Guas prcticas de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa

Helicobacter pylori
en los pases en desarrollo
Agosto de 2010

Equipo de revisin
R.H. Hunt, Presidente (Canad)
S.D. Xiao (China)
F. Megraud (Francia)
R. Leon-Barua (Per)
F. Bazzoli (Italia)
S. van der Merwe (Sudfrica)
L.G. Vaz Coelho (Brasil)
M. Fock (Singapur)
S. Fedail (Sudn)
H. Cohen (Uruguay)
P. Malfertheiner (Alemania)
N. Vakil (EEUU)
S. Hamid (Pakistn)
K.L. Goh (Malasia)
B.C.Y. Wong (Hong Kong)
J. Krabshuis (Francia)
A. Le Mair (Pases Bajos)

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Tabla de Contenidos

1. INTRODUCCIN....................................................................................................................................... 3
EPIDEMIOLOGA ASPECTOS A NIVEL MUNDIAL .......................................................................................................3
2. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI................................................. 5
3. MANEJO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI............................................................ 7
ELECCIN DE UN RGIMEN DE ERRADICACIN...........................................................................................................8
ADHERENCIA .............................................................................................................................................................9
REGMENES DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA ....................................................................................................9
RESISTENCIA ANTIBITICA ........................................................................................................................................9
4. INFORMACIN EN CASCADA ............................................................................................................. 10
CASCADA PARA EL DIAGNSTICO DE HP OPCIONES PARA PASES EN DESARROLLO ...............................................10
DIEZ NOTAS DE CASCADAS PARA EL MANEJO DE HP ................................................................................................11
OPCIONES DE TRATAMIENTO PATRN ORO ..............................................................................................................13
OPCIONES DE TRATAMIENTO EN LOS PASES EN DESARROLLO .................................................................................13
OPCIONES MS BARATAS PARA LUGARES DE RECURSOS LIMITADOS........................................................................14

Lista de tablas
TABLA 1 INFECCIN MUNDIAL POR HELICOBACTER PYLORI..........................................................................................4
TABLA 2 - PRUEBAS PARA DETECTAR LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI .........................................................5
TABLA 3 COMPARACIN DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA LA INFECCIN POR HP ..............................................6
TABLA 4 - INDICACIONES PARA TRATAMIENTO DE LA INFECCIN EN PACIENTES HP POSITIVOS ....................................8
TABLA 5 - FACTORES A CONSIDERAR AL ELEGIR LOS REGMENES DE TRATAMIENTO .....................................................8
TABLA 6 RESISTENCIA ANTIBITICA DE HP .................................................................................................................9
TABLA 7 TERAPIAS DE RESCATE ................................................................................................................................10
TABLA 8 - NIVELES DE RECURSOS Y OPCIONES DIAGNSTICAS ....................................................................................10
TABLA 9 - OPCIONES DE TRATAMIENTO PATRN ORO ..................................................................................................13
TABLA 10 - OPCIONES DE TRATAMIENTOEN LOS PASES EN DESARROLLO ....................................................................13
TABLA 11 - REGMENES DE ERRADICACIN DE HP ALTERNATIVOS PARA REDUCIR COSTOS ........................................14

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1. Introduccin
Helicobacter pylori (Hp) se encuentra en la mitad de la poblacin mundial. Su prevalencia
muestra una alta variabilidad segn la regin geogrfica, etnia, raza, edad, y factores
socioeconmicos es alta en pases en desarrollo y ms baja en el mundo desarrollado. En
general, sin embargo, en los ltimos aos se ha visto una tendencia decreciente en la prevalencia
de Hp en muchas partes del mundo.

Las comparaciones epidemiolgicas directas de la enfermedad de lcera pptica (EUP) entre los
pases en desarrollo y desarrollados son complejas debido a que las lceras ppticas pueden ser
asintomticas y la disponibilidad y asequibilidad de los exmenes necesarios para el diagnstico
varan ampliamente.

