Artculo de Revisin

Espacio biolgico y prtesis

fija: Del concepto clsico a la
Edwin Matta Valdivieso1
Marco Alarcon Palacios2
Carlos Matta Morales3

aplicacin tecnolgica. 1
Residente de la Especialidad en Perio-
doncia e Implantes Universidad Peruana
Matta-Valdivieso E , Alarcon-Palacios M , Matta-Morales C . Espacio biolgico y prtesis fija: Del
1 2 3
Cayetano Heredia. Lima, Per.
concepto clsico a la aplicacin tecnolgica. Rev Estomatol Herediana. 2012; 22(2):116-120
2
Magister en Estomatologa. Docente
RESUMEN en la Especialidad en Periodoncia e
Se denomina espacio biolgico a la unin dentogingival que est constituida por el epitelio de unin y Implantes Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Per.
el tejido conectivo de insercin de la enca. Cuando se habla de espacio biolgico no slo se debe pen-
sar en la longitud de la insercin gingival, sino que se debe relacionar con el grosor de la enca, el bio- 3
Magister en Estomatologa. Docente en
tipo periodontal y la profundidad del surco gingival. Una vez invadida la unin dentogingival, el tipo la Especialidad de Rehabilitacin Oral
de manifestacin clnica que se produce va a ser distinta segn los casos debido a la susceptibilidad Universidad Peruana Cayetano Heredia.
del paciente que puede estar relacionado a otros factores, el tejido puede reaccionar favorablemente Lima, Per.
o no, si as fuese se optara por procedimientos que involucren la modificacin de la prtesis y/o de Correspondencia
los tejidos blandos. sta investigacin bibliogrfica rene informacin que muestra la importancia de
cuidar y mantener el espacio biolgico cuando se hacen restauraciones que puedan comprometerla y Edwin Matta Valdivieso
la ventaja de emplear tecnologa CAD/CAM para el xito de la adaptacin del tejido periodontal que Calle Las Palomas 415, Lima 24, Per.
conforma el espacio biolgico. E-mail: edwin.matta@upch.pe

Palabras clave: INSERCIN EPITELIAL, TEJIDO CONECTIVO, PERIODONCIO, DISEO

ASISTIDO POR COMPUTADOR.

Biologic width and fixed prosthetics: from basic concept to technologic

application.
SUMMARY
It is called biologic width to the dento-gingival junction which consists of the junctional epithelium
and connective tissue insertion of the gum. When talking about biological width must not only think
about the length of the gingival attachment, it must be related to the thickness of the gingiva, perio-
dontal biotype and depth of gingival sulcus, since all these parameters are integrated and should be
considered to accurately understand the morphology of the supracrestal gingival tissue. The variabi-
lity of dimensions of the epithelial and connective tissue components between individuals and even
within the same individual, is another factor to be considered. Once it has invaded the dento-gingival
junction, the type of clinical manifestation that occurs will be different depending on the case, and
that we should not forget that the answer is related to the susceptibility of the patient to periodontal
disease, as well other factors. Once over the biologic width tissue may react favorably or not, if so
they would opt for procedures that involve tissue engineering, both the gingival and the support. This
literature review gathers information that demonstrates the importance of protecting and maintaining
biological width when doing restorations can be compromised and the advantage of using CAD /
CAM for the successful adaptation of the periodontal tissue that forms the biological width.

Key words: EPITHELIAL ATTACHMENT, CONNECTIVE TISSUE, PERIODONTIUM, COMPU-

TER-AIDED DESIGN.

