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TEMA

7: SINDROMES DE ATRAPAMIENTO

Sndrome de un canal es una irritacin mecnica de un nervio perifrico en su travesa por un desfiladero anatmico
seo, muscular y ligamentoso inextensible. Tendremos clnica de:
Dolor urente, hiperestesia
Parestesias
Alteraciones motoras: son menos frecuentes, sobre todo si el atrapamiento es crnico

1. SNDROME DEL TNEL TARSIANO
Sndrome sensitivo y neurotrfico doloroso del pie, secundario a la compresin del Nervio tibial posterior o algunas
ramas terminales: Nervio plantar interno o Nervio plantar externo.

Descripcin anatmica: (canal tarsiano o CANAL DE RICHET)
Se localiza en la parte postero medial del tobillo, se extiende desde por encima del maleolo medial hasta el
msculo abductor del primer dedo. Lmites
o Medial: Retinculo flexor
o Lateral: calcneo y astrgalo
o Superior: margen superior del retinculo posterior
o Inferior: msculo abductor del primero

El nervio tibial posterior se bifurca en:
Nervio plantar medial (LIV-LV)
Nervio plantar lateral (S1-S2)

Etiologa:

Biomecnica: El nervio se puede someter a una Degenerativa


torsin al entrar por el canal y caminar Artrosis de tobillo
Torsiones femorales aumento de Artrosis del tarso (fundamentalmente
anteversin de cadera: rotacin femoral ASA)
interna, rotacin tibial externa, genu varo o Enfermedad de Mller Weiss
recurvatum. (escafoiditis tarsiana del adulto)
Pie cavo Trfica
Pie plano con hiperpronacin Pies diabticos
Pie pronado Neuropata alcohlica
Coaliciones articulacin subtalar Algodistrofias reflejas
Alteraciones que crean inestabilidad Hipertiroidismo
Calzado incorrecto, mal apoyo, estrs Tumores
suprapronador, bota alta y estrecha Lipomas
Aumento de la solicitacin en zona del Quistes sinoviales
nervio Gangliones
Tenosinovitis Neurinomas
Traumtica Osteocondromas
Esguince de tobillo por inestabilidad Vascular
Fracturas Insuficiencia venosa
Microtraumatismos en atletas, esquiadores Venas dilatadas a nivel del canal tarsiano
o corredores Alteraciones anatmicas
Cicatrices en retinculo Tendones supernumerarios
Reumtica: Sinovitis secundaria a: Sinstosis (coalicin) astrgalo calcnea
Artritis reumatoide Hipertrofia del retinculo de los flexores
Espondiloartritis
Psoriasis
Gota: fundamentalmente por los tofos

Yatrognica
Secundaria a tratamiento quirrgico
Varices
Esttica de tobillo (silicona)
Clnica:
Sintomatologa dolorosa, dolor neuroptico, fundamentalmente en dinmica, en bipedestacin prolongada
o en la prctica deportiva, acentundose durante la jornada y disminuyendo en reposo. En ocasiones sigue
por la noche sobre todo si se ha producido durante largo tiempo.
Con sntomas sutiles de parestesias intermitentes
Quemazn en el pie
Anestesia plantar
La localizacin del dolor a menudo es imprecisa y difusa:
Plantar irradiada a la regin posterior retromaleolar
El nervio calcneo medial
Irradiacin distal parcelaria, 3 primeros dedos (plantar interno) 2 siguientes (plantar externo). Pulpejo de
los dedos y su cara plantar
Irradiacin ascendente. Fenmeno de Valleix

Examen clnico:
La confirmacin del diagnostico es la clnica, dolores y parestesias con irradiacin del tibial posterior, signo de Tinel o
Valleix positivo (patolgico) por percusin (martillo) o presin prolongada con el test del manguito (presin continua
sobre el trayecto del nervio inmediatamente por encima de la zona de compresin durante un tiempo inferior a 60
segundos; por encima del tobillo, 30-50 mm de Hg diastlica).

Movilidad pasiva:
Eversin del pie con pronacin forzada, puede reproducir la sintomatologa por extensin por tensin
del TP.
Inversin: se reduce la dimensin del canal y puede producir dolor.

