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RM031 2015 Minsa PDF
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, \caukCA DEL p
*,19)
CONSIDERANDO:
Que, los numerales I y II del Ttulo Preliminar de la Ley N 26842, Ley General de
Salud disponen que la salud es condicin indispensable del desarrollo humano y medio
fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, y que la proteccin de la
salud es de inters pblico. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y
promoverla;
SE RESUELVE:
5. RUIZ Z.
Artculo 4.- Dejar sin efecto la Resolucin Ministerial N 491-2009/MINSA, de
fecha 21 de julio de 2009, que aprob la "Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la
Prevencin y Control de la Enfermedad Hipertensiva en el Primer Nivel de Atencin".
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad hipertensiva.
II. OBJETIVO
Establecer los criterios tcnicos para el diagnstico, tratamiento y control de la enfermedad
hipertensiva.
III.MBITO DE APLICACIN
La presente Gua de Prctica Clnica tiene como mbito de aplicacin los establecimientos de
salud del Ministerio de Salud, del Instituto de Gestin de Servicios de Salud, de las Direcciones
Regionales de Salud, de las Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces a nivel
regional. Tambin podr servir como referente para los dems establecimientos de salud del
Seguro Social de Salud (EsSalud), de las Instituciones Armadas (IPRESS), de la Polica
Nacional del Per, as como para los establecimientos de salud privados y otros prestadores
que brinden atenciones de salud en todo el pas.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICIN
La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad vascular, arterial, sistmica,
inflamatoria-crnica, sin etiologa definida en la mayora de los casos; y cuya
manifestacin clnica indispensable es la elevacin anormal y persistente de la presin
arterial sistlica (PAS) o diastlica (PAD).
N. Reyes p
En la poblacin adulta (.?18 aos de edad), el punto de corte para la presin arterial
sistlica es 140 mmHg y para la diastlica mmHg. El riesgo cardiovascular es
inherente al nivel de la presin arterial y observa un incremento de tipo lineal. Sin
embargo, se debe establecer el riesgo adicional teniendo en cuenta los factores de riesgo
presentes, as como el compromiso clnico o subclnico de rgano o sistema blanco
(estratificacin de riesgo global).
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5.2. ETIOLOGA
5.2.1. Hipertensin primaria (esencial o idioptica):
Es aquella hipertensin en la que no existe una causa identificable; existen mltiples
factores relacionados o asociados pero no con categora de causa y efecto; est
descrito un componente familiar, pero an no est definido un nico gen
responsable. De manera general, corresponde a ms del 95% de casos de
hipertensin arterial.
5.2.2. Hipertensin secundaria:
Es aquella debida a una causa identificable; cuya remocin o correccin
desencadena un control ptimo de la PA y, en muchos casos, la curacin de la
enfermedad. Corresponde a menos del 5% del total de casos de hipertensin
arterial.
Entre ellas destacan por su prevalencia:
Enfermedad renal: parenquimal o renovascular (glomerulonefritis, nefropatas
intersticiales, hidronefrosis, tumores renales, aterosclerosis o displasias de
arterias renales).
Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo e hipertiroidismo, hiperaldosteronismo
primario, feocromocitoma, sndrome de Cushing, entre otras.
Miscelnea: tumores, coartacin de aorta, enfermedad de Paget, entre otros.
Medicamentos: anticonceptivos hormonales, corticosteroides, agentes vaso
constrictores, simpticomimticos, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la
monoaminoxidasa, anfetaminas, antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporina,
eritropoyetina entre otros.
5.3. FISIOPATOLOGA
El concepto actual sobre la enfermedad hipertensiva es de una enfermedad vascular,
arterial, sistmica, inflamatoria, crnica y progresiva.
Partiendo de ese concepto genrico, se desprende que el vaso sanguneo es el rgano
primario de afeccin y dentro de esa estructura est el endotelio. Este rgano es vital en la
homeostasis vascular ya que de su normal funcionamiento depende el equilibrio y, por
ende, la salud integral vascular.
La presin arterial est regulada por numerosos factores neuro-hormonales de accin
sistmica y local, que funcionan en circuitos de autorregulacin, mantenindola dentro de
lmites estrechos.
