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Manual Susceptibilidad PDF
Manual Susceptibilidad PDF
Ministerio de Salud
TM M. Soledad Prat M.
Lab. Susceptibilidad
Seccin Bacteriologa
1.0 INTRODUCCIN
Los mtodos descritos aqu deben ser seguidos detalladamente para obtener
resultados reproducibles. El mtodo que actualmente recomienda el Sub Comit
de Ensayos de Susceptibilidad de NCCLS est basado en el mtodo originalmente
descrito por Bauer et al., (mtodo de Kirby-Bauer). Este es el mtodo de difusin
en disco en que se han desarrollado estndares para su interpretacin y est
apoyado por datos clnicos y de laboratorio.
2.0 INDICACIONES
3.2.1 -lactmicos
3.2.1.1 Penicilinas
3.2.1.4 Carbapenems
3.2.1.5 Monobactams
3.2.2 Glicopptidos
3.2.3 Aminoglicsidos
3.2.4 Macrlidos
3.2.6 Quinolonas
Grupo O (otros), incluye agentes que tienen indicacin clnica para el grupo
de organismo pero no estn indicados en las pruebas de rutina.
3.3.2 Informe
aeruginosa
y
PRIMARIO
GRUPO A
Acinetobact
er spp.
Ampicilina Ceftazidima Oxacilina
Cefazolina Gentamicina Penicilina o
Cefalotina Penicilina ampicilina
Mezlocilina o
Gentamicina Ticarcilina
Piperacillin
Amikacina Amikacina Azithromicina o Linezolid
Amoxicilina /cido clarithromicina
clavulnico o o Quinupristin-
ampicilina /sulbactam Eritromicina Dalfopristin
Piperacilina / Aztreonam
tazobactam Cefoperazon Vancomicina
Ticarcilina / cido a
clavulnico
Linezolid
Cefamandole o Clindamicina
cefonicid o
cefuroxime
INFORME SELECTIVO
PRUEBA PRIMARIA
ofloxacina
SUPLEMENTARIO
Gatifloxacina
GRUPU U
Loracarbef
Levofloxacin
a o
Nitrofurantoina lomefloxacin Sulfisoxazole
a o Tetraciclina
norfloxacina
o ofloxacina
Sulfisoxazole Sulfisoxazole Trimetoprim
Trimetoprim Tetraciclina Trimetoprim
Tabla 2 . Grupos de antimicrobianos aprobados por la FDA para ser utilizados en
las pruebas de rutina en bacterias fastidiosas en Laboratorios de Microbiologa
Clnica.
(Tabla 1A NCCLS Vol.24 N1 Enero 2004)
Haemophilus Neisseria Streptococcus Streptococcus
spp. gonorrhoeae pneumoniae spp. No
PRUEBA E
PRIMARIO
GRUPO A
INFORME
S.pneumoniae
Ampicilina Eritromicina Eritromicina
Trimetoprim / Penicilina (disco de Penicilina
sulfamethoxazole oxacilina) o ampicilina
Trimetoprim /
sulfamethoxazole
Cefotaxima Clindamicina Cloranfenicol
o
ceftazidima o Gatifloxacino o
ceftizoxima o Levofloxacina
INFORME SELECTIVO
PRUEBA PRIMARIA
ceftriaxona Moxifloxacino o
Sparfloxacina
GRUPO B
Gemifloxacin
Ofloxacina
Cefuroxima Tetraciclina
sdica
(parenteral)
Meropenem Vancomicina
Clindamicina
Cloranfenicol
Vancomicina
Meropenem
Azitromicina o Cefixima o Cloranfenicol Cefotaxima o
claritromicina cefotaxima o ceftriaxona
Aztreonam cefpodoxima o o cefepime
ceftizoxima o
ceftriaxona Linezolid
Cefaclor o Cefmetazole Rifampicina Levofloxacina
cefprozil o Cefotetan Ofloxacina
loracarbef Cefoxitin
Cefdinir o Cefuroxima Linezolid
INFORME SELECTIVO
Cefixima o
SUPLEMENTARIO
Cefpodoxima Quinupristin-
Cefonicid Dalfopristin
GRUPO C
4.1 MUESTRA
4.2 EQUIPOS
-Mechero Bunsen
-Estufa de cultivo a 35C
-Bao Termo regulado a 35C
-Refrigerador de 2-8C
-Congelador a -14C o menor
-Vortex
4.3 MATERIALES
-Asa de inoculacin
-Tubos de ensayo estriles
-Trulas estriles (de madera con algodn hidrfilo)
-Pinzas estriles
-Regla graduada en mm
-cepas ATCC de control
4.4 REACTIVOS
5.1.1 Preparacin
(1) El agar Mueller - Hinton debe ser preparado a partir del reactivo comercial
deshidratado y de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
(2) Inmediatamente despus de autoclavar dejar enfriar en un bao de agua a 45
- 50C.