Pruebas neurolgicas:
Prueba de Weber Monofilamento (bilateral Diapasn
(discriminacin esttica y comparando)
de dos puntos)

Examen de la fuerza muscular: No es muy comn que aparezca. Se puede objetivar el dficit muscular y la
amiatrofia en el territorio del nervio comprimido ya que puede producir una denervacin de los msculos.

Inspeccin: Edema submaleolar y retromaleolar, blando y depresible.

Pruebas complementarias:
Rx DP, lateral, anteroposterior, los hallazgos son escasos.
Cuando se sospeche de compresin por proceso tumoral se recurrir a TC, RNM (Gold estndar) para
evidenciar anormalidades anatmicas (adenopatas, gangliones, fibrosis).
Ecografa: de gran inters de partes blandas.
Exploracin electrofisiolgica: mediante el estudio de la conduccin nerviosa y la electromiografa que
valora la funcin de los nervios.
Velocidad de conduccin sensitiva est por debajo de los valores normales.

Diagnstico diferencial:
Compresin radicular S1, S2 L3, L4. Neuropata perifrica en particular diabtica
Compresin a nivel de la fosa popltea. (simtrica y en calcetn).
Neuroma digital. Patologa venosa: varices.
Arteriopata
Tratamiento conservador:
Reposo.
Frmacos AINE en caso de patologa de base inflamatoria.
Consejos sobre el calzado, particularmente el deportivo.
Correccin y compensacin mediante plantillas.
Infiltracin intra-canal ecoguiada con bloqueo anestsico del pie, dependiendo de cul sea su etiologa.


Tratamiento Quirrgico:
Descompresin del canal tarsiano, incisin trasversal siguiendo las lneas para liberar el canal.
Los estudios de los resultados no son muy alentadores pues hay muchas complicaciones, no se debera
realizar si no es en caso de tumor.


2. NEUROPATA DE BAXTER:
Es el atrapamiento de la rama proximal del nervio plantar lateral. El nervio discurre lateral al abductor del 1 dedo y
cuadrado dirigindose al abductor del 5 dedo. El atrapamiento da lugar al dolor sordo y entumecimiento del taln
en la cara externa.
Se puede producir debido al sndrome del canal tarsiano.

Diagnstico: sospecharemos si: Rama que da al
Abd del 5 dedo
Dolor urente localizado que se irradia a zona externa o en el taln.
Maniobra del abductor del 5, palpar y realizar movimiento de abduccin.
Maniobra de Phalens: flexin dorsal con inversin o eversin mxima.
RNM: podemos ver atrofia aislada del musculo abductor del 5, es una manifestacin del atrapamiento
crnico del nervio calcaneo inferior.

Tratamiento:
El tto conservador es limitado.
Intentar reducir la presin sobre el rea, evitar la prono supinacin sobre el nervio.
Infiltraciones profundas con corticoides a la rama del abductor del 5 dedo.
Liberacin quirrgica del nervio.
Neurolisis quirrgica qumica o radiofrecuencia.


3. SINDROME DEL SENO DEL TARSO:
Se trata de una patologa caracterizada por la presencia de dolor en la
regin anterolateral del tobillo.

Consideraciones anatmicas:
El seno del tarso (tnel astrgalo-calcneo o canal de Farabeuf) es un
compartimento anatmico situado entre la cara inferior del astrgalo
y la cara superior del calcaneo, por delante de la articulacin subtalar
posterior y por debajo del musculo pedio. Normalmente contiene
tejido graso y ligamentos que contribuyen a la estabilidad lateral del
tobillo y tarso. Si supinamos el pie lo palparemos bien.

Su orificio externo se abre ampliamente en un punto por delante del maleolo peroneo, mientras su orificio interno
es estrecho est situado detrs del sustentculo del astrgalo.
El punto de unin de estos huesos es el ligamento
interseo.
El exterior est tapizado por fibras del musculo
pedio y ligamento anular.
Ms hacia dentro est el ligamento cervical que es
una cinta fibrosa plana que va desde la parte
externa del surco del calcneo al cuello de astrgalo
en su parte externa, con una riqusima inervacin
de fibras Mielnicas y Amielnicas (propiocepcin).

