CONFERENCIA

El cerebro del nio: desarrollo normal (no alterado)

y alterado por dao perinatal
Miguel Marn-Padilla

Resumen. Analizamos algunos aspectos morfolgicos y funcionales del desarrollo normal y alterado (por dao perinatal) Profesor emrito de Anatoma
Patolgica y Pediatra. The Geisel
del cerebro del nio. Tanto el desarrollo normal como el alterado son procesos evolutivos que de manera progresiva in-
School of Medicine at Dartmouth.
terconectan sus distintas regiones. Se analiza en detalle la evolucin neuropatolgica de hemorragias subpiales y periven- Hanover, New Hampshire, Estados
triculares y la del infarto de la sustancia blanca. Cualquier tipo de dao cerebral causa una lesin local con posibles reper- Unidos.

cusiones a distancia. Todos los componentes (neuronas, fibras, capilares sanguneos y neurogla) de la regin afectada Correspondencia:
sufren alteraciones. Los destruidos quedan eliminados por el proceso inflamatorio y los que sobreviven se transforman. Prof. Miguel Marn Padilla.
The Geisel School of Medicine at
Las neuronas piramidales con dendritas apicales amputadas se transforman en clulas estrelladas, las terminales axni- Dartmouth. 5 The Courtyard. NH
cas y de la gla radial se regeneran y la regin afectada se reinerva y revasculariza con morfologa y funcin alteradas 03755 Hanover (Estados Unidos).
(corticognesis local alterada). El sistema microvascular especfico de la sustancia gris protege sus neuronas del infarto de E-mail:
la sustancia blanca. Pese a sobrevivir, la sustancia gris queda desconectada de las fibras aferentes y eferentes amputadas miguel.marin-padilla@
por el infarto con una morfologa y posible funcin alteradas (corticognesis local alterada). Cualquier lesin local puede dartmouth.edu

modificar el desarrollo morfolgico y funcional de regiones distantes interconectadas funcionalmente con ella (corticog- Declaracin de intereses:
nesis distante alterada). Proponemos que cualquier lesin cerebral local puede alterar la morfologa y funcin de las re- El autor manifiesta la inexistencia
de conflictos de inters en relacin
giones interconectadas de manera morfolgica y funcional con ella para acabar afectando al desarrollo neurolgico y con este artculo.
psicolgico del nio. Estos cambios pueden marchar a travs de distintas regiones del cerebro (auras epilpticas) y, si
Aceptado tras revisin externa:
acabaran alcanzando la regin motora, resolverse en la tormenta motora que caracteriza la epilepsia. 18.06.13.
Palabras clave. Alteraciones a distancia. Dao local. Desarrollo neurolgico y psicolgico. Epilepsia.
Cmo citar este artculo:
Marn-Padilla M. El cerebro del nio:
desarrollo normal (no alterado)
y alterado por dao perinatal.
Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S3-15.
Es ms importante conocer el cerebro despus del nacimiento y sus componentes (los no
que tiene una enfermedad que la alterados y los alterados) continuarn estableciendo 2013 Revista de Neurologa
enfermedad que tiene el cerebro. contactos funcionales con las regiones prximas y
M. Marn-Padilla distantes que irn transformando su organizacin
estructural y funcional. Cualquier dao cerebral alte-
Introduccin ra el cerebro donde se da (corticognesis local altera-
da) y puede influir en la evolucin de regiones prxi-
La evolucin del cerebro del nio es progresiva, en- mas y distantes del cerebro con las que mantienen
vuelve a todos sus componentes y sucede desde la interrelaciones funcionales (corticognesis remota
semana 6 hasta la 40 del embarazo. Durante este alterada). Ambos tipos de alteraciones, locales y dis-
tiempo, una variedad de procesos interrelacionados tantes, pueden acabar contribuyendo en la patog-
ocurren en la evolucin de sus componentes neuro- nesis de trastornos neurolgicos y psicolgicos, in-
nales, microvasculares, fibrilares y gliales, y en la for- cluyendo la epilepsia, de los nios afectados [6].
macin de distintos de sus estratos (capas) y regiones Los cambios evolutivos ocurren durante el desa-
[1,2]. El conocimiento de estos procesos y el tiempo rrollo prenatal del cerebro del nio (normal o alte-
en el que han evolucionado son importantes en s rado) y coinciden con las diferentes etapas de creci-
mismos, y tambin lo son a la hora de interpretar las miento del embrin. Determinar cundo y a qu
alteraciones del dao cerebral perinatal y su posible edad se dan estos procesos evolutivos es fundamen-
relacin con secuelas neurolgicas y psicolgicas. El tal e implica el desarrollo de funciones importantes
dao cerebral perinatal es tambin un proceso evo- del nio tanto normal como anormal (alterado). La
lutivo que envuelve los componentes neuronales, fi- actividad cerebral del nio puede estar alterada si
brilares, microvasculares y gliales que sobrevivieron sobrevive a un dao cerebral perinatal [3-8].
a la lesin original [3-5]. Tanto el cerebro normal (no En estudios sobre la epilepsia, se ha dado mayor
alterado) como el alterado seguirn evolucionando nfasis a los aspectos clnicos [7,8] que a los neuro-

