Modelo SC 730

31-Jan-01 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

PRIFAS
Departamento de Educacin
Original Negociado de Intervenciones Agencia
1raCopia Suplidor
2daCopia Agencia
REGISTRO DE SUPLIDORES
x
IDENTIFICACION DEL DOCUMENTO Cdigo de Sector
Fecha Cdigo de Suplidor Disposicin Econmico

Nombre (en caso de individuo indique el nombre y ambos apellidos)

Nombre:
Nombre Corto (hasta 10 caracteres):
Direccin
Principal:
Ciudad: Pas: Cdigo Postal:
Telfono: Fax:
Correo Electrnico:
Si la Factura o Remitente coincide con la direccin principal, slo marque el encasillado
Fecha de Efectividad:
Direccin:
Ciudad: Pas: Cdigo Postal:
( Fecha de Efectividad:
Direccin:
Ciudad: Pas: Cdigo Postal:
x Fecha de Efectividad:
Direccin:
Ciudad: Pas: Cdigo Postal:
*Para Pagos Alternos de: #
Nombre Alterno 1:
Nombre Alterno 2:
Comentarios
Postsecundario
Clasificacin: Tipo de Suplidor:
! " $" " %! & $ x
Mtodo de Despacho Deseado Para la Orden de Compra:
) #
Mtodo de Pago Deseado:
x
x " ! "

Para Uso de la Agencia Para Uso del Suplidor

Certifico que la informacin suministrada es correcta. Certifico que la informacin suministrada es correcta.

Fecha Nombre y Firma Jefe, Agencia o Rep. Aut. Telfono Fecha Nombre y Firma del Suplidor Telfono

Para Uso del Departamento de Hacienda

Entrado Por: " '

Fecha Nombre y Firma Fecha Nombre y Firma

* Si hay pagos alternos, favor de justificarlo en la seccin de comentarios.

CONSERVACION: Seis aos o una intervencin del Contralor, lo que ocurra primero.