencia mdica que requiere hospitalizacin
casos en que se puede usar un solo frmaco, ste deba En la hipertensin no grave, son tratamientos de eleccin la
ser un bloqueador del sistema renina-angiotensina. Si metildopa oral, el labetalol, los antagonistas del calcio y (con
se alcanza el objetivo de presin arterial, pero persiste menor frecuencia) los bloqueadores beta
una proteinuria > 1,0 g/da (o > 1 g/g de creatinina), En la preeclampsia con edema pulmonar, la nitroglicerina es el
debe intensificarse el tratamiento632. En este sentido, frmaco de eleccin. El tratamiento diurtico no es apropiado,
hay datos prometedores sobre el empleo de IECA y ya que el volumen plasmtico est reducido
En caso de urgencia, est indicado el empleo de labetalol intravenoso,
antagonistas de los receptores de angiotensina de ma-
metildopa oral o nifedipino oral. La hidralazina por vas
nera combinada446,450 o dosis altas de antagonistas de intravenosa ha dejado de ser un tratamiento de eleccin debido al
los receptores de angiotensina451,452, siempre que se exceso de efectos adversos perinatales. La infusin por va
preste una atencin cuidadosa a posibles aumentos de intravenosa de nitroprusiato sdico es til en las crisis por va
la creatinina y el potasio en suero. Sin embargo, ste hipertensivas, pero debe evitarse su administracin prolongada
es un campo en el que ser necesario investigar ms No se recomienda el empleo de suplementos de calcio, aceite
antes de poder hacer recomendaciones slidas. de pescado y cido acetilsaliclico a dosis bajas. Sin embargo,
puede utilizarse profilcticamente cido acetilsaliclico a dosis
bajas en las mujeres con antecedentes de preeclampsia de
7.7. Hipertensin en las mujeres (tabla 25) inicio temprano
Es caracterstico que las mujeres presenten unos va- PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
lores de presin arterial sistlica inferiores a los de los
varones en el grupo de edad de 30 a 44 aos633. Sin
embargo, la presin arterial sistlica aumenta con la vada y una mayor prevalencia de hipertensin. La rela-
edad de manera ms intensa en las mujeres que en los cin continua entre la presin arterial y la enfermedad
varones634, y esto hace que al llegar a una edad 60 cardiovascular es similar en mujeres y varones, excep-
aos, las mujeres tengan una presin arterial ms ele- to por la incidencia absoluta ms baja de la enferme-
dad coronaria en las mujeres antes de llegar a una edad mujeres inglesas, se observ que, a pesar de que la ma-
avanzada635. En un metaanlisis de pacientes indivi- yor parte de los anticonceptivos orales combinados uti-
duales, se observ que el efecto beneficioso del trata- lizados en Inglaterra en 1994 contenan dosis bajas de
miento antihipertensivo en comparacin con placebo estrgenos, haba una elevacin leve pero significativa
era similar en los dos sexos295. No se ha realizado to- de los valores de presin arterial (2,3/1,6 mmHg) en las
dava ningn metaanlisis en funcin del sexo de ensa- mujeres que tomaban anticonceptivos orales637. En un
yos que comparan diferentes tratamientos activos, pero amplio estudio prospectivo de cohorte de enfermeras
la mayora de los estudios han mostrado reducciones norteamericanas, se document un aumento al doble en
del riesgo similares con las diversas pautas de trata- el riesgo relativo ajustado de hipertensin en las que
miento utilizadas en ambos sexos, con la excepcin utilizaban anticonceptivos orales a dosis bajas638.
del ensayo ANBP 2, en el que se observ que el efecto Varios estudios de casos y controles realizados a fina-
beneficioso del tratamiento basado en enalapril en les de los aos sesenta respaldaron la existencia de una
comparacin con el basado en hidroclorotiazida se li- asociacin entre el uso de anticonceptivos orales y el ic-
mitaba a los varones327, y el ensayo VALUE, en el que tus645-647. A pesar de que los datos recientes648 ponen en
se observ que amlodipino era ms efectivo que val- duda que esta asociacin sea clnicamente importante
sartn para reducir la presin arterial y los episodios cuando se emplean anticonceptivos orales a dosis bajas,
cardiacos en las mujeres, pero no en los varones636. una reciente revisin sistemtica del empleo de anticon-
Una recomendacin de la mxima importancia acerca ceptivos orales combinados en mujeres con hipertensin
del tratamiento antihipertensivo en las mujeres es evi- muestra realmente un mayor riesgo de ictus e infarto
tar frmacos potencialmente teratgenos en el perodo agudo de miocardio en las mujeres que los utilizan en
de edad frtil. De entre los frmacos antihipertensivos comparacin con las que no los toman649. Tambin se ha
actuales, se debe evitar los IECA y los antagonistas descrito una mayor frecuencia del ictus trombtico con
de los receptores de angiotensina en las mujeres frti- el empleo de anticonceptivos orales, que se asocia a un
les y se debe suspenderlos de inmediato en caso de aumento de 2-6 veces en el riesgo relativo de enferme-
embarazo. dad tromboemblica venosa650.
Los anticonceptivos orales que contienen solamente
progestgenos son una opcin anticonceptiva para las
7.7.1. Anticonceptivos orales
mujeres con presin arterial elevada, ya sea inducida
Los anticonceptivos orales producen una elevacin por el empleo de anticonceptivos orales combinados o
leve de la presin arterial en la mayor parte de las mu- por otras causas. Hasta el momento no se ha observa-
jeres y causan una hipertensin establecida en alrede- do una asociacin significativa entre la hipertensin y
dor del 5%637,638. El riesgo de complicaciones cardio- el uso de anticonceptivos con contenido de tan slo
vasculares se da principalmente en las mujeres de ms progestgenos en 2-4 aos de seguimiento651, pero esta
de 35 aos de edad y en las fumadoras638. La hiperten- cuestin no se ha abordado en estudios aleatorizados,
sin inducida por los anticonceptivos orales suele ser ya que la planificacin familiar es en gran parte una
leve y la presin arterial vuelve a la normalidad en un cuestin de opcin personal, y ello hace que la asigna-
plazo de 6 meses tras la suspensin de las tomas. Hay cin aleatoria en grupos de intervencin y de control
resultados contradictorios sobre el papel de los anti- sea difcil, adems de ticamente cuestionable.
conceptivos orales en la induccin de la hipertensin
acelerada639, aunque algunos estudios han relacionado
7.7.2. Terapia hormonal sustitutiva
los anticonceptivos orales con una lesin renal confir-
mada mediante biopsia en ausencia de enfermedad re- En las sociedades occidentales, las mujeres presen-
nal primaria640. Con frecuencia se cree que los estrge- tan un aumento de la presin arterial sistlica ms in-
nos son el principal factor del aumento de la presin tenso tras la menopausia, pero est en discusin que
arterial, pero el mecanismo de este fenmeno no se co- esto se deba al efecto de la edad o a la menopausia, ya
noce todava640. Aunque se ha descrito que los estrge- que los estudios que han examinado esta cuestin han
nos mejoran la funcin endotelial641, su administracin obtenido resultados divergentes, es decir, una asocia-
puede estimular tambin la sntesis heptica de angio- cin de la menopausia con valores de presin arterial
tensingeno642. Adems, la distensibilidad arterial fluc- ms altos652-655, pero tambin una ausencia de diferen-
ta durante el ciclo menstrual en relacin con los cias significativas en la presin arterial656-658. El estu-
cambios de la concentracin de estrgenos643, y se ha dio transversal ms reciente, llevado a cabo en 18.326
descrito que el uso de anticonceptivos orales se asocia mujeres652 indica que la menopausia tiene cierto efecto
a un aumento de la albuminuria644. de aumento de la presin arterial, pero que ste es pe-
Los preparados con un contenido de estrgenos de queo (unos 3/3 mmHg) y queda oculto en gran parte
30 g y un contenido de progestgenos 1 mg se con- por el efecto presor del envejecimiento.
sideran relativamente seguros. Sin embargo, en un estu- Sin embargo, no hay duda de que, tras la menopau-
dio transversal de una muestra aleatoria estratificada de sia, las mujeres presentan un aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular y de que la menopausia tiene para la prediccin de la proteinuria, el riesgo de

