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Urgencias quirrgicas en la va digestiva
J. Maldonado, Y. Royo, C. Pueyo, R.Skrabski, I. Di Crosta.
Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona
Los cuadros obstructivos de la va digestiva,
completos o parciales, originan la mayora
de las urgencias quirrgicas neonatales.
Tabla I. Causas de obstruccin de la va
digestiva neonatal
ATRESIAS Y ESTENOSIS DEL 80%
TUBO DIGESTIVO
ENFERMEDAD DE
HIRSCHSPRUNG
MALROTACIN Y VOLVULO
ILEO MECONIAL
OTRAS
DIAGNSTICO PRENATAL
El polihidramnios, por reduccin de la re-
absorcin intestinal del lquido amnitico,
suele estar presente y su volumen es mayor
cuanto ms prximal se encuentra la mal-
formacin que provoca la obstruccin. La
ausencia de visualizacin de la cmara gs-
trica har sospechar la existencia de una
atresia de esfago sin fstula distal. La pre-
sencia de calcificaciones intraabdominales
es signo de peritonitis meconial.
Las tumoraciones abdominales de gran ta-
mao (linfangiomas y teratomas) que com-
primen la va digestiva, la hernia diafrag-
mtica y los grandes defectos de cierre en la
pared abdominal, onfalocele y gastrosqusis,
que alteran la fijacin y el desarrollo del
tubo digestivo, pueden ser diagnosticados
ecogrficamente.
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ATRESIAS Y ESTENOSIS DEL TUBO
DIGESTIVO
Atresia de esfago
Se produce por un error en la divisin y se-
paracin del intestino primitivo durante la
3 semana de gestacin. Su frecuencia es de
1/4500 recin nacidos vivos.
10% Segn tenga o no fstula y en donde se en-
cuentre se clasifican en: I.- atresia sin fstu-
la (8%). II.- Atresia con fstula proximal
6% (1%), III.- atresia con fstula distal, es la ms
2% frecuente, (86%), IV.- atresia con fstula
proximal y distal (1%), V.- fstula en H sin
2% atresia de esfago (4%).
Clnica: Puede formar parte de sndromes
malformativos complejos y con frecuencia
se asocia a prematuridad. Se presenta con
sialorrea acompaada de crisis de atraganta-
miento, tos, disnea y cianosis. El abdomen
puede estar excavado si no hay fstula distal.
Es caracterstico el stop de la sonda naso-
gstrica en el bolsn superior.
El diagnstico definitivo es radiolgico, la
sonda doblada en el interior del bolsn supe-
rior (signo de la lazada) delimita el nivel de la
atresia. Excepcionalmente se puede usar con
precaucin contraste radio-opaco hidrosolu-
ble para rellenar el bolsn superior.
La presencia o ausencia de aire en estmago
indicar si hay o no fstula distal respectiva-
mente.
Tratamiento: El tratamiento preoperatorio
tiene como objetivos evitar la aspiracin de
saliva y la neumonitis qumica producida
471 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa
por el reflujo de contenido gstrico a la va
area a travs de la fstula, que oscurecen el
pronstico. Por ello el neonato permanece-
r semisentado con sonda en el bolsn supe-
rior, preferiblemente de doble luz para per-
mitir la entrada de aire y no daar la
mucosa, con aspiracin continua.
El tratamiento quirrgico se realizar sin ex-
cesiva demora y tiene como objetivo el cie-
rre de la fstula y la unin de los dos bolso-
nes esofgicos mediante anastomosis
termino terminal. Por toracotomia derecha
y va extrapleural se accede al campo quirr-
gico, se deja sonda transanastomtica y un
drenaje extrapleural. Cuando no es posible
realizar la anastomosis primaria, se opta por
cerrar la fstula y realizar gastrostomia. La
reparacin definitiva se realizar de forma
diferida.
Obstruccin duodenal: atresia duodenal y
pncreas anular
1. La atresia duodenal
Afecta a 1/10000 nacidos vivos. En la eco-
grafa prenatal, adems del polihidramnios,
se puede observar dilatacin gstrica y de
parte del marco duodenal.