Incidencia: Edad media entre 20 y 30 aos. No se aprecia en nios ni adolescentes.

Etiologa: 70% de los casos son postraumticos (tras esguinces de tobillo y con historia de inestabilidad de la mortaja
tibio peronea astragalina). El otro 30% puede ser pacientes con patologa inflamatoria como pacientes reumticos. A
veces se relaciona a hipertrofia de grasa del seno del tarso y con hipertrofia del extensor corto o pedio.

Clnica:
Historia de traumatismo previo (<3 meses) de intensidad variable.
Dolor difusa, localizado en la zona lateral del pie en la abertura del seno del tarso.
En ocasiones se irradia hacia el maleolo externo y cara posterior de la pierna.
Aumenta en bipedestacin prolongada y caminar en terrenos irregulares.
Se piensa que se produce un latigazo del ligamento cervical en la etiologa que desencadena el proceso.

Exploracin:
A la palpacin hay dolor sobre el seno del tarso.
Dolor a la movilizacin de la ASA, sobre todo a la supinacin forzada o inversin (provoca distensin del
ligamento interseo y ligamento cervical).
Arteria tibial posterior y pedia normal.
Temperatura normal.
Sin alteraciones neurolgicas de la sensibilidad aunque en algunos casos existen parestesias regionales leves.
En algunos casos hay edema perimaleolar.

Pruebas complementarias:
RX y TAC: no siempre son capaces de visualizar las facetas articulares y aportar la informacin necesaria
sobre alteraciones de la subastragalina.
RNM: define con detalle la anatoma del seno del tarso, discontinuidad de ligamentos, fragmentos o cuerpos
extraos.

Diagnstico: Se realiza de forma clnica, efectuando infiltracin con anestsicos locales (2 ml), si el dolor desaparece
completamente, el origen del mismo se encuentra en el seno de tarso. Realizamos supinacin del pie e infiltramos.

Diagnstico diferencial:
Coalicin.
Talalgia.
Tenosinovitis del peroneo corto y largo.
Subluxacin recidivante de peroneos.
Distensiones ligamentosas.
Radiculopatas (L4, L5, S1 y S2).
Procesos degenerativos o traumticos, en articulacin calcneo cuboidea y ASA.

Tratamiento conservador:
Vendaje funcional evitando la supinacin.
Tratamiento ortopodolgico con calzado y plantillas estabilizando la biomecnica del pie.
Terapia fsica y rehabilitacin para la inestabilidad de tobillo.
3 infiltraciones separadas de 8 10 das.
Tratamiento quirrgico: por tcnicas de artroscopia.


4. SNDROME DEL CANAL/TUNEL TARSIANO ANTERIOR: NERVIO PERONEO PROFUNDO
Neuropata por atrapamiento del nervio peroneo profundo, debajo del retinculo extensor en la
parte superior del tobillo. La zona sensitiva que afecta la metmera es en el 1
espacio interdigital.

Sintomatologa:
La queja habitual de los pacientes con atrapamiento de este nervio incluye:
Dolor vago en el espacio dorsal entre 1 y 2 dedo (metmera).
Pueden tener asociados cambios sensoriales en la metmera, acompaados de anestesia o parestesia. Es
fcilmente valorable con la aguja midiendo la sensibilidad.
Puede haber dolor en la regin del tobillo, dolores a nivel del tarso medio que aumentan con la marcha y
disminuyen en reposo.
Algunos pacientes tienen dolor a lo largo de todo el trayecto, a veces es un dolor neuroptico por
atrapamiento nocturno, debido a la posicin en FP y supinacin (recomendado frulas nocturnas).
EL dolor se reduce a la Fx dorsal y pronacin.
Los sntomas pueden aparecer o empeorar solo con un zapato o botas determinadas o con ciertas
actividades.
Aunque es poco frecuente puede dar lugar a una cada del pie, por afectacin de los extensores (sobre todo
del primero).

