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Urolitiasis
Urolitiasis
1. GENERALIDADES ................................................................................................. 6
1.1 Bibliografa ........................................................................................................ 7
2. CLASIFICACIN .................................................................................................... 8
2.1 Categoras de pacientes formadores de clculos ................................................ 8
2.2 Factores de riesgo especficos de formacin de clculos................................... 8
2.3 Bibliografa ........................................................................................................ 9
3. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ................................................................. 9
3.1 Estudios de imagen diagnsticos ....................................................................... 9
3.1.2 Bibliografa ............................................................................................... 11
3.2 Anlisis de la composicin de los clculos ...................................................... 11
3.2.1 Bibliografa ............................................................................................... 12
3.3 Anlisis bioqumicos........................................................................................ 12
3.3.1 Estudios analticos en la fase aguda (tabla 8) ........................................... 12
3.3.2 Anlisis en la bsqueda de factores de riesgo de formacin de clculos . 12
3.3.3 Comentarios sobre los estudios analticos ................................................ 14
3.3.3.1 Hiperparatiroidismo o hipercalcemia ................................................ 14
3.3.3.2 Sospecha de clculos de cido rico ................................................. 14
3.3.3.3 Acidosis tubular renal ....................................................................... 15
3.3.4 Bibliografa ............................................................................................... 16
4. CARGA LITISICA.............................................................................................. 16
4.1 Bibliografa ...................................................................................................... 16
5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLICO NEFRTICO............... 16
5.1 Analgesia ......................................................................................................... 16
5.1.1 Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ...................... 17
5.1.2 Prevencin de episodios recurrentes de clico nefrtico .......................... 17
5.1.3 Efectos de diclofenaco sobre la funcin renal .......................................... 17
5.2 Expulsin espontnea de clculos.................................................................... 18
5.3 Tratamiento expulsivo mdico (TEM)............................................................. 18
5.4 Bibliografa ...................................................................................................... 18
6. INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS ................ 18
6.1 Bibliografa ...................................................................................................... 19
7. ELIMINACIN ACTIVA DE CLCULOS LOCALIZADOS EN EL RIN .. 19
7.1 Litotricia extracorprea mediante ondas de choque (LEOC) .......................... 19
7.1.2 Factores que influyen en el resultado de la LEOC ................................... 20
7.1.2.1 Endoprtesis ...................................................................................... 20
7.1.2.2 Localizacin de la masa litisica ....................................................... 20
7.1.2.3 Carga litisica total ............................................................................ 21
7.1.2.4 Composicin y dureza del clculo .................................................... 22
7.1.2.5 Hbito corporal del paciente ............................................................. 22
7.1.2.6. Realizacin de la LEOC: buenas prcticas ....................................... 23
7.1.2.7 Complicaciones ................................................................................. 25
7.1.3 Bibliografa ............................................................................................... 25
opciones metafilcticas.
Grado
Tipo de datos cientficos
Grado
Naturaleza de las recomendaciones
Basada en estudios clnicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones
concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado
Basada en estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos aleatorizados
Emitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad directamente aplicables
En todos los problemas clnicos, las recomendaciones ofrecidas en esta gua clnica se
encuentran respaldadas por comentarios basados en las publicaciones ms importantes
o, cuando los datos de la bibliografa son contradictorios o nulos, en la opinin del
grupo. Sin embargo, no se intent realizar un anlisis estructural de la bibliografa
disponible.
1.1 Bibliografa
Clculos no clcicos
Clculos clcicos
Definicin
Clculos infecciosos:
Fosfato amnico magnsico
Carbonato-apatita
Urato de amonioa
cido rico
Urato de amonioa
Urato sdico
Cistina
Formador de clculos por primera vez sin clculos ni fragmentos de clculos residuales
Formador de clculos por primera vez con clculos o fragmentos de clculos residuales
Formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y sin clculos ni fragmentos de clculos residuales
Formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y con clculos o fragmentos de clculos residuales
Formador de clculos recurrentes con enfermedad grave con o sin clculos o fragmentos de clculos
residuales o con factores de riesgo especficos
con independencia de categoras definidas de otro modo (tabla 4)
Categora
INF
UR
CI
So
sres
Rmo
Rm-res
Rs
2.3 Bibliografa
3. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
3.1 Estudios de imagen diagnsticos
Los pacientes con un clico nefrtico suelen presentar un dolor caracterstico en la fosa
renal, vmitos y, quiz, fiebre. Pueden tener antecedentes de litiasis. El diagnstico
clnico ha de confirmarse mediante una tcnica de imagen apropiada. La eleccin del
estudio de imagen depender de la carga del paciente, la exposicin a los rayos X y las
restricciones en cuanto al uso de medios de contraste, como la presencia de una alergia,
concentracin elevada de creatinina, medicacin con metformina, hipertiroidismo no
tratado, mielomatosis/paraproteinemia, embarazo o lactancia.
Los estudios de imagen son imprescindibles en los pacientes con fiebre o un solo rin y cuando el
diagnstico de litiasis es dudoso
Las tcnicas de imagen fiables para la evaluacin de todos los pacientes con sntomas de
clculos en las vas urinarias se recogen en la tabla 5. En un clico nefrtico agudo, la
urografa excretora (pielografa intravenosa, PIV) ha sido la prueba de referencia. Sin
embargo, en los ltimos aos, la tomografa computarizada (TC) helicoidal sin contraste
se ha introducido como una alternativa rpida y sin contraste (1-3). En estudios
prospectivos aleatorizados de pacientes con dolor agudo en la fosa renal, la
Tabla 5: Modalidades de imagen en la evaluacin diagnstica de los pacientes con dolor agudo en la fosa
renal (1-12).
Nmero de preferencia
Exploracin
GCC
GR
TC sin contraste
Urografa excretora (PIV)
RUV + ECO
Procedimiento de referencia
3.1.2 Bibliografa
En todos los pacientes debe analizarse al menos un clculo (1-4). La repeticin del
anlisis est indicada cuando se ha producido algn cambio que podra haber influido en
la composicin de los clculos. Los procedimientos analticos de eleccin son:
Cristalografa de rayos X.
Espectroscopia infrarroja.
pruebas cualitativas de cistina, por ejemplo, prueba del nitroprusiato sdico, prueba
de Brand (5) o cualquier otra prueba de cistina.
Radiopacos
Oxalato clcico monohidratado (whewelita)
Oxalato clcico dihidratado (whedelita)
Fosfato clcico (diferente)
Carbonato
Brucita
Ligeramente radiopacos
Radiotransparentes
cido rico
Urato
Xantina
2,8 dihidroxiadenina
Clculos por medicamentos (indinavir, sulfamidas)
3.2.1 Bibliografa
Tabla 8: Anlisis bioqumicos recomendados en los pacientes con un episodio litisico agudo.
Anlisis de orina
Sedimento urinario/tira reactiva para:
Eritrocitos
Leucocitos
Bacteriuria (nitritos)
Urocultivo en caso de posible bacteriuria
Anlisis de sangre
Creatinina srica
cido rico
Calcio ionizado o total y albminaa
Categora1
INF
UR
CI
So
Sres
Rmo
Rm-res
Rs
Tabla 10: Anlisis de sangre y orina en los pacientes con litiasis no complicada (So, Rmo): muestras de
sangre y orina al azar.
Anlisis de clculos
En todos los casos debe analizarse un clculo con cristalografa de rayos X o espectroscopia infrarroja.
No resulta aceptable la qumica hmeda!
Anlisis de sangre
Calcio ionizado o total y albmina
O BIEN
Creatinina
Urato
Anlisis de orina
Orina al azar en ayunas matutina o muestra de orina al azar:
pH
leucocitos/bacterias
prueba de cistina o microscopia del sedimento urinario en busca de cristales patognomnicos
Tabla 11: Anlisis de orina en los pacientes con litiasis clcica complicada*.
Preferencia
*En relacin con las categoras de clculos, Rs, Sres, Rm-res, as como con los pacientes con un riesgo
elevado de formacin recurrente de clculos, vanse las tablas 3 y 4.
La eleccin del programa analtico debe basarse en los resultados del anlisis de los
clculos. En cuanto al anlisis de orina, el procedimiento habitual recomendado sigue
siendo la recogida de dos muestras de orina de 24 horas, aun cuando se han propuesto
otras pautas de recogida en la bibliografa. Los frascos para recogida deben prepararse
con timol al 5 % en isopropanol (10 ml para un frasco de 2 l) o conservarse a
temperatura fra ( 8 C). El anlisis de orina debe efectuarse inmediatamente despus
de la recogida para reducir al mnimo el riesgo de error (4-7).
Se han desarrollado varios ndices de riesgo para describir el riesgo de cristalizacin del
oxalato clcico en la orina, entre ellos, el ndice APCaOx, el EQUIL-2 y el ndice de
riesgo de Bonn. Estos ndices de riesgo an estn en fase de validacin para predecir la
formacin recurrente de clculos o el mejor tratamiento; as pues, su trascendencia
clnica es controvertida.
Es posible que sea necesario obtener un perfil de pH en los pacientes con clculos de
cido rico y en los que presentan clculos clcicos complicados. Los principios de
estos anlisis se resumen en la tabla 12.
