Guía para Manejo de Urgencias - Tomo I PDF

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TOMO I
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social

Viceministerio de Salud y Bienestar
Guas
para Manejo de
Urgencias
3a Edicin
TOMO I
Grupo Atencin de Emergencias y Desastres
Convenio
FEDERACIN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES
DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA
FEPAFEM
2009
Advertencia
L
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-
ducen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor es-
fuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en
el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este
documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsa-
bles de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informa-
cin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en
los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los
exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomenda-
ciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de
cada paciente.
Los Editores
Guas para Manejo de Urgencias

Tomo I
2009. 3a Edicin
Bogot, D. C., Colombia
ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6

ISBN Tomo I: 978-958-8361-67-3
DIAGRAMACIN Y DISEO
Imprenta Nacional de Colombia
DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproduccin parcial o total
de este documento por cualquier medio escrito o
visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la
Proteccin Social.
LVARO URIBE VLEZ
Presidente de la Repblica
DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de la Proteccin Social
CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA

Viceministro de Salud y Bienestar
CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO

Viceministro Tcnico
ANA LUCA NOGUERA TORO

Viceministra de Relaciones Laborales (E)
ROSA MARA LABORDE CALDERN

Secretaria General
LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
COORDINADOR EDITORIAL
Luis Fernando Correa Serna, MD
COMITS EDITORIALES
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
Hugo Albeiro Puerto Granados, MD
Andrs Leonardo Viracach Blanco, MD
Vctor Hugo Mora, C.S.
FEPAFEM
Jos Flix Patio Restrepo, MD
Martha Lucema Velandia Escobar, Enf. Esp.
Jos Nel Carreo Rodrguez, MD
Mara Teresa Domnguez, MD
Gustavo A. Guzmn, MD
Karen V. Ford, MD
Autores
Acero Rafael, MD Bernal Ramrez Mario, MD

Jefe Seccin Neumologa Decano Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna Universidad de los Andes
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Bravo Camacho Sonia Luca, MD
Aguirre Matallana Diego Andrs, MD Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ
Jefe Departamento de Imgenes Diagnsticas Seccin de Urgencias Clnica Colombia
Bogot, Colombia
Buitrago Andrs F., MD
Amaya Bernal Oswaldo, MD Posgrado de Cardiologa
Departamento de Anestesiologa Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
Bustos Martnez Yury Forlan, MD
Andrews Acosta Shirley Paola, MD Medicina de Emergencias
Departamento de Medicina Interna Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
Camacho Durn Fidel, MD
Arango Enrique, MD Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax
Jefe Departamento de Anestesiologa Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
Caas A. Alejandra, MD
Unidad de Neumologa,
Arias Amzquita Fernando, MD
Departamento de Medicina Interna
Departamento de Ciruga
Hospital Universitario San Ignacio
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia Bogot, Colombia
Ballesteros Jorge, MD Carreo Rodrguez Jos Nel, MD
Seccin de Psiquiatra Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Clnica Universitaria Teletn
Bogot, Colombia Cha, Colombia
Barrios Caldern Margarita, MD Carrizosa Alajmo Eduardo, MD
Posgrado de Dermatologa Jefe Unidad Renal
Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Hospital San Jos Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Castao Giovanni, MD
Bautista Alejandro Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa
Departamento de Gineco-Obstetricia Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Universidad Nacional Hospital Universitario San Ignacio
Beltrn Melgarejo Diego Andrs, MD Castillo Salas Juan Carlos, MD

Departamento de Urgencias Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Hospital Universitario Clnica San Rafael
Celis R. dgar, MD Dennis V. Rodolfo, MD, MSc

Departamento de Anestesiologa Seccin de Neumologa
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Hospital Universitario San Ignacio
Bogot, Colombia Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
Cendales Rey Juan Gabriel, MD Devia Germn, MD
Director Tecnologas de Informacin Medicina de Emergencias,
Divisin de Educacin Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
Daz Campos Andrs, MD
Chalela Mantilla Juan Guillermo, MD Posgrado de Neurologa
Departamento de Medicina Interna, Universidad El Bosque
Seccin de Dermatologa Bogot, Colombia
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Daz Juan Carlos, MD
Bogot, Colombia
Departamento de Anestesiologa
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico
Chalela Serrano Soraya, Enf. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres Bogot, Colombia
Enfermera Especialista en Oncologa
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos Domnguez Aura, MD
Bogot, Colombia Reumatloga
CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Chica Santana Luis Guillermo, MD
Posgrado de Endocrinologa Domnguez Torres Mara Teresa, MD
Universidad del Rosario Oficina de Recursos Educacionales
Bogot, Colombia Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades
[Escuelas] de Medicina
Cohen Olivilla Elicer, MD Fepafem
Especialista Medicina de Emergencias Bogot, Colombia
Universidad del Rosario
Domnguez Torres Luis Carlos, MD
Bogot, Colombia
Coiffman Felipe, MD Bogot, Colombia
Departamento de Ciruga, Seccin de Ciruga Plstica
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Duperly John, MD, PhD
Bogot, Colombia Profesor asociado, Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
Bogot, Colombia
Contreras Rubn Daro, MD
Jefe Departamento de Neumologa Durn Rojas Clara Ins, Enf. MSc
Hospital Universitario Clnica San Rafael Departamento de Urgencias
Bogot, Colombia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Bogot, Colombia
Corts Pramo Carlos Roberto, MD
Grupo de Ciruga de Pie y Tobillo Durn Lpez Hilsen, Enf.
Clnica del Country Enfermera Jefe
Grupo Pie Diabtico Clnica de Heridas
Hospital Central Polica Nacional Hospital Militar Central
Echeverri de Pimiento Sonia, Enf. MSc
De la Hoz Jaime, MD Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metablico
Profesor Honorario de Ciruga y Nutricional
Universidad Nacional de Colombia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
8
Fajardo Gmez Roosevelt, MD Gmez Hernando, MD

Departamento de Ciruga Instructor Asociado Soporte Vital Bsico y Avanzado
Jefe Divisin de Educacin
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Gmez Juan Manuel, MD
Bogot, Colombia Seccin de Infectologa
Ferrada D. Ricardo, MD Bogot, Colombia
Jefe Unidad de Quemados
Hospital Universitario del Valle Gmez Lpez Arley, MD
Cali, Colombia Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas
y Medicina Tropical
Ford Garzn Karen Viviana, MD Universidad del Rosario
Oficina de Recursos Educacionales Bogot, Colombia
Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades
[Escuelas] de Medicina
Gmez Meja Mabel, MD
Fepafem
Bogot, Colombia Departamento de Medicina Interna
Garca Diego, MD Bogot, Colombia
Seccin Nefrologa
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Gmez Chantraine Margarita, MD
Bogot, Colombia Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Garca Duperly Rafael, MD Bogot, Colombia
Seccin de Ciruga de Colon y Recto
Clnica Reina Sofa Gracia Guillermo, Odontlogo
Bogot, Colombia Departamento de Salud Oral
Seccin de Ciruga Maxilofacial
Garca Gmez Juan Manuel, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Jefe Seccin Otorrinolaringologa Bogot, Colombia
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Guasca Caicedo Esperanza, Enf.
Bogot, Colombia Departamento de Urgencias
Garca Herreros Luis Gerardo, MD Bogot, Colombia
Jefe Asociado, Departamento de Ciruga
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Guell Camacho Luisa Fernanda, Enf.
Bogot, Colombia Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar
Garca Sacipa Wlmar, MD Bogot, Colombia
Coordinador Servicio de Alto Riesgo Obsttrico
Clnica Partenn Guerra Benedetti Bayron, MD
Docente Adscrito, Universidad Nacional de Colombia
Posgrado Ciruga General
Bogot, Colombia
Gmez lvaro, MD Bogot, Colombia
Seccin de Otorrinolaringologa
Departamento de Ciruga Guerrero Forero Mara Clara, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin de Ciruga Plstica
Bogot, Colombia
Gmez Flrez Carmen Cecilia
Departamento de Medicina Interna Guerrero Serrano Linda, MD
Fundacin Cardio Infantil Directora Ejecutiva Fundacin del Quemado
Gmez Jaramillo Csar Felipe, MD Gutirrez de Salazar Myriam, MD

Seccin Urologa Profesora Asociada, Departamento de Toxicologa
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
9
Guzmn Gmez Gustavo Adolfo, MD Latiff Conde Alfonso, MD

Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones Seccin Urologa
DEA-ER- ATC- Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
PLA Export Fundacin para las Amricas Bogot, Colombia
Oficina de Recursos Educacionales
Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades Leal Garca Efram, MD
[Escuelas] de Medicina Departamento de Ortopedia y Traumatologa
Bogot, Colombia Hospital Universitario San Ignacio
Guzmn Mora Fernando, MD Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
Cirujano Cardiovascular Bogot, Colombia
Magistrado Tribunal Nacional de tica Mdica
Bogot, Colombia Len Silva Javier, MD
Horlandy Laura Marcela, MD Seccin de Psiquiatra
Medicina de Emergencias, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Universidad del Rosario Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Lizcano Losada Fernando, MD, PhD
Idrovo Vctor, MD Profesor Asociado, Facultad de Medicina
Seccin Hepatologa Universidad de la Sabana
Clnica de Marly Endocrinlogo Asociado, Fundacin Cardio Infantil
Jaramillo Antonio Carlos, MD
Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas Londoo Schimmer Eduardo, MD
Profesor Universidad El Bosque Jefe Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia Servicio de Ciruga de Colon y Recto
Jaramillo Jaramillo Mnica, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Bogot, Colombia
Bogot, Colombia Lpez Alba Lucy Carolina, Enf.
Enfermera Jefe Departamento de Urgencias
Juregui Edwin, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Reumatlogo Bogot, Colombia
CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Lpez Ramos Hugo
Jimnez Haag Rosemary, MD Servicio de Urologa
Posgrado Anestesiologa y Reanimacin Clnica del Country
Universidad El Bosque Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Jimnez Hakim Enrique, MD Lozano Constanza, Odontloga
Jefe Seccin Neurociruga Departamento de Salud Oral
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin Ciruga Maxilofacial
Bogot, Colombia
Jimnez Quijano Andrs, MD
Posgrado Ciruga de Trax, Universidad El Bosque
Lozano Sandra Luca, MD
Hospital Santa Clara
Bogot, Colombia Coordinadora Programa de Tecnologa
en Atencin Prehospitalaria
Jimnez Sandra Juliana, MD Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Valle
Seccin de Nefrologa, Secretaria General Asociacin Colombiana de Atencin
Departamento de Medicina Interna Prehospitalaria
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia)
Bogot, Colombia Cali, Colombia
Kattah William, MD
Jefe Seccin de Endocrinologa Luengas Ramrez Luisa Mara, Enf.
Departamento de Medicina Interna Enfermera Jefe Hospitalizacin Medicina Interna
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
10
Maldonado Javier Daro, MD Morales Uribe Carlos Hernando, MD

Jefe Seccin de Ciruga Cardiovascular Departamento de Ciruga
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
Bogot, Colombia Hospital Universitario de San Vicente de Pal
Medelln, Colombia
Martnez Carlos El, MD
Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Mdico
Seccin de Neumologa Moreno Escalln Bernardo, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin Ginecologa y Obstetricia
Bogot, Colombia
Mayor Luis Carlos, MD
Seccin de Neurologa Moyano Jairo, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo
Bogot, Colombia Departamento de Anestesia
Menndez R. Salvador, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Posgrado Medicina de Emergencias Bogot, Colombia
Bogot, Colombia Mller Edith ngel, MD
Profesora Asociada
Mercado Pedroza Manuel Esteban, MD Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Obstetricia y Ginecologa Instituto Materno Infantil
Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Milln Ana, MD Nassar Bechara Ricardo, MD
Departamento de Psiquiatra Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasiva
Clnica Reina Sofa Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia
Mojica Muoz Elisa, MD
Hospital de Puerto Colombia Novoa Candia Mnica Paola, MD
Puerto Colombia, Atlntico Seccin de Dermatologa
Mojica Pearanda Manuel, MD Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud
Profesor Titular de Gastroenterologa Hospital San Jos
Universidad Libre de Barranquilla Bogot, Colombia
Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa
Barranquilla, Colombia Olmos Olmos dgar, MD
Jefe Servicio de Dermatologa
Montaez Puentes Zenaida M., Enf. Hospital San Jos
Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio Bogot, Colombia
Fundacin Cardio Infantil
Bogot, Colombia
Orozco Vlez Jorge Luis, MD
Montenegro Zapata Martha Helena, MD Unidad de Neurociencias
Seccin de Oftalmologa Fundacin Valle del Lili
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Cali, Colombia
Bogot, Colombia
Orztegui Vctor, MD
Montoya Enrique, MD Posgrado de Otologa Otoneurologa
Seccin de Cardiologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Medicina Interna Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Morales Gonzlez lvaro, MD Ospina Londoo Jorge Alberto, MD
Seccin Neumologa Profesor Asociado Departamento de Ciruga
Departamento de Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Director Mdico, Clnica del Country
11
Ortiz Peralta Juliana, MD Pearanda Sanjun Augusto, MD

Posgrado de Dermatologa Seccin de Otorrinolaringologa
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Hospital San Jos Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Osuna dgar, MD Prez Montagut Luis Francisco, MD

Profesor Titular Facultad de Medicina Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia Universidad de Antioquia
Bogot, Colombia Hospital Universitario San Vicente de Pal
Medelln, Colombia
Otero Nubia, MD
Posgrado de Otologa Otoneurologa
Pesantez Rodrigo, MD
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Ortopedia
Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Otero Ruiz Efram
Seccin de Endocrinologa Pimiento Jos Mario, MD
Departamento de Medicina Interna Posgrado de Ciruga
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Hospital St. Marys- Yale University Affiliate
Bogot, Colombia Waterbury, CT, USA
Pacheco Susana, MD
Mdico General Universidad del Rosario Pineda Bonilla Freddy, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Ciruga General
Bogot, Colombia Clnicas Saludcoop y Caprecom
Ibagu, Colombia
Patio Restrepo Jos Flix, MD
Profesor Honorario de Ciruga
Universidad Nacional de Colombia Pinilla Alarcn Maribel, Lic.
Profesor Titular Docente Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Bogot, Colombia
Jefe Honorario, Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia Pinzn Navarro Martn, MD
Seccin Otorrinolaringologa
Pavia Albor Jacqueline Patricia, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Seccin de Neumologa Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Posada Villa Jos A., MD
Consultor Salud Mental
Pauwels Andrs, Odontlogo
Grupo Atencin de Emergencias y Desastres
Departamento de Salud Oral
Seccin Ciruga Maxilofacial Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Prada Gaviria Diana Mara
Pedraza Yepes Jaime, MD Seccin de Neurologa
Departamento de Ortopedia Hospital Central de la Polica
Bogot, Colombia
Pea Quiones Germn, MD Prada Guillermo, MD

Profesor Titular de Neurociruga, Universidad El Bosque Jefe Seccin de Enfermedades Infecciosas
Vicepresidente Departamento de Medicina Interna
Academia Nacional de Medicina de Colombia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
12
Puentes Beltrn Wilfredo, MD Rodrguez Luis Martn, MD

Posgrado de Anestesiologa y Reanimacin Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Quintero Laureano, MD Rodrguez Ortegn Luis Martn, MD

Seccin de Ciruga Plstica Instituto Materno Infantil
Hospital Universitario del Valle Universidad Nacional de Colombia
Profesor de Ciruga, Universidad del Valle Bogot, Colombia
Cali, Colombia
Rodrguez Quintero Mnica
Fisioterapeuta Seccin de Neumologa
Rey Rubiano Adriana Margarita, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Mdico Internista, Universidad El Bosque Bogot, Colombia
Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Rodrguez Acosta Nadiezhda, MD
Bogot, Colombia Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Reyes Juan Carlos, MD Bogot, Colombia
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Roversi Alvarado Mara de los ngeles, MD
Bogot, Colombia Departamento de Anestesiologa
Clnica San Jos de Ccuta
Rivera Castro Sandra Piedad, Enf. Ccuta, Colombia
Enfermera, Fundacin Clnica Valle del Lili
Cali, Colombia Rubiano Andrs M., MD
Fellow Neurotrauma y Cuidado Crtico (AANS)
Rivera Toquica Alex, MD Miembro Consultor
Comit de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS)
Seccin de Cardiologa,
Presidente
Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria
Unidad de Cuidado Intensivo Mdico
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Ruiz Parra Ariel Ivn, MD
Bogot, Colombia Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Universidad Nacional de Colombia
Rivero Rapalino scar Mauricio, MD Bogot, Colombia
Departamento de Imgenes Diagnsticas
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Ruiz scar, MD
Bogot, Colombia Reumatlogo CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Roa Jairo H., MD, MSc
Jefe Departamento de Medicina Interna Salas Lucas Andrs, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Divisin de Salud Comunitaria
Bogot, Colombia
Roa S. Ximena, MD
Posgrado de Urologa Salazar Beltrn Luz Dary, Enf.
Universidad del Rosario Coordinadora de Urgencias
Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Rodrguez Gil Hilda Cristina, MD Salcedo Jorge, MD
Posgrado de Medicina de Emergencias Jefe Departamento de Urgencias
Universidad del Rosario Fundacin Cardio Infantil
Rodrguez Leguizamn Giovanni Antonio, MD Salcedo Vlez Patricia, MD, MSc

Investigador de la Unidad de Medicina Tropical Medicina Interna, Microbiologa
y Enfermedades Infecciosas Universidad del Rosario Profesora invitada, Universidad de la Sabana
Bogot, Colombia Cha, Colombia
13
Snchez Angarita Jacinto, MD Tobas Edgardo, MD

Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Reumatlogo CIREI Ltda.
Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Tobn Acosta Luis Ignacio, MD
Snchez David Carlos, MD Seccin de Vascular Perifrico
Profesor Asociado, Universidad El Bosque Universidad de Antioquia
Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Vicente de Pal
Bogot, Colombia Medelln, Colombia
Snchez Yaneth, Enf. Torres Crdoba Sandra Mara del Pilar, Lic.
Instituto Nacional de Cancerologa Enfermera Jefe Clnica de Heridas
Bogot, Colombia
Saravia Gmez Jaime, MD
Profesor Honorario Facultad de Medicina Traub Dieter, MD
Universidad Nacional de Colombia Urlogo,
Infectlogo, Fundacin Hospital San Carlos Clnica del Country
Sarmiento Karina, Odontloga Trivio Diego, MD
Departamento de Salud Oral Servicio de Trasplantes de rganos
Seccin Ciruga Maxilofacial y Servicio de Ciruga Hepatobiliar
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia
Segura Evan Ketty M.
Coordinadora de Terapia Respiratoria
Uribe Mnera Jos Andrs, MD
Seccin de Neumologa
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Bogot, Colombia
Hospital Universitario San Vicente de Pal
Serrano Acevedo Adolfo, MD Medelln, Colombia
Seccin Urologa
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Uribe Moreno Ricardo, MD
Bogot, Colombia Jefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma
Ciruga de Emergencia Hospital Militar Central
Sierra A. Fernando, MD, MSc Bogot, Colombia
Jefe, Seccin Gastroenterologa
Departamento de Medicina Interna Vargas B. Carlos Alberto, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin de Oncologa,
Bogot, Colombia Departamento de Medicina Interna
Solano Mario Jaime, MD Bogot, Colombia
Jefe Servicio de Endoscopia Digestiva
Departamento de Ciruga Vargas Fernando, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin Ciruga Cardiovascular
Bogot, Colombia
Sussmmann P. Otto A.
Jefe de Infectologa Vargas Gallo Juan Pablo, MD
Fundacin Abood Shaio Especialista Medicina de Emergencias
Profesor Infectologa Universidad del Rosario Universidad del Rosario
Tarazona Jos Luis, MD Vargas T. Luis Eduardo, MD

Departamento de Ginecologa y Obstetricia Especialista en Medicina de Emergencias
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Universidad del Rosario
14
Velandia Escobar Martha Lucena, Enf. Vergara Gmez Arturo, MD

Departamento de Urgencias Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional
Bogot, Colombia Departamento de Ciruga
Velsquez Mauricio, MD Bogot, Colombia
Posgrado de Ciruga de Trax
Universidad El Bosque
Bogot, Colombia Villegas de Merino Nhora, MD
Miembro Consultor, Patologa y Laboratorio Clnico
Vlez Snchez Patricia Julieta, MD
Reumatloga CIREI Ltda. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Vera Alonso, MD
Jefe Servicio de Trasplante de rganos Zerrate Misas Andrs, MD
y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Posgrado Ciruga de Trax
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Universidad El Bosque
15
Tabla de Contenido
TOMO I
Presentacin............................................................................................................................................ 21
Introduccin............................................................................................................................................ 23
PRIMERA PARTE
ATENCIN PREHOSPITALARIA DE PACIENTES DE URGENCIAS
SEGUNDA PARTE
TRAUMA
ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO.............................................................................. 39
MANEJO DE LA VA AREA...................................................................................................................... 49
SHOCK HEMORRGICO.......................................................................................................................... 57
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO................................................................................................... 66
TRAUMA MAXILOFACIAL......................................................................................................................... 78
TRAUMA OCULAR................................................................................................................................... 85
FRACTURA NASAL.................................................................................................................................... 90
HERIDAS DE LA CARA.............................................................................................................................. 96
TRAUMA DE CUELLO............................................................................................................................... 105
TRAUMA DE ARTERIA CARTIDA............................................................................................................ 112
TRAUMA Y PERFORACIONES DEL ESFAGO.......................................................................................... 121
TRAUMA RAQUIMEDULAR..................................................................................................................... 128
TRAUMA DE TRAX................................................................................................................................. 137
TRAUMA CARDACO................................................................................................................................ 148
TRAUMA VASCULAR TORCICO MAYOR................................................................................................ 158
17
LESIONES DEL DIAFRAGMA.................................................................................................................... 163
TRAUMA ABDOMINAL............................................................................................................................ 169
TRAUMA DEL HGADO Y LAS VAS BILIARES.......................................................................................... 180
TRAUMA DEL PNCREAS Y DUODENO.................................................................................................. 191
TRAUMA DEL BAZO................................................................................................................................. 204
TRAUMA DE COLON Y RECTO................................................................................................................. 211
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL.................................................................. 217
FRACTURAS INESTABLES DE LA PELVIS.................................................................................................... 225
TRAUMA GENITOURINARIO................................................................................................................... 235
TRAUMA VASCULAR PERIFRICO............................................................................................................ 242
HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES. SNDROME COMPARTIMENTAL...................................................... 250
ESGUINCES.............................................................................................................................................. 253
TRAUMA EN EL EMBARAZO.................................................................................................................... 256
TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS............................................................................................... 265
QUEMADURAS........................................................................................................................................ 271
TERCERA PARTE
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS
SOPORTE VITAL BSICO.......................................................................................................................... 289
DOLOR TORCICO.................................................................................................................................. 301
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS.................................................................................................... 311
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST.............................................................. 325
ARRITMIAS............................................................................................................................................... 339
SHOCK CARDIOGNICO......................................................................................................................... 363
CRISIS HIPERTENSIVAS
(Emergencia y urgencia hipertensiva)................................................................................................... 373
FALLA CARDIACA..................................................................................................................................... 382
PERICARDITIS........................................................................................................................................... 402
18
TAPONAMIENTO CARDACO ................................................................................................................. 421
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR....................................................................................................... 431
DISECCIN ARTICA.............................................................................................................................. 447
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR................................................................................................... 462
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMBRO SUPERIOR.............................................................. 467
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)................................................................................................ 473
ANAFILAXIA.............................................................................................................................................. 485
OBSTRUCCIN AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR........................................................................... 490
HEMOPTISIS............................................................................................................................................. 501
ASMA BRONQUIAL................................................................................................................................. 511
BRONQUITIS AGUDA.............................................................................................................................. 523
EXACERBACIN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EPOC.......... 528
EDEMA PULMONAR AGUDO................................................................................................................. 537
EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS................................................................................................... 547
COR PULMONALE................................................................................................................................... 552
DERRAME PLEURAL................................................................................................................................. 560
NEUMOTRAX........................................................................................................................................ 569
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBOLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSIN..................................... 577
USO DE TERAPIA ELCTRICA................................................................................................................... 589
PERICARDIOCENTESIS............................................................................................................................. 596
PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA............................................................................................. 601
TRANSFUSIONES, INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUNEOS........ 613
19
Presentacin
E
l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la pobla-
cin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La
Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer como
objetivo fundamental de la actividad del Estado la solucin de las necesida-
des insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua
potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica con-
sagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de pro-
mocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al
Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la
prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las pol-
ticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin
de servicios de salud.
As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una

nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus
ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida
tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha convertido en
elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de los ser-
vicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado esfuerzo
y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta publica-
cin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de
Medicina, FEPAFEM.
Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes

actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los
requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servi-
cios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las
guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar
entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que, en cual-
quier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible.
21
Adems de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que

se involucraron en la elaboracin de las guas, queremos motivar a los traba-
jadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego
consideren su aplicacin. Tenemos la seguridad que este mejora la gestin
institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema.
22
Introduccin
L
as patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que re-
quieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que
labora en los servicios de urgencias de las instituciones de salud. Es de
vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas
necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible,
las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano.
A su vez, el conocimiento mdico evoluciona y se actualiza constantemente
gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el
mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms efi-
caz, este tipo de enfermedades o condiciones.
Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una
herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico y, en general,
en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y apli-
cacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la
comunidad y en la disminucin de la morbimortalidad prevalente.
Las Guas para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su pri-

mera edicin se ralizaron 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10
fascculos y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del
personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo me-
diante acceso gratuito en la Red (www.minproteccin.gov.co). En esa poca
ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mu-
cho mayor que en la actualidad. La segunda edicin fue publicada en 2003
en dos tomos impresos (1.537 pginas) con un total de 220 guas, elaboradas
por 183 autores y, como la primera edicin, tambin en formato electrnico
(CD Rom) y en Internet en las pginas del Ministerio de la Proteccin Social
y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante
registrar las consultas que se han hecho de regiones geogrficas distantes
como Australia y pases del Asia.
23
Esta tercera edicin es el resultado del esfuerzo de la Coordinacin del Grupo

Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y
el trabajo de elaboracin de 206 guas, por parte de 190 autores, especialistas
de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros
acadmicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinacin editorial de un gru-
po mdico y de enfermera de FEPAFEM. De la edicin anterior se excluyeron
algunos captulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados
por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el
caso de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria y las Guas para
Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total,
de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Bsico,
Sndrome HELLP, el Paciente Violento, Atencin de Enfermera del Paciente
con Dolor, entre otros. Adems, se incluye la gua del Consenso Colombiano
de Trombolisis y Terapias de Reperfusin elaborada por las asociaciones cien-
tficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis.
En esta edicin se ha dado especial nfasis a lo pertinente a los procesos de

enfermera, por cuanto es el personal de enfermera el que determina en
gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clnica de urgen-
cia. Al final de cada Gua aparecen referencias bibliogrficas como Lecturas
Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia, y asequibles en
las bibliotecas mdicas del pas y en Internet.
Es necesario recordar que las Guas de Prctica Clnica, de obligatoria imple-

mentacin segn lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del estado
del arte y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el pro-
psito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atencin,
con mxima seguridad, de condiciones patolgicas especficas y la preven-
cin de eventos adversos.
Su objetivo es la superacin de las conductas de atencin mdica con base

en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los
patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin para lograr pti-
mos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser con-
sideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las
conductas y protocolos institucionales.
El Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protec-

cin Social y FEPAFEM ponen entonces a su disposicin la tercera edicin de
las Guas para Manejo de Urgencias y esperan que este material de consulta
les pueda orientar en su prctica clnica, mejore su quehacer profesional e
impacte de manera positiva las estadsticas en salud de la poblacin colom-
biana.
Comit Editorial
24
PRIMERA PARTE
ATENCIN PREHOSPITALARIA DE PACIENTES DE URGENCIAS
Andrs M. Rubiano, MD
Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemas de Emergencia (OMS)
Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria
Sandra Luca Lozano, MD
Mdica Coordinadora de Programa de Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Secretaria General Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria
Universidad del Valle
Cali, Colombia
INTRODUCCIN financiera y de capacidad tcnico-administrativa,

indispensables para la entrada y permanencia en
L
a realizacin de guas para urgencias y para el sistema. Los responsables de la verificacin del
atencin prehospitalaria basada en evidencia cumplimiento de las condiciones son las entida-
ha sido un paso importante en la unificacin des departamentales y distritales de salud, que
de esfuerzos para mejorar la calidad de atencin deben contar con un equipo humano de carcter
de los pacientes. Este proceso ha sido promovido interdisciplinario para la inspeccin, la vigilancia y
por diversas asociaciones cientficas y, ms recien- el control del Sistema nico de Habilitacin.
temente, es parte fundamental del trabajo de co-
mits especializados de la Organizacin Mundial La Resolucin No. 1043 de 2006 del Ministerio de
de la Salud. la Proteccin Social establece las condiciones que
deben cumplir los prestadores de servicios de
salud para habilitar sus servicios y su capacidad
MARCO LEGAL VIGENTE PARA COLOMBIA
tecnolgica y cientfica. En el caso especfico del
El Decreto 1011 del 2006 define como prestadores campo de la atencin prehospitalaria, la resolu-
de servicio de salud a las instituciones prestado- cin en su anexo tcnico 1 menciona como servi-
ras de servicios de salud, los profesionales inde- cio no solo las ambulancias de traslado asistencial
pendientes de salud y los servicios de transporte bsico y avanzado, sino que incluye la atencin
especial de pacientes, y hace de esta forma una prehospitalaria de urgencias, emergencias y de-
clara alusin a la atencin prehospitalaria. En este sastres, as como la atencin domiciliaria.
documento se define como Sistema nico de
En el anexo tcnico 2, igualmente, se establecen
Habilitacin el conjunto de normas, requisitos y las definiciones que son importantes para la co-
procedimientos, mediante los cuales se estable- rrecta interpretacin de estas normas:
ce, registra, verifica y controla el cumplimiento
de las condiciones bsicas de capacidad tecno- Atencin prehospitalaria: comprende el
lgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y conjunto de acciones de salvamento, aten-
27
cin mdica y rescate que se le brindan a un Soporte vital bsico: se define como la aten-
paciente urgente en el mismo lugar donde cin no invasiva que se hace a un paciente y
sucedi el hecho, o durante su transporte ha- debe incluir la valoracin primaria, el manejo
cia un centro asistencial, o cuando es remitido bsico de la va area, la oxigenoterapia, la
de un centro a otro. Esta atencin la realiza el desfibrilacin automatizada externa, la con-
personal capacitado y equipado que busca tencin de hemorragias, la inmovilizacin y
fundamentalmente interrumpir el dao a la el traslado de pacientes.
salud, estabilizar las condiciones del paciente
y transportarlo de forma segura a un hospital. Soporte vital avanzado: se define como la
atencin invasora y no invasora que se hace
Atencin de urgencia: es el conjunto de ac- a un paciente y que debe incluir la valoracin
ciones realizadas por un equipo de salud de- primaria y secundaria, el manejo bsico y
bidamente capacitado y con los recursos ma- avanzado de la va area, la oxigenoterapia,
teriales necesarios para satisfacer la demanda la desfibrilacin automatizada externa, el
de atencin generada por las urgencias. reconocimiento electrocardiogrfico, la con-
tencin de hemorragias, la inmovilizacin, el
Atencin inicial de urgencia: son todas las traslado de pacientes, la reposicin de volu-
acciones brindadas a una persona que pre- men y la administracin de medicamentos.
senta alguna patologa de urgencia, con el
nimo de estabilizarlo en sus signos vitales, A continuacin se describe lo definido especfi-
hacer un diagnstico de impresin y definir camente para los servicios de atencin prehospi-
el destino o la conducta inmediata por seguir, talaria:
tomando como base el nivel de atencin y el
grado de complejidad de la entidad que reali- Servicio de ambulancia de traslado asis-
za la atencin inicial de urgencia, al tenor de tencial: la ambulancia de traslado asistencial
los principios ticos y las normas que deter- bsico puede ser tripulada por un auxiliar de
minan las acciones y el comportamiento del enfermera o de urgencias mdicas, o un
personal de salud. tecnlogo o tcnico profesional en atencin
prehospitalaria, con entrenamiento certifica-
Auxiliares en las reas de la salud: se con- do en soporte vital bsico de mnimo 20 ho-
sidera como personal auxiliar en las reas de ras. El conductor debe tener capacitacin en
la salud los siguientes: auxiliar en salud oral, primeros auxilios de 40 horas mnimo.
auxiliar en salud pblica, auxiliar en enfer-
mera, auxiliar en servicios farmacuticos y En cuanto a la ambulancia de traslado asis-
auxiliar administrativo en salud. Su aplicacin tencial avanzado, debe ser tripulada por un
debe ajustarse a las denominaciones, perfi- mdico general con entrenamiento certifica-
les ocupacionales y de formacin, y realizarse do en soporte vital avanzado de 48 horas, m-
en los plazos establecidos en el Decreto 3616 nimo, y auxiliar de enfermera o de urgencias
de 2005 o dems normas que lo adicionen, mdicas, o tecnlogo o tcnico en atencin
modifiquen o sustituyan. prehospitalaria, en cualquier caso, con entre-
namiento certificado en soporte vital bsico
Protocolo: es el conjunto de normas y acti- mnimo de 20 horas. El conductor debe tener
vidades por realizar dentro de un servicio o capacitacin en primeros auxilios mnimo de
programa, frente a una situacin especfica 40 horas.
dentro de la institucin; su ejecucin debe ser
de carcter obligatorio. Obviamente, en las ins- Para el traslado areo mdico, el mdico ge-
tituciones solo se exigirn las guas y los proto- neral debe contar adems con una capaci-
colos de los procedimientos que realicen. tacin en medicina de aviacin, mnimo de
28
12 horas. Los servicios de traslado bsico y dico general o especialista, este debe contar
mdico deben cumplir los requisitos tcnico- con entrenamiento certificado en soporte
mecnicos para la habilitacin de las ambu- vital avanzado de 48 horas, mnimo.
lancias terrestre, fluvial o martima y area.
La atencin domiciliaria debe contar con mdico
Asimismo, en el caso de ofrecer traslado terres- u otros profesionales de salud en las disciplinas
tre, se debe contar con un certificado de revisin ofrecidas. En este caso, debe mediar remisin por
tcnico-mecnica de la ambulancia, expedido por el mdico.
un centro de servicio autorizado, con vigencia no
En los casos en que el transporte que se habili-
superior a un ao, y con rutinas permanentes de
te para dicho servicio sea una ambulancia, esta
mantenimiento preventivo y correctivo de los ve-
debe cumplir con los requisitos para transporte
hculos.
asistencial bsico y mdico mencionados ante-
Todas las ambulancias terrestres, fluviales o mar- riormente.
timas y las areas, aparte de los requisitos de sa- Los vehculos para el traslado de personal, no des-
lud, deben cumplir con los que para este tipo de tinados al transporte de pacientes, deben cumplir
servicios determinen la autoridad aeronutica civil con los requisitos de movilizacin exigidos por las
de Colombia y las autoridades de trnsito terrestre, autoridades de trnsito y contar con un sistema
fluvial o martimo. de doble va de telecomunicaciones asignado
exclusivamente al vehculo, que permita un en-
Debe disponerse de guas de manejo de
urgencias y, en el caso del servicio de traslado lace permanente con los sistemas de atencin
mdico-asistencial de ambulancia, de guas para de urgencias o con una central de servicio o de
el transporte areo, terrestre o martimo de pa- despacho, as como con una identificacin insti-
cientes, segn corresponda. tucional.
Para el estndar de procesos asistenciales priorita-
En cuanto a la historia clnica, debe contar con rios, estos servicios deben contar con guas bsi-
un registro con el nombre de los pacientes aten- cas de atencin mdica prehospitalaria, guas de
didos o trasladados, fecha, hora, origen y destino referencia y contrarreferencia que garanticen los
del servicio, tipo de servicio, nombre del perso- medios de transporte, guas propias para los ser-
nal que atiende el servicio, evolucin y proce- vicios domiciliarios ofrecidos y metodologa y de-
dimientos durante el traslado o atencin de los finicin de clasificacin de pacientes (triage) si se
pacientes en el programa o servicio, as como realiza este procedimiento, teniendo disponibles
tener registros de los cuidados encargados a la las tarjetas de triage o de clasificacin de multitud
familia. de lesionados.
Se debe contar con tarjetas de triage o de clasifi-
cacin de multitud de lesionados. ATENCIN PREHOSPITALARIA
Servicios de atencin prehospitalaria de Algunos conceptos bsicos que, en general, defi-

urgencias, emergencias y desastres, y nen los procesos bsicos de atencin prehospita-
de atencin domiciliaria: En los servicios laria son:
de atencin prehospitalaria de urgencias,
Transporte primario: es el traslado que se
emergencias y desastres se contempla auxi-
realiza desde el sitio del suceso hasta un cen-
liar de enfermera o de urgencias mdicas, o
tro de atencin inicial.
tecnlogo o tcnico profesional en atencin
prehospitalaria, con entrenamiento certifica- Transporte secundario: es el traslado que
do en soporte vital bsico mnimo de 20 ho- se realiza desde un centro asistencial hasta
ras. En caso de incluir la asistencia de un m- otro centro u otro sitio, con el fin de comple-
29
tar o complementar el proceso de atencin PROCESO GENERAL DE ATENCIN PREHOSPI-

definitiva. TALARIA EN EMERGENCIAS
El transporte primario, generalmente, es de mayor Para realizar un apropiado proceso de atencin y
dificultad o con mayor posibilidad de complica- transporte en emergencias es necesario tener el
cin porque durante este debe realizarse el pro- entrenamiento y el equipo apropiados. Algunas
ceso inicial de estabilizacin del paciente. recomendaciones para el equipo ideal de trans-
porte de pacientes en unidades de soporte bsico
Los protocolos internacionales establecen un mar- y avanzado se incluyen en listas de chequeo que
gen de 10 a 15 minutos en la escena (en condi- permiten estandarizar los equipos de valoracin,
ciones normales), donde debe evaluarse la segu- monitoreo e intervencin mdica, incluidas las lis-
ridad y la situacin de esta para poder acceder al tas de medicamentos para los botiquines.
paciente sin riesgo para el equipo de intervencin,
valorarlo, brindar un soporte bsico, inmovilizarlo Los componentes estndar recomendados se
y prepararlo para el transporte, y continuar con un pueden obtener en las Guas Bsicas de Atencin
proceso secundario de evaluacin y tratamiento. Mdica Prehospitalaria del Ministerio de la Protec-
Este tiempo slo puede ser sobrepasado en casos cin SocialCES en la pgina web de la Asociacin
de extremar las medidas de seguridad del rea, Colombiana de Atencin Prehospitalaria, www.
en los cuales el equipo debe permanecer inactivo acaph.org.
hasta que se d la orden de ingreso por el perso-
nal de seguridad o en los casos de pacientes atra-
RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA
pados en los que se requiera la intervencin de
MOVILIZACIN DE VEHCULOS DE URGENCIAS
equipos especializados de extraccin para poder
acceder y rescatarlos. Las ambulancias terrestres, en cualquiera de sus
niveles de complejidad de atencin, se conside-
En esencia, todo paciente de un escenario de ran vehculos de emergencia y se rigen por el C-
emergencias debe ser transportado para una digo Nacional de Trnsito y, en especial, por los
completa valoracin hospitalaria. De acuerdo con artculos que los protegen, les brindan prioridad y
la unidad de intervencin, la ambulancia bsica cuidado especial por parte de la ciudadana.
solo dejar de transportar pacientes en caso de
una negacin firmada por el paciente sin compro- Las ambulancias son equipos mdicos para la
miso de la esfera mental; la mdica, en caso de atencin de pacientes (humanos), dependientes
una decisin del mdico, previa anotacin en el de los servicios de urgencias de los centros asis-
registro de atencin prehospitalaria. tenciales o pertenecientes a entidades especiali-
zadas en transporte de enfermos.
En situaciones de emergencia y desastre, la priori-
dad de traslado debe asignarse segn lo estipula- El transporte de pacientes a bordo de ambulancias
do por el grupo de triage: prioridad I (rojos), priori- es un acto mdico que implica todas las condicio-
dad II (amarillos), prioridad III (negros) y prioridad nes legales, humanas y ticas correspondientes,
IV (verdes). incluida prioritariamente la historia clnica.
Las indicaciones de transporte mdico areo de- Segn las normas vigentes, las ambulancias dis-
penden de la disponibilidad de los equipos ade- ponen de dos sistemas de alerta o de solicitud
cuados. En caso de contar con ellos, las distancias de va: visual y sonoro. Las ambulancias que es-
entre 50 y 300 km pueden ser cubiertas por equi- tn prestando servicio primario o secundario,
pos de ala rotatoria (helicpteros), y las distancias en lo posible, deben circular por vas principales
mayores de 300 a 400 km deben ser cubiertas por o vas arterias que garanticen espacio para ma-
aeronaves de ala fija (aviones). niobras de conduccin, tendientes a facilitar la
30
prioridad de vehculo de emergencia, prontitud Diagnstico diferencial e historia clnica pasa-

en su trnsito y visibilidad de otros automovilis- da (en urgencia mdica)
tas hacia ellas. El uso de estas vas asegura que
la contaminacin visual y sonora que producen Embalaje (prevencin de la hipotermia e in-
los sistemas de alerta se dirijan a solicitar el paso movilizacin definitiva)
expedito con las menores molestias posibles
Transporte
para la comunidad situada dentro de reas resi-
denciales. Los pacientes crticos (Glasgow <14, SaO2
<90%, presin arterial sistlica <90 mm Hg)
Es indispensable en este punto que los sistemas
deben ser valorados con monitoreo comple-
de ambulancias que prestan servicios de trasla- to continuo de la frecuencia cardaca y respi-
do, ya sea pblico o privado, se encuentren bajo ratoria, tensin arterial y saturacin arterial de
un mismo sistema de regulacin, pues esto evita oxgeno. Los valores deben registrarse cada
desorden en la prestacin del servicio y mejora cinco minutos, incluyendo el tamao y la
la capacidad de respuesta, tanto en calidad como reactividad pupilar. Los pacientes con valores
en tiempo. Es necesario, igualmente, que todos de monitoreo normales deben ser controla-
los equipos de transporte tanto pblicos como dos de forma continua y, en caso de transpor-
privados cumplan las normas y los requisitos tes prolongados, el registro puede realizarse
establecidos. cada 15 minutos.
PROCESO DE ATENCIN EN UN TRANSPORTE En pacientes politraumatizados se recomien-

PRIMARIO dan valores de oximetra mayores del 95%;
en caso de no lograrlos, se debe aumentar la
En el transporte primario los equipos, tanto b- fraccin inspirada de oxgeno a travs de los
sicos como mdicos, deben cumplir siempre las dispositivos disponibles en la unidad.
mismas secuencias, que incluyen:
La frecuencia respiratoria debe mantenerse
Evaluacin de la escena (seguridad y situa- entre 10 y 20 por minuto para mayores de un
cin) ao y entre 20 y 30 por minuto para menores
de un ao. Siempre debe existir suplemento
Uso de dispositivos de bioseguridad (guan- de oxgeno con mscara facial, con valor m-
tes, mascarilla y lentes protectores) nimo de flujo de 10 a 15 L por minuto. Valo-
res mayores o menores de estos rangos (<10
Valoracin inicial del paciente (secuencia
o >30 respiraciones por minuto) requieren
ABCDE)
soporte respiratorio con dispositivo bolsa-
Control manual de columna cervical (en trauma) vlvula-mscara (amb). La decisin de hacer
un manejo invasor para respiracin mecnica
Despeje de va area (tubo endotraqueal, combitubo o mscara la-
rngea) debe ser tomada por el personal m-
Soporte respiratorio dico; generalmente, se recomienda con fre-
cuencias menores de 10 o mayores de 30 por
Control de hemorragias y valoracin del esta-
minuto en adultos, y el procedimiento debe
do de shock
ser realizado por personal entrenado y certi-
Valoracin neurolgica (AVDI-Glasgow-nivel ficado. En caso de llevarse a cabo el procedi-
sensitivo/motor ASIA) miento, la ambulancia debe detenerse hasta
que se confirme la correcta posicin del dis-
Revisin completa y exposicin positivo por auscultacin, detector esofgico
31
o capnografa colorimtrica o de medicin terial sinttico, excepto en las heridas cervica-

infrarroja. les penetrantes porque impide la valoracin
de los signos de lesin vascular. Este paso
El soporte circulatorio para correccin del puede obviarse en pacientes con urgencia
estado de shock debe realizarse en caso de mdica, pero el collar sirve de medio de esta-
presentarse presin arterial sistlica menor bilizacin durante el transporte, junto con la
de 90 mm Hg, en transportes mayores de 15 colocacin de una frula espinal larga (tabla
minutos. La canalizacin y la va de acceso rgida sinttica o de madera), inmovilizadores
endovenoso o intraseo se realizan en ruta laterales de cabeza (sintticos o de cartn) y
por orden mdica y por personal entrenado y correas de sujecin dispuestas en cruz con 3
certificado. El volumen y la solucin infundi- 4 puntos de anclaje (dispositivo tipo araa).
da son a criterio del mdico, de acuerdo con Esta inmovilizacin es muy til en pacientes
cada situacin y deben registrarse en el for- agitados con urgencia psiquitrica. Los espa-
mato de atencin. La determinacin del gra- cios seos naturales se deben rellenar con
do de shock se debe realizar de acuerdo con rollos, en rodillas y tobillos. En los pacientes
los patrones clnicos y paraclnicos como son: adultos, se debe colocar una almohadilla de
llenado capilar, coloracin y temperatura de espuma sinttica bajo la cabeza para lograr
la piel, frecuencia cardiaca y respiratoria, pre- una adecuada alineacin; este mismo almoha-
sin arterial y, en transportes prolongados, la dillado se debe hacer en los nios, a nivel del
diuresis. dorso (regin interescapular).
La valoracin neurolgica puede realizarse
desde el primer contacto con el paciente, a PROCESO DE TRANSPORTE SECUNDARIO
travs del mtodo AVDI. El mtodo definitivo
El proceso de transporte secundario no incluye
de la escala de Glasgow debe aplicarse en la
la valoracin del sitio, ya que se parte de un am-
valoracin inicial, pues este valor nos deter-
biente totalmente controlado (hospitalario) a otro
mina la recuperacin o el deterioro durante
programado y notificado.
el transporte. La cada de dos o ms puntos
durante el transporte es una indicacin de Las caractersticas de monitoreo del paciente son
hernia cerebral y puede ser una de las indi- exactamente las mismas del transporte primario,
caciones de terapia para mejora de la perfu- pero se debe tener en cuenta, fundamentalmen-
sin cerebral, en conjunto con la valoracin te, la vigilancia de las infusiones de medicamen-
de la reactividad y la simetra pupilar. Esto tos (pacientes con goteos de sedacin, vasopre-
debe tenerse siempre en cuenta en todos los sores, antiarrtmicos, etc.).
pacientes con una urgencia neurolgica m-
dica o traumtica. La revisin completa debe Las maniobras de inmovilizacin para el traslado
realizarse idealmente dentro del vehculo de de superficies durante los traslados secundarios
transporte para evitar la hipotermia en el pa- a centros de diagnstico (mesas de equipos de
ciente, con exposicin del dorso para practi- rayos X, hemodinamia, tomografa o resonancia)
car la palpacin de la columna toracolumbar deben ser apoyadas por el personal de atencin
y la revisin de la zona posterior. Igualmente, prehospitalaria, quienes manejan mejor estas
se debe realizar exposicin de las extremida- destrezas.
des y la pelvis, especialmente en pacientes
inconscientes. Muchos accidentes se presentan cuando hay so-
bredosis de medicacin por altos flujos de infusio-
La inmovilizacin completa con aplicacin de nes que no haban sido notificadas al personal de
collar cervical debe hacerse con un sistema transporte. Por lo anterior, es importante rotular
rgido, idealmente, de una sola pieza de ma- adecuadamente cada una de las lneas de acceso
32
venoso con bombas de infusin o sin ellas. Al lle- buena respiracin asistida con dispositivo
gar a los diferentes destinos, se recomienda verifi- bolsa-vlvula-mscara (amb) puede brindar
car muy bien todo nuevamente, antes de dejar el saturaciones de pulso apropiadas en traspor-
paciente y as evitar problemas de tipo legal. tes menores de 15 minutos.
Es importante entrenarse en una buena tc-
MANEJO DE COMPLICACIONES EN REA nica de ventilacin, con adecuado sellado de
PREHOSPITALARIA la mscara y buena traccin mandibular. Se
deben manejar muy bien los estndares de
Muchas son las complicaciones que pueden pre-
respiracin mecnica verificando el modo,
sentarse durante el traslado primario o secunda-
el volumen corriente, la PEEP (Positive End
rio, y la posibilidad de solucionarlas depende del
Expiratory Pressure) y la frecuencia como
adecuado entrenamiento y de la disponibilidad
mnimo.
del equipo mnimo recomendado:
El uso de secuencias de intubacin con rela-
Sitio (seguridad y situacin): sitios inseguros jantes y sedantes debe realizarse bajo estricto
o situaciones en las cuales, definitivamente, monitoreo hemodinmico y de oximetra de
la capacidad de intervencin se ve disminui- pulso. En caso de no contar con estos disposi-
da no deben alterar el funcionamiento de la tivos, es mejor no realizar el procedimiento.
tripulacin. Simplemente, se deben seguir
los protocolos establecidos, abstenindose En este punto, es importante recordar que
de ingresar hasta que una entidad con los los rangos para hiperventilacin en caso de
recursos adecuados para asegurar el sitio in- signos de hernia cerebral son 20 respiracio-
grese al rea. El ejemplo claro de esto est nes por minuto (adultos), 25 por minuto (ni-
en las estructuras colapsadas, los atentados os) y 35 por minuto (recin nacidos). Estos
terroristas, los incidentes vehiculares, etc. valores deben sostenerse hasta que mejo-
re el paciente o se entregue al servicio de
Va area: la imposibilidad de mantener una urgencias.
va area permeable no debe ser problema La presencia conjunta de disnea progresi-
para las tripulaciones bsicas ni para las avan- va, ausencia de ruidos respiratorios y shock
zadas. Los protocolos de uso de los diferen- descompensado (presin arterial sistlica
tes dispositivos deben estar claros y el nivel <90 mm Hg) deben hacer sospechar fuer-
de entrenamiento debe ser suficiente. La temente la presencia de un neumotrax a
posibilidad de realizar accesos percutneos tensin. Debe ser decisin mdica la rea-
con aguja (cricotiroidotoma) siempre debe lizacin de la descompresin con aguja y
contemplarse, pero su ejecucin solo puede solo debe ser realizada por personal entre-
ser llevada a cabo por personal entrenado y nado y certificado.
certificado, tanto mdico como tcnico. En el
caso de pacientes con vmito activo, el giro Circulacin: el shock descompensado es
en bloque completo del paciente sobre la ta- una de las complicaciones ms frecuentes en
bla inmovilizadora permitir despejar adecua- este aspecto durante el transporte.
damente la va area. El control de hemorragias como primera prio-
ridad debe tener un orden ascendente de la
Respiracin: los rangos respiratorios mnimos
siguiente forma:
y mximos permitidos para realizar soporte
y manejo invasivo para la respiracin mec- Control por presin directa en el sitio de lesin
nica estn claramente establecidos y deben
respetarse al mximo; para los equipos Control por compresin distal al sitio de
bsicos es importante recordar que una lesin (pliegues en extremidades)
33
Control por torniquete (solo como ltima Revisin y exposicin: la presencia de hipo-
opcin), y termia durante la exposicin es una complica-
cin frecuente en los climas fros; esto puede
Control con agentes hemostticos externos, evitarse con cubiertas trmicas y la aplicacin
si se cuenta con el recurso de mtodos de recalentamiento activo exter-
no. Igualmente, la temperatura interior de la
En caso de utilizar el ltimo mtodo, debe
unidad debe ser regulable.
realizarse revaloracin peridica de los pul-
sos distales y de la coloracin para evitar la
isquemia. La cantidad de volumen infundi- LECTURAS RECOMENDADAS
do depende del protocolo de cada equipo, 1. Dalton A, Limmer D, Mistovich J. Advanced
pero actualmente hay una fuerte tendencia Medical Life Support Instructors Manual.
al uso de pequeos volmenes en atencin Third edition. New York: NAEMT, 2006.
prehospitalaria, con infusiones de 2-50 ml, si-
guiendo el modelo de hipotensin permisiva 2. Ministerio de la Proteccin Social. Decreto
para evitar sangrados no controlables. 3616. Denominaciones y perfiles ocupacio-
nales y de formacin para los auxiliares en
En el caso de pacientes con lesin craneal, las reas de la salud. Bogota: Ministerio de la
el uso de soluciones hipertnicas al 3% y al Proteccin Social, 2005.
7,5% son una buena opcin si se presenta un
shock descompensado. El paro cardiaco por 3. Lpez JI, Rubiano AM. Transporte del pacien-
trastornos de ritmo por causas prevenibles, te en ambulancia terrestre. En Ministerio de
como hipoxia o neumotrax, debe ser tratado Proteccin Social de Colombia/CES. Guas
desde la causa; sin embargo, los trastornos bsicas de atencin prehospitalaria. Bogot:
asociados al trauma cardaco directo cada vez Ministerio de la Proteccin Social, 2005.
tienden a ser menos intervenidos en el rea
prehospitalaria. 4. Lpez JI. Clasificacin de vctimas en emer-
gencias y desastres (triage). En Ministerio
Dficit neurolgico: las complicaciones en de Proteccin Social de Colombia/CES. Guas
este aspecto se presentan generalmente por bsicas de atencin prehospitalaria. Bogot:
inexperiencia en la valoracin. Esto se solu- Ministerio de la Proteccin Social, 2005.
ciona con un adecuado entrenamiento para
5. Ministerio de la Proteccin Social (Colombia),
la aplicacin de la escala de Glasgow, la valo-
Instituto de Ciencias de la Salud (CES). Guas
racin pupilar y el examen de sensibilidad y
bsicas de atencin prehospitalaria. Bogot:
fuerza. Una adecuada valoracin lleva a una
Ministerio de la Proteccin Social, 2005.
adecuada intervencin.
6. Maya JA. Transporte areo de pacientes. En
En una urgencia asociada a un accidente ce-
Ministerio de la Proteccin Social de Colom-
rebrovascular es importante la aplicacin de
bia/CES. Guas bsicas de atencin prehos-
las escalas prehospitalarias de Los ngeles pitalaria. Bogot: Ministerio de la Proteccin
o de Cincinatti, establecidas en los protoco- Social, 2005.
los ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Es
importante que la luz para evaluar la reacti- 7. NAEMSP, ACS, ACEP. Equipment for
vidad pupilar no sea muy dbil, ya que esto ambulances a joint statement of the National
falseara el examen. Siempre se recomienda Association of EMS Physicians, the American
realizar estmulos sobre el arco superciliar College of Emergency Physicians, and the
(presin) para evaluar la sensibilidad en pa- American College of Surgeons Committee on
cientes con lesin medular cervical. Trauma. Prehosp Em Care. 2007; 11:326-29.
34
8. Palacio A, Lpez JI. Dotacin para botiquines 11. Rubiano AM. Transporte del paciente poli-
y ambulancias. En Ministerio de la Proteccin traumatizado. En Rubiano A, Paz A editores.
Social de Colombia/CES. Guas bsicas de Fundamentos de atencin prehospitalaria. 1
edicin. Bogot: Ed. Distribuna, 2004.
atencin prehospitalaria. Bogot: Ministerio
de la Proteccin Social, 2005. 12. Rubiano AM. Atencin prehospitalaria en es-
cenarios difciles, experiencia colombiana y
9. Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin el proceso educativo en emergencias. The
1043 Manuales de condiciones tcnico-cient- Internet Journal of Rescue and Disaster Medi-
ficas de prestadores de servicios en salud. Bo- cine. 2005; 2:1-3.
got: Ministerio de la Proteccin Social; 2006. 13. Rubiano AM. Transporte de pacientes politrau-
matizados en atencin prehospitalaria. Avances
10. Rubiano AM. Transporte de pacientes politrau- en APH y Med. Emergencias. 2006; 1:10-15.
matizados. En Ministerio de la Proteccin Social 14. World Health Organization. Guidelines for
de Colombia. Guas para manejo de urgencias, prehospital trauma care systems. Geneva:
Tomo I. Bogot: Editorial Kimpres, 2003. WHO, 2005.
PRIMEROS 10 MINUTOS PUNTOS CRTICOS

ARRIBO A LA ESCENA Valoracin inicial del paciente 1. FR:(<10 o > 30 RPM)
(secuencia ABCDE): 2. FC:(<60 o > 140 RPM)
3. SPO2: <90%
SEGURIDAD Y SITUACIN 1. Control manual de columna cervical 4. GLASGOW: <14 PUNTOS
(en trauma) 5. PAS: <90 o >180 mmHg
2. Despeje de va area EQUIPO ESENCIAL
3. Soporte ventilatorio PARA SOPORTE VITAL AVANZADO
4. Control de hemorragias y valoracin del 1. AMBU O BVM
1. ESCENA SEGURA 2. CNULAS NASO Y OROFARINGEAS
estado de shock
Y SITUACIN CONOCIDA? 3. LARINGO Y COMBITUBO
5. Desfibrilacin si es requerida 4. OXGENO SUPLEMENTARIO
6. Valoracin neurolgica (AVDIGLASGOW 5. OXMETRO DE PULSO
nivel sensitivo / motor ASIA) 6. EQUIPO ACCESO ENDOVENOSO
7. Revisin completa y exposicin 7. EQUIPO ACCESO INTRASEO
8. SOLUCIN SALINA 0.9%
8. Diagnstico diferencial e historia clnica 9. LACTATO DE RINGER
pasada (en emergencia mdica). 10. DEXTROSA AL 10%
11. BOMBA DE INFUSIN
12. MONITOR DE SIGNOS VITALES
ASEGURAMIENTO DE REA 13. DESFIBRILADOR
(POR UNA ENTIDAD ESPECIALIZADA) 14. TENSIMETRO MANUAL
1. ESCENA SEGURA 15. MEDICACIN DE REANIMACIN
Y SITUACIN DESCONOCIDA? 1. LLAMAR AL 123 16. HEMOSTTICOS DE CAMPO
2. ESCENA NO SEGURA 17. RADIO DE 2 VAS
A. BOMBEROS?
Y SITUACIN CONOCIDA? 18. AVANTEL OCELULAR
B. CRUZ ROJA?
3. ESCENA NO SEGURA GUAS Y PROTOCOLOS
Y SITUACIN DESCONOCIDA? C. DEFENSA CIVIL?
1. www.acaph.org
D. POLICA?
2. www.fepafempafams.org
E. OTROS?
* El anterior algoritmo es una orientacin general resumida sobre los puntos que se deben seguir en
un proceso de atencin prehospitalaria. Su aplicacin depende de las caractersticas de los protocolos
institucionales para la activacin del sistema de urgencias en cada ciudad y municipio del pas.
35
SEGUNDA PARTE
TRAUMA
ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
Laureano Quintero, M.D.
Seccin de Ciruga
Universidad del Valle
Cali, Colombia
INTRODUCCIN Todo servicio de urgencias debe contar con un

equipo entrenado en atencin inicial del trauma.
A
pesar de haber sido identificada como la Si se trata de un hospital pequeo, su tamao
primera causa de muerte en muchos pa- no impide que sean llevados all pacientes trau-
ses del mundo, y pese a que es una enti- matizados; todo el personal de salud en todas las
dad que genera millones de casos de morbilidad regiones de Colombia y de Amrica Latina debe
anualmente, el trauma sigue vivindose como contar con entrenamiento en la atencin inicial
una situacin frente a la cual las medidas de pre- del paciente traumatizado. Cada institucin debe
vencin continan siendo insuficientes. corroborar que su gente est capacitada y entre-
Por su parte, el abordaje inicial en los servicios de nada en trauma, y ms en un pas en el que la
urgencias se ha enfocado en una forma sistem- situacin de violencia y accidentalidad se vive
tica, y los preceptos universales se han difundido a diario en todas sus regiones. En caso de que
a travs de la literatura mdica y de programas el personal no est debidamente entrenado, se
de entrenamiento que, aunque han ido creando hace necesario emprender planes permanentes
una nueva cultura, siguen sin aplicarse de manera de capacitacin, hasta que toda la gente conozca
ideal y generalizada. bien cmo proceder y cmo abordar los pacientes
vctimas de trauma.
Si bien es cierto que los avances tecnolgicos y
las nuevas oportunidades diagnsticas significan En los hospitales de mayor complejidad se deben
opciones novedosas, los equipos de urgencias no organizar equipos de trauma que puedan ser
pueden olvidarse de lo fundamental. activados a la llegada de cualquier paciente con
trauma complejo y trabajar en un esquema de
La valoracin primaria siguiendo paso a paso el
abordaje similar al cdigo azul de la reanimacin
ABCDE no puede ni debe ser reemplazada por
cerebro-cardio-pulmonar.
alternativas diagnsticas sofisticadas, pues se co-
rrera el riesgo de pasar por alto situaciones que Finalmente, en lo relacionado con el entrena-
constituyen una amenaza para la vida. miento, es un deber tico mantenerse actualiza-
39
do como equipo de salud y cada institucin est Equipos para aspiracin

obligada a establecer programas de educacin
Laringoscopios con hojas curvas y rectas
continua que garanticen la alta calidad de la aten-
para pacientes adultos y peditricos
cin y minimicen el riesgo de los pacientes.
Tubos orotraqueales
Se ha planteado, aunque ello es muy discutible,
por ejemplo, que solamente en los Estados Uni- Cnulas orofarngeas y nasofarngeas
dos ms de 100.000 personas mueren al ao Guas para intubacin
como consecuencia de errores en los procesos
de atencin mdica. En Colombia es una realidad Dispositivos bolsa-vlvula-mscara de dife-
que el evento adverso y el error en el proceso de rentes tamaos
la atencin mdica son situaciones comunes que Medicamentos para secuencias de intuba-
pueden tener desenlaces fatales. Esto es especial- cin rpida (sedantes, relajantes musculares)
mente aplicable a la atencin del trauma.
Se deben establecer recomendaciones basadas
En efecto, en el mundo del trauma, tan real para en la evidencia para el manejo agudo; por ejem-
cada regin nacional, el error es muy susceptible plo, del paciente que cursa con sangrado con-
de que aparezca. Por ello, capacitar y entrenar al secuente a una lesin (Spahn et al., 2007). Las
personal y organizar cada institucin es medida
guas de manejo clnico son esenciales en las
obligatoria para cada grupo de trabajo.
unidades de trauma y de urgencias (Pasquale et
Como elementos organizativos, cada institucin al., 1998). Durante la fase inicial de resucitacin
compleja o no compleja debe contar con un cuar- del paciente, vctima del trauma, los objetivos
to, sala o espacio para recibir al paciente trauma- centrales persiguen mantener buena oxigena-
tizado. Este cuarto debe tener dimensiones que cin, sostener un buen volumen sanguneo,
permitan funcionar con eficiencia y que sern optimizar la perfusin tisular y prevenir los da-
mayores de acuerdo con el volumen de pacientes os por la nueva perfusin (Deitch y Saraswati,
atendidos usualmente. As sean reas pequeas 2006).
o espaciosas, siempre debe haber planes de ex-
pansin para manejar mltiples heridos que hoy Para lograr los mejores resultados, se recomien-
son tan frecuentes en toda la nacin como conse- da organizar un equipo de trauma que aborde
cuencia de los atentados terroristas o los acciden- secuencial, ordenada y sistemticamente al pa-
tes de trnsito. Los planes de emergencias para ciente que ingresa al rea de urgencias, vctima
estas situaciones deben elaborarse y practicarse de situaciones que puedan comprometer la
mediante simulacros, por lo menos, anualmente vida.
en cada hospital.
La secuencia del manejo es la ya ampliamente
Los elementos indispensables para atender pa-
difundida y conocida secuencia ABCDE.
cientes traumatizados incluyen:
Sala con espacios adecuados A: va area y cuidado de la columna verte-

bral cervical
Equipo capacitado en atencin del trauma y
con programas de actualizacin continua Entre las prioridades, en cada paciente debe ini-
ciarse el manejo atendiendo cualquier problema
Fuentes de oxgeno
que comprometa la va area y garantizar un
Mascarillas de varias dimensiones para sumi- buen manejo de la columna vertebral cervical
nistro de oxgeno (ATLS, 2008).
40
El equipo de atencin debe verificar que la va a- La alineacin manual y la colocacin de collares

rea se encuentre permeable y eliminar las secre- de inmovilizacin cervical son parte del manejo
ciones que dificulten la buena funcin. rutinario, siempre que se sospeche lesin de la
columna cervical. Anteriormente se consideraba
Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno obligatorio practicar estudios radiolgicos de la
a travs de una mascarilla de no reinhalacin, a columna vertebral cervical en todo paciente vcti-
un flujo de 8 a 10 litros por minuto, como parte ma de trauma mltiple. Hoy en da solo se toma
del manejo integral. Si, pese a que la va area se radiografa rutinaria cuando el paciente presente
despeje y proporcione un buen flujo de oxgeno, alguna de las siguientes condiciones:
el paciente evidencia clnicamente inadecuada
oxigenacin o falta de adecuado flujo de aire, se Alteracin del estado de conciencia
procede a utilizar elementos mecnicos.
Efectos del alcohol, medicamentos o txicos
Las cnulas orofarngeas tienen utilidad cuando
se trata de pacientes inconscientes en quienes Dolor a la palpacin de la columna vertebral
la lengua se convierte virtualmente en un cuerpo cervical
extrao, que debe ponerse en una posicin ade-
cuada para evitar que ocluya la parte posterior de Dolor a la movilizacin de la columna verte-
la faringe y dificulte una buena respiracin. bral cervical
Las cnulas nasofarngeas son tiles en pacientes Deformidad anatmica en el rea vertebral, o
conscientes o en pacientes que presenten trismo
Mecanismo del trauma que haga sospechar
o dificultades para la apertura de la boca. No de-
lesin cervical
ben utilizarse si hay sospecha de trauma de base
de crneo o lesin maxilofacial grave. Cuando se sospecha lesin significativa y hay difi-
cultades de cualquier naturaleza para una adecua-
Si las maniobras bsicas son insuficientes, se debe
da valoracin o las radiografas son dudosas, se
considerar la posibilidad de instaurar una va a-
utiliza el recurso de la tomografa computadoriza-
rea definitiva, entendida como la ubicacin de un
da (TC) de columna vertebral cervical, de tal forma
tubo en la trquea, con baln inflado, conectado
que no se maneje al paciente en otras reas, en
a oxgeno y adecuadamente fijado.
urgencias o en unidades de cuidado intensivo, sin
Se considera que est indicada una va area defi- la certeza de la integridad de la columna vertebral
nitiva en las siguientes circunstancias: cervical (Antevil et al., 2006; Spiteri et al., 2006).
Apnea Una vez manejados los componentes de la A (va

area y cuidado de la columna vertebral cervical),
Glasgow 8 se procede a manejar el componente B (breathing
o buena ventilacin).
Quemaduras de la va area
Aqu sigue siendo vlido detectar y manejar en la
Trauma maxilofacial grave que dificulta la res- valoracin primaria las situaciones que amenazan
piracin, e
la vida en forma inmediata.
Imposibilidad para mantener la va area per-
meable por otro mtodo B: breathing, buena respiracin
Simultneamente con el manejo de la va area, El neumotrax a tensin se identifica por la difi-

se debe hacer un cuidadoso manejo de la colum- cultad respiratoria, la ausencia o disminucin no-
na vertebral cervical. toria de los ruidos respiratorios en el hemitrax
41
comprometido, con timpanismo a la percusin, de los ruidos cardacos, ingurgitacin yugular y

hipoxemia evidente del paciente y, en ocasiones, compromiso del estado general. No obstante, los
desviacin traqueal, ingurgitacin yugular y, ya en equipos de urgencias tampoco pueden esperar
fase tarda, cianosis. Adems, suele haber com- todo el cuadro florido para sospechar y manejar
promiso hemodinmico secundario a la disminu- la situacin. Una lesin por arma penetrante en el
cin del retorno venoso, del gasto cardaco y de la rea precordial, acompaada de hipotensin, es
presin arterial. suficiente signo de alarma para proceder a descar-
tar con rapidez cualquier causa no quirrgica de la
No se debe esperar a que aparezca el cuadro flo- hipotensin (neumotrax a tensin, por ejemplo),
rido para diagnosticar e intervenir esta condicin, pero, ante todo, lleva a considerar la intervencin
pues podra ponerse en riesgo la vida del pacien- quirrgica como primera accin. Lo que se debe
te. Debe insistirse en que el diagnstico es emi- tener en mente como primera opcin en el cua-
nentemente clnico y que la radiografa no hace dro descrito es la posibilidad de lesin cardaca y
parte del abordaje para detectar este problema. hay que proceder en consecuencia.
El manejo del neumotrax a tensin en los servi- El trax inestable, manifestado por dolor signifi-
cios de urgencias se lleva a cabo colocando un cativo, dificultad respiratoria y compromiso del
tubo de trax por parte de personal experimenta- estado general, tambin es una de las condicio-
do y bajo todas las normas de asepsia necesarias. nes que se debe identificar en la valoracin pri-
Sin embargo, si la situacin es de suma urgencia maria. Su manejo involucra una excelente terapia
porque el paciente ya est seriamente compro- respiratoria, oxigenoterapia y analgesia perifrica,
metido y es inminente un paro cardiorrespiratorio, que en caso de ser insuficiente debe llevar a la
en posicin de decbito supino se introduce una colocacin de catter peridural. Solo en casos de
aguja de grueso calibre por el tercer espacio inter- insuficiencia respiratoria declarada, el paciente
costal a nivel de la lnea medio-clavicular, abierta se maneja con asistencia respiratoria con pre-
al aire ambiente, con lo cual se descomprime el sin positiva. Idealmente, los pacientes mayores
hemitrax afectado y el mediastino vuelve a su de 50 aos deben manejarse en una unidad de
posicin normal; posteriormente, se procede a cuidados intensivos, aunque no cursen con falla
colocar el tubo intercostal (toracostoma cerrada, respiratoria, ya que tienen un alto riesgo de com-
vase la Gua para la prctica de toracentesis y plicaciones.
toracostoma cerrada).
Neumotrax abierto: es una condicin en la que
El hemotrax masivo se identifica por un compro- hay comunicacin libre entre la cavidad torcica y
miso fundamentalmente hemodinmico, palidez, el exterior, lo que conduce a problemas respirato-
ausencia o disminucin notoria de los ruidos res- rios que deben ser estabilizados con rapidez, so
piratorios en el hemitrax afectado, matidez a la pena de que se precipite un cuadro de falla respi-
percusin torcica y dificultad respiratoria en gra- ratoria. Su manejo involucra el cierre del defecto y
do variable. la colocacin de un tubo de trax.
El manejo del hemotrax masivo tambin implica

C: circulacin y control de hemorragias
la colocacin de un tubo de trax y, de acuerdo
con el volumen de drenaje, el paciente es lleva- En el componente circulatorio hay bastantes ele-
do a ciruga inmediata (volmenes entre 1.000 mentos que han venido plantendose en los lti-
a 1.200 ml de sangre indican la toracotoma de mos aos y que apuntan a nuevos parmetros de
acuerdo con la pauta institucional). seguimiento en la adecuada reanimacin.
El taponamiento cardaco se caracteriza porque En la fase de resucitacin, los equipos de atencin

el paciente cursa con hipotensin, velamiento deben enfocarse en controlar la hemorragia que
42
est presente. Se recomienda, entonces, que el Trauma. Evaluar el mecanismo de la lesin y la

tiempo que pase entre el momento del trauma, condicin hemodinmica en forma secuencial es
la deteccin de sangrado no controlable por otros asunto crtico para el abordaje y la toma de deci-
mtodos y la intervencin quirrgica sea el ms
siones.
breve posible (Spiteri et al., 2005).
Es trascendental que los mdicos tratantes del pa- La evaluacin de la respuesta fisiolgica pue-
ciente traumatizado evalen clnicamente el grade abordarse segn las recomendaciones del
do de shock o la gravedad de la hemorragia. American College of Surgeons (tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin del grado de hemorragia
Clasificacin de la gravedad
Clase I Clase II Clase III Clase IV
de la hemorragia
Prdida de sangre (ml) <750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000
Frecuencia cardaca (latidos
<100 >100 >120 >140
por minuto)
Presin arterial (mm Hg) Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin de pulso (mm Hg) Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria
14 a 20 20 a 30 30 a 40 >40
por minuto
Gasto urinario ml/h >30 20 a 30 5 a 15 Mnima
Estado mental Ansioso Muy ansioso Confuso Letrgico
Tomada de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS. Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL.
American College of Surgeons, 2008.
En el manejo inicial de los pacientes seriamente Aunque la fuente de sangrado puede ser obvia en
traumatizados y muy comprometidos es usual que algunos casos, en otras circunstancias el manejo
los equipos de atencin practiquen maniobras de quirrgico puede ser necesario. Los pacientes
hiperventilacin. Se ha postulado que los pacien-
tes hiperventilados tienen un incremento en la tasa con heridas abdominales por arma de fuego, por
de mortalidad, cuando se comparan con aquellos ejemplo, acompaadas por signos de compro-
no hiperventilados (Davis et al., 2003). Entonces, miso hemodinmico grave, requieren un control
debe tenerse en cuenta que la hiperventilacin no quirrgico temprano de la situacin (Johnson et al.,
es parte de las maniobras rutinarias en el manejo
2001).
del paciente traumatizado hipovolmico.
Si las medidas iniciales de resucitacin no son No se debe insistir en reanimar pacientes en

exitosas, se recomienda acudir a procedimientos shock que no respondan rpidamente a las ma-
avanzados de control del sangrado. niobras iniciales en la sala de urgencias.
43
Cuando se enfrenten pacientes traumatizados efectivamente y si se hacen necesarias interven-

con shock hemorrgico y la fuente de sangrado ciones adicionales.
no est identificada, es prioritaria una cuidadosa
evaluacin clnica del trax, el abdomen y la pel- Se recomienda la medicin del lactato srico como
vis, usando la evaluacin focal sonogrfica (FAST) prueba muy sensible para estimar y monitorizar la
en la misma sala de emergencias. magnitud del sangrado y del shock.
Si el paciente llega a los servicios de urgencias con La cantidad de lactato srico producida por la gli-
trauma del torso, es prioritario evaluar la presencia clisis anaerobia es un marcador indirecto de la
de lquido libre en las cavidades. deuda de oxgeno, la hipoperfusin tisular y la
gravedad del shock hemorrgico.
Si aparece lquido intraabdominal libre en canti-
dad significativa en el FAST y el paciente cursa con La literatura y la experiencia han documentado
inestabilidad hemodinmica, se debe proceder que aquellos pacientes en quienes el lactato s-
con una intervencin operatoria (Farahmad et al., rico retorna a valores normales dentro de las pri-
2005; Richards et al., 2002; Stengel et al., 2001). meras 24 horas, luego de sucedidos el trauma y
la reanimacin, tienen una mayor probabilidad de
En los pacientes traumatizados, el FAST es hoy por supervivencia.
hoy un elemento primario que debe hacer parte
de los servicios de urgencias para la valoracin Por su parte, el dficit de base es tambin una
inicial. prueba sensible para estimar y monitorizar la
magnitud del sangrado, la gravedad del shock y el
Si el paciente cursa con lquido libre intraabdomi- pronstico de supervivencia.
nal en el FAST, no necesariamente debe ser lle-
vado a ciruga. Si el paciente en cuestin se en- Es necesario entonces que, como parmetro de
cuentra hemodinmicamente estable, puede ser valoracin inicial, se acostumbre a los equipos de
llevado a estudios de TC de cortes mltiples para urgencias a tomar gases arteriales y a evaluar el
estadificar y tipificar la lesin. El acompaamiento dficit de base rutinariamente.
mdico durante el traslado, la realizacin de la TC
y el retorno a la sala de urgencias es obligatorio. Es importante que los grupos de urgencias ten-
gan en mente cul es su objetivo al estabilizar al
Los equipos de emergencias deben considerar el paciente y cules cifras deben manejarse como
estudio tomogrfico como parte de los recursos metas especficas.
diagnsticos, puesto que el valor de su papel ha
sido ampliamente documentado (Becker y Poletti, En la fase inicial del manejo del trauma, siempre
2005; Rohrl et al., 2006). y cuando no coexista trauma craneoenceflico,
la presin arterial sistlica debe llevarse a 80-100
Si la estabilidad hemodinmica del paciente es mm Hg hasta que el sangrado mayor haya sido
dudosa, las tcnicas de imaginologa deben in- detenido.
cluir solamente FAST y radiografas torcicas y pl-
vicas en la sala de urgencias. La costumbre de manejar al paciente con trauma
agudo con administracin de lquidos en forma
La valoracin inicial del paciente traumatizado temprana y agresiva para restaurar el volumen
debe involucrar la determinacin temprana de sanguneo puede incrementar la presin hidros-
lactato srico y el dficit de base. No todas las ins- ttica en las reas comprometidas, desalojar co-
tituciones las tienen disponibles, pero donde sea gulos sanguneos que han logrado la hemostasia
y cuando sea posible, tales parmetros deben ser y diluir factores de coagulacin. Todo esto pue-
evaluados porque constituyen valiosos criterios de precipitar nuevos sangrados y perjuicios para
para determinar si el paciente ha sido reanimado el paciente. La idea es manejar una hipotensin
44
permisiva en cada caso (Dutton et al., 2002; Stern cul la condicin de sus pupilas y si existen signos
et al., 2001). de lateralizacin o de focalizacin.
Sigue siendo vlido que los lquidos utilizados La escala de coma de Glasgow es un factor pre-
para la reanimacin sean cristaloides del tipo de
la solucin salina normal. dictor de morbilidad y mortalidad y debe ser un
instrumento de uso en la valoracin primaria del
D: dficit neurolgico trauma.
Toda vctima de trauma debe ser evaluada deter- Hay que recordar y aplicar sus componentes, que
minando cul es su escala de coma de Glasgow, se detallan en la tabla 2.
Tabla 2. Escala de coma de Glasgow
Escala de coma de
1 2 3 4 5 6
Glasgow
Apertura ocular No hay Al dolor A la voz Espontnea
Sonidos
Palabras in-
Respuesta verbal No hay incomprensi- Confuso Orientado
apropiadas
bles
Extensin Flexin al
al estmulo estmulo Retira al Localiza el Obedece
Respuesta motora No hay
(descerebra- (decortica- dolor dolor rdenes
cin) cin)
Tomada de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS. Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL.
American College of Surgeons, 2008.
De los tres parmetros, el ms importante para de- madas antes de sugerir el diagnstico de muerte
terminar el pronstico es la respuesta motora. cerebral, por ejemplo.
Las pupilas deben evaluarse cuidadosamente y Una vez determinado el puntaje de Glasgow, se
documentarse su evaluacin en la historia clnica. puede precisar la gravedad del trauma craneoen-
Las pupilas dilatadas y no reactivas no deben con- ceflico, as:
ducir a condenar al paciente a la no intervencin.
Pueden indicar, en esta condicin, hipotermia, Trauma grave: Glasgow 8
shock, hipoxia u otras condiciones susceptibles de
intervencin, que deben ser descartadas o confir- Trauma moderado: Glasgow de 9 a 13
45
Trauma leve: Glasgow de 14 El valor de los agentes antifibrinolticos se ha

documentado claramente en el escenario del
Trauma mnimo: Glasgow de 15, sin prdida del sangrado en la ciruga electiva y la ciruga car-
conocimiento o amnesia del evento. daca.
El manejo de los pacientes con trauma grave En el escenario del trauma, se sugiere usar
debe enfocarse a mantener presiones arteria-
agentes antifibrinolticos del tipo del cido tra-
les sistlicas mnimas de 90 mm Hg, saturacin
nexmico, en dosis de 10 a 15 mg/kg, seguidos
arterial de O2 mnima de 90%, iniciar intuba-
de una infusin de 1 a 5 mg/kg por hora.
cin y respiracin mecnica precoz, y conducir
al paciente a escenarios en los que se pueda Una vez que el sangrado haya sido controlado,
medir la presin intracraneana (Brain Trauma la terapia antifibrinoltica debe suspenderse
Found, 2003; Toyama et al., 2005). (Coats et al., 2004; Diprose et al., 2005; Karkouti
et al., 2006).
E: exposicin y control de hipotermia
Ya completa la secuencia ABCDE de la valora-
Uno de los errores ms comunes en los ser- cin primaria, se debe proceder con la valora-
vicios de urgencias es omitir la evaluacin de cin secundaria que comprende una frecuente
cada paciente en las reas anatmicas especfi- reevaluacin del ABCDE y la valoracin cuida-
cas. La espalda, el rea lumbar, el rea perineal, dosa del paciente de pies a cabeza, detectan-
las axilas y la parte posterior del cuello deben do y manejando las condiciones encontradas.
ser examinadas en busca de lesiones ocultas
o se corre el riesgo de pasar por alto lesiones Sigue siendo rutina recomendada tomar placas
que puedan comprometer la vida. de trax en toda vctima de trauma.
La ropa debe retirarse completamente y deben Insistir en tomar rutinariamente placas de pel-
tomarse todas las medidas posibles para con- vis o de cuello implica gastar recursos de las
trolar la hipotermia. instituciones que, en Colombia y en Amrica
Latina, por la situacin socioeconmica gene-
Si los equipos de urgencias no atienden este
ral, deben ser cuidadosamente manejados.
parmetro, la hipotermia precipitar acidosis,
hipotensin y coagulopata en los pacientes La literatura ha dejado claro que, a no ser
con lesiones graves.
que haya hallazgos clnicos que hagan sospe-
Est claramente documentado que la hipoter- char lesin, o a no ser que se enfrente a un
mia (definida como una temperatura corporal paciente que no se puede evaluar, las radio-
menor de 35 C) favorece una alta mortalidad grafas de columna cervical o de pelvis no son
y los riesgos de incrementar la prdida san- obligatorias.
gunea (Bernabei et al., 1992; Hoey y Schwab,
Tal como se afirma en la introduccin, en Co-
2002; Krishna et al., 1998).
lombia se requiere que los equipos de trauma
Se pasa a comentar sobre el uso de frmacos y de urgencias trabajen con el mximo de efi-
como parte del abordaje inicial y alternativa para ciencia y eficacia, y en el contexto de actuali-
el tratamiento de pacientes con trauma que pa- zacin y educacin continuas sostenibles en el
decen sangrado o alto riesgo de sangrado. tiempo.
46
FLUJOGRAMA. DEBE IR EL PACIENTE A UN CENTRO DE TRAUMA?
Determine signos vitales y

escala de Glasgow
* Escala de Glasgow < 13

* Presin arterial sistlica < 90
* Frecuencia respiratoria < 10 > 29
* RTS < 11
* PTS < 9
SI NO
Vaya a un centro de Trauma.

Notifique al Centro Regulador de Determine anatoma de la lesin y
Urgencias y Emergencias (CRUE) mecanismo de lesin.
y a la Entidad de destino va radio.
* Trauma penetrante de trax, abdomen, cabeza,

cuello, pelvis, dos o ms huesos largos
proximales.
* Quemaduras:
G II mayores 10% adultos
G III mayores 5% nios y ancianoss
* Muertos en la escena ocupantes del mismo
vehculo
* Cada de 5 m o ms
* Eyeccin del vehculo o la motocicleta
S NO
* Edad < 10 > 55

Vaya a un centro de trauma
* Enfermedad asociada
Notifique al CRUE y a la
conocida previa
entidad de destino va radio.
* Embarazo
S
NO
REEVALE:
Vaya a un centro de trauma. Notifique al
* Oxigenacin
CRUE y a la entidad de destino va
* Perfusin
radio.
* Evento neurolgico
Si hay dudas o dificultades Informe al CRUE

de comunicacin, vaya a un solicitando instruccin de
Centro de Trauma destino.
Modificado de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS. Program for Physicians. 8th ed. Chicago,
IL. American College of Surgeons, 2008.
47
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48
MANEJO DE LA VA AREA
Juan Pablo Vargas Gallo, MD
Seccin de Urgencias
INTRODUCCIN centaje de apertura de la glotis POGO (percentage

of glottic opening), evidencia que esta ltima es la
P
ara todos los mdicos que trabajan en un tcnica enseada con la que se consiguen las me-
servicio de urgencias es indispensable co- jores visualizaciones de la glotis.
nocer y adquirir destrezas en el manejo
En la laringe, las cuerdas vocales definen la aper-
de la va area. Una de las habilidades ms
tura gltica. Estn posteriores e inferiores a la epi-
importantes es manejar adecuadamente la
glotis, la cual sale del hueso hioides y la base de
bolsa-vlvula-mscara con dispositivos para per-
la lengua.
meabilizar la va area superior; usada correcta-
mente, logra ventilar al paciente apropiadamente El laringoscopio siempre debe ser tomado con la
y reducir tanto la urgencia de intubar como la an- mano izquierda, solo con los dedos, sin apretar-
siedad que esto genera. lo con la palma. El maxilar inferior se abre para
lograr acceso a la orofaringe, mediante el uso
Muchos mdicos han sido entrenados para pro-
de los dedos de la mano derecha con la tcnica
ceder en momentos crticos, realizando larin-
de la tijera. Posteriormente, la hoja del laringos-
goscopias a los pacientes, pero no tienen com-
copio se coloca en la regin paralingual derecha
pletamente clara la geometra necesaria para la
de la boca para controlar la lengua; despus de
manipulacin anatmica que permite la visua-
lizacin de la glotis. Existen muchas tcnicas de introducirla completamente, se desplaza hacia la
laringoscopia, pero se debe elegir el mtodo que lnea media. No existen estudios que valoren la
mejor se conozca y se use ms frecuentemente. calidad de la tcnica de intubacin con el grado
de laringoscopia y su efectividad, pero se ha com-
La enseanza de tcnicas de intubacin con manio- probado que aquellos con una mejor depuracin
bras para mejorar la visualizacin de la glotis, como de la tcnica logran una mejor visualizacin de la
la presin cricoidea, BURP (back-up right pressure) glotis y un mayor nmero de aciertos en el primer
y la laringoscopia bimanual con evaluacin del por- intento.
49
La laringoscopia directa es el centro de la intuba- el establecimiento de un reservorio de oxgeno

cin orotraqueal; marca la diferencia entre una dentro de los pulmones y los tejidos del cuerpo,
intubacin exitosa y una va area fallida; requiere para permitir varios minutos de apnea sin que se
prctica y entrenamiento. pierda la saturacin de oxgeno.
Para lograr una visualizacin adecuada de la glo- Pretratamiento: es la administracin de medica-

tis y para hacer permeable la va area, es muy mentos para mitigar los efectos adversos de la
importante colocar la cabeza en posicin de olfa- intubacin.
teo para alinear los ejes larngeo, farngeo y oral,
manteniendo la columna cervical estable en caso Se puede recordar con la nemotecnia LOAD, que
de trauma. corresponde a la administracin de
- Lidocana, intravenosa tres minutos antes de la

Secuencia de intubacin rpida intubacin para disminuir el broncoespasmo y
Es aquella en la cual se realiza la intubacin oro- el aumento de la presin intracraneana que se
traqueal utilizando potentes agentes inductores, presenta durante la maniobra de intubacin
seguidos de relajantes neuromusculares de ac- - Opiceo, como el fentanilo, que permite el
cin rpida que inducen estado de inconsciencia bloqueo de la respuesta simptica
y parlisis muscular. La tcnica se basa en el hecho
de que el paciente de urgencias no est en ayu- - Atropina, indicada en nios menores de 5
nas; por lo tanto, est en riesgo de aspiracin de aos para contrarrestar el efecto vagal y una
contenidos gstricos. Adems, complementa una dosis de agente
fase de preoxigenacin, la cual permite un espa-
- Desfasciculacin (sic) (relajante neuromuscu-
cio entre la administracin de los medicamentos
lar competitivo) tres minutos antes de la ad-
y la intubacin sin asistencia respiratoria con pre-
ministracin de succinilcolina, para disminuir
sin positiva.
las fasciculaciones y el aumento de la presin
La tcnica consiste en sedar, relajar e intubar al intracraneana
paciente sin el uso de presin positiva, lo cual dis- Parlisis con induccin: en esta fase se admi-
minuye la distensin gstrica y el riesgo de bron- nistra un potente agente inductor que produce
coaspiracin. Para una adecuada evaluacin del rpida prdida de la conciencia, seguida inmedia-
empleo de la secuencia de intubacin rpida se
tamente del uso de un relajante neuromuscular.
deben conocer cada uno de sus componentes
En general, la tcnica indica la prdida rpida de
(tabla 1).
la conciencia y un rpido bloqueo neuromuscular
Preparacin: antes de iniciar la secuencia, se con un corto periodo de apnea sin empleo de la
deben hacer todos los preparativos; el paciente presin positiva.
debe ser valorado previamente para determinar
Proteccin y acomodacin: despus de 20 a 30
la presencia de una va area difcil y las posibi-
segundos, la apnea ocurre. La maniobra de Sellick
lidades de xito de la asistencia respiratoria con
(la aplicacin de presin firme en el cartlago cri-
bolsa-vlvula-mscara. Se deben prever planes al-
ternativos de manejo de la va area en caso de coides para prevenir la regurgitacin pasiva del
intubacin fallida y todos los equipos necesarios contenido gstrico) debe iniciarse inmediatamen-
deben estar a la mano. te al observar que el paciente pierde la concien-
cia; debe mantenerse durante toda la secuencia
Preoxigenacin: es fundamental el principio de de intubacin, hasta que el tubo se haya coloca-
no hacer presin positiva en la secuencia de in- do adecuadamente, se verifique su posicin y el
tubacin rpida. La preoxigenacin consiste en neumotaponador est inflado.
50
Manejo posterior a la intubacin: despus de marse una radiografa de trax para verificar el
confirmarse la posicin del tubo, se debe fijar y estado pulmonar y descartar una intubacin se-
debe iniciarse la respiracin mecnica. Debe to- lectiva.
Tabla 1. Protocolo para la secuencia de intubacin rpida
Manejo
Parlisis de
Preparacin Preoxigenacin Pretratamiento Acomodacin posterior a la
induccin
intubacin
Valores predictores Oxgeno 100% Recontrol de Induccin eto- Sellick Verificar

de intubacin difcil. por 5 minutos u las fascicula- midato S: Baja Elevacin trax
Exponga cuello y t- 8 respiraciones ciones solo si TA 0,3 mg/kg Auscultacin
rax vitales se usa succinil- estable 0,15 mg/ Color
Equipo de succin colina kg inestable Saturacin
Laringoscopio
Rocuronio, 0,1 Tiopental
Hojas
mg/kg No hipotensin
Tubos
Atropina 2-5 mg /kg Intubar Asegurar
Gua
Neumotaponador S en menores Ketamina Back Fijar
Posicin de olfateo de 5 aos o S asma Up Inflar neumota-
Estabilizacin 2 dosis de 1,5 mg/kg Right ponador
Inmovilizacin succinilcolina Pressure
Midazolam
No Hipotensin
0,1 mg/kg
Lidocana No BVM Respiracin
S: hipertensin A menos que O2 mecnica
endocraneana sea menor de
Asma 90%
1,5 mg/kg
Fentanilo Bloqueo Sedacin

S: hipertensin succinilcolina analgesia
endocraneana No Quemadu- Rocuronio, 0,2
Cardipata ras +24 horas mg/kg por hora
Aneurisma Aplastamiento Vecuronio, 0,1
1-3 g/kg Seccin medular mg/kg por hora
Hiperpotasie-
Midazolam, 0,1
mia, 1,5 mg/kg
mg/kg por hora
Rocuronio,
1 mg/kg
-10 min -5 min -2 min 0 +30 seg +45 seg
Tabla tomada de Graham CA, Beard D, Henry JM. Rapid sequence intubation of trauma patients in Scotland. J Trauma 2004;
56:1123-6.
51
Va area difcil S (stiff), rigidez pulmonar que hace necesario

el empleo de presiones altas para poder ven-
La primera habilidad que debe adquirir un mdi- tilar adecuadamente al paciente.
co de urgencias es definir las indicaciones para
intubar un paciente, como, por ejemplo, cuan-
Factores predictores de intubacin orotraqueal
do hay imposibilidad de oxigenar un paciente,
difcil
SaO2 <90%, PaO2 <55, imposibilidad de ventilar el
paciente adecuadamente con mtodos no inva- Los hallazgos identificados para predecir una la-
sores, aumento de PCO2, acidosis respiratoria y ringoscopia difcil incluyen anormalidades de la
alteraciones del estado de conciencia o incapaci- cara, clasificacin de Mallampati, distancia tiro-
dad para proteger la va area. mentoniana, apertura bucal y movilidad de cuello.
Estas caractersticas han sido contempladas en la
Posteriormente, se debe buscar en el paciente ca- nemotecnia LEMONS.
ractersticas que puedan hacer difcil la ventilacin
con bolsa-vlvula-mscara, as como la intubacin Infortunadamente, gran parte de estas evaluacio-
orotraqueal o la realizacin de cricotiroidotoma. nes clnicas no se puede realizar en la mayora de
En aquellas personas con factores predictores de pacientes en urgencias, debido a su incapacidad
va area difcil, se debe pedir ayuda por anticipa- de cooperar o sentarse.
do o buscar alternativas como la intubacin des-
L (look externally), mirar externamente
pierto, y tener dispositivos de rescate a la mano
listos para usar. Una de las principales claves en la evaluacin de
la va area es evaluar externamente al paciente,
Factores predictores de va area difcil para identificar factores como la obesidad mrbi-
da, la cual predice una intubacin y una ventila-
Factores predictores de ventilacin difcil con bol- cin difciles y una rpida prdida de la saturacin;
sa-vlvula-mscara tambin, anormalidades faciales, trauma facial o
de cuello y dientes largos pueden predecir una
Los factores predictores ms comunes de ventila- va area difcil.
cin difcil con bolsa-vlvula-mscara incluyen el
trauma facial, el vello facial, la obesidad y la fal-
Evaluar 3, 3, 2
ta de dientes. Otros factores son edad mayor de
55 aos, ser roncador, limitacin en la protrusin Un adulto con una articulacin tmporo-mandi-
de la mandbula, Mallampati 3 4 y distancia tiro- bular normal debe ser capaz de abrir la boca lo
mentoniana menor de 6 cm. suficiente para acomodar tres traveses de dedo
de incisivo a incisivo.
Se propone el uso de la nemotecnia MOANS para
recordar los factores que predisponen a una difcil La mandbula debe tener un tamao lo suficien-
ventilacin con bolsa-vlvula-mscara. temente grande para acomodar una lengua de
tamao normal; una mandbula pequea va a
M (mask seal), sello de la mscara; los pacientes hacer que la lengua obstruya la visualizacin de
con barba, con trauma, hacen que el sello de la laringe.
la mscara sea difcil de lograr.
En un adulto se debe esperar la distancia de tres tra-
O (obesity), obesidad, obstruccin. veses de dedo entre el mentn y el hueso hioides.
A (age), edad. As mismo, una distancia mayor de tres traveses

de dedo va a aumentar el eje oral, hacindolo
N (no teeth), sin dientes. ms difcil de alinear con el larngeo.
52
La longitud del cuello y la posicin de la laringe de rescate como la mscara larngea, que puede
tambin son importantes. La laringe desciende no generar la suficiente presin para levantar el
desde C3 y C4 en el infante hasta C5-C6 para la pesado trax del paciente; adems, la obesidad
edad de 9 aos. limita el efecto de la preoxigenacin al disminuir
la capacidad residual funcional y la entrega de ox-
Una laringe muy alta (paciente obeso) va a ser geno, restringiendo el tiempo disponible para la
ms difcil de visualizar durante la laringoscopia. intubacin antes de la hipoxemia crtica.
Tpicamente, se debe ser capaz de poner dos tra-
veses de dedo entre la parte superior del cartlago
tiroides y el piso de la boca. N (neck mobility), movilidad del cuello
Mallampati La inmovilizacin de la columna cervical aade

una dificultad en el manejo de la va area, al dis-
Con el paciente sentado, se le pide que extienda minuir la capacidad de alineacin de los tres ejes,
el cuello y que abra la boca tanto como le sea po- y afecta la realizacin de la maniobra de Sellick.
sible. Se debe observar el grado en el cual la base
de la lengua, los pilares amigdalinos, la vula y Esta disminucin de la movilidad de la columna
la orofaringe son visualizados. Se usa una escala cervical tambin puede observarse en casos de
de 4 puntos para determinar el grado en que esta artritis reumatoidea, artrosis de columna, pacien-
visualizacin es posible. tes ancianos y en postoperatorios de columna.
El grado I provee una visualizacin adecuada de

toda la orofaringe, desde la base de la lengua has- Saturacin
ta los pilares amigdalinos. Es uno de los elementos ms importantes en el
El grado IV no permite la visualizacin de la orofa- manejo de la va area, el cual se aadi reciente-
ringe, pues la lengua obstruye completamente la mente a la nemotecnia.
visualizacin de la vula. El principal factor determinante en el tiempo dis-
Los Mallampati I y II estn asociados con una me- ponible para una adecuada intubacin es la satu-
jor visualizacin de la glotis y con bajas tasas de racin de oxgeno, determinada por la capacidad
fallas; los Mallampati III y IV se correlacionan con de preoxigenar y crear un reservorio de oxgeno
una pobre visualizacin de la glotis y mayor inci- que va a permitir un periodo de apnea sin hipoxe-
dencia de fallas. mia para los tejidos.
La clasificacin de Mallampati por s sola es un Se considera que un paciente con una saturacin
pobre factor predictor de va area difcil, pero, de 100% tiene una reserva adecuada; entre 90% y
combinado con otros factores, incrementa su va- 100% tiene una reserva limitada; y por debajo de
lor pronstico positivo. 90% no tiene reserva.
Se han evaluado los factores predictores de va

Obstruccin/obesidad area difcil, especficamente la nemotecnia
La obstruccin de la va area superior puede ha- LEMONS, comparndola con el grado de visualiza-
cer la laringoscopia difcil o imposible, como por cin de la glotis segn la clasificacin de Cormack-
ejemplo, pacientes con epiglotitis, quemaduras o Lehane. Se encontr que los pacientes con pobre
hematomas. visualizacin de la glotis Cormack-Lehane 2, 3, 4
son aquellos con grandes incisivos, una distancia
La obesidad hace ms difcil acomodar el paciente; reducida entre los incisivos y una distancia reduci-
definitivamente hace ms difcil la ventilacin con da entre el tiroides y el piso de la boca, que hace
bolsa-vlvula-mscara y el empleo de dispositivos de estas mediciones los factores predictores ms
53
importantes de va area difcil en los pacientes gas, van a desplazar las estructuras anatmi-
de urgencias. cas o van a bloquear el sitio de puncin.
Factores predictores para cricotiroidotoma O (obesity), obesidad: los pacientes obesos tie-
difcil nen el cuello corto y abundante panculo adi-
poso, lo que hace difcil la localizacin de las
Existen factores importantes por examinar, que en referencias anatmicas.
el caso de una va area fallida impiden la realiza-
cin de una cricotiroidotoma por puncin; estos R (radiation), radiacin: va a generar una fibro-
se resumen en la nemotecnia SHORT. sis en los tejidos, que dificulta la localizacin
S (surgery), ciruga: los pacientes en postope- de los reparos anatmicos.
ratorios de cirugas de cuello como tiroidec-
T (tumor), tumor: al igual que los hematomas,
tomas van a presentar edemas y prdida de
las referencias anatmicas para poder ubicar va a desplazar las estructuras o bloquear el
correctamente el sitio de puncin. sitio de puncin.
H (hematoma), hematoma: los ubicados en el Una vez evaluado el paciente, se debe seguir el
cuello, ya sea por heridas penetrantes o ciru- algoritmo de la va area (algoritmo 1).
MPI: manejo posterior a la intubacin; SIR: secuencia de intubacin rpida; BVM: bolsa-vlvula-mscara.
54
1. Existen factores predictores de va area 5. Va area fallida

difcil?
Se puede definir como falla despus de tres inten-
Cuando un paciente tiene va area difcil est tos de intubacin por parte de un reanimador ex-
contraindicado inicialmente el empleo de la se- perimentado, denominada no puedo intubar, pero
cuencia rpida de intubacin, en especial el uso puedo ventilar. Se considera una falla en la intuba-
de agentes relajantes musculares. En ninguna otra cin sin importar el nmero de intentos cuando no
circunstancia en medicina de urgencias, las habi- se puedan mantener saturaciones mayores de 90%
lidades, la experiencia y el juicio son ms impor- empleando la bolsa-vlvula-mscara, denominada
tantes; si hay otra persona con ms experiencia, no se puede intubar, no se puede ventilar.
habilidad y juicio, se le debe pedir que ayude.
La primera situacin, en la que se pueden man-
tener saturaciones mayores del 90% con bolsa-
2. Se puede predecir si la respiracin con vlvula-mscara, da tiempo para emplear dispo-
bolsa-vlvula-mscara va a ser exitosa? En sitivos adjuntos de la va area como el estilete
otras palabras, si no se puede intubar, se luminoso, la intubacin retrgrada, la mscara
va a poder ventilar? larngea o dispositivos de fibra ptica.
Se debe tener claro esta respuesta, especialmen- Existen pocos soportes para recomendar una
te si se van a emplear agentes relajantes. tcnica sobre otra; la eleccin debe hacerse de
acuerdo con la experiencia del reanimador, el
3. Se puede predecir el xito de la intuba- equipo disponible y el tipo de paciente. La segun-
cin? da situacin, en que no se puede intubar y no se
Para tomar la decisin de realizar una secuencia puede ventilar, es mucho ms crtica y se puede
rpida de intubacin en un paciente con va area enfocar de dos maneras:
difcil, hay que tener una gran certeza de que ser la primera es mediante cricotiroidotoma; en
exitosa. El reanimador debe estar confiado y po- caso de que no se cuente con el equipo ne-
seer gran variedad de equipos y habilidades para cesario, se podra colocar una mscara larn-
rescatar la va area en el evento de que falle la gea o un combitubo, buscando oxigenar al
visualizacin directa de la glotis. paciente y teniendo en cuenta que no exista
una obstruccin en la laringe, o por debajo
4. Intubacin despierto de ella;
Estas tcnicas son las que emplean agentes se- la segunda es el empleo de ventilacin jet
dantes y anestsicos locales para bloquear los transtraqueal como medida temporal, mien-
reflejos de la va area y la respuesta del pacien- tras se asegura la va area.
te y, de esta manera, intentar una laringoscopia
sin abolir la actividad respiratoria del paciente o la LECTURAS RECOMENDADAS
proteccin de la va area; es decisin del reani-
mador retroceder y realizar una secuencia rpida 1. Barton, ED, Swanson, ER, Hutton, KC. Laryn-
de intubacin, o continuar con la intubacin con goscopic visualization grade predicts diffi-
el paciente despierto. cult intubations by air medical crews in the
out-off hospital setting. Ann Emerg Med
La regla de oro es que si la condicin que llev a la 2004; 44:4.
intubacin es la misma que est causando una va
area difcil, por una patologa progresiva como 2. Braude, D. Difficult airways are LEMONS:
edema larngeo en una quemadura o anafilaxia, Updating the LEMON mnemonic to account
entonces, una vez que se vean las cuerdas, se for time and oxygen reserve. Ann Emerg Med
debe proceder a la intubacin despierto. 2006; 47:581.
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56
SHOCK HEMORRGICO
Oswaldo Amaya Bernal, MD
Seccin de Anestesiologa Cardiovascular, Trasplantes y Cuidado Intensivo
Wilfredo Puentes Beltrn, MD
Residente de Anestesiologa
INTRODUCCIN La combinacin de estos factores determina la

frmula matemtica para calcular el aporte de ox-
P
ara que haya vida se necesita oxgeno, con geno a los tejidos: (DO2) = CaO2 X Gasto Cardiaco
el fin de que los seres vivos puedan desarro- X 10, donde CaO2 es el contenido arterial de ox-
llar todos los procesos metablicos necesa- geno, producto de multiplicar los gramos de he-
rios para asegurar su existencia. El complejo pro- moglobina por litro de sangre por 1,34 y sumarle
ceso de la vida se desarrolla gracias a la simbiosis el oxgeno disuelto que corresponde a la presin
que se estableci entre la clula eucariota y la mi- arterial de oxgeno por 0,003 (resultado que es re-
tocondria; es esta ltima la responsable de la pro- lativamente despreciable).
duccin de energa en forma de ATP. Para lograr
Con base en esto, cuando se est en presencia
esto la clula necesita de un adecuado aporte de
de shock de cualquier etiologa se debe pensar
oxgeno, que en los seres humanos depende de
inmediatamente que hay hipoxia celular; el aporte
tres factores:
de oxgeno est comprometido bien sea por alte-
1. El oxgeno, que se encuentra disponible en racin del trabajo cardaco de cualquier causa, o
la atmsfera, el cual puede alcanzar la super- porque la cantidad de hemoglobina es insuficien-
ficie alveolar y mezclarse con la sangre gra- te para transportar el oxgeno, como ocurre cuan-
cias a gradientes de presiones, para luego ser do se tiene shock secundario a hemorragia.
transportado hacia los tejidos.
2. La hemoglobina, que por cada gramo es ca- DEFINICIN
paz de transportar 1,34 ml de O2, y
El shock hemorrgico es el resultado de una anor-
3. El corazn, rgano encargado de impulsar la malidad en el sistema circulatorio que da lugar
sangre oxigenada hacia cada clula para que a perfusin inadecuada y lleva progresivamente
finalmente la mitocondria pueda realizar sus a falta de oxigenacin celular. La causa ms fre-
funciones y producir ATP. cuente es la prdida de integridad de los tejidos
57
y los vasos sanguneos, lo que produce prdida precarga; es la cantidad de sangre que regresa
aguda y progresiva de sangre, la cual solamente al corazn; est determinada por la capacitancia
se controlar cuando se logre hemostasia ade- venosa, el estado de la volemia y el gradiente de
cuada y se reemplace el volumen circulante con presiones entre la aurcula derecha y la presin ve-
sangre nueva. nosa media; esta ltima determina el flujo veno-
so y por consiguiente el volumen de sangre que
Se considera que el shock hemorrgico es la segun- llega al corazn. El sistema venoso es un sistema
da causa de muerte en pacientes traumatizados y de capacitancia que alberga aproximadamente el
la primera causa de muerte intrahospitalaria. 70 % de la volemia; la deplecin de este reduce
el gradiente de presin con la aurcula y por lo
ETIOLOGA tanto se disminuye el retorno venoso al corazn.
Si se afecta la precarga, se altera la longitud de es-
Los pacientes pueden sangrar por cinco causas tiramiento de las fibras miocrdicas; por lo tanto,
diferentes: segn la ley de Starling, se acorta la contractilidad;
la contractilidad es la bomba que hace funcionar
1. Lesin vascular que puede ser originada por el sistema. La poscarga es la resistencia con la cual
mltiples causas como trauma, ciruga o de se encuentra la sangre en su flujo hacia adelante
aparicin espontnea: la ruptura de un aneu- (resistencia vascular perifrica) y en su mayor par-
risma de aorta, etc. te est determinada por el tono arteriolar.
2. Dficit de factores de coagulacin: primaria,
como ocurre en enfermedades que los afec- Junto con la lesin, la disminucin de la volemia
por sangrado lleva a disminucin en las presiones
tan como las discrasias sanguneas, enferme-
de llenado ventricular, lo cual resulta en disminu-
dades autoinmunes, trastornos hepticos y
cin del gasto cardiaco en concordancia con la
procesos spticos.
Ley de Starling; para compensar, se produce un
3. Disfuncin plaquetaria, primaria o secunda- aumento de la frecuencia cardiaca como esfuerzo
ria, en cantidad o calidad. para mantener el gasto cardiaco, lo cual hace que
4. Procesos en los cuales existe consumo del sea esta la manifestacin ms precoz de que el
fibringeno. paciente se encuentra en estado de shock.
5. Procesos de fibrinolisis primaria o secundaria. Con la prdida de volumen se desencadena una

serie de manifestaciones sistmicas predecibles
Al realizar la correccin necesaria para controlar la mediadas por seales vasculares y el sistema
causa que ocasiona el shock y establecer el trata- neuroendocrino. El tono simptico central est au-
miento adecuado se recupera el volumen circu- mentado mientras que el parasimptico est dis-
lante, administrando los lquidos endovenosos o minuido, lo que lleva a incremento en la frecuen-
hemoderivados necesarios y se establece el tra- cia y en la contractilidad cardiaca; la estimulacin
tamiento farmacolgico para controlar los dficits adrenal acenta los niveles de adrenalina circu-
especficos de factores o los procesos fibrinolti- lantes. El aumento de catecolaminas endgenas
cos que se comprueben. incrementa el tono arteriolar, acrecienta la presin
de distole y disminuye la presin de pulso. Poste-
FISIOPATOLOGA riormente, se produce vasoconstriccin perifrica;
el flujo se distribuye hacia los rganos que depen-
El gasto cardiaco es el volumen de sangre que den de la suplencia continua de oxgeno, princi-
eyecta el corazn cada minuto, depende tanto palmente el corazn y el cerebro, sacrificando la
de la frecuencia cardiaca como del volumen sis- perfusin de otras estructuras no crticas como la
tlico, el cual est determinado por la precarga, piel, el msculo y el tejido esplcnico. Adicional-
la contractilidad del miocardio y la poscarga. La mente, se liberan otras hormonas con propieda-
58
des vasoactivas como histamina, bradiquinina, aporte de oxgeno y puede llegar a ser enferme-
beta endorfinas, prostanoides y otras citoquinas dad sistmica grave.
que actan sobre la microcirculacin y afectan la
permeabilidad vascular. SIGNOS Y SNTOMAS DE SHOCK HEMORR-
A nivel celular la hipoperfusin priva a la clula de GICO
la capacidad de sntesis de ATP por la va aerbica; En el adulto, la volemia equivale aproximadamen-
se inicia metabolismo anaerobio menos eficiente a 7% de su peso (paciente de 70 kilos, 5 litros);
te, que produce cantidades significativas de cido
en los nios, del 8 al 9%. Si es un adulto obeso,
lctico y lleva a acidosis metablica. Si el periodo
la volemia se estima tomando su peso ideal. De
de hipoperfusin se prolonga, la clula no es ca-
acuerdo con el volumen sanguneo perdido, la
paz de mantener la produccin adecuada de ATP,
pierde la capacidad de mantener la integridad de hemorragia se puede clasificar en 4 estados, con
su membrana y se altera el gradiente elctrico diferencias clnicas y en su manejo (tabla 1). El
normal. Adicionalmente, hay edema del retculo shock hemorrgico severo es fcil de reconocer,
endoplasmtico seguido de dao mitocondrial; dado que presenta alteracin hemodinmica im-
los lisosomas se rompen, liberan enzimas que di- portante, hipoperfusin cutnea, compromiso
gieren los dems organelos celulares; hay entrada del gasto urinario y alteracin del estado de con-
de sodio y agua; se altera el contenido de calcio ciencia. Sin embargo, no existe ningn estudio
y finalmente se produce muerte celular y falla diagnstico que compruebe el estado de shock;
orgnica. el diagnstico inicial se basa en la apreciacin cl-
nica de inadecuada perfusin tisular. Los signos
Las clulas hepticas e intestinales permanecen
vitales no reflejan adecuadamente la cantidad
isqumicas an despus de la reperfusin debido
de sangre perdida. Si un paciente joven pierde el
a la oclusin de las redes capilares por causa del
40% de su volemia, su presin sistlica sera alre-
edema. Este fenmeno persiste, as el gasto car-
diaco se haya normalizado. Como se mencion dedor de 100 mm Hg; mientras que un anciano
anteriormente, hay liberacin de una abundante podra desarrollar hipotensin marcada con pr-
cantidad de mediadores inmunomoduladores didas de slo el 10%. El monitoreo de la presin
que afectan la permeabilidad vascular. La hipoper- arterial cmo nico marcador hemodinmico
fusin del hgado resulta en una disminucin de retarda el diagnstico; los pacientes con hemo-
la disponibilidad de glucosa, prdida de factores rragia asociada a trauma estn severamente vaso-
de coagulacin y muerte celular. Las clulas de la constreidos y pueden desarrollar isquemia aun
mucosa intestinal pierden la capacidad de trans- con presin sistlica normal. La monitora debe
portar nutrientes y, si la isquemia persiste, pierden enfocarse a la evaluacin de la frecuencia cardia-
su capacidad de barrera, lo que ocasiona trasloca- ca y respiratoria, circulacin superficial y presin
cin bacteriana desde el lumen intestinal hacia la del pulso. La vasoconstriccin cutnea y la taqui-
circulacin portal. cardia son respuestas fisiolgicas tempranas en
el estado de shock: todo paciente traumatizado
Los pulmones se comportan como filtro de algu-
nos metabolitos txicos, mediadores inflamatorios fro y taquicrdico est en shock hasta que se de-
liberados por las clulas isqumicas y las bacterias muestre lo contrario.
traslocadas desde el intestino. Son los rganos cen- La frecuencia cardiaca se debe evaluar de acuer-
tinela para el desarrollo de la falla orgnica mlti- do con la edad; los nios tienen frecuencias ms
ple. La falla pulmonar se desarrolla de 1 a 3 das altas, mientras los ancianos, ms bajas, incluso
despus del trauma; puede llegar a sndrome de
puede que no se modifiquen con el trauma de-
dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
bido a su respuesta cardiaca limitada a las cateco-
La fisiopatologa del shock hemorrgico muestra laminas, el uso concomitante de medicamentos
que este es ms que una falla transitoria en el beta bloqueadores o la presencia de marcapasos.
59
El shock hemorrgico agudo fatal se puede evi- Estado mental: deterioro progresivo del esta-
denciar por la presencia de acidosis metablica do mental; el paciente puede estar agitado,
progresiva, coagulopata e hipotermia (la trada letrgico o comatoso.
de la muerte), seguidas de falla cardiocirculato-
Signos vitales: disminucin de la presin ar-
ria. La vasodilatacin inapropiada resulta en pr- terial sistlica (menor a 100 mmHg), disminu-
dida de las reservas de energa en el endotelio cin presin de pulso, taquicardia, taquipnea,
vascular. alteraciones de la pulsooximetra e hipoter-
mia progresiva.
La acidosis metablica en los gases arteriales es
una medida adecuada de diagnstico, al igual Pulsos. disminuidos o ausentes, llenado capi-
que los niveles elevados de lactato por persisten- lar malo.
cia de los tejidos en metabolismo anaerobio se-
Renal: disminucin del gasto urinario.
cundario a hipoperfusin.
Laboratorio: disminucin del pH, dficit de
En resumen, las siguientes son caractersticas del bases anormal, elevacin del lactato, eleva-
paciente en estado de shock hemorrgico: cin de la osmolaridad y prolongacin del
tiempo de protrombina (PT).
Apariencia: palidez, diaforesis.
Respuesta: incremento de la presin sistlica
Trauma: heridas abiertas, quemaduras, frac- con la administracin de lquidos, exagerada
turas inestables con prdida sangunea. disminucin con los analgsicos o sedantes.
Tabla 1. Prdidas estimadas de acuerdo a presentacin clnica
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Prdida de sangre (en mL) Hasta 750 750 a 1.500 1.500 a 2.000 > 2.000
Prdida de sangre (% de volumen de sangre) Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Normal o
Presin de pulso (mm Hg) Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Dbito urinario (mL/H) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Modera-
Ligeramente Ansioso, Confuso,
Estado mental/SNC damente
ansioso confuso letrgico
ansioso
Cristaloides y Cristaloides y
Reemplazo de lquido (regla 3:1) Cristaloides Cristaloides
sangre sangre
60
TRATAMIENTO mente es lo que motiva un reemplazo rpido y

agresivo del volumen. Sin embargo, el control
El xito del tratamiento del shock hemorrgico de la hemorragia y la rpida correccin de la hi-
es improbable si no hay hemostasis; por lo tan- poperfusin son prioridades que compiten, ya
to, el control anatmico del sitio de sangrado que antes de que la hemostasia definitiva sea
es el paso ms importante en la resucitacin. provista, la administracin de fluidos aumen-
Con base en esta premisa, todos los esfuerzos ta el gasto cardiaco incrementando la presin
diagnsticos que se realicen para establecer sangunea. Esto compite con los mecanismos
y controlar el sitio de sangrado son la piedra vasoconstrictores locales de defensa, aumen-
angular del tratamiento. tando la fragilidad de los cogulos formados y
El diagnstico y tratamiento del estado de favoreciendo el resangrado.
shock deben realizarse casi simultneamente.
El tratamiento mdico debe partir del ABCDE En el clsico algoritmo de manejo del ATLS
de la reanimacin. Por lo tanto, la primera se proponen dos estrategias teraputicas: el
prioridad es establecer una va area adecua- control de la hemorragia y la reversin de la
da que provea oxigenacin y ventilacin. El hipovolemia. El problema radica en que no es
establecimiento de accesos vasculares debe claro cul debe primar y, una vez decidida la
hacerse rpidamente mediante la insercin de correccin del volumen, cul es la solucin
catteres perifricos cortos y de gran calibre, ideal.
ya que suministran mayor velocidad de flujo
de acuerdo con la Ley de Poiseuille (el flujo
es directamente proporcional al cuadrado del En el caso del control de la hemorragia, con
radio del catter e inversamente proporcional base en el principio fisiolgico de la alteracin
a su longitud). de la estabilidad del cogulo rojo con los incre-
mentos de presin arterial y la vasodilatacin
Cuando se tengan los accesos vasculares de- inducida por la rpida recuperacin de la vo-
ben infundirse siempre lquidos endovenosos lemia, tras el estudio de Bickell en 1994 se ha
calentados, mediante sistemas de rpida infu- abierto tmidamente camino el concepto de re-
sin, con el objetivo de mantener la tempe- animacin suspendida o hipovolmica. Segn
ratura del paciente por encima de 35 grados las guas canadienses, esta estrategia es tan
centgrados. La hipotermia suele asociarse solo til en pacientes con trauma penetrante
fuertemente a la rpida administracin de flui- al torso, cuyo tiempo de traslado a ciruga se
dos endovenosos fros y ocasiona aumento de estima corto y, por lo tanto, no se ponen en
la coagulopata y acidosis, conjunto de snto- riesgo las circulaciones coronaria ni cerebral.
mas conocidos como la trada de la muerte, En el caso de traumas cerrados y especialmen-
que deben prevenirse con todos los medios te en aquellos con trauma de crneo conco-
disponibles. Si en el hospital se carece de sis- mitante, esta es una mala estrategia y debe
temas de rpida infusin, son tiles los hornos
ser desaconsejada. De todas maneras segn
microondas, que permiten calentar lquidos
el reciente Task Force Europeo, se considera
endovenosos de manera rpida y segura hasta
mandatorio disminuir cuanto se pueda el tiem-
37 C. El tiempo de calentamiento con el mi-
po entre la hemorragia y su control quirrgico.
croondas debe programarse de acuerdo con el
En sangrado exanguinante abdominal tambin
equipo que haya a disposicin; por lo tanto,
enfermera debe preocuparse por establecer se puede hacer el cierre de la aorta torcica
este tiempo una vez conseguido el horno. antes de la incisin abdominal. Sin embargo,
el reanimador debe tener claro que en estos
La minimizacin de la hipoperfusin y de la is- casos el pronstico vital de los pacientes es
quemia tisular del paciente que sangra activa- sumamente malo.
61
Para la reversin de la hipovolemia no basta En este momento, aunque el pH, cuando se

con calcular la cantidad de sangre perdida, logra llevar a la normalidad (7,357,45) asocia-
sino que las metas deben estar guiadas princi- do a un dficit de base normal, es un buen
palmente por las cifras de tensin arterial. As indicador de la perfusin a rganos y tejidos,
las cosas, antes de lograr el control vascular de el nivel de lactato srico es mejor reflejo de la
la hemorragia, la presin sistlica objetivo est perfusin, porque se relaciona de modo cerca-
entre 80 y 100 mm Hg. El debate candente de no con la recuperacin o deterioro del aporte
los ltimos aos ha sido el del tipo de solu- de oxgeno a los tejidos.
cin necesaria para alcanzar estas metas en la
reanimacin. Es claro que la evidencia tiende Como ya se mencion, el abordaje inicial del
a inclinarse hacia el uso de cristaloides sobre shock hemorrgico segn el ATLS es con 1 a
los coloides, a pesar de los problemas que las 2 litros de cristaloides para un adulto, o 20 ml
grandes infusiones de estos lquidos pueden por kilo para un nio. Si hay hemorragia gra-
causar. do I II y se controla el sitio sangrante, este
manejo debe ser suficiente. Los coloides tam-
Cuando se utilizan soluciones isotnicas crista- bin son buena eleccin, pero ms costosa;
loides la hemodilucin es inevitable, lo que re- los almidones de tercera generacin tal vez
duce el hematocrito, aminora la capacidad de son los ms adecuados actualmente, ya que
transporte del oxgeno y disminuye la concen- tienen duracin intravascular prolongada, con
tracin de factores de coagulacin y plaque-
muy bajos ndices de problemas renales o de
tas. La administracin de cristaloides lleva as
coagulacin, que s se presentan con otros ti-
a incremento transitorio en la presin arterial
pos de coloides; se pueden utilizar dosis hasta
seguido de aumento de la hemorragia con el
50 ml por kilo sin tener estos efectos secunda-
consiguiente deterioro y necesidad de mayor
rios; en cuanto a los coloides tipo gelatinas,
administracin de fluidos, lo que ocasiona un
sirven para recuperar el volumen intravascular,
crculo vicioso de hipotensin-bolos de lqui-
pero su duracin en este espacio es mucho
dosresangradomayor hipotensin. Por esto
menor comparada con los almidones men-
el ATLS recomienda: administracin rpida de
1 a 2 litros de cristaloides seguido de sangre cionados y tienen problemas de coagulacin,
y cristaloides con la meta de obtener pulso y alrgicos y renales cuando se utilizan a dosis
presin arterial normal, pero advierte que la mayores de 20 ml por kilo.
resucitacin agresiva y continua con volumen
Si hay hemorragia grado III IV, rpidamente
no es un sustituto para el control manual u
debe pensarse en administrar componentes
operatorio de la hemorragia. Por lo tanto, la
sanguneos; la rpida y precoz administracin
meta de obtener presin arterial sistlica en-
de plasma fresco congelado (PFC) es excelen-
tre 80 y 100 mm Hg, mientras no se controle
el sitio de sangrado, ha demostrado mejores te eleccin, porque es un fluido que restau-
resultados. ra rpidamente el volumen intravascular con
pocos efectos secundarios siempre y cuando
Una vez controlado el origen de la hemorragia, la sangre haya sido recientemente obtenida,
debe ser ms liberal la administracin de lqui- pues adems aporta factores de coagulacin.
dos, para llevar los signos vitales del paciente La capacidad transportadora de oxgeno de la
a niveles hiperdinmicos y optimizar la perfu- hemoglobina hace que la transfusin de gl-
sin global, recuperando las perfusiones sacri- bulos rojos se haga necesaria, principalmente
ficadas inicialmente, como la esplcnica y la en los pacientes que no responden al bolo ini-
renal, lo que se reflejar en aumento del gasto cial de cristaloides o que retornan rpidamente
urinario, el indicativo ms sencillo de mejora. a hipotensin despus de transitoria mejora.
62
Dentro de los beneficios de la transfusin de 2. Disfuncin orgnica mltiple: este riesgo

glbulos rojos estn: est estrechamente relacionado con las si-
guientes variables:
1. El incremento del aporte de oxgeno a los
tejidos inclusive en aquellos pacientes a. Edad mayor de 55 aos.
que ya han mejorado el volumen intravas-
cular y la presin arterial. En estos casos es b. ISS mayor de 25.
necesaria, con mayor razn, la transfusin
de glbulos rojos, pues los lquidos isot- c. Ms de seis unidades transfundidas en las
nicos tienden a hemodiluir la sangre y por primeras 12 horas.
lo tanto a comprometer an ms la perfu-
d. Dficit de base mayor de 8 mEq/litro.
sin tisular. La forma ms adecuada de se-
guir la transfusin en estado de shock es e. Lactato mayor de 2,5 mmol/litro.
con la monitora cercana del cido lctico
y/o de la base exceso. 3. Mortalidad: la transfusin est directa e
independientemente relacionada con el
2. Algunos estudios de laboratorio sugieren incremento de la mortalidad.
que la coagulacin se mejora con nive-
les ms altos de hematocrito por causas 4. Infeccin: la politransfusin est estrecha-
no claras, pero que pueden incluir la libe- mente relacionada con inmunosupresin
racin de PAF desde los eritrocitos trans- e incremento de la infeccin bacteriana.
fundidos o la tendencia natural de los eri-
trocitos a agruparse en el centro del flujo Si la urgencia lo amerita, debe transfundirse
desplazando las plaquetas hacia la perife- sangre rpidamente. Si no hay hemoclasifica-
ria y facilitando su adhesin a las paredes cin oportuna o no se consigue sangre del
vasculares. tipo especfico, se debe administrar sangre
tipo O sin cruzar inicialmente y despus trans-
Sin embargo, la transfusin tambin impli- fundir la especfica segn el tipo con el obje-
ca riesgos que no se deben desconocer. Los tivo de mantener hematocrito, por lo menos
riesgos relacionados con la transfusin de de 25%, o hemoglobina entre 7 y 9. Si el shock
glbulos rojos empaquetados (GRE) estn es- es severo y el nmero de unidades transfun-
trechamente relacionados con el nmero de didas de sangre es mayor de 10, se pueden
unidades transfundidas, el tiempo de almace- tener problemas de coagulacin; por lo tanto,
namiento de las unidades y la posibilidad de el nmero de unidades de PFC no puede ser
transfundir algunos leucocitos del donante, e inferior; la transfusin de plaquetas entre 1 y 2
incluyen: afresis y de crioprecipitados 8 a 10 unidades
para el aporte de fibringeno se hace tambin
1. SIRS: la politransfusin se asocia con
necesaria.
a. Mayor incidencia de SIRS.
En general, el uso de hemoderivados ha vuel-
b. Mayor probabilidad de requerir hospitali- to a ponerse a la orden del da en el manejo
zacin en cuidado intensivo. de los pacientes politraumatizados en shock
hemorrgico. En la siguiente tabla modificada
c. Mayores tiempos de hospitalizacin. de Tien y colaboradores se pueden apreciar las
indicaciones de los componentes sanguneos
d. Mayor mortalidad. en pacientes coagulopticos.
63
Producto
Recomendacin Consideraciones Sugerencias
Sanguneo
Sangrado activo con PT/PTT ma- Evale el estado del paciente y

yor a 1,5 veces el valor normal transfunda empricamente si el
Sangrado en capa o deterioro sangrado no le permite esperar
PFC los resultados de PT y PTT. Transfunda 10-15 ml/kg.
progresivo no controlado
Reversin urgente de la Warfa- Utilice vitamina K para revertir
rina los efectos de la Warfarina.
Evale el estado del paciente y

Sangrado activo en pacientes transfunda empricamente en
Crioprecipi- Transfunda una unidad por
con fibringeno tisular menor transfusiones masivas o si el
tados cada 10 Kg de peso.
de 0,8-1 g/L sangrado no permite esperar
los resultados del fibringeno.
Sangrado activo y plaquetas
menores de 50.000 Transfunda preferiblemente
P l a q u e t a s TCE con plaquetas <100.000 Considere la etiologa de la pla- una unidad de plaquetas por
(afresis) Sangrado activo con disfuncin quetopenia afresis o un pool de 10 unida-
plaquetaria (ASA, hipotermia o des de plaquetas
bypass cardiovascular)
Tomado de Tien H, Nascimento B Jr, Callum J. et al. An approach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives
on restrictive transfusion strategies. Can J Surg 2007; 50:202-9.
El diagnstico de la coagulopata, en principio, es factor rFVIIa tan solo ayuda al control del sangrado
clnico, pero debe confirmarse con todos los la- microvascular.
boratorios disponibles para tal efecto. Si se tiene
al alcance, se debe utilizar la tromboelastografa, Si se diagnostica un proceso de fibrinolisis, deben
que ayuda mucho al diagnstico de la causa de utilizarse drogas antifibrinolticas, como cido tra-
la coagulopata. De acuerdo con el diagnstico, nexmico, ya que si no se utilizan, la reversin de
utilizar los componentes sanguneos adecuados, este proceso es muy complicada, lo que ocasiona
un mayor consumo de todo tipo de hemoderiva-
inclusive pensar en la posibilidad de administrar
dos sin el adecuado control del sangrado.
factor VII recombinante para controlar un grave
sangrado. Segn las recientes guas europeas, Por ltimo, no hay que olvidar que la rpida trans-
el factor recombinante VIIa se administra en do- fusin de sangre citratada almacenada hace que
sis inicial de 200 g/kg, seguida de 100 g/kg, 1 los niveles de calcio disminuyan y puede afectarse
y 3 horas despus de la primera. El factor rFVIIa la contractilidad miocrdica, por lo que los niveles
no es la primera lnea de tratamiento, sino debe de calcio ionizado y la de todos los electrolticos
seguir a la juiciosa administracin de hemoderi- sricos deben monitorearse y corregirse.
vados y correccin de la acidosis, la hipotermia y la
hipocalcemia (calcio ionizado mayor de 0,8 mmol/l).
LECTURAS RECOMENDADAS
Claramente y como principio bsico, todas las fuen-
tes mayores de sangrado deben haber sido quirr- 1. Alam HB. An update on fluid resuscitation.
gicamente controladas, ya que la administracin de Scand J Surg 2006; 95:136-45.
64
2. Alam HB, Rhee, P. New developments in fluid re- 8. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ.
suscitation. Surg Clin North Am 2007; 87:55-72. Perioperative fluid management and clinical
outcomes in adults. Anesth Analgesia 2005;
3. Baranov D, Neligan P. Trauma and aggressive 100: 1093-106.
homeostasis management. Anesthesiol Clin
2007; 25:49-63. 9. Napolitano L. Cumulative risk of early red blood
cell transfusion. J Trauma 2006; 60:26-34.
4. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Imme- 10. Rossaint R, Duranteau J, Stahel PF, et al.
diate versus delayed fluid resuscitation for Nonsurgical treatment of major bleeding.
hypotensive patients with penetrating torso Anesthesiology Clinics 2007; 25:35-48.
injuries. N Engl J Med 1994; 331:1105-9.
11. Spahn D, Cerny V, Coats TJ, et al. Manage-
5. Cereda M, Weiss YG, Deutschman CS. The ment of bleeding following major trauma: a
critically ill injured patient. Anesthesiol Clin European guideline. Critical Care Forum 2007;
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6. Dutton RP, Carson JL. Indications of early red 12. Tien H, Nascimento B Jr., Callum J, et al. An
cell transfusion. J Trauma 2006; 60:35-40. approach to transfusion and hemorrhage
in trauma: current perspectives on restrictive
7. Dutton RP. Current concepts in hemorrhagic transfusion strategies. Can J Surg 2007;
shock. Anesthesiol Clin 2007; 25:23-34. 50:202-9
DIAGRAMA DE FLUJO DEL MANEJO DEL SHOCK HEMORRGICO
Paciente con signos

y sntomas de shock
Control de la va area
y la ventilacin
Accesos vasculares
perifricos cortos
y de grueso calibre
Asegure presin Administre siempre Asegure hematocrito Controle el sitio de

arterial sistlica entre lquidos calientes por lo menos sangrado y logre
80 y 100 mmHG entre 25 y 30% hemostasia
Considere el uso Administre glbulos rojos

Use plasma fresco congelado
Limite el uso de almidones de de manera temprana inclusive
tempranamente para mantener
de cristaloides tercera generacin sangre tipo O sin cruzar si existe
las pruebas de coagulacin
extrema urgencia
Monitoree el calcio Considere Mantenga plaquetas

y trtelo el uso por encima
si est alterado de crioprecipitados de 50.000 mm3
Descarte fibrinolisis, Considere

si se requiere, el uso de de factor
trtela VIIa
Signos vitales normales o hiperdinmicos

ph7,35 - 7,45 con base deficit normal
Normalizacin del lactateosrico
Normalizacin de la presin de oxgeno venosa mixta
Gasto urinario adecuado
65
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Germn Pea Quiones, MD
Seccin de Neurociruga
Profesor Titular de Neurociruga Universidad El Bosque
Jos Nel Carreo, MD
Jefe Departamento de Urgencias y Servicio de Trauma
L
os traumatismos craneoenceflicos ocurren cia de un golpe en la cabeza) hasta las lesiones
ms frecuentemente como parte de politrau- ms severas y complejas que pueden producir la
matismos y son responsables de casi la terce- muerte.
ra parte de la mortalidad por trauma. Representan
2% de todas las muertes en Estados Unidos; las Varios mecanismos pueden producir traumatis-
causas ms frecuentes de trauma craneoence- mos craneoenceflicos, pero se deben diferenciar
flico son los accidentes de trnsito, las heridas dos tipos principales:
por arma de fuego y las cadas. Los primeros se
presentan ms en los jvenes, mientras las ca- 1. El impacto que recibe el crneo y su conte-
das afectan principalmente a los mayores de 75 nido al ser golpeado este por un elemento
aos. Se ha demostrado que el 50% de las per- contundente, lo que produce lesin en cue-
sonas que fallecen a causa de trauma ocurre in- ro cabelludo, hueso, dura y parnquima ce-
mediatamente despus del accidente; el 30%, en rebral. Se origina una onda de presin con
las dos primeras horas, y el 20%, despus de va- severo aumento de la presin intracraneal y
rios das. Igualmente, se ha demostrado que con cambios en la barrera hematoenceflica, la
tratamiento intenso y precoz se puede disminuir sustancia reticulada y los centros del bulbo
la mortalidad por trauma craneoenceflico hasta raqudeo que pueden ocasionar paro respi-
en 20%. ratorio y cardiovascular. Tambin se generan
cambios por aceleracin y desaceleracin
FISIOPATOGENIA con lesiones del encfalo, de sus vasos y de
los nervios craneanos.
El trmino traumatismo craneoenceflico impli-
ca la serie de cambios que se presentan en un 2. El mecanismo en el cual el golpe no juega
paciente que recibe trauma en la cabeza; com- papel importante, sino que las lesiones son
prende diversos cuadros clnicos que van desde la el resultado de aceleracin y desaceleracin
mnima conmocin (ver estrellas a consecuen- durante las cuales se producen fuerzas linea-
66
les y especialmente rotacionales sobre el en- del crneo que pueden ser lineales, deprimidas
cfalo, dan lugar a un tipo especfico de le- (conminutas) y de la base, en las que se puede
sin cerebral que ha sido denominado lesin comunicar el contenido intracraneano con cavida-
axonal difusa. des potencialmente spticas como las fosas na-
sales, los senos paranasales y el odo; y si la frac-
Clasificacin de los traumatismos craneoen- tura es abierta, con el exterior, todo lo cual causa
ceflicos complicaciones como fstulas de lquido cefalorra-
qudeo, meningitis y abscesos cerebrales. Las frac-
Lesiones del cuero cabelludo
turas deprimidas abiertas deben ser intervenidas
Traumatismos abiertos de acuerdo con las recomendaciones de la Brain
Trauma Foundation.
Traumatismos cerrados
Lesiones del Crneo Las lesiones del encfalo propiamente dicho se
dividen en primarias y secundarias. Las primarias
Fracturas lineales pueden ser focales (contusin y laceracin) o di-
Deprimidas fusas (conmocin cerebral, lesin axonal difusa y
hemorragia subaracnoidea). Las lesiones secun-
De la base darias son: dao isqumico, hematomas (intrace-
Lesiones del encfalo rebrales, epidurales y subdurales que pueden ser
agudos o crnicos) y edema cerebral.
Lesiones primarias
Focales: contusin, laceracin Tambin se pueden producir por el traumatismo
lesiones vasculares, edema cerebral y lesiones de
Difusas: conmocin, lesin axonal difusa, los nervios craneanos, as como alteraciones de la
hemorragia subaracnoidea absorcin del lquido cefalorraqudeo.
Lesiones secundarias
CUADRO CLNICO
Lesin isqumica
Hematomas: Vara de acuerdo con el tipo de lesin y su evo-
lucin; el paciente puede estar alerta, pero pre-
Extradurales sentar una lesin grave; puede tambin llegar en
Subdurales: coma o con severas alteraciones del estado de
conciencia.
Agudos
Crnicos LESIONES ENCEFLICAS PRIMARIAS
Intracerebrales:
Difusas
Edema cerebral
La lesin primaria difusa del encfalo que ocurre
Heridas penetrantes cada vez que el golpe es suficientemente severo
Lesiones vasculares para transmitir la onda de presin hasta la sustan-
cia reticulada del tallo cerebral es la conmocin
Lesiones de nervios craneanos cerebral, que ha sido definida como el sndrome
Secuelas clnico caracterizado por alteracin inmediata y
transitoria de la funcin neural, ya sea de la con-
Con el traumatismo se puede lesionar el cuero ca- ciencia, de la visin o del equilibrio, producida
belludo y segn esto se dividen los traumatismos por causas mecnicas. El cuadro puede ser muy
en abiertos y cerrados. Tambin ocurren fracturas variable; el ejemplo ms frecuente de conmocin
67
cerebral leve es cuando el paciente ve estrellas pueden ser agudos o crnicos. De acuerdo con
al sufrir un golpe en la cabeza; una conmocin las recomendaciones de la Brain Trauma Foun-
cerebral severa puede implicar prdida de la con- dation, los hematomas epidurales mayores de
ciencia con crisis transitoria de rigidez, al recibir el 30 ml deben ser evacuados lo ms pronto po-
golpe, con recuperacin de conciencia que puede sible independientemente de la calificacin de
o no acompaarse de alteraciones de memoria. Glasgow que tenga el paciente; los hematomas
subdurales agudos con grosor de 10 mm o ms
En el cuadro de lesin axonal difusa, el dao se tambin deben ser evacuados independiente-
produce por aceleracin y desaceleracin rotacio- mente del puntaje de Glasgow del paciente, o si
nal con ruptura de axones, especialmente en el es menor, pero el paciente se encuentra con me-
cuerpo calloso, y formacin de pequeas hemo- nos de 9 en la Escala de Glasgow. Igualmente,
rragias en el tallo cerebral que se traducen en al- deben ser intervenidas las colecciones intrace-
teraciones prolongadas de la conciencia y que en rebrales con efecto de masa o si el paciente con
los casos moderados y severos se acompaa de Glasgow de 6 a 8 tiene lesiones mayores de 20
muchas secuelas neurolgicas. ml en lbulos frontal o temporal con desviacin
de la lnea media mayor de 5 mm, o cualquier
La hemorragia subaracnoidea se presenta con
lesin mayor de 50 ml. En todos los traumatis-
gran frecuencia en los traumatismos severos y es
mos se puede presentar cuadro de hipertensin
una de las causas ms importantes de isquemia
intracraneal, que requiere diagnstico preciso y
cerebral.
oportuno.
Focales
EVALUACIN Y ATENCIN PREHOSPITALARIA
La contusin cerebral se presenta al golpear el
encfalo contra el crneo. El trmino implica le- El tratamiento debe iniciarse en el sitio del acci-
sin del parnquima cerebral de origen traum- dente. Hay normas bsicas de reanimacin sobre
tico sin lesin de la piamadre, porque si esta se las cuales se debe instruir a los socorristas, a los
lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, miembros de la polica y al personal paramdico
se produce una laceracin cerebral. Los sntomas que trabaja en las ambulancias. Se debe tener en
son muy diversos y dependen tanto de la regin cuenta que la rapidez en enviar a estos pacientes
afectada como del tamao de la contusin, del en las mejores condiciones de va area, ventila-
edema que produce y de la compresin sobre es- cin y conservacin de normovolemia es factor
tructuras vecinas. En ocasiones, por su tamao y determinante en la recuperacin y en la preven-
por su localizacin pueden producir hipertensin cin de una segunda lesin por isquemia.
endocraneana.
La reanimacin del paciente neurotraumatizado
empieza desde la atencin prehospitalaria. Debi-
LESIONES ENCEFLICAS SECUNDARIAS
do a que son la hipotensin y la hipoxia los prin-
La ms importante es la lesin isqumica cere- cipales enemigos del cerebro lesionado, es deber
bral, que si no se corrige rpidamente, va a ser de quien transporta al paciente evitar estas dos
responsable del empeoramiento de las lesiones calamidades. En principio, la saturacin de oxge-
enceflicas primarias y del aumento de la morbi- no debe ser siempre superior al 92% y para ello
lidad y mortalidad y el consecuente mal pronsti- se deben utilizar todas las maniobras necesarias.
co; ocurre ms frecuentemente cuando hay he- Aunque durante muchos aos se preconiz la in-
morragia subaracnoidea traumtica. Se encuentra tubacin orotraqueal en el campo como manera
en 91% de los casos fatales. Las otras lesiones efectiva de control del TCE, la literatura reciente
secundarias son el edema cerebral y los hemato- sobre el tema ha demostrado gradualmente que
mas epidurales, intracerebrales y subdurales que esta no es una estrategia aceptable por los ries-
68
gos y la demora que implica. En su trabajo del de Rocuronio de 0,01 mg/kg. Antes del relajan-
ao 2000, Sloane et al., demostraron que la inte muscular se debe colocar una dosis de 1,5
tubacin orotraqueal en el campo incrementa mg/kg de lidocana e iniciar un opioide (fen-
el riesgo de neumona posterior en estos en- tanil 2-10 g en bolo). Cuando el paciente se
fermos. En ese mismo ao, Murray en el Jour- encuentre en un buen plano (aproximadamen-
nal of Trauma demostr que la intubacin en el te 20 segundos despus) se procede a intubar
campo incrementa la mortalidad en pacientes aplicando la maniobra de Sellick con proteccin
con trauma craneoenceflico severo. En nios, de la columna cervical. Hipnticos potentes
Cooper tambin pudo demostrar que la ventila- como el etomidato, que produce una estabili-
cin con amb tena, a largo plazo, los mismos dad hemodinmica superior a la del tiopental,
beneficios que la ventilacin con intubacin medicamento muy socorrido en el manejo de
orotraqueal despus del incidente. Por impor- pacientes neurocrticos, son fundamentales
tantes que fueran estos estudios, al ser todos para evitar las maniobras de Valsalva durante la
no controlados, no alcanzaban nivel de eviden- intubacin orotraqueal. La dosis recomendada
cia mayor de IV. Por lo tanto, solo con la publi- de este medicamento es de 0,3 mg/kg en bolo.
cacin del trabajo de Bochicchio en el 2003 se La sedacin profunda se alcanza en un perodo
pudo demostrar con un nivel de evidencia IIC no mayor de 40 segundos despus de adminis-
(estudio clnico controlado, pero abierto) que la trado. El etomidato es sumamente til para la
intubacin orotraqueal en el campo incrementa sedacin durante la secuencia rpida de intu-
la morbimortalidad, la incidencia de neumona bacin, pero por ningn motivo deben usarse
y demora la resolucin quirrgica de la lesin. goteos prolongados de este medicamento para
Desde el punto de vista prctico en el campo, es la sedacin de los pacientes neurolgicos, pues
fundamental para mantener la oxigenacin no produce insuficiencia suprarrenal e incrementa
solo suministrar oxgeno suplementario, sino con ello la mortalidad. Durante todo el proce-
despejar la va area, tanto de cuerpos extraos dimiento se debe dar amb para mantener la
como de tejido propio del paciente (lengua o saturacin por encima de 90%.
dientes) que tienden a obstruirla tras la prdi-
Una vez en el servicio de urgencias, primero se
da de la conciencia. La triple maniobra puede
debe asegurar va area, luego garantizar bue-
ser necesaria, pero cabe recordar que una gran
na ventilacin e iniciar tratamiento de alteracio-
proporcin de TCE graves cursan concomitante-
nes hemodinmicas con reemplazo de lquidos
mente con lesin de la columna cervical. Por
esta razn, en la medida de lo posible en esta debido a que la mayora de los pacientes han
maniobra se debe evitar la hiperextensin, con- sufrido politraumatismo. Siempre se debe te-
virtindola en una doble maniobra (luxacin ner en cuenta que los pacientes con trauma de
anterior de la mandbula y apertura de la boca). crneo frecuentemente presentan lesiones de
Si a pesar de ello el paciente mantiene respi- columna cervical; y si el paciente se encuentra
racin ruidosa que sugiera obstruccin de la con alteraciones de la conciencia, se supone
orofaringe, se puede intentar pasar una cnula que tiene lesin de la columna cervical y se
orofarngea (nunca nasofarngea, especialmen- debe inmovilizar en forma inmediata, antes de
te si hay signos de fractura de la base del crneo mover al paciente; los pacientes con Glasgow
tales como ojos de mapache, Battle, epistaxis o de 8 o menos deben ser intubados inmediata-
rino u otoliquia). mente, sin flexionar la columna cervical, asegu-
rndoles adems una ventilacin apropiada. Los
Si el paciente vomita, es necesario intubar recu- pacientes sern clasificados segn la Escala de
rriendo a una secuencia rpida con succinilco- Glasgow en Trauma Leve (Glasgow 13-15). Mo-
lina 1 a 1,5 mg/Kg previa dosis despolarizante derado (Glasgow 9-12) y Grave (Glasgow <9).
69
TRAUMA
GLASGOW 13-15 GLASGOW 9-12 GLASGOW < 8

LEVE MODERADO SEVERO
Figura 1. Clasificacin del TCE segn Glasgow.
Tabla 1. Escala de coma de Glasgow. El valor mximo es de 15, y el mnimo, de 3.
Variable/valor Respuesta motora Respuesta verbal Apertura ocular

6 Obedece rdenes
Localiza el estmulo Conversa con lenguaje
5
doloroso orientado
Retira al estmulo Conversa con lenguaje Apertura ocular
4
doloroso desorientado espontnea
Movimientos de decorti- Emite palabras
3 Apertura ocular al llamado
cacin inapropiadas
Movimientos de descere- Apertura ocular con el
2 Emite sonidos guturales
bracin estmulo doloroso
1 No responde No responde No responde
CRITERIOS DE REFERENCIA TRATAMIENTO
La supervivencia de muchos pacientes depende En el servicio de urgencias

de la rapidez con que sean evacuados del sitio
Evaluacin general: va area, ventilacin,
del accidente hacia un centro mdico que est evaluacin hemodinmica (ABC del ATLS)
en capacidad de atenderlos. La parte motora de
la escala de Glasgow se relaciona muy bien con el Evaluacin neurolgica:
pronstico: aquellos con puntaje mayor de 6 (obe- Escala de Glasgow
decen rdenes) tienen buen pronstico, mientras Radiografas de columna cervical
que los que tengan 5 o menos deben ser evacua-
dos rpidamente porque tienen mayores probabi- No radiografas simples de crneo
lidades de presentar lesiones intracraneanas. TAC cerebral
70
Pacientes con traumatismo craneoenceflico 4. En todos los pacientes con Trauma Leve y
Leve Glasgow 15 que el mdico de urgencias crea
necesario.
Son aquellos que segn la Escala de Trauma de
Glasgow estn calificados entre 13 y 15. 5. En todos los nios con Trauma Leve y Glas-
Se recomienda: gow 15 cuyos padres lo soliciten.
6. En todos los pacientes con Trauma Leve y

A. Escanografa cerebral (TAC) Glasgow 15 con sospecha de fractura de
1. En Trauma Leve con prdida de conciencia base de crneo, lesin en la TAC o sospecha
(Glasgow 13-15); entre estos pacientes, el 18% de lesin neurolgica, fstula de lquido cefa-
presenta anormalidades en el TAC, y el 5% lorraqudeo o fractura deprimida o abierta del
presenta lesiones que requieren ciruga. crneo.
2. Aunque no haya prdida de la conciencia, s El tratamiento de estos pacientes, si se ha demos-

hay traumatismo craneofacial severo, con o trado que tienen TAC normal, es observacin por
sin lesin de va area y en traumatismo se- 24 horas, que se efectuar en el hospital o en la
vero de crneo. casa segn el paciente, el sitio del trauma y si hay
3. En Trauma Leve, sin prdida de la concien- o no lesiones asociadas (heridas faciales, etc.). Si
cia, si se tiene evidencia o sospecha de frac- la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el espe-
tura de base de crneo (otorragia, signo de cfico de la lesin encontrada.
Battle, signo del Mapache, etc.).
Los pacientes con traumatismos leves, que no pre-
4. En Trauma Leve, sin prdida de la conciencia, senten alteraciones en la escanografa, pueden
con sospecha o evidencia de fractura depri- ser observados en su casa, si no sufren lesiones
mida del crneo, especialmente si es abierta. asociadas y tienen cmo ser controlados; la fa-
5. En Trauma Leve, sin prdida de la concien- milia debe ser clara y completamente informada
cia y politraumatismo severo, especialmente y debe entender que la escanografa normal no
en pacientes que por su condicin requieran les asegura que ms tarde no se pueda presentar
ciruga inmediata, sedacin o tratamiento en una lesin que requiera tratamiento.
unidad de cuidado intensivo.
Los pacientes con lesiones asociadas deben ser
6. En Trauma Leve sin prdida de la conciencia, controlados en el hospital. Igualmente, deben
pero con evidencia de ingestin de alcohol. ser hospitalizados aquellos pacientes que, por su
6. En Trauma Leve sin prdida de la conciencia, condicin socioeconmica o familiar, no tengan
pero con deterioro del estado neurolgico. la garanta de ser observados apropiadamente en
su hogar.
B. Consulta de neurociruga A los pacientes y a sus familiares se les instruir
1. En todos los pacientes con Trauma Leve que sobre los controles neurolgicos que incluyen es-
requieran TAC, y si esta es anormal. tado de conciencia y orientacin, estado de pupi-
las y reflejos pupilares y estado de fuerza muscu-
2. En todos los pacientes con Trauma Leve, con
lar y de reaccin ante diferentes situaciones. Se
Glasgow 13 y 14.
le explicar a la familia la necesidad de regresar
3. En todos los pacientes con Trauma Leve y de nuevo al servicio de Urgencias si se presentan
trauma cervical. alteraciones.
71
ENFOQUE INICIAL DE LOS PACIENTES CON con gran frecuencia presentan hipotensin y ane-
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO MODE- mia. Requieren reemplazo de lquidos y estabili-
RADO Y SEVERO zacin hemodinmica, que se debe iniciar en el
sitio del accidente, continuar durante su traslado
EVALUACIN GENERAL
al servicio de urgencias del hospital y durante su
Los pacientes con politraumatismos severos pre- permanencia en este. Se deben evitar todos los
sentan: 86% fracturas de las extremidades, 69% movimientos innecesarios del paciente, ya que
traumatismos craneoenceflicos, 62% traumatis- durante estos se pueden presentar periodos de
mos torcicos, 36% lesiones intraabdominales, hipotensin. Para la estabilizacin hemodinmica
28% lesiones plvicas y 14% lesiones espinales. se han utilizado diferentes soluciones tanto cris-
Estas lesiones deben ser diagnosticadas y tratadas taloides como coloides, entre ellas poligelatinas,
al mismo tiempo que la lesin neurolgica. dextrano e hidroxietil almidn. De acuerdo con las
recomendaciones del Brain Trauma Foundation, la
VA AREA, VENTILACIN evidencia es que la solucin salina isotnica, ad-
Se debe intubar a los pacientes clasificados con ministrada en cantidad suficiente, puede mante-
8 o menos en la Escala de Glasgow, sin flexionar ner la presin arterial dentro de lmites normales.
columna cervical, debido a que se deben tratar
TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS
como si tuvieran lesin cervical, hasta que se com-
pruebe que no la tienen; es necesario vigilar que Es igualmente importante el tratamiento rpido
estos pacientes tengan ventilacin apropiada. de las lesiones asociadas, especialmente las que
ESTABILIZACIN HEMODINMICA puedan poner en peligro la vida del paciente, tales
como hemotrax, neumotrax, lesiones cardiacas
Los pacientes con traumatismos graves y modera- y de vsceras abdominales con hemorragia. Las
dos, generalmente vctimas de politraumatismos, fracturas deben ser inmovilizadas rpidamente.
72
No se debe pasar sonda nasogstrica a pacientes Deformaciones faciales y fracturas de cara

con trauma severo de crneo que estn en coma o Salida de lquido cefalorraqudeo, tejido ce-
con hemorragia nasofarngea, por el riesgo de pe- rebral o sangre por odo o por fosas nasales
netrar al crneo a travs de fracturas en la base.
8. Examen de pares craneales, en especial pupi-
EVALUACIN NEUROLGICA las y reflejos pupilares.
1. Historia del trauma. 9. Examen de sistema motor.
2. Estado general del paciente. 10. Examen de sensibilidad.
3. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o 11. Reflejos miotticos y cutneos.
drogas.
12. Coordinacin y marcha si el paciente puede
4. Estado de conciencia, orientacin. Palabra y colaborar.
hemisferio dominante.
13. Examen de columna.
5. Clasificacin dentro de la escala de coma de
Glasgow.
ESCANOGRAFA
6. Amnesia del accidente y del tiempo transcu-
rrido despus de este, duracin del perodo En todos los pacientes con traumatismos modera-
de amnesia. dos y graves se debe hacer TAC cerebral que inclu-
7. Examen del crneo: ya las tres primeras vrtebras cervicales.
Estado de la piel. Heridas, palpacin de Los pacientes con lesiones de manejo quirrgico
estas deben ser llevados a ciruga en forma inmediata.
Existencia de hematomas subgaleales y De acuerdo con los hallazgos de la escanografa,
de dolor los traumatismos se clasifican as:
Categora Definicin
Lesin difusa l Escanografa normal
Cisternas presentes, con desviacin de lnea media
Lesin difusa II entre 0 y 5 mm. Lesiones de diferente densidad, me-
nores de 25 ml
Cisternas comprimidas o ausentes, con desviacin de
Lesin difusa III (edema) lnea media entre 0 y 5 mm, sin lesin de densidad alta
o mixta mayor de 25 ml
Desviacin de lnea media mayor de 5 mm, sin lesin
Lesin difusa IV (desviacin)
de densidad alta o mixta mayor de 25 ml
Masa evacuada Cualquier tipo de masa evacuada
Masa no evacuada Cualquier tipo de masa mayor de 25 ml no evacuada
TRATAMIENTO POSTERIOR de su lesin. Los pacientes con graduacin en la

Escala de Glasgow de 8 o menos, despus de in-
Los pacientes con traumatismo moderado (Glas- tubados en el servicio de urgencias, si no tienen
gow entre 9 y 13) deben ser hospitalizados para lesin quirrgica se tratan en la unidad de cuida-
diagnstico neurolgico y tratamiento especfico do intensivo y requieren lo siguiente:
73
Medidas generales: posicin del paciente con cientes con traumatismos craneoenceflicos seve-
la cabeza elevada y prevencin de alzas trmicas ros. Se debe practicar monitoreo hemodinmico
han demostrado ser mas benficas que la hipoter- por determinacin de presin arterial media y por
mia, cuyos resultados no han sido satisfactorios. catter de Swan Ganz cuando est indicado, de
No est demostrado que el bloqueo neuromuscu- acuerdo con el estado hemodinmico para man-
lar sea benfico, ya que puede ocasionar disfun- tener normovolemia. Tambin es necesario hacer
cin autonmica. monitoreo hemodinmico cerebral, con clculo y
control del flujo sanguneo cerebral (FSC), de la
Tratamiento respiratorio: el paciente en coma no oxigenacin cerebral y de la presin de perfusin
est anestesiado y por lo tanto requiere analgesia cerebral (PPC). Se debe tratar de mantener una PPC
y sedacin para prevenir aumento de la presin entre 70 y 80 mm de Hg, para lo que es necesario
intracraneal. Requiere adems relajacin muscu- mantener la presin arterial media en 90 mm de
lar y ventilacin mecnica, para mantener buena Hg, ya que se ha demostrado que la mortalidad
oxigenacin con PaCO2 de 30-35 mm Hg y PaO2 > aumenta 20% por cada 10 mm de disminucin de
80 mm Hg, condiciones ms favorables para evi- la PPC. Est indicado calcular la extraccin cerebral
tar aumento de la presin intracraneal. de oxgeno, que se entiende como la diferencia
entre la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y la
Monitorizacin y tratamiento de presin in- saturacin venosa yugular (SyO2).
tracraneal: hay indicacin de monitoreo de
la presin intracraneal en todos los pacientes Manitol: agente hipertnico, inerte y sin toxici-
con Glasgow de 8 o menor, con excepcin de dad, cuya accin se ejerce en el espacio extrace-
aquellos en quienes por escanografa se descar- lular induciendo un gradiente osmtico entre el
te aumento de la presin intracraneal. Entre los plasma y el encfalo en los sitios donde la barrera
pacientes que por esta razn se decida no ha- hematoenceflica se encuentre intacta; disminu-
cer monitoreo de presin intracraneal se deben ye la produccin de lquido cefalorraqudeo y pro-
reconsiderar los pacientes mayores de 40 aos, duce cambios en la deformidad de los eritrocitos,
los que durante la reanimacin hubieran tenido con vasoconstriccin, disminucin de la viscosi-
hipotensin y los que presenten postura motora dad sangunea y del volumen sanguneo cerebral
anormal, debido a que estos grupos de pacien- y por lo tanto de la presin intracraneal. Aumenta
tes tienen altas probabilidades de desarrollar hi- el metabolismo cerebral de oxgeno y tiene efecto
pertensin endocraneana y en ellos es necesario osmtico equivalente al de la urea, sin el efecto
repetir la TAC 6-8 horas despus. El tratamiento de rebote. Reduce la presin intracraneal pocos
de la presin intracraneal se debe iniciar cuando minutos despus de haber sido administrado y su
llega a 20 mm Hg. efecto es ms marcado en pacientes con baja pre-
sin de perfusin cerebral. Se utiliza en dosis de
Para tratar el aumento de la presin intracraneal 250 a 1.000 mg/kg de peso, cada 4 horas, previo
se utilizan relajantes musculares, sedacin, mani- diagnstico de la lesin del paciente y una vez
tol, barbitricos, hiperventilacin, retiro de lquido descartados los hematomas que requieran ciruga.
cefalorraqudeo por medio de puncin ventricular, Se recomienda hacer controles de la osmolaridad
furosemida, solucin salina hipertnica, hipotermia plasmtica y mantenerla menor de 320 mOsm
y otras medidas; pero para esto es indispensable te- para que no haya lesin renal. Recientemente se
ner un diagnstico exacto por escanografa y solo ha sugerido el uso de manitol en altas dosis, antes
se debe practicar en unidades de cuidado intensi- de ciruga, con lo cual se ha reportado mejora del
vo por personal mdico especializado. pronstico de pacientes con hematomas subdu-
rales agudos.
No se recomienda el uso de esteroides en este
momento porque no mejoran la hipertensin Solucin salina hipertnica: se ha recomenda-
endocraneal y aumentan la morbilidad de los pa- do utilizar bolos de solucin salina al 23,4% en
74
pacientes para disminuir la presin intracraneal Monitoreo del flujo sanguneo cerebral: la
y aumentar la presin de perfusin cerebral, sin medicin del flujo sanguneo cerebral (FSC) se
disminuir el volumen circulatorio intravascular, ha practicado con diferentes mtodos desde la
basados en el hecho de que la solucin salina forma clsica mediante el xido nitroso descrita
hipertnica aumenta la adaptacin del tejido ce- por Kety Schmidt, con Xenon 133, por medio de
rebral al aumento de presin intracraneal, mejora Doppler transcraneal, por SPECT (Single Positron
el flujo sanguneo cerebral y aumenta el volumen Emission Tomography) y otras que incluyen el uso
intravascular y el rendimiento cardiaco; los estu- de la resonancia magntica nuclear y de la esca-
dios ms recientes muestran evidencia de que la nografa intensificada con Xenon 133 respirado.
utilizacin de 2 mg/kg de solucin salina al 7,5% El Doppler transcraneal es el mtodo que mejor
es ms efectiva para disminuir la presin intracra- puede detectar los casos de espasmo arterial ce-
neana que soluciones al 20% de manitol y su efec- rebral responsables de lesiones isqumicas que
to es de mayor duracin. se presentan en la mayora de los pacientes que
fallecen por trauma cerebral. Tambin se puede
Barbitricos: el tratamiento de los pacientes con
utilizar para hacer medidas de los cambios en la
lesiones cerebrales severas de origen traumtico
velocidad de la circulacin de las arterias basales
debe estar dirigido a reducir la presin intracraneal
cerebrales, para detectar aumento de la presin
y el consumo metablico cerebral y aumentar el
intracraneal y disminucin de la presin de perfu-
pH celular, todo lo cual se logra con barbitricos,
pero tienen el problema de producir hipotensin sin cerebral.
arterial. Su uso est restringido a pacientes en uni- Manejo metablico: en los pacientes con trauma
dades de cuidado intensivo, con control hemodi- de crneo severo existe un estado de hipermeta-
nmico y de la presin intracraneal permanente. bolismo, hipercatabolismo e hiperglucemia; esto
Es frecuente or hablar en las unidades de cuida- implica aumento en el requerimiento calrico del
do intensivo del coma barbitrico como medida paciente, que en ocasiones es igual al que puede
para el control de la hipertensin endocraneana. presentar un paciente con quemaduras del 40%
Si bien es cierto esta es una medida til, sus efec- de su superficie corporal, con un requerimiento
tos solamente se logran cuando hay aplanamien- calrico hasta del 325% lo normal. Este hiperme-
to del electroencefalograma, lo que representa tabolismo es inversamente proporcional al Glas-
minimizacin del consumo metablico de oxge- gow; a menor puntaje en la escala de coma de
no cerebral. Para que esto se pueda demostrar es Glasgow, mayor ser el requerimiento metablico
necesario realizar electroencefalografa o medi- del paciente.
cin biespectral de la actividad elctrica cerebral,
ya que el silencio elctrico no se puede deducir
de la dosis de infusin del medicamento. Para al-
canzar el silencio elctrico generalmente se nece- 1. Bochicchio G, Scalea T. Is field intubation use-
sitan dosis altas de barbitricos, lo que produce ful? Curr Opin Crit Care 2003; 9:524-9.
una marcada inestabilidad hemodinmica. Por lo
tanto, si se pretende utilizar esta estrategia, no 2. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Intro-
solo es necesario la medicin de la actividad elc- duction. Neurosurgery 2006; 58:1-3.
trica cerebral, sino que tambin es indispensable
el monitoreo hemodinmico invasivo para evitar 3. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical
la hipotensin inducida por el medicamento. management of acute epidural hematomas.
Neurosurgery 2006; 58:7-15.
En muchos servicios de neurociruga cuando se
empieza a pensar en coma barbitrico es el mo- 4. Bullock MR., Chesnut R., Ghajar J. et al. Surgi-
mento de empezar a plantearse la utilidad de la cal management of acute subdural hemato-
craniectoma descompresiva. mas. Neurosurgery 2006; 58:16-24.
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77
TRAUMA MAXILOFACIAL
Andrs Pauwels,
Karina Sarmiento,
Constanza Lozano,
Guillermo Gracia,
Departamento de Salud Oral
Seccin de Ciruga Maxilofacial
INTRODUCCIN Los principios de tratamiento de las fracturas fa-

ciales son iguales a los de otras estructuras del
E
n Colombia y el mundo esta entidad es con- esqueleto seo. Las partes seas deben ser ali-
siderada actualmente como enfermedad neadas (reduccin) y mantenidas en posicin (in-
quirrgica, es un problema de salud pblica, movilizacin o estabilizacin) por el tiempo sufi-
como que es causa muy significativa de morbi- ciente para que el hueso cicatrice.
mortalidad en personas de edad reproductiva.
Generalmente, su prevalencia e incidencia van En la evolucin y resultado final del trauma maxilo-
en aumento debido al incremento del trauma vio- facial influyen factores importantes como la edad,
lento, sobre todo en jvenes y adultos del sexo el estado general del paciente, las comorbilida-
masculino. En Colombia se presenta como conse- des, la complejidad de las fracturas, as como la
cuencia, principalmente, de accidentes vehicula- idoneidad del profesional que las trate y la tcnica
res, trauma violento y asaltos. quirrgica que utilice.
El trauma maxilofacial afecta los tejidos blandos En el manejo de las heridas maxilofaciales de los
y tejidos duros faciales, compromete la piel, el
tejidos blandos de la regin maxilofacial se siguen
cuero cabelludo, las regiones frontal, orbitaria, ge-
los principios generales de tratamiento especiali-
niana, cigomtica, nasal, labial y mandibular. Las
zado; el manejo no se concentra nicamente en el
estructuras seas y dentales pueden presentar
fracturas aisladas y combinadas que empeorarn cierre de la herida para prevenir infecciones y me-
el cuadro clnico. jorar la esttica, sino que incluyen procedimientos
dirigidos a restaurar la forma y la funcin.
El proceso de atencin comn a cualquier lesio-
nado est establecido por los protocolos de aten- Con diagnstico y manejo apropiados, los efectos
cin al paciente traumatizado del curso ATLS, cosmticos y funcionales postraumticos se redu-
del American College of Surgeons. cen significativamente.
78
ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA o anestesia infraorbitaria y lesin ocular. Cuando se

atrapan los msculos rectos medial e inferior hay
Los accidentes vehiculares y los asaltos callejeros
alteracin de los movimientos oculares.
son las causas ms frecuentes; adems, se pre-
senta en accidentes caseros, deportivos, recrea- Fracturas nasales
cionales, industriales y en el marco de la violencia
intrafamiliar. Resultan de las fuerzas transmitidas por un trauma
directo. Se presentan con dolor y edema nasal,
Durante los asaltos, la mandbula y el hueso ma- desplazamientos que pueden generar laterorrinia
lar son las estructuras seas ms susceptibles de o hundimientos, crepitacin y epistaxis.
fracturas, a diferencia del tercio medio facial, que
es la regin que recibe el impacto principal del Fracturas naso-rbito-etmoidales
trauma en los accidentes de trnsito.
Se extienden desde los huesos nasales hasta el
Se han definido los conceptos de fuerza de alto y hueso etmoides. Pueden causar alteraciones o
de bajo impacto. Se consideran fuerzas mayores, lesiones del aparato lacrimal y del conducto naso-
o de alto impacto, las de 50 veces la fuerza de la frontal, con ruptura de dura. Es comn la lesin
gravedad, y menores, o de bajo impacto, las de del canto medio. En el examen fsico, el signo
menos de 50 veces la fuerza de la gravedad. patognomnico es el telecanto traumtico, cuya
caracterstica principal es el aplanamiento y en-
En las estructuras faciales existen diferencias re- sanchamiento del puente nasal. Otros hallazgos
gionales en lo referente a la cantidad de fuerza frecuentes son epfora, rinorrea y epistaxis.
necesaria para crear una lesin. El hueso frontal,
la snfisis y el ngulo mandibular, as como los re- Fracturas cigomtico-maxilares
bordes supraorbitarios, requieren una fuerza de
alto impacto para fracturarse. Resultan de un trauma directo sobre la regin ma-
lar, con desarticulacin de las suturas cigomtico
CAUSAS Y MANIFESTACIONES CLNICAS frontal, cigomtico temporal y cigomtico maxilar.
Usualmente, comprometen el agujero infraorbita-
Fracturas del hueso frontal rio y el piso de la rbita.
Se producen por un traumatismo severo de la En caso de fractura del arco cigomtico se presen-
regin frontal. El seno frontal puede estar com- ta dolor y un defecto de la regin del arco, obser-
prometido y si la pared posterior del seno resulta vable y palpable. Durante los movimientos mandi-
fracturada, puede existir lesin de la duramadre y bulares hay limitacin de la apertura bucal. Si hay
tambin del conducto nasofrontal. En el examen compromiso cigomtico maxilar, los hallazgos cl-
fsico se evidencia crepitacin del reborde su- nicos incluyen una eminencia malar deprimida y
praorbitario, enfisema subcutneo y parestesia de dolorosa a la palpacin, con presencia de escaln
los nervios supratrocleares y supraorbitario. infraorbitario y hemorragia subconjuntival. El atra-
pamiento del nervio infraorbitario genera pareste-
sia del labio superior y de la regin nasal lateral.
Fracturas del piso orbitario
En algunos casos puede atraparse el msculo rec-
Se producen cuando se genera un aumento de la to inferior y generarse diplopa.
presin intraorbitaria que produce fractura de la pa-
red sea ms dbil, generalmente el piso orbitario Fracturas maxilares
o la pared medial. La fractura del piso de la rbita
Se clasifican como facturas Le-Fort I, II y III:
puede producir herniacin del contenido de la r-
bita hacia el seno maxilar y la consecuente altera- Fractura Le-Fort I. Fractura horizontal del maxilar
cin visual y funcional del ojo. En el examen se evi- superior, que separa el proceso alveolar y el pala-
dencia edema y equimosis periorbitaria, parestesia dar del resto del maxilar.
79
Se extiende a travs del tercio inferior del septum, e Fracturas panfaciales

incluye la pared lateral del seno maxilar con exten-
sin a la apfisis pterigoides y al hueso palatino. En Se producen como consecuencia del impacto di-
recto de una fuerza de alta energa y comprome-
el examen fsico se aprecia edema facial, movilidad
ten los tres tercios faciales simultneamente. En
del maxilar superior y cambios en la oclusin.
las fracturas panfaciales pueden comprometer la
Fractura Le-Fort II. Fractura piramidal que se inicia vida del paciente. Sus hallazgos clnicos depen-
en el hueso nasal y se extiende al hueso lacrimal. den de la combinacin de las mltiples fracturas
Se dirige posteriormente hacia abajo a travs de la que son posibles en esta grave lesin.
sutura cigomtico maxilar y se contina posterior y
lateralmente al maxilar, por debajo del malar hasta EVALUACIN
la apfisis pterigoides.
Una vez estabilizado el paciente, se procede con
En estas fracturas hay evidencia de edema facial,
el examen fsico detallado. Se recomienda reali-
telecanto traumtico, hemorragia subconjuntival,
zar el examen facial ordenadamente, dividiendo
movilidad del maxilar en la sutura nasofrontal, epis-
la cara en tres sectores: superior (o craneofacial),
taxis, cambios oclusales y algunas veces rinorrea.
medio (nasoorbitario) e inferior (dentario).
Fractura Le-Fort III. Es la separacin de los huesos
faciales de la base del crneo; generalmente, se Se inspecciona la cara; en el caso de heridas abier-
acompaa de edema masivo con elongacin y tas, se deben limpiar y retirar los cuerpos extraos;
aplanamiento facial, mordida abierta anterior y mo- intraoralmente se debe despejar la cavidad oral
vilidad de todo el tercio medio cuando se manipu- de dientes fracturados o cuerpos extraos que
puedan comprometer la va area.
lan los dientes del maxilar superior; frecuentemen-
te se encuentran epistaxis y rinorrea. TERCIO SUPERIOR
Fracturas mandibulares Lo conforman el hueso frontal y el seno frontal.

Si la lesin cutnea que acompaa al escaln
Pueden presentarse en cualquier lugar de la man- seo tiene forma estrellada y desgarrada, debe
dbula, siendo los cndilos la parte ms dbil, y pensarse que existe un compromiso craneal,
la snfisis la ms resistente. En el examen fsico y est indicado solicitar evaluacin por neuroci-
se puede evidenciar mala oclusin, trismus, difi- ruga.
cultad para morder, movilidad de los segmentos
seos y crepitacin. Intraoralmente hay edema, Se deben palpar las superficies y rebordes seos,
equimosis y sangrado gingival. Cuando el nervio como el reborde orbitario superior. Si se eviden-
dentario inferior est lesionado hay parestesia o cia la cara alargada con gran edema, y al fijar el
anestesia de la regin sinfisiaria. crneo con una mano se mueven hacia delante
o atrs los incisivos, que resulta en movilizacin
Fracturas alveolares de todo el segmento facial, puede ser indicio de
fractura Le-Fort II o disrupcin craneofacial (no
Pueden ser consecuencia del impacto directo de hay Le-Fort sin signo de pinza positivo).
una fuerza de baja energa sobre el proceso al-
veolar o como continuacin de una lnea de frac- La valoracin en caso de sospecha de fractura
tura de la mandbula o del maxilar superior. Los debe complementarse con una tomografa axial
hallazgos clnicos incluyen laceracin y sangrado computarizada (TAC). Los estudios ms tiles son
gingival, alteraciones dentales como movilidad, la TAC con cortes axiales y coronales y, alternativa-
avulsin y/o prdida dental; adicionalmente, pue- mente, radiografa anteroposterior de cara y radio-
de presentarse movilidad del proceso alveolar. grafa de Waters.
80
TERCIO MEDIO la presencia de laceraciones, comprobar la inte-

gridad de la membrana timpnica, detectar he-
Contiene sistemas altamente especializados que
motmpano, perforaciones, salida de lquido ce-
controlan funciones especficas como el olfato, la
falorraqudeo y equimosis de la regin mastoidea
audicin y la visin.
(signo de Battle), lo cual sugiere fractura de la
El sndrome de la fisura orbitaria superior (SFOS) base del crneo.
consiste en una compresin directa o hematoma
de las estructuras relacionadas con la FOS; las Los estudios imaginolgicos empleados son la
caractersticas clnicas son severo y persistente TAC con cortes axiales y coronales, y alternati-
edema de los tejidos periorbitarios, proptosis y vamente, la radiografa de Waters, la radiografa
equimosis subconjuntival, ptosis y oftalmopleja, posteroanterior de cara, la radiografa submental
dilatacin de la pupila, ausencia del reflejo a la vertex y radiografas oclusales.
luz directa, reflejo consensual conservado, prdi- TERCIO INFERIOR
da del reflejo de acomodacin, prdida del reflejo
corneal, anestesia del prpado y la frente con re- Contiene los maxilares y el sistema estomatogn-
duccin radiolgica evidente de la dimensin de tico: los maxilares y la articulacin temporomandi-
la FOS. Si a estas caractersticas se agregan amau- bular deben ser examinados extraoralmente. In-
rosis o disminucin del pex orbitario, se debe intraoralmente se examinan la lengua y la mucosa
terconsultar inmediatamente con los especialistas oral y se buscan equimosis, edema y laceraciones
en ciruga maxilofacial y en oftalmologa para un intraorales.
manejo interdisciplinario conjunto.
Se debe realizar examen de oclusin; en general,
Cuando las paredes orbitarias estn comprometi- la lnea de incisivos superiores coincide con los in-
das, se producen atrapamientos oculares; se debe feriores; los superiores, un poco por delante de los
realizar la prueba de aduccin forzada, para lo cual inferiores (la clase de mordida la da la localizacin
se necesita anestesiar la esclera; posteriormente del primer molar). Debe examinarse la orofaringe;
se pinza, tratando de desplazar el globo ocular si faltan piezas dentales, debe hacerse radiografa
en sentido superior. Si el ojo permanece fijo, ello de trax PA, a fin de excluir piezas en vas areas
significa que est atrapado, y el tratamiento es qui- inferiores que condicionen morbilidad pulmonar.
rrgico. La alteracin del ngulo externo orbitario
indica fractura del cigomtico, y del ngulo interno, La mandbula debe ser palpada bimanualmente
fractura etmoidal. Las heridas cercanas al canto me- para determinar si hay movilidad de los segmen-
dial del prpado deben explorarse para descartar tos o crepitacin. Si la mandbula est fracturada,
lesiones del sistema lacrimal, as como de los liga- el paciente no podr morder un bajalenguas. Si
mentos cantales. se presenta la cara de luna llena con hematoma
del piso de la boca y del cuello, debe pensarse
Escalones en cola de ceja en reborde orbitario en fractura de varios segmentos de la mandbula;
inferior son patognomnicas de fractura malar. estas fracturas requieren traqueostoma de emer-
Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio gencia.
infraorbitario pueden significar fractura del piso
orbitario. Para el examen fsico, se colocan los dedos del
examinador sobre los dientes anteriores superio-
La nariz es una estructura anatmica que por su
res, con la otra mano sobre el puente nasal; se
posicin y proyeccin resulta traumatizada con
mueve el maxilar en sentido anteroposterior y
gran facilidad. Su examen se realiza palpndola
lateral: si solamente se mueven los dientes, ello
en forma bimanual para detectar fracturas.
indica que se trata de una fractura Le-Fort I. Si se
El pabelln auricular debe inspeccionarse, y el mueve el puente nasal, esto indica una fractura
conducto auditivo, examinarse para determinar Le-Fort II o III.
81
Cada diente debe manipularse individualmente orientar ms sobre las caractersticas espaciales
para determinar movimiento, dolor, sangrado gin- de las fracturas para su resolucin.
gival o crepitacin.
Resonancia magntica: se utiliza principalmente
El estado neurolgico debe evaluarse con espe- para evaluar lesiones de partes blandas.
cial atencin en los pares craneanos, haciendo
nfasis en los oculomotores, facial y trigmino. Arteriografa: en el caso de diagnstico y terapu-
tica por embolizaciones de zonas con hemorragia
ESTUDIOS DE LABORATORIO no controlable.
Estn indicados los siguientes:

TRATAMIENTO
Cuadro hemtico. En casos de sangrado ex- MANEJO INICIAL
cesivo, evaluar hemoglobina y hematocrito
cada cuatro horas. Los pacientes se evalan y las prioridades de trata-
miento se establecen de acuerdo con las lesiones
Hemoclasificacin.
sufridas. El manejo del paciente se realiza segn
Pruebas de coagulacin. la secuencia establecida en el ATLS.
Beta gonadotropina corinica (HCG). A. Mantenimiento de la va area y control de
columna cervical. Se debe administrar ox-
ESTUDIOS POR IMGENES geno y mantener la va area permeable. Se
debe colocar un cuello ortopdico en forma
El paciente debe estar estable para practicarlos.
permanente. La cavidad oral debe estar lim-
Radiografas simples pia de cuerpos extraos y se debe succionar
la sangre.
Las ms frecuentemente practicadas son:
B. Manejo de la respiracin y ventilacin. Indica-
1. Proyeccin de Caldwell PA de crneo (se- ciones de intubacin oro- o nasotraqueal:
nos paranasales, reas fronto-basilar y nasoet-
Edema orofarngeo
moidal).
Trauma de los tercios superior y medio
2. Proyeccin de Waters mentonaso (cigomti-
co frontal, orbitario y nasal). Fracturas conminutas mltiples de mandbu-
la, asociadas a edema de piso de boca o del
3. Proyeccin de Towne fronto naso (cndilo y
cuello, as como por haber perdido el sopor-
subcndilo de la mandbula).
te mandibular de la lengua, permitiendo que
4. Proyecciones AP, lateral y oblicuas (rama y esta obstruya la va area
cuerpo de la mandbula).
Fijacin de mandbula que impida reintuba-
5. Huesos propios nasales. cin
Radiografas Panorex: fracturas mandibulares Quemaduras considerables de cabeza y cue-

(92% de especificidad). llo que se acompaen de fracturas faciales
Trauma larngeo o traqueal
Tomografa axial computadorizada: se conside-
ra el patrn oro de los estudios por imgenes fa- Fijacin intermaxilar en comatosos o con le-
ciales. Segn el equipo usado, pueden realizarse siones torcicas que requieran ventilacin
reconstrucciones tridimensionales que pueden mecnica como soporte
82
C. Manejo de la circulacin con control de he- El dolor requiere medicacin por va oral si las he-
morragias. No deben removerse cuerpos ex- ridas son menores o parenteral en los casos en
traos que puedan causar dao; se controla que el paciente no pueda utilizar la va oral. La
la hemorragia y se instala un acceso venoso terapia antiinflamatoria es similar, se utilizan me-
bilateral. dicamentos como ibuprofeno, naproxeno, ketoro-
laco o rofecoxib. Para el control del dolor se utiliza
El control de la hemorragia se puede realizar codena, oxicodona, meperidina y morfina.
por medio de taponamiento nasal anterior,
teniendo precaucin de no entrar en rbita TRAUMA MAXILOFACIAL EN ATENTADOS
o base del crneo cuando hay fracturas ex- TERRORISTAS
tensas, fijacin intermaxilar en fracturas tipo
Los ataques terroristas infortunadamente son par-
Le-Fort con vendaje externo compresivo (ven-
te de la vida actual. Con las recientes guerras, el
daje de Barton), angiografa y embolizacin
desarrollo de Artefactos Explosivos Improvisados
selectiva y ligadura arterial selectiva, la cual (AEI) se han cambiado los protocolos de manejo
se reserva para sangrado persistente a pesar del trauma maxilofacial, por razn de la compleji-
de las medidas anteriores. Generalmente, dad de las heridas que enfrenta una vctima de un
responde a la ligadura de la cartida externa AEI. Estos artefactos son una nueva generacin
y la temporal superficial del lado afectado, o en balstica, que han demostrado que los protoco-
de la maxilar interna. los de tratamiento convencional no son del todo
D. Dficit neurolgico. Se registra la escala de efectivos y favorecen la infeccin secundaria.
Glasgow y se consigna cualquier cambio en Los AEI se empacan con vidrio, rocas, barro, metal,
el estado mental; se practica un breve exa- huesos humanos o de animales, heces y otras par-
men neurolgico. tes del cuerpo humano si son detonados por un
E. Exposicin/control ambiental. Desvestir com- suicida. El reto es el desarrollo de un sistema que
pletamente al paciente previniendo la hipo- se pueda utilizar en heridas convencionales por
termia. arma de fuego y en heridas por AEI. En los centros
mdicos de las fuerzas militares estadounidenses
Al mismo tiempo deben establecerse vas perifri- se lleva a cabo el siguiente protocolo.
cas y monitorizarse los signos vitales. Una vez es-
tablecidas las medidas de resucitacin y una vez Estabilizar al paciente.
el paciente se encuentra estable, se procede a la Identificar heridas.
revisin de las lesiones maxilofaciales, menciona- Estudios imaginolgicos y modelos estereoli-
das anteriormente. togrficos.
TERAPIA MDICA Interconsultas (psiquiatra, terapia fsica, tera-
pia de lenguaje).
El manejo mdico incluye administracin de ox- Inicio de cultivos/sensibles (interconsulta in-
geno y de lquidos cristaloides isotnicos. Si hay fectologa).
sangrado excesivo, es conveniente transfundir Desbridamiento seriado 3 a 10 das para remo-
glbulos rojos empaquetados (concentrado de cin de tejido necrtico.
glbulos rojos). Se aplica terapia antitetnica, se-
Estabilizar los tejidos duros para soportar a los
gn sea el caso.
blandos y prevenir la contraccin de la cicatriz
El uso de antibiticos es variado: en las laceracio- antes de la reconstruccin primaria.
nes faciales se utiliza dicloxacilina; en heridas de Revisin de imgenes y modelos estereolito-
cavidad oral, clindamicina; cuando hay comunica- grficos y determinacin de los objetivos del
cin con el seno maxilar, amoxicilina. tratamiento.
83
Reemplazo de tejidos blandos si es necesario. Reconstruccin terciaria, como revisin de ci-

catrices y arreglos cosmticos.
Reconstruccin primaria y manejo de fracturas.
El anterior protocolo favorece un orden en la
Incorporar terapia fsica en forma agresiva.
aproximacin a las vctimas del terrorismo. El ciru-
Reconstruccin secundaria (implantes denta- jano oral y maxilofacial juega un papel importante
les, vestibuloplastia). en el tratamiento de estos pacientes.
EVALUACIN Y MANEJO DEL TRAUMA MAXILOFACIAL EN ATENTADOS TERRORISTAS
Estabilizar al paciente
Revisin de imgenes y modelos

estereolitogrficos y determinacin de los
Iden ficar heridas obje vos del tratamiento
Obtencin de estudios imaginolgicos y modelos Reemplazo de tejidos blandos si es

estereolitogrficos necesario
Interconsultas (psiquiatra, terapia Reconstruccin primaria y manejo

fsica, terapia de lenguaje) de fracturas
Cul vos/sensibles
(interconsulta infectologa) Incorporar terapia fsica en forma
agresiva
Desbridamiento seriado 3-10 das para

remocin tejido necrtico Reconstruccin secundaria (implantes
dentales., vestbuloplastia)
Estabilizar tejidos duros para prevenir la

contraccin de la cicatriz antes de la Reconstruccin terciaria como revisin de
reconstruccin primaria cicatrices y arreglos cosmticos
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84
TRAUMA OCULAR
Giovanni Castao, MD
Jefe Seccin de Oftalmologa
Pontificia Universidad Javeriana
E
l pronstico visual depende en buena parte fantil en nios con lesiones traumticas oculares,
de la atencin oportuna, pero, fundamental- en quienes la historia relatada no concuerde con
mente, del diagnstico acertado. los hallazgos encontrados en el examen o cuan-
do haya otros indicios de abuso infantil.
EPIDEMIOLOGA
CUADRO CLNICO
El trauma ocular es la causa principal de cegue-
ra monocular en los Estados Unidos. Es la tercera Es necesario obtener datos sobre enfermedades
causa de hospitalizacin en los servicios de oftal- oculares previas durante el interrogatorio inicial,
mologa y la segunda de compromiso visual des- caractersticas del trauma (con especial conside-
pus de las cataratas. Aproximadamente, la mitad racin del mecanismo) y la aparicin de sntomas
de las lesiones son contundentes, y la mitad, pe- inmediatos despus de la lesin.
netrantes. El trauma ocular es ms frecuente en
hombres, con edad promedio de 30 aos. Los lu- Se obtienen mejores resultados con el examen
gares usuales en donde se sufre la lesin son el del ojo si se hace de afuera hacia adentro, empe-
trabajo, la calle, los campos de juego y, finalmen- zando por los prpados para terminar en la retina.
te, el hogar. Aunque en otros pases la mayora El examen sistemtico permite evaluar la funcin
de los casos resulta por trauma accidental, en Co- y la estructura oculares de forma apropiada.
lombia, el porcentaje de trauma ocular por agre-
sin es superior. Por otra parte, el mdico siempre En la tabla 1 se muestran los hallazgos ms comu-
debe tener presente la posibilidad de maltrato innes durante la evaluacin del ojo.
85
Tabla 1. Hallazgos durante la evaluacin

Estructura Alteracin
Agudeza visual Disminucin
Edema, equimosis, quemaduras, laceraciones,
Prpados
ptosis, cuerpos extraos, heridas
Reborde orbitario Deformidad, crepitacin
Globo ocular Desplazamiento anterior, posterior o inferior
Respuestas a la luz pupilares deficientes, defor-
Pupila
midad (discoria)
Crnea Opacidad, ulceraciones, cuerpos extraos
Quemosis (edema conjuntival), hemorragia o
Conjuntiva
hematoma subconjuntival, cuerpos extraos
Cmara anterior Hifema
Iridodilisis (desgarro perifrico del iris), irido-
Iris donesis (movimiento del iris hacia atrs y hacia
adelante)
Cristalino Desplazamiento anterior, luxacin
Vtreo Cuerpo extrao, sangrado
Retina Hemorragia, desprendimiento
Prpados Crnea
Cuando se encuentran laceraciones en el prpado, Abrasin corneal. Los sntomas de abrasin corneal
se debe investigar compromiso de las estructuras son dolor, sensacin de cuerpo extrao que se
oculares subyacentes. La laceracin del prpado agrava con el movimiento del prpado y fotofobia.
superior, sin lesin evidente del msculo elevador El epitelio corneal que ha sido lesionado se tie
del prpado ni del borde libre, puede ser suturada con fluorescena, si esta se encuentra disponible.
Generalmente, la causa de la abrasin corneal es
por el mdico de urgencias, con vicryl 6-0 para el
un cuerpo extrao ubicado en el prpado.
plano muscular y prolene 6-0 para la piel, con cuida-
do de no traspasar el prpado o lesionar el ojo con El manejo consiste en retirar el cuerpo extrao,
la aguja o las suturas. utilizar un antibitico tpico y cubrir el ojo con un
parche ocular. La abrasin debe ser examinada por
Las siguientes lesiones requieren manejo por parte el oftalmlogo cada 24 horas, hasta que cicatrice
del oftalmlogo: totalmente. Usualmente, la abrasin corneal limpia
1. Aquellas que incluyan el canto interno por la y no infectada sana en 24 a 72 horas.
posible seccin de canalculos lagrimales. Cuerpos extraos. La mayora de los cuerpos ex-
traos pueden ser removidos con irrigacin del
2. Laceraciones profundas con compromiso del
ojo. Si el cuerpo extrao se encuentra incrustado,
msculo elevador del prpado superior.
es conveniente remitir el paciente al oftalmlogo.
3. Compromiso del borde libre de los prpados. Despus de retirarlo, se trata la abrasin corneal
86
que generalmente queda como resultado del ac- Otros hallazgos que indican la presencia de una he-
cidente. rida abierta del globo ocular incluyen dolor intenso,
presencia de herida evidente con exposicin del
Cmara anterior contenido intraocular o sin ella deformidad del
Hifema es la presencia de sangre en la cmara an- globo ocular, hipotona, discoria (pupila deforme),
terior del ojo. La estrategia para tratarlo debe estar hemorragia subconjuntival importante, cmara
encaminada a evitar un nuevo sangrado y a dismi- anterior muy panda o muy profunda (comparada
con la del otro ojo), movimientos oculares muy res-
nuir la presin intraocular. Su presencia obliga a
tringidos y que el objeto causante de la lesin sea
una valoracin oftalmolgica inmediata, debido al
cortante o punzante (aunque los traumas contun-
alto riesgo de presentar lesiones intraoculares aso- dentes tambin pueden romper el globo ocular).
ciadas y serias complicaciones.
Cuando se sospeche o sea evidente una herida del
Iris globo ocular, es importante que se descarten, sin
prdida de tiempo, heridas o lesiones adicionales
Iridociclitis traumtica. El trauma ocular cerrado
que puedan estar amenazando la vida del pacien-
puede producir inflamacin del iris y del cuerpo ci-
te. Una vez descartadas, se debe tener en cuenta
liar. Los sntomas incluyen dolor, fotofobia y visin que la herida ocular no debe lavarse ni manipular-
borrosa. En el examen, se observa ojo rojo, pupila se. Tampoco se deben aplicar medicamentos t-
pequea poco reactiva y reaccin inflamatoria en picos ni ungentos oftlmicos. Se debe aplicar un
la cmara anterior; esta ltima solo es observable protector sobre el ojo afectado, asegurndose de
con la lmpara de hendidura. El manejo debe estar que los prpados estn cerrados y evitando hacer
a cargo de un oftalmlogo. presin sobre el globo ocular. El protector debe te-
ner algn grado de rigidez para prevenir que un
Cristalino trauma menor accidental y adicional empeore el
El cristalino est suspendido detrs del iris, por fi- cuadro clnico (un vaso desechable o un cono fa-
bras de la znula que lo fijan al cuerpo ciliar. Con bricado con material radiogrfico pueden ser de
el trauma cerrado, la znula se puede romper y dar utilidad).
como resultado la subluxacin o luxacin completa Se debe preparar al paciente para su remisin, con
del cristalino. El tratamiento no es urgente, a me- la sola sospecha de ruptura ocular. Debe dejarse sin
nos que el cristalino luxado produzca dao del en- va oral, con lquidos intravenosos de mantenimien-
dotelio corneal o un cuadro de glaucoma agudo. to, guardando reposo en posicin semisentada.
Debe, adems, cubrirse con antibitico sistmico
Retina intravenoso (cefalexina amikacina/gentamicina)
El trauma directo al globo ocular puede producir y prescribirse un analgsico parenteral si el dolor
lo amerita. Igualmente, es importante investigar en
desprendimiento de la retina. Los sntomas inclu-
el interrogatorio sobre el estado de inmunizacin
yen defectos del campo visual, visin de luces cen-
antitetnica para aplicarla si es necesario. La remi-
telleantes y sensacin de tener una cortina que
sin al oftalmlogo debe hacerse efectiva en las
oscurece la visin. La remisin urgente al oftalm- siguientes horas, para el manejo definitivo.
logo es perentoria.
Fracturas orbitarias
TRAUMA OCULAR PENETRANTE Clnicamente pueden manifestarse por
Despus de un trauma ocular, la reduccin sbita 1. Asimetra facial.
y sustancial de la visin puede indicar la presencia
2. Equimosis.
de una herida penetrante. Sin embargo, incluso en
estos casos, ocasionalmente la visin se conserva, 3. Dolor.
por lo que conviene no descartar una herida abier- 4. Limitacin de los movimientos oculares (por
ta basndose nicamente en la agudeza visual. pinzamiento muscular).
87
5. reas de hiperanestesia o hipoanestesia in- Quemaduras qumicas

fraorbitaria o de la porcin dental superior. Tanto los cidos como los lcalis son capaces de
6. Palpacin de la fractura en el reborde orbitario. causar una lesin grave en el ojo. Los lcalis tien-
den a producir una lesin ms seria. El manejo
7. Diplopa. inicial es determinante en el pronstico e incluye
Aunque las radiografas convencionales pueden irrigacin abundante y continua con solucin salina
aportar datos sobre la presencia de fracturas (espe- normal o, incluso, agua corriente. Se deben instilar
con un flujo como el que da el equipo de venoclisis
cialmente, las proyecciones de Caldwell y Waters),
de macrogoteo, solo, sin uguja y con el regulador
la tomografa computadorizada (TC) es el examen
completamente abierto, por lo menos, con 2.000
diagnstico de eleccin. Su valoracin y mane- ml de la solucin. El paciente puede tolerar mejor
jo deben ser multidisciplinarios, por el probable el lavado si se aplica previamente anestesia tpica
compromiso de estructuras vecinas (oftalmologa, sobre la superficie ocular. Debe referirse de inme-
neurociruga, ciruga maxilofacial, otorrinolaringo- diato al oftalmlogo para que inicie el tratamiento
loga). especializado.
Manejo Inicial del Trauma Ocular Penetrante
Sospecha o evidencia de
trauma ocular penetrante
Descartar lesiones que arriesguen la vida
NO manipular la herida
NO lavar
NO aplicar medicamentos pticos
Aplicar protector ocular
Dejar sin va oral

Lquidos IV
Cefalexina - Amikacina/Gentamicina IV
Analgesia IV
Inmunizacin antitetnica
Reposo semisentado
Remisin inmediata a oftalmologa
88
1. Andreotti G, Lange JL, Brundage JF. The nature, 5. Le Sage N, Verreault R, Rochette L. Efficacy of
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89
FRACTURA NASAL
lvaro Gmez, M.D.
Seccin de Otorrinolaringologa
Karen V. Ford Garzn, MD
Fepafem
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN En los ltimos aos, se ha notado un incremento

en la incidencia de las fracturas nasales: 26,1 a 36,9
L
a estructura nasal, la cual es prominente y por 100.000, segn estadsticas de hospitales en
delicada, es vulnerable a una gran variedad una ciudad desarrollada, y de 57 a 61 por 100.000,
de traumatismos. Es la estructura ms afec- segn estadsticas de clnicas particulares.
tada en las fracturas faciales, las cuales son pro-
ducidas en accidentes deportivos, asaltos y trau- ANATOMA
mas violentos (heridas por arma blanca o arma de
fuego, accidentes de trnsito); estos ltimos son La bveda nasal es una estructura piramidal
responsables de la mayora de fracturas nasales. que est compuesta por los huesos nasales,
Los hombres son afectados dos veces ms que las los procesos frontales en el centro y por los
mujeres, aproximadamente, tanto en la poblacin procesos maxilares lateralmente. Es una es-
adulta como la peditrica, con un pico de inciden- tructura con vrtice superior y base inferior,
formada por un esqueleto osteocartilaginoso
cia entre la segunda y la tercera dcada de la vida.
y una cobertura mucocutnea que contiene
Las fracturas del complejo naso-frontal-orbitario
dos cavidades o fosas nasales, separadas por
corresponden, aproximadamente, a 5% de las
el tabique nasal. La pirmide puede dividirse
fracturas faciales. La mayora de fracturas nasales
en varias subunidades: raz nasal (vrtice de
no suelen ser graves; sin embargo, el error de no
dicha pirmide), dorso nasal, paredes laterales,
tratar el trauma nasal puede llevar a complicacio-
alas nasales, punta y columnela (lnea media
nes significativas a largo plazo (deformidades ex- de la base).
ternas, obstruccin nasal, perforacin del tabique,
entre otras). Las lesiones en los nios pueden lle- El rea de Keystone es una conexin fibrosa
var a retardo en el crecimiento de la nariz y de la entre los huesos nasales y los cartlagos latera-
parte media de la cara. En ellos, las cadas y los les, la cual provee estabilidad al tercio medio
traumas directos son la causa ms frecuente. nasal.
90
El tabique es un elemento clave en la estructura Las lesiones del tabique son la causa ms fre-
de la nariz. El tabique posterior est formado por cuente de deformidad y disfuncin; los sitios ms
la placa perpendicular del etmoides en la parte vulnerables a fractura son el ngulo superior del
superior y por el vmer en su parte inferior; es tabique, el rea centro-dorsal del cartlago cua-
un elemento que da soporte y movilidad a la drangular y la porcin posterior del plato etmoidal
nariz y es uno de los sitios ms frecuentes de perpendicular. Las fuerzas de impacto transmiti-
dislocacin. das desde los huesos nasales y los cartlagos su-
periores laterales pueden resultar en dislocacin
Por otro lado, la inervacin sensitiva de la nariz est del tabique por fuera de la cresta maxilar, lo que
dada por las primeras dos divisiones del nervio tri- desestabiliza las estructuras y empeora la obstruc-
gmino, los nervios supratroclear e infratroclear, cin de la va area.
las ramas externas del nervio etmoidal anterior,
el nervio esfenopalatino y el nervio infraorbitario.
La irrigacin se hace por tres ramas de la cartida Lesiones asociadas
externa. Dos de ellas nacen de la arteria maxilar Con frecuencia, las lesiones de las estructuras ad-
interna (la esfenopalatina y la palatina descenden- yacentes a la nariz se presentan por impactos de
te), y una, de la arteria facial (la del subtabique); alta velocidad como los producidos en accidentes
adems, recibe irrigacin de la arteria oftlmica, de trnsito. Las fracturas nasales se pueden acom-
rama de la cartida interna que da a nivel de la paar de epfora con ruptura del drenaje del sis-
rbita dos ramas etmoidales, de las cuales la et- tema nasolacrimal, en el 0,2% de los casos. Las le-
moidal anterior es la ms importante y una de las siones graves con fractura del complejo etmoidal
de mayor compromiso en el trauma nasal. y los huesos lacrimales se asocian con fracturas
nasales deprimidas por fuerzas dirigidas frontal-
PATOGNESIS mente. La inestabilidad del paladar duro y la de-
formidad en libro abierto son signos de fractura
La naturaleza y la extensin de la lesin depende Le-Fort, mientras que la deformidad malar uni-
den de las caractersticas del trauma; la relacin
lateral y la asimetra facial sugieren una fractura
de fuerza por masa es uno de los elementos b-
del complejo cigomtico-maxilar. Un trauma sig-
sicos en el mecanismo fsico de estas lesiones.
nificativo de las porciones superiores puede aso-
Adems, las fracturas nasales dependen del rea
ciarse con fractura de los senos frontales y fractura
afectada y de variables como la fuerza, la direc-
del plato cribiforme con lesin de la duramadre,
cin del impacto, la naturaleza del objeto, la edad
que lleva a neumoencfalo y rinoliquia.
y otros factores del paciente, como componentes
del hueso y el cartlago nasal. Frecuentemente,
los adultos jvenes sufren dislocacin de mayo- CLASIFICACIN
res segmentos, mientras que los pacientes an-
Las fracturas del hueso nasal pueden ser descritas
cianos sufren fracturas conminutas debido a la
como unilaterales, bilaterales, conminutas, de-
osteopenia. Los nios presentan ms lesiones
primidas, en libro abierto, impactadas y en leo
cartilaginosas y fracturas en leo verde, debido a
verde.
la mayor proporcin cartilaginosa de la nariz, con
incompleta osificacin de los huesos nasales. Las El dao del tabique puede producir fracturas con
fuerzas laterales son las ms frecuentes y pueden desviacin o sin ella. Adems, las fracturas se pue-
producir depresiones ipsilaterales al trauma o frac- den extender al hueso lacrimal, al maxilar, al com-
turas opuestas, que resultan en desviacin nasal. plejo etmoidal o al seno frontal.
En caso de avulsin y dislocacin del cartlago la-
teral superior y el tabique, puede lesionarse la ar- La clasificacin de Rohrich divide las fracturas na-
teria nasal externa y causar un hematoma dorsal. sales en cinco grupos diferentes, a saber:
91
I. Fractura simple unilateral EVALUACIN