Exploracin:
Valorar siempre la presencia de prominencias seas que al producir la Fx plantar y dorsal del tobillo pueda
causar o incrementar sntomas.
Signo de Tinel positivo sobre el sitio de atrapamiento (alrededor de la cabeza del peron o sobre el tobillo
anterior (retinculo)).
Bsqueda del dolor provocado por la supinacin y Fx plantar.
Presin de la cara anterior de la articulacin cuneometatarsiana produciendo hipoestesia en la comisura del
peroneo profunda, y lados adyacentes 1 y 2 dedo.
La disfuncin motora se puede demostrar en la marcha, con la cada de antepi (poco habitual, solo si el
pinzamiento es proximal por cabeza de peron).
Cuando existe disfuncin de largo tiempo, en Fx plantar del tobillo con extensin de los dedos se puede
comprimir el nervio que pasa por debajo del retinculo extensor y agravar los sntomas.

Etiologa: compresin por traumatismo o microtraumatismo: Etiologa: otras causas:
Supinacin forzada del pie. Tenosinovitis (reumticas).
Esquinces de repeticin. Artrosis talo navicular.
Calzado muy alto y apretado (ski y patinaje). Exostosis.
Pie cavo o supinado. Fracturas.
Adenopatas.
Quistes.

Diagnstico:
Muchas veces los resultados de pruebas de electrodiagnstico son normales debido a que estos sndromes son
dinmicos y con frecuencia mejoran o resuelven solos.
ECO: se ve muy bien partes blandas o masas qusticas que inciden sobre el nervio
Rx, TAC: informacin sobre la anatoma sea

Diagnstico diferencial:
Compresin mas alta peroneo superficial.
Citica (L4)
Nervio digital neuroma de Joplin: siempre va a ser plantar
Patologa articular: sinovitis.
Arteriopatas especificas: que den patologa en la arteria pedia.

Tratamiento conservador:
Reposo, vendaje funcional evitando la supinacin y Fx plantar.
Fisioterapia.
Calzado adecuado con plantillas estabilizadoras.
Infiltraciones: La solucin temporal de los sntomas neuriticos es realizar una inyeccin en el nervio con
lidocana en la localizacin del atrapamiento, esto hace un bloqueo y verifica el diagnostico.
Quirrgico: Descompresin quirrgica del nervio peroneo profundo o escisin de osteofitos si existiesen.
Educacin del paciente para eliminar los factores predisponentes, por ejemplo:
Relleno de la lengeta del zapato.
Uso de velcro.
Evitar tacones altos: favorecen la FP y supinacin.






5. COMPRESION DEL NERVIO MUSCULOCUTANEO O PERONEO SUPERFICIAL:
Sndrome de compresin del nervio musculocutneo o peroneo superficial, rama del nervio citico poplteo externo.
Tambin llamado podalgia parestsica. Suele ser unilateral, genera parestesias y sensacin de quemazn o
acorchamiento de la cara dorsal del pie y de los tres o cuatro primeros dedos. El brazo mas medial de este nervio
localizado en la primera cabeza metatarsal puede ser el mas afectado por el calzado. Alrededor del 25% de los
pacientes tienen un historiar de esguinces de tobillo previo o recurrente o traumatismos.



Nervio peroneo
profundo

Nervio peroneo
comn (L4, L5, S1, S2)

Compresin nervio

peroneo superficial



Nervio peroneo
superficial, rama medial
Nervio peroneo
superficial, rama
lateral






Etiologa: compresin por traumatismo o microtraumatismo: Etiologa: otras causas:
Profesional de ciclismo, futbol, karate, tenis, danza Tenosinovitis (reumticas).
Yatrognica (cicatriz). Artrosis astrgalo escafoidea.
Calzados muy apretados. Exostosis.
Repeticin. Fracturas.
Calzado muy alto o apretado (ski, patinaje) Adenopatas.
Pie cavo, supinado. Quistes.

