1) HISTORIA CLNICA.

Es el documento mdico legal, que registra los datos,

de identificacin y de los procesos relacionados con la
atencin del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u
otros profesionales brindan al paciente.

2) PACIENTE.
Es toda persona sana o enferma que recibe una atencin de salud.
(D.S. 024-2005-SA).

3) HOJA GRFICA DE SIGNOS VITALES.

Esta hoja debe contener lo siguiente:

Nombres y apellidos del paciente.

Nmero de Historia Clnica.
Servicio y N de cama.
Temperatura, pulso, respiracin y presin arterial del paciente.

4) CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.

Cuando la historia clnica sale del establecimiento [o
sale del Servicio] por motivos de INTERCONSULTA el
encargado de su custodia ser la persona que acompaa
[el tcnico de Enfermera] al paciente, previa
autorizacin del responsable del rea de Registros
Mdicos y Director o Jefe del establecimiento de salud.
Cuando el paciente est hospitalizado, LA ENFERMERA
responsable del servicio es la encargada de la
administracin de la historia clnica.
5) MODELO DE LA GRAFICA DE SIGNOS VITALES.
6) MTODO DE REGISTRO DE SIGNOS VITALES.

A) REGISTRO DE LA FECHA:
Se realiza con lapicero AZUL, colocando nmeros arbigos segn la
fecha que corresponda, el mes y el ao.

B) REGISTRO DAS DE HOSPITALIZACIN:

Se realiza con lapicero AZUL, colocando INGRESO [Abreviatura ING] en
la primera casilla, y colocando el nmero 01 (uno) en la segunda
casilla, 02 (dos) en la tercera y as sucesivamente.
 Esto se interpreta que desde el ingreso hasta el da primero de
hospitalizacin hay un lapso de 24 HORAS. Por lo tanto cada 24 horas
se escribir como un da de Hospitalizacin.

C) REGISTRO DE LA PRESIN ARTERIAL:

Se encuentra en la columna vertical externa de la hoja. Tiene una
escala que va desde 0 (cero) hasta 250 (doscientos cincuenta) y cada
casilla va creciendo en un valor de 10 en 10 mmHg. La grfica se
realiza con lapicero color NEGRO.
 OBSERVACIN: Es el nico signo vital cuya grfica no inicia desde un
crculo, como en el caso del pulso, la respiracin o la temperatura.

D) REGISTRO DEL PULSO:

Se encuentra en la columna
vertical media de la hoja.

Tiene una escala que va desde 40

(cuarenta) hasta 160 (ciento
sesenta) y cada casilla va
creciendo en un valor de 2 en 2
latidos por minuto.

El registro inicia con un CRCULO

desde la cifra 60 (sesenta)
utilizando lapicero color ROJO.
E) REGISTRO DE LA RESPIRACIN:
Se encuentra en la columna
vertical externa inferior de la hoja.

Tiene una escala que va desde 10

(diez) hasta 60 (sesenta) y cada
casilla va creciendo en un valor de
2 en 2 respiraciones por minuto.

El registro inicia con un CRCULO

desde la cifra 20 (veinte) utilizando
lapicero color AZUL.

Antiguamente se graficaba con

color VERDE. Todava se observa su
uso en REAS CRTICAS (Unidades
de Cuidados Intensivos).

F) REGISTRO DE LA TEMPERATURA:
Se encuentra en la columna vertical
interna de la hoja.

Tiene una escala que va desde 35

(treinta y cinco) hasta 41 (cuarenta
y uno) y cada casilla va creciendo en
un valor de 0,2 en 0, 2 grados
centgrados.

El registro inicia con un CRCULO

desde la cifra 36 (treinta y seis)
utilizando lapicero color AZUL.

OBSERVACIN: Los picos febriles se

pueden sombrear en azul.
G) REGISTRO DEL BALANCE HDRICO:
Se encuentra debajo de la cuadrcula de signos vitales. Tienen cuatro
tems, que deben de llenarse cada 24 horas despus de cerrar el
Balance Hdrico en el turno noche. Se registra con lapicero AZUL. Debe
consignarse:

PESO: Valor diario del paciente en la balanza del servicio escrito

en kilogramos (kg).
N DE DEPOSICIONES: Cantidad diaria de heces evacuadas.
ORINA: Valor de diuresis en 24 horas, expresado en mililitros.
TOTAL BHE: Es la expresin en positivo o en negativo, de los
ingresos y egresos del paciente en 24 horas.

Bibliografa Consultada:
NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD N.T. N
022-MINSA/DGSP-V.02 Lima, junio 2006.