En los pases en desarrollo, la infeccin por Hp constituye un problema de salud pblica. La

alta prevalencia de la infeccin exige el desarrollo de intervenciones de salud pblica. Es
probable que la vacunacin con una vacuna teraputica sea la nica estrategia que logre
determinar una diferencia decisiva en la prevalencia e incidencia a nivel mundial. Sin embargo-
siempre y cuando los recursos lo permitan - el enfoque a corto plazo sera una estrategia de
"diagnosticar y tratar la infeccin por Helicobacter pylori" para aquellos individuos en riesgo de
desarrollar lcera pptica o cncer gstrico, as como para aquellos con dispepsia problemtica.

Nota
Por el Profesor Barry Marshall, Premio Nobel, Laboratorio de Investigacin de
Helicobacter, Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia.

Afortunadamente, no todos los mtodos de manejo para el H. pylori son caros, y con un
anlisis lgico de las caractersticas de la enfermedad en cada pas se puede llegar a un
plan de tratamiento ptimo. Inicialmente no es posible tratar a todos los pacientes con H.
pylori, ya que los recursos son limitados. Sin embargo, la erradicacin del ubicuo
germen de la lcera es el primer paso para liberar a los pacientes que sufren de
dispepsia crnica y/o de enfermedad ulcerosa de la necesidad de utilizar medicacin
costosa de por vida.
En cada paciente hay que encontrar un equilibrio entre las estrategias no invasivas como
diagnosticar y tratar, los factores clnicos y una estimacin del riesgo posible de cncer.

Este trabajo propone un equilibrio prctico y til. A medida que uno va adquiriendo
conocimiento en su propia rea, estoy seguro que inclusive se podr seguir mejorando las
estrategias abajo enumeradas.

Epidemiologa Aspectos a nivel mundial

A nivel mundial hay varias cepas de Hp que difieren en su virulencia, y los diferentes factores
que intervienen, como los vinculados al husped y al ambiente, determinan diferencias en la

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expresin de la enfermedad. La edad, etnia, gnero, geografa y condicin socioeconmica son

todos factores que influyen en la incidencia y prevalencia de la infeccin por Hp.

La prevalencia general es alta en los pases en desarrollo y ms baja en los pases

desarrollados; adems, dentro de un mismo pas puede haber una variacin igualmente amplia de
la prevalencia entre las poblaciones urbanas de mayor nivel econmico y las poblaciones rurales.
Las principales razones de estas variaciones tienen que ver con las diferencias
socioeconmicas entre las poblaciones. La trasmisin de Hp tiene lugar fundamentalmente por
las vas oral-oral o fecal-oral. Son muchos los factores que intervienen en la prevalencia general
de la infeccin, como la falta de una adecuada higiene, agua potable segura, higiene bsica,
dietas pobres y superpoblacin.

La prevalencia mundial de la infeccin por Hp es mayor a 50%

La prevalencia de Hp puede variar significativamente entre y dentro de los pases
En general, las tasas de seropositividad de Hp aumentan progresivamente con la edad,
reflejando un fenmeno de cohorte
En los pases en desarrollo, la infeccin por Hp es marcadamente ms prevalente en edades
ms jvenes que en los pases desarrollados.
Tabla 1 Infeccin por Helicobacter pylori a nivel mundial

Pas Edad Prevalencia Pas Edad Prevalencia

frica Bangladesh Adultos > 90%
Etiopa 2-4 48% Hong Kong 619 13.1%
Etiopa 6 80% India 0-4 22%
Etiopa Adultos > 95% India 10-19 87%
Nigeria 5-9 82% India Adultos 88%
Nigeria Adultos 91% India, Sur 3079 80.0%
Adultos 70%90% Japn, 3 reas 2070+ 55.4%
Amrica Central Japn, Occidental Adultos 70.1%
Guatemala 5-10 51% Siberia 5 30%
Guatemala Adultos 65% Siberia 15-20 63%
Mxico 5-9 43% Siberia Adultos 85%
Adultos 70%90% Corea del Sur 16 56.0%
Amrica del Norte Corea del Sur 16 40.6%
Canad 518 7.1% Sri Lanka 6-19 67%
Canad 5080 23.1% Sri Lanka Adultos 72%
EEUU y Canad Adultos 30% Taiwan 912 11.0%
Amrica del Sur Taiwan 1315 12.3%
Bolivia 5 54% Taiwan 25 45.1%
Brasil 6-8 30% Adultos 50%80%
Brasil 10-19 78% Australasia
Brasil Adults 82% Australia 159 15.4%
Chile 3-9 36% Adultos 20%
Chile Adultos 72% Europa
Adultos 70%90% (Oriental) Adultos 70%
Asia (Occidental) Adultos 30%50%
Bangladesh 02 50-60% Albania 1664 70.7%
Bangladesh 0-4 58% Bulgaria 117 61.7%
Bangladesh 8-9 82% Repblica Checa 5100 42.1%