una influencia negativa sobre muchos factores de ries- parto pretrmino, el peso del nio al nacer y la evo-
go cardiovascular. Esto ha hecho que surgiera inters lucin general del embarazo670-672. Para fines tanto
por investigar las repercusiones cardiovasculares de la diagnsticos como teraputicos, puede ser til reali-
terapia hormonal sustitutiva. Diversos estudios obser- zar una monitorizacin ambulatoria de la presin ar-
vacionales han indicado que las mujeres que utilizan terial, en especial en las mujeres embarazadas de
una terapia hormonal sustitutiva presentan perfiles de alto riesgo con hipertensin, o en las que presentan
riesgo cardiovascular ms favorables659, as como una diabetes o una lesin renal. Hasta hace poco, se re-
menor prevalencia de enfermedad coronaria660 y de ic- comendaba identificar la presin arterial diastlica
tus661,662, en comparacin con las que no utilizan esta mediante la fase IV de Korotkoff (amortiguamiento
terapia. Adems, se ha observado un menor aumento del ruido), que se consideraba que equivala muy di-
de la presin arterial sistlica con el paso del tiempo rectamente a la presin arterial diastlica intraarte-
en las mujeres posmenopusicas que toman terapia rial, a diferencia de la fase V (desaparicin del rui-
hormonal sustitutiva en comparacin con las mujeres do) que se consideraba que indicaba a menudo
de control663. Sin embargo, en vez de confirmar un valores demasiado bajos673. Sin embargo, la fase IV
efecto beneficioso cardiovascular, los ensayos de inter- es ms difcil de detectar y es poco reproducible674.
vencin amplios realizados recientemente han mostra- Actualmente se recomienda la fase V de Korotkoff
do un aumento del riesgo de cncer y de enfermedad para la determinacin de la presin arterial diastli-
cardiovascular con la terapia hormonal sustitutiva664,665. ca en el embarazo675,676, y se considera indicada la
Una reciente revisin sistemtica Cochrane indica que fase IV tan slo si los ruidos de Korotkoff persisten
el nico efecto beneficioso significativo de esta terapia a presiones del manguito prximas a 0 mmHg.
ha sido una reduccin de las incidencias de fracturas La hipertensin en el embarazo incluye:
seas y de cncer de colon, acompaada sin embargo
de un aumento significativo del riesgo de episodios co- Hipertensin preexistente, que complica el 1-5%
ronarios, ictus, tromboembolias, cncer de mama, en- de los embarazos y se define como una presin
fermedades biliares y, en las mujeres de ms de 65 arterial 140/90 mmHg que precede al embara-
aos, demencia666. As pues, en la actualidad, no se re- zo o aparece antes de las 20 semanas de gesta-
comienda una terapia hormonal sustitutiva para la car- cin, y persiste generalmente durante ms de 42
dioproteccin en las mujeres posmenopusicas667. das despus del parto. Puede asociarse a protei-
nuria.
Hipertensin gestacional, que es una hipertensin
7.7.3. Hipertensin en el embarazo
inducida por el embarazo, sin proteinuria. La hiper-
Los trastornos hipertensivos del embarazo continan tensin gestacional asociada a una proteinuria sig-
siendo una causa importante de morbimortalidad ma- nificativa (> 300 mg/l o > 500 mg/24 h o > 2+ en la
terna, fetal y neonatal en todo el mundo. Normalmen- tira reactiva) se denomina preeclampsia. La hiper-
te, la presin arterial disminuye en el segundo trimes- tensin aparece despus de las 20 semanas de ges-
tre y alcanza valores aproximadamente 15 mmHg ms tacin y, en la mayor parte de los casos, se resuelve
bajos que los de antes del embarazo. En el tercer tri- en 42 das tras el parto. La hipertensin gestacional
mestre, estos valores vuelven a las cifras previas al se caracteriza por una mala perfusin de los rga-
embarazo o pueden incluso superarlas. Estas fluctua- nos.
ciones se producen en las mujeres normotensas y tam- Hipertensin preexistente ms una hipertensin
bin en las que eran anteriormente hipertensas o desa- gestacional sobreaadida con proteinuria. La hi-
rrollan una hipertensin especfica del embarazo. pertensin preexistente se asocia a un mayor agra-
La definicin de la hipertensin en el embarazo vamiento de la presin arterial y una excrecin de
no es uniforme2,668. Sin embargo, aunque anterior- protenas 3 g/da en una muestra de orina de 24
mente la definicin se basaba en una elevacin de la horas despus de las 20 semanas de gestacin. Co-
presin arterial durante el segundo trimestre respec- rresponde a lo que anteriormente defina la hiper-
to al valor basal del primer trimestre o previo al em- tensin crnica con preeclampsia sobreaadida.
barazo, actualmente se prefiere una definicin basa- Hipertensin prenatal no clasificable. Hipertensin
da en los valores absolutos de la presin arterial con o sin manifestaciones sistmicas, que se basa
(presin arterial sistlica 140 mmHg o presin ar- en determinaciones de la presin arterial obtenidas
terial diastlica 90 mmHg)669. El diagnstico de la despus de las 20 semanas de gestacin, sin confir-
hipertensin en el embarazo debe basarse en al me- macin de valores previos. En estas circunstancias,
nos 2 lecturas de presin arterial elevada realizadas es necesaria una nueva evaluacin a los 42 das del
en 2 ocasiones diferentes. Sin embargo, se ha de- parto o ms tarde. Si la hipertensin se ha resuelto,
mostrado que los valores de presin arterial de 24 h el trastorno debe clasificarse como hipertensin
son superiores a las determinaciones convencionales gestacional con o sin proteinuria. Si la hipertensin
no se resuelve, el trastorno debe clasificarse como pertensin gestacional (con o sin proteinuria), hiper-
hipertensin preexistente. tensin preexistente con superposicin de hipertensin
gestacional o hipertensin con lesiones subclnicas de
Se produce edema en hasta un 60% de los embara- rganos o sntomas en algn momento del embarazo.
zos normales, y este dato ha dejado de utilizarse en el Una presin arterial sistlica 170 mmHg o una
diagnstico de la preeclampsia. presin arterial diastlica 110 mmHg deben conside-
Los trastornos hipertensivos del embarazo, y en es- rarse una urgencia que requiere hospitalizacin. En
pecial la hipertensin gestacional con o sin proteinu- circunstancias de urgencia, puede obtenerse una reduc-
ria, pueden producir alteraciones hematolgicas, rena- cin de la presin arterial mediante labetalol intrave-
les y hepticas que pueden afectar negativamente a la noso, metildopa oral o nifedipino oral. Se ha dejado de
evolucin del recin nacido y de la madre. considerar el empleo de hidralazina intravenosa puesto
Se debe considerar un tratamiento no farmacolgi- que su uso se asocia a mayores efectos adversos peri-
co677 en las mujeres embarazadas con una presin arte- natales que el empleo de otros frmacos686. La infusin
rial sistlica de 140-149 mmHg y/o una presin arte- intravenosa de nitroprusiato sdico contina siendo el
rial diastlica de 90-95 mmHg en las determinaciones tratamiento de eleccin en las crisis hipertensivas, aun-
realizadas en el contexto clnico. Segn cules sean la que su administracin prolongada comporta un au-
presin arterial y la edad de gestacin y segn haya o mento del riesgo de intoxicacin del feto con cianuro,
no factores de riesgo maternos y fetales, el tratamiento puesto que el metabolismo de este frmaco da lugar a
puede incluir una supervisin estricta y limitacin de tiocianato687. En la preeclampsia asociada a edema
actividades. Se recomienda una dieta normal sin res- pulmonar, el frmaco de eleccin es nitroglicerina. En
triccin de sal. Las intervenciones destinadas a reducir la hipertensin no grave y fuera de situaciones de ur-
la incidencia de la hipertensin gestacional, y en espe- gencia, los frmacos preferidos son metildopa, labeta-
cial de la preeclampsia, como los suplementos de cal- lol y los antagonistas del calcio. La administracin de
cio (2 g/da)678, los suplementos de aceite de pesca- atenolol debe realizarse con precaucin durante el em-
do679 y el tratamiento con cido acetilsaliclico a dosis barazo, ya que se ha descrito una asociacin con un re-
bajas680, no han producido uniformemente los efectos traso del crecimiento fetal que est relacionado con la
beneficiosos esperados, en especial respecto al feto, duracin del tratamiento688. Los IECA y los antagonis-
por lo que no se recomienda. Sin embargo, se utiliza tas de los receptores de angiotensina no deben utilizar-
cido acetilsaliclico a dosis bajas profilcticamente en se nunca en el embarazo. A menos que haya una oligu-
las mujeres con antecedentes de preeclampsia de ini- ria, el tratamiento diurtico no es adecuado en la
cio temprano (< 28 semanas). Aunque es til para re- preeclampsia, en la que el volumen plasmtico est re-
ducir la presin arterial, no se recomienda a las muje- ducido. El empleo de sulfato magnsico intravenoso
res obesas la reduccin de peso durante el embarazo, ha resultado eficaz para prevenir la eclampsia y en el
debido a su posible asociacin con una reduccin del tratamiento de las crisis epilpticas689. Es apropiada la
peso neonatal y un menor crecimiento posterior del re- induccin del parto en la hipertensin gestacional con
cin nacido681. proteinuria y en situaciones adversas como las altera-
La utilidad de una administracin continuada de fr- ciones visuales, anomalas de la coagulacin o el sufri-
macos antihipertensivos en mujeres embarazadas con miento fetal.
elevaciones leves o moderadas preexistentes de la pre- Todos los frmacos antihipertensivos administrados
sin arterial contina siendo objeto de debate. En pri- se excretan en la leche materna. Sin embargo, para la
mer lugar, estas mujeres presentan bajo riesgo de com- mayora de ellos, la concentracin en la leche materna
plicaciones cardiovasculares en el corto perodo que es muy baja, excepto en el caso de propranolol y nife-
dura el embarazo, con una buena evolucin materna y dipino, cuyas concentraciones son similares a las del
neonatal682,683. En segundo lugar, aunque podra ser be- plasma de la madre.
neficiosa para la madre hipertensa, una reduccin de la Las mujeres que han tenido hipertensin gestacional
presin arterial puede deteriorar la perfusin uteropla- parecen tener un mayor riesgo de enfermedad cardio-
centaria y con ello poner en peligro el desarrollo fe- vascular en fases posteriores de la vida690,691. Esto pue-
tal684,685. Por ltimo, los datos sobre el tratamiento far- de depender de un estado hiperandrognico relativo.
macolgico de la mujer embarazada con hipertensin Tambin puede depender de alteraciones de la funcin
leve o moderada tienen su origen en gran parte en en- endotelial o del metabolismo de los hidratos de carbo-
sayos demasiado pequeos para poder detectar una no y los lpidos, como se ha observado en mujeres con
reduccin que cabe prever modesta de las complica- hipertensin gestacional por lo dems sanas.
ciones obsttricas. No obstante, parece razonable reco-
mendar un tratamiento farmacolgico cuando la pre-
7.8. Sndrome metablico (tabla 26)
sin arterial sistlica es 150 mmHg o la diastlica es
95 mmHg. Sin embargo, est indicado utilizar un El sndrome metablico incluye trastornos caracteri-
umbral inferior (140/90 mmHg) en las mujeres con hi- zados por diversas combinaciones de anomalas del
metabolismo de la glucosa, el metabolismo de los lpi- TABLA 26. El sndrome metablico

