Alcoholismo en Urgencia.

Un ebrio mas?

Sergio Alvizu Constenla

Residente Urgencia
Agosto 2006
 Alcohol
„ El alcohol se obtiene de la fermentación de
diversos frutos y plantas.

„ Su nombre químico es etanol o alcohol etílico

(C2H5OH ).

„ Las bebidas alcohólicas tienen diferentes

cantidades de alcohol en ellas.

… La cerveza contiene generalmente 5% de alcohol,

… El vino de 12 a 15% de contenido de alcohol
… Los licores fuertes alrededor de 45% de alcohol.
 Prevalencia OH
„ En EEUU se estima
… 50% de la población consume
alcohol.
… Entre un 7,4 - 9,7% la prevalecía
de abuso o dependencia de
alcohol en los últimos 12 meses.

„ En chile
… 54% de la población declara
consumo OH en el ultimo mes.
… 23,8% de ellos es clasificado
como bebedor problema
 OH problema
„ 1 millón de personas mueren en EEUU anualmente por
causas relacionadas al OH.

„ 25 – 40 % de los pacientes que consultan por

traumatismos han consumido OH.

Chile
 Caso Clínico
„ 3:00 AM, Traslado EMS
„ Hombre de 40 años encontrado boca abajo en la
calle.
„ Botella de licor vacía en el bolsillo de su
chaqueta.
„ Incapaz de entregar historia.
„ No responde a estímulos verbales, pero reclama
e insulta en forma incoherente.
„ Olor a vomito fácilmente reconocible.
„ Signos vitales normales.
„ Único signo de trauma es un pequeño hematoma
sobre su ojo derecho.
„ Paciente agitado y poco cooperador.
„ Colocado en un box tranquilo para que
descanse.
 Caso Clínico
„ 7:00 Cambio de turno

„ El medico de turno de noche entrega al

paciente, y relata que ha estado muy
bien.

„ Después de dejarlo dormir no nos ha

vuelto a dar problemas … ni siquiera ha
hecho ruido.

„ El medico que recibe el turno de dio

cuenta que estábamos frente a un
problema grave.
 Metabolismo OH
„ Depresor del sistema nervioso central
que inhibe la actividad neuronal.
„ OH es rápidamente absorbido por el
tracto gastrointestinal:
… 20% Estomago.
… 80% intestino delgado.
„ OH es oxidado parcialmente en la
mucosa gástrica por la alcohol
deshidrogenasa.
„ 90% oxidado a nivel hepático por tres
vías:
… Alcohol deshidrogenasa (ADH)
… Sistema oxidante de etanol microsomal
(MEOS)
… Sistema peroxidasa-catalasa.
„ 5-10% restante es excretado sin
metabolizar por los riñones y pulmones.
Metabolismo OH
 Metabolismo OH
„ Sistema alcohol deshidrogenasa se satura
a bajas concentraciones OH, por lo cual se
convierte en un metabolismo de dinámica
cero.

„ Metabolismo etanol a una tasa de 20

mg/dL/h (con un alto grado de
variabilidad).

„ No existen tratamientos que permitan

acelerar el metabolismo

„ Las mujeres en general alcanzan mayores

niveles sanguíneos de OH que los
hombres, dado su menor volumen de
distribución y la menor actividad de la
alcohol deshidrogenasa gástrica.
Efectos
¿ Evaluación Inicial ?
¿Que hacer?
¿Que no hacer?
 Evaluación y estabilización

„ ABC
„ Si hay signos de trauma estabilizar columna
cervical (NEXUS).
„ Oximetria de pulso.
„ Signos vitales con temperatura (rectal).
„ Hemo glucotest (en todo paciente con
alteraciones del estado mental)
… 8,5% de los pacientes que se presentan con
alteraciones del estado mental en ED son
hipoglicemias.
… Esta proporción no aumenta con el consumo de
alcohol.
„ Tiamina (100 mg iv)
… Nunca demorar el aporte de glucosa si esta es
necesaria por no contar con tiamina.
„ Naloxona
… Solo en sospecha de usos concomitante de
opiáceos (miosis, hipoventilación).
 Historia
„ Frecuentemente es casi imposible
obtener una historia adecuada.

„ Elementos importantes
… Momento en que consumió OH por
ultima vez.
… Cantidad de OH consumida
regularmente.
… Antecedentes de episodios previos.
… Uso de otras drogas.
… Historia medica previa.
… Medicamentos
 Examen Físico
„ Examen físico completo.

„ Buscar cualquier evidencia de

trauma.

