SOLICITUD DE SEGURO

DE
AUTOMOVILES
Atencion of Clienfe: 210-8787

Esto solicited Tele ser Ilenaclo con tetra legible o pre[eri3!emente o compuTo8oro, sin loclnones, en @rmo complete, amplia y exac1o.
De to controrio, goclro ser rechoza8o.

8E8SONA NATURAL PERSONA JURDICA Nomkre Complelo

Gonero: M @ F @ Fecha cle Hacimiento: Dial Mes/ Ano/ 8.U.C. / Celula / Pasaporte:

Pais de Narimiento:
Nacional Pois de Resicloncio:
Direcc i on dad

ResidenciaI:

Tel. Resident ia:

Tel. Ofic:
Profesion/ Activdod Economico

Empress:

Ocupocion AcMal:

Direction clef Como.

Direccion del Tr i

Ingreso Anual Act:ividad Principal Tngreso Anual por Actividad {es) Secundarias

@ Menos de 10 mil USD onuaI @ Oe 10 mil a 30 mi) USD ghUD! @ Menos cle 10 mil USD anuaT @ De )0 mil o 30 mil USD onuo!

Es usteel uno persona expuesla politicamente [PEP], o familiar, colokorador, persona be contionza be un PEP?

I$entifique si uslecl ha 'i! !ieto de investigocion o condena por acfivi3odes ilicitos, o delitos Be lovao o 3!
Si @ No @
onqueo be capifo!es o inanciamiento be terrorismo. En caso be aTirmotivo, explique.

Ingreso Anuol Activclacl Principa I Ingreso Anuo{ por Actividad {es] Secundarios

@ Menos 3e 250 mil USD anual @ De 250 mil o 1 millon USD anuo! @ Renos be 250 mil USD gnual @ D 250 mil o 1 million USO anual

Indi9ue si el Representonte egol, Apoclero3o o la persona {uri8ico que represents, son o hon silo oQjelo Be invesfigacion, in9ogacion o
condena por actividades ilicifas, o clelilos de lavoo o Ianqueo be dinero o financiamiento be terrorismo. En caso ofirmotivo, explique.

Indique si aTgun Director, clignatario, representonte legol o a erodo be to person iui ia es una persona expueslo
po\ilicomente [PYP) en caso afirmaTivo, expTique Si @ No @

in coso be reguerir espocios oclicionoles, por tovor onexarlos en uno ko a en klanco

Directores
Nacionalidod CduTo o Pasoporte
Nom6re

Dignotarios

NacionoTidod
Nom6re EeluTa o
Pasoporte

Representante Legol o Apocleraclo Registraclo

Nomkre
Nacionalidod C8ula o Posaporte
 Accionislos, beneTicioros y/o propietorios reoles con mos de ) 06 de las acciones de to sociedocl

Nombre Porcenta ie Accionario

Nacionalidad Cclulo o Posaporte

DesHe e!
d de
e 20

d de
e 20

Afo M@el Ti9o

o
Copocidod

A. Lesiones Corporales B/.

B/. r occiQente

B. Dados a la B/.
Propiedad

per
B/.
occidenM B/.
C Asistencia
Mdica

B/. por
persons
B/. por
accidente
D. Cornpiren))vo

E. Co)ision o vuelco

r. i<dio o xb
unicome Vo or Reo! E
nle ecfivo
B/.
Va!Of Reol
Efecti'o

YolorReot Efecrivo

G. Equipo B/.
Valor Reo! Efectivo
Atm

B/.

PRIMA TOTAL iI/.

Exgresomente aulorizo o ASEGURADOOA ANC@N , S.A poro que consulfe los relerencioa que monlengo en to bose de Dolor cle to Asociocion
Ponomeno de Crdilo

sobre mi kistorol de crclito o oquellos ogentes economico4 due to solicilen conforme to estoblecido en to ley vigente. Igualmenle oulorizo o
ASBGURADORA ANC&N,
S.A. paro que recopile, comporto, tronsmito y suministre a to ASOCIACIOH PANAMENA DE CREDITO IAPC] o o cuolquier ofro ogenoio de informocin
de dofos sobre
el hislorioT de cry ilo cle consum idores o clien Yes, los dolos sobre el lnistorial cfs crclito que manfengo con lo oseguradora. Aulorizo
o ASEGURADORA ANCON, B.A., o to ASOCIACION 8ANAMNA DE CREDITO IAK] r a cuolquier otro agencio cle inTormocion cle dolor
sobre eT hisloriol de crdilo de consumidores o clienles, consvllor con mi lolol consenlimienlo el Sislemo cle Veri[icacion cle lclenliclo l
{$Vl] del TribunoT E)eclorol con eT ob elivo e]e volidar mis dolos de identificocion.

Declare que to information conlenido en esle Tormulorio es verdaclero, complelo y proporciona la informocin de modo confioble y
ocluolizoclo some Ndos los o pectos some los cuaTes se hon hecho pregunlas
 Fec
Confratanle
ha

PARA USO DE LA
COMPANIA

APROBADO SI @ NO
O EVALUADOR