dos y la presin arterial; una definicin sencilla y El sndrome metablico se caracteriza por una combinacin diversa
aceptada ampliamente (aunque no de forma universal) de obesidad visceral y alteraciones del metabolismo de la glucosa,
es la propuesta por el National Cholesterol Education el metabolismo lipdico y la presin arterial (PA). Tiene una
Program Adult Treatment49. Las manifestaciones ms prevalencia elevada en la poblacin de mediana edad y de edad
frecuentes del sndrome metablico son las siguientes: avanzada
a) una prevalencia elevada y relacionada con la edad Los individuos con sndrome metablico presentan tambin
(hasta un 30-40%) en la poblacin de mediana edad y mayores prevalencias de microalbuminuria, hipertrofia ventricular
de edad avanzada; b) una morbimortalidad cardiovas- izquierda y rigidez arterial, en comparacin con los que no
cular notablemente superior a la de los individuos sin presentan ese sndrome. Su riesgo cardiovascular es alto y la
probabilidad de presentar diabetes est muy aumentada
el sndrome69,692-694; c) un aumento de 3 a 6 veces en el
En los pacientes con sndrome metablico, las tcnicas diagnsticas
riesgo de diabetes695,696 y mayor riesgo de aparicin de a aplicar deben incluir una valoracin ms detallada de las
hipertensin31-33,476, y d) una asociacin frecuente con lesiones subclnicas de rganos. Es deseable tambin una
lesiones subclnicas de rganos, como microalbuminu- determinacin de la PA ambulatoria y domiciliaria
ria y reduccin de la filtracin glomerular697-699, rigidez En todos los individuos con sndrome metablico, deben adoptarse
arterial700, hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin medidas intensas de modificacin del estilo de vida. Cuando hay
diastlica, crecimiento auricular69,697,698,701-703 y, en al- hipertensin, el tratamiento farmacolgico debe empezar con un
gunos estudios, engrosamiento de la pared arterial ca- frmaco que tenga una baja probabilidad de facilitar la aparicin
rotdea704; algunas de estas lesiones son detectables de una diabetes. En consecuencia, debe utilizarse un bloqueador
con independencia de que la hipertensin sea un com- del sistema renina-angiotensina, seguido, en caso necesario,
de la adicin de un antagonista del calcio o un diurtico tiazdico
ponente del sndrome metablico69,705. La hipertrofia
a dosis bajas. Parece deseable llevar la PA al intervalo de la
ventricular izquierda comporta un mayor riesgo69, normalidad
como ocurre con la elevacin de la presin arterial am- La falta de evidencias al respecto basadas en ensayos clnicos
bulatoria o medida en el domicilio, adems de los va- especficos impide realizar recomendaciones slidas respecto
lores obtenidos en la consulta69. El sndrome metabli- al uso de frmacos antihipertensivos en todos los individuos con
co se acompaa tambin con frecuencia de un sndrome metablico y una PA normal alta. Hay indicios de que
aumento de los marcadores inflamatorios, como la el bloqueo del sistema renina-angiotensina puede retrasar tambin
PCRus, que puede contribuir a su efecto atergeno706 y la aparicin de la hipertensin
causar un mayor aumento del riesgo cardiovascu- Se debe administrar estatinas y frmacos antidiabticos cuando haya
lar172,707. dislipidemia y diabetes, respectivamente. Se ha demostrado que
los sensibilizantes insulnicos reducen notablemente la diabetes
Las guas actuales contemplan la reduccin del peso
de nueva aparicin, pero sus ventajas e inconvenientes en caso de
corporal mediante una dieta baja en caloras y median- deterioro de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa como
te ejercicio fsico como primera y principal estrategia componentes del sndrome metablico no se han aclarado todava
de tratamiento en los individuos con un sndrome me-
tablico708. Un objetivo realista es reducir el peso cor-
poral en un 7-10% en un perodo de 6 a 12 meses a
travs de una reduccin relativamente modesta de la pues, las modificaciones del estilo de vida tienen un
ingesta calrica (reduccin de 500-1.000 cal/da), lo efecto protector.
cual suele ser ms eficaz que un enfoque extremo ba- En pacientes con sndrome metablico, es necesaria
sado en la dieta709. La terapia nutricional exige tam- la administracin adicional de frmacos antihipertensi-
bin un bajo consumo de grasas saturadas, cidos gra- vos, antidiabticos o hipolipemiantes cuando hay hi-
sos trans, colesterol e hidratos de carbono simples, pertensin, diabetes o una dislipidemia franca, respec-
junto con un aumento del consumo de frutas, hortali- tivamente. Dado que el riesgo cardiovascular es alto en
zas y cereales integrales710. La mejor forma de mante- los pacientes hipertensos con sndrome metablico,
ner la reduccin de peso a largo plazo es aplicando al parece aconsejable alcanzar un control riguroso de la
mismo tiempo un ejercicio regular (p. ej., un mnimo presin arterial, es decir, reducirla hasta valores infe-
de 30 min de actividad fsica moderada al da)711. En el riores a los normales altos que son un componente fre-
Diabetic Prevention Program y en el Finnish Diabetes cuente del sndrome69. Sin embargo, no se ha investi-
Prevention Study712,713, las modificaciones conductua- gado cules son los valores ptimos de presin arterial
les redujeron la progresin a la diabetes mellitus tipo 2 a alcanzar en estos pacientes. Como se ha mencionado
en casi un 60%, y este efecto fue superior al obtenido en los apartados 4.4.5, 5.5 y 6.2.1, a menos que lo exi-
con metformina. En un anlisis secundario del Diabe- jan indicaciones especficas, deben evitarse los blo-
tes Prevention Program, la prevalencia del sndrome queadores beta en los individuos con sndrome meta-
metablico se redujo en 3,2 aos pasando del 51 al blico, dado su efecto adverso en la incidencia de
43% en el grupo de intervencin sobre el estilo de diabetes mellitus de nueva aparicin, as como en el
vida, mientras que en el grupo de asistencia conven- peso corporal715, la sensibilidad a la insulina y el perfil
cional se observ un aumento del 55 al 61%714. As lipdico716. Sin embargo, estos efectos parecen ser me-
nos pronunciados o inexistentes con los nuevos blo- posible capacidad de prevenir la hipertensin de nuevo
queadores beta vasodilatadores como carvedilol y ne- inicio y la aparicin de diabetes, as como algunas de
bivolol572,717. Las acciones diabetgenas y otras accio- las lesiones de rganos que son especialmente frecuen-
nes dismetablicas caracterizan tambin los diurticos tes en este trastorno de alto riesgo. La evidencia tam-
tiazdicos, en especial a dosis altas455, y por tanto no se poco es concluyente en cuanto a si, en ausencia de dia-
recomienda su empleo como tratamientos de primera betes, los individuos con sndrome metablico pueden
lnea en los pacientes con un sndrome metablico. beneficiarse con el empleo de frmacos antidiabticos.
Las clases de medicacin a considerar son los antago- En una revisin de 5 ensayos prospectivos en los que
nistas de los receptores de angiotensina y los IECA, se utilizaron inhibidores de la alfaglucosidasa en indi-
que se asocian a una incidencia de diabetes inferior a viduos con un deterioro de los valores de glucosa en
la de otros antihipertensivos455,458,460,718 y pueden tener ayunas, se ha descrito una reduccin de la incidencia
tambin un efecto favorable en las lesiones de rganos de diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, no se obser-
(vase el apartado 4.5). Si la presin arterial no puede varon diferencias en cuanto a la mortalidad, otros tipos
controlarse mediante la monoterapia con uno de estos de morbilidad, la hemoglobina glucosilada y la presin
frmacos, puede aadirse un antagonista del calcio arterial722. Los sensibilizantes a la insulina, tiazolidine-
dihidropiridnico o no dihidropiridnico, puesto que dionas, han sido autorizados para el uso en el trata-
son metablicamente neutros y tienen tambin efectos miento de la diabetes mellitus tipo 2, debido a su ca-
favorables en las lesiones de rganos (vase el aparta- pacidad de estimular el receptor proliferador de
do 4.5). Adems, la combinacin de un bloqueador del peroxisoma gama (PPR) activado, lo cual es tam-
sistema renina-angiotensina y un antagonista del cal- bin, en menor medida, una propiedad de algunos an-
cio se ha asociado a una menor incidencia de diabetes tagonistas de los receptores de angiotensina723,724. Uno
en comparacin con el tratamiento convencional con de estos compuestos (rosiglitazona) ha sido estudiado
un diurtico y un bloqueador beta330,331. Dado que los en pacientes con intolerancia a la glucosa, y se ha de-
individuos con sndrome metablico suelen ser obesos mostrado que tiene una eficacia significativa en la pre-
y tienen una presin arterial sensible a la sal719, un diu- vencin de la diabetes de nueva aparicin725. Sin em-
rtico tiazdico a dosis bajas podra ser tambin un tra- bargo, estos frmacos aumentan el peso e inducen una
tamiento de segundo o tercer nivel razonable. Los diu- retencin de lquidos, lo cual hace que el balance de
rticos tiazdicos a dosis bajas, aunque pueden tener beneficios e inconvenientes en ausencia de una diabe-
tambin un cierto efecto dismetablico331,455,720, redu- tes manifiesta no sea claro. Sin embargo, en los pa-
cen la concentracin srica de potasio en menor grado, cientes diabticos, se ha demostrado que la pioglitazo-
lo cual atena el efecto adverso de la hipopotasemia en na induce una reduccin significativa de la incidencia
la resistencia a la insulina, la tolerancia a los hidratos de episodios cardiovasculares mayores726, y se ha ob-
de carbono y la diabetes de nueva aparicin721. Se ha servado que esta clase de frmacos tiene un efecto pe-
demostrado que el mantenimiento del potasio corporal queo pero significativo de reduccin de la presin ar-
previene la intolerancia a la glucosa inducida por las terial727. Recientemente se han descrito reducciones a
tiazidas592,593, lo cual indica que la combinacin de tia- largo plazo del peso corporal y del permetro de cintu-
zidas y diurticos ahorradores de potasio puede tener ra, as como cambios favorables de otros factores me-
una ventaja metablica respecto a las tiazidas solas. tablicos de riesgo de enfermedad cardiovascular,
La ausencia de ensayos de intervencin especficos como la glucosa plasmtica, el cHDL, los triglicridos
respecto al sndrome metablico impide establecer re- sricos y la resistencia a la insulina, con el empleo del
comendaciones slidas respecto a si las modificacio- inhibidor del receptor C1 de endocanabinoides rimo-
nes del estilo de vida deben asociarse o no a un trata- nabant en estudios controlados con placebo728-731. Hay
miento con frmacos antihipertensivos en los pacientes indicios de que la administracin del frmaco no au-
no hipertensos y no diabticos que presentan un sn- menta y puede incluso reducir en cierta medida la pre-
drome metablico, aunque la agrupacin de diversos sin arterial. La influencia de rimonabant en el riesgo
factores de riesgo y la frecuente presencia de lesiones cardiovascular est siendo investigada actualmente en
de rganos hacen que el riesgo cardiovascular de estos un estudio prospectivo732.
pacientes sea bastante alto. En el apartado 5 se han re- En resumen, en los pacientes hipertensos con sn-
sumido los pros y los contras de la administracin de drome metablico, los mtodos diagnsticos deben
un bloqueador del sistema renina-angiotensina cuando ser ms amplios que los habituales, dada la mayor
estos pacientes presentan valores de presin arterial prevalencia de lesiones de rganos mltiples y el au-
normales altos. Se ha llegado a la conclusin de que, mento de concentracin de marcadores inflamatorios.
por el momento, las medidas intensivas de modifica- Se debe adoptar medidas intensivas de modificacin
cin del estilo de vida deben continuar siendo el enfo- del estilo de vida e instaurar un tratamiento antihiper-
que teraputico principal, aunque, en algunos casos, tensivo farmacolgico siempre que la presin arterial
podra considerarse el empleo de frmacos como los sea 140/90 mmHg, preferiblemente mediante un
bloqueadores del sistema renina-angiotensina por su bloqueo del sistema renina-angiotensina, con la adi-
cin, en caso necesario, de un antagonista del calcio o TABLA 27. Causas de hipertensin resistente
un diurtico tiazdico a dosis bajas. La administracin Mala adhesin al plan teraputico
de un bloqueador del sistema renina-angiotensina Falta de modificacin del estilo de vida, como aumento de peso
cuando la presin arterial est todava en valores nor- y consumo intenso de alcohol (borracheras intermitentes)
males altos, con objeto de proporcionar proteccin Consumo continuado de sustancias que elevan la presin arterial
contra las lesiones de rganos y prevenir la diabetes o (regaliz, cocana, glucocorticoides, antiinflamatorios no
la hipertensin de nueva aparicin, no puede reco- esteroideos, etc.)
mendarse de manera general en la actualidad. De Apnea obstructiva durante el sueo
igual modo, debe instaurarse un tratamiento con fr- Causa secundaria no sospechada
macos antidiabticos en los pacientes con sndrome Lesiones de rganos irreversibles o escasamente reversibles
Sobrecarga de volumen por
metablico y diabetes mellitus tipo 2, pero no puede
Tratamiento diurtico insuficiente
hacerse por el momento una recomendacin en firme Insuficiencia renal progresiva
respecto al uso de frmacos antidiabticos o sensibili- Gran consumo de sodio
zadores a la insulina en individuos que presentan tan Hiperaldosteronismo
slo intolerancia a la glucosa. Se ha descrito una me- Causas de falsa hipertensin resistente
nor incidencia de episodios en los individuos tratados Hipertensin aislada de la consulta (bata blanca)
con una estatina, lo cual indica que cabe considerar No utilizar un manguito grande en un brazo grande
tambin un tratamiento hipolipemiante733. Est justifi- Seudohipertensin
cado investigar sobre enfoques de tratamiento farma-
colgico en pacientes con sndrome metablico sin
hipertensin ni diabetes, teniendo en cuenta que, a di-
ferencia de los resultados de los ensayos clnicos, en se mantiene la monitorizacin de la presin arterial.
la vida real la adherencia a las modificaciones del es- Otra causa nada infrecuente de hipertensin resistente
tilo de vida es baja y rara vez se obtiene una reduces la apnea obstructiva durante el sueo736-739, posible-
cin persistente del peso corporal734. mente por los efectos a largo plazo de la hipoxia y la
estimulacin de quimiorreceptores durante la noche,
as como a la privacin de sueo. Adems, es im-
7.9. Hipertensin resistente
prescindible descartar las causas secundarias de hi-
La hipertensin suele definirse como resistente o pertensin (vase el apartado 9). Por ejemplo, una
refractaria al tratamiento cuando un plan teraputico estenosis oculta de la arteria renal puede dar lugar a
que ha incluido medidas de estilo de vida y la pres- una presin arterial resistente al tratamiento y, aun-
cripcin de al menos 3 frmacos (incluido un diur- que las posibilidades de mejorar la presin arterial
tico) a dosis suficientes no ha logrado reducir la son mayores en los individuos de menos edad, es po-
presin arterial sistlica y diastlica hasta las cifras sible de todos modos reducir la carga de tratamiento
recomendadas. Segn esta definicin, la prevalen- gracias a intervenciones como las de revasculariza-
cia de la hipertensin resistente es alta; por ejem- cin, que pueden llevarse a cabo a menudo mediante
plo, en la cohorte del ALLHAT, a un 8% de los pa- una angioplastia con baln e implantacin de stents.
cientes les prescribieron 4 frmacos o ms y se ha Las dificultades para reducir la presin arterial hasta
calculado que se habra clasificado al menos a un el objetivo establecido tambin pueden deberse a
15% en el grupo de la hipertensin resistente322. En una lesin cardiovascular importante y poco reversi-
estas situaciones, debe considerarse la conveniencia ble o reversible slo de forma muy lenta. La sobre-
de remitirlos a un especialista o un centro de hiper- carga de volumen puede deberse a una insuficiencia
tensin, ya que se sabe que la hipertensin resisten- renal progresiva, un consumo excesivo de sal, hipe-
te se asocia a menudo a lesiones subclnicas de r- raldosteronismo y, lo ms frecuente, un tratamiento
ganos y a un elevado riesgo cardiovascular diurtico insuficiente. Por ltimo, es preciso consi-
adicional735. derar tambin la posibilidad de una hipertensin es-
Las causas de hipertensin resistente se indican en puria, como la hipertensin aislada de la consulta
tabla 27. Una de las ms frecuentes es el mal cum- (efecto de bata blanca), y el hecho de no utilizar
plimiento o la baja adhesin al tratamiento farmaco- manguitos de esfigmomanmetro grandes en brazos
lgico o a las modificaciones recomendadas del esti- grandes (lo cual da lugar a exagerar las cifras de pre-
lo de vida (en especial la eliminacin del abuso de sin arterial). En los pacientes ancianos, es preciso
alcohol). En esta situacin, hay dos opciones posi- descartar tambin la posibilidad de una seudohiper-
bles. Puede ser til suspender todo el tratamiento tensin, que es esa situacin en que un grado extre-
farmacolgico con estrecha supervisin mdica y mo de rigidez dificulta la compresin de la pared
empezar de nuevo con una pauta ms sencilla o dis- vascular con un manguito externo y da lugar a unas
poner un breve ingreso en el hospital para administrar lecturas falsamente superiores a los valores intraarte-
el tratamiento en condiciones supervisadas, mientras riales reales.
TABLA 28. Emergencias hipertensivas tos pacientes pueden presentar una mala funcin renal
Encefalopata hipertensiva
y es probable que estn tomando simultneamente
Insuficiencia ventricular izquierda hipertensiva bloqueadores del sistema renina-angiotensina. Actual-
Hipertensin con infarto de miocardio mente se est investigando sobre la posible ventaja de
Hipertensin con angina inestable administrar antagonistas de la endotelina a pacientes
Hipertensin con diseccin de aorta con hipertensin resistente. En estos pacientes se ha
Hipertensin grave relacionada con hemorragia subaracnoidea descrito recientemente una reduccin de la presin ar-
o accidente vascular cerebral terial mediante la estimulacin crnica de los nervios
Crisis asociada a feocromocitoma del seno carotdeo a travs de dispositivos elctricos
Uso de drogas de abuso como anfetaminas, LSD, cocana implantados744.
o xtasis
Hipertensin perioperatoria
Preeclampsia o eclampsia graves 7.10. Emergencias hipertensivas
Las emergencias hipertensivas se dan cuando di-
versas formas de presin arterial elevada se asocian a
En consecuencia, el primer paso en el tratamiento lesiones agudas de rganos diana. A los aumentos
de la hipertensin resistente es la obtencin cuidadosa notables de la presin arterial asociados a un agrava-
de la historia clnica, una exploracin meticulosa del miento agudo de la lesin orgnica, como los que se
paciente y las exploraciones complementarias adecua- producen a veces en los ancianos con hipertensin
das, fundamentalmente para descartar causas secunda- sistlica aislada, se los define incorrectamente como
rias de hipertensin. El estudio diagnstico debe in- emergencias, y deben ser tratados de inmediato, pero
cluir la monitorizacin ambulatoria de la presin de la misma forma que se hace en las elevaciones
arterial, que puede caracterizar mejor el grado de ele- crnicas de la presin arterial. Las emergencias ms
vacin de la presin arterial y aumentar el riesgo car- importantes se indican en la tabla 28. Estas situacio-
diovascular96. Ser necesario determinar si hay o no un nes son muy poco frecuentes, pero pueden poner en
buen cumplimiento, y una anamnesis cuidadosa puede peligro la vida del paciente. En estos casos, el trata-
aportar la clave respecto a la causa: por ejemplo, un miento de la hipertensin debe ser rpido. Sin embar-
consumo de alcohol en borracheras intermitentes pue- go, hay que tener cuidado en que las reducciones ex-
de explicar que la presin arterial de un individuo sea tremadamente rpidas de la presin arterial no se
difcil de controlar. asocien a una perfusin insuficiente del cerebro y a
Finalmente, muchos pacientes necesitan la adminis- un infarto cerebral o a una lesin del miocardio o los
tracin de ms de 3 frmacos. En la actualidad, la riones.
eleccin ptima de los antihipertensivos de tercera, Se debe evitar las reducciones excesivas o rpidas
cuarta y quinta lnea no se ha abordado con ensayos de la presin arterial en el ictus agudo (vase el aparta-
aleatorizados adecuados. Sin embargo, estudios ob- do 7.3.1).
servacionales recientes indican que el antagonista de
aldosterona espironolactona proporciona una reduc-
7.11. Hipertensin maligna
cin adicional significativa de la presin arterial cuan-
do se aade a pautas de tratamiento con mltiples fr- Aunque hay un claro solapamiento entre la hiperten-
macos en pacientes con hipertensin resistente575,740. sin resistente y la maligna, en la mayor parte de las
En el nico ensayo aleatorizado y controlado con pla- sociedades desarrolladas, la hipertensin en fase ma-
cebo realizado al respecto, Saha et al741 observaron un ligna se observa con poca frecuencia y se da sobre
efecto antihipertensivo adicional superior con amilori- todo en los estratos econmicamente desfavorecidos.
da en comparacin con espironolactona. Sin embargo, La hipertensin maligna engloba un sndrome de ele-
esta ltima caus una buena respuesta antihipertensi- vacin grave de la presin arterial (presin arterial
va adicional cuando se administr a una dosis relati- diastlica generalmente, aunque no siempre, > 140
vamente baja (25-50 mg/da)742. Se ha descrito tam- mmHg), con una lesin vascular que puede manifes-
bin buena respuesta a amilorida743. En la actualidad tarse en especial en forma de hemorragias retinianas,
no se sabe si la buena respuesta a los frmacos antial- exudados y/o edema de papila745. Algunos mdicos uti-
dosternicos en algunos pacientes con hipertensin lizan el trmino de hipertensin acelerada cuando apa-
resistente se debe a un aldosteronismo primario no rece un sndrome de este tipo, pero sin edema de papila
detectado o a un aldosteronismo secundario inducido en el examen de la retina. La hipertensin maligna pue-
por el tratamiento mltiple. La efectividad descrita de de observarse en diversas situaciones. La hipertensin
las dosis bajas de estos frmacos hace que los efectos esencial grave o insuficientemente tratada suele ser el
adversos de espironolactona sean menos probables, trasfondo ms frecuente de una hipertensin en fase
pero hay que prestar atencin a las concentraciones maligna, aunque en diversos estudios probablemente
sricas de potasio y creatinina, ya que muchos de es- se haya infravalorado una posible causa secundaria de
hipertensin746. Anecdticamente, cabe mencionar que 8. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE

se ha descrito que un nmero elevado de pacientes con RIESGO ASOCIADOS (TABLA 29)
hipertensin maligna son fumadores actuales, y que la
raza negra se afecta con mayor frecuencia que los cau- 8.1. Frmacos hipolipemiantes
csicos747. La prevalencia del trastorno en los pacien- Varios ensayos aleatorizados de prevencin secun-
tes hipertensos ha disminuido evidentemente como daria y primaria han permitido analizar el efecto de las
resultado de un tratamiento ms precoz de la hiperten- intervenciones hipolipemiantes con estatinas752-754.
sin y de los programas teraputicos ms eficientes, Aunque los datos epidemiolgicos indican que la con-
as como por la disminucin de la mayora de causas centracin srica de colesterol presenta una estrecha
predisponentes. Lo que hace que la hipertensin ma- asociacin con los episodios coronarios pero no con el
ligna sea un trastorno de tan mal pronstico es la pr- ictus755, las estatinas han resultado eficaces para preve-
dida de la autorregulacin como consecuencia de que nir tanto los episodios coronarios como los cerebro-
la pared arterial est expuesta de forma continua a pre- vasculares, y la prevencin de ambos trastornos es si-
sin arterial extremadamente alta. Los estudios anato- milar en pacientes hipertensos y normotensos752-754. En
mopatolgicos de la pared vascular ponen de manifies- el ensayo aleatorizado ms amplio realizado hasta
to que se produce una proliferacin de miontima y el momento con una estatina, el Heart Protection
una necrosis fibrinoide. La gravedad de la respuesta Study756, la administracin de simvastatina a pacientes
proliferativa es paralela a la gravedad y duracin de la con una enfermedad cardiovascular establecida redujo
exposicin a la presin arterial elevada748. La necrosis
fibrinoide es indicativa del espasmo y la dilatacin for-
TABLA 29. Declaracin de toma de postura:
zada de las arteriolas pequeas. La fuga de lquido ha-
tratamiento de los factores de riesgo asociados
cia el espacio extracelular se asocia a hemorragias pe-
queas y, naturalmente, a lesiones de rganos diana748. Frmacos hipolipemiantes
El trastorno ms peligroso que se asocia a la hiper- En todos los pacientes hipertensos con enfermedad
tensin en fase maligna es la encefalopata hipertensi- cardiovascular establecida o diabetes mellitus tipo 2 debe
va745,747. Se asocia a alteraciones irreversibles de la considerarse la conveniencia de un tratamiento con estatinas,
funcin neurolgica y puede incluir cefalea, alteracin destinado a alcanzar concentraciones sricas de colesterol total
del estado mental y deterioro visual. Este trastorno se y colesterol de las LDL, respectivamente, < 4,5 mmol/l (175
mg/dl) y < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), y, si es posible, inferiores
asocia tambin a un deterioro de la funcin renal, al
En los pacientes hipertensos sin una enfermedad cardiovascular
que se ha atribuido importancia pronstica, con una manifiesta pero con un riesgo cardiovascular elevado (riesgo
asociacin de las formas ms graves de insuficiencia de episodios a 10 aos 20%), debe considerarse tambin la
renal a una reduccin de la esperanza de vida, a pesar conveniencia de un tratamiento con estatinas incluso si los
de un tratamiento inmediato y efectivo de la hiperten- valores basales de colesterol total y colesterol de las LDL en
sin. En algunos pacientes se produce una lesin renal suero no estn elevados
irreversible que requiere terapia sustitutiva renal a base Tratamiento antiagregante plaquetario
de dilisis permanente. La hipertensin en fase malig- Debe prescribirse un tratamiento antiagregante plaquetario, en
na se asocia tambin a hemolisis, fragmentacin eri- especial con cido acetilsaliclico a dosis bajas, a los pacientes
trocitaria y signos de coagulacin intravascular dise- hipertensos con episodios cardiovasculares previos, siempre
que no haya excesivo riesgo de hemorragia
minada.
Debe considerarse tambin la conveniencia de utilizar cido
Si no se trata, el pronstico de la hipertensin ma- acetilsaliclico a dosis bajas en los pacientes hipertensos sin
ligna es muy malo, de tal manera que un 50% de los antecedentes de enfermedad cardiovascular si tienen ms de 50
pacientes afectados fallecen en un plazo de 12 me- aos, presentan un aumento moderado de la creatinina srica
ses254,749. Sin embargo, tras la instauracin de progra- o tienen un riesgo cardiovascular elevado. En todas estas
mas de tratamiento efectivos, la incidencia de estos situaciones, se ha demostrado que la relacin beneficio/riesgo
problemas iniciales ha disminuido750,751. La supervi- de esta intervencin (reduccin de los infartos de miocardio
vencia es mejor y ello refleja no slo la mejora del superior al riesgo de hemorragia) es favorable
control de la presin arterial, sino tambin una buena Para reducir al mnimo el riesgo de ictus hemorrgico, el
identificacin de las causas secundarias y una disponi- tratamiento antiagregante plaquetario debe iniciarse tras haber
alcanzado un control de la PA
bilidad mucho ms amplia de servicios como la dili-
Control de la glucemia
sis y el trasplante renal. El control efectivo de la glucemia es de gran importancia en los
La hipertensin en fase maligna debe considerarse pacientes con hipertensin y diabetes
una emergencia hipertensiva. Puede utilizarse medi- En estos pacientes, el tratamiento de la diabetes con dieta
cacin oral si la presin arterial responde a ella, esta- y medicacin debe tener como objetivo reducir la glucosa
bleciendo como objetivo llevar la presin arterial plasmtica en ayunas a valores 6 mmol/l (108 mg/dl)
diastlica a un valor < 100-110 mmHg en un plazo y la hemoglobina glucosilada a < 6,5%
de 24 h. HDL: lipoprotenas de alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad; PA:
presin arterial.

