ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Manual de psiquiatra para

trabajadores
de atencin primaria

Serie PALTEX para Tcnicos Medios y Auxiliares

SERIE PALTEX para Tcnicos Medios y Auxiliares No.23

Manual de psiquiatria
para trabajadores de
atencin primaria
Segunda edicin

Carlos E. Climent, M.D., M.S.

Mara Victoria de Arango, M.D., MPH

Departamento de Psiquiatra
Universidad del Valle
Cali, Colombia

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

1996
Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1996
ISBN 92 75 32191 4
Segunda edicin 1996

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, mecnico, de fotocopia,
grabacin u otros, sin permiso previo por escrito de la Organizacin Panamericana de la
Salud.

La mencin de los nombres de casas o productos comerciales que aparecen en el texto

tiene solo fines de identificacin y no significa el patrocinio o la aprobacin de la OPS.

Publicacin de la
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1996
 De los autores:

Para esta segunda edicin queremos expresar nuestra gratitud a las miles de personas del sector
salud que utilizaron este manual durante estos 10 aos en Amrica Latina; sus comentarios, recomen-
daciones y el haberlo utilizado en la atencin de seres humanos con necesidades apremiantes y sin
acceso a servicios especializados, nos llena de satisfaccin.

'
 CONTENIDO

Prefacio vii
Introduccin 1
Normas para el programa de atencin psiquitrica ambulatoria 5
Seccin A Historia del paciente 7
Seccin B Principios generales de la entrevista mdica 11
Seccin C Cuestionario ilustrado de sntomas 15
Seccin D Flujograma maestro 47
Seccin E Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en adultos 51
Depresin 51
Suicidio 55
Angustia 59
Psicosis 62
Agitacin 70
Epilepsia 74
Alcoholismo 79
Seccin F Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en nios 85
Hiperactividad 85
Depresin en nios 88
Apndice 1 Farmacodependencia 111
Apndice 11 Maltrato infantil 123
Apndice III Cuestionario de sntomas 135
Apndice IV Programa de orientacin y promocin de la
salud mental para la comunidad 138
Apndice V Informacin estadstica mnima que debe recopilar
un servicio ambulatorio de salud mental 141

v

El programa de trabajo, que han determinado
los Gobiernos Miembros que constituyen la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
incluye dentro de sus actividades de desarrollo de
la infraestructura y personal de salud, el desarro-
llo de nuevos tipos de materiales educacionales
aplicables fundamentalmente a la formacin de
personal tcnico, auxiliar y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los go-
biernos, se presenta a la consideracin de los
interesados, dentro del marco general del
Programa Ampliado de Libros de Texto y
Materiales de Instruccin, la Serie PALTEX para
Tcnicos Medios y Auxiliares, de la cual forma
parte este manual.
El Programa Ampliado (PALTEX), en gene-
ral, tiene por objeto ofrecer el mejor material de
instruccin posible destinado al aprendizaje de
las ciencias de la salud, que resulte a la vez acce-
sible, tcnica y econmicamente, a todos los
niveles y categoras de personal en cualquiera de
sus diferentes etapas de capacitacin. De esta
manera, dicho material est destinado a los estu-
diantes y profesores universitarios, a los tcnicos
y a los auxiliares de salud, as como al personal
de la propia comunidad. Est orientado, tanto a
las etapas de pregrado como de posgrado, a la
educacin continua y al adiestramiento en servi-
cio, y puede servir a todo el personal de salud
Prefacio
involucrado en la ejecucin de la estrategia de la
atencin primaria, como elemento de consulta
permanente durante el ejercicio de sus funciones.
El Programa Ampliado cuenta con el finan-
ciamiento de un prstamo de $5.000.000 otorga-
do por el Banco Interamericano de Desarrollo
(BID) a la Fundacin Panamericana de la Salud y
Educacin (PAHEF). La OPS ha aportado un
fondo adicional de $1.500.000 para contribuir a
sufragar el costo del material producido. Se ha
encomendado la coordinacin tcnica del progra-
ma a la oficina coordinadora del Programa de
Desarrollo de Recursos Humanos que tiene a su
cargo un amplio programa de cooperacin tcni-
ca destinado a analizar la necesidad y adecuacin
de los materiales de instruccin relacionados con
el desarrollo de los recursos humanos en materia
de salud.
Para ello, la OPS auspicia la realizacin de
reuniones de funcionarios encargados de dicha
formacin en los pases de Amrica Latina y el
Caribe, profesores universitarios y personal de
los ministerios de salud y de educacin, con el
objeto de estudiar los diferentes mtodos de for-
macin y analizar los cambios que dicho proceso
requiera. Se definen las funciones que los tcni-
cos y auxiliares deben desempear en su trabajo,
y se sealan los contenidos de los materiales de
instruccin, para pasar despus a una segunda
vi
Prefacio
etapa de cooperacin tcnica.
Una vez determinado el contenido del mate-
rial de instruccin, la Organizacin contrata
expertos en tecnologa educacional para preparar
manuales, mdulos y materiales audiovisuales.
En general, estos expertos son profesores o
instructores latinoamericanos que trabajan en
este campo en sus respectivos pases y, por lo
tanto, poseen un profundo conocimiento de la
consideracin de los pases y se prueban experi-
mentalmente en el campo.
La Serie PALTEX para Tcnicos Medios y
Auxiliares, se refiere especificamente a manuales
y mdulos de instruccin para el personal tcnico
y auxiliar: una seleccin de materiales que pro-
porciona elementos para la formacin bsica de
estos estudiantes, que anteriormente no disponan
de materiales de instruccin especialmente
preparados para ellos.
Los manuales y mdulos que constituyen
esta serie se hallan a disposicin de los ministe-
rios, instituciones, organismos, empresas, escue-
vi
las, institutos u otras entidades privadas o pbli-
cas en las que se forman o emplean trabajadores
de salud. El material se remite por va terrestre
o martima, a precio de costo o ms bajo, a travs
de las oficinas de la OPS en cada pas, y se abona
en moneda local a su recibo.
Las instituciones tambin pueden recibir el
material en consignacin, para su venta a los
alumnos o trabajadores de salud, lo que implica
la firma de un Memorndum de Entendimiento
entre la OPS y la institucin participante, me-
diante el cual esta ltima se compromete a recibir
el material, mantenerlo en lugar apropiado,
venderlo a los precios fijados por la OPS, y
depositar el producto de la venta en moneda
local, segn los procedimentos que se determi-
nen.
Las instituciones interesadas en participar en
el programa pueden ponerse en comunicacin
con la Organizacin Panamericana de la Salud, a
travs de las Representaciones en los distintos
pases.
 Introduccin

Descripcin del Manual sealado en la parte correspondiente al manejo

del paciente. Para cada sndrome hay un flujo-
El presente Manual de normas y procedi- grama que sirve para facilitar la identificacin y
mientos aplicados en la atencin de enfermos manejo respectivo del caso. Adems, la informa-
mentales est destinado a servir de gua para el cin complementaria sobre cada sndrome
personal auxiliar de servicios ambulatorios cono- inducir al que trata de estudiar al paciente a
cido como trabajadores de atencin primaria de realizar un mayor nmero de preguntas ms
salud (TAP). El Manual est dividido en seis sec- concretas acerca del cuadro que procura identi-
ciones y tiene varios apndices. ficar.
La primera seccin se refiere a la historia del Los Apndices incluyen el Cuestionario de
paciente; la segunda describe los principios y la Sntomas para la deteccin de problemas
metodologa que se utilizan en la entrevista de los (Cuestionario de Sntomas); un programa de
enfermos mentales, haciendo uso de un cues- orientacin y promocin de la salud mental para
tionario patrn. La tercera seccin es un cues- la comunidad y finalmente, algunas sugerencias
tionario ilustrado de sntomas que sirve para que, sobre informacin estadstica mnima.
cuando se muestra al paciente, ste pueda hacer La utilizacin de este Manual depender de
una "autodescripcin" pudindose as indenti- la situacin en que se encuentre el personal auxi-
ficar su sintomatologia. La cuarta contiene un liar dentro de la organizacin del servicio. Las
flujograma maestro que seala cules son los sn- normas y procedimientos que contiene el Manual
dromes ms frecuentemente detectados en lo cen- y el adiestramiento previo que se requiere para su
tros de salud, puestos sanitarios y dispensarios. manejo, harn que ese personal pueda identificar
La seccin quinta incluye la descripcin de y tratar los casos que correspondan a los sn-
dichos sndromes en adultos; y la sexta trata los dromes ms comunes y, adems, referir al servi-
sndromes ms comunes en los nios, que se pre- cio mdico aquellos pacientes que por la comple-
sentan con mayor frecuencia en las instituciones jidad de su sintomatologia, la falta derespuestaal
mencionadas y que pueden identificarse sin
mayor dificultad, de acuerdo con las indicaciones 1 Climent, C , Harding, T., Ibrahim, H., Wig, N. y Ladrido-
Ignacio, L. El Cuestionario de Sntomas para la deteccin de pro-
de las secciones anteriores y que responden al blemas en adultos. ACTA PSIQUIAT. PSICOL. AMER. LAT. 1989
tratamiento que se les puede ofrecer segn lo (3-4) 124-131

1
2 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
tratamiento o la aparicin de reacciones adversas
a los medicamentos necesiten atencin mdica.
Este trabajador de atencin primaria no acta ais-
ladamente, sino que forma parte integrante de un
equipo humano que se afana en favor de la salud
y del cual el TAP depende necesariamente para su
orientacin, apoyo y evaluacin de sus activi-
dades.
Este Manual debe ser parte de acciones que
sirvan para orientar el trabajo que realizan los
mdicos generales y las enfermeras de esta espe-
cialidad, para que puedan cumplir a cabalidad sus
funciones de apoyo, gua, supervisin y evalua-
cin de la atencin ambulatoria que presta el per-
sonal auxiliar en el campo psiquitrico.
La utilizacin que puedan hacer de este
Manual los servicios de salud requerir de un
proceso de adaptacin a sus propias polticas sa-
nitarias, disponibilidad de recursos y condiciones
epidemiolgicas, sociales y culturales de la
poblacin.
El nmero de profesionales que se encuen-
tran disponibles para la atencin de trastornos
mentales no es suficiente para atender satisfacto-
riamente las necesidades que tiene la poblacin.
Esta cobertura insuficiente se hace ms evidente
en las poblaciones alejadas de los centros
urbanos, donde se concentran los especialistas de
la atencin psiquitrica: mdicos, psiclogos,
enfermeras y trabajadores sociales.
Por lo tanto, los servicios primarios de salud
en atencin psiquitrica que requiere la poblacin
no cubierta tendrn que ser provistos en forma
ambulatoria por personal auxiliar, previamente
preparado y bajo la supervisin de los profesio-
nales que trabajan en los niveles ms complejos
de atencin.
Al trabajador de atencin primaria que ha
recibido la formacin adecuada para realizar sus
actividades se le conoce con diversos trminos de
acuerdo con la estructura de la organizacin sa-
nitaria en donde trabaja; tcnico, asistente, ayu-
dante, promotor, auxiliar, etc.
La institucin o centro donde se desempea
este personal auxiliar deber estar adscrito o
depender de un servicio mdico que le sirva de
apoyo o gua y como centro dereferenciapara los
casos que lo requieran.
Por lo general, el trabajador de atencin pri-
maria (TAP) puede atender los casos de
trastornos mentales en poblaciones que no
dispongan de servicios mdicos generales y,
menos an, de especialistas.
La atencin del enfermo mental es una labor
que se agrega a los servicios incluidos en la aten-
cin primaria de salud.
Los objetivos que persigue el presente
Manual son variados y se refieren a la necesidad
de capacitar el personal auxiliar para cubrir los
siguientes componentes de la atencin ambulato-
ria del enfermo mental:
1. Identificacin del paciente que revela alta
probabilidad de estar sufriendo enfermedad men-
tal ("caso").
2. Envo al mdico para la comprobacin
diagnstica e indicacin del tratamiento respecti-
vo.
3. Seguimiento de los casos para su control,
tratamiento y descripcin de la evolucin seguida
por la enfermedad.
El Manual cumplir dos funciones: a) docen-
cia, y b) gua para el trabajo.
Funciones del servicio donde se
puede utilizar el Manual
Conviene sealar que la participacin del tra-
bajador de atencin primaria en la atencin del
enfermo mental, siguiendo los propsitos estable-
cidos en el presente Manual, estar en armona
con las polticas sanitarias del pas y contar con
el apoyo y aprobacin de los profesionales de la
salud mental.
Para que este servicio funcione sin mayores
dificultades es requisito indispensable que la
planta de mdicos y enfermeras, de quien
depende el trabajador de atencin primaria
(TAP), conozca el contenido y finalidad del pro-
grama para as poder ofrecer adecuado apoyo y
gua durante la supervisin. La recepcin de los

pacientes remitidos se acompaar de la respues-
ta correspondiente a quien los envi. Se men-
ciona la "respuesta", porque su omisin es causa
de gran frustracin para el trabajador de campo.
Las funciones del TAP seran las siguientes:
1. Identificacin de pacientes con trastorno
mental para su tratamiento ambulatorio de acuer-
do con la indicacin del mdico y su seguimien-
to consecutivo.
2. Envo de pacientes al servicio mdico en
las siguientes situaciones:
a) Cuando, por la complejidad de la sin-
tomatologia, se requiera examen mdico para
su identificacin.
b) Cuando la evolucin del caso no sea
favorable; la respuesta a los medicamentos
prescritos es insuficiente o cuando se presen-
tanreaccionesadversas.
c) Cuando hay una recada.
3. Informacin peridica acerca de las activi-
dades del servicio.
La supervisin del TAP tendr, entre otros, los
siguientes objetivos: verificacin y adecuacin de
las actividades, solucin de problemas o dificul-
tades y actualizacin de conocimientos. La super-
visin tendr, adems, como finciones primor-
diales, estimular la iniciativa personal para la inno-
vacin y ofrecer educacin continua en el servicio.
De acuerdo con la estructura de la organi-
Introduccin 3
zacin sanitaria del pas, la supervisin puede
proceder de dos niveles: uno, el nivel inmediato
superior del que depende directamente el servicio
donde el TAP realiza sus actividades, que podra
estar a cargo de un mdico o enfermera que
conozca el programa. El otro nivel, el que corres-
ponde al equipo de especialistas de la salud men-
tal. Coordinar estas supervisiones es funcin
propia de cada organizacin sanitaria.
La evaluacin servir, entre otros propsitos,
para reestructurar el servicio cuando se estime con-
veniente y establecer nuevas metas cuando sea
necesario. La modalidad que adopte la evaluacin
va a depender de la estructura sanitaria que tenga
el pas. La evaluacin se har de acuerdo con el
anlisis del informe que presente el TAP y el resul-
tado de las supervisiones, para poner en evidencia
el alcance de las metas previamente propuestas en
la planificacin del programa.
La evaluacin que se realice al inicio del pro-
grama puede ser responsabilidad de uno de los
miembros del equipo de salud mental y, poste-
riormente, segn la evolucin que experimente el
servicio, esta funcin puede ser asumida por el
epidemilogo del servicio sanitario local. No hay
ni debe haber contradiccin entre una y otra
actividad de evaluacin en razn de sus dife-
rentes niveles de complejidad: Por el contrario,
su realizacin en forma coordinada contribuir a
la prevencin del dao y a una mejor utilizacin
de recursos para el diagnstico de la enfermedad
yrecuperacindel paciente.
 Normas para el programa de atencin
psiquitrica ambulatoria
La problemtica de la salud mental de la
poblacin y la necesidad de extender la cobertura
de atencin, en la medida que lo permitan los
recursos humanos y fsicos existentes, hacen
necesario establecer ciertas normas que rijan la
ejecucin de diversas actividades del programa a
fin de garantizar su eficacia.
Los propsitos que persigue el programa
pueden definirse como sigue:
1. Promover accin tendientes a lograr la
prevencin de trastornos y desajustes mentales
dentro de la zona de cobertura.
2. Promover acciones para satisfacer la
demanda de servicios de salud mental de manera
ms acorde con los requerimientos reales;
realizar diagnstico precoz y evitar, o al menos
disminuir, la necesidad de hospitalizacin.
3. Mantener la continuidad del tratamiento
mediante programas de seguimiento.
Atencin de pacientes
El programa est destinado a proveer atencin
ambulatoria para enfermos mentales en la comu-
nidad donde estos viven. Se destinar personal
auxiliar capacitado (trabajadores de atencin pri-
maria, TAP), con el apoyo de un equipo supervisor
(mdico, especialista, enfermera o psiclogo) para
atender sectores determinados de la poblacin
segn las necesidades que tengan y la facilidad de
acceso a los centros donde se preste dicha atencin.
1. Mediante el servicio de consulta extema
se brindar atencin en salud mental a toda la
poblacin de la zona. La atencin inicial ser
realizada por un trabajador de atencin primaria
capacitado para tal fin.
2. El mdico general o el psiquiatra ser el
responsable de las terapias medicamentosas que
se administren o de cualquier otro tipo de
tratamiento, ya que tendrn la obligacin de
supervisar el curso del mismo.
3. Toda persona que solicite atencin deber
ser entrevistada en forma breve segn las tcnicas
descritas en este Manual; el paciente deber
responder el cuestionario estandarizado y se ano-
tar su historia. En esta primera entrevista se apli-
carn sistemticamente criterios que determinen
si se trata o no de un "caso" y para asignar la prio-
ridad de atencin que requiera.
4. Cada "caso" ser consultado o evaluado
por un supervisor una vez que el TAP haya
obtenido toda la informacin bsica que permi-
tir al mdico o especialista realizar un diagns-
tico, proponer un tratamiento y orientar el
seguimiento adecuado.
5
6 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
5. Los casos de urgencia (intentos de sui-
cidio, agitacin, pnico, psicosis) se atendern de
inmediato, siguiendo los procedimientos de aten-
cin y referencia descritos en este Manual para
cada sndrome clnico.
6. Aquellos casos que no puedan ser resuel-
tos por el TAP sern referidos al centro de salud
distrital o zonal, junto con la informacin perti-
nente, de acuerdo con las pautas descritas en el
Manual.
7. A todo paciente que sea atendido en el
programa se le confeccionar una tarjeta de
seguimiento, se le tomar la historia clnica y se
le har completar el cuestionario de sntomas.
8. Para la mejor atencin de un paciente que
llegue al centro de salud, el mdico podr utilizar
como medio de apoyo los recursos cientficos de
que dispone el hospital psiquitrico, cuando esta
institucin exista en la zona.
9. De ser necesario, y si las condiciones lo
permiten, se efectuarn visitas a domicilio con el
propsito de evaluar el comportamiento del
paciente en el hogar o el trabajo, las condiciones
psicosociales del ambiente en que se desenvuelve
y la eficacia teraputica del tratamiento.
Promocin de la salud mental
1. El TAP encargado del programa y la enfer-
mera jefe del centro del cual dependen se encar-
garn de realizar la promocin inicial del progra-
ma entre el personal del centro, mediante charlas
de orientacin que den a conocer los objetivos,
normas y procedimientos del programa.
2. Todo el personal que trabaja en el centro
podr servir como agente de promocin y dar
informacin individual y colectiva a los pacientes
que acuden al centro y en la comunidad misma.
3. Cuando sea necesario, y segn los recur-
sos humanos disponibles, se dar educacin
comunitaria sobre el programa mediante charlas
programadas de 15 a 30 minutos de duracin, en
el centro de salud, escuelas y centros comunita-
rios, utilizando como tema la descripcin de sn-
tomas y sndromes que se hace en este Manual.
Docencia
1. Segn la disponibilidad de recursos y las
necesidades de la zona, se ir formando personal
nuevo para ampliar el alcance del programa.
Asimismo, se ofrecern cursos de actualizacin
para el personal ya capacitado.
2. Los profesionales que integran el equipo
supervisor (mdico, enfermera) tambin recibirn
instruccin sobre las normas y procedimientos
del programa.
Investigacin
Hasta donde sea posible se llevar un control
estadstico y epidemiolgico de la poblacin
atendida en los centros, con el propsito de hacer
estudios sobre la cobertura de atencin en salud
mental, la morbilidad mental y problemas psi-
cosociales relacionados. Estos datos facilitan la
determinacin de necesidades de atencin y de
recursos en materia de salud mental. Para esto se
recomienda utilizar el Cuestionario de Sntomas
aplicado como se indica en las instrucciones
respectivas.

Historia del paciente
Identificacin del paciente
Se deber describir, con la mayor precisin
posible, el grupo tnico al cual pertenece el
paciente, segn unas pocas categoras (por ejem-
plo, indgena monolinge o bilinge, negro, mes-
tizo, mulato, emigrante europeo, mezcla indeter-
minada, etc.), lo cual puede dar una idea clara
acerca de su trasfondo cultural, por ejemplo,
prcticas mgicas, creencias en brujeras y
hechizos, empleo de las emociones, costumbres y
actitudes generales, etc.
1. Cada historia debe llevar un nmero. Es
fundamental que cada paciente pueda identifi-
carse con exactitud en todo momento, pues en
algunas ocasiones aparecen dos pacientes con el
mismo nombre.
2. Debe anotarse el nombre completo del
enfermo en forma correcta, en lo posible con su
segundo apellido.
3. El sexo del paciente tambin deber
aparecer en la hoja de registro, ya que son fre-
cuentes los casos en que los mismos nombres son
utilizados tanto por hombres como por mujeres.
Parafinesestadsticos y estudios posteriores, este
es un dato esencial.
SECCIN A
Historia del paciente
4. La edad y fecha exacta de nacimiento
puede facilitar la identificacin del tipo de enfer-
medad mental que est sufriendo el paciente,
dado que hay enfermedades que se presentan con
mayor frecuencia en ciertas edades. Por otro lado,
cuando se trata de nios, se puede determinar si
el desarrollo fsico y nutricional es aceptable en
relacin con la edad. La desnutricin grave
puede retardar no solamente el crecimiento sino
tambin el desarrollo mental.
5. Debe describirse la ocupacin del paciente
a fin de deducir cul era el nivel de compor-
tamiento anterior, las presiones a las que puede
estar sometido, el grado de relaciones interper-
sonales que debe mantener en el desempeo de su
oficio, y la presencia de algn txico que hubiera
podido provocar la crisis nerviosa.
6. Hay que apuntar la procedencia (direc-
cin) del paciente, ya que esta indica en forma
aproximada su nivel socio-econmico, dato que
resulta de enorme importancia para hacer un
seguimiento adecuado.
7. Aspecto fsico. Puede indicar el grado de
enfermedad, por ejemplo, descuido personal.
8. Estado civil. Es importante conocer este
dato pues da una idea sobre la estabilidad del
paciente y tambin sobre la posible ayuda que
puedan brindarle sus familiares en el tratamiento
que deba seguir.
7
8 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
9. Religin. La religin indica las ideas reli-
giosas, prcticas ocultas y formas de vida que
pueden haber afectado al paciente (indistinta-
mente de la procedencia) y su actitud hacia la
enfermedad y la vida.
Fueinites de informadin
Este trmino se usa para denominar a las per-
sonas que dan informaciones acerca de la vida y
enfermedad del paciente. En muchos casos el
propio enfermo puede ser una buena fuente de
informacin. Conviene anotar el nombre o nom-
bres de quienes dan informacin acerca del
paciente y su relacin con l. Deber investi-
garse durante cuntos meses o aos el informante
ha conocido al paciente y si ha convivido con l.
Por ltimo, deber decidirse si el informante es
digno o no de crdito para determinar el grado de
aceptacin que se le d a su informacin.
Causa de la consulta
Esto se refiere a la razn que dan el paciente
o sus familiares para acudir a la consulta. Se
debe conceder importancia a las razones que se
den, porque con frecuencia quienes tratan al
paciente se dedican a la bsqueda de sntomas
graves u olvidan tocar el tema que preocupa al
paciente y que lo llev a realizar la consulta.
Con frecuencia la causa de consulta es algo
expresado en forma muy breve o vaga. Es nece-
sario hacer preguntas cuyas respuestas aclaren la
queja. Un familiar puede decir, "Se enloqueci
desde anoche, lo cual puede ampliarse pregun-
tando, Qu es lo que ha hecho? Por qu con-
sidera que son locuras? A qu se deber esto?
Observar en el paciente, adems de lo que dice
con palabras, su conducta no verbal tal como el
tono de voz, actitud, gestos, grado de preocu-
pacin ante la situacin de lo que narra, etc.
Enfermedad actual
Es la descripcin de lo que le ha sucedido al
paciente durante su enfermedad. Se debe hacer
una narracin cronolgica clara y ordenada de los
hechos con todos los detalles posibles. Una pre-
gunta que puede revelar aproximadamente cun-
do se inici la enfermedad es: Hasta cundo
estuvo bien el paciente? Qu fue lo primero que
le notaron que fuera raro o diferente? A partir de
esta informacin se van investigando otros sn-
tomas, su frecuencia y las circunstancias de su
aparicin. Debe investigarse si el paciente dej
su trabajo, si no come, o no duerme, si habla con
sus familiares y vecinos, si ha abandonado activi-
dades como deportes u otros pasatiempos y en
general su adaptacin social; si ha descuidado su
aspecto fsico y personal. Es importante conocer
la opinin de los familiares y del paciente en
cuanto a la causa de la enfermedad. Se debe
investigar si han consultado al mdico, curan-
dero, brujo, etc.; qu le han prescrito y qu cam-
bios notaron en el paciente. Es importante saber
si anteriormente ha presentado un cuadro similar
al actual, o si algn familiar lo ha presentado en
alguna oportunidad; a quin acepta como autori-
dad; cules son sus puntos de apoyo (un amigo,
familiar, el patrn); cules son sus intereses
actuales.
Antecedentes familiares
Este punto se refiere a la investigacin de las
enfermedades que hayan sufrido los familiares
del paciente. Algunas de estas podran ser: dia-
betes (en nios puede manifestarse en trastornos
del comportamiento), tumores (la localizacin
cerebral puede producir disturbios graves del
comportamiento) y la enfermedades mentales y
trastornos convulsivos, los cuales deben investi-
garse en detalle. Un pregunta podra ser: Ha
habido alguna enfermedad grave en la familia?
El ambiente en el que se cri el paciente pudo ser
muy alterado y como consecuencia ste pudo
haber sufrido privaciones afectivas serias que
causaron la patologa que presenta al momento de
la consulta.
Es importante averiguar si existen antece-
dentes de criminalidad, brutalidad o incesto. Las
siguientes preguntas podran orientar al infor-

mante: "Hay algn familiar que se muestre muy
violento, o que acostumbre golpear a los miem-
bros de la familia? Ha estado alguno detenido y
por qu?" "Hay alguno que beba licor con fre-
cuencia hasta emborracharse y se comporte vio-
lentamente al llegar a su casa?"
Antecedentes personales
Esta parte se refiere a los problemas que
hayan podido surgir durante la gestacin del
paciente, su nacimiento y su infancia. Es impor-
tante que se investiguen enfermedades eruptivas,
alcoholismo o consumo de drogas que puede
haber tenido la madre cuando estaba grvida del
paciente. Esto podra explicar manifestaciones
de retraso mental u otras deficiencias en el nio.
Es importante tambin conocer los pormenores
del trabajo de parto, por ejemplo, cunto tiempo
pas la madre con dolores fuertes hasta el
momento del alumbramiento. Se debe investigar
quin atendi el parto y si la criatura estaba mora-
da o de buen color al nacer, si llor y respir
inmediatamente; si horas despus se puso amari-
lla como yema de huevo o si le dieron ataques,
etc.
Posteriormente se investigan los datos corres-
pondientes al desarrollo psicomotor (cundo
levant la cabeza, se sent, camin, dijo las
primeras palabras), es decir, si al compararlo con
sus hermanos y otros nios su desarrollo fue nor-
mal o no. Se debe investigar si fue un nio soli-
tario, que no jugaba ni reaccionaba afectivamente
ante sus padres y sus familiares o si era excesiva-
mente inquieto, destructivo e incapaz de mante-
ner una misma actividad durante un tiempo deter-
minado. Debe investigarse cmo era su rendi-
miento escolar en opinin de sus padres y profe-
sores; si perdi aos, y si su comportamiento en
el colegio fue intolerable por algn motivo.
Debe investigarse si ha sufrido cadas serias,
traumas craneanos, accidentes, prdida del
Historia del paciente 9
conocimiento (si se ha "privado" o si ha tenido
"ataques) o convulsiones-describir cmo fije la
convulsin). Se debe investigar si tiene hbitos
tales como el alcohol, las drogas, etc.
Finalmente, debe describirse el orden que ocupa
entre sus hermanos y las relaciones que mantiene
con sus familiares.
Personalidad previa
Esta parte corresponde a la descripcin que
hacen los informantes de cmo vean al paciente
antes de la iniciacin de su enfermedad actual.
En este punto conviene utilizar palabras que den
una idea clara sobre su comportamiento en cuan-
to a los distintos aspectos de su vida, por ejem-
plo, "Era responsable, estudioso, buen miembro
de familia, le gustaban poco las fiestas y los ami-
gos; era tmido". Varias descripciones podran
ser: "Avispado, sociable, un poco irresponsable,
no le gustaba el estudio"; o bien, "Es rabioso,
peleador, todo hay que hacrselo, le gusta el
trago, muy irresponsable"; otra sera, "Es exage-
radamente tmido, miedoso"; otro ejemplo, "Era
muy solitario, no se comunicaba casi con nadie".
Hay que investigar cmo se enfrenta ante los
problemas, qu hace, si busca ayuda o los
resuelve solo, si los niega, etc.
Es importante advertir que esta descripcin
puede facilitar la eleccin de metas para el
paciente. Se podrn tratar los sntomas de enfer-
medad que describen los familiares y que presen-
ta el paciente al momento de la consulta, pero su
personalidad seguir siendo bsicamente la
misma. Despus de cumplido un tratamiento no
se puede esperar que un individuo que toda su
vida ha sido callado, tmido y poco sociable vaya
a convertirse en una persona con caractersticas
opuestas, como es la transformacin mgica que
muchas veces esperan ver los familiares y en
algunas ocasiones las personas que realizan el
tratamiento.

