Curso de Autoaprendizaje:

Manejo clnico y organizacin de la respuesta al Dengue

con enfoque en Atencin Primaria de la Salud

MDULO 2: ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

1. Descripcin del mdulo

Este mdulo es la segunda parte del curso de auto-aprendizaje, el cual est diseado para facilitar
que el personal de los establecimientos de salud organicen la respuesta ante brotes y epidemias de
dengue con base en los recursos disponibles y los que podran ser movilizados.

2. Objetivos de aprendizaje del mdulo

Reconocer la importancia del funcionamiento en red integrada de servicios de salud.
Conocer las dificultades que pueden enfrentar la red de servicios de salud para enfrentar los
brotes y epidemias
Establecer las acciones prioritarias que deben realizar los establecimientos de salud para
enfrentar el brote o epidemia.

3. Importancia de la organizacin de la red de servicios de salud

La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el
reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisin, cuando sea necesario.

Ilustracin 1: Traslado de pacientes en un servicio de emergencia

Fuente: Diario El Comercio

4. La red de servicios de salud ante el dengue
Los establecimientos de salud, de los diferentes niveles de atencin, y los pblicos y no pblicos
deben funcionar en forma integrada bajo el concepto de Red.
En tal sentido recordar que una Red Integrada de Servicios de Salud, es una red de organizaciones
que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una
poblacin definida, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y
por el estado de salud de la poblacin a la que sirve.

Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated
systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-).

5. La red de servicios de salud

Ilustracin 2: ......

Fuente:

6. Impacto del dengue en la red de servicios de salud

Una red de servicios de salud que no est preparada ante un brote o epidemia puede colapsar en
das o semanas debido a la sobredemanda de atencin.

2
 Ilustracin 3: Atencin de pacientes en un centro sanitario

Fuente: Diario El Comercio

6.1 Qu efectos puede producir el dengue en la red de servicios de salud?

Incremento del nmero de personas que demanda atencin en los diferentes niveles de
atencin.
Mayor cantidad de pacientes que requieren hospitalizacin o monitoreo permanente en las
unidades de manejo de dengue.
Incremento de pacientes fallecidos.
Hacinamiento de pacientes por falta de espacio fsico donde atender la sobredemanda.
Escasez de medicamentos e insumos mdicos para el diagnstico y tratamiento de pacientes.
Incremento de las solicitudes de referencia y contra referencia de pacientes
Aglomeracin de familiares alrededor de los lugares de atencin de pacientes.
Presencia de medios de prensa alrededor de los establecimientos de salud solicitando
informacin sobre la situacin del brote o epidemia
Descoordinacin entre los establecimientos del primer, segundo y tercer nivel de atencin.

6.2 Brote de dengue en Iquitos Loreto. Per, 2011

El 02 de febrero del 2011 el Ministerio de Salud declar en alerta roja a todos los establecimientos
de salud en la regin Loreto ante la expansin del virus del dengue.

Al 21 de febrero (octava semana epidemiolgica) el seguimiento del brote epidmico en la regin

Loreto mostr que los casos continuaban en aumento, registrndose 18 120 casos sospechosos de
dengue en Iquitos de los cuales 2595 fueron con signos de alarma y 134 graves. Adems, se registr
el fallecimiento de 14 personas y 2303 hospitalizados, superando la capacidad de atencin de los
establecimientos de salud.

Los servicios ambulatorios y de hospitalizacin fueron saturados, y se requiri el uso de los recursos
de las unidades de cuidados intensivos para la atencin de los casos graves; los cuales fueron
limitados en algunas regiones del pas.

En el Hospital de Apoyo Iquitos de cada 10 casos que llegaban a la emergencia 5 se hospitalizaban

por complicaciones.

7. La respuesta en la red integrada de servicios de salud

3
Los establecimientos del primer nivel de atencin son en la mayora de las veces, el primer contacto
del paciente con dengue con la red de servicios de salud.

Ilustracin 4: Centro de salud. Regin de Ucayali. Per, 2013

Fuente:

7.1 Qu actividades se deben realizar en los establecimientos del primer nivel

de atencin?

Reconocer que el paciente febril puede tener dengue.