Diversos factores como herencia y estilo de vida, sistema nervioso simptico
hiperactivado, ingesta excesiva de sal, hormonas o sustancias liberadas por el endotelio
enfermo, pueden modificar el gasto cardiaco o la resistencia vascular perifrica, lo que da
N. Reyes P
inicio a la enfermedad.
La angiotensina II (de accin sistmica o tisular), potente vasoconstrictora y facilitadora del
crecimiento celular, es el principal determinante de la persistencia de la enfermedad
hipertensiva.
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b. Factores de riesgo9
Sexo masculino.
Edad (varones, 155 aos; mujeres, 65 aos).
Tabaquismo (al menos un cigarrillo el ltimo mes)".
Dislipidemias:
Colesterol total >200 mg/d1, o
cLDL>130 mg/dl, o
cHDL: varones, <40 mg/dl; mujeres, <50 mg/dl, o
Triglicridos >150 mg/dl.
Hiperglucemia en ayunas de 100-125 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa".
Diabetes mellitus".
Obesidad (IMC k30 kg/m2)`.
Sobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m2).
Obesidad abdominal (permetro abdominal: varones, k102 cm; mujeres, ?..138
cm).
Historia familiar en primer grado de enfermedad coronaria prematura o
equivalente (varones, <55 aos; mujeres, <65 aos).
N. Reyes P. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 140 mg/dl y menor o igual a 199 mg/dl, dos horas despus de
a
una carga de 75 g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Cualquiera de las siguientes: (a) Glucemia de ayuno medida en plasma venoso igual o mayor a 126 mg/dl en dos
oportunidades, no debiendo pasar ms a 72 horas entre una y otra prueba. (b) Sntomas de diabetes mellitus tipo 2 y una
glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl. (c) Glucemia medida en plasma venoso que
sea igual o mayor a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia
oral a la glucosa.
IMC: ndice de masa corporal. Peso en kilos entre el cuadrado de la talla en metros.
Electrocardiogrfica: ndice de Sokolow-Lyon >3,5 mV; RaVL>1,1 mV; producto de la duracin por el voltaje de Cornell>244
mV*ms. Ecocardiogrfica: indice de masa ventricular izquierda: varones, >115 g/m2 rea de superficie corporal; mujeres, >95
g/m2 rea de superficie corporal. Riesgo mximo de hipertrofia ventricular izquierda concntrica: indice aumentado de la masa
ventricular izquierda con un cociente grosor parietal/radio >0,42.
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5.6. Las recomendaciones que se citan en la presente Gua de Prctica Clnica estn basadas
segn los niveles de recomendacin y grado de solidez de la recomendacin que
establece la normatividad vigente (anexo 1 de la presente Gua de Prctica Clnica).
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6.2. DIAGNSTICO
6.2.1. Criterios de diagnstico
6.2.1.1. Cribado y deteccin temprana de hipertensin arterial
No existe evidencia suficiente para recomendar la periodicidad de control de
PA pero s la necesidad de realizarl0121314.15.
Se recomienda realizar un control de PA en toda la poblacin mayor o igual
a 18 aos. Esta se deber repetir cada 5 aos si la medicin de la presin
arterial est en rangos normales (PAS <120 mmHg y PAD<80 mmHg) y no
exista evidencia de algn factor de riesgo. Si se encontrase al menos un
factor de riesgo cardiovascular o si los valores de PAS son de 120-139
mmHg o PAD 80-89 mmHg, deber repetirse los controles anualmente.
(Recomendacin B)
El diagnstico de enfermedad hipertensiva y la estratificacin de riesgo
cardiovascular se realizan en el establecimiento de salud donde fue captado
el paciente. Si fue en el primer de atencin y en el proceso diagnstico se
sospecha de dao de rgano blanco o de hipertensin arterial secundaria,
se deber referir al segundo o tercer nivel de atencin para evaluacin por
el mdico internista o cardilogo.
6.2.1.2. Procedimientos diagnsticos
Los procedimientos diagnsticos comprenden: la historia mdica,
evaluacin clnica, mediciones repetidas de la presin arterial y exmenes
de laboratorio e instrumentales.
Estos procedimientos tienen los siguientes objetivos:
a) Determinar los niveles de presin arterial (Tabla 1 de la presente Gua de
Prctica Clnica).
b) Buscar potenciales causas secundarias.
c) Determinar el riesgo cardiovascular global segn factores de riesgo y
dao de rgano blanco clnico o subclnico (Tabla 2 de la presente Gua
de Prctica Clnica).