En el proceso de la comunicacin interper-
sonal el intercambio de mensajes va acompaado
de un intercambio de afectos que influyen sobre
uno y otro interlocutor. La entrevista mdica
puede considerarse como un proceso de comuni-
cacin interpersonal en el cual el entrevistador
ayuda al entrevistado a reconocer, comprender y
controlar situaciones relacionadas con su salud
mental. El mtodo propuesto en este Manual
facilita esa comunicacin mediante el uso de un
cuestionario.
A primera vista parece muy sencillo comuni-
carse o interrogar a otra persona sobre diversos
aspectos de su vida o de su salud. La gente
aprende pronto a participar en el proceso de pre-
guntar y responder y puede llegar a creer que la
prctica constante en la vida diaria capacitara a
cualquiera para hacer el trabajo de entrevistador.
Sin embargo, la realidad no es as. El entrevista-
dor debe ser adiestrado para que pueda establecer
una comunicacin eficaz y consiga los fines de la
entrevista.
El arte del entrevistador consiste en crear una
situacin en la cual las respuestas del informante
sean dignas de confianza y vlidas. Se persigue
llegar a crear durante la entrevista un ambiente de
confianza, en que el informante se sienta libre
para expresar francamente sus opiniones, sin
temor a que el entrevistador demuestre sorpresa o
SECCIN B
Principios generales de la
entrevista mdica*
haga juicios crticos y teniendo la certeza de que
su informacin no ser revelada a terceros.
El primer requisito para entrevistar con xito
a una persona es crear un ambiente agradable en
el cual el entrevistado se sienta tranquilo, de tal
manera que la entrevista se inicie de la manera
ms sencilla. De ah en adelante el xito de la
entrevista depender de la habilidad que tenga el
entrevistador para hacer las preguntas en forma
clara, limitndose a una sola idea a la vez, y
obtener respuestas vlidas anotando con pre-
cisin y en forma completa las respuestas
obtenidas.
El entrevistador debe mantener una actitud
amistosa, corts, informal y sin prejuicios. No
debe mostrarse demasiado serio, tmido, fro o
distante, ni demasiado efusivo o halagador. Debe
adoptar una apariencia sosegada y sin prisa. Lo
importante es que el informante se sienta tranqui-
lo para hablar libre y plenamente. Siempre que
sea posible hay que dejar que el entrevistado haga
su relato con libertad, para despus ayudarlo a
completar los detalles que falten.
La entrevista debe realizarse en un lugar pri-
vado, con la puerta cerrada, donde tanto el
paciente como el entrevistador pueden sentarse
uno frente al otro y conversar sin obstculos. Se
* Redactado en colaboracin con Lida Victoria de Aragn.
11
12 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
debe tratar de hacer la entrevista como una char-
la informal; si en algn momento la persona sin-
tiera vergenza de confesar algo, se le debe dar
el apoyo necesario para librarse de ese sen-
timiento.
Las preguntas a realizar deben hacerse en
forma precisa, con claridad, evitando as desper-
tar dudas en el entrevistado; el lenguaje o voca-
bulario empleado debe ser comprensible para el
paciente. Cuando se obtengan respuestas que no
vengan al caso deben hacerse las preguntas en
forma ms clara y adecuada. Si el entrevistado
interrumpe antes de escuchar la pregunta comple-
ta, sta debe repetirse pues no se debe suponer
que la ha entendido correctamente.
Siempre deben aclararse respuestas dudosas
que revelen confusin en el entrevistado. Nunca
se debe influir sobre el paciente sugiriendo las
respuestas; por ejemplo: "Ah, lo que usted quiere
decir es . . . " o "me imagino que usted quiere
decir .. .", etc.
En todo momento se debe mantener el con-
trol de la entrevista. La situacin ms difcil de
controlar es aquella en que los entrevistados
hablan demasiado. La solucin es interrumpir-
los, y esto no debe ser motivo de preocupacin,
pues debe recordarse que hay muchas preguntas
por hacer y, adems, que no se est cambiando el
tema, sino llamando la atencin sobre otro aspec-
to del mismo. Si el entrevistado contina hablan-
do, se puede aprovechar cualquier pausa e inte-
rrumpirlo.
Sin embargo, se debe evitar hacer interrup-
ciones cuando recin se ha iniciado la entre-
vista, pues an no se ha logrado establecer una
buena relacin con la persona, sino que debe
esperarse hasta cuando haya un razonable grado
de certeza de que se trata de un paciente dema-
siado hablador. Los silencios deben permitirse
cuando se presenten, ya que ayudan al entrevis-
tado a pensar y ordenar sus ideas, como asimis-
mo, permitir el llanto si se presenta durante la
entrevista.
Pregunte primero lo que tenga menos proba-
bilidades de provocar una actitud negativa en el
entrevistado o su resistencia a contestar.
Uso del cyesioinairo di sntomas,
imisitrumemitQ bsico para obtener
informacin sobre el paciente
Propsitos del cuestionario estandarizado
1. El cuestionario persigue la finalidad de
obtener las respuestas de mximo inters sobre
sntomas especficos. Se debe crear una atms-
fera de entendimiento poniendo cuidado en la
entonacin con que se hacen las preguntas, la
seleccin y orden lgico de las palabras, y el esti-
lo del lenguaje, demostrando una actitud amiga-
ble y sencilla. La mayora de las preguntas per-
miten pasar de una a la siguiente de manera sim-
ple, por lo tanto, es fcil para el entrevistado
anticipar la prxima pregunta debido a su lgica
conexin de ideas. Cuando el cuestionario cam-
bia de un tema a otro, se debe hacer alguna indi-
cacin de que el cambio va a ocurrir de tal forma
que se pueda encaminar al entrevistado hacia un
nuevo campo de discusin.
2. Otro de los objetivos que persigue el cues-
tionario estandarizado podra ser llevar a cabo
estudios estadsticos. Por lo tanto, los datos deben
obtenerse de manera uniforme en todas y cada
una de las entrevistas. A todos los entrevistados
debe hacrseles las mismas preguntas tratando en
lo posible de utilizar las mismas palabras.
La experiencia ha demostrado que las
respuestas pueden variar segn la forma en que se
vocalice una pregunta; por ejemplo si una misma
pregunta se vocaliza con entonaciones diferentes,
cada variacin producir resultados sensible-
mente distintos.
Las preguntas deben hacerse exactamente
como estn en el cuestionario
Cada pregunta ha sido sometida a ensayos
cuidadosos para que expresen el significado pre-
ciso que se desea en la forma ms sencilla posi-
ble. Como se van a hacer las mismas preguntas a
todas las personas entrevistadas, el entrevistador
no deber alterarlas. As se evita obtener
 Principios generales de la entrevista 13

respuestas diferentes cuando en realidad deben
ser semejantes. Al repetir las preguntas tal como
estn en el Manual se evita usar inadvertidamente
palabras diferentes. Un cambio de palabras o
frases puede fcilmente alterar la respuesta
obtenida.
Las preguntas deben hacerse en el orden pre-
sentado en el cuestionario
El cuestionario tiene un orden que ha sido
concebido para favorecer una atmsfera de con-
versacin y para que las primeras preguntas no
tengan un efecto perjudicial sobre las respuestas
a las ltimas preguntas. El orden de la pregunta
deber ser siempre el mismo para asegurar as su
comparabilidad al usarse con distintas personas.
Al usar el cuestionario de la manera indicada, la
informacin que se obtenga ser precisa, compa-
rable y uniforme.
dibujo que le d al entrevistado una idea clara
sobre la pregunta. Si el paciente no comprende la
pregunta por segunda vez, sta tendr que expli-
carse nuevamente, dando la aclaracin especfi-
camente autorizada en las instrucciones; si a
pesar de esto la pregunta sigue sin entenderse,
debe anotarse este hecho en el formulario. Es
preciso recordar que si cada entrevistador da las
explicaciones que mejor le parezcan, es imposi-
ble pretender que las respuestas sean compara-
bles. Alresponderuna pregunta, algunas veces la
persona contestar otra que aparece despus en el
cuestionario. Cuando esto ocurra, al llegar a la
pregunta que fue contestada parcialmente, el
entrevistador reconocer este hecho pero enfati-
zar la pregunta diciendo, "Usted ya mencion
esto, pero ..." o "ya hemos hablado de esto, pero
permtame preguntarle ...".
Obtencin de respuestas especficas y completas

Cmo hacer las preguntas? Obtener una respuesta concreta y completa es

la parte ms difcil de la entrevista. Los pacientes
Es necesario insistir sobre la necesidad de con frecuencia califican sus opiniones o las dan
realizar la entrevista en una atmsfera cordial y en forma velada; contestan "No s" por simple
sencilla. El entrevistador debe evitar por todos timidez o comodidad; pueden interpretar la pre-
los medios dar la impresin de que ninguna de gunta a su manera; comienzan una discusin
sus palabras o modales implique crtica, sobre otro punto; se contradicen, etc. La mejor
aprobacin o desaprobacin de las preguntas prueba de la capacidad de un entrevistador es su
hechas o de las respuestas que recibe. El inters habilidad de percibir cuando se obtuvieron
y estmulo que se demuestren determinan la cali- respuestas incompletas o vagas. El entrevistador
dad de la entrevista; el tono de voz del entrevis- debe comprender cabalmente el objetivo global
tador, su forma atenta de escuchar, su cordialidad que persigue cada pregunta y conocer lo que se
y manera de hablar mantendrn y aumentarn la trata de medir con el fin de hacer las que sean
armona que prevalezca durante la entrevista. necesarias.
El entrevistador deber tener el hbito de
Repetir y aclarar las preguntas mal interpretadas pensar despus de cada respuesta "Contesta en
forma completa la pregunta que acabo de hacer?"
Las preguntas se han elaborado para ser Cuando una respuesta es inadecuada, una
entendidas correctamente por la mayora de las simple repeticin de la pregunta generalmente
personas entrevistadas. Ocasionalmente alguna basta para obtener una respuesta satisfactoria.
persona puede no entender o interpretar equivo- Esto sucede especialmente cuando el entrevista-
cadamente lo que se le ha preguntado. Cuando do ha comprendido errneamente la pregunta, o
esto sucede, la pregunta se debe repetir tal como cuando la harespondidoen forma incompleta. Si
est escrita. En este momento podra usarse un larespuestaes vaga, demasiado general o incom-
14 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
pleta, una forma eficaz de obtener una informa-
cin ms exacta es decir, Qu interesante!
Puede usted explicar so un poco ms?" o
"Vamos a ver, usted dijo que... Cmo es que
usted entiende eso?"
Debe insistirse en el cuidado que se debe
tener de no sugerir una posible respuesta; a veces
se encuentra que las preguntas son difciles o los
entrevistados no estn muy interesados en con-
testarlas. Estas personas tienen la tendencia a
aceptar fcilmente cualquier sugerencia del
entrevistador que les permita salir del paso. El
entrevistador tiene que conocer el error que se
comete al hacer preguntas en una forma que su-
giera fcilmente la respuesta, o al dar cualquier
opinin o hacer cualquier comentario que sugiera
al entrevistado lo que debe contestar. Para obrar
con seguridad, el entrevistador deber siempre
contentarse con la simple repeticin de toda la
pregunta o de parte de ella, o con frases o gestos
totalmente neutrales.
La respuesta "no s" es otro problema para el
entrevistador. A veces esa respuesta representa
una verdadera falta de opinin al respecto; otras
veces puede significar otras actitudes: temor de
hablar francamente, resistencia de expresarse
sobre un asunto, opiniones vagas que no han sido
expresadas an; bsqueda de tiempo mientras se
organizan las ideas, falta de comprensin de la
pregunta, etc. Es tarea del entrevistador interpre-
tar el verdadero sentido de las respuestas "No
s", para repetir la pregunta en los casos necesa-
rios. Podra decirse, "Tal vez no fui lo suficien-
temente claro; djeme leerle la pregunta nueva-
mente", o bien "Muchas personas jams han pen-
sado sobre este asunto antes, pero me gustara
saber lo que usted opina, lo que a usted le
parece". O tambin decir, "Slo quiero su
opinin sobre esto". En realidad, muchas de
estas preguntas tienen ms de una respuesta.
Intereses del entrevistado
El entrevistador debe tratar de poner toda su
atencin en el entrevistado y no en el cuestionario
y tratar de captar el inters de aqul respecto del
proceso que se lleva a cabo. Cada pregunta debe
ser contestada por la persona y, en caso contrario,
debe darse alguna explicacin sobre la causa por
la cual no fue contestada. Puede ocurrir a veces
que bien sea intencionalmente, o por error, el
entrevistador deje de hacer alguna pregunta, por
lo tanto asegrese de que cada pregunta sin con-
testar tenga alguna justificacin.
Durante la entrevista es importante recordar
que el entrevistador desempea dos papeles fun-
damentales en ella: el de un tcnico que emplea
mtodos iguales y el mismo instrumento para
cada entrevista; y lo que es ms importante an,
el de un ser humano que crea una relacin amis-
tosa y cordial con cada persona que entrevista.
Anotacin y redaccin de la entrevista
El xito de la entrevista slo ser completo si
los datos se obtienen en la forma adecuada y se
consignan con fidelidad. Para esto es necesario
que los entrevistadores anoten correctamente las
respuestas en el espacio provisto en el cues-
tionario para cada una de ellas. Cada punto del
cuestionario contiene la pregunta original propia-
mente dicha, las preguntas aclaratorias que hace
el entrevistador y los comentarios y respuestas
del entrevistado (que se anotarn en un papel y se
adjuntarn al cuestionario).
Una buena entrevista debereflejarpor escrito
un cuadro exacto de lo que dijo el entrevistado.
La experiencia ha demostrado que la forma ms
precisa para reproducir fielmente las respuestas
es anotarlas inmediatamente durante la entre-
vista. Cuando es necesario anotar los comenta-
rios hechos por el entrevistado, se debe hacer uso
de las mismas palabras utilizadas por ste.
 Cuestionario ilustrado de sntomas*
Antecedentes
Dentro de los programas que tienen por obje-
to promoverla extensin de los servicios de salud
mental, es indispensable elaborar un mtodo que
permita la identificacin fcil y certera de casos
con alto riesgo de sufrir enfermedad mental. Esta
labor requiere el uso de instrumentos confiables.
El Cuestionario de Sntomas que aparece en el
Apndice III, ha sido diseado por la
Organizacin Mundial de la Salud como parte de
un estudio colaborador sobre estrategias para
extender los servicios de salud mental.
En esta seccin se presenta una versin mo-
dificada del Cuestionario de Sntomas para su uso
clnico: cada sntoma est representado por un
dibujo a fin de clarificar dudas sobre puntos
especficos. La explicacin que acompaa a cada
dibujo debe reforzar esa aclaracin. Las ltimas
cinco preguntas sobre alcoholismo fueron aadi-
das al cuestionario original para obtener informa-
cin sobre este trastorno.
Aplicacin
Este cuestionario tiene, entre otras, las venta-
jas de su fcil aplicabilidad; su capacidad para
facilitar la identificacin de la enfermedad men-
tal; su simplicidad y brevedad, pues su aplicacin
no toma ms de 15 minutos, y la sencillez del
adiestramiento que requiere la persona que lo va
a administrar.
Esta parte del Manual deber servir para ayu-
dar al manejo del cuestionario en la identificacin
de pacientes que necesiten tratamiento para un
trastorno mental y que pueden ser asistidos den-
tro del sistema de salud general, ya sea centro
sanitario, puesto de salud, dispensario o aun a
nivel de la comunidad. Al mismo tiempo, esta
parte del Manual ayudar a identificar aquellos
casos que por no revelar trastorno mental alguno
pueden ser atendidos en la consulta general.
Dentro de esta seccin se discutirn aspectos
generales, objetivos adicionales y se describir el
cuestionario con sus diferentes preguntas. Los
dibujos correspondientes a cada pregunta deben
servir para clarificar las dudas que puedan tener
los pacientes y as facilitar el proceso de rea-
lizacin de la entrevista. Asimismo, se darn
instrucciones precisas sobre la manera de aplicar-
lo y pautas para determinar las puntuaciones.
Preparado en colaboracin con Lida Victoria de Aragn.
15
16 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
Descripcin del cuestionario y su uso*
Fecha. Anote el da, mes y ao en que lleva
a cabo la entrevista.
Zona del estudio. Anote el nombre de la
ciudad, pueblo o vereda donde realiza la entre-
vista.
Entrevista No. Deje el espacio en blanco.
Institucin. Indique el nombre del centro o
institucin de salud de que usted depende.
Nombre del paciente. Anote el nombre(s) y
apellido(s) completo(s) del paciente.
Edad. Indique la edad del paciente en aos
cumplidos.
Sexo. Marque con una X la M (masculino)
cuando el paciente sea hombre y la F (femenino)
cuando sea una mujer.
Razn de la consulta. Una de las formas en
que se puede obtener esta respuesta es haciendo
algunas preguntas. Por ejemplo:
Por qu ha venido al centro de salud?
Qu le ha sucedido que vino a la consulta?
Vino porque alguien lo mand o por cuenta
propia?
La respuesta que el paciente o familiar pro-
vea se escribe entre comillas, pues son palabras
textuales y as deben aparecer.
Si el paciente contesta: 'Tengo una punzada
en la cabeza", se anotar esto como causa de la
consulta. Usted tratar de hacer una serie de pre-
guntas para obtener otros datos adicionales
importantes a fin de conocer mejor el problema o
la razn por la cual el paciente viene a consultar.
Estas preguntas pueden ser:
1. Seale dnde es que siente la punzada.
2. Cundo le comenz?
3. Cada cunto la siente?
4. Qu ha hecho para calmar este dolor?
5. Si ha recibido alguna medicina, pregunte:
"Quin la formul?"
*En el Apndice I aparece una muestra del cuestionario
original de la OMS.
6. Cmo se sinti despus de tomar la medicina?
7. Ha sufrido antes de este problema?
8. Qu piensa usted que puede ser esto?
Estas otras preguntas que usted puede idear a
medida que el paciente vaya respondiendo, sern
de mucha importancia para obtener una informa-
cin completa sobre el problema por el cual el
paciente consulta.
Otro ejemplo puede ser que el paciente diga:
"Estoy viendo cosas raras". Usted puede hacer
preguntas como las siguientes:
1. Desde cundo las est viendo?
2. Qu es lo que usted ve?
3. Las otras personas que estn con usted han
visto estas cosas tambin?
4. Qu hacen ellos cuando usted dice que est
viendo esas cosas raras?
5. Le ha sucedido esto mismo en otras oca-
siones? es decir, ha visto cosas raras?
6. Ha consultado a alguien por esto?
7. A quin consult?
8. Si le han indicado alguna medicina, pre-
gunte: Recuerda el nombre de la medicina
que le formularon?
9. Si ha sido hospitalizado, pregunte: Dnde
estuvo hospitalizado?
10. Cmo se sinti usted despus de tomar o
recibir el tratamiento?
Recomendaciones para hacer las
preguntas del cuestionario
Antes de aplicar el cuestionario, usted debe
explicarle al paciente (informante o familiar en
aquellos casos en que el paciente no quiera dar
las respuestas o no pueda hacerlo por s mismo),
que le har algunas preguntas referentes a ciertos
sntomas o molestias que el paciente puede haber
sentido o sufrido durante los ltimos 30 das.
Esto es muy importante aclararlo ya que no se
requieren datos sobre hechos ocurridos hace
meses o aos.

Si al hacer una pregunta el paciente contesta
que "Sf' ha tenido o sentido algo, pregntele:
"Cundo lo sinti y por cuntos das?" alcoholismo.
Para los casos en que usted dude si una
respuesta es afirmativa o negativa, anote exacta-
mente lo que dice el paciente entre comillas, pues
esto ser de gran ayuda para la supervisin y
facilitar calificar la respuesta de manera ms
segura, ya que en algunos casos no ser fcil mar-
car algunas respuestas "Sf' o "No".
Al aplicar el cuestionario usted debe estar
seguro de la forma en que se hacen las preguntas:
debe hablar en tono amable para que el paciente
no se sienta temeroso o con dudas de dar respues-
tas. Tambin es muy importante que usted aclare
al paciente que estas preguntas se hacen con el fin
de conocer mejor su problema o causa de consul-
ta y se necesita que las responda con precisin,
contestando solamente "Sf' a aquellas preguntas
que se refieren a sntomas que en realidad viene
sufriendo.
Si el paciente no entiende una pregunta y le
pide a usted repetirla, es muy importante hacerlo
para que pueda comprender perfectamente qu es
lo que se le est preguntando.
En la pgina 2 del cuestionario que aparece
en el Apndice III usted encontrar una lista de
preguntas; el paciente contestar "Sf' o "No", as
que usted marcar con una X o encerrando en un
crculo la palabra "S" o "No", segn el caso.
Deje en blanco los cuadros que aparecen
frente a estas palabras, porque se trata de espa-
cios que podran ser tiles para una posible codi-
ficacin estadstica posterior.
Descripcin de cada pregunta
En el cuestionario que aparece en esta
Seccin se presentan las preguntas, que son las
mismas del cuestionario, pero acompaadas de
uno o varios dibujos al pie de los cuales se lee
una explicacin. Las primeras 18 preguntas co-
rresponden a aquellos sntomas que implican una
gravedad menor (los que son frecuentes en los
trastornos depresivos y de angustia); cuando las
preguntas 19 a 28 se contestan afirmativamente
Cuestionario ilustrado 17
probablemente indican la existencia de un
trastorno mental muy importante (psicosis) o
La pregunta 23 indaga sobre la existencia de
un trastorno convulsivo. Las preguntas 24 a 28 se
refieren a los hbitos de beber alcohol. Al final
del Apndice III se dan instrucciones sobre la
forma de calificar este cuestionario (vase la
determinacin de la puntuacin en la pgina si-
guiente).
El cuestionario se aplica leyendo cada una de
las preguntas valindose de las explicaciones que
aparecen al pie de los dibujos, las cuales se deben
estudiar con anterioridad a la entrevista.
Cuando el paciente tenga dificultad para
comprender la pregunta, o se sospeche que no la
ha comprendido, se le pueden mostrar los dibu-
jos. Por ejemplo, algunas veces la pregunta sobre
depresin o tristeza se confunde con la pregunta
sobre nerviosismo, tensin o angustia; la pre-
sentacin de los grficos correspondientes
pueden ayudar a establecer la diferencia entre
estas dos condiciones.
En el Apndice III se encuentran unas pre-
guntas que hacen referencia a un paciente que no
respondi al cuestionario. En este caso hay que
dar la razn por la cual no lo hizo (marcar sola-
mente una razn):
1. El paciente no quiso cooperar o no colabor
en la entrevista.
2* El paciente no entendi las preguntas o fue
muy difcil que las contestara porque no las
entendi.
3.* El paciente no poda hablar claramente o le
fue muy difcil entender lo que se le deca.
4.* Otra razn (especifquela).
En el espacio que sigue se deben anotar las
razones que el entrevistador considere de impor-
tancia.
Si se indica que una de las afirmaciones mar-
cadas con asterisco describe el caso de que se
trata, es necesario concertar una entrevista de
seguimiento, para lo cual debe completarse lo
siguiente:
18 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
Fecha. Anote el da, mes y ao en el cual el
entrevistador ver de nuevo al paciente.
Lugar. El lugar donde se har el seguimien-
to.
Tiempo. Indique la hora en que el entrevis-
tador ver al paciente.
Entrevistador. Quien hace la entrevista
debe anotar su nombre para que quede constancia
de quin ser la persona que har el seguimiento
del paciente.
Direccin del paciente. Hay que pedir al
paciente o a su acompaante que de la direccin
correcta de su residencia.
Determinacin de la puntuacin
La puntuacin se obtiene sumando el nmero
de respuestas positivas.
El cuestionario tiene varias partes: las
primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de
leve o moderada intensidad como los depresivos,
angustia y otros, nueve o ms respuestas positi-
vas en este grupo determinan que el entrevistado
tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad
mental, y por lo tanto se le considera un "caso".
Las preguntas 24 a 28 son indicativas de un
trastorno psictico; una sola respuesta positiva
entre estas cuatro determina tambin un "caso".
La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta
probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.
Las preguntas 24 a 28 indican problemas rela-
cionados con el alcohol; la respuesta positiva a
una sola de ellas determina que el paciente tiene
alto riesgo de sufrir alcoholismo.
Cualquiera de estas posibilidades, o una
combinacin de las tres, indica que efectivamente
se trata de un "caso".
 Cuestionario ilustrado

Tiene dolores frecuentes de cabeza?

Usted marcar "Sf' si el entrevistado o informante dice que en los lti-

mos 30 das viene padeciendo de fuertes dolores de cabeza dos o ms
veces por semana. Es necesario insistir en que se trata de dolores que se
presentan frecuentemente. Si el entrevistado dice que de vez en cuando
le dan, o cuando tiene gripe, o alguna otra respuesta parecida, no tome
esto como positivo.

19
20 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

^^^^^^^^^^^^m^^m^

Tiene mal apetito?

Usted marcar "S" si el entrevistado o informante dice que en los lti-

mos 30 das no ha tenido apetito, come muy poco, o no siente deseos de
comer. Si es el caso contrario, marque "No".
 Cuestionario ilustrado 21

Duerme mal?

Usted deber ampliar la pregunta indagando si el entrevistado demora

dos o ms horas en quedarse dormido por las noches; si se despierta en la
maana dos o ms horas antes de lo acostumbrado; o si su sueo es inte-
rrumpido por frecuentes sobresaltos.
22 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Se asusta con facilidad?

Usted marcar "Sf' cuando el entrevistado o informante conteste que

todo lo asusta fcilmente; es decir, un comportamiento que llama la aten-
cin de los dems. A veces el paciente mismo puede decir: "Ando como
sobresaltado".
 Cuestionario ilustrado 23

Sufre de temblor de manos?

Usted marcar "Sf' cuando el entrevistado conteste que se siente tem-

bloroso o que le tiemblan las manos. Pdale al paciente que le muestre
cmo le tiemblan las manos.
24 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Se siente nervioso, tenso?

Usted marcar "S" cuando el entrevistado o informante conteste que

durante los ltimos 30 das se ha sentido bastante nervioso, tenso. Puede
que solamente haya tenido uno, dos de esos sntomas. Usted subrayar el
sntoma o sntomas que haya indicado el paciente y marcar "Si" en esta
pregunta.
 Cuestionario ilustrado 25

Sufre de mala digestin?

Usted marcar "Sf' cuando el entrevistado o informante responda que

durante los ltimos 30 das todo lo que come le cae mal al estmago. Si
el entrevistado responde que solo siente sto en determinadas ocasiones
o con ciertos alimentos, no debe considerarse como respuesta positiva.
26 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Es incapaz de pensar con claridad?

Usted marcar "S" cuando el entrevistado o informante conteste que

durante los ltimos 30 das siente que no puede pensar con claridad, o
bien, que le cuesta pensar a tal punto que no puede realizar sus labores
del da.
 Cuestionario ilustrado 27

Se siente triste?

Usted marcar "Sf' cuando el entrevistado o informante responda que en

los ltimos 30 das se ha sentido triste. Este es su sntoma bastante claro
y la persona puede expresar fcilmente que "se ha sentido triste." Como
en todos los anteriores sntomas, sto debe ser algo que ocurra en forma
ms o menos constante.
28 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Llora usted con mucha frecuencia?

Usted marcar "S" cuando el entrevistado responda que durante los lti-
mos 30 das "llora por cualquier cosa", es decir, con una frecuencia que
no es usual, de una manera que no se presenta normalmente en las per-
sonas. Si el paciente dice que ha llorado por una causa razonable, por
ejemplo la muerte de un ser querido, usted anotar esto al lado de la pre-
gunta.
 Cuestionario ilustrado 29

Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades

diarias?

Usted marcar "S" cuando el entrevistado responda que las actividades

del da le causan problemas o sufrimientos. Tambin usted puede pre-
guntarle si est contento con lo que hace diariamente, a lo que l respon-
der si o no. Al hacer esta pregunta trate de obtener una respuesta co-
rrecta; usted repetir la pregunta junto con las aclaraciones que le siguen.
30 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Tiene dificultad para tomar decisiones?

Usted marcar "Sf' cuando el paciente vacila en el momento de tomar

decisiones, aun en el caso de situaciones sin mayor importancia, sin ser
capaz de llegar a una determinacin final.
 Cuestionario ilustrado 31

Tiene dificultad en hacer su trabajo? Sufre usted con

su trabajo?

Usted tambin podr preguntarle: Su trabajo se ha visto afectado? Es

decir le cuesta mucho hacerlo? Esta pregunta sirve tanto para las personas
que tienen un trabajo y que ganan un sueldo, como para las mujeres que
permanecen en casa haciendo los quehaceres domsticos. Es importante
aclarar esta pregunta, porque no se trata, por ejemplo, de la dificultad que
puede tener una persona en conseguir trabajo.
32 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

14
Es incapaz de desempear un papel til en su vida?

Puede tambin preguntarle: Siente usted que son intiles todos sus
esfuerzos por conseguir algo en su vida?
 Cuestionario ilustrado 33
^rfJlSJTSJEWWffiW^

15
Ha perdido inters en las cosas?

Es decir, siente usted que ya nada le llama la atencin, que ha perdido el

gusto de las cosas, o sea que en estos ltimos 30 das ha perdido total-
mente el inters por las cosas que antes le llamaban la atencin?
34 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

16 V
Se siente aburrido?

Nada le motiva, ni le interesa; todo le da pereza?