(3) Verter el preparado fresco y tibio a una placa petri de vidrio o plstica, de
fondo plano en un nivel, superficie horizontal para dar un fondo uniforme de
aproximadamente 4 mm. Esto corresponde a 60 - 70 ml de medio por placa de
dimetro de 150 mm y 25- 30 ml para placas de 100 mm de dimetro.
(4) El medio de agar debe dejarse que enfre a temperatura ambiente, y a menos
que la placa se use el mismo da, debe guardarse en refrigerador (2 - 8 C).
(5) Las placas deberan usarse en un lapso de 7 das despus de la preparacin
a menos que se hayan tomado adecuadas precauciones, tal como envolver en
plstico, para minimizar el secado del agar y que al menos hayan mostrado
correcto funcionamiento con los organismos de control de calidad
especificados en la seccin 10.2.
(6) Una muestra representativa de cada lote de placas debera ser examinada
para esterilidad por incubacin a 30 - 35C por 24 horas o ms.
5.1.2 pH
5.1.3 Humedad
(1) Los sensidiscos se dispensan sobre la superficie del agar. Cada disco debe
ser presionado para asegurar contacto pleno con la superficie del agar. Ya
sea que el disco se ponga individualmente o con un dispensador, deben ser
distribuidos en forma constante y no debe quedar a menos de 24 mm de
distancia entre centros. No ms de 12 discos se deben poner por placa de
150 mm o no ms de 5 en placas de 100 mm. Debido a que algunas drogas
difunden casi instantneamente, un disco no debe ser relocalizado una vez
que haya tomado contacto con la superficie del agar.
(2) Las placas son invertidas y puestas en un incubador a 35C en el lapso de 15
minutos despus de aplicados los discos. Las placas no se deben incubar en
un ambiente de CO2 porque los estndares de interpretacin fueron
desarrollados usando aire ambiente y el CO2 alterar significativamente el
tamao de las zonas de inhibicin de algunos agentes.
Existen tablas especficas NCCLS las que indican los criterios para
interpretar los dimetros de zonas para categorizar exactamente los niveles de
susceptibilidad de los microorganismos a diferentes agentes antimicrobianos.
Las tablas NCCLS utilizadas deben ser las vigentes, ya que son
peridicamente publicadas y pueden contener variaciones.
7.2.1Sensible
La categora "sensible" implica que una infeccin debido a una cepa puede
ser apropiadamente tratada con la dosis de agente antimicrobiano recomendado
para ese tipo de infeccin y especie infectante.
7.2.2 Intermedio
7.2.3 Resistente
7.3.1 Enterobacterias
-A los aislamientos recuperados de LCR se les debe probar e informar
cefotaxima o ceftriaxona en lugar de cefalotina y cefazolina.
Morganella spp.
No debera utilizarse el mtodo de difusin para determinar la
susceptibilidad a cefixima, cefpodoxima y cefetamet.
Providencia spp.
Debido a que se han detectado cepas de Providencia spp. con resultados
de falsa susceptibilidad con el disco de cefprozil y cefetamet estos no deberan
probarse ni informarse en el mtodo de difusin.