II. Fractura simple bilateral
III. Fractura conminuta Historia clnica
a) Unilateral Se debe realizar una adecuada anamnesis de los
b) Bilateral eventos relacionados con el trauma nasal. En el
caso de accidentes de trnsito se debe indagar
c) Frontal
sobre la velocidad y la direccin del impacto. Las
IV. Fractura compleja (huesos nasales y tabique) personas vctimas de asaltos deben ser interro-
a) Con hematoma asociado del tabique gadas sobre la naturaleza de la lesin, el objeto
b) Con laceraciones nasales causal y la direccin del trauma. Cabe anotar que
entre 30% y 60% de las mujeres sufre violencia
V. Fracturas naso-etmoido-orbitarias
domstica.
La clasificacin de Stranc categoriza las fracturas
Antes de la exploracin, se procede con la anam-
nasales en funcin de su localizacin antero-pos-
nesis e indagacin sobre el estado previo del pa-
terior (fractura nasal por impacto frontal) y de la
ciente.
desviacin lateral, as:
Estado previo del paciente: se debe interrogar
Tipo I: son aquellas que afectan la porcin
sobre deformidades nasales o dificultad para
ms anterior de los huesos nasales y el
el paso del aire antes del accidente y sobre
tabique.
ciruga nasal previa.
Tipo II: adems de afectar los huesos nasales
y el tabique presentan lesin de la apfisis Tipo de traumatismo: fecha y hora del acci-
frontal del maxilar. dente, direccin del traumatismo (frontal o
lateral), intensidad de este (agresin, cada,
Tipo III: afectan a ambas apfisis frontales accidente de trfico).
del maxilar y al hueso frontal; en realidad, son
fracturas naso-etmoido-orbitarias. Tipo de trauma: los golpes frontales direc-
tos aplicados sobre el dorso nasal producen
Cada plano involucrado en la anterior clasificacin fracturas de la parte delgada de los huesos
est asociado con la posibilidad de deformidad re- nasales, causan fracturas naso-etmoidales.
sidual, posterior a la reduccin. Por otro lado, los golpes laterales son
En la prctica clnica es importante el diagnstico responsables de la mayora de las fracturas
de la fractura, y en nuestro medio se debe estimu- nasales.
lar su clasificacin, la cual permite hacer estudios
comparativos. Las formas de presentacin de las Examen fsico
fracturas nasales son las siguientes:
Inicialmente, se realiza inspeccin visual de la pir-
Las fracturas nasales simples no presentan des- mide nasal, palpacin de esta (dorso, paredes late-
plazamiento de los fragmentos ni deformidad del rales y espina nasal), inspeccin del tabique nasal,
tabique nasal y no requieren ciruga, nicamente evaluacin del paso de aire por las fosas nasales y
manejo mdico con uso de frula. Por otro lado, grado de obstruccin de la va area.
estn las fracturas con deformidad del tabique y
desplazamiento de los fragmentos, las cuales ge- Se registran signos de epistaxis unilateral o bila-
neralmente requieren reduccin cerrada y, en la teral, edema, tumefaccin nasal, hundimiento
mayora de los casos, rinoplastia, en un periodo de las paredes laterales, desviacin nasal lateral,
no superior a tres semanas. depresin del dorso nasal, heridas cutneas, tele-
92
canto (fracturas naso-orbito-etmoidales) o posicin de adecuados movimientos oculares, examen op-

vertical de las narinas (nariz porcina) en los casos tomtrico y lesiones asociadas del globo ocular.
de hundimiento grave del dorso nasal. Adems, se
debe observar si hay salida de lquido cefalorraqu- Se realiza una nueva inspeccin del paciente dos
deo por las fosas nasales. La anosmia o hiposmia a tres das despus del trauma, cuando el edema
se puede evidenciar en 5% de los individuos; esta ha disminuido, para una nueva valoracin de las
se resuelve espontneamente en un tercio de los deformidades.
casos. La significativa prdida de la longitud nasal
indica fractura sea o cartilaginosa y, usualmente, IMGENES DIAGNSTICAS
se acompaa de incremento del ngulo nasolabial,
que casi siempre se encuentra alrededor de 90 en Si bien la utilidad de las radiografas nasales (per-
los hombres y de 110 en las mujeres. fil de huesos nasales y proyeccin de Watters) es
motivo de continua controversia, se cree que en
Se procede con la palpacin de la pirmide, reco- los casos de duda y de agresiones o accidentes
rriendo primero el dorso nasal con los dedos, en de trfico es conveniente realizarlas con el fin de
bsqueda de escalones seos o crepitaciones y, dejar constancia grfica. Las radiografas simples
posteriormente, palpando con ambos ndices las presentan 66% de falsos positivos, como resulta-
paredes laterales. En este momento, se puede ejer- do de una mala interpretacin o de las lneas de
cer presin sobre la cara lateral en direccin medial, suturas normales del desarrollo seo. En casos de
cuando hay desviaciones laterales; si ha transcurrido trauma mayor, en los que hay evidencia de frac-
poco tiempo desde el momento de la fractura, se turas faciales, se debe realizar tomografa compu-
puede lograr una rpida reduccin de esta. tarizada para evaluar su extensin, as como para
evidenciar desplazamientos y complicaciones
En todo traumatismo nasal se debe examinar el asociadas.
tabique para descartar hematomas o desviacio-
nes de este; las lesiones del tabique son la princi-
TRATAMIENTO
pal causa de deformidad nasal secundaria.
Tras realizar vasoconstriccin y anestesia tpica de Manejo inicial
ambas fosas nasales, se procede con la aspiracin
de cogulos, para examinar con el rinoscopio el Dentro del manejo inicial del trauma nasal, se
vestbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y realizan las maniobras bsicas del ABCD del ATLS
el tabique; se debe buscar cualquier laceracin o (Advanced Trauma Life Support).
hematoma del tabique. Un hematoma del tabi- Una vez obtenida una buena historia clnica, se
que sin que sea tratado puede producir necrosis orienta el manejo a definir y controlar las dos prin-
del cartlago por despegamiento del pericondrio. cipales urgencias de las fracturas nasales: la epis-
En el examen inicial, se observa un alto porcenta- taxis y el hematoma del tabique.
je de deformidad nasal postraumtica, que oscila
Si se presenta epistaxis, se debe realizar el mane-
entre 14% y 50% debida a: jo segn las guas descritas en esta misma serie,
Edema postraumtico con el fin de evitar complicaciones como sangra-
do persistente y shock; en tales casos, cabe la
Lesiones del tabique no diagnosticadas, o necesidad de realizar empaquetamiento, ligadura
Escasa colaboracin por parte de algunos pa- arterial, endociruga con cauterizacin qumica o
cientes. lser, segn sea el caso.
Siempre se debe realizar examen ocular, que inclu- Cuando existe un hematoma del tabique, debe ser
ya la palpacin de los techos orbitarios, evidencia diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas
93
luego del accidente, para evitar infeccin y prdida Una de las principales razones para la falla de una
del cartlago por necrosis; enseguida se debe reali- reduccin cerrada es la fractura nasal concurrente
zar un buen taponamiento nasal bilateral. del tabique, que tiene una incidencia de 30% a
40% y requiere septorrinoplastia.
Manejo especfico Por otro lado, las fracturas del complejo orbitario y la
nasofrontal requieren hospitalizacin, independiente-
Tiempo de reduccin mente del trauma causal. Siempre son necesarios la
remisin al especialista y el tratamiento quirrgico.
El tiempo apropiado para la reduccin de una frac-
tura nasal es esencial para obtener el mejor reali- La reduccin cerrada de la fractura nasal se puede
neamiento posible. El desarrollo del tejido fibroco- practicar bajo anestesia local o, bien, bajo aneste-
nectivo en la lnea de fractura se inicia alrededor sia general.
de 10 das a 2 semanas despus del trauma. Va-
rios autores recomiendan que la reduccin de la Reduccin de la pirmide nasal. Se procede a
fractura nasal se realice los primeros 2 a 3 das, retirar aquellos fragmentos que hayan quedado
con el fin de permitir la disminucin del edema, hundidos. Para la reduccin de los huesos nasales
ya que el hueso puede apreciarse mejor. Existe se dispone de dos instrumentos especficos: los
coincidencia en que cuanto antes se intente su frceps, o pinzas de Walsham, para retirar los hue-
reduccin, existen ms posibilidades de xito. sos de las paredes laterales, y los frceps de Asch,
para la reduccin del tabique.
Reduccin de la fractura En ocasiones, en fracturas nasales simples con
desplazamiento lateral, una presin ejercida con
El tratamiento ms apropiado para las lesiones los dedos en direccin opuesta puede permitir la
nasales es el menos invasivo con una adecuada correcta reduccin.
correccin de la deformidad y que, a largo plazo,
no presente complicaciones. Las fracturas no des- A veces, la reduccin de los huesos nasales pro-
plazadas y que no resultan en ningn defecto deduce la reduccin simultnea del desplazamiento
ben observarse; por el contrario, se debe realizar del tabique, dada la ntima relacin que tienen los
reduccin nasal cerrada de las lesiones aisladas cartlagos laterales con el tabique, pero, en cual-
y unilaterales con desplazamiento hacia la lnea quier caso, este debe ser revisado.
media.
Tratamiento del tabique. Ante la presencia de un
Entre las indicaciones de reduccin abierta se en- hematoma del tabique, este debe drenarse me-
cuentran: diante una incisin con bistur sobre su parte ms
caudal, abriendo el mucopericondrio para luego
traumas serios con fracturas bilaterales y dis- aspirar el hematoma; inmediatamente se realiza
locacin evidente taponamiento anterior bilateral para evitar la re-
fracturas deprimidas con compromiso cartila- produccin.
ginoso o del tabique, y fracturas de la pir- Taponamiento nasal. Cumple una doble fun-
mide cartilaginosa, sin movilizacin del dorso cin; por una parte, hace de soporte interno, evi-
nasal y con dislocacin de los cartlagos supe- ta que se produzca un nuevo desplazamiento de
riores laterales o sin ella los fragmentos fracturados, especialmente en las
Una reduccin abierta con fijacin y posible co- fracturas conminutas; por otra, permite una bue-
locacin de grapas, supone un resultado ms sana hemostasia. Existen varios mtodos de tapona-
tisfactorio. Entre las desventajas de la reduccin miento nasal, tales como la venda de gasa impreg-
abierta se encuentran los altos costos y el incre- nada en lubricante, el tul graso o las sustancias
mento de complicaciones quirrgicas. hemostsicas como Spongostan, Merocel o
94
Surgicel. El taponamiento nasal debe retirarse a miento claro tanto de la anatoma y la fisiopato-
los 2 3 das, salvo en fracturas cartilaginosas, en loga como de su manejo. Todas las fracturas
cuyo caso se retira a los 4 5 das y se le adminis- deben ser evaluadas por el otorrinolaringlogo,
tra al paciente el tratamiento antibitico. para establecer su manejo definitivo.
Frulas nasales. La misin de las frulas es man- LECTURAS RECOMENDADAS
tener los fragmentos alineados, disminuir la for-
macin de edema y proteger la pirmide nasal, 1. Agrawal N, Brayley N. Audit of nasal fracture
mientras se produce la estabilizacin de la frac- management in accident and emergency in a
tura. Para las fracturas deprimidas se ha utilizado district general hospital. J Eval Clin Pract 2007;
una pasta de cemento de fosfato de calcio, pro- 13:295-7.
ducida en Japn (Biopex), con resultados satis- 2. Burke E, Sherard T. Nasal Fractures. En:
factorios. Otolaryngology: head and neck surgery.
Cummings C, Haughey B, Thomas R, Harker
L. Editorial Mosby, Baltimore, 2005.
Cuidados posteriores
3. Chin T, Sakata Y, Amenomori S, et al. Use of
Se prescribe tratamiento analgsico y antiinflama- a bioabasorbable bone pin fixation for nasal
torio de poca afectacin gstrica. Entre las reco- fractures. J Nippon Med Sch 2005; 72:179-81.
mendaciones al paciente se encuentran: dormir 4. Follmar K, Baccarani A, Das RR et al. A clinically
con la cabeza elevada, evitar la manipulacin de applicable reporting system for the diagnosis
la nariz y evitar nuevos traumatismos, as como of facial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg
cuadros gripales que empeoren la condicin. 2007; 36:593-600.
Cuando se coloquen taponamientos intranasales
5. Hatoko M. Tada H, Tanaka A, et al. The use
se debe iniciar un antibitico tpico contra estafi- of calcium phosphate cement paste for the
lococos; este procedimiento est contraindicado correction of the depressed nose deformity. J
en las fracturas de la base del crneo con rinorri- Craniofac Surg 2005; 16:327-31.
quia. En estos pacientes se puede utilizar un ma-
6. Lane AP. Nasal anatomy and physiology.
terial bioabsorbible.
Facial Plast Surg Clin North Am 2004; 12:387-
Despus de 48 72 horas, se retira el tapona- 95.
miento nasal en el centro de atencin primaria. El 7. Mondin V, Rinaldo A, Ferlito A. Management
paciente debe ser visto por el otorrinolaringlogo of nasal bone fractures. Am J Otolaryngol
a los 7 a 10 das despus de la reduccin, momen- 2005; 26:181-5.
to en que se retira la frula externa. 8. Morita R, Shimada K, Kawakami S. Facial
La deformidad nasal no es una urgencia; las ni- protection masks after fracture treatment of
cas urgencias inmediatas en un trauma nasal son the nasal bone to prevent reinjury in contact
el hematoma y el sangrado. sports. J Craniofac Surg 2007; 18:143-5.
9. Piccolino P, Vetrano S, Mundula P, et al.
En la mayora de los casos, la reduccin de una
Frontal bone fractures: new technique of
fractura nasal debera ser diferida, una vez dismi-
closed reduction. J Craniofac Surg 2007;
nuya la inflamacin y se recuperen las relaciones
18:695-8.
anatmicas.
10. Rusetski L. Epidemiological aspect of nasal
bones fractures in an industrial city today.
CONCLUSIN
Vestn Otorinolaringol 2007; 3:27-9.
Siendo la epistaxis y el hematoma del tabique las 11. Siritongtaworn P. Management of life
principales complicaciones inmediatas, el mdico threatening hemorrhage from facial fracture.
del servicio de urgencias debe tener un conoci- J Med Assoc Thai 2005; 88:382-5.
95
HERIDAS DE LA CARA
Mara Clara Guerrero Forero, MD
Seccin de Ciruga Plstica
EPIDEMIOLOGA de debe existir el correspondiente protocolo de

manejo. Estas heridas pueden comprometer ni-
L
a elevada tasa de accidentes de trnsito y los camente los tejidos blandos o estar asociadas a
altos ndices de violencia que se registran en fracturas del esqueleto facial. Se presentan en for-
estas pocas modernas de guerra interna y ma aislada o, en casos de politraumatismo, pue-
desequilibrios socioeconmicos, dados por asal- de haber lesiones sistmicas que comprometan la
tos a individuos y comunidades, intentos de robo y vida del paciente. Las heridas de la cara no deben
rias callejeras, sumado todo a la alta ingestin de ser consideradas triviales, aunque s se pueden
alcohol, han generado el aumento en la inciden- manejar como una urgencia diferida. Es decir, su
cia de las heridas en cara en nuestra poblacin. manejo definitivo se puede realizar una vez el pa-
ciente est estabilizado y se hayan descartado o
No obstante, este fenmeno tambin se registra manejado otras lesiones de mayor gravedad. Sin
a nivel mundial; la incidencia tanto en los pases embargo, la atencin primaria, como la limpieza
desarrollados como en el Tercer Mundo es alta. y cobertura de las heridas, y el control del sangra-
Es as como en los Estados Unidos anualmente do mediante tcnicas simples y conservadoras
son atendidas en los servicios de urgencias ms se pueden realizar concomitantemente con la
de 12 millones de heridas por trauma, por lo cual valoracin inicial.
se estima que se realizan cerca de 90 millones de
procedimientos de sutura en piel.
MANEJO
A tales causas se suman las heridas por morde-
duras de animales o de humanos, cuyo manejo El objetivo primordial en el manejo de las heridas
tiene algunos aspectos especiales. por trauma es reparar con el mejor resultado es-
ttico posible la funcin de la estructura compro-
Las heridas graves de la cara son causa frecuente metida, para minimizar las secuelas psicoafectivas
de consulta en los servicios de urgencias, don- que se puedan generar.
96
Un modelo de protocolo es el siguiente: Para controlar el sangrado durante la evaluacin

inicial, se pueden utilizar maniobras simples y
1. Evaluacin inicial del paciente traumatizado. conservadoras, tales como compresin (vendaje
2. Evaluacin y clasificacin de la herida facial. abultado compresivo) y elevacin de la cabecera
unos 30 a 45o, cuando la condicin del paciente lo
3. Preparacin de la herida facial.
permita. Nunca se deben realizar pinzamientos a
4. Manejo de la contaminacin y de la infeccin ciegas en el rea sangrante. Es importante lograr
de la herida. la estabilizacin hemodinmica antes de conti-
nuar el manejo.
5. Manejo de mordeduras.
6. Manejo de tejidos blandos. Si hay fracturas nasales que aumenten el sangra-
do, se debe practicar un taponamiento.
7. Sutura de la herida (tipos de suturas).
Se deben evaluar todas las estructuras seas: pro-
8. Seguimiento postoperatorio.
minencias, surcos, pirmide nasal y movimientos
de la articulacin tmporo-mandibular, e identifi-
EVALUACIN INICIAL car cualquier fractura facial o trastorno en la mor-
La historia clnica debe ser lo ms completa posi- dida del paciente.
ble, aclarando el mecanismo y las circunstancias Es imperativo realizar estudios de imaginologa
del trauma, el objeto agresor y su estado, el tiem- cuando se sospechen fracturas faciales, antes de
po de evolucin, la aplicacin de alguna sustancia practicar cualquier manipulacin de los tejidos
luego del trauma y si el paciente se encontraba en blandos comprometidos.
estado de embriaguez o bajo el efecto de drogas.
En el caso de mordeduras, hay que averiguar el Aunque no haya trauma penetrante profundo en
estado de inmunizacin del animal. Es importan- cara, siempre se debe sospechar lesin de los
te saber si existan lesiones previas de la funcin nervios perifricos, en particular del quinto y el
motora o sensitiva de la cara, as como el antece- sptimo pares craneales.
dente de inmunizacin antitetnica del paciente.
Se requiere un conocimiento extenso de la ana-
Tambin se deben investigar patologas que au-
toma para poder diagnosticar todas las lesiones
menten el riesgo de infeccin o que alteren el
asociadas. En el examen fsico se debe evaluar la
proceso de cicatrizacin.
localizacin, la longitud y la profundidad de la he-
En el paciente politraumatizado, el mdico tra- rida, y registrar la funcin motora y sensitiva de la
tante debe establecer prioridades de manejo. Se cara. En ocasiones, se requieren exmenes espe-
inicia con un examen general que le d una idea cializados, como en el caso de lesiones intraora-
global del estado del individuo; se debe garanti- les o cuando se sospechan lesiones del conducto
zar la integridad de la va area, la respiracin y el parotdeo.
estado hemodinmico y neurolgico (ABC de la En las heridas de los prpados se debe evaluar
reanimacin). Es muy importante descartar trau- el estado del msculo elevador del prpado, del
ma cervical y craneoenceflico. aparato lagrimal y del globo ocular. En las lesiones
en la mejilla se debe considerar la posibilidad de
Aunque los tejidos de la cara estn ricamente irriga-
lesin del conducto parotdeo.
dos, la hemorragia incontrolable es rara. Esta carac-
terstica hace que la frecuencia de infeccin en las Las heridas propensas a desarrollar ttanos son
heridas de la cara sea baja, del orden de 1,5 a 7% aquellas muy contaminadas con tierra o estircol,
de los casos. Si es posible, se realiza un lavado de con gran cantidad de tejido necrtico o las punti-
las heridas en urgencias y se cubren con vendajes formes y profundas. Para las heridas con sospecha
limpios, a fin de evitar ms contaminacin. de contaminacin por Clostridium tetani, se em-
97
plea profilaxis antitetnica segn el esquema que nuidad con la herida permite el acceso de bacterias
plantea la gua de Ttanos de esta misma serie. y puede aumentar la tasa de infecciones. Nunca se
deben rasurar zonas de alto valor esttico, como
EVALUACIN Y CLASIFICACIN las cejas, cuya presencia ayuda a la reconstruccin
adecuada.
Las heridas faciales se clasifican de la siguiente
forma: Aunque se han estudiado muchos tipos de flui-
dos, la solucin salina contina siendo la ms eco-
Laceraciones simples: producidas por ele- nmica y efectiva para realizar la irrigacin de las
mentos cortantes como vidrios o armas cor- heridas. La yodopovidona, el perxido de hidrge-
tantes. no y los detergentes pueden producir importante
Laceraciones con contusin: generadas toxicidad tisular y deben ser evitados al mximo.
por el estallido de mltiples fragmentos por De hecho, los detergentes alteran el proceso de
ejemplo, vidrios o por lesiones deportivas. cicatrizacin y la funcin leucocitaria.
Heridas por avulsin: implican compromiso
extenso de los tejidos blandos, generalmen- Anestesia
te asociadas a traumas de alta energa. Son La reparacin de la herida se puede hacer con
generadas, principalmente, por accidentes anestesia local o general, de acuerdo con las cir-
automovilsticos, por heridas con arma de cunstancias individuales del paciente y las lesio-
fuego o por mordeduras caninas. nes asociadas.
Segn el tipo de trauma, se pueden asociar las
tres variedades de herida en un mismo paciente. Los anestsicos locales son los ms utilizados para
reparar las heridas en cara. Estos se clasifican en
amidas o steres.
REPARACIN DE LA HERIDA FACIAL
Para mayor comodidad, los anestsicos locales
Se debe ubicar al paciente en una sala de peque- se deben aplicar con agujas de pequeo calibre
a ciruga que posea instrumental e iluminacin (nmero 25 o ms pequeas) y su enfriamiento o
adecuados. la combinacin con bicarbonato de sodio al 10%
pueden disminuir el dolor de su aplicacin. A su
El manejo de las heridas de los tejidos blandos se
cie a los principios bsicos del manejo de heri- vez, la baja velocidad en la infiltracin del anest-
das. La limpieza cuidadosa es esencial en el cui- sico disminuye las molestias.
dado de toda herida de la cara. La piel se debe la- El uso de agentes puros sin preservativos reduce
var con jabn antisptico, y la herida irrigada, con el riesgo de reacciones alrgicas.
solucin salina a presin, para hacer un barrido
bacteriano y del material contaminado. Aunque la La adicin de un vasoconstrictor, como adrenali-
presin ptima de irrigacin se desconoce, mu- na, a los anestsicos locales permite administrar
chos autores recomiendan irrigar con una presin una dosis menor porque prolonga el tiempo de
de impacto en la herida, en un rango entre 5 y 8 accin y ayuda al control local del sangrado. No se
libras por pulgada cuadrada. Las presiones extre- debe olvidar que, en los pacientes en tratamiento
madamente altas pueden producir trauma tisular. con -bloqueadores, el uso de vasoconstrictores
A veces es necesario el uso de cepillos para remo- aumenta el riesgo de que presente una crisis hi-
ver el material extrao. pertensiva.
El pelo es una fuente de contaminacin que pue- Con los anestsicos locales se pueden obtener
de complicar el cierre de las heridas. Este se puede bloqueos nerviosos que permiten el control del
cortar con tijeras. El afeitar el pelo que est en conti- dolor en zonas faciales ms grandes.
98
La sedacin en los nios puede facilitar el trabajo aquellas con un tiempo de evolucin mayor de
del equipo quirrgico y es mucho menos traum- 8 horas. En la cara y el cuero cabelludo, debido a
tica para ellos. El hidrato de cloral, el midazolam su excelente irrigacin, las heridas con bajo riesgo
o la ketamina son sustancias que pueden usarse de infeccin se pueden cerrar entre 12 y 24 horas
para este propsito, siempre suministrndolas a despus de ocurrida la lesin. Las heridas de alto
las dosis adecuadas y evitando la depresin res- riesgo, como son las lesiones contaminadas, las
piratoria. ubicadas en zonas de pobre perfusin o las que
se presentan en pacientes inmunosuprimidos, de-
Cuando el paciente presenta una herida con ben repararse con cierre primario en las primeras
abundante sangrado, se realiza una exploracin 6 horas de ocurrido el evento.
de la rama sangrante para hacer ligadura selectiva
o hemostasia con electrocauterio. Nunca se debe Se consideran muy contaminadas las heridas por
pinzar un vaso. Tambin ayuda la aplicacin de mordedura, las causadas por arma de fuego, las
anestsico local con epinefrina que, por su efecto que presentan cuerpos extraos y las causadas
vasoconstrictor, controla el sangrado. por elementos biolgicos como vegetales, por la
importante reaccin inflamatoria que causan.
Posteriormente, se debe inspeccionar la herida y
extraer todos los cuerpos extraos e identificar el Los antispticos no estn indicados en la desinfec-
compromiso de estructuras vitales, mediante el cin de las heridas; por contener detergentes, son
examen neurovascular de la zona afectada. una sustancia txica para la herida. En trminos de
seguridad y capacidad antisptica, el gluconato
Desbridamiento de clorhexidina es un mejor agente desinfectante
que el yodo, el alcohol o el hexaclorofeno. El pe-
Cualquier tejido desvitalizado, ya sea piel, grasa o rxido de hidrgeno es bactericida, pero es txico
msculo que permanezca en el sitio de la lesin, para los fibroblastos, por lo cual no se considera
disminuye la capacidad de resistir una infeccin. de primera eleccin en el manejo de las heridas.
El desbridamiento de las heridas de la cara debe
ser mnimo para evitar el sacrificio innecesario de Los antibiticos administrados por va sistmica
tejidos que son nicos y difciles de reemplazar. no son necesarios, excepto en ciertas circunstan-
Debido a la rica irrigacin de los tejidos de la cara, cias. Si hay una mordedura o una herida infecta-
los colgajos elevados por el trauma se pueden de- da, un antibitico de amplio espectro, tal como la
jar y, en su gran mayora, sobreviven. cefalexina o la amoxacilina/clavulanato, puede ser
adecuado, previa toma de muestras para cultivo.
En pacientes con antecedentes de tabaquismo,
MANEJO DE LA INFECCIN Y DE LA CONTA- alcoholismo, diabetes o ateroesclerosis, la inci-
MINACIN dencia de infecciones es mayor y los antibiticos
Existen factores que influyen en la cicatrizacin deben considerarse para este grupo.
de las heridas, muchos de los cuales son imposi-
bles de controlar, como, por ejemplo, la nutricin, MANEJO DE MORDEDURAS
la oxigenacin y las enfermedades coexistentes.
Se deben controlar aquellos que s lo permiten, Aunque muchos tipos de animales pueden mor-
como evitar o tratar la infeccin y una buena tc- der a los humanos, el perro es el agresor ms co-
nica quirrgica. La infeccin disminuye la presin mn. Las lesiones caninas no nicamente laceran
parcial de oxgeno e incrementa la colagenlisis. el tejido, tambin lo desvitalizan por aplastamien-
to, desgarramiento y avulsin. Estas mordeduras
Se consideran heridas limpias aquellas lesio- son fuente de gran contaminacin: existen ms
nes o laceraciones que tienen menos de 8 horas de 60 especies de bacterias diferentes cultivadas
de evolucin; se definen como heridas sucias por mordedura de perro. Las bacterias aerobias
99
aisladas incluyen el Estreptococo alfa y beta he- El cierre por segunda intencin se basa en las
moltico, Staphylococcus aureus, Pasteurella mul- fuerzas que se producen a partir de un cogulo
tocida, Escherichia coli y Proteus sp., Pseudomo- de fibrina, la migracin fibroblstica, el depsito
nas sp. y Moraxella sp. Los anaerobios incluyen las de colgeno, la contraccin de la herida y la epi-
especies de bacteroides, enterococos, Prevotella telizacin. Tarda meses en completarse, tiene un
sp. y Fusobacterium sp. riesgo mayor de infecciones y distorsiona la ana-
El tratamiento comprende la irrigacin abundan- toma local por contraccin.
te de los tejidos con solucin salina, el desbrida-
miento exhaustivo de los tejidos desvitalizados y, No en todas las lesiones de tejidos blandos est
si la lesin tiene un corto tiempo de evolucin, el indicado el cierre primario. Las abrasiones son
cierre primario. Se considera que las mordeduras mejor tratadas con limpieza y cubrimiento de la
de perro con un tiempo de evolucin menor de 6 lesin con ungento. Las lesiones por presin o
horas deben ser cerradas de forma primaria. Si se aplastamiento se manejan con desbridamiento
presentan signos de infeccin durante o despus mnimo y dejando el tejido a cicatrizar. Las lesiones
de la ciruga, se debe iniciar tratamiento antibiti- por avulsin deben ser cerradas, pero las lesiones
co con dicloxacilina y cefalexina; otras alternativas por avulsin muy extensas pueden requerir cierre
son ticarcilina/clavulanato intravenoso en el perio- tardo, injertos o colgajos para su cubrimiento.
peratorio, seguido de amoxicilina/clavulanato por
10 das. La penicilina, la ampicilina, la doxiciclina El cierre primario tardo, o la cicatrizacin por ter-
y el ceftriaxone tambin se recomiendan como cera intencin, est indicado cuando las heridas
antibiticos tiles en el tratamiento, hasta que se tienen un alto riesgo de infeccin, necesitan con-
tipifique un germen especfico. traccin de la lesin, el edema no permite el cie-
Las mordeduras humanas contienen muchas rre (colocando algunos puntos de afrontamiento
bacterias aerobias y anaerobias, y pueden incluir para evitar la retraccin de los colgajos) o si nece-
varios hongos, virus y aun parsitos. En estas se sitan la creacin de un adecuado lecho drmico
recomienda el uso de amoxicilina o ampicilina. para colocar un injerto de piel.
La excelente irrigacin de la cara, el uso de anti- Las heridas de alta velocidad (>1.200 pies/s) por
biticos y una reparacin quirrgica temprana lle-
arma de fuego se reparan mejor de forma tarda.
van a que las infecciones por mordedura humana
Por lo general, requieren amplios desbridamien-
en la cara sean inusuales, aun cuando los pacien-
tes consulten de manera tarda. tos, drenaje y empaquetamiento.
Las heridas de baja velocidad por arma de fuego

MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS se reparan mejor con mnimo desbridamiento lo-
Muchas heridas deben repararse con cierre pri- cal y cierre primario, en lo posible.
mario para reducir las molestias del paciente,
pero, fundamentalmente, porque se minimizan En cuanto a la reparacin de la herida, es impor-
la migracin epitelial, el depsito de colgeno y tante resecar todo tejido ciantico o con signos
la contraccin de la herida. En la cicatrizacin por de sufrimiento. Los bordes de la herida se deben
primera intencin, la migracin epidrmica cubre regularizar y rectificar, de tal forma que sigan las
la cicatriz en 24 horas. A mayor tiempo transcurri- lneas de menor tensin. Para lo anterior, es til el
do entre el momento de la lesin y el de su repa- uso de tijeras finas o de hoja de bistur 11 15.
racin, mayor riesgo de infeccin. Por lo anterior,
existe un periodo ptimo en el que, en heridas Durante la sutura de la herida, se deben evertir los
de bajo riesgo, el cierre primario se debe realizar bordes para lograr una remodelacin adecuada y
entre las primeras 12 y 24 horas. uniforme con la superficie comprometida.
100
Decolaje y avance de colgajos comprueban, el paciente debe remitirse al espe-

Cuando las lesiones se suturan bajo tensin, tien- cialista.
den a dejar mayor cicatriz. Para evitar el cierre con Las lesiones de la nariz son comunes y usual-
tensin, se debe realizar decolaje de los tejidos mente se acompaan de fracturas nasales. Va-
alrededor de la lesin con bistur o tijera, en un ran desde lesiones simples hasta lesiones com-
plano subdrmico. plejas que comprometen las estructuras internas
En algunas lesiones por avulsin hay discrepancia y la cobertura interior de la nariz, las cuales re-
entre la longitud de un borde de la herida y el quieren reparo cuidadoso. Este tipo de lesiones
otro, y se debe distribuir el excedente de tejido. o avulsiones graves son mejor tratadas por el
especialista. A veces requieren taponamiento
Consideraciones especiales para el manejo de la epistaxis. Se recomienda un
examen intranasal lo ms completo posible para
En las lesiones oculares es importante preservar la
descartar hematomas del tabique que requieren
integridad de los conductos lacrimales. El reparo
manejo urgente.
palpebral ms importante es la lnea gris, la cual
debe ser la primera en repararse con una sutura
SUTURA DE HERIDAS FACIALES (TIPOS DE SU-
de seda 6-0. Las avulsiones pequeas de espesor
total que comprometan menos de un tercio del TURA)
prpado pueden ser cerradas primariamente. Los objetivos principales en la reparacin de las
Cuando ocurre una avulsin en la oreja, cualquier lesiones en cara consisten en cerrar o disminuir al
tejido vital que est an unido a su origen se debe mximo el espacio muerto subyacente a la herida,
preservar y reaproximar, independientemente del regularizar y alinear los bordes de la lesin y ever-
tamao del pedculo. Los hematomas se deben tir los que se van a suturar. Para lo anterior, el ciru-
drenar por aspiracin con incisiones pequeas o jano requiere instrumental pequeo y fino que le
con agujas, manteniendo un vendaje compresivo permita realizar suturas estticas y funcionales.
por cinco a siete das para evitar la recurrencia del Para cerrar el espacio tisular muerto se debe sutu-
hematoma. Si no se drenan, pueden llevar a derar por planos, ubicando las suturas profundas a
formidad permanente del pabelln auricular. nivel del msculo, la fascia y la dermis. Los drenes
En los labios, el reparo ms importante es el borde usualmente no son necesarios y deben emplear-
del bermelln (lnea roja); esta estructura se debe se en la cara nicamente en los casos en que se
alinear antes de colocar otros puntos. Tres estruc- presenten hematomas o abscesos.
turas anatmicas se deben tener en cuenta en la
Las suturas en el plano superficial deben evertir
sutura de heridas de los labios:
los bordes de la lesin. Los puntos muy apreta-
1. El msculo orbicular de los labios (musculus dos incrementan la incidencia de infecciones en
orbicularis oris), el cual se debe alinear para la herida.
mantener una funcin labial adecuada.
Las suturas son el mtodo ms comnmente usa-
2. La unin mucocutnea debe quedar restaura- do para la reparacin de heridas. Hay alternativas
da para un buen resultado esttico, y que incluyen grapas, adhesivos y cintas quirr-
3. La unin de la mucosa seca y la hmeda gicas. La eleccin especfica del material para el
debe quedar alineada para lograr resultados cierre depende de la funcin que se pretenda, la
estticos satisfactorios. localizacin de la herida y las preferencias del ci-
rujano.
Cuando hay heridas en la mejilla, se deben des-
cartar lesiones del conducto parotdeo y del ner- Las suturas no absorbibles, tales como el nylon y
vio facial, mediante cuidadosa exploracin y veri- el polipropileno, mantienen su fuerza tensora por
ficacin de la integridad de las estructuras; si se ms de 60 das, son relativamente no reactivas y
101
son tiles para el cierre de las capas superficiales tinentes. Los vendajes oclusivos mantienen un
de las laceraciones. Tienen que ser removidas. ambiente hmedo en la lesin, que previene la
Las suturas absorbibles usualmente se usan deshidratacin del tejido y promueve la angiog-
para el cierre de estructuras ms profundas que nesis, y la interaccin de factores de crecimiento y
la epidermis. Las suturas absorbibles son ms de clulas blanco.
reactivas. Las hay de origen natural (catgut) y Las suturas se retiran entre el quinto y el sptimo
sintticas, como la polidixanona y el poliglico- da, segn el caso.
lato, las cuales mantienen su fuerza tensora
por periodos ms prolongados, lo que las hace
SEGUIMIENTO
tiles en zonas con alta tensin dinmica y es-
ttica. Generalmente, las suturas sintticas y Se debe instruir al paciente sobre el proceso de
monofilamentosas son ms usadas que las na- la cicatrizacin. Debe ser consciente de que toda
turales trenzadas, por asociarse con una menor lesin produce una cicatriz y que de su cuidado
tasa de infecciones. depende el resultado final.
Los adhesivos titulares han surgido como una Se debe evitar la exposicin al sol de manera
alternativa efectiva para suturar laceraciones su- mecnica directa (sombreros, cobertores) y de
perficiales faciales en reas seleccionadas por el
manera qumica con protectores solares. De esta
cirujano. Entre los productos disponibles tenemos
manera, se evitan cambios de pigmentacin en la
los cianoacrilatos, como el butilcianoacrilato (His-
tacryl) y el octilcianoacrilato (Dermabond). Son cicatriz. Por tal razn, en el periodo postoperato-
bastante tiles en lesiones superficiales en nios. rio inmediato se acostumbra a cubrir las heridas
con cintas.
La mucosa nasal puede cerrarse con material ab-
sorbible, como el catgut cromado 4-0 y el Vicryl Posteriormente, la cicatriz se debe observar para
4-0 y 5-0 en cavidad oral. Para los tejidos subdr- identificar cambios de pigmentacin, de textura
micos tambin se recomienda material absorbible o de forma, tendencia a la hipertrofia, etc., y reali-
5-0 y 6-0. Los monofilamentos 5-0 y 6-0 son mate- zar el tratamiento segn el caso. Despus del pri-
riales ideales para la sutura de la piel de la cara. mer mes de reparada la lesin, se recomienda el
Los principios para el cierre de una herida son: masaje manual compresivo sobre la cicatriz para
ayudar a remodelar las fibras de colgeno que la
1. Lograr la mxima eversin de los bordes de la conforman. Si despus de un tiempo se observan
herida.
signos de hipertrofia en esta, estn indicadas las
2. Mantener la fuerza tensora a lo largo del pro- lminas de silicona. La presin que las lminas
ceso de cicatrizacin de la herida, y ejercen permanentemente sobre la cicatriz contri-
3. Permitir una precisa aproximacin de los bor- buye a su remodelacin. Los corticoides son otra
des de la herida sin dejar marcas de la sutura alternativa para el manejo de cicatrices hipertr-
en la piel. ficas, aunque su aplicacin intradrmica es ms
dolorosa y poco aceptada por los pacientes. Si
CUIDADOS DE LA HERIDA despus de varios meses no hay mejora con el
Se formulan antibiticos cuando as se requiera, tratamiento mdico de la cicatriz hipertrfica, es
un analgsico y medios fsicos locales, como el necesario revisarla.
fro, durante las primeras 48 horas, para continuar En conclusin, con el apropiado manejo inicial
con calor hmedo por unos das ms. de la herida facial, su seguimiento y los cuidados
Las heridas se cubren con apsitos, cintas o am- posteriores por parte del paciente, se logra un
bos segn el caso y no deben ser retirados por el adecuado resultado funcional y esttico de las le-
paciente, a quien se cita para los controles per- siones de la cara.
102
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO SOBRE HERIDAS DE LA CARA
Herida facial
Politraumatismo
S lesiones asociadas No
Estudios Estabilizar
adicionales ABC Evaluacin de la
herida
Manejo de otras
lesiones
en otras reas Herida compleja
S
No
Interconsulta con
ciruga plstica
Excoriacin
Laceracin simple Grave
Moderada
Avulsin mayor
Manejo por mdico Compromiso estructuras
Laceracin ms contusin
de urgencias nobles
Avulsin
Heridas mltiples Heridas de alta velocidad
Fracturas asociadas
Sala de procedimientos/
anestesia local
Sala de ciruga/
anestesia general
103
LECTURAS RECOMENDADAS 5. Hollander JE, Richman PB, Werblud M, et

al. Irrigation in facial and scalp lacerations:
1. Coiffman F. Ciruga Plstica, Reconstructiva y
does it alter outcome? Ann Emerg Med 1998;
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104
TRAUMA DE CUELLO
Jorge Alberto Ospina Londoo, MD, FACS
Profesor Asociado, Departamento de Ciruga Universidad Nacional
Director Mdico, Clnica del Country
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN cervical profunda, que se subdivide en una fascia

de revestimiento que envuelve el msculo ester-
L
as lesiones traumticas del cuello son motivo nocleidomastoideo, una fascia pretraqueal que
frecuente de consulta en los servicios de ur- se adhiere a los cartlagos tiroides y cricoides y se
gencias, muchas de ellas de suma gravedad mezcla con el pericardio en la cavidad torcica y
porque ponen en peligro la vida del paciente y una fascia prevertebral que envuelve los mscu-
requieren atencin inmediata dado que compro- los prevertebrales y que se une a la fascia axilar
meten la va area, los grandes vasos de la regin que aloja los vasos subclavios. La vaina carotdea
o el esfago. Otras menos aparentes pueden pa- est formada por los tres componentes de la fas-
sar desapercibidas y tener graves manifestaciones cia cervical profunda.
posteriores.
Tal organizacin estructural del cuello en compar-
Al enfrentar el trauma del cuello deben tenerse timentos anatmicos limita el sangrado externo de
en cuenta dos determinantes fundamentales: el lesiones vasculares y disminuye la posibilidad de
conocimiento de la anatoma regional y el meca- exanguinacin; sin embargo, este aparente efec-
nismo del trauma. to benfico se convierte en factor negativo en el
caso de hemorragia en compartimentos cerrados,
ANATOMA porque puede producir compresin rpida de la va
area
En el cuello se concentran una gran variedad de
estructuras anatmicas, ms que en ninguna otra El cuello se divide en tres zonas anatmicas, cada
parte del organismo: digestivas, respiratorias, ner- una con los tres componentes anatmicos funda-
viosas, vasculares y endocrinas. mentales que siempre deben tenerse en cuenta
en el trauma cervical:
La primera estructura que se encuentra bajo la
piel es la fascia superficial, que envuelve el ms- 1. Sistema vascular (arterias cartidas, subclavias,
culo platisma. Existe otra fascia, llamada fascia vertebrales y venas subclavias y yugulares).
105
2. Sistema respiratorio (laringe y trquea). las lesiones cortantes o cortopunzantes el dao

se encuentra circunscrito al trayecto del arma, con
3. Sistema digestivo (faringe y esfago). compromiso menor de los tejidos vecinos y las
lesiones se limitan a los rganos encontrados en
ZONA I el trayecto de la herida. En las heridas por proyec-
tiles, la extensin del dao es mayor y afecta no
Comprende la regin del estrecho superior del t-
solo los tejidos encontrados en el trayecto, sino
rax: desde las fosas claviculares hasta el cartlago
que dependiendo de la velocidad del proyectil, la
cricoides. All se encuentran los vasos subclavios,
energa disipada puede llegar a afectar los tejidos
los grandes vasos del trax, el plexo braquial, las
vecinos. A este hecho se suma la dificultad para
cpulas pleurales y los pices pulmonares, la tr-
determinar su trayectoria y poder evaluar el dao
quea, el esfago y la porcin proximal de las arte-
causado.
rias cartidas y vertebrales, la porcin distal de las
venas yugulares, la desembocadura del conducto
torcico en el lado izquierdo, los nervios vagos, la TRAUMA CERRADO
glndula tiroides, los nervios larngeos recurrentes Aunque el cuello parece estar protegido por la
y segmentos de la columna vertebral y la mdula cabeza y el trax cuando se produce trauma ce-
espinal. rrado, es muy susceptible a la flexin, extensin o
rotacin forzadas que pueden ser suficientes para
ZONA II producir dao en algunas de sus estructuras: co-
lumna vertebral, mdula espinal, laringe y arterias
Se extiende desde el cartlago tiroides hasta el
cartidas y vertebrales.
ngulo de la mandbula. Contiene la laringe, la
parte media y la bifurcacin de las cartidas, las
venas yugulares internas, los nervios vagos, la EVALUACIN CLNICA
glndula tiroides, el esfago y parte de la faringe,
Se siguen los lineamientos del ABC del ATLS del
un segmento de la columna y la mdula espinal,
American College of Surgeons para el manejo ini-
los vasos vertebrales y los nervios larngeos recu-
cial del paciente traumatizado (Ver Gua Manejo
rrentes.
Inicial del Paciente Traumatizado).
ZONA III
VA AREA
Comprendida entre el ngulo de la mandbula y la
Cuando se sospeche trauma del cuello es priori-
base del crneo, contiene los pares craneanos ba-
dad establecer una va area permeable y segura.
jos, las cartidas interna y externa, los segmentos
Se deben identificar desde el primer momento
proximales de la columna y mdula espinal, los
los pacientes que tienen compromiso estable-
vasos vertebrales y las glndulas submaxilares.
cido de la va area y tener en cuenta que todo
paciente con trauma del cuello, independiente
MECANISMOS DE LESIN del mecanismo del trauma, tiene un alto riesgo
de desarrollar obstruccin de la va area en cual-
TRAUMA PENETRANTE quier momento.
La mayora de las lesiones traumticas del cuello El trauma cerrado de la va area se acompaa de
resultan de heridas penetrantes por arma corto- ms altas tasas de mortalidad que el trauma pe-
punzante, heridas cortantes o heridas por proyec- netrante, pues las lesiones frecuentemente pasan
til de arma de fuego. La extensin de la lesin es inadvertidas. Por ello la sospecha en la valoracin
variable y depende del mecanismo del trauma. En inicial es de suma importancia. En general, dos
106
terceras partes de estos pacientes con trauma cervicales no solamente tiene las consecuencias
cerrado requieren intubacin endotraqueal. hemodinmicas de toda hemorragia, sino que
los hematomas en expansin pueden causar
COLUMNA CERVICAL obstruccin progresiva de la va area y amena-
zar seriamente la vida.
En todo paciente con trauma del cuello debe
considerarse que existe lesin de la columna Examen de las estructuras vasculares: presencia
cervical hasta cuando una evaluacin completa de heridas sobre los trayectos vasculares, hema-
la haya descartado definitivamente. Esta evalua- tomas, huellas de sangrado, signos de shock al
cin incluye: examen clnico, estudio radiolgico ingreso, examen de los pulsos carotdeos, tem-
PA y lateral, proyecciones para la evaluacin de porales y de los miembros superiores; medicin
las primeras dos vrtebras cervicales y la primera comparativa de las presiones arteriales sistlicas
torcica y la valoracin por el neurocirujano. Des- de los miembros superiores; y auscultacin cui-
de el momento mismo del trauma, la columna dadosa de los trayectos vasculares para investi-
cervical debe mantenerse inmovilizada con un gar soplos.
collar cervical; si se requiere retirarlo para el exa-
Dao neurolgico (D). La evaluacin neurolgica
men fsico o para realizar algn procedimiento,
un ayudante debe mantener la inmovilizacin debe incluir y registrar el estado de conciencia al
tomando la cabeza firmemente por los lados e ingreso y su evolucin posterior; el examen de las
impidiendo cualquier movimiento de rotacin, pupilas y del movimiento de las extremidades; el
flexin o extensin. examen de los nervios craneanos (IX, disfagia; X,
ronquera; XI incapacidad para elevar el hombro
y rotar el mentn hacia el hombro opuesto; y XII,
EXAMEN DEL CUELLO
paresia de la lengua); la evaluacin del plexo bra-
El examen fsico del cuello debe centrarse en el quial; la investigacin de sndrome de Horner; y
examen de las estructuras anatmicas que con- el examen de la integridad de la mdula espinal
tiene y en las manifestaciones clnicas de su le- buscando parapleja, paraparesia o sndromes
sin. medulares tales como la hemiseccin medular
(Brown Sequard).
Va area (A). Establecer el estado de conciencia,
buscar signos de dificultad respiratoria, hemopti- Esfago y faringe. En todo paciente con trauma
sis o heridas soplantes; escuchar el flujo de aire a cervical siempre se debe descartar lesin del
travs de la va respiratoria para detectar estridor esfago. Inicialmente, se investiga si hay queja
o respiracin ruidosa; evaluar calidad de la voz. de disfagia, la presencia de sangre en la saliva
Palpar cuidadosamente el cartlago tiroides bus- o en el aspirado gstrico, y la existencia de he-
cando crepitacin o desplazamiento de su ubica- ridas aspirantes; se palpa en busca de enfisema
cin central normal. subcutneo. El deterioro clnico inexplicado de
un paciente con trauma cervical debe hacer sos-
Ventilacin (B). Seguir la secuencia de la inspec- pechar la lesin del esfago.
cin, palpacin, percusin y auscultacin del t-
rax permite diagnosticar con precisin el neumo-
trax a tensin o neumotrax abierto. TRATAMIENTO DEL TRAUMA PENETRANTE
Circulacin (C). La Inspeccin en busca de he- A, B, C

ridas de la piel o huellas de sangrado externo;
simetra cervical y presencia de hematomas en Independiente del mecanismo del trauma, la
expansin o de sangrado por la cavidad oral o proteccin de la columna cervical debe mante-
nasal. Recordar que el sangrado de las lesiones nerse durante la evaluacin inicial.
107
Para el cuidado de la va area se siguen los princi- Hematoma en expansin.

pios establecidos en las guas de manejo de esta
va. Shock en presencia de heridas de la Zona I.
Cuando la atencin se efecta en el sitio del acci-

dente, y la va area est comprometida, se hace PACIENTE SIN COMPROMISO HEMODINMICO
necesaria la intubacin endotraqueal ciega, sobre O RESPIRATORIO
la cual algunos autores han hecho advertencias.
El tratamiento del paciente que no presenta com-
Sin embargo, en manos experimentadas esta se
promiso inicial respiratorio o hemorragia depende
realiza con buenos resultados y debe ser conside-
de la zona donde se ubica la herida traumtica:
rada como un elemento de valor. La cricotiroido-
toma realizada por un mdico debidamente en-
trenado y hecha en las condiciones adecuadas es ZONAS I y III
la alternativa de fcil ejecucin y de baja tasa de
complicaciones. Establecer si la herida atraviesa el msculo platis-
ma. De ser as y en todas las heridas por proyectil
Si hay hematomas cervicales, especialmente si de arma de fuego, se requieren estudios comple-
son expansivos y aunque no exista compromi- mentarios para determinar las lesiones y la indica-
so establecido de la va area, se debe realizar cin de ciruga.
intubacin precoz. Si ya existe la obstruccin se
procede de inmediato a la intubacin oro- o na-
sotraqueal. Cuando hay hematoma en expansin ZONA II
debe evitarse el abordaje quirrgico de la va a-
Si la herida atraviesa el platisma y el examen f-
rea, toda vez que puede terminar en hemorragias
sico evidencia signos de lesin de alguna de las
exanguinantes.
estructuras del cuello, est indicada la exploracin
Por otro lado, el sangrado profuso por la boca o la quirrgica.
nariz, o la imposibilidad de intubar por va naso-u
orotraqueal son indicaciones para establecer una Cuando no existen signos que sugieran lesin de
va area quirrgica. La cricotiroidotoma es el pro- las estructuras anatmicas del cuello, el paciente
cedimiento indicado en condiciones de dificultad puede ir a estudios complementarios. En caso de
con la va area, procedimiento que se asocia con no poder realizarlos, se debe someter a explora-
tasas de complicaciones inferiores a las de la intu- cin quirrgica.
bacin translarngea.
RECUERDE: La exploracin de las heridas del cuello
Cuando existen heridas expuestas de la trquea, en Urgencias debe limitarse a determinar si atra-
la manera de asegurar la va area es la coloca- viesan o no el platisma. En ningn caso remover
cin de un tubo endotraqueal o de una cnula de
cogulos o intentar establecer el trayecto de una
traqueostoma a travs de la lesin.
herida mediante la exploracin ciega con el dedo
Se debe iniciar el tratamiento de la ventilacin y la ni con algn instrumento.
circulacin, de acuerdo con los principios estable-
cidos en las guas respectivas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Indicaciones de intervencin quirrgica

RADIOGRAFA DEL CUELLO
inmediata
Heridas penetrantes de la va area Permite localizar proyectiles o fragmentos y eva-
luar la integridad de la columna cervical. Puede
Evidencia de sangrado activo mostrar hematomas de los tejidos blandos in-
108
cluyendo el espacio prevertebral, desviacin o TAC helicoidal. La evaluacin imaginolgica del

compresin de la columna de aire y la presencia paciente estable con trauma cervical es motivo
de enfisema subcutneo. Cualquiera de estos de controversia; la arteriografa ha sido conside-
hallazgos indica lesin significativa y una vez se rada como el patrn oro en el diagnstico de
haya completado la evaluacin, determina indi- lesiones vasculares, pero adems de su carcter
cacin de ciruga. invasor tiene otras limitaciones, por lo cual se
utiliza la angio-TAC. Las ventajas de la angiogra-
RADIOGRAFA DEL TRAX fa por TAC helicoidal se han probado: el ser un
procedimiento no invasor, de rpida ejecucin,
Permite detectar la presencia de neumotrax, he- la demostracin de lesiones de las estructuras
motrax, ensanchamiento mediastinal, cuerpo anatmicas vecinas y la posibilidad de hacer re-
extrao, enfisema mediastinal o hematoma pleu- construcciones en varias dimensiones que per-
ral apical (gorro). Est indicada en todo paciente miten delinear mejor las lesiones.
estable con lesin penetrante del cuello, particu-
larmente en lesiones localizadas en la Zona I. La realizacin de una TAC tiene como requisito
la normalidad hemodinmica y respiratoria del
ARTERIOGRAFA paciente y la evaluacin renal cuando se va a uti-
lizar medio de contraste.
Idealmente, la angiografa debe incluir los cuatro
vasos (carotdeos y vertebrales). El objetivo de la ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA
angiografa en traumatismo penetrante de las Zo-
nas I y III es conocer con exactitud las caractersti- La combinacin de estos dos estudios es lo sufi-
cas de las lesiones vasculares de estas zonas para cientemente sensible para detectar la totalidad de
planear correctamente el abordaje quirrgico. las lesiones del esfago. Sin embargo, el empleo
de uno solo de ellos disminuye notablemente su
Est indicada en la evaluacin de todas las lesiones sensibilidad y especificidad. Cuando los estudios
penetrantes vecinas de los trayectos vasculares de son negativos y existe enfisema subcutneo, el
las Zonas I y III, siempre y cuando las condicio-
paciente debe ser llevado a ciruga. Estn indi-
nes hemodinmicas y respiratorias del paciente lo
cadas en lesiones penetrantes de la Zona I, o en
permitan. Los pacientes con lesiones en la Zona
aquellas lesiones de la Zona II en las cuales se ha
II que presenten algn signo de lesin vascular o
optado por tratamiento selectivo con base en los
tengan heridas por proyectiles de arma de fuego
hallazgos de los estudios complementarios.
deben ser sometidos a exploracin quirrgica.
Otra indicacin de arteriografa, frecuente en INDICACIONES PARA CIRUGA EN TRAUMA
nuestro medio, la constituyen las lesiones produ- PENETRANTE
cidas por proyectiles de carga mltiple, indepen-
dientemente de la Zona en la cual se encuentren
CIRUGA INMEDIATA
localizadas las heridas.
Signos evidentes de sangrado activo
TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA
Heridas penetrantes de la va area
La tomografa computadorizada (TC) est indica-
Hematoma en expansin
da en el diagnstico de lesiones del confluente
laringotraqueal; como complemento de la larin- Shock en presencia de heridas de la Zona I
goscopia y la broncoscopia y con los nuevos
equipos multicorte permite una adecuada eva- Heridas por proyectil de arma de fuego en la
luacin vascular. Zona II.
109
CIRUGA DESPUS DE ESTUDIOS COMPLE- tructura cervical ms frecuentemente lesionada

MENTARIOS en el trauma cerrado es la columna cervical, y
por lo tanto debe mantenerse la inmovilizacin
Radiografa del cuello positiva (enfisema, he-
hasta que se haya descartado completamente su
matoma)
compromiso.
Endoscopia y esofagograma positivos
Enfisema subcutneo con esofagograma y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

endoscopia normales
Heridas por proyectil de arma de fuego en la RADIOGRAFA DE CUELLO
Zona II
Evala en primer lugar la integridad de la columna
Heridas penetrantes de la Zona II con cual- cervical; el estudio debe incluir radiografas ante-
quier signo de lesin vascular, digestiva o de roposteriores, laterales, transorales y transaxilares.
la va area Se busca tambin la presencia de hematoma de
Arteriografa con evidencia de lesin los tejidos blandos, desviacin o alteraciones de
vascular la columna de aire o la presencia de enfisema
subcutneo.
TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERRADO
A, B, C RADIOGRAFA DE TRAX
Las lesiones por trauma cerrado del cuello son Las radiografas anteroposterior y lateral del trax
menos evidentes que en el trauma penetrante. buscan hemotrax o neumotrax, enfisema o
Solamente un alto ndice de sospecha permite un ensanchamiento mediastinal, fracturas costales
diagnstico oportuno y un tratamiento eficaz. especialmente de las dos primeras costillas (aso-
Tal sospecha debe orientarse al reconocimiento ciadas a lesin de los grandes vasos).
precoz de la lesin de alguna de las siguientes
estructuras mediante una evaluacin clnica cui- ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA
dadosa y la realizacin de estudios complemen-
tarios: Aunque la ruptura del esfago por trauma cerra-
do es extremadamente rara, ante la presencia de
Columna y mdula espinal enfisema subcutneo en el examen clnico o en-
Laringe y Trquea fisema mediastinal en los estudios radiolgicos,
deben practicarse estos estudios.
Esfago
Arterias cartidas y vertebrales
ARTERIOGRAFA
Proceder conforme a lo ya expuesto en esta gua
para el cuidado de la va area, de la ventilacin La presencia de signos clnicos de lesin vascu-
y de la circulacin. Sin embargo, en el trauma lar, el dficit neurolgico no explicado por los
cerrado debe tenerse especial cuidado en la hallazgos de una tomografa cerebral, o signos
evaluacin neurolgica, buscando signos foca- radiolgicos de hematoma mediastinal indican la
les de lesin enceflica, de la columna cervical prctica de angiografa o angiotomografa de los
y el plexo braquial. No se debe olvidar que la es- cuatro vasos.
110
TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA 7. Kummer C, Netto F, Rizoli S, et al. A

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111
TRAUMA DE ARTERIA CARTIDA
Carlos Hernando Morales Uribe, MD, MSc
Jos Andrs Uribe Mnera, MD
Luis Francisco Prez Montagut, MD
Seccin de Ciruga
Medelln, Colombia
INTRODUCCIN El tipo ms frecuente de trauma es la diseccin

de la ntima, seguido de seudoaneurisma, trom-
L
as lesiones de los vasos del cuello constitu- bosis, ruptura libre y fstula de la cartida con el
yen un 10% del total de las lesiones vascu- seno venoso cavernoso. Los estudios de colisin
lares; ms del 95% son causadas por trauma vehicular en trauma cerebrovascular carotideover-
penetrante, y la arteria cartida comn (cartida tebral demuestran que este tipo de lesiones son
primitiva) es el segmento lesionado con mayor ms frecuentes en el conductor del vehculo, con
frecuencia. En series recientes, la incidencia por despliegue de las bolsas de aire de seguridad y
trauma cerrado presenta un aumento hasta del uso de cinturn de seguridad. El tipo ms frecuen-
15% de los traumas de cuello. te de colisin es el impacto frontal.
En 1.607 lesiones de arteria cartida de 11 series La hiperextensin con rotacin, as como la com-
publicadas, se encontr una mortalidad prome- presin entre la mandbula y la columna cervical
dio de 17%. La incidencia de dficit neurolgico con hiperflexin, son los mecanismos ms fre-
permanente entre los sobrevivientes es de 40%; cuentes de la lesin cerrada. La lesin cerrada de
de ah la importancia de un pronto y adecuado cartida primitiva es poco comn. La arteria car-
tratamiento en los servicios de urgencias. tida interna es la lesionada con mayor frecuencia.
Es dos veces ms comn la lesin de la cartida
MECANISMOS DE LESIN interna extracraneal que la de la intracraneal.
Las lesiones de la arteria cartida pueden ser ce- El 90% de los pacientes con trauma cerrado de car-
rradas, penetrantes o iatrognicas. El trauma ce- tida tiene otra lesin asociada. El 50% de los pacien-
rrado de la cartida es menos frecuente pero ms tes tiene trauma intracraneal o torcico significativo.
grave, y se presenta por fuerzas de aceleracin
y desaceleracin en accidentes de trnsito y por El trauma penetrante se presenta cuando objetos
cadas desde alturas. cortantes, punzantes o contundentes y proyecti-
112
les de armas de fuego de carga nica o mltiple hipovolemia, hipoxia o intoxicacin, debe ser
cruzan el msculo cutneo (platisma) del cuello. obligatoria la evaluacin de las arterias cartidas
por imgenes.
Las lesiones iatrognicas ocurren en el curso de
procedimientos radiolgicos endovasculares y Muchas de las lesiones cerradas se manifiestan
durante actos quirrgicos complejos en la regin clnicamente horas o das despus del trauma,
cervical. por lo que deben existir protocolos de diagns-
tico que permitan identificar la lesin antes de la
CUADRO CLNICO Y AYUDAS DIAGNSTICAS aparicin de la clnica y mejorar el pronstico neu-
rolgico, con lo que se evitan los altos costos de
Dependen del mecanismo de trauma y el tipo de rehabilitacin por secuelas secundarias al infarto
lesin en la arteria. Algunos pacientes pueden es- cerebral. Entre los factores clnicos asociados con
tar asintomticos; otros, presentar signos y snto- trauma cerrado de cartida se encuentran:
mas sutiles o tener hemorragia arterial activa, he-
matoma cervical e inestabilidad hemodinmica.
1. Mecanismo de trauma
Hay signos y sntomas que no dejan ninguna Importante hiperextensin y rotacin
duda para diagnosticar la lesin y que se han de-
nominado signos inequvocos. Existen otros que Importante hiperflexin
carecen de dicha exactitud y son llamados suges- Ahorcamiento
tivos.
Golpe directo sobre el cuello anterior
Para las lesiones vasculares cervicales, los Trauma cerrado intraoral significativo
signos inequvocos son:
Sangrado profuso por la herida 2. Examen fsico
Hematoma pulstil Hemorragia arterial o hematoma expansivo
Presencia de soplo o frmito, y Masa pulstil en la regin anterior del cuello
Ausencia de pulsos temporales Pulsos carotdeos o temporal superficial no

palpables
Los signos sugestivos son: Frmito o soplo carotdeo
Presencia de un hematoma Trauma de tejidos blandos, cervical anterior,
por cinturn de seguridad
Historia de shock o de sangrado masivo
Sndrome de Horner
Compromiso neurolgico (hemiparesia, pa-
Dficit de pares craneales
restesias de miembros superiores, sndrome
de Horner) Dficit neurolgico focal
Trayecto vascular del proyectil, y Deterioro neurolgico o coma inexplicable
Disminucin de pulsos temporales 3. Lesiones asociadas

En el trauma cerrado, en todo paciente con d- Fractura de cuerpo vertebral o base crneo
ficit o deterioro neurolgico que no se explica
por los hallazgos en una tomografa de crneo, Fractura de cara o maxilar desplazado
113
IMGENES DIAGNSTICAS diseccin, seudoaneurisma y fstula) y en cortes

ntidos de las estructuras vasculares. En las lesio-
El tratamiento de las lesiones penetrantes cervi- nes por proyectil de arma de fuego son comunes
cales debe ser selectivo, lo que implica que solo los artificios por destellos metlicos que impiden
sean llevados a ciruga los pacientes en quienes una buena valoracin. En el Hospital Universitario
haya certeza de lesin. La arteriografa de cuatro San Vicente de Pal de Medelln, la experiencia
vasos del cuello es la prueba diagnstica de elec- inicial con este mtodo diagnstico fue reportada
cin para confirmar o descartar lesiones vascula- por Mnera, quien hall tasas de especificidad y
res en cualquiera de las tres zonas del cuello. Este sensibilidad superiores a 95%.
examen demuestra con exactitud la morfologa
de las arterias vertebrales, las arterias cartidas Distintos grupos estn evaluando el papel de la
comunes y sus ramas interna y externa. Tiene la angiorresonancia como nueva herramienta diag-
ventaja de establecer desde la fase preoperatoria nstica en el trauma vascular cervical. Las disec-
la circulacin colateral existente. ciones postraumticas son bien evaluadas, as
como los hematomas de pared y su extensin,
Sin embargo, la recomendacin para hacer ar- pero tiene limitaciones para detectar fracturas de
teriografa solo se justifica en los pacientes que columna cervical, adems de consumir tiempo y
clnicamente tengan alta probabilidad de lesin, el equipo necesario.
pues se trata de un procedimiento invasivo que
no est exento de riesgos. Se indica en pacientes
con trauma de carga mltiple, angiotomografa de TRATAMIENTO
cuello no concluyente o cuando con propsitos Al igual que en todos los casos de trauma, un pa-
teraputicos se requiera formacin de mbolos o ciente con lesiones del cuello requiere soporte
stents. Cuando est indicada, tiene altas tasas de vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de Support, ATLS) del American College of Surgeons.
la lesin vascular cervical.
En las lesiones vasculares del cuello no deben rea-
La ecografa Doppler del cuello, sobre la cual se lizarse maniobras como pinzamientos o ligaduras
escribi ampliamente en la dcada de los noven- vasculares para contener el sangrado; solo se re-
ta, es una prueba confiable en casos de trauma comienda la utilizacin de vendaje compresivo o
vascular cervical. Entre sus ventajas se cuentan su compresin digital.
menor costo ante la arteriografa y el no ser un
procedimiento invasivo; sus principales desven- Una vez reanimado el paciente, se debe hacer
tajas son las de depender del operador, requerir un examen fsico completo para diagnosticar las
tiempo, presentar limitaciones tcnicas en pre- lesiones asociadas. De manera rpida se debe
sencia de grandes hematomas o enfisema subcu- registrar la informacin pertinente en cuanto a
tneo, no evaluar por completo los segmentos de antecedentes personales y a los eventos previos
zonas I y III y no poseer la capacidad de delinear al ingreso al servicio de urgencias, especialmente
el resto de la vasculatura cervical. La ecografa sangrado masivo y prdida transitoria de la con-
Doppler tiene una sensibilidad de 91 a 100% y una ciencia.
especificidad de 85 a 98% para lesiones vascula-
res del cuello. Es importante evaluar y consignar los signos vita-
les al ingreso, la localizacin de la herida, el obje-
La angiografa por tomografa computadorizada to causante y su trayectoria. No se debe introducir
con reconstruccin tridimensional es otra modali- ningn tipo de instrumento, incluso el dedo del
dad de diagnstico de las lesiones vasculares cer- evaluador, para definir las trayectorias, puesto que
vicales; tambin, de invasin mnima. Su exacti- estas maniobras facilitan la liberacin de cogulos
tud es buena en las lesiones cerradas (trombosis, que pueden estar conteniendo heridas vasculares
114
que, en un sitio donde no se disponga del recurso opcin que les brinda la posibilidad de sobre-
quirrgico inmediato, pueden poner en peligro la vivir al trauma.
vida del paciente.
Con los estudios imaginolgicos propuestos
Las heridas se deben localizar de acuerdo con se pueden obtener los siguientes resultados
las zonas de trauma de cuello. Se debe tratar de positivos:
establecer si la herida cruza la lnea media, para
Hematoma intramural, defecto de la ntima o
lo cual se utiliza el trmino de herida penetrante
diseccin, pero con flujo distal conservado
transcervical.
Seudoaneurisma con extravasacin del me-
Los pacientes inestables a causa de su herida de- dio de contraste
ben llevarse de inmediato a la sala de ciruga para
la correccin de las estructuras lesionadas. Fstula arteriovenosa carotdeoyugular
Los pacientes estables y con signos inequvocos Oclusin arterial, u

de lesin vascular en las zonas I y III del cuello Otras lesiones
se deben trasladar rpidamente para la realizacin
de estudios diagnsticos que permitan seleccio- Los pacientes con hematomas intramurales, de-
nar el mejor abordaje. En los centros de atencin fectos de la ntima o diseccin, pero con flujo
donde se encuentre disponible, se debe solicitar distal conservado, tienen diferentes opciones de
angiotomografa o arteriografa ante la menor manejo como la anticoagulacin inicial con he-
sospecha de lesin vascular. Aquellos sin signos parina, que luego se contina con warfarina por
y sntomas pueden ser observados en un servicio tres meses en individuos sin lesiones cerebrales.
quirrgico por un periodo no inferior a 24 horas En pacientes sin dao neurolgico, la correccin
y, en caso de presentar algn signo sugestivo de quirrgica rara vez se utiliza, a pesar de ofrecer
lesin, deben llevarse a pruebas diagnsticas que muy buenos resultados. En algunas lesiones, los
confirmen o descarten la sospecha. grupos de radiologa intervencionista realizan un
manejo endovascular con aplicacin de stent.
Los pacientes con lesiones penetrantes en la zona II
En el caso de seudoaneurismas, las posibilidades
se pueden encontrar en alguna de las siguientes
de manejo son la reparacin quirrgica, la simple
situaciones:
observacin o el manejo endovascular (forma-
Estabilidad hemodinmica sin signos ni snto- cin de mbolos con espirales, con utilizacin de
mas de lesin vascular: se vigilan por un lap- stents autoexpandibles o sin ellos). En los pacien-
so no menor de 24 horas y, si no se presentes con seudoaneurismas expansivos o sintomti-
tan signos sugestivos de lesin, son dados de cos se prefiere la correccin quirrgica.
alta. Los seudoaneurismas con dimetro menor de 5
Estabilidad hemodinmica y signos inequvo- mm en ausencia de sangrado, de sntomas locales
cos de lesin vascular: pueden llevarse de in- o de sntomas neurolgicos, se pueden observar
mediato a exploracin quirrgica para reparar con una nueva evaluacin clnica e imaginolgica
la lesin. (idealmente con ecografa Doppler en color o, de
lo contrario, angiografa) en 1 a 2 semanas.
Estabilidad hemodinmica y signos sugesti-
vos pero no confirmatorios de lesin vascular: Las fstulas arteriovenosas cartidoyugulares se
se debe practicar arteriografa, angiotomogra- deben corregir en forma temprana, para lo cual la
ciruga es la mejor opcin. El manejo con forma-
fa o ultrasonido Doppler.
cin endovascular de mbolos se plantea como
Pacientes inestables: deben llevarse de inme- una posibilidad en lesiones altas de la arteria ca-
diato a ciruga, puesto que esta es la nica rtida interna.
115
En pacientes con examen neurolgico normal, caso de haber filtracin, luego de la correccin de
las lesiones oclusivas de la arteria cartida inter- la herida hay riesgo de disrupcin de la sutura arte-
na se pueden tratar con anticoagulacin por tres rial y hemorragia con exanguinacin. Por ello se
meses, con el fin de evitar la propagacin distal recomienda reforzar la sutura de la faringe y es-
del cogulo o la formacin de mbolos hacia la fago con la porcin esternal del msculo esterno-
circulacin intracraneal. cleidomastoideo, desinsertndolo de uno de sus
extremos e interponindolo entre la va digestiva y
La angiografa con terapia endovascular se elige la arteria. Si hay que dejar drenajes, se debe evitar
en pacientes con estabilidad hemodinmica y que crucen la arteria sana o la lesionada.
evidencia imaginolgica de lesin de la cartida
interna distal, en pacientes estables con evidencia
de fstula arteriovenosa o fstula carotdeasenove- Zona III
nosacavernosa, hemorragia facial o intraoral de Mientras se realiza cervicotoma longitudinal ante-
ramas de la cartida externa, defectos pequeos rior y si hay sangrado activo, se comprime externa-
de la ntima, seudoaneurismas en localizaciones mente para controlar la hemorragia; se contina
inaccesibles quirrgicamente o con alto riesgo con esta maniobra mientras se repara la arteria
quirrgico. proximal y distal, de ser posible.
ABORDAJES Y TCTICAS OPERATORIAS Una vez detenido el sangrado, sea manualmente

o con catter, se debe definir rpidamente el ma-
nejo a seguir con la lesin de la arteria cartida
Zona I interna: continuar la oclusin con baln por 48
Las lesiones de la arteria cartida en la zona I se horas, exploracin cervical alta con reparacin o
deben abordar por incisiones combinadas: cer- ligadura, o formacin de mbolos con angiografa
vicotoma y esternotoma. La reparacin se hace con prtesis endovascular o sin ella.
con base en los hallazgos operatorios.
En caso de lesiones asintomticas diagnosticadas
Zona II por medio de la arteriografa, tales como levanta-
mientos de la ntima, disecciones con adecuado
Los pacientes con sangrado activo o hematoma flujo distal, seudoaneurismas menores de 5 mm
expansivo se abordan por cervicotoma longitudi- o fstulas carotdeo-yugulares, pueden manejarse
nal anterior; se hace compresin, tanto en el sitio con observacin o por va endovascular, como ya
de sangrado como en la arteria cartida proximal, se mencion.
mientras se realiza control proximal y distal de la
lesin. En caso de no haber trauma craneoence-
MANEJO QUIRRGICO EN CASO DE DFICIT
flico o a otro nivel, se recomienda la anticoagula-
NEUROLGICO O COMA
cin sistmica (heparina, 100 U/kg) o local (50 U/
ml) para evitar la formacin de trombos distales. Los tres puntos de mayor controversia son:
De ser necesario, se hace trombectoma con ca-
tteres de Fogarty. Si a pesar de ello no hay flujo 1. Reversibilidad del dficit neurolgico preope-
retrgrado, se recomienda ligar el vaso proximal ratorio luego de la ciruga
y distalmente. La ligadura debe reservarse para
2. Manejo adecuado de pacientes en coma, y
pacientes en quienes la reconstruccin es tcni-
camente imposible, como en la base del crneo o 3. Riesgo de infarto hemorrgico cerebral cuan-
en infarto cerebral demostrado. do se realiza la reparacin
En lesiones de la arteria cartida en las zonas I y II Con base en los datos disponibles, todo paciente
puede haber trauma asociado de la va area. En con lesin penetrante de la arteria cartida, con
116
dficit neurolgico previo o sin l, debe llevarse go, aquel que tenga un coma establecido prolon-
a reconstruccin de esa arteria, siempre y cuando gado por ms de cuatro horas debido al trauma
sea factible tcnicamente y que haya buen flujo carotdeo tiene un pronstico extremadamente
retrgrado. pobre a pesar del tratamiento y la revasculariza-
cin; frecuentemente exacerba el edema y la
Cuando en el examen preoperatorio se presenta
presin intracraneal. En estos pacientes, se reco-
un valor en la Escala de Coma de Glasgow menor
mienda realizar tomografa cerebral y revasculari-
de 8, en ausencia de inestabilidad hemodinmi-
zar solo cuando no hay infarto presente.
ca, hipotermia, intoxicacin o un infarto isqumi-
co por estudios imaginolgicos no invasores, el
paciente no se beneficia de la reconstruccin ni TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERRADO DE LA
de la ligadura de la arteria; su mejor opcin es el ARTERIA CARTIDA
manejo expectante no quirrgico, excepto cuan-
do haya otra indicacin para la intervencin. Probablemente por la baja frecuencia del trauma
contuso de la arteria cartida, no hay consenso en
La mejor oportunidad de recuperacin neurolgi- la literatura sobre su manejo. Una manera muy ra-
ca, aun en pacientes que se presentan en coma, cional para su abordaje se basa en la clasificacin
es la revascularizacin urgente, a menos que haya postulada por Biffl, segn los hallazgos angiogr-
alguna contraindicacin para la ciruga; sin embar- ficos (tabla 1).
Tabla 1. Tipos de lesin de la arteria cartida por trauma cerrado

Grado de lesin Descripcin
I Irregularidad en la luz del vaso o diseccin, con estenosis < de 25%
Diseccin o hematoma intramural con estenosis mayor del 25%, trom-
II
bos en la luz del vaso o levantamiento de la ntima
III Seudoaneurisma
IV Obstruccin
V Seccin con extravasacin libre
Tomada de Biffl WL, Moore EE, Offner PJ et al. Blunt carotid and vertebral arterial injuries.
World J Surg 2001; 25:1036-43.
Las opciones posibles que se plantean son obser- interna a la altura de la base del crneo o ms dis-
vacin, terapia quirrgica o intervencin no quirr- tales. La dificultad en el acceso vascular impide la
gica (anticoagulacin y tcnicas endovasculares), reparacin directa de estas lesiones.
de acuerdo con la sintomatologa, la localizacin
y el grado de la lesin. Anticoagulacin: mejora el resultado en los
pacientes con dficit neurolgico, tanto mayor
Observacin: es el estndar en los casos de trau- como menor, cuando se compara con el manejo
ma contuso que comprometen la arteria cartida expectante no quirrgico ni farmacolgico. El ini-
117
cio del tratamiento con heparina, previo a la apari- recomienda por el riesgo asociado de infarto ce-
cin de los sntomas, es crtico en la obtencin de rebral. Solo se recomienda en caso de sangrado
mejores resultados neurolgicos, pues disminuye de la cartida externa o de sus ramas o fstula ar-
la frecuencia de aparicin de eventos isqumicos. teriovenosa.
La anticoagulacin sistmica se considera el trata- Prtesis endovascular: existen algunos reportes
miento de eleccin para las lesiones traumticas exitosos sobre la utilidad de las endoprtesis en el
cerradas de la arteria cartida, no abordables des- manejo de seudoaneurismas secundarios al trau-
de el punto de vista quirrgico, siempre y cuando ma cerrado de la arteria cartida interna, siempre
no haya contraindicaciones para su utilizacin, y cuando se realicen despus de la primera se-
como el trauma intracraneal con hemorragia. La mana del trauma y se utilice la anticoagulacin
anticoagulacin en trauma cerrado ha ofrecido profilctica.
ms beneficios en casos de diseccin carotdea
que en casos de seudoaneurisma. RECOMENDACIONES DE MANEJO
Oclusin arterial selectiva: la formacin de m- Segn la clasificacin de los diferentes tipos de
bolos guiada por arteriografa de la arteria car- lesin, mostrados en la tabla 1, las opciones de
tida interna o de la arteria cartida comn no se manejo son (tabla 2):
Tabla 2. Tratamiento
La anticoagulacin por tres meses como primera opcin. Se debe realizar

Tipo I
seguimiento clnico e imaginolgico.
Si el abordaje quirrgico no presenta dificultades tcnicas, la correccin
quirrgica es el manejo estndar, con buenos resultados neurolgicos.
Tipo II Pero si hay una anatoma desfavorable para la ciruga, el paciente debe
manejarse con anticoagulacin durante tres meses, con seguimiento cl-
nico y por imgenes.
El tratamiento operatorio es de eleccin, siempre y cuando el abordaje qui-
rrgico sea factible tcnicamente; de lo contrario, se debe realizar manejo
Tipo III endovascular con endoprtesis, el cual se realiza siete o ms das despus
de ocurrido el trauma. Si la correccin se realiza con endoprtesis, se pres-
criben antiplaquetarios durante el mes siguiente al procedimiento.
En general, evolucionan muy bien desde el punto de vista neurolgico. Slo
Tipo IV
requieren anticoagulacin durante tres meses.
Todo paciente con este tipo de lesin se lleva a correccin quirrgica de
la arteria, similar a la que se realiza en el trauma penetrante. De no ser
Tipo V
posible, se practica ligadura, oclusin con baln o formacin endovascular
de mbolos.
Tomada de Feliciano DV. Management of penetrating injuries to carotid artery. World J Surg 2001; 25:1028-35.
Las lesiones carotdeas accesibles grados II, III y V grados I y IV y en las lesiones carotdeas inaccesi-
deben tratarse quirrgicamente. bles de los grados II y III. Las lesiones de grado V
La instauracin de un tratamiento anticoagulante y las persistentes del grado III deben tratarse me-
constituye la primera medida teraputica en los diante tcnicas endovasculares.
118
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO PRONSTICO
En la atencin del paciente con trauma de la ar- Depende del mecanismo, la localizacin y la ex-
teria cartida convergen los esfuerzos de varias tensin del trauma, la presencia o ausencia de
disciplinas: mdico general, mdico de urgencias, lesiones asociadas, la atencin prehospitalaria, la
cirujano general y vascular, anestesilogo, inten- edad y el tratamiento definitivo.
sivista, neurlogo, neurocirujano y otros. El ciru- Para trauma penetrante, la mortalidad global as-
jano general debe estar en capacidad de realizar ciende a 66%. La mortalidad intrahospitalaria osci-
la atencin inicial de aquellos con estas lesiones la entre 10 y 20%.
y remitir algunos pacientes en la fase preopera-
toria y en la postoperatoria a otros especialistas. Un fuerte factor predictor de desenlace es la presen-
cia o ausencia de dficit neurolgico al ingreso.
La adecuada atencin postquirrgica en la unidad
de cuidados intensivos y en el periodo postopera- El infarto cerebral y la mortalidad en el trauma ce-
torio tardo determina en buena parte el pronsti- rrado, segn el grado de lesin, se presentan en
co y la rehabilitacin en este tipo de trauma. la tabla 3.
Tabla 3. Mortalidad e infarto en trauma cerrado de cartida
Grado Mortalidad (%) Infarto (%)

I 11 3
II 11 11
III 11 33
IV 22 44
V 100 100
Tomada de Biffl WL, Moore EE, Offner PJ et al. Blunt carotid and vertebral arterial injuries. World J
Surg 2001; 25:1036-43.
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120
TRAUMA Y PERFORACIONES DEL ESFAGO
Fernando Guzmn Mora, MD
Jefe de Ciruga Cardiovascular, Clnica San Pedro Claver
Bogot, Colombia
Luis Gerardo Garca Herreros, MD
Jefe Asociado, Departamento de Ciruga
Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales Fepafem
INTRODUCCIN ras, que contienen custicos como el hidrxido

de sodio o de potasio.
E
l esfago puede ser lesionado por cualquie-
La lesin ms frecuente del esfago es la iatrog-
ra de los mecanismos traumticos que afec-
nica, la cual comnmente ocurre durante la eje-
tan al cuello, al trax o al abdomen, como
cucin de procedimientos como la introduccin
heridas penetrantes por instrumentos cortopun-
de sondas o las endoscopias, que pueden llegar
zantes, armas de fuego, trauma cerrado, quema-
a representar 50% del total de las perforaciones
duras o dao iatrognico. La ruptura del esfago
esofgicas, pero que su incidencia como compli-
resulta en una mediastinitis qumica y sptica,
cacin de una endoscopia es apenas del orden
entidad que es letal a menos que sea tratada en
de 0,05%; sin embargo, durante las dilataciones
forma expedita.
que se efectan en el tratamiento de una esteno-
La tasa de mortalidad de las lesiones accidentales sis esofgica, la incidencia puede superar el 5%.
del esfago no ha variado mayormente a pesar
Tambin se presenta la ruptura espontnea del
de los avances en los mtodos diagnstico y de
esfago, el denominado Sndrome de Boerhaave,
tratamiento, permanece alrededor de 20%.
por el esfuerzo de las arcadas del vmito; el des-
En los adultos ocurren las lesiones corrosivas por garro suele ser lineal, generalmente en el lado iz-
sustancias qumicas, generalmente ingeridas con quierdo y en el tercio distal del rgano (Lena Soto
propsitos de suicidio, pero tambin de manera y col., 2003; Martnez y col., 2006). Su diagnsti-
accidental. co es difcil cuando el paciente se presenta con
odinofagia y dolor torcico a los servicios de ur-
Son muchas las sustancias, cidos o lcalis fuertes gencias, y un diagnstico tardo conlleva elevadas
que producen quemaduras qumicas del esfago; tasas de mortalidad, hasta 20-30% (Jougon, 2004).
la mayora son productos de uso casero para la En efecto, las radiografas simples, que muestran
limpieza y desinfeccin de cocinas, baos y tube- anormalidad en alrededor de 80% de los casos,
121
pueden aparecer normales al poco tiempo de su- DIAGNSTICO

cedida la perforacin, puesto que los signos habi-
tuales, como derrame pleural y ensanchamiento La clave para el pronto diagnstico de una ruptura
mediastinal, solo aparecen despus de transcurri- del esfago es mantener un alto ndice de sospe-
das horas, o an das (Lena Soto y col., 2003). cha. En presencia de una herida penetrante del
cuello siempre se debe pensar en la existencia de
La rotura esofgica puede ser causada por el paso lesin esofgica, en particular cuando el trayecto
de cuerpos extraos. de la herida incluye el mediastino posterior. Los
sntomas de una ruptura espontnea son gene-
Cuando ocurre la ruptura esofgica, la presin ralmente catastrficos, aunque no especficos,
negativa intratorcica tiende a sacar el contenido incluyen dolor torcico, dolor abdominal, odino-
luminal hacia el espacio pleural y el mediastino. disfagia, disnea y fiebre.
Este material, mezcla de alimentos, saliva y jugo
gstrico, produce quemaduras qumicas y conta- La radiografa simple del cuello o del trax puede
minacin masiva de estos espacios, con rpida mostrar aumento en el volumen del espacio re-
evolucin hacia la sepsis generalizada. Es la temi- troesofgico, o enfisema cervical cuando la lesin
ble y temida mediastinitis, entidad que requiere se ubica en el tercio cervical del esfago. En casos
diagnstico y tratamiento inmediatos. de ruptura de los tercios medio e inferior frecuen-
temente se encuentran signos de neumotrax,
Las lesiones torcicas por trauma, de acuerdo con hidrotrax y neumomediastino. Efusin pleural,
sus complicaciones inmediatas, pueden ser clasi- neumotrax, neumomediastino y enfisema sub-
ficadas en tres grupos, a saber: cutneo son los hallazgos en la radiografa sim-
ple del trax. Sin embargo, esta es diagnstica en
Rpidamente letales, que producen la muerte apenas 15% de los pacientes y llega a ser normal
instantnea o en pocos minutos. Estas inclu- en 10% (Rice, 2001).
yen: obstruccin de la va area, hemotrax
masivo, taponamiento cardiaco, neumotrax a El trauma epigstrico puede romper el tercio infe-
tensin, neumotrax abierto y trax inestable. rior del esfago, lo cual causa dolor abdominal o
torcico, enfisema subcutneo (ms frecuente en
Potencialmente letales, que producen la ruptura del esfago cervical), disfagia, hemorra-
muerte en la mitad de los casos en el curso gia digestiva (poco frecuente), fiebre, taquicardia
de pocas horas, generalmente por hemo- y sepsis temprana secundaria a los factores ante-
rragias, y en el 20% restante en el curso de riormente mencionados.
pocos das, por sepsis o falla multisistmica.
En la fase aguda frecuentemente los pacientes
Ellas abarcan: contusin pulmonar, contusin
permanecen asintomticos, en parte porque hay
miocrdica, ruptura traqueobronquial, ruptu-
trauma craneoenceflico asociado, o por estados
ra contenida de aorta, ruptura de diafragma y
de embriaguez o de intoxicacin con sustancias
ruptura del esfago.
ilcitas. En los casos de diagnstico tardo se ob-
No necesariamente letales. serva derrame pleural unilateral o bilateral.
La rotura esofgica siempre debe ser vista como Un factor determinante para el bueno y pronto
una lesin potencialmente letal; en los casos no diagnstico de las lesiones del esfago es la toma
debidamente tratados, la muerte ocurre en el tr- de una adecuada historia clnica, en la que debe
mino de horas a das. La gravedad de estas lesio- consignarse el mecanismo de la lesin, el tiempo
transcurrido, las posibles lesiones asociadas y el es-
nes es de tal magnitud que implica que hoy todava
tado general del enfermo, con nfasis especial en
se registre tan elevada mortalidad, principalmente
los sistemas nervioso, cardiovascular y respiratorio.
por la extensa contaminacin de los espacios del
trax y su rpido progreso a septicemia, con todas Factor decisivo en cuanto a morbilidad y mortali-
sus consecuencias metablicas y sistmicas. dad es la rapidez en hacer el diagnstico. Cuando
122
el tiempo de evaluacin preoperatoria se prolon- La va area se despeja y se mantiene permeable.

ga, la morbilidad y la mortalidad aumentan. Si la ventilacin es inadecuada, el paciente debe
ser intubado y ventilado. Es necesario descartar
Si las condiciones del paciente lo permiten, se
neumotrax abierto, neumotrax a tensin, trax
debe practicar fluoroscopia y esofagograma con
un medio hidrosoluble inicialmente, y si no se inestable y taponamiento cardiaco.
demuestra lesin, completarlo con uno baritado Se debe realizar valoracin global que incluya los
para observar su posible extravasacin; siempre signos vitales, la calidad de perfusin de la piel,
es mejor la definicin que se logra en los estu-
la auscultacin de los dos campos pulmonares, la
dios baritados, que tienen una sensibilidad de 80
observacin de las venas del cuello, del trax y del
a 90% y una especificidad de 95%.
abdomen. Se debe investigar, evaluar y tratar la
La endoscopia se realiza para detectar el sitio de hemorragia mayor al tiempo que se practica una
la lesin. Sin embargo, la sensibilidad diagnsti- valoracin neurolgica rpida (pupilas, reflejo pu-
ca de este examen es un poco menor, entre 67 y pilar, respuesta verbal y motora).
89%, y la especificidad, entre 90 y 95%, a no ser
que se use un esofagoscopio rgido, con grandes Deben canalizarse por lo menos dos venas de
medidas de precaucin para evitar lesionar an buen dimetro, y si el paciente se encuentra hi-
ms el rgano, particularmente en pacientes po- potenso, iniciar infusin rpida de cristaloides, la
litraumatizados, en quienes existen importantes cual se mantendr hasta lograr cifras de tensin
limitaciones adicionales. sistlica de 100 mm Hg.
La endoscopia tambin permite, en casos muy Las hemorragias externas masivas deben contro-
seleccionados, el control de la rotura esofgica larse con presin manual directa sobre la herida, y
mediante la colocacin de un clip metlico (Shi- las fracturas, adecuadamente inmovilizadas.
mizu et al., 2004) o de una frula intraluminal, un
stent (Evrard et al., 2004). Es necesario tener en cuenta la posibilidad de le-
sin cervical, y si esta es evidente, el lesionado
Con la tomografa axial computadorizada se iden-
se debe movilizar adecuadamente, evitando los
tifican bien las perforaciones esofgicas, y, lo ms
movimientos de flexin y extensin del cuello
importante, permite resolver cules pacientes
pueden ser tratados mdicamente en casos de mediante un collar de Thomas.
perforacin intramural, que solamente presentan La hipotensin persistente por debajo de
enfisema mediastinal, pero sin colecciones en 100 mm Hg de presin sistlica es indicacin
este espacio.
para infusin de lquidos, cateterizacin urinaria y
Se ha propuesto la TAC helicoidal como el primer transfusin sangunea de tipo especfico.
examen imaginolgico en los casos de sospecha
de perforacin, por sus ventajas sobre la fluoros- Los siguientes grupos de pacientes deben ser so-
copia/esofagograma en los pacientes en estado metidos a toracotoma de urgencia:
grave, por cuanto es ms expedita y no requiere
1. Pacientes con severo deterioro cardiovascular
la supervisin directa del radilogo (Fadoo et al.,
postraumtico:
2004).
Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma
TRATAMIENTO del trax
En casos de trauma el tratamiento inicial es el que Pacientes con trauma penetrante del trax e
se brinda a cualquier paciente politraumatizado, hipotensin progresiva y persistente a pesar
segn las normas del ATLS del Colegio America- del adecuado reemplazo del volumen circu-
no de Cirujanos. latorio y del estricto control de la va area
123
Pacientes con evidencia de taponamiento car- y drenaje transtorcico para canalizar filtracio-
diaco asociado a trauma cerrado o penetrante nes transitorias.
2. Pacientes con grandes defectos de la pared Ruptura con mediastinitis difusa o empiema
torcica. extenso. En estos casos la alternativa es una
esofagectoma con esofagostoma cervical y
3. Escape masivo de aire intraparenquimatoso
cierre distal.
4. Lesin traqueobronquial demostrada
En el Sndrome de Boerhaave, desde hace aos
5. Lesin esofgica demostrada han aparecido reportes en la literatura de pacien-
tes exitosamente tratados con ciruga toracoscpi-
6. Hemorragia constante por el tubo de trax ca (Landen y Nakadi, 2001).
7. Heridas penetrantes del mediastino
Adems de la administracin de lquidos y la esta-
8. Embolismo areo. bilizacin hemodinmica, se debe iniciar terapia
antibitica inmediata.
Cuando se sospeche lesin del esfago, se debe
prestar atencin especial a la formacin de hema- La flora del esfago es multibacterial y est com-
tomas cervicales y a la posibilidad de broncoaspi- puesta tanto por aerobios Gram positivos (estafi-
racin. lococo y estreptococo), como por Gram negativos
(E. coli, Enterococo y Klebsiella). Los grmenes
Las lesiones esofgicas por lo general son de tra- anaerobios, aunque en menor cantidad, se en-
tamiento quirrgico temprano. Mientras ms se cuentran casi siempre en las lesiones infectadas
retarde su manejo, peor ser el pronstico; en ca- del esfago.
sos bien seleccionados puede brindarse un trata-
miento no quirrgico y expectante. Se prefiere utilizar una cefalosporina de segunda
o tercera generacin. Si existe ya una infeccin
demostrable, o en casos de heridas atendidas tar-
Clasificacin de las lesiones esofgicas damente, se toman los cultivos intraoperatorios
Intramurales: limitadas a lesiones de la mucosa respectivos y se administra el antibitico de acuer-
y desgarros de la muscular, con diseccin de aire do con la sensibilidad del germen.
a la pared esofgica y en algunas ocasiones con El esfago cervical se aborda a travs de una inci-
aire mediastinal pero sin colecciones, ni evidencia sin lateral izquierda por delante del msculo es-
de escape de material de contraste. Estos casos ternocleidomastoideo. En algunos casos se pue-
deben ser tratados mdicamente y solo si hay de- de prolongar la incisin hacia el lado contrario o
terioro se necesita tratamiento quirrgico. hacia el esternn.
Transmurales No existe consenso con respecto al cierre del es-

fago en uno o dos planos. De cualquier forma,
Ruptura reciente, menor de 12 horas, sin in- se debe utilizar un material sinttico absorbible
feccin mediastinal. Su tratamiento consiste (Vicryl 3-0, 4-0 o Dexon 3-0, 4-0) en puntos se-
en cierre primario de la lesin por toracoto- parados. Si se utilizan dos planos se debe realizar
ma con refuerzo con o sin parches. una primera capa mucomucosa y una capa exter-
na muscular.
Ruptura con infeccin localizada al sitio de la
perforacin. Su tratamiento consiste en cierre Los nudos deben quedar en la parte externa del
primario de la lesin con refuerzo mediante rgano, con el objeto de lograr un cierre ms her-
colgajo de msculo intercostal o de epipln mtico y evitar que el mismo nudo acte como
124
conductor para el paso de saliva y material extra- en la publicacin aparecida en el Journal of the
o a los espacios periesofgicos. American College of Surgeons.
Las causas de fstula postoperatoria son el desbri- En pacientes con una lesin del esfago de pre-
damiento inadecuado de los bordes, la desvascu- sentacin tarda, puede recurrirse al mtodo de
larizacin de la pared provocada por proyectiles de Urschel de exclusin esofgica, que consiste en
arma de fuego, el cierre quirrgico bajo tensin y esofagostoma cervical y la oclusin del esfago
la contaminacin masiva del campo operatorio. en la unin esofagogstrica.
Las lesiones del esfago torcico deben ser abor- Este ltimo mtodo, aunque puede estar indica-
dadas por toracotoma izquierda o derecha. La do en unos pocos pacientes, no tiene muchos se-
toracotoma derecha ofrece buen campo en las guidores hoy en da, pues se piensa que la mejor
heridas del tercio medio, pero tiene la desventaja oportunidad es la reseccin del tejido necrtico y
de requerir laparotoma adicional cuando es ne- el ascenso del estmago al trax.
cesario el ascenso gstrico en casos de reseccin
extensa del esfago. En las lesiones ubicadas al nivel del cardias, el
abordaje abdominal puede ser la mejor alterna-
La toracotoma izquierda, aunque requiere expe- tiva.
riencia en el manejo de estructuras vasculares
En cualquier caso de contaminacin mediastinal
como el arco artico, brinda excelente visualiza-
se debe practicar drenaje amplio de la zona, inci-
cin de toda la longitud esofgica y, adicionalmen-
diendo la pleura desde el estrecho torcico hasta
te, la posibilidad de completar el procedimiento
el diafragma y colocando dos tubos de trax de
intraabdominal a travs del diafragma.
gran calibre, uno anterior y otro posterior. Antes
Las suturas deben reforzarse con parches pedicu- de su retiro, entre los 4 y los 7 das, debe obtener-
lados de tejido vascularizado. Estos pueden cons- se un esofagograma para determinar la integridad
truirse a partir de pericardio, pleura, msculos in- del rgano.
tercostales y, mejor an, de epipln mayor.
Otro componente importante en el manejo de
En las lesiones de la unin cardioesofgica se las lesiones del esfago es el soporte nutricio-
puede proteger la sutura con la pared gstrica, en nal, sea enteral o parenteral. Si el intestino se en-
forma similar a una operacin de Nissen (parche cuentra intacto, se debe iniciar nutricin enteral
de Thal). mediante sonda nasogstrica colocada durante
el proceso operatorio. En los casos en que se
El control de las secreciones orales es un factor realice esofagectoma en el mismo acto opera-
teraputico crtico, puesto que la saliva mantiene torio, se practican gastrostoma descompresiva y
una alta y diversa concentracin bacteriana. Ko- yeyunostoma para alimentacin, la cual se inicia
niaris y col. (2004) reportan e ilustran una tcnica tan pronto como sea posible, particularmente en
simplificada para la desviacin de las secreciones, pacientes de alto riesgo y en quienes se sospe-
la cual es reversible. Por abordaje a travs de una che una evolucin postoperatoria complicada o
incisin esternocleidomastoidea anterior, se cons- prolongada.
truye una esofagostoma con ligadura distal del
esfago. Controlado el cuadro sptico y ya con TRATAMIENTO: PRINCIPIOS
el paciente en buenas condiciones, se procede a
cerrar la ostoma pasando un dilatador de Hager y CERVICAL
utilizando una sutura transversa para el cierre de
la pared esofgica. Aunque no tenemos experien- Perforacin menor sin contaminacin: des-
cia con este mtodo, recomendamos su estudio bridamiento, cierre y drenaje.
125
Perforacin con contaminacin - Esofagograma con medio de contraste

Fase temprana: cierre primario con refuerzo - Toracentesis
muscolopediculado (esternocleidomastoideo) y
drenaje. - Esofagoscopia
Fase tarda: cervicotoma y drenaje. - TAC de trax
TORCICO
- Fase temprana: cierre directo y refuerzo
1. Colegio Americano de Cirujanos, Comit
- Fase tarda: de Trauma. Programa Avanzado de Apoyo
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127
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Enrique Jimnez Hakim, MD
Jefe Seccin Neurociruga
E
l trauma raquimedular sigue siendo en el El costo de la atencin del trauma espinal es in-
mundo entero una de las principales causas menso. No existen cifras en nuestro medio, pero
de discapacidad severa secundaria a trauma. en Estados Unidos en un solo ao el costo direc-
El incremento en el uso de motocicletas de alto to es de 3.4 billones de dlares por atencin y
cilindraje, las autopistas de gran velocidad, los de- rehabilitacin de estos pacientes. El costo indirec-
portes extremos y de contacto y la penetrancia del to no es menor, 2,2 billones de dlares, e incluye
alcohol y las drogas han ayudado a que, a pesar lo que el paciente con trauma espinal deja de pro-
de las mltiples campaas de prevencin, la inci- ducir para s mismo, su familia y la sociedad como
consecuencia de las lesiones sufridas. De esto se
dencia de lesiones medulares no haya descendi-
deduce que cualquier medida encaminada a me-
do como se esperaba.
jorar la calidad de vida del paciente con trauma
En Colombia se desconocen las cifras de incidencia espinal est plenamente justificada.
y costo derivado del trauma raquimedular (TRM), El costo del tratamiento mdico incluyendo reha-
pero es de suponer que las cifras internacionales bilitacin para un parapljico es de 85.000 dla-
son extrapolables. En Estados Unidos, Canad y res, y para un cuadripljico, 120.000. A su vez, el
Australia, la incidencia es de 50, 15 y 22 casos por costo del cuidado de por vida que requieren estos
milln de habitantes, respectivamente. Setenta y pacientes es de 210.000 y 570.000 dlares anuales
cinco por ciento son hombres, ya que estos sue- para un parapljico y un cuadripljico, respectiva-
len vincularse con mayor frecuencia en activida- mente.
des riesgosas como las previamente descritas. Las causas de trauma espinal en nuestro medio
Cincuenta y tres por ciento de los individuos estn son varias. La ms frecuente es el trauma en ac-
casados o tienen alguna relacin estable de pare- cidente de trnsito, generalmente asociado a
ja y 64% se encuentran empleados. Esto implica la ingestin de alcohol. Estos dos factores estn
que el trauma espinal tiene repercusiones graves presentes en por lo menos 50% de los casos de
sobre la vida familiar y laboral del paciente. trauma espinal. Otras causas son los accidentes
128
industriales y de la construccin, los accidente de- las placas simples o la escanografa se comprueben
portivos y el trauma como resultado de la inseguri- lesiones seas traumticas agregadas a los cambios
dad: heridas cortopunzantes y heridas por arma de degenerativos preexistentes. Esta eventualidad lla-
fuego. mada SCIWRET por sus siglas en ingls (Spinal Cord
Injury With Radiological Spinal Stenosis) se produce
El trauma espinal en gran parte es prevenible, con-
por la contusin de la mdula dentro de un canal
viene impulsar campaas de uso del cinturn de
apenas suficiente que no permite el movimiento de
seguridad, consumo prudente del alcohol, uso del
ella cuando es sometida a fuerzas externas especial-
casco en las construcciones e industria y por parte
mente en flexin o extensin.
de motociclistas y ciclistas. De igual forma, es til
educar a la poblacin general sobre cmo introdu- Otro tipo de lesiones que tambin cursan sin cam-
cirse en el agua (piscina, ro): de pies (feet first) y bios evidentes en la radiografa pero que suceden en
no lanzndose de cabeza. nios son las llamadas SCIWORA (spinal cord injury
without radiological abnormalities) ,en las cuales tras
MECANISMOS el trauma hay lesin medular clnicamente evidente
con estudios radiolgicos simples y escanogrficos
Existen cuatro mecanismos principales de trauma
totalmente normales, producida probablemente por
espinal:
la diferencia de elasticidad entre la mdula y la co-
1. Extensin. lumna con su componente ligamentario, lo que per-
mite que se produzca contusin medular sin dao
2. Flexin.
estructural seo.
3. Rotacin.
Ambos casos deben ser prontamente diagnostica-
4. Compresin vertical o carga axial. dos para iniciar tratamiento con dosis altas de metil-
Estos son movimientos tolerados normalmente por prednisolona, nica estrategia farmacolgica que ha
la columna y las estructuras nerviosas espinales demostrado relativa eficacia.
siempre y cuando se mantengan dentro de rangos
FISIOPATOLOGA
fisiolgicos. De lo contrario se presenta disrupcin
anatmica y lesin estructural del continente (co- La fisiopatologa de una lesin traumtica de la m-
lumna) y contenido (mdula y races nerviosas). Con dula espinal se inicia con una fuerza mecnica. Esto
frecuencia en una sola lesin espinal intervienen se conoce como el dao primario. Inmediatamente
dos o ms de los cuatro mecanismos anotados. se inicia una serie de procesos bioqumicos secun-
darios que a su vez pueden aumentar an ms la
El trauma espinal producido por flexin forzada es
extensin y severidad de la lesin medular. Esto se
causa frecuente de lesin sea, ligamentaria y de
conoce como el dao secundario. Entre estos se
mdula y races nerviosas. La flexin forzada aso-
pueden mencionar: la liberacin de glutamato, la
ciada o no a carga vertical (axial) se presenta por
entrada masiva de calcio a nivel intracelular, la pro-
ejemplo en casos de clavados en piscina o ros
duccin de radicales libres y la peroxidacin lipdica,
pandos.
la reaccin inflamatoria, el proceso de apoptosis y el
La hiperextensin puede producir lesin espinal. proceso de cicatrizacin.
En la hiperextensin se produce disminucin del
Adems de la disrupcin obvia que sufre el tejido
espacio intraespinal. En pacientes de edad avanza-
nervioso, tanto sustancia gris como blanca, hay ade-
da en quienes por cambios degenerativos el espa-
ms ruptura de vasos sanguneos con microhemo-
cio interior del canal espinal est ya disminuido, la
rragias, especialmente en la sustancia gris, las cuales
posibilidad de lesin de las estructuras contenidas
se extienden en sentido axial y radial.
dentro del canal espinal aumenta. En estos pacien-
tes ocasionalmente se puede observar que traumas Los eventos hipxicos e isqumicos resultantes de-
menores producen grave lesin medular sin que en privan a las sustancias gris y blanca de oxgeno y
129
de nutrientes necesarios para la vida y adecuado do (canal espinal seo) e inexpansible hace que la
funcionamiento de las clulas. presin dentro de este aumente por encima de la
presin venosa y ocasione infartos venosos. Pos-
Se presenta liberacin de glutamato a partir de las
teriormente, la presin puede aumentar an ms
clulas lesionadas. Este es un neurotransmisor ex-
y sobrepasar la presin de perfusin medular, lo
citatorio. La sobreestimulacin de los receptores de
cual aumenta la hipoxia e isquemia del tejido ya
glutamato ocasiona entrada masiva de calcio a las
lesionado.
clulas y defecto en la autorregulacin. A continua-
cin aumenta la actividad de proteasas, disminuye Clnicamente, en su forma ms severa, todos los
la actividad de las mitocondrias y aumenta el estrs mecanismos anotados anteriormente se traducen
oxidativo (radicales libres). en shock medular, entidad que generalmente se
resuelve en las siguientes 72 horas, pero que pue-
Las neuronas y los oligodendrocitos son altamente de prolongarse por varias semanas.
sensibles a los niveles elevados de glutamato. Esto
implica por lo tanto lesin y destruccin tanto de EXAMEN
la sustancia gris como de la blanca en la mdula Todo paciente con trauma de crneo severo o po-
espinal. litraumatismo, especialmente si tiene compromiso
El aumento de radicales libres produce dao al de su estado de conciencia y su interrogatorio es li-
DNA, destruccin de los lpidos de la membrana mitado, presenta trauma espinal mientras no se de-
celular (peroxidacin lipdica) y de las protenas muestre lo contrario. Por lo tanto, la inmovilizacin
citoplasmticas. Esto lleva a necrosis y apoptosis o de la columna cervical con collar de Philladelphia
muerte celular. o de Bashaw, asociada a una tabla espinal larga
durante el traslado, es fundamental con el fin de
Acto seguido la zona de dao secundario es invadi- evitar mayores lesiones por movimiento.
da primero por neutrfilos y luego por macrfagos
Si el paciente est consciente en la escena o a su
y linfocitos. Esta reaccin inflamatoria es favorecida
arribo a urgencias, es muy importante interrogar-
por la disrupcin de la barrera hematoenceflica.
lo sobre signos cardinales como dolor y sobre el
Hay adems aumento de las citoquinas inflamato-
mecanismo del trauma, con el fin de prever posi-
rias y de clulas microgliales.
ble lesin espinal, especialmente cervical. Para ello
Todos estos eventos ocurren en el tejido previa- existen dos mtodos rpidos de interrogatorio que
mente sano, vecino al rea de dao primario, lo permiten predecir dicha probabilidad, extremar los
que produce finalmente un rea de lesin mayor cuidados y decidir la toma de estudios radiolgicos
que la inicial. En las semanas siguientes se presen- apropiados. Estos dos cuestionarios son el Nexus y
ta apoptosis de los oligodendrocitos de la sustancia las Reglas Canadienses para la Columna Cervical,
blanca. Como un oligodendrocito puede recubrir estas ltimas descritas a continuacin en la tabla
de mielina varios axones, la muerte de este oca- 1. El estudio de Stiell del 2003 demostr que las
sionar mayor desmielinizacin, incluso de axones reglas canadienses son mucho ms sensibles para
que quedaron viables despus del dao inicial. demostrar lesin cervical.
Esta carencia de mielina los puede convertir en no Criterios de bajo riesgo de NEXUS: todo paciente
funcionantes a pesar de estar fsicamente intactos. que no cumpla con todos los siguientes requisitos
La zona que compromete el dao primario y el requiere la toma urgente de radiografas de colum-
secundario participa del proceso de cicatrizacin. na cervical:
Esta cicatriz constituye a su vez una barrera celular Ausencia de dolor en la lnea media de la co-
y molecular para la regeneracin axonal. lumna cervical
Ocurre edema localizado, el cual al presentarse Ausencia de evidencia clnica de intoxicacin
dentro de un compartimiento relativamente cerra- exgena
130
Estado normal de alerta Ausencia de otras lesiones muy dolorosas que

Ausencia de dficit neurolgico focal distraigan la atencin
Tabla 1. Reglas canadienses para la columna cervical
Factores de riesgo que obligan a la toma de

radiografas de la columna cervical
1. Edad mayor de 65 aos.
2. Parestesias en las extremidades
3. Mecanismo de trauma peligroso
a. Cada de ms de un metro S
o 5 escalones
.
b. Carga axial sobre la columna
(por ejemplo, clavado en piscina)
c. Accidente vehicular a ms de 100
km/h o 60 mph.
d. Accidente vehicular
con volcamiento o expulsin desde el
vehculo
e. Colisin en bicicleta.
f. Escala de Glasgow menor de 15
Tomar radiografa
No
Existen factores de bajo riesgo que permitan un

examen de los rangos de movimiento de la columna
cervical
1. Colisin simple con golpe por detrs.
2. Paciente sentado en el servicio de No
urgencias.
3. Paciente que camina por sus propios
medios en cualquier momento despus del
trauma.
4. Inicio tardo (no inmediato) del dolor
cervical despus del trauma.
5. Ausencia de dolor cervical posterior en la
lnea media.
Incapaz
El paciente puede rotar la cabeza 45 a la
derecha y a la izquierda
No tomar radiografa
131
En el trauma espinal puede haber compromiso de 1. Inmovilizacin desde el sitio y momento del
la mdula espinal, de las races nerviosas o de am- accidente.
bas. Las manifestaciones clnicas correspondern
a las estructuras lesionadas. 2. Diagnstico clnico e imaginolgico.
El examen neurolgico es de gran importancia 3. Intervencin farmacolgica para disminuir

para determinar tanto en el paciente consciente la severidad de la lesin inicial y las secuelas
como en el inconsciente si existe compromiso neurolgicas.
neurolgico de mdula, de races nerviosas o 4. Reduccin de luxaciones, descompresin de
de ambas, como resultado de trauma espinal; se tejido nervioso si hay fragmentos de hueso,
debe valorar la fuerza, sensibilidad, reflejos, com- disco, ligamentos, etc., sobre races o mdula
promiso de esfnteres y deformidad espinal. espinal.
En el paciente consciente, un sntoma inequvoco 5. Fijacin espinal en caso de inestabilidad.
de trauma en la columna vertebral es la presencia
de dolor espinal. En este, es relativamente fcil de- 6. Rehabilitacin del paciente.
terminar si existe trauma espinal, pues en el inte-
rrogatorio se obtendr informacin acerca del tipo Una vez estabilizado el paciente desde el punto
de trauma, presencia de dolor y sntomas de tipo de vista hemodinmico y respiratorio, el primer
estudio radiolgico que se debe realizar en el pa-
neurolgico tales como alteracin motora, sensiti-
ciente politraumatizado es la radiografa lateral de
va o de esfnteres. En el paciente inconsciente es
columna cervical. Esta determinar la presencia o
necesario prestar suma atencin al examen fsico,
no de lesiones traumticas de columna cervical en
pues no se cuenta con el interrogatorio.
90% de los casos y permitir establecer si puede o
Las lesiones medulares pueden ser completas o no movilizarse al paciente. Se deben visualizar las
incompletas. Estas ltimas pueden manifestarse a siete vrtebras cervicales y tener presente que al
su vez como sndrome medular anterior, central, menos 50% de los pacientes con trauma espinal
posterior, o de hemiseccin medular, este ltimo tienen una lesin asociada en otro sistema.
conocido como sndrome de BrownSequard. La Las radiografas AP y transoral pueden comple-
seccin medular completa se caracteriza por pr- mentar el estudio imaginolgico inicial, aunque
dida total de movimiento, sensibilidad, reflejos y la placa transoral no es realizable en el paciente
control de esfnteres. En su grado ms extremo, inconsciente y la AP demuestra 10% o menos de
el trauma espinal se asocia a seccin anatmica o las lesiones espinales traumticas. Opcionalmen-
fisiolgica de la mdula espinal, con cuadro clni- te en el paciente con trauma de crneo, cuando
co conocido como shock espinal. En el examen se tome TAC cerebral, se puede aprovechar este
se encuentra parlisis (paraplejia o cuadriplejia), estudio para realizar en forma complementaria
nivel de anestesia, arreflexia, ausencia de funcin cortes de TAC de las tres primeras vrtebras cer-
esfinteriana y shock neurognico producido por vicales.
desconexin del sistema simptico (simpatecto-
ma) y que se caracteriza por hipotensin arterial Las lesiones traumticas de la columna que pro-
y bradicardia. Hacen parte de la lesin simptica duzcan desplazamiento anormal de sus elemen-
vasodilatacin, prdida de calor por esta razn e tos requieren colocar de nuevo en su sitio las es-
hipotermia. tructuras, es decir, reduccin. La inmovilizacin y
reduccin de lesiones espinales cervicales puede
En el tratamiento de los pacientes con trauma es- hacerse mediante cualquiera de los mtodos dis-
pinal se debe seguir un protocolo secuencial que ponibles. Uno de estos mtodos es la colocacin
incluye: de halo craneano que tracciona el crneo e in-
132
directamente la columna cervical, alineando las 2. La neurona muere.

vrtebras.
3. La neurona es viable, pero queda anatmica
La resonancia magntica (magnetic resonance y funcionalmente lesionada.
imaging, MRI) es un excelente mtodo diagnsti- En el primer grupo no se requiere mayor interven-
co de las lesiones espinales traumticas, comple- cin teraputica, salvo mantener condiciones fi-
mentada con la tomografa axial computarizada siolgicas adecuadas. En el segundo grupo no ha
(TAC). La TAC muestra en forma ms precisa que la sido posible hasta el presente lograr recuperacin
MRI las estructuras seas; con medio de contraste alguna, y son estas neuronas las responsables de
intratecal, la TAC delimita en forma precisa el con- las secuelas y limitacin funcional neurolgica
tenido espinal (mdula y races). Las reconstruc- con que queda un paciente despus de trauma
ciones tridimensionales de TAC dan informacin espinal medular. En el tercer grupo, dependiendo
volumtrica y espacial excelente de las lesiones del medio en que se encuentren estas neuronas,
seas vertebrales. La MRI, a su vez, puede demos- pueden morir y pasar al segundo grupo, aumen-
trar contusin medular, edema o seccin medular. tar la morbilidad y secuelas o, por el contrario,
Una zona de hiperintensidad intramedular gene- mejorar, pasar as al primer grupo, disminuir las
ralmente implica presencia de sangre dentro de la secuelas y aportar actividad funcional mayor al
mdula (hematomielia). De igual manera, puede paciente.
demostrar la presencia de compresin de mdula
Desde el punto de vista fisiopatolgico hay varios
y races por disco, hematoma epidural, fragmen-
eventos despus de trauma espinal que llevan final-
tos de vrtebra, etc.
mente a la desintegracin de la membrana celular,
Funcionalmente se pueden evaluar la mdula es- es decir, a la peroxidacin lipdica de la membrana
pinal y las races nerviosas mediante potenciales celular. Algunos de estos eventos son la entrada
evocados somatosensoriales y motores, los cuales de calcio al espacio intracelular; el aumento de ra-
valoran la conduccin desde la periferia hasta la dicales libres, cido araquidnico, prostaglandinas
corteza cerebral. Detectan, entre otras, lesiones y tromboxano; la liberacin de endorfinas y el au-
en los cordones posteriores (va sensitiva) o late- mento de norepinefrina. La peroxidacin lipdica
rales (va piramidal), respectivamente. Los poten- lleva a destruccin celular irreversible.
ciales evocados motores tambin son tiles para A lo largo de los aos se han empleado gran can-
evaluar patologa medular anterior. Estos estudios tidad de compuestos para intentar disminuir o
se realizan como complemento diagnstico y son anular el dao secundario derivado de la peroxi-
de gran utilidad en el paciente inconsciente y para dacin lipdica. La metilprednisolona es la sustan-
monitora transoperatoria de ciruga en lesiones cia ms aceptada en el momento para uso clnico
espinales traumticas (fracturas, luxaciones, desen estos pacientes.
compresiones).
La metilprednisolona tiene efectos inversos a los
En el trauma medular se debe ante todo evitar de la fisiopatologa del dao neuronal anotado.
el dao secundario, el cual puede ser causado Esta molcula disminuye la entrada de calcio a
por hipotensin arterial, bradicardia, hipoxemia, la clula, aumenta el flujo sanguneo e inhibe la
hipercarbia, acidosis y aumento de la viscosidad prostaglandina F2a y el tromboxano. Su adminis-
sangunea. tracin constituye la base de la intervencin far-
macolgica en los pacientes con trauma espinal,
Despus de una lesin neuronal hay tres posibili- aunque la evidencia en favor de este medicamen-
dades en cuanto a la viabilidad celular: to sugiere que el beneficio es moderado.
1. La neurona queda anatmica y funcional- El estudio Nascis I (National Spinal Cord Injury
mente intacta. Study) realizado en 1979, valor de modo experi-
133
mental la utilidad del uso de la metilprednisolona tran en fase II. Los ms prometedores de estos
sobre la recuperacin neurolgica en trauma espi- frmacos son:
nal medular, pero no se document utilidad. Pos-
teriormente el estudio Nascis II en 1990 demostr 1. Minociclina.
que la administracin de este medicamento en las 2. Riluzole como bloqueador de canales de calcio.
primeras ocho horas postrauma a dosis de 30 mg/
kg de peso IV en infusin continua por 45 minu- 3. Cethrin como antagonista de la va de la Rho
tos, seguida de una infusin de 5,4 mg/kg/h por 23 cinasa.
horas, ayuda a moderada recuperacin funcional Adems de la intervencin farmacolgica ya men-
motora y sensitiva. De este estudio sali la reco- cionada, hay otros factores muy importantes que
mendacin de emplear la metilprednisolona a es- se deben vigilar en el paciente con trauma espi-
tas dosis e iniciar su administracin en las primeras nal para evitar la aparicin del dao secundario
ocho horas postrauma. neuronal.
En la actualidad, los resultados del ltimo estudio,
Los pacientes con trauma espinal y lesin medular
el Nascis III (1997), recomiendan que en caso de
presentan alteraciones funcionales cardiovascula-
que la metilprednisolona se inicie entre la 3a y 8a
res, respiratorias, urolgicas y en la piel. Un rea
hora postrauma, su administracin debe conti-
no menos importante es el apoyo psicolgico
nuar hasta completar 48 horas. Si la administracin
que requiere el paciente con trauma espinal.
se inicia en las tres primeras horas postrauma, es
suficiente mantenerla por 24 horas, tal como se En el aparato cardiovascular, el paciente con sec-
concluy en el Nascis II. cin medular presenta estado paradjico de hipo-
Debido a las dudas que ha sembrado no solo la tensin con bradicardia. Esto se debe a la lesin
calidad metodolgica de los estudios Nascis, sino del sistema nervioso simptico. Hay adems va-
las complicaciones derivadas de estas altas dosis sodilatacin perifrica con represamiento sangu-
de esteroides, especialmente en un protocolo de neo e hipovolemia relativa. La vasodilatacin a su
larga duracin como el propuesto en el Nascis III vez produce prdida de calor con la consiguiente
para pacientes con lesiones de ms de 3 horas hipotermia.
pero menos de 8 de evolucin, se ha encontra- Estos pacientes requieren monitoreo continuo
do gran diversidad en la aplicacin de este me- de presin arterial, frecuencia cardiaca, diuresis
dicamento en los servicios de urgencias, como horaria y temperatura. Por lo tanto, deben ser
lo demostr Framton en su estudio del ao 2007. internados en el periodo agudo en unidad de
Por lo tanto, las recomendaciones actuales sugie- cuidado intensivo. Es importante mantener vole-
ren el uso de metilprednisolona a dosis como las mia adecuada y presin arterial por encima del
anteriormente descritas siempre y cuando en la lmite normal, para asegurar adecuada presin
institucin exista un grupo de manejo integral del de perfusin medular (PPM). La disminucin en
trauma raquimedular y bajo control mdico estric- la viscosidad sangunea mejora esta perfusin.
to para el control de posibles sobreinfecciones. Esto se obtiene disminuyendo el hematocrito a
Hay casos en los cuales no tiene utilidad la ad- 30-33%.
ministracin de esteroides, es decir, no sirve la
La funcin respiratoria generalmente se en-
intervencin farmacolgica, pues el dao es se-
cuentra afectada, hay en mayor o menor grado
vero, completo e irreversible, como en la seccin
compromiso de los msculos respiratorios. Una
medular. Tampoco se ha demostrado utilidad en
seccin en C4 preserva solamente la funcin del
trauma penetrante.
diafragma. Por encima de este nivel el paciente
Actualmente, se estudian alternativas farmacol- depender permanentemente del ventilador y
gicas experimentales cuyos estudios se encuen- puede requerir marcapaso diafragmtico de por
134
vida. Por debajo de este nivel, entre C4 y C7, tie- diuresis y balance de lquidos) y posteriormente
ne integridad de diafragma y msculos accesorios. con reeducacin de la funcin vesical y cateteris-
En lesin ms caudal puede tener preservacin mo intermitente.
de intercostales y abdominales segn el nivel de
la lesin medular. Con frecuencia hay respiracin La prdida de la sensibilidad cutnea y la parlisis
favorecen la ulceracin de piel, tejido celular sub-
paradjica, disminucin en la capacidad de toser
cutneo y msculos, con el riesgo de sobreinfec-
y distensin abdominal, lo cual lleva a la acumula-
cin y sepsis. Estos pacientes deben ser cambia-
cin de secreciones y eventualmente atelectasias
dos de posicin cada dos horas o ser colocados
y neumona. Consecuencia de lo anterior son la
en camas rotatorias o cama de Stryker para evitar
hipoxemia, hipercarbia y acidosis, factores que au-
las lesiones en piel.
mentan el dao secundario medular.
Se requiere soporte respiratorio con ventilacin En forma precoz se debe iniciar un programa de
mecnica en algunos casos, y en todo paciente, rehabilitacin para reintegrar al paciente a una
terapia respiratoria intensiva para facilitar la mo- vida til y productiva. Parte de este proceso impli-
vilizacin de secreciones y buena funcin res- ca soporte psicolgico.
piratoria. La intubacin debe hacerse con sumo La neumona y las lceras por decbito infectadas
cuidado para evitar la movilizacin de la columna pueden progresar a sepsis y muerte. Las causas
cervical y produccin de dao neurolgico. Puede de muerte del paciente con trauma espinal son
ser necesaria la intubacin nasotraqueal o el uso generalmente prevenibles: neumona (30%), lce-
de fibrobroncoscopio. ras en piel (19%) y TVP-TEP.
La estasis sangunea junto con la parlisis de Los pacientes con trauma espinal pueden tener
extremidades favorecen la aparicin de trombosis indicacin quirrgica en dos situaciones:
venosas profundas (TVP) y el riesgo de tromboe-
mbolismo pulmonar (TEP). 1. Compresin de estructuras nerviosas (mdu-
la, races).
El riesgo de TVP es alto, entre 80 y 100%, y el de
TEP es de 45%. Esto es causa de importante mor- 2. Inestabilidad espinal que requiera fijacin
bimortalidad. Los pacientes deben tener como mediante instrumentacin, artrodesis o am-
profilaxis movilizacin pasiva de extremidades, bas cosas.
uso de medias elsticas y recibir heparina de bajo
Como se mencion, una de las indicaciones qui-
peso molecular (enoxaparina o dalteparina).
rrgicas del trauma espinal es la presencia de he-
El paciente con trauma espinal debe tener protec- matoma o de fragmentos seos dentro del canal
cin gstrica (bloqueadores H2 - inhibidores de la espinal que compriman la mdula; estos se de-
bomba de protones) y protectores de mucosa (su- ben retirar siempre que exista compromiso neuro-
cralfate) para evitar lceras de estrs. Por la lesin lgico, especialmente si es parcial.
del sistema nervioso autnomo, se presenta leo;
este produce, por un lado, distensin abdominal Algunas lesiones traumticas espinales producen
con elevacin del diafragma, que empeora an herniacin del disco intervertebral con compre-
ms la funcin respiratoria, y, por otro lado, reflu- sin medular o radicular; pueden requerir abor-
jo, aspiracin y neumona. El leo puede producir daje anterior de la columna para descomprimir
la mdula espinal o las races. En estos casos se
un tercer espacio vascular, que empeora la hipo-
extrae el disco intervertebral, se descomprimen
volemia relativa que presentan estos pacientes.
las estructuras nerviosas y se coloca un injerto
El paciente con lesin medular tiene vejiga neuro- seo generalmente tomado de cresta iliaca o un
gnica, la cual en fase aguda se maneja con son- material de osteosntesis para lograr la artrodesis y
da vesical permanente (para control horario de fijacin del segmento afectado.
135
La segunda indicacin quirrgica en el trauma 10. Hadley MN, Walters BC, Grabb PA et al. Gui-
espinal es la inestabilidad segmentaria. Esta fre- delines for the management of acute cervical
cuentemente produce dolor espinal, y en el gra- spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg
do ms severo, el desplazamiento anormal de las 2002; 49:407-98.
vrtebras puede producir una lesin de la mdula
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o de races espinales que hasta ese momento se
in trauma patients: is it really necessary? Curr
encontraban indemnes. Existe gran variedad de
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rregir la inestabilidad espinal fijando la columna 12. Kalra V, Gulati S, Kamate M et al. Sciwora Spi-
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136
TRAUMA DE TRAX
Fidel Camacho Durn, MD, FACS
Profesor de Ciruga y Director del Programa de
Postgrado de Ciruga de Trax
Jefe Seccin de Ciruga de Trax
Mauricio Velsquez, MD
Fellow del Programa de Postgrado de Ciruga de Trax
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN Durante la Segunda Guerra Mundial aparecen

guas para el manejo de las heridas torcicas.
E
l paciente con trauma torcico representa un La experiencia de las guerras avanz el cono-
gran reto para el personal de los servicios de cimiento sobre el trauma torcico, que luego
urgencias, por cuanto mltiples estructuras vino a aplicarse al manejo de los heridos en los
vitales pueden resultar lesionadas, tanto por trau- conflictos civiles y en las vctimas de los acciden-
ma cerrado como por trauma penetrante, o com- tes de trnsito.
binado, y porque la conducta a seguir no solo est
influenciada por el tipo de traumatismo, sino tam- El trauma se ha convertido en una enfermedad
bin por el tiempo de evolucin, el mecanismo endmica, en gran parte por los accidentes de
de la lesin y la presencia o no de lesiones asocia- trnsito. En los Estados Unidos, de todos los ingre-
das. Solo los servicios de urgencias que cuenten sos a los servicios de urgencias de los hospitales
con personal entrenado, con normas de manejo de tercer nivel, 369.727 pacientes (43%) ingresan
definidas, con auditora acadmica permanente por accidentes de trnsito con trauma cerrado de
estn en capacidad de manejar adecuadamente trax, con una tasa de mortalidad de 5%, mientras
estos pacientes. que las lesiones penetrantes por arma de fuego y
cortopunzante suman 50.189 pacientes (6%), con
En el Papiro de Edwin Smith, que data de 3000
mortalidad de 16%; se estiman 16.000 muertes
2500 a. C., se menciona una herida penetrante en
anuales atribuibles a trauma de trax.
el esternn. El Papiro de Edwin Smith que repo-
sa en la Academia de Medicina de Nueva York es En Colombia la mxima mortalidad se debe a he-
una copia, de cerca del ao 1600 a. C. ridas por armas de fuego, seguida de las causa-
Los griegos y los romanos consideraron que las das por trauma cerrado. La tasa de mortalidad es
heridas del trax eran mortales. Galeno reporta el de 14-20% en las producidas por arma de fuego
manejo de una herida torcica abierta con empa- comparado con un 4 y 15% en los accidentes de
quetamiento. trnsito (DANE, 1999). Se calcula que 20 a 25% de
137
todas las muertes traumticas son debidas a trau- Obstruccin de la va area por lesiones del
mas torcicos y que estos son uno de los princi- rbol traqueobronquial, secreciones pulmo-
pales factores contribuyentes en la falla orgnica nares o hemorragia
mltiple de los pacientes politraumatizados. Sin
embargo, la gran mayora de los traumatismos Prdida de la capacidad de oxigenacin o
cerrados y penetrantes pueden ser tratados con ventilacin de los pulmones por hemotrax,
simple observacin, manejo del dolor y con tora- neumotrax o contusin pulmonar
costoma.
Hemorragia exsanguinante
Recientemente se han publicado trabajos que re-
saltan la bondad de utilizar antibiticos profilcti- Falla cardiaca por contusin cardiaca o ruptu-
cos en el trauma de trax, penetrante o cerrado, ra de una vlvula cardiaca
que requiera toracostoma cerrada como parte del
Taponamiento cardiaco
manejo (Sanabria, 2007): se ha demostrado que
se disminuye la incidencia de empiema y de neu-
mona postraumtica (Holzheimer, 2006; Sanabria EVALUACIN CLNICA
y col., 2006).
La presentacin clnica depende de la gravedad
del trauma, del tipo de trauma (cerrado, penetran-
MECANISMOS DE TRAUMA te, combinado), del tiempo transcurrido desde el
momento del trauma, de los rganos y/o sistemas
El trauma de trax se clasifica como comprometidos y de las lesiones asociadas.
Trauma abierto
La evaluacin de los pacientes debe ser rpida
Trauma cerrado y metdica, evitando que pasen inadvertidas
lesiones, por lo cual se recomienda seguir los li-
El trauma abierto es el ms comn en nuestro me- neamientos del ATLS del Colegio Americano de
dio y es causado por heridas por arma blanca o Cirujanos para la evaluacin de los pacientes trau-
por arma de fuego. Las lesiones por arma blanca matizados:
se limitan al tejido comprometido en el trayecto
de la herida, a diferencia de las heridas por arma 1. Revisin primaria.
de fuego, que afectan el tejido comprometido en
el trayecto del proyectil y tambin los tejidos cir- 2. Resucitacin de las funciones vitales.
cundantes por razn de la energa cintica trans-
3. Revisin secundaria detallada.
ferida por el proyectil. Se consideran proyectiles
de alta o baja energa de acuerdo a la velocidad 4. Cuidados definitivos.
(alta energa si >800 metros/segundo).
La hipoxia es el fenmeno comn al que llevan
El trauma de trax cerrado resulta de la transfe- las lesiones torcicas y es el mayor responsable de
rencia de energa secundaria a la desaceleracin la mortalidad. El manejo inicial debe estar enca-
del objeto que lo golpea y se asocia con una alta minado a reconocer las cinco lesiones que pro-
mortalidad.
ducen hipoxia y que de no tratarse rpidamente
Adems de los mecanismos fsicos del trauma de llevan a la muerte:
trax, existen mecanismos fisiopatolgicos, cuya
Obstruccin de la va area
comprensin es fundamental para proveer el de-
bido tratamiento. En el trax se concentran cinco Neumotrax a tensin
formas de injuria que pueden llevar rpidamente
a la muerte (Khandhar et al., 2007): Trax inestable
138
Hemotrax masivo En el contexto de la atencin de un paciente con

trauma torcico, cerrado o penetrante, se debe
Taponamiento cardaco estar atento a cualquiera de los siguientes signos
que sealaran lesin del rbol traqueobronquial:
El diagnstico de estas lesiones se fundamenta
en un cuidadoso examen fsico, y el tratamiento Estridor
se debe iniciar sin retardos por esperar los exme-
nes paraclnicos. Disnea
Hemoptisis
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
Enfisema subcutneo
Es potencialmente letal, porque la incapacidad de
Disfona
llevar aire a los pulmones produce hipoxemia sis-
tmica y la muerte. La prioridad es asegurar una Escape areo persistente por una toracosto-
va area permeable, por cualquiera de los mto- ma bien ubicada
dos, en todo paciente con alguno de los siguien-
Empeoramiento del estado clnico luego de
tes parmetros:
una toracostoma bien ubicada
Escala de Coma de Glasgow < 8 Las lesiones del rbol traqueobronquial se dividen
Hemorragia no controlada de la va area en dos segn su forma de presentacin:
Apnea a) Herida abierta soplante.

Incapacidad de mantener la oxigenacin por b) Lesin con obstruccin parcial.
otro mtodo
En cualquiera de estas dos situaciones, lo prime-
Estridor progresivo ro es mantener la calma, considerando que si el
paciente llega vivo al hospital ello significa que
Frecuencia respiratoria < de 8 > 32 por mi-
ha logrado oxigenar su sangre de alguna mane-
nuto.
ra, y por lo tanto se deben evitar intubaciones he-
PaO2 < 50 mm Hg. Con FIO2 100%. ricas que no permitan evaluar bien la va area
superior e inferior; adems, se debe suministrar
Los pacientes traumatizados frecuentemente se
suplemento de oxgeno por mscara, completar
presentan con lesiones asociadas o con la sospe-
la revisin del paciente y trasladarlo al quirfano
cha de ellas, por lo cual el aseguramiento de la va
area no es fcil y puede requerir el uso de dife- para que all todo el grupo quirrgico discuta los
rentes dispositivos, como las cnulas de Guedel, pormenores de la lesin y planee una aneste-
las mscaras larngeas, los combitubos, los dispo- sia sin relajacin para que el paciente contine
sitivos de Fast track y hasta la intubacin conven- respirando por sus propios medios, defienda su
cional o la cricotiroidotoma. va area y permita que se realice una broncos-
copia, rgida o flexible, que evale todo el rbol
Son varias las causas de obstruccin de la va area traqueobronquial y se planee adecuadamente la
en el paciente traumatizado: lesiones maxilofacia- ciruga o el reparo de la lesin. En los pacientes
les (hemorragia, edema, prdida del soporte de la con obstruccin parcial se debe practicar larin-
lengua), lesiones cervicales (inmovilizacin de la goscopia indirecta en el quirfano para definir
columna cervical, hematoma prevertebral), lesiones si hay obstruccin de la va area superior. Si la
orofarngeas, vmito, cogulos, cuerpos extraos y hay, est indicada una cricotiroidotoma que d
el edema producido por las quemaduras. Todas ellas tiempo para hacer la evaluacin de toda la va
deben descartarse y/o tratarse de inmediato. area y planear su reparacin.
139
Un mtodo no invasor que est todava en proce- macin anatmica excelente es la Tomografa con
so de investigacin que permitir evaluar comple- Multidetectores.
tamente la va area en segundos y con una infor-
Figura 1. Gua de manejo de lesiones en rbol traqueobronquial
TRAUMA TRAQUEOBRONQUIAL
HERIDA ABIERTA SOPLANTE TRAUMA CERRADO,

OBSTRUCCIN PARCIAL
EVITAR INTUBACIONES HERICAS

OXGENO POR MSCARA
COMPLETAR ABCDE
TRASLADO A QUIRFANO
PLANEAR EL PROCESO CON EL
ANESTESILOGO
ANESTESIA SIN RELAJACIN
OBSTRUCCIN PARCIAL:
HERIDA SOPLANTE:
LARINGOSCOPIA:
BRONCOSCOPIA RGIDA CRICOTIROIDOTOMA
BRONCOSCOPIA
RGIDA
INTUBACIN
REPARACIN LESIN MANEJO CONSERVADOR
CONTROL DE DAOS
140
NEUMOTRAX A TENSIN de la pared torcica con el resto de la caja torcica,

lo que lleva a una alteracin de la mecnica venti-
Sucede por el acmulo continuado de aire en latoria con disminucin de la capacidad vital y de
el espacio pleural, por traumatismo penetrante
la capacidad funcional residual. Aunque estas al-
o cerrado que lesiona el parnquima pulmonar,
teraciones de por s solas no son las responsables
generalmente secundario a fracturas costales,
de todo el problema, y generalmente el parnqui-
ruptura pulmonar por desaceleracin o aplasta-
ma pulmonar tambin est afectado, es la suma
miento y aumento de la presin intratorcica. Esta
de estos dos factores lo que conduce a la hipoxia
lesin produce un efecto de vlvula de una sola
y a las manifestaciones clnicas. El paciente se
va que lleva al colapso pulmonar y al desplaza-
miento del mediastino con compresin del pul- presenta con intenso dolor con los movimientos
mn contralateral, genera un grave compromiso inspiratorios, disnea que puede ir de leve a seve-
funcional que lleva a signos de taponamiento ra, ansiedad, taquicardia y alteraciones en la aus-
cardaco y paro cardiorrespiratorio. El paciente se cultacin pulmonar, dependiendo del grado de
ve muy comprometido, con empeoramiento en afeccin pulmonar y de la presencia de derrames
la medida que pasan los minutos, con dolor tor- asociados. La radiografa de trax es importante,
cico, disnea, taquicardia, hipotensin, desviacin pues muestra no solo la presencia de fracturas,
de la trquea, ingurgitacin yugular, cianosis, au- sino tambin las alteraciones del parnquima pul-
sencia de ruidos respiratorios en el lado afectado monar y confirma la presencia de derrames o de
y timpanismo o hiperresonancia a la percusin neumotrax.
del trax.
El manejo incluye el soporte ventilatorio que el
Nunca se debe esperar a hacer el diagnstico por paciente requiera, que va desde simplemente
radiografa de trax: esto puede retardar el ma- suministrar oxgeno por mscara de no reinhala-
nejo y conducir a paro cardiorrespiratorio durante cin hasta soporte ventilatorio no invasor, y en los
los traslados; el diagnstico, entonces, es siempre casos severos, intubacin y soporte ventilatorio
clnico. invasivo.
El manejo es la descompresin inmediata del El suministro de lquidos endovenosos debe ser

neumotrax, que se logra simplemente con la supremamente cuidadoso, pues la sobrehidrata-
colocacin de una aguja gruesa (12 14 French) cin puede empeorar el traumatismo pulmonar y
en el segundo espacio intercostal al nivel de la dificultar an ms el intercambio gaseoso. El trata-
lnea clavicular media. Una vez el paciente est miento definitivo consiste en una muy adecuada
ms estable, se procede a completar la revisin terapia respiratoria que permita expandir el pul-
y, en caso necesario, a una toracostoma para el mn, evitar atelectasias, movilizar las secreciones
manejo definitivo del problema. y evitar la hipoventilacin; para ello es fundamen-
tal una adecuada analgesia, que en la mayora de
TRAX INESTABLE los pacientes se logra con opioides endovenosos
o nebulizados; en pocos casos se llega a necesi-
El trax inestable ocurre en alrededor del 10% de tar analgesia peridural. La buena analgesia a fin
los traumatismos torcicos, con una mortalidad de de evitar el dolor y poder realizar una muy buena
10-15%. Se define como la presencia de fracturas terapia respiratoria.
en dos o ms costillas contiguas, en dos o ms
segmentos de estas; sin embargo, las fracturas El manejo quirrgico del trax inestable se reserva
costales que afectan un solo segmento pero en para los siguientes casos:
varios arcos costales contiguos se pueden com-
portar tambin como un trax inestable. Estas le- Necesidad de toracotoma por otra lesin in-
siones hacen que se pierda la continuidad sea tratorcica
141
Imposibilidad de retirarlos de la ventilacin En caso de no cumplir lo anterior, el paciente

mecnica se deja en observacin para cuidados de la
toracostoma.
Inestabilidad mayor de la pared torcica
Dolor persistente grave secundario a una TAPONAMIENTO CARDACO

mala unin de la fractura costal
El taponamiento cardaco resulta de la acumula-
Alteracin persistente o progresiva de la funcin de sangre dentro del saco pericrdico, que
cin pulmonar es una membrana no distensible, lo cual lleva a
compresin progresiva del corazn.
La estabilizacin quirrgica de las fracturas costa-
Este tipo de lesin ocurre principalmente por trau-
les disminuye la duracin del soporte ventilatorio,
matismos penetrantes, pero tambin los trauma-
la estancia en la UCI y los costos hospitalarios; ha
tismos cerrados pueden producir sangrado dentro
servido para restaurar la geometra de la pared to-
del pericardio.
rcica, y con el tiempo mejora las pruebas de fun-
cin pulmonar; sin embargo, no se debe utilizar El paciente se presenta en el servicio de urgencias
en los pacientes con contusin pulmonar severa con signos de shock y clsicamente se ha descri-
(Pettiford et al., 2007). to la trada de Beck como patognomnico de ta-
ponamiento cardiaco. Sin embargo, estos signos
HEMOTRAX MASIVO solo se encuentran en 30 a 50% de los pacientes.
Incluyen:
El hemotrax masivo resulta de la acumulacin
rpida de ms de 1.500 ml de sangre en la cavi- Ingurgitacin yugular
dad torcica. Tal condicin produce aumento de la
Hipotensin
presin dentro del hemitrax afectado, que lleva
a la compresin y desplazamiento del mediastino Ruidos cardacos velados
hacia el lado contrario, con disminucin del retor-
no venoso, que clnicamente se manifiesta por Algunos pacientes pueden presentarse hemo-
distensin de las venas del cuello, hipotensin, dinmicamente estables a pesar de tener un
velamiento de los ruidos cardacos y las manifes- hemopericardio, por lo cual est indicada una
taciones de shock secundario a la prdida aguda ecocardiografa subxifoidea, que ha demostrado
de sangre. buena sensibilidad y buena especificidad, y que,
adems, puede ser realizada por los cirujanos que
El manejo de esta patologa consiste en una ade- han venido entrenndose cada da ms en prc-
cuada reanimacin con soluciones cristaloides tica de dicho estudio con un buen desempeo
por va IV, colocacin de un tubo de toracostoma, (Mandfavia et al., 2004; Sisley et al., 1998).
recoleccin de la sangre en bolsas de transfusin
para pasarlas al paciente en caso de necesidad; el El tratamiento consiste en trasladar rpidamente
ATLS ha definido las indicaciones para la toracoto- al paciente al quirfano para practicar toracotoma
ma de emergencia: de urgencia y una pericardiotoma que evace el
hemopericardio y permita explorar el corazn y
Produccin de ms de 1.500 ml en la primera los grandes vasos en busca de la lesin primaria.
hora luego del trauma. Este manejo slo debe ser realizado por personal
bien entrenado, por cuanto los riesgos tanto de
Produccin de ms de 200 ml por hora du- lesiones iatrognicas en el paciente como de le-
rante tres horas, luego de la primera hora del siones accidentales en el personal de salud son
trauma. muy altos.
142
CONTUSIN CARDIACA diagnsticos, excepto en el paciente con trastor-

nos metablicos, el paciente anciano o cardiaco
El trauma cerrado del corazn es la lesin miocr- y/o hemodinmicamente inestable, por la alta po-
dica producida por la transferencia de energa al sibilidad de comorbilidad y de lesiones asociadas,
msculo cardaco y significa uno de los mayores donde se justifica el seguimiento.
retos diagnsticos para el cirujano de trauma; esta
lesin puede variar desde una contusin cardaca
menor hasta una ruptura cardaca. CONTUSIN PULMONAR
Es la lesin del parnquima pulmonar secundaria
Las lesiones provocadas por trauma contuso del
a la dispersin de la energa, bien sea por trau-
corazn son debidas principalmente a accidentes
matismo cerrado o, en el rea circundante, por
de trnsito a alta velocidad en la mayor proporcin
traumatismo penetrante, generalmente produci-
y, en menor proporcin, a cadas de alturas, a trau-
da por proyectiles de alta energa.
mas violentos directos o a lesiones por estallido;
ms raro es que resulte como lesin iatrognica En este tipo de lesiones ocurre dao en la micro-
al aplicar maniobras de masaje cardaco durante vasculatura pulmonar con la consiguiente extra-
una reanimacin cardiopulmonar. Las lesiones vasacin de glbulos rojos, plasma y protenas al
incluyen contusin cardiaca, ruptura de la pared intersticio y al alvolo, lo que lleva a cambios fisio-
cardaca, ruptura del septo, dao valvular, dao a lgicos que pueden ir de leves a graves, como au-
un vaso coronario y laceracin al pericardio. Los mento del shunt intrapulmonar, disminucin de
mecanismos implicados en la lesin comprenden la distensibilidad pulmonar con hipoventilacin,
la desaceleracin rpida, la transferencia direc- aumento del trabajo respiratorio y alteraciones en
ta de energa durante el impacto en el trax y la el intercambio gaseoso.
compresin del corazn entre el esternn y la co-
lumna (Orliaguet et al., 2001). El diagnstico se realiza por la sospecha clnica
basada en la historia clnica de un traumatismo de
Los pacientes con lesiones graves del corazn no alta energa, cerrado o penetrante, y por radiogra-
alcanzan a recibir atencin mdica y fallecen en fa de trax. Los hallazgos en la radiografa depen-
el lugar de la escena, mientras que los que logran den de la gravedad de la contusin; 70% de los
acceder con signos vitales presentes a un centro pacientes ya tienen infiltrados alveolares en la pri-
de trauma tienen una tasa de supervivencia de mera hora luego del trauma, mientras que el 30%
alrededor de 50%; ello depende de la agresividad restante lo hace en las siguientes seis horas; por
con que se busque la lesin cardiaca. ello una placa inicial normal no descarta la contu-
sin pulmonar. Otros hallazgos en la radiografa
La mayora de los pacientes al momento de la incluyen signos de consolidacin con broncogra-
consulta son asintomticos; se ha reportado que ma areo y reas de atelectasia.
fracturas costales mltiples, presencia de soplos
nuevos en la auscultacin cardaca y los estigmas El manejo de esta condicin clnica depende de la
de traumatismo en el trax son indicadores para gravedad de la contusin; consiste en adecuado
aumentar la vigilancia y sospechar lesin del co- soporte con oxgeno, terapia respiratoria, control
razn. del dolor. En los siguientes casos se debe evaluar
la necesidad de soporte ventilatorio invasor:
El manejo comprende electrocardiograma y mo-
PaO2 < 60 con FIO2 de 50%
nitoreo cardaco continuo durante 24 horas mien-
tras se practica ecocardiografa buscando derra- Frecuencia respiratoria < 8 o mayor de 32 por
me pericrdico y otras lesiones. Se ha relegado minuto
el monitoreo con CPK-MB seriada, con electrocar-
diogramas seriados u otro tipo de procedimientos Relacin PaO2/FIO2 < 300
143
Un aspecto controversial en el tratamiento ha sido La radiografa de trax puede mostrar alteraciones

el manejo de los lquidos endovenosos; aparece en 62-82% de los casos, que consisten en:
claro que se debe evitar la sobrecarga de lquidos
y, de ser necesario, instalar la medicin de la pre- Neumotrax
sin venosa central para monitoreo continuo del Neumomediastino
volumen intravascular.
Neumopericardio
TRAUMA ESOFGICO Aumento del espacio retrofarngeo
El trauma del esfago es una lesin que cada da Derrame pleural
se observa con mayor frecuencia y que tiene el
Ante una radiografa de trax anormal o sospe-
potencial de producir gran morbimortalidad si no
cha de posible lesin esofgica, se procede con
se reconoce a tiempo.
esofagograma y esofagoscopia, bien sea rgida o
El esfago puede resultar lesionado en los tres flexible. Estos exmenes son complementarios y
segmentos en los que se ha dividido anatmica- no excluyentes, y alcanzan sensibilidad de 100%
mente: cuello, trax y abdomen, y el diagnstico y especificidad de 99%. Adems, sirven para loca-
de estas lesiones se fundamenta principalmente lizar la lesin y contribuyen a planear el abordaje
en sospecha clnica basada en la localizacin ana- quirrgico.
tmica de la herida, el anlisis del posible vector
de la herida, teniendo en cuenta que los trauma- El tratamiento de las heridas esofgicas est fun-
tismos cerrados que suceden cuando el paciente damentado en los siguientes puntos:
tiene la glotis cerrada pueden hacer que el es-
Ubicacin y abordaje quirrgico adecuados
fago aumente la presin intraluminal hasta esta-
de la lesin
llarse. En el Hospital Universitario del Valle (Cali,
Colombia) se han realizado dos estudios sobre el Desbridamiento de la lesin
trauma esofgico, que incorporaron 106 pacientes
y que concluyen en que si un paciente sufre una Derivacin del esfago
herida por arma cortopunzante en el cuello, la Drenaje de la contaminacin o colecciones
probabilidad de tener una lesin esofgica es de secundarias
57%, y si es por proyectil de arma de fuego, esta
puede ascender hasta 95%, con una mortalidad Evitar la desnutricin
de 28,5%. El esfago cervical se aborda por cervicotoma iz-
La presentacin de estos pacientes depende de la quierda; el torcico, si es proximal, por toracotoma
localizacin anatmica, del grado de contamina- posterolateral derecha; y si es distal, por toracoto-
cin de la herida y del tiempo transcurrido desde ma posterolateral izquierda. Esto, por razn de las
la injuria inicial; en general, los signos son: variaciones en la ubicacin del esfago en su cami-
no hasta el estmago. Las lesiones se deben repa-
Disfagia rar con material absorbible de calibre 3-0, y siempre
colocar una sonda nasogstrica para alimentacin.
Disnea
En el caso de lesiones asociadas de la trquea o de
Enfisema subcutneo lesiones vasculares, se debe interponer un parche
de msculo, bien sea de esternocleidomastoideo
Neumomediastino o de un intercostal para cubrir la herida y evitar la
Fiebre fstula. Las lesiones del esfago distal se deben
acompaar de una gastrostoma de descompre-
Dolor localizado sin y de una yeyunostoma de alimentacin.
144
En algunos casos debidos a un diagnstico tardo Tipo de arma, nmero de proyectiles y la dis-
se debe derivar a los pacientes con un esofagos- tancia a la que se le dispar
toma cervical, que es necesario cuando hay:
Accidentes de alta o baja energa
Contaminacin extensa del trax Magnitud del trauma (otras vctimas en la es-
Mediastinitis cena, estado final del vehculo, estado de las
otras vctimas, etc.)
Shock sptico
Estabilidad hemodinmica durante el trans-
Lesiones asociadas porte
Retardo en la ciruga El examen fsico debe registrar los siguientes
signos:
TRAUMA DE AORTA Y GRANDES VASOS
Evidencia externa de traumatismo severo
Las lesiones de la aorta y/o los grandes vasos son
la causa comn de muerte sbita en los pacientes Fractura palpable del esternn
con traumatismos cerrados, especialmente por
Hematoma expansivo en la zona I del cuello
accidentes automovilsticos o por cadas de altura,
aunque con el aumento de la violencia callejera Soplo interescapular
tambin se han convertido en lesiones comunes
secundarias a trauma penetrante por proyectiles Diferencia en la palpacin de los pulsos peri-
de armas de fuego, que aumentan de manera fricos de manos y pies
dramtica en los servicios de urgencias. Presin venosa central elevada
Las lesiones por traumatismo cerrado se produ- Hipotensin
cen porque existen puntos fijos en estos vasos
La radiografa del trax debe hacer sospechar una
(las venas pulmonares y la vena cava a la aurcu-
lesin de grandes vasos cuando presenta
la derecha, y la aorta descendente al ligamento
arterioso) y con el mecanismo de desaceleracin Trayectoria transmediastinal de un proyectil
o compresin de estas estructuras contra las vr-
tebras dorsales ocurren desgarros en las paredes Ensanchamiento mediastinal mayor de 8 cen-
vasculares, que pueden ser graves y llevar a una tmetros a nivel de T4
hemorragia descontrolada, exanguinante, y a la
Borramiento del cayado artico
muerte; tambin ocurren desgarros pequeos
con sangrados que se controlan por la presin del Desviacin de la trquea hacia la derecha
hematoma en el mediastino. La supervivencia de-
pende del diagnstico y el tratamiento rpidos. Opacidad en el pex pleural derecho
Elevacin y desviacin hacia la derecha del
El diagnstico de estas lesiones se fundamenta en
bronquio derecho
la sospecha clnica por el mecanismo del trauma,
en un examen fsico apropiado y en una radiogra- Desviacin hacia abajo del bronquio izquierdo
fa del trax. En los centros mdicos ms avanza-
dos se utiliza la TAC Multidetector, que aporta im- Obliteracin de la ventana aortopulmonar
genes en segundos para la evaluacin en forma Desviacin del esfago hacia la derecha (ayu-
extensa de todos los rganos intratorcicos. dado por una sonda nasogstrica)
La historia clnica debe detallar muy bien los si- Ante la sospecha de una lesin de grandes vasos,
guientes aspectos: se debe realizar una angiografa, que puede ser
145
diagnstica y teraputica. Con el desarrollo de la izquierda y derecha, pero siempre se deben tener
tomografa axial computadorizada con mltiples en cuenta en cualquier lesin penetrante torcica
detectores, la angioTAC, que tiene la capacidad de o abdominal, especialmente en heridas por pro-
reconstruir en tres dimensiones las imgenes, el yectil de arma de fuego y en traumatismos cerra-
diagnstico de este tipo de lesiones es ms fcil dos de alta energa.
y rpido; se deja la angiografa convencional solo
para cuando existan posibilidades de tratamiento Lo que ocurre es la prdida de continuidad en el
endovascular. msculo diafragmtico, con herniacin de las vs-
ceras abdominales hacia el trax.
La mayora de los pacientes mueren en el sitio
de la escena; algunos alcanzan a llegar a los ser- El diagnstico se hace por la sospecha clnica, y
vicios de urgencias con inestabilidad hemodin- nunca descartarlas por un estudio de imaginol-
mica; las tasas de mortalidad quirrgica de estos gico convencional que parezca normal. El desarro-
pacientes son igualmente altas, principalmente llo de la TAC con multidetectores permite la visua-
por hemorragia exsanguinante. Sin embargo, en lizacin detallada para la identificacin de estas
los pacientes que llegan estables, cada da que lesiones.
pasa disminuye la mortalidad operatoria, en parte
debido a que con mayor frecuencia y experiencia La toracoscopia ha demostrado buena sensibilidad
se logran resolver las lesiones por va endovas- y especificidad no solo para descartar la lesin del
cular y a una mayor experiencia de los cirujanos diafragma, sino tambin para su reparacin.
cardiovasculares, que en forma electiva y con cir-
culacin extracorprea o sin ella logran reparar REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
estas lesiones.
1. American College of Surgeons Committee on
En el paciente inestable que acude al servicio
Trauma. National Trauma Data Bank Annual
de urgencias es de vital importancia el aborda-
Report 2005.
je quirrgico, y cuando se sospecha herida de
grandes vasos, el mejor abordaje es la esterno- 2. American College of Surgeons Committee
toma, que permite controlar la aorta en sus di-
on Trauma. Advanced Trauma Life Support
ferentes porciones y los troncos innominados,
(ATLS). Chicago, Eighth edition, 2008.
incluidos los vasos subclavios y las cartidas y
yugulares en sus orgenes. No siempre se posee 3. Baldassarre E, Valenti G, Gambino M et al. The
el entrenamiento adecuado para realizar una
role of laparoscopy in the diagnosis and the
esternotoma, y realizarla implica un gran riesgo
treatment of missed diaphragmatic hernia af-
de iatrogenia; entonces, lo recomendable sera
una toracotoma anterolateral bilateral o una inter penetrating trauma. J Laparoendosc Adv
cisin en clamshell, la cual se puede practicar Surg Tech A 2007; 17:302-6.
con menor riesgo de lesiones iatrognicas y con
4. Carrillo E. Richardson D. Thoracoscopy for
igual rapidez y posibilidades de control vascular
y reparo de lesiones. the acutely injured patient. Am J Surg 2005;
190:234-8.
TRAUMA DIAFRAGMTICO 5. DANE. Departamento Nacional de Estadsti-
Las lesiones del diafragma se presentan en 10 a ca. Defunciones por Grupos de Edad y Sexo
15% de los traumatismos penetrantes, y en 1 a 7% y Lista de 56 Grupos de Causas (basada en la
de los cerrados (Scharff et al., 2007). Se encuen- Clasificacin Internacional de Enfermedades
tran con mayor frecuencia cuando existen lesio- CIE - 9) 1979 - 1999. Departamento Nacional
nes penetrantes en las reas toracoabdominales de Estadstica, Bogot, 1999.
146
6. Euathrongchit J, Thoongsuwan N, Stern E. 16. Mandavia D, Joseph A. Bedside echocardio-

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147
TRAUMA CARDACO
Carlos H. Morales Uribe, MD, MSc
Natalia Herrera Toro, MD
Mara Isabel Villegas Lanau, MD, MSc
Seccin de Ciruga
Medelln, Colombia
INTRODUCCIN razn, y aunque no presente sntomas ni signos

de inestabilidad hemodinmica, se deben hacer
A
proximadamente 10% de los pacientes con todos los esfuerzos con los recursos disponibles
trauma de trax presentan lesiones del co- para descartarla.
razn. La mortalidad antes de la atencin La regin precordial, para el efecto llamada zona
definitiva oscila entre 60 y 97%. La mortalidad por de riesgo, est delimitada arriba por el borde su-
trauma cardiaco penetrante con arma de fuego perior de las clavculas; abajo, por el reborde cos-
en pacientes que llegan vivos a los servicios de tal inferior incluido el epigastrio; y a los lados,
urgencias es de 30%, y por arma cortopunzante, por las dos lneas medioclaviculares. El 85% de los
de 10%. La presencia de asistolia en la sala de ur- pacientes con lesiones en esta rea tiene lacera-
gencias disminuye la tasa proyectada de supervi- cin cardiaca confirmada, as como el 60% de los
vencia de 87 a 12%. pacientes con heridas paraesternales o precordia-
les por arma cortopunzante.
Es frecuente la asociacin de heridas cardacas con
lesiones de otros rganos. En el trauma cardaco Sin embargo, las heridas en otras regiones del
contuso se ha encontrado un promedio de 2,2 a cuerpo, particularmente las causadas por proyec-
3,3 de rganos lesionados por paciente. El 44% tiles que afectan el dorso, el abdomen o el cuello,
de los pacientes con trauma cardiaco penetrante as como aquellas cuya trayectoria permita pensar
puede tener trauma mayor de otros rganos y ser que cruzaron el mediastino, tambin tienen alta
esta la causa de la muerte. probabilidad de haber lesionado el corazn. De
hecho, ms de 50% de las heridas del corazn por
CUADRO CLNICO arma de fuego no penetran por la regin precor-
dial y deben sospecharse, por consiguiente, en
En todo paciente que ingrese a la sala de urgen- todo paciente con gran inestabilidad hemodin-
cias con una herida en la regin precordial o en el mica o en estado de shock cuyas causas no estn
epigastrio se debe sospechar una herida del co- bien definidas.
Los pacientes con heridas de corazn presentan Categora 2: crticamente inestables; incluye pa-
un amplio espectro clnico, desde el que ingresa cientes con heridas penetrantes torcicas, hipo-
en paro cardaco y sin signos vitales hasta el que tensin seria y paro cardaco inminente. El cuadro
llega por sus propios medios, estable y sin snto- clnico resulta de sangrado masivo de origen car-
mas. El estado de shock grave y el taponamiento daco o de taponamiento cardaco grave.
cardaco constituyen formas intermedias, pero
Categora 3: taponamiento cardaco; incluye pa-
muy frecuentes, entre estas dos situaciones extre- cientes con herida precordial y signos tpicos de
mas. El hemopericardio y el taponamiento carda- paro cardaco (hipotensin, ruidos cardacos aleja-
co estn presentes en 80 a 90% de aquellos que dos y presin venosa central elevada).
presentan trauma cardaco penetrante que no fue
causado por arma de fuego. Las heridas por pro- Categora 4: lesiones toracoabdominales; incluye
yectil de arma de fuego, usualmente, estn aso- pacientes con heridas en la regin toracoabdomi-
ciadas con grandes defectos y tienden a presen- nal, generalmente por arma de fuego, en quienes
tarse con prdida de sangre e hipovolemia. el diagnstico de lesin cardaca es enmascarado
por las lesiones abdominales.
Saadia et al. han propuesto la siguiente clasifica-
Categora 5: presentacin benigna; pacientes
cin de las lesiones cardacas penetrantes, con
con lesiones precordiales, con estabilidad hemo-
base en la presentacin clnica al ingreso a la uni-
dinmica, sin sntomas ni signos de hemorragia o
dad de atencin:
taponamiento cardaco.
Categora 1: sin seales de vida; incluye pacientes Una clasificacin de esta naturaleza permite refe-
con heridas torcicas penetrantes, inconscientes y rirse al tema con un lenguaje comn. Sin embar-
sin signos de vida (sin pulso, sin tensin arterial y go, cada una de estas categoras tiene aspectos
sin movimientos respiratorios). que suscitan controversia (tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin y manejo del trauma cardaco penetrante
Categora Controversia Recomendaciones
Resucitar cuando se presenta el paro

Sin signos de vida A quin resucitar?
cardiorrespiratorio
No se recomienda
Crticamente inestable Pericardiocentesis? Dnde operar?
En los quirfanos
Ninguna; a lo sumo una radiografa de
Taponamiento cardaco Cules ayudas diagnsticas?
trax
Lesin toraco-abdominal Cmo hacer el diagnstico? Ventana pericrdica transdiafragmtica
Ventana pericrdica
Cmo diagnosticar?
Presentacin benigna A todos los pacientes con lesin
A quin tratar?
cardaca
Tabla adaptada de Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos, et al. GC. Penetrating cardiac injuries: Clinical classification and
management strategy. Br J Surg 1994; 81:157-25.
149
Una presentacin frecuente de las heridas car- La sospecha de taponamiento cardaco exige con-
dacas es el shock hipovolmico secundario a firmacin inmediata; pero mientras se confirma el
hemorragia masiva. Este ocurre cuando la herida diagnstico, o mientras el paciente es llevado al
del pericardio no se obstruye con cogulos y es lo quirfano, se acta para mejorar las condiciones
suficientemente grande para dejar escapar toda hemodinmicas administrando una limitada infu-
la sangre proveniente de la herida del corazn, sin de cristaloides, con el fin de mantener una
la cual se acumula en el espacio pericrdico. El presin arterial baja pero no inferior a 80 mm Hg.
drenaje de esta sangre desde el saco pericrdi-
co puede ocurrir al exterior o al espacio pleural; La trada de Beck se presenta en 60% de los pa-
en el primer caso, el paciente ingresa exange e cientes con taponamiento cardaco; en ellos est
hipotenso, pero con ruidos cardacos audibles y indicada la intervencin inmediata. Una propor-
se ausculta bien el murmullo vesicular en los dos cin significativa llega al hospital sin signos de
hemitrax. Cuando el drenaje se hace al espacio taponamiento o de hemorragia profusa, pero con
pleural, hay compromiso circulatorio y respiratorio; heridas en la regin precordial o heridas de tra-
el paciente ingresa con el cuadro clnico de un he- yectoria incierta por proyectiles de arma de fuego.
motrax masivo, con dificultad respiratoria, hipo- En ellos siempre se debe sospechar la posibilidad
tensin, ruidos cardacos audibles, taquicardia, hi- de una herida cardiaca y, en consecuencia, agotar
poventilacin y matidez en el hemitrax afectado. todos los recursos disponibles para descartarla.
Al colocar un tubo de toracostoma se obtienen
ms de 1.000 ml de sangre. AYUDAS DIAGNSTICAS
El pericardio es una membrana gruesa y fibrosa El estudio con ultrasonido y la exploracin directa
que no se distiende con facilidad. Los pequeos del pericardio a travs de una ventana son los m-
orificios traumticos pueden sellarse rpidamente todos ms sensibles y especficos para diagnosti-
con cogulos o grasa del mediastino impiden que car una herida oculta del corazn.
la salida de la sangre proveniente de la herida car-
diaca que se va acumulando, con cada sstole, en La radiografa de trax puede ser til para demos-
este saco rgido. trar cuerpos extraos intracardiacos. Sin embar-
go, por la poca elasticidad del pericardio y por el
Una de las primeras manifestaciones del tapo- hecho de que no puede estirarse sbitamente,
namiento cardaco es la elevacin de la presin an en presencia de cantidades significativas de
venosa central. Hay disminucin del volumen de lquido intrapericrdico, la silueta cardaca puede
latido del ventrculo derecho y, por consiguiente, parecer normal en presencia de hemopericardio
del volumen de llenado del ventrculo izquierdo agudo o lesin valvular, por lo que su valor diag-
(precarga) y de la fraccin de eyeccin. nstico es limitado.
La presentacin del taponamiento cardaco de- La tomografa computadorizada (TC) carece de va-
pende de la causa subyacente. La ruptura mio- lor diagnstico especfico; es importante para ana-
crdica o las laceraciones de la arteria coronaria lizar la localizacin y la trayectoria de un proyectil,
resultan en un taponamiento de aparicin sbita, particularmente cuando se sospechan heridas que
mientras que las laceraciones menores o las con- atraviesan el mediastino. La tomografa con multi-
tusiones con extravasacin lenta terminan en un detectores puede demostrar defectos del miocar-
aumento gradual de la presin pericrdica. Esta dio, hemopericardio o neumopericardio y hernia-
apariencia clnica puede confundirse con embo- cin del corazn; sin embargo, su mayor utilidad
lismos pulmonares en los estadios tempranos, est en el estudio postquirrgico de complicacio-
por sus efectos en el llenado auriculoventricular nes, pues permite evaluar las arterias coronarias, la
derecho en distole. perfusin cardaca y la funcin ventricular.
150
La puncin directa del pericardio (pericardiocen- anestesia local para evitar los riesgos de colapso
tesis) ha sido abandonada desde 1985 como hemodinmico asociados con la induccin anes-
mtodo diagnstico y teraputico por su escasa tsica en el paciente con taponamiento cardiaco.
sensibilidad, altas tasas de falsos negativos debi-
do a la formacin de cogulos, riesgo de lesionar Se realiza una incisin de 8 cm sobre la lnea alba,
el corazn y las pocas probabilidades de descom- que comienza en el apndice xifoides, y se lleva
presin. Ivatury slo recomienda la pericardiocen- a travs de la aponeurosis muscular para descu-
tesis en hospitales donde no es posible realizar brir el tejido graso preperitoneal, que se preserva
procedimientos cardiacos mayores, teniendo en y se diseca para llegar al espacio retroesternal. Se
cuenta que este no es el tratamiento definitivo sujeta fuertemente el pericardio con dos pinzas
para pacientes con trauma cardiaco penetrante. de Allis o dos puntos de seda gruesa para ejercer
ligera traccin hacia abajo. Se abre, entonces, el
En las salas de emergencia debe estar disponible pericardio en una longitud aproximadamente de
un ecgrafo bidimensional para ser utilizado por 1 cm. La salida de sangre confirma el diagnstico
los mdicos de urgencias y los cirujanos. Su sen- de herida cardaca, evidencia que indica la necesi-
sibilidad es de 100%; la especificidad, de 96,9%; y dad de prolongar la incisin para corregir la herida
la precisin, de 97,3% (Rozycki et al., 1999). Tayal a travs de esternotoma o de toracotoma ante-
y colaboradores demostraron que el FAST tiene rolateral.
una sensibilidad y especificidad del 100% para
determinar la presencia de derrame pericrdico Los cirujanos del Hospital Universitario San Vicen-
en pacientes traumatizados. Levitt y Jan evaluaron te de Pal de Medelln (Morales et al., 1997) han
los efectos de la ecografa bidimensional en la de- propuesto una alternativa para la ventana subxi-
cisin mdica y encontraron que, gracias a esta foidea, la ventana videoasistida por toracoscopia,
ayuda, el diagnstico y el tratamiento fueron 3 y 7 cuyos resultados son muy alentadores. La gran
veces ms acertados, respectivamente. utilidad de este mtodo es que permite diagnos-
ticar lesiones torcicas asociadas, lesiones del dia-
El ecocardiograma tiene la ventaja de detectar, fragma y evacuar el hemotrax retenido, por lo
adems de la presencia de sangre en el pericar- cual se recomienda su aplicacin en presencia de
dio y el sitio de herida en las paredes del corazn, lesiones torcicas con hemotrax o neumotrax.
la presencia de lesiones asociadas de las vlvulas Tambin se ha encontrado til para la remocin
y los tabiques cardiacos. Tambin detecta hipo- de cuerpos extraos.
motilidad segmentaria que sugiere isquemia por
trauma asociado de las arterias coronarias. En los TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
estudios de Jimnez et al., se demostr que la
ecocardiografa tiene 90% de sensibilidad y 97% Los pacientes que presenten algn signo de vida
de especificidad para detectar hemopericardio, como pulso, presin arterial o ritmo cardiaco or-
comparada con la pericardiotoma abierta. Nagy ganizado en el sitio donde ocurri el accidente
et al., determinaron que la ecocardiografa redu- o trauma deben ser trasladados a un centro de
ca el nmero de ventanas pericrdicas negativas urgencias. En su estudio, Sugg et al. encontraron
de 115 a 15 en pacientes con heridas penetrantes que menos de 20% de los pacientes con heridas
de trax. penetrantes del corazn llegan con vida al hos-
pital. Las tasas de supervivencia despus de una
La exploracin quirrgica del pericardio por va toracotoma de urgencia se han asociado directa-
subxifoidea se ha popularizado como mtodo mente con el tiempo de transporte.
diagnstico y hoy es el procedimiento de elec-
cin, la prueba de referencia, para confirmar o Se pueden mejorar las tasas de supervivencia si
descartar una herida oculta del corazn. Algunos la toracotoma se realiza en la fase de atencin
autores consideran que se puede practicar con prehospitalaria por personal capacitado (Cotas
151
et al., 2001). Si el paro cardiaco sucede 10 minu- del trauma sin signos vitales no deben ser some-
tos antes del ingreso a la unidad de trauma, la tidos a toracotoma de resucitacin, pues en ellos
posibilidad de sobrevivir es excepcional. Aunque no hay precedentes de supervivencia. El American
la toracotoma de resucitacin es recomendada College of Surgeons recomienda no practicar to-
por algunos, cuando el paro cardiorrespiratorio ha racotoma de emergencia de rutina en aquellos
ocurrido en el sitio del trauma, generalmente, el con trauma cerrado y paro cardiorrespiratorio, por
procedimiento se considera como una medida de los bajos ndices de supervivencia y los pobres re-
alto costo y escaso beneficio. sultados neurolgicos. La disposicin de quirfa-
nos contiguos a la sala de atencin de urgencias
La recomendacin para la fase prehospitalaria es ofrece mejores condiciones para la realizacin de
reanimar con lquidos intravenosos y oxgeno a toracotomas de emergencia.
los pacientes que presenten algn signo de vida;
si es necesario, se realiza masaje cardaco e intu- Intervencin inmediata. Adems de los pacien-
bacin endotraqueal y el paciente debe ser tras- tes en quienes estara indicada una toracotoma
ladado de inmediato a una unidad hospitalaria. El de resucitacin, aquellos con heridas precordiales
promedio de tiempo de tolerancia de la reanima- e inestabilidad hemodinmica (hipotensin, su-
cin cardiopulmonar en pacientes intubados ha doracin, frialdad, excitacin psicomotora o estu-
mostrado ser el doble comparado con el de los por), con signos claros de taponamiento cardiaco
sobrevivientes no intubados (9,4 vs. 4,2 minutos). o con una muy alta sospecha de herida cardiaca,
son llevados de inmediato al quirfano.
El minimizar el uso de maniobras de reanima-
cin prehospitalarias ha demostrado que mejora Las transfusiones masivas y la pericardiocentesis
la supervivencia en pacientes crticamente lesio- actualmente no tienen un papel en el manejo de
nados. pacientes con heridas penetrantes. Se recomien-
da una limitada infusin de cristaloides, previa al
TRATAMIENTO HOSPITALARIO cierre quirrgico de las lesiones cardiacas, con el
fin de mantener una presin arterial baja, pero no
Toracotoma de emergencia. Es una toracotoma inferior a 80 mm Hg.
antero-lateral que se realiza en la sala de atencin
inicial de urgencias en pacientes que ingresan en Intervencin diferida. Est indicada nicamente
estado agnico, en shock severo y que no respon- en aquellos pacientes cuya estabilidad hemodin-
den a la terapia con lquidos o que perdieron sus mica permita tomar el tiempo necesario para con-
signos vitales (respiracin espontnea, pulso, pre- firmar o descartar la presencia de una herida de
sin arterial, ruidos cardiacos, reflejo pupilar) en corazn, con taponamiento o sin l. Si no se dis-
los ltimos minutos durante el transporte hacia el pone de un estudio ecocardiogrfico o si despus
hospital. Su propsito es controlar una hemorragia de haberlo realizado persiste la duda, deben ser
masiva dentro del trax, practicar masaje directo llevados al quirfano para someterlos bajo aneste-
del corazn en los casos de paro cardaco, pinzar sia general a una ventana pericrdica, cuyo resul-
el hilio pulmonar, pinzar la aorta descendente en tado indicar la conducta que se debe seguir.
aquellos con heridas vasculares abdominales ma-
sivas y suturar la del corazn. Su realizacin en Vas de abordaje
el paciente traumatizado es controvertida. Un me-
taanlisis reciente reporta tasa de supervivencia La toracotoma antero-lateral o submamaria iz-
global de apenas 11% en los que fueron someti- quierda ha sido la va preferida para las interven-
dos a este procedimiento; sin embargo, tiene su ciones de urgencia en pacientes muy inestables.
mayor utilidad cuando se utiliza en la atencin de Es un acceso fcil y rpido al hemitrax izquierdo,
sujetos con una herida cardiaca. Existe acuerdo en al corazn y a los grandes vasos. Permite controlar
que los pacientes que son recogidos en el sitio lesiones del hilio pulmonar y pinzar la aorta torci-
152
ca descendente como maniobra de resucitacin. fluoroetano (PTFE), o con pericardio del mismo
Tiene limitaciones para exponer las estructuras paciente, que se montan en el momento de la
del lado derecho del corazn. Sin embargo, pue- sutura. Las aurculas permiten la colocacin de
de prolongarse a travs del esternn hacia el pinzas laterales que controlan la hemorragia
hemitrax derecho, con lo cual se obtiene una mientras se realiza la sutura. Algunos estudios
exposicin muy amplia de todo el mediastino han comparado la utilizacin de suturas con par-
anterior. ches de dacrn con suturas mecnicas; solo se
ha encontrado ventaja en el tiempo del proce-
La esternotoma media es otra va de acceso r-
dimiento, el cual es menor con la utilizacin de
pido, fcil y segura al mediastino anterior. Provee
dispositivos de sutura mecnica, sin diferencias
una exposicin excelente y nica de todo el con-
en la integridad de la sutura ni en las prdidas
tenido del saco pericrdico, corazn, grandes
de sangre.
vasos, aurcula izquierda y venas pulmonares,
cayado de la aorta y tronco braquioceflico. Su Recientemente se ha reportado el uso de adeno-
limitacin fundamental es la escasa o nula expo- sina, que produce bradicardia extrema o asisto-
sicin que ofrece para heridas asociadas de los lia de breves segundos de duracin, suficientes
dos hemitrax y del mediastino posterior. para permitir la sutura.
Las heridas localizadas en la proximidad de las

Control de la hemorragia y suturas
arterias coronarias son relativamente frecuentes.
Las estructuras cardacas afectadas, en orden de La tcnica de pasar puntos en U por debajo del
frecuencia, son: vaso y anudarlos al lado es la ms utilizada.
Ventrculo derecho, 40 a 50%;

LESIONES CARDIACAS COMPLEJAS
Ventrculo izquierdo, 30 a 40%;
Se definen como aquellas que comprometen
Aurcula derecha, 10 a 15%; adicionalmente tejidos y estructuras distintos a
la pared muscular de las aurculas o los ventr-
Aurcula izquierda, 3 a 7%, y
culos.
Arterias coronarias, 2 a 5%.
Las lesiones proximales de los troncos corona-
Las heridas pueden presentarse de dos maneras: rios principales, de los tabiques interauricular e
como heridas simples, nicas, pequeas, de bor- interventricular y de las vlvulas cardiacas son las
des definidos y de fcil acceso, o como heridas ms comunes. En principio, deben repararse uti-
complejas, de gran tamao, mltiples, de acceso lizando tcnicas de circulacin extracorprea; sin
difcil o con compromiso evidente de las arterias embargo, la necesidad de instalar un circuito de
coronarias. Las lesiones valvulares o de los tabi- circulacin extracorprea de manera urgente en
ques subyacentes rara vez son percibidas duran- el quirfano de trauma es excepcional.
te el acto operatorio.
En unos pocos casos, la magnitud del miocardio
LESIONES CARDIACAS SIMPLES comprometido por la ligadura inevitable de una
rama coronaria puede precipitar una falla ventri-
Las heridas simples casi siempre pueden repa- cular aguda.
rarse con puntos separados de sutura monofi-
lamento o, las de mayor tamao, mediante el Ante la dificultad existente para emprender una
paso de una sonda de Foley a travs del orificio revascularizacin coronaria de urgencia con cir-
traumtico. Los puntos deben ser colocados en culacin extracorprea, se puede recurrir al uso
U, protegidos con parches de dacrn, o politetra- del baln intrartico de contrapulsacin, de la
153
misma manera que se tratara un infarto no traum- Fracturas costales mltiples, fracturas del esternn,
tico en evolucin. colecciones areas o lquidas en la pleura, ensancha-
miento de la silueta del mediastino o cardiaca y pre-
La gran mayora de las lesiones intracavitarias (valvula-
sencia de aire en el pericardio son signos de valor al
res, de los tabiques) pasa casi siempre desapercibida
relacionarlos con el estado clnico del paciente o con
durante el acto operatorio inicial. La aparicin de un
los trastornos de la actividad elctrica.
soplo, la dilatacin de las cavidades cardiacas o una
falla cardiaca persistente despus de la reparacin de Los trastornos electrocardiogrficos, fundamental-
la herida externa son algunos de los signos que de- mente del ritmo y de la conduccin, son frecuentes
ben alertar al cirujano acerca de la posible presencia en el trauma contuso del corazn. Aunque tambin
de lesiones subyacentes. carecen de especificidad y no aportan datos en cuan-
to a la gravedad del trauma, hoy existe un cierto con-
TRAUMA CERRADO DEL CORAZN senso acerca de su importancia en el diagnstico ini-
cial del trauma cardiaco cerrado: se considera que el
La incidencia estimada del trauma cardiaco vara am- paciente con trauma cerrado del trax, asintomtico y
pliamente, del 16 al 76% en casos de trauma cerrado con un electrocardiograma normal, no necesita ms
de trax; sin embargo, slo 2,6 a 4,5% requiere asis- estudios y puede ser dado de alta en razn a que la
tencia mdica. Un lecho coronario normal previo pue- posibilidad que presente posteriormente complica-
de explicar los buenos resultados a corto y largo plazo ciones cardiacas es menor de 0,1%. Por otra parte,
despus de trauma cerrado. El trauma cerrado que se aquel con trastornos elctricos del ritmo, aunque su
presenta con shock tiene peor pronstico. condicin clnica sea estable, debe permanecer en
En los centros de trauma de los pases latinoamerica- observacin y seguimiento continuo, por lo menos,
nos, el trauma cardiaco cerrado es menos frecuente durante 24 horas.
que el abierto o penetrante. Se considera que este Una amplia variedad de cambios electrocardiogrficos
tipo de trauma tiene relacin directa con los acciden- se puede presentar en 30% de los pacientes con trau-
tes automovilsticos que ocurren a grandes veloci- ma cardiaco cerrado significativo, los cuales incluyen
dades en las autopistas de los pases desarrollados, isquemia, bloqueos, extrasstoles e intervalos QT pro-
donde constituyen 80 a 90% de las admisiones por longados; se ha encontrado que hasta 80% de los pa-
trauma cerrado del corazn. cientes con trauma cerrado tienen taquicardia sinusal.
En la actualidad, no es fcil confirmar un diagnstico El hallazgo de un QT prolongado con anormalidades
de trauma cardiaco cerrado ni establecer con preci- en el ST sugiere la presencia de contusin miocrdica.
sin su gravedad, debido a la sensibilidad y especifi- Los cambios alternantes de la onda R con cada latido
cidad inconstantes de las distintas pruebas. Adems, sugieren trauma pericrdico. Las anormalidades elec-
con gran frecuencia los pacientes con trauma cerrado trocardiogrficas postraumticas en ausencia de en-
cardiaco ingresan al hospital con otras lesiones graves, fermedad coronaria previa se consideran la referencia
para el diagnstico de contusin miocrdica y son el
craneoenceflicas, fracturas mayores, traumas del t-
mejor factor predictor de complicaciones cardiovas-
rax y del abdomen que, inicialmente, predominan en
culares. El electrocardiograma al ingreso se correla-
el proceso diagnstico y en la necesidad de atencin
ciona con el desarrollo de complicaciones cardiacas,
rpida.
con sensibilidad de 96% y especificidad de 47%. Las
Los exmenes ms utilizados son la radiografa de arritmias tardas se pueden desarrollar despus de la
trax, el electrocardiograma, las enzimas cardacas, el admisin.
ecocardiograma y la gammagrafa.
Las enzimas tienen una utilidad discutible en el con-
La radiografa de trax no revela datos especficos acer- texto del trauma cerrado del corazn. La creatinfos-
ca de una lesin cerrada del corazn; sin embargo, focinasa (CPK y su fraccin MB) puede conservarse
puede aportar datos muy valiosos que incrementen dentro de lmites normales o elevarse en muy escasa
la sospecha y revelen la magnitud del traumatismo. medida en traumas leves o moderados del ventrculo
154
derecho, debido a su pared delgada y escasa masa El ecocardiograma es un examen de mucha utilidad
muscular. No obstante, puede elevarse en forma para detectar lesiones del corazn en el paciente
muy significativa como consecuencia de otros trau- inestable con trauma cerrado del trax. Tambin es
matismos musculares esquelticos que, con mucha importante conocer el estado de la funcin cardiaca
frecuencia, coexisten con el trauma cerrado del t- en aquellos que van a ser sometidos a una o ms
rax. La CPK-MB se eleva en pacientes con contusin intervenciones quirrgicas como consecuencia del
miocrdica y electrocardiograma anormal, mientras trauma mltiple.
que no se eleva en pacientes con electrocardiograma
anormal y ecocardiograma normal; sin embargo, por TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
su poca especificidad, se considera de pobre valor
Aunque no exista evidencia de lesin asociada del co-
diagnstico, aun ms en pacientes con traumas en
razn, todo paciente intervenido por herida cardiaca
otros segmentos corporales. Las arritmias, la prolonga-
debe ser evaluado con criterios clnicos y electrocar-
cin de QT y las anormalidades en la conduccin son
diogrficos destinados a detectar posibles secuelas in-
ms comunes en pacientes que tienen elevacin de
sospechadas de lesin cardiaca inicial. En un informe
CPK-MB; pese a esto, sus niveles no son especficos
publicado por los cirujanos del Hospital Universitario
ni sensibles para detectar aquellos que desarrollarn
San Vicente de Pal de Medelln, de 642 pacientes es-
arritmias significativas secundarias al trauma cerrado.
tudiados en el postoperatorio, se encontraron 59 (9%)
La incidencia global de elevacin de la troponina I es con criterios electrocardiogrficos de infarto agudo,
de 12%. Edoard et al. han encontrado que la troponi- 11 (1,7%) con lesiones del tabique interventricular y 8
na I tiene una sensibilidad de 63%, una especificidad (1,2%) con lesiones asociadas de las vlvulas del cora-
de 98%, un valor diagnstico positivo y uno negativo zn diagnosticadas por ecocardiograma.
de 40 y 98%, respectivamente. La mortalidad en pa-
cientes con trauma cardaco no se ha asociado con PRONSTICO
elevaciones significativas de la troponina I, por lo que
se considera que no tiene gran valor en el pronsti- La mayora de los pacientes (55 a 82%) con herida car-
co de dichos sujetos. La troponina I tambin puede diaca fallecen antes de recibir atencin mdica, y los
elevarse en otras situaciones en ausencia de trauma que llegan con signos vitales a un centro de urgen-
cardiaco directo, como hemorragia subaracnoidea, cias tienen una tasa de mortalidad que vara entre 8,5
muerte cerebral, shock sptico y shock hemorrgico. y 85%. La mayora de las muertes (55%) sucede por
fuera de los hospitales, y los informes ms recientes
Los estudios publicados por Rajan et al. demuestran apenas muestran una discreta disminucin.
que los niveles de troponina I por debajo de 1,05 g/L
en pacientes asintomticos en el momento del ingre- El pronstico depende de factores como la naturale-
so y en las primeras 6 horas descartan la presencia de za del soporte prehospitalario, el estado clnico del
trauma cardiaco; por su parte, niveles mayores hacen paciente al ingresar a urgencias, el agente causal, las
lesiones asociadas, el nmero de heridas cardiacas y
necesario descartarlo con otras ayudas, por el riesgo
su localizacin. Presentan mayor riesgo de morir los
de arritmias y disfuncin cardiovascular. Esto se com-
pacientes con lesin por arma de fuego, los que in-
plementa con los estudios de Velmahos et al., en los
gresan en shock, aquellos con lesin de dos o ms
que concluyen que la combinacin de un electrocar-
cmaras o dos o ms heridas cardacas asociadas, y
diograma y troponina I normales al ingreso y en las
quienes durante el intraoperatorio evidencian shock
prximas 8 horas descarta el diagnstico de trauma
persistente y arritmia o requieren maniobras de resu-
cardiaco cerrado y el paciente puede ser dado de
citacin; el riesgo tambin aumenta en la medida en
alta.
que ascienden el puntaje de los ndices de trauma:
Los estudios con radioistopos (talio, tecnecio) apor- PI (ndice fisiolgico), los ndices penetrante torcico
tan poca informacin adicional a la que puede ob- y cardaco penetrante (PTTI, PCTI). El taponamiento
tenerse por otros medios ms disponibles y menos cardaco y las formas de presentacin benigna tienen
costosos. pronstico favorable cuando se comparan con la pre-
155
sentacin clnica de shock hipovolmico. Los pacien- sin y la isquemia miocrdica, las cuales son de difcil
tes en quienes la causa del paro es la hipovolemia rara diagnstico; sin embargo, como se demuestra por
vez sobreviven. ecocardiografa, la funcin cardaca alterada como
Las secuelas de las lesiones cardiacas perioperato- resultado de las mismas vuelve a la normalidad en
rias pueden no ser evidentes hasta das despus del varias semanas. Las secuelas ms frecuentes por trau-
trauma, las cuales incluyen comunicaciones intracar- ma cerrado son las arritmias (por reentrada) y hasta en
diacas o fstulas, lesiones valvulares, aneurismas ven- 9% de los pacientes con trauma contuso se pueden
triculares, cuerpos extraos retenidos, taponamiento
presentar lesiones valvulares, en orden de frecuencia,
por sndromes, pospericardiotoma, hemopericardio,
pericarditis constrictiva y trombosis de la arteria coro- artica, mitral y tricuspdea. Tambin pueden presen-
naria. Los aneurismas pueden sufrir ruptura o resul- tarse secuelas psicolgicas, sntomas a largo plazo y
tar en falla cardiaca, embolismo o arritmias. Entre las discapacidades en ausencia de defectos cardacos
secuelas por trauma cerrado se encuentran la contu- demostrables.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL TRAUMA CARDIACO CERRADO
TRAUMA CERRADO DE TRAX
SOSPECHA DE TRAUMA CARDACO
ESTABLE INESTABLE
ECG ECOCARDIOGRAFA
ANORMAL NORMAL ANORMAL
ARRITMIA CAMBIOS SIN RIESGO MONITOREO

EN ST EN UCI
ISQUEMIA
ECOCARDIOGRAFA
MONITOREO
28-48 HORAS
156
LECTURAS RECOMENDADAS making in the emergency department.

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157
TRAUMA VASCULAR TORCICO MAYOR
Juan Carlos Reyes, MD
Unidad de Cuidado Intensivo
Clnica Reina Sofa
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN de los pacientes mueren en el sitio del accidente

por rotura del arco artico, y de los 10 a 20% con
E
l trauma de los vasos mayores del trax rotura de la aorta que llegan vivos al hospital, la
conlleva una elevada mortalidad. Los graves mitad fallece en las primeras 24 horas; si la ruptura
accidentes vehiculares, en su mayora debi- contenida se convierte en abierta, la mortalidad
dos a las altas velocidades y al abuso del alcohol, es del 100%; 90% de los pacientes que logran so-
brevivir en esta fase fallecen en los siguientes seis
resultan en lesin de las estructuras vasculares
meses, a menos que se tomen medidas teraputi-
torcicas, principalmente del istmo y de la porcin
cas prontas y eficaces (Chiesa et al., 2003).
descendente de la aorta, frecuentemente acom-
paadas de lesiones extratorcicas. La prontitud y eficacia de la atencin prehospita-
laria es de suma importancia en cuanto a super-
vivencia. Se ha observado que una quinta parte
EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
de los fallecidos en accidentes de trnsito presen-
La lesin de los grandes vasos torcicos es ms fre- taron trauma artico, y que ms del 90% de las
cuente en la poblacin civil. En los Estados Unidos muertes ocurren en las primeras 24 horas.
corresponde al 8 y 10% del total de las lesiones Hasta un tercio de los pacientes llevados a toraco-
vasculares que se ven en los centros de atencin toma por trauma cerrado o penetrante tienen le-
de trauma. De este 10% y hasta 90% son secunda- sin de los grandes vasos (Mattox et al., 1989). Los
rias a traumatismos penetrantes, y el resto son de- vasos intratorcicos que se lesionan con mayor
bidas a trauma cerrado. En un estudio europeo de frecuencia son la arteria subclavia y la aorta des-
autopsias se encontr que la totalidad de pacien- cendente, con una frecuencia de 21% cada una,
tes con heridas traumticas penetrantes murieron seguidas por la arteria pulmonar (16%), la vena
antes de llegar al hospital, y que slo 5,5% de los subclavia (13%), la vena cava inferior intratorcica
que sufrieron trauma cerrado llegaron con vida (11%) y la arteria innominada (9%), igual que las
(Dosios et al., 2000). Se estima que entre 70 y 90% venas pulmonares.
158
La supervivencia de los pacientes que llegan vivos constante que se asocia con significativa mortali-
a un centro de atencin de trauma depende del dad. En algunas ocasiones se pueden encontrar
rpido y buen manejo prehospitalario; de la capa- pseudoaneurismas y fstulas arteriovenosas, aor-
citacin y experiencia del personal que los recibe; topulmonares o, inclusive, aortocardiacas.
de la manera como se ejecutan los procesos en
forma reglada, ordenada y expedita; de la dispo-
nibilidad de recursos diagnsticos y de soporte ASPECTOS CLNICOS
inicial y de su pronto paso a ciruga. Los pacientes con trauma penetrante casi siem-
Los vasos que se lesionan ms frecuentemente pre presentan inestabilidad hemodinmica, como
en el trauma cerrado son la arteria innominada, consecuencia de hemorragia masiva hacia una
las venas pulmonares, las venas cavas y, la ms de las cavidades pleurales o hacia el mediastino.
frecuente de todas, la aorta descendente. Hasta Cuando la lesin penetrante est localizada den-
en 65% de los casos el segmento artico com- tro del pericardio puede ocurrir taponamiento
prometido es el proximal de la aorta descenden- cardaco. Estos pacientes son llevados de manera
te, que se asocia con una tasa de mortalidad de rpida a la sala de ciruga, y es durante la opera-
85%. Tambin se pueden involucrar el cayado o cin cuando usualmente se hace el diagnstico
la aorta descendente, hasta en 14% de los casos, de lesin de grandes vasos. Por el contrario, los
y mltiples sitios de la aorta hasta en 18% de los pacientes con trauma cerrado que no fallecen en
casos; en tal condicin, la mortalidad puede ser el sitio del accidente ni durante su traslado ge-
an mayor. neralmente ingresan al servicio de urgencias en
Los vasos que tienen un punto fijo en sus trayec- estado hemodinmico normal y su lesin puede
tos son los ms susceptibles de sufrimiento en el pasar inadvertida durante la evaluacin inicial.
trauma cerrado: las venas pulmonares, las venas
cavas y la aorta descendente a nivel del ligamento En las vctimas de trauma penetrante, hay elemen-
arterioso y del diafragma. Algunos vasos como la tos que se deben detallar en la historia clnica, ta-
arteria innominada y el arco artico pueden lesio- les como la longitud del arma o el calibre y el n-
narse por mecanismos compresivos entre el ester- mero de disparos realizados, la distancia a la cual
nn y la columna vertebral. A pesar de que siem- se encontraba la persona al recibir el impacto, los
pre se consider que el mecanismo traumtico antecedentes de heridas previas y otros datos que
que se asocia ms frecuentemente con lesiones los acompaantes puedan aportar sobre el even-
cerradas de la aorta es el de desaceleracin rpida to. En los casos de trauma cerrado, la informacin
al estrellarse el vehculo de frente, en el estudio sobre el accidente y el mecanismo del trauma es
se encontr que hasta en la mitad de los casos de gran importancia. Algunos de los datos peren-
se pueden ver estas lesiones en los accidentes torios de registrar son: la gravedad de la desace-
con impactos laterales (Williams et al., 1994). El si- leracin (altura de la cada o velocidad del auto-
tio que ms se lesiona en todos los estudios de mvil), la magnitud de la transferencia de energa
trauma cerrado es el istmo artico, el cual se ve
(estado del vehculo), la posicin del paciente en
comprometido hasta en 85% de los pacientes.
el automvil, el uso de cinturones de seguridad
En cuanto al trauma penetrante, las heridas por o de airbags, la distancia de expulsin desde el
arma cortopunzante y por proyectil de arma de vehculo. El personal de atencin prehospitalaria
fuego siguen siendo la causa ms frecuente de tambin puede suministrar informacin impor-
lesiones de aorta y grandes vasos. La mayora ocu- tante sobre la escena del accidente, como el vo-
rre en los trayectos extrapericrdicos, por lo cual lumen del sangrado, el estado hemodinmico y
las hemorragias masivas a la cavidad pleural (prin- neurolgico durante el transporte, los volmenes
cipalmente la izquierda) y al mediastino son una de cristaloides infundidos, entre otras.
159
MANEJO INICIAL de sangre implica obliterar el tubo para evitar que

el paciente se exsanguine a travs de l.
Una vez ingresa el paciente al servicio de urgen-
cias o de trauma debe ser examinado siguiendo Una ayuda diagnstica importante en la evalua-
las guas de atencin del ATLS del American Co- cin inicial de los pacientes hemodinmicamente
llege of Surgeons. Se deben tener en cuenta los estables es la radiografa de trax. En ocasiones
hallazgos clnicos que se relacionen con trauma puede dar informacin suficiente para solicitar
de grandes vasos torcicos: hipotensin; hiperten- una angiografa desde el principio, e inclusive
sin en los miembros superiores; asimetra en los para llevar al paciente a salas de ciruga. Algunos
pulsos y en las presiones arteriales en las extremi- de los hallazgos radiogrficos que sugieren lesin
dades; signos externos de trauma torcico seve- de grandes vasos en trauma penetrante son: he-
ro (por ejemplo, huella del volante en el pecho); motrax, trayectorias confusas, proyectiles u otros
hematoma en expansin en el oprculo torcico; cuerpos extraos en proximidad de los grandes
murmullo interescapular; fracturas palpables de la vasos, proyectiles perdidos en un paciente con
columna torcica, del esternn o de la escpula. herida torcica de entrada sin salida (puede su-
gerir embolizacin distal). En el trauma cerrado
Cuando se sospechan lesiones de los grandes vase han descrito mltiples hallazgos radiogrficos
sos y al parecer el sangrado est ausente, se debe que se correlacionan con lesin de los grandes
tener precaucin con el manejo de los lquidos vasos mediastinales por ejemplo: prdida del
administrados, ya que al aumentar la presin arte- contorno del bulbo artico; ensanchamiento me-
rial se puede remover el cogulo que control la diastinal superior con desviacin de la trquea
hemorragia, o se puede romper la adventicia que hacia la izquierda (lesin de arteria innominada);
contena el sangrado. Este concepto de hipoten- fracturas esternales, escapulares, costales mlti-
sin moderada controlada es similar al que se ma- ples; ensanchamiento mediastinal total de ms
neja en pacientes con aneurismas rotos de aorta de 8 cm; depresin del bronquio fuente izquier-
o con taponamiento cardaco, en quienes se predo; prdida de una banda pleural paravertebral;
fiere mantener una presin arterial sistlica entre desviacin de la sonda nasogstrica; desplaza-
70 y 90 mm Hg. Si el paciente ingresa hipotenso, miento lateral o anterior de la trquea; prdida de
con signos externos importantes de sangrado, y el la ventana aortopulmonar; capuchn artico; he-
mecanismo del trauma fue penetrante, no se debe matoma apical pleural; lesin cerrada del diafrag-
esperar mucho tiempo para lograr una fase inicial ma. Sin embargo, en casos de suma urgencia,
de reanimacin en la sala de urgencia, sino trasla- el paciente debe ser intervenido de inmediato, y
dar al paciente a salas de ciruga para toracotoma y ordenar una radiografa de trax puede significar
exploracin del sangrado. una demora fatal.
Si el paciente tiene heridas mltiples que com- Un elemento muy importante dentro del manejo
prometen diferentes segmentos corporales y se inicial del trauma torcico vascular (y torcico en
encuentra en shock, se debe descartar que la he- general) es la toracostoma conectada a drenaje
morragia principal provenga de los grandes vasos cerrado. Si al pasar el tubo de toracostoma se ob-
torcicos hacia las cavidades pleurales, cuando los tienen 1.500 mL de sangre, o si el drenaje es de
proyectiles han tenido una trayectoria que as lo 200 mL/hora por cuatro horas o ms, el paciente
sugiera. El diagnstico se logra con el paso rpido debe ser llevado a toracotoma para descartar le-
de un tubo de toracostoma en el lado afectado. Si sin de grandes vasos.
se obtiene sangre rutilante que fluye en cantidad
considerable, se obtiene parte de la sangre por Estudios diagnsticos de importancia son la to-
medio de equipo de autotransfusin y se procede mografa axial computadorizada (TAC) y la angio-
a realizar inmediatamente la toracotoma. No hay grafa por imgenes de resonancia magntica
que olvidar que obtener una cantidad importante (angioRM). La angiografa por TAC multicorte es
160
una excelente modalidad diagnstica en pacien- se emprende de manera expedita; colocada la

tes con trauma torcico cerrado o penetrante o frula y ya terminado el procedimiento, se deben
con enfermedad vascular aguda, con la ventaja realizar TAC y ecocardiogramas transesofgicos
sobre la angiografa convencional de poder de- para asegurarse de que no hay escapes (Lachat,
mostrar las estructuras adyacentes. El uso de la 2002).
TAC helicoidal, que es de rpida ejecucin, y la
posibilidad de realizar reconstruccin tridimensio- La arteriografa se utiliza en pacientes hemodin-
nal de la anatoma vascular son un avance notorio micamente estables. Sigue siendo el estudio con-
(Alkadhi, 2004). La angioRM aporta imgenes de siderado como el patrn oro en la evaluacin de
muy alta resolucin, pero su limitacin mayor es pacientes con trauma torcico con sospecha de
lo dispendiosa y costosa que resulta, ms an en lesin de grandes vasos.
pacientes inestables.
La ciruga de urgencia est indicada cuando hay
El ecocardiograma transesofgico (ETE) ofrece inestabilidad hemodinmica, cuando hay altos
ventajas importantes sobre los dems estudios volmenes de drenaje por el tubo de trax, o
mencionados en pacientes con trauma cerra- cuando hay evidencia radiolgica de expansin
do o con complicaciones postraumticas como de un hematoma mediastinal. En todos los casos
pseudoaneurismas o fstulas; no requiere me- se deben explicar a los familiares los riesgos de
dios de contraste; evala de manera simultnea mortalidad o de lesiones neurolgicas cerebrales
la funcin ventricular y valvular; se puede realizar o espinales. De acuerdo con la presuncin diag-
y repetir en cualquier lugar. En 1997 Menachem nstica de la lesin, las incisiones pueden ir des-
report sensibilidad y especificidad de 85,7 y 92%, de una esternotoma mediana hasta una incisin
respectivamente, comparadas con 89 y 100% para en libro abierto. Cuando no se tiene una lesin
la aortografa. Sin embargo, el mtodo no logra clara en mente, la incisin rutinaria (como la inci-
visualizar ciertos segmentos de los intratorcicos. sin mediana en trauma abdominal) debe ser una
La mayor limitacin del ETE es que requiere perso- toracotoma anterolateral izquierda. Si el paciente
nal muy entrenado para realizar e interpretar de est hemodinmicamente estable, la arteriografa
manera confiable el estudio. puede definir el abordaje. Un concepto importan-
te a tener en cuenta es el de la ciruga de control
de daos, la cual tiene dos abordajes diferentes.
MANEJO DEFINITIVO El primero trata de enfocarse sobre el manejo
El manejo definitivo puede variar desde el conser- definitivo de las lesiones, pero con tcnicas ms
vador (no quirrgico) hasta el uso de bypass car- simples y rpidas, como el uso de suturas mecni-
diopulmonar, segn la localizacin y la magnitud cas y las resecciones que se puedan realizar ms
del trauma. El manejo conservador est indicado rpidamente (por ejemplo, neumonectoma para
en aquellos pacientes en que no se presume un lesiones del hilio pulmonar), y el segundo intenta
beneficio importante de llevarlos a ciruga de ma- restablecer las condiciones fisiolgicas del pacien-
nera inmediata; en tal situacin se procede a esta- te de manera inicial, para programar una segunda
bilizar u optimizar las condiciones fisiolgicas del intervencin para realizar las reparaciones defini-
paciente para ir a ciruga posteriormente. tivas de las lesiones.
La ciruga endovascular ha tomado un gran impul- LECTURAS RECOMENDADAS

so en la actualidad y se ha indicado en pacientes
con lesiones mltiples y severas que impiden que 1. Alkadhi H, Wildermuth S, Desbiolles L et
el paciente pueda tolerar un procedimiento quial. Vascular emergencies of the thorax af-
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162
LESIONES DEL DIAFRAGMA
A
pesar de los importantes avances en la y estas, por supuesto, requieren reparacin. La
imaginologa diagnstica, las lesiones presentacin tarda de una hernia diafragmti-
del diafragma siguen siendo muy dif- ca, cuando ocurre en la fase de obstruccin o
ciles de evaluar y, sin embargo, una falla en el estrangulamiento, se asocia con altas tasas de
diagnstico se traduce en morbilidad signifi- morbilidad y mortalidad. Por ello, por principio
cativa. El advenimiento de la TAC multicorte ha se acepta que la demostracin de una ruptura
logrado superar las desventajas de los mto- diafragmtica representa de por s indicacin
dos anteriores y se perfila como el que ofrece quirrgica. Sin embargo, no todas las rupturas
la mejor posibilidad de un diagnstico certero del diafragma resultan en herniacin. En una
y oportuno (Stein et al., 2007). Pero esta tecno- de las mayores series de trauma contuso del
loga no est disponible en muchos lugares de diafragma reportada en la literatura, entre 160
Colombia ni de Latinoamrica en general. pacientes atendidos en 6 centros universita-
rios, slo el 75,6% de los casos desarroll her-
Aparte de que histricamente siempre ha re- niacin de vsceras (Bergeron et al., 2002).
presentado un verdadero desafo diagnstico,
la historia natural de las lesiones del diafragma La mortalidad llega a 20% en algunas series
sigue siendo bastante desconocida. (Ozgc et al., 2007), por lo cual es obligato-
rio tratar de establecer el diagnstico en for-
Existen pocos estudios en la literatura, en esta ma oportuna, y, cuando no se dispone de TAC
era de medicina basada en la evidencia, que multicorte, se debe hacer por los mtodos tra-
documenten si, a ciencia cierta, todas se deben dicionales.
reparar. Pero se sabe que las lesiones mayores
del diafragma producen consecuencias serias El diafragma es la particin musculotendinosa
derivadas de la herniacin de las vsceras y r- dinmica, en perpetuo movimiento, entre el
ganos abdominales, la cual puede ser masiva trax y el abdomen; es el principal rgano res-
163
piratorio del cuerpo, y se relaciona por su cara lidad del orden de 7 a 42%; estas tasas no han
superior con el pericardio y las pleuras, y por disminuido en comparacin con publicaciones
su cara inferior, con el peritoneo de la cavidad de tiempo atrs. La ruptura contusa del diafrag-
abdominal. Cubre el hgado, la porcin abdo- ma rara vez es causa de muerte de por s, y la
minal del esfago, el estmago, el bazo, las mortalidad ms bien se relaciona con las lesio-
suprarrenales y el pncreas: por sus tres aber- nes asociadas (Bergeron et al., 2002).
turas principales pasan la vena cava inferior,
el esfago (a travs del hiato esofgico) y la Por ello hoy se considera que las lesiones trau-
aorta. mticas del diafragma son expresin de la gra-
vedad del trauma, que su desenlace depende
Las lesiones del diafragma, aunque raras, no de la gravedad de las lesiones asociadas, y que
son infrecuentes en los grandes centros de
se correlaciona con la morbilidad y la morta-
trauma. Pueden ser penetrantes, o contusas
lidad. Ello hace que cuando se diagnostica o
por trauma cerrado. La mayor parte de las lesio-
se sospecha una lesin diafragmtica se debe
nes por trauma cerrado, o contuso, se debe a
emprender la exploracin quirrgica abierta o
accidentes automovilsticos (Reiff et al., 2002).
laparoscpica (Tiberio et al., 2005).
Asensio y colaboradores (2002) al revisar sie-
te series de la literatura encontraron que ocu- La literatura informa una frecuencia tres a cua-
rren, en promedio, en 3% de todas las lesiones tro veces mayor de las lesiones del hemidia-
abdominales, y que su incidencia vara entre
fragma izquierdo en comparacin con las del
0,8 y 5,8% de todas las lesiones abdominales.
lado derecho, especialmente en los casos de
Tradicionalmente se acepta que se encuentran
trauma cerrado. En las lesiones contusas, el
en 1 a 3% de los casos de trauma abdominal
hecho tal vez se explica por la accin amor-
contuso (Reiff et al., 2002) y en 10 y 20% de
tiguadora y protectora del hgado (Asensio et
las lesiones por trauma toracoabdominal pe-
netrante (DAngelica et al., 1997). al., 2002).
Asensio y colaboradores (2002) anotan que, La American Association for the Surgery of
por la localizacin anatmica del diafragma, Trauma ha propuesto la siguiente clasificacin
las lesiones que lo afectan pocas veces ocu- de las lesiones del diafragma (Asensio et al.,
rren en forma aislada. 2002):
La severidad del trauma no penetrante capaz

de producir una lesin del diafragma resulta Grado Descripcin de la herida
en lesin de otros rganos y regiones del cuer-
po, incluyendo la cabeza, el sistema nervioso y I Contusin
los huesos mayores. As mismo, en lesiones de
los rganos torcicos y abdominales, las cuales II Laceracin <2 cm
en algunas series alcanzan una incidencia su-
perior a 90 y hasta 100%. III Laceracin 2 a 10 cm
En realidad, las lesiones del diafragma por Laceracin >10 cm con prdida de tejido
IV
trauma cerrado tradicionalmente han sido con- <25 cm2
sideradas como un indicador de gravedad del
Laceracin con prdida de tejido >25
trauma y se asocian con un ISS (Injury Severity V
cm2
Score) de 31 a 50 y exhiben una tasa de morta-
164
La ruptura tpica del diafragma en el trauma ce- 4. Presencia de ruidos intestinales en el he-
rrado es una laceracin radial que va desde la motrax izquierdo.
parte tendinosa central hacia la parte posterior
y lateral del diafragma. Las lesiones por trauma 5. Timpanismo a la percusin en el hemot-
penetrante por arma de fuego o cortopunzante rax izquierdo.
generalmente son ms pequeas que las resul-
tantes del trauma cerrado. Clsicamente se han descrito tres fases en la
historia natural de las hernias diafragmticas
El diagnstico de las lesiones del diafragma traumticas con base en el tiempo de presen-
sigue siendo difcil y constituye un verdadero tacin (Asensio et al., 2002):
reto. Ante todo, hay que mantener un alto n-
dice de sospecha en los pacientes con trauma 1. La fase inmediata luego del accidente, en
contuso grave. la cual se encuentran sntomas, signos y
hallazgos radiolgicos agudos.
En los casos de trauma contuso, el diagnstico
preoperatorio se logra establecer en dos terce- 2. La fase de intervalo, durante la cual des-
ras partes de los casos, alrededor del 75%, y en aparecen las manifestaciones agudas, y
un 15% de estas lesiones el diagnstico viene los sntomas son de tipo crnico.
a ser tardo. Se han informado casos, y perso-
3. La fase de obstruccin o estrangulacin.
nalmente he tenido tal experiencia, en que el
diagnstico se hace dcadas despus de ocu- La radiografa de trax juega un papel impor-
rrido el trauma. En los pacientes que son opera- tante, aunque relativo; en el diagnstico puede
dos por trauma y razones diferentes de la lesin demostrar elevacin del diafragma, irregulari-
diafragmtica, el diagnstico preoperatorio de dad en la imagen del diafragma o la hernia-
esta lesin solo se logra en algo menos del 40% cin visceral, pero usualmente es positiva ape-
(Bergeron et al., 2002). Cuando se trata de trau- nas en algo ms de la mitad de los casos. Por
ma penetrante sobre la regin toracoabdominal
ello, la radiografa simple de trax no es de por
izquierda, la sospecha de lesin del diafragma
s capaz de excluir una ruptura del diafragma.
es, por supuesto, ms acentuada, pero tambin
Pero cuando hay herniacin de vsceras, la ra-
difcil de establecer a la luz de los signos clni-
diografa de trax es positiva en alrededor de
cos y los hallazgos en radiografas simples de
80% de los casos. En muchas ocasiones son las
trax y abdomen.
radiografas secuenciales de trax las que de-
Asensio y colaboradores (2002) citan a H. I. Bow- muestran la lesin del diafragma en la medida
ditch, quien describi los criterios para el diag- en que se desarrolla y crece la herniacin. Los
nstico de la hernia diafragmtica traumtica, los estudios con medio de contraste de los tractos
cuales, sin embargo, no se encuentran con este gastrointestinales alto y bajo son de utilidad
grado de precisin en la mayora de los casos: para demostrar herniaciones viscerales; si se
est en la fase inmediata, es preferible utilizar
1. Prominencia e inmovilidad del hemotrax gastrografina, en tanto que en las fases tardas
izquierdo. se puede utilizar bario, a menos que se sospe-
che estrangulamiento o necrosis del estma-
2. Desplazamiento del rea de matidez car-
daca a la derecha. go o de una vscera hueca. La ultrasonografa
ha demostrado ser til en ciertos casos, y la
3. Ausencia de ruidos respiratorios sobre el tomografa axial computadorizada (TAC) ordi-
hemotrax izquierdo. naria tiene un valor diagnstico relativo por su
165
baja especificidad, pero as la TAC multicorte la conducta generalmente aceptada (Bergeron

que se convierte en el examen de mayor valor. et al., 2002).
En general, es ms demostrativa la resonancia
magntica que la TAC ordinaria. En pacientes hemodinmicamente estables
se debe emprender la exploracin quirrgica
La laparoscopia y tambin la toracoscopia han urgente.
adquirido creciente inters tanto en el diag-
nstico como en la reparacin de las lesiones Signos de irritacin peritoneal o de hemotrax
del diafragma, y su aplicacin principal reside masivo o neumotrax mayor y no controlable
en pacientes hemodinmicamente estables hacen imperativa la operacin de urgencia.
sin evidencia de lesiones asociadas.
La reparacin estndar se hace por laparoto-
ma o por toracotoma, pero la mayor parte de
TRATAMIENTO
las lesiones del diafragma se pueden corregir
Aunque por principio todas las lesiones del por laparotoma. La reparacin laparoscpi-
diafragma deben ser reparadas, la reparacin ca o toracoscpica ha probado ser efectiva
puede ser diferida en pacientes estables y que a corto y largo plazo, y, como todas las tc-
no tengan lesiones asociadas graves que pon- nicas mnimamente invasoras, ha adquirido
gan en peligro sus vidas. La necesidad de repa- el favoritismo en el paciente hemodinmica-
racin se debe a la alta incidencia de lesiones mente estable y sin signos de perforacin de
intraabdominales graves asociadas, la posibili- una vscera hueca; la tcnica permite aplicar
dad de estrangulacin de una vscera herniada, una malla protsica en los casos en que sea
las complicaciones pulmonares y gastrointesti-
necesario. Cuando hay signos de perforacin,
nales y la dificultad para deshijar al paciente
es preferible la laparotoma por el peligro de
del ventilador, as con la mayor mortalidad que
que con la laparoscopia pase desapercibida
se observa cuando la reparacin se realiza en
alguna lesin (Httl et al., 2002).
la fase obstructiva (Bergeron et al., 2002).
En el caso de lesiones toracoabdominales
Al iniciar el proceso de decisin sobre trata-
miento quirrgico de una lesin diafragmti- izquierdas por heridas penetrantes, que se
ca, se deben tener en cuenta los siguientes asocian con una alta incidencia de lesiones
principios generales: del diafragma (40 a 90%), la conducta ge-
neralmente es quirrgica. En estos casos la
La ruptura contusa del diafragma de por s laparoscopia ha probado ser un elemento
no es causa de inestabilidad hemodinmi- diagnstico valioso, pero se debe estar alerta
ca y rara vez es causa de muerte. ante la posibilidad de neumotrax a tensin
La decisin de operar un paciente en con el neumoperitoneo.
quien se sospeche lesin contusa del dia-
En pacientes en quienes se sospeche lesin
fragma se toma con base en la presencia
del diafragma, se debe tener mxima precau-
de lesiones asociadas que ponen en peli-
cin con la insercin de un tubo nasogstri-
gro su vida.
co, por la posibilidad de perforacin del es-
Diferir la reparacin del diafragma en pacien- fago o del estmago cuando hay herniacin
tes estables y sin lesiones graves asociadas es visceral.
166
ALGORITMO PARA TRAUMA TORACOABDOMINAL PENETRANTE, FASE AGUDA

(Asensio y col., 2002)
Trauma toracoabdominal
penetrante
Reanimacin
segn ATLS
Tubo NG si no hay
contraindicaciones
RX Trax
Normal Anormal
Indicaciones Sin indicacin Indicaciones Sin indicacin

quirrgicas quirrgica quirrgicas quirrgica
presentes: presentes:
toracotoma o toracotoma o
laparotoma laparotoma
Lado
Lado derecho Lado izquierdo Lado derecho izquierdo
O examinar Laparoscopia O examinar Considerar Laparoscopia

Observar TAC
diafragma Repetir o diafragma o
RX Trax toracoscopia toracoscopia
167
LECTURAS RECOMENDADAS 5. Httl TP, Lang R, Meyer G. Longterm results
after laparoscopic repair of traumatic
1. Asensio JA, Demetriades D, Rodrguez A. diaphragmatic hernias. J Trauma 2002;
Lesiones del diafragma. En Trauma. 52:562-6.
Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Editorial
McGraw-Hill Interamericana, Mxico D.F., 6. Ozgc, Akkse S, Sen G. Factors affecting
2002. mortality and morbidity after traumatic dia-
phragmatic injury. Surg Today 2007; 37:1042-6.
2. Bergeron E, Clas D, Ratte S et al. Impact of
deferred treatment of blunt diaphragmatic 7. Reiff DA, McGwin G Jr, Metzger J, et al.
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centers in Quebec. J Trauma 2002; 52:633- collision characteristics that together are
640. suggestive of diaphragmatic rupture. J
Trauma 2002; 53:1139-45.
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Predictors of outcome in blunt diaphragm 8. Stein DM, York GB, Boswell S et al. Accuracy
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Trauma 2007; 63:538-43.
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A, Ferrada F. Editores asociados: Asensio J, 9. Tiberio GAM, Portolani N, Coniglio A, et al.
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S.A., Colombia, 1997. literature. Acta chir belg 2005; 105:82-8.
168
TRAUMA ABDOMINAL
Jos Flix Patio R. MD, FACS (Hon)
Ricardo Nassar Bechara, MD
Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasora, Departamento de Ciruga
Bayron Guerra Benedetti, MD
Postgrado, Departamento de Ciruga
INTRODUCCIN dos diagnsticos y de conductas no operatorias.

