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DETERMINACiN DE SUSCEPTIBILIDAD
ANTIBITICA EN PATOGENOS DE IMPORTANCIA
HOSPITALARIA.
CODIGO: MNL-R01.5030.012
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Manual de procedimientos para la
determinacin de susceptibilidad
Antibitica en patgenos de impacto
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CONTENIDO
1. INTRODUCCiN 3
2. OBJETIVOS 3
4. RESPONSABILIDAD 4
5. DEFINICIONES Y ABREViATURAS 4
6. CONDICIONES GENERALES 7
7. FUNDAMENTO 7
9. MATERIALES Y REACTIVOS 7
10. EQUiPOS 7
11. DESCRIPCION 8
11.1 MICROORGANISMOS A CONSIDERAR 8
11.2 DETERMINACiN DE LA SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS 8
11. 2. 1 Enterobacterias aisladas de infeccin hospitalaria (diferentes de Salmonella y Shigella) 12
11.2.2 Pseudomonas aeruginosa 18
11.2.3 Acinetobacter spp 19
11.2.4 Burkholderia cepacia 20
11.2.5 Stenotrophomonas maltophilia 21
11.2.6 Staphylococcus spp 21
11.2.7 Enterococcus spp 25
12. DOCUMENTOS DE REFERENCiA 29
14. ANEXOS 29
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CONTROLAD
INSTITUTO
NACIONAL
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Manual de procedimientos para la
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1. INTRODUCCiN
Desde la dcada de los 90, la Resistencia Bacteriana (RB) ha sido considerada por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) como un problema global que requiere de atencin por parte de los sistemas
de salud pblica y que requiere del desarrollo de actividades que permitan su contencin. Las acciones
recomendadas por la OMS a nivel internacional, incluyen la vigilancia y control de la RB y de las
infecciones intrahospitalarias, especialmente por grmenes multirresistentes (1).
Bajo este contexto, la realizacin, comprensin y buena lectura de las tcnicas de susceptibilidad
antibimicrobiana (antibiograma) cobra vital importancia, tanto por el inters del paciente infectado como
en una perspectiva de responsabilidad pblica. El antibiograma debe mirarse como la unin de mltiples
conceptos que se integran en una sugerencia acerca de la actividad de un antimicrobiano sobre un
determinado patgeno, presente en un determinado sitio anatmico. Teniendo una adecuada
comprensin de sta tcnica, se podrn obtener conocimientos, tanto sobre los mecanismos de
resistencia bacteriana involucrados, as como del comportamiento biolgico de algunos agentes
antimicrobianos (5).
En este manual se presentan las tcnicas y procedimientos necesarios para llevar a cabo un
antibiograma adecuado para los diferentes patgenos ms comnmente involucrados en infecciones
hospitalarias, as como la manera de realizar una correcta interpretacin para definir la susceptibilidad
antibitica de cada microorganismo y los posibles mecanismos de resistencia implicados.
2. OBJETIVOS
A corto plazo:
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SAlUD
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A mediano plazo:
A largo plazo:
4. RESPONSABILIDAD
Laboratorios clnicos de IPS la red pblica y privada del pas: Sern los encargados de la
deteccin temprana de los aislamientos, su informe al clnico y el envo de los aislamientos para
su confirmacin, as mismo debern participar del programa de control de calidad en la deteccin
de susceptibilidad antimicrobiana del INS.
Laboratorios Municipales, Distritales y Departamentales de Salud Pblica: Estarn a cargo de la
recepcin de aislamientos para confirmacin, aquellos que tengan capacidad tcnica debern
hacer la confirmacin fenotpica de los aislamientos y en caso contrario debern remitir los
aislamientos al Grupo de Microbiologa del INS en tanto se fortalecen, al igual que las IPS, los
LSP debern ingresar al programa de control de calidad en determinacin de susceptibilidad
antimicrobiana delINS.
Laboratorios de referencia: Debern adoptar estas recqmendaciones descritas en este manual
para el caso de confirmaciones fenotpicas de aislamientos bacterianos involucrados en
resistencia bacteriana.
Grupo de Microbiologa RNL. Instituto Nacional de Salud: Ser el ente encargado de la vigilancia
de la resistencia bacteriana por medio de la recepcin de todos los aislamientos enviados, a
travs de LSP para realizar la confirmacin y emitir un resultado.
5. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
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generalmente bacterias, Los antibiticos se utilizan en medicina humana, animal u horticultura para
tratar infecciones provocadas por grmenes,
Bacteria: organismo unicelular, capaz de reproducirse a s mismo. Existen distintos tipos de
bacterias, clasificadas segn sus propiedades de crecimiento (aerbicas o anaerbicas, etc.), su
capacidad de teirse con colorantes especiales (Gram positivas, Gram Negativas), segn su forma
(bacilos, cocos, espiroquetas, etc.), Algunas producen infecciones en el ser humano que pueden ser
graves,
Betalactamasa: protenas fijadoras de penicilina que catalizan la hidrlisis del anillo Betalactmico,
separando el enlace amida, impidindole al antibitico inhibir la sntesis de la pared celular. En las
bacterias Gram negativas se encuentran en el espacio periplsmico entre la pared celular y la
membrana externa y en las Gram positivas que carecen de pared son excretadas, aunque todas las
Betalactamasas catalizan la misma reaccin, se han aislado y caracterizado numerosos tipos de
enzimas que se clasifican en forma diversa de acuerdo, por ejemplo, a su secuencia de
aminocidos, peso molecular o especificidad del substrato. La localizacin del gen que codifica la
Betalactamasas es variable, pudiendo localizarse en el cromosoma o estar codificada por plsmidos.