notablemente los episodios cardiacos y cerebrovascu- de un efecto adicional claro de reduccin de la presin
lares, en comparacin con placebo. Los efectos se pu- arterial. Los valores establecidos como objetivo deben
sieron de manifiesto en la subpoblacin hipertensa (el ser concentraciones sricas de colesterol total y cLDL,
41% de la cohorte total) con independencia del tipo de respectivamente, < 5 mmol/l (190 mg/dl) y < 3 mmol/l
tratamiento antihipertensivo utilizado. Se obtuvieron (115 mg/dl). La mayora de los pacientes alcanzarn
resultados similares con pravastatina en los pacientes estos objetivos con el empleo de una estatina a dosis
ancianos del estudio PROSPER757, en el que un 62% apropiadas, en combinacin con medidas no farmaco-
eran hipertensos. Se observ tambin una prevencin lgicas. En los pacientes que no alcanzan los objetivos
efectiva con otra estatina, atorvastatina, en pacientes o cuyas concentraciones de cHDL o triglicridos con-
con antecedentes de un ictus previo758. As pues, en pa- tinan siendo anormales (p. ej., < 1 mmol/l, > 2,3
cientes de edades 80 aos con enfermedad cardio- mmol/l, respectivamente), puede estar indicada la adi-
vascular establecida, como una enfermedad coronaria, cin de ezetimiba762 u otros tratamientos, as como la
una enfermedad arterial perifrica, un ictus previo o remisin a un servicio especializado.
una diabetes de larga evolucin (al menos 10 aos),
debe utilizarse una estatina. En todos estos pacientes,
8.2. Tratamiento antiagregante plaquetario
el objetivo del colesterol total y cLDL en suero debe
establecerse, respectivamente, en < 4,5 mmol/l (175 Se ha demostrado que el tratamiento antiagregante
mg/dl) y < 2,5 mmol/l (100 mg/dl) y cabe considerar plaquetario, y en particular el de cido acetilsaliclico
tambin establecer como objetivos cifras ms bajas, es a dosis bajas (es decir, 75-100 mg/da), reduce el ries-
decir, < 4 y < 2 mmol/l (155 y 80 mg/dl). go de ictus y/o infarto de miocardio en diversas pobla-
En 2 ensayos, el ALLHAT y el ASCOT, se han eva- ciones, que van desde los individuos de mediana edad
luado los efectos favorables del uso de estatinas espe- asintomticos y de riesgo cardiovascular bajo hasta los
cficamente en pacientes con hipertensin. En el ALL- pacientes con una enfermedad cardiovascular estable-
HAT, la administracin de 40 mg/da de pravastatina a cida763. El riesgo de un episodio vascular grave se re-
10.000 pacientes hipertensos (dos tercios de los cuales duce en aproximadamente un 25%. Sin embargo, el
tenan una enfermedad vascular establecida) redujo las tratamiento a largo plazo con cido acetilsaliclico a
concentraciones sricas de colesterol total y cLDL (en dosis bajas hace que aumente a aproximadamente el
un 11 y un 17%, respectivamente ) en comparacin doble el riesgo de hemorragias extracraneales mayo-
con la asistencia habitual, pero no tuvo un efecto sig- res. En los pacientes con una enfermedad cardiovascu-
nificativo en la enfermedad coronaria, el ictus y la lar establecida que toman cido acetilsaliclico a dosis
mortalidad por todas las causas759. En cambio, en el bajas, el nmero de individuos en los que se evitara
ASCOT760, la administracin de 10 mg/da de atorvas- cada ao un episodio vascular grave compensa sobra-
tatina a ms de 10.000 pacientes hipertensos con fac- damente el nmero de problemas hemorrgicos mayo-
tores de riesgo cardiovascular adicionales y un coleste- res764,765. No est claro que los efectos beneficiosos del
rol srico total < 6,5 mmol/l redujo el colesterol srico cido acetilsaliclico superen a los riesgos de hemorra-
total en un 19,9% en comparacin con placebo. Esto gia en los individuos de menor riesgo. As pues, la de-
se asoci a un efecto beneficioso sustancial tanto en lo cisin de aadir un tratamiento con cido acetilsalicli-
relativo a los episodios cardiovasculares totales (reco en los pacientes hipertensos debe tomarse en
duccin del 36%) como en lo relativo al ictus (reduc- funcin del riesgo cardiovascular total y/o la presencia
cin del 27%). El efecto beneficioso observado en el de lesiones de rganos. Se ha obtenido una evidencia
ensayo ASCOT , en comparacin con la ausencia de relativa a los efectos beneficiosos y posibles efectos
beneficio en el ALLHAT, puede depender de la mayor nocivos de la administracin de cido acetilsaliclico
diferencia relativa de colesterol total y cLDL alcanza- a dosis bajas en pacientes hipertensos en el estudio
da en el grupo de tratamiento activo en comparacin HOT311. En general, el estudio mostr una reduccin
con el grupo control. del 15% en los episodios cardiovasculares mayores, y
A la vista de los resultados del ensayo ASCOT760, una reduccin del 36% en los infartos agudos de mio-
parece razonable considerar la posible conveniencia de cardio, sin efectos sobre los ictus y sin aumento del
un tratamiento con estatinas en los pacientes hiperten- riesgo de hemorragia intracerebral, pero se asoci a un
sos de menos de 80 aos que presentan un riesgo esti- aumento del 65% en el riesgo de episodios hemorrgi-
mado de enfermedad cardiovascular a 10 aos 20% cos mayores. Sin embargo, los anlisis de subgrupos
o un riesgo de muerte cardiovascular (segn el modelo de los datos del HOT764 identificaron subgrupos de pa-
SCORE) del 5% o superior. Existen estudios que indi- cientes hipertensos en los que es probable un beneficio
can que el efecto beneficioso de la administracin de absoluto superior al dao causado. Los pacientes con
estatinas en pacientes hipertensos puede incluir una una creatinina srica > 115 mol/l (> 1,3 mg/dl) pre-
cierta reduccin de la presin arterial761, aunque en los sentaron una reduccin de los episodios cardiovascula-
ensayos ASCOT760 y PHYLLIS390 , la adicin de una res y los infartos de miocardio significativamente su-
estatina al tratamiento antihipertensivo no se acompa perior (13 y 7 episodios/1.000 pacientes-aos)
mientras que el riesgo de hemorragia no aument de ficioso con el control intensivo de la glucemia, princi-
manera significativa. Se observ tambin un balance palmente en cuanto a las complicaciones microvascu-
favorable entre los efectos beneficiosos y los negativos lares775. Sin embargo, otros estudios han mostrado que
de cido acetilsaliclico en los pacientes con un riesgo las intervenciones ms intensivas en cuanto a estilo de
general basal ms alto y una presin arterial sistlica y vida o medicacin para normalizar la alteracin del
diastlica basal ms alta (efecto beneficioso de 3,1 a metabolismo de la glucosa protegen igualmente bien
3,3 episodios cardiovasculares/1.000 pacientes-aos frente a las complicaciones macrovasculares776-778 y el
frente a efecto nocivo de 1 a 1,4 hemorragias/1.000 seguimiento del EDIC ha demostrado recientemente
pacientes-aos), mientras que en los hipertensos con que esto es as al menos en los diabticos de tipo 1779.
menos riesgo basal el efecto nocivo del cido acetilsa- Hay relacin directa entre las complicaciones macro-
liclico contrarrestaba los efectos beneficiosos. Estas vasculares y microvasculares y la glucohemoglobina
observaciones estn en lnea con las de varios metaa- (HbA1C) media, sin que haya indicio alguno de que
nlisis de estudios de prevencin primaria, en los que exista un umbral para los valores de HbA1C por debajo
se incluy tambin a pacientes no hipertensos766-769, y del cual el riesgo deje de disminuir778,780. Segn las
con los resultados recientes del Women Prevention Guas para el tratamiento de la diabetes, los objetivos
Study en una cohorte amplia de participantes de muy del tratamiento se establecen en un valor 6 mmol/l
bajo riesgo, en los que se observ un pequeo benefi- (108 mg/dl) para la concentracin plasmtica prepran-
cio neto de cido acetilsaliclico766. En consecuencia, dial de glucosa (media de varias determinaciones) y en
los tratamientos con cido acetilsaliclico a dosis bajas un valor inferior al 6,5% para la HbA1C168,781. Dado el
tienen una relacin beneficio/riesgo favorable tan slo efecto conocido de los diurticos tiazdicos y los blo-
si se administran a pacientes situados por encima de queadores beta en el metabolismo de la glucosa, el uso
un determinado umbral de riesgo cardiovascular total de estos frmacos antihipertensivos en pacientes con
(un 15-20% en 10 aos). Esto es lo que ocurre en los intolerancia a la glucosa puede requerir un empleo
pacientes hipertensos con un aumento moderado de la ms temprano y ms intenso de medicacin antidiab-
creatinina srica, los pacientes hipertensos de edad tica316,331. Se dispondr de ms informacin sobre los
50 aos con un riesgo cardiovascular total alto o muy efectos beneficiosos cardiovasculares de un control es-
alto o con unos valores de presin arterial iniciales tricto de la glucosa cuando se completen 2 ensayos
ms altos. Conviene resaltar que en el estudio HOT el aleatorizados a gran escala que se estn realizando en
empleo de cido acetilsaliclico a dosis bajas no inter- pacientes con diabetes mellitus tipo 2, el ACCORD
firi en el efecto de reduccin de la presin arterial del (www.accord-trial.org) y el ADVANCE782, en los que
tratamiento antihipertensivo concomitante770. Los efec- se examinan tambin los efectos protectores adiciona-
tos beneficiosos se observaron en pacientes con un les de un control estricto de la presin arterial.
control efectivo de la presin arterial (prcticamente
todos los pacientes presentaban una presin arterial
9. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LAS
diastlica 90 mmHg) y es posible que este control
FORMAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIN
explique que se evitara el incremento de hemorragias in-
tracerebrales observado en algunos estudios311,765,766-769. Se puede identificar una causa especfica de eleva-
As pues, parece razonable sealar que, en los indivi- cin de la presin arterial en una pequea proporcin
duos hipertensos de riesgo alto o muy alto, debe intro- de los pacientes adultos con hipertensin. Puede reali-
ducirse el tratamiento con cido acetilsaliclico tan zarse una deteccin sistemtica sencilla de formas se-
slo cuando se ha alcanzado un control efectivo de la cundarias de hipertensin mediante la historia clnica,
presin arterial. la exploracin fsica y las exploraciones complementa-
rias habituales. Adems, la elevacin intensa de la pre-
sin arterial, el inicio o agravamiento sbitos de la
8.3. Control de la glucemia
hipertensin y el hecho de que la presin arterial res-
La diabetes mellitus y la intolerancia a la glucosa ponda mal al tratamiento farmacolgico sealan a una
son los principales factores de riesgo de enfermedad forma secundaria de hipertensin. En estos casos, pue-
cardiovascular771-773. Como se ha mencionado en el den llegar a ser necesarias tcnicas diagnsticas espe-
apartado 7.2, la hipertensin es frecuente en la diabe- cficas, como las que se describen a continuacin.
tes mellitus tipo 2 y los pacientes hipertensos y diab-
ticos presentan un notable aumento del riesgo cardio-
9.1. Enfermedad del parnquima renal
vascular total. Adems, la hipertensin en s se asocia
a un aumento al doble del riesgo de diabetes mellitus La enfermedad del parnquima renal es la causa
tipo 2774. El control efectivo de la glucemia es de gran ms frecuente de hipertensin secundaria. La detec-
importancia en los pacientes con hipertensin o diabe- cin de masas abdominales altas bilaterales a la explo-
tes. En el estudio UKPDS, los pacientes hipertensos racin fsica concuerda con enfermedad renal poliqus-
con diabetes mellitus tipo 2 obtuvieron un efecto bene- tica y debe motivar una ecografa abdominal. sta ha
sustituido actualmente casi por completo a la urografa nales mediante angiografa de resonancia magntica
intravenosa para la exploracin anatmica del rin. con contraste de gadolinio, tridimensional, aguantando
Mientras que la urografa intravenosa requiere la in- la espiracin, es el mtodo diagnstico de eleccin
yeccin de un medio de contraste que puede ser nefro- para la hipertensin vasculorrenal789. Otra tcnica de