Introduccin
La relacin saludable entre las
restauraciones dentarias y el perio-
donto es de suma importancia para
la armona clnica y esttica de las
restauraciones.
Si por un lado el periodonto debe
estar en buen estado para iniciar la
rehabilitacin protsica del pacien-
te, por el otro, la rehabilitacin pro-
tsica debe mostrar adaptacin con
los tejidos periodontales para que
stos puedan permanecer saluda-
bles por un tiempo prolongado.
Para que el clnico pueda al-
canzar esos objetivos debe ser
considerada la necesidad impera-
tiva de un diagnstico correcto y
el planeamiento del caso, adems,
de una correcta ejecucin clnica
periodontal y protsica. Por lo tan-
to, antes de realizar el tratamiento
rehabilitador, en muchas situacio-
nes clnicas es necesario un trata-
miento periodontal no quirrgico
y/o quirrgico previo. Una vez
alcanzada la salud periodontal, es
necesaria una evaluacin con crite-
rio del periodonto remanente y del
grado de movilidad de los dientes,
siendo necesaria, en muchas situa-
ciones, la ejecucin de exodoncias
estratgicas, desde el punto de vista
rehabilitador. Un periodonto salu-
dable es alcanzado principalmente
por la eliminacin correcta de los
depsitos bacterianos de la superfi-
cie dental y por el mantenimiento

116 Rev. Estomatol Herediana. 2012; 22(2)


o restablecimiento de una relacin
armoniosa entre los tejidos perio-
dontales y los mrgenes de las
restauraciones. La eliminacin de
los depsitos bacterianos no calci-
ficados es realizada principalmente
por el control correcto del biofilm
bacteriano por medio del adecuado
cepillado y la limpieza interproxi-
mal realizados por el paciente. Los
depsitos mineralizados deben ser
removidos mediante raspaje, inclu-
sive en sitios subgingivales, segui-
do por alisaje radicular preciso, con
o sin el auxilio del acceso periodon-
tal quirrgico. El mantenimiento o
el logro de una relacin correcta
de los tejidos periodontales con los
mrgenes de las restauraciones de-
pende, adems de la ptima adap-
tacin de la restauracin, tambin
de la ausencia de invasin del espa-
cio biolgico, que es ocupado por
los tejidos blandos presentes en la
unin dentogingival.
A esas preocupaciones biofun-
cionales se adiciona la demanda es-
ttica requerida actualmente por los
pacientes. Esa exigencia vuelve in-
viable, en la mayora de los casos, la
ejecucin final de las preparaciones
en un nivel subgingival. Eso im-
plica ms dificultades tcnicas para
adaptar de manera satisfactoria las
prtesis y mantener la salud perio-
dontal lograda previamente.
Los sistemas CAD / CAM (di-
seo asistido por ordenador / fa-
bricacin asistida por ordenador)
han evolucionado en las ltimas
dos dcadas y han sido utilizados
por profesionales de la salud dental
por ms de veinte ao. Una de las
principales lneas de aplicacin es
la utilizacin intraoperatoria para
la restauracin dental con mono-
bloques prefabricados de cermica.
Los sistemas CAD / CAM se han
utilizado sobre todo para la fabri-
cacin de prtesis fija, tales como
incrustaciones, carillas y coronas.
Durante la ltima dcada los avan-