Las cromosmicas son universales en una bacteria especfica mientras que la presencia de ellas
codificadas por plsmidos es variable y transferible entre las diversas especies bacterianas.
Existen adems organismos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE), las
cuales han aparecido en clnicas y hospitales en los ltimos aos constituyendo un problema de
salud pblica grave. Las BLEE se derivan de las Betalactamasas clsicas por sustitucin de uno o
ms arninocidos. Los organismos productores de BLEE tienen resistencia a antibiticos que
incluyen cefalosporinas de 3a generacin, penicilinas de espectro extendido y monobactrnicos.
Bombas de eflujo: mecanismos de expulsin de sustancias ubicadas en la membrana
citoplasmtica de las bacterias, los cuales estn compuestas por protenas transportadoras y tienen
la habilidad de excretar drogas, Algunas de estas bombas, exhiben una amplia especificidad y
cubren prcticamente todos los antibiticos, agentes quimioterpicos, detergentes, colorantes y otros
inhibidores. Estas bombas de eflujo trabajan con excepcional eficacia en bacterias Gram negativas
por su accin sinrgica con la barrera de la membrana externa, Algunas bombas de eflujo de
bacterias multirresistentes, caractersticas en Gram negativas, tienen una estructura ms compleja y
atraviesan tanto la membrana citoplamtica como la externa, utilizando tres componentes proteicos.
Esta unidad compleja puede mandar drogas hacia afuera evitando la barrera de la membrana
externa,
Carbapenemasa: son 13-lactamasas capaces de hidrolizar antibiticos de tipos carbapenems.
Pertenecen a tres clases diferentes, segn la clasificacin de Ambler y cols. La clase A incluye 13-
lactamasas que poseen serina en su sitio activo y son inhibidas por el cido clavulnico, en este
grupo destacan las BLEE SME-1 a -2, NMC-A, IMI- 1 a -2, KPC-1 a -3 y GES-2 a -4, La clase B
incluyen 13-lactamasas dependientes de Zinc, se denominan metalo-I3-lactamasas (MBLs), son
resistentes a los inhibidores clsicos de 13-lactamasas, pero son sensibles al EDTA
La mayora de las carbapenemasas, se encuentran asociadas a Integrones clase 1, que fungen como
estructuras genticas que capturan y almacenan genes de resistencia, los integrones por si solos no
son mviles, pero frecuentemente se encuentran asociados a plsmidos o transposones, por lo tanto
la transferencia y diseminacin est asegurada en el ambiente hospitalario si no se toman las
medidas de control adecuadas, De la misma manera esta propagacin puede generar un grave
problema de salud, ya que son muy pocas las opciones teraputicas restantes,
Cepas AlCC: son microorganismos certificados por la American Type Culture Collection. Rockville,
EU, quienes suministran un cultivo puro del microorganismo y del cual garantizan que se cuentan
con unas caractersticas especficas que han sido comprobadas por pruebas morfolgicas,
bioqumicas y rnoleculares.
CLSI: de sus siglas en ingls: Clinical and Laboratory Standards Institute. CLSI es una organizacin
global sin fines de lucro, que desarrolla y promueve el uso voluntario de normas de consenso y
directrices dentro de la comunidad de la salud, Emiten documentos que proporcionan valiosas
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herramientas que le permiten a los laboratorios cumplir con sus responsabilidades de cuidado de la
salud con eficiencia, eficacia, y la aceptacin mundial. Dentro de sus documentos, cuentan con una
emisin anual del denominado: M-100 "Estndares de desempeo para pruebas de susceptibilidad
antimicrobiana" en donde se brindan recomendaciones acerca de los puntos de corte que deben ser
usados para cada antibitico frente a cada grupo de microorganismos.
Concentracin Mnima Inhibitoria (CIM): la concentracin ms baja de un antimicrobiano que
inhibe el crecimiento visible de un microorganismo despus de su incubacin. La CIM es importante
en diagnsticos de laboratorio para confirmar la resistencia de microorganismos a un agente
antimicrobiano y adems para monitorizar la actividad de los nuevos agentes antimicrobianos. La
CIM pueden ser determinada mediante algunos de los mtodos de antibiograma, siguiendo las
directrices de centros de referencia tales como el CLSI (Clinical Laboratory Institute Standards),
BSAC (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) o EUCAST (European Committee on
Antimicrobial Susceptibility Testing). Las CIM puede ser til tambin para definir el tipo de
antimicrobianos a utilizar, lo que a su vez reduce la oportunidad de resistencia microbiana a agentes
antimicrobianos especficos.
EDT A: cido etilendiamino tetraactico. Agente quelante de zinc, capaz de inhibir enzimas tipo
Metalo-Beta- Lactamasas, que al utilizarlo en la tcnica de doble disco permite detectar la presencia
de estas enzimas en cepas bacterianas.