txico, la ecografa es una tcnica no invasiva y aporta imagen con una sensibilidad similar es la TC en espi-
todos los datos anatmicos necesarios acerca del tama- ral, que, sin embargo, requiere la aplicacin de medios
o y la forma renales, el grosor de la cortical, la obs- de contraste y el uso de dosis de rayos X relativamente
truccin de la va urinaria y las masas renales783. Las elevadas. Cuando haya una sospecha clara de estenosis
determinaciones de protenas, eritrocitos y leucocitos arterial renal, debe realizarse una angiografa de sus-
en la orina y de la concentracin de creatinina srica traccin digital intraarterial para confirmarla. Este m-
son las pruebas funcionales adecuadas para la detec- todo invasivo contina siendo el patrn de referencia
cin de una enfermedad del parnquima renal784,785. para la deteccin de la estenosis arterial renal. La de-
Estas pruebas deben realizarse en todos los pacientes terminacin del cociente de renina en vena renal
con hipertensin (vase el apartado 3.4). Puede des- requiere mltiples cateterismos y su invasividad y
cartarse la enfermedad del parnquima renal si el an- complejidad no se ven compensadas por un grado
lisis de orina y la concentracin srica de creatinina aceptable de sensibilidad o especificidad. Por consi-
son normales en determinaciones repetidas. La presen- guiente, no puede recomendarse como tcnica de de-
cia de eritrocitos y leucocitos debe confirmarse me- teccin sistemtica.
diante el examen microscpico de la orina. Si las prue- El tratamiento de los pacientes con hipertensin vas-
bas de deteccin de la hipertensin causada por una culorrenal es una cuestin controvertida, debido al es-
enfermedad del parnquima renal son positivas, deber caso nmero de ensayos clnicos a gran escala, con va-
aplicarse un estudio diagnstico detallado de la enfer- riables de valoracin clnica y de larga duracin en los
medad renal. que se han comparado diversos enfoques teraputicos,
y a la dificultad de predecir la respuesta de presin ar-
terial a las intervenciones de revascularizacin renal
9.2. Hipertensin vasculorrenal
en pacientes individuales786. Sin embargo, los datos
La hipertensin vasculorrenal es la segunda causa existentes justifican las siguientes recomendaciones:
ms frecuente de hipertensin secundaria, y su preva- a) la hipertensin resistente (es decir, la presin arte-
lencia es de aproximadamente un 2% de los pacientes rial elevada a pesar de la administracin de al menos 3
adultos con elevacin de la presin arterial cuando se frmacos, incluido un diurtico, a dosis suficientes) y
evala en centros especializados786. Es producida por la reduccin progresiva de la funcin renal constituyen
una o varias estenosis de las arterias extrarrenales, que una indicacin para la revascularizacin; b) aunque
en la poblacin anciana son a menudo de carcter ate- hay opiniones diferentes, la revascularizacin quirrgi-
rosclertico. La displasia fibromuscular explica hasta ca se realiza actualmente con menor frecuencia y est
un 25% del total de casos, y es la variedad ms fre- siendo sustituida progresivamente por la angioplas-
cuente en los adultos jvenes. La hipertensin de ini- tia790; c) la angioplastia sola es el tratamiento de elec-
cio o agravamiento sbitos y los valores elevados de la cin para la displasia fibromuscular, en la que esta tc-
presin arterial que son cada vez ms difciles de tratar nica va seguida de un porcentaje elevado de xitos
sealan a este trastorno. Los signos de estenosis arte- teraputicos, es decir, de normalizacin persistente de
rial renal son la presencia de un soplo abdominal con la presin arterial o de una reduccin con valores que
lateralizacin, la hipopotasemia y la reduccin progre- responden mejor al tratamiento farmacolgico787,791; el
siva de la funcin renal. Sin embargo, estos signos no porcentaje de xitos es inferior en la enfermedad ate-
estn presentes en muchos pacientes con hipertensin rosclertica, que comporta una mayor incidencia de
vasculorrenal. La determinacin del dimetro longitu- reestenosis791, aunque stas pueden reducirse con la
dinal del rin mediante ecografa puede utilizarse implantacin de stents, que actualmente se aaden de
como tcnica de deteccin. Sin embargo, la diferencia manera casi sistemtica a la angioplastia en las esteno-
de ms de 1,5 cm de longitud entre los dos riones, sis vasculorrenales de carcter aterosclertico, y d) el
que generalmente se considera diagnstica de la este- tratamiento mdico se ha comparado con la angioplas-
nosis arterial renal, slo se da en un 60-70% de los pa- tia en diversos ensayos792-794, cuyo metaanlisis ha
cientes con hipertensin vasculorrenal787. La ecografa mostrado una ventaja modesta pero significativa de la
Doppler color permite con frecuencia la deteccin de angioplastia795. Sin embargo, los resultados de esta in-
la estenosis de la arteria renal, en especial cuando sta tervencin dependen en gran medida de la pericia y
se encuentra cerca del origen del vaso788. Adems, per- la experiencia del mdico, y el tratamiento mdico
mite determinar el ndice de resistencia que puede te- continuar siendo de capital importancia en los
ner valor predictivo respecto a los resultados de una pacientes con una enfermedad vasculorrenal ateroscle-
angioplastia e implantacin de stents. Hay evidencias rtica. Ese tratamiento debe considerarse la opcin
que indican que el estudio diagnstico de los vasos re- preferible cuando la funcin renal est conservada,
puede obtenerse un control de la presin arterial, la es- tico por la imagen799. La prueba de glucagn debe rea-
tenosis arterial renal no es muy intensa o hay unos an- lizarse despus de que el paciente haya sido tratado de
tecedentes prolongados (p. ej., > 10 aos) de hiperten- manera efectiva con un antagonista de los receptores
sin. Dado el alto riesgo de progresin de las lesiones alfaadrenrgicos, con objeto de prevenir una elevacin
aterosclerticas, su tratamiento incluye modificaciones importante de la presin arterial tras la inyeccin de la
intensas del estilo de vida, cido acetilsaliclico a dosis hormona. La prueba de supresin con clonidina se
bajas, estatinas y mltiples frmacos antihipertensivos. considera negativa cuando hay una reduccin notable
Debe utilizarse un diurtico tiazdico a las dosis apro- de las catecolaminas plasmticas800.
piadas y un antagonista del calcio, con la posible adi- Una vez establecido el diagnstico de feocromoci-
cin de un bloqueador de la renina-angiotensina, ex- toma, es obligada la localizacin del tumor801. El 95%
cepto en presencia de una estenosis arterial renal de ellos se encuentra en las glndulas suprarrenales o
bilateral. Este tratamiento puede reducir la presin ar- cerca de ellas y, puesto que a menudo se trata de tu-
terial en la mayora de los pacientes con enfermedad mores grandes, a veces se puede detectarlos mediante
vasculorrenal. El principal riesgo es el deterioro agudo ecografa. Sin embargo, las tcnicas ms sensibles
de la funcin renal y el aumento de la creatinina srica (98-100%) son la TC y, especialmente, la RM que, sin
a causa de una reduccin notable de la presin de per- embargo, tiene baja especificidad (50%). Como com-
fusin ms all del lugar de la estenosis. Esto es ms plemento a una TC o una RM, la gammagrafa con
frecuente cuando se utiliza un bloqueador del sistema metayodobenzilguanidina puede ser til para localizar
renina-angiotensina, pero la alteracin de la creatinina feocromocitomas situados fuera de las glndulas su-
srica suele revertirse cuando se retira el tratamiento. prarrenales, as como las metstasis del 10% de feo-
cromocitomas que son de carcter maligno, o puede
confirmar funcionalmente los feocromocitomas loca-
9.3. Feocromocitoma
lizados mediante TC o RM. Hay varios trastornos fa-
El feocromocitoma es un estado hipertensivo secun- miliares que se asocian a un aumento de la incidencia
dario muy poco frecuente (un 0,2-0,4% del total de ca- de feocromocitomas; entre ellos se encuentran la neo-
sos de presin arterial elevada), que tiene una inciden- plasia endocrina mltiple tipo 2 (NEM2), la enferme-
cia anual estimada de 2-8 casos por milln de dad de von Hippel-Lindau (VHL) y la neurofibroma-
habitantes796. Puede ser hereditario o adquirido. Se tosis tipo 1. Los paragangliomas familiares se
produce hipertensin en alrededor del 70% de los agrupan tambin con el feocromocitoma. Por consi-
casos de feocromocitoma, que puede ser estable o pa- guiente, se recomienda ofrecer pruebas genticas a los
roxstica (es decir, manifestada por sntomas como ce- pacientes y sus familiares, en especial si el feocromo-
falea, sudoracin, palpitaciones o palidez) en propor- citoma se asocia a sndromes hereditarios. Hasta la fe-
ciones aproximadamente iguales. El diagnstico se cha, se han descrito mutaciones de la lnea germinal
basa en la demostracin de un aumento de las cateco- en 5 genes que dan lugar a trastornos familiares aso-
laminas o sus metabolitos en plasma o en orina. Puede ciados a feocromocitomas802. El tratamiento definitivo
confirmarse con pruebas farmacolgicas que deben requiere la extirpacin del tumor. Previamente, debe
preceder a la realizacin de exploraciones de imagen realizarse una preparacin adecuada del paciente. Ello
funcionales diseadas para localizar el tumor. La prue- requiere la introduccin de un bloqueador de los re-
ba que alcanza una mayor sensibilidad (un 97-98%) es ceptores adrenrgicos alfa y, despus de un tratamien-
la determinacin de las metanefrinas libres en plasma, to suficiente con este frmaco, pueden introducirse
junto con el fraccionamiento de las metanefrinas en bloqueadores beta. A continuacin puede practicarse
orina. Sin embargo, puesto que la determinacin de las la extirpacin quirrgica, que en la actualidad se reali-
metanefrinas libres en plasma no es una prueba gene- za a menudo laparoscpicamente, aunque despus de
ralmente disponible para el diagnstico sistemtico, la una reposicin adecuada de lquidos. Esto es necesa-
determinacin del fraccionamiento urinario de meta- rio porque la exposicin prolongada al feocromocito-
nefrinas y catecolaminas urinarias contina siendo el ma causa natriuresis por presin y venoconstriccin,
mtodo diagnstico de eleccin797. Los valores muy al- con marcada deplecin de volumen.
tos no requieren otras pruebas798. En cambio, cuando
los valores plasmticos o urinarios presentan solamen-
9.4. Aldosteronismo primario
te una elevacin modesta, aunque se tenga una clara
sospecha clnica de feocromocitoma, pueden realizarse El aldosteronismo primario se ha convertido en un
pruebas de estimulacin o supresin con glucagn o tema controvertido en el tratamiento de la hipertensin
clonidina, respectivamente, aunque si los resultados de en los ltimos aos. Ello se debe a que la prevalencia
las pruebas bioqumicas estn en el lmite de la norma- vara entre un 1 y un 11% en distintos estudios de pa-
lidad (y dada la especificidad limitada de las respues- cientes con hipertensin primaria no selecciona-
tas a las pruebas farmacolgicas), muchos clnicos dos803,804. Como mtodo de deteccin sistemtica, se
prefieren pasar directamente a los mtodos de diagns- considera importante la determinacin de las concen-
traciones sricas de potasio, pero tan slo un reducido los pacientes seran tratados con una suprarrenalecto-
nmero de pacientes presentarn hipopotasemia en ma innecesaria812. La tcnica quirrgica para la extir-
una fase temprana de la enfermedad805,806. El 30% de pacin ante una sospecha de adenoma es la suprarre-
los casos de aldosteronismo primario se debe a adeno- nalectoma laparoscpica. En las series publicadas se
mas suprarrenales, que son ms frecuentes en las mu- describe una mortalidad nula y una morbilidad mni-
jeres y ms raros en los nios. El 70% de los casos los ma, con una media de estancia postoperatoria en el
causa una hiperplasia suprarrenal y son muy poco co- hospital de 2,6 das. Antes de la operacin, o en caso
