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  • Ficha Mèdica

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    ficha mèdica

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    UNIDAD EDUCATIVA REINALDO ESPINOSA

    NOMBRE: ...........................................................................................CURSO: ................

    APELLIDOS: .......................................................................................................................................

    DOMICILIO: ..............................................................................................................................

    TELFONO 1: .................................................. TELFONO 2: ..............................................

    FECHA DE NACIMIENTO: ........../............/............

    LOCALIDAD: ................................................................

    LLENE LOS DATOS QUE ACONTINUACION SE LE SOLICITA.

    Problemas de columna: .......................................................................................................................

    Problemas de corazn: .......................................................................................................................

    Problemas respiratorios: ......................................................................................................................

    Problemas en los pies (cavos, planos...): .....................................................................................

    Problemas en odos u ojos: ................................................................................................................

    Enfermedades crnicas: .......................................................................................................................

    Alergias: ...................................................................................................................................................

    Otras consideraciones: ........................................................................................................................


    .........................................................................................................................

    Tratamiento mdico actualmente: ..................................................................................................


    ....................................................................................................................................................................

    OBSERVACIONES: .........................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

    Malvas a.............. de.............................. de 2017

    Lic. Jos Federico Aguilar Madre de familia


    Prof. De Ed. F Representante

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