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M. Marn-Padilla
patolgicos [9-12] y, an menos, a los evolutivos
[3-6]. En este trabajo, tratamos de hacer un estudio
comparativo entre la corticognesis no alterada
(normal) del cerebro del nio y la alterada por dao
cerebral perinatal. Soy de la opinin de que es ms
importante conocer el cerebro que tiene una enfer-
medad que la enfermedad que tiene el cerebro.
El artculo representa un resumen (incompleto)
de las dos conferencias que presento en el Congre-
so Conjunto de las Sociedades Espaola e Ibero-
americana de Neurologa Peditrica (Valencia, sep-
tiembre de 2013).
Metodologa
Como director (1962-1999) del Servicio de Anato-
ma Patolgica Peditrica del Dartmouth-Hitch-
cock Medical Center (Hanover, Estados Unidos), he
tenido acceso directo a cerebros de nios que mo-
ran por prematuridad o por diferentes problemas
clnicos y a los que se les realiz autopsia y estudios
post mortem. En este material, haba cerebros no al-
terados de nios que murieron por causas que no
les afectaron y cerebros alterados por una variedad
de daos perinatales [3-5].
En el estudio de estos cerebros (no alterados y
alterados), se ha usado de preferencia el mtodo r-
pido de Golgi. Cortamos de manera manual piezas
fijadas en solucin de cido smico y dicromato po-
tsico y teidas en una solucin de nitrato de plata
(cortes de unos 150 m de grosor), montadas en la-
minillas de cristal y cubiertas con resina Damar.
Adems, estudiamos piezas de cerebros no alte-
rados y alterados fijadas en formalina o en solucin
de Bouin y teidas con una variedad de tcnicas
neurohistolgicas, por ejemplo, H&E (distribucin
neuronal), Bodian (distribucin axonal) y luxol fast
blue (distribucin mielnica), y de algunas inmuno-
histoqumicas, como GFAP (morfologa glial), neu-
rofilamento antihumano (neuropilo cortical y neu-
ronal), parvalbmina (neuronas inhibitorias), MAP2
(morfologa dendrtica) y sinaptofisina (contactos
sinpticos y neuronas inhibitorias).
El mtodo rpido de Golgi ha sido fundamental
en la demostracin de alteraciones neuropatolgi-
cas en neuronas, fibras, vasos sanguneos y la gla
en lesiones corticales agudas (das), subagudas (se-
manas) y crnicas (aos) en los casos que sobrevi-
vieron al dao original.
Observaciones
Los comentarios que presentamos y tratamos en
este artculo son el resultado de aos de estudio del
S4
desarrollo prenatal de la regin motora del cerebro
de algunos mamferos, incluyendo el ser humano.
Con una beca de los Estados Unidos vine al Institu-
to Cajal (1967) para estudiar sus viejas preparacio-
nes con el mtodo de Golgi, aprender la tcnica y
usarla a mi vuelta a los Estados Unidos. Recono-
ciendo la imposibilidad de estudiar todas las regio-
nes del cerebro humano, decid por varias razones
estudiar slo una de ellas, la regin motora. Algu-
nos, incluyndome, pensamos que el cerebro es un
rgano premotor que controla y opera los movi-
mientos del animal en la bsqueda de alimentos y
pareja y en evitar peligros [1,13-15]. Aunque la
esencia de los movimientos, la musculatura y la
anatoma bsicas no han variado en la evolucin
del mamfero, la actividad motora ha ido aumen-
tando de manera progresiva en complejidad y des-
treza del erizo al ratn, el gato, el mono y el hom-
bre. La actividad motora de cualquier mamfero
responde a sus necesidades y estar plasmada en la
regin motora de su cerebro, que la ejecuta [1,16,
17]. Adems, los humanos somos capaces de expre-
sar nuestros pensamientos a travs de acciones mo-
toras. La palabra hablada, escrita, cantada o mani-
pulada (el lenguaje de los sordomudos) es simple-
mente la expresin motora de los pensamientos. La
columna de aire respiratorio se va progresivamente
maniobrando para producir sonidos a su paso por
la laringe, la faringe, la boca, la lengua y los labios
por la actividad muscular combinada y concomi-
tante de estas regiones. Escribir, pintar, esculpir, to-
car un instrumento musical o practicar un deporte
son tambin actividades motoras controladas y ma-
niobradas por las neuronas piramidales, con la co-
laboracin de otras, de la regin motora del cere-
bro. En busca de una posible explicacin de cmo
es posible aumentar la destreza motora sin que la
musculatura ni la anatoma hayan cambiado en
esencia, decidimos estudiar el desarrollo, la compo-
sicin y la organizacin estructural de la regin
motora del cerebro de embriones y fetos de algunos
mamferos, como el ratn, el hmster, el gato y el
hombre [17], as como los cerebros alterados por
dao perinatal de algunos nios [3-6,18]. De estos
estudios evolutivos, analizamos y comentamos slo
algunos aspectos del desarrollo normal y alterado
(patolgico) del cerebro del nio.
Desarrollo del cerebro no alterado del nio
El cerebro humano comienza su desarrollo en el
embrin de 6 semanas de edad con la formacin de
una organizacin cortical primordial que, para las 7
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 Conferencia

semanas, est establecida (Fig. 1). Esta corteza pri-

mordial se forma muy rpido (en das) a travs de la Figura 1. Montaje de fotos y microfotografas que ilustra varios aspectos del desarrollo del cerebro pri-
mordial en embriones humanos de 43 y 50 das de edad. Cortes de los cerebros (teidos con hematoxili-
superficie subpial del cerebro, es avascular y comn
na y eosina) de ambos embriones cubiertos por el plexo capilar anastomtico de la piamadre (flechas) y
a los todos mamferos (Figs. 1a, 1b). Est formada que muestran su composicin y organizacin plexiforme subpial. La corteza primordial tiene neuronas
por neuronas y fibras aferentes de origen extracor- (n), algunas horizontales de Cajal-Retzius (C-R), de origen extracortical y avascular. La zona germinal es
tical y por los axones eferentes de sus neuronas. Su hipercelular y el epndimo tiene algunas clulas en mitosis. Corte ceflico del embrin de 43 das de
edad que incluye los tres compartimientos (lamelas) de la meninge, el dural (D), el aracnoideo (A) con
formacin precede la migracin de las neuronas pi- los vasos sanguneos y el pial con el plexo capilar anastomtico (PCP) que cubre todo el cerebro y de
ramidales, que son distintivas del cerebro del ma- donde se acaban originando todos los vasos perforantes. Tambin se muestran la corteza cerebral pri-
mfero. Aunque esta corteza primordial no est mordial (CC), la zona germinal, el epndimo y el ventrculo (V). Detalle de la membrana limitante glial
vascularizada, su cercana al plexo anastomtico externa (D) de un ratn de 12 das de edad (microscopa electrnica) que muestra los pies gliales (unidos
por desmosomas) que la forman, un capilar perforante del plexo pial, con clula rojas, entrando en el
capilar de la piamadre, que cubre todo el cerebro, le cerebro y la lmina basal (flechas) manufacturada por los pies gliales que cubre todo el cerebro y lo deli-
proporciona el oxgeno necesario para su funcin mita desde el punto de vista anatmico y funcional.
(Figs. 1a, 1b, 1c). Las neuronas, fibras y organizacin
plexiforme subpial de la corteza primordial del ma-
mfero recuerdan la corteza primitiva de anfibios y
reptiles [18]. Este parecido no es sorprendente, ya
que la anatoma bsica, la musculatura del cuerpo y
de las extremidades (aun con paletas y sin dedos), el
rabo y los movimientos ondulantes del embrin de
mamfero joven son similares a los de cualquier otro
vertebrado. Es posible que el embrin del mamfero
haya heredado el diseo motor original de los repti-
les para mover la musculatura y que este bosquejo
est representado en su corteza primordial. Dentro
de esta corteza primordial, se formar de manera
progresiva la nueva corteza (neocorteza), que dis-
tingue a todos los mamferos. Durante la posterior
incorporacin de las neuronas piramidales, los va-
sos sanguneos perforantes del plexo pial comienzan
a penetrar en el cerebro (Fig. 1d).
La neurona fundamental de la nueva corteza del
mamfero es la clula piramidal. Este nuevo tipo
neuronal es una innovacin del mamfero caracte-
rizada por un desarrollo, morfologa y funcin en-
tre los vertebrados. Las neuronas piramidales son
de origen ependimario (cortical) y se incorporan
progresivamente dentro de la corteza primordial,
de manera que separan sus elementos en los que
quedan por encima y los que quedan por debajo de
ellas. Los elementos que quedan por encima de la
placa piramidal sern los componentes de la capa
primera de la neocorteza del mamfero, y los que
quedaron por debajo sern los componentes de la
subplaca. Las neuronas piramidales son atradas
por las secrecin de Reelin de las clulas de Cajal-
Retzius y, usando las fibras de la gla radial como ni el lugar (estrato o capa) de su cuerpo (Figs. 2-4).
guas que alcanzan la capa primera, establecen con- Mientras que la anatoma y la musculatura esencial
tactos con sus elementos y quedan ancladas funcio- del mamfero no han cambiado durante su evolu-
nalmente a ella de por vida (Figs. 2-4). cin filogentica, la capacidad y destreza motora
La caracterstica fundamental de esta nueva han ido aumentado a travs de edentados, roedo-
neurona es la capacidad de alargar anatmica y fun- res, carnvoros, primates y humanos. Para controlar
cionalmente la dendrita apical e incorporar la in- el aumento en la actividad y destreza motora, los
formacin sensorial adicional para mover al animal mamferos han incorporado a su cerebro este nue-
sin perder ni el anclaje funcional a la capa primera vo tipo de neurona piramidal, que aumenta el ta-