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Pas Edad Prevalencia Pas Edad Prevalencia

Estonia 2550 69% Egipto 3 50%
Alemania 5074 48.8% Egipto Adultos 90%
Islandia 2550 36% Libia 1-9 50%
Pases Bajos 24 1.2% Libia 10-19 84%
Serbia 718 36.4% Libia Adultos 94%
Suecia 2550 11% Arabia Saudita 5-9 40%
Suiza 1885 26.6% Arabia Saudita Adultos 80%
Suiza 1885 11.9% Turqua 6-17 64%
Medio Oriente Turqua Adultos 80%

2. Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori

Las pruebas diagnsticas para detectar la infeccin por Hp incluyen mtodos endoscpicos y no
endoscpicos. Las tcnicas utilizadas pueden ser directas (cultivo, demostracin microscpica
del microorganismo) o indirectas (utilizando ureasa, antgenos fecales, o una respuesta de
anticuerpos como marcador de enfermedad).

La eleccin del examen depende en gran medida de la disponibilidad y el costo; adems,

hay que distinguir entre los anlisis utilizados para establecer el diagnstico de infeccin y
aquellos que buscan confirmar la erradicacin de esa infeccin. Otros factores importantes son:
situacin clnica, prevalencia de la infeccin en la poblacin, probabilidad de la infeccin antes
del anlisis, diferencias en la realizacin del test y factores que puedan incidir en los resultados
de los anlisis, tales como el uso de tratamiento contra la secrecin y antibiticos.

Tabla 2 Pruebas para detectar la infeccin por Helicobacter pylori

Pruebas con endoscopa Prueba rpida de ureasa (PRU)

Exmenes sin endoscopa
Histologa
Cultivo*
Hibridacin in-situ por fluorescencia (FISH)
Enfoque molecular: reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
Prueba de antgenos fecales (SAT por su sigla en ingls)**
Prueba serolgica por digitopuncin
Serologa de sangre total***
13
Prueba de aliento con urea marcada con C
14
Prueba de aliento con urea marcada con C

* El cultivo puede no ser prctico en todos los pases; las opciones de tratamiento a menudo se basan en el
conocimiento que se tiene de los patrones de resistencia.
**A pesar de ser una buena prueba, la prueba de antgenos fecales puede ser subutilizada debido a sus
altos costos en Pakistn y algunos pases/regiones.
*** En reas de alta prevalencia tal vez sea difcil definir los lmites de corte serolgicos para distinguir la
infeccin activa de la infeccin de fondo

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Tabla 3 Comparacin de las pruebas diagnsticas para detectar la infeccin por Hp

Valor predictivo
Prueba Sensibilidad Especificidad Comentarios
positivo
Prueba rpida >98% 99% 99% - Rpida y barata
de ureasa - Menor sensibilidad despus del
tratamiento
Histologa >95% >95% - La deteccin mejora por el uso de
tinciones especiales, como Warthin
Starry, tincin de plata; o se puede usar la
tincin ms barata de Hematoxilina y
Eosina (HyE) o el Protocolo de Tincin de
Giemsa
Cultivo - Altamente especfico, mala sensibilidad si
no se dispone de medios de transportes
adecuados
- Requiere experiencia y pericia
- Caro; a menudo no disponible
PCR - Sensible y especfica
- No normalizada
- Considerada experimental
Serologa 85-92% 79-83% 64% - Menos exacta y no identifica infeccin
ELISA activa
- Predictor confiable de infeccin en pases
en desarrollo (de alta prevalencia)
- No recomendada despus del
tratamiento
- Barata y fcilmente disponible
Prueba de 95% 96% 88% - Recomendada para el diagnstico de Hp
aliento con antes del tratamiento
14 13
urea C y C - Prueba preferida para confirmar
radiactivo erradicacin
- No se realiza dentro de las 2 semanas del
tratamiento con IBP* o dentro de las 4
semanas con terapia antibitica
- Disponibilidad variable
Antgenos 95% 94% 84% - No se usan con frecuencia a pesar de su
fecales alta sensibilidad y especificidad antes y
despus del tratamiento
- Deberan tener un lugar ms prominente,
ya que son baratos y no invasivos
Prueba
- Muy mala y no puede igualar la serologa
serolgica por
ELISA
digitopuncin

ELISA: Ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas; PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa; IBP
= inhibidor de la bomba de protones.

