PROTOCOLO CIRUGA DE PARTES BLANDAS

Introduccin
Los principios de la Ciruga de Partes Blandas en podologa son la extirpacin y/o
actuacin sobre las lesiones drmicas y/o alteraciones de estructuras anatmicas,
con la posterior reparacin de los tejidos con el fin de reconstruir el aspecto externo y
restablecer la funcionalidad.

Prequirrgico:
Establecido para cualquier ciruga podolgica, se propone:
- Explorar mediante palpacin los contornos de la lesin, para poder
identificar claramente la localizacin de la misma, estructuras que estn
implicadas, fluctuacin, consistencia y dimensiones lo ms reales posibles en
los tres planos.
- Realizacin de biopsia si se considera.
- Realizacin de pruebas por imagen ( si fuera necesario )como son:
Radiografas contrastadas para poder observar las estructuras blandas.
Resonancia Magntica especificando la zona y lesin a identificar.
Ecografa especificando la zona y lesin a identificar.
- Anestesia Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda
bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica.
- Anatoma Patolgica Toda lesin tumoral y/o qustica extirpada del cuerpo
humano es obligatorio remitirlo a un laboratorio de Anatoma Patolgica, para
anlisis, identificacin y diagnstico de dicha lesin.

Clasificacin
Alteraciones dermicas
Verrugas Queloides
Quiste Nevus
Tumor de Kenen Helomas por inclusin
Tumores Glmicos

Alteraciones estructurales anatomicas
Tenotomas/Capsulotomas
Plastias
Neuromas

VERRUGAS
Tumoracin benigna y circunscrita de la piel, causada por el Papova virus, que
anida en el tejido papilar. Inoculacin del virus en el organismo a travs de una
pequea solucin de continuidad en la piel, inicindose el periodo de incubacin
que dura de 1 a 6 meses.

Criterios clnicos
- Zona hiperqueratsica superficial.
- Tejido blando con papilas hipertrofiada.
- Sangra con facilidad.
- Dolor a la presin que aumenta con el pellizco.

Criterios quirrgicos
 Cuando la verruga es de un tamao determinado o han fracasado los
tratamientos incruentos podremos realizar intervencin quirrgica para extirpar
la lesin consistente en:
- Incisin alrededor de la lesin con bistur o en ojal.
- Sujecin con pinzas y cucharilla, y extirpacin mediante la separacin de la
verruga.
- Legrado.
- Lavado de la zona con suero fisiolgico.
- Cierre por segunda intencin, en caso de elasticidad y flexibilidad de la piel se
puede aplicar puntos de sutura para cicatrizacin por primera intencin, o cierre
mediante plastia.
- Vendaje.
En caso de lesiones plantares extensas, valorar la posibilidad de ausentar de
carga dicha extremidad durante 2-3 semanas para evitar problemas de
cicatrizacin.

QUISTES
Tumoracin benigna de contenido lquido o pastoso, no inflamatorio, que poseen
una pared de estructura bien definida y son de naturaleza y origen diversos.
Quistes ms frecuentes en el pie:
Quiste Dermoides. Quiste Sinovial.
Quiste Epidermoide. Quiste Epitelial.
Quiste Sebceos. Quiste Fibromatoso.

Criterios clnicos
Son lesiones drmicas que se encuentran localizadas en el espacio subdrmico,
con rara comunicacin con el exterior. Bien delimitadas, encapsuladas, de
consistencia densa, pastosa o lquida en dependencia de su origen y
localizacin. Fcilmente palpables y pudiendo delimitar su localizacin,
dimensiones y estructuras anatmicas que implica.

Criterios quirrgicos
Su tratamiento siempre es quirrgico mediante:
- Incisin en la zona de localizacin.
- Delimitacin y diseccin del quiste.
- Extirpacin del mismo.
- Lavado con suero fisiolgico.
- Cierre con sutura drmica, mediante cicatrizacin por primera intencin con
puntos de sutura.
- Vendaje.
En caso de lesiones plantares extensas, valorar la posibilidad de ausentar de
carga dicha extremidad durante 2-3 semanas para evitar problemas de
cicatrizacin.

TUMOR DE KENEN (FIBROMA PERIUNGUEAL)

Pequea proliferacin fibrosa, que se origina en la zona de la matriz ungueal, de
crecimiento prximo-distal. Aparece a travs del eponiquio como una
proliferacin alargada y con crecimiento en la zona superior de la lmina
ungueal.

Criterios clnicos
Afectacin de la lmina ungueal:
- Formacin de una depresin sobre la misma.
- Aparicin, a travs del eponiquio, de una masa fibrosa, blanda, nacarada.
- Es asintomtico.