Los resultados analticos en los pacientes con ATR incompleta y completa se resumen
en la tabla 13.
Tabla 12: Estudios analticos adicionales en los pacientes con litiasis clcica
Perfil de pH (17)
Determinaciones repetidas de pH durante el perodo de 24 horas
Han de obtenerse muestras frecuentes para la determinacin inmediata del pH con papel de pH o un
electrodo de vidrio
Obtencin de muestras cada dos horas o, de no ser as, segn proceda
Carga cida (18-22)
Esta prueba se lleva a cabo junto con la obtencin de muestras de sangre para demostrar si el paciente
presenta un defecto de acidificacin completo o incompleto
Desayuno + comprimidos de cloruro de amonio (0,1 g/kg de peso corporal), beber 150 ml
09.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml
10.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml
11.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml
12.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml
13.00 Recogida de orina y determinacin del pH, almuerzo
Interpretacin
Un pH de 5,4 o inferior indica una ausencia de acidosis tubular renal (ATR)
Tabla 13: Resultados analticos en los pacientes con acidosis tubular renal (ATR) distal completa o
incompleta (14-22).
Prueba
Sangre (pH)
Bicarbonato en plasma
Potasio en plasma/suero
Cloruro en plasma/suero
Calcio urinario
Fosfato urinario
Citrato urinario
ATR incompleta
Bajo
Alto
ATR completa
3.3.4 Bibliografa
4. CARGA LITISICA
El tamao de un clculo (carga litisica) puede expresarse de distintos modos. La forma
ms habitual de expresar el tamao en la bibliografa consiste en utilizar el dimetro
mayor, es decir, la longitud del clculo medida en una radiografa simple. La superficie
del clculo (SC) puede calcularse en la mayor parte de los casos a partir de su longitud
(L) y anchura (a) mediante la frmula siguiente (1):
SC = L a 0,25 ( = 3,14159)
VC = L a p 0,167 ( = 3,14159)
4.1 Bibliografa
Preferencia
Medicamento
GCC
GR
Citas bibliogrficas
Comentario
Diclofenaco sdico
Indometacina
Ibuprofeno
Clorhidrato de hidromorfona (+ atropina)
Metamizol
Se recomienda iniciar la analgesia con diclofenaco siempre que sea posible (tabla 15) y
utilizar un medicamento alternativo cuando persista el dolor. Hidromorfona y otros
opiceos se acompaan de un mayor riesgo de vmitos.
Se indicar al paciente que filtre la orina con el fin de obtener un clculo para su
anlisis. La expulsin del clculo y el restablecimiento de la funcin renal normal deben
confirmarse con mtodos apropiados. Cuando no se logre el alivio del dolor mediante
procedimientos mdicos, ha de realizarse drenaje mediante endoprtesis o nefrostoma
percutnea o mediante extraccin de los clculos.
Tabla 15: Recomendaciones y consideraciones en relacin con la analgesia del paciente con un clico
nefrtico o despus del mismo.
Recomendaciones
GCC
GR
Citas bibliogrficas seleccionadas
Comentario
5.4 Bibliografa
En los clculos con un dimetro superior a 6-7 mm est indicada la extraccin. En los
estudios se ha demostrado que los clculos renales asintomticos originarn problemas
clnicos con el tiempo (1).
Los clculos pequeos (< 6-7 mm) en un cliz pueden causar dolor o molestias
considerables (2-7). Estos clculos deben extraerse mediante una tcnica mnimamente
invasora. Un cuello calicial estrecho puede requerir dilatacin (tabla 16).
Indicaciones
GCC
GR
Citas bibliogrficas seleccionadas
Cuando el dimetro del clculo es 7 mm (debido a una tasa baja de expulsin espontnea)
Cuando no se logra un alivio suficiente del dolor
Cuando existe obstruccin por clculos acompaada de infeccin*
Riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria*
En riones nicos con obstruccin*
Obstruccin bilateral*
Recomendacin
GCC
GR
Para la descompresin del sistema colector renal, los catteres ureterales, las endoprtesis y los
catteres de nefrostoma percutnea son, aparentemente, igual de eficaces
6.1 Bibliografa
embarazo
obesidad grave
La LEOC puede eliminar > 90 % de los clculos en los adultos (3-5). La tasa de xito de
la LEOC depende de:
Han de utilizarse otras tcnicas distintas para tratar los clculos menos favorables para
la LEOC, como los clculos grandes y duros (vanse las secciones 7.2 a 7.5) (3-17).
7.1.2.1 Endoprtesis
Una endoprtesis en doble J reduce las complicaciones obstructivas e infecciosas que
pueden aparecer tras el uso de LEOC para tratar clculos renales grandes.
La colocacin de una endoprtesis interna antes de la LEOC se recomienda cuando van a tratarse
clculos con un dimetro 20 mm (~300 mm2) ubicados en el rin (22)
Varios autores han demostrado que puede obtenerse una mayor tasa de ausencia de
clculos con la nefrolitotoma percutnea (NLP), sobre todo cuando los clculos son
grandes (dimetro > 20 mm o SC > 300 mm2). Ha de tenerse en cuenta la morbilidad
relacionada con la NLP. En los clculos con un dimetro 20 mm (superficie
aproximada de 300 mm2) se recomienda la LEOC, a pesar de la menor velocidad de
eliminacin de fragmentos.
Conclusin
GCC
GR
Una comparacin entre LEOC y extraccin ureteroscpica de clculos del sistema calicial inferior no
logr demostrar diferencias (32)
Recomendacin
GCC
GR
Los clculos con una densidad media > 1.000 UH en la TCSC tienen menos probabilidades de
disgregarse (37).
Obesidad
En los pacientes obesos, es decir, aquellos con un ndice de masa corporal (IMC)
elevado, los clculos tienen menos probabilidades de desintegrarse que en los que
presentan menos sobrepeso (80). En un grupo de pacientes sin clculos, el IMC medio
fue de 26,9 +/- 0,5 frente a 30,8 +/- 0,9 en un grupo con fragmentos residuales (p <
0,05). Los principales factores que determinan un peor resultado en los pacientes obesos
son una peor identificacin del clculo en las radiografas y la ecografa y un aumento
de la distancia piel-clculo (81). Es necesario correlacionar la distancia piel-clculo,
medida mediante TCSC, con la distancia focal de apertura, que vara con los diferentes
tipos de litotritores. Debe calcularse la distancia piel-clculo ptima (o mxima) para
cada tipo de litotritor.
La distancia piel-clculo es un factor importante a la hora de predecir el resultado del tratamiento con
LEOC (80, 81)
Los resultados del tratamiento dependen del cirujano, de modo que los mejores
resultados los obtiene un urlogo que ha tratado a un mayor nmero de pacientes, ha
aplicado un nmero elevado de descargas y ha contado con el mayor tiempo de
radioscopia (6).
Recomendacin
GCC
GR
Recomendacin
GCC
GR
Los defectos (bolsas de aire) en el gel de acoplamiento reducen la disgregacin de los clculos (82)
Durante el tratamiento se requiere un control minucioso del dolor para limitar los
movimientos inducidos por el dolor y las excursiones respiratorias excesivas.
Recomendacin
GCC
GR
Una analgesia adecuada mejora los resultados del tratamiento debido a la limitacin de los
movimientos inducidos y las excursiones respiratorias excesivas
El nmero de ondas de choque que pueden aplicarse en cada sesin depende del tipo de
litotritor y de la potencia de las ondas de choque. No hay consenso acerca del nmero
mximo de ondas de choque. Sin embargo, a medida que aumenta la frecuencia de las
ondas de choque, as lo hace el dao tisular (85). La disgregacin de los clculos
aumenta con frecuencias ms bajas (86, 87). Para mejorar la fragmentacin de los
clculos y prevenir la lesin renal, el tratamiento debe iniciarse con una configuracin
energtica ms baja, con un aumento escalonado de la potencia (86).
Recomendacin
GCC
GR
La potencia disgregante de la LEOC es, en general, muy buena. Hay dudas sobre el uso
de la LEOC en clculos grandes. Esto se debe a que pueden necesitarse tratamientos
repetidos debido a los fragmentos residuales, que son frecuentes, sobre todo con las
ltimas generaciones de litotritores, que poseen volmenes focales ms pequeos. Es
importante limitar el nmero de ondas de choque y la potencia utilizada en los
tratamientos repetidos para evitar daar los tejidos renales y las complicaciones
hemorrgicas (vase a continuacin).
Recomendacin
GCC
GR
No existen reglas sobre la frecuencia con la que pueden repetirse las sesiones de LEOC.
Sin embargo, el intervalo entre dos sesiones consecutivas debe ser mayor en la litotricia
electrohidrulica y electromagntica que en los tratamientos en los que se emplean
equipos piezoelctricos. El riesgo de daar el tejido renal es mximo con los
tratamientos dirigidos hacia los clculos localizados en el rin.
Recomendacin
GCC
GR
En los clculos ubicados en el urter, en lugar de en el rin, suelen ser aceptables intervalos ms
cortos entre las sesiones de tratamiento. La experiencia clnica respalda esta idea
7.1.2.7 Complicaciones
Cuando la LEOC se utiliza para tratar clculos renales grandes (es decir, dimetro >
20 mm o superficie > 300 mm2), algunas complicaciones frecuentes son:
dolor
fiebre
sepsis de origen urinario ocasional, debido a dificultades para expulsar las partculas
litisicas, especialmente cuando la disgregacin no resulta suficiente (35, 38, 88-91).