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M. Marn-Padilla

tas nuevas neuronas emigran y forman de manera

Figura 2. Montaje de fotomicrografas y un dibujo con cmara lcida (mtodo rpido de Golgi) que ilustra progresiva una placa de neuronas piramidales indi-
la estructura, composicin y organizacin de la corteza cerebral de fetos humanos de 15 semanas de edad.
ferenciadas dentro de la corteza primordial. Para
Dos cortes (a, c) del cerebro (mtodo rpido de Golgi) muestran neuronas piramidales de diferentes tama-
os ancladas funcionalmente a la capa primera con axones descendentes y los axones horizontales (fle- las semanas 15-16, esta placa est formada, se com-
chas) de las clulas de Cajal-Retzius. A esta edad, los axones descendentes de muchas piramidales an no pone slo de neuronas piramidales indiferenciadas
han alcanzado la sustancia blanca. Montaje de fotomicrografas (d) que ilustra el diferente tamao de las y mide entre 250 y 300 m de grosor (Figs. 2a, 2b,
neuronas piramidales que forman la placa piramidal y una vista general del cerebro a esa edad. El tamao
(longitud de la dendrita apical) de estas neuronas refleja su llegada a la capa primera: las ms grandes y
2c, 2d). Todas estn ancladas funcionalmente a la
profundas fueron las primera en llegar y las ms pequeas y superficiales, las ltimas en alcanzar la capa capa primera, tienen dendritas apicales lisas y sin
primera. A esa edad, algunas de las piramidales ms viejas, grandes y profundas comienzan a desarrollar espinas, cuerpos lisos y sin dendritas basales y axo-
dendritas basales (P1, flecha) y algunas, espinas apicales (cabeza de flechas), lo que refleja el comienzo de nes descendentes sin colaterales. Las neuronas pi-
su actividad funcional. Montaje de dibujos con cmara lcida que ilustra aspectos fundamentales en el
desarrollo del cerebro humano en la semana 15 de embarazo. La capa primera (I) con clulas de Cajal- ramidales alargan anatmicamente su dendrita api-
Retzius (C-R), la placa piramidal (PCP) con neuronas de distinto tamao ancladas funcionalmente a ella y cal desde unos 15 m a las 8 semanas de edad hasta
algunas clulas indiferenciadas cruzando el estrato piramidal (P1) profundo coincide con el comienzo de su unos 300 m a las 15 semanas sin perder el anclaje
actividad funcional. Estas clulas son de origen extracortical y precursoras de las neuronas inhibitorias del
cerebro. La subplaca (SP) tiene numerosas fibras y neuronas piramidales y de Martinotti (m) que, a esa
funcional a la capa primera ni el lugar (estrato) de
edad, comienzan a perder su anclaje funcional original con la capa primera y a retraerse. Algunas fibras su cuerpo. La longitud de la dendrita apical de cada
aferentes (af) y de la gla radial (gf) que alcanza la capa primera estn ilustradas. Escala: 100 m. neurona refleja el tiempo de llegada de la capa pri-
mera. Las ms grandes y profundas fueron la pri-
mera en llegar a la capa primera y las ms pequeas
a y superficiales las ltimas en incorporarse a la cor-
b
teza (Figs. 2a, 2b, 2c, 2d, 3 y 4).
Desde la semana 15 de embarazo hasta el naci-
miento (y durante el desarrollo posterior), las neu-
ronas piramidales alargaran funcionalmente la den-
drita apical e incorporan de manera progresiva
membrana funcional sinptica (Figs. 2-4). Este tipo
de crecimiento es nico y especfico de la neurona
piramidal del mamfero, lo que le permite incorpo-
rar informacin sensorial adicional para operar el
aumento de actividad motora sin cambiar su esen-
cia. De este modo, todas van creciendo, junto con el
grosor de la sustancia gris, hacia arriba (Figs. 2-4).
c d
En el cerebro humano (regin motora), durante
las semanas 15 y 16 de embarazo, se producen cam-
bios anatmicos y funcionales fundamentales. Las
dendritas apicales de las neuronas de proyeccin de
la subplaca y los axones de las clulas de Martinotti
comienzan a perder los contactos originales con la
capa primera y regresan (Fig. 2d). Algunas de las
neuronas piramidales profundas (las ms grandes,
ms viejas y las primeras en llegar a la capa primera)
comienzan a desarrollar dendritas basales y algunas
espinas apicales denotan el inicio de su actividad
funcional (Figs. 2b y 2d). Mientras que la actividad
funcional de las neuronas de proyeccin de la sub-
placa cesa, la de las nuevas neuronas piramidales
motoras comienza (Fig. 2d). Los axones descenden-
tes de las piramidales profundas (ms viejas y ms
mao y la longitud en relacin con la actividad mo- grandes) formarn las nuevas conexiones funciona-
tora de cada especie [1,17]. les (va piramidal) con los distintos centros subcor-
Como las neuronas piramidales tienen que al- ticales y sustituirn a las de la corteza primordial en
canzar y retener sus contactos con la primera capa, el control de la actividad motora del feto.
todas tendrn que alargar anatmicamente la den- El primer plexo microvascular intrnseco de la
drita apical para permitir la llegada de las siguien- sustancia gris se forma, a esta edad, a travs de la
tes. A partir de las semanas 8 y 15 de embarazo, es- capa piramidal profunda y coincide con la actividad

