SOPORTE NUTRICIONAL

TERAPIA DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

ESTUDIANTES:
KAREN CRDOBA LPEZ
ANGI DELGADO PASCUAZA
FABIAN GUERRERO CERON

DOCTOR:
JULIAN SARMIENTO

UNIVERSIDAD DEL CAUCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA VI SEMESTRE
POPAYAN CAUCA
2016
 1. HISTORIA CLNICA GENERAL

NOMBRE: LUCRECIA MALDONADO

IDENTIFICACIN: 31241906
EDAD: 67 AOS
SEXO: FEMENINO
OCUPACIN: AMA DE CASA
ESTADO CIVIL: SOLTERA
PROCEDENCIA: POPAYN
ENTIDAD: ASMET SALUD
FECHA DE INGRESO: 20/09/2016
SERVICIO: QUIRRGICAS II CAMA: 80B
FECHA ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA: 05/10/2016

FUENTE DE INFORMACIN: BAJA CONFIABILIDAD

MOTIVO DE CONSULTA Secrecin serosa y abundante de herida quirrgica

realizada el 27/08/2016

ENFERMEDAD ACTUAL.
DA EVOLUCIN
Cuadro clnico de evolucin de 6 meses aproximadamente consistente en
deposiciones diarreicas liquidas, sin moco, sin sangre, asociado a dolor abdominal
tipo clico de intensidad moderada, controlado con medidas caseras, dos das
previos a su ingreso presenta dolor abdominal tipo clico, difuso de intensidad 9/10
23/08/2016 en escala anloga de dolor asociado a emesis de aspecto fecaloides en mltiples
INGRESO episodios, asociado a distencin abdominal y ausencia de deposiciones.
Ecografa abdominal con hallazgos de dilatacin de asas intestinales que
sugieren obstruccin -hernia umbilical encarcelada Litiasis vesicular va biliar no
dilatada
TAC abdominal que reporta acentuada esteatosis heptica Ndulos hepticos en
lbulo derecho colecistitis crnica y colelitiasis- hernia umbilical- dilatacin de
asas intestinales delgadas que sugieren proceso obstructivo edema pared
gstrica regin antropilrica microlitiasis biliar renal mioma uterino
24/08/2016 Dx de obstruccin intestinal, inician reanimacin hdrica, manejo antibitico
Evaluacin por ciruga con Ceftriaxona hasta el 27/08/2016.
26/08/2016 Paciente con Dx 1. Sndrome de mala absorcin en estudio 2. Desnutricin
Respuesta de interconsulta severa secundaria 3. Sndrome neuroanmico secundario 4.Eventracin
reductible en pared abdominal 5. IVU
 Se realiza Laparotoma exploratoria, con hallazgo de abdomen distendido,
hernia umbilical con mltiples defectos herniarios, adherencias mltiples, no
sufrimiento de asa. Banda fribrtica con obstruccin completa de asa
27/08/2016 yeyunal, severa dilatacin de asas delgadas de forma retrgrada. Se realiza
Poca mejora, adicional: drenaje de ileo, liberacin de adherencias+liberacin de asa
Re-Intervencin yeyunal y correccin de defecto herniario.

POSTQUIRURGICO SE MANEJA EN UCI, CON SOPORTE VASOPRESOR

Y VENTILACION MECANICA.
paciente quien se logra destacar de manejo vasoactivo se libera de
31/08/2016 ventilacin mecnica
12/09/2016 Recomendacin de faja permanente, sin sobresfuerzos.
ALTA por Ciruga general

Dehiscencia del tercio inferior de herida quirrgica.