El manejo no operatorio de las lesiones del bazo
L
os elevados ndices de accidentalidad vehicu- y del hgado, de creciente favoritismo y que se ha
lar y laboral, la violencia, el crimen y las gue- convertido en estndar universalmente aceptado,
rras, que son fenmenos de la vida moderna, es un buen ejemplo del cambio en las conductas
resultan en un nmero creciente de personas que en los servicios de urgencias. El trauma multisis-
acuden a los servicios de urgencias con trauma tmico sigue siendo una contraindicacin relativa
abdominal. El alcoholismo y el abuso de sustan- para este tipo de manejo, por la posibilidad de
cias ilcitas, factores de creciente preocupacin lesiones ocultas o desapercibidas. Sin embargo,
social, estn implicados en la verdadera epidemia estudios recientes demuestran buenos resultados
de trauma que se registra en muchos pases del con el manejo no operatorio de lesiones de ms
mundo, especialmente en Colombia, que causa de un rgano slido intraabdominal, y tambin en
numerosas muertes prematuras. pacientes de edad avanzada (Magaa, 2007; Sar-
torelli et al., 2000).
El trauma abdominal, abierto o cerrado, resulta de
la accin violenta de agentes externos que pro- El manejo del trauma abdominal, como todo trau-
ducen dao grave en la pared, en los rganos y ma mayor, debe ser realizado en forma expedita y
vsceras de la cavidad peritoneal, o en la regin ordenada, solucionando los problemas segn su
retroperitoneal y los grandes vasos. Los pacientes gravedad.
con trauma abdominal grave generalmente tam-
bin presentan trauma de la cavidad plvica y su Se ha consolidado el concepto de control de
contenido, o trauma de trax. dao, el procedimiento que se emplea en pa-
cientes que se encuentran en condiciones de
El manejo del trauma abdominal ha progresado en desangramiento, con el cuadro de hipotermia,
forma importante desde finales del siglo XX, prin- acidosis y coagulopata (la trada de la muerte):
cipalmente por el advenimiento de nuevos mto- laparotoma abreviada y empaquetamiento abdo-
169
minal combinado con resucitacin fisiolgica, y el hemorragias, en tanto que las heridas de las vs-
control de las lesiones viscerales en una segunda ceras huecas dan lugar a la extravasacin de su
operacin diferida (Johnson et al., 2001; Moore, contenido a la cavidad peritoneal y la consecuen-
1996; Ordez, 2002). te peritonitis.
En la evaluacin de un paciente con trauma ab- Las heridas penetrantes del trax por debajo del
dominal es pertinente considerar las regiones cuarto espacio intercostal, as como el trauma ce-
anatmicas, por cuanto cada una de ellas exhibe rrado sobre la porcin inferior de la reja costal, de-
caractersticas propias que se traducen en diferen- ben ser manejadas como trauma abdominal, por
cias en cuanto al riesgo de lesin de los rganos y cuanto se refieren al compartimiento superior del
vsceras que contienen. abdomen, donde se hallan ubicados el hgado, el
estmago, el diafragma y el bazo, que son las es-
El abdomen se divide en tres compartimientos o
tructuras ms comnmente afectadas.
regiones anatmicas principales:
Las fracturas de la 9a, 10a y 11a costillas izquierdas
1. La cavidad peritoneal, que se subdivide en
frecuentemente se asocian con trauma cerrado
Abdomen superior, que es la regin ubicada del bazo. Igual ocurre en el lado derecho, donde
por debajo del diafragma y la reja costal, don- las fracturas costales frecuentemente se asocian
de se ubican el hgado, el estmago, el bazo, con lesiones del hgado. La incidencia de lesiones
el diafragma y el colon transverso esplnicas y hepticas en casos de fracturas costa-
les oscila alrededor del 11% (Shweikietal, 2001).
Abdomen inferior, donde se ubican el in-
testino delgado y el resto del colon intraab- Un porcentaje significante de las lesiones del bazo
dominal y del hgado por trauma cerrado sangran en for-
ma masiva y pueden llevar rpidamente al shock
2. El espacio retroperitoneal, donde estn ubica- hipovolmico y a la muerte por desangramiento.
dos la aorta, la vena cava inferior, el pncreas, Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan
los riones y sus urteres, el duodeno y algu- la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilacos son
nas porciones del colon. causa de hemorragia grave.
3. La pelvis, donde se albergan el recto, la veji- Las lesiones de la pelvis afectan el recto, el intes-
ga, la prstata, los rganos genitales femeni- tino delgado, el colon, la vejiga, los urteres y los
nos y los vasos ilacos. rganos genitales internos femeninos y masculi-
nos.
El trauma abdominal puede ser abierto (o pene-
trante) o cerrado. Comnmente se encuentran heridas y lesiones
combinadas de las diferentes regiones del ab-
El trauma penetrante es causado generalmente
domen, por lo cual se ha planteado que el torso
por arma blanca, por armas de fuego o por es-
quirlas de granadas o bombas explosivas. Su diag- debe ser considerado como una unidad, como
nstico es obvio o relativamente fcil. un cilindro con una capa muscular externa que
protege los rganos y vsceras en su interior (Tovar
En toda herida penetrante del abdomen se debe y Toro, 1997).
sospechar perforacin de vscera hueca y debe
ser manejada como tal. Las complicaciones de las EL TRAUMA CERRADO
heridas penetrantes, especialmente la infeccin,
se relacionan tanto con el tipo de arma causante Los accidentes de automvil, bicicletas y moto-
como con el rgano afectado. Los rganos sli- cicletas son causa frecuente de trauma cerrado.
dos, como el hgado y el bazo, dan lugar a serias En nuestro medio, desafortunadamente son tam-
170
bin frecuentes las cadas de obreros de la cons- Establecer si hay dificultad de la ventilacin y
truccin de edificios. proceder a solucionarla.
El trauma cerrado del abdomen puede pasar Controlar la hemorragia y restablecer el vo-
desapercibido, especialmente cuando el paciente lumen circulatorio para lograr estabilidad he-
ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo, modinmica.
en las extremidades o en el crneo. Fracturas del
pncreas, un rgano profundo ubicado en el es- La evaluacin clnica y los procedimientos iniciales
pacio retroperitoneal, y las lesiones del duodeno, en casos de trauma abdominal grave incluyen
tambin ubicado en el espacio retroperitoneal, Meticulosa historia clnica obtenida mediante
tienden a permanecer ocultas. el interrogatorio al paciente mismo o a partir
del relato del personal que lo atendi en pri-
La lesin de los rganos y vsceras del abdomen
mera instancia o que lo transport, o de fa-
resulta del impacto directo y de las fuerzas com-
miliares y testigos. La historia debe incluir un
presivas, y la magnitud de estas fuerzas est en
informe sobre el mecanismo del trauma, el
relacin directa con la masa de los objetos involu-
cuadro inicial, la respuesta a las medidas de
crados, su aceleracin y desaceleracin y su direc-
atencin primaria y la evolucin cronolgica
cin relativa en el momento del impacto (Tovar y
de los signos y sntomas.
Toro, 1997).
Examen fsico sistmico general, con detalles
En los accidentes automovilsticos, el trauma ce-
de la inspeccin para determinar la presencia
rrado se produce tambin por efecto del cinturn de abrasiones y heridas por esquirlas, hema-
de seguridad. tomas y contusiones, palpacin, percusin y
El trauma cerrado es frecuente como resultado de auscultacin del abdomen. La palpacin ab-
explosiones. En este caso, los rganos y vsceras dominal es la maniobra ms informativa en
casos de trauma abdominal; la ausencia de
que contienen gas son particularmente propen-
ruidos peristlticos puede indicar inflamacin
sos a ser afectados: pulmn e intestino.
peritoneal (peritonitis). El examen fsico es di-
fcil en el paciente que ha sufrido trauma ce-
EVALUACIN Y MANEJO INICIAL rrado, y sus resultados suelen ser equvocos,
especialmente en aquellos pacientes con
Como lo afirma el Manual ATLS del American Co-
alteracin del sensorio, bien sea por trauma
llege of Surgeons (ACS, 2008), La meta del m-
craneoenceflico o por consumo de alcohol
dico es rpidamente determinar si existe una le-
o de alucingenos; por ello, el mdico debe
sin abdominal y si esta es o no la causa de la
esforzarse por realizarlo con mximo cuidado
hipotensin. En pacientes hemodinmicamente
y atencin. Es importante el examen del cue-
estables sin signos de peritonitis, se puede reali-
llo y de la espalda para investigar lesiones de
zar una evaluacin ms prolongada con el fin de la columna. La exploracin digital de una he-
determinar si est presente una lesin especfica rida penetrante constituye un valioso mtodo
(trauma cerrado) o bien se desarrollan signos de diagnstico en heridas por arma blanca.
peritonitis o de sangrado durante el perodo de
observacin (trauma penetrante). Examen rectal, a fin de determinar si hay san-
grado indicativo de perforacin intestinal, para
La evaluacin inicial tiene como objeto inmediato establecer el tono del esfnter en casos de
trauma raquimedular y de palpar la prstata, la
Determinar el estado de la va area y mante- cual puede estar flotante en pacientes que
ner su permeabilidad total. han sufrido ruptura de la uretra posterior.
171
Examen vaginal, que puede revelar sangrado Radiografa de la columna cervical

por fracturas de la pelvis, y que es de particu-
lar valor en mujeres embarazadas que sufren Radiografa simple de trax
trauma abdominal o plvico. Radiografa de pelvis
Intubacin nasogstrica, procedimiento FAST
electivo segn la condicin del paciente,
que tiene el doble propsito diagnstico y TAC
teraputico. La apariencia y el examen del
La radiografa simple de abdomen, aunque de por
aspirado gstrico aportan informacin valio- s, de valor muy limitado en el trauma abdominal,
sa, y la descompresin del estmago es con- puede revelar la presencia de neumoperitoneo
veniente para reducir el volumen gstrico y indicativo de perforacin de una vscera hueca,
prevenir la aspiracin traqueobronquial. En as como el borramiento de las lneas del psoas,
casos de fracturas faciales graves o cuando hallazgo que se asocia con lesiones retroperito-
se sospecha fractura de la base del crneo, neales y fracturas seas; se debe solicitar slo en
la sonda debe ser pasada por la boca para casos seleccionados, o en aquellos lugares donde
evitar su paso al cerebro a travs de la lmi- no estn disponibles los modernos mtodos, ms
na cribiforme. adecuados, la ecografa y la TAC. Debe tenerse en
cuenta que la ecografa, el mtodo de preferencia
Cateterismo vesical a fin de establecer si hay especialmente en trauma abdominal cerrado, no
hematuria y determinar la respuesta a la ad- descarta lesiones de vscera hueca, y por ello la
ministracin de lquidos intravenosos duran- radiografa simple es til.
te el proceso de reanimacin, as como medir
La ecografa se ha convertido en el elemento diag-
la diuresis horaria como valioso signo del es-
nstico de particular utilidad y de ms amplio uso
tado de la volemia y la perfusin renal. An- en la evaluacin del trauma abdominal cerrado en
tes de realizar el cateterismo vesical se debe adultos y en nios. Sus ventajas son grandes: es
practicar el examen rectal y vaginal a fin de un mtodo no invasor, de menor costo, de amplia
excluir lesiones de la uretra que puedan con- disponibilidad gracias a los equipos porttiles de
traindicar el paso de una sonda. buena resolucin que permiten la deteccin rpi-
da de lquido libre en la cavidad peritoneal. Est ya
Exmenes de laboratorio, que deben incluir incorporado como parte del armamentario en los
hematocrito/hemoglobina, recuento de leu- servicios de urgencias (Valentino et al., 2007).
cocitos con frmula diferencial, amilasemia,
glicemia, creatinina srica; uroanlisis; prue- Ahora los mdicos, especialmente los cirujanos,
ba de embarazo en mujeres en edad frtil se han familiarizado con la tcnica de ecografa
(si no dan historia de ligadura de trompas); para evaluacin de trauma abdominal, que se co-
noce como FAST (Focused Abdominal Sonogram
niveles de alcohol y/o drogas; gases sangu-
for Trauma), que se practica en los servicios de
neos. Adems, se deben ordenar pruebas
urgencias. Tambin se la conoce como Ecotrau-
para transfusin y sangre en reserva.
ma. Tiene gran valor en los casos de mujeres em-
barazadas. El principal valor de la ultrasonografa
Estudios imaginolgicos que deben ser soli-
reside en ser de carcter no invasor y en que se
citados en forma racional, segn el tipo de
puede realizar al lado de la cama del paciente.
trauma y las condiciones individuales de cada
paciente. En casos de trauma mayor, estos Se ha utilizado como mtodo de triage en escena-
generalmente incluyen: rios blicos con gran nmero de vctimas, como el
172
de la guerra de Israel contra el Lbano (Beck-Razi El lavado peritoneal es un mtodo de alta sen-
et al., 2007). sibilidad en el trauma abdominal cerrado, del
orden de 98 a 100%. Vino a llenar el vaco que
La FAST identifica los pacientes en riesgo de he- dejan el examen fsico y la radiografa simple de
morragia que pueden requerir ciruga urgente, abdomen. El lavado peritoneal es un verdadero
y cuando los hallazgos son negativos se puede estndar de manejo en las salas de urgencias de
adoptar un manejo expectante y seguimiento con
los hospitales de nivel intermedio, especialmen-
imgenes ms especficas (Helling et al., 2007).
te en lugares donde ni la TAC ni el ultrasonido
Sin embargo, en un paciente con hemoperitoneo
se encuentran disponibles. Su nica contraindi-
por fractura plvica el mtodo no es confiable y
cacin es la indicacin para ciruga. La tcnica
no excluye la laparotoma o angiografa (Friese et
para su realizacin aparece en una de las Guas
al., 2007).
de esta serie. El lavado peritoneal se considera
Recientemente se ha introducido la tcnica de ul- positivo cuando la aspiracin en el momento de
trasonido con medio de contraste para la mejor insertar la cnula produce 10 mL o ms de san-
deteccin de lesiones de rganos slidos, y para gre, cuando el conteo de hemates en el efluen-
su seguimiento si se adopta una conducta no te es >100.000/mm3, cuando el conteo de leuco-
operatoria (Valentino et al., 2007). citos en el efluente es >500/ mm3 o cuando se
detectan bilis, bacterias o contenido alimenticio.
La tomografa axial computadorizada (TAC) del ab- Se practica muy poco en los centros hospitalarios
domen y de la pelvis con medio de contraste tanto que cuentan con las facilidades diagnsticas ms
oral como intravenoso constituye hoy el examen sofisticadas y precisas.
ms valioso en la evaluacin inicial del paciente
hemodinmicamente estable con traumatismo
Sus indicaciones son:
abdominal cerrado. Permite identificar lesiones
especficas de los diferentes rganos, de la re- Hallazgos equvocos en el examen abdominal
gin retroperitoneal (especialmente del pncreas
y los riones), la presencia de sangre y lquido y Examen fsico limitado y no confiable por el
de fracturas. La TAC helicoidal, cuya realizacin estado neurolgico del paciente (trauma cra-
toma apenas unos minutos, aporta informacin neoenceflico, cervical; paraplejia; intoxica-
mucho ms precisa que otros mtodos que estu- cin; coma)
vieron muy en boga, como el lavado peritoneal,
Necesidad de estudios imaginolgicos pro-
pero solo se encuentra disponible en los centros
longados tales como angiografa
urbanos. Es el examen por excelencia para la defi-
nicin del manejo no operatorio. Necesidad de anestesia para tratar lesiones
extraabdominales.
La TAC multidetector es hoy el mtodo diagnstico
primario en el paciente politraumatizado, porque Hipotensin o anemia de causa no establecida.
es rpido, no invasor y porque visualiza la ubica-
cin y morfologa de las lesiones y su relacin con En centros de alta tecnologa se presentan pacien-
estructuras vecinas (Steenburg y Ravenel, 2007). tes con trauma cerrado hipotensos y muy inesta-
Por supuesto, solo se encuentra disponible en bles, difciles de transportar para una TAC y que
los centros hospitalarios mayores de las ciudades frente a la certeza que inicialmente se consider
principales, y los centros de nivel de atencin de muy alta de la FAST, pero que ahora se cuestiona
primero y segundo nivel deben utilizar mtodos en determinadas circunstancias, la simple aspira-
diagnsticos sencillos, como el lavado peritoneal. cin peritoneal diagnstica sin extenso lavado es
173
una manera rpida de detectar el hemoperitoneo Control de sangrado mnimo o moderado sin
para llevar al paciente a ciruga (Kuncir y Velmahos, inestabilidad hemodinmica.
2007). De modo que el lavado peritoneal sigue
Permite el retiro de cuerpos extraos.
vigente, no solo en los centros que carecen de
imaginologa sofisticada. Menor estancia postoperatoria.
La laparoscopia diagnstica (LD) y teraputica es Menor tiempo de convalecencia.
un procedimiento de aplicacin creciente, pero
selectiva en el manejo de pacientes con trauma Desventajas
abdominal. Su utilidad mxima reside en la iden-
tificacin de lesiones diafragmticas en casos de Difcil evaluacin del retroperitoneo.
trauma penetrante toracoabdominal, as como
Retardo en la terapia definitiva en sangrados
en casos de heridas tangenciales de la pared ab-
masivos.
dominal. El primer paso es la estabilizacin del
paciente. Por razn del rpido desarrollo de la Posibles complicaciones:
laparoscopia, muchos cirujanos se han familiari-
zado con la tcnica, que bien puede ser aadi- Embolismo gaseoso
da al armamentario teraputico de la ciruga de Neumotrax
trauma.
Aumento de la presin intracraneana
Los tipos de trauma que justifican el procedimien-
to son: Las complicaciones de la LD, como el neumotrax
a tensin mientras la persona est bajo anestesia,
Trauma abdominal cerrado: como alternativa el incremento de la presin intracraneana, el em-
diagnstica, especialmente cuando no hay bolismo gaseoso inducido por el neumoperitoneo
claridad sobre cul es el rgano lesionado. y el riesgo de no hallar algunas lesiones con sus
Trauma penetrante: especialmente en los respectivas consecuencias medicolegales puede
casos de trauma tangencial en pacientes ser reducido si se eligen cuidadosamente los pa-
obesos. cientes, se emplean tubos de trax y se practica
una tcnica meticulosa.
Como cualquier otra tcnica quirrgica, la la-
paroscopia tiene puntos a favor y en contra Con los nuevos instrumentos y tcnicas, el pro-
que hay que poner en la balanza para tomar la cedimiento se ha utilizado con seguridad en el
decisin de realizarla en determinado tipo de trauma abdominal penetrante, aun en centros de
pacientes. Las ventajas y desventajas son las si- trauma con alto volumen de pacientes, probando
guientes: ser de gran utilidad. Estudios multicntricos retros-
pectivos demuestran que el uso de la laparosco-
pia reduce morbilidad y costos.
Ventajas
Mnimamente invasora. El uso de la laparoscopia en trauma penetrante ya
est definido y se ha comprobado que es til y
Evita dos tercios (75%) de las laparotomas seguro, pero su inclusin en el trauma cerrado de
innecesarias. abdomen an sigue siendo controversial; sin em-
bargo, en centros de trauma con un buen equipo
Evaluacin del diafragma y del peritoneo.
de laparoscopia y el entrenamiento correcto pue-
Visualizacin directa de la cavidad abdominal. de ser una herramienta poderosa en el manejo
174
de estos pacientes que ofrece todas las ventajas forman buenos resultados en pacientes mayo-
de un procedimiento mnimamente invasor. res); ausencia de lesiones intraabdominales o
extraabdominales significantes.
Sin embargo, algunos autores, con base en es-
tudios prospectivos y aleatorizados, sostienen En los pacientes bajo tratamiento no operato-
que la laparoscopia todava no se debe proponer rio se debe realizar una TAC de control a las 24
como rutina en estas situaciones (Leppniemi, horas.
2003).
Laparotoma por trauma
LAPAROTOMA VERSUS MANEJO NO OPERA-
TORIO La laparotoma por trauma se realiza en condicio-
nes fisiolgicas en ocasiones crticas y cuando
La evaluacin general y especial del paciente ya existe dao de rganos y vsceras. Tiene dos
con trauma abdominal est orientada, una vez propsitos principales: el control del dao, que
completada la reanimacin, a determinar la ne- incluye el control de la hemorragia, la identifica-
cesidad de realizar laparotoma. cin de las lesiones y el control de la contamina-
cin en pacientes moribundos esta es la nica
Manejo no operatorio etapa que puede realizarse y la reparacin y re-
construccin de los rganos afectados.
El manejo no quirrgico de lesiones de los rga-
nos slidos del abdomen, especficamente del
Criterios para realizar laparotoma
hgado y el bazo, en pacientes hemodinmica-
mente estables y que pueden ser estudiados por No se justifica realizar laparotoma en todos los
TAC es el mtodo estndar y logra altas tasas de casos de heridas por arma blanca. Mediante es-
xito (Miller et al., 2002); muchos consideran que tricta observacin y evaluacin peridica, se en-
la inestabilidad hemodinmica es la nica con- cuentra que en alrededor de la tercera parte de
traindicacin (Sartorelli et al., 2000). estos pacientes se puede evitar la laparotoma.
En cierto modo, gracias a la variedad de mtodos El Manual del ATLS del American College of Sur-
diagnsticos que hoy estn disponibles, el ma- geons (2008) define las siguientes indicaciones
nejo del trauma abdominal ha regresado al ma- para laparotoma en adultos:
nejo no operatorio en pacientes seleccionados
(Inaba y Demetriades, 2007). Estas palabras, sin Indicaciones basadas en la evaluacin abdo-
embargo, deben entenderse bien, en el sentido minal
de que este tipo de manejo no operatorio debe Trauma cerrado de abdomen con lavado pe-
estar rigurosamente fundamentado en buenos ritoneal o ultrasonido positivo
estudios que permitan la estricta seleccin del
paciente. Trauma cerrado de abdomen con hipoten-
sin recurrente a pesar de una adecuada
Los criterios para manejo no operatorio incluyen: resucitacin
Restauracin de la estabilidad hemodinmica Datos tempranos de peritonitis
con mnima resucitacin con lquidos parente-
rales; no hay lesin craneoenceflica; edad <55 Hipotensin con herida abdominal pene-
aos (pero este criterio no es absoluto, y se in- trante
175
Sangrado de estmago, recto o tracto geni- a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado,

tourinario debido a trauma penetrante identificando tan pronto como sea posible una
posible herida vascular. En ocasiones es nece-
Heridas por arma de fuego que involucran la
sario recurrir al empaquetamiento hemostsico,
cavidad peritoneal o estructuras retroperito-
para reoperacin en 24 a 72 horas segn el tipo
neales vasculares o viscerales
de herida y el rgano afectado.
Evisceracin
En los casos de trauma cerrado es necesario ex-
Indicaciones basadas en los estudios radio- plorar el pncreas y el duodeno.
lgicos:
Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en
Aire libre, presencia de aire en retroperito- los pacientes con fracturas plvicas no deben ser
neo o ruptura del diafragma en trauma ce- explorados, por el peligro de hemorragia incon-
rrado. trolable. Pero los hematomas retroperitoneales,
especialmente los asociados con la vena cava
Cuando despus de trauma cerrado o pe-
inferior o con el rin, s deben ser abiertos, dre-
netrante la TAC con medio de contraste de-
nados y controlados.
muestra ruptura del tracto gastrointestinal,
lesin de vejiga intraabdominal, lesin del
pedculo renal o lesin severa de parnqui- Laparotoma para control de dao
ma visceral.
C. A. Ordez (2002) describe e ilustra en detalle
La mayora de las heridas por arma de fuego
el procedimiento secuencial para control de da-
requieren laparotoma inmediata. Ocasional-
os, el cual ha logrado reducir la mortalidad en
mente se observan heridas tangenciales que
el trauma mayor, y se refiere a la trada producto-
afectan la pared abdominal que no ingresan a
ra de la muerte.
la cavidad peritoneal. En estos casos se debe
identificar el tracto subcutneo del paso del Las tres causas ms comunes de muerte en trau-
proyectil, tracto que es doloroso a la palpacin, ma son el trauma craneoenceflico, la exangui-
y comprobar la situacin mediante exmenes nacin y la alteracin metablica. Las dos ltimas
apropiados. causan muerte en los pacientes manejados con
La laparotoma debe estar precedida de la admi- el mtodo de control de daos. Segn Ordez
nistracin de antibiticos profilcticos. Se reco- (2002), la mortalidad en las series informadas en
mienda la combinacin de clindamicina amika- la literatura sobre control de daos oscila entre
cina o cefoxitina como agente nico. Como en 46 y 66%, tasas muy altas que corresponden a
todo caso de trauma, se debe considerar la in- la condicin desesperada en que se encuentran
munizacin antitetnica. estos pacientes. Definitivamente el xito de lo-
grar la hemostasia durante la ciruga inicial es
La incisin de la laparotoma de trauma debe claramente la clave determinante de un buen
ser amplia para lograr una buena exploracin de resultado, pues la reoperacin se asocia con una
los cuatro cuadrantes del abdomen, lo cual se tasa de recuperacin ms baja.
logra mejor con una incisin vertical sobre la l-
nea alba, que se puede extender hacia abajo se- Clsicamente, el control de dao se divide en
gn necesidad. La primera prioridad al ingresar tres etapas (Johnson et al., 2001):
176
Operacin Control
inicial de dao 1
Reoperacin Control
de dao 2
Reparacin Control
definitiva de dao 3
Ordez (2002) describe as el enfoque sistem- Coagulopata

tico en tres etapas para el control de daos en el Optimizar hemodinmica
trauma abdominal, cuya finalidad es impedir el Apoyo ventilatorio
desarrollo de la cascada mortal que culmina con
Identificar lesiones
la muerte por desangramiento:
Etapa III: Quirfano
Etapa I: Quirfano
Retiro del empaquetamiento
Control de la hemorragia
Reparaciones definitivas
Control de la contaminacin Cierre de la pared abdominal
Empaquetamiento intraabdominal La experiencia con la trada clsica del control
de dao indica que las medidas que se tomen
Cierre temporal
en los primeros momentos luego de ocurrido el
Etapa II: UCI trauma, en las fases prehospitalarias y en la sala
de urgencias, tienen influencia benfica sobre el
Recalentamiento central pronstico en estos pacientes severamente trau-
Corregir acidosis matizados.
177
Escribe Ordez (2002): Se ha logrado un triunfo resistencia vascular perifrica, lo cual lleva a in-
en la ciruga del trauma con la tcnica del control terpretar como normales los valores de la presin
de daos en los traumas devastadores al final del arterial a pesar de que se haya producido una
milenio y es requerido ms juicio quirrgico para prdida importante de volumen circulatorio; en
decidir con prontitud la aplicacin del control de estos pacientes valores de presin arterial meno-
daos antes que se presente la trada de la muer- res de 90 mm Hg pueden significar dao tisular
te, hipotermia, coagulopata y acidosis. importante, y una PA <120 mm Hg debe consi-
derarse como hipotensin. Igual ocurre con el
pulso cuando el paciente est tomando medica-
Trauma abdominal en el paciente de edad mentos cardiacos, como -bloqueadores, o con
avanzada el que es portador de un marcapasos, quien es
incapaz de responder a la prdida sangunea con
El cambio demogrfico que se registra en todas
aumento de la frecuencia cardiaca. En general,
las regiones del mundo el porcentaje significati-
es recomendable mantener un ndice cardiaco
vo y creciente de la poblacin de edad avanzada
(gasto cardiaco entre la superficie corporal) por
se traduce en que en los servicios de urgencias
debajo de 4 l/min/m2 (N- 2-3), un nivel de hemo-
la tercera parte de los pacientes atendidos por
globina mayor de 9 a 12 y un hematocrito por
trauma est representada por personas mayores
arriba de 30 a 35, as como una saturacin de O2
de 65 aos (Magaa, 2007). El paciente geritri-
mayor de 90. (Magaa, 2007).
co tiene caractersticas propias derivadas de su
desgaste orgnico y funcional y de las patologas
concomitantes (Patio, 2006), que significan una LECTURAS RECOMENDADAS
mayor complejidad en su manejo tanto mdico
como de enfermera. 2. Ahmed N, Whelan J, Gagn D et al. The
contribution of laparoscopy in evaluation of
Toda persona sufre deterioro progresivo de sus penetrating abdominal wounds. J Am Coll
capacidades orgnicas, a razn de 5 y 10% por Surg 2005; 201:213-6.
cada dcada de vida a partir de los 30 aos; ello
3. American College of Surgeons. Committee
significa que un paciente mayor de 70 aos po-
on Trauma. ATLS, Programa Avanzado de
see apenas un 40% de su capacidad orgnica y
Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Eighth
funcional, lo cual modifica sustancialmente la res-
edition. del Colegio Americano de Cirujanos.
puesta fisiolgica y metablica al trauma. El pa-
Chicago, 2008.
ciente anciano tolera pobremente la hipovolemia.
De hecho, la mortalidad por trauma abdominal se 4. BeckRazj N, Fischer D, Michaelson M et al.
cuadruplica en la edad avanzada en comparacin The utility of focused assessment with sono-
con la de pacientes jvenes. Por lo anterior el graphy for trauma as a triage tool in multiple-
cirujano debe tener un alto ndice de sospecha casualty incidents during the second Leba-
cuando evala a un paciente anciano traumatiza- non war. J Ultrasound Med 2007; 26:1149-56.
do (Magaa, 2007).
5. Friese RS, Malekzadeh S, Shafi S, et al. Abdo-
Magaa Snchez (2007) hace una revisin com- minal ultrasound is an unreliable modality for
prensiva y actualizada del manejo del trauma the detection of hemoperitoneum in patients
abdominal en el paciente de edad avanzada. with pelvic fracture. J Trauma 2007; 63:97-102.
Especial cuidado debe prestarse a la respuesta
hemodinmica, puesto que el paciente de edad 6. Helling TS, Wilson J, Auqustosky K. The utili-
avanzada no responde a la hipovolemia con ta- ty of focused abdominal ultrasound in blunt
quicardia o con aumento del gasto cardiaco, sino abdominal trauma: a reappraisal. Am J Surg
ms bien con incremento compensatorio de la 2007; 194:728-32.
178
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179
TRAUMA DEL HGADO Y LAS VAS BILIARES
Diego Trivio, MD
Servicio de Trasplante de rganos
Alonso Vera, MD
Jefe del Servicio de Trasplante de rganos
INTRODUCCIN En aos recientes ha sucedido una importan-

te evolucin en el diagnstico y tratamiento del
E
l hgado, como el rgano intraabdominal y trauma del hgado. En los servicios de urgencias,
subdiafragmtico slido de mayor volumen, el ultrasonido al lado de la cama del paciente es
que ocupa la mayor parte del cuadrante su- empleado de manera creciente como el mtodo
perior derecho y se extiende hasta el lado izquier- diagnstico primordial para la deteccin de hemo-
do del abdomen, es, despus del bazo, el que peritoneo y de lesin de rganos slidos (Pachter
ms frecuentemente resulta lesionado por trauma et al., 2002; Richards, 1999), ahora con la tcnica
cerrado o penetrante, tanto del abdomen como denominada FAST, Focused Abdominal Sonogram
de la parte inferior del trax derecho. Una com- for Trauma (Beck-Razi et al, 2007; Helling et al.,
presin clara de la anatoma heptica, descrita en 2007), mientras la tomografa computadorizada
forma clsica por H. Bismuth en 1982, es esencial (TAC) se ha consolidado como el procedimiento
para el manejo de las heridas de hgado y su tra- imaginolgico estndar, el patrn oro, para la
tamiento. evaluacin de las lesiones del hgado en pacien-
tes hemodinmicamente estables. El cambio dra-
El trauma de magnitud suficiente para afectar al mtico hacia el manejo no operatorio del trauma
hgado usualmente resulta en lesiones de otros heptico se debe fundamentalmente a la disponi-
rganos. bilidad de la TAC (Taourel et al., 2007).
El trauma cerrado puede producir hematoma Hace ya dos dcadas se produjo ese cambio ra-
intraheptico o fracturas del rgano, mientras el dical en el paradigma del tratamiento del trauma
trauma penetrante comnmente produce lacera- heptico; la dcada de 1990 marca definitivamen-
ciones; en ambas situaciones puede haber desga- te el paso del tratamiento quirrgico de urgencia
rro, laceraciones o avulsiones vasculares. Con base al tratamiento no operatorio del paciente he-
en estos cuatro tipos de lesiones se establece la modinmicante estable, aun en lesiones graves
gradacin y clasificacin del trauma del hgado. (Fang et al., 2000; Malhotra et al., 2000; Taourel
180
et al., 2007). Se acepta que esta poltica de mane- cho. Puede producir disrupcin de la cpsula de
jo no operatorio se aplica tambin a los pacientes Glisson y fracturas del parnquima heptico, que
peditricos, por cuanto son los principios fisiopa- pueden ir desde un desgarro mnimo hasta un
tolgicos y no la edad los que realmente cuentan grave compromiso vascular, de las venas suprahe-
(Tataria et al., 2007). pticas, de la vena cava, de la arteria heptica y de
la vena porta. Adems, puede producir fstulas bi-
En el trauma heptico, la mortalidad global resul-
liares. El trauma puede desvitalizar el parnquima
tante de trauma cerrado es mayor, del orden de
heptico por compromiso vascular o por compre-
25%, segn Pachter et al., (2002), que la del trau-
sin, y causar fracturas hepticas y amputacin de
ma penetrante. La mortalidad global vara entre
segmentos. Los traumas cerrados tambin pue-
7 y 15%, y se acrecienta segn la severidad del
den tener un componente penetrante, cuando se
trauma y la presencia de lesiones intraabdomina-
asocian con fracturas costales.
les asociadas (Brammer et al., 2002). Las tasas de
mortalidad no han variado en los ltimos tiempos 2. Trauma penetrante: generalmente se debe a
para los pacientes que requieren intervencin heridas por proyectil de arma de fuego o por arma
operatoria (Scalora et al., 2007). cortopunzante. Los daos dependen del recorrido
La gravedad de las lesiones oscila entre las mnimas y del compromiso de las estructuras vasculares y/o
(Grados I y II), que representan la gran mayora, y biliares. Las heridas por arma de fuego producen
las muy complejas (Grados III y V), (ver tabla 1). un trauma mayor con desvitalizacin asociada del
parnquima.
CLASIFICACIN La causa principal de mortalidad en heridas
Segn la causa, el trauma heptico se clasifica en del hgado es la lesin vascular, y por ello es la
dos tipos: hemorragia con desangramiento lo que deter-
mina la muerte. La segunda es la sepsis, intra-o
1. Trauma cerrado: cuando el mecanismo de extraabdominal. El tratamiento est primordial-
injuria es la compresin brusca del abdomen su- mente orientado al control de la hemorragia y a la
perior o de la porcin inferior del hemitrax dere- prevencin de la infeccin.
Tabla 1. Escala de lesin heptica

Grado Tipo de lesin Descripcin
Subcapsular, <10% del rea de superficie.
I Hematoma Laceracin
Desgarro capsular, <1 cm de profundidad parenquimatosa.
Subcapsular, 10 a 50% de rea de superficie; intraparenquimatoso menor de 10 cm
II Hematoma Laceracin de dimetro.
1 a 3 cm de profundidad parenquimatosa; <10 cm de longitud.
Subcapsular, >50% de rea de superficie o expansivo. Hematoma subcapsular o
parenquimatoso roto.
III Hematoma Laceracin
Hematoma intraparenquimatoso >10 cm o expansivo >3 cm de profundidad paren-
quimatosa.
Disrupcin parenquimatosa que compromete 25 a 75% del lbulo heptico o 1 a 3
IV Laceracin
segmentos de Couinaud dentro de un mismo lbulo.
Disrupcin parenquimatosa que compromete >75% del lbulo heptico o >3 seg-
V Laceracin vascular mentos de Couinaud dentro de un mismo lbulo: lesiones venosas yuxtahepticas
(v. g. vena cava retroheptica, venas hepticas centrales mayores).
VI Vascular Avulsin heptica.
Revisada por American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al., 2002). Avanzar un grado en lesiones mltiples.
181
La clave en el manejo del trauma heptico es AYUDAS DIAGNSTICAS

adoptar una modalidad teraputica selectiva con
base en las diversas estructuras afectadas: venas A menos que el paciente haya sido llevado en
hepticas, vena cava retroheptica, ramas de la forma inmediata y urgente a ciruga por hipovo-
arteria heptica, ramas de la vena porta, canales lemia, se deben realizar estudios adicionales. El
biliares y parnquima heptico. ultrasonido, la TAC de abdomen y el lavado perito-
neal son los procedimientos ms usados.
DIAGNSTICO
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)
Los pacientes con trauma heptico presentan
sintomatologa que puede ser el resultado de las Durante las ltimas tres dcadas el lavado perito-
mltiples lesiones que lo acompaan; por con- neal desempe un papel fundamental en la eva-
siguiente, no es especfica. Sin embargo, la he- luacin inicial de los pacientes traumatizados con
morragia por una herida heptica mayor (trauma sospecha de lesin intraabdominal (Pachter et al.,
penetrante o cerrado) puede ser aparente en la 2002); actualmente su uso ha disminuido y est li-
admisin por hipovolemia, abdomen distendido, mitado a localidades donde no se encuentran dis-
anemia o la presencia de lquido en el examen ponibles la ultrasonografa ni la TAC. La tcnica del
mediante ultrasonido. LPD se describe en otra Gua en esta misma obra.
La presencia de glbulos rojos mayor de 100.000/
Trauma penetrante: la direccin del recorrido del
mm3, en un paciente inestable, o la presencia de
proyectil puede ser de ayuda en la sospecha diag-
bilis o material intestinal constituyen indicacin
nstica de trauma heptico. Las heridas del trax
quirrgica.
inferior pueden comprometer el hgado a travs
del diafragma. El uso de la tomografa axial com-
putadorizada es de mxima utilidad en pacientes ULTRASONOGRAFA
estables. Una escanografa helicoidal (TAC helicoi-
El estudio debe ser realizado al lado de la cama
dal) permite hacer el estudio en pocos minutos, y
del paciente con sospecha de hemorragia abdo-
la nueva tecnologa de TAC multicorte ofrece una
visualizacin excelente de la lesin del hgado y minal; es altamente sensible para lquido abdo-
de las estructuras vecinas. minal libre y puede ser ejecutado rpidamente
durante la evaluacin inicial y resucitacin de los
Trauma cerrado: la sintomatologa puede ser muy pacientes politraumatizados. Requiere destrezas
sutil y simplemente manifestarse por leve dolor interpretativas que debe dominar el cirujano trau-
en el cuadrante superior derecho. Se debe prestar matlogo, y es aqu donde reside su limitacin
atencin a las manifestaciones clnicas que hacen principal: es fundamentalmente operador depen-
sospechar una lesin del hgado o de la va biliar: diente. Puede revelar lquido intraperitoneal (he-
Abrasiones, equimosis o dolor a la palpacin, moperitoneo) y fracturas hepticas. En muchos
sobre el cuadrante superior derecho del casos la ultrasonografa de emergencia evita la
abdomen necesidad de realizar TAC, con el consiguiente
ahorro de tiempo y costos (Rose et al., 2001).
Fracturas costales o signos de trauma sobre el
hemitrax inferior derecho La tcnica en boga es la FAST (Focused Abdo-
minal Sonogram for Trauma) o Eco Trauma, que
Inestabilidad hemodinmica o shock franco
hoy es de amplia utilizacin por los cirujanos
Puncin o lavado peritoneal positivos para traumatlogos (Helling et al., 2007); ha sido pro-
sangre o bilis bada como mtodo de triage en conflictos bli-
182
cos con grandes nmeros de vctimas, como la y complejos traumatismos. La embolizacin an-
guerra de Israel contra el Lbano (Beck-Razi et al., giogrfica ha adquirido un papel de importan-
2007). La FAST identifica los pacientes en riesgo cia en los casos de trauma heptico complejo,
de hemorragia que pueden requerir ciruga ur- y puede ser realizada inmediatamente despus
gente, y cuando los hallazgos son negativos se del procedimiento operatorio inicial (Asensio et
puede adoptar un manejo expectante y segui- al., 2000).
miento con imgenes ms especficas (Helling
et al., 2007). La FAST se describe en otra Gua en LAPAROSCOPIA
esta misma obra:
Al tiempo que es un procedimiento valioso en la
evaluacin de heridas cortopunzantes y por armas
TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA (TAC) de fuego, su papel en la evaluacin del paciente
que puede tener una lesin heptica no est de-
Es el patrn oro en la evaluacin del trauma
finido, principalmente por la posibilidad de que
heptico. Puede identificar lesiones como disrup-
pasen inadvertidas lesiones entricas y esplnicas
cin del parnquima, hematomas y sangrado in-
(Pachter et al., 2000).
traheptico. Con medio de contraste se pueden
visualizar reas de hipoperfusin y pseudoaneu- En la Gua Trauma abdominal en esta obra se dis-
rismas. cute ampliamente el papel de la laparoscopia en
el manejo del trauma abdominal.
Las ms modernas tecnologas de TAC multicorte
representan un enorme avance en la deteccin
TRATAMIENTO INICIAL
de lesiones abdominales, inclusive, y, especial-
mente, de los grandes vasos (Steenburg y Rave- El tratamiento inicial y resucitacin de pacientes
nel, 2007). con lesiones hepticas, como con todos los pa-
cientes traumatizados, sigue las guas del progra-
La TAC se utiliza en pacientes estables hemodin- ma avanzado de apoyo vital en trauma para m-
micamente. En esta era de tratamiento no quirr- dicos, ATLS, del Comit de Trauma del Colegio
gico selectivo, el conocimiento de la naturaleza Americano de Cirujanos. Las lesiones que ame-
de la lesin es esencial, y la TAC es el mejor mto- nazan la vida deben ser identificadas durante la
do para su demostracin. No debe ordenarse TAC revisin primaria y manejo segn las prioridades.
en aquellos casos en que, por cualquier razn, ya El paciente debe ser resucitado con adecuados
es imperativa y clara la indicacin de laparotoma: volmenes de cristaloides y sangre.
una TAC causara perjudiciales demoras y repre-
sentara un costo superfluo. Bsicamente, el mdico de urgencias se encuen-
tra ante tres situaciones principales:
ARTERIOGRAFA 1. Paciente hemodinmicamente inestable: ne-
cesita rpida evaluacin para la identificacin
La TAC puede suministrar informacin similar.
de prdida sangunea intratorcica, plvica o
Sin embargo, la arteriografa puede ser de gran
intraabdominal y decisin sobre laparotoma
utilidad en casos seleccionados que dan espera.
urgente.
Juega un rol muy importante en el manejo no
operatorio de la hemorragia y la hemobilia. Con 2. Paciente en shock, con signos vitales persis-
frecuencia se utiliza con anterioridad a la reex- tentemente anormales o con evidencia de
ploracin que se hace luego de un empaqueta- lesin intraabdominal (ultrasonido positivo):
miento hemostsico en pacientes con grandes requiere laparotoma exploratoria urgente.
183
3. Paciente estable con alta sospecha de lesin lada, siempre que haya estabilidad hemodinmi-
intraabdominal: requiere tomografa compu- ca y no se detecten otras lesiones que requieran
tadorizada; y si hay lesin heptica, decidir intervencin quirrgica. Si el trauma es producido
manejo operatorio o no operatorio. por un proyectil de arma de fuego que atraviesa la
cavidad abdominal, la probabilidad de una lesin
TRAUMA CERRADO vascular o visceral es casi de 100%; el objetivo es
La mayora de las lesiones hepticas por trauma determinar la penetracin abdominal en pacien-
cerrado documentadas por ultrasonido o por TAC tes hemodinmicamente estables y sin signos
pueden y deben ser manejadas de manera ex- de irritacin peritoneal, para lo cual la TAC y/o la
pectante; hoy es raro el paciente que requiere in- laparoscopia diagnstica juegan un papel impor-
tervencin quirrgica, y es aqu donde se registra tante.
la ms elevada mortalidad dada la magnitud del
La penetracin del peritoneo en una herida por
trauma (Pachter et al., 2002; Scalora et al., 2007).
arma cortopunzante en paciente estable y sin sig-
Pacientes estables hemodinmicamente en quie-
nes la TAC no revela lesiones extrahepticas son nos de irritacin peritoneal se puede establecer
manejados no operatoriamente, independiente- en urgencias mediante exploracin de la herida
mente de la gravedad de la lesin y del volumen con anestesia local. En caso de ser positiva se
aparente del hemoperitoneo, un principio esta- puede hacer seguimiento con examen fsico se-
blecido desde ya hace ms de dos lustros (Sher- riado durante 24 horas, con un ndice de confia-
man et al., 1994). bilidad de 94%, o lavado peritoneal diagnstico,
con un ndice de confiabilidad de 90% cuando se
La mayor parte de los pacientes hemodinmica- aspira sangre libre, contenido gastrointestinal, fi-
mente estables son candidatos para esta modali-
bras vegetales, bilis, recuento 100000 eritrocitos/
dad no operatoria, y se logra xito con ella hasta
mm3, recuento >500 leucocitos/mm3 o presencia
en 95% de los casos (Fang et al., 2000). Se deben
cumplir los siguientes criterios: de bacterias en la tincin de Gram.
Tambin se puede utilizar la laparoscopia para
1. Ausencia de signos peritoneales.
confirmar la penetracin peritoneal y quizs ayu-
2. Ausencia de lesiones intraabdominales o re- da a identificar y tratar lesiones hepticas que han
troperitoneales en la TAC que indiquen inter- dejado de sangrar.
vencin operatoria.
Sin embargo, las lesiones hepticas penetrantes
3. Transfusiones sanguneas excesivas relacio- que se han manejado de manera no operatoria
nadas con el hgado. corresponden a las del rea toracoabdominal con
Las tcnicas adyuvantes de intervencin no ope- laceraciones hepticas confirmadas por TAC.
ratoria son de gran valor en el manejo no quirr-
gico del trauma heptico, tales como emboliza- MANEJO NO OPERATORIO
cin arterial (angiografa), drenaje guiado por TAC,
CPRE con esfinterotoma y colocacin de stents El cirujano debe estar siempre disponible para va-
y laparoscopia. lorar la evolucin del paciente; las primeras 12 a 24
horas son las ms crticas.
TRAUMA PENETRANTE
El examen fsico y hematocrito seriado son nece-
Algunos pacientes seleccionados con trauma pene- sarios para el seguimiento e identificacin de he-
trante pueden ser manejados no operatoriamente morragia persistente, peritonitis u otras lesiones
si se trata de una lesin penetrante heptica ais- asociadas.
184
Tabla 2. Monitoreo de pacientes con lesiones hepticas
GRADO DE LESIN HEPTICA MONITOREO
Observacin en sala de hospitalizacin gene-

ral.
Grado III
Hb/Hcto cada 12 horas x 48 horas.
Actividades normales en 4 semanas.
Hospitalizacin en UCI 48 a 72 horas.

Reserva de 4 unidades de glbulos rojos em-
paquetados todo el tiempo.
Grados IV - V Hb/Hcto cada 8 horas por 72 horas.
Seguimiento con TAC cuando sea necesario.
Actividades normales en 4 6 semanas.
Deportes de contacto en 12 semanas
.
El tratamiento no operatorio falla usualmente por MANEJO OPERATORIO

hemorragia persistente o tarda (se refleja en cam-
El hospital debe poseer todos los servicios y la in-
bios en los signos vitales y altos requerimientos
fraestructura de soporte necesarios:
de transfusin, >2 unidades de GRE). Algunos pa-
cientes con sangrado pueden ser seleccionados Disponibilidad inmediata de cirujanos y anes-
para angiografa diagnstica y teraputica (Cirau- tesilogos idneos y con experiencia en la
lo et al., 1998). Se debe definir si el descenso del atencin de trauma complejo.
hematocrito es de origen heptico por TAC de
control y evaluar la evolucin de la lesin; si ha Servicio transfusional con capacidad para pro-
empeorado y/o hay salida de medio de contraste veer sangre total, glbulos rojos empaqueta-
o un punto de muy alta densidad de medio de dos, plasma fresco, plaquetas y crioprecipita-
contraste en el rea de la lesin heptica, se debe dos, equipos de infusin rpida, calentadores
llevar a angiografa e intentar embolizar el vaso de sangre.
sangrante; si la embolizacin no es factible, se
requiere tratamiento quirrgico urgente. Tambin Unidad de cuidado intensivo.
se puede utilizar esta tcnica despus del empa-
quetamiento heptico. En ausencia de tales facilidades, el mejor manejo
puede ser la laparotoma y empaquetamiento he-
Otras complicaciones con el manejo no operato- mosttico y el pronto traslado del paciente a una
rio son las acumulaciones de bilis (bilioma y abs- entidad hospitalaria de nivel terciario que cuente
cesos, 3 y 7%, respectivamente). Se diagnostica con un servicio especializado de ciruga hepti-
con gamagrafa (HIDA) o TAC, y el manejo incluye ca.
drenaje percutneo, CPRE + papilotoma o feruli-
zacin percutnea (frula intraluminal o stent) El objetivo inicial del tratamiento quirrgico es el
del conducto lesionado. Las estrecheces biliares control de la hemorragia y la reanimacin transo-
son muy raras. peratoria. En la mayora de las lesiones se logra
185
controlar el sangrado mediante compresin de Aspectos muy importantes son el desbridamiento

los bordes de la herida. Hipotermia, coagulopa- del tejido heptico no viable y el drenaje cerrado
ta y muerte por disfuncin cardiaca son conse- por aspiracin en las lesiones grados III a V.
cuencia de cirugas prolongadas y de trasfusiones
mltiples. Se recomienda el empaquetamiento La reseccin anatmica se emplea en menos del
cuando el pH es <7,2 y/o la temperatura <32 C, 5% de los casos. Las indicaciones para reseccin
pero, en toda lgica quirrgica, no hay que espe- incluyen la destruccin total del parnquima, una
rar a dichos valores para hacerlo. La decisin de lesin tan extensa que impida el taponamiento,
exploracin quirrgica y el manejo de las fracturas la aparicin de una regin necrtica despus de
parenquimatosas extensas dependen de expe- retirar el taponamiento, cuando la lesin de por
riencia y habilidad del cirujano, pero en trminos s ha hecho prcticamente la reseccin y es fcil
generales el principio es no hacer dao. completarla, y cuando la reseccin es el nico m-
todo para controlar una hemorragia incontrolable
Adems de la compresin de los bordes de la he- (Pachter et al., 2002).
rida se han utilizado otras tcnicas hemostticas
como la oclusin de la trada portal (maniobra de La indicacin principal es la desvitalizacin de sus-
Pringle, 1908) por no ms de una hora; fractura tancia heptica y/o la lesin asociada con lesin
con el dedo del parnquima heptico para expo- de las venas hepticas. La tcnica de Lanuois de
ner los vasos lacerados y los conductos biliares ligadura en masa de los pedculos (derecho e iz-
para ligadura directa o la reparacin (Pachter et al., quierdo) y la utilizacin de suturas mecnicas pue-
2002); la sutura profunda del hgado, que aunque den hacer de una hepatectoma derecha cuestin
puede producir hematomas intraparenquima- de minutos. Es esencial que estos procedimientos
tosos y abscesos se utiliza, segn Pachter et al., sean realizados en centros con experiencia en ci-
(2002) en dos circunstancias que conducen a la ruga heptica.
colocacin de suturas de colchonero profundas:
La lesin de la arteria heptica y vena porta se
1. cuando hay mltiples lesiones asociadas que asocia con una mortalidad de 100% y la nica al-
requieren reparacin rpida; ternativa es la hepatectoma total y colocar en la
lista para trasplante heptico urgente.
2. cuando una coagulopata exige la termina-
cin rpida de la operacin sobre el hgado Las lesiones de las venas hepticas principales y
lesionado, el taponamiento y la reexploracin de la cava retroheptica pueden requerir deriva-
subsecuente. ciones dentro de la cava (aurcula cava o Safeco
femoral) o derivacin extracorprea.
La ligadura selectiva de la arteria heptica no es
recomendada por las complicaciones spticas y En resumen, el manejo no operatorio de las lesio-
porque no controla sangrado de la vena porta ni nes hepticas es considerado hoy como el estn-
de venas hepticas. dar del cuidado y ha demostrado mejora de los
El empaquetamiento periheptico con reexplo- resultados en el manejo del trauma heptico de
racin subsecuente es un mtodo salvador que todos sus grados. Lo que determina la posibilidad
evita la compresin vascular (vena cava y de las de este manejo es la condicin hemodinmica
estructuras del hilio). estable del paciente, la ausencia de otras lesio-
nes extrahepticas que requieran intervencin
El paciente se debe llevar a la UCI y se programa quirrgica y la atencin en un centro de tercer
para reintervencin entre las 24 y 36 horas siguien- nivel que cuente con los recursos necesarios de
tes (Caruso et al., 1999), siempre antes de las 72 personal y equipo, tanto de diagnstico como de
horas. tratamiento.
186
Algoritmo para el tratamiento de trauma heptico contuso del adulto
ESTADO
HEMODINMICO
ESTABLE INESTABLE LAPAROTOMA
TRATAMIENTO
NO OPERATORIO
OTRAS INDICACIONES
DE CIRUGA
TOMOGRAFA DE
ABDOMEN
LESIN GRADOS I-III. LESIONES IV-V
HOSPITALIZACIN EN SE
PISO HOSPITALIZA
EN UCI
DESCENSO DE
HEMATOCRITO SIN CAMBIOS EN LA CAMBIOS EN SIGNOS
PRESENTACIN CLNICOS, ICTERICIA,
CLNICA FIEBRE
NUEVA TAC
CONTINA
TAC: TRATAMIENTO
MANEJO NO
SEGN HALLAZGOS
LESIN DE HGADO LESIN HEPTICA OPERATORIO
QUE EMPEORA ESTABLE
ECO O TAC ANTES

ESTABLE INESTABLE DEL TRASLADO A
PISO
ANGIOGRAFA ACUMULACIN DE
PARA CONTRASTE EN LA
EMBOLIZACIN TAC:
LAPAROTOMA
ARTERIOGRAFA
EXITOSA NO EXITOSA
OBSERVACIN
187
VAS BILIARES EXTRAHEPTICAS La TAC tiene muy poca sensibilidad para el diag-
nstico de lesiones de las vas biliares, aunque
El trauma de las vas biliares extrahepticas co- puede identificar contusiones de la pared de la
rresponde al 3 a 5% de todas las vctimas de trau- vescula.
ma abdominal. La gran mayora presenta trauma
penetrante (>80%) y se relaciona directamente Ante una alta sospecha de lesiones de la va biliar
con traumatismos en otros rganos, principal- extraheptica, el diagnstico se logra mediante
mente el hgado (2/3), los grandes vasos abdo- la colangiografa retrgrada endoscpica (que
minales, el duodeno y el pncreas. El diagnsti- puede identificar exactamente el sitio de lesin),
co se realiza generalmente en la sala de ciruga la colangiografa transparietoheptica (que tiene
cuando el paciente es llevado para intervencin como requisito una va biliar dilatada) o la gama-
quirrgica. grafa hepatobiliar con HIDA marcada con tecne-
cio 99 (que puede mostrar fugas biliares, aunque
El trauma cerrado, aunque menos frecuente,
sin demostracin del sitio exacto de origen).
puede ser ms difcil de diagnosticar, principal-
mente en aquellos pacientes que se dejan para
manejo no operatorio de lesiones hepticas en TRATAMIENTO
que ni la tomografa ni la ultrasonografa pueden
diferenciar si las acumulaciones de lquido en la El tratamiento inicial en urgencias se fundamenta
cavidad peritoneal se originan en la va biliar ex- en las recomendaciones del ATLS. En el paciente
traheptica; es por ello que estos pacientes en inestable que es llevado a ciruga de urgencia,
ocasiones son dados de alta y regresan poste- el objetivo inicial es el control de daos y debe
riormente con un abdomen agudo. dirigirse primordialmente al control de la hemo-
rragia. Cuando se planea una segunda interven-
Las lesiones de la vescula biliar comprenden cin, es suficiente la colocacin temporal de dre-
la rotura, el arrancamiento que generalmente nes de Jackson-Pratt de aspiracin cerrada o la
es producido por desaceleracin, contusin y colocacin de un tubo en T para evitar la acumu-
hemobilia (que puede ser causa de hemorragia lacin de bilis en el espacio subheptico. Duran-
digestiva alta o de obstruccin del conducto cs- te la laparotoma del paciente estable se debe
tico, fenmeno que llega a desencadenar una explorar todo hematoma que est localizado en
colecistitis aguda). el hilio heptico y en las reas paraduodenales,
lo cual implica la maniobra de Kocher. La presen-
Las lesiones del conducto biliar se clasifican
cia de bilis obliga a descartar lesiones de la va
como simples, cuando comprometen menos del
biliar que pueden ser evidentes a la inspeccin
50% de la circunferencia sin prdida de tejido, y
o identificadas por colangiografa intraoperatoria
complejas cuando presentan laceraciones mayo-
con medio de contraste hidrosoluble.
res del 50% de la circunferencia de la pared del
conducto, prdidas segmentarias de la pared o Todas las lesiones de la vescula biliar deben ser
transecciones completas. manejadas con colecistectoma.
Tanto la desaceleracin sbita como la compre-
Las lesiones simples del conducto biliar se pue-
sin del cuadrante superior derecho del abdo-
den tratar con sutura primaria con materiales ab-
men pueden producir desgarro del coldoco al
sorbibles como el polidioxanona 5-0 y el drenaje
nivel de la unin pancretica duodenal, rotura de
externo con drenes de aspiracin cerrada. Las
los conductos hepticos principales extra o intra-
lesiones complejas requieren hepaticoyeyunos-
hepticos.
toma de Roux en Y, colecistectoma y drenaje
El lavado peritoneal puede mostrar bilis; sin em- externo. Tambin se puede requerir pancreato-
bargo, este hallazgo es inespecfico, y la bilis duodenectoma en caso de lesiones del comple-
puede aparecer mezclada con sangre. jo duodeno biliopancretico o resecciones hep-
188
ticas en caso de compromiso de las vas biliares 8. Ciraulo DL, Luck S, Palter M et al. Selective
intrahepticas. hepatic embolization of grade IV and V blunt
hepatic injuries: an extension of resuscitation
El tratamiento endoscpico con la colocacin de in the nonoperative management of blunt
un stent es posible en casos seleccionados de hepatic trauma. J Trauma 1998; 45:353-9.
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Las complicaciones tempranas ms frecuentes chirurgicales. Manson, Paris. 1957.
son la fuga biliar y la sepsis; la complicacin tarda
ms comn es la estrechez biliar, que puede pre- 10. Demetriades D, Velmahos G, Cornwell E III et
sentarse muchos aos despus de la lesin inicial al. Selective nonoperative management of
y que puede ser causa de colangitis recurrentes o gunshot wounds of the anterior abdomen.
de cirrosis biliar secundaria. Estas lesiones pueden Arch Surg 1997; 132:178-83.
ser tratadas con dilatacin con baln percutnea o 11. Fang JF, Chen RJ, Lin BC et al. Blunt hepatic
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190
TRAUMA DEL PNCREAS Y DUODENO
Jorge Alberto Ospina Londoo, MD, FACS
Profesor Asociado, Departamento de Ciruga Universidad Nacional
Director Mdico Clnica del Country
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN confiere una relativa proteccin por los rganos

intraperitoneales y por la musculatura paraespi-
E
l trauma del pncreas y duodeno constitu- nal y la columna vertebral. Solamente lesiones
ye un problema complejo de diagnstico penetrantes profundas o mecanismos severos
y manejo en los servicios de urgencias, y de trauma cerrado por compresin abdominal o
es una entidad que se asocia con altas tasas de fuerzas intensas generadas por la aceleracin y
morbilidad y mortalidad. Gracias a los avances desaceleracin pueden llegar a lesionarlos.
en imaginologa diagnstica, especialmente la
Esta ubicacin de relativa proteccin de vecindad
ultrasonografa y la tomografa axial computado-
tambin tiene el aspecto negativo de hacer vul-
rizada (TAC), muchos pacientes que antes tenan
evolucin fatal hoy se salvan gracias a una inter- nerables estructuras vasculares cuya lesin suele
vencin quirrgica racional, oportuna y eficaz. acompaar a las lesiones pancretico-duodena-
les: aorta, vena cava, vasos mesentricos, vena
Se registra una tendencia global a simplificar el porta y las ramas del tronco celaco.
tratamiento quirrgico del trauma pancretico
duodenal (Krige et al., 2005; Lpez et al., 2005; La vecindad con el hgado, los riones, el rbol
Rickard et al., 2005), tendencia que es universal biliar, el colon, el estmago y el intestino delga-
en la ciruga. do proximal hace que frecuentemente las heri-
El estudio del traumatismo del pncreas y el duo- das del pncreas y el duodeno se asocien con
deno debe ser considerado en conjunto, toda vez lesiones de estos rganos, y esto es precisamen-
que estos rganos mantienen una estrecha rela- te lo que da la caracterstica de gran complejidad
cin anatmica y comparten su circulacin y una que poseen las heridas pancretico-duodenales.
parte muy importante de la funcin digestiva. Es precisamente por esa ubicacin protegida
El pncreas y el duodeno se encuentran ubicados anatmicamente que muchas lesiones del pn-
profundamente en el retroperitoneo, lo cual les creas pasan desapercibidas, y el diagnstico se
191
viene a establecer tardamente, con el consi- Trauma cerrado del duodeno

guiente incremento en las tasas de morbilidad y
mortalidad. La tasa de mortalidad en la serie de La causa ms frecuente de traumatismo duode-
Wolf et al. (2005) oscil entre 12 y 30%; pero si el nal cerrado son los accidentes de vehculos auto-
diagnstico fue tardo, lleg a 60%. motores. El mecanismo del trauma tiene que ver
con una de tres situaciones:
INCIDENCIA Y MECANISMOS DE LESIN Desaceleracin sbita con generacin de

fuerzas que avulsionan el duodeno sobre
La lesin del pncreas ocurre entre el 3 y el 10%
los puntos que lo fijan a las distintas estruc-
de las vctimas de traumatismo abdominal, en
turas abdominales.
menos de 8% de los casos de traumatismo abdo-
minal cerrado, en el 10% de los casos de heridas Compresin directa contra la columna verte-
por proyectil de arma de fuego y en el 5% de los bral, especialmente frecuente en la compre-
casos de heridas por arma cortopunzante. sin del abdomen entre el volante del veh-
El trauma duodenal tiene una incidencia ligeramen- culo y la columna vertebral, o en los nios
te menor. En traumatismo cerrado, el duodeno pue- con el manubrio de la bicicleta.
de estar afectado en menos del 1% de los pacien- Aumento de la presin luminal por el meca-
tes; en trauma penetrante por proyectil de arma de
nismo de asa cerrada entre el ploro con-
fuego, en el 8%, y en el 4% por arma blanca.
trado y el ngulo de Treitz.
La mortalidad de las lesiones pancreticas oscila
Las lesiones que con mayor frecuencia acompa-
entre el 9 y el 34%, y para el duodeno, entre el 6
y el 25%. Las complicaciones son muy frecuentes an al trauma duodenal ocurren en el hgado,
y ocurren entre 30 y 60% de los casos. el colon, el intestino delgado, los riones y los
grandes vasos abdominales.
Trauma cerrado del pncreas La mortalidad del trauma duodenal cerrado est
La lesin pancretica por traumatismo cerrado se directamente relacionada con el tiempo transcu-
suele acompaar de lesiones en otros rganos, rrido hasta establecer el diagnstico: la tasa de
que a la postre pueden ser determinantes del mortalidad de las lesiones diagnosticadas en las
pronstico final: hgado (36%), bazo (30%), rin primeras 24 horas es de 20 a 30%, en tanto las
(18%) y vasos mayores (9%). Afortunadamente la que se diagnostican despus de 24 horas puede
incidencia de lesin duodenal por trauma cerra- llegar a 40 y 50%. Otro factor determinante de la
do es baja (<5%). mortalidad est relacionado con el nmero y el
tipo de las lesiones asociadas.
Trauma penetrante del pncreas Cuando se juntan una lesin pancretica y una
Las lesiones penetrantes del pncreas tienen lesin duodenal, el riesgo de mortalidad puede
una alta incidencia de lesiones asociadas, princi- llegar a ser cuatro veces mayor.
palmente del hgado (25%), colon (25%), duode-
no (20%), estmago (18%), bazo y riones (10%). Trauma penetrante del duodeno
Cerca del 45% de los pacientes con traumatismo
penetrante del pncreas presentan lesiones vas- La mayora de las lesiones duodenales son debi-
culares, arteriales o venosas, lo cual explica por das a traumatismo penetrante, y dentro de estas
qu cerca del 70% de los pacientes con trauma el mayor agente causal son las heridas por pro-
penetrante del pncreas fallecen a causa de una yectil de arma de fuego. En este caso la mitad de
hemorragia incontrolable. los pacientes tienen tres o ms lesiones asocia-
192
das y cuando el mecanismo es por heridas corto- dese que la ausencia de signos abdominales no
punzantes, solamente una tercera parte tiene el excluye la lesin pancretica o duodenal) y ms
mismo nmero de lesiones. bien debe orientarse a identificar alteraciones
producidas por las lesiones asociadas que pue-
Las lesiones que con mayor frecuencia acompa- dan indicar una exploracin quirrgica tempra-
an a la lesin duodenal penetrante ocurren en na:
el hgado, los grandes vasos abdominales, el co-
lon y el intestino delgado. 1. Pensar en la existencia de la lesin pancre-
tico-duodenal.
DIAGNSTICO 2. Establecer la existencia de hemorragia intra-
peritoneal.
El retardo en el diagnstico de las lesiones pan-
cretico-duodenales es un factor decisivo en la 3. Establecer la existencia de lesiones asocia-
aparicin de complicaciones y mortalidad. das:
La inadecuada utilizacin de los diversos mto- a. Buscar la existencia de signos peritoneales.
dos diagnsticos en pacientes con compromiso b. Establecer la existencia de sangrado
hemodinmico o con alguna otra indicacin de gastrointestinal o urinario.
laparotoma significa prdida de tiempo valioso
que finalmente incide en el pronstico de las 4. Examen fsico repetido por un mismo exami-
lesiones abdominales. El factor decisivo ms im- nador en busca de signos de defensa abdo-
portante para diagnosticar lesiones pancretico- minal.
duodenales es sospecharlas en todo paciente
con traumatismo abdominal y determinar la Exmenes de laboratorio
indicacin de laparotoma en el menor tiempo
posible. El nico estudio de laboratorio al cual se conce-
de algn valor en el diagnstico de las lesiones
En el caso de las lesiones pancreticas los dos fac- pancreticas o duodenales es la dosificacin de
tores determinantes del pronstico son: el estado amilasas, pero teniendo en cuenta que
del conducto pancretico y el tiempo transcurrido
entre la lesin y el manejo definitivo de esta. 1. La elevacin progresiva en el tiempo de los
niveles de amilasa en toma seriada tiene
Los elementos ms importantes en la evaluacin mayor importancia que los niveles tomados
clnica son: aisladamente. La determinacin de amilasas
en las primeras tres horas de ocurrida la le-
1. Mantener un alto ndice de sospecha sobre la
posibilidad de lesin pancretica o duodenal. sin tiene poco valor diagnstico.
2. Evaluar el mecanismo de lesin. 2. La elevacin de los niveles de amilasa puede

estar presente en lesiones de otros segmen-
3. Buscar huellas de traumatismo cerrado en la tos del tracto gastrointestinal o en lesiones
regin alta del abdomen. faciales que afecten la partida. Solamente
8% de los pacientes con hiperamilasemia
4. Evaluar el trayecto de las lesiones penetrantes.
despus de trauma abdominal tienen lesin
5. Establecer la indicacin de la exploracin del conducto pancretico.
quirrgica.
3. Puede existir lesin pancretica o duodenal
El examen fsico no muestra signos especficos aun en presencia de valores normales de
de lesin duodenal o pancretica (pero recur- amilasas sricas o urinarias.
193
4. En lesiones penetrantes del pncreas, los ni- falsos positivos y negativos y es un mtodo
veles de amilasas se elevan en menos de la que muy poco se utiliza en la actualidad.
cuarta parte de los pacientes.
5. El empleo de bario puede ocasionar mayor
5. Hasta una cuarta parte de los pacientes con inflamacin y reaccin peritoneal en caso
traumatismo pancretico cerrado puede de existir lesin duodenal.
tener niveles de amilasas dentro del rango
normal. 6. El estudio radiolgico simple de abdomen
no tiene signos especficos de lesin pan-
6. La existencia de unos niveles de amilasa cretica.
normales despus de trauma abdominal
cerrado permite excluir la lesin pancretica
en el 95% de los pacientes. Tomografa axial computadorizada (TAC)
Esperar a confirmar el diagnstico de lesin pan- Es el estudio de preferencia, pero teniendo en

cretica o duodenal mediante la alteracin de mente que consume tiempo e incrementa los
los niveles sricos o urinarios de amilasas puede costos y que no siempre se encuentra disponi-
ocasionar retardo en el diagnstico que incida ble. La TAC debe ordenarse solamente en pa-
directamente en el pronstico de la lesin. cientes que no tienen indicacin de laparotoma
y bajo las siguientes precisiones:
Estudios radiolgicos 1. Es altamente sensible para la deteccin de
La radiografa simple de abdomen se utiliza cada gas o extravasacin del medio de contraste
vez con menor frecuencia, pero su anlisis cui- retroperitoneal.
dadoso puede suministrar informacin de algn
2. El diagnstico tomogrfico de lesin duode-
valor en pacientes con traumatismo abdominal.
nal puede en algunos casos ser muy difcil.
Especficamente para el caso de las lesiones pan-
Ante la existencia de dudas en la evaluacin
cretico-duodenales debe tenerse en cuenta:
de la TAC est indicada la laparotoma.
1. La radiografa de abdomen puede que
muestre anomalas. 3. Permite en algunos casos delinear las carac-
tersticas de la lesin pancretica. Algunos
2. Se ha descrito la escoliosis o el borramiento signos son visualizacin de la fractura del
de la sombra del msculo psoas ilaco en pa- pncreas, hematoma pancretico, lquido en
cientes con traumatismo duodenal. el saco menor, adelgazamiento de la grasa
perirrenal, separacin de la vena esplnica
3. Hasta en la mitad de los pacientes con perfo- del cuerpo pancretico.
racin duodenal la radiografa de abdomen
puede mostrar burbujas de aire retroperito- 4. Tiene una alta incidencia tanto de falsos po-
neal que resaltan y rodean la silueta renal y sitivos como de falsos negativos.
se extienden a lo largo del msculo psoas.
5. Es poco confiable para visualizar los con-
4. El uso de estudios radiogrficos con medio ductos pancreticos. La sensibilidad y espe-
de contraste hidrosoluble (duodenografa) cificidad de la TAC para establecer lesiones
est indicado en casos seleccionados de pa- pancreticas es del 70 y 80%, respectiva-
cientes con sospecha de lesin duodenal, mente.
cuando no existan otros signos que indiquen
una laparotoma. Sin embargo, su interpreta- 6. Su mayor valor reside en el diagnstico
cin es difcil, tiene una alta incidencia de tardo de las lesiones pancreticas o de las
194
complicaciones derivadas del trauma pan- Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

cretico.
Aunque el lavado peritoneal se ha empleado
7. Su sensibilidad aumenta a medida que trans- tanto en el trauma cerrado abdominal como en
curre el tiempo posterior al traumatismo. el penetrante, su mayor utilidad ha sido en el pri-
mero:
8. Ante la aparicin o persistencia de sntomas
1. El LPD ha demostrado alta sensibilidad para
abdominales y una tomografa inicial normal la deteccin de lesiones de otros rganos
hay indicacin de repetir el estudio. asociadas con trauma pancretico-duode-
nal.
Ultrasonografa (ecografa) 2. Tiene poca utilidad en la deteccin de las
lesiones retroperitoneales y por tanto su em-
Su utilidad principal en el trauma abdominal resi- pleo en el diagnstico del trauma del pn-
de en la deteccin de lquido intraperitoneal que creas y el duodeno es muy limitado.
permita decidir sobre laparotoma. Especficamen- 3. El hallazgo de un LPD negativo no excluye
te para las lesiones pancretico-duodenales: en ningn caso la lesin de vsceras retro-
peritoneales, particularmente del pncreas y
1. En condiciones de urgencia es difcil visuali-
duodeno.
zar las caractersticas morfolgicas del pn-
creas. 4. El hallazgo de valores altos de amilasa en
el LPD puede ser indicativo de lesin pan-
2. La presencia de gas en las asas intestinales y cretica o duodenal, aunque la perforacin
delgadas dificulta la visualizacin de la gln- de otro segmento intestinal puede tambin
dula. producir tal elevacin enzimtica.
Colangiopancreatografa retrgrada endos-
3. No sirve para la evaluacin del trauma duo-
cpica (CPRE)
denal.
Su objetivo es establecer la integridad del con-
4. Su principal utilidad radica en la evaluacin ducto pancretico principal. Por razones del
y seguimiento de las complicaciones del tiempo que requiere y la laboriosidad del proce-
trauma pancretico (por ejemplo: absceso, dimiento, su valor en trauma es limitado. La CPRE
pseudoquiste, colecciones peripancreticas, est indicada en pacientes en que no exista una
ascitis). indicacin absoluta de laparotoma.
1. Puede tener utilidad en casos selecciona-

Ultrasonografa (ecografa) endoscpica dos para establecer la integridad y delinear
la anatoma del conducto pancretico y del
El notable avance de este procedimiento diag- sistema pancretico-biliar, y si durante el pro-
nstico hace prever que tendr utilidad en situa- cedimiento se coloca un stent, resulta po-
ciones especiales de trauma pancretico y duo- sible la curacin definitiva (Wolf et al., 2005).
denal. Por ahora se conocen muy pocos reportes El hallazgo de un conducto pancretico nte-
en la literatura indexada, excepto informes de gro permite decidir un manejo no operato-
casos anecdticos de su uso en pacientes con la rio de la lesin pancretica.
complicacin de seudoquistes pancreticos de 2. Su mayor valor reside en la evaluacin y se-
etiologa traumtica (Rout et al., 2006; Vosoghi guimiento de las complicaciones derivadas
et al., 2002). del traumatismo pancretico.
195
3. Es un procedimiento que no est libre de Colangiografa intraoperatoria. Es una herra-

complicaciones. mienta sencilla y fcil de emplear en pacientes
con sospecha de lesin del rbol biliar. Se pue-
Evaluacin Intraoperatoria de realizar mediante la puncin de la vescula
biliar inyectando entre 30 y 75 ml de medio de
El cirujano debe observar los tres principios bsi- contraste hidrosoluble con el empleo de fluo-
cos de la laparotoma en trauma: roscopia. Este estudio permite visualizar el con-
1. Control de la hemorragia. ducto de Wirsung en dos terceras partes de los
pacientes.
2. Control de la contaminacin.
3. Evaluacin y tratamiento de lesiones espec- Pancreatografa intraoperatoria

ficas.
Ante la necesidad de establecer la integridad
La mayora de las lesiones tanto del pncreas del conducto pancretico principal para la cla-
como del duodeno se identifican durante la la- sificacin de las lesiones pancreticas, durante
parotoma mediante la exploracin intraoperato- un tiempo se recurri a la pancreatografa in-
ria de todos los rganos. traoperatoria, bien por canulacin del conducto
a travs de la ampolla de Vater o por canulacin
Algunos hallazgos operatorios que hacen sospe- retrgrada mediante seccin de la cola del pn-
char la lesin pancretica son:
creas. Sin embargo, este mtodo diagnstico
1. Hematoma retroperitoneal central. ha ido cayendo en desuso.
2. Edema alrededor de la glndula y del saco

Resonancia nuclear magntica (RNM)
menor.
Tiene papel importante en el diagnstico de
3. Teido biliar en el retroperitoneo.
lesiones pancreticas severas en las cuales se
4. Presencia de gas retroperitoneal. sospecha compromiso ductal y permite la visua-
lizacin de los canales biliares (colangio-reso-
La exposicin intraoperatoria del pncreas y el nancia).
duodeno incluye la apertura de la transcavidad
de los epiplones y permite la visualizacin com- Su principal utilidad en la actualidad est en el
pleta de la glndula, maniobra de Kocher com- diagnstico de las complicaciones del trauma
pleta hasta visualizar el proceso uncinado, mo- pancretico y se utiliza poco para el diagnstico
vilizacin del ngulo esplnico del colon y del inicial de la lesin del pncreas.
bazo en sentido medial, de forma tal que se pue-
da hacer la palpacin bimanual del pncreas.
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES PANCRE-
El objetivo frente a una lesin pancretica es de- TICAS
terminar la integridad del conducto. La mayora
de las veces la inspeccin directa es suficiente; La American Association for the Surgery of Trau-
sin embargo, el hallazgo de una cpsula pan- ma ha unificado las clasificaciones de las lesio-
cretica ntegra no excluye necesariamente una nes de los distintos rganos en la que se ha de-
lesin del parnquima ni del conducto pancre- nominado Organ Injury Scaling (OIS), que para
tico. el pncreas es la siguiente (tabla 1):
196
Tabla 1. Escala de lesiones del pncreas
GRADO DESCRIPCIN DE LA LESIN ICD9 AIS 90

I Hematoma Contusin menor sin lesin ductal 863.81/84 2
Laceracin Laceracin superficial sin lesin ductal 2

II Hematoma Contusin mayor sin lesin ductal o prdida de tejido 863.81/84 2
Laceracin Laceracin mayor sin lesin ductal o prdida de tejido 3

III Laceracin Seccin distal o lesin de parnquima y del conducto 863.92/94 4
IV Laceracin Seccin proximal o lesin que compromete la ampolla 863.91 4
V Laceracin Ruptura masiva de la cabeza del pncreas 863.91 5
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES yor de tres das con niveles de amilasa superiores
PANCRETICAS hasta tres veces la amilasa srica) es de buen pro-
nstico y requiere solamente medidas de soporte
La mayora puede tratarse con procedimientos general, entre las cuales se debe asegurar el so-
simples y aun en pacientes severamente lesiona- porte nutricional enteral con dietas elementales
dos se deben escoger los procedimientos que re- (de bajo contenido en grasa y pH alto).
porten la menor incidencia de morbilidad y mor-
talidad operatoria.
Grado II
Grado I Este grado de lesin ocurre en el 25% de los pa-
cientes con lesiones del pncreas.
El 50% de las lesiones pancreticas corresponde a
este grado. Los principios que rigen el manejo de Los principios de manejo son similares a los del
este grado de lesin son: grado I. Debido al mayor tamao de la lesin
debe tenerse especial cuidado en excluir afeccin
Hemostasia. del conducto pancretico.
Mnimo desbridamiento.
La incidencia de pancreatitis y fstulas puede ser
Exclusin de lesin ductal. mayor que en las lesiones del grado I, pero el pro-
Drenaje con drenes blandos con sistema ce- nstico de tales complicaciones contina siendo
rrado. Estos se pueden retirar una vez que la favorable.
determinacin de amilasas en el drenaje sea
inferior a los niveles de amilasa srica. Grado III
No se debe realizar sutura de la cpsula toda La laceracin o seccin del pncreas, con com-
vez que puede determinar la aparicin poste- promiso ductal que ocurre a la izquierda de los
rior de pseudoquiste. vasos mesentricos, se trata con una pancreatec-
toma distal con o sin esplenectoma, con cierre
La alimentacin oral o por va gstrica se debe
del mun pancretico con sutura absorbible y
iniciar tan pronto como sea posible.
drenaje similar al ya mencionado para las lesiones
La aparicin de pancreatitis posoperatoria o de de menor grado. Si existe alguna duda sobre la
fstula pancretica (persistencia de drenaje ma- integridad del ducto pancretico proximal, el uso
197
de la pancreatografa por canalizacin retrgrada trauma penetrante, se acompaa frecuentemente

del Conducto de Wirsung puede ser til. de lesiones severas de los grandes vasos retrope-
Los intentos de preservacin del bazo demandan ritoneales (aorta, vena cava, vasos mesentricos y
ms tiempo operatorio y la posibilidad de mayor vena porta) con alta mortalidad operatoria.
prdida sangunea y solo deben hacerse en pa- El objetivo en el manejo de las heridas de esta
cientes hemodinmicamente estables y normo- magnitud es hacer hemostasia, controlar la conta-
trmicos. minacin y drenar las lesiones pancreticas en los
pacientes inestables (ciruga de control de daos
Grado IV o laparotoma abreviada). En los pacientes esta-
Las lesiones de este grado plantean un problema bles est indicada la pancreatoduodenectoma.
ms complejo. Usualmente se acompaan de he- Sin embargo, antes de emprender la pancrea-
ridas vasculares y por tanto la prioridad es la he- toduodenectoma se deben contemplar pro-
mostasia. El fundamento para el manejo de este cedimientos menos radicales como derivacin
grado de lesin est dado por la integridad del duodenal (diverticulizacin, exclusin pilrica),
conducto pancretico, la cual debe establecerse
resecciones segmentarias del duodeno, drenaje
por colangiopancreatografa a travs de la vescu-
amplio de las lesiones pancreticas o pancreato-
la. Una alternativa cuando este mtodo no es exi-
yeyunostoma.
toso es practicar el drenaje del lecho pancretico
y la realizacin de una CPRE posoperatoria con la En un estudio reciente de Lpez et al. (2007) casi
colocacin de un stent pancretico en caso de de- el 40% de los pacientes llegaron al hospital en
mostrar la lesin ductal. condicin moribunda, y en todos se practic lapa-
Realizar una pancreatoyeyunostoma trmino rotoma abreviada. La tasa de complicaciones fue
lateral puede terminar en fstulas pancreticas de 36% (fstulas abscesos, pancreatitis y disfuncin
difcil manejo. Ante la presencia de lesiones de la orgnica) con 18% de mortalidad.
cabeza, otra alternativa es la seccin de la gln- Se observa una tendencia hacia la simplificacin
dula con drenaje y desbridamiento del pncreas en el abordaje de las lesiones pancreticas com-
proximal y anastomosis del pncreas distal a un plejas, tal como lo expresan Krige y colaboradores
asa en Y de Roux. (2005):
El empleo de la pancreatoduodenectoma en este
Primero, se requiere una evaluacin cuidadosa
tipo de heridas suele tener un alto ndice de com-
para determinar la magnitud de dao pancretico
plicaciones y mortalidad, an en manos experi-
y la probabilidad de lesin del canal pancretico
mentadas. El objetivo es entonces lograr hemos-
(Wirsung) y determinar el manejo ulterior. Tal es-
tasia completa y drenaje suficiente con el fin de
permitir la recuperacin del paciente del trauma trategia permite planear un enfoque simple del
inicial y en caso de persistir una fstula pancretica trauma pancretico, no importa cul sea la causa.
hacer una reintervencin que permita realizar un Se definen cuatro situaciones segn la extensin
tratamiento definitivo. y ubicacin de la lesin:
Cuando las lesiones grado IV del pncreas se a. Laceraciones menores, lesiones por arma
acompaan de lesiones duodenales, es reco- blanca o de fuego que afectan los bordes
mendable practicar procedimientos de diverticu- superior o inferior o la cola del pncreas, dis-
lizacin o exclusin duodenal. tante del canal pancretico, se manejan con
drenaje externo.
Grado V b. Laceraciones mayores del cuerpo o de la cola y
La lesin masiva de la cabeza del pncreas, asocia- que visiblemente involucran el canal pancre-
da o no a lesin duodenal, particularmente en el tico se tratan con pancreatectoma distal.
198
c. Heridas y contusiones de la cabeza del pn- ma abreviada parece ser la mejor opcin (Lpez
creas sin desvitalizacin de tejido pancretico et al., 2007).
se manejan con drenaje externo, siempre y
La desbridacin y remocin de tejidos no viables
cuando cualquier lesin duodenal asociada
es el procedimiento primario indicado en la ma-
sea susceptible de reparacin simple.
yora de los pacientes con trauma pancretico. La
d. Lesiones no susceptibles de reconstruccin mayor parte de las heridas duodenales se mane-
con dao de la unin ampulobiliopancretica jan con desbridacin y reparo primario. La exclu-
o desvitalizacin mayor de la cabeza del pn- sin y reoperacin est indicada solo en pacientes
creas y del duodeno; en pacientes estables la inestables (Krige et al., 2005).
mejor opcin es la pancreatoduodenectoma.
Drenajes internos o complejos procedimientos de COMPLICACIONES DEL TRAUMA PANCRETICO
desfuncionalizacin no estn indicados en el ma- Fstula
nejo de urgencia del trauma pancretico; pacien-
tes inestables pueden requerir control de dao Absceso
inicialmente y luego la operacin definitiva (Krige Pancreatitis
et al., 2005).
Pseudoquiste
Los autores afirman que el xito en el tratamiento
Hemorragia secundaria
depende fundamentalmente de la correcta eva-
luacin y apropiado manejo iniciales. El trauma del Insuficiencia endocrina y exocrina.
pncreas proximal sigue siendo uno de los gran-
des en la ciruga abdominal (Krige et al., 2005). CLASIFICACIN DE LAS LESIONES
DUODENALES
Las heridas pancreatoduodenales se asocian con
lesiones graves de otros rganos, lo cual se aade La clasificacin OIS para el duodeno es la siguiente
al grado de complejidad del trauma. La laparoto- (tabla 2):
Tabla 2. Escala de lesiones del duodeno
GRADO DESCRIPCIN DE LA LESIN ICD9 AIS 90

I Hematoma Solo compromete una porcin del duodeno 863.21 2
Laceracin
Espesor parcial. No perforacin 3
II Hematoma Compromete ms de una porcin 863.21 2
Laceracin
Ruptura < 50% de la circunferencia 863.31 4
III Hematoma Ruptura del 50 a 75% de la circunferencia D2 Ruptura del 50 863.31 4
Laceracin a 100% de la circunferencia de D1, D3. D4Q
863.31 4
IV Laceracin Ruptura de ms del 75% de la circunferencia D2 863.31 5
Compromiso de la ampolla o coldoco distal 5

V Laceracin Ruptura masiva del complejo duodeno pancretico 863.31 5
Vascular
Desvascularizacin del duodeno 5
199
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES Grado II

DUODENALES
Los hematomas que afectan a ms de una por-
cin duodenal se manejan igual que las lesio-
El manejo est fundamentado en tres elementos:
nes del grado I. Tambin se prefiere manejo
Grado de la lesin. conservador, con succin nasogstrica y sopor-
te nutricional parenteral.
Localizacin de la lesin (D1D4).
Las laceraciones que comprometen todo el es-
Coexistencia de lesin pancretica. pesor de la pared y que interesan menos de
50% de la circunferencia duodenal se tratan con
La tendencia es a realizar procedimientos sim- cierre primario, sin ningn tipo de drenaje.
ples. De hecho, la mayora de las lesiones duo-
denales pueden manejarse con procedimientos Grado III
sencillos (80%), y otros de mayor complejidad
se reservan para las lesiones graves (20%). Las lesiones que comprometen ms del 50%
de la circunferencia duodenal son de manejo
En el manejo de las lesiones del duodeno cobra ms complejo. El tratamiento consiste en el cie-
plena vigencia el principio del manejo del trau- rre meticuloso de la herida duodenal con el fin
ma de no hacer dao adicional. de impedir fugas o comprometer la circulacin
duodenal.
Grado I Para el reparo del duodeno debe tenerse espe-

cial cuidado en que no exista ninguna tensin
Dado que el manejo de los hematomas duodena- sobre la lnea de sutura, lo cual implica la movi-
les es no operatorio, debe tenerse especial cuida- lizacin completa del duodeno y en ocasiones
do en excluir lesiones asociadas, particularmente la anastomosis del duodeno proximal a un asa
lesiones pancreticas (20%). El manejo se hace en Y de Roux con cierre del extremo distal de la
mediante el drenaje nasogstrico y nutricin pa- lesin.
renteral. El seguimiento de un hematoma duode-
nal puede llevarse a cabo mediante estudios de Cuando estas lesiones ocurren a nivel de D3 o
contraste oral o ecografa. D4, se debe efectuar la movilizacin completa
del duodeno (maniobra de Kocher) para evitar
Los hematomas intramurales que afectan a una la lesin de los vasos mesentricos. En el caso
sola porcin del duodeno son de tal tamao que de lesiones de D1 y D2, debe tenerse especial
pueden conducir a obstruccin, la cual suele res- cuidado en la evaluacin de la va biliar y de la
ponder al manejo expectante en la mayora de los ampolla de Vater.
casos. Aunque es infrecuente, en caso de persistir Cuando existe duda sobre la integridad del re-
la obstruccin por ms de dos semanas estara in- paro hecho es conveniente realizar un parche
dicado el manejo operatorio. seroso con asa yeyunal o de omentum.
Cuando el hematoma duodenal es encontrado Se han identificado algunos factores de riesgo

en el curso de una laparotoma por trauma, lo para fstula duodenal en pacientes con lesiones
indicado es explorar para excluir definitivamen- de este rgano: shock pre- o intraoperatorio, n-
te la perforacin. dice de Trauma Abdominal (ATI) >25, o lesiones
200
asociadas de colon, pncreas o vasos mesen- nacin), con traslado precoz a la unidad de cui-
tricos. dado intensivo para la correccin de la acidosis
metablica, la hipotermia y la coagulopata re-
La diverticulizacin duodenal consiste en la rea-
sultante de trauma y finalmente una reinterven-
lizacin de antrectoma, colocacin de una son-
cin electiva para el reparo definitivo de las
da de duodenostoma, drenaje biliar en caso
heridas, deben ser siempre considerados como
necesario y reconstruccin de la continuidad
una alternativa en los pacientes severamente
intestinal con una gastroyeyunostoma (Berne).
lesionados.
Una alternativa es la exclusin pilrica, la cual
consiste en practicar una gastrotoma a travs
Grado V
de la cual se cierra el ploro y la realizacin de
una gastroyeyunostoma en la misma incisin La lesin masiva pancretico-duodenal se acom-
gstrica. paa de altas cifras de mortalidad intraoperatoria
por la coexistencia de lesiones vasculares mayo-
Grado IV res y de vsceras huecas. El manejo usualmente
requiere pancreatoduodenectoma.
Las heridas que afectan ms del 50% de la cir-
cunferencia de la segunda porcin duodenal se La pancreatoduodenectoma es un procedi-
pueden reparar primariamente siempre y cuan- miento formidable cuando se emprende en el
do no exista compromiso de la circulacin duo- marco de trauma grave del pncreas (Asensio
denal y se haya descartado lesin de la ampolla et al., 2003). Sin embargo, en condiciones de
de Vater. estabilidad o posterior a la ciruga de control de
daos, es la modalidad de teraputica quirrgi-
Tambin aplican las consideraciones previas
ca indicada.
que pueden indicar la realizacin de un pro-
cedimiento de derivacin duodenal: exclusin Las lesiones pancretico-duodenales complejas
pilrica o diverticulizacin duodenal. que requieren pancreatoduodenectoma (Ope-
En caso de coexistir lesin de la ampolla, del racin de Whipple) son raras pero altamente
duodeno y de la cabeza del pncreas, el pro- letales; casi todas se clasifican como AAST-
cedimiento de Whipple (pancreatoduodenecto- OIS grado V tanto para el pncreas como para
ma) podra ser el indicado. el duodeno. Las indicaciones actuales para la
pancreatoduodenectoma son vlidas, pero de-
Los beneficios de la ciruga de control de da- ben ser estrictamente aplicadas (Asensio et al.,
os (control de la hemorragia y de la contami- 2003).
201
202
TRAUMA ABDOMINAL
Indicacin inicial de laparotoma
S No
Sospechar lesin pancretica

Mecanismo del Trauma
Obtener niveles sricos seriados de amilasa

Realizar TAC contrastado. Si es necesario, repetir No se confirma lesin pancretica
S se confirma lesin pancretica

Observacin Clnica
Repetir estudios
Laparotoma y clasificacin del grado de lesin
Grado III Grado IV

Grado I o II
Paciente inestable: control
Establezca la integridad del conducto de Wirsung Pancreatectoma distal con o sin de daos y CPRE posope-
Hemostasia esplenectoma ratoria (considere stent)
Drenaje cerrado Intente preservar el bazo en nios
Evitar la sutura del pncreas
Paciente estable: dividir el
pncreas, cierre proximal y
anastomosis del pncreas
Grado V distal a un asa en Y de Roux
Pancreatoduodenectoma Considerar exclusin pilrica

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203
TRAUMA DEL BAZO
Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM
INTRODUCCIN chas de sus funciones, principalmente la fagocito-

sis, la produccin de anticuerpos y la produccin
L
a especial ubicacin anatmica del bazo en de factores opsnicos, anticuerpos e inmunoglo-
el hipocondrio izquierdo, bajo las costillas 9, bulinas. La distribucin arterial del bazo es de tipo
10 y 11, lo hace particularmente vulnerable segmentario.
cuando una persona sufre trauma abdominal ce-
rrado o trauma penetrante sobre la regin costal Hasta hace relativamente poco tiempo se crey
inferior izquierda. Es as como el bazo es el rga- que el mejor realmente el nico manejo ade-
no abdominal que exhibe la mayor frecuencia de cuado de las lesiones del bazo era la esplenec-
lesiones traumticas. Una lesin esplnica tiene toma. Esta conducta constituy un slido para-
la capacidad de sangrado intraperitoneal masivo, digma que rein indiscutido hasta mediados del
por lo cual por muchos aos se la consider una siglo XX, cuando se vinieron a conocer las graves
emergencia quirrgica, y la operacin era la es- complicaciones spticas luego de una esplenec-
plenectoma. toma. En efecto, la esplenectoma produce una
profunda depresin inmunitaria y puede resultar
Pero el manejo del trauma esplnico ha tenido un
en cuadros de sepsis fulminante, tanto en los ni-
importante viraje en los ltimos tiempos, al aban-
os como en los adultos, cuya forma caracterstica
donarse el paradigma de tratamiento quirrgico
es el sndrome de infeccin fulminante posesple-
obligatorio, la esplenectoma urgente, para adop-
nectoma (SIFPE).
tar el manejo conservador no operatorio con ob-
servacin cuidadosa, u optar por la embolizacin El SIFPE, aunque infrecuente, se asocia con muy
arterial selectiva, en la mayora de los casos rotura elevada tasa de mortalidad, hasta del orden de
esplnica por trauma no penetrante (Dent et al., 50% (Burch y Moore, 2002). Los grmenes cau-
2004; Liu et al., 2004). sales ms comunes son bacterias encapsuladas,
El bazo es un rgano linforreticular de gran impor- como el Streptococcus pneumoniae (neumococo
tancia en la funcin inmunitaria: se conocen mu- o diplococo) en ms de la mitad de los casos,
204
el Haemophilus influenzae y la Neisseria meningi- certeza de alrededor de 65% en el diagnstico

tidis, pero tambin Echerichia coli, estreptococos y de lesiones intraabdominales en el paciente con
estafilococos. Su incidencia es mayor en lactantes, trauma cerrado (Barba y col., 1997).
en nios y en adultos con compromiso inmunita-
rio. Realmente es raro en adultos sanos. 1. Radiografa simple de abdomen. Es dema-
siado inespecfica y, por consiguiente, de es-
El bazo puede resultar lesionado por trauma cerra- casa o ninguna utilidad cuando se sospecha
do, trauma penetrante o iatrogenia. Las lesiones lesin esplnica.
iatrognicas ocurren con mayor frecuencia en el
curso de operaciones mayores sobre el estmago 2. Radiografa de trax. Aunque de por s no
o el compartimiento abdominal superior. permite establecer el diagnstico, es muy til
para determinar fractura de costillas en el lado
Luego de decenios de una conducta quirrgica
izquierdo, burbuja de aire en el trax compa-
errnea que preconizaba la esplenectoma obli-
tible con hernia intratorcica, elevacin del
gatoria e inmediata en toda lesin esplnica, en
diafragma izquierdo o derrame pleural.
las ltimas dcadas se ha producido un viraje sus-
tancial: la conservacin esplnica, motivada prin- 3. Ecografa (ultrasonografa). Es el mtodo no
cipalmente por el riesgo vitalicio de una infeccin invasor ms simple que reemplaz al lavado
fulminante posesplenectoma. peritoneal en el diagnstico de lesiones por
Primero se utiliz la esplenorrafia como mtodo trauma abdominal cerrado. Se practica en los
de conservacin esplnica, y hoy es el manejo servicios de urgencias como tcnica primor-
no operatorio, mediante embolizacin selectiva o dial en la evaluacin del trauma abdominal,
simple observacin, el de preferencia en una alta se realiza fcilmente al lado de la cama del
proporcin de las lesiones esplnicas por trauma paciente y se conoce como FAST (Focused
cerrado. Abdominal Sonogram for Trauma) o Ecotrau-
ma. Permite la demostracin de rupturas del
Manejo no operatorio es la rutina en nios, con bazo, as como la presencia de sangre o de
una tasa de xito que llega a superar 90%. Hoy otros lquidos en la cavidad peritoneal. Es f-
se aplica tambin a los adultos, con similares ta- cilmente asequible, pero fundamentalmente
sas de buen resultado (Dent et al., 2004; Liu et al., operador dependiente. Sin embargo, ni aun
2004). utilizando contraste, compite con la seguri-
En los adultos se logra xito con el mtodo no dad y certeza de la TAC, y algunos autores no
operatorio en ms de 50% de los casos (Peitzman lo recomiendan como reemplazo de la TAC
et al., 2000). En los adultos, la edad mayor de 55 en el diagnstico de lesiones de rganos s-
aos resulta en menores tasas de xito y mayor lidos abdominales (Poletti et al., 2004).
mortalidad (Harbrecht et al., 2001). Sin embargo,
en varias series se ha demostrado que la edad 4. Tomografa axial computadorizada (TAC). Ac-
mayor de 55 aos no es un criterio para no asumir tualmente es el mtodo por excelencia para
el manejo operatorio de las lesiones esplnicas demostrar lesiones intraabdominales y espe-
(Cocanour et al., 2000). cialmente lesiones del bazo, en las cuales
logra una certeza del orden de 95%. La TAC
permite visualizar el tipo y la magnitud de la
MTODOS DIAGNSTICOS
lesin esplnica, por lo cual es ptima para
El examen clnico provee poca informacin deci- la gradacin del trauma y para definir la in-
soria y tiene limitaciones mayores en pacientes dicacin quirrgica. Su uso est restringido a
con alteraciones del sensorio; se le atribuye una pacientes hemodinmicamente estables.
205
5. Gammagrafa. El estudio con radionclidos, La graduacin de las lesiones segn la American

especialmente con sulfuro colidal Tc-99m, Association for the Surgery of Trauma es la si-
tuvo amplia utilizacin en muchos centros; guiente (AAST, 2003):
permite, en pacientes hemodinmicamente
estables, visualizar lesiones tanto esplnicas Grado I. Hematoma subcapsular pequeo y
como hepticas, y tambin hacer el segui- no expansivo o laceracin subcapsular menor
miento de su evolucin. Este procedimiento no sangrante. Afecta <10% de la superficie
ha sido reemplazado por la ultrasonografa y, esplnica.
especialmente, por la TAC; hoy est limitado a
casos muy seleccionados. Grado II. Hematoma grande pero no expansivo
(10 a 50% de la superficie del bazo), o laceracin
6. Lavado peritoneal. En los centros donde no
<5 cm de dimetro.
exista la disponibilidad de ultrasonografa o
TAC sigue siendo el mtodo primario para es-
Grado III. Laceracin capsular de 1 a 3 cm de pro-
tablecer la presencia de sangre en la cavidad
fundidad en el parnquima y que no afecta un
peritoneal, con un elevado grado de confiabi-
vaso trabecular. Hematoma subcapsular >50% de
lidad. Un lavado peritoneal positivo para pre-
la superficie o expansivo; hematoma subcapsular
sencia de sangre (o de contenido intestinal),
en tales circunstancias, constituye evidencia roto o parenquimatoso. Hematoma intraparen-
decisoria para emprender la laparotoma. quimatoso expansivo. De por s ya es una lesin
significativa.
7. Laparoscopia. Es de creciente utilizacin en
el diagnstico de pacientes con sospecha de Grado IV. Lesin >3 cm muy grave consistente
lesin del bazo, la cual produce acumulacin en un gran hematoma intraparenquimatoso roto
de sangre en el cuadrante superior izquier- o una laceracin a travs de arterias polares tra-
do. Sin embargo, la localizacin posterior del beculares que producen isquemia por desvascu-
bazo hace que la evaluacin completa de larizacin de un segmento del rgano (>25% del
este rgano sea difcil (Barba y col., 1997). bazo).
Grado V. La forma ms severa de lesin, caracteri-

TIPOS Y CAUSAS DE LESIONES DEL BAZO
zada por la casi total maceracin del parnquima
Los principales tipos son: o una isquemia casi total por laceracin vascular
del hilio y avulsin de la arteria esplnica principal
Desgarros capsulares. o de sus ramas primarias.
Laceraciones del parnquima.
Las lesiones grado I y II generalmente presentan
Lesiones de estallido o de maceramiento. hemoperitoneo menor, en tanto que la mayora
de las lesiones tipo IV y V presentan hemoperito-
Heridas hiliares.
neo mayor.
Hematomas subcapsulares.
Aunque la gran mayora de las esplenectomas se MANEJO NO OPERATORIO
realiza por trauma, cerrado o penetrante, del trax
o del abdomen, en el bazo tambin se presentan El manejo no operatorio de las lesiones esplni-
lesiones iatrognicas, que generalmente ocurren cas por trauma cerrado constituye la modalidad
en el curso de operaciones sobre la porcin supe- teraputica de preferencia, pero siempre bajo in-
rior del abdomen, especialmente gastrectomas. dicaciones precisas.
206
El manejo no operatorio es de dos clases: Clasificacin del hemoperitoneo (Peitzman

et al., 2000):
a) Observacin y medidas de soporte general.
Hemoperitoneo menor: sangre en la regin
b) Manejo intervencionista mediante emboliza- periesplnica o en la bolsa de Morrison.
cin selectiva.
Hemoperitoneo moderado: presencia de san-
Indicaciones para tratamiento conservador no gre en una o en ambas goteras periclicas.
operatorio y no intervencionista:
Hemoperitoneo mayor: hallazgo adicional de
Estabilidad hemodinmica. sangre en la pelvis.
Paciente consciente y libre de dolor que indi- La tasa de xito con el tratamiento no operatorio y
que irritacin peritoneal. no intervencionista es inversamente proporcional
a la magnitud del hemoperitoneo: ms o menos
No existen otras lesiones abdominales ni ex-
cuatro quintas partes de los pacientes con hemo-
traabdominales. peritoneo menor, la mitad de aquellos con hemo-
peritoneo moderado y apenas algo menos de la
Estabilidad hemodinmica.
tercera parte de los casos de hemoperitoneo, ma-
No hay coagulopata. yor resultan exitosos.
El FAST (Ecotrauma) o la TAC revelan lesin Con el desarrollo del procedimiento de emboliza-
parenquimatosa menor y hemoperitoneo cin arterial selectiva, en los ltimos aos se ha in-
menor o moderado. crementado el uso del tratamiento no operatorio
intervencionista, y se emprende la embolizacin
Entre 30 y 70% de los adultos pueden ser maneja- en pacientes que previamente seran llevados a
dos con el mtodo no operatorio y no intervencio- ciruga.
nista, con una tasa de xito de ms de 85 a 90%,
Liu et al. (2004) consideran que se debe realizar an-
incluyendo pacientes >55 aos (Cocanour et al.,
giografa en las siguientes condiciones clnicas:
2000; Myers et al., 2000; Nix et al., 2001).
a) Hipotensin recurrente a pesar de adecuada
La cuantificacin del hemoperitoneo por ultraso-
resucitacin con lquidos IV;
nografa y/o TAC es importante en la evaluacin
del paciente y en la toma de decisiones sobre b) Hemoperitoneo significativo;
tratamiento no operatorio y no intervencionista o
laparotoma. c) Extravasacin del medio de contaste en la
TAC;
Manejo intervencionista no operatorio d) Lesin esplnica grado IV V;
El papel de la angioembolizacin en el manejo
e) Requerimiento progresivo de transfusin.
del trauma esplnico no penetrante es motivo de
discusin. Hay reportes de embolizacin selectiva En la experiencia de estos autores, se logra xito
o superselectiva de la arteria esplnica que mues- en 89% de los casos as manejados. Se reserva la
tran que el mtodo mejora los resultados genera- laparotoma para los pacientes hemodinmica-
les del manejo no operatorio para salvamento del mente inestables o falla de la embolizacin arte-
bazo (Wu et al., 2007). rial selectiva.
207
Incluso se han propuesto criterios de categori- La edad y condicin general y hemodinmi-

zacin (scoring system) del trauma esplnico ca del paciente, factores que determinan su
como indicacin de angiografa y embolizacin capacidad para resistir un procedimiento pro-
(Thompson, 2006). Las siguientes tres condiciones longado;
clnicas seran indicaciones para la angiografa:
el tipo y magnitud de la lesin.
1. Desvascularizacin o laceracin que afecten En los nios y adultos jvenes, por su mayor pro-
ms del 50% del parnquima esplnico. pensin a desarrollar sepsis fulminante, ya en el
2. Ecografa con medio de contraste que mues- curso de la laparotoma se debe intentar la esple-
tre blush de ms de 1 cm de dimetro (ex- norrafia u otro procedimiento que permita la con-
travasacin del medio de contraste IV o for- servacin del rgano.
macin de seudoaneurisma). En cuanto a la laparotoma, la buena exposicin
3. Hemoperitoneo mayor. que permita ejecutar con facilidad las maniobras
de movilizacin, con divisin de los vasos cortos,
Segn Thompson y colaboradores (2006), la sen- es la clave del xito en el tratamiento operatorio
sibilidad es de 100%; la especificidad, 88%, y la de una lesin del bazo.
certeza global, 93%.
La incisin de lnea media con la posibilidad de
Al emprender el manejo no operatorio, siempre extensin inferior es una buena va de abordaje
se debe tener en cuenta que los riesgos de las que facilita el tratamiento de otras lesiones asocia-
transfusiones y de la observacin pueden so- das. Sin embargo, la incisin transversa izquierda
brepasar los del potencial salvamento del bazo. ofrece un excelente abordaje para la esplenecto-
La decisin de no operar implica un cuidadoso y ma o la esplenorrafia. La escogencia entre estos
meditado juicio. Por otra parte, tambin hay que dos tipos de abordaje se toma, fundamentalmen-
recordar que la laparotoma no teraputica de por te, con base en los hallazgos en la TAC.
s implica considerable morbilidad, especialmente
en el paciente de edad avanzada. Las indicaciones para esplenectoma son:
CONSIDERACIONES QUIRRGICAS Lesin grave del bazo con hemoperitoneo

mayor.
Desde el comienzo se debe distinguir entre
Paciente con coagulopata o con riesgo de
a) la decisin de laparotoma, y desarrollar coagulopata (shock y/o hemorra-
gia severos).
b) la decisin de esplenectoma.
Trauma mltiple severo.
La laparotoma est indicada en casi todos los pa-
Paciente hemodinmicamente inestable, por
cientes con trauma penetrante del abdomen y en
cuanto toma unos 30 minutos hacer esple-
un gran nmero de aquellos con trauma cerrado
norrafia, a menos que se trate de una lesin
que presentan heridas graves del bazo con hemo-
menor.
peritoneo mayor u otras lesiones abdominales,
segn los hallazgos clnicos, laparoscpicos, y en Imposibilidad para lograr hemostasia con la
la ultrasonografa o la TAC. esplenorrafia, lo cual indica laceracin del hi-
lio.
La decisin sobre si se debe efectuar esplenorra-
fia o esplenectoma se hace mejor en el curso de Pacientes mayores de 55 aos con lesiones
una laparotoma y depende de: severas en el bazo y hemoperitoneo mayor.
208
Lesin hiliar significativa. Generalmente, no se prescriben antibiticos pro-

filcticos a largo trmino, pero s en cursos cortos
La esplenectoma generalmente est indicada en con motivo de extracciones dentales o de otros
los casos en que existan otras fuentes de hemo- procedimientos de carcter invasor.
rragia u otras lesiones graves y potencialmente
fatales, tales como trauma craneoenceflico, frac- Las alternativas a la esplenectoma son:
turas plvicas o ruptura de la aorta torcica.
Al establecer el diagnstico de rotura del bazo, se-
Cuando la esplenectoma resulte obligatoria, es gn hallazgos imaginolgicos y cuadro clnico:
aconsejable el autotrasplante de segmentos de
Observacin y manejo no operatorio.
bazo, aunque este es un mtodo controvertido
que no ha probado definitivamente su valor. Arteriografa y embolizacin arterial selectiva.
Pasado un tiempo, que pueden ser aos, de la

esplenectoma, el hallazgo de una masa en el ab- Durante la laparotoma:
domen puede significar esplenosis. Aplicacin tpica de sustancias hemostsicas.
Esplenosis es el autotrasplante de tejido esplnico Pegamento de fibrina.
que se produce con el trauma o la ciruga. Usual-
mente ocurre en forma de una o ms masas de Sutura de puntos sangrantes.
variables tamaos distribuidas en la cavidad pe-
Esplenorrafia (sutura del parnquima): es un
ritoneal, pero tambin puede presentarse en el
procedimiento seguro que se asocia con una
trax o en la piel (Khosravi et al., 2004).
mnima incidencia de resangrado, alrededor
En general, no se deben dejar drenes luego de de 1%.
una esplenectoma, a menos que se sospeche Reseccin parcial del bazo.
lesin de la cola del pncreas. Luego de una es-
plenorrafia es recomendable colocar drenaje de Ligadura de ramas de la arteria esplnica en
succin cerrada, a fin de monitorizar el sangrado el hilio.
posoperatorio.
Mallas hemostsicas.
En el perodo posoperatorio el paciente esplenec-
Con la TAC hoy es posible demarcar la zona segu-
tomizado exhibe trombocitosis, con recuentos
ra en el hilio esplnico para evitar dao a la cola
plaquetarios de ms de 400.000/ml, que usual-
del pncreas, una complicacin que ha sido re-
mente se mantienen elevados por varias sema-
lativamente frecuente cuando se realiza la esple-
nas. La trombocitosis parece estar asociada con
nectoma en condiciones de urgencia por trauma
una mayor incidencia de complicaciones trom- abdominal severo (Saber et al., 2007).
boemblicas.
Existe consenso sobre la aplicacin de la vacu- LECTURAS RECOMENDADAS

na antineumocccica polivalente (Pneumovax)
1. AAST. American Association for the Surgery
en todo paciente que haya sido sometido a es-
of Trauma. Web page. http//www.aast.org/
plenectoma; algunos prefieren administrarla en
injury/15-8.htm#spleen. 2003.
el momento del egreso del paciente, por razn
del estado de inmunodepresin asociado con el 2. Barba CA, Schwab CW, Vicencio Tovar A, et
trauma, el cual tericamente puede disminuir su al. Trauma de bazo. En Trauma. Rodrguez A,
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210
TRAUMA DE COLON Y RECTO
Eduardo Londoo Schimmer, MD, FACS
Jefe, Departamento de Ciruga
Servicio de Ciruga de Colon y Recto
EPIDEMIOLOGA 6. Latrogenia en el curso de una colonoscopia.

La perforacin puede ser por el intrumento
E
n nuestro medio cerca de 30% de los heridos mismo, o manifestarse uno o das despus
por trauma penetrante atendidos en servicios de realizado el procedimiento.
de urgencias presentan heridas de colon.
DIAGNSTICO
Las heridas de colon y recto son producidas por:
Se debe sospechar herida de colon y recto en
1. Trauma penetrante, bien sea por arma de fue- cualquier paciente que haya sufrido una herida
go (de carga nica, de baja velocidad 300 a 450 abdominal penetrante por arma de fuego o por
m/s; de alta velocidad: 600 a 980 m/s) o por arma cortopunzante, lo que obliga a confirmar si
arma cortopunzante o cortocontundente. hay penetracin de la aponeurosis abdominal, no
olvidando que lesiones en la cara posterior del
2. Trauma cerrado o trauma contuso. tronco o en las zonas toracoabdominales pueden
3. Elementos utilizados en prcticas sexuales. lesionar el colon, en especial las reas retroperi-
toneales.
4. Ingestin de cuerpos extraos (palillos, espi-
nas de pescado, huesos de pollo). En pacientes con trauma abdominal cerrado, he-
modinmicamente estables, con examen abdo-
5. Latrogenia durante procedimientos quirr- minal equvoco o no evaluable por trauma cra-
gicos complejos, como en pacientes con neoenceflico concomitante, el diagnstico se
carcinomatosis peritoneal, enteritis postirra- hace mucho ms difcil y requiere ayudas como
diacin, peritonitis u obstruccin intestinal, o la ecografa, la tomografa axial computadoriza-
bien durante procedimientos diagnsticos inda (TAC) y el lavado peritoneal diagnstico (LPD),
vasivos como colonoscopia o toma de biop- que permiten detectar la presencia de lquido in-
sias por colonoscopia. traabdominal y, en algunos casos, sospechar le-
211
sin del mesenterio intestinal o del colon; muy riesgo han sido identificados en pacientes que
ocasionalmente permiten tambin determinar se pueden beneficiar con un mtodo definitivo
ruptura de vscera hueca, por extravasacin del de reparacin, en cuanto a diferenciar los de alto
medio de contraste o por la presencia de bacte- riesgo de complicaciones posoperatorias, que
rias o residuos vegetales en el efluente del LPD. son, principalmente, dehiscencia anastomtica
La laparoscopia tambin se puede utilizar como y abscesos intraabdominales. La mayora de los
mtodo diagnstico, pero siempre considerando estudios ha encontrado incidencia similar o me-
sus limitaciones, para evaluar el colon. Su mayor nor de complicaciones infecciosas luego de una
utilidad es determinar penetracin a la cavidad en reparacin primaria comparada con el uso de co-
heridas tangenciales por arma de fuego o en he- lostoma.
ridas toracoabdominales con sospecha de lesin
diafragmtica. Shock: varios estudios han demostrado que
la hipotensin transitoria pre- o intraoperato-
Las heridas del recto son poco frecuentes, pero, ria no afecta los resultados ni la incidencia de
a diferencia de las lesiones del colon, se asocian complicaciones posoperatorias. Sin embargo,
con elevada morbi-mortalidad. La tasa de morta- si el paciente mantiene una hipotensin sos-
lidad para las heridas de recto secundarias a trau- tenida en el pre- o transoperatorio, la mortali-
ma cerrado llega hasta 50%, debido principalmen- dad aumenta significativamente.
te a las heridas asociadas; 80% de las lesiones de
recto se deben a heridas por arma de fuego, y Tiempo entre la lesin y el control operatorio:
solamente 10% son secundarias a trauma cerrado. si el tratamiento se lleva a cabo antes de las
Las lesiones secundarias a arma cortopunzante y primeras 12 horas, la morbi-mortalidad es si-
empalamiento representan aproximadamente un milar.
3 a 10%.
Contaminacin fecal: es la variable ms difcil
Para establecer el diagnstico es necesario man- de evaluar; existe contradiccin al respecto.
tener un alto grado de sospecha; los mtodos En efecto, algunos estudios sealan que a
diagnsticos incluyen el examen digital, la rectos- mayor contaminacin fecal mayor incidencia
copia, los estudios con medio de contraste hidro- de morbilidad y mortalidad.
soluble y la tomografa axial computarizada.
Heridas asociadas y severidad del trauma:
La evaluacin secundaria del paciente traumati- la presencia de mltiples lesiones asociadas
zado exige que se practique tacto rectal en todo fue considerada contraindicacin para la re-
paciente traumatizado, a fin de identificar el tono paracin primaria de las heridas de colon. Sin
del esfnter y la presencia de sangre o de cuerpos embargo, algunos estudios, a pesar de que
extraos. En el paciente con fractura de pelvis, y demuestran que a mayor nmero de heridas
aun si la fractura es abierta, se debe realizar rec- asociadas hay mayor morbi-mortalidad, no
toscopia rgida para descartar perforacin del rec- consideran este factor como contraindica-
to. La radiografa simple de pelvis permite identi- cin para el manejo primario de las heridas
ficar fracturas asociadas y la presencia de cuerpos de colon. La mayora de estudios da a enten-
extraos. der que cuando existen ms de dos heridas
asociadas las complicaciones spticas se au-
FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES mentan. Un ndice de PATI (Penetrating Ab-
EN EL MANEJO DEL TRAUMA DE COLON dominal Trauma Index) superior a 25 y una
escala de ISS (Injury Severity Score) >25, as
Adems de la severidad del trauma de colon, otra como un grado de Flint >11 se asocian con
serie de factores influye en la eleccin y resultado aumento significativo en la incidencia de
del tratamiento quirrgico. Diversos factores de complicaciones.
212
Transfusin sangunea: el nmero de unida- rio para explorar el abdomen y definir la severidad
des de sangre transfundidas es un factor de de la lesin, el grado de contaminacin, las he-
riesgo independiente asociado con la mor- ridas asociadas y determinar el mtodo de trata-
bilidad posoperatoria. Se ha mencionado miento.
como nmero crtico de unidades la transfu-
sin de ms de cuatro unidades. Cuando se Desde hace casi dos dcadas se registra un cam-
han transfundido ms de cuatro unidades, bio en los paradigmas del manejo de las heridas
los riesgos de complicaciones spticas intrao- de colon, que es la disminucin notable en el
peratorias es mayor, pero no aumenta el ries- nmero de colostomas de proteccin con gran
go de dehiscencia anastomtica. incremento del cierre primario en pacientes de-
bidamente seleccionados. Aquellas instituciones
Localizacin anatmica de la lesin: no existe que todava usan la colostoma de proteccin casi
diferencia. como rutina ahora se empean en modificar sus
conductas (Woo et al., 2007).
El grupo EAST de trabajo ha establecido como pa-
rmetros para manejo: En los casos en que se requiere reseccin durante
una laparotoma para control de daos, la anasto-
Sutura primaria de las heridas de colon en le-
mosis puede ser realizada durante la operacin
siones que comprometan menos del 50% de
definitiva o se crea un estoma para cierre tardo.
la circunferencia, sin evidencia de desvascu-
Las tasas de morbi-mortalidad parecen ser iguales
larizacin y sin evidencia de peritonitis;
(Miller et al., 2007), pero se deben tener en cuen-
Reseccin con anastomosis primaria para ta otras consideraciones de tipo personal en cada
lesiones clasificadas como destructivas de paciente individual, tales como la incomodidad
>50% de la circunferencia, sin evidencia de de portar una ostoma, etc.
shock, morbilidades asociadas mayores, le-
Si la perforacin del colon se produce durante
siones asociadas menores (PATI <25, ISS < 25,
una colonoscopia por el instrumento, la interven-
Flint <11) y la no presencia de peritonitis.
cin operatoria debe emprenderse de inmediato.
Pero si es una de presentacin tarda, lo cual in-
TRATAMIENTO dica que es una perforacin menor, el reparo se
efecta por va laparoscpica. Con los avances en
Como en cualquier paciente traumatizado, las
prioridades de manejo se fundamentan en el las tcnicas de sutura endoluminal es posible que
ABC de la reanimacin, la evaluacin primaria y la muchos pacientes se libraren de la laparotoma
secundaria, utilizando los mtodos diagnsticos (Pilgrim y Nottle, 2007).
que se consideren necesarios. Cualquier herida
penetrante ubicada entre los pezones y la ingle CIERRE PRIMARIO
puede significar herida de colon, pero no todas
requieren exploracin quirrgica. Mltiples estudios han demostrado que la sutura
primaria es actualmente el mtodo de eleccin en
Tan pronto se tome la decisin de intervenir al pa- el manejo de las lesiones de colon no destructi-
ciente se inician antibiticos de amplio espectro vas (lesin <50% de la circunferencia). Los bordes
contra aerobios y anaerobios, como metronidazol necrticos de las heridas deben desbridarse, y el
aminoglucsido o clindamicina aminoglucsido. cierre de la herida puede hacerse en un solo pla-
Los antibiticos deben continuarse como medida no, sin tensin, empleando puntos separados de
teraputica segn los hallazgos en la laparotoma. material absorbible o no absorbible a largo plazo.
La intervencin debe practicarse por laparotoma La reparacin en dos planos no ha demostrado
mediana, que provee un amplio campo operato- ninguna diferencia.
213
Mltiples estudios demuestran que la incidencia tudio de anlisis multivariado de estos factores
de fstula posoperatoria est alrededor de 1,1%, inde riesgo no ha podido demostrar una diferencia
cidencia que es menor que la de la reportada en significativa con relacin al tipo de manejo em-
ciruga electiva. Los diversos estudios concluyen pleado.
que el evitar una colostoma disminuye la morbi-
lidad, la incapacidad que produce la colostoma Se acepta que el criterio del cirujano juega un pa-
entre el momento en que se construye y su cierre, pel fundamental en el momento de tomar la de-
y la morbilidad del cierre de la colostoma (4,9 a cisin transoperatoria. En los casos en que existe
26,3%). hipoperfusin severa, acidosis profunda, coagu-
lopata y la necesidad de control de daos, se
Estos estudios permiten concluir que el cierre pri- acepta que una colostoma es la accin quirrgica
mario para el manejo de las lesiones no destructi- ms prudente.
vas del colon tambin est indicado en la mayora
de las lesiones penetrantes. El tipo de colostoma depende del tipo y localiza-
cin de la lesin: abocar la herida (colostoma en
RESECCIN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA asa), reseccin del segmento destruido, colosto-
EN LESIONES DESTRUCTIVAS DEL COLON ma y fstula mucosa construidas en doble boca,
colostoma terminal y fstula mucosa (cuando la
En estudios en los que se incluyen ms de mil pa- reseccin es ms extensa y no permite la cons-
cientes aparece que el riesgo de dehiscencia es truccin en doble boca) y colostoma terminal,
de 1 a 6,6%. En el estudio multicntrico prospec- con cierre del mun rectal tipo Hartmann para
tivo no aleatorizado de Demetriades et al. (2001), heridas del sigmoide o del recto; 60 a 93% de las
en el que participaron los grupos de la Universi- lesiones de colon se pueden manejar sin necesi-
dad del Valle (Cali, Colombia) y el Hospital El Tunal dad de colostoma.
(Bogot, Colombia), la mortalidad relacionada con
la lesin del colon fue de cuatro pacientes, todos
ellos en el grupo de pacientes con derivacin, y la TRAUMA DE RECTO
incidencia de complicaciones fue similar para los Los principios de manejo del trauma rectal han
dos grupos estudiados (primario vs. colostoma). evolucionado principalmente con base en las
Concluyen los autores que el mtodo quirrgico experiencias en diversos conflictos blicos. Estos
empleado en el manejo de la lesin del colon no principios incluyen la derivacin del contenido fe-
afecta la incidencia de complicaciones abdomi- cal, el desbridamiento, el cierre de la lesin, de ser
nales y que no tiene relacin con los factores de
posible; el lavado del recto distal, la colocacin de
riesgo asociados.
dren presacro y la administracin de antibiticos
La contaminacin fecal severa (puntaje PATI >25), de amplio espectro. Con la aplicacin de estos
la necesidad de transfundir ms de cuatro unida- principios se logr una disminucin sustancial en
des de sangre en las primeras 24 horas y el uso la mortalidad, pero la morbilidad an es elevada.
de un agente antibitico nico como profilctico
Es importante tener en cuenta que el recto posee
son los factores de riesgo independientes relacio-
una porcin intraperitoneal y una extraperitoneal,
nados con el desarrollo de complicaciones abdo-
y que, por lo tanto, el manejo vara segn la lo-
minales.
calizacin anatmica. Se considera hoy, con base
En algunos servicios estos factores de riesgo, en los estudios de reparacin primaria de las he-
junto con la presencia de ms de dos rganos in- ridas de colon ya enunciados, que el manejo de
traabdominales lesionados (en especial si existe la lesin del recto intraperitoneal (caras anterior
trauma vascular o de pncreas), consideran que y lateral de los 2/3 superiores) en la mayora de
se debe practicar colostoma. Sin embargo, el escasos consiste en el reparo primario.
214
Las lesiones extraperitoneales (cara posterior de los con o sin reparo, y no se requiere derivacin de la
2/3 superiores) del recto pueden repararse en for- materia fecal, lavado del mun rectal o coloca-
ma primaria si la diseccin que debe hacerse es m- cin de dren presacro. Para las lesiones grado 3
nima, o bien si es necesario exponer el recto para a 5 el manejo consiste en colostoma derivativa,
reparar otras lesiones asociadas, como heridas vesi- lavado distal y reparacin de la herida.
cales o cuando se deben exponer los vasos iliacos
para su reparacin. Si lo anterior no es necesario, En ciertos casos es posible hacer nicamente cie-
las heridas de recto extraperitoneal (tercio distal) no rre primario sin derivacin o lavado distal. Algunos
se tocan y se debe practicar una derivacin de la autores consideran que debido a la alta morbimor-
materia fecal mediante el uso de una colostoma talidad secundaria a las lesiones de recto resultan-
derivativa total (colostoma terminal con fstula mu- tes de trauma cerrado, el manejo debe incluir una
cosa o cierre del mun tipo Hartmann). colostoma derivativa.
Se ha demostrado desde hace aos que una co- Las lesiones de recto asociadas a fracturas de
lostoma en asa puede ofrecer derivacin comple- pelvis constituyen un problema debido a la ele-
ta, aunque en ocasiones al hacer el asa se debe vada incidencia de sangrado masivo a partir de la
cerrar el mun distal para que funcione como fractura plvica y a la necesidad de establecer un
una colostoma terminal. control rpido y prioritario del sangrado mediante
angiografa y embolizacin selectiva del o de los
Tambin se practica colostoma derivativa cuando
vasos sangrantes, la estabilizacin temprana de la
hay grandes laceraciones asociadas a prdida de
fractura mediante aros externos (control del dao,
sustancia importante de la pared rectal, o cuando
damage control), difiriendo el manejo de la le-
el mecanismo esfinteriano se encuentra compro-
sin anorrectal asociada.
metido por la lesin.
El uso de dren presacro, segn algunos autores, LECTURAS RECOMENDADAS
debe reservarse nicamente para aquellos pa-
cientes con una lesin extraperitoneal del recto 1. Aihara R, Blansfield JS, Millham FH, et al. Frac-
que no ha sido explorada. ture locations influence the likelihood of rec-
tal and lower urinary tract injuries in patients
La Asociacin Americana para la Ciruga del Trau- sustaining pelvic fractures. J Trauma 2002;
ma desarroll el Sistema de Escala para Trauma de 52:205-8.
Recto (Rectal Injury Scaling System) que establece
una escala de 1 a 5, segn la gravedad de la le- 2. American College of Surgeons. Committee
sin. on Trauma ATLS, Programa Avanzado de Apo-
yo Vital en Trauma para Mdicos. Octava edi-
La lesin grado 1 representa una contusin o he- cin. Chicago, 2008.
matoma sin desvascularizacin o una lesin de
espesor parcial de la pared del recto; la grado 2, 3. Atweh NA, Vieux EE, Ivatury R, et al. Indica-
una laceracin de espesor completo que compro- tions for barium enema preceding colostomy
mete <50% de la circunferencia; la grado 3, una closure in trauma patients. J Trauma 1989;
laceracin de espesor completo que compromete 29:1641-2.
>50% de la circunferencia; la grado 4, una lace- 4. Cleary RK, Pomerantz RA, Lampman RM.
racin de espesor completo con extensin al pe- Colon and rectal injuries. Dis Colon Rectum
rin; y la grado 5, lesin con compromiso de la 2006; 49:1203-22.
vascularidad de un segmento del recto.
5. Conrad JK, Ferry KM, Foreman ML. Changing
Esta clasificacin permite el manejo racional de la trends in penetrating colon trauma. Dis Colon
lesin. Las lesiones grado 1 y 2 pueden manejarse Rectum 2000; 43:466-71.
215
6. Demetriades D, Murray JA, Chan LS, et al. Pe- 16. Miller PR, Chang MC, Hoth JJ, et al. Colonic
netrating colon injuries requiring resection: resection in the setting of damage control la-
diversion or primary anastomosis? An AAST parotomy: is delayed anastomosis safe? Am
prospective multicenter study. J Trauma 2001; Surg 2007; 73:606-9.
50: 765-75.
17. Navsaria PH, Graham R, Nicol A. A new appro-
7. Demetriades D, Murray JA, Chan LS, et al. ach to extraperitoneal rectal injuries: laparos-
Handsewn versus stapled anastomosis in pe-
copy and diverting loop sigmoid colostomy. J
netrating colon injuries requiring resection: a
Trauma 2001; 51:532-5.
multicenter study. J Trauma 2002; 52:117-21.
8. Dente C, Tyburski J, Wilson RF, et al. Ostomy as 18. Nelson R, Singer M. Primary repair for pene-
a risk factor for posttraumatic infection in pe- trating colon injuries. Cochrane Database Syst
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variate analysis. J Trauma 2000; 49: 628-37.
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tomy in penetrating colon injury: Is it neces- EAST multiinstitutional hollow viscus injury
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15:70-9. colon injuries. Am J Surg 2007; 194:746-9.
216
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN co, pero su incidencia es desconocida (Griswold,

2004).
E
l diagnstico se establece mediante la histo- La accin mdica debe ser rpida, inteligente y
ria clnica y la descripcin del evento, traum- oportuna para salvar a los pacientes con heridas
tico, una rigurosa evolucin clnica y el uso vasculares abdominales que llegan a los servicios
racional de las imgenes diagnsticas. El trauma de urgencia al borde la muerte. A pesar de los
vascular puede ser penetrante, cerrado o iatrog- avances en la medicina de emergencia, las tasas
nico.
de supervivencia han variado muy poco en las l-
En la vida civil la mayora de las lesiones de timas dcadas.
los vasos abdominales resulta de heridas por La lesin de los vasos sanguneos abdominales
arma de fuego, 78%, y ms de un vaso afectado no es tan evidente, al contrario de lo que ocurre
(42%); los vasos ms comnmente lesionados con las lesiones vasculares perifricas. La mayora
son los grandes vasos del abdomen, la aorta, la de la informacin pertinente proviene de estudios
vena cava inferior y las arterias y venas ilacas, militares y de guerra, los cuales han contribuido
en la serie de Davis et al., (2001). Un porcentaje de una manera importante al entendimiento del
muy elevado, 20-50% de los pacientes, fallece
trauma vascular. Los datos ms completos son los
antes de llegar al hospital por exsanguinacin, y
del trauma vascular penetrante por armas de gue-
los que llegan vivos tienen bajas probabilidades
rra, mientras la informacin sobre las lesiones pro-
de supervivencia, menos de 10% (Davis et al.,
ducidas en accidentes de trnsito es ms limitada.
2001).
Sin embargo, en pocas ms recientes, dados los
Tambin ocurren, con creciente incidencia, por avances tecnolgicos y el aumento de la frecuen-
razones iatrognicas, como consecuencia del cia de este tipo de accidentes, se ha incrementa-
incremento en la realizacin de procedimientos do el inters por la documentacin sobre trauma
intervencionistas de tipo diagnstico o teraputi- en la vida civil.
217
ETIOLOGA E INCIDENCIA Muchos pacientes con trauma vascular abdomi-

nal se presentan en shock, y es poco el tiempo
Las guerras y el terrorismo que afectan a nuestro disponible para el diagnstico.
pas y a muchos pases del mundo, as como el
incremento en la violencia callejera en las gran- Los principales vasos sanguneos que son afecta-
des ciudades, hacen que cada da las personas se dos por trauma abdominal son:
expongan ms al peligro de heridas corporales de
suma gravedad, entre ellas las de los vasos abdo- 1. Aorta abdominal y vena cava inferior.
minales.
2. Tronco celaco.
El incremento de las lesiones de guerra ha lleva-
do a avances tanto en el diagnstico como en el 3. Arteria y vena mesentrica superior.
tratamiento, y a estudiar especialmente a las que
4. Arteria y venas renales.
resultan de explosiones para definir estrategias te-
raputicas. La serie de Fox et al., (2005), 1.524 sol- 5. Arteria y venas ilacas.
dados norteamericanos heridos en guerra entre
2001 y 2004, una de las mayores jams reportada 6. Arteria heptica, vena porta y vena cava
en la literatura, es muy ilustrativa sobre los mto- retroheptica.
dos diagnsticos y teraputicos utilizados; en esa
7. Arteria y venas lumbares.
serie la arteriografa fue el mtodo primario para
identificar lesiones vasculares perifricas, y el ma- 8. Venas lumbares ascendentes.
nejo con prtesis endovasculares en lesiones se-
leccionadas fue comn. 9. Ramas terminales de la arteria ilaca interna.
En los accidentes de trnsito con trauma abdomi- 10. Ramas de la arteria ilaca externa.
nal, son los vasos mesentricos los ms frecuente-
mente afectados, menos que la aorta y los dems Los daos vasculares abdominales rara vez se ven
vasos mayores; en contraste, s lo son en el trau- aislados, sino en combinacin con lesiones en
ma de trax. zonas cercanas o en vsceras slidas, lo cual incre-
menta la mortalidad.
El trauma cerrado se asocia con lesin vascular en
5 a 10% de los casos.
CLASIFICACIN DEL TRAUMA VASCULAR
En la mayora de las series que aparecen en la lite- ABDOMINAL, SEGN LA ORGAN INJURY
ratura reciente, alrededor de 80% de los pacientes SCALING (Lefering et al., 2000)
con ruptura artica fallecen de inmediato, y de los
sobrevivientes 30% muere dentro de las primeras GRADO DE LESIN
seis horas; 40%, dentro de las 24 horas; 70%, den-
tro de la primera semana; y 90%, en el curso de I. Arteria mesentrica superior innominada o
los primeros cuatro meses. ramas de la vena mesentrica superior.
El trauma vascular abdominal tiene una particu- Arteria mesentrica inferior o ramas de la
laridad. La ubicacin retroperitoneal de los tron- vena mesentrica inferior.
cos mayores en parte retarda sus consecuencias
Arteria / vena frnica.
catastrficas, pero tambin es causa de demora
en el diagnstico y entre tanto puede ocurrir una Arteria / vena lumbar.
rpida hemorragia exanguinante en el espacio re-
Arteria / vena gonadal.
troperitoneal, en las regiones mesentrica y retro-
heptica, o un gran hematoma portal. Arteria / vena ovrica.
218
Otras pequeas venas y arterias innominadas Si la estabilidad hemodinmica lo permite, y siem-

que ameritan ligadura. pre evitando retardos en la intervencin quirr-
II. Arteria heptica comn, derecha o izquierda. gica que pueden resultar fatales, el diagnstico
imaginolgico se enfoca as:
Arteria / vena esplnica.
Radiografa simple de abdomen en bsque-
Arterias gstricas derechas o izquierdas.
da de proyectiles.
Arteria gastroduodenal.
Tomografa axial computarizada de abdo-
Tronco de la arteria mesentrica inferior o men (TAC) con contraste, la cual permite un
tronco de la vena mesentrica inferior. mejor punto de referencia para el abordaje
Ramas llamadas primarias de la arteria me- quirrgico.
sentrica o vena mesentrica.
Dependiendo de la situacin, algunas series
III. Tronco de la vena mesentrica superior. han mostrado utilidad de la pielografa endo-
Vena/arteria renal. venosa, aunque la TAC es ms sensible en la
deteccin de las lesiones renales postraum-
Vena/arteria ilaca. ticas y actualmente es el mtodo diagnstico
Vena/arteria hipogstrica. de eleccin.
Vena cava infrarrenal. La arteriografa es el mtodo ms sensible y
IV. Tronco de la arteria mesentrica superior. especfico en la valoracin del trauma vascu-
lar, con sensibilidad cercana a 100%. Puede
Tronco celaco ser til en fracturas de pelvis con sangrado
Vena cava suprarrenal o infraheptica. o como mtodo diagnstico de trombosis
arterial; en general, se prefiere despus de
Aorta infrarrenal. la tomografa o del ultrasonido, y es conside-
V. Vena porta. rada como el punto final de la evaluacin del
trauma vascular.
Vena heptica extraparenquimatosa.
Vena cava retroheptica o supraheptica. El ultrasonido abdominal tiene indicaciones
especiales. Puede identificar la presencia de
Aorta suprarrenal subdiafragmtica. lquido libre en la cavidad abdominal y de le-
Con base en esta clasificacin, el trauma vascular siones de rganos slidos como el hgado y
abdominal se estima como un factor de riesgo 5. el bazo, pero es altamente operador depen-
diente.
ESQUEMA GENERAL DE MANEJO
La resonancia magntica no juega papel
El trauma vascular abdominal constituye un verde importancia en la valoracin del evento
dadero reto de diagnstico y de manejo para el agudo.
cirujano.
El Doppler abdominal no tiene indicacin en
Clnicamente, los pacientes se presentan en es- el evento agudo.
tados de exanguinacin, shock hipovolmico he-
morrgico profundo, acidosis metablica y hema- En condiciones estables, la TAC con contraste y/o
toma contenido con hipotensin; en algunos hay la angiografa preoperatoria son de gran utilidad
distensin abdominal y/o irritacin peritoneal. para determinar el dao y planear la ciruga.
219
En aquellos hospitales que carecen de tecnolo- hematoma, en cualquiera de las tres zonas, para
ga avanzada, el mejor camino es emprender la definir la conducta quirrgica.
intervencin operatoria segn el cuadro clnico
individual. Las siguientes son las maniobras bsicas para los
abordajes vasculares:
El lavado peritoneal es un indicador sensible del
trauma vascular abdominal, pero su poca espe- Maniobra de Mattox (abordaje izquierdo de
cificidad hace que en el evento crtico donde es la aorta suprarrenal y de la mesentrica).
preciso localizar la lesin, su utilidad se vea dismi-
Maniobra de Kocher ampliada (expone la
nuida. Es til para detectar la sangre en la cavidad
cava infraheptica, los vasos iliacos y la aorta
peritoneal que proviene de los vasos intraperi-
infrarrenal).
toneales, pero la posicin retroperitoneal de los
grandes vasos, cuya lesin es la de mayor grave- Va transmesoclica en lesiones de la aorta
dad, lo hace de mnima utilidad. infarrenal.
En el manejo inicial del paciente se deben aplicar Alternativamente se puede llevar a cabo un con-
los parmetros del ATLS del Colegio Americano trol proximal de la aorta mediante toracotoma iz-
de Cirujanos. quierda con pinzamiento (clampeo) de la aorta
torcica.
El uso de lquidos endovenosos debe ser cuidado-
so, a fin de evitar los resangrados con la restaura- La laparotoma exploratoria en sala de emergen-
cin de normotensin. cias permite salvar a un 2 a 3% de los pacientes
El uso de vasopresores est contraindicado, pues- con trauma vascular abdominal grave que llegan
to que estos facilitan el sangrado secundario y en estado moribundo.
tienen otros efectos indeseables, tales como au- La moderna tecnologa de imgenes diagnsticas
mentar el grado de hipoperfusin. ha cambiado bastante el enfoque teraputico. El
En cualquier situacin si el paciente presenta de- manejo selectivo no operatorio de pacientes se-
terioro hemodinmico con shock, debe ser lleva- leccionados aparece como seguro y evita laparo-
do de inmediato a laparotoma exploratoria. tomas no teraputicas, gracias al advenimiento
de la Fast, la TAC con angiografa, la laparoscopia
El abordaje quirrgico depende del sector vascu- y toracoscopia diagnsticas (Demetriades y Velha-
lar afectado. Las lesiones del sector visceral son mos, 2003).
altamente letales (>80%), por la dificultad de ac-
ceder en forma expedita a ellas. Se requiere una Un mtodo que gana terreno rpidamente es la ci-
movilizacin visceral extensa para lograr el control ruga endovascular, y crece el nmero de informes
de la aorta/cava en esta regin. al respecto (Amabile et al., 2004; Demetriades y
Velmahos, 203; Fox et al., 2005; Ohki et al., 1997).
El ideal es llevar a cabo la reparacin vascular pri-
maria. En las lesiones venosas, la ligadura puede La eficacia de la embolizacin en el control de la
ser bien tolerada, especialmente en las del sector hemorragia plvica ha sido demostrada, y se ha
iliaco. En el territorio arterial, las alternativas son incorporado en los algoritmos de manejo.
diversas, siendo siempre el principio fundamental
la reconstruccin precoz con material autlogo. TRAUMA DE AORTA ABDOMINAL
Durante la exploracin quirrgica es importante Generalmente se presenta como un hematoma

administrar un adecuado volumen de lquidos en- central retroperitoneal o como una hemorragia
dovenosos. Se debe diagnosticar la ubicacin del intraperitoneal masiva.
220
La supervivencia en las lesiones de aorta se ha La reparacin de los vasos ilacos comunes o de

informado as: la arteria ilaca externa se realiza por reparacin
lateral, escisin del rea de necrosis y anastomo-
Aorta suprarrenal, 35 a 40%. sis trmino terminal. Si hay gran contaminacin
Aorta infrarrenal, 40 a 50%. enteral, la arteria ilaca debe ser ligada y se coloca
un bypass. Si la arteria ilaca interna se ve afecta-
Para la reparacin se expone la aorta por medio da, se puede ligar y su flujo es bien suplido por
de la maniobra de rotacin visceral (maniobra de colaterales.
Mattox), por la maniobra de Kocher ampliada o
por la va transmesoclica, abordajes que permi- Las fracturas de pelvis pueden llevar asociado
ten disecar la aorta entre los dos pilares del dia- dao en mltiples ramas de la arteria y de la vena
fragma, controlar el sangrado con pinzamiento ilaca interna, lo cual ocasiona gran hemorragia
plvica que puede permanecer oculta. Los pa-
(clampeo) por debajo de las arterias renales,
cientes responden en su mayora a la estabiliza-
que no debe pasar de 30 minutos. Si se requiere
cin con fijador externo.
pinzar por encima de las arterias renales para con-
trolar el sangrado, es necesario realizar derivacin Si intraoperatoriamente se descubre un hemato-
de flujo a los riones. ma plvico no expansivo, no debe explorarse. Si
es expansivo, se debe empaquetar la pelvis, cerrar
En algunos casos se requiere toracotoma de re-
el abdomen y llevar el paciente a angiografa con
sucitacin con pinzamiento de la aorta torcica
embolizacin.
descendente.
Los daos menores de la aorta pueden ser repara- TRAUMA DE VASOS MESENTRICOS
dos primariamente con monofilamento de sutura Y TRONCO CELACO
no absorbible. Los grandes daos pueden reque-
rir aortoplastia con parche, y los daos ms exten- Las lesiones de las ramas viscerales de la aorta ge-
sos se reparan con prtesis. neralmente se asocian con lesin concomitante
visceral heptica o del intestino delgado.
Cuando se presente lesin intestinal asociada, las
prtesis corren riesgo de infectarse, por lo cual el La tasa de mortalidad en lesiones de la arteria me-
retroperitoneo debe ser irrigado copiosamente sentrica superior es cercana a 70%.
con antibitico. La aproximacin al tronco celaco se realiza a tra-
vs del ligamento gastroheptico y del ligamento
TRAUMA DE VASOS ILACOS gastroclico, con retraccin superior del estma-
go o mediante la maniobra de rotacin visceral.
La mayora de las lesiones de los vasos ilacos re-
sulta de trauma penetrante. La tasa de superviven- Se debe intentar el cierre primario de estas le-
cia es del orden de 60% o ms. siones. Si no es posible, se puede ligar el tronco
celaco, lo cual es bien tolerado gracias a la circu-
Los signos fsicos de lesin ilaca incluyen la dismi- lacin colateral de la arteria mesentrica superior
nucin de los pulsos femorales. Los pacientes pre- a travs de la arteria gastroduodenal. Es necesario
sentan sangrado plvico activo o hematoma retro- revisar la perfusin heptica para determinar si re-
peritoneal sobre el aspecto lateral de la pelvis. quiere la colocacin de un injerto desde la aorta.
El manejo quirrgico requiere exponer el vaso Si el dao se produce sobre la arteria mesentri-
desde la aorta distal, llevando la diseccin hasta ca superior, se deben levantar todas las vsceras,
la ilaca comn, y si es necesario se debe retraer y desde el lado derecho del abdomen, con separa-
reparar el sigmoide o el ciego. cin del duodeno y del colon transverso, hasta el
221
proceso uncinado del pncreas. En ocasiones se cesidad de sutura lateral o de reseccin del rea
hace necesario practicar pancreatectoma distal. del dao con anastomosis trmino terminal, pero
la mayora requiere injerto de vena safena.
La sutura se realiza con material no absorbible en
forma trmino terminal, y en algunas ocasiones, El abordaje de la lesin de la arteria renal derecha
con parche de safena o de material sinttico. se hace levantando todo el colon derecho. En el
Se puede hacer la ligadura proximal si el caso ex- lado izquierdo se repara la aorta y se controla la
tremo lo requiere, pero llevando a cabo posterior hemorragia antes de revisar el rin.
revascularizacin o, de lo contrario, resultar en
Las lesiones de las venas renales deben ser repa-
inminente riesgo de isquemia mesentrica.
radas por sutura lateral, si es posible. Se pueden
Debe evaluarse la integridad intestinal a fin de es- ligar las venas segmentarias, ya que existen cola-
tablecer la necesidad de reseccin. terales. La vena renal izquierda puede ser ligada
proximalmente, siempre y cuando se preserven
Es necesario realizar angiografa a las seis horas las colaterales de la gonadal y la adrenal. El rin
de la intervencin, o una segunda mirada para es- derecho no tolera la ligadura de la vena, por lo
tablecer la presencia de isquemia.
cual esta debe ser reparada, o proceder con ne-
frectoma. La vena yugular interna puede ser usa-
TRAUMA DE VASOS RENALES da para las reparaciones.
Las lesiones de los vasos renales pueden ser oca- Si las condiciones son muy adversas y el reparo
sionadas por trauma cerrado o penetrante. En
vascular se hace difcil, se puede practicar la extir-
algunas situaciones se puede generar trombosis
pacin renal, enfriar el rin con solucin de Ross,
de la arteria renal por movimientos rpidos de
corregir las lesiones y autotransplantar el rgano.
aceleracin o desaceleracin dentro del retrope-
ritoneo, lo cual ocasiona estrechamiento de los
Se debe recordar que el rin tolera un tiempo
vasos, fractura de la ntima y disrupcin arterial.
de isquemia que oscila entre las dos y las cuatro
Los signos clnicos incluyen dolor en epigastrio y horas, aunque algunas series reportan retorno de
flanco y hematuria macroscpica. La hematuria la funcin despus de seis horas de isquemia.
puede estar ausente en 20% de los casos. La pre-
sencia de oliguria o de anuria indica dao arterial La nefrectoma se reserva para pacientes en malas
bilateral. condiciones generales, con heridas en mltiples
rganos y gran contaminacin.
En la exploracin operatoria son signos indicativos
de trauma vascular renal la presencia de hemato-
ma retroperitoneal lateral o central y la apariencia TRAUMA DE VENA CAVA
ciantica del rin. La hemorragia ocurre generalmente en el mo-
El dao vascular renal frecuentemente termina en mento de la exploracin. La reparacin lateral pri-
nefrectoma, para lo cual es indispensable hacer maria se puede llevar a cabo en 50% de los casos,
una valoracin adecuada de la funcin renal. Se utilizando material no absorbible.
deben palpar intraoperatoriamente ambos rio-
Las lesiones menores de 50% de la luz son repa-
nes.
radas con sutura individual, mientras las lesiones
El manejo quirrgico requiere la exploracin am- mayores de 50% requieren parche venoso. Para la
plia del espacio retroperitoneal. En lesiones arte- reparacin se puede utilizar vena safena, yugular
riales unilaterales es necesario determinar la ne- interna o externa.
222
Las lesiones de la pared posterior de la vena cava 2. Asensio JA, Chahwan S, Hanpeter D, et al.
implican mayor dificultad en su reparacin; se Operative management and outcome of 302
deben reparar desde la parte anterior con sutura abdominal vascular injuries. Am J Surg 2000;
intraluminal, o haciendo una rotacin con exposi- 180:528-34.
cin de la pared anterior.
3. Asensio JA, Forno W, Roldn G, et al. Visce-
Despus de la reparacin de la vena se debe coral vascular injuries. Surg Clin North Am 2002;
locar compresin elstica en los miembros inferio- 82:1-20.
res, a fin de evitar el edema y promover el retorno
venoso. 4. Asensio JA, Soto SN, Forno W, et al. Abdominal
vascular injuries: the trauma surgeons cha-
Las lesiones de la cava retroheptica y de las ve- llenge. Surg Clin North Am 2001; 81:1395-416.
nas hepticas constituyen los mayores retos en el
campo de las lesiones vasculares. 5. Davis TP, Feliciano DV, Rozycki GS, et al. Re-
sults with abdominal vascular trauma in the
Es necesaria la rotacin heptica para exponer el modern era. Am Surg 2001; 67:565-71.
rea de lesin. En ocasiones se hace necesaria la
desvascularizacin heptica, a travs de un shunt 6. Demetriades D, Velmahos: Technologydriven
cavoatrial. triage of abdominal trauma: the emerging
era of nonoperative management. Ann Rev
La exclusin cava retroheptica es otro procedi- Med 2003; 54:1-15.
miento til en este tipo de trauma. Se practica
toracofrenolaparotoma, maniobra de Pringle (pin- 7. Demetriades D. Abdominal vascular injuries.
zamiento del hilio heptico), colocacin de sonda En: Vascular surgery. Rutherford RB. WB Saun-
de Foley en la auriculilla derecha para infusin de ders, Philadelphia, 2006.
lquidos a chorro. Se pinza la cava a nivel intraperi-
crdico. Se hace diseccin y reparo de lesiones de 8. Feliciano DV, Bitondo CG,Mattox KL, et al. Civi-
cava mediante luxacin heptica a la izquierda. lian trauma in the 1980s. A 1-year experience
with 456 vascular and cardiac injuries. Ann
Surg 1984; 199: 717-24.
TRAUMA DE VENA PORTA
9. Fox CJ, Gillespie DL, ODonnell SD, et al. Con-
La lesin de la vena porta debe ser reparada, de
temporary management of wartime vascular
ser posible, con sutura primaria no absorbible. Se
requiere practicar maniobra de Kocher (rotacin trauma. J Vas Surg 2005; 41:638-44.
del duodeno y de la cabeza del pncreas me- 10. Griswold M. Iatrogenic arterial injury is an in-
dialmente), lo cual permite pinzar la vena porta creasingly important cause of arterial trauma.
y la vena mesentrica superior. Sin embargo, en Am J Surg 2004; 187:590-3.
las fases agudas esto puede generar isquemia
mesentrica por hipertensin, congestin y final- 11. Lefering R, Zart M, Neugebauer E. Retrospec-
mente trombosis. tive evaluation of the simplified Therapeutic
Scoring System (TISS-28) in a surgical intensive
LECTURAS RECOMENDADAS care unit. Intensive Care Med 2000; 26:1794-
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223
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Acute bilateral iliac artery occlusion secon- 50:1020-6.
224
FRACTURAS INESTABLES DE LA PELVIS
Efram Leal Garca, MD
Departamento de Ortopedia y Traumatologa
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA Las causas ms frecuentes de muerte son he-

morragia, sepsis y trauma craneoenceflico. La
L
as fracturas inestables de la pelvis ocurren en incidencia de lesiones asociadas con fracturas
pacientes que han sufrido traumatismos de abiertas de la pelvis es de 2,7 por paciente. Estas
alta energa; hasta en un 20% se presentan ocurren en el sistema vascular en un 20%; en el
gastrointestinal en un 45%, con un 39% de casos
en trauma cerrado mltiple, y en ms del 50% de
que requiere laparotoma, y en el sistema geni-
los casos se asocian con otras lesiones y compro-
tourinario en un 50%.
meten virtualmente los sistemas ms importan-
tes. La mortalidad reportada para estos pacientes
oscila entre 5 y 20% debido a severa hemorragia LESIONES DEL ANILLO PLVICO (PENNAL
intraplvica, o puede ser superior si se asocia a Y TILE)
trauma cerebral, torcico o abdominal.
CLASIFICACIN
Sin embargo, en los pacientes que presentan
fracturas abiertas, el ndice de mortalidad puede Los sistemas de clasificacin ms usados son
elevarse hasta 50% por complicaciones asociadas aquellos que describen el sitio anatmico de la
y en los que presentan lesiones vasculares arteria- lesin y la estabilidad del anillo plvico (tabla 1).
les puede ser an mayor. Esta clasificacin combina el mecanismo de pro-
duccin y la estabilidad, que ayuda a establecer
Aproximadamente 5% de las fracturas de la pelvis
pautas, planes de tratamiento y pronstico en las
son abiertas. Estas fracturas tienen un mayor n- disrupciones del anillo plvico.
dice de morbilidad y mortalidad que las fracturas
cerradas, porque usualmente son producidas por Estas lesiones se clasifican segn el mecanismo,
un trauma de mayor energa y por la contamina- en trauma por compresin anteroposterior, com-
cin a la que quedan expuestas. presin lateral, y cizallamiento vertical.
225
Esta clasificacin se divide en varios subgrupos, los cos del manejo en urgencias del paciente traumati-
cuales no estn especificados; para efectos prcti- zado, esta es la ms usada alrededor del mundo.
Tabla 1. CLASIFICACIN DE TILE DE LAS FRACTURAS PLVICAS
Tipo A. Lesiones estables

A1 Fractura de la pelvis sin compromiso del anillo; fracturas por avulsin
A2 Fracturas estables del alern ilaco o fracturas mnimamente desplazadas del anillo plvico
A3 Fracturas transversas del sacro o cccix
Tipo B. Lesiones inestables rotacionalmente, pero vertical y posteriormente estables
B1 Lesin en libro abierto (inestable en rotacin externa)
B2 Lesin por compresin lateral (inestabilidad en rotacin interna)
B3 Lesin bilateral Tipo B
Tipo C. Lesiones inestables rotacional, posterior y verticalmente
C1 Lesin unilateral
C2 Lesin bilateral, inestable en un lado Tipo B y en el otro Tipo C
C3 Lesin bilateral, en ambos lados Tipo C
Tomada de Durkin A, Sagi HC, Durham R et al. Contemporary management of pelvic fractures. The American Journal of surgery
2006; 192:211-23.
La evaluacin clnica y radiolgica de la pelvis, con base en la identificacin del grado de estabilidad o
inestabilidad, es la plataforma para posteriores decisiones sobre la conducta a seguir. Se encuentran tres
grados de inestabilidad:
Lesiones Tipo A, la estructura mecnica del anillo plvico est intacta; incidencia: 50 a 70%.
Lesiones Tipo B, estabilidad posterior parcial, inestabilidad rotacional; incidencia: 20 a 30%.
Lesiones Tipo C, inestabilidad combinada anterior y posterior, inestabilidad completa; incidencia: 10 a 20%.
La decisin de cundo operar se basa en el tipo de fracturas:
Lesiones Tipo A: la estabilizacin quirrgica est excepcionalmente indicada.

Lesiones Tipo B: la estabilizacin del anillo plvico anterior es suficiente.
Lesiones Tipo C: adecuada estabilizacin del anillo es requerida, anterior y posterior.
FRACTURAS ABIERTAS DE LA PELVIS pre como signo de fractura abierta, hasta que no
se demuestre lo contrario. El hallazgo de sangre
Estas ocurren cuando existe comunicacin entre
un fragmento de la fractura y la piel o un rgano en el recto o en la vagina es una evidencia pre-
de la cavidad plvica. Las laceraciones perineales suntiva de fractura abierta de la pelvis. Las fractu-
o glteas pequeas deben ser consideradas siem- ras de la pelvis asociadas con ruptura de la vejiga
226
o del tracto gastrointestinal deben ser manejadas inestabilidad posterior y fracturas con disrup-
como fracturas abiertas. La vejiga se drena con el cin del anillo anterior de la pelvis pueden ser
uso de catteres de Foley o suprapbicos, depen- tratadas mejor mediante fijacin interna ante-
diendo de la naturaleza de la lesin. rior en el momento del desbridamiento inicial e
irrigacin. La mayora de estas fracturas requie-
Los pasos a seguir en pacientes con fracturas
re solamente de una pequea diseccin adicio-
abiertas de la pelvis con hemorragia activa incon-
nal para exponer los fragmentos de la fractura
trolable son:
y puede ser rpidamente estabilizada mediante
1. Empacamiento de la herida. fijacin interna. Las fracturas abiertas de la pel-
vis tienen una alta incidencia de infeccin y, si
2. Fijador externo para estabilizar la pelvis y con- son rgidamente estabilizadas, son ms fciles
trolar la hemorragia. de manejar. Las heridas de la exposicin qui-
3. Embolizacin angiogrfica. rrgica deben ser cerradas sobre los materiales
de fijacin dejando drenajes, mientras que las
4. Ligadura de las arterias hipogstricas. heridas traumticas deben dejarse abiertas. El
paciente debe regresar a la sala de operaciones
5. Exposicin de la aorta y la vena cava por de- a ms tardar a las 48 horas para repetir los des-
bajo de los vasos renales y reparacin del r- bridamientos.
bol arterial.
6. Hemipelvectoma como procedimiento de IMGENES DIAGNSTICAS

conservacin de la vida en situaciones extre-
mas. Radiologa
La irrigacin y el desbridamiento deben ser rea- El examen radiolgico inicial de la pelvis debe
lizados rutinariamente. Se debe realizar colos- incluir una proyeccin antero-posterior. Se prac-
toma en caso de laceraciones y lesiones que tica como protocolo en cualquier paciente trau-
expongan el recto. Las colostomas de deriva- matizado y ayuda en el diagnstico inicial de
cin deben ser realizadas en pacientes con frac- fractura de la pelvis. Las proyecciones oblicuas
turas abiertas de la pelvis mayor. Si hay rupturas adicionales pueden mostrar an mejor el tipo
rectales, el espacio retrorrectal o presacro debe de las fracturas y los desplazamientos presen-
ser explorado y drenado a fin de prevenir la for-
tes.
macin de abscesos; despus de la colostoma
o del drenaje presacro se debe irrigar profusa- La proyeccin caudal (proyeccin inlet) permi-
mente. te observar la pelvis como un anillo y da una
visin superior del sacro, que es visto por enci-
Las laceraciones vaginales menores de 1 cm de-
ma; los cuerpos vertebrales sacros se aprecian
ben dejarse abiertas; si son mayores, deben ser
anteriormente y la formacin triangular del ca-
reparadas. En ambos casos, la vagina debe ser
nal medular sacro se ve posteriormente. Es la
irrigada y la fractura debe ser abordada, irrigada
que verdaderamente muestra la magnitud de
y drenada a travs del espacio de Retzius.
las lesiones posteriores y los desplazamientos
Las fracturas abiertas pueden ser estabilizadas del anillo plvico. Adems, esta proyeccin de-
mediante fijadores externos; presentan inesta- muestra pequeas incongruencias sacro ilacas
bilidad del anillo plvico anterior y tienen esta- y los desplazamientos de las fracturas del sacro
bilidad posterior. La mayora de las fracturas con o del ilaco.
227
En la proyeccin ceflica (proyeccin outlet) de Es el mejor indicador de discrepancias en la posi-

la pelvis se superponen el anillo plvico ante- cin de las tuberosidades isquiticas, que tarda-
mente pueden producir problemas al sentarse,
rior sobre el posterior y muestra desplazamien-
lo mismo que discrepancias longitudinales de los
tos ceflicos o caudales de los segmentos de la miembros inferiores, por ascenso o rotacin de la
pelvis anteriores o posteriores. hemipelvis (Figura 1).
Figura 1.
A. Radiografa con proyeccin antero-posterior de la pelvis, la cual es obligatoria en todos los protoco-
los de trauma.
B. Proyeccin intlet. Observe el desplazamiento posterior del complejo sacro ilaco.
C. Proyeccin outlet. Muestra la snfisis y el sacro.
Figura tomada Fractures of the Pelvis and Acetabulum by Andrew Burgess, David L. Helfet, James P. Kellam. 2nd ed. Lippincott
Williams and Wilkins, 1995.
Tomografa Axial Computarizada
Entre las proyecciones adicionales se encuentran Si con las radiografas simples de la pelvis se sos-
la oblicua ilaca y la oblicua obturatriz de la pelvis. pecha una fractura o inestabilidad del anillo pos-
Las proyecciones oblicuas de la pelvis sirven para terior, se debe hacer una tomografa axial com-
putarizada (TAC). Es particularmente utilizada para
descartar, principalmente, fracturas del acetbulo
ver y delinear fracturas del sacro no desplazadas
que no son visibles en las proyecciones antero-
y lesiones sacroilacas, valorando las relaciones
posteriores de la pelvis, e igualmente sirven para articulares. Sus desplazamientos indican lesiones
evaluar la articulacin sacroilaca, el alern ilaco y ligamentarias y lesiones adicionales insospecha-
las ramas del pubis. das (Figura 2).
228
Figura 2. Lesiones en libro abierto
A. Rotacin externa de la hemipelvis izquierda a travs del fmur, causa lesin unilateral de la hemi-
pelvis izquierda. Arriba: Observe la lesin de la snfisis y del piso plvico, con mantenimiento de la
estabilidad parcial a travs de las estructuras posteriores de la pelvis.
B. Abajo: La misma fractura bilateral se observa mejor por medio de la TAC.
Figura tomada de Fractures of the Pelvis and Acetabulum by Andrew Burgess, David L. Helfet, James P.
Kellam. 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins,1995.
Determinacin de la estabilidad del anillo pelvis, porque comprometen los ligamentos inte-
plvico rseos y posteriores de la articulacin, que son los
ms fuertes. Las fracturas a travs del sacro son
La estabilidad de las fracturas de la pelvis no sola- probablemente estables, si estas son mnima-
mente est influenciada por la configuracin sea mente desplazadas o impactadas. Sin embargo,
de la fractura, sino por el gran compromiso de los son inestables las fracturas del sacro con un des-
tejidos blandos o por lesiones de los ligamen- plazamiento significativo o si estn separados los
tos asociados con la fractura. El ms claro signo fragmentos.
de inestabilidad de la pelvis es la magnitud del
desplazamiento de los elementos posteriores del Cuando se presenta una luxo fractura de la articu-
anillo plvico en las radiografas iniciales. Despla- lacin sacro ilaca con significativo desplazamien-
zamientos posteriores o anteriores de la articula- to, la pelvis siempre es inestable. Las fracturas del
cin sacro ilaca son signos de inestabilidad de la alern ilaco son inestables cuando son despla-
229
zadas. La distasis anterior de la snfisis del pubis no unin o inestabilidad de la articulacin sacro
produce inestabilidad anterior del anillo plvico ilaca puede causar dolor y limitacin funcional.
debido a que los ligamentos anteriores estn le-
sionados. Fracturas de las ramas pbicas pueden La deformidad plvica puede acarrear asimetra
producir migracin del anillo plvico cuando estn en la longitud de las extremidades inferiores y la
combinadas con una lesin posterior inestable. La consiguiente dificultad o imposibilidad funcional
distasis del pubis no ocurre usualmente cuando para la marcha; problemas al sentarse debido al
las ramas estn fracturadas. Los ligamentos ante- desplazamiento proximal de una o de las dos tu-
riores que incluyen los ligamentos de Poupart y berosidades isquiticas, dispareunia y, ocasional-
Cooper, generalmente permanecen intactos. mente, dificultades durante el trabajo de parto.
Se asocian signos de inestabilidad clnicos como Al tratar lesiones inestables del anillo plvico de
el severo desplazamiento o inestabilidad de la modo no quirrgico se deben seguir guas de
hemipelvis durante el examen y la palpacin manejo despus de la aplicacin de fijadores ex-
manual. Igualmente, la coexistencia de lesiones ternos y de la traccin esqueltica; una reduccin
asociadas, viscerales, de vasos sanguneos o ner- satisfactoria del anillo plvico debe lograrse.
viosos hablan de la magnitud del trauma y de la
inestabilidad. Generalmente, las fracturas abiertas Para que haya unin satisfactoria de una lesin
de la pelvis son francamente inestables. manejada con traccin, debe esta tratarse de una
fractura y no de una luxacin.
TRATAMIENTO Si la lesin anterior es una disrupcin de la snfisis

del pubis o si la lesin posterior es una disrupcin
Principios de resucitacin a travs de la articulacin sacro ilaca, la reduc-
cin mediante traccin esqueltica no va a lograr
El principio del manejo sistematizado durante la unin satisfactoria de los ligamentos.
resucitacin es simultneo y seguido de un cuida-
do secuencial, de acuerdo al protocolo de trata- Ocasionalmente, la articulacin sacro ilaca luxada
miento descrito por el Colegio Americano de Ciru- puede ser estable o hacerse una fusin espon-
janos en el programa del Soporte Vital en Trauma tnea, pero son ms comunes las no uniones o
Avanzado (ATLS). malas uniones.
Segn este, se debe realizar la evaluacin primaria, La lesin tpica de compresin anteroposterior
resucitacin, evaluacin secundaria y tratamiento causa disrupcin de la snfisis del pubis, aumen-
definitivo, con prioridad en el manejo de la va a- tando el espacio de la snfisis, y lesin de los liga-
rea permeable (A) y respiracin (B), restablecien- mentos sacro-ilacos anteriores, sin compromiso
do la circulacin mediante el control del sangrado de los posteriores.
y lneas de infusin de lquidos intravenosos (C),
sistema nervioso central, rpida evaluacin del es- Las lesiones que tienen distasis de la snfisis del
tado neurolgico (D), sistema digestivo, aparato pubis de ms de 3 cm deben ser tratadas me-
excretor (E) y fracturas (F). diante reduccin abierta y fijacin interna; las que
comprometen el anillo plvico posterior siempre
El objetivo primario del tratamiento inicial es reani- deben ser tratadas mediante reduccin abierta y
mar al paciente inestable hemodinmicamente y fijacin interna de la parte posterior; la fijacin in-
evitar su muerte por shock hemorrgico. Los ob- terna de la parte anterior es necesaria para estabi-
jetivos secundarios del tratamiento son lograr la lizar la distasis de la snfisis del pubis o fracturas
consolidacin sea en una posicin satisfactoria severamente desplazadas a travs de las ramas.
y la rehabilitacin en el menor tiempo posible. La Reduccin abierta y fijacin interna del anillo pl-
230
vico debe realizarse cuando es importante movi- Este tipo de lesin puede ocurrir si el paciente
lizar al paciente debido a otras lesiones, cuando cae de una altura sobre la extremidad extendida,
hay una fractura acetabular, o cuando hay un des- o en un accidente automotor en el cual la fuerza
plazamiento del anillo plvico posterior en direc- es transmitida a travs de la extremidad, llevando
cin ceflica mayor de 1 cm. la hemipelvis en rotacin externa, aplicando una
fuerza axial que la desplaza proximalmente. Las
La lesin tpica de compresin lateral presenta fracturas por cizallamiento vertical de la pelvis son
fracturas de una o de las dos ramas del pubis. Esta tpicamente fracturas de las ramas pbicas o dis-
lesin es producida por un trauma directo sobre rupciones de la snfisis anteriormente; posterior-
la parte lateral de la pelvis. Posteriormente, puede mente, la disrupcin puede ser a travs del alern
no haber evidencia radiolgica de lesiones o pue- ilaco, la articulacin sacro ilaca o el sacro. El tipo
caracterstico es la translacin vertical de la hemi-
de presentarse una fractura impactada del rebor-
pelvis comprometida. Adicionalmente, existe un
de anterior del sacro, o una fractura mnimamente
considerable dao ligamentario si las radiografas
desplazada del alern ilaco.
muestran una fractura por avulsin de la espina
isquitica o un fragmento seo fracturado del bor-
El tipo de lesin por cizallamiento vertical de la
de inferior del sacro; estos son signos de avulsin
pelvis resulta por carga axial de la misma, usual-
del ligamento sacro espinoso. Fractura del proce-
mente de un lado; sin embargo, ambos lados
so transverso de L5 siempre es evidencia de avul-
pueden ser lesionados.
sin de los ligamentos iliolumbares.
Figura 3. FUERZAS QUE ACTAN SOBRE LA PELVIS.
Figura tomada de Fractures of the Pelvis and Acetabulum by Andrew Burgess, David L. Helfet, James P. Kellam. 2nd ed.
Lippincott Williams and Wilkins,1995.
231
A. Ligamentos estabilizadores de la pelvis. debe localizar y demostrar de la forma ms precisa

el sitio de la hemorragia para realizar embolizacin.
B. Rotacin externa o compresin anteroposte-
En otras palabras, no se deben embolizar indiscri-
rior a travs del fmur izquierdo (flechas), le-
sionando la snfisis, pelvis, y ligamento sacro minadamente arterias no sangrantes, ya que se
ilaco anterior con impacto del ilaco sobre el debe preservar una buena vascularidad y vitalidad
aspecto posterior del sacro. Si la fuerza se de- del tejido muscular para evitar serias complicacio-
tiene a este nivel, la estabilidad parcial de la nes posteriores por necrosis isqumica, dificultad
pelvis se mantiene por los ligamentos sacro en los abordajes quirrgicos para la fijacin interna,
ilacos interseos. rehabilitacin del paciente y, lo que sera an peor,
sobreinfeccin de los tejidos desvitalizados en frac-
C. Compresin lateral (rotacin interna). La rama turas abiertas.
se fractura anteriormente y el impacto poste-
rior del sacro puede ocurrir con lesin de las La angiografa plvica debe ser realizada antes de
estructuras posteriores por mantenimiento de la laparotoma en pacientes hemodinmicamente
la estabilidad parcial del piso plvico intacto y inestables con fractura de la pelvis, a menos que
compresin del sacro. el lavado diagnstico peritoneal sea francamente
positivo.
D. Fuerza translacional lesiona la snfisis, el piso
plvico y las estructuras posteriores, dando lu- COMPLICACIONES
gar a inestabilidad completa de la pelvis.
A. Inestabilidad hemodinmica
Fijacin externa La hemorragia usualmente proviene del sistema ve-
La fijacin externa inicial de las fracturas inestables noso, por lo que el diagnstico radiolgico y el tra-
de la pelvis es til para estabilizarlas parcialmente, tamiento son difciles de establecer. La hemorragia
disminuye el volumen anormalmente aumentado retroperitoneal es consecuencia de la asociacin
de la cavidad plvica por causa de la lesin y ayuda de mltiples factores como laceraciones de venas
a controlar por efecto tampn la prdida sangunea plvicas, o es proveniente de los fragmentos de la
en pacientes hemodinmicamente inestables por fractura, aunque tambin puede ocurrir sangrado
hemorragia venosa. por lesiones arteriales.
La principal causa de mortalidad en pacientes con La estabilizacin temprana de la pelvis es impor-
fracturas severas de la pelvis es la hemorragia. tante para disminuir la cantidad del sangrado ini-
cial. La fijacin externa es un mtodo efectivo para
El papel de la fijacin externa se puede sintetizar
mantener la estabilidad, controlando el sangrado
as:
intraplvico antes de la fijacin interna definitiva. La
A. Estabilizacin de fracturas plvicas severas estabilizacin de la pelvis mediante la colocacin
B. Disminucin de morbilidad de un fijador externo en la sala de urgencias por
un personal entrenado contribuye a mantener un
C. Control de la hemorragia volumen controlado de la pelvis, lo cual evita des-
D. Control del dao de los tejidos blandos plazamientos rotacionales y disminuye el sangrado
venoso de baja presin por un efecto de tampn.
E. Disminucin de mortalidad
La banda plvica puede ser usada como manejo
F. Disminucin de la incidencia de complicacio- inicial alrededor de la pelvis, solamente en lesiones
nes asociadas, respiratorias, renales, falla he- por compresin anteroposterior, cerrando la snfi-
ptica (coagulacin intravascular diseminada). sis del pubis; en lesiones por cizallamiento vertical
Si la resucitacin con fluidos y la fijacin externa fa- tiende a rotar internamente el fragmento, produ-
llan en la estabilizacin hemodinmica del pacien- ciendo un desplazamiento mayor de las estructu-
te, se procede con una angiografa selectiva, la cual ras posteriores de la hemipelvis comprometida.
232
El sangrado retroperitoneal puede simular los sn- Las avulsiones de las races nerviosas son intradura-
tomas de una hemorragia intraperitoneal, debido les. Las lesiones nerviosas son usualmente perif-
a que el hematoma rechaza la vejiga y el recto, ricas y ms comunes si existen fracturas de sacro o
aumentando la presin del contenido abdominal luxaciones sacro ilacas.
contra el peritoneo. Esto causa espasmo muscular
Algunas fracturas del sacro no asociadas con un
abdominal, rigidez de la pared abdominal, disten-
estiramiento violento de las races en el traumatis-
sin y disminucin de los ruidos abdominales.
mo pueden dar lugar a un dficit neurolgico por
Si la hemorragia no puede ser controlada y el mo- el compromiso secundario del conducto raqudeo
tivo no est esclarecido se debe realizar una an- o de los formenes radiculares sacros. Estas lesio-
giografa. Generalmente, la hemorragia arterial se- nes s pueden mejorar con la descompresin. Las
cundaria a una fractura severa de la pelvis proviene lesiones de las races sacras inferiores se asocian
de ramas de la arteria ilaca interna o hipogstrica, con alteraciones funcionales intestinales, vesicales
las cuales son en el tronco posterior: glteas, ilio- y sexuales.
lumbar y sacras laterales; en el anterior, isquitica
y pudenda interna, y como colaterales, umbilical, C. Lesin gastrointestinal
obturatriz y arterias viscerales.
La incidencia de lesiones del tracto gastrointestinal
El cateterismo transfemoral debe ser realizado has- es relativamente baja en las fracturas de la pelvis,
ta la aorta, proximal a la salida de las arterias rena-
pero cuando ocurre lesin del intestino, esta es po-
les; la angiografa se hace para localizar sitios de
tencialmente seria. Las ms frecuentes son los des-
sangrado arterial. La cateterizacin selectiva con in-
garros o laceraciones del recto; las perforaciones
fusin de mbolos de sangre autloga o gelfoam,
del intestino grueso o, incluso, delgado son raras;
o insercin de balones ha sido exitosa en controlar
estas lesiones se constituyen en fracturas abiertas
hemorragias plvicas severas.
de la pelvis.
B. Lesin neurolgica El examen fsico es muy difcil de realizar o sus ha-
En general, la incidencia de lesiones neurolgicas llazgos pueden ser confusos debido al sangrado
asociadas con fracturas de la pelvis ha sido reporta- retroperitoneal que causa presin del contenido
da entre 1,2 y 12%. abdominal a travs del peritoneo, simulando una
lesin intraabdominal. Las lesiones del intestino
En pacientes que tienen lesiones por cizallamien-
to vertical bilateral, la incidencia puede aumentar grueso y recto se tratan con colostoma de deriva-
hasta el 46%. Las lesiones neurolgicas son ms cin ms lavado y desbridamiento del foco de la
frecuentes en las fracturas inestables y tpicamente fractura. La fractura debe ser estabilizada mediante
son la consecuencia de una lesin por traccin de una fijacin, ya sea externa o interna. La fijacin
las races nerviosas y nervios perifricos producida interna es, en general, ms eficaz en trminos de
en el momento del desplazamiento de la pelvis du- reduccin y estabilidad de la fractura, pero presen-
rante el traumatismo. Las fibras que provienen de ta un alto ndice de infeccin, por lo que algunos
las races nerviosas L5 y S1 son las que se afectan autores prefieren inicialmente el uso de fijadores
con mayor frecuencia, aunque tambin puede ver- externos.
se lesionada cualquier raz nerviosa desde L2 hasta
D. Lesin genitourinaria
S4.
La incidencia general de lesiones de la vejiga uri-
El examen fsico-neurolgico inicial debe compren-
naria o de la uretra en fracturas de la pelvis es de
der la exploracin de los nervios citico, crural y
alrededor del 13%. La mayora de las lesiones ure-
obturador, as como un tacto rectal para evaluar las
trales se presenta en hombres y el diagnstico se
races sacras inferiores. Debido al dolor, es muy di-
hace con base en:
fcil explorar los nervios glteos superior e inferior
en la valoracin inicial. 1. Imposibilidad para la miccin.
233
2. Presencia de sangre en el meato urinario, es- 2. Durkin A. Contemporary management of pel-

pontneamente o durante la expresin de la vic fractures. The American Journal of Surgery
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN URGENCIAS

Consenso para manejo hemorragia de fracturas plvicas, 2000
Fractura pelvis AP
Determinar grado de shock
ABC, resucitacin primaria
Fractura estable Fractura inestable
Aplicar dispositivo:
- Fijador externo
Buscar otros - Clamp C
sitios de - Faja plvica
sangrado
FAST
(-)
(+)
Empaquetamiento pelvis
Angio verdadera e hgado Laparotoma
Tomado de Dyer G. Review of the patophysiology and acute management of haemorrhage in pelvic fracture. Injury 2006; 37:602-13.
234
TRAUMA GENITOURINARIO
Elicer Cohen, MD
Seccin de Urgencias y Servicio de Trauma
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA tan profundamente el desempeo y la calidad de

vida posterior, como la agresin sexual, ms que
L
as lesiones genitourinarias suelen ser poco amenazar directamente la vida (33%).
frecuentes y ocupan entre 2 y 10% de los
El trauma genitourinario es ms frecuente en
motivos de consulta en los servicios de ur-
hombres que en mujeres y la edad pico est en-
gencias. Segn diferentes series, slo un tercio de
tre los 15 y los 40 aos. Aproximadamente, el 85%
esos casos corresponde a trauma genital, pero to-
son traumas cerrados; 80% involucra el rin (de
dos requieren un manejo y atencin especial que
estos, 80% tiene otras lesiones), y cerca del 10%,
se inicia en urgencias y que determina en gran
la vejiga. Se ha escrito que los pacientes con alte-
parte las complicaciones y el pronstico final del
raciones anatmicas son ms susceptibles al trau-
paciente. Lastimosamente, suelen ser dejadas de
ma renal. Las quemaduras genitourinarias estn
lado, por razones de compromisos prioritarios
presentes en menos del 5% de los pacientes que-
en la estabilizacin y el manejo inicial de los pa-
cientes traumatizados, pero su consideracin y mados. En la poblacin peditrica, el porcentaje
la orientacin teraputica correcta optimizan su de trauma renal es mayor y se calcula, aproxima-
pronstico final y limitan su morbilidad mediata y damente, en 10% de los nios con trauma abdo-
tarda, siendo, entonces, parte de la valoracin en minal contuso.
urgencias que quiera considerarse especializada
o experta. Aproximacin clnica
Se requieren estrictos protocolos de evaluacin de La valoracin inicial del trauma debe seguir las
la valoracin real del rea genitourinaria y la zona recomendaciones del manejo inicial del paciente
perineal, y de la pelvis en el trauma general, con politraumatizado y nunca desplazar intervencio-
un alto ndice de sospecha y una buena historia nes de mayor urgencia, como el de la va area,
clnica. Frecuentemente se asocian a temas que el cuidado de la columna cervical y la buena res-
requieren manejo interdisciplinario porque afec- piracin, cuyo estudio no es objeto de esta gua.
235
La evaluacin, por ejemplo, de si se requiere una cerca el abdomen, en los genitales y el perin es
angiografa plvica en una fractura de la pelvis, importante observar si hay masas, equimosis, dolor,
es ms importante que determinar si hay compro- sangre en la ropa interior, laceraciones o heridas.
miso de los urteres; sin embargo, hay un viejo
axioma que sugiere evaluar siempre de forma Por ejemplo, son claves en la anamnesis el sonido
retrgrada el sistema genitourinario, lo cual per- de un chasquido o crujido, seguido de inmediato
ablandamiento y prdida completa de la ereccin
mite el manejo y determinaciones clave, desde la
con aparicin de un hematoma y dolor agudo en
reanimacin primaria hasta la secundaria (evaluar,
el pene ya que indican una fractura del cuerpo
en primer lugar, la uretra y, por ltimo, el rin).
cavernoso, la duracin de la relacin sexual y su
Como en cualquier aproximacin clnica al trau- intensidad, y el uso de elementos ayudadores o
ma, es de vital importancia no volverse otra facilitadores de la excitacin, como anillos, ban-
vctima, mediante los cuidados necesarios y las das, vibradores, etc.
medidas universales de bioseguridad. Una buena En el tacto rectal se debe evaluar el tono del esfn-
historia clnica, que incluya la dinmica del trau- ter, la posicin y el estado de la prstata, si hay san-
ma y los antecedentes sexuales y traumticos, es grado, cuya anormalidad contraindica la postura de
fundamental y requiere perspicacia, as como una sonda vesical hasta la confirmacin de la integridad
adecuada relacin con el paciente que le permita de la uretra, ante cuya emergencia podra insertarse
obviar su pena y relatar completamente cualquier un catter suprapbico. En el hombre, se debe pal-
sntoma o duda en cuanto a su regin genital. Se par el escroto y evaluar si hay alteracin testicular,
sugiere siempre estar acompaado de un auxiliar, sangrado, equimosis, edema o dolor. Se observa y
enfermero, colega o tercero, durante el examen se palpa el pene y el meato buscando la presencia
genital previo consentimiento del paciente y re- de sangre. En las mujeres, se debe inspeccionar el
gistro en la historia clnica en los casos en que es introito vaginal para determinar si existen laceracio-
posible hacerlo con el fin de evitar los riesgos nes o hematomas que indicaron fractura plvica.
civiles y legales que se conocen de esta actividad Ante cualquier anormalidad, se debe hacer una ex-
especfica dentro del acto mdico, respetando la ploracin bimanual; ante sangrado vaginal, debe
autonoma del paciente, as como su intimidad. practicarse especuloscopia.
En urgencias, su presentacin como casos nor-

Diagnsticos de trabajo (hipotticos o dife-
males suele ser urgente y no emergente, de
renciales), deteccin de lesiones especficas
forma tal que permite una valoracin profunda
y estudios complementarios para tomar mejores Los objetivos de la evaluacin y del manejo inicial
decisiones sobre el manejo. No significa que se se dirigen a localizar la alteracin principal y las
recomienden valoraciones superficiales con his- lesiones asociadas, controlar la hemorragia, eva-
torias incompletas del mecanismo de trauma en luar la necesidad de intervencin quirrgica tem-
casos emergentes. Casos emergentes, como los prana, prever complicaciones y definir su destino
desastres con mltiples vctimas o los pacientes (egreso, hospitalizacin, ciruga).
inestables secundarios a heridas por proyectil de
arma de fuego o explosiones, son raros, pues co- Las pautas clave para lograr dichos objetivos inclu-
rresponden a menos del 5% de los casos y requie- yen identificar la integridad de la capa albugnea
ren mayor atenuacin en el tratamiento e inter- del pene y la uretra, la presencia de dislocacin,
consulta pronta. lesin o ruptura testicular, y la prdida de sustan-
cia de las cubiertas genitales.
Examen fsico Inicialmente, el mecanismo de trauma (penetrante o
La historia y el examen fsico deben encaminarse cerrado) puede orientar los diagnsticos diferencia-
ya en la revisin secundaria detallada; al evaluar de les, de la misma forma que son importantes la edad,
236
la presencia o ausencia de hematuria (macroscpica Trauma cerrado: los hallazgos en el examen f-

o microscpica), las lesiones asociadas, la estabili- sico son clave en la localizacin de las lesiones.
dad hemodinmica y el sexo del paciente.
Sangre en el meato: se asocia con lesin
La hematuria microscpica se define como ms uretral, que es casi exclusiva de los hombres.
de cinco clulas por campo de mayor aumento, Las fracturas plvicas se relacionan ms con
basada en centrifugar 10 ml de orina a 2.000 revo- lesiones de la uretra posterior y se pueden
luciones por minuto (rpm) por cinco minutos. En detectar con el desplazamiento ceflico de
los traumas penetrantes, la forma de presentacin la prstata en el tacto rectal. No se debe po-
de la hematuria en la primera orina de la maana ner sonda vesical en este caso hasta descar-
sugiere el sitio de sangrado no la gravedad de tar lesin uretral mediante uretrografa retr-
la lesin: al inicio de la orina, en uretra o prsta- grada.
ta; al final, en cuello vesical; continua, en vejiga,
urter o rin. En el trauma cerrado no ocurre as. Hematuria: definida anteriormente, ha de
En los pacientes estables y sin alteracin hemodi- evaluarse con una muestra del inicio y del
nmica, la hematuria microscpica aislada no re- final de la miccin, una vez descartada otra
presenta lesin significativa, con excepcin de la causa de miccin coloreada (medicamentos,
poblacin peditrica (significativa: >50 eritrocitos/ txicos, mioglobina). Casi el 95% de las le-
campo), los pacientes que presentan episodios siones vesicales se presenta con hematuria.
de hipotensin transitoria o aquellos cuyo meca- No requiere estudio de imgenes, excepto
nismo de trauma fue una desaceleracin sbita en las tres situaciones descritas previamen-
(lesin pedculo-vascular y renal). te, a saber: desaceleracin forzada, lesin
de pedculo renal e hipotensin transitoria.
A grandes rasgos, se puede dividir el trauma geni-
tal y sus diagnsticos diferenciales con base en el Los estudios que se deben realizar se listan en la
mecanismo de trauma, as: tabla 1.
Tabla 1. Estudios de imaginologa, segn la lesin que se sospeche por hematuria

Cistograma o uretrograma retrgrado Lesin uretral
TC contrastado, IV Lesin renal (estratificacin), lesin ureteral
Cistograma, radiografa simple (retrgrada) Lesin vesical
TC, cistograma (retrgrado) Lesin vesical
Pielograma intravenoso, un disparo Pacientes inestables para ciruga
Pielograma intravenoso Alternativa a TC en pacientes inestables, lesin ureteral
Angiograma o venograma Lesin pedicular, ruptura venosa
Pielograma retrgrado Ruptura de pelvis renal
Tabla modificada de Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th edition.
Chapell Hill. McGraw-Hill Professional. 2006.
Desaceleracin forzada. Produce lesin del pe- Trauma peditrico. Hay diferencias significativas
dculo vascular renal. Tiene una alta tasa de mor- con respecto al adulto: el grado de hematuria s
talidad, es infrecuente y se presenta en menos del se correlaciona con la gravedad de la lesin. De-
1% del trauma renal cerrado. Puede haber hema- ben practicarse estudios de imaginologa. La he-
turia o no haberla. Requiere estudio renovascular. maturia microscpica 50 eritrocitos por campo
237
de mayor aumento no requiere imgenes para su en trauma cerrado del paciente con inestabilidad
estudio. hemodinmica; sin embargo, por su sensibilidad
y especificidad en el trauma genital no est acep-
Imaginologa. Consideraciones generales: el me-
tado como de eleccin.
dio de contraste puede dar falsos positivos en la
bsqueda de sangre: el estado de shock debe Radiografa simple. Puede revelar imgenes su-
limitar el volumen de contraste administrado al gestivas de posibles lesiones renales (por fractu-
paciente, para prevenir la lesin renal, cuyo ries- ra de costillas cercanas, por ejemplo) o uretrales
go es mayor con hipotensin a alteracin hemo-
(fracturas plvicas, hematoma del psoas). Sin em-
dinmica. La tomografa computadorizada (TC) es
bargo, es intil para descartar lesiones genitouri-
ms til para detectar lesiones, pero requiere que
el paciente est en buenas condiciones hemodi- narias.
nmicas. La pielografa intravenosa durante una TAC. Est indicada en el trauma cerrado cuando
laparotoma de urgencias debe usarse en caso de
hay hematuria franca, asociada a lesiones mlti-
sospechar lesin renal contralateral.
ples o con inestabilidad hemodinmica, mecanis-
Ultrasonido. Como parte del FAST (focused as- mos de desaceleracin o ante sospecha de lesin
sessment with sonography for trauma), se exami- renal. Permite descartar, confirmar y estratificar las
nan la fosa de Morrison y el receso esplenorrenal, lesiones renales (tabla 2).
Tabla 2. Indicaciones clnicas para TC con contraste de las vas urinarias altas
Hematuria con shock o sin l

Estabilidad hemodinmica con hematuria microscpica, con otra indicacin para TC abdominal/
plvico
Estabilidad hemodinmica con evidencia clnica de trauma cerrado mayor en el flanco
Cualquier grado de hematuria, posterior a trauma penetrante en el flanco
Tomada de Tze MW, Spencer JA. The role of CT in management of adult urinary tract trauma. Clin Radiol 2001; 56:276.
La exploracin debe extenderse hasta la pelvis pielografa intravenosa o la TC, tambin, en trau-
cuando hay sospecha de lesin ureteral baja y ma penetrante con alta sospecha de lesin vascu-
hacerse solo cuando hay estabilidad hemodin- lar o persistente sangrado.
mica.
Pielografa intravenosa. No es de eleccin en
Resonancia magntica. Es un examen de segun- trauma, aunque puede ser til. Requiere medio
da lnea, con la misma sensibilidad que la TC; su de contraste a la dosis recomendada de 2 ml/kg,
uso es importante en pacientes alrgicos al me- con 150 ml o 60% de medio yodado, cinco mi-
dio de contraste. nutos antes de tomar la radiografa. Cuando hay
antecedentes de alergia, se puede usar iohexol,
Angiografa. Reemplazada ampliamente por la TC, agente no inico. No se recomienda en pacientes
sigue teniendo un papel clave en la deteccin de con menos de 70 mm Hg de presin sistlica; no
lesiones venosas renales. La arteriografa se usa es infalible. El hallazgo tpico es la extravasacin
en pacientes sin evidencia de funcin renal en la del medio en el sitio de la lesin.
238
Cistografa. Sirve para confirmar la lesin vesical. do) no desempea un papel importante en este
Se administran, de forma retrgrada, 300 a 500 ml caso y, cuando se sospecha lesin ureteral, el exa-
(5 ml/kg en nios) de medio de contraste sin pre- men indicado es la pielografa intravenosa o la
sin (usando la gravedad a 60 cm sobre el nivel TC con contraste por va intravenosa, en las que,
de la sonda, para lograr la presin fisiolgica de como se explic anteriormente, la extravasacin
la vejiga). Se hace idealmente bajo fluoroscopia del medio de contraste indica lesin.
para evitar el escape del medio de contraste a la
cavidad en caso de ruptura. No hay acuerdo uni- Lesiones especficas
versal sobre si se debe hacer en los pacientes con
hematuria microscpica y fractura plvica, pero es Si bien no es el objeto principal de esta gua dirigi-
claro que, en la hematuria macroscpica, s. da al manejo general del trauma urogenital, vale
la pena recalcar los siguientes puntos:
Se introducen 3 cm de una sonda sin lubricar en la
fosa navicular de la uretra distal y se infla el baln Las lesiones, en orden de frecuencia, son renales,
con 3 ml de agua. Se inyectan 30 ml de medio de vesicales, uretrales y ureterales.
contraste y se toma una radiografa oblicua. Debe vi-
sualizarse la longitud completa de la uretra ntegra. Las contusiones renales son las ms frecuentes y
pueden tener pielografas normales, aunque en
TRAUMA PENETRANTE la TC se observa edema con microextravasacin
al parnquima renal. Las laceraciones renales
De los pacientes con lesin renal secundaria a he- drenan y se controlan frecuentemente gracias a
ridas cortopunzantes, el 10% no presenta hematu- la fascia de Gerota, y no suelen comprometer la
ria; por lo tanto, la evaluacin inicial y la sospecha mdula renal ni el sistema recolector. La lesin
clnica determinan el manejo y la evolucin. Gene- del pedculo renal depende con frecuencia de
ralmente, en este tipo de pacientes es menester desaceleracin brusca o trauma penetrante y su
descartar lesiones mediante imgenes, cuya se- manejo especializado depende de la informacin
leccin depende del mecanismo del trauma y del de la angiografa. La ruptura renal se acompaa
conocimiento anatmico por parte del mdico.
casi siempre de inestabilidad hemodinmica se-
El examen diagnstico de eleccin en el trauma cundaria al sangrado; su manejo es observacin
renal penetrante es la TC. La ecografa (ultrasoni- o ciruga, segn el caso (tabla 3).
Tabla 3. Indicaciones para ciruga exploratoria en lesin renal
Hemorragia renal no controlable Lesin penetrante

Tipificacin de lesin inadecuada Laceraciones renales mltiples
Avulsin vascular renal mayor Hematoma pulstil o expansivo en abdomen
Tomada de Moore EE, Shackford SR, Patcher HL et al. Organ injury scaling: spleen, liver and kidney.
J Trauma 1989; 29:166-46.
La vejiga se localiza en el abdomen en los ni- puede alterar por hematomas y fracturas plvicas,
os, y en la pelvis en los adultos; su lesin suele que se detectan mejor con la TC. La ruptura vesi-
asociarse a trauma cerrado y fractura plvica. La cal puede ser intraperitoneal o extraperitoneal. La
contusin suele producir hematuria sin alteracin intraperitoneal es rara, compromete la cpula pos-
cistogrfica. La arquitectura de la vejiga normal se terior e implica presencia de orina en la cavidad
239
peritoneal, que puede llevar a sepsis; la presenta- ves se recomienda valoracin temprana por uro-
cin clnica clave puede ser dolor en el hombro, loga, dado que la mayora de los traumas leves
llamado el signo de Kehr. La extraperitoneal es fre- solo necesitan terapia de soporte, medidas fsicas
cuente en el cuello de la vejiga y produce la trada y antiinflamatorios no esteroideos, cuando no es-
clsica de dolor abdominal agudo, hematuria e tn contraindicados estos ltimos. Debe vigilarse
imposibilidad para la miccin. Se confirman por estrictamente al paciente que presente solucin
TC o cistografa. En general, el manejo es mdico, de continuidad en esta zona, por el alto riesgo de
de observacin, con una sonda vesical y control infeccin y complicacin posterior; la eleccin de
con cistografa en 10 das. La lesin intraperitoneal iniciar antibiticos depende del juicio del mdico
y penetrante requiere ciruga, a juicio del especia- en cada caso.
lista en urologa.
En el pene se presentan desde contusiones has-
Las lesiones uretrales se pueden sospechar por ta amputacin, pasando por fractura de cuerpos
el mecanismo de trauma descrito anteriormente. cavernosos, heridas cortantes, necrosis por vaco
Son indispensables el tacto rectal y el examen del y otros traumas causados por el mismo paciente
perin. En mujeres, se presentan con frecuencia o por terceros. En caso de amputacin, el tiempo
con sangrado vaginal, as que la menstruacin no de isquemia tolerable para la reimplantacin es
descarta la necesidad de examen vaginal cuida- de 12 a 18 horas. La fractura del pene suele te-
doso. La uretra anterior puede requerir un catter ner una historia clara de un sonido de chasquido,
suprapbico o reparacin quirrgica por urologa, con dolor intenso e inmediata flacidez, y con ede-
segn la gravedad de la lesin y la capacidad de ma y hematoma durante la ereccin plena. Puede
miccin. La lesin de la uretra posterior general- asociarse a lesiones uretrales. Requiere manejo
mente requiere ciruga para su manejo. quirrgico inmediato para disminuir las complica-
El 20% de las fracturas plvicas de Malgaigne (am- ciones posteriores.
bas ramas pbicas, ms una fractura posterior) Las lesiones por mordedura requieren cubrimien-
compromete la integridad de la uretra y la vejiga. to antibitico apropiado y temprano, y aplicacin
Los urteres casi no se lesionan y, cuando sucede, del toxoide tetnico. Cuando es mordedura por
generalmente la causa es un trauma penetrante. animal, el germen ms frecuente es Pasteurella
En los raros casos de lesin ureteral por trauma sp., y cuando es mordedura humana, Eikenella
cerrado, el sitio comprometido es la unin urete- corrodens; generalmente, esta ltima es ms in-
ro-plvica; se produce por hiperextensin espinal fecciosa y complicada que la primera. Se indica
que causa ruptura del urter distal fijado en el tr- elegir antibiticos de amplio espectro de forma
gono vesical. La seccin uretral no produce hema- emprica, como amoxicilina clavulonato o ampi-
turia. La confirmacin se hace con TC o pielografa cilina sulbactam. Cabe considerar tambin la po-
retrgrada. sibilidad de transmisin sexual de infecciones
virales como VIH o hepatitis B.
Los testculos estn protegidos por estructuras
como el escroto, los cremsteres y la capa albug- El pinzamiento del prepucio con la cremallera es
nea, las cuales son responsables de su bajo ndice uno de los traumatismos urogenitales ms comu-
de lesin. El trauma cerrado contra la pelvis sea es nes; su manejo en el consultorio consiste en el
la lesin ms frecuente y causa contusin o ruptu- control de sangrado mediante compresin con
ra testicular. La tunica vaginalis se llena de sangre gasas (que se debe revaluar para no producir is-
(hematocele) y se presenta como una masa azul quemia distal), asepsia, antisepsia y anestsicos
dolorosa y con contenido lquido en el escroto locales, as como aceite mineral y cierta destreza
edematoso. El trauma penetrante con frecuencia tcnica. Se deben cortar los dientes de la crema-
causa lesin bilateral y requiere estudio testicular llera para liberar la piel, administrar antibiticos y
de ecografa Doppler en color. En los traumas gra- revaluar al paciente posteriormente.
240
Finalmente, en las lesiones trmicas, la literatura 5. Mohr AM, Pham AM, Lavery RF, et al.
revisada sugiere la sulfadiazina de plata al 1%, Management of trauma to the male exter-
en crema, para cubrirlas y mantenerlas hmedas nal genitalia: the usefulness of American
y aspticas. Las quemaduras qumicas pueden Association for the Surgery of Trauma Organ
irrigarse con solucin salina; se debe evitar la irri- Injury Scales. J Urol 2003; 170:2311-5.
gacin con agua en soluciones que puedan pro-
ducir lesin custica; hay que usar cido actico 6. Moore EE, Shackford SR, Patcher HL, et al.
diluido para quemaduras alcalinas y bicarbonato Organ injury scaling: spleen, liver and kidney.
de sodio para quemaduras cidas. J Trauma 1989; 29:1664-6.
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Morey AF, Metro MJ, Carney KJ, et al.
Consensus on genitourinary trauma: external
1. Corriere JN Jr, Sandler CM. Diagnosis and
management of bladder injuries. Urol Clin genitalia. BJU Int 2004; 94:507-15.
North Am 2006; 33:67-71. 8. Prez-Brayfield MR, Gatti JM, Smith EA, et
2. Dreitlein DA, Suner S, Basler J. Genitourinary al. Blunt traumatic hematuria in children.
trauma. Emerg Med Clin North Am 2001; Is a simplified algorithm justified? J Urol
19:569-90. 2002;167:2545.
3. Margenthaler JA, Weber TR, Keller MS, et al. 9. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emer-
Blunt renal trauma in children: experience
gency Medicine: A Comprehensive Study
with conservative management at a pediatric
Guide. 6th edition. Chapell Hill. McGraw-Hill
trauma center. J Trauma 2002; 52:929.
Professional. 2006.
4. Marx JA, Hockberger JS, Walls RM, et al. Rosens
Emergency Medicine. Concepts and Clinical 10. Tze MW, Spencer JA. The role of CT in
Practice. Sixth Edition. Philadelphia. Mosby management of adult urinary tract trauma.
Elsevier. 2006. Clin Radiol 2001; 56:276.
241
TRAUMA VASCULAR PERIFRICO
Bogot, Colombia
ETIOLOGA, INCIDENCIA Y ANATOMA den ocurrir en cualquier grupo de edad, y an

PATOLGICA en pacientes de dad avanzada o diabticos con
L
arteriosclerosis luego de procedimientos diagns-
as lesiones traumticas del sistema vascular
ticos invasores como angiografa o cateterismo
ocurren en la poblacin civil y en los cuer-
cardiaco.
pos militares, y tienen caractersticas diferen-
tes. Las primeras son de origen traumtico por Usualmente el trauma civil es producido por misi-
accidentes o por violencia con heridas por arma les de baja velocidad, con escasa o mnima lesin
blanca o de fuego, y las segundas, en escenas de de los tejidos blandos y por trauma cerrado, usual-
combate. mente accidentes automovilsticos.
Las lesiones militares se presentan en adultos j- Aproximadamente 80% de las lesiones arteriales
venes, libres de enfermedad arterial crnica, y son se presentan en las extremidades, 4% en el cuello
lesiones por misiles de alta velocidad que ocasio-
y el resto en trax y abdomen.
nan destruccin masiva de tejidos blandos y, por
ende, de la circulacin colateral. Las lesiones arteriales ms frecuentes se presen-
tan en las arterias femorales superficiales, hume-
La era de terrorismo y de guerras que vive el mun-
rales y poplteas.
do moderno ha hecho crecer dramticamente las
cifras de trauma general y vascular. En el escenario militar, 60% del trauma es causado
por fragmentos metlicos, y 35%, por proyectiles.
La experiencia en los conflictos blicos del Orien-
te Medio ha resultado en notables avances sobre El trauma cerrado o por aplastamiento ocurre tan
el manejo del trauma vascular (Fox et al., 2005). solo en 1% de los casos. En heridas vasculares en
personal de guerra del ejrcito de los Estados Uni-
Las lesiones en la poblacin civil son tambin dos, el trauma vascular se acompa de fracturas
ms frecuentes en hombres jvenes, pero pue- en 37% de los casos (Fox et al., 2005).
242
Las lesiones iatrognicas, que son ms frecuentes ndice de sospecha en caso de una herida pene-
en los procedimientos de cateterismo, ocurren en trante que pase cerca de cualquier arteria mayor y
un porcentaje alrededor de 1%. considerar el uso de la arteriografa o practicar la
exploracin quirrgica inmediata, segn el caso.
El trauma es generalmente complejo, porque se
asocia con fracturas y destruccin de tejidos blan- Especial inters debe prestarse al tiempo de evo-
dos, particularmente en casos de accidentes auto- lucin, la cantidad y caractersticas del sangrado,
movilsticos e industriales. la presencia de shock y volumen de lquidos nece-
sarios para la resucitacin.
En la mayora de los estudios sobre trauma vascu-
lar se encuentra que por lo menos 4/5 partes de Las lesiones arteriales se encuentran frecuente-
los pacientes son hombres, con mayor incidencia mente asociadas a otros tipos de trauma mayor,
en la segunda y la tercera dcada de la vida. lo que dificulta su evaluacin, particularmente en
casos de shock asociado, que ocurre en 40 a 60%
El diagnstico en el trauma vascular se hace, casi
de los pacientes.
en la totalidad de los casos, por el simple examen
fsico. Es frecuente la asociacin de trauma vascular con
lesiones en nervios y huesos, lo cual es ms fre-
Las lesiones vasculares se clasifican en varios cuente en el rea axilar y popltea.
grupos:
Varios signos caractersticos se desarrollan en una
Laceracin. Vara desde la lesin simple por pun- extremidad luego de interrumpirse la circulacin
cin a la seccin completa de la pared arterial. arterial. Los ms importantes son:
Contusin. Puede presentarse como hematoma Ausencia de pulsos perifricos.