 Cuestionario ilustrado 35

Ha tenido la idea de acabar con su vida?

Si el entrevistado responde "S", pregntele si estas ideas o pensamientos

son frecuentes. Cundo tiene estas ideas? Cmo ha pensado hacerlo?
Por qu ha pensado hacer esto? Las respuestas a estas preguntas pueden
dar una idea de si en realidad la persona ha tenido o tiene estas ideas. En
algunas ocasiones las personas pueden sentirse molestas porque se les
hace esta pregunta, por lo tanto es importante que usted lo haga en un
tono natural, sin hacer nfasis en ninguna palabra.
36 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
'WTIWfffWIIWW!
t

18 WMliMMIpMM^^

Se siente cansado todo el tiempo?

Se ha sentido muy cansado, fatigado o sin fuerzas, sin que haya una
causa para ello? Si el entrevistado responde que se cansa "cuando corre",
o "cuando sube las gradas", esto ne debe considerarse como respuesta
positiva.
 Cuestionario ilustrado 37

Siente usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna

forma?

Es decir, siente que alguien lo persigue para hacerle dao o causarle

algn perjuicio y esto lo mantiene a usted muy preocupado? Se refiere a
algo que la persona "siente", no a hechos ocurridos en la realidad. Esta
pregunta presenta cierta dificultad y es necesario tener especial cuidado
en hacerla pues existe la posibilidad de considerar la respuesta como po-
sitiva cuando en verdad se trata de una situacin real, por ejemplo, cuan-
do alguien realmente ha tratado de herir al paciente.
38 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Es usted una persona mucho ms importante que lo

que piensan los dems?

Es decir, es usted un gran personaje, que tiene poderes especiales, que

tiene mucho dinero, que ha hecho grandes inventos?
 Cuestionario ilustrado 39

21
Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamien-
tos?

Es decir, siente usted que le estn controlando la mente, recibe rdenes

telepticas o por radio o televisin, u rdenes de otros planetas o de per-
sonas?
40 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Oye voces sin saber de dnde vienen o que otras per-

sonas no pueden oir?

Una respuesta positiva debe indagarse a travs de preguntas adicionales

para cerciorarse de la presencia o ausencia del sntoma. Por ejemplo:
"Esas voces, Las oye claramente? Las reconoce? Son voces de hom-
bre o de mujer? Qu le dicen? Son agradables o desagradables? Las
voces lo sorprenden o lo asustan? Oye las voces cuando est dormido o
despierto?
Si la persona oye las voces cuando est durmiendo se marca "No"; si
las voces consisten simplemente en escuchar su nombre en forma oca-
sional, aun cuando no haya nadie alrededor, esto se marcar como "No".
Todas las dems situaciones se marcarn "S".
 Cuestionario ilustrado 41

lili
mySSMM
WmWM
m
23
Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo,
con movimientos de brazos y piernas; con mordeduras
de la lengua o prdida del conocimiento?

Aqu se pide que el paciente haya presentado todos estos sntomas para
considerar la respuesta como positiva.
42 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

24
Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su
mdico o a su sacerdote que usted estaba bebiendo
demasiado licor?
 Cuestionario ilustrado 43

25
Alguna vez ha querido dejar de beber, pero no ha
podido?
44 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo (o estu-

dio) a causa de la bebida, como beber en el trabajo o
en el colegio, o faltar a ellos?

Se considerar la respuesta positiva cuando el entrevistado manifieste

que ha sido amonestado varias veces, suspendido o retirado del trabajo o
sitio de estudios por razn de su comportamiento, falta de asistencia o
bajo rendimiento ocasionados por la bebida.
 Cuestionario ilustrado 45

,mi.!W-MJ-l-^

27
Ha estado en rias o lo han detenido estando
borracho?
46 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

28
Le ha parecido alguna vez que usted beba demasiado?

Se embriaga usted una o ms veces a la semana, o toma ms de tres

cervezas diarias, o ms de un litro de vino, o ms de tres tragos de licor
fuerte al da?

Una vez que se ha aplicado el cuestionario y
segn el total de respuestas positivas obtenidas
debe poderse determinar si la persona tiene una
alta probabilidad de sufrir una enfermedad men-
tal (verflujogramaa continuacin). En otras pa-
labras, se podr definir si es un "caso" o no.
Se considerar como "caso" toda persona
que tenga 9 o ms respuestas marcadas positiva-
mente en las primeras 18 preguntas; o una o ms
respuestas positivas en el grupo de preguntas del
19 al 28.
La capacidad para indentificar "casos" me-
diante la aplicacin del cuestionario est perfecta-
mente validada; en cambio la capacidad para dis-
criminar los sndromes especficos (p. ej.: depre-
sin, angustia, psicosis, epilepsia, o alcoholismo)
constituye una hiptesis an por corroborar. Sin
embaigo, la prctica clnica ha demostrado que esta
SECCIN D
Flujograma maestro
podra ser una adecuada aproximacin diagnstica
y permite sugerir su uso en la forma presente.
En otras oportunidades el paciente presenta
sntomas variados, lo que sugiere que existen
problemas de diferentes aspectos, o que el caso
presenta una dificultad mayor que la que podra
manejarse con los datos que contiene este
Manual. Esto debe sugerir al entrevistador que
debe hacer una revisin de los diversos sn-
dromes descritos o realizar una consulta con el
supervisor. En esos casos se recomienda obtener
algunos datos sobre la historia del paciente (ver
datos de historia, Apndice V) para presentarlos
oportunamente al supervisor. El simple hecho de
obtener esta informacin puede constituir una
intervencin teraputica til para el paciente,
pues esto significa que se le est prestando aten-
cin a sus problemas.
47
&
Flujograma Maestro
Si ai aplicar el cuestionario hay nueve (9) o ms respuestas positivas en las primeras 18; o una (1) o ms en las preguntas 19 a 28 se trata de un "caso"
(alguien con alto riesgo de sufrir un trastorno mental)

NO "CASO"-DAR DE ALTA

Para determinar el sndrome al que podra corresponder, se verifica si las respuestas positivas caen dentro de uno de los
siguientes grupos:

REVISAR
DEPRESIN

2 Tiene mal apetito? 3 Duerme mal? 9 Se siente triste? 10 L lora usted con 11 Tiene dificultad en 12 Tiene dificultad
mucha frecuencia? disfrutar de sus activi para tomar decisiones?
daded diarias?

"]%
' */% n
1m
1p 2
i -P~ imWk.
L

13 Tiene dificultad en
hacer su trabajo? Le
14 Es incapaz de
desempear un papel
15 Ha perdido inters
en las cosas?
16 Se siente aburrido? 17 Ha tenido la idea
de acabar con su vida?
1P.
^
i m

'
18. Se siente cansado
todo el tiempo?
cuesta hacerlo? til en su vida?
 REVISAR
ANGUSTIA

REVISAR SNDROME
CONVULSIVO
EPILEPSIA

1 Tiene frecuentes 3 Duerme mal? 4 Se asusta con 5 Sufre de temblor de

dolores de cabeza? facilidad? manos?

23 Ha tenido convul
m .,.t-

siones, ataques o cadas

al suelo, con movimien
tos de brazos y piernas;
con mordeduras de la
7 Sufre de mala 8 Es incapaz de pensar
... %

18. Se cansa con

1
lengua o prdida del 6 Se siente nervioso o
conocimiento? tenso? digestin? con claridad? facilidad?

19 Siente usted que 20 Es usted una per 21 Ha notado interfe 22 Oye voces sin
alguien ha tratado de sona mucho ms rencias o algo raro en saber de dnde vienen
herirlo en alguna importante que lo que sus pensamientos? o que otras personas no
forma? piensan los dems? pueden oir?

icu
PRESENTAR AL
SUPERVISOR
REVISAR
ALCOHOLISMO Sft
II /""vO-"^
he.
mi
iSH
Otros sntomas o sntomas H
variados t 1
*
fm
p:Wk ^ Ji
24 Alguna vez le ha 25 Alguna vez ha 26 Ha tenido alguna 27 Ha estado en rias 28 L e ha parecido
parecido a su familia, querido dejar de beber, vez dificultades en el o lo han detenido alguna vez que usted
sus amigos, su mdico pero no ha podido? trabajo (o estudio) a estando borracho? beba demasiado?
o a su sacerdote que causa de la bebida,
usted estaba bebiendo como beber en el traba
demasiado licor? jo o en el colegio, o fal
tar a ellos?

Los sndromes psiquitricos ms
frecuentes en adultos
DEPRESIN
La depresin es uno de los trastornos men-
tales que se observa con mayor frecuencia en los
servicios primarios de salud; sin embargo muy a
menudo no se la reconoce y los pacientes slo
reciben tratamiento para sus dolencias fsicas
pasndose por alto la depresin. Esta falla en su
deteccin lleva a un sufrimiento humano muy
grande que podra aliviarse considerablemente si
se realizara una identificacin temprana y precisa
de este problema.
El paciente que sufre de depresin es identi-
ficado como un "caso" a travs del Cuestionario
cuando aparecen marcadas afirmativamente entre
otras las preguntas sobre tristeza, dificultades en
el sueo, cansancio, dificultades para disfrutar de
las cosas y problemas en el trabajo.
Qu otros sntomas deben buscarse cuando se
sospecha una depresin?
Adems de la tristeza sin razn aparente, de
una gran pesadumbre o decaimiento fsico y emo-
cional, o de incapacidad para disfrutar de las
cosas de las que antes se disfrutaba, se deben
investigar otros sntomas tales como prdida del
apetito y de peso, dificultad para dormir, cansan-
SECCIN E
cio fsico, disminucin en el inters sexual, difi-
cultad en la concentracin mental, ideas de
muerte, e ideas o intentos de suicidio.
Existe una mayor probabilidad de que un
paciente sufra depresin si adems de tristeza y
decaimiento, existen dos o ms de estos sntomas.
(Esta es la forma no psictica de la depresin;
significa que el paciente est deprimido pero no
tiene sntomas que indiquen una psicosis. Ver lo
que se explica ms adelante).
Esta evidencia debe presentarse al supervisor
conjuntamente con un resumen de la historia
clnica.
En algunos casos, es posible que adems de los
sntomas descritos el paciente presente otros tales
como un profundo abatimiento con gran retardo en
la actividad motora y/o delirios que pueden ser de
varios tipos, por ejemplo: culpa, en los cuales el
paciente cree haber realizado actos que merecen
castigo o haber cometido graves pecados; hipocon-
dracos; cuando cree estar sufriendo de alguna
enfermedad incurable; que su cuerpo est podrido;
pobreza, piensa que se ha quedado en la ruina; o de
cualquier otro tipo. Tambin puede presentar alu-
cinaciones, generalmente auditivas (cuando el
paciente oye voces que otras personas no pueden
oir). En esta condicin, que se conoce como una
depresin psictica, el riesgo de suicidio es muy
alto y se debe tener presente para tomar las medi-
51
52 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
das preventivas que sean necesarias; estos
pacientes deben ser enviados de inmediato, si es
posible, a un mdico u hospital psiquitrico. (Vase
la parte sobre suicidio).
Manejo de la depresin no psictica:
Responsibilidad del TAP
Se deben tener presentes los siguientes princi-
pios:
1. Explicar a la familia o los acompaantes
que se trata de una enfermedad que el paciente no
puede controlar voluntariamente y que no se trata
de algo que el paciente inventa o finge.
2. Tener una actitud de apoyo hacia el
paciente; especialmente dejar que se exprese
libremente, sin interrumpirlo ni censurarlo.
3. Obtener una historia completa y realizar el
examen psiquitrico, especialmente tratando de
indagar sobre la existencia de ideas de suicidio o
historia de suicidas. Debe recordarse que es en
estos pacientes en quienes la actitud de apoyo es
ms importante, pues mediante ella se trata de
evitar actos suicidas. Deben retirarse todos los
instrumentos que pueda utilizar el paciente para
hacerse dao sin provocar su desconfianza ni
indisponerse con l. (Para ms detalles, vase el
sndrome suicida).
4. En el caso de un paciente con tendencias
suicidas o de una depresin psictica y mientras
se realiza el traslado al servicio mdico, se deben
dar instrucciones precisas a la familia sobre los
cuidados que debe dar a estos pacientes para
reducir el riesgo de un suicidio o de un intento
suicida; se debe sealar la necesidad de turnarse
para vigilar al paciente en su casa, etc. Estos
pacientes requieren una supervisin mdica muy
cuidadosa durante su tratamiento.
Responsibilidad del mdico
El mdico seguir las pautas prescritas para
el TAP y adems indicar medicamentos si el
caso lo justifica. Las drogas ms comnmente
formuladas por el mdico en estos casos, su uso,
sus efectos secundarios y sus contraindicaciones
se explican a continuacin. Generalmente se re-
cetan antidepresivos (por ej.: Amitriptilina
[Triptanol ]; o Imipramina [Tofranil ]). Las
dosis generalmente formuladas son entre 50 y
150 mg al da. Los primeros efectos que se espe-
ran de estas drogas son la mejora en el sueo y
el apetito. Mas tarde se observa el alivio de otras
sntomas propios de la depresin.
Los efectos secundarios ms frecuentes de
todas estas drogas son: sequedad en la boca, cons-
tipacin, sudoracin, mareo, palpitaciones, baja
en la presin arterial y dificultad para orinar.
Si estos sntomas son tan graves que llegan
a impedir el funcionamiento diario del paciente,
o si el paciente se queja de grandes molestias, se
debe considerar la suspensin de la droga, lo
cual debe hacerse gradualmente (por ej., reducir
una tableta por da). Estos frmacos no deben
prescribirse para enfermos de corazn, ni para
pacientes con hipertensin, hiperplasia prostti-
ca, o glaucoma (aumento de la presin del ojo
caracterizado por un episodio de dolor y enroje-
cimiento de los ojos acompaado de visin bo-
rrosa). En caso de que se produjera esta
situacin durante el curso del tratamiento, debe
suspenderse la droga y referir el caso al servicio
mdico.
Finalmente se deben dar las explicaciones
necesarias respecto del buen pronstico de la
enfermedad si se siguen las indicaciones pres-
critas.
Se debe promover una actividad que manten-
ga ocupado al paciente, que lo motive y lo
interese y sobre todo que le ofrezca una alternati-
va constructiva en su vida, como asimismo, hacer
nfasis en los aspectos positivos de la vida del
paciente, que lo hacen merecedor del afecto y
respeto de los dems.
 Los sndromes psiquitricos 53

DEPRESIN

Aplique el cuestionario para identificar el problema

El cuestionario indica la presencia de varios sntomas. Por ej.: 2, 3, 9 , 1 0 , 1 1 ,

12,13, 14,15, 16,17, 18.

No hay depresin
NO
Env iar a consulta
general

SI

Investigar la existencia de uno o varios de los siguientes sntomas:

Retraso grave de la acitividad motora del pensamiento

Expresin de abatimiento en la cara y en la postura corporal
Delirios (de culpa, autocastigo, autorrecriminacin, hipocondriaco)
Agitacin marcada
Alucinaciones

NO * Depresin sin psicosis

SI

Depresin (con psicosis)

54 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

SNDROME DEPRESIVO

Manejo

Evidencia suicida y/o depresin con psicosis

Revisar seccin sobre

suicido
Referir de inmediato

NO

Responsabilidad del TAP:

I
Explicar naturaleza del problema a familiares
Dar apoyo
Obtener historia
Realizar examen
Promover actividad
Hacer nfasis en lo positivo
Responsabilidad del mdico:
Antidepresivos ms comunes que el mdico utiliza en estos casos son: La Amitriptilina
(Triptanol) o la Imipramina (Tofranil)
Presentacin: Tabletas 25 mgr (va oral)
Dosis: 50-150 mgr/da
Efectos: Mejora de depresin, angustia, insomnio, sudoracin, mareos, palpitaciones,
baja presin arterial, dificultad para orinar.
Si estos efectos son muy graves, suspender la medicina, disminuyendo una tableta por da,
y enviar al servicio mdico.

t
Recordar contraindicaciones:
Retencin urinaria
Hiperplasia prosttica
Enfermos del corazn
Hipertensin arterial
Glaucoma
Si se identifica uno de los anteriores, suspender de
inmediato la medicina y enviar el caso al mdico.

Evaluacin de conocimientos sobre el sn-
drome depresivo
1. Por qu los trastornos depresivos pueden
pasar inadvertidos a nivel de los servicios pri-
marios de salud y qu consecuencias puede aca-
rrear esto?
2. Nombre las dos formas en que se presen-
ta la depresin.
3. Describa los sntomas de la depresin sin
psicosis.
4. Qu se necesita para realizar la identifi-
cacin de la depresin sin psicosis?
5. Qu caracteriza a la depresin psictica?
6. Haga una lista y describa cuatro tipos de
delirios que pueden ocurrir en la depresin
psictica.
7. Si un paciente que sufre de una depresin
psictica oye voces, cul es elriesgoms impor-
tante que se debe tener en cuenta?
8. Haga una lista de las responsabilidades
que tiene el personal auxiliar en el manejo de un
paciente que sufre depresin en cualquiera de sus
formas.
9. Cul es la responsabilidad del mdico en
el caso de una depresin sin psicosis?
10. Cuales son las drogas ms frecuentemente
prescritas por el mdico, cules sus dosis ms
comunes y qu efectos secundarios producen?
11. Cules son las contraindicaciones abso-
lutas del uso de estas drogas?
12. Qu se debe hacer en el caso de un
paciente que sufre de una depresin y que adems
presenta ideas suicidas?
SUICIDIO
Al igual que en otras emergencias, el traba-
jador de atencin primaria (TAP) debe enfrentarse
en algunas ocasiones a la situacin que representa
el mayor peligro para la vida de una persona: el
riesgo suicida. La persona piensa en quitarse la
vida o puede haber realizado algn acto suicida en
el pasado (por ej., haber ingerido algn veneno con
el objeto de quitarse la vida).
Los sndromes psiquitricos 55
Lista de riesgo suicidas
Los sntomas ms comunes que se encuen-
tran en el paciente suicida son obviamente las
ideas suicidas o algn acto que indique las inten-
ciones de quitarse la vida (por ej., haber compra-
do un veneno, pastillas, arma de fuego, etc.) o
haber realizado algn acto suicida en el pasado.
Adems, es importante determinar si se trata de
un paciente deprimido (ver captulo correspon-
diente), pues son estos los que con ms frecuen-
cia tienen ideas suicidas. Debe, por lo tanto, inda-
garse sobre tristeza, decaimiento, desesperanza,
desesperacin, falta de sueo, ideas de culpabili-
dad y otros sntomas propios de la depresin.
Despus de aclarado que se trata de un
paciente suicida, con depresin o sin ella, se debe
proceder a la entrevista siguiendo los principios
correspondientes. Una vez realizada la entrevista
se habr adquirido una valiossima informacin
sobre el paciente y las circunstancias que lo
rodean. Se deber completar la investigacin que
corresponda de los diferentes elementos que
determinan la gravedad del riesgo suicida.
El paciente suicida siempre debe enviarse al
mdico, al servicio psiquitrico del hospital ge-
neral o al hospital psiquitrico. Cuando no se
pueda enviar el paciente a un hospital psiquitri-
co, se deben seguir los principios de manejo y
mandarlo al mdico. Se debe recordar que exis-
ten algunos sntomas que indican mayor
gravedad que otros. El objetivo es prestar la
mayor atencin a aquellos elementos de la entre-
vista que pueden dar una clave sobre la gravedad
del riesgo.
Alto riesgo suicida
Entre las condiciones que aumentan el riesgo
de suicidio est el hecho de que la persona est
atravesando por una situacin desesperada de
cualquier ndole (social, legal, marital, econmi-
ca, familiar, etc.); que est muy enferma o debili-
tada; que se trate de un anciano que no tiene com-
paa o que haya evidencia de psicosis con
delirios o alucinaciones (ver Psicosis). La
56 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

ingestin de bebidas alcohlicas, ya sea en forma oportunidad de hacer un contacto tan oportuno
crnica o en episodios agudos, tambin puede como el trabajador de atencin primaria. Muchos
favorecer las tendencias suicidas. pacientes amenazan con suicidarse y no todos lle-
Si adems de los elementos anteriores el gan a cometer el acto, pero nunca deben tomarse
paciente no tiene familia ni amigos (est solo); si estas amenazas a la ligera. Se debe hablar con el
tiene un plan suicida o habla de uno, o tiene acce- paciente y determinar la seriedad de sus ame-
so a un arma letal, drogas o venenos, u oye voces nazas de acuerdo con los criterios mencionados.
que le dicen que se quite la vida, se trata de un En los casos en que la persona se encuentra into-
paciente con riesgo suicida an mayor. Este xicada con alcohol es indispensable tomar accin
paciente debe recibir tratamiento inmediato, y no solamente respecto de sus ideas suicidas, sino
deben tomarse todas las medidas preventivas tambin de la intoxicacin.
posibles. Obviamente, cuando se presentan situaciones
extremas, como un estado de inconciencia, se
Hechos que agravan el riesgo suicida trata de una emergencia mdica que debe
enviarse de inmediato al servicio mdico.
Se debe recordar que las condiciones que Si el paciente est en capacidad de hablar, se
agravan el riesgo suicida son situaciones debe informar a la familia sobre la gravedad del
econmicas crticas, infidelidad, enfermedad ter- caso, mantener al paciente en un lugar adecuado,
minal, situacin social o personal intolerable. La con buena ventilacin; donde se encuentre cmo-
edad, agrava el riesgo, ya que en personas de do y donde pueda ser vigilado de cerca. Se debe
edad este es mayor. Tambin, el encontrar evi- permitir que el paciente hable sobre sus proble-
dencias de una gran tristeza o retraso muy grave mas, como tambin que manifieste libremente
en los movimientos, prdida de peso, sentimien- sus preocupaciones e ideas suicidas.
tos de culpa y desesperanza; asimismo la presen- Se debe recordar que es necesario escuchar al
cia de enfermedades fsicas graves o la prdida de paciente sin criticarlo, para llegar a establecer
algn familiar cercano. una relacin positiva de apoyo con l, tratando de
Cuantos ms elementos de estos tenga una ofrecerle alternativas a la solucin suicida. El
persona, mayor ser el riesgo. ofrecimiento de ayuda, aun cuando sea mnima,
representar un cambio notable a la desesperanza
Principios de manejo y soledad que ha rodeado al paciente. Decirle,
por ejemplo, qu puedo hacer por usted? o en
Funciones del TAP qu forma cree usted que yo puedo ayudarle?,
constituirn valiosos puntos de apoyo. Nunca se
Independientemente de la causa, estas per- le debe criticar, regaar o rechazar.
sonas deben ser enviadas al servicio mdico para Siempre debe preguntarse a los pacientes si
su manejo. Mientras eso se realiza, el trabajador han pensado terminar con su vida, puesto que el
de atencin primaria (TAP) debe estar capacitado solo hecho de hablar de esto aliviar la preocu-
para manejar el caso en la mejor forma, pues es pacin del paciente. Muchas personas creen que
este primer contacto teraputico el que puede sig- hablarles de suicidio a los pacientes puede provo-
nificar la vida del paciente. Como en el manejo car en ellos una reaccin negativa, pero en gene-
de cualquier otro enfermo mental, se deben tener ral sucede lo contrario. Las personas sienten un
en cuenta los principios de entrevista y de histo- gran alivio al poder hablar de sus ideas suicidas y
ria clnica. agradecern el poder compartir este "secreto" con
Es en la adecuada aplicacin de estos princi- otras personas, se sentirn menos culpables y el
pios que la persona que ms se acerca al paciente hecho de encontrar una persona que les escuche,
juega el papel ms importante, y nadie tendr hace que ellos vean alguna esperanza de ayuda.

Si el riesgo suicida es alto, deben tomarse de
inmediato todas las medidas pertinentes; debe
actuarse en forma rpida y decidida. El paciente
no debe quedar solo y debe quitarse de su alcance
cualquier objeto con que pueda hacerse dafto.
Traslado. Debe enviarse de inmediato el caso
a un servicio mdico, preferentemente especializa-
do, en compaa de algn familiar. Si el mdico o
la enfermera se encuentran disponibles, es posible
que ellos ordenen una sedacin intramuscular.
Funciones del mdico
Adems de seguir las pautas recomendadas al
TAP, el mdico prescribir medicamentos si el
caso lo justifica.
Sedacin. Cuando sea necesario tranquilizar
al paciente la droga de eleccin es Clorpromazina
(Largactil) en ampollas de 25 mg asociado a
Fenergan ampollas de 25 mg (una de cada una),
aplicada por va intramuscular profunda, cada
media hora hasta un mximo de tres. Esto es, si el
paciente no est debilitado, ni se trata de un
anciano. Se espera una hora hasta que el paciente
empiece a mostrar somnolencia; si no hay mejora
se repite la dosis. Cuando el paciente est tranqui-
lo, se le enva al servicio mdico con una nota indi-
cando su nombre y edad, la fecha, un breve
resumen de los hallazgos y el objeto claro del
envo, enfatizando la gravedad de riesgo suicida.
Cuando se trata de un paciente con alto potencial
suicida la hospitalizacin es inevitable.
Intento de suicidio - Manejo
Funciones del TAP
Siga los principios de la entrevista
Escuche cuidadosamente sin interrumpir.
Tenga en cuenta los principios del sntoma de
agitacin.
Ofrzcase como ayuda. Diga "En qu
puedo ayudarlo?"
Los sndromes psiquitricos 57
Nunca critique, ni regae; establezca una
relacin positiva.
Si el paciente lo incomoda, pdale a otra per-
sona que lo maneje.
Si no han sido mencionadas voluntariamente,
pregunte por ideas o actos suicidas.
Hgale hablar sobre esas ideas si las ha
expresado; en caso contrario, djelo hablar de
lo que quiera.
No deje al paciente solo.
Alerte a la familia sobre la gravedad.
Haga todos los esfuerzos necesarios para que
la referencia se haga en forma rpida y segu-
ra.
Si no es posible realizar de inmediato el
traslado
Permita que el paciente hable de sus ideas.
Refuerce las ideas positivas para restablecer
su confianza y esperanza.
Termine la entrevista.
Instruya a los familiares, etc.
Al final de la entrevista disponga una cita
para el da siguiente, ofrecindose como ayuda e
indicando el lugar preciso donde usted va a estar
en caso de que el paciente lo necesite.
Funciones del mdico
Adems de seguir las pautas recomendadas al
TAP, el mdico prescribir medicamentos si lo
considera indicado.
Sedacin I.M.
Clorpromazina (Largactil) 25 mg I.M. 1
2 ampollas.
Esperar 1 hora.
Si no hay mejora, repetir la dosis.
Si an no hay mejora en otra hora, referir el
caso al servicio mdico.
58 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

RIESGO DE SUICIDIO

Identificacin

La identificacin del riesgo de suicidio se hace s hay evidencia de riesgo de suicidio de acuer
do con lo descrito previamente o si el paciente presenta el sndrome depresivo. (Ver seccin
correspondiente). L a razn es que algunas veces las ideas o actos de suicidio no son evidentes
al interrogatorio pero la depresin s lo es.