20/09/2016 Evisceracin
REINGRESO HUSJ ISO
Dx prequirrgico. Adherencias intestinales con obstruccin
21/09/2016 Procedimientos realzados. 1. Drenaje peritonitis generalizada 2. Lavado
Intervencin Quirrgica peritoneal postquirrgico 3. Cierre de evisceracin 4. Seccin de
adherencias peritoneales 5.Colgajo muscular miocutneo y fasciocutaneo
Dx Postquirrgico. Hernia ventral sin Obstruccin no gangrena

Se realiza lavado de cavidad + cultivo para muestra de lquido peritoneal, y

24/09/2016 colocacin de sistema VAC.
Intervencin quirrgica
IMLANTACIN CATTER VENOSO CENTRAL
27/09/2016 Inicio Nutricin Parenteral CVC/ 24h 1352.7 cc/ 24H goteo de infusin
56,4cc/H.
Inicio va Oral, paciente refiere present vmito.
28/09/2016
Evolucin

30/09/2016
Evolucin
DX. Fistula intestinal de alto gasto
01/10/2016
Fstula Intestinal
01/10/2016 Drenaje peritonitis generalizada
Intervencin Quirrgica
 Hemocultivo positivo para grmenes comunes, Proteus mirabilis.
05/10/2016 DX 1. Adherencias intestinales con obstruccin 2. Desnutricin proteico
Evolucin calrica abundante 3. Septicemia

Paciente trasladada a UCI por choque sptico

07/10/2016 DX 1.Choque sptico 2.Sepsis con focos mltiples 3.Infeccin profunda del
Trasladada a UCI sitio operatorio 4.Neumona asociada a los cuidados del paciente 5.Anemia
severa normoctica normocrmica 6.Trombocitosis reactiva
7.Desnutricin crnica agudizada

08/10/2016 DX. Lavado con hallazgo de abdomen 100% bloqueado

Intervencin Quirrgica Neumona multilobular nosocomial
Sepsis origen abdominal/pulmonar

Diagnsticos
1.Insuficiencia respiratoria aguda 2.Neumona bacteriana no especificada
10/10/2016 3.Otras septicemias no especificadas 4.Anemia no especificada 5.Otras
UCI infecciones locales especificadas de la piel y tejido subcutneo 6.Otras
peritonitis 7.Desnutricin proteico calrica severa no especificada
En POP de revisin de cavidad sin hallazgos de fistula intestinal + ISO tipo
11/10/2016 2+ persiste SIRS, con una regular condicin de salud, y mal estado
UCI nutricional, con un pronstico ominoso.
Placa de trax. Derrame pleural derecho con opacidad basal, sugestivo de
Nuemona.
DX. Peritonitis Aguda
12/10/2016 Derrame pleural derecho con opacidad basal, sugestivo de Nuemona.
UCI

Antecedentes Patolgicos
Infancia: Con antecedente de
Adulto: Con antecedente de HTA hace 2 aos, manejo mdico Losartn 40mg/da.
EKG 24/08/2016: Cardiopata esclertica con funcin sistlica ventricular en
reposo conservada, Fraccin de eyeccin del 57% sin trastornos de la motilidad,
vlvula artica con esclerosis e insuficiencia mnima.
Traumticos y/o quirrgicos: Reduccin de luxacin de hombro hace 2 aos.
Paciente no refiere antecedentes txicos, ni farmacolgicos.
Antecedentes socioeconmicos:
Hbitos: No consumo de tabaco ni de alcohol, ni otro tipo de sustancias nocivas.
Sueo: duerme 8 horas diarias en promedio, con sueo regularmente reparador.
Dieta: refiere dos comidas diarias en poca cantidad desde hace 8 meses, bajo
consumo de frutas, verduras, hiposdica, hipocalrica, hipoglcida.
Tipo de trabajo. Ama de casa
Vivienda localizada en zona urbana, cuenta con los servicios pblicos bsicos
No practica deporte

Antecedentes familiares. Sin antecedentes de importancia

REVISIN POR SISTEMAS.

OJOS. Sin antecedentes.