ces tecnolgicos en estos sistemas
han proporcionado restauraciones
alternativas utilizando diferentes
materiales como porcelana, resi-
na compuesta y bloques de metal,
que no pueden ser procesados con
anterioridad debido a las limitacio-
nes tcnicas. Hoy en da existe un
inters mayor en los sistemas CAD
/ CAM para prtesis sobre implan-
tes, ya que se han utilizado para la
fabricacin de pilares desde im-
plantes y las plantillas de diagnsti-
co en implantologa dental.
El objetivo del presente trabajo
fue hacer una revisin exhaustiva
de la relacin que existe entre las
restauraciones fijas y el espacio
biolgico, haciendo especial hin-
capi en las consideraciones clni-
cas que el odontlogo debe tener
en cuenta para preservar la salud
dental y periodontal cuando reali-
za rehabilitacin oral y conocer los
avances tecnolgicos en el uso pro-
tsico periodontal con el sistema
CAD/CAM.
Antecedentes
En estudios iniciales sobre epi-
telio, Gottlieb (1921), y Orban y
Mueller (1929), describieron una
insercin del epitelio al diente, pre-
sentndolo como un concepto inno-
vador que en ese momento no fue
universalmente aceptado (1).
Ms tarde en 1956, Orban y cols.
demostraron esto en cortes histo-
lgicos al microscopio ptico (2).
Posteriormente, Sicher describi
una unin dentogingival alrededor
del diente que comprenda dos par-
tes, una insercin de tejido fibroso
y una insercin de epitelio (3).
Matta-Valdivieso E1, Alarcon-Palacios M2, Matta-Morales C3.
En 1962, Cohen defini la an-
chura biolgica (posteriormente
denominado espacio biolgico,
ya que hace referencia a la dimen-
sin longitudinal, y no transversal)
del tejido gingival supracrestal
como aquellos elementos del epite-
lio de unin y tejido conjuntiva del
complejo dentogingival que ocu-
pan el espacio comprendido entre
la base del surco gingival y la cresta
alveolar. Basndose en Gargiulo y
cols., la dimensin total del tejido
gingival supracrestal (TGS) es de
2,04 mm (2,73 mm si se tiene en
cuenta el surco gingival).
Espacio biolgico
Se denomina espacio biolgico
a la unin dentogingival, que ha
sido descrita como una unidad fun-
cional, compuesta por el tejido co-
nectivo de insercin de la enca y el
epitelio de unin (4).
El Espacio Biolgico es defi-
nido por Gargiulo y cols en 1961
como la dimensin del espacio que
los tejidos ocupan sobre el hueso
alveolar, sealando que en el ser
humano promedio la insercin de
tejido conjuntivo ocupa 1,07mm de
espacio sobre el hueso alveolar y
que el epitelio de unin, por debajo
de la base del surco gingival ocupa
0.97mm del espacio sobre la inser-
cin de tejido conjuntivo. Estas dos
medidas constituyen el espacio bio-
lgico (5).
Nevins en 1993 demuestra que
al considerar espacio biolgico
individual, se logra una condicin
ms favorable para la salud gingi-
val y el xito de la restauracin y
establece que el espacio biolgico
es de aproximadamente 3 mm; el
primer milmetro va desde el punto
inicial de la dentina hasta el cierre
marginal de la enca siendo espe-
117
Espacio biolgico y prtesis fija: Del concepto clsico a la aplicacin tecnolgica.

cfica para cada paciente; luego Anatmicamente es tan impor-
1mm para la insercin del epitelio tante valorar el periodonto en su di-
y 1 mm para la insercin del tejido mensin longitudinal, como en su
conjuntivo (6). dimensin transversal, en trminos
La importancia de esta estructu- de anchura (2).
ra radica en las consecuencias que La importancia de la longitud
se pueden derivar de su invasin, radica en que representa unas di-
que como se ver ms adelante mensiones para los componentes
puede inducir retraccin gingival, conectivos, epiteliales y surco gin-
prdida sea, hiperplasia gingival, gival, que siendo inviolables, deben
etc., todo ello con unas graves con- considerarse y respetarse al alargar
secuencias desde el punto de vista el diente (2).
de la salud periodontal como de la La importancia de la anchura se
esttica gingival (7). debe a que est ntimamente rela-
cionada con el parmetro longitud.
Biotipo periodontal Ignorar el patrn morfolgico pue-
Se han definido dos tipos de bio- de llevar al fracaso (2).
tipos periodontales. El biotipo fino
y el biotipo ancho. El biotipo fino Distancia del margen de la prepa-
se caracteriza por tener un margen racin a la cresta sea
gingival fino y festoneado con pa- Teniendo en cuenta que el espa-
pilas altas. El biotipo ancho se ca- cio biolgico mide 2mm, se consi-
racteriza por tener un margen gin- dera que el margen de la prepara-
gival ancho y poco festoneando. cin nunca se situar a menos de
Se habla de un tercer biotipo perio- 2,5mm de la cresta sea (Kois),
dontal (biotipo mixto) que presenta tanto en vestibular como en lingual
caractersticas de los dos primeros o proximal. Para poder estar segu-
biotipos (8). ros de ello ser necesario efectuar
la tcnica de sondaje de cresta. En
Es posible que estas diferencias ella, previo estudio radiogrfico,
se reflejen tambin en la longitud se penetra con la sonda en el surco
de la unin dentogingival, de forma gingival, apoyndose en la corona
que el periodonto fino se acompa- del diente y hasta alcanzar la cima
ar de una menor dimensin lon- de la cresta alveolar. La pequea le- irreversibles (12).
gitudinal de la unin dentogingival, sin provocada cicatrizar perfec-
mientras que la enca ms gruesa tamente sin dejar secuelas ya que
tuviera una unin ms larga. Histo- el complejo dentogingival es ca-
lgicamente no se ha demostrado, paz de regenerarse completamente.
pero en clnica s ha sido obser- Al valor obtenido se le restan los
vado; los molares presentan enca 2,5mm citados y conoceremos cual
y cresta sea ms ancha, y unin es la localizacin mas apical a la evitar as una respuesta inflama-
dentogingival mayor que los inci- que podemos situar el margen de la
sivos, con enca y cresta ms fina. preparacin. Es obvio que solo se
En la ciruga se puede modificar el realizar en encas sanas y que ante
parmetro anchura si se quiere mo- una enca que este inflamada debe-
dificar la longitud de la unin den- remos esperar a su normalizacin
togingival (9,10). para realizar sondaje (9).
puede provocar una invasin del
espacio biolgico son las siguientes
(11):
Lnea de terminacin
Las caractersticas principales
estn relacionadas con la nitidez,
con un tallado fcil de observar,
debe seguir el contorno de la enca,
no involucrar el espacio de la pa-
pila nterdentaria, ni el epitelio del
surco ni el epitelio de unin; en este
aspecto es importante considerar la
ubicacin y el diseo de la lnea de
terminacin gingival.
Impresiones: Separacin gingival,
materiales, tcnicas
La separacin gingival puede
llevarse a cabo a travs de mtodos
mecnicos, fsico qumicos, electro
quirrgicos y rotatorios; con lo cual
se persigue desplazar lateralmente
el tejido blando para permitir acce-
so y proporcionar suficiente grosor
para el material de impresin; cada
uno de los mtodos tiene sus venta-
jas y desventajas as como sus ries-
gos sobre los tejidos periodontales.
Una incorrecta manipulacin del
material de impresin y del despla-
zamiento de los tejidos puede agre-
dir el periodonto y ocasionar daos
Protecciones temporales
La restauracin provisional debe
tener mrgenes definidos, lisos,
bien pulidos que faciliten la remo-
cin de placa y no su retencin y
toria localizada; por lo tanto debe
confeccionarse una proteccin tem-
poral bien contorneada y con ajuste
correcto que favorezca y mantenga
la salud satisfaciendo adems la es-
ttica (12-14).

Relacin entre la longitud y el gro- Invasin del espacio biolgico Diseo de la restauracin
sor del tejido gingival supracrestal Las situaciones en las que se En cuanto al diseo de la restau-

118 Rev. Estomatol Herediana. 2012; 22(2)


racin deben considerarse dos as-
pectos de singular importancia: el
contorno y el punto de contacto.
Punto de contacto
Otro aspecto a considerar en
cuanto al contorno de la corona es
el espacio interdental, cuando exis-
te salud periodontal los espacios
interproximales estn ocupados por
tejido seo y tejido blando vesti-
bular y lingual, unido por una por-
cin cncava en sentido vestbulo-
lingual denominada col, la cual
viene determinada por el punto de
contacto; en caso de un punto de
contacto profundo la concavidad
del col es marcada, mientras que
cuando la ubicacin del punto de
contacto es mas coronal, la conca-
vidad del col es menos marcada,
infirindose entonces que el col a
nivel de los dientes posteriores est
ms pronunciado; adicionalmente
cabe destacar que el grado de que-
ratinizacin de esta superficie es in-
versamente proporcional al ancho y
alto de los espacios interproximales
(15,16).
Materiales restauradores
En la actualidad se cuenta con
una gran variedad de materiales
dentales utilizados en odontologa
Restauradora, se han publicado di-
versas investigaciones resaltando
tanto sus propiedades fsicas como
qumicas, pero en cuanto a los efec-
tos biolgicos de los materiales
existen muy pocos estudios.
CAD/CAM y tejido periodontal
Con la nueva tecnologa del
CAD/CAM no solo se tiene una
ventaja sobre el material de las pr-
tesis fija. Al tener un margen del
tallado sin sobre extensiones tene-
mos como garanta una respuesta
del tejido periodontal favorable. Al
tener impresiones digitales con la
tecnologa CAD/CAM nos asegura
tener muy poco margen de error al
momento de ver invasiones del es-
pacio biolgico (21-29) (17-25).
Tambin, la tecnologa CAD/
CAM al usar generalmente ma-
teriales libres de metal, previene
que el tejido periodontal alrededor
del tallado vaya a sufrir injurias
por reacciones adversas a metales,
siendo estos ms irritantes para el
tejido periodontal a comparacin
de los materiales libres de metal
(21-29) (17-25).
Que hacer frente a la invasin del
espacio biolgico
Si la invasin ha causado alte-
raciones patolgicas, las distintas
opciones teraputicas de que se
dispone van encaminadas a alargar
la corona dentaria, para procurar al
TGS el espacio suficiente para una
correcta insercin (17-20) (26-29).
Estas opciones son:
Gingivectoma.
Colgajo de reposicin apical.
Extrusin ortodntica.
Conclusiones
La morfologa gingival es una
caracterstica propia de cada sujeto,
por lo que no se puede generalizar
y aplicar valores estndar en base
a los cuales desarrollar un plan de
tratamiento.
Si bien se define el tamao del
espacio biolgico en el estudio de
Gargiulo es relativo debido a que
los mrgenes entre cada medicin
es muy amplio (5). A esto se suma
que la experimentacin se hizo en
cadveres no teniendo los patrones
biolgicos adecuados. Por ltimo,
los mtodos usados qumicos para
observar las muestras han mejora-
do lo cual nos permitira hoy en da
realizar mediciones ms exactas.
Matta-Valdivieso E1, Alarcon-Palacios M2, Matta-Morales C3.
Cuando se invade el espacio
biolgico, generalmente se podra
producir una alteracin a ese nivel,
dependiendo de la susceptibilidad
y capacidad de adaptacin del pa-
ciente.
Dentro de la planificacin de
cada caso se debe valorar la nece-
sidad del manejo y cuidado de los
tejidos (tratamiento periodontal y/o
ortodntico para prevenir la inva-
sin del espacio biolgico).
El uso de nuevos materiales de
sistemas CAD/CAM utilizados
para rehabilitacin es favorables
para el tejido periodontal produ-
ciendo una excelente adaptacin de
estos. Tambin pueden ser emplea-
dos para la creacin de abutments
de los implantes y para la rehabili-
tacin sobre implantes con margen
de error casi nulo.
Referencias Bibliogrficas
1. Cochran DL, Hermann JS,
Schenk RK, Higginbottom FL,
Buser D. Biologic width around
titanium implants. A histometric
analysis of the implanto-gingi-
val junction around unloaded
and loaded nonsubmerged im-
plants in the canine mandible.
J Periodontol 1997;68:186-198.
2. Canut P. Alargamiento de coro-
na dentaria. I: bases anatmicas
aplicadas. J Periodoncia. 1996;
6: 153-63.
3. Smukler H, Chaibi M. Con-
sideraciones periodontales y
dentales en el procedimiento
de alargamiento coronal: una
base racional para su tratamien-
to. Rev Int Odont Rest y Perio.
1997; 1: 441-53.
4. Carranza F, Newman MG. Pe-
riodontologa clnica. 8va Edi-
cin. Buenos Aires: Editorial
Mc-Graw Hill Interamericana;
1998. p. 14 - 32.
119
Espacio biolgico y prtesis fija: Del concepto clsico a la aplicacin tecnolgica.

5. Gargiulo A, Wentz F, Orban B. te crown form and the perio- dontium: Clinical periodonto-
Dimension and relations of the dontium. J Periodontic y Rest. logy and Implant Dentistry. 4th
dentogingival junction in hu- Dent.1983; 2:31-35. Edicin. Editorial Munksgaard;
mans. J Periodontol. 1961: 32- 17.CAD / CAM dental systems in 2003. p. 8-27.
262. implant dentistry: Update. Med 28.Becker W, Ochsenbein C, Bec-
6. Nevins M. Periodontal con- Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009; ker B. Crown lengthening: the
siderations in prosthodontic 14 (3): E141-5. periodontal-restorative connec-
treatment. Curr Opin Periodon- 18.Duret F, Blouin J, Duret B. tion. Compendium. 1998; 19:
tol. 1993: 151-56. CAD-CAM in dentistry. J Am 239 - 254.
7. Marcum J. The effect of crown Dent Assoc. 1988;117:715-20. 29.Levine R. Forced eruption in
margin depth upon gingival tis- 19.Priest G. Virtual-designed the esthetic zone. Compendium.
sue. J. Prosthet Dent. 1967;17: and computer-milled implant 1997; 18: 795-803.
479. abutments. J Oral Maxillofac
8. Seibert J, Lindhe J. Esthetics and Surg. 2005;63:22-32.
periodontal therapy. Textbook 20.Mrmann W. The origin of the
of clinical periodontology. 2 Cerec method: a personal re-
Edicn. Copenhagen: Editorial view of the first 5 years. Int J
Munksgaard. 1989. p. 477 - 514. Comput Dent. 2004;7:11-24.
9. Kois D, Schmdt K, Raigrodski 21.Raigrodski A. Contemporary
A: Esthetic templates for com- materials and technologies for
plex restorative cases: rationale all ceramic fixed partial dentu-
and management. J Esthet Res- res: a review of the literature. J
tor Dent. 2008; 20: 239-25. Prosthet Dent. 2004;92:557-62.
10.Tarnow D, Stahl S, Magner A, 22.Kucey B, Fraser DC. The proce-
Zamzok J. Human gingival atta- ra abutment-the fifth generation
chment responses to subgingi- abutment for dental implants. J
val crown placement - marginal Can Dent Assoc. 2000;66:445-
remodelling. J Clin Periodontol. 9.
1986: 13: 563-569. 23.Voitik A. CT data and its CAD
11.Schtzle M, Land NP, Anerud and CAM utility in implant
A, Boysen H, Brgin W, Le planning: part I. J Oral Implan-
H. The influence of margins of tol. 2002;28:302-3.
restorations on the periodontal 24.Arne F, Heeje L, Anke S, Jr-
tissues over 26 years. J of Clin gen M. Prospective observa-
Periodontol. 2001; 28:57-64. tion of CAD/CAM titanium
12.Rosenstiel S, Land M, Fujimoto ceramic single crowns: A three-
J. Principios de la preparacin year follow up. J Prosthet Dent.
dental. Prtesis Fija. 119-147; 2009;102:290-297.
1991. 25.Denissen H, AlmaDozic A,
13.Waerhaug J. Tisuue reactions Zel J, Waas M. Marginal fit and
around artificial crowns. J Pe- short-term clinical performance
riodontol. 1953; 24:172. of porcelain-veneered CICERO,
14.Larato D. The effect of crown CEREC, and Procera onlays. J
margin extension on gingival Prosthet Dent. 2000;84:506-13.
inflammation JS Calif Dent. As- 26.Dolt III A, Robbins J. Altered
soc. 1969; 37: 476. passive eruption: An etiology of
15.Shigemura H. El contorneado short clinical crowns. Quintes-
de la corona de prtesis dental. sence International. 1997; 28:
Quintessence. 1994; 5:65-89. 363-372.
16.Boner C, Boner N. Comple- 27.Lindhe J. Anatomy of the perio-

120 Rev. Estomatol Herediana. 2012; 22(2)