7.1.3 Bibliografa
La mayor parte de los clculos renales pueden extraerse mediante ciruga percutnea.
Sin embargo, en los clculos pequeos y medianos (< 20 mm), la LEOC tiene la ventaja
de una menor morbilidad.
Puede utilizarse una RUV (radiografa simple de abdomen de riones, urteres y vejiga)
y una urografa intravenosa (UIV) o tomografa computarizada (TC) antes de la
intervencin para planificar el acceso y determinar el probable xito. Esto incluye, por
ejemplo, si los clculos respondern mal a la LEOC (por ejemplo, clculos de cistina,
oxalato clcico monohidratado o brucita) o si es improbable que se expulsen los
fragmentos (por ejemplo, clculos grandes, clculos ubicados en divertculos caliciales
o en riones en herradura o clculos localizados en el polo inferior).
garantizar que los rganos adyacentes al rin (por ejemplo, bazo, hgado, intestino
grueso, pleura o pulmones) no se encuentran dentro del trayecto percutneo previsto
(1, 2).
El lugar de acceso ms empleado es el cliz dorsal del polo inferior. En el acceso menos
traumtico, el lugar de puncin en la piel se sita en la extensin del eje longitudinal del
cliz diana y la puncin atraviesa la papila. La ausencia de vasos sanguneos
importantes hace que la hemorragia sea mnima. Se trata del punto de acceso ms
seguro porque usa el infundbulo como conducto hacia la pelvis. Un acceso subcostal o
supracostal del polo superior se ha utilizado a menudo con buenos resultados para tratar
clculos coraliformes.
En los clculos del polo inferior, la LEOC, la NLP y la ureteronefroscopia flexible son
procedimientos rivales con diferentes tasas de xito y complicaciones y aceptacin por
los pacientes (14, 16) (GCC: 1b; GR: A).
Los clculos pueden extraerse de forma inmediata o tras haber sido disgregados con
sondas ultrasnicas, lser o hidroneumticas. La eliminacin continua de pequeos
fragmentos mediante aspiracin o extraccin es mejor que la disminucin del nmero de
fragmentos residuales. En los casos complicados, o cuando se precisa una segunda
intervencin, se utiliza un tubo de nefrostoma con globo autorretentivo para taponar la
va y mantener el acceso al sistema colector al final del procedimiento. En los casos no
complicados, la nefrolitotoma percutnea sin tubos, con o sin aplicacin de una
endoprtesis selladora o en doble J, representa una alternativa segura (13, 16-19) (GCC:
1b; GR: A).
En los clculos del polo inferior, la LEOC, la NLP y la ureteronefroscopia flexible son
procedimientos rivales con diferentes tasas de xito y complicaciones y aceptacin por los pacientes
(14, 15)
En los casos no complicados, la nefrolitotoma percutnea sin tubos, con o sin aplicacin de una
endoprtesis selladora o en doble J, representa una alternativa segura (13, 16)
7.2.1 Complicaciones
Como ocurre con la ciruga abierta, las tcnicas percutneas presentan diferentes grados
de dificultad. El procedimiento tiene ms probabilidades de ser difcil cuando las
caractersticas anatmicas limitan el espacio disponible para la puncin inicial, la
dilatacin y la instrumentacin, como sucede en caso de clculos ubicados en
divertculos, clculos que rellenan completamente el cliz diana o una carga litisica
elevada por clculos coraliformes completos o parciales. En estos casos, tan slo un
cirujano con experiencia debe practicar la intervencin.
Los puntos clave a recordar acerca de las complicaciones relacionadas con la NLP son:
Las lesiones de los rganos adyacentes son complicaciones graves (pero raras) que
pueden evitarse mediante una puncin guiada por ecografa.
Una hemorragia secundaria persistente o diferida est causada por una lesin arterial
y puede controlarse mediante una embolizacin angiogrfica supraselectiva. La
nefrectoma rara vez resulta necesaria.
7.2.2 Bibliografa
En los clculos renales, la LEOC y la NLP son las opciones teraputicas primarias
recomendadas. La UNS flexible ofrece una alternativa teraputica eficaz, especialmente
para los clculos del polo inferior con un dimetro de hasta 20 mm. A pesar de la mayor
disponibilidad y las mejoras de la UNS flexible, todava no se ha determinado su
utilidad para eliminar clculos renales. Este ltimo procedimiento se denomina ciruga
intrarrenal retrgrada (CIRR).
Recomendacin
GCC
GR
Antes de la ureteroscopia, debe administrarse profilaxis antibitica para garantizar una orina estril
(4, 5)
No debe realizarse una extraccin de clculos con cesta sin visualizacin endoscpica de los mismos
(extraccin con cesta a ciegas) (vase la seccin 9)
Los ureteroscopios flexibles (5-7,5 F) son adecuados para acceder a la parte superior del
urter y el sistema colector renal, sin dilatacin del urter intramural en la mayora de
los casos (3, 24-27). En la porcin inferior del urter, un ureteroscopio flexible resulta
menos apropiado debido a su tendencia a retroceder y caer en la vejiga. Los
endoscopios actuales permiten mayores deflexiones de la punta y son ms duraderos
que los de una generacin ms antigua (28-30).
Recomendacin
GCC
GR
La litotricia con lser de Ho:YAG es el mtodo de eleccin cuando se realiza una UNS flexible (3,
34-37)
Una fibra lser de 365 m es la mejor opcin en caso de clculos ureterales. La fibra de
200 m preserva la deflexin de la punta de UNS flexibles y permite la fragmentacin
de clculos intracaliciales (38). Si se manipula con precaucin, la litotricia lser es
segura; sin embargo, los efectos secundarios importantes son ms frecuentes con la
litotricia electrohidrulica (LEH) (39-43). En los clculos ureterales distales, la litotricia
con Ho:YAG depara mejores resultados de ausencia de clculos al cabo de 3 meses que
la LEH (97 % frente al 87 %, respectivamente) (39).
Recomendacin
GCC
GR
Las cestas de nitinol preservan la deflexin de la punta de los UNS flexibles y el diseo sin punta
reduce el riesgo de lesin mucosa (38). Las cestas de nitinol son las ms adecuadas para uso en UNS
flexibles
Las cestas de nitinol son ms vulnerables que las de acero inoxidable. La litotrica lser y
la LEH pueden romper los cables de la cesta (49, 50).
Recomendacin
GCC
GR
migracin de la endoprtesis
infeccin urinaria
rotura
incrustacin
obstruccin.
Las endoprtesis ureterales tambin aumentan el coste global de la UNS. A menos que
se acople una cuerda de traccin al extremo distal de la endoprtesis, se precisa una
cistoscopia secundaria para retirar la endoprtesis (13).
lesin ureteral
estenosis
rin nico
insuficiencia renal
Recomendacin
GCC
GR
Se ha demostrado que la UNS flexible es un tratamiento eficaz de los clculos resistentes a la LEOC
(79-80)
7.3.4 Complicaciones
En un metaanlisis publicado por el grupo de guas clnicas de la EAU-AUA se han
evaluado las complicaciones ms importantes de sepsis, calle litisica, estenosis, lesin
ureteral e infeccin urinaria (IU). Para obtener ms detalles, vase la tabla 5, seccin
9 (65, 66). La mayora de las perforaciones observadas durante la intervencin se tratan
con xito con la colocacin de una endoprtesis durante aproximadamente 2 semanas
(46, 83, 85).
La UNS puede llevarse a cabo de forma segura en los pacientes en quienes no resulta
seguro interrumpir la administracin de anticoagulantes (42). Adems, el xito de la
UNS no se ve afectado por el hbito corporal del paciente. Los pacientes con obesidad
mrbida pueden ser tratados con unas tasas de xito y complicaciones similares a las de
la poblacin general (88, 89) y la UNS se ha utilizado de forma segura durante el
embarazo (90-91). Sin embargo, la UNS debe limitarse a pacientes cuidadosamente
seleccionados. Por ltimo, en determinados casos, la UNS puede emplearse con
seguridad para tratar clculos ureterales bilaterales de forma simultnea (92, 93).
Recomendacin
GCC
GR
La UNS puede utilizarse cuando la LEOC se encuentra contraindicada o resulta poco aconsejable
7.3.5 Conclusiones
La UNS flexible constituye un tratamiento eficaz para los clculos renales
resistentes a la LEOC.
7.3.6 Bibliografa
Con los avances en la LEOC y la ciruga endourolgica (es decir, UNS y NLP), se han
reducido sustancialmente las indicaciones de la ciruga abierta de clculos. Los centros
La mayora de los casos que requieren ciruga abierta consisten en situaciones litisicas
difciles, por lo que los urlogos deben mantener sus conocimientos, destreza y
experiencia en las tcnicas quirrgicas renales y ureterales abiertas. Sin embargo,
debido a las diferentes modalidades teraputicas disponibles actualmente para el
tratamiento quirrgico de los clculos, puede ser discutible si una operacin abierta
resulta apropiada en un caso concreto. En esta gua clnica se ofrecen unos principios
generales sobre la ciruga abierta basados en un consenso de opiniones derivadas de la
experiencia y teniendo en cuenta las limitaciones tcnicas de estrategias alternativas
menos cruentas.