La medicin correcta de la PA en el consultorio, en forma indirecta, es el
mtodo primario para acceder a la informacin bsica que permita
establecer el diagnstico y la toma de decisiones teraputicas.
La exactitud es un requisito indispensable para cumplir con las anteriores
premisas. Por ende, los valores inexactos sern los responsables de errores
en la evaluacin y tratamiento de los pacientes. La metodologa de toma de
la presin arterial se describe en el Anexo 4 de la presente Gua de Prctica
Clnica. Se recomienda para un buen diagnstico, que la toma de la PA sea
realizada por el mdico u otro personal de salud capacitado.
El registro obtenido es indicador de la PA existente en el momento de la
N. Reyes P. toma. Dado que se trata de un parmetro hemodinmico variable y que
mltiples factores influyen en dicha variabilidad, es necesario realizar
registros sucesivos y obtener el promedio de estos para tener el clculo
aproximado de la PA del periodo de la evaluacin. En cada sesin se
recomienda obtener al menos dos mediciones con un intervalo de uno o dos
minutos. Si los valores son muy diferentes, se toman mediciones
ad icionales9.
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Hipertensin 1140 90
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Tabla 2. Estratificacin del riesgo CV total en categoras de riesgo segn los valores de PAS y PAD y la
presencia de factores de riesgo, dao asintomtico a rgano blanco, diabetes mellitus, grado de ERC y ECV
sintomticag.
Riesgo bajo
ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FR: factor de riesgo; PAD: presin arterial diastlica; PAS:
presin arterial sistlica.
ERC: grado 3: 30-60 ml/min/1,73 m2; grados 4 y 5: < 30 y < 15 ml/min/1J3 m2 respectivamente.
Fuente: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, et al. (2013). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of
arterial hypertension. European Heart Joumal 34, 2159-2219.
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6.3.2. De imgenes
La ecocardiografa permite obtener datos de las dimensiones ventriculares y
auriculares y evaluar la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo. Ser
realizada en todo paciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto a ms 20.21.
(Recomendacin B)
gasa de filtracin glomerular estimada = 186 x creatinina en plasma -1154 x edad 423 x 1.21 si raza negra x 0.742 si es mujer.
Depuracin de creatinina = [140 - edad (aos) x peso (kg)]/[72 x creatinina srica (mg/dl)] x 0.85 (mujeres)
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Las personas diagnosticadas con hipertensin arterial sern manejadas segn niveles de
complejidad de la siguiente manera:
Hipertensos con riesgo cardiovascular bajo o moderado: primer nivel de atencin.
Hipertensos con riesgo cardiovascular alto: segundo nivel de atencin.
Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular alto: primer nivel de atencin.
- Hipertensos con riesgo cardiovascular muy alto: tercer nivel de atencin o, en su
defecto, cardilogo del segundo nivel de atencin o, en su defecto, mdico internista
del segundo nivel de atencin.
- Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular muy alto: tercer o segundo nivel de
atencin.
N. Reyes A
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Tabla 4. Modificaciones en los estilos de vida del paciente con hipertensin arterial
Grado de _
Modificacin Recomendacin recomendacion
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6.4.2. Teraputica
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Hl PERTENSIVA
1. Aquellos que muestren niveles de presin arterial sistlica 160 mmHg o presin
arterial diastlica ?100 mmHg9.(Recomendacin A)
2. Sndrome metablico9.(Recomendacin C)
3. Hipertensos con riesgo cardiovascular moderado a ms. (Recomendacin C)
4. Adulto mayor931. (Recomendacin A)
5. Obesidad9.(Recomendacin C)
Las combinaciones de los agentes antihipertensivos con probada eficacia e
interaccin favorable se detallan a continuacin:
Controles
Una vez que el paciente tenga el tratamiento instaurado y este tiene un control de
su presin arterial<140/90mmHg o segn meta teraputica (tabla 3), se realizarn
controles cada mes por un periodo de 6 meses. Por lo menos, en 4 de los 6
controles (o .?75% de los controles realizados)32, la medida de PA deber estar
N. Reyes P dentro del rango objetivo, considerndose como paciente controlado. Conseguido
ello, los controles se realizarn cada tres meses en el establecimiento de salud
asignado tomando en cuenta la categorizacin de riesgo cardiovascular.
Para ms detalles del esquema de tratamiento sugerido, ver los fluxogramas.
Todo paciente diagnosticado de HTA que inicia terapia farmacolgica en el primer
nivel de atencin deber tener un primer control en el establecimiento de salud del
segundo nivel de atencin, por mdico cardilogo o internista, para evaluar la
teraputica y el resultado de la misma. Adems, tendrn un control anual por el
mdico internista del segundo nivel de atencin. De la misma manera, los pacientes
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Sin otros FR No intervenir sobre la PA Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
durante vados meses durante varias semanas
Despus aadir tratamiento Despus aadir tratamiento
para la PA con un objetivo para la PA con si objetivo
de <140/90 de < 140/90
1-2 FR cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo deyit
1^^ No intervenirsobre la PA durante varias semanas durantetaassemanal-
Despus aadir tratamiento IP Despus aadir tralantie
para la PA con un objetivo Pm! la PA-en lo 9b.
de < 140/90 de ...14W90
Dao orgnico, ERC de grado 3 Cambios en el estilo de vic osa> iesblodevida err
o diabetes mellitus No intervenir sobre la PA fa PAlouri ratam
() Asociada a la tabla 2.
N. Reyes P (*) La meta en hipertensos no siempre es <140/90 mmHg, ver tabla 3.
ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FR: factor de riesgo; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin
arterial sistlica.
ERC: grado 3: 30-60 ml/min/1,73 m2; grados 4 y 5: < 30 y < 15 ml/min/1,73 ni2 respectivamente.
Fuente: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, et al. (2013). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension. European Heart Journal 34, 2159-2219.
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6.4.6. Pronstico
El pronstico est estrechamente ligado al control ptimo de la presin arterial, as
como la regresin del dao de rgano blanco.
6.5. COMPLICACIONES
Las complicaciones de los pacientes hipertensos son aquellas que dependen del
compromiso clnico o subclnico de los distintos rganos blanco como:
Rin: dao renal, microalbuminuria, nefropata, insuficiencia renal.
Cerebro: arterioesclorosis, microaneurisma, infartos lacunares silentes, trombosis
cerebral, hemorragia, embolia cerebral y demencia.
Corazn: trombosis coronaria, infarto del miocardio, muerte sbita o prdida del
msculo e hipertrofia ventricular izquierda
Ojo: ruptura de pequeos capilares de la retina del ojo y puede causar ceguera
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Siempre y cuando cuenten con tercer nivel de atencin en su Red. Se puede considerar al cardilogo del segundo nivel de
atencin como equivalente al tercer nivel de atencin o en su defecto al mdico internista.
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6.7. FLUXOGRAMAS
Fluxograma 1. Atencin de los pacientes con sospecha de enfermedad
hipertensiva
Reevaluacin
en 'semana
Reeyaluacin
en 2a 4 sernanas,
Referir
implementarcambios
si PA contin ua Igual
en los estilos de vi da (CEVI
C Contra; de PA
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Fluxograma 3. Monoterapia
BRA
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VII. ANEXOS
Anexo 1
Niveles de recomendacin y grado de solidez de la recomendacin contenidas en la
Norma Tcnica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica (NT 027- MINSA/DGSP-
v.01) utilizadas en la presente Gua de Prctica Clnica.
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Anexo 2
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Anexo 3
MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS ORALES CONSIDERADOS EN EL PETITORIO NACIONAL NICO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES 2012
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Anexo 4
a) Consideraciones previas
b) Medicin
El brazalete debe ser colocado a 2cm. por encima del pliegue del codo de tal forma que
lnea media del bladder coincida con la arteria braquial.
Palpar el pulso de la arteria radial a nivel de la mueca. Insuflar lentamente. Tomar nota
en qu valor de la presin arterial desaparece el pulso y vuelve a aparecer al desinsuflar.
El valor que coincide con ese momento ser la presin arterial sistlica palpatoria
referencial.
Luego, insuflar rpidamente hasta 30 mmHg por encima del valor de la presin arterial
sistlica palpatoria referencial.
Se consignar como la presin arterial diastlica (PAD) aquella que corresponde con el
ltimo ruido audible (fase 5 de Korotkoft).
g El Per, al haber firmado en Japn el convenio de Minamata sobre el mercurio (2013), viene implementando acciones para la
eliminacin del mercurio en los establecimientos de salud.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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