VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES:

NOMBRE DEL PACIENTE: R.N. Leticia Rengifo Cruz

FECHA DE NACIMIENTO: 08 de junio del 2017

EDAD : 15 Das

SEXO : Femenino

DIRECCION : Dos de Marzo X-10 Pampa inalmbrica

PROCEDENCIA : Tumbes

FORMA DE LLEGADA : Ambulatoria

PESO : 2.800 kg

ESTATURA : 48 cm

F.C. : 103 x

F.R. : 52 x

TEMPERATURA : 36.8 C

APGAR : 5MIN 9 Y 10 MIN 9

PC : 33cm

VACUNAS DE RN : BCG, HUB

TIPO DE PARTO : Por cesrea

ANAMNESIS:

Adolescente de 15 aos viene a consultorio de CRED, para atencin de RN, acompaada de su

madre, se muestra tmida.

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Qu sabe ud de la atencin y cuidados del Recin Nacido?,

Madre adolescente, primeriza desconoce de los cuidados del Recin Nacido y mira a su madre
como buscando respuesta.

Se le pregunta por qu ha venido a control del RN?

Madre adolescente refiere que del hospital la han mandado al Centro de Salud para control del
Recin Nacido

ESTILOS DE VIDA/ HABITOS

Madre adolescente no consume alcohol ni tabaco

No consume medicamentos

EXAMEN FSICO

ABDOMEN: blando depresible,

CORDON UMBILICAL, no se observa sangrado secrecin umbilical, mun seco, cicatrizado

GENITALES: normales de acuerdo a la edad

DOMINO 2: NUTRICIONAL

Aumento de peso : 200gr

Lacta con facilidad cada 2:30 minutos, madre adolescente refiere que no tiene mucha
leche materna
No presenta , nuseas ni vmitos el RN
Abdomen normal
Ruidos Hidroaereos normales
Piel turgente
No hay presencia de edema
Se alimenta con leche materna a libre demanda y formula en lata

DOMINIO 3: ELIMINACION

2 deposiciones al da
Las deposiciones semislidas sin olor

Hbitos Vesicales

Miccin cada vez que toma su leche

Piel rosada hmeda

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Duerme 14 horas por ser un recin nacido

Capacidad de autocuidado: por ser Recin Nacido depende de su mam

Actividades
 Movilizacin en la cama: 01
Deambula: 0
Ir al bao baarse solo:0
Tomar alimentos: 1
Vestirse:0
Fuerza Muscular disminuida
Fatiga ninguna

Actividad Circulatoria

Pulso regular 103 x

No presenta edema
Extremidad Superior: Normal, flexible, mvil simtrica
Extremidad Inferior: Normal, flexible, mvil, simtrica

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

Respiracin: Regular( 50 respiraciones por minuto )

No necesita ninguna ayuda respiratoria
Frecuencia Cardiaca Normal 103x

DOMINIO 5: PERCEPCION COGNICION

Nivel de conciencia: por su edad no est orientado en tiempo, espacio, persona.

Sentidos: Normales de acuerdo a la edad (gusto, visin, oftlmico, auditivo, tacto

COMUNICACIN:

Habla, lenguaje de acuerdo a la edad, normal (llanto)

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Sensacin de fracaso: familia mono parenteral, vive separada de su pareja, madre

adolescente de 15 aos, su pareja no ha reconocido al Recin Nacido, vive con su
mama.
Madre del nio no tiene trabajo, estaba estudiando en el colegio (segundo de
secundaria) y lo ha dejado para criar a su hijo.

CUIDADO DE SU PERSONA

CORPORAL: Madre y nio tienen mala higiene corporal

VESTIMENTA: Desarreglada y un poco sucia
ALIMENTACION: Para la alimentacin del recin nacido, madre adolescente
depende de su mam.
 No ha sido aceptada en la comunidad por tener un embarazo en etapa escolar y su
madre tambin es madre soltera.
Madre y nio no han tenido ninguna enfermedad grave. Parto del nio ha sido
por cesrea (madre del nia mide 1.45 cm.)

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Estado Civil: Madre del R N soltera, no convive con su pareja

Profesin u ocupacin:, su casa.
Fuentes de apoyo: Solo Madre de la Adolescente la apoya.
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desconocimiento, cansancio
Composicin Familiar:
Separacin de la pareja, conflictos familiares (padre adolescente, no quiere
hacerse responsable de su hijo ni de su pareja, dice que no trabaja, abuela del RN
est molesta porque ella tiene que mantener el hogar)

CUIDADO DEL RECIEN NACIDO, Es inefectiva (madre primeriza desconoce de la

crianza del recin nacido)

Relacin Familiar entorno al Recin Nacido: Mala relacin familiar por que la
familia del padre de la nia no apoya (econmicamente, emocionalmente ni
familiar
Cuidado del Recin Nacido : Inadecuado higiene, riesgo nutricional, falta de
estmulo por parte de la madre adolescente

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: Ninguno

Problemas en actividad sexual en su pareja: La madre no tiene relaciones
sexuales por estar separada

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS

Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos: No

VIOLENCIA SEXUAL: No
Reaccin frente a enfermedades y muerte: Temor (miedo a dar de lactar delante de las
personas, miedo a preguntar sobre enfermedades, sobre tratamiento y cuidados del
recin nacido, indiferencia a dar de lactar en horas adecuadas al recin nacido para
ganancia adecuada de peso.

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal.

Conducta del lactante: Normal

Signos: signo vitales normal es
Tono Muscular: Normal

DOMINIO10: PRICIPIOS VITALES

Religin: Catlico

DOMINIO11: SEGURIDAD PROTECCION:

Estado de piel y mucosas: Normal

Estado de Incontinencia: No controla esfnteres por la edad de presenta

Estado de inconciencia: No est orientado en tiempo por su edad

Factores de riesgo del lactante: Duerme en posicin prona

VIOLENCIA FAMILIAR: Psicolgica por parte de la madre de la adolescente

reas Permeables: no presenta secreciones (mocos, salivas, flemas)

TERMOREGULACION: Temperatura normal 36.5C

DOMINIO12: CONFORT:

Dolor/molestias no presenta

DOMINIO13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: Posible riesgo nutricional

P/E Normal
T/E Normal
 P/T Normal

DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO: Normal

Motricidad Gruesa: Normal

Motricidad Fina: Normal
rea del Lenguaje: Normal
rea de coordinacin: normal
rea social: Normal

FACTORES DE RIESGO:

Nutricional en potencia: Inadecuadas horas en recibir la lactancia materna,

inadecuada alimentacin de la madre.

Presencia de pobreza

ADULTO NUTRICION: Incremento de masa corporal normal