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 Conferencia

funcional de sus neuronas. Los primeros astrocitos

protoplasmticos de la sustancia gris se reconocen Figura 3. Montaje de fotomicrografas (mtodo rpido de Golgi) de cerebros de fetos humanos (de 29,
30, 32 y 33 semanas de edad) y de un recin nacido que ilustra la maduracin progresiva, estratificada y
asociados al nuevo plexo capilar [2]. El plexo capilar
ascendente de la regin motora. Ejemplos de la regin motora del cerebro de estos fetos (a, b, c y d) que
anastomtico se forma entre vasos perforantes con- muestran la maduracin de sus distintos estratos piramidales (P1, P2, P3 y P4). La formacin de dendri-
tiguos [2]. Tambin se observan, por primera vez, tas basales y de espinas dendrticas ha sido el criterio usado de su maduracin. La maduracin funcional
neuronas indiferenciadas que cruzan en tangente la del cerebro y su estratificacin (formacin de capas o estratos) progresa de abajo arriba. Comparacin
(e, igual aumento) del tamao y la funcin (nmero de espinas dendrticas apicales) entre la piramidal
zona de las neuronas piramidales profundas y coin- gigante del primer estrato piramidal P1 (capa V en la terminologa vigente) de la regin motora de un
ciden con el comienzo de su actividad funcional feto de 15 semanas de edad y la de un recin nacido. A las 15 semanas de edad, la piramidal profunda
(Fig. 2d). Estas clulas, de origen extracortical, son (P1) mide unos 270 m, tiene dendritas basales cortas y algunas espinas apicales, al nacer la dendrita
las precursoras de las futuras neuronas inhibitorias apical mide unas 1.500 m y tiene miles de espinas dendrticas. La maduracin funcional de esta neuro-
na motora previa al nacimiento es un proceso extraordinario, ascendente y poco reconocido.
del cerebro [1]. A esa edad, las neuronas piramidales
de los estratos superiores permanecen indiferencia-
das y sin capilares sanguneos ni astrocitos proto-
plasmticos (Figs. 2a, 2b, 2c y 2d).
La maduracin funcional posterior de las pira-
midales de la sustancia gris es un proceso estratifi-
cado y ascendente (Figs. 3 y 4). Las piramidales pro-
fundas y ms antiguas establecen el primer (P1) es-
trato piramidal funcional de la corteza motora hu-
mana entre las semanas 15 y 16 de embarazo. Este
primer estrato piramidal est acompaado de sus
sistemas microvascular y glial. Nuevos estratos pi-
ramidales se van estableciendo e incorporando de a
abajo arriba a la corteza cerebral motora (Fig. 3). b
Durante las 20 semanas de embarazo, se aade un
segundo estrato piramidal funcional (P2) con sus
sistemas microvascular y glial. A las 25 semanas de
embarazo, se aade un nuevo estrato funcional (P3)
a los ya existentes; a las 30 semanas, se incorpora
un cuarto estrato funcional (P4); a las 35 semanas
se aade un quinto (P5), y al nacer, un sexto estrato
funcional (P6) (Fig. 3). Durante la maduracin fun-
cional ascendente de la sustancia gris, se van incor- c d e
porando neuronas no piramidales, clulas inhibito-
rias y los sistemas microvasculares y gliales, de aba-
jo arriba, coincidiendo con los diferentes estratos
piramidales funcionales y ascendentes. Estos pro-
cesos van acompaados y posiblemente estn con- Es posible que la principal neurona inhibitoria
trolados por la penetracin ascendente en la sus- del cerebro sea la clula en cesto [1]. La incorpora-
tancia gris del cerebro de las fibras talmicas y de cin progresiva de estas neuronas, de origen extra-
otras fibras aferentes. cortical, a la corteza cerebral coincide con la madu-
El nmero de estratos piramidales que se forman racin ascendente de los diferentes estratos pirami-
en la regin motora del cerebro del mamfero res- dales de la sustancia gris. Estas neuronas forman
ponde a y refleja la actividad motora de cada es- nidos de terminales axosomticas (inhibitorias) al-
pecie y aumenta durante su evolucin filogentica rededor del cuerpo de las neuronas piramidales
[16,17]. Los edentados establecen slo dos estratos (Fig. 5). Estn orientadas en el espacio y distribui-
piramidales bsicos en su cerebro, los roedores tres, das dentro de rectngulos funcionales verticales y
los carnvoros cuatro, los primates cinco y los hu- perpendiculares al eje longitudinal de la circunvo-
manos seis [17]. Los seres humanos aaden un sp- lucin cortical. Este territorio funcional mide aproxi-
timo estrato piramidal durante el desarrollo del ce- madamente unos 1.000 m de ancho, 500 m de
rebro posterior al nacimiento [1]. Este nuevo estra- alto y 50 m de grosor [1]. Una clula en cesto esta-
to piramidal evoluciona de la placa piramidal origi- blece contactos con numerosas piramidales dentro
nal residual que an se reconoce en el cerebro mo- de su territorio funcional y cada nido pericelular
tor del recin nacido (Fig. 4). puede estar formado por las terminaciones axni-

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M. Marn-Padilla
Figura 4. Montaje de dibujos con cmara lcida, tomados de prepara-
ciones con el mtodo rpido de Golgi, de la regin motora del cerebro
de nios recin nacidos que ilustra su organizacin estructural (citoar-
quitectnica), las neuronas piramidales y algunas clulas inhibitorias:
en cesto (b), bipenachadas (d) y en candelabro (c). El tamao de las
neuronas piramidales oscila entre las pequeas de los estratos superio-
res y recientes y las grandes de los inferiores y remotos. Todas estn
ancladas funcionalmente a la capa primera y a las clulas de Cajal-
Retzius (C-R). La neurona piramidal es una innovacin del mamfero
que se caracteriza por alargar anatmica y funcionalmente la dendrita
apical e incorporar la informacin sensorial adicional necesaria para
mover al animal, sin perder su esencia: anclaje a la capa primera y lu-
gar o estrato cortical del cuerpo. La corteza motora ha crecido desde
unas 300 m de grosor (15 semanas de embarazo) hasta cerca de
2.000 m en el momento del nacimiento del nio. El crecimiento mor-
folgico y funcional del cerebro humano previo al nacimiento y sus
neuronas es sorprendente y poco reconocido. En el dibujo se comparan
las dos nomenclaturas, la vigente a la izquierda y la que proponemos a
la derecha. Escala: 100 m.
cas de varias neuronas inhibitorias (Fig. 5). El tiem-
po de incorporacin de estas neuronas (de largo
recorrido) a los distintos estratos piramidales pue-
de ser importante en la evaluacin e interpretacin
de los trastornos psicolgicos infantiles.
Desarrollo del cerebro alterado del nio
Analizamos la neuropatologa evolutiva de slo tres
tipos fundamentales de lesiones causadas por dao
cerebral perinatal: la hemorragia subpial, la hemo-
S8
rragia periventricular y el infarto de la sustancia
blanca. La neuropatologa de estas lesiones y su im-
pacto en el desarrollo del cerebro del nio son las
mejor estudiadas y conocidas [3-5].
La lesin hipoxicoisqumica perinatal (antes,
durante o despus del nacimiento) es la principal
causa del desarrollo alterado del cerebro del nio
[3-5]. Las lesiones traumticas perinatales acarrea-
ran de modo invariable lesiones hipoxicoisqumi-
cas [19]. A fin de cuentas, las anomalas genticas
del cerebro con repercusiones en el desarrollo de
este rgano tras el nacimiento tambin estn aso-
ciadas con alteraciones morfolgicas y funcionales.
La evolucin de estas lesiones tras el nacimiento
es, en nuestra opinin, una de las causas principa-
les en la patognesis de ulteriores trastornos neu-
rolgicos y psicolgicos de nios afectados por
dao cerebral perinatal [4,5]. La edad del nio, la
localizacin, la extensin y el tipo de lesin contri-
buirn significativamente a la evolucin del cere-
bro posterior al nacimiento y a las secuelas neuro-
lgicas o psicolgicas.
El patlogo slo puede estudiar, reconocer y eva-
luar estas lesiones si el nio muere y se hacen los
pertinentes estudios neuropatolgicos post mortem
del cerebro daado [3-5]. De este modo, y depen-
diendo del intervalo entre dao cerebral y defun-
cin, se han podido reconocer y evaluar el dao ce-
rebral agudo (das), subagudo (semanas) y crnico
(aos) (Tabla). En algunos de los casos estudiados,
el dao cerebral crnico ya estaba asociado con epi-
lepsia clnica [5,6].
Hemorragia subpial
Las hemorragias subpiales pueden ser extensas, pe-
queas e incluso microscpicas (Fig. 6a). Estudiar
la neuropatologa de una hemorragia grande es in-
til, ya que la destruccin del tejido nervioso es ex-
tensa y su causa original est totalmente anulada.
Para apreciar la neuropatologa temprana y posible
etiologa, es preferible estudiar hemorragias peque-
as y recientes, incluyendo las microscpicas, antes
de la destruccin de la regin afectada [3].
Fase aguda (das)
Durante esta fase, lo primero que se observa es un
edema subpial que afecta a los pies terminales de la
gla radial y, por consiguiente, a la membrana limi-
tante glial externa del cerebro (Figs. 6a, 6b y 6c). Si
el edema subpial persiste, habr ruptura de los pies
gliales, dao en la membrana limitante glial y esti-
ramiento de los vasos perforantes con posible rup-
tura y hemorragia local (Figs. 6a, 6b y 6c). La ruptu-
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 Conferencia