No hay evidencia de suicidio

NO o depresin
Dar de alta
SI

i'

Si existen ideas o actos suicidas

Si hay una sola de las situaciones descritas
en "Alto Riesgo Suicida" y si adems existe
uno solo de los "Hechos que Agravan el
Riesgo Suicida" se trata de:

t
Riesgo alto de suicidio
(Ver Manejo)

I
Comprobar si el paciente presenta una de las siguientes ca
ractersticas:
Oye voces que le ordenan matarse
Vive solo
Tiene un plan suicida concreto o ha escrito una nota o
carta despidindose de la vida
Ha adquirido recientemente armas, veneno o drogas

I
El paciente constituye el ms alto
riesgo suicida
(Ver manejo)

Evaluacin de conocimientos sobre el
riesgo de suicidio
1. Enumere los sntomas ms comunes encontra-
dos en el riesgo suicida.
2. Qu debe hacerse una vez que se determina
que se trata de un paciente suicida?
3. Describa las caractersticas delriesgosuicida.
4. Describa las caractersticas del ms alto
riesgo suicida.
5. Por qu es importante tener en cuenta
estos ltimos?
6. Enuncie los principios de manejo que se dan
al personal auxiliar.
7. Qu debe hacerse cuando el paciente est
intoxicado con alcohol?
8. Por qu el TAP (trabajador de atencin
primaria) juega el papel ms importante frente al
paciente suicida?
9. Qu debe hacerse cuando se descubre que
se trata de un riesgo muy alto de suicidio?
10. Qu debe hacer cuando se descubre que
hay un alto potencial de suicidio acompaado de
agitacin?
11. Describa las funciones o responsabili-
dades del mdico.
12. Describa el uso del medicamento de elec-
cin para tranquilizar a un paciente suicida.
Cul es la dosis, en que forma se aplica, cunto
tiempo se espera, quresultadosse anticipan?
13. Cmo se hace la referencia de un pa-
ciente con alto riesgo suicida que no ha mejorado
despus de aplicarle los principios del manejo?
ANGUSTIA
Al igual que la depresin, la angustia o sn-
drome de angustia, en sus diferentes manifesta-
ciones, es un trastorno que ocurre muy frecuente-
mente.
La identificacin correcta puede ser muy sen-
cilla, pero en algunas oportunidades no lo es por
estar la enfermedad asociada a otros trastornos o
sntomas de tipo fsico. El paciente que sufre de
angustia puede haber sealado en el cuestionario,
Los sndromes psiquitricos 59
entre otros sntomas, la presencia de dolor de
cabeza, dificultades en el sueo, que se asusta
con facilidad, tiene temblor de manos, que sufre
de nerviosidad, tensin o aburrimiento, o que pre-
senta sensaciones desagradables en el estmago y
cansancio fcil.
Adems de los sntomas enunciados, se
pueden investigar otros tales como sudracin
excesiva, palpitaciones, sequedad en la boca, ma-
reos, frecuentes suspiros, preocupacin, miedo,
visin pesimista de la vida, dificultad para con-
centrarse e irritabilidad.
El Cuestionario de Sntomas puede utilizarse
para determinar la presencia de la angustia con
mayor precisin. Se debe sospechar la existencia
de este problema si existen varias respuestas po-
sitivas a las primeras 18 preguntas. (Por ej., las
respuestas afirmativas a las preguntas 1, 3, 4, 5,
6,7,18).
El sndrome de angustia est comnmente
relacionado con la depresin, pero tambin es
frecuente encontrarlo independientemente de
aqulla,relacionadocon situaciones difciles que
han ocurrido en la vida de las personas. En
muchos casos, los sntomas estn asociados a
problemas fsicos de diversa ndole; los sntomas
de angustia, a su vez, agravan el problema fsico
y viceversa. Se establece por lo tanto un crculo
vicioso entre el sntoma fsico y la angustia.
Es indispensable poder identificar y aun
manejar estas situaciones a nivel de los servicios
de salud, cuando no hay disponibilidad inmedia-
ta de mdico, pues de no recibir tratamiento los
pacientes tienden a empeorar.
Estos pacientes pueden llegar a la consulta
por:
1. Haber consultado o haber sido enviados,
debido a que evidencian sntomas concretos de
angustia. Es decir, se trata de alguien que
reconoce su enfermedad y que busca alivio para
su problema.
2. Tratarse de un paciente que niega su
angustia, pero sta es evidente para los obser-
vadores en cuanto esa persona llega a solicitar
servicios de salud para un problema fsico.
60 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
3. Haberse hecho evidentes los sntomas de
angustia al responder al Cuestionario de
Sntomas, como procedimiento de rutina.
Manejo
Funciones del TAP
1. Se debe establecer una excelente relacin
con el paciente. Debe recordarse que no se trata
de establecer una relacin social, ni de amistad,
ni laboral con el paciente, pues esa manera no se
le podr ayudar.
2. Se debe dejar hablar al paciente sin inte-
rrumpirlo.
3. Si el paciente empieza a referir asuntos que
le molestan, ya sea sobre s mismo o sobre otras
personas, se debe tratar de cambiar el tema.
4. Se le debe dar apoyo. Esta accin consiste
en actuar como alguien que comprende la
situacin difcil por la que pasa el paciente y que
lo ayudar por un periodo limitado, es decir, le
brindar esa sensacin de seguridad que necesita
el paciente.
5. Se debe hablar con la familia.
6. Citar dos o tres veces ms y ofrecerse para
estar disponible en caso necesario.
7. Si los sntomas disminuyen, dar de alta; si,
por el contrario, persisten, consultar con el super-
visor.
8. Si la angustia ha sido ocasionada por no
saber enfrentar adecuadamente situaciones de la
vida diaria y ello es obvio para el observador, se
deben dar indicaciones especficas sobre el mane-
jo de esas situaciones.
9. Se debe insistir sobre la importancia de
una dieta adecuada, el ejercicio, o el uso de vita-
minas de acuerdo con lo que se haya prescrito al
respecto.
Se debe recordar que ciertos medicamentos
(por ejemplo Diazepam, Bromazepan), pueden
producir sedacin exagerada y somnolencia; por
lo tanto, se debe hacer esta advertencia a aquellos
pacientes que estn usando sedantes para que no
manejen vehculos ni desempeen labores que
requieran especial concentracin, atencin o
coordinacin en los movimientos.
Tambin se debe tener presente que su uso
prolongado puede producir hbito, por lo cual se
recomienda que su utilizacin no se prolongue
por ms de una semana.
Funciones del mdico
Adems de seguir las pautas recomendadas al
TAP, el mdico prescribir medicamentos, si el
caso lo justifica.
Uso de medicamentos. Es necesario cercio-
rarse que el paciente est cumpliendo las instruc-
ciones dadas sobre el uso de las medicinas
administradas. Los frmacos indicados son las
benzodiazepinas (Diazepan, Valium, tabletas de
5 mg; Bronazepan, Lexotan, tabletas de 6 mg),
sus dosis y formas usualmente utilizadas podran
ser 5-6 mgs en tabletas por va oral; 1-2 tabletas
dos a tres veces al da; por un mximo de una
semana.
En los casos de angustia ms grave, el mdi-
co podra prescribir Diazepam, 10 mg en ampo-
llas por va intramuscular profunda; 1 ampolla en
el momento de la consulta y otra una hora ms
tarde si persisten los sntomas de angustia grave.
En estas circunstancias debe revisarse el mate-
rial correspondiente al sndrome de agitacin y
siempre debe referirse el caso a atencin mdica
en la forma ms inmediata posible. Si esto no es
posible, debe tenerse al paciente en observacin
durante 24 horas (ver Agitacin). Es posible que
el mdico haya decidido tratar que el paciente
suspenda el uso de medicamentos o lo disminuya
en cuanto sea posible; si este es el caso, deber
insistirse al respecto.
 Los sndromes psiquitricos 61

ANGUSTIA
Identificacin

El cuestionario indica la presencia de

varios de los siguientes sntomas: 1,3,
4, 5, 6, 7, 8, 18

ANGUSTIA

1r ''

Pocos sntomas (1 2) Varios sntomas

Poca intensidad (ms de 3)

i r ir

Forma leve de angustia Sndrome de Angustia

Dar apoyo Asegrese que no es
Dar cita de seguimiento depresin
Dar de alta
62 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Sndrome de angustia - Manejo 2. Mencione los sntomas que aparecen en el

cuestionario que deben ser positivos para
Funciones del personal auxiliar sospechar de la presencia del sndrome de angus-
tia.
Principios 3. Qu otros sntomas son necesarios para
confirmar que existe un sndrome de angustia y
Establezca excelentes relaciones con el qu mtodo puede usted utilizar para realizar tal
paciente. confirmacin?
Permita hablar al paciente. 4. Mencione tres vas por las cuales un
Lleve al paciente a hablar sobre cosas que no paciente con el sndrome de angustia puede llegar
lo angustien. al TAP.
Dle apoyo. 5. Enumere y comente los principios de
Incluya a la familia en el tratamiento. tratamiento del sndrome de angustia que consti-
Supervise el uso de drogas prescritas por el tuyen funciones del personal auxiliar.
mdico. 6. Cules son las funciones del mdico en el
Ofrzcase como ayuda en caso necesario. tratamiento del sndrome de angustia?
D recomendaciones prcticas. 7. Cul es la medicina usualmente prescrita
Vigile que la dieta sea adecuada. por el mdico para el tratamiento del sndrome de
angustia; cul es la dosis y por cunto tiempo
Si el paciente mejora debe utilizarse?
8. Cules son los problemas que puede aca-
Ctelo para volver en una semana y repita la rrear el uso de drogas tranquilizantes?
entrevista segn los principios sealados
anteriormente.
Si hay mejora, insista en la disminucin pro- PSICOSIS
gresiva de la droga, si el mdico lo ha
recomendado. Las psicosis constituyen los trastornos men-
Citar 2 3 veces ms en el siguiente mes. tales ms graves que pueden llegar a un servicio
primario de salud. Si bien su frecuencia no es
Funciones del mdico muy alta, es indispensable poder identificarlas y
tratarlas, pues con ello se le ahorrar al paciente
El mdico seguir las instrucciones sugeridas una visita a un centro especializado. A pesar de
para el TAP. Adems, podr indicar medicamen- su gravedad y la forma dramtica como muchas
tos si lo considera aconsejable. veces se presentan estos pacientes, es posible dar-
Sedacin en casos leves: Diazepam, 5 mg o les un tratamiento ambulatorio adecuado a nivel
Bromazepan , 5 mg por va oral; 1 a 2 tabletas, 2 del centro de salud o del dispensario.
a 3 veces al da durante una semana. El cuestionario muy probablemente presen-
En casos ms graves: Diazepam, 10 mg tar por lo menos una de las preguntas del
I.M., 1 ampolla. Si el paciente empeora, revisar nmero 21 al 24 marcada afirmativamente.
el captulo sobre Agitacin. Adems de otros sntomas, estos pacientes pre-
sentarn alteraciones varias que pueden incluir:
Evaluacin de conocimientos sobre el sn- ideas delirantes (creencias falsas de grandeza,
drome de angustia persecucin, etc., que el paciente considera
reales; no hay forma de convencerle de lo con-
1. Defina el sndrome de angustia. trario y su pensamiento no se modifica por ms

que se le den argumentos lgicos); no se entiende
lo que dice (incoherencia); sus sentimientos son
inapropiados (por ejemplo, el paciente se re
hablando de un ser querido que ha muerto); gran
actividad (agitacin) o gran lentitud en los
movimientos.
Alucinaciones
Las ms comunes son las auditivas y mucho
menos frecuentes las visuales o tctiles.
Alucinaciones auditivas. El paciente oye
cuchicheos, voces que le hablan o gritan, sonidos
de campanas, msica, etc., pero que otras per-
sonas no pueden oir. Cuando se interroga a un
paciente para aclarar si sufre de alucinaciones, se
le hacen preguntas que en el caso de las auditivas
podran ser:
"Oye rudos o voces que otras personas no
oyen?" "Dnde, cundo, en qu ocasin las oye las caractersticas del cuadro clnico; si adems
y por qu odo?" "Las oye claramente?
Reconoce las voces? Son de hombres o
mujeres?" "Qu le dicen las voces?" "Son
agradables o desagradables?" "Responde usted
a esas voces?" "Le sorprenden?" "Le asustan?"
A juzgar por la sola actitud del paciente que
escucha, refunfua y habla solo, etc., no debe
concluirse que est alucinado sin estar uno seguro
de ello.
En el caso de alucinaciones visuales (cuando
el paciente ve cosas que otras personas no ven),
se podra preguntar:
"Qu ve?" "A qu hora?" "En la oscuri- de este material, el cual conjuntamente con un
dad?" "Con los ojos abiertos o cerrados?" "Los
objetos se mueven?" "Hablan?" "Qu fue lo
que vio?" "Qu otras personas estaban pre-
sentes?" "Tena usted en esta ocasin fiebre muy
alta?"
En un paciente que sufre de psicosis se pre-
sentan, adems de lo anterior, por lo menos una,
pero ms frecuentemente varias, de las siguientes
caractersticas:
1. Conducta o comportamiento social que
resulta extrao para las dems personas. Por
ejemplo se viste de forma extravagante, le hace
gestos a la gente, habla solo en voz alta llamando
Los sndromes psiquitricos 63
la atencin. En ocasiones puede tomarse verbal
o fsicamente agresivo.
2. Desajuste laboral. Es decir, esta persona
no trabaja ni estudia o lo hace en forma espordi-
ca e irresponsable. Generalmente estos pacientes
son incapaces de mantener un hogar.
3. Cuando son confrontados con su enfer-
medad, niegan que exista problema alguno;
tienen ms bien la tendencia a acusar a los dems
de fines perversos al tratar de insinuar que ellos
tienen algn problema.
4. Lo anterior determina que el paciente
carece de un buen contacto con la realidad. Es
decir, el mundo en que vive es una experienca
nica y todo lo dems lo juzga de acuerdo con esa
experiencia; la realidad est distorsionada a
causa de sus ideas delirantes y de sus alucina-
ciones.
5. La manifestacin de su afecto depende de
de los sntomas de psicosis, hay otros que indican
depresin (tristeza, decaimiento, etc.) el afecto
ser deprimido y en esos casos se hablar de una
depresin psictica (ver Depresin). Si por el
contrario el individuo est excitado, agitado o
agresivo, su afecto ser exaltado. Estos indivi-
duos sufren de una psicosis aguda. En estos
casos se observa con frecuencia confusin y de-
sorientacin marcada en cuanto a tiempo, espa-
cio y persona.
La identificacin tentativa del sndrome de
psicosis puede hacerse merced al conocimiento
resumen de la historia clnica (Seccin A) y el
examen psiquitrico (Seccin B), debe presen-
tarse al supervisor para la confirmacin diagns-
tica y la decisin sobre el tratamiento que se apli-
car.
Manejo
Funciones del TAP
En estos casos el manejo se comienza
estableciendo una excelente relacin entre el per-
sonal de salud, el paciente y su familia.
64 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Deben revisarse las secciones bsicas de este ideas delirantes y lareaccionesdel individuo ante
Manual (A, B y C), recordando especialmente los otras personas. Estas drogas se utilizan para tratar
principios de la entrevista. Siempre debe pacientes agitados, hiperactivos y violentos.
escucharse atentamente al paciente sin interrum-
pirlo; se le debe ofrecer ayuda y apoyo en la Observacin de los efectos secundarios de las
medida que el paciente lo acepte. drogas recetadas
Deben obtenerse los datos de historia para as
complementar la informacin del cuestionario. Esta observacin no la realiza exclusiva-
mente el mdico, sino que el TAP debe estar
Funciones del mdico familiarizado con estos sntomas para hacer la
referencia oportuna.
Las reglas generales de manejo indicadas Sequedad de la boca. La lengua y las
para el TAP sern seguidas por el mdico para mucosas de la boca se resecan y obligan al
que adems, cuando el caso as lo indique, pueda paciente a estar humedecindose los labios y a
prescribir medicamentos. tomar lquidos con frecuencia.
TYatamiemto con drogas. El mdico se Visin borrosa. Los pacientes informan que
encargar de prescribir las medicinas que juzgue no pueden ver con claridad ni fijar la vista tan
ms adecuadas. Las drogas antipsicticas ms bien como lo hacan antes del uso de la droga.
comnmente utilizadas son las Fenotiazinas, y Mareo. Es una sensacin de borrachera que
entre sta la Clorpromazina, que se administra ocurre especialmente al estar acostado e incorpo-
por va oral en tabletas. Se inicia el tratamiento rarse sbitamente (ver Hipotensin).
con 100 mg diarios que se puede aumentar a 300 Temblor. El temblor fino de manos ocurre
mg si no se observa mejora al cabo de tres das. con bastante frecuencia. Cuando afecta las pier-
En casos de agitacin se puede usar la va intra- nas se manifiesta por una sensacin de inestabi-
muscular. lidad; el paciente siente como si se fuera a caer.
Esta droga controla la agitacin, la conducta Temblor en la lengua. Es ms raro, consiste
destructiva y hostil y reduce la angustia, tensin en movimientos finos de la lengua; puede estar
y miedo y ayuda a mejorar las relaciones del indi- acompaado de una sensacin de que la lengua se
viduo con los dems. le sale de la boca o que se la puede tragar.
1. Permite que el paciente haga un ajuste ms Contracturas musculares. Esto ocurre
rpido y satisfactorio en sus actividades laborales. especialmente en los msculos de la nuca; el
2. Crea una atmsfera de mayor tranquilidad paciente puede aparecer como "torcido" o echado
para el paciente y sus familiares. hacia un lado.
3. Aumenta la capacidad del individuo para Hipotensin. (Baja de la presin arterial).
responder a otras formas del tratamiento y Frecuentemente ocurre en ancianos o personas
agilizan su incorporacin a la sociedad. debilitadas y se manifiesta por decaimiento,
4. Mejora las relaciones del paciente con mareo y una sensacin de que "el mundo se le
otras personas en su medio social. va", "todo se le pone negro", especialmente al
5. Mejora su sueo. incorporarse. Es ms frecuente cuando la persona
6. Aumenta el inters por cuidar su aspecto cambia de posicin, es decir, cuando est sentada
personal. y se levanta o cuando est acostada y se sienta
7. Disminuyen los accidentes y la agresivi- repentinamente. Cuando la incorporacin se hace
dad contra otras personas. lentamente este sntoma se puede evitar.
Los primeros cambios ocurren en el aspecto Palpitaciones del corazn. Son tambin
motor (la agitacin); posteriormente los medica- efectos secundarios frecuentes de estos medica-
mentos ayudan a combatir las alucinaciones, las mentos.

En casos extremos, estas drogas pueden pro-
ducir dificultad para hablar, convulsiones, som-
nolencia, estupor, alteracin grave en la concien-
cia, etc. Estos son signos de intoxicacin marca-
da y todos ellos hacen necesaria la suspensin del
tratamiento, as como la consulta inmediata al
mdico. Otros sntomas secundarios son:
urticaria, dermatitis y una hipersensibilidad a los
rayos solares (por lo que se recomienda no
exponerse al sol). En la mujer se pueden presen-
tar trastornos en el ciclo menstrual o emisin de
leche (galactorrea).
Se debe tener siempre en cuenta que en per-
sonas mayores con historia de glaucoma puede
producirse un recrudecimiento de esos sntomas
(dolor, sensacin de presin y enrojecimiento de
los ojos, as como visin borrosa), lo cual hace
imperativa la inmediata suspensin de la droga.
Otro efecto secundario es la sedacin excesi-
va. El paciente permanece dormido gran parte del
da. Esto debe indicar una disminucin de la
dosis.
Manejo de los sntomas secundarios. Esta
parte del tratamiento se considera como funcin
del mdico en lo que corresponde al tratamiento
con drogas, pero su identificacin y manejo sin
drogas puede ser tambin realizado por el per-
sonal auxiliar.
Si se trata de sntomas leves, simplemente se
le debe decir al paciente y sus familiares que
estos van a disminuir en pocas semanas o que las
personas deben adaptarse a este tipo de molestias
(por ej., sequedad en la boca, algo de temblor en
las manos, algo de somnolencia, etc.). Pero se
trata de una gran intensidad o molestia, como por
ejemplo la contractura de la lengua, que aun
cuando no es grave puede ser interpretada como
algo angustioso; o la hipotensin caracterizada
por periodos de marcos ("se le va el mundo"), se
debe suspender la droga y mandar el paciente al
servicio mdico.
Todas estos sntomas deben considerarse
como producidos por el medicamento solo si
aparecen despus de 24 horas de iniciado el
tratamiento y en ningn caso si los sntomas ya
existan antes.
Los sndromes psiquitricos 65
El tratamiento de los efectos secundarios con
drogas es funcin del mdico, quien en ocasiones
tiene que recetar otra medicina para suprimir esos
efectos indeseables, especialmente rigidez de la
nuca, temblores de manos y piernas, salivacin y
sensacin de que la lengua no cabe en la boca.
Esta droga es el Biperideno que se administra en
dosis de 2 a 6 mg por da durante un mximo de
tres meses mientras se estn usando frmacos
antipsicticos.
En aos recientes han surgido otras anti-
psicticos (ejemplo: Clozapina, Leponex) pero
los posibles efectos secundarios y su similitud en
eficacia a la Clorpromazina, nos permiten seguir
considerando esta ltima como la droga de elec-
cin en los servicios de atencin primaria para
estos pacientes.
Es necesario cerciorarse de que el paciente
tome estas drogas en la forma prescrita por el
mdico. Debe tambin darse apoyo, explicando
que los sntomas no son graves. Asimismo, se
deben dar instrucciones para evitar los
movimientos bruscos (por ej., levantarse sbita-
mente de la cama).
1. La droga debe tomarse exactamente como
ha sido prescrita; por ejemplo: tres tabletas al
acostarse, o una al desayuno, otra al almuerzo y
otra a la comida. No debe cambiarse el rgimen
indicado a menos que haya razones para ello. No
se disminuir el nmero de tabletas al da a pesar
de que se observe que el paciente mejora notoria-
mente.
2. Debe asegurarse que el nombre del
medicamento y la dosis que el paciente va a
ingerir son los mismos formulados por el clnico.
3. No se debe suspender la droga aun cuando
se observen algunos temblores, pesadez en la
lengua, inquietud, nerviosismo, salivacin o
sueo, en forma moderada. Debe explicarse que
estos sntomas son efectos secundarios y que
pueden desaparecer con el tiempo; en caso de
persistir, debe enviarse el caso al mdico quien
probablemente prescribir una droga. Si hay
rigidez en la nuca, salivacin y sensacin de que
la lengua no cabe en la boca, deben darse instruc-
ciones para que el paciente acuda a la institucin
66 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
mdica ms cercana para su tratamiento, pues se
trata de sntomas secundarios producidos por la
medicina, que pueden ser tratados.
Se debe explicar al paciente y sus familiares
que estos sntomas no revisten gravedad a pesar
de ser molestos.
Es tambin funcin del personal auxiliar
supervisar el uso de estos frmacos, por lo cual
debe familiarizarse con su uso. Una vez obteni-
da la informacin precisa sobre la droga que el
paciente ha venido recibiendo, el TAP, debe:
1. Tranquilizarlo dicindole que todo parece
indicar que esos sntomas se deben al medica-
mento; que su vida no corre peligro, y que se le
dar otro medicamento que mejorar rpida-
mente esos sntomas;
2. Ofrecerle la continuidad de la ayuda que
da el centro de salud o dispensario una vez que
estos sntomas hayan desaparecido;
3. Cerciorarse que el paciente ha tomado la
droga y que no la ha escondido debajo de la lengua;
4. Prescribir la ingestin de abundantes lqui-
dos;
5. Informar al paciente y su familia que es
muy peligrosa la ingestin de bebidas alcohlicas
cuando se est recibiendo el medicamento;
6. Advertir que no se deje la droga al alcance
del paciente u otras personas, especialmente
nios.
Supervisin del paciente
Corresponde al personal auxiliar supervisar
al paciente en cuanto a su alimentacin, higiene
personal, ingestin de lquidos y descanso.
Tambin, debe detectar sntomas secundarios o
de intoxicacin, como asimismo los posibles sn-
tomas de recada.
Alimentacin. Cuando los pacientes rehusen
recibir alimentos, se debe advertir a sus fami-
liares o personas que lo cuidan:
Que en lugar de forzarle a comer, se trate de
hacer entrar en razn al paciente. En caso de ne-
gativa persistente, una alternativa es dejar los ali-
mentos cerca de l, sin hacer comentarios. Con
frecuencia el paciente comienza a ingerir los ali-
mentos por su propia decisin.
A los pacientes demasiado activos o inquie-
tos se les debe dar lquidos en abundancia.
El paciente con trastorno psictico no necesi-
ta dietas especiales, a no ser que sufra de otra
enfermedad (por ej., diabetes, dolencia cardaca,
etc.).
Higiene personal. A pesar de los buenos
hbitos de higiene personal adquiridos en su vida
pasada, puede que el paciente ya no tenga moti-
vacin para ello debido a su enfermedad y
comience a manifestar deterioro en sus hbitos de
limpieza y arreglo. Una persona puede estar lo
suficientemente enferma como para perder
inters en su presentacin personal. Por esta
razn se debe insistir en que el paciente se man-
tenga limpio, que cepille sus dientes despus de
cada comida, que cambie de ropa con frecuencia,
etc. Para algunos pacientes las piezas dentales
postizas removibles pueden ser peligrosas y se
debe vigilar su uso y, en casos extremos, quitrse-
las, especialmente si el paciente est muy inquie-
to o excesivamente sedado.
Otros cuidados. Llevar cuenta de los lqui-
dos ingeridos (cantidad ingerida en un da) y
eliminados (cuntas veces ha orinado y en qu
cantidad). Algunos pacientes muy enfermos no
se dan cuenta de la necesidad de tomar lquidos o
alimentos. Tambin el ejercicio es importante; se
debe insistir en que tanto el ejercicio como la
dieta adecuada y una suficiente cantidad de lqui-
dos, mantienen al paciente en buenas condiciones
fsicas.
Sueo. Toda persona debe dormir de seis a
ocho horas diarias. Un poco de leche o agua
endulzada caliente antes de acostarse, el ejercicio
fsico durante el da y una dieta balanceada sin
excesos de sal ni azcar pueden ayudar al
paciente a tener un sueo ms reparador.
Debe evitarse que el paciente realice tareas
peligrosas como manejar mquinas, cortadoras,
automviles, etc., y dejarlo que participe en otras
actividades que no impliquen peligro, como que-
haceres domsticos, pintar, leer, jugar (damas,
domin, etc.).

La recuperacin del paciente depende en
gran parte de la colaboracin e inters de sus
familiares en todos los aspectos anteriores. Lo
ms importante es seguir el tratamiento enforma
completa. Se debe recordar que el paciente es un
ser como cualquier otro que ha sufrido una enfer-
medad. Las enfermedades mentales necesitan
tratamiento al igual que una fractura o una neu-
mona. Por ejemplo, una fractura no se cura con
un regao o exigiendo al paciente que "ponga de
su parte " (como generalmente se oye decir cuan-
do alguien sufre una enfermedad mental). En
uno y otro caso es necesario aplicar un tratamien-
to adecuado.
Esta intruccin debe repetirse a los familiares,
quienes muchas veces dudan de la importancia de
estos problemas y, por lo tanto, de su tratamiento.
Sntomas que indican recadas. Estos sn-
tomas son fciles de reconocer por la familia,
porque muchos de ellos son los mismos que pre-
senta el paciente cuando empez con la enfer-
medad. Puede observarse que:
El paciente comienza a mostrar un compor-
tamiento extrao.
Se enoja por todo.
Habla solo.
Se encierra.
No quiere ver a nadie.
Empieza nuevamente a descuidar su pre-
sentacin personal (no se baa).
No quiere comer.
No duerme o le cuesta trabajo quedarse dor-
mido.
Camina demasiado.
Recada. Si se presentan los sntomas que
indican recada, debe enviarse el caso al servicio
mdico. Debe indagarse, por ejemplo, si el
paciente ha estado ingiriendo las drogas en la
forma prescrita; si tiene alguna enfermedad fsica
concomitante (por ej., estado febril) o si se
encuentra es una situacin familiar o social que
est agravando el problema.
Intoxicacin. En caso de descubrirse intoxi-
cacin, se debe suspender el tratamiento y enviar
el caso al servicio mdico.
Los sndromes psiquitricos 67
Manejo
Funciones del TAP
Revise secciones A, B y C
Recuerde especialmente los principios de
entrevista.
Escuche atentamente.
No interrumpa al paciente.
No permita que nadie moleste al paciente.
Ofrzcase como ayuda.
Ofrzcase a acompaar al paciente.
Revise los principios de manejo, especialmente
si se ha indicado medicinas antpsicticas; estar
atento a efectos secundarios tales como seque-
dad en la boca, visin borrosa, mareo, temblor,
hipotensin; revise el tratamiento de los afectos
secundarios con medicamentos especficos;
revise las contraindicaciones.
Supervisar
Alimentacin
Higiene personal
Sueo, ejercicio
Estar atento a posibles recadas
Funciones del mdico
Adems de las normas recomendadas para el
TAP, que tambin se aplican al mdico, este podr
indicar medicamentos si lo considera necesario.
Clorpromazina 25 mg 3/da x 24 horas si el
paciente no mejora, se aumenta la dosis nocturna
a 100 mg al acostarse; y hasta 300 mg al
acostarse en los primeros tres das.
Manejo de los efectos secundarios
de las medicinas antpsicticas
Biperideno, 2 a 6 mg al da por va oral.
Evaluacin de conocimientos sobre psicosis
1. Cmo se realiza la identificacin de una
psicosis?
68 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

PSICOSIS
Identification

El cuestionario indica la presencia de 1 o ms sntomas

entre las preguntas 19, 20, 21 y 22.
Adems hay otros sntomas

NO No Psicosis

SI

I
Uno o ms de los siguientes:
Ideas delirantes
Alucinaciones
Incoherencia
Afecto inapropriado
Agitacin o retardo marcados

NO Sospecha de
psicosis
Consulte supervisor
SI

1
Psicosis
 Los sndromes psiquitricos 69

PSICOSIS
Identificacin de recada

Si el paciente comienza a presentar los mismos sntomas que

cuando se inici la enfermedad.