7.3.2 Vibrio cholerae
Los resultados de las pruebas de susceptibilidad en disco en ampicilina,
tetraciclina, y SXT correlacionan bien con los resultados determinados por CIM
(microdilucin en caldo), sin embargo en cloranfenicol no ocurre lo mismo por lo
que debera ser usado con precaucin. La prueba por difusin no debe ser usada
con doxiciclina y eritromicina ya que no hay correlacin con el CIM. El disco de
Tetraciclina puede ser usado para predecir adecuadamente la susceptibilidad a
doxiciclina de estos aislamientos.
8.1.2 Procedimiento
8.2.1.2 Procedimiento
Streptococcus pneumoniae:
Cepas de S. pneumoniae con tamao de zona con oxacilina mayores o
igual a 20 mm son susceptibles (CIM ? 0.06 g/mL) a la penicilina. Debido a que
zonas menores a 19 mm con discos de oxacilina pueden indicar resistente,
intermedio o cierta susceptibilidad a penicilina. Todos aquellos aislamientos que
presenten zonas de inhibicin < 19 mm con el disco de oxacilina de 1 ug, se les
deber determinar el CIM a penicilina, meropenem, y cefotaxima o ceftriazona.
Los aislamientos no deben ser informados como resistentes o intermedias a la
penicilina basados solamente en la prueba de difusin con oxacilina con zona
menor a 19 mm.
El disco de oxacilina no se recomienda para propsitos de determinar
susceptibilidad de penicilina de Streptococcus distinto de S. pneumoniae. Discos
de penicilina o ampicilina deberan solamente ser usados para predecir
susceptibilidad de Streptococcus hemolticos. CIM a penicilina debe ser
determinado en aislamientos de Grupo viridans normalmente de sitios estriles del
cuerpo (por ej. Lquido cfalo raquideol, sangre, huesos, etc.). Pruebas de difusin
en disco de penicilina (y oxacilina) no son confiables para el Grupo viridans.
Los aislamientos de S. pneumoniae que dan >20mm con oxacilina son
sensibles a penicilina y pueden ser considerados sensibles a ampicilina,
amoxicilina, amoxicilina / ac. Clavulnico, ampicilina/ sulbactam, cefaclor,
cefepime, cefetamet, cefixima, imipenem, y loracarbef por lo que esas drogas no
requieren ser probadas.
No existen an criterios apropiados de interpretacin para el ensayo por
difusin de la sensibilidad de algunos antimicrobianos tiles para el tratamiento de
S. pneumoniae como amoxicilina, ampicilina, cefuroxima, cefepime, cefotaxima,
ceftriazona, imipenem y meropenem. Debe en estos casos realizarse el CIM.
A los aislmientos de S. pneumoniae aislados de LCR solo se debe informar
los resultados de la CIM a penicilina, cefotaxima, ceftriazona, meropenem,y
vancomicina.
Los puntos de corte establecidos para S.pneumoniae en amoxicilina y
amoxicilina/ ac.clavulnico son para aislamientos no menngeos.
Streptococcus pneumoniae
CIM ug/ml S I R
Amoxicilina <2 4 >8
No meningitis
Amoxicilina /Ac. < 2/1 4/2 > 8/4
Clavulnico
No meningitis
8.4 Campylobacter:
Cefotaxima 30 ug
Cefotaxima/ c
clavulnico 30/10 ug
9.1 PROPSITO
Las pruebas basadas en nitrocefin son las ideales para probar Haemophilus
spp., N. gonorrhoeae, y Moraxella catarrhalis, Staphylococcus spp. y Enterococcus
spp.
Pruebas iodomtricas pueden ser usadas para probar N. gonorrhoeae pero
slo pruebas basadas en Nitrocefin pueden ser usadas para Moraxella catarrhalis.