Clnica: Dependiendo donde este situada en
relacin con la ampolla de Vater, los vmi-
tos pueden ser gastricos, por encima, o ms
frecuentemente biliosos, por debajo de la
misma. El epigastrio puede estar abombado.
Ocasionalmente, en los primeros das de
vida, puede haber expulsin de meconio
algo teido. Se asocia con frecuencia a otras
anomalas como la trisoma 21.
Diagnstico: La imagen caracterstica en
doble burbuja en la radiogrfa simple de ab-
domen confirma el diagnstico. Si hay paso
de algo de gas al intestino distal hay que
pensar en una estenosis duodenal.
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Tratamiento: Preoperatoriamente colocar
sonda nasogstrica para descomprimir y
evacuar el contenido gastroduodenal. La
duodenoduodenostomia es el tratamiento
quirrgico ms habitual.
2. Pncreas anular
Se debe a la falta de regresin de la porcin
ventral del pncreas. Este envuelve el duo-
deno en su segunda porcin y provoca una
estenosis de su luz. Es la causa del 30% de las
obstrucciones duodenales.
La clnica es similar al de la de la atresia
duodenal, los vmitos son biliosos en el
80% de las ocasiones. El diagnstico mu-
chas veces se realiza intraoperatoriamente.
Su tratamiento es tambin la duodenoduode-
nostoma entre una zona prximal y otra dis-
tal al mismo, sin resecar el pncreas anular.
Atresias intestinales
La teora ms aceptada de su origen es la le-
sin por un proceso isqumico local, como
por ejemplo una invaginacin prenatal. En
conjunto tienen una frecuencia de 1/3000
nacidos vivos.
1. Atresia yeyunoileal
Clnica: Distensin abdominal por meteo-
rismo y vmitos biliosos. En los primeros
das de vida puede haber expulsin de pe-
queas cantidades de meconio grisceo.
Diagnstico: Importante dilatacin de asas
intestinales en la radiografa simple. Segn
el nmero de niveles hidroaereos presentes
en la radiografa lateral con rayo horizontal
se puede deducir si la obstruccin es ms o
menos baja.
Tratamiento: Descompresin preoperatoria
con sonda nasogstrica. Revisin quirrgica
 Urgencias quirrgicas en la va digestiva
con reseccin del segmento atrsico y anas-
tomosis intestinal trmino-terminal. El seg-
mento proximal suele estar muy dilatado y
el distal muy hipoplsico por lo que hay una
gran desproporcin entre ambos .
2. Atresia de colon
Es la menos frecuente de las atresias digesti-
vas.
La clnica, diagnstico y tratamiento es si-
milar al de la atresia yeyunoileal, se puede
realizar un enema opaco para localizar la
atresia.
Malformacin anorectal
Se origina por un defecto en la divisin de la
membrana cloacal hacia la 6 semana de
gestacin.
Las malformaciones anorectales compren-
den un amplio espectro de enfermedades
que afectan a ambos sexos y pueden incluir
anomalias anorectales, urinarias y genitales.
En el 50% de los casos hay malformaciones
asociadas. Su frecuencia es de 1/5000 recin
nacidos vivos.
Podemos dividirlas en dos grupos, las que
precisarn colostoma previa al tratamiento
definitivo y las que no. En general las peri-
neales y algunas vestibulares no precisan co-
lostoma.
Clnica: A la inspeccin hay una fosita anal
atrsica con ausencia de ano y puede haber
presencia de una fstula perineal o vestibu-
lar. Si la fstula finaliza en va urinaria habr
meconio en la miccin.