Enzima: molculas de naturaleza proteica que catalizan reacciones qumicas, actan sobre unas
molculas denominadas sustratos, las cuales se convierten en molculas diferentes denominadas
productos. A las reacciones mediadas por enzimas se las denomina reacciones enzimticas.
E-Test: tiras de plstico inerte que incorporan un gradiente de concentracin de antibitico que
permite realizar antibiogramas cuantitativos, es decir permiten determinar la Concentracin Mnima
Inhibitoria por la tcnica de difusin en agar.
Medio de transporte Cary 8lair: medio de transporte para agentes anaerobios y Gram negativos,
utilizado para la recoleccin y envi de muestras clnicas (materia fecal). El bajo contenido de
nutrientes en el medio y la utilizacin del fosfato como tampn en lugar del glicerofosfato evita el
sobrecrecimiento de microorganismos como tambin minimiza la destruccin bacteriana. El
tioglicolato de Sodio provee un bajo potencial Redox.
Porinas: llamadas tambin protenas de matriz o protenas principales de membrana, se encuentran
en bacterias Gram negativas formando canales de gran tamao que permiten la difusin pasiva de
iones y molculas hidroflicas. Permiten el paso de materiales de desecho tanto al interior como al
exterior de la clula as como la expulsin determinadas sustancias dainas para las bacterias como
los antibiticos.
Resistencia bacteriana: fenmeno creciente caracterizado por una refractariedad parcial o total de
los microorganismos al efecto del antibitico generado principalmente por el uso indiscriminado e
irracional de stos y por la presin evolutiva que se ejerce en el uso teraputico. La emergencia de
la resistencia a los antimicrobianos es un fenmeno natural que resulta de procesos evolutivos
dados por la interaccin de factores biolgicos y epidemiolgicos. Entre los factores biolgicos se
encuentran: la resistencia innata, mutaciones espontneas, reservorio de genes de resistencia y la
capacidad de los microorganismos de compartir mecanismos de resistencia a travs de informacin
gentica. Desde el punto de vista molecular y bioqumico existen bsicamente tres mecanismos por
medio de los cuales una bacteria puede hacerse resistente al efecto del antibitico, a saber:
Inactivacin del antibitico, alteracin del sitio blanco del antibitico y cambios en sus barreras de
permeabilidad. Cabe resaltar que los tres mecanismos pueden ocurrir simultneamente.
Sensidiscos: crculos de papel filtro de reducido dimetro impregnados con antibitico, biosttico u
otro agente para ser probado en microorganismos y determinar su sensibilidad o resistencia de
forma in vitro.
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CONTROL O
6. CONDICIONES GENERALES
7. FUNDAMENTO
9. MATERIALES Y REACTIVOS
10. EQUIPOS
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Espectrofotmetro
Pipetas automticas.
Equipos automatizados de identificacin bacteriana y determinacin de susceptibilidad antibitica:
Microscan, Vitek, Phoenix. (Equipos de utilizacin opcional y de libre escogencia segn
necesidades del laboratorio)
11. DESCRIPCION
11.1 Microorganismos a considerar.
Difusin en agar (Kirby - Bauer): Para esta tcnica se deber usar agar Mueller Hinton, este
medio de cultivo muestra buena reproducibilidad lote a lote en las pruebas de sensibilidad,
contiene bajo nivel de inhibidores, es adecuado para el desarrollo de la mayora de las bacterias
patgenas y existen suficientes datos recopilados que avalan la experiencia de las pruebas de
sensibilidad realizadas en este medio. Aunque el agar M. Hinton es generalmente confiable para
las pruebas de sensibilidad, se deben comprobar sus caractersticas y se le debe aplicar control
de calidad a cada lote producido o adquirido comercialmente (anexo 1).
Para la tcnica se usarn discos que contienen una concentracin conocida de antibiticos, estos
discos deben ser almacenados en refrigeracin a 8 C o en congelador a -14C o menos para
mantener la droga en condiciones ptimas, los que contienen antibiticos betalactmicos deben
mantenerse nicamente en congelacin para mantener su potencia. Los discos deben ser
sacados del refrigerador o congelador al menos 1 hora antes de su uso a fin de lograr un
equilibrio en la temperatura y as evitar la condensacin que podra ocurrir cuando la humedad
ambiente alcanza los recipientes fros. Es importante tener en cuenta siempre la fecha de
vencimiento emitida por los fabricantes.
El procedimiento para realizar esta tcnica es:
o A partir de un cultivo de 18 a 24 horas del patgeno a estudiar, seleccione 3 4 colonias bien
aisladas de igual morfologa y prepare una suspensin en 4 5 mi de solucin salina estril. Esta
suspensin debe alcanzar una turbidez comparable con la escala 0,5 de Mc Farland que
corresponde a aproximadamente 1 a 2 x 108 UFC/ml, para verificar la turbidez adecuada se
puede utilizar una escala comercial o preferiblemente verificarla usando un espectrofotmetro, la
absorbancia a 625 nm debera ser 0,08 - 0,10. En caso de no alcanzar la turbidez necesaria se
deben adicionar ms colonias y en caso contrario se puede adicionar cuidadosamente ms
solucin salina estril hasta lograr la turbidez ideal.
o Dentro de mximo 15 minutos despus de ajustado el inculo siembre las placas de M. Hinton
con un hisopo estril. Para ello introduzca el hisopo en el tubo donde se prepar la suspensin
bacteriana, humedzcalo bien y luego presione el hisopo contra las paredes del tubo a fin de
escurrir el exceso, inmediatamente inocule la superficie seca del M. Hinton por hisopado en tres
direcciones para asegurar una completa distribucin.