La exacta deteccin de -lactamasa en Staphylococcus spp. puede requerir
induccin de la enzima e incubacin de la prueba basada en Nitrocefin hasta por
una hora. La induccin puede ser fcilmente hecha probando el crecimiento desde
la zona margen alrededor del disco de oxacilina. Se debe tener cuidado cuando se
realicen estos ensayos para obtener buenos resultados, cepas de control positivas
y negativas conocidas deben usarse al mismo tiempo que son examinadas las
aisladas en clnica.
10.1 PROPSITOS
(1) Las cepas del control de calidad deben ser probadas con el procedimiento
estndar del mtodo de difusin en disco, utilizando los mismos materiales y
mtodos que se utilizan para las cepas clnicas.
(2) Para conservar las cepas por tiempos prolongados es conveniente colocarlas
en congeladores a temperaturas < de -20C (preferible -60C), utilizando
estabilizadores como suero fetal bovino al 50% en caldo soya tripticasa con
10-15 % de glicerol, sangre de cordero desfibrinada o leche descremada. La
liofilizacin es tambin un buen mtodo que no altera la sensibilidad bacteriana
a los antibiticos.
(3) Las cepas para el trabajo diario se deben conservar entre 2 - 8 C , sembrando
en estrias en agar soya -tripticasa (micro-organismos comunes) o en agar
chocolate enriquecido (migro-organismos nutricionalmente deficientes).
Debern ser repicadas semanalmente. Los cultivos de trabajo deben ser
reemplazados por lo menos una vez al mes, a partir de la cepa que se
conserva congelada.
(4) Antes de ser probadas las cepas se deben subcultivar en un medio slido con
el fin de obtener colonias aisladas. Los aislamientos congelados o liofilizados
se deben repicar dos veces antes de ser usados.
(5) Para realizar pruebas de control de calidad, el inculo bacteriano se debe
preparar de acuerdo a las indicaciones de este manual.
(6) Las cepas de referencia para el control de calidad se pueden utilizar para
comprobar la precisin y exactitud de la prueba de difusin en disco. Si
aparecen resultados inexplicables se deber obtener un cultivo fresco a partir
de la cepa almacenada.
(7) Para la correcta conservacin de E. coli ATCC 35218 y K. pneumoniae ATCC
700603 se deben tener cuidados especiales como: almacenamiento a 60C y
subcultivos mnimos.. Esto se debe a que se ha documentado la perdida
espontnea del plasmidio que codifica para la - lactamasa si no respetan
estas condiciones.. Si esto sucede se obtendrn resultados fuera de los rangos
aceptables como zonas de inhibicin incrementadas para E. coli ATCC 35218
frente a penicilinas hbiles a estas enzimas. (Ej. ampicilina, ticarcilina y
piperacilina) y K. pneumoniae ATCC 700603 frente a cefalosporinas y
aztreonam.
Nota: Ver en Novedades 2004, nueva tabla sugerida para frecuencia del
Control de Calidad.
Si hay una razn obvia para que un resultado escape de los rangos
aceptables como:
(1) Uso de la cepa control, incorrecto o uso de la cepa control incorrecta.
(2) Clara contaminacin de la cepa o del medio.
(3) Uso inadvertido de condiciones o temperatura de incubacin incorrectas.
Si no hay una razn obvia que justifique el resultado fuera de los rangos
aceptables se debe tomar una accin correctiva inmediata.
(1) Probar la combinacin droga-microorganismo involucrada desde el da en que
se observa el error y vigilar por 5 das consecutivos. Registrar todos los
resultados.
(2) Si las cinco medidas de dimetro para la combinacin droga-microorganismo
estn dentro de los rangos aceptables, no es necesario otra accin correctiva.
(3) Si alguna de las cinco medidas de dimetro permanecen fuera del rango
aceptable, se requiere una accin correctiva adicional.
(4) Se debe continuar con el control diario hasta que se obtenga una resolucin
final del problema.
Puede ser necesario obtener una nueva cepa de control de calidad y nuevos
lotes de materiales. Hasta que el problema sea resuelto puede ser necesario
utilizar un mtodo alternativo para evaluar la sensibilidad.