„ Examen Neurológico
… Es uno de los elementos mas
importantes.
… Buscar signos de déficit.
… Nivel conciencia, movimiento ocular,
nervios craneales, función cerebelosa.
… Evaluación neurológica seriada.

„ Signos de uso crónico de OH

Diagnostico Diferencial
 Exámenes Laboratorio
„ Niveles plasmáticos OH

… Se correlacionan mal con el nivel

de intoxicación clínica.

… No se observan alteraciones en la
escala de Glasgow con niveles
menores de 200 mg/dL.

… Sospechar otra causa para el

compromiso de conciencia si el
nivel es <200 mg/dL, por lo cual
es necesario realizar TAC
cerebro.
 Exámenes Laboratorio
„ Exámenes de rutina no son
necesarios en pacientes con
intoxicaciones leves.

„ El hemoglucotest es parte de la
evaluación inicial de estos pacientes.

„ Se deben realizar en busca de otras

patologías si hay sospecha clínica
(por ejemplo daño hepático).

„ El uso de OH puede elevar los niveles

de amilasa, sin presentar el paciente
un cuadro de pancreatitis.
 Exámenes Imágenes
„ TAC
… No esta bien estudiada su indicación.
… La evaluación clínica inicial no es capaz
de predecir la presencia de lesiones
intracraneales.
… Si no es posible realizar evaluaciones
clínicas seriadas, los pacientes deben ser
estudiados con TAC.
… Pacientes con evidencia de trauma
cefálico deben ser evaluados con TAC.
„ Evidencia clínica de fractura de cráneo.
„ Mecanismo de alta energía.
„ Nivel de conciencia mas deprimido que lo
esperable.
„ GCS<13 y sospecha de trauma.
„ Disminución GCS.
„ Déficit neurológico focal.
 Exámenes Imágenes
„ Radiografía columna cervical

… NEXUS

… Pacientes con trauma, intoxicados por

OH deben tener RX columna cervical en
tres proyecciones.

„ Imágenes de tórax y abdomen

… Rx tórax no esta indicada de rutina, solo

en casos de sospecha de compromiso
pulmonar.

… OH aumenta el riesgo de lesiones intra-

abdominales en los pacientes con
traumas múltiples. Se debe considerar en
ellos evaluaciones ecográficas seriadas o
TAC.
 Cuadros específicos
relacionados con el OH
 Abstinencia
„ Se desarrolla entre 6-24 horas
después de disminuir la ingesta de
OH.

„ Puede durar entre 2-7 días.

„ Síntomas leves:
… Irritabilidad.
… Alteraciones del sueño.

„ Síntomas severos:
… Hiperactividad autonómica
„ Temblores, sudoración, nauseas,
vómitos, fiebre.
… Alucinaciones
… Convulsiones
 Abstinencia

„ Delirium Tremens:
… Alucinaciones visuales y auditivas.
… Confusión y desorientación.
… Marcada hiperactividad autonómica.
… Se presenta en el 5% de los pacientes
hospitalizados por abstinencia.
… Mortalidad cercana al 15%

„ Tratamiento
… Benzodiacepinas son las drogas de
elección para el manejo de estos cuadros.
… Lorazepam es fácil de administrar, rápido
inicio de acción, sin metabolismo hepático.
… Inciar 2-5 mg, repetir cada 20 minutos hasta
lograr efecto.
 Abstinencia
„ Convulsiones

… Habitualmente 12-24 después

de suspender consumo OH.

… Pueden acompañarse de otros

signos de abstinencia o ser un
fenómeno aislado.

… Todo paciente con un primer

episodio debe ser evaluado
con TAC cerebro.

… Lorazepam
 Cetoacidosis Alcohólica
„ En general en pacientes alcohólicos y con mal
estado nutricional.

„ Disminución ingesta de carbohidratos, lo cual

consume las reservas de glicógeno.

„ Se inicia lipólisis, utilizando ácidos grasos

libres. Esto produce la formación de
cetoacidos.

„ Sintomas
… Anorexia, nauseas.
… Vomitos y dolor abdominal difuso.

„ Evaluacion Clínica
… Signos de depleción de volumen (taquicardia,
hipotensión ortostatica).
… Aliento cetonico.
… Taquipnea
 Cetoacidosis Alcohólica
„ Exámenes laboratorio
… Acidosis con anion gap aumentado.
„ Electrolitos
„ Gases
… Cetonas urinarias y/o séricas.