Una intervencin quirrgica abierta puede ser preferible cuando el volumen principal
del clculo se encuentra localizado perifricamente en los clices, especialmente cuando
podran necesitarse varios accesos percutneos y varias sesiones de ondas de choque
(probablemente insatisfactorias) para lograr una eliminacin completa de los clculos.
Sin embargo, hoy da, muchos hospitales cuentan con poca experiencia en ciruga
abierta, por lo que podra ser conveniente derivar al paciente a un centro con
experiencia en el uso de la pielocalicotoma ampliada (6), nefrolitotoma anatrfica
(7-10), nefrotoma radial mltiple (11, 12) o ciruga renal bajo hipotermia.
obesidad mrbida
enfermedades concomitantes
pielonefrolitotoma
nefrolitotoma anatrfica
ureterolitotoma
nefrolitotoma radial
pieloplastia
Recomendacin
GCC
GR
La ciruga abierta por clculos renales ha quedado parcialmente obsoleta, de modo que
la ciruga laparoscpica est sustituyendo cada vez ms a la abierta. La ciruga
laparoscpica se utiliza para eliminar clculos renales y ureterales en situaciones tales
como carga litisica compleja, fracaso de una LEOC o procedimientos endourolgicos
previos, anomalas anatmicas u obesidad mrbida. Se ha tratado con xito a pacientes
con clculos ureterales impactados mediante ureterolitotoma laparoscpica, con menos
Recomendacin
GCC
GR
7.4.3 Bibliografa
7.5.6 Bibliografa
Las opciones para eliminar clculos renales son LEOC, NLP, CIRR con un
ureteroscopio flexible y ciruga laparoscpica o abierta. En una situacin litisica
determinada, ha de seleccionarse un mtodo que sea poco invasor y conlleve escasa
morbilidad.
Persiste el debate acerca de si los clculos renales grandes se tratan mejor con LEOC o
con NLP. Aunque la LEOC puede utilizarse para tratar clculos grandes con xito, en
ocasiones hay que repetirla y los fragmentos residuales son relativamente frecuentes.
Aunque la NLP es ms rpida para reducir el volumen del clculo que la LEOC, hay
que destacar que la desaparicin completa del clculo puede ser difcil. Existe el riesgo
de que los fragmentos residuales puedan convertirse en nuevos clculos. Los fragmentos
Tabla 18: Eliminacin activa de clculos renales (radiopacos) con un dimetro mximo 20 mm
(superficie aproximada 300 mm2).
LEOC
NLP
CIRR
Ciruga laparoscpica
Ciruga abierta
La NLP y la UNS flexible retrgrada ofrecen una alternativa teraputica eficaz para los
clculos del polo inferior, ya que la tasa de eliminacin de esta ubicacin tras una
LEOC es baja.
Tabla 19: Eliminacin activa de clculos renales de cido rico con un dimetro mximo 20 mm
(superficie aproximada 300 mm2).
Preferencia
Procedimiento
GCC
GR
Quimilisis oral
LEOC + quimilisis oral
Tabla 20: Eliminacin activa de clculos de cistina con un dimetro mximo 20 mm (superficie
aproximada 300 mm2).
LEOC
NLP
CIRR
Ciruga laparoscpica
Ciruga abierta
Tabla 21: Eliminacin activa de clculos renales (radiopacos) con un dimetro mximo > 20 mm
(superficie aproximada > 300 mm2).
Preferencia
Procedimiento
GCC
GR
NLP
LEOC (tras NLP)
Ciruga laparoscpica
Ciruga abierta
Tabla 22: Eliminacin activa de clculos renales de cido rico con un dimetro mximo > 20 mm
(superficie aproximada > 300 mm2).
Preferencia
Procedimiento
GCC
GR
Quimilisis oral
LEOC + quimilisis oral
NLP
NLP + quimilisis
Tabla 23: Eliminacin activa de clculos de cistina con un dimetro mximo > 20 mm (superficie
aproximada > 300 mm2).
Preferencia
Procedimiento
GCC
GR
Nefrolitotoma percutnea
LEOC
Irrigacin quimioltica (tras NLP o LEOC)
Ciruga laparoscpica o abierta
En los pacientes programados para someterse a un tratamiento con LEOC por clculos (dimetro
superior a 20 mm [> 300 mm2]) debe colocarse una endoprtesis interna para evitar los problemas
relacionados con una calle litisica
En todos los pacientes con clculos infecciosos, antecedentes recientes de infeccin urinaria o
bacteriuria debe iniciarse la profilaxis antibitica antes del procedimiento de eliminacin de clculos
y mantenerse durante al menos 4 das despus del mismo
8. CLCULOS CORALIFORMES
Un clculo coraliforme se define como el que tiene un cuerpo central y al menos una
rama calicial. Un clculo coraliforme parcial slo rellena parte del sistema colector. Un
clculo coraliforme completo rellena todos los clices y la pelvis renal.
Recomendacin
GCC
GR
Los pacientes con clculos coraliformes pueden ser tratados normalmente de conformidad con los
principios indicados para los clculos grandes (dimetro > 20 mm/300 mm2) (vase la seccin 7)
Miembros:
Glenn M. Preminger, M.D., Copresidente
Hans-Gran Tiselius, M.D., Ph.D., Copresidente
Dean G. Assimos, M.D., Vicepresidente
Peter Alken, M.D., Ph.D.
Colin Buck, M.D., Ph.D.
Michele Gallucci, M.D., Ph.D.
Consultores:
Hanan S. Bell, Ph.D.
Patrick M. Florer
Edith Budd
Karin Plass
Michael Folmer
Katherine Moore
9.1 Introduccin
Con el sabio liderazgo del fallecido Dr. Joseph W. Segura, el comit de guas clnicas
prcticas de la AUA sugiri a la AUA y la EAU que aunaran esfuerzos para desarrollar
el primer conjunto de guas clnicas con respaldado internacional y centradas en los
cambios introducidos en el tratamiento de los clculos ureterales durante el ltimo
decenio. Por tal motivo, dedicamos este informe a la memoria del Dr. Joseph W. Segura
cuya visin, integridad y perseverancia condujeron a la creacin del primer proyecto de
gua clnica internacional.
9.2 Metodologa
3. Los resultados de los pacientes con clculos ureterales no pudieron separarse de los
de aquellos con clculos renales.
Un total de 244 de los 348 artculos seleccionados inicialmente contaron con datos
extrables. Los artculos excluidos a partir de la combinacin de datos siguieron siendo
candidatos a exposicin en el texto de la gua clnica.
Los datos de los estudios que cumplieron los criterios de inclusin y que notificaron un
resultado determinado se combinaron en cada modalidad teraputica. Se elaboraron
grficos con los resultados de cada modalidad para demostrar semejanzas y diferencias
entre los tratamientos.
Se realizaron anlisis de datos en dos grupos de edad. En uno se incluyeron los estudios
de pacientes de 18 aos o menos (o identificados como pacientes peditricos en el
artculo sin especificar intervalos de edad). En el anlisis de los adultos se incluyeron
todos los dems estudios aunque participaran nios.
Tras combinar los datos y generar tablas de resultados, el grupo se reuni para revisar
los resultados e identificar anomalas. A partir de los datos cientficos presentes en las
tablas de resultados y la opinin de expertos, el grupo redact el borrador de la gua
clnica de tratamiento.
1. Referencia: una afirmacin de la gua clnica es una referencia si: (1) los resultados
de salud de las intervenciones alternativas se conocen suficientemente bien como
para permitir tomar decisiones importantes y (2) existe prcticamente unanimidad
sobre la intervencin preferida.
2. Recomendacin: una afirmacin de la gua clnica es una recomendacin si: (1) los
resultados de salud de las intervenciones alternativas se conocen suficientemente
bien como para permitir tomar decisiones importantes y (2) una mayora
considerable, pero no unnime, est de acuerdo en la intervencin preferida.
3. Opcin: una afirmacin de la gua clnica es una opcin si: (1) los resultados de
salud de las intervenciones no se conocen suficientemente bien como para permitir
tomar decisiones importantes y (2) las preferencias son desconocidas o dudosas.
Los resultados del anlisis que se describe en este captulo propocionan la mayor parte
de la base de datos cientficos que sustenta las afirmaciones de la gua clnica. En el
captulo 3 y los apndices se ofrecen ms detalles y las tablas correspondientes a las
figuras que aparecen en esta seccin.
Dos tratamientos mdicos contaron con suficientes datos analizables: el antagonista del
calcio nifedipino y los antagonistas de los receptores alfa. Los anlisis de las tasas de
expulsin de clculos se realizaron de tres formas. En la primera se combinaron todos
los grupos aislados en los que se evaluaron los tratamientos. Con este mtodo, un
metaanlisis de cuatro estudios de nifedipino (160 pacientes) depar una estimacin de
una tasa de expulsin del 75 % (IC del 95 %: 63 % a 84 %). En seis estudios se
evaluaron alfabloqueantes (280 pacientes); el metaanlisis depar una tasa de expulsin
de clculos del 81 % (IC del 95 %: 72 % a 88 %).