Las pruebas serolgicas no dan tan buenos resultados como las pruebas respiratorias y las
pruebas de antgenos fecales, en particular en las reas de baja prevalencia. En occidente, su
menor valor predictivo positivo plantea la inquietud de si no se estaran administrando

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antibiticos innecesariamente por basarse en las pruebas serolgicas. Sin embargo, sta visin
tradicional no es totalmente aplicable a pases con una alta prevalencia de Hp. En un rea de baja
prevalencia, la serologa no da tan buenos resultados, por lo cual una prueba negativa tiene ms
valor que una prueba positiva. En una rea de alta prevalencia puede resultar aceptable el uso de
una prueba serolgica positiva.

Se requiere un proceso riguroso de identificacin y exclusin de la infeccin por Hp.

En los pases desarrollados:

Est disminuyendo el uso de la estrategia de diagnstico y tratamiento para pacientes
jvenes que se presentan con dispepsia
Habitualmente se prefiere el uso inmediato de un medicamento antisecretor (IBP)
como primera lnea cuando la prevalencia de Hp es <20%.
Un enfoque que sigue siendo lgico para los individuos de 50 aos y ms, es realizar
una endoscopa para excluir una neoplasia gastrointestinal alta y pruebas para
deteccin de infeccin por Hp si no se encuentra neoplasia
En los pases con un alto riesgo de cncer gstrico deberan realizarse pruebas para
detectar infeccin por Hp en los pacientes ms jvenes
En los pases en desarrollo donde las tasas de lceras o las tasas de cncer gstrico son
elevadas, resulta ms apropiado utilizar el enfoque emprico de diagnosticar y tratar o la
endoscopa inicial que comenzar el tratamiento con un IBP.

Punto de buena prctica

Se debera asegurar que los pacientes sometidos a la prueba de aliento, la prueba de antgenos fecales o
endoscopa no hayan recibido medicacin con IBP o antagonistas de los receptores de histamina2
(ARH2) durante por lo menos las 2 semanas previas al examen y antibiticos durante las 4 semanas
anteriores a los exmenes.

3. Manejo de la infeccin por Helicobacter pylori

La finalidad de la erradicacin de Hp es curar la enfermedad de lcera pptica y reducir el riesgo
de cncer gstrico en el curso de la vida. Si bien la carga del cncer gstrico est aumentando,
fundamentalmente en los pases en desarrollo debido a un aumento de la longevidad, la
erradicacin de la infeccin por Hp tiene el potencial de reducir el riesgo de aparicin de cncer
gstrico.
No se sabe con certeza en qu etapa de la historia natural de la infeccin, la erradicacin del
Hp evita el cncer gstrico. Es posible que haya un punto de no retorno, antes del cual la
erradicacin logra evitar la aparicin ulterior del cncer gstrico. Tal vez la aparicin de las
lesiones precursoras mucosas pruebe ser este punto de no retorno. Una vez que estas lesiones
precursoras han aparecido, es posible que la erradicacin de Hp ya no logre impedir el cncer
gstrico. Dado que la mayora de los individuos se infectan poco tiempo despus del nacimiento,
estas lesiones precursoras pueden estar apareciendo bastante precozmente en la vida y
necesitamos una mejor informacin de las diferentes partes del mundo para poder determinar
cul es el momento ptimo para las intervenciones.