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E-test: Este mtodo utiliza los mismos principios de la difusin por disco pero usando una tira de
plstico que contiene concentraciones crecientes de un determinado antibitico lo cual permite
obtener un valor de Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM). El procedimiento de esta tcnica
consiste en colocar la tira sobre una placa de agar M. Hinton que ha sido inoculada con el
organismo en estudio, siguiendo las mismas indicaciones que se deben tener en cuenta para
Kirby - Bauer. Despus de incubar la placa por 16 a 18 horas, se forma un rea de inhibicin de
forma elptica, en la cual la concentracin inhibitoria mnima puede ser leda directamente (Fig.
1).
M$$de
cfedmienlo
bam.eriano
EpsilomelfO
POM
-"Elipsede
inhtbicill"
Microdilucin en caldo: Esta tcnica se emplea para medir en forma cuantitativa la actividad in
vitro de un agente antimicrobiano contra una bacteria. Para realizar la determinacin, se preparan
unas microplacas con un medio de cultivo lquido, al cual se le agregan varias concentraciones
del agente antimicrobiano a probar. Las placas se inoculan con una suspensin estandarizada de
bacterias (0,5 Mc Farland) y despus de una incubacin de 24h a 35C, se determina la
Concentracin Inhibitoria Mimina (CIM) del antimicrobiano. El resultado final es altamente
dependiente de la metodologa, la cual debe controlarse perfectamente para poder lograr
resultados adecuados y reproducibles.
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Este mtodo se trabaja con volmenes pequeos de caldo y placas estriles de 96 pozos, de
fondo plano o redondo, las cuales se pueden llenar con micropipetas de 8 canales, facilitando as
la realizacin de varias determinaciones en serie y en una misma placa. Por placa pueden ser
estudiados seis aislamientos y la cepa control.
El procedimiento para realizar esta tcnica es:
o Preparacin del medio de cultivo: El medio recomendado por la CLSI es el caldo
Mueller-Hinton ajustado con cationes y para su preparacin se deben seguir las
instrucciones del fabricante y posteriormente realizar pruebas de esterilidad y de
crecimiento.
o Preparacin de la solucin madre y de la solucin de trabajo del antimicrobiano:
Los antibiticos se pueden obtener directamente del laboratorio productor o de otras
fuentes comerciales. No se recomienda la utilizacin de las preparaciones para
aplicacin parenteral. Para las pruebas de sensibilidad se debe conocer el lote, la
potencia (generalmente expresada en !-Ig Ul/mg de polvo) y la fecha de vencimiento
de los antimicrobianos de referencia. El almacenamiento de la droga debe hacerse
segn las recomendaciones del laboratorio productor, o a una temperatura igual o
menor a -20C. Conociendo la potencia de cada frasco de antimicrobiano que va a ser
utilizado para realizar pruebas de sensibilidad, se hacen los clculos para la
preparacin de las soluciones a utilizar. Para determinar la cantidad de polvo
antimicrobiano (ATB) y solvente necesarios para preparar una solucin estndar (SE)
se puede utilizar la siguiente frmula:
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As mismo se recomienda que en caso de usar algn equipo automatizado para el cual los paneles de
susceptibilidad no cuenten con las diluciones necesarias para lograr la interpretacin segn los puntos de
corte CLSI vigentes, se revise en conjunto con el comit de infecciones institucional cuales de estos
antibiticos son necesarios en el informe final al clnico y para aquellos que sean indispensables,
complementar el antibiograma con pruebas manuales como difusin en disco (Kirby-Bauer),
Concentracin Mnima Inhibitoria (CIM) manual E-test, teniendo en cuenta que el montaje de estas
pruebas debe realizarse el mismo da, empleando la misma suspensin bacteriana (equivalente a 0.5
McFarland) con la que realizo el montaje del automatizado.
Por otra parte, el uso de equipos no excluye al laboratorio de la realizacin de pruebas confirmatorias
adicionales en casos donde sea necesario.
Para estos microorganismos se recomienda usar como mnimo los antibiticos descritos en las tablas 1 y
2 segn corresponda para cualquiera de las tcnicas de antibiograma disponibles en Colombia (Kirby-
Bauer, Microdilucin en caldo manual, Sistemas automatizados, E-Test). Como control de calidad se
recomienda usar las cepas Escherichia coli ATCC 25922, Escherichia coli ATCC 35218 (Para control
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de 3-lctamico/ inhibidor de 3-lactamasa), K/ebsiella pneumoniae ATCC BAA 1705 (Para control de
carbapenemasa tipo KPC) y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (para el control de carbapenemasa
tipo metalo3lactamasa), en caso de usar sistemas automatizados es indispensable usar las cepas ATCC
recomendadas para cada equipo y cada panel o tarjeta.