Posible recada:
Especialmente investigue si hay uno o ms de los siguientes
sntomas:

Paciente vuelve a presentar comportamiento extrao

Se enoja por todo
Habla solo
Se encierra
No quiere ver a nadie
Empieza a descuidar su presentacin personal
No quiere comer
No duerme bien

SI

I
Investigue si el paciente tomaba la droga como haba sido
prescrita
Si hay una enfermedad fsica (fiebre)
Si hay situacin familiar/social que agrave el problema

Enviar al servicio mdico

70 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

2. Cules son las alteraciones que presenta Angustia en su forma ms intensa, que se
un paciente psictico? manifesta con aprensin, tensin o molestia aso-
3. D un ejemplo de trastorno en el afecto. ciada a la idea de que algo terrible va a ocurrir sin
4. Qu es una idea delirante? que haya una causa extema responsable de los
5. Qu es una alucinacin? sntomas.
6. Cmo se investigan las alucinaciones? Inquietud. La persona se mueve de un lado
7. Qu es una conducta social extraa? D para otro, se frota las manos y puede llorar o
ejemplos. manifestar sentimientos de culpa.
8. Cundo se habla de depresin con psicosis? IVastornos del pensamiento. La persona
9. Haga una lista de las diferentes funciones puede llegar a pensar que lo quieren agredir y
que corresponden al personal auxiliar en el mane- busca proteccin frente a los supuestos ataques
jo de los pacientes psicticos. de sus enemigos.
10. Cules son las responsabilidades del Agresividad. Este sntoma puede estar pre-
mdico en relacin con el manejo de un paciente sente en sus formas ms leves desde la tendencia
psictico? a discutir aun sobre los aspectos ms insignifi-
11. Qu efectos producen las drogas anti- cantes, hasta las ms graves, cuando la persona,
psicticas? poseda de rabia, ataca de palabra o fsicamente a
12. Cules son las precauciones que se deben otros.
tener en el uso de las drogas antipsicticas? Confusin (desorientacin). La persona
13. Cules son los efectos secundarios que ignora el da, la fecha, el ao y aun llega a ignorar
producen estos medicamentos? donde se encuentra. Esto podra indicar la existen-
14. Cules son los sntomas de intoxicacin cia de un trastorno de origen orgnico en las fun-
(sobredosis) de los antipsicticos? ciones cerebrales que debe ser referido de inmedia-
15. Cmo se manejan los efectos secunda- to al hospital general.
rios de estas drogas? El caso extremo de agitacin puede verse
16. Cules son las seales de recada en un cuando la persona, creyndose vctima de supues-
tos ataques, se arma para protegerse. Este caso
paciente psictico?
reviste la mayor gravedad pues este paciente ha
perdido el contacto con larealidadyrepresentaun
AGITACIN peligro enorme para otras personas.
Aquellas personas que sufren estos trastornos
En algunas oiportunidades llegan a los servi- requieren un manejo cuidadoso por parte de los tra-
cios primarios de salud personas agitadas, es decir, bajadores de atencin primaria, mientras el clnico
aquellas que presentan de manera sbita un com- se hace presente o, si el caso lo requiere, mientras
portamiento desordenado, violento y socialmente son enviados a un hospital.
inaceptable. Estas personas deben recibir ayuda En los casos en que pueda realizarse una
especial, tanto para protegerlas de sus propios actos entrevista, deben descartarse algunos problemas
violentos como para proteger a los que las rodean. como posibles causas del sndrome de agitacin;
Las causas de la agitacin son variadas, pero debe preguntarse si ha habido golpes en la
generalmente es necesario empezar a tratar este cabeza, somnolencia afiebre. Asimismo debe
problema sin conocer su causa precisa. Los sn- realizarse un examen para comprobar que el
tomas ms comunes encontrados en la agitacin paciente no tenga rigidez de nuca. Todas estos
comprenden, adems del comportamiento desor- sntomas son evidencias de que el cerebro est
denado, violento, agresivo y socialmente inacep- afectado. Si alguno de ellos est presente, el
table, otros sntomas que forman parte de otros paciente debe ser enviado de inmediato al servi-
sndromes, por ejemplo: cio mdico.
 Los sndromes psiquitricos 71
Finalmente, se debe descartar la ingestin de Si el paciente est demasiado agitado o violen-
drogas a sustancias txicas, pues la agitacin puede to, no es prudente entrevistario. Es indispensable
ser causada por la ingestin de alcohol, anfetami- hacerserodearde personas de confianza; no correr
nas u otras drogas; por lo tanto, siempre debe inves- riesgos, tener una salida fcil en caso de ataque y
tigarse con el paciente y sus familiares. Deben bus- retirar los objetos peligrosos del alcance del
carse algunos signos fsicos tales como el aliento paciente. El entrevistador deber estar acompaado
alcohlico o las pupilas dilatadas en el caso del uso de personas situadas a prudente distancia que en un
de anfetaminas para apoyar esta sospecha. momento dado puedan ayudarlo.
Obviamente si la agitacin se debe al uso de una Como estos pacientes generalmente estn muy
droga, lo indicado es suspenderla antes de iniciar el angustiados, el primer paso es tratar de calmarips y
manejo del caso. evitar que otros agraven el problema. Es indispensa-
ble decirle a los dems que no vayan a golpear a la
Manejo persona agitada, puesto que se trata de un enfermo y
no de alguien que est actuando a propsito.
Funciones del TAP En lo posible debe procurarse no iniciar el mane-
jo de estos pacientes tratando de reducirlos por la
Una vez descartados estos problemas, se pro- fuerza o encerrndolas, puesto que esto aumenta su
cede al manejo del caso mientras se puede hacer el agitacin y agresividad. La persona debe ser llevada
traslado al servicio mdico. En primer lugar, deben a un lugar tranquilo, tratndose de establecer una
seguirse los principios de una entrevista y tratar de buena relacin con ella; debe escuchrsele sin inte-
obtener una historia clnica y un examen psiquitri- rrumpirlas, insistiendo en que se le quiere ayudar.
co. Es indispensable tener en cuenta que se trata de Se puede recomendar a sus acompaantes que
un paciente especial cuya toma de historia presenta no se acerquen mucho, que no provoquen, amena-
dificultades. cen o insulten al enfermo, pues todo esto aumen-
El ambiente en el cual se desarrolla la entrevista tar las posibilidades de una reaccin ms violen-
debe ser silencioso y estar libre de toda clase de est- ta. Si hay alguna persona en especial que el
mulos nocivos, especialmente de las personas con paciente haya nombrado como de su confianza,
las cuales el paciente est confrontado, las cuales debe llamarse a esa persona y retirar a las dems
deben ser alejadas de l. La entrevista debe hacerse del lado del paciente. Debe tenerse en cuenta que
con una actitud tranquila pero firme, teniendo en uno de los riesgos potencialmente ms altos son
cuenta que generalmente estos son pacientes que se los hombres muy excitados que tienen una historia
sienten inseguros, y por lo tanto, debe actuarse con de episodios violentos, que sospechan de la gente
gran paciencia sin forzar al paciente, ms bien per- y que amenazan con realizar actos violentos.
mitindole que hable y onecindole ayuda. Debe
tratarse de captar su confianza y hacerle sentir que se Funciones del mdico
le respeta. Si las condiciones anteriores se dan, es
muy probable que el paciente empiece a hablar, en El mdico debe manejar el paciente en la
cuyo caso debe escuchrsele con mucha paciencia, misma forma indicada para el TAP. Adems, si el
permitindole que exprese todas sus preocupa- caso lo justifica, puede prescribir medicamentos.
ciones. Medicacin. Muchas veces es necesario ac-
Un principio importante de tenerse en cuenta es tuar con rapidez. El mdico o la enfermera podran
que no interesan los detalles de lo ocurrido; lo que precribir, una vez que se haya descartado la presen-
interesa es dejar que el paciente desahogue su rabia y cia de un trastorno cerebral de origen oignico,
angustia y sea escuchado con respeto. Posteriormen- Clorpromazina, dos ampollas de 25 mg en una sola
te, cuando el paciente se encuentre en mejor condi- inyeccin. Una espera prudencial de una hora
cin, se obtendr una informacin ms detallada. podra indicar si el paciente requiere una dosis
72 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

SNDROME DE AGITACIN

Identificacin

Uno o ms de los siguientes:

1. Gran actividad motora
2. Gran angustia
3. Alucinaciones
4. Piensa que lo pueden agredir
5. Rabia, ataques verbales o fsicos

No alcanza a calificar como

NO agitacin
Revisar sndrome de angustia
SI

Investigar:
Golpes en la cabeza
Somnolencia
Fiebre
Rigidez de nuca

NO Se trata de un sndrome de
agitacin
SI

Enviar de inmediato aun hos

pital general pues se trata de
un trastorno orgnico del sis
tema nervioso central con
agitacin
Hacer nota

Ver Manejo
 Los sndromes psiquitricos 73

SNDROME DE AGITACIN

Manejo

Funciones del personal auxiliar:

Aplique los principios de entrevista.
Establezca una buena relacin con el paciente.
Hgale saber que usted est interesado en l.
Trate de calmarlo, realice la entrevista en un lugar silencioso.
Aljelo de situaciones irritantes; no permita malos tratos.
Explquele la ayuda que se le est ofreciendo.
Demustrele inters.
Nunca discuta con el paciente.
Trate de hablar con el paciente y hacerlo hablar; no lo interrumpa.
Haga el contacto con los familiares.
Obtenga, cuando sea posible, toda la informacin de otras personas.

Paciente luce ms tranquilo y acepta ayuda

SI NO

Funciones del mdico: Enve de inmediato al

hospital especializado
Persona menor de 50 aos, sana:
Clorpromazina 100 mg dos veces al da
va oral; o una ampolla de Largactil y
una de Fenergan de 25 mg/c.u. en forma
simultnea en una sola aplicacin IM
profunda en casos de agitacin grave.
Persona mayor de 50 aos, debilitado o
enfermo:
Diazepam 10 mg 2-3 da, tabletas, va
oral.
74 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
mayor. Posteriormente se puede continuar el
tratamiento por va oral administrando 100 mg de
Clorpromazina una o dos veces al da de acuerdo
con las instrucciones del mdico o la enfermera.
Si se trata de un paciente anciano o persona
debilitada, el mdico proabablemente no utilizar
Clorpromazina, sino Diazepam en una dosis de 10
mg. La presentacin de este medicamento es en
tabletas de 5 y 10 mg para utilizacin por va oral.
Nota: La Clorpromazina es una medicina
que puede producir una serie de efectos secun-
darios (ver Psicosis, tratamiento con drogas).
Remisin del paciente al servicio mdico
Una vez que se administre la sedacin y se
decida que se debe enviar al paciente al hospital
psiquitrico por tratarse de un caso demasiado
agudo, debe llevrsele acompaado de sus fami-
liares ms cercanos. Debe colorersele a una dis-
tancia prudencial del conductor del vehculo que lo
lleva, para que en ningn momento interfiera con el
manejo del vehculo. Debe sentrsele o acostrse-
le lo ms cmodamente y disponer de personal
suficiente para controlarlo en caso de agitacin.
Remisin al hospital general
Si se trata de un paciente que se sospecha que
sufre de un problema orgnico (fiebre, golpes en la
cabeza, rigidez de nuca, somnolencia) debe man-
darse un nota informando de ese hecho. En cualquier
remisin es indispensable hacer una nota detallada
de lo ocurrido; informar qu medicina ha sido ad-
ministrada y en qu dosis y describir brevemente la
enfermedad actual de tal manera que el mdico que
reciba al paciente tenga una idea clara del problema.
Debe tambin indicarse la disposicin del TAP para
manejar este caso ambulatoriamente a nivel local,
una vez que se haya superado la fase aguda
Evaluacin de conocimientos sobre el sn-
drome de agitacin
1. Defina el sndrome de agitacin.
2. Por qu es indispensable tratar estas personas?
3. Cules son los sntomas ms comunes
que caracterizan el sndrome de agitacin?
Defina cada uno de ellos.
4. Explique cules situaciones de carcter
orgnico deben descartarse en caso de sndrome
de agitacin.
5. Cmo puede hacerse su diagnstico?
6. Qu debe hacerse en el caso anterior?
7. Describa los principios del manejo corres-
pondientes al personal auxiliar en el caso de
pacientes agitados.
8. Cules son las funciones del mdico en el
manejo del sndrome de agitacin, qu medica-
mentos puede prescribir, en qu dosis y qu pre-
cauciones son necesarias tener?
9. Cmo debe hacerse laremisinal hospital?
10. Cundo debe remitirse un paciente agi-
tado al hospital general?
L EPILEPSIA
La epilepsia es el desorden convulsivo que
ms interesa, pues su frecuencia es grande.
Adems, su tratamiento con anticonvulsionantes
es eficaz y sencillo. Existen formas de epilepsia
que no presentan convulsiones, el pequeo mal y
la epilepsia psicomotora, pero estas ocurren con
menor frecuencia y no se incluyen en este
Manual.
La epilepsia se define como "Una descarga
ocasional, excesiva y desordenada que ocurre en
el cerebro". La causa de la epilepsia es descono-
cida en la mayora de los casos. En otros casos
puede estar asociada a una variedad de trastornos.
Dentro de este grupo estn las infecciones del sis-
tema nervioso central, tales como meningitis,
abscesos cerebrales, traumatismos craneanos o
intoxicacin por drogas o alcohol.
En muchos casos las manifestaciones clnicas
de la epilepsia constituyen un sntoma pasajero
mientras dura la infeccin del cerebro o el efecto
del traumatismo craneano y una vez que esa
situacin cesa se retoma a la normalidad y los
sntomas pueden no volver a presentarse. En

otros casos el dao cerebral es pennanente y el
sntoma seguir ocurriendo a no ser que se
administre un tratamiento eficaz.
Las consecuencias de la epilepsia son el dete-
rioro de las funciones intelectuales, si la enfer-
medad no se identifica y trata a tiempo. En los
casos en que se ha logrado identificarla y dar el
tratamiento adecuado, larecuperacines comple-
ta y las secuelas son mnimas.
Cuadro clnico
Los ataques epilpticos pueden empezar con
un grito; prdida del conocimiento, cada sbita
al suelo; el cuerpo se pone rgido, hay movimien-
tos violentos de brazos, piernas, tronco y cabeza;
la cara se toma morada; en pocos segundos se
observan movimientos de todo el cuerpo que con-
sisten en sacudidas bruscas; hay movimientos de
boca y lengua y se aprecian ruidos en la res-
piracin; puede haber mordeduras de lengua, los
ojos se mueven en forma giratoria. La persona
pierde el control de la orina y en raras ocasiones
puede defecarse. A esta etapa le sigue caracters-
ticamente un periodo de relajacin y sueo pro-
fundo, al trmino del cual el paciente no recuerda
qu le pas, ni dnde se encuentra; se queja de
dolor de cabeza, dolor muscular generalizado,
mareo y sueo. El ataque dura generalmente de
dos a cinco minutos. Los ataques convulsivos
generalizados pueden producirse a cualquier
edad y en algunos casos van asociados a una
enfermedad cerebral orgnica.
El "status" epilptico es la situacin en la
cual las convulsiones generalizadas siguen unas a
otras a intervalos tan seguidos y cortos que el
paciente no alcanza a recobrar el conocimiento
entre un ataque y otro. Este es un caso de emer-
gencia mdica, que de no recibir tratamiento
inmediato puede causar la muerte del paciente.
Identificacin de la epilepsia con convulsiones
generalizadas
La epilepsia se establece de acuerdo con el
cuadro clnico, siendo fcil su diagnstico si se
Los sndromes psiquitricos 75
tiene en cuenta la descripcin clnica, para lo cual
es indispensable obtener los datos de alguien que
haya presenciado un episodio convulsivo. El
diagnstico diferencial ms importante es el que
serefierea formas de convulsiones no epilpticas
por ejemplo, las convulsiones histricas, para lo
cual la descripcin detallada del episodio y la his-
toria clnica de caso es importante.
A fin de realizar este diagnstico diferencial
es importante saber si el ataque ocurri durante el
sueo del paciente, si estaba solo o acompaado
y si se presentan varios de los sntomas descritos
anteriormente. Todo ello evidenciar ms la pre-
sencia de una epilepsia con convulsiones genera-
lizadas que de un episodio de "histeria".
Datos de la historia
Inmediatamente despus del episodio agudo,
debe obtenerse toda la informacin posible, tratan-
do de obtener los datos de alguna persona que haya
presenciado el episodio. La historia del caso, tanto
del episodio agudo como lo referente a la persona
a partir de su gestacin, nacimiento e infancia,
deben recogerse con cuidado. Debe buscarse la
existencia de cicatrices en la cabeza; averiguar
sobre lesiones craneales que le hayan producido
prdida del conocimiento, tales como golpes en la
cabeza, fracturas de crneo, o traumatismos sufri-
dos durante el nacimiento, tales como aplicacin
de frceps; enfermedades como meningitis o ence-
falitis; episodios txicos, historia de consumo
excesivo de alcohol u otras drogas. Debe
averiguarse si hay antecedentes de ataque; jaque-
cas o trastornos neurolgicos en la familia. Fecha
y hora del ataque; si este fue precedido por una
sensacin que le indica al paciente que lo va a
sufrir (aura). Aparicin del ataque; describirlo. Si
hubo traumatismo craneano u otra lesin; ausencia
o presencia de movimientos musculares aislados
de las extremidades o cara; descripcin de rigidez
y sacudidas musculares; duracin de todo el
ataque; si la persona pudo o no hablar inmediata-
mente despus del ataque; presencia de dolor de
cabeza o mareos despus del ataque: presencia o
ausencia de fiebre yrigidezde nuca.
76 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
Manejo
Funciones del TAP
El objetivo teraputico que se persigue
durante un episodio de convulsiones generali-
zadas es evitar que el paciente se haga dao fsi-
co. Si se est cerca del paciente, se le debe ayu-
dar a acostarse cuidadosamente sobre una super-
ficie blanda. Debe recordarse que de otra forma,
el paciente caer al suelo y se puede lastimar.
Funciones del mdico
El tratamiento de eleccin para la epilepsia
de convulsiones generalizadas es el Difenil
Hidantoinato Sdico. Su presentacin viene en
tabletas de 100 mg. La dosis recomendada es de
300 mg al da repartida en tres partes que se
ingieren con las comidas. No se debe iniciar el
tratamiento sin el visto bueno del mdico quien,
para corroborar el diagnstico, podr ordenar un
electroencefalograma. El tratamiento es general-
mente bastante eficaz. El problema ms serio
que puede surgir es que el paciente rehuse acep-
tar la droga, en cuyo caso debe insistrsele mucho
sobre la necesidad de tomarla diariamente y evi-
tar interrupciones, pues esa es generalmente la
causa de las recadas.
El Fenobarbital es una excelente alternativa para
el tratamiento de las convulsiones generalizadas,
especialmente en nios. Desafortunadamente en
muchos pases los controles oficiales que regulan
el expendio de esta droga limitan su disponibili-
dad.
La vigilancia de los efectos secundarios de la
droga corresponde tanto al mdico como al per-
sonal auxiliar. Estos efectos incluyen las erup-
ciones drmicas de tipo alrgico; inquietud,
nerviosismo, nuseas, mareo y vmitos. Un sn- ria clnica completa en los casos de epilepsia?
toma que aparece con el uso prolongado del
hidantoinato es el crecimiento exagerado de las
encas. Esto puede disminuir en gravedad si se
realiza una limpieza adecuada y permanente de
los dientes. El tiempo del tratamiento es
indefinido y puede tomar aos.,
Los sntomas disminuyen mientras se usa
esta droga, pero si se suspende pueden volver a
aparecer. Sin embargo, debe explicrsele al
paciente en forma optimista que el tratamiento le
asegura una mejora de sus sntomas. El contac-
to teraputico es, por lo tanto, a largo plazo y
debe incluir otras formas de terapia de apoyo e
intervencin en las crisis e insistirles que estas
drogas no deben suspenderse de sbito, sino
gradualmente.
Para el manejo del "status" epilptico se usa
el Diazepam (Valium) por va endovenosa, en
dosis de 10 mg por vez, inyectado sin diluir. Si
las convulsiones no cesan, se puede repetir la
inyeccin cada 15 minutos, por dos veces ms.
Si al cabo de tres inyecciones las convulsiones no
desaparecen, el paciente debe remitirse inmedia-
tamente al hospital ms cercano, con carcter de
urgencia mdica.
Evaluacin de conocimientos sobre la epilepsia
1. Defina la epilepsia con "convulsiones ge-
neralizadas".
2. Describa el origen de la epilepsia con con-
vulsiones generalizadas.
3. Cules son las consecuencias de la epilep-
sia?
4. Describa detallada y ordenadamente el
cuadro clnico de un ataque epilptico generaliza-
do.
5. Defina el "status" epilptico.
6. Establezca la diferencia entre un ataque
epilptico generalizado y uno no epilptico o
histrico.
7. Cul es el objetivo fundamental del
tratamiento (manejo) durante un ataque epilpti-
co?
8. Por qu es importante obtener una histo-
9. Cul es la funcin del mdico en el
tratamiento de la epilepsia? Cules son los
medicamentos que prescribe, las dosis y el tiem-
po de duracin del tratamiento?
10. Cules son los efectos secundarios del
tratamiento farmacolgico de la epilepsia?
 Los sndromes psiquitricos 77

EPILEPSIA
Identificacin

La pregunta No. 23 del Cuestionario de Sntomas respondida

afirmativamente. (Ataque, cada al suelo, prdida conocimiento,
movimientos de brazos y piernas, etc.)

No es un sndrome convulsi
NO vo "generalizado". Referir al
mdico
SI

Existen varios sntomas simultneos que

corresponden a la descripcin del cuadro
clnico de convulsiones generalizadas
El ataque ocurre durante el sueo pero
puede tambin ocurrir cuando el paciente
est despierto
Ocurre independientemente de si el
paciente est solo o no

NO Ataque histrico
Ver manejo de la Angustia
SI

Epilepsia (convulsiones generalizadas)

Ver Manejo
78 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

EPILEPSIA

Manejo

Funciones del TAP

DURANTE EL ATAQUE:
Evitar daos fsicos al paciente
PASADO EL ATAQUE:
Tomar datos de la historia personal
Aplicar principios de manejo como para angustia

PACIENTE COLABORADOR

Informar a la familia sobre los

NO +- riesgos
Dar instrucciones
Explicar necesidades del
tratamiento
SI Citar nuevamente para insistir
sobre necesidad de tratamiento

t
Funciones del mdico:
Prescribir Difenil Hidantoinato Sdico 100
mg tres veces al da
Administrar con las comidas

SEGUIMIENTO

I
El personal auxiliar debe contribuir en la obser-
vacin de los efectos secundarios:
Erupciones drmicas
Inquietud
Nerviosismo
Nuseas, mareos, vmitos
Crecimiento de las encas
Citar cada mes por tres meses, despus
cada tres meses

ALCOHOLISMO
Se entiende por alcoholismo el trastorno que
sufre una persona al ingerir licor con frecuencia y
exceso, de tal forma que le puede ocasionar pro-
blemas de toda ndole (por ejemplo, familiares,
laborales, sociales, psicolgicos, personales y
fsicos).
Indentifcacin
En los servicios primarios de salud y para los
fines de este Manual, se dice que una persona
tiene alto riesgo de sufrir de alcoholismo si pre-
senta uno o ms de los siguientes sntomas:
La ingestin de licor es tan notoria, que aque-
llas personas que la conocen la consideran
como un problema.
La persona ha querido dejar de beber pero no
ha podido.
Ha tenido dificultades en el trabajo o estudio
a causa del licor.
Ha tenido peleas o ha sido arrestada en esta-
do de ebriedad.
La misma persona reconoce que est toman-
do demasiado.
Estas son las cinco preguntas (24 a 28) que
aparecen en al Cuestionario de Sntomas y cuyas
respuestas afirmativas deben servir como una
primera indicacin de que es indispensable
prestar atencin al riesgo de alcoholismo que la
persona en cuestin parece evidenciar.
Qu otros sntomas se deben buscar
Ciertos sntomas son caractersticos del
alcoholismo ms avanzado, por ejemplo, tomar
licor al levantarse; tener accidentes por con-
ducir un vehculo en estado de embriaguez; no
recordar nada de lo ocurrido al da siguiente de
haber bebido (laguna); sufrir temblores por las
maanas o ataques al dejar de tomar; tener alu-
cinaciones auditivas o visuales (ver retiramien-
to).
Los sndromes psiquitricos 79
En especial se deben buscar aquellos sn-
tomas que indican dao fsico. Los vmitos de
sangre y la ictericia son problemas que se
encuentran con alguna frecuencia entre los alco-
hlicos crnicos.
Como se trata de sntomas fsicos, estos
pacientes podran llegar a la consulta general de
un centro de salud o dispensario, no tanto a causa
del alcoholismo sino por esas molestias fsicas.
En general, el envo a la institucin de salud por
motivos de alcoholismo la hace un familiar
interesado, amigo o sacerdote, y rara vez el
paciente mismo. Este envo se logra despus de
aos, en los cuales tanto el paciente como los
familiares hicieron caso omiso del problema; una
crisis cualquiera lleva al paciente por primera vez
al contacto mdico y es aqu cuando el TAP
puede intervenir en forma eficaz, demostrndole
al paciente y sus familiares la importancia de un
tratamiento para resolver el problema en cuestin
(vase el Manejo).
Intoxicacin aguda
La intoxicacin aguda por alcohol es la
denominacin mdica al estado de embriaguez.
La persona que est "borracha", y tiene todos
los signos y sntomas de ese estado, por ejem-
plo, descuida su apariencia, sus actos y
movimientos son tambin descuidados, torpes
o aun violentos; puede perder el equilibrio
fcilmente; su lenguaje se toma confuso; le
cuesta mucho articular las palabras; puede
tomarse grosero, excesivamente confianzudo o
francamente agresivo. En los estados ms
graves existe desorientacin (no sabe dnde
est, ignora la fecha y aun llega a tener dificul-
tad en saber su nombre).
La intoxicacin aguda por alcohol puede pro-
gresar y llegar al coma, lo cual constituye una
emergencia mdica; pero en la mayora de casos
mejora por s sola. La persona finalmente se
queda dormida para despertar horas despus con
evidentes signos de "resaca", tales como irritabi-
lidad, dolor de cabeza, mareo, malestar general,
sed intensa, etc.
80 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Si la persona acude a la consulta en estas Manejo del alcoholismo agudo

condiciones, es una excelente oportunidad para
confirmar la sospecha de alcoholismo y lograr Funciones del TAP
que el paciente y sus allegados tomen conciencia
de la gravedad del problema. Cuando llegan estos casos a los servicios pri-
marios, lo que interesa es saber manejar la into-
Datos de la historia xicacin aguda por alcohol y el temblor debido al
retiramiento y realizar la referencia de todos los
En el caso de estos pacientes se prestar dems casos.
especial atencin a la historia de su alcoholismo Intoxicacin aguda por alcohol. Como se
(meses o aos de ingestin de licor, frecuencia, mencion anteriormente, la mejora espontnea
cantidad y tipo de licor, etc.), pero tambin es es lo ms comn. Se deben dar instrucciones a la
importante obtener la historia social, laboral y familia para observar que el paciente respire ade-
familiar del paciente, pues servir para conocer cuadamente; que no existan obstrucciones en la
las consecuencias que el alcoholismo ha tenido respiracin y que no haya aspiracin de vmito.
en su vida. La narracin de la historia de la Asimismo, debe observarse el estado de concien-
"enfermedad actual" debe hacerse siguiendo las cia al dormir; si no fuera posible despertar al
instrucciones del captulo correspondiente, espe- paciente, esto indicara un estado ms profundo
cialmente en los que se refiere a los antecedentes de intoxicacin y debe ser enviado de inmediato
personales y a la personalidad previa del a un hospital general. El tratamiento de la
paciente. "resaca" es sintomtico (aspirinas, lquidos,
Debe ponerse particular atencin en cuanto a anticidos y reposo).
la historia de los signos y sntomas de reti- Temblor de retiramiento. Como se trata de
ramiento (los indicios o signos que ocurren una forma que frecuentemente mejora sin mayor
despus de haberse suspendido la ingestin de tratamiento, todo lo que se requiere es observar
licor por varias horas), por ejemplo: cuidadosamente al paciente para ver si hay signos
Temblor en todo el cuerpo. de empeoramiento. Se deben aplicar los princi-
Alucinosis alcohlica, que se presenta 24 o pios de entrevista; en estos casos tambin pueden
ms horas despus de haberse suspendido la seguirse los principios de sedacin como para el
ingestin de alcohol y que se caracteriza por sntoma de agitacin. Se debe escuchar al
angustia marcada y alucinaciones predominante- paciente con atencin, sin interrumpirlo ni permi-
mente auditivas. tir que sea maltratado; no se debe permitir que
Las convulsiones generalizadas (ver captulo haya gente a su alrededor y, en la medida de lo
correspondiente) tambin pueden ser seales de posible, se debe mantener al paciente en una
retiramiento alcohlico. habitacin bien iluminada y tranquila.
Finalmente, la forma ms grave de reti-
ramiento alcohlico est constituida por el Funciones del mdico
Delirium tremens, caracterizado por agitacin,
temblor, confusin, sudor profundo y alucina- Muy probablemente los procedimientos ante-
ciones tctiles, generalmente de pequeos insec- riores sern suficientes, pero si no fuera el caso,
tos que le tocan el cuerpo. o bien si el paciente se mostrara muy inquieto o
Una vez obtenida toda esta informacin, el agitado, el mdico podra recetar Diazepam 10
TAP puede definir si realmente se trata o no de mg, ampollas, I.M. 1 2 veces al da.
alcoholismo y comenzar ciertas acciones de Los casos de alucinosis y delirium deben ser
manejo mientras el caso puede referirse o consul- referidos a un servicio mdico para ser maneja-
tarse. dos por personal especializado.