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Tabla 4 Indicaciones para tratamiento de la infeccin en pacientes Hp positivos

1. lcera gstrica y/o duodenal pasada o actual con o sin complicaciones

2. Despus de reseccin de cncer gstrico
3. Linfoma gstrico MALT (Tejido Linfoideo Asociado a la Mucosa)
4. Gastritis atrfica
5. Dispepsia
6. Pacientes con parientes de primer grado con cncer gstrico
7. Deseo del paciente

El tratamiento de erradicacin de Hp est avalado por numerosos grupos de consenso en todo e

mundo y en general es seguro y bien tolerado. El tratamiento estndar se basa en regmenes con
mltiples medicamentos.
Actualmente no se dispone de una vacuna, y dado que todava no se conoce la fuente
exacta de la infeccin por Hp, es difcil hacer recomendaciones para evitar la infeccin.
No obstante ello, en general siempre es prudente respetar buenas medidas de salud
pblica, lavarse las manos minuciosamente, ingerir alimentos que hayan sido
correctamente preparados y beber agua de una fuente segura y limpia.
Los pacientes peditricos que requieran evaluaciones diagnsticas amplias por sntomas
abdominales deben ser derivados a un especialista para su evaluacin
La erradicacin por Hp no provoca Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE).

Eleccin de un rgimen de erradicacin

A continuacin se presentan los factores que es preciso considerar al elegir un enfoque de
tratamiento particular. Estos pueden variar segn el continente, pas o regin. El manejo de la
infeccin Hp en las reas de alta prevalencia debera ser similar al de las reas de baja
prevalencia.

Tabla 5 - Factores a considerar al elegir los regmenes de tratamiento

Prevalencia de la infeccin por Hp

Prevalencia del cncer gstrico
Resistencia a los antibiticos
Nivel de costos y presupuesto disponible
Disponibilidad de bismuto
Disponibilidad de endoscopa, pruebas de Hp
Etnia
Alergias y tolerancias medicamentosas
Tratamientos anteriores, resultados
Efectividad de los tratamientos locales
Facilidad de administracin
Efectos adversos
Dosis recomendadas, duracin del tratamiento

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Adherencia
Se necesita contar con el compromiso de parte del paciente, quien deber aceptar ingerir tres o
cuatro diferentes medicamentos en combinacin dos a cuatro veces al da durante hasta 14 das,
con la probabilidad de efectos adversos como malestar, nuseas y diarrea.

Punto de buena prctica

Siempre se debera enfatizar que el xito en la erradicacin depende de una adherencia
plena al tratamiento. Debe tomarse suficiente tiempo para asesorar al paciente, explicar los
procedimientos involucrados en las terapias medicamentosas complicadas, como la terapia
cudruple, y sus efectos colaterales esto mejorar la adherencia del paciente y sus
resultados.

Regmenes de tratamiento de primera lnea

Regmenes de tratamiento de triple terapia: IBP + dos antibiticos: amoxicilina y

claritromicina o metronidazol y claritromicina
Utilizados y aceptados a nivel mundial
La terapia estndar en base a IBP fracasa en 30% de los pacientes; las tasas de
erradicacin han cado a 70-85% en los ltimos aos, en parte debido al aumento
de la resistencia a la claritromicina
Una mayor duracin del tratamiento puede aumentar las tasas de erradicacin,
pero sigue siendo controvertido; los estudios sugieren un aumento a 14 das, en
vez de 7 das
Las consideraciones relativas al costo y los problemas de adherencia pueden an
favorecer la terapia de 7 das
Algunos grupos sugieren el tratamiento durante 10 das.
Terapia cudruple: IBP + bismuto + dos antibiticos: amoxicilina + claritromicina o
metronidazol + tetraciclina
Puede ser ms barata que la terapia triple
Ms difcil de ingerir que la terapia triple
Tasas de erradicacin equivalentes o superiores

Resistencia antibitica
La resistencia antibitica es un factor clave en el fracaso de la erradicacin y la recrudescencia
de la infeccin por Hp. Las tasas de resistencia a los antibiticos estn aumentando a nivel
mundial; varan geogrficamente y son ms altas en los pases en desarrollo.