OIDOS. Sin antecedentes.
NARIZ Y SENOS PARANASALES. Sin antecedentes.
BOCA Y GARGANTA. Sin antecedentes.
SISTEMA RESPIRATORIO. Sin antecedentes.
SITEMA CARDIOVASCULAR. Sin antecedentes.
DIGESTIVO. Con antecedente de 6 meses de evolucin consistente en
deposiciones diarreicas liquidas+ distencin abdominal.
GENITOURINARIO. Sin antecedentes.
GENITALES FEMENINOS. Sin antecedentes.
OSTEO-ARTRO-MUSCULAR. Sin antecedentes.
PIEL Y FANERAS. Sin antecedentes.
HEMATOLGICO. Sin antecedentes.
LINFTICO. Sin antecedentes de agrandamiento de ganglios, inflamacin.
ENDOCRINO Y METABLICO. Con prdida de aproximadamente 14 kg de peso
en el trasncurso de 6 meses.
SISTEMA NERVIOSOS. Sin antecedentes.
PSIQUITRICOS. Sin antecedentes.

EXAMEN FSICO
ESTADO GENERAL: Paciente femenina que se encuentra en malas condiciones
generales de salud, aparenta su edad cronolgica, posicin obligada, lgica,
edema generalizado, con sonda nasogstrica y nutricin parenteral por CVC/24H,
sistema VAC funcional con drenaje serohemtico escaso.
SIGNOS VITALES
PA.110/70.mmhg
FC.120.lpm
FR.22.rpm
T.35.7C
Peso. 53kg
Talla 155cm IMC = 22.
SaO2 84%

PIEL Y FANERAS. Piel sin signos de deshidratacin, afebril al tacto, sin aparentes
lesiones primarias y secundarias, cabello con buena implantacin.
CABEZA. Normocfalo, simtrico, no se palpan masas, con cefalea difusa de
intensidad 7/10 en escala anloga del dolor intensidad.
CUELLO: No se palpan ndulos, adenopatas, no hay dolor a la palpacin, no
evidencia aparente de ingurgitacin yugular.
OJOS. Pupilas isocricas, fotoreactivas, escleras anictercas, mucosas hmedas y
plidas.
CARDIOPULMONAR. Torax simtrico, normoexpansivo con patrn respiratorio
abdominal, con signos visibles de dificultad respiratoria, disnea, aleteo nasal,
aumento de la amplitud respiratoria 24RPM, murmullo vesicular disminuido en
bases pulmonares, sin ruidos sobreagregados, trquea centrada. Corazn: No se
observa danza carotidea, PMI no visible, a la auscultacin 120 lpm ritmo anormal,
sin presencia de soplos, ni chasquidos de apertura.
ABDOMINAL. Abdomen simtrico globoso, no depresible, peristaltismo negativo,
dolor a la palpacin en hemiabdomen derecho, herida quirrgica postoperatorio
cubierta, con signos visibles de inflamacin, con secrecin purulenta ftida, sin
signos de sangrado activo, sistema VAC funcional con drenaje escaso de material
serohemtico, no se palpan masas ni megalias.
MIEMBROS. Pulsos positivos, normoperfundidos, edema grado 3 con fvea en
miembros inferiores y edema de la mano del miembro superior derecho.
SNC: Orientada en las 3 esferas, alerta, sin afasias, sin dficit sensitivo aparente
con desacondiconamiento fsico. Pares craneales no valorados.
 NEUTROFILOS Y LINFOCITOS
30
29
28
27
26 25.3
25 24.1
24 23.3
23 22.6
22
21
20
19
18 17.6
17 16.7
15.9
16
15
14
13
12 11.4
11
10
9
8 7.7

7
6
5
4
3 2.4 2.5 2.2
2 2.1
1.6 1.7 1.7 1.4
2
1
0
42633 42636 42638 42648 42649 42650 42651 42652 42653

NEUTROFILOS Columna2

HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO

34.5

31.8
 HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO

34.5

31.8

27.8

25.7 25.6

23.9

20
HB Columna1

17

15.3

10.6
10.1
9.1
8.4 8.2
7.8
6.5
5.5
4.8

42633 42636 42638 42648 42649 42650 42651 42652 42653

 ALBMINA Y TRANSAMINASAS

23

14

ALBUMINA TGP TGO

10
9

1.1 0.8

26/09/2016 05/10/2016 09/10/2016 .

2) HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

A) VALORACION GLOBAL SUBJETIVA

ENTREVISTA

1. Cambios en el peso corporal

 Peso usual: 67 kg.
Prdida total de peso en los ltimos 6 meses: 14Kg
Porcentaje de prdida 20,08%.
Cambios en las ltimas 2 semanas: Disminucin 4kg

2. Cambios en la dieta (en relacin con lo normal)

Ningn cambio______

x
Cambio ___ 6
Duracin __________

Tipo: Dieta slida subptima ___ Dieta completamente lquida ___

Dieta de lquidos claros _____

x
Ayuno ___

3. Sntomas Gastrointestinales (persistentes por ms de 2 semanas)

X Anorexia ___
Ninguno __ Nauseas___ Vmito x___ Diarrea ___

4. Capacidad funcional

No hay disfuncin ______

X Duracin: _____
Disfuncin ____ 2 das
Tipo: Disminucin en el trabajo X __ Ambulatorio __ Reducido al lecho
___

5. Enfermedad relacionada con las necesidades nutricionales.

Diagnstico primario Fstula Intestinal

X
Demanda/estrs metablico: Ninguno __ Bajo __Moderado ___ Alto ___

1) EXAMEN FSICO

(En cada punto, calificar 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave)

Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) ++

Atrofia muscular (cudriceps, deltoides) ++
Edema de tobillos +++
Edema sacro +++
Ascitis +++

Estado nutricional Bien Nutrido Moderadamente Severamente

Desnutrido o en Desnutrido
Riesgo de
Desnutricin

Categora (A) (B) (C)

CAMBIO DE PESO Prdida de Prdida de peso Prdida de

peso potencialmente peso
significativa, significativa 5 significativa
menor de 5% -10%, mayor de
o mayor de disminucin 10%,
10% en los rpida de peso disminucin
ltimos 6 mayor de 10% grande, rpida
meses, pero pero con y continua en
con ganancia recuperacin el mes anterior
de peso evidente. y sin signos de
durante el recuperacin.
ltimo mes.

INGESTA ALIMENTARIA Alimentacin Reduccin Reduccin

por boca. moderada de la severa de la
Mejora de la ingesta, sin ingesta. Ayuno
ingesta. mejora aparente. o ingesta de
Consumo de lquidos
dieta lquida hipocalricos.
exclusivamente.

SNTOMAS Sin sntomas Sntomas Sntomas

GASTROINTESTINALES a corto plazo persistentes, persistentes y
(menos de 2 pero moderados graves.
semanas) en su gravedad.

CAPACIDAD Sin Actividades Deterioro

FUNCIONAL limitaciones. restringidas grande de las
Mejora en las debido a fatiga y actividades
actividades debilidad. fsicas (en
funcionales cama).

LA ENFERMEDAD Y SU Sin prdida Signos de Prdida

 RELACIN CON LAS de grasa prdida en grande de
NECESIDADES subcutnea y algunas regiones, grasa y de
NUTRICIONALES masa pero no en todas. masa muscular
muscular. en la regin de
brazos y
piernas, etc.

2) DIAGNSTICO DE LA VALORACIN SUBJETIVA

Bien nutrido A _______

Moderadamente o con sospecha de desnutricin B _______

x
Gravemente desnutrido C _______

3) TABLA DE AYUNO:

BN(A) VGS DN (B O C)
BAJO 5 -7 DIAS 3 DIAS
ALTO 2 DIAS 1 DIAS

a) La paciente tiene un estrs alto por sus numerosas intervenciones

quirrgicas y por estancia hospitalaria prolongada.
b) La tasa metablica de la paciente est aumentada por fstula intestinal de
alto gasto energtico.

4) DETERMINACIN DE LA NECESIDAD DE INTERVENCIN NUTRICIONAL

A) VGS: Desnutricin severa.

B) Paciente con prdida >10% del peso corporal antes de la enfermedad
C) Albmina srica 2.5g/dl
D) Antropometra. Talla 155cm - Peso 53kg - IMC 22.06
E) Estado crtico(Fstula intestinal de alto gasto cardaco)
5) DEFINICIN DE LA VIA DE INTERVENCIN. Paciente quin no tolera la va
oral, presenta nuseas y emesis.

CLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NECESARIOS

DATOS DEL PACIENTE:

Edad: 67 aos
Peso: 53 Kg
Talla: 155 cm
TA sistlica: 110 mmHg
TA diastlica: 70 mmHg
FC: 120 LPM
FR: 22 RPM
TEMPERATURA: 36.2 C
SaO2 84%

Masa de la paciente: 53Kg.

Talla de la paciente: 1,55m.
Masa 57 kG
IMC: Talla 2 IMC: (1,55)
2 = 22.06

Como el ndice de masa corporal es <25, en las siguientes frmulas se va a usar

el peso actual de la paciente, que es 53Kg.

6) EL GASTO ENERGTICO BASAL EN KILOCALORAS PARA 24 HORAS ES

DE:

Ecuacin de Harris-Benedict
EHB = 655.1 + (9.56 x PC) + (1.85 x T) (4.67 x E)
GEB= 655.1 + (9.56 x 53Kg) + (1.85 x 155) (4.67 x 67)
655.1 + 506.6 +286.7 -312.8
GEB = 1134 Kcal/da es el mnimo gasto energtico que debe tener la paciente

Gasto Energtico en Actividad

Cantidad de caloras que requiere el paciente dependiendo de la actividad y estrs
al que est sometido.
GEA= GEB* FACTOR DE ACTIVIDAD * FACTOR DE ESTRS
Dnde: 1.2 si el paciente est encamado
1.3 si el paciente tiene actividad

GEA= 1134 x factor de actividad (1.2 por estar en cama) x Factor de estrs (en
este caso de 1.4 por choque sptico)
GEA= 1134 x 1.2 x 1.4
GEA= 1906,6 kcal
El gasto energtico en actividad para 24 horas es de: 1906,6 Valores de
Protenas, carbohidratos y lpidos en 24 horas.

8) CALCULO DE APORTES MACRONUTRIENTES

PROTEINAS:
Protenas 1.2 gr/Kg
Entonces: PESO: 53 Kg
53 Kg * 1.2gr protenas/Kg = 63,3 gr de protenas en 24 horas

Como 1gr de protenas aporta 4 Kcal, entonces a continuacin se calcular

cuntas caloras aportan 63,3 g de protenas 63,3 gr * 4 = 254,4 kcal en 24 horas.

CARBOHIDRATOS:
Por cada Kg de peso de la paciente se le darn 2,2 mg de carbohidratos (0,002 g
de carbohidratos) por minuto, como en un da hay 1440 minutos, se calcular
cuntos gramos de carbohidrato requiere as:
Flujo metablico = (Peso * 2 mg/1000 * 1440) conversin g/da

= 56 Kg * (2 mg/1000 de carbohidratos/Kg) * 1440

 = 152,64 g de carbohidratos/da
Como 1gr de carbohidratos aporta 4 Kcal, entonces a continuacin se calcular
cuntas caloras aportan 161,28 g de carbohidratos:

152,64g * (4Kcal/g) = 610,56 Kcal Aporte calrico de los carbohidratos/da.

LIPIDOS:

GEB= Kcal Protenas + Kcal Carbohidratos + Kcal Lpidos

Kcal Lpidos = GEB (Kcal protenas + Kcal Carbohidratos)

Kcal lpidos = (1.134,9) (254,4 kcal + (610,5 kcal)

Kcal lpidos = 270 kcal aportadas por los lpidos

Como 1gr de lpidos aporta 9 Kcal, entonces a continuacin se calculara cuantos

gramos aportan 270kcal.