Notificar en forma temprana a las autoridades de salud pblica que el paciente es un caso
probable de dengue.
Atender a los pacientes en la fase febril temprana del dengue.
Reconocer la etapa temprana de extravasacin de plasma o fase crtica e iniciar el reemplazo
hidroelectroltico;
Reconocer a los pacientes con signos de alarma que deben ser remitidos para hospitalizacin
o terapia de lquidos intravenosos a un establecimiento de mayor capacidad de resolucin.
Organizar sus capacidades para extender su horario de atencin y ampliar los servicios que
presta, entre ellos el internamiento de pacientes ante la saturacin de los niveles
secundarios o terciarios de la red.
Efectuar el seguimiento de los casos de dengue que han sido dados de alta y hayan
retornado a sus hogares.

7.2 Qu actividades se deben realizar los establecimientos del segundo y tercer

nivel de atencin?

Recibir a los pacientes con dengue que llegan directamente o son referidos por los
establecimientos del el primer nivel de atencin
Triage en las reas de emergencias o ambulatorias para identificar los casos de dengue
grave y con signos de alarma, los cuales ceben recibir prioridad para ser evaluados y
tratados sin retraso.
Poner las camas a disposicin de los pacientes que renen los criterios de hospitalizacin,
incluso si se tienen que diferir los casos electivos.

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 Si es posible, implementar un rea de atencin exclusiva para el grupo de pacientes con
dengue, y una unidad de cuidados especiales para poder hacer un seguimiento ms estricto
a aquellos pacientes en estado de choque.
Convocar al personal capacitado para que participen en el reconocimiento de los pacientes
de alto riesgo y en el tratamiento y seguimiento apropiados.
Evaluar diariamente a los pacientes con manejo ambulatorio, para identificar signos de
alarma y las manifestaciones del dengue grave con la finalidad de decidir su hospitalizacin.
Ampliar su capacidad de triage, internamiento y otros servicios para responder ante la
sobredemanda de atencin.

8. Acciones prioritarias para la respuesta

8.1 Cules son las acciones prioritarias para responder ante un brote o
epidemia?

Coordinacin
Atencin de casos
Adecuacin de la oferta
Soporte administrativo y logstico

8.2 Coordinacin

a. Cul es la finalidad de la coordinacin?

Lograr que las dependencias del establecimiento de salud, y las organizaciones que forman parte de
la red trabajen en forma conjunta y utilicen los recursos disponibles de manera eficiente dentro del
marco de los objetivos, prioridades y estrategias establecidas para la respuesta.

b. Qu caractersticas tiene la coordinacin?

Es inclusiva, identifica e involucra la participacin activa de todos los actores de la red de

salud.
Se orienta a la complementacin y fortalecimiento de las estructuras y procesos de
coordinacin existentes en la red de servicios de salud.
Se enfoca en las prioridades claves para responder a la demanda de atencin de los casos de
dengue, utilizando indicadores para el seguimiento de la respuesta.
Toma en cuenta que la transparencia y la rendicin de cuentas sobre la utilizacin de los
recursos es un factor fundamental para construir confianza y reforzar las alianzas con las
organizaciones.
Aprende del pasado, investigando qu funcion bien y qu no lo hizo, y porqu.

c. El comit de emergencias

El Comit de Emergencias de la red o del establecimiento de salud es el responsable de la

coordinacin de la respuesta, cumpliendo las siguientes funciones durante el evento:

Activar el plan de respuesta ante la Alerta declarada por las autoridades de salud.
Implementar y monitorear la implementacin de las acciones dispuestas en el plan de
respuesta.
Realizar el manejo de la informacin para dar soporte a la toma de decisiones.
Decidir sobre las acciones a realizar para responder ante la situacin
Asegurar la disponibilidad de recursos para la respuesta ante el brote o epidemia.
Establecer y mantener comunicacin con las autoridades de salud, con otras redes o
establecimientos de salud, con otros sectores y con las autoridades locales.
Elaborar reportes de situacin.