Tabla 6 Resistencia antibitica de Hp

Nmero Amoxici
Pas (Ao) Metronidazol Claritromicina Quinonolona Furazolidona Tetraciclina
examinado lina
frica
Senegal (2009) 40 0% 90% 0%
Nigeria (1999) 50 0% 55% 13% 13%
Asia
India (2003) 259 33% 78% 45% 3% 4%

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India(2005) 67 0% 85% 0% 0% 7%
Sudeste Asitico 72 19% 100% 28% 7%
(2006)
Taiwan (2009) 227 0% 27% 11% 9%
China (2007) 340 3% 76% 28%
Tailandia (2009) 221 7% 39% 3% 3%
Medio Oriente
Irn (2007) 101 21% 73% 9% 5% 9% 5%
Egipto (2004) 48 2% 100% 4% 2%
Arabia Saudita 223 1% 80% 4% 0,5%
(2002)
Kuwait (2006) 96 0% 70% 0% 0%
Sudamrica
Argentina 242 24%
(2006)
Brasil (2002) 202 53% 9%
Colombia(2009) 106 2% 82% 4% 0%

Punto de buena prctica

En caso de fracaso del tratamiento se pueden considerar pruebas de sensibilidad antibitica - si
estn disponibles - para evitar la eleccin de antibiticos a los que el Hp es resistente

Terapia de rescate
Existe una considerable variacin entre los grupos de consenso en relacin con las terapias
ptimas de rescate.

Tabla 7 Terapias de rescate

Opciones de rescate despus de fracasar el tratamiento inicial Comentarios

Repetir el tratamiento con una combinacin de La eleccin debera tener en cuenta la
medicamentos diferentes resistencia antibitica local de Hp
IBP 2/da + tetraciclina 500 mg 3/da + bismuto 4/da + Barato, es preciso tomar muchas pastillas,
metronidazol 500 mg 3/da x 10 das muchos efectos colaterales
IBP + amoxicilina 1 g 2/da + levofloxacina 500 mg 2/da x
Tasas de erradicacin 87%
10 das
IBP: Inhibidor de la Bomba de Protones; 2/da: 2 veces al da; 3/da: 3 veces al da; 4/da: 4 veces al da

4. Informacin en cascada

Cascada para el diagnstico de Hp opciones para pases en desarrollo

Tabla 8 Niveles de recursos y opciones diagnsticas

Nivel de
Opciones diagnsticas
recursos*
1 Endoscopa con PRU, histologa (el cultivo no es prctico en la mayora de los pases)
13
2 PUR C

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3 PUR C
4 Pruebas de antgenos fecales
5 Serologa de sangre entera (no distingue entre infeccin pasada y actual)
Prueba de serologa por digitopuncin (opcin ms barata en reas de alta prevalencia
6
las pruebas de nueva generacin son ms exactas)**
En reas con una muy alta prevalencia y bajos recursos, no hacer ms exmenes y
7
suponer que el paciente est infectado
PRU: Prueba rpida de ureasa; PUR: Prueba de urea respiratoria
* Los niveles de recursos de 1 a 7 representan una escala que va desde todos los recursos (nivel 1) a
ningn recurso (nivel 7)
** Cautela: la literatura sugiere que su exactitud es demasiada baja como para recomendarlo y que las
nuevas pruebas son mejores.

Nota 1. El patrn oro - endoscopa con prueba de ureasa rpida - no se encuentra fcilmente
disponible en todo el mundo. Las consideraciones de costo-efectividad juegan un papel muy
importante en todos los escenarios de recursos. En las comunidades de bajos recursos algunas
veces es posible hacer consideraciones de precisin y sensibilidad y dar preferencia a costos y
disponibilidad de recursos.

Nota 2:En algunas regiones donde la prevalencia de Hp es muy alta, las pruebas diagnsticas
para la infeccin no son costo-efectivas. La decisin de tratar debe entonces basarse en la
suposicin de la presencia de la infeccin con Hp.

Punto de buena prctica

Tratar a todos los que tengan pruebas positivas. No hacer la prueba si no se tiene la intencin de
tratar.

Diez notas de cascadas para el manejo de Hp

Nota 1: En reas de alta prevalencia con recursos limitados, se puede hacer un intento de
erradicacin de Hp en condiciones clnicas apropiadas. Dado el alto costo de los
medicamentos, pueden utilizarse alternativas a las combinaciones de triple terapia con IBP
utilizando medicamentos genricos como furazolidona. En el mundo se est haciendo
cada vez ms frecuente el uso de formas genricas de IBP.