ra de los vasos perforantes es la principal causa de

la hemorragia subpial (Fig. 6c). Figura 5. Montaje de fotomicrografas y dibujos con cmara lcida de preparaciones con el mtodo rpi-
do de Golgi que ilustra varios aspectos de las clulas inhibitorias en cesto de la corteza motora humana.

Concentracin de nidos pericelulares alrededor de los cuerpos de las grandes piramidales de la corteza
Fase subaguda (semanas) motora del nio recin nacido, sin clulas en cesto y con ellas. Ejemplos de neuronas inhibitorias en cesto
La extensin de la hemorragia determinar el dao de los estratos piramidales P6, P5 y P4 (regin motora) y sus correspondientes dibujos con cmara lci-
a los elementos de la piamadre, de la membrana li- da. Comparacin (a gran aumento) de los nidos pericelulares que las clulas en cesto forman alrededor
de los cuerpos (N), no teidos, de las grandes piramidales profundas de la corteza motora de un nio
mitante glial, de la capa primera y de la parte supe- recin nacido (mtodo de Golgi) y los de un hombre de 25 aos de edad (tincin de sinaptofisina). El
rior de la sustancia gris (Figs. 6d, 6e, 6f y 6g). En la parecido es sorprendente y muchos de los contactos sinapticoaxosomticos son reconocibles. Las nume-
zona afectada, aparecen clulas inflamatorias, ma- rosas terminales axnicas que forman estos nidos estn marcadas (flechas) en ambas imgenes.
crfagos con hemosiderina y nuevos vasos sangu-
neos tras la inflamacin. Los elementos daados aca-
ban siendo eliminados por el proceso inflamatorio.
Durante esta fase, comienza la regeneracin de nue-
vos pies gliales, amputados por la hemorragia, con
reparacin de la membrana limitante glial y la re-
vascularizacin de la zona afectada con nuevos va-
sos sanguneos tras la inflamacin (Fig. 6h). Estos nue-
vos vasos no son aptos para la funcin neuronal [2].
Las neuronas que sobreviven a la hemorragia su-
fren cambios morfolgicos y supuestamente fun-
cionales. Las neuronas piramidales afectadas han
perdido las terminaciones de las dendritas apicales,
amputadas por la hemorragia, y se han transforma-
a b c
do en neuronas de morfologa estrellada (Fig. 6h).
Las terminaciones de fibras aferentes y de la gla ra-
dial, igualmente amputadas por la hemorragia, se
regeneran e invaden la regin afectada (Fig. 6h). Al-
gunos de estos cambios morfolgicos persisten y
alteran la neurohistologa y la funcin de la zona a b
afectada, posiblemente de por vida.

Fase crnica (aos)

Esta fase se caracteriza por la formacin de hete-
rotopas leptomenngeas formadas por elementos
cerebrales que pasaron al espacio menngeo duran-
te la ruptura de la MUGE del cerebro (Figs. 6d, 6e,
6f y 6g). Pueden ser microscpicas (Figs. 6d y 6e),
pequeas y reconocerse a simple vista (Figs. 6f y 6g)
o extensas y cubrir gran parte de la superficie cere-
bral. Con frecuencia, las heterotopas leptomenn-
geas extensas estn asociadas con la epilepsia [5,6].
La reparacin de la membrana limitante glial del
cerebro se lleva a cabo en territorio menngeo.
Las neuronas alteradas (transformadas), las fi-
bras aferentes aberrantes y la proliferacin de as-
trocitos fibrilares y anomalas vasculares son com-
ponentes comunes de las heterotopas, en especial
de las extensas (Fig. 6h). La sustancia gris subya-
cente a la heterotopa est invariablemente altera-
da, con desplazamiento y desorganizacin de neu-
ronas, fibras y vasos sanguneos (Figs. 6c, 6d, 6e, 6f
y 6g). Algunas de las alteraciones morfolgicas de
la sustancia gris subyacente a las heterotopas per-
sisten e implican alteraciones funcionales locales.
Tabla. Distintos tipos de lesiones (agudas, subagudas, crnicas y remotas) secundarias al dao cerebral
perinatal y sus caractersticas fundamentales.
Tiempo Caractersticas
Lesin aguda Das Reparacin rpida del lugar daado por los procesos inflamatorios
Reorganizacin morfolgica y funcional de las neuronas,
Lesin subaguda Semanas
las fibras, los vasos y la gla en la zona afectada.
Reorganizacin morfolgica y funcional de los elementos que
Lesin crnica Meses
sobrevivieron a la lesin continua (corticognesis local alterada a)
Reorganizacin morfolgica y funcional de los elementos
Lesin remota Aos distantes interconectados funcionalmente con la lesin
original (corticognesis distante alterada a).
a Ambas desempean un papel crucial en la patognesis de la epilepsia y de otras secuelas neurolgicas y psico-
lgicas secundarias al dao cerebral perinatal.
El estudio neuropatolgico del cerebro de nios
y adolescentes (aos despus del dao original) ha
demostrado una variedad de alteraciones estructu-

