FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA

EDUCACIÓN ALTERNATIVA - TÉCNICA

Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Educación Gestión: 2019
Dirección Departamental de Educación

El presente documento, constituye una Declaración Jurada sobre los datos demográficos del estudiante, y corresponden a la
verdad:

Código RUDEAL: 8172008020172620

Carnet de identidad: 5796359
Apellido Paterno: GALLARDO
Apellido Materno: PEREZ
Nombre(s): LIMBANIA
Fecha Nacimiento: 14 DE JULIO DE 1986
Género: FEMENINO
Especialidad: FLORICULTURA
C.E.A.: EMBOROZU ADULTOS - 81720080

Lugar de Nacimiento:
País: Departamento: Provincia: Localidad:

BOLIVIA TARIJA ANICETO ARCE CACHIMAYO

Declaro fehacientemente que los datos consignados en el presente documento son correctos, dando
mi conformidad para la otorgación del CERTIFICADO TÉCNICO BÁSICO, a tal fin adjunto la
siguiente documentación:
1. Libreta y/o certificado de estudios u otro documento que evidencie la aprobación de los planes y
programas para gestiones 2012 atras. Centralizadores de Calificaciones generados e impresos vía
Sistema Web del SIE - Alternativa (Para gestiones 2013 y 2014). Certificado Electrónico para la
gestión 2015 en adelante. Todos los documentos firmados por las instancias correspondientes.

2. Fotocopias de Cédula de Identidad.

3. Dos fotografías 4X4, fondo color Plomo Claro para: CERTIFICADO TÉCNICO BÁSICO

Firma del Estudiante / Participante VºBº Director(a) de C.E.A.

Aclaración de Firma

Fecha: 28 de octubre del 2019