Nota 2: La resistencia antibitica es alta en los pases en desarrollo y estn aumentando en

los pases desarrollados. Los antibiticos utilizados deben ser considerados cuidadosamente,
particularmente cuando haya una resistencia antibitica conocida.

Nota 3: La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el tratamiento de

EUP muestra variabilidad geogrfica debido a diferencias en el peso corporal,
polimorfismos genticos de CYP 2C19 y respuestas a medicamentos. Los IBP calman el
dolor y cicatrizan las lceras ppticas ms rpidamente que los antagonistas de los
receptores de H2. Si bien los antagonistas de los receptores de H2 inhiben la secrecin cida,
es preferible usar inhibidores de la bomba de protones debido a su superior eficacia y

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ausencia de taquifilaxia. Sin embargo, sigue siendo necesario administrarlos en regmenes

de dos veces al da.

Nota 4: El bismuto es una consideracin clave dado, que no est disponible en todos los
pases. Maastricht III concluye que las tasas de erradicacin y los intervalos de confianza
para la terapia cudruple basada en bismuto y la terapia triple estndar son en trminos
generales similares, y que la terapia basada en bismuto es considerablemente ms barata que
varias de las otras opciones.
- Se ha partido del supuesto que el subsalicilato de bismuto y el subcitrato de bismuto
coloidal son equivalentes
- Mal absorbidos, <1%
- No se conoce el mecanismo de accin
- Costo asequible
- En la dcada del 70, las sales de bismuto se acompaaron de neurotoxicidad
(utilizando altas dosis durante periodos prolongados)
- Lo anterior ha llevado a que las terapias con bismuto hayan sido desterradas de
algunos pases como Francia y Japn

Nota 5: La furazolidona tiene lugar en el rgimen de tratamiento de Hp en los pases en

desarrollo con alta prevalencia de Hp y recursos limitados
- Es la droga con el costo ms bajo entre los medicamentos anti-Hp
- Es eficaz contra cepas de Hp y tiene tasas bajas de resistencia
- No se conoce su mecanismo de accin
- Ha sido recomendada como una opcin alternativa por las Conferencias de Consenso
Latinoamericano (2000), el Segundo Consenso Brasileo (2005), OMGE (2006) y el
Tercer Consenso Chino (2008)
- Es posible que tenga efectos genotxicos y carcinogenticos en animales
- Ya no se encuentra disponible en EE.UU. o en la Unin Europea

Nota 6: La tetraciclina tambin es un medicamento eficaz contra Hp y se la puede

recomendar en los regmenes de erradicacin para Hp. No solo es eficaz contra Hp, sino que
tiene adems una baja resistencia y es barata.

Nota 7: En muchos pases se utilizan medicamentos genricos; la falta de un control de

calidad adecuado puede explicar el fracaso del tratamiento

Nota 8: En Brasil, los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina reciben IBP +
claritromicina 500mg y furazolidona 200mg dos veces durante da durante 7 das.

Nota 9: Hay informes de Asia que sugieren que 1 semana de terapia triple con IBP,
claritromicina y amoxicilina sigue siendo una terapia til. La resistencia a metronidazol en
Asia es cercana al 80% (in vitro)

Nota 10: Los profesionales que recetan deben ser conscientes de la resistencia
medicamentosa en su rea (particularmente en relacin con la claritromicina) antes de decidir
sobre un rgimen en particular.

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Opciones de tratamiento patrn oro

Por ms informacin sobre las opciones de tratamiento consideradas patrn oro puede consultar
los documentos que aparecen a continuacin.

Tabla 9 Opciones de tratamiento patrn oro

Publicacin Direccin en la web

American Gastroenterological
http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(05)01818-4/fulltext
Association (2005)
Segunda Conferencia de Consenso Asia-
http://www.apage.org
Pacfico (2009)
Maastricht III (2009) http://gut.bmj.com/content/56/6/772
American College of Gastroenterology
http://www.acg.gi.org/physicians/guidelines/ManagementofHpylori.pdf
(2007)
Tercer Consenso Nacional Chino: Hu FL,
http://www3.interscience.wiley.com/journal/120835370/abstract
J Dig Dis 2008;9:178
National Institute for Health and Clinical
http://guidance.nice.org.uk/CG17
Excellence NICE UK (2004)
Scottish Intercollegiate Guidelines
http://www.sign.ac.uk/pdf/2009dyspepsiareport.pdf
Network (SIGN), UK (2003)