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M. Marn-Padilla

Hemorragia periventricular
Figura 6. Montaje de fotomicrografas y un dibujo con cmara lcida de preparaciones con el mtodo
rpido de Golgi que ilustra varios aspectos de hemorragias subpiales agudas y subagudas por dao hi-
La hemorragia periventricular puede ser extensa,
poxicoisqumico perinatal. La hemorragia subpial (a) puede ser microscpica, mediana y extensa, se
asocia a edema (b) de los pies gliales, con ruptura de los vasos perforantes y con deformacin de la sus- mediana, pequea y microscpica (Fig. 7). Las exten-
tancia gris subyacente. Las fases subagudas y crnicas se caracterizan por la formacin de heterotopas sas pueden estar asociadas con una hemorragia in-
leptomenngeas (d, e, f, g) formadas por componentes (neuronas, fibras, vasos sanguneos y glial) del traventricular, por ruptura de la pared del ventrcu-
cerebro que pasaron a las meninges a travs de la ruptura de la membrana limitante glial externa. La
sustancia gris subyacente a la heterotopa est invariablemente deformada (d-g), lo que implica altera-
lo, que por lo general es mortal (Figs. 7b y 7c).
ciones funcionales locales. El dibujo con cmara lcida (h) muestra residuos tras la inflamacin subpial La zona periventricular del cerebro, durante su
de macrfagos con hemosiderina y de nuevos vasos sanguneos y algunas alteraciones neuronales en la evolucin previa al nacimiento, sufre cambios im-
sustancia gris subyacente. Las piramidales afectadas han perdido parte de sus dendritas apicales amputa- portantes. Esta zona cerebral es de gran actividad
das por la hemorragia y se han transformado en neuronas estrelladas e irregulares. Regeneracin de las
terminaciones de fibras aferentes (f) y de la gla radial (gf), tambin amputadas por la hemorragia. Algu- celular y vascular entre las semanas 15 y 27 del em-
nas de las neuronas transformadas tienen dendritas largas, irregulares y desviadas. Estas alteraciones barazo. En ella se originan muchos de los tipos neu-
morfolgicas implican cambios funcionales locales. Escala: 100 m. ronales y gliales del cerebro que de manera progre-
siva irn emigrando, de abajo arriba, usando las fi-
bras de la gla radial como guas, hasta sus diferen-
a h tes regiones y zonas. Todas las neuronas piramida-
les, los astrocitos fibrilares (sustancia blanca) y
protoplasmticos (sustancia gris) y los especiales de
la capa primera se originan en esta zona [20]. Du-
b
rante el perodo activo, esta regin es hipercelular y
est muy vascularizada. Sus vasos sanguneos son
grandes, de paredes finas y vulnerables, en especial
durante la regresin fisiolgica (entre las semanas
c
24 a 27 de embarazo). La ruptura de estos vasos es
la causa principal de las hemorragias periventricu-
lares que pueden darse en nios que nacen antes de
tiempo o que padecen hipoxia neonatal (Figs. 7a,
7b, 7c, 7d y 7e). Las hemorragias periventriculares
d e frenan la emigracin neuronal y glial en la zona
afectada y pueden producir heterotopas periven-
triculares de los elementos rezagados [10-12]. En la
clnica peditrica, las heterotopas periventricula-
res se asocian con frecuencia a la epilepsia. En estu-
dios experimentales de ratas con epilepsia inducida,
f tambin se han descrito heterotopas periventricu-
lares funcionalmente activas con neuronas y vascu-
larizacin alteradas [21].

Fase aguda (das)

g Estudiar la neuropatologa de las hemorragias peri-
ventriculares extensas es intil porque el dao es
amplio y ha anulado su causa o etiologa original. El
estudio de las hemorragias microscpicas recientes
ha permitido demostrar necrosis focal del endotelio
vascular con formacin de trombo de fibrina, rup-
tura de la pared vascular afectada y hemorragia lo-
cal (Fig. 7f ). Con frecuencia, estas hemorragias son
rales y neuronales en la sustancia gris adyacente a mltiples (Fig. 7d) y tienen tendencia a unirse unas
las heterotopas leptomenngeas, a veces asociada con otras, lo que causa daos extensos (Fig. 7e).
con epilepsia (Figs. 8 y 9). Adems de la desorgani-
zacin de la sustancia gris, la alteracin neuronal Fase subaguda (semanas)
ms fcil de reconocer en la sustancia gris alterada La necrosis celular en la regin afectada es extensa
es la presencia de neuronas gigantes con morfolo- con destruccin local de la gla radial y, en conse-
ga dendrtica alterada. cuencia, se detiene toda la emigracin neuronal y