munes los de carcinoma suprarrenal y del trastorno au- de hiperplasia suprarrenal, se recomienda un trata-
tosmico dominante denominado aldosteronismo re- miento con un antagonista de la aldosterona, como es-
mediable con glucocorticoides806. El perfil de presin pironolactona. Sin embargo, sta se asocia a efectos
arterial consiste en una elevacin moderada o intensa secundarios como ginecomastia, que pueden reducir
que es resistente al tratamiento. La hipertensin reme- su utilidad. En este caso, se puede considerar el uso de
diable con glucocorticoides aparece al comienzo de la eplerenona, aunque a las dosis recomendadas su efecto
vida y generalmente en la infancia. El aldosteronismo es inferior al de la espironolactona813.
primario se ha asociado a feocromocitomas, hiperpara-
tiroidismo y acromegalia. Se ha sealado807 que sola-
9.5. Sndrome de Cushing
mente en los pacientes con una hipopotasemia no pro-
vocada o con una hipertensin realmente resistente El sndrome de Cushing afecta a menos del 0,1% de
debe evaluarse un posible aldosteronismo primario. la poblacin general814. La hipertensin es una mani-
Debe sospecharse este trastorno en la hipertensin re- festacin muy frecuente y se da en alrededor del 80%
sistente y en la hipopotasemia no provocada. Puede de estos pacientes, con una prevalencia del 50% cuan-
confirmarse mediante una prueba de supresin con flu- do la enfermedad se da en nios y adolescentes. Gene-
drocortisona (falta de reduccin de la aldosterona plas- ralmente, el hbito corporal caracterstico del paciente
mtica por debajo de su valor umbral con 4 das de ad- seala al sndrome. La determinacin de la excrecin
ministracin de la hormona) y con la determinacin de de cortisol urinario de 24 h es la prueba diagnstica
la aldosterona y la renina en condiciones estandariza- ms prctica y fiable, y un valor > 110 mmol (40 g)
das808. En los ltimos aos ha habido una tendencia a es clara seal de sndrome de Cushing. El diagnstico
la determinacin del cociente aldosterona/renina809. se confirma mediante la prueba de supresin con dexa-
Sin embargo, la aldosterona puede ser alta o la renina metasona a dosis bajas durante 2 das (0,5 mg/6 h en 8
puede ser baja en individuos ancianos o pacientes de dosis) o con la prueba de supresin con dexametasona
raza negra. Adems, se observa un cociente aldostero- de una noche (1 mg a las 23.00 h). En la prueba de 2
na/renina elevado en la enfermedad renal crnica, en das, una excrecin de cortisol urinario superior a 27
la que un potasio elevado estimula la liberacin de al- mmol (10 g)/da el da 2 indica un sndrome de Cus-
dosterona, y en el caso de mutaciones genticas infre- hing. Lo mismo ocurre si la concentracin plasmtica
cuentes que causan un aumento de las concentraciones de cortisol es superior a 140 mmol/l (5 g/dl) a las
de aldosterona. En un metaanlisis llevado a cabo con 8.00 h en la prueba de una noche. Un resultado normal
19 estudios que incluan a 10.396 pacientes, hubo una descarta la posibilidad de un sndrome de Cushing.
variacin elevada del cociente aldosterona/renina. Se Recientemente, se ha propuesto la determinacin de
observaron cocientes altos en un 5,5-39% de los pa- cortisol en saliva o suero a mitad/final de la noche
cientes, pero slo se estableci la presencia de adeno- como mtodo de diagnstico ms sencillo815. Es preci-
mas en un 0-6,5% de los individuos810. As pues, hay so utilizar otras pruebas y tcnicas de imagen para di-
controversia respecto a la utilidad de estas determina- ferenciar las diversas formas del sndrome.
ciones. Las exploraciones de imagen de las glndulas
suprarrenales se realizan actualmente con el empleo de
9.6. Apnea obstructiva durante el sueo
TC, RM o tcnicas radioisotpicas basadas en el co-
lesterol marcado radiactivamente. Sin embargo, los La apnea obstructiva durante el sueo (AOS) se ca-
adenomas observados en la TC o la RM pueden deber- racteriza por episodios recurrentes de cese del flujo a-
se de hecho a una hiperplasia. Es probable que los re- reo respiratorio como consecuencia de un colapso ins-
sultados falsamente positivos sean relativamente fre- piratorio de las vas respiratorias altas durante el
cuentes, ya que se describe una hiperplasia nodular de sueo, con la consiguiente reduccin de la saturacin
la zona glomerulosa incluso en caso de adenoma fun- de oxgeno816. Es importante tener presente la apnea
cionante, y los adenomas observados pueden ser de del sueo al caracterizar a los pacientes obesos, en es-
hecho no funcionantes811. Esto significa que, si se utili- pecial los que presentan una hipertensin resistente al
zan tcnicas de imagen, puede que haya que comple- tratamiento farmacolgico convencional736-739. Ade-
mentarlas con la obtencin de muestras venosas supra- ms, en los pacientes hipertensos clasificados como
rrenales. Algunos estudios indican que, a menos que se non-dippers (ausencia de reduccin nocturna de la
utilice esta tcnica, partiendo de la TC sola un 25% de presin arterial) en los registros ambulatorios de la
presin arterial, debe investigarse la posible AOS. Los lancia cuidadosa del uso de sustancias que puedan ele-
signos y sntomas consisten en somnolencia diurna, var la presin arterial.
deterioro de la concentracin, sueo no reparador y
agitado, episodios de ahogo durante el sueo, apneas
10. SEGUIMIENTO (tabla 30)
presenciadas, nicturia, irritabilidad y alteraciones de la
personalidad, reduccin de la libido y aumento de los Durante la fase de ajuste de dosis de los frmacos,
accidentes de trfico. Cuando se sospecha su presen- los pacientes deben ser visitados con frecuencia (p. ej.,
cia, debe utilizarse uno de los cuestionarios validados: cada 2-4 semanas), con objeto de ajustar la pauta de
la Epworth Sleepiness Scale o el Berlin Questionnaire. tratamiento elegida (aumentar la dosis del frmaco,
La polisomnografa contina siendo el estndar de ins- aadir otros frmacos, reducir la dosis o retirar un fr-
trumento diagnstico para valorar las alteraciones de maco) en funcin de la presin arterial alcanzada o de
la respiracin durante el sueo. El ndice de apnea-hi- la aparicin de efectos secundarios. En esta fase, el
popnea (es decir, el nmero de episodios de apnea e ajuste de dosis y la consecucin del objetivo pueden
hipopnea por hora) se utiliza como indicador de la pre- verse facilitados enseando al paciente la forma de de-
sencia y gravedad del sndrome. Un ndice de apnea- terminar por s mismo la presin arterial en el domici-
hipopnea de 5 a 15 indica una apnea leve; de 15 a 30, lio. Una vez alcanzados los objetivos del tratamiento,
una apnea moderada; y > 30, una apnea grave. La AOS incluida la obtencin de la presin arterial pretendida y
no tratada puede tener un efecto negativo directo en la el control de todos los factores de riesgo corregibles, la
funcin y la estructura cardiovasculares a travs de di- frecuencia de las visitas puede reducirse considerable-
versos mecanismos, como la activacin simptica, el mente. Los pacientes con un riesgo cardiovascular bajo
estrs oxidativo, la inflamacin y la disfuncin endote- y grados leves de elevacin de la presin arterial pue-
lial738. El sndrome puede contribuir a producir la ele- den ser visitados cada 6 meses, mientras que los pa-
vacin de la presin en una gran parte de los pacientes cientes con una presin arterial inicial ms alta o con
hipertensos817,818, con un efecto presor que posible- un riesgo cardiovascular alto o muy alto deben ser exa-
mente se genere por un deterioro de la regulacin car- minados con ms frecuencia. Tambin son necesarias
diovascular refleja y la disfuncin endotelial819. La
prdida de peso en individuos obesos los mejora del
TABLA 30. Seguimiento de los pacientes
sndrome, al igual que ocurre con el empleo de equi-
pos de respiracin con presin positiva. El ajuste para el control de la presin arterial (PA) requiere visitas
frecuentes para modificar la pauta de tratamiento en relacin con
los cambios de PA y con la aparicin de efectos secundarios
9.7. Coartacin de aorta Una vez alcanzado el objetivo de PA, la frecuencia de las visitas
La coartacin de aorta es una forma muy poco fre- puede reducirse considerablemente. Sin embargo, no es
cuente de hipertensin que se da en los nios y los recomendable un intervalo excesivamente amplio entre las visitas,
ya que ello dificulta una buena relacin mdico-paciente, que es
adultos jvenes. El diagnstico suele ser evidente a la
crucial para que ste cumpla el tratamiento
exploracin fsica. Se ausculta un soplo mesosistlico Los pacientes de bajo riesgo o con hipertensin de grado 1 pueden
que puede pasar a ser continuo con el paso del tiempo, ser visitados cada 6 meses y el empleo de determinaciones
sobre la parte anterior del trax y tambin en la espal- domiciliarias de la PA regulares puede ampliar este intervalo. Las
da. El pulso femoral est ausente o retardado respecto visitas deben ser ms frecuentes en los pacientes de riesgo alto
al pulso radial. Se observa hipertensin en las extremi- o muy alto. Lo mismo ocurre con los pacientes en que se utiliza
dades superiores al tiempo que la presin arterial es solamente un tratamiento no farmacolgico, debido a que la
baja o indetectable en las piernas. Tras la reparacin o respuesta antihipertensiva es muy diversa y el cumplimiento es
implantacin de endoprtesis, especialmente en los escaso al utilizar estas intervenciones
adultos, la hipertensin puede persistir a causa de los Las visitas de seguimiento deben tener como objetivo mantener
el control de todos los factores de riesgo reversibles, as como
efectos hemodinmicos y vasculares, y muchos pa-
revisar el estado de las lesiones de rganos. Dado que los
cientes tienen que mantener un tratamiento antihiper- cambios inducidos por el tratamiento en la masa ventricular
tensivo. izquierda y el grosor de la pared de la arteria cartida son lentos,
no hay motivos para realizar estas exploraciones a intervalos de
menos de 1 ao
9.8. Hipertensin inducida por sustancias
El tratamiento de la hipertensin debe mantenerse durante toda la
Entre las sustancias o frmacos que pueden elevar la vida, ya que en pacientes correctamente diagnosticados, el cese
presin arterial se encuentran las siguientes: regaliz, del tratamiento suele ir seguido de la reaparicin del estado
anticonceptivos orales, corticoides, frmacos antiinfla- hipertensivo. Se puede intentar un ajuste con precaucin para
matorios no esteroideos, cocana y anfetaminas, eritro- reducir la dosis del tratamiento utilizado en pacientes de bajo
riesgo despus de un control de la PA a largo plazo, en especial
poyetina, ciclosporinas y tacrolimus. Debe preguntarse
si puede aplicarse satisfactoriamente un tratamiento no
al paciente por la medicacin que toma en el momento farmacolgico
de realizar la anamnesis, y debe efectuarse una vigi-
visitas de seguimiento frecuentes a los pacientes que TABLA 31. Cmo mejorar el cumplimiento del
utilizan un tratamiento no farmacolgico, ya que: a) el tratamiento
cumplimiento de esta intervencin es escaso500,584; b) la Informar al paciente sobre el riesgo de la hipertensin y el beneficio
respuesta de presin arterial es diversa820, y c) este tra- de un tratamiento efectivo
tamiento requiere un refuerzo, y en caso de fracaso, la Proporcionar instrucciones escritas y orales claras acerca del
administracin oportuna de medicacin. tratamiento
La determinacin ambulatoria de la presin arterial Ajustar la pauta de tratamiento al estilo de vida y las necesidades
puede permitir ampliar los lapsos entre las visitas, y del paciente
puede simplificarse en mayor medida el programa de Simplificar el tratamiento mediante la reduccin, si es posible,
visitas de seguimiento gracias a las nuevas tecnologas del nmero de medicamentos diarios
como la teletransmisin de los valores de presin arte- Involucrar a la pareja o la familia del paciente en la informacin
sobre la enfermedad y los planes de tratamiento
rial ambulatoria a la consulta del mdico, con la que se
Utilizar la determinacin domiciliaria de la presin arterial por