270kcal * 1gr lpidos / 9kcal = 30 gr de lpidos/da

30 gr de lpidos por 24 horas/ (53 kg) = 0.566gr/kg/da

AUNQUE LA DOSIS RECOMENDADA ES DE 1-1.5 g/kg/da

Lo que requiere Gramos/da Kcal aportadas % de Kcal aportada

Carbohidratos 152,6 610,5 53.8%
Lpidos 30 270 23,8%
Protenas 63,3 254,4 22,4%
TOTAL 1134,9 100%

CALCULO DE MACRONUTRIENTES VIA PARENTERAL

Lo que recibe actualmente el paciente es:
DAD 400c 50%
c
AMINOVEN 500c 10%
c
LIPIDOS 150c 20%
 c

CARBOHIDRATOS (DAD)
1gr DAD = 3,4 Kcal
400 * 0,5 = 200gr * 3,4 Kcal = 680 Kcal
= 200 gr / 1140 = 0,13 gr
= 0,13 / 53kg = 0,0024 gr/peso
= 0,0024 * 1000 = 2,4 mg/kg peso/min
[Est dentro del rango de administracin 1-4 mg/kg peso/min]

AMINOACIDOS
500 * 0,1 = 50gr * 50gr * 4 = 200 Kcal
50 gr / 53 kg = 0,94 gr/peso

LIPIDOS
150 * 0,2 = 30 gr * 9 = 270kcal
30 gr / 53 kg = 0,56 gr/peso

GEB = Kcal carbohidratos + Kcal protenas + Kcal lpidos

GEB= 680 kcal + 200Kcal + 270Kcal
GEB = 1150Kcal da

Recibe Actualmente Gramos/da Kcal aportadas % de Kcal aportada

Carbohidratos 200 680 59,13%
Lpidos 50 200 17,39%
Protenas 30 270 23.47%
TOTAL 1.150 100%
Comparacin entre lo que necesita y lo que recibe 1150:1134
Este valor indica que el manejo de nutricin es adecuado.
TERMINADA LA NUTRICION PARENTERAL TOTAL, LAS 6 HORAS RESTANTES
CONTINUA CON DAD 10% 40cc / hora.
40 * 0,1 = 0,4 gr * 3,4 = 13,6 Kcal/hora

Empieza alimentacin ENTERAL por SNG con peptamen en 10cc/hora

Peptamen: 250 ml aportan 250 Kcal
Componentes:
Protenas 10 gr
lpidos 9.7 gr
carbohidratos 30.7 gr

REPOSICIN DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS

DATOS DEL PACIENTE

PA.110/70.mmhg
FC.120.lpm
FR.22.rpm
T.35.7C
Peso. 53kg
Talla 155cm IMC =
SaO2 84% 22,06

ndice de Shock: FC/PAS

ndice shock: (120/110)= 1.09 Hipovolemia grado III
Volumen Sanguneo Normal= 60cc x 53 kg= 3.180ml
(NOTA: se coloca 60 cc como constante por ser mujer, en el caso de ser
hombre seria 66 cc).

Perdida de volumen sanguneo

Perdi el 30%= 954 ml

Dficit de volumen sanguneo

DVS= VS* %VS perdido
=3180 * 30%
=954 ml
 Dficit de volumen plasmtico
DVP= 0,6 * DVS
=0.6 * 954
= 572,4

Volumen de reposicin
VR = DVP * 1 (coloide)
=572 ml*1
= 572 ml

VR= DVP * 3 (cristaloide)

= 572,4 * 3
= 1.717 ml

Se selecciona un cristaloide para reposicin (lactato de Ringer) por sus

caractersticas: de seguridad, economa y efectividad en el manejo de
pacientes hipovolmicos con su distribucin, 75% en el espacio intersticial
(2/3 partes), 25% en el espacio intravascular (1/3 parte).

REANIMACIN:
Se da un primer bolo del 50%
del volumen de reposicin

VR = 1717 ml es decir 858,5 ml

Estabiliza Perdida
Contina con lquidos de
mantenimiento

Se administra un segundo
bolo esta vez usando
FORMULA UNIVERSAL
Peso de la paciente= 53 Kg

Rata de infusin calculo:

Rata ml/hora= (30 ml * peso de la paciente (kg)) / 24h
Rata ml/hora = (30ml * 53 Kg) / 24h
Rata ml/hora = 1590ml / 24 horas
= 66,25ml/hora
66.25ml/hora es la velocidad e infusin nutricional una vez la paciente se
encuentre en un adecuado control de la volemia (Normovolemico).