Clnica:
Hipoestesia, hiperestesia o disestesia en el territorio sensitivo de este nervio.
Entumecimiento o parestesias en la distribucin del nervio.
Dolor en la cara lateral, la presentacin mas tpica es el dolor sordo en el dorso del pie.
El dolor puede ser crnico, presente desde hace varios aos, y se asocia con el otro pie y sntomas en tobillo.
El dolor puede ser agudo y se asocia con trauma o ciruga reciente sobre el tobillo.

Aumentan con la actividad, como correr, caminar o estar en cuclillas.
La palpacin directa con la presin en el sitio del atrapamiento tambin pueden inducir o exacerbar los
sntomas.
Repetir el examen despus de la actividad particular, que exacerba los sntomas.
Con muy poco frecuencia aparece debilidad motora, en pocos casos puede producir un pie equino.


Exploracin: (no hace falta saberlo)
Primera prueba: la presin se aplica sobre el tabique intermuscular anterior, mientras que el paciente activa una
FD de tobillo.
Segunda prueba: el pie en FP pasiva y realizamos una presin de arriba abajo en el tobillo.
Tercera prueba: mientras el paciente mantiene el estiramiento pasiva, percusin suave a lo largo del nervio (ver
si aparece un Tinel).
Bsqueda del dolor provocado a la supinacin y FP.


Pruebas de imagen:
Rx: Solo si hay lesiones seas (exstosis). Puede revelar anomalas seas que pueden contribuir o ser la causa del
atrapamiento. En los casos de atrapamiento proximal, la radiografa de la rodilla puede mostrar anomalas del
peron proximal, como la exostosis, osteocondromas
TAC: puede proporcionar informacin mas detallada sobre la anatoma sea de la zona.
ECO: puede ayudar a localizar masas qusticas que inciden sobre el nervio.
RNM: para obtener informacin de partes blandas

Tratamiento:
1. La infiltracin con anestsicos locales ecoguiada en barrido, desaparecen los sntomas, es una prueba
diagnstica.
2. El paciente puede definir el grado de alivio obtenido a partir de esa inyeccin, que puede ser til en la definicin
de la zona de la lesin y el alivio de esperar es la liberacin qx.
3. Los estudios de electrodiagnstico varan mucho en la literatura ya que son sndromes dinmicos.
4. Uso de AINE en combinacin con reposo.
5. Terapia fsica para fortalecer los msculos en los casos de debilidad asociada a esguinces.
6. Eliminacin de los factores predisponentes.
7. Tratamiento ortopodolgico, correcciones del mal alineamiento.
8. Descompresin quirrgica

Diagnstico diferencial:
Sndrome de piernas inquietas Patologa articular.
Compresin mas alta. Arteriopatas
Citica L4-L5. Diabetes
Pinzamiento de nervio digital.


6. ATRAPAMIENTO DEL NERVIO SURAL:
El atrapamiento del nervio sural se considera un atrapamiento neurolgico poco
frecuente. El lugar mas habitual de afectacin es la regin dorsal del 5
metatarsiano y zona lateral del tobillo, retromaleolar.

Etiologa:
Esguinces severos o fracturas a nivel posterolateral de astrgalo, del
calcneo o de la base del 5 metatarsiano.
Otras causas menos frecuentes: atrapamiento por un Osteocondroma del astrgalo o ganglin de la articulacin
calcaneo-cuboidea o de los tendones peroneos.
Desde el punto de vista anatmico, es posible el atrapamiento del nervio sural a su salida a travs de la fascia
sural, en el tercio medio de la regin posterior de la pierna.
Durante la actividad deportiva se produce un aumento de la presin en el interior del compartimento muscular
posterior superficial.
Este aumento de la presin compartimental junto a una aponeurosis sural ms rgida o inextensible podra ser la
causa del atrapamiento del nervio a su salida a travs de la fascia sural

Diagnostico:
Rx: para ver si existe supinacin exagerada, lesin sea, fracturas, etc.
TAC: puede proporcionar informacin detallada sobre la anatoma sea de la zona
Ecografa: puede ayudar a localizar masas qusticas que inciden sobre el nervio

Tratamiento:
Bloqueo anestsico del nervio como diagnostico, para ver si estamos en un atrapamiento del nervio o no.
Liberacin quirrgica si existe realmente atrapamiento.