Diagnstico: es clnico y radiolgico reali-
zando radiografa lateral del abdomen con el
paciente en decbito prono a las 24 horas
del nacimiento, que nos orienta sobre la al-
tura del bolsn rectal. El estudio con TAC o
RNM puede ayudar a su valoracin. Realiza-
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remos estudio ecogrfico para descartar
otras malformaciones asociadas
Tratamiento: Anorectoplastia sagital poste-
rior. Su objetivo es preservar la continencia
fecal en el nio.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
La ausencia de las clulas ganglionares del
plexo nervioso autnomo en el segmento
distal intestinal provoca una alteracin de
su motilidad con interrupcin de las ondas
peristlticas que llegan al mismo. Se produ-
ce una obstruccin funcional con dilatacin
progresiva del intestino desde la zona de
transicin hasta la sana.
Es la segunda causa de obstruccin digestiva
neonatal y su incidencia es de 1/5000 recin
nacidos vivos. Afecta ms a los varones, en
proporcin 4:1. Alrededor del 5% tienen
familiares afectos. Se puede asociar a las tri-
somas 18 y 21, a MEN II y al sndrome de
Waardenburg.
En el 80% de los casos el segmento afecta-
do es el rectosigma, en el 15% se afectan
otras porciones del colon y solo en un 5% se
afecta todo el colon.
Clnica: Inicialmente gran distensin abdo-
minal y ausencia o retraso en la expulsin
espontnea del meconio en las primeras 24
horas de vida, posteriormente rechazo del
alimento y vmitos biliosos que evolucio-
nan a fecaloideos. La enterocolitis fulmi-
nante o megacolon txico, cuadro sptico
acompaado de diarrea explosiva sanguino-
lenta y enorme distensin abdominal, pre o
postoperatoria, es la complicacin ms te-
mida y tiene una mortalidad del 50%.
Diagnstico: La radiografa simple de abdo-
men demuestra gran dilatacin de asas in-
testinales y ausencia de aire en recto. El
473 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa
enema opaco con bario se caracteriza por la
imagen en embudo de la zona de transicin
y la dilatada del intestino proximal. En el
periodo neonatal es de difcil valoracin por
la an escasa dilatacin de los segmentos de
transicin y sano. La persistencia de con-
traste en la radiografa de abdomen a las 24
horas del enema es un signo a favor de esta
enfermedad. La manometria en el neonato
no es valorable.
Se debe diferenciar de otros cuadros de obs-
truccin intestinal baja como la atresia intes-
tinal, el leo meconial, el sndrome de tapn
meconial y la displasia neurointestinal.
El diagnstico se confirma mediante la reali-
zacin de una biopsia rectal en la que se de-
muestra la ausencia de clulas ganglionares
en los plexos submucoso o de Meissner y
mientrico o de Auerbach de la pared rectal.
En la actualidad se puede realizar biopsia rec-
tal mediante succin sin necesidad de aneste-
sia general en la que gracias a la determina-
cin de acetilcolinesterasa se observa en esta
enfermedad la hipertrofia de las fibras nervio-
sas en la lmina propia y muscularis mucosae.
El manejo inicial perseguir la descompre-
sin y evacuacin del contenido intestinal,
si el segmento afectado es corto se tratar
con enemas de limpieza repetidos nursing.
Si el segmento afectado es ms largo y los
enemas no son efectivos, se realizar colos-
toma de descarga con biopsias de la zona
afectada, de transicin y sana. Posterior-
mente se realiza la intervencin definitiva
que consiste en la extirpacin del segmento
aganglinico, el descenso y la anastomosis
del colon sano con el ano.
MALROTACIN Y VOLVULO
INTESTINAL
Las anomalas de posicin del intestino, por
un defecto en el proceso de rotacin y fija-
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cin intestinal y sus complicaciones, vlvu-
lo, obstruccin duodenal por bandas de
Ladd, causan el 6% de las obstrucciones di-
gestivas.
Clnica: vmitos biliosos en las primeras ho-
ras de vida.
Las bandas o bridas de Ladd, Son adheren-
cias fibrosas que se extienden desde el ciego
y el coln ascendente, en posicin anmala,
por encima del duodeno hasta la pared late-
ral, y provocan por compresin extrnseca
un cuadro de obstruccin intestinal alta.