Antibitico Observaciones
Los criterios de interpretacin para este Antibitico pueden ser usados solo para
Cefalotina y/o cefazolina
predecir resultados de cefalosporinas orales.
Gentamicina ----
Amikacina ----
Amoxicilina - Acido
Representativo del grupo de ~Iactmicos combinados con inhibidores de ~Iactamasas.
Clavulnico (AMC)
Cefepime -----
til para diferenciar mecanismos de resistencia como BLEE y metalolactamasas
(MBL). La presencia de BLEE siempre puede ser confirmada por resistencia a
Aztreonam aztreonam mientras que la presencia de una MBL que no est acompaada de otro
mecanismo mostrar sensibilidad a este antibitico.
o
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Detecta mejor los bajos niveles de resistencia a carbapenems aunque con baja
especificidad en cuanto al mecanismo de resistencia implicado. En infecciones
Ertapenem adquiridas en la comunidad solo se puede informar para: Infecciones de piel y partes
blandas, urinarias complicadas, intra - abdominales, genitales y en neumonia.
Aztreonam ------
1
Tabla 2. Antibiticos a testear mlnlmo'' en infecciones urinarias no complicadas.
Antibitico Observaciones
Cefalotina Los criterios de interpretacin para este Antibitico pueden ser usados solo para predecir resultados
cefazolina de cefalosporinas orales
Cefalosporina de 2da generacin que puede ser una alternativa de tratamiento en caso de resistencia
Cefuroxime
a cefalosporinas de 1ra o a las combinaciones de ~Iactamicos con inhibidores de ~Iactamasas
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Cefalosporinade 3ra generacinoral que puede ser una alternativade tratamiento.En caso de
encontraren una infeccinurinariano complicadaunacepaproductorade BLEE3,las cefalosporinas
Cefixime de 2da y 3ra debeninformarsesegnel resultadodel antibiogramay si se observasensibilidada estas
drogas agregar una nota al pi del informe:"Aislamientoproductorde BLEE, probablexito de
tratamientoen infeccinurinariabajanocomplicadade la comunidad".
Ampicilina I
sulbactam
-----
Trimetoprin -
SuIfametoxasol
-----
"Aslarnentos con sensibilidad intermedia a algn antibitico, informarlo tal cual y agregar una nota al
~i del informe:"Probable xito de tratamiento en infeccin urinaria baja no complicada"
Para los aislamientos que presenten resistencia a las drogas testeadas en el antibiograma mnimo
recomendado aqu, debe completarse con los antibiticos del antibiograma mnimo designado para
infecciones hospitalarias por Enterobacterias. (Ver arriba)
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de la cefalosporina combinada con cido clavulnico versus la cefalosporina sola (ej: MIC
ceftazidime= 8ug/ml; MIC Ceftazidime/clavulanato= 1ug/ml). Para el informe de los antibiticos
beta-Iactamicos tenga en cuenta el resultado de la prueba, si resulta positiva, informe BLEE
positiva e informe resistente las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, para
Amoxicilina/clavulanato, Piperacilina/tazobactam y carbapenems no se debe modificar el
informe. Si las pruebas resultan negativas no se debe modificar el informe de estos antibiticos.
Test de Hodge modificado: Esta tcnica deber realizarse en caso de detectar alguna cepa que
exprese resistencia o susceptibilidad intermedia a alguno de los antibiticos de tipo
carbapenems, de acuerdo a los puntos de corte CLSI vigentes y resistencia a una o ms
cefalosporinas de tercera generacin.
Procedimiento:
o Hisopar una placa de agar Mueller - Hinton con una suspensin ajustada a 0,5 de la
escala de Mc Farland de la cepa ATCC E. coli 25922
o Incubar la placa durante 10 minutos a temperatura ambiente.
o Colocar un disco de Ertapenem de 10 ug Meropenem 10 ug en el centro de la caja
o Sembrar la cepa sospechosa, tomando de 3 a 5 colonias de un cultivo fresco y
realizando una estra desde el borde de la caja hasta el disco. Se pueden probar
varias cepas en la misma caja y se debe utilizar como control positivo la cepa K.
pneumoniae ATCC BAA 1705
o Incubar por 10 minutos a temperatura ambiente y luego incube a 35 C por 18 a 24
horas.