Una vez que el problema haya sido corregido, para volver al control de calidad
semanal, se debe documentar el comportamiento satisfactorio de las pruebas de
control por otros 30 das consecutivos.
Tabla 8.
Combinacin droga /microorganismo donde solo se ha definido la
categora Sensible
Staphylococcus spp. Linezolid
Haemophilus spp. Cefotaxima, Ceftazidima, Ceftriaxona,
Cefepime, Cefixime, Ceftibuten,
Meropenem, Azitromicina y
Fluoroquinolonas.
Neisseria gonorrhoeae Cefotaxima, Ceftizoxima, Ceftriaxona,
Cefepime, Ceftazidima, Cefixime,
Trovafloxacina.
Streptococcus pneumoniae Vancomicina, Linezolid
Streptococcus hemolticos Penicilina, Cefepime, Cefotaxima,
Ceftriazona, Linezolid.
Streptococcus viridans Linezolid
Advertencia 2:
Los siguientes antimicrobianos no deberan ser informados de rutina en bacterias
aisladas de LCR. Estos antibiticos no son droga de eleccin y podran no ser
efectivas para el tratamiento de infecciones provenientes de LCR causadas por
bacterias incluidas en las tablas 2 A (Enterobacterias), 2 B (Pseudomonas
aeruginosas y otras no Enterobacterias),
2 C (Staphylococcus spp.), 2 D (Enterococcus spp.), 2 E (Haemophilus spp.), 2 F
(N. gonorrhoeae), 2 G (S. pneumoniae), 2 H (Otros Streptococcus), a 2 I (V.
choleare).
Agentes antimicrobianos administrados nicamente por va oral: cefalosporinas de
1era y 2a gen.(excepcin cefuroxima sdica), clindamicina, macrlidos, tetraciclinas,
fluoroquinolonas.
a
CATEGORA 1
c
Para esta combinacin antimicrobiano / microorganismo, a la fecha no se ha
documentado resistencia.
12.1 EN ANTIMICROBIANOS
12.1.1 Ertapenem.
Este ao se ha incorporado los puntos de corte de ertapenem para
Enterobacterias, Staphylococcus, Haemophilus spp., S.pneumoniae y otros
Streptococcus no neumococo.
12.1.2 Tetraciclina.
Se modific el comentario para tetraciclina. Los organismos que son sensibles a
tetraciclina son tambin considerados sensibles a doxiciclina y minociclina. Sin
embargo ciertos organismos que son intermedios o resistentes a tetraciclina
podran ser sensibles a doxiciclina, minociclina o ambos.
Hasta el ao 2003 solo estaban los puntos de corte por el mtodo de difusin para
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. En este ao 2004 se han
incorporado algunos puntos de corte para otros bacilos gramnegativos no
fermentadores como Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia .
Para Stenotrophomonas maltophilia solo se podran informar minociclina,
levofloxacina y SXT. En el caso de Burkholderia cepacia se podran informar
solamente ceftazidima, meropenem y minociclina.
Tambin se ha incorporado las condiciones de incubacin del mtodo de
difusin para Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia. Para
Pseudomonas aeruginosa y acinetobacter spp. se mantiene las condiciones de
incubacin que existan.
Condiciones de la prueba:
Medio: agar Mueller Hinton
Inculo: Crecimiento previa suspensin directa de la colonia a una turbidez
equivalente a 0,5 Mac Farland.
Incubacin: 35C en ambiente de aire por 16-18 horas; 20 24 horas para
Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia.
13.3 Staphylococcus
Notas:
1. El Control de calidad puede ser realizado antes o durante la prueba con la
cepa del paciente. Los resultados al paciente son informados cuando se esta
dentro de los rangos aceptables del Control de Calidad.
2. En caso de uso de sistemas comerciales deben seguirse los controles de
manufactura.
3. El caldo, la solucin salina y el agua utilizada en la preparacin del
inculo, no requiere de rutina un control de calidad.
13.0 REFERENCIAS