Alcoholismo en su fase crnica
La recomendacin ms importante que el
personal auxiliar puede hacer una vez que el
paciente ha salido de su fase aguda, o si nica-
mente tiene oportunidad de entrar en contacto
con el paciente en su fase crnica, es enviar al
paciente al programa ms cercano de Alcohlicos
Annimos (AA) u otros grupos de ex-bebedores.
Los mtodos utilizados por esos grupos consti-
tuyen un excelente tratamiento del alcoholismo
crnico. Para que un paciente se integre a uno de
estos programas no se requiere ms que su
aceptacin del alcoholismo como un problema
que desee mejorar. El TAP se encuentra en la
excelente posicin de estai\ cerca del paciente
como para ganar su confianza, lograr que el
paciente reconozca su problema de alcoholismo y
gestionar una cita con AA.
Para aumentar la eficacia de esta recomen-
dacin, se sugiere que el TAP se familiarice pre-
viamente con estos programas.
Manejo del alcoholismo crnico
Funciones del TAP
Estado de embriaguez. Se debe esperar la
mejora espontnea; observar al paciente mien-
tras duerme; mantenerle sus vas respiratorias
libres; despertarlo cada 30 a 60 minutos. Si el
paciente no reacciona y se teme que haya entrado
en estado de coma, trasladarlo de emergencia al
hospital ms cercano.
Sndrome de dependencia del alcohol o
alcoholismo crnico. El tratamiento del sn-
drome de dependencia alcohlica debe hacerlo
personal especializado al cual se enviar el
paciente. Mientras esto se realice se procurar
desintoxicar al paciente mediante:
Supresin de toda bebida alcohlica
Alimentacin adecuada de vitaminas
Administracin abundante de lquidos
Apoyo psicolgico: escuchar sus problemas
y discutir posibles soluciones
Solicitar el respaldo de la familia
Los sndromes psiquitricos 81
Mandar al paciente a algn grupo de auto-
ayuda, tal como Alcohlicos Annimos
Sndrome de abstinencia. Cuando se pre-
sente un sndrome de abstinencia, sin complica-
ciones, el TAP debe prescribir el reposo del
paciente en un lugar con buena iluminacin, bien
ventilado y libre de ruidos; alimentacin ba-
lanceada, con lquidos en abundancia. Vigilar
atentamente la aparicin de comphcaciones de la
abstinencia, tales como Delirium tremens o aluci-
nosis alcohlica.
Delirium tremens. Esta es una complicacin
grave que debe ser atendida rpidamente en el
hospital adonde se traslade al paciente.
Alucinosis alcohlica. Debe enviarse el
paciente al hospital.
Funciones del mdico
Bsicamente son las mismas del TAP. Puede
administrarse adems psicoterapia de apoyo, y
tratar las complicaciones fsicas que se presenten
(gastritis, cirrosis, alteraciones audiovasculares).
En el caso del sndrome de abstinencia con
agitacin, puede prescribir Diazepam (Valium)
10 mg por va intramuscular, una o dos veces al
da, mientras dure la agitacin.
Evaluacin de conocimientos sobre
alcoholismo
1. Qu se entiende por alcoholismo?
2. Cules sntomas deben estar presentes
para sospechar que se trata de un caso con alto
riesgo de alcoholismo?
3. Qu debe usted hacer si hay sntomas
marcados en el cuestionario que indican otros
trastornos?
4. Cuales otros sntomas pueden indicar un
alcoholismo ms avanzado?
5. Cul es la actitud ms comn que adoptan
ante el alcoholismo el paciente o sus familiares?
6. Cules son los sntomas de intoxicacin
aguda por alcohol?
7. Describa la alucinosis alcohlica.
82 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

ALCOHOLISMO

Identificacin

El cuestionario indica la presencia de una o varias respuestas positivas a las preguntas 26 a 30.
Adems, pueden existir otros sntomas detectados segn otras respuestas al cuestionario, tales como los
correspondientes a depresin o angustia.
Tambin es comn observar otros sntomas fsicos tales como ictericia, vmito de sangre, dolores
debidos a neuritis, avitaminosis y seales de traumatismos.

T
Posible alcoholismo
(Obtener historia)

1

Estado de embriaguez:
I
Imposibilidad de controlar el hbito
Movimientos torpes, lenguaje confu- Ansia de alcohol
so, agresividad, desorientacin Lagunas en la memoria
Ingestin diaria de alcohol o periodos
de varios das o semanas de
ingestin continua
Temblores
Intoxicacin aguda por el alcohol Problemas digestivos, cardiacos o
renales

I
Ver Manejo
T
Sndrome de dependencia alcohli-
ca o alcoholismo crnico

I
Ver Manejo

Supresin de la ingestin de alcohol

Ansiedad
I
Agitacin
1
Alucinaciones
Insomnio Temblor auditivas
Temblor Confusin Ideas
Sudoracin Terror delirantes
Convulsiones Alucinaciones
visuales

T
Sndrome
T
Delirium
T
Alucinosis
abstinencia o tremens alcohlica
retiramiento
I i 1
Ver Manejo Ver Manejo Ver Manejo
 Los sndromes psiquitricos 83

8. Describa el Delirium tremens. 11. Describa el manejo delretiramientodel alco-

9. Cules son los sntomas ms frecuentes hol (abstinencia) que aplica el personal auxiliar.
que se presentan en el retiramiento alcohlico 12. Cules son las funciones que correspon-
(abstinencia) den al mdico?
10. Describa el manejo de la intoxicacin 13. Describa el manejo que debe aplicarse en
aguda por alcohol que aplica el personal auxiliar. casos de alcoholismo crnico.
84 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Los sndromes psiquitricos ms
frecuentes en nios
Si bien los niflos pueden sufrir de diversos
trastornos mentales, la mayora de ellos deben ser
manejados por el especialista.
Para propsitos de lo que puede manejarse a
nivel de los servicios de atencin primaria se
mencionan solamente la hiperactividad y la
depresin. La razn es sencilla: se trata de dos
trastornos de frecuente recurrencia, que pueden
ser identificados a nivel de la atencin primaria y
cuyo desconocimiento y consecuente falta de una
adecuada intervencin puede entorpecer el desa-
rrollo del nio.
HIPERACTIVIDAD
La hiperactividad es un sndrome muy
comn; es probable que hasta uno de cada 5
nios en edad escolar la sufren. Es ms fre-
cuente en varones que en mujeres. Por lo ge-
neral se acompaa de falta de atencin. El nio
que la sufre ha sido descrito como alguien que
se mueve continuamente y no puede estarse
quieto aun cuando est en la mitad de una
clase, cuando debe sentarse a la mesa para
comer; es incapaz de disminuir o detener su
SECCIN F
actividad cuando se le ordena, a menudo
parece estar programado a velocidad mxima y
con frecuencia se caracteriza por otros proble-
mas del aprendizaje especialmente la atencin
y el comportamiento. Las posibilidades de
identificar este problema dependen de la
capacitacin de los trabajadores primarios de
la salud y especialmente de los profesores y
padres de familia preparados para identificarlo
tempranamente.
Cuadro clnico
La mobilidad del nio hiperactivo no slo es
excesiva sino que con frecuencia no tiene
propsito alguno. Est asociada con la dificultad
para concentrarse (falta de atencin); adems,
hay problemas de impulsividad.
Los sntomas de hiperactividad no se mani-
fiestan siempre, ni en todas las circunstancias;
entre las que los aumentan estn el darles varias
rdenes o exponerlo a muchos estmulos
simultneamente; entre los que lo disminuyen
estn el darle al nio una atencin individual; o el
estructurarle las situaciones en las cuales est
participando.
85
86 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Diagnstico estas preguntas solamente pueden ser contestadas

por los padres, pero otras en asocio de los maes-
La hiperactividad se diagnostica a travs del tros y profesores. Las preguntas deben contes-
uso del cuestionario sobre hiperactividad para ser tarse con un SI o un NO; el tipo de respuesta
aplicado a los padres y/o educadores. Algunas de suministra criterios para hacer el diagnstico.

SI NO
FALTA DE ATENCIN

1. Tiende el nio a dejar las cosas sin terminar,

(por ejemplo sus tareas escolares).

2. Tiene el nio dificultades para fijar su atencin

en la escuela.

IMPULSIVIDAD

1. Tiende el nio a meterse en problemas o resulta

lesionado porque se mete en algo sin pensar en lo
que pueda suceder.

2. Tiende el nio a apresurarse de una actividad a otra

antes de terminar la primera.

3. Se mete el nio en problemas en la escuela porque

habla cuando se supone que debe estar callado.

HIPERACTIVIDAD

1. El nio se mueve permanentemente o acta como si

estuviera impulsado por un motor.

2. Tiene el nio dificultades para permanecer sentado en

el colegio.

3. El nio se mueve excesivamente durante el sueo?

 Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en los nios 87
HIPERACTIVIDAD EN NIOS

Flujograma Diagnstico

Aplique cuestionario; si:

1. En alguna de las escalas hay 1 2 items positivos? y/o

2. Adems esos sntomas han aparecido antes de los 7 aos y/o
3. Han durado por lo menos 6 meses

SI NO

\ \
Hay sntomas de depresin No hay problemas de hiperactividad

SI Ver depresin en nios

NO

I
Hay problemas neurolgicos
Hay otros problemas emocionales;
(trastornos de conducta, miedos, angustias,
problemas de aprendizaje, etc.

SI Referir al mdico

NO

I
Se confirma el diagnstico de hiperactividad.

* Ver manejo clnico de hiperactividad

88 Manual de psiquiatria para trabajadores de atencin primaria
El mmaini! elnSco de la hSpieraclliviciladl
b eimer mi eueima los siguieimtes manejo de esos comportamientos.
pir mi d pos
1. Obtener por parte de padres y educadores
una buena historia de su comportamiento.
2. Ayudar a los padres a discutir sus sen-
timientos de culpa, rabia e impacienca con
respecto al problema.
3. Suministrar ayuda y comprensin para que
puedan entender los aspectos negativos y puedan
hacer sealamientos positivos.
4. Se debe recordar que la accin teraputica
ms importante no es sobre el nio, sino sobre las
relaciones que el nio tiene con sus padres y ma-
estros.
5. Tener una visin positiva y optimista acer-
ca del futuro del nio mejora notablemente el
pronstico; se debe recordar que este trastorno
mejora con la edad!
6. No desmoralizar al nio; las actitudes de
rechazo desmoralizan al nio y por lo tanto
empeoran el pronstico.
7. Es necesario ayudar a los padres a estruc-
turar el ambiente del nio hiperactividad; esto
quiere decir que debe ayudrsele a organizarse,
por ejemplo para hacer sus tareas en un sitio tran-
quilo y sin distracciones.
8. Estos nios necesitan tener un tiempo fijo
para sus comidas o para irse a dormir.
9. Deben evitarse las visitas de mucha gente
as como las salidas de compras donde existen
muchos estmulos.
10. Las instrucciones deben darse una por
una, en forma ordenada y tranquila. Es indis-
pensable obtener la atencin del nio mientras se
le estn dando las instrucciones asegurndose
que las est escuchando cuando se le habla; se le
puede pedir por ejemplo, que repita las instruc-
ciones dadas por los padres para asegurar que les
ha escuchado y entendido.
11. Conviene tambin mostrarle repetida-
mente las ventajas de esperar e ir ms despacio.
12. Constituir grupos de padres de familia
con nios hiperactivos para darse apoyo mutuo y
ofrecer consejos tiles que han servido para el
13. Hacer consultas entre el profesional y el
colegio; los profesores deben entender que el
nio no realiza el comportamiento hiperactivo a
propsito; ni pretende molestar a nadie; sencilla-
mente es algo que el no puede controlar. Se debe
instruir a ese personal que los lmites y la estruc-
tura son muy importantes; insistir por ejemplo en
mantener al nio sentado en la parte delantera del
saln de clase, cerca del profesor y lejos de los
otros compaeros hiperactivos.
Todos los puntos anteriores deben intentarse
durante cuatro a ocho semanas; si despus de ese
perodo no se ha obtenido ningn resultado, se
debe referir el caso a un especialista para consi-
derar otras medidas.
DEPRESIN EIM MENOS
Durante aos los expertos en el compor-
tamiento humano tuvieron dudas acerca de la
existencia de depresin en nios. Tal vez la inca-
pacidad de los nios para expresar con claridad
sus molestias y sus estados de nimo haca que no
se identificara el trastorno y que el compor-
tamiento inapropiado y cambiante que se obser-
vaba en estos nios fuera diagnosticado como un
trastorno de la conducta, ansiedad, etc.
En las ltimas dcadas, se ha logrado cierta
unificacin en las opiniones de estos expertos
para incluir en algunas clasificaciones de enfer-
medades la depresin en nios bajo las formas:
aguda, crnica y enmascarada.
La forma aguda se distingue por tener algn
trauma doloroso (accidente, separacin o prdi-
da, etc.) cercano al cambio observado en el nio.
La crnica no muestra ninguna causa aparente,
pero s un deterioro progresivo del nio en su
ambiente familiar, social y escolar. La forma
enmascarada, como su nombre lo indica, se pre-
senta con comportamientos menos relacionados
con los sentimentos visibles de tristeza y ms
relacionada con agresividad, hiperactividad u
otros.
 Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en los nios
Cuadro clnico
Las formas de depresin aguda y crnica se
asemejan al cuadro depresivo de los adultos.
Estos incluyen los sntomas de tristeza, ais-
lamiento, alteraciones en el sueo y el apetito,
decaimiento y falta de inters y concentracin,
acompaada de desesperanza y baja autoestima.
En la forma enmascarada, sin embargo, los
sntomas anteriores pueden no estar presentes y
lo que se observa es un comportamiento de irri-
tabilidad, agresividad contra todo, hiperactividad
y aparente desinters por todo. Esta forma de
depresin en nios es la ms difcil de diagnos-
ticar, pero se presenta conrelativafrecuencia y ni
los padres, ni los maestros, ni los mismos nios
se dan cuenta del problema.
Siempre que se presente una depresin en
* Parte del material ha sido tomado del libro "Cmo fortalecer la familia", Funda VIDA, Cali, Colombia
89
nios, se ver afectado tambin su funcionamien-
to en casa con sus padres y con frecuencia en la
escuela.
Es necesario explorar la presencia de ciertas
situaciones que predisponen a la presentacin de
depresin en nios; estos son:
1. Separaciones
2. Rechazos
3. Prdidas sbitas
4. Trastornos depresivos en padres o fami-
liares cercanos
5. Enfermedad fsica severa o incapacitante.
Las siguientes preguntas del cuestionario sir-
ven para identificar el riesgo que tiene un nio de
sufrir una depresin:
90 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Cuestionario
SI NO

1. Mal rendimiento acadmico*

2. Aislamiento social*

3. Dificultades familiares*

4. Sntomas somticos*

5. Dificultades en la concentracin*

6. Conductas agresivas, irritabilidad marcada*

7. Tristeza

8. Prdida de la energa

9. Prdida del inters por las cosas

10. Desesperanza

11. Lentitud de movimientos

12. Alteracin del apetito

(disminucin o aumento)
13. Alteraciones del sueo
(principalmente insomnio)

14. Pobre autoestima

15. Ideas o actos suicidas**

16. Hiperactividad

El cuestionario grfico para depresin en nios permitir aclarar algunos de estos sntomas.

* Manifestaciones ms comunes de depresin en adolescentes.

** Uno solo de estos sntomas, sugiere una consulta con el especialista.
 Los sndromes psiquitricos msfrecuentesen los nios 91
^^

Mal rendimiento acadmico

Mal rendimiento acadmico: Se establece paulatinamente, lo que hace

difcil asociarlo con sntomas depresivos.
92 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Aislamiento social*

Aislamiento social: El joven empieza a retirarse de sus compaeros; se

encierra, se vuelve inaccesible; crea disculpas para no salir, rehusa pasar
al telfono; sistemticamente se hace negar y por muchos esfuerzos que
se hagan, nada modifica esta situacin. Su hostilidad termina por alie-
narlo aun hasta de sus ms fieles y queridos amigos.
 Los sndromes psiquitricos msfrecuentesen los nios 93

Dificultades familiares*

Dificultades familiares: El adolescente se vuelve inaccesible; no se

logra determinar lo que le pasa por la mente; se rompe la comunicacin
y permanentemente hay razones para disgustos entre l y su familia. El
aislamiento social se extiende al crculo familiar y no hay manera de
modificar la situacin a pesar de los esfuerzos de toda la familia.
94 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Sntomas somticos*

Sntomas somticos: Los sntomas somticos (fsicos) son variadsimos,

hay: dolores de cabeza, trastornos gastrointestinales, dolores mltiples,
etc. Estas son slo algunas de las manifestaciones de la depresin, las
cuales generalmente no muestran resultados positivos a ninguno de los
exmenes fsicos o de laboratorio.
 Los sndromes psiquitricos msfrecuentesen los nios 95
^^

Dificultades en la concentracin*

Desatencin, estado de ensimismamiento: El adolescente deprimido se

envuelve en sus propias fantasas y en consecuencia se le ve distrado, no
presta atencin, no se puede concentrar en nada de lo que hace, no
atiende a las instrucciones y ello contribuye al aislamiento y a las difi-
cultades acadmicas.
96 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
- ^

Conductas agresivas*

Las conductas agresivas y la hiperactividad: Tambin pueden ser ma-

nifestacin de un problema emocional.
 Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en los nios 97

Tristeza

Tristeza: Sensaciones de pesadumbre, pesimismo y negativismo, la gran

mayora de las veces completamente inexplicables.
98 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

8
Prdida de la energa

Prdida de energa: Disminucin o prdida de energas; la persona se

cansa con facilidad y el menor obstculo representa un gran esfuerzo.
 Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en los nios 99
^^

Prdida del inters y el placer por las cosas

Prdida de inters y placer por las cosas: En esta situacin, todo aque-
llo que antes le diverta ya no le llama la atencin.
100 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Desesperanza

Desesperanza: La persona piensa que su vida no tiene futuro y que los

problemas no se van a solucionar nunca.
 Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en los nios 101

Lentitud de movimientos

Lentitud en los movimientos: La persona siente que sus movimientos

son ms lentos de lo usual, lo cual puede o no corresponder a la realidad;
sto puede ir asociado a una sensacin de que sus pensamientos van ms
lentos de lo normal.
102 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

12
Alteraciones del apetito

Alteraciones del apetito: Aumento o disminucin.

 Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en los nios 103

13
Alteraciones del sueo

Alteraciones del sueo: La persona experimenta dificultades para

dormir ya sea porque no se queda dormido sino hasta muy tarde; o se
despierta muchas veces en la noche; se despierta muy temprano y no se
puede volver a dormir.
104 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

14
Pobre autoestima

Pobre autoestima: Es un sentimiento de inferioridad que no corresponde

a la realidad, ni se modifica por los reconocimientos que se le hacen.
 Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en los nios 105

J 15
Ideas suicidas o actos suicidas4

Ideas o actos suicidas: La persona piensa en la muerte en tnninos

abstractos; ha pensado en quitarse la vida; o, ha intentado quitarse la vida.
 106 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

Hiperactividad

16
Interrumpe la clase (en el colegio)
 Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en los nios 107

DEPRESIN EN NIOS Y ADOLES CENTES

Flujograma Diagnstico

APLIQUE EL CUESTIONARIO PARA DEPRESIN

EXISTEN UNO O VARIOS SINTOMAS DEPRESIVOS

NO No hay evidencia de depresin

SI

ES POSIBLE QUE EXISTA UN CUADRO DEPRESIVO

(Especialmente si hay varios sntomas positivos)

HAY IDEAS SUICIDAS/HISTORIA DE ACTOS SUICIDAS?

SI - Refiera de inmediato al espe

NO cialista/Centro de Urgencias
Psiquitricas
\
HAY ALGN PROBLEMA MEDICO/NEUROLOGICO

SI Refiera al mdico
NO

EXISTEN OTROS PROBLEMAS EMOCIONALES ASOCIADOS

(Fobias, angustias, problemas de aprendizaje o conducta).

SI Probablemente la sintoma
NO tologia depresiva est asocia
da a otro trastorno mental.
I Refiera al especialista.

EL DIAGNOSTICO DE DEPRESIN ES PROBABLE

Revise los "Principios para el mane

jo clnico de la depresin en nios y
adolescentes".
108 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
Principios para el manejo clnico de
la depresin en nios y adolescentes
A travs del uso del flujograma diagnstico
se ha llegado a identificar con algn grado de
certeza si el nio o adolescente estn deprimidos.
La confirmacin del diagnstico debe hacer-
la un especialista, sin embargo, hay ciertas medi-
das que se pueden tomar a nivel de los servicios
primarios de salud mientras se logre realizar la
referencia definitiva.
1. Entrevista
A travs de una entrevista que se programe
con la familia del nio o adolescente los sntomas
positivos se pueden confirmar. Una charla en
privado con los padres y/o adultos responsables
permitira aclarar la situacin. Se puede
aprovechar esta oportunidad para elaborar una
historia completa de la enfermedad actual y natu-
ralmente hablar con el paciente; escucharlo con
atencin, sin criticarlo. Es muy posible que de
esta entrevista con el paciente, no se logre una
aceptacin por parte del paciente de la sintoma-
tologia depresiva, pero eso no debe sorprender ni
confundir al entrevistador pues precisamente el
negar la enfermedad o minimizar los sntomas, es
parte de la misma patologa.
2. Ayuda a los padres para entender el
problema
Los sntomas de depresin muchas veces
pasan desapercibidos por meses y aos y se
pueden confundir con "pereza", problemas de
conducta", etc.
Es importante que el personal de los servicios
primarios de salud puedan aclararle a los padres
que el nio tiene una enfermedad como cualquier
otra; que se trata de algo que el nio no hace a
propsito, "por molestar"; que el nio, as no lo
diga, est sufriendo mucho y que esa enfermedad
se llama DEPRESIN que se trata de algo con un
pronstico bueno si se la trata y que si no se le da
tratamiento, la posibilidad de mejora es muy
escasa. La informacin debe ser presentada en
forma optimista y constructiva. No se debe
regaar ni al paciente ni a sus familiares; pero se
debe insistir que del adecuado y pronto
tratamiento depende la vida de ese nio o adoles-
cente.
3. Tratamiento de la depresin
Dependiendo de la severidad, el tratamiento
puede hacerlo el mdico general o el especialista.
El tratamiento tiene varios componentes:
3.1 Apoyo
Es la forma ms sencilla pero tambin
ms comn de "psicoterapia". El sim-
ple "escuchar" con inters a un
paciente abre las puertas para la comu-
nicacin; el paciente siente que hay
alguien interesado en l; a la familia se
le descorre un velo sobre la problemti-
ca; esto hace que pueda enfrentarse a
"algo" que teman pues ignoraban lo
mucho que se podra hacer al respecto.
El apoyo puede extenderse por una a
varias sesiones hasta ver cmo reac-
ciona el paciente. Las sesiones pueden
ser con el paciente y los familiares.
Las charlas individuales con el
paciente son tambin tiles.
3.2 Psicofrmacos
Los psicofrmacos utilizados para
combatir la depresin son los antide-
presivos. Estos productos debe uti-
lizarlos solamente el mdico y se men-
cionan aqu como simple informacin,
pues se trata de frmacos potentes con
posibilidad de producir efectos secun-
darios y su uso en nios es complicado.
Dos de los productos ms conocidos y
efectivos son la Imipramina (Tofranil )
o la Amitriptilina (Tryptanol ).
33 La sola entrevista mdica y el com-
prender la naturaleza del problema
 Los sndromes psiquitricos ms frecuentes en los nios 109
dentro de un marco positivo y opti-
mista, es altamente teraputico y le
pone fin a un proceso de temor que
probablemente tiene meses o afios de
evolucin. Ha sido probablemente un
"secreto a voces", pues todos saban
que algo andaba mal pero nadie se
atreva a enfrentar la realidad.
3.4 Seguimiento
Una vez que el mdico ha iniciado un
tratamiento farmacolgico, lo funda-
mental es que el paciente no lo aban-
done. El papel del personal de atencin
primaria que sabe de donde proviene el
paciente, es asegurar que l y su fami-
lia le prestan la necesaria atencin y
sigan adecuadamente las instrucciones
mdicas.
El abandono prematuro del tratamiento
puede conducir a una recada.
4. Exploracin sobre ideas suicidas
Siempre debe preguntarse abiertamente sobre
"ideas o pensamientos: "de muerte", "querer
morirse", "desear morirse", "pensar en quitarse la
vida", o "intentos de quitarse la vida"; si las pre-
guntas se hacen en este orden, en forma gradual,
se puede llegar a una informacin fidedigna sobre
la posibilidad de riesgo. Es sorprendente como
las personas que tienen estas ideas, son capaces
de guardarlas para s mismos por mucho tiempo,
lo cual incrementa el riesgo de suicidio; pero
cuando se les da a estos pacientes la oportunidad
de hablar de esos pensamientos sienten un alivio,
pues es un tormento que ahora pueden compartir
con alguien. Tal accin no solamente disminuye
el riesgo de suicidio, sino que asegura una opor-
tuna y adecuada remisin al especialista. Si se
identifica algn tipo de riesgo debe hacerse la
remisin.
5. Remisin al especialista/centro de urgen-
cias psiquitricas
Por ser el riesgo suicida el ms grave de los
problemas mdicos, es obligatorio hacer una re-
ferencia al especialista en una forma pronta,
segura y efectiva. Se debe reunir a la familia o
por lo menos a los adultos responsables, infor-
marles del riesgo, dejarlo consignado por escrito
en la historia clnica, hablarle con claridad al
paciente, facilitar el contacto con el especialista,
en caso de no existir uno a la mano, el paciente
debe ser llevado por los padres y/o adultos a un
centro especializado en psiquiatra con una nota
remisoria clara.

Drogas y alcohol: Problemas para la
salud y su manejo
Los problemas asociados al consumo inde-
bido de drogas y alcohol estn aumentando en
muchos pases, especialmente en la poblacin
joven, conllevando mltiples repercusiones
adversas para el bienestar biopsicosocial de los
individuos, las familias y los grupos sociales.
Esto implica una responsibilidad creciente para el
trabajador de salud, el que se ve demandado cada
vez con mayor frecuencia por personas cuyos
problemas de salud son consecuencias del abuso
de drogas y alcohol, por familias cuyo fun-
cionamiento se vuelve disfuncional en relacin
con el consumo de estas sustancias de parte de
uno o varios de sus miembros, y por comu-
nidades que se sienten alarmadas por las pertur-
baciones conductuales de los individuos o grupos
en estados de intoxicacin o dependencia a ellas.
Afortunadamente, en los ltimos aos se ha
producido un avance significativo en el cono-
cimiento sobre los factores involucrados en las con-
ductas de uso de alcohol y drogas y en la eficacia de
los mtodos para modificarlas, a travs de la pro-
mocin de estilos de vida saludables y la prevencin
especfica del abuso de estas sustancias, el
tratamiento temprano y la rehabilitacin. Es as
como el trabajador de salud dispone en el momento
actual de una gama amplia de formas de interven-
cin con individuos, familias y grupos sociales, las
cuales pueden incorporar en surepertoriotcnico a
travs de un proceso de capacitacin continua.
APNDICE I
Farmacodependencia
Dr. Alberto Minoletti
Dr. Alfredo Pemjean
Ministerio de Salud - Chile
1. Clasificacin del consumo de drogas
y alcohol
En el cuadro No.l se muestra en forma
esquemtica una clasificacin del consumo de
estas sustancias basado en sus efectos en la salud
de las personas y considerando los criterios de la
Clasificacin Internacional de las Enfermedades
(CIE-10). En este cuadro tambin se sealan las
principales formas de intervencin que pueden
realizar los trabajadores de salud en cada tipo de
consumo, lo cual ser descrito ms adelante en
este captulo.
1.1 Consumo responsable
Es el tipo de consumo que se debe promover
por tener consecuencias adversas para la salud de
la poblacin. Incluye exclusivamente el uso de
sustancias que son consideradas lcitas (alcohol,
tranquilizantes con indicacin mdica, hoja de
coca en algunos pases), en cantidad y frecuencia
que no perturbe el funcionamiento habitual de las
personas y que no contribuya a producir o
agravar enfermedades.
1.2 Consumo con riesgo
En el caso de las sustancias lcitas, se
sobrepasan los lmites de cantidad y frecuencia
111
112 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
querecomiendala autoridad sanitaria y/o el patrn
cultural de la comunidad en que vive el sujeto. En
el caso de las bebidas alcohlicas, la investigacin
cientfica ha determinado un lmite mximo de 4
unidades diarias para el hombre y de 3 para la
mujer, con un mximo de 12 unidades por semana.
Se entiende por una unidad a un vaso pequeo (35
mi) de licor de alrededor de 40 grados, un vaso
(125 mi) de vino de 10 a 12 grados, y una botella
pequea (300 mi) de cerveza de 4 a 5 grados.
Para las sustancias ilcitas, cualquier nivel de
consumo es considerado riesgoso debido a las
implicancias sociales y legales que representa.
1.3 Consumo perjudicial
Esta forma de consumo ha llegado a afectar
la salud fsica y/o mental del individuo. Algunos
ejemplos de enfermedades producidas por estas
sustancias son: desnutricin, dao orgnico cere-
bral, hipertensin arterial, enfermedades hepti-
cas, traumatismos, depresin ansiedad, psicosis,
etc. Adems, es frecuente que esta forma de con-
sumo se asocie con consecuencias familiares y
sociales negativas, como es el caso de rupturas
matrimoniales, detenciones, despidos laborales,
entre otras.
1.4 Consumo con dependencia
Corresponde a lo que habitualmente se
denomina adiccin, y comprende un conjunto de
manifestaciones fisiolgicas, conductuales, emo-
cionales y cognitivas. Aqu la apetencia por una
droga o alcohol adquiere la mxima prioridad
para el individuo, mayor an que cualquier otro
tipo de comportamiento de los que en el pasado
tuvieron el valor ms alto. La caracterstica cen-
tral de la dependencia es el deseo fuerte, y a veces
insuperable, de ingerir una sustancia. La recada
en el consumo despus de un perodo de absti-
nencia lleva a la instauracin ms rpida de sus
sntomas de lo que sucede en personas no depen-
dientes.
 Drogas y Alcohol 113

Cuadro No 1: Clasificacin del consumo de drogas y alcohol

Tipo de consumo Caractersticas Intervencin

CONSUMO solo de sustancias lcitas 1) PROMOCIN (reforzar

RESPONSABLE sin alteracin de funciones
sociales
sin afectar la salud
no durante el embarazo
con control de la cantidad
estilos de vida saludables)
2) PREVENCIN (reforzar
factores protectores, por
ejemplo: autoestima estilo
de vida saludable, asertividad
redes sociales, familia)

CONSUMO sobre lmite recomendable 3) P REVENCIN (disminuir

CON RIESGO criticado por terceros factores de riesgo, por ejemplo:
incluyendo sustancias creencias y normas culturales,
ilcitas presin social, problemas
afectando familia o trabajo emocionales)
4) TRATAMIENTO (desarrollar
habilidades sociales

CONSUMO se llega a afectar la salud 5) TRATAMIENTO (recuperar

PERJUDICIAL fsica salud biopsicosocil)
(CON DAO afectando salud mental 6) REHABILITACIN (recuperar
ASOCIADO) - afectando funcin social funciones)
de la persona