Su tratamiento consiste en la seccin de las
bandas y fijacin del ciego en la parte iz-
quierda del abdomen.
El volvulo intestinal es una complicacin
que se puede producir cuando no hay fijacin
intestinal en la pared abdominal. El intestino
delgado y grueso cuelgan de un mesenterio
nico comn con un pedculo vascular estre-
cho, que permite que el paquete intestinal
rote alrededor del mismo. Se produce prime-
ro una obstruccin del flujo venoso y linfti-
co y posteriormente arterial. Se caracteriza
por un cuadro agudo con mal estado general,
vmitos biliosos, diarrea sanguinolenta, dis-
tensin y defensa abdominal.
Diagnstico: en la malrotacin, la radiogra-
fa simple de abdomen puede mostrar una
distribucin area anormal, con predominio
en el hemiabdomen derecho. El transito
gastroduodenal puede demostrar ausencia
del ngulo de Treitz. La ecografa puede ser
de utilidad si se comprueba la anormal posi-
cin de la arteria y vena mesentricas supe-
riores.
En el volvulo, la radiogrfia simple de abdo-
men puede mostrar ausencia de gas intesti-
nal o la presencia de una o dos asas dilata-
das y edematosas en el centro del abdomen
(signo del baln de ftbol o del grano de
 Urgencias quirrgicas en la va digestiva
caf). El trnsito gastroduodenal puede
mostrar una imagen en sacacorchos del mar-
co duodenal.
Tratamiento: colocacin de sonda nasogs-
trica y laparotoma urgente para desrotar y
comprobar viabilidad del intestino. Si se re-
cupera se coloca el colon a la izquierda, si es
dudoso se realiza una nueva revisin o se-
cond look a las 24 horas, y se procede a re-
secar las zonas necrticas.
ILEO MECONIAL
Se caracteriza por la oclusin de la luz del
ileon distal por un meconio espeso, viscoso,
filante y poco pigmentado en ocasiones. Es
la primera manifestacin en el 10 al 20% de
las mucoviscidosis o fibrosis qustica. En
ocasiones se puede presentar prenatalmente
como una peritonitis meconial asptica.
Clnica: distensin abdominal precoz, v-
mitos biliosos que se tornan fecaloideos, con
ausencia de expulsin del meconio.
Diagnstico: la presencia de pequeas calci-
ficaciones en la radiografa simple indica
perforacin intestinal prenatal con perito-
nitis meconial. El antecedente familiar de
fibrosis qustica puede ser de gran ayuda. La
radiografa simple de abdomen no suele
mostrar niveles hidroaereos por el gran es-
pesamiento del meconio, que se ve en oca-
siones como una imagen granular o en vi-
drio esmeriladoen hemiabdomen derecho.
En el enema opaco se visualiza un microco-
ln por desuso y como una imagen de bolas
arrosariadas al paso del contraste entre el
meconio espeso.
La prueba de la tripsina inmunoreactiva, in-
cluida en el diagnstico precoz, el test del
sudor o iontoforesis tras las primeras sema-
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nas de vida, as como el estudio de la altera-
cin gentica mediante la reaccin de la po-
limerasa, son pruebas de gran utilidad.
Tratamiento: si no hay signos de perforacin
previa, primero intentaremos evacuar el
meconio mediante lavado intestinal con
enemas hipertnicos como el Gastrografin.
Si no es posible realizarlos o estos no dan re-
sultado se realiza laparotoma y evacuacin
del contenido intestinal de forma directa
mediante enteroma.
OTRAS
Sndrome del tapn de meconio
Es una afeccin independiente de la enfer-
medad de Hirschsprung y del ileo meconial,
que se caracteriza por la expulsin retardada
ms all de las primeras 24 horas del meco-
nio. Provoca de forma transitoria una obs-
truccin distal situada a nivel anorectal o en
rectosigma
Un cuadro clnico similar relacionado con
la hipoglucemia en los hijos de madre diab-
tica que induce aumento del glucagn lo
que ocasiona disminucin de la motilidad
intestinal, es el del sndrome del colon iz-
quierdo hipoplsico.