a nivel de la adventicia, fragmentacin difusa de Palidez.
la pared arterial y, en su forma ms severa, como
fractura de la ntima con prolapso intraluminal con Dolor.
trombosis posterior. Parestesias o anestesia.
Espasmo. Puede ocurrir como una entidad aisla- Parlisis.
da. En principio nunca debe atribuirse la ausen-
cia de pulsos o la isquemia de una extremidad a Los signos ms significativos son los de tipo neu-
espasmo nicamente: es perentorio, obligatorio, rolgico (parestesias, parlisis) debido a la sensibi-
descartar la obstruccin del vaso por cualquier lidad del tejido nervioso a la anoxia.
otra causa.
Cuando la funcin neurolgica se encuentra in-
Fstula arteriovenosa: Ocurre cuando hay lesin tacta virtualmente no existe riesgo de gangrena.
concomitante de la arteria y la vena. En cambio, cuando la alteracin de la funcin ner-
viosa se altera sin lesin directa del tronco nervio-
Falsos aneurismas: Parten de laceraciones de una so, la aparicin de isquemia irreversible es muy
arteria que son selladas parcialmente por cogu- alta, a menos que se restituya la circulacin de
los. Posteriormente, el trombo sufre licuefaccin y inmediato.
la lesin comienza a expandirse.
En pacientes de 50 a 60 aos debe investigarse
EVALUACIN CLNICA historia de claudicacin y efectuar una evaluacin
comparativa con la extremidad sana.
En la mayora de los pacientes la historia o el exa-
men clnico indican o descartan las lesiones vas- Cuando los pulsos se encuentran presentes la po-
culares. Debe, sin embargo, mantenerse un alto sibilidad de pasar por alto una lesin arterial es
243
considerable, pues se sabe que el porcentaje de Si se asocia la exploracin con la arteriografa

pacientes con lesin arterial seria y pulsos distales preoperatoria, aumenta la agudeza diagnstica y
presentes vara de 1 a 30%. se disminuyen las exploraciones negativas a me-
nos de 5%.
La exploracin rutinaria de las heridas penetran-
tes cercanas a grandes vasos ha sido indicada en La exploracin quirrgica est adems indicada
algunos centros, por considerar la arteriografa en pacientes con falla renal, alergia al medio de
costosa e inexacta. Los resultados positivos de la contraste o en casos en los cuales el paciente
exploracin varan entre 36 y 61%, con una baja debe ser llevado a ciruga con el objeto de lavar
morbimortalidad. La exploracin es altamente fracturas o desbridar tejidos blandos.
sensible en lesiones iatrognicas. En las heridas
penetrantes y en profundidad slo alcanza 30 a IMGENES DIAGNSTICAS
40% de positividad.
A partir del 11 de septiembre de 2001, el mundo
Como lo mencionan autores del Hospital Militar cambi y entr en una ominosa era de guerra
Central (Nieto IA, Franco CA y Arroyo F en Rev. Co- y terrorismo. La complejidad de las lesiones por
lomb. Cir. Vasc., Vol. 7 No. 7. Trauma vascular), los terrorismo ha dado creciente importancia al uso
signos se clasifican as: de las imgenes diagnsticas para el diagnstico
certero de lesiones vasculares, especialmente a la
Signos no equvocos arteriografa (Sosna et al., 2005).
1. Ausencia de pulsos. Las radiografas simples de la zona afectada de-
2. Hemorragia activa que sugiera un origen ar- ben tomarse siempre en dos planos para detectar
terial. fracturas y cuerpos extraos.
3. Hematoma expansivo o pulstil. La presencia de pulsos distales luego de lesiones

arteriales no es infrecuente. En 50% de los pa-
4. Soplo o frmito.
cientes con seccin completa de arterias radial
5. Signos de isquemia aguda distales a la le- o cubital se pueden encontrar pulsos distales. La
sin: perfusin se debe entonces confirmar por me-
a. Dolor dio de arteriografa o estudios con Doppler, que
demuestren que el pulso proviene de colaterales
b. Palidez
distales a travs del arco palmar.
c. Parestesias
La innovacin ms reciente en estudios no invasi-
d. Parlisis vos es el Duplex Scanning.
e. Pulso ausente.
Las indicaciones de arteriografa en trauma
Signos equvocos vascular son:
1. Hematoma estable. 1. Pacientes hemodinmicamente estables,
2. Trayecto vascular. con signos equvocos de lesin arterial (he-
matomas no pulstiles, herida cercana a un
3. Lesin neurolgica .
vaso mayor, ausencia de pulso distal sin otros
4. Shock indeterminado. signos de isquemia, historia dudosa de san-
5. Sangrado moderado o de evaluacin subjetiva. grado arterial).
6. Fracturas o luxaciones. 2. Heridas secundarias a trauma cerrado.
244
3. Heridas secundarias a proyectiles mltiples. dinmicos y el seguimiento continuo de los pa-

cientes.
4. Heridas por proyectiles paralelas a un vaso
mayor. Una vez estabilizado el paciente se deben iniciar
5. Sospecha de fstula arteriovenosa o pseudoa- antibiticos teraputicos de tipo cefalosporina o,
neurisma. en su defecto, la asociacin de penicilina con un
aminoglucsido, de acuerdo con el compromiso
6. Heridas en cuello o trax de localizacin du- de la funcin renal.
dosa.
7. Trauma cerrado de trax con fracturas de pri- MINIMIZAR EL TIEMPO DE ISQUEMIA
mer arco costal y ensanchamiento mediasti-
nal. El reparo arterial debe intentarse en toda circuns-
tancia, a menos que se presenten signos obvios
En pacientes con signos definitivos de lesin ar- de isquemia irreversible. Las primeras 6 a 8 horas
terial, la arteriografa puede considerarse super-
de isquemia constituyen el tiempo de oro para
flua y solamente se encuentra indicada si el sitio
el reparo arterial.
aproximado de la lesin no se puede definir.
La arteriografa en manos expertas constituye un MANEJO QUIRRGICO

mtodo diagnstico seguro y confiable, con unos
ndices de especificidad y sensibilidad en trauma En general, los pasos obligados en la ciruga
penetrante de 97 y 90% y con cifras muy bajas de son:
falsos negativos (0,8 a 2,7%).
1. Lavar y aislar ambos miembros inferiores o el
En estudios de 3.057 soldados norteamericanos superior y uno inferior por la posibilidad de
heridos en batalla, 107 tuvieron trauma vascular, y injertos venosos.
en ellos se utiliz liberalmente la arteriografa con
muy buen resultado. Como muchos, la mayora, 2. Practicar una incisin lo suficientemente am-
de estos heridos result de explosiones, y en ellos plia que permita el control proximal y distal
la arteriografa es particularmente til (Fox et al., del vaso.
2005).
3. Heparinizar el cabo proximal, previa extrac-
cin de cogulos con catter de Fogarty.
MANEJO DE LAS LESIONES ARTERIALES
AGUDAS 4. Identificar y aislar la mayor parte de colatera-
les, respetando su integridad.
CONTROLAR LA HEMORRAGIA 5. Disecar la arteria en suficiente amplitud.
La hemorragia, en la mayora de las circunstan- 6. Extraer el tejido no viable.
cias, puede detenerse con la simple compresin
digital, por medio de gasas y compresas. No se 7. Abrir el vaso cuando hay sospecha de des-
recomienda el uso de torniquetes. prendimiento intimal, desbridar hasta donde
se encuentre pared arterial normal.
RECUPERAR EL ESTADO CIRCULATORIO 8. Recubrir el rea cruenta con tejidos blandos
sanos.
Deben utilizarse las medidas protocolarias de re-
sucitacin. Es necesario enfatizar en la utilizacin 9. Practicar fasciotomas amplias en caso de ne-
de cristaloides, la medicin de parmetros hemo- cesidad.
245
10. Tratar siempre de reparar la vena si est lesio- flexin. Los movimientos musculares se inician
nada. precozmente y la deambulacin tan pronto lo
permiten las otras lesiones. Los antibiticos inicia-
11. Reparar el vaso lesionado, con tcnica acorde
dos en el preoperatorio deben mantenerse hasta
con la lesin.
completar el ciclo de tratamiento.
12. Arteriografa operatoria al final del procedi-
miento. La trombosis arterial aguda es la complicacin
ms frecuente. Los principales factores de riesgo
TIPOS DE REPARO son las suturas a tensin, el inadecuado desbrida-
miento arterial, la presencia de trombos residua-
Rafia lateral: es la sutura ms utilizada en heridas les distales, las estenosis de la lnea de sutura, el
por arma cortopunzante, con lesiones de bordes acodamiento y la compresin externa del injerto.
ntidos y tangenciales; es til cuando no hay com-
promiso de ms de 30% de la circunferencia de La infeccin puede causar disrupcin de la lnea
la arteria. de sutura, seguida de hemorragia masiva, sbita
y potencialmente fatal. En casos de infeccin no
Reparo lateral con parche venoso: se utiliza prin- debe intentarse un nuevo reparo; por el contra-
cipalmente para prevenir la estenosis. En la serie rio, deben retirarse todos los injertos sintticos. Es
de Fox et al. (2005) con heridas de combate, la imperativa la ligadura de los dos cabos arteriales,
tcnica ms utilizada para reparar una arteria fue con la posibilidad de un injerto extraanatmico.
el parche de vena.
La estenosis temprana es el resultado de una defi-
Anastomosis trmino terminal: es la tcnica ms ciente tcnica quirrgica. La obstruccin tarda es
efectiva y mayormente utilizada. Su aplicacin de- causada por hiperplasia de la ntima en la lnea de
pende de la longitud de la arteria y del tamao de sutura y se puede manifestar semanas o meses
la lesin. despus.
Injertos vasculares: se utilizan cuando no es posi-
ble realizar anastomosis directa por excesiva ten- LESIONES DE LA ARTERIA SUBCLAVIA
sin. El ms utilizado es la vena safena del mismo
Las que no son fatales, generalmente son
paciente.
producidas por heridas penetrantes, armas
Los pulsos distales deben palparse inmediata- cortopunzantes o proyectiles de baja velocidad. El
mente luego del reparo. Si no estn presentes, trauma cerrado rara vez lesiona la arteria subcla-
deben considerarse varias posibilidades: anasto- via, aunque las espculas seas de las fracturas de
mosis inadecuada, trombo distal o lesin arterial clavcula o primera costilla pueden lacerarla.
distal al reparo.
La hemorragia masiva y el shock son hallazgos
que aparecen en ms de 50% de los pacientes.
MANEJO POSOPERATORIO Debe considerarse la posibilidad de compromiso
El compromiso distal de la extremidad debe mode la arteria subclavia en cualquier paciente con
nitorizarse cuidadosamente, al menos durante las lesin penetrante de la base del cuello y hemot-
primeras 24 horas, con controles horarios de pul- rax. Los signos clsicos de lesin arterial pueden
sos, color, temperatura y llenado capilar. encontrarse presentes en la extremidad lesionada,
dependiendo de la efectividad de la circulacin
No deben utilizarse vendajes circulares y debe colateral. La radiografa del trax puede mostrar
controlarse de cerca la aparicin de edema. La ex- hematoma en la base del cuello con hemotrax o
tremidad debe mantenerse en posicin de leve ensanchamiento mediastinal.
246
Las indicaciones de arteriografa son: del miembro superior, hipotermia distal y la presen-
cia de hematoma axilar expansivo. Con frecuencia
Hematoma mediastinal por trauma cerrado. se halla compromiso nervioso perifrico.
Ausencia de pulsos en miembros superiores.
La arteriografa contina siendo el mtodo diag-
Hipovolemia persistente a pesar del reempla- nstico ms preciso y es de singular utilidad en el
zo de lquidos. trauma cerrado, pues por lo menos en un tercio
de los casos puede existir lesin arterial con pul-
Sangrado no explicado en el trax. sos distales normales.
Parlisis del plejo braquial con hematoma
El acceso quirrgico se lleva a cabo por va axilar,
axilar.
y en ocasiones es necesario prolongar la incisin
En hemorragia masiva, la ciruga inmediata est para control proximal a nivel de la subclavia.
indicada para evitar la exanguinacin. Para la arte-
ria subclavia intratorcica el abordaje de eleccin LESIONES DE LA ARTERIA HUMERAL
es la toracotoma anterior izquierda a nivel del ter-
cer espacio intercostal. Las lesiones de la subcla- Con el incremento en el nmero de procedimien-
via izquierda distal o la subclavia derecha pueden tos diagnsticos invasivos de tipo cardiovascular,
controlarse a travs de una incisin supraclavicu- se ha incrementado la posibilidad de dao iatro-
lar, con seccin del esternocleidomastoideo y del gnico. No solamente el trauma directo del vaso,
escaleno anterior. sino las fracturas y luxaciones del hmero pueden
lesionar la arteria, en particular las fracturas supra-
En circunstancias de emergencia, la esternotoma condleas.
media, con o sin toracotoma complementaria
(trap door) a nivel del tercer espacio intercostal, Los hallazgos clnicos usuales incluyen hipoperfu-
permite la exposicin del mediastino, la arteria in- sin e hipotermia de la mano, con ausencia del
nominada y las estructuras adyacentes. pulso radial, compromiso de la sensibilidad y la
funcin motora.
La ligadura de la arteria subclavia resulta en un
porcentaje de amputacin de 28,6%. Con las mo- De nuevo, un pulso radial palpable no descarta la
dernas tcnicas de reparo la tasa de amputacio- lesin. La arteriografa es el mtodo diagnstico
nes desciende a menos de 6%. ms importante para confirmarla.
La exposicin quirrgica se logra mediante una

LESIONES DE LA ARTERIA AXILAR incisin longitudinal, con posibilidad de prolonga-
cin axilar o antecubital. Debe tenerse particular
En la vida civil la mayora de las lesiones son pro- cuidado con el nervio mediano.
ducidas por arma cortopunzante o proyectiles de
baja velocidad. La ruptura de la arteria axilar es
LESIONES DE LAS ARTERIAS RADIAL Y CUBITAL
una complicacin poco frecuente de la luxacin
anterior de hombro y de la fractura desplazada Gracias a la existencia de los arcos arteriales de
del cuello del hmero. Igualmente, la arteria se la mano, la lesin individual y aislada de estas ar-
puede lesionar en algunos procedimientos como terias no es crtica. Sin embargo, debe documen-
la mastectoma radical o durante la reseccin de tarse la integridad de por lo menos una de ellas
la primera costilla por sndrome del oprculo to- antes de emprender cualquier procedimiento ex-
rcico. ploratorio.
Se encuentra hipovolemia severa en 40% de los ca- La arteria radial puede ser lesionada en un inten-
sos. Usualmente hay alteracin de los pulsos distales to suicida y en casos de accidentes relacionados
247
con vidrio. El primer signo de lesin radiocubital la posibilidad de una lesin. Una herida con san-
puede ser la aparicin de un hematoma subfas- grado activo hace evidente el diagnstico.
cial compresivo.
Pueden encontrarse grandes hematomas pul-
La prueba de Allen y sus modificaciones utilizan- stiles. Sin embargo, el diagnstico se dificulta
do mtodos no invasivos como el Doppler y el Du- ms cuando existen pulsos distales. Por esto, en
plex Scan son tiles en el diagnstico. Las fractu- presencia de pacientes hemodinmicamente es-
ras y los cuerpos extraos deben descartarse con tables, se prefiere una angiografa preoperatoria,
proyecciones radiogrficas de rutina. la cual est particularmente indicada en casos de
sospecha de lesin vascular asociada a fractura
La exposicin de las porciones proximales de am- cerrada, pues la exploracin arterial convierte la
bas arterias puede lograrse con una incisin a tra- fractura en abierta.
vs de la fosa cubital. Junto al reparo arterial deben
practicarse las neurorrafias y tenorrafias que estn La reconstruccin incluye los pasos ya descritos de
indicadas o manejarse como urgencias diferidas. desbridamiento, trombectoma, reconstruccin y
anticoagulacin. Las tcnicas a utilizar se rigen por
Las amputaciones solo ocurren en 5% luego de
los mismos principios de viabilidad y utilidad.
la ligadura de la arteria radial y en 1,5% luego de
ligar la cubital. Si se ligan las dos, la tasa de ampu- La reconstruccin de la femoral profunda debe con-
taciones llega casi a 40%. siderarse si el vaso es grande, y el reparo, sencillo.
Aunque el riesgo de amputacin no es muy alto, se
LESIONES DE LAS ARTERIAS FEMORALES ha descrito claudicacin luego de su ligadura.
Aunque la causa ms frecuente de lesin femoral Si el edema es extenso, la fasciotoma de los com-
es el trauma penetrante, requiere mencin es- partimentos por debajo de la rodilla est indicada,
pecial la laceracin que puede ocurrir luego de en especial si han transcurrido ms de seis horas
canulacin para procedimientos invasivos diag- desde el momento de la lesin, cuando se ha
nsticos (arteriografa) o teraputicos (canulacin practicado ligadura de varias venas o cuando se
para circulacin extracorprea, angioplastia, baln encuentra lesin extensa de tejidos blandos.
de contrapulsacin).
La lesin concomitante de la vena femoral debe
La arteria femoral profunda es particularmente ser reparada en lo posible. Las fracturas de fmur
vulnerable durante ciruga ortopdica, principal- deben estabilizarse con fijacin externa antes de
mente en fracturas de cadera o reduccin de frac- realizar el reparo arterial. La utilizacin de fijacin
turas intertrocantricas. interna es discutible.
En la mayora de los pacientes se presenta sangra-
do masivo que ocasiona severa hipovolemia. En LESIONES DE LA ARTERIA POPLTEA
trauma cerrado puede ocurrir trombosis por des-
Las lesiones de la arteria popltea continan sien-
prendimiento de la ntima.
do uno de los mayores problemas de la ciruga
La arteria femoral superficial es una de las ms fre- vascular por el alto ndice de amputaciones a pe-
cuentemente lesionadas, debido a su longitud y a sar del reparo quirrgico.
su situacin superficial. Su importancia en la prctica
Las lesiones pueden ser producidas por fragmen-
civil radica en su asociacin con fracturas de fmur,
tos de proyectiles, heridas por arma cortopunzan-
en las que el retardo en el diagnstico y manejo
te y golpe directo en accidentes automovilsticos.
pueden resultar en isquemia crtica del miembro.
Con frecuencia se asocia a fracturas y luxaciones
La simple presencia de una herida cerca a los va- de rodilla, en las que generalmente se observa
sos femorales debe alertar al cirujano respecto a hiperextensin de la arteria con desgarro de la
248
ntima, especialmente en las luxaciones anterio- LECTURAS RECOMENDADAS

res, debido a la relativa fijacin de la arteria popl-
1. Fingerhut A, Leppniemi AK, Androulakis GA,
tea en relacin con el anillo de los aductores y el
et al. The European experience with vascular
arco fibroso del soleo. En las luxaciones posterio- injuries. Surg Clin North Am 2002; 82:175-88.
res se trata de una lesin directa.
2. Fox C, Gillespie D, ODonnell S, et al. Con-
La arteriografa muestra en general la extensin temporary management of wartime vascular
de la lesin vascular, la presencia de trombosis y trauma. J Vasc Surg 2005; 41:638-44.
la suplencia de las colaterales.
3. Hood DB, Weaver FA, Yellin AE. Changing pers-
Se puede practicar un abordaje posterior o late- pectives in the diagnosis of peripheral vascu-
ral, siguiendo el curso del msculo sartorio. Las lar trauma. Semin Vasc Surg1998; 11:255-60.
fracturas deben manejarse con fijacin externa. 4. Hussain ST, Aslam S, Khan RA. An observatio-
La fasciotoma debe considerarse seriamente si la nal study of 256 cases of vascular trauma in
extremidad ha permanecido isqumica por varias the North Western province of Pakistan. Ann
horas o el edema es marcado. Los pulsos deben R Coll Surg Engl 2001; 83:388-91.
detectarse a la palpacin o por Doppler inmedia-
tamente despus de la reconstruccin. 5. Keen JD, Keen RR. The cost effectiveness of
exclusion arteriography in extremity trauma.
Un gran porcentaje de pacientes con lesin de CardiovascSurg 2001; 9:441-7.
arteria popltea y obstruccin vascular de ms de
6. Keen JD, Keen RR. The cost effectiveness of
ocho horas de evolucin terminan amputados.
exclusion arteriography in extremity trauma.
De hecho, 30% del total de pacientes con lesin Cardiovasc Surg 2001; 9:441-7.
de los vasos poplteos termina en amputacin.
7. Morales CH, Sanabria Sierra JM. Vascular trau-
LESIONES DE ARTERIAS TIBIALES Y PERONERAS ma in Colombia: experience of a level I trau-
ma center in Medelln. Surg Clin North Am
El trauma de estas arterias ha sido generalmente
2002 82:195-210.
subestimado y se menciona muy brevemente en
los reportes tanto militares como civiles. El diag- 8. Risberg B, Lonn L. Management of vascular
nstico precoz de las lesiones es crtico, espe- injuries using endovascular techniques. Eur J
cialmente cuando ms de un vaso se encuentra Surg 2000; 166:196-201.
lesionado. Los signos de isquemia son frecuentes 9. Sosna J, Shaham D, Shapira SC. Facing the
cuando hay lesin de dos o tres ramas. La sospe- new threats of terrorism: radiologists pers-
cha se confirma mediante arteriografa. pectives based on experience in Israel. Radio-
logy 2005; 237:28-36.
La hemorragia puede controlarse con la simple
presin. Las fracturas deben estabilizarse externa- 10. Velmahos GC, Toutouzas, KG. Vascular trauma
mente. and compartment syndromes. Surg Clin Nor-
th Am 2002; 82:125-41.
Aunque debido al tamao reducido de las arterias
la reconstruccin es difcil, debe siempre intentar- 11. Wolf Y, Rivkind A. Vascular trauma in highvelo-
se el reparo vascular acompaado de fasciotoma, city gunshot wounds and shrapnelblast inju-
especialmente cuando hay lesin venosa asocia- ries in Israel. Surg Clin North Am 2002; 82:237-
da. La tasa de amputaciones luego de la ligadura 44.
de la arteria tibial posterior es >30%. Cuando se 12. Winkelaar GB, Taylor DC. Vascular trauma as-
liga la tibial anterior es de cerca a 10%, y cuando sociated with fractures and dislocations. Se-
se ligan ambas arterias la cifra asciende a casi 70%. min Vasc Surg 1998; 11:261-73.
249
HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES.
SNDROME COMPARTIMENTAL
Rodrigo Pesntez H, MD
Seccin de Ortopedia y Traumatologa
INTRODUCCIN ETIOLOGA
E
Las causas del sndrome compartimental en las
l sndrome compartimental es una compli-
extremidades son esencialmente la ortopdica y
cacin fisiopatolgica de gran importancia
al considerar el manejo de las heridas de las la vascular.
extremidades. Tambin se puede presentar en
Tambin puede ocurrir en el abdomen, donde se
pacientes sometidos a reemplazos articulares que
estn recibiendo anticoagulacin. lo conoce como una entidad definida de hiperten-
sin intraabdominal: sndrome de compartimento
Aunque es una condicin clnica rara que ocurre
abdominal, que tiene repercusiones graves (Pati-
en pacientes que han sufrido trauma severo con
o, 2001).
hipotensin, que reciben transfusiones masivas
y desarrollan el sndrome de respuesta de infla-
macin sistmica, si no se diagnstica oportuna- ORTOPDICA
mente puede alcanzar tasas de mortalidad supe-
riores a 75% (Goaly et al, 2007). En los servicios de Generalmente, por fracturas de tibia y antebrazo
urgencias debe existir mucha claridad sobre este en adultos, y por fracturas supracondleas de codo
sndrome devastador. en nios. En fracturas cerradas de la tibia su inci-
dencia es 1,5 y 29%, y en fracturas abiertas de 1,2 y
DEFINICIN 10,2%. La incidencia es igual en fracturas abiertas
El sndrome compartimental agudo es la condi- y fracturas cerradas.
cin fisiopatolgica que se produce por aumento
de la presin dentro de un compartimiento fascial Ocurre luego del tratamiento de fracturas, tanto
cerrado, lo que resulta en reduccin de la perfu- en forma no operatoria como en forma quirrgi-
sin capilar por debajo del nivel necesario para la ca, con la simple manipulacin de un hueso y con
viabilidad tisular. las inmovilizaciones con yesos.
250
VASCULAR En estos casos la medicin de la presin intracom-

partimental con alguno de los mtodos que se
Se presenta generalmente asociado con lesiones enumeran a continuacin es de gran utilidad:
isqumicas y reperfusin luego de tratamientos
para revascularizar una extremidad, en lesiones 1. Catter tipo Wick.
hemorrgicas y en alteraciones como la flegmasia
cerulea dolens. 2. Manometra con aguja.
3. Tcnica de infusin.
1. Iatrognico: al realizar punciones vasculares
en pacientes anticoagulados o al colocar me- 4. Catter tipo Slith.
dicamentos por va intravenosa/arterial o en
drogadictos. 5. Manmetro de PVC.
2. Lesiones de tejidos blandos: las lesiones por Estas medidas deben ser usadas en pacientes con
aplastamiento o los traumatismos de tejidos compromiso del estado de conciencia, nios, pa-
blandos por alta energa desarrollan sndro- cientes politraumatizados o en dudas diagnsti-
mes compartimentales que pasan fcilmente cas.
desapercibidos.
La presin normal de un compartimento en repo-
3. Trauma abdominal cerrado o abierto. so es de 0 a 8 mm Hg. Las parestesias comienzan
a aparecer entre los 20 a 30 mm Hg, y por esta
SIGNOS Y SNTOMAS razn se ha tomado el valor de 30 mm Hg como
la presin indicativa para realizar fasciotoma. Otro
El principal sntoma es dolor fuera de proporcin mtodo comnmente usado es la diferencia entre
con la gravedad de la lesin que lo produce. Debe la presin arterial media y la presin intracompar-
mantenerse un alto ndice de sospecha para po- timental; si esta es mayor de 40 mm Hg se debe
der realizar el diagnstico en forma precoz. El se- realizar fasciotoma.
gundo sntoma en importancia es la parestesia en
la extremidad afectada.
TRATAMIENTO
Otros signos y sntomas son compartimentos ten-
sos, edematizados, dolor a la extensin de los de- Descomprimir el compartimiento con prontitud y
dos en las extremidades y cambios en la sensibili- en forma efectiva. En caso de vendajes o yesos,
dad. La ausencia de pulso es un signo tardo en el estos deben ser aflojados, o en los yesos, bival-
sndrome compartimental y su presencia significa vearlos.
lesin arterial.
En todos los casos la descompresin quirrgica por
Uno de los signos para diferenciar el sndrome medio de fasciotoma es vital para el pronstico
compartimental del aumento de la presin en un de la extremidad. La fasciotoma se debe realizar
compartimento es la discriminacin de dos pun- en todos los compartimentos de la extremidad.
tos, la cual se encuentra alterada en forma nota-
ble en el primer caso.
Antebrazo:
DIAGNSTICO Compartimento volar (anterior)
La identificacin de todos estos signos y sntomas Compartimento dorsal (posterior)
para el diagnstico requiere un paciente conscien-
te y colaborador; pero la mayora de los pacientes Muslo:
severamente traumatizados tienen algn grado
de compromiso de su estado de conciencia. Compartimento anterior
251
Compartimento posterior 3. Goaly TY Jr, Wyrzykowski AD, MacLeod JB et

al. Can secondary extremity compartment
Compartimento medial
syndrome be diagnosed earlier? Am J Surg
2007; 194:724-6.
Pierna:
4. McQueen MM. Compartment monitoring
Compartimento anterior
in tibial fractures: the threshold pressure for
Compartimento lateral decompression. J Bone Joint Surg 1996; 78:99-
104.
Compartimento superficial.
5. McQueen MM. Acute compartment syndro-
La fasciotoma debe ser amplia y se debe practi-
car en las primeras seis horas despus del trauma me in tibial diaphyseal fractures, J Bone Joint
para mejorar el pronstico. Nunca debe ser hecha Surg 1996; 78:95-8.
en forma percutnea. 6. Ovre S, Hvaal K, Holm I. Compartment pres-
sure in nailed tibial fractures. A threshold of
Siempre se deben incidir ampliamente la piel, el
30 mm Hg for decompression gives 29% fas-
tejido celular subcutneo y todas las fascias de
los compartimientos musculares. Las heridas se ciotomies. Arch Orthop Trauma Surg 1998;
dejan abiertas para hacer cierre primario tardo 118:29-31.
una vez hayan cedido los sntomas, usualmente 7. Patio JF. La presin intraabdominal en el pa-
en una semana, o, en casos extremos, cierre por ciente en estado crtico. El sndrome de com-
segunda intencin. partimiento abdominal. En Lecciones de Ciru-
ga. Patio JF. Editorial Mdica Panamericana.
LECTURAS RECOMENDADAS Buenos Aires, 2001.
1. Edwards S. Acute compartment syndromes. 8. Perron AD, Brady WJ, Keats TE. Orthopedic
Emerg Nurse 2004; 12:32-8. pitfalls in the ED: acute compartment syndro-
me. Am J Emerg Med 2001; 13:413-6.
2. Gelberman RH. Acute compartment syndro-
mes of the forearm: diagnosis and treatment. 9. Tiwari A. Acute compartment syndromes. Br J
Clin Orthop 1981; 161:252-61. Surg 2002; 89:397-12.
252
ESGUINCES
Carlos Roberto Corts Pramo, MD
Seccin de Ortopedia y Traumatologa
INTRODUCCIN CLASIFICACIN
Los esguinces se pueden clasificar en:
E
n las lesiones traumticas del sistema
musculoesqueltico, los esguinces ocu- Grado I: ruptura de un mnimo de fibras ligamen-
pan un lugar muy importante. Esta enti- tarias sin prdida de la funcin.
dad es atendida en la mayora de los casos por
mdicos generales; y si no recibe el tratamien- Grado II: ruptura de un nmero mayor de fibras
to adecuado, se pueden originar alteraciones ligamentarias con limitacin funcional y compro-
crnicas, como artritis postraumtica o inesta- miso de la estabilidad articular.
bilidad articular. Grado III: ruptura masiva capsuloligamentaria o
avulsin completa, limitacin funcional severa e
Un esguince afecta las estructuras de soporte de
inestabilidad articular.
una articulacin, originando una lesin comple-
ta o incompleta del aparato capsuloligamentario; DIAGNSTICO CLNICO
esta lesin desencadena una reaccin inflamato-
ria con ruptura en mayor o menor grado de vasos En la evaluacin clnica es importante determinar
capilares y de la inervacin local, los cuales pue- el mecanismo del trauma, tiempo de evolucin
den determinar por va refleja fenmenos vaso- y manejo inicial de aquel. Se debe adems inda-
motores amiotrficos y sensitivos. gar sobre la presencia de deformidad inicial, si se
continu con la actividad que estaba desarrollan-
Los esguinces se pueden presentar en pacientes do y qu tipo de manipulacin se realiz; situacio-
de cualquier edad; sin embargo, su mayor inci- nes claves para evaluar el grado de la lesin y su
dencia es en adolescentes mayores y adultos. pronstico. A menudo los pacientes refieren un
En los nios la fisis es ms dbil y en los adultos crujido o chasquido en el momento del episodio
mayores el hueso es ms frgil; presentan mayor agudo seguido de dolor, tumefaccin, rigidez y
lesin estos ltimos. limitacin al soporte del peso corporal.
253
Se debe palpar el rea lesionada en busca del sitio La base del tratamiento es el reposo; adems, se
de mayor dolor, lo cual disminuye las posibilida- debe aplicar hielo las primeras 48 horas en el rea
des diagnsticas. afectada y elevar la extremidad.
Los hallazgos clnicos ms frecuentes son edema Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son
local, hematoma y limitacin funcional. Se debe tiles en los primeros das para el control del dolor
evaluar en forma inicial la estabilidad articular, as y del proceso inflamatorio secundario. El apoyo se
como los signos clnicos relacionados con la pre- restringe de acuerdo al grado de la lesin y en la
sentacin de un sndrome compartimental (au- mayora de los casos el tratamiento es incruento.
mento severo de la intensidad del dolor, cambios
de coloracin en el extremo distal de la extremi- Las inmovilizaciones rgidas deben ser abiertas
dad y alteraciones sensitivas progresivas) y fractu- tipo frula y no yeso cerrado para evitar alteracio-
ras asociadas. nes secundarias originadas por edema y hemato-
ma de la lesin.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS En las lesiones grado III siempre se requiere la va-

loracin del especialista.
El estudio de mayor utilidad es radiografa simple,
la cual se considera de rutina por cuanto permite
descartar lesiones seas (fracturas) y articulares LECTURAS RECOMENDADAS
(luxaciones / lesiones osteocondrales), muchas 1. Baumhauer J, Parekh S, Lee T. Internet
veces presentes en esta patologa (25% de los ca- resources for foot and ankle care. J Am Acad
sos). Las proyecciones a realizar deben ser mni- Ortho Surg. 2004; 12:288
mo dos: anteroposterior y lateral.
2. Bosse A. An AOA critical issue access
Estudios complementarios como el ultrasonido y to emergent musculoskeletal Care:
la resonancia nuclear magntica se utilizan para resuscitating orthopaedic. J Bone Joint Surg
definir lesiones ms complejas y tomar una de- Am 2006; 88:1385-94
cisin de manejo quirrgico en la mayora de los
casos, manejo que debe ser realizado por el m- 3. Fong D, Hong Y, Chan K, et al. A
dico especialista. systematic review on ankle injury and ankle
sprain in sports. Sports Med 2007; 37:73-94.
CLAVES DIAGNSTICAS 4. Hewitt D, Todd H, Xiang J, et al. CAPSS216
study investigators tramadol/acetamino-
SNTOMAS SIGNOS
phen or hydrocodone/acetaminophen for
Tipo de trauma Aumento de volumen the treatment of ankle sprain: a randomized,
Dolor Dolor a la palpacin placebo-controlled trial. Ann Emerg Med.
Aumento de volumen Dolor a la movilizacin 2007; 49:468-80.
Incapacidad funcional Equimosis
5. Leininger R, Knox C, Comstock D. Epidemiolo-
Inestabilidad gy of 1.6 million pediatric coccerrelated Inju-
ries presenting to US emergency departments
TRATAMIENTO from 1990 to 2003. Am J Sports Med. 2007;
35:288-93.
El tratamiento mdico est orientado a permitir
una cicatrizacin adecuada del aparato cpsulo 6. Saliou G, Kocheida M, Vernois J, et al. Ankle
ligamentario lesionado y por ende la restitucin a and foot sprains: conventional radiography
la actividad normal. aspects. J Radiol 2007; 88:541-7.
254
7. Schachter A, Chen A, Reddy P, et al. Osteo- 9. Weiss D, Jacobson A, Karunakar M. The use of
chondral Lesions of the Talus. J Am Acad
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Ortho Surg. 2005; 13:152-58.
patients. J Am Acad Ortho Surg. 2005; 13:525-33.
8. Van Rijn R, Van Os G, Kleinrensink G, et al.
Supervised exercises for adults with acute
10. Zalavras C, Thordarson D. Ankle syndesmotic
lateral ankle sprain: a randomised controlled
trial. Br J Gen Pract 2007; 57:793-800. injury. J Am Acad Ortho Surg. 2007; 15:330-9.
ALGORITMO MANEJO DE LOS ESGUINCES
Diagnstico clnico y
radiolgico de esguinces
Esguince grado I Esguince grado III

Esguince grado II
Inmovilizacin blanda Inmovilizacin Inmovilizacin

tipo tensoplast de 5 a rgida tipo frula de rgida tipo frula de
7 das 7 a 14 das 7 a 21 das
Apoyo a tolerancia Apoyo: sin Apoyo: sin
AINES vo por 10 das apoyo/uso de apoyo/uso de
Terapia fsica: 10 muletas auxiliares muletas auxiliares
sesiones AINES vo por 10 AINES vo por 10
das das
Terapia fsica: 10 Terapia fsica: 10
sesiones sesiones
Dolor persistente o inestabilidad articular
REMISIN AL ESPECIALISTA
255
TRAUMA EN EL EMBARAZO
Luis Eduardo Vargas, MD
Seccin de Urgencias
Salvador Menndez, MD
Posgrado de Emergencias
INTRODUCCIN la segunda causa de muerte despus de las en-

fermedades cardiovasculares; su principal fuente
E
l trauma en la mujer embarazada debe ser son los accidentes de trnsito.
un tema de manejo y dominio para cualquier En el embarazo, el trauma es la primera causa de
mdico que trate pacientes en un servicio de morbilidad no obsttrica. Entre 6 y 7% de las mu-
urgencias; ms an, si se encuentra en un nivel de jeres embarazadas sufren en el transcurso de su
atencin en el cual no cuenta permanentemente embarazo alguna lesin por trauma, en su gran
con el obstetra, lo que genera una gran ansiedad mayora cerrado, secundario a accidente de trn-
al tener la responsabilidad no solo de uno sino, sito en el 60% de los casos, seguido por cadas
al menos de dos pacientes; es necesario tener y lesiones; el trauma penetrante slo cubre cerca
conceptos claros y conocer las diferencias anat- del 5%. Adems, 3 a 4 de cada 1.000 mujeres em-
micas y fisiolgicas para poder abordar con xito y barazadas requieren hospitalizacin en la unidad
a tiempo este tipo de paciente. El objetivo de este de cuidados intensivos por sus lesiones.
captulo es generar herramientas que permitan al
mdico de urgencias ver ms all de lo evidente En cuanto a mortalidad, el trauma se ha conver-
y adelantarse a las consecuencias ya que, como tido en una de las principales causas no obst-
vamos a ver, cuando el cuadro clnico es expreso, tricas en mujeres embarazadas; produce de 6 a
las lesiones pueden ser irreversibles. 7% de todas las muertes maternas y aumenta con
la edad de la gestacin. Sin embargo, en ciertos
EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA niveles socioeconmicos bajos se han reportado
tasas de hasta 20 a 46%. La principal causa de
No es un secreto que el trauma en Colombia es mortalidad por trauma en el embarazo es el trau-
la principal causa de morbimortalidad. Segn las ma craneoenceflico.
estadsticas ofrecidas por el DANE, en el 2005 mu-
rieron 180.536 personas, 32.974 (18%) de ellas por En Colombia no hay estadsticas claras sobre la
causa traumtica. En Estados Unidos, el trauma es incidencia del trauma en mujeres embarazadas.
256
En el 2005, con base en diagnsticos CIE-10 para Los efectos hormonales de la progesterona sobre
causas de mortalidad, el DANE arroj un total de el msculo liso disminuyen la presin del esfnter
468 muertes, de las cuales 88 (18%) corresponde esofgico inferior, lo que, asociado a los cambios
a otras enfermedades maternas clasificables en de posicin del estmago, la disminucin de su
otra parte, pero que complican el embarazo, el tono y la demora del vaciamiento, aumenta la po-
parto y el puerperio, sin establecer una relacin sibilidad de reflujo y de aspiracin. La posicin ab-
directa con trauma. Hay una falta sentida de estu- dominal del tero lo expone ms al trauma pene-
dios en el pas. trante, al igual que a la vejiga al desplazarse con
l en su crecimiento.
Se ha reportado trauma fetal en 61% de las muje-
res con trauma mayor y en 80% si la madre presen-
ta shock. El cinturn de seguridad es una gran he- Sistema cardiovascular
rramienta en la prevencin, si es adecuadamente
El gasto cardaco materno se incrementa a partir
utilizado; se ha establecido gran morbimortalidad
del sexto mes de gestacin entre 30 y 50%. El ob-
relacionada con la expulsin de vehculo, tanto en
jetivo de este cambio es suplir las necesidades del
madre como en feto. La manera adecuada de usar
tero durante la gestacin, las que pueden llegar
el cinturn de seguridad es fijarlo en tres puntos:
a ocupar el 30% del gasto cardaco, y prepararlo
la correa del regazo debe ir por debajo del abdo-
men; la correa del hombro debe ir en medio de para el parto, en el cual puede haber prdidas de
los senos y hacia afuera a un lado del abdomen. sangre de 500 a 1.000 ml.
Las correas del cinturn de seguridad jams de- Las resistencias vasculares sistmicas estn dis-
ben ir sobre la cpula abdominal. minuidas en 20%, por lo que la presin venosa
Actualmente, se incluye el trauma por violencia central puede fisiolgicamente estar disminuida.
intrafamiliar y ocupa un puesto muy importante; La presin arterial disminuye en el embarazo; su
causa 22 a 35% de las consultas por trauma obs- menor valor se presenta en el segundo trimestre
ttrico. cuando disminuye entre 5 y 15 mm Hg. Durante
el tercer trimestre nuevamente se eleva hasta
Cambios anatmicos y fisiolgicos en el cerca de los valores anteriores a la gestacin. La
embarazo frecuencia cardiaca se eleva a partir del segundo
trimestre y alcanza un valor de 10 latidos por mi-
Es importante conocer las diferencias fisiolgicas nuto ms que en la no embarazada.
y anatmicas de la mujer durante el embarazo y
entender la diferencia en su respuesta al trauma:
Sistema respiratorio
los hallazgos esperados se vuelven ms tardos
que en una paciente no embarazada. La capacidad pulmonar total se disminuye cerca
de 4 a 5% por el ascenso del diafragma. El volu-
Muchos de los cambios son atribuidos a los efec-
tos hormonales de la progesterona y la gonado- men ms alterado es la capacidad funcional re-
trofina corinica; los ms importantes son cardio- sidual, que disminuye 20% los volmenes de re-
vasculares, hematolgicos y respiratorios. serva espiratoria y residual. Esto se compensa con
aumento del volumen corriente y la frecuencia
respiratoria y de la ventilacin por minuto. Estos
Abdomen/aparato digestivo
cambios llevan a una hiperventilacin normal en
El tero grvido se convierte en un rgano el embarazo, llegan a unas diferencias aceptables
intraabdominal a partir de la semana 12; alcanza en los gases arteriales, con un pH normal entre 7,4
los rebordes costales entre las semanas 34 y 38, y 7,47, PaCO2 30 a 32, y PCO2 normal o levemente
eleva cerca de 4 cm el diafragma y desplaza los elevada. Los riones lo compensan parcialmen-
intestinos. te con aumento de la excrecin de bicarbonato,
257
dando unos niveles de HCO3 normales entre 18 y autonmica por medio de catecolaminas, lo que
21 mEq/L con base dficit de 3 a 4. lleva inicialmente a vasoconstriccin y a taquicar-
dia. Dados los cambios anotados, la mujer emba-
En conclusin, el estado cido-base normal en el razada puede tener prdidas sanguneas hasta
embarazo es una alcalosis respiratoria compensa- de 1.500 a 2.000 ml sin presentar cambios en sus
da con una acidosis metablica. El aumento en signos vitales, lo que da una falsa tranquilidad; la
la necesidad de oxgeno asociado a los cambios primera circulacin sacrificada es la del lecho es-
anotados lleva a una disminucin en la reserva de plcnico.
oxgeno, que hace lbiles los periodos de apnea,
con cadas rpidas de la saturacin de oxgeno. El tero pertenece a esta circulacin y, adicionan-
do su falta de autorregulacin, es muy frgil ante
la hipovolemia o hipotensin materna; se produ-
Hematologa
ce vasoconstriccin uterina, disminucin del flujo
El volumen sanguneo aumenta progresivamente placentario e hipoxia fetal; todo esto, en principio,
durante el embarazo en 30 a 50% de su valor ini- con signos vitales maternos normales.
cial, que corresponde en su mayora a plasma, ya
Otra causa de disminucin del flujo sanguneo
que el volumen de los eritrocitos aumenta de 15 a
uterino son las contracciones. La respuesta fetal
20%, lo que causa una anemia fisiolgica.
a la hipoxia lleva igualmente a taquicardia y a re-
distribucin del flujo hacia el cerebro; se sacrifica
Va area la circulacin tero-placentaria, lo que reduce el
intercambio gaseoso y lleva a acidosis metablica
Las mucosas sufren cambios de hiperemia y ede-
y, si es sostenida, a la muerte fetal. La taquicardia
ma secundarios al influjo hormonal asociado a un
fetal es un signo temprano de shock materno. El
aumento de los tejidos blandos del cuello uteri-
manejo temprano con reanimacin dinmica est
no y una relajacin muscular. Esto hace que la va
indicado, a pesar de los signos vitales maternos
area en la mujer embarazada sea ms angosta.
normales y evita el punto de no retorno por dao
Su asociacin con un mayor riesgo de reflujo y
hipxico.
broncoaspiracin hace que requiera un manejo
especial. Hay que recordar que la mujer embarazada tiene
una reserva de oxgeno disminuida, lo que hace
Aparato renal que no tolere pequeos periodos de apnea y la
lleva rpidamente a la hipoxemia. Esto debe tener-
Hay aumento de la filtracin glomerular con ms se en cuenta en el trauma de trax, en el paro
bajos niveles de creatinina y nitrgeno urico en respiratorio y durante la intubacin.
sangre, lo que indica que los niveles de creatinina
y BUN superiores a 0,8 mg/100 ml y 14 mg/100 ml,
Manejo prehospitalario
respectivamente, pueden corresponder a dao
renal. Segn los criterios del comit de trauma del Ame-
rican College of Surgeons, el embarazo se consi-
Respuesta fisiolgica al trauma dera un criterio para transportar a un paciente de
trauma.
Busca compensar las necesidades de oxgeno y
de energa, y disponer del sustrato para la repara- Los criterios evaluados son los mismos de los cur-
cin de los daos. sos de ATLS: puntaje de Glasgow menor de 14,
frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de
Despus de un trauma se genera dao tisular e 29 por minuto, presin arterial sistmica menor
hipovolemia. La respuesta inicial del organismo es de 90 mm Hg, puntaje RTS (revised trauma score)
258
menor de 11, ms cualquier otro hallazgo al exa- Va area. Es necesario revaluar la va area
men obsttrico. al llegar a urgencias; un puntaje de Glasgow
de 8 o menos y hallazgos de falla respiratoria
El personal del servicio mdico de urgencias debe obligan a una intubacin con proteccin de
seguir los protocolos de trauma y tener especial la columna cervical. Los cambios anotados
cuidado en aspectos como: hacen que toda paciente embarazada tenga
una va area difcil, por lo que hay que tener
El manejo de la va area, pues existe gran preparado un segundo plan de aseguramien-
riesgo de aspiracin por disminucin del va- to y dispositivos alternativos. Adems, el tono
ciamiento gstrico. gstrico y el del esfnter esofgico inferior es-
tn disminuidos y la presin abdominal ele-
El aumento de la presin intraabdominal y vada, lo que aumenta el riesgo de broncoas-
disminucin del tono del esfnter esofgico piracin; el tiempo de apnea debe ser corto
inferior. por la rpida hipoxemia. No se recomienda el
uso rutinario de cnulas nasogstricas u oro-
La disminucin de la concentracin de pseu- gstricas. No se debe olvidar lo que se anot
docolinesterasa, pues si se usa succinilcolina anteriormente con respecto a los relajantes
debe hacerse en pequeas dosis; musculares.
El manejo de relajantes musculares debe ser Respiracin. Una vez se tenga despejada la
especialmente cuidadoso, pues los despo- va area, se deben evaluar lesiones fatales
larizantes y no despolarizantes atraviesan la como neumotrax comunicante, neumot-
rax a tensin, taponamiento cardiaco o trax
barrera placentaria y deprimen al feto.
inestable. Debido a la escasa reserva pulmo-
En cuanto a la circulacin, toda materna debe nar funcional, cualquier alteracin, incluso
ser reanimada en decbito lateral izquierdo mnima, compromete la ventilacin de la
paciente embarazada. Si hay que colocar un
o, por lo menos, con 15 de inclinacin. Para
tubo de trax, este debe ubicarse uno o dos
mayor ampliacin, sugerimos remitirse a las
espacios intercostales ms arriba que en pa-
guas del Ministerio sobre atencin prehospi- cientes no embarazadas, para evitar lesionar
talaria. el diafragma.
Circulacin con control de hemorragias. La

Evaluacin inicial evaluacin de la circulacin y los signos vi-
Tan pronto como la mujer embarazada llega al tales tambin debe hacerse en el contexto
de la paciente embarazada, ya que desde
servicio de urgencias, se considera una paciente
el segundo trimestre cursan con abundante
de trauma y requiere el mismo manejo que las
reserva fisiolgica para compensar la prdi-
lesiones que comprometan la vida. Es importan- da de lquidos y hemorragias. Ellas demues-
te alertar a los otros especialistas involucrados tran pocos signos de hipovolemia y, cuando
(urgencias, obstetricia y ciruga) para que estn lo hacen, la prdida de volumen es altsima,
preparados. con deterioro precipitado y catastrfico. Por
lo tanto, la hipotensin en la mujer gestan-
Corresponde a un nivel III de recomendacin, opi- te traumatizada debe considerarse como un
nin de expertos, y los cursos tipo ATLS ensean signo ominoso y requiere intervencin urgen-
que el mejor tratamiento inicial para el feto es la te. Frecuentemente, el sufrimiento fetal es el
provisin de una reanimacin ptima a la madre y primer signo de compromiso hemodinmico
la evaluacin temprana del bienestar fetal. materno y ocurre antes del cambio de los sig-
259
nos vitales de la madre; esto se debe a la baja inherentes al embarazo; se recomienda la

resistencia de la circulacin placentaria que toma precoz de un ecocardiograma; la eleva-
no compensa este dficit. El manejo inicial es cin del hemidiafragma causa engrosamien-
la infusin activa de fluidos y la transfusin to del mediastino, que altera la evaluacin de
de productos sanguneos; no hay sustento los grandes vasos; hay ms riesgo de heridas
de que los coloides o la albmina sean tiles penetrantes a abdomen por la posicin de
en estos casos. Es importante recordar la po- las vsceras abdominales y el diafragma, y las
sicin de la camilla a 15 o la desviacin del contusiones requieren manejo minicioso por
tero manualmente hacia la izquierda, para la escasa reserva de oxgeno.
mejorar el retorno venoso.
Trauma abdominal cerrado. Es la primera cau-
Dficit neurolgico. El trauma de crneo es la sa de muerte fetal y materna por trauma du-
causa ms frecuente de muerte en mujeres rante el embarazo; de ah que una medida
embarazadas. Como en la mujer no embara- de salud pblica importante es concientizar
zada, cualquier cambio en el estado mental, a la mujer embarazada en el correcto uso del
en ausencia de hipoxemia e hipovolemia, cinturn de seguridad. Las lesiones esplni-
debe ser investigado para trauma craneoen- cas y los sangrados retroperitoneales son los
ceflico o lesin del sistema nervioso central. ms frecuentes en lesiones maternas. Los
Adems, las convulsiones deben hacer pen- estudios confirmatorios son el FAST (Focused
sar en eclampsia. Assesment Sonography for Trauma) y el lava-
do peritoneal diagnstico. Hay que revisar el
Exposicin. Se realiza igual que con la pa- abdomen en busca de partes fetales y tono
ciente no embarazada, girando en bloque y uterino, y es importante hacer un examen
revisando la regin posterior, la columna ver- genital exhaustivo en busca de sangrado y
tebral, la zona perineal, etc. cambios cervicales.
Feto. Los temas con respecto a la cesrea Trauma abdominal penetrante. El compromi-
perimortem se tratarn ms adelante en esta so es poco frecuente; las heridas por arma
revisin. de fuego presentan 19% de riesgo de lesin
visceral y muerte materna. Las lesiones feta-
Revisin secundaria. Es el examen de cabeza les cursan con una mortalidad de 70% por los
a pies de la paciente; empieza luego de ter- efectos directos del misil y los efectos de la
minar la evaluacin inicial y de que se hayan prematuridad.
completado las medidas de resucitacin; se
analiza minuciosamente parte por parte del
cuerpo. Debe incluir una historia detallada Estudios diagnsticos
del incidente o accidente, del mecanismo de El estudio inicial de la paciente embarazada con
lesin, la altura de la cada, el elemento del trauma no difiere del de la mujer no gestante. Hay
trauma, la direccin del impacto, el nmero que recordar que se prioriza la vida de la madre
de ocupantes en el vehculo, etc. sobre la supervivencia del feto.
Trax. El manejo general es el mismo que Shah et al. evidenciaron como factores prons-
para la mujer no embarazada, pero hay que ticos el dficit de base y el monitoreo fetal, con
tener en cuenta lo siguiente para evitar posi- valores estadsticamente significativos entre mu-
bles errores: el tubo de toracostoma se colo- chas variables revisadas.
ca uno o dos espacios ms arriba para evitar
lesin en el diafragma; la evaluacin del ECG Exmenes de laboratorio. Los exmenes de
no es confiable por los cambios elctricos laboratorio que se deben solicitar a la pacien-
260
te con trauma deben ser estandarizados en Kleihauer-Betke identifica eritrocitos fetales en una
cada institucin. Hay que tener en cuenta los muestra de sangre materna, lo que indica hemo-
cambios fisiolgicos anotados para evaluar rragia feto-materna, al menos, de 5 ml. Se realiza
los resultados en contexto, dado que valores en madres Rh negativas con riesgo de isoinmuni-
normales para pacientes no gestantes son zacin en quienes se indica la administracin de
anormales para embarazadas. inmunoglobulina anti-Rh. El American College of
Obstetricians and Gynecologists recomienda 300
En la tabla 1 se anotan algunos de los valores ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de
normales para la paciente embarazada. El test de hemorragia feto-materna estimada.
Tabla 1. Valores de referencia normales en el embarazo

Hematocrito 32%-42%
Conteo de glbulos blancos 5.000 a 12.000 clulas por mm3
Pruebas toxicolgicas Negativas
pH arterial 7,40 a 7,47
Bicarbonato 18 a 21 mEq/L
PaCO2 25 a 30 mm Hg
Base -3 a -4
Fibringeno >400 mg/dL
Creatinina <0,8 mg/100 ml
Nitrgeno urico <14 mg/dL

Tabla adaptada de
Chesnutt AN. Physiology of normal pregnancy. Crit Care Clin 2004; 20:609-15.
Mattox KL. Trauma in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33:385-9.
Meroz Y, Ginosar Y. Initial trauma management in advanced pregnancy. Anesthesiology Clin 2007; 25:117-29.
Monitoreo fetal. Es un examen valioso en el placenta tena ocho o ms contracciones por

contexto de embarazo y trauma; los estudios hora en las primeras cuatro horas.
realizados hablan de valor pronstico negati-
vo alto. Connolly et al. demostraron un valor Mattox propone las siguientes recomendaciones
pronstico negativo de 100% para desenla- para el monitoreo fetal:
ces adversos cuando hay ausencia de signos
clnicos y monitoreos normales. Pearlman et Viabilidad del embarazo (>23 a 24 semanas).
al. estudiaron prospectivamente pacientes
Monitoreo fetal continuo, mnimo, por 4 horas.
embarazadas con trauma y las monitorearon,
por lo menos, durante cuatro horas. Se en- Monitoreo continuo prolongado si hay con-
contr que las pacientes sin evidencia clnica tracciones uterinas (1 cada 10 minutos).
de desprendimiento placentario y menos de
una contraccin cada 15 minutos fueron da- Intermitente si es normal en las primeras cua-
das de alta sin desenlaces adversos; el 100% tro horas y pruebas en urgencias realizadas
de las pacientes con desprendimiento de en cuatro horas.
261
Imgenes. Existe un miedo generalizado a la Cesrea perimortem

toma de imgenes radiogrficas en la pacien-
te embarazada. Se considera que la dosis de Katz en 1986, despus de una revisin de la lite-
ratura, propuso que la cesrea perimortem me-
radiacin que puede generar malformacio-
joraba el pronstico materno en pacientes con
nes fetales est por encima de los 5 rad; una
paro cardiorrespiratorio, sin respuesta despus de
radiografa convencional produce entre 0,35
cuatro minutos. Hay varias consideraciones fisio-
y 0,00007 rad y una tomografa de pelvis, cer-
lgicas en las cuales se basa este procedimiento:
ca de 5 rad. Se insiste en la premisa de que la
el tero grvido tiene 30% del gasto cardaco (2%
vida materna prima sobre la fetal, de tal forma
en el tero no grvido); las compresiones torcicas
que, de ser necesario, hay que realizar estos
ofrecen una tercera parte del gasto cardaco; la
exmenes.
compresin aortacava por parte del tero grvido
FAST. Est dirigido a identificar nicamente l- disminuye a dos tercios del gasto cardaco, y a los
quido intraperitoneal en el trauma abdominal seis minutos de paro se inicia el dao cerebral.
cerrado. Cumple con las mismas caractersti- Katz realiz un segundo estudio, publicado en
cas de la paciente no gestante. 2005, en el que demuestra el cambio en el pro-
nstico materno despus de este procedimiento,
Ecografa obsttrica. Tiene baja sensibilidad
con una supervivencia fetal adecuada. En casos de
para detectar desprendimiento de placenta
trauma no es posible an soportar con estudios
(50%); sin embargo, presenta ventajas como
adecuados la realizacin de este procedimiento
ausencia de exposicin a radiacin y valora-
de forma habitual para la supervivencia materna,
cin rpida del feto utilizando algunos o to-
pero se debe considerar en el mbito adecuado
dos los componentes del perfil biofsico y la
como nica posibilidad para la supervivencia del
edad de la gestacin.
feto.
Lavado peritoneal diagnstico. El embarazo
contina siendo una de sus indicaciones. Se Lesiones especiales
lleva a cabo cuando hay un FAST dudoso me-
diante un abordaje supraumbilical (referircon- Desprendimiento de placenta. Desde la pers-
sultar las guas de trauma de abdomen para pectiva fetal, es una de las secuelas ms temi-
das del trauma; es la segunda causa ms fre-
la tcnica quirrgica).
cuente de muerte fetal, con una incidencia
entre 20 y 50% en mujeres que sobreviven al
Cesrea de urgencia trauma mayor. Consiste en la separacin de
la placenta del tero y la formacin de hema-
Est indicada en pacientes con inestabilidad he-
toma en este espacio. Inicialmente puede ser
modinmica, para buscar el control de la hemorra-
asintomtica; luego el proceso contina y, al
gia en caso de ruptura uterina, desprendimiento
expandirse, aumenta la actividad uterina, 8 a
de placenta o hemorragia de origen no obsttrico.
10 por minuto, y el sangrado vaginal slo en
Cuando la indicacin sea solo estrs fetal sin otros
el 35%.
hallazgos, hay que establecer la viabilidad del feto
y la estabilidad hemodinmica. No hay una edad Ruptura uterina. Es una de las complicacio-
de gestacin establecida para considerar viabili- nes ms serias del trauma abdominal cerrado
dad fetal; se considera que a partir de las semanas en el embarazo; ocurre en menos de 1% y
24 a 26 hay mayor probabilidad de supervivencia, es ms frecuente cuando existe una cicatriz
pero realmente est limitada a la tecnologa dispo- uterina previa. Los signos y sntomas son muy
nible en cada institucin de salud, que puede ser variables, desde molestia uterina hasta shock
desde las 20 semanas. hipovolmico. Adems, es posible palpar f-
262
cilmente las partes fetales. La mortalidad es placenta. Est asociada con alta mortalidad
cercana a 100% para el feto y a 10% para la y es por s misma un factor predictor de mal
madre. pronstico de la paciente.
Fractura de pelvis. Las que ms afectan a la

madre son resultantes de accidentes autope- Violencia domstica
destres, y las que ms afectan al feto son los La violencia intrafamiliar se ha venido reconocien-
accidentes en los que la madre es el pasajero. do en los ltimos aos; entre los factores de ries-
La recomendacin en pacientes inestables go descritos para esta condicin estn el bajo ni-
no embarazadas con fractura plvica y lavado vel socioeconmico, el bajo nivel cultural, primera
peritoneal negativo, sin otra fuente de san- pareja, raza, vejez, embarazos en adolescentes y
grado identificable, es el FAST; se hace con- abuso de sustancias. Las consecuencias son des-
trol de la hemorragia retroperitoneal o plvica cuido en el cuidado prenatal, bajo peso al nacer,
con la embolizacin de vasos plvicos arte- feto pequeo para la edad de gestacin, anemia,
rias epigstricas, aunque esto puede llevar a incremento del riesgo por uso de alcohol y dro-
impedir futuros embarazos. gas, y pobre cuidado de la salud.
Los traumas plvicos directos en el tercer tri-
mestre deben llevar a interconsulta con el ci- Recomendaciones finales
rujano, el mdico de urgencias y el obstetra,
1. Todas las mujeres embarazadas con ms de
por una posible lesin directa al feto.
20 semanas de gestacin que sufren un trau-
Complicaciones ma deben recibir monitoreo cardiotocogrfi-
co por seis horas, como mnimo.
Embolismo amnitico. Es un sndrome carac-
2. La prueba de hemoglobina fetal de Kleihaue-
terizado por hipoxia, hipotensin con shock,
-Betke se debe realizar en todas las mujeres
estado mental alterado y coagulacin intra-
embarazadas con ms de 12 semanas de
vascular diseminada. Estas pacientes presen-
gestacin.
tan deterioro rpido, con una mortalidad has-
ta del 50% en la primera hora. Su patognesis 3. Todas las mujeres en edad de procreacin
no est an muy bien esclarecida. El paso de que sufran un trauma deben tener valoracin
liquido amnitico al torrente sanguneo veno- de HCG.
so de la madre resulta, en el lugar del trauma
placentario o uterino, por la ruptura de las 4. La exposicin a menos de 5 rad no se ha rela-
membranas fetales y el desprendimiento de cionado con aumento de las anormalidades
la placenta a travs de las venas endocervica- fetales o prdida de peso.
les. Se desarrolla una respuesta inflamatoria,
5. El ultrasonido es el examen de eleccin para
sepsis o anafilaxia, adems del componente
la mujer embarazada; sobre la resonancia
hemodinmico del mbolo. El manejo es de
magntica no hay datos conclusivos y se re-
soporte y va dirigido a la estabilizacin cardio-
comienda no usarla en el primer trimestre.
pulmonar materna, la prevencin y el manejo
de la hipoxia. La supervivencia neonatal est 6. La cesrea perimortem debe considerarse en
cerca del 70%. la mujer embarazada moribunda y con ms
de 24 semanas de gestacin.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Es una complicacin secundaria a las grandes 7. La cesrea periparto debe ocurrir en los 20
prdidas sanguneas asociadas a los hemato- minutos siguientes de la muerte materna,
mas retrocoriales en el desprendimiento de pero idealmente debe empezar desde los
263
cuatro minutos del paro cardiorrespiratorio 6. Jasinski JL. Pregnancy and domestic violence:
materno. a review of the literature. Trauma Violence
Abuse 2004; 5:47-64.
8. Se debe considerar mantener a la paciente
embarazada inclinada 15 sobre el lado iz- 7. Katz V, Balderston K, De Freest M. Perimortem
quierdo para prevenir la compresin de la cesarean delivery, where our assumptions co-
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sin supina. 8. Kilcline B. Trauma in pregnancy. Emerg Med
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9. La interconsulta con obstetricia debe pensar-
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264
TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS
Ricardo Uribe Moreno, MD
Jefe Servicio de Urgencias
Grupo de Trauma y Ciruga de Emergencia
Hospital Militar Central
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN Adems del terrorismo y las guerras, tambin se

presentan explosiones accidentales en la vida
E
l mundo entero vive hoy una era de terroris- civil ordinaria, en el hogar casi siempre por gas
mo, violencia y guerras entre naciones. En natural o propano, en los laboratorios y en las
Colombia sufrimos una verdadera guerra in- plantas industriales. Los cilindros de acetileno, un
terna que data, por lo menos, de cuatro dcadas gas muy inflamable, tambin han causado explo-
atrs. Se han incrementado las cifras de crmenes siones y vctimas. En las fbricas de plvora para
callejeros en las grandes ciudades de Occidente fuegos artificiales, por su misma naturaleza, suce-
y de Estados Unidos, y parecera que el comn den explosiones frecuentes.
denominador es el uso de la violencia con el fin Han ocurrido bombardeos atmicos (Hiroshima,
de lograr metas polticas, ideolgicas o religiosas, Nagasaki) y explosiones accidentales en plantas
mediante intimidacin, coercin y miedo. Casi nucleares (Chernobyl), con efectos devastadores
ninguna nacin ha sido ajena a este fenmeno. y vctimas que presentan una patologa especial
Las guerras en Irak y en Afganistn han cobrado cien- por irradiacin (Brice-Stephens, 2000).
tos de miles de vctimas por bombas y explosiones,
El personal de los servicios de salud debe estar
tal vez, sin antecedentes en la historia. Los atentados
enterado y conocer bien la fisiopatologa de este
suicidas en Israel (Almogy, 2005) e Irak proveen una
tipo de trauma, as como las normas para la aten-
dramtica y triste experiencia mdica.
cin de desastres, a fin de tener la competencia
Los atentados terroristas con el uso de explosivos para enfrentar las situaciones individuales y colec-
de gran poder han cobrado vctimas en las gran- tivas que se derivan de una explosin mayor.
des urbes del planeta; entre nosotros, grupos al
margen de la ley llevan a cabo repetidas acciones Qu es una explosin?
de esta naturaleza contra la poblacin civil, tanto
en las regiones apartadas como en las ciudades Es el evento fsico-qumico que resulta de la libe-
principales. racin sbita y violenta de energa, al detonar una
265
mezcla explosiva. La energa liberada origina mo- neurolgico que se traduce en comportamientos
vimiento de grandes masas de aire a velocidades neuropsiquitricos, temporales o de larga dura-
tan altas como 400-600 m/s, que crea una fase de cin.
aumento de la presin esttica y genera una onda
expansiva que avanza y disipa la energa en fun- Lesin terciaria. Esta lesin se produce por el des-
cin de la distancia. plazamiento de la vctima cuando recibe el impac-
to de la onda explosiva, hacindola chocar contra
Los factores que gobiernan el aumento de la pre- otras estructuras y causndole mltiples lesiones.
sin y la magnitud de la onda explosiva, relacio- Su magnitud depende de la aceleracin alcanza-
nados con la gravedad de las lesiones que oca- da y del efecto de desaceleracin al impacto.
sionan, son:
Lesiones mixtas. Otros tipos de lesiones deriva-
La cantidad y el tipo de explosivo. das de una explosin son:
El medio ambiente circundante, y Quemaduras instantneas.
La distancia desde el centro de la explosin. Quemaduras por llama.
La extensin de las lesiones que produce una ex- Inhalacin de humo y gases txicos.
plosin depende del pico de la presin, su dura- Sndrome de aplastamiento.
cin y el nmero de repeticiones (reflexiones de
la onda), en especial cuando el evento ocurre en Estrs postraumtico.
espacios cerrados.
Las vctimas de una explosin sufren cuatro tipos Lesiones primarias

principales de lesiones, a saber: Comprometen principalmente los rganos que
contienen gas.
Lesin primaria. Es la generada por la propia onda
explosiva, cuando la onda atraviesa al sujeto que, Sistema auditivo. El efecto de la alta presin so-
como organismo vivo, presenta diferentes densi- bre el odo origina perforacin del tmpano, ge-
dades con interfases aire-fluido y slido-fluido. Es neralmente de la parte antero-inferior de la pars
la lesin por el estallido mismo (blast injury). El tensa membranae tympani, hallazgo que debe
desplazamiento de la onda de un medio de ma- buscarse en todas las vctimas. En 80% de los ca-
yor densidad a otro de menor densidad origina sos, la lesin cicatriza en forma espontnea.
un aumento de la tensin local, lo que induce
estallidos, implosiones y destruccin de clulas y Alteraciones cocleares. Puede presentarse ruptura
tejidos, lo cual explica por qu la explosin com- del rgano de Corti.
promete, principalmente, rganos que contienen
gas en su interior, como el odo, el pulmn o el Fractura y dislocacin de huesecillos. Las lesiones
tracto gastrointestinal. ms comunes son la fractura del mango del marti-
llo y la dislocacin del estribo. Esto puede originar
Lesin secundaria. Ocurre cuando la onda din- sordera parcial o permanente, acfenos y vrtigo.
mica pone en movimiento, adems de la ola de
calor, diversos objetos y fragmentos que se con- Sistema pulmonar. Las lesiones presentes en
vierten en proyectiles y causan trauma penetran- este sistema producen la mayor morbilidad y
te. El grado de penetracin depende de la masa y mortalidad. La onda explosiva genera ruptura de
la distancia a la que se encuentre la vctima. Son alvolos, perivascular y peribronquial con hemo-
lesiones mecnicas, trmicas o qumicas, siempre rragias alveolares, colapso de unidades respira-
acompaadas por un fuerte impacto cerebral y torias, alteraciones que llevan a hipoxia, e insu-
266
ficiencia respiratoria aguda. Debido a la ruptura dad de los sistemas mdicos de atencin. La clave
alveolar y vascular, pueden originarse fstulas para lograr la mnima prdida de vidas y disminuir
alvolo-venosas que producen embolismo areo, la morbilidad es que la clasificacin, o triage, se
hecho que incrementa la mortalidad. La ruptura lleve a cabo en el sitio del atentado con el fin de
de la pleura y del pulmn origina neumotrax identificar aquellos pacientes que deben ser eva-
que, de no ser reconocido en forma precoz, pue- cuados en forma urgente a los centros mdicos
de evolucionar a neumotrax a tensin, colapso especializados.
vascular y muerte.
Son dos los mtodos tradicionales que se emplean
Ante una lesin pulmonar por una onda explosiva, en la atencin primaria de desastres, los cuales se
se debe colocar un tubo de trax (toracostoma han extrapolado a las siguientes condiciones de
cerrada) en forma profilctica. Las vctimas con una explosin:
lesin pulmonar desarrollan sndrome de dificul-
tad respiratoria del adulto en las primeras 24 a 48 1. Transporte inmediato a los centros hospi-
horas. En las radiografas se observa un patrn de talarios. Es el ms comn; el triage se hace
infiltrados en ala de mariposa o infiltrados difusos en el centro hospitalario al ingreso de los pa-
denominados tormenta de nieve, que reflejan cientes. Tiene como desventaja el desconoci-
el grado de hemorragia y contusin pulmonar. miento de las entidades receptoras sobre el
nmero y el tipo de pacientes.
Tracto gastrointestinal. No son tan frecuentes
las lesiones en este sistema; su modo de presen- 2. Triage y reanimacin en la escena. Se re-
tacin es como hemorragias intestinales, hemo- quiere la presencia de personal mdico y pa-
rragias en el mesenterio y, en algunas ocasiones, ramdico especializado en el manejo de la
perforacin del ciego, colon, leon distal o vsce- urgencia. Debe contar con adecuados siste-
ras con gran contenido de gas; generalmente, se mas de transporte y de comunicacin. El per-
presentan 24 a 48 horas despus de la explosin, sonal tiene las siguientes responsabilidades:
por lo cual se debe mantener un alto ndice de a. Establecer el nmero de vctimas.
sospecha en este tipo de pacientes.
b. Categorizar el tipo y la gravedad de las lesio-
Amputaciones traumticas. Son indicadores de nes.
mal pronstico. En las experiencias de Israel, la
amputacin traumtica se relacion con una tasa c. Reanimar a los pacientes en estado crtico.
de mortalidad inmediata hasta de 11%.
d. Definir quines deben ser remitidos y a qu
Causas de muerte inmediata. Luego del aten- tipo de hospital, y
tado contra el Departamento Administrativo de
Seguridad (DAS) en Bogot, en 42 informes de au- e. Definir el mtodo de transporte.
topsia se encontr estallido artico, laceraciones La experiencia israel, la cual ha sido comprobada
cardiacas, contusin pulmonar masiva, ruptura de en nuestro medio, describe que una vez sucede
trquea, fracturas graves muchas conminutas, el evento se observan cuatro fases:
compromiso de columna y pelvis y amputaciones
traumticas. En otros reportes (Frykberg, 2002) se 1. Fase de caos. Corresponde a los primeros 25
encontr la lesin del sistema nervioso central minutos; se caracteriza por falta de orden y li-
como la ms comn. derazgo. Los pacientes que pueden transpor-
tarse por s mismos se dirigen a los hospitales
Atencin prehospitalaria ms cercanos, lo cual hace que los centros
reciban primero a los pacientes con lesiones
Los atentados de esta naturaleza producen un menos graves, que congestionan los servi-
gran nmero de vctimas que sobrepasa la capaci- cios de urgencias.
267
2. Fase de organizacin. Probablemente, la urgentes y los que no lo son. Esto ha permitido

ms importante para el manejo de los pacien- la valoracin de todas las vctimas que ingresan,
tes con lesiones graves. Por lo general, dura y mejorar la distribucin por reas en urgencias,
60 minutos, dependiendo de la magnitud del evitando la congestin y utilizando en forma pti-
evento. Las autoridades mdicas, paramdi- ma los recursos.
cas y policiales aseguran el rea, realizan res-
cate, triage y evacuacin de acuerdo con la Pacientes urgentes. Los pacientes clasificados
gravedad de las vctimas. como urgentes son valorados y reanimados en
las salas de reanimacin o de trauma, de acuer-
3. Fase de remocin y evacuacin. Esta fase do con el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life
puede durar de 100 a 180 minutos, segn el Support) del American College of Surgeons. Para
nmero de vctimas que se encuentren atra- este tipo de evento se clasifican as:
padas bajo los escombros y la dificultad en su
rescate. Pacientes con insuficiencia respiratoria o ines-
tabilidad hemodinmica.
4. Fase tarda. Termina cuando se ha estable-
cido que no hay ms vctimas por identificar; Pacientes con lesin secundaria penetrante
generalmente, dura de 24 a 48 horas. de trax o abdomen, fracturas con sospecha
de lesin vascular o amputaciones traumti-
Los dos mtodos de atencin primaria se comple- cas.
mentan y, realmente, el triage y la reanimacin en
el sitio del atentado solo se cumplen a partir de la Pacientes con sospecha de lesin primaria
segunda fase. pulmonar o gastrointestinal.
Pacientes con trauma craneoenceflico o ra-

Atencin en los centros hospitalarios quimedular.
Triage. Se debe llevar a cabo en el sitio de arribo
Pacientes con quemaduras.
de las ambulancias, por el personal mdico ms
experimentado en el manejo de urgencias, por lo Pacientes con agitacin psicomotora.
general, cirujanos.
Esta clasificacin permite definir cules pacientes
Tradicionalmente, los pacientes se han clasificado requieren ciruga inmediata, cules deben ir a
en cuatro categoras: una unidad de cuidados intensivos, en quines se
debe hacer interconsulta con otras especialidades
1. Pacientes con traumas graves que requieren
hospitalizacin. y cules deben ser trasladados a otros centros,
con el fin de optimizar el uso de los recursos fsi-
2. Pacientes con traumas leves que requieren cos y humanos del centro hospitalario.
hospitalizacin por el riesgo de complicacio-
nes o condiciones asociadas. Los procedimientos prioritarios de reanimacin
incluyen:
3. Pacientes con traumas leves que no requie-
ren hospitalizacin. 1. Manejo de la va area y de la respiracin me-
cnica asistida.
4. Pacientes irrecuperables.
2. Toracostoma de tubo cerrada, bilateral, pro-
Nuestra institucin, el Hospital Militar Central, filctica en pacientes con insuficiencia respi-
centro receptor de trauma del personal militar, cla- ratoria aguda y sospecha de lesin pulmonar
sifica los pacientes en dos categoras: pacientes primaria.
268
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ponible en las reas de observacin, para definir with three local hospitals in the periphery of a
quines deben permanecer hospitalizados para densely populated area: lessons learned from
evaluacin ulterior, y quines pueden ser dados the medical management of a terrorist attack.
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270
QUEMADURAS
Ricardo Ferrada, MD, FACS, MACC
Jefe Unidad de Quemados
Hospital Universitario del Valle
Cali, Colombia
DEFINICIN EPIDEMIOLOGA
Se estima que anualmente el 1% de la poblacin
S
e entiende por quemadura un conjunto de sufre una quemadura que requiere manejo por
fenmenos locales y sistmicos que resultan un agente de salud entrenado. Sin embargo, la
de la accin de la temperatura, la electrici- incidencia vara segn la edad, las condiciones
dad o algunos agentes qumicos. socioeconmicas, laborales, clima y otros fac-
La lesin por quemaduras implica riesgos que po- tores. En lugares de mayor desarrollo industrial
nen en peligro la vida. Y a diferencia de las heridas las quemaduras son ms frecuentes por llama o
por trauma penetrante, la herida por quemaduras accidentes de trabajo, en tanto que en los sitios
de mayor pobreza se producen por lquido ca-
tiene una apariencia inicial inocente que puede
liente como resultado de accidentes domsticos
confundir al mdico (Ferrada, 1996).
(Forjuoh, 2006). En Colombia ms de la mitad de
Con la quemadura se inicia una cascada de even- las quemaduras ocurren en pacientes menores de
tos muy difcil, y en la mayora de los casos impo- 13 aos por lquido caliente, debido al derrame
sible de detener. El Sndrome de Respuesta Infla- de la sopa sobre el nio que intenta movilizar el
matoria Sistmico (SRIS), la disfuncin mltiple de recipiente de la cocina (Ferrada y Narvez, 1987).
rganos y su posterior falla as como las infeccio- A este grupo de accidentes prevenibles se agrega
nes, son todas consecuencias de una quemadura el uso indiscriminado de la plvora, situacin que
muy severa o una quemadura que sin ser severa solo se ha empezado a reglamentar en los lti-
fue mal manejada inicialmente. En las quemadu- mos aos en algunas ciudades.
ras de la va area y las quemaduras por inhala-
cin, los acontecimientos pueden ser an ms CLASIFICACIN
dramticos y con un desenlace muy rpido.
Las quemaduras de piel se clasifican en grados
Para lograr un buen resultado es determinante un de acuerdo con la profundidad, en la siguiente
manejo inicial ajustado a un estricto protocolo. forma:
271
1. El edema. En los pacientes con quemaduras

mayores al 20% de superficie corporal, se produ-
ce edema no solamente en el rea afectada, sino
en lugares distantes por secuestro de lquido en
el espacio intersticial, muy rpido en los primeros
minutos y contina durante las primeras 24 horas.
En el perodo inmediato posquemadura ocurren
cambios en la permeabilidad capilar, incremento
en la presin hidrosttica y disminucin de la pre-
sin onctica del plasma (Demling, 2005).
2. La profundizacin. Existen diferentes grados
de profundidad en las reas lesionadas, segn la
Figura 1 distancia desde el punto de mxima lesin. Estas
zonas, conocidas como las zonas de Jackson, son
Grado I. Quemaduras por exposicin solar, en las siguientes:
que solo se compromete la epidermis, con desca-
Zona de necrosis. En el lugar de la quema-
macin en los siguientes 7 y 10 das, y no quedan
cicatriz ni cambios de pigmentacin. dura de espesor total, la lesin anatomopato-
lgica es necrosis por coagulacin.
Grado II. La lesin compromete profundidades
variables de la dermis; cuando son superficiales Zona de estasis. Obliteracin de la micro-
se denominan Tipo A y cicatrizan en un plazo in- vasculatura, evoluciona a la necrosis en las
ferior a 14 das, sin secuelas importantes. Cuando siguientes horas.
destruyen una parte importante de la dermis, las
Zona de hiperhemia. Se trata de quemadu-
Tipo B, la cicatrizacin se produce despus de 18
ras de espesor parcial, que pueden evolucio-
das y la cicatriz es de mala calidad, con hipertro-
fia, queloide, hiper o hipopigmentacin y retrac- nar hacia la mejora o hacia la necrosis de
ciones. acuerdo al tipo de terapia instaurada.
Grado III. La lesin destruye toda la dermis, y no Como la superficie quemada epiteliza en tiem-
deja restos drmicos o epidrmicos suficientes pos variables segn la profundidad, la gravedad
para permitir la epitelizacin. La cicatrizacin se del efecto sistmico cambia segn el momento
produce por segunda intencin, y la epitelizacin de la evolucin. Las razones para que las heridas
solo alcanza 1 a 2 cm desde el borde de piel sana. no epitelicen en los tiempos esperados son las si-
Para una epitelizacin completa se requiere des- guientes:
bridar hasta obtener tejido de granulacin e in-
jertar. 1. Infeccin. Es la ms grave, pues no solo im-
pide la epitelizacin y adems, tiene la ca-
Grado IV. Implica destruccin de msculo o es- pacidad de profundizar las heridas (Ferrada,
tructuras seas. Generalmente son producidas 1996).
por electricidad.
2. Transporte inadecuado de oxgeno. La causa
FISIOPATOLOGA ms frecuente es hipoperfusin por reanima-
cin inadecuada, pero tambin por cualquier
El paciente con quemaduras severas representa elemento productor de vasoconstriccin.
un modelo de trauma grave que se caracteriza por
una gran variedad de eventos fisiopatolgicos. 3. Falta de aporte nutricional adecuado.
272
VALORACIN Y MANEJO INICIAL

La valoracin inicial del paciente quemado tie-
ne como objetivo evitar que una lesin impor-
tante pase desapercibida. El examen fsico del
paciente quemado es ms dispendioso y difcil
que en el paciente sin lesiones dolorosas en la
piel. La historia clnica y el examen inicial son
definitivos para detectar las lesiones ocultas.
Las reglas bsicas del examen inicial in-

cluyen:
Medir todos los signos fsicos que sea po-
sible; en razn de la lesin dolorosa en la
piel, la de algunos puede ser ms dispen-
diosa o molesta para el paciente. Sin embar-
go, el individuo quemado, ms que ningn
otro, requiere una determinacin exacta
de su condicin anatmica y fisiolgica al
ingreso. El mdico debe colocarse guan-
tes estriles y medir todo lo susceptible de
determinar: temperatura, pulso, frecuencia
Figura 2
cardiaca, tensin arterial, llenado capilar y
Glasgow.
Examen fsico completo. Buena parte de
las decisiones posteriores se derivan de los Cabeza y cuello = 9% Trax anterior = 18% (9 x 2)
hallazgos iniciales y es el examen punto de Trax posterior = 18% (9 x 2) Miembro inferior =
referencia de las evaluaciones posteriores. 18% (9 x 2).
Identificar trauma asociado y manejar las CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

lesiones segn protocolos.
Las quemaduras leves se manejan en forma am-
Buscar signos de quemaduras por inha- bulatoria, con lo cual se reducen costos y el riesgo
lacin y consignarlo en la Historia Clnica de sufrir una infeccin por grmenes multirresis-
(tos y esputo carbnico, quemaduras en tentes.
las coanas, disnea, estridor larngeo, ante-
cedente de recinto cerrado, cambios en la Se acepta que se debe hospitalizar si el paciente
voz). Cuando no hay signos pero s ante- tiene:
cedentes de posibilidad de inhalacin, se 1. Quemaduras por electricidad o por rayo, cual-
debe colocar en con letras visibles: SOSPE- quier magnitud.
CHA DE INHALACIN.
2. Quemaduras de cualquier magnitud en pa-
Calcular la superficie y la profundidad (Fi- cientes con falla de un rgano.
gura 1) y graficarla utilizando la Regla de
3. Quemaduras por inhalacin.
los Nueves (Figura 2) o el esquema de
porcentaje segn edad descrito por Lund y 4. Problemas asociados (maltrato, intento de
Browder. suicidio).
273
5. Quemaduras oculares. se puede quedar solo en ningn momento du-

rante las siguientes 72 horas debido al riesgo de
6. Quemaduras profundas (Grado III o B) de
obstruccin aguda e inadvertida de la va area
cara, cuello, manos, pies, genitales y reas de
secundaria a edema que cuando ocurre la intuba-
flexin.
cin es muy difcil. La intubacin debe ser precoz
7. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con que- y durante el procedimiento se debe estar prepa-
maduras profundas de ms de 5%. rado para una cricotiroidotoma de urgencia. Son
indicaciones de intubacin inmediata el edema
8. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con que-
observado en la laringoscopia directa, el estri-
maduras superficiales de ms del 10%.
dor larngeo y la dificultad respiratoria. Como el
9. Adultos con quemaduras profundas de ms edema facial aumenta en las siguientes horas, la
del 10% o superficiales de ms del 20%. extubacin accidental puede resultar en la impo-
sibilidad de ventilar y de reintubar, con el riesgo
En los cuatro primeros se debe considerar la po-
de mortalidad inherente. Por ello la fijacin del
sibilidad de hospitalizar en Unidad de Cuidados
tubo endotraqueal debe ser doble, por debajo de
Intensivos.
la mscara de proteccin y la posicin del tubo
comprobada por radiografa.
MANEJO INICIAL
B. buena ventilacin. El trauma cerrado de trax
El manejo inicial debe incluir la valoracin descrita es frecuente en los pacientes quemados, en par-
en el Advanced Trauma Life Support del American ticular cuando se trata de quemaduras elctricas
College of Surgeons (ATLS, 2005) y en el Advanced por alto voltaje. En estos casos la quemadura pue-
Burn Life Support de la American Association for de resultar en cadas de altura o en lesin directa
Burn Injuries (ABLS, 2001) que sugieren manejar de la pared torcica.
todo paciente traumatizado en dos etapas, Eva-
luacin Primaria y Evaluacin Secundaria. En los pacientes con quemaduras sucedidas en
recintos cerrados existe la posibilidad de intoxica-
La Evaluacin Primaria comprende una secuencia cin por monxido de carbono (CO), el cual tiene
nemotcnica denominada ABCDE (A= Va Area, una afinidad por la hemoglobina 240 veces supe-
B= Buena Ventilacin, C= Circulacin, D= Dficit rior a la del oxgeno, con muy lenta disociacin.
Neurolgico, E= Evitar la Exposicin innecesaria Consecuentemente, si hay sospecha de intoxica-
para prevenir la hipotermia). La Evaluacin Secun- cin por CO o inhalacin se debe colocar oxge-
daria comprende una historia clnica y un examen no, preferiblemente con mscara y reservorio a 12
fsico completos y el manejo bsico inicial. Por fa- litros por minuto (McCall y Cabill, 2005).
cilidad didctica se describe en forma separada y
secuencial. C. circulacin. Asegurada la va area y la ventila-
cin, el manejo de la hidratacin se realiza como
A: va area. Cmo est la va area del pacien- sigue:
te? Est permeable? No est amenazada?
Instalar dos venoclisis con aguja por puncin
El manejo inicial de la va area se realiza median- en una extremidad superior no afectada por
te maniobras bsicas no invasivas, las cuales con-
quemaduras. Se prefiere la puncin a la di-
sisten en levantar el mentn y protruir el maxilar
seccin, y se debe tratar de no utilizar una ex-
inferior o mandbula, con proteccin de columna
tremidad inferior para acceso venoso, debido
cervical. Cuando esta maniobra no es suficiente
al riesgo de tromboflebitis sptica.
entonces se deben aplicar medidas invasoras,
inicialmente no quirrgicas, y quirrgicas cuando En pacientes con quemaduras superficiales
todo lo anterior falla o es insuficiente. Si existe de ms del 30% o profundas de ms del 15%
sospecha o signos de inhalacin, el paciente no (American Burn Ass, 2001) colocar:
274
Catter venoso central y control horario de cuando existen reportes favorables, su uso es
presin venosa central (PVC). aun motivo de controversia (Maybauer y Ma-
ybauer, 2006).
Catter vesical y control horario de diu-
resis.
RDENES MDICAS INICIALES
Sonda nasoyeyunal para nutricin.
Va oral: dieta lquida con electrolitos, como
Sonda nasogstrica para descompresin. suero casero, lquidos completos sin incluir
jugos, bebidas gaseosas ni agua. Los lqui-
Reevalacin a las 24 horas. dos sin electrolitos estn contraindicados en
las primeras 48 horas por el riesgo de hipo-
Lquidos endovenosos en la siguiente for- natremia. La reanimacin por va oral, o in-
ma:
cluso rectal, es posible para pacientes con
Lactato Ringer 4 ml x kg de peso corporal lesiones de extensin moderada. Estas rutas
por porcentaje de superficie quemada. Si se asocian con frecuencia con vmito y dia-
>50% se calcula sobre esa cifra (50%). Se or- rrea. Se han establecido algunos lineamien-
dena la mitad para las primeras 8 horas y la tos en publicaciones recientes (Cancio et al,
otra mitad para las siguientes 16 horas, con- 2005).
tadas a partir de la hora de la quemadura,
Lquidos Endovenosos segn se describi.
por bomba de infusin preferiblemente.
Averiguar por medicaciones previas y orde-
Con la medicin horaria de diuresis y PVC,
narlas.
ajustar de tal forma que la diuresis sea 40
60 cc/hora en adultos y 1 2 ml/kg en Toxoide tetnico (Tetanol o similar) x 0,5 ml
nios. Si la diuresis es escasa, se ordenan aplicar 1 ampolla IM (Ver gua Ttanos en
bolos de Solucin Salina 0,9% 250 ml en esta misma obra).
adultos y 20 cc por kilo en nios.
Antimicrobianos. Los antibiticos profilc-
La PVC debe permanecer por debajo de 12 ticos no estn indicados porque se ha de-
cm. La PVC elevada puede ser producida mostrado que no mejoran el pronstico ni
por un exceso de precarga o por hiperten- reducen la posibilidad de colonizacin e in-
sin de la va area secundaria a un sndro- feccin y producen una variacin nefasta en
me compartimental torcico o abdominal. el tipo de flora contaminante de la herida,
la cual resulta colonizada por bacterias re-
En los lactantes se deben incluir soluciones
sistentes o multirresistentes (Ferrada, 1999;
dextrosadas por su tendencia a hacer hipo-
Trotter et al., 2007; Tsai et al., 2006; Wibben-
glicemia.
meyer et al., 1994).
El uso de coloides no ha demostrado ventajas
Los antimicrobianos se suministran solo en las
sobre los cristaloides (Maybauer y Maybauer,
siguientes situaciones:
2006). Las soluciones hipertnicas tienen utili-
dad en los pacientes con reserva cardiovascular Contaminacin severa de la quemadura.
limitada y en los casos con quemaduras por in-
halacin, pero tienen mayor riesgo de hiperna- Infeccin preexistente, con riesgo para
tremia con las complicaciones inherentes. Aun la quemadura (piodermitis, otitis media).
275
Se deben tomar cultivo de estos focos e da a 50 cc para pasar en 20 minutos cada

iniciar antimicrobianos segn sospecha 8 horas. Estabilizado el tubo digestivo (no
clnica. hay distensin y la tolerancia a la dieta es
buena), se inicia Ranitidina por va oral, 150
Remisin de otra institucin por infec-
mg cada 12 horas. Aparentemente los cito-
cin. Tomar una muestra para cultivo e
protectores tipo sucralfato tendran alguna
iniciar antibiticos segn sospecha clni-
ventaja al evitar la colonizacin gstrica y
ca. Cuando se trata de una infeccin no-
reducir as la neumona nosocomial, pero
socomial, los grmenes ms frecuentes
este concepto no est bien demostrado.
son la Pseudomona aeruginosa y el Aci-
netobacter baumanni, seguido por el sta- Analgsicos. El dolor por quemaduras es
phylococus aureus. La terapia emprica, es muy intenso, tal vez uno de los peores en
decir, mientras se obtienen los resultados la prctica quirrgica; sin tratamiento in-
del examen bacteriolgico debe ofrecer crementa la tasa metablica por estrs no
cobertura para los Gram negativos, cuyo controlado, y resulta en angustia y depre-
compromiso sistmico es ms rpido. Por sin. Por ambas vas se produce una inmu-
lo tanto, mientras llegan los cultivos, se nodepresin, responsable de aumento en
inicia un aminoglucsido combinado con
las probabilidades de infeccin y de pro-
piperacilina-tazobactam, un carbapenem,
fundizacin de las heridas. La analgesia
un monobactmico o bien con una cefa-
en el paciente quemado debe ser gene-
losporina de tercera o cuarta generacin.
rosa y en ella debe participar todo el equi-
Siempre que sea posible se deben evitar
po de manejo. Asimismo las dosis de los
los antimicrobianos inductores de -lacta-
medicamentos deben espaciarse segn la
masas de Espectro Extendido, porque pue-
vida media del frmaco, de tal forma que
den resultar en un paciente de muy difcil
no existan espacios sin analgesia. Se ha
manejo posterior.
demostrado que se produce farmacode-
Proteccin de mucosa gstrica. La lcera pendencia ms frecuentemente por una
duodenal y la hemorragia digestiva son analgesia insuficiente que por el uso de
complicaciones frecuentes en los pacien- opioides en dosis teraputicas (Jong et al,
tes con quemaduras de ms del 20% de 2007).
superficie corporal. El riesgo es mayor en
los casos con hipotensin por reanimacin La analgesia en el paciente con quemadu-
inadecuada, con trauma craneoenceflico ras recientes se debe ordenar por va IV, y
as como en los pacientes con coagulopa- no usar la va IM o subcutnea porque en
ta o falla renal asociada. La terapia anti- el perodo inicial posquemadura existe un
cida reduce la tasa de sangrado por estrs paso de lquidos del espacio intravascular
de 28-30% a menos del 5%. La nutricin al espacio intersticial y por lo tanto no hay
enteral temprana tambin reduce la pro- absorcin. Adems, despus de 72 horas
babilidad de estas complicaciones: el ma- ocurre una reabsorcin masiva e incontro-
nejo de proteccin de la mucosa gastroin- lada por la redistribucin hidroelectroltica
testinal incluye nutricin enteral temprana que en los pacientes quemados es ms
y anticidos. El anticido ms utilizado es intensa que en otros pacientes en estado
la Ranitidina, 1 ampolla de 50 mg IV dilui- crtico.
276
El esquema analgsico utilizado recomen- arritmias cardacas y la mioglobinuria, que

dable: pueden no estar presentes o no ser mani-
fiestas cuando el paciente ingresa. En toda
1. Analgsicos no opioides como antiinflama- quemadura elctrica sin importar la exten-
torios no esteroideos (AINES) tipo COX 2, sin o la profundidad aparente, se debe
dipirona o acetaminofn. Se pueden combi- realizar un ECG y monitoreo cardaco conti-
nar con un analgsico opioide. Es preferible nuo (Arnoldo et al., 2006). Si hay arritmias
evitar el uso inicial de los AINES tipo COX 1,
se inicia tratamiento antiarrtmico, el cual no
los cules son menos costosos, pero impli-
debe ser suspendido sin un ECG de control
can un riesgo de falla renal y de hemorragia
e incrementar la diuresis como si existiera
digestiva. Las ventajas de usar en primer lu-
mioglobinuria.
gar un analgsico de este tipo incluyen la
reduccin en la dosis o incluso la ausencia Manejo de arritmias (ACLS, 1997; Arnoldo et
de uso de opioides, los cuales producen ma- al., 2006). Lidocana al 2% sin epinefrina (car-
yor frecuencia de leo, y como consecuencia diolgica) 3 ml. IV en dos minutos, cada 15 mi-
mayores dificultades en la nutricin enteral y nutos por tres dosis. Luego Lidocana al 2% sin
mayor riesgo de broncoaspiracin. epinefrina (cardiolgica) 30 ml. disueltos en
2. Analgsicos opioides. Son los ms utiliza- 100 ml de Dextrosa en Agua al 0,5%, goteo
dos: a 10-40 ml por hora durante 48-72 horas m-
nimo. En nios se aplican bolos de 0,5-1 mg
Morfina. Ampollas x 10 mg, 0,05-0,1 mg x kg x kg IV. Si no hay respuesta se debe realizar
IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas. cardioversin sincronizada a 2 joules x kg en
nios hasta de 25 kg (1 joule = 1 watt). En
Meperidina (Demerol); ampollas x 100 mg. adultos se inicia con 50 joules, y si no hay
Se considera un analgsico de segunda l-
respuesta se incrementa a 100, 200 y 360
nea debido a los metabolitos y a su efecto
joules. La respuesta es generalmente buena
cardiodepresor. Dosis: 1 mg x kg IV diluido.
al tratamiento farmacolgico. Rara vez se re-
Se repite la dosis cada cuatro horas.
quiere cardioversin.
Si bien es cierto que la analgesia en el paciente
quemado debe ser generosa. Cuando el pacien- Coluria. Si la orina tiene aspecto colrico
te exige ms analgsicos o est inquieto, a pesar o se trata de una quemadura elctrica, se
de una dosificacin apropiada, se debe sospechar debe aplicar manitol 25 g iniciales (Osmo-
hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto, antes de in- rin al 20%, 125 ml) y agregar otros 12,5 gra-
crementar la dosis se debe aumentar la velocidad mos por cada litro de LIV. La diuresis se debe
de los lquidos IV y aplicar oxgeno. Si no hay resul- mantener en 100 ml por hora en el adulto y
tado, solo entonces se puede incrementar la dosis 2 ml por kilo en los nios, a efecto de pre-
de analgesia, previa valoracin juiciosa del caso venir el depsito de la mioglobina y la falla
individual. Pueden ser causas de dolor las vendas renal. Se debe tener cautela en no ordenar
demasiado ajustadas, una arruga en el colchn de manitol sin LIV, porque se inducira una des-
un paciente con capacidad limitada para movilizar- hidratacin iatrognica.
se por s mismo o farmacodependencia.
La profilaxis para la Trombosis Venosa Pro-
Quemaduras elctricas. En las quemaduras funda y el Tromboembolismo Pulmonar es
elctricas existen dos riesgos asociados: las controversial. En los pacientes ancianos con
277
quemaduras en las piernas, con poca po- Con quemaduras graves se agrega PT, PTT, alb-
sibilidad de movilizacin por estar bajo se- mina, protenas totales, calcio y fsforo.
dacin y en ventilacin mecnica con otros
riesgos detectables deben recibir heparina Si hay sospecha de inhalacin o riesgo de insu-
ficiencia respiratoria, radiografa de trax y gases
de bajo peso molecular en dosis profilcti-
arteriales.
cas. En todos los pacientes se deben aplicar
medidas universales de profilaxis.
MANEJO DE LA HERIDA
Ante sospecha de quemaduras por inhala-
cin, solicitar gases arteriales y radiografa Una herida de cualquier naturaleza desencade-
de trax, practicar laringoscopia directa y dena una serie de eventos celulares y bioqumicos
cidir sobre intubacin orotraqueal, que debe de carcter sistmico que constituyen la respues-
ser precoz, pues el edema puede resultar en ta metablica, la cual exhibe mayor intensidad
una obstruccin aguda de muy difcil mane- en un paciente quemado, cuyo propsito final es
jo con un riesgo alto de muerte. La mayora el cierre de la herida.
de estos pacientes va a requerir alguna for-
La cicatrizacin en el caso de la piel quemada se
ma de soporte ventilatorio posterior.
cumple en plazos que dependen de la profun-
Los pacientes con lesin por inhalacin ge- didad de la lesin, y de su manejo. Una quema-
neran gran cantidad de secreciones en las dura superficial tipo A debe epitelizar antes de
siguientes horas, por lo cual la intubacin 15 das, pero si por descuido se produce dese-
se debe realizar preferiblemente por va oro- cacin o se infecta, entonces se torna ms pro-
traqueal para introducir un tubo del mayor funda transformndose en una quemadura AB.
Cuyo tiempo de epitelizacin es de 18 a 21 das,
calibre posible que permita aspiracin ade-
con una cicatriz de mala calidad.
cuada.
La profundizacin de una quemadura es una
Radiografa de trax. Es necesaria para des-
complicacin muy frecuente, y debe ser consi-
cartar lesiones asociadas, pero tiene escaso
derada como un fracaso de la terapia tpica. El
valor predictivo para inhalacin, se toma
problema que genera la profundizacin ms r-
cuando el paciente se estabiliza o despus
pida es la infeccin, porque tiene la capacidad
de colocar el catter venoso central.
de destruir la dermis no quemada, con base en
Exmenes de laboratorio de ingreso: cuadro la cual se debe producir la epitelizacin.
hemtico, creatinina, electrolitos y sedimen-
La infeccin es la peor complicacin que pue-
to urinario. Adems:
de sufrir la herida quemada, con efectos de ma-
Si es mujer en edad frtil se agrega yor tiempo de hospitalizacin y peor resultado
prueba de embarazo. funcional y esttico. Adems, de incrementar
los costos, eleva significativamente el riesgo de
Si es mayor de 50 aos se agrega ECG, mortalidad.
radiografa de trax y glicemia
El manejo de la herida es de capital importancia
Si es quemadura elctrica: ECG, CPK y en el paciente quemado. El procedimiento b-
CK-MB. A las 24 horas se repite el uroa- sico a realizar durante la fase inicial y las subse-
nlisis y la CK-MB. cuentes se describe en el Cuadro 1.
278
Cuadro 1. Tcnica bsica de manejo inicial de la herida en quemaduras
En quemaduras qumicas por cido o lcalis, se debe lavar con agua abundante, mediante ducha tibia, por
lo menos durante 120 minutos. A continuacin se puede proceder como una quemadura ordinaria. Son
excepciones a esta regla las quemaduras por sodio, potasio, litio y cido sulfdrico, en las cuales la aplicacin
de agua tiene el riesgo de generar una quemadura adicional.
El cirujano debe usar vestido quirrgico, mascarilla, gorro y guantes. Es preferible trabajar con instrumenta-
dora. En este caso la instrumentadora usa bata quirrgica y el cirujano slo vestido, sin blusa. Los guantes se
deben cambiar las veces que sea necesario durante el procedimiento.
Asegurar alguna forma de monitoreo. Ideal: pulsoxmetro, Dinamap, cardioscopio y capngrafo.
Aplicar el analgsico, la sedacin o la anestesia segn el caso.
No encender el aire acondicionado para prevenir la hipotermia.
Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes en la primera sesin.
Rasurar el cabello alrededor de la lesin.
Retirar la tierra o cuerpos extraos adheridos a la superficie quemada.
Aspirar las ampollas ms grandes con jeringa y aguja estriles. Si se rompen accidentalmente se debe dejar
la epidermis como apsito biolgico. Las ampollas muy pequeas se pueden dejar intactas. Este lquido es
un caldo de cultivo para las bacterias.
Lavar con yodforo diluido en solucin salina estril (Isodine o Clorexidina jabn o espuma). Dejar en
contacto durante un minuto, luego lavar el yodforo para evitar la acidosis metablica y la citotoxicidad.
Secar con compresas estriles.
Aplicar sulfadiazina de plata con lidocana 200 mg. La aplicacin se realiza con guantes estriles. Despus de
dos semanas si no hay mejoria evidente se debe cambiar el agente tpico.
Cubrir con gasa vaselinada estril.
En las extremidades envolver con plstico, preferible estril, para ayudar a macerar el tejido necrtico.
Cubrir todas las reas con compresas de quemados, o rollos abdominales y vendas elsticas o Elastomul.
A continuacin cubrir con malla, si est disponible.
Si existen quemaduras de tronco envolver con una sbana o campo estril desde las axilas hasta el pubis.
Cubrir la cara con una mscara de compresas.
Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.
En las ltimas dcadas, el pronstico de los pacien- impacto en los resultados a corto y mediano plazo
tes quemados ha cambiado dramticamente por se produjo con el cambio en el manejo de la heri-
razn del avance de la tecnologa y la aparicin de da. La supervivencia mejora en forma significativa
sustancias para aplicacin tpica con mejor perfil cuando se reseca el tejido quemado y se injerta la
antimicrobiano. Sin embargo, el avance de mayor superficie cruenta en forma precoz. Hoy la resec-
279
cin temprana del tejido quemado y los injertos a proveer un medio hmedo libre o casi libre de
precoces son prctica estndar en todas las unida- microorganismos; en los pacientes con infeccin
des de quemados, y se recurre a la reseccin de de la superficie se requieren acciones especficas
la escara, o escarectoma, cuando la quemadura tendientes a disminuir la poblacin bacteriana o re-
es de espesor total, a las escisiones tangenciales secar el tejido infectado. Cuando las quemaduras
cuando son quemaduras de espesor parcial y a la son de espesor intermedio o profundo, el tejido
dermoabrasin cuando se trata de lesiones muy necrtico debe ser resecado tan pronto las condi-
superficiales (De Jong et al., 2007). ciones del paciente lo permitan, pues este tejido
tiene una alta probabilidad de contaminacin y
Estas resecciones mecnicas son muy dolorosas posterior putrefaccin.
y por lo tanto requieren anestesia o por lo menos
una sedacin adecuada. Cuando la sedacin no Las coberturas cutneas se pueden aplicar sobre
es posible o es muy complicada, y se trata de pa- una superficie cruenta pero libre de infeccin, y
cientes ambulatorios o cuyas quemaduras no son preferiblemente tambin libre de tejido quemado.
extensas; se puede recurrir a la maceracin o al Son muy tiles en las quemaduras superficiales,
desbridamiento enzimtico. porque representan un manejo muy simple y por-
que adems suprimen gran parte del dolor. En las
El tratamiento de la herida vara de acuerdo con la quemaduras ms profundas evitan la desecacin,
profundidad de la quemadura y con la presencia y permiten la preservacin de restos drmicos. Las
de contaminacin o infeccin. En los pacientes sin coberturas cutneas de uso ms frecuente se des-
contaminacin, el tratamiento debe estar dirigido criben en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Coberturas cutneas de uso frecuente
Cobertura Ventajas Desventajas
Poliuretano Bajo costo. Permite inspeccin visual Dermatitis, infeccin
Silicona Inerte Costo
Colgeno Fcil de aplicar adherencia moderadamente Costo
Piel porcina Disponibilidad Alergia
Piel homloga Bien tolerada Costo
Con el uso de cualquier tpico antimicrobiano, la Las quemaduras ms profundas no cierran en

poblacin bacteriana contaminante de la herida forma espontnea y requieren la aplicacin de in-
quemada se torna resistente antes de 16 das. Esta jertos. Estos injertos deben ser preferiblemente
cifra es aun menor para los antibiticos. De ah autlogos, y se deben aplicar apenas la superficie
la necesidad de cambiar el tpico antimicrobia- cruenta se encuentre en capacidad de recibirlos, es
no antes de 16 das o cuando se observe falta de decir, se encuentre limpia y con un tejido subya-
cente viable, de preferencia tejido de granulacin.
respuesta teraputica. Los agentes tpicos ms
utilizados y sus caractersticas se describen en el La tcnica bsica de limpieza de la herida, adap-
Cuadro 3. tada a las condiciones de nuestro medio, se des-
280
cribe en el Cuadro 1. El tpico ms utilizado es la cada 3 a 5 das para vigilar que la epitelizacin es
sulfadiazina de plata, con otras alternativas como adecuada y que no hay signos de infeccin.
se observa en el Cuadro 3.
Una alternativa a la aplicacin de cualquier tpi-
co en esta herida es la cobertura cutnea con el
Recomendaciones de manejo segn el tipo de
colgeno o colgeno-silicona (BiobraneR), la piel
quemadura
porcina o el homoinjerto.
1. Quemadura grado 2 superficial. Estos pacien-
tes ingresan con vesculas de pequeo tamao, o 2. Quemadura grado II intermedio o AB. El teji-
sin vesculas inicialmente pero con formacin pos- do necrtico se debe resecar.
terior de vesculas menores de 2 cm de dimetro. 3. Quemaduras de espesor total. Se caracterizan
El epitelio de la vescula se debe preservar, pues por la escara que es el resultado de la necrosis por
evita la desecacin de la herida y permite una epi- coagulacin que es avascular. Entre esta escara y
telizacin ms rpida con una cicatriz final de mejor el tejido no quemado hay licuefaccin, interfaz o
calidad. Se debe lavar la herida con solucin salina, subescara, un tejido gelatinoso con alto conteni-
y luego colocar sulfadiazina de plata o una gasa do de fibrina y detritus, un excelente medio de
impregnada con clorexidina (BactigrasR). La herida cultivo para microrganismos. Por esta razn las
se debe cubrir con un apsito simple o hidroacti- quemaduras de espesor total se deben resecar lo
vo y una venda liviana que lo sostenga revisndola
ms temprano posible.
Cuadro 3. Agentes tpicos ms utilizados
Tpico Ventajas Limitaciones

Sulfadiazina de plata Microbicida, amplio espectro Costoso, neutropenia
Escasa penetracin de la escara.
Nitrato de Plata 0.5% Microbicida, amplio espectro
Trastornos electrolticos
Nitrofurazona Microbicida Alergia. Poco activo para Gram(-)
Mafenide crema Microbicida, penetra la escara Doloroso, costoso
Mafenide solucin 5% Microbicida, penetra la escara Costoso
Clorexidina Microbicida Costoso. Absorcin en grandes intervenciones quirrgicas.
Fenoles 2% Microbicida, no es costoso Corrosivo
Agente desbridante enzim-
Colagenasa No es antimicrobiano
tico
Hidrogel con Pectina Agente desbridante atoltico No es antimicrobiano
Oxido de Zn-Calamina fomenta la epitelizacin No es antimicrobiano
Quemaduras circulares Las quemaduras circulares localizadas en las extre-

midades pueden producir oclusin venosa y ede-
Las localizadas en el trax limitan el movimiento ma con oclusin vascular hasta llegar a isquemia
y resultan en menor capacidad de excursin, au- distal y necrosis.
mento de la presin en la va area e hipoventila-
cin. El manejo incluye la escarotoma. Los cortes MANEJO DE LA INFECCIN LOCAL
longitudinales y transversales se realizan como El diagnstico y tratamiento oportuno de la infec-
se indica en la figura 3. cin es esencial para prevenir la extensin del pro-
281
Figura 3
ceso y sus consecuencias. Los signos sistmicos de estrs quirrgico. La prdida de masa muscular
de infeccin son similares a los signos de infec- no se limita al msculo esquletico, sino que inclu-
cin de otras patologas. ye masa muscular visceral, diafragma, miocardio y
msculo de la pared intestinal. Adems se dete-
Cultivo de la superficie quemada. Por razn de
riora la produccin de anticuerpos y la respuesta
la alta frecuencia de falsos positivos y negativos
no tiene valor como mtodo diagnstico de infec- celular especfica. Los pacientes quemados se ca-
cin en quemaduras. En un estudio de la Unidad racterizan por infecciones de la herida quirrgica,
de Quemados del Hospital Universitario del Valle infeccin sistmica repetida o reincidencia de la
se demostr que el cultivo de superficie coincide infeccin a pesar de tratamiento antibimicrobiano
con el cultivo biopsia en un poco ms del 20% de adecuado. Se pueden desnutrir fcil y rpidamen-
los casos, o sea que la administracin de antibi- te; a las cuatro semanas la prdida de peso puede
ticos con base en un cultivo de superficie implica llegar a 15-20% o ms del peso usual. La interven-
un riesgo de error de casi un 80%. Se debe utilizar cin nutricional mejora la supervivencia.
el cultivo biopsia, cuyo resultado es confiable.
La American Burn Association (ABA) en las guas
Hemocultivo. Puede resultar positivo como resul-
de manejo propone las siguientes opciones:
tado de una bacteremia transitoria por manipula-
cin del rea cruenta, o como consecuencia de 1. La nutricin debe ser preferiblemente ente-
una metstasis de catteres. En la mayora de los
ral, siempre que sea posible.
casos el hemocultivo positivo tiene origen en un
rea quemada infectada. 2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recu-
peracin.
SOPORTE METABLICO
3. En pacientes con quemaduras de ms de
Las quemaduras producen un catabolismo supe- 20% de superficie corporal, la relacin calo-
rior a cualquier otra condicin, ya sea de ayuno o ras/nitrgeno debe ser 110:1 o menor.
282
4. Las protenas se deben suministrar a razn de En cuanto a la rehabilitacin, el objetivo es obte-

1,5 a 3 g por kg/da en una proporcin de 20 ner la mayor funcionalidad y el ms pronto rein-
a 25% de las caloras totales. tegro del paciente a su medio social, escolar o
laboral. Para el efecto, el manejo de la rehabili-
5. La nutricin mediante sonda pospilrica se tacin se debe iniciar desde el momento en que
puede utilizar durante los periodos pre, intra los parmetros hemodinmicos y respiratorios se
y postoperatorios sin riesgo significativo de estabilicen. La rehabilitacin del paciente quema-
broncoaspiracin. do comprende:
Hoy se sabe que en realidad la alimentacin pos- 1. Terapia respiratoria. Todos los pacientes que-
pilrica tiene igual probabilidad de broncoaspira- mados la requieren, pero especialmente
cin que la suministrada por sonda gstrica. cuando hay quemaduras extensas y la movi-
lizacin es limitada. Una terapia respiratoria
MANEJO PSICOLGICO, PSIQUITRICO precoz y bien realizada evita la mayora de
Y REHABILITACIN las complicaciones respiratorias que son muy
graves y de altsimo riesgo vital.
El apoyo psicolgico y psiquitrico del paciente
quemado es importante. 2. Frulas de posicin para evitar retracciones y
deformaciones.
El trastorno que requiere intervencin urgente es
la agitacin por delirio, que se se presenta usual- 3. Terapia fsica, para alcanzar todos los arcos de
mente en las primeras 72 horas. El manejo se movimientos normales en ms breve plazo.
hace: La terapia fsica y el ejercicio, adems de re-
cuperar la movilidad, reduce las prdidas de
Por va parenteral. Se utiliza cuando la agi- masa muscular y el edema.
tacin es severa con haloperidol amp. x 5
4. Presoterapia con lycras, para evitar la apari-
mg, aplicar 10 mg IV cada 4 horas, mximo
cin de queloides y mejorar la calidad de la
80 mg/da. Si el paciente recibe altas dosis
cicatriz.
de opiceos, es preferible utilizar la va IM. El
haloperidol puede potenciar depresin res-
piratoria y se asocia con reacciones extrapira- LECTURAS RECOMENDADAS
midales. Si estas aparecen se puede aplicar 1. ABA. American Burn Association. Guidelines.
1 ampolla de biperideno IM, y repetir a las 4 Initial Nutritional Support of Burn Patients. J
horas. Burn Care Rehabil 2001; Suppl:59s.
Por va oral, preferible cuando no hay mucha 2. ABLS. American Association for Burn Injuries.
agitacin: haloperidol 10 a 20 mg/da y rispe- Advanced Burn Life Support. Core Course,
ridona 1 a 6 mg/da; el haloperidol se puede 2001.
acompaar con biperideno 4 mg/da para
evitar la reaccin extrapiramidal, y benzodia- 3. ACLS. Emergency Cardiac Care Committee
zepinas. Si no calma la agitacin con halope- and Subcommitee. Arrhytmias. Advanced Car-
ridol se puede agregar: diac Life Support. American Heart Association
1997; 3,1-3,24.
Diazepam 10-40 mg por va oral por cinco das, o
bien lorazepam 2-4 mg por va oral por 5 das. 4. Ahrns KS. Trends in burn resuscitation: Shif-
ting the focus from fluids to adequate endpo-
Se debe tratar de no usar benzodiazepinas por el int monitoring, edema control and adjuvant
riesgo respiratorio y el uso concomitante de opi- therapies. Crit Care Nurs Clin N Am 2004;
ceos. 16:75-98.
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5. Alsbjorn B, Gilbert P, Hartmann B, et al. Guide- for procedural pain relief in adults with burns.
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17. Demling RH. The burn edema process: cu-
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285
TERCERA PARTE
ALTERACIONES
CARDIOVASCULARES
Y RESPIRATORIAS
SOPORTE VITAL BSICO
Andrs M. Rubiano, MD
Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemas de Emergencia (OMS)
Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria
Hernando Gmez, MD
Instructor Soporte Vital Bsico y Avanzado
INTRODUCCIN La cadena de supervivencia enfatiza cuatro pun-

tos importantes:
E
l soporte bsico del paciente adulto y del
1. Reconocimiento temprano de la urgencia y
peditrico incluye el reconocimiento de sig- activacin del sistema mdico de urgencia o
nos de paro cardiaco sbito, ataque cardia- del sistema local de respuesta en urgencias
co, enfermedad cerebrovascular y obstruccin de (nmero nico de acceso).
la va area por cuerpo extrao. Igualmente, la
reanimacin cardiopulmonar y la desfibrilacin 2. Reanimacin bsica temprana para poder au-
automtica externa forman parte de este tipo de mentar la posibilidad de supervivencia de la
soporte. Cerca del 40% de las vctimas adultas de vctima.
paro cardaco extrahospitalario presenta una fibri- 3. Desfibrilacin temprana, idealmente antes
lacin ventricular como ritmo inicial, caracteriza- de 3 a 5 minutos desde el colapso (produce
da por despolarizaciones caticas que llevan al tasas de supervivencia de 49 a 75%).
corazn a una incapacidad para bombear sangre
efectivamente. Al no realizarse una intervencin 4. Soporte avanzado de vida temprano, seguido
oportuna, este ritmo generalmente se deteriora de cuidado posterior a la reanimacin brinda-
a una asistolia. La cadena de supervivencia puedo por personal de salud.
de mejorar la supervivencia actuando en los mo- El soporte de vida bsico peditrico debe ser parte
mentos crticos de la arritmia, teniendo en cuen- del esfuerzo comunitario para mejorar la super-
ta que cada minuto sin reanimacin durante un vivencia; el mayor impacto ocurre en el paro res-
paro presenciado con ritmo de fibrilacin ventri- piratorio, con tasas de supervivencia sin secuelas
cular disminuye la probabilidad de sobrevivir en 7 neurolgicas mayores de 70%. En fibrilacin ven-
a 10%. Si se aplica reanimacin bsica, disminuye tricular se han documentado tasas de superviven-
ms lentamente, en 3 a 4% por minuto. cia de hasta 30%. Las principales causas de muer-
289
te en nios son la falla respiratoria, el sndrome de estos factores, solos o en combinacin, predicen
muerte sbita y los traumas, muchos de los cuales claramente los resultados. La reanimacin bsica
son prevenibles, como las lesiones en accidentes extrahospitalaria solo puede suspenderse si la
vehiculares, en bicicletas, las quemaduras, las le- vctima retorna a respiracin y circulacin espont-
siones por arma de fuego y el ahogamiento. neas, si el cuidado se transfiere al nivel avanzado,
si hay criterios claros de muerte irreversible o si
CONSIDERACIONES TICAS Y CRITERIOS PARA quien hace el rescate no puede continuar la reani-
NO REANIMAR macin por cansancio o inseguridad.
Las metas de la atencin cardiovascular de urgen- Existen diferencias en la etiologa del paro car-
cia son preservar la vida, restaurar la salud, aliviar daco en nios y adultos, y existen algunas en la
el sufrimiento, limitar la discapacidad y revertir secuencia de reanimacin recomendada para los
la muerte clnica. Las decisiones en reanimacin dos grupos. No existen diferencias anatmicas ni
deben ser tomadas en segundos por el personal, fisiolgicas nicas que permitan distinguir entre
que muchas veces no conoce al paciente ni su nio y adulto; por este motivo, se sugiere una cla-
historia. Como resultado de lo anterior, iniciar la sificacin por edades para unas decisiones prcti-
reanimacin puede muchas veces entrar en con- cas y de fcil enseanza:
flicto con intereses o decisiones previas del pa-
1. Neonatos: desde las primeras horas de naci-
ciente.
miento hasta el egreso hospitalario.
Existen pocos criterios para no reanimar. Entre 2. Lactantes: aplica a los menores de 1 ao.
ellos encontramos los que definitivamente no tie-
nen ninguna probabilidad: el paciente que tiene 3. Nios:
una orden vlida de no ser reanimado; el que tie- a. Primer respondiente: menores entre 1 y 8
ne signos de muerte irreversible (rigor mortis, de- aos.
capitacin, descomposicin o lividez); el que no
b. Personal de salud: menores entre un ao
presenta beneficio fisiolgico de la reanimacin
hasta la adolescencia, definida por la apari-
por deterioro de las funciones vitales a pesar de
cin de caractersticas sexuales secundarias
la terapia instaurada (disfuncin ventricular grave,
(entre 12 y 14 aos, aproximadamente).
shock sptico, etc.); y los recin nacidos con edad
de gestacin, peso o anormalidades congnitas 4. Adultos:
incompatibles con la vida o asociados a muerte a. Primer respondiente: mayores de 8 aos.
temprana (edad menor de 23 semanas de gesta-
cin, peso menor de 400 g, anencefalia, etc.). b. Personal de salud: mayores de 12 a 14 aos.
La decisin para suspender los esfuerzos de Secuencia bsica de reanimacin del adulto
reanimacin se debe basar en varios factores,
como tiempo de reanimacin, tiempo de acceso Antes de acercarse a la vctima, el reanimador
al desfibrilador, estado premrbido o enfermeda- debe asegurar la escena. Los pacientes vctimas
des asociadas y ritmo inicial al momento del paro. de trauma deben moverse nicamente si es ne-
En recin nacidos, por ejemplo, el pronstico de cesario (por ejemplo, traslado de un rea insegu-
supervivencia y el de supervivencia sin discapaci- ra a una segura para iniciar la reanimacin). Una
dad disminuye notoriamente despus de 10 mi- vez est la escena asegurada, se debe evaluar la
nutos de reanimacin adecuada. respuesta de la vctima, tocndole los hombros
y preguntndole con voz firme si se encuentra
Los esfuerzos de reanimacin pueden prolongar- bien. En presencia de un adulto sin respuesta y
se en situaciones especficas, como sobredosis si solo existe un reanimador, este debe activar el
de medicamentos, hipotermia, etc. Ninguno de sistema llamando al nmero nico de emergen-
290
cia y acceder al desfibrilador externo automtico longadas, ya que pueden causar insuflacin gs-
si est disponible, para luego retornar junto a la trica y complicaciones por regurgitacin.
vctima e iniciar la reanimacin cardiopulmonar y
la desfibrilacin, si es necesario. En caso de existir Para ventilar, abra la va area, ocluya la nariz y
dos personas, un reanimador inicia los pasos de la realice un sellado entre su boca y la boca de la
reanimacin y el segundo activa el sistema y acce- vctima. Brinde una respiracin de un segundo de
de al desfibrilador. El reanimador nico, miembro duracin tomando una respiracin normal. Si el
de un equipo de salud, debe realizar dos minutos trax de la vctima no se eleva, repita la maniobra
de reanimacin cardiopulmonar antes de activar de apertura de la va area y, si no respira, d un
el sistema en pacientes ahogados o en paro res- segundo ciclo de respiracin. Se pueden utilizar
piratorio. los escudos faciales o las mscaras faciales. Estos
dispositivos no reducen el riesgo de transmisin
Cuando exista un solo rescatista, este debe abrir la de infecciones y pueden incrementar la resisten-
va area utilizando la maniobra de elevacin del cia al flujo de aire.
mentn con extensin cervical. Si sospecha lesin
cervical (lesin espinal en el 2% de pacientes con Si se utilizan mscaras con oxgeno suplementa-
traumas contusos y hasta 6% con fractura facial, rio, estas deben utilizarse con un flujo mnimo de
escala de Glasgow menor de 9 o ambos), realice 10 a 12 litros por minuto. Los rescatadores tambin
nicamente la elevacin del mentn. Al mantener pueden brindar respiracin con presin positiva
la va area abierta, se debe utilizar la maniobra con el sistema de bolsa-vlvula-mscara, con ox-
de mirar, escuchar, sentir. Los primeros respon- geno suplementario o sin l, y con el dispositivo
dientes o el personal de salud deben verificar la de va area en posicin o sin l. El sistema de
presencia de una respiracin normal o adecuada ventilacin con bolsa-vlvula-mscara requiere
en los primeros 10 segundos; de no presentarse, una prctica adecuada para poder realizarlo. El
se deben dar dos respiraciones de rescate. Si el rescatista nico debe abrir la va area y elevar el
personal de primera respuesta no est entrena- mentn simultneamente, presionando la msca-
do para determinar la presencia de respiraciones ra contra la cara del paciente; de esta manera, se
normales, deben iniciarse inmediatamente las inicia la insuflacin de la bolsa y la elevacin del
compresiones torcicas sin brindar las respiracio- trax por su expansin.
nes de rescate. Se deben dar dos respiraciones
de rescate, cada una de un segundo, con un vo- Si no existe un dispositivo de va area colocado,
lumen suficiente para producir una elevacin to- el rescatista debe dar las respiraciones durante
rcica visible. Posteriormente, se debe permitir la las pausas de las compresiones, en ciclos de 30
exhalacin completa. Este tiempo de duracin se compresiones por dos respiraciones. Idealmente,
recomienda para todas las formas de respiracin la bolsa del sistema bolsa-vlvula-mscara debe
artificial en reanimacin, incluyendo la respiracin estar conectada a una fuente de oxgeno y a un
boca a boca, la bolsa-vlvula-mscara (amb) o a reservorio para brindar el 100% del oxgeno.
travs de dispositivos avanzados con oxgeno su-
plementario o sin l. Si est instalado un sistema avanzado (por ejem-
plo, tubo endotraqueal), se deben dar respiracio-
Cuando exista un dispositivo de va area avanza- nes sin interrupcin (entre 8 y 10 por minuto). La
do (por ejemplo, un tubo endotraqueal) durante presin sobre el cricoides debe usarse nicamen-
una reanimacin con dos rescatadores, se debe te cuando la vctima est inconsciente y, general-
dar respiracin a una frecuencia de 8 a 10 por mi- mente, requiere un tercer rescatadores. Consiste
nuto de manera no sincrnica con las compresio- en empujar el cartlago cricoides, buscando com-
nes. No se deben detener en ningn momento primir el esfago, con el fin de disminuir la proba-
las compresiones para dar respiracin al paciente. bilidad de insuflacin gstrica, y la regurgitacin y
Evite dar respiraciones muy profundas o muy pro- aspiracin durante la respiracin.
291
La valoracin del pulso debe ser realizada ni- 5 cm y, luego, esperar que el trax vuelva a su
camente por miembros del equipo de salud. La posicin normal. Esta recuperacin permite el
maniobra no se recomienda para los primeros retorno venoso al corazn, fenmeno necesario
respondientes, porque se evidencian fallas en su para una efectiva reanimacin. Se recomienda
evaluacin. Estos deben asumir el paro cardaco una frecuencia cercana a 100 compresiones por
ante la ausencia de respiracin. No debe demo- minuto. Todos los rescatadores deben minimizar
rarse ms de 10 segundos y, en caso de no detec- las interrupciones de las compresiones torcicas
tarse, se deben iniciar las compresiones torcicas. para evaluar el pulso, analizar el ritmo o realizar
otro tipo de actividades.
Si una vctima adulta presenta pulso palpable (cir-
culacin espontnea), el personal de salud debe Los primeros respondientes deben realizar reani-
iniciar soporte respiratorio en un rango de 10 a 12 macin cardiopulmonar continua hasta la llegada
ventilaciones por minuto (1 cada 5 a 6 segundos). del desfibrilador externo automtico, hasta que la
Durante estas respiraciones de rescate, se debe vctima se mueva o hasta que el personal avanza-
evaluar el pulso cada dos minutos, por no ms do se haga cargo de la reanimacin. El paciente
de 10 segundos. Las compresiones torcicas son no debe moverse del sitio de la reanimacin, a
aplicaciones rtmicas de presin sobre la mitad menos que el rea sea insegura o que el paciente
inferior del esternn. Estas compresiones crean requiera una intervencin quirrgica.
un flujo sanguneo por aumento de la presin
intratorcica y compresin directa del corazn. El cansancio del rescatador puede llevar a com-
Brindadas adecuadamente, pueden generar una presiones inadecuadas; por lo tanto, en presencia
presin arterial sistlica entre 60 y 80 mm Hg, con de dos o ms rescatadores disponibles, es razo-
presiones diastlicas bajas y presiones arteriales nable realizar cambios cada 2 minutos, o luego
medias en la cartida, que usualmente no supe- de cada cinco ciclos de 30 compresiones por dos
ran los 40 mm Hg. En vctimas de fibrilacin ventri- ventilaciones. Este cambio debe realizarse en me-
cular son especialmente importantes, si la prime- nos de cinco segundos. Se recomienda un rango
ra descarga se realiz despus de cuatro minutos de compresin-ventilacin de 30:2. Esta recomen-
del colapso. dacin se basa en el consenso de expertos y bus-
ca incrementar el nmero de compresiones, re-
Para efectuar compresiones torcicas efectivas, se ducir la posibilidad de hiperventilacin, minimizar
debe presionar duro y rpido. Se debe comprimir las interrupciones en las compresiones torcicas y
el trax del adulto con una frecuencia cercana a simplificar la instruccin y el aprendizaje.
las 100 compresiones por minuto, con una pro-
fundidad de 4 a 5 cm, esperando una recupera- Una vez exista un dispositivo de va area avan-
cin completa de la pared torcica luego de cada zado en posicin, los dos rescatadores, no deben
compresin y manteniendo un tiempo igual de determinar ciclos de reanimacin cardiopulmo-
compresin y de relajacin. Se debe minimizar el nar, sino simplemente hacer compresiones con-
tiempo de interrupcin de las compresiones. tinuas a una frecuencia de 100 por minuto y dar
respiraciones continuas de 8 a 10 por minuto.
Para obtener mayor efectividad de estas, la vc-
tima debe ubicarse sobre una superficie rgida La posicin de recuperacin es usada para vcti-
en decbito supino, con el rescatista arrodillado mas adultas que tienen respiracin y circulacin
junto a su trax. Este debe posicionar su mano efectivas. Esta posicin est diseada para man-
en la mitad inferior, central del trax de la vctima tener una va area permeable y para disminuir el
(entre los pezones). La otra mano debe ir enci- riesgo de aspiracin. La vctima se coloca en uno
ma de la primera; los brazos deben estar rectos, de sus lados con el brazo inferior extendido bajo
sin doblar los codos y perpendiculares al trax su cabeza y con las piernas flexionadas a nivel de
del paciente. Se debe deprimir el esternn 4 a la rodilla, manteniendo la columna recta.
292
Secuencia bsica de reanimacin del o nio, antes de activar el sistema de urgencias.

paciente peditrico Si la vctima no responde, asegrese de que est
en posicin supina, sobre una superficie plana
Antes de iniciar el proceso de reanimacin, se y dura. Si debe voltearlo, minimice al mximo el
debe verificar si la zona es segura para el rescata- movimiento de la cabeza y el cuello.
dor y la vctima; en caso de no serlo, deben tras-
ladarse hacia un sitio seguro. Se debe tocar sua- El primer respondiente debe abrir la va area ele-
vemente al nio y preguntarle en voz alta si est vando el mentn, tanto en vctimas de trauma
bien y luego llamarlo por su nombre si lo conoce. como en aquellas no traumatizadas. El miembro
Se debe mirar si hay movimiento, si el nio res- del equipo de salud puede usar la misma manio-
ponde, si contesta o si se mueve. Si es necesario bra. Si hay sospecha de lesin cervical, puede uti-
dejar al nio para llamar al sistema de urgencias, lizarse la traccin mandibular. En caso de que esta
puede hacerse, pero se debe regresar rpidamen- no permita la apertura de la va area, se debe
te y revaluar frecuentemente su condicin. Ge- realizar la elevacin del mentn.
neralmente, los nios con dificultad respiratoria
asumen una posicin que mantiene su va area La verificacin de la respiracin no debe tomar
permeable y optimiza su ventilacin. ms de 10 segundos, mirando el movimiento tor-
cico y del abdomen, escuchando los sonidos del
Se debe permitir que el nio con falla respiratoria aire exhalado por boca y nariz, y sintiendo el aire
mantenga la posicin en la que est ms cmodo. exhalado en el mentn. La respiracin peridica
Si el nio no responde o no se mueve, se debe o los suspiros agnicos no se consideran respira-
solicitar ayuda e iniciar la reanimacin cardiopul- cin.
monar. Si usted est solo, contine la reanimacin
cardiopulmonar por cinco ciclos (dos minutos) y Si el nio respira y no hay evidencia de trauma, g-
luego active el sistema de urgencias y obtenga un relo a la posicin de recuperacin para mantener
desfibrilador externo automtico. la va area permeable y disminuir el riesgo de
aspiracin. Si no respira o tiene nicamente sus-
Si usted est solo y no hay evidencia de trauma en piros ocasionales, el primer respondiente debe
el nio, puede cargarlo hasta el sitio donde vaya a abrir la va area y brindar dos respiraciones. Los
realizar la llamada y, de esta manera, el despacha- miembros del equipo de salud deben verificar
dor del sistema de urgencias puede guiarlo en la que las respiraciones sean efectivas (elevacin
reanimacin cardiopulmonar. del trax).
Si hay un segundo rescatador presente, este debe Si el trax no se eleva, se debe cambiar la posicin
activar inmediatamente el sistema de urgencias de la cabeza, hacer un mejor sellado y reintentar-
y obtener el desfibrilador externo automtico (si lo. Puede ser necesario mover la cabeza del nio
el nio es mayor de un ao), mientras el primero en diferentes posiciones, para obtener una va
contina con la reanimacin cardiopulmonar. area permeable y unas respiraciones de rescate
efectivas.
Si hay sospecha de trauma, el segundo rescatador
puede estabilizar la columna cervical mientras se Si usa el sistema boca a boca, ocluya la nariz y ci-
realiza la reanimacin. Si se presenta paro sbito, rrela. Si usa la tcnica boca a nariz, cierre la boca
un miembro del equipo de salud puede activar el de la vctima y, en ambos casos, verifique la eleva-
sistema de urgencias y obtener el desfibrilador ex- cin del trax cuando d la ventilacin.
terno automtico antes de iniciar la reanimacin.
Algunos rescatadores y miembros del equipo de
Para el primer respondiente, se acepta brindar salud prefieren usar dispositivos de barrera; estos
inicialmente cinco ciclos (dos minutos) de reani- no reducen el riesgo de transmisin de infeccin
macin cardiopulmonar para cualquier lactante y algunos pueden incrementar la resistencia al
293
flujo de aire. La ventilacin con bolsa y mscara res concentraciones se debe utilizar una mscara
puede ser tan efectiva como la intubacin endo- con reservorio, a un flujo de 15 litros por minuto.
traqueal y ser segura para dar respiracin artificial
Los proveedores de salud deben tratar de palpar
por periodos cortos. Antes de llegar al hospital, si
el pulso (braquial en el lactante y carotdeo o fe-
el tiempo de transporte es corto, es preferible dar
moral en el nio) y no debe tomar ms de 10 se-
respiracin con bolsa y mscara a los nios, que
gundos; si definitivamente no se siente en este
realizar intentos de intubacin.
tiempo, se debe proceder a realizar compresiones
La bolsa debe tener un volumen de por lo me- torcicas. Si despus de la oxigenacin y la respi-
nos 450 a 500 ml; las bolsas pequeas pueden racin artificial el pulso es menor de 60 latidos
no brindar un volumen corriente efectivo o los por minuto y existen signos de pobre perfusin,
tiempos inspiratorios requeridos para neonatos y como cianosis o palidez, se deben iniciar compre-
lactantes. Para brindar una concentracin de ox- siones torcicas. La bradicardia en presencia de
geno alta, conecte un reservorio de oxgeno a la una pobre perfusin indica que el paro cardaco
bolsa autoinflable. Se debe mantener un flujo de es inminente. Si el pulso es mayor de 60 latidos
oxgeno de 10 a 15 litros por minuto dentro del por minuto pero no hay respiracin, hay que dar
respiracin artificial a una frecuencia de 12 a 20
reservorio conectado a la bolsa peditrica.
por minuto (1 cada 3 a 5 segundos), hasta que
Evite la hiperventilacin; use nicamente la fuerza la respiracin sea espontnea; cada respiracin
y el volumen corriente necesario para hacer que debe causar una elevacin visible del trax.
el trax se eleve; d cada respiracin despus Durante la respiracin de rescate, se debe reva-
de 1 segundo; en las vctimas de paro cardaco luar el pulso cada dos minutos y no se debe tardar
sin manejo avanzado de la va area, detngase ms de 10 segundos para hacerlo. Los primeros
despus de 30 compresiones (un rescatador) o 15 respondientes no deben evaluar pulso y deben
compresiones (dos rescatadores), para dar 2 ven- realizar compresiones torcicas inmediatamente
tilaciones usando la tcnica boca a boca o la de despus de dar las dos respiraciones de rescate.
bolsa mscara. Para hacer las compresiones torcicas, se debe
presionar la mitad del esternn sin comprimir el
Durante la atencin de una vctima con manejo
apndice xifoides. Luego de cada compresin, el
avanzado de la va area, no se deben realizar
trax debe recuperarse nuevamente, ya que esta
ciclos de reanimacin cardiopulmonar. Las com-
expansin completa mejora el flujo sanguneo en
presiones deben hacerse a una frecuencia de 100
el corazn.
por minuto sin pausa y las respiraciones deben
mantenerse entre 8 y 10 por minuto. Cuando exis- En un lactante, los primeros respondientes y los
tan dos o ms rescatadores, estos deben cambiar rescatadores nicos deben comprimir el ester-
de posicin cada dos minutos para evitar la fatiga nn con dos dedos, localizados justo debajo de
de quien da las compresiones y no deteriorar su la lnea intermamilar. La tcnica de dos dedos
calidad. Si la vctima tiene un ritmo con pulso y no pulgares alrededor del trax se recomienda para
respira, brinde 12 a 20 respiraciones por minuto proveedores de salud cuando hay dos rescatado-
(cada 3 a 5 segundos). res presentes. Se debe rodear el trax del lactante
con ambas manos, colocar los dedos alrededor
Los proveedores de salud deben brindar oxge- del trax y ubicar los pulgares juntos sobre la mi-
no al 100% durante la reanimacin. En lo posible, tad inferior del esternn. Se debe comprimir con
se debe humidificar el oxgeno para prevenir la fuerza este y, a la vez, comprimir el trax con el
sequedad de las mucosas y la acumulacin de resto de los dedos para ejercer contrapresin. Esta
secreciones pulmonares. Las mscaras brindan tcnica se prefiere porque produce mayor presin
concentraciones de oxgeno entre 30 y 50% para de perfusin coronaria y genera mayores presio-
vctimas con respiracin espontnea; para mayo- nes sistlicas y diastlicas.
294
En el nio, los primeros respondientes y los miem- Desfibrilacin externa automtica

bros del equipo de salud deben comprimir la mi-
tad inferior del esternn con una o con ambas Por varias razones, la desfibrilacin temprana es
manos, pero deben evitar hacer presin sobre el un factor crtico para mejorar la supervivencia de
apndice xifoides o las costillas. Si existe un res- los pacientes que sufren un paro cardaco sbito:
catista nico, se deben realizar ciclos de 30 com- el ritmo inicial ms frecuente en el paro cardaco
presiones torcicas seguidas de dos respiraciones presenciado es la fibrilacin ventricular; por cada
efectivas, con una pausa corta en las compresio- minuto que pasa entre el colapso y la desfibrila-
nes para asegurarse de abrir la va area antes de cin, las tasas de supervivencia de la fibrilacin
dar las respiraciones. Si hay dos rescatadores, uno ventricular presenciada disminuyen de 7 a 10%, si
debe realizar las compresiones torcicas y el otro no se brinda reanimacin cardiopulmonar. Cuan-
realizar las compresiones con una frecuencia de do se brinda, la disminucin de las tasas de super-
15:2. Esta relacin aplica para nios de un ao vivencia es menor, con promedio de 3 a 4% por
hasta el inicio de la pubertad. minuto, desde el colapso hasta la desfibrilacin;
esto lleva a que muchos adultos en fibrilacin
Una vez haya un dispositivo avanzado en la va ventricular puedan sobrevivir con una funcin
area, se deben hacer 100 compresiones por mi- neurolgica intacta, especialmente si la desfibri-
nuto ininterrumpidas y dar 8 a 10 respiraciones por lacin se realiza en los primeros cinco minutos
minuto, cambiando de posicin al personal cada luego del paro.
dos minutos para evitar la fatiga y el deterioro en
la calidad de las compresiones torcicas. El cambio La reanimacin cardiopulmonar bsica sola no co-
debe realizarse idealmente en menos de cinco se- rrige la fibrilacin ventricular y, por tanto, no lleva
gundos. En la mayora de los lactantes y nios con a restaurar un ritmo de perfusin. Para brindar la
paro cardaco, su principal causa es la asfixia. Los mayor oportunidad de supervivencia, se deben
rescatadores nicos deben realizar cinco ciclos de realizar tres acciones en el momento del paro car-
reanimacin cardiopulmonar (dos minutos) antes daco:
de activar el sistema de urgencia mdica y luego Activar el sistema mdico de emergencias.
reiniciar la reanimacin cardiopulmonar, con ex-
cepcin de los miembros del equipo de salud que Brindar reanimacin cardiopulmonar, y
son testigos de un paro sbito, ya que estos de-
Operar un desfibrilador externo automtico.
ben avisar primero e, incluso, pueden transportar
al paciente mientras realizan la llamada. Cuando un rescatador presencia un paro cardiaco
extrahospitalario y existe un desfibrilador externo
La fibrilacin ventricular puede ser la causa de co- automtico en el sitio, debe usarse tan pronto como
lapso sbito o este puede presentarse durante los sea posible. Los equipos del rea de la salud que
intentos de reanimacin. Los nios con colapso manejan paros intrahospitalarios deben brindar
sbito presenciado, frecuentemente presentan reanimacin cardiopulmonar inmediata y deben
fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin usar el desfibrilador externo automtico o desfi-
pulso (ritmos descargables), por lo cual requieren brilador tan pronto como est disponible. Cuando
reanimacin inmediata y desfibrilacin rpida. un paro extrahospitalario no es presenciado, el
Muchos desfibriladores externos automticos personal de urgencias debe brindar cinco ciclos de
tienen alta especificidad para reconocer ritmos reanimacin cardiopulmonar (dos minutos) antes
peditricos descargables y algunos estn equipa- de evaluar el ritmo en el ECG y realizar la desfibri-
dos para disminuir la cantidad de energa liberada lacin, especialmente si el intervalo es mayor de 4
para usarse con seguridad en nios de 1 a 8 aos. 5 minutos.
Actualmente, no se puede hacer una recomenda-
cin sobre el uso del desfibrilador externo auto- Cuando hay fibrilacin ventricular o taquicardia
mtico en menores de un ao. ventricular sin pulso, el rescatador debe hacer
295
una descarga y luego reiniciar inmediatamente la monar a un nio en paro cardaco y no tiene un
reanimacin cardiopulmonar, comenzando por desfibrilador externo automtico con atenuador,
las compresiones torcicas. Despus de cinco ci- debe usar uno estndar. No hay estudios suficien-
clos de reanimacin cardiopulmonar, se puede tes para recomendar el uso del desfibrilador exter-
analizar el ritmo con el desfibrilador externo auto- no automtico en menores de un ao.
mtico y hacer otra descarga si est indicado. Si se
detecta un ritmo que no responde, el desfibrila-
dor externo automtico debe informar al rescata- Resumen de normas de reanimacin car-
dor para reiniciar la reanimacin cardiopulmonar diopulmonar para el personal de salud
inmediatamente. La voz del desfibrilador externo (tabla 1)
automtico no debe informar al primer respon- Las siguientes 10 tcnicas son las mismas para
diente sobre revaluar al paciente en ningn mo-
todas las vctimas inmviles, cuando hay un solo
mento.
reanimador presente.
Los rescatadores que usen un desfibrilador ex-
terno automtico monofsico deben hacer una Evale la respuesta; llmelo tocndole el
descarga inicial de 360 J; si la fibrilacin ventricu- hombro.
lar persiste luego de dos minutos de reanimacin
cardiopulmonar, se deben dar descargas subsi- Despeje la va area; elvele el mentn.
guientes de 360 J.
Evale la respiracin; mire, escuche y sienta
Uso del desfibrilador externo automtico en nios la respiracin por 5 a 10 segundos.
El paro cardaco es menos comn en nios que Si respira, colquelo en posicin de recupera-
en adultos y sus causas son ms diversas. La fi- cin.
brilacin ventricular no es una arritmia comn en
nios; esta se observa en 5 a 15% de los casos pe- Si no respira, dele dos respiraciones, cada
ditricos y en adolescentes. En estos pacientes, la una durante un segundo.
desfibrilacin rpida puede mejorar el pronstico.
Si el aire entr, evale el pulso durante 10 se-
La dosis de energa mnima efectiva para la des- gundos.
fibrilacin en nios an no se conoce. El lmite
superior para una desfibrilacin segura tampoco Si no hay pulso, inicie la reanimacin cardio-
se conoce, pero dosis mayores de 4 J/kg han sido pulmonar, con ciclos de compresiones tor-
efectivas sin efectos adversos en nios. La dosis cicas y respiraciones por dos minutos (cinco
para desfibrilacin manual recomendada es de 1 ciclos). Revale cada cinco ciclos.
a 2 J/kg, para el primer intento, y de 4 J/kg para los
intentos subsiguientes. Si el pulso est presente pero no hay respira-
Muchos desfibriladores externos automticos cin, nicamente d respiracin artificial.
pueden detectar fibrilacin ventricular en todas
Si la respiracin no eleva el trax, eleve el
las edades, diferenciando ritmos descargables de
mentn nuevamente y realice otra respira-
ritmos no descargables con un alto grado de sen-
cin.
sibilidad y de especificidad, y algunos estn equi-
pados con sistemas de atenuacin peditrica para Si la respiracin no eleva an el trax, asuma
reducir la energa a niveles ptimos para nios. que la va area est obstruida y realice ciclos
Para nios entre 1 y 8 aos de edad, el reanimador de 30 compresiones torcicas; mire si hay ob-
debe usar el sistema de atenuacin si est dispo- jetos en la boca, remueva cualquier objeto
nible. Si el reanimador da reanimacin cardiopul- visible y d dos respiraciones.
296
Tabla 1. Reanimacin cardiopulmonar con un solo reanimador

Adulto (de la pubertad en Nios (1 ao hasta
Accin Lactantes (<1 ao)
adelante) la pubertad)
Llame al sistema mdico Evale la causa del evento. Evale la causa del evento. Evale la causa del evento.
de urgencias si est solo. - Evento cardaco
- Evento cardaco - Evento cardaco
- Evento hipxico
Llame inmediatamente si - Evento hipxico - Evento hipxico
determina que la vctima no Llame luego de 2 minutos de Llame luego de 2 minutos de
responde. RCP. RCP.
RCP
- Evale el pulso Carotdeo/femoral Carotdeo/femoral Braquial
- Localizacin de la com- Las dos manos sobre el trax 1 2 manos sobre el trax, 2 dedos en el trax, justo por
presin entre los pezones. entre los pezones debajo de la lnea de los pe-
zones (tcnica de los 2 pul-
gares para neonatos)
- Profundidad 4 a 5 cm Un tercio a la mitad del di- Un tercio a la mitad del di-

metro del trax metro del trax
- Rescatador nico, com- 30:2 30:2 30:2 (3:1 neonatos)

presiones-respiraciones
- Dos rescatadores, com- 30:2 15:2 15:2 (3:1 neonatos)

Obstruccin de la va area Compresin abdominal (ma- Compresin abdominal (ma- Alterne 5 golpes en la espal-
por cuerpo extrao en vc- niobra de Heimlich) niobra de Heimlich) da y 5 compresiones torci-
tima consciente cas.
Uso desfibrilador externo S. S. No.
automtico Haga una descarga, seguida Haga una descarga, seguida
inmediatamente por 2 minu- inmediatamente por 2 mi-
tos de RCP. Revale. nutos de RCP. Revale. Use
parches peditricos si estn
disponibles.
RCP: reanimacin cardiopulmonar. Tomada de ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Asso-
ciation. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation 2005; 112(24 Suppl):IV1-203.
Resumen de normas de reanimacin cardiopul- Evale la respiracin; mire, escuche y sienta

monar para primeros reanimadores (tabla 2) la respiracin por 5 a 10 segundos.
Las siguientes ocho tcnicas son las mismas para Si respira, colquelo en posicin de recupera-
todas las vctimas inmviles: cin.
Evale la respuesta; llmelo tocndole el Si no respira, dele dos respiraciones norma-
hombro; si no responde, alguien debe llamar les, cada una durante un segundo.
al nmero de urgencias. Si la respiracin hace elevar el trax, inicie la
Despeje la va area; eleve el mentn en to- reanimacin cardiopulmonar ciclos de 30
das las vctimas. compresiones torcicas y 2 respiraciones por
297
cinco ciclos (dos minutos). Reevale la respi- Si la respiracin no eleva an el trax, asuma
racin cada 5 ciclos. que la va area est obstruida y haga ciclos
Si la respiracin no eleva el trax, elvele el de 30 compresiones torcicas; mire si hay ob-
mentn nuevamente y dle otra respiracin. jetos en la boca, remueva cualquier objeto
visible y dle dos respiraciones.
Tabla 2. Reanimacin cardiopulmonar en primeros reanimadores

Accin Adultos (de la Nios (1 ao hasta Lactantes (< 1 ao)
pubertad en adelante) la pubertad)
Llame al sistema mdico Llame inmediatamente, Llame luego de 2 minutos de Llame luego de 2 minutos de RCP.
de urgencia si est solo. luego de determinar que RCP.
la vctima no responde.
RCP
- Localizacin de la com- Las dos manos sobre el 1 2 manos sobre el trax, 2 dedos en el trax, justo por debajo de
presin trax entre los pezones. entre los pezones la lnea de los pezones. (Tcnica de los
dos pulgares para neonatos).
- Profundidad 4 a 5 cm Un tercio a la mitad del dime- Un tercio a la mitad del dimetro del
tro del trax trax
- Rescatista nico, com- 30:2 30:2 30:2 (3:1 neonatos)
- Dos rescatadores, com- 30:2 15:2 15:2 (3:1 neonatos)
Obstruccin de la va area
Compresin abdominal Compresin abdominal (ma- Alterne 5 golpes en la espalda y 5 com-
por cuerpo extrao (maniobra de niobra de Heimlich) presiones torcicas
Heimlich)
Uso desfibrilador externo S S No
automtico Haga una descarga, Haga una descarga, seguida
seguida inmediatamente inmediatamente por 2 minu-
por 2 minutos de RCP. tos de RCP. Revale
Revale Use parches peditricos si es-
tn disponibles
RCP: reanimacin cardiopulmonar
Tomada de ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112(24 Suppl):IV1-203.
LECTURAS RECOMENDADAS 3. Matiz H, Gmez H, Gmez A. Soporte vital

bsico y avanzado: anlisis crtico de las nue-
1. ECC Committee, Subcommittees and Task
vas guas 2005. Primera edicin. Bogot. Dis-
Forces of the American Heart Association.
tribuna, 2007.
2005 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- 4. The International Liaison Committee on Re-
gency Cardiovascular Care. Circulation 2005; suscitation (ILCOR) 2005. European Resusci-
112(24 Suppl):IV1-203. tation Council and International Liaison Com-
mittee on Resuscitation 2005; 67:157-334.
2. Hazinski M, Cummins RO, Field JM. Manual 5. Walraven C. van, Forster AJ, Stiell IG. Deriva-
de Atencin Cardiovascular de Urgencia para tion of a clinical decision rule for the disconti-
el Equipo de Salud. 2a Edicin. USA. Ameri- nuation of in-hospital cardiac arrest resuscita-
can Heart Association. 2005. tions. Arch Intern Med. 1999; 159:129-34.
298
ALGORITMO 1. SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS
Ausencia de movimiento o respuesta
Llame al nmero de emergencias
Traiga el DEA o enve al segundo reanimador (si est disponible)
Abra la va area, haga el MES
Si no respira, d 2 respiraciones de rescate que eleven el trax
Si no hay respuesta, evale el pulso: siente D una respiracin cada

definitivamente pulso en 10 segundos? Pulso definitivo 5 a 6 segundos
Evale pulso cada 2

minutos
Ausencia de pulso
D ciclos de 30 compresiones por 2 ventilaciones hasta que el

DEA/desfibrilador llegue, un proveedor de ACLS asuma la
reanimacin o hasta que la vctima se mueva
D masaje duro y rpido (100/min) y libere completamente
Minimice la interrupcin de las compresiones
Llegada del DEA/desfibrilador Ritmo desfibrilable: d un

choque.
Reinicie compresiones
Evale el ritmo, est indicada la desfibrilacin? inmediatamente por 5 ciclos
Ritmo no desfibrilable:
Reanude las compresiones

inmediatamente por 5 ciclos
Evale el ritmo cada 5 ciclos:

contine hasta que un provee-
dor de ACLS asuma la reani-
macin o hasta que la vctima
se mueva
Tomado de ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Associa-
tion Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112(24 Suppl): IV1-203.
299
ALGORITMO 2. SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO
Ausencia de movimiento o respuesta
Enve a alguien a activar el sistema de emergencia
Para rescatador nico: ante el

colapso sbito, llame primero,
Abra la va area, haga el MES traiga un DEA
Si no respira, d 2 respiraciones de rescate que eleven el

trax
Si no hay respuesta, evale el pulso:

Siente usted definitivamente pulso Pulso definitivo D una respiracin
en 10 segundos? cada 3 segundos
Evale pulso cada

Ausencia de pulso
2 minutos
Para rescatador nico: d ciclos de 30 compresiones por 2

ventilaciones. D masaje duro y rpido (100/min) y libere
completamente. Minimice la interrupcin de las compresiones
Para 2 rescatadores: dn ciclos de 15 compresiones por 2

ventilaciones
Si no se ha realizado, active el sistema de emergencia, para nios obtenga DEA/ desfibrilador

Lactantes (< 1 ao): contine reanimacin hasta que personal entrenado en ACLS se haga
cargo o hasta que la vctima se mueva
Preescolares (> 1 ao): contine la reanimacin, Use el DEA luego de 5 ciclos.
Nio > 1 ao: evale el ritmo. Est indicada la desfibrilacin?
Ritmo desfibrilable: Ritmo no desfibrilable:
D un choque Reanude las compresiones inmediatamente por 5

ciclos
Reinicie compresiones
inmediatamente por 5 ciclos Evale el ritmo cada 5 ciclos: contine hasta que un
proveedor de ACLS asuma la reanimacin o hasta
que la vctima se mueva
Tomado de ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Associa-
tion Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112(24 Suppl): IV1-203.
300
DOLOR TORCICO
Mnica Jaramillo Jaramillo, MD
Seccin de Cardiologa
Shirley Paola Andrews Acosta, MD
Posgrado de Medicina Interna
E
l dolor torcico, que se define como cual- 1. Demora entre el inicio de los sntomas y la
quier molestia o sensacin anmala en la re- llegada al hospital.
gin del trax, constituye un motivo de con-
sulta muy frecuente en los servicios de urgencias 2. Retardo en el diagnstico de infarto agudo
y es la principal causa de pago de demandas en del miocardio y en el inicio del tratamiento
Estados Unidos. adecuado, y
Se estima que la demanda asistencial por dolor 3. Diagnstico incorrecto, sobre todo en pacien-
torcico en Europa alcanza 20%, mientras que en tes con sntomas atpicos.
Estados Unidos llega a 17%; de estos, 8% se debe
a isquemia cardiaca y 8% a infarto agudo del mio- Los avances de los ltimos aos han optimizado
cardio. la eficiencia de la evaluacin de estos pacientes,
esto es, mejores marcadores sricos del dao
Es una de las entidades que representan un de-
miocrdico, estratificacin, creacin de algorit-
safo y requieren evaluacin minuciosa debido al
mos para los servicios de urgencias y rpida ins-
riesgo potencialmente fatal en el caso de cardio-
tauracin del tratamiento.
pata isqumica.
Por otra parte, un diagnstico errado con el egre-

Etiologa
so de un servicio de urgencias de un paciente con
infarto agudo del miocardio representa altos cos-
Existen causas de origen osteomuscular (43%),
tos por demandas y mortalidad a 30 das de 25%.
gastrointestinal (50%) y cardiaco (45 a 69%). Las
En la evaluacin de los pacientes con dolor torci- causas de dolor torcico ms frecuentes se pue-
co pueden darse los siguientes inconvenientes: den apreciar en la tabla 1.
301
Tabla 1. Causas de dolor torcico
Cardiacas No cardiacas
Sndrome coronario agudo Embolismo pulmonar
Pericarditis Costocondritis
Diseccin artica Gastrointestinal
Estenosis artica Enfermedad esofgica
Prolapso de vlvula mitral Espasmo
Miocardiopata hipertrfica Reflujo
Angina microvascular Inflamacin
Gastritis
lcera gstrica o duodenal
Colecistitis
Psiquitrica
Trastornos de pnico
Depresin
Criptognica
Ya que el pronstico y los resultados del tratamien- Los sntomas se pueden irradiar a mandbula,
to del infarto del miocardio dependen de la opor- brazos, nuca o espalda.
tunidad con la que se administre el tratamiento,
hoy se intenta educar a la poblacin para la con- El inicio de los sntomas puede ser gradual,
sulta temprana en caso de dolor torcico y para agudo o intermitente.
ello se desarroll el programa las cinco puertas.
Cuando por causa de la molestia torcica se
Primera puerta: el paciente suele acudir tarde al deba suspender la actividad normal o cuando
departamento de urgencias, a menudo por creen- se acompaa de sudor fro, nuseas, vmito,
cias errneas, falta de informacin, dificultad de mareo o desmayo, miedo o ansiedad, se tra-
acceso a los servicios de salud o por estrato so- ta de una enfermedad grave mientras no se
cioeconmico bajo. demuestre lo contrario.
Se propone la educacin de pacientes de alto ries-
La disnea sin causa comprobada, aun sin
go, con mensajes como los siguientes:
angina, es un sntoma preocupante, ya que
El diagnstico y el tratamiento tempranos representa un riesgo de morir al menos dos
pueden salvarle la vida. veces mayor que el de los pacientes con sn-
tomas tpicos.
Las molestias y los sntomas en el pecho in-
dican una enfermedad seria que puede ame-
Por otra parte, el dolor que vara con la inspi-
nazar la vida.
racin, los cambios de posicin o la ingestin
Los sntomas varan y pueden aparecer como de comida est bien localizado en la pared
dolor torcico, opresin, disnea, peso en el torcica y se exacerba con la palpacin suele
pecho o molestia leve. indicar una afeccin menos grave.
302
Informar a los pacientes los nmeros de emer- de molestia torcica, su patrn de irradiacin
gencias (123, 125, 132 en Bogot). Ingresar a la y sntomas concomitantes, como diaforesis,
pgina www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/ nusea, diaforesis fra o palidez, sealan un
mi/ core_sp.pdf para conseguir un instructivo cuadro potencialmente grave.
gratuito que proviene de la campaa de Actuar
a tiempo del Instituto Nacional del Corazn, Un paciente con inestabilidad hemodinmica
Pulmn y Sangre de los Estados Unidos. (hipotensin, shock) o arritmia (bradicardia o
taquicardia) necesita atencin inmediata sin
Qu hacer? importar la causa.
Contactar inmediatamente a un mdico o Si se sospecha infarto agudo del miocardio,

servicio de ambulancia. debe seguirse la gua preparada para tal
No esperar a que los sntomas desaparezcan; efecto.
a pesar de mejorar, su vida puede seguir en
peligro. Tercera puerta: el centro de atencin de las am-
Masticar 160 a 300 mg de cido acetilsaliclico. bulancias
Segunda puerta: el mdico general Las fases de atencin en el centro de ambulancias

llevan el siguiente orden:
Siempre debe hacer un diagnstico diferencial
con infarto agudo del miocardio, diseccin ar- 1. Identificar el problema.
tica, tromboembolismo pulmonar, neumotrax
u otras afecciones pulmonares o vasculares que 2. Determinar la prioridad y el nivel de atencin, y
requieren atencin inmediata. Los pacientes de-
ben ser remitidos a un servicio de urgencias que 3. Despachar la ambulancia con indicaciones
cuente con el equipo necesario para realizar elec- de manejo. Los despachadores deben tener
trocardiograma de 12 derivaciones y pruebas de entrenamiento formal y estar certificados.
laboratorio.
Los pacientes con dolor torcico en reposo mayor

Recomendaciones
de veinte minutos, que sugiere sndrome corona-
rio agudo, o aquellos con inestabilidad hemodi- Valorar los sntomas y signos para establecer
nmica, sncope reciente o presncope deben en-
la prioridad de atencin; no hacer un diag-
viarse de inmediato a un servicio de urgencias o a
nstico.
una unidad especializada de dolor torcico.
Si el paciente est a ms de dos horas de dicho Enviar una ambulancia cuando se presenten
servicio y el dolor indica isquemia y se confirma las siguientes condiciones: molestia grave
infarto agudo del miocardio, varios estudios de- (dolor, peso grave, dificultad para respirar,
muestran el valor del tratamiento tromboltico etc.) que dura ms de quince minutos al mo-
prehospitalario, con reduccin del 17% de la mor- mento de la llamada.
talidad.
Localizacin en cualquier parte del pecho,
Recomendaciones posiblemente incluidos cuello, brazos, espal-
da y abdomen alto.
El grado o la intensidad de los sntomas es
un indicador pobre del riesgo, aunque el tipo Asociacin con diaforesis, nuseas y vmito.
303
Si en un paciente mayor de 30 aos, con an- El monitoreo de la actividad cardiaca facili-

gina ya conocida o ataque cardiaco previo, ta la desfibrilacin rpida de taquicardia o
la molestia incluye brazo derecho y prdida fibrilacin ventricular.
intermitente de conciencia, se debe sospe-
char infarto agudo del miocardio, que re- Quinta puerta: el hospital
quiere atencin muy rpida.
El personal administrativo de urgencias (porteros,
La ambulancia debe estar provista para la administradores de urgencias y personal de segu-
atencin de un posible paro cardiorrespira- ridad) debe estar entrenado para reconocer qu
torio. pacientes requieren evaluacin inmediata por
el triage de enfermera y deben ingresar directa-
Cuarta puerta: la ambulancia mente a la sala de urgencias. Las enfermeras del
triage deben estar preparadas para reconocer a
Sus objetivos principales son: establecer los sig- los pacientes con probable sndrome coronario
nos vitales, estabilizar al paciente, realizar un agudo y otras condiciones que amenacen sus vi-
diagnstico y prevenir el desarrollo de compli- das (pacientes de alto riesgo).
caciones y dao permanente.
Deben tenerse en cuenta los siguientes ante-
Entre los pasos que se deben seguir estn: deci-
cedentes:
dir la necesidad de tratamiento de emergencia;
obtener un electrocardiograma; transmitir el tra- Angina previa, infarto del miocardio, angio-
zo al hospital receptor y obtener una muestra plastia coronaria o stent previo o revascula-
de sangre para los marcadores sricos. El m- rizacin miocrdica previa.
dico de la ambulancia debe iniciar tratamien-
to con cido acetilsaliclico, nitratos, heparina, Dolor que mejor con nitroglicerina.
-bloqueadores, heparina y fibrinolticos, si es-
Factores de riesgo coronario: hipertensin,
tn indicados. Los pacientes deben ser trans-
diabetes mellitus, tabaquismo, hipercoles-
portados a un hospital, preferiblemente con
terolemia, obesidad, historia familiar y uso
capacidad de realizar coronariografa y angio-
de cocana.
plastia primaria, sobre todo si hay compromiso
hemodinmico. Deben tomarse medidas especiales en pa-
cientes con falla cardiaca o accidente ce-
Recomendaciones rebrovascular previos y, adems, es preciso
recordar que los ancianos, las mujeres y los
En la ambulancia, la mayora de los pacien- diabticos pueden presentar dolor torcico
tes necesitan atencin urgente. La priori- atpico.
dad es la valoracin de los signos vitales y
la estabilizacin del enfermo. La enfermera de urgencias debe ingresar el pa-
ciente mientras termina de hacer un interroga-
Las acciones que se tomen pueden depen- torio rpido y se toma un electrocardiograma;
der de quien valor el paciente: si lo hizo antes de diez minutos el mdico de urgencias
un mdico o un paramdico. debe haber valorado al paciente. Muchas uni-
dades de dolor torcico tienen un instrumento
Si es posible, tomar e interpretar un electro- especialmente diseado para hacer esta tarea
cardiograma en cinco minutos. ms eficiente (tabla 1 y figura 1).
304
Tabla 1. Evaluacin inicial del dolor torcico en urgencias

(Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot)
Triage: Queja principal de molestia/dolor torcico o equivalente de angina
Fecha___/___/___
Colocar monitor cardaco y obtener imagen Hora _________
SV: PA brazo derecho ____ /____ izquierdo____ /____ FC ___ FR ___ T____ Hora _________
Oximetra de pulso-al aire, luego O2 por cnula a SaO2> 91% Hora _________
Electrocardiograma de doce derivaciones en cinco minutos (si es inferior, tambin derecho) Hora _________
cido acetilsaliclico, 500 mg, masticados, si no hay alergia o sangrado activo Hora _________
Obtener la siguiente informacin con respuestas cortas mientras se toma el electrocardiograma
Sexo: Masculino_______ Femenino_______
Edad: aos_______ Peso: kg_______
Molestia o dolor torcico ahora _____S _____No
Tiempo total del dolor _____Horas
Disnea _____S _____No
Diaforesis _____S _____No
Irradiacin
A dnde? Espalda_______ Mandbula_______ Brazo izquierdo_______Brazo derecho_______
Otro___________________________________________________________________________________
Nuseas y vmito _____S _____No
Mejora con nitroglicerina _____S _____No
Infarto previo _____S _____No
Angioplastia o stent previo _____S _____No
Ciruga cardiaca previa _____S _____No
Hipertensin _____S _____No
Diabetes mellitus _____S _____No
Hipercolesterolemia _____S _____No
Historia familiar de
enfermedad coronaria _____S _____No
Tabaquismo _____Actual _____Suspendido
Uso de cocana
ltima semana _____S _____No
Uso de sildenafil en 24 horas _____S _____No
Electrocardiograma de 12 derivaciones y esta hoja presentarla al mdico de turno Hora _________
META: 10 MINUTOS PARA HACER LAS TAREAS ANTERIORES
305
PACIENTE DE ALTO RIESGO DE MUERTE
Si el paciente se clasifica en alto riesgo, se pue-

de tratar de acuerdo con el siguiente algoritmo
(figura 1).
Figura 1. Algoritmo para la valoracin inicial en el departamento

de urgencias al paciente con dolor torcico. Pacientes de alto riesgo
Dolor torcico
Evidencia de compromiso hemodinmico, sntomas disautonoma, cianosis o sugestivo de isquemia
Valoracin inmediata (<10 min) Tratamiento general

Signos vitales con presin arterial Oxgeno por cnula
Saturacin de oxgeno Acceso intravenoso
ECG de doce derivaciones Cristaloides IV si hay hipotensin
Historia clnica dirigida Nitroglicerina IV si hay hipertensin
Niveles de marcadores sricos iniciales Morfina IV (si el dolor no disminuye con NTG
Determinacin de electrolitos y coagulacin
Radiografa de trax porttil (menos de 30 minutos)
Valorar ECG inicial de 12 derivaciones y la historia clnica
- Opresin retroesternal
fuerte intensidad - Dolor pleurtico u - Dolor intenso, - Ninguno de los
- Equivalente anginoso opresivo - Dolor pleurtico anteriores
migra a la espalda
- Examen fsico normal, - Cianosis, taquipnea, - Taquipnea, - ECG normal
- Diferencia de
PaO2 y PCO2 bajos disnea - Radiografa de
- Cuarto ruido, estertores pulsos en ambos
- Segundo ruido brazos - Ausencia ruidos trax normal
- Supradesnivel del ST
fuerte en un hemitrax
o bloqueo rama izquierda - Soplo artico
Nuevo. - Radiografa de diastlico nuevo - Radiografa
Trax No conges- de Trax
- Cambios del ST y - Radiografa de
tin pulmonar Neumotrax
la onda T altamente trax
indicativos de isquemia - Ampliacin
- ECG puede ser normal mediastino Posible SCA
Gastrointestinal
Neumotrax Continuar
Embolismo estudio
Pulmonar
Sndrome Diseccin
Coronario
Agudo Artica
Tomado de Andrews S, Jaramillo M. Manual de bolsillo. Unidad de dolor torcico. Bogot: Hospital Universitario Fundacin Santa
Fe de Bogot, Servicio de Cardiologa, 2007.
306
El paciente debe ser tratado de acuerdo con las diaca es la ms frecuente de todas, los pacientes
guas diseadas para cada una de esas afeccio- se dividen en cinco grupos segn los hallazgos
nes. En vista de que la enfermedad isqumica car- clnicos y el electrocardiograma (figura 2).
Figura 2. Algoritmo de estratificacin del paciente

segn los hallazgos clnicos y electrocardiogrficos
DOLOR TORCICO
Criterios Clnicos - ECG de 12 derivaciones - F. Riesgo CV
Angina tpica o reciente comienzo Angina tpica o atpica Dolor torcico < 20 mm
Pacientes sin factores
Angina tpica > 20 minutos Historia de enfermedad coronaria con Historia de E. coronaria Sntomas atpicos prolongados
Sospecha obvia de la
Elevacin de ST > 1 mm o Falla cardiaca de reciente aparicin o 2 factores de riesgo (DM) Sin historia E. Coronaria, ni DM
etiologa del dolor
BRIHH Completo nuevo Depresin del ST > 1 mm Depresin del ST < 1 mm Onda T invertida menor 1 mm
ECG normal
Ondas T invertidas en precordiales Ondas T invertidas > 1 mm o ECG normal
IM sin Elevacin ST AI Probable o AI Posible o Angina estable

IM CON ELEVACIN o Dolor Torcico
o AI Definitiva Probabilidad Probabilidad
DEL SEGMENTO ST de Causa No
Probabilidad Alta Intermedia Baja
Cardiaca
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4

MANEJO UCIM MANEJO AGRESIVO OBSERVACIN 24 H OBSERVACIN 6 a 9 H
UCIM UDT UDT
NIVEL 5
SALIDA
DE LA UDT
< 12 HORAS > 12 HORAS
MANEJO FARMACOLGICO ESTNDAR

Hemodinmia ASA ASA - Nitroglicerina - Metoprolol - Enoxaparina - IECA o ARA II - Estatina
Disponible Nitroglicerina Interconsulta
< 30 minutos Metoprolol especfica segn la
IECA o ARA II etiologa
Estatina
Choque
Cardigeno Tronina (Mx. 2)
M Monitoreo y CSV
Clopidogrel - Tirofiban CPMB - CK Total - ECG E Sat. 02 > 90%
Contraindicacin Previa valoracin de cardiologa cada 6 horas o si hay dolor D
Venoclisis: SSN
I
de Trombolisis D Rx de Trax
A Laboratorios
S
NVO o Dieta Coronaria
Angioplastia Angina recurrente POSITIVAS NEGATIVAS G Reposo en cama
o Cambios del ECG CAMBIOS DEL ECG SIN CAMBIOS DEL ECG E
Primaria N
Seguimiento de dolor
E Condicin del paciente
NO R Antecedentes alrgicos
Prueba de Esfuerzo A
L Proteccin gstrica
TROMBOLISIS E Ansioltico
+ S
Laxante
Perfusin Miocrdica - Ecocardiograma Estrs
CORONARIOGRAFA
Tomado de Andrews S, Jaramillo M. Manual de bolsillo. Unidad de dolor torcico. Bogot: Hospital Universitario Fundacin Santa
Fe de Bogot, Servicio de Cardiologa, 2007.
307
PACIENTES DE BAJO RIESGO

En pacientes de bajo riesgo deben tenerse en rcico, as como sus caractersticas y sntomas o
cuenta los diagnsticos diferenciales del dolor to- signos asociados.
Tabla 3. Diagnstico diferencial del dolor torcico
Enfermedad Signos y sntomas diferenciales
Sin cambios electrocardiogrficos

Reflujo gastroesofgico Pirosis
Espasmo esofgico Empeora al acostarse, pero tambin con el esfuerzo
Causa comn de dolor torcico.
Sin congestin pulmonar en radiografa
Puede simular infarto inferior: elevacin del ST en DII, DIII, a VF
Embolismo pulmonar
PaO2 y PaCO2 disminuidos
Hiperventilacin.
Sntoma principal: disnea
Frecuentemente pacientes jvenes
Hiperventilacin Adormecimiento en manos, mareo
PaCO2 disminuido, PaO2 normal o elevado
Una enfermedad orgnica puede ser la desencadenante.
Sntoma principal: disnea
Neumotrax espontneo Cambios en radiografa y en auscultacin
Dolor localizado en hemitrax que limita la respiracin.
Dolor intenso que migra hacia la espalda
Diseccin tipo A, algunas veces obstruccin del ostium coronario derecho
Diseccin artica con signos de infarto infero-posterior
Algunas veces mediastino amplio en las radiografas de trax
Soplo de regurgitacin artica nuevo.
Empeora con la respiracin, mejora al sentarse y empeora al acostarse
Pericarditis Frote pericrdico
Elevacin generalizada del ST sin depresin recproca.
Dolor tipo punzada con la inspiracin
Pleuritis La tos es el sntoma ms frecuente.
Cambios en la radiografa de trax.
Dolor a la palpacin
Costocondral
El dolor puede cambiar con la respiracin.
Contina
308
Enfermedad Signos y sntomas diferenciales
No hay cambios electrocardiogrficos

Herpes zster temprano Exantema
Parestesia localizada antes del exantema.
Extrasstoles Transitorias a nivel del pice cardiaco.
Dolor en epigastrio
lcera pptica y colecistitis Dolor abdominal intenso a la palpacin
El infarto inferior puede simular un abdomen agudo.
Sensacin de pesadez continua en trax
Depresin Sin relacin con el ejercicio
Electrocardiograma normal.
Dolor opresivo retroesternal de fuerte intensidad acompaado de snto-

mas disautonmicos, irradiado a mandbula, cuello, hombros, ambos bra-
zos o espalda
Presencia de factores de riesgo coronario
Isquemia miocrdica
Antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfer-
medad arterial perifrica
Supradesnivel del ST o infradesnivel del ST o inversin de la onda T
Puede tener electrocardiograma normal
Modificada de Braunwalds Heart Disease: Textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Boston: Elsevier Saunders, 2005.
EXMENES COMPLEMENTARIOS monar o desequilibrio electroltico. Cerca de un

tercio de los pacientes admitidos en urgencias por
Electrocardiograma dolor torcico tienen electrocardiograma normal
y, de ellos, 5 a 40% desarrollan infarto del mio-
Es necesario para identificar la isquemia miocrdi- cardio.
ca o la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo
de rama o la sobrecarga ventricular derecha en El pronstico a corto y largo plazo depende del
pacientes con embolismo pulmonar. La elevacin electrocardiograma inicial, el cual sirve, adems,
localizada del ST indica infarto agudo del miocar- para decidir el tratamiento rpido de acuerdo con
dio en 80 a 90% de los casos. Sin embargo, solo las guas.
30% a 40% de los pacientes con dolor torcico que
tienen infarto agudo del miocardio presentan di- Marcadores cardacos
cha elevacin. El infradesnivel del ST indica isque-
mia miocrdica, pero slo 50% de los pacientes Los marcadores bioqumicos detectan o excluyen
con ese cambio desarrollan infarto del miocardio. necrosis miocrdica. En el infarto agudo del mio-
La inversin simtrica de la onda T puede indicar cardio, usualmente, los niveles de la isoenzima MB
isquemia miocrdica, miocarditis, embolismo pul- de la creatinincinasa se elevan despus de cuatro
309
a seis horas del inicio de los sntomas; adems, ms de observacin en pacientes de alto riesgo y
determinan el pronstico del paciente con angina entre 6 y 12 horas o inmediatamente en los mis-
inestable. La mioglobina, determinada entre las mos pacientes, con el fin de detectar isquemia
tres a seis horas despus del episodio, tiene valor miocrdica. El ecocardiograma transesofgico es
diagnstico negativo de 89%. Las troponinas I y el mtodo de eleccin para el diagnstico de di-
T son las ms especficas ya que son codificadas seccin artica, ya que posee sensibilidad y es-
por genes exclusivos del msculo cardaco. pecificidad cercanas a 98%; se debe realizar en
todos los pacientes cuyo electrocardiograma no
Radiografa de trax diagnostique con claridad sndrome coronario
agudo, diseccin artica, embolismo pulmonar
No es necesaria en pacientes de bajo riesgo.
con compromiso hemodinmico o taponamiento
Debe tomarse de forma rutinaria en urgencias a
pacientes con dolor torcico; en 25% de los casos cardaco.
muestra signos de edema pulmonar, neumona o
cardiomegalia. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Anderson JL, Adams C, Antman EM, et al.