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los antibiticos de tipo carbapenems teniendo en cuenta los puntos de corte CLSI vigentes y
resistencia a una o ms cefalosporinas de tercera generacin, adicional al test de Hodge se
pueden realizar otras pruebas que permitan identificar mejor el tipo de carbapenemesa presente
en la cepa, para encontrar las carbapenemasas tipo MBL se deber realizar una prueba en placa
ubicando un disco de EDTA a 1,5 cm entre los discos de IMI y MER, si llegase a existir sinergia o
deformacin del halo de los antibiticos hacia el EDTA, se puede considerar como una prueba
positiva y en ese caso se deben informar la presencia de una carbapenemasas tipo MBL.(Fig. 2)
SE)
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15mm
(B)
Prueba con Acido Phenil Bornico (APB) para la deteccin de serin- carbapenemasas tipo
2f (KPC): Al igual que en el caso anterior esta prueba se usa en caso de detectar alguna cepa
que exprese resistencia o susceptibilidad intermedia a cualquiera de los antibiticos de tipo
carbapenem teniendo en cuenta los puntos de corte CLSI vigentes y resistencia a una o ms
cefalosporinas de tercera generacin. Las carbapenemasas tipo serin son inhinibles por cido
bornico, por lo tanto para la deteccin de este tipo de carbapenemasas se puede usar una
prueba en placa en donde se ubica un disco de APB a 1,5 cm entre IMP y CAZ, si llegase a
existir sinergia o deformacin de los halos de alguno de antibiticos hacia el APB, se puede
considerar como una prueba positiva y en ese caso se debe informar presencia de enzima tipo
KPC. (Fig. 3)
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Para este microorganismo se recomienda usar como mnimo los antibiticos descritos en la tabla 3 para
cualquiera de las tcnicas de antibiograma disponibles en Colombia (Kirby- Bauer, Microdilucin en caldo
manual, Sistemas automatizados, E-Test). Como control de calidad se recomienda usar las cepas
Escherichia coli ATCC 25922, Escherichia coli ATCC 35218 (Para control de 3-lctamicol inhibidor de
3-lactamasa), Klebsiella pneumoniae ATCC BAA 1705 (Para control de carbapenemasa tipo KPC) y
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (para el control de carbapenemasa tipo metalo3lactamasa), en
caso de usar sistemas automatizados es indispensable usar las cepas A TCC recomendadas para cada
equipo y cada panel o tarjeta.
Antibitico Observaciones
Gentamicina ----
Amikacina ----
Cefepime -------
Ciprofloxacina (CIP) --
Aztreonam (ATM) --
En infecciones por cepas multirresistentes o cepas que muestren
resistencia o susceptibilidad intermedia por disco, y que el mdico quiera
Colistina
usarla como tratamiento, se debe evaluar la actividad de estos antibiticos
por MIC. No informar si no se hace MIC
Adicional a probar estos antibiticos, se pueden hacer pruebas para la bsqueda de enzimas
responsables de mecanismos de resistencia, tales como: prueba para la deteccin de
Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE), prueba con EDTA para la deteccin de
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carbapenemasas tipo Metalo-3-lactamasas (MBL) y prueba con Acido Phenil Bornico (APB) para la
deteccin de serin- carbapenemasas tipo 2f (KPC) todas descritas previamente para Enterobacterias.
Para el caso de la prueba de BLEE, es importante tener en cuenta que aunque el CLSI no menciona
que se deba realizar a P. aeruginosa, si es importante realizar la bsqueda de este tipo de enzimas
en estos microorganismos; as mismo para la prueba de bsqueda de KPC es importante resaltar que
si bien KPC se caracteriza por la inhibicin con cido fenil bornico (APB), los altos niveles basa les
de cefalosporinasa cromosmica (enzima tipo AmpC) en P. aeruginosa condicionan los resultados de
las pruebas de sinergia entre carbapenemes y discos de APB. Tanto la cloxacilina como la oxacilina
son inhibidores especficos de AmpC y no de KPC, lo que permite superar la baja especificidad del
cido bornico para detectar KPCs en cepas con altos niveles de AmpC. Por lo cual para el caso de
P. aeruginosa se recomienda usar adicional al disco de APB un disco de cloxacilina u oxacilina.
Aquellas cepas donde el mecanismo implicado en la resistencia a carbapenemes fuera enzimas
AmpC, cursarn con una doble inhibicin (APB y CLOXAlOXA). Aquellas cepas donde el mecanismo
implicado en la resistencia a carbapenemes fuera enzimas tipo KPCs, inclusive cuando est presente
en una especie bacteriana con hiperproduccin de AmpC, mostrarn slo inhibicin por APB y no por
CLOXAlOXA.
Para este microorganismo se recomienda usar como mnimo los antibiticos descritos en las tabla 4 para
cualquiera de las tcnicas de antibiograma disponibles en Colombia (Kirby- Bauer, Microdilucin en caldo
manual, Sistemas automatizados, E-Test). Como control de calidad se recomienda usar las cepas
Escherichia coli ATCC 25922, Escherichia coli ATCC 35218 (Para control de 3-lctamico/ inhibidor de
3-lactamasa) y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (para el control de carbapenemasa tipo
metalo3lactamasa), en caso de usar sistemas automatizados es indispensable usar las cepas ATCC
recomendadas para cada equipo y cada panel o tarjeta.
Antibitico Observaciones
Gentamicina -----
Amikacina -----
Cefepime -----
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Trimetoprin I sulfa
(SXT)
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Doxiciclina
-----
(DOX)
Adicional a probar estos antibiticos se deben hacer pruebas para la bsqueda de enzimas
responsables de mecanismos de resistencia, tales como: prueba para la deteccin de
Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE) y prueba con EDTA para la deteccin de
carbapenemasas tipo Metalo-3-lactamasas (MBL) descritas previamente para Enterobacterias.
Para el caso de la prueba de BLEE, es importante tener en cuenta que aunque el CLSI no menciona
que se deba realizar a Acinetobacter, si es importante realizar la bsqueda de este tipo de enzimas
en estos microorganismos; as mismo es importante resaltar que en cepas de Acinetobacter es
comn encontrar enzimas carbapenemasas de tipo OXA, sin embargo estas enzimas no es posible
identificarlas por tcnicas fenotpicas ya que no existen inhibidores que permitan diferenciarlas.