Clnica: distensin progresiva abdominal,
vmitos y rechazo del alimento. Tras la ex-
pulsin del tapn de forma espontnea o
tras enema, se produce una rpida desapari-
cin de los sntomas.
Diagnstico: es retrospectivo tras observar
la evolucin del cuadro. Se ha de realizar se-
guimiento clnico y estudios complementa-
rios para descartar la fibrosis qustica y la en-
fermedad de Hirschsprung.
475 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

Hernia inguinal estrangulada graves. La incidencia combinada es de

La persistencia del conducto peritoneovagi-
nal abierto como una invaginacin que se
prolonga a travs del orificio inguinal inter-
no, conforma el saco herniario. A travs del
mismo puede introducirse contenido abdo-
minal como epipln, ovario, o asas intesti-
nales. Cuando las asas intestinales se intro-
ducen en el saco, su compresin produce
primero edema que progresa a isquemia y a
necrosis de las mismas.
En el prematuro su frecuencia es mayor y
suele ser bilateral. En el neonato son de 10 a
20 veces ms frecuentes en el varn.
Clnica: tumoracin inguinal o inguinoes-
crotal con transiluminacin negativa, a di-
ferencia del hidrocele. Vmitos y afectacin
progresiva del estado general.
Diagnstico: la clnica suele ser suficiente.
En caso de duda una radiografa simple de-
mostrar la presencia de aire de las asas en la
zona inguinal. La presencia de niveles hi-
droaereos en la radiografa simple de abdo-
men apoyar la sospecha clnica. La ecogra-
fa igualmente puede ser de ayuda.
Tratamiento: la reduccin por taxis, ma-
nual, con ayuda de sedacin o maniobras
como elevar las caderas y compresin pro-
gresiva es la primera medida a intentar, si se
consigue se realiza la intervencin 48 horas
ms tarde, tras disminuir el edema local. Si
no se consigue o hay sospecha de perfora-
cin, se debe intervenir de urgencia.
Onfalocele y Gastrosqusis
Ambos procesos son trastornos en la oclu-
sin de la pared abdominal anterior, se pro-
ducen entre la 6 y 10 semana de gestacin
y dan lugar a malformaciones generalmente
1/4000 recin nacidos vivos, siendo el onfa-
locele 2 a 3 veces ms frecuente que la gas-
trosqusis. Un tercio de los recien nacidos
con onfalocele presentan asociacin con al-
teraciones cromosmicas.
Onfalocele
Se produce por una regresin incompleta de
las asas intestinales a la cavidad abdominal.
Da a lugar a la protusin de un delgado saco,
compuesto por tres capas: peritoneo, gelatina
de Wharton y membrana amnitica, lleno de
contenido abdominal a travs de un defecto
de tamao variable en la regin umbilical. El
cordn umbilical sale a partir del saco.
Gastrosqusis
Se produce por un fracaso en la vasculariza-
cin de la pared abdominal con una disolu-
cin incompleta de la vena umbilical dere-
cha. El defecto de la pared suele ser de 2 a 4
cm de dimetro, es lateral al cordn umbili-
cal normal, casi siempre derecho y no tiene
saco. Se puede asociar a atresias intestinales.
Tratamiento: preoperatoriamente sonda na-
sogstrica con aspiracin continua suave,
conservacin del calor corporal y protec-
cin del contenido extruido cubrindolo
con compresas humedecidas con suero sali-
no caliente o con una pelcula plstica. Pro-
teccin antibitica e inmediata rehidrata-
cin. El tratamiento quirrgico se realiza
tras la preparacin y su objetivo es reponer
el contenido en la cavidad abdominal y ce-
rrar el defecto de la pared. En ocasiones es
imposible realizarlo en un primer tiempo y
se utiliza un reservorio o silo temporal para
recoger y proteger el contenido abdominal
hasta el cierre definitivo.

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 Urgencias quirrgicas en la va digestiva 476

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