Otros ACC/AHA. Guidelines for the management
Incluyen gases arteriales, qumica sangunea (he- of patients with unstable angina/non-ST/ele-
mograma completo, creatinina, glucemia), tomo- vation myocardial infarction. Circulation 2007;
grafa computadorizada o resonancia magntica 116; 148-304.
si se sospecha diseccin artica; gammagrafa
pulmonar o tomografa computadorizada para 2. Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg
descartar tromboembolismo pulmonar, y prueba Med Clin North Am 2005; 23:937-57.
de estrs con ejercicio en pacientes selecciona-
3. Cannon CP, Braunwald E. Unstable angina. En
dos.
Braunwalds Heart Disease: Textbook of car-
Debido a la posibilidad de complicaciones con la diovascular medicine. Lilly LS. Elsevier Saun-
prueba de esfuerzo, se utiliza luego de un da o ders, Boston, 2005.
310
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS
L
a enfermedad coronaria es la primera causa 3. Angina inestable.
de muerte y uno de los principales motivos
de morbilidad en el mundo occidental. El 4. Infarto agudo del miocardio.
sndrome coronario agudo es un trmino que se
5. Falla cardiaca.
refiere a cualquier cantidad de sntomas clnicos
compatibles con isquemia miocrdica aguda. 6. Muerte sbita.
En Colombia, esta entidad ocupa el segundo lugar Con el fin de permitir que el mdico pueda tomar
en mortalidad en hombres y en mujeres, con altas decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento
tasas de morbilidad. Las implicaciones econmi- basado en la estratificacin de riesgo y objetivos
cas a nivel mundial son tan inmensas que por ello de intervencin, se desarrollaron criterios clnicos.
se adelantan numerosas investigaciones para su En la prctica existen dos categoras de pacientes:
evaluacin y tratamiento oportunos. Antes de la
implementacin de las unidades de cuidado in- 1. Pacientes con dolor torcico y elevacin del
tensivo, la mortalidad intrahospitalaria alcanzaba ST persistente (o bloqueo de rama izquierda
30%; luego se redujo a 15%, principalmente por el de nueva aparicin). La elevacin del ST ge-
control de las arritmias. En la poca actual, con las neralmente refleja oclusin coronaria aguda
nuevas tcnicas de reperfusin, la tasa de mortali- total. El objetivo teraputico es la recanaliza-
dad est alrededor de 7%. cin rpida, completa y sostenida por medio
de tratamiento fibrinoltico o angioplastia pri-
Las presentaciones clnicas del sndrome co- maria.
ronario agudo incluyen: 2. Pacientes con dolor torcico y anormalidades
1. Angina de pecho estable. del electrocardiograma que sugieren isque-
mia miocrdica aguda. No tienen elevacin
2. Isquemia silenciosa. persistente de este ST, pero pueden presen-
311
tar depresin del mismo, persistente o transi- sin sntomas. En estos casos la estrategia es
toria, inversin de la onda T, aplanamiento de mejorar la isquemia y sus sntomas, obser-
las ondas T o cambios electrocardiogrficos var al paciente, tomar electrocardiogramas
no especficos; no obstante, pueden tener un seriados, hacer repetidas mediciones de los
electrocardiograma normal. En esta categora marcadores de necrosis cardaca (troponina y
tambin deben incluirse aquellos pacientes CPK-MB) e iniciar el tratamiento adecuado si
con anormalidades electrocardiogrficas pero se confirma el diagnstico.
Figura 1. Espectro del sndrome coronario agudo
Sndrome coronario agudo
Sin elevacin Con elevacin

del ST del ST
Infarto del Infarto del

Angina miocardio sin miocardio con
inestable elevacin del ST elevacin del ST
Infarto no Q Infarto Q
Tomada de Antman Em, Anbe Dt, Armstrong Pw et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-Elevation
Myocardial Infarction. Circulation 2004; 110:82-293
FISIOPATOLOGA me coronario agudo. La mayora de estas placas

no son hemodinmicamente significativas antes
Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden de la ruptura. La aterosclerosis no es un proceso
presentar diversos sndromes clnicos con grados de progresin continua, sino una enfermedad
variables de oclusin coronaria, que conlleva a con fases alternas de estabilidad e inestabilidad.
una reduccin aguda o subaguda de la suplencia Los cambios sbitos e impredecibles se relacio-
primaria de oxgeno miocrdico, provocada por nan con la ruptura de la placa. Existe un compo-
la ruptura de una placa aterosclertica asociada a nente inflamatorio en la regin subendotelial,
trombosis, vasoconstriccin y embolizacin. que debilita an ms la placa y la vuelve vulnera-
ble; la velocidad del flujo sanguneo, la turbulen-
Placa inestable cia y la anatoma de los vasos tambin pueden
ser factores determinantes. La ruptura de la placa
La ruptura de una placa rica en lpidos con un cas- puede resultar de la combinacin de varios de los
quete delgado es la causa habitual de un sndro- siguientes mecanismos:
312
Ruptura activa: se relaciona con la secrecin sis; algunos pacientes pueden desarrollar reas
de enzimas proteolticas por los macrfagos, locales de necrosis celular en el miocardio depen-
lo cual puede debilitar la capa fibrosa. diente de la arteria afectada. Esto puede detec-
tarse por la elevacin de la troponina, que tiene
Ruptura pasiva de la placa: atae a las fuerzas
un pronstico clnico no favorable e implicaciones
fsicas sobre el punto ms dbil de la capa
clnicas importantes para el manejo prctico del
fibrosa.
paciente.
Erosin de la placa: en este caso se da una
consecuente adherencia de un trombo a la
Angina inestable e infarto del miocardio
superficie de la placa, mientras que cuando
sin elevacin del ST
hay ruptura de la placa, el trombo involucra
las capas ms profundas de esta bajo el cen-
tro lipdico, lo cual hace que la placa crezca Causas
rpidamente. La oclusin parcial causada por un trombo produ-
ce sntomas de isquemia. La angina inestable y
Inflamacin. La capa fibrosa usualmente tiene
el infarto sin elevacin del ST se caracterizan por
alta concentracin de colgeno tipo I y puede
un desequilibrio entre la entrega y la demanda de
soportar el estrs sin romperse. La infiltracin por
oxgeno miocrdico. En este estado, el trombo
macrfagos es la causa principal de desestabiliza-
cin de la placa, y su presencia refleja un proce- contiene abundante cantidad de plaquetas.
so inflamatorio que tambin se caracteriza por la Se puede presentar en caso de perfusin miocr-
presencia de linfocitos T-activados en el sitio de dica reducida por el estrechamiento de una arte-
ruptura de la placa. ria coronaria causada por un trombo no oclusivo
Trombosis. Tras la ruptura o erosin de la placa, que se desarroll sobre una placa aterosclertica
una monocapa de plaquetas cubre la superficie erosionada o rota; menos comn es la obstruc-
(adherencia plaquetaria). La ruptura atrae ms cin dinmica, la cual es generada por un espas-
plaquetas y las activa (agregacin plaquetaria). El mo local severo de un segmento de una arteria
fibringeno se entrecruza con las plaquetas y se coronaria.
activa el sistema de coagulacin con produccin Puede haber estrechamiento progresivo severo sin
de trombina con la subsecuente formacin de
espasmo o trombosis, lo cual ocurre en pacientes
un trombo, el cual puede producir cambios rpi-
con aterosclerosis progresiva o en quienes desa-
dos en la severidad de la estenosis y provocar la
rrollan re-estenosis despus de una angioplastia o
oclusin subtotal o total del vaso. La tromblisis
de la colocacin de un stent intracoronario.
espontnea puede explicar los episodios transito-
rios de oclusin/suboclusin trombtica del vaso Se pueden presentar casos de la llamada angi-
y los sntomas temporales asociados, as como los na secundaria, en la que una causa extrnseca al
cambios electrocardiogrficos. El trombo localiza- lecho arterial coronario precipita la angina. Estos
do sobre el sitio de la ruptura de la placa puede pacientes tienen estenosis coronarias limtrofes y
fragmentarse en pequeas partculas, migrar y usualmente tienen angina crnica estable. La an-
ocluir arteriolas y capilares. gina inestable es precipitada por
Vasoconstriccin. Los trombos ricos en plaquetas Aumento de los requerimientos de oxgeno,
liberan sustancias vasoconstrictoras como sero- tales como fiebre, taquicardia y tirotoxicosis.
tonina y tromboxano A2, que inducen vasocons-
triccin en el sitio de ruptura de la placa o en la Disminucin del flujo coronario, como en hi-
microcirculacin. potensin arterial.
Miocardio. En la angina inestable el miocardio Disminucin de la entrega de oxgeno al mio-
puede ser normal o sufrir varios grados de necro- cardio, como en anemia o hipoxemia.
313
MANIFESTACIONES CLNICAS Evaluacin inicial

Las principales manifestaciones de angina inestable La evaluacin preliminar debe comprender his-
e infarto del miocardio sin elevacin del ST son: toria clnica, examen fsico y electrocardiograma,
que capaciten al mdico para reconocer pacien-
1. Angina en reposo: se origina en reposo y es tes con dolor de tipo isqumico y excluir aquellos
prolongada, usualmente de ms de 20 minu- con causas de dolor no isqumico.
tos de duracin.
2. Angina de reciente comienzo: angina de Historia clnica inicial
nueva aparicin, severa, con una clase fun-
cional al menos de III de acuerdo con la Debe incluir tipo de dolor, duracin, localizacin,
clasificacin de la Sociedad Canadiense de irradiacin y sntomas asociados; adems, deben
Cardiologa (angina con mnimos esfuerzos consignarse los antecedentes para determinar
o que limite las actividades diarias normales la probabilidad de enfermedad coronaria como
de los pacientes). causa del dolor. Los cinco datos que se relacio-
nan con la probabilidad de isquemia, en orden
3. Angina in crescendo: angina diagnosticada de importancia, son: tipo de sntomas anginosos,
con anterioridad que ha llegado a ser ms historia previa de enfermedad coronaria, gnero,
frecuente, es mayor en duracin o se desen- edad y nmero de factores de riesgo tradicionales
cadena con un umbral menor. presentes.
4. Angina posinfarto: angina que ocurre en las
seis primeras semanas despus de un infarto Examen fsico
del miocardio.
Usualmente es normal e incluye examen del t-
Los sntomas de los sndromes coronarios agudos rax, auscultacin cardiaca y signos vitales. Siempre
son muy variables. Puede encontrarse dolor pre- se deben descartar las causas no cardiacas de do-
cordial tpico. En 80% de los pacientes se observa lor torcico, alteraciones cardiacas no isqumicas
dolor prolongado y en 20% de reciente comienzo (pericarditis, enfermedad valvular), entidades no
o in crescendo.
cardiacas, como diseccin artica, neumotrax
Las presentaciones atpicas son frecuentes en in- a tensin o tromboembolismo pulmonar, que
dividuos jvenes, menores de 40 aos o mayores pueden amenazar la vida del paciente, y causas
de 75 aos, en diabticos y mujeres. Las presenta- extracardacas precipitantes. Tambin debe bus-
ciones atpicas incluyen dolor epigstrico, indiges- carse inestabilidad hemodinmica, signos de dis-
tin, dolor torcico tipo punzada, dolor torcico funcin ventricular izquierda y arritmias, que son
pleurtico o disnea en aumento. tiles para clasificar el riesgo del paciente.
Tabla 1. Probabilidad de enfermedad coronaria significativa en pacientes

con signos y sntomas que sugieren angina inestable
Alta probabilidad Probabilidad intermedia Probabilidad baja
Cualquiera de los siguientes hallaz- Ausencia de alta probabilidad y cual- Ausencia de marcadores de proba-
gos: quiera de los de abajo. bilidad alta o intermedia.
Historia antigua de enfermedad co- Dolor torcico o en el brazo izquier- Dolor torcico, probablemente no
ronaria, incluyendo infarto. do como sntoma principal. angina.
Contina
314
Alta probabilidad Probabilidad intermedia Probabilidad baja
Dolor torcico o en el brazo izquier- Edad mayor de 70 aos. Un factor de riesgo diferente a dia-
do como sntoma principal, seme- betes mellitus.
Gnero masculino.
jante a angina previa documenta-
da. Diabetes mellitus.
Regurgitacin mitral transitoria, hi- Enfermedad vascular extracardiaca. Uso reciente de cocana.
potensin, diaforesis, edema pul-
monar o estertores. Arritmias.
Desviacin del segmento ST nueva Ondas Q antiguas Onda T plana o invertida < 1 mm en
o presumiblemente nueva ( 0,05 derivaciones con onda R dominante
Segmentos ST u ondas T anormales,
mV) o inversin de la onda T ( 0,2 y electrocardiograma normal.
que no se documenten como nue-
mV) con los sntomas.
vas.
Probablemente no angina en pa-
cientes con dos o ms factores de
riesgo coronario.
Modificada de Braunwald E. Unstable angina: Diagnosis and management. Rockville, Md., U.S. Dept. Of Health And Human
Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, 1994;
Clinical Practice Guideline No. 10; AHCPR Publication 94-602.
Electrocardiograma
Antes de 10 minutos debe obtenerse un electro- cibir los resultados para iniciar el tratamiento de
cardiograma. El de 12 derivaciones es el centro de reperfusin. Las troponinas cardacas T o I son los
decisin, por cuanto la evidencia da soporte a que marcadores preferidos de necrosis miocrdica, ya
la elevacin del segmento ST identifica a quienes que son ms especficos y exactos que las enzi-
se beneficiarn de una reperfusin temprana. En mas cardiacas tradicionales como la creatinfosfo-
pacientes con dolor torcico la elevacin del ST tie- quinasa (CPK) o su isoenzima MB.
ne especificidad de 91% y sensibilidad de 46% para
el diagnstico de infarto agudo del miocardio. Se Debe recordarse que las troponinas elevadas
pueden observar cambios durante la evolucin de significan dao miocrdico, pero no son nece-
la isquemia y realizar comparaciones con electro- sariamente secundarias a enfermedad coronaria
cardiogramas previos; adems, es de gran utilidad aterosclertica y pueden encontrarse elevadas en
en pacientes con patologa cardiaca coexistente tal entidades como falla cardiaca severa, hiperten-
como hipertrofia ventricular izquierda. sin arterial no controlada, hipotensin arterial
Los cambios en el ST y la onda T son los indicado- sostenida, hipotiroidismo, shock sptico, miocar-
res electrocardiogrficos ms confiables de enfer- ditis, despus de cardioversin y en tromboembo-
medad coronaria inestable. Un electrocardiograma lismo pulmonar.
normal en un paciente con sntomas sugestivos no
A menos que la prueba inicial de troponina sea
descarta un sndrome coronario agudo.
positiva, debe tomarse una muestra ocho horas
despus del ltimo episodio de dolor torcico o
Marcadores bioqumicos de dao miocrdico
isquemia miocrdica. Tiene alta sensibilidad para
(tabla 2)
detectar infarto del miocardio, pero sus niveles
Se deben solicitar marcadores sricos tan rpido pueden ser normales en otras presentaciones del
como sea posible, pero no se debe esperar a re- sndrome coronario agudo.
315
Tabla 2. Marcadores cardacos bioqumicos para la evaluacin

y el manejo de pacientes con sndrome coronario
agudo sin elevacin del ST
Marcador Ventajas Desventajas Recomendacin clnica

Troponina 1. Herramienta poderosa 1. Baja sensibilidad en las til como prueba nica
cardiaca para la estratificacin. fases muy tempranas del para diagnosticar infarto
2. Mayor sensibilidad y es- infarto (<6 horas despus sin elevacin del ST, con
pecificidad que la CK-MB. del inicio de los snto- mediciones seriadas. De-
mas). ben tomarse al menos
3. Deteccin de IMA hasta
2. Capacidad limitada para dos muestras, la segunda
dos semanas despus de
detectar reinfarto tardo ocho horas despus del
la aparicin del mismo.
pequeo. episodio de dolor.
CKMB 1. Exmenes rpidos, cos- 1. Prdida de especificidad Estndar previo y perma-
toefectivos y exactos. en el caso de enfermedad nece como prueba diag-
2. Puede detectar reinfarto msculo-esqueltica o nstica en la mayora de
temprano. trauma, incluyendo ciru- las circunstancias clnicas.
ga.
2. Baja sensibilidad duran-
te infarto del miocardio
temprano (<6 horas) o
cuando han pasado ms
de 36 horas del inicio de
los sntomas y en caso de
dao miocrdico mnimo.
Mioglobina 1. Alta sensibilidad. 1. Muy baja especificidad No debe usarse como
2. til en la deteccin tem- en caso de lesin o enfer- marcador diagnstico ni-
prana de IMA. medad msculo-esquel- co por ausencia de especi-
tica. ficidad cardaca.
3. Deteccin de reperfu-
sin.
4. Su mayor utilidad es
descartar IMA.
Modificada de Fesmire FM, Decker WW, Diercks DB et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of
adult patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2006; 48:270-301.
Los marcadores bioqumicos deben interpretarse elevada hasta por dos semanas; tiene implicacio-
sobre bases clnicas y electrocardiogrficas para nes pronsticas y sirve de gua para las decisio-
diferenciar su elevacin por causas diferentes a la nes teraputicas. La creatinfosfoquinasa (CPK) y
enfermedad aterosclertica coronaria. su isoenzima MB tienen varias limitaciones que
reducen su especificidad para necrosis miocrdica
La troponina empieza a elevarse en la sangre pues se elevan con el dao musculoesqueltico.
perifrica entre tres a cuatro horas y permanece El uso del nivel absoluto de CK-MB2 mayor de 1 U/L
316
y la razn de CK-MB2 a CK-MB1 mayor a 1,5 tienen Los pacientes con sndrome coronario agudo
una buena sensibilidad para el diagnstico de in- definitivo y elevacin del ST deben someterse a
farto del miocardio en las primeras seis horas. Su evaluacin para tratamiento de reperfusin inme-
elevacin se inicia despus de seis horas; alcanza diata.
el pico a las 24 y se normaliza a las 36 horas. Es til
para detectar reinfarto despus de las 36 horas. Estratificacin del riesgo
La mioglobina no es especfica del corazn; es Para identificar pacientes en alto riesgo de muerte
liberada ms rpidamente del miocardio necrosa- o infarto del miocardio, se usan diferentes escalas;
do que las troponinas o la CK y puede detectarse las ms conocidas son la de Braunwald y la TIMI.
con facilidad, incluso dos horas despus del inicio
de la necrosis miocrdica. Por su alta sensibilidad, La evaluacin del riesgo es un proceso continuo
la prueba negativa para mioglobina, tomada entre y los parmetros que se emplean son la historia
las cuatro a ocho horas despus del inicio de los clnica del paciente, los cambios en el electrocar-
sntomas, descarta un infarto del miocardio. diograma y las concentraciones de los marcado-
res cardiacos. Por su sencillez y fcil aplicabilidad,
Recomendaciones de manejo inicial la escala de TIMI es la que ms se usa; a cada
parmetro se le da un punto, cuando el puntaje es
Clase I
mayor de 3, los pacientes se benefician con la es-
La historia clnica, el examen fsico, un electrocar- trategia invasiva temprana (coronariografa en las
diograma de 12 derivaciones y los marcadores car- primeras 24 horas), y la aplicacin de inhibidores
dacos (troponina y CK-MB) deben ser integrados de la glicoprotena IIb/IIIa, mientras aquellos con
para ubicar a los pacientes con dolor torcico en puntaje de TIMI menor de 2 no se benefician con
una de cuatro categoras: diagnstico no cardaco, esta estrategia (tablas 3 y 4). Adems, los pacien-
angina crnica estable, posible sndrome corona- tes con elevacin de troponina, cambios del ST
rio agudo o sndrome coronario agudo definitivo. o inestabilidad hemodinmica tambin deben ir
Los pacientes con sndrome coronario agudo po- pronto a arteriografa coronaria. De acuerdo con
sible o definitivo, pero con electrocardiograma y el riesgo del paciente, este debe manejarse como
marcadores cardiacos iniciales normales, deben se observa en el algoritmo (Figura 2).
permanecer en observacin en un sitio con moni-
toreo cardiaco (unidad de dolor torcico) y se les Antman et al. (2004) desarrollaron un puntaje
debe practicar un nuevo electrocardiograma, as con siete variables. El riesgo de eventos adversos
como ordenar marcadores cardiacos seis a doce (muerte, reinfarto o isquemia recurrente severa
horas despus. que requiere revascularizacin) vari de 5 a 41%
con el puntaje de TIMI definido como la suma
Si el electrocardiograma y los marcadores cardia- de las variables pronsticas individuales. Este pun-
cos de seguimiento son normales, debe practi-
taje se valid en tres estudios adicionales (Essen-
carse una prueba de estrs en el servicio de ur-
ce, Tactis-TIMI 18 y Prims Plus). En los pacientes
gencias o en la unidad de dolor torcico. En los
con infarto sin elevacin del ST hay progresiva-
pacientes con bajo riesgo y baja probabilidad de
mente ms beneficio de tratamientos nuevos,
sndrome coronario agudo, se puede realizar la
como las heparinas de bajo peso molecular, pen-
prueba de estrs ambulatoria.
tasacridos inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa
Los pacientes con diagnstico definitivo de sn- y estrategia invasiva temprana a medida que el
drome coronario agudo y con dolor activo, mar- puntaje de riesgo incrementa.
cadores cardiacos, desviaciones nuevas del ST,
inversiones profundas nuevas de la onda T y anor- El puntaje de TIMI es fcil de aplicar y es vlido
malidades hemodinmicas deben ser hospitaliza- para predecir tanto variables individuales como el
dos. punto final compuesto.
317
Tabla 3. Puntaje de riesgo TIMI para pacientes con angina

inestable e infarto del miocardio sin elevacin del ST
Valor
Variable predictora Definicin
del punto
Edad mayor o igual a 65 aos 1
Tres o ms factores de riesgo para enfermedad 1 Factores de riesgo
coronaria Historia familiar de enfermedad coronaria
Hipertensin arterial
Hipercolesterolemia
Diabetes
Tabaquismo activo
Uso de cido acetilsaliclico en los ltimos siete 1
das
Sntomas de angina severos y recientes 1 Dos o ms episodios de angina en las ltimas
24 horas
Marcadores cardacos sricos elevados 1 CPK-MB o troponina elevada
Desviacin del ST mayor o igual a 0,5 mm 1 Depresin del ST mayor o igual a 0,5 mm.
Elevacin del ST mayor o igual a 0,5 mm. por
menos de 20 minutos
Estenosis coronaria mayor o igual al 50% 1 Es vlido aun si no se conoce
Modificada de BraunwaldS Heart Disease: Textbook Of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. Boston. Elsevier Saunders, 2005.
Tabla 4. Puntaje de TIMI calculado
Riesgo a 14 das del punto

Puntaje de TIMI calculado Estado de riesgo
final compuesto*
01 5%
Bajo
2 8%
3 13%
Intermedio
4 20%
5 26%
Alto
67 41%
Tomado de Braunwalds Heart Disease: Textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. boston. Elsevier Saunders, 2005.
*Punto Final Compuesto: Mortalidad total, Infarto del miocardio, Revascularizacin urgente, Mortalidad total o Infarto del mio-
cardio no fatal.
318
En angina inestable e infarto sin elevacin del ST, con troponina normal), shock (6% vs. 2%) y falla
la troponina T o I son indicadores fuertes de mor- cardiaca congestiva (16% vs. 7%).
talidad intrahospitalaria (9% vs. 1% en aquellos
Se dise un algoritmo que combina el puntaje de
TIMI con estas variables. (Figura 2).
Figura 2. Estratificacin del riesgo
Evaluar electrocardiograma inicial
Depresin del ST o inversin dinmica de la onda T, o electrocardiograma

normal o no diagnstico
Estratificar riesgo y evaluar por indicadores de alto riesgo
Revisar, al ingreso y durante la Puntaje de TIMI

observacin Historia Edad 65 aos
Historia clnica Tres o ms factores de riesgo
Examen fsico Estenosis coronaria previa >50%
Electrocardiograma Uso de cido acetilsaliclico ltimos
Marcadores sricos (troponina y siete das
CPK-MB) Sntomas recientes severos de
angina
electrocardiograma Desviacin del ST 0,5
mm
Marcadores elevado
Buscar indicadores de alto riesgo del AHA/ACC

Historia Intervencin percutnea (stent o angioplastia) en los ltimos seis meses
Revascularizacin quirrgica previa
Examen fsico Angina o isquemia recurrente con sntomas de falla cardaca, galope por
tercer ruido, edema pulmonar, aumento de estertores o insuficiencia mitral
nueva o que empeore
Evaluacin Hallazgos de alto riesgo en pruebas no invasivas
Funcin ventricular izquierda deprimida (FE < 40%)
Curso Inestabilidad hemodinmica
Taquicardia ventricular recurrente, sostenida o no sostenida
El paciente se clasifica como riesgo alto o intermedio, por presentar uno o ms de los
siguientes criterios:
1. Desviacin del ST?
2. Puntaje de TIMI 3 4?
3. Marcadores cardacos elevados?
4. Puntaje de TIMI mayor o igual a 5?
5. Edad mayor a 75 aos?
6. Indicador de AHA/ACC presente?
S NO
Riesgo alto o
Riesgo bajo
intermedio
Tomado de Andrews S, Jaramillo M. Manual de Bolsillo. Unidad de Dolor Torcico. Hospital Universitario Fundacin
Santa Fe de Bogot. Servicio de Cardiologa, 2007.
319
Recomendaciones para la estratificacin ca, la presin arterial o la contractilidad miocrdi-

temprana ca) o inducen vasodilatacin. Las recomendacio-
nes son las siguientes:
1. En todos los pacientes con dolor torcico
y probable isquemia aguda se debe Reposo en cama o silla con monitoreo elec-
determinar el riesgo para clasificarlos como trocardiogrfico continuo.
de alto, mediano o bajo riesgo.
Oxgeno suplementario cuando la saturacin
2. En pacientes con molestia torcica activa se arterial de oxgeno es menor de 90%, hay sig-
debe obtener electrocardiograma de doce nos de dificultad respiratoria u otros hallazgos
derivaciones inmediatamente (en 10 minu- de alto riesgo de hipoxemia.
tos) y tan rpido como sea posible en quienes
Nitroglicerina sublingual cada cinco minutos,
tienen historia de molestia torcica, pero que
hasta un total de tres dosis; si posterior a esto
han mejorado en el momento de la evalua-
el dolor persiste, es preciso evaluar la posibili-
cin.
dad de nitroglicerina intravenosa.
3. Los marcadores de dao cardiaco se deben
Nitroglicerina intravenosa en las primeras 48
medir en todos los pacientes con molestia
horas para el tratamiento de isquemia persis-
torcica compatible con sndrome coronario
tente, falla cardiaca o hipertensin.
agudo. La troponina es el marcador preferi-
do, pero la CK-MB tambin es aceptable. La decisin de administrar nitroglicerina in-
travenosa no debe interferir con otras inter-
4. CK total (sin MB), AST, ALT, DHL no estn indi- venciones que reducen la mortalidad, tales
cados como marcadores de dao cardiaco en como los -bloqueadores o los inhibidores
pacientes con sospecha de sndrome corona- de la enzima convertidora de la angiotensina
rio agudo. (IECA).
-bloqueadores por va oral en las primeras
Cuidado hospitalario
24 horas, a menos que haya una contraindi-
El tratamiento mdico incluye reposo en cama, cacin.
oxgeno, monitoreo continuo, analgsicos, opi-
Cuando los -bloqueadores estn contrain-
ceos para el alivio del dolor y medicamentos antiis-
dicados, como terapia inicial en ausencia de
qumicos y antitrombticos. Estos medicamentos
disfuncin ventricular severa u otra contrain-
deben suministrarse tan pronto como el paciente
dicacin, se debe dar un antagonista del cal-
sea admitido y deben continuarse suministrando
cio, no dihidropiridnico (verapamilo o diltia-
en aquellos con angina inestable o infarto agudo
zem).
del miocardio sin elevacin del ST probable o con-
firmado. Se administra un IECA (por va oral) en las pri-
meras 24 horas a los pacientes con conges-
Las categoras de tratamiento se pueden dividir tin pulmonar o fraccin de eyeccin menor
en cinco clases: agentes antiisqumicos, agentes del 40%, si el paciente no est hipotenso o
antiplaquetarios y antitrombina, fibrinolticos y re- tiene otra contraindicacin para recibirlos.
vascularizacin miocrdica.
A los pacientes que no toleran los IECA y ade-
Agentes antiisqumicos ms tienen signos clnicos o radiolgicos de
falla cardiaca o fraccin de eyeccin menor
Estas medidas reducen el consumo de oxgeno del 40% se les administra un antagonista de
del miocardio (disminuyendo la frecuencia cardia- los receptores de angiotensina.
320
Tratamiento antiplaquetario Estratificacin del riesgo posterior

La formacin del trombo puede reducirse y su El manejo de los pacientes con sndrome corona-
resolucin puede facilitarse mediante medica-
rio agudo requiere estratificacin de riesgo con-
mentos que inhiben la trombina en forma directa
tinuo.
(hirudina) o indirecta (heparina no fraccionada o
heparinas de bajo peso molecular), agentes an-
Las metas de las pruebas no invasivas son deter-
tiplaquetarios (cido acetilsaliclico, clopidogrel y
minar la presencia o ausencia de isquemia en
antagonistas de la glicoprotena IIb/IIIa) y/o agen-
tes fibrinolticos. pacientes con baja probabilidad de enfermedad
coronaria y estimar el pronstico.
Tratamiento anticoagulante Por su sencillez, bajo costo, disponibilidad y la
Los anticoagulantes disponibles para aplicacin familiaridad en su realizacin e interpretacin, el
parenteral incluyen la heparina no fraccionada, las electrocardiograma an es la prueba ms razona-
heparinas de bajo peso molecular, los pentasac- ble para quienes pueden hacer ejercicio y tienen
ridos y la hirudina; por va oral estn disponibles un electrocardiograma en reposo en el cual los
los cumarnicos. cambios del ST son interpretables.
La combinacin de heparina con cido acetilsali-
Los pacientes con patrones de electrocardiograma
clico disminuye la tasa de muerte hasta en 54%
durante la primera semana, y cuando se combi- que podran interferir en la interpretacin de los
nan con heparina de bajo peso molecular y no cambios del ST (cambios basales del ST, bloqueo
fraccionada, hasta en 63%. La mayora de los completo de rama izquierda, sndrome de Wolff
beneficios son a corto plazo y no se mantienen Parkinson White) deben someterse a una prueba
a largo tiempo. La heparina no fraccionada intra- de ejercicio con imgenes. Los pacientes que no
venosa no debe suspenderse de manera abrupta pueden hacer ejercicio deben tener una prueba
por efecto de rebote; debe iniciarse primero la de estrs farmacolgico con imgenes (medicina
heparina subcutnea.
nuclear o ecocardiograma).
Cuando se usa heparina no fraccionada con inhi-
bidores de la glicoprotena IIb/IIIa se recomienda Estrategias conservadoras o invasivas
disminuir el bolo inicial a 50 U/kg y mantener el tempranas
PTT entre 40 y 50.
En la estrategia conservadora temprana, la ar-
La dosis de heparina no fraccionada recomenda-
teriografa coronaria se reserva para pacientes
da es bolo inicial de 70 U/kg seguido por infusin
a 15 U/kg, titulndola para mantener el PTT entre con evidencia de isquemia miocrdica recurrente
1,5 a 2 veces. La enoxaparina se recomienda en (angina en reposo o con mnima actividad o cam-
dosis de 1 mg/kg subcutneo cada 12 horas. bios dinmicos del segmento ST) o una prueba
de estrs positiva a pesar de tratamiento mdico
Como la excrecin de la enoxaparina es renal, la intensivo.
dosis debe ser menor en ancianos y pacientes
con compromiso renal. En la estrategia invasiva temprana se recomien-
Trombolisis: no se recomienda en pacientes con da, de rutina, arteriografa coronaria y revascu-
sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, larizacin dirigida a travs de angiografa, si es
bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin o posible, en los pacientes sin contraindicaciones
infarto posterior. obvias para revascularizacin miocrdica.
321
Figura 3. Manejo del sndrome coronario agudo
Sospecha clnica de Elevacin Tromblisis

sndrome coronario persistente del o
agudo por el examen segmento ST angioplastia
fsico, el
electrocardiograma y las
muestras de sangre
Elevacin no persistente del Troponina elevada

ST o infradesnivel del ST Isquemia recurrente Bloqueador del
Inestabilidad inhibidor de
hemodinmica glicoprotena IIb/IIIa
Arritmia severa Arteriografa
cido acetilsaliclico Angina inestable coronaria
Clopidogrel posinfarto del Preferir enoxaparina
-bloqueadores miocardio
Heparina
Inhibidores de la Troponina normal en
enzima convertidora la admisin y seis Prueba de estrs
de angiotensina horas ms tarde antes de dar de alta
Tomada de Andrews S, Jaramillo M. Manual de Bolsillo. Unidad de Dolor Torcico. Hospital Universitario Fundacin
Santa Fe de Bogot. Servicio de Cardiologa, 2007.
REVASCULARIZACIN MIOCRDICA Un avance importante en la revascularizacin per-

cutnea ha sido la introduccin de los inhibidores
La revascularizacin miocrdica se refiere a la inde los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa.
tervencin coronaria percutnea o a la ciruga de
revascularizacin miocrdica, que permite la res- Egreso hospitalario y cuidado ambulatorio des-
tauracin de la perfusin. Depende de la apertura pus del egreso
fsica del flujo a travs del vaso, del dao de la
La fase aguda de la angina inestable y/o el infarto
microvasculatura y del dao mismo o la extensin
agudo del miocardio dura aproximadamente dos
del infarto.
meses. El riesgo de progresin a infarto del mio-
Los pacientes con anatoma coronaria de alto ries- cardio o el desarrollo de infarto recurrente o muer-
go probablemente se beneficiarn de la revascu- te es mayor en este perodo; luego los pacientes
larizacin, tanto en sntomas como en superviven- tienen un curso clnico similar al de aquellos con
angina estable crnica.
cia a largo plazo. La mayora de los procedimientos
percutneos actuales involucran dilatacin con
Instrucciones al dar de alta
baln seguida por colocacin de stent, lo cual re-
duce la probabilidad de cierre agudo del vaso y Si el paciente tuvo un sndrome coronario agudo,
reestenosis tarda. debe asistir a rehabilitacin cardiaca. Las instruc-
322
ciones de salida deben darse al paciente directa- 4. -bloqueadores en ausencia de contraindica-

mente y deben reforzarse con instrucciones escri- ciones.
tas. Todos los pacientes con enfermedad coronaria
o factores de riesgo coronario deben ser referidos 5. Agentes hipolipemiantes y dieta despus de
a consulta de prevencin cardiovascular. un sndrome coronario agudo en pacientes
con colesterol de baja densidad mayor de 130
Las medicaciones que se requirieron en el hospi- mg/dL, incluyendo posrevascularizacin.
tal para controlar la isquemia deben continuarse
suministrando despus de la salida de pacientes 6. Agentes hipolipemiantes si el colesterol de
que no fueron sometidos a revascularizacin mio- baja densidad es mayor de 100 mg/dL des-
crdica. Puede que sea necesario hacer ajustes pus de dieta.
en los medicamentos.
7. IECA en pacientes con falla cardaca, disfun-
Si el paciente presenta dolor anginoso durante cin ventricular izquierda (fraccin de eyec-
ms de dos o tres minutos, debe suspender de in- cin menor al 40%), hipertensin o diabetes.
mediato la actividad que est practicando. Si el do-
8. Antagonistas de los receptores de angioten-
lor no desaparece al instante, se le debe indicar la
sina en los pacientes intolerantes a los IECA
colocacin de dinitrato de isosorbide sublingual.
con falla cardaca, disfuncin ventricular iz-
Si el dolor dura ms de quince o veinte minutos o
quierda, hipertensin o diabetes.
persiste a pesar de tres dosis de dinitrato de iso-
sorbide sublingual, se debe buscar rpidamente 9. Modificacin de los factores de riesgo cardio-
atencin mdica, llamando a una ambulancia o vascular, suspensin del tabaquismo y dieta
consultando en el servicio de urgencias ms cer- baja en grasa saturada.
cano.
Si el patrn de los sntomas anginosos cambia (si LECTURAS RECOMENDADAS

se hace ms frecuente, de mayor intensidad, ms
duradero o aparece con menor esfuerzo, o apa- 1. Anderson JL, Adams C, Antman EM, et al. ACC/
rece en reposo), el paciente debe consultar a su AHA 2007 Guidelines for the management of
mdico para valorar la necesidad de tratamiento patients with unstable angina/non-ST/eleva-
adicional o ms pruebas. tion myocardial infarction. Circulation 2007;
116:148-304.
Se recomienda:
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al.
1. 160 a 325 mg de cido acetilsaliclico en au- ACC/AHA guidelines for the management of
sencia de contraindicaciones. patients with ST-elevation myocardial infarc-
tion. Circulation 2004; 110:82-293.
2. 75 mg de clopidogrel en ausencia de
contraindicaciones, si el cido acetilsaliclico 3. Aroney C, Aylward P, Kelly AM, et al. Guideli-
no es tolerado por hipersensibilidad o intole- nes for the management of acute coronary
rancia gstrica. syndromes 2006. National Heart Foundation
of Australia. MJA 2006; 184:1-32.
3. Combinacin de cido acetilsaliclico y clo-
pidogrel hasta por nueve meses en caso de 4. Braunwald E. Unstable angina: diagnosis and
angina inestable y/o infarto del miocardio sin management. Rockville, Md. U.S. Dept. of
elevacin del ST. Si al paciente se le implant Health and Human Services, Public Health
un stent debe recibirlos al menos durante un Service, Agency for Health Care Policy and
ao. Research, National Heart, Lung, and Blood
323
Institute, 1994; clinical practice guideline no. 6. Shalin M, Wen-Chih W. Management of coro-
10; AHCPR publication 94-0602. nary heart disease: stable angina, acute co-
ronary syndrome, myocardial infarction. Prim
5. Fesmire FM, Decker WW, Diercks DB, et al. Care Clin Office Pract 2005; 32:1057-81.
Clinical policy: critical issues in the evalua-
tion and management of adult patients with 7. Smith S, Wayne W. Acute coronary syndro-
non-ST-segment elevation acute coronary mes. Emerg Med Clin North Am 2006; 24:53-
syndromes. Ann Emerg Med 2006; 48: 270-301. 89.
324
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST
Gustavo A. Guzmn Gmez, MD
Fepafem
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN El electrocardiograma (ECG) es la herramienta

diagnstica ms prctica para la evaluacin inicial
E
l sndrome coronario agudo es manifesta- de los pacientes con dolor torcico, as como tam-
cin de la enfermedad isqumica cardaca, bin sirve para la temprana estratificacin del ries-
que representa un amplio espectro clnico go, triage, y como gua para definir una conducta
dentro del cual se encuentra el infarto agudo del teraputica.
miocardio con elevacin del ST.
Es muy fcil de usar y de gran ayuda, ya que se pue-
Se caracteriza por la muerte de miocitos cardia-
cos, como resultado de un desequilibrio entre el de realizar desde el mbito prehospitalario para
aporte y la demanda de sangre oxigenada a de- identificar rpidamente los posibles candidatos de
terminada rea del msculo cardiaco. El infarto beneficiarse de terapia tromboltica, para que sean
agudo del miocardio es la mayor causa de muerte trasladados a un nivel de atencin adecuado.
y discapacidad a nivel mundial.
El ECG puede mostrar cambios en el segmento
La aterosclerosis coronaria es una enfermedad cr-
ST y la onda T por isquemia o cambios en el QRS
nica que tiene periodos de estabilidad e inestabili-
dad. Durante las etapas inestables con activacin por necrosis miocrdica. Un infarto en evolucin
de la inflamacin en las paredes vasculares, el pase traduce en elevacin del segmento ST desde
ciente puede desarrollar un infarto que, en algunos el punto J, mayor de 2 mm de V1 a V3, o mayor
casos, puede pasar como un evento inadvertido y, de 1 mm en otras derivaciones, que sean 2 o ms
en otros, como un deterioro catastrfico. contiguas que miren la misma cara. Un infarto
El infarto agudo del miocardio se define segn sus clnicamente establecido se puede definir como
manifestaciones clnicas, patolgicas, electrocar- cualquier onda Q en derivaciones V1 hasta V3, u
diogrficas, bioqumicas e imaginolgicas, segn onda Q mayor de 0,03 segundos en las derivacio-
lo descrito por el American College of Cardiology. nes I, II, aVL, aVF, V4, V5 o V6.
325
El infarto agudo del miocardio tambin puede bendocardio al subepicardio, con una evolucin
confirmarse cuando los niveles sanguneos de los que depende del tiempo (fenmeno llamado
marcadores cardiacos estn elevados casi al tiem- del frente de onda). La reperfusin, incluyendo
po o poco despus de las manifestaciones clni- el reclutamiento de colaterales, puede salvar por-
cas de isquemia miocrdica. El marcador preferi- ciones de miocardio en riesgo de necrosarse; ese
do es la troponina I o la T, especficas de necrosis flujo subcrtico, pero persistente, puede extender
miocrdica. un tiempo en que puede salvarse el miocardio
mediante la reperfusin.
PATOGNESIS
El sndrome agudo es causado por reduccin s- HISTORIA NATURAL
bita en el flujo sanguneo coronario, ocasionada Los estudios comunitarios muestran consistente-
a su vez por aterosclerosis con trombosis super- mente que el ataque agudo es fatal entre 30 y
puesta, con vasoconstriccin concomitante o sin 50% de los casos; la mitad de estas muertes ocu-
ella. El cuadro clnico y sus consecuencias depen-
rre en las dos primeras horas. La mortalidad comu-
den de la localizacin de dicha obstruccin, as
nitaria no parece haber cambiado en los ltimos
como de la seriedad y duracin de la isquemia.
30 aos. En contraste, la fatalidad intrahospitalaria
En el infarto agudo del miocardio con elevacin
s ha disminuido significativamente. Antes de ge-
del ST, la trombosis persistente con oclusin com-
pleta es la causa ms frecuente; en 68 a 75% de neralizarse las unidades coronarias, la mortalidad
los casos fatales, esta es precipitada por la ruptura intrahospitalaria promedio estaba en 25 a 30%.
de una placa vulnerable. Otros mecanismos son Estudios practicados en los aos 80, poco antes
la inflamacin, la erosin de la placa y, en raras de la era tromboltica, mostraban una fatalidad
ocasiones, el embolismo. Casi todos los trombos promedio de 18%. Con el amplio uso de los medi-
que evolucionan a infarto parecen desarrollarse camentos trombolticos, la aspirina y las interven-
sobre placas que han venido causando estenosis ciones coronarias precoces, la mortalidad total en
leve o moderada; sin embargo, aquellas que cau- el primer mes se ha reducido a 6 o 7% en estudios
san obstruccin importante ofrecen ms riesgo clnicos bien valorados.
de causar eventos agudos.
TRATAMIENTO
Para la necrosis completa de las clulas miocrdi-
cas se requiere alrededor de 2 a 4 horas, depen- El objetivo primordial es limitar la extensin del
diendo de factores como la presencia o ausencia dao miocrdico, as como la prevencin de arrit-
de circulacin colateral en la zona isqumica, per- mias fatales y shock cardiognico.
sistencia de la oclusin arterial, sensibilidad de los
miocitos a la isquemia y demandas de oxgeno y
nutrientes al miocardio. Cuidados de urgencia
Usualmente se clasifica por el tamao en micros- Se realizan a nivel prehospitalario y son de vital
cpico, necrosis focal; pequeo, cuando hay com- importancia para remitir al paciente vctima de do-
promiso menor del 10% del ventrculo izquierdo; lor torcico, sugestivo de evento coronario o de
moderado, entre 10 y 30%, y extenso, mayor del isquemia, a un centro hospitalario con un nivel
30%, sin dejar a un lado la clasificacin por su lo- adecuado de atencin y en las mejores condicio-
calizacin. nes posibles.
El infarto causado por la oclusin completa de una Historia clnica y examen fsico. Se debe realizar
arteria coronaria empieza despus de 15 a 30 mi- una rpida pero buena anamnesis, enfocada en
nutos de isquemia grave e ir progresando del su- antecedentes de enfermedad coronaria (angina
326
inestable, por ejemplo), factores de riesgo perso- prueba de referencia. Son ms especficas y exac-
nales y familiares, morbilidades asociadas, irradia- tas que las enzimas cardacas tradicionales, como
cin, localizacin del dolor y presencia o ausencia la creatinfosfocinasa (CPK) o su isoenzima MB.
de sntomas disautonmicos.
La elevacin de las troponinas significa dao
El dolor puede ser muy intenso o no serlo; en an- miocrdico, pero no necesariamente secundario
cianos y en mujeres, los sntomas como cansancio, a enfermedad coronaria aterosclertica, ya que
disnea, desmayo o sncope pueden representar pueden elevarse en entidades tales como falla
equivalentes anginosos. La mayora de los pacien- cardaca grave, hipertensin arterial no controla-
tes presentan palidez y diaforesis; algunos estn da, hipotensin arterial sostenida, hipotiroidismo,
hipotensos, con pulso dbil. Hallazgos variables shock sptico o miocarditis, as como tambin
pueden ser bradicardia o taquicardia, aparicin de despus de cardioversin o de tromboembolismo
tercer o cuarto ruido cardaco y estertores en las pulmonar.
bases pulmonares a la auscultacin del trax. La troponina empieza a elevarse en sangre perif-
rica 3 a 4 horas despus de la lesin y permanece
Electrocardiograma de 12 derivaciones. Lo ideal
elevada hasta por dos semanas. Se recomienda
es obtener un ECG de 12 derivaciones antes de 10
solicitar valores de troponina al ingreso y repetir-
minutos, para identificar lo ms pronto posible a
los a las 12 horas, por si la primera fue normal o
los pacientes con supradesnivel del ST que se be-
se tom antes de seis horas de haberse iniciado
neficien de tromblisis. La elevacin del ST tiene
los sntomas. La elevacin de la troponina tiene
una especificidad de 91% y una sensibilidad de
importantes implicaciones pronsticas y sirve de
46% para el diagnstico de infarto agudo del mio-
gua para las decisiones teraputicas.
cardio. La mortalidad aumenta, de acuerdo con el
nmero de derivaciones que presenten elevacin En cambio, la creatinfosfocinasa y su isoenzima
del ST. El bloqueo completo de la rama izquierda MB (CPK-mb) tienen varias limitaciones. Concen-
de reciente aparicin tambin es indicativo de in- traciones mayores de 5% de CPK-MB sugieren
farto agudo del miocardio. necrosis miocrdica, pero en personas sanas pue-
den elevarse tambin con el dao msculoesque-
Marcadores bioqumicos de dao miocrdico. ltico. El uso del nivel absoluto de CK-MB2 mayor
Tan pronto como sea posible, se deben obtener de 1U/L y la relacin de CK-MB2a CK-MB1 mayor de
muestras para anlisis de marcadores cardacos, 1,5 tienen buena sensibilidad para el diagnstico
as como electrolitos, pruebas de funcin renal y de infarto agudo de miocardio en las primeras 6
pruebas de coagulacin, entre otros. No hay que horas. Su elevacin se inicia a las 6 horas, alcan-
esperar el resultado para iniciar el tratamiento. za el pico a las 24 y se normaliza a las 36. Es til
para detectar un nuevo infarto despus de las 36
El marcador cardaco ideal debera ser de apa-
horas.
ricin temprana en la circulacin, estar en alta
concentracin en el miocardio y ausente en otros La mioglobina no es especfica del corazn; es
tejidos no cardacos, as como persistir el tiempo liberada ms rpidamente del miocardio necrosa-
suficiente en sangre para permitir el diagnstico. do que las troponinas o la CK y puede detectarse
La creatinina cinasa (CK) y su isoenzima (CK-MB) 2 horas despus del inicio de la necrosis miocr-
carecen de suficiente sensibilidad y especificidad. dica. Su valor clnico se reduce por el corto tiem-
La troponina I y T son especficas del msculo car- po que permanece elevada (menos de 24 horas).
daco y no son detectadas en la sangre de sujetos Sin embargo, por su gran sensibilidad, una prue-
normales; por lo tanto, el aumento de sus niveles, ba negativa para mioglobina, cuando la muestra
as sean leves, permite el diagnstico de muerte se toma entre 4 y 8 horas despus del inicio de
celular; son especficas de dao miocrdico y se los sntomas, permite descartar infarto agudo del
le atribuye a este marcador el papel de la nueva miocardio.
327
La tabla 1 resume las ventajas y desventajas de segundos despus de la oclusin coronaria y

dichos marcadores, especialmente en pacientes antes de la necrosis; sin embargo, estas anor-
quienes se sospecha sndrome coronario agudo, malidades no son especficas de infarto agudo
sin elevacin del ST en el ECG de 12 derivaciones. del miocardio y pueden deberse a isquemia o
a infarto antiguo. El ECG bidimensional es muy
Ecocardiograma transtorcico. El ECG de dos til para el diagnstico de otras causas de dolor
derivaciones es til en pacientes con dolor to- torcico, como diseccin artica aguda, derra-
rcico agudo. La hipocinesia localizada aparece me pericrdico o embolismo pulmonar agudo.
Tabla 1. Marcadores cardiacos bioqumicos

Recomendacin
Marcador Ventajas Desventajas
clnica
Troponina 1. Herramienta poderosa para la es- 1. Baja sensibilidad en las fases muy til como prueba ni-
cardiaca tratificacin tempranas del infarto (< 6 horas desca para diagnosticar
2. Mayor especificidad que la CK-MB pus del inicio de los sntomas) infarto sin elevacin
2. Capacidad limitada para detectar del ST, con medicio-
3. Deteccin de infarto agudo del
nuevo infarto tardo pequeo nes seriadas
miocardio hasta dos semanas des-
pus
CK-MB 1. Exmenes rpidos, costo-efectivos 1. Prdida de especificidad en el caso Estndar previo; per-
y exactos de enfermedad musculoesqueltica manece como prue-
2. Puede detectar un nuevo infarto o trauma, incluyendo ciruga ba diagnstica en
temprano 2. Baja sensibilidad durante infarto la mayora de las cir-
agudo del miocardio temprano (< cunstancias clnicas.
6 horas) o cuando han pasado ms
de 36 horas del inicio de los snto-
mas y en caso de dao miocrdico
mnimo
Mioglobina 1. Alta sensibilidad 1. Muy baja especificidad en caso No debe ser usada
2. til en la deteccin temprana de de lesin o enfermedad musculoes- como marcador diag-
infarto agudo del miocardio queltica concomitante nstico nico por
ausencia de especifi-
3. Deteccin de reperfusin
cidad cardaca.
4. Su mayor utilidad es descartar in-
farto agudo del miocardio
Tomada de Fesmire FM Decker ww Dierks Db et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and managemeyt of adulk
patients with non ST segment elevation acute coronary syndromes. Ann Emerg Med. 2006; 48:270-301.
Recomendaciones de cuidados de urgencia 1. Historia clnica, examen fsico y ECG de 12

y estratificacin de riesgo derivaciones en los 10 primeros minutos del
ingreso a urgencias.
La estratificacin, til para detectar pacientes de 2. Acceso intravenoso, oxgeno y monitoreo
alto riesgo que se benefician con terapias ms continuo de ECG para deteccin temprana
efectivas, consta de: de arritmias fatales.
328
3. Si el ECG inicial es normal, deben hacerse to- tanto por mtodos percutneos como por trom-
mas repetidas si el cuadro clnico hace sospe- blisis intravenosa.
char infarto agudo del miocardio (uno cada
10 minutos hasta que desaparezca el dolor o Nitroglicerina. Se indica para pacientes con
tomado en 3 ocasiones). dolor torcico activo o para aquellos con con-
gestin pulmonar. Puede administrarse por
4. Toma de muestra para marcadores cardiacos va intravenosa en infartos graves o complica-
y exmenes paraclnicos iniciales (cuadro he- dos. La nitroglicerina est contraindicada para
mtico, tiempo de protrombina (PT), tiempo pacientes con hipotensin (presin arterial
de tromboplastina (PTT), glucemia, creatini- sistlica menor de 90 mm Hg), bradicardia
na, sodio, potasio y CPK total y mb. grave (menos de 50 latidos por minuto) o
5. Solicitar radiografa de trax, cuyo resultado taquicardia grave. Se inicia con dosis de 0,2
no debe retardar el inicio de la reperfusin. g/kg por minuto y se titula lentamente hasta
lograr el efecto deseado. Debe disminuirse la
6. Si hay dudas en el diagnstico, obtener un dosis o suspenderse si el paciente desarrolla
ECG bidimensional o imgenes de perfusin hipotensin (menor de 90 mm Hg) o si la fre-
miocrdica con radioistopos (isonitrilos), cuencia cardaca aumenta en ms de 20 lati-
para decidir la conducta. dos sobre la frecuencia de base.
7. En caso de paro cardaco, este debe tratarse -bloqueadores. Dados por va intravenosa, dis-
de acuerdo con las guas diseadas para tal minuyen de 4 a 3% el riesgo de morir por infar-
efecto.
to agudo del miocardio a los 7 das. En pacientes
que reciben tratamiento tromboltico concomitan-
Medicamentos de uso rutinario en fases te, su administracin reduce la incidencia de un
tempranas nuevo infarto no fatal y la isquemia recurrente, y
cido acetilsaliclico. Varios estudios de- adems, logra reducir la mortalidad si se da muy
muestran la eficacia del cido acetilsaliclico temprano (menos de 2 horas despus del cuadro
(ASA o aspirina) para el tratamiento del infar- agudo). Tambin disminuye la penumbra isqu-
to agudo del miocardio, con disminucin del mica y el riesgo de presentar arritmias potencial-
23% en la mortalidad a 35 das. Cuando se mente fatales.
combina con estreptocinasa, la reduccin de
Los ms usados son el metoprolol y el atenolol, en
la mortalidad es de 42%. La aspirina reduce la
dosis de 50 a 100 mg al da y pueden continuarse
reoclusin coronaria y los eventos isqumicos
en forma prolongada. Las contraindicaciones re-
recurrentes despus de la terapia tromboltica
lativas son: frecuencia cardaca menor de 60 por
con estreptocinasa o alteplasa.
minuto, presin arterial sistlica menor de 100
Contraindicaciones: no debe administrarse a mm Hg, falla cardaca moderada a grave, signos
pacientes con hipersensibilidad, lcera pptica de hipoperfusin perifrica, intervalo PR mayor
sangrante, discrasia sangunea o enfermedad he- de 240 segundos, bloqueo auriculoventricular de
ptica grave. La dosis oral recomendada es de 160 segundo o tercer grado, enfermedad pulmonar
a 325 mg cada da, dados tan pronto como sea obstructiva crnica grave, antecedentes de asma
posible. bronquial, enfermedad arterial perifrica grave y
diabetes mellitus insulinodependiente.
La administracin de clopidrogel se puede iniciar
por va oral, con una dosis de carga de 300 mg Inhibidores de la enzima convertidora de
seguida de 75 mg al da, que, asociada al uso de angiotensina (IECA). Deben administrarse
aspirina, ayuda a disminuir la mortalidad. Est in- a pacientes que tienen deterioro de su frac-
dicada en pacientes que van a ser reperfundidos cin de eyeccin o que han experimentado
329
falla cardaca en la fase temprana. Iniciados Restauracin del flujo coronario y la

desde el primer da, reducen la mortalidad en perfusin tisular miocrdica
las prximas 4 a 6 semanas en forma modesta,
pero significativa. Una revisin sistemtica de En pacientes con infarto agudo del miocardio y
estudios con IECA tempranos indica que esta elevacin persistente del ST o bloqueo reciente
terapia es segura, bien tolerada y lleva tam- de rama izquierda, debe practicarse reperfusin
bin a reduccin moderada en la mortalidad a temprana, farmacolgica (tromblisis) o mecni-
30 das; el principal beneficio se obtiene en la ca, a menos que existan contraindicaciones claras
primera semana. para ello.
Antagonistas de los receptores de angioten-

Tratamiento fibrinoltico (tromblisis)
sina (ARA). Si un paciente tiene indicacin de
la administracin de IECA, pero presenta into- El beneficio con el tratamiento fibrinoltico es in-
lerancia a estos, se le debe iniciar un ARA. discutible, si se da en las primeras 12 horas a par-
Medicamentos antiarrtmicos. La lidocana tir del inicio de los sntomas. Cuando se combina
puede reducir la incidencia de fibrilacin ven- con aspirina, el beneficio adicional es enorme;
tricular en la fase aguda del infarto, pero tam- se previenen, aproximadamente, 50 muertes por
bin aumenta significativamente el riesgo de cada 1.000 pacientes. La mayor disminucin de la
asistolia. Su uso es profilctico; por tanto, no mortalidad se obtiene en pacientes tratados en las
est recomendado. dos primeras horas (44% vs. 20%), lo cual justifica,
Calcioantagonistas. No se deben usar en inclusive, el uso de tromblisis prehospitalaria.
forma profilctica en la fase aguda del infarto, Riesgos de la fibrinlisis. Esta terapia se asocia
debido a que no se ha demostrado su efecto
con un pequeo, pero significativo exceso de
protector.
3,9 accidentes cerebrovasculares (ACV) ms por
Magnesio. Tampoco se recomienda su uso ru- cada 1.000 pacientes tratados, aproximadamente,
tinario, pues no se ha confirmado que otorgue riesgo que es ms notable el primer da del trata-
un beneficio significativo. miento.
Alivio del dolor, disnea y ansiedad. Es de vital Comparacin de agentes fibrinolticos. Compa-
importancia, pues la activacin simptica que rada la administracin de tromboplastina, acelera-
producen causa vasoconstriccin e incremen-
da con la de estreptocinasa ms heparina intrave-
to del trabajo cardaco. Los opiceos intrave-
nosa, result en 10 muertes menos por cada 1.000
nosos (morfina o meperidina) son los analg-
pacientes tratados. Con esta ltima combinacin,
sicos ms usados, en dosis nicas o repetidas.
Sus efectos secundarios incluyen nuseas, bra- el riesgo de sangrado es mayor que con la sola
dicardia y depresin respiratoria. Usualmente, estreptocinasa.
la hipotensin y la bradicardia responden a su
Indicaciones. A menos que haya contraindicacio-
antagonista, naloxona (0,4 a 2 mg, intraveno-
nes, los pacientes con infarto agudo del miocardio
sa), la cual debe siempre tenerse a mano.
deben recibir aspirina y tratamiento tromboltico
Se debe administrar oxgeno por cnula nasal con el mnimo retraso. A los pacientes con historia
a todos, pero principalmente a aquellos pacien- clnica de dolor torcico de menos de 12 horas de
tes con saturacin arterial de oxgeno menor de evolucin, cuyo ECG muestre elevacin del ST o
90% o con congestin pulmonar. En ocasiones, bloqueo reciente de rama izquierda, pero sin do-
se hace necesario agregar benzodiazepinas, pero lor en el momento de la valoracin, se les debe
generalmente los opiceos son suficientes para practicar fibrinlisis, sobre todo si no hay disponi-
tranquilizar al paciente. bilidad de reperfusin mecnica (coronariografa
330
y angioplastia primaria). Lo mismo opera para los En la tabla 2 se enumeran las contraindicaciones
mayores de 75 aos. El tratamiento fibrinoltico absolutas y relativas de la tromblisis intravenosa.
no debe aplicarse a pacientes cuyo infarto haya Las dosis de los agentes fibrinolticos actuales y la
transcurrido por ms de 12 horas, a menos que necesidad de tratamiento concomitante se deta-
se demuestre isquemia activa o angina repetitiva. llan en la tabla 3.
Tabla 2. Contraindicaciones de la terapia fibrinoltica
Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrgico previo o de origen no conocido, en cualquier momento
ACV trombtico en los ltimos seis meses
Alteracin del sistema nervioso central o neoplasias
Trauma o ciruga craneana reciente (ltimas tres semanas)
Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes
Trastorno de la coagulacin conocido
Diseccin artica (aneurisma disecante)
Contraindicaciones relativas
ACV isqumico transitorio en los 6 meses previos
Tratamiento con anticoagulantes orales
Embarazo o un mes posparto
Punciones en sitios no compresibles
Reanimacin traumtica
Hipertensin refractaria (mayor de 180 mm Hg)
Enfermedad heptica avanzada
Endocarditis infecciosa
lcera pptica activa
Tabla tomada de Hazinski M, Cummins RO, Field JM. Manual de Atencin Cardiovascular
de Urgencia para el Equipo de Salud. 2a edicin. USA. American Heart Association. 2005.
331
Tabla 3. Tratamientos fibrinolticos
Medicamento Tratamiento inicial Coterapia Contraindicacin
Estreptocinasa 1,5 millones de unidades Ninguna o heparina Intra- Administracin previa de

en 100 ml de DAD 5% o venosa por 24 a 48 horas estreptocinasa
SSN en 30 a 60 minutos,
intravenosa
Actilyse (t-PA) 15 mg, intravenosa, en Heparina intravenosa por
bolo; 0,75 mg/kg intrave- 24 a 48 horas
nosa en 30 minutos; 0,5
mg/kg intravenosa en 60
minutos. La dosis total no
debe exceder los 100 mg.
Reteplase (r-PA) Dos bolos de 10 U ms 10 Heparina intravenosa por
U dados con 30 minutos 24 a 48 horas
de diferencia
Tenecteplase (TNK-t-PA) Bolo intravenoso nico: 30 Heparina intravenosa por
mg si <60 kg; 35 mg si 60 a 24 a 48 horas
<70 kg; 40 mg si 70 a <80
kg; 45 mg si 80 a <90 kg;
50 mg si >90 kg.
DAD: dextrosa en agua destilada; SSN: solucin salina normal

Tabla tomada de Hazinski M, Cummins RO, Field JM. Manual de Atencin Cardiovascular de Urgencia para el Equipo de Salud.
2a Edicin. USA. American Heart Association. 2005.
Nueva administracin de tratamiento fibrinol- teparina y enoxaparina) y de fibrinolticos produce

tico. Si hay evidencia de nueva oclusin o nuevo menor tasa de nueva oclusin y nuevo infarto,
infarto, est indicado repetir la tromblisis si an pero tambin ha mostrado aumento del sangrado
no existe disponibilidad de reperfusin mecnica. intracraneano (al menos en mayores de 75 aos).
La estreptocinasa y la anistreplase no deben admi-
nistrarse nuevamente debido a que se crean an- Intervenciones coronarias percutneas
ticuerpos que permanecen por 10 aos, a niveles
Las intervenciones percutneas durante las pri-
que interfieren con su mecanismo de accin; por
meras horas del infarto pueden ser divididas en:
lo tanto, se tiene que repetir la tromblisis con t-PA
intervencin percutnea primaria, intervencin
o una de sus variantes, teniendo en cuenta que
percutnea primaria combinada con reperfusin
pueden producir complicaciones hemorrgicas. farmacolgica y, cuando esta ltima ha fallado,
Adyuvantes de la fibrinlisis. La heparina intrave- angioplastia de rescate.
nosa ha sido extensamente usada durante y des- a. Intervencin percutnea primaria. Se rea-
pus de la tromblisis, especialmente agregada a la liza angioplastia o colocacin de prtesis
t-PA; al parecer, se obtiene mayor permeabilidad de endovascular (stent) sin tratamiento fibrino-
la arteria cuando el paciente recibe ambos medica- ltico previo o concomitante y es la opcin
mentos, los cuales pueden suspenderse despus preferida siempre que pueda llevarse a cabo
de 24 a 48 horas. La combinacin con estreptocina- en los primeros 90 minutos. Requiere equipo
sa no ha mostrado mejores resultados. El PTT debe humano experimentado, que incluye no solo
mantenerse en niveles menores de 70 segundos. un cardilogo intervencionista, sino tambin
El uso de heparinas de bajo peso molecular (dal- personal de apoyo entrenado.
332
En centros con alto volumen se observan me- Tiempo transcurrido hasta el ingreso a una
nores tasas de mortalidad con dicho procedi- sala de hemodinamia experimentada.
miento. La implantacin rutinaria de stent dis-
minuye la necesidad de revascularizacin del
2. Seleccionar la estrategia de la repercu-
vaso culpable, pero no se asocia con reduccio-
sin (fibrinlisis o intervencin percutnea
nes significativas en muerte o nuevo infarto,
primaria)
cuando se la compara con la angioplastia pri-
maria. Las comparaciones entre esta ltima y Si la presentacin es menor de 3 horas y no
la tromblisis prehospitalaria, no muestran ma- hay demora para realizar la intervencin per-
yores diferencias en la mortalidad. La interven- cutnea primaria, no existen diferencias signi-
cin percutnea primaria debe ser la preferida ficativas entre las dos estrategias.
en pacientes con shock cardiognico.
Se prefiere la tromblisis si la sintomatologa es de
b. Intervenciones percutneas primarias com-
presentacin temprana, es decir, de menos de 3
binadas con fibrinlisis. La angioplastia
horas, si la estrategia invasiva no est disponible o
realizada inmediatamente despus de trata-
podra tardar mucho (tiempo puerta-baln mayor
miento fibrinoltico muestra tendencia al in-
de 90 minutos o puerta-aguja menor de 60 minu-
cremento en el riesgo de complicaciones y
tos) y si no hay contraindicaciones para el uso de
muerte; por tanto, no est indicada. La expe-
trombolticos.
riencia, la disponibilidad de stents y el uso de
agentes antiplaquetarios ms potentes han En cambio, se prefiere la intervencin percutnea
mejorado la seguridad de los procedimientos primaria si la presentacin de los sntomas es ma-
percutneos despus de fibrinlisis. yor de 3 horas, si hay unidad de hemodinamia
c. Intervenciones percutneas de rescate. Se experimentada con disponibilidad de ciruga car-
definen como las intervenciones percutneas diovascular, si el tiempo puerta-baln es menor
realizadas sobre una arteria coronaria que de 90 minutos y el tiempo puerta-aguja es menor
permanece ocluida, a pesar del tratamiento de 60 minutos.
fibrinoltico. Los estudios realizados en este Tambin se utiliza cuando existen contraindicacio-
campo sugieren un efecto benfico si la arte- nes para la tromblisis, alto riesgo de sangrado o
ria culpable logra ser recanalizada mediante hemorragia intracraneana, cuando hay infarto de
angioplastia o stent. alto riesgo (falla cardaca o Killip III/IV), o cuando
d. Antagonistas de los inhibidores de la gli- no hay certeza del diagnstico.
coprotena IIb/IIIa junto con intervencin
percutnea primaria. La administracin de Ciruga de revascularizacin miocrdica
abxicimab antes de realizar la angioplastia
primaria ha demostrado disminucin en las El nmero de pacientes que necesitan ciruga de
tasas de muerte y reinfarto, aunque produce revascularizacin miocrdica en la fase aguda del
un exceso de sangrado que puede corregirse infarto del miocardio es muy limitado. Puede es-
reduciendo la dosis de heparina. tar indicada cuando la intervencin percutnea
primaria fracasa, cuando hay oclusin sbita o
ruptura de la arteria durante el cateterismo, o si
Evaluacin para reperfusin
la intervencin percutnea primaria no puede
realizarse. Tambin, selectivamente, en ciertos
1. Evaluacin del riesgo y el tiempo pacientes con shock cardiognico o cuando se la
asocia a ciruga para corregir un defecto interven-
Tiempo desde el inicio de los sntomas.
tricular o regurgitacin mitral debida a ruptura del
Riesgo de infarto agudo de miocardio. msculo papilar.
333
Falla de bomba y shock pulmonar se confirma mediante radiografa de t-

rax. El ECG es muy til para medir la extensin del
Las diferentes alteraciones hemodinmicas que
dao miocrdico, la funcin ventricular izquierda
pueden aparecer durante el infarto agudo del
y la presencia de insuficiencia mitral con o sin de-
miocardio se describen en la tabla 4.
fecto del tabique interventricular.
Falla cardaca El grado de falla cardaca corresponde a la clasifi-
cacin de Killip, as:
Puede deberse a complicaciones arrtmicas o me-
cnicas. La falla ventricular izquierda durante el Clase I: sin estertores ni tercer ruido.
infarto agudo del miocardio tiene mal pronstico
Clase II: estertores en menos del 50% de los cam-
a corto y a largo plazo. Los signos clnicos son dis-
nea, taquicardia sinusal, aparicin de tercer ruido pos pulmonares o tercer ruido.
y estertores pulmonares. Clase III: estertores en ms del 50% de los cam-
Las medidas generales incluyen monitoreo carda- pos pulmonares.
co, seguimiento de anormalidades electrolticas y ClaseIV: shock cardiognico, hipotensin arterial,
de condiciones concomitantes, como disfuncin hipoperfusin perifrica y estertores en ambos
valvular o enfermedad pulmonar. La congestin campos pulmonares.
Tabla 4. Espectro clnico de los estados hemodinmicos
Presin arterial normal, frecuencia respiratoria y cardaca normal, buena perfu-

Normal
sin distal.
Taquicardia, ruidos cardacos de tonalidad alta, buena perfusin perifrica. Est
Hiperdinamia
indicado iniciar -bloqueadores.
Hipotensin caliente, bradicardia, venodilatacin, presin yugular venosa
Bradicardia-hipotensin normal, perfusin perifrica disminuida. Usualmente en infarto inferior, pero
puede ser desencadenada por opiceos; responde a atropina o marcapasos.
Venoconstriccin, presin yugular venosa baja, mala perfusin tisular perifri-
Hipovolemia
ca; responde a infusin de lquidos intravenosos.
Presin venosa yugular elevada, mala perfusin perifrica o shock, bradicardia,
Infarto de ventrculo derecho
hipotensin.
Taquicardia, taquipnea, presin de pulso dbil, mala perfusin perifrica; hi-
Falla de bomba
poxemia; shock.
Perfusin perifrica gravemente disminuida, oliguria, hipotensin grave, pre-
Shock cardiognico
sin de pulso disminuida, taquicardia, shock.
Adaptada de Manual de Bolsillo. Unidad de Dolor Torcico. Hospital Universitario. Fundacin Santa Fe de Bogot, 2006.
Deben tomarse las medidas siguientes: cada 4 horas si es necesario. Si no hay res-
puesta, se puede agregar nitroglicerina intra-
Falla cardaca leve o moderadamente gra- venosa, titulada cuidadosamente para evitar
ve. Monitorear la saturacin de oxgeno con la hipotensin.
oxmetro de pulso y colocar oxgeno para
mantener la SaO2 por encima de 90%. Los La terapia con IECA debe iniciarse dentro de
casos ms leves responden a furosemida, 20 las 48 horas, siempre que no haya hipoten-
a 40 mg, por va intravenosa lenta, repetida sin, hipovolemia o falla renal significativa.
334
Falla cardaca grave y shock. Iniciar con sistlica menor de 90 mm Hg, presiones de
diurticos y nitroglicerina intravenosos, ini- llenado ventricular mayores de 18 mm Hg o
ciando esta ltima con 0,25 g/kg por minu- ndice cardiaco menor de 1,8 L/minuto/m2.
to e incrementndola cada 5 minutos hasta Este diagnstico debe hacerse cuando se ha-
que la presin arterial sistlica disminuya 15 yan descartado otras causas de hipotensin,
mm Hg hasta un mnimo de 90 mm Hg. Se como hipovolemia, reacciones vasovagales,
debe colocar un catter de arteria pulmonar alteraciones electrolticas, efectos secunda-
para monitorear la presin pulmonar en cua rios farmacolgicos o arritmias. Suele aso-
y el dbito cardaco. Si hay hipotensin, los ciarse a compromiso ventricular izquierdo
inotrpicos estn indicados. Si hay signos de extenso. La presencia simultnea de compli-
hipoperfusin renal, se debe dar dopamina caciones mecnicas se descarta con un ECG
a dosis de 2,5 a 5 g/kg por minuto. Si pre- transtorcico. El mejor tratamiento es la re-
domina la congestin pulmonar, tambin se perfusin mecnica, mediante intervencin
indica la dobutamina, iniciada con 2,5 g/kg
percutnea o ciruga. El uso de trombolticos
por minuto, que se pueden incrementar cada
est indicado slo cuando esta no pueda
5 a 10 minutos hasta llegar a 10 g/kg por
llevarse a cabo. Los pacientes deben recibir
minuto o hasta que se observe mejora he-
inotrpicos y se recomienda el uso de baln
modinmica (tabla 5).
de contrapulsacin intraartico, a manera de
Shock cardiognico. Es un estado clnico puente, mientras puede practicarse la reper-
de hipoperfusin, caracterizado por presin fusin mecnica (tabla 5).
Tabla 5. Recomendaciones en falla cardaca y shock cardiognico

Diagnstico Radiografa de trax, ECG, cateterismo de corazn derecho (Swan-Ganz).
Tratamiento Oxgeno por cnula o por mscara de Venturi.
Falla cardaca Furosemida: 20 a 40 mg intravenosos, repetidos cada 1 a 4 horas si es necesario.
Nitroglicerina intravenosa o nitratos orales, titulados segn presin arterial, manteniendo
Leve o moderada la presin arterial sistlica siempre mayor de 90 mm Hg.
Inhibidores de la ECA: siempre que no haya hipotensin, hipovolemia ni falla renal.
Tratamiento Oxgeno por cnula o mscara de Venturi
Furosemida: 20 a 40 mg intravenosos, repetidos cada 1 a 4 horas si es necesario.
Nitratos, si no hay hipotensin.
Valoracin hemodinmica con catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz).
Falla cardaca grave
Soporte respiratorio si la presin arterial de oxgeno es inadecuada, con oxgeno suple-
mentario.
Considerar revascularizacin temprana.
Oxgeno por cnula o mscara de Venturi.
Monitoreo hemodinmico con catter de Swan-Ganz.
Agentes inotrpicos: dopamina o dobutamina.
Tratamiento del Agentes vasoconstrictores: noradrenalina o adrenalina intravenosa si hay hipotensin
shock cardiognico grave.
Soporte respiratorio si hay hipoxemia grave a pesar de suplemento de oxgeno.
Baln de contrapulsacin intraartica.
Dispositivos de asistencia ventricular izquierda y revascularizacin temprana.
Adaptada de Manual de Bolsillo. Unidad de Dolor Torcico. Hospital Universitario. Fundacin Santa Fe de Bogot, 2006.
335
Arritmias y alteraciones de la conduccin in- para revertir el ritmo a sinusal. Tambin se puede
tracardiaca usar la cardioversin elctrica, pero hay que dar
anticoagulantes al paciente antes de emplearla.
Arritmias ventriculares
Bradicardia sinusal y bloqueo cardaco
Ectopia ventricular, extrasstoles ventricu-
lares. Aparecen en casi todos los pacientes La bradicardia sinusal es comn en la primera
durante el primer da del infarto, a menudo hora, especialmente en el infarto inferior, y en
como arritmias complejas. No requieren tra- algunos casos es consecuencia de los opiceos.
tamiento especfico, a menos que produzcan Puede acompaarse de hipotensin grave, en
compromiso hemodinmico. Se ha demos- cuyo caso debe tratarse con atropina intravenosa,
trado que la administracin de lidocana in- comenzando con dosis de 0,5 mg hasta una dosis
travenosa disminuye la aparicin de arritmias, mxima de 2 mg.
pero aumenta el riesgo de asistolia. Bloqueo auriculoventricular de primer
Taquicardia ventricular. Las salvas de taqui- grado. Generalmente, se asocia con infarto
cardia ventricular no sostenida son bien to- inferior y casi nunca produce compromiso
leradas y no siempre necesitan tratamiento. hemodinmico. Si lo produce, est indicada
Episodios ms prolongados pueden causar la aplicacin de atropina o la colocacin de
hipotensin y falla cardaca, y degenerar en marcapasos transitorio.
fibrilacin ventricular. Los -bloqueadores Bloqueo auriculoventricular de segundo
son el tratamiento de primera lnea. Si el ries-
grado tipo Mobitz II o bloqueo completo.
go de fibrilacin ventricular recurrente es alto
Son indicaciones para la implantacin de mar-
o hay taquicardia ventricular sostenida, debe
administrarse amiodarona (5 mg/kg en la capasos transitorio. Si el compromiso hemo-
primera hora, seguida por infusin de 900 a dinmico es serio, se debe considerar mar-
1.200 mg en 24 horas). capasos secuencial. La sbita aparicin de
bloqueo completo de rama o hemibloqueo
La cardiodesfibrilacin elctrica est indicada en
indican infarto extenso, con alta probabilidad
casos de taquicardia ventricular polimrfica ines-
de progresin a bloqueo completo y falla de
table; se inicia con 360 J si se est utilizando un
cardiodesfibrilador monofsico y con 200 J si se bomba, lo cual hace urgente el marcapasos
tiene uno bifsico, segn nuevos lineamientos de transitorio.
la American Heart Association.
Infarto de ventrculo derecho
Arritmias supraventriculares
Su diagnstico es importante debido a que se
La fibrilacin auricular, que ocurre en el 15 a 20% puede presentar con shock cardiognico. Se debe
de los infartos agudos del miocardio, est usual- sospechar por la trada de hipotensin, campos
mente asociada a dao ventricular izquierdo se- pulmonares limpios y presin venosa yugular au-
rio. Suele ser autolimitada. Los episodios pueden mentada. La elevacin del segmento ST en V4R, as
durar de minutos a horas y, generalmente, es re- como ondas Q y elevacin del ST de V1 a V3, tam-
currente. En la mayora de los casos, la frecuencia
bin son diagnsticas y se confirman con el ECG.
ventricular no es rpida, la arritmia es bien tolera-
da y no requiere tratamiento. Si la frecuencia es Cuando hay shock o hipotensin, es esencial man-
muy rpida, puede desencadenar falla cardaca y tener la precarga ventricular derecha. Debe evitar-
requerir tratamiento urgente. Los -bloqueadores se el uso de vasodilatadores como opiceos, nitra-
y la digoxina son tiles para disminuir la frecuen- tos, diurticos e inhibidores de la ECA. Los lquidos
cia ventricular, pero la amiodarona es ms efectiva intravenosos son efectivos en muchos casos.
336
El infarto de ventrculo derecho se complica fre- 5. Milner K, Vaccarino V, Arnold A, et al. Gen-
cuentemente con fibrilacin auricular, la cual der and age differences in chief complaints
debe corregirse rpidamente; si hay bloqueo au- of acute myocardial infarction. Am J Cardiol
riculoventricular, debe colocarse un marcapasos 2004; 93:606-8.
secuencial. La dobutamina y la dopamina estn
6. Naghavi M, Falk E, Hecht HS. Vulnerable pla-
indicadas en caso de hipotensin persistente. La que to vulnerable patient: executive summary
reperfusin es el tratamiento de eleccin. of the screening for heart attack prevention
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neous coronary intervention in patients with
infarction: six-month follow up and analysis
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337
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

SOBRE DOLOR TORCICO SUGESTIVO DE ISQUEMIA
Valoracin inmediata (Menos 10 min) Tratamiento general inmediato
Valoracin de signos vitales Oxgeno a 4 litros por minuto

Medir saturacin de oxgeno Aspirina 160 a 325 mg
Colocar acceso intravenoso Nitroglicerina SL o IV
Obtener un ECG 12 derivaciones Morfina IV (si el dolor no mejora con nitratos)
(Revisado por MD)
Hacer historia clnica y exmen fsico corto

interrogatorio dirigido a Cl de fibrinlisis Memoria MONA: Morfina, Oxgeno
Nitroglicerina y Aspirina
Evaluacin de electrolitos y coagulacin
Valoracin de ECG inicial
Elevacin del S nuevo o Depresin del ST o ECG no diagnstico

presumiblemente nuevo inversin dinmica del ST Angina inestable riesgo intermedio
sospechoso de lesin Angina inestable/IMA sin o bajo
IAM Elevacin ST elevacin ST
Reune criterios de
Iniciar tratamiento adjunto angina inestable o
Iniciar tratamiento adjunto angina nuevo inicio o
Bloqueadores IV
Heparina (NF, BPM) troponina positiva?
Heparina IV
Nitroglicerina IV Nitroglicerina IV
IECAS Aspirina 160 a 325 mg
Tiempo inicio sntomas bloqueadores IV Admitir a Unidad Dolor
Inhibidores Glicoproteina IIb/IIIa Torcico (UDI)
O cama monitoreada:
Marcadores cardiacos
Valorar estado clnico seriado ECG
seriado Monitoreo
> 12 h
continuo de ST.
= 12 h Considerar estudio con
Paciente alto riesgo
ECG
Estrategia reperfusin Si hay signos de Sntomas
shock persistentes
- Angiografa Cardiognico o CI
- Intervencin Isquemia
llevar Evidencia de isquemia
Percutnea (IP) recurrente
Librinlisis. IPC es o infarto
(Angioplastia y/o Funcin
de eleccin si ventricular
stent) est disponible,
- Ciruga izquierda
Angioplastia, deprimida
Cardiovascular Estable No
fibrinlisis Cambios
clinicamente isquemia
salida
Terapia Fibrinoltica Coronariografa Admitir a UCI

Seleccin de IPC primaria
Actylise, o Anatoma Continuar
Hacerse en 90 30 tratamiento
estreptoquinasa, o favorable para
minutos adyuvante
APSAC, o Releplase, o revascularizacin
Operadores Marcador
Tenecteplase experimentados cardiaco seriado
Meta < 30 minutos desde Centro alto-volmen ECG seriado
Capacidad de ciruga Revascularizacin
la puerta a la aguja Considerar
IPP ECG
Ciruga
Tomado de Unidad de Dolor Torcico. Manual de bolsillo. Hospital Universitario. Fundacin. Fundacin Santa Fe de Bogot, 2006.
338
ARRITMIAS
lex Rivera Toquita, MD
Mario Bernal, MD
INTRODUCCIN tricular, especialmente si tiene antecedente de

infarto agudo del miocardio.
L
a evaluacin inicial de un paciente con arrit-
mia cardaca comienza por una anamnesis Por otra parte, si el ritmo es irregular, el paciente
minuciosa en la que se pregunta acerca de puede presentar una fibrilacin auricular. En un
la presencia de palpitaciones, sncope, mareos paciente mayor con presncope y con bradicardia,
(presncope), disnea, dolor torcico, sntomas de se debe sospechar un bloqueo auriculoventricular
insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo o una anomala del ndulo sinusal.
del miocardio.
Es de fundamental importancia indagar sobre los
Hay que establecer si las palpitaciones son re- antecedentes cardiovasculares previos, como infar-
gulares o irregulares, si son muy rpidas, cmo to o historia de enfermedad coronaria, tratamien-
comienzan y cmo terminan. La causa ms fre- tos, morbilidad asociada, historia familiar de muerte
cuente de palpitaciones son las extrasstoles auri- sbita, diagnsticos de soplos, arritmias o sncope
culares (supraventriculares) o ventriculares, que el previos. La zona de procedencia del paciente y el
paciente percibe como si su corazn se saltara un antecedente de transfusiones son preguntas fre-
latido o que se detuviera por un momento. cuentemente olvidadas que adquieren gran im-
portancia en nuestro medio, teniendo en cuenta la
Si la taquicardia es regular, con una frecuencia alta incidencia de enfermedad de Chagas.
aproximada de 200 latidos por minuto y empieza
y concluye bruscamente, es probable que el pa- Se debe indagar sobre las circunstancias que pue-
ciente sufra una taquicardia supraventricular por den desencadenar la arritmia, como un aconte-
reentrada del ndulo auriculoventricular; general- cimiento preocupante, ingestin de bebidas que
mente, se presenta en una persona joven. En un contengan cafena, tabaquismo, ejercicio, inges-
paciente mayor, la presencia de un ritmo rpido tin excesiva de alcohol, consumo de psicofr-
y regular puede tratarse de una taquicardia ven- macos como cocana, ingestin de frmacos que
339
puedan desencadenar taquicardia como agonis- El pulso venoso permite valorar la frecuencia auri-
tas -adrenrgicos (por ejemplo, inhaladores que cular y ventricular, y la relacin cronolgica entre
actan sobre receptores 2), antigripales o des- ambas. Los pacientes con aleteo auricular presen-
congestionantes nasales que contengan un vaso- tan ingurgitacin yugular con fluctuaciones en el
constrictor simpaticomimtico o, por el contrario, llenado (ondas de aleteo) y pueden experimentar
medicamentos que puedan producir bradiarrit- pulsacin o expansin del cuello. Las pulsaciones
mias como -bloqueadores, calcioantagonistas y en forma de salto regular y constante en el cuello
antiarrtmicos. sugieren reentrada intranodal (signo del sapo o
de la rana).
Tambin, deben considerarse aquellos estados
que puedan conducir a la aparicin de una arrit- Puede observarse desdoblamiento paradjico
mia, como tirotoxicosis, pericarditis, hipotiroidis- del segundo ruido cardaco, cuando hay bloqueo
mo, prolapso de la vlvula mitral, hipopotasiemia completo de la rama izquierda, secundario a una
u otro trastorno hidroelectroltico secundario al taquicardia ventricular o supraventricular con
uso de diurticos, etc. Los antecedentes familia- conduccin aberrante. Un bloqueo completo de
res son de mucha ayuda, ya que existen diversos la rama derecha puede acompaarse de un am-
trastornos que provocan arritmias, como el sn- plio desdoblamiento del segundo ruido carda-
drome congnito del QT prolongado, la distrofia co, que no desaparece durante la espiracin. In-
miotnica, la distrofia muscular de Duchenne y la fortunadamente, pueden observarse hallazgos
miocardiopata dilatada. fsicos muy parecidos con diferentes arritmias
cardiacas. Por ejemplo, la intensidad del primer
Siempre que sea posible, se debe consultar a un ruido cardiaco puede disminuir progresivamente
mdico experto en el diagnstico y el manejo de al prolongarse el intervalo PR, algo que puede
la arritmia cardaca. producirse durante la disociacin auriculoven-
tricular cuando la frecuencia auricular supera la
Examen fsico ventricular o durante un bloqueo auriculoventri-
cular de segundo grado Mobitz I (Wenkebach).
El pulso es siempre irregular en la fibrilacin au- Igualmente, pueden producirse ondas a en
ricular, mientras que es regular en casi todas las can constantes, con una relacin auriculoven-
dems arritmias, excepto en el aleteo (flutter) au- tricular de 1:1 durante la taquicardia ventricular o
ricular o las taquicardias auriculares con conduc- la supraventricular.
cin variable.
Durante la valoracin del paciente con arritmia es
Adems de registrar la frecuencia y el ritmo car- muy importante establecer si presenta signos y
daco, se debe hacer nfasis en otros hallazgos sntomas que indiquen que la arritmia est cau-
durante la exploracin fsica. Por ejemplo, la di- sando inestabilidad hemodinmica. Se conside
sociacin auriculoventricular se acompaa de ran sntomas graves el dolor torcico, la disnea, el
una presin sistlica mxima variable, debido a sncope y la alteracin del estado de conciencia.
la fluctuacin en la contribucin auricular al llena- Entre los signos graves tenemos estertores, hipo-
do ventricular; una intensidad variable del primer tensin arterial, ingurgitacin yugular, ortostatis-
ruido cardiaco, debido a cambios en el intervalo mo, alteracin del estado de conciencia u otros
PR a pesar de que el ritmo ventricular sea regu- signos de shock.
lar; unas ondas a en can intermitentes en el
pulso venoso yugular, debido a que las aurculas Las alteraciones dinmicas del segmento ST o de
se contraen con las vlvulas auriculoventriculares la onda T en el electrocardiograma, tambin pue-
cerradas; y, unos ruidos de galope aparentemente den ser indicativas de compromiso hemodin-
intermitentes, cuando las aurculas se contraen mico por la arritmia cardaca. Para ser catalogada
en diferentes momentos del ciclo cardaco. como inestable, la arritmia debe ser la causa de
340
los sntomas y signos. El tratamiento en estos ca- Taquiarritmias

sos debe realizarse de forma inmediata.
Pueden ser clasificadas de acuerdo con la apa-
Masaje del seno carotdeo riencia del complejo QRS:
La respuesta al masaje del seno carotdeo, o a la 1. Complejo QRS angosto (QRS <0,12 seg)
maniobra de Valsalva, aporta informacin muy im- taquicardia supraventricular
portante, ya que aumenta el tono vagal, reduce
a. Taquicardia sinusal.
fundamentalmente el ritmo de descarga del n-
dulo sinusal y prolonga el tiempo de conduccin b. Fibrilacin auricular.
y la resistencia del ndulo auriculoventricular. La
c. Aleteo auricular.
taquicardia sinusal remite gradualmente durante
el masaje carotdeo y despus vuelve a la frecuen- d. Taquicardia por reentrada del ndulo auricu-
cia preliminar cuando se interrumpe el masaje; loventricular.
las taquicardias por reentrada del ndulo auricu- e. Taquicardia por va accesoria.
loventricular que afectan a este mismo en una
de sus vas pueden remitir ligeramente, concluir f. Taquicardia auricular (ectpica y reentrada).
bruscamente o no variar y la respuesta ventricular g. Taquicardia auricular multifocal.
al aleteo auricular, la fibrilacin auricular y algunas
taquicardias auriculares suele disminuir. En conta- h. Taquicardia de la unin.
das ocasiones, el masaje del seno carotdeo aca- i. Complejo QRS ancho (QRS>0,12 s).
ba con una taquicardia ventricular.
j. Taquicardia ventricular.
El masaje carotdeo conlleva algunos riesgos, es- k. Taquicardia supraventricular con aberracin.
pecialmente en pacientes mayores, ya que puede
producir embolias cerebrales. Antes de practicar- l. Taquicardias preexcitadas.
lo, hay que auscultar la arteria cartida en forma La evaluacin y el tratamiento inicial de las taquia-
bilateral, para no practicar el masaje a pacientes rritmias se describen en la figura 1.
con soplos carotdeos.
Durante la valoracin del paciente se debe man-
Se debe colocar al paciente en decbito supino, tener la va area y la respiracin, administrar ox-
con el cuello hiperextendido, la cabeza orientada geno, ordenar un electrocardiograma (ECG) para
hacia el lado contrario y los msculos esternoclei- identificar el ritmo, monitoreo electrocardiogrfi-
domastoideos relajados o apartados suavemen- co continuo, y monitores de la presin sangunea
te; posteriormente, se debe identificar el pulso y de la saturacin de oxgeno. Se debe establecer
carotdeo a la altura del ngulo mandibular. En una va intravenosa, e identificar y tratar causas
un primer momento, se aprieta suavemente con- reversibles de taquicardia. Si los signos y sntomas
tra la bifurcacin de la cartida con las yemas de persisten a pesar del aporte de oxgeno suple-
los dedos, para detectar posibles reacciones de mentario y el soporte de la va area y la respira-
hipersensibilidad. A continuacin, si no vara el cin, el mdico debe identificar si el paciente est
ritmo cardaco, se presiona con ms fuerza du- inestable y si los signos de compromiso cardiovas-
rante unos 5 a 10 segundos, aproximadamente, cular estn relacionados con la taquicardia.
primero en un lado y despus en el otro (nunca
en ambos lados a la vez), con un masaje rota- En caso de que el paciente se encuentre inestable
torio muy suave. La presin externa estimula los (por ejemplo, alteracin del estado de conciencia,
barorreceptores del seno carotdeo y provoca un dolor torcico, hipotensin arterial u otros signos
aumento reflejo de la actividad vagal y una inhi- de shock), se debe administrar cardioversin sin-
bicin simptica. crnica inmediata. Los signos y sntomas serios
341
son infrecuentes, si la frecuencia ventricular es a 120 J. La cardioversin del aleteo auricular y de

menor de 150 latidos por minuto en pacientes con otras taquicardias supraventriculares, generalmen-
corazn sano. Los pacientes con compromiso de te, requiere dosis menores; se inicia con 50 a 100
la funcin cardaca o morbilidad asociada signifi- J con un cardiodesfibrilador monofsico. En este
cativa, pueden estar sintomticos con menor fre- caso, se necesitan ms datos para recomendar la
cuencia cardiaca. Si el paciente est inestable con dosis adecuada cuando se utiliza un cardiodes-
una taquicardia supraventricular por reentrada, se fibrilador bifsico. Se debe incrementar la dosis
puede administrar adenosina mientras se prepara en forma progresiva, si son necesarias descargas
para la cardioversin sincrnica, pero no se debe adicionales. La cardioversin no es efectiva en el
retardar la cardioversin para administrar medica- tratamiento de la taquicardia de la unin, la ect-
mentos o para establecer un acceso intravenoso. pica o la auricular multifocal, debido a que estos
Si el paciente se encuentra estable hemodinmi- ritmos tienen un foco automtico, derivado de
camente, hay tiempo para obtener un ECG de 12 clulas que espontneamente se despolarizan a
derivaciones, evaluar el ritmo y determinar opcio- una frecuencia muy rpida.
nes de tratamiento. Inclusive, en estos ltimos pa-
La dosis de la descarga requerida para la cardio-
cientes, se podra consultar a un mdico experto
versin de la taquicardia ventricular est determi-
para determinar el mejor tratamiento y evitar as
nada por las caractersticas morfolgicas y la fre-
complicaciones.
cuencia cardiaca de la taquicardia ventricular. Si el
paciente tiene una taquicardia ventricular mono-
Cardioversin sincrnica y asincrnica morfa (morfologa del complejo QRS regular) con
inestabilidad hemodinmica, pero tiene pulso, se
La energa usada para cardioversin sincrnica es
maneja con cardioversin sincrnica. Si se utiliza
ms baja que las dosis usadas para cardioversin
un cardiodesfibrilador monofsico, se inicia con
asincrnica (desfibrilacin). Las descargas con baja
100 J. Si no responde, se aumenta progresivamen-
energa deben evitarse en la cardioversin asin-
te la dosis (por ejemplo, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J).
crnica, ya que pueden desencadenar fibrilacin
No hay datos suficientes para recomendar la dosis
ventricular. Si la cardioversin es necesaria y es im-
especfica cuando se utiliza un cardiodesfibrilador
posible sincronizar la descarga (por ejemplo, ritmo
bifsico.
irregular), se puede usar cardioversin asincrnica
con alta energa. La cardioversin sincrnica se re- Si el paciente tiene una taquicardia ventricular
comienda para tratar taquicardia supraventricular, polimorfa y est inestable se debe tratar el ritmo
fibrilacin auricular y aleteo auricular con signos como si fuera una fibrilacin ventricular y se deben
y sntomas de inestabilidad, como tambin, para utilizar descargas asincrnicas a altas dosis (dosis
tratar la taquicardia ventricular monomorfa inesta- para desfibrilacin). Para el tratamiento de los pa-
ble. Si es posible, se debe obtener un acceso in- ros cardacos asociados a fibrilacin o taquicardia
travenoso antes de la cardioversin y administrar ventriculares sin pulso, se recomienda administrar
sedacin/analgesia si el paciente est consciente, una nica descarga, seguida inmediatamente de
pero no se debe retardar la cardioversin. Los es- reanimacin cardiopulmonar, comenzando con
quemas efectivos de premedicacin incluyen un compresiones torcicas. Esta descarga es de 360
sedante (diazepam, midazolam, barbitricos, eto- J para dispositivos monofsicos. Para dispositivos
midato, propofol, etc.) con un agente analgsico bifsicos, la dosis est entre 120 y 200 J. La segun-
(fentanilo, morfina, meperidina) (figura 2). da dosis debe ser igual o ms alta.
Para la cardioversin de fibrilacin auricular se re- Cuando la fibrilacin o la taquicardia ventriculares

comienda iniciar con una descarga de 100 a 200 sin pulso persisten despus de 2 a 3 descargas
J con un cardiodesfibrilador de onda monofsica; ms, se requiere reanimacin cardiopulmonar y
si es de onda bifsica, se sugiere iniciar con 100 administracin de un vasoconstrictor (adrenalina,
342
atropina o vasopresina). Se recomienda la admi- Si la taquicardia supraventricular no revierte en 1

nistracin de un antiarrtmico, como la amioda- a 2 minutos, se administra un segundo bolo de
rona. Si no se dispone de este, puede utilizarse 12 mg intravenoso. Puede administrarse un tercer
lidocana (clase indeterminada). bolo de 12 mg intravenoso si la taquicardia supra-
ventricular no revierte en 1 a 2 minutos despus
Taquicardia de complejo angosto regular del segundo bolo de 12 mg.
Taquicardia sinusal. Es comn y usualmente re- El verapamilo y la amiodarona pueden revertir casi
sulta de estmulos fisiolgicos, como fiebre, ane- el 100% de las taquicardias supraventriculares por
mia o shock. Se define como una taquicardia con reentrada, pero la adenosina es ms rpida, segu-
una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por ra y tiene menos efectos adversos que estos dos
minuto, con una onda P positiva en las derivacio- medicamentos. La adenosina es segura y efectiva
nes D1, D2 y aVF, y con un intervalo PR normal. No en el embarazo. Pueden necesitarse dosis ma-
se requiere un medicamento especfico para su yores en pacientes con altos niveles sanguneos
tratamiento. La terapia est dirigida a identificar y de teofilina, cafena o teobromina. La dosis inicial
tratar la causa subyacente. debe ser disminuida a 3 mg en pacientes que
estn tomando dipiridamol o carbamazepina, en
Taquicardia supraventricular por reentrada. Es la
pacientes con trasplante cardiaco, o si es admi-
forma ms comn de taquicardia supraventricular
nistrada por acceso venoso central. Los efectos
paroxstica (60% de los episodios). Se caracteriza
adversos con adenosina son comunes pero tran-
por su inicio y terminacin sbitos. Generalmen-
sitorios; la rubicundez, la disnea y el dolor torcico
te, tiene una frecuencia cardiaca mayor que la de
son los ms frecuentemente observados.
la taquicardia sinusal (mayor de 120 por minuto).
Si la adenosina falla en revertir una taquicardia
Electrocardiogrficamente, se identifica por la pre-
supraventricular por reentrada, se debe intentar
sencia de un intervalo RR regular y una conduc-
controlar la frecuencia cardaca con calcioantago-
cin auriculoventricular 1:1; las ondas P pueden
nistas no dihidropiridnicos (por ejemplo, diltia-
ser evidentes o no serlo. Es de complejo angosto
zem o verapamilo) o con -bloqueadores como
o puede ser ancho si existe aberracin elctrica,
agentes de segunda lnea. Estos medicamentos
en cuyo caso se observar el QRS con morfologa
actan principalmente sobre el tejido del ndulo,
de bloqueo de rama. La taquicardia supraventricu-
disminuyendo la respuesta ventricular o terminan-
lar por reentrada incluye la taquicardia por reentra-
do la taquicardia supraventricular.
da del ndulo auriculoventricular o la taquicardia
por reentrada auriculoventricular. Esta taquicardia El verapamilo y, en menor medida, el diltiazem,
no se asocia a cardiopata estructural y tiene un pueden disminuir la contractilidad miocrdica y re-
curso benigno. ducir crticamente el gasto cardaco en pacientes
con seria disfuncin ventricular izquierda. Para el
Manejo. El manejo de eleccin para la taquicar- verapamilo, se administra 2,5 a 5 mg intravenosos
dia supraventricular por reentrada estable son las en bolo durante 2 minutos (en pacientes ancianos
maniobras vagales y la adenosina. Las maniobras durante 3 minutos). Si no hay respuesta terapu-
vagales solas (maniobra de Valsalva o masaje del
tica y no existen eventos adversos inducidos por
seno carotdeo) pueden terminar alrededor del
el medicamento, se pueden administrar dosis re-
20% a 25% de las taquicardias supraventriculares
petidas de 5 a 10 mg cada 15 a 30 minutos, hasta
por reentrada. Para el resto, se requiere la admi-
una dosis total de 20 mg. Un esquema alternativo
nistracin de adenosina, iniciando con un bolo
es administrar bolos de 5 mg intravenosos cada 15
rpido de 6 mg IV que se debe administrar rpi-
minutos, hasta un total de 30 mg.
damente en 1 a 3 segundos por va IV, seguida
de un bolo de 20 ml de solucin salina normal y El verapamilo debe ser administrado slo a pa-
elevacin del brazo. cientes con taquicardia supraventricular de com-
343
plejo angosto por reentrada, o arritmias que se Entre las alteraciones sistmicas asociadas con la
conozcan con certeza que son de origen supra- fibrilacin auricular se encuentra la intoxicacin
ventricular. No debe ser administrado a pacientes aguda por alcohol etlico (sndrome del corazn
con compromiso de la funcin ventricular o falla del da de fiesta), el hipertiroidismo, los trastornos
cardaca. El diltiazem se administra en dosis de 15 cido-bsicos, las alteraciones hidroelectrolticas,
a 20 mg (0,25 mg/kg) intravenoso en 2 minutos; si la diabetes mellitus y la ingestin de medicamen-
es necesario, en 15 minutos se puede administrar tos con efecto proarrtmico.
una dosis de 20 a 25 mg (0,35 mg/kg). La dosis de
mantenimiento es de 5 a 15 mg/hora, controlan- El pulso se encuentra irregular al examen fsi-
do la frecuencia cardaca. co. Pueden observarse signos de falla cardaca
descompensada, como resultado de la prdida
Puede administrarse una amplia variedad de de la contraccin auricular que favorece el llena-
-bloqueadores para el tratamiento de la taqui- do ventricular durante la distole. Esta situacin
cardia supraventricular. Deben usarse con precau- es ms frecuente cuando la funcin del ventrculo
cin en pacientes con enfermedad pulmonar o izquierdo se encuentra deteriorada.
falla cardaca congestiva. Algunos de los efectos
adversos de los -bloqueadores incluyen bradi- El primer episodio de la fibrilacin auricular tam-
cardia, retardo de la conduccin e hipotensin. El bin se denomina fibrilacin auricular reciente-
metoproloI se administra en bolo de 2,5 a 5 mg IV mente diagnosticada, y se considera aparte de
cada 10 minutos, dosis mxima total: 15 mg (figu- la clasificacin usual, debido a que, en un por-
ras 3 y 4). centaje importante, estos pacientes no requieren
ningn tratamiento especfico y no se puede pre-
Taquicardia de complejo angosto irregular decir cul de ellos va a progresar a la forma pa-
Fibrilacin auricular y aleteo auricular. Una ta- roxstica recurrente (autolimitada), persistente (no
quicardia irregular de complejo angosto o ancho autolimitada) o permanente.
corresponde ms frecuentemente a una fibrila- En el electrocardiograma de un paciente con fi-
cin auricular. Otra posibilidad diagnstica es la brilacin auricular no se encuentran ondas P, el
taquicardia auricular multifocal. Si el paciente est intervalo RR es irregular y no hay correspondencia
estable, se debe tomar un ECG para aclarar el entre cada onda P y el complejo QRS subsiguien-
diagnstico en forma adecuada. te. En el aleteo auricular, el electrocardiograma
La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente muestra una frecuencia auricular de 250 a 350
encontrada en la prctica clnica. Su incidencia se latidos/minuto, con una frecuencia ventricular de
incrementa con la edad y en presencia de enfer- 150 latidos/minuto. Es caracterstico el trazado con
medad cardaca estructural. Aproximadamente, el ondas auriculares en forma de sierras simtricas
50% de los pacientes con fibrilacin auricular son (ondas F).
mayores de 75 aos. La fibrilacin auricular tiene
El tratamiento se debe enfocar en el control rpi-
una incidencia de 3 por 1.000/ao a la edad de 55
do de la respuesta ventricular (control de frecuen-
aos y de 38 por 1.000 a la edad de 94 aos.
cia cardaca) y conversin de la fibrilacin auricu-
Se asocia con mltiples patologas cardiovascula- lar inestable al ritmo sinusal (control del ritmo). El
res como secuelas de enfermedad reumtica, en manejo depende del tiempo de evolucin de la
especial la valvulopata mitral, enfermedad coro- fibrilacin y del aleteo auricular, y de la presencia
naria, hipertensin arterial, tromboembolismo o no de cardiopata. Los pacientes con fibrilacin
pulmonar, pericarditis, cardiomiopata dilatada, auricular de ms de 48 horas de evolucin tienen
cardiomiopata por Chagas, disfuncin del ndulo un mayor riesgo de eventos cardioemblicos y de-
sinusal, displasia arrritmognica del ventrculo deben recibir anticoagulacin antes de controlar el
recho y calcificacin del anillo valvular mitral. ritmo. La cardioversin farmacolgica o elctrica
344
(conversin al ritmo sinusal) no se debera intentar cardioversin elctrica o utilizar amiodarona.

en estos pacientes, a menos que el paciente est En caso contrario, el manejo es similar al de
inestable o que se haya descartado la presencia la fibrilacin auricular y del aleteo auricular de
de trombos en la aurcula izquierda mediante un ms de 48 horas que se hace con cardiover-
ecocardiograma transesofgico. sin diferida y anticoagulacin.
Pacientes con funcin cardaca normal. En pa- Las dosis utilizadas de los medicamentos en
cientes con fibrilacin o aleteo auriculares de fibrilacin y aleteo auriculares son:
ms de 48 horas de evolucin, es necesario
evitar la cardioversin por el riesgo aumenta- Amiodarona. El esquema convencional es
bolo inicial de 150 mg IV, disuelto en 100 ml
do de complicaciones emblicas.
de dextrosa en agua destilada (DAD) 5% para
En este caso, el objetivo es disminuir la res- pasar en 10 minutos. Luego, se prepara una
puesta ventricular; los medicamentos indica- mezcla de 900 mg en 500 ml de DAD 5%, de
dos son los calcioantagonistas (en especial el los cuales se pasan 200 ml en las siguientes
diltiazem) o los -bloqueadores. 6 horas (equivalente a 60 mg/hora de amio-
darona) y en las 18 horas restantes se admi-
Se debe practicar ecocardiograma transesof- nistran los otros 300 ml (equivalente a 30 mg/
gico para descartar presencia de trombos en hora de amiodarona).
la aurcula. Si el examen no demuestra trom-
bo intracavitario, puede practicarse cardio- Existe otro esquema ms simplificado que
consiste en administrar un bolo inicial de 5
versin inmediata. Si el examen demuestra
mg/kg, intravenoso, disuelto en 250 ml de
trombos, la cardioversin se pospone por tres
DAD 5% en 20-120 minutos, y continuar 10
semanas, tiempo en el cual el paciente debe
mg/kg en una infusin intravenosa continua
recibir terapia anticoagulante apropiada.
disuelta en DAD 5%.
Despus de convertir a ritmo sinusal, el anti-
Ibutilide. Si el paciente pesa 60 kg o ms, se
coagulante se mantiene por cuatro semanas
administra 1 mg (10 ml) IV (diluido o sin diluir)
ms.
en 10 minutos; se puede administrar una se-
Cuando la arritmia tiene menos de 48 horas gunda dosis al mismo ritmo, 10 minutos ms
de evolucin, puede practicarse cardiover- tarde. Si el paciente pesa menos de 60 kg, se
sin farmacolgica o elctrica. Los frmacos da una dosis de 0,01 mg/kg IV.
utilizados para cardioversin farmacolgica Flecainida. Dosis de 2 mg/kg de peso, a una
son amiodarona, ibutilide, flecainida o propa- velocidad de 10 mg por minuto (se debe in-
fenona. Estos antiarrtmicos se usan en forma fundir lentamente).
aislada; no conviene utilizarlos en combina-
cin debido a la potenciacin de sus propie- Digoxina. Aplicacin rpida de 0,5 a 1 mg in-
dades proarrtmicas. travenosa y, luego, 0,25 mg cada 2 a 4 horas,
para un total en 24 horas de 1,5 mg. Para la
Pacientes con compromiso de la funcin car- -metil-digoxina se utilizan las dosis equiva-
daca (fraccin de eyeccin menor de 40% lentes.
o signos de insuficiencia cardaca congesti-
va). Para controlar la frecuencia cardiaca en Esmolol. Bolo de 500 g/kg por minuto du-
pacientes con fibrilacin o aleteo auriculares rante 1 minuto y, luego, 50 g/kg por minuto
de ms de 48 horas de evolucin, se utiliza durante 4 minutos. La dosis de mantenimien-
digoxina o amiodarona. Cuando la arritmia ha to se titula con dosis entre 50 y 200 g/kg por
durado menos de 48 horas, se puede intentar minuto en infusin IV continua.
345
Metoprolol. Bolo de 2,5 a 5 mg intravenosos Taquicardia auricular multifocal. Se asocia con

cada 10 minutos; dosis mxima total, 15 mg. enfermedades pulmonares crnicas, hipopota-
Para mantenimiento, se administran 5 a 10 siemia, medicamentos adrenrgicos y con la ad-
mg intravenosos cada 12 horas, o 25 a 100 ministracin de teofilina. En el ECG, se identifican
mg por va oral cada 12 horas. ondas P de diferentes morfologas con intervalo
PR variable. Para el diagnstico, es necesario que
Diltiazem. Bolo intravenoso de 15 a 20 mg
aparezcan ondas P de tres o ms morfologas en
(0,25 mg/kg) en 2 minutos. Se puede repe-
forma consecutiva, a una frecuencia mayor de 100
tir a los 15 minutos una dosis de 20 a 25 mg
(0,35 mg/kg) en 2 minutos. latidos por minuto. El tratamiento depende del
compromiso de la funcin ventricular (figura 5).
Verapamilo. Bolo 2,5 a 10 mg intravenoso en
2-5 minutos. La dosis de mantenimiento es 2. Taquicardia de complejo ancho
2,5 a 10 mg intravenosa cada 4 a 6 horas, o
40 a 120 mg por va oral cada 8 horas. Las taquicardias de complejo ancho son definidas
como aquellas que presentan QRS de duracin
Si se documenta un sndrome de preexcitacin, mayor de 0,12 segundos. Pueden tener origen
por ejemplo, sndrome de Wolff-Parkinson-White, ventricular o supraventricular.
antes del inicio de la fibrilacin auricular o si se
sospecha una fibrilacin auricular preexcitada Las taquicardias de complejo ancho se pueden
(QRS mayor de 120 ms), no se deben administrar clasificar como:
agentes bloqueadores del ndulo auriculoventri-
cular, tales como adenosina, calcioantagonistas, 1. Origen ventricular:
digoxina y -bloqueadores, debido a que estos
* Regular:
medicamentos pueden causar un incremento pa-
radjico de la respuesta ventricular a los impulsos - Taquicardia ventricular monomrfica.
auriculares de la fibrilacin auricular.
- Taquicardia ventricular fascicular.
En estos casos, si cursa con inestabilidad hemo-
dinmica, se recomienda realizar cardioversin - Taquicardia ventricular del tracto de salida
elctrica inmediata. Si el paciente se encuentra del ventrculo derecho.
estable hemodinmicamente y con respuesta
ventricular muy rpida, se recomienda el uso de * Irregular:
procainamida o ibutilide. La primera, se adminis-
tra en una infusin IV de 20 mg por minuto hasta - Taquicardia ventricular por torsades de poin-
que se produzca una de las siguientes situacio- tes.
nes: supresin de la arritmia, hipotensin arterial, - Taquicardia ventricular polimrfica.
ensanchamiento del QRS>50% o administracin
de dosis total de 17 mg/kg; la infusin de mante- 2. Origen supraventricular:
nimiento se deja a 1 a 4 mg/min.
* Taquicardia supraventricular con conduccin
Como segunda opcin, podra utilizarse flecainida aberrante (bloqueo de rama).
intravenosa o cardioversin elctrica en presencia
de fibrilacin auricular preexcitada rpida, pero sin * Taquicardia supraventricular con preexcita-
compromiso hemodinmica. cin (asociada con o mediada por una va
accesoria).
Como tercera opcin, podra contemplarse el uso
de amiodarona cuando la respuesta ventricular La taquicardia de complejo ancho ms comn es
no sea tan rpida. la taquicardia ventricular y la causa ms frecuente
346
es la enfermedad coronaria; tambin, puede apa- gular es frecuentemente una taquicardia ventricu-
recer en asociacin con otro tipo de cardiopatas, lar o una taquicardia supraventricular con aberra-
en alteraciones metablicas o en intoxicaciones cin. Una taquicardia de complejo ancho irregular
medicamentosas. puede ser fibrilacin auricular con aberracin, fi-
brilacin auricular con preexcitacin (por ejemplo,
La taquicardia ventricular se define como una fibrilacin auricular con sndrome de Wolf-Parkin-
sucesin de 3 o ms extrasstoles ventriculares a son-White), o una taquicardia ventricular polimor-
una frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto. fa. Una taquicardia ventricular polimorfa puede
Puede ser sostenida o no sostenida; la no sosteni- corresponder a una torsades de pointes.
da dura menos de 30 segundos y termina espon-
tneamente, mientras que la sostenida dura ms Terapia para taquicardia de complejo ancho re-
de 30 segundos. Si una taquicardia ventricular gular. Si se considera que la taquicardia de com-
dura menos de 30 segundos, pero presenta ines- plejo ancho regular corresponde a una taquicardia
tabilidad hemodinmica o sncope, se considera supraventricular, la adenosina est recomendada.
tambin como taquicardia ventricular sostenida. La dosis recomendada es igual a la descrita ante-
riormente para el manejo de la taquicardia supra-
La taquicardia ventricular se describe como mono- ventricular.
morfa, cuando los complejos QRS tienen la mis-
ma apariencia, y como polimorfa, cuando latido La cardioversin sincrnica es apropiada para el
a latido hay variaciones en la morfologa de estos tratamiento de taquicardia de complejo ancho
complejos QRS anchos. El trmino ritmo idioven- regular, particularmente si el paciente est ines-
tricular acelerado se refiere a ritmos ventriculares table.
con frecuencias menores de 100 latidos por mi-
nuto. La taquicardia ventricular monomorfa es la Si el ritmo es identificado como una taquicardia
forma ms comn de taquicardia ventricular sos- ventricular en un paciente estable, los medica-
tenida. mentos antiarrtmicos IV pueden ser efectivos. En
este caso, se recomienda utilizar amiodarona en
El primer paso en el manejo de cualquier taqui- una dosis de 150 mg intravenosa en 10 minutos;
cardia es determinar si el paciente est estable o se repite si es necesario, hasta una dosis mxima
inestable. Un paciente inestable con taquicardia de 2,2 g intravenosa en 24 horas. La amiodarona
de complejo ancho seguramente tiene una taqui- es ms efectiva que la lidocana en el tratamiento
cardia ventricular y se debe realizar cardioversin de la taquicardia ventricular resistente a las des-
elctrica en forma inmediata (como se mencion cargas.
arriba).
La dosis inicial de la lidocana va en un rango de
Si est estable, el segundo paso es tomar un ECG 0,5 a 0,75 mg/kg y puede usarse hasta 1 a 1,5 mg/
de 12 derivaciones, para evaluar la duracin del kg. Se puede repetir 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10
QRS (angosto o ancho). Si el paciente en cual- minutos, hasta una dosis mxima total de 3 mg/
quier momento se torna inestable, se debe pro- kg. La infusin de mantenimiento intravenoso es
ceder con la cardioversin sincrnica. Si desarrolla de 1 a 4 mg/minuto (30 a 50 g/kg/minuto).
paro cardaco o est inestable con una taquicardia
ventricular polimrfica, se debe tratar como una Los medicamentos alternativos para el tratamien-
fibrilacin ventricular y se debe practicar descarga to de taquicardia de complejo ancho son la pro-
asincrnica de alta energa (dosis de desfibrila- cainamida y el sotalol. Para fibrilacin ventricular y
cin mencionada arriba). taquicardia ventricular recurrente, la procainamida
se administra en una infusin intravenosa de 20
El tercer paso es determinar si el ritmo es regular mg/minuto (dosis total mxima, 17 mg/kg); en
o irregular. Una taquicardia de complejo ancho re- situaciones de emergencia, se pueden adminis-
347
trar hasta 50 mg/minuto en una dosis total de 17 cil o casi imposible sincronizar en forma adecuada
mg/kg. La infusin de mantenimiento es de 1 a 4 una descarga con el complejo QRS.
mg/minuto. El sotalol se administra 1 a 1,5 mg/kg,
en una infusin intravenosa continua, muy lenta- Si existe alguna duda de si la taquicardia ventri-
mente, a un ritmo de 10 mg/minuto. cular es monomorfa o polimorfa en un paciente
inestable no se debe retardar la descarga elctrica
Taquicardia ventricular polimorfa (irregular). para realizar un anlisis detallado del ritmo carda-
La taquicardia ventricular polimorfa (irregular) reco; se recomienda administrar una descarga asin-
quiere tratamiento inmediato, debido a que es crnica de alta energa (dosis de desfibrilacin). Si
muy probable que empeore y progrese hasta un se utiliza un desfibrilador bifsico se administran
paro cardaco. entre 120 y 200 J de descarga inicial; para la se-
gunda o subsecuentes descargas se utiliza igual
El tratamiento farmacolgico de la taquicardia o mayor energa. Si se utiliza un desfibrilador mo-
ventricular polimorfa recurrente est determina- nofsico se debe usar una dosis de 360 J en todas
do por la presencia o ausencia de prolongacin las descargas asincrnicas. Despus de la descar-
del intervalo QT durante el ritmo sinusal. Si est ga, el mdico debe estar preparado para iniciar
prolongado (por ejemplo, torsades de pointes), el reanimacin cardiopulmonar (empezando con
primer paso es suspender los medicamentos que masaje cardaco) y seguir el algoritmo del Advan-
prolonguen el QT; se deben corregir los trastornos ced Cardiac Life Support (ACLS) para paro cardaco
electrolticos y otras causas precipitantes agudas (figura 6).
como sobredosis de medicamentos o envenena-
miento. Diagnstico diferencial de las taquicardias de
complejo ancho. Cuando existe conduccin abe-
El magnesio se usa para tratar torsades de poin- rrante o preexcitacin ventricular, cualquier taqui-
tes (taquicardia ventricular polimorfa asociada cardia supraventricular puede manifestarse como
con intervalo QT prolongado); en este caso, se una taquicardia de complejo QRS ancho, similar a
administra sulfato de magnesio a una dosis de 1 una taquicardia ventricular. El diagnstico diferen-
a 2 g intravenosos diluidos en 5 a 60 minutos. En cial de estas taquicardias se resume a continua-
pacientes estables es preferible usar infusiones cin.
a velocidades lentas, mientras que en pacientes
inestables se usan infusiones ms rpidas.
A favor de taquicardia supraventricular:
Un estudio de serie de casos mostr que el iso-
proterenol o el marcapasos ventricular pueden ser Intervalos irregulares.
efectivos en terminar torsades de pointes asocia-
das con bradicardia y prolongacin del QT induci- Patrn clsico de bloqueo de rama derecha
do por medicamentos. Parece que el magnesio del haz de His (BRDHH) o de rama izquierda
no es efectivo en el manejo de taquicardia ven- del haz de His (BRIHH).
tricular polimorfa en pacientes con intervalo QT Complejos QRS<140 ms (BRDHH) o <160 ms
normal, pero la amiodarona s puede ser efectiva. (BRIHH).
Si el paciente est o se torna inestable, se debe Historia de taquicardia supraventricular o pre-
administrar una descarga elctrica asincrnica de excitacin.
alta energa (dosis de desfibrilacin). Aunque la
Complejos QRS sin cambios comparados con
cardioversin sincrnica se prefiere siempre para
los ECG en ritmo sinusal.
un ritmo ventricular organizado, las mltiples mor-
fologas del QRS y el ritmo irregular de la taquicar- Con BRDHH en V1: patrn trifsico rsr`o rsR`.
dia ventricular polimorfa hacen que sea muy dif- En V6 qRs (R>S)
348
Con BRIHH en V1-V2: r<30 ms, onda S limpia, b. No: puede ser taquicardia ventricular o taqui-
del inicio del complejo al nadir de la S <80 cardia supraventricular con aberrancia, conti-
ms; en V6, ausencia de Q. nuar el algoritmo
A favor de la taquicardia ventricular: 4. Hay criterios morfolgicos para taquicardia

ventricular en V1/V2 o V6?
Disociacin auriculoventricular.
Latidos de fusin y captura. a. S: taquicardia ventricular.
Complejos QRS>140 ms (BRDHH) o >160 ms b. No: taquicardia supraventricular con aberra-

(BRIHH). cin.
Concordancia positiva del QRS en derivacio-
nes precordiales. BRADIARRITMIAS
Eje QRS entre 60 y 180 grados.
Evaluacin
Enfermedad cardiaca, especialmente enfer-
medad coronaria. La bradicardia es definida como una frecuencia
Con BRDHH en V1 y V2: patrn monofsico cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Una fre-
con R mellada R1>R2, patrn bifsico qR, Rs. cuencia cardiaca lenta puede ser fisiolgicamen-
te normal para algunos pacientes, mientras que
En V6, RS con R/S<1, patrn QS.
para otros es patolgica. En esta gua se describe
Con BRIHH en V1 y V2: r>30 ms, muesca sola bradicardia que es clnicamente significativa (fi-
bre la rama descendente de la onda S, del gura 7).
inicio del complejo al nadir de S>80 ms; en
V6, QR, QS. El tratamiento inicial de cualquier paciente con bra-
Tambin, el algoritmo propuesto por Brugada es dicardia es mantener la va area y la respiracin.
de gran utilidad para diferenciar taquicardia de Se debe proveer oxgeno suplementario, monito-
complejos QRS anchos: rear al paciente, evaluar la presin sangunea y la
saturacin de oxgeno, y obtener un acceso veno-
1. Hay ausencia de complejos RS en las deriva- so. Se debe tomar un ECG de 12 derivaciones para
ciones precordiales? identificar mejor el ritmo cardaco.
a. S: taquicardia ventricular.
Mientras se inicia el tratamiento, se debe evaluar el
b. No: puede ser taquicardia ventricular o estado clnico del paciente e identificar las causas
taquicardia supraventricular con aberracin, potenciales reversibles. El mdico debe identificar
continuar el algoritmo. signos y sntomas de hipoperfusin y determinar
2. Del comienzo de la R al nadir de la S en pre- si estos signos son causados por la bradicardia.
cordiales es >100 ms?
Los pacientes con bradicardia asintomtica o con
a. S: taquicardia ventricular.
sntomas leves no requieren tratamiento; sin em-
b. No: puede ser taquicardia ventricular o bargo, deben ser examinados para detectar sig-
taquicardia supraventricular con aberracin, nos de deterioro clnico. Los pacientes con snto-
continuar el algoritmo. mas relacionados con la bradicardia, tales como
hipotensin arterial, alteracin aguda del estado
3. Existe disociacin auriculoventricular? mental, dolor torcico, falla cardaca congestiva,
convulsiones, sncope u otros signos de shock,
a. S: taquicardia ventricular. deben recibir tratamiento inmediatamente.
349
Causas 3. Trastornos en la conduccin auriculoventricu-

lar.
Infarto agudo del miocardio de la pared infe-
rior. Algunas bradiarritmias pueden ser transi- a. Bloqueos auriculoventriculares.
torias.
i. Primer grado.
Frmacos como clonidina, a-metildopa,
ii. Segundo grado: Mobitz 1 (Wenkebach),
-bloqueadores, algunos calcioantagonistas, Mobitz 2, bloqueo auriculoventricular 2:1
propafenona, amiodarona, disopiramida, di-
3:1.
gital, cimetidina y sales de litio.
iii. Bloqueo auriculoventricular de alto gra-
Patologas como fiebre reumtica, cardiopa- do.
ta isqumica, miocarditis, enfermedad de
Adisson, anomala de Ebstein, comunicacin iv. Tercer grado o completo.
interauricular, intoxicacin digitlica, hipoxe- 4. Trastornos en la conduccin intraventricular.
mia, hipopotasiemia, hipertensin endocra-
neana, hipotiroidismo, hipotermia e ictericia a. Bloqueo de rama derecha.
obstructiva. b. Bloqueo de rama izquierda.
Puede ser congnita. c. Bloqueos fasciculares.
Respuesta fisiolgica al ejercicio. 5. Trastornos combinados.
Estimulacin del vago, como maniobra de Bradicardia sinusal. Frecuencia cardiaca menor
Valsalva, presin sobre el seno carotideo, v- de 60 latidos por minuto; la onda P es de mor-
mito o inmersin facial en agua fra. fologa y duracin normales, asociada con com-
plejo QRS de caractersticas normales. El PR es
Clasificacin segn la localizacin del trastor- constante y de duracin normal. Puede presen-
no, en la conduccin o generacin del impulso tarse como respuesta fisiolgica al ejercicio. Si
elctrico el paciente est asintomtico no requiere trata-
miento; se debe identificar y tratar la causa des-
1. Trastornos en la generacin del impulso
encadenante. Si el paciente est sintomtico o
a. Enfermedad o disfuncin del ndulo con escapes supraventriculares o ventriculares se
sinusal. recomienda administrar atropina o isoproterenol.
Si no hay respuesta farmacolgica se debe utili-
i. Bradicardia sinusal. zar un marcapaso transitorio o definitivo, segn
ii. Paro sinusal. la etiologa.
iii. Sndrome de bradicardia-taquicardia. Bloqueo auriculoventricular. El ndulo auricu-
loventricular es la parte del sistema de conduc-
2. Trastornos en la conduccin sinoauricular.
cin cardaca que permite la transmisin de los
a. Bloqueos sinoauriculares. impulsos elctricos del ndulo sinusal a travs de
fascculos intraauriculares. El ndulo auriculoven-
i. Primer grado. tricular se compone de tres partes: aurculo-nodal,
ii. Segundo grado: Mobitz 1 (Wenkebach) nodal e His-nodal. Se ha demostrado que la parte
y Mobitz 2. nodal es responsable del retardo fisiolgico que
sufre el impulso a este nivel, lo que reduce en for-
iii. Tercer grado. ma protectora un eventual exceso patolgico de
b. Ritmos de escape. estmulos de aurcula a ventrculo.
350
En situaciones patolgicas, en el ndulo auriculo- presenta durante un infarto agudo del mio-
ventricular se presenta un retardo mayor, lo que cardio, suele ser asintomtico y desaparece
en casos extremos puede bloquear el paso del es- a los 6 das. Para el tratamiento se tienen las
tmulo sinusal hacia el tronco del haz de His y los mismas consideraciones que para la bradicar-
ventrculos. Esto se refleja en el intervalo PR, que dia sinusal.
mide el comienzo de despolarizacin auricular Bloqueo auriculoventricular de segundo gra-
hasta el comienzo de la despolarizacin ventricu- do Mobitz II. La etiologa, en la mayora de los
lar. Se reconocen tres grados de bloqueo auricu- casos, es por oclusin de las ramas proxima-
loventricular: les de la arteria coronaria derecha. Las ondas
Bloqueo auriculoventricular de primer grado: P son de morfologa normal, el intervalo PR
intervalo constante, PR superior a 0,20 segun- es constante y seguido de complejos QRS an-
dos. La morfologa de la onda P es normal y chos. Sin embargo, sbitamente, una onda P
est siempre precedida por un complejo QRS no es conducida por el ndulo auriculoven-
estrecho, debido a que cada impulso del n- tricular. La magnitud del bloqueo es expresa-
dulo sinusal es conducido a los ventrculos. da segn la relacin de ondas P y complejos
Los intervalos R-R y P-P son iguales. En el infar- QRS. Al igual que otros bloqueos infranoda-
to agudo del miocardio de pared inferior sue- les, puede progresar a bloqueo de tercer gra-
le ser transitorio, pero requiere observacin do en cualquier momento. De acuerdo con
las manifestaciones clnicas, se debe preparar
por la posibilidad de progresar a bloqueos
al paciente para la implantacin de un marca-
ms avanzados. Para el manejo, se tienen las
paso temporal de urgencia. Generalmente,
mismas consideraciones que para la bradicar-
requieren implante de marcapasos definitivo,
dia sinusal. Es recomendable vigilar la posible
independientemente de si son o no sintom-
progresin a bloqueos ms avanzados.
ticos; cuando se asocia a infarto agudo del
Bloqueo auriculoventricular de segundo gra- micardio, tiene alta posibilidad de progresar a
do. Presenta dos modalidades, en las cuales un grado mayor de bloqueo.
el impulso del ndulo sinusal es trasmitido a
Bloqueo auriculoventricular completo o de
los ventrculos por dos vas diferentes.
tercer grado. En el bloqueo auriculoventricu-
Bloqueo auriculoventricular de segundo lar de tercer grado, ningn impulso auricular
grado Mobitz I (fenmeno de Wenckebach- alcanza el ndulo auriculoventricular. Las ca-
Lucciani). Se registra un patrn de bloqueo vidades auriculares y ventriculares son con-
en el ndulo auriculoventricular o por encima troladas por distintos marcapasos, por lo que
de l. La onda P es de morfologa normal y funcionan de forma independiente; es decir,
se identifica en el ECG una prolongacin pro- hay una disociacin auriculoventricular com-
gresiva del intervalo PR, reconocindose en pleta. Las ondas P se observan antes, entre o
el primer complejo de la serie un intervalo de despus del QRS o de la onda T. La frecuencia
duracin normal, que se prolonga en forma auricular es mayor que la ventricular. El ritmo
gradual hasta que una onda P no conduce o ventricular puede originarse en la parte alta
no va seguida de QRS. Los intervalos R-R son del tabique y, en este caso, los complejos
variables. La frecuencia de intervalos P-P que QRS son estrechos y con una frecuencia de
conducen, tambin varan de 2:1 en adelan- 40 a 50 latidos por minuto, mientras que el
te. Posteriormente, el ciclo vuelve a iniciarse. ritmo ventricular originado de la parte baja de
Un episodio de Mobitz tipo I, consiste, por los ventrculos se caracteriza por presentar de
lo general, en un conjunto de 3 a 5 latidos, 30 a 40 latidos por minuto y complejos QRS
con una relacin de falla de conduccin 4:3, anchos. En general, los bloqueos auriculoven-
3:2. Se puede presentar en 1% a 2% de los triculares de tercer grado que aparecen en la
adultos sanos durante el sueo. Cuando se fase aguda de un infarto agudo del miocar-
351
dio requieren marcapasos transitorio. Cuan- inducir taquicardia ventricular o fibrilacin ventri-
do se produce despus de un infarto inferior cular.
suele ser transitorio; en contraste, cuando es
secundario a un infarto anterior, tiende a ser La dosis en adultos para bradicardia sintomtica
permanente. El bloqueo auriculoventricular va de 0,5 a 1 mg intravenosa en bolo cada 3 a
completo requiere el implante de marcapa- 5 minutos, las veces que sean necesarias, hasta
sos definitivo. En estos pacientes, la atropina una dosis mxima de 3 mg. En cuadros clnicos
y el isoproterenol no suelen ser efectivos para urgentes, como asistolia o actividad elctrica sin
aumentar la frecuencia cardiaca (figura 8). pulso, se administra 1 mg intravenoso cada 3 a 5
minutos, con una dosis mxima de 0,04 mg/kg. Su
Tratamiento
uso est contraindicado en pacientes con tirotoxi-
Se recomienda tratar las bradicardias sintomticas, cosis y glaucoma de ngulo cerrado. La respues-
por lo cual se debe estar atento a los sntomas ta a la administracin de atropina depende de la
y signos de alarma. La secuencia de tratamiento sensibilidad propia del tejido, de factores como el
para la bradiarritmia sintomtica, segn la Ameri- grado de perfusin tisular y de los medicamentos
can Heart Association, es: administrados en forma simultnea, debido a que
con otros anticolinrgicos se producen efectos
1. Atropina. aditivos. Otros efectos secundarios de la atropina
son retencin urinaria y cambios transitorios en el
2. Marcapaso transcutneo.
estado mental.
3. Dopamina.
Marcapasos transcutneo. Es un procedimiento
4. Epinefrina. temporal, de intervencin clase I para toda bradi-
cardia sintomtica. Debe utilizarse inmediatamen-
5. Glucagn e
te si no hay respuesta a la atropina, si es poco pro-
6. Isoproterenol, con extrema precaucin, cuan- bable que la atropina sea eficaz o si el paciente
do no hay respuesta con las anteriores medi- est seriamente sintomtico. Debe implantarse
das. rpidamente en pacientes inestables, particular-
mente en aquellos que presentan bloqueo auri-
No obstante, si la causa del trastorno de con culoventricular de segundo grado Mobitz II o de
duccin es un infarto agudo del miocardio se tercer grado. El uso del marcapasos transcutneo
debe tratar en primer lugar esta patologa. es un procedimiento rpido, mnimamente inva-
Atropina. Mejora la conduccin del ndulo au- sivo y muy efectivo en el tratamiento de bradia-
riculoventricular, reduciendo el tono vagal. Es el rritmias sintomticas o asistolia, que se practica a
agente de eleccin para una intervencin inicial. la cabecera del paciente; actualmente, muchos
No est indicada en bloqueos cardacos de alto desfibriladores/monitores contienen una funcin
grado; es decir, bloqueos auriculoventriculares de mdulo para marcapasos transcutneo.
segundo grado Mobitz II, bloqueos auriculoventri-
Las indicaciones del marcapasos transcutneo
culares de tercer grado y ritmo de escape infrano-
son:
dal, porque puede acelerar la frecuencia auricular
y provocar mayor bloqueo. Debe ser utilizada con - Clase I, para bradicardia hemodinmicamen-
prudencia en presencia de isquemia coronaria te inestable
aguda o infarto agudo del miocardio, ya que al
incrementar la frecuencia cardiaca puede empeo- - Clase I, para uso inmediato en caso de infarto
rar la isquemia, incrementar el rea del infarto, o agudo del miocardio, si se presenta:
352
Disfuncin sintomtica del ndulo sinusal. Si la estimulacin con el marcapasos transcutneo

es inefectiva (por ejemplo, captura inconsistente,
Bloqueo auriculoventricular de segundo gra-
o no es tolerada por el paciente, se debe pasar un
do Mobitz II.
marcapasos transitorio transvenoso.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
Los medicamentos de segunda lnea para el trata-
Nuevo bloqueo de rama dercha o izquierda, miento de bradicardia sintomtica son dopamina,
bloqueo de rama alternante o bloqueo bifas- epinefrina, glucagn e isoproterenol. Estos pue-
cicular. den ser utilizados cuando no ha habido respuesta
a la atropina y como medida transitoria mientras
- Clase IIa, para bradicardia con ritmos de esca- se tiene disponible un marcapasos.
pe ventricular sintomticos.
Dopamina. Es una amina vasopresora simpati-
- Clase IIa, para sobreestimulacin (supresin)
comimtica, precursor natural inmediato de la
con marcapasos de taquicardia refractaria a
norepinefrina, que acta sobre receptores dopa-
farmacoterapia o cardioversin elctrica.
mina, 1-adrenrgico y a-adrenrgico, por lo que
Est contraindicado en hipotermia grave o paro aumenta la contractilidad cardiaca, el volumen mi-
cardaco bradiasistlico prolongado. Los pacientes nuto y la presin arterial. Si la bradicardia se asocia
conscientes pueden necesitar analgesia y seda- a hipotensin y ya se alcanz la dosis mxima de
cin, debido a que la estimulacin puede ser do- atropina, se puede iniciar dopamina en infusin
lorosa. Una vez implantado, se debe verificar que continua intravenosa, a una dosis de 2 g/kg/
haya captura mecnica y reevaluar la condicin minuto, aumentando la misma hasta 10 g/kg/
del paciente. Se recomienda no palpar el pulso minuto segn respuesta clnica. Puede adminis-
carotdeo para confirmar la captura mecnica, ya trarse sola o en compaa de epinefrina.
que la estimulacin elctrica provoca sacudidas Epinefrina. Es una catecolamina que se utiliza en
musculares que pueden asemejarse al pulso caro- pacientes con bradicardia grave e hipotensin,
tdeo; se recomienda comprobar la presencia de cuando las dosis altas de dopamina son inefecti-
pulso en otro sitio. vas. Se inicia infusin de 2 a 10 g/minuto y se va
La tcnica de implante es: titulando segn la respuesta clnica.
- Colocar los electrodos del marcapasos trans- Isoproterenol. Es un potente agonista de los
cutneo sobre el trax, segn las instruccio- receptores 1 y 2 adrenrgicos, con efectos
nes del proveedor. a-agonista mnimos a dosis teraputicas. Ejerce
efectos inotrpico y cronotrpico positivos sobre
- Encender el marcapasos. el miocardio. Debe ser administrado en infusin
- Colocar la frecuencia de demanda en 80 lati- continua intravenosa, a razn de 2 a 10 g/minuto
y se ajusta hasta obtener una frecuencia cardiaca
dos por minuto, aproximadamente.
adecuada.
- Fijar la salida de corriente (mA), como sigue:
Glucagn. Se recomienda utilizarlo en bradicar-
- Bradicardia: aumentar los mA desde el m- dia sintomtica inducida por medicamentos (por
nimo, hasta lograr una captura uniforme (ca- ejemplo, -bloqueadores y calcioantagonistas)
racterizada por complejo QRS ancho y onda T que no hayan respondido a la atropina. Se admi-
amplia despus de cada espiga de marcapa- nistra inicialmente una dosis de 3 mg, seguida de
sos). Despus, agregar 2 mA como margen una infusin intravenosa a 3 mg por hora si es
de seguridad. necesario.
353
LECTURAS RECOMENDADAS S, Cairns J, Camm J, et al. editors. Evidence-

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354
FIGURA 1. ALGORITMO PARA TAQUICARDIA
TAQUICARDIA
Con Pulso
Valoracin y soporte ABC si es necesario

Suministrar oxgeno
Monitor ECG (identificar ritmo), presin sangunea, oximetra
Identificar y tratar causas reversibles
Estable Inestable
Esta el paciente estable? Realizar cardioversin sincrnica inmediata

Establecer acceso venoso Signos de inestabilidad incluye Obtener acceso venoso y administrar
Tomar ECG 12 alteracin estado de conciencia, sedacin si el paciente est consciente; no
derivaciones o tira de dolor torcico, hipotensin arterial retardar cardioversin
ritmo u otros signos de choque Considerar consulta a experto
QRS angosto (<0.12 seg)? Si hay ausencia de pulso, ver Algoritmo Asistolia
Nota: sntomas son infrecuentes si
FC es 150 lpm
QRS ancho (> 0.12 seg)

El ritmo es regular?
QRS Angosto Considerar consulta a
El ritmo es regular? experto
REGULAR IRREGULAR
REGULAR IRREGULAR Si es TV o un ritmo no Si es FA con aberrancia
Intentar maniobras Taquicardia complejo identificado Ver taquicardia complejo
vagales angosto irregular Amiodarona angosto irregular
Adenosina 6 mg IV Probable FA o posible 150 mg IV en 10 min,
rpido, si no flutter auricular o TAM Si es FA preexcitada (FA+WPW)
repetir si es necesario hasta
revierte, administrar Considerar consulta a
12 mg IV rpido;
una dosis mxima de 2.2
experto g/24 hrs Consultar a experto
puede repetir 12 mg
una vez ms
Control FC (Ej.: diltiazem, Preparar para Evitar agentes bloqueadores
-bloqueadores; uso - cardioversin electiva del nodo AV (ej.: adenosina,
bloqueadores con Si es TSV con aberrancia digoxina, diltiazem, verapamilol)
precaucin en enfermedad Administrar adenosina Considerar antiarrtmicos (ej.:
pulmonar o falla cardiaca) amiodarona 150 mg IV en 10
min)
Si es TV polimrfica recurrente
consultar a experto
Se revirti ritmo? Si es torsades de pointes
Nota: considerar Administrar magnesio (carga
consulta a experto con 1-2 g en 5-60 min)
S NO
Probable TSV por reentrada: Probable flutter auricular,
Observe si hay recurrencia taquicardia ectpica atrial o
Trate recurrencia con taquicardia de la unin:
adenosina o agentes Control FC (ej.: diltiazem, -
bloqueadores nodo AV de bloqueadores; uso -
larga accin (ej.: diltiazem, - bloqueadores con precaucin
bloqueadores) en enfermedad pulmonar o
falla cardiaca)
Tratar causa subyacente
Considerar consulta experto
Figura modificada de ACLS. Circulation 2005;112:25.
355
FIGURA 2. ALGORITMO PARA CARDIOVERSIN ELCTRICA
Taquicardia
Con signos y sntomas graves relacionados
Si la frecuencia ventricular es mayor de 150 latidos por minuto, preprese para la

cardioversin inmediata. Puede practicar una breve prueba de medicacin
basada en las arritmias especficas. Por lo general, no se requiere cardioversin
inmediata si la frecuencia cardaca es 150 por minuto.
Tenga a la cabecera del paciente:

Monitor electrocardiogrfico y de
saturacin de oxgeno
Dispositivo de aspiracin
Acceso venoso
Equipo de intubacin
Premedique siempre que sea posible
Cardioversin sincronizada
Taquicardia ventricular Dosis de energa monofsica

TSVP (o dosis clnicamente equivalentes
Fibrilacin auricular de energa bifsica) de 100 J, 200 J,
Aleteo auricular 300 J, 360 J.
356
FIGURA 3. ALGORITMO PARA TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANGOSTO ESTABLE
Taquicardia supraventricular de
complejo angosto estable
Intente maniobras diagnsticoteraputicas

Estimulacin vagal
Adenosina
bloqueadores
Funcin cardaca Bloqueadores de canales Ca 2+
preservada Amiodarona
No practique cardioversin por CC!
Taquicardia de la unin
FE <40%, ICC Amiodarona

bloqueadores
Funcin cardaca loqueadores de canales Ca2+
preservada Amiodarona
Taquicardia auricular ectpica o
TAM multifocal
Amiodarona
FE <40% , ICC Diltiazem
Orden de prioridad:
Bloqueo del ndulo auriculoventricular
2+
- Bloqueadores de canales Ca
- Digoxina
Funcin cardaca
Cardioversin por CC
preservada
Antiarrtmicos: considere procainamida,
amiodarona, sotalol
Taquicardia supraventricular Orden de prioridad:

paroxstica Cardioversin por CC
Digoxina
Amiodarona
Diltiazem
FE <40%, ICC
Figura modificada de ACLS. Circulation 2005; 112:25.
357
FIGURA. 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE TAQUICARDIA CON QRS ANGOSTO
Taquicardia con QRS angosto

(Duracin QRS < 120 ms
Taquicardia regular
S No
Ondas P visibles? FA
Taquicardia atrial / flutter auricular con conduccin AV
S variable
TAM
No Frecuencia auricular > frecuencia ventricular?
S No
Flutter auricular o Anlisis intervalo RP

Taquicardia atrial
Corto Largo
RP < PR RP > PR
RP < 70 mseg RP > 70 mseg Taquicardia atrial

TRPJ
TRNAV atpica
TRNAV TRAV
TRNAV
Taquicardia atrial
AV: auriculoventricular; TRNAV: taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular; TRAV: taquicardia por reentrada auriculoven-
tricular, TAM: taquicardia auricular multifocal, TRPJ: taquicardia por reentrada permanente de la unin.
Figura modificada de ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. Eur Heart J.
2003;24:185-797.
358
FIGURA 5. ALGORITMO PARA TAQUICARDIAS ESTABLES E INESTABLES
Evale al paciente
El paciente est estable o inestable?
Hay signos o sntomas graves?
Hay signos y sntomas secundarios a taquicardia?
Paciente estable: ningn signo ni sntoma grave Paciente inestable: signos o sntomas graves
La evaluacin inicial identifica 1 de 4 tipos de Establezca que la taquicardia es la causa de los signos y
taquicardia sntomas
Los signos y los sntomas relacionados con la frecuencia
tienen lugar a frecuencias variables, pocas veces <150
latidos por minuto
Preprese por cardioversin inmediata (vea algoritmo)
3. Taquicardias de 2. Taquicardia de complejo ancho 1. TV monomrfica y/o

4. Aleteo auricular estable: tipo desconocido
complejo angosto TV polimrfica estable
Enfoque de la evaluacin, Intente establecer un Intente establecer un

4 caractersticas clnicas diagnstico especfico diagnstico especfico
1. Paciente clnicamente ines- ECG de 12 derivaciones ECG de 12 derivaciones
table? Informacin clnica Derivacin esofgica
2. Disfuncin cardaca? Maniobras vagales Informacin clnica
3. Sndrome de Wolf- Adenosina
Parkinson-White?
Enfoque del tratamiento: Los esfuerzos diagnsticos arriban a

evaluacin clnica
Taquicardia auricular ectpica
1. Trate urgentemente a los
Taquicardia auricular multifocal
pacientes inestables
2. Controle la frecuencia Taquicardia supraventricular paroxstica
3. Convierta el ritmo
4. Indique anticoagulacin
Tratamiento Tratamiento de la Taquicardia Tratamiento TV

Taquicardia Taquicardia
de la FA y el taquicardia de complejo ventricular monomrfica y
supraventricular estable
aleteo auricular supraventricular ancho de tipo polimrfica estable
(Vanse las (Vanse las tablas desconocido
(Vase TV estable:
tablas sobre el sobre el algoritmo algoritmo para TV
tratamiento de la para TSV de Funcin cardaca FE <40%
preservada ICC clnica monomrfica y
fibrilacin o el complejo angosto) polimrfica)
aleteo auricular)
Figura modificada de ACLS. Circulation 2005; 112:25.
359
FIGURA 6. ALGORITMO PARA TAQUICARDIAS VENTRICULARES ESTABLES
TV estable
Monomrfica o polimrfica?
TV monomrfica Atencin! TV polimrfoca

Hay disfuncin cardiaca? Puede pasar directamente Est prolongado el intervalo QT basal?
a la cardioversin
Prolongacin del
Intervalo QT intervalo QT basal
Funcin cardiaca basal normal
preservada FE baja (sugiere torsades)
Medicacin: Intervalo QT basal normal Intervalo QT basal largo

Cualquiera de ellas Trate la isquemia Corrija alteraciones elec-
Procainamida Corrija los electrlitos trolticas
Sotalol
Medicacin: cualquiera de Tratamiento: cualquiera
Otras aceptables
ellas de ellos
Amiodarona
-bloqueantes o Magnesio
Lidocana
Lidocana o Sobreestimulacin
Amiodarona o Isoproterenol
Procainamida o Difenilhidantona
Sotalol Lidocana
Disfuncin
Cardiaca
Amiodarona
150 mg IV en 10 minutos
o
Lidocana
0.5-0.75 mg/kg IV en bolo
Despus practique
Cardioversin sincronizada
360
FIGURA 7. ALGORITMO PARA BRADICARDIA
BRADICARDIA
FC<60 latidos por minuto y condicin clnica inadecuada
Mantener permeable la va area, asistir respiracin si es

necesario, suministre O2 suplementario
Monitor ECG (identificar ritmo), presin sangunea, oximetra
Obtener acceso venoso
Signos y sntomas de hipoperfusin causados por la bradicardia?

(ejemplo: alteracin aguda estado mental, dolor torcico, hipotensin u otros
signos de choque.
Prepare para MTC; usar sin retardo en BAV

Observe/monitorear segundo grado Mobitz II y BAV tercer grado
Considerar atropina 0,5 mg IV mientras espera
marcapaso. Puede repetir hasta dosis total de
3 mg. Si es inefectiva, inicie marcapasos
Considerar infusin de epinefrina (2-10
mcg/min) o dopamina (2-10 mcg/kg/min) mien-
tras espera marcapasos o si el marcapasos es
RECUERDE
inefectivo
Si se presenta ausencia de pulso, inicie algoritmo de paro
cardaco
Busque y trate posibles factores que estn contribuyendo:
- Hipovolemia - Toxinas
- Hipoxia - Taponamiento cardaco Preparar marcapasos transvenoso
- Hidrgeno ion (acidosis) - Neumotrax a tensin Tratar causas contribuyentes
- Hipo/hiperpotasiemia - Trombosis (coronaria o pulmonar) Considerar consulta a experto
- Hipoglicemia - Trauma (hipovolemia, incremento PIC)
- Hipotermia
361
Bradicardias
Lentas (bradicardias absolutas = frecuencia <60 latidos por minuto)

o
Relativamente lentas (frecuencia menor que la prevista en relacin
con el cuadro o la causa de base)
Examen ABCD primario
Evale ABC
Asegure la va de manera no invasiva
Asegrese de contar con un monitor/desfibrilador
Examen ABCD secundario
Evale ABC secundarios (Se requiere manejo invasivo de la va a-

rea?)
Oxgeno acceso IV monitor lquidos
Signos vitales, oxmetro de pulso, monitor de PA
Obtenga y revise el ECG de 12 derivaciones
Obtenga y evale una radiografa de trax practicada con equipo por-
ttil
Anamnesis orientada al problema
Examen fsico orientado al problema
Considere causas (diagnsticos diferenciales)
Signos o sntomas graves?

Secundarios a bradicardia?
No S
BAV de segundo grado Mobitz II? Secuencia de intervencin

o Atropina 0,5 - 1,0 mg
BAV de tercer grado? MTC si se cuenta con uno
Dopamina 5 - 20 g/kg/min
Epinefrina 2 - 10 g/min
Isoproterenol 2 - 10 g/min
No S
Observe Preprese para colocar un marcapasos transvenoso

Si aparecen sntomas, utilice MTC hasta colocar el
marcapasos transvenoso
362
SHOCK CARDIOGNICO
Juan Gabriel Cendales Rey, MD
Seccin de Medicina Interna y Cuidado Intensivo
E
l shock cardiognico (SC) es un estado de del sensorio y frialdad de las extremidades. Los
hipoperfusin tisular debido a disfuncin criterios hemodinmicos son:
cardiaca. No existen parmetros hemodin-
micos para definir el shock cardiognico, pero Hipotensin (presin sistlica <90 mm Hg, por lo
usualmente se caracteriza por tensin arterial menos durante 30 minutos).
baja (presin sistlica menor de 90 mm Hg o una
Disminucin del ndice cardiaco (<2,2 L/min/m2)
disminucin mayor de 30 mm Hg), ambos con
en presencia de presin en cua elevada (>18
frecuencia cardiaca mayor de 60 latidos por minu-
mm Hg).
to; adicionalmente, gasto urinario menor de 0.5
ml/Kg/hr con o sin evidencia de falla cardiaca. El El SC se diagnostica despus de haber documen-
infarto agudo del miocardio es la primera causa tado disfuncin miocrdica y excluido o corregido
de SC. La mortalidad sigue siendo alta, pero ha otros factores tales como hipovolemia, hipoxia y
disminuido con los avances en hemodinamia y el acidosis.
uso del baln de contrapulsacin artica. Una r-
pida evaluacin y el inicio temprano de medidas A pesar de los adelantos teraputicos de reper-
de soporte y de tratamiento definitivo mejoran la fusin, el shock cardiognico contina teniendo
supervivencia. mortalidad del 50% y es la causa ms comn de
muerte en pacientes hospitalizados por infarto
agudo del miocardio.
DEFINICIN
La definicin clnica de shock cardiognico (SC) CLASIFICACIN

incluye la disminucin del gasto cardiaco y la pre- En 1967 Killip y Kimball, en una serie de casos de
sencia de hipoperfusin tisular en presencia de 250 pacientes, lo divideron en cuatro clases:
volumen intravascular adecuado. Entre los signos
clnicos del SC se incluyen oliguria, alteraciones Killip I: sin signos de falla cardiaca.
363
Killip II: presencia de galope por S3 con estertores Estado III: pacientes con presin en cua normal
bibasales o sin ellos. y gasto cardiaco disminuido.
Killip III: presencia de edema pulmonar. Estado IV: pacientes con presin en cua elevada
y gasto cardiaco disminuido.
Killip IV: shock cardiognico.
Sin embargo, no solo en el IAM se presenta el
Con el advenimiento de la monitorizacin invasor
SC. Tambin puede ocurrir en casos de cardio-
con el catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz),
miopata en fase terminal, contusin miocrdica,
Forrester y Swan definieron cuatro estados hemo-
shock sptico, enfermedad valvular y disfuncin
dinmicos anlogos a los descritos por Killip, los
miocrdica despus de un tiempo prolongado de
cuales se pueden presentar despus de un infarto
by-pass cardiopulmonar (ciruga cardiovascular).
del miocardio.
Igualmente, en ruptura del septum o en insufi-
Estado I: pacientes con presin en cua y gasto ciencia valvular aguda, la regurgitacin de sangre
cardiaco normal. hacia el ventrculo izquierdo produce un estado
de bajo gasto por sobredistensin de las paredes
Estado II: pacientes con presin en cua elevada con aumento de las presiones al final de la disto-
y gasto cardiaco normal. le, pero deficiente volumen por latido.
ETIOLOGA
- Prdida de la funcion ventricular izquierda

Prdida de >40% de la masa miocrdica
Prdida de <40% de la masa miocrdica asociado a taquiarritmia
- Defectos mecnicos
Ruptura aguda del septum ventricular.
Infarto agudo del miocardio Disfuncin del msculo papilar.
Disfuncin del msculo papilar.
Ruptura del msculo papilar.
Ruptura de las cuerdas tendinosas.
Ruptura de la pared libre.
- Infarto de ventrculo derecho.

- Severa dilatada
Cardiomiopata
- Hipertrfica
364
- Estenosis artica, estenosis mitral.

- Insuficiencia mitral y artica o artica solamente.
Perforacin de valva por endocarditis.
Diseccin artica ascendente.
Trauma valvular.
Enfermedad valvular Iatrogenia.
- Obstruccin valvular por trombo, vegetacin o tumor.
- Vlvula protsica disfuncionante.
Obstruccin valvular por trombo, vegetacin.
Fractura de valva mecnica.
Dehiscencia de la valva.
Enfermedades del pericardio -Taponamiento cardiaco.
Miocarditis severa
Contusin miocrdica
By-pass cardio-pulmonar pro-
longado
SOC poscardiotoma
Iatrogenia
Tomado de Gowda RM, Fox JT, Khan IA. Cardiogenic shock: basics and clinical considerations. Int J Cardiol 2008; 123:221-8.
INCIDENCIA PATOGNESIS DEL SHOCK CARDIOGNICO
La incidencia del SC ha venido en descenso en los La falla cardiaca en pacientes con SC se inicia por
ltimos 20 aos. En la dcada de los setenta, 20% isquemia o infarto del miocardio, generalmen-
de los infartos agudos del miocardio (IAM) trans- te de localizacin anterior, transmural y extenso
murales precedan al SC; actualmente slo 7% de (35% a 40% de compromiso de la masa miocrdi-
este tipo de infartos evoluciona hacia SC. ca). El miocardio isqumico o necrtico disminuye
el volumen del latido y por lo tanto el gasto car-
A pesar de los adelantos en el manejo de la falla daco. La perfusin miocrdica, que depende del
cardiaca y del infarto agudo del miocardio, la mor- gradiente de presin entre el sistema arterial coro-
talidad en pacientes con SC es alta, del orden de nario y el ventrculo izquierdo y de la duracin de
50 a 80%. En los ltimos 10 aos la mortalidad ha la distole, resulta comprometida por hipotensin y
disminuido gracias a las nuevas tcnicas de reper- taquicardia, lo cual aumenta la isquemia. El aumen-
fusin en fase temprana, invasoras y no invaso- to en la presin diastlica ventricular causada por la
ras, como angioplastia primaria, revascularizacin falla de bomba disminuye la perfusin coronaria,
miocrdica, baln de contrapulsacin artica, que incrementa los requerimientos de oxgeno por
trombolticos y otros frmacos que disminuyen el el miocardio, lo cual empeora todava ms la isque-
tamao del IAM. Pero el SC sigue siendo la causa mia. La disminucin del gasto cardiaco tambin
de muerte ms frecuente en pacientes hospitali- compromete la perfusin, lo que lleva a acidosis
zados con infarto agudo del miocardio. lctica, que a su vez afecta la funcin sistlica.
365
Cuando se compromete la funcin miocrdica se causado por disminucin importante del flujo co-
activan mecanismos compensatorios tales como ronario. La hibernacin puede ser vista tambin
aumento en la frecuencia cardiaca, aumento en como un mecanismo compensatorio que reduce
la contractilidad y retencin de lquidos para au- la funcin contrctil del miocardio hipoperfundi-
mentar la precarga, efectos mediados por la acti- do, minimizando el potencial de isquemia o ne-
vacin del sistema simptico. Estos mecanismos crosis.
compensatorios empeoran la situacin cuando se El miocardio hibernante mejora con la revasculari-
presenta el SC, lo que da como resultado edema zacin y el miocardio aturdido, con la estimulacin
pulmonar e hipoxemia. La vasoconstriccin para con inotrpicos. Estas entidades son difciles de
mantener una adecuada presin arterial eleva la diferenciar y pueden coexistir al tiempo. En am-
poscarga, aumentando la demanda de oxgeno bos casos la disfuncin es reversible debido a que
por el miocardio, lo cual empeora la isquemia, y si se mejora el flujo, mejora la funcin miocrdica,
si el ciclo no se interrumpe en forma temprana, lo cual se traduce en mejor supervivencia.
termina con la muerte del paciente.
Los mecanismos de bajo gasto del ventrculo de-
Una intervencin rpida y adecuada de reperfu- recho son diferentes a los del ventrculo izquierdo.
sin que mejore la isquemia es crucial una vez se El infarto del ventrculo derecho causa un estado
ha instaurado el SC. de dependencia de volumen, mientras que el del
izquierdo, dependencia de presin.
Puede ocurrir extensin del infarto o expansin
del infarto. La extensin del infarto son reas fo- Predictores de riesgo
cales de necrosis tanto en el ventrculo derecho
como en el izquierdo y no adyacente al sitio del Dentro de los factores de riesgo para el desarro-
infarto. Probablemente es causa del estado de llo de SC en pacientes con infarto de miocardio
shock como tal o por reoclusin arterial, propaga- estn la edad, diabetes, infarto anterior, fraccin
cin intracoronaria del trombo, o la combinacin de eyeccin disminuida, extensin del infarto, cla-
de la disminucin de la presin de perfusin coro- sificacin Killip, enfermedad vascular perifrica y
naria y el aumento en la demanda de oxgeno. En enfermedad cerebrovascular.
la expansin del infarto hay una extensin margi-
nal a reas no necrticas pero en riesgo. La expan- PRESENTACIN CLNICA
sin es secundaria a factores que comprometen la La presentacin del SC es distintiva. Cerca de 10%
entrega de oxgeno o la demanda metablica, por de los pacientes se presenta en la admisin a los
ejemplo, la disminucin en la perfusin miocrdi- servicios de urgencias. En el estudio GUSTO, en
ca secundaria a lesiones estenticas vasculares o 89% de los pacientes el SC se desarroll durante la
el aumento del consumo de oxgeno secundario hospitalizacin. En el estudio SHOCK la duracin
a la liberacin de catecolaminas de las termina- aproximada de fue de 5,6 horas.
ciones nerviosas adrenrgicas. La expansin del
A pesar de que los pacientes con SC usualmente
infarto se caracteriza por la persistencia de los
tienen caractersticas de sndrome isqumico con
marcadores cardiacos elevados.
signos y sntomas de hipoperfusin sistmica y
Una clave para entender la fisiopatologa y el tra- congestin pulmonar, estos sntomas pueden no
tamiento del SC es el concepto de la disfuncin existir si es muy severo.
miocrdica reversible. Se han propuesto dos tr-
minos importantes: el primero, aturdimiento DIAGNSTICO
miocrdico, corresponde a masa miocrdica via-
ble pero no funcional por efectos de la isquemia; El primer paso para el diagnstico del shock car-
el segundo, miocardio hibernante, es un estado diognico es confirmar la presencia de disfuncin
de disfuncin de la masa miocrdica en reposo miocrdica y excluir otras causas como hipovo-
366
lemia, hipoxemia, sepsis, acidosis, embolismo Vasoconstriccin con deficiente llenado capilar.
pulmonar, diseccin artica, aneurisma de aorta
Presin arterial sistlica <90 mm Hg.
abdominal roto y taponamiento cardiaco.
Pulsos perifricos disminuidos en amplitud.
No hay cortes numricos para definir los parme-
tros del SC. De todas maneras s hay criterios he- Taquicardia y galope por S3.
modinmicos que sugieren la presencia del shock
Soplo pansistlico en ruptura de msculo pa-
SC, como:
pilar o del septum interventricular.
a. Hipotensin sostenida (presin sistlica <90 Polipnea.
mm Hg o una cada de >30 mm Hg)
Estertores en cantidad variable. No en IAM
b. Disminucin del gasto urinario (<0.5ml/kg/h) ventricular derecho.
c. Presin en cua >15 mm Hg Signos de taponamiento y disociacin elec-
d. ndice cardiaco bajo (<2.1 L/min/m2) tromecnica en ruptura de pared libre del
ventrculo izquierdo.
e. Aumento de la resistencia vascular sistmica
(>2000 dinas/s/cm2).
DIAGNSTICO PARACLNICO
Cotter G et al., 2003, determinaron un parmetro
que es el ndice de fuerza cardiaca (en ingls - Electrocardiograma. Muestra el trazado de
Cardiac power index), la multiplicacin del ndice IAM (ver gua Infarto Agudo del Miocardio
cardiaco por la presion arterial media, que ha de- en esta misma serie); 20% de los SC por IAM
mostrado ser una herramienta adecuada para el con extensin al ventrculo derecho tienen
diagnstico del SC, aunque no se ha establecido bloqueo auriculoventricular completo.
un parmetro numrico de base.
- Radiografa simple del trax. Puede ser
Es importante enfatizar que el diagnstico del SC normal tanto en la disfuncin ventricular iz-
es clnico los parmetros hemodinmicos dan in- quierda como en la derecha. Hay signos de
formacin adicional que apoya el diagnstico. hipertensin venocapilar. La presencia de
cardiomegalia generalmente se debe a pato-
SNTOMAS loga cardiaca previa.
Los correspondientes al dolor de un IAM (ver - Gases arteriales. Hipoxemia variable segn
gua sobre Infarto Agudo del Miocardio en la gravedad del shock. Normo-, hipo- o hiper-
esta misma serie). capnia de acuerdo con el grado de compro-
miso pulmonar. Acidosis metablica predo-
Disnea de severidad variable. minante.
Astenia, malestar general. - cido lctico. Elevado. Niveles superiores a 4

milimoles se relacionan con mal pronstico.
SIGNOS - Ecocardiografa. Valora el grado de disfun-
Compromiso del estado general. cin ventricular sistlica izquierda y derecha.
Detecta la causa del shock: infarto ventricular
Palidez, piel fra, diaforesis, cianosis. izquierdo o derecho, ruptura del msculo pa-
Ingurgitacin yugular, principalmente en IAM pilar, del septum o de la pared libre del ventr-
ventricular derecho. culo izquierdo.
367
- Presin venosa central. De gran utilidad en causa de la isquemia. La meta de estos medica-
urgencias como ayuda diagnstica y en el mentos es restablecer el flujo sanguneo y preve-
manejo y tratamiento. nir el dao de otros rganos.
- Laboratorio. CK-total, CK-MB, sodio, potasio,
magnesio, pruebas de coagulacin, glicemia Dopamina
y creatinina srica.
Dosis: 5 a 10 cg/kg/minuto, buscando efecto
inotrpico.
TRATAMIENTO
10 a 20 cg/kg/minuto como vasoconstrictor.
En el manejo inicial del SC es importante asegu-
rar la reposicin de lquidos y el suplemento de Presentacin: frascos de 200 miligramos.
oxgeno. Se deben evitar agentes que reduzcan
la precarga. La presion sistlica debe aumentarse
Dobutamina
por encima de 90 mm Hg con inotrpicos; se pue-
den utilizar tanto -agonistas como inhibidores de Dosis: 5 a 7,5 cg/kg/minuto. Debido a su efecto
la fosfodiesterasa o una terapia combinada. El uso 1 agonista, incrementa el inotropismo, gasto car-
de inotrpicos se considera paliativo debido a que diaco, volumen latido, trabajo ventricular izquier-
no hay evidencia de que mejoren la sobrevida en do y derecho. Disminuye la presin de fin de dis-
este tipo de pacientes; en cambio, s aumentan tole ventricular sin producir taquicardia excesiva ni
la disfuncin miocrdica y la demanda miocrdica hipotensin. Es un vasodilatador pulmonar.
de oxgeno. De todas maneras estos medicamen-
tos ayudan a la estabilizacin inicial mientras se Dosis mayores de 7,5 cg/kg/minuto tienen un
define un tratamiento definitivo. Es muy impor- efecto vasodilatador, por su efecto 2 agonista,
tante la medicin de las presiones de llenado ven- que puede disminuir la presin arterial sistmica.
tricular as como el gasto cardiaco, esto permite la
titulacin de las dosis de los medicamentos y as Es ideal la asociacin dopaminadobutamina a las
evitar los efectos arritmognicos de este tipo de dosis recomendadas. Presentacin: frascos de
sustancias. 250 miligramos.
MEDIDAS GENERALES Nuevos medicamentos
- Oxgeno por mscara con FIO2 de 50% o se- Los avances en el entendimiento de la fisiopato-
gn gases arteriales. loga del SC han desarrollado nuevos medicamen-
tos. Estos son:
- Catter central, preferiblemente por antebra-
zo, de tipo drum. Inotrpicos positivos (Toborinone): inhibidor de
la fosfodiesterasa III, que aumenta el AMPc y el
- Sonda vesical. calcio intracelular. Tiene efectos vasodilatadores
centrales y perifricos. Tiene una ventaja: a dife-
- Monitorizacin de la presin arterial, frecuen- rencia de otros inhibidores de fosfodiesterasa y
cia y ritmo cardiaco, oximetra de pulso, pre- -agonistas, no aumenta la frecuencia cardiaca.
sin venosa central y diuresis. Todava se encuentra en fase de experimentacin
y no hay trabajos en humanos publicados.
MEDIDAS ESPECFICAS
Levosimendan: sensibilizador de calcio. Es un
Todos los medicamentos administrados en el SC nuevo inotrpico positivo. Potencia la sensibilidad
mejoran los sntomas, pero es necesario tratar la al calcio de las protenas contrctiles, mediante
368
la unin a la troponina C cardiaca, por un meca- en pacientes con falla cardiaca. La inhibicin de
nismo calciodependiente. Aumenta la fuerza de la funcin de la endotelina se ha asociado con
contraccin sin afectar la relajacin ventricular. mejora hemodinmica y remodelacin cardia-
Adems, abre los canales de potasio sensibles al ca. El tezosentan es un antagonista del receptor
ATP en el msculo liso vascular, provocando vaso- Endotelina. Mejora el gasto cardiaco reduciendo
dilatacin. la resistencia sistmica y la presin en cua. Los
estudios RITZ (Randomized Intravenous Tezosen-
Varios estudios han demostrado aumento del gas- tan) comprueban estos hallazgos. No est dispo-
to cardiaco > 30% y el descenso simultneo de la nible en el pas.
presin en cua (PCWP) >25% a las 24 horas de Nesiritide: es idntico al pptido natriurtico hu-
iniciado. mano tipo B (BNP), elaborado utilizando el DNA
La dosis y la duracin de la terapia deben ser in- recombinante de la E coli. Su indicacin es la in-
dividualizada de acuerdo con la situacin clnica y suficiencia cardiaca congestiva en pacientes con
la respuesta del paciente. El tratamiento se debe disnea de mnimos esfuerzos. El BNP tiene fun-
ciones importantes de equilibrio hemodinmico
iniciar con una dosis de carga de 12-24 g/kg per-
y neurohumoral. Este se produce como resultado
fundida durante 10 minutos y se debe continuar
de la sobrecarga de volumen. En paciente con falla
con una infusin continua de 0.1 g/kg/min. Una cardiaca el nesiritide acta como vasodilatador y
dosis de carga de 24 g/kg producir una res- reduce la precarga. Adicionalmente, reduce la re-
puesta hemodinmica ms intensa, pero puede sistencia vascular sistmica y por lo tanto aumenta
estar asociada con un aumento transitorio de la el ndice cardiaco. Como tal no tiene efectos ino-
incidencia de efectos adversos. Se debe evaluar la trpicos positivos, slo se usa en falla cardiaca. Est
respuesta del paciente despus de 30 a 60 minu- contraindicado en SC. La dosis recomendada para
tos. Si la respuesta se califica de excesiva (hipoten- falla cardiaca es de 0.01 g/kg/min.
sin, taquicardia), se debe disminuir la velocidad
de infusin a 0,05 g/kg/min o suspenderla. Si la Vasoconstrictores
dosis inicial es tolerada y se necesita un mayor
L-NAME: Cotter et al. han propuesto que el exceso
efecto hemodinmico, la velocidad de infusin se de xido ntrico es uno de los factores ms im-
puede aumentar a 0.2 g/kg/min. portantes en la gnesis y progresin del SC. El L-
La duracin de la infusin que se recomienda a NAME (N-Nitro L-arginina metilester) fue utilizado
pacientes con descompensacin aguda de una en varios estudios en pacientes con SC refracta-
insuficiencia cardiaca es de 24 horas. No se han rio y como terapia coadyuvante con adecuados
resultados. El exceso de xido ntrico disminuye
observado signos de desarrollo de tolerancia ni
la contractilidad miocrdica e induce a vasodila-
efecto rebote despus de suspender la infusin
tacin sistmica. Este medicamento se encuentra
de levosimendan. Los efectos hemodinmicos todava en investigacin, pero se perfila como
persisten durante al menos 24 horas y se pueden una alternativa teraputica importante.
observar durante 9 das.
Contraindicado en pacientes con dao renal gra- Baln de contrapulsacin artica
ve (aclaramiento de creatinina < 30ml/min) y dao
Mejora el flujo miocrdico durante la distole.
heptico grave e historia de Torsades de Pointes.
Disminuye la poscarga.
Vasodilatadores
Disminuye la presin de fin de distole del ven-
Tezosentan: la endotelina 1 es un potente me- trculo izquierdo y la presin en cua de la arteria
diador de la vasoconstriccin y est aumentada pulmonar.
369
Otros dispositivos ventriculares enumerados en la gua de Infarto Agudo del

Miocardio. El rol de la tromblisis en pacientes
Proveen soporte temporal a pacientes con sndro-
con SC instaurado es incierto. El SC se caracteriza
me poscardiotoma o pacientes que esperan tras-
por su resistencia marcada a los agentes trombo-
plante cardiaco.
lticos. Con el descenso de la presin arterial, la
Requieren personal entrenado. penetracin del agente tromboltico es limitada,
de la misma forma que el colapso vascular dismi-
Intubacin orotraqueal nuye la eficacia del tromboltico. La acidosis se-
cundaria inhibe la conversin de plasmingeno a
El cuadro clnico del paciente y/o los gases arte- plasmina. En el registro SHOCK, los pacientes que
riales determinan la necesidad de intubacin oro- recibieron trombolticos tuvieron una mortalidad
traqueal. casi igual a la de los pacientes que no la recibie-
ron (61% vs. 71% p-0,334).
Generalmente se requieren intubacin orotra-
queal y ventilacin mecnica.
Revascularizacin quirrgica. Est indicada en
las siguientes condiciones:
Catter de flotacin pulmonar (Swan-Ganz)
a. En angioplastia primaria fallida.
Su insercin debe hacerse en la unidad de cuida-
do intensivo. b. En shock asociado con ruptura de msculo pa-
pilar, septum o pared libre.
Evala los parmetros hemodinmicos, evolucin
y pronstico en forma adecuada. En todos los casos se requiere la colocacin previa
de un baln de contrapulsacin artica.
Facilita la administracin de frmacos.
Reperfusin miocrdica aguda LECTURAS RECOMENDADAS
Es lo ideal si existe un servicio de hemodinamia; 1. Duvernoy CS, Bates ER. Management of car-
se debe realizar angiografa coronaria cuando la diogenic shock attributable to acute myocar-
evolucin del shock es menor de 24 horas, colo- dial infarction in the reperfusion era. J Intensi-
cando previamente un baln de contrapulsacin ve Care Med 2005; 20:188-98.
artica. 2. Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, et al.
De acuerdo con el resultado de la angiografa Temporal trends in cardiogenic shock com-
coronaria, se decide una de las siguientes plicating acute myocardial infaction. N Engl J
conductas: Med 1999; 340:1162-8.
- Angioplastia primaria. 3. Gowda RM, Fox JT, Khan IA. Cardiogenic

shock: basics and clinical considerations. Int
- Trombolisis y angioplastia primaria. J Cardiol 2008; 123:221-8.
- Revascularizacin miocrdica urgente. 4. Hochman JS, Buller CE, Sleepe LA, et al. Car-
- Tratamiento farmacolgico exclusivamente. diogenic shock complicating acute myocar-
dial infaction-etiologies, management and
En ausencia de un servicio de hemodinamia, se outcome: a report from the Shock Trial Regis-
realiza tromblisis perifrica segn los criterios try. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1063-70.
370
5. Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardio- 11. Nieminen MS, Bohm C, Cowie MR, et al.
genic shock. Ann Intern Med 1999; 131:47-59. Executive summary of the guidelines on the
diagnosis and treatment of acute heart failu-
6. Kaluski E, Hendler A, Blatt A et al. Nitric oxide re: The task force on acute heart failure of the
synthase inhibitors in post-myocardial infarc- European Society of Cardiology. Eur Heart J
tion cardiogenic shock-an update. Cardiology 2005; 26:384-416.
Clinics 2006; 29:482-8.
12. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. ACC/
7. Kern K. Postresuscitation myocardial dys- AHA guidelines for the management of pa-
function. Cardiology Clinics 2002; 20:89-101. tients with acute myocardial infarction: a re-
8. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial in- port of the American College of Cardiology
farction in a coronary care unit. A two year ex- / American Heart Association Task Force on
perience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 1996;
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9. Mann HJ, Nolan PE Jr. Update on the mana- 13. Sanborn TA, Feldman T. Management strate-
gement of cardiogenic shock. Curr Opin Crit gies for cardiogenic shock. Curr Opin Cardiol
Care 2006; 12:431-6. 2004; 19:608-12.
10. Menon V, Hochman JS. Management of car- 14. Wilansky S, Moreno CA, Lester SJ. Complica-
diogenic shock complicating acute myocar- tions of myocardial infarction. Crit Care Med
dial infarction. Heart 2002; 88:531-7. 2007; 35:348-54.
371
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL SHOCK CARDIOGNICO
Shock Cardiog nico

Hipotensin
Taquicardia
Hipoperfusi n perif rica
Oliguria
Encefalopata
Diagnstico Tratamiento
Pasos en el diagnstico inicial Pasos en el tratamiento inicial

*Historia clnica y examen fsico *Oxgeno suplementario
*Electrocardiograma -Ventilacin mecnica si es necesaria
*Ecocardiograma *Accesos venosos
*Laboratorios: *Monitoreo electrocardiogrfico
-Gases arteriales *Alivio del dolor
-Electrolitos *Soporte hemodinmico
-BUN, Creatinina, Mg, Ca -Administraci n cuidadosa de LEV en pacientes sin
-Enzimas cardiacas edema pulmonar
-Hemoglobina, leucocitos, -Vasopresores para hipotensin que no respondan a LEV
plaquetas -Dopamina
*Radiografa de trax -Norepinefrina
*Cateterismo arteria pulmonar:
-Gasto cardiaco
-Presiones de llenado
Perfusin tisular permanece

inadecuada Adecuada perfusin tisular con
*Inotrpicos congestin pulmonar
-Dobutamina *Diurticos
-Dopamina *Vasodilatadores
-Inhibidores de la fosfodiesterasa -Nitroglicerina
Adecuada perfusin -Nitroprusiato
*Baln de contrapulsacin artica sin congestin
Reperfusin
Sala de hemodinamia No disponibilidad de

disponible sala de hemodinamia
Cateterismo Terapia
cardiaco tromboltica
Angioplastia Revascularizacin Contina Mejora

miocrdica shock clnica
Tomado de Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Ann Intern Med 1999; 131:47-59.
372
CRISIS HIPERTENSIVAS
(Emergencia y urgencia hipertensiva)
Diego Garca, MD
Seccin de Nefrologa
Eduardo Carrizosa, MD
Jefe Seccin de Nefrologa
Mara Teresa Domnguez Torres, MD
Fepafem
Bogot, Colombia
DEFINICIN
L
a clasificacin y aproximacin de la hiper- co; o como urgencia hipertensiva en ausencia
tensin sufre revisiones peridicas por el de compromiso de rgano blanco.
Joint National Commmittee on the Preven-
tion, Detection, Evaluation, and Treatment of La diferenciacin entre urgencia y emergencia
High Blood Pressure (Comit Nacional Conjun- es muy importante en la conducta teraputica a
to para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y seguir. En los pacientes que presentan urgencia
Tratamiento de la Hipertensin), como el ms
hipertensiva se debe reducir la presin arterial
reciente reporte (JNC 7, www.nhlbi.nih.gov/gui-
(PA) dentro de un periodo de 24 a 48 horas con
delines/hypertension/express), publicado en el
ao 2003 (Tabla 1). Aunque no del todo acor- tratamiento oral que puede ser ambulatorio.
dado en el reporte del JNC 7, pacientes con una Por el contrario, a aquellos con emergencia hi-
presin arterial sistlica (PAS) >179 mm Hg o una pertensiva se les debe reducir la PA inmedia-
presin arterial diastlica (PAD) >109 mm Hg se tamente, aunque no hasta niveles normales.
considera que presentan crisis hipertensiva. El
reporte de la JNC del ao 1993 propuso una cla- El trmino Hipertensin Maligna ha sido utiliza-
sificacin operacional sobre crisis hipertensiva do para describir un sndrome caracterizado por
como Emergencia Hipertensiva o Urgencia una elevacin de la PA acompaada por ence-
Hipertensiva. Esta clasificacin contina sien- falopata o nefropata aguda. Este trmino, sin
do til en la actualidad.
embargo, ha sido eliminado de las Guas Na-
Elevaciones severas de la presin arterial fueron cionales e Internacionales para el control de la
clasificadas como emergencias hipertensivas PA, y es mejor denominarlo como Emergencia
en presencia de lesin aguda de rgano blan- Hipertensiva.
373
Tabla 1. Categorizacin de la PA segn el reporte No. 7 del JNC
Clase de presin arterial PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Normal <120 <80
Prehipertensin 121-139 80-89
Estadio I 140-159 90-99
Estadio II 160 100
Tomada de Stewart Dl, Feinstein SE, Colgan R. Hypertensive urgencies and emergencies.
Prim Care Clin Office Pract 2006; 33:613-23.
EPIDEMIOLOGA cerca de 500.000 americanos que se presentan

para valoracin anualmente, presentan crisis hi-
De acuerdo con el reporte del Comit Conjunto pertensiva, enfermedad que en general tiene una
(JNC 7), la hipertensin es el diagnstico primario morbi-mortalidad que puede llegar al 79% si no es
ms comn en USA (35 millones de visitas al ao), adecuadamente tratada en un perodo de aproxi-
afecta aproximadamente al 25% de la poblacin. madamente 10,5 meses.
El 30% de la poblacin desconoce que tiene hi-
pertensin, y cerca del 50% de los pacientes con En un estudio realizado por Zampaglione y aso-
diagnstico conocido de hipertensin arterial pre- ciados se encontr que ms del 25% de todos los
sentan control de la enfermedad. pacientes que ingresaron al servicio de urgencias
mdica lo hicieron por una crisis hipertensiva. Una
Por otra parte, la prevalencia e incidencia de
tercera parte de estos pacientes present emer-
emergencia hipertensiva, crisis y urgencia no son
gencia hipertensiva. En los aos anteriores en los
claramente conocidas, aunque con el tratamiento
cuales el tratamiento de las crisis hipertensivas era
actual se estima una incidencia de alrededor de 1
difcil de realizar debido a monitoreo inadecuado
a 2%. Existen varias razones para esto:
y falta de medicamentos parenterales, la sobrevi-
1. La falta de una definicin consistente de da fue nicamente del 20% a un ao y del 1% a 5
hipertensin severa ha resultado en reco- aos. Antes que los medicamentos antihipertensi-
leccin variable de datos en estudios publi- vos estuvieran disponibles, la simpatectoma tora-
cados, lo que se ha con vertido en una difi- columbar prolongaba la sobrevida a un 40% a 6.5
cultad al realizar comparaciones. aos. Con el advenimiento de los medicamentos
bloqueadores ganglionares, las tasas de sobrevi-
2. La mayora de la literatura relacionada con
da a un ao, se incrementaron entre el 50% y 60%
crisis hipertensiva y condiciones asociadas es
en 1960. Durante las ltimas dos dcadas, con la
antigua.
atencin incrementada en el control de la presin
3. La emergencia hipertensiva es una condicin arterial y el nfasis en la adherencia al tratamiento,
heterognea probablemente resultado de un la sobrevida a 10 aos se ha aproximado al 70%.
porcentaje muy pequeo de casos de hiper-
tensin arterial esencial pobremente contro-
lada y aun casos ms raros de hipertensin FISIOPATOLOGA
secundaria.
La fisiopatologa de la presin arterial severamen-
Con lo previamente citado, la interpretacin de te elevada difiere dependiendo de la presencia de
la incidencia de crisis hipertensiva del 1% de to- urgencia o emergencia hipertensiva, y en el caso
dos los casos de hipertensin da a entender que de la emergencia hipertensiva, en el compromiso
374
de rgano blanco. Sin embargo, la fisiopatologa PA y pueden sufrir dao a rgano blanco cuando
de la crisis hipertensiva no est bien entendida. Se la PAD es > 100 mm. Hg.
piensa que una elevacin abrupta en la PA, posible-
mente secundaria a un estmulo conocido o des- MANIFESTACIONES CLNICAS
conocido, puede provocar el evento. Durante este Las crisis hipertensivas comparten todos los meca-
aumento inicial abrupto en la PA, el endotelio trata
nismos patolgicos y complicaciones de rgano
de compensarse por el cambio en la vasorreactivi-
blanco con las formas leves de hipertensin. En
dad liberando xido ntrico. Cuando las grandes ar-
un estudio sobre la prevalencia de las complica-
terias y arteriolas sensan el aumento en la PA, ellas
ciones de rgano blanco en crisis hipertensiva,
responden con vasoconstriccin y posteriormente
las anormalidades en el sistema nervioso central
con hipertrofia para limitar la presin alcanzada a
fueron las ms frecuentes. El infarto cerebral se
nivel celular y afectar la actividad celular. La contrac-
observ en el 24% encefalopata; en el 16%, y he-
cin prolongada del msculo liso conduce a una
morragia intracerebral y subaracnoidea, en el 4%
disfuncin celular, prdida de la produccin de xi-
do ntrico y un incremento irreversible en la resis- de los pacientes.
tencia arterial perifrica. Sin la continua liberacin Las anormalidades del sistema nervioso central
de xido ntrico, la respuesta hipertensiva se vuelve fueron seguidas en incidencia por complicacio-
ms severa, promoviendo dao endotelial adicio- nes cardiovasculares como falla cardiaca aguda
nal y un continuo ciclo vicioso. La disfuncin endo- o edema pulmonar, las cuales fueron observadas
telial es adems provocada por la inflamacin in- en el 36% de los pacientes, e infarto agudo del
ducida por el estiramiento mecnico. La expresin miocardio o angina inestable en el 12% de los pa-
de marcadores inflamatorios como las citoquinas, cientes. La diseccin artica se present en el 2%,
molculas de adhesin endotelial, y endotelina 1 y la eclampsia, en el 4.5% de los pacientes.
est aumentada. Estos eventos moleculares proba-
blemente incrementan la permeabilidad endote- Tabla 2. COMPROMISO DEL RGANO BLANCO
lial, inhiben la fibrinolisis, y como resultado activan EN LA HIPERTENSIN
la cascada de la coagulacin. Coagulacin, adhe-
sin plaquetaria y agregacin resultan en depsito 1. Sndromes neurolgicos agudos
de material fibrinoide, aumenta la inflamacin, y la 2. Encefalopata hipertensiva
vasoconstriccin de las arterias, lo que da lugar a 3. Infarto cerebral
una disfuncin endotelial adicional.
4. Hemorragia subaracnoidea
El papel del sistema renina angiotensina aldosterona 5. Hemorragia intracerebral
es importante en la emergencia hipertensiva. Parece
6. Infarto e isquemia del miocardio
ser que la amplificacin de este sistema contribuye a
la lesin vascular y a la isquemia tisular. 7. Disfuncin ventricular aguda izquierda
8. Edema pulmonar agudo
La PA a la cual el dao de rgano blanco ocurre
es diferente en cada individuo. Los pacientes que 9. Diseccin artica
son ms hipertensos de manera crnica presen- 10. Retinopata
tan mayor contraccin del msculo liso e hiper- 11. Insuficiencia renal
trofia arterial posterior, lo cual disminuye el efecto
12. Eclampsia
del aumento agudo de la PA en la circulacin ca-
pilar. Aunque la hipertensin arterial maligna se 13. Evento cerebrovascular
define como PAD > 130 mm Hg, los pacientes 14. Trauma craneoenceflico
normotensos, quienes no han tenido tiempo de Modificada de Stewart

Dl, Feinstein SE, Colgan R. Hyperten-
establecer mecanismos compensadores autorre- sive urgencies and emergencies. Prim Care Clin Office Pract
guladores son ms sensibles al incremento de la 2006; 33:613-23.
375
EVALUACIN CLNICA La PA debe ser tomada en ambos brazos, en po-

sicin supina y de pies, de ser posible y la valora-
El papel del mdico primario en la evaluacin de cin de los pulsos en todas las extremidades.
la elevacin severa de la PA en un escenario am-
bulatorio est en distinguir lo ms pronto posible El examen neurolgico es necesario para deter-
a aquellos pacientes que requieren una reduccin minar signos focales de un evento cerebral isqu-
agresiva de la PA, de aquellos que puedan ser ma- mico o hemorrgico. La presencia de delirio, nu-
nejados de manera ambulatoria (Figura 1). sea, vmito y convulsiones indica encefalopata
hipertensiva. La fundoscopia puede ser de ayuda
Realizar un triage rpido de acuerdo con los crite- debido a la presencia de exudados, hemorragia o
rios ms importantes para el diagnstico de crisis papiledema, los cuales soportan el diagnstico de
hipertensiva basndose en una completa historia
encefalopata hipertensiva.
clnica y examen fsico (Tabla 3), con soporte de
las ayudas paraclnicas (Tabla 4). El examen cardiovascular incluye la auscultacin
de nuevos soplos de insuficiencia artica asocia-
Aunque no se dispone de un algoritmo perfecto
dos con diseccin o con regurgitacin mitral is-
para la evaluacin de un paciente con aumento
qumica y presencia de galope por III o IV ruido.
severo de los niveles de PA, los pasos iniciales
Estertores en los campos pulmonares indican la
incluyen la bsqueda de compromiso de rgano
presencia de edema pulmonar.
blanco, especficamente falla cardiaca, falla renal,
encefalopata, o papiledema, o la presencia de Los estudios de laboratorio deben incluir: cuadro
condiciones simultneas que puedan necesitar hemtico, parcial de orina, glicemia, electrlitos
control inmediato de la PA como la diseccin ar- en suero, BUN y creatinina.
tica, infarto agudo del miocardio, evento cerebro-
vascular, feocromocitoma, o preeclampsia. En el Se debe tomar un electrocardiograma para des-
caso de descartarse el diagnstico de emergencia cartar la presencia de isquemia miocrdica e hi-
hipertensiva, existe an una determinacin para pertrofia ventricular izquierda.
hacerse entre urgencia hipertensiva que requiera
Debe tomarse una radiografa de trax para des-
rpida pero no inmediata disminucin de la PA e
cartar cardiomegalia y mediastino ensanchado.
hipertensin severa sin control que beneficie de
un manejo a largo plazo, pero que no requiera La ecografa de vas urinarias es de gran utilidad
una rpida reduccin de la PA. para analizar si la falla renal es aguda o crnica;
si hay un componente de tipo inflamatorio y en
Una historia clnica completa es importante para
caso de sospecha de enfermedad renovascular,
determinar el diagnstico de hipertensin arte-
realizarla con Doppler.
rial, la severidad y los niveles de presin arterial
promedio que maneja cada paciente. La determi- Los niveles de renina plasmtica y los de aldos-
nacin de dao a rgano blanco y otras comor- terona (solicitados en casos especiales) pueden
bilidades es importante, debido a que estos son obtenerse en el caso de que el paciente no est
factores cruciales al momento de seleccionar los tomando diurticos ni otros medicamentos que
medicamentos antihipertensivos. puedan afectar los resultados.
El previo conocimiento de los medicamentos Basados en esta evaluacin exhaustiva, el mdico
que utiliza el paciente, incluyendo aquellos me- clnicamente debe ser capaz de diferenciar entre
dicamentos de venta libre, drogas recreacionales emergencia o urgencia hipertensiva y de formular
(anfetaminas, cocana, fenciclidina), uso de inhibi- un plan de manejo (Figura 1).
dores de la monoaminooxidasa, es esencial por-
que estos factores contribuyen a un incremento Si el cuadro clnico es consistente con diseccin
agudo de la PA. artica (dolor torcico severo, pulsos desiguales,
376
mediastino ensanchado), una tomografa com- sino hasta que se alcance un nivel adecuado de
putarizada con contraste o una resonancia mag- las cifras de PA.
ntica del trax debe tomarse de manera inme-
diata para descartar diseccin artica. Aunque el En pacientes con edema pulmonar es importante
ecocardiograma transesofgico tiene excelente realizar un ecocardiograma para diferenciar entre
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de disfuncin diastlica, disfuncin sistlica transito-
diseccin artica, este estudio no se debe realizar ria, o regurgitacin mitral.
Tabla 3. Historia clnica y examen fsico en el paciente con hipertensin

Historia de hiperten- ltimo registro de PA normal, diagnstico previo y tratamientos, factores dietarios y
sin sociales
Episodios cardiacos previos, angina, arritmias.
Historia cardiovascular
Sntomas de disnea, dolor torcico, claudicacin, dolor en flanco, dolor de espalda.
Previos episodios de ECV, disfuncin neurolgica
Historia neurolgica Cambios visuales, visin borrosa, prdida de campos visuales, cefalea, nusea y v-
mito.
Proteinuria, enfermedad renal subyacente
Historia renal
Cambios en la frecuencia urinaria.
Historia endocrina Diabetes, disfuncin tiroidea, sndrome de Cushing.

Historia familiar Hipertensin, ECV y enfermedad cardiovascular, diabetes, feocromocitoma
Historia social Consumo de cigarrillo, alcohol, drogas ilcitas.
Medicamentos Esteroides, estrgenos, simpaticomimicos, suplementos nutricionales, IMAO.
Trasplante de rganos (especialmente cardiaco o renal), embarazo actual (eclampsia
Otras comorbilidades
o preeclampsia)
Examen fsico
Signos vitales PA, FC, peso, talla. IMC
Cardiovascular Cardiomegalia, presencia de S3, pulsos asimtricos, arritmias.
Cuello Agrandamiento tiroideo, pulsos carotdeos.
Pulmonar Signos de disfuncin ventricular izquierda (estertores, roncus).
Renal Presencia de soplo renal o masas abdominales.
Neurolgico Evidencia de ECV
Oftalmolgico Fundoscopia: papiledema, hemorragias, exudados exoftalmos.
Extremidades Pulsos, edema, acromegalia.

Tomada de Stewart DL, Feinstein SE, Colgan R. Hypertensive urgencies and emergencies. Prim Care Clin Office Pract 2006;
33:613-23.
377
Tabla 4. Estudios paraclnicos en crisis De este modo, la urgencia hipertensiva, en la cual

hipertensivas no hay evidencia de dao a rgano blanco, pue-
de ser seguramente tratada con terapia antihiper-
1- Exmenes de rutina
tensiva oral. El lugar de tratamiento, ambulatorio u
Cuadro hemtico hospital, depende de la confiabilidad del pacien-
Parcial de orina te y su red de apoyo. En pacientes con familias
comprometidas, que entiendan cabalmente el
Creatinina problema y que sea confiable en la toma de los
BUN medicamentos, es seguro y costo efectivo iniciar
un manejo antihipertensivo oral en casa con cita
Na, K,
de control obligatoria a las 24 horas. El tratamiento
Glicemia indicado en este escenario es:
ECG
1. Haga un diagnstico adecuado siguiendo las
2- Imaginologa recomendaciones del JNC 7, es decir, haga
Radiografa de trax
dos tomas de PA con 5 minutos de diferencia
entre la una y la otra y confirme los datos.
Ecocardiograma
2. Asegrese de que las lecturas no son el re-
ECO Doppler renal
sultado de un error tcnico producido por
Angiografa renal mangos pequeos para el paciente o mala
Renograma calibracin del equipo, que no es una hiper-
tensin reactiva por estrs (hipertensin de
Yodo metil benzil guanidina bata blanca), o que no se trata de una hiper-
3- Exmenes especiales tensin mal controlada y que los hallazgos de
las cifras elevadas corresponden al proceso
Renina Aldosterona
normal de una enfermedad subtratada y no
TSH a una urgencia.
Metanefrinas Vanidilmandlico
3. Descarte el dao a rgano blanco, lo que
Cortisol configurara una emergencia hipertensiva.
Tomada de Marik PE, Varon J. Hipertensive crises challenges
4. El primer paso en hipertensos conocidos es
and management. Chest 2007; 131:1949-61.
optimizar la terapia crnica que recibe. As,
antes de cambiar de medicamentos, lo que
se debe hacer es optimizar las dosis, horarios
y posibles interacciones medicamentosas o
con alimentos. Por ejemplo: los IECA de pri-
TRATAMIENTO mera generacin como el captopril deben
Manejo inicial de la PA ser administrados lejos de las comidas para
no afectar su absorcin. Segn el artculo de
Flanigan et al, en el escenario de la urgen-
El tratamiento de la crisis hipertensiva ser total- cia hipertensiva la mayora de los pacientes
mente diferente dependiendo de si se trata de no alteraron el rgimen farmacolgico, sino
una urgencia o una emergencia hipertensiva (Fi- que simplemente se modific las dosis e
gura 1). intervalos.
378
Tabla 5. Medicamentos ms utilizados por va oral en la urgencia hipertensiva
Medicamento Dosis Inicio Pico Duracin Efectos secundarios
Sedacin, sequedad de boca,

Clonidina 0,15 mg 30-60 min. 2h 8 y 12 h
ortostatismo
Taquicardia, insuficiencia renal,

Captopril 6,25-50 mg 15 min. 60 min. 2y6h
hipotensin.
Ortostatismo, broncoespas-
Labetalol 200 a 400 mg 15 a 45 min. 60 min. 2y6h
mo
En estos pacientes, la utilizacin de medica- de un medicamento antihipertensivo de corta du-

mentos orales para la disminucin gradual de racin.
la PA en un perodo de 24 a 48 horas es la me-
jor aproximacin para el manejo de la urgencia Los pacientes con emergencia hipertensiva de-
ben ser hospitalizados en la unidad de cuidado
hipertensiva. La rpida reduccin de los niveles
intensivo (UCI), con monitoreo permanente. Exis-
de PA puede asociarse con una morbilidad sig-
te un amplio grupo de agentes antihipertensivos
nificativa en la urgencia hipertensiva debido a IV de rpida accin que estn disponibles para el
un cambio en la curva de autorregulacin de uso en pacientes con emergencia hipertensiva, y
presin y flujo en lechos arteriales crticos (ce- el frmaco seleccionado depende del compromi-
rebral, coronaria o renal). La correccin rpida so de rgano blanco y de la disponibilidad de UCI,
de la PA por debajo del rango de autorregula- (Tabla 6). Los medicamentos IV de rpida accin
cin de estos lechos vasculares puede resultar no deben ser utilizados en pacientes fuera de la
en una marcada reduccin en la perfusin, que UCI, con el fin de prevenir descensos sbitos en
lleva a isquemia e infarto. Por lo tanto, aunque las cifras de PA que puedan causar una alta tasa
la PA debe ser reducida en estos pacientes, esta de morbi-mortalidad.
debe disminuirse de manera gradual para pre-
El propsito inmediato est en reducir la PAD en
venir hipoperfusin orgnica. un 10 15% o aproximadamente hasta 110 mm
Hg en un perodo de 30 a 60 minutos. En pacien-
Este mecanismo de autorregulacin tambin
tes con diseccin artica, la PA debe reducirse r-
ocurre en pacientes con emergencia hiperten- pidamente (de 5 a 10 minutos) para obtener una
siva, y debido al compromiso de rgano blanco, PAS <120 mm Hg y una PAM < 80 mm. Hg. Una
la correccin rpida y excesiva de la PA puede vez se logre la estabilizacin de la PA con medica-
disminuir la perfusin en los rganos y provocar mentos IV y el compromiso de rgano blanco se
lesiones orgnicas adicionales. Por esta razn, haya detenido, la terapia oral puede ser iniciada
los pacientes con emergencia hipertensiva de- a la vez que los medicamentos IV vayan siendo
ben ser manejados con una infusin continua disminuidos de manera gradual.
379
Tabla 6. Agentes antihipertensivos recomendados segn compromiso orgnico
Condiciones Antihipertensivo de eleccin

Nicardipina, fenoldopam, o nitroprusiato + nitroglicerina
Edema pulmonar agudo, disfuncin sistlica
+ diurtico de asa
Esmolol, metoprolol, labetalol + dosis baja de nitroglice-
Edema pulmonar agudo, disfuncin diastlica
rina + diurtico de asa
Infarto agudo del miocardio Labetalol o esmolol + nitroglicerina
Encefalopata hipertensiva Nicardipina, labetalol o fenoldopam
Labetalol o combinacin de nicardipina + esmolol
Diseccin artica aguda o combinacin de nitroprusiato con esmolol o meto-
prolol IV
Preeclampsia, eclampsia Magnesio - Labetalol o nicardipina
Insuficiencia renal aguda, anemia microangioptica Nicardipina o fenoldopam
Crisis simptica, sobredosis de cocana Verapamilo, diltiazem, o nicardipino + benzodiazepina
Hipertensin posoperatoria aguda Esmolol, nicardipina, o labetalol
ECV isqumico agudo, hemorragia intracerebral Nicardipina, labetalol, o fenoldopam
Tomada de Marik PE, Varon J. Hipertensive crises challenges and management. Chest 2007; 131:1949-61.
Tabla 7. Medicamentos antihipertensivos de uso parenteral: dosis y efectos adversos

Agente antihipertensivo Dosis Efectos adversos
1,25 mg durante 5 min. cada 4 6 horas,
Respuesta variable. Hipotensin en
con incremento dosificado de 1,25 mg a
Enalapril estados de hipereninemia, cefalea,
intervalos de 12 a 24 horas hasta un mxi-
vrtigo
mo de 300 g/kg/min.
Dosis de carga: 500 g/kg durante 1 min,

infusin de 25 a 50 g/kg/min. Incremen- Nusea, rubor, bloqueo A-V de primer
Esmolol
to de 25 g/kg/min cada 10 a 20 minutos grado, dolor en el sitio de infusin
hasta un mximo de 300 g/kg/min.
Bolo inicial de 20 mg, bolos repetidos de Hipotensin, vrtigo, nusea/vmito,
Labetalol 20-80 m o iniciar infusin a 2 mg/min con parestesias, hormigueo, broncoespas-
dosis mxima de 300 mg a las 24 horas. mo.
5-100 g/min, dosificado a 5 g/min cada

Nitroglicerina 5 10 minutos hasta un mximo de 60 g/ Cefalea, vrtigo, taquifilaxia
min. Obra de 2 a 5 min
0,25 a 10 g/kg/min, aumento mximo de Toxicidad (tiocianuro, cianuro), cefa-
Nitroprusiato 2 g/kg/min para evitar toxicidad. Obra lea, nusea/vmito, espasmos muscu-
en segundos lares, rubor.
Modificada de Marik PE, Varon J. Hipertensive crises challenges and management. Chest 2007; 131:1949-61.
380
LECTURAS RECOMENDADAS 4. Feldstein C. Management of hypertension

crises. American J Therap 2007; 14:135-9.
1. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis. Hy- 5. Flanigan JS, Vitberg D. Hypertensive

emer-
pertensive emergencies and urgencies. Car- gency and severe hypertension: what to treat,
diol Clin 2006; 24:135-46. who to treat and how to treat. Med Clin N Am
2006; 90: 439-51.
2. Carrizosa E. Urgencia Hipertensiva. Guas
para manejo de urgencias. Tomo I 2003. Se- 6. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises chal-
gunda edicin. 432-5. lenges and management. Chest 2007;
131:1949-61.
3. Cheng SA, Hsiao EC, Kag MJ. Hypertensive
urgency and emergency. En The Osler Medi- 7. Stewart DL, Feinstein SE, Colgan R. Hyperten-
cal Handbook. Nilsson KR, Piccini JP. Saunders sive urgencies and emergencies. Prim Care
Elsevier. Philadelphia, 2006. Clin Office Pract 2006; 33:613-23.
FIGURA 1. ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA EMERGENCIA

Y URGENCIA HIPERTENSIVA
MEDICIN
DE LA PA
PAS <180 mm Hg. PAS <180 mm Hg.

PAD <120 mm Hg. PAD <120 mm Hg.
COMPROMISO
SIN COMPROMISO DE RGANO
DE RGANO BLANCO BLANCO AGUDO SIN COMPROMISO
O EN CURSO DE RGANO BLANCO
CONSIDERAR
EMERGENCIA TRATAMIENTO HOSPITALARIO
HIPERTENSIVA URGENCIA O AMBULATORIO CON BASE PACIENTE
TRATAMIENTO HOSPITALIZACIN HIPERTENSIVA EN CUADRO CLNICO CONFIABLE
AMBULATORIO EN UCI Y CONFIABILIDAD
CON TERAPIA ORAL, DEL PACIENTE
SIN INTERVENCIONES
FARMACOLGICAS
TRATAMIENTO IV PARA
BAJAR PAM CERCA DEL 25% TRATAMIENTO ORAL
EN 2 HORAS O HASTA PARA BAJAR EN UN 25% S NO
ESTABILIZAR DAO PAM EN 24 HORAS
DE RGANO BLANCO
ENALAPRIL: 1,25 mg over 5 min c/4-6 h.
dosis de arriba 1,25 mg a intervalos a las CONTROL
12-24 h hasta un mximo de 5 mg c/6h. AMBULATORIO HOSPITALIZACIN
INICIO DE TRATAMIENTO ORAL
PARA MANTENIMIENTO
ESMOLOL: Dsis de carga: 500 ug/kg en 1
ESTABLE DE LAPA
minuto, infusin de 25 a 50 ug/kg/min;
subir 25 ug/kg/min c/10-20 min hasta un
mximo de 300 ug/kg/min.
CONTINUAR MANEJO LABETABOL: Bolo inicial 20 mg. 20-80 mg

AMBULATORIO PARA MANTENIMIENTO bolos para empezar infusin a 2 mg/min. TRATAMIENTO ORAL
NORMAL DE LA BP. IDENTIFICAR Dosis mxima a las 24 h 300 mg.
Y TRATAR CAUSAS
DE HTA SECUNDARIA NITROGLICERINA: 5 ug/min, dosificada
5 ug/min c/5-10 min hasta un mximo
de 60 ug/min.
Modificado de Cheng SA, Hsiao EC, Kag MJ. Hypertensive urgency and emergency. En The Osler Medical Handbook. Nilsson
KR, Piccini JP. Saunders Elsevier. Philadelphia 2006.
381
FALLA CARDIACA
Mabel Gmez Meja, MD
Seccin de Cardiologa Cuidado Intensivo
INTRODUCCIN 80% de los pacientes hospitalizados por esta causa

son mayores de 65 aos. En Europa, la situacin no
I
nfortunadamente desconocemos estadsticas es menos grave; la Sociedad Europea de Cardiolo-
completas en nuestro pas, pero sabemos que ga representa una poblacin de aproximadamen-
es un sndrome comn cuya incidencia y pre- te 900 millones, por lo menos con 10 millones de
valencia aumentan anualmente. Segn el ltimo pacientes con esta patologa, de los cuales ms del
reporte de American Heart Association Statistics 50% morir en los siguientes 4 aos.
Committee and Stroke Statistics Subcommittee,
publicado el 6 de febrero de 2007, Colombia ocupa DEFINICIN Y ESTADIOS DE LA EVOLUCIN
en la estadstica internacional para tasas de muer-
La falla cardiaca es un complejo sndrome clni-
te por enfermedad cardiovascular total, enferme-
co que puede resultar de cualquier desorden
dad coronaria y Accidente Cerebrovascular (ACV) el
cardaco estructural o funcional que finalmente
noveno puesto para hombres entre 35 y 74 aos, y
afecta la capacidad del ventrculo izquierdo. Las
el quinto puesto para mujeres entre 35 y 74 aos,
manifestaciones ms importantes son la disnea y
por encima de pases como Estados Unidos.
la fatiga, las cuales a su vez limitan la tolerancia
La falla cardiaca es un problema creciente de salud al ejercicio, y la retencin de lquidos, que puede
pblica en el mundo. Aproximadamente 5 millo- llevar a edema pulmonar y edema perifrico. El
nes de personas tienen falla cardiaca en los Esta- sndrome de falla cardiaca puede resultar de un
dos Unidos, y ms de 550.000 pacientes son diag- desorden en el pericardio, miocardio, endocardio
nosticados cada ao; sin embargo, a pesar de los o grandes vasos; pero la mayora de los pacientes
avances en el tratamiento, el nmero de muertes tiene sntomas debido a una alteracin en la fun-
ha aumentado. La falla cardiaca es primariamente cin del ventrculo izquierdo, que puede ir desde
una condicin del envejecimiento. La incidencia es el individuo con ventrculo izquierdo de tamao
aproximadamente de 10 por 1.000 en la poblacin normal y fraccin de eyeccin preservada hasta
despus de los 65 aos, y aproximadamente el aquel con severa dilatacin y/o marcada disminu-
382
cin en la fraccin de eyeccin. Entre las causas 1) El paciente muere antes de desarrollar sntomas,
ms frecuentes estn la enfermedad coronaria, la
2) El paciente desarrolla sntomas que se contro-
hipertensin y la cardiomiopata dilatada (30% de
lan con tratamiento,
causa gentica). Otra causa importante es la en-
fermedad valvular. 3) El paciente muere por falla cardiaca progresiva.
Este curso puede ser interrumpido en cualquier
FISIOPATOLOGA
momento por un cuadro de muerte sbita.
La disfuncin ventricular se inicia con una lesin
o estrs en el miocardio; generalmente, esta dis- Aunque varios factores pueden acelerar el pro-
funcin es progresiva y la principal manifestacin ceso de remodelacin del ventrculo izquierdo,
de tal progresin es un cambio en la geometra y hay evidencia de que la activacin de sistemas
estructura del ventrculo izquierdo (dilatacin de endgenos neurohormonales juega un papel
cmaras y/o hipertrofia) conocido como remode- importante en la remodelacin cardiaca y por lo
lacin cardiaca. Este cambio no solo aumenta el tanto en la progresin de la falla cardiaca. Los pa-
estrs hemodinmico en las paredes del corazn, cientes exhiben niveles circulantes elevados de
sino que tambin deprime el desempeo mec- norepinefrina, angiotensina II, aldosterona, endo-
nico, que a su vez aumentar el flujo regurgitante telina, vasopresina y citoquinas, las cuales pueden
a travs de la vlvula mitral. Estos efectos sirven actuar de manera adversa contra la estructura y
para sostener y aumentar el proceso de remode- funcin cardiaca. Estos factores neurohormonales
lacin. La remodelacin cardiaca generalmente no solo aumentan el estrs hemodinmico en el
precede el desarrollo de los sntomas por meses, ventrculo mediante retencin de sodio y vaso-
o incluso aos, y contina despus de la apari- constriccin perifrica, sino que tambin ejercen
cin de los mismos (figura 1). El desarrollo de las efecto txico directo sobre las clulas cardiacas,
anormalidades estructurales puede tener 1 de 3 estimulan la fibrosis miocrdica, que finalmente
resultados: altera la arquitectura y desempeo cardaco.
Figura 1. Fisiopatologa de la falla cardiaca. (Ver texto para explicacin)
Desorden estructural
Pericardio Lesin aumento del estrs (+) (+) Fibrosis
Miocardio ventrculo izquierdo hemodinmico miocardio (+) Toxicidad directa sobre las clulas miocrdicas
Endocardio ventruclo izquierdo (+) Vasoconstriccin perifrica
Grandes vasos (+) Retencin de sodio
Desorden funcional Proceso progresivo

(+) (+)
Remodelacin cardiaca
(+) -Dilatacin de cmaras Activacin del eje neurohormonal
-Hipertrofia (+) (+) Norepinefrina
(+) Angiotensina II
(+) Aldosterona
(+) (+) Endotelina
(+) Vasopresina
(+) (+) Citoquinas
Exacerbacin proceso
de remodelacin
cardiaca
Depresin del desempeo
mecnico
Meses/aos
Sntomas
-Disnea
-Fatiga
-Intolerancia al ejercicio
Retencin de fluidos
-Edema pulmonar
-Edema perifrico
383
DIAGNSTICO significa que el diagnstico de falla cardiaca,

especialmente con disfuncin del ventrculo
La falla cardiaca se define como un sndrome clni-
izquierdo, es poco probable. La presencia de
co caracterizado por sntomas especficos (disnea
ondas Q patolgicas puede indicar infarto de
y fatiga) y signos (edema, estertores). No hay una
miocardio, mientras que un QRS >120 milise-
prueba diagnstica nica debido a que la falla
gundos es sinnimo de asincrona cardiaca.
cardiaca es un diagnstico clnico que, en su ma-
yora, se basa en una cuidadosa historia clnica y Radiografa de trax. Es til para determinar
examen fsico. cardiomegalia y edema pulmonar; solo tiene
valor predictivo en el contexto de signos y sn-
a) Signos y sntomas
tomas tpicos, y con ECG anormal.
Estos alertan sobre la posibilidad de que el pa-
Pptidos natriurticos. Las concentraciones
ciente tenga falla cardiaca. La sospecha clnica
de ciertos pptidos natriurticos o sus precur-
debe ser confirmada mediante pruebas ms ob-
sores, especialmente BNP y NT-ProBNP, son
jetivas que valoran la funcin cardiaca (figura 2).
de ayuda en el diagnstico de falla cardiaca.
La disnea, el edema bimaleolar y la fatiga son los
Una concentracin normal o baja en un pa-
sntomas y signos caractersticos, pero pueden
ciente sin tratamiento hace que la falla cardia-
ser difciles de interpretar, particularmente en el
ca sea causa poco probable de los sntomas.
anciano, en el paciente obeso y en las mujeres.
Es importante sealar que un valor normal
La fatiga es un sntoma esencial en falla cardiaca
no excluye completamente enfermedad car-
y el complejo origen incluye bajo gasto cardaco,
diaca, y que otras causas de elevacin son la
hipoperfusin perifrica y desacondicionamiento
hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad
del msculo esqueltico; es un sntoma difcil de
valvular, isquemia aguda o crnica, hiperten-
cuantificar. En cuanto a los signos clnicos de fa-
sin y embolismo pulmonar.
lla cardiaca, estos deben ser valorados mediante
un cuidadoso examen fsico que incluya obser- Ecocardiograma. Es el mtodo preferido
vacin, palpacin y auscultacin. Es importante para la documentacin de disfuncin cardia-
resaltar que hay una pobre correlacin entre los ca. La medida ms importante de la funcin
sntomas y la severidad de la disfuncin cardiaca. ventricular es la fraccin de eyeccin del ven-
Una vez el diagnstico de falla cardiaca ha sido trculo izquierdo, que permite diferenciar pa-
establecido, los sntomas pueden ser empleados cientes con disfuncin sistlica de aquellos
para clasificar la severidad de la falla y para moni- con funcin preservada. El ecocardiograma
torear los efectos de la terapia. La clasificacin de transtorcico es rpido, seguro y ampliamen-
la New York Heart Association tiene limitaciones, te disponible, por lo que el ecocardiograma
como la subjetividad para evaluar los sntomas, transesofgico no se recomienda como elec-
por lo que se puede considerar insuficiente para cin, excepto en pacientes con mala ventana,
predecir resultados o evaluar el tratamiento. pacientes valvulares complicados, sospecha
b) Paraclnicos de disfuncin de prtesis mecnica mitral o
cuando es necesario excluir trombo en la au-
Electrocardiograma. Los cambios electro- riculilla. La repeticin del ecocardiograma du-
cardiogrficos son comunes en pacientes rante el seguimiento de pacientes con falla
con sospecha de falla cardiaca. Un electro- cardiaca solo est recomendada cuando hay
cardiograma (ECG) anormal tiene poco valor cambios importantes en el estado clnico del
predictivo para la presencia de falla cardiaca; paciente que dan a entender mejora o dete-
sin embargo, un ECG completamente normal rioro en la funcin cardiaca.
384
Resonancia Magntica Cardiaca (RMC). Es Funcin pulmonar. La medicin de la funcin

una tcnica verstil, precisa y reproducible pulmonar es de poco valor en el diagnstico
para la valoracin de volmenes ventricula- de falla cardiaca crnica; no obstante, es til
res, funcin global, regional, grosor miocrdi- para excluir causas respiratorias de disnea. La
co, vlvulas cardiacas, deteccin de defectos espirometra es til para evaluar enfermedad
congnitos, masas, tumores y enfermedad obstructiva, la cual es una comorbilidad co-
pericrdica. mn en los pacientes con falla cardiaca.
FIGURA 2. ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN

DEL VENTRCULO IZQUIERDO/FALLA CARDIACA
Sospecha de disfuncin ventricular izquierda: signos Sospecha de falla cardiaca: signos y sntomas
Baja probabilidad de falla cardiaca o

Evaluar la presencia de enfermedad cardiaca: Electrocardiograma Rayos X de trax o Pptidos Natriurticos Normal disfuncin del ventrculo izquierdo
Anormal
Baja probabilidad de falla cardiaca o

Imgenes: Ecocardiograma +/- angiografa nuclear +/- RMN Normal disfuncin del ventrculo izquierdo
Anormal
Evale la etiologa, grado de severidad, factores desencadenantes Defina la necesidad de exmenes

a, grado de severidad, factores desencadenantes diagnsticos adicionales
Defina el tratamiento
RMN: Resonancia magntica nuclear

Tomado de Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005), European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140.
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LA FALLA de tablas citadas en Hunt SA, Abraham WT, Chin
CARDIACA CRNICA MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for
the Diagnosis and Management of Chronic Heart
Se revisa el tratamiento desde su valoracin inicial, Failure in the Adult: A Report of the American
hasta el estadio avanzado. As mismo, se integran College of Cardiology/American Heart Association
las recomendaciones de la Sociedad Europea de Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2005;
Cardiologa y del Colegio Americano de Cardiolo- 112:1825-52 y en Swedberg K, Goteborg C, Cleland
ga/Asociacin Americana del Corazn por medio J, et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment
385
of Chronic Heart Failure (update 2005). The Task Heart Failure of the European Society of Cardiology.
Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic European Heart Journal 2005; 26:1115-40.
Evaluacin inicial
Tabla 1. Recomendaciones para la evaluacin inicial de la falla cardiaca
Clase I
Historia clnica y examen fsico completos para identificar los desrdenes cardacos y no cardiacos, o compor-
tamientos que pueden causar o acelerar el desarrollo o progresin de la falla cardiaca.
Historia cuidadosa de uso reciente o previo de alcohol, drogas ilcitas, terapias alternativas y quimioterapia.
La valoracin inicial debe evaluar la habilidad del paciente para realizar actividades de rutina/de la vida dia-
ria.
Valoracin del estatus de volumen del paciente, cambios ortostticos de la presin arterial, peso y talla, y
clculo del IMC.
Laboratorios: cuadro hemtico completo, uroanlisis, electrolitos sricos, incluyendo calcio y magnesio, BUN
y creatinina sricas, glicemia de ayuno (hemoglobina glicosilada), perfil lipdico, pruebas de funcin heptica y
TSH (hormona tiroidea).
Electrocardiograma de 12 derivaciones y radiografa de trax (AP y lateral).
Prueba de ejercicio mximo con o sin medicin de intercambio gaseoso es recomendada para facilitar la
prescripcin de un programa apropiado de ejercicio para pacientes con falla cardiaca.
Ecocardiograma bidimensional con Doppler para evaluar FEVI, tamao del VI, grosor de la pared y funcin
valvular. La ventriculografa nuclear puede ser realizada para evaluar FEVI y volmenes.
Arteriografa coronaria en pacientes con falla cardiaca y angina, o isquemia significativa, a menos que este
no sea candidato para revascularizacin de ninguna clase.
Clase IIa
La arteriografa coronaria es razonable en pacientes con falla cardiaca y dolor torcico, que pudiera ser o no
ser de origen cardiaco, y que no tienen evaluacin previa de su anatoma cardiaca, y tampoco contraindicacin
para revascularizacin coronaria.
La arteriografa coronaria es razonable en pacientes con falla cardiaca, enfermedad coronaria conocida o
sospechada, y que no tienen angina, a menos que el paciente no sea candidato para revascularizacin de
ninguna clase.
Imgenes no invasivas para detectar isquemia miocrdica y viabilidad son razonables en pacientes con falla
cardiaca, enfermedad coronaria conocida y sin angina, a menos que el paciente no sea candidato para revas-
cularizacin de ninguna clase.
Prueba de ejercicio mximo con o sin medicin de intercambio gaseoso y/o saturacin de oxgeno es razo-
nable en pacientes con falla para ayudar a determinar hasta dnde la falla cardiaca es la causa de la limitacin
al ejercicio, cuando esta contribucin es desconocida.
386
Prueba de ejercicio mximo con medicin de intercambio gaseoso es razonable para identificar pacientes
con falla cardiaca de alto riesgo, y que son candidatos para trasplante cardaco o tratamiento avanzado.
Tamizaje para hemocromatosis, trastornos del sueo o virus de inmunodeficiencia humana, es razonable en
pacientes seleccionados con falla cardiaca.
Pruebas diagnsticas para enfermedades reumatolgicas, amiloidosis o feocromocitoma, son razonables en
pacientes con falla cardiaca y sospecha clnica de estas enfermedades.
La biopsia endomiocrdica puede ser til en pacientes con falla cardiaca, cuando el diagnstico especfico
sospechado puede influir sobre la terapia.
Clase IIb
Las imgenes no invasivas pueden ser consideradas para definir la probabilidad de enfermedad coronaria en
pacientes con falla cardiaca y disfuncin VI.
El monitoreo Holter puede ser considerado en pacientes con falla cardiaca e historia de IM, y que estn sien-
do considerados para estudio electrofisiolgico para documentar la induccin de TV.
Clase III
La biopsia endomiocrdica no debe ser realizada como evaluacin de rutina en pacientes con falla cardiaca.
El uso de rutina del electrocardiograma de seal promediada no es recomendado para la evaluacin de pa-
cientes con falla cardiaca.
La medicin rutinaria de niveles circulantes de neurohormonas (norepinefrina o endotelina) no es recomen-
dada en pacientes con falla cardiaca.
IMC= ndice de Masa Corporal; FEVI= Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo; VI= Ventrculo Izquierdo; TV= Taquicardia
Ventricular; IM= Infarto de Miocardio
Tratamiento no farmacolgico
Tabla 2. Medidas generales
Clase I
Educar a los pacientes y a la familia.
Monitoreo del peso para ajustar las dosis del diurtico en caso de necesidad.
Dieta.
- Control de la ingesta de sodio.
- Control de la ingesta de lquidos (1,5 - 2 litros da en falla cardiaca avanzada).
- Consumo moderado de alcohol (1 cerveza, 2 vasos de vino).
- Prohibicin de consumo de alcohol en caso de cardiomiopata alcohlica.
Tratamiento de la obesidad encaminado a reducir el peso.
Tratamiento de la desnutricin, presente en el 50% de los pacientes con falla cardiaca avanzada.
Tabaquismo: tratamiento para dejar de fumar.
En lo posible, restringir viajes a lugares muy calientes, hmedos o a grandes alturas.
Consejera al paciente y a su pareja sobre la actividad sexual o, en casos especiales, referir a especialistas de pareja.
387
Inmunizaciones: influenza.
Educar al paciente en el no uso de medicamentos que potencialmente pueden precipitar una descompensa-
cin de la falla cardiaca:
-AINES
- Antiarrtmicos de la clase I.
- Calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem, derivados de las dihidropiridinas de corta accin).
- Antidepresivos tricclicos.
- Corticoesteroides.
- Litio.
Reposo fsico en caso de falla cardiaca aguda o descompensacin de una falla cardiaca crnica.
Ejercicio.
Estimular el ejercicio en los pacientes para mejorar funcin muscular esqueltica y capacidad funcional que
no induzca sntomas.
a. Referir a programas de rehabilitacin en pacientes estables clase funcional II-III.
AINES= Antiinflamatorios No Esteroideos
Tratamiento farmacolgico
a. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
Tabla 3. Recomendaciones para uso de IECA

Clase I
Recomendados como primera lnea de tratamiento en pacientes con FEVI reducida (<40-45%), con o sin sntomas.
Deben ser utilizados en dosis que demostraron ser efectivas en los estudios clnicos controlados para falla
cardiaca y no en dosis basadas en mejora clnica solamente.
Recomendados en pacientes asintomticos con disfuncin ventricular izquierda documentada, con el fin de
retrasar o prevenir el desarrollo de falla cardiaca, reducir el riesgo de IM y muerte sbita.
Recomendada en todos los pacientes con falla cardiaca sintomtica causada por disfuncin ventricular izquierda.
Recomendados como terapia inicial en ausencia de retencin de lquidos y en conjunto con diurticos en
caso contrario.
Recomendados en pacientes con signos o sntomas de falla cardiaca post IM, con el fin de mejorar sobrevida,
reducir reinfartos y hospitalizaciones por falla cardiaca (aun si los sntomas son transitorios).
Uso a largo plazo en pacientes asintomticos con disfuncin sistlica documentada.
Pueden ser reemplazados por ARA II en caso de eventos adversos asociados al uso de IECA como tos o an-
gioedema.
Clase III
Contraindicados en caso de estenosis de la arteria renal bilateral y angioedema previo por IECA.
Contraindicados en embarazo.
IECA= Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; FEVI= Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo; ARA II=
Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II.
388
La tos, hipotensin, falla renal, hipercalemia, creatinina srica son usualmente pequeos
sncope y angioedema son efectos adversos en pacientes normotensos. Si la funcin renal
importantes de los IECA; los cambios en la pre- se deteriora de manera sustancial, se deben
sin sistlica y diastlica e incrementos en la suspender.
Tabla 4. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): indicaciones

para uso, dosis y estudios que los soportan
Dosis efectiva
IECA Estudios Indicaciones Dosis rango
falla cardiaca
Benazepril H 5-40 mg en 1-2 dosis
SAVE (1992): FC-IM 50-300 mg en 2-3
Captopril H, ND, Post IM, FC 50 mg 3 veces da
CAPPD (1999): H dosis
CONSENSUS I (1987): FC 20 mg 2 veces da
Enalapril V-Heft II (1991): FC H, ND, Post IM, FC 5-40 mg en 1-2 dosis 10 mg 2 veces da
SOLVD (1991): FC 10 mg 2 veces da
10-80 mg en 1-2 do-

Fosinopril H, FC
sis
ATLAS (1999): FC
Lisinopril H, ND, Post IM, FC 5-40 mg una vez da 2,5 a 35 mg da
ALLHAT (2002): H
7,5-0 mg en 13-2 do-
Moexipril H
sis
ASCOT-BPLA (2005): H
PEP-CHF (2006): FC
Perindopril H, RRCV 4-16 mg en 1-2 dosis
PREAMI (2006): IM
EUROPA (2003): RRCV

10-80 mg en 1-2 do-
Quinapril H, FC
sis
AIRE (1993): FC-IM
2,5-20 mg en 1-2 do-
Ramipril HOPE (2000): RRCV H, RRCV, Post IM 5 mg 2 veces da
sis
REIN: Nefropata
Trandolapril TRACE (1995): FC-IM H, Post IM 1-8 mg una vez da 4 mg da
H= Hipertensin; ND= Nefropata Diabtica; RRCV= Reduccin del Riesgo Cardiovascular; Post IM= Post Infarto de Miocardio;
FC= Falla Cardiaca
389
Los IECA siempre deben ser iniciados con dosis rticos ahorradores de potasio al mismo tiempo.
bajas e incrementos progresivos hasta lograr la De igual manera, se recomienda un monitoreo
dosis efectiva recomendada, evitando iniciar diu- regular de la funcin renal.
b. Diurticos
Tabla 5. Recomendaciones para su uso
Clase I
Diurticos de asa, tiazidas y metolazona: son esenciales en el tratamiento sintomtico cuando hay presencia
de sobrecarga de volumen que se manifiesta como edema pulmonar o edema perifrico, se obtiene en rpida
mejora de la disnea y aumento en la tolerancia al ejercicio
Diurticos de asa, tiazidas y metolazona: deben ser administrados siempre en combinacin con IECA y
-bloqueadores; no hay estudios aleatorizados controlados que hayan evaluado el efecto en sntomas o sobrevida
Diurticos ahorradores de potasio: solo estn recomendados en caso de hipocalemia persistente a pesar del
IECA, o en falla cardiaca severa a pesar de la combinacin de IECA + espironolactona a dosis baja.
Clase IIa
Diurticos ahorradores de potasio amilorida o triamtereno: pueden ser para pacientes que no toleren bajas
dosis de antagonistas de la aldosterona debido a hipercalemia y falla renal.
Clase III
No se recomienda la administracin de suplementos de potasio.
El uso de todos los diurticos ahorradores de po- mienda realizar esta medicin cada 5-7 das des-
tasio debe ser monitoreado mediante mediciones pus de iniciado el tratamiento, hasta observar va-
regulares de creatinina y potasio sricos. Se reco- lores estables, y posteriormente cada 3-6 meses.
Tabla 6. Diurticos: dosis, efectos secundarios, perfil
Diurtico Dosis rango Efectos secundarios Perfil

Tiazidas y relacionados
Hidroclorotiazida 6,125-50 mg da
Disminucin: K, Mg, Na. Ms efectiva en pacien-
Clortalidona 12,5-50 mg da
Aumento: Ca, cido rico, glucosa, tes con falla renal.
Metozalona 0,5-1 mg da C-LDL, triglicridos. No afecta los niveles s-
Otros: rash, disfuncin erctil. ricos de lpidos.
Indapamida 2,5-5 mg da
Diurticos de asa
Furosemida 40-320 mg en 2-3 dosis Disminucin: K, Mg, Na.
cido etacrnico 50-100 mg 1-2 veces da Aumento: Ca, cido rico, glucosa,
Bumetanida 0,5-10 mg 2-3 dosis da C-LDL, triglicridos.
Mayor riesgo de diuresis y alteracin
Torsemida 5-10 mg da de electrolitos.
Aumenta la excrecin de calcio.
390
Bloqueadores de los Receptores de Aldosterona

Diurtico Dosis rango Efectos secundarios Perfil
Espironolactona 12,5-100 mg da Hipercalemia
Amiloride 5-10 mg da Acidosis metablica
Eplerenona 25-100 mg da Ginecomastia
K= Potasio; Mg= Magnesio; Na= Sodio; Ca= Calcio; C-LDL= Colesterol de Baja Densidad
c. -bloqueadores
Clase I
Considerados en el tratamiento de todos los pacientes (NYHA II-IV) con falla cardiaca estable, leve, moderada
o severa, secundaria a cardiomiopata isqumica o no isqumica, y FEVI reducida, en tratamiento estndar (diu-
rticos, IECA) a menos que estn contraindicados
Uso recomendado a largo plazo y en adicin a IECA, en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquier-
da, con o sin sntomas de falla cardiaca y post IM para reducir la mortalidad
De acuerdo a las diferencias en los efectos clnicos en pacientes con falla cardiaca, se recomienda slo el uso
de bisoprolol, carvedilol, succinato metoprolol y nebivolol*.
Contraindicados en Asma bronquial, enfermedad pulmonar bronquial severa, bradicardia sintomtica
o hipotensin
IECA= Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensinal; IM= Infarto de Miocardio
* El nebivolol se encuentra en las Guas Europeas de Falla Cardiaca 2005, pero no en las Guas de la AHA/ACC 2005
Los -bloqueadores reducen las hospitalizaciones a dosis bajas, con incremento lento progresivo
(todas las causas cardiovasculares y falla cardiaca) hasta lograr dosis recomendadas segn los estu-
y mejoran la clase funcional. Deben ser iniciados dios clnicos.
Tabla 8. Procedimiento recomendado para el inicio de -bloqueadores

I. Los pacientes deben encontrarse en terapia con IECA si no estn contraindicados.
II. Los pacientes deben encontrarse en una condicin relativamente estable, sin terapia inotrpica intravenosa y
sin signos de marcada sobrecarga hdrica.
III. Iniciar con dosis muy bajas y realizar incremento lento progresivo hasta lograr dosis recomendadas segn
los estudios clnicos. Las dosis pueden ser dobladas cada 1-2 semanas si la anterior dosis fue adecuadamente
tolerada. Puede realizarse de manera ambulatoria.
IV. Se puede presentar durante el ajuste de la dosis empeoramiento transitorio de la falla, hipotensin o bradi-
cardia:
a. Monitorear al paciente en caso de presentarse empeoramiento de la falla, hipotensin o bradicardia.
b. Empeoramiento de los sntomas: aumentar la dosis del diurtico o el IECA; disminuir de manera temporal la
dosis del -bloqueador si es necesario.
c. Hipotensin: primero reducir la dosis de los vasodilatadores; reducir la dosis del -bloqueador si es necesario.
391
d. Reducir o suspender medicamentos que puedan reducir la frecuencia cardiaca en presencia de bradicardia;
reducir la dosis del -bloqueador si es necesario, o suspenderlo slo si es claramente necesario.
e. Siempre considerar el reinicio o aumento de la dosis del -bloqueador cuando el paciente est estable.
Si se requiere soporte inotrpico para el manejo del paciente descompensado que vena tomando -bloquea-
dor, se recomienda usar Inhibidores de la fosfodiesterasa debido a que su efecto hemodinmico no es antago-
nizado por los -bloqueadores.
Tomada de Swedberg K, Goteborg C, Cleland J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure (update
2005). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European
Heart Journal 2005; 26:1115-40.
Tabla 9. -bloqueadores: Indicaciones para uso, dosis y estudios que los soportan
Estudios clnicos en
-bloqueador Dosis de inicio Dosis recomendada Uso recomendado
falla cardiaca
Hipertensin
Bisoprolol 1,5 mg 10 mg/da CIBIS II (1999)
Falla cardiaca
Hipertensin Packer M, Coast A,

Fowler M, et al. Effect of
Carvedilol 3,125 mg 50 mg/da Post IM
Carvedilol on Survival in
Falla cardiaca Severe CHF (2001)
Metoprolol Suc- Hipertensin

12,5/25 mg 200 mg/da ADEPT (2001)
cinato* Falla cardiaca
Nebivolol** 1,25 mg 10 mg/da Falla cardiaca SENIORS (2005)
*Debe tenerse en cuenta que el metoprolol est disponible como metoprolol succinato y metoprolol tartrato, siendo el metoprolol
succinato el recomendado para el manejo de falla cardiaca y el metoprolol tartrato para el manejo de hipertensin y post IM.
**El nebivolol se encuentra en las Guas Europeas de Falla Cardiaca 2005, pero no en las Guas de la AHA/ACC 2005, por lo que se
deduce que est aceptado en Europa, pero no en los Estados Unidos.
d. Antagonistas de los Receptores de Aldosterona (ARA)
Clase I
Recomendados en adicin a los IECA, -bloqueadores y diurticos, en falla cardiaca avanzada (NYHA III-IV) con
disfuncin sistlica, para mejorar la sobrevida y mortalidad.
Recomendados en adicin a los IECA y -bloqueadores en falla cardiaca post IM, con disfuncin sistlica ven-
tricular izquierda y signos de falla cardiaca, o diabetes para reducir la mortalidad y morbilidad.
ARA= Antagonistas de los Receptores de Aldosterona
392
Entre las consideraciones para la administracin 4. Verificar potasio y creatinina sricos 4-6 das
de los ARA encontramos: despus.
1. Determinar cundo un paciente se encuentra
clasificado como falla cardiaca severa (NYHA III- 5. Si el potasio srico est entre 5-5,5 mmol/L
IV), a pesar de tratamiento con IECA y diurticos. reducir la dosis en un 50%.
2. Verificar que el potasio srico sea <5,0 mmol/L 6. Si el potasio srico es >5,5 mmol/L, suspender.
y la creatinina, <250 mol/L.
3. Iniciar a dosis bajas: espironolactona 12,5-25 7. Si despus de 1 mes los sntomas persisten y
mg/da y eplerenona 25 mg/da. hay normokalemia, aumentar a 50 mg/da.
Tabla 11. ARA: Indicaciones para uso, dosis y estudios que los soportan
ARA Dosis rango Uso recomendado Estudio clnico en falla cardiaca
Pitt B, Remme W, et al. Eplerenone in Left
Eplerenona 25-100 mg/da H, Post IM
Ventricular Dysfunction Post MI (2003)
Pitt B, Zannad, et al. Randomized Aldacto-
Espironolactona 12,5-100 mg/da H, FC
ne Evaluation Study Investigators (1999)
H= Hipertensin; Post IM= Post Infarto Miocardio; FC= Falla Cardiaca
e. ARA II: Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II
Clase I
Para pacientes con disfuncin ventricular izquierda, sintomtica e intolerancia a los IECA, para mejorar morbi-
lidad y mortalidad.
Recomendados en IAM con signos de falla cardiaca o disfuncin ventricular izquierda, pues tienen efectos
similares o equivalentes en mortalidad.
Pueden ser considerados en combinacin con IECA en pacientes que permanecen sintomticos, para reducir
admisiones al hospital por falla cardiaca.
Clase IIa
Los IECA y los ARA II tienen eficacia similar en falla cardiaca, en mortalidad y morbilidad
Pueden ser considerados en combinacin con IECA en pacientes que permanecen sintomticos, para reducir
mortalidad.
IECA= Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; IAM= Infarto Agudo de Miocardio
393
El inicio y aumento progresivo de los ARA II es similar al proceso seguido para los IECA.
Tabla 13. ARAS II: Indicaciones para uso y dosis
ARA II Dosis rango Uso recomendado
Candesartan 4-32 mg una vez al da H, FC
Eprosartan 400-800 mg en 1-2 dosis H

Irbesartan 150-300 mg una vez al da H, ND
Losartan 25-100 mg en 1-2 dosis H, ND, RRCV
Olmesartan 20-40 mg al da H
Telmisartan 20-80 mg al da H
Valsartan 80-320 mg da H, ND, Post IM, FC
H= Hipertensin; ND= Nefropata Diabtica; RRCV= Reduccin del Riesgo Cardiovascular; Post IM= Posinfarto de Miocardio;
FC= Falla Cardiaca
f. Glucsidos cardacos (digoxina)

