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REVISIN
T raumatismo craneoenceflico
M. J. MORALES ACEDO*, E. MORA GARCA**
*Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
**Residente de 3 ao de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMFYC de Mlaga.
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) consti- Paciente varn de 41 aos con antecedentes
tuyen un importante problema de salud pblica en to- personales de hepatitis no filiada hace unos aos,
dos los pases occidentales y, posiblemente, tambin fumador de 2 paquetes/da y bebedor importante,
el de mayor importancia en trminos de mortalidad con aumento de la ingesta alcohlica en das pre-
prematura o aos potenciales de vida perdidos (1). vios que acude a urgencias por presentar crisis mio-
Aunque en los ltimos aos hemos asistido a clnica generalizada con mordedura de lengua y
una disminucin del nmero de TCE en nuestro pas, TCE al caer al suelo con prdida de conocimiento y
esta entidad persiste como un problema sanitario gra- posterior cefalea intensa holocraneal, vmitos, fie-
ve, dada su alta incidencia en personas jvenes y las bre de 38C, tendencia al sueo y amnesia de lo
terribles secuelas que origina (2). Suponen la primera ocurrido.
causa de muerte en personas por debajo de los 40 Exploracin general: TA: 130/70. T: 38C. Ca-
aos (1). beza y cuello: Mordedura en borde lateral izquierdo
El TCE actualmente tiene una mortalidad global de la lengua. Crneo normocfalo. Tiroides, trquea,
estimada alrededor del 36% a los 6 meses (3). cartidas y presin venosa yugular normales. Auscul-
Los accidentes de trfico son su etiloga ms fre- tacin cardaca: Tonos cardacos puros, sin soplos ni
cuente y un problema de salud de primer orden; su- ruidos aadidos. Auscultacin pulmonar: Conserva
poniendo en nuestro pas la primera causa de morta- murmullo vesicular. No ruidos patolgicos. Abdo-
lidad por TCE (1). men: Blando y depresible. Hepatomegalia indolora
Resulta imprescindible el correcto manejo del de 2-4 cm. Extremidades: Se palpan pulsos perifri-
paciente para evitar dao cerebral secundario, corri- cos. Insuficiencia venosa crnica.
giendo precozmente, si es necesario, la ventilacin, Exploracin neurolgica: Estado mental: Amne-
la volemia y la presin intracraneal. Entre el 2 y el 10 sia del episodio comicial. Tendencia al sueo al in-
% de los pacientes con TCE tienen asociada lesin greso. Consciente y orientado durante su estancia en
cervical (4). el hospital. Lenguaje, pares craneales, sistema motor,
Con respecto a la patogenia distinguimos dos ti- sensitivo, reflejos, test cerebelosos, romberg y marcha
pos de mecanismos: la colisin o traumatismo direc- normal.
to, en el cual, actan como formas lesivas la energa Pruebas complementarias: Hemograma:
cintica y la deformante. Y el traumatismo indirecto 3.400.000 htes; hb 11.5 g/dl, hco: 35,6%, VCM
en el que no existe contacto previo, cabeza/objeto 104.8, HCM 34, CHCM 32.4, leucocitos 8.460, pla-
agresor, siendo las fuerzas lesivas la aceleracin an- quetas 69.000, coagulacin normal. Bioqumica: glu-
gular pura y la hiperpresin transmitida pura (1). cosa 106 mgr/dl, funcin renal e iones normal. GOT
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
48 V/L, GGT 432 V/L. Marcadores de hepatitis nega- terminadas zonas la duramadre produce un replie-
tivos. ANA 1/40; anti DNA nativo (-), Ig A 506 gue formando los senos venosos: el ms importante
mgr/dl, Ig M 311 mg/dl. Serologa: VDRL(-), CMV IgG es el seno venoso longuitudinal superior, asiento
+, LYMEFG (+), HSV-A Ig G (+), hsv-2 IgG (+). frecuente de lesiones. Por debajo de la duramadre,
Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 68 latidos entre sta y la aracnoides, se encuentra el espacio
por minuto. subdural que alberga las venas comunicantes, cuya
Electroencefalograma: Se observa actividad de laceracin da lugar a los hematomas subdurales.
base desorganizada con ondas lentas en regin fron- Entre la aracnoides y la piamadre, membrana adhe-
to-temporal izquierda. rida a la corteza cerebral, se localiza el espacio su-
TAC craneal: Hematoma en lbulo frontal iz- baracnoideo por el que circula el lquido cefalorra-
quierdo sin otros hallazgos significativos. No se ob- qudeo y es el lugar de asiento de las hemorragias
serva desplazamiento de la lnea media. subaracnoideas.
Arteriografa cerebral normal. En el encfalo distinguimos cerebro, cerebelo
Desde su ingreso en el hospital la evolucin del y tronco de encfalo. El cerebro est dividido en
paciente fue favorable presentando solamente en los dos hemisferios, los cuales estn separados por un
primeros das una cefalea moderada. repliegue de la duramadre, la hoz del cerebro. En
El paciente es dado de alta con el diagnstico el tronco de encfalo, se encuentran los centros vi-
de crisis epilptica focal con generalizacin secunda- tales cardiorrespiratorios y el sistema reticular acti-
ria. Hematoma frontal lobar izquierdo. Etilismo crni- vador ascendente, responsable del estado de vigilia
co. Trombopenia. del individuo, cuya afectacin es la responsable de
la prdida de conciencia que sigue al traumatismo.
El cerebelo, localizado en la fosa posterior, se en-
RECUERDO ANATMICO (4) carga fundamentalmente de la coordinacin y el
equilibrio.
El crneo es una estructura sea, no expansible La cavidad craneal est dividida horizontalmen-
en el adulto, recubierta por cuero cabelludo y cuyo te en dos zonas a travs de una membrana denomi-
contenido est compuesto por meninges, encfalo, l- nada tentorio, quedando as organizado en zona su-
quido cefalorraquideo y sangre. pratentorial que acoge a la fosa anterior y media, y la
La estructura que recubre al esqueleto seo es zona infratentorial que acoge a la fosa posterior. Am-
el cuero cabelludo, estructura muy generosamente bas zonas estn comunicadas a travs del agujero de-
irrigada, compuesta por cinco capas: piel, tejido gra- nominado incisura, a travs del cual circula entre
so subcutneo, aponeurosis, tejido areolar laxo y pe- otras estructuras, el tercer par craneal. La compresin
riostio. La laxitud del tejido areolar es la causante de de las fibras parasimpticas del mismo, por un au-
la mayora de las lesiones por arrancamiento (scalp) mento de presin supratentorial, por hemorragia o
que ocasionalmente pueden causar importantes he- edema, con herniacin del uncus producir la obser-
morragias. vacin clnica de midriasis del mismo lado, general-
La bveda craneal descansa sobre la denomina- mente acompaada de hemiparesia contralateral por
da base del crneo, de superficie irregular, lo que compresin del pednculo cerebral. Este hecho ocu-
provoca con frecuencia lesiones por mecanismos de rre frecuentemente en los TCE graves.
aceleracin-desaceleracin. Contiene, adems del en-
cfalo, rganos sensitivos muy importantes como los
ojos y los odos. Las fracturas del esqueleto pueden FISIOPATOLOGA
involucrar a estas estructuras, que deben ser adecua-
damente valoradas. El impacto mecnico origina la degeneracin
Las meninges son unas membranas que recu- neuronal mediante tres mecanismos bsicos:
bren al SNC. Externamente, adherida a la pared in- Mecanismo lesional primario (2). Es el responsa-
terna sea se encuentra la duramadre. Entre sta y ble de la denominada "lesin primaria", o sea de
la superficie interna del crneo discurren las arte- aquellas lesiones nerviosas y vasculares producidas
rias menngeas, en el llamado espacio epidural, cu- inmediatamente por la agresin biomecnica. Su im-
ya rotura provoca los hematomas epidurales. En de- portancia est en relacin con la magnitud de la
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Conmocin o concusin cerebral. Afectacin Clasificacin segn Glasgow Coma Scale (2):
caracterizada clnicamente por una breve prdida de El nivel de conciencia, evaluado segn la Glas-
conciencia, con un corto perodo de amnesia seguida gow Coma Scale (GCS), constituye la forma habitual
de una recuperacin rpida y total, sin ningn signo de clasificacin del TCE, dada la estrecha relacin en-
neurolgico focal. No hay lesin estructural macros- tre la puntuacin inicial de la GCS y resultado final.
cpica del cerebro, tan slo se producen lesiones por
estiramiento de los tractos axonales de la sustancia Apertura de los ojos
blanca, con prdida reversible de su funcin, respon- De forma espontnea . . . . . . . . . . . .4
sables de la prdida de conciencia transitoria. Una Tras una orden verbal . . . . . . . . . . . .3
vez valorado, si su estado mental se ha normalizado, Al estmulo doloroso . . . . . . . . . . . .2
y el grado de confianza en las personas que conviven No los abre . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
con el enfermo es aceptable, el enfermo puede ser
dado de alta. Si la conmocin ha sido severa, el pero- Mejor respuesta motora
do de inconsciencia fue mayor o igual a 5 minutos Obedece la orden . . . . . . . . . . . . . .6
(segn protocolos), el paciente es menor de 12 aos Localiza el estmulo . . . . . . . . . . . . .5
o presenta sintomatologa acompaante, se aconseja Retira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
observacin hospitalaria durante 24 horas. Flexin anormal . . . . . . . . . . . . . . . .3
Contusin cerebral. El contacto entre la super- Extensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
ficie cerebral y el interior del crneo da lugar a con- Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
tusiones, sobre todo en los polos frontales y tempora-
les, que abarcan desde una simple magulladura en Respuesta verbal
una pequea rea cortical, hasta lesiones extensas, a Orientado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
menudo hemorrgicas, de gran parte de la superficie Conversacin confusa . . . . . . . . . . . .4
cerebral, con dao en la sustancia blanca y el mesen- Palabras inapropiadas . . . . . . . . . . . .3
cfalo. Clnicamente se traduce por alteracin del ni- Sonidos incomprensibles . . . . . . . . . .2
vel de conciencia, desde confusin, inquietud y deli- Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
rio, a grados variables de coma. Estos casos deben
ser hospitalizados para observacin, dado el desarro- Se consideran
llo tardo de edema cerebral y la posibilidad de san- TCE leves: 14 - 15 puntos.
grado diferido, ms frecuente en los pacientes con in- TCE moderados: De 9 a 13 puntos.
toxicacin etlica. La TAC puede determinar con TCE graves: Igual inferior a 8 puntos.
certeza la presencia, localizacin y tamao de las le-
siones. Debemos valorar la necesidad de iniciar el Clasificacin del TCE (Traumatic Coma Data
tratamiento de la HIC. Las contusiones que producen Bank) (6):
un efecto masa importante requieren ciruga urgente. Esta clasificacin se basa en los hallazgos en
Lesin cerebral difusa (4). Es una lesin carac- la primera tomografa computerizada (TAC) tras el
terizada por la presencia de un coma prolongado, de TCE.
das o semanas. Es una lesin frecuente que presenta Divide a los pacientes en 6 categoras:
una alta mortalidad. Su diagnstico es presumible Lesin difusa I: sin patologa visible.
cuando en la TAC cerebral no se aprecia una lesin Lesin difusa II: cisternas visibles, con desvia-
ocupante de espacio en un paciente en coma profun- cin de la lnea media hasta 5 mm y/o sin lesin ma-
do. Estos pacientes, adems de la situacin de coma, yor de 25 ml.
suelen presentar posturas de descerebracin o decor- Lesin difusa III: cisternas comprimidas o au-
ticacin, y frecuentemente presentan signos de dis- sentes, con desviacin de la lnea media hasta 5 mm
funcin autonmica (hipertensin arterial, hipertermia y/o sin lesin mayor de 25 ml.
e hiperhidrosis). No requiere ciruga, debiendo ser in- Lesin difusa IV: desviacin de la lnea media
gresados en un hospital que ofrezca cuidados ade- mayor de 5 mm, sin lesin mayor de 25 ml.
cuados a pacientes en coma prolongado. Toda lesin evacuada quirrgicamente.
Son numerosas las clasificaciones realizadas pa- Lesin mayor de 25 ml no evacuada quirrgi-
ra dividir a los TCE segn su gravedad o pronstico. camente.
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Todas presentan algunas variaciones, pero en 3.- Traumatismo grave (alto riesgo):
general podemos admitir la siguiente (4): Se incluyen aquellos pacientes que presenten:
Glasgow menor o igual a 8 puntos.
1.- Traumatismo leve (o de bajo riesgo): Descenso en la puntuacin de Glasgow de 2
Podemos considerar que un paciente ha sufrido o ms puntos.
un TCE leve si presenta algunos de los siguientes ha- Disminucin del nivel de conciencia no debido a
llazgos: alcohol, drogas, trastornos metablicos o estado postictal.
Glasgow mayor o igual a 13. Signos neurolgicos de focalidad.
Asintomtico. Fractura deprimida o herida penetrante en crneo.
Mareos. El manejo inicial comprende priorizar el ABC.
Cefalea ligera. Tan pronto como lo permitan las funciones vitales se
Hematoma o scalp del cuero cabelludo. realizar una TAC cerebral y estudio radiolgico de
Ausencia de hallazgos de riesgo moderado o columna cervical. La deteccin de hematoma epidu-
alto. ral, subdural o hemorragia intraparenquimatosa con
Tras un perodo de observacin de varias horas importante efecto de masa ocupante, requieren de ci-
se puede dar el alta al paciente para que permanezca ruga y descompresin urgente.
acompaado en su domicilio e instruir a las personas Si no existen estas lesiones y el paciente perma-
allegadas sobre la necesidad de vigilar al paciente y nece en coma se deben tomar medidas para dismi-
comunicar cualquier alteracin de la conciencia o nuir la PIC, y la monitorizacin de sta con sensores.
del tamao de las pupilas.
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