ha demostrado una mejora de la adhesin del paciente el propio paciente y estrategias conductuales como sistemas
al tratamiento821. Sin embargo, en general no es aconse- recordatorios
jable que las visitas de seguimiento se realicen a inter- Prestar mucha atencin a los efectos secundarios (aun cuando sean
valos excesivamente largos, puesto que el tratamiento sutiles) y estar dispuesto a cambiar las dosis o tipos de frmacos
depende de manera crucial de una buena relacin mdi- en caso necesario
co-paciente, y las visitas frecuentes ayudan a mantener- Dialogar con el paciente respecto a la adhesin y estar informado de
la. Si no se alcanzan los objetivos de presin arterial en sus problemas
un plazo de 6 meses o se pierde un control que ante- Proporcionar un sistema de apoyo fiable y unos precios asequibles
riormente era bueno, se debe considerar la consulta a
un especialista o una clnica especializada de hiperten-
sin. Aunque se reconoce que ello plantea dificultades
considerables, el seguimiento puede aprovechar la va- A pesar de la evidencia abrumadora de que la hiper-
loracin peridica de las lesiones de rganos, puesto tensin es un factor de riesgo cardiovascular importan-
que su regresin o falta de progresin tiene implicacio- te y que las estrategias de reduccin de la presin arte-
nes pronsticas favorables (vase el apartado 4.5). No rial reducen sustancialmente el riesgo, los estudios
puede establecerse una pauta temporal definida, pero es realizados en varios continentes, as como en diversos
til recordar que cabe prever cambios inducidos por el pases europeos822, indican de manera uniforme lo si-
tratamiento en la excrecin urinaria de protenas en un guiente: a) una parte apreciable de los individuos hi-
plazo de semanas473, mientras que los cambios de la hipertensos no saben que lo son o, si lo saben, no se tra-
pertrofia ventricular izquierda no suelen apreciarse an- tan605,823, y b) rara vez se alcanzan los objetivos de
tes de un ao, con una cierta modificacin adicional presin arterial, con independencia de que se prescriba
posterior357. La suspensin del tratamiento en pacientes tratamiento o no y de que los pacientes tengan segui-
con un diagnstico correcto de hipertensin suele se- miento por especialistas o mdicos generales824,825. El
guirse, antes o despus, de una reaparicin de los ele- control de la presin arterial sistlica es especialmente
vados valores de presin arterial previos al tratamiento. infrecuente, y los valores ms bajos (< 130 mmHg) re-
No obstante, tras un control prolongado de la presin comendados en los diabticos y los pacientes de muy
arterial puede intentarse una reduccin progresiva cui- alto riesgo slo se alcanzan de manera casi excepcio-
dadosa de la dosis o el nmero de frmacos utilizados, nal825. Esto explica que la presin arterial elevada con-
en especial en los pacientes que cumplen estrictamente tine siendo una de las primeras causas de muerte y
las medidas de estilo de vida. Esto puede hacerse por- morbilidad cardiovascular en todo el mundo y en los
que el control de la presin arterial puede revertir, al pases industrializados. Tambin resalta la clara nece-
menos en parte, las alteraciones vasculares anatmicas sidad de ampliar a una parte ms importante de la po-
(es decir el remodelado arteriolar) que ayudan a mante- blacin los mtodos que permiten detectar la hiperten-
ner la presin arterial en valores elevados con una base sin, as como capturar para un tratamiento efectivo
estructural476. Sin embargo, los intentos de reducir es- a un nmero considerablemente mayor de pacientes
calonadamente el tratamiento deben ser prudentes y de- (tabla 31).
ben acompaarse de una supervisin continuada de los El objetivo de estas guas es ayudar a alcanzar este
valores de presin arterial, preferiblemente con una objetivo. Sin embargo, la elaboracin de las guas es
monitorizacin domiciliaria. por s sola insuficiente para abordar el problema men-
cionado. Debe haber un proceso continuo de aplica-
cin que implica educacin sanitaria y auditora. La
11. APLICACIN DE LAS GUAS
aplicacin eficaz de las guas requiere los esfuerzos
Reduccin de la distancia entre las recomendaciones concentrados de los profesionales de la medicina para
de los expertos y el mal control de la presin arterial apreciar su verdadero potencial. Por lo que respecta a
en la prctica mdica la hipertensin, el enfoque puede diferir en diferentes
pases europeos. En algunos de ellos, la prevencin de de ESH-ESC de 20033, y es probable que la decisin
la enfermedad cardiovascular, incluida la deteccin y de hacerlas ampliamente informativas y mnimamente
el control de la hipertensin, se realiza en el mbito de prescriptivas haya sido una causa importante de su
la atencin primaria, bajo la responsabilidad de mdi- aceptacin. Esta decisin se ha reiterado al elaborar
cos generales y de enfermeras y otros profesionales de las guas actuales.
la salud dedicados especficamente a ello. En otros Los obstculos para la aplicacin no derivan sola-
pases intervienen de manera ms amplia los especia- mente del clnico, sino tambin de paciente. La adhe-
listas y mdicos de hospitales. As pues, las guas emi- sin a los cambios de estilo de vida y el cumplimiento
tidas por un comit de expertos internacional deben a largo plazo del tratamiento con mltiples frmacos
adaptarse a cada pas, en funcin de las caractersticas son problemas importantes. Con demasiada frecuen-
culturales, las situaciones socioeconmicas y la orga- cia, los cambios de estilo de vida se han concebido
nizacin de la asistencia sanitaria. como un objeto de predicacin ms que como un enfo-
La aceptacin amplia de estas guas por las socieda- que a aplicar, y como una alternativa barata a los cos-
des y ligas de hipertensin nacionales es requisito para tes del tratamiento farmacolgico, mientras a menudo
fomentar la aplicacin del tratamiento en la prctica y es necesario un enfoque profesional costoso con la
mejorar la evolucin de los pacientes. En este contex- orientacin de expertos en medicina conductual.
to, las presentes guas se han elaborado en estrecha co- Aparte del mdico y el paciente, el sistema de asis-
laboracin con el Fourth Joint Task Force of European tencia sanitaria en s puede ser tambin un obstculo.
and other Societies of Cardiovascular Disease Preven- De hecho, los prestadores de asistencia sanitaria consi-
tion71. Sus recomendaciones coinciden, pues, con las deran a veces errneamente que el tratamiento de la
recomendaciones que aparecern en las Fourth Joint hipertensin es una cuestin de pocas visitas cortas, y
Task Force Guidelines que se publicarn tambin en remuneran a los mdicos en consecuencia. A menudo
2007. Tambin es importante el hecho de que la ESH y consideran las guas como un instrumento para reducir
la ESC formen parte de una plataforma de sociedades los costes y limitar los pagos a las situaciones de alto
interesadas en la aplicacin de la prevencin de la en- riesgo definidas con valores de corte arbitrarios. As
fermedad cardiovascular en la prctica clnica en el pues, los encargados de la toma de decisiones y todos
Joint Prevention Committee. Los dems miembros de los responsables de la organizacin del sistema deben
esta plataforma son los siguientes: European Atheros- intervenir en la elaboracin de un programa preventivo
clerosis Society, European Association for the Study general.
of Diabetes, International Diabetes Federation-Europe, El Comit es consciente de que, de por s, la presen-
WONCA-Europe (European Society of General Prac- tacin de estas guas no puede cambiar la situacin,
tice/Family Medicine), European Heart Network e In- pero s puede ser til como parte de una estrategia ms
ternational Society of Behavioural Medicine. Esta co- general de medicina preventiva basada en la evidencia,
laboracin es crucial puesto que es ms probable que en la que puede constituir:
los mdicos generales acepten y utilicen unas guas
cuando stas se elaboran con la participacin de socie- Un consenso entre todos los involucrados en la de-
dades que conocen. teccin y el control de la presin arterial.
La aplicacin satisfactoria de las guas requiere un Una base para la educacin sanitaria y la forma-
conocimiento de los obstculos que dificultan el paso cin.
de las recomendaciones a la prctica. El primero de Un modelo bsico para los grupos de trabajo na-
ellos es el conocimiento y la aceptacin por parte de cionales que puedan adoptar y/o adaptar estas guas en
los mdicos. El conocimiento se ve dificultado por el funcin de las polticas sanitarias y los recursos dispo-
gran nmero de guas que los mdicos reciben, y su nibles en cada pas.
duplicacin por parte de demasiadas sociedades cient- Un punto de referencia basado en la evidencia
ficas, organizaciones locales u organismos de fomento cientfica para identificar los instrumentos de trata-
de la salud. Tambin plantean confusiones las diferen- miento ms apropiados para el control de la hiperten-
cias, incluso pequeas, en las recomendaciones, y se sin.
sospecha que algunas guas puedan estar excesivamen- Un fundamento adecuado para fines de economa
te influidas por los sesgos cientficos de los expertos o de la salud.
por influencias externas como las de la industria far-
macutica o los prestadores de asistencia sanitaria
APNDICE
pblicos y privados. Adems, los mdicos son cons-
MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO
cientes, acertadamente, de que su tarea es tratar a indi-
viduos que a menudo son muy diferentes entre s, Giuseppe Mancia, Copresidentea, Guy De Backer
mientras que las guas, necesariamente, se refieren a Copresidenteb, Anna Dominiczakc, Renata Cifkovad,
un trastorno mdico de manera general. Se tuvo cuida- Robert Fagarde, Giuseppe Germanof, Guido Grassig,
dosamente en cuenta este aspecto al elaborar las guas Anthony M. Heagertyh, Sverre E. Kjeldseni, Stephane
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todos los autores participantes en este programa han realiza- 19. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense
do una declaracin de posibles conflictos de intereses que pu- HW, Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pres-
dieran causar un sesgo en el artculo. El Comit Organizador sure levels in 6 European countries, Canada, and the United Sta-
se responsabiliza de asegurar que todos los posibles conflic- tes. JAMA. 2003;289:2363-9. OS.
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Guas de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin

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NDICE 4.5. Ensayos aleatorizados basados en variables

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Presin arterial (mmHg)

Otros factores de riesgo, Normal Normal alta HT grado 1 HT grado 2 HT grado 3

TABLA 2. Declaracin de toma de postura: riesgo cardiovascular total

viduos de bajo riesgo3. Con objeto de optimizar la re-

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TABLA 3. Factores que influyen en el pronstico

Valores de PAS y PAD HVI electrocardiogrfica (Sokolow-Lyon > 38 mm;

Diabetes mellitus ECV o renal establecida

Nota. La agrupacin de 3 de los 5 factores de riesgo como

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TABLA 4. Individuos de riesgo alto/muy alto 2.3.3. Limitaciones

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TABLA 6. Determinacin de la presin arterial TABLA 7. Declaracin de toma de postura:

3.1.2. Presin arterial ambulatoria (tabla 7)

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3.3. Exploracin fsica (tabla 10)

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TABLA 11. Exploraciones complementarias 3.5. Anlisis gentico

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Presin arterial (mmHg)

Normal Normal alta HT grado 1 HT grado 2 HTA grado 3

Cambios de estilo de Cambios de estilo de Cambios de estilo de

Cambios de estilo Cambios de estilo

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