PERMISO PARA TRABAJOS EN EXCAVACIONES

Fecha y hora de expedicin (inicio de la actividad) DIA: MES: AO: HORA:

fecha y hora de finalizacin DIA: MES: AO: HORA:
1. DATOS PERSONALES
FECHA DEL PERMISO POR PERSONA
NOMBRE Y APELLIDOS ABIERTO CERRADO

CONTRATISTA
LUGAR
TIPO DE TRABAJO
EQUIPOS A UTILIZAR
2. EQUIPO DE PROTECCION INDIVIDUAL
ESTADO
DESCRIPCION
BUENO MALO
1. Arns de cuerpo completo
Eslingas
Mosquetones
2. Casco
Barboquejo
3.Guantes
4. Monogafas
5. Mascarilla
6. Lnea de vida
3. LISTA DE VERIFICACION PARA EL PERMISO SI NO N/A OBSEVACIONES

El personal se encuentra afiliado a la seguridad social

(salud, pensin y ARP)
Se cuenta con el concepto de aptitud (segn evaluacin
mdica, certificacin capacitacin)
Se han revisado las condiciones de humedad, tipo de
suelo, emisin de gases en el terreno donde se realiza la
excavacin.
Se ha protegido y sealizado el permetro donde se
realiza la excavacin para evitar el ingreso de personas
ajenas a la labor.
Se tiene definido el procedimiento de excavacin y
normas de seguridad si es a mano, a mquina y/o con
voladura y/o demolicin.

Se tiene asignada como mnimo una tercera persona

para permanecer fuera de la excavacin durante la
ejecucin de los trabajos por los compaeros.

El personal ha sido informado de los riesgos presentes

para la ejecucin de este trabajo.
En caso de realizar el trabajo en profundidades iguales o
mayores a 1.5 m, los puntos de anclaje establecidos
cumplen con la resistencia de 5000lb = 2.272 kg por
persona asegurada.
La excavacin est protegida con entibado o anillado
segn el caso (brecha entibado y pilas anillado).

Se cuenta con mecanismos de salida como escaleras

(brechas) o molinete con dos personas para el ascenso
y descenso y la persona asegurada del (pilas)

Para trabajos en excavaciones a ms de 1.5 m el

trabajador permanece asegurado a su arns y lnea de
vida, y en pilas la lnea de vida est asegurada a un
punto diferente al molinete.
Se tiene definido el lugar de acopio de material
procedente de la excavacin a una distancia mayor a
1.2m de la orilla.
Se tienen definido y revisado el estado de equipos,
herramientas, iluminacin y necesidades de bombeo
requeridos para la labor.
Se cuenta con brigada de rescate.
Nota:
Confirmo que la zona a sido revisada y todas las medidas de seguridad tomadas y autorizo el permiso.
si durante la realizacin del trabajo se quebrantas las condiciones de seguridad del equipo de proteccin personal o de la lista de verificacin, el permiso carecer de
validez y el operario deber solicitar uno nuevo.

ser responsabilidad del trabajador notificar al empleador o a su representante cualquier circunstancia que desmejore las condiciones.

ESTE PERMISO ES PERSONAL E INTRANSFERIBLE Y SE SUSPENDE EL TRABAJO SI NO SE CUMPLE CON LA LISTA DE VERIFICACION APLICADA
DIARIAMENTE PARA ESTOS TRABAJOS.

EMISOR TRABAJADORES