„ Manejo
… Repleción de volumen y aporte de
glucosa (suero fisiológico y glucosado)
… Evaluar respuesta según evaluación
clínica.
… Baja mortalidad.
… No es necesario el uso de bicarbonato.
 Wernicke - Korsakoff
„ La deficiencia sintomática de tiamina (B1) se
manifiesta como Beriberi.
… Beriberi húmedo: Disfunción cardiovascular.
… Beriberi seco o síndrome de Wernicke -
Korsacoff : Disfunción neurológica.

„ No se conoce la incidencia de la encefalopatía

de Wernicke.
… Es una emergencia medica con una mortalidad
entre 10-20%.

„ Psicosis de Korsakoff corresponde a un

desorden de la memoria, particularmente la
memoria reciente en un escenario de
conciencia conservada.
 Wernicke - Korsakoff
„ Evaluación

… Triada encefalopatía Wernicke

rara vez presente:
„ Alteraciones oculomotoras.
„ Alteración estado mental.
„ Ataxia.

… Nuevos Criterios
(2 o mas criterios)
„ Deficiencia nutricional.
„ Anormalidades oculomotoras.
„ Disfunción cerebelosa.
„ Alteración estado mental o
compromiso moderado de la
memoria.
 Wernicke - Korsakoff
„ Manejo

… Administración tiamina (100mg) por

vía parenteral.

… Las alteraciones visuales recuperan

en horas, pero el resto puede tardar
días o recuperarse en forma
incompleta.

… La evidencia que plantea que el uso

de glucosa hipertónica puede
precipitar una encefalopatía es débil.

… Continuar aporte diario de tiamina y

medidas de soporte.

… “Yellow Bags”
 Estrategias en ED
„ Realizar un completo y detallado examen físico a todos los
pacientes con sospecha de intoxicación por OH
„ Realizar un hemoglucotest a todo paciente.
… Hipoglicemia puede acompañar o enmascarar una intoxicación
por OH.
„ Limitar el numero de alcoholemias
„ Realizar evaluaciones seriadas en pacientes con evidencias
de trauma cefálico.
… No todo paciente necesita TAC.
… Documentar GCS en forma seriada para pacientes de bajo
riesgo.
„ Uso de lorazepam para manejar abstinencia y pacientes
agitados.
… Incluso se puede realizar manejo domiciliario con buena red de
apoyo.
„ Hidratación en pacientes con cetoacidosis reduce el uso de
medidas intensivas.
… Resucitación agresiva con una solución glucosada isotónica.
 Errores
„ Consulta frecuentemente ebrio
… Falsa sensación de seguridad al enfrentarse a un paciente
conocido.
… Cada visita debe ser considerada como la primera visita.

„ Nunca dijo que tenia dolor cervical.

… La combinación de intoxicación por OH y trauma es un factor
de riesgo para lesiones cervicales ocultas.

„ Tenia mucho frió, no lo desvestimos.

… Paciente no cooperativo o sucios.
… Deben ser evaluados completamente o pasaremos por alto
lesiones significativas.

„ No tenia diabetes, no controlamos hemoglucotest.

… Hipoglicemia puede acompañar a la intoxicación
… Posible daño cerebral si no la buscamos.

„ Parecía que solo necesitaba dormir

… En nuestro caso clínico el paciente nunca mas despertó, ya
que el hematoma subdural continuo expandiéndose.
… Deben ser re-evaluados en forma seriada.
 Errores
„ No parecía un bebedor.
… El alcoholismo esta en todas las clases sociales.
… Es peligroso creer poder descartar que alguien
es alcohólico por como luce.
„ Solo tenia un ojo en tinta.
… Puede no corresponder a un golpe en el ojo sino
a una fractura de la base del cráneo (con un
hematoma subdural asociado).
… TAC en pacientes intoxicados con trauma
craneal.
„ Me dijeron que estaba listo para irse, se siente
mejor.
… Re-evaluar antes del alta.
… La responsabilidad es del medico a cargo.
„ No sabia que manejaría vuelta a casa.
… Debe explicarse claramente que no pueden
manejar.
… Debe dejarse constancia de esto en la ficha.
 Screening Abuso Alcohol
„ Esta demostrado que el screening y la intervención abreviada de un
paciente alcohólico tiene resultados positivos a largo plazo.

„ Los pacientes que consultan en el servicio de urgencia presentan

con mayor frecuencia problemas relacionados con el alcohol (hasta
3 veces mayor).

„ Screening

… CAGE
 Screening Abuso Alcohol
„ Intervención
Fin