Opciones de tratamiento en los pases en desarrollo

Tabla 10 Opciones teraputicas en los pases en desarrollo

Notas
A. Terapias de primera lnea Usado y aceptado a nivel mundial
IBP + amoxicilina + claritromicina todo dos veces al Las tasas de erradicacin han cado a 70-85% en los
da durante 7 das ltimos aos, en parte debido a un aumento a la
resistencia a la claritromicina
Las consideraciones de costo y adherencia pueden
favorecer la terapia de 7 das
Algunos grupos sugieren el tratamiento durante 10 o 14
das
En algunos pases en desarrollo algunos macrlidos como
la azitromicina, son baratos y son de venta libre, por lo
que la resistencia cruzada a macrlidos afecta las tasas de
erradicacin
En caso de resistencia a la claritromicina mayor al Puede ser ms barato que la triple terapia
20%: Ms difcil de tomar que la triple terapia. Una nica
Cudruple terapia: IBP 2/da + bismuto + cpsula triple ha demostrado facilitar su uso
tetraciclina + metronidazol, todo 4/da durante 7-10 Tasas de erradicacin equivalentes comparadas con la
das triple terapia estndar
La resistencia in vitro a metronidazol puede solucionarse
prolongando la duracin del tratamiento o utilizando
altas dosis de metronidazol

Organizacin Mundial de Gastroenterologa, 2010

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En caso de que no haya resistencia conocida a la claritromicina o donde sea improbable que haya resistencia a
la claritromicina:
IBP + amoxicilina + claritromicina durante 7 das
Cudruple terapia: IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol durante 7-10 das
Si no se dispone de bismuto: Terapia concomitante: IBP + claritromicina + metronidazol + amoxicilina
durante 14 das
Regmenes que contienen furazolidona: IBP + furazolidona + antibitico levemente menos eficiente que los
regmenes estndar triples.
La furazolidona puede sustituir a la amoxicilina en la terapia triple estndar.
Rgimen secuencial: 10 das de tratamiento con IBP + amoxicilina durante 5 das seguidos de IBP +
claritromicina y un nitroimidazol (tinidazol) durante 5 das.
B. Terapias de segunda lnea: Despus del fracaso de regmenes que contengan claritromicina
IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol durante 10 14 das
IBP + amoxicilina + levofloxacina durante 10 das
IBP + furazolidona + tetraciclina + bismuto durante 10 das
IBP + furazolidona + levofloxacina durante 10 das
IBP + amoxicilina + claritromicina durante 7 das
IBP + amoxicilina + levofloxacina durante 10 das
IBP + furazolidona + levofloxacina durante 10 das
C. Terapias de tercera lnea: Despus del fracaso de los regmenes que contienen claritromicina
y la cudruple terapia
Despus del fracaso de regmenes que contengan claritromicina y cudruple terapia:
IBP + amoxicilina + levofloxacina durante 10 das
IBP + amoxicilina + rifabutina durante 10 das
IBP + furazolidona + levofloxacina durante 7-10 das

Opciones ms baratas para lugares de recursos limitados

Tabla 11 Regmenes de erradicacin de Hp alternativos para reducir costos

Regmenes alternativos Recomendado por

7 o 10 das de duracin en vez de 14 das Maastricht III
para la terapia triple estndar

Terapia cudruple en vez de triple Maastricht III

(Si se dispone de bismuto)
IBP + furazolidona + tetraciclina
(Opcin de bajo costo)
Rabeprazol + levofloxacina + furazolidona
Furazolidona + amoxicilina + omeprazol +
citrato de bismuto
Furazolidona + amoxicilina + omeprazol
Furazolidona + lansoprazol + claritromicina
IBP + rifabutina + amoxicilina
Consenso Brasileo y Latinoamericano
Coelho y col., Aliment Pharmacol Ther 2005;21:7837
Darian (Irn)
Massart (Irn)
Coelho y col., Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1316
Xia y col., Expert Opin Pharmacother 2002;3:130111
Guas del Segundo Consenso Asia-Pacfico para la Infeccin
por Helicobacter pylori

Organizacin Mundial de Gastroenterologa, 2010