CONSUMO CON deseo intenso de consumir 7) REHABILITACIN (aprender

DEPENDENCIA menor poder de control estilo de vida sin uso
sobre el consumo de alcohol ni drogas
sntomas de abstinencia 8) REINSERCION (en la familia,
mayor tolerancia a efectos trabajo, comunidad)
abandono de actividades
consumo a pesar del dao
biosicosocial
114 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
2. Tipos de sustancias que son objeto de
abuso
Los tipos de drogas y de bebidas alcohlicas
y la forma como se consumen son variables
segn los distintos pases, comunidades y grupos
sociales, y tambin suelen cambiar a lo largo del
tiempo de acuerdo a las modas imperantes y a las
posibilidades de acceso a ellas. En el cuadro
No.2 se presenta una clasificacin simplificada
de las sustancias de abuso, con un resumen de sus
principales efectos durante el estado de intoxi-
cacin.
Es recomendable que el trabajador de salud
se familiarice con las drogas y bebidas alcohli-
cas que se consumen con mayor frecuencia en su
comunidad, las formas y rutas preferidas de
ingestin, los valores y normas sociales asocia-
das, el costo y la forma de acceder a ellas, etc.,
con el fin de comprender mejor a las personas
con las cuales realiza acciones preventivas y te-
raputicas.
 Drogas y Alcohol 115

Cuadro No 2: Tipos de sustancias que son objeto de abuso

Tipo de sustancia Ejemplos Efectos

DEPRESORES alcohol, tranquilizantes relajacin agradable, somnolencia,
hipnticos, barbitricos desinhibicin, alteracin de
coordinacin motora

ESTIMULANTES cocana, pasta base (bazuco), euforia, sentimientos de energa

crack, anfetaminas y confianza, reduccin del
apetito y del sueo

CANNABIS marihuana, hashish, ganja, relajacin, risa, distorsiones

bang perceptuales, alteracin de
coordinacin motora, sueo

SOLVENTES pegamentos (tolueno), diluyentes excitacin, desinhibicin,

VOLTILES de pintura, lacas confusin, fantasas,
alucinaciones, reflejos
enlentecidos

OPICEOS opio, morfina, herona, codena alivio de dolor, euforia,

metadona relajacin, actitud dinstanciada
y ensoadora

ALUCINGENOS LSD, mescalina, peyote, hongos, deformaciones de percepciones,

PCP (fenilciclidina) alucinaciones, confusin,
sensacin de pnico.
116 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
3. Diagnstico precoz de los problemas
de drogas y alcohol
Es necesario mantener un monitoreo cons-
tante de los problemas de alcohol y drogas, tanto
a nivel individual, como familiar y comunitario,
debido a la naturaleza cambiante de este fen-
meno dentro de cada persona y grupo social, y a
su tendencia a diseminarse en forma epidmica
en distintas regiones geogrficas. Por otra parte,
las implicancias de represin legal y de consumo
obligan a que este monitoreo se realice proactiva-
mente, con tcnicas apropiadas que aseguren la
confidencialidad y confiabilidad de la informa-
cin, junto con facilitar una relacin emptica y Le ocurre en algunas ocasiones que termina
de mutua colaboracin con las personas y organi-
zaciones sociales.
3.1 Diagnstico individual
3.1.1 Entrevista
La mayora de los pacientes que acu-
den a un centro de salud debido a pro-
blemas de drogas o alcohol, tienden a
negarlos o minimizarlos en una
primera entrevista, utilizando defensas
psicolgicas concientes e inconcientes.
El agente de salud debe tratar de man-
tener una actitud de acogida y respeto,
evitando enfrentamientos y actitudes
autoritarias, y aceptando los sentimien-
tos del paciente. Esto significa que en
muchas ocasiones no es conveniente
entrar directamente en el tema del
abuso de sustancias, y en cambio se
debe dedicar tiempo a conversar sobre
otros problemas que tienen un alto sig-
nificado emocional para l.
Una vez que el trabajador de salud haya
logrado que el paciente deje de sentirse
amenazado en la situacin de entre-
vista, puede introducir progresiva-
mente el tema del abuso de sustancia,
comenzando por aquellas socialmente
ms aceptables, como el alcohol y el
tabaco, y poniendo mayor nfasis en
las consecuencias adversas para la per-
sona que en la cantidad y frecuencia
con que se usan. Ejemplos de preguntas
para la primera entrevista:
Ha habido problemas entre Ud. y su esposa
a causa del alcohol (u otra droga)?
Hay ocasiones en que se siente mal si no
tiene a mano alcohol (u otra droga)?
El consumo de alcohol (u otra droga) le
echa a perder su estado fsico?
Lamenta a veces haber dicho o hecho cier-
tas cosas cuando haba usado alcohol (u otra
droga)?
consumiendo ms alcohol (u otra droga) de
lo que pensaba?
3.1.2 Autodiagnstico
A travs de campaas educativas y la
utilizacin de cuestionarios autoadmi-
nistrados (como por ejemplo el CAGE,
el EBBA, etc.) se puede lograr que las
propias personas lleguen a admitir que
presentan problemas por su forma de
consumir drogas o alcohol, y decidan
solicitar ayuda para modificar su con-
ducta. La ventaja del autodiagnstico
es que selecciona a aquellos pacientes
con una mayor motivacin para el cam-
bio, refuerza el compromiso de la per-
sona con su salud, y promueve el desa-
rrollo de sus propios recursos y poten-
cialidades. Puede ser muy gratificante
para el trabajador de salud ver los
logros que alcanzan estos pacientes!
3.13 Examen de salud
Muchas personas que abusan de drogas
y alcohol acuden a centros de salud
solicitando ayuda por otros problemas
mdicos o sociales. El trabajador de
salud debe estar alerta para reconocer
estas presentaciones indirectas y con-
tribuir a diagnosticar la relacin con el
consumo de sustancias. Los problemas

que se mencionan a continuacin
deben hacer pensar en una posible aso-
ciacin con drogas y alcohol:
trastornos digestivos recurrentes o crmeos
(por ejemplo, nuseas, vmitos, diarreas,
alteraciones hepticas, hemorragia digestiva);
prdida de peso y/o deterioro de la pre-
sentacin personal, higiene y/o estado nutriti-
vo;
historia de traumatismos (cadas, accidentes
del trnsito, lesiones enrias)o signos fsicos
de ellos (cicatrices, hematomas);
sobredosis de drogas (intoxicacin accidental
o intento de suicidio)
problemas de salud mental (por ejemplo,
insomnio, ansiedad, depresin, cambios de
personalidad, irritabilidad, conducta violen-
ta);
dificultades o separaciones en la relacin de
pareja;
conflictos financieros o laborales (por ejem-
plo, atrasos, ausentismo repetido, cambios
frecuentes de lugar o tipo de trabajo, acci-
dentes);
problemas legales (por ejemplo, infracciones
del trnsito, conduccin vehicular en estado
de embriaguez, detenciones)
3.2 Diagnstico familia
Es til entrevistar a los miembros ms direc-
tos de la familia del paciente, en especial el
cnyugue o pareja, tanto en conjunto con ste
como por separado, con el fin de obtener infor-
macin complementaria y motivar a la familia
para que apoye y participe en el proceso de reha-
bilitacin. El trabajador de salud debe animar a
los miembros de la familia para que cuenten su
propia historia, describiendo los efectos del
abuso de sustancias en el paciente y en ellos mis-
mos, y el tipo de ayuda que ellos esperan.
Aunque muchas familias exponen el proble-
ma de drogas o alcohol voluntariamente y en
forma directa, algunas prefieran mantenerlo ocul-
to y soportar la tensin que ello significa, ya sea
Drogas y Alcohol 117
por lealtad hacia el miembro enfermo o por temor
de represalias. El trabajador de salud debe explo-
rar la posibilidad de este problema en aquellas
familias que presenten algunos de los siguientes
indicadores:
discordias conyugales o separacin
descuido de la salud y proteccin de los hijos
deteriorio del rendimiento escolar de los
hijos
hijos con trastornos conductuales o delic-
tuales
violencia intrafamiliar (contra cnyugue o
hijos)
problemas econmicos no concordantes con
el tipo de ocupacin
historia de abuso de sustancias en otros
miembros
3.3 Diagnstico comunitario
Es necesario que el trabajador de salud
conozca la magnitud y las caractersticas del
problema del abuso de alcohol y drogas en la
comunidad con la cual trabaja. Muchas causas de
enfermedad y muerte pueden estar relacionadas
con este problema y requerirn que el centro de
salud dedique una proporcin adecuada de sus
programas y recursos. De igual manera, la iden-
tificacin en la comunidad de factores que
aumentan el riesgo de consumir sustancia y fac-
tores que tienden a disminuirlo, contribuye signi-
ficativamente a aumentar la eficacia de las
acciones de prevencin, tratamiento y rehabili-
tacin.
Las principales preguntas que se plantean
aqu son:
en esta comunidad a quines afecta prefe-
rentemente el uso de alcohol y drogas?
a qu edad se inicia generalmente el con-
sumo?
qu sustancias se consumen con mayor fre-
cuencia?
cmo afecta el consumo a las personas y a la
vida de la comunidad?
118 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
cules son los principales factores que
aumentan o disminuyen el riesgo de con-
sumir?
con qu recursos se cuenta para enfrentar el
problema?
qu se ha hecho antes para solucionarlo?
qu otros recursos se pueden conseguir?
Es recomendable que el diagnstico comuni-
tario sea participativo, de modo que los traba-
jadores de salud, en conjunto con la comunidad,
recojan y compartan la informacin. Los datos
estadsticos y epidemiolgicos del centro de
salud y de otras fientes se confrontan y enrique-
cen con la visin que tiene la comunidad. De esta
confrontacin puede surgir un consenso fcil o se
puede requerir un proceso de negociacin, que
permita tener un diagnstico y plan de trabajo
comn.
Para facilitar el desarrollo del diagnstico
participativo pueden efectuarse distintas activi-
dades: reuniones, asambleas, jomadas. Durante
ellas se utilizan tcnicas de animacin grupai,
tales como trabajo en grupos pequeos, lluvia de
ideas, dramatizaciones de situaciones, sociodra-
ma, entre otras. Esta metodologa facilita que los
distintos miembros de la comunidad pueden
expresar con mayor libertad su percepcin sobre
los problemas de alcohol y drogas, ya que al igual
que en el caso de los diagnsticos individual y
familiar, algunas comunidades tienden a ocultar
este fenmeno.
4. Ayuda a personas con problemas
de drogas y/o alcohol
4.1 Entrevista motivacional
Para que una persona decida modificar su
forma de consumo de alcohol u otras drogas es
necesario que se sienta motivado para ello.
Habitualmente se observa mayor motivacin,
para que l deje de consumir o modere, de parte
de las personas que lo rodean, tal como esposa,
hijos, jefes, trabajador de salud u otros. La pre-
sin que ellos ejercen muchas veces no encuentra
la respuesta esperada, e incluso puede tener el
efecto opuesto, frenando el inters del propio
sujeto por el cambio.
Qu motiva a una persona a tomar una
determinacin para disminuir su consumo y para
iniciar alguna accin? Cada persona tiene sus
razones particulares, de acuerdo a su forma de
ser, sus propias experiencias con el alcohol y las
drogas, las situaciones en las que consume, las
personas que lo acompaan, y el tipo de droga
que usa. De igual manera, tambin presenta
razones para cambiar que serelacionanindirecta-
mente con el consumo, como es el caso de su esti-
lo de vida, sus relaciones familiares, su reali-
zacin en el trabajo, su forma de insercin social,
y sus creencias ideolgicas y espirituales.
Para que una persona se sienta motivada a
cambiar su hbito de consumo se requiere que
este tenga alguna consecuencia que l percibe
como negativa; o dicho de otra manera, su forma
de consumir alcohol o drogas tiene que interferir
con algo importante para su vida, tiene que trans-
formarse en un "estorbo" que es necesario
remover.
Al mismo tiempo, es necesario que la per-
sona sienta que el cambio es posible, que tiene la
capacidad de lograrlo. Se desea cambiar una
conducta solamente si tiene alguna expectativa
de xito, en caso contrario, si lo que quiere lograr
se ve muy lejano o difcil, se producir un desen-
canto y una prdida del inters. "No vale la pena
el esfuerzo, pues al final todo quedar igual".
Los conceptos anteriores se pueden resumir
en dos palabras, las cuales son la base de la entre-
vista motivacional: QUERER y PODER.
4.1.1 Estrategias para aumentar el QUERER
Focalizar la atencin del paciente hacia las
dificultades que ha experimentado como con-
secuencia del consumo de sustancias;
Analizar las inconsistencias entre dichas difi-
cultades y las metas que el paciente tiene en
su vida;
Reforzar las percepciones positivas que tenga
el paciente de la moderacin y/o la abstinen-
cia de sustancias de abuso.

4.1.2 Estrategias para aumentar el PODER
Dividir la tarea grande en pequeos pasos
(por ejemplo, "hoy no beber" en vez de "no
beber nunca ms en la vida");
Destacar los logros pasados y presentes
(tanto en el control sobre las drogas o alcohol
como en otros aspectos de la vida), y
reforzarlos;
Mostrar alternativas de tratamiento y rehabi-
litacin, y apoyar el ingreso y participacin en
aquellas alternativas que el propio paciente selec-
cione.
4.2 Formas de tratamiento y rehabilitacin
El trabajador de salud puede aprender algu-
nas intervenciones teraputicas simples que con-
tribuyan al tratamiento y rehabilitacin de con-
sumidores, idealmente en el contexto de un tra-
bajo en equipo interdisciplinario. Sin embargo,
muchos pacientes requerirn ser referidos a cen-
tros de salud y/o grupos de autoayuda especiali-
zados en estos temas; para lo cual el trabajador de
salud debe familiarizarse con ellos y desarrollar
sistemas de referencias.
La base del tratamiento y rehabilitacin es el
potencial de desarrollo y superacin de dificul-
tades que tiene la persona, el cual con adecuado
apoyo puede alcanzar fuerza suficiente como
para contrarrestar la dependencia. Este potencial
se expresa tambin a travs de las organizaciones
sociales que los propios adictos han creado
(Alcohlicos Annimos, Narcticos Annimos) o
que han contribuido a crear (Comunidades
Teraputicas).
4.2.1 Tratamiento temprano
Se basa en la idea de identificar a los consumi-
dores en riesgo o que han experimentado un dao
leve, antes de que se altere suftmcionamientopsi-
colgico, familiar, laboral o social, y ayudados a
que moderen o suspendan el uso de sustancias. La
duracin del tratamiento es variable, desde pocas
semanas hasta varios meses, segn losrecursospsi-
colgicos y familiares del paciente, y las carac-
Drogas y Alcohol 119
tersticas de la sustancia de abuso. Con este objeto
se puederecurrira algunos de los siguientes mto-
dos de tratamiento:
tratamiento mdico para complicaciones
mentales o fsicas;
intervencin individual para desarrollar
habilidades que permitan a la persona
enfrentar situaciones de riesgo sin consumir
sustancias y aprender conductas saludables;
sesiones familiares para reforzar el rol de
apoyo y de proteccin que brinda el grupo
familiar y contribuir a resolver conflictos
entre los miembros;
sesiones de grupo con un fin similar a la
intervencin individual.
4.2.2 Rehabilitacin
De mayor complejidad que el tratamiento
temprano, y generalmente con un menor por-
centaje de xito. Est indicado en los pacientes
que presentan un consumo perjudicial, con dete-
rioro de la salud fsica y/o mental y del fun-
cionamiento social, y en aquellos que tienen
dependencia de drogas y/o alcohol (ver cuadro
No 1). En este caso se requiere un programa de
larga duracin, de generalmente 2 aos, y que en
su fase inicial puede requerir de un periodo de
internacin. Adems de los mtodos de
tratamiento del punto anterior, se pueden utilizar
las siguientes alternativas;
desintoxicacin: consiste en el tratamiento de
los sntomas de abstinencia, requiriendo
medidas psicolgicas y medicamentos; en
algunos casos se requiere un periodo de inter-
nacin breve (1 a 4 semanas).
alcohlicos annimos: ofrece reuniones "te-
raputicas" y una literatura variada, con com-
ponentes espirituales y psicolgicos al servi-
cio de la sobriedad y el crecimiento personal.
otros grupos rehabilitadores de alcohlicos:
en varios pases han surgido organizaciones
alternativas a AA, lo que permite disponer de
diversas opciones de acuerdo a las necesi-
dades de las personas.
120 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

narcticos annimos: basado en principios caso se requiere reforzarlo, o que corresponda al

similiares a AA, pero orientado a personas consumo con riesgo, donde es necesario ayudar a
dependientes de drogas ilegales. las personas a disminuir el uso de sustancias a
comunidades teraputicas con internacin: lmites compatibles con su salud.
proveen un ambiente protegido, con la activa El trabajador de salud se encuentra en una
participacin de los internos, facilitando el posicin privilegiada para desarrollar programas
aprendizaje de estilos de vida sin drogas; educativos "cara a cara" que contribuyan a modi-
duracin de 6 a 10 meses; diferentes modelos ficar conocimientos, actitudes y conductas rela-
tericos; mnima o nula participacin de pro- cionadas con el abuso de drogas y alcohol. Estos
fesionales. programas pueden efectuarse tanto en los centros
comunidades teraputicas ambulatorias: de salud, formando parte del control de poblacin
pueden ser tanto o ms efectivas que las ante- sana (nios, adolescentes, embarazadas, traba-
riores en pacientes que no han sufrido un jadores, etc.), como en organizaciones e institu-
deterioro mayor de personalidad y de la red ciones de la comunidad (grupos juveniles, escue-
de apoyo social. las, centros laborales, etc.)
No obstante lo anterior, se debe tener pre-
4.2 J Reinsercin social sente que el abuso de sustancias es un asunto de
Corresponde a la etapa final del proceso de gran complejidad, que se relaciona con mltiple
rehabilitacin y se orienta a ayudar al paciente a aspectos de la persona, su familia, y su entorno
reforzar su red de apoyo social, facilitando el social, econmico y cultural, y que por lo tanto la
desarrollo de vnculos con su familia, pares, sis- prevencin no puede ser abordada de la misma
tema educacional y/o laboral, grupos sociales y manera simple que una campaa de vacunacin
comunidad. Junto con los mtodos de tratamien- para enfermedades transmisibles. Es necesario
to y rehabilitacin que se han descrito, todos los que el trabajador de salud est conciente que no
cuales pueden incluir aspectos relacionados con existen soluciones nicas y rpidas para este
la reinsercin social, se pueden realizar activi- problema, y que su abordaje requiere de un tra-
dades especficas, tales como: bajo interdisciplinario e intersectorial sostenido
en el tiempo, junto con una participacin pro-
integracin a actividades educacionales y/o tagnica de la comunidad.
refuerzo de aprendizaje en reas deficitarias Considerando la informacin que se puede
orientacin vocacional obtener con un diagnstico comunitario, tal como
integracin a un trabajo y/o capacitacin la- se describe en el punto 3.3. de este captulo, se
boral puede formular un programa de prevencin foca-
uso productivo del tiempo libre (recreacin, lizado en la poblacin ms expuesta al problema,
deportes, artes, etc.) considerando sus caractersticas socioculturales,
aprendizaje de conductas sociales las formas particulares de uso de sustancias, edad
terapias para prevencin y/o manejo de reca- de inicio y los factores especficos que contribuye
das a aumentar o disminuir elriesgode consumo. De
igual forma, las estrategias a utilizar deben estar
5. Prevencin del abuso de drogas y acorde a los recursos disponibles y a las experien-
alcohol cias previas en esa comunidad.
Los programas de prevencin que han
Las medidas de prevencin estn destinadas mostrado un mayor impacto son aquellos que
a la poblacin que no ha presentado problemas a combinan varios componentes (desarrollo per-
consecuencia del uso de sustancias, ya sea que se sonal, habilidades sociales, informacin, redes
ubique dentro del consumoresponsable,en cuyo sociales, etc.) y varias estrategias de abordaje

(por ejemplo, acciones directas con adolescentes,
junto con actividades con sus padres, profesores
y lderes). El trabajador de salud requiere capaci-
tarse en metodologas educativas que contemplen
algunos de estos componentes y estrategias.
La poblacin con la cual se tiene mayor
experiencia en programas de prevencin son los
preadolescentes y adolescentes, dado que repre-
sentan el grupo etrio de mayor vulnerabilidad
para iniciar el uso y abuso de sustancias. Estos
programas se han basado preferentemente en el
medio escolar, por las facilidades que ofrece al
concentrar un nmero alto de nios y jvenes,
como asimismo de adultos con potencialidades
de influir favorablemente en ellos (profesores y
padres). Los mtodos que se han visto ms efec-
tivos son los que favorecen la participacin acti-
va y protagnica de los propios adolescentes, y
que utilizan estrategias de influencia a travs de
los pares.
Los principales factores susceptibles de ser
modificados en programas educativos con nios
y jvenes, con el fin de disminuir el abuso de sus-
tancias, son los siguientes:
nivel de autoestima
Drogas y Alcohol 121
habilidades para resistir presin social hacia
el consumo
manejo constructivo de emociones
habilidades para interactuar con pares y otras
destrezas sociales
capacidad para interactuar con pares y otras
destrezas sociales
capacidad para satisfacer necesidades per-
sonales y realizar proyecto de vida
informacin sobre consecuencias del alcohol
y drogas sobre la vida actual del adolescente
pertenencia a grupos sociales y red de apoyo
En la tarea de realizar actividades de preven-
cin, tratamiento y rehabilitacin es fundamental
la coordinacin entre todos los niveles de aten-
cin del sistema de salud, y entre stos y otros
sectores relacionados con el tema (educacin,
juventud, justicia, iglesias, polica, desarrollo
social, etc.). De igual manera, los lderes y orga-
nizaciones de la comunidad, de acuerdo a las
realidades particulares de cada pas y regin,
deberan tener una participacin creciente en la
planificacin, ejecucin y evaluacin de dichas
actividades, de modo de asegurar un mayor
impacto.

Introduccin
El maltrato de nios* y adolescentes se
enmarca dentro del problema ms amplio de la
violencia. Esta puede categorizarse en dos
tipos: la violencia estructural o social, asociada
con las desigualdades socioeconmicas, conflic-
tos polticos, guerras y otras condiciones del
medio social, y la violencia intrafamiliar o
domstica. A los trabajadores de salud les co-
rresponde un papel fundamental en el desarrollo
de medidas de prevencin y en la atencin y
rehabilitacin de los nios vctimas de ambas
clases de violencia.
La violencia contra nios y adolescentes cons-
tituye una violacin de sus derechos esenciales.
Ocurre en todas las clases sociales y es una
expresin del abuso de poder de los adultos
responsables del cuidado del nio. Generalmente
es crnica y repetida, siendo objeto de ocul-
tamiento activo.
La Convencin de Derechos del Nio, pro-
mulgada en 1991, compromete a los gobiernos a
desarrollar polticas y programas para su
cumplimiento y provee las bases ticas y legales
que legitiman la participacin de los profesiona-
les en la proteccin del nio que est siendo
sometido a maltrato.
Maltrato infantil
Flora de la Barra
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Definicin y clasificacin del maltrato
infantil
El Grupo de Consulta Regional sobre
Maltrato Infantil, convocado por OMS, OPS y
UNICEF en 1992 propuso la siguiente defini-
cin: "Maltrato es cualquier acto de omisin o
comisin humana que pone en peligro la salud
fsica, emocional o el desarrollo de un nio".
Hay diferentes tipos de maltrato; en algunas
oportunidades el nio puede ser vctima de ms
de uno de ellos. Entre las modalidades ms fre-
cuentes se encuentran:
1. Maltrato fsico
Es toda lesin fsica no accidental, producto
de una agresin nica o repetida. Sus grados de
intensidad comprenden:
a) maltrato severo, causante de muerte o de
daos que requieren tratamiento mdico y/o
psiquitrico y/o rehabilitacin.
b) maltrato moderado, cuando las lesiones
son evidentes y perduran 48 horas o ms.
c) maltrato leve, cuando las lesiones evi-
dentes son de duracin menor de 48 horas.
Se utiliza la palabra "nio" para designar a ambos gneros
123
124 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

d) maltrato sin lesin fsica evidente: no hay a) Negativa a dar atencin de salud: cuando
sntomas observables, pero hay indicios que sta es necesaria para prevenir o tratar una enfer-
inclinan a considerar su ocurrencia como alta- medad o discapacidad.
mente probable. b) Retraso en proveer atencin mdica:
demora en buscar atencin oportuna y apropiada
2. biuso sexual para un problema de salud serio.
c) Abandono del nio en instituciones,
Es toda interaccin de naturaleza sexual guarderas, en sitios pblicos, etc. sin cuidado ni
entre un adulto y un nio a su cuidado. Entre sus supervisin sustitua (nios no reclamados en los
modalidades se distinguen: centros de atencin por ms de 2 das y/o dejados
a) Contacto genital con penetracin: eviden- por sus padres sin datos o con infoimacin falsa).
cia de introduccin peneana, digital u otra, por d) Supervisin inadecuada de las actividades
va vaginal, oral, anal, de naturaleza homo u hete- del nio.
rosexual. e) Negligencia en la supresin en el hogar de
b) Contacto genital sin penetracin: ej. mas- riesgos fsicos evitables, ej: vidrios rotos, alam-
turbacin del nio por el adulto, o de ste por bre, braseros, etc.
aqul, toquetees de los genitales, etc. f) Provisin inadecuada de alimentacin,
c) Actos sin contacto genital: caricias en los ropa y falta de higiene, no determinadas por
pechos o nalgas, exhibicionismo, insinuaciones penuria econmica.
verbales, exposicin del nio a materiales g) Comportamientos que comprometen la
pornogrficos, consentimiento de la explotacin seguridad del nio: ej. conduccin de vehculos
sexual o prostitucin del menor, supervisin bajo la influencia del alcohol u otra droga llevan-
inadecuada del nio favorecedora de actividades do de pasajero a un nio; falta de uso de asientos
sexuales, etc. de seguridad para los nios en el vehculo, etc.