5
d. El plan de respuesta

Este documento tcnico de gestin debe incluir como mnimo los siguientes elementos
1. Informacin general
2. Situacin
a. Anlisis de peligros
b. Anlisis de vulnerabilidades
c. Anlisis de capacidades
d. Evaluacin de riesgos
e. Hiptesis de escenarios de emergencia
3. Objetivos
4. Acciones generales
5. Acciones especficas
6. Organizacin para la respuesta
7. Mecanismos de activacin y fin del plan
8. Referencias y contra referencias
9. Coordinaciones
10. Anexos
a. Tarjetas de accin
b. Directorio
c. Mapas y otra informacin til

8.3 Atencin de casos

Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atencin primario y
hospitalario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar
aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesitan internamiento.

Ilustracin 5: Brote de dengue en la regin de Ucayali. Per, 2012

Fuente: Diario El Comercio

Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado tratamiento del dengue grave en los
establecimientos de mayor capacidad de resolucin.

a. El triage

El triage es el proceso de tamizacin rpida de los pacientes, tan pronto como llegan al
establecimiento de salud independientemente sean del primer, segundo o tercer nivel de
atencin, con el fin de identificar:

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 los casos de dengue grave (que requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte),
aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila,
para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y
los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma).

b. Manejo clnico de casos

Se debe realizar segn las pautas de diagnstico y tratamiento abordadas en el mdulo I, teniendo
en cuenta las prioridades de atencin de los pacientes con dengue segn la clasificacin de: dengue
con o sin signos de alarma, y dengue grave.

Es importante difundir las guas y protocolos para el diagnstico y manejo de casos entre el personal
de la red de salud; as como tener visible y en versin de bolsillo los fluxogramas que orienten la
atencin de los casos.

c. Recursos para la atencin

Recursos humanos: el recurso ms importante son los mdicos, enfermeros y otros

profesionales capacitados, especialmente en el seguimiento de los pacientes hospitalizados y
ambulatorios. Se debe asignar un personal sanitario adecuado en el primer nivel de atencin
para ayudar en el triage y en el manejo de emergencia.
rea especial: se debe designar un rea bien equipada y dotada para brindar atencin
mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieren terapia de lquidos intravenosos
hasta que puedan transferirse a un establecimiento mdico de referencia.
Recursos de laboratorio: los exmenes de laboratorio ms importantes son los valores en
serie del hematocrito y el examen completo de sangre. Estas determinaciones deben ser
fcilmente accesibles desde el establecimiento de salud. Si no se cuenta con servicios
apropiados de laboratorio, el estndar mnimo es la determinacin del hematocrito mediante
muestra de sangre capilar (puncin digital) en el punto de atencin con el uso de una micro
centrfuga.
Elementos de consumo: se debe contar con lquidos intravenosos como cristaloides, coloides
y equipo de venoclisis.
Medicamentos: debe haber inventario suficiente de antipirticos y sales de rehidratacin oral.
En los casos graves, se necesitan medicamentos adicionales.
Banco de sangre: slo un pequeo porcentaje de pacientes requerir sangre y productos
sanguneos, pero deben estar listos y a disposicin de los que lo necesiten.

8.4 Adecuacin de la oferta

Ante el incremento de la demanda de atencin en situaciones de brotes o epidemias, la red de

servicios tendr que re-organizarse para enfrentar esta situacin.

La adecuacin de la oferta debe incluir:

Ampliar y reforzar la atencin en las zonas de triage y atencin en los segundo y tercer
niveles de atencin.
Implementar los consultorios de febriles y la unidad de dengue en el segundo y tercer nivel
de atencin.
Reforzar la capacidad de atencin en los establecimientos del primer nivel que se consideren
prioritarios, lo que puede incluir habilitar espacios con mobiliario y equipos para el
internamiento de pacientes.
Ampliar horarios de atencin en los establecimientos del primer nivel de atencin.
Definir el orden de prioridades y la distribucin de mdicos y personal capacitado, camas,
suministros y equipo para la atencin oportuna de pacientes.
Redistribuir los recursos humanos y materiales en apoyo a la atencin de casos en las zonas
de mayor impacto de la emergencia.

7
La reorganizacin de los espacios (en cantidad y tipo) se requiere cuando el flujo de pacientes
excede la capacidad total del establecimiento de salud.

