FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA

EDUCACIÓN ALTERNATIVA - TÉCNICA

Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Educación Gestión: 2021
Dirección Departamental de Educación

El presente documento, constituye una Declaración Jurada sobre los datos demográficos del estudiante, y corresponden a la
verdad:

Código RUDEAL: 8073072820202025

Carnet de identidad: 5967183
Apellido Paterno: FLORES
Apellido Materno: POZO
Nombre(s): KARINA VANESSA
Fecha Nacimiento: 16 DE SEPTIEMBRE DE 1982
Género: FEMENINO
Especialidad: GASTRONOMÍA Y ALIMENTACIÓN
C.E.A.: FABRIL 18 DE MAYO III - 80730728

Lugar de Nacimiento:
País: Departamento: Provincia: Localidad:

BOLIVIA LA PAZ MURILLO NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ

Declaro fehacientemente que los datos consignados en el presente documento son correctos, dando
mi conformidad para la otorgación del CERTIFICADO TÉCNICO AUXILIAR, a tal fin adjunto
la siguiente documentación:
1. Libreta y/o certificado de estudios u otro documento que evidencie la aprobación de los planes y
programas para gestiones 2012 atras. Centralizadores de Calificaciones generados e impresos vía
Sistema Web del SIE - Alternativa (Para gestiones 2013 y 2014). Certificado Electrónico para la
gestión 2015 en adelante. Todos los documentos firmados por las instancias correspondientes.

2. Fotocopias de Cédula de Identidad.

3. Dos fotografías 4X4, fondo color Plomo Claro para: CERTIFICADO TÉCNICO AUXILIAR

Firma del Estudiante / Participante VºBº Director(a) de C.E.A.

Aclaración de Firma

Fecha: 19 de abril del 2021