Criterios quirrgicos
Su tratamiento siempre es quirrgico mediante:
- Visualizacin de la tumoracin.
- Delimitacin de las dimensiones del tumor y posterior diseccin del mismo.
- Extirpacin de la tumoracin.
- Legrado de la zona de asentamiento.
- Lavar con suero fisiolgico.
- Aplicacin de puntos de sutura o tiras de aproximacin.
- Vendaje.

TUMOR GLMICO
Tumor benigno que se origina en el glomus neuromioarterial, formndose un
shunt. Est formado por un agrupamiento de vasos sanguneos y terminaciones
nerviosas rodeados de tejido epitelial y muscular.

Criterios clnicos
Masa rojo-violcea, en algunas ocasiones puede ser subungueal y aparecer a
travs del borde libre de la ua. Primeros estadios:
- Mancha azulada.
- Sangra con facilidad.
- Cediendo a la presin.
- Dolor intenso a la presin.

Criterios quirrgicos
Su tratamiento siempre es quirrgico mediante:
- Identificacin y delimitacin de la lesin.
- Diseccin y posterior reseccin de la misma.
- Legrado del punto de crecimiento.
- Lavar con suero fisiolgico.
- Cierre por segunda intencin.
- En caso de localizarse en zona de tejido drmico elstico, cierre por primera
intencin con puntos de sutura.
- Vendaje.
Si se localiza subunguealmente, en un primer momento se debe extirpar la
parte de lmina ungueal superpuesta al tumor, intentando mantener lo ms
integro posible los laterales, para evitar una posterior onicocriptosis. Tambin
puede realizarse una avulsin temporal de la lmina.

QUELOIDES
Tumoracin cutnea de consistencia dura y elstica, dolorosa a la presin. Se
desarrolla de forma lenta pero constante sobre una cicatriz existente. Est
formada por tejido resistente, blanco y brillante.

Criterios clnicos
- Alteracin esttica.
- Abultamiento.
- Piel brillante.
- Prurito intenso.
- Dolor a la presin.

Criterios quirrgicos
En caso de no ser efectivos los tratamientos incruentos locales, se debe realizar
el tratamiento mediante intervencin quirrgica, segn procedimiento:
- Incisin alrededor de la lesin, preferentemente en forma fusiforme.
- Diseccin de la lesin y posterior extirpacin.
- Legrado de la zona de localizacin.
- Lavado con suero fisiolgico.
- Cierre por primera intencin, mediante sutura drmica sin tensin.
- Vendaje con descarga de la zona.

NEVUS
Los nevus pigmentarios son mculas, ppulas con o sin papilomatosis, de
pigmentacin variable constituidas por agregados de clulas melanocticas de
tipo nevus en el epidermis, en la dermis o en ambos estratos. Pueden
presentarse al nacimiento (congnitos) o desarrollarse a lo largo de la vida
(adquiridos) y localizarse en cualquier zona de la piel y/o mucosas.

Criterios clnicos
- Mancha oscura, sobreelevada.
- Lesin irregular, asimtrica.
- Lesin con diferentes colores.
- Posibilidad de irritacin por roce con zonas circundantes (en casos interdigitales)
- Lesin con crecimiento rpido en los ltimos meses.

Criterios quirrgicos
- Incisin alrededor de la lesin, preferentemente en forma fusiforme y dejando
margen de seguridad.
- Diseccin de la lesin y posterior extirpacin.
- Lavado con suero fisiolgico.
- Cierre por primera intencin, mediante sutura drmica sin tensin y en caso
necesario realizacin de plastias.
- Vendaje con descarga de la zona.

HELOMA POR INCLUSIN

Tumoracin de tejido fibrosado subyacente a un heloma e incluido en su
estructura.

Criterios clnicos
Causado por una hiperpresin concreta sobre tejido drmico por diversas
causas como puede ser:
Cndilo lateral plantar hipertrfico
Produce irritacin en la piel plantar, formando queratosis.
Desplazamiento anterior de la almohadilla grasa.
Radio plantarflexionado.
Radio metatarsal largo.

Criterios quirrgicos
El tratamiento de eleccin es el quirrgico, debido a que los tratamientos
conservadores locales pueden lograr aliviar los sntomas, pero no solucionar el
problema. La tcnica quirrgica seguir los parmetros:
- Incisin circundando la lesin, en forma circular o parablica en dependencia de
las caractersticas de elasticidad de la piel.
- Delimitacin mediante diseccin del heloma y fibroma subyacente.
- Extirpacin de la lesin en bloque.
- Lavado con suero fisiolgico.
- Cierre por segunda intencin o sutura por planos en dependencia a la incisin
original.
- Plastia si es precisa.
- Vendaje con descarga debido a la localizacin sobre puntos de presin.
En el caso que la causa sea provocada por la plantarflexin y/o longitud de los
metatarsianos, se deber actuar sobre ellos realizndose las osteotomas que
estn indicadas segn la patologa.

