DIPLOMA DE BACHILLER GRATUITO

Formulario de Declaracin Jurada

2017

Direccin Departamental de Educacin

Estado Plurinacional de Bolivia
MINISTERIO DE EDUCACION

El presente documento, constituye una Declaracin Jurada sobre los datos demogrficos del Estudiante, y
corresponden a la verdad:
Cdigo Rude: 7087010020072619
Carnet de Identidad: 13292923
Pasaporte:
Apellido Paterno: CLAROS
Apellido Materno: TULA
Nombre(s): MARINA
Fecha Nacimiento: 14 de jul. de 1999
Genero: Femenino
Unidad Educativa: 70870100 - MARISCAL SUCRE
Lugar de Nacimiento:
Pais Departamento Provincia Localidad
Bolivia Cochabamba AYOPAYA HUALLATA

Declaro fehacientemente los datos consignados en el presente documento, dando mi conformidad para la
otorgacin del Diploma de Bachiller, a tal fin adjunto la siguiente documentacin:
1. Certificado de Nacimiento
2. Fotocopia de Cdula de Identidad
3. Libretas Escolares del 3ro a 5to ao de escolaridad de Educacin
Secundaria Comunitaria Productiva
4. Dos fotografias (tamao 4 x 4 cm.) fondo celeste

Firma del Estudiante VB Director(a) de Unidad

Aclaracin de Firma Educativa

Lugar y fecha: .............................................................................

2 de may. de 2017 11:06 a. m.