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glial hacia las sustancias blanca y gris del cerebro.
Clulas inflamatorias, macrfagos con hemosideri-
na y gliosis reactiva de astrocitos fibrilares rellenan
el rea afectada (Figs. 7g y 7h). En preparaciones
con el mtodo de Golgi, se reconocen bolos de re-
traccin de la gla radial daada por la regin afec- trombos de fibrina, ruptura del vaso y hemorragia local. Por lo general, las hemorragias son mltiples
tada y la sustancia blanca adyacente (Figs. 7h y 7i).
La revascularizacin de la zona afectada por los va-
sos tras la inflamacin participa en la reparacin de
la zona y de la pared ependimal del ventrculo da-
ado (Figs. 7g, 7h y 7i).
Fase crnica (aos)
La zona periventricular daada desaparece prctica-
mente y acerca la sustancia blanca a la superficie
ventricular, lo que permite que algunas de sus fibras
inerven las heterotopas locales y contribuyan al
mantenimiento de su actividad funcional anmala.
Neuroblastos y glioblastos migratorios detenidos por
la hemorragia y las fibras aberrantes de la sustancia
blanca participan en la formacin de estas heteroto-
pas locales. Durante el desarrollo del cerebro tras el
nacimiento, estas heterotopas podran interconec-
tarse de manera funcional, a travs de la sustancia
blanca, con la gris, alterar localmente su funcin y
acabar participando en la patognesis de trastornos
neurolgicos y psicolgicos del nio afectado.
Infarto de la sustancia blanca
El infarto de la sustancia blanca es mucho ms co-
mn y extenso que el de la sustancia gris [4]. Las
diferencias y la riqueza de sus sistemas microvascu-
lares son las causas de su diferente vulnerabilidad.
No cabe duda de que la microvascularizacin del
cerebro del mamfero evoluciona para proteger a la
sustancia gris, donde las neuronas residen, con ms
eficiencia que en ninguna otra parte del cerebro.
La microvascularizacin del cerebro humano
comienza a las 8 semanas de edad y se mantendr
activa durante la vida previa y posterior al naci-
miento del individuo [1,2]. Todos los vasos perfo-
rantes que entran en el cerebro durante su desarro-
llo se originan en el plexo capilar anastomtico de
la piamadre (Figs. 1a, 1b y 1c). El plexo capilar de la
piamadre representa el tercer compartimiento vas-
cular de las meninges junto con el aracnoideo con
las arterias y venas cerebrales y el dural con los se-
nos venosos [1,2]. El plexo capilar de la piamadre
no est descrito de modo adecuado en los libros de
embriologa o anatoma. Esta negligencia podra
explicarse por el hecho de que, al extraer las menin-
ges (lo que invariablemente precede el estudio ana-
tmico o neuropatolgico del cerebro), el plexo ca-
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Conferencia
Figura 7. Montaje de fotomicrografas y un dibujo con cmara lcida de preparaciones con el mtodo
rpido de Golgi, que ilustra varios aspectos evolutivos de la hemorragia periventricular por dao perina-
tal. Lo habitual es que la hemorragia periventricular tenga lugar en la zona germinal, en especial duran-
te su regresin fisiolgica, y puede ser microscpica, pequea (a) o extensa (b, c) con hemorragia ventri-
cular con frecuencia mortal. Su causa es la necrosis endotelial de la pared del vaso (f) con formacin de
(d) con tendencia a unirse unas con otras y formar hemorragias extensas (e). Durante sus fases subagu-
das, nuevos vasos posteriores a la inflamacin y macrfagos con hemosiderina invaden la zona afectada
(g, f) y las fibras de la glial radial amputadas por la hemorragia se retraen y forman bolos de retraccin
tpicos (b, i). El dibujo con cmara lcida (i) ilustra estos cambios de la zona periventricular afectada. La
pared ependimal (EP) del ventrculo (i) se repara con la incorporacin de nuevas clulas. Clulas migrato-
rias rezagadas por el dao de las fibras de la gla radial forman con frecuencia heterotopas periventricu-
lares funcionalmente activas que con frecuencia se asocian con la epilepsia. La edad de los casos estudia-
dos est recogida en la figura.
a b f
c d
g
h
e
pilar pial se desprende en su totalidad [1,2]. La ex-
traccin de las meninges deja la superficie del cere-
bro lisa y sin vasos sanguneos aparentes o visibles.
Se necesita una buena lupa para ver los numerosos
orificios microscpicos y equidistantes que cubren
toda la superficie. Estos orificios representan las
entradas de los vasos perforantes que se han ampu-
tado al extraer las meninges. Otra explicacin posi-
ble es el hecho de que, mientras los senos venosos y
las arterias y venas aracnoideas son visibles a sim-
ple vista, los capilares de la piamadre son microsc-
picos e invisibles [1,2].
Durante todo el desarrollo del cerebro (previo y
posterior al nacimiento), vasos perforantes del plexo
pial continan penetrando en el cerebro a distan-
cias equidistantes, entre unos 400 a 600 m [1,2].
Por lo tanto, el nmero de dichos vasos que entran
en el cerebro aumentar de modo exponencial du-
rante su crecimiento y expansin. stos atraviesan
S11
M. Marn-Padilla
Figura 8. Montaje de fotomicrografas que ilustra los procesos evolutivos (subagudos y crnicos). Duran-
te las fases subagudas, la zona infartada se licua con formacin de cavidades (b), el sistema microvascu-
lar de la sustancia gris del infarto de la sustancia blanca por dao perinatal y la sobrevivencia de la sus-
tancia gris sobrevive al dao y se reorganiza hasta establecer un vena terminal paralela (a) a la zona de
la necrosis que retiene la circulacin sangunea a travs de la sustancia gris y protege sus neuronas. Pese
a que la sustancia gris sobrevive al dao, est profundamente transformada, ya que las fibras aferentes
de la sustancia blanca y las fibras eferentes hacia otras regiones corticales se han amputado por el infar-
to. Durante las fases crnicas, la sustancia gris que bordea el infarto de la sustancia blanca ha preservado
su sistema microvascular y ha sobrevivido aunque profundamente alterada. Se reconoce una sustancia
gris ms o menos intacta (fechas) en casos de encefalopatas multicsticas subagudas (c) y crnicas (f),
en porencefalias (d), en ulegiria (e) y en hidranencefalias (g), todas caracterizadas por cavidades resi-
duales en la sustancia blanca de diferentes tamaos.
a b
c d
e g
f
todo el grosor del cerebro, alcanzan la regin peri-
ventricular y establecen un plexo anastomtico en-
tre ellos. Nuevos plexos de capilares anastomticos,
entre los vasos perforantes contiguos, se irn esta-
bleciendo de manera progresiva, de abajo arriba,
durante la maduracin funcional estratificada y as-
cendente de la zona periventricular, la sustancia
blanca, la subplaca y finalmente la sustancia gris.
Los vasos perforantes permanecen dentro de los
espacios de Virchow-Robin que se formaron cuan-
do penetraron en el cerebro y, por lo tanto, perma-
S12
necen extrnsecos al tejido nervioso [2]. Los vasos
perforantes constituyen el compartimiento micro-
vascular extrnseco del cerebro. Los espacios de
Virchow-Robin permanecen abiertos al intersticio
menngeo y funcionan como el nico sistema de
drenaje del cerebro que carece de sistema linftico
[2,22]. Este sistema de drenaje prelinftico del cere-
bro es adecuado en circunstancias normales pero
ineficiente en entidades patolgicas caracterizadas
por dao cerebral mltiple o recurrente, como la
enfermedad de Alzheimer y otras encefalopatas de-
generativas [22,23].
Entre vasos perforantes contiguos de la sustan-
cia gris se establecen plexos capilares anastomti-
cos, de abajo arriba, que entran en contacto con los
elementos neuronales, gliales y fibrilares del cere-
bro y representan su sistema microvascular intrn-
seco o barrera hematoenceflica [2]. Estos capila-
res anastomticos son ms abundantes en la sus-
tancia gris, donde residen las neuronas, que en la
blanca. Los espacios intercapilares son tambin
ms pequeos en la sustancia gris que en la blanca.
El mayor nmero de capilares y su cercana al plexo
pial proporciona a la sustancia gris una mejor pro-
teccin contra el dao hipoxicoisqumico. Este he-
cho explicara la mayor vulnerabilidad de la sus-
tancia blanca del cerebro, con menos capilares, al
dao perinatal.
Fase aguda (das)
La lesin aguda del infarto de la sustancia blanca
consiste en la necrosis y fragmentacin de las fibras
afectadas (aferentes y eferentes) [4]. La fragmenta-
cin de estas fibras va acompaada de un aumento
de clulas inflamatorias mesodrmicas (macrfa-
gos) y nerviosas (micrfagos de la gliosis reactiva).
La subsiguiente licuefaccin de las fibras afectadas
por la actividad de las clulas inflamatorias y la eli-
minacin del detrito por macrfagos resulta en la
formacin de pequeas cavidades en la regin afec-
tada, con tendencia a confluir unas con otras y au-
mentar progresivamente de tamao (Figs. 8b, 8c, 8d,
8e, 8f y 8g).
Fase subaguda (semanas)
El rea daada (necrosada) acaba transformndose
en cavidades de tamao y extensin variables que
pueden envolver parte de uno o de ambos hemisfe-
rios cerebrales (Figs. 8c, 8d, 8e, 8f y 8g). Un gran
nmero de fibras aferentes con destino a la sustan-
cia gris y de eferentes con destino a otras regiones
corticales y subcorticales amputadas por el infarto
deja a muchas regiones cerebrales sin inervacin
funcional. La falta de inervacin antergrada y re-
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 Conferencia