Clase I
Indicados en fibrilacin auricular y cualquier grado de falla cardiaca sintomtica, en donde la disfuncin ven-
tricular izquierda sea o no la causa; los glucsidos cardacos disminuyen la frecuencia ventricular con mejora de
la funcin ventricular y los sntomas.
Clase IIa
La combinacin de digoxina y -bloqueador es superior a cualquier otro agente, solo en pacientes con fibri-
lacin auricular.
Pacientes con falla cardiaca severa secundaria a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo y ritmo sinusal
que estn siendo tratados con IECA, -bloqueadores, espironolactona.
Clase III
Contraindicados en bradicardia, bloqueo AV grado II o III, enfermedad del nodo sinusal, sndrome del seno
carotideo, sndrome Wolf-Parkinson-White, cardiomiopata obstructiva, hipokalemia e hiperkalemia.
394
La digoxina no tiene efecto en la mortalidad, comitantemente en pacientes con angina o hiper-

pero puede reducir las hospitalizaciones por agu- tensin.
dizacin de los sntomas, en pacientes con falla
cardiaca severa secundaria a disfuncin sistlica a. Hidralazinadinitrato de isosorbide: en
del ventrculo izquierdo y ritmo sinusal que estn caso de intolerancia a los IECA y los ARA II, la
siendo tratados con IECA, -bloqueadores, y espi- combinacin hidralazina/nitratos puede ser
ronolactona. usada para reducir la mortalidad-morbilidad,
y mejorar la calidad de vida.
La dosis diaria usual de digoxina oral es de 0,125-
b. Nitratos: pueden ser utilizados concomitan-
0,25 mg si la creatinina srica est en el rango nor-
temente en pacientes con angina o para me-
mal; la dosis en los ancianos es menor (0,0625-
jorar la disnea.
0,125 mg y, ocasionalmente, 0,25 mg).
c. No existe evidencia de que los nitratos orales
g. Agentes vasodilatadores mejoren los sntomas en falla cardiaca crni-
ca o durante exacerbacin aguda de los sn-
No existe papel especfico de los agentes vaso-
tomas.
dilatadores directos en el tratamiento de la falla
cardiaca crnica, aunque pueden ser usados con- d. Calcioantagonistas
Tabla 15. Recomendaciones para el uso de calcioantagonistas
Clase III
Los calcioantagonistas, en particular diltiazem y verapamilo, no estn recomendados para el tratamiento de

falla cardiaca secundaria a disfuncin sistlica.
Contraindicados en adicin a -bloqueadores.
La adicin de felodipina o amlodipina al tratamiento estndar de la falla cardiaca no mejora los sntomas ni la
sobrevida.
e. Nesiritide: pptido natriurtico tipo B recom- tracin intravenosa de agentes inotrpicos es

binante ha demostrado eficacia en mejorar usada en pacientes con falla cardiaca severa,
la disnea subjetiva, as como inducir vasodi- edema pulmonar e hipoperfusin perifrica.
latacin significativa cuando se administra IV
a pacientes con falla cardiaca aguda. La ex- h. Antitrombticos
periencia clnica todava es limitada. Entre los
La anticoagulacin est firmemente indicada en
efectos secundarios estn la hipotensin.
casos de falla cardiaca crnica asociada a fibrila-
f. Inotrpicos positivos: el tratamiento repetido cin auricular, evento tromboemblico previo o
o prolongado con agentes inotrpicos orales trombo ventricular izquierdo mvil. Se debe evitar
aumenta la mortalidad y no estn recomen- el uso de aspirina en pacientes con hospitalizacio-
dados en falla cardiaca crnica. La adminis- nes recurrentes por agudizacin de los sntomas
395
de falla cardiaca, excepto en aquellos pacientes entre los factores que predisponen a esta compli-
que la reciben como prevencin secundaria por cacin estn: bajo gasto cardaco, pobre contracti-
infarto de miocardio previo. lidad, anormalidades regionales en la contraccin
y fibrilacin auricular.
Los pacientes con falla cardiaca crnica tienen
un mayor riesgo para eventos tromboemblicos;
i. Antiarrtmicos
Clase I
Los -bloqueadores reducen la muerte sbita en pacientes con falla cardiaca.
La amiodarona est recomendada en el manejo de arritmias supraventriculares y ventriculares.
Clase IIa
Los -bloqueadores estn indicados solos o en combinacin con amiodarona o terapia no farmacolgica en
el manejo de taquiarritmias ventriculares sostenidas o no sostenidas.
Clase III
La administracin rutinaria de amiodarona en pacientes con falla cardiaca no est justificada.
Los antiarrtmicos de la clase I no estn indicados debido a que pueden producir arritmias ventriculares fatales,
efecto hemodinmico adverso y reducir la sobrevida en falla cardiaca.
La amiodarona puede restaurar y mantener el rit- co sin efecto inotrpico negativo clnicamente
mo sinusal en pacientes con falla cardiaca y fibri- relevante.
lacin auricular, aun en presencia de crecimiento
j. Oxgeno
auricular izquierdo; de manera adicional, facilita
el xito de la cardioversin elctrica, por lo que se recomienda en el tratamiento de la falla car-
se constituye el tratamiento de eleccin en esta diaca aguda, pero no tiene aplicacin en la falla
condicin. La amiodarona es el nico antiarrtmi- cardiaca crnica.
Tratamiento quirrgico: Revascularizacin, ciruga de vlvula mitral, restauracin ventricular izquierda

Tabla 17. Tratamiento quirrgico: Recomendaciones
Clase I
Se recomienda la ciruga en pacientes con patologa quirrgicamente corregible y sntomas clnicos de falla
cardiaca.
La aneurismectoma del ventrculo izquierdo est recomendada en pacientes con aneurismas en el ventrculo
izquierdo y que desarrollan falla cardiaca.
Clase IIa
Clase IIb
La revascularizacin miocrdica en falla cardiaca de origen isqumico puede llevar a mejora sintomtica.
La ciruga de vlvula mitral en pacientes con disfuncin ventricular izquierda sistlica severa e insuficiencia
valvular mitral puede llevar a mejora de los sntomas en pacientes seleccionados; esta recomendacin tambin
se aplica para pacientes con insuficiencia valvular mitral secundaria a dilatacin ventricular izquierda.
Contina
396
Clase III
La revascularizacin miocrdica (quirrgica o percutnea) no se recomienda como procedimiento de rutina en
pacientes con falla cardiaca y enfermedad coronaria.
La cardiomioplastia no est recomendada para el tratamiento de falla cardiaca.
La cardiomioplastia no est recomendada como una alternativa viable al trasplante cardaco.
La ventriculectomia parcial o ciruga de Batista, no est recomendada para el tratamiento de la falla cardiaca.
La ventriculectomia parcial o ciruga de Batista no est recomendada como una alternativa viable al trasplante
cardaco.
Tratamiento con dispositivos: terapia de resin- pacientes que van a implante de marcapasos con-
cronizacin, cardiodesfibriladores implantables vencionales bicamerales: 5% para disfuncin del
y dispositivos de asistencia ventricularcorazn dispositivo, y 2% para infeccin en los primeros
artificial 6 meses despus del implante; es de anotar que,
a. Marcapasos y terapia de resincronizacin aun con un adecuado posicionamiento del dispo-
cardiaca sitivo, no siempre se logra restablecer la sincro-
na.
A pesar de los avances en diagnstico y farmaco-
terapia para falla cardiaca en las dos dcadas pa- El beneficio de combinar CRT ms Cardiodesfibri-
sadas, la morbilidad y la mortalidad permanecen lador Implantable (ICD) vs. CRT sola, an no es
altas, y la calidad de vida es pobre en muchos pa- conocido.
cientes. La Terapia de Resincronizacin Cardiaca
(CRT) mediante marcapasos biventriculares atrio- b. Cardiodesfibriladores implantables
sincronizados que estn diseados para eliminar
Las arritmias ventriculares y muerte sbita son co-
el retraso en la activacin de la pared libre del ven-
munes en pacientes con falla cardiaca sintomtica
trculo izquierdo observada en muchos pacientes
aguda y crnica y disfuncin ventricular izquierda.
con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
Como causa de la falla cardiaca, probablemente
mejora la sincrona mecnica, la cual a su vez au-
tiene influencia el mecanismo y tipo de arritmia
menta el tiempo de llenado del ventrculo izquier-
do, disminuye la insuficiencia mitral y reduce la ventricular. La muerte sbita es la causa de muer-
disquinesia septal. te en el 50% de los casos de falla cardiaca. No
obstante, existe poca evidencia de que el trata-
La CRT es una terapia eficaz y costo-efectiva para miento emprico antiarrtmico reduzca el riesgo
pacientes con clase funcional NYHA 3 4 (a pesar de muerte sbita. El estudio clnico SCD-HeFT no
del tratamiento mdico ptimo), fraccin de eyec- demostr beneficio en la sobrevida de pacientes
cin del ventrculo izquierdo 35%, ritmo sinusal con falla cardiaca (NYHA II y III) y fraccin de eyec-
y disincrona ventricular (identificada por QRS pro-
cin 35% tratados empricamente con amiodaro-
longado). La CRT mejora la funcin ventricular y
na. La terapia con ICD no ha demostrado mejorar
remodelacin, sntomas y capacidad de ejercicio
la sobrevida en pacientes con falla cardiaca secun-
mientras disminuye las hospitalizaciones por falla
daria a DMC no isqumica. No obstante, el estu-
cardiaca en un 37, y la muerte en un 22% cuando
dio SCD-HeFT demostr una reduccin del 23%
se combina con terapia farmacolgica ptima.
en la mortalidad total con ICD vs. placebo. Estos
La magnitud de estos beneficios es similar a la re- resultados son consistentes con los obtenidos en
portada por los IECA o los -bloqueadores, y son el estudio DEFINTE. La combinacin de CDI y mar-
aditivos a la terapia mdica. capaso biventricular puede mejorar la sobrevida y
Los riesgos relacionados con el procedimiento los sntomas en pacientes con falla cardiaca avan-
son similares en frecuencia a los reportados para zada (NYHA III-IV), en seguimiento de 1 a 2 aos.
397
c. Dispositivos de asistencia ventricular y cora- severos de falla cardiaca, sin alternativa de trata-
zn artificial miento y con pobre pronstico. Probablemente,
la introduccin de nuevos tratamientos ha modi-
Los dispositivos de asistencia ventricular estn in-
dicados como tratamiento puente al trasplante ficado el significado pronstico de las variables
cardaco, en miocarditis aguda severa y en algu- tradicionalmente usadas para identificar los can-
nos pacientes con soporte hemodinmico perma- didatos a trasplante cardaco como el VO2 mx. El
nente. Estos dispositivos no estn recomendados paciente debe tener la voluntad de recibir trata-
para uso rutinario a largo plazo. miento mdico intensivo, y ser emocionalmente
estable para comprender las implicaciones a corto
Ultrafiltracin y largo plazo de un trasplante cardaco. El princi-
Puede ser usada para tratar la sobrecarga hdrica pal problema del trasplante cardaco, despus de
(pulmonar o perifrica) refractaria a diurticos; no los escasos donantes, es el riesgo de rechazo del
obstante, en muchos pacientes con falla cardiaca aloinjerto, el cual es responsable por un consi-
severa, la mejora es temporal. derable porcentaje de muertes en el primer ao
Tratamiento segn el estadio de la falla cardiaca posoperatorio. Los resultados a largo plazo estn
limitados predominantemente por las consecuen-
Trasplante cardaco cias de la inmunosupresin (infeccin, hiperten-
Los pacientes que deben ser considerados para sin, falla renal, malignidad y enfermedad vascu-
trasplante cardaco son aquellos con sntomas lar coronaria).
Estadios en el desarrollo de la falla cardiaca/tratamiento recomendado

Estadios en el desarrollo de la falla cardiaca/ tratamiento recomendado de acuerdo al estadio
de acuerdo al estadio
Estadio C
Estadio A
Estadio B Estadio D
Enfermedad cardiaca
Risgo de falla cardiaca pero
Enfermedad cardiaca estructural con sntomas Falla cardiaca refractaria que
sin enefermedad cardiaca
estructural pero sin sntomas actuales o previos de falla requiere intervencin
estructural ni sntomas de falla
ni signos de falla cardiaca cardiaca especializada
cardiaca
Por ejemplo pacientes con:

-Hipertensin
Por ejemplo pacientes con: Por ejemplo pacientes con
-Enfermedad aterosclertica
-Infarto del miocardio previo Por ejemplo pacientes con: marcada sintomatologa en
-Diabetes
Enfermedad -Remodelacin del VI que Desarrollo de -Enfermedad cardiaca Sntomas refractarios reposo a pesar de terapia
-Obesidad
cardiaca incluye hipertrofia del VI y sntomas de falla estructural conocida y de falla cardaca en mxima (hospitalizaciones
-Sndrome metablico
estructural baja FE cardaca -Disnea y fatiga, tolerancia reposo recurrentes o que no pueden
-Cardiotxicos
-Enfermedad valvular reducida al ejercicio ser dados de alta sin
-Historia familiar de
asintomtica intervencin especializada )
cardiomiopata
Tratamiento Tratamiento Tratamiento

Tratamiento
Objetivos Objetivos Objetivos
-Control y manejo de la presin arterial Objetivos -Todas las medidas incluidas en el Estadio A yB -Todas las medidas apropiadas en los
-Suspender tabaquismo -Todas las medidas incluidas en el -Restriccin de sal en la dieta estadios A,B y C
-Manejo de dislipidemia Estadio A -Nivel de atencin adecuado
-Ejercicio regular Medicamentos de uso rutinario
-Suspender alcohol y drogas ilcitas Medicamentos -Diurticos para la retencin de fluidos Opciones
-Control sndrome metablico -IECA o ARA en pacientes apropiados -IECAs -Cuidado paliativo
-Beta bloqueadores en pacientes -Beta bloqueadores -Extraordinarias
Medicamentos apropiados 1) Trasplante cardiaco
-IECA o ARA en pacientes apropiados Medicamentos en pacientes seleccionados 2) Inotrpicos crnicos
por enfermedad vascular o diabetes Dispositivos en pacientes -ARA 3) Soporte mecnico permanente
seleccionados -Digital 4) Medicamentos o ciruga experimental
-Desfibriladores implantables -Hidralazina/ nitratos
Dispositivos en pacientes seleccionados

-Marcapasos biventricular
-Desfibriladores implantables
VI: Ventrculo izquierdo
FE: Fraccin de eyeccin
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
ARA: Antagonistas de los receptores de angiotensina
Tomado de Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chro-
Tomado de: JACC Vol 47, No 7, 2006. April 4, 2006:1502-05
nic heart failure in the adult: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1121.
398
Tabla 18. Indicaciones para trasplante cardaco
Indicaciones absolutas en pacientes apropiados

Compromiso hemodinmico debido a falla cardiaca
- Shock cardiognico refractario
- Dependencia documentada a soporte inotrpico IV para mantener adecuada perfusin de los rganos
- Pico VO2 <10 ml/kg/min y metabolismo anaerobio
Sntomas severos de isquemia que limitan la actividad de rutina en pacientes que no son elegibles para ciruga
de by-pass coronario o intervencin coronaria percutnea
Arritmia ventricular sintomtica recurrente y refractaria a todas las modalidades teraputicas
Indicaciones relativas
Pico VO2 11-14 ml/kg/min. (o 55% del predicho) y limitacin mayor para las actividades diarias del paciente
Isquemia inestable recurrente no elegible para otra intervencin
Inestabilidad recurrente del balance lquido/funcin renal por causas diferentes a no adherencia del paciente
al tratamiento
Indicaciones insuficientes
FEVI baja
Historia de clase funcional III o IV
Pico VO2 >15 ml/kg/min. (>55% del predicho) sin otras intervenciones
FEVI = Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo; IV= Intravenoso; VO2= Consumo de Oxgeno por Unidad de Tiempo
Cuidado y seguimiento locales, as como de si el modelo est diseado

para un subgrupo especfico de pacientes, o de
Un sistema especializado de cuidado para falla
toda la poblacin con falla cardiaca.
cardiaca mejora los sntomas, reduce las hospitali-
zaciones y la mortalidad de los pacientes con falla A continuacin se resumen algunos de los puntos
cardiaca.
a tener en cuenta en el diseo de un programa
Es probable que el modelo ptimo de dicho cui- para cuidado y seguimiento de pacientes con fa-
dado dependa de las circunstancias y recursos lla cardiaca.
Programa integrado por un grupo multidisciplinario (*)

Seguimiento y evaluacin ambulatoria peridica
Consulta temprana de signos y sntomas por parte del paciente
Oportunidad de atencin al paciente por parte del grupo de falla cardiaca
Consejera intensiva al paciente y su familia en el manejo de medicamentos y estilo de vida
* Idealmente, el manejo interdisciplinario debe incluir el apoyo de psiquiatra, nutricin, rehabilitacin fsica.
399
La educacin del paciente y sus familiares las guas de manejo por parte de los miem-
sobre la enfermedad, el pronstico y el trata- bros del equipo de la salud son el pilar para
miento, la sensibilizacin y conocimiento de el xito final.
Valoracin de seguimiento a largo plazo
Valoracin del estado del volumen
-Peso
-Presin arterial sentado y en decbito
-Venas yugulares (Presin venosa central, reflujo hepato yugular)
-Estertores pulmonares
-Hepatomegalia
-Edema perifrico (Piernas, abdomen, presacro, escroto, ascitis )
Laboratorio
- Funcin renal
- Electrolitos
- Cuadro hemtico (hemoglobina)
Fraccin de eyeccin: solo en caso de mejora y deterioro, no se

recomienda a intervalos arbitrarios
Pptido natriurtico
Valoracin del pronstico: definir si se requiere manejo adicional con

dispositivos , trasplante cardiaco, manejo paliativo o tratamientos
experimentales
Tratamiento paliativo
cientes con falla cardiaca que son ancianos y/o
A pesar de los avances tecnolgicos de los aos tienen mltiples comorbilidades. Muchos de ellos
recientes, incluyendo resincronizadores carda- no experimentarn mejora en la supervivencia a
cos, desfibriladores implantables, dispositivos de pesar de terapia efectiva, por lo que en estos ca-
soporte para el ventrculo izquierdo y corazones sos el objetivo del manejo debe ser mejorar snto-
artificiales, se debe recordar que hay muchos pa- mas y paliacin.
400
LECTURAS RECOMENDADAS 5) Mc Alister F, Ezekowitz J, Hooton N, et al. Car-

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401
PERICARDITIS
Mabel Gmez Meja, MD
Seccin de Cardiologa Medicina Crtica
INTRODUCCIN cuente, y puede ser clasificado de acuerdo con la

clnica (tabla 1) y con la etiologa (tabla 2).
U
sualmente, el pericardio es comprometido
por procesos que afectan al corazn; sin A continuacin se desarrollar la gua con base
embargo, puede verse afectado por pato- en conceptos y tablas revisadas y modificadas de
logas en tejidos adyacentes o, incluso, ser el sitio Maisch B, Seferovic PM, Ristik AD et al. Guidelines
primario de la enfermedad. La pericarditis aguda on the diagnosis and management of pericardial
es el proceso patolgico del pericardio ms fre- diseases. European Heart Journal 2004; 25:1-28.
Tabla 1. Clasificacin clnica
Pericarditis aguda (<6 semanas)

a. Seca
b. Fibrinoide
c. Derrame (seroso o hemtico)
Pericarditis subaguda (6 semanas a 6 meses)
a. Derrame-constrictiva
b. Constrictiva
Pericarditis crnica (>6 meses)
a. Constrictiva
b. Derrame
c. Adhesiva (no constrictiva)
402
La pericarditis puede ser seca, fibrinoide o con de- poca reserva de volumen y, a medida que este
rrame, independiente de su etiologa. es excedido, la presin dentro del saco, relacio-
nada directamente con la superficie del cora-
ANATOMA Y FISIOLOGA zn, se incrementa rpidamente y es trasmitida
dentro de las cmaras cardacas, lo cual tiene
a. Anatoma. El pericardio est compuesto por
efectos sobre la funcin cardaca.
dos capas: el pericardio visceral y el pericardio
parietal. El pericardio visceral es una membra- b. Rol pasivo del pericardio normal en enfermedad
na serosa de una capa de clulas mesotelia- cardaca. Cuando las cmaras cardacas se dila-
les que se adhiere a la superficie del corazn. tan rpidamente, el efecto de contencin del
El pericardio parietal es una capa fibrosa, con pericardio se puede incrementar marcadamen-
un grosor de 2 mm aproximadamente, que te, resultando en un cuadro hemodinmico
rodea casi todo el corazn. El espacio entre de taponamiento cardaco o pericarditis cons-
estas dos capas se llama espacio pericrdi- trictiva. En la dilatacin cardaca crnica, como
co; este espacio contiene cerca de 50 ml de cardiomiopata dilatada o insuficiencia valvular,
fluido seroso. El pericardio asegura que el el pericardio se adapta de manera progresiva al
corazn ocupe una posicin relativamente aumento en el volumen cardaco, con aparen-
fija en la cavidad torcica a pesar de los movi- te crecimiento del tejido pericrdico como res-
mientos respiratorios y la posicin del cuerpo; puesta al estiramiento crnico; en estos casos,
adems, cumple funciones de barrera contra los signos anteriormente mencionados en la
infecciones y posee una rica inervacin (me- dilatacin aguda no son tan evidentes.
cano y quimiorreceptores, fibras aferentes de
los nervios frnicos); tambin secreta prosta- ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA
glandinas y sustancias relacionadas que pue- Y FISIOPATOLOGA
den modular efectos de tono en receptores
coronarios. a. Etiologa. En la mayora de los casos, la etiologa
es idioptica; muchos son debido a virus, pero
La funcin mecnica ms importante del pe- la evaluacin de los ttulos virales no es parte de
ricardio normal es contener el efecto en el vo- la evaluacin de rutina para casos espordicos
lumen cardaco. Esta funcin refleja las pro- debido al costo y a que la determinacin usual-
piedades mecnicas del tejido pericrdico. El mente no altera el manejo (tabla 2).
pericardio parietal con volmenes cardacos
fisiolgicos es elstico; cuando el estiramien- La incidencia total de la pericarditis aguda no
to aumenta el tejido pericrdico abruptamen- est establecida, debido al gran nmero de ca-
te se vuelve tieso y resistente a un mayor es- sos no diagnosticados; sin embargo, se sabe
tiramiento; es decir, el saco pericrdico tiene que es un diagnstico comn en urgencias.
Tabla 2. CLASIFICACIN ETIOLGICA

Idioptica
Infecciosas
Virus (echovirus, coxsackie, adenovirus, citomegalovirus, hepatitis B, mononucleosis infecciosa, HIV/Sida)
Bacteriana (Neumococo, estafilococo, estreptococo, micoplasma, enfermedad de Lyme, Haemophilus influen-
zae, Neisseria meningitidis)
Micobacterias (Mycobacterium tuberculoso, Mycobacterium avium-intracelular)
Hongos (histoplasmosis, coccidioidomicosis)
Protozoarios
403
Autoinmunes-inflamatorias
Enfermedades del tejido conectivo (Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, esclerodermia, mixtas)
Arteritis (poliarteritis nodosa, arteritis temporal)
Posinfarto agudo de miocardio (temprana)
Posinfarto agudo de miocardio (tarda): Sndrome de Dressler (poscardiotoma/toracotoma)
Postrauma tarda
Inducida por medicamentos (procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Neoplasias
Primarias: mesotelioma, fibrosarcoma, lipoma
Secundarias: carcinoma de seno y pulmn, linfoma, leucemia

Inducida por radioterapia
Posciruga cardaca (temprana)
Relacionada con procedimientos: angioplastia coronaria, cardiodesfibriladores, marcapasos
Trauma: contusin y penetrante, posreanimacin cardiopulmonar
Congnitas: quistes, ausencia congnita
Miscelneas
Falla renal crnica, dilisis
Hipotiroidismo
Amiloidosis
Diseccin artica
Las etiologas en negrilla se manifiestan como pericarditis aguda. VIH= Virus de inmunodeficiencia humana; Sida= sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
Pericarditis viral o idioptica. Las infecciones virales ecocardiogrfica de derrame pericrdico es hasta
(especialmente por coxsackie y echovirus) son la de 40%. El taponamiento cardaco es raro. Durante
causa ms frecuente de pericarditis aguda y, pro- el tratamiento con retrovirales se puede desarro-
bablemente, son responsables por muchos casos llar lipodistrofia (mejor demostrada por RMN), con
clasificados como idiopticos. Hombres menores importante acumulacin de grasa paracardaca,
de 50 aos son los ms frecuentemente afecta- que llevar finalmente a falla cardaca. El uso de
dos. El compromiso pericrdico usualmente sigue cortico-esteroides est contraindicado, excepto en
despus de una infeccin del tracto respiratorio el caso de pericarditis secundaria a tuberculosis.
alto. Las manifestaciones pericrdicas del virus de Pericarditis por tuberculosis (TBC). Es rara en pases
inmunodeficiencia humana (VIH) pueden ser de- desarrollados, pero se cuenta como una causa im-
bido a infecciones, enfermedades no infecciosas y portante. Resulta de una diseminacin hematge-
neoplasias (sarcoma de Kaposi y/o linfoma). Entre na o linftica directa; el compromiso pulmonar pue-
las causas infecciosas estn: infeccin local por VIH, de estar ausente o ser menor, aunque la presencia
citomegalovirus, herpes simples, S. aureus, Klebsie- de derrame pleural es comn. La presentacin
lla pneumoniae, Mycobacterium avium, tuberculo- tiende a ser subaguda, con sntomas inespecficos
sis y coinfecciones por hongos (Criptococcus neo- (fiebre, sudoracin nocturna, fatiga) presentes, in-
formans). En enfermedad progresiva, la incidencia cluso, por meses. Entre 1 a 8% de los pacientes con
404
TBC pulmonar desarrolla compromiso pericrdico. nes que las metstasis. El mesotelioma es el tumor
La tasa de mortalidad en pericarditis aguda con de- primario ms comn, y es casi siempre incurable.
rrame y no tratada es 85%. El compromiso pericrdico resulta generalmente
Pericarditis bacteriana. Es rara y usualmente resulta de la extensin o invasin de tumores metastti-
por extensin directa de una infeccin pulmonar. cos (comnmente carcinoma de pulmn, seno,
El Pneumococo puede causar infeccin pericrdica melanoma, linfoma, leucemia y rin) a pericardio.
primaria. Los signos y sntomas son similares a otros A menudo, el proceso no se presenta con dolor y
tipos de pericarditis inflamatoria, pero los pacientes los sntomas se relacionan con el compromiso he-
aparecen txicos y, a menudo, crticamente enfer- modinmico o la enfermedad primaria. Las compli-
mos. La tasa de mortalidad en individuos tratados caciones son dolor, arritmias auriculares y tapona-
es de aproximadamente 40%. Son condiciones miento cardaco.
predisponentes: derrame pericrdico preexistente, Pericarditis urmica. La falla renal es una causa co-
inmunosupresin, enfermedades crnicas (abuso mn de enfermedad pericrdica, produce derra-
de alcohol, artritis reumatoidea), ciruga cardaca y mes pericrdicos grandes en ms de 20% de los
trauma de trax. pacientes. Se han descrito dos formas: 1) pericar-
Sndrome poslesin cardaca. Este tipo de pericarditis urmica, en 6 y 10% de los pacientes con falla
ditis se presenta despus de una lesin del mio- renal avanzada (aguda o crnica) antes de la dilisis
cardio, con sangre en el pericardio: ciruga cardiaca o poco despus de su inicio. Esta resulta de la in-
(pospericardiectoma), trauma cardaco penetrante flamacin del pericardio visceral y parietal y se co-
o no penetrante, perforacin cardiaca con catter. rrelaciona con el grado de azoemia (BUN >60 mg/
El cuadro clnico se puede presentar como pericar- dl); 2) pericarditis asociada a la dilisis, en alrededor
ditis viral o idioptica. Los sntomas ocurren usual- del 13% de los pacientes en hemodilisis de mante-
mente 1 a 4 semanas despus de la lesin y, en nimiento, y ocasionalmente con dilisis peritoneal
algunos casos, meses despus. Los mecanismos crnica, debido a inadecuada dilisis y/o sobrecar-
responsables de este sndrome no han sido iden- ga de volumen.
tificados, pero son probablemente el resultado de Pericarditis por irradiacin. La radiacin mediastinal
una reaccin de hipersensibilidad con antgenos por neoplasia puede causar pericarditis aguda y/o
que se origina en el tejido miocrdico o pericrdico pericarditis constrictiva. La radiacin puede iniciar
lesionado. En pacientes postrasplante cardaco or- un proceso fibrinoso y fibrtico en el pericardio,
totpico, se puede presentar derrame pericrdico presentndose como una pericarditis subaguda o
en 21% de los casos, y es ms frecuente en aque- por constriccin. El inicio clnico es usualmente en
llos que recibieron cido aminocaproico durante la el primer ao, pero puede presentarse varios aos
ciruga. despus. Usualmente, la pericarditis por radiacin
Pericarditis post IAM. Se pueden distinguir dos sigue a tratamientos de ms de 4.000 cGy y ms de
clases de pericarditis post infarto agudo del mio- 30% del corazn.
cardio: 1) la forma temprana o pericarditis episte- Pericarditis por enfermedad autoinmune. La peri-
nocrdica, y 2) la tarda o sndrome de Dressler. La carditis con o sin derrame pericrdico es tambin
forma temprana es causada por exudado directo y un componente de poliserositis en enfermedad
se presenta en 5 y 20% de los infartos de miocardio autoinmune sistmica como artritis reumatoidea,
transmurales. El sndrome de Dressler ocurre entre LES, esclerosis sistmica progresiva, poli/dermato-
una semana y varios meses despus del infarto de miositis, enfermedad mixta del tejido conectivo,
miocardio, con una incidencia de 0,5 a 5%, con sn- espondiloartropata seronegativa, vasculitis sist-
tomas y manifestaciones similares a los del sndro- mica, sndrome Behcet, granulomatosis Wegener
me poslesin cardaca. y sarcoidosis.
Pericarditis asociada a neoplasia. Los tumores pri- Pericarditis inducida por medicamentos o txinas
marios del pericardio son 40 veces menos comu- (tabla 3).
405
Tabla 3. Medicamentos y toxinas relacionadas con enfermedad pericrdica
A. Medicamentos productores de sndrome tipo lupus

Procainamida
Tocainida
Hidralazina
Metildopa
Mesalazina
Reserpina
Isoniazida
Hidantona
B. Reaccin de hipersensibilidad
Penicilinas
Triptfano
Cromoln sdico
C. Reaccin idiosincrtica de hipersensibilidad
Metisergida Fenilbutazona Sulfas
Minoxidil Amiodarona Ciclofosfamida
Bromocriptina Estreptoquinasa Ciclosporina
Citarabina cido aminosaliclico Mesalanina
Tiazidas 5-fluorouracilo Tiouracilo
Vacunas (fiebre amarilla, varicela)
D. Derivados de las antraciclinas
Doxorubicina
E. Enfermedad del suero
Productos sanguneos
Antisueros (antitetnico)
F. Venenos
Escorpin
G. Reaccin por aplicacin pericrdica directa
Talco (silicato)
Tetraciclinas u otros esclerosantes
Asbestos
Hierro en -talasemia
H. Hemopericardio secundario
Anticoagulacin
Agentes trombolticos
I. Polmeros inhalacin de politetrafluoroetileno (tefln)
Tomada de Maisch B, Seferovic PM, Ristik AD et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases.
European Heart Journal 2004; 25:587-610. www.escardio.org
406
Otras causas. La pericarditis aguda puede ser una te no tiene caractersticas de constrictivo u opresivo
complicacin ocasional de artritis reumatoidea, es- como el dolor isqumico. El dolor tpicamente tiene
clerodermia y poliarteritis nodosa. La pericarditis un inicio rpido y algunas veces sbito. La localiza-
debida a fiebre reumtica aguda est generalmen- cin es comnmente subesternal, pero tambin
te asociada a pancarditis severa y soplos cardacos. puede ser en el centro o cara anterior del trax o
La pericarditis pigena (purulenta) es usualmente epigastrio. La irradiacin al brazo izquierdo no es
secundaria a cirugas cardiotorcicas, terapia inmu- inusual y puede crear confusin con la isquemia
nosupresora, ruptura esofgica hacia el saco pericr- miocrdica. La irradiacin ms frecuente es sobre
dico, ruptura de absceso valvular en pacientes con la zona del msculo trapecio (altamente especfico
endocarditis infecciosa. para pericarditis). El dolor de la pericarditis disminuye
casi siempre cuando el paciente se sienta y se incli-
Causas inusuales de pericarditis incluyen sfilis, in-
na hacia adelante, y empeora cuando se acuesta.
fecciones micticas (histoplasmosis, blastomicosis,
Sntomas asociados incluyen disnea, tos e hipo. Es
aspergilosis y candidiasis), e infecciones por
usual en la historia clnica un antecedente de fiebre
parsitos (amebiasis, toxoplasmosis, equinococosis y
o infeccin viral; sin embargo, es importante pre-
triquinosis).
guntar al paciente por antecedentes de cncer, en-
El mixedema puede causar derrame pericrdico cr- fermedades autoinmunes, etc., que puedan ayudar
nico y responde al reemplazo con hormona tiroidea; en el diagnstico.
el derrame en estos pacientes se caracteriza por la
b. Diagnstico diferencial. Los diagnsticos que se
presencia de cristales de colesterol.
pueden confundir con pericarditis incluyen neumo-
Derrame pericrdico traumtico. La lesin pericrdi- na, neumonitis con pleuresa (puede coexistir con
ca directa puede ser inducida por accidentes y heri- pericarditis), embolismo e infarto pulmonar, costo-
das iatrognicas. Entre las causas de taponamiento condritis y reflujo gastroesofgico. La pericarditis agu-
pericrdico iatrognico encontramos valvuloplastia da es usualmente fcil de distinguir de la isquemia
mitral percutnea (durante o despus de la puncin y el infarto, pero hay casos en los que se requiere
transeptal), transeccin de arteria coronaria durante una angiografa coronaria para el diagnstico. Otros
intervenciones percutneas, biopsia endomiocrdi- diagnsticos para diferenciar incluyen diseccin ar-
ca derecha y colocacin de electrodo de marcapaso tica, procesos intraabdominales, neumotrax y her-
en ventrculo derecho o electrodos epicrdicos fijos. pes zster en la fase previa a las lesiones cutneas.
Finalmente, la pericarditis aguda puede ser una ma-
En casos de trauma automovilstico, el mecanismo
nifestacin de un infarto de miocardio silente.
de desaceleracin puede llevar a contusin miocr-
dica con hemorragia intrapericrdica, ruptura carda-
ca, ruptura pericrdica o herniacin. EXAMEN FSICO
Los pacientes con pericarditis aguda no complicada
HISTORIA CLNICA Y DIAGNSTICO DIFEREN- pueden aparecer ansiosos por el dolor, con fiebre
CIAL de bajo grado y taquicardia sinusal; en otros casos, el
nico hallazgo anormal puede ser el frote pericrdico
a. Historia. La pericarditis aguda casi siempre se ma-
causado por el contacto entre el pericardio visceral y
nifiesta con dolor torcico. Pocos casos sin dolor to-
el parietal. Este frote es clsico, fcil de diagnosticar
rcico son diagnosticados durante la evaluacin de
y se constituye como signo patognomnico de pe-
sntomas asociados como disnea o fiebre, o como
ricarditis; tiene tres componentes que corresponden
manifestacin de enfermedades sistmicas como
a la sstole ventricular, al llenado diastlico temprano
artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistmico
y a la contraccin auricular; se escucha mejor en el
(LES). El dolor est generalmente ausente en pericar-
borde esternal inferior izquierdo, con el paciente sen-
ditis por TBC, posirradiacin, neoplasia o uremia.
tado e inclinado hacia adelante; se puede irradiar al
El dolor de la pericarditis puede ser muy severo; pue- pex y es dinmico; es decir, aparece y desaparece
de ser punzante y casi siempre pleurtico; usualmen- en periodos cortos de tiempo. En algunos pacientes
407
no es posible determinar los tres componentes, por Fase III: inversin generalizada de la onda T.
lo que se debe tener precaucin de no confundirlo Fase IV: el ECG regresa al estado prepericarditis.
con un soplo. Se debe buscar presencia de derrame
pericrdico o miocarditis subsecuente. El examen cl- La depresin del PR puede ocurrir en ausencia de
nico se orienta a detectar el derrame pericrdico, por elevacin del ST y puede ser la manifestacin electro-
cuanto en poco tiempo puede llevar a taponamien- cardiogrfica inicial de la pericarditis aguda. Los cam-
bios electrocardiogrficos posteriores son variables;
to cardaco; se observa disminucin marcada de los
en algunos pacientes, el electrocardiograma vuelve
ruidos cardacos, el impulso del pex desaparece o
a ser normal despus de algunos das o semanas. En
se desva, y la base del pulmn izquierdo puede ser
otros casos, la elevacin del ST progresa a depresin
comprimida por el derrame pericrdico, produce el del ST con inversin de la onda T y complejos QRS
signo de Ewart, que consiste en una zona de mati- picudos que pueden persistir por semanas o meses
dez debajo del ngulo de la escpula izquierda. sin ninguna implicacin; en otros, las alteraciones
de la onda T pueden persistir por aos, siendo un
MTODOS DIAGNSTICOS factor importante de confusin en posteriores eva-
a. Electrocardiograma (ECG). Los hallazgos electro- luaciones. Por esta razn, los pacientes deben ser
cardiogrficos pueden ser divididos en fases: instruidos sobre la importancia de suministrar datos
de una pericarditis previa dentro de sus anteceden-
Fase I: elevacin cncava anterior e inferior del tes personales, en el momento de cualquier evalua-
segmento ST, con desviacin del segmento PR cin. Otros hallazgos, como ondas Q patolgicas,
opuesta a la polaridad de la P. pueden significar infarto silente previo con pericar-
Fase II temprana: ST regresa a la lnea de base, ditis como la primera manifestacin, y bajo voltaje o
alternancia elctrica como en derrame pericrdico.
PR desviado.
Cuando hay derrame pericrdico importante, el co-
Fase II tarda: aplanamiento progresivo e inver- razn se puede mover hacia adelante y hacia atrs,
sin de la onda T. produce alternancia elctrica (figuras 1 y 2).
Figura 1. Electrocardiograma de un paciente con pericarditis aguda: observe

la presencia de elevacin difusa del segmento ST y depresin del PR
Tomado de LeWinter M, Kabbani L, Pericardial Diseases. Braunwalds Heart Disease 7th

edition. Pgs. 1757-1780. www.braunwalds.com
408
Figura 2. Electrocardiograma que muestra alternancia elctrica; es decir, hay evidencia

de voltajes altos y bajos de todas las ondas del electrocardiograma, principalmente en el QRS
Tomado de LeWinter M, Kabbani L, Pericardial Diseases.

Braunwalds Heart Disease 7th edition. Pgs. 1757-1780.
www.braunwalds.com
b. Cuadro hemtico. Elevacin no severa del con- mal en casos no complicados de pericarditis agu-
teo de leucocitos (11.000 a 13.000/ml3) con leve linda idioptica. La presencia de anormalidades en
focitosis son hallazgos frecuentes en la pericarditis el parnquima pulmonar sugiere otro diagnstico
aguda idioptica. Leucocitosis mayor o anemia de- como pericarditis bacteriana asociada con neumo-
ben alertar sobre la presencia de otras etiologas. na. La pericarditis tuberculosa puede presentarse
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) pue- con o sin infiltrados pulmonares. La presencia de
de estar ligeramente elevada en la pericarditis idio- edema pulmonar podra estar en relacin con
ptica aguda, y muy elevada en casos de etiologas miocarditis severa. Anormalidades en la silueta
como enfermedad autoinmune o TBC. cardaca sugieren derrame pericrdico que debe
ser evaluado.
c. Enzimas cardacas. Tericamente, la presencia
de pericarditis sin miocarditis asociada no debera e. Ecocardiograma. Es normal en pacientes con
producir elevacin de marcadores cardacos (CPK, pericarditis aguda idioptica. La razn para prac-
CK-MB y troponina); sin embargo, varios reportes ticarlo es excluir la presencia de derrame pericr-
de pacientes con pericarditis aguda y sin eviden- dico silente, miocarditis (alteracin de la funcin
cia de miocarditis o infarto de miocardio han mos- ventricular), o infarto de miocardio. Es til tam-
trado elevacin de estos marcadores, por lo que bin para valorar la presencia de signos de tapo-
es necesaria una cuidadosa evaluacin clnica. En namiento cardaco.
los casos de pericarditis asociada a compromiso
del epicardio, la elevacin de los marcadores car- HISTORIA NATURAL Y TRATAMIENTO
dacos es moderada.
La pericarditis aguda idioptica es una enferme-
d. Radiografa de trax. La radiografa de trax, dad autolimitada, sin complicaciones frecuentes o
incluyendo la silueta cardaca, es usualmente nor- recurrencia en el 70-90% de los pacientes.
409
El manejo inicial se debe enfocar a la identifica- (ASA) tambin es una buena opcin de manejo.
cin de etiologas especficas que puedan alterar
el manejo, a la deteccin de derrame pericrdico, Los pacientes que no respondan de manera ade-
al tratamiento sintomtico y al tratamiento apro- cuada a los AINES, pueden requerir analgsicos
piado de la etiologa especfica. narcticos suplementarios y/o un curso corto de
corticoesteroides.
En la evaluacin inicial se recomienda realizar
ECG, cuadro hemtico con VSG, radiografa de La colchicina oral puede ser una alternativa efec-
trax, enzimas cardacas, incluyendo troponina I, tiva de los corticoesteroides en pacientes que no
respondan a los AINES o, incluso, puede ser una
y ecocardiograma transtorcico. En mujeres, sera
alternativa a los AINES para tratamiento inicial.
razonable realizar test para lupus eritematoso sis-
tmico, como parte de la evaluacin inicial. Las complicaciones de la pericarditis aguda inclu-
yen derrame pericrdico y pericarditis constrictiva.
De acuerdo con la clnica, y si los laboratorios rea-
No se sabe cuntos pacientes con pericarditis
lizados soportan el diagnstico, el tratamiento
aguda desarrollan derrames pericrdicos impor-
sintomtico con antiinflamatorios no esteroideos
tantes, pero es casi seguro que son menos de 5%;
(AINES) debe ser iniciado (tabla 4). La mayora
de igual manera, la probabilidad de desarrollar pe-
de los pacientes responde satisfactoriamente sin
ricarditis constrictiva despus de un episodio de
necesidad de tratamientos adicionales. Aunque la pericarditis aguda no es conocido, pero induda-
indometacina ha sido ampliamente utilizada, el blemente es extremadamente bajo. La miocardi-
ibuprofeno es preferido por tener un mejor per- tis no es una complicacin de la pericarditis, pero
fil de efectos secundarios. El cido acetilsaliclico puede ser una condicin asociada.
Tabla 4. Manejo sintomtico
Reposo; ejercicio restringido
Hospitalizacin para determinar etiologa y presencia de derrame pericrdico y/o taponamiento cardaco.
Manejo del dolor
1. AINES como primera lnea de tratamiento
2. Ibuprofeno es el ms recomendado por tener menos efectos secundarios, impacto favorable en el flujo coro-
nario y amplio rango de dosis. Dependiendo de la severidad y respuesta, se administran 300 a 800 mg cada 6 a
8 horas, que pueden ser continuados por varios das o semanas, hasta que el derrame haya desaparecido ***.
3. Aspirina 300 a 600 mg cada 4 a 6 horas es otra alternativa para el tratamiento.
4. Indometacina debe ser evitada en pacientes ancianos debido a la reduccin en el flujo coronario que produce
este medicamento.
Colchicina 0,5 mg cada 12 horas, asociado a la administracin de AINES o como monoterapia, ha demostrado
ser efectivo para el manejo inicial y la prevencin de recurrencias. Es un medicamento bien tolerado y con me-
nos efectos secundarios que los AINES.
Proteccin gstrica
*** El uso de los AINES, as como sus dosis, deben ser recomendados segn el contexto clnico del paciente y de sus antece-
dentes clnicos (falla renal, falla cardaca, hipertensin, enfermedad cido-pptica, etc.).
410
Tabla 5. Diagnstico y manejo de la pericarditis, segn etiologa especfica
No es posible sin la evaluacin del lquido En muchos casos, la enfermedad es autolimi-

pericrdico y/o tejido epicrdico / pericrdico tada y no se requiere tratamiento especfico.
(PCR o hibridizacin in situ)
Tratamiento sintomtico en caso de dolor to-
Viral Un aumento de los niveles de anticuerpos rcico, alteraciones del ritmo y falla cardaca.
sricos 4 veces (dos muestras en 3-4 semanas)
sugiere, pero no es diagnstico de pericarditis Pericardiocentesis en caso de derrame peri-
viral. crdico importante y taponamiento cardaco.
Pericardiocentesis percutnea Drenaje pericrdico urgente, combinado con

antibioticoterapia: vancomicina 1 g, 2 veces al
Lquido pericrdico: Gram, coloracin para
da, ceftriaxona 1-2 g, 2 veces al da y ciprofloxa-
BAAR, cultivos para aerobios, anaerobios y M.
cina 400 mg/da.
Tuberculosis.
Antibiograma Irrigacin con estreptokinasa a travs de ca-
tter o drenaje quirrgico, siendo este ltimo
Hallazgos altamente especficos y sensibles preferible.
para el diagnstico de derrame pericrdico por
TBC: PCR, niveles de ADA >40 UI/L, interfern En caso de pericarditis tuberculosa: isoniazida
gama 200 pg/L, o lisozima pericdica 6,5 g/ 300 mg/d, rifampicina 600 mg/d, pirazinamida
dl. 15-30 mg/kg/da y etambutol 15-25 mg/kg/da.
Despus de 2 meses de tratamiento, algunos
pacientes pueden pasar a isoniazida-rifampici-
na por 6 meses.
Prednisona 1-2 mg/kg/da de manera simult-

Bacteriana nea con la terapia anti TBC por 5-7 das y poste-
rior reduccin y suspensin en 6-8 semanas.
***Aislamiento respiratorio en caso de sospe-

cha de TBC pulmonar o larngea activa.
VIH + TBC: usualmente pueden ser tratados

con terapia estndar anti TBC.
Debido a que el tratamiento de VIH puede re-

querir inhibidores de proteasa o inhibidores no
nuclesidos de la transcriptasa en reversa, no
se utiliza rifampicina. El uso de corticoides con
el tratamiento anti TBC est permitido.
La pericardiectoma se reserva para de-

rrame recurrente o elevacin progresiva de
la PVC despus de 4-6 de terapia anti TBC y
cortico-esteroides.
Contina
411
Dolor torcico, frote pericrdico, derrame pe- Hemodilisis o dilisis peritoneal frecuente.
ricrdico en paciente con falla renal avanzada
(aguda o crnica). Puede ocurrir antes de ins- Hemodilisis sin heparina para evitar hemo-
taurar hemodilisis o en pacientes con dilisis pericardio.
peritoneal o hemodilisis crnica.
La dilisis peritoneal puede ser teraputica
Debido a la alteracin autonmica en el pa- en pericarditis resistente a hemodilisis, o si la
ciente urmico, la frecuencia cardaca puede hemodilisis no se puede hacer sin heparina.
permanecer baja (60 y 80 por minuto) duran-
te taponamiento, a pesar de fiebre e hipoten- Los AINES y los corticoesteroides sistmicos
sin. tienen xito limitado cuando la dilisis intensi-
va es inefectiva.
El ECG no muestra la tpica elevacin difusa
Falla renal del ST/T debido a la falta de inflamacin mio- Taponamiento cardaco o derrame pericrdi-
crdica. co crnico importante deben ser tratados con
pericardiocentesis.
Derrames pericrdicos grandes, sintomticos,

deben ser tratados con instilacin intrapericr-
dica de corticosteroides despus de pericardio-
centesis o pericardiotoma subxifoidea (triamci-
nolona hexacetonida 50 mg cada 6 horas por
2 a 3 das).
Pericardiectoma indicada solo en pacientes

sintomticos, refractarios; pericarditis autorreac-
tiva y compromiso pericrdico en enfermeda-
des autoinmunes sistmicas.
Derrame pericrdico con linfocitos y clulas Tratamiento intrapericrdico con triamcino-
mononucleares >5000/mm3, o presencia de an- lona + colchicina 0,5 mg, 2 veces al da por 6
Enfermedad ticuerpos contra msculo cardaco. meses, es altamente eficiente con efectos se-
autoinmune cundarios raros.
Evidencia de inflamacin en biopsia epien-
y pericarditis
domiocrdica: 14 clulas/mm2. En enfermedades autoinmunes sistmicas,
autorreac-
el tratamiento de la enfermedad y el manejo
tiva Se deben excluir otras causas de pericarditis sintomtico estn indicados.
como viral, bacteriana, neoplsica, desrdenes
metablicos y uremia.
Dolor torcico, frote pericrdico, cambios Tratamiento sintomtico con AINES o colchi-
electrocardiogrficos, derrame pericrdico das cina por varias semanas o meses, hasta que el
a meses despus de la lesin cardaca o peri- derrame desaparezca.
Sndrome crdica.
poslesin: Terapia con corticoides orales por 3-6 meses,
sndrome o pericardiocentesis con instilacin de triamci-
pericardioto- nolona (300 mg/m2) como opcin teraputica
ma en casos refractarios.
Pericardiectoma en raras oportunidades.
412
Prevencin primaria para sndrome posperi-

cardiotoma: corto tratamiento perioperatorio
con esteroides o colchicina (se encuentra en
Sndrome investigacin).
poslesin:
sndrome La administracin de warfarina en pacientes
pericardioto- con sndrome pospericardiotoma temprano
ma supone un gran riesgo, particularmente en pa-
cientes sin drenaje del derrame.
Pericarditis epistenocrdica: derrame pericr- Hospitalizar para detectar tempranamente

dico 1 y 5 das despus del IAM. signos de taponamiento, realizar diagnstico
diferencial y ajustar el tratamiento.
Los cambios ECG pueden ser difciles de de-
terminar por los cambios secundarios al infar- Ibuprofeno es el medicamento de eleccin,
to. pues aumenta el flujo coronario.
Post IAM
episteno- Derrame post-IAM >10 mm est frecuente- Aspirina hasta 650 mg cada 4 horas por 2 a 5
crdica, mente asociado con hemopericardio y 2/3 de das. Otros AINES tienen el riesgo de adelgazar
sndrome de los pacientes pueden desarrollar taponamien- la zona del infarto.
Dressler to/ruptura de la pared libre.
Terapia con corticoesteroides puede ser utili-
Sndrome de Dressler zada solo en sntomas refractarios, pues puede
Se presenta entre una semana y varios meses retrazar la cicatrizacin del Infarto
despus del IAM, con sntomas y manifesta-
ciones similares a los del sndrome poslesin En ruptura cardaca: tratamiento quirrgico
cardaca. urgente.
Ecocardiograma urgente. Si est disponible,

ecocardiograma transesofgico.
Postrauma Pericardiocentesis de rescate.
Autotransfusin.
Toracotoma urgente y manejo quirrgico.

Ecocardiograma urgente. En casos no claros, Pericardiocentesis contraindicada por el ries-
usar ecocardiograma transesofgico. go de aumentar el sangrado y la extensin de
Hemoperi- la diseccin.
TAC o RMN en casos complejos o no claros.
cardio en
Ciruga inmediata.
diseccin Angiografa (solo en pacientes estables).
artica
Contina
413
Confirmacin de infiltracin maligna al peri- Tratamiento sistmico antineoplsico como

cardio (citologa, histologa, marcadores tumo- terapia de base puede prevenir recurrencias
rales). hasta en un 67% de los casos.
Recordar: en casi 2/3 de los pacientes con Pericardiocentesis para mejorar los sntomas
malignidad documentada, el derrame pericr- y establecer diagnstico.
dico es causado por enfermedades no malig-
nas (radiacin, infecciones oportunistas). Instilacin intrapericrdica de agentes citos-
tticos/esclerosantes.
Drenaje pericrdico recomendado en todos

Neoplasia los pacientes con gran derrame pericrdico de-
bido a la alta recurrencia (4 y 70%).
En casos resistentes, pericardiotoma percut-

nea con baln o pericardiectoma.
Radioterapia es muy efectiva (93%) en pa-

cientes con tumores radiosensibles como lin-
foma y leucemia; no obstante, la radioterapia
puede causar por s misma miocarditis y peri-
carditis.
Muchas mujeres embarazadas desarrollan Manejo como en paciente no embarazada,

mnimo a moderado hidropericardio, clnica- teniendo en cuenta las precauciones en el uso
mente silente, hacia el tercer trimestre. La com- de aspirina a dosis altas, debido a que puede
presin cardaca es rara. producir cierre prematuro del ductus arterioso.
Los cambios ECG deben ser diferenciados de Colchicina contraindicada en el embara-

Embarazo
los cambios normales observados en el emba- zo.
razo: mnima depresin en el segmento ST y
cambios en la onda T. La pericardiotoma y la pericardiectoma pue-
den ser realizadas de manera segura si son
necesarias y no suponen un riesgo para poste-
riores embarazos.
***Pacientes considerados como no infecciosos deben tener respuesta clnica al tratamiento anti TBC y a 3 muestras de esputo
negativas tomadas en diferentes das. AINES= Antiinflamatorios no Esteroideos; ECG= Electrocardiograma
Pericarditis recurrente en algunas oportunidades, puede ser crnico y

limitante. En ellos, una nueva evaluacin para
Entre un 15 y 30% de los pacientes con pericar-
determinar causas especficas es apropiada, es-
ditis aguda, aparentemente idioptica, que res-
ponden satisfactoriamente al tratamiento inicial, pecialmente para enfermedades autoinmunes.
presentan recada despus de completar la tera- La biopsia pericrdica est raramente indicada en
pia. Un pequeo porcentaje de estos desarrolla pacientes con sntomas recurrentes sin derrame
episodios recurrentes de dolor pericrdico que, pericrdico (tabla 6).
414
Tabla 6. Tratamiento y prevencin de las recurrencias
Colchicina 0,5 mg cada 12 horas, asociado a la administracin de AINES o como monoterapia, ha demostrado
ser efectivo para el manejo inicial y la prevencin de recurrencias. Es un medicamento bien tolerado y con me-
nos efectos secundarios que los AINES.
Pericardiotoma percutnea con baln: puede ser considerada en casos resistentes a tratamiento mdico.
Corticoesteroides: deben ser usados solo en pacientes con pobre condicin general o con frecuentes episo-
dios. Un error frecuente es el uso de dosis muy bajas que no son efectivas, o la descontinuacin precoz de la
terapia. El rgimen recomendado es prednisona 1 a 1,5 mg/kg, por lo menos un mes, con retiro y disminucin
de la dosis progresivamente en un periodo de 3 meses. Si el paciente no responde adecuadamente, se puede
adicionar azatioprina (75 a 100 mg/da) o ciclofosfamida.
Pericardiectoma: est indicada solo en recurrencias frecuentes, muy sintomticas y resistentes al tratamiento
mdico. Antes de la pericardiectoma, se recomienda que el paciente est en tratamiento con corticoesteroides
por varias semanas.
COMPLICACIONES cardaca, trauma (incluyendo perforacin carda-

ca durante cateterismo o colocacin de marcapa-
a. Derrame pericrdico y taponamiento car- sos), tuberculosis o hemopericardio (por anticoa-
daco (tablas 7 y 8) gulantes). Las tres principales caractersticas del
taponamiento son elevacin de presin intrape-
El derrame pericrdico se puede desarrollar duran- ricrdica (>15 mm Hg), llenado ventricular limita-
te cualquiera de los procesos anteriormente des- do y reduccin del gasto cardiaco. La cantidad
critos. La velocidad con que se acumula el lquido necesaria de lquido para producir taponamiento
determina la importancia fisiolgica del derrame.
es 200 ml cuando el derrame se desarrolla en
Debido a que el pericardio es elstico, grandes
corto tiempo, o 2.000 ml. en casos de acumula-
derrames (>1.000 ml) que se acumulen lentamen-
cin lenta en los que el pericardio ha tenido la
te pueden no producir efectos hemodinmicos,
oportunidad de estirarse y adaptarse al aumento
mientras que pequeos derrames que se acumu-
len rpidamente pueden causar taponamiento. de volumen. Los hallazgos clsicos de cada de
la presin arterial, aumento de la presin veno-
La acumulacin de lquido en el pericardio en can- sa y disminucin de los ruidos cardacos ocurren
tidad suficiente para causar la obstruccin de la solo en casos de taponamiento agudo como en
entrada de sangre a los ventrculos se llama tapo- trauma o ruptura cardaca.
namiento pericrdico. Esta complicacin puede
ser fatal si no es reconocida y tratada a tiempo. Cuando el derrame se desarrolla lentamente,
Las tres causas ms frecuentes de taponamiento las manifestaciones clnicas semejan un cuadro
son neoplasia, pericarditis idioptica y uremia. El clnico de falla cardaca con disnea, ortopnea,
taponamiento tambin puede resultar de sangra- hepatomegalia y elevacin de la presin venosa
do hacia el espacio pericrdico posterior a ciruga yugular.
415
Tabla 7. Indicaciones y contraindicaciones para realizar pericardiocentesis
Clase I
Taponamiento cardaco
Derrame pericrdico >20 mm en distole (ecocardiograma)
Sospecha de derrame pericrdico purulento o por TBC.
Clase IIa
Derrame pericrdico 10-20 mm en distole (ecocardiograma), con propsito diagnstico (lquido pericrdico,
pericardioscopia, biopsia epicrdica/pericrdica) diferente a pericarditis purulenta o por TBC
Sospecha de derrame pericrdico por neoplasia.
Clase IIb
Derrame pericrdico <10 mm en distole (ecocardiograma), con propsito diagnstico diferente a los ante-
riormente nombrados. En pacientes sintomticos, la pericardiocentesis diagnstica debe ser realizada solo en
centros especializados.
Contraindicaciones
Diseccin artica
Relativas: coagulopata no corregida, terapia anticoagulante, trombocitopenia <50.000/mm3, derrames peque-
os, posteriores y loculados
Una pericardiocentesis no es necesaria cuando el diagnstico puede ser realizado de otra manera, y el derra-
me es pequeo y se resuelve con AINES.
TBC= Tuberculosis; AINES= Antiinflamatorios no Esteroideos
Tabla 8. Recomendaciones para el anlisis del derrame pericrdico
Clase I
Sospecha de neoplasia: citologa
Sospecha de TBC: coloracin para BAAR, PCR para TBC, cultivo para Mycobacterium (preferiblemente con de-
teccin radiomtrica de crecimiento: BACTEC-460), Adenosin Deaminasa (ADA), Interfern Gama (IFNg), lisozima
pericrdica
Sospecha de infeccin bacteriana: cultivo de lquido para aerobios y anaerobios, as como 3 hemocultivos.
Antibiograma.
Clase IIa
Anlisis de PCR para virus cardiotrpicos para diferenciar entre pericarditis viral y autorreactiva.
Marcadores tumorales: antgeno carcinoembrionario, a-feto protena (AFP), CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9,
CD 30, CD 25, etc., en sospecha de pericarditis por neoplasia.
Coloracin de antgenos de membrana epitelial, antgeno carcino-embrionario y vimentina para diferenciar
entre clulas mesoteliales reactivas y adenocarcinoma.
Clase IIb
Anlisis de densidad especfica (>1015), nivel de protena (>3,0 g/dl; relacin lquido pericrdico/suero >0,5),
LDH (>200 mg/dl; relacin lquido pericrdico/suero > 0,6) y glucosa, para diferenciar exudado vs. trasudado (77,9
+ 41,9 vs. 96,1 + 50,7 mg/dl).
416
b. Pericarditis constrictiva: Se produce cuando la matoso sistmico y falla renal crnica con uremia
cicatrizacin de una pericarditis fibrinoide o sero- tratada con dilisis crnica. En muchos pacientes
fibrinosa aguda o un derrame pericrdico crnico la causa es indeterminada. La anomala fisiol-
son seguidos por obliteracin de la cavidad peri- gica bsica en estos pacientes es la misma que
crdica con formacin de tejido de granulacin; en taponamiento cardaco: imposibilidad para el
este tejido se contrae gradualmente, formando llenado ventricular; en este caso, por un pericar-
un tejido cicatricial que interfiere con el llenado dio engrosado y rgido. El proceso fibrtico puede
de los ventrculos. Entre las causas encontramos la extenderse hacia el miocardio. Los sntomas prin-
tuberculosis, trauma, ciruga cardiaca, irradiacin cipales son disnea lentamente progresiva, fatiga
mediastinal, infeccin purulenta, histoplasmosis, y debilidad; otros sntomas usualmente presentes
enfermedad neoplsica (especialmente cncer tambin son edema crnico, congestin heptica
de seno, pulmn y linfoma), pericarditis aguda y ascitis. La ascitis est fuera de la proporcin del
viral o idioptica, artritis reumatoidea, lupus erite- grado de edema perifrico.
Tabla 9. Diagnstico de pericarditis constrictiva

Congestin venosa sistmica severa y crnica
Bajo gasto cardaco
Distensin venosa yugular
Presentacin
Hipotensin con presin de pulso baja
clnica
Distensin abdominal
Edema
Atrofia muscular
Puede ser normal o mostrar bajo voltaje de QRS
Inversin o aplanamiento generalizado de la onda T
Anormalidades de AI
ECG Fibrilacin auricular
Bloqueo auriculoventricular
Alteraciones de la conduccin intraventricular
Patrn de pseudoinfarto (raro)
Radiografa de Calcificacin pericrdica
trax Derrame pleural
Ecocardiograma Modo M-Bidimensional
Signos indirectos de constriccin:
Crecimiento auricular derecho e izquierdo con apariencia normal de los ventrculos y
funcin sistlica normal
Movimiento patolgico del septum interventricular: fenmeno de dip-plateau
Aplanamiento de las ondas en la pared posterior del VI
No aumento del dimetro del VI despus de la fase temprana de llenado rpido
Vena cava inferior y venas hepticas dilatadas con fluctuaciones respiratorias restringidas
Doppler
Restriccin al llenado de ambos ventrculos, con variacin respiratoria >25% sobre las
vlvulas AV
Ecocardiograma transesofgico
Engrosamiento del pericardio
Contina
417
Pericardio engrosado y/o calcificado

Configuracin en tubo de uno o ambos ventrculos
TAC/RMN
Crecimiento auricular o biauricular
Congestin en venas cavas
Cateterismo Curva de presin del VI y VD con signo de la raz cuadrada
cardaco Se igualan presiones de fin de distole del VI y VD (rango de 5 mm Hg o menos)
Disminucin del tamao del VD y VI
Angiografa
Aumento del tamao de AD y AI
VD/VI
Fenmeno de dip-plateau
Angiografa Se debe realizar en todos los pacientes mayores de 35 aos o con historia de irradiacin
coronaria del mediastino, independiente de la edad.
VD= Ventrculo Derecho; VI= Ventrculo Izquierdo; AI= Aurcula Izquierda; AD= Aurcula Derecha; VCI= Vena Cava Inferior; TAC=
Tomografa Axial Computarizada RMN= Resonancia Magntica Nuclear.
El examen fsico es extremadamente importante cirrosis heptica. De igual manera, es importante

en estos pacientes puesto que, en algunos casos, recordar que el engrosamiento pericrdico y aun
los nicos hallazgos son hepatomegalia y ascitis, la calcificacin pericrdica no son sinnimos de
que pueden llevar al diagnstico equivocado de pericarditis constrictiva.
Tabla 10. Tratamiento de la pericarditis constrictiva
Pericardiectoma
Es el nico tratamiento para constriccin permanente.

La indicacin est basada en sntomas clnicos, hallazgos ecocardiogrficos, TAC/RMN y cateterismo cardaco.
La pericardiectoma puede ser realizada por toracotoma anterolateral o esternotoma mediana; el objetivo se
centra en resecar la mayor cantidad posible de pericardio.
El uso de by-pass cardiopulmonar de manera primaria no es recomendado debido al sangrado difuso que se
produce posterior a la heparinizacin sistmica.
reas muy calcificadas o con importante calcificacin no son resecadas debido al riesgo de sangrado.
La pericardiectoma para pericarditis constrictiva tiene una mortalidad del 6-12%.
Entre las complicaciones mayores estn falla cardaca aguda perioperatoria y ruptura ventricular.
La morbilidad y mortalidad de la pericardiectoma son principalmente causadas por la no identificacin preo-
peratoria de atrofia miocrdica o fibrosis miocrdica.
La exclusin de pacientes con extensa fibrosis y/o atrofia miocrdica reduce la mortalidad para pericardiecto-
ma.
El bajo gasto cardaco posoperatorio debe ser tratado con lquidos y catecolaminas, altas dosis de digital y
baln de contrapulsacin intraartico en casos severos.
Si la indicacin de la ciruga fue establecida de manera temprana, la supervivencia a largo plazo de estos
pacientes despus de la pericardiectoma es igual a la de la poblacin general.
418
c. Pericarditis subaguda efusivo-constrictiva. Esta 2. Braunwald E. Pericardial Disease. En Harrisons

forma de enfermedad pericrdica se caracteriza Principles of Internal Medicine. Editorial Mc-
por la combinacin de derrame pericrdico tenso Graw-Hill. Boston, 2005.
y constriccin cardaca por pericardio engrosado.
Puede ser causada por tuberculosis, mltiples 3. Le Winter M, Kabbani L, Pericardial Diseases.
episodios de pericarditis idioptica, irradiacin, Braunwalds Heart Disease 7th edition. Pgs.
trauma, uremia y esclerodermia. El diagnstico se 1757-80. www.braunwalds.com
hace evidente cuando despus de drenar el derra-
4. Lilly L. Diseases of the Pericardium. Pathophy-
me pericrdico, la constriccin se hace evidente.
siology of heart disease. Lippincott Williams &
Algoritmos Wilkins. Boston. 2003.
Los siguientes algoritmos resumen de manera cla-
ra el diagnstico, clasificacin y tratamiento de la 5. Leya FS, Arab D, Joyal D. et al. The efficacy
pericarditis en adultos. Estos algoritmos son toma- of brain natriuretic peptide levels in differen-
dos de manera textual de las Guas de Diagnsti- tiating constrictive pericarditis from restricti-
co y Manejo de Enfermedades Pericrdicas de la ve cardiomyopathy. Year Book of Cardiology
Sociedad Europea de Cardiologa. 2006; 3834.
LECTURAS RECOMENDADAS 6. Maisch B, Seferovic P, Ristik D. et al. Guide-
1. Bashore T, Granger C. Diseases of the Pe- lines on the diagnosis and management of
ricardium. En Current Medical Diagnosis & pericardial diseases. European Society of Car-
Treatment. Editorial McGraw-Hill Medical. diology. European Heart Journal 2004; 25:1-
USA. 2005. 28. www.escardio.org.
419
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES PERICRDICOS MAYORES
Pericarditis Aguda
Ecocardiograma
Taponamiento o No Taponamiento No Taponamiento

DP* > 20 mm en distole DP*= 10- 20 mm en distole DP* <10 mm en distole
Sospecha de derrame
purulento, TBC o neoplasia
Manejo sintomtico
Hospitalizacin y restriccin de
ejercicio
Manejo del dolor
Pericardiotoma - Ibuprofeno 300- 800 mg tid o qid

Pericardiocentesis subxifoidea y - Colchicina 0,5 mg bid
Drenaje pericrdico drenaje
Pericardioscopia y
biopsia periepicrdica
Seguimiento con
Terapia ecocardiograma
intrapericrdica
Derrame Pericardiotoma
Pericarditis Pericarditis
pericrdico percutnea con
constrictiva recurrente
crnico baln
Sintomatologa>
2 aos Pericarditis constrictiva-
derrame
Cateterismo Pericardiectoma
cardiaco
*DP: Derrame pericrdico

ESC Guidelines Desk Reference. Compendium of ESC Guidelines, 2007
420
TAPONAMIENTO CARDACO
lex Rivera Toquica, MD
Mario Bernal, MD
DEFINICIN El taponamiento cardaco (TC) ocurre en aproxi-

madamente 2 de cada 10.000 personas. Es una
E
s la compresin del corazn que ocurre condicin clnica que amenaza la vida y, por lo
cuando la presin intrapericrdica (PIP) exce- tanto, su diagnstico y tratamiento deben ser in-
de a la presin de llenado de las cavidades mediatos.
cardacas, como consecuencia de la acumulacin
rpida o lenta de fluido en el espacio del pericar- FISIOPATOLOGA
dio; esto produce obstruccin grave de la entrada
de la sangre a ambos ventrculos. Puede ser agu- El pericardio est conformado por el pericardio vis-
do como consecuencia de trauma con herida del ceral, que es una membrana serosa, y el pericar-
corazn, ruptura despus de un infarto agudo del dio parietal. Normalmente, el pericardio visceral y
miocardio, o diseccin de aorta. Tambin puede el parietal estn separados por escasa cantidad de
ocurrir por acumulacin crnica de grandes colec- lquido (15 a 35 cm3), que es un ultrafiltrado del
ciones como en neoplasias o tuberculosis pericr- plasma. Su presin es de 3 mm Hg. Las funciones
dica.
del pericardio son fijar el corazn, disminuir la fric-
Puede aparecer en el contexto de pericarditis de cin entre el corazn y las estructuras adyacentes,
cualquier etiologa. De acuerdo con su contenido, bloquear la extensin de la inflamacin e infec-
puede ser hidropericardio (seroso, transudado), cin de estructuras adyacentes, impedir el retor-
piopericardio (purulento), hemopericardio (conte- cimiento de los grandes vasos, evitar la dilatacin
nido hemtico), gas, o una combinacin de ellos. brusca de las cavidades cardacas en situaciones
Los derrames ms severos ocurren como conse- patolgicas (como hipervolemia) y sintetizar pros-
cuencias de enfermedades neoplsicas, tubercu- taglandinas.
losis, uremia, mixedema o infiltracin por coles-
terol. Cuando se acumulan lentamente pueden El nivel crtico al cual se puede producir TC est
cursar asintomticas. relacionado con
421
- La velocidad de acumulacin de lquido u cas, como en el caso de las heridas, producen r-

otro elemento. pidamente un taponamiento en minutos u horas,
mientras que los procesos inflamatorios de baja
- La integridad y distensibilidad de la membra- intensidad pueden precisar das o semanas antes
na pericrdica. que se produzca una compresin cardaca.
- El volumen intravascular. La distensin del pericardio viene determinada
por la velocidad de aumento de su contenido y la
- El volumen en la cavidad pericrdica.
respuesta de las dos capas de elasticidad pericr-
Para que se produzca TC, el contenido pericrdico dicas: el colgeno, que tiende a estirarse por los
debe: contenidos intrapericrdicos en expansin, y el te-
jido elstico. La compresin de todas las cmaras
Llenar el volumen de reserva pericrdico cardacas dificulta el llenado cardaco, lo cual es
una forma de disfuncin diastlica.
Luego, aumentar a tal velocidad que supere
el ritmo de distensin del pericardio parietal Las estructuras afectadas inicialmente por el au-
y el ritmo al que se expande el volumen san- mento de la presin pericrdica son la aurcula
guneo venoso para mantener el pequeo derecha (AD) y el ventrculo derecho (VD). Estas
gradiente normal de presin y llenar las cavi- cmaras son ms delgadas y sus presiones se
dades derechas del corazn. equilibran con la presin pericrdica en aumento,
antes que lo hagan las presiones de la aurcula iz-
El aumento de lquido pericrdico produce la pr- quierda (AI) y el ventrculo izquierdo (VI). El llenado
dida de las variaciones normales de las fuerzas de cardaco se mantiene por el aumento paralelo en
contacto (la presin se hace uniforme a lo largo la presin venosa sistmica y pulmonar; los lechos
de todas las cmaras cardacas), aumentan tanto venosos generan suficiente presin para mante-
las presiones ventriculares como las de interaccin ner el llenado de ambos lados del corazn.
auriculoventricular (AV). En parte, el volumen peri-
crdico aumenta por la reduccin del volumen de La presin pericrdica se equilibra primero con la
las cmaras cardacas y acaba igualando la disten- presin sistlica del VD, entre otras cosas porque
sibilidad reducida de todas las cmaras. El efecto la rigidez del pericardio es mayor que la del VD,
resultante es la restriccin de los flujos de llenado pero no mayor que la del VI. Segn se van ven-
cardaco. En el TC, el corazn trabaja en la zona ciendo los mecanismos compensadores, se dismi-
de mayor pendiente de la curva presin-volumen nuye el llenado cardaco, la presin pericrdica se
del pericardio, de modo que la acumulacin de equilibra con la presin diastlica del VI, y el gasto
pequeas cantidades de lquido provoca grandes cardaco disminuye crticamente. Finalmente, las
aumentos de presin. Con una acumulacin lenta presiones diastlicas de ambos ventrculos y de
de lquidos y un pericardio flexible, la zona inicial la arteria pulmonar se equilibran con la presin
de la curva de presin-volumen permanece pla- media de la AD y de la AI al nivel aproximado de
na en una zona ms amplia, con lo que aumen- la PIP. Durante la inspiracin, las diferencias en-
tos de volumen relativamente grandes provocan tre las presiones del lado izquierdo y derecho del
aumentos de presin relativamente pequeos. El corazn son menores o nulas y frecuentemente
TC es un continuo; si no actan los mecanismos invertidas.
de compensacin, el aumento del contenido peri-
crdico produce compresin cardaca crtica y apa- Las verdaderas presiones cardacas de llenado
rece el TC en forma florida. son las presiones trasmurales miocrdicas: la pre-
sin cavitaria menos la PIP. La presiones cavitarias
La tasa de acumulacin de lquido determina la son la suma de las presiones trasmurales y de las
respuesta clnica. Las hemorragias intrapericrdi- presiones pericrdicas. La inversin transitoria del
422
gradiente de presin trasmural (presin trasmural eyeccin ventricular. Al final, la vlvula artica solo
negativa) provoca el colapso del VD (sobre todo se abre durante la espiracin. En la inspiracin, el
del tracto de salida del VD) en la protodistole, el desplazamiento hacia la izquierda del septum in-
colapso telediastlico de la AD y, a veces, de la terauricular e intraventricular reduce aun ms la
AI. El tracto de entrada del VD sigue llenndose distensibilidad de la cmara del VI, obstruyendo el
mientras que el tracto de salida se colapsa, lo que llenado del VI.
sugiere que exista succin diastlica. El VI, que es
de paredes gruesas, no se colapsa, a menos que El flujo sanguneo coronario se encuentra redu-
existan zonas loculadas con lquido a alta presin cido primariamente por el aumento de la resis-
en su borde libre, hipertrofia del VD, hipertensin tencia vascular subepicrdica. As, con las arterias
arterial pulmonar o adherencias intrapericrdi- coronarias normales, el flujo sanguneo coronario
cas. El inicio del colapso de la cmara coincide se mantiene en niveles adecuados para mante-
con una disminucin entre el 15 y 25% del gasto ner el metabolismo aerbico debido a la reduc-
cardaco, mientras que los mecanismos compen- cin proporcional del trabajo cardaco; es decir,
sadores siguen manteniendo la presin arterial, los ventrculos trabajan con bajas precargas. La
reserva de vasodilatacin coronaria, la capacitan-
fundamentalmente a costa de un incremento de
cia y la resistencia no estn alteradas de un modo
las resistencias perifricas. En la protodistole, la
crtico. El flujo sanguneo renal y cerebral durante
velocidad de llenado mxima ventricular est ra-
el taponamiento, aunque reducido, se encuentra
dicalmente reducida, al igual que la fraccin de
en parte mantenido mediante mecanismos de
llenado, lo que pone de relieve la importancia de
autorregulacin. Sin embargo, las resistencias vas-
la contribucin auricular. Al contraerse los ven-
culares perifricas estn elevadas en respuesta a
trculos para eyectar sangre e incrementar el es-
la angiotensina II endgena, con un grado signifi-
pacio pericrdico, los suelos de las aurculas son
cativo de isquemia mesentrica y heptica.
empujados hacia abajo y la presin pericrdica
cae, alimentan la presin trasmural que facilita el A pesar de la reduccin del gasto cardaco, la pre-
llenado auricular. La presin cavitaria auricular cae sin arterial se mantiene hasta fases relativamente
al mismo tiempo, dan lugar al seno x en las cur- tardas en el taponamiento de instauracin lenta,
vas de presiones auriculares. En el transcurso de en parte debido a mecanismos a-adrenrgicos,
estos procesos dinmicos, los ventrculos eyectan pero posteriormente puede declinar y precipita-
volmenes latidos disminuidos, mantenindose damente conduce a una cada del volumen latido
con un llenado subptimo y, por tanto, operan en y del gasto cardaco.
la zona baja de sus curvas de Frank-Starling.
Entre los mecanismos compensadores se encuen-
Las presiones pericrdicas elevadas impiden el tran la distensin pericrdica a lo largo del tiempo
llenado ventricular rpido normal en protodis- y la expansin del volumen sanguneo, la taqui-
tole; es ms, las vlvulas AV tienden a cerrarse cardia, el aumento de la fraccin de eyeccin y la
precozmente. Estos factores acaban amputando vasoconstriccin perifrica, debido a la intensa es-
de forma progresiva el seno y de las curvas de timulacin adrenrgica en respuesta a la cada del
presiones auriculares y venosas, lo que refleja un gasto cardaco. El aumento de las catecolaminas
llenado ventricular rpido y, finalmente, ausente. sricas produce: 1) aumento de las resistencias
En el taponamiento se ve que la AI solo puede sistmicas por estimulacin a-adrenrgica, que
llenarse durante la espiracin, y los ventrculos, mantiene la presin sangunea central y permite
solamente durante la sstole auricular. La disminu- el gradiente de flujo coronario; 2) aumento de la
cin del llenado ventricular debido al cierre pre- frecuencia cardaca por estmulo -adrenrgico;
maturo de las vlvulas AV exacerba la reduccin 3) aumento de la presin de la AD, que tambin
de la precarga ventricular, lo que contribuye a induce taquicardia para mantener el volumen
disminuir an ms el volumen latido y la tasa de minuto cardaco; 4) estimulacin -adrenrgica,
423
que aumenta la relajacin diastlica, y 5) aumen- generalmente se relaciona con el tratamiento an-
to del inotropismo con mejora de la fraccin de ticoagulante y con aneurismas o disecciones que
eyeccin. Debido a la falta de estimulacin de los tienen fugas lentas en la porcin ascendente de
barorreceptores arteriales y auriculares, aumenta la aorta. Los aneurismas disecantes de la aorta
la presin arterial por la actividad neurohormonal, ascendente y la ruptura de la pared libre del ven-
con una contribucin tarda y limitada por par- trculo, despus de infarto agudo de miocardio,
te del sistema renina-angiotensina aldosterona. son causas de TC agudo. En el caso del infarto, la
A diferencia de lo que ocurre en la insuficiencia ruptura de la pared libre est asociada a la exten-
cardaca con niveles comparables de presin sin de la necrosis miocrdica y tiene mortalidad
central, el factor natriurtico auricular no aumen- cercana al 90%. Tambin puede presentarse TC
ta porque el taponamiento evita el estiramiento como complicacin de procedimientos cardacos
miocrdico. invasivos diagnsticos o teraputicos.
A continuacin se resumen las causas mdicas

ETIOLOGA de TC:
El TC puede ser agudo o crnico, de origen trau-
mtico o secundario a casi cualquier tipo de peri- Taponamiento cardaco agudo
carditis aguda o crnica, aunque es poco comn
- Hemopericardio.
en la pericarditis viral y despus del infarto agudo
del miocardio. La causa ms frecuente de TC agu- - Ruptura de la pared libre del ventrculo posin-
do es el hemopericardio causado por heridas con farto de miocardio.
arma de fuego, arma blanca o trauma cerrado de - Aneurisma artico roto a cavidad pericrdica.
trax. Las heridas punzantes y, especialmente, las - Diseccin artica al pericardio.
lesiones por bala frecuentemente son fatales. Sin
embargo, si la herida penetrante es relativamente - Neoplasias.
pequea, suele haber TC; el aumento de presin - Tratamiento anticoagulante, desrdenes san-
en el saco pericrdico puede ayudar a reducir la guneos, prpura trombocitopnica idiopti-
severidad de la hemorragia. ca.
- Posoperatorio de ciruga cardaca.
El otro gran conjunto de causas de taponamien-
to son las patologas mdicas, las cuales pueden - Pericarditis aguda viral (15%).
subdividirse en seis grupos: neoplsico, urmico, - Pericarditis bacteriana.
reumtico, hemorrgico, infeccioso e idioptico. - Pericarditis tuberculosa (1-5%).
Las enfermedades neoplsicas son una causa im-
portante de TC. Entre ellas, las ms frecuentes son - Falla renal (pericarditis urmica).
el carcinoma metastsico de pulmn y seno, el - Enfermedades del tejido conectivo, como el
linfoma, las leucemias y los tumores primarios del lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoi-
pericardio, como el mesotelioma, el angiosarco- dea, esclerodermia, dermatomiositis, poliarte-
ma y algunos tumores vasculares. Por lo general, ritis nodosa.
el TC en estos pacientes se diagnostica despus
de conocer la patologa tumoral. En los pacien- Taponamiento cardaco crnico
tes con cncer tambin puede presentarse peri-
carditis posirradiacin mediastinal, la cual puede Causas infecciosas: tuberculosis, parasitaria
desencadenar cualquiera de las formas clnicas (5%), mictica, bacteriana y recientemente
de enfermedad pericrdica, incluyendo el TC. infeccin por VIH.
El taponamiento cardaco que se desarrolla Causa no infecciosa: urmica, neoplsica,
das o semanas despus de la ciruga cardaca hipotiroidismo (mixedema), posirradiacin,
424
sndrome de Dressler (pericarditis posinfar- disminuida o estar velados, debido a su aisla-

to agudo del miocardio), sndrome posperi- miento por el lquido pericrdico y a la reducida
cardiectoma, quilopericardio, por frmacos funcin cardaca. El precordio puede estar quieto
como la procainamida e hidralazina, sarcoido- sin que se palpe el impulso apical. Cuando existe
sis e idioptica. grado significativo de taponamiento, se produce
hipotensin absoluta o relativa. Hay que tener en
MANIFESTACIONES CLNICAS cuenta que los pacientes con respuestas com-
pensadoras adrenrgicas exageradas y con gran
Los pacientes pueden tener un taponamiento aumento de las resistencias perifricas pueden
que va desde lo ligero hasta lo evidente; en este presentar hipertensin arterial en las fases inicia-
ltimo caso, en forma de shock cardiognico y en les, sobre todo si son previamente hipertensos. La
el primer caso, como un estado que puede pro- frialdad de las extremidades y de la nariz y orejas,
gresar. La forma clnica de instauracin, que vara a veces con acrocianosis, son debidas a la vaso-
entre insidiosa y rpida o sbita, se relaciona con
constriccin y al estasis circulatorio relativo. La
el tiempo que tardan en producirse las alteracio-
cianosis central no es frecuente y puede deberse
nes fisiolgicas. La cantidad de lquido necesaria
a cortocircuito de derecha a izquierda, habitual-
para producir un estado crtico puede ser de tan
mente a travs de un foramen oval permeable, lo
solo 200 cm3 cuando el lquido se acumula rpida-
que desaparece al corregir el taponamiento. Otros
mente, o superior a 2.000 cm3 en los derrames de
hallazgos son taquipnea (80%), hepatomegalia,
acumulacin lenta, en los que el pericardio tiene
anuria y puede presentarse fiebre en los casos de
la oportunidad de distenderse y dar cabida al vo-
etiologa infecciosa. Si el paciente no se encuen-
lumen creciente. El volumen de lquido necesario
tra hipovolmico y, sobre todo, si el lquido se acu-
para provocar el taponamiento est relacionado
mula lo suficientemente lento como para que se
directamente con el espesor del miocardio ventri-
produzca expansin del volumen sanguneo, la
cular e inversamente con el grosor del pericardio
presin venosa yugular se puede encontrar desde
parietal.
ligeramente visible hasta muy elevada. Se puede
Sntomas. Los pacientes pueden tener los snto- ver distensin venosa perifrica en la frente, el cr-
mas de la enfermedad pericrdica causante del neo y el fondo de ojo. En el taponamiento agudo,
derrame, especialmente dolor o molestias torci- sobre todo si es hemopericardio agudo, se pue-
cas. Son frecuentes la taquipnea y la disnea, ini- den ver pulsaciones yugulares sin distensin, ya
cialmente de esfuerzo que progresa hasta hacerse que no hubo tiempo suficiente para que se ex-
de reposo e inclusive aparecer ortopnea. Adems, pandiera el volumen. En el taponamiento crnico
pueden presentar sensacin de debilidad intensa, se pueden llegar a ver las pulsaciones venosas
astenia, diaforesis, anorexia, prdida de peso, do- con prominente onda x sistlica descendente y
lor abdominal por hepatomegalia, palidez, frialdad ausencia de la onda y diastlica. Las venas del
generalizada, confusin, obnubilacin, agitacin, cuello tambin pueden mostrar la cada normal
sncope, convulsiones y, menos frecuentemente, del nivel de presin durante la inspiracin. El sig-
tos y disfagia. El taponamiento de establecimien- no de Kussmaul ocurre cuando las venas yugula-
to insidioso puede comenzar con signos propios res se distienden o no disminuyen la distensin
de sus complicaciones como falla renal, isquemia durante la inspiracin. Este signo es propio de la
heptica o mesentrica. constriccin; cuando se ve en el taponamiento o
tras el drenaje del pericardio, indica constriccin
Signos. La regla es que exista taquicardia sinusal, pericrdica subyacente.
aunque la frecuencia cardaca puede ser menor
en pacientes hipotiroideos o urmicos. En la peri- El pulso paradjico (77%) se define como cada de
carditis aguda puede auscultarse frote pericrdico. la presin arterial sistlica de ms de 10 mm Hg
Los ruidos cardacos pueden tener una intensidad en la inspiracin durante una respiracin normal.
425
Cuando es muy marcado, se detecta palpando la el enfoque clnico. Para el diagnstico especfico
debilidad o desaparicin del pulso arterial duran- de TC se utiliza electrocardiograma, radiografa
te la inspiracin, pero, generalmente, se necesita de trax y ecocardiograma, que es el mtodo de
medir la presin arterial sistlica con el esfigmo- eleccin para confirmar el diagnstico.
manmetro durante la respiracin normal. Cuan-
do existe pulso paradjico marcado pueden no Electrocardiograma. Puede ser normal, pero ms
orse los ruidos de Korotkoff en la inspiracin; de a menudo muestra alteraciones inespecficas
hecho, la vlvula artica puede no abrirse durante (generalmente alteraciones del segmento ST y
la inspiracin, con la prdida inspiratoria completa de la onda T). En el taponamiento agudo, puede
de las pulsaciones en arterias perifricas como la encontrarse cualquier estado electrocardiogrfico
de la pericarditis aguda, pero lo ms frecuente
radial. Kussmaul lo describi inicialmente como
es que no se encuentren desviaciones del seg-
cambio en el pulso y lo denomin paradjico
mento ST y que las ondas T sean de baja amplitud
porque el pulso radial desapareca mientras que
o invertidas. La alternancia elctrica se refiere a
el latido apical permaneca. La fisiopatologa del
cambios en la morfologa y voltaje del complejo
pulso paradjico se relaciona con que ambos ven-
QRS a latidos alternos: rara vez afecta a la onda T
trculos comparten un revestimiento formal no
y casi nunca a la onda P o segmento PR. La alter-
comprimible (saco pericrdico); por tanto, en el
nancia elctrica es casi patognomnica de TC, se
TC, el agrandamiento inspiratorio del VD compri-
produce hasta en 1/3 de los casos debido a la os-
me y reduce el volumen del VI. A medida que au-
cilacin peridica (casi siempre 2:1) del corazn,
menta el volumen del VD durante la inspiracin,
que se bambolea dentro del derrame. Aunque es
el desplazamiento a la izquierda del tabique inter- caracterstica de grandes derrames, la alternancia
ventricular reduce an ms la cavidad del VI. As puede producirse con cantidades pequeas de
pues, en el TC, el incremento normal del volumen derrame pericrdico hasta de 200 cm3 si el peri-
del VD con la inspiracin reduce de una forma ex- cardio parietal es grueso. Refleja la alternancia del
cesiva y recproca el volumen del VI. Adems, la eje espacial del complejo QRS y de otras ondas,
dificultad respiratoria aumenta las fluctuaciones debido a los movimientos del corazn, mientras
de la presin intratorcica, lo que exagera el me- que los electrodos del ECG permanecen en su po-
canismo descrito. El pulso paradjico no es patog- sicin. La evacuacin de una pequea cantidad
nomnico del TC, ya que se puede presentar en de lquido habitualmente acaba con la alternan-
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cri- cia; del mismo modo como la primera disminu-
sis asmtica, neumotrax a tensin, compresin cin inicial de lquido, produce la mayor mejora
traqueal, shock hemorrgico, miocardiopata res- hemodinmica relativa.
trictiva, obesidad, embolismo pulmonar masivo,
infarto del ventrculo derecho y en los casos de Las alteraciones de las ondas P-QRS, o P-QRS-T o
compresin cardaca o mediastnica, por lesiones de la onda P, el segmento PR y el complejo QRS-T
con efecto de masa. (panalteraciones) se ven tan solo en el tapona-
miento crtico. El bajo voltaje del QRS-T suele de-
En los pacientes con TC, clsicamente se ha des- berse a la angulacin, a la presencia del derrame
crito la trada de Beck, que se presenta en 50% pericardio y, especialmente, a la compresin del
de los pacientes y se caracteriza por hipotensin corazn, que reduce su tamao (hay que tener
arterial, ruidos cardacos de intensidad disminuida en cuenta que la presencia de una cardiopata
y aumento de la presin venosa. preexistente puede dar lugar a voltajes bajos o
altos). Algunas anomalas de la onda T pueden
MTODOS DIAGNSTICOS deberse a la reduccin del flujo coronario en pa-
cientes con enfermedad coronaria preexistente,
De acuerdo con la sospecha etiolgica, se solicita- debido a la baja presin de la aorta en el tapo-
rn exmenes de laboratorio e imgenes, segn namiento junto con la compresin epicrdica de
426
los vasos coronarios, as como a la obliteracin del que no completamente especfico, es el colapso
gradiente de presin trasmural miocrdica nor- de las cavidades, casi siempre de la AD y del VD.
mal. El taponamiento hemorrgico agudo crtico El colapso de la pared libre del VD ocurre en la
puede provocar bradicardia mediada vagalmente, distole temprana (protodistole) y es ms precoz
a menudo con ritmos originados en la unin AV. y marcado en espiracin cuando el volumen del
En los estados finales del taponamiento se puede VD est reducido. El colapso de la AD se produce
observar disociacin electromecnica (actividad al final de la distole y en la fase isovolumtrica
elctrica sin pulso), generalmente en los casos precoz de la sstole. El colapso del VD es menos
de hemopericardio de rpida instauracin en los sensible, pero ms especfico. En cerca del 25%
que la compresin crtica del corazn impide el de los casos la AI tambin se colapsa, siendo un
llenado (y por tanto el gasto), mientras se sigue hallazgo altamente especfico. El colapso del VD
generando la actividad elctrica. es ms especfico que el pulso paradjico en la
deteccin de incrementos de la presin pericrdi-
Radiografa de trax. Hallazgos inespecficos
ca, especialmente si el colapso diastlico del VD
pueden ser normales. Se puede observar au-
dura al menos 1/3 del ciclo cardaco. La duracin
mento de la silueta cardaca conocida como co-
del colapso del VD se relaciona cuantitativamente
razn en bota o garrafa; se necesitan al menos
con la presin pericrdica. Las marcadas variacio-
200 cm3 de lquido pericrdico para alterar la ima-
nes respiratorias del Doppler pulsado realizado en
gen radiolgica. Los pulmones estn limpios si no
los planos valvulares mitral y artico son una de
hay enfermedad pulmonar. Puede haber neumo-
las principales herramientas para el diagnstico
pericardio por herida penetrante o posterior a ci-
del TC en presencia de ritmo sinusal. Aunque los
ruga de corazn.
volmenes totales del flujo trasvalvular se encuen-
Ecocardiograma. Es el mtodo de eleccin tran reducidos, las diferencias en las velocidades
para confirmar el diagnstico. El ecocardiogra- del flujo entre el lado izquierdo y derecho se en-
ma transesofgico es una buena opcin cuando cuentran enormemente magnificadas durante el
la ventana torcica es inaccesible y no hay ciclo respiratorio. Se observa aumento de la velo-
contraindicaciones como ruptura esofgica. Ayuda cidad del flujo a travs de las vlvulas tricspide
a comprobar la presencia y magnitud del derrame y pulmonar en la inspiracin profunda, as como
pericrdico. La ausencia de derrame pericrdico disminucin de la velocidad a travs de la vlvula
excluye virtualmente el diagnstico de TC. Los sig- mitral y artica en el mismo tiempo. Se presenta
nos ecocardiogrficos son menos precisos en los dilatacin de la vena cava inferior (dimetro >20
pacientes con hipertensin pulmonar y con adhe- mm) con ausencia de disminucin del calibre res-
rencias pericrdicas, y tienen sensibilidad mucho piratorio (>50%). La ausencia del colapso inspira-
menor tras la ciruga cardaca. Si el derrame es lo torio normal de la vena cava inferior supone unas
suficientemente grande, el corazn puede bam- presiones de llenado de las cavidades derechas
bolearse libremente en su interior, lo que explica del corazn de 15 mm Hg o ms. En la inspiracin,
la alternancia elctrica. En ausencia de cardiopa- hay dilatacin del VD y desviacin del Septum In-
ta, la funcin sistlica es buena con un excelente terventricular (SIV) hacia el VI.
acortamiento y fraccin de eyeccin, aunque los
ventrculos trabajen con volmenes reducidos y, La exactitud de los signos ecocardiogrficos en
por tanto, con bajo volumen latido. As, el corazn la prediccin de TC agudo en pacientes con y sin
trabaja con bajas precargas y poscargas, pero hipertensin pulmonar, respectivamente, es: co-
no puede cumplir con las demandas circulatorias lapso de AD 67 y 75%; colapso diastlico del VD:
a causa del bajo flujo de llenado. En el hemope- 58 y 80%; variacin respiratoria marcada (= 40%)
ricardio se ven la sangre y los cogulos, mientras en la velocidad Doppler del flujo mitral (velocidad
que la fibrina es ms frecuente en derrames in- paradjica del flujo) 58 y 90%, y dilatacin de la
flamatorios. El hallazgo ms caracterstico, aun- vena cava inferior, 83 y 95%.
427
Cateterismo cardaco. Puede tener cuatro indi- estas tcnicas de imagen es que pueden suminis-
caciones en el estudio del TC: trar datos importantes respecto a la posible etiolo-
ga del derrame pericrdico, en especial sobre la
- Confirmacin del diagnstico y cuantificacin existencia de masas tumorales o adenopatas.
del compromiso hemodinmico: 1) presin
de AD elevada, observndose onda x sistli-
TRATAMIENTO
ca descendente y onda y descendente dias-
tlica ausente o disminuida; 2) PIP elevada y El tratamiento del TC es la rpida evacuacin del
virtualmente igual a la presin de AD (ambas contenido pericrdico. Adems, es importante
presiones disminuyen en la inspiracin); 3) realizar el tratamiento especfico de la enferme-
presin en la parte media de la distole del dad de base para evitar recurrencia. Se debe es-
VD elevada e igual a la AD y a la presin peri- tablecer el estado clnico hemodinmico: crtico o
crdica; 4) presin diastlica de arteria pulmo- descompensado, subcrtico o compensado. Debe
nar ligeramente elevada y puede correspon- realizarse monitoreo electrocardiogrfico conti-
der a la presin del VD; 5) presin en cua nuo y obtener una va venosa central. Las medidas
del capilar pulmonar elevada y casi igual a la mdicas de soporte se encaminan a mantener las
PIP y a la presin de AD, y 6) presin sistlica respuestas compensadoras y fisiolgicas, expan-
del VI y artica pueden ser normales o estar diendo el volumen intravascular, aumentando o
disminuidas. disminuyendo las resistencias vasculares sistmi-
cas y prestando apoyo inotrpico. Se debe realizar
- Documentar la mejora hemodinmica con la expansin de volumen en pacientes hipovolmi-
aspiracin pericrdica. cos, y se puede utilizar dopamina, isoproterenol o
noradrenalina, evitando frmacos que disminuyan
- Deteccin de anormalidades hemodinmicas
la precarga. La ventilacin con presin positiva de
coexistentes, como por ejemplo falla carda-
cualquier tipo debe evitarse en cualquier fase del
ca, constriccin e hipertensin pulmonar.
taponamiento, ya que reducir an ms el retorno
- Deteccin de enfermedad cardiovascular venoso, la presin trasmural del VD y el gasto car-
asociada como cardiomiopata y enfermedad daco. Solo tras la incisin del pericardio o cuando
arterial coronaria. el lquido haya sido drenado, se puede utilizar con
seguridad la ventilacin con presiones positivas.
La angiografa del VD y del VI demuestra colap-
so auricular y cmaras ventriculares pequeas e La eleccin entre pericardiocentesis y drenaje
hiperactivas. La angiografa coronaria demuestra quirrgico depende del tipo y la distribucin del
compresin coronaria en distole. contenido, de la etiologa del derrame, de la ex-
periencia del personal y de la disponibilidad del
Tomografa computarizada y resonancia mag- equipo quirrgico. El drenaje del lquido pericr-
ntica. Son dos tcnicas que tienen alta precisin dico con aguja guiada por ecocardiografa (peri-
para el diagnstico y cuantificacin del derrame cardiocentesis) se prefiere cuando el lquido es
pericrdico, aunque evidentemente no deben de baja densidad, de distribucin circunferencial
utilizarse de forma rutinaria para el diagnstico y libre en la cavidad. El drenaje quirrgico a travs
del derrame pericrdico y TC, sino solo en casos de la ventana pericrdica se prefiere cuando el
seleccionados. As mismo, permiten estudiar la lquido es de alta densidad, distribucin circunfe-
distribucin del derrame y, por ello, pueden ser rencial, con cogulos o condiciones torcicas que
de especial utilidad en los enfermos con mala hagan el drenaje con aguja difcil o inefectivo.
ventana ecocardiogrfica o en los derrames locali- El drenaje debe ser tan completo y prolongado
zados que se pueden observar especialmente en como sea necesario, con catteres o tubos de dre-
el posoperatorio de ciruga cardaca, o en algunos naje, o mediante la formacin de ventanas hacia
tumores del pericardio. Una ventaja adicional de cavidades vecinas como la pleura.
428
Pericardiocentesis. Es el mtodo de eleccin ritoneal. Se deja tubo de drenaje por el tiempo

cuando existe riesgo de muerte inminente, por que sea necesario. Permite la inspeccin directa,
la rapidez con que se puede realizar. Soluciona obtencin de biopsia del epicardio parietal y vis-
el taponamiento en alrededor del 60-70% de los ceral, y la reseccin del pericardio cuando esta se
casos y aporta informacin en cuanto al diagns- considere una opcin adecuada. La toracoscopia
tico etiolgico en 30% de los casos. Debe ser rea- guiada por video brinda al cirujano una amplia
lizada por una persona experta, ya sea bajo visin perspectiva y puede ser til en algunos casos.
directa con ecocardiografa o a ciegas. Se utiliza
aguja con catter de tefln 5,7 a 12 cm No. 16-18 Las mejoras clnicas y hemodinmicas se relacio-
(equipo introductor 8 Fr). Se pone al paciente en nan con el incremento del volumen latido. Un
decbito supino con elevacin del torso a 20-30o. drenaje eficaz se caracteriza por: 1) desaparicin
Se administra anestesia local con lidocana sin del pulso paradjico; 2) alivio de la disnea; 3)
epinefrina. La aguja se introduce en el ngulo desaparicin de los signos de ingurgitacin veno-
entre el apndice xifoides y el borde subcostal sa en paralelo con el descenso de la presin de
izquierdo, en direccin hacia el punto medio de la AD; 4) reaparicin del seno y; 5) prdida de la
la clavcula izquierda, en un ngulo de 30o con pltora de la vena cava; 6) prdida del equilibrio
respecto al plano horizontal. Se avanza lentamen- de presiones diastlicas, y 7) rpida desaparicin
te con succin permanente hasta la obtencin de la alternancia elctrica.
del lquido del espacio pericrdico ms proximal,
guiado por ecocardiografa. Se introduce gua de Existen otros tipos de taponamiento como el de
alambre con punta flcida en forma de J, se pasa el baja presin, trmino que se refiere al tapona-
dilatador plstico de 6-8 Fr. Se extrae el lquido, se miento leve en el que la presin intrapericrdica
toman muestras para citoqumico, gram y cultivo, aumenta desde su nivel ligeramente subatmosf-
citologa, determinacin de adenosina deamina- rico a cifras de +5 a +10 mm Hg; en algunos casos,
sa, PCR, etc. Drenaje con sistema de llave de 3 vas coexiste hipovolemia. Como consecuencia, la pre-
observando respuesta clnica y ecocardiogrfica. sin venosa central es normal o est ligeramente
Si es necesario el drenaje prolongado, se deja una elevada, mientras que no se afecta la presin ar-
gua para introducir un catter cola de cerdo. Se terial y no existe pulso paradjico. Los pacientes
debe hacer control ecocardiogrfico y de radiogra- se encuentran sintomticos o presentan ligera de-
fa de trax despus del procedimiento. Cuando bilidad y disnea. La ecocardiografa ayuda a esta-
el drenaje descienda a menos de 25-50 cm3 por
blecer el diagnstico, y tanto las manifestaciones
da, se puede retirar de acuerdo con la etiologa
hemodinmicas como las clnicas mejoran tras la
y condicin clnica. En algunos casos, tambin se
pericardiocentesis.
puede realizar pericardiocentesis guiada por fluo-
roscopia en el laboratorio de cateterismo cardaco
(hemodinamia), bajo anestesia local. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ventana pericrdica (pericardiotoma). Es de Se debe hacer diagnstico diferencial con pericar-

eleccin cuando existe un sangrado rpido y abun- ditis constrictiva, miocardiopata restrictiva e infar-
dante, como ocurre en las heridas, en aneurismas to de miocardio del ventrculo derecho.
ventriculares rotos o en los hematomas articos
disecantes. En estos casos, el drenaje quirrgico LECTURAS RECOMENDADAS
con supresin de la fuente de sangrado es ms
seguro y eficaz. Realizado por expertos, es un 1. Barn A. Enfermedades del Pericardio. En
procedimiento seguro, rpido y con mnima mor- Charria D, Guerra P, Manzur F, et al. Texto de
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430
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Alejandra Caas A., MD
Seccin de Neumologa
Bogot, Colombia
Rodolfo Dennis V., MD
Seccin de Neumologa
Instituto de Cardiologa
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN En pacientes con TEP, la localizacin y extensin

de la trombosis venosa extrapulmonar es til en la
E
l Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se defi- estimacin de la probabilidad de eventos embli-
ne como la oclusin total o parcial de la circu- cos futuros y en la eleccin del mejor tratamien-
lacin pulmonar por un cogulo sanguneo to. Se debe tener presente que la mitad de los
proveniente de la circulacin venosa sistmica, pacientes con TVP desarrolla TEP, y que se puede
incluidas las cavidades cardacas derechas. Se ex- encontrar enfermedad venosa profunda en los
cluyen los embolismos de otro tipo, como areo, miembros inferiores en casi 80% de los casos de
tumoral, de lquido amnitico, sptico, etc. TEP.
La incidencia anual de tromboembolismo venoso
es aproximadamente 0,1%; la tasa de incidencia La gran mayora de los TEP son asintomticos. Un
va de 0,01% en personas jvenes a 1% en perso- porcentaje significativo de los mismos que no
nas mayores de 60 aos. llega a ser sospechado, ocasionalmente es fatal.
A su vez, es frecuente hacer diagnsticos falsos
Para disminuir el riesgo de una embolia pulmonar
positivos. Establecer el diagnstico preciso evita la
fatal, el diagnstico temprano y el inicio rpido de
recurrencia de un evento que puede comprome-
la terapia son cruciales.
ter la vida del paciente.
Relacin entre trombosis venosa profunda y
tromboembolismo pulmonar Estratificacin del riesgo de tromboembolismo
La patognesis de la Trombosis Venosa Profunda venoso en pacientes mdicos y quirrgicos:
(TVP) involucra tres factores, conocidos como tria- del grupo de pacientes hospitalizados por razo-
da de Virchow: dao de las paredes de los vasos, nes mdicas; hasta 15% podra desarrollar TEP si
estasis venoso e hipercoagulabilidad, lo que com- no tuviera profilaxis. Este porcentaje puede llegar
prende mltiples factores de riesgo (tabla 1). a ser mayor en el grupo hospitalizado por falla
431
cardaca, enfermedad cerebrovascular, trauma, o La estratificacin del riego se ha podido definir

ciruga mayor. mejor en los pacientes quirrgicos que en el gru-
po de pacientes mdicos. Esto podra explicar-
La cuantificacin del riesgo al momento del in-
greso es importante para identificar los pacientes se porque el evento quirrgico es el riesgo ms
que podran desarrollar TEV y definir el tipo de pro- consistente y claro para desarrollar trombosis ve-
filaxis que se requieren (tabla 2). nosa.
Tabla 1. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso

Factor de riesgo Riesgo relativo (*)
Condiciones hereditarias
Dficit de antitrombina III 25
Dficit de protena C 10
Dficit de protena S 10
Mutacin del factor V de Leiden
Heterocigota 5
Homocigota 50
Disfibrinogenemia 18
Condiciones adquiridas
Ciruga o trauma mayor 5-200
Historia de tromboembolismo venoso 50
Anticuerpos antifosfolpidos
Niveles elevados de anticardiolipinas 2
Inhibidor no especfico (Ejemplo: anticoagulante lpico) 10
Cncer 5
Enfermedad mdica mayor con hospitalizacin 10
Edad
>50 aos 5
>70 aos 10
Embarazo 7
Terapia con estrgenos
Anticonceptivos orales 5
Terapia de reemplazo hormonal 2
Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos
Tamoxifeno 5
Obesidad 1-3
Condiciones ambientales, hereditarias o idiopticas
Hiperhomocistinemia 3
Aumento niveles Factor VIII (>percentil 90) 3
(*) Cuando se compara contra personas sin el factor.
432
Tabla 2. Clasificacin del riesgo de TEV
Riesgo Bajo Moderado Alto Muy alto

Ciruga menor, edad Ciruga menor en pa- Ciruga en mayores Ciruga en pacientes
menor de 40 aos, cientes con factores de 60 aos con varios factores
sin factores de riesgo de riesgo. de riesgo (mayor 40
Condicin Edad 40 - 60 aos con aos, cncer, TEV pre-
clnica Ciruga menor en pa- factores de riesgo vio). Ciruga mayor
cientes de 40 - 60 aos de cadera o rodilla,
trauma.
Trombosis
2% 10 20% 20 40% 40 80%
venosa
Embolia
0.2% 1 2% 2 4% 4 10%
pulmonar clnica
Tomado de Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004; 126:338-400.
DIAGNSTICO DE TVP descartar TVP con exmenes, pues el rendimiento

de estos signos es muy variable, con sensibilidad
El diagnstico clnico es impreciso y requiere con- que oscila entre 13 y 97% y especificidad entre 3 y
firmacin objetiva (Tabla 3). La presencia de dolor 88%. La baja sensibilidad expone a una alta mor-
y tensin en la pantorrilla (signo de Hoffman po- talidad y la baja especificidad expone tanto a alta
sitivo) y edema del muslo y la pantorrilla obligan a morbilidad como a incrementar costos.
Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de hallazgos clnicos

en el diagnstico de trombosis venosa profunda
Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Dolor gemelar 66-91 3-87
Molestia gemelar 56-82 26-74
Signo de Hoffman 13-48 39-84
Edema 35-97 6-88
Actualmente, la venografa casi no se utiliza dado lizar para confirmar el diagnstico de trombosis
que es un mtodo invasivo, tcnicamente com- distal cuando el ultrasonido lo sugiere, y en los
plejo de interpretar, costoso y sus potenciales pacientes con alta sospecha de trombosis venosa
riesgos incluyen reacciones alrgicas al medio de en miembros inferiores y cuyos resultados de ul-
contraste y falla renal. La venografa se puede uti- trasonidos repetidos hayan sido negativos.
433
Ultrasonido venoso por compresin (tiempo entre 89 y 100% y la especificidad entre 86 y 100%
real modo-B) (tabla 4). Tiene la ventaja de poder detectar otras
enfermedades de miembros inferiores como quis-
Se encuentra disponible en la mayora de los ser- tes de Baker, hematomas intramusculares profun-
vicios de urgencias y sirve para diagnosticar TVP dos y superficiales, adenopatas, aneurismas de la
proximal. Si se combina con el Doppler, que agre- arteria femoral, tromboflebitis y abscesos. La sen-
ga informacin sobre flujo sanguneo, se obtiene sibilidad disminuye en las venas plvicas y debajo
el ultrasonido dplex; si se agrega Doppler a code la pantorrilla. Cuando se tenga un resultado de
lor, se logra mejor evaluacin del flujo en trombos ultrasonografa negativo, pero la sospecha clnica
no oclusivos, en estudios de pantorrilla y estudios de TEV persista, se puede repetir el examen entre
en pacientes obesos. el quinto y el sptimo da, para mejorar la sensibi-
Tiene valor para distinguir entre TVP aguda o cr- lidad diagnstica.
nica segn las caractersticas de ecogenicidad del En los miembros superiores, la sensibilidad es de
trombo, la luz venosa, la compresibilidad y la pre- 78 a 100%; el 36% de estos pacientes desarrolla
sencia de venas colaterales. La sensibilidad vara cuadros de TEP.
Tabla 4
Prueba Sensibilidad Especificidad LR (+) LR (-)

USC 95% 95% 19 0,05
Duplex 97% 95% 20 0,05
LR: Likelyhood ratio
DIAGRAMA DE FLUJO PARA DIAGNSTICO DE pecialmente si es reciente, que incrementa hasta

TEP (figuras 1, 2 y 3) 50 veces el riesgo relativo de presentar un TEP.
Diagnstico diferencial del TEP: neumona,
Menos de 50% de los pacientes con TEP presenta
bronquitis, asma, EPOC exacerbada, infarto agu-
signos clnicos tpicos, y ms de 50% de los pa-
do del miocardio, edema pulmonar, diseccin
cientes con signos y sntomas clnicos tpicos de
artica, cncer pulmonar, ansiedad, neumotrax,
TEP no tiene TEP. Dos terceras partes de las embo-
costocondritis, hipertensin pulmonar.
lias pulmonares diagnosticadas por la clnica no
se confirman y no se tratan. La disnea inexplicable, con o sin ansiedad, el do-
lor pleurtico, la hemoptisis, el colapso hemodin-
Los factores de riesgo para embolia pulmonar son mico y la muerte sbita, son signos, sntomas y
mltiples, como se muestra en la tabla 1, pero eventos que pueden ocurrir en el TEP.
hay factores tan relevantes como el antecedente
de un episodio tromboemblico en el pasado, es- Los sntomas de mayor relevancia se muestran en
la tabla 5.
Tabla 5. Sntomas de mayor relevancia

Sensibilidad Especificidad LR (+) LR (-)
Disnea sbita 78,2% 70,8% 2,67 0,3
Dolor torcico 16,3% 90,2% 1,66 0,92
Sncope 26,2% 87,2% 1,44 0,95
LR: Likelyhood ratio
434
Paraclnicos para evaluar un paciente con TEP, pero ayuda a discriminar pacientes con TEP
sospecha de embolia pulmonar de peor pronstico al evidenciar disfuncin ven-
tricular derecha, cuantificar hipertensin pulmo-
Electrocardiograma (ECG) nar y evaluar trombos proximales.
Muestra cambios inespecficos, pero es ms fre- El ecocardiograma es til en el diagnstico del

cuente la taquicardia sinusal. Se pueden apre- paciente hemodinmicamente inestable con dis-
ciar cambios en la onda T, en el segmento ST nea inexplicable, sncope o insuficiencia carda-
y desviacin del eje a la derecha o la izquierda. ca derecha.
La tercera parte de los pacientes con TEP masivo Hallazgos ecocardiogrficos de cor-pulmonale
puede tener cambios de cor-pulmonale agudo agudo con disfuncin ventricular derecha, hi-
con S1 y Q3, bloqueo de rama derecha, onda P pertensin pulmonar, cogulos en cavidades
pulmonar y desviacin del eje a la derecha. derechas y trombos en arterias pulmonares
proximales apoyan la presencia de TEP. Con la
Gasimetra arterial ecocardiografa transesofgica pueden visuali-
zarse trombos grandes en las arterias pulmona-
Frecuentemente muestra hipoxemia con hipo- res, lo cual facilita el creciente uso de trombolti-
capnia y aumento en la diferencia alvolo-arte- cos en el manejo de la embolia masiva.
rial de oxgeno, D (A-a) O2, la cual es mayor de 20
mm Hg en 86% de los casos. Puede ser normal Gammagrafa de ventilacin/perfusin (gam-
en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar magrafa V/Q)
previa y en pacientes jvenes.
La gammagrafa pulmonar ha sido utilizada en la
prctica clnica para el estudio del paciente con
Radiologa de trax
sospecha de TEP.
Generalmente muestra anormalidades no espe-
Se fundamenta en la premisa de que la mayora
cficas, como atelectasias, derrame pleural, infil- de las enfermedades pulmonares produce de-
trados pulmonares y elevacin de los hemidia- fectos de perfusin y de ventilacin y que, por
fragmas. Los hallazgos clsicos son infrecuentes: el contrario, en el TEP los defectos de perfusin
infarto pulmonar, joroba de Hampton, derrame no se acompaan de defectos ventilatorios, por
pleural unilateral o bilateral con el llamado colo cual al realizar las imgenes, que midiendo la
razn sumergido, o zonas localizadas con dis- radiacin emitida por el radionucletido endo-
minucin de la vascularizacin (signo de Wester- venoso dibujan los campos pulmonares, se de-
mark). La radiografa de trax normal en paciente muestran defectos segmentarios de perfusin.
con hipoxemia y disnea severa, sin evidencia de Estos defectos se visualizan como reas trian-
broncoespasmo o cardiopata, sugiere fuerte- gulares de base perifrica y vrtice central, que
mente el TEP. corresponden a la distribucin de los segmentos
pulmonares.
Ecocardiograma
La interpretacin de las gammagrafas de V/Q
Es una tcnica de imagen til y segura que apor- depende de la presencia, talla y corresponden-
ta informacin crtica de los efectos fisiolgicos cia de los defectos de la ventilacin y perfusin
del embolismo pulmonar; no se puede conside- (Tabla 6). A pesar de la baja sensibilidad, su pre-
rar como un mtodo diagnstico de rutina en el cisin es cercana a 90%.
435
Tabla 6. Criterios para la interpretacin de gammagrafas de V/Q
Normal No hay defectos de perfusin.
Dos o ms defectos mayores segmentarios, con radiografa normal o defec-

tos ventilatorios no correspondientes.
Dos o ms defectos medianos segmentarios, ms uno grande sin defectos
Alta probabilidad
radiogrficos ni de ventilacin.
Cuatro defectos moderados segmentarios, sin defectos radiogrficos ni de
ventilacin.
Probabilidad intermedia
No cae ni en alta ni en baja probabilidad.
Indeterminado
Un defecto moderado con rayos X normal.
Defectos menores segmentarios con rayos X normal.
Baja probabilidad Defectos de perfusin que comprometen menos de cuatro segmentos en un

pulmn y no ms de tres segmentos en una regin de cualquier pulmn con
los defectos correspondientes en la ventilacin, iguales o mayores en talla.
Defectos de perfusin no segmentarios (borramiento de ngulo costofrnico
por derrame pleural, cardiomegalia, aorta elongada, hilio o mediastino promi-
nente o hemidiafragma elevado).
Tabla 7. PISA PED, incidencia TEP segn gammagrafa perfusin
Probabilidad clnica Gammagrafa TEP (%)

Alta Compatible TEP 99
Intermedia Compatible TEP 92
Baja Compatible TEP 59
Alta Anormal no TEP 71
Intermedia Anormal no TEP 10
Baja Anormal no TEP 1
Los datos disponibles sugieren que la informacin costos y hospitalizaciones innecesarias, pues no
obtenida de una gammagrafa de perfusin es til se ordena la gammagrafa de ventilacin si la de
si es de alta o baja probabilidad, as como si es perfusin es normal. En pacientes con enferme-
normal. Si la probabilidad es considerada interme- dad cardiovascular y pulmonar previas es necesa-
rio realizar la V/Q.
dia, la gammagrafa V/Q puede cambiar la inter-
pretacin a una probabilidad ms definida. Una Cuando las gammagrafas no son diagnsticas, los
gammagrafa de perfusin normal puede ahorrar estudios de miembros inferiores pueden ayudar a
436
definir la necesidad de anticoagular los pacientes: sin anticoagulacin. Tambin, si la sospecha cl-
una gammagrafa indeterminada con ultrasonido nica es baja, una gammagrafa normal o de baja
de miembros inferiores negativo evoluciona bien probabilidad descarta el diagnstico (tabla 8).
Tabla 8
RESULTADO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD LR (+) LR (-)

Probabilidad alta 40,87% 97,63% 17,2 0,6
Intermedia 41,26% 62,04% 1,08 0,94
Baja 15,87% 59,68% 0,39 1,4
Normal 0,01% 80,62% 0,0005 1,24
En resumen, cuando la gammagrafa es informa- 95%. Tiene mayor sensibilidad en trombos de ar-
da como de alta probabilidad, suele ser suficiente terias pulmonares principales, lobares y segmen-
para confirmar TEP; cuando es informada como tarias, pero no en las arterias subsegmentarias
normal, es suficiente para descartar el diagnstico donde la sensibilidad es baja.
de embolismo pulmonar; cuando el resultado es
de probabilidad intermedia o baja no tiene valor En algunos protocolos se comporta mucho mejor
diagnstico y ofrece poca ayuda. que la gammagrafa de V/Q, sobre todo en aque-
llos pacientes con radiografas de trax anorma-
Angiografa por tomografa axial computari- les y en pacientes inestables. Es posible que este
zada helicoidal examen reemplace pronto a la gammagrafa de
V/Q para muchas indicaciones, especialmente en
Es un estudio escanogrfico de tecnologa heli-
pacientes con enfermedad pulmonar subyacente,
coidal, en el cual se hace inyeccin mecnica del
dado el valor agregado de evaluar simultnea-
medio de contraste a velocidad entre 3 y 5 cm3/
mente otras patologas pulmonares y no incurrir
segundo; el tubo de rayos X y los detectores gi-
ran continuamente 360o alrededor del paciente en resultados falsos positivos. Hasta el momento,
mientras la mesa se mueve con l, componiendo desde el punto de vista diagnstico de TEP, este
un movimiento helicoidal que da el nombre a la examen puede ser ordenado en vez de la gam-
tecnologa. magrafa en el algoritmo propuesto.
El corto tiempo del examen reduce artificios de

Arteriografa o angiografa pulmonar
movimiento y el delgado espesor de los cortes (2
mm) aumenta la resolucin de las imgenes. El Es considerada como el patrn oro. Est indicada
estudio demuestra directamente la luz de las ar- en pacientes con sospecha de TEP con compro-
terias pulmonares y trombos en su interior, si los miso hemodinmico y ecocardiografa o gamma-
hay.
grafa no diagnsticas, con ultrasonido negativo y
Requiere medio de contraste y su mayor limitacin mala reserva cardiopulmonar. Es innecesaria si la
es la mala visualizacin de mbolos en las reas gammagrafa de V/Q es normal. La tasa de mor-
perifricas de los lbulos inferiores y superiores. talidad asociada con la arteriografa pulmonar es
La sensibilidad y especificidad oscila alrededor de 0,5%. Se presenta compromiso cardiopulmonar
437
con necesidad de reanimacin e intubacin en los riesgos; por ello, la angiografa y la flebografa
0,4% de los casos; falla renal que requiere dilisis se reservan para pacientes inestables en quienes
en 0,3% y los hematomas que requieren transfu- el riesgo de anticoagulacin o de tratamiento
sin en 0,2%. En general, cuando un diagnstico tromboltico es alto y un diagnstico equivocado
definitivo es necesario, el beneficio sobrepasa a puede ser fatal.
FIGURA 1. ALGORITMO DIAGNSTICO PARA TEP, EN PACIENTE AMBULATORIO

SIN COLAPSO HEMODINMICO
Probabilidad clnica de EP
Baja Intermedia o Alta
Dimero D Gammagrafa pulmonar a AngioTAC
Negativo Positivo Anormal Diagnstica

No diagnstica
Normal
EP
UVC MMI (doppler)
NO EP
Negativo TVP Positivo TVP
Probabilidad Probabilidad
Intermedia o baja Clnica alta
NO EP AngioTAC si no se ha hecho
o Arteriografa
Figura tomada de II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso. Acta Md Colomb 2005; 30:175-252.
438
FIGURA 2. ALGORITMO DIAGNSTICO PARA TEP, EN PACIENTE

HOSPITALIZADO SIN COLAPSO HEMODINMICO
Baja Intermedia Alta
Gammagrafa pulmonar a AngioTAC
Normal Anormal Diagnstica

No diagnstica
NO EP EP
UVC MMI (Doppler)
Negativo TVP Negativo TVP Positivo TVP
Probabilidad Probabilidad
Intermedia o baja Clnica alta
NO EP AngioTAC si no se ha hecho
O arteriografa
439
FIGURA 3. ALGORITMO DIAGNSTICO PARA TEP,

EN UN PACIENTE CON COLAPSO HEMODINMICO
Baja Intermedia Alta
AngioTAC
Diagnstico No diagnstico
EP Ecocardiograma
HTP Disfuncin NO
S Ventricular derecha
TRATAMIENTO
Profilaxis de tromboembolismo pulmonar El riesgo de tromboembolismo est relacionado

con la presencia o ausencia de los factores de
Los estudios han demostrado claro beneficio al riesgo, y este se incrementa si mltiples facto-
utilizar la tromboprofilaxis; sin embargo, esta reco- res de riesgo estn presentes. En la tabla 9 se
mendacin se sigue solo en la mitad de los casos, plantean los diferentes criterios para estratificar
y una de las razones que podra explicar este fe- el riesgo en los pacientes quirrgicos y mdicos
nmeno es que los mdicos no realizan una ade- al momento del ingreso a la institucin, definir si
cuada apreciacin del riesgo de desarrollar TEV en requiere profilaxis y el rgimen que se va a ins-
el momento de la hospitalizacin del paciente. taurar.
440
Tabla 9. Estratificacin del riesgo de tromboembolia venosa
Riesgos mayores: 3 puntos para cada riesgo

Cncer, ECV no hemorrgico
Historia previa de tromboembolismo venoso
Hipercoagulabilidad
Trauma >, lesin de mdula espinal
Riesgos intermedios: 2 puntos
EPOC exacerbada, ICC clase III o IV, enfermedad inflamatoria, infeccin severa
Riesgos menores: 1 punto
Edad avanzada (> 70 aos), obesidad (IMC >29), reposo en cama, terapia de reemplazo hormonal o anticoncep-
tivos orales
3 puntos = profilaxis
Tomada de II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso. Acta Md Colomb 2005; 30:s175-252.
Se proponen diferentes esquemas profilcticos para TEV en pacientes hospitalizados (tabla 10).
Tabla 10. Medicamentos y dosis para profilaxis de TEV
Medicamento Dosis Comentario

Heparina no fraccionada 5000 U SC cada 8 horas Ms riesgo de sangrado
Heparinas de bajo peso molecular:
Enoxaparina 40 mg SC una vez da
Dalterapina 5000 U SC una vez da
Fondaparinux 2,5 mg SC una vez al da
La tromboprofilaxis no debe utilizarse si el riesgo el problema, una buena aproximacin es deter-

de sangrado es alto, como en pacientes con san- minar la relacin entre el beneficio derivado de
grado gastrointestinal reciente, enfermedad cere- iniciar terapia con un diagnstico incierto y los
brovascular hemorrgica o alteraciones hematol- riesgos que esta lleva consigo.
gicas, como trombocitopenia severa.
Existe excelente evidencia que demuestra la uti-
lidad de la anticoagulacin en el tratamiento del
Tratamiento
TEP. El riesgo de sangrado fatal es relativamente
Es muy raro que se logre establecer el diagnstico bajo y el balance riesgo/beneficio est en favor de
de TEP con probabilidad de 100%. Para enfrentar la anticoagulacin.
441
En la gran mayora de las situaciones de la prcti- mantener el Tiempo Parcial de Tromboplastina Ac-
ca clnica diaria, el tratamiento de la enfermedad tivado (APTT) en un lmite no inferior a 1,5 y no
tromboemblica venosa incluye hospitalizar al mayor de 2,5 (tablas 11 y 12). La eventualidad de
paciente e iniciar Heparinas de Bajo Peso Mole- trombocitopenia asociada a heparina (cuya mani-
cular (HBPM). Las HBPM constituyen una alterna- festacin paradjica es el incremento de la acti-
tiva ambulatoria ms costo-efectiva en grupos de vidad procoagulante) debe monitorizarse durante
pacientes con TVP y embolia pulmonar seleccio- el tiempo que el paciente la reciba.
nados por su bajo riesgo de complicaciones. La
HBPM se administra por va subcutnea dos veces Entre los das 1 y 3 del tratamiento se inicia war-
al da, concomitante con warfarina sdica por va farina sdica por va oral, con el fin de suspen-
oral, para el tratamiento a largo plazo. Ejemplos der la heparina IV y dar de alta una vez la Razn
de HBPM con evidencia para tratamiento del TEP Internacional Normalizada (INR) se haya elevado.
incluyen enoxaparina, nadroparina y tinzaparina. Las mujeres embarazadas tienen indicacin for-
mal de heparina subcutnea durante el resto del
En el manejo hospitalario tambin puede utilizar- embarazo, debido al potencial teratognico de la
se la heparina no fraccionada IV en infusin con- warfarina y a que cruza fcilmente la placenta. Las
tinua (1.200 a 1.300 unidades/hora), precedida HBPM ofrecen una alternativa atractiva a la hepa-
de una dosis de carga (5.000 unidades IV), para rina no fraccionada.
Tabla 11. Recomendacin general de anticoagulacin con HNF IV en el TEV
TEV Recomendacin
Sospecha: Obtener niveles basales de APTT, PT y hemograma.
Documentar ausencia de contraindicacin para anticoagulacin formal.
Administrar heparina 5.000 U IV e iniciar secuencia diagnstica.
Conclusivo: Administrar un segundo bolo IV de 5-10.000 U. e iniciar infusin con 800-1.300 U./h.
Verificar APTT a las 6 horas y mantener entre 1,5 y 2,5 veces el control del da.
Verificar diariamente el recuento de plaquetas.
Iniciar warfarina sdica 5 a 10 mg VO entre el primer y tercer da de tratamiento y luego

seguir a la dosis diaria estimada.
Anticoagular con warfarina sdica por mnimo 3 meses con INR entre 2 y 3 (tratamientos
ms prolongados estn indicados cuando los factores de riesgo persisten o hay trombosis
recurrente).
Tabla adaptada de Quick Reference Guide for Clinicians. The fourth ACCP consensus statement on antithrombotic therapy.
Chest 1995; 225-522.
442
Tabla 12. Vigilancia y ajuste de dosis de heparina no fraccionada IV en el TEV (*)
Tasa de Dosis de Prximo control

APTT () Intervencin adicional
cambio (mL/h) cambio (U/24 h) de APTT
45 +6 +5.760 Bolo de 5000 U 4-6 horas
46-54 +3 +2.880 Ninguna 4-6 horas
55-85 () 0 0 Ninguna Da siguiente ( )
86-110 -3 2.880 Suspender infusin 1 hora 4-6 horas del reinicio
>110 -6 5.760 Suspender infusin 1 h 4-6 horas del reinicio

(*) Dosis de carga y mantenimiento como se muestra en la tabla 5. Cuando el APTT se verifica a las 6 o ms horas, se asume
farmacocintica de estado estable. Los ajustes en las dosis se hacen de acuerdo a estas premisas.
() Rango normal esperado de APTT de 27 a 35 s.
() Rango teraputico esperado de APTT. Este rango (55-85) vara de acuerdo a diferentes reactivos y cronmetros; debe, por
lo tanto, estimarse en cada laboratorio.
( ) Durante las primeras 24 h, repetir en 4-6 h. Posteriormente, vigilar diario a menos que el APTT est por fuera del rango
teraputico.
Tabla adaptada de Quick Reference Guide for Clinicians. The fourth ACCP consensus statement on antithrombotic therapy.
Chest 1995; 225-522.
Debe recordarse que el principal factor de riesgo Aunque no hay evidencia experimental slida que
de sangrado durante el tratamiento con warfarina sustente la eficacia de los agentes trombolticos
es la dosis, que debe ser nicamente la necesaria en la TVP, en ausencia de contraindicacin (i.e.,
para mantener el INR entre 2 y 3. Antes de ser dado ciruga reciente), su uso puede ser considerado
de alta, todo paciente debe recibir indicaciones en el paciente joven con trombosis venosa masiva
sobre los signos de peligro y el control mdico de y compromiso circulatorio del miembro afectado
la anticoagulacin con warfarina. La duracin del (flegmasa), con la intencin de disminuir la pro-
tratamiento no se conoce con certeza; sin embar- babilidad de embolias y la aparicin del sndrome
go, se sabe que un rgimen de seis semanas es posflebtico. En ausencia de contraindicacin, su
menos eficaz, en trminos de tromboembolismo uso tambin podra contemplarse en el paciente
venoso recurrente, que el de seis meses. Proba- con embolia pulmonar severamente comprometi-
blemente, la duracin ideal est entre tres y seis do y con cambios hemodinmicos (hipotensin),
meses, dependiendo de si los factores de riesgo previa documentacin angiogrfica del evento
identificados fueron o no reversibles. emblico.
En el estudio y registro MAPPET se incluyeron 1.001

Trombolisis en embolia pulmonar masiva
pacientes con embolismo pulmonar masivo. La
Hay un renovado inters sobre el tratamiento trom- trombolisis demuestra beneficios en el subgrupo
boltico (estreptokinasa, urokinasa, rt-PA), tanto en de 719 pacientes con moderada a severa disfun-
su manifestacin inicial (TVP) como en el manejo cin ventricular derecha con presin arterial sist-
de la EP. La trombolisis y el manejo del paciente mica normal al ingreso. La mortalidad a los 30 das
hemodinmicamente inestable o en insuficiencia fue ms baja en los 169 pacientes que recibieron
respiratoria, debe hacerse en la Unidad de Cuida- terapia tromboltica como tratamiento inicial, fren-
do Intensivo (UCI). te a aquellos que recibieron anticoagulacin sola-
443
mente (4,7% vs. 11,1%). El anlisis final demuestra LECTURAS RECOMENDADAS

que la trombolisis disminuy la mortalidad a la mi-
1. Abuabara J, Acero R, Archiva PE, et al. II Con-
tad, con un incremento significativo en episodios
senso Colombiano de Tromboembolismo Ve-
de sangrado.
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Luego de trombolisis para embolismo pulmonar, 2. Amoliga A, Matthay M, Matthay R. Pulmonary
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formal de tratamiento farmacolgico, o en quie- trolled trial. Lancet 1960; 1:1309-12.
nes este no ha sido efectivo, puede conside-
rarse el uso de filtros (sombrillas) en las venas 4. Bounameaux H, Perrier A. Diagnosis of pul-
monary embolism: in transition. Curr Opin
cavas. Se ha especulado que la colocacin de
Hematol 2006; 13:344-50.
filtros pudiera ser el manejo de eleccin inicial
en politraumatismo severo, donde existe simul- 5. Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep vein
tneamente alto riesgo tanto de sangrado como thrombosis. N Engl J Med 2004; 351:268-77.
de tromboembolismo. Sin embargo, estudios re- 6. Burton WL, Stephen I, Stasior D, et al. Embo-
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investigadores italianos desarroll un estudio en 44:62-9.
un grupo de pacientes con un primer episodio
idioptico de TVP o embolia pulmonar, que reci- 10. Deitelzweig S, Groce III JB, and the heparin
bieron antagonistas orales de la vitamina K por consensus group. Anticoagulant prophylaxis
in medical patients: an objective assessment.
tres meses. Un mes despus de descontinuada la
Pharmacotherapy 2004; 8:120-6.
anticoagulacin se realizaron niveles de Dmero
D; si este era normal no se reiniciaba la terapia; si 11. Dennis RJ, Arboleda MN, Rodrguez MN, et al.
los niveles estaban elevados, se aleatorizaban los Estudio nacional sobre tromboembolismo ve-
pacientes para reiniciar o suspender la anticoagu- noso en poblacin hospitalaria en Colombia.
lacin. Ellos encontraron que el grupo de pacien- Acta Md Colomb 1996; 21:55-63.
tes con Dmero elevado en quienes se suspendi 12. Dennis RJ. Tromboembolismo Venoso. En
la terapia mostr una incidencia elevada de recu- Neumologa. Roa J, Bermdez M, Acero R.
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444
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446
DISECCIN ARTICA
Mabel Gmez Meja, MD
Seccin de Cardiologa Cuidado Intensivo
INTRODUCCIN diagnstico. La eleccin en cuanto a practicar el

estudio imaginolgico depende de la estabilidad
E
l sndrome Artico Agudo (SAA) incluye: Di- hemodinmica del paciente y, por supuesto, de la
seccin Artica (DA), Hematoma Intramural disponibilidad de la tecnologa pertinente.
(HI) y lcera Artica (UA). La incidencia del
SAA es de alrededor de 30 casos por milln por Las disecciones proximales son emergencias qui-
ao, de los cuales 80% son disecciones articas, rrgicas, mientras que las disecciones distales ge-
15% hematomas intramurales y 5% lceras ateros- neralmente son susceptibles de tratamiento m-
clerticas penetrantes. dico. Los stents endovasculares estn ganando
terreno en el tratamiento de disecciones distales
La diseccin artica aguda es una causa poco agudas y crnicas; sin embargo, los resultados
frecuente pero letal de dolor torcico, lumbar y
a largo plazo an son limitados para determinar
abdominal. Establecer un diagnstico temprano
cundo deben ser utilizados en lugar de trata-
es de mxima importancia debido a que la mor-
talidad de la DA aumenta aproximadamente a miento quirrgico o mdico.
razn de 1% por hora durante las primeras 48 ho-
ras y puede alcanzar 70% en la primera semana. Definicin y clasificacin
La tasa de mortalidad total es de 27%, reportada
en el Registro Internacional de Diseccin Artica La propagacin de la diseccin de manera ante-
(IRAD); este registro se inici en 1996 y contina rgrada o retrgrada puede comprometer dife-
incluyendo pacientes. Los hallazgos fsicos son va- rentes ramas de la aorta y causar complicaciones
riables y pueden incluir insuficiencia valvular ar- como sndrome de malperfusin, taponamiento
tica, dficits de pulsos perifricos, neurolgico o o insuficiencia valvular.
isquemia en otros rganos. La clave para estable-
cer un diagnstico temprano se puede resumir en La diseccin artica puede ser clasificada de
un alto grado de sospecha y en un rpido estudio acuerdo con tiempo de evolucin, la anatoma y
447
la fisiolopatologa. El siguiente cuadro resume es- Algunas variantes del SAA no son descritas en la
tas tres clasificaciones, ampliamente conocidas y clasificacin de Stanford o de DeBakey, como el
utilizadas en la prctica clnica. HI causado por hemorragia intramural de los vasa
vasorum sin desgarro identificable de la ntima, y
La clasificacin de DeBakey en 1965 y de Dayley las UA, que son defectos focales en la pared ar-
(De Stanford) en el 2000 establecen de una ma- tica con hematoma alrededor pero sin diseccin
nera sencilla la localizacin anatmica de la di- longitudinal. La diferenciacin fisiopatolgica en-
tre hematoma intramural, lcera artica y disec-
seccin, determinando si la diseccin es proximal
cin artica es causa de controversia; el hemato-
(raz artica o aorta ascendente) o distal (ms all ma intramural y la lcera artica pueden progresar
de la arteria subclavia izquierda); de manera adi- a aneurisma artico, diseccin o ruptura artica,
cional es el sistema de clasificacin ms comn- sugiriendo que estas dos entidades son parte del
mente usado. espectro de una misma enfermedad.
Tabla 1. Clasificacin de la diseccin artica
Segn el tiempo de evolucin

Aguda: < de 2 semanas
Crnica: > de 2 semanas
Segn la localizacin anatmica
Aorta ascendente y descendente: Stanford Tipo A, DeBakey Tipo I
Aorta ascendente: Stanford Tipo A, DeBakey Tipo II
Aorta descendente: Stanford Tipo B, DeBakey Tipo III
Segn la fisiopatologa
Clase 1: clsica diseccin artica con flap intimal entre la luz falsa y la luz verdadera.
Clase 2: hematoma intramural artico sin flap intimal identificable.
Clase 3: desgarro intimal sin hematoma (diseccin limitada).
Clase 4: ruptura de placa aterosclertica con lcera artica penetrante.
Clase 5: diseccin iatrognica o traumtica.
** Grfica modificada de Le Winter M, Kabbani L. Pericardial Diseases. En Braunwalds Heart Disease. P Libby, PO Bonow, DP
Zipes, DL Mann. 8th Edition. Elsevier St Louis, 2007. P. 1416. www.braunwalds.com
448
Fisiopatologa de la DA un papel indirecto en el control de la resistencia

vascular sistmica y la frecuencia cardiaca. Recep-
Fisiologa y anatoma normales de la aorta: la tores de presin, anlogos que se ubican en el
aorta es la arteria ms fuerte y larga en todo el seno carotdeo, se encuentran en la aorta ascen-
cuerpo; a travs de ella pasan aproximadamente dente y el arco artico, y envan seales aferen-
200 millones de litros de sangre en promedio du- tes al centro vasomotor en el cerebro a travs del
rante la vida. Esta constituida por tres capas: nervio vago. Un incremento en la presin intraa-
Una capa delgada interna o ntima; rtica causa bradicardia refleja y reduccin en la
resistencia vascular sistmica, mientras que una
Una capa gruesa en la mitad, media; disminucin en la presin intraartica aumenta la
frecuencia cardiaca y la resistencia vascular.
La capa externa, tambin delgada, o adventi-
cia. La aorta se divide anatmicamente en torcica y
abdominal. La aorta torcica se divide a su vez en
La capa media, la ms fuerte de todas, est for- aorta ascendente, arco artico y aorta descenden-
mada por capas de tejido elstico entrecruzadas y te; la aorta abdominal se divide en dos segmen-
organizadas en espiral que le permiten gran fuer- tos: suprarrenal e infrarrenal. La aorta ascendente
za de estiramiento, distensibilidad y elasticidad, tiene aproximadamente 5 cm de longitud y tiene
factores cruciales en el rol circulatorio. La ntima dos segmentos: segmento inferior o raz artica,
es una capa delicada que puede sufrir trauma f- la cual se inicia a nivel de la vlvula artica, y una
cilmente y la adventicia est constituida por col- porcin superior que se inicia en la unin sinotu-
geno principalmente y envuelve los vasa vasorum bular. El punto en el cual el arco artico se une con
los cuales nutren la mitad externa de la aorta, in- la aorta descendente es llamado istmo artico y la
cluyendo parte de la media. aorta es especialmente vulnerable al trauma en
este sitio, debido a que la relativa movilidad en
La sstole ventricular distiende la aorta por la esta porcin de la aorta termina y se convierte en
fuerza de la sangre eyectada desde el ventrcu- un punto relativamente fijo a la caja torcica.
lo izquierdo. De esta manera, parte de la energa
cintica generada por la contraccin del ventr- Aproximadamente 65% de los desgarros intimales
culo izquierdo es convertida en energa poten- ocurren en la aorta ascendente, 20% en la aorta
cial almacenada en la pared artica. Durante la descendente, 10% en el arco artico y 5% en la
distole, esta energa potencial es transformada aorta abdominal.
nuevamente en energa cintica a medida que la
pared de la aorta se retrae e impulsa la sangre dis- Envejecimiento de la aorta: la propiedad elstica
talmente en el rbol arterial. La onda de pulso la de la aorta contribuye de manera crucial a su fun-
cual tiene un efecto de ordeamiento (milking cin normal; no obstante, la elasticidad y la dis-
effect) es transmitida a lo largo de la aorta y hacia tensibilidad de la aorta disminuyen con la edad.
la periferia a una velocidad de aproximadamente Estos cambios ocurren aun en adultos sanos nor-
5 m/seg. males. La prdida de elasticidad y distensibilidad
contribuye al aumento en la presin de pulso que
La presin sistlica dentro de la aorta es una fun- se observa en los ancianos y que se acompaa
cin del volumen de sangre eyectado, la disten- de dilatacin lenta y progresiva de la aorta. Esta
sibilidad de la aorta y la resistencia al flujo san- prdida de elasticidad con la edad es acelerada
guneo. Esta resistencia depende primariamente en personas con hipertensin, hipercolesterole-
del tono de la pared muscular de las arterias pe- mia o enfermedad coronaria. Histolgicamente el
rifricas y arteriolas, y de la inercia de la columna envejecimiento de la pared de la aorta muestra
de sangre en la aorta. En adicin a sus funciones fragmentacin de la elastina con un aumento en
de conduccin y bombeo, la aorta tambin juega el colgeno. Con el tiempo estos cambios de la
449
distensibilidad de la aorta se manifiestan clnica- promiso de las ramas articas no es sinnimo de

mente en alteraciones de la funcin cardiaca. sndrome de mal perfusin, porque una obstruc-
cin parcial de una rama artica puede no produ-
Fisiopatologa de la DA: la degeneracin qusti- cir isquemia crtica.
ca de la media es el factor de predisposicin ms
importante en la diseccin artica; por lo tanto, Este compromiso puede complicar la diseccin
cualquier enfermedad u otra condicin que altere artica en un 31% de los pacientes, aumentando
la integridad de los componentes musculares o la mortalidad. Cualquier rama de la aorta puede
elsticos de la media predispone a diseccin. La estar afectada y la morbilidad asciende segn el
degeneracin qustica de la capa media es una territorio vascular afectado. El compromiso puede
caracterstica intrnseca de varios defectos heredi- ocurrir a travs de varios mecanismos, y la iden-
tarios del tejido conectivo, principalmente en el tificacin de dicho mecanismo es crtica para es-
Sndrome de Marfan y Ehlers-Danlos, as como pa- coger un tratamiento efectivo. Minutos despus
cientes con vlvula artica bicspide. En ausencia de la diseccin, la luz verdadera se colapsa en
de Sndrome de Marfan, solo una minora de los grados variables, mientras la luz falsa se extiende,
casos de diseccin artica presentan esta dege- proceso que es dependiente del porcentaje total
neracin histolgicamente clsica; sin embargo, de la circunferencia artica comprometida. Se han
el grado de degeneracin en otros casos es cua- descrito dos mecanismos para el compromiso de
litativa y cuantitativamente mayor que la espera- las ramas articas, cada uno de las cuales tiene
da como parte del proceso de envejecimiento. tratamiento especfico en el sndrome de malper-
Aunque las causas de tal degeneracin no estn fusin:
claramente establecidas, la edad avanzada y la hi-
pertensin son dos de los factores preponderan- Obstruccin dinmica: la luz verdadera es in-
tes. Es importante aclarar que la diseccin puede capaz de proporcionar un volumen de flujo
ocurrir en una aorta histolgicamente normal. sanguneo adecuado o el flap de diseccin
se prolapsa dentro del ostium del vaso, el
Se cree que la DA se inicia con un desgarro en cual permanece anatmicamente intacto.
la ntima de la aorta (tpicamente transverso y Este es el mecanismo responsable en 80% de
que no involucra la circunferencia total de la aor- los casos del sndrome de mal perfusin. La
ta), que directamente expone la capa media a la severidad del colapso de la luz verdadera y
fuerza de conduccin (o presin de pulso) de la el grado de oclusin del ostium del vaso es
sangre intraluminal. Esta sangre penetra la capa determinado por la circunferencia de la aorta
media y la separa longitudinalmente disecando la disecada, la presin arterial, la frecuencia car-
pared artica. Expuesta a persistente presin intra- diaca y la resistencia perifrica del vaso.
luminal, la diseccin se extiende tpicamente de
manera antergrada y en otros casos de manera Obstruccin esttica: en la diseccin aguda,
retrgrada. El espacio lleno de sangre entre las ca- la falsa luz es altamente trombognica como
pas disecadas y la pared artica se convierte en resultado de la exposicin de la capa media
una falsa luz. Tambin pueden presentarse ms y adventicia. La formacin del trombo puede
sitios de desgarro en el flap de la ntima, crean- ocurrir en el extremo terminal (ciego) de la
do salidas o entradas adicionales de sangre en la columna de diseccin; si este extremo termi-
falsa luz. nal se propaga la columna de diseccin pue-
de ocasionar compresin del ostium de la
Fisiopatologa del Sndrome de malperfusin: rama y causar dao por trombosis o hipoper-
el compromiso de las ramas de la aorta puede fusin del rgano comprometido. Este meca-
producir sndrome de malperfusin cuando los nismo tambin puede producir sndrome de
lechos vasculares estn crticamente comprome- mal perfusin por diseccin que se extiende
tidos; pero debe tenerse en cuenta que el com- a la rama misma.
450
Percusin espontnea: cuando la diseccin por dolor torcico o lumbar tienen diseccin artica.
s misma produce una separacin del ostium del Dos terceras partes de los pacientes son hom-
vaso, conservando intacta la anatoma del mismo bres, con una edad promedio de presentacin de
y recibiendo flujo a travs de la falsa luz se dice aproximadamente 65 aos. El pico de incidencia
que hay una percusin espontnea; en estos ca- est entre la quinta y la sexta dcadas para disec-
sos no hay evidencia de sndrome de mal perfu- cin proximal y entre la sexta y la sptima dcadas
sin mientras se mantenga el flujo a travs de la para diseccin distal.
luz falsa. Factores predisponentes encontrados en el Regis-
tro Internacional de Diseccin Artica fueron hi-
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA pertensin (72% de los casos), aterosclerosis (31%
de los casos) y ciruga cardiaca previa (18% de los
La DA es una enfermedad rara, con una inciden- casos). El anlisis en los pacientes ms jvenes (<
cia estimada de aproximadamente 5 a 30 casos 40 aos) revel que el Sndrome de Marfan, vlvu-
por 1000.000/ao. Menos de 0,5% de los pacien- la artica bicspide y/o ciruga previa artica, eran
tes que se presentan al servicio de urgencias con las causas ms comunes (ver algoritmo).
TABLA 2. Factores de riesgo para DA
Hipertensin
Enfermedad aterosclertica
Historia de ciruga cardiaca
Aneurisma artico
Enfermedad del colgeno (Sndrome de Marfan y Ehlers-Danlos)
Vlvula artica bicspide
Coartacin artica
Sndrome de Turner
Ejercicio
Arteritis de grandes vasos: clulas gigantes, Takayasu, Sfilis
Uso de cocana y metanefrinas
Tercer trimestre del embarazo
Trauma de trax contundente o lesin por desaceleracin
Lesin iatrognica (cateterizacin intraartica)
451
El 65% de los desgarros de la ntima se produce fsicos suficientes para sugerir el diagnstico o
en la aorta ascendente, 20% en la aorta descen- ausentes aun en presencia de DA extensa. Entre
dente, 10% en el arco artico y 5% en la aorta ab- los hallazgos fsicos estn:
dominal.
Hipertensin (70% de los pacientes con di-
El registro IRAD (Registro Internacional de Di- seccin distal y 36% de los pacientes con
seccin Artica) report una mortalidad total diseccin proximal).
de 27,4% para todos los tipos de diseccin, in-
cluyendo 26% para tratamiento quirrgico de la Hipotensin (25% de los pacientes con di-
diseccin proximal, y 58% para tratamiento m- seccin proximal y 4% de los pacientes con
dico solamente (se entiende que estos pacientes diseccin distal).
recibieron tratamiento mdico porque no eran
candidatos quirrgicos por edad avanzada, Hipotensin severa en casos de tapona-
comorbilidades o simplemente porque se rehusa- miento cardiaco, insuficiencia artica aguda
ron al tratamiento quirrgico). En las disecciones severa, ruptura intrapleural o intraperito-
distales la tasa de mortalidad fue 10,7% con te- neal.
rapia mdica y aument a 31% en presencia de
Pseudohipotensin en casos de compromi-
disecciones complicadas que requiri ciruga.
so u oclusin de las arterias braquiales.
Cuadro clnico Dficit de pulsos (30% de las disecciones

proximales y 15% de las disecciones distales)
Sntomas: el sntoma inicial ms comn es el do- que puede ser transitoria por desplazamien-
lor (96%), tpicamente severo, desgarrante y de to del flap intimal.
inicio sbito, a diferencia del dolor del infarto de
miocardio que usualmente es progresivo en se- Soplo de insuficiencia artica.
veridad. Otra caracterstica del dolor de la disec-
cin es su tendencia a migrar (17%) de su sitio de Insuficiencia artica (1/3 de los casos de
origen a otros (generalmente, siguiendo la va diseccin proximal) + signos perifricos de
de la diseccin a medida que esta se extiende). insuficiencia artica dependiendo de la se-
En algunos casos el dolor puede ser pleurtico veridad de la insuficiencia.
secundario a pericarditis que resulta de la sangre
Falla cardiaca secundaria a insuficiencia val-
contenida en el espacio pericrdico cuando se di-
vular artica aguda.
seca la aorta ascendente. Otros sntomas menos
comunes son la falla cardiaca congestiva (7%), Manifestaciones neurolgicas (6 a 19% de
sncope (13%), accidente cerebrovascular (6%), los pacientes, ms frecuentemente con di-
neuropata perifrica isqumica, paraplejia, paro secciones proximales).
cardaco y muerte sbita. Los pacientes que pre-
sentan sncope tienen una mortalidad ms alta, ACV (3 a 6%): por compromiso de la innomi-
con una probabilidad mayor de taponamiento nada o arteria cartida comn izquierda.
cardaco y ACV. Algunos pacientes pueden pre-
sentarse solo con dolor torcico y evidencia de Paraplejia secundaria a isquemia de la m-
hemopericardio; en estos casos a menos que dula espinal.
haya un diagnstico de tumor metastsico al pe-
ricardio se debe sospechar DA o ruptura artica Infarto agudo de miocardio (1 a 2% de los
contenida. casos) por compromiso del ostium corona-
rio, ms frecuentemente de la coronaria de-
Hallazgos fsicos: El examen fsico puede ser ex- recha. Por esta importante razn es esencial
tremadamente variable, es decir, con hallazgos que durante la evaluacin de un paciente
452
con infarto agudo de miocardio inferior se caso de ausencia de los tres, la probabilidad es
debe evaluar la posibilidad de diseccin ar- de 7%; sin embargo, un 4% son falsos negativos
tica antes de instaurar terapia tromboltica. (inaceptablemente alto), por lo que su ausencia
no debe detener el ejercicio clnico para descar-
Isquemia o infarto renal (5 a 8%) por com-
promiso de una o ambas arterias renales. tar o confirmar DA.
Isquemia e infarto mesentrico (3 a 5%): Radiografa de trax: en el servicio de urgencias

complicacin potencialmente letal. la radiografa de trax es parte esencial de la eva-
luacin del dolor torcico; desafortunadamente
Isquemia aguda de miembro(s) inferior(es) su utilidad para el diagnstico de DA es limitado.
(12%): en estos casos el dolor torcico pue- En el IRAD (Registro Internacional de Diseccin
de ser mnimo o estar ausente por lo que
Artica) el ensanchamiento mediastinal (>8 cm)
puede ser confundido con un evento emb-
lico perifrico. y el contorno artico anormal (hallazgos radio-
grficos clsicos en DA) solo se encontr en 50 y
Derrame pleural ms comnmente del lado 60% de los casos, 20% tenan radiografa de trax
izquierdo, secundario a hemotrax. normal, establecindose una sensibilidad para el
ensanchamiento del mediastino de 65% y para
Voz ronca, obstruccin de va area supe-
rior, hemoptisis, disfagia, hematemesis, sn- el contorno anormal de la aorta de 71%.
drome de vena cava inferior, masa pulstil
Electrocardiograma: las anormalidades elec-
en el cuello, sndrome de Horner y fiebre
trocardiogrficas en la DA pueden incluir altera-
inexplicada.
ciones en el ST o en la onda T. Las disecciones
Soplo cardaco continuo por ruptura de la di- proximales de la aorta pueden comprometer las
seccin hacia la aurcula derecha, ventrculo arterias coronarias (perfusin) y generar cambios
derecho o aurcula izquierda con falla cardia- electrocardiogrficos compatibles con infarto
ca secundaria. agudo de miocardio, por lo que el mdico debe
En el diagnstico diferencial se deben conside- realizar historia clnica y examen fsico minucio-
rar infarto de miocardio, pericarditis, embolismo sos.
pulmonar, insuficiencia artica aguda sin disec-
cin, aneurisma de aorta torcico o abdominal Imgenes diagnsticas: el objetivo de las im-
no disecante o tumores mediastinales. genes diagnsticas en los pacientes con sospe-
cha de DA es confirmar o excluir el diagnstico,
clasificar la diseccin, y evaluar la naturaleza del
Mtodos diagnsticos
problema, siendo la clasificacin de suma impor-
Clnica: tres caractersticas clnicas han demos- tancia. Para la confirmacin del diagnstico, los
trado ser una herramienta diagnstica efectiva pacientes frecuentemente requieren ms de un
en la identificacin de pacientes con DA: (1) mtodo diagnstico no invasivo para caracterizar
dolor de inicio sbito, descrito como desgarro la diseccin: tomografa axial computadorizada
en trax o espalda, (2) ensanchamiento o des-
(61% de los casos), ecocardiograma (33% de los
viacin mediastinal en radiografa de trax y (3)
diferencia de pulso o presin diferencial en los casos), resonancia magntica nuclear (2% de
brazos >20 mm Hg. Cuando se encuentran es- los casos) y aortografa (4% de los pacientes).
tas tres caractersticas, la probabilidad de DA es La tabla 3 resume las indicaciones, ventajas y
intermedia (31 a 39%), que aumenta a 83 y 100% desventajas de las imgenes diagnsticas ms
cuando se combina con otros hallazgos. En el utilizadas.
453
Tabla 3. Indicaciones, ventajas y desventajas de las imgenes diagnsticas
Indicaciones y ventajas Desventajas
TAC
Sensibilidad 83-95%
Especificidad 87-100%
Puede diferenciar entre diseccin, hematoma y l- Requiere utilizar medios de contraste iodinados (ne-
cera. frotxico).
Puede evaluar la extensin de compromiso artico No puede evaluar la presencia ni grado de insuficien-
(visceral, arterias ilacas). cia valvular artica.
Es el examen menos operador dependiente.
Proporciona informacin confiable para seguimien-

to.
Ecocardiograma transesofgico (ETE)
Sensibilidad 98%
Puede ser practicado sin trasladar al paciente con re- Requiere intubacin esofgica.
sultados inmediatos.
Punto ciego para evaluar ubicacin entre la unin de
Puede diferenciar entre diseccin, hematoma y l- la aorta ascendente y el arco artico, por la presencia
cera. del esfago y el bronquio fuente izquierdo.
Puede detectar el sitio donde se inicia el desgarro, Imposibilidad para documentar diseccin ms all
flujo a travs de la falsa luz, trombosis de la falsa luz, del diafragma.
compromiso del arco artico o las coronarias, grado de
insuficiencia valvular mitral y derrame pericrdico.
Mtodo diagnostico preferido para evaluar pacientes

inestables con alta sospecha de DA proximal en salas
de ciruga.
Ecocardiograma transtorcico (ETT)
til en la identificacin de diseccin Tipo A en pa- Visualizacin limitada de la aorta distal ascendente,
cientes en shock. transversa y proximal en un nmero importante de pa-
cientes.
Excelente herramienta para evaluar anatoma y fun-
cin cardiaca.
Resonancia Magntica Nuclear (RMN)
Sensibilidad 95-100%
Contina
454
Indicaciones y ventajas Desventajas
Considerada en la actualidad el patrn de oro Uso limitado en urgencias.

para diagnstico.
Aplicabilidad limitada en pacientes con claustrofobia,
Identifica la localizacin del desgarro intimal. marcapasos, clips u otros elementos metlicos.
Proporciona informacin funcional de la vlvula ar- Deja al paciente inaccesible por 1 hora.
tica.
No se puede usar en pacientes hemodinmicamen-
Modalidad de eleccin en pacientes hemodinmica- te inestables.
mente estables.
Aortografa
Sensibilidad 88%
Especificidad 94%
Utilizada como parte del tratamiento endovascular Raramente practicada teniendo en cuenta el mejor
de la diseccin. desempeo y perfil de seguridad de las imgenes to-
pogrficas no invasivas.
An una incidencia de enfermedad coronaria conco-

mitante de 25% en estos pacientes falla para justificar
practicarla.
Falsos negativos: trombosis de la falsa luz en presen-

cia de hematoma intramural.
Es innecesaria antes de reparo quirrgico.
Varios biomarcadores que podran facilitar el diag- bla 4 se revisan algunos de ellos con sus ventajas
nstico de SAA estn siendo estudiados; en la ta- diagnsticas:
Tabla 4. Biomarcadores en el diagnstico
Marcador y Ventajas Desventajas
Dmero D
No puede realizar diagnstico diferencial con TEP
Alta sensibilidad y especificidad en las primeras 6 (tromboembolismo pulmonar).
horas.
Cadena pesada de Miosina
Su utilidad disminuye 12 horas despus del inicio de
Alta sensibilidad y especificidad en las primeras 6 los sntomas.
horas.
Homocistena y metaloproteinasas
En estudio
455
TRATAMIENTO potensin tienen un riesgo 5 veces mayor de

muerte, y estn en un riesgo mayor de pre-
Tratamiento agudo general para diseccin sentar compromiso neurolgico, isquemia
tipo A y B miocrdica, mesentrica y de extremidades.
La hipotensin puede resultar por falla de
Manejo del dolor: el manejo del dolor con bomba (por insuficiencia artica aguda, ta-
opiceos y benzodiazepinas, que a su vez ponamiento cardiaco o isquemia miocrdi-
ayudan en el control de la hipertensin. ca), ruptura artica, acidosis lctica o shock
espinal. La hipotensin puede responder de
Manejo de la hipertensin: en el examen manera transitoria a lquidos; sin embargo,
fsico inicial la hipertensin est presente en deben ser referidos de manera inmediata a
70% de las disecciones tipo B, y en 25 a 35% valoracin quirrgica. No se recomienda rea-
de las disecciones tipo A. La hipertensin lizar pericardiocentesis debido a que la des-
refractaria en la diseccin tipo B es comn y compresin del saco pericrdico puede preci-
ocurre en 64% de los pacientes; sin embargo, pitar el colapso hemodinmico por aumento
no est usualmente relacionada con compro- del sangrado.
miso de arteria renal o dilatacin artica, por
lo que se debe continuar tratamiento mdico.
Aneurisma tipo A
La DA hipertensiva es una emergencia que re-
quiere disminucin inmediata de las cifras de El reemplazo con injerto (graft replacement) con
tensin arterial al mnimo nivel tolerado sin o sin reemplazo de vlvula artica es el tratamien-
compromiso de la perfusin; se recomien- to de eleccin para muchos pacientes con disec-
dan agentes antihipertensivos parenterales cin tipo A, a menos que el paciente se presente
de corta accin, siendo los -bloqueadores la con dficit neurolgico mayor o la complicacin
primera eleccin en la terapia aguda y crni- vascular perifrica implique un riesgo mayor que
ca. Los vasodilatadores perifricos (nitropru- la amenaza de ruptura proximal.
siato y nitroglicerina) deben ser iniciados si
los -bloqueadores son insuficientes para el Complicaciones agudas del aneurisma
control de la hipertensin y nunca deben ser tipo A
usados solos, pues pueden causar taquicardia
refleja aumentando el estrs intraluminal. Isquemia mesentrica: la presencia de isquemia
mesentrica recibe tratamiento prioritario en vir-
Control del dolor mediante terapia antihi- tualmente todos los pacientes, y constituye una
pertensiva; es considerado de gran impor- excepcin al reparo artico central urgente de la
tancia en el manejo temprano de la DA, y la diseccin tipo A. La importancia de tratar la isque-
recurrencia del dolor se considera una falla mia mesentrica primero y retrasar el reparo arti-
de la terapia mdica. En los pacientes con co central resulta en una mejora de la mortalidad
diseccin tipo B, la recurrencia del dolor en de 87 a 37%.
ausencia de signos clnicos o radiogrficos de
un curso complicado (aumento en la exten-
Aneurisma tipo B
sin de la diseccin o aumento en el dime-
tro artico) se debe continuar una estrategia En pacientes con aneurisma tipo B no complicado
conservadora en el manejo mdico. el tratamiento quirrgico no ha demostrado supe-
rioridad sobre la terapia mdica.
Hipotensin o shock se presentan en 15 a
30% de los pacientes con DA aguda, y son ha- En pacientes con aneurisma tipo B complicado
llazgos indicativos de colapso hemodinmico por compromiso de ramas de la aorta y sndrome
inminente. Los pacientes que desarrollan hi- de malperfusin, el tratamiento es quirrgico; las
456
opciones endovasculares an no constituyen una de isquemia mesentrica supone prioridad en to-

recomendacin formal, aunque algunos centros dos los pacientes y constituye una excepcin para
realizan este tratamiento bajo estricta vigilancia. el reparo en pacientes con diseccin tipo A.
La complicacin catastrfica de ruptura es poco
frecuente, excepto en pacientes con dilatacin Tratamiento percutneo: stents, fenestra-
avanzada de la falsa luz; la amenaza de ruptura cin percutnea con baln
en la aorta descendente proximal o la ruptura son
En la historia natural de las disecciones tipo B
la nica indicacin para reemplazo del injerto
tratadas mdicamente, la permanencia de una
(graft replacement) en diseccin distal. A menos
que haya un aneurisma extenso, la reseccin falsa luz se constituye en un factor de riesgo in-
debe limitarse a la aorta descendente proximal, dependiente para desarrollar aneurisma. Durante
ya que la mortalidad y el riesgo de isquemia de los primeros 4 a 7 aos despus de la DA aguda,
la mdula aumentan dramticamente cuando se un aneurisma de la falsa luz se desarrolla en 14 y
realiza un reemplazo extenso. 40% de los pacientes tratados mdicamente. Por
lo tanto, el intento de inducir trombosis de la falsa
luz sellando el desgarro con un stent tendra el
Complicaciones agudas del aneurisma
potencial de reducir complicaciones tempranas y
tipo B
tardas de la diseccin tipo B. Las metas de esta te-
El Sndrome de Malperfusin se presenta cuando rapia son remodelar la aorta al redireccionar el flu-
hay compromiso de ramas de la aorta que llevan jo hacia la luz verdadera y trombosar la luz falsa. Al
a isquemia del rgano comprometido y que se liberar el colapso de la luz verdadera, en teora se
constituye frecuentemente en indicacin para ci- reestablece el flujo en las ramas comprometidas
ruga; se presenta en 30 y 42% de los pacientes. con obstruccin dinmica en 80% de los casos. El
tamao del stent requiere una cuidadosa planea-
Trombosis de la falsa luz: ocurre en 2 a 3% de los cin con medidas mediante imgenes recons-
pacientes tratados mdicamente y en 15 a 30% de truidas por TAC tridimensional con una distancia
los pacientes tratados quirrgicamente. mnima de 2 cm proximales al sitio del desgarro
y una longitud total de al menos 10 cm distales al
Complicaciones crnicas de aneurisma desgarro. Una vez se selecciona el stent, se debe
tipo B lograr una localizacin perfecta mediante eco en-
dovascular y angiografa. Entre las complicaciones
Diseccin recurrente vs. formacin de aneuris-
asociadas a tratamiento percutneo con stents
ma: la permanencia de la falsa luz es un factor de
se encuentran ruptura artica y diseccin
riesgo para disecciones recurrentes o formacin
retrgrada.
de aneurisma, aunque el paciente haya tenido
tratamiento quirrgico. La progresin a aneurisma Aunque de manera preliminar, los datos dispo-
dentro de los primeros 4 aos del diagnstico ini- nibles sugieren que el reparo con stents podra
cial ocurre en 30 y 50% de los pacientes tratados convertirse en un futuro en el tratamiento de elec-
mdicamente. cin para pacientes con diseccin distal, pero la
evidencia actual no permite una recomendacin
Sndrome de malperfusin formal para su uso. Se requieren estudios clnicos
aleatorizados prospectivos comparativos para cla-
Obstruccin dinmica: el tratamiento de eleccin rificar el rol de los stents en el tratamiento de DA
es la fenestracin quirrgica (orificio creado qui- distal aguda.
rrgicamente) que busca restaurar la circulacin a
los territorios afectados, especialmente, cuando el Tratamiento a largo Plazo: los pacientes de-
compromiso es mesentrico o renal. La presencia ben continuar tratamiento permanente con
457
-bloqueadores para mantener presiones arteria- of aortic dissection. European Society of Car-
les <135/80 mm Hg; los pacientes que no toleren diology. Euro Heart J 2001; 22:1641-81.
los -bloqueadores se pueden beneficiar con el
uso de diltiazem o verapamilo. Debido a que la 4. Evangelista MA. Progress in the acute aortic
progresin a aneurisma artico es comn, los syndrome. Rev Esp Cardiol 2007; 60:428-39.
pacientes deben tener seguimiento imaginolgi-
co seriado de la aorta en los meses 1, 3, 6 y 12 5. Ince H, Nienaber C. Diagnosis and manage-
despus de la diseccin aguda, y posterior segui- ment of patients with aortic dissection. Heart
miento anual. Una dilatacin de la aorta proximal 2007; 93:266-70.
>5 cm o de la aorta distal >6 cm supone referir
al paciente para nuevo tratamiento quirrgico. Se 6. Inglese L, Mollichelli N, Medda M, et al. Endo-
debe prohibir la actividad fsica que produzca ta- vascular repair of thoracic aortic disease with
quicardia o elevacin de la presin arterial como the Endo-Fit stent-graft: short and midterm
jockey, esquiar, ftbol, levantar pesas, etc. Por l- results from a single center. J Endovasc Ther
timo, los pacientes deben buscar atencin inme- 2008; 15:54-61.
diata en caso de dolor torcico o de espalda.
7. LeWinter M, Kabbani L, Pericardial diseases.
PRONSTICO En Braunwalds Heart Disease. Zipes DP,
A pesar de los avances mdicos y quirrgicos, la Libby P, Bonow RO et al. Elsevier Internatio-
DA es altamente letal. Los pacientes con DA proxi- nal. 2004.
mal tienen un riesgo mayor de muerte. Usando
8. Mukherjee D, Eagle K. Aortic dissection an
los datos del IRAD (Registro Internacional de Di-
seccin Artica) se pudo determinar que la edad update. Curr Probl Cardiol 2005; 6:287-325.
70 aos, inicio sbito de dolor torcico, hipoten-
9. Resch T. Acute type B dissection: endovas-
sin/shock/taponamiento, falla renal, dficit de
cular repair or open surgery? Acta Chir Belg
pulso y ECG anormal son factores independientes
2007; 107:630-5.
de muerte.
10. Siegal E. Acute aortic dissection, core compe-
LECTURAS RECOMENDADAS tency review. J Hosp Med 2006; 1:94-105.
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tic syndrome: pathology and therapeutic stra- acute aortic syndrome. Cleve Clin J Med 2008;
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12. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, et al.
perspectives in the era of stent-graft repair. J
Expert consensus document on the treatment
Vasc Surg 2006; 2:30-43.
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3. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O et al. endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg
Task force report diagnosis and management 2008; 85:1-41.
458
ALGORITMO TRATAMIENTO AGUDO DE LA DISECCIN ARTICA
Aneurisma confirmado o alta

sospecha diagnstica
1) Control de la hipertensin
- Beta bloqueadores
- (+/-) Vasodilatadores
Diseccin (contraindicados sin el uso Diseccin
Tipo A asociado de beta bloqueadores) Tipo B
2) Control del dolor: opiceos,
benzodiazepinas
Edad muy avanzada (?)
Comorbilidad elevada
El paciente se rehsa S
No complicado Complicado
al tratamiento quirrgico
NO
Isquemia
mesentrica
S
Sndrome
de malperfusin
NO
Tratamiento de la
Obstruccin Obstruccin Ruptura
isquemia mesentrica,
dinmica esttica o inminencia
se difiere el injerto
de ruptura
Tratamiento Tratamiento
quirrgico Tratamiento
quirrgico
de urgencia: quirrgico
de urgencia:
- injerto artico de urgencia
fenestracin
459
EVALUACIN DIAGNSTICA DE LA SOSPECHA DE DA
Sospecha
de
Diseccin
Artica
Evaluacin de factores de riesgo

1) Dolor desgarrador de inicio sbito
2) Pulso perifrico diferencial o Riesgo intermedio
presin sangunea > 20 mm Hg Presente a alto
Incidencia > 31%
3) Desplazamiento artico o
ensanchamiento mediastinal en la
radiografa de trax
Ausente
Bajo riesgo
Incidencia
< 7%
Evaluacin de factores de riesgo adicionales:

Sndrome de Marfan, Hipertensin arterial,
Tercer trimestre de embarazo, ingestin de Estudio con
cocana, vlvula artica bicspide, enfermedad imgenes
ateroesclertica, aneurisma artico, sndrome Presente diagnsticas
de Turner, ejercicio intenso reciente, trauma
cerrado de trax o lesin por desaceleracin a
alta velocidad, cateterismo artico reciente.
Est el paciente
hermodinmicamente
estable
No S
Ausente Est el paciente sin
dolor?
S
No
Evaluacin ETE* en la cabecera del Angiografa con Resonancia

quirrgica urgente, paciente si est rpidamente Magntica si est rpidamente
Considere otro ETE* en la cabecera
diagnstico disponible; si no, angiografa con disponible, si no, angiografa
del paciente TAC** helicoidal con TAC** helicoidal
o intraoperatorio
460
1) Control de la presin arterial
Objetivo: < 125/80 mmHg

(> 120/80 n el caso de sndrome de Marfan)
1ra lnea: Beta bloqueadores

2a. lnea: Diltiazem o verapamilo en caso de contrain-
dicacin a los beta bloqueadores
2) Restringir ejercicio
Tamizaje para sndrome de

Marfan en paciente joven
Seguimiento con TAC

helicoidal a los 1, 3, 6 y
12 meses
Seguimiento con
TAC helicoidal
anual
No
Desarrollo de nuevos aneurismas

> 5 m proximales
> 6 cm distales
Referir a ciruga
cardiovascular
461
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Carlos Alberto Vargas, MD
Servicio de Oncologa
Bogot, Colombia
Fepafem
Bogot, Colombia
U
na emergencia mdica y oncolgica que La obstruccin puede ser debida a trombosis ge-
enfrentan los servicios de emergencia nerada por la neoplasia o por ganglios metast-
es el Sndrome de Vena Cava Superior ticos mediastinales, o tambin por la presencia
(SVCS), que resulta de la obstruccin de la circu- de un catter venoso central de larga duracin.
lacin extrnseca o intrnseca del flujo sanguneo
de retorno en la vena cava superior (VCS). Esto Cuando ocurre la obstruccin de la SVCS el flujo
sucede con la mayor frecuencia por el crecimien- venoso se deriva a la vena hemizigos, a la vena
to de un neoplasma maligno o, raramente, por mamaria interna o a la vena torcica interna.
una entidad inflamatoria benigna. Tambin se
vio en tiempos pasados debido a un gran bocio EPIDEMIOLOGA
intratorcico.
El SVCS aparece en 7% de los pacientes con
cncer, principalmente por tumores malignos
FISIOPATOLOGA
del lado derecho del trax. Se observa con ma-
La VCS es la estructura encargada del drenaje yor frecuencia en la quinta y sexta dcada de la
venoso de la cabeza, el cuello y las extremida- vida. Como frecuentemente es ocasionado por
des superiores al corazn derecho. Procede de una enfermedad maligna en estado avanzado,
la unin de las dos venas braquioceflicas para la supervivencia a 30 meses es apenas de cerca
desembocar en la aurcula derecha. Mide 6-8 de 10%, dependiendo del tipo de neoplasia que
cm de longitud y 1,5-2 cm de ancho. La pared es lo origin.
delgada y se encuentra ubicada en un lugar no
distensible del mediastino donde puede ser f- ETIOLOGA
cilmente afectada por masas que hacen compre-
sin extrnseca. Es un vaso de alta capacitancia y El SVCS es producido en la mayora de los casos
baja resistencia. (95%) por tumores malignos del mediastino. La
462
causa ms frecuente es el carcinoma broncog- Los pacientes con SVCS exhiben edema facial,
nico, en 75-80% de los casos. edema cervical, acompaado de tos y disnea y,
en forma ocasional cefalea, edema de la lengua,
La etiologa benigna incluye fibrosis mediastinal, mareo, epistaxis, inyeccin conjuntival y hemopti-
aneurisma artico, histoplasmosis, tuberculosis sis. En casos severos hay deterioro del estado de
y sfilis. Con anterioridad a los antibiticos se conciencia.
vieron tales casos producidos por infecciones
En el examen fsico se encuentra distensin de las
prolongadas que producan fibrosis mediastinal,
venas del cuello y circulacin colateral en la pared
entidad que es muy infrecuente en la actualidad.
torcica. El grado de distensin de las venas yu-
Se han reportado casos de SVCS producidos por
gulares es variable. Puede aparecer sndrome de
absceso amebiano (Lichtenstein et al, 2005).
Horner (miosis, ptosis y anhidrosis) por compre-
En la ltima dcada, cerca del 35% de los casos sin de la cadena simptica en el mediastino.
de SVCS se ven asociados con trombosis debida
En la tabla 2 se muestra la frecuencia de signos y
a la implantacin de catteres venosos centrales
sntomas encontrados en los pacientes con SVCS.
o marcapasos. Esto refleja el auge de estos pro-
cedimientos. En la tabla 1 se observa la distribu-
TABLA 2. Hallazgos nicos en SVCS
cin de los casos de SVCS de origen neoplsico.
Hallazgos clnicos % Casos
TABLA 1. Diagnstico en 125 casos de SVCS Edema facial 78
Distensin de las venas
Hallazgos histolgicos % Casos 27
yugulares
Carcinoma broncognico Edema de la extremidad
75
superior
Clulas pequeas 34
Pltora facial 13
Epidermoide 21
Disnea 71
Adenocarcinoma 14
Distensin de las venas
Clulas grandes 11 67
torcicas
Linfoma
Cianosis 13
No Hodgking 13 Tomado de Chen JC, Bongard F, Klein SR. A contemporary
perspective on superior vena cava sndrome. Am J Surg 1990;
Hodgking 1 160:207-11.
Otro 6
Tomado de Abner A. Approach to the patient who presents with EXMENES COMPLEMENTARIOS
superior vena cava obstruction. Chest 1993; 103:394-7.
El diagnstico de SVCS es clnico. En la radiografa
MANIFESTACIONES CLNICAS de trax se observa ensanchamiento del medias-
tino o signos de derrame pleural. Es posible iden-
La gravedad de las manifestaciones depende de
tificar la lesin tumoral que origina el SVCS.
la rapidez del desarrollo del sndrome. Algunos
casos de bocio que sangran internamente (un La tomografa axial computadorizada es el exa-
quiste parenquimatoso) presentan obstruccin men diagnstico de eleccin para evaluar la ana-
aguda de la va area por compresin extrnseca, toma del mediastino y la estructura de la VCS.
al tiempo con el SVCS. Ubica con exactitud el sitio de obstruccin y pue-
463
de servir como gua para la toma de biopsia por ATENCIN PREHOSPITALARIA

mediastinoscopia, broncoscopia o aspiracin
con aguja fina. La prioridad es establecer la permeabilidad de la
va area el riesgo de que durante la evolucin
La venografa se reserva para los casos en que del SVCS pueda aparecer obstruccin de la tr-
se decide implantar un stent intravascular como quea con dificultad respiratoria marcada.
medida teraputica. La utilizacin de este pro-
cedimiento va en aumento porque produce un
TRATAMIENTO
alivio rpido de la complicacin. Al solucionar los
factores que ponen en peligro la vida del pacien- Los pacientes con SVCS responden al manejo pa-
te, el abordaje diagnstico puede planearse ms liativo con medidas de soporte como elevacin
adecuadamente, aumentando las posibilidades de la cabecera de la cama y el uso de diurticos
de llegar a un diagnstico preciso con el menor y corticoides.
nmero de procedimientos posible.
El manejo depende de la causa, de la gravedad
La herramienta principal que determina el plan de los sntomas, del pronstico de la enferme-
teraputico es el diagnstico histopatolgico de dad y de la preferencia del paciente.
la causa del SVCS. Teniendo en cuenta que mu-
chos pacientes presentan SVCS como cuadro ini- Es indispensable identificar los pacientes que re-
cial de la enfermedad, se deben tomar todas las quieren manejo urgente de la enfermedad, que
precauciones necesarias para obtener un diag- son aquellos que cursan con las siguientes con-
nstico patolgico preciso y rpido. Estas medi- diciones:
das incluyen:
Edema cerebral.
La preparacin del equipo quirrgico, de Obstruccin de la va area por compresin
imgenes diagnsticas y de patologa para de la traquea o por edema de la vas respira-
obtener la muestra. torias.
La obtencin de material adecuado y repre- Gasto cardaco disminuido por disminucin
sentativo. del retorno venoso.
La toma de improntas.
De ser considerado anteriormente como una
La preservacin en solucin salina y formol y urgencia de radioterapia, el SVCS se considera
otros medios que el patlogo sugiera. actualmente una urgencia oncolgica. Esto quie-
re decir que la prioridad es la estabilizacin del
El envo y procesamiento rpido de la mues-
cuadro respiratorio y hemodinmico, frecuente-
tra.
mente requiere hospitalizacin en la Unidad de
El seguimiento del paciente postoma de Cuidados Intensivos (UCI).
muestra para estar al tanto de eventuales
complicaciones como sangrado.
QUIMIOTERAPIA
La evaluacin diagnstica incluye citologa de
esputo y en algunos casos biopsia de la masa La mayora de los tumores malignos que produ-
tumoral guiada por TAC. Si el examen fsico iden- cen SVCS son de rpido crecimiento (alto grado
tifica ganglios susceptibles de puncin o biopsia, de malignidad) y por consiguiente suelen ser
o si se evidencia derrame pleural, la realizacin muy sensibles a quimioterapia, con respuestas
de citologa aspirativa o biopsia de estos sitios rpidas evidenciadas por la disminucin del ta-
suele preferirse los de la masa mediastinal, por mao tumoral. Es el tratamiento de eleccin en
facilidad de abordaje y menores complicaciones. el manejo del SVCS en los pacientes con carcino-
464
ma de clulas pequeas de pulmn, linfoma o activador tisular del plasmingeno y se ha utiliza-

tumores germinales. Los medicamentos utilizado el catter venoso central para quimioterapia
dos varan significativamente de acuerdo con el con este fin (Guijarro et al, 2007).
tipo de tumor. Esta es la razn por la cual la ob- La utilizacin de dispositivos vasculares, stents
tencin y el procesamiento de la biopsia deben endoluminales, muestra buenos resultados en
realizarse garantizando la mayor calidad posible, el alivio del sndrome.
para obtener el diagnstico histopatolgico ms
exacto y completo en el menor tiempo posible. CIRUGA
El cuadro clnico suele responder a quimioterapia La ciruga puede proveer alivio sintomtico en
en trmino de horas o das con el consiguiente pacientes seleccionados. Su utilidad est ms de-
alivio de sntomas y disminucin de la intensidad mostrada en el caso de SVCS de origen benigno.
de los signos, lo que puede generar otra compli-
cacin oncolgica: el sndrome de lisis tumoral.
BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS
Cuando no hay mejora o cuando hay empeora-
miento se debe considerar rpidamente el inicio
1. Bays B, Rajakaruna C, Sheffield E, Morgan A,
de radioterapia. En estos casos, el pronstico se
Fibrosing mediastinitis as a cause of supe-
ensombrece debido a que generalmente se aso-
cian a tumores resistentes o refractarios al trata- rior vena cava syndrome. Europ J Cardio-Thor
miento. Surg 2004; 26:453-5.
Por las consideraciones anteriores y especfica- 2. Guijarro Escribano JF, Antn RF, Colmenarejo
mente por la rpida instauracin del cuadro clni- Rubio A, et al. Superior vena cava syndrome
co, se considera que estos pacientes deben ser with central venous catheter for chemothe-
atendidos en centros que cuenten con todas las rapy treated success-fully with fibrinolysis.
facilidades mencionadas, pero los centros que Clin Transl Oncol 2007; 9:198-200.
reciben inicialmente al paciente pueden optimi-
zar la oxigenacin e instaurar el manejo con diu- 3. Lee-Elliott CE, Abubacker MZ, Lopez AJ. Fast-
rticos y corticoides de accin rpida. track management of malignant superior
vena cava syndrome. Cardiovasc Interv Ra-
RADIOTERAPIA diol 2004; 27:470-3.
Se utiliza cuando el manejo inicial con medidas 4. Lichtenstein A, Kondo AT, Visvesvara GS. Pul-
de soporte y la quimioterapia no produce una monary amoebiasis presenting as superior
mejora importante del sndrome, o cuando se vena cava syndrome. Thorax 2005; 60:350-2.
conoce que el tumor es poco sensible a quimio-
terapia. Los pacientes con diagnstico de car- 5. Schifferdecker B, Shaw JA, Piemonte TC, et
cinoma broncognico de clulas no pequeas al. Nonmalignant superior vena cava syn-
responden al manejo con radioterapia. Tambin drome: Pathophysiology and management.
se usa como tratamiento de consolidacin (re- Catheter Cardiovasc Interv 2005; 65:416-23.
fuerzo) luego de haber obtenido respuesta con
las otras medidas mencionadas. 6. Sheikh MA, Fernandez BB Jr, Gray BH. Endo-
vascular stenting of nonmalignant superior
TROMBOLISIS vena cava syndrome. Catheter Cardiovasc
Interv 2005; 65:405-11.
Cuando se evidencia formacin de un cogulo
responsable de la obstruccin de la VCS es posi- 7. Singh Dhaliwal RS, Debasis D, Luthra S, et al.
ble utilizar medicamentos trombolticos, como el Management of superior vena cava syndro-
465
me by internal jugular to femoral vein by- 9. Yim C, Sane S, Bjarnason H. Superior vena
pass. Ann Thoracic Surg 2006: 82:310-2. cava stenting. Radiol Clin N Am 2000; 38:409-
24.
8. Urruticoechea A, Mesa R, Domnguez J, et
al. Treatment of malignant superior vena 10. Zisis C, Skevis K, Kefaloyannis E, et al. Me-
cava syndrome by endovascular stent inser- diastinal tuberculous lymphadenitis presen-
tion: Experience on 52 patients with lung ting as superior vena cava syndrome. J Tho-
cancer. Lung Cancer 2004: 43:209-14. rac Cardiovascular Surg 2006; 131:111-2.
466
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMBRO SUPERIOR
Fernando Guzmn, MD
Jefe Departamento de Ciruga Cardiovascular
Clnica San Pedro Claver
Bogot, Colombia
Karen Ford, MD
Fepafem
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN Aunque la tromboflebitis es ms frecuente en

los miembros inferiores, debido a razones ana-
L
as dos formas de trombosis venosa de los tmicas como la ausencia de plejos venosos, la
miembros superiores son la trombosis indu- diferencia comparativa de presiones entre los dos
cida por el esfuerzo (Sndrome de Paget-von sistemas y la mayor actividad fibrinoltica presente
Shreter) y la trombosis secundaria. en los brazos, este cuadro a nivel de los miembros
El sndrome de Paget-von Shreter representa al- superiores puede revestir especial gravedad por
rededor de 25% de los casos. En esta forma de la incapacidad potencial a la que puede llevar y
trombosis primaria existe una compresin extrn- las consecuencias sistmicas que desencadena
seca crnica venosa causada por estructuras os- cuando no se diagnostica a tiempo.
teomusculares en el espacio costoclavicular. Afec-
ta a jvenes y adultos, generalmente masculinos, Los factores que contribuyen a la formacin de
involucrados en actividades deportivas o cuya pro- trombos en los miembros superiores son todos
fesin requiere movimientos repetitivos del brazo. aquellos que presenten la trada de Virchow: esta-
Si el tratamiento no es apropiado, puede resultar sis, hipercoagulabilidad y dao intimal. Por su po-
prdida de la productividad con afeccin de la ca- sicin fija en el trax, la vena axilar-subclavia est
lidad de vida. expuesta a trauma repetitivo con los movimientos
La forma secundaria representa el 75% e incluye del brazo; esto conduce a hiperplasia de la ntima
trombosis por estados de hipercoagulabilidad y y estasis venosa.
catteres venosos centrales, especialmente en las
venas axilar y subclavia, 45%, y 10% en las venas En Estados Unidos antes de la dcada de 1970
yugulares. Por lo anterior, las venas yugular inter- se report una incidencia de 8%; sin embargo, a
na derecha se considera el primer sitio de acceso partir del advenimiento y creciente uso de los
venoso central por el bajo riesgo de estenosis y catteres venosos centrales, esta incidencia ha
trombosis. aumentado progresivamente.
467
Las principales complicaciones son embolia pul- Los catteres centrales merecen especial men-
monar, sndrome de vena cava superior y sndro- cin debido a su gran popularidad. Estos hacen
me postflebtico. La prevalencia de embolia pul- parte esencial del manejo de muchos pacientes;
monar es de 10-30%. en Estados Unidos se estima que ms de 5 millo-
nes de catteres son insertados cada ao, inclu-
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN yendo 200.000 puertos implantados en pacientes
con cncer. Es ampliamente reconocido el poder
La enfermedad se clasifica en trombosis primaria trombognico de los cuerpos extraos intravascu-
y trombosis secundaria. La trombosis primaria es lares. El material de construccin del catter tiene
la misma idioptica, espontnea, de esfuerzo o importantes implicaciones: los catteres de cloru-
traumtica, la cual se presenta generalmente en ro de polivinilo (PVC) tienen gran poder trombo-
el brazo dominante. Al parecer es el producto de gnico; los de poliuretano una trombogenicidad
pequeos traumatismos repetidos, asociados con intermedia y los de silicona la menor capacidad
ejercicio fuerte practicado con el miembro afec- de generar trombos intravasculares.
tado en las horas precedentes al evento tromb-
tico; esto se ve favorecido por la compresin de Por otro lado, el dimetro del catter (mayor di-
la vena subclavia y axilar con las estructuras os- metro, mayor trombogenicidad), la duracin del
teotendinosas de la salida del trax, como el liga- cateterismo y el contenido de la infusin tambin
mento costo-coracoideo, el msculo subclavio, la son importantes. Las infusiones de bajo pH y alta
clavcula y la primera costilla. osmolaridad son de mayor riesgo trombognico.
La trombosis secundaria es aquella en la que se Esta complicacin se produce en 12-74% de los

encuentra un evento reconocido que predispone catteres implantados. Aproximadamente 12% de
a la trombosis, tal como los estados de hipercoa- los pacientes presenta sntomas asociados y 29%
gulabilidad. Existen adems, otros factores asocia- permanecen asintomticos; 64% de los sntomas
dos: aparecen en el da 8 despus de colocado el cat-
ter y 98% en los primeros 30 das.
- Ciruga.
- Inmovilizacin. DIAGNSTICO
- Anticonceptivos orales. El diagnstico debe ser sospechado en los si-

guientes casos:
- Historia familiar.
Dolor del miembro superior.
- Puerperio.
Dilatacin venosa.
- Presencia de costilla cervical.
Edema del miembro.
- Deformidades postraumticas.
Fiebre
- Bandas anmalas musculofaciales.
Cianosis del antebrazo y la mano.
- Catteres venosos centrales. Ingurgitacin yugular.
- Marcapasos cardiacos permanentes. Mastalgia.
- Disminucin de los niveles de protena S y C. Dilatacin de venas del seno.
- Tumores y radiacin mediastinal. Dolor y edema del cuello.
- Trauma (fractura de clavcula). Limitacin funcional de la extremidad
468
Piel moteada. vena subclavia, el tronco braquioceflico y la vena

Sntomas relacionados con el plexo braquial. cava superior, reas poco visualizadas en la ultra-
sonografa. La trombosis se evidencia como un
Cefalea. defecto de llenado en el vaso.
Flegmasia.
La ultrasonografa con Doppler es una tcnica
El cuadro clnico es de presentacin aguda, aso- diagnstica inicial til por su bajo costo y por ser
ciado a edema de la extremidad, dolor moderado no invasiva. Las indicaciones segn el American
o severo y sensacin gravativa en su extensin. Collage of Radiology (2006) son:
La anamnesis es de suma importancia para iden-
Evaluacin de posible obstruccin venosa o
tificar la causa de la trombosis. En la forma prima-
trombosis sintomtica en individuos asinto-
ria la presentacin es de predominio en el brazo
mticos en alto riesgo.
dominante, y en general existe el antecedente de
algn esfuerzo hecho con la extremidad afectada Evaluacin de accesos de dilisis.
en los das anteriores, o la prctica de algn de-
porte o actividad que obligue a movimientos de Evaluacin posterior a colocacin de acceso
abduccin y supinacin de la extremidad. venosos.
La forma secundaria se puede presentar en cual-
Evaluacin de trombosis venosa del miembro
quier extremidad y depende de factores como el
superior en pacientes con embolismo pulmo-
sitio escogido para el catter central, el sitio de
nar.
trauma o del tumor.
El lado izquierdo puede estar afectado con mayor Seguimiento de pacientes con trombosis del
frecuencia por varias razones anatmicas, como miembro superior.
la mayor longitud del tronco braquioceflico iz-
quierdo, su posicin ms horizontal y su vecindad Dolor y/o edema en el sitio de insercin de
con otras estructuras que pueden comprimirlo un acceso intravenoso.
como la cartida derecha, el esternn y la clavcu- Se visualiza la ausencia de compresibilidad aso-
la izquierda, situacin que no comparte el tronco ciada a la disminucin del flujo y evidencia del
braquioceflico derecho.
trombo. La ultrasonografa puede arrojar falsos
negativos debido a la circulacin colateral existen-
EXMENES DIAGNSTICOS te alrededor de la regin del hombro; sin embar-
Las radiografas simples de trax son tiles en go, en combinacin con el Doppler alcanza una
caso de fracturas de clavcula o la primera costi- sensibilidad y especificidad de 97%.
lla, y adems evidencian la presencia de costilla
La flebografa con contraste es ms costosa e in-
cervical.
vasiva que la ultrasonografa, pero es el patrn
Las trombosis del miembro superior son frecuen- oro en el diagnstico de la trombosis, ya que no
temente diagnosticadas incidentalmente en to- solo visualiza el trombo venoso, sino que ayuda a
mografa axial computadorizada (TAC) del trax. El confirmar la permeabilidad de la circulacin cola-
trombo es hipodenso en relacin con la vena que teral y la presencia de estructuras en la salida del
se visualiza hiperdensa. Los cortes transversales trax que pueden influir en la presentacin de la
proveen excelente informacin acerca de los teji- enfermedad.
dos circundantes (tumores, linfadenopatas).
En pacientes con sndrome de Paget-von Shrer-
La resonancia magntica nuclear (RMN) es til en ter se debe realizar venografa bilateral con ma-
la evaluacin de las venas centrales del trax, la niobras de provocacin.
469
En el caso de pacientes con insuficiencia renal o Trombosis secundaria de la vena axilar-sub-

alergia al material de contraste, se utilizan como clavia
alternativas dixido de carbono y materiales basa-
dos en gadolinio. El tratamiento conservador incluye remocin del
catter, reposo en cama, calor local, elevacin de
la extremidad y anticoagulacin.
TRATAMIENTO
El manejo del sndrome de Paget-von Schreter es La terapia quirrgica invasiva incluye trombecto-
controversial y vara segn las preferencias indivi- ma y trombolisis dirigida por catter. La vena me-
duales e institucionales. En general, la tendencia diana baslica es la va de acceso de eleccin.
es un manejo endovascular agresivo. La pronta
La mayora de las venas se recanalizan en 24 horas,
anticoagulacin se acepta como tratamiento m-
nimo y la trombolisis dirigida por catter resta- mximo 72 horas. Si la vena de base es normal, se
blece el flujo venoso. La importancia de liberar requiere anticoagulacin de corta duracin; por el
la compresin anatmica de la vena subclavia contrario si es anormal, la anticoagulacin debe
mediante reseccin de la primera costilla es an durar de 10 a 12 semanas.
controversial, algunos expertos recomiendan este
procedimiento en casos de estenosis venosa per- Agentes trombolticos
manente o persistencia de los sntomas.
La trombolisis es esencial como primer paso en el
La angioplastia con o sin stents es generalmente manejo quirrgico de la trombosis aguda. La uro-
desaconsejada en ausencia de compresin anat- kinasa ha sido el agente de eleccin utilizado du-
mica, pero juega un papel importante en casos de rante mucho tiempo. Se ha realizado trombolisis
reseccin de la primera costilla. con r-TPA (recombinant tissue plasminogen activa-
El tratamiento debe ser multidisciplinario y con- tor) con resultados similares y seguridad compro-
siste en terapia tromboltica, anticoagulacin, bada; sin embargo faltan ms estudios.
descompresin quirrgica y ocasionalmente an-
gioplastia. Se debe utilizar el agente tromboltico segn su
costo, disponibilidad y familiaridad. Los agentes
La trombosis secundaria de la vena axilar-subcla- trombolticos aprobados en Estados Unidos son
via debe ser tratada de manera conservadora, con urokinasa, alteplasa y reteplasa.
terapia tromboltica o ciruga.
Trombosis primaria de la vena axilar-subclavia Las contraindicaciones absolutas son:
La vena baslica es el acceso preferido para la Hemorragia interna activa.

trombolisis dirigida por catter. La trombectoma
mecnica puede ser facilitada con remocin del Hemorragia reciente gastrointestinal.
cogulo y luego infusin del tromboltico. La an-
Tumor, aneurisma o malformacin arteriove-
ticoagulacin debe ser administrada por 6 a 12
nosa del sistema nervioso central.
semanas.
La reseccin de la primera costilla est indicada en Accidente cerebrovascular reciente.
casos de anormalidad venosa persistente.
Las contraindicaciones relativas incluyen:
Se realiza seguimiento con flebografa y la angio-
plastia se debe realizar para corregir las estenosis Ciruga mayor, biopsia o trauma recientes.
venosas residuales. La colocacin de stents est
relativamente contraindicada. Puerperio menor a 10 das.
470
Hipertensin arterial no controlada. duda una de las complicaciones ms peligrosas

que requieren un diagnstico temprano y trata-
Retinopata hemorrgica.
miento oportuno.
Trombo intracardiaco del lado izquierdo.
Muchos pacientes con trombosis del miembro su- LECTURAS RECOMENDADAS
perior deben ser candidatos para colocacin de
1. Bernardi E. Upper extremity deep venous
filtro de vena cava. Las indicaciones incluyen:
thrombosis. Semin Thromb Hemost 2006;
Contraindicacin de anticoagulacin. 32:729-36.
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La anticoagulacin con heparina ha sido el trata- ter upper extremity deep venous thrombosis
miento convencional y debe iniciarse temprano in adults: a systematic review. Thromb Res
en el curso de la enfermedad, pues evita la expan- 2006; 117:609-14.
sin y propagacin del trombo, as como tambin
5. Gargallo Maicas C. Upper limb deep venous
disminuye la ocurrencia de tromboembolismo
pulmonar. thrombosis. Risk factors, outcome, and pos-
thrombotic syndrome. Rev Clin Esp 2005;
Desafortunadamente, no todos los pacientes res- 205:3-8.
ponden adecuadamente al esquema clsico de
6. Gelabert HA. Comparison of retavase and
anticoagulacin de siete das de heparina, segui-
urokinase for management of spontaneous
do de warfarina para mantener prolongados los
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lar deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2005;
SNDROME POSFLEBTICO
41:476-8.
Luego de la remocin de catteres en los vasos
trombosados, el trombo frecuentemente puede 8. Kobayashi H. Paget-Schroetter syndrome
persistir. Este sndrome se encuentra aproxima- and pulmonary thromboembolism: clini-
damente en 35% de los pacientes que presentan cal followup over 5 years. Intern Med 2005;
dolor y edema que se exacerban con el ejercicio 44:983-6.
de la extremidad afectada. Puede alcanzar 90% 9. Landry GJ. Endovascular management of
en casos de trombosis primaria. Paget-Schroetter syndrome. Vascular 2007;
15:290-6.
EMBOLISMO PULMONAR (EP)
10. Lee JT. Long-term thrombotic recurrence after
El EP sintomtico ocurre en 12-41% de los pacien- nonoperative management of Paget-Schroet-
tes con trombosis del miembro superior, y es sin ter syndrome. J Vasc Surg 2006; 43:1236-43.
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11. Meier MA. Life-threatening acute and chronic 14. Shebel ND. Effort thrombosis (Paget-Schret-
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472
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
Luis Ignacio Tobn Acosta, MD
Seccin Vascular Perifrico
Universidad de Antioquia,
Medelln, Colombia
L
a trombosis venosa profunda (TVP) hace par- recurrente, el tratamiento tambin incrementa el
te del complejo de enfermedad tromboem- riesgo de presentar hemorragia.
blica venosa que incluye a esta entidad y al
trombo-embolismo pulmonar (TEP). La TVP depende de la edad de la persona, en ni-
os es muy rara y en mayores de 40 aos su fre-
La TVP de los miembros inferiores es la manifesta- cuencia aumenta en forma significativa. Por cada
cin ms frecuente de la enfermedad tromboem- persona con TVP confirmada, el diagnstico se ha
blica venosa (90%), y el tromboembolismo pul- excluido en otras tres.
monar es la que ms amenaza la vida.
La TVP afecta aproximadamente a dos millones Fisiopatologa

de personas en los Estados Unidos por ao; pre- En 1845 Rudolf Virchow postul que en la gne-
senta una incidencia anual estimada de 67% por sis de la trombosis participaban tres mecanismos
cada 100.000 habitantes en la poblacin general. que favorecan su desarrollo: hipercoagulabilidad,
La incidencia se incrementa en personas mayores estasis y trauma endotelial. Los trombos son ricos
de 60 aos y puede ser hasta de 900 casos por en fibrina, glbulos rojos y factores de la coagula-
cada 100.000 habitantes a la edad de 85 aos. A cin y escasos en plaquetas.
pesar de un adecuado tratamiento, del 1 al 8% de
los pacientes en quienes se desarrolla embolismo Para que se forme trombo, se requiere la prdida
pulmonar mueren; mientras que los dems expe- parcial de los mecanismos protectores anticoagu-
rimentan complicaciones a largo plazo como el lantes o exceso de inductores de trombosis. La
sndrome posflebtico (40%), el cual se manifiesta TVP de los miembros inferiores usualmente se
con dolor y edema en los miembros inferiores, inicia en las piernas, en los repliegues y cspides
hipertensin pulmonar crnica (4%) o tromboe- valvulares, debido a que en estos sitios hay am-
mbolismo recurrente. Aunque la terapia de an- biente reolgico propicio, la velocidad de la san-
ticoagulacin disminuye el riesgo de trombosis gre es menor y la corriente local presenta rotacio-
473
nes elipsoidales y casi estticas, lo cual favorece es variable. El proceso permite el paso de flujo a
que se encuentren ms factores de coagulacin y colaterales vecinas, pero en l quedan envueltas
procoagulantes sobre el endotelio. las valvas, que se fijan a la pared de la vena y se
hacen insuficientes.
Despus de formado, el trombo se propaga por
yuxtaposicin en forma proximal, pero tambin El tiempo de la recanalizacin es variable y depen-
en forma distal al disminuir la velocidad del flujo. de de la localizacin y de la extensin del trombo.
La parte ms peligrosa del trombo es la ms re- La TVP distal se recanaliza en 100% aproximada-
ciente, que se encuentra en su parte ceflica por mente en un mes; la que est distal al ligamento
su capacidad de desprenderse y producir TEP. inguinal tarda entre 45-90 das; la ms proximal
(iliofemoral) puede tardar hasta seis meses o no
Las venas gemelares y las sleas son los sitios en recanalizarse, esto ocurre aproximadamente en
donde con mayor frecuencia se origina la TVP. Pa- 20% de los pacientes.
rece que all el endotelio posee menor cantidad
de fibrinolticos y es el lugar de menor velocidad Al producirse la TVP disminuye el retorno venoso
de la sangre. de la extremidad, hay acumulacin de lquido y
aumento de la presin en el espacio intersticial,
Despus de que el trombo se asienta sobre el como consecuencia se produce edema, adems,
seno valvular las corrientes de flujo cambian local- la misma hipertensin venosa produce dilatacin
mente, disminuye el rea de la vena, se produce de las venas, el remanso de sangre hace que se
estenosis y mayor fuerza de rozamiento, lo cual extraiga ms oxgeno de los tejidos, lo cual se tra-
disminuye la velocidad distal (caudal) y permite el duce en cianosis.
crecimiento del trombo.
En los casos severos, aunque con poca frecuen-
El paso siguiente a la oclusin es la adherencia. En cia ocurre, la flegmasia cerulea dolens en la cual
este participan en forma activa los leucocitos que la extremidad tiene severo edema, la cianosis es
deshidratan el trombo, despus de haber desna- marcada, hay mucho dolor, se presentan flictenas
turalizado y estabilizado los enlaces de fibrina. y puede llegar hasta la gangrena de la extremidad.
Este proceso tarda entre cinco y diez das, tiempo En estos casos adems de la obstruccin venosa
en el cual es ms factible que el trombo se frag- hay compromiso en el retorno linftico.
mente y se produzca embolia.
Es muy importante identificar los factores de ries-
A la adherencia le sigue la retraccin, esta ocu- go en toda persona para adoptar medidas profi-
rre a partir de la segunda semana y la duracin lcticas (tabla 1).
Tabla 1. Factores de riesgo para TVP
El ms frecuente en la poblacin es el factor V Leiden. Cuando est presente y la perso-

na ingiere anovulatorios orales o terapia estrognica, el riesgo de trombosis aumenta en
forma muy significativa
El gen que codifica la protrombina (G20210A)
Hereditarios Las deficiencias de los anticoagulantes naturales como antitrombina, protena C y pro-
tena S de la coagulacin
Alteraciones en el gen que codifica la metilentetrahidrofolatorreductasa
Disfrinogenemia
Resistencia a la proteina C activada
Contina
474
Reposo prolongado
Sndrome antifosfolpido
Trauma
Ciruga abdominal, torcica, ortopdica, urolgica, plvica
Enfermedad del SNC invalidante
Paraplejia
Resistencia a la protena C activada
Embarazo
Parto, aborto, puerperio

Adquiridos Inmovilizacin de miembros inferiores
Viajes largos en avin, mayores de ocho horas
Insuficiencia cardiaca congestiva
TVP previa
Aumento de inactivadores de la fibrinolisis
Enfermedades mieloproliferativas
Cncer
Yesos o frulas, en miembros inferiores por tiempo mayor a siete das
Uso de anovulatorios orales (en este caso, si se va a someter a la paciente a ciruga

electiva, se deben suspender por lo menos dos meses antes).
Mtodos de diagnstico La tomografa axial computadorizada (TAC) es til

para diagnosticar trombosis venosa plvica, enfer-
El mtodo ms aceptado para el diagnstico de la medad esta de muy difcil diagnstico, pero que
TVP es el ultrasonido Doppler color, el cual tiene se debe tratar por el riesgo que tiene de desa-
alta sensibilidad y especificidad (cercanas al 90%) rrollar TEP. En algunos casos, cuando hay alergia
en trombosis proximales (segmento ilaco, femo- al medio de contraste o insuficiencia renal puede
ral comn, femoral superficial y popltea). Para el recurrirse a la resonancia nuclear magntica.
diagnstico de la trombosis de la pantorrilla, este
mtodo tiene sensibilidad cercana al 80%. Cuan-
Cuadro clnico
do existen dudas sobre el diagnstico y el ultra-
sonido no las disipa, se puede recurrir a la veno- Depende del sitio en donde se produzca la obstruc-
grafa, sin embargo, este es un estudio invasivo cin. En la parte distal se encuentra edema, aumento
y puede producir reacciones txicas al medio de del dimetro en la extremidad, dolor, ingurgitacin ve-
contraste. nosa y cianosis de la extremidad, esto ltimo se apre-
475
cia mejor en la regin plantar y cuando el paciente cin venosa, cianosis de la extremidad y ausencia
est sentado con los pies en declive. de fiebre significativa), se puede iniciar el trata-
miento. Es importante analizar la probabilidad pre-
Tratamiento test (tabla 2), debido a que no en todos los sitios
Ante sospecha clnica confiable (dolor sbito de hay disponibilidad de mtodos dignsticos como
la extremidad acompaado por edema, ingurgita- el ultrasonido venoso.
Tabla 2. Modelo clnico para predecir la probabilidad pretest de TVP
HALLAZGOS CLNICOS Valor
Cncer activo (en tratamiento, diagnosticado 6 meses antes o en tratamiento palia- 1

tivo).
Parlisis, paresia o inmovilizacin con yeso en miembros inferiores 1
Reposo en cama reciente por ms de 3 das o ciruga mayor en las ltimas 4 sema- 1
nas
Dolor en el trayecto del sistema venoso profundo 1
Edema de toda la extremidad 1
Permetro de la pantorrilla edematizada mayor de 3 cm comparado con la asintom- 1
tica
Edema blando (mayor en la pierna sintomtica) 1
Dilatacin de las venas superficiales 1
Otros diagnsticos ms probables que TVP -2
Baja probabilidad: 0 menos: moderada probabilidad: 1-2, alta probabilidad 3 ms.
Tomada de Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation, and management of deep vein thrombosis. BMJ 2003; 326:1180-2.
Luego se solicita el examen (dplex color) para como dosis de ataque, seguida por dosis
documentar el diagnstico. Si el estudio demos- variable entre 15 y 25 unidades por kg por
tr compresin extrnseca y no hay trombosis, se hora, dependiendo de la prolongacin o
suspende la anticoagulacin, pero si se demostr no del PTTa (tiempo de tromboplastina par-
TVP se inicia la anticoagulacin. cial activado). Se debe tener en cuenta que
los ancianos requieren dosis menores y las
En el paciente ambulatorio puede ser de mucha
utilidad el valor del dmeroD, ya que valores in- contraindicaciones para la anticoagulacin
feriores a 500ng/dl, descartan la presencia de TVP, (tabla 3).
con probabilidad aproximada del 90%. En pacien-
2. Antes de iniciar el tratamiento, se debe so-
tes hospitalizados es de muy poco valor.
licitar hemograma completo, recuento de
1. Heparina no fraccionada (HNF), se debe ad- plaquetas, PTTa y TP (tiempo de protrombina)
ministrar de acuerdo con el peso del pacien- basales. Hasta donde sea posible, no iniciar
te, 80 unidades por kg, por va intravenosa la anticoagulacin sin estos exmenes.
476
3. De acuerdo con el valor del PTTa, seguir la anti- ner la prolongacin de este a relacin entre 1,5 y
coagulacin. El PTTa se debe medir el primer da 2,0 del control basal del paciente. La dosis de he-
cada seis horas y luego una vez al da, hasta obte- parina se ajusta de acuerdo con el PTTa (tabla 4).
Tabla 3. Contraindicaciones para la anticoagulacin
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Sangrado activo Sangrado leve o moderado o trombocitopenia

Sangrado activo severo o plaquetas menores de
20,000 mm3
Neurociruga, ciruga ocular o sangrado intracra-
Metstasis cerebrales
neano en los ltimos 10 das
Biopsia de rgano slido en los ltimos 10 das Trauma mayor reciente
Ciruga abdominal mayor en los ltimos dos das.
Endocarditis
Hipertensin (presin sistlica >200 mm Hg, pre-
sin diastlica > 120mm Hg, o ambas)
Modificada de Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep vein thrombosis. N Engl J Med 2004; 351:268-77.
Tabla 4. Administracin de heparina segn el PTTa.