Para este microorganismo se recomienda usar como mnimo los antibiticos descritos en las tabla 5 para
cualquiera de las tcnicas de antibiograma disponibles en Colombia (Kirby- Bauer, Microdilucin en caldo
manual, Sistemas automatizados, E-Test). Como control de calidad se recomienda usar las cepas
Escherichia coli ATCC 25922 y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, en caso de usar sistemas
automatizados es indispensable usar las cepas ATCC recomendadas para cada equipo y cada panel o
tarjeta.
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Antibitico
Ceftazidima (CAZ)
Meropenem (MER)
Minociclina
Levofloxacina (LVX)
Para este microorganismo se recomienda usar como mnimo los antibiticos descritos en la tabla 6 para
cualquiera de las tcnicas de antibiograma disponibles en Colombia (Kirby- Bauer, Microdilucin en caldo
manual, Sistemas automatizados, E-Test). Como control de calidad se recomienda usar las cepas
Escherichia coli ATCC 25922 y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, en caso de usar sistemas
automatizados es indispensable usar las cepas ATCC recomendadas para cada equipo y cada panel o
tarjeta.
Antibitico
Ceftazidima (CAZ)
Minociclina
Levofloxacina (LVX)
Para este microorganismo se recomienda usar como mnimo los antibiticos descritos en la tabla 7 y 8
segn corresponda, para cualquiera de las tcnicas de antibiograma disponibles en Colombia (Kirby-
Bauer, Microdilucin en caldo manual, Sistemas automatizados, E-Test). Como control de calidad se
recomienda usar las cepas Staphylococcus aureus ATCC 29213, Staphylococcus aureus ATCC
43300 (para control de la prueba de meticilino resistencia) y Staphylococcus aureus ATCC BAA 977
o
(para control de la prueba D), en caso de usar sistemas automatizados es indispensable usar las cepas
ATCC recomendadas para cada equipo y cada panel o tarjeta.
Antibitico Observaciones
Usar para la deteccin de resistencia a meticilino resistencia, importante tener en cuenta que
existen diferencias en los puntos de corte para S. aureus y S. lugdunensis, versus los dems
Staphylococcus y en caso de presentarse disociaciones entre el resultados de OXA y FOX,
Cefoxitin (FOX) se debe proceder segn la especie: 1. Para S. aureus informar directamente segn el
antibitico que resultara ms resistente. 2. En SCN informar segn FOX.
En caso de tener aislamientos meticilino sensibles provenientes de meningitis estafilococcicas
se debe adicionalmente realizar CIM de Cefotaxime y Ceftriazone.
Es importante tener en cuenta que los puntos de corte para este antibitico difieren para S.
aureus y para los Staphylococcus coagulasa negativa. En el mundo se han descrito pocos
aislamientos de S. aureus con resistencia neta a vancomicina y se ha reportado ms
frecuentemente asilamientos que presentan susceptibilidad disminuida a esta droga, de los
cuales se han descripto tres fenotipos en S. aureus: 1) VISA: CIM VAN 4-8 ~g/ml (intermedio),
2) h-VISA: CIM VAN < 2 ~g/ml (sensible) pero capaces de seleccionar subpoblaciones VISA y
3) VRSA: CIM VAN> 16 ~g/ml (resistente) por adquisicin del gen vanA. No es posible
detectar estos fenotipos por la tcnica de difusin con disco, razn por la cual es
indispensable testear este antibitico por alguna tcnica que permita la determinacin de CIM.
Vancomicina
En algunos aislamientos con estos fenotipos se observan caractersticas atpicas, tales como:
crecimiento lento, caractersticas morfolgicas heterogneas y coagulasa dbil. En caso de
encontrar un aislamiento con un valor de CIM > = 2ug/ml, se debe confirmar e informar una
nota al pie as: "El aislamiento presenta sensibilidad a vancomicina de acuerdo con los puntos
de corte CLSI, sin embargo esta sensibilidad es "borderline" y por lo tanto deber
monitorearse estrechamente el progreso del tratamiento porque se han documentado fallas
en el tratamiento con este valor de CIM" En caso de encontrar aislamientos con valores de
CIM intermedios o resistentes, se debe confirmar e informar de inmediato al laboratorio de
referencia.
Trimetoprin I
sulfametoxazol
-------
Gentamicina -------
COPIA
C()NTROl.ADA
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Ciprofloxacina -------
Rifampicina -------
Este antibitico es una nueva glicilciclina muy activa frente a cocos Gram positivos, se debe
informar solo en aislamientos provenientes de infecciones intraabdminales, de piel y de partes
Tigeciclina blandas, o en el caso de aislamientos multirresistentes para los cuales no existan otras
alternativas de tratamiento. Para este antibitico no existen puntos de corte CLSI, sin
embargo se pueden usar los puntos FOA (R <19mm).