trgrada de la sustancia gris que bordea el infarto

implica cambios morfolgicos y funcionales en la Figura 9. Ejemplos de corteza cerebral (sustancia gris) alterada en casos de epilepsia secundaria a dao
perinatal. Detalle de la corteza cerebral de una nia epilptica de 11 aos (a y b) que bordea a una ence-
regin afectada y, con probabilidad, de otras regio-
falopata multicstica occipital con neuronas gigantes anormales (a) en la capa segunda, teidas con
nes cerebrales prximas y distantes interconectadas fuerza con neurofilamento. Son neuronas estrelladas con dendritas largas e irregulares y con distribucin
de manera funcional con ella. Estas alteraciones lo- axnica local y que a gran aumento (b) parecen formar nidos pericelulares de sinapsis axosomticas (*)
cales y distantes pueden participar en la evolucin alrededor del cuerpo de neuronas piramidales locales. Podran representar clulas inhibitorias en cesto
hipertrficas que compensaran por la hiperactividad de las neuronas excitadoras. Corteza cerebral de un
de los trastornos neurolgicos y psicolgicos de los nio de 5 aos con epilepsia para comparar la estructura de una zona no alterada (c) con una alterada
nios afectados. (d) cercana a una heterotopa leptomenngea. En la zona no alterada (c), se reconocen las capas primera
y segunda con sus elementos normales. En la zona alterada (d), la capa primera est anulada con neuro-
Fase crnica (aos) nas desplazadas, un aumento de astrocitos fibrilares (gliosis reactiva subpial) y desorganizacin de las
neuronas de la capa segunda con tendencia a formar grupos celulares. Estas alteraciones morfolgicas
Es importante reconocer que, en todas las entida- implican alteraciones de la actividad funcional de la zona. Vase tambin la figura 5 y los nidos pericelu-
des neuropatolgicas que resultaron de infartos de lares de un nio recin nacido y un adulto de 25 aos de edad.
la sustancia blanca, la sustancia gris circundante
sobrevivi al dao original (Figs. 8c, 8d, 8e, 8f, 8g).
Los sistemas microvasculares extrnseco e intrnse- b
co de la sustancia gris sobreviven al infarto de la
sustancia blanca y protegen sus sistemas neurona- a
les (Figs. 8a y 8b). La sustancia gris circundante al
infarto de la blanca sobrevive en casos de encefalo-
patas multicsticas agudas (Fig. 8c) y crnicas (Fig.
8f ), en porencefalias (Fig. 8d), en hidranencefalias
(Fig. 8g) y en ulegirias (Fig. 8e).
Pese a la supervivencia, la sustancia gris que
bordea el infarto de la sustancia blanca queda pro-
fundamente alterada, con las conexiones nerviosas
retrgradas y antergradas destruidas (Figs. 8c y c d
8d). Las neuronas piramidales de proyeccin han
perdido las conexiones axnicas con otras regiones
del cerebro y tampoco reciben fibras de la sustan-
cia blanca, y ambas se han amputado por la necro-
sis [5]. Por lo tanto, la sustancia gris que bordea
cualquier infarto de sustancia blanca queda des-
nervada y desconectada con otras regiones cere-
brales y su morfologa y funcin estarn alteradas
(Figs. 9a, 9b, 9c y 9d). Estas alteraciones neuropa-
tolgicas progresarn a lo largo del desarrollo del
nio e influirn en las regiones prximas y distan-
tes de su cerebro. El desarrollo morfolgico y fun-
cional alterado de esta sustancia gris aislada segui-
r evolucionando tras el nacimiento e influir en el
desarrollo neurolgico y psicolgico posterior del
nio afectado.
La presencia de neuronas grandes e irregulares,
desde que se mencionaron por primera vez en 1971 26]. La corteza cerebral de un nio epilptico de 5
en el cerebro, se ha descrito con frecuencia en le- aos de edad muestra alteraciones significativas en
siones epilpticas [23-26]. Estas grandes neuronas la sustancia gris adyacente a una heterotopa lepto-
son estrelladas con dendritas mltiples, largas e irre- menngea (Figs. 9c y 9d). Numerosas neuronas des-
gulares, de distribucin axnica local, y se tien con plazadas ocupan la capa primera del cerebro (que
fuerza en preparaciones de neurofilamento (Figs. 9a suele ser pobre en neuronas), el nmero de astroci-
y 9b). El aumento del neurofilamento de estas neu- tos fibrilares (gliosis reactiva) est elevado y las
ronas podra reflejar una hipertrofia funcional. Se neuronas de la capa segunda estn desorganizadas
ha propuesto que podra representar clulas en ces- con formacin de grupos (Fig. 9d). Se necesitan es-
to hipertrofiadas que compensaran la hiperactivi- tudios adicionales para esclarecer estas observacio-
dad de las neuronas motoras del foco epilptico [23, nes y opiniones.

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M. Marn-Padilla
Conclusiones
Hemos tratado de enfatizar que el desarrollo (pre-
vio y posterior al nacimiento) tanto del cerebro
normal (no alterado) como del alterado (por dao
perinatal) son procesos evolutivos, cambiantes e
interrelacionados que envuelven a todos sus com-
ponentes neuronales, fibrilares, microvasculares y
gliales. Los trastornos neurolgicos y psicolgicos
del nio son tambin procesos evolutivos e interre-
lacionados que se pueden dar en cerebros que su-
frieron algn tipo de dao (hipxico, isqumico,
traumtico, hemorrgico o gentico) perinatal. Las
alteraciones morfolgicas y funcionales locales de
una lesin cerebral (corticognesis alterada local)
pueden acabar influyendo y afectando al desarrollo
de regiones cerebrales distantes interconectadas de
manera funcional con ella (corticognesis alterada
distante). Ambas alteraciones, locales y distantes,
de un cerebro con dao perinatal podran ser los
sustratos anatmicos y funcionales de los proble-
mas clnicos (neurolgicos y psicolgicos) que aca-
ban afectando a nios que sufrieron dao cerebral
perinatal. Las alteraciones funcionales originadas
en una lesin cerebral pueden marchar a travs del
cerebro (auras epilpticas), crear focos alterados
adicionales (hemisferio cerebral contralateral) y, por
ltimo, alcanzar la regin motora y provocan la
descarga motora que caracteriza la epilepsia.
Poco sabemos de los procesos evolutivos de un
cerebro daado. Es difcil conseguir el material y el
tiempo necesarios para estudiarlo como es debido y
con mtodos adecuados. La neuropatologa evolu-
tiva del dao cerebral perinatal permanece an
poco conocida y poco estudiada. Para su investiga-
cin, se requerira la colaboracin de distintos cen-
tros mdicos as como la de mdicos y cientficos
interesados en el tema. Los procesos evolutivos de
un cerebro daado y su posible relacin con el com-
portamiento neurolgico y psicolgico del nio se
tienen que volver a estudiar y evaluar para as sumi-
nistrar los medios adecuados para estas investiga-
ciones. Lo que hemos descrito y explicado en este
trabajo son resultados de observaciones prelimina-
res, por supuesto incompletas, y hay una gran nece-
sidad de estudios adicionales para mejorar su cono-
cimiento y su evolucin en el cerebro del nio.
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 Conferencia

The childs brain: normal (unaltered) development and development altered by perinatal injury

Summary. In this study we analyse some of the morphological and functional aspects of normal and altered development
(the latter due to perinatal injury) in the childs brain. Both normal and altered development are developmental processes
that progressively interconnect the different regions. The neuropathological development of subpial and periventricular
haemorrhages, as well as that of white matter infarct, are analysed in detail. Any kind of brain damage causes a local
lesion with possible remote repercussions. All the components (neurons, fibres, blood capillaries and neuroglias) of the
affected region undergo alterations. Those that are destroyed are eliminated by the inflammatory process and those that
survive are transformed. The pyramidal neurons with amputated apical dendrites are transformed and become stellate
cells, the axonal terminals and those of the radial glial cells are regenerated and the region involved is reinnervated and
revascularised with an altered morphology and function (altered local corticogenesis). The specific microvascular system
of the grey matter protects its neurons from infarction of the white matter. Although it survives, the grey matter is left
disconnected from the afferent and efferent fibres, amputated by the infarct with alterations affecting its morphology and
possibly its functioning (altered local corticogenesis). Any local lesion can modify the morphological and functional
development of remote regions that are functionally interconnected with it (altered remote corticogenesis). We suggest
that any local brain injury can alter the morphology and functioning of the regions that are morphologically and
functionally interconnected with it and thus end up affecting the childs neurological and psychological development.
These changes can cross different regions of the brain (epileptic auras) and, if they eventually reach the motor region, will
give rise to the motor storm that characterises epilepsy.
Key words. Epilepsy. Local injury. Neurological and psychological development. Remote disorders.

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