TENOTOMAS Y TENOPLASTIAS
Acto quirrgico que consiste en la seccin de un tendn para fines teraputicos.
Tipos de tenotomas Tenotoma total: Seccin total del tendn con prdida de
funcin del mismo. Tenotoma parcial: Seccin de una parte del tendn con el
fin de disminuir la tensin del mismo.
Accin sobre el tendn Alargamiento: aumentar la longitud tendn para
disminuir la tensin. Acortamiento: disminuir la longitud tendn para aumentar
la potencia y restablecer o aumentar funcionalidad.

Criterios clnicos
 Segn el tendn y el grado de afectacin del tendn se podr realizar una
tenotoma total o un alargamiento total o parcial.
En caso de tendones de msculos del 1 radio, no se deben realizar tenotomas
totales y nicamente realizaremos alargamientos o acortamientos en tcnica de
plastias. Si la afectacin corresponde a tendones de msculos de radios
centrales, con un vientre muscular y varios tendones de insercin, se pueden
realizar tanto tenotomas totales, como alargamientos o acortamientos con
plastias.

Criterios quirrgicos
En dependencia de la actuacin teraputica que deseemos lograr podemos
realizar tcnicas de:
- Tenotoma por tcnica M.I.S.
- Alargamiento en Plastia.

PLASTIAS
Plastia es cualquier intervencin quirrgica que tiende a reparar la deformidad,
el destrozo o la alteracin estructural mediante la reconstruccin o el injerto con
un fin esttico y funcional.
Podemos distinguir:
- Injerto: Transplante quirrgico de un tejido de una parte a otra del organismo
de un mismo individuo (autoplastia), de un individuo a otro de la misma especie
(homoplastia) o de otra especie (heteroplastia).
- Colgajo: Tejido de una parte del organismo, separada parcialmente de su
origen, que mantiene an riego sanguneo de su propio origen y que se asienta
en un lugar prximo o distante. En podologa suelen realizarse colgajos por
rotacin o traslacin, por lo que vamos a referirnos a ellos cuando describamos
los criterios quirrgicos.
Criterios clnicos
Las indicaciones a nivel podolgico son:
- Alargamientos de tejido drmico ( V, Y o Z plastia)
- Reduccin de la piel sobrante tras exresis de tejido orgnico.
- Remodelamiento de cicatrices antiguas ( Z plastias).
- Plastias de piel desrotacionales.

Criterios quirrgicos
Una vez determinada la accin que deseamos realizar a nivel drmico en
dependencia de la alteracin, afectacin o reparacin que deseemos realizar
procederemos a:
- Dibujar con rotulador drmico las incisiones a realizar.
- Incisin segn el patrn escogido.
- Diseccin de tejido drmico circundante a la incisin y que sea susceptible de
modificacin de su localizacin.
- Arrastre o rotacin de tejido drmico con el fin de lograr la reconstruccin
planteada.
- Comprobacin de la reconstruccin del tejido drmico o estructura anatmica.
- Cierre de las incisiones resultantes de la traslacin o rotacin drmica.
- Vendaje.

NEUROMA
Fibrosis perineural desarrollada a partir de un nervio. El neuroma de Morton se
localiza en la zona distal del 3 espacio intermetatarsal, como anastomosis del
 Nervio plantar interno y Nervio plantar externo. Puede localizarse en cualquiera
de los espacios intermetatarsales, pero en dicho caso debemos diagnosticarlo
como Neuroma. (Joplin, 1 espacio; Hauser, 2 espacio y Morton, 3 espacio).

Criterios clnicos
- Dolor de aparicin brusca e intenso, localizado en la zona distal de cualquier
espacio intermetatarsal.
- Dolor punzante con sensacin de quemazn y descarga elctrica que asciende a
travs de la pierna.
- Dolor que obliga a descalzarse.
- Dolor no continuo, aumenta en deambulacin, disminuye en reposo.

Criterios quirrgicos
En caso de no ser efectivos los tratamientos farmacolgicos, ni el uso de un
tratamiento ortopodolgico, se debe realizar intervencin quirrgica consistente
en:
- Incisin en la zona dorsal o plantar del pie segn criterio de eleccin.
- Separacin mediante diseccin de estructuras anatmicas.
- Localizacin del Neuroma.
- Extirpacin del Neuroma o liberacin de la compresin del neuroma.
- Lavado con suero fisiolgico.
- Es aconsejable la aplicacin de unas gotas de corticoide en la zona de
amputacin nerviosa para disminuir la inflamacin de la zona.
- Cierre con sutura por planos de la zona.
- Vendaje.

En caso de lesiones plantares extensas, valorar la posibilidad de ausentar de

carga dicha extremidad durante 2-3 semanas para evitar problemas de
cicatrizacin.