Minociclina -------
Antibitico Observaciones
Usar para la deteccin de resistencia a meticilino resistencia, importante tener en cuenta que
existen diferencias en los puntos de corte para S. aureus y S. lugdunensis, versus los dems
Cefoxitin (FOX) Staphylococcus y en caso de presentarse disociaciones entre el resultados de OXA y FOX,
se debe proceder segn la especie: 1. Para S. aureus informar directamente segn el
antibitico que resultara ms resistente. 2. En SCN informar segn FOX.
Trimetoprin I
sulfametoxazol
-------
Ciprofloxacina -...._-_ ..
Gentamicina Importante probarlas en aislamientos de S. aureus de orina, teniendo en cuenta la posibilidad
de una bacteremia asociada.
Rifampicina
Nitrofurantoina -------
PI
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Para este microorganismo se recomienda usar como mnimo los antibiticos descritos en la tabla 9 - 12
segn corresponda, para cualquiera de las tcnicas de antibiograma disponibles en Colombia (Kirby-
Bauer, Microdilucin en caldo manual, dilucin en agar, Sistemas automatizados, E-Test). Como control de
calidad se recomienda usar las cepas Staphylococcus aureus ATCC 29213 (para los mtodos de difusin
en disco) y Enterococcus faecalis ATCC 29212 (para los mtodos de dilucin), en caso de usar sistemas
automatizados es indispensable usar las cepas ATCC recomendadas para cada equipo y cada panel o
tarjeta.
Antibitico Observaciones
Teicoplanina
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Antibitico Observaciones
Linezolid .......
Tigeciclina .......
Tabla 11. Antibiticos a testear en antibiograma para Enterococcus spp recuperados de infecciones
urinarias no complicadas
Antibitico Observaciones
Teicoplanina
Ciprofloxacina
Nitrofuranos
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Tabla 12. Pruebas para la deteccin de alta resisitencia a aminoglucocidos y vancomicina en Enterococcus spp.
Correlacin CIM = r
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1, World Health Organization, World Alfiance for Patient Safety: Forward Programme 2008-2009.
2008, WHO: France. p.80.
2. Tenover, F.C. and J.M. Hughes, The challenges of emerging infectious diseases. Development
and spread of multiply-resistant bacterial pathogens. JAMA, 1996. 275(4): p. 300-4.
3. Struelens, M.J., The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired infections:
problems and possible solutions. BMJ, 1998. 317(7159): p. 652-4.
4. Coronado, V.G., et al., Ciprofloxacin Resistance among Nosocomial Pseudomonas aeruginosa
and Staphylococcus aureus in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol, 1995. 16(2): p.
71-75.
5. Noriega. L.M En qu ayuda el antibiograma al mdico clnico en la atencin de sus pacientes?
Rev Chillnfect 2004; 21 (SupI1): S34-S38.
6. Ministerio de salud de Argentina. Manual de procedimientos para la determinacin de la
sensibilidad a los antimicrobianos en bacterias aisladas de humanos. 2001.
7. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua para el uso correcto de los equipos automatizados
para identificacin bacteriana y su correspondiente prueba de susceptibilidad. 2011.
8. Red Whonet Argentina. Protocolo de trabajo acordado. XIII taller Whonet Argentina. Mar del Plata
9 al 11 de mayo de 2011.
9. Clinical and Laboratory Standar Institute (CLSI). Performance Standars for Antimicrobial
Susceptibility Testing; Twenty-Second Informational Supplement. M100-S22. Vol. 32 W.3. 2012.
14. ANEXOS.
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Preparacin. Siga las instrucciones del fabricante y almacene a 4C por no ms de una semana.
Control de calidad.
Se debe realizar a cada lote de medio preparado aunque provenga del mismo frasco de medio o para
cada lote de placas adquiridas comercialmente (Independiente de que se cuente con el certificado de
calidad del proveedor). Los parmetros mnimos a controlar son:
1. pH: Debe encontrarse entre 7,2 y 7,4 Y para calcularlo se debe usar un pHmetro de sensibilidad
de ms o menos 0,01 unidades de pH. Debe calcularse a temperatura ambiente y luego de que el
medio haya solidificado, para ello puede usar un electrodo de superficie correctamente calibrado
o puede dejar solidificar el agar alrededor del bulbo del electrodo. Las tiras de pH no estn
recomendadas para calcular este parmetro.
2. Contenido de es" y Mg++: Se puede determinar mediante un ensayo usando P. aeruginosa
ATCC 27853 frente a discos de aminoglucsidos, especialmente gentamicina y comparando con
los halos recomendados en la tabla 3 del documento M100S15 del CLSI (rango aceptable:16-
21mm)
3. Contenido de z-". Se puede evaluar usando P. aeruginosa ATCC 27853 frente a discos de
imipenem y comparando con los halos recomendados en la tabla 3 del documento M100S15 del
CLSI. (Rango aceptable: 20-28mm)
4. Contenido de Timina lTimidina: Se puede evaluar usando una cepa de Enterococcus faecalis
ATCC 29212 33186 frente a discos de Trimetoprin sulfa, el medio con cantidades adecuadas
de estos compuestos mostrar un halo de inhibicin claro y definido de 20 mm o ms.
5. Profundidad del agar: El CLSI recomienda una profundidad de 4mm, con una variacin permitida
de ms o menos 0,5 mm.
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Maria-Elena Realpe
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Coordinadora Grupo
Microbiologa.
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