3. Maltrato emocional S. Abandono educacional

a) Agresin verbal: trato habitual con a) Ausentismo escolar crnico: ausencia no

menosprecio, denigracin, culpabilizacin, re-
chazo y amenazas de golpes, ataque sexual o
abandono.
b) Consecuencias emocionales de castigos
fsicos: encierro, atadura, privacin deliberada de
comida, techo, sueo o de la satisfaccin de otras
necesidades.
c) Explotacin econmica: uso del nio
como fuente de ingreso econmico en perjuicio
de su desarrollo, que habitualmente es causa de
inasistencia escolar, falta de actividades recreati-
vas o relaciones con otros nios, etc.
4. Abaindomio o negligencia fsica
Se caracteriza por actos u omisiones por
padres o cuidadores que ponen en riesgo la inte-
gridad fsica o la salud del nio:
justificada de la escuela por una semana o ms al
mes, permitida o alentada por padres o cuidadores.
b) Abandono de la escuela, estando el nio
en edad de escolaridad obligatoria, con la anuen-
cia o por la imposicin de los padres o
guardianes. El nio no ha sido matriculado o ha
faltado ms de un mes a clases, o es dejado en
casa en forma habitual, por causas injustificadas.
c) Descuido de necesidades educacionales
especiales: sin haber una causa que lo justifique,
los padres o guardianes no facilitan el tratamien-
to disponible para trastornos del aprendizaje que
le han sido diagnosticados.
6. Abandono emocional
a) Afecto inadecuado: marcado descuido por
parte de padres o cuidadores de las necesidades
 Maltrato infantil 125

de afecto de los nios; insuficiente apoyo emo- Papel del trabajador de salud en el fomento
cional, escaso estmulo a sus capacidades y poco del cambio cultural respecto al maltrato
reconocimiento de sus logros.
b) El nio presencia el abuso crnico del Corresponde a los trabajadores de la salud,
padre o la madre y/o es testigo de otros actos de en tanto ciudadanos y servidores pblicos,
violencia domstica crnica. desempear un papel relevante como promotores
c) Los padres o guardianes permiten el abuso y defensores de estos principios. A estos fines
de alcohol o drogas por parte del nio o el ado- deben ser capacitados para desarrollar acciones
lescente. de promocin de la salud mental y prevencin
d) Permisividad de los padres o cuidadores primaria de la violencia, y en particular del mal-
frente a conductas anmalas graves (v.g., agre- trato infantil mediante:
sividad extrema o delincuencia).
e) Negligencia de los padres o cuidadores en El asesoramiento de los medios de comuni-
la bsqueda de atencin psiquitrica o en el cacin social para la realizacin de progra-
seguimiento del tratamiento de un problema mas educativos.
emocional o de la conducta manifiesto (ej.: inten- La participacin en acciones de educacin en
to de suicidio, depresin severa). la comunidad, en defensa de los derechos del
nio, la adopcin de prcticas adecuadas de
Magnitud del problema crianza, etc.
La educacin a las madres que acuden a los
El maltrato del nio es un problema de propor- servicios de salud (estimulacin del desarro-
ciones alarmantes y magnitud creciente en el llo, manejo de problemas del comportamien-
mundo. Desde la descripcin del "sndrome del to y fomento de hbitos saludables).
nio golpeado" hace tres dcadas su diagnstico ha
sido cada vez msfrecuente,despertando marcada Factores de riesgo para el maltrato
preocupacin en el pblico general y en los sec-
tores sociales. De all la necesidad de que el traba- a) Factores familiares: embarazo no desea-
jador de salud est en constante alerta para detec- do, en especial cuando no se asume la responsa-
tarlo, dar asistencia a las vctimas y participar en su bilidad por el mismo, bajo nivel educacional,
prevencin. A este efecto debe descartar su pre- ausencia de uno o ambos padres, discordia entre
sencia ante cualquier elemento de sospecha. los padres, historia de maltrato en la infancia de
los padres, carga psicopatolgica en la familia,
Factores predisponentes culturales abuso de alcohol y drogas en el medio familiar,
aislamiento social, falta de participacin en las
Diversos factores culturales predisponen al redes de apoyo comunitarias, falta de habilidades
maltrato de los nios en la sociedad, entre ellos: para la solucin de problemas interpersonales y
La tolerancia o estmulo del uso de la violen- los de crianza.
cia como forma de solucionar conflictos, b) Estrs ambiental: situacin asociada con
adquirir poder o escalar posiciones sobre- el cambio social, condicin de pobreza, desem-
salientes en la sociedad. pleo, guerras, migraciones, agravada por la insu-
El uso frecuente del castigo en la crianza de ficiencia de la red familiar o comunitaria de
los hijos. apoyo.
La existencia de patrones culturales que c) Condiciones propias del nio: enfer-
establecen que los hijos son propiedad de los medades crnicas, malformaciones, prematurez,
padres, y no personas con valor por s mis- discapacidades fsicas y mentales, bajo rendimien-
mas. to escolar y problemas del comportamiento.
126 Manual de psiquiatra para trabajadores deatencin primaria

Papel del trabajador de salud en la bsqueda oportunidades para la educacin de los padres,
de factores de riesgo para el maltrato llamndolos a la reflexin sobre aspectos de la
crianza y el cuidado de los nios.
El trabajador de salud no debe esperar para e) La evaluacin de situaciones familiares
intervenir a que el maltrato ocurra. Por el con- que favorecen el estrs, bajan el umbral para mal-
trario, debe estar alerta frente a situaciones que trato y estimulan la adopcin de medidas correc-
pueden resultar en perjuicio de la integridad fsi- tivas. Las intervenciones del trabajador de salud
ca o emocional del nio. A tal efecto deber incluyen la simple ventilacin de los problemas
recibir capacitacin que le permita determinar los mediante el dilogo y el uso de tcnicas de anli-
factores de riesgo y auxiliar a la familia en su sis y solucin de problemas. En niveles ms com-
manejo. plejos de atencin se utiliza el consejo psicolgi-
La indagacin de esos factores, que se debe co, la terapia familiar y otras tcnicas especiali-
iniciar desde la primera consulta, al momento de zadas.
tomar la historia clnica, debe ampliarse en las f) La evaluacin de la apariencia general del
consultas sucesivas, visitas al hogar, a la escuela nio (higiene, ropa adecuada, nutricin) puede
y sitios de trabajo y recreacin. suministrar indicios del trato que recibe y de la
[existencia de condiciones propiciadoras del mal-
Acciones eficaces para la prevencin del mal- trato.
trato en poblacin en riesgo g) El trabajador de salud puede brindar apoyo
a los padres necesitados de afecto para quienes es
Los trabajadores primarios de salud pueden un gran esfuerzo proteger y estimular a los hijos.
realizar acciones de prevencin del maltrato Se debe reforzar la estima propia (por ejemplo
infantil, destacndose entre ellas: decirles que "su vida tambin es importante") y si
a) El control prenatal sistematizado, especial- estn claramente deprimidos, sealarles su
mente el domiciliario, adems de contribuir a impresin diagnstica ("ud. parece estar triste, o
promover el desarrollo normal del feto y a pre- deprimido") y derivarlos a un servicio apropiado.
venir complicaciones del parto y puerperio, h) Si un padre o madre confiesa su frustracin
condiciones de por s preventivas del maltrato, u hostilidad hacia el nio, la situacin debe ser
prepara afectivamente a la familia para la llegada explorada en profundidad. Una conversacin de 5
del nio, fomenta su aceptacin y promueve un a 10 minutos puede aclarar el diagnstico y deter-
clima de amor y proteccin. minar la necesidad de una nueva entrevista o la
b) El estmulo del contacto fsico y afectivo derivacin a un servicio especializado.
entre la madre y el recin nacido constituye una i) En ocasiones se hace necesario citar a los
medida de prevencin. Se recomienda la capa- padres o guardianes a entrevistas ms seguidas,
citacin de los trabajadores de salud en tcnicas para darles atencin ms intensa y continuada.
para favorecer el apego entre la madre y el nio, Se aconseja concentrarse en el manejo de 2 3
inmediatamente despus del parto. problemas actuales, capacitndolos en el uso de
c) Las visitas domiciliares contribuyen al for- medidas disciplinarias racionales no violentas en
talecimiento de la comunicacin, el desarrollo de vez de recurrir al castigo fsico (ver Anexo).
hbitos saludables, el manejo de los problemas de j) Es necesario conversar repetidas veces
disciplina y la solucin de problemas conyugales. sobre las normas de disciplina y los castigos que
Adems, la visita al hogar sirve para detectar se aplican, mostrando que el castigo fsico
casos de maltrato y del falta de cuidado y tomar (golpes) y el maltrato franco forman un continuo,
las medida del caso. pasndose insensiblemente de uno al otro.
d) El examen del nio sano en centros de k) El trabajador de salud debe conocer los
salud, clnicas peditricas o en el hogar, provee problemas del comportamiento ms frecuentes en

cada edad y a este fin debe recibir capacitacin
para asistir a los padres en su resolucin por
medios no violentos.
1) Debe poder ensear a los padres a prevenir
el abuso sexual. Los ayudar a establecer una
relacin de confianza con el nio de suerte que
ste pueda confiarles, sin ser culpado, las cosas
"malas" que le pasen.
m) Por ltimo, es menester que el trabajador
de salud utilice otros recursos disponibles en este
campo e informe a las familias de su existencia
(escuelas, polica, servicios de proteccin judi-
cial, programas comunitarios, grupos de auto-
ayuda, asistencia telefnica para padres y nios,
organismos privados, defensores de los nios,
etc).
Conducta de los profesionales y trabajadores
de salud ante la sospecha de maltrato
Ante la sospecha de maltrato se deben buscar
sistemticamente los sntomas y signos que ca-
racterizan los diferentes tipos:
1. Indicios sugerentes de maltrato fsico
a) Discrepancia entre las lesiones que presen-
ta el nio y la informacin que dan los adultos.
En estos casos se recomienda entrevistar a otras
personas que estaban presentes y buscar otras
fuentes de informacin.
b) Caractersticas del cuadro clnico o de las
lesiones que sugieren la posibilidad de maltrato;
lesiones de la piel con marcas que aseme-
jan las huellas de manos o instrumentos;
nio sacudido: sntomas de conmocin crnica.
cerebral sin signos extemos de trauma-
tismo craneano;
presencia de quemaduras profundas, bien
delimitadas, de forma circular,
fracturas mltiples de huesos largos, costi-
llas;
hematomas en la cabeza, presencia de zonas
del cuero cabelludo desprovistas de pelo
con signos de haber sido arrancado, frac-
tura de crneo sin explicacin aceptable;
Maltrato infantil 127
shock o peritonitis inexplicada, acompaa-
dos de anemia o vmitos biliosos;
sntomas de frmacodependencia en recin
nacido.
sndrome de Munchausen (sntomas y sig-
nos de la enfermedad deliberadamente
inducidos, imitados o exagerados por la
persona a cargo del cuidado del nio).
c) Muerte sbita (10% de ellas son causadas
por maltrato).
2. Signos y sntomas indicativos de abuso sexual
a) Moretones, laceraciones, secreciones, pr-
dida de sangre, infecciones genitales a repeticin;
relajacin refleja del esfnter anal al colocar el
termmetro en el recto.
b) Miedos, fobias, comportamiento infantil
exagerado, prdida del control de esfnteres, mas-
turbacin excesiva o conducta sexual que no co-
rresponde a la edad del nio.
3. Signos indicativos de abandono o negligencia
fsicos
a) Extrema o persistente falta de higiene, per-
sistencia en la casa de riesgo evitables, desorga-
nizacin extrema de los horarios para dormir y
comer, preparacin inadecuada de comidas.
b) Signos de mala nutricin, carencia de aten-
cin medica en los nios, deficiencia de peso y/o
talla en relacin con la edad.
c) Falta de supervisin en el hogar, nios que
quedan solos en la casa la mayor parte del tiem-
po; demostracin de hambre o somnolencia
4. Sntomas indicativos de maltrato emocional
a) Alteraciones de la conducta de los nios en
la casa o la escuela; sntomas de depresin.
b) Constatacin de discordia severa y persis-
tente en el hogar.
c) Ocurrencia frecuente de ataques verbales y
cambios de humor por parte de los padres o
guardianes.
128 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

5. Sntomas y signos indicativos de privacin o de sus integrantes. Se explicar a los padres todos
negligencia emocional. los procedimientos, inclusive los relativos a la
notificacin judicial y las medidas de proteccin
a) Expresiones de afecto indiscriminado, que se indiquen. En todo momento el trabajador
hipervigilancia o depresin por parte del nio. de salud debe mostrar su preocupacin por el
b) Retraimiento, ausencia de amigos, agre- bienestar del nio y la familia, prestar la atencin
sividad, inquietud. que el casorequieray hablar con los padres abier-
c) Problemas del sueo, movimientos volun- tamente sobre el maltrato.
tarios repetidos, fobias, etc.
d) Retraso en el crecimiento. Acciones que corresponde realizar al mdico
general o al pediatra
6. Historia de maltrato suministrada por la vc-
tima o por testigos confiables a. Solicitar los exmenes de laboratorio que
permitan confirmar el diagnstico, p.e., el exa-
Es importante entrevistar al nio solo, cuan- men y cultivo de la secrecin vaginal, uretral o
do sea posible, y a tales efectos el trabajador de rectal. La comprobacin de una enfermedad
salud debe desarrollar destrezas especficas. El venrea en un nio es un elemento de peso para
examen de salud debe incluir la inspeccin geni- el diagnstico de abuso sexual. La evidencia
tal del nio, con acompaante. Durante el inte- radiolgica de fracturas mltiples en distintos
rrogatorio se debe preguntar al nio si ha sido tiempos de evolucin confirma el maltrado fsi-
tocado en forma inadecuada y en qu circunstan- co.
cias. De otra parte, durante la entrevista con los b. En algunos casos, deber decidir la hospi-
padres, adems de los puntos pertinentes men- talizacin del nio con fines diagnsticos o para
cionados antes, se les debe preguntar como fue su su proteccin inmediata.
propia infancia y si fueron vctimas de abuso. c. Deber realizar un examen detallado de las
lesiones sospechosas, consignando sus hallazgos
Diagnstico del maltrato en un informe oficial: obtendr fotografas de las
lesiones, tanto de las recientes como de las ms
Se hace con base a: antiguas, que podrn ser usadas como pruebas en
los peritajes judiciales.
1. Entrevista del nio y su familia y confec-
cin de la historia clnica. En los casos en que se l profesional de salud mental del nivel
sospecha maltrato se deben obtener los primario (trabajador social capacitado en salud
antecedentes mdicos e histricos del maltrato y mental, psiclogo, enfermera de salud mental,
evaluar su credibilidad. Se debe determinar el etc.) le corresponde:
riesgo actual en que se encuentra el nio, lo que
debe servir como criterio para decidir medidas de a) Establecer o descartar la existencia de mal-
proteccin. trato, su gravedad, cronicidad, frecuencia.
2. La historia mdica anterior del nio y su b) Evaluar la situacin de los hermanos/her-
familia; y manas.
3. El examen fsico completo, la evaluacin c) Determinar el grado de disfuncin familiar
psicolgica y las pruebas de laboratorio y que ha condicionado el maltrato.
exmenes complementarios. d) Identificar, en el caso de su responsabili-
dad, los factores de riesgo y protectores del nio
Se deber procurar establecer una relacin y la familia y la extensin y carcter de su red
con la familia que asegure la participacin futura social.
 Maltrato infantil 129

e) Constatar la psicopatologia presente entre los mencionadas con anterioridad (anlisis y solu-
familiares que viven con el nio. cin de problemas individuales, consejo psi-
colgico familiar, etc.)
Manejo y tratamiento del nio maltratado en Las situaciones de crisis en las comunidades
los servicios de salud requieren el concurso de otras agencias sociales.
El trabajador primario, adems de prestar aten-
1. Cuando la evaluacin est completa, se cin directa a las vctimas del maltrato, pro-
debe tomar una decisin para asegurar la protec- mover la convocatoria derepresentantesde esas
cin del nio. En algunos pases, esta decisin es agencias y lderes comunitarios con el fin de
tomada conjuntamente por representantes de los adoptar medidas dirigidas a la prevencin.
diferentes sectores (justicia, educacin, etc.) rela- La promocin de actividades de grupo para
cionados con la salud y bienestar del nio. padres que maltratan a sus hijos y para nios vc-
2. Cuando hay lesiones fsicas, el tratamiento timas de la violencia es otra accin realizable por
mdico, ambulatorio o en el hospital, constituye el trabajador primario de salud debidamente
una primera prioridad. capacitado en este campo. De otra parte, ste
3. Se recomienda que en cada sistema local debe estar en capacidad de proveer informacin
de salud se formule un Programa de Atencin del acerca del desarrollo infantil y transmitir
Nio Vctima de Maltrato y se constituya un destrezas de crianza al grupo familiar.
equipo multidisciplinario especializado en mal- 5. La atencin del nio maltratado debe tener
trato, que brinde atencin en la comunidad y el respaldo de un marco legal, en el que las medi-
establezca la coordinacin entre los tres niveles das de proteccin ocupan un lugar prominente.
del sistema. Las medidas legales tendientes a esa proteccin
deben asegurar:
Los objetivos del programa comprenden:
a) El mantenimiento del nio en el seno de la
a) Establecer un sistema de prevencin, familia, con la debida supervisin, cuando est
deteccin y atencin en el campo del maltrato de as indicado y no haya riesgo de repeticin del
nios y adolescentes. maltrato;
b) Coordinar las acciones dentro del sector b) La colocacin provisional del nio en una
salud y con los otros sectores involucrados. institucin u hogar substituto, cuando las circuns-
c) Evaluar los resultados. tancias en que se encuentre el nio lo justifique;
d) Organizar y operar un registro local de c) El albergue de la madre, y a veces del
casos de maltrato. padre, con los hijos en un centro de proteccin
familiar
4. Le corresponde al trabajador de salud en el d) La separacin del nio del padre o madre
nivel primario de atencin realizar acciones que comete el abuso.
definidas en el medio familiar, de acuerdo con
sus habilidades: la intervencin ser diferente 6. La denuncia judicial, por parte de los pro-
segn se trate de una familia en la que el maltra- fesionales de salud que atienden casos, es obliga-
to ocurre en forma crnica, o de otra, toria en la mayora de los pases. El juez puede
perteneciente a un conglomerado en situacin de solicitar al mdico informes y peritajes.
crisis en el que los malos tratos emergen como 7. La efectividad de la atencin y rehabilita-
sntoma de esa condicin. En el primer caso cin del nio vctima del maltrato y su familia se
deber, adems de brindar atencin inmediata del vereforzadacuando las acciones correspondientes
nio maltratado y derivarlo a un servicio si la representan el esfuerzo conjunto de varios sectores
situacin as lo indica, hacer uso de las tcnicas sociales.
130 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
Autoevaluacin de conocimientos sobre mal-
trato infantil
Las siguientes preguntas, referentes al mate-
rial expuesto en el presente captulo, pueden
servir de ayuda al trabajador de salud para for-
marse una idea acerca de su grado de
aprovechamiento y para tener una indicacin de
las reas en las que se beneficiara de informa-
cin adicional:
1. Cules son los factores culturales locales
que hacen posible que ocurra el maltrato infantil?
2. Cules son los factores de riesgo locales
de maltrato relativos al nio, la familia y el am-
biente inmediato?
3. Cules son los distintos tipos de maltrato
y cmo se sospechan?
4. Cmo se puede confirmar una sospecha
de maltrato?
5. Seale las acciones de prevencin del mal-
trato de aplicacin ms efectiva en familias de
riesgo.
6. Enumere los profesionales que mejor pueden
colaborar en la atencin del maltrato infantil.
7. Por qu la coordinacin de acciones con
profesionales de otros sectores es beneficiosa?
8. Nombre las principales intervenciones te-
raputicas tiles en el tratamiento y rehabilita-
cin de casos de maltrato infantil.
9. Describa algunas normas de crianza que
fomenten la solucin de problemas del compor-
tamiento en los hijos sin hacer uso de la violencia.
10. Qu informacin de importancia para la
evaluacin de la atencin de las vctimas de mal-
trato debe consignarse en la historia ofichaclnica?

ANEXO
Alternativas al uso dei castigo fsico
Razones por las cuales el castigo fsico no debe
usarse:
1. Generalmente los adultos pierden el con-
trol de s mismos cuando lo aplican.
2. En el largo plazo, el castigo fsico no es
efectivo para suprimir conductas inadecuadas.
3. En el mejor de los casos, el castigo fsico
ensea al nio lo que no debe hacer y no lo que
debe hacer.
4. Las amenazas y regaos slo exacerban la
situacin.
5. Existen alternativas prcticas y efectivas
para cambiar el comportamiento de los nios
basadas en los principios del aprendizaje.
Refuerzo de las conductas positivas
El reforzamiento es la tcnica ms eficaz
para aumentar la frecuencia de conductas positi-
vas y para fomentar hbitos deseables como el
control de esfnteres, vestirse solo, comer solo,
etc. Los siguientes lineamentos son de utilidad
para favorecer conductas siguiendo la tcnica
mencionada:
Dgale al nio lo que Ud. quiere y espera que
haga.
Cada vez que el nio exhiba una conducta
adecuada, felictelo, aprubelo, demustrele
cario. Entregele ocasionalmente algn
premio material inmediatamente despus de
Maltrato infantil 131
una conducta positiva; por ejemplo, dle una
golosina en pequea cantidad, invtelo a
pasear, cuntele un cuento, permtale realizar
un juego de su agrado, ect.
Extincin de conductas inadecuadas
Las tcnicas para inducir la extincin de con-
ductas inadecuadas constituyen, junto con las de
refuerzo positivo a las conductas adecuadas, un
mtodo eficiente de disciplina para la mayora de
los problemas de conducta. Entre las acciones
dirigidas a eliminar o disminuir la frecuencia de
esas conductas se encuentran:
Hacer caso omiso de la conducta indeseable
(por ejemplo, llanto inmotivado, emisin de
ruidos, etc.), no prestarle atencin para de
esta manera no estimular su repeticin.
En el caso de conductas inaceptables (patale-
tas, agresividad, etc.) se recomienda dirigirse
al nio confirmezapero sin agresin y decir-
le: "No debes hacer eso" (indicacin clara
de lo que se espera de l). Despus colque-
lo en su corral o en su pieza (segn la edad)
por un tiempo corto, con calma, sin mirarlo
ni hablarle. Luego se debe esperar durante
algunos minutos (segn la edad) a que se
calme. Despus se levanta al nio y se le
coloca cerca de sus juguetes o se le da per-
miso para que salga.
Recuerde felicitar al nio cada vez que se
est portando bien, ya que esta es la tcnica
ms efectiva para aumentar las conductas
adecuadas.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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29. WHO Project. Guidance to Health Workers and Parents where Child Abuse is Suspected.
Scientific Background Document for the Development of Teaching Material. 1992.

30. Zuravin S. The Ecology of Child Abuse and Neglect: Review of the Literature and Presentation
of Data. Violence & Victims, Vol. 4, No 2, 1989.
 APNDICE III

Cuestionario de sntomas

Fecha Zona del estudio 15II 1 1 3-4

5-6

Entrevista No.

1 II II 1 7-9

Institucin.

1 II 1 10-11

Entrevistador.

1 II II 1 12-14

Nombre del paciente:.

Edad: aos 1 II 1 15-16

Sexo: MlZZI F (ZZI 1 1 17

Razn de la consulta:

3 DIZZI 18-19

135
136 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria

1. Tiene dolores frecuentes de cabeza? SI NO 20

2. Tiene mal apetito? SI NO 21
3. Duerme mal? SI NO 22
4. Se asusta con facilidad? SI NO 23
5. Sufre de temblor de manos? SI NO 24
6. Se siente nervioso o tenso? SI NO 25
7. Sufre de mala digestin? SI NO 26
8. Es incapaz de pensar con claridad? SI NO 27
9. Se siente triste? SI NO 28
10. Llora usted con mucha frecuencia? SI NO 29
11. Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? SI NO 30
12. Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO 31
13. Tiene dificultad en hacer su trabajo?
(Su trabajo se ha visto afectado?) SI NO 32
14. Es incapaz de desempear un papel til en su vida? SI NO 33
15. Ha perdido inters en las cosas? SI NO 34
16. Se siente aburrido? SI NO 35
17. Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO 36
18. Se siente cansado todo el tiempo? SI NO 37

Puntuacin de las preguntas 1 - 18 C 38-39

Determinacin de la puntuacin: Se suman las respuestas afirmativas. Si la puntuacin es 9 o ms, se

debe hacer una cita para una visita de seguimiento (ver el final de este cuestionario).

19. Siente usted que alguien ha tratado de herirlo en

alguna forma? SI NO 1 1 40
20. Es usted una persona mucho ms importante
que lo que piensan los dems? SI NO 1 1 41
21. Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento? SI NO 1 1 42
22. Oye voces sin saber de dnde vienen o que otras
personas no pueden oir? SI NO 1 1 43
23. Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo, con
movimientos de brazos y piernas; con mordeduras de
la lengua o prdida del conocimiento? SI NO 1 1 44
24. Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su
mdico o a su sacerdote que usted estaba bebiendo demasiado? SI NO 1 1
25. Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO 1 1
26. Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo (o estudio) a
causa de la bebida, como beber en el trabajo o colegio o
faltar a ellos? SI NO 1 1
27. Ha estado en rias o lo han detenido estando borracho? SI NO 1 1
28. Le ha parecido alguna vez que usted beba demaciado? SI NO 1 1
Si alguna de la preguntas 19-28 se responde afirmativamente (Si), se deben hacer gestiones para iniciar el
seguimiento de este caso (ver elfinalde este cuestionario).
 Cuestionario de sntomas 137

Adems, si el comportamiento de un paciente parece ser evidentemente raro o extrao (ejemplo: suspicaz,
habla demasiado, triste o llora), debe tambin obtenerse una entrevista, independientemente de las respuestas
que se hayan dado en este cuestionario hasta el momento.
Si el paciente no respondi el cuestionario, dar la razn por la cual no hizo (marque solamente una).

El paciente no quiso cooperar.

El paciente no entiende las preguntas. * IZU
El paciente no puede hablar claramente. * izn izziczi 45^6
Otra razn (especiflquela)
* en

Si se ha marcado alguna de las casillas marcadas con el asterisco (*), debe establecerse para tener una
entrevista de seguimiento. (Ver las instrucciones que siguen.)

Si serequieretener una ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO, complete lo siguiente:

IZZ1CZDIZZI 77-79

Fecha: Lugar: _ _

Tiempo: -Entrevistador: _

Direccin del paciente:

 APNDICE IV

Programa de Orientacin y Promocin de la Salud Mental

para la Comunidad*

Este Apndice recoge un resumen del programa de salud mental comunitario que se lleva a cabo en la Repblica de Panam. Se
presenta como un ejemplo de la actividades integrales de salud mental que pueden realizar los trabajadores de atencin primaria de
salud en sus sitios de trabajo.

Objetivo general. Proporcionar informacin a la comunidad sobre caractersticas comunes y medidas de prevencin de la enfermedad mental para
aminorar los prejuicios e ideas erradas sobre el paciente mental y aumentar la demanda de atencin. Este es un esquema bsico que deber llenar
juiciosamente la enfermera a cargo de la supervisin de estos programas. No existe, por lo tanto, un texto nico pues cada lugar lo deber adaptar a
sus caractersticas.
Objetivo Contenido Expositor Metodologa Lugar Fecha

1. Conocer la existencia y Programa de salud mental: Enfermera Charlas informativas de Centros de Dos veces por se-
funcionamiento del pro- a) Qu es la salud mental? Auxiliar de en- 15-30 minutos salud mana en el
grama de salud mental b) Cul es el programa de sa- fermera Hojas volantes con los puntos Escuelas Centro
que existe en los centros lud mental? Promotoras de bsicos del contenido Organizaciones Segn necesidad
de salud c) Cmo funciona? salud Informacion individual ob- de escuela y
d) Quin lo atiende? tenida en visitas domiciliarias empresa.
e) Cundo se atiende? Utilizacin de los dibujos
f) Quines lo pueden utilizar? como ejemplos de sntomas
claves

2. Identificar la existencia Depresin: Auxiliar de en- Charlas informativas Centros de Una vez por
de dos o ms signos de a) Qu es? fermera Dibujos de individuos salud semana en el
depresin b) Cmo se manifiesta? Promotoras de deprimidos Sala de espera Centro.
c) Diagnstico (flujograma) salud Orientacin individual en las Centro Segn necesidades
d) Cmo se atiende? visitas a domicilio Hospital a profesores
e) Peligros (suicidio) Profesores

3. Reconocer signos indi- Angustia: Auxiliar de en- Charlas informativas Centros de Una vez por
cativos de la existencia de a) Qu es? fermera Dibujos de individuos salud sala de semana en el
angustia b) Cmo se manifiesta? Promotoras de deprimidos espera Centro.
c) Frecuencia de presentacin salud Orientacin individual en las Centro Hospital Segn necesidades
d) Cmo se atiende? visitas a domicilio Profesores a profesores
4. Conocer el significado de
enfermedad mental
Enfermedad mental: dem dem dem dem
a) Qu es?
(hablar de psicosis)
b) Algunas manifestaciones
c) Cano buscar ayuda?
d) Cmo se entiende?
e) Participacin de la familia

S. Reconocer signos indi- Agitacin: dem dem dem dem

cativos de la existencia de a) Qu es?
agitacin b) Cmo se manifiesta?
c) Como se atiende?
d) Participacin de la familia

6. Identificar la existencia de Epilepsia: dem dem dem dem

epilepsia en un individuo
a) Qu es?
b) Cundo se inicia?
c) Cmo buscar ayuda?
d) Cmo se atiende?
e) Participacin de la familia

7. Reconocer signos indi- Alcoholismo: Enfermera Charla de 15-30 minutos. Centro de salud Una vez por
cativos de la existencia de a) Qu es? Auxiliar de en- Pelculas Escuelas de semana en el
alcoholismo b) Cmo se manifiesta? fermera Hojas volantes con signos bachillerato Centro
c) Cmo afecta a la familia? Promotora de claves. Maestros Segn necesidad
d) Complicaciones salud (Ver Manual) Alumnos en escuelas y em-
e) Cmo se atiende? Organizaciones presas.
f) Participacin de la familia Empresas

8. Identificar y satisfacer ne- Necesidad emocional: Enfermera Charla de 15-30 minutos. Centro de salud Una vez por
cesidades emocionales de a) Que es? Auxiliar de en- Hojas volantes Escualas semana
nios y adultos b) Tipos de necesidades: fermera. Pelculas Segn necesidad
afecto Promotora de
seguridad salud
pertenencia
autoestima
aceptacin
otros.
c) Cmo se manifiesta?
En nios
En adultos
d) Cmo se satisface?
e) Relacin y comunicacin
madre-hijo

* Los autores expresan su agradecimiento a Elena de La Motte, M.S., por esta contribucin.

Informacin estadstica mnima que debe recopilar
un servicio ambulatorio de salud mental
Registro de casos
Todo caso ser antotado en un libro o en tar-
jetas para archivarlas en forma de "ndice
alfabtico de casos".
En cualesquiera de las dos modalidades, se
recopilar, por lo menos, la siguiente infor-
macin:
1. Nombre y apellido. La mujer casada
escribir su apellido de soltera y a conti-
nuacin el de casada. La identificacin per-
sonal puedereforzarsemediante la anotacin
del nmero de la cdula oficial de identidad
de uso en el pas.
2. Edad en aos cumplidos/Fecha de nacimiento
3. Fecha del registro
4. Sexo
5. Domicilio del enfermo
6. Identificacin del sndrome por parte de la
auxiliar
7. Diagnstico mdico
8. Tratamiento indicado por el mdico
9. Observaciones
APNDICE V
Referencias
El formulario que se utilice para referir al
enfermo al mdico debe contener, por los menos,
la siguiente informacin:
1. Nombre del paciente
2. Identificacin del sndrome hecho por la
auxiliar
3. Diagnstico mdico
4. Tratamiento prescrito por el mdico
5. Fecha de la referencia
6. Fecha de la respuesta del mdico
7. Institucin que refiere al enfermo
8. Nombre del personal auxiliar que atiende al
paciente
9. Institucin que recibe el caso
10. Nombre del mdico
Se recomienda que el formulario de refe-
rencia se escriba en original y copia, uno de
los cuales debe contener la respuesta del
mdico.
La auxiliar debe llevar un registro de refe-
rencias para consultarlo cuando sea necesario.
141
142 Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria
Formulario de seguimiento
El formulario para el seguimiento del caso
debe contener, por lo menos, la siguiente infor-
macin:
1. Nombre del enfermo
2. Diagnstico mdico
3. Tratamiento prescrito
4. Fechas de las visitas al hogar y de las consul-
tas en la clnica
5. Resultado de las visitas al hogar y de los
exmenes realizados posteriormente en las
clnicas respectivas.
Informe peridico de actividades
La periodicidad del informe ser establecida
por la administracin del servicio de higiene
mental, y puede ser mensual, bimestral o trimes-
tral; debe contener, por lo menos, la siguiente
informacin:
1. Nombre del servicio de higiene mental
2. Periodo que comprende el informe
3. Nmero de pacientes atendidos
4. Nmero de pacientes inscritos anteriormente
y que se mantienen en control
5. Nmero de pacientes que egresaron. Estos
pueden clasificarse por recuperacin, trasla-
do a otros servicios, prdidas de control y
deceso
6. Nmero de pacientes visitados
7. Nombre y firma del trabajador auxiliar
8. Nombre y firma del jefe inmediato superior
PXT23
ISBN 92 75 32191 4
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD