CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE VIDA

REVISE PREVIAMENTE LAS PREGUNTAS. POR FAVOR LETRA LEGIBLE.

FECHA:
1. DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS:
DIRECCIN: ...
TELFONO:
EDAD:..OCUPACIN:.
Con quin vive en este momento?


.......
2. DATOS CLNICOS:
a. Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duracin de sus
problemas principales:




.......
b. Haga una breve resea sobre la historia y el desarrollo de sus problemas
(desde su origen hasta el presente):





..
c. Evale la gravedad de sus problemas: SUBRAYE
Levemente perturbador
Moderadamente grave
Muy grave
Sumamente grave
Totalmente incapacitante
 d. A quin consult previamente acerca de sus problemas actuales?

......
3. DATOS PERSONALES:
a. Fecha de nacimiento: ..Lugar de nacimiento:
b. Condicin de su mam durante su embarazo:
.
c. SUBRAYE O MENCIONE Situaciones que han tenido lugar durante su
infancia
(Terror Nocturno) (Enuresis) (Sonambulismo) (Chuparse el dedo)
(Comerse las uas) (Tartamudeo) (Temores) (Infancia infeliz)
(Infancia desdichada) Otros:
.
d. Estado de salud durante su infancia. Enumere las enfermedades:

.....
e. Estatura: Peso: ..
f. Ha sufrido intervenciones quirrgicas? Enumrelas y especifique a qu edad:


g. Cundo se someti por ltima vez a una revisin mdica?
.
h. Ha tenido accidentes?
.
i. Enumere sus cinco temores principales:
1..
2..
3..
4..
5..
 j. Subraye los sntomas aplicables a su caso:
Conmociones Malas condiciones en el hogar
Depresin Mareos
Desmayos No gusta de fines de semana o vacaciones
Dificultades de concentracin No puedo entablar amistades
Dolores de cabeza Palpitaciones
Drogas Pnico
Excesiva ambicin Pesadillas
Falta de apetito Problemas de memoria
Fatiga Problemas digestivos
Ideas suicidas Problemas estomacales
Incapaz de divertirme Problemas financieros
Incapaz de relajarme Problemas sexuales
Incapaz de tomar decisiones Sentimientos de inferioridad
Ingesta de sedantes Tensin
Insomnio Timidez

Otros:

.
k. Subraye palabras que son aplicables a su caso (cmo se califica as mismo):
Aburrido Culpable Inservible Repulsivo
Agitado Deforme Inteligente Seguro
Agresivo Deprimido Intil Solo
Ansioso Desosegado La vida es hueca Un don nadie
Arrepentido Estpido Lleno de odio Valioso
Atractivo Feo Malvado
Cobarde Hostil Moralmente Incorrecto
Comprensivo Inadecuado No asertivo
Con tendencia al pnico Incompetente No hago nada bien
Conflictivo Incomprendido No querido
Confundido Ingenuo Pensamientos horribles
Considerado Inseguro Poco atractivo
Otras palabras:

l. Intereses, hobbies y actividades actuales:

.
ll. En qu ocupa su tiempo libre?

.
m. Cul es el ltimo ao que complet estudios?
.
 n. Aptitudes estudiantiles; puntos fuertes y dbiles:

.....
o. Alguna vez se burlaron de usted o lo mangonearon?
.
p. Le resulta fcil establecer amistades? Puede conservarlas?:
.....
4. DATOS LABORALES:
a. Qu tipo de trabajo desempea ahora?
.
b. Qu tipo de trabajo desempe en el pasado?
.
c. Est satisfecho con su trabajo actual? (en caso negativo explique por qu)

.
d. Ambiciones:
Pasadas: ..
.
.
Presentes:
.
.
5. INFORMACIN SEXUAL:
a. Actitud de sus padres con respecto al sexo:
Hubo instruccin sexual?: .
Discusiones sobre el tema?: ..
b. Cundo y cmo adquiri sus primeros conocimientos sobre el sexo?

.
c. Cundo tom conciencia de sus propios impulsos sexuales?
.
.
 d. Alguna vez sinti angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades
sexuales o masturbacin? En caso positivo, explique:

.
e. Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna
posterior:

.
f. Considera satisfactoria su vida sexual actual? En caso negativo, explique:

.
g. Suministre informacin sobre cualquier reaccin heterosexual (u
homosexual) significativa que haya experimentado:
.
.
6. MENSTRUACIN: LLENAR SEGN SEA EL CASO
a. Edad de inicio:...
b. Estaba informada o fue un shock para usted?..................................................
.
c. Es regular?..
d. Duracin promedio
e. Tiene dolores?..................................................................................................
f. Fecha de ltimo periodo
g. Le afecta el estado de nimo?..........................................................................

7. MATRIMONIO O CONVIVENCIA: LLENAR SEGN SEA EL CASO

a. Hace cunto tiempo se cas o convive con su
pareja?......................................................................................................................
b. Durante cunto tiempo conoci a su actual pareja o cnyuge antes de
casarse o convivir?...................................................................................................
c. Edad de su pareja...
d. Personalidad de su pareja..
...
 e. En qu son compatibles?..................................................................................
.
f. En qu NO son compatibles?...........................................................................
.
g. Cmo se lleva con su familia poltica (incluyendo cuadas y
cuados)?...........................................................................................................
h. Si tuviera hijos, enumere edad y sexo de cada uno:..

.
i. Alguno de sus hijos presenta problemas
especiales?.........................................................................................................
...........................................................................................................................
j. Hay algn hecho importante que deba informar en relacin con abortos
espontneos o provocados?...............................................................................

k. Suministre datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior:

...
8. DATOS FAMILIARES:
a. Padre:
Vive? (En caso negativo qu edad tena cuando muri y cul fue la
causa de su muerte)
.
Si vive Qu edad tiene su padre ahora? ..
Ocupacin:
Estado de salud:
b. Madre:
Vive? (En caso negativo qu edad tena cuando muri y cul fue la
causa de su muerte)
.
Si vive Qu edad tiene su madre ahora? .
Ocupacin:
Estado de salud:
 c. Si tuviera hermanos mencione sexo y edades de cada uno:
.
.
.
Relaciones con sus hermanos (as):
PASADO:....
.
PRESENTE:

.
Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted (pasado y
presente:
.................
.................................................................................................................................
...................................................................................................................
Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted (pasado y
presente):


.
De qu forma lo castigaban sus padres cuando era pequeo?...............................
.
D una impresin sobre la atmsfera que reinaba en su hogar:..

.
Podra confiar en sus padres?.................................................................................
.
Si tuviera Madrastra o Padrastro, informe qu edad tena cuando su madre o
padre contrajo matrimonio o se uni en convivencia:.
Describa en pocas palabras su formacin religiosa:
.
Si no fue criado por sus padres Quin lo tuvo a su cargo y entre qu edades?.....
.
 Alguien (parientes, padres, amistades) interfiri alguna vez en su matrimonio,
ocupacin, decisin, etc.?........................................................................................
.

Quines son las personas ms importantes en su vida?.........................................

.
Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algn otro
problema que pueda considerarse un trastorno mental?
(detalle)....................................................................................................................
.................................................................................................................................
Hubo algn caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado?
.
Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya
mencionado an:..
.
Enumere las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso...
.
Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado:.
.
Alguna vez perdi el control de s mismo? (agresividad, rabieta, gritos) detalle.
.
Auto descripcin: Por favor complete los espacios en blanco
Soy: ...
Soy: ...
Soy: ...
Me siento: .
Me siento: .
Me siento: .
Me siento: .
Pienso: ..
Pienso: ..
Pienso: ..
Pienso: ..
Quisiera:
Quisiera:
Quisiera:

Utilice los espacios en blanco para dar una imagen de s mismo, con una sola
palabra, segn quin lo describira:
a. Usted mismo:
b. Su mejor amigo: ...
c. Alguien que no lo quiere:

Por favor agregue cualquier informacin no solicitada en este cuestionario, que

pueda ayudar a su terapeuta a comprenderlo y apoyarlo (utilice una hoja
adicional si fuera necesario)