Heparina IV dosificada por kilo de peso corporal.
Relacin Paciente/ Cambio dosis UI/

PTTa en segundos Accin adicional Prximo PTT
control kg/hora
< 35 seg <1,2 Adicionar 4 Bolo de 80 UI/kg 6 horas
35-45 seg 1-2-1,5 Adicionar 2 Bolo de 40 UI/kg 6 horas
46-70 seg 1.5-2,3 No cambiar 0 6 horas
71-90 seg 2.3-3,0 Disminuir 2 0 6 horas
>90 seg >3,0 Disminuir 3 Parar infusin 6 horas
Tomada de Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M. Antithrombotic therapy for coronary artery disease. The Seventh ACCP con-
ference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:513-48.
Para el ajuste se debe contar con laboratorio con- cesarios los controles de laboratorio, la dosis se
fiable y que pueda realizar estos estudios en el administra de acuerdo con el peso del paciente,
momento que se necesitan. son de ms cmoda y fcil administracin (sub-
cutnea). La ms utilizada es la enoxaparina cuya
Muy buena alternativa es utilizar heparinas de dosis es: 1 mg/kg cada 12 horas. Tambin se dis-
bajo peso molecular (HBPM), ya que no son ne- pone en nuestro medio de dalteparina (1mg/kg
477
dos veces al da), en iguales dosis que la anterior pre mayor presin en el pie. Previene en un 50%
y nadroparina dosificada en unidades por kg (90- el desarrollo del sndrome postrombtico que es
100UI/kg, dos veces al da). muy incapacitante. Se debe utilizar indefinida-
mente si se demostr por ultrasonido reflujo en
Inmediatamente despus de iniciar la heparina, el sistema venoso profundo, el vendaje puede ser
se comienza warfarina sin necesidad de dosis reemplazado por medias confeccionadas con gra-
de carga, usualmente 5 mg diarios; se debe de- diente de presin.
terminar tiempo de protrombina e INR 72 horas
despus, efectuar controles diarios hasta cuan-
do se obtengan en dos das consecutivos valores Analgsicos: preferiblemente acetaminofn
u opiceos
de INR entre 2,5 y 3,0; realizar luego controles
peridicos en forma ambulatoria, con tiempo No es necesario realizar ultrasonografa de control
no superior a cuatro semanas, algunos pacien- antes de un mes. Solo en los casos de tratamiento
tes pueden requerir controles en forma ms fre- tromboltico.
cuente; por tanto, las empresas prestadoras de
salud deben conocer esta indicacin para que Reposo: en los casos no complicados, si la an-
no nieguen la autorizacin de estos exmenes ticoagulacin es adecuada, el paciente puede
de control. El tiempo de tratamiento depende de deambular despus de 48 horas.
la entidad que caus la trombosis y de la locali-
zacin de ella. El paciente debe permanecer en reposo slo por
espacio de 24 a 48 horas, tiempo suficiente para
Cuando se utiliza la heparina por tiempos cortos que el trombo se organice, se adhiera a la pared
(menos de una semana) es poco probable que y no se desprenda, siempre y cuando el paciente
aparezca trombocitopenia de tipo inmune. est recibiendo las dosis adecuadas de heparina.
El paciente entre cinco y siete das aproximada-
En la paciente gestante se recomienda utilizar mente, puede darse de alta, pero en la prctica en
HBPM, 1 mg/kg de peso cada 12 horas. En estos los casos no complicados de TVP, el tratamiento
casos, la utilizacin de la HNF puede traer dificul- se debe realizar en forma ambulatoria con HBPM,
tades debido a que en algunas pacientes durante seguida de warfarina.
el embarazo, los niveles elevados del factor VIII
pueden dar falsa resistencia a la heparina, si En el tratamiento de la TVP por debajo de la po-
esta alteracin no se advierte se podra equivoca- pltea no hay consenso con respecto a la anticoa-
damente aumentar la dosis de heparina, con las gulacin. Algunos recomiendan anticoagulacin,
consecuencias que puede producir el exceso de cuando se demuestra por ultrasonido trombosis
anticoagulacin a la paciente. de ms de dos grupos venosos. Otros sugieren
realizar dplex seriados durante la primera sema-
Si no es posible utilizar las HBPM, una alternativa na y si no hay extensin proximal (popltea), no se
puede ser la HNF, de acuerdo con el peso de la realiza tratamiento. En nuestro medio esto ltimo
paciente (15-25 UI/kg/hora, repartida en dos o tres es poco prctico, pues difcilmente se aprueba
dosis, subcutneas) pero controlada por el tiempo ms de un estudio dplex por las entidades pres-
de trombina, que mide en forma confiable la an- tadoras de salud.
ticoagulacin.
Qu pacientes hospitalizar?
Tratamiento no farmacolgico
Gracias al apoyo de la medicina domiciliaria, la
Vendaje elstico: tan pronto como el paciente lo mayora de los casos de TVP se puede manejar
tolere y antes de deambular. Es suficiente entre de forma ambulatoria, luego de tener adecuado
el pie y la rodilla, con adecuado gradiente. Siem- diagnstico con los protocolos previamente des-
478
critos; sin embargo, la hospitalizacin es manda- TVP en heterocigotos para factor V Leiden y
taria en: protrombina G20210A, aumentar el tiempo
hasta 12 meses. En homocigoto o doble he-
- Paciente con cuadro clnico sugestivo de TEP. terocigoto: indefinido.
- Pacientes que requieran procedimientos adi- Algunos sugieren que deberan medirse las con-
cionales como la implantacin de un filtro en centraciones del dmero-D despus de haberse
la vena cava inferior o trombolisis. terminado la anticoagulacin para determinar el
riesgo de retrombosis y si las concentraciones son
- Pacientes con comorbilidades como falla re- bajas suspender con cierta seguridad el tratamien-
nal o evento cerebrovascular (ECV) no hemo- to. El riesgo de nueva trombosis es ms frecuente
rrgico, en los que puede haber alguna comen los hombres, por tanto, en ellos podra tenerse
plicacin al inicio de la anticoagulacin. en cuenta esta recomendacin.
- Pacientes con compromiso proximal (ilio fe- Trombolisis: hasta el momento no hay estudios
moral). grandes controlados, aleatorizados, que permitan
- Pacientes con un segundo episodio sin factor recomendar en forma rutinaria la trombolisis en el
previo identificado. paciente con TVP. La nica indicacin clara est en
los casos de flegmasia cerulea dolens.
- Pacientes que tengan dificultad en la conse-
cucin o administracin de la medicacin. Podra utilizarse en pacientes menores de 30 aos
con trombosis iliofemoral extensa, que tenga me-
nos de 7 das de evolucin, con el nimo de pre-
Duracin del tratamiento venir el desarrollo del sndrome de insuficiencia
venosa crnica, tan incapacitante a largo plazo. La
TVP con causa conocida y transitoria: 12 se- forma de utilizacin sera por va venosa, impreg-
manas. nando en forma directa el trombo con el trombo-
TVP idioptica: entre 6 y 12 meses. ltico. En nuestro medio los medicamentos de los
cuales se dispone son: estreptokinasa y r-t-PA, slo
TVP con causa conocida pero persistente: in- para utilizar en hospitales de tercer nivel.
definido.
Trombectoma: la trombectoma con fstula arte-
TVP y cncer: tratamiento con HBPM: indefini- riovenosa fue sugerida hace dos dcadas como
do o durante 3 a 6 meses. alternativa teraputica en el paciente con trom-
bosis iliofemoral, pero no hay evidencia clnica y
TVP en miembros superiores: 12 semanas. epidemiolgica que la avale.
TVP primer episodio y SAF (sndrome antifos- Se considera til en casos desesperados de
flipido): 12 meses. flegmasia cerulea dolens o cuando se presenta
obstruccin masiva al retorno venoso de la extre-
TVP primer episodio y deficiencia de anti- midad. La realizacin de fstula permite evitar la
trombina, protena C, protena S, mutacin recurrencia o retrombosis precoz.
del factor V de Leiden (heterocigoto u homo-
cigoto), mutacin del gen de la protrombina Filtro en la vena cava inferior: solo indicado
(G20210A) heterocigoto, factor VIII elevado: cuando existe contraindicacin absoluta para la
entre 6 y 12 meses. anticoagulacin y cuando a pesar de estar anti-
coagulado el paciente en forma adecuada, se
TVP recurrente: indefinido. Buscar neoplasia y presenta embolia recurrente. Idealmente utilizar
ms cuando ocurre tromboflebitis superficial filtros temporales que se pueden retirar en tiem-
durante el tratamiento. pos variables.
479
Profilaxis hasta uno o dos meses; en estos casos despus

de una a dos semanas puede cambiarse la HBPM
La medida fundamental contra la TVP es prevenir por la warfarina, pero es necesario tener presen-
que se presente; por tanto se deben identificar los tes las interacciones de la warfarina con gran can-
factores de riesgo en cada paciente y utilizar las tidad de medicamentos que prolongan el INR, por
medidas profilcticas (tablas 5 y 6). ejemplo: antiinflamatorios no esteroideos, dipiro-
na, antibiticos tipo trimetoprim-sulfa, cefalospo-
El mtodo ms aceptado es el uso de las hepari-
rinas de primera, segunda y tercera generacin,
nas de bajo peso molecular (HBPM).
macrlidos, metronidazol, antiarrtmicos, etc.
Las personas mayores de 40 aos que van a ser
El pentasacrido (fondaparinux), ya est aceptado
sometidas a ciruga mayor, ciruga ortopdica, gi-
en las guas para profilaxis de TVP, dosis 2,5mg/
necolgica, cncer, tienen aumentado en forma
da, para iniciarse despus de la ciruga.
significativa el riesgo de TVP.
En los casos en los cuales est contraindicada la
En nuestro medio tenemos disponibles enoxapa-
profilaxis con anticoagulantes tipo HBPM, aunque
rina, nadroparina y dalteparina. La dosis recomen-
no con tanta seguridad, puede utilizarse la com-
dada es enoxaparina 40 mg subcutneos una vez
presin neumtica intermitente, por ejemplo, en
al da antes de la ciruga, 30 mg de dalteprina o
los pacientes que van a ser sometidos a ciruga en
5.000 unidades de nadroparina. Hay quienes re- el sistema nervioso central.
comiendan utilizarla inmediatamente despus de
la ciruga, principalmente en pacientes con ciruga A las pacientes que estn en anticoncepcin hor-
ortopdica en los cuales el tratamiento con he- monal o terapia de reemplazo estrognico, se les
parina puede aumentar el sangrado; en estos pa- debe recomendar la suspensin de ellas dos me-
cientes especiales y en ciruga de rodilla y cadera ses antes, cuando se van a someter a ciruga. Las
puede prologarse el tratamiento hasta cuando el pacientes que tienen resistencia a la protena C
paciente est deambulando y apoye bien la extre- activada o factor V Leiden no deben recibir este
midad. Por tanto esta profilaxis debe extenderse tipo de terapia.
Tabla 5. Riesgo de ETEV
% Evento tromboemblico
RIESGO TV TV
EP Clnico EP Fatal
Pantorrilla Proximal
Bajo 2 0,4 0,2 0,002
Ciruga menor <40 aos, sin FR
Moderado 10-20 2-4 1-2 0,1-0,4
> 60 aos cualquier ciruga sin FR.
< 40 aos ciruga mayor, sin FR, o ciruga menor y FR.
Alto 20-40 4-8 2-4 0,4-1,0
> 60 aos, ciruga mayor, no FR
> 60 aos, ciruga mayor con FR
Infarto miocardio
Contina
480
% Evento tromboemblico
RIESGO TV TV
EP Clnico EP Fatal
Pantorrilla Proximal
Enfermedades mdicas con FR
Muy alto 40-80 10-20 4-10 1-5
Ciruga mayor en >40 aos, TEV previo
Enfermedad maligna
Estado hipercoagulable
Ciruga ortopdica mayor en MI, fractura de ca-
dera, ECV, trauma mltiple, lesin mdula espi-
nal >40 aos
TEV: enfermedad tromboemblica venosa, TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar; MI: miembros inferiores;
FR: factor de riesgo.
Tabla 6. Prevencin de la tromboembolia venosa
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE RECOMENDACIN
Ciruga general, bajo riesgo Deambulacin temprana

Ciruga general, riesgo moderado HBPM, dosis bajas, HNF, CNI
Ciruga general, riesgo alto HBPM, dosis mayor, HNF, Fondaparinux
Ciruga general riesgo ms alto, tendencia a hemato-
Alternativa CNI
ma, a infeccin de la herida.
Ciruga general de muy alto riesgo y mltiples FR HNF, bajas dosis con CNI, fondaparinux, HBPM con CNI
Ciruga general de muy alto riesgo, seleccionadas Warfarina preoperatoria (INR 1,5-2,0)
Ciruga de reemplazo total de cadera HBPM: 12-24 horas despus de ciruga
Warfarina: antes de ciruga
Fondaparinux HNF: ajustada preoperatoria, ms CNI
Anticoagulacin posciruga mientras riesgo
Ciruga de reemplazo total de rodilla HBPM, warfarina, fondaparinux o CNI
HBPM, fondaparinux, warfarina: preoperatoria o inmedia-
Ciruga fractura de cadera
tamente despus (INR = 2,0)
Filtro VCI, slo si no es posible otra modalidad profilctica,
Ciruga ortopdica y alto riesgo
si estn contraindicados los anticoagulantes
Neurociruga intracraneana CNI, con o sin ellos medias de soporte
HBPM o HNF, en casos seleccionados
CNI y HBPM, en muy alto riesgo
Filtro VCI, en muy alto riesgo
Trauma agudo mdula espinal CNI poco efectiva
CNI ms HBPM
Filtro VCI, en muy alto riesgo
Anticoagular durante la rehabilitacin
Contina
481
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE RECOMENDACIN
Trauma y FR identificable de TEV HBPM

CNI si no es posible HBPM
Si es muy alto riesgo y profilaxis subptima: trplex filtro
VCI
Infarto miocardio HBPM, HNF dosis plena
CNI ms medidas soporte si anticoagulantes contraindi-
cados
ECV isqumica y parlisis de miembros inferiores HBPM, HNF dosis plena
HNF
CNI con medias de gradiente
Condiciones mdicas con FR para TEV: infecciones HBPM
severas, Guillain Barr, ttanos, neumonas, inmovili-
zacin prolongada, plejas HNF
Warfarina
Catteres en venas centrales
HBPM
HBPM, con cuidado, despus de haberse colocado el ca-
Catteres epidurales
tter y sin evidencia de sangrado
HBPM
Ciruga urolgica y ginecolgica
CNI ms medias con gradiente.
HNF: heparina no fraccionada; FR: factor de riesgo HBPM: heparinas de bajo peso molecular; CNI: compresin neumtica inter-
mitente; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
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483
ALGORITMO DIAGNSTICO DE TVP
Signos y sntomas de TVP
Baja probabilidad de pretest Moderada o alta probabilidad de pretest
Dmero-D Ultrasonografa
Negativo Positivo Positiva Negativa
No TVP Ultrasonografa TVP Dmero-D
Negativa Positiva Negativo Positivo
No TVP TVP No TVP TVP

Repetir
en una semana
484
ANAFILAXIA
Hilda Cristina Rodrguez, MD
Posgrado de Emergencias
DEFINICIN un perro sensibilizado que falleci tras la segun-

da inoculacin de la neurotoxina de la medusa
L
a anafilaxia se define como una reaccin alr- Physalia Physalis, explicacin definitiva del fen-
gica sistmica amplificada, intensa y aguda, meno publicado entre 1907 y 1908 bajo el ttulo
mediada por IgE despus de la re-exposicin De lanaphylaxie en general et de lanaphylaxie
a un antgeno en un paciente de cualquier edad par la mytilocongestine en particulier y por el
previamente sensibilizado, la cual causa un con- cual les fue otorgado en 1913 el premio Nobel de
junto sintomtico concurrente que puede llevar Medicina y Fisiologa.
incluso hasta la muerte.
EPIDEMIOLOGA
HISTORIA Incidencia
Un estudio de Olmsted County, en los Estados
El trmino proviene del griego Ana phylax que
Unidos de Amrica, mostr una incidencia de
significa contra la proteccin, ya que los experi-
21 casos por 100.000 personas/ao (Yocum et al,
mentos que dejaron al descubierto este fenme-
1999). Corresponde a 100.000 episodios cada ao
no iban encaminados a desarrollar un suero pro-
en los Estados Unidos, de los cuales 2/3 corres-
tector para baistas o buceadores en el caso de
ponden a nuevos casos y cerca del 1% son fatales;
que fueran inoculados accidentalmente.
se ha estimado que del 10 al 20% de la poblacin
El primer caso reportado de este tipo le ocurri al estadounidense tiene riesgo de anafilaxia por his-
faran Menes, 2640 aos a. C. quien muri tras toria o sensibilizacin existente (David y Golden,
la picadura de una avispa, pero slo en 1902 el 2007).
fisilogo Charles Robert Richet y el zologo Paul Consultas en el servicio de Urgencias
Portier en el tratado titulado De laction ana-
phylatique de certains venins le asignaron el El estudio retrospectivo en un departamento de
nombre de anafilaxia a la reaccin presentada por urgencias del Reino Unido sugiri incidencia en-
485
tre 1 en 2.300 hasta 1 en 1.500 consultas (Stewart povolemia relativa y broncoconstriccin), edema
y Ewan, 1996). Un anlisis retrospectivo en sala de de mucosas con incremento de secreciones, au-
emergencias en Estados Unidos mostr inciden- mento de permeabilidad vascular y activacin de
cia de 1 en 1.100 consultas (Klein y Yocum, 1995). la va vagal.
Mortalidad
CLASIFICACIN POR ETIOLOGA
De 164 reacciones fatales identificadas entre 1992-
1. Anafilaxia secundaria a alrgenos.
1998 en el Reino Unido, alrededor de la mitad fue-
ron iatrognicas (Humphrey, 2000). Alimentos: los ms frecuentemente asociados
a este tipo de reacciones son los cacahuates,
De las causas no iatrognicas, la mitad se relacio-
nueces, comida de mar y trigo y pueden ser
naron con venenos (picaduras de insectos) y la fatales debido a broncoespasmo.
mayora de las restantes con alimentos (Andrew
et al, 2003). Medicamentos: entre ellos las ms comunes
corresponden a antibiticos (principalmente
Sin embargo, an sigue siendo una patologa penicilinas y otras -lactamasas), cido acetil-
mal entendida, poco reconocida, sub-registrada y saliclico, AINES, medicaciones para quimiote-
equivocadamente tratada (David y Golden, 2007). rapia y medios de contraste.
FISIOPATOLOGA Picadura de himenpteros: incluye avispas,
abejas, hormigas y es una de las principales
Consiste en reaccin mediada por interaccin de
causas de muertes por anafilaxia debido a
IgE en receptores especficos de mastocitos y ba-
compromiso cardiovascular (Am Hearth Ass,
sfilos previamente sensibilizados, que libera sus-
2006).
tancias qumicas biolgicamente activas, lo que la
diferencia de las reacciones anafilactoides en las Ltex: su incidencia en los trabajadores de
que la mediacin se hace a travs de otras Ig (ge- la salud aument con la promocin en los
neralmente IgG) u otros procesos inmunolgicos; centros hospitalarios sobre el uso de guantes
corresponde as segn la Clasificacin de Gell y como medida de bioseguridad por la apari-
Coombs a una reaccin de hipersensibilidad in- cin de enfermedades trasmisibles, principal-
mediata tipo I. Entre los mediadores liberados se mente el VIH. Sin embargo, no se han regis-
encuentran tromboxanos, bradiquininas, histami- trado muertes secundarias a estas reacciones
na, triptasa, quimasa, leucotrieno C4, prostaglan- (Am Hearth Ass, 2006).
diana D2 y carboxipeptidasa.
2. Reacciones anafilactoides.
Clasificacin de Gell y Coombs
3. Anafilaxia inducida por ejercicio.
Reacciones de Hipersensibilidad
4. Anafilaxia idioptica: corresponde a entre el
Tipo I Hipersensibilidad inmediata. 5 y el 20% de los casos de anafilaxia, en los
Tipo II Reacciones citotxicas. cuales no se identifica un agente antignico
especfico.
Tipo III Reacciones por complejos inmunolgi-
cos.
CUADRO CLNICO
Tipo IV Hipersensibilidad retardada.
Sndrome clnico de inicio sbito con afectacin
El efecto fisiolgico ocasionado es la disminucin de mltiples rganos blanco, es imposible dife-
del tono del msculo liso (vasodilatacin con hi- renciar por los sntomas el cuadro de anafilaxia
486
de las reacciones anafilactoides. Se realiz con- - Gastrointestinal (30%): nuseas, emesis, dia-
senso para unificar el concepto de anafilaxia y se rrea, dolor tipo clico.
fij como requisito para ser considerada reaccin
anafilctica el cumplimiento de una de las tres ca- - Otros: cefalea (8%), dolor subesternal (6%),
ractersticas siguientes (Hugh et al, 2005): convulsin (2%).
1. Inicio agudo que involucra piel o mucosas, La severidad de reacciones previas no predice la
asociado a compromiso de la va area o hi- severidad de eventos posteriores, pues estos de-
potensin/sncope. penden del tipo y cantidad del alrgeno desenca-
denante.
2. Dos o ms de los siguientes, minutos a horas
depus de la exposicin a un alrgeno cono- DIAGNSTICO
cido para el paciente:
Triptasa srica: aparece entre 1 y 2 horas des-
Historia de reaccin alrgica severa. de el inicio de sntomas, con pico entre los 60
y los 90 minutos y dura 6 horas.
Compromiso dermatolgico.
Histamina en el plasma: Inicia incremento
Compromiso de va area.
entre los 5 y 10 minutos, dura de 30 a 60 mi-
Hipotensin o sntomas relacionados. nutos.
En sospecha de alergia por medicamentos: Metilhistamina urinaria: requiere muestra de
sntomas gastrointestinales. orina de 24 horas, por lo cual no es prctica
para los servicios de urgencias.
3. Hipotensin minutos a horas despus de la
exposicin a un alrgeno conocido para el Para realizar un diagnstico de anafilaxia se debe
paciente. tener un alto grado de sospecha y no olvidarlo
como etiologa en casos de hipotensin de cau-
Cada mayor del 30% en la presin arterial sistlica sa no conocida o broncoespasmo en paciente
(PAS) habitual o PAS baja para la edad en lactantes sin antecedente previo. Son varias las entidades
y nios as: con las cuales hay que hacer diferenciacin, en-
tre ellas shock de otra etiologa, intoxicacin por
1 mes - 1 ao: <70 mm Hg
escmbridos (consumo de pescado en mal esta-
2 - 10 aos [70 mm Hg + (2 x edad)] do, como atn o delfn), angioedema hereditario
11 - 17 aos: <90 mm Hg. o secundario al uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), causas de
En orden de frecuencia las manifiestaciones que broncoespasmo (asma), ataques de pnico, reac-
presentan los pacientes son: ciones vasovagales.
- Piel (90%): urticaria, angioedema (edema de Pruebas cutneas

labios/lengua/vula), rubor facial, prurito ge-
Utilizadas por el riesgo entre 0,02 a 0,005% de
neralizado sin rash.
reacciones sistmicas mayores con la adminis-
- Respiratorio (60%): edema larngeo con estri- tracin de medicamentos; el 87% de estas ocu-
dor, disnea y sibilancias, broncoespasmo con rre en los 20 minutos posteriores a la prueba y su
disminucin del flujo pico espiratorio, rinitis. mortalidad es muy rara. Detecta hipersensibilidad
mediada por IgE, pero hasta un 90% de pacientes
- Cardiovascular (35%): mareo, sncope, altera- con historia de alergia a penicilina no tienen una
cin del estado de conciencia e hipotensin. prueba positiva.
487
La Prueba de Prick se realiza con 0.1 mL de una riopatas o enfermedad isqumica coronaria. La
solucin de penicilina cristalina diluida 1:10 y cuyo dosis recomendada es de 0.01 mg/Kg en infantes
resultado es positivo con un habn >3 mm y erite- y nios (0,3mL en nios >28 Kg y 0,15 mg nios
ma mayor al control e intradrmica >5 mm; tiene de 10-20 Kg); para los adultos las guas norteame-
un VPN: 99% VPP: 50%. Las reacciones anafilcti- ricanas sugieren 0.3-0.5 ml solucin de adrenalina
cas estn entre 0.01-0.05% por cada 5.000 a 10.000 diluida 1:1000 (0.3-0.5 mg) mientras la literatura
tratamiento con penicilina, con un caso mortal europea indica 0.5-1.0 mg y en caso de requerir-
cada 50.000 a 100.000 aplicaciones. se puede repetirse la dosis cada 15-20 minutos. La
mitad de la dosis puede ser segura para pacientes
que toman antidepresivos tricclicos, inhibidores
TRATAMIENTO
de la monoaminoxidasa o -bloqueadores, de-
La atencin en urgencias de estos pacientes debe bido al aumento de los riesgos asociados con la
atender en primer lugar la va area, administrar estimulacin de los receptores adrenrgicos sin
oxgeno a aquellos con reacciones prolongadas, oposicin vagotnica.
hipoxemia pre-existente o disfuncin miocrdica, y
La aplicacin lenta endovenosa en solucin de
considerar intubacin orotraqueal (IOT) temprana
1:10.000 se reserva nicamente para los casos re-
en los que manifiesten signos de obstruccin (es-
fractarios al tratamiento o en los pacientes con co-
tridor, disfona, broncoespasmo que no responde
lapso cardiovascular. No se recomienda el empleo
al tratamiento), pero teniendo las precauciones
subcutneo por la diferencia de tiempo en alcan-
necesarias porque siempre se deben considerar
zar el pico mximo y la concentracin plasmtica
como va area difcil. Utilice una secuencia rpi-
en comparacin con la va IM (Simons, 1998).
da individualizada segn comorbilidades, la cual
puede incluir preoxigenacin, pretratamiento con Los efectos de la adrenalina dependen de la dosis
lidocana para evitar el broncoespasmo reflejo por que se utilice; entre 1 y 2 g/kg/min es un agonis-
manipulacin y atropina en caso de bradicardia; ta 1-2 que disminuye la RVS (resistencia vascular
sedacin con ketamina o propofol por sus efectos sistmica), es cronotrpico e inotrpico positivo lo
broncodilatadores, estmulo para liberacin de ca- que lleva a aumento del gasto cardiaco (a altas
tecolaminas y relajacin directa del msculo liso dosis disminuyen el volumen sistlico con au-
bronquial, se prefiere la primera porque aumenta mento de la poscarga), broncodilatador, aumenta
la frecuencia cardiaca y presin arterial; relajacin la produccin de AMPc en mastocitos y basfilos
con succinilcolina una vez confirmada ventilacin disminuyendo la liberacin de mediadores infla-
efectiva. matorios; de 2 a 10 g/kg/min tiene efectos y
a sin afectar la RVS y >10 g/kg/min predomina
Dado que an faltan por esclarecer pasos en el accin a1-a 2 aumentando la RVS, mejorando la
proceso que desencadena toda la reaccin de hi- PA y la perfusin coronaria, revirtiendo la vasodila-
persensibilidad que lleva consigo la anafilaxia, son tacin perifrica y disminuyendo el angioedema.
pocos los estudios aleatorizados controlados so- Adems libera plasmingeno y aumenta la agre-
bre el tema y la mayora de las recomendaciones gacin plaquetaria. Contraindicacin relativa es
para el tratamiento se basa en ensayos clnicos y el consumo previo de cocana que sensibiliza el
modelos animales. La adrenalina IM sigue siendo corazn a las catecolaminas, as como el hiperti-
la primera lnea de tratamiento en el manejo de roidismo incontrolado. (Andrew et al, 2003).
la anafilaxia y su uso temprano en los primeros
30 minutos se relaciona con un mejor desenlace, Infortunadamente, la formulacin de adrenalina
teniendo cuidado con sus efectos secundarios en presentacin auto-inyectable al ser dado de
(bradicardia, hipertensin, arritmias, vasoconstric- alta el paciente con reaccin sistmica severa o
cin coronaria y broncoconstriccin) en personas alto riesgo (asmticos, reaccin a trazas de alr-
de riesgo como ancianos, hipertensos, con arte- genos o exposicin repetitiva, falta de acceso r-
488
pido a servicios de urgencias) no se tiene como 4. Klein JS, Yocum MW. Underreporting of ana-
prctica habitual en nuestro pas a pesar de que la phylaxis in a community emergency room. J
literatura reporta disminucin de requerimientos Allergy Clin Immunol 1995; 95:637-8.
posteriores de adrenalina y en el porcentaje de 5. McLean-Tooke AP, Bethune CA. Adrenaline in
admisin hospitalaria de estos pacientes, y por- the treatment of anaphylaxis: what is the evi-
que la consecucin de la misma es difcil, si no dence? BMJ 2003; 327:1332-5.
imposible.
6. Pumphrey RSH. Lessons for the management
Los pacientes que vienen recibiendo -bloquea- of anaphylaxis from a study of fatal reactions.
dores pueden tener cuadros de anafilaxia peores Clin Exp Allergy 2000; 30:1144-50.
y tienen disminuida la eficacia ante la adrenalina, 7. Sampson HA, Muoz-Furlong A, Bock SA, et
siendo esta la nica indicacin para el uso de glu- al. Symposium on the definition and mana-
cagn cuando no haya respuesta adecuada al tra- gement of anaphylaxis: summary report. J
tamiento inicial. Allergy Clin Immunol 2005; 115:584-91.
En caso de broncoespasmo severo iniciar oxgeno 8. Sheikh, A, Broek V Ten, Brown SGA, et al. H1
a FiO2 alta y 2 inhalado en esquema de crisis, re- antihistamines for the treatment of ana-
cordar un aporte alto de cristaloides incluyendo, phylaxis with and without shock. Cochrane
para adultos, bolos de 20mL/kg y en nios hasta systematic review. Allergy 2007; 62:830-7.
30 mL/kg en la primera hora. 9. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine
absorption in adults: intramuscular versus
Los antihistamnicos H1 son coadyuvantes en el subcutaneous injection. J Allergy Clin Immu-
manejo sintomtico, principalmente difenhidra- nol 2001; 108:871-3.
mina 25 50 mg o clorferinamina 10-20 mg, ni-
10. Simons FE, Roberts JR, Gu X, et al. Epinephrine
os 1mg/kg, IM. Va oral para ataques leves. En
absorption in children with a history of ana-
el caso de los antihistminiscos (antiH2) no existe
phylaxis. J Clin Immunol 1998; 101:33-7.
sustento que avale su administracin en casos de
anafilaxia. 11. Stewart AJ, Ewan PJ. The incidence, aetiology
and management of anaphylaxis presenting
El uso de esteroides es comn pese a que existe to an accident and emergency department.
poca evidencia que soporte esta prctica; se indi- Q J Med 1996; 89:859-64.
ca metilprednisolona a dosis de 1-2mg/kg cada 6 12. Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS, et al. Epi-
horas IV o prednisona 0,5 mg/kg en reacciones demiology of anaphylaxis in Olmsted County:
severas, recurrentes y para el paciente asmtico a population based study. J Allergy Clin Immu-
nicamente. nol 1999; 104:452-6.
Enlaces en internet:
Resuscitation Council UK (www.resus.org.uk/
1. AAAI Board of Directors American Association siteindx.htm)
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of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. American Academy of Allergy, Asthma and
J Allergy Clin Immunol 1994; 94:666-8. Immunology (www.aaaai.org)
Joint Council of Allergy, Asthma and
2. American Heart Association. Anaphylaxis. Cir- Immunology(www.jcaai.org/Param/Ana-
culation 2005; 112:14-35. phylax.htm)
3. Golden DBK. What is anaphylaxis? Curr Opin British Allergy Foundation (www.allergyfoun-
Allergy Clin Immunol 2007; 7:3316. dation.com)
489
OBSTRUCCIN AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR
Enrique Arango, MD
Jefe, Departamento de Anestesiologa
Juan Carlos Daz, MD
Seccin de Anestesiologa y Cuidado Crtico
Wilfredo Puentes Beltrn, MD
Posgrado de Anestesia y Reanimacin
DEFINICIN des vasos cuyo hematoma expansivo compri-

me la va area y las quemaduras que, por
E
s la interrupcin del paso normal de aire por edema progresivo, obstruyen rpidamente el
la parte superior de la va area, que se ex- flujo de aire.
tiende desde las cavidades nasal y oral has- La forma ms grave y ms frecuente de obstruc-
ta la trquea y se puede subdividir en porciones cin de la va area superior (OVAS) ocurre en
supragltica y subgltica. La glotis, lmite entre lactantes y en nios, no solamente por la mayor
las dos porciones, es el orificio superior de la la- incidencia y variedad de procesos que conducen
ringe. La obstruccin aguda es una emergencia a ella, sino por las caractersticas de las estructuras
mdica que requiere actuacin inmediata, pues anatmicas de la va area: dimetro pequeo por
su prolongacin en corto tiempo puede llevar a la debajo de la glotis (dimetro anteroposterior de
muerte por hipoxia o graves secuelas neurolgi- 4.5 mm lo que hace que un edema circunferen-
cas secundarias a encefalopata anxica. cial de tan solo 1 mm reduzca la luz en ms de
30%), epiglotis ms larga y estructuras supraglti-
Las causas de obstruccin de la va area superior cas comparativamente ms grandes.
se pueden dividir en:
Esta reduccin hace que el descenso del flujo
1. Infecciosas inflamatorias. laminar de gas con mayor flujo turbulento incre-
mente la resistencia al mismo, lo cual hace que
2. Obstruccin por cuerpos extraos. el nio no tolere algunas lesiones que en cambio
producen escasos signos clnicos en el adulto.
3. Traumticas. Entre estas se encuentran los
traumas cerrados o abiertos de cuello que Segn la localizacin las causas se pueden clasifi-
afectan directamente a la va area superior car en procesos supraglticos (epiglotitis, abcesos
y que producen fracturas traqueales. Adems de los espacios profundos del cuello, lesiones por
aquellos que producen lesiones de los gran- quemaduras) y subglticos (crup viral, traqueitis
490
bacteriana, angioedema, aspiracin de cuerpo ex- tosamente por cualquiera de las vas existentes,
trao, estridor posextubacin). Los traumatismos incluyendo la quirrgica.
de la va area y las lesiones en casos de incendio
pueden afectar tanto a la zona supragltica como La pulso-oxmetra constituye la mejor tcnica de
a la subgltica. monitorizacin no invasiva para valorar la oxige-
nacin, la saturacin de oxgeno y la frecuencia
Dada la gravedad de la lesin, el diagnstico del pulso. Sin embargo, es claro que la clnica si-
temprano y el manejo acertado desde el primer gue siendo instrumento de suma utilidad para de-
intento es fundamental para evitar la cascada de finir la inminencia de falla respiratoria. De hecho,
complicaciones subsiguientes que eventualmen- en pediatra, el grado de obstruccin respiratoria
te conducirn al paro respiratorio y la encefalopa- puede ser cuantificado utilizando la escala de va-
ta anxica. El diagnstico de va area difcil o loracin clnica del crup viral que incluye una serie
de OVAS implica el llamado inmediato de cola- de puntajes clnicos. Aunque la determinacin de
boradores con experiencia en va area para ini- estos puntajes tiene un componente subjetivo, la
ciar las maniobras tendientes a la estabilizacin. escala permite que todos los signos de obstruc-
Un grupo interdisciplinario de emergencilogos, cin se identifiquen y se valoren sistemticamen-
anestesilogos, otorrinolaringlogos y cirujanos te. Esta informacin ayuda para la evaluacin pos-
es necesario para poder resolver la situacin exi- terior del paciente.
Evaluacin de la gravedad de la obstruccin en el crup viral (Score Taussig)
Indices de gravedad 0 1 2 3
Severo o ausente
Estridor No Leve Moderado (No hay paso de
aire)
Retracciones No Escasas Moderadas Severas
Entrada de aire Normal - - -
Cianosis No No No S
Agitado si se le mo-
Conciencia Normal Ansioso agitado Deprimido, letrgico
lesta
Estos son signos clnicos inespecficos que de- En el interrogatorio es fundamental conocer la
penden del grado de obstruccin, pero hay otros velocidad con la que se instaur la dificultad res-
especficos relacionados con la patologa respon- piratoria, pues es un indicativo de la necesidad
sable, que se mencionarn ms adelante. de acceder imperiosamente a la va area y las
Aunque los exmenes complementarios son im- circunstancias que rodean el inicio de los snto-
portantes y dependen fundamentalmente de la mas (ingestin de alimentos, trauma, exposicin
sospecha diagnstica, sigue siendo la historia cl- a humo en un incendio, nios pequeos que ini-
nica el principal elemento con el que cuenta el cian la dificultad respiratoria mientras juegan en el
mdico para definir su conducta inicial y orientar piso o con elementos de pequeo tamao, etc).
el estudio diagnstico. Las enfermedades concomitantes tales como pro-
491
cesos virales respiratorios altos, faringoamigdalitis hay tambin incremento en la cantidad y viscosi-
bacteriana u otras infecciones son antecedentes dad de las secreciones.
crticos en el diagnstico de la etiologa de la obs-
truccin y de la necesidad de asegurar rpidamen- Constituye la causa ms frecuente de obstruccin
te la va area. de la va area superior en pediatra; afecta a ni-
os menores de 6 aos, con mayor frecuencia
Dentro de los exmenes por realizar, uno o varios entre los 6 meses y los 3 aos, con predominio
de los siguientes pueden ser tiles: radiografa en varones.
de cuello y trax, fibrobroncoscopia, tomografa
axial computadorizada, resonancia magntica. La El agente etiolgico ms frecuente es el virus pa-
determinacin de gases arteriales en el adulto es rainfluenzae de tipos 1 y 3 aunque tambin pue-
til, pero la del equilibrio cido-base debe inter- den producirlo adenovirus, virus gripal y otros. La
pretarse frente a las limitaciones en esta condicin historia clnica, caracterizada por inicio rpidamen-
clnica: suele afectarse cuando el paciente est te progresivo en cuestin de horas o pocos das,
prximo al agotamiento respiratorio y en las fases asociado a las caractersticas metlicas de la tos,
previas no expresa la severidad del proceso. hace suponer desde un principio el diagnstico.
Cuando se inicia la evaluacin clnica la pulso-oxi-
Cuando existe grave compromiso respiratorio con metra es el primer paso y si esta es inferior a 90%
riesgo de paro cardiorrespiratorio inminente en el todas las maniobras debern hacerse con oxgeno
adulto se administra oxgeno en alta concentra- pues el llanto incrementar la dificultad, la hipoxe-
cin con bolsa y mscara para enseguida proce- mia y empeorar el edema.
der con la intubacin endotraqueal y si esta es im-
posible, cricotiroidotoma o traqueostoma. En los Las exploraciones complementarias ayudan al diag-
nios con dificultad respiratoria entre moderada y nstico de los casos dudosos y a veces a la valora-
severa se administra oxgeno, pero no se realizan cin de la gravedad: la radiografa anteroposterior
maniobras ni exploraciones especiales mientras de cuello muestra estrechamiento progresivo de la
no est presente personal experto en el manejo trquea con vrtice en la glotis (estenosis subglti-
de la va area. Si se decide recurrir a la intuba- ca con signo de punta de lpiz). En la radiografa
cin orotraqueal se debe primero intentar con el lateral de cuello puede apreciarse sobredistensin
paciente despierto. Si esta medida no es posible de la hipofaringe durante la inspiracin.
por la agitacin y escasa colaboracin del pacien-
te, los medicamentos indicados son los agentes El crup suele ser habitualmente benigno y autoli-
anestsicos inhalatorios por mscara aunque se mitado y no requiere medidas teraputicas espe-
debe prever el grave riesgo de bradicardia y asis- ciales; sin embargo, entre 5% y 20% de los pacien-
tolia que se corre. tes que acuden al servicio de urgencias pueden
presentar obstruccin de va area superior de
grado moderado o severo. Se recomienda el uso
CAUSAS INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS de analgsicos y antipirticos para disminuir la
CRUP VIRAL sintomatologa; sin embargo, no hay evidencia
que defienda el uso de antitusivos, descongestio-
Aunque inicialmente el trmino crup (o croup) nantes ni el tratamiento emprico con antibiticos
se aplic a la difteria larngea; actualmente se utili- a menos que ocurra sobreinfeccin bacteriana.
za como sinnimo de laringitis, laringotraqueitis o Dada la fisiopatologa del crup, no hay razn te-
laringotraqueobronquitis de etiologa viral, carac- rica ni estudios que apoyen el uso de agonistas
terizadas por tos perruna, afona, estridor inspi- 2 nebulizados. La epinefrina racmica nebuliza-
ratorio y dificultad respiratoria de grado variable, da (2,25%, 0,5 ml en 2,5 ml de solucin salina) s
debida principalmente a inflamacin subgltica, ha demostrado enorme beneficio, mejora rpida-
aunque a veces afecta a todo el rbol bronquial; mente los sntomas y modifica el curso de la en-
492
fermedad en los casos severos. El corticosteroide cubiertas por tejido conectivo laxo. Un proceso
dexametasona, por va oral, o parenteral 0,6 mg/ infeccioso en estas estructuras ocasiona con fa-
Kg, dosis nica inicial o repetida cada 6 a 24 horas cilidad edema inflamatorio que produce obstruc-
tambin es efectiva en los casos leves y severos, cin. Aunque el cuadro es predominantemente
al igual que la budesonida nebulizada. peditrico, debido al mal uso de los antibiticos
se ha incrementado la incidencia de epiglotitis
TRAQUETIS BACTERIANA bacteriana en adultos mal o insuficientemente
tratados para infecciones virales o bacterianas
Tambin se denomina crup pseudomembranoso
de la va area superior, lo que selecciona bac-
o laringotraquetis membranosa. La traqueobron-
terias resistentes, especialmente Haemophillus
quitis necrosante bacteriana es un proceso infla-
influenzae. El cuadro en los adultos es insidioso
matorio necrtico de la zona subgltica que cau-
y poco sintomtico mientras en los nios por lo
sa edema y acmulo de secreciones purulentas. general es dramtico y cursa con fiebre elevada,
Se presenta en nios de 4 meses a 6 aos. Los dolor de garganta, disfagia con sialorrea, imposi-
agentes etiolgicos ms frecuentes son Staphylo- bilidad para comer y beber. Es frecuente observar
coccus aureus, Haemophylus influenzae tipo B y la llamada posicin en trpode caracterizada por
Streptococcus pneumoniae. posicin semisentada e inclinada hacia delante
El diagnstico se basa en la sospecha clnica ante con los brazos hacia atrs, con el cuello estirado,
un paciente que comienza con signos clnicos boca abierta, lengua hacia fuera y babeando. Esta
de laringotraqueobronquitis viral, aunque a dife- posicin la asumen con el fin de disminuir la obs-
rencia de esta, presenta fiebre elevada y signos truccin que hace la epglotis edematizada al caer
de toxicidad que lo hacen ver muy enfermo; otra sobre la va area superior.
de sus caractersticas es que, a diferencia de los
El diagnstico suele ser fcil si el nio presenta
pacientes con crup, no responde a los aerosoles
tal cuadro clnico. No se deben realizar explora-
de adrenalina. El diagnstico se confirma por la
ciones fsicas o pruebas complementarias por el
broncoscopia, que muestra estructuras supragl-
riesgo de producir obstruccin completa de la va
ticas normales, edema subgltico y secreciones
area. La radiografa lateral de cuello solo debe
purulentas en la trquea.
realizarse en casos de diagnstico dudoso y si el
El tratamiento debe hacerse en la unidad de cui- paciente est estable.
dado intensivo peditrico, pues debido a la seve-
ridad del compromiso de la va area, suele ser El protocolo de manejo depende de la estabilidad
necesaria la intubacin endotraqueal. El aspirado del paciente: si est muy inestable (obnubilado,
de secreciones es fundamental para evitar la obs- ciantico, etc.) se ventila con mscara y bolsa con
truccin. Los antibiticos constituyen un aspecto oxgeno al 100% y se intuba de urgencia. Si no
importante de la teraputica y se seleccionan de fuese posible la intubacin se realiza cricotiroido-
acuerdo con los resultados bacteriolgicos de toma con el equipo especfico para ello o en su
los cultivos tomados durante la broncoscopia o defecto, puncin traqueal con angiocatter que
inmediatamente despus de la intubacin endo- se conecta a bolsa de ventilacin. Si el paciente
est estable se procede a examen fsico breve,
traqueal.
manteniendo al nio sentado y acompaado de
EPIGLOTITIS los padres; habitualmente no se intenta examen
farngeo. Si el nio lo tolera, se administra oxge-
Es una entidad muy grave, que se caracteriza por no.
infeccin bacteriana de los tejidos supraglticos.
Las estructuras anatmicas supraglticas del nio Si el diagnstico de epiglotitis es dudoso, se reali-
son comparativamente mayores que en el adulto, za radiografa lateral de cuello con aparato porttil
la epiglotis es ms larga y dichas estructuras estn o visualizacin directa de la laringe en la sala de
493
reanimacin, donde se dispone de equipo para 20 minutos. Antihistamnicos, que pueden repe-
cricotiroidotoma percutnea por si fuese necesa- tirse cada 4 horas hasta la desaparicin de los sn-
ria. tomas. Excepcionalmente puede ser necesaria la
intubacin endotraqueal y si ello fuera imposible,
El manejo intrahospitalario comprende la adminis- puncin traqueal, cricotiroidotoma o traqueosto-
tracin de analgsicos y antipirticos para aliviar la ma.
fiebre y dolor. Se ha recurrido al uso de esteroides
y epinefrina racmica pero algunos lo consideran ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO
controversial. La antibioticoterapia inicial debe
dirigirse contra H. influenzae (ampicilina-sulbac- En nios, la obstruccin parcial o completa de
tam, cefazolina, trimetoprimsulfa, cefotaxime o la va area superior por cuerpo extrao suele
acontecer especialmente entre los 6 meses y los
ceftriaxona), y en segunda instancia, contra S.
5 aos, con el 85% de los casos en menores de 3
aureus (oxacilina o vancomicina). Las personas
aos. Produce ms muertes que el crup y la epi-
cercanas al paciente deben recibir profilaxis con
glotitis juntas. Los productos aspirados incluyen
rifampicina y los de alto riesgo deberan ser vacu-
alimentos, especialmente semillas, frutos secos,
nados contra el H. influenzae.
y pequeos juguetes. Pueden quedar ubicados
Las complicaciones son edema pulmonar, absce- desde la faringe hasta los bronquios.
so epigltico, neumona, meningitis, adenitis cer-
La presentacin clnica de aspiracin de un cuer-
vical, artritis sptica, pericarditis, celulitis, granulo-
po extrao puede comenzar en forma brusca, con
ma vocal, neumotrax, neumomediastino y shock
un episodio de atragantamiento caracterizado por
sptico. tos, nuseas, disnea y cianosis; tambin hay pre-
EDEMA ANGIONEURTICO sentaciones ms disimuladas, con episodios repe-
tidos de atelectasia, neumona recurrente, sibilan-
Tambin denominado angioedema gltico o cias localizadas y tos persistente.
edema de Quincke, se caracteriza por reaccin
Los signos y sntomas varan segn el grado de
anafilctica grave con edema que afecta la cara,
obstruccin: si es incompleta habr tos y estridor
muy especialmente los prpados, los labios y los
inspiratorio; si es completa se producir asfixia se-
tejidos blandos del tracto respiratorio superior,
vera y paro si no se desaloja rpidamente el cuer-
por lo que puede provocar obstruccin larngea.
po extrao de la va area superior.
En algunas ocasiones se asocia con otras compli-
caciones graves como broncoespasmo severo y El diagnstico se hace por la historia clnica en 40
shock anafilctico. Las causas son muy diversas; a 80% de los casos, la confirmacin requiere ra-
se destacan las secundarias a administracin de diografas y especialmente broncoscopia. Si el es-
medicamentos, ingestin de alimentos, picadura tado del paciente lo permite, se toma radiografa
de insectos, etc. lateral de cuello y de trax (que debe hacerse en
inspiracin y espiracin) por si el cuerpo extrao
Las medidas teraputicas de emergencia son: es radio-opaco.
oxgeno a alto flujo (10 a 15 L/minuto); adrenali-
na nebulizada, 0,5 a 1 ml de adrenalina al 1/1000 Si la obstruccin es incompleta no se realizan ma-
en 3 a 4 ml de suero fisiolgico; adrenalina por niobras para intentar desobstruir la va area, se
va subcutnea o intramuscular en dosis de 10 coloca al nio en la posicin en que se encuen-
g /kg (0,1 ml/kg de adrenalina al 1/10.000: diluir tre ms cmodo para respirar (habitualmente en
1 ampolla de 1 ml en 9 ml de agua destilada o posicin de olfateo), se administra oxigeno, se
suero fisiolgico, o bien 0,01 ml/kg de adrenalina toman radiografas de cuello y trax si lo permi-
al 1/1000 es decir, adrenalina sin diluir). Si no hay te, se avisa al otorrinolaringlogo o al neumlogo
mejora clnica se puede repetir la dosis cada 5 a para realizar broncoscopia, preferentemente con
494
fibrobroncoscopio flexible, procedimiento que radiografas de cuello y trax y en algunos casos

permite localizar y extraer el cuerpo extrao en la broncoscopia. Las lesiones visibles a la broncosco-
mayora de los casos. pia son edema, inflamacin y, en los casos ms
severos, estenosis subgltica y granulomas.
Si la obstruccin es completa y no hay medios
tcnicos, se inician maniobras de desobstruccin Como medidas teraputicas deben considerar-
rpida de la va area en el lugar del accidente. se las siguientes:
Las maniobras de expulsin que deben realizarse
La adrenalina racmica ha demostrado
en lactantes son golpes interescapulares y golpes
efectividad, con disminucin del edema por
torcicos, y la maniobra de Heimlich: colocar las
estimulacin de los receptores alfa adrenrgi-
manos sobre el epigastrio, una mano con el puo
cos que producen vasoconstriccin local. La
cerrado y el pulgar hacia dentro y la otra mano
respuesta se suele observar con rapidez si la
rodeando el puo y a continuacin presionar 5 ve-
obstruccin es debida a edema.
ces sobre el epigastrio con movimientos rpidos
dirigidos hacia atrs y hacia arriba. Los corticoides, especialmente la dexameta-
sona, se han utilizado ampliamente pero su
eficacia se discute; sin embargo, parece me-
OBSTRUCCIN POSEXTUBACIN
jorar el estridor posextubacin si se utilizan
Constituye un problema ms comn en los pa- unas horas antes; los estudios ms recientes
cientes peditricos que en los adultos; la causa siembran dudas sobre la utilidad de los corti-
fundamental es el edema larngeo. El grado de coides en la prevencin del edema larngeo.
obstruccin vara segn la extensin del edema y En la mayora de los casos el estridor es un proce-
el dimetro de la laringe. Por ello, es ms comn so autolimitado que responde a medidas conser-
en los lactantes y nios pequeos, en los que vadoras. Sin embargo, en algunos casos sin res-
edemas relativamente leves obstruyen de modo puesta adecuada y cuando el paciente presenta
significativo la va area. severo compromiso, se debe realizar intubacin
La incidencia de estridor posextubacin es varia- de urgencia, utilizando un tubo endotraqueal de
ble, entre el 5 y el 15% segn diversas estadsticas; dimetro inferior que corresponde a la edad del
la cifra aumenta hasta en una tercera parte en los paciente, para prevenir el incremento de la lesin;
pacientes que sufren obstruccin de la va area el paciente permanece intubado hasta que se
aprecie fuga de aire alrededor del tubo con una
por traumatismos o quemaduras; as mismo, es
presin < 30 cm H2O.
ms frecuente en los pacientes con Sndrome de
Down. En los casos en que es preciso realizar reintuba-
cin, y cuando se sospecha estenosis subglti-
El cuadro clnico depende de la gravedad de la ca, se efecta broncoscopia para explorar la va
obstruccin. Habitualmente, adems del estridor area. La decisin de intubar nuevamente o de
puede apreciarse aleteo nasal, descenso del mo- realizar traqueotoma depende de los hallazgos.
vimiento de aire y retracciones, fundamentalmen- En el caso de que la estenosis subgltica sea leve
te supraesternales y esternales. En los casos ms o moderada se toma actitud expectante; puede
graves hay ansiedad excesiva y puede haber alte- incrementarse el estridor con las infecciones res-
racin del sensorio y cianosis por descenso de la piratorias. Las formas ms severas de estenosis
saturacin arterial de oxgeno. subgltica requieren tratamiento quirrgico.
Puede presentarse hasta 3 horas despus de la QUEMADURAS
extubacin, por lo cual se debe tener en cuen-
ta esta posibilidad, especialmente en pacientes Las lesiones trmicas de la va area superior pue-
con factores predisponentes. Pueden requerirse den complicar la evolucin y el tratamiento del
495
paciente quemado. Los agentes que provocan le- TRAUMA

siones pueden ser qumicos o trmicos y entre es-
tos ltimos, llamas, humos y vapores calientes. Las Los traumatismos orales y faciales pueden causar
llamas afectan la nasofaringe y laringe, raramente obstruccin por hemorragia en la va area o por
la subglotis por la gran rapidez en el enfriamiento. edema de los tejidos blandos, complicacin esta
Los humos y vapores pueden afectar a la supra- ltima que puede acontecer hasta horas despus
glotis, subglotis e incluso a vas areas distales, al del traumatismo por lo que se requiere vigilancia
igual que las sustancias qumicas generadas por clnica cuidadosa, y con frecuencia, radiografas y
la combustin de sustancias naturales. tomografa axial computarizada.
La intubacin endotraqueal puede ser difcil;

Se debe sospechar lesin de la va area superior
debe evitarse la sedacin y la anestesia general.
en el paciente con quemaduras faciales que tie-
En nios puede requerirse anestesia inhalatoria.
ne quemaduras de las vibrisas nasales, holln en
Tambin se puede recurrir a la anestesia local para
la mucosa nasal o en el esputo, afona, estridor
realizar laringoscopia; en muchos casos se requie-
inspiratorio y jadeo. Aunque el compromiso respi-
re el fibrobroncoscopio (FBO) flexible para poder
ratorio puede no estar presente al ingreso, se pue-
realizar la intubacin endotraqueal.
de desarrollar ms tarde, incluso hasta 72 horas
despus por aumento del edema en la va area. Cuando una intervencin quirrgica incluye fijar
Estos signos tempranos, especialmente el jadeo y con alambre la mandbula al maxilar superior, al
la afona rpidamente progresiva con estridor, obli- lado de la cama del paciente siempre deben que-
gan a intubacin temprana, pues se puede prever dar disponibles instrumentos que permitan cortar
con razonable certeza que el edema va a empeo- los alambres para abrir la va area, debido a que
rar y, por lo tanto, es mejor asegurar la va area puede producirse aspiracin endotraqueal por v-
cuando an es fcilmente accesible y no cuando mito y OVAS.
por el edema se puede estar en presencia de una
va area fallida. Los signos clnicos del trauma larngeo son: alte-
racin de la fonacin, ronquera, dolor al tragar,
Se acompaa a menudo de afeccin de la va a- edema y enfisema subcutneo del cuello; este
rea inferior, as como de sntomas secundarios a la ltimo debe hacer sospechar fractura de laringe
intoxicacin por monxido de carbono; todo esto o trquea. En lesiones severas es fundamental es-
puede producir dificultad respiratoria, cianosis y tablecer una va area artificial, en el trauma larn-
alteracin de la conciencia. geo es indispensable la traqueostoma antes de
efectuar la reparacin quirrgica de la laringe.
Tratamiento: Se debe vigilar de cerca al paciente
que presenta quemaduras faciales importantes MANEJO DE LA VA AREA
y signos de posible obstruccin de la va area
Ante una obstruccin parcial cualquier interven-
tras un incendio. Si el paciente muestra dificul-
cin puede culminar en obstruccin total. Se re-
tad respiratoria se debe evaluar rpidamente. comienda poca o ninguna manipulacin mientras
La radiografa de cuello y el examen fibrobron- se mantenga adecuada ventilacin, hasta que el
coscpico de laringe pueden mostrar tumefac- paciente llegue a un servicio de urgencias con to-
cin de los tejidos blandos, hallazgos que son dos los recursos tcnicos necesarios.
indicacin de intubacin endotraqueal precoz.
La fibrobroncoscopia tambin permite eliminar La reanimacin tanto en adultos como en nios
bridas y pseudomembranas as como valorar el siempre comienza con una evaluacin sistemti-
edema posextubacin. La traqueostoma est in- ca de la va area. En el adulto, menos de la quinta
dicada cuando hay edema importante que impi- parte de las muertes sbitas se deben a obstruc-
de la intubacin. cin de la va area; las causas usuales son car-
496
diognicas. Lo opuesto ocurre en los nios; por VENTILACIN CON MSCARA

debajo de los 8 aos la obstruccin larngea de
En pacientes con obstruccin aguda de la va a-
cualquier origen es la causa ms frecuente de
rea, la ventilacin con mscara puede ser medida
muerte sbita.
salvadora temporal. Infortunadamente, debido al
Sea cual fuere el proceso subyacente, en un escape alrededor de la mscara y a la elasticidad
paciente con dificultad respiratoria la va area de la orofaringe, la mayora del volumen corriente
debe ser evaluada tanto visual como por pal- puede perderse dentro de la va area o en el trac-
to digestivo. La prdida de volumen tambin est
pacin para asegurarse de que ningn cuerpo
influida por el grado de obstruccin, la resistencia
extrao la bloquea. Dependiendo de las circuns-
de los pulmones y del trax y el flujo administrado.
tancias, el uso de laringoscopio rgido o flexible
Una sola persona no puede ventilar un paciente
puede diagnosticar la causa de la obstruccin y
adecuadamente en situaciones de emergencia.
orientar el manejo. Para realizar correcta ventilacin y resucitacin se
requieren dos personas: una mantiene la mscara
En el caso de un nio consciente y parcialmente
y la cabeza en posicin, mientras la otra compri-
obstruido en quien se sospeche epiglotitis, est
me la bolsa respiratoria. Esta tcnica est contrain-
contraindicada la laringoscopia. El laringoespas-
dicada cuando se sospecha fractura de la base del
mo puede ser causado por ese examen en pa-
crneo, debido a que las altas presiones de venti-
cientes poco colaboradores. lacin necesarias para sobrepasar la obstruccin
pueden causar neumoencfalo a tensin.
Para pacientes con obstruccin por cuerpo extra-
o, la maniobra de Heimlich puede ser un proce- OTRAS TCNICAS NO INVASIVAS EN EL MANEJO
dimiento que salve la vida. Al forzar el aire a salir DE LA VA AREA
de los pulmones, la compresin abdominal sub-
El uso de mtodos alternativos no quirrgicos para
diafragmtica crea una tos artificial que puede
ventilar un paciente puede ser de valor cuando
expeler el material extrao. Se debe cuidar que
no hay posibilidad de intubar. Se debe limitar el
la compresin se haga por encima del ombligo,
nmero de intentos para manipular y controlar la
en la lnea media, para evitar complicaciones poventilacin. El EOA (esophageal obturator airway),
tenciales como laceracin o ruptura de viscera el EGTA (esophageal gastric tube airway), el PLT
torcica o abdominal. (pharyngotracheal lumen airway), y el combitubo
o ETC (esophageal-tracheal combitube) deberan
En el paciente inconsciente, la obstruccin ge-
evitarse si hay alguien entrenado que pueda rea-
neralmente se debe a colapso supragltico se-
lizar intubacin definitiva. Los dispositivos EOA y
cundario a la cada de la lengua o la epglotis EGTA se asocian con alta incidencia de complica-
hacia atrs en la garganta. Con solo traccionar la ciones y proveen solo ventilacin marginal. El PTL
mandbula o mantener la lengua hacia adelante y el combitubo (ETC) tienen sus indicaciones.
con una cnula de Guedel (orofarngea), se pue-
de restablecer la permeabilidad de la va area; Luego de la intubacin, si aparece obstruccin
el paciente consciente no tolera este dispositivo, inexplicable se deben iniciar evaluaciones clnicas
y radiolgicas cuidadosas ante la posibilidad de
en cambio se puede colocar cnula nasofarn-
cuerpo extrao en un bronquio.
gea; pero esta no se recomienda en pacientes
con lesiones del tercio medio de la cara o de la Son contraindicaciones relativas de la intubacin
base del crneo, debido al riesgo de penetracin endotraqueal, siempre y cuando se conserve la
inadvertida a la cavidad craneana. Tambin est oxigenacin, pacientes con trauma de columna
contraindicada en pacientes anticoagulados o cervical, macroglosia, micrognatia, trismus, lesin
con ditesis hemorrgica. de la va area con comunicacin a la piel, tumor
497
laringeo masivo, sangrado incontrolable, y heridas El uso de medicamentos sedante-hipnticos y

en la proximidad de la laringe que causen disnea, relajantes musculares debe ser restringido hasta
estridor, hemoptisis y enfisema subcutneo. que se evale la viabilidad de asegurar la va a-
rea. Si hay dudas se deben usar medicamentos
En la mayora de los casos, el juicio clnico de-
de vida media corta (p.ej: succinilcolina para la
termina la posibilidad de intubacin. En trauma
relajacin muscular) o fcilmente revertibles con
larngeo el paciente puede requerir ciruga para
otros medicamentos (por ejemplo: morfina que
sortear el dao.
es fcilmente reversible con naloxona).
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
MTODOS QUIRRGICOS
Es la intervencin de eleccin. Debe ser realizada
La ventilacin a chorro (jet) transtraqueal percut-
por personal experto en el manejo avanzado de
nea, la cricotiroidotoma y la traqueostoma son m-
la va area y contando con todos los equipos de
va area difcil disponibles. Aunque lo prioritario todos para acceder a la va area cuando los anterior-
es asegurar la ventilacin y por lo tanto en casos mente mencionados han fallado o no se consideran
de inminente falla respiratoria se debe proceder adecuados. En el orden anotado son factibles y cada
en primera instancia a la intubacin, una vez vez requieren mayor entrenamiento y deben ser rea-
asegurada la va area se debe proseguir con los lizados por personal experto. El cuadro a continua-
procedimientos encaminados a resolver la duda cin resume los mtodos de ventilacin en caso de
etiolgica. obstruccin de la va area.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES
Maniobra de Heimlich Cuerpo extrao Obstruccin parcial Obstruccin total

Cnula orofarngea Paciente inconsciente, Paciente despierto, severa Puede fallar, o precipitar
trauma u obstruccin na- lesin oral laringoespasmo reflejo.
sal
Cnula nasofarngea No tolerancia de la cnula Fractura de la base del cra- Epistaxis, trauma cerebral
orofarngea neo
Ventilacin con mscara Hipoventilacin Fractura de la base del cr- Ventilacin inadecuada,
facial neo neumoencfalo a ten-
sin.
Alternativas no invasivas Poca destreza en intuba- Severa lesin oral, lesio- Hipoventilacin
cin nes abiertas larngeas
Intubacin orotraqueal Falla en los mtodos ante- Severa lesin oral, lesio- Intubacin esofgica, le-
riores nes abiertas larngeas, siones dentales, larngeas,
lesin de la columna cer- farngeas y cervicales
vical, falta de destreza del
personal a cargo
Intubacin nasotraqueal Severa lesin oral, lesin Fracturas de la base del Epistaxis, neomoencfalo
de la columna cervical crneo
498
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES
Ventilacin transtraqueal Falla de los mtodos ante- Lesiones abiertas larn- Neumotrax, neumome-
percutnea riores geas, falta de destreza del diatino, enfisema subcu-
personal a cargo tneo.
Cricotiroidotoma Falla de los mtodos ante- Lesiones abiertas larn- Estenosis larngea
riores geas, crup, tumor larn-
geo, falta de destreza del
personal a cargo.
Traqueostoma Trauma larngeo, soporte Falta de destreza del per- Neumotrax, neumome-
ventilatorio a largo plazo. sonal a cargo. diatino, enfisema subcu-
tneo, estenosis traqueal,
sangrado, parlisis de
cuerda vocal.
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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE OBSTRUCCIN

AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR
Paciente con signos

y sntomas de OVAS
Inicie O2
suplementario
Establezca una impresin etiolgica
Inflamatoria Traumtica Cuerpoextrao
Infeccin Alrgica Mantenga al

paciente tranquilo,
en presencia de los Realice maniobra
padres. Contine de Heimlich
Epiglotitis Traquetis Croup EAN aporte de O2
RCP si se precisa
Mantenga al Considere
paciente tranquilo, evaluacin
en presencia de los con FBC,
padres. Contine retiro MNB Considere Si la condicin
membranas Establezca
aporte de O2 Adrenalina inicio Diagnstico clnica lo permite
racmica temprano de con FBO
esteroides
Considere
Considere
Adrenalina Cuidado
Cricotiroitoma postobstruccin
SC
o IM por puncin
Inicie AB

OVAS: obstruccin
va
area superior
EAN: Edema angioneurtico
IOT: Intubacin orotraqueal
Considere FBO: Fibrobroncoscopio
IOT SC: Subcutneo
IM: Intramuscular
AB: Antibiticos
MNB: micronebulizacin
RCP: resucitacincardiopulmonar
500
HEMOPTISIS
Sonia Luca Bravo Camacho, MD
Seccin de Medicina Interna
Hospital Engativ
Seccin de Urgencias
Clnica Colombia Sanitas
Bogot, Colombia
DEFINICIN La clasificacin ms usada segn el volumen de

la hemoptisis es:
H
emoptisis (del griego haima que significa
Leve: menos de 30 ml/24 horas.
sangre y ptysis, expectorar) es la expecto-
racin con sangre, especficamente ori- Moderada: de 30 a 200 ml/24 horas.
ginada en el tracto respiratorio por debajo de la
Severa: de 200 a 500 ml/24 horas.
glotis.
Tiene mayor incidencia en hombres, con una re- Masiva: mayor de 600 ml/da o una rata de 150
lacin 3:1 ml/hora.
Independiente del volumen, que resulta difcil de

CLASIFICACIN
cuantificar, la hemoptisis es un sntoma inespec-
La hemoptisis se clasifica segn la cuanta del san- fico que requiere atencin mdica inmediata, con
grado, como masiva o no masiva; sin embargo, una mortalidad variable entre 13 y 85%.
no existen definiciones uniformes para esta cate-
gora. En algunos casos, en la prctica clnica se
FISIOPATOLOGA
habla de hemoptisis amenazante, refirindose a
aquella que pone en riesgo la vida del paciente. Se origina en las arterias bronquiales (90%) y tien-
Este concepto no solo tiene en cuenta el volumen de a ser ms profusa por la presin sistmica que
y la velocidad del sangrado sino, adems, el esta- estas manejan, a diferencia de la producida a par-
do respiratorio basal del paciente y, por ende, su tir de las arterias pulmonares, que fisiolgicamen-
repercusin clnica. La hemoptisis amenazante te tienen presiones menores; en ellas se origina
cumple alguno de los criterios siguientes: sangra- el 5%.
do superior a 20 30 ml/ hora superior a 600
m/24 horas, insuficiencia respiratoria o inestabili- Los mecanismos por los cuales el sangrado puede
dad hemodinmica. ocurrir incluyen la alteracin vascular (por dilata-
501
cin como respuesta a sustancias liberadas en el Los tumores de localizacin central pueden inva-
proceso inflamatorio), la inflamacin crnica del dir la vasculatura pulmonar, y el trauma cerrado
parnquima, broncolitiasis, invasin vascular y y penetrante puede causar alteracin en el rbol
trauma. traqueobronquial.
Los mecanismos vasculares incluyen la erosin

y ruptura de los vasos agrandados como conse- CAUSAS
cuencia de enfermedad cavitaria o bullosa, vas- Las causas son mltiples y su frecuencia vara se-
culitis con mediacin inmunolgica, o infarto del gn factores demogrficos y la muestra poblacio-
parnquima pulmonar secundario a embolismo nal. La bronquitis crnica, neumonas (60 a 70%)
pulmonar. y tuberculosis pulmonar (TBC), especialmente
La inflamacin crnica conduce a hipertrofia de cavitaria, continan siendo las causas principales,
las arterias bronquiales y prdida del soporte car- dada su prevalencia en los pases del tercer mun-
tilaginoso de las paredes bronquiales. El sangrado do. En los pases industrializados, las causas ms
puede ocurrir por la ruptura de la arteria bronquial comunes son la bronquitis, las bronquiectasias y
hipertrofiada. El absceso pulmonar resultante de la los carcinomas broncognicos. En aproximada-
infeccin por grmenes anaerobios puede llevar a mente 15 y 30% de los casos, la causa no puede
la destruccin de los vasos previamente sanos. ser establecida y, entonces, se hace referencia a
hemoptisis criptognica o idioptica. En los nios,
La broncolitiasis ocurre en asociacin con la tuber- las causas ms frecuentes son los cuerpos extra-
culosis y la histoplasmosis. Los ndulos linfticos os y las infecciones. Otra causa importante inclu-
calcificados pueden erosionar hasta la submuco- ye el desarrollo de fstulas secundarias a trauma
sa de los vasos, lo cual resulta en sangrado y ex- previo o manipulacin quirrgica de la va area o
pectoracin de los broncoclculos. del tracto gastrointestinal (tabla 1).
Tabla 1. Etiologa.
Infecciosas inflamatorias
Bronquitis aguda y crnica; bronquiectasias
Neumona: Staphylocccus aureus, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella, TBC
Virales: influenza, citomegalovirus, herpes simple, HIV (sarcoma pulmonar de Kaposi)
Micticas: aspergilosis, aspergilomas
Absceso pulmonar
Parsitos: quiste hidatdico, paragonimiasis.

Neoplsicas:
Carcinoma broncognico
Metstasis pulmonares endobranquiales: rin, seno, colon
Contigidad: esfago
Adenoma bronquial.
Contina
502
Cardiovasculares:
Infarto pulmonar
Estenosis mitral
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatas congnitas
Malformaciones arteriovenosas
Aneurisma artico.
Ambientales:
Exposicin a nquel, cromo y asbesto.

Iatrognicas:
Biopsias endoscpicas
Punciones transtorcicas
Catter de Swanz Ganz.

Traumticas:
Trauma penetrante
Trauma cerrado: contusin pulmonar
Cuerpo extrao
Hemorragias alveolares y vasculitis:
Enfermedad de Goodpasture
Enfermedad autoinmune: LES, AR, escleroderma, sndrome antifosfolpido
Hemosiderosis pulmonar
Ditesis hemorrgicas
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Behcet
Crioglobulinemias mixtas. Sndrome de Heiner (asociada con alergia a la leche)
Prpura de Henoch-Schnlein.
Frmacos y txicos:
Penicilamina, isocianatos, cocana, propilthiuracilo, tirofiban, abciximab, fenitona.

Hematolgicas:
Coagulopatas, coagulacin intravascular diseminada, alteracin plaquetaria, trombocitopenia.

Contina
503
Otros desrdenes:
Linfangioleiomiomatosis o esclerosis tuberosa
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar idioptica.

Nios:
Infecciones del tracto respiratorio inferior
Aspiracin de cuerpos extraos
Bronquiectasias (fibrosis qustica)
Trauma
Sofocacin.
Tomada de Bidwell JL, Patchner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005; 72:1253-60.
DIAGNSTICO
Anamnesis: en primer lugar, se debe confirmar la diagnstico diferencial entre hemoptisis y hema-
hemoptisis. Los siguientes parmetros facilitan el
temesis (tabla 2).
Tabla 2. Diferenciacin entre Hemoptisis y Hematemesis
HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Sangre rojo encendido y espumosa Sangre caf o negra

Aspecto del esputo
Apariencia lquida o con cogulos Apariencia de cuncho de caf
Maniobra desencadenante Tos y disnea Nuseas, vmito
pH del esputo Alcalino cido
Mezcla con macrfagos y neutrfi-

Contenido del esputo Mezcla con restos alimentarios
los
Enfermedad pulmonar Enfermedad digestiva o heptica
Historia Asfixia severa
Ausencia de nusea y vmito Asfixia (rara)
Anemia aguda Ocasional Frecuente
504
La historia clnica permite identificar el sitio anat- En pacientes sin enfermedad pulmonar de base
mico de la hemoptisis, diferenciar entre hemopti- quienes desarrollan hemoptisis, se debe descartar
sis y pseudohemoptisis, y limitar los posibles diag- coagulopatas o anticoagulacin. De igual mane-
nsticos diferenciales. ra, se debe indagar sobre el uso de medicamen-
tos de venta libre como aspirina o AINES y sobre el
Una vez se defina el diagnstico de hemoptisis
uso de suplementos nutricionales.
verdadera, la atencin debe enfocarse al sistema
respiratorio. Pacientes con exposicin ambiental a asbesto,
arsnico, cromo, nquel y ciertos teres aumen-
Desde el punto de vista respiratorio, se debe in-
tan el riesgo de desarrollar hemoptisis. Los ade-
dagar particularmente sobre los antecedentes de
nomas bronquiales, aunque malignos, presentan
enfermedad respiratoria (EPOC, fibrosis qustica,
cncer), datos epidemiolgicos de TBC, antece- crecimiento lento y pueden manifestarse con
dente de traumatismo torcico, posibilidad de hemoptisis ocasional en el curso de los aos. Las
aspiracin de cuerpos extraos, antecedentes de neoplasias en general, especialmente los adeno-
hemoptisis y, en detalle, las caractersticas del epi- carcinomas, pueden inducir un estado hipercoa-
sodio actual: volumen total del sangrado en un gulable, e incrementar el riesgo de embolismo
tiempo determinado, velocidad de este sangrado, pulmonar. La historia de produccin crnica de
tiempo de evolucin y sintomatologa respiratoria esputo y neumonas frecuentes, incluyendo a la
acompaante. TBC, pueden indicar bronquiectasias. Por ltimo,
la asociacin de hemoptisis con el periodo mens-
Adems, se debe investigar sobre antecedentes trual (hemoptisis catamonial) puede indicar endo-
de tabaquismo y enfermedades sistmicas que metriosis intratorcica.
afecten los pulmones. Se requiere una evaluacin
amplia en pacientes fumadores para descartar Los datos clnicos permitirn sospechar las enfer-
existencia de neoplasias pulmonares. medades que originan la hemoptisis (tabla 3).
Tabla 3. Claves diagnsticas en hemoptisis por historia clnica
Claves diagnsticas en hemoptisis Diagnstico sugerido

Efecto adverso medicamentoso, sobreanticoagulacin,
Uso de anticoagulantes
desrdenes de la coagulacin
Asociacin con periodo menstrual Hemoptisis catamenial
Disnea de esfuerzo, fatiga, ortopnea, disnea paroxsti- ICC, disfuncin del ventrculo izquierdo, estenosis de
ca nocturna, esputo espumoso rojizo la vlvula mitral
Infeccin del tracto respiratorio superior, sinusitis agu-
Fiebre, tos productiva
da, bronquitis aguda, neumona, absceso pulmonar.
Historia de cncer de seno, colon o renal Enfermedad metastsica endobronquial pulmonar
Historia de enfermedad pulmonar crnica, infecciones
recurrentes del tracto respiratorio inferior, tos con espu- Bronquiectasias, absceso pulmonar
to purulento
HIV, inmunosupresin Neoplasia, TBC, sarcoma de Kaposi
Nusea, vmito, melenas, alcohol, uso crnico
Gastritis, enfermedad cidopptica, vrices esofgicas
de AINES
Dolor pleurtico, dolor en los miembros inferiores Infarto o embolismo pulmonar
Contina
505
Claves diagnsticas en hemoptisis Diagnstico sugerido

Bronquitis aguda o crnica, cncer pulmonar, neumo-
Tabaquismo
na
TBC, parsitos (paragonia, esquistosomiasis, amebiasis,
Historia de viajes recientes
leptospirosis), agentes biolgicos (plaga, tularemia)
Enfisema, cncer pulmonar, TBC, bronquiectasias, abs-
Prdida de peso
ceso pulmonar, HIV
Confirmada la hemoptisis debe evaluarse la gra- Ayudas diagnsticas, estudios de laborato-

vedad. rio y otros
Hemograma.
Examen fsico
Pruebas de coagulacin.
Un examen fsico minucioso comprende la valora-
cin inicial y rpida del estado hemodinmico y el Estudio bsico de orina y perfil renal.
compromiso respiratorio, y debe aportar indicios
importantes para el diagnstico etiolgico. Frotis de esputo coloreado con Gram.
El mdico debe tomar los signos vitales, incluyen- Baciloscopia y cultivo para micobacterias.
do pulsoximetra, para documentar fiebre, taqui- Gasimetra arterial (para determinar el estado
cardia, taquipnea, cambios de peso, e hipoxia. Los de la funcin respiratoria).
signos constitucionales como caquexia y estado
general del paciente pueden ser determinados Electrocardiograma.
por medio del examen fsico. La piel y las mu-
Radiografa de trax (proyeccin poseroan-
cosas deben inspeccionarse para el hallazgo de
terior y lateral). Ayuda a determinar la lesin y
cianosis, palidez, equimosis, telangiectasias, gin-
origen del sangrado en todos los pacientes con
givitis, o evidencia de sangrado de la mucosa oral
hemoptisis. Es mandatoria para determinar la lo-
o nasal.
calizacin, determinacin de neumonas, masas,
El examen de los ganglios linfticos debe incluir al abscesos y algunos cuerpos extraos. Tambin
cuello, la regin supraclavicular y la axilar. En el sis- puede ser normal, caso en que se opta por fibro-
tema cardiovascular se debe evaluar la presencia broncoscopia (para buscar sangrado endoluminal)
o no de distensin venosa yugular, ruidos carda- y/o tomografa de alta resolucin en pacientes de
cos anormales y edema. El mdico debe exami- alto riesgo, para descartar neoplasia.
nar el trax y pulmones para descartar sibilancias,
Fibrobroncoscopia. Es un procedimiento de diag-
roncus, signos de consolidacin y/o trauma.
nstico invaluable. Permite la visualizacin directa
El examen abdominal se debe enfocar en signos del rbol traqueobronquial hasta la 4a 5a gene-
de consolidacin heptica o masas, y a nivel de racin bronquial. Permite la obtencin de mues-
los miembros inferiores en la bsqueda de ede- tras de zonas sospechosas y de zonas distales no
ma, cianosis o dedo hipocrtico. visualizadas para estudio microbiolgico y cito-
506
lgico. Adems, se convierte en un instrumento Se transporta al paciente en decbito lateral

teraputico. sobre el lado que se presume afectado
La broncoscopia rgida se usa en hemoptisis ma- Se canaliza vena (Jellco No.16 18)
sivas por su facilidad para succionar y mantener Oxgeno suplementario por cnula o Venturi,
permeable la va area. Se puede hacer con anes- para mantener una saturacin 90%
tesia general o local con sedacin.
Monitoria permanente de la saturacin de
oxgeno.
Otros procedimientos complementarios
Intubacin orotraqueal en caso de desatura-
La Tomografa Axial Computadorizada (TAC) no cin que no mejore con las medidas anterio-
es un procedimiento de rutina, pero es de gran res. Recordar que 400 ml de sangre en la va
utilidad cuando la ubicacin topogrfica del san- area interfieren en forma significativa con el
grado no se ha establecido por otros mtodos. Es intercambio gaseoso.
la prueba de eleccin cuando hay sospecha de
bronquiectasias como enfermedad causal (pa- Traslado del paciente a un hospital de 3o/4o
cientes menores de 40 aos sin riesgo de cncer). nivel.
Agregando medio de contraste se pueden detec- b. Atencin hospitalaria. En las hemoptisis le-
tar aneurismas y malformaciones arteriovenosas. ves en un paciente en buen estado general
Este procedimiento debe realizarse nicamente y sin signos de infeccin o de tromboembo-
en pacientes hemodinmicamente estables. lismo, con radiografa de trax normal, se
puede diferir el estudio a consulta externa
La angiografa pulmonar es una tcnica que se
prioritaria con el neumlogo (menos de una
usa algunas veces para diagnosticar hemoptisis
semana). En los dems casos de hemoptisis
de origen vascular (obstruccin o anormalidades
leve y moderada, aparte del tratamiento etio-
venosas).
lgico correspondiente, se aplica una serie
La gammagrafa de ventilacin perfusin est de medidas generales:
indicada cuando se sospecha tromboembolismo Oxigenoterapia.
pulmonar.
Va venosa permeable.
TRATAMIENTO Reposo en cama en decbito lateral sobre el

lado afectado (si se sabe, o se sospecha).
Los objetivos fundamentales en el tratamiento de
la hemoptisis son: Codena o inhibidores de la tos, si sta exa-
cerba la hemoptisis, cuidando de no inhibir
Cese de la hemorragia. el reflejo completamente. No se deben usar
sedantes fuertes.
Aspiracin, prevencin y tratamiento de la
causa desencadenante. Ayuno.
Al igual que con otras condiciones potencialmen- Proteccin gstrica.
te fatales, se debe establecer el ABC primario (va Seguimiento clnico estricto.
area, respiracin y circulacin) como manejo ini-
cial de la patologa. Exmenes de laboratorio y radiografas de
trax.
a. Manejo prehospitalario. Bsicamente, se
Reserva de sangre.
tiene en cuenta la proteccin de la va area
y la estabilidad hemodinmica. Considerar remisin a hospital de 3o/4o nivel.
507
c. Manejo de la hemoptisis masiva. Aquellos a. Taponamiento endobronquial para sangra-

pacientes que presentan hemoptisis masiva do masivo, utilizando catter de Fogarty o
requieren hospitalizacin en unidad de cui- una sonda de Foley.
dado intensivo, dada la alta tasa de mortali- b. Insercin de un catter bilumen (Carlens o
dad por sangrado masivo. Robertshaw) para proteger el pulmn no san-
Se ejecutan las normas del ABC de la reani- grante del proceso de aspiracin.
macin. c. Irrigacin del rea sangrante con solucin
salina fra o solucin de adrenalina 1:100.000
Va area permeable y monitoria de la satura-
que puede causar vasoconstriccin y cesa-
cin de oxgeno. Si esta no es satisfactoria, se
cin del sangrado.
debe intubar con un tubo normal No. 8 en lo
posible, o un bilumen de Carlens. d. Instilacin de medicamentos antifngicos
como anfotericina con o sin N-acetilcistena
Soporte hemodinmico con cristaloides, ex- o yodo, directamente dentro de la cavidad
pansores de volumen y transfusin si es ne- a travs de un catter percutneo o trans-
cesario, manteniendo siempre dos vas veno- bronquial, que da un excelente control de la
sas o una va central. hemoptisis. Esta tcnica se debe considerar
especialmente en candidatos no aptos para
Traslado a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)
tratamiento quirrgico en el manejo de as-
para monitoreo y manejo constante, ya que
pergiloma.
estos pacientes con alguna comorbilidad tie-
nen una alta probabilidad de muerte (ms de e. Infusin de precursores de la fibrina, como
un 80%). agente hemosttico.
f. Fotocoagulacin con lser.
Como medidas generales, el paciente debe
ser colocado en decbito lateral sobre el lado g. Ciruga. Hasta hace dos dcadas era el trata-
que est o se sospeche est afectado, para miento de eleccin, una vez se identificaba
evitar la aspiracin pulmonar contralateral el sitio de sangrado por broncoscopia. Actual-
mente, slo es una opcin de tratamiento y
Medicamentos supresores de la tos pueden los criterios de elegibilidad difieren entre las
ser agregados, teniendo en cuenta el riesgo instituciones. La ciruga es el tratamiento de
de la retencin de sangre en los pulmones, eleccin en:
con la consecuente alteracin del intercam-
bio gaseoso. Hemoptisis masiva causada por ruptura de
aneurisma de la aorta.
Interconsulta con neumologa para evalua- Quiste hidatdico.
cin y realizacin de fibrobroncoscopia.
Ruptura pulmonar iatrognica.
Ninguna terapia invasora est indicada en el ma-
Injuria vascular en el trauma de trax.
nejo de la hemoptisis causada por terapia de an-
ticoagulacin, discrasias sanguneas, o sndrome Adenoma bronquial.
de Goodpasture. Estos pacientes deben recibir Lesiones micticas resistentes a otras tera-
terapia mdica especfica y adecuada. pias.
Fibrobroncoscopia. Es el mtodo diagnstico y La ciruga est formalmente contraindicada en pa-
teraputico de emergencia y se puede realizar a cientes con cncer de pulmn que compromete
la cabecera del paciente. Con este procedimiento la trquea, mediastino, corazn, grandes vasos, o
se logra: pleura parietal, y en la fibrosis pulmonar avanzada.
508
Embolizacin de la arteria bronquial (BAE). Es causa aparente, debido a la alta probabilidad

una tcnica angiogrfica que busca embolizar con de carcinoma pulmonar.
alcohol polivinlico o gel reabsorbible la arteria
Medidas antiemblicas en el paciente en re-
bronquial que est sangrando. Se constituye en
poso con factores de riesgo para tromboem-
uno de los mtodos de tratamiento no quirrgicos
bolismo.
ms efectivos en la hemoptisis masiva. Puede pre-
sentar una seria complicacin por embolizacin Exigir el cumplimiento de las medidas de sa-
accidental de la arteria espinal (<1% de los casos), lud ocupacional para los trabajadores con ex-
cuando esta es rama de la arteria bronquial. posicin a asbesto, cemento, slice, carbn y
Este riesgo se ha disminuido con la embolizacion para los trabajadores del rea de la salud.
supraselectiva. El resangrado masivo puede ocu-
rrir hasta en 46% de los casos. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Balcells VE. Manejo de la hemoptisis en aten-

PRONSTICO cin primaria. www.cap-semfyc.com.
El pronstico de las hemoptisis leves y moderadas
2. Baptiste Jean H. Clinical assessment and ma-
depende de:
nagement of masive hemoptysis. Crit Care
La etiologa. Med 2000; 28:1642-7.
Las condiciones bsicas de salud del pacien- 3. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diag-
te. nosis and management. Am Fam Physician
2005; 7:1253-60.
Las enfermedades concurrentes.
La remisin oportuna a un nivel de atencin 4. Cachil BC. Massive hemoptysis: assessment
adecuado. and management. Chest Medicine 1994;
15:147-68.
La mortalidad en casos de hemoptisis masiva
es superior al 80%. 5. Giannoni S, Buti G, Allori O, et al. Bilateral
concurrent massive hemoptysis successfully
PROMOCIN Y PREVENCIN controlled with double endobronchial tampo-
nade. Minerva Anestesiol 2006; 72:665-74.
Promover dentro de la poblacin general, la
consulta inmediata una vez se presente el 6. Haponik E, Fein A, Chain R. Managing life-
sntoma. threatening hemoptysis, has anything really
Vacunacin preventiva a la poblacin en ries- changed?. Chest 2000; 118:143-5.
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7. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, et al. Hemopty-
Estudio de contactos y aislamiento respirato- sis: etiology, evaluation, and outcome in a ter-
rio del paciente con TBC. tiary referral hospital. Chest 1997; 112:440-4.
Campaas contra el uso del cigarrillo como
principal factor en el desarrollo de cncer de 8. Prieto LM. Hemoptisis. Trib Mdica 1994;
pulmn y EPOC. 89:87-8.
Seguimiento estricto a pacientes fumadores 9. Pulmonology channel. Hemoptysis.

despus de un episodio de hemoptisis sin www.healthcommunities.com.
509
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPETICO DE HEMOPTISIS
Excluir otros o genes

-ORL
-Digestivo
-Etc. Valoracin de
la gravedad
Compromiso hemodinmico y/o respiratorio

Hemoptisis >15/30 ml/da
Hemoptisis leve persistente asociada a -Anlisis
patologa que precise ingreso hospitalario -Radiografia de trax
-Estudio de esputo
No
S
Remisin urgente
al neumlogo
(menos de una
Amenazante
Ingreso hospitalario semana)
CH-BUN-Na-K
-PT- PTT-
Moderada -Hemoclasificacin
-Radiografia de trax
Broncoscopia
CH, PT, PTT, y/o TAC Reserva de
-Radiografia de trax Cr, BUN, sangre
uroanlisis
Oxgeno
Normal Patolgico
Interconsulta
a neumologa
Factores de riesgo para Paciente

Admisin
carcinoma broncognico Inestable
en UCI
-Intubacin
-Transfusin Sospecha de embolismo
S No -Interconsulta a ciruga pulmonar
-Broncoscopia
Sangrado Gammagrafa
Sangrado
Esputo no V/Q
localizado
Hemoptico localizado
aislado
-Broncoscopia Taponado
Angiografa Positiva
-TAC Endobronquial
S
Sangrado
Sangrado
no
localizado
localizado Anticoagulacin
Indicacin Terapia
Embolizacin conservadora
Seguimiento de ciruga broncoarterial
Sangrado
persiste
Vasculitis, hemorragia
Tratamiento alveolar difusa, trastornos de
mdico
coagulacin, enfermedad de
especfico Goodpasture
Adaptado de Baptiste J. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28:1642-7.
510
ASMA BRONQUIAL
lvaro Morales, MD
Seccin de Neumologa
Mara Teresa Domnguez Torres, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
DEFINICIN 3. Aumento en el grado de respuesta de las vas

areas a diferentes estmulos externos (hipe-
L
a siguiente es la definicin adoptada por rreactividad bronquial).
consensos mundiales sobre el manejo de
la enfermedad. Asma: enfermedad infla- FISIOPATOLOGA
matoria crnica de las vas areas, activada por
diferentes clulas o productos celulares. La hi- En el asma participan varias clulas inflamato-
perreactividad bronquial caracterizada por obs- rias y mltiples mediadores que inducen los
truccin en el flujo de aire, causa la inflamacin cambios fisiopatolgicos caractersticos. De
bronquial que desencadena episodios recurren- una manera que todava no est bien entendi-
tes de respiracin sibilante, disnea, opresin toda, este patrn de inflamacin est fuertemen-
rcica y tos, especialmente en horas tempranas te asociado a hiperreactividad de la va area y
de la maana y en las noches. Hay obstruccin a los sntomas de asma.
generalizada en grado variable del flujo areo,
la cual es reversible en forma espontnea, o Anteriormente, el asma se consideraba una
como consecuencia del tratamiento mdico. enfermedad en la cual haba aumento en la
contractilidad del msculo liso de las vas a-
En resumen, es una enfermedad pulmonar con reas, en respuesta a mltiples estmulos bron-
las siguientes caractersticas: coconstrictores. Estudios de los ltimos 10 aos
confirman que la reduccin en el dimetro de
1. Obstruccin de las vas areas, generalmen-
las vas areas no solamente es secundaria a un
te reversible en forma espontnea, o como
efecto broncoconstrictor, sino que contribuyen
resultado del tratamiento mdico.
otros factores como aumento de la permeabi-
2. Inflamacin en grado variable de las vas lidad de los capilares de la mucosa bronquial,
areas. edema de la pared bronquial, infiltracin por
511
clulas inflamatorias, y aumento en la cantidad vadores de plaquetas, molculas de adhesin

de secreciones bronquiales con taponamiento (ICAM-1-VCAM-1) y selectinas.
de las pequeas vas areas. La inflamacin de
la va area en el asma es persistente, aunque FACTORES DE RIESGO
los sntomas sean episdicos; la relacin entre
la severidad y la intensidad de la inflamacin Entre los ms importantes se incluyen historia
no est claramente establecida. La inflamacin familiar o paterna de asma o eczema, rinitis
afecta todas las vas areas incluyendo, en la alrgica, sinusitis, exposicin a alrgenos (ca-
mayora de los pacientes, el tracto respiratorio ros en el polvo casero, animales domsticos con
superior y la nariz; sin embargo, estos efectos pelaje, cucarachas, hongos, plenes y moho),
fisiolgicos son ms pronunciados en los bron- irritantes ocupacionales, cigarrillo, infecciones
quios de mediano calibre (remodelacin de la respiratorias virales, ejercicio, estados de nimo,
va area). Este proceso inflamatorio responde obesidad, irritantes qumicos y medicamentos
muy pobre y lentamente a medicamentos bron- como aspirina y -bloqueadores.
codilatadores.
La actividad fsica hace parte de los factores de
La inflamacin es el principal componente del riesgo y es, adems, causa frecuente de exa-
proceso asmtico, y el tratamiento debe ser cerbacin de los sntomas; sin embargo, los
orientado a su control. Expertos y consensos pacientes asmticos no deben abandonar el
recientes reconocen la importancia de la utili- ejercicio.
zacin de la terapia antiinflamatoria con este-
roides en prcticamente todos los grados de
CLASIFICACIN
severidad de presentacin del asma bronquial.
Los esteroides no se deben reservar nicamen- Se ha tratado de clasificar el asma de acuerdo
te para el manejo de los cuadros graves, pues- a su etiologa, especialmente relacionando la
to que su gran utilidad, en sus presentaciones sensibilizacin con agentes presentes en el am-
en forma inhalada, est demostrada, incluso en biente. Sin embargo, infortunadamente, este
grados leves de la enfermedad. mtodo encuentra individuos en los cuales no
se demuestran factores ambientales, deno-
La inflamacin en el asma es compleja y en minndose esta variedad como intrnseca
ella participan mltiples clulas y mediadores. o idioptica, mientras que aquellos que ade-
Clulas reconocidas como inflamatorias e in- ms presentan atopia, historia familiar, eleva-
munognicas, tales como linfocitos, macrfa- das cifras de IgE y aumento de eosinfilos, se
gos, eosinfilos, mastocitos, neutrfilos, y otras agrupan en la variedad de asma extrnseca o
denominadas propias o residentes del pulmn alrgica. Recientemente, se ha reconocido un
(clulas dendrticas) poseen un potencial infla- tercer grupo denominado asma ocupacional,
matorio, como las del epitelio bronquial y del al que pertenecen aquellos individuos que se
endotelio vascular, liberan y producen mltiples han sensibilizado a un agente presente en el
sustancias proinflamatorias como Interleuqui- ambiente de trabajo y que no eran asmticos
nas (IL), IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, previamente.
factores estimulantes de formacin de colonias
de macrfagos granulocitos (GM-CSF), factores En 1992, se public el informe oficial del Con-
de necrosis tumoral, superxidos, protena b- senso Internacional sobre el Diagnstico y Tra-
sica mayor de los eosinfilos, histamina, tripta- tamiento del Asma, el cual precis claramente
sa, prostaglandinas, leucotrienos, factores acti- la importancia de clasificar el asma segn el
512
grado de la obstruccin de las vas areas, pues- Asma moderada persistente

to que as se puede determinar el manejo far-
macolgico; defini tres grados de severidad. - Sntomas diarios persistentes.
Posteriormente, en enero de 1995, el Instituto - Sntomas que alteran actividad diaria y sueo.
Nacional de Salud de los Estados Unidos revis
dicho documento y public el llamado Global - Sntomas nocturnos >1 vez por semana.
Initiative for Asthma (GINA), el cual se actuali-
za peridicamente, siendo su ltima versin la - Uso diario de 2 agonistas de accin corta.
publicada en el ao 2006, el cual define cuatro
- Flujo Pico y VEF1 60-80%.
niveles de gravedad: intermitente, persistente
leve, persistente moderado y persistente grave. - Variaciones de Flujo Pico y VEF1 >30%.
El tratamiento correspondiente a cada nivel de Asma severa persistente
gravedad debe ser variable y progresivo, y se
ha denominado Manejo o Tratamiento Escalo- - Sntomas permanentes
nado:
- Episodios agudos frecuentes
Clasificacin del asma segn la gravedad y ca- - Sntomas nocturnos muy frecuentes
ractersticas clnicas antes del tratamiento
- Actividad fsica diaria limitada por el asma
Asma leve intermitente
- Flujo Pico y VEF1 <60%
- Sntomas intermitentes cortos <1 vez/sema-
na. - Variaciones de Flujo Pico y VEF1 >30%
- Sntomas nocturnos cortos no ms de 2 ve-

ces/mes. La anterior clasificacin del asma, basada en el
nivel de gravedad, es til para la toma de deci-
- Asintomtico entre uno y otro episodio. siones sobre manejo durante la evaluacin ini-
cial de un paciente. El asma se puede presentar
Flujo Pico y VEF1 >80%.
con sntomas graves, y la obstruccin al flujo
- Variaciones de Flujo Pico y VEF1 <20%. areo puede ser clasificada como grave persis-
tente en la presentacin inicial; sin embargo, si
Asma leve persistente responde completamente al tratamiento, pue-
de ser clasificada como asma persistente mo-
- Sntomas persistentes >1 vez por semana.
derada.
- Sntomas <1 vez por da.
El nivel de gravedad no es una caracterstica in-
- Sntomas que pueden alterar la actividad dia- variable en un individuo con asma, y ms bien
ria y sueo. puede cambiar a lo largo de los meses o aos.
- Sntomas nocturnos >2 veces por mes. Por tal razn, se ha propuesto clasificar al asma
bronquial de acuerdo al nivel de control, el
Flujo Pico y VEF1 >80%.
cual es ms relevante y til para el manejo del
- Variaciones de Flujo Pico y VEF1 20-30%. asma.
513
CLASIFICACIN DEL ASMA SEGN LOS NIVELES DE CONTROL
Tabla 1. Niveles de control del asma

Controlado (todas las Parcialmente controlado
Caracterstica No controlado
siguientes) (cualquier /semana)
No (2 menos por Ms de 2 veces por
Sntomas diurnos
semana) semana
Limitacin actividades No Alguna 3 ms caractersticas del
Sntomas nocturnos des- No Alguna asma parcialmente con-
piertan paciente trolada presentes en cual-
quier semana
Necesidad medicamento No (2 menos/semana) Ms de 2 veces por
rescate semana
Funcin pulmonar (PEF / Normal <80% valor predictivo o
FEV1) mejor valor personal
Exacerbaciones No Una o ms/ao* Una vez/semana
* Posterior a cualquier exacerbacin, se debe revisar bien el tratamiento para asegurar que sea adecuado.
Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se
clasifique como no controlado.
La realizacin de pruebas de funcin pulmonar no se contempla en nios de 5 aos o menores.
Tomada de Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma. Revisado 2006 (GINA).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Medicamentos controladores. Estas sustancias

deben administrarse diariamente, en forma per-
Los medicamentos tiles en el manejo del asma manente para mantener al asma bajo control;
se clasifican en dos tipos: aliviadores y controla- tambin han sido denominados profilcticos, pre-
dores. ventivos o de mantenimiento. El mejor ejemplo
de ellos es el grupo de los medicamentos antiin-
Aliviadores flamatorios o esteroides inhalados, que pueden
interrumpir el desarrollo de la inflamacin de la
Actan rpidamente para mejorar el broncoespas- va area y, adems, tienen un efecto profilctico
mo, la tos, la opresin torcica y la respiracin si-
bilante. Alivian sntomas (de accin inmediata Los glucocorticosteroides inhalados son los me-
dicamentos antiinflamatorios ms efectivos en el
o de rescate).
asma persistente; reducen la necesidad de utilizar
esteroides orales por largo tiempo y tienen menor
Controladores incidencia de efectos colaterales.
Se administran diariamente por periodos prolon- Los medicamentos antialrgicos (antihistamni-
gados para mantener el asma controlada (profi- cos) tambin pueden ejercer efecto controlador,
lcticos, preventivos, de mantenimiento). pero no existen estudios que demuestren un
514
control satisfactorio a largo plazo y su efecto es pero su utilizacin rutinaria disminuye los snto-
mucho menor que el de los esteroides y otros mas nocturnos, mejora la funcin pulmonar y re-
medicamentos antiinflamatorios. duce la necesidad de la utilizacin de 2-agonis-
tas de corta accin. No estn indicados durante
El papel del cromoglicato sdico y del nedocromil el manejo de la crisis asmtica aguda. No deben
sdico en el tratamiento a largo plazo del asma ser utilizados como monoterapia, dado que no
en adultos es limitado. Se ha reportado eficacia parecen influir sobre la inflamacin de las vas
en pacientes con asma persistente leve y bronco- areas. Son ms eficaces cuando se combinan
espasmos producidos por el ejercicio. con los glucocorticosteroides inhalados. La te-
rapia combinada es el tratamiento de eleccin
El cromoglicato sdico puede usarse en las eta-
cuando la dosis de glucocorticosteroides inhala-
pas tempranas del asma porque reduce los snto-
dos no logra el control del asma. La inclusin de
mas y la frecuencia de los episodios, y cualquier
2-agonistas inhalados de accin prolongada en
paciente puede beneficiarse de su uso perma-
el rgimen diario de glucocorticosteroides inhala-
nente; no es posible predecir quines van a res-
dos mejora los sntomas, disminuye el asma noc-
ponder, y un esquema de tratamiento durante 6
turna, mejora la funcin pulmonar, reduciendo
y 8 semanas es la nica manera de poder esta-
el nmero de las exacerbaciones y alcanzando
blecer su utilidad. el control clnico de la enfermedad en un mayor
El nedocromil sdico es 4 a 10 veces ms poten- nmero de pacientes, de manera ms rpida y
te que el cromoglicato y puede usarse en forma con una dosis ms baja de glucocorticosteroides
continua. Tanto el cromoglicato como el nedo- inhalados, en contraste con lo que se observa
cromil estn casi completamente exentos de cuando solamente se prescriben los glucocorti-
efectos colaterales. costeroides inhalados.
La teofilina de accin prolongada, usada duran- Medicamentos controladores:

te aos como medicamento broncodilatador de
potencia moderada (aliviadora), ahora se acepta Corticosteroides inhalados.
que posee un efecto antiinflamatorio (controla- Corticosteroides sistmicos.
dor) til tanto en la reaccin temprana como en
la reaccin tarda del asma y en la reduccin de Cromoglicato sdico.
sntomas y mejora de la funcin respiratoria. Su Nedocromil sodio.
gran utilidad reside en el control de los sntomas
Antileucotrienos
nocturnos, pero se recomienda observar cuida-
dosamente su dosificacin para evitar efectos Teofilinas de larga accin.
adversos significativos como sntomas gastroin- 2-agonistas de larga accin inhalados.
testinales, heces lquidas, arritmias, convulsiones
e, incluso, muerte. La nusea y el vmito son los 2-agonistas de larga accin orales.
sntomas tempranos ms comunes. Como tera- Ketotifeno.
pia aditiva, la teofilina es menos eficaz que los
2-agonistas inhalados de accin prolongada. Antileucotrienos. Los leucotrienos, metabolitos
derivados del cido araquidnico, son sustancias
Los 2-agonistas de larga duracin (formoterol- proinflamatorias que al ser inhaladas en forma
salmeterol) son medicamentos broncodilatado- experimental producen graves espasmos bron-
res tiles en el control de la reaccin temprana y quiales similares a un episodio asmtico agudo.
tarda en el asma. Su posicin en los esquemas Los modificadores de leucotrienos incluyen los
de tratamiento an no est claramente definida, antagonistas del receptor del cisteinil leucotrieno
515
1 (CysLT1) (montelukast, pranlukast, zafirlukast) y Son medicamentos aliviadores (de accin in-
los inhibidores de 5 lipo-oxigenasa (zileuton). mediata, de rescate):
Presentan un mnimo y variable efecto broncodi- 2-agonistas inhalados de accin inmediata.

latador, reducen sntomas incluyendo la tos, me-
joran la funcin pulmonar, y disminuyen la infla- Corticoides sistmicos.
macin de la va area y las exacerbaciones de
Anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipra-
asma. tropium).
Medicamentos aliviadores. Actan inmedia- Teofilina de accin corta.
tamente y se prescriben para mejorar la disnea,
por broncodilatacin temporal inmediata; son es- Orales de accin corta.
pecialmente usados para la mejora rpida de la
asfixia, aceptando que su uso debe ser segn la Los anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipra-
necesidad, dejndolos a discrecin del paciente. tropium y bromuro de oxitropium) son broncodi-
latadores, menos potentes que los 2-agonistas y
Los 2-agonistas (simptico-mimticos) de accin
su efecto tambin es ms lento. El nico efecto
rpida son los medicamentos de eleccin para el
colateral molesto es la sequedad de las mucosas
alivio del broncoespasmo durante las exacerba-
orales y un sabor amargo.
ciones agudas del asma y para el tratamiento pre-
vio del asma inducida por el ejercicio. Su eficacia La teofilina y los 2-agonistas orales o parenterales
es mayor por va inhalatoria, presentan mnimos de accin corta poseen muchos efectos colatera-
efectos colaterales indeseables como temblor, les indeseados, especialmente cardiovasculares y
taquicardia, etc. Son el mejor ejemplo de medi- temblor muscular, lo que los ha relegado del ma-
camentos aliviadores y se consideran de primera nejo rutinario del asma.
eleccin en el manejo del asma episdica.
Los esteroides sistmicos (orales o parenterales), TRATAMIENTO ESCALONADO

a pesar de que el inicio de su accin puede tardar
entre 4 y 6 horas, son indispensables en el mane- Las metas para el manejo exitoso del asma
jo de las crisis agudas de asma. Una vez se haya son:
controlado el episodio agudo, se debe instaurar
1. Alcanzar y mantener el control de los snto-
un esquema oral de esteroides durante 10 20
mas.
das, utilizando el equivalente a 16 32 mg/da de
metilprednisolona, para reducirlos en forma gra- 2. Mantener niveles de actividad normales, in-
dual hasta suspenderlos. cluyendo ejercicio.
Es indispensable conocer y familiarizarse con los 3. Mantener la funcin pulmonar tan cerca de
efectos colaterales de los esteroides sistmicos los niveles normales como sea posible.
para identificarlos, controlarlos y advertir a los pa-
cientes de su presencia; los ms importantes son 4. Prevenir sus exacerbaciones.
aumento del apetito, retencin de sodio con ede- 5. Evitar los efectos nocivos de los medicamen-
mas y aumento de peso, alteraciones en el meta- tos utilizados.
bolismo de la glucosa, alteraciones emocionales,
gastritis, lcera pptica, osteoporosis, etc. 6. Prevenir la mortalidad asociada.
516
Figura 1. Enfoque de tratamiento basado en el control
Nivel de control Accin de tratamiento
Reducir
Mantener y encontrar el nivel
Controlada ms bajo de control
Parcialmente controlada Considerar el incremento para
lograr el control
Incrementar
No controlada Incrementar hasta controlar
Exacerbacin Tratar como exacerbacin
Reducir Pasos del tratamiento Incrementar
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educacin sobre el asma

Control ambiental
Agonistas 2 de
accin rpida se- Agonistas 2 de accin rpida segn se requiera
gn se requiera
Seleccionar Seleccionar uno Agregar uno o Agregar uno o ms
uno ms
CSI inhalado CSI inhalado de CSI inhalado de Glucocorticosteroide
de baja dosis baja dosis ms media o alta oral (dosis ms
agonistas 2 de dosis ms ago- baja)
accin prolonga- nistas 2 de ac-
da cin prolongada
Modificador de CSI de media o Modificador de Tratamiento anti-
leucotrieno alta dosis leucotrieno IgE
Opciones de
controladores CSI de baja do- Teofilina de libe-
sis ms modifi- racin sostenida
cador de leuco-
trieno
CSI de baja do-

sis ms teofilina
de liberacin
sostenida
517
Cada paciente es asignado a uno de los cinco niendo la mnima sintomatologa. Es recomen-
escalones de tratamiento. La figura 1 describe dable referir a un especialista en asma.
cada uno de los tratamientos recomendados
para cada paso, en adultos y nios mayores de Las ltimas guas del National Asthma Education
5 aos. and Prevention Program (NAEPP) recomiendan
que el tratamiento se haga segn tres grupos
Paso 1: medicamentos de alivio (rescate), se- de edad (0 a 4 aos, 5 a 11 aos y 12 aos).
gn sea requerido. Tambin que se ample a 6 pasos, a fin de sim-
plificar la accin en cada paso (Schatz, 2007).
Paso 2: medicamentos de alivio o rescate, ms
un nico controlador. Asma bronquial aguda (crisis asmtica
aguda)
Paso 3: medicamentos de alivio (rescate), uno
o dos controladores. Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma
o asma agudo) son episodios de aumento pro-
Paso 4: medicamentos de alivio (rescate), ms gresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilan-
dos o ms controladores. cias, opresin en el trax, o una combinacin
de estos sntomas.
Paso 5: medicamentos de alivio, ms controla-
dores adicionales. Los pacientes asmticos tienen el riesgo de de-
sarrollar ataques agudos de asma, que los lle-
En cada uno de los pasos, el tratamiento de
van al borde de la falla respiratoria aguda. Estos
rescate debe ser utilizado para el alivio de los
ataques agudos pueden ocurrir sbitamente o
sntomas segn sea necesario.
desarrollarse en forma progresiva, y son de du-
En los pasos 2 a 5 el paciente va a requerir la uti- racin variable de horas o das.
lizacin de uno o ms medicamentos contro-
Factores que predicen la presencia de asma
ladores, los cuales controlan la sintomatologa
fatal o severa
y evitan la crisis de asma. Los glucocorticoeste-
roides inhalados son los medicamentos contro- - Intubacin previa por asma.
ladores ms utilizados actualmente.
- Hipercapnia.
Los pacientes recin diagnosticados con asma
- Neumomediastino.
o aquellos que no reciban tratamiento, deben
ser ubicados en el paso 2 (si el paciente est - Neumotrax.
muy sintomtico, en el paso 3). Si el asma no se
- Hospitalizaciones previas.
logra controlar en el paso en que se encuentra
el paciente, se progresa hasta lograr ubicarse - Uso crnico de esteroides.
en un paso donde se mantenga un adecuado
- Enfermedad psiquitrica asociada.
control.
- Utilizacin inadecuada de los medicamen-
Aquellos pacientes que no logran alcanzar un tos.
nivel aceptable de control, ubicndose en el
paso 4 de tratamiento, pueden considerarse pa-
Examen fsico y signos vitales
cientes asmticos difciles de tratar. En ellos
se debe alcanzar el mayor control posible, tra- Generalmente, el paciente se encuentra senta-
tando de alterar las actividades diarias y mante- do y sin posibilidad de asumir la posicin de de-
518
cbito, sudoroso (la confusin mental es un sig- tra, cuando el paciente est cansado, hiper-
no de paro respiratorio inminente), usualmente capnia, la cual usualmente se presenta cuan-
demuestra cansancio fsico y solicita ayuda m- do el VEF1 es <25%. La hipercapnia por s sola
dica en forma permanente. Exhibe taquicardia no es indicacin de intubacin, pero es uno
(>120/min.), taquipnea (>30 resp./min.), pulso de los hechos que la predicen. Un tratamiento
paradjico (>15 mm/Hg). agresivo con medicamentos la controla y la evo-
lucin clnica puede ser igual que la de otros
Las sibilancias son un mal indicador de la seve-
pacientes que no la presentaban inicialmente.
ridad del asma, puesto que en el estado asmti-
co agudo generalmente puede haber marcada
disminucin de ellas, o silencio torcico por Radiografa del trax
el escaso flujo areo presente. En estos pacien- Su importancia es menor y est indicada sola-
tes, el desarrollo posterior de sibilancias indica mente en aquellos casos en que se sospeche la
mejora del grado de obstruccin. presencia de barotrauma (dolor torcico, frotes
Medicin del grado de obstruccin (medi- pleurales, enfisema subcutneo, inestabilidad
cin de Flujo Pico o espirometra) cardiovascular, ruidos respiratorios asimtricos)
o ante la sospecha de infeccin; es decir, de
Las exacerbaciones se caracterizan por dismi- neumona asociada (fiebre, estertores alveo-
nucin en el flujo areo espiratorio, que se lares, consolidacin, hipoxemia refractaria a la
puede cuantificar y monitorizar midiendo la oxigenoterapia).
funcin pulmonar (PEF o VEF1). La presencia del
sndrome agudo de asma (status asmaticus) TRATAMIENTO
siempre est acompaada de disminucin de
La gravedad de la exacerbacin (Tabla 2) deter-
ms del 50% de las cifras de VEF1 o Flujo Pico.
mina el tratamiento. Los ndices de la severidad,
La medicin rutinaria es importante, pero no
debe retrasar el inicio del tratamiento. No es f- particularmente el PEF (en pacientes mayores
cil para un paciente en estado asmtico agudo de 5 aos), frecuencia cardiaca, frecuencia res-
hacer las maniobras de medicin; puede haber piratoria y oximetra de pulso se deben monito-
errores tcnicos en su realizacin. Una manio- rizar durante el tratamiento.
bra forzada de espiracin puede precipitar crisis
Los fines del tratamiento del ataque agudo de
de tos y asfixia, que no son deseables en estos
asma bronquial son:
momentos.
1. Revertir la obstruccin de la va area lo an-
Gases arteriales tes posible.
La medicin de gases arteriales es indispen- 2. Controlar rpida y adecuadamente la hi-

sable para definir el grado de hipoxemia y de poxemia.
acidemia presentes. En las fases iniciales del
status asmaticus generalmente se encuentra 3. Recuperar la funcin respiratoria pronta-
hipoxemia moderada y alcalosis respiratoria (hi- mente.
pocapnia), que si persiste por horas o das, se 4. Planes para evitar episodios futuros.
asocia con reduccin en las cifras de bicarbona-
to (acidosis metablica). En la medida en que 5. Dar instrucciones escritas de manejo de cri-
la dificultad respiratoria progresa, se encuen- sis actuales y futuras.
519
Tabla 2. Gravedad de las exacerbaciones de asma

Inminente paro
Parmetros Leve Moderado Grave
respiratorio
Disnea Al andar Al hablar lactante: llanto En reposo lactante:
ms suave y corto; difi- deja de alimentarse
cultades para alimen-
tarse. Inclinado hacia ade-
Puede estar acostado Prefiere estar acostado lante.
Habla con Oraciones Frases cortas Palabras sueltas
Estado de conciencia Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Oraciones
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Generalmente
>30/min
Frecuencia respiratoria normal en nios despiertos:
Edad Frecuencia normal
< 2 meses < 60/min.
2-12 meses < 50/min.
1-5 aos < 40/min.
6-8 aos < 30/min.
Uso de msculos ac- Habitualmente no Habitual Habitual Movimiento
cesorios y retracciones toraco-abdomi-
supraesternales nal paradjico
Sibilancias Moderadas, a menudo Fuertes Habitualmente fuertes Ausentes
al final de la espiracin
Pulsaciones/min <100 100-200 <120 Bradicardia
Guas de lmites normales de frecuencia cardiaca en nios:
Lactantes: 2-12 meses < 160/min.
Preescolares: 1-2 aos < 120/min.
Escolares: 2-8 aos < 110/min.
Pulso paradjico Ausente Puede estar presente A menudo presente Su ausencia su-
< 10 mm Hg 10-25 mm Hg > 25 mm Hg (adultos) giere fatiga mus-
cular (nios)
20-40 mm Hg (nios)
PEF despus del bron- Mayor de 80% 60-80% < 60% del predicho o
codilatador inicial aproximadamente del mejor personal (<
% del predicho o % del 100 L/min en adultos
mejor personal o la respuesta dura <
2 horas
PaO2 (al aire)* Normal; generalmente, > 60 mm Hg < 60 mm Hg
no se necesita hacer la Posible cianosis
y/o prueba
PaCO2 < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg;
Posible insuficiencia
respiratoria
SaO2 (al aire) > 95% 91-95% < 90%
**
Se desarrolla hipercapnia (hipoventilacin) ms rpidamente en nios menores que en adultos y adolescentes
*Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin
**Nota: se usan tambin kilopascales; la conversin debe hacerse a este respecto.
520
Oxgeno. Desde el momento de la admisin, el 3. Historia de exacerbaciones agudas que requi-

paciente debe recibir oxgeno por cnula nasal a rieron esteroides sistmicos.
3,0 L/min. (FiO2 30%). Si la pulsoximetra seala
menos de 90% con esta concentracin de ox- Pueden ser usados por va parenteral (intramus-
geno, debe hacerse la determinacin de gases cular o intravenosa) o, inclusive, por va oral.
arteriales para confirmar la existencia de hipoxe- Metanlisis recientes sugieren que dosis de glu-
mia y, entonces, iniciar la administracin de ma- cocorticoides equivalentes a 60 a 80 mg/da de
yores concentraciones de oxgeno por medio de metilprednisolona o 300 a 400 mg de hidrocor-
mscaras (FiO2 50%). La presencia de hipoxemia tisona son probablemente adecuadas. Un trata-
refractaria al manejo con cnulas nasales debe miento de 10 a 14 das en adultos y de 3 a 5 das
hacer sospechar otras patologas asociadas como en nios se considera adecuado. Aparentemen-
neumona, barotrauma, etc. te no hay necesidad de hacer una reduccin gra-
dual si se usan durante un periodo corto.
Corticosteroides. Los esteroides disminuyen la
inflamacin de la va area. Su utilizacin reduce Altas dosis de esteroides y 2 de corta accin
las muertes por estado asmtico agudo, el nme- inhalados producen mejor grado de dilatacin
ro de hospitalizaciones y los episodios de relapso que la utilizacin de broncodilatadores exclusi-
en las horas o das siguientes. Su uso debe ser vamente.
rutinario, y estn indicados en el manejo de cual-
quier exacerbacin, excluyendo solo las muy le- Altas dosis de esteroides inhalados exhiben simi-
ves. Estn claramente indicados en las siguientes lar eficiencia en la prevencin de exacerbacio-
tres circunstancias: nes que las dosis orales de esteroides. Pacientes
que no toleran o no aceptan recibir esteroides
1. No hay mejora con la utilizacin del esque-
sistmicos pueden ser manejados con altas do-
ma de 2-agonistas.
sis de esteroides inhalados, lo cual implica un
2. Pacientes que ya estn recibiendo esteroides costo mayor, que en ciertos casos puede estar
sistmicos. justificado.
FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES ASMTICOS

EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
Evaluacin inicial: - Diagnstico clnico de asma bronquial.

- Determinar grado de obstruccin (Flujo Pico o VEF1).
- Oximetra transcutnea.
Tratamiento inicial
- Oxgeno (cnula nasal 3,0 l/min), buscar pulsoximetra >90% en adultos y de 95% en nios.
- 2 inhalado: nebulizacin cada 20 minutos durante una hora.
- Esteroides sistmicos.
- Sedacin contraindicada.
Reevaluacin clnica y funcional peridica (FEP o VEF1 y oximetra):
- Episodio moderado (FEP o VEF1= 60-80%)
- Episodio severo (FEP o VEF1= <60%)
Contina
521
RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA INCOMPLETA RESPUESTA POBRE
FEP o VEF1 >70% FEP o VEF1 <70% FEP o VEF1 = <50%

SaO2 >90% SaO2 <90% SaO2 <70%
Salida
Considerar esteroides Esteroides sistmicos Hipercapnia
Seguimiento consulta externa Agregar ipratropium Esteroides sistmicos
Continuar observacin Agregar ipratropium
Considerar teofilina IV Considerar teofilina

Considerar 2 sistmicos
Magnesio
Considerar hospitalizacin Considerar UCI
Intubacin
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Jalba MS. Three generations of ongoing con-

troversies concerning the use of short acting
1. Bacharier LB. Management of asthma in pres- beta-agonist therapy in asthma: a review. J As-
chool children with inhaled corticosteroids thma 2008; 45:9-18.
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522
BRONQUITIS AGUDA
Rubn Daro Contreras
Jefe, Seccin de Neumologa
Hospital Universitario Clnica San Rafael
Juan Carlos Castillo Salas
Posgrado, Medicina interna
Seccin de Neumologa.
Bogot, Colombia
DEFINICIN EPIDEMIOLOGA
El 5% de los norteamericanos presenta un episo-
L
a bronquitis aguda (BA) es un trmino clnico
dio de bronquitis por ao, y ms de 90% de las
que implica una inflamacin autolimitada de
personas afectadas reciben atencin mdica, lo
las vas areas mayores del pulmn, que se
que representa ms de 10.000.000 de visitas anua-
acompaa con frecuencia de tos, en un 70%, con
les. La incidencia aproximada es de 4 por 1.000
o sin expectoracin y fiebre. La tos aguda debe
habitantes, y la mayora se desarrolla en personas
diferenciarse de aquella que se presenta por ms
de 3 semanas y en la que acuciosamente se han sanas, con un costo anual aproximado de 300 mi-
descartado como diagnsticos diferenciales la llones de dlares. La alta incidencia se presenta
neumona y el asma. durante el invierno y disminuye en el verano y pri-
mavera. En Estados Unidos la BA ocupa el noveno
Las ms recientes evidencias y guas consultadas lugar dentro de las ms frecuentes enfermedades
coinciden en que la BA es: reportadas por mdicos en el grupo de pacien-
tes ambulatorios. La presente gua est enfocada
Una enfermedad autolimitada.
a los pacientes que no tienen comorbilidad aso-
En 95% de los casos es de origen vrico. ciada (enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
Hay que hacer diagnstico diferencial con insuficiencia cardiaca o inmunosupresin).
asma, de la que no es siempre fcil de distin-
En nuestro pas no se dispone de estadsticas con-
guir.
fiables sobre esta entidad.
El tratamiento es en su mayor parte sintom-
tico.
FISIOPATOLOGA
Las revisiones Cochrane demuestran que no
hay diferencia entre placebo y antibiticos en La bronquitis aguda se puede dividir en dos
una BA no complicada. fases:
523
1. Inoculacin directa del epitelio traqueobron- CUADRO CLNICO

quial por un virus o por un agente fsico-qu-
Durante los primeros das de la infeccin, los sn-
mico, polvo o alergeno, que lleva a la libe-
tomas leves de infeccin del tracto respiratorio su-
racin de citoquinas y clulas inflamatorias.
perior no pueden ser diferenciados de los de la
Esta fase se caracteriza por fiebre, malestar BA. Sin embargo, con la BA la tos persiste por ms
general y dolor osteoarticular. Su duracin es de cinco das y durante su manifestacin puede
de uno a cinco das, segn el germen cau- presentarse alteracin de las pruebas de funcin
sal. pulmonar. 50% de estos pacientes presentan dis-
minucin del VEF1 o hiperactividad bronquial me-
2. Hipersensibilidad del rbol traqueobronquial.
dida por broncoprovocacin, con mejora en los
La manifestacin principal es la tos, acompa- siguientes 5 a 6 das.
ada o no de flemas y sibilancias. La dura-
cin usual es de tres das, pero depende de La tos de la BA tpica persiste por 10 a 20 das pero
la integridad del rbol traqueobronquial y de algunas veces puede tardar en resolver 4 o ms
la hipersensibilidad propia de cada individuo. semanas. Adicionalmente, el 50% de los pacien-
El Volumen Espiratorio Forzado en el Primer tes puede presentar tos con expectoracin puru-
Segundo (VEF1) disminuye transitoriamente. lenta. Por otro lado, en individuos sanos, el esputo
La infeccin bacteriana, por lo general, es purulento puede indicar descamacin del epitelio
producto de una infeccin viral previa. traqueobronquial y clulas inflamatorias y su posi-
ble valor predictivo positivo para determinar enfer-
medad alveolar es bajo (aproximadamente 10%).
ETIOLOGA
No es claro si la BA conduce directamente a una
Los microorganismos causantes de bronquitis condicin crnica o esta se encuentra al mismo
aguda no complicada son: tiempo que la inflamacin de las vas areas ma-
yores.
Virus: 90-95% (Influenza B, Influenza A, Parain-
fluenza 3, Sincitial respiratorio, Coronavirus, Ade-
DIAGNSTICO
novirus, Rhinovirus, Coxsackievirus y Herpes sim-
ple). La BA puede diferenciarse de la inflamacin agu-
da de las pequeas vas areas (asma o bronquio-
La bronquitis aguda complicada se presenta entre litis) porque tpicamente se presenta como tos
un 5 y 10%. Aqu hay sobreinfeccin generalmen- persistente acompaada de jadeo, taquipnea,
te bacteriana. Los grmenes ms frecuentes son: dificultad respiratoria e hipoxemia. Tambin po-
dra ser diferenciada de las bronquiectasias que
Mycoplasma pneumoniae: 2,5%. se asocia con dilatacin permanente de los bron-
quios y tos crnica. El diagnstico de bronquitis
Chlamydia pneumoniae: 2,5%. crnica se reserva para los pacientes que tienen
tos y expectoracin en la mayora de los das del
Bordetella pertussis: 2,5%. mes, por lo menos 3 meses del ao durante 2
aos consecutivos.
No hay evidencia en personas sanas de que el
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in- Una cuidadosa historia clnica incluye el reporte
fluenzae o Moraxella catharralis causen bronquitis de contactos con personas enfermas y el examen
aguda, aunque podran ocasionar sobre infeccin fsico puede sugerir una causa especfica. En este
posterior a una infeccin viral (ver algoritmo dife- se observa taquicardia, puede o no haber fre-
rencial de BA no complicada y BA complicada). cuencia respiratoria aumentada con o sin signos
524
de dificultad respiratoria, inyeccin conjuntival y ATENCIN PRE-HOSPITALARIA

faringe congestiva. En la auscultacin pulmonar
La atencin pre-hospitalaria de la BA debe enfo-
pueden encontrarse sibilancias y roncus, pero nin-
carse al tratamiento sintomtico con medicacin
gn signo de consolidacin pulmonar ni de derra-
usual, y a la recomendacin de informar signos
me pleural. Una excepcin es la tos en el paciente
de alarma tales como fiebre permanente, dificul-
anciano. La neumona en este grupo de edad mu-
tad respiratoria, sibilancias o produccin de espu-
chas veces no se acompaa de signos y sntomas
to purulento que sugieren cuadro neumnico.
marcadores de la enfermedad.
AYUDAS DIAGNSTICAS TRATAMIENTO INICIAL

Los antibiticos no deben ser utilizados rutinaria-
La evaluacin y manejo de los pacientes con tos
mente en el manejo de la bronquitis aguda, aun-
aguda y con sospecha diagnstica de BA no com-
que son muchos los mdicos que los prescriben,
plicada debe hacerse particularmente para des-
realmente en forma emprica e inadecuada.
cartar otras afecciones ms importantes, como la
neumona. El cuadro clnico con las caractersticas El manejo es sintomtico con las siguientes me-
ya descritas constituye la principal evidencia diag- didas:
nstica. Un cuadro viral acompaado de sntomas Aumentar la ingesta de lquidos orales.
respiratorios, tos con o sin flemas permite esta-
Analgsicos, segn necesidad en el control
blecer el diagnstico. La evaluacin del esputo
del malestar general.
puede ayudar a identificar un cuadro bacteriano
sobreagregado. La radiografa del trax y la pulso- Suspender el cigarrillo.
oximetra podran ayudar a excluir un cuadro neu- La tos aguda provocada por el fro o infeccio-
mnico. nes virales no parece responder a antitusge-
nos del tipo dextrometorfan, este y la code-
Est indicada la radiografa de trax en los siguien-
na presentan un efecto muy modesto.
tes casos:
Debe tranquilizarse al paciente y explicarle
Duda diagnstica por sospecha de neumo- que la tos puede durar hasta 14 das.
na atpica.
Segn el cuadro clnico, se podran aadir
Tos de ms de 3 semanas de duracin si no broncodilatadores 2 de corta accin (salbu-
hay otra causa. tamol o albuterol).
Evolucin trpida con tratamiento sintom- No hay suficiente evidencia sobre el efecto ben-
tico. fico de los corticoides inhalados. El uso de anti-
biticos en la bronquitis aguda ha sido motivo de
Disnea y fiebre en ausencia de asma.
mltiples revisiones y meta-anlisis. Como conclu-
Un paciente con frecuencia cardiaca no mayor sin, se puede decir que no se ha demostrado
de 100, frecuencia respiratoria no mayor de 24, beneficio con su uso, y que ms bien podran au-
en ausencia de fiebre y sin signos auscultatorios mentar la resistencia bacteriana.
compatibles con neumona, no requiere otros es-
Los antibiticos podran considerarse en las si-
tudios diagnsticos.
guientes situaciones:
La solicitud de hemograma y otros exmenes pa- Tos productiva por ms de dos semanas, con
raclnicos queda a consideracin del mdico, re- sntomas de inflamacin sistmica como fie-
cordando que en general no tienen valor en el bre (sospecha de infeccin por Bordetella per-
diagnstico de la bronquitis aguda. tussis, para limitar su transmisin).
525
Evidencia bacteriolgica significativa. Esputo PRONSTICO

con ms de 25 leucocitos por campo y me-
El pronstico de la BA es bueno, y lo usual es la
nos de 10 clulas epiteliales en el estudio
resolucin sin secuelas en un periodo entre 7 y 10
microbiolgico.
das, aunque la tos puede durar hasta un mes. La
Los antibiticos podran ser: amoxicilina (500 mortalidad es rarsima y est condicionada bsi-
mg cada 8 horas por 5 a 7 das), eritromicina camente por morbilidad asociada y complicacio-
(500 mg cada 6 horas por 5 7 das), trime- nes.
tropin sulfametoxasol (160 mg/800 mg cada
12 horas por 5 7 das), o doxiciclina (100 PROMOCIN Y PREVENCIN
mg cada 12 horas por 5 7 das).
Aunque la inmunizacin contra la influenza no
Los antivirales antiinfluenza, como los inhibido- es recomendada en toda la poblacin, debera te-
res de neuroaminidasa o la amantadina o riva- nerse en cuenta para los individuos con factores
birina, no estn indicados en el tratamiento de de riesgo como edad mayor de 65 aos.
la BA. Sin embargo, varios estudios han demos-
trado que el tratamiento antibitico viral puede La disminucin del contagio del virus con medi-
ser benfico cuando el patgeno ha sido ade- das tan simples como el lavado de manos, el uso
cuadamente identificado; agentes antiinfluenza de mscaras (tapabocas), evitar el contacto y cam-
como el oseltamivir o el zanamivir disminuyen la paas de salubridad y educacin son eficaces, es-
duracin de los sntomas en aproximadamente pecialmente en pocas de epidemia.
1 da y ayudan a un temprano retorno a las acti- Se deben evitar a toda costa los cambios bruscos
vidades (0,5 das) en individuos con infecciones de temperatura, en particular el fro y la humedad
causadas por agentes susceptibles. ambiental, que, junto con la contaminacin am-
biental, hacen ms susceptibles a las personas a
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO desarrollar un episodio de BA.
Establecido el diagnstico de bronquitis aguda,
el tratamiento interdisciplinario slo queda indi- LECTURAS RECOMENDADAS
cado en el paciente con complicaciones como 1. Braman SS. Chronic cough due to acute bron-
neumona, o en quien se debe evaluar la necesi-
chitis: ACCP evidence based clinical practice
dad de manejo hospitalario por medicina interna
guidelines. Chest 2006; 129:95-103.
o por neumologa. Tambin est indicada la con-
sulta con un especialista si hay persistencia de 2. Chung KF, McGarvey L, Widdicombe J. Ameri-
sntomas como la tos ms all de 3 semanas, o can College of Chest Physicians cough guide-
para investigar persistencia de sntomas como la lines. Cough guidelines choke on evidence.
tos ms all de 3 semanas, o para investigar otras Lancet 2006; 367:276.
condiciones que en ocasiones se ocultan, como 3. Edmonds ML. Antibiotic treatment for acute
el asma, el reflujo gastroesofgico o la sinusitis. bronchitis. Ann Emerg Med 2002; 40:110-2.
Un caso para tener en cuenta es la infeccin
por Bordetella pertussis, que puede imitar la BA 4. Hirschmann JV, Antibiotics for common res-
y posteriormente producir un cuadro infeccioso piratory tract infections in adults. Arch Intern
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al. Textbook of Respiratory Medicine. Saun-
Si se realiza un diagnstico definido, la BA no
ders. San Francisco, 2005.
requiere referencia a menos que existan com-
plicaciones, como neumona, como se explica 6. Smucny J, Fahey T, Becker L, et al. The cochra-
arriba. ne systematic reviews 2004 Issue 4.
526
ALGORITMO TERAPUTICO DE BRONQUITIS AGUDA
TRATAMIENTO DE LA BRONQUITIS
AGUDA
BRONQUITIS AGUDA BRONQUITIS AGUDA

NO COMPLICADA COMPLICADA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
SINTOMTICO ETIOLGICO
CRITERIOS
SOSPECHA DE INFLUENZA CLNICOS
HIPERREACTIVIDAD HAEMOPHYLUS INFLUENZAE SOSPECHA DE NEUMOCOCO
OTROS VIRUS DE MALA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
BRONQUIAL EVOLUCIN (RESISTENTES A PENICILINA
CHLAMYDOPHILA Y MACROLIDOS)
PNEUMONIAE
2 NO ANTITUSGENOS
HUMIFICADORES
ADRENRGICOS
AMOXICILINA, MACROLIDOS AMOXACILINA
TRIMETROPIN/SULFAMETOXAZOL MACROLIDOS
FLUOROQUINOLAS
EN CUALQUIER CASO,
TRANQUILIZAR E INFORMAR LA
DURACIN DE LA TOS Y DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD
ENTABLAR UNA BUENA RELACIN
MDICO-PACIENTE
527
EXACERBACIN AGUDA DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EPOC
Rafael Acero Colmenares, MD
Jefe Seccin Neumologa
INTRODUCCIN (SD 99 ml/ao). Otra caracterstica es el aumento

de la capacidad funcional residual, del volumen
C
on el trmino de Enfermedad Pulmonar residual y disminucin de la capacidad inspirato-
Obstructiva Crnica (EPOC) se agrupan varia, secundarios a atrapamiento de aire, lo cual se
rias enfermedades caracterizadas por obs- encuentra en reposo y empeora con el ejercicio.
truccin crnica, difusa, irreversible y progresiva La disnea, la limitacin funcional, la hipoxemia y
de las vas areas, asociada a una respuesta in- la hipercapnia, en general no se presentan has-
flamatoria anormal del pulmn; incluyen el enfi- ta que se ha desarrollado una obstruccin signi-
sema, la bronquitis crnica obstructiva y el asma ficativa (VEF1 <50% del predicho). Igualmente, el
crnica irreversible del adulto. compromiso de otros rganos (hipertensin pul-
monar, cor pulmonale, prdida de la masa mus-
La enfermedad no tiene manifestaciones clnicas cular), las exacerbaciones y las hospitalizaciones
uniformes; en algunos individuos se inicia con recurrentes se presentan en los pacientes con en-
tos, expectoracin (tos de fumador) o gripas fermedad avanzada.
frecuentes asociadas a tos y expectoracin; en
otros la primera manifestacin es disnea o una
JUSTIFICACIN
espirometra anormal.
Para establecer el diagnostico de EPOC todos los La EPOC es una enfermedad frecuente. En Esta-
pacientes deben tener una espirometra que dedos Unidos es la cuarta causa de muerte, genera
muestra la obstruccin (VEF1 <80% y relacin VEF1/ 16 millones de consultas mdicas y 500.000 hospi-
CVF <70%) que no mejora con el broncodilatador. talizaciones por exacerbaciones al ao.
Una vez establecida, la enfermedad evoluciona Los pacientes con EPOC presentan 1 a 3 exacer-
con aumento progresivo de la obstruccin, mani- baciones al ao, 3 a 16% de ellas requieren hos-
festada por disminucin progresiva del VEF1 que se pitalizacin y se presenta un deterioro temporal
ha cuantificado en promedio en 42 a 48 ml al ao de la funcin pulmonar y de la calidad de vida
528
que puede tomar 30 a 90 das en recuperarse. La Estas alteraciones anatmicas determinan las alte-
mortalidad de las exacerbaciones vara de 3 a 10% raciones funcionales y clnicas de la EPOC:
en EPOC severo; cuando se requiere Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), es de 15 a 24%, y ma- 1. Inflamacin bronquial e hipersecrecin de
yor de 30% en los pacientes de ms de 65 aos. moco que se asocian a tos, expectoracin.
La mortalidad a 180 das, uno y dos aos despus
de la exacerbacin es 13,4, 22 y 35,6%, respecti- 2. Obstruccin al flujo espiratorio: disminucin
vamente. de la relacin VEF1 /CVF, disminucin progresi-
va del VEF1 en la espirometra.
FISIOPATOLOGA DE LA EPOC
3. Aumento de la distensibilidad pulmonar e
Las alteraciones histopatolgicas de la EPOC se hiperinflacin con aumento de la capacidad
localizan en los bronquios, bronquiolos y parn- pulmonar total (CPT).
quima pulmonar:
4. Atrapamiento de aire en la espiracin que se
1. Bronquio: inflamacin y engrosamiento de manifiesta en aumento del volumen residual
la pared bronquial, hiperplasia de glndulas (VR), de la capacidad funcional residual (CFR)
mucosas y clulas caliciformes, metaplasia y de la relacin VR/CPT en reposo.
escamosa.
5. Hiperinflacin dinmica durante el ejercicio
2. Bronquiolos: inflamacin crnica con infiltra-
do mononuclear con metaplasia mucosa, au- por atrapamiento de aire progresivo con au-
mento de la masa muscular, fibrosis peribron- mento de la CFR y disminucin de la capaci-
quiolar, prdida de las uniones alveolares y dad inspiratoria.
formacin de tapones de moco.
6. Trastornos en la relacin V/Q, hipoxemia, hi-
3. Septos alveolares: inflamacin y destruccin percapnia.
de los septos alveolares que causa enfisema
y prdida del tejido de sostn de las vas a- 7. Disfuncin del diafragma secundario a hiper-
reas. inflacin.
La lesin de los bronquios causa hipersecrecin
8. Hipertensin pulmonar, cor pulmonale.
de moco y tos, pero prcticamente no contribuye
a la obstruccin de la va area, la cual es produ- Hay otra serie de manifestaciones extrapulmona-
cida principalmente por la bronquiolitis y la pr- res que han llevado a considerar la EPOC como
dida del tejido de sostn. La bronquiolitis y los una enfermedad sistmica. Estas alteraciones son
tapones de moco parecen ser la principal causa producidas por mltiples factores, inflamacin
de obstruccin al flujo espiratorio en el enfisema
sistmica asociada a la EPOC, disminucin de la
leve a moderado. La prdida de los septos alveo-
actividad fsica y sedentarismo, drogas usadas en
lares disminuye el tejido elstico pulmonar y au-
el tratamiento (esteroides), desnutricin:
menta la distensibilidad pulmonar; la destruccin
de los septos que rodean las pequeas vas que 1. Disfuncin de msculos esquelticos que
normalmente ejercen traccin de sus paredes no contribuye a la limitacin funcional.
cartilaginosas hace que estas se cierren durante la
espiracin, causen obstruccin al flujo espiratorio 2. Prdida de peso, prdida de la masa
y atrapamiento de aire. muscular.
529
CLASIFICACIN DE LA EPOC
CARACTERSTICA LEVE MODERADO SEVERO MUY SEVERO
VEF1 >80% A: 50 a 80% <50% >30% <30%

CLNICA
DISNEA AUSENTE + ++ +++
CAPACIDAD EJERCICIO NORMAL
CALIDAD DE VIDA NORMAL
LEVES, OCASIO-
EXACERBACIONES + ++ +++
NALES
HIPOXEMIA / HIPERCAPNIA NO / NO S / NO S / S S / S
HIPERTENSIN PULMONAR,
NO NO S S
COR PULMONALE
EXACERBACIN AGUDA DE EPOC
DEFINICIN. La exacerbacin es el empeora- fecciones: 40 a 50% de ellas, de origen bacteriano;

miento de los sntomas basales, de inicio agudo, 30%, por virus; y 5 a 10%, por bacterias atpicas. La
sostenido y ms severo que las variaciones dia- infeccin por ms de un germen ocurre en 10 a
rias usuales, que requiere de cambio de la medi- 20% de los casos. Algunos datos epidemiolgicos
cacin. Se manifiesta por aumento de la tos, ex-
relacionan las exacerbaciones con aumento de la
pectoracin, sibilancias, disnea, opresin torcica,
polucin ambiental, SO2, NO2, y ozono. El trom-
fatigabilidad, etc.
boembolismo pulmonar (TEP), la falla cardiaca y
ETIOLOGA. La literatura actual dice que cerca de el neumotrax pueden simular o desencadenar
80% de las exacerbaciones son por causa de in- exacerbaciones.
CAUSAS INFECCIOSAS DE EXACERBACIN
BACTERIAS VIRUS ATPICAS
Haemophilus influenzae Rhinovirus (gripa) Chlamydia pneumoniae
Moraxella catharralis Influenza Micoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae Parainfluenza Legionella
Pseudomona aeruginosa Coronavirus
Enterobacteriaceae Adenovirus
Haemophilus parainfluenzae Virus sincitial respiratorio
530
EVALUACIN DEL PACIENTE en ejercicio y en las actividades de la vida

diaria, la tos, la expectoracin y sus caracte-
En la evaluacin de pacientes en urgencias es muy
rsticas y los cambios que se han presentado
importante identificar los pacientes con exacerba-
en la enfermedad actual hasta el momento
ciones severas o con riesgo de paro cardiorrespira-
del ingreso. Adems, la medicacin que reci-
torio, para iniciar medidas urgentes y adems tra-
be, la historia y frecuencia de exacerbaciones
tar de predecir quines requieren hospitalizacin,
previas. Si es posible, revisar la espirometra y
bien por la severidad de la enfermedad o por el
los gases arteriales previos.
riesgo de evolucin inadecuada. Varios estudios
han mostrado que los pacientes con menor VEF1, 2. EXAMEN FSICO: se deben determinar en
menor PaO2, mayor PaCO2 y menor pH, quienes detalle temperatura, frecuencia respiratoria,
reciben dosis mayores de broncodilatadores los frecuencia y ritmo cardiaco, estabilidad he-
pacientes con oxgeno en casa y con exacerbacio-
modinmica, cianosis, uso de msculos acce-
nes recurrentes tienen mayor probabilidad de re-
sorios, movimiento paradjico del abdomen,
gresar a urgencias en las dos semanas siguientes
edema de miembros inferiores, signos de fa-
si se manejan ambulatoriamente. Sin embargo,
lla cardiaca derecha, cambios de conciencia.
no hay un modelo de prediccin que pueda ser
usado en la prctica clnica. 3. COMORBILIDAD: Evaluar enfermedades aso-
ciadas que pueden influir en el tratamiento
Una vez ingresa el paciente se inicia el proceso
de evaluacin y tratamiento, componentes que o ser causas desencadenantes de la exacer-
deben evolucionar en forma simultnea y orde- bacin: falla cardiaca, arritmias, neumona,
nada: tromboembolismo pulmonar, neumotrax,
diabetes, medicamentos hipnticos o sedan-
Evaluacin inicial para definir: tes.
1. Enfermedad actual, severidad y causa de la 4. EXAMENES PARACLNICOS

descompensacin.
a. Cuadro hemtico, glicemia, electrolitos, crea-
2. Severidad de la enfermedad previa y co-mor- tinina, electrocardiograma.
bilidades.
b. Radiografa del trax: siempre se debe tomar
3. Necesidad de ventilacin mecnica. una radiografa del trax; 16 a 21% muestra
una anormalidad que justifica cambios en el
4. Tratamiento: oxgeno, broncodilatadores, es-
manejo.
teroides, antibiticos.
c. Gases arteriales: su determinacin est indi-
5. Respuesta al tratamiento.
cada en todos los pacientes con exacerbacio-
6. Indicacin de hospitalizacin, UCI, ventila- nes que consultan a urgencias; son de mucha
cin mecnica. ayuda para evaluar la severidad de la exacer-
bacin; la oximetra cutnea informa sobre la
7. Criterios de egreso. SaO2, pero no sobre la PaCO2 ni pH, valores
que son necesarios para evaluar la EPOC.
I. EVALUACIN INICIAL
d. Espirometra y Flujo espiratorio mximo: no
1. HISTORIA CLNICA: evala la severidad de la hay evidencia que permita recomendar el
enfermedad pulmonar previa con especial uso del VEF1 o del FEM como marcadores
nfasis en el estado funcional, la actividad de severidad de la exacerbacin de EPOC ni
fsica, la limitacin para el ejercicio, la disnea como gua del tratamiento.
531
5. SIGNOS DE EXACERBACIN SEVERA Los pacientes con acidemia (pH <7,35) por reten-
cin de CO2 e hipoxemia severa tienen mayor pro-
a. Historia clnica: historia de EPOC severo, exa- babilidad de empeorar la hipercapnia con la ad-
cerbaciones recurrentes, exacerbacin de ministracin de fracciones inspiradas de oxgeno
evolucin prolongada, uso de dosis altas de altas, agravando la falla respiratoria y en algunos
broncodilatadores. casos con deterioro del estado de conciencia y
retencin progresiva de CO2, por lo que en estos
b. Signos clnicos: disnea de reposo, FC >110 por casos se debe aumentar la FIO2 con precaucin.
minuto, FR >30 por minuto, uso de msculos
accesorios, movimiento paradjico del abdo- Si en los gases de control se encuentra hipercap-
men, arritmia cardiaca de aparicin reciente, nia y pH< 7,35, debe mantenerse la misma FIO2,
falla cardiaca, edema, inestabilidad hemodi- permitir SaO2 88 a 90%, y tomar gases arteriales de
nmica, cambios de conciencia. control en 1 a 2 horas.
c. Gases arteriales: la hipoxemia severa (<50 Si no hay retencin de CO2 ni acidemia, se puede
mm Hg a nivel del mar, 40 mm Hg en Bogot) aumentar la FIO2 con base en la oximetra y con-
y la hipercapnia acompaada de pH menor trol de gases arteriales 4 a 6 horas despus.
de 7,30 son signos de compromiso severo de BRONCODILATADORES: experimentos clnicos
la funcin pulmonar. aleatorizados muestran que los anticolinrgicos
y los 2 agonistas inhalados son eficaces en los
6. INDICACION DE INTUBACIN Y VENTILACIN
pacientes con exacerbacin de EPOC, que son
MECNICA
superiores a las xantinas y 2 adrenrgicos paren-
a. Disnea severa con uso de msculos acceso- terales.
rios y movimiento paradjico del abdomen. Los 2 de accin corta son los broncodilatadores
de eleccin para iniciar el manejo de las exacerba-
b. Taquipnea persistente; frecuencia respiratoria
ciones; si no hay respuesta despus de alcanzar
>35 por minuto.
la dosis mxima, se agrega un segundo broncodi-
c. Hipoxemia severa que no mejora (PaO2 <40 latador (bromuro de ipratropium), aunque la evi-
mm Hg). dencia de esta combinacin sea discutida. Como
los anticolinrgicos tienen menos efectos secun-
d. Acidemia severa (pH <7,25) con hipercapnia. darios cardiovasculares, se puede iniciar bromuro
ipratropium en pacientes con arritmia cardiaca,
e. Depresin del estado mental (somnolencia, con enfermedad coronaria o falla ventricular iz-
estupor). quierda.
La administracin se puede hacer por micronebu-

II. TRATAMIENTO lizacin o con inhaladores de dosis medida utili-
OXGENO. El uso de oxgeno es indiscutido en el zando espaciadores o inhalo-cmaras para asegu-
rar el uso adecuado.
manejo de la exacerbacin; mejora la oxigena-
cin tisular, disminuye la hipertensin pulmonar, Agregar metilxantinas, aminofilina o teofilina al
la sobrecarga cardiaca y la disnea. Se debe iniciar tratamiento no mejora el VEF1 y causa efectos se-
tan pronto llega el paciente, con cnula nasal a cundarios importantes (nuseas, vmito, arritmias,
2 litros por minuto o por Venturi al 35% o menos convulsiones); la literatura no ha podido demos-
y aumentarlo para asegurar una SaO2 cercana a trar su utilidad en el manejo de la exacerbacin.
90%, y tomar una muestra de gases arteriales 30 a No se recomienda el uso rutinario de las metilxan-
60 minutos despus. tinas en la exacerbacin aguda de la EPOC.
532
DOSIS la frecuencia cardiaca y la aparicin de arritmias;

si no hay mejora se puede aumentar la dosis o
Se inicia con 2 inhalado en nebulizacin o con agregar bromuro de ipratropium. Una vez contro-
inhalador de dosis medida (con espaciador o in- lada la crisis, se deja la medicacin para cada 2 a 4
halo cmara) cada 30 a 60 minutos, controlando horas y posteriormente para cada 6 horas.
DOSIS DE BRONCODILATADORES
INHALADOR NEBULIZADOR (DOSIS

MEDICACIN DOSIS POR PUFF NMERO DE POR MICRONEBULIZA-
INHALACIONES CIN)
SALBUTAMOL 0,01 mg 1 a 2 cada 4 a 6 horas 2,5 mg
METAPROTERENOL (Alu-
0,65 mg 1 a 2 cada 3 a 4 horas 10 a 15 mg
pent)
PIRBUTEROL (Maxair) 0,20 mg 1 a 2 cada 4 a 6 horas _____
TERBUTALINA 0,20 mg 2 cada 4 a 6 horas 0,25 a 0,5 mg
BROMURO DE IPRATRO-
0,02 mg 4 a 8 cada 4 a 6 horas 0,25 a 0,5 mg
PIUM
ESTEROIDES del esputo) y en exacerbaciones que requieren

ventilacin invasiva o no invasiva.
La literatura muestra que los corticoesteroides
orales o parenterales mejoran la evolucin de Las infecciones pueden ser virales o bacterianas;
la funcin pulmonar, del VEF1, de la PaO2, de la las bacterias causantes varan con la severidad de
disnea y disminuyen la frecuencia de recada. La la enfermedad y la frecuencia de las exacerbacio-
dosis y el tiempo de uso no estn claros, pero los nes.
estudios muestran que el resultado final es igual
usndolos durante 8 15 das. Grupo A: pacientes con exacerbaciones leves,
EPOC leve o moderado, sin historia de exacer-
DOSIS: se deben iniciar al ingreso del paciente y baciones repetidas; las bacterias ms frecuentes
continuar por 7 a 10 das. son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-
fluenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneu-
Prednisolona iniciando 30 a 40 mg/da por 7 a 10 moniae.
das, o metilprednisolona 0,5 mg/kg IV cada 8 a 12
h por tres das, luego dosis bajas por 8 a 10 das Grupo B: en pacientes con exacerbaciones mo-
ms. deradas, EPOC severo (VEF1 menor de 50%) y
exacerbaciones frecuentes aparecen grmenes
ANTIBITICOS: experimentos clnicos, controla- resistentes productores de -lactamasas y entero-
dos, aleatorizados muestran que los antibiticos bacterias (Klebsiella pneumonia, E. coli, Proteus,
(amoxacilina, trimetropin sulfa, tetraciclinas, eritro- Enterobacter).
micina) son tiles en el tratamiento de las exacer-
baciones acompaadas de signos indicativos de Grupo C: los pacientes con EPOC severo y exacer-
infeccin (dos signos); tres signos: aumento de la bacin severa, con historia de exacerbaciones re-
disnea, aumento del volumen y de la purulencia currentes, hospitalizaciones previas y uso repetido
533
de antibiticos (4 o ms al ao) tienen alta proba- otra indicacin clara es la presencia de esputo
bilidad de tener Pseudomona aeruginosa. purulento o fiebre, y se selecciona de acuerdo
con la severidad de la enfermedad, la frecuencia
SELECCIN DEL ANTIBITICO Y DOSIS: La indica- de las exacerbaciones y la frecuencia de grme-
cin del antibitico en ausencia de neumona u nes resistentes en el rea.
Seleccin del Antibitico (sin orden preferencial)
Oral, inicial Alternativa Parenteral

Ampicilina/sulbactam, Amoxa-
Ampicilina, amoxicilina, tetraci-
GRUPO A cilina/clavulanato, cefuroxima,
clina
claritromicina, azitromicina
Ampicilina/sulbactam, Amoxici-
Ampicilina/sulbactam, Amoxi- lina/ clavulanato, Moxifloxacina,
GRUPO B Moxifloxacina, levofloxacina levofloxacina
cilina/ clavulanato
Cefalosporina 3a. generacin
Ciprofloxacina
Ciprofloxacina
GRUPO C Levofloxacina dosis altas
-lactamasa antipseudomona
ANTIBITICO DOSIS DAS DE TRATAMIENTO

CEFUROXIMA AXETIL 500 mg cada 12 horas 10
CLARITROMICINA 500 mg cada 12 horas 10
AZITROMICINA 500 mg luego 250 mg /da 5
MOXIFLOXACINA 400 mg /dia 5
LEVOFLOXACINA 500 mg da 7
CIPROFLOXACINA 500 mg cada 12 horas 10 a 14
MUCOLTICOS: cinco estudios aleatorizados no VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA: varios es-

muestran utilidad de los mucolticos en el manejo tudios han mostrado que la ventilacin mecnica
de las exacerbaciones. no invasiva disminuye la disnea y la frecuencia
respiratoria, mejora la acidosis respiratoria y redu-
ce el tiempo de hospitalizacin y la mortalidad.
FISIOTERAPIA DEL TRAX: tres estudios alea- Cuando est indicada es exitosa en 80 a 85% de
torizados muestran que la percusin del trax los casos. Los pacientes que presenten deterioro
durante las exacerbaciones no mejora los sn- clnico a pesar del tratamiento y no tengan con-
tomas ni el VEF1, y en un estudio empeor el traindicaciones se deben considerar para iniciar
VEF1. ventilacin mecnica no invasiva.
534
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Disnea moderada a severa con uso de msculos ac- Paciente no colaborador o con deterioro mental
cesorios y movimiento paradjico del abdomen (confusin, agitacin)
Hipercapnia +: pH < 7,35 Inestabilidad cardiovascular: hipotensin, arritmias,
infarto reciente)
Frecuencia respiratoria >25 por minuto.
Alto riesgo de broncoaspiracin
Secreciones bronquiales abundantes, difcil manejo
Trauma o ciruga facial o gastroesofgica reciente
Quemaduras
Obesidad extrema.
VENTILACIN MECNICA INVASIVA: es apropiada Si no hay mejora con el tratamiento:

para los pacientes que teniendo indicacin para
ventilacin mecnica, tienen contraindicaciones 1. Trasladar al paciente a la UCI.
o ha fallado la ventilacin mecnica no invasiva, y 2. Bajo supervisin mdica y monitoreo elec-
para pacientes con otras patologas que contribu- trocardiogrfica se aumenta la dosis de 2 y
yen a la falla respiratoria (sepsis, neumona, derra- bromuro de ipratropium y se contina admi-
me pleural, TEP). nistrando cada 30 a 60 minutos.
3. Buscar otras causas de la falta de respuesta al
III. RESPUESTA AL TRATAMIENTO tratamiento, enfermedades asociadas, trom-
boembolismo pulmonar, edema pulmonar,
La mejora se manifiesta por disminucin de la
neumotrax, neumona, etc.
disnea y de la frecuencia respiratoria, mejora en
la movilizacin de aire y disminucin del uso de 4. Si se dispone de recursos, se puede conside-
msculos accesorios. rar el inicio de ventilacin mecnica no inva-
siva.
Se deben tomar gases arteriales de control 30 a 60
minutos despus de iniciado el tratamiento para IV. INDICACIONES PARA HOSPITALIZAR
evaluar la oxigenacin, y la evolucin de la PaCO2
y pH. 1. Enfermedad de base severa.
La frecuencia cardiaca no es un buen indicador de 2. Aumento severo de los sntomas.

mejora, pues usualmente persiste la taquicardia
3. Exacerbacin con tiempo de evolucin pro-
por el uso de los 2 agonistas, pero si es muy alta
longado.
se puede mezclar bromuro de Ipratropium y bajar
la dosis de los 2. 4. Disnea que lo limita para caminar de una ha-
bitacin a otra, comer o hablar.
No es necesario medir el VEF1 ni el pico flujo.
5. Presencia de otra enfermedad agravante:
Si hay mejora se aumenta el tiempo entre cada neumona, TEP, arritmias, falla cardiaca.
dosis de broncodilatador, cada 4 horas y luego
cada 6 horas. 6. Cor pulmonale descompensado.
535
7. Soporte inadecuado para manejo en casa. benefician de enviarlos a un programa de rehabi-

litacin pulmonar.
8. No respuesta al tratamiento inicial.
INDICACIONES PARA HOSPITALIZAR EN UCI
1. BTS. Management of exacerbations of COPD.
1. Disnea severa que no mejora con el trata- Thorax 2004; 59:131-56.
miento.
2. Global strategy for the diagnosis, manage-
2. Cambios de conciencia, confusin, letargia.
ment, and prevention of chronic obstructive
3. Signos de fatiga diafragmtica. pulmonary disease NHLBI/WHO Global ini-
tiative for chronic obstructive lung disease
4. Hipoxemia severa a pesar del oxgeno: (GOLD) 2006: www.goldcopd.com
PaO2< 55 mm Hg a nivel del mar y < 45 mm
Hg en Bogot. 3. Mc Crory D, Brown C, Gelfand S, Bach P.
Management of acute exacerbation of COPD.
5. Hipercapnia con pH < 7,30 A summary and appraisal of published
evidence. Chest 2001; 119:1190-209.
CRITERIOS DE EGRESO 4. Recomendaciones de la ALAT sobre la exa-
1. No hay signos de exacerbacin severa ni cri- cerbacin infecciosa de la EPOC. Grupo de
terios para hospitalizar. trabajo de la Asociacin Latinoamericana del
Trax. Arch Bronconeumol 2001; 37:349-57.
2. Necesita broncodilatadores cada 4 horas o
ms. 5. Rodrguez R. COPD exacerbation, management.
Thorax 2006; 61:535-44.
3. Puede caminar por s mismo en la habita-
cin. 6. Snow V, Lascher F, Mottur PC, et al. The evi-
dence base management of acute exacer-
4. El paciente entiende y puede seguir adecua- bation of COPD. Clinical practice guideline.
damente el tratamiento.
Chest 2001; 11:1185-9.
5. En caso de hipoxemia debe tener oxgeno en
7. Soto F, Varkey B. Evidence based approach to
casa.
acute exacerbations of COPD. Curr Opin Pulm
6. El paciente puede asistir a control en los prxi- Med 2003; 9:117-24.
mos das.
8. Vestbo J. Clinical assessment staging and epi-
Antes del egreso todos los pacientes deben tener demiology of cronic obstructive pulmonary
espirometra y control de la SaO2; los casos que disease exacerbation. Proc Am Thorac Soc
presentaron hipercapnia deben tener control de 2006; 3:25-26.
gases arteriales antes del egreso. Se debe explicar
el tratamiento al paciente y a la familia, incluyen- 9. VHA/DOD clinical practice guideline for the
do el uso de los inhaladores, el oxgeno, la activi- management of chronic obstructive pulmo-
dad fsica y el control. Los pacientes con exacerba- nary disease. National guideline clearing-
ciones recurrentes o con limitacin funcional se house. www.guideline.gov
536
EDEMA PULMONAR AGUDO
Carlos El Martnez, MD
Ex Jefe, Unidad de Cuidado Intensivo Mdico
Seccin de Neumologa
Rubn Daro Contreras, MDJefe, Seccin de Neumologa
Juan Carlos Castillo Salas, MD
Posgrado Medicina interna
Seccin de Neumologa
Bogot, Colombia
DEFINICIN con la existencia de enfermedad aguda o crnica

cardiovascular.
S
e define como Edema Pulmonar Agudo Todas las causas de falla ventricular izquierda
(EPA) la acumulacin anormal y de rpido de- crnica pueden llevar a EPA: el edema pulmonar
sarrollo de lquido en los componentes ex- cardiognico suele ser en estos casos manifesta-
travasculares del pulmn, lo que incluye tanto el
cin de la exacerbacin de la falla cardiaca crni-
intersticio pulmonar (fase intersticial del edema)
ca, y los mecanismos desencadenantes pueden
como los espacios alveolares (edema alveolar).
ser eventos agudos asociados como el infarto, la
Este paso del fluido desemboca en reduccin de emergencia hipertensiva, la insuficiencia valvular
la distensibilidad pulmonar, obstruccin de la va aguda, las arritmias de reciente comienzo o la hi-
area y desequilibrio del intercambio gaseoso. pervolemia. Todas estas causas tienen como de-
nominador comn en su gnesis, la alteracin de
ETIOLOGA
la presin hidrosttica intravascular.
El edema pulmonar se debe a mltiples causas,
cada una de las cuales tiene una presentacin Los edemas pulmonares conocidos como no
epidemiolgica diferente. La insuficiencia cardia- cardiognicos tienen diferentes causas, entre las
ca (IC) aguda descompensada es un sndrome cuales se destacan la injuria pulmonar aguda, que
heterogneo. Especficamente, se describen tres puede llevar al sndrome de dificultad respiratoria
complicaciones distintas: shock cardiognico, aguda, como el edema pulmonar de las alturas,
edema pulmonar con hipertensin, e IC descom- el edema pulmonar neurognico, el edema de
pensada, segn la presentacin clnica inicial. reexpansin y el edema asociado con los tero
Usualmente, el edema pulmonar se separa en inhibidores o tocolticos. En todos ellos, la teora
dos grandes grupos: el edema cardiognico y los fisiopatolgica actualmente aceptada es la del
edemas no cardiognicos. El primero se asocia incremento de la permeabilidad vascular, con
537
menor participacin de los cambios hidrostticos to de la filtracin del lquido transvascular. En el

intravasculares. contexto del edema cardiognico o por sobre-
carga de volumen, el incremento de la presin
Diversos medicamentos pueden producir EPA no hidrosttica en los capilares pulmonares es usual-
cardiognico. En la mayora de los casos, es difcil mente debido a la elevacin de la presin venosa
establecer la relacin causal por la inespecificidad pulmonar por incremento de la presin final de
de los sntomas. El edema pulmonar inducido por distole del ventrculo izquierdo y la presin auri-
hidroclorotiazida puede aparecer tras la primera cular izquierda. Elevaciones leves de la presin au-
toma del medicamento, o en pacientes que lo ha- ricular izquierda (18 a 25 mm Hg) causan edema
ban tomado previamente sin problemas. Se debe
en los espacios intersticiales perimicrovasculares
a una reaccin idiosincrtica, no inmunitaria. La
y peribroncovasculares. Cuando la presin auricu-
evolucin suele ser favorable en las primeras 14
lar izquierda aumenta (>25 mm Hg), el lquido del
horas, con tratamiento de soporte respiratorio y
edema se abre paso a travs del epitelio pulmo-
hemodinmico. En caso de recurrencia, aumenta
nar, para ocupar el alvolo con lquido pobre en
la gravedad, por lo cual se seala el diagnstico
protenas.
en el primer episodio.
Aunque no se conocen los mecanismos exactos, El edema pulmonar no cardiognico es causado
existen otros elementos que pueden causar ede- por incremento en la permeabilidad vascular pul-
ma pulmonar, como las reacciones alrgicas a me- monar, fenmeno que resulta en aumento en
dicamentos, la hemorragia cerebral, la sobredosis el flujo de lquido y protenas hacia el intersticio
de herona, el trauma craneoenceflico y la altura. y el espacio areo. Tiene un alto contenido de
protenas debido a que la membrana vascular es
FISIOPATOLOGA ms permeable al movimiento de protenas plas-
mticas. La cantidad neta de edema pulmonar
El diagnstico adecuado del EPA requiere el en-
tendimiento del intercambio de lquidos en la mi- acumulado es determinada por el balance entre
crovasculatura pulmonar. En el pulmn normal, el la velocidad con que el lquido es filtrado hacia
paso de protenas y lquidos ocurre primariamente el pulmn y la velocidad con la cual el lquido es
a travs de pequeas uniones entre las clulas en- removido de los espacios areos e intersticio pul-
doteliales capilares. Los lquidos y solutos que son monar.
filtrados de la circulacin hacia el espacio intersti-
El edema pulmonar de origen cardiognico ha
cial normalmente no entran al alvolo, debido a
sido explicado por la aparicin de un imbalance
que el epitelio alveolar posee uniones muy estre-
en las fuerzas que gobiernan el mantenimiento
chas. Sin embargo, una vez el lquido filtrado en-
del lquido dentro del espacio intravascular, co-
tra al espacio intersticial, se dirige hacia el espacio
nocida como ley de Starling de los vasos, que
peribroncovascular. Bajo condiciones normales,
postula que el flujo de lquido a travs del capi-
los linfticos remueven la mayora de este lqui-
lar es dependiente del balance entre las presio-
do filtrado del intersticio y lo regresan a la circula-
nes hidrostticas y oncticas a ambos lados de la
cin sistmica. Los desplazamientos de protenas
plasmticas de gran tamao estn restringidos. La membrana semipermeable, que funcionalmente
fuerza hidrosttica para la filtracin de lquido a es el endotelio, y que puede ser modulado por
travs de la microcirculacin pulmonar es similar el grado en que dicho endotelio es permeable
a la presin hidrosttica en los capilares pulmo- a las protenas plasmticas. De acuerdo con esta
nares, que es parcialmente contrarrestada por un teora, la acumulacin de lquido en el intersticio
gradiente de presin osmtica proteica. o en el alvolo pulmonar se debe a incremento
en la presin hidrosttica (o en escasas ocasiones
Un incremento rpido de la presin hidrosttica a descenso en la presin onctica del plasma),
en los capilares pulmonares conduce a incremen- que lleva a que el resultado neto sea el escape
538
de lquido desde el vaso o la incapacidad para su se dirige hacia el trax y se acumula en el pulmn
reabsorcin. por la conjuncin de un bajo ndice cardiaco con
incremento en la resistencia vascular sistmica,
El incremento de la presin hidrosttica sera el de manera que se encuentran alteradas tanto la
resultado de la disfuncin diastlica y sistlica funcin sistlica como la diastlica del ventrculo
del ventrculo izquierdo (por la enfermedad car- izquierdo, que se refleja en el incremento de la pre-
diaca aguda o crnica descompensada) que se sin venosa pulmonar. Este concepto de aumento
transmitira a los vasos venosos pulmonares y se local del volumen intravascular en el pulmn, sin
relaciona con el incremento en la presin capilar concomitante aumento del volumen de lquido
pulmonar. El lquido que escapa del vaso o que no corporal total, ha llevado a revaluar el tratamiento
puede ser reabsorbido se localiza inicialmente en del edema pulmonar, para reconsiderar el papel de
el intersticio pulmonar y fluye en direccin central la diuresis excesiva y preferir como estrategia tera-
de manera que pueda ser reatrapado por los va- putica la manipulacin de la resistencia vascular
sos linfticos pulmonares, cuya funcin es dirigirlo sistmica y de la funcin miocrdica.
hacia las venas sistmicas.
Finalmente, el papel de la barrera alvolo-capilar
Este factor de seguridad tiene una capacidad muy como una estructura pasiva en el edema cardio-
amplia y en condiciones normales es el factor prin- gnico tambin es materia de investigacin; hay
cipal que impide el desarrollo del edema. Si se so- hallazgos sugestivos de que el excesivo o inapro-
brepasa la capacidad de los linfticos, el lquido en piado incremento de la resistencia vascular sistmi-
exceso se acumula inicialmente en el intersticio ca (inapropiado en presencia de una baja funcin
axial peribroncovascular y en el espacio subpleu- contrctil miocrdica) puede deberse a activacin
ral. Si es insuficiente este espacio para contenerlo endotelial y del epitelio pulmonar, con liberacin
o si contina el ascenso de la presin hidrosttica, de mediadores inflamatorios y vasoconstrictores
aparece el llenado alveolar. En el edema pulmo- sistmicos, que pueden explicar recurrencia de la
nar cardiognico se asume, adems, que la per- enfermedad o lenta respuesta en algunos casos.
meabilidad endotelial no vara ni juega papel prin-
cipal en la gnesis. En los edemas pulmonares En general, los estudios clnicos en humanos han
no cardiognicos, el llenado alveolar puede ser confirmado la importancia de todos estos determi-
ms temprano, pues en su fisiopatologa operan nantes del desarrollo del EPA cardiognico. En casi
tanto las alteraciones hidrostticas antes anotadas la mitad de los pacientes, la funcin sistlica est
como la aparicin de anormalidades funcionales conservada; en los restantes hay depresin de la
y anatmicas de la membrana alvolo-capilar, con fraccin de eyeccin y en casi 40% hay disfuncin
severa, difusa y rpida inundacin del alvolo. valvular mitral. Los patrones hemodinmicos usua-
les son un ndice cardiaco bajo en presencia de alta
A pesar de que el desequilibrio de las fuerzas de resistencia vascular sistmica y casi en todos los pa-
Starling es la explicacin prevaleciente para la for- cientes se presenta una presin capilar pulmonar
macin del edema pulmonar cardiognico, se ha por encima de 23 mm Hg. La baja fraccin de eyec-
aceptado siempre que deben existir otros factores cin parece asociarse con la presentacin clnica
adicionales, en razn a que la acumulacin de lqui- en la cual hay presin arterial baja y, por el contra-
do en el pulmn, con aumento del volumen corpo- rio, la funcin sistlica suele ser normal en quienes
ral total de agua, tardara varios das en aparecer se presentan con presin normal o elevada, como
y no explicara el desarrollo de sntomas similares ocurre en las emergencias hipertensivas.
en los casos ms agudos, como en la emergencia
hipertensiva y en el infarto agudo de miocardio. En
MANIFESTACIONES CLNICAS
estos casos, se acepta que ms que un incremento
del volumen total de agua corporal, lo que ocurre Las manifestaciones clnicas del edema pulmonar
es una redistribucin del volumen perifrico, que cardiognico y no cardiognico son similares. El
539
edema intersticial causa disnea y taquipnea. La Un soplo vascular de estenosis o de regurgitacin

ocupacin alveolar conduce a hipoxemia alveolar puede aumentar la sospecha del diagnstico de
y est asociada con tos y expectoracin. La historia edema cardiognico. La ingurgitacin yugular, la
podra estar dirigida a determinar la causa clnica hepatomegalia y el edema perifrico sugieren
de base que condujo al edema pulmonar. Las presin venosa central elevada. Sin embargo, el
causas comunes de edema pulmonar cardiogni- hallazgo de presin venosa central elevada por
co incluyen isquemia con o sin infarto del miocar- examen fsico en un paciente en estado crtico
dio, exacerbacin de una falla diastlica o sist- puede ser complejo. El edema perifrico no es
lica y disfuncin de la vlvula artica o mitral. La especfico para falla cardiaca izquierda y puede
sobrecarga de volumen podra tambin ser con- estar asociado con insuficiencia renal o heptica,
siderada. Una historia tpica de disnea paroxstica falla cardiaca derecha o infeccin sistmica. El exa-
nocturna u ortopnea sugiere edema pulmonar men pulmonar puede no ayudar, una vez que la
cardiognico. Sin embargo, un infarto miocrdico ocupacin alveolar de cualquier causa podra ma-
silente o una disfuncin diastlica oculta pueden nifestarse con estertores inspiratorios y roncus. El
tambin manifestarse como EPA. examen abdominal, plvico y rectal es importan-
El edema pulmonar no cardiognico est asociado te; una crisis intraabdominal como es la perfora-
con otros desrdenes clnicos, que incluyen neu- cin de una vscera puede causar dao pulmonar
mona, sepsis, aspiracin de contenido gstrico y agudo con edema no cardiognico. Los pacientes
trauma mayor asociado con la administracin de con edema no cardiognico frecuentemente tie-
mltiples productos de transfusin. La historia ponen las extremidades calientes, aun en ausencia
dra estar dirigida a la bsqueda de sntomas de de sepsis, mientras que los pacientes con edema
infeccin, como a una disminucin en los niveles cardiognico y pobre gasto cardiaco usualmente
de conciencia asociados con vmito, trauma y te- tienen las extremidades fras.
niendo en cuenta la ingestin de medicamentos.
Infortunadamente, la historia clnica no siempre AYUDAS DIAGNSTICAS
ayuda a distinguir entre edema pulmonar cardio-
gnico del no cardiognico. Por ejemplo, un in- El objetivo de las ayudas diagnsticas es, por una
farto agudo del miocardio (sugiere un edema car- parte, detectar y clasificar el edema pulmonar y,
diognico) puede estar complicado por sncope por otra, acercarse a la etiologa del edema. Los
o paro cardiaco con aspiracin de contenido gs- estudios auxiliares para la deteccin y clasificacin
trico y de edema no cardiognico. En contraste, del EPA tienen como principal problema su eleva-
en pacientes con trauma severo o infeccin (que da sensibilidad; los hallazgos son comunes o se
sugiere edema no cardiognico), la administra- comparten con otras entidades nosolgicas. Los
cin de lquidos puede conducir a sobrecarga de exmenes para definir la etiologa tienen limita-
volumen y edema pulmonar con un incremento ciones similares. Al analizar cada una de estas ayu-
de la presin hidrosttica pulmonar. das diagnsticas, debe separarse su contribucin
al diagnstico y a la bsqueda de la etiologa.
Los pacientes con edema pulmonar cardiognico
presentan hallazgos anormales al examen fsico. Cuando la presentacin clnica es muy clara, pue-
La auscultacin del S3 es relativamente especfi- de pasarse directamente a los exmenes que
ca para elevacin de la presin de fin de distole puedan determinar la etiologa. El efecto inmedia-
ventricular izquierda y disfuncin ventricular iz- to del edema sobre la transferencia de oxgeno
quierda, sugiriendo edema pulmonar cardiogni- en el pulmn (principal determinante del aporte
co. La especificidad de este hallazgo es alta (90 a sistmico de oxgeno) debe vigilarse inmediata-
97%), pero su sensibilidad es baja (9 a 51%). El am- mente con la oximetra de pulso y los gases arte-
plio rango de sensibilidad refleja probablemente riales. Estos son los primeros exmenes a tomar y
la dificultad para identificar un S3 en el examen la oximetra debe mantenerse en forma continua
fsico. como una manera de vigilar la terapia.
540
Establecida la sospecha clnica, la radiografa de Hay varias explicaciones para la limitada aproxima-
trax es uno de los primeros exmenes a ordenar. cin diagnstica de la radiografa de trax. El ede-
Los hallazgos compatibles con edema pulmonar ma puede no ser visible hasta que el incremento
varan de acuerdo con la velocidad de instauracin del agua pulmonar sea cercano al 30%. Tambin
y el estadio en que se encuentra la enfermedad. algunos materiales radiolcidos que ocupan el
En las primeras etapas, cuando solamente hay au- espacio areo (como son la hemorragia alveo-
mento de la presin hidrosttica intravascular, los lar, carcinoma broncoalveolar) podran producir
signos pueden ser muy sutiles y el nico hallazgo una imagen radiogrfica similar a la del edema
es la ingurgitacin de los vasos hacia los lbulos pulmonar. Las caractersticas tcnicas tambin
superiores, que adquieren un dimetro igual o su- pueden reducir la especificidad y la sensibilidad
perior a los de los lbulos inferiores, en un signo de la radiografa de trax, incluyendo rotacin, ins-
que ha sido llamado cefalizacin del flujo. piracin, ventilacin de presin positiva, posicin
del paciente y una pobre o sobrepenetracin en
Cuando el lquido acumulado se localiza predomi- la pelcula. Hay una importante variabilidad en la
nantemente en el intersticio, se encuentran man- interpretacin de las radiografas.
guitos peribronquiales centrales, borramiento de
los mrgenes de los vasos pulmonares y mala de- El electrocardiograma tiene utilidad para la iden-
finicin de los hilios pulmonares. La acumulacin tificacin de la etiologa y del factor desencade-
de lquido en los linfticos los hace visibles como nante del EPA. Deben buscarse signos sugestivos
lneas septales (opacidades lineales delgadas, de lesin coronaria aguda, evaluar las desviacio-
perpendiculares a la pleura o lneas de Kerley) y nes del segmento ST o la aparicin de ondas Q
pueden hacerse ms notorias las cisuras por la en fases ms avanzadas. La presencia de hiper-
presencia de lquido en ellas. trofia ventricular o auricular tambin apunta ha-
cia la etiologa cardiaca. El ritmo cardiaco, con la
Al progresar la acumulacin de lquido hasta lle- identificacin de arritmias que comprometen el
gar a llenar el alvolo, hay aparicin de infiltrados gasto cardiaco, tiene importancia para decidir el
alveolares bilaterales, generalmente simtricos, manejo especfico de la causa desencadenante
ms notorios en los dos tercios centrales del pul- del edema pulmonar. La determinacin de mar-
mn. Los distintos mecanismos del edema pul- cadores de lesin miocrdica, como creatinki-
monar cardiognico y no cardiognico resultan nasa, fraccin MB y troponina, tiene importancia
en algunos hallazgos que se distinguen en una para orientar hacia un evento coronario agudo y
radiografa de trax. Una medicin de la amplitud tambin para determinar el pronstico ms omi-
del pedculo vascular puede mejorar la aproxima- noso, si hay elevacin de la troponina.
cin diagnstica de la radiografa de trax, pero su
utilidad en diferenciar el edema pulmonar cardio- Sin embargo, los niveles elevados de troponina
gnico del no cardiognico requiere una evalua- pueden ocurrir en pacientes con sepsis severa en
cin ms detallada. ausencia de sndrome coronario agudo eviden-
te. En pacientes con edema pulmonar de causa
La radiografa puede servir en la identificacin de
desconocida, la determinacin de electrolitos, la
la etiologa (especialmente del edema cardiogni-
osmolaridad srica y el estudio toxicolgico pue-
co) mediante la evaluacin del tamao de la silue-
den conducir al diagnstico de una intoxicacin
ta cardiaca; tambin puede llevar a sugerir como
no sospechada. Los niveles elevados de amilasa y
etiologa del edema pulmonar las causas no
lipasa srica sugieren pancreatitis aguda.
cardiognicas cuando el tamao de la silueta y
del pedculo vascular es normal, la distribucin de Los niveles plasmticos de Pptido Cerebral Na-
las opacidades es asimtrica o en parches, espe- triurtico (PCN) son frecuentemente usados en la
cialmente en ausencia completa de compromiso evaluacin del edema pulmonar. El PCN es secre-
pleural y de lneas septales. tado predominantemente por los ventrculos car-
541
diacos en respuesta al acortamiento de la pared diografa de trax no establecen la causa del ede-
o incremento de las presiones intracardiacas. En ma pulmonar. En algunos pacientes crticamente
pacientes con falla cardiaca congestiva, los nive- enfermos, el ecocardiograma transtorcico puede
les plasmticos del PCN se correlacionan con las no producir suficiente informacin, y el ecocardio-
presiones de fin de distole del ventrculo izquier- grama transesofgico puede ser til.
do y la presin de cierre de la arteria pulmonar.
Aunque la ecocardiografa es efectiva para iden-
De acuerdo con un consenso de expertos, niveles
tificar disfuncin sistlica ventricular izquierda y
del PCN menores de 100 pg/ml indican que la fa-
lla cardiaca no es la causa del edema pulmonar disfuncin valvular, es menos sensible para iden-
(valor predictivo negativo >90%), mientras que un tificar disfuncin diastlica. As, un ecocardiogra-
nivel del PCN mayor de 500 pg/ml indica que la ma normal por mtodos estndar no es la regla
falla cardiaca es probable (valor predictivo positivo para descartar edema pulmonar cardiognico.
>90%). Sin embargo, los niveles de PCN entre 100 Las tcnicas ecocardiogrficas, como el Doppler
y 500 pg/ml no ayudan a discriminar adecuada- tisular del anillo valvular mitral, nunca pueden ser
mente el diagnstico. usadas para determinar presiones de fin de dis-
tole ventricular izquierda y tampoco para evaluar
Los niveles del PCN pueden ser interpretados con la disfuncin diastlica.
precaucin en pacientes crticamente enfermos,
una vez que estos niveles sean inciertos. Algunos El cateterismo cardiaco derecho para medir di-
reportes indican que pueden estar elevados en rectamente la presin capilar pulmonar, el gasto
pacientes crticamente enfermos, aun en ausen- cardiaco y calcular la resistencia vascular sistmica
cia de falla cardiaca. Los niveles entre 100 y 500 puede ser necesario cuando los datos son insu-
pg/ml son frecuentes en estos sujetos. Los nive- ficientes para la diferenciacin entre el edema
les de PCN son ms altos en pacientes con falla cardiognico (hidrosttico o con presin capilar
renal independiente de falla cardiaca, y un punto pulmonar elevada) y los edemas no cardiogni-
de corte menor de 200 pg/ml permite excluir falla cos (de permeabilidad o usualmente con presin
cardiaca cuando la tasa de filtracin glomerular es pulmonar capilar normal).
mayor a 60 ml/min. El PCN puede ser secretado
El cateterismo de la arteria pulmonar para evaluar
por el ventrculo derecho; elevaciones moderadas
la presin de cierre es considerado el patrn de
han sido reportadas en individuos con embolismo
oro para determinar la causa del EPA. Tambin
pulmonar agudo, cor pulmonale e hipertensin
pulmonar. permite monitorizar las presiones de llenado car-
diaco, el gasto cardiaco y la resistencia vascular
El ecocardiograma es de gran importancia en la sistmica durante el tratamiento.
confirmacin del diagnstico y la identificacin
de las anormalidades de contractilidad segmenta- Una presin de cierre de la arteria pulmonar por
ria en la enfermedad coronaria, la dilatacin glo- encima de 18 mm Hg indica edema pulmonar
bal o la hipertrofia ventricular en la falla cardiaca cardiognico o edema debido a sobrecarga de
izquierda agudizada, la alteracin en la funcin volumen.
diastlica en esta misma entidad nosolgica y la La medicin de la presin venosa central no es
disfuncin valvular aguda (como complicacin considerada un sustituto vlido del cateterismo de
del infarto de miocardio) o crnica (como parte la arteria pulmonar, ya que los diferentes estudios
del sndrome de falla cardiaca o de la enfermedad sugieren que hay una pobre correlacin entre es-
coronaria crnica). tos dos. La elevacin de la presin venosa cen-
El ecocardiograma transtorcico podra ser la pri- tral puede reflejar hipertensin arterial crnica o
mera aproximacin para evaluar la funcin ventri- aguda y sobrecarga ventricular derecha en ausen-
cular y valvular de pacientes a los que la historia cia de algn incremento de la presin auricular
clnica, el examen fsico y de laboratorio y la ra- izquierda.
542
TRATAMIENTO lar e intersticial. Si la oxigenacin no mejora o el

edema pulmonar es severo, debe considerarse la
Dos componentes principales de la terapia del
edema pulmonar deben separarse: ventilacin invasora y proceder con la intubacin
endotraqueal.
El manejo de la enfermedad que ha desenca-
denado el edema. En el edema pulmonar cardiognico, el uso de
Presin Positiva Continua en la va Area (CPAP)
El manejo del edema mismo para mantener es de utilidad como coadyuvante de los frmacos.
la transferencia de oxgeno y soportar la fun- El incremento de la presin media intratorcica re-
cin circulatoria, de manera que no se com- duce el retorno venoso a las cavidades derechas,
prometa el aporte sistmico de oxgeno y se y de este modo reduce la precarga ventricular y
prevenga la falla respiratoria inminente. el volumen de sangre que llega al pulmn. As
El manejo de la enfermedad subyacente o des- mismo, dicha presin intratorcica, modificando
encadenante que llev al EPA es motivo de cada las fuerzas de Starling, disminuye el movimiento
una de las guas para las enfermedades respecti- de fluido hacia el espacio intrapulmonar. La dis-
vas (arritmias, enfermedad coronaria aguda, falla minucin de la poscarga ventricular izquierda que
cardiaca). El tratamiento de soporte cardiopul- determina la CPAP favorece el vaciado ventricular
monar inmediato incluye el uso de oxgeno, diu- izquierdo, con mejora de la perfusin perifrica.
rticos, nitratos vasodilatadores y medicamentos Al margen de los efectos referidos en el mbito
con actividad inotrpica positiva. cardiovascular, se deben destacar los que predo-
minan en el territorio pulmonar, como son:
El primer paso en el tratamiento es colocar al pa-
ciente en posicin semisentado y administrar Mejora de la distensibilidad pulmonar.
oxgeno. La posicin semisentado busca contra- Disminucin del trabajo respiratorio, que, jun-
rrestar la redistribucin del lquido intravascular, lo to con la mejora producida en el aporte de
que disminuye el retorno venoso al trax, por lo oxgeno, facilita una mejor y ms coordinada
cual, de ser posible, se deben dejar los miembros contraccin del diafragma.
inferiores colgando al borde de la cama. El sumi-
nistro de oxgeno debe hacerse con una fraccin Mejora de la oxigenacin arterial.
inspirada alta, suficiente para mantener una satu- En la actualidad, la mayor evidencia destaca a la
racin superior a 90%. CPAP, sobre otros modos de soporte ventilatorio
La hipoxia severa es una caracterstica comn del no invasivo, como la tcnica de eleccin para la
edema pulmonar cardiognico y podra ser deter- asistencia del paciente con EPA de origen cardio-
minada en los pacientes con edema pulmonar gnico que no responde adecuadamente al trata-
por medio de la obtencin de un anlisis de gases miento convencional.
arteriales. La pulsoximetra, que generalmente es En los casos de lento desarrollo, la administracin
til, puede ser engaosa en el EPA, ya que fre- de diurticos de asa como furosemida busca una
cuentemente se acompaa de vasoconstriccin respuesta diurtica que lleve a un balance nega-
perifrica y su lectura puede ser difcil. tivo de lquidos, lo que secundariamente alivia el
Si hay posibilidad de retencin de dixido de car- edema alveolar. En los casos de desarrollo ms
bono asociada con altas fracciones inspiradas de agudo, y aunque no haya signos obvios de sobre-
oxgeno o si el edema es severo, se puede con- carga de volumen, el diurtico sigue siendo de
siderar la ventilacin no invasora con mscara utilidad, pues tiene efectos venodilatadores con
facial. La ventilacin no invasora brinda en forma disminucin de la precarga por descenso de la
temprana los efectos positivos de la Presin Po- presin capilar pulmonar y la presin venosa cen-
sitiva al Final de la Espiracin (PEEP, por su sigla tral. En estudios clnicos se ha demostrado que las
en ingls) para redistribuir el lquido intraalveo- dosis de diurticos no deben superar los 80 mg
543
en bolo intravenoso. En algunos casos, en los pri- Los inotrpicos positivos, especialmente aque-
meros minutos de la aplicacin del diurtico pue- llos con algn grado de efecto vasodilatador,
de aparecer un efecto de incremento transitorio pueden ser necesarios en el manejo del EPA (do-
de la resistencia vascular sistmica, razn por la pamina, dobutamina), pero por sus potenciales
que tambin se indica su uso en dosis no mayo- efectos cronotrpicos y arritmognicos tambin
res de las anotadas, y por la que deben conside- deben seleccionarse con vigilancia apropiada y
rarse como parte del tratamiento, pero no como solamente despus de las medidas iniciales y los
la nica medida teraputica. La resistencia a los medicamentos antes sealados como de prime-
diurticos puede ser un problema clnico en los ra eleccin. Estos inotrpicos positivos, especial-
pacientes con descompensacin aguda de la falla mente la dopamina, pueden llegar a tener gran
cardiaca congestiva, quienes presentan aumento importancia en el manejo posterior, como medi-
de la disnea y, por tal razn, requieren aumento da para facilitar la remocin del lquido alveolar,
de las dosis. pues parece que el principal mecanismo por el
que esto ocurre cuando se han sobrepasado los
Los nitrovasodilatadores deben usarse en todos mecanismos de defensa venosos y linfticos es la
los casos de EPA cardiognico, debido a su capa- reabsorcin desde el alvolo por el epitelio me-
cidad para disminuir la precarga y la poscarga sin diante promocin de la funcin y expresin de la
aumentar el consumo de oxgeno por el miocar- bomba de sodio potasio ATPasa, que podra ser
dio y con efectos an ms notorios cuando el fac- inducida por algunos simpaticomimticos.
tor desencadenante es el infarto del miocardio. Si El levosimendan es un agente vasodilatador e
no se dispone de va venosa, puede usarse dini- inotrpico para administracin va IV que ha de-
trato de isosorbide sublingual cada cinco minutos. mostrado beneficio por tener efectos simpatico-
Si hay una va venosa y se dispone del medica- mimticos y mejora del patrn hemodinmico,
mento, debe considerarse dinitrato de isosorbide demostrando disminucin de la morbilidad y
intravenoso en bolos o nitroglicerina en infusin mortalidad en pacientes con falla cardiaca con-
continua. La vigilancia de la respuesta clnica y de gestiva. Los efectos inotrpicos estn dados por
las cifras de presin arterial deben llevar a deci- su capacidad para mantener una mayor estabili-
dir la dosis ptima o a titular el medicamento se- dad de conformacin de la troponina C, con el fin
gn la respuesta. El descenso de la saturacin de de obtener contraccin en presencia de calcio. La
oxgeno, por vasodilatacin excesiva, tambin es dilatacin arteriolar y venosa ocurre por la apertu-
un indicador con el cual se ha llegado a las dosis ra de los canales de potasio sensibles a Adenosn
mximas del vasodilatador. Trifosfato (ATP) en el msculo liso vascular. Este
medicamento puede ser til en el manejo de ede-
El uso de morfina intravenosa o subcutnea (bo-
ma pulmonar cardiognico.
los de 4 a 8 mg cada 2 horas) y diamorfina en
el EPA, aprovechando sus efectos vasodilatadores Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de
que reducen tanto la precarga como la poscarga Angiotensina (IECA) han demostrado beneficios
cardiaca, y su capacidad como simpaticoltico que en el manejo de la falla cardiaca; sin embargo, no
puede disminuir la ansiedad y el consumo de se ha determinado su utilidad en la descompen-
oxgeno por el miocardio, especialmente en ca- sacin aguda de la falla cardiaca y en el EPA.
sos de enfermedad coronaria aguda, presenta el El niseritide es un pptido cerebral natriurtico
riesgo de ms frecuente necesidad de ventilacin recombinante que puede ser administrado va
invasora y de admisin a cuidado intensivo, por intravenosa. Ha demostrado tener efectos vasodi-
lo cual debe administrarse bajo vigilancia adecua- latadores arteriales y venosos que reducen la pre-
da y no como medicamento inicial ni de primera carga y poscarga, reduce la respuesta neuroendo-
eleccin, sino despus del diurtico, el vasodilata- crina en el contexto de la falla cardiaca congestiva
dor y de las medidas generales. y, adems, promueve la natriuresis. Los estudios
544
realizados con niseritide han demostrado mejora hospitalizacin en cuidado intensivo, en particu-
significativa comparada con el placebo; sin em- lar para el manejo de la ventilacin no invasora o
bargo, no hay diferencias cuando se compara con de la falla respiratoria que requiera intubacin. Las
la nitroglicerina. causas desencadenantes o la enfermedad subya-
cente, como enfermedad coronaria aguda, disfun-
Otras formas de edema pulmonar agudo cin valvular aguda o severa, tambin constituyen
criterio de hospitalizacin en cuidado intensivo y
En el diagnstico diferencial del EPA cardiognico
de referencia al cardilogo.
deben incluirse otras formas de edema pulmonar
menos frecuentes (si se excluye el sndrome de
RECOMENDACIONES SOBRE ACTUALIZACIN
dificultad respiratoria aguda), pues las medidas
teraputicas y los estudios diagnsticos pueden E INVESTIGACIN
ser diferentes. Deben mantenerse algunas claves El desarrollo e introduccin de nuevos inotrpicos
para el diagnstico y deben revisarse las guas co- con accin vasodilatadora debe motivar la actuali-
rrespondientes a cada uno de ellos. En el posparto zacin de esta gua.
o en el ltimo trimestre del embarazo, la paciente
con edema pulmonar debe ser interrogada sobre LECTURAS RECOMENDADAS
la administracin reciente de tero inhibidores o
tocolticos, que pueden tener efectos cardiovas- 1. Betancur AG, Rieck J, Koldanov R. Acute pulmo-
culares deletreos si se usan en altas dosis. En el nary edema in the emergency department: cli-
paciente con intervencin quirrgica reciente o nical and echocardiographic survey in an aged
intubacin traqueal con retiro reciente y disfona population. Am J Med Sci 2002; 323:238-43.
o signos de obstruccin de las vas areas supe- 2. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al.
riores debe considerarse el edema pulmonar me- Evaluation study of congestive heart failu-
cnico por presin negativa intratorcica excesiva re and pulmonary artery catheterization
en presencia de insuficiente ventilacin. En jve- effectiveness: The ESCAPE trial. JAMA 2005;
nes o pacientes con historia de abuso de drogas 294:1625-33.
debe indagarse por el uso de narcticos, otra cau-
sa potencial de edema pulmonar. Finalmente, en 3. Cotter G, Kaluski E, Moshkovitz Y. Pulmonary
quienes han ascendido recientemente a sitios de edema, new insights on pathogenesis and
mayor altitud, provenientes del nivel del mar o de treatment. Curr Opin Cardiol 2002; 9:139-43.
zonas ms bajas, especialmente si viven en altu-
ra o si hay historia previa de dificultad respiratoria 4. Gandhi SK. The pathogenesis of acute pulmo-
con el ascenso, debe sospecharse edema pulmonary edema associated with hypertension.
nar de las alturas. En todos estos casos la admi- N Engl J Med 2001; 344:17-22.
nistracin de oxgeno es el primer paso, pero las 5. Haupt MT. Cardiogenic pulmonary edema, an
dems medidas de manejo son especficas para inflammatory disorder? Crit Care Med 2003;
cada entidad nosolgica. 31:1282-3.
CRITERIOS DE REFERENCIA 6. Jefic D, Lee JW, Jefic D. et al. Utility of B-type

natriuretic peptide and N-terminal pro B-type
El proceso inicial de diagnstico del paciente con
natriuretic peptide in evaluation of respira-
edema pulmonar puede y debe hacerse en for-
tory failure in critically ill patients. Chest 2005;
ma expedita en el servicio de urgencias. Debe
128:288-95.
referirse al especialista apropiado, usualmente al
especialista en cardiologa, en cuanto se inicien 7. LHer E. Noninvasive mechanical ventilation
las medidas de manejo. En los casos con falta de in acute cardiogenic pulmonary edema. Curr
respuesta al manejo inicial, debe considerarse la Opin Crit Care 2003; 9:67-71.
545
8. Lorraine B, Ware M, Michael A, et al. Acute pulmonary edema. Physiol Rev 2002; 82:569-
pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 600.
353:2788-96.
12. Silver MA, Maisel A, Yancy CW, et al. BNP Con-
9. Marcus GM, Gerber IL, McKeown BH, et al. As-
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sociation between phonocardiographic third
and fourth heart sounds and objective mea- diagnostic, prognostic, screening, treatment
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10. Mason RJ, Murray JF, Broaddus V, et al. Murray
& Nadels Textbook of Respiratory Medicine. 13. Tung RH, Garca C, Morss AM. et al. Utility of
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B-type natriuretic peptide for the evaluation
11. Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung of intensive care unit shock. Crit Care Med
epithelial fluid transport and the resolution of 2004; 32:1643-7.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE EDEMA PULMONAR AGUDO
Paciente con edema

EDEMA PULMONAR pulmonar agudo
EDEMA PULMONAR
NO CARDIOGNICO
CARDIOGNICO
- Infeccin pulmonar o no pulmonar

o Historia de aspiracin - Historia de infarto agudo del
- Estado hiperdinmico Historia, examen fsico miocardio o falla cardiaca congestiva
- Conteo celular alto y laboratorios de rutina - Estados de bajo gasto, S3,
- Evidencia de pancreatitis o peritonitis Distensin venosa yugular
- Niveles PCN < 100 pg/ml - Enzimas cardiacas elevadas
- PCN > 500 pg/ml
- Silueta cardiaca normal

- Silueta cardiaca aumentada
- Dimetro del pedculo vascular < 70 mm
- Dimetro del pedculo vascular > 70 mm
- Infiltrados perifricos Radiografa de trax - Infiltrados centrales
- Ausencia de lneas B de Kerley
- Presencia de lneas B de Kerley
Diagnstico Incierto
- Cmaras cardiacas de tamao normal Ecocardiograma - Cmaras cardiacas aumentadas

