(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de

EDIFICACIN - FUE N de Expediente
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

REFACCIN DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra:

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos X D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra:
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

LAVALLE LUNA ANNIA MARIA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

43653577
DNI / CE
Domicilio
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA
Departamento Provincia Distrito
CALIFORNIA CALLE LOS LAURELES 595
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA

Departamento Provincia Distrito
SAN ANDRES V ETAPA P 01
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

172.00 8.60 20.00 8.60 20.00

Area Total (m2.) Por el frente (m) . Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad X Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de: La Libertad sede Trujillo Zona Registral #V

Con el:

Cdigo del Predio

o en: 03013773
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria

por regularizar anterior de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
X Copia Literal de Dominio expedida por el
Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas
Jurdicas
X Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
X Planos (09 ) de Arquitectura
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones
y memoria descriptiva
X Planos (08 ) de Instalaciones Elctricas
Planos ( ) de Instalaciones
Electromecnicas
X Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)
Carta de Seguridad de Obra
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos
unitarios de mercado publicados
Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de
obra o Dec. Fbrica
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad
exclusiva y bienes de propiedad comn)
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y
certificando su estado de habilidad)
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
Documento que acredite derecho a edificar
X Certificado de parmetros urbansticos
y edificatorios
X Planos de Ubicacin y Localizacin
X Planos (07 ) de Estructuras
X Planos (07) de Instalaciones Sanitarias
Planos ( ) de Instalaciones de Gas
Plano de seguridad y evacuacin amoblado
(para Anteproyecto)
Boletas de Habilitacin de los Profesionales
X Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Estudio de impacto ambiental
X Comprobante de pago por los Derechos
correspondientes
Informe Tcnico favorable emitido por los
Revisores Urbanos
Plano de cerramiento del predio para
Demolicin Total
Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Terceros en caso de uso de explosivos
Otros: Memoria Descriptiva de Arquitectura
Declaracin Jurada de los profesionales
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
 FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):

Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total
(M2) Construida (M2)
1 NIVEL 148.03 148.03
2 NIVEL 147.36 147.36
3 NIVEL 147.32 147.32
4 NIVEL 152.48 152.48
5 NIVEL 147.45 147.45
AZOTEA 65.69 65.69

Totales 808.33 808.33

Coef. Edificacin 4.01
REA LIBRE: 23.97 (13.94%)

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
ARQ. RODIL VALDEMAR GONZALEZ CASTILLO 4323 09
Nombres y apellidos N CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
ING. WILLIAM C. GALICIA GUARNIZ 96091 07
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
ING. JULIAN YANAVILCA RAMOS 7353 07
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
ING. CARLOS CELESTINO PAICO 92292 08
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos N CIP Cantidad

Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2 808.33 Ver Item 8 S/. 530,220.48
AMPLIACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN m2
Valor Total (S/.) S/. 530,220.48
 FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil X

ROMERO CASTRO CARLOS ARTURO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18140441 CIP: 61222

DNI / CE Registro CAP/CIP
044-282465 949925900 aromero@corporacionarpa.com.pe
Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA
Departamento Provincia Distrito
EL GOLF LOS COCOTEROS 208
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:

AREA POR NIVEL CUADRO VALORES UNITARIOS

1 NIVEL 148.03m2
2 NIVEL 147.36 m2 ESTRUCTURAS
3 NIVEL 147.32 m2 Muros y Columnas (1) = C 174.29
4 NIVEL 152.48 m2 Techos (2) = C 128.57
5 NIVEL 147.45 m2
AZOTEA 65.69 m2 ARQUITECTURA
TOTAL 808.33 m2 Pisos (3) = D 73.30
Puertas y Ventanas (4) = F 40.85
Revestimientos (5) = F 48.05
Baos (6) = D 21.21
Instalaciones (7) = B 160.54

TOTAL S/. 647.41 x m2

A partir de 5 Nivel el valor unit. aumenta en 5%. = S/. 679.781 x m2

1er al 4to = 595.19m x 647.41 = S/. 385,331.96

1er al 4to
5 ms azotea = 595.19m x 647.41
= 213.14m = S/.
x 679.781 385,331.96
= S/. 144,888.52
TOTAL = S/. 530,220.48 nuevos soles

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA 22 MES 11 AO 2012

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

 FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

N:

LICENCIA DE :

USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml.

Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/.

CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia