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Artculo de revisin
La maniobra de Kristeller:
revisin de las evidencias cientficas
Kristeller maneuver, a review of evidences
Cristbal Rengel Daz
Enfermero. Especialista en Enfermera Obsttrico-Ginecolgica. Servicio de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga
RESUMEN ABSTRACT
An en nuestros das, la maniobra descrita por Samuel Kristeller en Even nowadays the maneuver described by Samuel Kristeller in 1867
1867, que consiste en una presin del fondo uterino para la ayuda del consisting of pressure of the uterus fundus aids with expulsion, it still
expulsivo, contina siendo una prctica habitual en muchos hospitales continues as a common practice in many hospitals in our environment.
de nuestro entorno. El objetivo de la presente revisin es traer a debate The purpose of this review is to bring to debate this maneuver based on
esta maniobra partiendo de la evidencia que hay en torno a ella. the evidence that exists.
En numerosos pases esta tcnica est proscrita, y en otros muchos se There are many countries where this technique is banned and many
sigue usando sin consenso ni aprendizaje y sin reflejarlo en la historia more where it is still used without learning and without consensus and
clnica para eludir posibles pleitos legales. it was not shown in the clinical records to avoid potential lawsuits.
En el Foro Internacional del Parto (Roma, 2005) se estableci que era imposi- In the international forum of Labor, Rome 2005 it was reported that it
ble cuantificar el dao causado a las parturientas y a los recin nacidos por was impossible to quantify the harm done to women in labor and the
dicha maniobra, ya que muchas veces no se registran por razones legales. newborns by such maneuver as many times the damages caused by it
Objetivo: Examinar la bibliografa disponible para valorar si es ms are not reported intentionally for legal reasons.
segura la maniobra de Kristeller en partos vaginales que la utilizacin Objective: To review available bibliography in order to assess if the
de tocurgia (vacuo, frceps, esptulas...), que acorta el expulsivo y mini- Kristeller the use of uteral fundal pressure maneuver vaginal births that
miza los riesgos fetales respecto al parto instrumental, y si dicha ma- using vaginal instrumental (vacuum, forceps, spatulas ...), shortening
niobra puede sustituir a la tocurgia. the expulsion and minimizing fetal risk in respect with instrumental la-
Conclusiones: No existen informes o registros en la historia clnica bor and if this can be substituted.
acerca del uso de la maniobra de Kristeller, lo que dificulta la recogida de Conclusions: No records exist in the clinical reports of the use of the Kris-
datos para realizar estudios observacionales. Tampoco se informa de los teller maneuver; this makes it difficult for the research of data for the obser-
resultados adversos, para no entrar en conflictos con supuestas cuestio- vational studies. The adverse effects are not informed to avoid entering in
nes medicolegales, y apenas existen ensayos clnicos aleatorizados que conflict areas with legal medical questioning and there are only a few rand-
indiquen, con un elevado nivel de evidencia, el camino a seguir. omized studies that show a high level of evidence of the way to be followed.
Palabras clave: Maniobra de Kristeller, presin uterina, parto. Keywords: Kristeller maneuver, uterine pressure, delivery.
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La maniobra de Kristeller recibe su nombre en honor o causado a las parturientas y los recin nacidos (RN)
a su autor, Samuel Kristeller, que la describi en 1867, por tal maniobra, ya que muchas veces no se registran
citado por Hopp, como un nuevo procedimiento para los daos causados por razones legales.
el parto, consistente en la utilizacin de la presin ex- La sensacin que se sigue teniendo entre los profesio-
terna de las manos en caso de contracciones dbiles. La nales que atienden los partos es que, en el medio en el
presin debera durar entre 5 y 8 segundos, sincroniza- que nos desenvolvemos, an se est utilizando la pre-
da con la contraccin uterina y con una pausa de 0,5 a sin fndica a veces con demasiada ligereza, sin regis-
3 minutos1. La idea de este procedimiento para el au- trar su uso en la historia clnica, por lo que es difcil
tor era fortalecer las contracciones uterinas durante el realizar estudios sobre dicha maniobra y sus consecuen-
parto, masajeando el tero y presionndolo en el fondo cias, y an ms un ensayo clnico.
repetidamente en direccin hacia el canal del parto (fi-
gura 4).
En el International Forum on Birth, celebrado del 8 OBJETIVO
al 11 de junio de 2005 en el Centro de Medicina Peri- Revisar la evidencia cientfica sobre las indicaciones y
natal y Reproductiva de la Universidad de Perugia, en los riesgos de la maniobra de Kristeller frente a la tocur-
Roma, se estableci que era imposible cuantificar el da- gia en partos vaginales.
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est cuantificada documentalmente y es de difcil, si no tos y habilidades adecuados para realizar esta tcnica.
imposible, precisin. Buhimschi et al.6 lo describen co- Especifica que se debe aplicar una fuerza suave en el
mo un fuerza externa aplicada en la porcin superior fondo uterino, pero nada ms. La enfermera colegiada
del tero en direccin caudal, con el objeto de acortar (registered nurse) forma parte del equipo, pero no se tra-
el expulsivo, y para su estudio aplican la presin con un ta de la matrona que asiste el parto, por lo que la autora
ngulo de 30-40o con la columna en direccin a la pel- tambin seala que tiene que estar presente un mdico
vis y a travs de un manguito de presin semiinflado, o una matrona cuando se realice esta tcnica9. Tambin
interpuesto entre la mano del que aplica la fuerza y la afirma de forma taxativa que la enfermera debe reflejar
pared abdominal de la mujer, con el fin de controlar el uso y el resultado de la tcnica en la historia clnica.
la presin en el manmetro entre 80 y 90 mmHg de es- Las autoridades de salud francesa editaron en 2007
fuerzo moderado. Este nivel de presin est basado en una gua de prctica clnica para el uso de la presin
un estudio piloto, en el que se pidi a seis investigado- fndica durante el expulsivo. En ella se describe la tc-
res que aplicaran la fuerza con la que normalmente ejer- nica como la aplicacin de una presin en el fondo del
can la maniobra. tero para acortar la duracin de la segunda fase del
Sin embargo, en otro estudio escogido por la Cochra- parto10. En este documento se especifica que no existen
ne para su protocolo, el de Cox et al.7, la presin no se indicaciones mdicas vlidas para la aplicacin de esta
aplica directamente por un miembro del equipo, sino tcnica. Se comenta tambin que la experiencia trau-
mediante un dispositivo automtico (un cinturn obs- mtica de las pacientes y de su familia, aparte de las
ttrico inflable). Este cinturn est sincronizado con la complicaciones que conlleva, son razones para desacon-
contraccin y fijado con velcro alrededor del abdomen sejar su uso. Igualmente, la gua seala que esta manio-
sobre el fondo uterino, con un sensor conectado al to- bra ni se ensea ni ha sido evaluada, y que raramente se
codinammetro que tiene la mujer durante la monito- documenta en la historia del parto. Se incide en el do-
rizacin del parto y que se infla automticamente hasta cumento que esta prctica no previene el uso de partos
un mximo de 200 mmHg durante 30 segundos. El instrumentales ni de cesreas, y puede retrasar la toma
cinturn se desinfla automticamente y no permite que decisin respecto a la realizacin de una de estas tcni-
se infle antes de 1 minuto de haber realizado el inflado cas. Pero esta gua no se basa en ningn ensayo clnico
anterior. aleatorizado. Adems, se indica que a partir de la publi-
Hurst indica que la persona que realiza la maniobra cacin de esta gua se deberan llevar a cabo encuestas
(generalmente la enfermera), bajo la direccin de quien para saber si se sigue realizando esta prctica durante
asiste el parto, aplicar una presin firme con una ma- los partos. Cox et al.7 tambin coinciden en que el uso
no en el fondo uterino con una inclinacin de 30-45o del cinturn inflable para ejercitar la presin fndica no
de la columna vertebral de la madre y en direccin ha- reduce significativamente la frecuencia de partos instru-
cia la pelvis8. mentales.
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el grupo en que se realiz la maniobra. Respecto al RN, miento del periodo expulsivo, mediante la aplicacin
hubo un caso de distocia de hombro en el grupo de del frceps bajo y evitar las grandes tracciones o com-
presin fndica, pero no se obtuvieron datos suficientes presiones de fondo uterino (maniobra de Kristeller).
para evaluar el resultado fetal en este grupo, por lo que Tres estudios informan de una rotura uterina tras la
se indica que el peso del RN no fue un factor que pro- presin fndica en teros sin ciruga previa22-24, uno de
piciara el uso de esta tcnica. ellos con distocia de hombros23 y otro con resultado
Matsuo et al.13 concluyen que el uso de la maniobra de muerte materna24.
de Kristeller durante el expulsivo podra reducir el ries- En otro estudio25 se advierte que resulta fundamental
go de tocurgia, pero deben tenerse en cuenta los resul- evitar la realizacin de la maniobra de Kristeller en la
tados lesivos posteriores para la madre y el RN. No se paciente anestesiada, a menos que est aislada la va res-
debe olvidar que metodolgicamente este estudio es piratoria, y sta deber realizarse de forma rpida y con
observacional y no aleatorizado, por lo que los resulta- maniobra de Sellick.
dos indican una relacin de los hechos, pero no son En lesiones especficas en el RN, Garca et al.26 consi-
conclusivos. Api y Api, en una carta al director con el deran que la maniobra de Kristeller fue uno de los prin-
ttulo de Es hora ya de renunciar a la maniobra de cipales factores de riesgo de traumatismo al nacimiento,
presin fndica?20, critican las conclusiones del trabajo asocindose a varias lesiones, como cefalohematoma,
de Matsuo et al., ya que segn ellos, Matsuo et al. indi- caput succedaneum, laceraciones, fractura de clavcula y
can que la frecuencia de vacuoextraccin en el grupo de de crneo, e insisten en que se realice una adecuada eva-
presin fndica, comparado con el de no presin, fue luacin obsttrica para que se elija la va de nacimiento
significativamente ms alto (el 41 frente al 3,8%; odds ms adecuada para la madre y el nio27.
ratio= 8,5). Sin embargo, la alta frecuencia de partos La mejor evidencia disponible que rene las mejores
instrumentales en el grupo de estudio podra ser un ha- caractersticas metodolgicas sobre el tema que nos
llazgo concomitante, ya que la mayora de los obstetras ocupa es el ensayo de Api et al.12, que estudiaron el
utilizan la presin fndica para ayudar al expulsivo en efecto de la maniobra de Kristeller de forma aleatoriza-
una vacuoextraccin, y ya se sabe que en un parto ins- da sobre la duracin del expulsivo y recogieron medidas
trumental se producen ms desgarros que en un parto secundarias, como la gasometra arterial de cordn, la
eutcico (entre 2 y 7 veces), lo que podra sugerir los frecuencia de partos instrumentales, la morbimortali-
resultados de mayor desgarros de tercer y cuarto grado dad fetal, el traumatismo neonatal, la admisin del RN
en el grupo de la maniobra de Kristeller. Tambin sea- en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y la muer-
lan que Matsuo et al. no describen detalladamente el te neonatal. En este estudio el grupo experimental no
tipo de episiotoma que se realiza en los casos analiza- fue sometido a analgesia epidural ni intradural. Los au-
dos, cuando es sabido que la episiotoma media tiene tores concluyen que la maniobra de Kristeller es inefec-
mayor riesgo de desgarro severo en un parto instrumen- tiva para acortar la fase de expulsivo. Sealan tambin
tal. Con todo, los autores sealan que los datos de Mat- que no hubo significacin estadstica entre los grupos
suo et al. no son concluyentes para afirmar que esta de intervencin y control sobre ciertos aspectos, como
maniobra sea intil o deba abandonarse, y es urgente la gasometra arterial, el uso de oxitocina o no, el hecho
realizar estudios que revelen la seguridad o la eficacia de de ser primpara o no, y que ningn neonato tuvo un
la maniobra de Kristeller20. test de Apgar <7. Tampoco hubo diferencias respecto a
Siguiendo con los riesgos maternofetales, Simpson y la morbimortalidad severa, la frecuencia de partos vagi-
Knox5 refieren que stos son difciles de cuantificar en nales, el dao neonatal, el ingreso del RN en una UCI
la bibliografa, ya que slo se conocen cuando surgen y la muerte neonatal entre los dos grupos. Por ello, se-
litigios y, segn Thorp, citado por Simpson y Knox, pa- alan que los resultados no apoyan la opinin general
ra realizar un ECA con un poder estadstico suficiente de que con la presin fndica se acorta el periodo de
(0,80) y un nivel de significacin estadstica de 0,05, y expulsivo, que la duracin media del expulsivo del en-
detectar un 50% de diferencia en los resultados fetales sayo fue menor que la media informada en otros estu-
con el uso de la presin de fondo uterino para acortar el dios y que esta gran variabilidad puede estar sujeta a
expulsivo frente al parto espontneo, se necesitara una factores genticos, tnicos y/o culturales de la pobla-
muestra de al menos 15.442 mujeres, lo que dificultara cin de estudio. Este estudio tambin es el primero que
muchsimo realizar un estudio as, adems de las posi- relaciona la presin uterina y la gasometra umbilical.
bles implicaciones tico-legales. Se hallaron medias ms bajas de PO2 y ms altas de
Hernndez21, en un artculo sobre la disfuncin del PCO2, pero las diferencias no fueron estadsticamente
suelo plvico, afirma que habr que procurar el acorta- significativas, por lo que los autores aducen que pueden
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estar relacionadas con la compresin del cordn duran- Actualmente debemos ser fieles a la recomendacin
te la maniobra o con la presencia de alteraciones fun- de la SEGO2 para el uso de la maniobra de Kristeller y
cionales en el espacio intervelloso placentario, que in- realizarla tal como lo describen Buhimschi et al.6: una
crementen el riesgo de hipoxemia fetal y de asfixia. Este fuerza externa ejercida en la porcin superior del tero
estudio no ha relacionado la presin realizada con la en direccin caudal, aplicando la presin con un ngu-
presin intrauterina obtenida, ya que depende del pro- lo de 30-40o con la columna en direccin a la pelvis y a
fesional que la realiza11. travs de un manguito de presin semiinflado, inter-
puesto entre la mano del que aplica la fuerza y la pared
abdominal de la mujer, con el fin de controlar la pre-
DISCUSIN Y CONCLUSIONES sin en el manmetro entre 80 y 90 mmHg de esfuerzo
Los trabajos revisados dejan claro un aspecto particular- moderado.
mente significativo: no existen informes o registros en
la historia clnica del uso de la maniobra de Kristeller,
lo que dificulta la recogida de datos para realizar estu- IMPLICACIONES
dios observacionales. Tampoco se informa de los resul- PARA LA INVESTIGACIN
tados adversos para no entrar en conflictos con supues- Se evidencia la necesidad de efectuar ensayos clnicos
tas cuestiones medicolegales, y apenas existen ensayos aleatorizados para averiguar si realizar o desechar esta prc-
clnicos aleatorizados que indiquen con un elevado ni- tica, enfocados no solamente al estudio del acortamien-
vel de evidencia el camino a seguir. to del expulsivo, sino a los resultados en clave de mor-
Con todo ello, se debe dejar claro que la nica reco- bilidad maternofetal, para poder encontrar una relacin
mendacin sobre este tema en nuestro pas es la que re- directa respecto a la seguridad de la tcnica.
cogen los protocolos de la SEGO, en los que se limita Pero disear un ECA sobre esta cuestin puede tener
la realizacin de la maniobra de Kristeller a la ayuda graves implicaciones ticas. Resulta difcil aceptar un
en la expulsin de cabeza ltima con feto coronado. ensayo en el que de forma aleatoria se aplique una pre-
Por tanto, no se debe utilizar para ayudar al descenso de sin sobre el abdomen de la mujer en un grupo control,
la presentacin, e incluso puede ser contraproducente, ya si esto pudiera evitarse.
que favorece la distocia de hombros por impactacin. Se debera partir primero de correctos diseos descrip-
Coincido con las reflexiones que hace Verspyck en su tivos observacionales (prospectivos y retrospectivos) que
artculo15, en el que la autora reflexiona sobre el uso de indiquen la relacin sobre los hechos que se van a anali-
esta prctica, haciendo notar que cuando la matrona se zar: estado del suelo plvico tras la intervencin, estado
encuentra sola en un parto extrahospitalario (casa de del RN con respecto a la gasometra de cordn, sndro-
partos, domicilio, etc.), sin la presencia de un obstetra me de estrs postraumtico en la madre tras el uso de la
ni un anestesista, y ante una bradicardia mantenida, tcnica, etc. Pero para ello la tcnica debe quedar unifica-
puede ser la nica salida aceptable junto con una epi- da y claramente registrada en las historias clnicas.
siotoma en esta situacin, ya que una matrona no pue- Una vez se obtengan los estudios observacionales,
de hacer uso legal de medios instrumentales para llevar metodolgicamente correctos, quiz sea ms fcil que
a cabo el parto (ventosa, frceps, etc.). Pero en un me- un comit tico acepte la realizacin de un ECA sobre
dio hospitalario, donde el obstetra y el anestesista se en- unos resultados concretos del uso de la maniobra de
cuentran presentes o a distancia de una llamada de tel- Kristeller.
fono, resulta inaceptable recurrir a la maniobra de Kris-
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