- Funcin ventricular izquierda normal transtorcico - Funcin ventricular izquierda disminuida
Diagnstico Incierto
- Presin de cierre de la arteria Cateterizacin de la - Presin de cierre de la arteria

pulmonar < 18 mm Hg arteria pulmonar pulmonar > 18 mm Hg
Algoritmo adaptado de Mason RJ, Murray JF, Broaddus V et al. Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine. Saunders.
Philadelphia, 2005.
546
EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS
Jacqueline Patricia Pava Albor, MD
Seccin de Neumologa
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN despus de haber permanecido a baja altura. En

un estudio realizado en el Hospital Universitario
E
sta condicin fue descrita por primera vez Fundacin Santa Fe de Bogot se encontr que
por Charles Houston en 1960, cuando obser- los pacientes tenan su residencia habitual en un
v el desarrollo de edema pulmonar en un lugar de menor altura que Bogot; se demostr
joven que esquiaba en Colorado a 12.000 pies* un predominio del sexo masculino sobre el feme-
(3.600 m) de altura. Antes de 1950 las muertes nino, el cual ha sido reportado por varios autores
asociadas con la altura eran atribuidas a falla car- en la literatura mdica y, adems, se report que
daca aguda o a neumona. Esta entidad puede la presentacin de la enfermedad suceda, por lo
afectar a deportistas como ciclistas de montaa, general, una semana despus de haber regresa-
escaladores, esquiadores o viajeros que ascien- do de un lugar de menor altitud.
den demasiado rpido. El Edema Pulmonar de las
Alturas (EPA) se caracteriza por una alta permeabi- El EPA en la ciudad de Bogot es una enferme-
lidad alveolar al lquido y a las protenas de origen dad que afecta ocasionalmente a la poblacin
no cardiognico, que se presenta despus de 24 a peditrica. La altura de la ciudad y el frecuente
72 horas de la exposicin, generalmente cuando desplazamiento de sus habitantes a alturas por
se sobrepasa una altitud de 8.000 pies (2.400 m). debajo de los 500 metros producen condiciones
En la ciudad de Bogot, a 2.640 metros, la enfer- particularmente favorables para el desarrollo de
medad es relativamente frecuente y no una pato- esta patologa.
loga anecdtica.
El EPA es el resultado de la combinacin de una re-
Se reconoce que el EPA afecta principalmente a ducida presin en la va area con la disminucin
los residentes a grandes alturas cuando regresan de la presin parcial de oxgeno a gran altitud.
Los sntomas pueden ir de moderados a severos
y afectar el sistema nervioso central, pulmones,
*1 pie = 30,49 cm msculos y corazn.
547
Luego de la instauracin del edema pulmonar, de la tensin arterial sistmica y, por la hipoxia,
este generalmente resuelve con el descenso; sin aumento de la tensin arterial pulmonar, con hi-
embargo, en algunos casos el lquido en los al- pertrofia progresiva de las cavidades derechas del
volos puede acumularse y causar la muerte. corazn.
Aproximadamente el 20% de la poblacin desarro- En las primeras fases de adaptacin y, sobre todo
lla sntomas moderados en altitudes entre 6.300 con el esfuerzo fsico, la presin arterial puede
pies (1.900 m) y 9.700 pies (3.000 m); en esta alti- ascender ligeramente, en parte por la descarga
tud, el edema pulmonar y el edema cerebral son adrenrgica, pero tambin por el aumento de la
extremadamente raros. En altitudes superiores a viscosidad sangunea. Ello viene compensado,
14.000 pies (4.300 m), los pacientes comienzan a porque la misma hipoxia produce vasodilatacin,
experimentar sntomas de moderados a severos, que generalmente ocurre por encima de los 5.000
con una alta probabilidad de desarrollar tanto ede- metros.
ma pulmonar como cerebral.
La respuesta ms conocida es la hiperventilacin
FACTORES DE RIESGO con alcalosis respiratoria, por el descenso de la
presin parcial de oxgeno.
Se han identificado varios factores de riesgo de
desarrollar EPA: Otro de los efectos asociados con la altura es el
aumento de la secrecin de eritropoyetina al cabo
Rpido ascenso. de pocas horas del ascenso, con elevacin del
Actividad fsica extrema. hematocrito y hemoglobina, aumento de la visco-
sidad sangunea y desplazamiento de la curva de
Bajo peso.
disociacin de la oxihemoglobina hacia la dere-
Infecciones previas del tracto respiratorio su- cha. Se produce aumento del fibringeno, dismi-
perior. nucin de la actividad fibrinoltica y secuestro de
Ingesta excesiva de sal. plaquetas en el tejido pulmonar, con disminucin
de estas en aproximadamente 10% en sangre pe-
Uso de medicamentos ansiolticos. rifrica.
Historia previa de EPA.
En cuanto a los cambios metablicos, se encuen-
Residir en una altura menor de 900 metros tran disminucin del colesterol y fosfolpidos plas-
sobre el nivel del mar. mticos, aumento de la secrecin de renina, al-
dosterona, T4 y cortisol, con aumento proporcional
FISIOPATOLOGA de la gluconeognesis. A nivel renal, disminuye la
El organismo responde ante la hipoxia de altura depuracin de creatinina, aumenta la diuresis y
mediante una serie de reacciones en los sistemas puede aparecer proteinuria.
cardiovascular, respiratorio, hematolgico, meta-
La afectacin neuronal por hipoxia ocasiona alte-
blico y neurolgico. Estos mecanismos se ponen
raciones del sueo y modificaciones del compor-
en marcha a partir de los 3.000 metros e intentan
tamiento, insomnio y episodios de apnea durante
compensar el descenso en la presin parcial de
oxgeno. el sueo. Por encima de los 3500 metros, en am-
bientes de baja luminosidad, disminuye la agude-
A nivel cardiovascular se produce un aumento de za visual. El gasto cerebral aumenta 25% y existe la
la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco, que capacidad de que el lquido cefalorraqudeo fluya
van descendiendo a medida que empeora la con- hacia la mdula espinal y origine sntomas medu-
dicin del paciente; tambin aparece un aumento lares agudos.
548
La hipoxia parece inhibir la espermatognesis, y pondientes a alteracin del sensorio con dismi-
produce cambios en la cantidad y caractersticas nucin de los reflejos osteotendinosos disminu-
del semen. cin de la comunicacin con el medio y en casos
de edema cerebral, signos como papiledema en
No se conoce la causa exacta del EPA. La hipoxia la fundoscopia.
induce respuestas neurohormonales y hemodin-
micas que aumentan la perfusin de los capilares
pulmonares, lo que lleva a una presin hidrostti- DIAGNSTICO
ca capilar mayor y, por lo tanto, a edema. Requiere una alta sospecha clnica; se debe reali-
zar una cuidadosa anamnesis y un examen fsico
MANIFESTACIONES CLNICAS completo. Siempre se debe obtener radiografa de
trax, en las dos proyecciones: posteroanterior y
Los sntomas asociados con EPA de leve a mode- lateral. La radiografa demuestra mayor compromi-
rada son: so en el lado derecho y en los lbulos pulmonares
superiores y aumento de las cavidades derechas
Cefalea.
del corazn. Se pueden evidenciar signos simila-
Insomnio. res a los de la falla cardaca aguda, con infiltrados
alveolares difusos, manguitos peribronquiales,
Prdida del apetito.
engrosamiento de las arterias pulmonares y, en
Nuseas y/o vmito. algunos casos, derrames pleurales.
Astenia/adinamia.
En la mayora de los casos se presenta poliglobu-
Palpitaciones. lia y leucocitosis; incluso se pueden encontrar for-
mas inmaduras como bandas. Los gases arteriales
Acortamiento de la respiracin con el ejerci-
evidencian alcalosis respiratoria e hipoxemia.
cio.
Disnea de medianos esfuerzos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los sntomas relacionados con enfermedad seve-
ra incluyen: El diagnstico diferencial incluye las siguientes
entidades:
Tos hemoptoica.
1. Alteraciones del sensorio por otras causas
Disnea de pequeos esfuerzos o en repo- como medicamentos, encefalopata hiper-
so. tensiva, tumores cerebrales, entre otras.
Sensacin de congestin pulmonar. 2. Sndrome de Guillain-Barr, que se presenta
Cianosis. con cefalea y sntomas neurolgicos.
Incapacidad para caminar en lnea recta. 3. Eventos cerebrovasculares.
Alteracin del estado de conciencia, desde 4. Enfermedades pulmonares como neumona,
confusin a coma. derrames pleurales, infarto pulmonar y trom-
boembolismo pulmonar, el cual siempre es
Palidez. necesario descartar por medio del dmero-D
En la auscultacin cardiopulmonar se evidencian y, en caso necesario, gammagrafa ventila-
estertores inicialmente localizados y progresiva- cin/perfusin pulmonar.
mente diseminados, cianosis, signos de dificul- 5. Enfermedades cardiovasculares, principal-
tad respiratoria con uso de msculos accesorios mente falla cardiaca aguda originada por otra
y taquicardia. Se pueden encontrar signos corres- causa.
549
TRATAMIENTO res claros de la enfermedad. En el examen fsico

pueden encontrarse papiledema y hemorragias
La prioridad en el tratamiento del EPA es el des-
retinianas. Cuando el paciente entra en coma, la
censo rpido del paciente y la utilizacin de oxge-
tasa de mortalidad es superior a 60%. En caso de
no suplementario.
desarrollarse, se debe administrar dexametasona
Estos pacientes deben ser siempre admitidos al en dosis de 8 mg IM en forma inmediata, y se
hospital, idealmente por la rpida progresin de contina con 4 mg cada 6 horas.
la condicin, en una unidad de cuidado intensi-
vo. La administracin de bloqueadores de calcio PRONSTICO
sigue siendo una medida farmacolgica eficaz.
Dentro de este grupo, se ha utilizado la nifedipina Los pacientes con sntomas leves a moderados
en dosis de 10 mg sublingual y 6 horas despus suelen resolver con el retorno a altitudes bajas.
20 mg por va oral; se contina con una dosis de En los casos severos, la progresin rpida de los
mantenimiento de 10 mg cada 12 horas. Con esta sntomas puede ser potencialmente fatal y llevar a
combinacin se ha observado significativa mejo- la muerte por falla respiratoria o edema cerebral.
ra clnica, con reduccin del gradiente alvolo-ar- Con diagnstico y tratamiento oportunos, los re-
terial de O2 y de la presin de la arteria pulmonar. sultados son favorables con recuperacin comple-
Se ha demostrado que administrar presin positi- ta de la funcin pulmonar.
va al final de la espiracin es una medida benfi-
ca para los pacientes con EPA, y que la inhalacin Los pacientes pueden ser dados de alta una vez
de agonistas -adrenrgicos es til en la preven- se logre una saturacin de hemoglobina >90% sin
cin y el tratamiento del EPA. Recientemente se oxgeno suplementario.
ha comunicado que la inhalacin profilctica de
salmeterol disminuye la incidencia de esta pato- Es conveniente advertir a los individuos que han
loga en ms del 50% de sujetos susceptibles, al tenido un episodio de EPA que son susceptibles a
parecer por disminucin del lquido alveolar, ya la aparicin de un nuevo episodio, por lo que de-
que este agente estimula el transporte de sodio ben continuar con recomendaciones especficas.
transepitelial. El salmeterol mejora la ventilacin En estos casos est indicada la utilizacin profilc-
alveolar y reduce la hipoxia alveolar de gran altura, tica de nifedipina oral en dosis de 20-30 mg cada
disminuyendo el dao inducido por hipoxia en la 12 horas, mientras se hace el ascenso.
absorcin alveolar de sodio y de lquidos; de esta
manera se puede evitar el desarrollo del edema.
PREVENCIN
No se recomienda la utilizacin de diurticos,
Las siguientes son recomendaciones para depor-
como la furosemida, ni de corticoides, como la
tistas y viajeros:
dexametasona, excepto en casos de edema ce-
rebral. En estos casos adems se considera el uso 1. Utilizacin de cmaras hiperbricas para
de acetazolamida, que se inicia dos das despus acondicionar a los deportistas que residen en
del evento, con el fin de aumentar la diuresis. bajas altitudes.
COMPLICACIONES 2. Educacin a los montaistas y escaladores

respecto a realizar un ascenso gradual, de-
La complicacin ms grave del EPA es la aparicin tenerse uno o dos das cada 2.000 pies (600
de edema cerebral. El desarrollo de cambios en metros), dormir a baja altitud mientras sea
el estado de conciencia y ataxia son indicado- posible y aprender a reconocer temprana-
550
mente los sntomas de EPA; cuando estos se LECTURAS RECOMENDADAS

presenten, descender inmediatamente. 1. Hackett PH, Roach RC. High altitude illness. N
Engl J Med 2001; 345:107-14.
3. Los montaistas que ascienden por encima
de 9.840 pies (3.000 metros) y los pacientes 2. Hashmi R, Hussain T. Risk factors in high alti-
anmicos deben estar provistos de oxgeno tude pulmonary edema. J Coll Physicians Surg
suplementario suficiente. Pak. 2005; 15:96-9.
3. Hopkins S, Garg J, Bolar D, et al. Pulmonary
4. A los pacientes susceptibles o con EPA previo blood flow heterogeneity during hypoxia and
se les debe realizar profilaxis con nifedipina high altitude pulmonary edema. Am J Respir
oral en dosis de 20-30 mg cada 12 horas, pre- Crit Care Med 2005; 171:83-7.
vio al ascenso.
4. Khan D, Hashmi R, Mirza T. Differentiation
5. La acetazolamida puede ayudar a realizar una of pulmonary embolism from high altitude
pulmonary edema. J Coll Physicians Surg Pak
rpida climatizacin y reducir los sntomas, en
2003; 13:267-70.
el caso de ascensos rpidos a grandes alturas.
5. Ucrs S, Dueas E, Llano G et al. Edema pul-
6. Se debe realizar una adecuada ingesta de monar de las alturas en la ciudad de Bogot.
lquidos, evitar bebidas alcohlicas y comer Rev Col Ped 2002; 37:1.
regularmente.
6. Undurruaga F, Undurruaga A. Edema pulmo-
7. Las personas con comorbilidades cardiopul- nar de gran altura. Rev Chil Enf Respir 2003;
monares deben evitar las grandes altitudes. 19:113-6.
551
COR PULMONALE
Jairo H. Roa, MD
Jefe, Departamento de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Jefe, Departamento de Medicina Interna
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGA tener una presin media en la arteria pulmonar

de >25 mm Hg y una presin capilar pulmonar de
E
l trmino cor pulmonale implica crecimiento <15 mm Hg. Una vez que se encuentra este ni-
del ventrculo derecho, ya sea por hipertrofia, vel de presin en la arteria pulmonar, mediante
dilatacin o ambos, como consecuencia de un juicioso raciocinio clnico se deber establecer
enfermedades o alteraciones del Sistema Respira- cul es su causa. En la clasificacin de la Organi-
torio. Esta alteracin puede ser la consecuencia de zacin Mundial de la Salud, con la excepcin de
una entidad aguda como una embolia pulmonar o la hipertensin pulmonar asociada a enfermedad
la consecuencia de una enfermedad crnica. Pue- cardiaca del ventrculo izquierdo, todas las otras
de aparecer como un hallazgo clnico en la mayora causas de hipertensin pulmonar son enfermeda-
de las enfermedades pulmonares crnicas. des del sistema respiratorio y por lo tanto se con-
sideran causas de cor pulmonale, especialmente
Se considera que la enfermedad pulmonar obs- porque alteran de manera primordial al ventrculo
tructiva crnica (EPOC, antes conocido como derecho.
bronquitis crnica y enfisema) es la principal cau-
sa de cor pulmonale crnico, aunque es impor- Dependiendo de su etiologa, el cor pulmonale
tante anotar que no todos los pacientes con EPOC puede tener una prevalencia muy alta, siendo
van a desarrollar cor pulmonale. la causa ms frecuente de este la EPOC. Hoy sa-
bemos que la prevalencia de la enfermedad en
La clasificacin del cor pulmonale se puede hacer Colombia es de 8% en mayores de 40 aos, que
de acuerdo con la etiologa de la enfermedad, del la enfermedad es progresiva e irreversible, y que
mecanismo fisiopatolgico o de la clasificacin para el ao 2020 la EPOC ser una de las principa-
propuesta por la Organizacin Mundial de la Sa- les causas de mortalidad.
lud, la cual resulta de una unin entre etiologa
y fisiopatologa. (Tabla 1). Para que se considere La enfermedad tromboemblica pulmonar produ-
que hay hipertensin pulmonar, el paciente debe ce cerca de 200.000 muertes al ao en los Estados
552
Unidos; en nuestro pas registra una mortalidad vado en la mayora de los casos de hipertensin
hospitalaria cercana del 5%; es una enfermedad pulmonar, sin importar la causa inicial. El aumen-
prevenible. to de la resistencia vascular pulmonar se debe
adems a un incremento en el tono vasomotor
La hipertensin pulmonar primaria es infrecuente;
pulmonar producido por la hipoxia, disminucin
en Europa se estima que se presentan 6 casos por
de la produccin de xido ntrico, alteracin de la
milln de habitantes. Desafortunadamente, no se
produccin de prostaciclina y un incremento en
conocen cifras en nuestro pas.
la produccin de tromboxano A2, adems de un
incremento en la endotelina 1, un potente cons-
FISIOPATOLOGA trictor del msculo liso vascular. Estos incrementos
El cor pulmonale es el resultado final de diversos locales de la resistencia vascular pulmonar con el
procesos patolgicos que afectan de una u otra tiempo producen los cambios microscpicos que
manera la vasculatura pulmonar, ya sea a nivel de se observan en la enfermedad.
los grandes vasos pulmonares o de la microvas-
El incremento de la resistencia vascular pulmo-
culatura pulmonar. La alteracin puede aparecer
de varias maneras: aumento del flujo pulmonar nar con un gasto cardiaco normal ocasiona un
(cortocircuitos cardiacos de izquierda a derecha) incremento de la presin en la arteria pulmonar,
por obstruccin del lecho vascular pulmonar (en- generado este ltimo por un incremento en la
fermedad tromboemblica pulmonar), destruc- funcin del ventrculo derecho, el cual deber
cin del parnquima pulmonar (enfisema, fibrosis adaptarse a estas nuevas condiciones: inicial-
pulmonar), vasoconstriccin pulmonar hipxica mente produce hipertrofia de sus fibras y con
(apnea del sueo), entre otras. Sea cual fuere la el tiempo las dilata. La capacidad de adaptacin
etiologa, se produce un aumento de la resisten- del ventrculo derecho depende de la cronicidad
cia vascular pulmonar al disminuir la capacitancia de la enfermedad; si el cor pulmonale es agu-
del lecho vascular pulmonar, lo que lleva a hiper- do, la enfermedad aparece de manera sbita y
tensin pulmonar. Este aumento de la resistencia puede ocasionar falla ventricular derecha agu-
cambia las caractersticas del sistema vascular pul- da y muerte (embolia pulmonar masiva); pero si
monar: de un sistema de baja presin y baja resis- es una enfermedad progresiva, puede permitir
tencia a un sistema con presiones y resistencias que el ventrculo modifique su estructura y se
que pueden llegar a ser similares a las sistmicas, adapte, como el ventrculo izquierdo, a mane-
con repercusiones muy importantes sobre el ven- jar presiones y resistencias que pueden ser si-
trculo derecho. milares a las sistmicas. Pero la capacidad del
La hipertensin pulmonar tiende a perpetuarse a ventrculo no es ilimitada, puede tener limita-
s misma, sin importar el mecanismo inicial que la ciones en la perfusin que ocasionan isquemia
produjo (anatmico, vasomotor o ambos), puesto miocrdica, disfuncin diastlica por dilatacin,
que induce cambios anatmicos (hipertrofia mus- dilatacin del anillo de la vlvula tricspide con
cular, hiperplasia de la ntima, lesin plexiforme insuficiencia de esta vlvula, lo cual condiciona
y trombosis) que condicionan una disminucin un aumento de la presin y posterior dilatacin
continua del dimetro de las pequeas arterias y de la aurcula derecha, lo cual ocasiona los sig-
arteriolas, con la consiguiente restriccin del lecho nos clsicos del cor pulmonale por aumento de
vascular pulmonar. Hoy se conoce mucho mejor el la presin venosa. La dilatacin de la aurcula
mecanismo molecular que genera estos cambios; derecha puede inducir fibrilacin auricular.
consiste en una alteracin entre el equilibrio de la
angiopoyetina 1 y el receptor protena morfogni- En la fase final del cor pulmonale hay falla ventri-
ca del hueso tipo 1A (BMPR1A); una disminucin cular derecha, incapacidad para mantener el gasto
o alteracin gentica de este ltimo se ha obser- cardiaco y progresin irreversible hacia la muerte.
553
CUADRO CLNICO Radiografa del trax: es importante para deter-

minar signos de hipertensin pulmonar precapi-
El cor pulmonale puede ser difcil de diagnosticar lar, la cual precede a la aparicin de la hipertrofia
cuando se est iniciando, porque los sntomas o del ventrculo derecho, y la presencia de enferme-
signos iniciales pueden ser interpretados como dades pulmonares asociadas o guiar la realizacin
progresin de la enfermedad de base. Por ello su de otros exmenes.
diagnstico se hace con mayor frecuencia cuan-
do los sntomas y los signos indiquen un grado Ecocardiograma: demuestra la hipertrofia del
mayor de severidad del cor pulmonale. ventrculo derecho y signos de hipertensin pul-
monar; se debe medir la presin de la arteria
Historia clnica: el paciente relata los sntomas pulmonar. Si hay insuficiencia tricuspdea, se ob-
de la enfermedad pulmonar de base, a los cuales servar movimiento del septum interventricular: El
se asocian edema de miembros inferiores, dolor movimiento paradjico puede ser la causa de falla
torcico atpico, disnea de esfuerzo, cianosis en cardiaca izquierda en un paciente con cor pulmo-
reposo o inducida por el ejercicio, somnolencia nale; en enfermedad tromboemblica se pueden
diurna. observar trombos intracavitarios y hasta el paso
de un tromboembolo por las cavidades derechas
En el caso del cor pulmonale agudo, los sntomas
del corazn hacia el pulmn. Sirve adems para
son de instauracin rpida: disnea sbita, dolor
confirmar o descartar la presencia de cortocir-
torcico tpico, colapso vascular.
cuitos intracardiacos. Si hay signos de disfuncin
Examen fsico: se debe buscar la disminucin de ventricular derecha, el ecocardiograma ayuda en
la presin arterial sistmica, taquicardia y polip- la toma de decisiones teraputicas.
nea, asociado todo a signos de dificultad respira-
AngioTAC: esta es una angiografa dinmica pul-
toria. Los hallazgos de la enfermedad de base se
monar realizada con un escangrafo helicoidal; lo
encuentran asociados a un incremento del com-
ideal es que sea de multidetectores. Es una de las
ponente pulmonar del segundo ruido, insuficien-
herramientas ms importantes para confirmar el
cia tricuspdea, latido epigstrico, ingurgitacin
diagnstico de cor pulmonale agudo producido
yugular, hepatomegalia y edemas, dependiendo por enfermedad tromboemblica.
de la severidad del cuadro clnico. El diagnstico
diferencial es con una falla cardiaca global, pero Gasimetra arterial: se encuentra hipoxemia y en
en este caso se encuentra una historia clnica cla- ocasiones retencin de dixido de carbono, de-
ra de enfermedad cardiaca izquierda. pendiendo de la enfermedad de base.
Pptido atrial-natriurtico: es un marcador muy

AYUDAS DIAGNSTICAS
sensible de signos de falla cardiaca derecha; sir-
Con base en la historia clnica y el examen fsico, ve para tomar la decisin de realizar trombolisis
se determina la enfermedad de base y el compro- en un paciente con embolia pulmonar aguda,
miso del cor pulmonale, cuya severidad deber con signos de disfuncin ventricular derecha que,
estimarse muy rpidamente. se sabe, puede empeorar cuando los niveles del
pptido atrial natriurtico se encuentran muy ele-
En el servicio de urgencias se deben practicar de vados.
manera simultnea los siguientes exmenes:
Cateterismo cardiaco derecho: se hace necesa-
Electrocardiograma: se observarn signos de rio para cuantificar el nivel de la hipertensin pul-
hipertrofia auricular derecha, asociados a signos monar; el ecocardiograma puede en ocasiones
de hipertrofia y/o sobrecarga ventricular derecha, sobreestimar el valor de la presin pulmonar, y el
puede haber fibrilacin auricular. cateterismo puede confirmar el diagnstico de la
554
enfermedad de base. Adems, es til para ver la la enfermedad de base pueda predisponer a la
respuesta del lecho vascular pulmonar al oxgeno trombosis in situ de la microvasculatura pulmonar;
y a los medicamentos. adems, cuando aparece falla ventricular derecha,
la trombosis venosa y el embolismo pulmonar son
TRATAMIENTO complicaciones frecuentes de la estasis venosa y
de la disminucin de la actividad fsica.
Conociendo la fisiopatologa del cor pulmonale,
su manejo debe dirigirse primariamente a contro- Se recomienda anticoagulacin formal en estos
lar o disminuir la progresin de la enfermedad de pacientes.
base, tratando al mismo tiempo de disminuir la
Anticoagulacin formal: se debe iniciar con he-
hipertensin pulmonar y los fenmenos que la
parina, la cual se debe continuar por lo menos
perpetan como la hipoxemia, la hipercapmia y
hasta que el PT se encuentre en rango teraputico
la acidosis mediante la administracin de medica-
por dos das consecutivos.
mentos que produzcan vasodilatacin de la vascu-
latura pulmonar, anticoagulantes y el tratamiento Heparinas: se ha observado que las heparinas
de la falla cardiaca cuando esta aparezca. de bajo peso molecular son igualmente efectivas
que la heparina no fraccionada en la prevencin
Corregir la hipoxemia de nuevos eventos tromboemblicos; son ms se-
guras porque producen menos sangrado y no re-
Manejo de la enfermedad de base. Administrar quieren control estricto de laboratorio; deben ser
oxgeno a una dosis suficiente para garantizar utilizadas de acuerdo con las recomendaciones
una saturacin arterial de oxgeno superior a especficas del fabricante para anticoagulacin. El
90%, teniendo especial cuidado en pacientes que uso de heparinas de bajo peso molecular permite
puedan retener CO2, ya que en estos el principal que el paciente pueda ser manejado de manera
estmulo respiratorio es la hipoxemia, y una co- ambulatorio y evita hospitalizaciones a pacientes
rreccin no controlada esta puede producir mayor de bajo riesgo. Se puede utilizar enoxaparina, na-
hipoventilacin. droparina y dalteparina.
Por lo tanto, se recomienda iniciar oxgeno a bajo
Heparina no fraccionada 5.000 a 10.000 unidades
flujo: cnula nasal de 1 a 1,5 litros por minuto o
IV, seguidas por una infusin continua de 500 a
Mscara de Venturi con la fraccin inspirada de
1.000 unidades por hora, para llevar el PTT a un
oxgeno controlada inicialmente al 24%, la cual se
nivel 1,7 a 2,2 veces mayor que el control.
puede aumentar dependiendo de la respuesta cl-
nica y gasimtrica. Warfarina sdica: dosis inicial de 5 mg diarios
que se cambiar de acuerdo con la respuesta,
Durante la administracin de oxgeno es impor-
buscando mantener un INR entre 2 y 2,5.
tante controlar la aparicin de signos de retencin
de CO2: somnolencia, asterixis y coma. La anticoagulacin se encuentra contraindicada
Se ha observado que en pacientes con cor pulmo- para aquellos pacientes con hipertensin pulmo-
nale debido a Obstruccin Crnica de la Va Area nar primaria que han presentado sncope o he-
(Bronquitis Crnica y Enfisema) la administracin moptisis.
de oxgeno ambulatorio cuando la PaO2 es menor
de 45 mm Hg. Terapia vasodilatadora
Estos agentes se han utilizado por mucho tiempo
Anticoagulacin
para tratar de dilatar la vasculatura pulmonar en
Manejo de la enfermedad de base: tromboem- el cor pulmonale, para detener y eventualmente
bolismo pulmonar agudo o crnico o cuando lograr reversin de los cambios vasculares o para
555
disminuir la precarga del ventrculo derecho. Se El manejo de la falla cardiaca incluye:

considera una respuesta ptima la disminucin
de la presin de la arteria pulmonar con un incre- Ventilacin mecnica: idealmente no invasiva
mento del gasto cardiaco, sin producir cambios en en aquellos pacientes en que la hipoxemia y la
la presin arterial sistmica o en la oxigenacin. retencin del dixido de carbono son muy impor-
tantes.
Lo que se encuentra con los vasodilatadores de
una manera usual es un aumento del gasto car- Inotrpicos: para mejorar el inotropismo del
diaco, sin alteracin en la presin arterial pulmo- ventrculo derecho, de uso controvertido en cor
nar, pero con una disminucin en la resistencia pulmonale, pero han demostrado su utilidad; hay
vascular pulmonar y la consiguiente mejora en la que tener en cuenta el riesgo de toxicidad, espe-
tolerancia del ejercicio al aumentar el gasto car- cialmente si se usa concomitantemente con diu-
diaco. En el pasado no se contaba con terapias rticos.
especficas para el manejo de los mecanismos
fisiopatolgicos de la enfermedad, pero con los Dobutamina: por la posibilidad de aumentar el
avances de la farmacologa hoy se cuenta con gasto cardiaco sin aumentar de una manera im-
potentes vasodilatadores que pueden disminuir la portante la resistencia vascular pulmonar.
resistencia vascular pulmonar; estos son la prosta-
Milrinone: este inodilatador aumenta el gasto
ciclina y sus anlogos, los inhibidores de la endo-
cardiaco y de manera simultnea disminuye la
telina 1 y los antagonistas de la fosfodiesterasa 5.
resistencia vascular pulmonar; puede ser de gran
Estos disminuyen la resistencia vascular pulmonar,
utilidad en el manejo de la falla cardiaca derecha
mejoran la capacidad funcional y en los casos de
hipertensin pulmonar primaria y en tipos selec- asociada a cor pulmonale.
cionados de hipertensin pulmonar secundaria Diurticos: de utilidad debido a la retencin de
aumentan la supervivencia de los pacientes.
sodio y agua que presentan estos pacientes; no es
En el manejo de pacientes con cor pulmonale conveniente inducir una diuresis exagerada que
hay que usar con precaucin los vasodilatadores producira disminucin de la precarga del ventr-
predominantemente venosos como los Nitratos culo derecho y, adems, tienen el inconveniente
(Nitroglicerina, Dinitrato y mononitrato de Isosor- de generar alcalosis metablica, la cual puede
bide), ya que al producir venodilatacin van a dis- empeorar la insuficiencia respiratoria al disminuir
minuir el retorno venoso y por lo tanto la precarga la efectividad del CO2 como estimulante del cen-
del ventrculo derecho, disminuyendo el gasto tro de control de la ventilacin.
cardiaco y aumentando la resistencia vascular pul-
monar. Se pueden usar diurticos de asa o tiazdicos, as
como los ahorradores de potasio.
Tratamiento de la falla cardiaca Flebotoma: siendo la expansin del volumen

intravascular y el aumento de la viscosidad de la
La falla cardiaca en el cor pulmonale es usualmen-
sangre factores importantes en la falla ventricular
te transitoria, si se logra controlar la enfermedad
derecha, se recomienda practicar sangras de 250
de base manejando adecuadamente los factores
y 500 ml, hasta lograr un hematocrito menor de
anteriores.
55%. Es ideal practicar estas sangras mantenien-
El tratamiento de la falla cardiaca es menos im- do un volumen intravascular estable; por lo tanto,
portante que lograr una mejora aceptable de los se debe administrar una cantidad de Solucin Sa-
niveles sanguneos de oxgeno y dixido de car- lina Normal igual a la sangre extrada para evitar la
bono, lo mismo que la correccin de la acidemia. hemoconcentracin.
556
Cor pulmonale agudo RECOMENDACIONES SOBRE ACTUALIZACIN

E INVESTIGACIN
Merece especial mencin el tratamiento del cor
pulmonale agudo, el cual se presenta cuando La pujante investigacin en el uso de vasodilata-
hay una embolia pulmonar aguda. Existe una dores, ventilacin no invasiva y decisiones de tra-
gua para el manejo de esta entidad, pero el m- tamiento tromboltico del embolismo pulmonar
dico de emergencias deber conocer esta pato- hace que estas recomendaciones deban revisarse
loga y determinar de manera rpida si el pacien- cada 24 meses.
te debe ser remitido a un hospital de III nivel o a Hay cada vez mayor investigacin nacional en el
una unidad de cuidado intensivo. tema, y se hace importante realizar un registro de
la hipertensin pulmonar para determinar nuestra
El cor pulmonale agudo se caracteriza por signos
verdadera epidemiologa de la enfermedad.
de falla ventricular derecha que aparecen de ma-
nera rpida; con la sospecha de embolia pulmo-
nar se debe iniciar anticoagulacin de manera in-
mediata. Si hay signos clnicos de falla ventricular 1. Badesch DB, Abman SH, Simonneau G, et al.
derecha y una vez confirmado el diagnstico de Medical therapy for pulmonary arterial hyper-
embolia pulmonar, se deber realizar trombolisis, tension. Chest 2007; 131:1917-28.
si no hay contraindicacin, con estreptokinasa o
2. Budev MM, Arroliga AC, Wiedemann HP,
R-TPA. Si hay contraindicacin para la tromboli-
Matthay RA. Cor pulmonale: an overview. Se-
sis y el paciente se encuentra en falla ventricular
min Respir Crit Care Med 2003; 24:233-44.
derecha, se deber remitir a un hospital donde
haya la posibilidad de realizar lisis mecnica de 3. Farber H, Loscalzo J. Pulmonary arterial hyper-
los cogulos o ciruga para extraccin de cogu- tension. N Engl J Med 2004; 351; 16:1655-65.
los de la arteria pulmonar. Estos procedimientos 4. Humbert M, Sitbon C, Simonneau G.
deben realizarse de manera rpida, por cuanto el Treatment of pulmonary arterial hyperten-
riesgo de muerte es muy alto. sion. N Engl J Med 2004; 351:1425-36.
CRITERIOS DE REFERENCIA 5. LaRaia AV, Waxman AB. Pulmonary arterial
hypertension: evaluation and management.
El proceso inicial de diagnstico del paciente con South Med J 2007; 100:393-9.
cor pulmonale puede y debe hacerse en forma
expedita en el servicio de urgencias. Establecido 6. Mahmud M, Champion HC. Right ventricular
el diagnstico, el paciente debe ser referido al failure complicating heart failure: pathophy-
especialista apropiado, a aquel que tenga expe- siology, significance, and management stra-
riencia en el manejo de enfermedades pulmo- tegies. Curr Cardiol Rep 2007; 9:200-8.
nares. Los casos que requieran hospitalizacin 7. Rosenzweig EB. Emerging treatments for pul-
debern quedar al cuidado de un internista o monary arterial hypertension. Expert Opin
un neumlogo. Los casos que requieren ventila- Emerg Drugs 2006; 11:609-19.
cin no invasiva, o manejo de la falla ventricular
8. Shujaat A, Minkin R, Eden E. Pulmonary hyper-
derecha, lo mismo que todos los pacientes con
tension and chronic cor pulmonale in COPD. Int
falla respiratoria que requieran intubacin por la
J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007; 2:273-82.
enfermedad subyacente, o todos los que estn
en shock circulatorio como consecuencia del cor 9. Takaoka S, Faul JL, Doyle R. Current therapies
pulmonale crnico, deben ir a una unidad de for pulmonary arterial hypertension. Semin
cuidado intensivo. Cardiothorac Vasc Anesth 2007;11:137-48.
557
TABLA 1. Clasificacin del cor pulmonale
Grupo I. Idioptica (Primaria)

Hipertensin arterial pulmonar Familiar
Asociada a enfermedad colgeno vascular, cortocircuitos sistmicos pul-
monares congnitos, hipertensin portal, infeccin por VIH, medicamentos
y toxinas (anorexisantes, aceite de rapeseed, triptfano, metanfetamina y
uso de cocana); otras condiciones como enfermedad tiroidea, trastornos
del almacenamiento del glicgeno, enfermedad de Gaucher, telangiectasia
hemorrgica familiar, hemoglobinopatas, trastornos mieloproliferativos, es-
plenectoma
Asociada a un compromiso significativo del lecho capilar o venoso
- Enfermedad venoclusiva pulmonar
- Hemangiomatosis capilar pulmonar
- Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Grupo II. Enfermedad de la aurcula o del ventrculo izquierdo

Hipertensin pulmonar venosa Enfermedad valvular de las cavidades izquierdas del corazn
Grupo III. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Hipertensin pulmonar asocia- Enfermedad pulmonar intersticial
da con hipoxemia
Trastornos de la ventilacin durante el sueo
Hipoventilacin alveolar
Exposicin crnica a las grandes alturas
Alteraciones del desarrollo
Grupo IV. Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales

Hipertensin pulmonar asocia- Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares distales
da a enfermedad trombtica
Embolismo pulmonar (tumor, parsitos, material extrao)
crnica, enfermedad emblica
o ambas.
Grupo V. Sarcoidosis.
Miscelneos Histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans
Linfangiomatosis
Compresin de vasos pulmonares (adenomegalias, tumor, mediastinitis
fibrosante)
558
ALGORITMO MANEJO DEL COR PULMONALE
DISNEA
EDEMA
DOLOR
TORCICO
COLAPSO
CIRCULATORIO
S A TODOS NO
COR PULMONALE COR PULMONALE
AGUDO
RADIOGRAFA DEL TRAX
ANGIOTAC ELECTROCARDIOGRAMA
GASIMETRA ARTERIAL
DIMERO-D
Dimero-D positivo
POSITIVO
Alto riesgo TEV
ECOCARGIOGRAMA
FALLA
ANGIOTAC
VENTRICULAR
DERECHA
S POSITIVO
TROMBOLISIS ANTICOAGULACIN
NO Otra enfermedad
ANTICOAGULACIN pulmonar
OXGENO
NEGATIVO
ANTICOAGULACIN
DIURTICOS
559
DERRAME PLEURAL
Fidel Camacho Duran, MD, FACS
Profesor de Ciruga y Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax
Andrs Jimnez Quijano, MD
Fellow, Ciruga de Trax
Hospital Santa Clara
Bogot, Colombia
DEFINICIN de los espacios pleurales desplaza el mediastino

hacia el lado contralateral.
D
errame pleural es la acumulacin anormal En condiciones normales, el espacio pleural con-
de lquido en la cavidad pleural. Se debe a tiene una pequea cantidad de lquido 0,16; 0,36
la produccin excesiva de lquido por pro- ml/Kg de peso, con una cantidad total menor de
cesos inflamatorios o neoplsicos, o a su insufi- 15 ml por hemitrax, cantidad que se distribuye
ciente reabsorcin. sobre el espacio pleural, que tiene un grosor de
ms o menos 10 a 20 micras. Este volumen de l-
FISIOPATOLOGA quido separa las superficies pleurales, crea un es-
pacio real y no potencial (Noppen, 2000).
La funcin principal de la pleura es permitir la ex-
pansin pulmonar y facilitar su movimiento con El lquido pleural es generado por filtracin de los
friccin mnima, con lo cual el parnquima ajusta vasos sistmicos y es absorbido por los linfticos.
su tamao durante el ciclo respiratorio. Se deno- Produccin de lquido pleural
mina pleural visceral la que est en contacto con la
superficie pulmonar, y pleura parietal, la que est El lquido pleural normal contiene 1 a 2 g/dl de
adherida a la pared interna de la cavidad torcica. protena. La relacin protenas pleura/suero dismi-
nuye con la edad (Broaddus, 1991):
En el estado normal la presin intrapleural, que
Feto................................................. 0,50 g/dl
es subatmosfrica (negativa), mantiene la pleura
visceral ntimamente adherida al parnquima pul- Recin nacido................................. 0,27 g/dl
monar y en contacto con la pleura parietal, a su
Adulto.............................................. 0,15 g/dl
vez adherida a la pared torcica. Como es el equi-
librio de las presiones pleurales lo que mantiene El espacio pleural se encuentra entre dos circula-
al mediastino en su posicin normal en la lnea ciones sistmicas, la circulacin arterial intercostal
media, la presencia de aire o de lquido en uno de la pleura parietal y la circulacin arterial bron-
560
quial de la pleura visceral, siendo la pleural parie- na extrapleural que resulta en disminucin gra-
tal la mayor fuente de lquido pleural. dual del drenaje linftico.
Una vez el lquido filtra a partir de los vasos sist- La mayora de los derrames pleurales sucede por
micos, fluye por gradiente de presin a travs de los dos mecanismos de aumento en la produccin
la capa mesotelial al espacio pleural; el gradien- y disminucin en el drenaje, y las dos condiciones
te existe por la mayor presin en los microvasos se desarrollan simultneamente por cambios in-
sistmicos pleurales que se encuentran alrededor ducidos por la misma enfermedad; pero pueden
del tejido intersticial, el tejido intersticial y el es- ocurrir en forma separada en diferente tiempo, o
pacio pleural. La capa mesotelial separa al tejido
por diferentes enfermedades.
intersticial del espacio pleural, y es este mesotelio
el que ofrece resistencia al movimiento de lquido Una vez el balance de entrada y salida de lquido
y de protenas. se altera, el derrame contina incrementndose
La produccin de lquido pleural en humanos ha hasta llegar a un derrame masivo.
sido calculada en 0,01 ml/Kg/h.
Tres son los mecanismos para el aumento en la
Absorcin del lquido pleural produccin de lquido pleural:
El lquido pleural drena al espacio pleural por flu- 1. Incremento de la permeabilidad de los vasos
jo de volumen y no por difusin; las protenas lo pleurales sistmicos.
hacen por difusin en ms lenta y sus concentra-
ciones incrementan progresivamente. 2. Disminucin de la presin onctica capilar.
Con el flujo de volumen el lquido y las protenas
3. Aumento de la presin hidrosttica capilar.
se remueven al mismo tiempo sin cambios en las
concentraciones proticas, y es por ello que la Son menos claros los mecanismos involucrados
concentracin de protenas es un mtodo clnico en la absorcin del lquido pleural.
para definir el origen del derrame pleural.
Los linfticos parietales tienen una gran capaci- El flujo linftico depende primero de la afinidad
dad de absorcin, demostrado en un estudio con del lquido por los estomas, y una vez el lquido
ovejas que revel una rata de absorcin de 0,28 entra al vaso linftico su flujo depende de la baja
ml/Kg/h, unas 30 veces la produccin normal de resistencia de los vasos linfticos y de la contracti-
lquido pleural. bilidad del vaso.
Cuando hay aumento en la produccin, en forma El lquido pleural no tiene acceso a los linfticos si
inmediata ocurre incremento de la absorcin por el espacio est alterado; por ejemplo, en el caso
aumento del aclaramiento linftico, del orden de del neumotrax: el lquido se acumula lejos de los
28 a 30 veces. Para producir y mantener el derra- estomas y tampoco puede entrar si estos estn
me, la entrada de lquido debe incrementarse ocluidos por fibrina, obliterados por fibrosis, infla-
ms de 30 veces, de 15ml/da debe pasar a 400 mados o infiltrados por cncer.
ml/da en un adulto de 60 Kg.
La contractibilidad puede verse afectada o inhibi-
En el caso de disminucin del drenaje de lquido
da por citokinas inflamatorias, por anormalidades
producida por un bloqueo de la absorcin sin au-
endocrinas, como el hipotiroidismo, o por efectos
mento de la produccin, se necesitaran ms de
33 das para lograr un derrame de 500 ml (0,01 ml/ de medicacin.
Kg/h) y tardara ms de un mes para que el derra- El drenaje final de los linfticos son las venas cen-
me fuera radio ente visible.
trales, drenaje que se puede ver bloqueado por
Se puede presentar esta condicin en paciente aumento de la presin venosa central, como en
con infiltracin linftica por una neoplasia malig- la falla cardiaca.
561
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DERRAME La ultrasonografa es de utilidad para el estudio

PLEURAL de los derrames pequeos o tabicados, permite
la identificacin de los septos, la determinacin
Sintomatologa de masas pleurales y sirve como gua de puncin
para el estudio citoqumico del derrame pleural.
Los sntomas que se relacionan con el derrame
son, principalmente, dolor pleurtico debido al La tomografa axial computadorizada permite la
proceso inflamatorio pleural, en ocasiones referi- valoracin del mediastino, del parnquima pul-
dos al abdomen por compromiso de los nervios monar, la deteccin de masas pleurales y es utili-
intercostales y disnea, por disminucin de los vo- zada como gua para la realizacin de punciones
lmenes pulmonares. o biopsias.
Examen fsico Toracentesis

El paciente con derrame pleural presenta: El procedimiento est indicado en presencia de
Ensanchamiento de los espacios intercosta- derrame pleural unilateral significativo (mayor a 10
les, o disminucin por el colapso parenqui- ml en la radiografa simple en decbito lateral) de
matoso. causa no conocida, para el estudio citoqumico;
tambin est indicado en el estudio del derrame
Disminucin de las vibraciones vocales a la
pleural bilateral que no resuelve en las primeras
palpacin, matidez a la percusin y disminu- 48 horas de iniciado el manejo adecuado de la
cin de los ruidos respiratorios. enfermedad causante del derrame que se acom-
Ingurgitacin yugular, galope S3. paa de sintomatologa infecciosa.
Radiologa La toracentesis guiada por ultrasonografa est

indicada solamente si hay dificultad para el dre-
La radiografa simple de trax muestra oblitera- naje o por la presencia de una cantidad escasa
cin de ngulo costo frnico con mayor densidad de lquido, con el propsito de disminuir el riesgo
abajo y a los lados y concavidad hacia arriba, for- del procedimiento, principalmente el neumotrax
mando la imagen de un menisco, lo cual indica iatrognico.
una cantidad de lquido aproximada de 250 ml.
La radiografa de trax de control posterior a la to-
Cuando el derrame es mayor, se presenta una racentesis se debe ordenar en caso de drenaje de
opacidad homognea, sin broncograma areo, aire, dolor torcico durante el procedimiento o la
con un borde de concavidad superior, localizado presencia de disnea o tos de aparicin aguda.
en la parte inferior del trax. Cuanto ms volumi-
noso sea el derrame, mayor espacio ocupa, hasta Estudio del lquido pleural
llenar la totalidad del hemotrax en el caso de de-
Una vez obtenido el lquido pleural se procede
rrames masivos. con el estudio de ciertos parmetros fsicos, qu-
La demostracin de un nivel hidroareo significa la micos y microbiolgicos:
presencia simultnea de aire en la cavidad pleural. Parmetros fsicos: color, apariencia, olor.
La proyeccin en decbito lateral es de gran uti- Parmetros bioqumicos: LDH, albmina, pro-
lidad, especialmente en los derrames pequeos, tenas, glucosa, colesterol, triglicridos, amila-
debido a que el lquido se desplaza lateralmente y sa, Ph, ADA, IFN, ANAS y FR.
forma una franja contra la pleura parietal, que per-
mite su visualizacin. En derrames masivos se evi- Microbiologa: Gram, recuento celular dife-
dencia desviacin contralateral del mediastino. rencial, cultivo de grmenes aerobios y anae-
562
robios, cultivo para hongos, BK y cultivo para 3. Disminucin de la presin onctica por hi-
bacilo tuberculoso. poalbuminemia.
Patologa: estudio citolgico y bloque celular. 4. Obstruccin linftica.

5. Obstruccin de la vena cava superior o trom-
Pautas para el diagnstico
bosis del tronco braquioceflico.
Diferenciacin entre trasudado y exudado. 6. Descenso de la presin pleural por atelecta-
Los trasudados son acumulaciones de lquido en sia pulmonar. Comunicacin con otras cavi-
el espacio pleural que se produce cuando las su- dades.
perficies pleurales no estn afectadas por proce- 7. Ascitis, cirrosis, dilisis peritoneal.
sos patolgicos; la causa ms frecuente es el au-
8. Retroperitoneo: urinoma.
mento de las presiones de las cavidades cardiacas
izquierdas (falla cardiaca). Sus causas son: 9. Conducto cefalorraqudeo: lquido cefalorra-
qudeo, fstulas ventrculo-pleurales.
1. Aumento de la presin hidrosttica por hiper-
tensin pulmonar, falla cardiaca, sobrecarga 10. Excesiva produccin: tumores fibrosos.
de volumen, sndrome nefrtico, glomerulo- Los exudados son acumulaciones de lquido rico
nefritis. en protenas, resultado del compromiso pleural
2. Hipertensin venosa sistmica: embolia pul- que produce alteraciones en la permeabilidad
monar, anastomosis cavo-pulmonar. capilar y obstruccin del drenaje linftico.
Neoplasias Inflamatorias
Pulmn Embolismo pulmonar
Linfoma Sndrome de Dressler
Mesotelioma Asbestosis
Metastsicas Uremia
Sarcoma de Kaposi Pulmn atrapado
Terapia de radiacin De origen ginecolgico
Infecciosas Enfermedades linfticas
Paraneumnicas Quilotrax
Tuberculosis Linfangioleiomiomatosis
Micticas Sndrome de uas amarillas
Virales
Inducido por drogas
Infeccin por VIH Enfermadades colgeno-vasculares
Lupus eritematoso
Gastrointestinales no infecciosas Artritis reumatoidea
Pancreatitis Glomerulonefritis de Wegener
Ruptura esofgica Sndrome Churg-Strauss
Ciruga abdominal Sndrome Sjogren
Escleroterapia vrices esofgicas Linfadenopata inmunolgica
563
El aspecto macroscpico puede orientar sobre Si el derrame paraneumnico no se maneja ade-

la naturaleza del derrame; los derrames por falla cuadamente, progresa a empiema en 2 a 3 sema-
cardiaca e hidrotrax hepticos pueden ser hemo- nas de iniciado.
rrgicos, y lechosos los secundarios a bloqueos
linfticos. El hidrotrax secundario a ascitis resulta FISIOLOGA
del paso del lquido asctico a la cavidad pleural
a travs de los pequeos formenes que tiene el Las regiones del pulmn infectado promueven
diafragma y que actan, en algunos casos, como la activacin mesotelial para desencadenar una
vlvulas de una sola va, del abdomen hacia el t- respuesta inflamatoria que hace permeable la
rax; en tal situacin, el aspecto del lquido pleural membrana mesotelial, lo cual promueve el paso
es similar al del lquido peritoneal. de lquido rico en clulas inflamatorias. Si hay ab-
sorcin de este lquido por parte de los linfticos
Los criterios bioqumicos han demostrado alta pleurales, estos derrames progresan a no compli-
sensibilidad y especificidad para la diferenciacin; cados, pero de no ser as el derrame progresa a
se considera que por lo menos es necesario uno complicado, que se caracteriza por tres fases:
de los siguientes para el diagnstico:
1. Exudativa: acumulacin de lquido pleural es-
1. Relacin protenas lquido pleural/ suero >0,5 tril.
2. Relacin de LDH lquido pleural/suero >0,6 2. Fibrinopurulenta: invasin bacteriana del es-
3. LDH pleural >2/3 lmite superior LDH srico nor- pacio pleural con la formacin de depsitos
mal. de fibrina con posibilidades de loculacin.
El uso de criterios alternativos como el gradiente 3 Organizacional: aparicin de factores de

de albmina entre el suero y el lquido pleural re- crecimiento de fibroblastos, factores de cre-
duce el nmero de falsos exudados en los pacien- cimiento derivados de las plaquetas que es-
tes con tratamiento diurtico efectivo. tablecen la fase final con depsito de fibrina
y ms tarde de colgeno.
Trasudados (Heffner, 2006):
MICROBIOLOGA
1. Protenas <3 g/dl
Los microorganismos ms frecuentemente aisla-
2. LDH <2/3 lmite superior srico. dos en las neumonas adquiridas en comunidad
son aerobios Gram (+) y anaerobios. En las neumo-
3. Colesterol <45 mg/dl nas nosocomiales son el Estafilococo, aerobios
Gram (+) como Haemofylus, E coli, Pseudomona,
4. Gradiente de albmina
Klebsiella, y anaerobios (como peptoestrectoco-
suero/lquido pleural >1,2
co) y fusobacterium), y en pacientes inmunocom-
prometidos, S. aureus, aerobios Gram (-) y hongos
DERRAME PARANEUMNICO Y EMPIEMA (Chen et al, 2000).
El derrame pleural paraneumnico es el que ocu-
rre como complicacin de una neumona. Se DIAGNSTICO
presenta entre un 20 a 60% de los pacientes hos- La presencia de microorganismos en el lquido
pitalizados por neumona adquirida en la comuni- pleural o de pus confirma el diagnstico de em-
dad. La mayora no son complicados y resuelven piema.
espontneamente con un tratamiento antibitico.
De 5 a 10% de los pacientes presentan derrames El lquido pleural es un exudado de predominio
complicados que requieren un manejo diferente. polimorfonuclear con evolucin paralela a la reso-
564
lucin de la neumona si hay respuesta a los anti- 2. Quinolonas

biticos. Todos los pacientes requieren el estudio
3. Carbapenems.
del lquido pleural para definir si est infectado; sin
embargo, la mayora de los cultivos son negativos,
Multiterapia
y en tal caso el pH y los parmetros bioqumicos
(glucosa) son de gran ayuda. Cefalosporinas + metronidazol/clindamicina. No
se recomienda el uso de aminoglucsidos por su
El pH bajo es el mejor identificador de infeccin
baja penetracin a la pleura.
del lquido pleural.
TRATAMIENTO (Colice et al, 2000) Drenaje pleural
El manejo antibitico es la base fundamental del El drenaje apropiado depende de la viscosidad de

tratamiento para todos los pacientes con derrame los fluidos, extensin del lculo intrapleural, viru-
paraneumnico. lencia del patgeno y comorbilidades del pacien-
te. Las premisas para un adecuado drenaje son:
El American College of Chest Physicians desarro- realizar el drenaje con rapidez, permitir una bue-
ll un consenso usando mtodos basados en la na expansin pulmonar y procurar la adecuada
evidencia: obliteracin del espacio pleural.
1. Clase 1 (riesgo muy bajo): derrame pleural Toracentesis: solo est indicada para diagns-
<10 mm en la radiografa en decbito lateral, tico (Colice et al, 2000).
Gram y cultivo negativos, pH desconocido.
No requiere drenaje. Toracostoma cerrada: indicada en derrame
pleural libre o uniloculado.
2. Clase 2 (riesgo bajo): derrame pleural >10 mm
en la radiografa en decbito lateral, Gram y Terapia fibrinoltica: indicada en derrames
cultivo negativos, pH >7,20. No requiere dre- loculados en estadios tempranos (exudativo
naje. y fibrinopurulento) mediante la disolucin
qumica de los septos pleurales con agentes
3. Clase 3 (riesgo moderado): derrame pleural como estreptoquinasa, uroquinasa, o TPA
libre mayor de medio hemitrax loculado o (Cameron, 2004). Estudios no controlados o
con paquipleuritis, Gram o cultivo positivo, con muestras pequeas no demuestran me-
pH <7,20. Requiere drenaje con toracostoma jores resultados con respecto a otras terapias,
cerrada. toracoscopia o toracotoma.
4. Clase 4 (riesgo alto): derrame pleural puru-

lento. Requiere drenaje con toracostoma ce- DERRAME PLEURAL POR TBC
rrada; de no tener resultado se recomienda el Derrame pleural de frecuencia variable segn la
drenaje por toracoscopia o toracotoma. incidencia de la TBC en cada regin; se presenta
entre 20 y 25% de los pacientes con infeccin por
Manejo antibitico (Colice et al, 2000) TBC.
Monoterapia Diagnstico
1. -lactmicos inhibidores de la -lactamasa, El diagnostico de TBC pleural requiere la demos-
amoxacilina/clavulotano, ticarcilina/clavulo- tracin del bacilo en el lquido pleural, en la biop-
nato, piperacilina/tazobactam, ampicilina/ sia pleural o la visualizacin de granulomas pleu-
sulbactam. rales.
565
La mayora de los pacientes no exhibe caracters- 3. Obstruccin del conducto torcico.

ticas clnicas especficas ni radiolgicas. El lquido
pleural es un exudado linfoctico en ms del 90% 4. Obstruccin bronquial que produce atelecta-
de los casos. sia generalizada con aumento de la presin
negativa intrapleural y acumulacin de lqui-
El diagnstico definitivo del derrame por TBC se do.
establece demostrando el bacilo tuberculoso; el
cultivo de esputo es til si hay compromiso paren- No todos los derrames pleurales en pacientes con
quimatoso. enfermedad maligna estn en relacin con com-
promiso intratorcico por la neoplasia.
Tratamiento
Diagnstico
En la mayora de los casos el derrame pleural tu-
berculoso se resuelve espontneamente en 2-4 Caractersticamente, el derrame paraneoplsico
semanas en pacientes sanos, pero sin tratamien- es un exudado de predominio linftico, la mayora
to 65% desarrollan TBC pulmonar despus de 5 sanguinolento, con glucosa <60 mg/dl.
aos.
El diagnstico certero se hace por los hallazgos
El tratamiento recomendado es de 6 meses con de clulas neoplsicas en el lquido pleural o en
una fase inicial de isoniazida 300 mg/da, rifanpici- una muestra de la pleura. La citologa del lquido
na 600 mg/da y piracinamida 15-30 mg/kg/da por pleural tiene un rendimiento del 60%, y en combi-
8 semanas, seguidos de isoniazida y rifanpicina nacin con una biopsia pleural, del 80 al 90%.
por 16 semanas. Si el paciente vive en un rea con
ms del 4% de resistencia a TBC debe adicionarse
Tratamiento
etambutol. La resolucin completa se presenta en
75% de los casos a los 6 meses y prcticamente Con el diagnstico de derrame pleural maligno
en 100% a los 14 meses despus de iniciado el es necesario plantear tratamiento paliativo en la
tratamiento (Blumberg, 2003). mayora de las ocasiones, orientado sobre todo a
aliviar la disnea ocasionada por el derrame.
DERRAME PLEURAL PARANEOPLSICO
Si el derrame es pequeo (menos de 1/3 del he-
El derrame pleural paraneoplsico o maligno es mitrax) y la citologa es positiva, la mejor opcin
frecuente en el cncer pulmonar, el carcinoma de es aplicar la quimioterapia para la neoplasia prima-
seno, linfomas, carcinomas gastrointestinales. ria y esperar la respuesta y evolucin del derrame;
cuando la citologa es negativa o el primario es
Los mecanismos fisiopatolgicos pueden ser de
desconocido, se recomienda la toracoscopia para
causa directa e indirecta (Putnam, 2002):
obtener una mayor muestra para estudio histol-
1. Metstasis a nivel pleural que producen au- gico y realizar la pleurodesis intraoperatoria.
mento de la permeabilidad capilar por incre-
mento en la produccin de factores de creci- Agentes para la pleurodesis
miento endotelial vascular.
Los agentes que se han utilizado en la aplicacin
2. Bloqueo linftico por compromiso de los intrapleural se clasifican en dos categoras:
ganglios mediastinales y/o por metstasis a
la pleura parietal que obstruyen los estomas 1. Citostticos: presumiblemente controlan
linfticos a este nivel (disminucin de la ab- el derrame por reduccin del volumen del
sorcin). tumor.
566
2. Esclerosantes: producen una pleuritis qumi- monar (TEP) debido al aumento de la permeabili-
ca que conduce a la formacin de adheren- dad vascular. Los sntomas clnicos ms frecuentes
cias y obliteracin del espacio pleural. son disnea y/o dolor torcico en ms del 70% de
los pacientes. Suelen ser menores a un 1/3 del
El talco libre de asbesto es el agente con mayor hemitrax y pueden asociarse a infiltrados pulmo-
porcentaje de xito, puede ser aplicado disuelto nares secundarios a infartos pulmonares (Romero
para administracin por la toracotoma cerrada y Candeira, 2002).
por aspersin; esta aplicacin requiere el drenaje
completo del lquido pleural y una adecuada ex- El derrame es hemtico, un exudado eosinoflico
pansin pulmonar; la dosis inicial es de 4 a 5 g (De con marcada hiperplasia mesotelial en ausencia
Campos, 2001; Jacobi, 1998). de traumatismos previos o malignidad. El aspecto
hemtico no se asocia con la anticoagulacin pre-
via y no es una contraindicacin para anticoagular.
DERRAME PLEURAL POR COLAGENOSIS
Es muy raro que se presente secundario a embolia
Las colagenosis constituyen un grupo heterog- por colesterol o ciruga vascular en pacientes con
neo de enfermedades inflamatorias inmunol- arterioesclerosis (Romero Candeira, 2002).
gicamente mediadas que se caracterizan por le-
siones del tejido conectivo, como degeneracin LECTURAS RECOMENDADAS
fibrinoide, formacin de granulomas y fibrosis.
1. Blumberg HM. American Thoracic Society
Los pulmones y la pleura, por su gran contenido / Centers for Diseases Control and Preven-
de tejido conectivo y abundante vascularizacin, tion/Infectious Diseases Society of America:
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treatment of parapneumonic effusions and
Derrame en falla cardiaca
empyema. Cochrane Database Syst Rev 2004;
Es la causa ms comn de derrame pleural de tipo (2): CD002312.
trasudado; se produce por aumento de la presin 3. Chen KY, Hsueh PR, Liaw, et al. A 10 year ex-
hidrosttica (hipertensin venosa pulmonar) con perience with bacteriology of acute thoracic
paso de lquido al espacio pleural. La mayora de empyema. Chest 2000; 117:1685-9.
los derrames pleurales secundarios a falla cardia-
4. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medi-
ca son bilaterales (75%), pero habitualmente el
cal and surgical treatment of parapneumo-
derecho es de mayor tamao, y los unilaterales
nic effusions: an evidence-based guideline.
son de predominio derecho.
Chest 2000; 118:1158-71.
El lquido pleural es un trasudado seroso claro de 5. De Campos JR. Thoracoscopy talc poudrage:
predominio linfoctico, aunque el uso de diurti- a 15 year experience. Chest 2001; 119:801-6.
cos puede aumentar la concentracin de solutos
y presentar rasgos de exudado (pseudoexudado) 6. De Pablo A. Are pleural fluid parameters rela-
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in tuberculosis? Chest 1997; 112:1293-7.
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El derrame pleural se puede presentar entre 30 y reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac
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567
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568
NEUMOTRAX
Fidel Camacho Durn, MD, FACS
Profesor de Ciruga y Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax
Andrs Zerrate Misas, MD
Fellow de Ciruga de Trax
Bogot, Colombia
DEFINICIN NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO

(NEP)
N
eumotrax es la acumulacin anormal de
aire en el espacio pleural; puede ser es- Epidemiologa
pontneo o traumtico.
En nuestro medio no existen cifras exactas de
El neumotrax espontneo se subdivide en: incidencia y prevalencia. Publicaciones del Rei-
no Unido y de E. U. A. reportan una incidencia
Neumotrax espontneo primario (NEP), para el gnero masculino que flucta entre 7,4 y
aquel que ocurre sin ninguna patologa pre- 37 casos por 100.000 habitantes/ao, y entre 1,2 y
via conocida en el paciente. 15,4 para el gnero femenino (Gupta et al, 2000;
Melton et al, 1978). La edad usual de presentacin
Neumotrax espontneo secundario (NES),
es entre los 10 y los 40 aos, la mayora en los
cuando ocurre como complicacin de patolo-
inicios de la tercera dcada de la vida; es comn
ga pulmonar obvia, o conocida previamente,
en sujetos de talla alta y configuracin delgada
en su mayora la enfermedad pulmonar obs-
(patrn ectomrfico). El paciente ms frecuente
tructiva crnica (EPOC).
es, entonces, un adolescente o un adulto joven,
Neumotrax traumtico, el que resulta de de gnero masculino y longilnieo. El tabaquismo
traumatismos externos penetrantes o no pe- aumenta la incidencia de manera directa y pro-
netrantes, y los iatrognicos que resultan de porcional al nivel de consumo. Es ms comn en
procedimientos diagnsticos o teraputicos. el lado derecho por razones desconocidas, y en
10% de los pacientes se presenta bilateral. Las ta-
A pesar de que el NEP y el NES son dos patologas sas de mortalidad son bajas, 0,09% en hombres
de diferente origen, comparten muchos aspectos y 0,06% en mujeres (Gupta et al, 2000), inferiores
en su presentacin clnica, en el diagnstico y en a las del NES debido a que se trata de pacientes
el enfoque teraputico. jvenes sin ninguna patologa crnica de base
569
que comprometa la funcin respiratoria de forma al concepto de porosidad pleural. En estudios

significativa, y en los que la aparicin de un neu- en que se emplea toracoscopia se ha logrado
motrax usualmente no pone en riesgo la vida identificar reas anormales en la pleura visceral
usualmente. que sugieren que filtracin de aire en estas zo-
nas genera NEP, ms que la ruptura de ampollas
La recurrencia vara entre 16 y 52% (Schramel et subpleurales o de bulas (Noppen et al, 2006).
al, 1997), aumenta secuencialmente con cada uno
de los episodios repetidos de neumotrax, lo que
determina de forma importante las decisiones Presentacin clnica
teraputicas con respecto a disminuir la tasa de Los sntomas cardinales clsicos del NEP son do-
recurrencia. lor torcico y disnea. El dolor se presenta en 90%
de los pacientes, suele iniciar en forma sbita, se
Fisiopatologa localiza en todo el hemitrax comprometido, es
intenso y generalmente no es desencadenado
El hecho de que por definicin el NEP ocurre sin por esfuerzos fsicos, sino que aparece en reposo,
ninguna patologa de base puede llegar a ser inclusive durante el sueo.
confuso, por supuesto que debe existir alguna
alteracin subyacente que explique la aparicin La presencia de disnea depende del grado de
del neumotrax, por lo cual es ms preciso refe- compromiso del neumotrax. Como es poco fre-
rirse a ninguna enfermedad pulmonar obvia en cuente que el neumotrax sea de gran magnitud,
el momento de hacer el diagnstico. Existe una y los pacientes usualmente no tienen patologas
asociacin demostrada con el patrn radiolgico crnicas pulmonares, la disnea suele ser infre-
de cambios similares a enfisema en tomografa, cuente, a diferencia del NES, donde es un sntoma
que consiste en la presencia de bulas o de am- mucho ms prominente.
pollas subpleurales (blebs) bilaterales, hasta en
4/5 partes de los pacientes, y de predominio en En ocasiones el NEP es descubierto en forma
los pices pulmonares. Las ampollas o blebs se incidental en evaluaciones rutinarias, o por otro
diferencian de las bulas: consisten en la presen- motivo de consulta, o inclusive como hallazgo ra-
cia de aire intraparenquimatoso inmediatamente diolgico incidental.
subpleural, sin paredes bien definidas, no comu-
nicado con el rbol respiratorio, y con dimetro Dentro de los antecedentes personales es impor-
usualmente menor de 2 cm. tante detectar si han existido episodios previos o
historia familiar que orienten al diagnstico.
Se postula que el crecimiento vertical rpido de un
sujeto, que da lugar al patrn ectomrfico en ado- Al examen fsico puede haber taquicardia, que
lescentes y adultos jvenes de gnero masculino, usualmente no excede 140 latidos por minuto,
los que tienen mayor riesgo de presentar NEP, pue- excepto en raros casos de neumotrax a tensin;
de afectar la presin intratracica en los pices y hay taquipnea variable, y la semiologa propia del
derivar en la formacin de ampollas subpleurales neumotrax: disminucin de la expansin torcica
(Fujino et al, 1999). El tabaquismo aumenta el ries- del lado comprometido, disminucin del frmito
go de NEP debido a la presencia de bronquiolitis tctil, hiperresonancia a la percusin, y disminu-
respiratoria, un hallazgo histolgico comn en fu- cin de los ruidos respiratorios a la auscultacin.
madores, producido por la inflamacin crnica de
las vas respiratorias, que predispone al desarrollo Diagnstico
de ampollas subpleurales o de bulas.
Para confirmar el NEP, suele ser suficiente la ra-
La observacin de que puede presentarse NEP en diografa simple de trax en posicin vertical, en
pacientes sin patrn enfisematoso ha dado lugar la cual se detecta la lnea pleural perifrica propia
570
del neumotrax, con ausencia de parnquima 2. Evitar o disminuir las recurrencias.

pulmonar lateral a esta lnea. Existen varias formas
de cuantificar el tamao del neumotrax; el m- Para cumplir el primer objetivo existen diversas
todo ms comn es el antiguo nomograma de estrategias, que varan desde la observacin clni-
Rhea, que mide la distancia desde el parnqui- ca, el uso de oxgeno suplementario, la aspiracin
ma pulmonar colapsado hasta la pared torcica, simple, y la colocacin de dispositivos de drenaje
en el pex, la parte media y la base pulmonar. El de la cavidad pleural como catteres y tubos de
promedio de las tres mediciones en milmetros trax. Todos pueden ser tiles segn el paciente,
equivale al porcentaje de neumotrax. Contina pero ninguno de ellos garantiza el cumplimiento
siendo el mtodo ms empleado para cuantificar del segundo objetivo; para este es necesario el
el neumotrax. uso de pleurodesis o de intervenciones quirrgi-
cas como la toracotoma o la toracoscopia.
Entre las publicaciones recientes, las que tienen
mayor aceptacin y rigurosidad son las guas de La escogencia de la estrategia teraputica est
manejo del American College of Chest Physicians dictada principalmente por dos factores: la magni-
(ACCP) (Baumann et al, 2001) y las de la British tud del neumotrax y el estado clnico del pacien-
Thoracic Society (BTS) (Henry et al, 2003). Estas te. La estabilidad clnica ha sido definida por el
simplifican la forma de cuantificar el neumotrax: ACCP como frecuencia cardiaca entre 60 y 120 por
solo lo clasifican como pequeo o grande se- minuto, frecuencia respiratoria menor de 24 por
gn el colapso, si es mayor de 2 de 3 cm, res- minuto, presin arterial normal, saturacin arterial
pectivamente. Enfatizan ms en la repercusin de oxgeno mayor de 90% al medio ambiente y
clnica que en la magnitud del neumotrax para la habilidad de pronunciar frases completas entre
tomar decisiones teraputicas, lo que parece ser respiraciones.
una conducta ms acertada.
NEP menor de 15%
Un neumotrax de bajo volumen puede ser de-
tectado con la radiografa de trax en espiracin; Usualmente son clnicamente estables, son los
igualmente, la tomografa computarizada puede pacientes definidos por las guas del ACCP y de
detectar, en muchos casos, adems de neumot- la BTS como neumotrax pequeo, pueden ser
rax pequeos, su etiologa, pero no es un examen tratados con simple observacin clnica en el ser-
que est indicado rutinariamente, y usualmente se vicio de urgencias por 3 a 6 horas, despus de las
utiliza despus de un segundo episodio de NEP. cuales se repite la radiografa, y si no hay aumento
del neumotrax se considera que no existen fu-
Entre 10 y 20% de los pacientes tienen efusin
gas areas activas, y se da salida al paciente con
pleural asociada, que suele ser escasa, cuyo anli-
recomendaciones sobre los sntomas que alerten
sis qumico demuestra un porcentaje de eosinfi-
sobre el aumento del neumotrax.
los superior a 20% despus del primer da, y supe-
rior a 60% despus de 7 das (Smith et al, 1999). Se deben hacer control clnico y radiografa de t-
rax a los 2 das del egreso.
Tratamiento
En caso de tratarse de pacientes que residan a
Los objetivos del tratamiento no solo del NEP, sino grandes distancias de atencin mdica pronta o
tambin del NES o del neumotrax traumtico que no pueda asegurarse el seguimiento, debe
son los mismos: considerarse la hospitalizacin con uso de oxge-
no suplementario (Baumann et al, 2006).
1. Drenar o eliminar el aire acumulado de ma-
nera anormal en el espacio pleural, para per- La tasa de reabsorcin, si no hay fuga area activa,
mitir la reexpansin pulmonar. est calculada en 1,25% del neumotrax por da,
571
y con oxgeno a altos flujos puede incrementar- dos que facilitan el procedimiento, aunque no se
se hasta 4 veces. Si es necesario, se recomienda dispone de ellos regularmente en las instituciones
oxgeno por mscara facial a flujos de 10 L/min de nuestro medio.
(Henry et al, 2003).
El tubo de trax se inserta usualmente por el sexto
espacio intercostal con la lnea axilar anterior, pero
NEP mayor de 15%, estable tambin se describe una localizacin superior; se
Puede tratarse del paciente que ingrese con estas recomiendan tubos de bajo calibre, entre 10F y
caractersticas, o de aquel que aument el porcen- 20F, o entre 20F y 28F si se sospecha fuga area
taje durante la observacin inicial, pero que per- persistente; el paciente est inestable o va a ser
manece estable. Son los pacientes definidos por sometido a ventilacin mecnica. El uso de tubos
las guas del ACCP y de la BTS como neumotrax con dimetro mayor a 28F no ha demostrado nin-
grande. En estos casos definitivamente se indica guna ventaja, y por lo general son mal tolerados
drenar el aire del espacio pleural, y para este fin y pueden tener ms complicaciones (Baumann et
existen dos opciones: la aspiracin simple, y la to- al, 2001; Henry et al, 2003). El tubo puede conec-
racostoma cerrada con tubo (tubo de trax). tarse a un sistema de trampa de agua, a sistemas
de drenaje comerciales de tres cmaras, preferi-
La BTS recomienda la aspiracin simple como blemente, o inclusive a vlvulas unidireccionales
primera lnea de tratamiento, y utilizar el tubo de (Heimlich).
trax slo si esta falla, mientras que el ACCP reco-
mienda la insercin del tubo de trax de entrada Existe controversia en torno a la aplicacin de suc-
en todos los pacientes con neumotrax grande. cin; en general, no se recomienda de entrada,
sino en casos en que despus de 48 horas persis-
La aspiracin simple se practica con aguja cali- ta la fuga area y el pulmn permanezca colap-
bre 16 con catter de polietileno interno (sistema sado en las radiografas de control. El riesgo de
Jelco), por el segundo espacio intercostal con la edema pulmonar por reexpansin con el uso de
lnea medioclavicular, previa infiltracin con anes- succin no est bien documentado, pero se ha
tesia local. La aspiracin debe realizarse con je- descrito en pacientes que consultan despus de
ringas de 60 ml conectadas a un llave de tres vas varios das de presentarse el neumotrax.
para agilizar el procedimiento y disminuir el riesgo
de persistencia del neumotrax por comunicacin En caso de fugas areas persistentes se recomien-
accidental de la cavidad pleural con el medio am- da manejo conservador que vara entre 2 y 14
biente; se aspira manualmente hasta sentir resis- das, segn diversos autores, antes de definir al-
tencia, signo de reexpansin pulmonar, o hasta gn tipo de intervencin quirrgica. La presencia
que se cuantifiquen ms de 4 L de aire, lo que de estas en el NEP es de 20%, aproximadamente,
mostrara falla en la reexpansin o fuga area acti- pero en unos pocos casos requiere intervencin
va, y la indicacin para insertar el tubo de trax. quirrgica (Baumann, 2006).
Si la aspiracin es exitosa, se asegura el catter a El tubo se retira despus de 24 horas de reexpan-

la piel y se deja cerrado, se observa por 4 horas y sin pulmonar y ausencia de fuga area; algunos
se toma una radiografa control; si el pulmn per- autores sugieren clampear el tubo y tomar una
manece reexpandido, se retira el catter y se da radiografa antes de retirarlo para detectar peque-
alta con instrucciones y control clnico y radiolgi- as fugas que no sean aparentes en los sistemas
co en 1 a 3 das despus. de drenaje para disminuir el riesgo de recolapso,
pero no es una prctica comn.
Existe una variedad de catteres comerciales dise-
ados exclusivamente para este fin, que cuentan El uso de esclerosantes por el tubo de trax para
con medidas de seguridad y reservorios adecua- disminuir las recurrencias se recomienda cada
572
vez menos por razn de su menor efectividad en uso de tubos de trax generaba algn efecto de
comparacin con los procedimientos quirrgicos, pleurodesis por la inflamacin pleural localizada,
que incluyen la reseccin de las bulas o de las am- pero es una teora generalmente no aceptada. Se
pollas subpleurales, y la obliteracin del espacio ha intentado predecir qu subgrupo de pacien-
pleural adicional con pleurodesis qumica o mec- tes se encuentra en mayor riesgo de desarrollar
nica, o pleurectoma. un segundo episodio para ofrecer tratamiento
ms agresivo: los factores de riesgo incluyen ta-
Al igual que en la aspiracin simple, existen di- baquismo, talla alta, delgadez y bajo peso (Guo
versos catteres comerciales con calibre desde 8F et al, 2005), pero aun en estos pacientes no se
que incluyen sistemas de drenaje o vlvulas unidi- recomienda intervencin adicional alguna con
reccionales, que han demostrado la misma efecti- el primer episodio. Los hallazgos tomogrficos
vidad que los tubos de trax convencionales, pero tampoco han logrado demostrar que el nmero
su costo en nuestro medio hace que rara vez se o tamao de ampollas subpleurales aumenten la
utilicen. recurrencia, lo que refuerza la idea de que no est
indicada una tomografa en el primer episodio de
Paciente inestable NEP.
No es una condicin comn en el NEP, debido Las opciones teraputicas para disminuir recurren-
a que la ruptura de ampollas subpleurales, o de cias pueden enmarcarse en dos grupos: la pleuro-
bulas, o la porosidad pleural, en ausencia de pato- desis qumica a travs del tubo de trax y la ciru-
loga pulmonar crnica, raras veces genera fugas ga, que incluye la reseccin de lesiones pleurales
persistentes antes de cerrar espontneamente, y la snfisis del espacio pleural, bien sea por pleu-
y ms bien permiten grandes acumulaciones de rodesis qumica o mecnica, o con pleurectoma.
aire en el espacio pleural.
Existen distintas sustancias que pueden ser insti-
El tratamiento consiste en asegurar un drenaje ladas a travs del tubo de trax, como talco, tetra-
adecuado e inmediato, por lo que siempre se de- ciclina y quinacrina, con tasas de efectividad entre
ben utilizar tubos de trax, con las mismas consi- 78 y 81%. La efectividad de la ciruga est entre 95
deraciones tcnicas, seguimiento, e indicaciones y 100%, y, por lo tanto, si un paciente tiene indica-
de retiro que si el paciente se encontrara estable. cin para intervencin, se prefiere la ciruga, bien
sea por va abierta o por toracoscopia videoasisti-
Prevencin de recurrencias da. La nica indicacin para pleurodesis por tubo
de trax sera el paciente que rechace o que no
Despus de un primer episodio de NEP sin trata- est en condiciones de tolerar el procedimiento
miento dirigido a prevenir las recurrencias, 52% quirrgico.
de los pacientes presentan un segundo episodio
ipsilateral, y luego de este o de un tercer episodio Las indicaciones para intervencin en el NEP esti-
sin tratamiento, la incidencia es de 62 y 83%, res- puladas en el consenso de la BTS son:
pectivamente, segn el reporte clsico de Gobbe
Segundo episodio de NEP ipsilateral.
y asociados; estudios ms recientes demuestran
cifras similares (Sadikot et al, 1997), con la mayora Primer episodio de NEP contralateral.
de las recurrencias dentro del primer ao. Debido
NEP bilateral.
a que despus de un primer episodio aproxima-
damente la mitad de los pacientes no presentarn Fuga area persistente.
recurrencias en el transcurso de la vida, no est
Hemotrax espontneo.
indicado tratamiento adicional al de drenar el
neumotrax. En el pasado se consideraba que el Alto riesgo profesional (pilotos, buzos).
573
Despus de resecar las bulas o las ampollas agudo serio que pone en riesgo la vida del pa-
subpleurales, se obtiene la snfisis del espacio ciente. El dolor torcico es un sntoma igualmente
pleural con abrasin mecnica de la pleura pa- frecuente, pero pasa a un segundo plano en com-
rietal de la mitad superior del hemitrax, o con paracin con la disnea.
reseccin quirrgica de esta o de la pleurectoma.
A pesar de que con la pleurectoma se obtienen El examen fsico es menos til que en NEP debido
tasas de recurrencia menores (0,4% vs. 2,3%), se a que estos pacientes previamente tienen expan-
prefiere la pleurodesis mecnica por su rapidez y sin torcica disminuida, pulmones hiperaireados,
menor probabilidad de complicaciones. disminucin del frmito tctil, hiperresonancia a la
percusin, disminucin de los ruidos respiratorios
a la auscultacin y estertores.
NEUMOTRAX ESPONTNEO SECUNDARIO
(NES)
Diagnstico
Epidemiologa
La forma comn de establecer el diagnstico tam-
La incidencia en la poblacin general es compa- bin es la radiografa simple de trax en posicin
rable a la del NEP, puesto que el NES ocurre slo vertical, con la diferencia de que confirmar el ha-
en pacientes con patologa pulmonar crnica llazgo de neumotrax puede ser ms difcil por los
de base. Las enfermedades ms comnmente hallazgos de base en el parnquima pulmonar. En
encontradas son EPOC, tuberculosis, tumores, el NEP normalmente hay un parnquima sano,
sarcoidosis, fibrosis qustica e infeccin por Pneu- mientras en el NES los cambios enfisematosos, las
mocystis jerovici (Pneumocystis carinii). Causas adherencias, y en particular las bulas, pueden di-
menos frecuentes incluyen asma, neumonas ne- ficultar la visualizacin de la lnea pleural caracte-
crotizantes, enfermedades del tejido conectivo y rstica del neumotrax. El principal diagnstico di-
neumotrax catamenial. La edad de presentacin ferencial radiolgico se debe hacer con las bulas,
vara segn la causa, con la mayor frecuencia por que pueden distiguirse por sus paredes y la lnea
encima de los 55 aos, por cuanto la causa ms cncava de estas con respecto a la pared torcica,
frecuente es la EPOC. La mortalidad es mayor a la
a diferencia de la lnea convexa, caracterstica del
del NEP, porque la mayora de los estudios toman
neumotrax.
en cuenta slo los pacientes con EPOC, con cifras
de 1,8% en hombres y de 3,3% en mujeres (Gupta En el NES es obligatorio obtener una tomografa
et al, 2005). La recurrencia vara segn la patologa computarizada. En ocasiones aclarar la presen-
de base, pero generalmente son tasas mucho ma- cia de neumotrax, pero el objetivo primordial es
yores que las del NEP, lo cual cambia notablemen- valorar cuantitativamente el parnquima de base,
te el enfoque teraputico. La mortalidad excede para planear el tratamiento a largo plazo. A veces
significativamente a la del NEP, con cifras hasta los hallazgos tomogrficos establecen por prime-
16% durante el episodio de neumotrax, y de 43% ra vez alguna condicin no sospechada, como
en el seguimiento a 5 aos (Light et al, 1990). neoplasias.
Presentacin clnica TRATAMIENTO

Como regla general, todos los pacientes con NES Los principios son los mismos mencionados para
presentan disnea, usualmente desproporcionada todos los tipos de neumotrax: evacuar el aire de
a la magnitud del neumotrax, debido a su baja la cavidad pleural y disminuir las recurrencias.
reserva pulmonar. Son comunes la hipotensin,
taquicardia, taquipnea y cianosis, aun sin tratarse Existen las mismas opciones teraputicas mencio-
de un verdadero neumotrax a tensin. A dife- nadas para el NEP; la diferencia es que por tratarse
rencia del NEP, un episodio de NES es un evento de una condicin que est llevando a los pacien-
574
tes al lmite de su reserva fisiolgica, requiere una persistencia de fugas areas, o donde el paciente
intervencin mucho ms agresiva desde el prin- requiera soporte ventilatorio, se recomienda usar
cipio. tubos con dimetro de al menos 24F (Baumann
et al, 2001). Se sugiere siempre conectar estos tu-
La estabilidad clnica es el principal determinante bos a sistemas de drenaje de 3 cmaras, en vez
para escoger el tratamiento, y en menor propor- de vlvulas unidireccionales, para poder monito-
cin, el tamao del neumotrax, que con clasifi- rear la fuga area, y aplicar succin de forma ms
carlo como pequeo o grande segn los crite- controlada; esta no es una sugerencia de entrada,
rios de las guas del ACCP y de la BTS es suficiente, sino para los pacientes que despus de 48 horas
y evita confusiones o demoras innecesarias en el de tener el tubo persistan con fuga area o con
manejo. el pulmn sin reexpandir. El tiempo promedio
que debe permanecer el tubo es superior en el
Estable NES que en el NEP (5 das vs. 3), y hasta un 20%
tienen fuga area o el pulmn no reexpande en
Son la minora de pacientes con NES, y casi por las radiografas despus de 7 das de tratamiento
regla general son pacientes con neumotrax pe- (Seaon et al, 1991). El momento adecuado para re-
queos. La observacin clnica solo est reserva- tirar el tubo se determina igual que en el NEP, por
da para pacientes sin ningn signo de inestabili- la suspensin de la fuga area y la reexpansin
dad, y no se recomienda por perodos cortos en pulmonar.
el servicio de urgencias, sino para hospitalizados
y con oxgeno suplementario, que frecuente- Como la fuga area persistente es ms frecuente
mente ms que ser una medida adyuvante para en el NES, se debe ser ms tolerante antes de
la reabsorcin del neumotrax, se convierte en decidir intervencin quirrgica inmediata; en el
necesidad para mantener la saturacin arterial de NEP se indica despus de 4 das, mientras en el
oxgeno en niveles aceptables. NES, despus de 5 das, segn el consenso del
ACCP.
La aspiracin simple, que en el NEP ha venido ga-
nando terreno por ser una medida rpida, efectiva
Prevencin de recurrencias
y poco mrbida en los pacientes estables, no es
recomendada en el NES porque frecuentemente Es un objetivo primordial en el NES, por cuanto
es muy poco efectiva. El consenso de la BTS slo cualquier episodio posterior de neumotrax se
la recomienda para pacientes con neumotrax convierte en una situacin comprometedora para
pequeos, menores de 50 aos y con sntomas el paciente.
mnimos.
La pleurodesis qumica por tubo de trax no se
recomienda por su menor efectividad, excepto en
Inestable pacientes que no toleren el procedimiento quirr-
Son la mayora de los pacientes con NES, indepen- gico, o que se nieguen a recibirlo.
diente del tamao del neumotrax. Requieren De las opciones quirrgicas, la preferida es la tora-
asegurar una medida de drenaje del aire del espa- coscopia videoasistida, con reseccin de bulas y
cio pleural rpida y efectiva, por lo que el tubo de pleurodesis mecnica o pleurectoma parietal; es
trax es la preferida, al igual que en los pacientes altamente efectiva y mejor tolerada que la toraco-
estables con neumotrax grande. A diferencia del toma convencional o la minitoracotoma, y brinda
NEP, donde se ha demostrado efectividad usan- una tasa de recurrencia menor de 5%.
do catteres de bajo calibre, desde 8F, en el NES,
donde se requiere un drenaje ms efectivo para El consenso de la BTS an recomienda la toracoto-
estabilizar al paciente, donde es ms frecuente la ma convencional como el patrn oro.
575
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576
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBOLISIS
Y TERAPIAS DE REPERFUSIN
Red Nacional de Trombolisis
INTRODUCCIN Estreptoquinasa (SK): es un polipptido de

414 aminocidos con un peso molecular en-
D
iferentes enfermedades en las que inter- tre 45 y 50 kD, derivado del Estreptococo Beta
viene la obstruccin aguda de una arteria hemoltico del grupo C. Acta como un acti-
como fenmeno fisiopatolgico principal vador indirecto del sistema fibrinoltico. Su ac-
tividad se cumple en dos fases: en la primera
pueden beneficiarse del tratamiento tromboltico.
la SK se une con el plasmingeno formando
Este consiste en la administracin por va endo-
un complejo activador; en la segunda, este
venosa (o en ocasiones intraarterial) de medica-
complejo activador convierte el plasminge-
mentos que tienen la capacidad de destruir los
no en plasmina activa, la cual se encarga de
cogulos de fibrina que se han formado y permi- destruir los trombos de fibrina. Es el trombol-
te que se restaure el flujo sanguneo a travs del tico ms ampliamente utilizado en el mundo
vaso. El tratamiento tromboltico ha demostrado y el ms antiguo de los disponibles comercial-
ser efectivo en el infarto agudo de miocardio con mente; sin embargo, es necesario asegurar
elevacin del segmento ST, en el infarto cerebral que la preparacin comercial empleada ten-
agudo y en el tromboembolismo pulmonar ma- ga entre 90 y 110% de la actividad fibrinoltica
sivo. Varios estudios reportan que tambin es declarada, pues se han encontrado grandes
efectivo en trombosis venosa profunda masiva, diferencias al comparar varias preparaciones
trombosis arterial perifrica y en otras indicacio- comerciales en cuanto a la actividad, pureza
nes menos frecuentes. y composicin. Su vida media es de 20 mi-
nutos y es eliminada especialmente por va
renal. La SK se consigue en polvo liofilizado
TROMBOLTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA
con concentraciones de 750.000 y 1500.000
Hasta el momento, en Colombia contamos con UI. Se prepara al adicionar 5 mL de solucin
tres medicamentos trombolticos: salina fisiolgica al frasco al vaco.
577
Alteplasa (t-PA): la alteplasa, tambin conoci- circulante, por lo cual producen un estado de lisis
da como activador del plasmingeno tisular, sistmica. El t-PA y la TNK son trombolticos fibrino-
es una glicoprotena de 527 aminocidos que especficos, es decir que dependen de la presen-
acta sobre el plasmingeno tisular humano cia de fibrina para poder actuar.
convirtindolo directamente en plasmina.
Cuando se administra por va endovenosa IDENTIFICACIN TEMPRANA DE LOS PACIEN-
permanece relativamente inactivo en el siste- TES QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE LAS TERA-
ma circulatorio, hasta que encuentra fibrina y PIAS TROMBOLTICAS
all activa el plasmingeno tisular para formar
la plasmina que se encarga de la disolucin La identificacin rpida en el ambiente prehospi-
del cogulo. Su vida media en el plasma es talario y en los servicios de urgencias de aquellos
de 5 minutos, lo que significa que a los 20 pacientes que se pueden beneficiar de tromblisis
minutos de ser administrado menos del 10% farmacolgica, permitir una administracin ms
del valor inicial est presente en el plasma. Su temprana del medicamento y una disminucin
metabolismo ocurre a nivel del hgado. Viene en la mortalidad. En infarto agudo de miocardio
en frascos de 50 mg en polvo junto con la so- con elevacin del ST, el nmero de vidas salvadas
lucin para diluirlo (50 mL), es decir que al ser por cada 1000 pacientes tratados, era mayor entre
reconstitudo la dilucin queda de 1 mg por ms tempranamente se iniciara la tromblisis: 65
cada mL. La caja trae dos frascos de 50 mg. en la primera hora, 37 en la segunda hora y 27 en
la tercera. Por tal razn, es importante que el per-
Tenecteplasa (TNK): es un activador del plasmi-
sonal de la salud incluyendo a los radio operado-
ngeno fibrino-especfico recombinante que
res, mdicos de atencin prehospitalaria y de los
es derivado de t-PA nativo por modificaciones
servicios de emergencias, estn entrenados en el
en tres sitios de la estructura de la protena. Se
reconocimiento temprano de los pacientes que
adhiere al componente de fibrina del trombo
cursan con un infarto agudo de miocardio con
y convierte selectivamente el plasmingeno
elevacin del ST y con un ataque cerebro vascular
en plasmina, que degrada la matriz de fibrina
(Clase I, nivel de evidencia C).
del trombo. Tenecteplasa tiene una especifici-
dad ms alta a la fibrina y mayor resistencia a
la inactivacin frente a su inhibidor endgeno a) Infarto agudo de miocardio con elevacin
(PAI-1) comparado con el t-PA nativo. La TNK es del ST
depurada de la circulacin por unin a los re- Ante la sospecha clnica de un sndrome corona-
ceptores especficos en el hgado seguido por rio agudo, es necesario realizar un electrocardio-
catabolismo a pequeos pptidos. El rgano grama (EKG) de 12 derivaciones idealmente en
principal en el cual se distribuye tenecteplasa
los primeros diez minutos de entrar en contacto
es el hgado, dando por resultado un perodo
con el paciente (Clase IIa, nivel de evidencia B).
de vida media dominante de 24 5.5 minutos,
Si el EKG muestra una elevacin 0.1 mV por lo
que es 5 veces ms larga que t-PA nativo. Debi-
menos en dos derivaciones de la misma pared
do a que la eliminacin del TNK es a travs del
del corazn o un bloqueo completo de rama iz-
hgado, no se espera que la disfuncin renal
quierdo nuevo, se trata de un infarto agudo de
afecte la farmacocintica. Su presentacin es
miocardio con elevacin del ST y se debe realizar
en ampollas de 50 mg (10.000 UDS) La dosis
un tratamiento de reperfusin de inmediato. Si el
requerida es dependiente del peso, y debe
administrarse como una nica aplicacin intra- paciente lleva menos de tres horas de sntomas
venosa de 5 a 10 segundos. y no hay disponibilidad inmediata de trasladar al
paciente a una sala de hemodinamia para realizar
La SK corresponde a los trombolticos de primera un cateterismo cardiaco en los prximos 60 minu-
generacin, los cuales no dependen de la presen- tos, la tromblisis es el tratamiento de eleccin
cia de fibrina para actuar y generan plasmina libre (Clase I, nivel de evidencia B). El paciente debe ser
578
evaluado rpidamente para realizar la tromblisis tromboltica con SK mejoraba la sobrevida. Tambin
en la institucin ms prxima que se encuentre se evidenci que la efectividad de los trombolticos
preparada para realizarla, aunque en ciertas con- declinaba mientras ms tiempo transcurriera entre el
diciones especiales podra llegar a realizarse trom- inicio de los sntomas y el comienzo del tratamien-
blisis prehospitalaria. to. El estudio ISIS-2 demostr una disminucin en la
mortalidad a los 35 das cercana al 40% en el grupo
b) Ataque cerebrovascular isqumico agudo que recibi SK y cido acetilsaliclico. El estudio GUS-
TO-I mostr una reduccin extra en la mortalidad
Los dos aspectos ms importantes en la evaluacin del 1% con el empleo de t-PA durante 90 minutos
de los pacientes en el ambiente prehospitalario y en comparacin a SK. En 1999 se public el estudio
en urgencias son: la identificacin de la hora exac- ASSENT-2 que compar TNK con t-PA; encontr que
ta del inicio de los sntomas y el empleo de una las tasas de mortalidad a los 30 das y al ao eran
escala de evaluacin clnica. El reconocimiento del similares entre estos dos medicamentos.
cuadro clnico sugestivo de un ataque cerebrovas-
cular (ACV) agudo es muy importante puesto que el Los pacientes con menos de doce horas desde el
tiempo del cual se dispone para realizar la fibrinoli- inicio de los sntomas, cuyo EKG muestra elevacin
sis endovenosa es an mas corto que en el infarto 0,1 mV al menos en dos derivaciones de la misma
de miocardio (ventana teraputica menor de tres pared del corazn o con un bloqueo completo de
horas) (Clase I, nivel de evidencia A). Se recomien- rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo,
da que a nivel prehospitalario se aplique la Escala son candidatos a tromblisis. Los pacientes con in-
farto de miocardio pero sin elevacin del ST no de-
de Cincinnati (Clase I, nivel de evidencia B), la cual
ben recibir tromblisis. Cada institucin definir si su
tiene una sensibilidad del 86 al 97% para el diag-
tratamiento de eleccin es angioplastia o trombli-
nstico de ACV. En los servicios de urgencias se re-
sis, dependiendo de la disponibilidad tecnolgica,
comienda realizar la escala NIHSS (Nacional Institu-
los tiempos de traslado y la facilidad para la realiza-
te of Health Stroke Scale), la cual es ms compleja,
cin del procedimiento. La tromblisis es preferida si
pero contribuye a identificar rpidamente aquellos
el tiempo del infarto es menor o igual a tres horas, si
pacientes candidatos a terapia tromboltica (Clase I,
no hay disponible sala de hemodinamia en la institu-
nivel de evidencia B). Una vez hecho el diagnstico
cin y si el tiempo calculado entre la remisin a otro
de ACV y confirmar que el paciente tiene menos
hospital y la realizacin de la angioplastia es superior
de tres horas del inicio de los sntomas, es priorita-
a 60 minutos (Clase I, nivel de evidencia A). Si se de-
ria la remisin a un centro especializado donde se
cide realizar tromblisis en la institucin, la meta es
pueda realizar una escanografa cerebral simple y
iniciar este tratamiento en los 30 minutos siguientes
ser valorado por un neurlogo. Si se piensa en la
a la llegada del paciente al servicio de Urgencias. Se
posibilidad de realizar tromblisis, no se debe ad-
recomienda que todos los mdicos de urgencias
ministrar cido acetilsaliclico (ASA) ni heparinas de
estn entrenados en la administracin temprana de
ningn tipo.
tromblisis en infarto agudo de miocardio con ele-
TROMBOLISIS EN INFARTO AGUDO DE MIO- vacin del ST (Clase IIa, nivel de evidencia C).
CARDIO CON ELEVACIN DEL ST
Los pacientes que cursan con un infarto agudo de Contraindicaciones absolutas
miocardio con elevacin del segmento ST se be- 1. Sangrado activo (diferente de menstrua-
nefician de terapia de reperfusin lo ms pronto cin).
posible.
2. Sospecha de diseccin artica.
El primer tromboltico empleado en el tratamiento 3. Sangrado intracerebral previo.
del infarto agudo de miocardio fue la SK en 1957. En
1986, el GISSI-1 fue el primer gran estudio aleatori- 4. ACV isqumico en los ltimos tres meses.
zado que demostr definitivamente que la terapia 5. Neoplasia intracraneal conocida.
579
6. Lesin vascular cerebral conocida. 2. Diluir la ampolla en 100 o 250 mL de SSN, lac-
7. Trauma facial o trauma craneano severo en tato de Ringer o DAD al 5%.
los ltimos tres meses. 3. Canalizar una vena y administrar 250 a 500
mL de SSN.
Contraindicaciones relativas
4. Iniciar la infusin de SK para pasar en 30 a 60
1. HTA severa mal controlada (>180/110 mm minutos.
Hg).
5. Toma de presin arterial cada 5 minutos; en
2. Historia de ACV isqumico mayor a tres me- caso de hipotensin es posible administrar
ses, demencia u otra patologa intracraneal bolos de 250 a 500 mL de SSN, elevar las pier-
conocida. nas del paciente y disminuir la velocidad de la
3. Reanimacin cardiopulmonar traumtica o infusin. Si despus de esas estrategias el pa-
mayor de diez minutos. ciente persiste hipotenso, debe suspenderse
temporalmente la infusin.
4. Ciruga mayor en las ltimas tres semanas.
6. Vigilar arritmias de reperfusin.
5. Hemorragias internas en las ltimas cuatro
semanas. ALTEPLASA
6. Punciones vasculares no compresibles. 1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL

del diluyente (agua estril).
7. Embarazo.
2. Iniciar la infusin del medicamento en tres
8. lcera pptica activa. fases:
9. Uso de anticoagulantes. a) Bolo de 15 mg.
10. Para estreptoquinasa: uso previo de estrepto- b) Infusin de 50 mg (50 mL) en 30 minutos
quinasa entre cinco das y seis meses antes. (0.75 mg/kg en menores de 65 kg).
c) Infusin de 35 mg (35 mL) en 60 minutos
Antes de preparar el medicamento fibrinoltico, se
(0,5 mg/kg en menores de 65 kg).
debe estar seguro que el paciente cumple con las
indicaciones y no presenta ninguna contraindica- El tiempo total de la administracin es de 90 minu-
cin absoluta. tos y la dosis mxima es 100 mg.
ESTREPTOQUINASA TENECTEPLASA
1. Reconstituir la ampolla de 1500.000 U con 5 1. Calcule el volumen de administracin usando la

mL de SSN. siguiente tabla:
Volumen a
Peso (kg) Tenecteplasa (UI) Tenecteplasa (mg)
administrar (mL)
Menos de 60 6.000 30 6
60 a 69 7.000 35 7
70 a 79 8.000 40 8
80 a 89 9.000 45 9
90 o ms 10.000 50 10
580
1. Reconstituya la mezcla agregando el volumen dependientemente de si el tromboltico utilizado

completo de agua estril para inyeccin de la fue fibrinoespecfico o no. La duracin de la anti-
jeringa prellenada al frasco que contiene el coagulacin debe ser mnimo por 48 horas (Clase
polvo para la inyeccin. I, nivel de evidencia A), y preferiblemente durante
toda la hospitalizacin hasta 8 das (Clase I, nivel
2. Una vez comprobado el tamao correcto del
frasco, atornille la jeringa prellenada en el
de evidencia B). Los esquemas de anticoagula-
cin sugeridos son:
adaptador del frasco, penetre el tapn y agre-
gue el agua lentamente. Heparina no fraccionada: bolo inicial de 60
3. Debe administrarse al paciente, va intrave- UI/kg (mximo 4000 UI), seguido de infusin
nosa en 5 a 10 segundos. No debe ser ad- endovenosa de 12 UI/kg/hora (mximo 1.000
ministrado en una va que contiene dextrosa. UI/hora) para mantener el PTT entre 50 y 70
Dosis mxima de 10.000 UDS (50 mg). segundos aproximadamente (Clase I, nivel de
evidencia C).
Precauciones y efectos adversos Enoxaparina: en pacientes menores de 75
- Sangrado: el riesgo de desarrollar un sangra- aos se recomienda administrar un bolo ini-
do mayor que requiera transfusin de hemo- cial de 30 mg IV, seguido a los 15 minutos de
derivados puede ser hasta del 13%. El riesgo una dosis subcutnea de 1 mg/kg cada 12 ho-
de una hemorragia intracerebral es del 0,5 al ras; en mayores de 75 aos no se administra
0,9%. La hematuria, el sangrado por los sitios bolo y cada dosis subcutnea es de 0,75 mg/
de venopuncin y los sangrados menores kg cada 12 horas. Si la depuracin de creati-
son muy frecuentes con la tromblisis. nina estimada es < 30 mL/min, la dosis es de
1 mg/kg cada 24 horas subcutnea (Clase I,
- Arritmias: hasta 5% de los pacientes pueden nivel de evidencia A).
presentar arritmias ventriculares. Se han des-
crito varias arritmias de reperfusin que por lo Fondaparinux: se emplea si la creatinina s-
general no requieren tratamiento antiarrtmi- rica es menor de 3 mg/dL. La dosis inicial es
co posterior. de 2,5 mg IV, seguida de de una dosis de 2,5
mg una vez al da por va subcutnea (Clase I,
Criterios de reperfusin
nivel de evidencia B).
Desaparicin del dolor. Antiagregacin plaquetaria posterior a la

Resolucin de la elevacin del segmento ST. tromblisis
Pico temprano de biomarcadores cardiacos. Acido acetilsaliclico (ASA): una dosis inicial
Arritmias de reperfusin (extrasistolia, ritmo de 200 a 300 mg VO en la fase aguda. Conti-
intraventricular acelerado) nuar con 100 mg al da VO (Clase I, nivel de
evidencia A.)
Estos criterios se deben evaluar a los 90 minutos
de terminada la tromblisis. Si no hubo criterios Clopidogrel: en pacientes menores de 75 aos
de reperfusin o hay inestabilidad hemodinmi- que reciben tratamiento tromboltico es posi-
ca, el paciente debe ser remitido a una institucin ble administrar un bolo de 300 mg VO (Clase
donde se pueda realizar angioplastia de rescate. IIa, nivel de evidencia C). Todos los pacientes
independientemente de la edad, deben conti-
Anticoagulacin posterior a la tromblisis nuar con 75 mg al da VO (Clase I, nivel de evi-
dencia A). El tratamiento con clopidogrel debe
Todos los pacientes que reciben terapia trombo- continuarse al menos durante 14 das (Clase I,
ltica se benefician de recibir anticoagulacin in- nivel de evidencia B).
581
Trombolisis pre-hospitalaria diferencia se mantuvo inclusive hasta el ao. El

mayor riesgo del tratamiento fue la hemorragia
En algunos pases se realiza tratamiento fibrino- cerebral, la cual ocurri en 6,4% de los pacientes
ltico pre-hospitalario, que permite acortar el mo- tratados con t-PA y 0,6% en el grupo de pacien-
mento del inicio de la tromblisis en una hora en tes tratados con placebo; sin embargo, la tasa de
promedio. Sin embargo, la tromblisis pre-hospi- muerte fue similar a los 3 meses (17% vs. 20%) y al
talaria requiere la presencia en la ambulancia, de ao (24% vs. 28%). Del metaanlisis de los ensayos
un mdico entrenado un sistema de emergencias aleatorizados con t-PA endovenoso se despren-
mdicas bien estructurado y la participacin de den algunas conclusiones importantes: aumenta
un equipo multidisciplinario de apoyo, por lo cual tres veces el riesgo de hemorragia cerebral, pero
el Consenso no recomienda su realizacin de ma- sin aumentar el riesgo de muerte, e incrementa la
nera rutinaria. La tromblisis pre-hospitalaria po- probabilidad de los pacientes tratados de quedar
dr ser realizada en Colombia si se cuenta con un en una situacin funcional de independencia a
sistema de emergencias mdicas completamente los tres meses.
estructurado y se tiene la disponibilidad de un
tromboltico fibrinoespecfico de accin rpida La tromblisis intra-arterial y otros procedimientos
(Clase IIb, nivel de evidencia C). invasivos destinados a la reperfusin de la circu-
lacin cerebral son complejos, costosos e inac-
cesibles a un alto nmero de vctimas de ACV en
TROMBOLISIS EN ATAQUE CEREBROVASCULAR Colombia. La ventaja de la tromblisis intra-arterial
ISQUMICO AGUDO es su ventana teraputica ms amplia (hasta seis
El ataque cerebrovascular (ACV) se define como horas); sin embargo, su empleo se limita a centros
un dficit neurolgico sbito debido a isquemia muy especializados en casos de infartos de la ar-
o hemorragia del sistema nervioso central. El ACV teria cerebral media.
isqumico establecido se denomina infarto cere-
bral y representa el 70% de los ACV en Colombia Valoracin inicial
(RELACV). Los agentes trombolticos mejor estu-
La mayora de los expertos estn de acuerdo en
diados en el tratamiento del infarto cerebral agu-
que una historia breve con nfasis en la hora de
do son la estreptoquinasa, urokinasa, prourokina-
inicio del dficit y el uso de una escala de evalua-
sa y el activador recombinante del plasmingeno
cin clnica son elementos imprescindibles para
tisular, aunque hay otras molculas en investiga-
considerar tromblisis en infarto cerebral agudo.
cin con las que se busca mejorar la capacidad
tromboltica, la afinidad y la selectividad por el La escala NIHSS goza de respaldo acadmico y
sustrato. popularidad suficientes para ser recomendada;
puede ser usada por personal mdico no-neur-
Luego de varios ensayos preliminares con estrep- logo y personal paramdico. Asegura una evalua-
toquinasa, interrumpidos prematuramente debi- cin sistemtica de los componentes principales
do al aumento de la mortalidad por la alta tasa de del examen neurolgico, ayuda a estimar el grado
hemorragias cerebrales, la FDA (Food and Drugs de compromiso, facilita la comunicacin entre el
Administration), con base en el estudio NINDS personal involucrado en el caso, sugiere la pro-
(National Institute of Neurological Disorders and bable localizacin del vaso ocluido, contribuye al
Stroke) aprob en junio de 1996 la administracin pronstico temprano y a elegir el paciente para
intravenosa de t-PA para el tratamiento del ACV is- estrategias avanzadas de tratamiento. Los mdi-
qumico agudo. En este estudio entre 31 y 50% cos de urgencias deben entrenarse en el uso de
de los pacientes tratados con t-PA tuvieron una esta escala.
recuperacin completa o casi completa a los 90
das, mientras que en el grupo placebo solo pudo La escanografa cerebral simple ha sido el m-
recuperarse entre 20 y 38% de los pacientes. Esta todo de imagen diagnstica ms empleado en
582
ACV. Debe realizarse en los primeros 25 minutos Crisis convulsivas al inicio del ACV, salvo que
despus de la llegada del paciente, e interpretada pueda demostrarse su origen isqumico.
por personal debidamente entrenado en los 20
Sospecha de HSA aun con escanografa ne-
minutos siguientes. La escanografa permite ex-
gativa.
cluir hemorragia intracraneana y otras causas de
dficit funcional focal como un tumor cerebral. La Tratamiento con heparina en las 48 horas pre-
identificacin de signos tempranos de isquemia vias.
es motivo de controversia; mientras los estudios
ACV de cualquier tipo en los tres meses pre-
iniciales enfatizaban en la identificacin de signos
vios.
sutiles de isquemia (borramiento de la cinta insu-
lar, prdida de la diferenciacin corticosubcortical, Recuento de plaquetas por debajo de
borramiento de los ganglios basales), la tendencia 100.000/mm3.
ms reciente es considerar como signos escano-
Glicemia por debajo de 50 mg/dL o por enci-
grficos de riesgo de transformacin hemorrgica
ma de 400 mg/dL
aquellos que generan hipodensidad con efecto
de masa (un tercio o ms del territorio de la arteria Presin arterial sistlica > 185 mm Hg o pre-
cerebral media). sin arterial diastlica > 110 mm Hg.
Ditesis hemorrgica conocida.
Indicaciones de trombolisis en ACV
Tratamiento con anticoagulantes orales (INR
Son candidatos a recibir tromblisis todos los pa- >1.7).
cientes con infarto cerebral agudo con tres horas
Historia de hemorragia intracraneal
o menos de evolucin, con tomografa cerebral
negativa para hemorragia, sin evidencia de ede- Historia de trauma craneoenceflico o proce-
ma cerebral ni signos tempranos de infarto (Clase dimiento neuroquirrgico en los ltimos tres
I, nivel de evidencia A). meses
La tromblisis en ACV debe ser realizada nica- Retinopata potencialmente hemorrgica (por
mente en centros de referencia que cuenten con ejemplo, retinopata diabtica).
neurlogo o con especialistas adecuadamente Antecedentes de parto 10 das antes.
entrenados en el manejo del ACV y con posibi-
lidad de manejo en una unidad de cuidados in- Puncin en un vaso sanguneo no compresi-
tensivos o cuidados neurolgicos (Clase I, nivel de ble en los 10 das previos.
evidencia C). Endocarditis bacteriana.
Pericarditis.
Contraindicaciones de trombolisis
Pancreatitis aguda.
Hemorragia intracraneal en la tomografa
Enfermedad ulcerativa gastrointestinal u otras
Ms de tres horas desde el inicio de los snto- fuentes de sangrado gastrointestinal docu-
mas o desconocimiento de la hora de inicio mentada en los tres meses previos.
del dficit
Enfermedad heptica avanzada.
Sntomas mnimos o en mejora (puntaje de
la escala NIHSS < 4). Ciruga mayor o politraumatismo en los tres
meses previos.
Infarto extenso segn criterios clnicos (NIHSS
> 20) o de neuroimagen. Embarazo y lactancia.
583
Administracin de la trombolisis y precau- los principales inconvenientes es la dificultad para

ciones del procedimiento precisar el diagnstico, lo cual hace que muchos
pacientes solo se puedan diagnosticar post mr-
1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL
tem. Se calcula que solo en Estados Unidos ocu-
del diluyente (agua estril)
rren entre 50.000 y 200.000 muertes anuales por
2. La dosis total es de 0.9 mg/kg (Dosis mxima TEP.
de 90 mg). La dosis total se administra en dos
fases: Los primeros estudios empleando trombolticos
en los pacientes con TEP se realizaron hace ms
a. Bolo del 10% de la dosis total; se administra
endovenoso en un minuto y luego se lava de treinta aos. Repetidamente se ha demostra-
con 10 mL de SSN. do que el empleo de medicamentos fibrinolticos
produce lisis ms rpida de los cogulos, logra un
b. Infusin del 90% restante en 60 minutos por aumento en la perfusin pulmonar, disminucin
bomba de infusin. de la resistencia vascular pulmonar y de la presin
3. Realizar examen neurolgico frecuente. sistlica pulmonar mucho ms rpido y evidente
que cuando se emplea solo anticoagulacin. Sin
4. Control estricto de la presin arterial duran-
te las primeras 24 horas: cada 15 minutos en embargo, estos hallazgos no han tenido ningn
las primeras dos horas, cada 30 minutos en impacto sobre los desenlaces clnicos. Por tal ra-
las seis horas siguientes, y cada 30 minutos zn, la terapia tromboltica no se emplea de ru-
durante las 16 horas restantes. Si la presin tina para los pacientes con TEP (Clase III, nivel de
arterial sistlica es > 180 mm Hg. o la presin evidencia A).
arterial diastlica es > 105 mm Hg, se debe
Sin embargo, en el subgrupo de los pacientes que
administrar labetalol 10 mg IV en 1 a 2 minu-
se presentan con un TEP masivo (disfuncin ventri-
tos; la dosis puede repetirse o doblarse cada
10 a 20 minutos hasta una dosis total de 150 cular derecha y compromiso hemodinmico), los
mg. Si no se logra controlar adecuadamente trombolticos han mostrado una disminucin en la
la presin arterial con el labetalol o los valores mortalidad. Una revisin de cinco estudios que in-
son muy elevados (> 230/140 mm Hg), es re- cluyeron pacientes con TEP masivo demostr que
comendable iniciar nitroprusiato de sodio en la tromblisis redujo el riesgo de muerte y embolia
infusin de 0,5 a 10 g/kg/min. recurrente en 55%. Esta revisin incluye el estudio
de Jerjes-Snchez et al, publicado en 1995, el cual
Est contraindicado el uso de anticoagulantes
tuvo que suspenderse prematuramente cuando
y antiagregantes plaquetarios en las 24 horas si-
se completaron ocho pacientes con TEP masivo y
guientes a la tromblisis (Clase III, nivel de eviden-
se encontr que los cuatro que haban recibido
cia A). Se debe solicitar hemograma con recuento
plaquetario, pruebas de coagulacin y fibrionge- tromblisis con estreptoquinasa haban sobrevivi-
no. Se recomienda realizar una tomografa cere- do, mientras que los cuatro pacientes que haban
bral simple de control 24 a 36 horas despus de sido anticoagulados con heparina solamente ha-
realizado el tratamiento tromboltico. ban fallecido. Por consiguiente, en pacientes con
TEP diagnosticado e inestabilidad hemodinmica
(TEP masivo), se recomienda realizar tratamiento
TROMBOLISIS EN TROMBOEMBOLISMO PUL-
tromboltico (Clase I, nivel de evidencia B). A dife-
MONAR
rencia de los pacientes con infarto de miocardio
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una im- o infarto cerebral, la tromblisis en pacientes con
portante causa de morbi-mortalidad, especial- TEP ha demostrado ser efectiva hasta 7 a 14 das
mente en los pacientes hospitalizados. Uno de despus de ocurrido el evento.
584
Los dos esquemas ms empleados para fi- pacientes. Por cada 1.000 pacientes tratados, hay
brinlisis en TEP son: un exceso de 3,9 hemorragias en comparacin
con los pacientes que no reciben tromblisis. El
Estreptoquinasa: bolo IV de 250.000 UI para
riesgo de sangrado intracerebral es mayor en los
pasar en 30 minutos, seguido de una infu-
pacientes que reciben tromblisis por ACV isqu-
sin de 100.000 UI/hora por 24 horas
mico agudo; la violacin del protocolo de tromb-
Alteplasa: 100 mg IV en 2 horas lisis se asocia con mayores tasas de complicacio-
nes hemorrgicas.
No hay suficiente evidencia que sustente el em-
pleo de trombolticos directamente en la circula- Es importante detectar tempranamente la ocu-
cin pulmonar; algunos reportes de casos no han rrencia de hemorragia intracraneana para iniciar
demostrado que esta tcnica sea superior a la el tratamiento con prontitud. Se debe sospe-
tromblisis endovenosa. Si el paciente es candi- char cuando el paciente presenta un deterioro
dato a tromblisis, se debe suspender inmediata- neurolgico sbito o compromiso del estado
mente la anticoagulacin con heparina no fraccio- de conciencia, cefalea de aparicin nueva, nu-
nada. Despus de finalizar la administracin del seas y vmito, o hipertensin arterial despus
tromboltico debe medirse el PTT; si es inferior a de haber realizado la tromblisis. Ante la sospe-
80 segundos, puede reiniciarse la anticoagulacin cha clnica debe realizarse una tomografa cere-
con heparina no fraccionada. bral simple, realizar hemoclasificacin, reserva
de glbulos rojos, plaquetas y crioprecipitado,
Las contraindicaciones de la tromblisis en TEP
solicitar pruebas de coagulacin, recuento pla-
son las mismas del infarto de miocardio.
quetario y medicin de fibringeno. Si se confir-
ma el diagnstico de hemorragia intracerebral,
OTRAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO es necesario revertir el efecto del tromboltico
TROMBOLTICO y garantizar una adecuada funcin plaquetaria.
Existen otras indicaciones menores para realizar Se ordena transfundir 10 unidades de criopre-
tromblisis; en estas patologas no hay estudios cipitado y de 6 a 8 unidades de plaquetas; si
muy grandes que demuestren su efectividad, por el paciente ha recibido heparina, se debe ad-
lo cual los niveles de evidencia y las recomenda- ministrar protamina para revertir su efecto. Se
ciones son de menor nivel. debe solicitar la valoracin urgente por un neu-
rocirujano para determinar si amerita algn tipo
En trombosis venosas profundas extensas, la trom- de drenaje quirrgico.
blisis con t-PA ha demostrado alto potencial para
eliminar la obstruccin venosa, preservar la fun-
cin valvular, mantener la permeabilidad venosa Otras hemorragias
y prevenir el sndrome posflebtico. La tromblisis Los sangrados mayores son aquellos que ame-
en trombosis venosa profunda y trombosis arteria- nazan la vida del paciente o que requieren trans-
les perifricas debe ser realizada solo en centros fusin de glbulos rojos y pueden ocurrir hasta
especializados y por personal adecuadamente en 10,5% de los pacientes que reciben trombol-
entrenado en estas terapias.
ticos. En pacientes que presenten inestabilidad
hemodinmica severa despus de la tromblisis,
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES debe descartarse taponamiento pericrdico. Con
relativa frecuencia puede presentarse hematuria
Hemorragia intracerebral
macroscpica y sangrado digestivo y con mayor
Es la complicacin ms grave del tratamiento trom- frecuencia se presenta equimosis, hematoma y
boltico y puede presentarse hasta en 1,2% de los sangrado por los sitios de venopuncin.
585
Hipotensin Conocer las indicaciones y contraindicacio-

nes de la tromblisis en IAM con elevacin
Casi siempre responde a la administracin de cris- del ST.
taloides, a la disminucin de la velocidad de la in-
fusin y a la elevacin de los miembros inferiores. Realizar lo ms pronto posible la tromblisis
En casos severos refractarios puede ser necesario farmacolgica con el medicamento que ten-
administrar dopamina transitoriamente y suspen- ga disponible.
der la infusin del tromboltico.
Vigilar y detectar tempranamente algunas
de las complicaciones del tratamiento trom-
Alergias boltico.
Se presentan con mayor frecuencia con admi-
nistracin de estreptoquinasa. No se han repor- En infarto cerebral:
tado casos de reacciones anafilcticas con t-PA o Reconocer los signos y sntomas de un ACV.
TNK. No se recomienda administrar esteroides o
antihistamnicos antes de la administracin del Identificar la hora del inicio de los sntomas.
tromboltico.
Evaluar la Escala de NIHSS para estimar la se-
veridad y la indicacin de tromblisis.
EDUCACIN Y ENTRENAMIENTO
Si el paciente est dentro de la ventana tera-
Tanto en infarto de miocardio con elevacin del ST putica, remitirlo inmediatamente a un cen-
como en ACV isqumico, los mejores resultados tro especializado donde se le pueda realizar
con el tratamiento tromboltico se logran cuanto tomografa cerebral lo ms pronto posible y
ms temprano se administren estos medicamen- valoracin por un neurlogo.
tos. Est demostrado que la mayor parte de la de-
mora en la atencin de estos pacientes est dada
por el retraso en asistir a la institucin de salud.
Por eso es muy importante que los pacientes en 1. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, et al.
riesgo conozcan los signos y sntomas de estas Guidelines for the early management of pa-
patologas para que no retrasen su asistencia a los tients with ischemic stroke. 2005 guidelines
servicios de urgencias (Clase I, nivel de evidencia update a scientific statement from the Stroke
B). Council of the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke 2005;
El personal mdico de las ambulancias y de los 36:916-23.
servicios de urgencias debe estar adecuadamen-
te entrenado para: 2. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, et al. An-
tithrombotic and thrombolytic therapy for is-
chemic stroke: the Seventh ACCP Conference
En infarto de miocardio:
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Reconocer los signos y sntomas de un infar- Chest 2004; 126:483-512.
to de miocardio.
3. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al.
Iniciar el manejo bsico para esta patologa 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004
(MONA). Guidelines for the Management of Patients
With ST-Elevation Myocardial Infarction: a re-
Realizar e interpretar adecuadamente el EKG port of the American College of Cardiology/
de 12 derivaciones. American Heart Association Task Force on
586
Practice Guidelines: developed in collabora- - Asociacin Colombiana de Neumologa y Ci-

tion with the Canadian Cardiovascular Society ruga de Trax
endorsed by the American Academy of Fa-
mily Physicians: 2007 Writing Group to Review Su misin es mejorar el pronstico de los pacien-
New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 tes que sufren infarto agudo de miocardio con
Guidelines for the Management of Patients elevacin del ST, infarto cerebral agudo y dems
With ST-Elevation Myocardial Infarction, Wri- pacientes con patologas que se beneficien de las
ting on Behalf of the 2004 Writing Commit- terapias trombolticas.
tee. Circulation 2008; 117:296-329.
Participantes del Consenso Colombiano de Trom-
4. Hermentin P, Cuesta Linker T, Weisse J, et al. bolisis y Terapias de Reperfusin, realizado en Vi-
Comparative analysis of the activity and con- lla de Leiva, 30 de noviembre a 2 de diciembre de
tent of different streptokinase preparations. 2007:
Eur Heart J 2005; 26:933-40.
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5. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of ral) Internista Fundacin Valle del Lili y Clnica
massive pulmonary embolism. Circulation Comfandi Tequendama. Cali.
2005; 112:2-32.
- Fernando Manzur Internista Cardilogo.
6. Menon V, Harrington RA, Hochman JS, et al. Presidente Sociedad Colombiana de Cardio-
Thrombolyisis and adjuntive therapy in acute loga. Cartagena.
myocardial infarction: the Seventh ACCP Con-
- Jairo Roa Internista neumlogo. Presidente
ference on Antithrombotic and Thrombolytic
Asociacin Colombiana de Medicina Interna.
Therapy. Chest 2004; 126:54975.
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de
7. Van de Wer F, Ardissino D, Betriu A, et al. Ma- Bogot.
nagement of acute myocardial infarction in - Marco Gonzlez Internista intensivista. Pre-
patients presenting with ST-segment eleva- sidente Asociacin Colombiana de Medicina
tion. Eur Heart J 2003; 24:2-66.
Crtica y Cuidado Intensivo. Clnica Medelln.
Red Nacional de Trombolisis - Mayla Andrea Perdomo Especialista en Me-

dicina de Emergencias. Presidente Asociacin
Nace de la unin de siete asociaciones cient- Colombiana de Medicina de Emergencias.
ficas: Hospital Pablo Tobn Uribe. Medelln.
- Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciru- - Jorge I. Celis Neurlogo. Clnica Cardiovas-

ga Cardiovascular cular Santa Mara. Medelln.
- Asociacin Colombiana de Medicina de Emer- - Daniel Isaza Internista Cardilogo. Funda-
gencias cin Cardio Infantil. Bogot
- Asociacin Colombiana de Medicina Interna - Juan Manuel Snior Internista Cardilogo.
- Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Hospital San Vicente de Pal. Medelln.
Cuidado Intensivo - Carlos Garca del Ro Internista Cardilogo.
- Asociacin Colombiana de Neurologa Hospital Bocagrande. Cartagena.
- Asociacin Colombiana de Atencin Prehos- - Fernn Mendoza Internista Cardilogo.

pitalaria Fundacin Clnica Abood Shaio. Bogot.
587
- Nelson Murillo Internista. Fundacin Valle - Hernn Bayona Neurlogo. Hospital Uni-
del Lili. Cali. versitario Fundacin Santa Fe de Bogot.
- Juan Jos Diaztagle Internista. Hospital El - Jorge Guzmn T. Radilogo vascular e in-
Tunal. Bogot. tervencionista. Hospital San Vicente de Pal.
Medelln.
- Natalia Londoo Internista Neumloga. Cl-
nica Marly. Bogot. - lvaro Van Bommel Mdico de Atencin
Prehospitalaria. Cartagena.
- Germn Ribn Internista. Fundacin Oftal-
- Alexnder Paz Internista. Centro Regulador
molgica de Santander Clnica Carlos Ardila
de Urgencias y Emergencias. Bogot.
Llle. Bucaramanga.
- Norberto Navarrete Medicina de Emergen-
- Gustavo Adolfo Ospina Internista Intensivis- cias. Fundacin Cardio Infantil. Bogot.
ta. Fundacin Valle del Lili. Cali.
- Juan Carlos Salamanca Internista. Hospital
- Mario Muoz Neurlogo. Clnica de Marly. de la Polica. Bogot.
Bogot.
- Luis Alberto Cruz Radilogo vascular e in-
- Juliana Coral Neurloga. Fundacin Cardio tervencionista. Hospital San Vicente de Pal.
Infantil. Bogot. Medelln.
588
USO DE TERAPIA ELCTRICA EN URGENCIAS
Jorge Salcedo, MD
Jefe, Departamento de Urgencias
Gustavo A. Guzmn Gmez, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN De ah la importancia de la desfibrilacin temprana

(preferiblemente en los primeros cinco minutos)
E
l uso de terapia elctrica para el tratamiento acompaada de reanimacin cardiopulmonar,
maniobras con las cuales se han documentado
de arritmias potencialmente letales es una de
mejores tasas de supervivencia sin dao neuro-
las pocas intervenciones que ha demostrado
lgico, ya que el masaje cardiaco proporciona
mejorar las tasas de supervivencia de pacientes
una pequea cantidad de flujo sanguneo, lo que
vctimas de colapso sbito por fibrilacin ventricu-
mejora el sustrato de oxgeno en el corazn y el
lar o taquicardia ventricular, sin pulso; por lo tanto,
cerebro, lo hace ms susceptible a una desfibrila-
es indispensable que todo el personal mdico y
cin exitosa que permita retornar a un ritmo de
de salud que trabaje en urgencias intrahospitala- circulacin espontnea.
rias o extrahospitalarias est familiarizado con el
procedimiento, su tcnica, indicaciones y contra-
indicaciones. Desfibrilacin
La desfibrilacin es el paso de una descarga elc-
La desfibrilacin precoz a la que hace referencia
trica no sincronizada (en cualquier fase del ciclo
el tercer eslabn de la cadena de supervivencia
cardaco) de suficiente magnitud, a travs de la
del apoyo vital bsico en adultos es de suma im-
pared torcica o con el trax abierto, para despo-
portancia para el tratamiento de ritmos potencial-
larizar las clulas miocrdicas y as reorganizar el
mente fatales como la fibrilacin ventricular y la
ritmo catico de base, lo que permite el restable-
taquicardia ventricular sin pulso, ya que por cada cimiento de un ritmo de perfusin.
minuto de retraso entre el colapso y la desfibri-
lacin, la mortalidad aumenta entre 7 y 10% en Este evento electrofisiolgico ocurre entre 300 y
ausencia de reanimacin cardiopulmonar inme- 500 m/s despus de la descarga; es decir, en me-
diata, en contraste con 3 a 4% cuando se inicia nos de 5 segundos. Lo ideal es utilizar la energa
rpidamente dicha reanimacin. efectiva ms baja para suprimir estos ritmos.
589
Este procedimiento se realiza por medio de dis- de desviacin del arco elctrico y de quemaduras
positivos (desfibriladores) manuales o automti- cutneas; tampoco se deben frotar las paletas en-
cos, clasificados como monofsicos y bifsicos, de tre s antes de administrar la descarga.
acuerdo con el tipo de onda generada. Los mo-
La cardiodesfibrilacin solo est indicada en fibri-
nofsicos fueron introducidos primero en el mer-
lacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso
cado, aunque los de onda bifsica ya se utilizaban
y en caso de taquicardia ventricular polimrfica
en los desfibriladores externos automticos.
en un paciente inestable (dolor torcico, disnea,
Los niveles de energa varan segn el aparato. hipotensin, alteracin sensorial).
Los de onda monofsica administran una descar- La desfibrilacin inmediata pueden hacerla todos
ga de corriente en sentido unidireccional, y varan los reanimadores que presencian un colapso sbi-
la velocidad de aumento del voltaje hasta el mxi- to y tienen al alcance un desfibrilador, sea manual
mo y la disminucin hasta cero. Los de onda bif- o automtico. Por el contrario, se deben conside-
sica generan una corriente que circula en direc- rar compresiones torcicas antes de la descarga,
cin positiva durante un tiempo determinado y, cuando la llegada del personal mdico al sitio
posteriormente, se invierte y circula en direccin donde se produjo el colapso demora ms de cua-
negativa durante los restantes milisegundos de la tro minutos.
descarga elctrica.
Para realizar la desfibrilacin, se hace la descarga
Los desfibriladores convencionales realizan fun- seguida inmediatamente de reanimacin cardio-
ciones de cardiodesfibrilacin, cardioversin y de pulmonar, que se inicia con compresiones torci-
marcapaso transcutneo; sin embargo, indepen- cas; el ritmo se verifica despus de cinco ciclos, es
dientemente de que existan unos ms sofistica- decir, dos minutos.
dos que otros, lo ms importante es conocer el
Las dosis utilizadas con desfibriladores manuales
que se tiene y estar preparado para usarlo en cual-
monofsicos son de 360 J y, con bifsicos, de 150
quier momento.
a 200 J, cuando se utiliza una onda bifsica expo-
Los monitores cuentan con un botn de encendi- nencial truncada. Para una onda bifsica rectilnea,
do/apagado, un monitor donde se puede obser- las dosis son de 120 J. En los bifsicos, la siguiente
var el ritmo, un selector de la derivacin que se dosis debe ser igual o superior, pero si no se sabe
quiere observar (DI, DII, DIII o paletas), un selector qu tipo de onda se est utilizando, se debe ad-
de energa, un botn de carga y un botn de sin- ministrar una dosis estndar de 200 J. Para nios,
la dosis inicial al utilizar un desfibrilador manual
cronizacin (SYNC/ASYNC).
monofsico y bifsico es de 2J/kg y las siguientes
La manera ms rpida de evaluar y administrar dosis son de 4 J/kg.
una descarga es monitorizar al paciente por me-
dio de las paletas (punta cardaca y paraesternal Pasos para la desfibrilacin
derecho). Sin embargo, se pueden fijar los cables
Si se est frente a un colapso sbito y, posterior a
del monitor de tres derivaciones: blanco a la de-
su ABC primario, despus de encender el monitor
recha, rojo a las costillas y el ltimo en el hombro
se identific en la D un ritmo que se puede desfi-
izquierdo (su uso retarda la descarga entre 20 y 30
brilar, proceda as:
segundos).
Contine monitorizando al paciente preferi-
Cuando se utilizan las paletas, se debe usar un gel blemente con paletas, previa aplicacin de
conductor especial para tal fin, o gasas empapa- gel conductor sobre ellas.
das en solucin salina o lactato de Ringer, tenien-
do cuidado de no dejar puentes del material con- Verifique que se encuentra en modo asin-
ductor entre paleta y paleta, ya que existe riesgo crnico.
590
Seleccione la energa que va a administrar, to de taquiarritmias, como fibrilacin auricular,

dependiendo de si es monofsico o bifsico. aleteo auricular, taquicardia supraventricular pa-
roxstica o taquicardia ventricular con criterios de
Cargue el desfibrilador, ya sea con los boto- inestabilidad como alteraciones sensoriales, dolor
nes que estn en las paletas o en el monitor torcico, hipotensin y disnea.
directamente.
Las taquiarritmias no susceptibles de mejora con
Asegrese usted y a su equipo de trabajo:
la cardioversin elctrica son aquellas producidas
verifique que no estn en contacto con el
por un foco automtico como taquicardia auricu-
paciente ni con algn dispositivo del mismo,
lar multifocal, taquicardia auricular ectpica y ta-
avisndoles: estoy cargando; voy a admi-
quicardia de la unin.
nistrar una descarga; me alejo; todos ale-
jados; descargando. En la mayora de estos casos, el paciente se en-
Inicie la reanimacin cardiopulmonar inme- cuentra an consciente; por lo tanto, se debe con-
diatamente, aplquela durante dos minutos y siderar la sedacin y, si es posible, explicarle a l o
verifique el ritmo. a sus familiares el procedimiento que se va a reali-
zar, con sus beneficios y riesgos. Siempre se debe
En caso de fibrilacin ventricular fina, la cual tener preparado el equipo de paro cardiaco, con
puede observarse en el monitor como una lnea todos los suministros necesarios para asegurar la
isoelctrica, descarte falla del equipo corroboran- va area, en caso de que el ritmo empeore.
do que no halla dficit de energa, derivaciones
flojas, derivaciones mal conectadas o sin conectar La energa inicial requerida para el aleteo auricular
al paciente, derivaciones no conectadas al moni- y la taquicardia supraventricular paroxstica es de
tor o ganancia de la seal demasiado baja. Tam- 50 J, de 100 J para la fibrilacin auricular y de 200 J
bin se debe realizar rotacin de las paletas a 90 para la taquicardia ventricular.
(se puede cambiar la que se encuentra paraester-
nal derecha a paraesternal izquierda y la del pice Pasos para la cardioversin sincronizada
a la derecha), con lo cual puede descartarse una
fibrilacin ventricular fina o confirmar una asisto- Explique al paciente lo que va a hacer.
lia verdadera.
Considere la sedacin.
Encienda el monitor.
Cardioversin elctrica
Fije las derivaciones del monitor al paciente
Se lleva a cabo cuando el cardiodesfibrilador su-
(electrodos) y seleccione la derivacin DII.
ministra una descarga sincronizada en el punto
ms alto de la onda R del complejo QRS, lo cual se Active el botn SYNC.
logra a travs de un sensor que se activa cuando
Busque los marcadores sobre las ondas R que
se acciona el botn SYNC, antes de emitir la des-
indican modo SYNC.
carga. Esta se hace efectiva pocos milisegundos
despus de la onda R, de tal modo que parece Si es necesario, ajuste la ganancia de la onda
coincidir sobre el complejo QRS; as se evita admi- R hasta que los marcadores SYNC coincidan
nistrarla durante la repolarizacin cardiaca u onda con cada onda R.
T (periodo refractario relativo), periodo en el cual
se podra desencadenar una fibrilacin ventricular. Determine la energa correspondiente.
Aplique gel conductor sobre las paletas.
El cardioversor slo se sincroniza con la seal de
los electrodos del monitor y nunca a travs de las Ubique las paletas sobre el paciente (ester-
paletas. La cardioversin se utiliza en el tratamien- nn y pice cardaco).
591
Confirme el ritmo en el monitor. Pasos para uso del desfibrilador externo auto-
mtico
Cargue y avise que est cargando las paletas.
Antes de descargar, haga un anuncio final Encienda el equipo; algunos dispositivos se
para que todos se alejen. encienden automticamente cuando usted
abre la tapa o el estuche, y otros tienen un
Oprima simultneamente los botones de des-
botn de encendido.
carga y mantenga las paletas sobre el pecho
del paciente, hasta que se emita la descarga Fije los electrodos, uno paraesternal dere-
(puede demorar varios segundos). cho, por debajo de la clavcula, y el otro en
el reborde costal inferior izquierdo, justo por
Controle el monitor y, si persiste la taquiarrit-
debajo del pezn. En algunos modelos se
mia, aumente el nivel de energa segn la
deben conectar los cables al desfibrilador ex-
arritmia.
terno automtico; en otros, ya vienen conec-
Vuelva a activar el modo SYNC, ya que la ma- tados.
yora de desfibriladores pasan automtica-
mente a modo asincrnico, por si se produce Analice el ritmo, aljese del paciente y opri-
una fibrilacin ventricular y se requiere desfi- ma el botn analizar; asegrese de que nadie
brilacin inmediata. toque a la vctima.
Administre una descarga si est indicada;
Desfibrilacin externa automtica para esto, aljese del paciente, verifique que
nadie est en contacto con l y oprima el bo-
Los desfibriladores externos automticos son
tn de descarga.
dispositivos computadorizados complejos, com-
puestos por microprocesadores que de una forma Posterior a la descarga, reinicie la reanima-
muy confiable registran y analizan la seal eleccin cardiopulmonar de inmediato, comen-
trocardiogrfica. Son muy fciles de operar, por zando con compresiones torcicas durante
lo cual su uso no est restringido exclusivamente dos minutos; actualmente, los desfibriladores
a personal mdico, sino tambin a personal no externos automticos disponibles adminis-
mdico, como azafatas, bomberos, salvavidas, tran tres descargas consecutivas; por lo tanto,
policas, etc. (desfibrilacin de acceso pblico). se debe apagar el dispositivo despus de la
En la actualidad, se encuentran disponibles en si- primera descarga, reanudar la reanimacin
tios pblicos con gran concentracin de pblico, y, a los dos minutos, evaluar si est indicada
como aeropuertos, aviones y centros recreativos, otra descarga, continuando con la misma se-
por ejemplo. cuencia.
En realidad, los desfibriladores externos autom- Si el desfibrilador externo automtico seala

ticos son semiautomticos, ya que gran parte de descarga no indicada, verifique los signos de
ellos solo aconsejan la descarga cuando est indi- circulacin (tos, respiracin o movimiento); si
cada y el reanimador es quien tiene que accionar no los hay, est frente a uno de los otros dos rit-
el botn de descarga. mos de paro: AESP (actividad elctrica sin pulso)
o ASISTOLIA, los cuales no se desfibrilan.
Los desfibriladores externos automticos se co-
nectan al paciente por medio de electrodos ad- CAMBIOS (Guas 2005, American Heart Associa-
hesivos que permiten hacer un anlisis del ritmo tion)
para identificar taquicardia ventricular o fibrilacin
ventricular sin pulso, momento en el cual el siste- Si han pasado entre cuatro y cinco minutos
ma aconseja una descarga, a travs de indicacio- de su arribo a la escena donde se encuentra
nes visuales o verbales. la vctima, inicie primero reanimacin cardio-
592
pulmonar, as tenga el desfibrilador externo 2. Atkinson E, Mikysa B, Conway JA, et al. Spe-
automtico disponible. Si presenci el colap- cificity and sensitivity of automated external
so y tiene el dispositivo a la mano, utilcelo. defibrillator rhythm analysis in infants and
children. Ann Emerg Med 2003; 42:185-96.
Los desfibriladores externos automticos se
pueden utilizar a partir del primer ao de 3. Carpenter J, Rea TD, Murray JA, et al. Defibri-
vida. Preferiblemente, con parches atenuado- llation waveform and post-shock rhythm in
res de energa en pacientes peditricos. out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac
arrest. Resuscitation 2003; 59:189-96.
Consideraciones especiales
4. Eftestol T, Wik L, Sunde K, et al. Effects of car-
Si la vctima se encuentra inmersa en agua,
diopulmonary resuscitation on predictors of
retrela de all antes de intentar la desfibrila-
ventricular fibrillation defibrillation success
cin; squele rpidamente el trax para poder
during out-of-hospital cardiac arrest. Circula-
adherir los electrodos. Tenga precaucin con
tion 2004; 110:10-5.
el control de la columna cervical, si sospecha
trauma. 5. Hallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M, et al. The
Si el paciente tiene un marcapaso implanta- public-access defibrillation trial investigators.
do, coloque el parche del desfibrilador exter- Public-access defibrillation and survival after
no automtico a 2,5 cm por debajo y, si in- out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med
cluso as necesita desactivarlo, hgalo con un 2004; 351:637-46.
imn en forma de aro (de marcapasos) sobre
el dispositivo. 6. Hazinski MF, Idris AH, Kerber RE, et al. Lay res-
cue automated external defibrillator (Public
Si el paciente tiene un parche de medicacin Access Defibrillation) programs. Circulation
transdrmica, retrelo, limpie la zona y adhie- 2005; 111:3336-40.
ra el electrodo del desfibrilador externo auto-
mtico. 7. Jacobs IG, Finn JC, Oxer HF, et al. CPR before
defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest:
Consideracin final a randomized trial. Emerg Med Australas
2005; 17:39-45.
Como se ha mencionado durante el desarrollo de
esta gua, uno de los puntos clave de la cadena de 8. Menegazzi JJ, Callaway CW, Sherman LD, et
supervivencia del adulto es la D de desfibrilacin, al. Ventricular fibrillation scaling exponent
que permite mejorar las tasas de supervivencia en can guide timing of defibrillation and other
colapsos sbitos por arritmias fatales, razn por la therapies. Circulation 2004; 109:926-31.
cual tanto mdicos como personal de la salud que
estn enfrentados diariamente a las urgencias, 9. Morrison LJ, Dorian P, Long J, et al. out-of-hos-
sean extrahospitalarias o intrahospitalarias, tienen pital cardiac arrest rectilinear biphasic to mo-
la obligacin de conocer este procedimiento que nophasic damped sine defibrillation wave-
ha demostrado salvar vidas a lo largo del tiempo. forms with advanced life support intervention
trial (ORBIT). Resuscitation 2005; 66:149-57.
10. Schwarz B, Bowdle TA, Jett GK, et al. Biphasic
1. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. shocks compared with monophasic damped
Quality of cardiopulmonary resuscitation sine wave shocks for direct ventricular defi-
during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; brillation during open heart surgery. Anesthe-
293:305-10. siology 2003; 98:1063-9.
593
11. Samson RA, Berg RA, Bingham R, et al. Use of out of hospital cardiac arrest treated with a
automated external defibrillators for children: nonescalating biphasic waveform defibrilla-
an update: an advisory statement from the tor. Resuscitation 2005; 64:63-9.
Pediatric Advanced Life Support Task Force.
International Liaison Committee on Resusci- 14. Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying
tation. Circulation 2003; 107:3250-5. defibrillation to give basic cardiopulmonary
resuscitation to patients with out-of-hospital
12. Walsh SJ, McClelland AJ, Owens CG, et al.
Efficacy of distinct energy delivery protocols ventricular fibrillation: a randomized trial.
comparing two biphasic defibrillators for car- JAMA 2003; 289:1389-95.
diac arrest. Am J Cardiol 2004; 94:378-80.
15. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, et al.
13. White RD, Blackwell TH, Russell JK, et al. Trans- Quality of cardiopulmonary resuscitation du-
thoracic impedance does not affect defibrilla- ring out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;
tion, resuscitation or survival in patients with 293:299-304.
COLAPSO
CARDIOVASCULAR
SBITO
ABC
D MONITORIZAR
DESFIBRILABLE NO DESFIBRILABLE
FV SIN
PULSO TV SIN TV AESP
PULSO POLIMRFICA ASISTOLIA
INESTABLE
MONOFSICO
ASYNC BIFSICO ASYNC
DESCARGA
NO
INDICADA
360 J 200 J
RCP 2 RCP 2
MINUTOS MINUTOS
PULSO PULSO
594
TAQUIARRITMIAS
INESTABLES
DOLOR ALTERACIN
DISNEA HIPOTENSIN
TORCICO DEL
SENSORIO
ABCD
MONITOREAR
IDENTIFIQUE RITMO
CONSIDERE SEDACIN
ALISTE EQUIPO DE PARO
FA FLUTTER
AURICULAR TSVP
100 J
50 J 50 J
Terapia Elctrica
FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular; AESP: actividad elctrica sin pulso; RCP: reanimacin cardiopulmonar;
ASYNC (asincrnico).
Cardioversin
FA: fibrilacin auricular
TSVP: taquicardia supraventricular paroxstica
595
PERICARDIOCENTESIS
Jefe de Ciruga Cardiovascular
Clnica San Pedro Claver
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN slo pequeas cantidades de lquido antes de de-

sarrollar el taponamiento; por supuesto, las perfo-
L
a emergencia pericrdica ms comn es el ta- raciones cardiacas llevan rpidamente al tapona-
ponamiento cardiaco, con sus manifestacio- miento. Al presentarse un aumento muy gradual
nes y complicaciones clnicas. El diagnstico del derrame (como en el cncer o el que puede
diferencial se hace con otras emergencias como ocurrir en la fase posoperatoria de ciruga cardio-
el sndrome coronario agudo, la diseccin aguda vascular) se pueden llegar a acomodar grandes
de la aorta y la pericarditis aguda. cantidades de lquido pericrdico sin producir ta-
ponamiento. Una vez que el volumen del lquido
La descompensacin por una pericarditis crni- intrapericrdico alcance la regin de no distensi-
ca o la que ocurre en el curso de una pericarditis bilidad (compliance en ingls) del pericardio, la
purulenta tambin puede presentarse como una cual depende bsicamente de su espesor y elas-
emergencia (Seferovic et al, 2006). ticidad, relativamente pequeas cantidades de
TAPONAMIENTO CARDIACO lquido por ejemplo 150 ml, producen severo
compromiso hemodinmico: aumento crtico en
El taponamiento cardiaco es la compresin del cola presin diastlica, congestin sistmica y pul-
razn debida a acumulacin de lquido que lleva monar, disminucin de la precarga y gasto cardia-
a un aumento de la presin intrapericrdica con
co.
el consecuente compromiso del llenado cardiaco.
En sus estadios avanzados, si esta acumulacin El aumento muy gradual del derrame (como ocu-
persiste o aumenta se produce una marcada ele- rre en el cncer o en el posoperatorio de ciruga
vacin de la presin venosa central y alteracin cardiovascular) puede llegar a acomodar grandes
del gasto cardiaco que lleva a shock; si no se trata cantidades de lquido pericrdico sin producir ta-
puede ser rpidamente fatal. ponamiento. El concepto clave es que una vez que
Bajo condiciones normales, el espacio entre el el volumen del lquido intrapericrdico alcance el
pericardio visceral y el parietal puede acomodar lmite de la no distensibilidad (compliance) del
596
pericardio (que est relacionado con su espesor y cica, crean un gradiente de presin de las venas
elasticidad), muy pequeas cantidades de lquido sistmicas a la aurcula derecha. Debido al que el
(ej.: 150 ml) producen severo compromiso hemo- volumen intrapericrdico total est fijo por el de-
dinmico: aumento crtico en la presin diastlica, rrame presurizado, este aumento en el llenado
congestin sistmica y pulmonar, disminucin de ventricular derecho por el gradiente inspiratorio
la precarga y del gasto cardiaco. rechaza o empuja el ventrculo izquierdo y limita
su llenado. Por consiguiente, en el taponamiento,
Debido a que la aurcula y ventrculo derechos son el llenado ventricular izquierdo ocurre durante la
cavidades de baja presin, son ms vulnerables a espiracin, cuando hay un menor llenado ventri-
la compresin extrnseca producida por el derra- cular derecho. El taponamiento produce un nota-
me pericrdico, y el llenado anormal del corazn ble aumento de la pequea variacin normal que
derecho es el signo ms temprano de un derra- existe en el volumen latido ventricular izquierdo
me pericrdico hemodinmicamente significati- y en la presin arterial sistlica producida por la
vo. Bajo estas condiciones, el llenado adecuado respiracin, resultando en un pulso paradjico
del corazn derecho requiere un aumento com- muy marcado.
pensatorio en la presin venosa sistmica, lo cual
produce venoconstriccin y retencin de lquidos.
PRESENTACIN CLNICA
Cuando el taponamiento es producido por una
perforacin cardiaca, puede haber colapso circu- La enfermedad pericrdica de cualquier etiologa
latorio rpido no solo por el aumento abrupto de puede causar taponamiento, pero la ms frecuen-
la presin pericrdica, sino tambin por un des- te de todas es el cncer. El taponamiento iatro-
censo en el volumen intravascular, que a su vez gnico es ms frecuente en las valvuloplastias
impide el aumento compensatorio de la presin mitrales percutneas, implante de electrodos de
venosa central. marcapaso endocrdicos, ablacin por radiofre-
cuencia de arritmias y biopsias endomiocrdicas
Cuando el taponamiento es producido por una ventriculares derechas. Debido a que el tapona-
perforacin cardiaca, puede haber un colapso cir- miento cardiaco es una causa de shock cardiog-
culatorio rpido no solo por el aumento abrupto nico completamente tratable, pero rpidamente
de la presin pericrdica, sino por una cada del mortal si no se diagnostica, se debe considerar
volumen intravascular, lo cual impide el aumento dentro de los diagnsticos diferenciales de cual-
compensatorio de la presin venosa central. quier paciente con shock o actividad elctrica pre-
El aumento de la presin intrapericrdica produ- sente sin pulso.
cida por el taponamiento acenta la interdepen- Los pacientes con taponamiento temprano o insi-
dencia de las cavidades cardiacas debido a que dioso generalmente aparecen ansiosos y se que-
el volumen cardiaco (y de las cavidades) est limi- jan de disnea y dolor de pecho. Presentan ade-
tado por el derrame: el volumen de cualquier ca- ms taquicardia, taquipnea y disnea de esfuerzo
vidad solo puede aumentar cuando hay una dis- que progresa a ortopnea, inclusive con episodios
minucin equivalente en el tamao de las otras de prdida de conocimiento. Debido a la compre-
cavidades. Por consiguiente, el retorno venoso y sin local, pueden referir tambin disfagia, tos,
el llenado auricular derecho ocurren durante la disfona, hipo o nusea. En los casos de presen-
sstole ventricular en el momento en que la eyec- tacin subaguda, los primeros signos pueden ser
cin de sangre de los ventrculos disminuye el los de sus complicaciones: falla renal, ascitis, hga-
volumen cardiaco y permite el llenado de las aur- do de shock o isquemia mesentrica.
culas. Ms an, el efecto normal de la respiracin
se acenta de tal manera que el retorno venoso y El aumento de la presin venosa central se mani-
el llenado auricular ocurren durante la inspiracin, fiesta como ingurgitacin yugular. Tpicamente se
cuando hay disminucin de la presin intrator- manifiesta con un descenso X (durante la sstole
597
ventricular) de la onda venosa yugular acompaa- TRATAMIENTO

do de un muy pequeo o ausente descenso Y.
En un taponamiento agudo, especialmente en un El tratamiento es el drenaje del derrame. El tra-
sangrado intrapericrdico, no se alcanza a aumen- tamiento mdico es en general poco efectivo y
tar la presin venosa central y por consiguiente no debe realizarse nicamente como preparacin
hay ingurgitacin yugular. Este taponamiento con para el drenaje.
presin baja puede verse tambin en la pericar- La resucitacin con lquidos puede ser de benefi-
ditis urmica que se acompaa de hipovolemia. cio temporal si el paciente se encuentra hipovo-
Los ruidos cardiacos son clsicamente amortigua- lmico. El uso de inotrpicos generalmente no
dos o suaves, especialmente si hay un derrame es efectivo porque ya hay una estimulacin adre-
pericrdico grande. nrgica endgena reactiva. La intubacin del pa-
ciente por lo general produce cada repentina de
La caracterstica clnica del taponamiento cardiaco
la presin arterial porque la presin intratorcica
es el pulso paradjico. Se define como un aumen-
positiva restringe el llenado cardiaco.
to de ms de 10 mm Hg en la cada de la presin
arterial sistlica durante la inspiracin. Cuando el Sin clara evidencia de taponamiento, los hallazgos
taponamiento es severo, el pulso paradjico pue- ecocardiogrficos de colapso diastlico del lado
de presentarse como un pulso braquial o radial no derecho no indican realizar pericardiocentesis de
palpable durante la inspiracin. El pulso paradji- emergencia. Por ejemplo, no se recomienda dre-
co puede ocurrir cuando hay grandes variaciones naje de emergencia en un paciente con derrame
en la presin intratorcica y en otras condiciones pericrdico no traumtico con colapso derecho
como el embolismo pulmonar y el shock hipo- y presin arterial adecuada (ms de 110 mm Hg
volmico. Es importante reconocer que el pulso sistlica) sin pulso paradjico (menos de 10 mm
paradjico puede ser muy difcil de encontrar en de variacin respiratoria en la presin sistlica).
la presencia de shock y puede estar ausente en Sin embargo, el paciente debe ser observado cui-
los taponamientos acompaados de insuficiencia dadosamente porque con un muy pequeo au-
artica, comunicacin interauricular o en hipertro- mento de lquido pericrdico puede resultar en ta-
fia o dilatacin ventricular izquierda. ponamiento. En algunos pacientes, los hallazgos
ecocardiogrficos de taponamiento se pueden re-
El electrocardiograma puede demostrar voltajes solver en unos das y por consiguiente se puede
disminuidos de la onda T y del complejo QRS, de- evitar la pericardiocentesis.
presin del segmento PR, cambios en el ST, blo-
queo de rama y alternancia elctrica. Sin embar- Tradicionalmente la pericardiocentesis electiva se
go, la ausencia de cualquiera de ellos no descarta realiza en la unidad de hemodinamia bajo control
el taponamiento. fluoroscpico y con monitoreo hemodinmico
continuo. Al realizar el procedimiento en estas
En la radiografa los derrames masivos se ven condiciones, se pueden monitorear las presiones
como una cardiomegalia globular con mrgenes derechas antes y despus del drenaje y as confir-
muy agudos (silueta de botella de agua). En las mar el diagnstico o por el contrario demostrar
radiografas laterales bien penetradas el lquido una enfermedad pericrdica constrictiva.
pericrdico se ve como lneas dentro de la sombra
cardiopericrdica (signo del halo pericrdico). Ms recientemente el drenaje bajo gua ecocar-
diogrfica ha demostrado ser muy efectivo y se-
El ecocardiograma rpidamente confirma la pre- guro, puede inclusive realizarse en la misma cama
sencia del derrame y su impacto hemodinmico. del paciente. Durante este procedimiento es posi-
Se ve el colapso de las cavidades derechas, pero ble definir el sitio ideal de entrada (distancia m-
esto se correlaciona poco con las caractersticas nima desde la piel hasta el lquido pericrdico sin
clnicas. estructuras atravesadas).
598
El drenaje continuo del derrame a travs de un ner de estos catteres, se puede utilizar un
catter disminuye el riesgo de recurrencia. Si se catter subclavio y conectar a un sistema de
requiere una biopsia del pericardio para definir el drenaje cerrado.
diagnstico (TBC, pericarditis purulenta o derra-
me recurrente), el drenaje quirrgico puede ser 8. En caso de persistir la sintomatologa o de
la mejor opcin. La ciruga tambin es la mejor presentar inestabilidad hemodinmica, el
opcin cuando se encuentre un hemopericardio paciente debe ser trasladado de inmediato a
traumtico. salas de ciruga.
PROCEDIMIENTO 9. En caso de que el catter deje de drenar y

el paciente se encuentre mejor clnicamente,
1. Monitoreo electrocardiogrfico continuo. se retira el sistema de drenaje y se observa
antes de dar de alta.
2. Asepsia y antisepsia de la zona a puncionar.
3. Anestesia local. COMPLICACIONES

4. Con Jelco largo No. 16 conectado a llave de La pericardiocentesis se asocia con complicacio-
tres vas y jeringa de 20 50 cm3. se realiza nes tales como laceracin del ventrculo, de una
puncin por debajo del apndice xifoide, di-
arteria coronaria, arritmias, hipotensin, neumot-
rigiendo la aguja a la punta de la escpula
rax y hasta puede resultar fatal. Se ha informado
izquierda hasta obtener lquido.
edema pulmonar agudo y shock cardiognico
5. Retirar la jeringa y la aguja dejando el Jelco (Bernal et al, 2007).
en su sitio. Reconectar la llave de tres vas y la
jeringa y continuar la aspiracin. Si es posible, LECTURAS RECOMENDADAS
se puede colocar un sistema de drenaje a la
tercera va de la llave de tres vas y dejar dre- 1. Bernal JM, Pradhan J, Li T, et al. Acute pul-
nar el derrame por gravedad. monary edema following pericardiocentesis
for cardiac tamponade. Can J Cardiol 2007;
6. En caso de puncionar el msculo, se debe
ver una onda de lesin o cambios dinmicos 23:1155-6.
del ST en el electrocardiograma, as como
2. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Cir-
arritmias de tipo ventricular. Si hay sangrado
culation 2006; 113:1622-32.
activo por la jeringa, se debe fijar esta a la piel
y realizar rpidamente una segunda puncin 3. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Gui-
con nuevos equipos dejando el primero en
delines on the diagnosis and management
su sitio. Al drenar todo el derrame, retirar la
of pericardial diseases. Executive summary.
primera aguja ANTES de retirar la segunda. En
estos casos es prudente dejar el sistema de Eur Heart J 2004; 25:587-610.
drenaje en sitio por 12 horas antes de retirar-
4. Sagrist J, Bonet KA, Ferrer JA et al. Guas de
lo.
Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de
7. En caso de derrames muy abundantes, el dre- Cardiologa en Patologa Pericrdica. Rev Esp
naje se debe hacer de una manera ms len- Cardiol 2000; 53:394-412.
ta. En estos casos es mejor colocar un catter
de cola de cerdo (pig tail) 7 Fr. mediante 5. Seferovic PM, Arsen DR, Imazlo M, et al. Ma-
tcnica de Seldinger utilizando el Jelco que nagement strategies in pericardial emergen-
se coloc inicialmente. En caso de no dispo- cies. Herz 2006; 31:891-900.
599
ALGORITMO DE DERRAME PEREICARDICO MODERADO O SEVERO
Derrame pericrdico moderado a severo
Taponamiento?
Si No
Pericardiocentesis Derrame Severo?

( 20 mm por ecocardiograma)
No S
Tratar pericarditis Presente por < 1 mes o con

colapso del lado derecho
No S
Tratar pericarditis Pericardiocentesis
600
PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA
dgar Celis R, MD, FCCM
Jefe Seccin Cuidado Intensivo
Juan Carlos Daz C, MD
Seccin de Anestesiologa y Cuidado Intensivo
INTRODUCCIN positiva de aire al sistema respiratorio. Aunque los

sensores electrnicos de los ventiladores son su-
D
ebido a la creciente tecnificacin de la mamente sensibles y por ende protegen del dao
medicina y a los desarrollos farmacolgi- por errnea manipulacin, mdicos de urgencias,
cos y quirrgicos, pacientes con graves enfermeras y tcnicos deben entender que, a di-
enfermedades que otrora habran fallecido hoy ferencia de los primeros ventiladores que trataban
pueden sobrevivir si reciben manejo adecuado de remedar la fisiologa normal creando un gra-
diente de presin negativo, los ventiladores actua-
de su estado crtico desde el momento mismo de
les insuflan aire dentro del sistema respiratorio y
la atencin en la escena. Uno de estos desarro-
generan presin positiva, lo cual viola la fisiologa
llos que ha contribuido enormemente a mejorar
normal. Por lo tanto, sistemas interdependientes
la supervivencia de los pacientes traumatizados o
del pulmn y sus presiones como el corazn y el
enfermos con trastorno respiratorio o cardiovascu-
sistema circulatorio resienten grandemente los
lar severo es la ventilacin mecnica.
efectos de la ventilacin con presin positiva.
Por asistencia ventilatoria mecnica se entiende Para obtener el mximo de beneficios de la ven-
el apoyo mediante un equipo neumtico que su- tilacin reduciendo los riesgos pulmonares, car-
ple de manera fisiolgica o antifisiolgica la respi- diovasculares, metablicos y neurolgicos, el
racin normal con el fin de personal que labora en los servicios de atencin
pre-hospitalaria y urgencias debe entender cabal-
Mejorar el intercambio de gas en los pulmones mente la mecnica ventilatoria, los tipos de venti-
Aliviar la dificultad respiratoria. ladores disponibles y los modos de ventilacin.
Hoy en da los ventiladores mecnicos, casi todos
CLASIFICACIN
de tercera generacin, como se ver mas adelan-
te, de manera muy segura permiten suplir el traba- Los ventiladores se clasifican de acuerdo con las
jo respiratorio mediante la insuflacin con presin siguientes variables:
601
Segn la generacin de fuerza inspiratoria. 1. Fuerza (presin).
Segn las variables de control. 2. Frecuencia.
Segn las variables de fase. 3. Volumen.
La relacin entre presin, volumen y flujo se pue-

GENERACIN DE FUERZA INSPIRATORIA
de resumir en la ecuacin del movimiento del
En trminos fisiolgicos, la fuerza es medida sistema respiratorio:
como una presin. Los ventiladores mecnicos
deben proporcionar la fuerza que normalmente PRESIN = VOLUMEN / DISTENSIBILIDAD +
generan los msculos inspiratorios. De este con- (RESISTENCIA / FLUJO)
cepto nace la primera clasificacin de los ventila-
dores, si crean presin positiva o presin negativa En esta ecuacin la resistencia y la distensibilidad
extratorcica: son generalmente constantes (inherentes al pa-
ciente). La presin, el flujo y el volumen cambian
Ventiladores de presin negativa. Fueron los durante el tiempo, es decir, son las variables que
primeros ventiladores, inventados en 1928 por pueden ser modificadas por el operador.
Drinker & Shaw. Generaban presin negativa
creando una presin subatmosfrica alrededor De la ecuacin de movimiento se desprende que
del trax y una presin similar a la atmosfrica en un ventilador puede modificar una de las tres va-
las vas areas. El gradiente de presin que se pro- riables. Los ventiladores entonces, son clasificados
duce es suficiente para mover la caja torcica y como controladores de volumen, controladores
permitir el ingreso de aire a la va area. de presin o controladores de flujo.
Ventiladores de presin positiva. Crean una Ventiladores controladores de presin. En la

fuerza inspiratoria gracias a que inflan los pulmo- ecuacin de movimiento del sistema respiratorio
nes a presin intrapulmonar positiva. Han pasado la presin es determinada por variaciones en el
tres generaciones: flujo y en el volumen. Son mquinas que permi-
ten flujo de gas al disparar una vlvula accionada
Primera generacin: se caracterizan por un
por el esfuerzo del paciente o por un mecanismo
mecanismo neumtico de control. Utilizan
automtico, flujo que se mantiene hasta que se
temporizadores y reguladores neumticos
alcanza una presin mxima preestablecida.
para aplicar la presin a los pulmones.
Ventiladores controladores de volumen. Con
Segunda generacin: aparecieron a finales
estos ventiladores el volumen se mantiene in-
de la dcada de 1960, usaban tecnologa
alterado a medida que se cambia la resistencia.
electrnica anloga que controlaba los ele-
El flujo se mantiene constante. De acuerdo a la
mentos.
ecuacin de movimiento del sistema respiratorio,
Tercera generacin: aparecieron a comien- si el volumen es la variable controlada y el flujo se
zos de los 80 con el advenimiento de los mi- mantiene constante debido a su relacin con el
croprocesadores. Proporcionan mayor control volumen, la presin debe ser la variable cambian-
y mejoran de forma notoria la seguridad. te en presencia de una carga por vencer, que tam-
bin cambia con el tiempo. La curva de volumen
mantiene una cada positiva constante. Se propor-
VARIABLES DE CONTROL
ciona siempre el mismo volumen independiente
Existen tres variables principales que afectan la de la resistencia que ofrezca el sistema respirato-
mecnica de la respiracin: rio del paciente.
602
Ventiladores controladores de flujo. Mantienen sido ampliamente utilizada en pacientes apneicos

flujo y volumen constantes ante la presencia de como resultado de dao cerebral, sedacin o pa-
una carga variable (resistencia). La diferencia fun- rlisis de los msculos respiratorios.
damental con los de volumen es que lo miden
en forma indirecta con un transductor de flujo. VENTILACIN ASISTIDA CONTROLADA
Este es medido y calculado como una funcin del (ACV o A/C)
tiempo.
En este modo se le permite al paciente iniciar
la respiracin. La frecuencia es dada por el valor
TIPOS DE RESPIRACIN preestablecido en el ventilador o por las respira-
Hay tres tipos diferentes de respiracin: ciones espontneas del paciente. En ausencia de
un esfuerzo inspiratorio se administra ventilacin
1. Espontnea. controlada. La presin necesaria para alcanzar el
volumen corriente deseado puede ser proporcio-
2. Asistida. nada nicamente por la mquina o en parte por el
paciente. Aunque los parmetros sean selecciona-
3. Controlada.
dos adecuadamente, los pacientes realizan cerca
La respiracin espontnea es iniciada por el pa- de un tercio del trabajo realizado por el ventilador
ciente, el flujo y el volumen estn determinados en condiciones pasivas.
segn su propio esfuerzo inspiratorio. El flujo se
inicia cuando el esfuerzo alcanza un nivel de sen- VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE
sibilidad preestablecido. A mayor esfuerzo mayor (IMV)
flujo. Este modo de ventilacin le permite al paciente
La respiracin asistida tambin es iniciada por el respirar espontneamente entre ventilaciones
paciente, pero el ventilador asiste, es decir, ayu- controladas. La frecuencia del ventilador se adap-
da con flujo, presin o volumen, los cuales han ta para asegurar que el ventilador soporte al pa-
sido previamente programados por el operador. ciente en caso de que este no respire.
En la respiracin controlada el paciente es ven- VENTILACIN MANDATORIA INTERMITEN-

tilado de acuerdo con las variables de control TE SINCRNICA (Synchronous Intermittent
preestablecidas por el operario. En ausencia de Mandatory Ventilation, SIMV)
esfuerzo inspiratorio del paciente, el ventilador
proporciona la respiracin controlada. Las respiraciones proporcionadas por la mquina
estn sincronizadas con las respiraciones espont-
neas del paciente. La sincronizacin se obtiene al
MODOS DE VENTILACIN dividir la frecuencia respiratoria en ciclos de SIMV.
Al paciente se le permite respirar espontneamen-
VENTILACIN MANDATORIA CONTROLADA te durante esos ciclos. Si no se detecta esfuerzo
(CMV) inspiratorio, se inicia ventilacin controlada justo
en el comienzo del siguiente ciclo de SIMV.
En este modo slo se proporcionan ventilaciones
controladas para reemplazar totalmente la capa-
VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA CONTI-
cidad del paciente. Se inicia a frecuencia prede-
NUA EN LA VA AREA (CPAP)
terminada y se finaliza de acuerdo con variables
de ciclo ajustadas por el operador. Puede contro- En este modo el paciente respira en forma es-
larse por presin o por volumen (VCV o PCV). La pontnea. La presin en la va area se eleva con
ventilacin mecnica controlada por volumen ha relacin a la presin atmosfrica con el fin de au-
603
mentar la capacidad residual funcional. El flujo se ocurre debido a que el tiempo espiratorio no es lo
administra una vez se alcanza el nivel predetermi- suficientemente prolongado como para permitir
nado de sensibilidad. la salida del gas de los pulmones antes de que se
inicie un nuevo ciclo. El aumento de la presin en
VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA AL FI- este caso se denomina auto-PEEP.
NAL DE LA ESPIRACIN (PEEP)
El trmino PEEP significa que la presin en la va VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE
area es elevada por encima de la presin atmos- La presin de soporte ayuda durante el esfuerzo
frica una vez se completa la espiracin. El princi- espontneo del paciente por medio de presin
pal efecto benfico del PEEP es el aumento de la positiva determinada. El paciente no tiene que
PaO2, lo que permite disminuir la fraccin inspirada realizar un trabajo tan elevado para mantener su
de oxgeno (FiO2) con la consecuente reduccin ventilacin espontnea. El volumen corriente est
del riesgo de toxicidad por oxgeno. Distiende las determinado por el esfuerzo inspiratorio del pa-
unidades pulmonares ya abiertas, lo que previene ciente, la presin positiva del ventilador y la impe-
el colapso de los alvolos inestables, reclutando dancia del sistema.
unidades pulmonares colapsadas y distribuyendo
lquidos dentro del pulmn.
Este modo ventilatorio tiene dos subdivisiones:
Los diversos mtodos que se utilizan para produ-
cir PEEP se basan en aumentar la resistencia du- 1. Ventilacin controlada por presin (Presure
rante la espiracin. Esto trae como consecuencia Controlled Ventilation, PCV).
aumento de la presin intratorcica y disminucin
2. Ventilacin con presin de soporte (Pressure
del retorno venoso, lo que puede repercutir en
Supported Ventilation, PSV).
forma importante sobre el gasto cardiaco.
Se conocen 3 niveles de PEEP: La PCV es utilizada primordialmente cuando se
requiere soporte ventilatorio en pacientes con le-
1. PEEP fisiolgica de 1 a 5 cm de agua. Se usa sin pulmonar leve a moderada. Se inicia con PCV
primordialmente en el posoperatorio inme- y a medida que la presin pulmonar va mejoran-
diato y en el trauma. do se cambia a PSV con niveles de presin de so-
2. PEEP convencional de 5 a 20 cm de agua. porte inferiores a 20 mm Hg. La PSV generalmente
Busca mejorar la capacidad residual funcional se utiliza con SIMV.
en pacientes con lesin pulmonar moderada
a severa. VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA (HFV)
3. Sper PEEP, prcticamente en desuso. Ventila a los pacientes con frecuencias inusual-
En 1975 se introdujo el trmino mejor PEEP, el cual mente altas y volmenes corrientes bajos. Est
se refiere a la PEEP que produce un mximo efecto indicada para neonatos entre 23 y 41 semanas de
sobre la capacidad residual sin producir efectos de- edad gestacional. La frecuencia puede estar entre
letreos en la funcin cardiopulmonar. 150 y 1.500 ventilaciones por minuto. Cuando la
frecuencia respiratoria es mayor a 60 por minuto,
es decir, 1 respiracin por segundo, se prefiere
VENTILACIN CONTROLADA POR PRESIN
hablar de Hertz, ya que 1 Hz es igual a 1 ciclo por
CON RELACIN I:E INVERTIDA (PCIRV)
segundo. A medida que aumenta la frecuencia
En esta forma de ventilacin el tiempo inspiratorio se administra volumen corriente cada vez ms
es mayor al espiratorio. El efecto final es una ele- bajo, al punto que la ventilacin alveolar ocurre
vacin en la presin al final de la espiracin. Esto con volmenes inferiores al espacio muerto. El in-
604
tercambio gaseoso en este modo ventilatorio no libera la presin para permitir la espiracin hasta
est completamente entendido, pero se cree que el nivel de PEEP bajo. Para conseguir esto, es ne-
se basa en la mezcla de gases que ocurre debido cesario que el tiempo durante el PEEP bajo sea
a la turbulencia causada, ya sea por las divisiones breve.
bronquiales o por flujos pico instantneos altos
(Patio, Celis, Daz, 2005). VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV)
VENTILACIN DIFERENCIAL Se caracteriza por apoyar la ventilacin espont-

nea por medio de presurizacin proporcional al
En este tipo de ventilacin se usa un tubo endo- flujo generado y requerido por el enfermo. De-
traqueal de doble luz, el cual se conecta a dos pendiendo de la necesidad ventilatoria, el ventila-
ventiladores diferentes que son ajustados a las dor es capaz de sentir la presin negativa y ejerce
caractersticas mecnicas (distensibilidad) de cada un soporte progresivo de presin variable que de-
uno de los pulmones. Est indicada en hemoptisis pende de la necesidad del paciente. La diferencia
masiva, proteinosis alveolar, riesgo de aspiracin con la Presin de Soporte es que aquella es una
interbronquial y en trasplante pulmonar unilateral. presin fija, mientras que la PAV es una presin
Tambin en enfermedades pulmonares unilate- variable, adaptable, proporcional.
rales o asimtricas y en el tratamiento de fstulas
broncopleurales que no responden al manejo tra-
COMPENSACIN AUTOMTICA DEL TUBO (ATC)
dicional.
Para compensar el trabajo respiratorio adicional
VENTILACIN NO INVASIVA A PRESIN POSI- generado por el dimetro del tubo endotraqueal,
TIVA (NIPPV) el ventilador compensa la resistencia ocasionada
por este, aumentando la presin en la va area
Estrictamente, no es una modalidad de ventilacin, durante la inspiracin (como una presin sopor-
ms bien es un mtodo de administrar ventilacin
te), y reducindola durante la espiracin, lo cual
a presin positiva sin el uso de la intubacin en-
logra el ventilador al programarle previamente el
dotraqueal, sino por medio de una mscara facial
dimetro interno del tubo endotraqueal o de tra-
ajustada, o con una escafandra, programando el
queostoma.
ventilador ya sea en modo asistido/controlado,
SIMV o CPAP, dependiendo de la situacin clnica.
MODOS DUALES
BILEVEL En esta modalidad, el ventilador puede cambiar
entre diferentes variables de control, ya sea en el
En esta modalidad ventilatoria el paciente tiene la
mismo ciclo o ciclo a ciclo.
posibilidad de hacer respiraciones espontneas a
dos niveles de PEEP: uno alto (PEEPH) y otro bajo
(PEEPL). La forma de la onda de presin durante a) Control dual en el mismo ciclo
las mandatorias es similar a la de la ventilacin En la modalidad de control dual en un ciclo, este
controlada por presin (PCV) y durante las espon- control permite el paso de presin control a volu-
tneas es similar a la de soporte de presin (PS). men control en medio del ciclo.
VENTILACIN MECNICA CON LIBERACION
DE PRESIN O AIRWAY PRESSURE RELEASE b) Control dual ciclo a ciclo
VENTILATION (APRV):
En las modalidades de control dual ciclo a ciclo, el
Es una estrategia diferente, que hace parte del lmite de presin de cada ciclo aumenta o dismi-
modo BiLevel, donde todas las respiraciones es- nuye en funcin del volumen circulante del ciclo
pontneas se hacen en el PEEP alto; luego cesa o previo. Dependiendo de si es el flujo o el tiempo
605
el responsable de finalizar la inspiracin, la venti- Frecuencia respiratoria: determina la frecuencia

lacin limitada a presin puede ser ciclada a flujo de respiraciones controladas, medida en respira-
o ciclada a tiempo. ciones por minuto (RPM).
Flujo pico o flujo: controla la velocidad a la cual

VENTILACIN EN POSICIN PRONA
se entrega determinado volumen, medido en li-
tros por minuto (LPM), en cada respiracin con-
La ventilacin en posicin prona ha sido descrita
trolada.
como un mtodo que mejora en algunos casos
la oxigenacin en los pacientes con SDRA. Varios Fraccin inspirada de oxgeno (Fi02), o porcenta-
mecanismos pueden explicar el aumento de la je de oxgeno: controla el porcentaje de oxgeno
oxigenacin en la posicin prona: entregado en todas las respiraciones, desde 21 a
Reexpansin de consolidaciones dorsales. 100% (0,21 a 1,0, en trminos de fraccin), me-
diante la mezcla de oxgeno puro y aire.
Mejora del drenaje de secreciones relaciona-
do con la fuerza de gravedad. PEEP/CPAP (Presin Positiva Espiratoria Final/
Presin Positiva Continua en Vas Areas): me-
Distribucin ms homognea del flujo san- didas en cm H2O determinan la presin de las vas
guneo. areas por encima de la presin atmosfrica.
Menor compresin del corazn sobre algu- Sensibilidad (Trigger): Determina la cantidad de
nas reas del pulmn. esfuerzo inspiratorio exigido al paciente para que
el ventilador libere una respiracin asistida o es-
Aumento de la capacidad residual funcional.
pontnea. La mayora utiliza la presin como siste-
Mayor distensibilidad de la caja torcica. ma gatillo y se mide en cm H2O, y otros utilizan el
flujo, medido en LPM.
La ventilacin prona debe estar disponible entre
los recursos utilizados en las unidades de cuidado Pausa Inspiratoria: establece un tiempo medido
intensivo. Su utilidad est soportada en los resulta- en segundos, en que se retarda el inicio de la es-
dos de varios estudios. El uso debe estar sujeto a piracin, una vez terminada la inspiracin; el pul-
la experiencia y seguridad ofrecidas por el perso- mn permanece insuflado. Modifica la relacin
nal mdico y de enfermera de la unidad. I:E.
Tiempo Inspiratorio: programa el tiempo medido

PARMETROS DE VENTILACIN en segundos, en el que va a ser entregado el vo-
lumen corriente en cada fase inspiratoria de una
Los ventiladores actuales ofrecen muchas opcio- respiracin controlada. Disponible slo en algu-
nes para adecuar un ventilador a las necesidades nos modelos de ventilador, puesto que en otros
del paciente, dependiendo de la modalidad utili- este tiempo se programa mediante el flujo. Por
zada. Estos son los parmetros de ajuste del ven- ejemplo, si se ajustan 500 ml para ser entregados
tilador: en 1 segundo de tiempo inspiratorio, el flujo ser
500 ml x 60 s = 30.000 (30 LPM).
Volumen corriente: determina la cantidad de vo-
lumen medida en mililitros para ser entregada en Forma de Onda: este parmetro controla el pa-
cada respiracin controlada o asistida. Hay venti- trn de flujo en el cual las respiraciones mecni-
ladores en los que no se puede programar este, cas son entregadas al paciente. Las cuatro formas
sino el Volumen Minuto. de onda comnmente utilizadas son:
606
Onda cuadrada: libera un flujo constante (ho- Parmetros Monitorizados: para que el operador
rizontal) de gas en el punto de pico de flujo. pueda avalar el progreso del paciente es necesa-
Onda acelerante o acelerada: libera flujo, de rio que sea capaz de ver, con una simple observa-
modo que crece progresivamente hasta que cin, de qu forma el paciente est respondiendo
el pico del flujo sea alcanzado. al tratamiento. Los ventiladores monitorizan varios
parmetros y los exponen grficamente en su pa-
Onda desacelerante o desacelerada: libera nel de control. A continuacin detallamos los sig-
flujo y alcanza de inmediato el flujo pico; nificados de los parmetros monitorizados.
despus el flujo va disminuyendo progresiva-
mente. Volumen Corriente Espirado: este parmetro
brinda informacin sobre la representacin num-
Onda en campana: libera un patrn de flujo rica del volumen de aire exhalado por el pacien-
sinusoidal, donde el pico de la curva es igual
te, tanto en las respiraciones espontneas como
al punto de pico del flujo.
en las asistidas y controladas, donde el volumen
Suspiro o Volumen de Suspiro: fisiolgicamen- minuto espirado no necesariamente es el mismo
te, todos suspiramos con frecuencia variable. Esto programado.
ocurre porque el volumen corriente no ventila to-
Volumen Minuto: representa el volumen corrien-
dos los alvolos, as que un volumen mayor en
una respiracin profunda abrir o reclutar los que te espirado por el paciente en un minuto. En algu-
estaban hipoventilados. La ventilacin mecnica nos modelos de ventilador es posible observar el
realiza lo mismo en respiraciones controladas y se volumen minuto espontneo por separado.
programa en mililitros. Tipo de Respiracin: este parmetro indica qu
Frecuencia de Suspiro: controla el nmero de tipo de respiracin proporcion el ventilador, o
suspiros liberados en una hora; se mide en suspi- sea, si fue controlada, asistida o espontnea. No
ros por hora (SPH). disponible en todos los ventiladores.
Suspiros Mltiples o multisuspiro: controla el Pico de Presin o Presin Inspiratoria Mxima

nmero de respiraciones profundas o suspiros en- (PIM): indica la presin de pico inspiratorio conse-
tregados sucesivamente en la frecuencia de sus- guida durante la ltima respiracin dada.
piro seleccionada.
Presin Media: indica la presin medida en las
Pico de Presin Inspiratoria o Presin Inspira- vas areas a lo largo del ltimo minuto.
toria: controla la presin inspiratoria mxima que
ser entregada durante una respiracin controla- Presin PEEP/CPAP: indica la presin basal. Refe-
da por presin. Se mide en cm H2O . rida como la presin positiva al final de la espi-
racin o la presin positiva continua en las vas
Presin soporte (PS) o presin positiva de so- areas, dependiendo de la modalidad de ventila-
porte (PPS): determina la presin positiva a la que cin utilizada.
el ventilador insuflar gas mediante un flujo calcu-
lado, para ayudar o soportar al paciente durante Presin de meseta o Plateau: este parmetro
las respiraciones espontneas. indica la presin en las vas areas durante una
pausa inspiratoria. Se utiliza en el clculo de la dis-
Relacin I:E: controla la relacin entre la fase ins- tensibilidad esttica.
piratoria y la espiratoria, la cual fisiolgicamente
se aproxima a 1:2, a 1:2,5, pero puede modifi- Frecuencia Respiratoria: representa la suma del
carse desde 4:1 hasta 1:4. Algunos modelos no total de las respiraciones: controladas, asistidas y
disponen de este parmetro, en los que se ajusta espontneas durante el ltimo minuto. Si el pa-
cambiando el tiempo inspiratorio (TI) y la pausa ciente no hace ninguna intervencin, la frecuen-
inspiratoria (PI). cia medida ser igual a la programada.
607
INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA Entre los criterios ventilatorios se tienen:
Las indicaciones para utilizar ventilacin mec- PaCO2 <50 mm Hg

nica derivadas de un estudio internacional con pH >7,4
1.638 pacientes en ocho pases son (Esteban et
al, 2000): Frecuencia respiratoria <30 por minuto
Volumen corriente espontneo >5ml/kg de
1. Falla respiratoria aguda: 66%.
peso
2. Coma: 15%.
Capacidad funcional vital mayor 10 mL/kg de
3. Exacerbacin de la EPOC: 13%. peso
4. Enfermedades neuromusculares: 5%. Presin inspiratoria mxima <20 cm H2O.
El mtodo original de retiro del ventilador utilizaba

RETIRO DE LA VENTILACIN MECNICA un tubo en T en periodos de cinco minutos, los
(WEANING) cuales eran gradualmente prolongados de acuer-
En la mayora de los casos el paciente que recibe do con el estado del paciente. Cuando el indivi-
ventilacin mecnica puede reasumir la respira- duo era capaz de mantener la ventilacin espon-
cin con poca o ninguna dificultad. Cerca del 20 tnea por un tiempo de 2 horas, se realizaba la
al 30% de los pacientes fallan en los intentos ini- extubacin. Actualmente est en desuso.
ciales de descontinuar la ventilacin mecnica. En Otro mtodo posible es el empleo de respiracin
general, cerca del 40% del tiempo que el paciente espontnea a travs de un tubo en T, realizado en
recibe ventilacin mecnica es utilizado en tratar un solo intento. Si puede mantener la ventilacin
de retirarla. espontnea por 30-60 minutos sin dificultad respi-
ratoria, puede ser extubado. Si hay signos de difi-
Las fallas en los intentos de retiro de la ventilacin cultad, la prueba finaliza y se reinicia la ventilacin
mecnica se deben ms comnmente a disfun- mecnica. Para permitir a los msculos respirato-
cin de los msculos respiratorios, la cual resulta rios recuperarse del estrs de la prueba, se ventila
del desequilibrio entre la capacidad neuromuscu- al paciente con un alto nivel de asistencia por un
lar del sistema respiratorio y la carga de trabajo periodo de 12-24 horas. Posteriormente se vuelve
que debe ejercer. La hipoxemia es una causa me- a intentar el retiro del ventilador. Tampoco es muy
nos comn de fracaso. usado actualmente.
En general, no se debe iniciar el retiro de la ven- La ventilacin mandatoria intermitente (VMI) y la
tilacin mecnica en el caso de inestabilidad presin de soporte fueron introducidas a comien-
hemodinmica o hipoxemia persistente. Las va- zos de los aos 1970 y 1980, respectivamente. En
riables usadas para predecir el xito del retiro del la actualidad son tcnicas ampliamente utilizadas
soporte ventilatorio se pueden dividir en aquellas para retirar la ventilacin mecnica. Cuando se usa
que evalan el intercambio gaseoso, las que eva- VMI se reduce la frecuencia del ventilador en for-
lan la fuerza muscular y las que tratan de evaluar ma escalonada (1 a 3 respiraciones por minuto).
la integracin de ambas. Cuando se usa la presin de soporte, se reduce el
nivel de presin en forma paulatina (3 a 6 cm H2O)
Entre los criterios de oxigenacin estn: de acuerdo con la frecuencia respiratoria.
PaO2 > 60 mm Hg con FiO2 <40%. Los nuevos modos de ventilacin, como el BiLevel,
la APRV y los modos Duales, con ATC o PAV en lugar
Gradiente alvelo arterial <300 mm Hg
de PSV, estn mostrando mejor adaptacin y con-
PEEP <5 cm de H2O. fort del paciente al destete. Incluso estos mtodos
608
se pueden iniciar tempranamente cuando la causa diastino, enfisema subcutneo, neumotrax, neu-
de la falla respiratoria se haya solucionado parcial o mopericardio, neumorretroperitoneo, enfisema
totalmente. Intersticial, quistes pulmonares a tensin, lbulo
Inferior izquierdo hiperinsuflado, embolismo ga-
COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MEC- seoso sistmico y quistes de aire subpleural.
NICA Volutrauma: la sobredistensin o el estiramiento
La ventilacin mecnica invierte la fisiologa normal pulmonar al final de la inspiracin puede llevar a
de la ventilacin, al crear presin positiva durante la cuadros de dao alveolar difuso, edema pulmonar,
fase inspiratoria, lo que produce una serie de alte- aumento de la filtracin de lquidos, incremento
raciones sobre la circulacin sistmica, el gasto car- de la permeabilidad epitelial y/o microvascular, por
diaco, la circulacin pulmonar y el retorno venoso. excesivo estrs de la pared (relacin de tensin de
la pared alveolar y su grosor). Se piensa que una
Prcticamente todos los pacientes intubados que
lesin mecnica puede estimular una respuesta
permanecen en la unidad de cuidado intensivo
celular, mediada por canales de estiramiento acti-
son colonizados por los grmenes predominantes vados por cationes o por incremento del calcio in-
en las primeras 48 horas. Cerca de 20% desarrollan tracelular, que terminara causando aumento en la
neumona nosocomial. permeabilidad microvascular.
Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica Atelectrauma: el proceso repetido de apertura-co-
con presin positiva pueden desarrollar atelecta- lapso de las vas areas distales puede lesionar los
sias, debido a que la presin se dirige preferen- pulmones. En un pulmn atelectsico o que mane-
cialmente a las zonas pulmonares con mayor dis- je bajos volmenes, la apertura de las vas areas
tensibilidad. Las zonas con menor distensibilidad puede requerir altas presiones y el estrs producido
reciben as menor volumen y tienden a formar por estas podra causar rupturas epiteliales. El PEEP
atelectasias. mejora la distensibilidad pulmonar y se asocia con
La reduccin del gasto cardiaco asociado con la menor frecuencia de lesin pulmonar. Adems, se
presin positiva es otra complicacin comn y seria ha planteado que el colapso pulmonar favorece el
de la ventilacin mecnica. Estn implicados varios llenado alveolar por lquido que reduce la presin
procesos, como el aumento de la presin intrator- alveolar de oxgeno y puede daar las clulas a
cica, que produce disminucin del retorno venoso este nivel y la ventilacin a bajos volmenes podra
al corazn. Tambin hay desviacin del tabique in- inhibir la produccin de surfactante, extraer el sur-
terventricular hacia la cavidad ventricular izquierda, factante del alvolo o ambas cosas.
lo que reduce el llenado diastlico. Biotrauma: factores mecnicos pueden llevar a
La ventilacin mecnica puede causar dao a los lesin pulmonar producida por mediadores infla-
pulmones, situacin conocida como Lesin Pulmo- matorios o por mecanismos biolgicos. Se ha de-
nar Asociada al Ventilador (VILI), la cual comprende mostrado que la liberacin de citoquinas puede ser
cuatro formas: barotrauma, volutrauma, atelectrau- compartimental (en los alvolos), pero en ocasio-
ma y biotrauma. nes puede pasar a la circulacin sistmica y origi-
nar compromiso endotelial a distancia y disfuncin
Barotrauma: las altas presiones en la va area du-
orgnica extrapulmonar. El concepto de biotrauma
rante la ventilacin con presin positiva pueden
es fundamental para ayudar a explicar por qu la
causar lesin pulmonar manifiesta por escape de
mayora de pacientes que mueren con SDRA falle-
aire. El gradiente de presin entre los alvolos y los
cen por falla orgnica mltiple ms que por el com-
manguitos perivasculares puede transitoriamente
promiso pulmonar.
incrementarse; esto permite que el aire llegue a los
tejidos intersticiales. Se define como la presencia La incidencia de barotrauma vara desde 0,5% en
de aire extra-alveolar en sitios donde normalmente pacientes posoperatorios hasta 87% en el ARDS. Se
no se encuentra. Se manifiesta como neumome- incrementa en ARDS, EPOC, neumona aspirativa y
609
por Pneumocystis Carinii. El 80% de los barotraumas 9. Gordo Vidal F, Delgado Arnaiz C, Calvo He-
aparece en los 3 primeros das de la ventilacin me- rranz E. Mechanical ventilation induced lung
cnica. El 42% de los pacientes con ARDS ventilados Injury. Med Intensiva 2007; 31:18-26.
con 12 ml/Kg de VT desarrollaron barotrauma y solo
10. Kathleen G. The ventilator. Crit Care Clin 1998;
7% los ventilados con 6 ml/kg. La neumona asocia-
14:463-580.
da al ventilador (VAP) es la que ocurre 48 horas tras
la intubacin y el inicio de la ventilacin y aparece 11. Liesching T, Kwok H, Hill N. Acute applications
entre un 8 y 28%. Se ha encontrado tambin en 5% of noninvasive positive pressure ventilation.
de los pacientes con ventilacin por un da, 7% a Chest 2003; 124:699-713.
los diez das, 19% a los 20 das y 69% de los que la
12. MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S, et al. Na-
requieren por ms de treinta das.
tional Association for Medical Direction of
LECTURAS RECOMENDADAS Respiratory Care. Management of patients
requiring prolonged mechanical ventilation:
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45-51. 344:1986-96.
610
Insuficiencia Respiratoria Aguda Ventilacin AsistidoControlada (A/C)2
EPOC, Edema Pulmonar Cardiognico?1 Distensibilidad Disminuida?
Intubacin Endotraqueal y
Si No Ventilacin Invasiva No S
Compromiso Neurolgico
Continuar Ventilacin controlada por
Hemodinmico,
A/C por Volumen Presin (PVC)
Sangrado digestivo,
riesgo de broncoaspiracin
secreciones excesivas?
Mejora? Mejora?
No S S No S No
Ventilacin
No Invasiva BiLevel5
(NIV) vs APRV
A/C y parmetros PCIRV
vs Modos Duales5
vs. SIM + PS3
+
Mejora en los vs. CPAP3
No ATC5 o PAV5
Gases Arteriales
luego de 1 hora? Ventilacin Prona6
ALGORITMO DE LA VENTILACIN MECNICA
Mejora?
Destete4
S S No Ventilacin de alta
frecuencia (HFV)
Circulacin
Continuar destete en Extracorporea (CEC),
Continuar NIV Extubacin BiLevel vs. Modos Duales Ventilacin Lquida
hasta destete
611
Algoritmo de ventilacin mecnica. Supone una 3. Los modos SIMV, PS y CPAP han gozado de
gua, sujeta a modificaciones de acuerdo a cada popularidad para continuar soporte ventila-
caso particular. A la izquierda se propone el uso torio al iniciar actividad espontnea, y en el
de ventilacin no invasiva si est indicada; a la de- proceso de destete.
recha, la ventilacin invasiva. Aparecen en negrilla
los modos ventilatorios. 4. Deshijar, o retiro de la ventilacin mecnica, se
muestran como alternativos, pero estos mo-
1. No se incluyen, otras indicaciones de NIV con
menor evidencia, pero se pueden considerar dos pueden ser usados desde el comienzo.
2. Paciente recientemente intubado y relajado, Dentro de este algoritmo no se ha incluido la tra-

se supone sin actividad espontnea alguna. queostoma.
612
TRANSFUSIONES, INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE
Y COMPONENTES SANGUNEOS
Nhora Villegas de Merino, MD

Miembro Consultor
DEFINICIN nante, el examen fsico y su aceptacin deben ser

evaluados, el da de la donacin, por una perso-
L
a transfusin de sangre es una forma simple na bien entrenada y calificada con la ayuda de un
de trasplante de un rgano. La sangre (el r- cuestionario establecido por las autoridades de
gano) se transfiere de un donante a un pa- salud para tal fin.
ciente receptor para corregir temporalmente una
Las pruebas de compatibilidad estn diseadas
deficiencia o la alteracin de una funcin.
para asegurar que el paciente reciba las unidades
El trasplante slo est indicado cuando hay apropiadas y que la transfusin sea efectiva con
anormalidades especficas y se espera que el riesgo mnimo de reaccin adversa. El proceso in-
paciente-receptor se beneficie con el procedi- cluye la clasificacin ABO y Rh del donante y del
miento. Una transfusin puede transmitir enfer- receptor, clasificacin del suero del receptor para
medades infecciosas o producir rechazo con com- aloanticuerpos y la prueba cruzada de los glbulos
plicaciones serias para el receptor. rojos del donante con el suero del receptor para
detectar posible incompatibilidad sexolgica (ta-
Solo personas en buen estado de salud deben ser bla 1). Muchos laboratorios utilizan actualmente
aceptadas como donantes de sangre para fines un software computarizado en vez del mtodo
teraputicos. La historia mdica del posible do- serolgico tradicional.
Tabla 1. Transfusin de glbulos rojos segn el grupo ABO del paciente

ABO del paciente Anticuerpos plasma paciente Glbulos rojos compatibles
O Anti A + B O
A Anti B AO
AB Ninguno A, B, AB, O
B Anti A BO
613
La mayora de las reacciones postransfusionales clnicas. Pero tambin hay un nmero importante
fatales son producidas por incompatibilidad en el de riesgos asociados a la transfusin sangunea,
sistema ABO. Sin embargo, en situaciones de ex- como pasa en todo procedimiento clnico.
trema urgencia la sola hemoclasificacin ABO es
suficientemente segura cuando se transfunden En Colombia se transfunden anualmente unas
glbulos rojos. Para los casos ms urgentes se 900.000 unidades de sangre y componentes. El
puede transfundir sangre del grupo O Rh nega- componente que ms se utiliza (50-60%) es el
tivo (donante universal) y realizar la prueba de concentrado de glbulos rojos. Se recolectan,
compatibilidad posteriormente. aproximadamente, 550.000 unidades con una
proporcin de separacin de componentes de
Para la transfusin de plaquetas, plasma fresco
2:1 por unidad, cantidad que es insuficiente para
congelado y crioprecipitado solo es necesario que
las unidades sean del grupo ABO especfico y no atender los requerimientos de transfusiones del
se requiere hacer pruebas de compatibilidad. pas.
Aproximadamente 75 millones de unidades de La transfusin de sangre no debe ser aplicada

sangre son recolectadas, cada ao, en todo el simplemente por el valor de la hemoglobina o del
mundo. Actualmente, la transfusin de sangre es hematocrito del paciente, pues el organismo de-
un procedimiento seguro que salva vidas y mejora sarrolla una serie de adaptaciones fisiolgicas que
la calidad de vida en gran variedad de condiciones se describen a continuacin:
TABLA 2. Adaptaciones fisiolgicas a la anemia
Incremento en la liberacin de Aumento en la extraccin de oxgeno.

oxgeno:
Desplazamiento a la derecha de la curva de disociacin de O2
Incremento de los niveles de 2-3 difosfoglicerato
Efecto Bohr: efecto del CO2 y el H+ sobre la afinidad de la Hb por

el O2 molecular.
Incremento del gasto cardiaco: Disminucin de la poscarga
Vasoconstriccin
Disminucin de la viscosidad sangunea
Incremento de la contractibilidad
Taquicardia
Antes de una transfusin electiva, el mdico tra- transfusin autloga y hemodilucin intraoperato-
tante debe analizar con el paciente las indicacio- ria. El anlisis y el consentimiento para la transfu-
nes, los riesgos, los beneficios y otras alternativas sin deben quedar documentados en la historia
a la transfusin tales como eritropoyetina, hierro o clnica del paciente.
614
TRANSFUSIN DE SANGRE TOTAL Y CONCEN- la viabilidad celular durante su almacenamiento

TRADO DE GLBULOS ROJOS prolongado.
La sangre total (450-500 ml por unidad) es reco-
lectada para su almacenamiento refrigerado en TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE GLBU-
bolsas plsticas que contienen una cantidad de- LOS ROJOS
terminada de anticoagulante preservativo. En la
El concentrado de glbulos rojos tiene un volu-
prctica rara vez se usa la transfusin de sangre
total (ciruga de puentes coronarios, oxigenacin men entre 250-350 ml, muy poca cantidad de
de membrana extracorprea o exanguinotransfu- plasma, leucocitos y plaquetas, y el hematocrito
sin), por lo cual el concentrado de glbulos rojos est entre 60 y 80%. La funcin de una transfusin
se prepara retirando el plasma de la sangre total y de glbulos rojos es la de proveer oxgeno a los
se reemplaza por soluciones aditivas que mejoran tejidos.
Tabla 3. Clasificacin de hemorragia segn prdida de sangre
Clase I Clase II Clase III Clase IV

Prdida sangre
Porcentaje < 15% 15-30 % 30-40% > 40%
Volumen (ml) 750 800-1.500 1.500-2.000 >2.000
Presin arterial
Sistlica Sin cambio Normal Disminuida Muy baja
Diastlica Sin cambio Normal Disminuida No detectable
Pulso por minuto Ligera taquicardia 100-120 120 >120
Llenado capilar Normal Lento Muy lento No detectable
Frecuencia respiratoria Normal Normal Taquipnea >20/min Taquipnea >30/min
Flujo urinario (ml/hr) >30 20-30 10a20 0-10
Extremidades Color normal Plidas Plidas Plidas y fras
Estado mental Alerta Ansiedad Ansiedad o Adormecimiento

agresividad o confusin o
adormecimiento inconciencia
Tratamiento Conservador Lquidos IV Transfusin y Transfusin

lquidos IV urgente
En general, se puede concluir que en anemia 40% el reemplazo puede ser con concentrado de
aguda con prdida mayor del 40% del volumen glbulos rojos ms cristaloides y coloides; cuando
sanguneo se requiere un reemplazo rpido del la prdida est entre 15 y 30% se utilizan como
volumen especialmente con concentrado de reemplazo cristaloides y coloides y se transfunde
glbulos rojos; cuando la prdida est entre 30 y concentrado de glbulos rojos solamente cuan-
615
do hay anemia preexistente, prdida continua de puede producir alteraciones considerables en el

sangre o disminucin de la reserva cardiovascular; ritmo y en la contractilidad cardiaca. En la mayora
en prdidas menores al 15% no se requiere trans- de los pacientes con anemia crnica se desarrolla
fusin, a menos que el paciente presente una una serie de mecanismos compensatorios, lo que
anemia preexistente o sea incapaz de compensar hace que no haya urgencia en transfundir, a me-
debido a severa enfermedad cardiovascular o res- nos que se presenten sntomas de anemia severa
piratoria. cuando la concentracin de hemoglobina llegue
a niveles por debajo de 5,0 gramos/dL.
En un adulto la transfusin de una unidad de gl-
bulos rojos aumenta el hematocrito en promedio
CONSIDERACIONES GENERALES
en 3%, y la concentracin de hemoglobina, en 1
gramo/dL; en los nios esta elevacin se consi- Se cree que la provisin tisular de O2 es adecuada
gue con transfundir 3 mL/kg. en la mayora de los individuos con concentracio-
nes de hemoglobina tan bajas como 7 gramos/dL.
En la hemorragia aguda la transfusin de glbu- En individuos sanos y normovolmicos se mantie-
los rojos debe administrarse tan rpido como sea ne la oxigenacin tisular y se tolera la anemia con
necesario para corregir el dficit en el transporte valores de hematocrito tan bajos como 18 a 25%.
de O2, evaluando las consecuencias metablicas Cuando la oxigenacin tisular se hace deficien-
que pueden presentarse cuando la transfusin se te, los tejidos y tambin el corazn empiezan a
hace de manera rpida y masiva. La infusin rpi- producir cido lctico a valores de hematocrito de
da, en un vaso sanguneo cercano al corazn, de 15 a 20% y la insuficiencia cardiaca se puede pre-
grandes volmenes de sangre a 4 oC con exce- sentar cuando el hematocrito desciende a niveles
so de potasio extracelular, citrato y con bajo pH de 10%.
Tabla 4. Transfusin segn concentracin

de hemoglobina (Hb)
Hb* CONSIDERACIONES PARA TRANSFUNDIR
Aceptado, pero se pueden aceptar valores ms bajos en pacientes asntomticos

<7gramos/dL
y/o cuando hay una terapia especfica
Razonablemente aceptado durante cirugas asociadas con gran prdida de sangre

7-10 gramos/dL
o si hay signos o sntomas de dificultad en el transporte de oxgeno.
Podra ser aceptado para controlar sntomas relacionados con anemia en un pa-
> 8 gramos/dL ciente que est en rgimen crnico de trasfusin o durante terapia de supresin
de mdula
> 10 gramos/dL No apropiado, a no ser que haya indicaciones especficas
*La Hb no debe ser el nico factor decisorio. Se deben considerar tambin factores del paciente, signos y sntomas de hipoxia,
prdida de sangre y el riesgo para el paciente anmico.
616
1. Considerando todos los pacientes, no se re- 2. Tratamiento establecido para talasemias y dre-
comienda utilizar un valor de hemoglobina panocitosis.
nico para definir la transfusin sin tener en
3. Transfundir para minimizar los sntomas de la
cuenta los diversos factores fisiolgicos y qui-
anemia, generalmente con niveles de hemog-
rrgicos que afecten la oxigenacin.
lobina entre 5-8 gramos/dL.
2. Cuando sea apropiado se debe considerar
donacin autloga predepsito, recupera- Transfusin en neonatos
cin de sangre peri-o posoperatoria, hemodi-
lucin normovolmica aguda y otras medidas Las transfusiones en neonatos generalmente
para ahorro de sangre (hipotensin delibera- se administran en pequeas cantidades:
da y agentes farmacolgicos). 10-20 mL/kg. Por el alto riesgo de mltiples exposi-
ciones a diferentes donantes se recomienda asig-
3. La sangre debe ser administrada unidad por
nar y dividir en alcuotas una unidad de glbulos
unidad de acuerdo con los signos y sntomas,
rojos a un solo paciente.
pues una sola unidad puede ser suficiente
para corregir la falta de oxigenacin y la hipo- Los recin nacidos pretrmino o inmunodeficien-
volemia. tes se deben transfundir con glbulos rojos leu-
Pacientes con los factores de riesgo que se expo- correducidos y en lo posible las unidades deben
nen a continuacin no toleran adecuadamente la ser negativas para citomegalovirus. Las unidades
disminucin aguda del volumen intravascular: de glbulos rojos tambin pueden ser irradiadas
para disminuir el riesgo de la enfermedad injerto
Pacientes en riesgo de presentar isquemia
miocrdica, enfermedad coronaria, con val- contra husped especialmente cuando el donan-
vulopata cardiaca o insuficiencia cardiaca te es intrafamiliar.
congestiva. Es conveniente calentar la sangre y los compo-
Pacientes en riesgo de isquemia cerebral, nentes sanguneos que se transfundan en los
con historia de isquemia cerebral transitoria o neonatos, especialmente en casos de grandes
eventos trombticos previos. volmenes o en exanguinotransfusin.
En pacientes con anemia crnica se debe consi-
Para exanguinotransfusin se debe seleccionar
derar:
sangre total fresca, de no ms de 4 das de al-
1. Tratamiento con el agente farmacolgico es- macenamiento, negativa para citomegaloviorus,
pecfico segn la deficiencia diagnosticada leucorreducida o concentrado de glbulos rojos
(vitamina B12, cido flico, eritropoyetina, hie- reconstituido con plasma fresco congelado, alb-
rro, etc). mina o fraccin de protenas plasmticas.
Tabla 5. Recomendaciones para transfusin en neonatos

1. Shock hipovolmico asociado a prdida aguda de sangre.
2. Hematocrito entre 30 y 35% o hemoglobina entre 10 gramos/dL y 12 gramos/dL en paciente con enfermedad
grave para la cual la transfusin de concentrado de glbulos rojos mejora la oxigenacin en los rganos vitales.
3. Hematocrito entre 20 y 30% o hemoglobina entre 6 gramos/dL y 10 gramos/dL en un neonato severamente
enfermo y/o en ventilacin mecnica con compromiso de la oxigenacin tisular.
4. Hematocrito menor a 20% o hemoglobina de 6 gramos/dL o menor con un recuento de reticulocitos de 100
a 150/L o menos (sugiere baja concentracin de eritropoyetina plasmtica) y adems signos clnicos de baja o
ninguna ganancia de peso, taquicardia de ms de 180 pulsaciones por minuto, taquipnea, necesidad de oxgeno
y letargo.
617
TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE PLA- btica, en hiperesplenismo o en los sndro-

QUETAS O DE PLAQUETOFERESIS mes hemoltico urmico y HELLP, a menos
que la vida del paciente est en peligro y no
Una unidad obtenida de un solo donante debe
responda a ningn otro tipo de tratamiento.
contener por lo menos 5,5 x 1010 plaquetas. Una
unidad de plaquetofresis debe contener por lo La transfusin profilctica de plaquetas no
menos 30 x 1010 plaquetas, lo que la hace equiva- est generalmente indicada en pacientes qui-
lente a 6 unidades de plaquetas de un solo donan- rrgicos u obsttricos con trombocitopenia
te. La decisin de transfundir plaquetas depende por produccin disminuida cuando el recuen-
de la condicin clnica del paciente, la causa de la to de plaquetas es mayor de 100.000/L y est
trombocitopenia, el recuento de plaquetas y la ca- generalmente indicada cuando el recuento
pacidad funcional de las plaquetas del paciente. de plaquetas es menor de 50.000/L.
En general, la dosis es de 6 a 10 unidades senci- Los casos de parto vaginal o de procedimien-
llas o una unidad de plaquetofresis para el adulto tos quirrgicos menores se pueden llevar a
y 1 unidad por 10 kg de peso corporal en los ni- cabo con recuento de plaquetas menores de
os. Se requieren dosis mayores en pacientes con 50.000/uL, pues estos procedimientos gene-
fiebre, sepsis o esplenomegalia. Se espera que ralmente estn asociados con prdidas insig-
cada unidad aumente el recuento plaquetario en nificantes de sangre.
7.000/ mL en un adulto de 70 kg de peso que no
sea refractario. En los neonatos 10 mL/kg aumen- La transfusin de plaquetas puede estar in-
tan el recuento en 50.000-100.000/mL y la dosis dicada, a pesar de un recuento adecuado de
generalmente es de 20 mL/kg. plaquetas, cuando se sospeche un defecto
cualitativo en la funcin plaquetaria.
Para controlar la efectividad de las transfusiones
de plaquetas se debe hacer un recuento den- La incidencia de pacientes refractarios a trans-
tro de las 24 horas previas a la solicitud de dicha fusin de plaquetas por aloanticuerpos pue-
transfusin, y el recuento postransfusin debe ha- de disminuirse, especialmente en pacientes
cerse a la maana siguiente de la transfusin del oncolgicos, si los productos son leucorredu-
concentrado. Si dos transfusiones consecutivas cidos por filtracin antes de transfundirlos.
no producen el incremento esperado, se debe
evaluar la efectividad de las siguientes transfu-
INDICACIONES ESPECFICAS
siones de plaquetas, haciendo un recuento 30 a
PARA TRANSFUNDIR
60 minutos despus de terminada la transfusin.
Si tres transfusiones de plaquetas en el transcur- 1. Hemorragia activa con un recuento de pla-
so de dos semanas no producen el incremento quetas inferior a 50.000/L o en aquellos pa-
esperado, se debe considerar que el paciente es cientes que tienen disfuncin plaquetaria.
refractario a estas.
2. Transfusin profilctica en pacientes con
recuentos menores de 15-20 x 109/L (<15 a
CONSIDERACIONES GENERALES
20.000/L) cuando existen otros hallazgos
La transfusin profilctica de plaquetas no clnicos tales como fiebre (>38 C), infec-
es efectiva y est generalmente contraindi- cin, coagulopata, coagulacin intravascular
cada cuando la trombocitopenia es debida a diseminada o marcada esplenomegalia. En
destruccin plaquetaria, como en la prpura ausencia de estos factores, la transfusin pla-
trombocitopnica idioptica, o inducida por quetaria est razonablemente indicada si el
drogas, en prpura trombocitopnica trom- recuento es <10.000/L.
618
3. Pacientes que van a ser sometidos a ciruga gro la vida del paciente, como en los casos de
mayor (cerebral, oftalmolgica, cardiopulmo- lesin heptica severa.
nar, etc.), colocacin de catter subclavio o
puncin lumbar y que tienen recuentos me- Corregir hemorragia microvascular cuando el
nores de 50.000/L. tiempo de protrombina (TP) y el tiempo par-
cial de tromboplastina (TPT) estn 1,5 veces
4. Coagulacin intravascular diseminada con por encima del valor normal.
trombocitopenia.
Corregir hemorragia microvascular secunda-
5. Coagulopatas posteriores a transfusiones ria a deficiencia de factores de coagulacin
masivas en pacientes transfundidos con ms de un
volumen sanguneo cuando no es posible
6. Trombocitopenia neonatal aloinmune cuan-
determinar el TP o el PTT de manera conti-
do el recuento sea menor de 20.000/ml.
nua.
7. Pacientes con recuentos menores a
50.000/L que tienen hemorragia intracra- Para reemplazo de plasma en plasmafresis
neal, para tratar de mantener el recuento en en pacientes con prpura trombocitopnica
100.000 plaquetas por ml. trombtica.
TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADO
Es el plasma que se obtiene de donaciones indi- Cada unidad de crioprecipitado es un concentra-

viduales de sangre y se procesa en las primeras 6 do de factor VIII (80-120 unidades), fibringeno
horas de la recoleccin. Este plasma se mantiene (150-250 mg/dL), fibronectina (30-50 mg), factor
congelado a una temperatura de -20 C, y una vez de von Willebrand (40-70%) y factor XIII (20-30%).
descongelado tiene una vida til de 24 horas. Con-
tiene aproximadamente 400 mg de fibringeno y La dosis recomendada en pacientes adultos con
200 unidades de otros factores de coagulacin. El hipofibrinogenemia es de 8-10 unidades.
reemplazo total de un volumen sanguneo deja al
paciente con aproximadamente una tercera parte INDICACIONES ESPECFICAS PARA TRANSFUNDIR
de sus factores de coagulacin.
Profilaxis en pacientes que presentan defi-
El volumen para transfundir en adultos es de 10 a ciencia congnita de fibringeno o enferme-
15 mL/kg, excepto cuando hay urgencia de rever- dad de von Willebrand que no responda al
tir la anticoagulacin con warfarina y es suficiente tratamiento con DDAVP (desmopresina).
una dosis de 5 a 8 mL/kg. En neonatos la dosis es
de 10 a 20 mL/kg. Episodios hemorrgicos en pacientes con
hipo o disfibrinogenemias o con enfermedad
INDICACIONES ESPECFICAS PARA TRANSFUNDIR de von Willebrand.
Revertir con urgencia el tratamiento con war- Correccin de hemorragia microvascular en

farina; se usa junto con concentrados de vita- pacientes transfundidos masivamente con
mina K. concentraciones de fibringeno menores a
80-100 mg/dL o cuando la concentracin de
Corregir deficiencias de factores de disponibi- fibringeno no pueda ser determinada en
lidad del factor especfico y que est en peli- forma continua.
619
En pacientes con hemofilia A (deficiencia de 4. Enfermedad injerto contra husped cuya fre-
factor VIII) que estn sangrando, no se reco- cuencia es desconocida
mienda el uso de crioprecipitado debido a la
posibilidad de transmisin de enfermedades 5. Inmunosupresin cuya frecuencia es desco-
infectocontagiosas por uso repetitivo de este nocida.
concentrado.
Estos pacientes deben ser tratados con concentra-
dos comerciales de factor VIII. 1. Ballard S, Staves J, Murphy MF. Changing indi-
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621
Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
Carrera 13 No. 32-76 - piso 17 - Bogot, D. C.

Telfono: 330 5000 - ext. 1710
Lnea de Atencin al Usuario: 330 5000

Resto del pas: 01 8000 910097
Pgina web: www.minproteccionsocial.gov.co

Correo electrnico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co
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CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO

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ROSA MARA LABORDE CALDERN

LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Acero Rafael, MD Bernal Ramrez Mario, MD

Beltrn Melgarejo Diego Andrs, MD Castillo Salas Juan Carlos, MD

Celis R. dgar, MD Dennis V. Rodolfo, MD, MSc

Fajardo Gmez Roosevelt, MD Gmez Hernando, MD

Gmez Jaramillo Csar Felipe, MD Gutirrez de Salazar Myriam, MD

Guzmn Gmez Gustavo Adolfo, MD Latiff Conde Alfonso, MD

Maldonado Javier Daro, MD Morales Uribe Carlos Hernando, MD

Ortiz Peralta Juliana, MD Pearanda Sanjun Augusto, MD

Osuna dgar, MD Prez Montagut Luis Francisco, MD

Pea Quiones Germn, MD Prada Guillermo, MD

Puentes Beltrn Wilfredo, MD Rodrguez Luis Martn, MD

Quintero Laureano, MD Rodrguez Ortegn Luis Martn, MD

Rodrguez Leguizamn Giovanni Antonio, MD Salcedo Vlez Patricia, MD, MSc

Snchez Angarita Jacinto, MD Tobas Edgardo, MD

Tarazona Jos Luis, MD Vargas T. Luis Eduardo, MD

Velandia Escobar Martha Lucena, Enf. Vergara Gmez Arturo, MD

ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO.............................................................................. 39

TRAUMA DE CUELLO............................................................................................................................... 105

TRAUMA DE ARTERIA CARTIDA............................................................................................................ 112

TRAUMA Y PERFORACIONES DEL ESFAGO.......................................................................................... 121

TRAUMA RAQUIMEDULAR..................................................................................................................... 128

TRAUMA DE TRAX................................................................................................................................. 137

TRAUMA CARDACO................................................................................................................................ 148

TRAUMA VASCULAR TORCICO MAYOR................................................................................................ 158

LESIONES DEL DIAFRAGMA.................................................................................................................... 163

TRAUMA ABDOMINAL............................................................................................................................ 169

TRAUMA DEL HGADO Y LAS VAS BILIARES.......................................................................................... 180

TRAUMA DEL PNCREAS Y DUODENO.................................................................................................. 191

TRAUMA DEL BAZO................................................................................................................................. 204

TRAUMA DE COLON Y RECTO................................................................................................................. 211

MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL.................................................................. 217

FRACTURAS INESTABLES DE LA PELVIS.................................................................................................... 225

TRAUMA GENITOURINARIO................................................................................................................... 235

TRAUMA VASCULAR PERIFRICO............................................................................................................ 242

HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES. SNDROME COMPARTIMENTAL...................................................... 250

TRAUMA EN EL EMBARAZO.................................................................................................................... 256

TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS............................................................................................... 265

SOPORTE VITAL BSICO.......................................................................................................................... 289

DOLOR TORCICO.................................................................................................................................. 301

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS.................................................................................................... 311

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST.............................................................. 325

SHOCK CARDIOGNICO......................................................................................................................... 363

FALLA CARDIACA..................................................................................................................................... 382

TAPONAMIENTO CARDACO ................................................................................................................. 421

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR....................................................................................................... 431

DISECCIN ARTICA.............................................................................................................................. 447

SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR................................................................................................... 462

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMBRO SUPERIOR.............................................................. 467

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)................................................................................................ 473

OBSTRUCCIN AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR........................................................................... 490

ASMA BRONQUIAL................................................................................................................................. 511

BRONQUITIS AGUDA.............................................................................................................................. 523

EXACERBACIN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EPOC.......... 528