El Comit de Emergencia debe disponer el incremento de los recursos, y la utilizacin de las reas y
ambientes adaptables, al menos para:

Triage
Tratamiento
Hospitalizacin
Cuidados intensivos
Espera de pacientes
Espera de familiares
Morgue

8.5 Soporte administrativo y logstico

El funcionamiento de la red de servicios de salud durante el brote o epidemia, requiere de un

especial soporte de los procesos administrativos y logsticos que aseguren la disponibilidad de los
recursos econmicos, fsicos y materiales para responder al evento.

La red de servicios para enfrentar la emergencia requerir al menos:

Limpieza, desinfeccin y manejo de residuos hospitalarios.

Dotacin de equipos de proteccin personal.
Toma y traslado seguro de muestras biolgicas de laboratorio.
Dotacin de medios para cuidado de la salud de los pacientes que estn hospitalizados (por
ejemplo: mosquitero).
Abastecimiento de medicamentos, materiales e insumos mdicos.
Transporte de pacientes a otros establecimientos de salud.
Comunicacin permanente por va radial o telefnica con el centro de operaciones de
emergencias, o con las autoridades de salud

9. Preparacin ante brotes y epidemias

Es importante que las zonas que estn en riesgo de brotes o epidemias de dengue, planifiquen y
organicen su respuesta con base en la evaluacin de sus capacidades, la que puede tomar en
consideracin los siguientes tems:

tems de evaluacin Valores Observaciones

Su jurisdiccin ha efectuado un anlisis de
su capacidad de respuesta ante brotes o SI
epidemias
Existen procedimientos para el
reforzamiento de las redes de salud ante SI
Alertas
El personal de salud del primer nivel de
atencin conoce los procedimientos para la
referencia de los casos de dengue y otros SI
febriles que correspondan a un manejo
hospitalario
Estimacin de los recursos disponibles
humano y material (camas, UCI,
NO
diagnstico por imgenes, laboratorio,
y otros) para enfrentar sobredemanda
Procedimiento escrito y conocido por el
NO personal de salud (fluxogramas, Triage
simplificado)
Procedimiento escrito y conocido por el
NO
personal de salud

8
 tems de evaluacin
Existe procedimiento y recursos para la
ampliacin de la capacidad de oferta en los
establecimientos de salud
Se disponen de mecanismos para utilizacin
de toda la capacidad de atencin de las
redes de salud
Existe procedimiento para redistribuir los
recursos humanos y materiales en apoyo a
las zonas de mayor impacto del brote o
epidemia
Se dispone de procedimientos y recursos
para la referencia y contra referencia de
pacientes en brotes o epidemias
Existe un protocolo de triage de casos de
dengue u otros febriles en los
establecimientos de salud
El personal del establecimiento de salud est
capacitado en el triage de casos de dengue u
otros febriles
Existe un plan de capacitacin sobre la gua
tcnica vigente de atencin de casos
Se cuenta con procedimiento y recursos
para la ampliacin del rea de triage
Con base en la evaluacin de las capacidades de la red de servicios y de sus establecimientos de
salud se podr formular un plan de respuesta adecuado.
Valores Observaciones
Mecanismos previstos en el plan de
emergencia o contingencia
SI NO
Disponibilidad de recursos y materiales
para atender una sobredemanda
Convenios o acuerdos entre
instituciones pblicas y privadas para
SI NO
atencin de pacientes en brotes o
epidemias
Mecanismos previstos en el plan de
SI NO
emergencia o contingencia
Mecanismos previstos en el plan de
emergencia o contingencia
SI NO
Disponibilidad de recursos y materiales
(vehculos, radios y otros)
Protocolo escrito y de conocimiento del
personal especialmente de aquellos que
SI NO trabajan en emergencia, para la
identificacin, clasificacin y lugar de
tratamiento.
El personal capacitado segn las
normas vigentes del pas.
SI NO
Debe existe un plan de capacitacin
permanente
Existe un plan anual de capacitacin.
SI NO Debe capacitarse al personal mnimo 2
veces al ao
Procedimiento escrito y conocido por el
personal de salud
SI NO
rea de expansin interna identificada
y recursos para triage disponibles