El grupo tambin trat de determinar si los alfabloqueantes logran una mayor expulsin
de clculos que nifedipino. Se identificaron dos EAC. Cuando se realiz un metaanlisis
jerrquico de estos dos estudios, tamsulosina produjo un aumento absoluto de la tasa de
expulsin de clculos del 14 % (IC del 95 %: -4 % a 32 %), que no fue estadsticamente
significativo. Cuando se utilizaron mtodos no jerrquicos, la mejora de la expulsin de
clculos aument hasta el 16 % (IC del 95 %: 7 % a 26 %), lo cual fue estadsticamente
significativo. Por ltimo, el grupo utiliz los resultados de los metaanlisis en
comparacin con controles (segundo mtodo anterior) para determinar la diferencia
entre alfabloqueantes y antagonistas del calcio. Este mtodo permite el uso de ms
datos, pero entraa riesgos, ya que depende de que los grupos de control tengan
resultados comparables. El anlisis depar una mejora del 20 % de las tasas de
expulsin de clculos con alfabloqueantes y el IC del 95 % del 1 % al 37 % apenas
alcanz significacin estadstica.
1. Clculos proximales 10 mm
4. Clculos intermedios 10 mm
7. Clculos distales 10 mm
Poblacin global
Grupo de la gua clnica sobre clculos ureterales de la AUA/EAU
Tasa de ausencia de clculos: tratamientos primarios o primer tratamiento
Urter distal
Urter distal < 10 mm
Urter distal > 10 mm
Urter intermedio
Urter intermedio < 10 mm
Urter intermedio > 10 mm
Urter proximal
Urter proximal < 10 mm
Urter proximal > 10 mm
Este anlisis demuestra que, en conjunto, para los clculos ubicados en el urter
proximal (n = 8.670), no se observaron diferencias en las tasas de ausencia de clculos
entre LOC y URS. Sin embargo, para los clculos ureterales proximales < 10 mm (n =
1.129), la LOC depar una tasa de ausencia de clculos mayor que la URS y, para los
clculos > 10 mm (n = 523), la URS se acompa de tasas superiores. Esta diferencia se
debe a que la tasa de ausencia de clculos en relacin con los clculos ureterales
proximales tratados con URS no difiri significativamente con el tamao, mientras que
la obtenida tras LOC present una correlacin negativa con el tamao de los clculos.
Para todos los clculos distales, la URS depar mejores tasas de ausencia de clculos de
forma global y en ambas categoras de tamao. Para todos los clculos ureterales
Por desgracia, normalmente faltaron EAC en los que se compararan estos tratamientos,
lo que imposibilit una evaluacin exacta. Sin embargo, pueden sustraerse las
distribuciones posteriores resultantes del metaanlisis, lo que depara una distribucin
para la diferencia entre los tratamientos. En caso de que el IC de este resultado no
incluya el cero, los resultados pueden considerar significativamente diferentes desde el
punto de vista estadstico. Esta operacin se encuentra matemticamente justificada,
pero entraa riesgos operativos: si los pacientes que reciben distintos tratamientos son
diferentes o si los criterios de valoracin son diferentes, es posible que los resultados no
tengan sentido. No obstante, el grupo realiz la comparacin y comprob que las tasas
de ausencia de clculos con la URS fueron significativamente mejores que las obtenidas
con la LOC en los clculos ureterales distales 10 y > 10 mm y los clculos ureterales
proximales > 10 mm. La tasa de ausencia de clculos para los clculos ureterales
intermedios no fue significativamente diferente entre URS y LOC. Los resultados de la
URS con un ureteroscopio flexible en los clculos ureterales proximales parecen
superiores a los conseguidos con un dispositivo rgido, pero no a un nivel
estadsticamente significativo.
Poblacin global
Grupo de la gua clnica sobre clculos ureterales de la AUA/EAU
Tasa de ausencia de clculos: tratamientos primarios o primer tratamiento
LOC
URS
G/P
Med/IC del 95 %
Urter distal
Urter distal < 10 mm
Urter distal > 10 mm
Urter intermedio
Urter intermedio < 10 mm
Urter intermedio > 10 mm
Urter proximal
Urter proximal < 10 mm
Urter proximal > 10 mm
Poblacin global
Recuentos de procedimientos
Grupos/pacientes
N. de procedimientos
LOC
Urter distal
Urter distal < 10 mm
Urter distal > 10 mm
Urter intermedio
Urter intermedio < 10 mm
Urter intermedio > 10 mm
Urter proximal
Urter proximal < 10 mm
Urter proximal > 10 mm
Tabla 4. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin peditrica, todas las ubicaciones
Poblacin global
Recuentos de procedimientos
Grupos/pacientes
N. de procedimientos
LOC
Urter distal
Urter distal < 10 mm
Urter distal > 10 mm
Urter intermedio
Urter intermedio < 10 mm
Urter intermedio > 10 mm
Urter proximal
Urter proximal < 10 mm
Urter proximal > 10 mm
Figura 4. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin peditrica, todas las ubicaciones
9.3.2.3 Complicaciones
A partir de los artculos se extrajeron diversas complicaciones; sin embargo, el grupo
considera que las ms importantes son las siguientes:
1. Sepsis
2. Calle litisica
3. Estenosis
4. Lesin ureteral
LOC
URS
Grupos/pacientes
Med/IC del 95 %
Urter distal
Sepsis
Calle litisica
Estenosis
Lesin ureteral
IU
Urter intermedio
Urter proximal
En la tabla 6 se resumen las complicaciones en todos los grupos peditricos. Dado que
hay pocos grupos y pacientes, no fue posible estratificar los datos en funcin del tamao
o la localizacin de los clculos. Es posible que las frecuencias comunicadas de dolor
sean inexactas debido a la notificacin heterognea.
LOC
URS
Grupos/pacientes
Med/IC del 95 %
Hemorragia
Complicaciones significativas globales
Dolor
Retencin
Sepsis
Piel
Estenosis
Obstruccin ureteral
IU
Infeccin
Migracin de endoprtesis
Lesin ureteral
Obstruccin ureteral
IU
Estenosis
Otras complicaciones a largo plazo
Al elaborar esta gua clnica se defini un paciente ndice con el fin de reflejar la
persona tpica con un clculo ureteral a la que trata un urlogo. Se cre la definicin
siguiente.
[Basado en una revisin de los datos y en la opinin del grupo; GCC: 1a, GR: A]
(vase tambin 9.8.1, TEM).
El grupo llev a cabo un metaanlisis de los estudios en los que se evalu la expulsin
espontnea de clculos ureterales. La mediana de la probabilidad de expulsin del
clculo fue del 68 % en los clculos 5 mm (n = 224) y del 47 % en los > 5 y 10 mm
(n = 104) (detalles ya comentados y recogidos en los apndices). El grupo reconoci
que estos estudios adolecan de ciertas limitaciones, como la falta de normalizacin de
los mtodos de medicin del tamao de los clculos y la ausencia de anlisis de la
posicin de los clculos, los antecedentes de expulsin de clculos y el tiempo
transcurrido hasta la expulsin de los clculos en algunos de ellos. Tambin se realiz
un metaanlisis del TEM en el que se comprob que los alfabloqueantes facilitan el
desplazamiento de los clculos y que los efectos positivos de nifedipino son
insignificantes (vase el captulo 9.8.1, adaptado en 2010). La mayora de los clculos
se expulsan espontneamente en cuatro a seis semanas. Este hecho fue demostrado por
Miller y Kane (8), quienes comunicaron que, de los clculos 2, de 2 a 4 y de 4 a 6 mm
de dimetro, el 95 % de los que se expulsaron lo hicieron en unos 31, 40 y 39 das,
respectivamente. Al elegir entre eliminacin activa de clculos y tratamiento
conservador con TEM es importante tener en cuenta todas las circunstancias
individuales que puedan influir en las decisiones teraputicas.
Referencia: hay que advertir a los pacientes de los riesgos que entraa el
TEM, entre ellos, los efectos secundarios de los medicamentos, y se les debe
informar de que se administra en una indicacin no autorizada.
en ciertos casos con clculos impactados grandes en la parte superior del urter
En la gua clnica de la AUA de 1997 se afirmaba que La ciruga abierta no debe ser el
tratamiento de primera lnea (9). Puede evitarse la invasividad y la morbilidad de la
ciruga abierta. No obstante, en situaciones muy difciles, como en caso de clculos
impactados muy grandes o de varios clculos ureterales, o en los casos de trastornos
concomitantes que precisan ciruga, podra optarse por un procedimiento alternativo
como tratamiento primario o de rescate. La ureterolitotoma laparoscpica es una
alternativa menos invasora a la ciruga abierta en este contexto. Series comparativas
indican que la ureterolitotoma quirrgica abierta puede sustituirse por una
9.8 Comentario
Cada vez hay ms pruebas de que el TME limita el dolor y acelera la expulsin
espontnea de los clculos ureterales, as como de los fragmentos de clculos generados
con la LOC (7, 34-38, 93-97) [GCC = 1a/GR = A].
9.8.1.2 Corticoides
Opcin: una combinacin con corticosteroides podra acelerar la expulsin de los
clculos en comparacin con el tratamiento exclusivo con antagonistas de los receptores
alfa. Sin embargo, no se recomienda el uso aislado de corticosteroides (39, 93, 104,
105) [GCC = 1b/Basado en un anlisis de los datos y en la opinin del grupo].
Al disminuir el tamao de los clculos (~ 5 mm) es menos probable que aumente la tasa
de ausencia de clculos despus del TEM debido a la elevada tasa de expulsin
espontnea (99, 106, 107). [GCC = 1b/GR = A]
La LOC puede llevarse a cabo con la ayuda de radioscopia o ecografa. Aunque algunos
clculos alojados en el urter proximal y distal pueden visualizarse con ecografa, esta
modalidad de imagen limita claramente la aplicacin de la LOC en el urter en
comparacin con la radioscopia. Sin embargo, una combinacin de radioscopia y
ecografa puede facilitar la localizacin de los clculos y reducir al mnimo la
exposicin a la radiacin.
Adems, han surgido dudas con respecto al uso de LOC para tratar clculos ureterales
distales en mujeres en edad reproductora debido a la posibilidad terica de daar los
vulos fecundados o los ovarios. Hasta la fecha, no se han observado datos objetivos
que respalden estas dudas, aunque en muchos centros se exige informar plenamente de
esta posibilidad a las mujeres de 40 aos o menos y que den su consentimiento antes del
tratamiento con LOC (40-44).
9.8.3 Ureteroscopia
La URS ha constituido tradicionalmente el mtodo favorito para el tratamiento
quirrgico de los clculos ureterales intermedios y distales, mientras que la LOC se ha
preferido en los clculos proximales menos accesibles. Con el desarrollo de
ureteroscopios semirrgidos y flexibles de calibre ms pequeo y la introduccin de
mejoras en la instrumentacin, como el lser de holmio:YAG, la URS se ha convertido
Los ureteroscopios flexibles mejorados y una mayor pericia tcnica, junto con la
introduccin de dispositivos para evitar la migracin de los clculos (48, 49), han
mejorado el xito del tratamiento de clculos ureterales proximales.
La URS tambin puede aplicarse cuando la LOC puede estar contraindicada o resultar
poco aconsejable. La URS puede practicarse con seguridad en algunos pacientes en los
que la interrupcin de los anticoagulantes se considera insegura (50). Adems, se ha
demostrado que la URS es eficaz independientemente del hbito corporal del paciente.
Varios estudios han revelado que los pacientes con obesidad mrbida pueden ser
tratados con unas tasas de xito y de complicaciones semejantes a las de la poblacin
general (51, 52). Por ltimo, la URS puede utilizarse para tratar clculos ureterales
bilaterales de forma simultnea y segura en algunos casos (53-55).
9.8.6.2 Nios
Tanto la LOC como la URS son opciones teraputicas eficaces para la eliminacin de
clculos en nios. La eleccin del tratamiento ms adecuado ha de basarse en el
problema litisico individual, el equipo disponible y la experiencia del urlogo en el
tratamiento de nios. Parece que los nios expulsan los fragmentos litisicos tras la
LOC con mayor facilidad que los adultos (66-71).
La URS puede utilizarse como tratamiento primario o como tratamiento secundario tras
una LOC en caso de disgregacin escasa de los clculos. Podra observarse una
disgregacin menos eficaz mediante LOC en los nios con clculos de cistina, brucita y
Uno de los principales problemas con la URS peditrica es el tamao del ureteroscopio
con respecto al urter intramural estrecho y el dimetro uretral. Este problema se ha
evitado ms recientemente mediante el uso de ureteroscopios ms pequeos, por
ejemplo, miniinstrumental o instrumentos de aguja, as como ureteroscopios
semirrgidos flexibles o rgidos pequeos y cistoscopios peditricos (6,9 F). Gracias a la
disponibilidad de ureteroscopios semirrgidos de calibre 4,5 y 6,0 F, de un ureteroscopio
flexible de calibre 5,3 F y una fuente de energa lser de holmio:YAG, las
complicaciones relacionadas con el instrumental se han tornado infrecuentes (73-75).
Sin embargo, el uso de una tcnica correcta sigue siendo el factor ms importante para
generar resultados satisfactorios en esta poblacin. La extraccin percutnea de clculos
tambin es posible en los pacientes peditricos con indicaciones similares a las de los
adultos. Esta estrategia podra considerarse para eliminar clculos en los nios con
malformaciones en las vas urinarias inferiores.
Los pacientes con este raro trastorno gentico suelen tener su primer episodio litisico
en la infancia, son propensos a los clculos recurrentes y, en consecuencia, se someten a
procedimientos repetitivos de eliminacin. Adems, los pacientes con cistinuria corren
riesgo de presentar insuficiencia renal a lo largo del tiempo (85, 86). El tratamiento
mdico profilctico y un seguimiento estrecho pueden reducir las recurrencias.
Han transcurrido diez aos desde la ltima publicacin de la gua clnica de la AUA y
un ao desde las recomendaciones de la EAU sobre clculos ureterales. La colaboracin
extensa entre los miembros del grupo de la AUA y la EAU ha dado lugar a este informe
colaborativo nico. Esta aventura debera sentar las bases de futuros esfuerzos
colaborativos en la elaboracin de guas clnicas.
abordar aspectos tales como preferencias del paciente, calidad de vida y tiempo
transcurrido hasta la finalizacin del tratamiento a la hora de evaluar estrategias de
tratamiento. Hasta ahora, tan slo en algunos estudios se han analizado las
preferencias de los pacientes (90-92)
aunque sea en gran medida dependiente de los diferentes sistemas sanitarios, evaluar
la rentabilidad
La misin del grupo era elaborar unas recomendaciones basadas en anlisis o consenso,
en funcin del tipo de datos disponibles y de los procesos del grupo para respaldar una
prctica clnica ptima en el tratamiento de los clculos ureterales. Este documento se
remiti a 81 urlogos y a otros profesionales sanitarios para su revisin externa. Tras la
revisin del documento basada en los comentarios de la revisin externa, la gua clnica
se present para aprobacin al Comit de guas clnicas prcticas (CGP) de la AUA y a
la Oficina de guas clnicas de la EAU. A continuacin, se remiti a la Junta directiva de
la AUA y al Comit de la EAU para su aprobacin definitiva. La financiacin del grupo
y del CGP fue proporcionada por la AUA y la EAU, aunque los miembros del grupo no
recibieron remuneracin por su trabajo. Cada miembro del CGP y del grupo present
una declaracin de conflictos de intereses actualizada a la AUA.
9.11 Bibliografa
Siempre debe llevarse a cabo un anlisis urinario de bacteriuria cuando hay prevista una
eliminacin de clculos. En los casos no complicados puede bastar con una tira reactiva
para detectar infeccin; en todos los dems casos se requiere un urocultivo. En los
pacientes con infeccin y obstruccin clnicamente significativas debe efectuarse
drenaje durante varios das, a travs de una endoprtesis o nefrostoma percutnea, antes
de iniciar la intervencin activa de eliminacin de los clculos.
Recomendacin
GCC
GR
A fin de reducir las complicaciones hemorrgicas, debe evitarse la litotricia electrohidrulica (6, 7)
10.3 Marcapasos
Los pacientes con marcapasos pueden ser tratados con LEOC siempre que se consulte e
su cardilogo antes de aplicar la LEOC. Los pacientes con
desfibriladores-cardioversores implantados deben ser tratados con especial cuidado, ya
que algunos dispositivos tienen que desactivarse durante la LEOC (8).
Los clculos de cistina pueden responder bien o mal a la LEOC (9). La NLP y la CIRR
son alternativas para la eliminacin eficaz de los clculos grandes resistentes a la
LEOC.
Recomendaciones
GCC
GR
10.7 Bibliografa
11.1 Bibliografa
Se considera que los pacientes peditricos con clculos urinarios son un grupo con un
riesgo elevado de presentar clculos recurrentes. Las pruebas complementarias se
pueden dividir en las siguientes categoras:
Los lactantes y nios presentan una amplia variedad de sntomas poco habituales en
presencia de clculos urinarios. Todas las pruebas comienzan con una evaluacin de los
antecedentes personales y familiares del paciente, incluidos los hbitos nutricionales y
el consumo de lquidos, exploracin fsica y anlisis de laboratorio en sangre y orina.
Recomendacin
GCC
GR
En los pacientes peditricos, las pruebas complementarias para identificar litiasis, as como
anomalas metablicas, son esenciales, ya que se trata de un grupo con un riesgo alto de presentar
clculos recurrentes (8)
En la investigacin de clculos en lactantes y nios, el urocultivo es imprescindible (8)
13.1.1.1 Ecografa
La ecografa es el estudio de imagen ms popular. En pacientes peditricos, sus ventajas
son la ausencia de radiacin y que no se necesita anestesia.
Recomendacin
GCC
GR
La evaluacin ecogrfica debe abarcar el rin, la vejiga llena y las partes contiguas del urter (10)
Recomendacin
GCC
En algunos casos son indispensables los estudios de imagen convencionales (15, 16)
Recomendaciones
GCC
En los pacientes peditricos, tan slo el 5 % de los clculos no se detectan mediante TC helicoidal sin
contraste (4, 14, 17)
Rara vez se necesita sedacin o anestesia cuando se emplea un aparato de TC de alta velocidad
moderno (10)
Recomendaciones
GCC
GR
En los pacientes peditricos, los trastornos no metablicos ms comunes son el reflujo vesicoureteral,
la obstruccin de la unin ureteroplvica, la vejiga neurgena y otros problemas miccionales (9)
Las investigaciones metablicas se basan en un anlisis adecuado o minucioso de los clculos. Segn
las normas actuales, la espectroscopia por infrarrojos o la difraccin de rayos X son imprescindibles
en los pacientes adultos. Un anlisis de bioqumica hmeda resulta insuficiente (20)
Los nios expulsan los fragmentos de clculos ms rpidamente que los adultos tras
la LEOC.
Recomendacin
GCC
GR
La expulsin espontnea de un clculo es ms probable en los nios que en los adultos (21)
Recomendaciones
GCC
GR
13.2.2 LEOC
La bibliografa sobre el uso de LOC en la poblacin peditrica, haciendo hincapi en la
eficacia y la seguridad de la LEOC en la urolitiasis peditrica, ha aumentado
considerablemente desde 1986. Se ha comprobado que la LEOC, un procedimiento
mnimamente invasor, con tasas satisfactorias de ausencia de clculos, hace que los
pacientes se queden sin clculos en poco tiempo, con un nmero razonable de ondas de
choque y slo con procedimientos complementarios limitados. Pese al aumento de la
aplicacin de la NLP, el desarrollo de ureteroscopios flexibles e instrumentos auxiliares
de menor dimetro, la LEOC sigue siendo el procedimiento menos invasor (23, 27, 29).
Recomendacin
GCC
GR
En los pacientes peditricos, las indicaciones de la LEOC son similares a las de los adultos. Los
nios con clculos plvicos renales o clculos caliciales con un dimetro de hasta 20 mm (unos
300 mm2) son casos ideales para aplicar esta forma de eliminacin de clculos. Las tasas de xito
tienden a disminuir a medida que aumenta la carga litisica
Se han publicado tasas de ausencia de clculos del 67 %-93 % en estudios a corto plazo
y del 57 %-92 % en estudios de seguimiento a largo plazo. En los nios puede lograrse
una disgregacin ms eficaz de clculos incluso mayores, junto con una liberacin ms
rpida y sin complicaciones de fragmentos de mayor tamao, con la LEOC que en los
adultos (29-31). Los clculos localizados en clices, as como en riones anormales, y
los clculos ms grandes, son ms difciles de disgregar y eliminar. Adems, la
probabilidad de obstruccin urinaria es mayor en estos casos y es necesario vigilar
estrechamente a los nios debido al riesgo prolongado de obstruccin de las vas
urinarias. En funcin de los factores relacionados con los clculos, la tasa de
retratamiento oscila entre el 13,9 % y el 53,9 % y la necesidad de procedimientos
complementarios o intervenciones adicionales, entre el 7 % y el 33 % (27, 28, 32).
Las indicaciones de la NLP en los nios son semejantes a las de los adultos. Entre ellas
figuran una carga litisica importante, una obstruccin renal significativa con infeccin
urinaria, el fracaso de la LOC y un volumen importante de clculos residuales despus
de la ciruga abierta. La NLP se ha recomendado como tratamiento idneo de los nios
con cargas litisicas importantes para evitar numerosas sesiones de LOC bajo anestesia
y la posibilidad de ciruga abierta repetida. Con la disponibilidad de instrumentos ms
pequeos y la orientacin mediante ecografa, ahora puede realizarse este procedimiento
de forma segura en manos expertas (22, 26, 29).
13.2.3 Conclusiones
Entre las estrategias de tratamiento disponibles para los clculos urinarios peditricos, la
LEOC es el mtodo de eleccin en los clculos ms pequeos (dimetro < 20 mm,
superficie aproximada < 300 mm2). Las tasas satisfactorias de ausencia de clculos
obtenidas subrayan la eficacia de esta modalidad de tratamiento cuando se combina con
el uso prudente de procedimientos complementarios. Cuando proceda, la LEOC es una
alternativa teraputica segura y muy eficaz para el tratamiento de clculos en los nios.
Sin embargo, slo pueden lograrse unos resultados satisfactorios con tasas
razonablemente bajas de complicaciones con la experiencia suficiente. Ha de prestarse
especial atencin a los fragmentos residuales, especialmente en los nios con trastornos
metablicos o anatmicos predisponentes.
13.3 Bibliografa
Recomendaciones
GCC
GR
Los pacientes con fragmentos o clculos residuales deben ser objeto de seguimiento peridicamente
para controlar el curso de la enfermedad
La identificacin de factores de riesgo bioqumicos y la prevencin adecuada de los clculos estn
especialmente indicadas en los pacientes con fragmentos o clculos residuales (35)
Recomendacin
GCC
GR
En caso de material litisico bien disgregado alojado en el cliz inferior hay que contemplar el
tratamiento de inversin durante diuresis intensa y percusin mecnica (38)
Las recurrencias de clculos descritas fueron del 8,4 % al cabo de 1 ao, 6,2 %
despus de 1,6 aos, 9,7 % despus de 3,3 aos, 20 % despus de 3,5 aos y 7 %
despus de 3,6 aos (18).
En un trabajo japons, las tasas de recurrencias fueron del 6,7 %, 28,0 % y 41,8 %
despus de 1, 3 y 5 aos, respectivamente (19).
Residuos sintomticos
Eliminacin de los clculos
Residuos asintomticos
Seguimiento razonable
Valorar el mtodo apropiado de eliminacin de los clculos
14.1 Bibliografa
Posicin
Urter proximal
Urter intermedio
Urter distal
Sin obstruccin
1. LEOC
2. URS
15.1 Bibliografa
El tratamiento preventivo de las recurrencias de los clculos debe iniciarse con medidas
conservadoras:
En un adulto normal, el volumen de orina en 24 horas no debe superar los 2.000 ml.
Sin embargo, el grado de sobresaturacin de la orina es decisivo, por lo que la
densidad debe ser de 1,010 o menos.
Tabla 27: Regmenes de tratamiento diettico y farmacolgico para prevenir la formacin recurrente de
clculos clcicos.
Tratamiento
Aumento de la ingestin de lquidos
Reduccin del aporte de oxalato
Reduccin de la ingestin de protenas de origen animal
Reduccin del aporte de sodio
Efectos bioqumicos
Dilucin de la orina
Reduccin de la excrecin de oxalato
Reduccin de la excrecin de:
Calcio
Oxalato
Urato
Aumento de la excrecin de:
Citrato
Aumento del pH
Reduccin de la excrecin de calcio
Aumento de la excrecin de citrato
Reduccin del oxalato urinario
Reduccin de la excrecin de calcio
Aumento de la excrecin de citrato
Aumento del pH urinario
Aumento de la inhibicin del crecimiento y la aglomeracin de cristales
Aumento del pH urinario
Aumento de la excrecin de citrato
Aumento de la inhibicin del crecimiento y la aglomeracin de cristales
Reduccin de la sobresaturacin con CaOx como consecuencia del aumento del magnesio urinario
Aumento de la inhibicin del crecimiento y la agregacin de cristales de CaP
Reduccin del urato urinario
Reduccin del riesgo de que se formen cristales de oxalato clcico
En pacientes con hiperoxaluria primaria: reduccin de la excrecin de oxalato
Citas bibliogrficas
GCC
GR
Una cristaluria anormal es un hallazgo frecuente en los pacientes con litiasis clcica
recurrente. En comparacin con los no formadores de clculos, se ha constatado que los
pacientes formadores de clculos presentan unos cristales de mayor tamao y agregados
(1). Adems, parece que la cristaluria identificada en muestras de orina de primera hora
de la maana predice el riesgo de formacin recurrente de clculos (2). La cristaluria
anormal puede provocar:
Oxalato
Debe limitarse o evitar una ingestin excesiva de productos ricos en oxalato para evitar
una sobrecarga de oxalato. Esto incluye frutas y verduras ricas en oxalato como el
salvado de trigo. Esto resulta especialmente importante en los pacientes en los que se ha
demostrado una excrecin elevada de oxalato. Los siguientes productos tienen un
contenido elevado de oxalato (14):
Vitamina C
Calcio
El aporte de calcio no debe limitarse a menos que haya razones muy slidas debido a la
relacin inversa entre el calcio alimentario y la formacin de clculos clcicos (27). La
necesidad diaria mnima de calcio es de 800 mg y la recomendacin general es de
1.000 mg/da.
Sodio
Urato
Se cuenta con ms de 35 aos de experiencia clnica con el uso de tiazidas como mtodo
para la prevencin de clculos. Tras el trabajo inicial de Yendt en 1970 (48), se ha
publicado un nmero elevado de artculos, la mayora de los cuales respaldan una
reduccin de la tasa de formacin recurrente de clculos.
16.2.3.3 Ortofosfato
La justificacin terica para administrar ortofosfato a pacientes con formacin
recurrente de clculos de oxalato clcico consiste en reducir la excrecin de calcio y
aumentar la de pirofosfato. El pirofosfato inhibe el crecimiento de los cristales de
oxalato clcico y fosfato clcico. Se supone que el efecto sobre el calcio urinario se
encuentra mediado por la formacin de 1,25 (OH)2-vitamina D con una reduccin
asociada de la absorcin de calcio y la resorcin sea. Se ha descrito que la
administracin de ortofosfato (neutro) tambin incrementa el citrato urinario.
Hay pocos estudios publicados en los que se aborde el efecto del ortofosfato sobre la
formacin de clculos. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo sobre el
fosfato cido potsico administrado durante un perodo de 3 aos, la formacin de
clculos aument en el grupo tratado con ortofosfato (84).
Aunque el cumplimiento teraputico del paciente se describe como bueno, los efectos
secundarios tales como diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos son frecuentes.
Adems, ha de tenerse en cuenta un posible efecto sobre la hormona paratiroidea. Es
posible que el patrn de efectos secundarios se vea afectado favorablemente por el
16.2.3.4 Magnesio
Un aumento de la excrecin de magnesio podra reducir el producto in-actividad del
oxalato clcico e inhibir el crecimiento de los cristales de fosfato clcico. Tambin se ha
observado un aumento de la excrecin de citrato tras la administracin de magnesio
(91). El magnesio tambin se considera importante para la transformacin entre diversas
fases de los cristales de fosfato clcico. Por tanto, se cree que una concentracin urinaria
elevada de magnesio reduce el riesgo de formacin de brucita.
Hay dos estudios aleatorizados sobre los efectos clnicos del magnesio, uno en el que se
compar el tratamiento con hidrxido magnsico con un grupo de control tratado con
placebo (92) y otro con xido magnsico y controles no tratados (52). Ninguno de ellos
revel un efecto estadsticamente significativo sobre la formacin de clculos a pesar de
un seguimiento de hasta 4 y 3 aos, respectivamente.
16.2.3.5 Alopurinol
El tratamiento con alopurinol para contrarrestar la formacin de clculos de oxalato
clcico se introdujo tras la demostracin de una relacin entre la hiperuricosuria y la
formacin de clculos de oxalato clcico (95). El efecto del alopurinol sobre la
formacin de clculos de oxalato clcico puede estar mediado por:
Tambin hay que sealar que alopurinol podra influir en la cristalizacin por sus
propiedades antioxidativas. Alopurinol se ha utilizado clnicamente para tratar a
pacientes con y sin hiperuricosuria. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo
de formadores de clculos de oxalato clcico con hiperuricosuria tratados con
alopurinol, el 75 % de los que recibieron alopurinol se qued exento de la formacin
La tolerabilidad del alopurinol suele ser buena, aunque se han notificado efectos
secundarios graves con dosis altas. No se dispone de informacin sobre el cumplimiento
teraputico. Los resultados indican que alopurinol podra ser til para tratar a los
pacientes con formacin de clculos de oxalato clcico y con hiperuricosuria. Sin
embargo, no puede recomendarse en los pacientes con otras anomalas bioqumicas.
16.2.3.6 Piridoxina
En teora, la administracin de piridoxina (vitamina B6) podra influir favorablemente
en la produccin endgena de oxalato. Esto podra atribuirse a un aumento de la
transaminacin del glioxilato gracias a la accin de la coenzima fosfato de piridoxal.
16.2.3.8 Recomendaciones
Aunque no hay lugar para la monoterapia con sales de magnesio, una combinacin con
tiazidas podra resultar til, si bien, hasta ahora, no hay pruebas suficientes que
respalden esta estrategia (107). No obstante, se menciona esta alternativa debido a su
posible utilidad en la prevencin de los clculos de brucita.
En los pacientes con ATR distal incompleta, el tratamiento de eleccin parece ser el
citrato potsico, un rgimen con efectos positivos sobre la acidosis, la excrecin de
citrato y la formacin de clculos (109).
No existe consenso absoluto acerca de que un tratamiento selectivo sea mejor que uno
no selectivo para prevenir las recurrencias en la litiasis clcica idioptica. Un anlisis de
los datos de la bibliografa ha sealado, sin embargo, una ligera diferencia a favor del
tratamiento centrado en anomalas bioqumicas individuales (43). Las recomendaciones
de un abordaje teraputico selectivo se recogen en la tabla 28. En ausencia de factores
de riesgo bioqumicos habituales, se ha demostrado que una sobrecarga de agua ejerci
un efecto positivo sobre la sobresaturacin y la cristalizacin (110).
En los pacientes con litiasis clcica recurrente leve y sin clculos o fragmentos
residuales (So, Rmo), parece que basta con ofrecer consejos generales al paciente sobre
la ingestin de alimentos y lquidos. En los pacientes con antecedentes similares de
formacin de clculos, pero con clculos o fragmentos residuales en los riones (Sres,
Rm-res), podra merecer la pena aplicar un tratamiento ms intensivo en funcin de los
hallazgos urinarios, ya que esta estrategia ha contrarrestado eficazmente la formacin
activa de clculos y el crecimiento de los fragmentos residuales (106). En los pacientes
de la categora Rs resulta lgico adoptar las medidas necesarias para detener o
contrarrestar eficazmente la formacin recurrente de clculos, independientemente de si
el paciente presenta clculos o fragmentos residuales (tabla 29).
Tratamiento recomendado
Tiazida + citrato alcalino
Restriccin de oxalatos
Citrato alcalino
Citrato alcalino
Suplemento de calcio
Aporte restringido de sal
Aumento de la ingestin de lquidos
Evitacin de la ingestin excesiva de protenas de origen animal
Citrato alcalino
Piridoxina
Ingestin elevada de lquidos
GCC
GR
Tabla 29: Cundo y cmo debe ofrecerse tratamiento preventivo de las recurrencias a los formadores de
clculos clcicos?
Categora
So
sres
Rmo
Rm-res
Rs
Prevencin de recurrencias
Consejos generales
Consejos especficos, incluidos medicamentos
*Procedimiento opcional que se recomienda si es probable que la informacin obtenida pueda ser til
para disear el tratamiento posterior.
16.2.4 Bibliografa
Los clculos de cido rico se forman en una orina sumamente sobresaturada de cido
rico. La anomala ms frecuente consiste en un pH urinario bajo, que a menudo
aparece junto con un volumen pequeo de orina. Estas dos anomalas constituyen la
base para que precipite el cido rico, incluso en pacientes con una excrecin normal de
urato. Un ejemplo tpico es el de un paciente con una ileostoma con prdida de bases y
lquidos. La excrecin elevada de urato observada en los pacientes con una alteracin
del metabolismo de las purinas puede originar sobresaturacin con un pH y un volumen
razonablemente normales (1).
Tabla 30: Tratamiento especfico de la litiasis de cido rico (2-5, 8-11, 12-14).
Objetivo
Prevencin
Disolucin mdica/quimilisis de los clculos de cido rico
Metafilaxis de los clculos de cido rico
Medidas teraputicas
Dilucin de la orina
Ingestin elevada de lquidos: volumen de orina en 24 horas > 2-2,5 l
Alcalinizacin
Citrato alcalino: 3-7 mmol dos a tres veces al da pH urinario objetivo: 6,2-6,8
En pacientes con una concentracin elevada de urato en suero u orina: alopurinol 100-300 mg una vez al
da
Dilucin de la orina!
La quimiolitlisis exige una ingestin elevada de lquidos: volumen de orina en 24 horas > 2-2,5 l
Alcalinizacin
Citrato: 6-10 mmol dos a tres veces al da
GCC
GR
16.3.3 Bibliografa
Una dosis tpica de citrato potsico es 20-25 mmol al da administrado tres veces al da,
si bien ha de determinarse la dosis necesaria por el efecto que tiene este rgimen sobre
el pH urinario. En este momento ya no se recomienda la alcalinizacin de la orina con
acetazolamida (5).
Los pacientes tratados con tioles deben ser evaluados con regularidad mediante anlisis
sanguneos de hemoglobina, leucocitos y tromocitos. Adems, debe comprobarse la
presencia de proteinuria en la orina.
Tabla 31: Tratamiento farmacolgico de los pacientes con clculos de cistina (1-7).
Objetivo teraputico
Dilucin de la orina
Alcalinizacin
En los pacientes con una excrecin de cistina por debajo de 3 mmol/24 horas
Formacin de complejos con cistina
En los pacientes con una excrecin de cistina por encima de 3 mmol/24 horas o cuando otras medidas
resultan insuficientes
Medida
Debe recomendarse una ingestin elevada de lquidos para que el volumen de orina en 24 horas supere los
3.000 ml.
Para lograr este objetivo, la ingestin debe ser de al menos 150 ml/hora
Debe administrarse citrato potsico 3-10 mmol x 2-3 hasta alcanzar un pH entre 7,5 y 8,5
Tiopronina (alfamercaptopropionil glicina) (250-2.000 mg/da)
o
Captoprilo (75-150 mg/da)
GCC
GR
16.4.4 Bibliografa
Medidas teraputicas
GCC
GR
16.5.2 Bibliografa
LITOTRICIA BALSTICA
LITOTRICIA ULTRASNICA
LITOTRICIA ELECTROHIDRULICA
LITOTRICIA LSER
Tabla A1: Superficie aproximada del clculo (mm2) calculada a partir de su longitud y
anchura
Longitud mm
Anchura mm